Журнал "Современная оптометрия" №2-2020 by ochki.net

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 2 (132) 2020

ОПТОМЕТРИЯ

Íà ïðàâàõ ðåêëàì

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so02-20_o1.indd 1

02.03.2020 19:54:47

Ê ñòàòüå «Ïîäáîð êîíòàêòíûõ ëèíç ïðè ïðåñáèîïèè: ñëó÷àè “íà ïåðåäîâîé”»

Рис. 1. В данном случае граница нижнего века касается лимба

Рис. 4. Кератотопограмма с нормальными показателями роговицы у пациента с астигматизмом высокой степени

Автор фотоснимка – К. Мартин (K. Martin)

Íà ïðàâàõ ïðàâàõ ðåêëà ðåê ìû

Рис. 5. Затекание метаболитов слезы в слезный резервуар под склеральной линзой на правом (а) и левом (б) б глазу

obl_all_so02-20_o1.indd 2

02.03.2020 19:54:48

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ОПТОМЕТРИЯ ¹ 2 (132) 2020

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ contents ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß CONTACT LENSES

Куинн Т. Подбор контактных линз при пресбиопии: случаи «на передовой». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 В статье рассмотрены различные сложные случаи подбора мягких и жестких газопроницаемых контактных линз пациентам зрелого возраста. Quinn T. Managing presbyopia: cases from the trenches Want to know how to manage a variety of different types of presbyopes? We’re on the case.

Мичо Л., Винсент С. Склеральные линзы и гипоксия: уравновешенный подход . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 В статье рассмотрено влияние современных склеральных контактных линз на физиологию роговицы и ее слоев. Даны рекомендации по снижению вероятности развития гипоксического стресса роговицы. Michaud L., Vincent St. Scleral lenses and hypoxia: a balanced approach Modifications to lens material, design, and wearing time can help reduce the risk of hypoxia with scleral lens wear.

Î×ÊÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß spectacles and ophthalmic lenses

Томас Э., Пирсолл Т. Методы защиты глаз от травм при занятиях спортом . . . . 18 Травмы органа зрения при занятиях различными видами спорта – довольно обычное явление, регистрируемое в приемных покоях глазных клиник. В статье рассмотрены принципы обследования больных с такими травмами и способы профилактики и защиты глаз. Thomas A., Pearsall T. Keep your head in the game and your eyes on the prize. Methods of protecting the eyes from injuries in sports Ocular injuries as a result of participating in sports are a common presentation to accident and emergency departments. This article will educate practitioners on examining and preventing ocular injury.

soderg_so02-20_s2.indd 1

РЕДАКЦИЯ (davydov@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф. Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов Дизайн и верстка: Е. Т. Лебедева, С. И. Рожкова, О. В. Тельменко, Т. Л. Федорова Литературный редактор: О. Г. Попова Корректор: О. М. Федотова Редакционный совет Ю. С. Астахов, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, глав. офтальмолог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Э. В. Бойко, д-р мед. наук, проф., директор Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Б. В. Овчинников, канд. тех. наук, начальник отдела Н-42, член научно-технического совета АО «Государственный оптический институт имени С. И. Вавилова» И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГАПОУ КП № 11 В. О. Соколов, канд. мед. наук, глав. врач CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института управления РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России И. А. Шевич, директор ЧОУ ГП «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки “Опти-класс”» ПЕРЕВОДЧЕСКИЕ УСЛУГИ – 0979490 B.C. Ltd РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО» Генеральный директор: Елена Высочина Шеф-редактор: Ильдар Ильясов Отдел продаж Руководитель отдела: Элина Косова Помощник руководителя: Ольга Черненко Менеджер: Оксана Теплова Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ: Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел./факс: (812) 603-40-02 E-mail: davydov@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Официальное представительство издательства «Веко» на Украине: Киев, 01010, а/я 096, ЧП Токарев Р. С. Руководитель проекта: Александр Джуринский. Тел.: +38 067 402-80-05, +38 067-403-07-12. Факс: +38 067 231-21-44. E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o. Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420 (608) 83-49-72 Отпечатано в типографии «Премиум Пресс» Tираж 2500 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС7728286 от 23 мая 2007 года. © ООО «РА “ВЕКО”», 2020. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения рекламного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеет сайт OCHKI.net. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайта OCHKI.net (e-mail: gabura@ochki.net).

02.03.2020 19:15:37

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß, ôàðìàöèÿ Diagnostics, treatment, pharmacology, pharmacy

Крукшенк Ф., Логан Н. Прогрессирование миопии: обновление доказательной базы. . . . . . . . . . .23 В статье представлен широкий обзор существующей научной доказательной базы по вопросу прогрессирования миопии и методов его контроля.

ÑËÓ×ÀÉ ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ IN PRACTICE

Шевич И. А. Как помочь при диплопии? Случай сочетания призматической коррекции с методом «моновижн» . . . . . . . . 41 В статье приведен пример использования призматической коррекции и метода «моновижн» (monovision) у пациента, имеющего высокую степень миопии, которая осложнена отслойкой сетчатки, гемофтальмом и появившейся диплопией после проведенных операций.

Cruickshank F., Logan N.

Shevich I. A.

Myopia progression: an update on the evidence base

How to help with diplopia? A case of combining prismatic correction with the monovision method

This article will provide an overview of the latest literature surrounding myopia onset and progression, and will explore the evidence base for clinical interventions.

ÒÎ×ÊÀ ÇÐÅÍÈß POINT OF VIEW

Джонсон И.

The article provides an example of the use of prismatic correction and the monovision method in a patient with a high degree of myopia, which is complicated by retinal detachment, hemophthalmus and diplopia that appeared after the surgical operations

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ New o. d.

Кригер Г. С.

Образ жизни и здоровье пациента. . . . . . . . .34

Правила измерения межзрачкового расстояния (Продолжение). . . . . . . . . . . . . . . .44

Офтальмологи и оптометристы находятся в прекрасном положении – они могут давать современные советы относительно здоровья и образа жизни, которые окажут благотворное влияние на зрение пациентов в будущем. В данной статье Иэн Джонсон рассматривает ценность таких советов и сосредотачивает внимание на четырех главных областях, в которых мы их можем давать.

Самой наболевшей темой, касающейся работы специалистов в области медицинской оптики и оптометрии, является простой, на первый взгляд, вопрос измерения межзрачкового расстояния. Если учесть, что эту процедуру в салоне оптики проводят ежедневно и практически для каждого пациента при назначении очковой коррекции зрения, то значимость ее сложно переоценить. Тем не менее пробелов в знаниях и навыках по ее проведению достаточно много.

Johnson I. Lifestyle in optometric practice Eye care professionals are in an excellent position to offer clear and up to date advice about health and lifestyle which will have an impact on future eye health. Iain Johnson discusses the importance of such advice and focuses on four areas where key messages need to be given.

soderg_so02-20_s2.indd 2

Kriger G. S. How to measure pupillary distance (Continuation) The most urgent topic regarding the work of our specialists in the field of medical optics and optometry is the simple, at first glance, measurement of interpupillary distance. Considering that this procedure is carried out in the optics salon daily and in almost every patient when prescribing spectacle correction, it is difficult to overestimate its significance. Nevertheless, there are a lot of gaps in knowledge and skills for its implementation.

02.03.2020 19:15:39

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.753.4:617.7-76

Ïîäáîð êîíòàêòíûõ ëèíç ïðè ïðåñáèîïèè: ñëó÷àè «íà ïåðåäîâîé» Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå ðàññìîòðåíû ðàçëè÷íûå ñëîæíûå ñëó÷àè ïîäáîðà ìÿãêèõ è æåñòêèõ ãàçîïðîíèöàåìûõ êîíòàêòíûõ ëèíç ïàöèåíòàì çðåëîãî âîçðàñòà. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àääèäàöèÿ, êîíòàêòíûå ëèíçû, ïðåñáèîïèÿ

Т. Куинн, оптометрист, преподаватель Университета штата Огайо (Атенс, США) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Contact Lens Spectrum (01.09.2019). Журнал выпускается компанией PentaVision LLC (Амблер, Пенсильвания, США). © PentaVision LLC, 2020. Больше информации см. на сайте компании: www.visioncareprofessional.com. Перевод печатается с разрешения PentaVision LLC.

Рецепт на очки и острота зрения в них следующие:

Ââåäåíèå Одна из радостей нашей работы с контактными линзами заключается в том, что мы можем помочь многим пациентам улучшить качество их жизни. Это особенно верно в отношении зрелых членов нашего общества – людей с пресбиопией. Некоторые случаи подбора линз при возрастном ослаблении аккомодации довольно просты, другие – сложны и полны сюрпризов. В этой статье я рассмотрю оба типа случаев из своей клинической практики.

Данные кератометрии таковы: OD: 43,50 дптр вдоль горизонтального меридиана; 44,25 дптр вдоль меридиана 89°. OS: 43,00 дптр вдоль горизонтального меридиана; 44,50 дптр вдоль меридиана 95°.

На прием пришел профессор колледжа с довольно специфической просьбой. Он недавно вышел на пенсию и решил заняться любительской астрономией. «Я бы хотел иметь возможность четко видеть звезды на небе через бинокль и параллельно сверяться с картой звездного неба, которую держу в руках. Но мои очки плохо сочетаются с биноклем», – рассказал он.

Учитываем астигматизм. Когда роговичный и рефракционный астигматизм совпадают, как в данном случае, можно выбирать из большого ассортимента линз. Однофокальные линзы позволят профессору пользоваться биноклем, но они не дадут ему возможности рассматривать карту звездного неба. Очки для чтения придется надевать и снимать, что не очень удобно для него. Наилучшим решением, конечно, будут мультифокальные контактные линзы. Симультанный или альтернирующий дизайн? Многие муль-

¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Ïðîôåññîð – ëþáèòåëü àñòðîíîìèè

Qui_Presbiopya_so02-20_s4.indd 3

OD: Sph –1,75; Cyl –0,75; ax 175; Add +2,50. Vis = 1,0. OS: Sph –1,25; Cyl –1,50; ax 5; Add +2,50. Vis =1,0.

02.03.2020 20:00:31

Ïîäáîð êîíòàêòíûõ ëèíç ïðè ïðåñáèîïèè: ñëó÷àè «íà ïåðåäîâîé»

Рис. 2. Однофокальные компьютерные очки поверх бифокальных контактных линз Обратите внимание, что нижняя часть очковых линз отрезана

тифокальные линзы имеют дизайн, при котором зоны для дали и близи располагаются перед зрачком (симультанное, или одновременное, зрение). Необходимость созерцания звездного неба исключала их использование. Поэтому я рекомендовал профессору жесткие газопроницаемые (ЖГП) роговичные контактные линзы с альтернирующим дизайном. При нем пациент смотрит прямо и вдаль через верхнюю часть линзы, которая обеспечивает коррекцию зрения вдаль, а при переводе взгляда ниже (для близи) он использует ту часть линзы, которая обеспечивает хорошее зрение для чтения. Выставление высоты положения сегмента. Когда нижнее веко касается нижней границы зоны лимба (рис. 1*), отправной точкой для размещения сегмента считают обычно точку, которая на 1 мм ниже геометрического центра линзы. Например, геометрический центр линзы диаметром 10 мм находится на 5 мм ниже ее верхнего края. Поэтому сегмент располагаем ниже на 1 мм – на 4 мм выше нижнего края. Если же граница нижнего века немного выше нижней границы лимба, веко потянет линзу и сегмент выше, поэтому его нужно расположить ниже. В противоположном случае, когда нижнее веко ниже лимба, оно не будет тянуть линзу вверх при взгляде в нижнюю полусферу поля зрения, и тогда альтернирующий дизайн не подходит. Нам повезло: нижнее веко нашего пациента своей границей касалось нижней зоны лимба, так что ему должны были подойти роговичные ЖГП-линзы с альтернирующим дизайном.

Оценка положения сегмента. В идеальном случае после надевания линзы граница сегмента должна располагаться ниже нижней границы зрачка. В случае с профессором верхняя граница сегмента оказалась на 2 мм ниже границы зрачка. Однако при осмотре красного рефлекса с помощью офтальмоскопа на расстоянии вытянутой руки стало ясно, что сегмент при взгляде вниз покрывает половину зрачка. Для окончательной оценки пригодности линз я попросил профессора держать голову прямо, а взгляд на таблицу для тестирования остроты зрения вблизи осуществлять направлением глаз вниз и потом сказать, когда текст на таблице станет четким. Оказалось, что это наступает при комфортном угле наклона взгляда. Я выписал ему подобранные ЖГП-линзы, и он с удовольствием пользуется ими до сих пор. Зрение на промежуточном расстоянии. Хотя линзы с альтернирующим дизайном могут эффективно удовлетворять зрительные потребности пациента, что произошло в случае с профессором, не все оптометристы готовы назначать именно их, поскольку пациенты часто хотят хорошо видеть и на расстоянии вытянутой руки – например, изображение на экране компьютера. Эту задачу можно решить с помощью трифокальной линзы с альтернирующим дизайном или прогрессивной линзы. Еще один вариант – выписать дополнительно очки с оптической силой линз +1,25 дптр, чтобы пациент надевал их, когда нужно, поверх бифокальных контактных линз. Если выбрать безободковую или полуободковую оправу, то можно нижнюю половину очковых линз отрезать, так что расположенные вблизи объекты их пользователь будет рассматривать через нижний сегмент контактной линзы, корригирующий зрение на близком расстоянии (рис. 2).

Ìîëîäîé ïðåñáèîï è ðîãîâè÷íûå ÆÃÏ-ëèíçû На прием пришла 43-летняя женщина с жалобами на боли в глазах при работе на близ-

* Рис. 1 см. на III обл. 4

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Qui_Presbiopya_so02-20_s4.indd 4

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 20:00:32

ком расстоянии. Пациентка сообщила, что она и жена, и теннисистка, и профессор английского языка в одном лице и что до недавнего времени однофокальные ЖГП-линзы удовлетворяли все ее зрительные потребности. По результатам рефрактометрии, проведенной поверх надетых контактных линз, не требовалось дополнительной коррекции зрения вдаль, но она выявила необходимость аддидации +0,75 дптр для комфортного зрения вблизи. Варианты контактных линз. Поскольку пациентка уже носила роговичные ЖГП-линзы и не испытывала проблем, не имело смысла отказываться от этого варианта. На первый взгляд напрашивался альтернирующий дизайн, но я подумал о том, что все-таки женщина ведет активный образ жизни, а в таком случае больше подходят линзы с симультанным дизайном. Когда-то такие роговичные ЖГП-линзы имели довольно искривленную заднюю поверхность для создания аддидации. Резкое изменение кривизны на задней поверхности от центра к краю (уплощение) вело к тому, что приходилось выбирать линзу на 4–6 дптр круче, чем кривизна роговицы. В результате происходила небольшая деформация роговицы, и острота зрения ухудшалась. Современные линзы лишены данного недостатка: линза хорошо повторяет форму роговицы своей задней поверхностью. Хотя при этом снижается вероятность изменения формы роговицы, тем не менее ухудшение остроты зрения у ряда пациентов все еще наблюдается. Недавно производители научились формировать переднюю поверхность ЖГП-линз для создания мультифокальной оптической схемы. Мультифокальные линзы такого дизайна могут быть оптимальны для тех пациентов, которые успешно носят хорошо отцентрированные однофокальные ЖГП-линзы. Модифицирования задней поверхности не требуется. Однако есть одно «но»: иногда, когда аддидация расположена на передней поверхности, увеличивается толщина линзы, так что она может опуститься вниз. Такое нарушение положения зрительной оси ведет к жалобам на ухудшившееся зрение. В ла-

боратории могут переточить линзу, сделав ее тоньше, так что всегда перед выдачей измеряйте толщину в центре, чтобы убедиться, что она похожа на толщину привычных линз пациента. Для этой пациентки мы заказали линзы с той же базовой кривизной и оптической силой для дали, как у ее прежних линз, добавив асферическую аддидацию +1,00 дптр, которую разместили на передней поверхности. Мультифокальные линзы были доступны только с общим диаметром 10,0 мм, но это было несущественным отличием от диаметра 9,8 мм тех линз, которыми пациентка до этого пользовалась. Решение проблем. При первом надевании линз в кабинете врача пациентка отметила хорошую остроту зрения вблизи, а вот зрение вдаль было не очень. Добиться остроты зрения вдаль 1,0 получилось, предъявив поверх надетых контактных линз линзу фороптера силой –0,50 дптр для правого глаза и –0,25 дптр – для левого. Обе контактные линзы немного поднялись вверх по роговице – вероятно, из-за большего диаметра или же отличия в дизайне кривых на периферии от привычных линз пациентки. Поскольку линзы были с центром для дали, такой их подъем означал, что вдаль пациентка смотрит через «плюсовую» часть линзы, и это объясняет, почему добиться нужной остроты зрения вдаль получилось, лишь предъявив дополнительно отрицательную оптическую силу фороптера (рис. 3). Подумав, что проблема со зрением вдаль была вызвана

Рис. 3. Оптическая схема асферической мультифокальной линзы с центром для дали ¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Qui_Presbiopya_so02-20_s4.indd 5

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 20:00:33

Ïîäáîð êîíòàêòíûõ ëèíç ïðè ïðåñáèîïèè: ñëó÷àè «íà ïåðåäîâîé»

децентрированием контактной линзы, мы у правой линзы уменьшили базовую кривизну на 0,50 дптр. К центру для дали мы добавили –0,50 дптр, с тем чтобы компенсировать положительную оптическую силу резервуара слезы, увеличившегося под линзой в силу уменьшения ее базовой кривизны. Мы выдали пациентке измененные линзы, но жалобы на нечеткое зрение вдаль сохранились. Предъявление дополнительного «минуса» поверх надетых линз снова решило проблему со зрением вдаль, но ухудшило зрение вблизи. Мы заказали в лаборатории новые линзы, добавив еще «минуса» к зрению вдаль, ну а аддидацию увеличили с 1,00 до 1,50 дптр. На этот раз пациентка, получив новые линзы, осталась довольна зрением в них вдаль и вблизи, поэтому мы назначили ей следующий прием через год. Однако через несколько недель она вернулась, сказав, что в контактных линзах видит хорошо, но ухудшилось зрение в очках. Рецепт на ее привычные очки был таким: OD: Sph –3,25; Cyl –1,00; ax 125. OS: Sph –4,25; Cyl –1,75; ax 65. Данные рефрактометрии сразу после снятия контактных линз были следующими: OD: Sph –4,75; Cyl –0,75; ax 147. OS: Sph –6,50; Cyl –0,50; ax 128. В чем дело? В ее привычных очках острота зрения была отличной до того, как она надела и поносила новые контактные линзы. Откуда возникла проблема с очками? Мы провели кератотопографию и выяснили, что новые контактные линзы вызвали изменение ее формы. Но по какой причине? Ведь у предложенных мультифокальных линз дизайн задней поверхности был практически идентичным задней поверхности ее привычных линз и поэтому не должен был вызывать изменений формы роговицы. Измерение на месте параметров мультифокальной симультанной линзы – дело довольно сложное, так что мы пошли более простым путем и проверили документацию на линзы. И кое-что обнаружили. Последние 6

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Qui_Presbiopya_so02-20_s4.indd 6

линзы, которые нам прислала лаборатория, имели асферический дизайн на задней поверхности, а не на передней. Мы объяснили причину ухудшения зрения пациентке и заказали ей линзы с передней асферикой, выдали их ей, но через неделю она вернулась и попросила отдать ей предыдущие линзы с асферической задней поверхностью. Объяснила она это тем, что, хотя и те и другие дают ей остроту зрения 1,0, субъективно кажется, что острота зрения лучше в линзах с асферикой на задней поверхности. Задумавшись, мы пришли к выводу, что, вероятно, мы улучшили зрение вдаль с помощью новых линз с асферической передней поверхностью, у которых увеличили размер центральной зоны для дали, но пациентка не хотела использовать такой подход. Поэтому мы выдали ей обратно предпочитаемые ею линзы с задней асферической поверхностью и дополнительно выписали двое очков: одни она будет носить до надевания своих ЖГП-линз, а другие – после их снятия. И вот уже многие годы пациентка с успехом пользуется таким набором средств коррекции зрения.

Ïàöèåíòêà ñ àñòèãìàòèçìîì К нам на ежегодный осмотр пришла 53-летняя женщина – специалист по компьютерам и сообщила, что ей интересно попробовать использовать контактные линзы, заявив: «Я устала носить очки!» В прошлом она пробовала пользоваться контактными линзами, подобрала их у другого оптометриста, но осталась недовольна дискомфортом от их ношения и плохим качеством зрения. Рефрактометрия показала следующее: OD: Sph –2,25; Cyl –2,50; ax 4; Add +2,50. Vis = 1,0. OS: Sph 0,00; Cyl –5,50; ax 173; Add +2,50. Vis = 1,0. Данные кератометрии: OD: 43,75 дптр вдоль горизонтального меридиана; 46,50 дптр вдоль меридиана 91°. OS: 43,00 дптр вдоль горизонтального меридиана; 47,00 дптр вдоль меридиана 83°.

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 20:00:35

Хотя острота зрения у нее была довольно хорошей, необычные данные рефрактометрии навели меня на необходимость проверить топографию роговицы; однако ее топограмма имела нормальные показатели (рис. 4*). Поскольку у этой женщины высокие требования к остроте зрения, а данные рефрактометрии «непростые», я попробовал осторожно предложить ей склеральные мультифокальные контактные линзы. Она с энтузиазмом ухватилась за этот вариант. Хотя, по словам пациентки, в подобранных склеральных линзах комфорт был исключительным, а острота зрения вполне хорошей, после нескольких часов ношения у нее возникали проблемы с затуманиванием зрения. Мы вначале исключили плохое увлажнение линзы и отек роговицы и подумали, что затуманивание вызвано накоплением органического мусора в слезном резервуаре между линзой и роговицей. Этот феномен, который обычно называют «послеобеденный туман», случается у пользователей склеральных линз и вызывается, как считают, затеканием органических метаболитов в слезный резервуар по причине недостаточно хорошей сопряженности формы периферии линзы и склеры [1–3]. Это можно продемонстрировать, поместив флуоресцеин на переднюю поверхность склеральной линзы во время ношения (рис. 5*). Мы провели ряд попыток запечатать такое протекание, «поиграв» с торичностью задней формы линзы, но безуспешно. Улучшение гигиены век и использование пероксидной системы также не помогло. Затем мы попробовали перед надеванием линзы заливать в нее не содержащий консервантов препарат искусственной слезы с высокой вязкостью, поскольку иногда такая мера помогает [4], но улучшения были минимальными. На этом этапе пациентка спросила, не попробовать ли ей носить мягкие контактные линзы (МКЛ). Я объяснил, что на рынке есть индивидуальные торические мультифокальные МКЛ, но значения ее астигматизма потребуют крайне высокой стабиль-

ности посадки линзы, с тем чтобы зрение сохраняло свою четкость. Я выразил свое сомнение относительно того, что в случае использования такого средства коррекции ее зрение будет отвечать высоким требованиям ее работы. А вот для обычных занятий и повседневных дел, где высокая острота зрения не столь необходима, они вполне могут подойти. Пациентка заинтересовалась данным вариантом. Что можно сказать о стоимости заказа? Подбор специальных контактных линз может потребовать множества последующих визитов к нам. Мы сразу объясняем пациентам, что осуществляем возврат средств за возвращенные материалы, в то время как за оказанные нами услуги вернуть деньги нельзя. В силу необычной сложности подбора линз при таком высоком астигматизме (и это были индивидуальные мультифокальные МКЛ) я решил выставлять счет за каждый визит пациентки, вместо того чтобы она оплачивала некую «общую стоимость». Она поняла всю сложность заказа, а также подразумевающиеся финансовые затраты, но согласилась на такой подход. В программу, предоставленную производителем индивидуальных МКЛ, мы ввели данные рефрактометрии, кератометрии, а также горизонтальный видимый диаметр радужки, в результате нам были предоставлены следующие параметры линз: OD: Sph –2,25; Cyl –2,50; ax 4; Add +2,50. Базовая кривизна – 8,1 мм; диаметр – 14,6 мм. OS: Sph 0,00; Cyl –5,25; ax 173; Add +2,50. Базовая кривизна – 8,2 мм, диаметр – 14,7 мм. Как правило, мы можем сразу же выдать МКЛ пациенту, воспользовавшись диагностическим набором, а вот в случае специальных индивидуальных МКЛ всегда требуется время на их доставку. Чтобы ускорить процесс подбора торических МКЛ, я обычно сразу заказываю три линзы на глаз: одну – с указанной в рецепте осью, а две дру-

* Рис. 4 и 5 см. на III обл. ¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Qui_Presbiopya_so02-20_s4.indd 7

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 20:00:36

Ïîäáîð êîíòàêòíûõ ëèíç ïðè ïðåñáèîïèè: ñëó÷àè «íà ïåðåäîâîé»

Âåëè÷èíà âðàùåíèÿ ëèíçû, êîòîðàÿ ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ àñòèãìàòèçìà 0,75* äïòð, â çàâèñèìîñòè îò åå îïòè÷åñêîé ñèëû Оптическая сила линзы, дптр

Величина вращения, град.

0,75

1,25

1,75

2,25

2,75

3,25

3,75

4,25

4,75

4,5

5,25

5,75

3,5

* ±0,05 дптр.

гие – с осями по обе стороны от рецептурной оси. Если линза имеет тенденцию вращаться, у меня уже будут под рукой линзы с нужной осью и я смогу их сразу выдать пациенту. Непраздный вопрос: а какие оси заказывать при такой тактике? Есть мнение, что остаточный астигматизм, равный или выше 0,75 дптр, может вызвать ощутимое снижение остроты зрение [5]. В таблице перечислены значения неправильной ориентации оси, которые ведут к остаточному астигматизму 0,75 дптр при различной оптической силе торической линзы [6]. Для линзы с Cyl –2,50 дптр (правая линза) и Cyl –5,25 дптр (левая линза) к остаточному астигматизму приведет смещение оси на 9 и 4° соответственно. Поэтому мы заказали следующие оси: OD: 4° (рецептурная ось), 13° (плюс 9 градусов) и 175° (минус 9 градусов). OS: 173° (рецептурная ось), 177° (плюс 4 градуса) и 169° (минус 4 градуса). Спустя две недели линзы прибыли, и мы надели их на глаза пациентки. Она походила в них по кабинету и сказала: «Линзы ощущаются хорошо. Зрение немного затуманено, когда взгляд перемещается от близи к дали и обратно». Бинокулярная острота зрения бы8

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Qui_Presbiopya_so02-20_s4.indd 8

ла вариабельной, в основном 1,0 для дали и 0,7 для близи. Правая линза не вращалась. Левая линза постоянно поворачивалась на 5° вправо, так что ее заменили на линзу с осью 169°. Повернувшись на 5°, ее ось заняла положение 174°, то есть всего на 1° отклонилась от рецептурной оси. Мы выдали пациентке линзы и попросили ее прийти на прием через неделю. Однако она позвонила в офис через три дня и сказала, что хочет прекратить ношение этих контактных линз. Конечно, подбор оказался неудачным, и пациентка изначально была проинформирована, что у нее «необычные глаза». Она была признательна нам за усилия. Недавно на рынке появились приборы, которые позволяют измерять топографию склеры, и думаем, с ними нам бы удалось подобрать ей склеральные линзы, более точно задав форму периферии задней поверхности.

Àääèäàöèÿ äëÿ âåäóùåãî ãëàçà Секретарь в возрасте 47 лет пришла на прием с жалобами на размытое зрение вдаль и вблизи после недавнего перехода на однодневные мультифокальные МКЛ. До этого она успешно пользовалась мультифокальными МКЛ со сроком замены раз в месяц, однако из-за развившегося гигантоклеточного папиллярного конъюнктивита ее перевели на однодневные линзы. Проблема показалась странной, поскольку ей были назначены однодневные линзы того же производителя, который выпускает и месячные линзы, а оптика у этих МКЛ практически идентичная. Дальнейшее изучение особенностей зрительной системы пациентки вскрыло суть проблемы. Когда пациентке выписали линзы ежемесячной замены, на правый глаз была надета линза с высокой аддидацией, а на левый – с низкой. А когда ее перевели на однодневные линзы, то почему-то поменяли их местами. Мы провели тесты и выяснили, что ведущий глаз у женщины левый, а в таком случае зрение будет лучше, если на левый глаз надеть линзу

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 20:00:37

с низкой аддидацией. Поменяв линзы местами, мы решили проблему, и пациентка была очень довольна.

Ïîèñê ïðàâèëüíîãî äèàïàçîíà К нам обратился 62-летний терапевт, который выказал интерес к мультифокальным МКЛ. До этого он носил роговичные мультифокальные ЖГП-линзы, но из-за синдрома сухого глаза прекратил их использование. Для гигиены век он применял специальный пенный очиститель Restasis (Allergan) на обоих глазах два раз в день. Также он употребляет перорально две капсулы с омега-3 жирными кислотами в сутки. Рефрактометрия выявила следующие параметры рецепта на очки и остроту зрения в них: OD: Sph –3,75; Cyl –0,25; ax 170; Add +2,50. Vis = 1,0. OS: Sph –4,75; Cyl –0,75; ax 100; Add +2,50. Vis = 1,0. Я порекомендовал однодневные мультифокальные МКЛ, поскольку они обеспечивают высокий уровень комфорта [7], безопасны для здоровья глаз [8, 9], их удобно использовать. Завершив рефрактометрию, я попросил пациента посмотреть на таблицу для проверки остроты зрения через фороптер обоими глазами. Пока он смотрел, я предъявил линзу из пробного набора с оптической силой +1,00 дптр поочередно на каждый глаз и спросил, в каком случае он испытал дискомфорт (метод тестирования сенсорной доминантности). Он сказал, что в обоих случаях затуманивание было одинаковым. Тогда я попросил его вытянуть руки, сделать окошечко ладонями и посмотреть через него на объект в конце кабинета. Поскольку через окошечко он смотрел правым глазом, выяснили, что у него ведущий правый глаз. Я подобрал однодневные мультифокальные МКЛ в соответствии с рекомендациями компании-производителя. Обе линзы имели высокую аддидацию. После их надевания пациент отметил, что зрение вдаль хо-

рошее, а вблизи – не очень. Я тут же провел овер-рефракцию с помощью пробных очковых линз и выяснил, что оптическая сила для зрения вдаль подобрана верно. Поскольку обе линзы уже имели высокую аддидацию, я добавил «плюс» к оптической силе для дали на линзе, надетой на неведущий глаз. Но проблемы со зрением вблизи не исчезли. Поскольку добавление «плюса» не разрешило трудности, я подумал, что вполне возможен астигматизм 0,75 дптр на левом глазу. Для его коррекции мы подобрали однофокальную торическую МКЛ так, чтобы она корригировала зрение вблизи для левого глаза. Такие изменения обеспечили отличное зрение вблизи, но терапевт начал жаловаться на то, что не может прочесть электронные медицинские карточки больных на экране компьютера, расположенном на расстоянии вытянутой руки. Мы снизили «плюс» на левой линзе, и это решило данную проблему, однако создало другую: теперь пациент стал жаловаться на размытое зрение на стандартной дистанции для чтения. Объясняется это тем, что, когда мы левую мультифокальную линзу заменили на торическую, уменьшился диапазон резкого зрения, который обеспечивали в паре мультифокальные МКЛ. Чтобы дать человеку возможность хорошо видеть вблизи и на промежуточном расстоянии, мы решили практически сферический ведущий правый глаз назначить «отвечающим» за зрение вблизи с помощью мультифокальной линзы. А на недоминантный левый глаз мы подобрали однофокальную торическую линзу для дали. Бинго! Все проблемы были решены.

Âàðüèðóþùàÿ ðîëü äîìèíàíòíîãî ãëàçà Два последних примера свидетельствуют о том, что при подборе мультифокальных МКЛ то, какой глаз ведущий, может играть серьезную роль – в ряде случаев, не во всех. Чтобы понять, в какую из двух категорий попадает человек, медленно предъявите положительную линзу вначале перед одним гла¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Qui_Presbiopya_so02-20_s4.indd 9

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 20:00:38

Ïîäáîð êîíòàêòíûõ ëèíç ïðè ïðåñáèîïèè: ñëó÷àè «íà ïåðåäîâîé»

зом, затем перед другим – при этом пациент должен смотреть через средство коррекции, обеспечивающее наилучшее зрение, на удаленный объект обоими глазами (тест на толерантность к размытию) [10]. Если выявляется большая разница между субъективной толерантностью к «плюсу» между глазами, нужно подбирать «отвечающую» за зрение вблизи линзу на тот глаз, который «терпит» больше «плюса». Если же различие минимальное, то для принятия решения используйте другие критерии, например наличие монокулярного астигматизма.

Ïðèìèòå âûçîâ! В наше время на рынке представлено большое количество великолепных дизайнов линз, которые дают специалисту возможность улучшить качество жизни практически любого пациента. Я призываю вас принять вызов времени и помочь людям, обращающимся к вам со своими проблемами со зрением.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Caroline P, Andre M. Cloudy Vision with Sclerals. Contact Lens Spectrum. 2012 June; 27: 56. 2. Miller W W. Scleral contact lens fog. Contact Lens Spectrum. 2013 Sep; 28: 52. 3. McKinney A, Miller W W, Leach N N, Polizzi C, van der Worp E, Bergmanson J. The Cause of Midday Visual Fogging in Scleral Gas Permeable Lens Wearers. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Jun; 54 ARVO E-abstract: 5483. 4. Nationall Keratoconus Foundation. Midday Fogging with Scleral Lenses. Available at https://www.nkcf.org/ midday-fogging . Accessed Aug 6, 2019. 5. Quinn TG. Soft Toric Multifocals: Fix Astigmatic Correction First. Contact Lens Spectrum. 2018 Jan; 33: 14. 6. Quinn TG, Brown WL. Fast Tracking Soft Toric Multifocal Fitting. Contact Lens Spectrum. 2018 Mar; 33: 16. T, 7. Lazon de la Jara P, Papas E, Diec JJ, Naduvilath T Willcox MD, Holden BA. Effect of lens care systems on the clinical performance of a contact lens. Optom Vis Sci. 2013 Apr; 90: 344–350. 8. Chalmers RL, Keay L, McNally J, J Kern J. Multicenter case-control study of the role of lens materials and care products on the development of corneal infiltrates. Optom Vis Sci. 2012 Mar; 89: 316–325. 9. Chalmers RL, Hickson-Curran SB, Keay L, Gleason WJ, J Albright R. Rates of adverse events with hydrogel and silicone hydrogel daily disposable lenses in a large postmarket surveillance registry: the TEMPO Registry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Jan 8; 56: 654–663. 10. Quinn TG. The Blur Tolerance Test. Contact Lens Spectrum. 2019 Mar; 34: 12.

Managing presbyopia: cases from the trenches Want to know how to manage a variety of different types of presbyopes? We’re on the case. Keywords: Add, contact lenses, presbyopia

Òîìàñ Êóèíí (Thomas Quinn), îïòîìåòðèñò, ïðåïîäàâàòåëü Óíèâåðñèòåòà øòàòà Îãàéî (Àòåíñ, ÑØÀ) 8281 Rock Riffle Rd Athens, OH 45701-8823, United States Tel.: +1 (740) 707-38-94 E-mail: tgquinn5@gmail.com

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Qui_Presbiopya_so02-20_s4.indd 10

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 20:00:40

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.7

Ñêëåðàëüíûå ëèíçû è ãèïîêñèÿ: óðàâíîâåøåííûé ïîäõîä Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå ðàññìîòðåíî âëèÿíèå ñîâðåìåííûõ ñêëåðàëüíûõ êîíòàêòíûõ ëèíç íà ôèçèîëîãèþ ðîãîâèöû è åå ñëîåâ. Äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî ñíèæåíèþ âåðîÿòíîñòè ðàçâèòèÿ ãèïîêñè÷åñêîãî ñòðåññà ðîãîâèöû. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: ãèïîêñèÿ, ðîãîâèöà, ñêëåðàëüíûå ëèíçû

Л. Мичо, оптометрист, профессор, начальник отдела изучения контактных линз Монреальского университета (Монреаль, Канада)

С. Винсент, д-р филос., оптометрист, доцент кафедры оптометрии и науки о зрении Квинслендского технологического университета (Квинсленд, Австралия) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Contact Lens Spectrum (01.10.2019). Журнал выпускается компанией PentaVision LLC (Амблер, Пенсильвания, США). © PentaVision LLC, 2020. Больше информации см. на сайте компании: www.visioncareprofessional.com. Перевод печатается с разрешения PentaVision LLC

Mich_SkleralLenses_sou01-20_k4.indd 11

Современные склеральные линзы – это чудесная, восхитительная технология, обладающая потенциалом серьезно менять качество жизни человека. Рост рынка таких линз и числа специалистов, которые с ними работают в последнее время [1], показывает эффективность их применения для лечения ряда глазных заболеваний, восстановления зрительных функций роговиц с неправильной формой и коррекции простых аномалий рефракции у пациентов с обычной формой роговицы [2]. В то же время наше понимание действия склеральных линз эволюционировало в течение прошедшего десятилетия, и подход к их подбору постоянно пересматривается. Хотя многое остается неизвестным, ясно, что склеральные линзы могут порождать свойственные только им проблемы и осложнения [3] и для некоторых пациентов они просто не подходят. Например,

у пациентов с кератоконусом при коррекции с помощью склеральных линз острота зрения может быть ниже оптимальной в силу аберраций высших порядков, вызываемых децентрированием линзы, по сравнению с использованием традиционных жестких газопроницаемых линз меньшего диаметра или гибридных линз [4]. У пациентов после пересадки роговицы наблюдается низкое число эндотелиальных клеток, точнее – низкое число здоровых эндотелиальных клеток, и это может рассматриваться как потенциальное противопоказание к ношению склеральных линз [5]. В таких случаях более подходящими будут меньшие по диаметру жесткие газопроницаемые линзы, хотя их подбор будет непростым. Здесь мы подходим к дискуссии о транспорте кислорода к роговице через толщину склеральной линзы. В этой статье мы стремились свести воедино результаты теоретического моделирования и лабораторных ис-

¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Ââåäåíèå

02.03.2020 19:12:47

Ñêëåðàëüíûå ëèíçû è ãèïîêñèÿ: óðàâíîâåøåííûé ïîäõîä

следований, она задает умеренный подход к подбору склеральных линз благодаря взвешиванию рисков и пользы для каждого пациента.

Òåîðåòè÷åñêèé ïîäõîä В 2012 году впервые была разработана теоретическая модель на основе критерия Харвитта–Бонанно (Harvitt–Bonanno) [6], а немного позднее – и математическая модель [7]. Обе модели дали понять, что склеральные линзы способны вызвать гипоксический стресс в центре роговицы в том случае, когда материал линзы имеет невысокую кислородную проницаемость, а также когда дизайн линзы предполагает увеличение ее толщины и объема подлинзового слезного резервуара. Авторы обеих моделей рекомендовали изготавливать склеральные линзы из материалов с высокой кислородной проницаемостью (Dk > 150), при этом максимальная толщина линзы должна быть не более 250 мкм, а глубина центрального слезного резервуара – не более 200 мкм. Эти модели не подвергались сомнению в отношении их точности или научной ценности, но были заданы вопросы по поводу их клинической значимости [8], особенно в свете благоприятных исходов, которые регулярно отмечаются на практике, несмотря на неисполнение вышеназванных критериев [9, 10]. Некоторые из авторов исследований предположили, что при отсутствии явных клинических признаков любые связанные с гипоксией последствия будут минимальными; тем не менее для выбора правильной тактики требовалось проведение клинических исследований.

Êëèíè÷åñêèå äîêàçàòåëüñòâà Для определения наличия и клинического влияния гипоксического стресса на роговицу было важно основывать анализ на хорошо контролируемых исследованиях, а не на отзывах и случаях из практики. Более современные исследования предоставили нам доказательства того, что ноше12

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Mich_SkleralLenses_sou01-20_k4.indd 12

ние склеральных линз связано с гипоксическим стрессом, который проявляется как отек роговицы размером 1–3 % на молодых здоровых глазах, в зависимости от дизайна линзы, материала, режима ношения. Большинство авторов этих исследований оценили уровень гипоксии как незлокачественный [11–14], сравнимый с уровнем отека, наблюдаемого после ночного сна или после ношения некоторых мягких гидрогелевых линз в течение дня, без значительных кратковременных побочных эффектов. Такое сравнение может ввести в заблуждение. Несмотря на схожий уровень отека роговицы, физиологический отек обычно пропадает спустя 1 ч после пробуждения и открытия век, благодаря тому что роговица получает кислород из воздуха. Гипоксический же стресс, вызванный ношением склеральных линз, развивается быстро, за первые 45 мин [15], и сохраняется в течение всего времени ношения линз. В результате, если пациент надевает склеральные линзы после пробуждения, теоретически возможна ситуация, при которой роговица его глаз будет постоянно находиться в состоянии гипоксического стресса. В настоящее время у нас нет исследований влияния долгосрочного эффекта незначительного отека роговицы, вызванного ношением склеральных линз, на здоровье роговицы и качество зрения.

Îòâåò, çàòðàãèâàþùèé âñþ ñòðóêòóðó ðîãîâèöû Одно из первых исследований in vitro, в котором изучалось ношение склеральных линз и вызванной им гипоксии, показало, что транспорт кислорода к роговой оболочке снижается на 30 % на уровне эпителия при наличии слезного резервуара глубиной 400 мкм по сравнению с рекомендуемой его глубиной 200 мкм [16]. Это клиническое исследование подтвердило предыдущие теоретические модели и было поддержано другими клиническими работами, в которых было выявлено, что стромальный отек слегка увеличивается при увеличении глубины

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:12:49

слезного резервуара (снижение транспорта кислорода на 25 % при глубине резервуара 431 мкм по сравнению с 225 мкм) [15]. В этом исследовании развитие стромального отека происходило быстро, после чего по мере ношения линз он слегка уменьшился, но за 8 ч их использования так и не прошел. Основываясь на этих открытиях, авторы посчитали, что нужно подбирать склеральные линзы с минимальным подъемом задней поверхности над центром роговицы для того, чтобы снизить гипоксический стресс, в частности в случае скомпрометированных роговиц (низкое число эндотелиальных клеток) [16]. Недавно было проведено исследование in vivo, в котором показан значительный эндотелиальный ответ на гипоксический стресс, связанный с ношением склеральных контактных линз [17]. Наличие пузырьков, быстрое развитие роговичной гипоксии и ацидоза [18], которые являются транзиторными по природе, обнаруживались вскоре после надевания линз, и эти последствия были более сильно выражены в случае подбора линзы с глубоким резервуаром слезы под ней (400 мкм против рекомендуемых 200 мкм). Когда в 1970-е годы впервые был обнаружен физиологический ответ на ношение мягких контактных линз [19], «затрясло» всю индустрию контактной коррекции зрения, ей срочно пришлось искать новые материалы, которые пропускали достаточно кислорода к роговице. Стоит ли нам ожидать подобной реакции на это открытие от современной индустрии и исследователей? Пока же существующие клинические исследования подтверждают существование гипоксического ответа на ношение склеральных линз, который наблюдается в разных слоях роговицы, особенно когда слезный резервуар под линзой имеет увеличенную глубину.

Ìåõàíèçìû êîìïåíñàöèè В качестве потенциальных альтернативных путей транспорта кислорода к роговице можно было бы рассматривать обмен слезы и ее перемешивание при ношении скле-

ральных линз. Однако недавние исследования слезообмена под склеральными линзами показали, что после стабилизации линзы на глазу он минимальный (менее 0,5 % в минуту), что существенно ниже этого показателя при ношении мягких контактных линз (примерно 6 % в минуту) [20, 21]. Соответственно, нельзя считать слезообмен действенным механизмом, способным устранить гипоксический стресс во время ношения склеральных линз, особенно в тех случаях, когда периферия линзы хорошо подогнана к форме склеры и конъюнктивы под ней, квадрант за квадрантом, что увеличивает вероятность «запечатывания» слезного резервуара. В отличие от слезообмена, перемешивание слезы понимается как процесс, который происходит при моргании или движениях глаз, во время чего склеральная линза перемещается по конъюнктиве и производит тем самым движение жидкости в резервуаре слезы под ней. Та часть жидкости, которая внизу резервуара, ближе к роговице, в таком случае поднимается вверх, к задней поверхности линзы, где теоретически может обогатиться кислородом из воздуха. Перемешивание слезы под склеральной линзой ограниченно [22], но, если оно есть, его можно усилить, когда линза подобрана с неглубоким резервуаром слезы. Некоторые склеральные линзы могут быть модернизированы для увеличения обмена слезы; например, их можно изготовить с периферическими кривыми, образующими канальчики [23], или с более свободной посадкой на периферии. Обе стратегии способны усилить слезообмен и доставить к роговице недостаточный для нее объем кислорода, даже несмотря на большую глубину резервуара и толщину самой линзы. Возможно также просверливание отверстий, это снижает гипоксическую нагрузку на роговицу [24]. В тех случаях, когда склеральные линзы просто необходимы в силу того, что состояние роговицы зашло в такую стадию, в которой применение других линз невозможно, специалистам нужно оценить соотношение «польза – риск». ¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Mich_SkleralLenses_sou01-20_k4.indd 13

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 19:12:49

Ñêëåðàëüíûå ëèíçû è ãèïîêñèÿ: óðàâíîâåøåííûé ïîäõîä

Гипоксический стресс, вызванный толстой линзой или глубоким резервуаром под ней, может быть менее значительным фактором, нежели восстановление зрения, купирование болевого синдрома или реабилитация поверхности глаза.

с тем чтобы оценить в процентах отек роговицы в каждом из ее слоев [14]. Еще одна возможная техника – это конфокальная микроскопия [29], но ее в основном используют ученые, и получить к ней доступ рядовому офтальмологу не так просто.

Çíàêè ãèïîêñèè

Äðóãèå êëèíè÷åñêèå âîïðîñû

При отеке роговицы, составляющем примерно 5 %, наблюдается снижение ее прозрачности; при 10 %-м отеке могут появляться стромальные складки [25]. Поэтому неудивительно, что знаки отека роговицы, вызванного ношением современных склеральных линз на здоровых глазах (он составляет 1–3 %), часто не регистрируются при биомикроскопии. Но это не означает, что на субклиническом уровне не существует гипоксического стресса. Васкуляризация – это локальный ответ в области лимба на гипоксию или механическое раздражение. В случае склеральных линз глубина слезного резервуара над зоной лимба редко превышает 100 мкм, что ведет практически к невозможности появления сколь-либо значительного гипоксического стресса. Поэтому васкуляризацию не наблюдают, разве что в случае скомпрометированных роговиц (после пересадки), пролонгированного ношения линз или касания лимба задней поверхностью линзы. Механическое раздражение, вызванное посадкой линзы на лимб, может привести к нарушению плотных связей клеток эпителия, так что между ними начнется накопление жидкости (что неверно называют буллами) [26]. В свою очередь, такие структурные изменения могут вызвать иммунный ответ, проявляющийся в инвазии кровяных клеток в роговицу. Учитывая эти аспекты, специалисту нелегко точно количественно оценить и динамически наблюдать гипоксический стресс (субклинический отек) у пациентов, носящих склеральные линзы [27]. В принципе можно применить неконтактную пахиметрию (но она потребует снятия линзы) [28] либо оптическую когерентную томографию,

Появление в слезном резервуаре органического мусора может служить потенциальным индикатором гипоксического стресса. Скопление белых органических частиц (затуманивание) способно серьезно ухудшить остроту зрения, так что пользователю придется время от времени снимать линзу днем для того, чтобы сполоснуть ее и наполнить резервуар чистой слезой [3]. Недавно в резервуарах пользователей склеральных линз были обнаружены белые кровяные клетки, обладающие воспалительным потенциалом [30], они предрасполагают глазную поверхность к воспалению [31]. Затуманивание зрения органическим мусором было в 2,24 раза больше на каждые дополнительные 50 мкм увеличения слезного резервуара свыше 200 мкм. Хотя такое затуманивание может быть причиной либо следствием стресса роговицы, накопление органического мусора является многофакторным, на него оказывают влияние также посадка линзы на периферии и характер слезного обмена. Для того чтобы значительно снизить накопление мусора в слезном резервуаре, рекомендуется уменьшать его глубину в центре (делать ее меньше 200 мкм) и в области лимба (меньше 70 мкм).

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Mich_SkleralLenses_sou01-20_k4.indd 14

Óðîêè, ïîëó÷åííûå îò ïðèìåíåíèÿ ìÿãêèõ ëèíç В настоящее время у нас нет проспективных исследований, в которых изучалось бы долговременное ношение склеральных линз. Тем не менее мы можем обратиться к клиническим результатам исследования пациентов, которые длительное время в 80-е годы прошлого века носили линзы с низким показателем пропускания кисло-

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:12:50

рода (Dk/t). Очевидно, что у ряда пациентов роговицы были серьезно изменены в силу хронического гипоксического стресса [32], хотя и размер отека в те годы сильно превышал обсуждаемые в этой статье 1–3 % [33]. В некоторых случаях, когда гипоксический стресс затрагивал функции эндотелия, роговичная декомпенсация выглядела словно осложнение катарактальной хирургии [33]. Значит ли это, что пациенты, которым подобраны современные склеральные линзы и у которых наблюдался незначительный гипоксический стресс, с течением времени будут подвержены повышенному риску осложнений со стороны роговицы? Ответ на этот вопрос еще не получен, поэтому пока специалистам остается лишь следовать принципу «не навреди», тщательно взвешивать все риски, оценивать пользу и целесообразность назначения того или иного типа контактных линз пациенту.

Ìîæåì ëè ìû óëó÷øèòü ñèòóàöèþ? Вне зависимости от состояния пациента, глазной поверхности, выбранного для него дизайна линзы или ее диаметра любая склеральная линза должна подбираться так, чтобы минимизировать гипоксический стресс. А это означает ограничение толщины линзы, выбор материала с высокой кислородной проницаемостью, снижение глубины слезного резервуара, а также уменьшение времени ношения линз для ряда пациентов. В одном исследовании прозвучало, что именно толщина линзы, а не глубина слезного резервуара под ней, служит значимым фактором, ведущим к гипоксическому стрессу [11]. Это противоречит имеющимся у нас теоретическим моделям, построенным на понимании проницаемости жидкостей и растворов [34]. Но если это так, то это указание производителям выпускать более тонкие склеральные линзы. Возможной проблемой при подборе тонких линз является их повышенная гибкость и возникающий в результате астигматизм. В одном из исследований [35], а так-

же в неопубликованной работе одного из авторов настоящей статьи (Л. Мичо) изучалась гибкость склеральной линзы как функция толщины в центре. Оказалось, что ее можно существенно понизить (вплоть до 150–200 мкм) без значительного влияния на рефракционную картину. Гибкость линзы и возникающий астигматизм выше при использовании тонких, ротационно симметричных линз, надетых на торическую склеру. Однако если в каждом квадранте линза хорошо подогнана к склере (торическая или индивидуальная гаптическая линза), то изгиб поверхности линзы минимален. Стабильность формы линзы может ухудшиться, если она слишком тонкая. Однако снижение ее толщины от 350–400 мкм (типично для многих производителей) до 200–250 мкм может быть разумным в определенном диапазоне значений миопии. Есть необходимые увеличения толщины линзы в силу ее оптической силы (выпуклые линзы) или диаметра (линзы с большим диаметром должны быть слегка толще) – их можно компенсировать выбором материала с высокой кислородной проницаемостью (сейчас есть с показателем даже 200 ед.) либо снижением глубины резервуара.

Âñå ñâîäèòñÿ ê áàëàíñó ïîëüçû è ðèñêîâ Принимая во внимание все данные контролируемых клинических исследований, практикующие врачи должны стремиться свести к минимуму риск возможной гипоксии роговицы, изменяя, когда это возможно, конструкцию и форму линзы, материал линзы и время ношения. Такой минимизации риска они могут достичь с помощью любой склеральной линзы. Потенциальные риски и преимущества ношения склеральной линзы должны учитываться специалистом применительно к каждому пациенту. Что вы можете сделать, чтобы ограничить риски и максимизировать выгоды? Нужно выбирать линзы с улучшенным транспортом кислорода ради снижения любого хронического стресса, связанного с гипоксией, – это, без¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Mich_SkleralLenses_sou01-20_k4.indd 15

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 19:12:51

Ñêëåðàëüíûå ëèíçû è ãèïîêñèÿ: óðàâíîâåøåííûé ïîäõîä

условно, является одним из факторов, который следует учитывать. Мы считаем, что, если склеральные линзы будут назначаться пациенту в течение многих лет, адаптация подходящих стратегий для облегчения гипоксии, особенно в случаях скомпрометированных роговиц с ослабленным механизмом эндотелиального насоса, является обязательной.

1. Nau CB, Harthan J, Shorter E, et al. Demographic Characteristics and Prescribing Patterns of Scleral Lens Fitters: The SCOPE Study. Eye Contact Lens. 2018; 44 Suppl 1: S265–S272. 2. van der Worp E, Bornman D, Ferreira DL, Faria-Ribeiro M, Garcia-Porta N, González-Méijome JM. Modern scleral contact lenses: A review. Cont Lens Anterior Eye. 2014 Aug; 37: 240–250. 3. Walker MK, Bergmanson JP, Miller WL, Marsack JD, Johnson LA. Complications and fitting challenges associated with scleral contact lenses: A review. Cont Lens Anterior Eye. 2016 Apr; 39: 88–96. 4. Hastings GD, Applegate RA, Nguyen LC, Kauffman MJ, Hemmati RT, Marsack JD. Comparison of Wavefront-guided and Best Conventional Scleral Lenses after Habituation in Eyes with Corneal Ectasia. Optom Vis Sci. 2019 Apr; 96: 238–247. 5. Fadel D, Kramer E. Potential contraindications to scleral lens wear. Cont Lens Anterior Eye. 2019 Feb; 42: 92–103. 6. Michaud L, van der Worp E, Brazeau D, Warde R, Giasson CJ. Predicting estimates of oxygen transmissibility for scleral lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2012 Dec; 35: 266–271. 7. Compañ V, Aguilella-Arzo M, Edrington TB, Weissman BA. Modeling Corneal Oxygen with Scleral Gas Permeable Lens Wear. Optom Vis Sci. 2016 Nov; 93: 1339–1348. 8. Bergmanson JP, Ezekiel DF, van der Worp E. Scleral contact lenses and hypoxia: Theory versus practice. Cont Lens Anterior Eye. 2015 Jun; 38: 145–147. 9. Schornack MM. Scleral lenses: a literature review. Eye Contact Lens. 2015 Jan; 41: 3–11. 10. He X, Donaldson KE, Perez VL, Sotomayor P. Case Series: Overnight Wear of Scleral Lens for Persistent Epithelial Defects. Optom Vis Sci. 2018 Jan; 95: 70–75. 11. Kim YH, Tan B, Lin MC, Radke CJ. Central Corneal Edema with Scleral-Lens Wear. Curr Eye Res. 2018 Nov; 43: 1305–1315. 12. Esen F, Toker E. Influence of Apical Clearance on Mini-Scleral Lens Settling, Clinical Performance, and Corneal Thickness Changes. Eye Contact Lens. 2017 Jul; 43: 230–235. ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Mich_SkleralLenses_sou01-20_k4.indd 16

14. Vincent SJ, Alonso-Caneiro D, Collins MJ, et al. Hypoxic Corneal Changes following Eight Hours of Scleral Contact Lens Wear. Optom Vis Sci. 2016 Mar; 93: 293–299. 15. Vincent SJ, Alonso-Caneiro D, Collins MJ. The time course and nature of corneal oedema during sealed miniscleral contact lens wear. Cont Lens Anterior Eye. 2019 Feb; 42: 49–54. 16. Giasson CJ, Morency J, Melillo M, Michaud L. Oxygen Tension Beneath Scleral Lenses of Different Clearances. Optom Vis Sci. 2017 Apr; 94: 466–475.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

13. van der Worp E. A Guide to Scleral Lens Fitting [monograph online]. Forest Grove, OR: Pacific University: Pacific University Libraries at CommonKnowledge 2010.

17. Giasson CJ. Surface Area of Endothelial Blebs and Cells after the Wear of Scleral Lenses of Different Clearances. Optom Vis Sci. 2019; In Press. 18. Holden BA, Williams L, Zantos SG. The etiology of transient endothelial changes in the human cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1985 Oct; 26: 1354–1359. 19. Zantos SG, Holden BA. Transient endothelial changes soon after wearing soft contact lenses. Am J Optom Physiol Opt. 1977 Dec; 54: 856–858. 20. Skidmore KV, Walker MK, Marsack JD, Bergmanson JPG, Miller WL. A measure of tear inflow in habitual scleral lens wearers with and without midday fogging. Cont Lens Anterior Eye. 2019 Feb; 42: 36–42. 21. Paugh JR, Chen E, Heinrich C, et al. Silicone Hydrogel and Rigid Gas-Permeable Scleral Lens Tear Exchange. Eye Contact Lens. 2018 Mar; 44: 97–101. 22. Tse V, Tan B, Kim YH, Zhou Y, Lin MC. Tear dynamics under scleral lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2019 Feb; 42: 43–48. 23. Rosenthal P, Croteau A. Fluid-ventilated, gas-permeable scleral contact lens is an effective option for managing severe ocular surface disease and many corneal disorders that would otherwise require penetrating keratoplasty. Eye Contact Lens. 2005 May; 31: 130–134. 24. Rathi VM, Mandathara PS, Taneja M, Dumpati S, Sangwan VS. Scleral lens for keratoconus: technology update. Clin Ophthalmol. 2015 Oct 28; 9: 2013–2018. 25. Efron N. Contact Lens complications. New York: Butterworth-Heinemann 2004. 26. Bergmanson JPG. Clinical Ocular Anatomy and Physiology, 16th Edition. Texas Eye Research and Technology Center, 2009. 27. Carrasquillo KG, Byrnes S. Corneal Edema and Scleral Lenses. Contact Lens Spectrum. 2018 Nov; 33: 34–41. 28. Soeters N, Visser ES, Imhof SM, Tahzib NG. Scleral lens influence on corneal curvature and pachymetry in keratoconus patients. Cont Lens Anterior Eye. 2015 Aug; 38: 294–297. 29. Alipour F, Soleimanzade M, Latifi G, Aghaie SH, Kasiri M, Dehghani S. Effects of Soft Toric, Rigid Gas-Permeable, and Mini-Scleral Lenses on Corneal Microstructure Us-

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:12:52

ing Confocal Microscopy. Eye Contact Lens. 2019 Apr 18. [Epub ahead of print]

32. Holden BA. The Glenn A. Fry Award lecture 1988: the ocular response to contact lens wear. Optom Vis Sci. 1989 Nov; 66: 717–733.

30. Postnikoff CK, Pucker AD, Laurent J, Huisingh C, McGwin G, Nichols JJ. Identification of Leukocytes Associated With Midday Fogging in the Post-Lens Tear Film of Scleral Contact Lens Wearers. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019 Jan 2; 60: 226–233. 31. Tomlins PJ, Nunnick J, Malladi R, Rauz S, Curnow J. Characterisation of the Ocular Surface Leukocyte Populations before and after Haemopoietic Stem Cell Transplant in Patients with and without Ocular Disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 Apr; 55: 4065.

33. Sharma N, Singhal D, Nair SP, Sahay P, Sreeshankar SS, Maharana P. Corneal edema after phacoemulsification. Indian J Ophthalmol. 2017 Dec; 65: 1381–1389. 34. Benjamin WJ. Oxygen transport through contact lenses. In Guillon M, Ruben M, Eds. Contact Lens Practice. London UK: Chapmann Hall Medical Publishers 1994: 47–69. 35. Vincent SJ, Kowalski LP, Alonso-Caneiro D, Kricancic H, Collins MJ. The influence of centre thickness on miniscleral lens flexure. Cont Lens Anterior Eye. 2019 Feb; 42: 63–69.

Scleral lenses and hypoxia: a balanced approach Modifications to lens material, design, and wearing time can help reduce the risk of hypoxia with scleral lens wear. Keywords: cornea, hypoxia, sclera, scleral lenses

Ëàíãèñ Ìè÷î (Langis Michaud), îïòîìåòðèñò, ïðîôåññîð, íà÷àëüíèê îòäåëà èçó÷åíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç Ìîíðåàëüñêîãî óíèâåðñèòåòà (Ìîíðåàëü, Êàíàäà) Tel.: +1 (514) 343-61-11, ext. 8945 E-mail: langis.michaud@umontreal.ca

Ñòèâåí Âèíñåíò (Stephen Vincent), äîêòîð ôèëîñîôèè, îïòîìåòðèñò, äîöåíò êàôåäðû îïòîìåòðèè è íàóêè î çðåíèè Êâèíñëåíäñêîãî òåõíîëîãè÷åñêîãî óíèâåðñèòåòà (Êâèíñëåíä, Àâñòðàëèÿ) Tel.: +61 (7) 3138-04-15 E-mail: sj.vincent@qut.edu.au

¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Mich_SkleralLenses_sou01-20_k4.indd 17

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 19:12:53

Î÷ê îâàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 617.7

Ìåòîäû çàùèòû ãëàç îò òðàâì ïðè çàíÿòèÿõ ñïîðòîì Э. Томас, врач-офтальмолог (Лондон, Великобритания)

С. Винсент, офтальмохирург Университетской клиники Уиппс-Кросс (Лондон, Великобритания)

Àííîòàöèÿ Òðàâìû îðãàíà çðåíèÿ ïðè çàíÿòèÿõ ðàçëè÷íûìè âèäàìè ñïîðòà – äîâîëüíî îáû÷íîå ÿâëåíèå, ðåãèñòðèðóåìîå â ïðèåìíûõ ïîêîÿõ ãëàçíûõ êëèíèê. Â ñòàòüå ðàññìîòðåíû ïðèíöèïû îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ñ òàêèìè òðàâìàìè è ñïîñîáû ïðîôèëàêòèêè è çàùèòû ãëàç. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àêòèâíûé ñòèëü æèçíü, ïðîôèëàêòèêà, òðàâìà ãëàçà

Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today (27.07.2019). Перевод печатается с разрешения редакции

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Thom_Sport_so02-20_k3.indd 18

Ââåäåíèå Нас постоянно побуждают вести здоровый и активный образ жизни. Занятия физкультурой благотворно влияют на наше физическое и умственное состояние и на социализацию. Улучшается фигура, приобретаются новые моторные навыки, определяются границы экзистенции, создаются новые человеческие связи. Список благ от физкультуры этим не заканчивается, но, к сожалению, иногда можно получить травму, и глаза не являются исключением. Глазные травмы – довольно распространенное явление, отмечаемое в приемных покоях стационаров и глазных клиник, при этом значительное их число связано с занятиями современными видами любительского и профессионального спорта, например сквошем или пейнтболом [1]. Отношение случаев полученных при занятиях физкультурой глазных травм к таким патологиям, как глазная меланома, приблизительно 50 : 1;

однако, если открыть любой учебник по глазным болезням, мы увидим, что авторы предпочитают в них писать о редких патологиях [2]. Возможно, это вызвано тем, что мы не привыкли рассматривать потенциально предотвратимые повреждения как болезни. Тем не менее важно предоставлять специалистам общую информацию, обучать их диагностике и лечению глазных травм, с тем чтобы они вели работу с пациентами и продвигали меры профилактики. На систему медицинского страхования глазные травмы ложатся основательным бременем, учитывая их распространенность, стоимость времени приема врача, используемого при этом оборудования и медикаментов; порой необходимо хирургическое вмешательство, пребывание в стационаре, динамическое наблюдение. Опять же такая травма неизбежно ведет к ухудшению финансовой ситуации самого пациента и его семьи, если требуется брать временный отпуск на работе или боль-

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:15:52

Пациентам, обращающимся в приемный ничный. Когда в результате травмы нанесен существенный ущерб зрительным функциям, покой по поводу глазной травмы, проводят государству приходится оплачивать инвалид- полное обследование, включая процедуры ность, социальную реадаптацию пациента и т. с расширением зрачка, поскольку они могут не п. В одном исследовании, проведенном в Шве- испытывать никаких симптомов ухудшения ции, наблюдали за 26 пациентами с глазными зрения и сохранять хорошую его остроту, если травмами, полученными при занятиях спор- не затронута макула. Так, исследование 79 бестом, и выяснили, что в среднем такому чело- симптомных боксеров показало, что у 66 % из веку приходилось посещать специалиста пять них присутствовали глазные травмы, среди кораз [3]. Несмотря на статистику, уровень осве- торых травматическая катаракта (19 %), разрыв домленности населения о глазных травмах до- сетчатки (24 %), деформация угла передней кавольно низкий. Исследовании POTS 2 (The Pae- меры (19 %) [6]. Во время осмотра нужно постараться выdiatric Ocular Trauma Study 2 – «Исследование яснить как можно больше деталей и обстояглазных травм в педиатрической офтальмолотельств травмирования, с тем чтобы понять гии – 2») было проведено в Великобритании механику и скорость удара, определить, нет в 2018 году с целью выяснить этиологию и чали травмы головы, не было ли потери сознастоту встречаемости глазных травм. По его рения. Вполне может оказаться так, что пацизультатам группа исследователей предложиенту потребуется полноценное медицинское ла создать в стране регистр тяжелых педиатриобследование с участием невролога, провеческих глазных травм, с тем чтобы понять тендением МРТ головы и глазниц. В Туманном денции в этом секторе и продемонстрировать Альбионе часто пользуются специальной влияние вмешательств специалистов [4]. шкалой классификации неврологических Давайте не забывать, что 90 % глазных травм повреждений, если случилась травма головы, предотвратимы и на нас как на клинических – она называется «Glasgow Coma Scale» (GCS). специалистах лежит ответственность обучать В шкале используется градация с баллами: наших пациентов и популяризовать методы зашесть – для подвижности головы, пять – для щиты глаз [5]. вербального ответа пациента, четыре – для открывания глаза. Минимальная оценка по шкале – три балла, максимальная – 15 балÒèïû òðàâì лов. Ее можно применять для оценки уровня Спортивный инвентарь и спортсмены, его ис- сознания пациента после травмы головы [7]. пользующие, бывают разных форм и разме- Важно также осмотреть все тело человека: ров. Чем выше масса и скорость объекта, летя- нет ли травм других частей и органов. При щего к глазу, тем сильнее удар и риск получить осмотре необходимо определить, не попало тяжелую травму. Вещи, которые меньше глаз- ли в глаз инородное тело, а если да, из чего ницы (например, набравшие скорость пуль- оно состоит. Объекты растительного происки, используемые в пейнтболе, мячи для голь- хождения, например щепки или занозы, обфа, камешки), или пальцы на вытянутой руке ладают потенциалом вызвать вторичную инспособны травмировать глаз и вызвать сотря- фекцию грамотрицательными бактериями сение мозга. Более крупные объекты – баскет- или грибами [8, 9]. Металлические объекты – больные и футбольные мячи, биты, палки, ско- из железа, кобальта, никеля или стали – взарее всего, нанесут первичный удар по костям имодействуют с магнитным полем, что ставокруг глазницы, что может вызвать трещины новится противопоказанием к проведению в них, а также сотрясение мозга и травмы голо- МРТ. Недавнее исследование с участием павы. Острые тела, в частности шипы на бутсах, циентов, у которых наблюдались трещирыболовные крючки, дротики, фехтовальные ны в глазницах, показало, что наибольшей мечи, способны причинить рваные и открытые предсказательной силой о наличии травмы раны глазного яблока. глаза при первичном осмотре служит ненор¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Thom_Sport_so02-20_k3.indd 19

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 19:15:52

Ìåòîäû çàùèòû ãëàç îò òðàâì

ïðè çàíÿòèÿõ ñïîðòîì

мальный ответ зрачка и изменение остроты зрения при субъективной рефракции. Таким пациентам необходимо пройти полное офтальмологическое обследование [10]. Исследование, в ходе которого анализировали данные оптической когерентной томографии у пациентов с травмами органа зрения, выявило важность этой визуализации для построения дальнейшего плана обследования и терапии. Данная работа показала, что макулярные контузии могут давать четыре типа картин на томограмме: берлиновское помутнение сетчатки, ламеллярное (неполное) и сквозное (полное) макулярное отверстие и фовеальное кровоизлияние. Первые два типа демонстрируют хорошую восстанавливаемость тканей, в то время как третий и четвертый требуют терапии – витрэктомии и тампонады с гексафторидом серы, которые весьма эффективны [11].

Âèäû ñïîðòà ñ âûñîêèì ðèñêîì òðàâìû ãëàç Некоторые виды спортивной активности более опасны для глаз, чем другие. В числе первых – бокс и боевые единоборства [12]. Многие ассоциации специалистов – Всемирная медицинская ассоциация, Британская, Канадская и Австралийская медицинские ассоциации, Американская академия неврологии – выступают за запрет любительского и профессионального бокса, поскольку для них характерен очень высокий риск травмы глаза и мозга [12]. Другие виды спорта, при занятии которыми существует большая опасность для глаз, – это сквош, бейсбол, теннис и хоккей, поскольку используется быстродвижущийся компактный объект, а также те виды спорта, где играют большим мячом, – это футбол, баскетбол, регби: в контакт с глазом могут вступить как части конечностей, которыми сильно размахают игроки, так и сам быстро летящий массивный мяч. При занятиях плаванием, гимнастикой и легкой атлетикой риск травмировать глаз или голову относительно низкий. Чего не скажешь про высокоскоростные виды спор20

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Thom_Sport_so02-20_k3.indd 20

та – мото- и автогонки, скачки, скоростной спуск на лыжах, велосипедный спорт. В последнее время выросла популярность таких видов активного и экстремального отдыха, как банджи-джампинг («тарзанка»), его поклонникам стоит задуматься о возможных травмах глаза, включая субретинальные кровоизлияния; вероятно, к ним приводит резкий скачок интраваскулярного давления, вызванный быстрым отрицательным ускорением на финальной фазе прыжка. Если прыгающий с «тарзанкой» человек нервничает или задерживает дыхание, может случиться ретинопатия Вальсальвы. Власти многих стран ратуют за запрет этого вида спортивной активности [1].

Çàùèòíûå ìåðû Лучше защищаться, чем потом лечиться: 90 % травм органа зрения можно предотвратить с помощью средств его защиты, а также модификации и соблюдения правил игры [12]. В США офтальмологи смогли продемонстрировать снижение травматизма в хоккее и бейсболе, разработав специальные средства защиты глаз. Канадское офтальмологическое общество (Canadian Ophthalmological Society) зарегистрировало в сезоне хоккейной лиги 1972/73 годов 287 травм глаз, 20 игроков ослепли на один глаз; однако, когда в сезоне-1976/77 игрокам были предложены специальные защитные лицевые маски (ношение которых было необязательным), число травм снизилось до 90 случаев, на один глаз ослепли 12 игроков [13]. Также существенно снизилось число зубных травм. В течение следующих десятилетий офтальмологи и компании-производители объединили усилия и создали средства защиты глаз, которые не мешают в спорте высоких достижений. Чтобы не ошибиться при выборе такого средства, нужно посмотреть на сертификат продукции: он должен быть выпущен аккредитованной лабораторией и в нем должен быть указан определенный стандарт безопасности. В Великобритании Ассоциация британских оптиков (Association of British Dispensing Opticians, ABDO) на своем сайте предоставляет необходимую информацию и руководство

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:15:53

по применению средств индивидуальной защиты глаз [14]. Для тех, кто более глубоко намерен вникнуть в этот вопрос, международные, региональные и национальные стандарты по защите глаз при занятиях спортом перечислены в обширной статье С. Дэйна (S. Dain) [15]. Сегодня доступна конкретная продукцию для разных видов спорта от ряда поставщиков (рис. 1 и 2) [16]. Занятия некоторыми видами спорта, когда опасности травмирования подвергается все лицо, – к их числу относятся, например, хоккей, пейнтбол, лякросс – требуют ношения лицевой защитной маски, соответствующей определенным стандартам. В ряде спортивных активностей, например в бейсболе, хоккее и мотогонках, предусмотрено ношение шлемов, защищающих голову, и наличие средств защиты лица или глаз [15]. Когда вы даете советы игрокам о способах защиты, рекомендуйте заменить им свои средства защиты, если они пожелтели, имеют сильные структурные повреждения и царапины, – это может быть признаком снижения прочности конструкции, так что средство перестает соответствовать строгим стандартам безопасности. Важно также не забывать защищать глаза от УФ-излучения [17]. Занятия спортом на открытых площадках под солнцем диктуют использование солнцезащитных очков или горнолыжных очков, которые ослабляют интенсивность синего света и отфильтровывают УФ-Аи УФ-B-излучение. Под водой защита тоже необходима. При глубоководном нырянии контактные линзы противопоказаны, поскольку небольшой объем воды, попавший под маску, способен вымыть линзу с глаза, так что ныряльщик перестанет хорошо видеть и потеряет пространственную ориентацию. Для профессиональных дайверов разработаны специальные корригирующие подводные маски [2].

Íåîáõîäèìûé ñîâåò Очень важно давать пациентам хорошие советы, когда они ищут пути улучшения своего зрения во время занятий спортом, притом что у них аметропия или в анамнезе присутствует хирургическая коррекция зрения либо

Рис. 1. Защитные очки для контактных видов спорта

Рис. 2. Защитные очки для «ракеточных» видов спорта В них могут быть установлены линзы с широким диапазоном параметров. Для усиления защиты линзы должны быть изготовлены из поликарбоната или трайвекса

травма органа зрения. Контактные линзы великолепно корригируют аметропии, обеспечивают большое поле зрения, снижают риск падения человека, когда у него не очень хорошее зрение. Но они практически не защищают глаз от травм. Корригирующие очки могут слететь с лица или же разрушиться во время занятий спортом так, что острые куски попадут в глаз. Поэтому необходимо объяснять человеку, что линзы для очков должны быть изготовлены из поликарбоната или трайвекса. Такие линзы нужно рекомендовать детям, людям с одним оставшимся глазом, активным взрослым и вообще всегда, когда требуется прочность в отношении к удару, поскольку в случае их использования снижается риск разрушения линзы и, соответственно, травмирования глаза осколками. Спортсменам, которые в анамнезе имеют офтальмохирургическую операцию, нужно понимать, что они находятся в зоне повышенного риска травмирования органа зрения, поскольку в местах разрезов прочность роговицы ниже. Среди офтальмохирургических операций, которые увеличивают риск возможного травмирования глаза, можно назвать фоторефракционную кератэктомию (ФРК), экстракапсу¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Thom_Sport_so02-20_k3.indd 21

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 19:15:54

Ìåòîäû çàùèòû ãëàç îò òðàâì

ïðè çàíÿòèÿõ ñïîðòîì

лярную экстракцию катаракты (ЭЭК), дренажную хирургию глаукомы, роговичные трансплантации, ЛАСИК. Одиночный парацентез и факоэмульсификация считаются процедурами, создающими низкий риск последующей травмы органа зрения [12]. Как специалисты, мы обязаны предоставлять человеку полный выбор, с тем чтобы он мог принять информированное решение. Например, когда мы советуем в качестве предпочтительного варианта линзы из поликарбоната для детей, взрослых, ведущих активную жизнь, спортсменов, тех, у кого в анамнезе офтальмохирургическая операция.

Èíôîðìèðîâàíèå è ïîíèìàíèå Многие спортивные общества требуют ношения защитных средств глаз молодыми атлетами и надеются, что это требование станет общепринятой нормой. Конечно, сейчас – в мире, помешанном на селфи и внешнем виде, – не всегда хочется надевать на свое лицо не особо эстетическое средство защиты. Для закрепления в обществе положительного портрета спортсменов нужно обращаться к ролевым моделям – звездам спорта, которые могут своим примером способствовать популяризации средств защиты органа зрения. Также необходимо обучать тренеров, менеджеров, преподавателей в спортивных клубах. Пациентам нужно объяснять, что стоит показаться врачу в случае длительного ухудшения зрения, фотопсии, ощущения инородных тел в поле зрения, резкой потери зрения после травмы. В общем и целом, мы хотим сделать нормой защиту

глаз среди всех, кто занимается спортом профессионально или на любительском уровне.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Capão Filipe JA, Rocha-Sousa A, Falcao-Reis F et al (2003) Modern sports eye Injuries. Br J Ophthalmol 87 (11): 1336– 1339. F (1980) Sports-Related Eye Injury. A Preventable 2. Vinger PF Problem. Surv Ophthalmol 25 (1): 47–51. 3. Mönestam E and Björnstig U (1991) Eye Injuries in Northern Sweden. Acta Ophthalmol 69 (1): 1–5. 4. Sii F, Barry RJ, Abbott J, et al (2018) The UK Paediatric Ocular Trauma Study 2 (POTS2): demographics and mechanisms of injuries. Clin Ophthalmol 12: 105–111. 5. Philip SS, Hoskin AK. (2014) Children’s protective eyewear: the challenges and the way forward. Med J Aust. 201 (2): 87–88. 6. Jones NP P (1989) Eye injury in sport. Sports Med 7 (3) 163– 181. 7. The Glasgow Structured Apporach to Assessment of the Glasgow Coma Scale [Accessed 04/06/19]. 8. Bhagat N, Nagori S, Zarbin M (2011) Post-traumatic infectious Endophthalmitis. Surv Ophthalmol 56 (3): 214–251. 9. Guedira G, Taright N, Blin H, et al (2018) Clostridium perfringens panophthalmitis and orbital cellulitis: a case report. BMC Ophthalmol 18 (1): 88. 10. Chow J, Parthasarathi K, Mehanna P, et all (2018) Primary Assessment of the Patient With Orbital Fractures Should Include Pupillary Response and Visual Acuity Changes to Detect Occult Major Ocular Injuries. J Oral Maxillofacial Surg 76 (11): 2370–2375. 11. Li D, Akiyama H, Kishi S (2018) Optical coherence tomography patterns and outcomes of contusion maculopathy caused by impact of sporting equipment. BMC Ophthalmol 18 (1): 174. 12. Napier SM, Baker RS, Sanford DG et al (1996) Eye injuries in athletics and recreation. Surv Ophthalmol 41 (3): 229–244. 13. Pashby TJ (1988) Ocular injuries in hockey. Int Ophthalmol Clin 28 (3) 228–231. 14. ABDO, Protective Eyewear. [Accessed 04/06/19]. 15. Dain SJ (2016) Sports eyewear protective standards. Clin Exp Optom 99: 4–23. 16. Moorfieldss Ophthalmic Research Network [Accessed 04/06/19]. 17. Coroneo M (2011) Ultraviolet radiation and the anterior eye. Eye Contact Lens 37 (4): 214–224.

Keep your head in the game and your eyes on the prize. Methods of protecting the eyes from injuries in sports Ocular injuries as a result of participating in sports are a common presentation to accident and emergency departments. This article will educate practitioners on examining and preventing ocular injury. Keywords: active lifestyle, eye injury, protection

Ýëèñ Òîìàñ (Alice Thomas), âðà÷-îôòàëüìîëîã (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

Òàìèíà Ïèðñîëë (Tahmina Pearsall), îôòàëüìîõèðóðã Óíèâåðñèòåòñêîé êëèíèêè Óèïïñ-Êðîññ (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Thom_Sport_so02-20_k3.indd 22

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:15:55

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎ ÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈ Èß

ÓÄÊ 617.753.2

Ïðîãðåññèðîâàíèå ìèîïèè: îáíîâëåíèå äîêàçàòåëüíîé áàçû Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå ïðåäñòàâëåí øèðîêèé îáçîð ñóùåñòâóþùåé íàó÷íîé äîêàçàòåëüíîé áàçû ïî âîïðîñó ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè è ìåòîäîâ åãî êîíòðîëÿ.

Ф. Крукшенк, д-р филос., оптометрист, преподаватель оптометрии Манчестерского университета, руководитель клиники контроля миопии при Манчестерском университете (Манчестер, Великобритания)

Н. Логан, д-р филос., преподаватель оптометрии кафедры наук о жизни и здоровье Астонского университета (Бирмингем, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today (02.01.2020). Перевод печатается с разрешения редакции

Log_Progressya_so02-20_k3.indd 23

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äîêàçàòåëüíàÿ áàçà, êîíòðîëü ìèîïèè, ìèîïèÿ, ïðîãðåññèðîâàíèå ìèîïèè

В последние годы были предприняты огромные усилия для проведения исследований, направленных на замедление прогрессирования близорукости, а также на изучение природы, механизмов и этиологии близорукости, которые необходимы для оптимизации и улучшения работы в этом направлении. По мере накопления эмпирических доказательств развивались и методы контроля миопии, используемые специалистами в своей практике. Врачи-офтальмологи и оптометристы находятся в идеальном положении: они могут на современном уровне консультировать и давать рекомендации пациентам, у которых уже прогрессирует миопия или есть риск ее развития, вне зависимости от того, занимаются ли они сами контролем близорукости или нет. Как бы то ни было, сильная гетерогенная природа заболевания и постоянно растущий массив научных дан-

ных представляют значительную трудность при необходимости быть в курсе последних веяний и лучших клинических рекомендаций. В этой статье мы суммируем данные, полученные в ходе исследований в областях, которые имеют ключевое клиническое значение касательно типичных проявлений и факторов риска дебюта и прогрессирования миопии, а также механизмов и эффективности доступным специалистам вмешательств, предназначенных для замедления ее развития. Поскольку факторы риска, анамнез и клинические результаты варьируют от случая к случаю, невозможно предоставить точный «рецепт» для диалога между оптометристом и пациентом на обозначенную тему. Тем не менее мы надеемся, что данная статья обогатит познания специалистов, с тем чтобы они уверенно могли вести искусный, полноценный и обогащающий диалог при таких, например, часто задаваемых вопросах, как

¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Ââåäåíèå

02.03.2020 19:18:53

Ïðîãðåññèðîâàíèå ìèîïèè:

îáíîâëåíèå äîêàçàòåëüíîé áàçû

«До какой степени будет расти близорукость у моего ребенка?» и «Насколько эффективно данный метод сможет замедлить рост близорукости у нашего ребенка?», а также поможет им выявлять тех пациентов, которым смогут помочь новые методы контроля близорукости.

Äåáþò ìèîïèè В настоящее время мы не располагаем концепцией, которая позволяла бы рассчитать риск миопизации ребенка; однако такой инструмент был бы крайне полезен с точки зрения скрининга и раннего вмешательства. Прогнозирование дебюта миопии требует невероятно сложного комплексного исследования и больших клинических ресурсов, тем не менее специалисты могут использовать широкий спектр доказательств для общего понимания типичного течения миопии и риска для ребенка для того, чтобы дать советы по терапии и предлагать изменения образа жизни и (или) окружающей среды, которые способны отсрочить или полностью блокировать дебют заболевания. В большинстве популяций эмметропизация ведет к четкому лептокуртическому (пиковому) распределению рефракции к шести годам, хотя сохраняется перекос в сторону гиперметропии [1]. С этого момента встречаемость миопии существенно увеличивается [2, 3]. В популяциях стран Восточной Азии наблюдается относительно постоянная встречаемость миопии среди пациентов 6–15 лет [4]. В то же время в исследовании, проведенном в Великобритании (в которой встречаемость заболевания уверенно низкая), был выявлен поздний дебют миопии (после 16 лет) [5]. Тем не менее более современные данные по этой стране говорят о том, что дети все раньше и раньше становятся близорукими, так что доля миопов в возрастной когорте 10–16 лет за последние 50 лет практически удвоилась [6]. Дети с предмиопией, как правило, имеют высокую выраженность гиперметропии по сравнению со своими сверстниками без нее; это прослеживается с возраста до 4 лет 24

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Log_Progressya_so02-20_k3.indd 24

до начала развития близорукости [7]. Есть рекомендация рассматривать следующий критерий, при котором риск предрасположенности к миопии высокий: гиперметропия, меньше либо равная +0,75 дптр в возрасте 6 лет; +0,50 дптр в возрасте 7–8 лет; +0,25 дптр в возрасте 9–10 лет; эмметропия в возрасте 11 лет [8]. Проспективные векторы развития рефракционных и биометрических показателей у детей также могут дать нам клинические подсказки относительно возможной миопизации их глаз. «Переходная фаза» быстрых рефракционных и биометрических изменений может длиться вплоть до 4 лет до момента дебюта близорукости [7], в это время отмечается относительно внезапное снижение дальнозоркости, не похожее на более спокойное ее уменьшение у тех детей, у которых рефрактогенез идет к эмметропии [7, 9]. Подобным образом результаты исследования говорят нам о том, что дебют миопии обычно предваряется значительным увеличением длины передне-задней оси (ПЗО) глаза, старт этому процессу может быть положен уже за три года до возникновения близорукости, при этом наибольшая скорость удлинения ПЗО фиксируется за год до начала развития близорукости [10]. Наличие близоруких родителей в семье ребенка – тоже фактор риска [11]. У ребенка с одним близоруким родителем оценочный коэффициент шансов развития миопии составляет 2,91, а с двумя – 7,79 [11]. Этнические различия, связываемые с распространенностью миопии в популяции, также последовательно коррелируют с генетическим набором факторов риска [12]. Нам известно, что наибольшая распространенность близорукости наблюдается среди жителей стран Восточной Азии, за ними следуют жители Юго-Восточной Азии, темнокожее население неафриканских стран и люди, проживающие на Среднем Востоке и в Северной Африке [4]. Более 150 генетических локусов миопии идентифицированы к настоящему времени, что говорит об очень сложном наследствен-

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:18:54

ном механизме [12]. Однако текущий рост миопизации детей нельзя объяснить одной только генетикой, и отождествленные локусы ответственны лишь за небольшую долю варьирований рефракционных ошибок [12, 13], что говорит нам о сильном взаимодействии генетических и энвиронментальных факторов [15]. Последние исследования поддерживают идею о том, что увеличение времени, проводимого ребенком на улице, помогает в профилактике миопии [11, 16–18], при этом каждые 80 дополнительных минут на свежем воздухе коррелируют с 50 %-м снижением вероятности дебюта миопии в течение года [17]. Насколько эти данные применимы к той или иной стране, неизвестно, а механизмы, которые при этом задействованы для профилактики близорукости, изучены плохо, хотя ряд исследователей выдвигают теории о некой роли интенсивности света, спектральной композиции [19], диоптрической среды [20]. Корреляция с работой на близком расстоянии (менее 20 см) в течение длительного времени (более 45 мин) также может иметь место [21]. Хотя точные энвиронментальные корреляты еще требуют определения, результаты исследований поддерживают идею о том, что пациентам с риском развития миопии лучше бы увеличить время нахождения на улице и ограничить периоды зрительной работы на близком расстоянии.

Ïðîãðåññèðîâàíèå ìèîïèè Факторы, которые определяют скорость прогрессирования миопии и значение итоговой рефракции, мы понимаем очень плохо, поэтому никто не может предсказать, как будет идти развитие миопии, хоть с какой-нибудь долей уверенности. Тем не менее не стоит считать бесполезными публикации, в которых описываются факторы риска, – они дают возможность выявлять детей, у которых большая вероятность развития миопии высокой степени или атипично большая скорость ее прогрессирования, поскольку чем

раньше начнутся терапевтические мероприятия, тем благоприятнее исход. Как правило, миопия прогрессирует вплоть до подросткового возраста, после чего к 20 годам рефракция стабилизируется, хотя у некоторых людей развитие близорукости происходит и во взрослые годы [22]. Ранний дебют миопии – это фактор, который очень сильно коррелирует с высокой скоростью ее прогрессирования, вне зависимости от других факторов риска [23]. Скорость прогрессирования миопии обычно со временем замедляется, в ранние годы она выше (так, за год у детей в возрасте 6–9 лет она может увеличиться на 0,50–1,00 дптр, а у детей старше 10 лет – на 0,35–0,75 дптр) [13]. Тем не менее в зависимости от дизайна исследования наблюдалось варьирование этой переменной: она ниже в работах, основанных на изучении популяции или школьников [23–26]. По имеющимся данным, у детей, живущих в европейских странах, скорость прогрессирования миопии ниже, чем у их сверстников из азиатских стран [7, 27], хотя в ряде исследований значительное этническое влияние на эту переменную не было выявлено [28, 29]. Кроме того, замедление прогрессирования близорукости с возрастом не происходит с постоянным коэффициентом, то есть мы имеем нелинейные или нелогарифмические картины замедления; вместо них скорость развития близорукости резко падает за 4,5 года до стабилизации рефракции пациента [30]. Данные, полученные в ходе исследований роли окружающей среды в прогрессировании близорукости и длительности этого процесса, менее достоверные, чем в отношении вопросов их влияния на дебют миопии [25, 31, 32]. Несмотря на наличие метаанализа исследований [25], который привел к выводу, что увеличение времени, проводимого ребенком на улице, не оказывает эффекта в сторону замедления прогрессирования близорукости в уже миопическом глазу [16], недавнее проспективное исследование показало, что на самом деле увеличение времени нахождения на свежем воздухе оказывает защитное действие ¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Log_Progressya_so02-20_k3.indd 25

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 19:18:55

Ïðîãðåññèðîâàíèå ìèîïèè:

îáíîâëåíèå äîêàçàòåëüíîé áàçû

в отношении прогрессирования заболевания [17]. Известные науке сезонные вариации в скорости прогрессирования миопии также наводят на мысль о том, что большая длительность прогулок оказывает терапевтический эффект [27, 33, 34], так что у нас есть некоторые основания советовать тем, у кого уже началось прогрессирование близорукости, как можно больше гулять, причем каждый день. Подобным образом, нет однозначного мнения о том, насколько наличие миопии у родителей влияет на скорость прогрессирования заболевания у их ребенка [31, 35]; тем не менее считается, что значение миопии у ребенка в той или иной степени все же определяется генетическими факторами [36]. Поэтому, хотя изучение рефракционного статуса родителей может дать некоторое представление относительно того, есть ли у ребенка риск миопизации, знание значений близорукости в семье, вероятно, имеет большую пользу при оценке итоговых значений рефрактогенеза [13]. У детей, проживающих в городах, в семьях с высоким доходом [35, 37], а также у девочек может наблюдаться более высокая скорость прогрессирования миопии [27], хотя опять же данные смешанные [34] и их предсказательная сила неясна. Наибольшую обеспокоенность специалистов вызывают случаи, когда миопия достигает высокой степени. Наличие близорукости у родителей считается фактором риска высокой миопии [39], хотя в ряде исследований также было показано, что возраст, в котором происходит дебют миопии, является наиболее сильным предиктором высокой степени миопии [23, 40, 41]. Неудивительно, что есть возможность некого прогноза длительности процесса прогрессирования заболевания. Например, в одном исследовании было показано, что у 87 % детей, которые имели высокую миопию в 11 лет, ее дебют произошел в возрасте 7 лет или ранее, а длительность прогрессирования составила более 4 лет [23]. Тем не менее одно исследование, проведенное в Великобритании, говорит о меньшем влиянии воз26

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Log_Progressya_so02-20_k3.indd 26

раста, в котором начала развиваться близорукость, поскольку он помогает объяснить лишь 15 % случаев вариативности степени миопии [42]. В настоящее время появляются графики кривых прогрессирования аметропий и увеличения осевой длины глаза [43]; они основаны на нормах, выведенных из популяционных исследований. Насколько они применимы к другим популяциям с отличающимися факторами риска, нам неизвестно, но есть надежда, что в ближайшие годы мы увидим более сильную верификацию, распространение и индивидуализацию подобных инструментов для применения в оптометрической практике.

Ïðîãðåññèðîâàíèå: ïàòîëîãè÷åñêèå ïîñëåäñòâèÿ Миопия любой степени несет повышенный риск миопической макулопатии, отслойки сетчатки, глаукомы, катаракты [20], хотя риск повышается с ростом значения близорукости. В то же время, поскольку «низких» миопов в популяции много, именно они вносят один из основных вкладов в долю всех патологий, вызываемых миопией [44]. Например, в Австралийском исследовании глаз в Голубых горах (Australian Blue Mountains Eye Study) было выяснено, что лица с миопией менее 5,00 дптр составили 43 % случаев миопической макулопатии [45]. Известный риск патологий, сочетанный с ростом распространения миопии, вызвал повышенный интерес исследователей к изучению методов интервенций для замедления прогрессирования заболевания. Однако, поскольку связанные с ним патологии, как правило, дебютируют гораздо позднее, конкретных данных о том, действительно ли замедление прогрессирования миопии снижает риск патологических ее проявлений, у нас не будет еще долгие годы. Тем не менее это логично предположить, учитывая «дозу» корреляции между патологиями и степенью миопии, а также возможные этиологические механизмы, запускаемые при структурных изменениях тканей в миопическом глазу [44].

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:18:56

Поэтому вполне можно сказать, что профилактика слишком сильного удлинения ПЗО должна снизить воздействие роста глаза на его структуры, а недавнее моделирование показывает, что замедление прогрессирования миопии на одну диоптрию способно уменьшить риск миопической макулопатии на 40 % [44]. С этической точки зрения решение о том, предпринимать ли меры по контролю миопии, представляет классическую медицинскую дилемму «риск – польза» [46], и, что важно, его нужно принимать с полным пониманием рисков вмешательства.

Ìåòîäû çàìåäëåíèÿ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè: ìåõàíèçìû è ýôôåêòèâíîñòü Несмотря на известные осложнения миопии, большинство специалистов по-прежнему по всему миру назначают близоруким однофокальные очки и контактные линзы [47]. Однако потихоньку растет число случаев применения методик контроля миопии [48]. Важно понимать, что данные исследований показывают нам лишь среднюю эффективность, и поэтому нет никаких гарантий, что вам удастся добиться такого же уровня замедления прогрессирования миопии, – его результаты варьируют от ребенка к ребенку. В силу нелинейной природы прогрессирования близорукости и варьирования результатов методов его замедления у нас нет возможности определить заранее, какие значения приняла бы миопия без ее контроля; то есть может случиться так, что даже при использовании одного из возможных методов заболевание быстро прогрессирует, но без контроля оно развивалось бы еще быстрее. Ну и наоборот, если прогрессирование остановилось или замедлилось, степень замедления может быть частично или целиком объяснена натуральными процессами, а не вмешательством специалиста. Помимо этого, нужно быть внимательными при использовании усредненных данных и потому, что методы контроля миопии обычно демонстрируют наивысшую эффективность лишь в первый год их при-

менения, а само прогрессирование миопии замедляется естественным образом по мере увеличения возраста ребенка.

Íåäîêîððåêöèÿ Нерандомизированное исследование, проведенное в 1960-е годы [49], способствовало популяризации практики недокоррекции, и долгое время считалось, что нужно снижать аккомодационное усилие при зрительной работе на близком расстоянии. А недавние исследования показали, что индуцирование миопичекого дефокуса может достоверно и предсказуемо замедлять рост глаза у животных [50], так что среди специалистов снова пошли разговоры о том, что недокоррекция – полезная штука для детей. Однако другие исследования с грамотным дизайном, при которых детям назначалась недокоррекция вдаль силой +(0,50–0,75) дптр, выявили либо отсутствие ее влияния на прогрессирование миопии, либо даже его ускорение по сравнению с контрольной группой, в которой дети носили очки с полной коррекцией аномалии рефракции [51–54]. Поэтому создание оптимального ретинального изображения с помощью полной коррекции миопии в центральном поле зрения считается наиболее благотворным, и оптометристам следует назначать полную коррекцию, если, конечно, нет клинических показаний для обратного [55]. Пока неясно, влияет ли на прогрессирование миопии некоторая отсрочка первой коррекции слабой миопии (менее 1,00 дптр), хотя исследование 12-летних детей в Китае показало, что детей с некорригированной миопией ее прогрессирование было на 0,25 дптр ниже за два года, чем в контрольной группе, в которой детям была назначена полная коррекция [56]. Тем не менее переносить эти данные в клиническую практику следует с осторожностью, поскольку достигаемое благо не столь велико, и оптометристу нужно отдавать приоритет коррекции аметропии и достижению максимальной остроты зрения [57]. ¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Log_Progressya_so02-20_k3.indd 27

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 19:18:57

Ïðîãðåññèðîâàíèå ìèîïèè:

îáíîâëåíèå äîêàçàòåëüíîé áàçû

Òðàäèöèîííûå êîíòàêòíûå ëèíçû В миопических глазах обычно присутствует относительная периферическая гиперметропия, когда близорукость откорригирована однофокальными очками, а это может быть стимулом для дальнейшего увеличения осевой длины глаза [13]. Учитывая это, предпринимались различные попытки с помощью оптических средств перенести изображение на периферии сетчатки так, чтобы оно располагалось перед ней, поскольку считалось, что есть некий механизм, который определяет признаки дефокуса в таком случае и дает команду на предотвращение увеличения длины ПЗО [58]. Моделирование оптических схем говорит нам о том, что контактные сферические линзы создают периферическое миопическое смещение (по сравнению с однофокальными очковыми линзами) [59], а это теоретически должно защищать ребенка от прогрессирования миопии. Однако веских доказательств того, что обычные мягкие контактные линзы замедляют или ускоряют прогрессирование близорукости, нет [30, 60–62]. Есть данные о том, что линзы с низким показателем пропускания кислорода (Dk/t) связаны с увеличением прогрессирования миопии по сравнению с линзами с высоким Dk/tt [63, 64]; тем не менее любой из наблюдавшихся в этих исследованиях эффект вряд ли имеет клиническую значимость. Подобным образом, подобранные в соответствии с формой роговицы жесткие газопроницаемые (ЖГП) линзы практически не оказывают влияния на осевую длину глаза [65], а вероятный контроль миопии в ранних исследованиях [66, 67], скорее всего, объясняется уплощением роговицы под линзой.

Î÷êîâûå ëèíçû äëÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè Предлагалось использовать для контроля миопии обычные бифокальные и прогрессивные очковые линзы. Были проведены исследования их эффективности, выдвигались теоретические обоснования того, что они 28

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Log_Progressya_so02-20_k3.indd 28

снижают задержку аккомодации или требование аккомодации при работе на близком расстоянии, а также того, что аддидация может создавать относительный периферический миопический сдвиг, по крайней мере в верхней зоне сетчатки [68]. Однако результаты этих исследований, в которых изучались различные очковые линзы, продемонстрировали широкую вариабельность (разброс примерно 5–50 % замедления прогрессирования) [13], а терапевтический эффект часто имел ограниченное клиническое значение (меньше 0,25 дптр). Такой разброс результатов, возможно, объясним ограничением площади дефокуса или его значения, нечетким следованием пациентами инструкций, ограничениями на периферии поля зрения [69], а более заметный терапевтический эффект наблюдался у детей с высокой задержкой аккомодации и эзофорией вблизи [70]. Учитывая такое смешение фактов, в настоящее время принято рассматривать очковую коррекцию как средство второй линии в терапии прогрессирующей миопии, то есть для тех случаев, когда нет возможности применить контактные линзы или другие методы контроля [57]. В Великобритании сейчас появились новые очковые линзы, которые разработаны специально для снижения относительного периферического дефокуса, но пока ни одному их производителю не удалось получить сертификат CE именно для контроля миопии. Проводились исследования ряда дизайнов, но с неубедительными результатами [71, 72], хотя один асимметричный дизайн продемонстрировал некоторую эффективность (снижение прогрессирования миопии на 0,25 дптр за год) при применении у детей из стран Азии, у которых родители были близорукими [71]. В настоящее время ведутся исследования ряда новых очковых линз, в частности линз DIMS, – создающих дефокус многосегментых линз (defocus incorporated multiple segment), использование которых позволило достичь снижения скорости прогрессирования миопии на 52 % на протяжении двух лет (на 0,44 дптр) и уменьшения увеличения длины ПЗО на 62 %

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:18:58

(0,34 мм) по сравнении с однофокальными линзами, которые носили дети контрольной группы [73].

Ìÿãêèå êîíòàêòíûå ëèíçû äëÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè Мягкие мультифокальные контактные линзы с мультифокальной или асферической оптической схемой показали обнадеживающие результаты в контроле миопии у детей [74], хотя некоторые из этих линз были разработаны для коррекции пресбиопии. Такие линзы варьируют по параметрам и дизайну, но в настоящее время только линзы с центром для дали формально изучались в деле контроля миопии. Эти линзы предназначены для обеспечения четкого зрения вдаль; к периферии у них происходит рост положительной оптической силы (прогрессивный дизайн), либо они имеют кольцевой дизайн оптических зон, так что миопический дефокус сменяется коррекцией вдаль [13]. Цель применения таких линз – это создание относительной периферической миопии, хотя аберрации высших порядков, включая сферическую (а они есть у большинства мультифокальных линз), также могут вносить свой вклад в контроль миопии [75]. Хотя в исследованиях, в ходе которых изучалось влияние мультифокальных МКЛ на замедление прогрессирования миопии, обычно участвовали схожие популяции (дети в возрасте 7–18 лет с миопией слабой и средней степени), зато отличались протоколы исследований, типы дизайнов линз, срок динамического наблюдения [13], а ношение коммерчески доступных линз оценивалось лишь в небольшом ряду работ [74, 76–78]. Так что существуют серьезные трудности при попытке прямого сравнения результатов и выработке заключений об эффективности в обычной, не клинической популяции. Тем не менее Международный институт миопии (International Myopia Institute) опубликовал отчет о методах контроля миопии [13], в котором были рассчитаны средние величины из восьми исследований, опубликованных в период с 2011

по 2016 год; в нем говорится, что существует возможность снижения на 38 % прогрессирования миопии и на 37,9 % – увеличения длины ПЗО. Данные исследований последовательно показывали снижение удлинения ПЗО, при этом в ряде работ более выраженным было замедление прогрессирования миопии в диоптриях, нежели снижения роста осевой длины в миллиметрах, в других работах – наоборот, хотя в большинстве эффект был примерно одинаковым [13]. Месячные линзы для коррекции пресбиопии используются для контроля миопии за пределами своего предназначения, хотя в настоящее время появились имеющие маркировку CE однодневные линзы для контроля миопии. Первой их выпустила компания CooperVision – это линзы MiSight, затем компания Visioneering Technologies, представив свои контактные линзы NaturalVue. В линзах MiSight имеется крупная центральная зона с двумя периферическими концентрическими терапевтическими зонами с положительной оптической силой +2,00 дптр [74]. Недавно были опубликованы результаты хорошо спланированного трехлетнего рандомизированного двойного маскированного клинического исследования с участием 109 детей в возрасте 9–12 лет. Согласно им у детей, которые носили линзы MiSight, наблюдалось снижение прогрессирования миопии на –0,73 дптр (уменьшение на 59 %) и осевой длины на 0,32 мм (уменьшение на 52 %) по сравнению с детьми из контрольной группы, которые носили линзы серии Proclear [74]. Линзы NaturalVue появились на рынке Великобритании в начале 2019 года, они обладают увеличенной глубиной фокуса, первоначально их создавали для пресбиопов. У этих линз маленькая зона для дали, ее окружает зона с положительной оптической силой, причем значение ее быстро нарастает, и к периферии аддидация становится очень сильной. Такой дизайн создает эффект маленькой диафрагмы, в результате увеличивается глубина фокуса, благодаря чему пресбиоп способен четко видеть вблизи в пределах 3 дптр. Эти линзы имеют раз¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Log_Progressya_so02-20_k3.indd 29

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 19:18:59

Ïðîãðåññèðîâàíèå ìèîïèè:

îáíîâëåíèå äîêàçàòåëüíîé áàçû

решение CE для использования их в целях контроля миопии благодаря наличию аддидации на периферии; однако у нас пока мало данных по применению их в этом качестве, не проводились рандомизированные клинические испытания, к настоящему времени есть только отчеты о конкретных случаях, когда они выступали в этой роли [79].

Îðòîêåðàòîëîãèÿ При ортокератологии применяются ЖГП-линзы обратной геометрии; их надевают на время сна для изменения формы роговицы, это позволяет днем обходится без средств коррекции зрения [80–87]. Данные исследований говорят о том, что сочетание уплощения центральной зоны роговицы и усиления кривизны средней ее периферии, возникающее в результате ортокератологии, создает относительную периферическую миопию, что обладает эффектом контроля миопии. Метаанализы показывают нам, что ортокератология позволяет замедлить увеличение ПЗО глаза в среднем на 48 % [88, 89], данные отдельных исследований составляют диапазон 32–63 % [84, 86, 87], а это, как мы обсуждали выше, наиболее критично для снижения риска дальнейших патологических последствий миопии. Ортокератология, в силу физиологических ограничений процесса уплощения роговицы, способна скоректировать миопию до 4,50–5,00 дптр. Однако Чарм (Charm) и Чо (Cho) [86] сообщали о том, что удалось добиться снижения прогрессирования близорукости на 0,87 дптр и увеличения ПЗО на 0,32 мм в течение двух лет по сравнению с контрольной группой – и это у детей с миопией 5,75 дптр и выше, у которых, собственно, ортокератологические линзы «убрали» 4,00 дптр, а остаток корригировался днем с помощью однофокальных очков. Это говорит нам о том, что ортокератология обладает возможностью помогать детям с миопией любой степени. 30

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Log_Progressya_so02-20_k3.indd 30

Àòðîïèí К атропину сегодня обращены умы многих специалистов, его эффективность в отношении контроля миопии изучают в постоянно растущем числе клинических исследований, в ряде стран его применяют на практике. Первоначально этот препарат использовали, исходя из той точки зрения, что в этиологии миопии существенную роль играет аккомодация, а атропин обладает циклоплегическим эффектом. Однако потом выяснили, что препарат результативно контролирует миопию у цыплят, и пришли к мнению, что он управляет прогрессированием близорукости не через аккомодационный механизм [90]. Точный же механизм пока не известен, хотя исследования на других животных наводят на мысль о том, что он действует через клеточные механизмы, которые вовлечены в сигнальные процессы роста глаза [90]. Все исследования показывают, что атропин замедляет прогрессирование рефракционной ошибки, но есть ряд вопросов относительно его способности уменьшать увеличение длины ПЗО. Например, было показано что 1,0 %-й раствор атропина существенно снижает прогрессирование миопии у детей в течение двух лет [91], однако специалистов тревожит существенный эффект отскока, наблюдающийся после отмены препарата. В недавнем клиническом исследовании изучались последствия воздействия раствора в таких концентрациях, как 0,5, 0,1 и 0,01 %, и последняя оказалась наиболее эффективной на протяжении пятилетнего периода (общий прогресс миопии составил –1,38 дптр по сравнению с –1,83 дптр в группе, где использовали 0,1 %-й раствор атропина, и –1,98 дптр в группе, где был назначен 0,5 %-й его раствор). Кроме того, концентрация 0,01 % показала наименьший эффект отскока и побочные эффекты по сравнению с более высокими концентрациями; также незатронутыми были острота зрения вдаль и вблизи [92]. Требуется проведение дополнительных исследований для выяснения механизма действия атропина, его влияния на увеличение длины ПЗО и его безопасности.

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:18:59

Çàêëþ÷åíèå Существуют множественные положительные аспекты замедления прогрессирования миопии, когда даже снижение на одну диоптрию оказывает значительное влияние на вероятность развития глазных патологий в будущем [44]. В настоящее время ведутся множественные исследования, в которых разрабатываются новые и отлаживаются существующие методы контроля миопии, так что в будущем в нашем распоряжении будет большое число инструментов терапии пациентов. Важно всем нам оставаться в курсе развития ситуации по мере появления новых данных исследований и методов контроля близорукости.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. French AN, Morgan IG, Burlutsky G, et al. Prevalence and 5- to 6-year incidence and progression of myopia and hyperopia in Australian schoolchildren. Ophthalmology 2013 120: 1482–1491. 2. Ma Y, Qu X, Zhu X, et al. Age-specific prevalence of visual impairment and refractive error in children aged 3–10 years in Shanghai, China. Invest Ophthalmol Vis Sci 2016 57: 6188–6196. 3. Flitcroft DI. Emmetropisation and the aetiology of refractive errors. Eye (Lond) 2014 28: 169–179. 4. Rudnicka AR, Kapetanakis VV, Wathern AK, et al. Global variations and time trends in the prevalence of childhood myopia, a systematic review and quantitative meta-analysis: implications for aetiology and early prevention. Br J Ophthalmol 2016 100: 882–890. 5. Rahi JS, Cumberland PM, Peckham CS. Myopia over the lifecourse: prevalence and early life influences in the 1958 British birth cohort. Ophthalmology 2011 118: 797–804. 6. McCullough SJ, O’Donoghue L, Saunders KJ. Six year refractive change among white children and young adults: evidence for significant increase in myopia among white UK children. PLoS One 2016 11: e0146332. 7. Mutti DO, Hayes JR, Mitchell GL, et al. Refractive error, axial length, and relative peripheral refractive error before and after the onset of myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007 48: 2510–2519. 8. Zadnik K, Sinnott LT, Cotter SA, et al. Prediction of juvenile onset myopia. JAMA Ophthalmol 2015 133: 683–689. 9. Thorn F, Gwiazda J, Held R. Myopia progression is specified by a double exponential growth function. Optom Vis Sci 2005 82: 286–297. 10. Mutti DO, Mitchell GL, Jones LA, et al. Axial growth and changes in lenticular and corneal power during emmetropisation in infants. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005 46: 3074–3080. 11. O’Donoghue L, Kapetanankis V, McClelland JF, et al. Risk Factors for Childhood Myopia: Findings From

the NICER Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015 56: 1524–1530. 12. Tedja MS, Haarman AEG, Meester-Smoor MA, et al. IMI – Myopia Genetics Report. Invest Ophthalmol Vis Sci 2019 60: M89–M105. 13. Wolffsohn JS, Kollbaum PS, Berntsen DA, et al. IMI – Clinical Myopia Control Trials and Instrumentation Report. Invest Ophthalmol Vis Sci 2019 60: 132–160. 14. Verhoeven VJ, Hysi PG, Wojciechowski R, et al. Genomewide meta-analyses of multiancestry cohorts identify multiple new susceptibility loci for refractive error and myopia. Nat Genet 2013 45: 314–318. 15. Fan Q, Verhoeven VJM, Wojciechowski R, et al. Metaanalysis of gene-environment-wide association scans accounting for education level identifies additional loci for refractive error. Nat Commun 2016 7: 11008. 16. Xiong S, Sankaridurg P, Naduvilath T, et al. Time spent in outdoor activities in relation to myopia prevention and control: a meta-analysis and systematic review. Acta Ophthalmol 2017 95: 551–566. 17. Wu PC, Tsai CL, Wu HL, et al. Outdoor activity during class recess reduces myopia onset and progression in school children. Ophthalmology 2013 120: 1080–1085. 18. Shah RL, Huang Y, Guggenheim JA, et al. Time outdoors at specific ages during early childhood and the risk of incident myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2017 58: 1158–1166. 19. Ramamurthy D, Lin Chua SY, Saw SM. A review of environmental risk factors for myopia during early life, childhood and adolescence. Clin Exp Optom 2015 98: 497–506. 20. Flitcroft DI. The complex interactions of retinal, optical and environmental factors in myopia aetiology. Prog Retin Eye Res 2012 31: 622–660. 21. Walline JJ, Greiner KL, McVey ME, et al. Multifocal contact lens myopia control. Optom Vis Sci 2013 90: 1207–1214. 22. Bullimore MA, Reuter KS, Jones LA, et al. The Study of Progression of Adult Nearsightedness (SPAN): design and baseline characteristics. Optom Vis Sci 2006 83: 594–604. 23. Chua SY, Sabanayagam C, Cheung YB, et al. Age of onset of myopia predicts risk of high myopia in later childhood in myopic Singapore children. Ophthalmic Physiol Opt 2016 36: 388–394. 24. Zhou WJ, Zhang YY, Li H, et al. Five-year progression of refractive errors and incidence of myopia in school-aged children in Western China. J Epidemiol 2016 26: 386–395. 25. Hsu CC, Huang N, Lin PY, et al. Risk factors for myopia progression in second-grade primary school children in Taipei: a population-based cohort study. Br J Ophthalmol 2017 101: 1611–1617. 26. Wu PC, Chen CT, Lin KK, et al. Myopia prevention and outdoor light intensity in a school»based cluster randomized trial. Ophthalmology 2018 125: 1239–1250. 27. Donovan L, Sankaridurg P, Ho A, et al. Myopia progression rates in urban children wearing single-vision spectacles. Optom Vis Sci 2012 89: 27–32. 28. French AN, Morgan IG, Mitchell P, et al. Risk factors for incident myopia in Australian schoolchildren: the Sydney adolescent vascular and eye study. Ophthalmology 2013 120: 2100–2108. 29. Gwiazda J, Hyman L, Dong LM, et al. Factors associated with high myopia after 7 years of follow-up in the Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) cohort. Ophthalmic Epidemiol 2007 14: 230–237. ¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Log_Progressya_so02-20_k3.indd 31

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 19:19:00

Ïðîãðåññèðîâàíèå ìèîïèè:

îáíîâëåíèå äîêàçàòåëüíîé áàçû

30. The COMET T Group. Myopia Stabilization and Associated Factors Among Participants in the Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET). Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 54: 7871–7883. 31. Li SM, Li SY, Kang MT, et al. Near work related parameters and myopia in Chinese children: the Anyang Childhood Eye Study. PLoS One. 2015 10: e0134514. 32. Saxena R, Vashist P, Tandon R, et al. Incidence and progression of myopia and associated factors in urban school children in Delhi: The North India Myopia Study (NIM Study). PLoS One. 2017 12: e0189774. 33. Fujiwara M, Hasebe S, Nakanishi R, et al. Seasonal variation in myopia progression and axial elongation: an evaluation of Japanese children participating in a myopia control trial. Jpn J Ophthalmol 2012 56: 401–406. 34. Gwiazda J, Deng L, Manny R, et al. Seasonal variations in the progression of myopia in children enrolled in the correction of myopia evaluation trial. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014 55: 752–758. 35. Lee YY, Lo CT, Sheu SJ, et al. Risk factors for and progression of myopia in young Taiwanese men. Ophthalmic Epidemiol 2015 22: 66–73. 36. Rose KA, Morgan IG, Smith W, et al. High heritability of myopia does not preclude rapid changes in prevalence. Clin Experiment Ophthalmol 2002 30: 168–172. 37. Hua WJ, Jin JX, Wu XY, et al. Elevated light levels in schools have a protective effect on myopia. Ophthalmic Physiol Opt 2015 35: 252–262. 38. Aller TA, Liu M, Wildsoet CF. Myopia control with bifocal contact lenses: a randomized clinical trial. Optom Vis Sci 2016 93: 344–352. 39. Gwiazda JE, Hyman L, Norton TT, et al. Accommodation and related risk factors associated with myopia progression and their interaction with treatment in COMET children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004 45: 2143–2151. 40. Jensen H. Myopia in teenagers: an eight-year follow-up study on myopia progression and risk factors. Acta Ophthalmol Scand 1995 73: 389–393. 41. Iribarren R, Cortinez MF, Chiappe JP. Age of first distance prescription and final myopic refractive error. Ophthalmic Epidemiol 2009 16: 84–89. 42. Williams KM, Hysi PG, Nag A, et al. Age of myopia onset in a British populationbased twin cohort. Ophthalmic Physiol Opt 2013 33: 339–345. 43. Tideman JWL, Polling JR, Vingerling JR, et al. Axial length growth and the risk of developing myopia in European children. Acta Ophthalmol 2018 96: 301–309. 44. Bullimore MA, Brennan NA. Myopia Control: Why Each Diopter Matters. Optom Vis Sci. 2019. (In press). 45. Vongphanit J, Mitchell P, Wang JJ. Prevalence and progression of myopic retinopathy in an older population. Ophthalmology 2002 109: 704–711. 46. Jones L, Drobe B, Gonzalez- Meijome JM, et al. IMI – Industry Guidelines and Ethical Considerations for Myopia Control Report. Invest Ophthalmol Vis Sci 2019 60: M161–M183. 47. Wolffsohn JS, Calossi A, Cho P, et al. Global trends in myopia management attitudes and strategies in clinical practice. Cont Lens Anterior Eye 2016 39: 106–116. 48. Efron N, Morgan PB, Woods CA, et al. International survey of contact lens fitting for myopia control in children. Cont Lens Anterior Eye 2019 pii: S1367-0484 (19)30016-5. doi: 10.1016/j.clae.2019.06.008. [Epub ahead of print]. 32

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Log_Progressya_so02-20_k3.indd 32

49. Tokoro T, Kabe S. Treatment of the myopia and the changes in optical components. Report II. Full- or undercorrection of myopia by glasses [in Japanese]. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1965 69: 140–144. 50. Smith EL III, Hung LF, Arumugam B. Visual regulation of refractive development: insights from animal studies. Eye (Lond) 2014 28 (2): 180–188. 51. Chung K, Mohidin N, O’Leary DJ. Undercorrection of myopia enhances rather than inhibits myopia progression. Vision Res 2002 42: 2555–2559. 52. Adler D, Millodot M. The possible effect of undercorrection on myopic progression in children. Clin Exp Optom 2006 89 (5): 315–321. 53. Koomson NY, Amedo AO, Opoku-Baah C, et al. Relationship between Reduced Accommodative Lag and Myopia Progression. Optom Vis Sci 2016 93 (7): 683–691. 54. Li SY, Li SM, Zhou YH, et al. Effect of undercorrection on myopia progression in 12-year-old children. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2015 253 (8): 1363–1368. doi: 10.1007/s00417-015-3053-8. 55. Vasudevan B, Esposito C, Peterson C, et al. Under-correction of human myopia--is it myopigenic?: a retrospective analysis of clinical refraction data. J Optom 2014 7 (3): 147–152. 56. Sun YY, Li SM, Li SY, et al. Effect of uncorrection versus full correction on myopia progression in 12-year-old children. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2017 255: 189–195. 57. Gifford KL, Richdale K, Kang P, et al. IMI – Clinical Management Guidelines Report. Invest Ophthalmol Vis Sci 2019 60: M184–M203. 58. Troilo D, Smith EL III, Nickla DL, et al. IMI – Report on Experimental Models of Emmetropization and Myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2019 60: M31–M88. 59. Atchison DA. Optical models for human myopic eyes. Vision Res 2006 46: 2236–2250. 60. Andreo LK. Long-term effects of hydrophilic contact lenses on myopia. Ann Ophthalmol 1990 22: 224–227. 61. Horner DG, Soni PS, Salmon TO, et al. Myopia progression in adolescent wearers of soft contact lenses and spectacles. Optom Vis Sci 1999 76: 474–479. 62. Walline JJ, Jones LA, Sinnott L, et al. A randomized trial of the effect of soft contact lenses on myopia progression in children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008 49: 4702–4706. 63. Dumbleton KA, Chalmers RL, Richter DB, et al. Changes in myopic refractive error with nine months’ extended wear of hydrogel lenses with high and low oxygen permeability. Optom Vis Sci 1999 76: 845–849. 64. Jalbert I, Stapleton F. The corneal stroma during contact lens wear. Cont Lens Anterior Eye 2005 28: 3–12. 65. Walline JJ, Jones LA, Mutti DO, et al. A randomized trial of the effects of rigid contact lenses on myopia progression. Arch Ophthalmol 2004 122: 1760–1766. 66. Kelly TS, Chatfield C, Tustin G. Clinical assessment of the arrest of myopia. Br J Ophthalmol 1975 59: 529–538. 67. Perrigin J, Perrigin D, Quintero S, et al. Silicone-acrylate contact lenses for myopia control: 3-year results. Optom Vis Sci 1990 67: 764–769. 68. Berntsen DA, Barr CD, Mutti DO, et al. Peripheral defocus and myopia progression in myopic children randomly assigned to wear single vision and progressive addition lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 54: 5761– 5770.

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:19:01

69. Smith EL III. Optical treatment strategies to slow myopia progression: effects of the visual extent of the optical treatment zone. Exp Eye Res 2013 114: 77–88. 70. (COMET2). Progressive-addition lenses versus singlevision lenses for slowing progression of myopia in children with high accommodative lag and near esophoria. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52: 2749–2757. 71. Sankaridurg P, Donovan L, Varnas S, et al. Spectacle lenses designed to reduce progression of myopia: 12-month results. Optom Vis Sci 2010 87: 631–641. 72. Kanda H, Oshika T, Hiraoka T, et al. Effect of spectacle lenses designed to reduce relative peripheral hyperopia on myopia progression in Japanese children: a 2-year multicentre randomized controlled trial. Jpn J Ophthalmol 2018 62: 537–543. 73. Lam CSY, Tang WC, Tse DY, et al. Defocus Incorporated Multiple Segments (DIMS) spectacle lenses slow myopia progression: a 2-year randomised clinical trial. Br J Ophthalmol 2019 pii: bjophthalmol-2018-313739. doi: 10.1136/ bjophthalmol-2018-313739. 74. Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS, et al. A 3-Year Randomized Clinical Trial of MiSight Lenses for Myopia Control. Optom Vis Sci 2019 doi: 10.1097/ OPX.0000000000001410. [Epub ahead of print]. 75. Paune J, Thivent S, Armengol J, et al. Changes in peripheral refraction, higher-order aberrations, and accommodative lag with a radial refractive gradient contact lens in young myopes. Eye Contact Lens 2016 42: 380–387. 76. Aller TA, Liu M, Wildsoet CF. Myopia control with bifocal contact lenses: a randomized clinical trial. Optom Vis Sci 2016 93: 344–352. 77. Ruiz-Pomeda A, Perez-Sanchez B, Valls I, et al. MiSight Assessment Study Spain (MASS). A 2-year randomized clinical trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2018 256: 1011–1021. 78. Walline J, Jones-Jordan LA, Greiner KL, et al. The effects of soft bifocal contact lenses on myopia progression in children (online abstract 110642). Optom Vis Sci 2011 88. 79. Aller TA. Myopia progression before and after fitting with the NaturalVue multifocal contact lens–a case series analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2018 59: 4770–4770. 80. Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong:

a pilot study on refractive changes and myopic control. Curr Eye Res 2005 30: 71–80. 81. Walline JJ, Jones LA, Sinnott LT. Corneal reshaping and myopia progression. Br J Ophthalmol 2009 93: 1181–1185. 82. Kakita T, Hiraoka T, Oshika T. Influence of overnight orthokeratology on axial elongation in childhood myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52: 2170–2174. 83. Hiraoka T, Kakita T, Okamoto F, et al. Longterm effect of overnight orthokeratology on axial length elongation in childhood myopia: a 5-year follow-up study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 53: 3913–3919. 84. Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, et al. Myopia control with orthokeratology contact lenses in Spain: refractive and biometric changes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 53: 5060–5065. 85. Cho P, Cheung SW. Retardation of myopia in Orthokeratology (ROMIO) study: a 2-year randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 53: 7077–7085. 86. Charm J, Cho P. High myopia-partial reduction orthokeratology (HM-PRO): study design. Cont Lens Anterior Eye 2013 36: 164–170. 87. Chen C, Cheung SW, Cho P. Myopia control using toric orthokeratology (TO-SEE study). Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 54: 6510–6517. 88. Si JK, Tang K, Bi HS, et al. Orthokeratology for myopia control: a meta-analysis. Optom Vis Sci 2015 92: 252–257. 89. Sun Y, Xu F, Zhang T, et al. Orthokeratology to control myopia progression: a meta-analysis. PLoS One 2015 10: e0124535. 90. Troilo D, Smith EL III, Nickla DL, et al. IMI – Report on Experimental Models of Emmetropization and Myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2019 60: M31–M88. 91. Chia A, Chua WH, Wen L, et al. Atropine for the treatment of childhood myopia: changes after stopping atropine 0.01 %, 0.1 % and 0.5 %. Am J Ophthalmol 2014 157: 451–457. 92. Chia A, Lu QS, Tan D. Five-year clinical trial on atropine for the treatment of myopia 2: myopia control with atropine 0.01 % eyedrops. Ophthalmology 2016 123: 391–399.

Myopia progression: an update on the evidence base This article will provide an overview of the latest literature surrounding myopia onset and progression, and will explore the evidence base for clinical interventions. Keywords: evidence base, myopia, myopia control, myopia progression

Ôèîíà Êðóêøåíê (Fiona Cruickshank), îïòîìåòðèñò, äîêòîð ôèëîñîôèè, ïðåïîäàâàòåëü îïòîìåòðèè Ìàí÷åñòåðñêîãî óíèâåðñèòåòå, ðóêîâîäèòåëü êëèíèêè êîíòðîëÿ ìèîïèè ïðè Ìàí÷åñòåðñêîì óíèâåðñèòåòå (Ìàí÷åñòåð, Âåëèêîáðèòàíèÿ) https://twitter.com/fi_cruick

Íèêîëà Ëîãàí (Nicola Logan), äîêòîð ôèëîñîôèè, íàó÷íûé äèðåêòîð îôòàëüìîëîãè÷åñêîé èññëåäîâàòåëüñêîé ãðóïïû, ïðåïîäàâàòåëü îïòîìåòðèè êàôåäðû íàóê î æèçíè è çäîðîâüå Àñòîíñêîãî óíèâåðñèòåòà (Áèðìèíãåì, Âåëèêîáðèòàíèÿ) School of Life and Health Sciences Aston University Birmingham, B4 7ET Tel: +44 (121) 204-41-28 E-mail: n.s.logan@aston.ac.uk

¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Log_Progressya_so02-20_k3.indd 33

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 19:19:02

Òî÷ê êà çðåíèÿ

ÓÄÊ 617.7

Îáðàç æèçíè è çäîðîâüå ïàöèåíòà

И. Джонсон, оптик, диетолог (Манчестер, Великобритания)

Àííîòàöèÿ Îôòàëüìîëîãè è îïòîìåòðèñòû íàõîäÿòñÿ â ïðåêðàñíîì ïîëîæåíèè – îíè ìîãóò äàâàòü ñîâðåìåííûå ñîâåòû îòíîñèòåëüíî çäîðîâüÿ è îáðàçà æèçíè, êîòîðûå îêàæóò áëàãîòâîðíîå âëèÿíèå íà çðåíèå ïàöèåíòîâ â áóäóùåì. Â äàííîé ñòàòüå Èýí Äæîíñîí (Iain Johnson) ðàññìàòðèâàåò öåííîñòü òàêèõ ñîâåòîâ è ñîñðåäîòà÷èâàåò âíèìàíèå íà ÷åòûðåõ ãëàâíûõ îáëàñòÿõ, â êîòîðûõ ìû èõ ìîæåì äàâàòü. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äèåòà, êóðåíèå, îæèðåíèå, îïòîìåòðèñò, ôèçêóëüòóðà

Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optician (26.02.2016). Перевод печатается с разрешения редакции

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Joh_Obraz_so02-20_s2.indd 34

Ââåäåíèå Оптометристы в процессе своей работы отвечают за здоровье глаз и качество зрения пациентов. Из средств массовой информации последним хорошо известно, что важно хотя бы раз в год проходить обследование глаз у офтальмолога или оптометриста. Оно полезно не только для выявления изменения рефракции, но и для ранней диагностики возможных глазных болезней. Это область, в которой оптометристы и офтальмологи преуспевают, сохраняя и часто спасая зрение пациентов. Кроме того, у нас есть большой набор других средств помощи людям, которые позволяют решать проблемы, не всегда связанные с их зрением: это и глазные капли, и очистка век, и глазные компрессы, и рекомендации по морганию, иногда мы даже прописываем им пищевые добавки. К сожалению, на этом часто наша вовлеченность в улучшение качества жизни человека

заканчивается. А что если в процессе сбора анамнеза мы узнали, что у пациента родители страдали возрастной макулярной дегенерацией? В таком случае многие оптометристы постараются рассказать человеку о вреде курения и его связи с этой патологией. Редко кто будет говорить о диетических ограничениях и изменении образа жизни. Но ведь перед нами может сидеть пациент с избыточным весом, курящий, не занимающийся физкультурой, диета которого совершенно нездоровая. Какой совет можно ему дать? Многие наши пациенты понимают, что в офтальмологическое или оптометрическое обследование входит не только осмотр глаза, оно может выявить такие проблемы, как гиперхолестеринемия или артериальная гипертензия. Как глазные врачи, мы должны просвещать людей относительно последних исследований в этих областях, давать благоразумные советы, основанные на научной литературе, информировать, как

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:21:31

человек может заботиться о своем здоровье на современном уровне. Исследования показывают, что пациенты ожидают при посещении врача-терапевта активной позиции и обсуждения способов изменения своего образа жизни [1]. Те же самые ожидания могут быть и в отношении поведения офтальмолога или оптометриста. Понятно ведь, что терапевт не является диетологом или тренером по фитнесу, но тем не менее от него ждут грамотных советов по питанию и физкультуре. К сожалению, это не самая простая задача для врача. Отделение фактов от распространенных мифов довольно нелегко делать в областях, затрагивающих питание и занятия физкультурой. В соответствующих сферах не затихают споры между специалистами относительно того, как лучше бороться с ожирением или улучшить состояние здоровье человека. Неясно порой, кого из них стоит слушать, а кого нет. Многие связи между образом жизни и здоровьем включают в себя большой набор причинностей и переменных и потому неочевидны, а четких ответов на основании научных работ не существует. К счастью, мы можем все-таки выделить из опубликованных исследований определенные результаты и сформировать руководства, на основании которых можем дать пациентам грамотные советы. Поскольку в мире и Великобритании в частности растет уровень заболеваемости сахарным диабетом, а также число случаев ожирения [2], то можно сказать, что нынешнее время просто требует от нас просвещения пациентов по вопросам здорового образа жизни. Рассматривая образ жизни и его изменения, мы обычно заостряем внимание на курении табака, физкультуре, ожирении и питании. Все эти области оказывают влияние на здоровье глаз.

та [4–6]. Большинство офтальмологов и оптометристов в наши дни не должны стесняться говорить с пациентами о вреде курения и связанным с ним риском для здоровья. Хотя в настоящее время опубликовано большое число исследований и популярных статей, все же население редко связывает курение с опасностью для глаз. Было показано, что 76 % жителей США не видят никакой связи между курением и слепотой. В противоположность этому 77 % жителей Австралии, наоборот, понимают ее – в основном благодаря тому, что в 2007 году в стране была проведена программа «Курение ведет к слепоте» [7]. Знание этой связи может служить мощным мотивационным фактором для тех, кто желает бросить курить, особенно учитывая, что в исследовании, проведенном в Великобритании, было показано, что молодых людей на то, чтобы бросить курить, подвигает больше страх потерять зрение, чем опасение заболеть раком легких или приобрести заболевание сердечно-сосудистой системы [8]. Эффективная коммуникация подразумевает, что, выйдя из кабинета офтальмолога или оптометриста, пациент будет хорошо представлять себе опасность курения табака для зрения. Слишком авторитарный и категоричный подход («вы должны бросить курить, это мерзкая привычка!») вряд ли уместен, поскольку он вызывает протест у человека и настраивает его поступить наперекор, так что он будет курить еще больше, чем до посещения врача. Куда лучшей тактикой будет просто довести до сведения человека информацию об опасности курения и о его связи с глазными болезнями, а затем оставить дальнейшие решения на усмотрение пациента. Тот должен сам участвовать в принятии решений, понимая, что если он бросит курить, то это благотворно скажется на здоровье.

Êóðåíèå

Ïèòàíèå

Как показали исследования, курение табака увеличивает вероятность развития возрастной макулярной дегенерации (ВМД) в 3–6 раз, растет вероятность и катаракты, и увеи-

Питание представляет собой очень обширную сферу наших познаний о мире, некоторые области могут быть противоречивыми и мало понятными. Обычно в среде офталь¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Joh_Obraz_so02-20_s2.indd 35

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 19:21:32

Îáðàç æèçíè è çäîðîâüå ïàöèåíòà

мологов и оптометристов принято говорить о каротиноидах – лютеине и зеаксантине, а также о результатах крупномасштабных исследований возрастных глазных заболеваний (обычно эти исследования сокращенно называют AREDS 1 и AREDS 2). К сожалению, хотя в них и уделялось главное внимание выявлению влияния определенных компонентов на профилактику заболеваний и поддержание хорошего здоровья глаз, мы до конца не уверены в их выводах. Единственное, что можно утверждать, так это то, что продукты питания, в которых в изобилии содержатся каротиноиды, полезны для наших глаз. Эпидемиологические исследования показали корреляцию между приемом человеком витаминов, минералов, жирных кислот оме-

ÎÆÈÐÅÍÈÅ 90 % всех больных сахарным диабетом имеют излишний вес или страдают ожирением 80 % всех больных сахарным диабетом в течение 15 лет столкнутся с такой патологией, как диабетическая ретинопатия

ÄÈÅÒÀ Считается, что диета, содержащая в большом количестве фрукты, овощи, орехи и морепродукты, снижает риск развития ВМД Высокое поступление жирных кислот омега-3 из рыбы может снижать проявления синдрома сухого глаза

ÊÓÐÅÍÈÅ У курящих вероятность развития ВМД в 3–6 раз выше, чем у некурящих Многие из курящих пребывают в неведении о связи курения и глазных болезней

ÔÈÇÊÓËÜÒÓÐÀ Считается, что занятия ею оказывают противовоспалительное действие, а воспаление играет определенную роль в развитии таких болезней, как ВМД и синдром сухого глаза

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Joh_Obraz_so02-20_s2.indd 36

га-3 и омега-6 и снижением вероятности развития ВМД. Что важно отметить в данном случае: большинство этих исследований подразумевало не прием пациентом пищевых добавок, а поступление полезных веществ из естественных продуктов питания (овощей, фруктов, рыбы и т. п.). Отсюда нельзя, конечно, делать вывод о бесполезности пищевых добавок, наоборот, улучшение от их использования в диете и ее общее изменение в результате их приема основываются на научных данных, с которыми сложно спорить. Офтальмологи и оптометристы могут сказать с уверенностью, что польза от хорошего питания должна разъясняться всем пациентам, кто заинтересован в поддержании состояния своего зрения или в его улучшении. При этом, учитывая, что времени на прием пациента у нас часто не очень много, можно пользоваться широко распространенными печатными буклетами. Промышленность выпускает сбалансированные пищевые добавки, специально разработанные для поддержания или улучшения здоровья глаз. Они могут очень благотворно повлиять на зрение пациентов, которые не могут получить из обычного питания достаточные уровни лютеина и зеаксантина. Пищевые добавки, содержащие противовоспалительные жирные кислоты омега-3, могут быть особенно полезны тем людям, кто не очень любит есть рыбу, ведь было показано, что их прием положительно отражается на здоровье глаз [9].

Îæèðåíèå В наши дни уровни ожирения среди населения выше, чем когда-либо в истории человечества. И эта тенденция вряд ли изменится в обозримом будущем. Совместно с ростом ожирения растет и риск развития сахарного диабета, который может оказать удручающее воздействие на орган зрения. Было показано, что у 80 % пациентов, страдающих сахарным диабетом, в течение 15 лет или больше разовьется та или иная форма диабетической ретинопатии [10]; и корреляция с избыточным весом ужасающая – 90 % всех, кто заболевает сахарным диабетом в возрасте 16–54

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:21:32

лет, имеют излишний вес или ожирение [11]. Очевидно, что врач-офтальмолог или оптометрист не обязан бороться с эпидемией избыточного веса среди населения, но тем не менее мы понимаем, что данная проблема напрямую связана со здоровьем органа зрения. Поэтому не будет лишним давать нашим пациентам советы относительно этой проблемы. Если начать влиять на нее в ранней стадии, долгосрочный эффект может оказаться просто огромным и благотворным. Люди приходят на прием к офтальмологу или оптометристу не раз и не два в своей жизни, и во время таких приемов у нас есть прекрасная возможность дать им полезный совет касательно здоровья. В настоящее время правительства разных стран стараются регулировать деятельность компанийпроизводителей, например, вводят налог на содержание сахара в продукции, и на волне этой кампании против ожирения вполне возможно, что наши пациенты ожидают от нас таких советов. Поэтому нам нужно быть готовыми к подобной эволюции наших профессиональных обязанностей. Пациенты, страдающие сахарным диабетом, приходят на обязательный осмотр раз в год, что позволяет нам предоставить им нужную информацию и дать советы. Исследования показывают, что те, кто болеет сахарным диабетом и при этом контролирует уровень сахара в крови, в меньшей степени подвержены развитию диабетической ретинопатии, а также заболеваний почек и нервной системы [12]. Понятно, что про то, как контролировать уровень сахара в крови, им расскажет терапевт, но вот что касается влияния сахарного диабета на глаза, то здесь они могут пребывать в полном неведении. Поскольку зрение является для людей главным источником получения информации о мире, наши просветительные беседы могут побудить их исполнять наши советы. Чтобы советы по поводу ожирения были эффективными, нужно иметь определенный опыт и чувство такта. Опять же, пациент сам должен принимать участие в принятии решений относительно питания, а не просто соглашаться с категорическими суждения-

ми врача. Более того, ожирение часто связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому наш совет будет восприниматься как часть обширного врачебного плана по улучшению качества жизни человека, предоставляемого разными специалистами.

Ôèçêóëüòóðà Регулярные занятия физкультурой оказывают благотворное влияние на общее состояние здоровья, в том числе и глаз. Многие глазные болезни связаны с другими заболеваниями, например с сахарным диабетом или артериальной гипертензией, так что все, что может являться профилактикой или снижать их выраженность, играет важную роль в поддержании здоровья глаз. Конечно, вряд ли следует ожидать, что офтальмолог или оптометрист выступит в роли фитнес-тренера пациента, тем не менее довольно легко объяснить ему связь между физкультурой и здоровьем глаз. В настоящее время доступные научные исследования ограничиваются выявлением прямой связи между заболеванием (ВМД, глаукома, синдром сухого глаза) и недостатком физической активности. Однако ВМД и синдром сухого глаза имеют воспалительную составляющую, а регулярные упражнения, похоже, усиливают противовоспалительные и антиоксидантные процессы в нашем организме [13]. Повышенная физическая активность увеличивает приток крови к сетчатке и снижает внутриглазное давление, которое является фактором риска развития глаукомы [14]. Занятия физкультурой дают возможность бороться с ожирением и вообще улучшают общее состояние здоровья. Поэтому, хотя не выявлено ясной связи физкультуры и определенных состояний глаз, вполне вероятно, что увеличение физической активности оказывает сильный профилактический эффект, который еще предстоит изучить и понять. Важно помнить о том, что не обязательно заниматься спортом в фитнес-клубе, оснащенном современными тренажерами. Даже небольшие, постепенные изменения в об¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Joh_Obraz_so02-20_s2.indd 37

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 19:21:33

Îáðàç æèçíè è çäîðîâüå ïàöèåíòà

Ðóêîâîäñòâà ñëóæáû çäðàâîîõðàíåíèÿ Âåëèêîáðèòàíèè ïî çàíÿòèÿì ôèçêóëüòóðîé Äåòè è ïîäðîñòêè â âîçðàñòå 5–18 ëåò: Всем детям и подросткам необходима физическая нагрузка средней и высокой интенсивности по меньшей мере 60 мин (до нескольких часов) каждый день. Физические упражнения высокой интенсивности, включая те, что направлены на укрепление мускулатуры и костей, должны использоваться по меньшей мере 3 раза в неделю. Всем детям и подросткам следует избегать длительного сидения. При интерпретации данного руководства необходимо учитывать индивидуальные особенности организма ребенка. Âçðîñëûå â âîçðàñòå 19–64 ëåò: Взрослым необходима физическая нагрузка ежедневно. В течение недели следует по меньшей мере 150 мин быть вовлеченным в физическую активность средней интенсивности, блоками по 10 мин или больше – целью являются такие занятия по 30 мин 5 раз в неделю. Похожую пользу могут принести занятия физкультурой вы сокой интенсивности на протяжении 75 мин в неделю или комбинации нагрузок средней и высокой интенсивности. Взрослым необходимо заниматься физической активностью, которая укрепляет мускулатуру, по меньшей мере 3 раза в неделю. Всем взрослым нужно минимизировать количество времени, проводимого в неподвижной позе (меньше сидеть). Âçðîñëûå ñòàðøå 65 ëåò: Взрослым людям такого возраста необходимо участвовать в любой физической деятельности, которая оказывает благодатное воздействие на здоровье, включая поддержание хороших физических и умственных функций. Пожилым людям необходимо стремиться быть активными  ежедневно. В течение недели рекомендуется физическая активность средней интенсивности в общем объеме 150 мин, блоками по 10 мин или больше – целью является проведение такой активности по 30 мин 3 раз в неделю. Для тех, кто уже регулярно занимается физической активностью средней интенсивности, похожие результаты достижимы посредством интенсивных физических нагрузок продолжительностью 75 мин в неделю или их комбинации с нагрузками средней интенсивности. Пожилым людям также необходимо заниматься физической активностью, направленной на укрепление мускулатуры, по меньшей мере 2 раза в неделю. Для тех, кто склонен к падениям, необходима физическая активность, направленная на улучшение координации. Всем пожилым людям следует сокращать периоды времени, проводимые неподвижно (сидя). При следовании данным указаниям необходимо принимать во внимание индивидуальные физические и умственные способности человека.

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Joh_Obraz_so02-20_o3.indd 38

разе жизни могут иметь огромное влияние (например, можно пользоваться лестницей вместо лифта, парковаться подальше от супермаркета), и все это легко интегрируется в наш график жизни. В рамках нашей профессии важно оставаться в пределах рекомендаций по физической активности, даваемых государственными органами здравоохранения.

Êàê äàâàòü ñîâåò Обладание знанием играет ключевую роль в том, окажется ли наш совет пациенту эффективным. Недавнее исследование показало, что врачи и средний медицинский персонал, знавшие о том, как образ жизни влияет на состояние здоровья, охотнее делились своими познаниями с пациентами, нежели те, кто не придает большого значения образу жизни и его способности улучшать здоровье [15]. Несмотря на то что нам может нравиться давать советы на основании полученных знаний, важно не перегибать палку, не задевать чувства пациентов. Одно исследование [16] изучало то, какими словами описывается ожирение и как вообще люди относятся к этому термину. Было показано, как люди относятся к различным описаниям ожирения (см. рисунок) и как это определяет восприятие ими нашего совета. Для тех офтальмологов или оптометристов, кто слабо осведомлен об имеющихся руководствах или благотворном влиянии здорового образа жизни на качество существования, первым шагом в этом процессе, конечно же, будет получение нужных знаний. Опять же, важно не заходить за границы наших полномочий, то есть оставаться в рамках рекомендаций органов здравоохранения и говорить пациентам о том, как изменения в образе жизни отразятся на здоровье глаз. Недавно проведенный метаанализ данных исследований, изучавших влияние изменений образа жизни на метаболический синдром, показал, что те изменения приводили к уменьшению таких отклонений от нормы, как высокий уровень сахара и триглицеридов в крови, которые связаны с раз-

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

03.03.2020 11:03:18

витием сахарного диабета [17]. Быть доступным для вопросов и обладать информацией – это, в принципе, лучшее, что мы можем предпринять в данной сфере; не стоит слишком давить на пациента, надо избегать возможности обидеть его. К тому же многие люди считают, что это их личное дело, какой вес им нужен и какое здоровье им нравится, да и не все готовы обсуждать такие вопросы с офтальмологом или оптометристом. Деликатную линию между навязчивостью и безразличием можно нащупать, только если заботиться о каждом пациенте.

Âåñ Èíäåêñ ìàññû òåëà Ïðîáëåìà ñ âåñîì Èçëèøíèé âåñ Íåçäîðîâîå òåëî Íåçäîðîâûé èíäåêñ ìàññû òåëà Òÿæåëûé ÷åëîâåê Îæèðåíèå Òîëñòÿê Ìíîãî æèðà Æèðòðåñò 0

Ðåøåíèå ïðèíèìàåò ïàöèåíò Лечение, в котором центральное место занимает пациент, подразумевает, что он принимает активное участие в процессе принятия решений относительно изменений в своем образе жизни. Если пациент не мотивирован улучшить свое здоровье через диету, занятие физкультурой, то вряд ли наши советы будут ему полезны. Опять же, если много внимания уделить в беседе спортивным упражнениям, у человека может возникнуть недоумение: а к глазному ли доктору он пришел? Вероятно, наилучшим подходом станет просто позволить пациенту самому заговорить об образе жизни. В таком случае высоко мотивированный человек, который обеспокоен риском развития возрастной макулярной дегенерации и хочет свести шансы ее возникновения к минимуму, будет восприимчив к даваемому врачом совету. В то же время тот, кому наплевать на свой образ жизни, может вообще обидеться, если офтальмолог или оптометрист начнет «лечить» его по поводу опасностей, которые несет с собой ожирение. Ситуация очень деликатная, поэтому порой наиболее уместно будет дать пациенту буклет с полезной для здоровья информацией, не превращая прием глазного специалиста в лекцию о вреде курения. Судя по статистике, число заболеваний, связанных с современным образом жизни, будет только увеличиваться. Правительства разрабатывают различные стратегии борьбы с такой ситуацией. Вероятно, введение

3,0 4,5 6,0 Îöåíêà îòíîøåíèÿ, áàëë

Отношение к словам, описывающим ожирение (1 – «очень нежелательно», 6 – «очень желательно»)

налога на содержание сахара в продукции будет первым из предпринимаемых шагов. В 2015 году ожирение стоило Национальной системе здравоохранения Великобритании 27 млрд ф. ст. (для сравнения: в 2007 году эта цифра составляла 4,2 млрд) [18]. Продолжается проведение исследований, которые призваны показать, как благотворно влияет на здоровье глаз правильное питание; в частности, недавно было показано, что высокое содержание в диете зеленых листовых овощей снижает риск развития глаукомы [19].

Çàêëþ÷åíèå В заключение можно сказать, что это часть нашей ответственности – следить за последними данными по связи образа жизни человека и здоровья его глаз, уметь компетентно отвечать на вопросы пациентов.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Ulbricht, Sabina, et al. Smokers’ expectations toward the engagement of their general practitioner in discussing lifestyle behaviors. Journal of health communication 16.2 (2011): 135–147. 2. www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB16988/obes-phys-actidiet-eng-2015.pdf. 3. Richards, T, Coulter A, and Wicks P. Time to deliver patient centred care. BMJ 350 (2015): h530. 4. Vingerling, Johannes R, et al. Age-related macular degeneration and smoking: the Rotterdam Study. Archives of ophthalmology 114.10 (1996): 1193–1196.

¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Joh_Obraz_so02-20_s2.indd 39

1,5

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 19:21:35

Îáðàç æèçíè è çäîðîâüå ïàöèåíòà

5. www.nytimes.com/1992/08/26/us/smoking-and-cataracts. 6. www.allaboutvision.com/smoking/. 7. Kennedy, R D, et al. Smoking cessation referrals in optometric practice: a Canadian pilot study. Optometry & Vision Science 88.6 (2011): 766–771. 8. Moradi, P, et al. Teenagers’ perceptions of blindness related to smoking: a novel message to a vulnerable group. British journal of ophthalmology 91.5 (2007): 605–607. 9. Liu, A, and Ji J. Omega-3 essential fatty acids therapy for dry eye syndrome: a meta-analysis of randomized controlled studies. Medical science monitor: international medical journal of experimental and clinical research 20 (2014): 1583. 10. Fong, D S, et al. Retinopathy in diabetes. Diabetes care 27.suppl 1 (2004): s84–s87.

11. www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/338934/Adult_obesity_and_type_2_diabetes_.pdf. 12. DCCT T Research Group. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT): Update. Diabetes Care 13.4 (1990): 427–433. 13. Ford, Earl S. Does exercise reduce inflammation? Physical activity and C-reactive protein among US adults. Epidemiology 13.5 (2002): 561–568. 14. www.aao.org/eye-health/tips-prevention/exercise-eyes-vision-4. 15. Williams, K, et al. Health professionals’ provision of lifestyle advice in the oncology context in the United Kingdom. European journal of cancer care (2015). Полный список доступен по запросу на сайте opticianonline.net.

Lifestyle in optometric practice Eye care professionals are in an excellent position to offer clear and up to date advice about health and lifestyle which will have an impact on future eye health. Iain Johnson discusses the importance of such advice and focuses on four areas where key messages need to be given. Keywords: diet, exercise, obesity, optometry, smoking

Èýí Äæîíñîí (Iain Johnson), îïòèê, äèåòîëîã (Ìàí÷åñòåð, Âåëèêîáðèòàíèÿ) uk.linkedin.com/in/iain-johnson-05760b45/ru www.iainjohnson.com

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Joh_Obraz_so02-20_s2.indd 40

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:21:36

ÑËÓ×ÀÉ ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊ ÊÈ

Êàê ïîìî÷ü ïðè äèïëîïèè? Ñëó÷àé ñî÷åòàíèÿ ïðèçìàòè÷åñêîé êîððåêöèè ñ ìåòîäîì «ìîíîâèæí» Пациентка, 45 лет, миопия высокой степени обоих глаз, сложный миопический астигматизм прямого типа на правом глазу, пресбиопия, диплопия.

И. А. Шевич, директор ЧУ ДПО «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки “Опти-класс”» (Москва)

Shev_Diplopya_so02-20_o2.indd 41

Из анамнеза: очки носила с 12 лет; в школьные годы миопия прогрессировала, к 20–22 годам стабилизировалась на «минус семи». Четыре года назад произошло кровоизлияние внутрь стекловидного тела – гемофтальм и отслойка сетчатки. После витрэктомии (замены стекловидного тела) появилась бинокулярная диплопия – двоение объектов окружающего мира при двух открытых глазах. Через два года была проведена лазерная коагуляция сетчатки правого глаза. В последние полгода двоение изображения усилилось. Пациентка использует очки и контактные линзы двухнедельного режима замены. Контактные линзы слабее очков (–6,00 или –6,50 дптр). Двоение предметов присутствует при ношении как линз, так и очков. При взгляде вперед на расстоянии одного метра и дальше второе изображение появляется справа. Женщина перестала водить автомобиль, так как это стало

опасно. Яркий свет раздражает, трудно фокусировать взгляд, нет четкости вблизи, плохо видно в сумерках. Жалобы на усталость, покраснение глаз. Особенно устают глаза в конце дня. Хочется закрыть один глаз, что она и делает. Двоение в глазах очень мешает жить. Работает в офисе, использует ноутбук, планшет, бумажные тексты. Рисовать стало утомительно, книги практически не читает, перестала ходить в кино и театр, так как на сцене видит четырех актеров вместо двух. Острота зрения вдаль без коррекции (на расстоянии 6 м): OD: Vis = 0,03; OS: Vis = 0,03; OU: Vis = 0,04. Острота зрения вблизи без коррекции (на расстоянии 15 см): OD: Vis = 0,8; OS: Vis = 1,0; OU: Vis = 0,8–1,0. Параметры прежних очков для дали и острота зрения в них: OD: Sph –7,00. Vis = 0,8. OS: Sph –7,00. Vis = 1,2. OU: Vis = 1,2. Двоение. Острота зрения в прежних очках для близи: OD: Sph –7,00. Vis = 0,5. OS: Sph –7,00. Vis = 0,2. OU: Vis = 0,5. Обратите внимание: уже формируется система «моновижн», когда один глаз лучше видит вдаль, а другой – вблизи.

¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Ðåçóëüòàòû îïòîìåòðè÷åñêîãî ð îáñëåäîâàíèÿ

02.03.2020 19:23:14

Êàê ïîìî÷ü ïðè äèïëîïèè?

Зрение вблизи снижено по причине пресбиопии. Когда пациентка устает или нужно разглядеть что-то очень мелкое, она читает без очков на очень близком расстоянии, закрывая один глаз. Данные авторефрактометрии:  OD: Sph –7,50; Cyl –1,50; ax 10.  OS: Sph –7,25; Cyl –0,25; ax 170. Результаты исследования:  Ведущий глаз – левый.  Кавер-тест: вдаль – эзотропия правого глаза в очках, 8–10° по Гиршбергу, без очков – эзофория.  Острота зрения с коррекцией: OD: Sph –7,50; Cyl –1,25; ax 5. Vis = 1,2. OS: Sph –7,50. Vis = 1,2–1,5.  PD: для правого глаза – 30 мм, для левого – 30 мм.  Характер зрения (тест Уорта) – одновременный по эзотипу.  Крест-тест с поляризационной диссоциацией без центрального стимула: эзофория. Компенсируется горизонтальной призмой 19,0 прдптр основанием к виску (180°) на правом глазу и вертикальной призмой 0,5 прдптр основанием вверх (90°) – на левом. Характер зрения с призмами – бинокулярный. Появилось стереозрение, его порог снижен: 4ʹ (все вертикальные линии стереотеста выдвинуты вперед, ближе всех левая линия, остальные – в одной плоскости с точкой). При зрении вблизи девиация правого глаза к носу составляет 1–2° по Гиршбергу, проявляется в совместном симметричном отклонении двух глаз в сторону виска правого глаза в момент наблюдения за открытым правым глазом при кавер-тесте. При этом фиксация альтернирующая: то правым, то левым глазом. Объем абсолютной аккомодации (ОАА): OD: ОАА = 2,6 дптр; OS: ОАА = 2,5 дптр. Тест Хоуэлла (Howell) на определение фории при зрении вблизи: эзофория 18,0 прдптр, второе изображение, сформированное призмой, периодически исчезает. Двоения при зрении вблизи нет, так как возникает супрессия, подавление второго изображения. Пациентка читает одним глазом, чаще правым. 42

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shev_Diplopya_so02-20_o2.indd 42

Ïîäáîð î÷êîâ По результатам исследования подобраны новые очки для постоянного ношения. В целях преодоления диплопии в рецепт введено 15,0 прдптр основанием к виску. Призма подобрана по переносимости – на 3,0 прдптр меньше, чем была определена по крест-тесту с поляризационным фильтром при зрении вдаль, но обеспечивающая бинокулярный характер зрения и отсутствие двоения в глазах. Аддидация 1,50 дптр облегчает чтение текста на расстоянии 30–35 см. Характер зрения вблизи монокулярный. Двоения нет, пациентка фиксирует текст одним глазом, второе изображение подавляется. Принято решение назначить монокоррекцию: правый глаз откорригирован для близи, левый – для дали. При этом, даже с аддидацией, острота зрения вдаль правого глаза достаточно высокая – 0,5, сохраняется бинокулярное стереоскопическое зрение, хотя это несколько снизило остроту зрения вдаль двумя глазами. С учетом разницы девиации при взгляде вдаль и вблизи назначение прогрессивных линз признано нецелесообразным. Пациентке были выписаны дополнительно очки для близи с аддидацией 1,50 дптр на оба глаза, но женщина их не стала заказывать, так как ей удобнее ходить и читать в одних очках. Пациентка выбрала тонкую металлическую оправу – первую же подошедшую ей (времени искать другую оправу она не смогла выделить, так как на консультации была проездом). При заказе линз были выбраны линзы индивидуального дизайна из органического материала с показателем преломления 1,74 и лентикуляризация с максимально широкой оптической зоной (производитель – Завод рецептурной оптики ОДВ, Екатеринбург). В результате уменьшили толщину края еще примерно на 2 мм от расчетной толщины без лентикуляризации. Линзы получились тонкими и изящными для таких высоких отрицательных диоптрий и с призмами по 7,5 прдптр на каждый глаз.

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:23:16

Рецепт новых очков для постоянного ношения: OD: Sph –7,50; Cyl –1,25; ax 5; Pr 7,5 (bas 180). Vis = 0,5. OS: Sph –7,25; Pr 7,5 (bas 0). Vis = 1,2. OU: Vis = 1,0 PD: для правого глаза – 30 мм, для левого – 30 мм. Острота зрения вдаль в готовых очках: OD: Vis = 0,5. OS: Vis = 1,2. OU: Vis = 1,0. Острота зрения вблизи в готовых очках: OD: Vis = 0,8–1,0. OS: Vis = 0,5–0,6. OU: Vis = 0,8–1,0.

Ðåçóëüòàòû Через три недели получена обратная связь: «Добрый день, Ирина Александровна! Пишу Вам, как договорились, о своих ощущениях в процессе ношения новых очков. Прошло три недели. Все время ношу очки – и на работе, и дома. Отдельные очки для чтения (для близи) заказывать не стала, так как прекрасно читаю и работаю на компьютере в этих очках. Искажения предметов практически исчезли, остались небольшие, но я на них не обращаю внимания. Адаптировалась. Немного страдает четкость видения вдаль; например, номера машин на расстоянии дальше 10 м не вижу, также не вижу мелко написанные вывески, но, в общем, видимость нормальная, двоения нет. Вблизи вижу отлично, читаю, работаю на компьютере и планшете, смотрю телевизор. Есть еще такой стереоэффект: световые рекламы, огни на светофоре вижу как будто выпуклыми, как в 3D (особенно в красном цвете). В общем, все отлично, очки ношу с удовольствием, коллеги говорят, что мне идет. Спасибо Вам огромное еще раз!»

Итак, пациентка хорошо видит вдаль, острота зрения «единица» при двух открытых глазах, двоения предметов нет, вдаль характер зрения бинокулярный, есть стереозрение. Вблизи легко читает в этих же очках.

Âûâîäû  В случае бинокулярной диплопии ликвидировать двоение предметов при двух открытых глазах возможно с помощью призматической коррекции.  Призмы подобраны с целью убрать двоение предметов при взгляде прямо вдаль.  Коррекция «моновижн» оправданна в данном случае из-за отсутствия бинокулярного зрения вблизи. Монокоррекция сделала очки более функциональными.  В период адаптации к призматической коррекции возможны искажения пространства, а также иллюзия Пульфриха. Эти искажения постепенно «выравниваются».

¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Shev_Diplopya_so02-20_o2.indd 43

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 19:23:17

ÌÎË ËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ

ÓÄÊ 617.751.073.581

Ïðàâèëà èçìåðåíèÿ ìåæçðà÷êîâîãî ðàññòîÿíèÿ

Г. С. Кригер, канд. мед. наук, врач-офтальмолог, преподаватель спецдисциплин Центра медицинской техники и оптики ГАПОУ КП № 11 (Москва)

Àííîòàöèÿ Ñàìîé íàáîëåâøåé òåìîé, êàñàþùåéñÿ ðàáîòû ñïåöèàëèñòîâ â îáëàñòè ìåäèöèíñêîé îïòèêè è îïòîìåòðèè, ÿâëÿåòñÿ ïðîñòîé, íà ïåðâûé âçãëÿä, âîïðîñ èçìåðåíèÿ ìåæçðà÷êîâîãî ðàññòîÿíèÿ. Åñëè ó÷åñòü, ÷òî ýòó ïðîöåäóðó â ñàëîíå îïòèêè ïðîâîäÿò åæåäíåâíî è ïðàêòè÷åñêè äëÿ êàæäîãî ïàöèåíòà ïðè íàçíà÷åíèè î÷êîâîé êîððåêöèè çðåíèÿ, òî çíà÷èìîñòü åå ñëîæíî ïåðåîöåíèòü. Òåì íå ìåíåå ïðîáåëîâ â çíàíèÿõ è íàâûêàõ ïî åå ïðîâåäåíèþ äîñòàòî÷íî ìíîãî.* Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: èçìåðåíèå ìåæçðà÷êîâîãî ðàññòîÿíèÿ, î÷êîâàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ, ïóïèëëîìåòð

Èçìåðåíèå ìåæçðà÷êîâîãî ðàññòîÿíèÿ ñ ïîìîùüþ ïóïèëëîìåòðà Ранее нами были рассмотрены правила измерения межзрачкового расстояния (PD) линейкой при зрении вдаль и вблизи, а сегодня поговорим об особенностях измерения PD с помощью пупиллометра. Пупиллометр – это компактный ручной прибор, предназначенный для быстрого и точного измерения межзрачкового расстояния, как монокулярного, так и бинокулярного, при взгляде на предметы, находящиеся на различном расстоянии – от бесконечности до 30 см. Оптический рынок предлагает различные модели пупиллометров, которые условно можно разделить на две группы: реф-

лективные и нерефлективные. При использовании рефлективного пупиллометра вертикальную риску прибора совмещают с роговичным рефлексом глаз, а в случае нерефлективного пупиллометра – с центром зрачка (рис. 1).

Ðåôëåêòèâíûé ïóïèëëîìåòð Рассмотрим измерение PD с помощью данного прибора на примере рефлективного пупиллометра, поскольку порядок работы с рефлективным и нерефлективным пупиллометром аналогичен. Различие заключается лишь в том, с чем совмещают вертикальную риску прибора: с центром зрачка или со световым рефлексом на роговице. Принцип действия рефлективного пупиллометра основан

* Продолжение. Начало см.: Современная оптометрия. 2019. № 10. С. 37–40. 44

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kr_Pupillometr_so02-20_k5.indd 44

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:28:10

Рис. 1. Совмещение вертикальной риски пупиллометра: а – со световым рефлексом на роговице (рефлективный пупиллометр); б – с центром зрачка (нерефлективный пупиллометр)

на корнеальном рефлексе, то есть на отражении световой марки от роговицы. Внутри корпуса данного вида пупиллометра имеется источник света в виде мишени, в центр которой должен смотреть пациент. Специалист при этом видит на роговице пациента отражение света в виде световой точки – корнеального рефлекса (рис. 2). Передвигая специальные клавиши (ползуны) на корпусе пупиллометра, специалист совмещает вертикальные риски прибора с корнеальным рефлексом глаз пациента. Результаты измерений PD отображаются на цифровом табло (рис. 3). Значения PD, полученные с помощью пупиллометра, точнее таковых при измерении линейкой, поскольку величина погрешности пупиллометра составляет не более ± 0,5 мм, а линейки – ± 1,0 мм. Есть еще один немаловажный момент. Часто приходится слышать мнение офтальмологов, что для надежности данные пупиллометра нужно проверять измерением линейкой. Это в корне неверно! Дело в том, что данные, полученные с помощью линейки, всегда будут отличатьсяя на 0,5– 1,0 мм от значений, зафиксированных пупиллометром. Это связано с тем, что при измерении линейкой ее шкала совмещается с центром зрачка – анатомическим образованием, а в рефлективном пупиллометре вертикальная риска совмещается с корнеальным рефлексом, который соответствует вершине роговицы, то есть ее оптическому центру. Довольно часто оптический центр роговицы не совпадает с центром зрачка. Не

Рис. 2. Глаза пациента, наблюдаемые специалистом через окуляр рефлективного пупиллометра

всегда зрачок имеет идеально круглую форму и расположен строго по центру радужки. Кроме того, сужение и расширение зрачка не всегда происходит равномерно из-за разной сократительной способности отдельных мышечных волокон сфинктера и дилататора радужки. Если к этому добавить зависимость точности измерений от опытности специалиста, а также упомянутое выше различие между допустимой погрешностью линейки и пупиллометра, разница между результатами, полученными с их помощью, становится очевидной. Так как же поступить специалисту, если пупиллометр и линейка дают разные результаты? Какие значения вносить в очковый рецепт? С этим вопросом я обращалась ко многим моим зарубежным коллегам. Их мнение таково: с точки зрения оптики глаза предпочтительнее учитывать оптический центр роговицы, как самой сильной преломляющей линзы глаза, то есть данные, получаемые с помощью рефлективного пупиллометра. Если же его в салоне оптики нет, тогда PD измеряют линейкой. В этом случае рекомендуется проводить измерения несколько ¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Kr_Pupillometr_so02-20_k5.indd 45

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 19:28:11

Ïðàâèëà èçìåðåíèÿ

ìåæçðà÷êîâîãî ðàññòîÿíèÿ

Рис. 3. Процедура измерения межзрачкового расстояния с помощью пупиллометра

f’f S

N N’C Q’

Рис. 4. Расположение осей в схематическом глазу (правый глаз): –––- – оптическая ось; – –– – визирная ось; – –– – зрительная ось; – – – офтальмометрическая ось; ––– – ось взгляда Условные обозначения: S – центр роговицы; Р – центр зрачка; N, N’’ – узловые точки глаза; C – центр кривизны передней поверхности роговицы; Q’’ – центр вращения глаза; f ’ – центральная ямка желтого пятна

P N N’

Q’

f’f

f’f P N N’

Рис. 5. Расположение глазных осей правого (вверху) и левого (внизу) глаза при взгляде вдаль: –---- – оптическая ось; --– – визирная ось; –- – – зрительная ось; ---– – офтальмометрическая ось; ––-- – ось взгляда Условные обозначения см. на рис. 4

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kr_Pupillometr_so02-20_k5.indd 46

раз, выводя из полученных данных среднее арифметическое значение PD. При этом все опрошенные мной специалисты были едины в одном: проверять результаты пупиллометра линейкой неправильно! В частности, французские коллеги приводят такое теоретическое обоснование этого положения. Условно в глазном яблоке они выделяют следующие оси (рис. 4):  Оптическая ось – линия, проходящая через точку фиксации, вершину роговицы и центр хрусталика.  Визирная ось – линия, проходящая через точку фиксации и центр зрачка (используется при измерении линейкой).  Зрительная ось – линия, соединяющая точку фиксации и центральную ямку желтого пятна.  Офтальмометрическая ось – линия, идущая от точки фиксации через центр кривизны передней поверхности роговицы (используется при измерении с помощью пупиллометра).  Ось взгляда (линия взора) – линия, идущая от точки фиксации через центр вращения глаза. При взгляде вдаль двумя глазами все эти оси становятся параллельными, за исключением оптической оси (рис. 5). Теоретически нужно измерять расстояние между зрительными осями, так как они проходят через центральные ямки желтого пятна, но технически это сделать невозможно. Поэтому измеряют расстояние между ви-

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:28:13

зирными осями, то есть центрами зрачков, либо между офтальмометрическими осями, то есть центрами кривизны роговицы. В первом случае получают анатомическое расстояние, во втором – физическое. Анатомическое расстояние измеряют линейкой, а физическое – с помощью рефлективного пупиллометра. Обычно физическое расстояние меньше анатомического приблизительно на 0,25–0,50 мм монокулярно, то есть при измерении линейкой бинокулярное межзрачковое расстояние будет на 0,5–1,0 мм больше значения, полученного с помощью рефлективного пупиллометра.

Àëãîðèòì ðàáîòû ñ ïóïèëëîìåòðîì è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê åãî ïðèìåíåíèþ Правила измерения PD с помощью пупиллометра следующие: 1. Пациент и специалист находятся друг против друга, располагаясь на одном уровне. Детали прибора, которых пациент касается лицом, предварительно протирают дезинфицирующими средствами. Для протирания окуляров используют растворы, не содержащие спирт, во избежание повреждения покрытия. 2. Для измерения PD при зрении вдаль рукоятку установки рабочего расстояния пупиллометра располагают напротив значения ∞ (бесконечность), при зрении вблизи – на 35 или 40 см, на средней дистанции – на 200, 100, 65 или 50 см в зависимости от условий зрительной работы пациента (рис. 6). 3. Пупиллометр устанавливается на переносицу пациента, налобник плотно прижимают к его лбу, прибор крепко удерживается двумя руками. 4. Пациент, без коррекции зрения, смотрит внутрь прибора на световую точку в центре светящейся мишени. Если сам специалист пользуется коррекцией, он проводит исследование в ней. 5. PD измеряется монокулярно: рукоятку окклюдера поворачивают налево, а затем направо (рис. 7). Результаты измерения показываются в цифровой форме – отдельно для правого и левого глаза, а также общее PD.

Ðèñ. 6. Ïîëîæåíèå ðóêîÿòêè óñòàíîâêè ðàáî÷åãî ðàññòîÿíèÿ âî âðåìÿ èçìåðåíèÿ PD ïðè çðåíèè âäàëü (à) è âáëèçè (á)

Ðèñ. 7. Ïîëîæåíèå ðóêîÿòêè îêêëþäåðà ïðè èññëåäîâàíèè: а – правого глаза пациента (при этом левый глаз прикрыт); б – его левого глаза (при этом правый глаз прикрыт)

6. По окончании процедуры прибор выключается. Пупиллометр не используется, если у пациентов: • слишком большое или слишком маленькое PD (диапазон измерений пупиллометра составляет 24–38 мм монокулярно или 48–76 мм бинокулярно); • искривление носа; • слабовидение (пациент не видит световую точку мишени); • нистагм; • кривошея; • слишком малый возраст, так как у ребенка маленькое лицо, а следовательно, и PD; кроме того, возникают проблемы с правиль¹2 ( ìàð ò) 2 02 0

Kr_Pupillometr_so02-20_k5.indd 47

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

02.03.2020 19:28:16

Ïðàâèëà èçìåðåíèÿ

ìåæçðà÷êîâîãî ðàññòîÿíèÿ

ной фиксацией взора ребенка вследствие непонимания им поставленной задачи.

Ðåêîìåíäàöèè îòíîñèòåëüíî ñðåäñòâ èçìåðåíèÿ PD Некоторые специалисты, к сожалению, измеряют PD с помощью авторефрактометра. Этот метод непригоден для выписки рецепта, особенно при назначении очковых линз сложного дизайна, требующих точной центровки. Во-первых, авторефрактометр дает значение лишь бинокулярного PD, а для монтажа современных высокотехнологичных очковых линз необходимо указывать в очковом рецепте PD, измеренное монокулярно. Во-вторых, во время перемещения головки авторефрактометра от правого глаза к левому пациент может сдвинуть голову или повернуть шею, что приведет к искажению результатов измерения.

При покупке пупиллометра для салона оптики рекомендуется выбирать ту его модель, которая позволяет реально измерить PD при зрении на разных расстояниях. Дело в том, что с помощью некоторых моделей это можно сделать лишь для дали, а для ближних дистанций значение PD просто рассчитывается с помощью заложенного в пупиллометре алгоритма. Таким образом, прибор показывает PD, каким оно должно быть, а не какое на самом деле имеется у пациента. Практика показывает, что хорошее оснащение салона оптики является необходимым условием качественной работы специалиста и успешного подбора средств коррекции зрения. Пупиллометр, позволяющий точно и быстро проводить один из этапов обследования рефракционного пациента, должен стать неотъемлемой частью оборудования каждого оптического салона. (Окончание следует)

How to measure pupillary distance The most urgent topic regarding the work of our specialists in the field of medical optics and optometry is the simple, at first glance, measurement of interpupillary distance. Considering that this procedure is carried out in the optics salon daily and in almost every patient when prescribing spectacle correction, it is difficult to overestimate its significance. Nevertheless, there are a lot of gaps in knowledge and skills for its implementation. Keywords: measurement of pupillary distance, pupillometer, spectacle vision correction

Ãóëüíàðà Ñàáèðîâíà Êðèãåð, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷-îôòàëüìîëîã, îòëè÷íèê çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áàøêîðòîñòàí, ìàãèñòð ïåäàãîãèêè è ïñèõîëîãèè, ïðåïîäàâàòåëü ñïåöäèñöèïëèí Öåíòðà ìåäèöèíñêîé òåõíèêè è îïòèêè ãîñóäàðñòâåííîãî àâòîíîìíîãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàòåëüíîãî ó÷ðåæäåíèÿ ãîðîäà Ìîñêâû «Êîëëåäæ ïðåäïðèíèìàòåëüñòâà ¹ 11» (ÃÀÏÎÓ ÊÏ ¹ 11) Òåë.: + 7 929 603-01-41 E-mail: kriger.msmo@mail.ru

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kr_Pupillometr_so02-20_k5.indd 48

¹2 (ìàð ò) 2 02 0

02.03.2020 19:28:17

Ê ñòàòüå «Ïîäáîð êîíòàêòíûõ ëèíç ïðè ïðåñáèîïèè: ñëó÷àè “íà ïåðåäîâîé”»

Рис. 1. В данном случае граница нижнего века касается лимба

Рис. 4. Кератотопограмма с нормальными показателями роговицы у пациента с астигматизмом высокой степени

Автор фотоснимка – К. Мартин (K. Martin)

Íà ïðàâàõ ïðàâàõ ðåêëà ðåê ìû

Рис. 5. Затекание метаболитов слезы в слезный резервуар под склеральной линзой на правом (а) и левом (б) б глазу

obl_all_so02-20_o1.indd 2

02.03.2020 19:54:48

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 2 (132) 2020

ОПТОМЕТРИЯ

Íà ïðàâàõ ðåêëàì

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so02-20_o1.indd 1

02.03.2020 19:54:47