Журнал "Современная оптометрия" №4-2020 by ochki.net

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 4 (134) 2020

ОПТОМЕТРИЯ

Íà à ïðàâàõ ï ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so04-20_o1.indd 1

03.05.2020 16:31:24

Ê ñòàòüå «Ïîäáîð ãèáðèäíûõ êîíòàêòíûõ ëèíç»

Рис 1. ЖГП-линза с низкой посадкой

Рис 3. Инстилляция флуоресцеина в чашу линзы перед ее надеванием на глаз

Рис 4. Идеальный подбор гибридной линзы: виден тонкий слой флуоресцеина под центральной зоной, а также его скопление в кольцевой зоне, соответствующей зоне соединения жесткой и мягкой частей линзы

Рис. 5. Оценка подбора гибридной линзы: а – оптимальный начальный подбор: ЖГП-часть линзы возвышается над роговицей на 100–150 мкм; б, б в – неоптимальный подбор: если линза лежит на роговице (б), б нужно увеличить высоту купола, а если в центре линзы наблюдается скопление флуоресцеина (в), увеличивают радиус кривизны до появления первых признаков посадки линзы на роговицу

Í ïðàâàõ ðåêëàì Íà êëà û

84 μm

Рис. 6. Визуализация посадки гибридной линзы, полученная с помощью оптической когерентной томографии Видим, что высота купола линзы составляет 84 мкм

ealt

traH à Ul

Рис. 9. Если надевать линзу без сопровождающей жидкости, возможно образование воздушного пузыря под ней

Ëèí

û âèö îãî ð ìà ðà ðî àìå Ñò ÿÿ ê í ä å Ïåð

Рис. 7. Выбор «юбки» исходя из положения зоны соединения и оценки внутренней зоны опоры (жесткая часть соединения) и внешней зоны опоры (мягкая часть соединения): 1 – мягкая «юбка» (70–80 % веса линзы); 2 – зона соединения HyperBond (приподнята над роговицей); 3 – внутренняя зона опоры (20–30 % веса линзы); 4 – слезная пленка

obl_all_so04-20_o1.indd 2

Рис. 8. Оценка мягкой «юбки»: а – крутая «юбка» и скопление флуоресцеина в зоне соединения сегментов линзы; б – плоская «юбка» и касание во внутренней зоне опоры

03.05.2020 16:31:26

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

ÍÎÂÈÍÊÀ!

В мо моно ногр рафии аф ф и пре редс дста та авл лен ен ны ы са самые е по посл сл с лед ледни едн ед ни ие на ау уч чны н е да данн нные ые,, ос ые о но нова в нн ва нные ые на совр ремен ен-ен н х ис ны иссл след едов ован ания ия и ях и дост достиж ижен ен ния иях ях в об обла бласт ласт ла сти и ко онт нтак актн ак тной тн ой кор орре рекц ре кции кц ции зре рени ния. ни я.. В дан я анно ном но м по пособи со бии и из изло ложе ло жена же на нов овая ая,, прин прин пр нци ц пи п ал альн альн но важн важн ва жная я инф фор орма аци ция я о по подх ход оде е к по подб дбор дб ору ор у мя ягк гких их конт ко онт н актн ак ных х лин инз и кр риттер ерия ия и ям оц о ен е ки и ее по поло ложе жени же ния на ни на гла лазу зу. По Подробно Подр об бно н изл з ож ожен ена ме ен ена ето тоди дика ди ка обслед об сл лед едо ова ия ован я пац ацие ие и ент нта до д по од дбо бора ра конта ра онта он такт ктны ных х ли линз нз з с дет е альным опи писа с ни са нием ем опр ред едел елен ел ен ния рефр ре фр раккци ции. и. По ср срав вне нени ни н ию со со вторы торы рым м изда дани н ем (20 ни 20 014) 14 4) в мо моно ногр граф аф афии фии и пол о но ност стью ст ь обн ью б ов овле лены ле ны гл глав лав авы, вы, ы, пос освя вяще щ нн ще нные нны ые под дбо бору бор ру МКЛ КЛ, Л ср сред ед дства сттва ам дл д я ух уход од да за за лин инза зами за ми м и, ко к рр ррек екци ц и ас ци асти тигм ти гм ма-тиззм ти тизм ма и п пр рес есби био опи пии. Кр Кром оме ом е тто ого, го о, до доб бавл бавл ба влен ена ен а удоб удобна ная я спра р во вочн чная чн ная инф нфор нф ор рма маци ц я по осн ци снов овны ным м осло ос ложн лож жнен ения ия ям пр при ко конт нтак нт акттн ак тной коррекции зре рени ния я с ка качест стве венн нными иллю ил ллю л ст стра раци аци циям ями и со сост с оя о ни ния я глаз аза и ег его вс спо помо мо ога гаттельного те аппарата. а. Доб обав авле лены ы нов овые ые данные по мат атер ериала ер лаам д дл ля пр прои прои оиз зводс во сттв ва МК МКЛ, Л, слезной пле Л, ленк нке е, сов е, овре реме ре менн нным ым тре ребо бова ваниям к работе е ка каби бине би н та по о ко корр ррек рр екци ции и зрен зр ения ен ия я. За Заменена Зам а зна начи чите чи тель ль ьна ная я ча част сть ст ь ри р суунк нков ов,, тта абл блиц иц и фот отог огра ог рафи ра фий. фи й В при риложени ии пр ред еддс аав ст вле вле лены ны обн бнов овле ов ленн ле н ые нн е таб а ли лицы цы с пар арам амет е ра ет рами ми мягки их ко конт нтак актн тных лин и з и средств дл для я ух ухоо да заа ни ними ми ми, и, пр п ед едла ла ага аем емых ы осн ых с ов овны ными ны ми мир ровым ым ми пр прои оизв звод од дит ител елям ел ми. и Мон оног огра р фия я содержит ит 23 3 главы ла авы и 20 пр прил рилож ил ло ож ж жен ений ен ий.. Кн ий нигга пр ред дна азн знач ачен ач ена ен а дл для я вр врач а ей ач ей-о -офт ф ал фт альм ь ол ьм ологгов ов, оп опто томе метр трис исто тов в, д уг др у их специ иал а ис и то ов, в раб а от отаю аю ющи щ х в сф сфер ер ре оп опти тики ти ки,, дл ки для я ст студ уден уд енто ен то ов оп опти тико-м мех ехан анич ичес ески ких х ко колл леджей и мед диц ицин инск ских их инсти нс сти титу туто ту тов, то в а так в, акже ж для все же сех х же жела лающ ла ю их ющ х пов овыс ысит ить св свой о про ой р фе ф ссио и нальный уров вен е ь и до доби бить ться ся эфф ффек екти ек тивн ти вн внос нос о ти в повсе ов все седн днев дн евно ев но ой ра рабо боте те.

Стои Ст оимо мост сть кн книг иги и – 13 350 5 руб уб. Ï âîï Ïî î ðîñàì ïð ïðèî èîá èî áðå ðåòåí åíèÿ èÿ êíè í ãè îáð áðàù àù ùàé àéòå ò ñü â îòäåë òå åë ïðî îäà àæ ÐÀ «Âå Âåêî êî»: »: 

Òåë.:: (812) 603-40-02



E-mail: magazine@veko.ru



www ww.v .vek eko. o.ru



Veko_Leschenko_so04-20_o1.indd 1

vk.c .com com om//vek /vekom omag agaz azin ine e

fb.c fb com/vekomagazine

04.05.2020 14:32:34

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

ОПТОМЕТРИЯ

contents

¹ 4 (134) 2020

РЕДАКЦИЯ (davydov@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф. Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов Дизайн и верстка: Е. Т. Лебедева, С. И. Рожкова, О. В. Тельменко Литературный редактор: О. Г. Попова Корректор: О. М. Федотова Редакционный совет Ю. С. Астахов, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, глав. офтальмолог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Э. В. Бойко, д-р мед. наук, проф., директор Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Б. В. Овчинников, канд. тех. наук, начальник отдела Н-42, член научно-технического совета АО «Государственный оптический институт имени С. И. Вавилова» И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГАПОУ КП № 11 В. О. Соколов, канд. мед. наук, глав. врач CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института управления РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России И. А. Шевич, директор ЧОУ ГП «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки “Опти-класс”» ПЕРЕВОДЧЕСКИЕ УСЛУГИ – 0979490 B.C. Ltd РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО» Генеральный директор: Елена Высочина Шеф-редактор: Ильдар Ильясов Отдел продаж Руководитель отдела: Элина Косова Помощник руководителя: Ольга Черненко Менеджер: Оксана Теплова Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ: Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел./факс: (812) 603-40-02 E-mail: davydov@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Официальное представительство издательства «Веко» на Украине: Киев, 01010, а/я 096, ЧП Токарев Р. С. Руководитель проекта: Александр Джуринский. Тел.: +38 067 402-80-05, +38 067-403-07-12. Факс: +38 067 231-21-44. E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o. Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420 (608) 83-49-72 Отпечатано в типографии «Премиум Пресс» Tираж 2500 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС7728286 от 23 мая 2007 года. © ООО «РА “ВЕКО”», 2020. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения рекламного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеют сайты OCHKI.net и OCHKI.com. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайтов OCHKI.net и OCHKI.com (e-mail: gabura@ochki.net).

soderg_so04-20_o4.indd 2

ÍÎÂÎÑÒÈ NEWS

К вопросу о ношении контактных линз во время пандемии COVID-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 On wearing contact lenses during the COVID-19 pandemic

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß CONTACT LENSES

Зимовец С. В. Вызов технологиям производства контактных линз в эпоху цифровизации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Баланс между поддержанием здоровья глаз, высоким качеством зрения и комфортом у пользователя в течение дня – главная задача производителей современных контактных линз. Как связаны между собой материал контактной линзы, жалобы пациентов на ощущение сухости и жжения в глазах и нормальная слезопродукция? На эти вопросы можно ответить, если обратиться к исследованиям, посвященным изучению и оценке свойств материалов линз с точки зрения пользователей. В описанных в статье исследованиях рассматриваются функциональные характеристики контактных линз из материала самфилкон А, содержащих поливинилпирролидон (ПВП) в качестве увлажняющего компонента. Zimovets S. V. The challenge of contact lens manufacturing technology in the digital age The main task of modern contact lenses is a balance between maintaining eye health, high quality vision and user’s comfort during the day. How do the contact lens material, patients complaints of dryness and burning, and normal tear production related to each other? All these questions can be answered by appealing at the research, devoted to this study and evaluating the properties of lens materials from user’s point of view. These studies describe contact lenses, made of samfilcon A material, containing polyvinylpyrrolidone (PVP) as a moisturizing component.

Ворп Е., ван дер Практические соображения о подборе мягких мультифокальных контактных линз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 В данной статье подчеркивается важность отдачи приоритета посадке контактной линзы на глазу, перед тем как подбирать ее оптические параметры – сферу, цилиндр, ось, аддидацию. Worp E., van der Fit first – practical implications of multifocal soft lens design and fit This article emphasises the importance of ensuring a suitable fit to achieve a successful visual outcome for soft multifocal contact lens wearers.

04.05.2020 14:32:57

Уолш К. Гигиена рук, микробный кератит и роговичные воспалительные события . . .17 В статье приведен обзор научной литературы на тему важности мытья рук пользователями контактных линз в целях профилактики микробных кератитов и роговичных воспалительных событий.

рассматривает бинокулярную субъективную рефрактометрию, а также то, как проводить обследование пациентов с аметропией высокой степени и низкой остротой зрения. Patel T. Subjective binocular refraction, examination of patients with high ametropia and low visual acuity

Walsh K.

In the article looking at refraction, Tina Patel describes some

Hand hygiene is linked to microbial keratitis and

variations on distance refraction including binocular assessment

corneal inflammatory events

and assessment of those with high ametropia and reduced vision.

The article reviews the scientific literature on the importance of washing hands by contact lens users in order to prevent microbial keratitis and corneal inflammatory events.

ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ RESEARCH

Уолш К.

Фогт Н., Яквинто Б.

Можно ли продолжать носить контактные линзы во время пандемии COVID-19? . . . . 20

Научное исследование преимуществ контактных линз при занятиях спортом . . .30

Многие пациенты обеспокоены вопросом: можно

В статье рассказывается об исследовании, проведен-

ли безопасно продолжать ношение контактных линз

ном с целью выяснить, насколько контактные лин-

в условиях вспышки коронавирусной инфекции?

зы предпочтительны при занятиях спортом по срав-

В статье приведены мнения мировых экспертов по

нению с очками.

контактной коррекции зрения.

Fogt N., Yaquinto B.

Walsh K.

Peer reviewed: the correct modality for sports

COVID-19 and contact lens wear: what do eye

vision

care practitioners and patients need to know?

The article tells about a study conducted to find out how contact

Many patients are concerned about the issue of whether it is safe

glasses.

lenses are preferable when playing sports in comparison with to continue wearing contact lenses in an outbreak of coronavirus infection. The article provides the opinions of world experts on contact vision correction.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÈÐÅ ÎÏÒÈÊÈ NEW products

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ New o. d.

Патель Т.

Чи Дж. Подбор гибридных контактных линз . . . . . . 37 В статье рассмотрены показания и особенности под-

Субъективная бинокулярная

бора гибридных контактных линз для роговиц нор-

рефрактометрия, обследование пациентов

мальной и неправильной формы.

с аметропией высокой степени и низкой

Chi J.

остротой зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Fitting hybrid contact lenses

В предлагаемой статье оптометрист и экзаменатор

This article provides an overview of the indications and fitting of

британского Колледжа оптометристов Тина Патель

hybrid contact lenses for the regular and irregular cornea.

soderg_so04-20_o4.indd 3

04.05.2020 14:32:58

ÍÎÂÎÑÒÈ

Ê âîïðîñó î íîøåíèè êîíòàêòíûõ ëèíç âî âðåìÿ ïàíäåìèè COVID-19 Ношение контактных линз является безопасным и очень эффективным видом коррекции зрения для миллионов людей во всем мире. Однако сейчас у некоторых людей возникают вопросы, есть ли какая-то связь между коронавирусной инфекцией COVID-19 и ношением контактных линз и какие меры предосторожности следует предпринять при манипуляциях с линзами. Как следствие, в средствах массовой информации, в социальных сетях у нас в стране и за рубежом появляется много разных высказываний. Ряд из них имеет провокационный характер, пользователей предостерегают от ношения контактных линз в настоящее время, мотивируя это повышенной опасностью инфицирования коронавирусом. Такие высказывания о связи коронавирусной инфекции и применения контактных линз не имеют под собой научных оснований. Поэтому авторитетные профессиональные сообщества, среди которых Американская академия оптометрии, Британская ассоциация по контактным линзам, Международная ассоциация преподавателей по контактной коррекции зрения, Европейское общество офтальмологов, занимающихся контактной коррекцией зрения, Российская ассоциация специалистов по контактной коррекции зрения, обращаются по всему миру к своим коллегам и пациентам с разъяснениями текущей ситуации. Так, согласно их заявлениям:  В настоящее время нет данных, свидетельствующих о повышенном риске заражения COVID-19 при ношении контактных линз по сравнению с ношением очков.1 А также нет никаких научных доказательств того, что ношение контактных линз является проблематичным во время пандемии COVID-19.1–4, 6 4

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Lob_Novosti_COVID_so04-20_o4.indd 4

 Нет доказательств того, что пользователи контактных линз, у которых отсутствуют симптомы заболеваний, должны прекратить их ношение из-за повышенного риска инфицирования COVID-19.1–4, 6  В марте 2020 года в журнале Ophthalmology были опубликованы результаты исследования 17 инфицированных COVID-19 пациентов с активными симптомами, согласно которым в образцах их слез, взятых с 3-го по 20-й день заболевания, вирус не был обнаружен. Исследователи признают, что это очень ранние данные и небольшая репрезентативная выборка, однако полученные результаты предполагают низкий риск передачи инфекции через глаза, что является хорошей новостью.4, 5  Нужно помнить об основных правилах использования линз и ухода за ними, которые всегда минимизируют вероятность любой инфекции или воспалительных явлений.1–4, 6 Ввиду отсутствия доказательств связи инфекции COVID-19 и применения контактных линз профессиональные ассоциации считают, что контактные линзы можно безопасно носить, если люди выполняют гигиенические процедуры и правила ношения контактных линз и ухода за ними в соответствии с рекомендациями своего врача.1–4, 6 Поэтому в настоящее время важно еще раз обратить внимание наших пациентов на гигиенические мероприятия при использовании контактных линз. Из научной литературы мы знаем, как предотвращать инфицирование контактных линз всеми видами патогенов, такими как бактерии, вирусы и грибы.1–4, 6, 7 Пользователям контактных линз необходимо: 1. Тщательно мыть руки с мылом под водой не менее 20 с и хорошо их потом высу-

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 19:37:05

шить, перед тем как надеть или снять контактные линзы. 2. Заменять линзы на новую пару в соответствии с рекомендуемой частотой замены (ежедневно, 1 раз в две недели или 1 раз в месяц). 3. Использовать по возможности контактные линзы ежедневной замены. 4. Если требуется применение раствора для ухода за линзами, использовать его согласно правилам, в частности не доливать раствор в контейнер и не применять его повторно. 5. Менять контейнер для линз на новый каждый месяц или даже чаще. При ежедневном ношении контактных линз каждый день очищать, ополаскивать и хранить его на открытом воздухе. 6. Не носить контактные линзы во время простуды или гриппа.

7. Не спать в контактных линзах, если для этого нет медицинских показаний. Надеемся, что данное обращение поможет всем средствам массовой информации правильно разобраться в ситуации и донести эту информацию до всех заинтересованных лиц, с тем чтобы обеспечить здоровое ношение контактных линз.

Подготовлено И. В. Лобановой (канд. мед. наук, председатель координационного совета Российской ассоциации специалистов по контактной коррекции зрения, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова)

1 BCLA Contact lens wear and coronavirus (COVID-19) guidance. Information correct at time of publication 11am GMT, 13.3.20. 2 https://iacle.org/special-notice-position-statement-covid-19/. 3 https://www.jjvc.ru/covid2019_CL. 4 https://www.aaopt.org/detail/news/2020/03/30/covid-19-update. 5 Yu Jun IS, Anderson DE, Zheng Kang AE, Wang L-F, Rao P, Young BE, Lye DC, Agrawal R. Assessing Viral Shedding and Infectivity of Tears in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Patients, Ophthalmology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j. ophtha.2020.03.026. 6 https://tr.europa-organisation.com/mirror?GV1=ASP10DG0061GS005550TJ0&hm=0307859a1e5f5505f40aabf612784af5. 7 Fonn D. and Jones L. Hand hygiene is linked to microbial keratitis and corneal inflammatory events. Cont Lens Anterior Eye 2020; 42: 2 132–135.

¹4 (ìàé ) 2 02 0

Lob_Novosti_COVID_so04-20_o4.indd 5

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

04.05.2020 19:37:06

ÊÎÍ ÒÀÊÒÍÀß ÊÎ ÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

ÓÄÊ 681.73

Âûçîâ òåõíîëîãèÿì ïðîèçâîäñòâà êîíòàêòíûõ ëèíç â ýïîõó öèôðîâèçàöèè

С. В. Зимовец, врач-офтальмолог, специалист по профессиональной поддержке Bausch Health Vision Care (Москва)

Àííîòàöèÿ Áàëàíñ ìåæäó ïîääåðæàíèåì çäîðîâüÿ ãëàç, âûñîêèì êà÷åñòâîì çðåíèÿ è êîìôîðòîì ó ïîëüçîâàòåëÿ â òå÷åíèå äíÿ – ãëàâíàÿ çàäà÷à ïðîèçâîäèòåëåé ñîâðåìåííûõ êîíòàêòíûõ ëèíç. Êàê ñâÿçàíû ìåæäó ñîáîé ìàòåðèàë êîíòàêòíîé ëèíçû, æàëîáû ïàöèåíòîâ íà îùóùåíèå ñóõîñòè è ææåíèÿ â ãëàçàõ è íîðìàëüíàÿ ñëåçîïðîäóêöèÿ? Íà ýòè âîïðîñû ìîæíî îòâåòèòü, åñëè îáðàòèòüñÿ ê èññëåäîâàíèÿì, ïîñâÿùåííûì èçó÷åíèþ è îöåíêå ñâîéñòâ ìàòåðèàëîâ ëèíç ñ òî÷êè çðåíèÿ ïîëüçîâàòåëåé. Â îïèñàííûõ â ñòàòüå èññëåäîâàíèÿõ ðàññìàòðèâàþòñÿ ôóíêöèîíàëüíûå õàðàêòåðèñòèêè êîíòàêòíûõ ëèíç èç ìàòåðèàëà ñàìôèëêîí À, ñîäåðæàùèõ ïîëèâèíèëïèððîëèäîí (ÏÂÏ) â êà÷åñòâå óâëàæíÿþùåãî êîìïîíåíòà. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äåãèäðàòàöèÿ, êà÷åñòâî çðåíèÿ, êîìôîðò, êîíòàêòíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ, ìÿãêèå êîíòàêòíûå ëèíçû, ïîëèâèíèëïèððîëèäîí, ñàìôèëêîí À, ñèëèêîí-ãèäðîãåëü, ñëåçíàÿ ïëåíêà

Ââåäåíèå В обстановке стремительной цифровизации нашего общества быстро меняются условия деятельности, постоянно растут требования к скорости обработки информации, что не может не отражаться на работе зрительного анализатора. В период бодрствования человек проводит время за экранами компьютеров и гаджетов не только для выполнения рабочих обязанностей, но и в личных целях. Цифровые устройства прочно вошли в нашу жизнь и, с одной стороны, сделали ее проще, а с другой – вынудили наши глаза работать в режиме постоянного избыточного напряжения. 6

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Zim_ULTRA_so04-20_k5.indd 6

Сложно переоценить важность нормальной слезопродукции для поддержания здоровья наших глаз. Слезная пленка обеспечивает увлажнение и газообмен роговицы, поддерживая ее прозрачность и гладкость. Белки слезы отвечают за местный иммунитет, а липидный слой слезной пленки препятствует ее испарению. Снижение частоты моргания, кондиционированный воздух, а также другие неблагоприятные факторы значительно влияют на стабильность слезной пленки и усиливают скорость ее испарения с поверхности глаза. В случае ношения контактных линз это может приводить к жалобам на затуманенное и неустойчи-

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 19:46:33

вое зрение, что объясняется либо неспособностью материала линзы удерживать влагу, либо недостаточной стабильностью слезной пленки на ее поверхности. С одной стороны, у пользователей линз могут возникать жалобы на дискомфорт, ощущение песка в глазах, сухость в течение дня, с другой стороны, может страдать острота зрения, так как оптические свойства мягких контактных линз (МКЛ) могут сильно меняться в связи с дегидратацией материала. Процессы дегидратации МКЛ и разрушение надлинзовой слезной пленки взаимно усугубляют друг друга, вызывают изменение геометрических параметров линзы и показателя преломления ее поверхности. Это приводит к рассеиванию света и появлению оптических аберраций, а также к индуцированному ношением контактных линз синдрому сухого глаза [3]. Следовательно, с изменением условий жизни должны меняться и требования к материалам мягких контактных линз. Какая основная задача стоит на сегодняшний день перед производителями средств контактной коррекции зрения? Найти баланс между поддержанием здоровья глаз, высоким качеством зрения и при этом обеспечить комфорт пользователя в течение всего дня ношения линз. При этом задача врача куда более многогранна: при подборе контактных линз оценить состояние зрительного анализатора, выяснить запросы пациента и понять его ожидания от контактной коррекции зрения, а в случае появления каких-либо жалоб – установить их истинную причину и своевременно ее устранить. Соблюдая все эти условия, мы можем успешно избежать последующих отказов от ношения МКЛ. Далеко не всегда пациенты могут точно описать свои неприятные ощущения, а уж тем более самостоятельно понять, почему они возникли. Но в числе самых частых жалоб – ощущение дискомфорта, сухости и песка в глазах. И ведущей причиной таких проявлений можно смело назвать дегидратацию линзы и сопутствующие этому изменения свойств материала МКЛ. Почему же это происходит и как эти процессы связаны между собой?

Одной из стратегий производителей, предпринимаемых ими для повышения способности контактных линз удерживать влагу и сохранять гладкую оптическую поверхность, является интеграция в полимер линзы увлажняющих компонентов. Один из таких компонентов – поливинилпирролидон (ПВП), который используется в нескольких материалах контактных линз благодаря своим гидрофильным свойствам. Показано, что ПВП способствует повышению комфортности ношения МКЛ при включении его в состав материала контактных линз [7]. Впервые готовые молекулы ПВП выступили в качестве дополнительного компонента силикон-гидрогелевого материала в начале 2000-х годов (галифилкон А, затем сенофилкон А) [9, 10]. Контактные линзы из нового материала самфилкона А также содержат ПВП [5]. При производстве этого материала применяется технология двухфазной полимеризации MoistureSeal, которая позволяет разделить во времени синтез силиконовой матрицы и включения в нее гидрофильного компонента, чтобы добиться более высокого содержания ПВП и формирования принципиально другой микроархитектоники материала: в отличие от большинства широко известных силикон-гидрогелей, данный материал можно описать как силикон, покрытый гидрофильной оболочкой из ПВП [1]. Поэтому особый интерес представляет оценка схожести и различий основных материалов по химической структуре и клиническим свойствам.

Êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà ïðåèìóùåñòâ òåõíîëîãèè äâóõôàçíîé ïîëèìåðèçàöèè Для оценки клинических преимуществ нового процесса полимеризации по технологии MoistureSeal и повышенного содержания ПВП было проведено рандомизированное двустороннее слепое исследование, опубликованное Дж. Шафером (J. Shafer) и соавт. в 2018 году [8]. ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

Zim_ULTRA_so04-20_k5.indd 7

¹4 (ìàé ) 2 020

04.05.2020 19:46:34

Âûçîâ òåõíîëîãèÿì ïðîèçâîäñòâà êîíòàêòíûõ ëèíç â ýïîõó öèôðîâèçàöèè

В исследовании изучались функциональные характеристики контактных линз из следующих материалов: • силикон-гидрогель сенофилкон А: влагосодержание – 38 %, группа FDA* – V-Cr (низкое влагосодержание, неионный, без обработки поверхности, полувзаимопроникающая сетка); • силикон-гидрогель самфилкон А: влагосодержание – 46 %, группа FDA – V-C (низкое влагосодержание, неионный, гидрофильные мономеры). Был разработан метод оценки стабильности слезы и ее влияния на качество зрения – тест с задержкой моргания. В ходе его проведения оценивали время (в секундах), прошедшее между морганием и размытием пороговых оптотипов на таблице для проверки зрения. Как показали результаты, линзы из самфилкона А обеспечили их пользователям более высокую стабильность зрения по сравнению с линзами из сенофилкона А и имели более длительный интервал до размытия изображения в тесте с задержкой моргания: (10,42 ± 4,86) с для линз из самфилкона А и (8,40 ± 2,69) с для линз из сенофилкона А; р = 0,015 [8]. Тест с задержкой моргания может быть использован для сравнения эффективности ПВП как увлажняющего компонента, оценки его способности удерживать влагу и сохранять оптические свойства поверхности. Измеренное время было на 30 % больше при ношении линз из самфилкона А по сравнению с использованием линз из сенофилкона А [7]. Также распространен тест оценки неинвазивного времени разрыва слезной пленки (ВРСП) – времени между последним морганием и первым видимым появлением разрывов на отраженном паттерне. Однако ВРСП не позволяет оценить изменение остроты зрения [4], в то время как тест с задержкой моргания может быть полезен для оценки кинетики изменения остроты зрения при дегидратации поверхности линзы. Более длительное сохранение ста-

бильности зрения в линзах из самфилкона А может быть связано с более высоким содержанием ПВП и другой архитектоникой его распределения в материале линзы. Исследователи также оценивали посадку и смачиваемость поверхности линз с помощью щелевой лампы [8]. Продолжительность увлажнения оценивалась по одной из пяти категорий: 1) отсутствие несмачиваемых участков; 2) менее 8 % площади поверхности не смачивается; 3) менее 17 % площади поверхности не смачивается; 4) менее 25 % площади поверхности не смачивается; 5) более 25 % площади поверхности не смачивается. Как показало обследование с использованием щелевой лампы в конце 16-часового периода ношения, 70 % линз из самфилкона А имели полностью смачиваемую поверхность (отсутствие любых несмачиваемых участков), тогда как в случае линз из сенофилкона А – лишь 30 % ((р = 0,021) [8]. Потеря смачиваемости отдельных участков поверхности линзы может изменить локальный показатель преломления в этих зонах и тем самым индуцировать сферические аберрации, которые значительно снижают качество зрения. После завершения осмотра линзы снимали и незамедлительно взвешивали для определения общего влагосодержания: для линз из самфилкона А данный показатель составил (43,7 ± 0,7) %, а для линз из сенофилкона А – (35,5 ± 1,1) % [8]. Таким образом, самфилкон А сохраняет более высокое влагосодержание и удерживает 95 % влаги в течение 16 ч ношения изготовленных из него линз [8]. В данном исследовании линзы из самфилкона А получили более высокие субъективные оценки качества зрения в конце периода ношения, чем линзы из сенофилкона А: (84,6 ± 16,8) балла против (74,4 ± 19,8) балла по 100-балльной шкале; р = 0,049. Оценки комфорта также были несколько выше у линз из самфилкона А: (85,9 ± 24,4) балла против (80,2 ± 21,6) балла в случае линз из се-

* Food and Drug Administration – Управление по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (США).

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Zim_ULTRA_so04-20_k5.indd 8

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 19:46:35

Уровень комфорта, баллы

100

91,9

90,0

88,8

91,2

III

91,1

60 40 20 V

Период ношения линз

Рис. 1. Оценка общего уровня комфорта при ношении МКЛ из самфилкона А:

Острота зрения, баллы

I – через 1 неделю; II – через 1 месяц; IIII – через 3 месяца; IV V – через 6 месяцев; V – через 9 месяцев; VII – через 12 месяцев 100

96,6

94,7

93,7

95,2

III

94,2

95,0

80 60 40 20 0

Период ношения линз

Рис. 2. Оценка остроты зрения при ношении МКЛ из самфилкона А: I – через 1 неделю; II – через 1 месяц; IIII – через 3 месяца; IV V – через 6 месяцев; V – через 9 месяцев; VII – через 12 месяцев

100

94,3

91,8

90,4

91,1

III

91,6

91,3

80 60 40 20 0

Период ношения линз

Рис. 3. Оценка степени чистоты МКЛ из самфилкона А после снятия: I – через 1 неделю; II – через 1 месяц; IIII – через 3 месяца; IV V – через 6 месяцев; V – через 9 месяцев; VII – через 12 месяцев

ных показателей оставалась практически неизменной в течение всего периода наблюдения, который составил 12 месяцев ((р < 0,001). Серьезных нежелательных явлений во время исследования зарегистрировано не было [6]. Результаты данного исследования показывают, что структура материала и дизайн линз ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

Zim_ULTRA_so04-20_k6.indd 9

90,7

Степень чистоты линзы, баллы

нофилкона А, однако различия не были статистически значимыми ((р = 0,40) [8]. Пользователи линз, проводящие много времени за экранами цифровых устройств, могут иметь более высокое качество зрения и уровень комфорта при использовании линз из самфилкона А по сравнению с линзами из других материалов [8]. Это объясняется его функциональными свойствами. Переносимость и общий комфорт у пациентов при непрерывном ношении контактных линз были оценены в исследовании У. Рейндела (W. Reindel) с соавт. [6]. Для оценки функциональных характеристик линз из самфилкона А было проведено исследование, в котором пациенты, имеющие разный стаж ношения МКЛ различных марок, были переведены на использование МКЛ из данного материала. Для очистки и дезинфекции МКЛ применялся многофункциональный раствор Biotrue. Контрольный визит к врачу осуществлялся 1 раз в месяц. На приеме линзы просили снять, после чего по 100-балльной шкале специального опросника оценивалась степень чистоты линзы после снятия, острота зрения у пациента, а также такие субъективные показатели, как комфорт при ношении линз и общее впечатление от данного типа МКЛ [6]. Всего в исследовании приняли участие 403 пациента (65,3 % – женщины, 34,7 % – мужчины). Средний возраст участников – 29,8 года. Примерно две трети пациентов (62,3 %) ранее носили линзы в дневном режиме, наиболее распространенным материалом линз был сенофилкон А (30,8 % пациентов). Контрольные визиты были запланированы через 1 неделю после начала исследования, а также через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. Средние оценки каждого из вышеназванных показателей сравнивались между каждым контрольным визитом [6]. Оценка общего уровня комфорта в среднем составила соответственно 91,9 балла из 100 возможных через 1 неделю и 90,0 балла – спустя 1 месяц ношения (рис. 1), оценка остроты зрения – 96,6 и 94,7 балла (рис. 2), степени чистоты линз после снятия – 94,3 и 91,8 балла (рис. 3), общего впечатления – 92,4 и 90,2 балла (рис. 4). Средняя оценка дан-

¹4 (ìàé ) 2 020

05.05.2020 17:02:08

Общее впечатление, баллы

Âûçîâ òåõíîëîãèÿì ïðîèçâîäñòâà êîíòàêòíûõ ëèíç â ýïîõó öèôðîâèçàöèè

100

92,4

90,2

90,0

91,8

91,6

92,2

нее время в результате активного внедрения инноваций в производство линз.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Разорвать круг дискомфорта / К. Вигладаш [и др.] // Вестник оптометрии. 2016. № 5. С. 41–45.

20 0

III

Период ношения линз

Рис. 4. Оценка общего впечатления пациентов от ношения МКЛ из самфилкона А: I – через 1 неделю; II – через 1 месяц; IIII – через 3 месяца; IV V – через 6 месяцев; V – через 9 месяцев; VII – через 12 месяцев

из самфилкона A помогают обеспечить их пользователям устойчивый комфорт и высокую остроту зрения в течение 12 месяцев ношения при условии соблюдения сроков плановой замены линз 1 раз в месяц.

2. Рейндел, В. Пользователи цифровых устройств с признаками сухости глаза оценивают новые силиконгидрогелевые контактные линзы // В. Рейндел, Р. Стеффен, Г. Мосхауэр // Вестник оптометрии. 2017. № 3. С. 36–40. 3. Родионова, Е. А. Клиническое значение инноваций в химии полимеров / Е. А. Родионова // Вестник оптометрии. 2018. № 6. С. 33–36. 4. A noninvasive instrument for clinical assessment of the pre-corneal tear fi lm stability / L. S. Mengher [et al.] // Current Eye Research. 1985. Vol. 4, N 1. Р. 1–7. 5. Bausch + Lomb (samfilcon A) Contact Lens // 510(k) Summary. K131208 / FDA. [Electronic resource]. Mode of access: https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf13/ K131208.pdf (accessed: 15.04.2020). 6. Bausch + Lomb ULTRA® Contact Lenses. A Longterm Study of Key Performance Characteristics / R. Steffen [et al.] // Review of optometry. 2019. June 15. Р. 26–29. 7. Surface treatment, wetting and modulus of silicone hydrogels / L. W. Jones [et al.] // Optician. 2006. Vol. 232. Р. 28–34.

Çàêëþ÷åíèå Пристальное внимание к таким параметрам, как комфортность ношения линзы, смачиваемость поверхности, являющаяся в случае ее недостаточности одним из главных факторов отказа от ношения линз, а также стабильность остроты зрения, может выступать залогом успешного и длительного ношения контактных линз. Данные факторы считаются ключевыми в эпоху цифровых технологий, а их сочетание на уровне максимальных показателей стало возможным лишь в послед-

8. Use of a novel extended blink test to evaluate the performance of two polyvinylpyrrolidonecontaining, silicone hydrogel contact lenses / J. Schafer [et al.] // Clinical Ophthalmology. 2018. N 12. Р. 819–825. 9. VISTAKON® (galyfilcon A) Contact Lens. Summary of Safety and Effectiveness // 510(k) Premarket notification. K032340 / FDA [Electronic resource]. Mode of access: https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf3/K032340. pdf (accessed: 14.03.2018). 10. VISTAKON®® (senofilcon A) Soft Contact Lens // 510(k) Summary of Safety and Effectiveness. K042275 / FDA. [Electronic resource]. Mode of access: https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf4/k042275.pdf (accessed: 15.04.2020).

The challenge of contact lens manufacturing technology in the digital age The main task of modern contact lenses is a balance between maintaining eye health, high quality vision and user’s comfort during the day. How do the contact lens material, patients complaints of dryness and burning, and normal tear production related to each other ? All these questions can be answered by appealing at the research, devoted to this study and evaluating the properties of lens materials from user’s point of view. These studies describe contact lenses, made of samfilcon A material, containing polyvinylpyrrolidone (PVP) as a moisturizing component. Keywords: comfort, contact correction, dehydration, polyvinylpyrrolidone, samfilcon A, silicone-hydrogel, soft contact lenses, tear film, vision quality

Ñîôüÿ Âëàäèìèðîâíà Çèìîâåö, âðà÷-îôòàëüìîëîã, ñïåöèàëèñò ïî ïðîôåññèîíàëüíîé ïîääåðæêå Bausch Health Vision Care (Ìîñêâà) E-mail: sofia.zimovets@bauschhealth.com

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Zim_ULTRA_so04-20_k6.indd 10

¹4 (ìàé) 2 02 0

05.05.2020 17:02:19

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎ ÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍ ÍÈß

ÓÄÊ 617.7-76

Ïðàêòè÷åñêèå ñîîáðàæåíèÿ î ïîäáîðå ìÿãêèõ ìóëüòèôîêàëüíûõ êîíòàêòíûõ ëèíç Àííîòàöèÿ Â äàííîé ñòàòüå ïîä÷åðêèâàåòñÿ âàæíîñòü îòäà÷è ïðèîðèòåòà ïîñàäêå êîíòàêòíîé ëèíçû íà ãëàçó, ïåðåä òåì êàê ïîäáèðàòü åå îïòè÷åñêèå ïàðàìåòðû – ñôåðó, öèëèíäð, îñü, àääèäàöèþ.

Е. ван дер Ворп, д-р филос., преподаватель Тихоокеанского университета, адъюнкт-профессор Монреальского университета, научный сотрудник Маастрихтского университета (Маастрихт, Нидерланды) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today (02.01.2018). Перевод печатается с разрешения редакции

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: âåäóùèé ãëàç, äåöåíòðàöèÿ, ìîíîâèäåíèå, ïîñàäêà ëèíçû, ïðåñáèîïèÿ

Âñòóïëåíèå Мягкие мультифокальные контактные линзы – это произведение искусства, воплощение высоких технологий точной оптики, призванное помочь человеку хорошо видеть на всех расстояниях. Такого результата трудно добиться в отношении линз, вставляемых в очковую оправу, что уж говорить про маленькие кусочки полимера. Далее мы разберем возможные проблемы, связанные с мультифокальными контактными линзами. Они напоминают нам, что профессия оптометриста очень сложная и интересная, в ней приходится приводить в гармонию оптический аппарат глаза и линзы, находить линзы, которые наиболее оптимально функционируют при определенной форме глаза и таких анатомических особенностях, как положение зрачка и сагиттальная высота роговицы. Это вызов нашим умениям, но на него мы способны ответить, и ответить успешно. ¹4 (ìàé ) 2 02 0

Worp_PodborMFKL_so04-20_s2.indd 11

Помимо разных технических особенностей мультифокальных линз, нам интересны и сами пациентыпресбиопы. В нашем учебном заведении мы привыкли говорить студентам: «Пресбиопы – это отдельный род людей. Всего лишь одна четверть диоптрии может побудить их полюбить вас или возненавидеть». Сам я нынче тоже пресбиоп и прекрасно понимаю, что добавление четверти диоптрии к моей коррекции улучшило способность читать текст вблизи, но усугубило ситуацию со зрением вдаль, причем очень сильно, на мой взгляд. В этой статье мы рассмотрим технические знания, необходимые для понимания процесса подбора мягких мультифокальных контактных линз, и опыт, полученный лично мной как пациентом, носящим такие линзы.

Îáó÷åíèå ñòóäåíòîâ Со студентами весьма увлекательно общаться. Когда преподаватели обучают их подбору контактных ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

04.05.2020 19:44:43

Ñàãèòòàëüíàÿ âûñîòà, ìêì

Ïðàêòè÷åñêèå ñîîáðàæåíèÿ î ïîäáîðå ìÿãêèõ ìóëüòèôîêàëüíûõ êîíòàêòíûõ ëèíç

4000

Рис. 1. Значение сагиттальной высоты у представленных на рынке сферических и торических контактных линз отрицательной оптической силы (в скобках – базовая кривизна и диаметр, мм):

ведет себя в соответствии с нашими требованиями, необходимо озаботиться поиском альтернативной линзы. Однако во многих случаях никакой альтернативы нет. Например, линза слишком подвижна, но в нашем распоряжении нет линзы с меньшей кривизной поверхности. Получается, что наш метод подбора не внушает на данном этапе особого доверия. Студенты вообще не могут понять, в чем его польза. А если они решат выбрать диаметр линзы, исходя из данных кератометрии, то столкнутся с той же проблемой ограниченности доступных параметров.

I – Oasys (8,8; 14,0); III – PureVision Toric (8,7; 14,0); IIII – PureVision (8,6; 14,0); IV V – Biofinity (8,6; 14,0); V – Air Optix (8,6; 14,2); VII – Oasys (8,4; 14,0); VIII – PureVision (8,3; 14,0); VIIII – Air Optix Ast (8,7; 14,5); IX X – Biofinity Toric (8,7; 14,5); X – Oasys Ast (8,6; 14,5)

Çàìåíà ëèíçû

3900 3800 3700 3600 3500 3400 3300 3200

III

VII

VIII

X Ëèíçû

Публикуется с разрешения журнала Contact Lens & Anterior Eye (июнь 2015). Источник: Worp E. van der, Mertz C. Sagittal height differences of frequent replacement silicone hydrogel contact lenses

линз, они, как правило, задают правильные и интересные вопросы. Во многих школах оптометрии учебная программа подразумевает, что студентам советуют отталкиваться при подборе линз от данных кератометрии и немного добавить к полученным во время ее проведения значениям, чтобы линза была немного площе роговицы. Таким образом мы ищем идеальную первую пробную линзу. Для начала неплохо. Студент, вооружившись этой мыслью, выбирает линзу и, тем не менее, испытывает разочарование: оказывается, что линза с базовой кривизной 8,15 мм из данного материала не выпускается. Да и вообще большинство линз производятся лишь с двумя значениями базовой кривизны. А различные научные исследования показали нам, что линза с базовой кривизной 8,6 мм от одного производителя не то же самое, что линза с такой же базовой кривизной от другого производителя (рис. 1) [1]. Хм, и что делать в таком случае? Обычно мы просим студентов подыскать наиболее близкую по параметрам линзу, тем самым несколько подрывая их веру в стратегию подбора, которую немного ранее им презентовали. Затем мы объясняем им, на что следует обратить внимание при наблюдении за надетой контактной линзой: это центрация, подвижность, направление движения. Если линза не 12

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Worp_PodborMFKL_so04-20_s2.indd 12

Переход на линзы другого производителя не решает проблемы, ведь у них может быть совсем другой дизайн, чем у первых. Многие из представленных на рынке линз плановой замены имеют один радиус кривизны и тонкий край, у каких-то есть два радиуса кривизны, а какие-то – асферические. Каждый дизайн обеспечивает свое, особое поведение линзы при ношении. Опять же форма края линзы оказывает большое влияние на субъективные ощущения пациента и уровень комфорта. Подвижность линзы зависит от таких параметров, как ее материал, толщина, дизайн передней поверхности, коэффициент трения поверхностей и даже гладкость пальпебральной конъюнктивы [2]. Другими словами, она не служит хорошим индикатором степени совпадения дизайна линзы с формой поверхности глаза [3].

Ñêîëüêî ïàöèåíòîâ íå áðîñàþò íîøåíèå ëèíç Недавно проведенное исследование показало, что при подборе линз важно предлагать пациентам альтернативные варианты [4]. Его авторы изучали факторы успеха при ношении линз жителями Великобритании и сделали любопытные выводы. Спустя 12 месяцев после первичного подбора доля продолжавших носить линзы людей составила 74 %. Среди «отказников» 25 % бросили ношение линз в течение первого месяца, а 47 % – в пределах 60 дней. Интересно, что

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 19:44:44

71 % тех, кто прекратил использовать контактные линзы, оптометрист не предлагал на приеме альтернативные марки линз. Кроме того, наблюдался большой разброс доли «отказников» в зависимости от местности. В некоторых кабинетах контактной коррекции зрения линзы переставали носить 60 % пациентов, а в других отказавшихся вообще не было.

Çà ïðåäåëàìè ðîãîâèöû В наше время приборы, которые позволяют измерять форму глаза и тем самым давать направление при подборе контактных линз, редко встретишь в салонах оптики. Тем не менее на рынке появилось новое поколение топографов, которые умеют анализировать всю поверхность глаза – и за пределами роговицы [5]. В их числе – шаймпфлюг-системы и оптические когерентные топографы, которые дают возможность определить форму лимба и передней части склеры (помимо роговицы). Альтернативные инструменты – это топографы, которые измеряют форму роговицы на периферии и затем экстраполируют эти данные на периферию глаза [6]. Результаты исследования, проведенного в Тихоокеанском университете в США, показали, что такие измерения дают хорошие расчеты формы склеры.

Ìíîãîôàêòîðíûå ìóëüòèôîêàëüíûå ëèíçû Итак, вернемся к пресбиопу. Подбор мультифокальных линз – это одна из самых сложных задач, решаемых практикующим оптометристом. Ведь ему нужно учитывать большое количество факторов: анатомические особенности глаза, оптические и физические характеристики материала линзы, физиологию роговицы, не говоря уже о мотивации пациента и его индивидуальных потребностях и предпочтениях. Тем не менее отправной точкой может стать хорошее понимание оптики; это тот фактор, который в обучении студентов часто не получает должного внимания [7].

Äåöåíòðàöèÿ ìÿãêîé ëèíçû Вначале отмечу, что мягкие контактные линзы «любят» децентрацию – обычно в сторону виска; это вызвано тем, что склера более плоская со стороны носа. Статья К. Федке (C. Fedke) с соавт. из Института зрения Брайана Холдена (Brien Holden Vision Institute), опубликованная в журнале «Клиническая оптометрия» (Clinical Optometry), посвящена посадке на глазу мягких линз, в частности мультифокальных [8]. В своей работе они рассмотрели несколько таких линз, представленных на рынке. Объективным методом были изучены децентрация линзы, то есть ее смещение по осям абсцисс и ординат относительно центра зрачка. Было показано, что все линзы смещались темпорально книзу. С клинической точки зрения это интересное наблюдение. Исследователи выяснили, что одни мультифокальные линзы испытывали большую децентрацию, чем другие; это может быть объяснено различиями в дизайне и параметрах подбора. Также они обнаружили связь между децентрацией мультифокальной линзы и аберрациями высших порядков. Другими словами, децентрация линзы отрицательно сказывается на качестве зрительного восприятия. Многочисленные исследования, проведенные в Тихоокеанском университете с использованием различных методов, показали, что назальная часть глаза за пределами роговицы более плоская по сравнению с другими частями, в частности относительно темпоральной части. В результате линзы большого диаметра, такие как склеральные и мягкие, децентрируются к виску. При этом они также немного опускаются книзу. Считается, что вертикальная децентрация скорее вызвана действием силы всемирного тяготения, а также давлением со стороны века, нежели формой глазной поверхности. Очевидно, что для того, чтобы мультифокальная линза выполняла свои функции исправно, она должна быть правильно центрирована. Если произошла децентрация, эффективность линзы снижается очень сильно, поскольку возникают аберрации высших порядков, ухудшающих качество зрения пациента. ¹4 (ìàé ) 2 02 0

Worp_PodborMFKL_so04-20_s2.indd 13

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

04.05.2020 19:44:46

Ïðàêòè÷åñêèå ñîîáðàæåíèÿ î ïîäáîðå ìÿãêèõ ìóëüòèôîêàëüíûõ êîíòàêòíûõ ëèíç

Ñìåùåíèå çðà÷êà В нашей профессии не так много известно о том, что и сам зрачок в среднем смещен обычно назально и кверху. Вилденманн (Wildenmann) и Шеффель (Schaeffel) в ходе своего исследования, в котором рассматривали зрачки диаметром 4 мм (децентрация варьирует в зависимости от размера зрачка), выяснили, что зрачки были смещены назально по отношению к центру роговицы на (0,18 ± 0,19) мм на правом глазу и на (0,14 ± 0,22) мм – на левом [9]. Они также зарегистрировали вертикальную децентрацию правого и левого зрачков кверху на (0,30 ± 0,30) мм и (0,27 ± 0,29) мм соответственно. Все эти данные означают, что, хотя присутствуют и индивидуальные особенности, обычно аберрация, вызванная темпоральной децентрацией мягкой линзы (о чем мы гово-

Çîíà äëÿ äàëè

Çðèòåëüíàÿ îñü

рили выше), усиливается назальной децентрацией зрачка (рис. 2). Подобным образом децентрация мягкой линзы книзу может усиливаться децентрацией зрачка кверху.

Çðèòåëüíàÿ îñü Еще один феномен, который нужно рассмотреть в рамках статьи, – это зрительная ось. В общем и целом, наша задача как оптометристов состоит в том, чтобы совместить оптическую ось линзы со зрительной осью глаза пациента, а не с геометрическим центром роговицы или осью зрачка. Конечно, это важно соблюдать и при имплантации мультифокальной интраокулярной линзы, и при лазерной коррекции зрения. К сожалению, у большинства пациентов угол каппа положительный. Звучит как хорошая характеристика, но на самом деле это отрицательный момент, поскольку в таком случае зрительная ось уходит в назальную сторону от анатомической оси, проходящей через зрачок. Другими словами, это еще больше усиливает эффект относительной темпоральной децентрации мультифокальной линзы.

Ýëàñòè÷íîñòü ëèíçû Çîíà äëÿ áëèçè

Рис. 2. Децентрация линзы ведет к тому, что зрачок, геометрический центр глаза и зрительная ось имеют разное положение Снимок публикуется с разрешения М. Лампы (M. Lampa) из Колледжа оптометрии Тихоокеанского университета (Орегон, США)

Рис. 3. Нежелательные повреждения роговицы при ношении мягкой контактной линзы Снимок сделан на корнеотопографе Medmont E300 (Precision Technology Services Ltd.; Ванкувер, Канада)

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Worp_PodborMFKL_so04-20_o3.indd 14

На оптические функции контактной линзы оказывает влияние и ее эластичность [10]. Исследования, проведенные в Нидерландах и в Тихоокеанском университете, показали, что если мы хотим, чтобы подбор мягкой контактной линзы был успешен, то нужно, чтобы профиль линзы возвышался над поверхностью глаза. Если мягкая линза идеально «села» на глазную поверхность – например, как в случае, когда значения сагиттальной высоты линзы и глаза совпадают, тогда линза, на которую воздействуют слезная жидкость и веко, будет слишком подвижной. В результате мы получим неудачный подбор, так как пациент при ношении линзы будет ощущать сильный дискомфорт. Согласно нашему нынешнему пониманию нужно, чтобы сагиттальная высота мягкой линзы на глазу была на 200–300 мкм «глубже» – тогда подбор будет успешным. Превышение этого диапазона вызовет нежелательные последствия, а именно микроповреждения роговицы (рис. 3). Меньшие же значения обычно приводят к повы-

¹4 (ìàé) 2 02 0

05.05.2020 11:57:38

шенной подвижности линзы и ее децентрации. Это может оказать влияние на качество зрения, обеспечиваемое линзой: изгибы линзы на глазу вызывают небольшие изменения в ее оптике. Для простой сферической линзы с силой –2,50 дптр это не составит большой проблемы, но в случае мультифокальных линз, а также бифокальных линз для контроля миопии эффект будет сильным.

Ñëó÷àé èç ïðàêòèêè Недавно у меня был на приеме интересный пациент – я сам. Начинающий пресбиоп, который до недавнего времени обходился моновидением. Тем не менее в какой-то момент качество зрения перестало устраивать. Особенно на научных конференциях, когда я сидел в темном зале на заднем ряду и не мог прочесть написанное на экране на сцене. Когда я читал что-то, то замечал, что прикрываю один глаз (глаз для дали, очевидно), и это не добавляло комфорта. В поисках альтернативы я получил пару уроков. Оказалось, что выбранная первоначально линза (на основе существующего рецепта и данных центральной кератометрии) не «садилась» удовлетворительно на глаз и не обеспечивала ожидаемого зрения. И тут «мы» совершили фатальную ошибку: стали менять оптическую силу линзы (сферу, цилиндр, ось, аддидацию) и ее дизайн (центр для близи на центр для дали). Но ведь если посадка линзы была неудовлетворительной, то это не имело смысла. Мои линзы были слишком подвижны и децентрировались, не только причиняя дискомфорт, но и вызывая вариации в остроте зрения. Я сконцентрировался на улучшении посадки линзы. Попробовав две мягкие контактные линзы с разными сагиттальной высотой и диаметром, выбрал ту, которая хорошо «села» на глаз и ношение которой было комфортным. А после этого уже достаточно легко было подобрать нужные оптические параметры.

Çàêëþ÷åíèå Подбор мягких мультифокальных линз – многофакторный. Понимание оптики линзы – хороший отправной пункт и важная часть успеш-

ного подбора таких линз, но это, вероятно, не получает достаточного внимания во многих школах оптометрии по всему миру. Значительного улучшения качества зрения можно ожидать при смещении мультифокальной оптики назально. На практике если оптометрист или пациент слегка сместит линзу рукой в сторону носа, то часто зрение становится более резким. Это верно в отношении усредненного глаза, однако нам как оптометристам лучше понимать и измерять действие нескольких переменных, описанных в данной статье. Это пойдет на благо пациента. Технически все это возможно осуществить. Таким образом, мы можем продемонстрировать свой профессионализм, оправдать взымаемую плату и оказать помощь пресбиопу. Помимо работы с мультифокальными линзами, данные соображения помогают и при подборе двухфокусных мягких линз, применяемых для контроля миопии. Частичное объяснение наблюдаемого феномена, что у одних детей с помощью таких линз удается затормозить прогрессирование миопии, а у других нет, возможно, лежит в том, что мы пока не можем настраивать индивидуально каждому ребенку оптику линзы так, чтобы она соответствовала оптике его глаза, а также предсказывать, как изменится оптика детского глаза в процессе рефрактогенеза. Нам еще многое предстоит узнать, и это бросает нам вызов. Но вызов интересный. В наши дни мы наблюдаем большое количество пресбиопов, ведущих активный образ жизни, у них ожидается повышенная продолжительность жизни, и они жаждут средства коррекции зрения, альтернативного очкам. В своей повседневной практике мы настолько привыкли при возникновении проблем во время подбора менять оптическую силу линзы, что совсем забыли, что ее посадка играет не менее важную роль, чем оптика. В прошлом мы были ограничены параметрами традиционных мягких линз. К счастью, в наши дни мы имеем большой ассортимент мультифокальных линз месячного срока ношения. Что касается описанного в статье случая из практики, то могу сказать следующее: я с удо¹4 (ìàé ) 2 02 0

Worp_PodborMFKL_so04-20_s2.indd 15

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

04.05.2020 19:44:48

Ïðàêòè÷åñêèå ñîîáðàæåíèÿ î ïîäáîðå ìÿãêèõ ìóëüòèôîêàëüíûõ êîíòàêòíûõ ëèíç

вольствием ношу индивидуально изготовленные мягкие линзы – у них диаметр больше, чем у линз массового производства. Это мультифокальные торические линзы со сроком ношения один месяц; для ведущего правого глаза я использую линзу с центром для дали, а для левого – с центром для близи. Но смысл этого случая не в том, что следовало выбрать индивидуальные линзы, а в том, что приоритет нужно отдавать посадке линзы. И уже после этого выбирать оптические параметры. Это то, о чем нужно помнить всем – и начинающим, и опытным оптометристам и офтальмологам.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Van der Worp E, Mertz C (2015) Sagittal height differences of frequent replacement silicone hydrogel contact lenses. Contact Lens & Anterior Eye 38: 157–162. 2. Stapleton F, Tan J (2017) Impact of Contact Lens Material, Design, and Fitting on Discomfort. Eye Contact Lens 43 (1), 32–39.

3. Van der Worp E, Mertz C, Wolffsohn J (2016) Understanding Soft Lens Behaviour On-Eye. Global Contact 1: 34–39. 4. Sulley A, Young G, Hunt C (2017) Factors in the success of new contact lens wearers. Cont Lens Anterior Eye. Feb; 40 (1): 15–24. 5. Van der Worp E, Graf T, Caroline PJ (2010) Exploring beyond the corneal borders. Contact Lens Spectrum. 6, 26–32. 6. Caroline PJ, Kojima R (2014) World Wide Vision XIV – Sagittal Height Calculator Based on Peripheral Corneal Angle Measurement. Soft Special Edition Newsletter. Spring 2014. 7. Van der Worp E, Lampa M, Caroline P (2016) Challenging Multifocals. Global Contact 3: 34–39. 8. Fedtke C, Thomas V, Ehrmann K et all (2016) Association between multifocal soft contact lens decentration and visual performance. Clinical Optometry 8: 57–69. 9. Wildenmann U, Schaeffel F (2013) Variations of pupil centration and their effects on video eye tracking. Ophthalmic and Physiological Optics Nov; 33 (6): 634–641. 10. Plainis S, Charman WN N (1998) On-eye power characteristics of soft contact lenses. Optom Vis Sci Jan; 75 (1): 44–54.

Fit first – practical implications of multifocal soft lens design and fit This article emphasises the importance of ensuring a suitable fit to achieve a successful visual outcome for soft multifocal contact lens wearers. Keywords: decentration, dominant eye, lens fit, monovision, presbyopia

Åô âàí äåð Âîðï (Eef van der Worp), äîêòîð ôèëîñîôèè, ïðåïîäàâàòåëü Òèõîîêåàíñêîãî óíèâåðñèòåòà, àäúþíêò-ïðîôåññîð Ìîíðåàëüñêîãî óíèâåðñèòåòà, íàó÷íûé ñîòðóäíèê Ìààñòðèõòñêîãî óíèâåðñèòåòà (Ìààñòðèõò, Íèäåðëàíäû) www.eefvanderworp.nl

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Worp_PodborMFKL_so04-20_s2.indd 16

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 19:44:49

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.7

Ãèãèåíà ðóê, ìèêðîáíûé êåðàòèò è ðîãîâè÷íûå âîñïàëèòåëüíûå ñîáûòèÿ Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå ïðèâåäåí îáçîð íàó÷íîé ëèòåðàòóðû íà òåìó âàæíîñòè ìûòüÿ ðóê ïîëüçîâàòåëÿìè êîíòàêòíûõ ëèíç â öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè ìèêðîáíûõ êåðàòèòîâ è ðîãîâè÷íûõ âîñïàëèòåëüíûõ ñîáûòèé.

К. Уолш, научный сотрудник Центра исследования зрения и образования при Университете Уотерлу (Уотерлу, Канада) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована на сайте Contact Lens Update (16.03.2020). Перевод печатается с разрешения редакции

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: ãèãèåíà ðóê, èíôåêöèÿ, êîíòàêòíûå ëèíçû, ìèêðîáíûé êåðàòèò, ðîãîâèöà

Факторы риска, ассоциируемые с микробным кератитом (МК) и роговичными воспалительными событиями (РВС) у пользователей контактных линз, нам хорошо известны, часть из них может быть изменена; они связаны с плохим соблюдением инструкций по уходу за линзами [1–6]. Патогенез МК и РВС включает в себя присутствие микроорганизмов, которые можно обнаружить на контактных линзах, куда они попадают с краев век, конъюнктивы, рук, контейнера для хранения линз, раствора для ухода и из воды [5, 7–10]. В этом обзоре мы посмотрим, могут ли невымытые руки быть основным источником загрязнения линзы микроорганизмами.

Çäðàâîîõðàíåíèå è ãèãèåíà ðóê

Wal_Gigiena_so04-20_k4.indd 17

ний [11]. Такие организации, как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), популяризируют пользу этого простого действа и предоставляют в открытом доступе рекомендации о том, как правильно мыть руки [12]. Тем не менее число людей, которые на самом деле правильно моют руки, может сильно нас расстроить. Лишь две трети населения в той или иной степени моют их [13]. В одном исследовании было показано, что одна треть мужчин и одна пятая часть женщин не моют рук после посещения уборной [11].

Îòíîøåíèå ìåæäóó îáó÷åíèåì ìûòüþ ðóê è èçìåíåíèåì ïîâåäåíèÿ

Известно, что мытье рук способно затормозить распространение инфекций и служит эффективной мерой профилактики вспышек некоторых заболева-

Исследования показывают, что такие меры, как обучение или активные рекомендации мыть руки, могут оказать положительный эффект на популяцию в плане изменения поведения и снижения числа инфицированных [14, 15],

¹4 (ìàé ) 2 02 0

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

04.05.2020 19:42:19

Ãèãèåíà ðóê, ìèêðîáíûé êåðàòèò è ðîãîâè÷íûå âîñïàëèòåëüíûå ñîáûòèÿ

хотя спустя какое-то время после проведения инструктажа число тех, кто продолжает правильно проводить гигиену рук, снижается [16, 17], так что в долгосрочной перспективе сложно доказать возможность изменения поведения [18]. Поэтому частые напоминания через определенные промежутки времени считают более эффективными, нежели одноразовую акцию [19]. Еще один важный факт: если врач плохо передает пациентам информацию, шансы того, что они не будут правильно мыть руки, увеличиваются [20].

Êàê ìîþò ðóêè ïîëüçîâàòåëè êîíòàêòíûõ ëèíç До 50 % пользователей контактных линз не соблюдают правил мытья рук [21–24]. В недавнем исследовании проводился опрос тех, кто применяет однодневные линзы. Хотя 88 % опрошенных полагали, что бактерии способны попасть с пальцев рук на глаза во время надевания линз, это не побуждало их мыть руки. В этой же группе 41 % участников не мыли руки с мылом перед надеванием линзы, 15 % вообще не мыли руки или делали это иногда без мыла, а примерно две трети не использовали санитарные салфетки для вытирания рук [13]. Плохая гигиена рук или ее отсутствие – это известные факторы риска МК и РВС [6, 25, 26]; в одном исследовании было показано, что 90 % заболевших не мыли свои руки [26]. Мытье рук с мылом – это необходимая для всех пользователей контактных линз процедура, позволяющая свести к минимуму загрязнение ладоней и пальцев [27], и хотя у нас есть противоречивые данные о том, ведет ли мытье рук к снижению обсеменения контактных линз бактериями [28, 29], в рекомендациях по процедурам перед прикосновением к линзам оно сохраняет свое место.

Çàêëþ÷åíèå Этот обзор подчеркивает важность гигиены рук для поддержания безопасности ношения контактных линз и освещает рекомендации по мытью рук, которые следует доносить до всех пользователей контактных линз. Обучение играет важную роль для улучшения того, как пациенты выполняют инструкции [30], при этом врачам нужно помнить, что одного инструктажа недостаточно и следует периодически его повторять. Помимо необходимости обучения, важно то, как его проводить: передача информации должна осуществляться адекватно и понятно, только так можно быть уверенным, что человек запомнит ее и осознает важность мытья рук.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Schein OD, Glynn RJ, Poggio EC, Seddon JM, Kenyon KR. The relative risk of ulcerative keratitis among users of daily-wear and extended-wear soft contact lenses. A case-control study. Microbial Keratitis Study Group. The New England journal of medicine. 1989; 321 (12): 773–778. 2. Lam DS, Houang E, Fan DS, Lyon D, Seal D, Wong E. Incidence and risk factors for microbial keratitis in Hong Kong: comparison with Europe and North America. Eye. 2002; 16 (5): 608–618.

Êàê ñíèçèòü ìèêðîáíîå çàãðÿçíåíèå

3. Dart JK, Radford CF, Minassian D, Verma S, Stapleton F. Risk factors for microbial keratitis with contemporary contact lenses: a case-control study. Ophthalmology. 2008; 115 (10): 1647–1654, 1654 e1641–1643.

Всем пользователям контактных линз нужно регулярно напоминать о том, что им необходимо в целях безопасности тщательно

4. Sauer A, Meyer N, Bourcier T. French Study Group for Contact Lens-Related Microbial K. Risk Factors for Contact Lens-Related Microbial Keratitis: A Case-Control Multicenter Study. Eye & contact lens. 2016; 42 (3): 158–162.

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Wal_Gigiena_so04-20_k4.indd 18

мыть руки с мылом и водой, после чего вытирать их чистым бумажным полотенцем. Это рекомендация, которую всем дает ВОЗ. Правда, не до конца изучен вопрос, насколько эффективно такое напоминание пациентам влияет на формирование и поддержание правильной гигиены рук. Требуется больше исследований в данной области. Однодневные линзы – это хорошая опция, которая позволяет снизить число контактов рук и линз, особенно в свете появления новых «плоских упаковок», минимизирующих количество прикосновений к задней поверхности линзы, которая непосредственно соприкасается с глазом.

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 19:42:20

5. Stapleton F, Edwards K, Keay L, et al. Risk factors for moderate and severe microbial keratitis in daily wear contact lens users. Ophthalmology. 2012; 119 (8): 1516–1521. 6. Radford CF, Minassian D, Dart JK, Stapleton F, Verma S. Risk factors for nonulcerative contact lens complications in an ophthalmic accident and emergency department: a case-control study. Ophthalmology. 2009; 116 (3): 385–392. 7. Szczotka-Flynn LB, Pearlman E, Ghannoum M. Microbial contamination of contact lenses, lens care solutions, and their accessories: a literature review. Eye & contact lens. 2010; 36 (2): 116–129. 8. Jiang Y, Jacobs M, Bajaksouzian S, et al. Risk factors for microbial bioburden during daily wear of silicone hydrogel contact lenses. Eye & contact lens. 2014; 40 (3): 148–156. 9. Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Contact lens & anterior eye. 2015; 38 (5): 307–316. 10. Radford CF, Minassian DC, Dart JK. Acanthamoeba keratitis in England and Wales: incidence, outcome, and risk factors. The British journal of ophthalmology. 2002; 86 (5): 536–542. 11. https: //globalhandwashing.org/resources/the-state-ofhandwashing-in-2016/. Accessed 14 Mar 2020. 12. https: //www.who.int/gpsc/5may/Hand_Hygiene_Why_ How_and_ When_Brochure.pdf. Accessed 14 mar 2020. 13. Fonn D, Jones L. Hand hygiene is linked to microbial keratitis and corneal inflammatory events. Contact lens & anterior eye. 2019; 42 (2): 132–135. 14. O’Reilly CE, Freeman MC, Ravani M, et al. The impact of a school-based safe water and hygiene programme on knowledge and practices of students and their parents: Nyanza Province, western Kenya, 2006. Epidemiol Infect. 2008; 136 (1): 80–91. 15. Ejemot-Nwadiaro RI, Ehiri JE, Arikpo D, Meremikwu MM, Critchley JA. Hand washing promotion for preventing diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2015 (9): CD004265. 16. Dubbert PM, Dolce J, Richter W, Miller M, Chapman SW. Increasing ICU staff handwashing: effects of education and group feedback. Infect Control Hosp Epidemiol. 1990; 11 (4): 191–193. 17. McGuckin M, Taylor A, Martin V, Porten L, Salcido R. Evaluation of a patient education model for increasing hand hygiene compliance in an inpatient rehabilitation unit. American journal of infection control. 2004; 32 (4): 235–238. 18. Vindigni SM, Riley PL, Jhung M. Systematic review: handwashing behaviour in low- to middle-income coun-

tries: outcome measures and behaviour maintenance. Trop Med Int Health. 2011; 16 (4): 466–477. 19. Cherry MG, Brown JM, Bethell GS, Neal T, Shaw NJ. Features of educational interventions that lead to compliance with hand hygiene in healthcare professionals within a hospital care setting. A BEME systematic review: BEME Guide No. 22. Med Teach. 2012; 34 (6): e406–420. 20. Zolnierek KB, Dimatteo MR. Physician communication and patient adherence to treatment: a meta-analysis. Medical care. 2009; 47 (8): 826–834. 21. Yung AM, Boost MV, Cho P, Yap M. The effect of a compliance enhancement strategy (self-review) on the level of lens care compliance and contamination of contact lenses and lens care accessories. Clinical & experimental optometry. 2007; 90 (3): 190–202. 22. Radford C, Woodward E, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance in a university population. J Brit Contact Lens Assoc. 1993; 16 (3): 105–111. 23. Morgan PB, Efron N, Toshida H, Nichols JJ. An international analysis of contact lens compliance. Contact lens & anterior eye. 2011; 34 (5): 223–228. 24. Sokol JL, Mier MG, Bloom S, Asbell PA. A study of patient compliance in a contact lens-wearing population. The CLAO journal : official publication of the Contact Lens Association of Ophthalmologists, Inc. 1990; 16 (3): 209–213. 25. Lim CH, Carnt NA, Farook M, et al. Risk factors for contact lens-related microbial keratitis in Singapore. Eye (Lond). 2016; 30 (3): 447–455. 26. Stapleton F, Naduvilath T, Keay L, et al. Risk factors and causative organisms in microbial keratitis in daily disposable contact lens wear. PloS one. 2017; 12 (8): e0181343. 27. Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Archives of internal medicine. 1999; 159 (8): 821–826. 28. Mowrey-McKee MF, Sampson HJ, Proskin HM. Microbial contamination of hydrophilic contact lenses. Part II: Quantitation of microbes after patient handling and after aseptic removal from the eye. The CLAO journal: official publication of the Contact Lens Association of Ophthalmologists, Inc. 1992; 18 (4): 240–244. 29. Ly V, Simmons P, Edrington T, Wechsler S, De Land P. Efficacy of hand washing procedures on bacterial contamination of hydrogel contact lenses. Optometry and vision science. 1997; 74 (5): 288–292. 30. McMonnies CW. Hand hygiene prior to contact lens handling is problematical. Contact lens & anterior eye. 2012; 35 (2): 65–70.

Hand hygiene is linked to microbial keratitis and corneal inflammatory events The article reviews the scientific literature on the importance of washing hands by contact lens users in order to prevent microbial keratitis and corneal inflammatory events. Keywords: contact lenses, cornea, hand hygiene, infection, microbial keratitis

Êàðåí Óîëø (Karen Walsh), íàó÷íûé ñîòðóäíèê Öåíòðà èññëåäîâàíèÿ çðåíèÿ è îáðàçîâàíèÿ ïðè Óíèâåðñèòåòå Óîòåðëó (Óîòåðëó, Êàíàäà) Tel.: +1 (519) 888-4567, ext. 37548 E-mail: karen.walsh@uwaterloo.ca

¹4 (ìàé ) 2 02 0

Wal_Gigiena_so04-20_k4.indd 19

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

04.05.2020 19:42:21

ÊÎÍ ÒÀÊÒÍÀß ÊÎ ÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

ÓÄÊ 617.7-76

Ìîæíî ëè ïðîäîëæàòü íîñèòü êîíòàêòíûå ëèíçû âî âðåìÿ ïàíäåìèè COVID-19? Àííîòàöèÿ Ìíîãèå ïàöèåíòû îáåñïîêîåíû âîïðîñîì: ìîæíî ëè áåçîïàñíî ïðîäîëæàòü íîøåíèå êîíòàêòíûõ ëèíç â óñëîâèÿõ âñïûøêè êîðîíàâèðóñíîé èíôåêöèè? Â ñòàòüå ïðèâåäåíû ìíåíèÿ ìèðîâûõ ýêñïåðòîâ ïî êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ.

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Wal_KL&COVID-19_so04-20_k4.indd 20

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: áåçîïàñíîñòü, êîíòàêòíûå ëèíçû, COVID-19

Во время написания этого материала, 16 марта 2020 года, самый свежий отчет Всемирной организации здравоохранения (под номером 55) напоминает нам о том, что риск заражения коронавирусной инфекцией остается очень высоким, за последние 24 ч новый коронавирус подхватили более 10 тыс. человек. Совершенно понятно, что все СМИ сегодня пестрят заголовками на тему этой инфекции. На нас обрушивается целое информационное цунами. Тут и там мелькают советы о поведении. Такая информация варьирует от надежной, имеющей доказательства, до спекулятивной и алармистской. По мере того как мы стараемся собрать информацию о том, как замедлить распространение инфекции, неизбежно возникает вопрос о ношении контактных линз. Если сделать в поисковой системе запрос по фразе «COVID-19 и контактные линзы», то в созданной выборке ответов можно най-

ти противоречивые утверждения. Некоторые газеты публикуют заметки с заголовком «Можно ли подхватить коронавирусную инфекцию через контактные линзы?», отдельные организации здравоохранения советуют людям перейти с ношения контактных линз на очки, поскольку это «снизит число раз, когда вы касаетесь лица». Все это вызывает у публики опасения по поводу безопасности ношения контактных линз во время пандемии. В той же интернет-выборке встречаются и ответы мировых экспертов по зрению, которые основаны на данных доказательной медицины. Каковы же факты на самом деле, что нужно знать пользователям контактных линз?

Ôàêòû, à íå ìèôû Потоп противоречивой и в ряде случаев неверной информации заставил знаменитых экспертов по контактной коррек-

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 19:43:06

Мировые эксперты по контактной коррекции зрения (слева направо) – Л. Джонс, Ф. Морган и Дж. Николс

ции зрения начать действовать. Совместное заявление сделали Л. Джонс (L. Jones), директор Центра исследования зрения и образования (Centre for Ocular Research & Education, CORE) при Университете Уотерлу (Канада), Ф. Морган (Ph. Morgan), директор компании Eurolens Research, аффилированной с Манчестерским университетом (Великобритания), и Дж. Николс (J. Nichols), помощник вице-президента по исследованиям и профессор школы оптометрии Алабамского университета (Бирмингем, США), он также занимает должность главного редактора журнала Contact Lens Spectrum. Заявление следующее:  Ношение контактных линз безопасно. Несмотря на мифы и дезинформацию, которые распространяются в ряде сообщений, ношение контактных линз остается безопасным и очень эффективным методом коррекции зрения для миллионов людей.  Необходимо правильно мыть руки. При использовании контактных линз или очков важно тщательно и правильно мыть руки с мылом, после чего их необходимо вытереть чистой бумажной салфеткой. Те, кто носит контактные линзы, должны делать это перед каждым надеванием и снятием линз.  Дезинфицируйте контактные линзы. Те, кто пользуется однодневными контактными линзами, должны выбрасывать

их сразу после использования вечером, а те, кто носит линзы плановой замены, должны регулярно их дезинфицировать согласно инструкциям компаний-производителей и врача-офтальмолога (оптометриста).  Дезинфицируйте очки и линзы в них. Некоторые вирусы, такие как COVID-19, способны оставаться на твердых поверхностях от нескольких часов до нескольких дней, человек может незаметно для себя перенести их на свои пальцы или лицо. Это особенно верно в отношении людей с пресбиопией (как правило, это лица старше 40 лет). Большинству пресбиопов требуются очки для чтения, они надевают и снимают их по несколько раз в день. Эта возрастная группа является наиболее уязвимой в популяции с точки зрения инфицирования COVID-19 по сравнению с пользователями контактных линз, которые, как правило, моложе.  В случае появления симптомов заболевания прекращайте ношение контактных линз. Рекомендуется прекращать использование контактных линз при развитии симптомов болезни.  У нас нет доказательств, что очки защищают. В нашем распоряжении нет научных доказательств того, что ношение очков защищает от COVID-19 или других вирусных инфекций. ¹4 (ìàé ) 2 02 0

Wal_KL&COVID-19_so04-20_k4.indd 21

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

04.05.2020 19:43:07

Ìîæíî ëè ïðîäîëæàòü íîñèòü êîíòàêòíûå ëèíçû âî âðåìÿ ïàíäåìèè COVID-19?

Данное совместное заявление предоставляет своевременную, основанную на доказательствах информацию о контактных линзах и COVID-19. Его уже опубликовали различные мировые СМИ и другие профессиональные организации. Врачи-офтальмологи, оптометристы и оптики решили использовать эту информацию в беседах со своими пациентами. Подобную заявлению информацию распространяют и другие профессиональные ассоциации, а также производители контактных линз. В Великобритании Британская ассоциация по контактным линзам (British Contact Lens Association, BCLA) опубликовала руководство для специалистов и их пациентов. В этих документах повторяются несколько моментов – о важности соблюдения гигиены рук при манипуляциях с линзами и прикосновениях к лицу, а также о прекращении ношения контактных линз при первых признаках плохого самочувствия. В них также говорится, что «у нас нет доказательств того, что здоровые люди должны воздерживаться от ношения линз, или того, что у пользователей контактных линз риск коронавирусной инфекции выше, чем у тех, кто носит очки», и что «на настоящий момент нет никаких доказательств корреляции между использованием контактных линз и распространением COVID-19». Компания Johnson & Johnson Vision также распространила заявление, поддерживающее информацию, которую предоставили публике представители здравоохранения: насчет необходимости избегать прикосновений к лицу и глазам и что ношение контактных линз является безопасным при правильном соблюдении инструкций, полученных от врача-офтальмолога или оптометриста. Компания CooperVision недавно опубликовала подобные советы для пользователей контактных линз; в них она тоже подчеркивает необходимость тщательного соблюдения мер гигиены и объясняет, что в настоящее время у нас нет доказательств того, что у пользователей контактных линз более высокий риск подхватить коронавирус. Компания Alcon также разместила на своем сайте 22

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Wal_KL&COVID-19_so04-20_k4.indd 22

соответствующую информацию о безопасном ношении контактных линз. В последние дни и другие профессиональные организации дают рекомендации по поддержанию безопасности как клинической практики в целом, так и, в ряде случаев, деятельности кабинета контактной коррекции зрения в частности. В их числе рекомендации Американской оптометрической ассоциации (American Optometric Association), Канадской ассоциации оптометристов (Canadian Association of Optometrists), Ассоциации оптометристов региона Онтарио (Ontario Association of Optometrists), Колледжа оптометристов Великобритании (British College of Optometrists), Института жестких газопроницаемых линз (GP Lens Institute) и Общества образования по склеральным линзам (Scleral Lens Education Society). Ожидается, что их примеру последуют и другие профессиональные объединения, академические учреждения и производители контактных линз.

Ðåêîìåíäàöèè ïî ãèãèåíå ðóê Нужно понимать, что заострение внимания на мытье рук у пользователей контактных линз – это не новая рекомендация в свете COVID-19. Важность соблюдения хороших привычек гигиены – фундаментальная основа здорового состояния глаз всех этих людей. Сложившаяся эпидемиологическая ситуация лишь в очередной раз напомнила о том, что всем нам важно мыть руки. Недавняя статья почетного профессора Д. Фонна (D. Fonn) и профессора Л. Джонса, опубликованная в рецензируемом научном журнале Contact Lens and Anterior Eye, обращает внимание на то, как привычка мыть руки может влиять на развитие микробного кератита и роговичных воспалительных событий, вызванных ношением контактных линз. В настоящее время доступны указания о том, как правильно мыть руки; они популяризуются в связи со вспышкой коронавируса. Центр контроля и профилактики заболеваний США и Всемирная организация здравоохранения рекомендуют мыть ру-

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 19:43:08

ки часто, с тем чтобы снизить вероятность подхватить вирусную инфекцию. В общем и целом, всем людям рекомендуется:  Часто мыть руки с мылом и водой по меньшей мере 20 с, особенно после посещения мест массового скопления людей или после сморкания, кашля либо чихания.  Если под рукой нет мыла или воды, использовать дезинфицирующий гель или раствор, содержащий по меньшей мере 60 % спирта. Нужно нанести его на все поверхности ладоней и тереть их друг о дружку, пока кожа не высохнет.  Не прикасаться немытыми руками к глазам, носу, губам.  Пользоваться только одобренными средствами индивидуальной защиты глаз (медицинскими масками, очками) в тех случаях, когда вы ухаживаете за больным, при этом нужно понимать, что личные очки или контактные линзы не обеспечивают адекватной защиты тогда, когда необходимы дополнительные средства защиты.

Íå çàáûâàéòå î ãëàâíîì Что самое главное в вопросе использования контактных линз при вспышке коронавирусной инфекции? Убедитесь в том, что ваши пациенты понимают: нет доказательств

того, что им нельзя носить контактные линзы, если они не болеют. Важно донести до них мысль, что перед надеванием, снятием линз и прикосновением к лицу нужно правильным образом вымыть руки – и это важно для пользователей контактных линз в любое время, не только в эпидемию. Необходимость мытья рук и минимизации касаний лица подчеркивается сейчас в связи с эпидемией COVID-19. В стандартный инструктаж также нужно включить пункт о том, что при плохом самочувствии ношение контактных линз следует прекращать немедленно. У врачей-офтальмологов и оптометристов есть хорошая информация, которая основана на данных доказательной медицины и с помощью которой можно заверить пациентов в том, что во время эпидемии не возбраняется носить контактные линзы при соблюдении инструкций врача и выполнении правил гигиены рук и лица. В быстро меняющейся ситуации со вспышкой коронавирусной инфекции врачам необходимо оставаться в курсе свежей информации, которую предоставляют достоверные источники, в частности профессиональные ассоциации и государственные органы здравоохранения.

COVID-19 and contact lens wear: what do eye care practitioners and patients need to know? Many patients are concerned about the issue of whether it is safe to continue wearing contact lenses in an outbreak of coronavirus infection. The article provides the opinions of world experts on contact vision correction. Keywords: contact lenses, COVID-19, safety

¹4 (ìàé ) 2 02 0

Wal_KL&COVID-19_so04-20_k4.indd 23

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

04.05.2020 19:43:09

ÌÎË ËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ

ÓÄÊ 617.753-072.3

Ñóáúåêòèâíàÿ áèíîêóëÿðíàÿ ðåôðàêòîìåòðèÿ, îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ ñ àìåòðîïèåé âûñîêîé ñòåïåíè è íèçêîé îñòðîòîé çðåíèÿ Т. Патель, практикующий оптометрист, экзаменатор Колледжа оптометристов (Лондон, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optician (26.06.2014). Перевод печатается с разрешения редакции

Àííîòàöèÿ Â ïðåäëàãàåìîé ñòàòüå îïòîìåòðèñò è ýêçàìåíàòîð áðèòàíñêîãî Êîëëåäæà îïòîìåòðèñòîâ Òèíà Ïàòåëü (Tina Patel) ðàññìàòðèâàåò áèíîêóëÿðíóþ ñóáúåêòèâíóþ ðåôðàêòîìåòðèþ, à òàêæå òî, êàê ïðîâîäèòü îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ ñ àìåòðîïèåé âûñîêîé ñòåïåíè è íèçêîé îñòðîòîé çðåíèÿ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àìåòðîïèÿ âûñîêîé ñòåïåíè, áèíîêóëÿðíàÿ ðåôðàêòîìåòðèÿ, íèçêàÿ îñòðîòà çðåíèÿ, ðåôðàêòîìåòðèÿ

Áèíîêóëÿðíàÿ ðåôðàêòîìåòðèÿ Во многих случаях проверку рефракции мы привыкли осуществлять монокулярно. Однако возможен целый ряд ситуаций, когда больше пользы от бинокулярной оценки рефракционного статуса пациента. Бинокулярная рефрактметрия – это метод оценки рефракционной ошибки глаз без окклюдера. Она позволяет оценить рефракционный статус в обстановке, наиболее приближенной к нормальным зрительным условиям, при ней расслабляется аккомодация с помощью затуманивающих линз, также она ускоряет процесс подбора средства оптической коррекции, 24

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pat_Subjectiv_refr_so04-20_o7.indd 24

поскольку отпадает необходимость проверки бинокулярного статуса. Бинокулярную рефрактометрию не стоит проводить, если глаза пациента имеют разную остроту зрения или один глаз сильно доминирует. Этапы бинокулярной рефрактометрии:  После проведения скиаскопии (ретиноскопии) проверьте остроту зрения монокулярно, с тем чтобы убедиться, что она одинаковая или почти одинаковая на обоих глазах.  Объясните пациенту, что вы будете ставить перед каждым глазом линзу, которая слегка затуманит зрение вдаль. По-

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 19:41:04

местите сферическую линзу силой +1,00 дптр перед правым глазом (левый глаз закрыт окклюдером) и спросите пациента, какую строку на таблице он может прочесть. Как правило, в этом случае острота зрения снижается на три строки.  Повторите процедуру с линзой +1,00 дптр на левом глазу и убедитесь, что острота зрения ухудшается на то же количество строк, что и в случае правого глаза. Если снижение остроты зрения оказывается разным, то дальше рефрактометрию проводите сначала на лучше видящем глазу при закрытом хуже видящем глазе.  Оставьте сферическую линзу +1,00 дптр перед левым глазом и уберите окклюдер от правого глаза. Скажите пациенту, что вы «затуманили» левый глаз намеренно, но ему нужно держать оба глаза открытыми во время теста. Проверьте, не возникла ли диплопия. Если возникла, прекратите бинокулярную рефрактометрию.  Определите наилучшую сферу, ось и силу цилиндра так же, как и при монокулярной рефрактометрии.  Запишите остроту зрения правого глаза.  Снимите затуманивающую левый глаз сферическую линзу +1,00 дптр и поставьте ее перед правым глазом. Повторите для него процедуру, описанную выше для левого глаза.  Запишите остроту зрения левого глаза. Если во время бинокулярной рефрактометрии была заметно изменена оптическая сила сферы или цилиндра для достижения наилучшего результата, можно повторить в конце рефрактометрии затуманивание со сферой +1,00 дптр, для того чтобы убедиться, что снижение остроты зрения с ней одинаково на обоих глазах (как написано выше в начале процедуры).  Уберите затуманивающую линзу от правого глаза и запишите бинокулярную остроту зрения. Проведение бинокулярной балансировки уже не требуется, поскольку сама процедура подразумевает, что существует аккомодационный баланс. На этом этапе также можно проверить, какой максимальный «плюс» может быть до-

Рис. 1. Таблица logMAR может быть полезной, когда нужно сократить расстояние между таблицей для проверки остроты зрения и пациентом

бавлен пациенту бинокулярно (британские оптометристы называют этот этап «binocular addition». – Примеч. пер.).

Ðåôðàêòîìåòðèÿ ôð ð â ñëó÷àå ó ïàöèåíòîâ ñ íèçêîé îñòðîòîé çðåíèÿ При работе с пациентами с низкой остротой зрения можно внести несколько изменений в тесты во время субъективной рефрактометрии. Это поможет пациенту и врачу лучше понять и дифференцировать изменения в оптической силе пробных линз и остроте зрения, которые можно и не заметить, если проводить рефрактометрию так, как это делается у людей с нормальной остротой зрения. Оценка остроты зрения без коррекции и с коррекцией:  Оцените остроту зрения без коррекции и с коррекцией сначала на хуже видящем глазу, чтобы пациент не запоминал оптотипы-буквы в таблице.  Если острота зрения заметно снижена, можно воспользоваться альтернативной таблицей, например logMAR (рис. 1), в которой используется логарифмическая прогрессия размера оптотипов. Она позволит зафиксировать даже незначительные изменения и располагает большим выбором крупных оптотипов для людей с низкой остротой зрения.  Если пациент неспособен прочесть самые крупные буквы-оптотипы в таблице, его ¹4 (ìàé ) 2 02 0

Pat_Subjectiv_refr_so04-20_o7.indd 25

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

05.05.2020 12:22:13

Ñóáúåêòèâíàÿ áèíîêóëÿðíàÿ ðåôðàêòîìåòðèÿ, îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ

Òàáëèöà 1

Èñõîäíàÿ ñèëà ñôåðû ëèíçû, âûáðàííàÿ íà îñíîâàíèè îñòðîòû çðåíèÿ Начальная острота зрения

Исходная сила сферы, дптр

(6/7,5) или лучше (6/9) – (6/15) (6/15) – (6/30) (6/38) или хуже

±0,25 ±0,50 ±0,75 ±1,00

Òàáëèöà 2

Èñõîäíàÿ ñèëà êðîññ-öèëèíäðà Äæåêñîíà â çàâèñèìîñòè îò îñòðîòû çðåíèÿ Начальная острота зрения

Исходная сила кросс-цилиндра Джексона, дптр

6/7,5 и лучше 6/9 – 6/18 6/24 – 6/36 6/36 – 6/60

±0,25 ±0,50 ±0,75 ±1,00

можно попросить подойти к ней поближе, например на 3 м, с тем чтобы облегчить ему рассматривание букв.  Если острота зрения ниже ожидаемой, можно использовать тест с точечной диафрагмой, для того чтобы выяснить причину плохого зрения: ошибка рефракции или патология (процедура описана ниже).  Если пациент плохо видит, даже максимально приблизившись к таблице оптотипов, можно использовать другие методы: попросить пациента, чтобы он сосчитал пальцы на заданном расстоянии либо определил движение вашей руки на заданном расстоянии; выявить, способен он воспринимать свет или нет. Определение лучшей силы сферы и кросс-цилиндра:  Для того чтобы пациенту было легче оценить изменения четкости зрительного восприятия, изменения силы сферы и кросс-цилиндра должны быть существенными (табл. 1 и 2).  Используйте метод брекетинга (предъявление одинакового «плюса» и «минуса» относительно целевой оптической силы. – Примеч. пер.). Линза, которая обеспечивает лучшее зрение, добавляется, и процедура по26

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pat_Subjectiv_refr_so04-20_o7.indd 26

вторяется. По мере улучшения остроты зрения силу линз для брекетинга уменьшают.  Во время проведения силовой и осевой проб с кросс-цилиндром вместо колец Верхоефа (Verhoeff ) можно использовать крупные оптотипы-буквы, которые дают хорошие результаты при остроте зрения выше 0,5.  Не проводите тесты, которые не являются необходимыми и не дают полезной и определенной конечной информации, например дуохромный тест.

Ðåôðàêòîìåòðèÿ â ñëó÷àå ó ïàöèåíòîâ ñ ïëîõèì ñóáúåêòèâíûì ó îòâåòîì – ïóòàþùèõñÿ, ïîæèëûõ èëè äåòåé Результаты субъективной рефрактометрии во многом определяются способностью пациента активно участвовать в проведении этой процедуры. Однако есть небольшая группа людей, коммуникация с которыми ограниченна или не позволяет получить надежные результаты; например, это те, кто дает плохие субъективные ответы, кто мнителен, а также пожилые люди и маленькие дети. При работе со всеми этими группами пациентов важно грамотно строить общение, упростить процедуру рефрактометрии, проявлять терпение, и тогда можно добиться хорошего результата. Итак:  При смене линз в пробной оправе используйте большие интервалы в оптической силе, это упростит пациенту задачу увидеть различия. Например, при работе с кросс-цилиндром Джексона меняйте линзы с шагом не ±0,25, а ±0,50 дптр.  Упростите вопросы, с тем чтобы не запутывать пациента. Если с первого раза он не понял, задайте вопрос иначе, еще больше его упростив. Например, вначале можно спросить: «Какую самую нижнюю строку на таблице вы можете прочесть?», а затем упростить вопрос: «Видите ли вы строку, на которую я указываю? Прочитайте буквы в ней, пожалуйста».  Избегайте профессионального жаргона и не давайте сложных описаний прово-

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 22:03:06

димых тестов, типа: «Сейчас я проверю статус бинокулярного зрения». Лучше сказать: «Сейчас посмотрим, насколько хорошо вы видите двумя глазами».  Заранее настраивайте пациента на ожидаемый результат этапа тестирования; например, это может звучать так: «Я сейчас поставлю эту линзу, и буквы на таблице станут размытыми. Не пугайтесь, так и должно быть» или «Нет правильного или неправильного ответа в данном случае, просто скажите, что вы видите».  Подбадривайте пациента и заверяйте его, что он делает все правильно (но не делайте это снисходительным тоном); так, после вопроса «Какую самую нижнюю строку в таблице вы можете прочесть?» и получения ответа можно похвалить его: «Великолепно! А теперь попробуйте прочесть одну строку ниже. Это посложнее, но давайте попробуем».  Будьте терпеливы с такими пациентами. Дезориентированный пациент или пожилой человек могут еще больше запутаться, или отвлечься, или начать защищаться, если вы покажете, что раздражены их неповоротливостью. Не торопитесь, проводите тесты не спеша, чтобы пациент мог выбрать ответ.  Скука и усталость пациентов могут влиять на их субъективные ответы. Когда получите ответ от человека при выполнении им теста, не старайтесь еще и еще раз повторить его ради получения «идеального» результата. Нужно быть быстрым и методичным.  Используйте разные оптотипы для получения более точных результатов.  При обследовании путающихся и плохо отвечающих пациентов лучше при проведении теста с кросс-цилиндром применять буквы таблицы Снеллена, нежели кольца Верхоефа.  По возможности меняйте буквы-оптотипы на картинки или числа, если пациенту трудно называть стандартные буквы в таблице Снеллена.  Если в наличии нет тестовой таблицы Шеридана–Гардинера, напишите буквы с та-

Рис. 2. Выведенная на монитор персонального компьютера таблица альтернативных оптотипов для маленьких детей и пациентов с трудностями в обучении (они могут указывать стрелкой на отдельные оптотипы)

блицы на листе бумаги – пусть пациент указывает на них, а не читает.  Пусть тесты при обследовании ребенка будут веселыми и занимательными. Используйте мишени и объекты, которые легко распознаются и стимулируют ребенка к участию в тесте (рис. 2).  Будьте готовы изменять расстояние между пациентом и таблицей и адаптировать свои тесты соответственно. Вряд ли обследование пожилого человека в инвалидном кресле стоит проводить на расстоянии 5–6 м от таблицы.  При обследовании детей будьте готовы проводить рефрактометрию без надетой пробной оправы, поскольку ребенок может испытывать дискомфорт от ее присутствии на лице или же размеры его головы не позволяют надеть эту оправу. Иногда ребенка нужно посадить на колени родителя, с тем чтобы он почувствовал себя более комфортно.  Не бойтесь обращаться за помощью: когда нужно, просите родителя ребенка или лицо, сопровождающее пациента, приободрить его, объяснить, развлечь.

Ðåôðàêòîìåòðèÿ ôð ð â ñëó÷àå ó ïàöèåíòîâ ñ àìåòðîïèåé âûñîêîé ñòåïåíè При обследовании пациентов с аметропией высокой степени нужно ввести ряд измене¹4 (ìàé ) 2 02 0

Pat_Subjectiv_refr_so04-20_o7.indd 27

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

04.05.2020 19:41:08

Ñóáúåêòèâíàÿ áèíîêóëÿðíàÿ ðåôðàêòîìåòðèÿ, îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ

ний в методику, с тем чтобы получить наиболее достоверные результаты:  При визометрии: если человек не может идентифицировать самые крупные оптотипы в таблице, можно попросить его придвинуться поближе к ней, например на 3 м.  При определении лучшей силы сферы и проведении осевой и силовой проб:  помните, что изменения в силе линз при работе с кросс-цилиндром должны быть существенными, чтобы пациент имел возможность увидеть различия между ними;  применяйте методику брекетинга, это тоже поможет человеку увидеть различие между линзами: линза, которая дает лучшую остроту зрения, добавляется, и тест повторяют, уменьшая силу линзы по мере улучшения остроты зрения.  Записывайте заднее вертексное расстояние, то есть дистанцию между задней поверхностью корригирующей линзы и передней поверхностью роговицы. Данное расстояние следует указывать у пациентов с аметропией высокой степени (обычно больше ±4,00 дптр), с тем чтобы положение линз в готовых очках было как можно больше приближено к положению линз в пробной оправе, использовавшейся при проведении рефрактометрии.

Òî÷å÷íàÿ äèàôðàãìà Диафрагма используется для того, чтобы выяснить, чем вызвано снижение некорригированной или корригированной остроты зрения: ошибкой рефракции или какой-либо патологией. Через диафрагму-точку проходят только центральные лучи, которые не требуют преломления роговицей или хрусталиком. Если у пациента при помещенной перед глазом диафрагме острота зрения улучшается на две строки или больше, вероятно, у него присутствует рефракционная ошибка, и необходимо проведение рефрактометрии перед другими тестами. Если же острота зрения не улучшается, то, по-видимому, причина снижения остроты зрения не имеет рефракционного характера, и требуется проведение дополнительного офтальмологического обследования. 28

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pat_Subjectiv_refr_so04-20_o7.indd 28

Как проводить обследование с точечной диафрагмой:  Посадите пациента на кресло; если он пользуется средством коррекции зрения, его следует надеть. Объясните ему, что вы поместите точечную диафрагму перед обследуемым глазом.  Другой глаз закройте окклюдером и попросите пациента назвать оптотипы на самой низкой строке, которую он может прочесть.  Поместите перед этим глазом точечную диафрагму и попросите пациента смотреть на таблицу через нее.  Объясните, что, возможно, придется немного повернуть голову, чтобы лучше видеть таблицу через диафрагму.  Спросите, может ли он, глядя через диафрагму, прочесть некоторые буквы-оптотипы ниже той строки, которую он читал в начале обследования без диафрагмы.  Если пациент не понимает или путается с ответом, уберите диафрагму и попросите его снова назвать буквы на той строке, которую он может прочесть. Снова поместите перед глазом диафрагму и повторите процесс, описанный выше.  Если с диафрагмой острота зрения без коррекции или с коррекцией улучшается, вероятно, присутствует некорригированная рефракционная ошибка, и необходимо дополнительное проведение субъективной рефрактометрии.

Ôîðîïòåð èëè ïðîáíàÿ îïðàâà По сравнению с пробной оправой (рис. 3) фороптер, как механический, так и автоматический (рис. 4), является более популярным инструментом среди оптометристов. Какое устройство выбрать – зависит от пациента, его подвижности, коммуникационных навыков и достоверности субъективных ответов.

Ôîðîïòåð Преимущества:  Ускоряет проведение рефрактометрии, поскольку линзы предъявляются быстрее.  Легко проводить брекетинг.

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 19:41:09

 При аметропии высокой степени и сложных рецептах нет необходимости группировать несколько тяжелых линз в пробной оправе.  Линзы не загрязняются.  Легко проводить проверку бинокулярного статуса.  Нравится пациентам, которые любят современные технологии и оборудование. Недостатки:  Неточное соблюдение вертексного расстояния при аметропии высокой степени.  Люди с плохой коммуникацией или слабовидящие могут ощущать дискомфорт, отклонять голову назад и тем самым менять вертексное расстояние.  Психологически некомфортен: пациент не видит, как меняются линзы и что делает оптометрист.  Пациент и оптометрист не общаются взглядом – это может вызвать проблемы у людей с нарушением слуха или у тревожных пациентов.  Пожилых пациентов в ряде случаев сложно правильно усадить перед фороптером.  Присутствует проксимальная аккомодация.

Ïðîáíàÿ îïðàâà Преимущества:  Более достоверные результаты при обследовании слабовидящих пациентов.  Более удобна для проведения овер-рефракции поверх надетых бифокальных и мультифокальных контактных линз.

Рис. 3. Пробные оправы лучше подходят для овер-рефракции при подборе мультифокальных контактных линз, зависящих от центральной зоны

Рис. 4. Механический ручной (а) и автоматический (б) б фороптеры

 Более точные результаты у пациентов с аметропией высокой степени (в частности, с астигматизмом).  Более точное соблюдение вертексного расстояния у пациентов с аметропией высокой степени.  Дает возможность увеличивать шаг изменения оптической силы по сравнению с фороптером. Недостатки:  Не очень комфортна.  Линзы загрязняются/заляпываются.  При необходимости поставить несколько линз существенно увеличивается вес оправы.  Недостаточно места для добавления линз при аметропии высокой степени.

Subjective binocular refraction, examination of patients with high ametropia and low visual acuity In the article looking at refraction, Tina Patel describes some variations on distance refraction including binocular assessment and assessment of those with high ametropia and reduced vision. Keywords: binocular assessment, high refractive error, pin hole, refraction

Òèíà Ïàòåëü (Tina Patel), ïðàêòèêóþùèé îïòîìåòðèñò, ýêçàìåíàòîð Êîëëåäæà îïòîìåòðèñòîâ (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

¹4 (ìàé ) 2 02 0

Pat_Subjectiv_refr_so04-20_o7.indd 29

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

04.05.2020 19:41:10

èññ ëåäîâàíèå

ÓÄÊ 617.7-76

Íàó÷íîå èññëåäîâàíèå ïðåèìóùåñòâ êîíòàêòíûõ ëèíç ïðè çàíÿòèÿõ ñïîðòîì Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå ðàññêàçûâàåòñÿ îá èññëåäîâàíèè, ïðîâåäåííîì ñ öåëüþ âûÿñíèòü, íàñêîëüêî êîíòàêòíûå ëèíçû ïðåäïî÷òèòåëüíû ïðè çàíÿòèÿõ ñïîðòîì ïî ñðàâíåíèþ ñ î÷êàìè. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: êîíòàêòíûå ëèíçû, ïîëå çðåíèÿ, ñïîðò

Н. Фогт, д-р филос., профессор оптометрии и физиологической оптики Университета штата Огайо (Колумбус, США)

Б. Яквинто, врач-оптометрист (Колумбус, США) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Contact Lens Spectrum (01.02.2020). Журнал выпускается компанией PentaVision LLC (Амблер, Пенсильвания, США). © PentaVision LLC, 2020. Больше информации см. на сайте компании: www.visioncareprofessional.com. Перевод печатается с разрешения PentaVision LLC

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Fogt_KL&Sport_so04-20_o4.indd 30

Ââåäåíèå В большинстве спортивных состязаний требуется, чтобы их участники имели великолепное зрение. Бейсболисты, например, обладая хорошей остротой зрения, способны рассмотреть вращение брошенного мяча, перед тем как ударить по нему битой [1, 2]. Как и ожидалось, одно исследование показало, что профессиональные бейсболисты обладают высокой остротой зрения по Снеллену [3]. Обширность периферического зрения также оказывает влияние на результаты при занятиях спортом. Например, футболист-полузащитник пристально сканирует все поле, находящееся перед ним, чтобы в любой момент броситься наперерез пошедшему в прорыв игроку противника. Как правило, мы привыкли считать, что контактные линзы больше подходят спортсменам, нежели очки, хотя у очков есть одно преимущество перед ними: специальные очки с защитной

функцией – то есть те, которые прошли строгие тесты Американского общества по тестированию и материалам (American Society for Testing and Materials), – способны снизить травматизм глаз [4]. Практические причины, по которым контактные линзы лучше, чем очки, в частности, следующие: их можно беспрепятственно надевать при ношении шлема, тогда как очками при этом не всегда можно воспользоваться, линзы не соскальзывают, на них не скапливается влага, пыль и грязь во время игры. При сравнении качества зрения, обеспечиваемого очками и контактными линзами, одни исследования выявили лучшую контрастную чувствительность у последних, в то время как другие пришли к противоположным выводам или не обнаружили различия вообще [5–22]. Тем не менее у контактных линз перед очками есть совершенно четкие преимущества. В очковых линзах возникает призматический эффект, а в контакт-

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 19:35:53

ных – нет [23]. В очках эти призматические эффекты усиливаются по мере отклонения направления взора в сторону периферии поля зрения. Такие призматические искажения в очках оказывают влияние на способность человека указать точно на мишень в темноте [24]. Данный эффект можно снизить, повернув голову в сторону мишени. Кроме того, очковые линзы обладают значительными хроматическими аберрациями. И их влияние на периферическое поле зрения при использовании очков существенно, тогда как при ношении контактных линз оно незначительно [25]. Заключительным преимуществом контактных линз перед очками является размер поля зрения. У миопов очки создают большее поле зрения для неподвижного глаза по сравнению с контактными линзами, поскольку призматический эффект очковых линз отрицательной оптической силы вводит в поле зрения по краям больше объектов [25]. Однако сама оправа, в которую вставлены линзы, накладывает ограничения на размер поля зрения. Таким образом, до определенной степени размер периферического поля зрения в очках определяется характеристиками оправы [26]. Поскольку существуют преимущества использования контактных линз при занятиях спортом, разумно задать вопрос, проводилось ли прямое сравнение очков и контактных линз применительно к спортивным занятиям или координации зрительного и двигательного аппаратов. Насколько мы выяснили, опубликованы два таких исследования. Шнидер (Schnider) и соавт. [27] изучили различия между очками и контактными линзами с помощью целого ряда зрительных тестов. Статистической разницы в действии контактных линз и очков обнаружено не было – ни в одном из тестов. Тем не менее исследователи сделали вывод, что контактные линзы дают пользователю «психологическое преимущество» по сравнению с очками [27]. Галлавей (Gallaway) и соавт. [26] проводили измерения статического поля зрения у пациентов без очков в сравнении с теми, кто

носил одни из семи вариантов защитных очков. Также они сравнивали способность человека выполнять такие задачи, как обнаружение объектов на периферии поля зрения и указание на мишень во время ношения очков в разных оправах. Исследование выявило, что, хотя очки и уменьшают доступное поле зрения, эти ограничения не влияют на способность человека указывать на мишень. Исследователи пришли к выводу, что, возможно, выявлению различий между зрением в очках и без них могла бы поспособствовать более сложная зрительная задача. Поскольку в нашем распоряжении очень мало фактических исследований, в которых проводилось сравнение зрительно-моторной координации человека в очках и контактных линзах, мы решили сами изучить этот вопрос более подробно в собственном исследовании.

Ìåòîäû Институциональный наблюдательный совет по биомедицине Университета штата Огайо одобрил все процедуры, связанные с набором участников и проведением экспериментов. Приглашения принять участие в исследовании рассылались по электронной почте профессорско-преподавательскому составу, сотрудникам и студентам колледжа оптометрии, а также делались в устной форме. Данные было собраны по 31 участнику, это мужчины и женщины в возрасте 22–27 лет. Необходимыми условиями для включения в исследование было иметь корригированную остроту зрения 1,0 на обоих глазах, располагать опытом ношения очков и контактных линз и обладать остротой стереоскопического зрения как минимум 30". Эксперимент в рамках исследования проводился с помощью прибора AcuVision 1000 (International AcuVision Systems, Inc.) – огромного сенсорного экрана, который крепится на стене [28]. На экране могут высвечиваться мишени в виде кружков диаметром 3 см, которые загораются внутри описывающих круг квадратных секторов. На экране AcuVision 1000 размещены более 1000 таких ¹4 (ìàé ) 2 02 0

Fogt_KL&Sport_so04-20_o4.indd 31

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

04.05.2020 19:35:54

Íàó÷íîå èññëåäîâàíèå ïðåèìóùåñòâ êîíòàêòíûõ ëèíç ïðè çàíÿòèÿõ ñïîðòîì

секторов, но только в 120 из них может загореться круглая мишень. Одновременно может демонстрироваться только одна из них. Что касается размера поля зрения, то экран показывает мишени в поле, простирающемся примерно на 105° по горизонтали и 82° по вертикали. В нашем эксперименте максимальное время между появлением мишеней составило 0,80 с (в настройках прибора это соответствует режиму скорости 8). Новая мишень появлялась на экране сразу после того, как участник нажимал пальцем на предыдущую. Демонстрация мишени длилась примерно 0,56 с. Когда участник нажимал на появившуюся мишень вовремя, ему засчитывался ответ «вовремя», а если нажатие на нее приходилось на оставшиеся 30 % времени, засчитывался ответ «поздно».

Ïîäðîáíîå îïèñàíèå ïðîöåäóð После того как детали эксперимента были разъяснены его участникам и от них было получено подписанное информированное согласие, мы оценили критерии участия. Затем участникам закрепили на голове инерционный трекер Intersense InertiaCube 3 (Thales Visionix, Inc.). На первом этапе исследования его участники должны были смотреть на экран с помощью привычного им средства коррекции зрения: 15 из них делали это в своих контактных линзах, 16 – в очках. Предварительно каждого попросили левой рукой взяться за левый вертикальный край экрана, а правой – за правый вертикальный, затем нужно было отойти от экрана на такое расстояние, чтобы пальцы лишь касались его, и в последствии сохранять это расстояние. После этого началось непосредственно тестирование с помощью AcuVision 1000. Освещение в помещении оставалось включенным. Все участники проделали по три последовательных теста. Им не давали инструкций, как двигать глазами и головой во время исследования. Некоторые из них спрашивали, можно ли поворачивать голову, и мы отвечали утвердительно. Участников просили 32

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Fogt_KL&Sport_so04-20_o4.indd 32

проходить тест как можно быстрее и точнее с помощью обеих рук, им было сообщено, что несвоевременные нажатия будут обозначаться как «поздно». Также им объяснили, что AcuVision 1000 издает звуковой сигнал при правильном или запоздалом нажатии и не издает его, когда нажата не мишень. Первый подход к AcuVision 1000 был тренировочным. Затем проводился тест со 120 мишенями, когда участники пользовались привычным им средством коррекции зрения. Затем следовала замена одного средства коррекции на другое, мы заново измеряли остроту зрения и остроту стереоскопического зрения. И снова проводился тест со 120 мишенями. После завершения тестов на AcuVision 1000 мы получили от институционального наблюдательного совета по биомедицине Университета штата Огайо разрешение запросить у участников данные их рецептов на контактные линзы. Они были получены от 30 из 31 участника.

Ðåçóëüòàòû Длительность полного прохождения теста и количество верных, поздних и неверных ответов (мимо мишени) с указанием затраченного на них времени мы выгружали из AcuVision 1000. Данные приведены в таблице. Среднее различие во времени завершения теста между пользователями контактных линз и очков составило (1,50 ± 1,87) с. Первые завершали его быстрее, чем вторые. Среднее различие было статистически значимым (парный t-тест, p < 0,001). Помимо этого, мы сравнили общее количество верных, поздних нажатий и нажатий мимо мишени, сделанных пользователями очков и контактных линз (рис. 1). Среднее различие в верных нажатиях составило 5,32 ± 7,60, а это говорит о том, что в среднем пользователи контактных линз чаще делали правильный выбор мишени. Это различие также было статистически значимым (парный t-тест, p = 0,001). Среднее различие между поздними нажатиями составило 0,16 ± 8,08, оно не было статистически значи-

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 19:35:55

Ðåçóëüòàòû òåñòèðîâàíèÿ Категория сравнения количества нажатий

Время прохождения теста, с

Контактные линзы (среднее ± стандартное отклонение)

Очки (среднее ± стандартное отклонение)

Среднее различие

Результаты статистически значимы?

74,65 ± 3,26

76,14 ± 3,26

1,50 ± 1,87

Да ((p < 0,001)

Верные нажатия – общее количество

45,48 ± 14,19

40,16 ± 14,47

5,32 ± 7,60

Да ((p = 0,001)

Нажатия с запозданием – общее количество

45,94 ± 12,48

46,10 ± 13,03

0,16 ± 8,08

Нет ((p = 0,91)

Нажатия мимо мишени – общее количество

28,58 ± 8,36

33,74 ± 7,77

5,16 ± 7,46

Да ((p = 0,001)

Верные нажатия – в центре

21,48 ± 5,66

19,90 ± 6,65

1,58 ± 5,19

Нет ((p = 0,10)

Поздние нажатия – в центре

14,32 ± 5,31

15,19 ± 6,62

0,87 ± 5,80

Нет ((p = 0,41)

3,87 ± 1,96

4,90 ± 2,61

1,03 ± 2,94

Нет ((p = 0,06)

Нажатия мимо мишени – в центре

23,68 ± 9,28

20,26 ± 9,20

3,42 ± 5,45

Да ((p = 0,001)

31,61 ± 8,25

30,94 ± 7,96

0,68 ± 5,13

Нет ((p = 0,47)

Нажатия мимо мишени – на периферии

24,71 ± 7,41

28,81 ± 6,71

4,10 ± 6,12

Да ((p = 0,001)

мым (парный t-тест, p = 0,91). Среднее различие между неверными нажатиями составило 5,16 ± 7,46 и указывает на то, что пользователи очков чаще «мазали». Это различие было статистически значимым (парный t-тест, p = 0,001). Хотя мы обнаружили статистически значимые различия во времени завершения теста, в количестве верных и неверных нажатий между участниками, носившими контактные линзы и очки, определение клинической значимости этих различий – задача более трудная. Клиническая значимость подразумевает, что функциональные различия между контактными линзами и очками, выявленные с помощью прибора AcuVision 100, должны каким-то образом коррелировать с их различиями в жизни пациентов. Есть ряд доказательств того, что показатели, полученные на приборах, подобных AcuVision 100, коррелируют с показателями в реальной жизни [29, 30]. Что нам неизвестно, так это то, каким должно быть ухудшение полученных результатов в лабораторных условиях, которое отражало бы ухудшение результатов в реальных условиях. В нашем исследовании количество верных нажатий на мишени у участников в очках было на 12 % меньше, чем у участников в контактных линзах. В таком случае вполне можно ожидать, что данное различие должно ассоциироваться со значительным снижением успеха спортсмена на поле, если он

Êîëè÷åñòâî ìèøåíåé

Верные нажатия – на периферии Поздние нажатия – на периферии

60 50 40 30 20 10 0

Âåðíûå íàæàòèÿ

Íàæàòèÿ ìèìî ìèøåíè

Рис. 1. Общее количество верных, поздних и неверных нажатий при использовании контактных линз ( ) и очков ( )

носит очки, а не контактные линзы, но для однозначных выводов требуется проведение дополнительных исследований. Мы думали, что любые различия в координации между зрением и движениями рук среди пользователей контактных линз и очков будут наиболее очевидны на периферии поля зрения. Поскольку AcuVision 1000 дает возможность оценить число нажатий по шести квадрантам, мы провели сравнение по двум центральным квадрантам (40 мишеней, 35° по горизонтали и 82° по вертикали) и по четырем квадрантам по краям (80 мишеней, 70° по горизонтали и 82° по вертикали). ¹4 (ìàé ) 2 02 0

Fogt_KL&Sport_so04-20_o4.indd 33

Ïîçäíèå íàæàòèÿ

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

04.05.2020 19:35:56

Êîëè÷åñòâî ìèøåíåé

Íàó÷íîå èññëåäîâàíèå ïðåèìóùåñòâ êîíòàêòíûõ ëèíç ïðè çàíÿòèÿõ ñïîðòîì

30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Âåðíûå íàæàòèÿ

Ïîçäíèå íàæàòèÿ

Íàæàòèÿ ìèìî ìèøåíè

Êîëè÷åñòâî ìèøåíåé

Рис. 2. Общее количество верных, поздних и неверных нажатий в центральных квадрантах AcuVision 1000 при использовании контактных линз ( ) и очков ( ) 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Âåðíûå íàæàòèÿ

Ïîçäíèå íàæàòèÿ

Íàæàòèÿ ìèìî ìèøåíè

Рис. 3. Общее количество верных, поздних и неверных нажатий в периферических квадрантах AcuVision 1000 при использовании контактных линз ( ) и очков ( )

При сравнении количества верных, поздних и неверных нажатий в центральных квадрантах статистически значимой разницы между пользователями очков и контактных линз не наблюдалось (p ( > 0,05; рис. 2). Однако в периферических квадрантах мы выявили статистически значимую разницу между количеством верных нажатий теми, кто носил контактные линзы, и теми, кто носил очки (среднее различие 3,42 ± 5,45; парный t-тест, p = 0,001) и между количеством неверных на-

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Fogt_KL&Sport_so04-20_o4.indd 34

жатий (среднее различие 4,10 ± 6,12; рис. 3). Таким образом, статистически значимое различие между «поведением» контактных линз и очков наблюдалось лишь в периферических квадрантах. Количество верных нажатий было значительно больше у пользователей контактных линз, а неверных – у тех, кто в тот момент использовал очки. Мы вполне можем ожидать, что если оптические аберрации или призматические эффекты негативно сказываются на координации между зрением и движениями рук при ношении очков, то количество ошибок будет расти с увеличением аметропии. Средний сфероэквивалент у 30 участников для правого глаза составил –(3,59 ± 2,07) дптр, а абсолютное различие – от 0,50 до –9,13 дптр. Для проверки связи между сфероэквивалентом аметропии и различиями по разным параметрам (время завершения теста, общее количество верных, поздних и неверных нажатий и т. п.) использовалась линейная регрессия. Статистическая значимость результатов таких расчетов оказалась незначительной во всех случаях (p ( > 0,05). В заключение мы рассчитали стандартное отклонение для поворота головы по горизонтали для тех, кто носит очки, и тех, кто носит контактные линзы. Парный t-тест показал, что результаты в этих двух группах существенно не различались (p ( = 0,42).

Îáñóæäåíèå Хотя можно было ожидать, что в спорте контактные линзы проявят себя лучше, чем очки, число исследований по данной теме невелико [26, 27]. В нашем исследовании мы провели сравнение между способностью пользователей очков и пользователей контактных линз быстро указывать на мишень на экране, что требует поиска по периферии и точной локализации мишени. Контактные линзы показали себя лучше по таким параметрам, как общее количество верных нажатий, общее количество неверных нажатий и время выполнения теста (см. таблицу). Как нам известно, это первое

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 19:35:57

подобное исследование, в котором предпринята попытка показать и качественно описать преимущества контактных линз перед очками в задачах, требующих хорошей моторно-зрительной координации человека. Различия были значительными только в отношении периферии поля зрения, что говорит о том, что на результаты влияет качество оптики в периферической части. Тем не менее отсутствие корреляции между функциональными различиями и ростом рефракционной ошибки указывает на то, что за различия отвечает что-то иное, а не оптические аберрации и призматические эффекты. Это приводит нас к мысли, что уменьшенное поле зрение в очках, вызванное ограничениями оправы, может быть причиной различий между результатами. Однако этот вывод не может быть окончательным в силу того, что угловые размеры экрана AcuVision 1000 таковы, что для участников, когда они смотрели прямо вперед, он оказывался целиком в их поле зрения. Похоже, что голову поворачивали в сторону мишени пользователи как контактных линз, так и очков, и это может объяснять то, как относительное поле зрения влияет на эти результаты [31]. Когда человек в очках поворачивал голову к мишени, те части экрана Acuvision 1000, которые до этого не были за границей поля зрения, уходили в его периферию, а в очках – и вообще за его границу. Чтобы проверить эту гипотезу, нам будет необходимо регистрировать движения глаз и головы, чтобы соотнести их с положением мишеней.

Çàêëþ÷åíèå Как нам известно, это первое исследование, проведенное с целью показать преимущества контактных линз перед очками при решении зрительных задач, которые требуют регистрации и локализации мишени на периферии поля зрения. Полученные нами данные говорят о том, что контактные линзы обеспечивают лучшие результаты у спортсменов, нежели очки.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Bahill AT, Baldwin DG, Venkateswaran J. Predicting a baseball’s path. Am Sci. 2005 May–Jun; 93: 218–225. N. Baseball seam recognition under 2. Hagee D, Fogt N temporal constraints. Optom Vis Perf. 2018 Apr; 6: 49–56. 3. Laby DM, Rosenbaum AL, Kirschen DG, et al. The visual function of professional baseball players. Am J Ophthalmol. 1996 Oct; 122: 476–485. 4. Rodriguez JO, Lavina AM, Agarwal A. Prevention and treatment of common eye injuries in sports. Am Fam Physician. 2003 Apr 1; 67: 1481–1488. 5. Applegate RA, Massof RW. Changes in the contrast sensitivity function induced by contact lens wear. Am J Optom Physiol Opt. 1975 Dec; 52: 840–846. 6. Woo G, Hess R. Contrast sensitivity function and soft contact lenses. ICLC. 1979; 6 (4): 171–176. 7. Mitra S, Lamberts DW. Contrast sensitivity in soft lens wearers. Contact Intraocul Lens Med J. 1981 Oct–Dec; 7: 315–322. 8. Bernstein IH, Brodrick J. Contrast sensitivities through spectacles and contact lenses. Am J Optom Physiol Opt. 1981 Apr; 58: 309–313. 9. Guillon M, Lydon DPM, Wilson C. Variations in contrast sensitivity function with spectacles and contact lenses. J Brit Contact Lens Assoc. 1983 July; 6: 120–124. 10. Kirkpatrick DL, Roggenkamp JR. Effects of soft contact lenses on contrast sensitivity. Am J Optom Physiol Opt. 1985 Jun; 62: 407–412. 11. Tomlinson A, Mann G. An analysis of visual performance with soft contact lens and spectacle correction. Ophthalmic Physiol Opt. 1985; 5 (1): 53–57. 12. Teitelbaum B, Kelly S, Gemoules G. Contast sensitivity through spectacles and hydrogel lenses of different polymers. ICLC. 1985; 12 (3): 162–166. 13. Grey CP. Changes in contrast sensitivity when wearing low, medium and high water content soft lenses. J Brit Contact Lens Assoc. 1986; 9 (1): 21–25. 14. Grey CP. Changes in contrast sensitivity during the first hour of soft lens wear. Am J Optom Physiol Opt. 1986 Sep; 63: 702–707. 15. Nowozyckyj A, Carney L, Efron N N. Effect of hydrogel lens wear on contrast sensitivity. Am J Optom Physiol Opt. 1988 Apr; 65: 263–271. 16. Gundel RE, Kirshen SA, DiVergilio D. Changes in contrast sensitivity induced by spherical hydrogel lenses on low astigmats. J Am Optom Assoc. 1988 Aug; 59: 636– 640. 17. Collins JW, Carney LG. Visual performance in high myopia. Curr Eye Res. 1990 Mar; 9: 217–223. 18. Hall DK, Ward JA, Edmondson W. Spectacles and custom toric hydrogel contact lenses: a comparison of vision. J Am Optom Assoc 1994 Nov; 65: 783–787. 19. Ng V, Cho P, Fong J, Wong C, Ko D, Chau J. Comparative study on the clinical performance of Acuvue and Focus contact lenses. ICLC. 1997 Jan/Feb; 24: 10–19. 20. Wachler BS, Phillips CL, Schanzlin DJ. Krueger RR. Comparison of contrast sensitivity in different soft contact lenses and spectacles. CLAO J. 1999 Jan; 25: 48–51. 21. Liou SW, Chiu CJ. Myopia and contrast sensitivity function. Curr Eye Res. 2001 Feb; 22: 81–84. N. Desempenho visual 22. Barth B, Alves MR, Kara-José N no correção de myopia com óculos e lentes do contato

¹4 (ìàé ) 2 02 0

Fogt_KL&Sport_so04-20_o4.indd 35

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

04.05.2020 19:35:58

Íàó÷íîå èññëåäîâàíèå ïðåèìóùåñòâ êîíòàêòíûõ ëèíç ïðè çàíÿòèÿõ ñïîðòîì

gelatinosas [Visual performance in myopic correction with spectacles and soft contact lenses]. Arq Bras Oftalmol. 2008 Jan–Feb; 71: 90–96. 23. Remole A. Determining exact prismatic deviations in spectacle corrections. Optom Vis Sci. 1999 Nov; 76: 783–795. 24. Fogt N N. The negative directional aftereffect associated with adaptation to the prismatic effects of spectacle lenses. Optom Vis Sci. 2000 Feb; 77: 96–101. 25. Fannin TE, Grosvenor T. Clinical Optics. Boston, MA: Butterworth-Heinemann, 1987: 446–448. 26. Gallaway M, Aimino J, Scheiman M. The effect of protective sports eyewear on peripheral visual field and a peripheral visual performance task. J Am Optom Assoc. 1986 Apr; 57: 304–310.

27. Schnider CM, Coffey BM, Reichow AR. Comparison of contact lenses versus spectacles for sports oriented visual performance. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1993; 34 (Suppl): 1005. 28. Beckerman S, Fornes AM. Effects of changes in lighting level on performance with the AcuVision 1000. J Am Optom Assoc. 1997 Apr; 68: 243–249. 29. Sherman A. A method of evaluating eye-hand coordination and visual reaction time in athletes. J Am Optom Assoc. 1983 Sep; 54: 801–802. 30. Laby DM, Kirschen DG, Govindarajulu U U, DeLand P. The hand-eye coordination of professional baseball players: The relationship to batting. Optom Vis Sci. 2018 Jul; 95: 557–567. 31. Roll R, Bard C, Paillard J. Head orienting contributes to the directional accuracy of aiming at distant targets. Hum Mov Sci. 1986 Dec; 5: 359–371.

Peer reviewed: the correct modality for sports vision The article tells about a study conducted to find out how contact lenses are preferable when playing sports in comparison with glasses. Keywords: contact lenses, field of view, sport

Íèê Ôîãò (Nick Fogt), äîêòîð ôèëîñîôèè, ïðîôåññîð îïòîìåòðèè è ôèçèîëîãè÷åñêîé îïòèêè Óíèâåðñèòåòà øòàòà Îãàéî (Êîëóìáóñ, ÑØÀ)

Áðåííåí ßêâèíòî (Brennen Yaquinto), âðà÷-îïòîìåòðèñò (Êîëóìáóñ, ÑØÀ) Àäðåñ äëÿ íàïðàâëåíèÿ êîððåñïîíäåíöèè: The Ohio State College of Optometry 338 W 10th Ave. Columbus, OH 43210 USA

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Fogt_KL&Sport_so04-20_o4.indd 36

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 19:35:59

Íîâîå â ìèðå î ïòèê êè

ÓÄÊ 617.7-76

Ïîäáîð ãèáðèäíûõ êîíòàêòíûõ ëèíç Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå ðàññìîòðåíû ïîêàçàíèÿ ê íàçíà÷åíèþ è îñîáåííîñòè ïîäáîðà ãèáðèäíûõ êîíòàêòíûõ ëèíç äëÿ ðîãîâèö íîðìàëüíîé è íåïðàâèëüíîé ôîðìû. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àñòèãìàòèçì, ãèáðèäíûå ëèíçû, êåðàòîêîíóñ

Дж. Чи, оптометрист, директор клиники Eyetech Optometrists (Мельбурн, Австралия) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today (01.02.2020). Перевод печатается с разрешения редакции

Ââåäåíèå Известный ученый проф. Н. Эфрон (N. Efron) знаменит, помимо всего прочего, и тем, что в 1998 году предсказывал полное исчезновение с рынка жестких газопроницаемых (ЖГП) контактных линз к 2010 году [1]. Тем не менее в настоящее время такие линзы занимают 10 % от общего количества подбираемых контактных линз, и эта доля остается болееменее постоянной на протяжении целого десятилетия [2]. Однако число назначений традиционных роговичных ЖГПлинз за последние годы снижается. Это объясняется такими факторами, как сложности с адаптацией к ним, нестабильность, попадание инородных тел под линзу; в это же время мягкие контактные линзы (МКЛ) все чаще становятся линзами выбора для большинства пациентов и врачей. И все же есть пациенты, которые предпочитают или которым требуется то качество зрения, которое обеспечивают жесткие контактные линзы. Развитие инстру-

ментов, технологии, производства ЖГП-линз дало возможность врачам оптимизировать их подбор, хотя ряд пациентов по-прежнему испытывают сложности с адаптацией по причине дискомфорта от взаимодействия век с краем линзы и ее децентрации. Также есть группа пациентов, которым требуются ЖГП-линзы для обеспечения нормального зрения; это лица с неправильной формой роговицы, в частности с кератоконусом. Нередко у пациентов с невысоким конусом можно увидеть ЖГП-линзу, которая имеет низкую посадку (рис. 1*). Децентрация может вести к появлению бликов, гало, нестабильности положения линзы, снижению уровня комфорта пользователя. Для того чтобы обеспечить наличие преимуществ оптики ЖГП-линз и устранить их недостатки, был разработан ряд других линз – это линзы гибридные, мини-склеральные, а также «пиггибэк». В этой статье мы рассмотрим показания к ношению гибридных линз, их подбор и решение возникающих проблем.

* Рис. 1 см. на III обл. ¹4 (ìàé ) 2 02 0

Chi_GybridKL_so04-20_k5.indd 37

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

04.05.2020 19:34:29

Ïîäáîð ãèáðèäíûõ êîíòàêòíûõ ëèíç

Ãèáðèäíûå ëèíçû Гибрид – это сущность, образованная двумя разными, отличными от нее сущностями. В контактной коррекции зрения гибрид – это средство коррекции, которое образовано расположенной в его центре ЖГП-линзой, окруженной «юбкой» в виде МКЛ. Две эти сущности действуют в симбиозе, предоставляя пользователю «лучшее из обоих миров» – великолепную оптику жесткой линзы и такие преимущества мягкой линзы, как ее комфортность, хорошее центрирование, стабильность, защита глаз от попадания инородных тел под линзу. Гибридные линзы нужно отличать от систем типа «пиггибэк» (piggyback), в которых также сочетаются жесткая газопроницаемая и мягкая контактные линзы, но в данном случае они не представляют собой единое целое. Скорее там ЖГП-линза находится поверх МКЛ. Последняя действует как «щит», являясь неким барьером между линзой и глазом, который улучшает комфортность ношения и уменьшает число инородных тел, попадающих под линзу. Однако многие пациенты считают, что манипуляции и уход за двумя отдельными линзами – слишком муторное занятие, к тому же они не решают проблем, возникающих вследствие взаимодействия жесткой линзы с веком. Гибридные линзы были придуманы как раз в целях устранения дискомфорта, возникающего при адаптации к ЖГП-линзам. Первый патент на гибридную линзу был получен в 1977 году Эриксоном (Erikson) и Неоджи (Neogi), позднее его приобрела компания Precision Comet, которая и представила в 1984 году первые коммерчески доступные гибридные линзы под маркой Saturn II [3, 4]. Линза состояла из жесткой части, выполненной из полиметилметакрилата (ПММА), и мягкой «юбки» из поли-2-гидроксиэтилметакрилата (полиГЕМА), которая ее окружала. ПММА не пропускает кислород, при ношении изготовленных из него линз возникают гипоксические проблемы – неоваскуляризация роговицы, ее отек и эрозии. У Saturn II была низ38

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Chi_GybridKL_so04-20_k5.indd 38

кая прочность соединения двух линз, поэтому срок ее использования был небольшим [5]. Спустя два года компания Sola/BarnesHind выпустила гибридные линзы Softperm, на протяжении многих лет это были самые популярные линзы такого рода. Жесткая часть линзы изготавливалась из материала пентасилкон П, а мягкая – из синергикона А с содержанием влаги 25 % [3, 6]. Хотя в центре ее находилась ЖГП-линза, материал, из которого ее делали, имел кислородную проницаемость (Dk) 14, так что проблемы с гипоксией она не устраняла [7]. Число параметров было ограниченным; кроме того, имелись проблемы механического характера в области соединения двух материалов [3]. В 2005 году на рынке появились линзы SynergEyes. Первоначально жесткая часть линзы выполнялась из материала Paragon HDS 100 с Dkk = 100, ее окружала «юбка» из материала гемиберфилкон А – это материал из серии ГЕМА с Dkk = 14 и содержанием влаги 27 %. Жесткую и мягкую части соединяли с помощью запатентованной технологии HyperBond, которая обеспечивала более стойкое в отношении действия слезы соединение по сравнению с предыдущими дизайнами гибридных линз. Изначально были представлены несколько вариантов линз: SynergEyes А – для нормальной роговицы, SynergEyes Multifocal – для пациентов с пресбиопией, SynergEyes KC (ее затем сменили линзы SynergEyes ClearKone) – для коррекции неправильного астигматизма. В 2010 году был прекращен выпуск коммерчески доступных гибридных линз SoftPerm, зато появилось второе поколение линз SynergEyes, у которых в центре используется ЖГП-линза с очень высоким пропусканием кислорода, а «юбка» выполнена из силиконгидрогеля. Центральная часть изготавливается из материала MaxVu (петрафокон А) – ему свойственен высокий модуль упругости и показатель пропускания кислорода, равный 130, также в него включен УФ-фильтр II класса; угол смачивания небольшой. Силикон-гидрогелевая «юбка» выполняется из материала Flex 20 (гемларафилкон А) с Dkk = 84. Она не впитывает флуоресцеин, поэтому, в отличие от предыдущих линз, не обязательно при под-

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 19:34:31

боре применять высокомолекулярный флуоресцеин. Для соединения жесткого и мягкого материалов используется то же запатентованное решение, что и в предыдущей версии SynergEyes, поверхность линзы подвергается специальной обработке для улучшения ее смачиваемости. На сегодня у всех линз SynergEyes диаметр центральной части составляет 8,4 мм, ее окружает «юбка» из силикон-гидрогеля, так что общий диаметр SynergEyes равен 14,5 мм. В семейство линз SynergEyes в настоящее время входят линзы SynergEyes Duette – для нормальной роговицы, SynergEyes Multifocal и SynergEyes Progressive – для пациентов с пресбиопией, SynergEyes Ultrahealth – для коррекции неправильного астигматизма и SynergEyes Ultrahealth FC (от flat curve – плоская) – для сплюснутых роговиц. В 2012 году фирма Laboratoire LCS наладила выпуск гибридных линз EyeBrid Silicone. Точнее, она предлагает полузаготовки, которые впоследствии лаборатории могут обточить на станках до нужных параметров. На их основе фирма No7 выпускает гибридные линзы Elements Hybrid, а Cantor and Nissel – линзы Cantor Hybrid. В центре EyeBrid Silicone находится ЖГП-линза, выполненная из материала Optimum Extra (рофлуфокон Д) от Contamac, ее окружает «юбка» из силикон-гидрогеля Definitive (филкон V3), обе части соединяются с помощью технологии «полимерного шва». У центральной части кислородная проницаемость материала составляет 100, у материала «юбки» ее значение 50. В отличие от линзы SynergEyes, Eyebrid Silicone выпускается также и с обеими торическими поверхностями, что дает возможность корригировать остаточный астигматизм. Линзы можно носить до 6 месяцев, при подборе необходимо использовать высокомолекулярный флуоресцеин, поскольку обычный будет впитываться материалом «юбки».

Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ Гибридные контактные линзы рекомендованы пациентам, которым требуется качество оптики, свойственное ЖГП-линзам, или тем, кто хочет его получить, но такие линзы но-

сить не желает. В эту группу входят пациенты с правильным и неправильным астигматизмом и те, у кого высокие ожидания относительно качества зрения.

Ãèáðèäíûå ëèíçû äëÿ ðîãîâèöû íîðìàëüíîé ôîðìû В силу улучшения качества мягких контактных линз и расширения параметров торических МКЛ плановой замены ЖГП-линзы теперь не всегда являются линзами выбора при коррекции простых аметропий. Тем не менее многие пользователи торических МКЛ жалуются на варьирование остроты зрения, которое вызывается вращением линзы и ее дегидратацией [9]. Это частая проблема для пациентов с астигматизмом высокой степени, особенно с косыми осями. Под жесткой линзой образуется стабильная слезная линза, которая корригирует астигматизм в центральной части. Гибридные линзы ротационно симметричны, поэтому при их использовании не возникает проблем с варьированием остроты зрения. Есть исследования, которые показывают нам, что в ряде случаев они обеспечивают пациентам, особенно с астигматизмом, лучшую остроту зрения по сравнению с МКЛ [10]. Перед надеванием линзы ее чашу наполняют солевым раствором без консервантов или лубрикантом, с тем чтобы избежать засасывания мини-пузырьков под линзу, как это происходит в случае мини-склеральных линз. В процессе надевания можно держать линзу тремя пальцами (рис. 2, а) или воспользоваться специальной присоской (рис. 2, б). б Elements Hybrid (No7) Линзы Elements Hybrid выпускаются с базовыми кривыми от 5,50 до 10,00 мм с шагом 0,05 мм. Торичность задней поверхности задается от 0,30 до 1,80 мм с шагом 0,05 мм. Что касается рефракции, то по сфере ее диапазон от –40,00 до +40,00 дптр с шагом 0,25 мм, сила цилиндра варьирует от –0,50 до –6,00 дптр с шагом 0,25 дптр. Диаметр ЖГП-линзы, равный 10,00 мм, рекомендуется для подбора на нормальные роговицы. Общий диаметр линзы в таком ¹4 (ìàé ) 2 02 0

Chi_GybridKL_so04-20_k5.indd 39

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

04.05.2020 19:34:32

Ïîäáîð ãèáðèäíûõ êîíòàêòíûõ ëèíç

Рис. 2. Трехпальцевый способ манипуляций с линзами (а) и специальная присоска DMV для надевания и снятия линзы (б) б

случае составит 14,90 мм, с возможностью увеличения до 15,50 мм. Мягкая «юбка» может иметь пять вариантов базовой кривизны. Выпускаются «юбки» со сферической задней торической, передней торической, биторической и мультифокальной поверхностями. Фирма No7 рекомендует простой процесс подбора [11]. Значение базовой кривизны выбирается исходя из самого высокого значения K, полученного при кератометрии, при этом K силу сферы можно взять из рецепта на очки (конечно, с учетом смены вертексного расстояния). Нужно провести визометрию и оверрефракцию (пробная оправа поверх гибридной линзы), осмотреть глаз с линзой через щелевую лампу. Линза должна быть хорошо отцентрирована, ее подвижность должна быть сравнима с подвижностью правильно подобранной МКЛ. Через несколько часов ношения линзу нужно снять и оценить состояние роговицы, с тем чтобы удостовериться, что не возникло локального прокрашивания, после чего пациент может продолжать ношение линзы. Если центрирование или подвижность линзы нужно поправить, попробуйте увеличить или уменьшить кривизну «юбки». Развитие прокрашивания в центральной зоне роговицы, скорее всего, является следствием того, что задняя поверхность линзы слишком плоская, и в таком случае радиус кривизны нужно уменьшить на 0,1 мм, а к силе сферы линзы добавить –0,50 дптр. Если же прокрашивание возникло в зоне соединения жесткой и мягкой частей линзы, это говорит о том, что линза слишком крутая по задней поверхности, и тогда надо увеличить радиус ее кривизны на 0,1 мм и добавить +0,50 дптр к силе сферы. 40

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Chi_GybridKL_so04-20_k6.indd 40

Торические линзы нужно рассматривать при следующих обстоятельствах:  Линзы с задней торической поверхностью подбирают на нормальные роговицы, когда астигматизм превышает 4,00 дптр, для стабилизации положения линзы.  Линзы с передней торической поверхностью подбирают тогда, когда при овер-рефракции выявлен цилиндр более 0,75 дптр, а форма роговицы не требует линзы с задней торической поверхностью.  Биторические линзы используются в тех случаях, когда при овер-рефракции выявлен цилиндр более 0,75 дптр, а форма роговицы требует линзы с задней торической поверхностью. Cantor Hybrid (Cantor and Nissel) Параметры линз Cantor Hybrid повторяют параметры Elements Hybrid, доступны базовые кривые от 5,50 до 10,00 мм с шагом 0,05 мм, сила сферы варьирует от –40,00 до +40,00 дптр с шагом 0,25 дптр, «юбка» выпускается в пяти вариантах базовых радиусов, стандартный общий диаметр составляет 14,90 мм. При подборе линз учитывают то, что базовая кривизна должна обеспечить прилегающую посадку вдоль наибольшего радиуса кривизны роговицы (для роговицы сферической формы), оптическая сила выбирается исходя из наилучшей остроты зрения по сфере, а «юбка» – стандартная. При оценке посадки линзы (спустя 30 мин после надевания) используется высокомолекулярный флуоресцеин. В идеале линза должна быть хорошо отцентрирована, при моргании ее подвижность должна составлять 0,5–1,5 мм, линза должна хорошо прилегать к роговице в зоне ЖГП-линзы, на крае ЖГП-линзы должна наблюдаться полоска флуоресцеина шириной примерно 1,5 мм. При слишком плоской посадке возможна сильная децентрация, подвижность более 1,5 мм, в таком случае можно заказать «юбку» с уменьшенным радиусом кривизны. Если линза касается роговицы в центре,

¹4 (ìàé) 2 02 0

05.05.2020 17:25:16

нужно заказать линзу с уменьшенной базовой кривизной. При слишком крутой посадке центрирование может быть хорошим, подвижность менее 0,5 мм при моргании, но линза может тормозиться трением о роговицу. В таких случаях заказывают «юбку» с увеличенным радиусом кривизны. Если в центре роговицы под линзой скапливается флуоресцеин, нужно заказать линзу с увеличенной базовой кривизной. SynergEyes Duette Линзы SynergEyes Duette выпускаются в диапазоне базовых кривых от 7,10 до 8,30 мм, оптическая сила варьирует от –15,00 до +10,00 дптр, предлагаются три варианта «юбок». Эти линзы можно заказывать эмпирически, достаточно указать данные, полученные при кератометрии, субъективной рефрактометрии, и горизонтальный видимый диаметр радужки (ГВДР). ЖГП-линза имеет такой дизайн, при котором она прилегает к роговице, поэтому нужно выбирать базовую кривизну на 0,10–0,15 мм меньше, чем самое высокое значение K K. Радиус кривизны «юбки» выбирают исходя из диаметра роговицы; для пациентов с ГВДР до 11,70 мм показана плоская «юбка», а для тех, у кого ГВДР выше 11,80 мм, – средняя «юбка». Составление заказа осуществляется на онлайн-платформе SynergEyes. SynergEyes Duette способны корригировать роговичный астигматизм до 6,00 дптр. Для пациентов с высоким роговичным астигматизмом (выше 2,50 дптр) заказывают линзу усиленного профиля. Она представляет собой более толстую линзу, это сделано для уменьшения гибкости. В настоящее время такой дизайн подразумевает сферическую форму передней и задней поверхностей, поэтому ее вряд ли можно назначать пациентам со значительным остаточным астигматизмом. Для расчета последнего нужно сравнить общий рефракционный астигматизм с роговичным астигматизмом – разница между ними и будет остаточным астигматизмом.

SynergEyes Duette Progressive обладают мультифокальной оптикой, эти линзы выпускаются как с центром для близи, так и с центром для дали. Гибридные прогрессивные линзы представляют собой великолепное решение для пресбиопов с астигматизмом, поскольку они без вращения способны корригировать роговичный астигматизм. Если возникнут какие-либо проблемы, то при их решении врач может исходить из того, что они, скорее всего, вызваны мультифокальной оптикой, а не нежелательным вращением линзы. В настоящее время выбор мультифокальных МКЛ плановой замены невелик, а по качеству зрения гибридные прогрессивные линзы их обходят, они обеспечивают лучшее зрение не всех расстояниях [9]. Посадку линзы оценивают с помощью флуоресцеина, который заливают в чашу линзы перед ее надеванием (рис. 3*). В идеале врач в щелевую лампу должен увидеть тонкий слой флуоресцеина под жесткой частью линзы, а также его накопление в зоне соединения жесткой и мягкой частей, так называемый подъем зоны соединения (рис. 4). Целью является посадка, при которой нет контакта между роговицей и жесткой частью, когда весь вес линзы приходится на опору-«юбку». Для изменения посадки коррекцию в базовую кривизну лучше вносить у «юбки».

Ãèáðèäíûå ëèíçû äëÿ ðîãîâèö íåïðàâèëüíîé ôîðìû У пациентов со значительным неправильным астигматизмом не стоит ожидать сильного улучшения зрения от назначения очков или стандартных МКЛ, им больше понравится оптика жестких линзы. Elements Hybrid (No7) Для роговиц неправильной формы выбирают ЖГП-линзу с диаметром 8,5 мм. Первоначальный радиус кривизны следует выбрать исходя из стандартной процедуры подбора ЖГП-линзы с общим диаметром менее

* Рис. 3–9 см. на III обл.

¹4 (ìàé ) 2 02 0

Chi_GybridKL_so04-20_k6.indd 41

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

05.05.2020 17:31:25

Ïîäáîð ãèáðèäíûõ êîíòàêòíûõ ëèíç

9,5 мм. Оптическую силу рассчитывают при овер-рефракции и пробной линзе. Cantor Hybrid Cone (Cantor and Nissel) Эти линзы имеют уменьшенный общий диаметр, они разработаны для пациентов с кератоконусом. Хорошая посадка такой линзы подразумевает опору на три точки и наличие зоны накопления флуоресцеина по краю ЖГП-части. SynergEyes UltraHealth Семейство линз SynergEyes UltraHealth разработано для роговиц неправильной формы. Они имеют асферическую заднюю поверхность с дизайном обратной геометрии, она как бы создает купол над эктазией роговицы и сводит к минимуму опору линзы на роговицу. В спецификациях линз указываются не базовые кривые, а параметры купола, сагиттальная глубина линзы. Линзы SynergEyes UltraHealth выпускаются с диапазоном высоты купола от 50 до 550 мкм, с четырьмя дизайнами «юбки», оптическая сила варьирует от –20,00 до +10,00 дптр. У линзы SynergEyes UltraHealth FC центральная кривизна плоская, а периферия крутая, ее предлагают пациентам после рефракционной хирургии, трансплантации роговицы, больным с наличием неправильной формы на периферии роговицы. Ее выпускают с куполами высотой от 55 до 505 мкм и с тремя дизайнами «юбки». При хорошем подборе визуализируются свободный центр, большая часть веса линзы опирается на внешнюю мягкую «юбку», так что жесткая часть не касается роговицы. В отличие от SynergEyes Duette, данная линза для подбора требует использования пробных линз из диагностического набора. В идеале при первоначальном подборе врач должен наблюдать возвышение жесткой газопроницаемой части над роговицей на 100–150 мкм (рис. 5, а). По мере ношения линзы этот купол уменьшается обычно до 30–60 мкм. Именно поэтому вначале лучше иметь такой запас по высоте, чтобы по мере ношения линза не коснулась роговицы. Оценка высоты купола проводится с по42

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Chi_GybridKL_so04-20_k5.indd 42

мощью диагностического набора или оптической когерентной томографии (ОКТ). При использовании диагностического набора вначале выбирают линзу с куполом 250 мкм и средней «юбкой». Если наблюдается касание линзы (рис. 5, бб), то высоту купола увеличивают. Подходящая высота купола – на 50 мкм больше, чем тогда, когда появилось первое отделение задней поверхности линзы от роговицы. Если отмечается скопление флуоресцеина под линзой (рис. 5, в), тогда линзу нужно сделать более плоской, пока не появится первое касание. Затем высоту купола увеличивают на 100 мкм. Проводят ОКТ переднего отрезка. Она позволяет измерить высоту купола, то есть расстояние между задней поверхностью линзы и поверхностью роговицы (рис. 6). После определения нужной высоты купола выбирают мягкую «юбку». В идеале она должна нести на себе 70–80 % веса линзы. Выбор «юбки» проводят на основании анализа зоны соединения сегментов, а также оценки внутренней и внешней зон опоры (рис. 7). Если «юбка» слишком крутая, весь вес линзы придется на ее небольшую часть, а в зоне соединения будет скапливаться флуоресцеин (рис. 8, а), в результате линза развалится и причинит пациенту дискомфорт. А если «юбка» слишком плоская, жесткая часть линзы опустится на роговицу, что вызовет дискомфорт; во внутренней зоне опоры будет видно ее касание (рис. 8, бб). В таком случае «юбку» делают более крутой, с тем чтобы приподнять жесткую часть линзы. Чрезмерно плоская «юбка» может привести к порче линзы.

Ìàíèïóëÿöèè Гибридные линзы разработаны таким образом, чтобы исключить опору жесткой части на роговицу, поэтому, если линзу надевать без сопровождающей жидкости, под нею может образоваться воздушный пузырь (рис. 9). C тем чтобы избежать его появления, в чашу линзы перед надеванием заливают жидкость, предпочтительно солевой раствор без кон-

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 19:34:37

сервантов или лубрикант. Если же под линзой образовались пузырьки, сами по себе они не рассосутся, поэтому линзу следует снять и надеть заново. Снимать гибридные линзы можно так же, как и мягкие. Поскольку у них низкий угол смачивания, некоторым пациентам будет сложно их снимать. Им следует объяснить, что снимать нужно совершенно сухими пальцами. Для помощи в снятии можно использовать стерильную салфетку.

Óõîä çà ãèáðèäíûìè ëèíçàìè Врачам для советов своим пациентам относительно ухода за гибридными линзами рекомендуется обращаться к инструкциям, предоставляемым компаниями-производителями. Но в общем и целом гибридные линзы дезинфицируют и хранят либо в системе на основе пероксида водорода, либо во многофункциональных растворах. Не следует использовать растворы для ухода за ЖГПлинзами. Можно применять очиститель, предназначенный для МКЛ. Линзы SynergEyes можно заказать с полимерным покрытием, которое улучшает смачиваемость их поверхности и комфорт пользователей, это важно для пациентов с компромиссными роговицами. Линзы нужно менять на новые раз в 6 месяцев.

Ñëó÷àè èç ïðàêòèêè

Данные субъективной рефрактометрии следующие: OD: Sph –12,00; Cyl –2,75; ах 173. Vis = 0,3 (вдаль; вблизи пациент читает шрифт № 5). OS: Sph –15,00; Cyl –2,50; ах 11. Vis = 0,05. Видеокератоскопия выявила роговичный астигматизм 2,50 дптр правого глаза. Данные кератометрии такие: 8,16 мм – радиус кривизны по меридиану 169; 7,71 мм – по меридиану 79. ГВДР = 11,90 мм. Мы подобрали пациентке линзу SynergEyes Duette на правый глаз. Поскольку на левом глазу центральное зрение слабое, мы просто поместили на него сферическую МКЛ плановой замены, и это стало хорошей комбинацией контактных линз. Острота зрения на правом глазу вблизи составила 0,8. Мы объяснили пациентке, что по мере развития пресбиопии аккомодация будет уменьшаться, поэтому ей нужно будет перейти на ношение линз SynergEyes Duette.

Ñëó÷àé 2 Мужчина, 30 лет, был направлен к нам для подбора ЖГП-линз, поскольку попытка подобрать ему торические МКЛ привела к неудовлетворительному и варьирующему зрению. Субъективная рефрактометрия показала следующие результаты: OD: Sph + 5,50; Cyl –4,00; ax 175. Vis = 1,0. OS: Sph + 4,50; Cyl –3,00; ax 15. Vis = 1,0.

У автора нет опыта работы с линзами EyeBrid Silicone, поэтому оба случая будут из практики использования линз SynergEyes. Тем не менее у этих двух марок гибридных линз есть общие преимущества.

Глаза и зрение в великолепном состоянии. Единственная проблема – это роговичный астигматизм 3,75 дптр на правом глазу и 3,00 дптр – на левом. Кератометрия показала следующее:

Ñëó÷àé 1

OD: 7,98 мм – вдоль меридиана 180; 7,34 мм – вдоль меридиана 90. OS: 7,96 мм – вдоль меридиана 1; 7,42 мм – вдоль меридиана 91. ГВДР = 12,00 мм; ширина зрачков – 5 мм при умеренном освещении и 8 мм – при затемнении.

Женщина, 41 год, носила ЖГП-линзы начиная с 16-летнего возраста, но в последнее время уже не толерантна к ним. В анамнезе есть запись об отслойке сетчатки в области макулы в возрасте 35 лет, была проведена соответствующая терапия, но острота зрения осталась низкой. В том же возрасте ей поставили диагноз «глаукома», для терапии она использует назначенные врачом капли.

Первоначально мы подобрали пациенту биторические ЖГП-линзы, после первичной адаптации он смог носить их в течение мно¹4 (ìàé ) 2 02 0

Chi_GybridKL_so04-20_k5.indd 43

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

04.05.2020 19:34:39

Ïîäáîð ãèáðèäíûõ êîíòàêòíûõ ëèíç

гих часов. Тем не менее он жаловался на блики и гало, особенно сильно они проявлялись при моргании. Мы увеличили размер передней оптической зоны, однако проблема не ушла. Тогда мы подобрали ему SynergEyes Duette со средней «юбкой» на оба глаза. После подбора у линз наблюдалась подвижность 0,3 мм при моргании, центрирование было хорошим. Пациент был очень доволен стабильностью зрения и комфортностью ношения гибридных линз. В обоих случаях описаны идеальные пациенты для ношения гибридных контактных линз – это мотивированные люди с астигматизмом, которые желают стабильного четкого зрения. Поскольку такие линзы не требуют длительного периода адаптации и достаточно комфортны, их можно назначать монокулярно или в сочетании с мягкой линзой. Хотя первоначальный уровень комфорта при надевании гибридных линз хороший, тем не менее для ряда пациентов они уступают по комфортности МКЛ [10].

Çàêëþ÷åíèå Гибридные контактные линзы можно заказать исключительно через врача-офтальмолога или оптометриста, их не купишь в Интернете. Их постоянно совершенствовали на протяжении четырех десятилетий. Гибридные линзы – это реальная альтернатива для тех пациентов, кто не может привыкнуть к жестким линзам. Они нравятся пациентам, и их сравнительно легко подбирать. Их можно назначать разным пациентам – от людей с астигматизмом, которые не смогли добиться желаемого качества зрения с помо-

щью иных видов контактных линз, до пациентов с кератоконусом, которым не удается носить другие линзы. Популярность гибридных и склеральных линз растет, поэтому число пациентов, которым врач не может подобрать контактные линзы, уменьшается. Мы можем выбрать для каждого пациента тот тип линз, которые обеспечат ему максимально возможную остроту зрения и при этом не вызовут дискомфорта; линзы способны отсрочить такие серьезные операции, как трансплантация роговицы. Гибридные линзы могут значительно повысить качество жизни многих пациентов [12].

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Efron N. Obituary-rigid contact lenses. Cont Lens Ant Eye 2010 33: 245–252. 2. Morgan P, Woods C, Ioannis G, et al. International Contact Lens Prescribing in 2018. Contact Lens Spectrum 2019 [Accessed 30/11/2019]. 3. Bennett E, Weissman B (2005) Clinical Contact Lens Practice. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, US. 4. Maguen E, Martinez M, Rosner IR, et al. The use of Saturn lenses in keratoconus. CLAO J 1991 17: 41–43. 5. Sicks LA. Hybrid lens basics (2016) American Optometric Association. [Accessed 28/08/2019]. 6. Maguen E, Caroline P, Rosner IR et al. The use of the SoftPerm for the correction of irregular astigmatism. CLAO J 1992 18 (3): 173–176. 7. Chung CW, Santim R, HengW, et al (2001) Use of SoftPerm contact lenses when rigid gas permeable lenses fail. CLAO J 27 (4): 202–208. 8. Potter R. The history of hybrid contact lenses. Contact Lens Spectrum 2015 [Accessed 30/11/2019]. 9. Montani G. Visual performance comparation between Duette progressive and Airoptix monthly multifocal. Poster presented at the Global Speciality Lens Symposium, Las Vegas 2015. 10. Lipson M and Musch D. SynergEyes Versus Soft Toric Lenses: Vision-Related Quality of Life. Optom Vis Sci 2007 84: 593–597. 11. No 7 Elements Hybrid Fitting Guide [Accessed 28/08/2019]. 12. Abdalla YF, Elsaln AF, Hammersmith KM, et al. SynergEyes Lenses for Keratoconus. Cornea 2010 29 (1): 5–8.

Fitting hybrid contact lenses This article provides an overview of the indications and fitting of hybrid contact lenses for the regular and irregular cornea Keywords: astigmatism, ectasia, hybrid contact lenses

Äæåññèêà ×è (Jessica Chi), îïòîìåòðèñò, äèðåêòîð êëèíèêè Eyetech Optometrists (Ìåëüáóðí, Àâñòðàëèÿ) E-mail: evision@eyetech.net.au

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Chi_GybridKL_so04-20_k5.indd 44

¹4 (ìàé) 2 02 0

04.05.2020 19:34:40

Ê ñòàòüå «Ïîäáîð ãèáðèäíûõ êîíòàêòíûõ ëèíç»

Рис 1. ЖГП-линза с низкой посадкой

Рис 3. Инстилляция флуоресцеина в чашу линзы перед ее надеванием на глаз

Í ïðàâàõ ðåêëàì Íà êëà û

84 μm

ealt

traH à Ul

Рис. 9. Если надевать линзу без сопровождающей жидкости, возможно образование воздушного пузыря под ней

Ëèí

û âèö îãî ð ìà ðà ðî àìå Ñò ÿÿ ê í ä å Ïåð

obl_all_so04-20_o1.indd 2

03.05.2020 16:31:26

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 4 (134) 2020

ОПТОМЕТРИЯ

Íà à ïðàâàõ ï ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so04-20_o1.indd 1

03.05.2020 16:31:24