Журнал "Современная оптометрия" №3-2020 by ochki.net

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 3 (133) 2020

ОПТОМЕТРИЯ

Íà ïðàâàõ ðåêëàì

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so03-20_o1.indd 1

31.03.2020 18:01:25

Ê ñòàòüå «Ìîäèôèêàöèÿ îðòîêåðàòîëîãè÷åñêèõ ëèíç äëÿ ä êîíòðîëÿ ð ìèîïèè»

Ê ñòàòüå «Ðàñòâîðû äëÿ óõîäà çà êîíòàêòíûìè ëèíçàìè: äåçèíôåêöèÿ è êîìôîðò ïðè íîøåíèè ëèíç»

Îïòè÷åñêàÿ ñèëà, äïòð

ÍÎÂÈÍÊÀ!

2 Ïîëîæèòåëüíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ ìèîïèÿ

Прокрашивание роговицы, вызванное раствором для ухода за контактными линзами (SICS)

Îòðèöàòåëüíàÿ

Влияние размера зрачка на эффективность контроля миопии: 1 – центральная терапевтическая зона (ОК-линза формирует отрицательную оптическую силу); 2 – периферическая зона с положительной оптической силой (ОК-линза формирует положительную рефракцию); 3 – типичный базовый профиль изображения, создаваемого перед сетчаткой до ношения ОК-линз

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

–––

Стои Ст оимо мост сть кн книг иги и – 13 1350 5 руб уб. Ï âîï Ïî î ðîñàì ïð ïðèî èîá èî áðå ðåòåí åíèÿ èÿ êíè í ãè îáð áðàù àù ùàé àéòå ò ñ òå ñü ü â îòä ò åë ë ïðî îäà àæ ÐÀ «Âå Âåêî î»: 

Òåë.:: (812) 603-40-02



E-mail: magazine@veko.ru



www.vek veko. o.ru

 vk.c .com com om//vek /vekom omag agaz azin ine e

obl_all_so03-20_o1.indd 2

-– большой зрачок

Ê ñòàòüå «Ñïîðíûå òåìû ïî êîíòàêòíûì ëèíçàì â íàñòîÿùåì è áóäóùåì» ÈÐ, êîë-âî ñëó÷àåâ

В мо моно ногр раф афии фии пре редс дста тавл та авл лен ены ны са самые е по посл след сл едни ние н ни ние на ауч учны н е да ны данн данн нные ые ые, е, ос осно осно нова ванн ва нные нн ые е на современ ен нн х ис ны иссл след едов ован ания ияхх и до ия дост стиж ижен ен ния иях ях в об обла обла аст сти ко сти конт н акктн нт тной ой кор рре р кц кции ии зре ии ени ния. я. В дан я. анно но н ом по пособи со бии и из изло ложе ло ж на нов овая ая я, прин прин пр инци ц пи ци пиальн пиал альн ал но ва ваажн жная жная жн ая инф фор орма маци ма аци ция я о по подх д од оде е к п по одб дбор о у мя ор м гк гких их и х конт ко онт н ак актн ных ы лин инз и кр к ит итер е ия иям оц иям оцен енки ки и ее по поло поло ложе оже жени жени ния на на гла лазу зу.. По зу Подр одр дроб обно об но изл но злож ожен ож ена ме ен мето тоди то дика ди ка обслед об след сл е ован ования ия я пац а ие иент ент нта до нта д под одбо бора ра а конта онта он такт ктны ных х ли линз нз з с дет е альным опи писа с ни са нием ем е м опр ред дел елен ен ния рефр ре фр раккц ци ии. и. По ср срав авне не ени нию со со вторы торы рым м изда зда д ни нием ем (20 2014 20 14) 4) в мо моно ногр граф аф фии и пол олно ност но стью ст ь обн ью б ов овле лены ле ны гл лаав вы ы,, пос освя вяще вя вяще щенн нные нны нн ые под дбо бор ру МКЛ ру КЛ Л, ср сред едст ед сттва ам дл д я уход ух ход да за з лин инза зами за ми м и, ко корр ррек екци ц и ас ци асти тигм ти гмагм а-тизм ти изм зма и прес зма пре пр ессби иопи пии. Кр Кром ме то того о, до доб бавл бавл ба влен ена ен а удобна бная я спра р во вочн чная чн ая инф нфор фор рма маци ц я по осн ци снов овны ным м осло ос ложн лож жнен ения ия ям пр при ко конт нтак нт акттн ак тной коррекции зре рени ния я с ка качест стве венн н ыми иллю ил ллю л ст стра ра раци аци циям ми со сост стоя ст о ни оя ния я глаз гл лаза и ег его вс спо помо мо ога гательного гат те аппарата. а. Доб обав авле лены ны нов овые ые данные по мат атер ериа ер алам ла ам д дл ля прои прои пр оизз вод во дс сттв ва МК МКЛ, Л, сле Л, лезной пле енк нке е, сов е, овре реме ре менн нным ым тре ребо бова ваниям к работ оте е ка каби бине ин та по ко корр ррек рр екци ции и зрен зр ения ен ия я. За Зам нена Заме а зна начи чите чи тель льна ль ная я ча част сть ст ь ри р суунк нков о , тта ов абл блиц иц и фот отог огра ог рафи ра фий. фи й В при риложени ии пр ред еддсттавле авле ав лены ены обн бнов ов вле ленн нные нн ые е таб а ли лицы цы с пар арам амет етра рами ми и мягки их ко конт нтак актн тных ых лин и з и средств дл д я ух ухоо да заа ни ими и, пр пред едла ед ла ага аем емых ы осн ых с ов овны ными ны ми мир ми ров овым ми пр прои оизв звод зв од диттел елям ми. и Мон оног огра рафия я со содерж р итт 23 3 гла авы ы и 20 пр прил ил ло ож жен ений ий.. Кн ий К иг и а пр ред е на н зн знач ачен е а дл ен для я вр врач а ей ач ей-о -офт ф ал фт альм ьмол ьм ологгов ол ов, оп опто томе етр трис сто тов в, друг др у их специ иал а ис и то ов, в раб а от о аю ющи щ х в сф фер ре оп опти тики ти ки, дл ки для я ст студ уден уд е то ен тов в оп опти тико-м мех ехан анич ичес ески ких х ко колл леджей и мед диц ицин инск ских их инс сти титу ту уто тов, в а так в, а же ж для все сех х же жела лающ ла ющих ющ их х пов овыс ысит и ь св свой ой про р фе ф ссио и нальный уров вен е ь и до доби бить ться ся эфф ффек екти ек тивн ти вн нос о ти в пов все седн днев дн евно ев но ой ра рабо боте те.

– маленький зрачок; -

В большом зрачке есть возможность сосредоточить больше положительной оптической силы и теоретически создать большее изменение оптического профиля изображения перед сетчаткой

Äíåâíîå íîøåíèå

160

Ïðîëîíãèðîâàííîå íîøåíèå 145

140

119

120 100 80 60

Рис. 1. Роговичный инфильтрат в центре роговицы (показан стрелкой) при ношении контактных линз Инфильтраты проникают вглубь на одну треть толщины роговицы

40 20 0

9 Æåñòêèå ëèíçû

14 Îäíîäíåâíûå ëèíçû

Ãèäðîãåëåâûå ëèíçû

Ãèäðîãåëå- Ñèëèêîí-ãèâûå ëèíçû äðîãåëåâûå ëèíçû

Рис. 5. Клиническая степень тяжести инфильтратов роговицы (ИР) в зависимости от режима ношения и типа согласно данным «Манчестерского исследования кератитов» [29], число случаев на 10 тыс. пользователей контактных линз в год:  – ≤ 4;  – 5–6;  – 7–8;  – 9–10;  – 11–12;  – ≥13

fb.c fb com/vekomagazine

Более высокая степень тяжести ИР при использовании линз пролонгированного ношения отмечалась в сегменте гидрогелевых линз по сравнению с силикон-гидрогелевыми линзами

01.04.2020 9:14:50

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ОПТОМЕТРИЯ ¹ 3 (133) 2020

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ contents

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß CONTACT LENSES

Дутта Д. Растворы для ухода за контактными линзами: дезинфекция и комфорт при ношении линз. . . . . . . . . . . . . . 3 В статье приведены данные научных исследований о том, как консерванты и другие компоненты средств для ухода за контактными линзами влияют на безопасность и комфортность ношения линз. Dutta D. Disinfection and patient comfort with soft contact lens care solutions This article discusses the current evidence of disinfection and ocular comfort reported with the various soft contact lens care solutions.

РЕДАКЦИЯ (davydov@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф. Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов Дизайн и верстка: Е. Т. Лебедева, С. И. Рожкова, О. В. Тельменко, Т. Л. Федорова Литературный редактор: О. Г. Попова Корректор: О. М. Федотова Редакционный совет Ю. С. Астахов, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, глав. офтальмолог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Э. В. Бойко, д-р мед. наук, проф., директор Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Б. В. Овчинников, канд. тех. наук, начальник отдела Н-42, член научно-технического совета АО «Государственный оптический институт имени С. И. Вавилова» И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГАПОУ КП № 11 В. О. Соколов, канд. мед. наук, глав. врач CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института управления РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России И. А. Шевич, директор ЧОУ ГП «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки “Опти-класс”» ПЕРЕВОДЧЕСКИЕ УСЛУГИ – 0979490 B.C. Ltd РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО»

Гиффорд П. Модификация ортокератологических линз для контроля миопии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 В статье рассмотрен ряд исследований, целью которых было установить, возможно ли так изменить параметры ортокератологических линз, чтобы повысить эффективность контроля миопии с их помощью. Gifford P. Customizing orthokeratology for myopia control The article considers a number of studies aimed at establishing whether it is possible to change the parameters of orthokeratological lenses in such a way as to improve their effectiveness in controlling myopia.

Î×ÊÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß spectacles and ophthalmic lenses

Джали М. Новые дизайны прогрессивных очковых линз . . . . . . . . . . 13 В статье рассмотрены новые дизайны прогрессивных линз, обсуждены их особенности и аспекты применения для оптической коррекции зрения.

soderg_so03-20_s3.indd 1

Генеральный директор: Елена Высочина Шеф-редактор: Ильдар Ильясов Отдел продаж Руководитель отдела: Элина Косова Помощник руководителя: Ольга Черненко Менеджер: Оксана Теплова Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ: Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел./факс: (812) 603-40-02 E-mail: davydov@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Официальное представительство издательства «Веко» на Украине: Киев, 01010, а/я 096, ЧП Токарев Р. С. Руководитель проекта: Александр Джуринский. Тел.: +38 067 402-80-05, +38 067-403-07-12. Факс: +38 067 231-21-44. E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o. Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420 (608) 83-49-72 Отпечатано в типографии «Премиум Пресс» Tираж 2500 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС7728286 от 23 мая 2007 года. © ООО «РА “ВЕКО”», 2020. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения рекламного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеют сайты OCHKI.net и OCHKI.com. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайтов OCHKI.net и OCHKI.com (e-mail: gabura@ochki.net).

01.04.2020 12:53:31

Jalie M. Progressive power lenses Patents have been taken out in recent years by several major lens manufacturers disclosing progressive designs of unusual configuration. This article discusses them closely.

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ФАРМАКОЛОГИЯ, фармация Diagnostics, treatment, pharmacology, pharmacy

Гиффорд К. Внедряем контроль миопии в практику . . . 20 Специалисты сильно заинтересованы в понимании факторов, ведущих к появлению и прогрессирова-

ТОЧКА ЗРЕНИЯ POINT OF VIEW

Эфрон Н. Спорные темы по контактным линзам в настоящем и будущем . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 В статье обсуждаются текущие и будущие проблемы контактной коррекции зрения. Efron N. Current and future controversies in contact lenses Contact lens practitioners need to carefully consider the evidence when controversies emerge.

МОЛОДОМУ СПЕЦИАЛИСТУ New o. d.

нию миопии, а также в создании средств контроля

Саттл К.

этих процессов. В данной статье рассмотрены науч-

Оценка качества научных исследований для использования их при принятии клинических решений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

ные доказательства, которые можно комбинировать с клиническим опытом в целях создания практики, успешно осуществляющей контроль прогрессирования миопии у детей. Gifford K.

В статье даются рекомендации по критическому анализу публикуемых и содержащихся в базах данных научных исследований. Это необходимо для оценки их качества и наличия предвзятости.

Putting myopia control into practice

Suttle C.

There is strong scientific interest in understanding factors

Evaluating the best evidence for clinical decision-making

leading to myopia development and progression, and options for myopia control. In this article, scientific evidence will be combined with clinical experience to outline best practice myopia management.

The article gives recommendations for a critical analysis of scientific research published and contained in databases. This is necessary to assess their quality and bias.

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.75

Ðàñòâîðû äëÿ óõîäà çà êîíòàêòíûìè ëèíçàìè: äåçèíôåêöèÿ è êîìôîðò ïðè íîøåíèè ëèíç Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå ïðèâåäåíû äàííûå íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé î òîì, êàê êîíñåðâàíòû è äðóãèå êîìïîíåíòû ñðåäñòâ äëÿ óõîäà çà êîíòàêòíûìè ëèíçàìè âëèÿþò íà áåçîïàñíîñòü è êîìôîðòíîñòü íîøåíèÿ ëèíç. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äåçèíôåêöèÿ, êîíòàêòíûå ëèíçû, ÏÃÌÁ, ðàñòâîð

Д. Дутта, д-р филос., преподаватель оптометрии кафедры наук о жизни и здоровье Астонского университета (Бирмингем, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today (29.02.2020). Перевод печатается с разрешения редакции

Ââåäåíèå Растворы для ухода за контактными линзами (КЛ) впервые были разработаны в конце 40-х годов ХХ века для помощи пациентам, поскольку до этого они сами готовили солевые физрастворы, чтобы ухаживать за своими линзами. В то время им были доступны только жесткие КЛ, изготовленные из полиметилметакрилата (ПММА), для ухода за ними применяли физраствор (для дезинфекции и увлажнения) [1]. В связи с появлением в 1970-е годы мягких КЛ и жестких газопроницаемых КЛ были проведены научно-исследовательские работы в целях создания адекватных средств для ухода за ними. В настоящее время многофункциональные растворы (МФР) последнего поколения содержат два консерванта, их цель – повышение комфортности ношения линз, а также оказание антимикробного действия в отношении широко¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Dut_Rastvor_so03-20_k7.indd 3

го ряда микроорганизмов, таких как бактерии, грибы и Acanthamoeba [2]. При создании этих МФР решались такие важные задачи, как обеспечение сильной антимикробной активности против большого списка микроорганизмов, совместимости с большим числом материалов для изготовления КЛ и комфортного длительного ношения линз.

Õàðàêòåðèñòèêè ðàñòâîðîâ Ниже перечислены характеристики идеального средства для ухода за КЛ:  Эффективная антимикробная активность против широкого спектра микроорганизмов, особенно против тех, которые могут вести к тяжелым осложнениям: это Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Fusarium solani, Candida albicans и Acanthamoeba [3]. Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

01.04.2020 9:18:12

Ðàñòâîðû äëÿ óõîäà çà êîíòàêòíûìè ëèíçàìè: äåçèíôåêöèÿ è êîìôîðò ïðè íîøåíèè ëèíç

 Поддержание увлажненности поверхности контактной линзы, обеспечение комфортности ее ношения.  Совместимость с поверхностью глаза и широким диапазоном гидрогелевых и силикон-гидрогелевых материалов.  Простота использования, с тем чтобы пользователи соблюдали правила ухода за КЛ.  Возможность их хранения при комнатной температуре в течение долгого времени.  Невысокая цена.  Предотвращение или устранение накопления белка на поверхности КЛ. В настоящее время на рынке представлен большой ассортимент продукции, предназначенной для ухода за контактными линзами, и то, какую из систем врач назначит пациенту, определяется рядом факторов, среди которых можно назвать режим ношения линз, тип материала и торговая марка линзы, стоимость, стиль жизни человека, другие зависящие от пациента факторы. Интересно, что в недавнем исследовании Дамблтон (Dumbleton) и соавт., изучая вопросы соблюдения инструкций по уходу за линзами пациентами в разных странах, выявили, что примерно 9 % тех, кто пользуется однодневными КЛ, носят их больше положенного срока и, что самое странное, иногда делают это по совету врача [4]. Отличную дезинфекцию поверхности линзы осуществляют растворы на основе пероксида водорода (ПВ); в них он используется в качестве дезинфицирующего средства в концентрации 3 %. На протяжении многих лет такие растворы пользуются популярностью у специалистов по нескольким очевидным причинам. Прежде всего, они обладают великолепной антимикробной эффективностью в отношении широкого ряда микроорганизмов, включая бактерии, грибы и Acanthamoeba в форме цист, а последняя довольно слабо подвержена действию других консервантов, содержащихся в растворах. Помимо этого, ПВ практически не попадает в материал контактной линзы, так что при надевании КЛ на глаз он не выделяется в слезу и на поверхность глаза. За последние десять лет по4

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Dut_Rastvor_so03-20_k7.indd 4

пулярность двухэтапных пероксидных систем заметно снизилась, это объясняется их высокой стоимостью и неудобством использования. Опять же в случае применения таких систем существует риск того, что пациент забудет нейтрализовать ПВ перед надеванием линзы утром, что может вызвать легкий химический ожог, сопровождающийся сильной болью. В случае одноэтапных пероксидных систем нейтрализация активируется в самом начале дезинфекции, это удобно для пациентов и сокращает время, которое они должны тратить на уход за своими КЛ в течение дня. Однако такие системы уже не обладают столь высокой активностью против цистовой формы Acanthamoeba; это вызвано тем, что нейтрализация ПВ в них идет довольно быстро [5]. Среди одноэтапных пероксидных систем можно отметить системы таких торговых марок, как Oxysept, AOSept, EasySept и Refine One Step. В одноэтапной системе Oxysept для нейтрализации ПВ используются основанные на каталазе энзимные таблетки. В течение первых 20 мин дезинфекции концентрация ПВ не снижается более чем до 1 %, а за последующие 2 ч его содержание уменьшается постепенно до 1 части на миллион. В системе AOSept нейтрализатором ПВ является диск, покрытый платиной. Первоначально проводится быстрая нейтрализация, после чего наступает ее медленная фаза, во время которой содержание дезинфицирующего агента уменьшается до 15 частей на миллион в течение 6 ч. В этой системе также применяется поверхностно-активное вещество (ПАВ), а именно плуроник 17Р4, который призван помочь увлажнять поверхность контактной линзы и удалять с нее отложения. В растворе EasySept также используется платиновый диск, который нейтрализует ПВ за 4 ч. В состав раствора входит ПАВ полоксамер 181, а также увлажняющий агент пропиленгликоль. Система Refine One Step содержит ПВ в стандартной концентрации 3 %, а его нейтрализация осуществляется с помощью по-

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

01.04.2020 9:09:11

крытого платиной диска, который снижает концентрацию ПВ до безопасного уровня за 6 ч. В качестве гидрофильного неионного ПАВ выступает полоксамер в концентрации 0,00025 %. Некоторые специалисты, назначая пациенту пероксидную систему, могут рекомендовать ему, кроме этого, проводить механическую очистку линз пальцами и дополнительным очищающим раствором до дезинфекции с помощью ПВ. ПВ в концентрации 3 % обладает высокой токсичностью по отношению к тканям глаза и даже в относительно низких концентрациях может вызвать повреждение эпителия роговицы и конъюнктивы [6]. К счастью, при низких концентрациях это поражение поверхностное и не затрагивает лежащие ниже слои клеток. Еще одна проблема заключается в том, что после полной нейтрализации ПВ раствор фактически теряет дезинфицирующие свойства, так что высока вероятность роста колоний микроорганизмов в нем. Это может стать проблемой для тех пациентов, которые носят линзы время от времени, а в перерывах хранят их в контейнере с раствором. В таких случаях рекомендуется повторять дезинфекцию каждые 3–7 дней [7]. Исторически системы на основе ПВ не ассоциировали с токсическим прокрашиванием роговицы, если была проведена полная нейтрализация ПВ [8]. В различных клинических исследованиях МФР такие системы выступали в качестве золотого стандарта. Мультицентровое исследование, проведенное группой Бернтсена (Berntsen) с участием 236 человек, изучало в сравнении физиологический статус и субъективный ответ тканей на действие трех МФР с двумя консервантами и пероксидной системы [9]. Оказалось, что последняя фактически не вызывала токсического прокрашивания роговицы, и это было статистически значимым отличием от МФР. Карнт (Carnt) с соавт. выявил похожую тенденцию, в его работе изучались четыре силикон-гидрогелевых материала и три многофункциональных раствора, а также один раствор с ПВ [10]. Растворы с ПВ никогда

не ассоциировались с выраженным прокрашиванием роговицы, которое покрывает более 1 % ее площади. В то же время некоторые типы КЛ в сочетании с МФР ассоциируются с прокрашиванием роговицы, охватывающим более 5 % ее поверхности. Тем не менее ни в одном из исследований не было выявлено связи между низкими уровнями прокрашивания, свойственными пероксидным системам, и улучшением комфортности ношения КЛ. Так что специалистам нужно понимать, что просто перевод пациента на использование пероксидной системы не означает быстрого повышения уровня комфорта пользователя КЛ. Если вести речь о риске развития роговичных инфильтративных событий (РИС), то в этом плане пероксидные системы не отличаются от других систем с другими консервантами. Щотка-Флинн (Szczotka-Flynn) и соавт. провели проспективное исследование, длившееся один год, с маскированием для исследователей, в котором приняли участие 218 человек; им были подобраны силикон-гидрогелевые КЛ в дневном режиме ношения [11]. Случайным образом их разделили на две группы, участники первой для ухода за линзами использовали МФР с полигексаметиленбигуанидом (ПГМБ) в качестве консерванта, а второй – одноэтапную пероксидную систему. Было показано, что не существует ассоциации между статистикой РИС и типами используемого раствора. Однако исследователи отметили низкую встречаемость РИС при таком режиме ношения. Во втором исследовании, с теми же 218 пациентами и их распределением по группам, было продемонстрировано, что на поверхности контейнеров, в которые для хранения линз наливали ПВ, выявлено более высокое обсеменение коагулаза-отрицательными стафилококками, способными к размножению, – по сравнению с контейнерами, в которых КЛ погружались в раствор с ПГМБ [12]. Первые МФР появились на рынке в начале 1990-х годов. Они объединили в себе те функции, которые до этого выполняли многоэтапные наборы растворов для ухода за ¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Dut_Rastvor_so03-20_k7.indd 5

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

01.04.2020 9:09:12

Ðàñòâîðû äëÿ óõîäà çà êîíòàêòíûìè ëèíçàìè: äåçèíôåêöèÿ è êîìôîðò ïðè íîøåíèè ëèíç

КЛ, состоящие из очистителя, ополаскивателя и дезинфицирующего раствора по отдельности. Современные МФР с двумя консервантами – это своего рода коктейли на основе предыдущих продуктов. В них используются биоциды, молекулы которых значительно больше по размеру, чем молекулы тимеросала и хлоргексидина – консервантов в ранних растворах. Благодаря этому уменьшается их абсорбция материалом контактной линзы, что снижает риск аллергии со стороны глаза. Наибольшими размерами обладает молекула поликватерниума – биоцида, который используется в таких МФР, как OptiFree RepleniSH и PureMoist. Поликватерниум-1 («Поликвад») в основном применяется как антибактериальный компонент растворов. Алдокс (миристамидопропилдиметиламин) – это дополнительный биоцид, которому свойственна хорошая дезинфицирующая эффективность в отношении грибов и простейших [13]. Раствор RevitaLens Ocutec содержит поликватерниум и бигуанид (алексидиндигидрохлорид) в качестве биоцидов, которые обладают антимикробной активностью широкого спектра. Дезинфектант на основе поликватерниума служит главным биоцидом в растворе Biotrue, в качестве дополнительного консерванта применен ПГМБ. В растворе ReNu Fresh роль биоцида исполняет полиаминопропилбигуанид (ПАПБ) – это единственный консервант в нем. Дезинфицирующие вещества на основе поликватерниума характеризуются хорошей антибактериальной и антигрибковой активностью [13–15]. Их молекулы уничтожают микроорганизмы, создавая вытекание калия из клетки [16]. Дезинфектанты на основе бигуанидов имеют хорошую эффективность против широкого спектра бактерий, грибов и простейших [17]. Как правило, они в большинстве своем катионные, с уникальной химической структурой, которая способна селективно проникать через мембрану клеток микроорганизмов, вызывая их гибель. Главным отличием рассматриваемых систем по уходу друг от друга является то, какие ув6

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Dut_Rastvor_so03-20_k7.indd 6

лажняющие агенты и ПАВ они содержат. В растворе Opti-Free RepleniSH используется запатентованная рекондиционирующая система двойного действия TearGluyde в комбинации с тетроником 1304 с нонанолэтилендиамин-ацетилацетоуксусной кислотой (С9-ED3A). В растворе PureMoist применена рекондиционирующая система двойного действия – это комбинация тетроника 1304 в качестве ПАВ и запатентованного увлажняющего агента HydraGlyde Moisture Matrix, включающего в себя ЕОВО-41 (полиоксиэтилен – полиоксибутилен). В новой версии пероксидной системы AOSept также содержится компонент HydraGlyde Moisture Matrix, нацеленный на улучшение увлажнения поверхности линзы. ЕОВО представляет собой двухблочный сополимер, который обладает способностью повышать уровень увлажненности поверхности линзы путем изменения поверхностного напряжения на границе водной фазы [18]. В состав раствора Revitalens OcuTec включен тетрафункциональный блочный сополимер тетроник 904, который играет роль и ПАВ, и увлажнителя. Раствор Biotrue содержит в себе комбинацию увлажняющих веществ: это тетроник 1107 и сульфобетаин, а также гиалуронан, который выполняет функцию кондиционирующего агента. Последний, как считается, способен удерживаться поверхностью линзы, в том числе силикон-гидрогелевой, до 20 ч, и это благотворно сказывается на увлажнении линзы. В системе All In One Light в качестве ПАВ применяется полоксамер – триблочный сополимер, который осуществляет кондиционирование контактных линз, в том числе и силикон-гидрогелевых, при их погружении в раствор на ночь. Взаимодействие между материалом контактной линзы и раствором, влияющее, в частности, на токсическое прокрашивание роговицы и комфортность ношения КЛ, долгое время было предметом пристального внимания ученых. Одно из самых ранних исследований на эту тему было проведено профессором Л. Джонсом (L. Jones) и его группой в 1997 году, тогда они выбрали для своей работы две марки гидрогеле-

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

01.04.2020 9:09:12

вых линз и три многофункциональных раствора с ПГМБ [19]. То исследование показало, что увеличенные концентрации ПГМБ в растворах для ухода за линзами напрямую ассоциируются с уменьшением времени комфортного ношения линз после их надевания на глаза. Степень токсического прокрашивания роговицы также коррелировала с высокими концентрациями ПГМБ, дискомфортом и общей неудовлетворенностью ношением КЛ. Важным результатом этого исследования стало то, что продукция со сравнимыми химическими составляющими, но с отличающейся формулой может не вызывать подобных реакций. Именно поэтому специалистам не нужно легко относиться к тому, чтобы рекомендовать пациенту сменить раствор. В дальнейшем двойном маскированном рандомизированном исследовании профессор Джонс и его группа показали, что растворы на основе ПГМБ ассоциируются со статистически более высокими степенями бессимптомно протекающего токсического прокрашивания роговицы (37 %) по сравнению с растворами на основе поликватерниума (2 %) [20]. В исследовании принимали участие 50 человек, им назначали силикон-гидрогелевые КЛ первого поколения в дневном режиме ношения на два месяца. Исследователями также была обнаружена пограничная корреляция между растворами на основе ПГМБ и легким ощущением жжения глаза сразу после надевания контактной линзы. Интересно, что это было одно из первых исследований, показавших, что уровень прокрашивания роговицы, ассоциируемого с МФР, может и не коррелировать с субъективной оценкой комфортности ношения КЛ и их общей оценкой. Результаты исследования Зиглера (Zigler) и соавт., опубликованные в 2007 году, подтвердили эти открытия [21]. Авторы провели двойное маскированное рандомизированное исследование, в котором приняли участие 233 человека из 12 клинических центров. Им были назначены линзы из галифил-

кона А и лотрафилкона А (силикон-гидрогели), которые пользователи носили в дневном режиме в течение одного месяца, а для ухода за ними они применяли либо раствор с поликватерниумом, либо один из двух МФР на основе ПГМБ. В общем и целом, последние ассоциировались с клинически более высоким токсическим прокрашиванием роговицы по сравнению с другим раствором. Хотя в обоих МФР концентрация ПГМБ была одинаковой, использование одного из них вело к более сильному прокрашиванию роговицы. Это важное открытие, которое свидетельствует о том, что специалистам нужно понимать: не всегда замена раствора на другой, с иным составом, способна решить проблемы прокрашивания и дискомфорта. Да и при использовании растворов на основе поликватерниума у пациентов тоже может развиваться токсическое прокрашивание роговицы – при сочетании МФР с определенными силикон-гидрогелевыми КЛ. Карнт и соавт. показали, что МФР на основе поликватерниума могут ассоциироваться с вызываемым растворами прокрашиванием роговицы (solution-induced corneal staining, SICS), покрывающим более 5 % ее поверхности (см. рисунок*) [10]. Это происходит после ношения в течение трех месяцев линз из таких материалов, как сенофилкон А, балафилкон А и лотрафилкон Б. Однако при изучении немедленного эффекта (2 ч) Андраско и соавт. получили различные результаты, которые нашли отражение в знаменитой таблице прокрашивания роговицы [22]. Данные исследования говорят нам о том, что взаимодействие между раствором и контактной линзой и негативная реакция поверхности глаза – довольно динамичная система. Суммарный ответ поверхности глаза и субъективные ощущения комфорта меняются на протяжении всего опыта ношения контактных линз. В 2016 году Бернтсен и соавт. провели многоцентровое исследование с участием 236 человек, которым случайным образом назначались гидрогелевые или силикон-ги-

* Рисунок см. на III обл. ¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Dut_Rastvor_so03-20_k7.indd 7

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

01.04.2020 9:09:13

Ðàñòâîðû äëÿ óõîäà çà êîíòàêòíûìè ëèíçàìè: äåçèíôåêöèÿ è êîìôîðò ïðè íîøåíèè ëèíç

дрогелевые мягкие контактные линзы в комбинации с МФР и пероксидными системами [9]. Результаты были мультифакторными, в частности, потому что гидрогелевые и силикон-гидрогелевые КЛ по-разному взаимодействуют с растворами. В целом участники, пользовавшиеся МФР, не отмечали повышенного дискомфорта в глазах, хотя и была выявлена тенденция, что растворы с поликватерниумом и ПГМБ ассоциируются со слегка более высокими уровнями прокрашивания роговицы по сравнению с МФР и системами, не содержащими ПГМБ. В настоящее время есть консенсус в отношении того, что прокрашивание, вызванное применением современных МФР, и дискомфорт не имеют прямой корреляции. Несколько недавних рандомизированных клинических исследований поддерживают такие представления [9, 23, 24]. Корреляция может быть очевидной в случае экстенсивного прокрашивания, которое редко встречается в наши дни. Тем не менее почти все клинические исследования подтвердили тот факт, что пероксидные системы практически не оказывают негативного влияния на структуры роговицы и уровень комфорта при ношении линз. В настоящее время также можно сказать, что встречаемость токсического прокрашивания роговицы при применении МФР очень низкая. Это может объясняться тем, что компании-производители вложили немало средств в изучение проблемы и разработку новых составов для улучшения комфорта.

Çàêëþ÷åíèå В настоящее время однодневные КЛ становятся все более популярными на рынке, и это позволяет тем, кто пользуется контактными линзами, обходить стороной потенциальные осложнения, связанные с повторным их использованием, такие как микробное обсеменение КЛ. Растущая тенденция назначения однодневных КЛ, в частности в Великобритании, поддерживается выходом на рынок инновационных силикон-гидрогелевых контактных линз (которые выпускают8

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Dut_Rastvor_so03-20_k7.indd 8

ся в широком диапазоне параметров), в том числе и в сегментах торических и мультифокальных линз. Пациенты, которые не хотят проводить процедуру очистки и дезинфекции линз, или пациенты с хроническим прокрашиванием роговицы, могут быть подходящими кандидатурами для перевода их на однодневные линзы. Практикующие специалисты должны помнить, что устранение режима дезинфекции путем назначения однодневных КЛ не всегда ведет к быстрому повышению уровня комфорта в случае тех пользователей линз, кто систематически страдает от дискомфорта.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Lamb J, and Bowden T (2019) The History of Contact Lenses, In Contact Lenses (Sixth Edition), Elsevier, London. 2. Efron N, Brennan NA, Bright FV, et al. Contact lens care and ocular surface homeostasis. Cont Lens Ant Eye 2013 15: 36 Suppl 1: S9–13. 3. Wilcox MD. Solutions for care of silicone hydrogel lenses. Eye Contact Lens 2016 39 (1): 24–28. 4. Dumbleton K, Woods C, Jones L, et al. Patient and practitioner compliance with silicone hydrogel and daily disposable lens replacement in the United States. Eye Contact Lens 2009 35: 164–171. 5. Hughes R and Kilvington S. Comparison of hydrogen peroxide contact lens disinfection systems and solutions against Acanthamoeba polyphaga. Antimicrob Agents and chemother 2001 45: 2038–2043. 6. Nichols JJ, Chalmers RL, Dumbleton K, et al. The Case for Using Peroxide Contact Lens Care Solutions: A Review. Eye Contact Lens 2019 45 (2): 69–82. 7. Lievens CW, Cilimberg KC, and Moore A. Contact lens care tips for patients: an optometrist’s perspective. Clin Optom (Auckl) 2017 11 (9): 113–121. 8. Carnt NA, Evans VE, Naduvilath TJ, et al. Contact lens-related adverse events and the silicone hydrogel lenses and daily wear care system used. Arch Ophthalmol 2009 127, 1616–1623. 9. Berntsen DA, Hickson-Curran SB, Jones LW, et al. Subjective Comfort and Physiology with Modern Contact Lens Care Products. Optom Vision Sci 2016 93 (8): 809– 819. 10. Carnt N, Willcox MD, Evans V, et al. Corneal Staining: The IER Matrix Study. Contact Lens Spectrum 200. 11. Szczotka-Flynn L, Jiang Y, Raghupathy S, et al. (2014) Corneal inflammatory events with daily silicone hydrogel lens wear. Optom Vis Sci 2014 91: 3–12. 12. Jiang Y, Jacobs M, Bajaksouzian S, et al. Risk factors for microbial bioburden during daily wear of silicone hydrogel contact lenses, Eye Contact Lens 2014 40: 148–156. 13. Rosenthal RA, McAnally CL, McNamee LS, et al. Broad spectrum antimicrobial activity of a new multi-purpose disinfecting solution. CLAO J 2000 26: 120–126. 14. Shoff ME, Lucas AD, Phillips KS, et al. The effect of contact lens materials on disinfection activity of polyquaternium-1 and myristamidopropyl dimethylamine mul-

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

01.04.2020 9:09:14

tipurpose solution against Staphylococcus aureus, Eye Contact Lens 2012 38: 374–378. 15. Lui AC, Netto AL, Silva CB, et al. Antimicrobial efficacy assessment of multi-use solution to disinfect hydrophilic contact lens, in vitro. Arq Bras Oftalmol 2009 72: 626–630. 16. Codling CE, Maillard JY, and Russell AD. Aspects of the antimicrobial mechanisms of action of a polyquaternium and an amidoamine. J Antimicrob Chemother 2003 51, 1153–1158. 17. Ganendren R, Widmer F, Singhal V, et al. In vitro antifungal activities of inhibitors of phospholipases from the fungal pathogen Cryptococcus neoformans. Antimicrob Agents Chemother 2004 48: 1561–1569. 18. Tran VB, Sung YS, Copley K, et al. Effects of aqueous polymeric surfactants on silicone-hydrogel soft-contactlens wettability and bacterial adhesion of Pseudomonas aeruginosa. Cont Lens Ant Eye 2012 35: 155–162. 19. Jones L, Jones D, and Houlford M. (1997) Clinical comparison of three polyhexanide-preserved multipurpose contact lens solutions. Cont Lens Ant Eye 1997 20: 23–30.

20. Jones L, MacDougall N, and Sorbara LG. Asymptomatic corneal staining associated with the use of balafilcon silicone-hydrogel contact lenses disinfected with a polyaminopropyl biguanide-preserved care regimen. Optom Vis Sci 2002 79: 753–761. 21. Zigler L, Cedrone R, Evans D, et al. Clinical evaluation of silicone hydrogel lens wear with a new multipurpose disinfection care product. Eye Contact Lens 2007 33: 236– 243. 22. Andrasko G and Ryen K. (2008) Corneal staining and comfort observed with traditional and silicone hydrogel lenses and multipurpose solution combinations. Optometry 2008 79: 444–454. 23. Keir N, Woods CA, Dumbleton K, et al. (2010) Clinical performance of different care systems with silicone hydrogel contact lenses. Cont Lens Ant Eye 2010 33: 189– 195. 24. Ramamoorthy P, Sinnott LT, and Nichols JJ. Treatment, material, care, and patient-related factors in contact lensrelated dry eye. Optom Vis Sci 2008 85: 764–772.

Disinfection and patient comfort with soft contact lens care solutions This article discusses the current evidence of disinfection and ocular comfort reported with the various soft contact lens care solutions. Keywords: contact lenses, disinfection, PHMB, solution

Äåáàðóí Äóòòà (Debarun Dutta), äîêòîð ôèëîñîôèè, ïðåïîäàâàòåëü îïòîìåòðèè êàôåäðû íàóê î æèçíè è çäîðîâüå Àñòîíñêîãî óíèâåðñèòåòà (Áèðìèíãåì, Âåëèêîáðèòàíèÿ) School of Life and Health Sciences Aston University Birmingham, B4 7ET Tel.: + 44 (121) 204-44-18 E-mail: d.dutta@aston.ac.uk

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Dut_Rastvor_so03-20_k7.indd 9

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

01.04.2020 9:09:15

Êîí òàêòíàÿ êî ððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 617.753.2

Ìîäèôèêàöèÿ îðòîêåðàòîëîãè÷åñêèõ ëèíç äëÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå ðàññìîòðåí ðÿä èññëåäîâàíèé, öåëüþ êîòîðûõ áûëî óñòàíîâèòü, âîçìîæíî ëè òàê èçìåíèòü ïàðàìåòðû îðòîêåðàòîëîãè÷åñêèõ ëèíç, ÷òîáû ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü êîíòðîëÿ ìèîïèè ñ èõ ïîìîùüþ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: êîíòðîëü ìèîïèè, îðòîêåðàòîëîãèÿ, òåðàïåâòè÷åñêàÿ çîíà

П. Гиффорд, оптометрист, преподаватель Школы оптометрии и науки о зрении при Университете Нового Южного Уэльса (Сидней, Австралия) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована на сайте Contact Lens Update (29.10.2019). Перевод печатается с разрешения редакции

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gif_OK_individ_so03-20_k3.indd 10

Ортокератология способна замедлять прогрессирование миопии примерно на 45 % по сравнению с коррекцией зрения с помощью однофокального средства, при этом эффективность этого метода не особо зависит от дизайна используемых ортокератологических (ОК) линз [1, 2]. Изменения, которые ОК-линзы придают оптическому профилю роговицы, ведут к изменению профиля ретинального изображения, в результате которого оптические образы находящихся вне зрительной оси предметов фокусируются перед сетчаткой. Периферический миопический дефокус дает возможность замедлять увеличение осевой длины глаза, а вместе с этим и прогрессирование миопии, как показано на различных экспериментальных моделях [3]. Это тот самый механизм, который был предложен в качестве объяснения эффективности применения ортокератологии для замедления прогрессирования близорукости, хотя к настоящему моменту у нас

нет научных доказательств, которые подтверждали бы эту теорию. Наиболее близкое к теме доказательство гипотезы механизма периферической рефракции опубликовали Чен (Chen) и соавт., которые провели анализ результатов своего двухлетнего продольного исследования, распределив данные измерений в зависимости от среднего размера зрачка [4]. Авторы сообщили, что более сильный эффект контроля миопии с помощью ОК-линз наблюдался у тех пациентов, у кого размер зрачка больше, чем средний, а более слабый – у пациентов со зрачком, чей размер меньше среднего. В качестве объяснения этого феномена они выдвинули гипотезу, что большой зрачок позволяет ОК-линзе сосредоточить в его зоне больше рефракционного изменения, которое создается в индуцированной терапевтической зоне (ТЗ). В результате увеличивается область сетчатки, перед которой образуется миопический дефокус, и,

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

01.04.2020 9:10:07

соответственно, усиливается эффект контроля миопии (см. рисунок)*. Если следовать такому аргументу, логичным шагом для улучшения контроля миопии следует считать увеличение создаваемого ОК-линзой «плюса» на роговице, возникающего в зоне зрачка. Для того чтобы протестировать эту гипотезу научным методом, нужно ответить на следующие вопросы:  Можно ли изменить дизайн ОК-линз таким образом, что они будут создавать дополнительный «плюс» на роговице?  Приведет ли это к увеличению миопического периферического дефокуса перед сетчаткой? Во второй части этой статьи мы рассмотрим текущие научные работы, которые сосредоточены на поиске ответов на эти вопросы. Совместно с П. Кэнг (P. Kang) и Х. Шварбрик (H. Swarbrick) мы изучали эти вопросы еще в 2013 году [5]. В своем исследовании мы изменили диаметр задней оптической зоны и кривизну края линзы для того, чтобы понять, приведут ли эти изменения к смене оптического профиля на периферии по сравнению со стандартным дизайном ОК-линз. Измерения были проведены спустя 14 ночей ношения ОК-линз; они показали, что эти изменения не повлияли на значение периферической рефракции. Это привело нас к заключению о том, что модифицирование рефракции и топографических изменений роговицы через варьирование параметров ОК-линз представляет собой сложную задачу. В последующих работах Кэнг и Шварбрик сравнили три варианта коммерчески доступных ОК-линз [6]; дизайн исследования был таким же, как в описанной ранее статье. Спустя 14 ночей ношения ОК-линз они провели измерения, и оказалось, что между тремя дизайнами линз различие в относительном периферическом дефокусе были минимальными. Авторы обнаружили, что каждая из трех линз оказывает свой эффект на топографию роговицы, но более подробно изменение формы роговицы они не изучали.

Маркот-Коллар (Marcotte-Collard) и соавт. заполнили брешь в этой области наших знаний: они изучили различия в изменениях топографии роговицы, вызванных ношением двух вариантов коммерчески доступных ОК-линз: CRT (Paragon) с четырьмя базовыми кривыми и Dreamlens (Bausch + Lomb) с пятью базовыми кривыми [7]. Как оказалось, использование последних ведет к образованию меньшей по размеру ТЗ, тем не менее отличий в профиле зоны с положительной оптической силой, образованной вокруг ТЗ, между этими двумя вариантами ОК-линз выявлено не было. Авторы предположили, что такое различие может оказывать влияние на эффективность линз относительно контроля миопии, и, соответственно, это нужно иметь в виду при выборе дизайна линз. Они считают, что если ТЗ меньше, то в таком случае в зоне зрачка можно сосредоточить больше положительной оптической силы, а это находится в соответствии с тем механизмом контроля миопии, который предложили Чен и соавт. В общем и целом, специальное изменение дизайна ОК-линз (Кэнг и соавт.) или применение коммерчески доступных дизайнов (Кэнт и Шварбрик) не привело к изменению профиля периферической рефракции. В то же время добавление одной оптической зоны на задней поверхности (Маркот-Коллар) обусловило уменьшение диаметра ТЗ, что, по мнению авторов, ведет к переменам в профиле периферической рефракции. Не известно, различался ли диаметр ТЗ у линз, исследованных Кэнт и Шварбрик, поэтому отношение между диаметром ТЗ и периферической рефракцией в их работе не было установлено. Я сам принимал участие в исследовании, которое было призвано лучше разобраться в этой проблеме. Мы назначили участникам ОК-линзы стандартного и модифицированного дизайнов на 7 ночей, распределение было проведено случайным образом. У модифицированной линзы была уменьшена задняя оптическая зона, ее эксцентриси-

* Рисунок см. на III обл.

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Gif_OK_individ_so03-20_k3.indd 11

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

01.04.2020 9:10:08

Ìîäèôèêàöèÿ îðòîêåðàòîëîãè÷åñêèõ ëèíç äëÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè

тет, а также изменены значения кривизны в средней периферической зоне. После 7 ночей ношение линз прекращалось по меньшей мере на неделю, после чего еще на 7 ночей назначался второй вариант линз. Преимуществом такого типа исследования было то, что участники были задействованы во всех условиях, так что любые различия в эффекте вызывались различием между дизайнами, а не между пациентами. Мы измерили изменения диаметра ТЗ и периферической рефракции и выявили, что модифицированная линза существенным образом уменьшает диаметр ТЗ. Хотя было похоже, что такое изменение влияет на профиль периферической рефракции, данные не имели статистической значимости. Несмотря на то что наша недавняя работа предоставила нам больше информации о том, как модифицированные ОК-линзы могут влиять на контроль миопии, ответов на все вопросы у нас пока нет. Есть мнение, что изменение диаметра ТЗ может оказывать благотворный эффект на профиль периферической рефракции, но утверждать мы это не можем, поскольку данные измерений не показали статистической значимости. Мы продолжаем обрабатывать данные исследования. Что это означает для специалистов? Я думаю, что у нас пока нет достоверных доказательств тому, что изменение параметров

ОК-линз может улучшить контроль миопии, и мы их не получим до тех пор, пока не будет проведено продольного исследования. Более того, мы находимся все еще в неведении относительно того, благодаря каким механизмам ортокератология замедляет прогрессирование миопии. Тем не менее это не должно останавливать специалистов от применения доступных коммерческих ОК-линз в целях замедления прогрессирования миопии, поскольку у нас есть веские доказательства эффективности этого метода – он позволяет замедлять увеличение осевой длины глаза с помощью стандартных ортокератологических контактных линз [1, 2].

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Si, J.-K. et al. Orthokeratology for myopia control: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2015; 92: 252–257. 2. Sun, Y. et al. Orthokeratology to control myopia progression: A meta-analysis. PLoS One. 2015; 10: e0124535. 3. Smith, E. L. Charles F. Prentice Award Lecture 2010: A case for peripheral optical treatment strategies for myopia. Optom Vis Sci. 2011; 88: 1029–1044. 4. Chen, Z. et al. Impact of pupil diameter on axial growth in orthokeratology. Optom Vis Sci. 2012; 89: 1636–1640. 5. Kang, P., Gifford, P. & Swarbrick, H. Can manipulation of orthokeratology lens parameters modify peripheral refraction? Optom Vis Sci. 2013; 90: 1237–1248. 6. Kang, P. & Swarbrick, H. The influence of different OK lens designs on peripheral refraction. Optom Vis Sci. 2016; 93: 1112–1119. 7. Marcotte-Collard, R., Simard, P. & Michaud, L. Analysis of two orthokeratology lens designs and comparison of their optical effects on the cornea. Eye Contact Lens Sci. Clin. Pract. 2018; 44: 322–329.

Customizing orthokeratology for myopia control The article considers a number of studies aimed at establishing whether it is possible to change the parameters of orthokeratological lenses in such a way as to improve their effectiveness in controlling myopia. Keywords: myopia control, orthokeratology, therapeutic zone

Ïîë Ãèôôîðä (Paul Gifford), îïòîìåòðèñò, ïðåïîäàâàòåëü Øêîëû îïòîìåòðèè è íàóêè î çðåíèè ïðè Óíèâåðñèòåòå Íîâîãî Þæíîãî Óýëüñà (Ñèäíåé, Àâñòðàëèÿ) Faculty of Science UNSW Sydney NSW 2052 Australia Tel.: + 61 (2) 93-85-57-49 E-mail: p.gifford@unsw.edu.au

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gif_OK_individ_so03-20_k3.indd 12

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

01.04.2020 9:10:09

Î×ÊÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.7:681.7.066

Íîâûå äèçàéíû ïðîãðåññèâíûõ î÷êîâûõ ëèíç Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå ðàññìîòðåíû íîâûå äèçàéíû ïðîãðåññèâíûõ ëèíç, îáñóæäåíû èõ îñîáåííîñòè è àñïåêòû ïðèìåíåíèÿ äëÿ îïòè÷åñêîé êîððåêöèè çðåíèÿ.

М. Джали, приглашенный профессор оптометрии Ольстерского университета (Ирландия) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optician (08.04.2017). Перевод публикуется с разрешения редакции. Печатается с сокращением

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àòîðè÷åñêàÿ ïîâåðõíîñòü, ïðîãðåññèâíûå ëèíçû, ñâîáîäíàÿ ôîðìà ïîâåðõíîñòè

Ââåäåíèå В середине 2010-х годов несколько крупных производителей запатентовали необычные дизайны очковых линз с постепенным изменением оптической силы. При этом в некоторых случаях объект патентования – улучшение дизайна и способа производства линз. Например, патент 8550622:2013 [1], который был выдан в США компании Hoya Lens Manufacturing, зарегистрированной на Филиппинах, описывает задание межцентрового расстояния для зрения на средних дистанциях при любом рабочем расстоянии, полученного с помощью таких приборов, как аккомодометр AA-2000 (Nidek) или авторефрактометр GR-2100/ GR-3100K (Grand Seiko). Если таких приборов в салоне оптики нет, центрирование рекомендуется осуществлять на основании расчета с помощью значений межцентрового расстояния для дали и рабочего ¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Jal_Progressive_so03-20_k5.indd 13

расстояния на промежуточной дистанции. В других патентах зафиксированы новые функции, определяемые назначением линз, и на них мы подробнее остановимся в этой статье. Некоторые из этих линз пока еще не выпускаются (на момент публикации статьи в 2017 году. – Примеч. пер.), но в будущем они могут появиться на рынке, если возникнет соответствующий спрос.

Ïðîãðåññèâíûå ð ð ëèíçû ñ êîíòðîëèðóþùåé ð ïðèçìîé Обратимся к патенту, выданному на прогрессивные линзы с контролирующей призмой [2], согласно которому линза обладает горизонтальной призмой с постоянно растущей силой, с основанием внутрь или кнаружи, которая задается между зонами для дали и близи. Цель такого дизайна – создание горизонтального призматическоÑ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

01.04.2020 9:10:49

Íîâûå äèçàéíû ïðîãðåññèâíûõ

î÷êîâûõ ëèíç

Ðàññòîÿíèå îò öåíòðà ëèíçû, ìì

В патенте также указано, что такое изобретение в сфере очковых линз может быть эффективным в деле контроля миопии у детей. Согласно данным исследований, в ходе которых изучалась эффективность замедлеD ния прогрессирования миопии, было показано, что назначение только аддидации не может быть результативным методом в отN ношении всех миопов. Это объясняется тем, что при зрительной работе на близком расстоянии и аккомодация, и конвергенция могут быть перегружены. А одна из целей обсуждаемого изобретения – это создание механизма, который позволяет одновреРис. 1. Горизонтальные сечения линзы, иллюстрирующие нарастание аддидации, с добавленной горизонтальной призмой в нижней менно сбалансировать аккомодацию и кончасти прогрессивной линзы вергенцию, с тем чтобы предотвратить вообще или хотя бы отсрочить дебют миопии у ребенка или подростка. Кроме того, в патенте говорится, что при подборе та+30 ких линз при пресбиопии добавление к сегменту для близи призмы основанием кну+15 D три способно дать отдых глазодвигательному аппарату благодаря снятию недостаточ0 ности конвергенции. –15 На рис. 1 изображены сечения вдоль гоN ризонтальных меридианов такой прогрес–30 сивной линзы с призмой основанием кну0 1,0 2,0 3,0 4,0 три на правом глазу. Для наглядности виÑèëà ïðèçìû, ïðäïòð ды в разрезе через линзу представлены справа, передняя и задняя поверхности Рис. 2. Добавление горизонтальной призмы с увеличением ее оп- в зоне для дали выглядят плоскими, а гратической силы в зонах для зрения на промежуточных расстояниях диентное увеличение толщины наблюдаи вблизи в прогрессивной линзе (Essilor) ется к носу. Из рисунка видно, что глаз по го эффекта, составляющего по меньшей мере поворота вниз от зоны для промежумере 2,0 прдптр; сила призмы определяет- точного расстояния будет смотреть постеся как разница между горизонтальными пенно через увеличивающуюся толщину призматическими эффектами, созданными линзы, пока не дойдет до зоны для близи. На рис. 2 показано, как увеличиваетв реперной точке для дали (D) и в реперной точке для близи (N). N Согласно патенту сила ся сила призмы от референсной точки для призмы находится между 2,0 и 5,0 прдптр, дали (D) к референсной точки для близи а в идеале должна быть между 2,5 и 3,5 (N) при движении глаза вниз. Как следует прдптр. Такая сила призмы, как говорит- из профиля силы призмы, в зоне для дали ся в патенте, при ее ориентации основани- призматический эффект отсутствует, а по ем кнутри будет благотворно влиять на ка- мере движения к зоне для близи он увеличество зрения пациентов с экзофорией при чивается до 3,5 прдптр. Оптический прозрении вблизи, а линза с призмой основани- филь линзы, который здесь не приведен, ем кнаружи будет полезна пациентам с эзо- конечно, будет определяться величиной форией при зрении вблизи. аддидации. 14

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Jal_Progressive_so03-20_k5.indd 14

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

01.04.2020 9:10:50

+15 0

PZ +2,0 +1,5 N NP P +1,0

–15 +1,0 + 0

Çîíû ñ ðàçíîé îïòè÷åñêîé ñèëîé

1,0

2,0

3,0

–30 4,0

Ïðîôèëü îïòè÷åñêîé ñèëû, äïòð

Рис. 3. Прогрессивная линза с зоной для промежуточных расстояний, расположенной под зоной для близи (Essilor)

Ëèíèÿ ìåðèäèàíà +30 +15

G N E F Çíà÷èìûå òî÷êè âäîëü ìåðèäèàíà

–15

1,0

2,0

3,0

–30 4,0

Ïðîôèëü îïòè÷åñêîé ñèëû, äïòð

Рис. 4. Профиль оптической силы линзы с зоной для промежуточных расстояний, расположенной под зоной для близи (Essilor)

зону прогрессии (PZ) в сторону зоны для близи, которая расположена на 12 мм ниже установочного креста. Последний находится примерно на 4 мм выше геометрического центра линзы. В нижней референсной точке (NP) линза обладает полной аддидацией 2,00 дптр. Затем, если двигаться вниз по линзе, оптическая сила уменьшается примерно до половины полной аддидации, в нашем случае это 1,00 дптр, благодаря чему создается зона для зрения на промежуточных расстояниях (IP) внизу линзы, смотря через которую, человек хорошо видит возможные препятствия под ногами, в результате чего перестает спотыкаться и больше не падает. На рис. 4 показан профиль оптической силы для линзы с нулевой оптической силой для дали и аддидацией 2,00 дптр. На ¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Jal_Progressive_so03-20_k5.indd 15

Ðàññòîÿíèå îò öåíòðà ëèíçû, ìì

В середине 2010-х годов были опубликованы несколько статей, в которых обсуждалась проблема того, что у тех людей, кто носит бифокальные или прогрессивные линзы, увеличивается риск падения [3]. Главная мысль авторов заключалась в том, что очки с такими линзами не обеспечивают четкого зрения в нижнем сегменте поля зрения, в результате чего пациенты спотыкаются при подъеме или спуске по лестнице, задевают ногами препятствия на полу или асфальте. На самом деле, говорится в цитируемой статье, избежать всех этих падений можно было просто: следовало назначить мультифокальные линзы только с зоной для промежуточного расстояния. И тогда у человека в таких очках будет возможность видеть поверхность, по которой он движется, а иногда, когда нужно, очки позволят ему что-то читать на близком расстоянии (не длительное время). Неплохо вспомнить в таком случае, что в прошлом преимуществом бифокальных очков с ленточными сегментами считалось предоставление человеку возможности хорошо видеть вдаль при взгляде ниже сегмента, так что он уверенно двигался по любой поверхности, в том числе по лестнице. Получен патент на изобретение прогрессивной линзы, в которой заложено увеличение оптической силы в целях обеспечения полной аддидации для зрения вблизи в точке, которая примерно на 12 мм ниже установочного креста, после чего оптическая сила линзы уменьшается, так что под зоной для близи создается зона, которая обеспечивает четкое зрение на промежуточных дистанциях – между 1,0 и 1,5 м [4]. Цель такого дизайна – снизить травмоопасность подъема и спуска по лестнице. На рис. 3 показаны четыре различные зоны такой линзы и оптический профиль для линзы с нулевой оптической силой для дали и аддидацией 2,00 дптр. Как видно из рисунка, оптическая сила растет от зоны для дали, через первую

+30

Ðàññòîÿíèå îò öåíòðà ëèíçû, ìì

Ïðîãðåññèâíûå ð ð ëèíçû, ïðèçâàííûå ð óáåðå÷ü ÷åëîâåêà îò ïàäåíèé

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

01.04.2020 9:10:51

Íîâûå äèçàéíû ïðîãðåññèâíûõ

î÷êîâûõ ëèíç

+ 5,00

+ 5,41 + 7,00

+ 7,82

ÀÃ: Cyl + 2,41 äïòð; ax 90°

+ 5,00

+ 2,06 00 + 7,0

–3,0

+ 4,26

–3,0

ÀÃ: Cyl + 2,20 äïòð; ax 90°

Рис. 5. Астигматизм глаза (АГ) при зрении вдаль (а) и вблизи (б) б в случае его коррекции линзой с параметрами Sph +5,00 дптр; Cyl +2,00 дптр; ax 90°

нем видно, как меняется сила аддидации по мере вращения глаза вдоль меридиана. В зоне для дали среднее значение аддидации остается постоянным до точки, расположенной в 8 мм над геометрическим центром линзы (референсной точкой призмы), в которой она начинает расти. На установочном кресте (обозначен на рисунке FC) аддидация выросла до +0,25 дптр, а в референсной точке призмы (G) ее значение составляет (A – 0,50) / 2, где А – это полное значение аддидации. Для дизайна, представленного на рис. 4, где полное значение аддидации +2,00 дптр, аддидация в референсной точке призмы равна +0,75 дптр. Ниже геометрического центра линзы аддидация возрастает до своего полного значения в референсной точке для близи N N, которая примерно на 8 мм ниже точки G. Зона для близи, в которой аддидация составляет 0,25 дптр от рецептурного значения, представляет собой узкую полоску шириной 6 мм, центрированную по точке N. Ниже точки N сила аддидации уменьшается примерно на одну четверть от полного зна16

чения к точке Е, которая расположена на 5 мм ниже N N, где она составляет +1,50 дптр. Ближе к краю, в точке, расположенной примерно на 15 мм ниже референсной точки призмы, аддидация снижена уже примерно на половину – до +1,00 дптр. В патенте говорится, что такие прогрессивные линзы, в которых зона для промежуточных расстояний расположена под зоной для близи, подбирают только в диапазоне аддидаций от +2,00 до +4,00 дптр.

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Jal_Progressive_so03-20_k5.indd 16

Ïðîãðåññèâíûå ëèíçû, êîòîðûå ïîëíîñòüþ êîððèãèðóþò ðð ðó àñòèãìàòèçì ïðè çðåíèèè âáëèçè âá Хорошо известен факт, что за исключением случаев, когда глаза не аккомодируют, например при афакии, цилиндрическая составляющая рефракции линзы, которая корригирует астигматизм при зрении вдаль, не корригирует астигматизм при зрении вблизи. Поскольку очковая линза расположена перед глазом, астигматизм в пучке, выходящем из линзы, не совпадает с астигматизмом в пучке, который исходит от первой главной точки глаза. Например, возьмем очковую линзу со следующими параметрами: Sph +5,00 дптр; Cyl +2,00 дптр; ax 90°. Пусть она расположена в 15 мм перед первой главной точной глаза, так что астигматизм, измеренный в плоскости линзы, составляет: Cyl +2,00 дптр; ax 90°. В то же врем астигматизм в пучке, который достиг глаза, – Cyl +2,41 дптр; ax 90°, что и является действительным астигматизмом глаза (рис. 5). Если провести трассировку параксиального пучка лучей от ближней точки ясного зрения, расположенной в 33,33 см перед линзой (которую мы считаем тонкой линзой), астигматизм в пучке, входящем в глаз, составит Cyl +2,20 дптр; ax 90°, то есть мы получаем недокоррекцию примерно на +0,25 дптр по цилиндру в этом меридиане. Для полной коррекции астигматизма глаза нужно сделать так, чтобы астигматизм в пучке лучей, достигших глаза, составил: Cyl +2,41 дптр; ax 90°. Взяв за основу то,

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

01.04.2020 9:10:53

что глаз способен справиться с минималь- а б ным требованием аккомодации в верти0,50 кальном меридиане, пучок лучей в гори1,00 зонтальном меридиане должен иметь пара- 0,50 1,00 1,50 метры: (+2,06) + (+2,41) = Cyl + 4,47 дптр; ax 1,50 2,00 90°. Это соответствует пучку, покидающе2,00 2,50 му линзу в горизонтальном меридиане, со значением Cyl +4,19 дптр, так что сила линзы, которая полностью корригирует астигматизм глаза при зрении вблизи на расстоРис. 6. Астигматизм Минквица в современных прогрессивных янии 0,33 м, составит: Sph +5,00 дптр; Cyl линзах: +2,19 дптр; ax 90°. Видим, что приходится а – линза «жесткого» дизайна с широкой зоной для дали, что хорошо для увеличивать значение цилиндрической совождения автомобиля; б – линза общего применения «мягкого» дизайна ставляющей для дали при желании цели- с расширенными зонами для промежуточных дистанций и для близи ком скорригировать астигматизм при зрении вблизи. оси цилиндра для близи, поскольку некотоРазницу между значениями цилиндра рые глаза при конвергенции при взгляде на для дали и близи можно найти с помощью близкие предметы могут вращаться. простой формулы [5]. Увеличиваем цилиндр Сегодня некоторые крупные производидля близи на –2d(L + A) / 10 %, где d – рассто- тели линз предлагают очковые линзы, в кояние от линзы до первой главной точки гла- торых сила цилиндра и даже его ось в сегза, L – расстояние до ближней точки ясно- менте для близи отличаются от сегмента го зрения, выраженное в диоптриях, а А – для дали. Хотя такая специализированэто значение назначенной пациенту адди- ная форма коррекции уже многие годы додации. В случае, представленном на рис. 5, ступна с помощью применения бифокальd = 15 мм, L = –3,00 дптр, А = 0 (поскольку ных линз, появление технологии свободной аддидация не назначалась). Таким образом, формы поверхности в наши дни дает возполучается, что цилиндр для близи нужно можность задавать разные значения цилинувеличить на [–2 × 15 × (–3,0)] / 10 = 9 %. Де- дра и оси в зонах для дали и близи прогресвять процентов от +2,00 составляют +0,18; сивных очковых линз. это значение близко к тому, что мы получиКомпания Essilor еще в 2007 году запали из трассировки лучей. тентовала линзу, у которой значения циОчевидно, что к изменению значения ци- линдра для дали и близи отличаются [6]. линдра для близи обычно прибегают в случаях высоких значений астигматизма. Но даже если и так, вносимые изменения не Ïðîãðåññèâíûå ëèíçû особо отличаются от тех, которые требу- ñ ïðèîðèòåòíûìè çîíàìè ются при компенсации рецепта, когда дей- В настоящее время существует нескольствительная оптическая сила отличается от ко дизайнов прогрессивных линз, которые рецептурной в силу особенностей панто- обеспечивают обширное поле зрение при скопического угла оправы или лицевого уг- взгляде через те или иные зоны. Наприла пациента. Поскольку методы производ- мер, в прогрессивных линзах с «жестким» ства линз со свободной формой поверхно- дизайном, обычно с коротким коридором сти позволяют задавать шаг изменения оп- прогрессии, как правило, расширено потической силы в одну сотую диоптрии, на ле зрения для дали с меньшим астигматизтаких линзах можно легко добиваться ком- мом Минквица, нежели у линз с «мягким» пенсации цилиндрической составляющей дизайном, у которых обычно удлиненный для близи. Может даже возникнуть необ- коридор прогрессии, с тем чтобы увеличить ходимость слегка изменить направление доступное поле зрения на промежуточных ¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Jal_Progressive_so03-20_k5.indd 17

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

01.04.2020 9:10:54

Íîâûå äèçàéíû ïðîãðåññèâíûõ

î÷êîâûõ ëèíç

в –6,00

+4,00

+ 6,00

+4,00

–6,00

–8,00

Рис. 7. Применение комбинированной аторической/прогрессивной поверхности для нейтрализации толщины края линзы в современной оправе: а – типичная современная очковая оправа; б, б в – прогрессивные линзы со сферической (б) б и с торической (в) передней базовой поверхностью

+4,55

–5,57 –3,57

1 2 –1,00 Add + 2,00 –4,42 , –5,00 +3,41 , , +3,98 –2,00 –2,50 3

4 –1,00 Add +2,00

Рис. 8. Изоцилиндрические кривые и средняя оптическая сила для прогрессивных линз, дптр, согласно патенту 6685316 (2004), выданному в США: слева – изоцилиндрические кривые; справа – средняя оптическая сила; 1 – сферическая поверхность; 2 – прогрессивная поверхность; 3 – торическая поверхность; 4 – аторическая прогрессивная поверхность

дистанциях и вблизи. Как правило, их продвигают на рынке под торговым описанием типа «Линзы для водителей», «Линзы для улицы», «Линзы для дороги», «Ясные линзы» и др. Типичные различия в распределении астигматизма Минквица в прогрессивных 18

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Jal_Progressive_so03-20_k5.indd 18

линзах для вождения по сравнению с линзами общего применения показаны на рис. 6. Патент 66853167, выданный в США компании Rodenstock, описывает приоритетные зоны и задает косметическое улучшение внешнего вида линзы, это достигается благодаря приданию ее поверхности тороидальной формы с маленькой базовой кривизной вдоль наибольшего геометрически меридиана. Например, у большинства современных оправ А-расстояние (горизонтальное) больше, чем Б-расстояние (вертикальное), как можно видеть на рис. 7, а. На рис. 7, б показана прогрессивная линза, у которой номинальные кривые в зоне для дали в верхней части линзы имеют сферическую форму. Оптическая сила для дали составляет –2,00 дптр, а передняя кривая в зоне для дали – +4,00 дптр. На рис. 7, в форма передней поверхности линзы в верхней ее части – торическая с параметрами Cyl +4,00 дптр; ax 180° / Cyl +6,00 дптр; ax 90°. Более крутая кривая – с радиусом +6,00 дптр – расположена в горизонтальном меридиане. А это означает, что она будет снижать навес передней поверхности над передним ободком оправы по сравнению с линзой с горизонтальной сферической кривой лишь +4,00 дптр. Как правило, астигматизм, наведенный выпуклой тороидальной поверхностью, нужно нивелировать с помощью вогнутой торической задней поверхности; в случае линзы, изображенной на рис. 7, ее параметры составят: Cyl –6,00 дптр; ax 180° / Cyl –8,00 дптр; ax 90°. Оптическая сила для дали при этом остается прежней: –2,00 дптр. Конечно же, стоит скомбинировать переднюю прогрессивную поверхность линзы с ее торической задней поверхностью, вогнутая поверхность превратится в аторическую прогрессивную со свободной формой. На рис. 8 на основании одного патента дано сравнение изоцилиндрических кривых и средней оптической силы линз двух дизайнов: одна – с номинальной сферической передней поверхностью, другая – с номинальной торической передней поверхностью; из него видно, что не существует за-

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

01.04.2020 9:10:55

метной разницы в оптических функциях каждого из дизайнов.

Ïðîãðåññèâíûå ëèíçû äëÿ äàëè è ïðîìåæóòî÷íûõ ðàññòîÿíèé Компания Rodenstock получила патент [8] на прогрессивную линзу, которая предназначена для зрения вдаль и на промежуточных расстояниях, в ней нет зоны для полной аддидации. Ее принцип действия примерно такой же, как и в случае дегрессивных очковых линз, с тем только отличием, что особое внимание уделено тому, чтобы верхняя часть линзы обеспечивала широкое поле зрения вдаль, а зона для промежуточных дистанций – широкое поле зрения до расстояния 1 м от человека. Зоны для близи в линзе нет.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Mori T, et al, (2013) US Patent 8550622 B2 Progressive power lens and progressive power lens design method. 2. Poulain I, et al, (2007) US Patent 7216977 Ophthalmic lens with progressive addition of power and prism. 3. Elliott DB, et al, Intermediate addition multifocals provide safe stair ambulation with adequate short term reading, Ophthalmic Physiol. Opt. 2016 Jan; 36 (1) 60– 68, Epub 2015 Aug. 25. 4. Giraudet G, et al, (2011), US Patent 8061838 Progressive lens for ophthalmic spectacles having an additional zone for intermediate vision. 5. Jalie M. (2016) Principles of Ophthalmic Lenses, 5th Edition, ABDO, Godmersham. 6. Donetti B. et al, (2007), US Patent 7249850, Method for determination of an ophthalmic lens using an astigmatism prescription for far sight and for near sight. 7. Baumbach P, et al, (2004), US Patent 6685316 Method of Manufacturing Progressive Ophthalmic Lenses. 8. Dorsch R, et al, (2006), US Patent 7033022 B2, Progressive spectacle lens for seeing objects at a large or average distance.

Progressive power lenses Patents have been taken out in recent years by several major lens manufacturers disclosing progressive designs of unusual configuration. This article discusses them closely. Keywords: atoroidal surface, free form, progressive lenses

Ìî Äæàëè (Mo Jalie), ïðèãëàøåííûé ïðîôåññîð îïòîìåòðèè Îëüñòåðñêîãî óíèâåðñèòåòà (Èðëàíäèÿ)

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Jal_Progressive_so03-20_k5.indd 19

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

01.04.2020 9:10:56

ÄÈÀ ÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈß

ÓÄÊ 617.753.2

Âíåäðÿåì êîíòðîëü ìèîïèè â ïðàêòèêó

К. Гиффорд, д-р филос., оптометрист, преподаватель Квинслендского технологического университета (Брисбен, Австралия)

Àííîòàöèÿ Ñïåöèàëèñòû ñèëüíî çàèíòåðåñîâàíû â ïîíèìàíèè ôàêòîðîâ, âåäóùèõ ê ïîÿâëåíèþ è ïðîãðåññèðîâàíèþ ìèîïèè, à òàêæå â ñîçäàíèè ñðåäñòâ êîíòðîëÿ ýòèõ ïðîöåññîâ. Â äàííîé ñòàòüå ðàññìîòðåíû íàó÷íûå äîêàçàòåëüñòâà, êîòîðûå ìîæíî êîìáèíèðîâàòü ñ êëèíè÷åñêèì îïûòîì â öåëÿõ ñîçäàíèÿ ïðàêòèêè, óñïåøíî îñóùåñòâëÿþùåé êîíòðîëü ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè ó äåòåé. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àòðîïèí, êîíòàêòíûå ëèíçû, êîíòðîëü ìèîïèè, îðòîêåðàòîëîãèÿ, ïåäèàòðè÷åñêàÿ îôòàëüìîëîãèÿ

Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today (01.10.2018). Перевод печатается с разрешения редакции

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gif_Myopia_so03-20_o1.indd 20

Ââåäåíèå Сегодня все мы хорошо осведомлены о росте числа миопов, а также о тех рисках для здоровья глаз, которые грозят каждому маленькому пациенту, приходящему к нам на прием по поводу близорукости. И наверняка у вас уже возникал вопрос: как воплотить в жизнь все накопленные наукой данные о возможности контроля развития миопии у детей? В ходе научных исследований изучаются эпидемиология заболевания, его генетические маркеры, влияние среды на зрительный анализатор человека, состояние бинокулярного зрения при миопии, оптические свойства очковых и контактных линз, фармакологические методы помощи близоруким, но, несмотря на все это, у нас пока не выработано международных клинических руководств по контролю прогрессирующей миопии у детей. Примерно десятилетие назад свершился прорыв в нашем понимании того, как толщина центральной зоны

роговицы влияет на ведение больного с повышенным внутриглазным давлением, как она может увеличивать риск прогрессирования глаукомы, и благодаря этому произошла революция в нашем клиническом протоколе ведения данной патологии [1] – был разработан калькулятор «Подсчет баллов риска» (Scoring Tool for Assessing Risk, STAR II). Благодаря ему у врачей появились усовершенствованные протоколы лечения данного мультифакторного заболевания, следствием чего стало улучшение результатов терапии [2]. Недавно мы углубили свое понимание механизмов развития синдрома сухого глаза, это привело к научному обсуждению проблемы в рамках Рабочей группы по слезной пленке и поверхности глаза при синдроме сухого глаза (Tear Film and Ocular Surface Dry Eye Workshop, TFOS DEWS). Был выпущен специальный отчет группы, в котором на основании научных данных рекомендовались стратегии клинического ведения таких паци-

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

31.03.2020 15:48:52

ентов [3]. Соответственно, следующим этапом развития нашей профессии может стать контроль миопии – мы уже много понимаем о причинах ее появления, развитии и клиническом менеджменте патологии, тем не менее пока не произошло перевода научных данных на язык клинических протоколов. Хотя большинство врачей-офтальмологов и оптометристов полагают себя активными участниками процесса коррекции зрения у детей с прогрессирующей миопией, подавляющая часть продолжает использовать для этого однофокальные очковые или контактные линзы [4], что не имеет научно доказанного обоснования [5, 6]. Недавний опрос почти 1 тыс. врачей из более чем 10 стран показал, что 80 % докторов в Азии, 70 % – в Австралии и Европе и 40–50 % – в Северной и Южной Америке считают, что они активно участвуют в деле контроля миопии [4]. По десятибалльной шкале большинство выразили обеспокоенность ростом миопии среди детей (оценка в среднем 7 баллов). Наиболее эффективным методом контроля миопии опрошенные назвали ортокератологию, хотя назначались ортокератологические (ОК) линзы лишь 14 % пациентов. Респонденты также считают, что однофокальные мягкие контактные линзы (МКЛ) хорошо подходят для коррекции миопии у детей [в возрасте (6,5 ± 3,4) лет] в качестве первичного средства, перед тем как подбирать им ОК-линзы [в возрасте (8,8 ± 3,1) лет] или мультифокальные МКЛ [в возрасте (8,9 ± 3,1) лет). В настоящее время нет продукции для контроля миопии, получившей одобрение FDA или других государственных регуляторов, а это влияет на уверенность врачей в целесообразности и эффективности данной клинической методики. Идеальное средство для контроля миопии нам только еще предстоит создать – оно, вполне вероятно, будет благоприятно воздействовать на оптику на периферии сетчатки, корригировать сферическую аберрацию и бинокулярное зрение, будет выпущено в наиболее оптимальном дизайне и использоваться в оптимальном режиме ношения. Возможно также, что оно сможет осуществлять наблюдение в режиме реального времени и анализ зрительной среды, обеспечивать доставку малых доз атропина

или другое фармакологические решение [7]. Такое идеальное устройство пока существует лишь в теории, поскольку у нас достаточно научных данных, которые говорят о том, что миопия – это мультифакторное заболевание и что его течение крайне индивидуально. Тем не менее у нас есть и богатое содержание научных исследований в отношении уже существующих продуктов и клинических протоколов для контроля миопии, что дает нам в руки инструменты для замедления прогрессирования близорукости у детей и снижения риска развития связанных с ней глазных патологий [8].

Êîãäà ïðèñòóïàòü ê êîíòðîëþ ìèîïèè? Первый вопрос, который у нас возникает: когда приступать к контролю миопии? Предмиопа можно охарактеризовать как ребенка с «ансамблем» факторов риска развития близорукости. У него страдают близорукостью родители (один или оба), у него могут быть явными эзофория и задержка аккомодации при зрительной работе вблизи [9–11]. Одним из главных открытий науки о зрении является то, что наиболее быстрые изменения в рефракции ребенка происходят в год перед дебютом миопии [10], поэтому крайне важно наблюдать таких предмиопов, с тем чтобы выявить изменения в их профиле заболевания, особенно в явной гиперметропии. В настоящее время научно доказанные протоколы ведения таких детей предписывают регулярный мониторинг (по крайней мере раз в шесть месяцев), лечение эзофории и задержки аккомодации, а также консультирование относительно организации зрительной среды. Если миопия уже проявила себя, то чем раньше мы начнем ее лечение, тем лучшим будет результат. Дети, у которых миопия появляется в 6–7 лет, имеют в шесть раз большую вероятность ее развития до более чем 5,00 дптр по сравнению с теми, у кого она возникает в 11–12 лет, вне зависимости от пола и этнической принадлежности [12]. У маленьких детей миопия прогрессирует со скоростью минимум 1,00 дптр в год, к 12 годам последняя снижается до 0,50 дптр в год [6]. ¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Gif_Myopia_so03-20_o1.indd 21

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

31.03.2020 15:48:53

Âíåäðÿåì êîíòðîëü ìèîïèè â ïðàêòèêó

Ñâîäíûå äàííûå î ìåòîäàõ êîíòðîëÿ ìèîïèè Метод

Длительность исследований, лет

Уменьшение длины передне-задней оси, %

Стандартные сферические газопроницаемые и мягкие контактные линзы

2–3

0–5 [5, 20, 21]

Атропин Эффект отскока после атропина

Очки: прогрессивные линзы, бифокальные линзы и новейшие дизайны линз МКЛ: бифокальные и мультифокальные ОК-линзы

2–5 (блоки по 2 года)

30–77 [18, 22–24]

1,0 %-й раствор атропина снижает на 30 % [23] После применения 0,01 %-го раствора атропина эффект отскока ниже, чем при высоких концентрациях [18]

1–2

12–55 [16, 17, 25–27]

0,5–1,0

29–70 [14, 15, 28, 29]

1–5 (блоки по 2 года)

32–100 (метаанализ – 45 %) [13, 30–38]

Хотя у нас пока нет идеальной стратегии контроля миопии, существуют различные очковые и контактные линзы, а также фармакологические стратегии, которые имеют вероятность успешного лечения в 30–60 % [13–18]. Данные о методах контроля миопии сведены в таблице. Конечно, сложно представить, как уменьшение в процентах длины передне-задней оси глаза соотносится с конкретным маленьким пациентом, сидящим в кресле вашего кабинета, да и не существует способа точно предсказать, как будет идти у него прогрессирование миопии и насколько эффективным окажется замедление ее развития с помощью выбранного метода. Компьютерное моделирование показывает, что применение методики с эффективностью 33 % приведет к снижению исходов с миопией выше 5,00 дптр на 73 %, а методики с эффективностью 50 % – на 90 %, что сопровождается сокращением риска развития глазных патологий у населения [19].

Êàê îñóùåñòâëÿåòñÿ êîíòðîëü ìèîïèè После того как мы установили наилучшую корригированную остроту зрения вдаль у ребенка, необходимо понять, как коррекция влияет на бинокулярное зрение в ближней точке ясного зрения. У миопов мы обычно наблюдаем чрезмерную аккомодативную конвергенцию (эзофория и повышенное соотношение аккомодативной конвергенции и аккомодации), а также недостаточный аккомодационный ответ (задержка аккомодации) по сравнению с детьми-эмметропами [39, 40]. Поскольку эти феномены ассо22

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gif_Myopia_so03-20_o1.indd 22

циируются с риском прогрессирования миопии [26], снижение такого риска заключается в достижении наилучшей корригированной остроты зрения вдаль, которая не получается за счет компромисса комфортности зрения вблизи. Если адекватно провести коррекцию с помощью мультифокальных очков или контактных линз, у таких детей положительные результаты контроля миопии более значительные, нежели у их сверстников-миопов с нормальным бинокулярным зрением [15, 17]. Клиническое ведение пациентов с эзофорией и задержкой аккомодации с помощью бифокальных или мультифокальных очков мы понимаем достаточно хорошо [41, 42]. Однако относительно применения бифокальных или мультифокальных линз с этой же целью мы не можем так сказать. Научные данные показывают, что и бифокальные МКЛ, и ОК-линзы увеличивают аккомодационный ответ, тем самым снижая задержку аккомодации у маленьких пациентов [43, 44]. Эллер (Aller) и соавт. показали, что при индивидуальном подборе аддидации бифокальных МКЛ для коррекции эзофории у детей с прогрессирующей миопией достигаемый эффект контроля миопии превышает 70 % через 12 месяцев [15]. При адекватном выборе аддидации, как показало одно исследование, ношение бифокальных МКЛ приводит к снижению задержки аккомодации примерно на половину выбранной аддидации, с существенными индивидуальными вариациями [43]. Таким образом, если вы решили подбирать бифокальные МКЛ или новые мультифокальные МКЛ, стоит подумать о выборе

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

31.03.2020 15:48:54

идеальной аддидации, которую вы назначили бы в случае очков, и затем двигаться к ее удвоению при первичном выборе пробных линз. Коммерчески доступные мультифокальные МКЛ выпускаются с аддидацией до 4,00 дптр, но нужно иметь в виду, что аддидация выше 3,00 дптр может привести к снижению на 0,1 наилучшей корригированной остроты зрения по сравнению с обеспечиваемой ОК-линзами [45]. ОК-линзы, так же как бифокальные и мультифокальные МКЛ, могут снижать задержку аккомодации, периферический эффект «аддидации» эквивалентен силе коррекции в центральной зоне [46, 47]. Было показано, что у миопов ортокератология оказывает благоприятное влияние на аккомодацию [44] и что дети с пониженной базовой амплитудой аккомодации лучше поддаются контролю миопии с помощью ОК-линз, нежели их сверстники с нормальной аккомодацией [48]. В настоящее время нет литературных данных о том, как периферический эффект «аддидации» при ортокератологии влияет на осевую оптику глаза, включая бинокулярное зрение. На рисунке приведена карта принятия решений при контроле миопии. После того как вы определили, демонстрирует ли статус бинокулярного зрения обследуемого ребенка-

Åñòü ðèñê ðàçâèòèÿ ìèîïèè

миопа с прогрессирующей близорукостью высокий риск дальнейшего развития заболевания (эзофория и задержка аккомодации), нужно решить, может ли он носить контактные линзы. Выше мы уже рассказали вкратце о лечении бинокулярного зрения с помощью мультифокальных МКЛ или ОК-линз, при этом должно проводиться регулярное обследование с целью выяснить, происходит ли улучшение в вопросе эзофории и задержки аккомодации. Если нет или оно недостаточное, то можно дополнительно назначить прогрессивные или бифокальные очки. Если у ребенка бинокулярное зрение в норме, но миопия прогрессирует, то, вероятно, в процесс вовлечены другие факторы, например относительная периферическая гиперметропия, осевые аберрации или влияние зрительной среды. У нас нет данных доказательной медицины о целесообразности назначения для коррекции зрения вдаль однофокальных очков или контактных линз в случаях прогрессирующей миопии. Такой способ применялся в контрольных группах в ряде исследований [6], и было показано, что ни однофокальные жесткие, ни однофокальные мягкие линзы не замедляют прогрессирования близорукости [5, 20]. Таким образом, если ребенок может носить контактные линзы – мультифо-

Ìèîïèÿ ñ ðèñêîì ïðîãðåññèðîâàíèÿ

Âîïðîñ 1: ñîñòîÿíèå áèíîêóëÿðíîãî çðåíèÿ? (Ýçîôîðèÿ, çàäåðæêà àêêîìîäàöèè, âûñîêîå îòíîøåíèå àêêîìîäàòèâíîé êîíâåðãåíöèè è àêêîìîäàöèè) Äà Ïðèìåíÿåì ïðîãðåññèâíûå/áèôîêàëüíûå î÷êè

Íåò Íàáëþäàåì êàæäûå 6 ìåñÿöåâ

Ïðîêîíñóëüòèðóéòå î âëèÿíèè çðèòåëüíîé ñðåäû: 1. Ãóëÿòü íà óëèöå ïî ìåíüøåé ìåðå 90 ìèí â äåíü. 2. Ïî âîçìîæíîñòè îãðàíè÷èòü çðèòåëüíóþ ðàáîòó âáëèçè äî 2 ÷ â äåíü èëè ìåíåå

Äà

Íåò

Ïðèìåíÿåì ïðîãðåññèâíûå/áèôîêàëüíûå î÷êè èëè ñ îñòîðîæíîñòüþ ìóëüòèôîêàëüíûå ÌÊË ëèáî ÎÊ-ëèíçû

Ðàññìàòðèâàåì ïðèìåíåíèå îäíîôîêàëüíûõ î÷êîâûõ èëè êîíòàêòíûõ ëèíç äëÿ äàëè, åñëè ìèîïèÿ ñòàáèëüíà

Âîïðîñ 2: ìîæåò ëè ïàöèåíò íîñèòü êîíòàêòíûå ëèíçû? Äà Ìóëüòèôîêàëüíûå ÌÊË èëè ÎÊ-ëèíçû

Íåò Ïðîãðåññèâíûå/áèôîêàëüíûå î÷êè èëè îäíîôîêàëüíûå î÷êè äëÿ äàëè, åñëè áèíîêóëÿðíîå çðåíèå â íîðìå è ìèîïèÿ ñòàáèëüíà

Карта принятия клинически решений Источник: www.myopiaprofile.com ¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Gif_Myopia_so03-20_o1.indd 23

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

01.04.2020 12:11:01

Âíåäðÿåì êîíòðîëü ìèîïèè â ïðàêòèêó

кальные или ортокератологические, то это способ лечения, который наиболее доказательно обоснован, если же не может, то у нас есть данные, что ношение прогрессивных или бифокальных очков оказывает минимальное воздействие на развитие миопии у детей с нормальным бинокулярным зрением, тем не менее оно все же превышает эффект, достигаемый при ношении однофокальных очковых или контактных линз [17, 26]. Однако если вы уверены, что у ребенка миопия стабильна, то назначение этих средств коррекции вполне оправданно, а если он уже носит контактные линзы, то можно сказать, что применение некой формы мультифокальной коррекции вызовет лишь незначительное увеличение времени приема и стоимости, зато повысит эффективность контроля миопии. Вне зависимости от статуса бинокулярного зрения ребенка или назначенного ему средства коррекции нужно предоставить юному пациенту и его родителям информацию о влиянии зрительной среды на прогрессирование миопии. Было показано, что увеличение времени, проводимого ребенком на улице, независимо от типа активности защищает его от развития близорукости при низкой и средней степени напряженности зрительной работы на близком расстоянии, вне зависимости от этнической принадлежности, пола, наличия миопии у родителей, занятости и образования; такая корреляция была подтверждена исследованиями, проведенными в Австралии, Америке и Азии [9, 49, 50]. Дети, которые мало времени проводят на улице (меньше 1,6 ч в день) при наличии высокой нагрузки на глаза в школе (зрительная работа на близком расстоянии более 3 ч в день), в возрасте 12 лет имеют в 2–3 раза большую вероятность миопизации, нежели их сверстники, которые много гуляют (больше 2,8 ч в день) и слабо нагружают зрительную систему работой вблизи (до 2 ч в день) [49]. Конечно, если к вам на прием пришел настоящий «книжный червь», нет смысла отговаривать его от любви к книгам, просто нужно дать совет сбалансировать ее прогулками на свежем воздухе. Назначение атропина в низких дозах – это развивающееся направление в лечении про24

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gif_Myopia_so03-20_o1.indd 24

грессирующей миопии; в настоящее время побочные эффекты от его использования минимальны по сравнению с теми, что вызывает применение препарата в традиционных дозах. Недавние исследования показали, что 0,01 %-й раствор атропина дает хорошие результаты в контроле миопии в течение двух лет, после чего нужно сделать годовой перерыв, а затем продолжать лечение еще два года [18]. Эта методика была разработана после проведения исследований с использованием 1,0 %-го и 0,5 %-го растворов атропина, их применение давало хороший эффект в контроле миопии, однако после прекращения терапии наблюдалось ускоренное увеличение длины передне-задней оси глаза, которое назвали эффектом отскока [23]. Хотя авторы исследований пишут, что атропин в низких дозах минимально влияет на аккомодацию и размер зрачка, важно понимать вопрос глубже, например знать, что назначение низких доз атропина пациентам с низким порогом аккомодации нецелесообразно. Поскольку коммерческие компании не выпускают атропин в дозировке 0,01 %, подготовка раствора и его применение должны осуществляться врачом в соответствии с клиническими протоколами, принятыми в его стране.

Êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè Конечно, любой детский офтальмолог заинтересован в том, чтобы ношение контактных линз маленькими пациентами было безопасным для них. Исследования показывают, что после 10 лет ношения линз детьми не наблюдается различий в степени риска осложнений, во времени комфортного ношения и в долгосрочном эффекте, оказываемом на здоровье глаз, между теми, кому линзы были подобраны в возрасте 8–12 лет, и теми, кому их подобрали в 13–17 лет [51]. Более того, дети и тинейджеры обычно более склонны к соблюдению правил ухода за линзами, нежели взрослые пациенты, особенно что касается ежедневной очистки линз [52, 53]. Дети и подростки прекрасно понимают все инструкции по ношению и уходу за линзами. Тем не менее детям иногда требуется дополнительное напоминание во время повторного приема о це-

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

31.03.2020 15:48:56

ли и важности ухода за контактными линзами [54]. По сравнению с взрослыми пациентами у детей синдром сухого глаза наблюдается редко – 4 % (против 50 % у взрослых) [55]. Конечно, ношение контактных линз увеличивает риск развития микробного кератита (МК) – с 0,014 % на год использования среди не носящих линз людей до 0,131 % на год среди тех, кто ими пользуется [56], а в случае применения ОК-линз он составляет 0,3 % на год [57]. Правда, если сравнить эти риски с рисками долговременных осложнений миопии высокой степени, то получается, что у ребенка в будущем без терапии миопии шанс развития глаукомы в 32 раза выше, чем шанс развития МК при ношении контактных линз для контроля миопии. Если у ребенка-миопа близорукость превысит значение 5,00 дптр, риск развития отслойки сетчатки у него будет в 12 раз выше риска возникновения МК при ношении линз [58]. В случае подбора ребенку средства для контроля миопии более вероятно достижение блага, нежели причинение зла. Большую сложность представляет клиническое ведение нескольких типов миопов: тех, у кого присутствует астигматизм и кто при этом не может носить мультифокальные МКЛ или ОК-линзы; тех, у кого сильно выраженная эзофория и слабая аккомодация, что мало исправляется очками или контактными линзами; пациентов с миопией высокой степени, у которых возможна только частичная коррекция с помощью ортокератологии или отмечается недостаточная острота зрения при применении мультифокальных МКЛ с большой аддидацией; детей, которые не могут носить контактные линзы по индивидуальным или анатомическим причинам [58]. Практическое осуществление контроля миопии у таких детей может быть очень сложным, потребуется применение комбинации контактных линз и очков и, возможно, одновременное использование низких доз атропина. Здесь будет уместным отметить, что частичная коррекция ОК-линзами при миопии высокой степени изучалась на пациентах с миопией выше 6,00 дптр, которая корригировалась до 4,00 дптр, а оставшаяся аметропия исправлялась с помощью однофокальных очков. Данные исследования показали снижение роста передне-задней оси на

62 % в течение двух лет по сравнению с полной коррекцией зрения однофокальными очками [36]. Индивидуальный подход к контролю миопии необходим, нужно учитывать рефракционный и бинокулярный статус зрения маленького пациента, здоровье его глаз в целом и личные особенности. В вопросах принятия клинических решений важными факторами являются бинокулярное зрение и возможность ношения контактных линз. Надеемся, что в будущем индустрия и академические круги предложат нам руководства по ведению детей с миопией, расширится ассортимент доступных средств, а может быть, и вообще будет найдена панацея от прогрессирования близорукости. Пока не наступил тот светлый для офтальмологии и оптометрии день, мы можем пользоваться большим объемом доказательной медицины, с тем чтобы действовать во благо наших пациентов, занимая активную позицию в контроле миопии.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Jonas JB, Stroux A, Velten I et al. Central corneal thickness correlated with glaucoma damage and rate of progression. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005; 46: 1269–1274. 2. Medeiros FA, Weinreb RN. Estimating the risk of developing glaucoma. Open Ophthalmol J. 2009; 3: 50–53. 3. Committee DS. International Dry Eye Workshop (DEWS) Report. The Ocular Surface. 2007; 5: 65–204. 4. Wolffsohn JS, Calossi A, Cho P et al. Global trends in myopia management attitudes and strategies in clinical practice. Cont Lens Anterior Eye. 2016; 39: 106–116. 5. Walline JJ, Jones LA, Sinnott L et al on behalf of the ACHIEVE Study Group. A randomized trial of the effect of soft contact lenses on myopia progression in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008; 49: 4702–4706. 6. Donovan L, Sankaridurg P, Ho A et al. Myopia progression rates in urban children wearing single-vision spectacles. Optom Vis Sci. 2012; 89: 27–32. 7. Gifford P, Gifford KL. The Future of Myopia Control Contact Lenses. Optom Vis Sci. 2016(93): 336–343. 8. Flitcroft DI. The complex interactions of retinal, optical and environmental factors in myopia aetiology. Prog Retin Eye Res. 2012; 31: 622–660. 9. Jones LA, Sinnott LT, Mutti DO et al. Parental History of Myopia, Sports and Outdoor Activities, and Future Myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007; 48: 3524–3532. 10. Mutti DO, Hayes JR, Mitchell GL et al. Refractive error, axial length, and relative peripheral refractive error before ¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Gif_Myopia_so03-20_o1.indd 25

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

31.03.2020 15:48:57

Âíåäðÿåì êîíòðîëü ìèîïèè â ïðàêòèêó

and after the onset of myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007; 48: 2510–2519.

and main findings. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002; 43: 2852–2858.

11. Drobe B, de Saint-André R. The pre-myopic syndrome. Ophthal Physiol Opt. 1995; 15: 375–378.

26. Yang Z, Lan W, Ge J et al. The effectiveness of progressive addition lenses on the progression of myopia in Chinese children. Ophthal Physiol Opt. 2009; 29: 41–48.

12. Gwiazda J, Hyman L, Dong LM et al. Factors associated with high myopia after 7 years of follow-up in the Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) Cohort. Ophthalmic Epidemiol. 2007; 14: 230–237. 13. Sun Y, Xu F, Zhang T et al. Orthokeratology to control myopia progression: a meta-analysis. PLoS One. 2015; 10: e0124535.

28. Anstice NS, Phillips JR. Effect of Dual-Focus Soft Contact Lens Wear on Axial Myopia Progression in Children. Ophthalmol. 2011; 118: 1152–1161.

14. Walline JJ, Greiner KL, McVey ME et al. Multifocal contact lens myopia control. Optom Vis Sci. 2013; 90: 1207–1214.

29. Sankaridurg P, Holden B, Smith E et al. Decrease in rate of myopia progression with a contact lens designed to reduce relative peripheral hyperopia: one-year results. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52: 9362–9367.

15. Aller TA, Liu M, Wildsoet CF. Myopia Control with Bifocal Contact Lenses: A Randomized Clinical Trial. Optom Vis Sci. 2016; 93: 344–352. 16. Cheng D, Schmid KL, Woo GC et al. Randomized Trial of Effect of Bifocal and Prismatic Bifocal Spectacles on Myopic Progression: Two-Year Results. Arch Ophthalmol. 2010; 128: 12–19. 17. Gwiazda J, Hyman L, Hussein M et al. A randomized clinical trial of progressive addition lenses versus single vision lenses on the progression of myopia in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003; 44: 1492–1500. 18. Chia A, Lu QS, Tan D. Five-Year Clinical Trial on Atropine for the Treatment of Myopia 2: Myopia Control with Atropine 0.01 % Eyedrops. Ophthalmology. 2016; 123: 391–399. 19. Brennan NA. Predicted reduction in high myopia for various degrees of myopia control. Cont Lens Anterior Eye. 2012; 35 S1: e14–e5. 20. Katz J, Schein OD, Levy B et al. A randomized trial of rigid gas permeable contact lenses to reduce progression of children’s myopia. Am J Ophthalmol. 2003; 136: 82–90. 21. Walline JJ, Jones LA, Mutti DO et al. A Randomized Trial of the Effects of Rigid Contact Lenses on Myopia Progression. Arch Ophthalmol. 2004; 122: 1760–1766. 22. Chua WH, Balakrishnan V, Chan YH et al. Atropine for the treatment of childhood myopia. Ophthalmology. 2006; 113: 2285–2291. 23. Tong L, Huang XL, Koh ALT, Zhang X, Tan DTH, Chua W-H. Atropine for the Treatment of Childhood Myopia: Effect on Myopia Progression after Cessation of Atropine. Ophthalmology. 2009; 116: 572–579. 24. Chia A, Chua W-H, Cheung Y-B et al. Atropine for the Treatment of Childhood Myopia: Safety and Efficacy of 0.5 %, 0.1 %, and 0.01 % Doses (Atropine for the Treatment of Myopia 2). Ophthalmol. 2012; 119: 347–354. 25. Edwards MH, Li RW-H, Lam CS-Y et al. The Hong Kong progressive lens myopia control study: study design 26

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gif_Myopia_so03-20_o1.indd 26

27. Sankaridurg P, Donovan L, Varnas S et al. Spectacle lenses designed to reduce progression of myopia: 12-month results. Optom Vis Sci. 2010; 87: 631–641.

30. Cho P, Cheung SW, Edwards M. The Longitudinal Orthokeratology Research in Children (LORIC) in Hong Kong: A Pilot Study on Refractive Changes and Myopic Control. Current Eye Res. 2005; 30: 71–80. 31. Walline JJ, Jones LA, Sinnott LT. Corneal reshaping and myopia progression. Br J Ophthalmol. 2009; 93: 1181–1185. 32. Kakita T, Hiraoka T, Oshika T. Influence of overnight orthokeratology on axial elongation in childhood myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52: 2170–2174. 33. Cho P, Cheung SW. Retardation of myopia in Orthokeratology (ROMIO) study: a 2-year randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53: 7077–7085. 34. Hiraoka T, Kakita T, Okamoto F et al. Long-term effect of overnight orthokeratology on axial length elongation in childhood myopia: a 5-year follow-up study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53: 3913–3919. 35. Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B et al. Myopia control with orthokeratology contact lenses in Spain: refractive and biometric changes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53: 5060–5065. 36. Charm J, Cho P. High myopia-partial reduction ortho-k: a 2-year randomized study. Optom Vis Sci. 2013; 90: 530–539. 37. Swarbrick HA, Alharbi A, Watt K et al. Myopia control during orthokeratology lens wear in children using a novel study design. Ophthalmology. 2015; 122: 620–630. 38. Si JK, Tang K, Bi HS et al. Orthokeratology for myopia control: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2015; 92: 252–257. 39. Gwiazda J, Thorn F, Held R. Accommodation, accommodative convergence, and response AC/A ratios before and at the onset of myopia in children. Optom Vis Sci. 2005; 82: 273–278. 40. Mutti DO, Jones LA, Moeschberger ML et al. AC/A Ratio, Age, and Refractive Error in Children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000; 41: 2469–2478.

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

31.03.2020 15:48:58

41. Evans BJW. Esophoric conditions. Pickwell’s Binocular Vision Anomalies (Fifth Edition). Edinburgh: ButterworthHeinemann; 2007: 109–116. 42. Scheiman M WB. Clinical Management of Binocular Vision: heterophoric, accommodative and eye movement disorders. Lippincott Williams & Wilkins, Philadephia, USA. 1994. 43. Tarrant J, Severson H, Wildsoet CF. Accommodation in emmetropic and myopic young adults wearing bifocal soft contact lenses. Ophthalmic Physiol Opt. 2008; 28: 62–72. 44. Tarrant J, Liu Y, Wildsoet CF. Orthokeratology Can Decrease the Accommodative Lag in Myopes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009; 50: 4294. 45. Ticak A, Walline JJ. Peripheral Optics with Bifocal Soft and Corneal Reshaping Contact Lenses. Optom Vis Sci. 2013; 90: 3–8. 46. Queirós A, González-Méijome JM, Jorge J et al. Peripheral refraction in myopic patients after orthokeratology. Optom Vis Sci. 2010; 87: 323–329. 47. Kang P, Swarbrick H. Peripheral Refraction in Myopic Children Wearing Orthokeratology and Gas-Permeable Lenses. Optom Vis Sci 2011; 88: 476–482. 48. Zhu M, Feng H, Zhu J et al. The impact of amplitude of accommodation on controlling the development of myopia in orthokeratology. Chinese J Ophthalmol. 2014; 50: 14–19.

49. Rose KA, Morgan IG, Ip J et al. Outdoor Activity Reduces the Prevalence of Myopia in Children. Ophthalmol. 2008; 115: 1279–1285. 50. Dirani M, Tong L, Gazzard G et al. Outdoor activity and myopia in Singapore teenage children. Br J Ophthalmol. 2009; 93: 997–1000. 51. Walline JJ, Lorenz KO, Nichols JJ. Long-term contact lens wear of children and teens. Eye Contact Lens. 2013; 39: 283–289. 52. Sulley A. Fitting children with contact lenses: Part one. Optician. 2009; 237: 26–30. 53. Wu Y, Carnt N, Stapleton F. Contact lens user profile, attitudes and level of compliance to lens care. Cont Lens Ant Eye. 2010; 33: 183–188. 54. Walline JJ, Jones LA, Rah MJ et al. Contact Lenses in Pediatrics (CLIP) Study: chair time and ocular health. Optom Vis Sci. 2007; 84: 896–902. 55. Greiner KL, Walline JJ. Dry eye in pediatric contact lens wearers. Eye Contact Lens. 2010; 36: 352–355. 56. Jeng BH, Gritz DC, Kumar AB et al. Epidemiology of ulcerative keratitis in Northern California. Arch Ophthalmol. 2010; 128: 1022–1028. 57. Bullimore MA, Sinnott LT, Jones-Jordan LA. The risk of microbial keratitis with overnight corneal reshaping lenses. Optom Vis Sci. 2013; 90: 937–944. 58. Johnson KL. Are we myopic about myopia control? Cont Lens Anterior Eye. 2014; 37: 237–239.

Putting myopia control into practice There is strong scientific interest in understanding factors leading to myopia development and progression, and options for myopia control. In this article, scientific evidence will be combined with clinical experience to outline best practice myopia management. Keywords: atropine, contact lenses, myopia control, orthokeratology, pediatric ophthalmology

Êýòè Ãèôôîðä (Kate Gifford), äîêòîð ôèëîñîôèè, îïòîìåòðèñò, ïðåïîäàâàòåëü Êâèíñëåíäñêîãî òåõíîëîãè÷åñêîãî óíèâåðñèòåòà (Áðèñáåí, Àâñòðàëèÿ) E-mail: kate@gjo.com.au

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Gif_Myopia_so03-20_o1.indd 27

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

31.03.2020 15:48:59

òî÷ê êà çðåíèÿ

ÓÄÊ 617.7-76

Ñïîðíûå òåìû ïî êîíòàêòíûì ëèíçàì â íàñòîÿùåì è áóäóùåì Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå îáñóæäàþòñÿ òåêóùèå è áóäóùèå ïðîáëåìû êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: áóäóùåå, êîíòàêòíûå ëèíçû, ìèêðîáíûé êåðàòèò, ðàçâèòèå

Н. Эфрон, врач-оптометрист, профессор Института здоровья и биомедицинских инноваций и факультета оптометрии Квинслендского технологического университета (Брисбен, Австралия) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Contact Lens Spectrum (01.06.2018). Журнал выпускается компанией PentaVision LLC (Амблер, Пенсильвания, США). © PentaVision LLC, 2018. Больше информации см. на сайте компании: www.visioncareprofessional.com. Перевод печатается с разрешения PentaVision LLC

Âñòóïëåíèå Как-то раз на офтальмологической конференции я выдвинул противоречивый аргумент, после чего в перерыве ко мне подошел представитель индустрии контактных линз и сказал: «Натан, ну, ты все время какие-то экстремальные мнения озвучиваешь». Я воспринял эти слова как комплимент, ведь так и есть на самом деле. В течение своей карьеры я часто примерял на себя роль антигероя. Началось все давно, когда я вступал в схватки с моим главным академическим оппонентом, ныне покойным профессором Б. Холденом (B. Holden), во время обсуждения тех или иных тем. Обычно мне доставалась партия проигрывающего, поскольку, во-первых, профессор Холден был превосходным оратором, а во-вторых, благодаря своему влиянию он обычно умудрялся отвести мне роль защитника интуитивно проигрышной точки зрения. Опять же в приписываемой мне роли «адвоката дьявола» я частич-

но виноват сам, потому что мне нравилось писать противоречивые эссе и статьи. Не то чтобы я такой плохой парень, нет, просто мне хочется побудить мыслить моих коллег. Надеюсь, с этой точки зрения я вел контактную коррекцию зрения к благу, а это неизбежно, если приведены и рассмотрены аргументы всех сторон и после их анализа выработана подходящая стратегия действий. Вот на таком историческом фоне я с удовольствием и без удивления получил приглашение от доктора Э. Беннета (E. Bennett), редактора по клиническим вопросам журнала Contact Lens Spectrum, написать эту статью (припоминаю, что однажды в дебатах по поводу жестких линз выступал против доктора Беннета, и неудивительно, что проиграл их!). В ней я решил высветить десять «спорных» тем, касающихся контактных линз, пять из которых современные, а остальные описывают будущее. Давайте поразмышляем о них вместе.*

* Редакция журнала Contact Lens Spectrum обращает внимание, что мнение автора может не совпадать с позицией редакции. 28

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Ef_Kl_so03-20_o2.indd 28

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

31.03.2020 15:42:18

Ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ ïðè íåîñëîæíåííîì íîøåíèè êîíòàêòíûõ ëèíç Подтверждение воспаления Характеристика

Значение

Доказательство

Гидрогелевые линзы

Силиконгидрогелевые линзы

Классические клинические маркеры Rubor

Покраснение

Лимбальная и конъюнктивальная гиперемия

Да

Нет

Calor

Повышение температуры

Лимбальное и конъюнктивальное повышение температуры

Да

Нет

Tumor

Отек

Отек роговицы

Да

Нет

Боль

Дискомфорт в конце дня

Да

Нет

Утрата функций

Прекращение ношения линз

Да

Нет

Dolor Functio laesa

Современные субклинические маркеры Клеточные реакции

—

Увеличение плотности клеток Лангерганса

Да

Биохимические реакции

—

Перестройка медиаторов воспаления

Да

Ïðîòèâîðå÷èÿ ñîâðåìåííîñòè Íîøåíèå êîíòàêòíûõ ëèíç âåäåò ê âîñïàëåíèþ Всю мою карьеру меня преследует вопрос, является ли ношение контактных линз по своей сущности ведущим к воспалению [1, 2]. Специалисты, подбирающие контактные линзы, ассоциируют воспалительные процессы в глазу при ношении контактных линз с такими серьезными осложнениями, как микробный кератит. Однако в деле могут присутствовать и скрытые механизмы. Я обратился к тестированию, чтобы понять для себя, отвечает ли неосложненное ношение контактных линз клиническому определению воспаления, к чему относятся покраснение (rubor), подъем температуры (cаlor), отек (tumor), боль (dolor) и потеря функций ((function laesa), а именно к цитологическим изменениям и выбросу медиаторов воспаления. Листая научные статьи [3], я обнаружил, что все вышеперечисленное справедливо при ношении гидрогелевых линз и по большей части – при ношении линз из силикон-гидрогелей. Поэтому мне пришлось признать, что, действительно, по своей природе ношение контактных линз ведет к воспалению (см. таблицу) [3]. Этот вывод может показаться спорным, по крайней мере неприемлемым для индустрии контактных линз, поскольку ее представители могут полагать, что такое утверждение ведет к негативным последствиям с точки зре-

ния маркетинга. Тем не менее, если вспомнить классическое и современное понимание роли воспаления в теле человека, можно прийти к неожиданному и не интуитивному выводу: субклинический воспалительный статус переднего отрезка глаза во время ношения контактных линз свидетельствует о процессе регулирования иммунной системы, который не несет вреда организму. Поэтому глаз находится в состоянии «повышенной готовности»: он готов справиться с любым внешним вредоносным явлением – с инородным телом, инфекционным агентом, токсичным раствором [4]. Так что на самом-то деле мы должны быть благодарны тому, что ношение контактных линз по своей природе ведет к воспалению!

Îðòîêåðàòîëîãèÿ íå ñòîèò óñèëèé Импетус современного интереса к ортокератологии, выражаемый лишь небольшим числом энтузиастов по всему миру, говорит о создании «специальной» ниши, основывающейся на преувеличенных заявлениях о способности этого метода временно или перманентно лечить миопию. Другой фактор внимания к этой сфере – обычное академическое любопытство ученых. Однако, несмотря на большую эволюционирующую активность небольшого числа ортокератологов по всему миру, по-прежнему ночная ортокератология способна снизить миопию лишь на 2,00 дптр, и неважно, каким методом вы пользуетесь [5]. Более того, величина достигаемого эффекта непредсказуе¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Ef_Kl_so03-20_o2.indd 29

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

31.03.2020 15:42:19

Ñïîðíûå òåìû ïî êîíòàêòíûì ëèíçàì â íàñòîÿùåì è áóäóùåì

ма, а в течение периода бодрствования зрение возвращается к исходному состоянию миопии с неопределенной скоростью [5]. Как отмечают Квок (Kwok) и соавт. [6], в настоящее время специалисты открывают заново более ранние данные об ограниченной эффективности ортокератологии. Великая ирония ортокератологии состоит в том, что она якобы призвана избавить пациентов от необходимости носить контактные линзы, притом что на время сна их все равно нужно надевать. Похоже, что ортокератология создана для тех пациентов, кто не желает уповать на эффект от их традиционного дневного ношения. В свою очередь, это означает, что основным мотивом обращения к ортокератологии является ее использование в качестве психологических костылей теми, кто придерживается точки зрения, что она дарит свободу от средств коррекции. Реальность такова, что современные мягкие контактные линзы безопасны, комфортны и обеспечивают четкое зрение пациентам со всеми типами аметропии. Линзы для ортокератологии стоят дорого, их сложно подбирать, при надевании они вызывают дискомфорт, при этом острота зрения варьирует и, вероятно, данные линзы увеличивают риск развития тяжелых форм кератитов [5]. Поэтому в последнее время я задаю энтузиастам, увлеченным ортокератологией, вопрос из трех слов: «Зачем этим заниматься?» – и не получаю на него удовлетворительного ответа. Потенциально сфера применения ортокератологии, которая может занять ограниченное место в клинической практике, основана на недавнем случайном открытии ее способности частично замедлять прогрессирование миопии [7]. Этот эффект объясняется необычным дизайном периферической зоны таких линз, который создает позитивную сферическую аберрацию. Тем не менее, если то же самое достижимо с помощью мягких линз, я снова задаю вопрос: «Зачем этим заниматься?» В международном масштабе число подборов линз для ортокератологии очень небольшое [8]; это говорит о том, что они не смогли

завоевать симпатии специалистов, занимающихся назначением контактных линз. А те люди, которые говорили, что данный подход к коррекции миопии или к замедлению ее прогрессирования сможет возродить интерес к жестким линзам, оказались неправы.

Ñèëèêîí-ãèäðîãåëè ïðåâîñõîäÿò òðàäèöèîííûå ãèäðîãåëè Появление в 1999 году на рынке силикон-гидрогелевых контактных линз ознаменовало собой революцию в сфере коррекции зрения, а в настоящее время такие линзы составляют большую часть подбираемых линз по всему миру. Нет сомнений в том, что силикон-гидрогелевые линзы обеспечивают роговицу необходимым количеством кислорода при открытом глазе [9]. Пропускание кислорода такими линзами – выше 60 ед. Фэтт (Fatt), что превосходит наилучшие показатели гидрогелевых линз (35 ед.) [10]. Данные многочисленных клинических исследований не содержат информации о проблемах гипоксического характера, возникающих при ношении этих линз [9]. Таким образом, у пациентов, которые носят силикон-гидрогелевые линзы, мы не встречаем эпителиальных микроцист, покраснения лимба, гипоксического прокрашивания, неоваскуляризации стромы, отека, полимегатизма эндотелия. На ряде конференций обсуждалось, превосходят ли линзы из силикон-гидрогелевых материалов гидрогелевые линзы. Этот вопрос, вероятно, возник после появления данных исследования, которое показало, что число инфильтратов роговицы у пользователей однодневных силикон-гидрогелевых и гидрогелевых линз не различается [11]. Хотя равенство было продемонстрировано с опорой на этот узкий искаженный способ, оно игнорирует три десятилетия боли и страданий врачей, предшествовавшие появлению силиконгидрогелей [12]. Никто не станет спорить с тем, что роговичные инфильтративные события (рис. 1*) – это маркер иммунного статуса глаза. Тем не менее появление инфильтрата не означает немедленного клинического следствия. Нежела-

* Рис. 1 см. на III обл. 30

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Ef_Kl_so03-20_o2.indd 30

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

31.03.2020 15:42:20

тельные гипоксические изменения, которые возникают при ношении гидрогелевых линз, например покраснение лимба, отек роговицы и полимегатизм эндотелия, имеют более важное клиническое значение, и линзы из силикон-гидрогелей позволили предотвратить их появление [9]. Именно поэтому эти материалы занимают доминирующее положение на рынке [8], и данная ситуация не изменится.

Ïàöèåíòû, êîòîðûå íîñÿò îäíîäíåâíûå ëèíçû, ìîãóò ïîñåùàòü âðà÷à ðàç â äâà ãîäà Несмотря на невероятную эволюцию технологий за прошедшие три десятилетия, наш подход к динамическому наблюдению оставался консервативным. В 1976 году в статье «Динамическое наблюдение при ношении мягких контактных линз» Кеннеди (Kennedy) советовал, что после подбора контактных линз нужно повторно осмотреть пациента «по истечении одного месяца, трех месяцев и шести месяцев… или раньше, если появились проблемы» [13]. В учебнике по подбору мягких линз, опубликованном в США в 1981 году, Мэнделл (Mandell) рекомендовал динамическое наблюдение спустя три дня после подбора, через неделю, две недели, месяц и затем через каждые шесть месяцев [14]. Наш современный подход к динамическому наблюдению не особо эволюционировал с тех тяжелых ранних дней контактной коррекции зрения, когда мы подбирали ранние жесткие линзы и гидрогелевые линзы с низким содержанием влаги. Недавно я проанализировал принятую в наши дни практику динамического наблюдения, в том числе то, как часто пользователь линз должен приходить на повторный прием [15]. Современная норма – это раз в год. В учебниках названы четыре основные клинические причины для проведения планового динамического наблюдения: сохранение здоровья глаз, поддержка хорошей остроты зрения, оптимизация комфорта и обеспечение оптимального функционирования контактных линз. В литературе в контексте этих клинических соображений представлено огромное количество доказательств безопасности однодневных гидрогелевых линз, особенно силикон-гидрогелевых с низким модулем упругости [11].

Конечно, нужно искать разумный баланс между заботой о наших пациентах и здоровьем их глаз, с одной стороны, и тем, чтобы не обременять их лишними визитами к врачу, – с другой. Учитывая это, а также имеющиеся научные данные, было рекомендовано, что в случае неосложненного ношения однодневных линз пациенту можно приходить на повторный осмотр с периодичностью один раз в два года [15]. Конечно, такой подход будет иметь серьезное влияние на логистику в отношении контактных линз на оптическом предприятии, на профессиональные стандарты, на медико-юридические вопросы и т. п. Позвольте дебатам начаться!

Ïîäòèïû èíôèëüòðàòîâ ðîãîâèöû êëèíè÷åñêè íåðàçëè÷èìû В начале этого столетия Суини (Sweeney) и соавт. [16] описали схему клинической дифференциации четырех симптоматических подтипов инфильтратов роговицы: микробного кератита (microbial keratitis – MK), вызванных ношением линз периферической язвы роговицы (contact lens-induced peripheral ulcer – CLPU) и острого красного глаза (contact lens-induced acute red eye – CLARE) и инфильтративного кератита (infiltrative keratitis – IK). Схема быстро стала популярной, ее адаптировали к своей практике многие исследовательские группы и клинические специалисты. Тем не менее клиническая точность этой схемы время от времени подвергалась сомнению. Баум (Baum) и Доншик (Donshik) [17] пришли к выводу, что она может запутать исследователя, поскольку существуют области соприкосновения между симптомами и знаками, описывающими шесть типов инфильтратов. Эти авторы написали, в частности: «Хотя… Суини и соавт. <…> определили шесть подмножеств инфильтратов, мы считаем, что они не сумели провести различие между ними». Другие авторы выражали похожие сомнения. Барр (Barr) [18] задает вопросы по поводу использования различных терминов, предложенных Суини и соавт. [16], а Нильссон (Nilsson) [19] не уверен, что CLPU вообще является отдельным состоянием. ¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Ef_Kl_so03-20_o2.indd 31

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

31.03.2020 15:42:21

Ñïîðíûå òåìû ïî êîíòàêòíûì ëèíçàì â íàñòîÿùåì è áóäóùåì

CLARE

CLPU

Рис. 2. Диаграмма Венна, показывающая разделение 111 роговичных инфильтративных событий, которые были изучены в ходе «Манчестерского исследования кератитов» (Manchester Keratitis Study), согласно критериям Суини и соавт. [16] Каждая точка соответствует одиночному инфильтрату. Тринадцать случаев не приведены, поскольку они не подпали ни под одну категорию. Перепечатано из книги Эфрона и Моргана [20] с разрешения Lippincott Williams & Wilkins

Авторы исследования пришли к выводу, что значительные области совпадений существуют между клиническими репрезентациями MK, CLPU, CLARE и IK, так что нет возможности провести дифференциацию между ними ни с какой степенью точности [20]. Более предпочтителен другой подход: считать инфильтративные события как часть континуума заболевания, когда данные события могут проявиться с разными степенями тяжести, зависящими также от точки наблюдения состояния на временной шкале течения заболевания.

Áóäóùèå ñïîðíûå âîïðîñû Ïîëóñêëåðàëüíûå ëèíçû íå âîçðîäÿò èíäóñòðèþ æåñòêèõ ëèíç

Рис. 3. Автор статьи в облачении старухи-смерти с косой провожает в последний путь жесткие контактные линзы на конференции по контактной коррекции зрения в Нидерландах в 2010 году

Я хотел бы разобраться, можно ли в клинических условиях дифференцировать эти состояния. Критерии для MK, CLPU, CLARE и IK я применил к 111 случаям инфильтративных событий, связанных с ношением контактных линз; все они имели большой диапазон выраженности, но диагностика проводилась именно в глазных клиниках. Далее я нарисовал диаграмму Венна для того, чтобы посмотреть, насколько могут быть дифференцированы данные случаи [20]. Из 111 инфильтративных событий 20 % можно однозначно классифицировать как MK, CLPU, CLARE или IK, 56 % могут быть отнесены к какому-либо из двух состояний, 13 % – к какому-либо из трех и 0 % – к какомулибо из четырех (рис. 2) [20]. 32

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Ef_Kl_so03-20_o2.indd 32

Я уважаю страсть, увлеченность, мастерство и преданность делу тех врачей, которые в разных частях планеты успешно занимаются подбором жестких контактных линз. Но, к сожалению, все идет к тому, что подбор таких линз станет утерянным искусством. Я эффектно обыграл это явление на конференции в Нидерландах в 2010 году, где нарядился в облачение старухи-смерти с косой и проводил в мир иной жесткие линзы (рис. 3). Есть множество причин снижения продаж таких линз, я их обсуждал в других статьях [21]. Реалии таковы: жесткие линзы некомфортны, а современные потребители требуют постоянного ощущения удовольствия от ношения контактных линз, что в сфере контактной коррекции зрения обозначается словом «комфорт». Конечно, мы можем убедить некоторых пациентов с нестандартными состояниями органа зрения – например, с кератоконусом, травмой роговицы, высоким астигматизмом и косметическими проблемами – в том, что оптические и эстетические плюсы жестких линз перевешивают вызываемый ими дискомфорт. Существенный прогресс в производстве жестких линз за последнее десятилетие был достигнут благодаря развитию полусклеральных и мини-склеральных дизайнов. Линзы данных дизайнов обладают большей стабильностью по сравнению с линзами небольшого

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

31.03.2020 15:42:22

диаметра, и благодаря этому зрение и комфорт при их ношении лучше. Такие линзы могут иметь специальное применение – использоваться для коррекции рефракционного астигматизма [22]. Тем не менее у них есть и недостатки: например, их подбор сложен, их труднее надевать и снимать, иногда зрение в них затуманивается, цена на них слишком большая. Итак, смогут ли полусклеральные линзы вдохнуть новую жизнь в сегмент жестких линз? Думаю, что нет. До некоторой степени они способны заменить линзы традиционных дизайнов, но жесткие линзы все равно останутся линзами специальными, применяемыми в особенно сложных случаях. К тому же общая тенденция снижения подборов жестких линз, вероятно, сохранится [8].

×åðåç ïÿòü ëåò âñå êîíòàêòíûå ëèíçû áóäóò îäíîäíåâíûìè Я проповедую достоинства однодневных линз уже долгие годы [23]. На конференциях я часто задаю аудитории вопрос: «Если не принимать во внимание стоимость и предположить, что пациент попадает по рецепту в существующий диапазон параметров линз, есть ли у вас причины назначить ему не однодневные линзы, а другие?» В большинстве случаев после этого наступает полная тишина, хотя иногда кто-то поднимает тему нагрузки на среду обитания. Я быстро реагирую на него, ведь я продумал и этот аспект и пришел к выводу, что влияние на среду обитания отходов от однодневных линз минимальное [24]. Врачи и пациенты получают от однодневных линз куда больше пользы, чем от линз плановой замены. Использование однодневных линз обходится пациентам в целом не намного дороже, а чаще даже значительно дешевле, чем в случае ношения линз плановой замены [25]. Я убежден, что в течение ближайших пяти лет основные мировые производители линз перестроят свое производство и целиком сосредоточатся на выпуске однодневных линз. На самом деле признаки этого можно наблюдать уже сейчас. Также я считаю, что такой переход будет хорошо принят врачами-офтальмологами и оптометристами, и, таким образом, применение линз плановой замены станет историей.

Рис. 4. Три неудачные попытки продвижения на рынке продуктов для пролонгированного ношения Неудавшаяся стратегия пролонгированного ношения: высокое содержание влаги (а), плановая замена (б), силикон-гидрогели (в)

×åòâåðòîå âîïëîùåíèå ïðîëîíãèðîâàííîãî íîøåíèÿ áóäåò íåóäà÷íûì Никто не станет спорить с тем, что пролонгированное ношение – самый удобный способ использования линз. Это положение на протяжении 40 лет служило импульсом, порождавшим одну за другой попытки индустрии продвигать на рынке продукты для пролонгированного ношения. Основных таких попыток было три, каждая со своим подходом, и все три провалились (рис. 4). Первую попытку предприняла компания CooperVision в конце 1970-х годов, представив линзы Permalens. Считалось, что линзы с высоким содержанием влаги обеспечивают высокий уровень пропускания кислорода, что позволит избежать гипоксических осложнений. По нынешним стандартам эти линзы плохо пропускали кислород, на практике врачи столкнулись с неприемлемо высокой статистикой микробных кератитов [26]. Вторая попытка – это запуск на рынок линз Acuvue для пролонгированного ношения компанией Johnson & Johnson Vision Care [27]. Линзы нужно было менять на новые после недели ношения. Считалось, что обновление линз каждую неделю снизит статистику инфекций. Этого не произошло. Однако в качестве линз для дневного режима ношения Acuvue стали одними из самых популярных линз, когда-либо выпущенных на рынок. Третью попытку предприняли компании Bausch + Lomb и CIBA Vision, выпустившие почти одновременно линзы PureVision и Focus Night & Day соответственно [28]. Посколь¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Ef_Kl_so03-20_o2.indd 33

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

31.03.2020 15:42:23

Ñïîðíûå òåìû ïî êîíòàêòíûì ëèíçàì â íàñòîÿùåì è áóäóùåì

ку они изготавливались из силикон-гидрогелей, считалось, что произойдет полное устранение гипоксии и минимизация статистики кератитов. Было достигнуто некоторое благо: хотя статистика кератитов не снизилась, уменьшилась тяжесть их течения (рис. 5*) [29]. Тем не менее негативные статьи в прессе, освещавшие случаи кератитов (пусть и не очень тяжелых) среди пользователей силикон-гидрогелевых линз, которые носили их в пролонгированном режиме, охладили энтузиазм к такому режиму ношения. Поэтому, пока не будут разработаны действительно эффективные антиинфекционные линзы (а на сегодня эта концепция довольно туманная), четвертое возвращение пролонгированного ношения обречено на провал.

Â áóäóùåì ðûíîê çàïîëîíÿò öèôðîâûå/ ýëåêòðîííûå ëèíçû Цифровая революция вкупе с прогрессом в области нанотехнологий и аккумуляторов открывает возможность внедрения «умных» микросистем в контактные линзы и тем самым создает новые концепции продуктов [30]. Вызовом для промышленности является разработка контактной линзы, в которую внедрен сенсор, реагирующий на биологические стимулы. Далее, информация должна по каким-то каналам доставляться пациенту или врачу. И все это оборудование должно получать питание от аккумулятора. На рынке уже есть такой продукт: силикон-гидрогелевая линза, в которую встроен датчик в форме кольца [31]. Эти линзы реагируют на изменения кривизны роговицы, вызываемые перепадами внутриглазного давления. Еще одна возможность внедрения цифровых технологий – это «умные» линзы, которые анализируют состояние слезной пленки, вычисляют концентрацию метаболитов, уровень глюкозы [32], липидов, определенных протеинов. Удаленный мониторинг васкуляризации роговицы с помощью крепящегося на линзе датчика предоставляет прекрасную возможность наблюдать за глазным или системным заболеванием. Визуальные эффекты, например создание виртуальной реальности, в настоящее время

достигаются с помощью надеваемых на голову крупных устройств, хотя в ряде случаев они похожи на очки. Более того, зарегистрирован ряд патентов на создание визуальных реальностей с помощью контактных линз [30]. Хотя очень трудно предсказать, насколько успешным станет применение таких линз на практике, индустрии нужно быть готовой принять их на вооружение, что выльется в изменение модели традиционной контактной коррекции зрения и профессионального образования.

Ëèíçû äëÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè: ýòî õàéï è ïîòîì ïðîâàë Если в XX веке «священным Граалем» индустрии было пролонгированное ношение, то в XXI столетии им стал контроль миопии. Применение линз для ее контроля обещает очень многое, особенно родителям детей с ранними признаками миопизации. Это особенно актуально в условиях текущей эпидемии миопии, наиболее ярко выраженной в азиатских странах [33]. Очки и контактные линзы требуют от пациентов финансовых затрат, они не всегда удобны, их использование может приводить и к негативным последствиям в отношении здоровья глаз. Было показано, что снижение миопии на одну диоптрию уменьшает вероятность тяжелых изменений в сетчатке на 42 % [34]. Клинические испытания эффективности контроля миопии находятся на «младенческой» стадии [35]. Предварительные результаты говорят о том, что при оптимальных обстоятельствах «эффект контроля миопии» с помощью мягких линз составляет в среднем 40 % (интервал 25–72 %) [35]. Таким образом, если, например, ребенку прогнозируют миопию 10,00 дптр и он начнет носить такие линзы, то его миопия составит лишь 6,00 дптр. То есть выгода для здоровья глаз очевидна, однако и такой подход несет в себе существенные трудности. Линзы для контроля миопии создают угрозу центральному зрению, поскольку оптический дефокус на периферии линзы накла-

* Рис. 5 см. на III обл. 34

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Ef_Kl_so03-20_o2.indd 34

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

31.03.2020 15:42:24

дывается и на ее центр [36]. Возникает законный вопрос: перевешивает ли долговременная польза от ношения этих линз негативный эффект умеренного ухудшения центрального зрения? Кроме того, концепция контроля миопии как товар пока с трудом продается родителям детей с близорукостью, поскольку процедура не позволяет дать точные прогнозы, а достигаемое благо отстоит от настоящего на десяток лет. И это создает разительный контраст с практически моментальным улучшением зрения при обычном подборе мягких контактных линз ребенку. Так что вопрос, станут ли линзы для контроля миопии коммерчески успешными, остается пока открытым.

Çàêëþ÷åíèå В наши дни специалисты по контактной коррекции зрения должны осознавать суть чрезмерно раздутых и недообоснованных заявлений относительно будущего контактных линз. Читайте эти заявления и участвуйте в их обсуждении. Мы должны всегда стремиться к поиску истины. В этом отношении нам повезло, поскольку контактная коррекция зрения – это научная дисциплина, основанная на методах доказательной медицины, так что правда всегда восторжествует на страницах рецензируемых научных журналов.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Efron N N. Review: Is contact lens-induced corneal œdema inflammatory? Aust J Optom. 1985 Sept; 68: 167–172. 2. Efron N N. Is contact lens wear inflammatory? Br J Ophthalmol. 2012 Dec; 96: 1447–1448.

7. Lee YC, Wang JH, Chiu CJ. Effect of orthokeratology on myopia progression: twelve-year results of a retrospective cohort study. BMC Ophthalmol. 2017 Dec 8; 17: 243. 8. Morgan PB, Woods CA, Tranoudis IG, et al. International contact lens prescribing in 2017. Contact Lens Spectrum. 2018 Jan; 33: 28–33. 9. Covey M, Sweeney DF, Terry R, Sankaridurg PR, Holden BA. Hypoxic effects on the anterior eye of high-Dk soft contact lens wearers are negligible. Optom Vis Sci. 2001 Feb; 78: 95–99. 10. Efron N, Morgan PB, Cameron ID, Brennan NA, Goodwin M. Oxygen permeability and water content of silicone hydrogel contact lens materials. Optom Vis Sci. 2007 Apr; 84: 328–337. 11. Chalmers RL, Hickson-Curran SB, Keay L, Gleason WJ, Albright R. Rates of adverse events with hydrogel and silicone hydrogel daily disposable lenses in a large postmarket surveillance registry: the TEMPO Registry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Jan 8; 56: 654–663. 12. Efron N. Contact Lens Complications. Oxford: Butterworth-Heinemann-Optician. 1999 Oct 26. 13. Kennedy JR. Aftercare of soft contact lenses. J Am Optom Assoc. 1976 Mar; 47: 369. 14. Mandell. Contact Lens Practice. Springfield: Charles C. Thomas, 1981: 579. 15. Efron N, Morgan PB. Rethinking contact lens aftercare. Clin Exp Optom. 2017 Sep; 100: 411–431. 16. Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003 Jul; 22: 435–442. 17. Baum J, Donshik PC. Corneal infiltrates associated with soft contact lens wear. Cornea. 2004 May; 23: 421–422; author reply 422–423. 18. Barr JT. Corneal infiltrates: What’s the difference? Contact Lens Spectrum. 2004 Aug; 19: 11. 19. Nilsson SE. Seven-day extended wear and 30-day continuous wear of high oxygen transmissibility soft silicone hydrogel contact lenses: a randomized 1-year study of 504 patients. CLAO J. 2001 Jul; 27: 125–136.

3. Efron N. Contact lens wear is intrinsically inflammatory. Clin Exp Optom. 2017 Jan; 100: 3–19.

20. Efron N, Morgan PB. Can subtypes of contact lens-associated corneal infiltrative events be clinically differentiated? Cornea. 2006 Jun; 25: 540–544.

4. Medzhitov R. Origin and physiological roles of inflammation. Nature. 2008 Jul 24; 454: 428–435.

21. Efron N. Obituary – rigid contact lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2010 Oct; 33: 245–252.

5. Carney LG. Orthokeratology. In Contact Lens Practice. 2nd ed., Efron N, ed. Oxford: Butterworth Heinemann Elsevier, 2010: 332–338.

22. Michaud L, Bennett ES, Woo SL, et al. Clinical evaluation of large diameter rigid-gas permeable versus soft toric contact lenses for the correction of refractive astigmatism. A multicenter study. Eye Contact Lens. 2018 May; 44: 164–169.

6. Kwok LS, Pierscionek BK, Bullimore M, Swarbrick HA, Mountford J, Sutton G. Orthokeratology for myopic children: wolf in sheep’s clothing? Clin Exp Ophthalmol. 2005 Aug; 33: 343–347.

23. Efron N. Why are we still fitting reusable soft contact lenses? Clin Exp Optom. 2014 Sep; 97: 386–388. ¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Ef_Kl_so03-20_o2.indd 35

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

31.03.2020 15:42:25

Ñïîðíûå òåìû ïî êîíòàêòíûì ëèíçàì â íàñòîÿùåì è áóäóùåì

24. Morgan SL, Morgan PB, Efron N. Environmental impact of three replacement modalities of soft contact lens wear. Cont Lens Anterior Eye. 2003 Mar; 26: 43–46. 25. Efron N, Efron SE, Morgan PB, Morgan SL. A “cost-perwear” model based on contact lens replacement frequency. Clin Exp Optom. 2010 Jul; 93: 253–260. 26. Stark WJ, Martin NF. Extended-wear contact lenses for myopic correction. Arch Ophthalmol. 1981 Nov; 99: 1963–1966. 27. Donshik P, Weinstock FJ, Wechsler S, et al. Disposable hydrogel contact lenses for extended wear. CLAO J. 1988 Oct– Dec; 14: 191–194. 28. Morgan PB, Efron N. Comparative clinical performance of two silicone hydrogel contact lenses for continuous wear. Clin Exp Optom. 2002 May; 85: 183–192. 29. Efron N, Morgan PB. Rethinking contact lens associated keratitis. Clin Exp Optom. 2006 Sep; 89: 280–298. 30. Legerton JA. Technology in your practice. Contact Lens Spectrum. 2017 Aug; 32: 28–34.

31. Sunaric-Megevand G, Leuenberger P, Preussner PR. Assessment of the Triggerfish contact lens sensor for measurement of intraocular pressure variations. Acta Ophthalmol. 2014 Aug; 92: e414–e415. 32. Chu MX, Miyajima K, Takahashi D, et al. Soft contact lens biosensor for in situ monitoring of tear glucose as noninvasive blood sugar assessment. Talanta. 2011 Jan 15; 83: 960–965. 33. Morgan IG, He M, Rose KA. Epidemic of pathologic myopia: What can laboratory studies and epidemiology tell us? Retina. 2017 May; 37: 989–997. 34. Vongphanit J, Mitchell P, Wang JJ. Prevalence and progression of myopic retinopathy in an older population. Ophthalmology. 2002 Apr; 109: 704–711. 35. Sankaridurg P. Contact lenses to slow progression of myopia. Clin Exp Optom. 2017 Sep; 100: 432–437. 36. Kollbaum PS, Jansen ME, Tan J, Meyer DM, Rickert ME. Vision performance with a contact lens designed to slow myopia progression. Optom Vis Sci. 2013 Mar; 90: 205–214.

Current and future controversies in contact lenses Contact lens practitioners need to carefully consider the evidence when controversies emerge. Keywords: contact lenses, development, future, microbial keratitis

Íàòàí Ýôðîí (Nathan Efron), âðà÷-îïòîìåòðèñò, ïðîôåññîð Èíñòèòóòà çäîðîâüÿ è áèîìåäèöèíñêèõ èííîâàöèé è ôàêóëüòåòà îïòîìåòðèè Êâèíñëåíäñêîãî òåõíîëîãè÷åñêîãî óíèâåðñèòåòà (Áðèñáåí, Àâñòðàëèÿ) staff.qut.edu.au/staff/efron

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Ef_Kl_so03-20_o2.indd 36

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

31.03.2020 15:42:26

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ

ÓÄÊ 617.7

Îöåíêà êà÷åñòâà íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ èõ ïðè ïðèíÿòèè êëèíè÷åñêèõ ðåøåíèé Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå äàþòñÿ ðåêîìåíäàöèè ïî êðèòè÷åñêîìó àíàëèçó ïóáëèêóåìûõ è ñîäåðæàùèõñÿ â áàçàõ äàííûõ íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé. Ýòî íåîáõîäèìî äëÿ îöåíêè èõ êà÷åñòâà è íàëè÷èÿ ïðåäâçÿòîñòè.

К. Саттл, старший преподаватель кафедры оптометрии и науки о зрении Лондонского городского университета (Лондон, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optician (23.09.2019). Перевод печатается с разрешения редакции

Sut_Klinica_so03-20_o4.indd 37

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äîêàçàòåëüíàÿ ìåäèöèíà, êëèíè÷åñêîå ðåøåíèå, íàó÷íîå èññëåäîâàíèå

Принцип доказательной медицины заключается, в частности, в таком способе принятия клинических решений, при котором задействуется наилучшее имеющееся доказательство, сочетанное с опытом врача и предпочтениями пациента; при этом ожидается, что принятое решение послужит на благо последнего [1]. На рисунке продемонстрирована эта концепция, соединяющая три вышеназванных ключевых фактора. Исследования показывают, по крайней мере в медицине, что использование доказательной базы, как правило, улучшает качество жизни пациента в большей степени, нежели принятие решений без поиска наилучшего доказательства [2]. Оптометристам – индивидуально или совместно с офтальмологом – необходимо принимать решения, которые оказывают важ-

ное влияние на зрение пациента и качество его жизни. Интеграция доказательной медицины в практику оптометриста – это важный шаг, который в настоящее время предпринимают многие в нашей профессии. Знание доказательной медицины порой уже просто необходимо – в частности, для получения лицензии оптометриста в Великобритании [3]; кроме того, соответствующие ассоциации выпускают клинические руководства для оптометристов, выработанные на основании этого подхода к принятию решений [4]. Доказательная медицина подразумевает, что используется наилучшее имеющееся доказательство при принятии клинических решений: о перенаправлении пациента к профильному специалисту, о назначении терапии, о выписке рецепта или об отсутствии необходимости профессиональной медпомощи. В контексте до-

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Ââåäåíèå

01.04.2020 11:38:39

Îöåíêà êà÷åñòâà íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ èõ ïðè ïðèíÿòèè êëèíè÷åñêèõ ðåøåíèé

казательной медицины наилучшим доказательством считается наиболее достоверное исследование. Однако на каждое клиническое решение не всегда имеется подходящее исследование, поэтому при его принятии приходится анализировать несколько источников данных по проблеме. Существует связь между понятиями «наилучшее имеющееся доказательство» и «опыт и компетенции специалиста». Последний самостоятельно ищет такое доказательство, и когда он его находит и читает соответствующее исследование, это становится частью его опыта и компетенций, при этом остается возможность их обновления в будущем. При принятии решений оптометристы используют различные источники получения информации, например профессиональное и дополнительное образование, чтение профильных журналов и знакомство с данными, предоставляемыми компаниями-производителями [5, 6]. Возникает важный вопрос: предоставляют ли эти источники достоверные доказательства? Наилучшее доказательство – наиболее достоверное доказательство, а это определяется степенью содержащихся в нем ошибок. Логично ожидать, что на протяжении нескольких лет после получения диплома об образовании специалист будет замещать полученные в учебном заведении знания данными новейших исследований. Например, до последнего времени большинство выпускников по специальности «оптометрист» считали, что амблиопия не поддается лечению после достижения ребенком 10-летнего возраста, тем не менее недавние исследования подвергли сомнению это распространенное убеждение [7]. Информация, предоставляемая на конференциях или на страницах профессиональных журналов, может суммировать данные исследований и служить обновлением базы знаний оптометриста, но вот достоверность информации может оставаться невыясненной до тех пор, пока не будут освещены детали ее получения. Специалисту приходится оценивать качество информации с тем, чтобы найти то самое «наилучшее имеющееся доказательство» и ориентироваться именно на него 38

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Sut_Klinica_so03-20_k3.indd 38

Íàèëó÷øåå èìåþùååñÿ äîêàçàòåëüñòâî

Êëèíè÷åñêîå ðåøåíèå

Îïûò ñïåöèàëèñòà

Ïðåäïî÷òåíèÿ ïàöèåíòà

Три ключевых фактора, влияющих на принятие клинического решения

при принятии решений. Для принятия решений по широкому ряду клинических случаев в оптометрической практике имеются соответствующие научные исследования, а для некоторых ситуаций – их нет. Например, вопрос, является ли коррекция рефракционной ошибки без привлечения других методов эффективной терапией амблиопии у детей, вполне может возникнуть в процессе работы, и специалист может столкнуться с тем, что подходящих научных исследований практически не существует. В таком случае оптометристу необходимо принимать решения на основании не исследований, а своих знаний, опыта, а также потребностей и пожеланий пациента [8]. Далее в статье мы сосредоточим внимание на оценке достоверности доказательств исследований, выявим факторы, которые влияют на их достоверность и возможность использования в практике принятия решений.

Îöåíêà äîñòîâåðíîñòè ð äîêàçàòåëüñòâ èññëåäîâàíèé Публикации результатов исследований доступны в научной литературе, они организуются по разным дизайнам, среди них бывают и исследования на основе анализа клинических случаев (case study), и рандомизированные контролируемые, и просто обзоры и т. п. Доказательства, которые приводятся в исследовании, можно классифицировать по их «уровню» как индикатору того, до какой степени они заслуживают доверия. Мы

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

31.03.2020 15:57:59

Äèçàéíû èññëåäîâàíèé è èõ õàðàêòåðèñòèêè Дизайн

Характеристики

Систематический обзор

Обзор исследований, относящихся к клинической проблеме или вопросу, с использованием заранее определенного протокола (это необходимо для того, чтобы лица, проводящие обзор, не меняли свой подход при его написании); соответствие исследования проблеме и его качество определяются несколькими специалистами, проводящими обзор, для этого применяют специальные критерии

Рандомизированное контролируемое исследование

Участников случайным образом распределяют в две и более группы. Участникам по меньшей мере одной группы предоставляют исследуемую терапию, а участникам другой – терапию для сравнения (контрольная группа)

Когортное исследование

Наблюдение за участниками в течение некоторого времени, при этом отмечают влияние ряда факторов, например стиля жизни и исследуемых вмешательств, а также исходы (например, статус болезни)

Исследование «случай-контроль»

Две и более группы участников с исследуемым состоянием (болезнью) и без него сравнивают для выяснения факторов риска

Диагностическое исследование

Диагностический метод сравнивается с принятым в диагностике золотым стандартом в целях установления его точности, чувствительности и специфичности

Исследование на основе клинических случаев

Проводится наблюдение одного или нескольких пациентов в целях установления, например, успешности вмешательства

свели в таблице разные дизайны исследований и их характеристики. Исследования нижнего «уровня» – это, как правило, разборы индивидуальных случаев из практики, в которых обсуждаются результаты лечения одного или нескольких пациентов. Исследования на основе клинических случаев вряд ли дают нам информацию, которая была бы достоверной для принятия клинических решений. Это вызвано тем, что в них принимает участие небольшое число пациентов. Оно не изучает широкий круг людей, поэтому не отражает достоверным образом различные результаты изучаемого вмешательства. Такое ранжирование можно встретить практически в любом отчете об исследовании, в котором усредненные данные приведены с помощью индикатора разброса данных вокруг точки; например, это могут быть столбцы ошибок (error bars), показывающие стандартное отклонение, доверительный интервал или другую меру, которая демонстрирует степень отклонения от средних значений. Терапия наблюдаемого вами пациента может и не показать такого же результата, как в случае среднестатистического пациента в исследовании, так что, даже если в работе говорится о высокой эффективности (в среднем) вмешательства, это не означает, что она будет таковой для какого-либо другого че-

ловека. Это верно в отношении результатов любого исследования, но наиболее применимо для работ с небольшими выборками пациентов, которые не дают нам никаких индикаторов того, насколько вероятен обсуждаемый исход вмешательства для любого другого человека, в итоге чего достоверность такой работы для принятия клинического решения невелика. Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) считается исследованием с высоким уровнем достоверности, поскольку в нем предпринимаются меры для устранения влияния личных взглядов исследователей. Во-первых, в начале работы участников случайным образом разделяют на группы. Благодаря этому в каждую группу попадает одинаковая конфигурация участников, с одной и той же вариацией возраста, пола, мотивации, личности и других факторов, которые могут влиять на исход исследования. Во-вторых, каждая группа представляет свое вмешательство, их минимум два: одно – исследуемое и одно – контрольное. Контрольное используется для сравнения, оно может вообще не быть вмешательством (отсутствие терапии) или быть плацебо; последнее не должно внешне отличаться от исследуемого, за исключением того, что в его составе нет нужного ингредиента, который, согласно проверяемой гипотезе, дол¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Sut_Klinica_so03-20_k3.indd 39

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

31.03.2020 15:58:01

Îöåíêà êà÷åñòâà íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ èõ ïðè ïðèíÿòèè êëèíè÷åñêèõ ðåøåíèé

жен оказывать терапевтический эффект. Например, глазные капли из солевого физраствора представляют собой хорошее плацебо, которое можно использовать при изучении эффективности других глазных капель; главное, чтобы те и другие обладали одинаковым внешним видом, запахом, вызывали схожие ощущения при инстилляции. Это необходимо для того, чтобы участники обеих групп не знали, в какую группу они определены. В таком случае члены контрольной группы не будут ожидать лечебного эффекта и действовать соответственно ожидаемому. А если участники экспериментальной группы будут знать, что им дают действующий препарат, то у них может наблюдаться лечебный эффект лишь в силу того, что они его ожидают. В тех случаях, когда участники пребывают в неведении, к какой группе они отнесены, исследование считается маскированным (или слепым), этот фактор увеличивает степень доверия к его результатам. Более того, исследование может быть двойным маскированным: в этом случае не только участники, но и исследователи не знают, к какой из групп принадлежит тот или иной человек. Маскирование очень важно для изучения таких субъективных тестов, как визометрия, определение ближней точки конвергенции, объема аккомодации и т. п., поскольку ожидания участника или исследователя могут влиять на полученные результаты. Систематические обзоры, как правило, занимают самое высокое положение в иерархии достоверности научных исследований, а поскольку у них такой статус, важно знать, почему и в чем их отличие от других дизайнов исследований. Методы, которые используются для проведения систематических обзоров, включают в себя меры, позволяющие оградить результаты от личных предпочтений ученых; к ним, в частности, относится протокол обзора, который должен быть опубликован до начала исследования: это гарантирует, что его авторы будут придерживаться установленного порядка независимо от того, что они обнаружат в процессе исследования. 40

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Sut_Klinica_so03-20_k3.indd 40

Помимо этого, не один, а сразу несколько исследователей определяют отношение к теме и качеству отбираемых работ, а также составляют критерии для оценки достоверности представленной в них информации. В то время как в отсутствие такого подхода качество обзора может страдать из-за личных предпочтений ученых, поскольку критерии оценки используемых в работе исследований не зафиксированы и могут меняться в процессе, на оценки ученых может оказывать влияние их предыдущий опыт, знания, предубеждения. Хотя уровень исследования дает первое представление о достоверности его результатов, важно помнить о том, что, даже если на первый взгляд оно заслуживает высокой степени доверия на основании дизайна, при его пристальном изучении может оказаться, что достоверность не столь высокая. Например, РКИ может быть контролируемым, но немаскированным или же сам контроль не был адекватен задачам работы. В частности, может оказаться так, что контрольная группа не может быть сравнима с группой, в которой участники получают исследуемый препарат и ожидают определенного эффекта от его применения. Кроме того, важно понимать, что эти уровни достоверности исследований опираются отчасти на идею о том, что клиническое исследование подразумевает тестирование эффективности лечения. Во многих случаях это так и есть, но иногда исследование, имеющее отношение к нашему клиническому вопросу, может быть связано, например, с диагнозом или прогнозом. В таких случаях рандомизированное контролируемое исследование может оказаться неподходящим дизайном, а исследование низкого уровня достоверности – как раз более адекватным. Оценивать уровень достоверности нужно с учетом этого. Уровень достоверности служит нам индикатором качества исследования, но все же он не является единственным определяющим критерием. Для того чтобы судить о достоверности результатов исследования, читающему его специалисту нужно уметь иден-

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

31.03.2020 15:58:02

тифицировать факторы, говорящие о предпочтениях исследователей. Факт того, что исследование может быть искаженным в сторону предпочтений ученых или иметь другие недостатки, поначалу может показаться неожиданным, ведь большинство таких статей печатается в рецензируемых журналах. Рецензирование статей подразумевает их прочтение и анализ экспертом, который сведущ в области научной проблематики исследования, он может увидеть недостатки и рекомендовать не публиковать или доработать статью. Разумно предположить, что такая система контроля должна не допускать до публикации исследования, проведенные некорректно, но на самом деле это не так, и неоднократно внимание научной общественности приковывалось к недостаткам этой системы [9]. Поэтому при чтении научных работ специалисту нужно понимать, что не все они применимы при принятии клинических решений. Давайте посмотрим, какие недостатки можно обнаружить в исследованиях в сфере оптометрии и других областях.

Ôîðìû ïðåäâçÿòîñòè â èññëåäîâàíèÿõ К предвзятости в исследованиях и, как итог, к недостоверности их результатов может привести нижеследующее:  В исследование нужно набирать таких участников, которые будут адекватно представлять изучаемую популяцию. Например, если при изучении выраженности симптомов недостатка конвергенции мы включим в исследование лишь тех пациентов, кто обращался с такими симптомами к врачу, мы вполне можем недооценить или переоценить выраженность, поскольку в работу не попадут те пациенты, у которых симптомы в наличии, но они не обсуждали их с врачом (и выраженность у них ниже), а также те, которых оптометрист после осмотра направил к профильному специалисту (и соответственно, тяжесть симптомов у них больше). Это может быть источником предвзятости в том смысле, что выборка участников не адекватно представляет популяцию

с изучаемым состоянием. Такая проблема может возникать тогда, когда исследователи сами отбирают участников, а не пользуются выборкой рандомизированно набранных людей.  Важно также иметь в виду, что поведение участников исследования может подвергаться воздействию целого ряда факторов, так что работа получится не объективной, а предвзятой. Например, мы можем наблюдать вероятный эффект от терапии, но на самом деле это эффект плацебо или же ноцебо – когда участниками ожидается положительное или негативное влияние и они ведут себя в соответствии со своим ожиданием. Также можно столкнуться с эффектом Хоторна, то есть с ситуацией, когда участники ведут себя при проведении исследования не так, как вели бы в повседневной жизни [10]. Такие изменения в поведении группы неизбежно сказываются на результатах, например, визометрии или других тестов с субъективным характером.  Еще один из вызовов, стоящих перед исследователями, заключается в том, что может происходить выбывание участников из исследования по целому ряду причин. Если большое число людей покидают какую-либо группу, это обязательно влияет на результаты всей работы, иногда достаточно лишь людей определенного типа (например, тех, на которых вмешательство оказывает негативный эффект или кто не может продержаться в группе до завершения исследования). Такой дефект исследования называется истощением выборки (attrition bias).  Некоторые клинические исследования проводятся и (или) финансируются человеком или организацией в ситуации конфликта интересов; например, они могут быть финансово заинтересованы в благоприятном результате исследуемого терапевтического или диагностического метода. Обычно об этом сообщается при публикации статьи (как правило, в специально отведенном в конце месте). Не забывайте поэтому обращать на такое указание внимание, поскольку это потенциальный источник предвзятости, и читатель должен понимать, что для прояснения ¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Sut_Klinica_so03-20_k3.indd 41

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

31.03.2020 15:58:03

Îöåíêà êà÷åñòâà íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ èõ ïðè ïðèíÿòèè êëèíè÷åñêèõ ðåøåíèé

картины ему следует обратиться к другим подобным исследованиям.  Некоторые дефекты исследований нелегко понять из самой опубликованной статьи, тем не менее они могут присутствовать и негативно влиять на результаты. Например, в статье результаты могут быть даны селективно, то есть ученые решили почему-то опубликовать не все из них; возможно, они включили в статью только то, что поддерживает их теорию о терапевтическом эффекте вмешательства, в итоге читатель получает искаженную картину. Помимо этого, нужно помнить о том, что часто исследователи расположены публиковать те работы, в которых выявлен значительный эффект, и не печатать те, в которых он незначительный или его нет вообще. Это может привести, например, к перекосу восприятия эффективности доступных методов лечения. Как правило, все статьи, рассматривающие результаты клинических исследований, содержат индикаторы статистической значимости, которые дают понять, до какой степени результаты демонстрируют эффект или ассоциацию. Обычно приводят одну или несколько мер или чисел, показывающих силу значимости, например t-тест, анализ вариабельности или отношение шансов. Часто указывают значение р; это вероятность того, что результат повторится при истинности нулевой гипотезы (то есть в отсутствие эффекта). Если р меньше 5 % ((p < 0,05; вероятность того, что в одном случае из двадцати результат случаен), то это рассматривается как статистически значимый результат [подробнее об этом – в работе Армстронга (Armstrong) и соавт. (2011), где приведены инструкции, как указывать статистику в исследованиях по оптометрии]. Выводы ученых базируются в определенной степени на данных статистики, в частности на значении р. Однако нужно понимать, что между статистической значимостью и клинической значимостью существует различие. Давайте рассмотрим гипотетический пример. Пусть это будет исследование об эффективности нового метода лечения возрастной 42

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Sut_Klinica_so03-20_k3.indd 42

макулярной дегенерации. В самом начале исследования участников разбивают на две группы, и в обеих у них примерно одинаковая степень тяжести данного заболевания. После применения лечения в первой группе и плацебо – во второй острота зрения в экспериментальной группе повысилась с 0,60 до 0,48 по шкале logMAR, а в контрольной – с 0,60 до 0,54. Возможно, улучшение является статистически значимым ((p < 0,05). Однако с точки зрения клинического специалиста уместно задать вопрос, насколько важно улучшение в абсолютных единицах, а это 0,12 по logMAR. Будет ли у пациента наблюдаться улучшение зрительных функций в таком случае? Это вопрос клинической значимости, и наверняка ответ будет в отношении разных пациентов различен, поэтому его важно выяснить, а не основывать свои решения лишь на статистической значимости. Анализ исследований занимает время специалиста, что ограничивает их использование при клинической деятельности. Чтобы как-то упростить жизнь врачей, был создан ряд ресурсов. «Кокрановское сотрудничество» (Cochrane Collaboration) [12], в которое входит «Кокрановская группа по глазам и зрению» (Cochrane Eyes and Vision Group), предоставляет свободный доступ к базе данных, содержащей систематические обзоры по ряду клинических проблем, некоторые из них применимы к практике оптометрии. Как уже отмечалось ранее, методы, которые используются при написании систематических обзоров, предусматривают ряд мер, призванных предотвратить предвзятость результатов. Кокрановские обзоры пишутся с применением очень строгих методик и вооружают специалистов научными доказательствами с высоким уровнем достоверности в понятном формате. К сожалению, в оптометрии много клинических проблем, которые не обсуждаются ни в кокрановских обзорах, ни в других систематических обзорах. В Великобритании оптометристам доступны основанные на доказательной медицине профессиональные руководства,

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

31.03.2020 15:58:04

в частности подготовленные Колледжем оптометристов [4], в них можно найти много достоверной, основанной на доказательствах информации, которую можно применять при принятии клинических решений. Однако такие руководства описывают лишь ограниченное количество возможных клинических ситуаций, с которыми можно столкнуться на практике, поэтому личные навыки поиска и оценки данных исследований по-прежнему остаются важными. Процесс оценки качества исследований можно упростить с помощью специальных алгоритмов, например «Инструмента критической оценки» (Critical Appraisal Tool, CAT), которые доступны бесплатно в Сети; одни из них «всеядны», другие «заточены» под конкретные дизайны исследований. Так, Программа критической оценки навыков (Critical Appraisal Skills Programme, CASP) [13] позволяет бесплатно проводить анализ достоверности и качества рандомизированных контролируемых исследований, а также исследований диагностических методов, когортных исследований и др. Алгоритмы CAT представляют собой списки пунктов с вопросами, дающими специалисту возможность рассмотреть различные факторы, которые могут вызвать или свести к минимуму предвзятость, и на основании этого вынести вердикт, можно ли данное исследование применять для принятия клинических решений. Например, CASP CAT для РКИ содержит вопрос: «Было ли распределение пациентов по группам рандомизированным?» Ответ на него позволяет удостовериться, что распределение действительно проведено без предвзятости. В противном случае результаты, полученные в разных группах, нельзя сравнивать, и это нужно держать в уме, рассматривая возможность использования такого исследования для принятия решений. Подобным образом, CASP CAT для исследований диагностических методов содержит вопрос: «Было ли проведено сравнение с подходящим стандартным методом?» Такие вопросы очень важны для оценки результатов исследований, поскольку они

напоминают нам о необходимости рассматривать работу с разных сторон. Но даже при наличии всех этих ресурсов существует большая преграда для применения научной доказательной медицины на практике: это недостаток времени. Не всегда его можно выделить на такой анализ в своей повседневной работе. Поэтому многие оптометристы пользуются информацией, полученной в рамках непрерывного медицинского образования. После посещения семинара или прочтения статьи, за изучение которой начисляются баллы-кредиты, ту научную базу, которая использовалась в процессе их подготовки, можно интегрировать в свою практику принятия клинических решений, так что при встрече с определенной ситуацией оптометрист будет во всеоружии доказательной медицины. Тем не менее во время посещения семинара или чтения статьи нелишним будет задать себе вопросы, подобные тем, которые содержатся в CAT, с тем чтобы оценить качество исследований.

Çàêëþ÷åíèå Умение критически оценить результаты тех или иных исследований, относящихся к работе оптометриста, – это необходимый навык для принятия обоснованных клинических решений. Оценка подразумевает задавание вопросов, которые подвергают сомнению правильность дизайна исследования и направлены на выявление предвзятости со стороны ученых. Для упрощения анализа существуют специальные ресурсы, например систематические обзоры; они очень полезны для работы оптометриста. Тем не менее даже исследования с высоким уровнем достоверности доказательств могут и не обладать высшим качеством, поэтому навыки их критической оценки крайне полезны. Их нужно применять и при посещении семинаров, и при чтении статей в профессиональных журналах, а также при изучении данных научных исследований. ¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

Sut_Klinica_so03-20_k3.indd 43

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

31.03.2020 15:58:04

Îöåíêà êà÷åñòâà íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ èõ ïðè ïðèíÿòèè êëèíè÷åñêèõ ðåøåíèé

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Satterfield JM, Spring B, Brownson RC, Mullen EJ, Newhouse RP, Walker BB, Whitlock EP (2009) Toward a transdisciplinary model of evidence-based practice. Milbank Q. 87 (2): 368–390. 2. Emparanza JI, Cabello JB, Burls AJ (2015) Does evidence-based practice improve patient outcomes? An analysis of a natural experiment in a Spanish hospital. J Eval Clin Pract. 21 (6): 1059–1065. 3. Kiely PM, Slater J (2015) Optometry Australia entrylevel competency standards for optometry 2014. Clin Exp Optom 98 (1): 65–89. 4. www.college-optometrists.org/en/professional-stand... Accessed 04/11/2016. 5. Suttle CM, Jalbert I, Alnahedh T (2012) Examining the evidence base used by optometrists in Australia and New Zealand. Clin Exp Optom. 95 (1): 28–36. 6. Lawrenson JG, Evans JR (2013) Advice about diet and smoking for people with or at risk of age-related macular

degeneration: a cross-sectional survey of eye care professionals in the UK. BMC Public Health. 13: 564. 7. Tsirlin I, Colpa L, Goltz HC, Wong AM (2015) Behavioral training as new treatment for adult amblyopia: A metaanalysis and systematic review. Invest Ophthalmol Vis Sci. 56 (6): 4061–4075. 8. Graham AM (2007) Finding, retrieving and evaluating journal and web-based information for evidence-based optometry. Clin Exp Optom. 90 (4): 244–249. 9. Bohannon J (2013) Who’s afraid of peer review? Science 342 (6154): 60–65. 10. Benedetti F, Carlino E, Piedimonte A (2016) Increasing uncertainty in CNS clinical trials: the role of placebo, nocebo, and Hawthorne effects. Lancet Neurol. 15 (7): 736–747. 11. Armstrong RA, Davies LN, Dunne MC, Gilmartin B. (2011) Statistical guidelines for clinical studies of human vision. Ophthalmic Physiol Opt. 31 (2): 123–136. 12. www.cochrane.org Accessed 04/11/2016. 13. www.casp-uk.net Accessed 15/11/2016.

Evaluating the best evidence for clinical decision-making The article gives recommendations for a critical analysis of scientific research published and contained in databases. This is necessary to assess their quality and bias. Keywords: clinical decision, evidence-based medicine, scientific research

Êýòðèí Ñàòòë (Catherine Suttle), ñòàðøèé ïðåïîäàâàòåëü êàôåäðû îïòîìåòðèè è íàóêè î çðåíèè Ëîíäîíñêîãî ãîðîäñêîãî óíèâåðñèòåòà (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ) City, University of London Northampton Square, London, EC1V 0HB, United Kingdom Tel.: + 44 (0) 20 7040 8874 E-mail: catherine.suttle.1@city.ac.uk

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Sut_Klinica_so03-20_k3.indd 44

¹3 (àïð å ëü) 2 02 0

31.03.2020 15:58:05

Ê ñòàòüå «Ìîäèôèêàöèÿ îðòîêåðàòîëîãè÷åñêèõ ëèíç äëÿ ä êîíòðîëÿ ð ìèîïèè»

Ê ñòàòüå «Ðàñòâîðû äëÿ óõîäà çà êîíòàêòíûìè ëèíçàìè: äåçèíôåêöèÿ è êîìôîðò ïðè íîøåíèè ëèíç»

Îïòè÷åñêàÿ ñèëà, äïòð

ÍÎÂÈÍÊÀ!

2 Ïîëîæèòåëüíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ ìèîïèÿ

Прокрашивание роговицы, вызванное раствором для ухода за контактными линзами (SICS)

Îòðèöàòåëüíàÿ

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

–––

Òåë.:: (812) 603-40-02



E-mail: magazine@veko.ru



www.vek veko. o.ru

 vk.c .com com om//vek /vekom omag agaz azin ine e

obl_all_so03-20_o1.indd 2

-– большой зрачок

Ê ñòàòüå «Ñïîðíûå òåìû ïî êîíòàêòíûì ëèíçàì â íàñòîÿùåì è áóäóùåì» ÈÐ, êîë-âî ñëó÷àåâ

– маленький зрачок; -

Äíåâíîå íîøåíèå

160

Ïðîëîíãèðîâàííîå íîøåíèå 145

140

119

120 100 80 60

40 20 0

9 Æåñòêèå ëèíçû

14 Îäíîäíåâíûå ëèíçû

Ãèäðîãåëåâûå ëèíçû

Ãèäðîãåëå- Ñèëèêîí-ãèâûå ëèíçû äðîãåëåâûå ëèíçû

fb.c fb com/vekomagazine

01.04.2020 9:14:50

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 3 (133) 2020

ОПТОМЕТРИЯ

Íà ïðàâàõ ðåêëàì

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so03-20_o1.indd 1

31.03.2020 18:01:25