Журнал "Современная оптометрия" №6-2020

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 6 (135) 2020

ОПТОМЕТРИЯ

Íà à ïðàâàõ ï ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so06-20_o1.indd 1

29.06.2020 11:42:20

Ê ñòàòüå «Óìåíüøàåì ÷èñëî „îòêàçíèêîâ”»

ÍÎÂÈÍÊÀ! Выявление нарушения стабильности слезной пленки, вызванного дисфункцией мейбомиевых желез, в результате чего происходит уменьшение толщины липидного слоя (отмечено стрелкой), поможет специалисту предотвратить проблему отказа от ношения линз на раннем этапе Фото предоставлено оптометристом Д. Фуллером (D. Fuller)

Пациентам с язвой роговицы в анамнезе, как в данном случае (язва вызвана Pseudomonas), лучше использовать однодневные линзы, при этом много внимания нужно уделить обучению правилам гигиены и ухода за линзами

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Фото предоставлено оптометристом К. У. Синдт (Ch. W. Sindt)

В мо моногр раф фии пре редс ста тав влен влен ны са самы мые ые п по о осл с ед сл дние ние на ни науч науч чны ные е да данн анн ные ые,, ос осно нова но в нн нные ые на совр со ремен ен нн х ис ны иссл след ед дован ов ван ания ияхх и до дост сттиж ижен жения ениях ен ия ях в об обла бла ласт сти ст ти к ко онт н ак а тной тной тн й кор орре рекц ре рекц кции ии и зре рени ния. ни я. В дан я. анно ном по но п соби со би ии из изло зл ло ожен жена же на нов вая ая,, пр рин и ц ци ипи пиал иал а ьн ьно в ва ажн жная ая я инфор нфор нф орма м ци ция я о по подх дход оде к по од оде подб д ор дб ру мя ягк гких их конт ко нттак актн тны тн ых лин ин инз нз и кр крит итер итер ерия иям оц иям ия оцен нки ки ее по поло лож ло жения жени же я на гла лазу зу. По Подр дроб др обно об н изл но злож о ен ож е а ме м то тоди дика ди ка обслед обсл об ед дов ован ван ания ния я паац цие иент нтаа до нт о под одбо одбо бор ра кон ра онта т кт ктны н х ли ны линз нз с дет етал альн ным ы опи писа сани ни ием опр ред едел елен ел ения ен ия р фр ре рак акци ции. ци и. По сср и. равн авне ав нени нию со вторым из нию изда дани ани нием ем (20 2 14 4) в мо моно ногр но граф гр аф фии полно ост с ью ю обн бнов ов вле лены ны глав гл авы ы, по ы, оссвя вящ щенн ще ные под одбо бору бо ру у МКЛ Л, ср сред едст с ва ст вам м дл для я уход ухода да за лин и за зами ми и, ко корр корр рек е ци ц и ас а ти тигм гмагм а атизм ти иззм ма и пр прес ессби биоп опи оп ии Кр ии. Кром оме ом е то того го,, добавлена го а уд удоб обна ная я сп спра раво вочная я инф нфор о ма ор маци ц я по ци о осн снов овны ным осло осло ос ожн ж ен ения иям ия м пр при и ко онт нтактн нта актной коррекции и зре рени ния я с каче чест стве венн н ыми иллю лю юст с раци циям ями ям и со сост с оя ояни ния ни я глаз гл азаа и ег аз его о вс всп помогательного пом по го апп ппар арат ата. а. Доб обав авле ав лены ны нов овые ы данные по мат атер ериа ер и лам иа м для дл ля пр прои прои оиз зв дс во ств тваа МК МКЛ, слезной МКЛ ой пле ленк нке нк е, совре е, реме менн нным ым тре р бо бова вани н ям к работ оте е каби каби бине нета по корр ррек екци ек ции ци ии зр рен е ия ия. я За Заме ме ене нена на а зна начи чите тель те льна ная на я ча част сть ь ри рису сунк нков ов, та табл блиц иц и фот отог огра ра афи фий. й В при р ложении пр пред едд ст ставлены ны ы обн бнов о ле ов ленн нн ны ые е таб абли лицы ли цы с пар рамет ам ме ра ами и мяггки ких х ко конт нтактн ных линз з и средств для я ух ухо ода за ними ни ими ми, пр пред пред едла л га ла г ем мых х осн снов овны ов н ми м мир ров о ым ыми и пр прои оизв звод одит иттел елям ями. ям и Моног и. огра рафи ф я со соде д рж р ит 23 3 гла л вы ы и 20 пр рил илож ож ожен жен ени ий й. Кн Книг и а пр иг ред една н зн на з ач ачен ена ен а дл для я вр врач ачей ач ей-о ей -о офт ф ал а ьм ьмол ологов ол в, оп опто томе метр трис исто тов в, друг у их спе еци циал алис и то ов, в раб абот бот отаю ающи аю щи их в сф фер ре оп опти тики ти ки, дл ки для я ст с уд уден е тов ен тов оп опти тико ко о-м -механич ически их ко колл леджей и мед едиц ицин инских их инс нсти титу ти ту уто ов, в а так акже же для л все сех х же жела лающ ла ю и ющ их х пов выс ысит ить ь св вой про рофе ф ссио ональный уров на вен е ь и до доби бить ться ся эфф ффек екти ек т вн ти внос ос сти в пов овсе овсе седн днев евно ев ой ра рабо боте те.

Стои Ст оимо мост с ь кн книгги – 13 1350 50 руб уб.

Пациентам с прокрашиванием роговицы в нижнем квадранте, возникшим в результате лагофтальма, ношение контактных линз нужно назначать лишь после терапии этого состояния Фото предоставлено оптометристом П. М. Карпецки (P. M. Karpecki)

Ê ñòàòüå «Áåñöâåòíûå ëèíçû äëÿ çàùèòû îò óëüòðàôèîëåòà» f 100 1 80 7

2

5

60 3

40

4

20 0 350

370

390

8 6

410

430

450

Длина волны, нм

Ï âîï Ïî îïðî ð ñà ðî ñ ì ïðèîáðåòåíèÿ êíèãè îáðàù àù ùàé à òå òåñü ñ â îòä ñü òäåë åë ïðî ð äà äàæ ÐÀ «Âå Âåêî êî»: 

Òåë.: (812) 603-40-02



E-m -mai ail: l: mag agaz azin ine@ e@veko ko.r .ru u



www.veko. o.ru ru



obl_all_so06-20_o1.indd 2

vk.com/vek ekom omag agazine

f .com/vekomagazine fb

Рис. 2. Спектральные характеристики линз из различных материалов от компании «Очки для Вас»: 1 – линза из CR-39; 2 – оконное стекло; 3 – линза из материала с защитой от УФ-излучения с длиной волны 380–385 нм; 4 – линза из материала с защитой от УФ-излучения с длиной волны до 400 нм; 5 – линза из трайвекса; 6–8 – линзы из материалов с показателями преломления: 1,6 (6), 1,67 (7), 1,74 (8)

29.06.2020 11:42:22

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ОПТОМЕТРИЯ ¹ 6 (135) 2020

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ contents

РЕДАКЦИЯ (davydov@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф. Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов Дизайн и верстка: Е. Т. Лебедева, С. И. Рожкова, О. В. Тельменко Литературный редактор: О. Г. Попова Корректор: О. М. Федотова Редакционный совет Э. В. Бойко, д-р мед. наук, проф., директор Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова

ÍÎÂÎÑÒÈ NEWS

Ушел из жизни профессор Ю. С. Астахов. . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Obituary to Professor Yu. S. Astakhov

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß CONTACT LENSES

С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Б. В. Овчинников, канд. тех. наук, начальник отдела Н-42, член научно-технического совета АО «Государственный оптический институт имени С. И. Вавилова» И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГАПОУ КП № 11 В. О. Соколов, канд. мед. наук, глав. врач CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института управления РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России

Томпкинс А.

М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России

Уменьшаем число «отказников» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

И. А. Шевич, директор ЧОУ ГП «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки “Опти-класс”»

Автор статьи делится своим опытом, как можно уменьшить число людей, прекращающих ношение контактных линз, и как вернуть в контактную коррекцию зрения тех, кто хотел бы это сделать.

Tompkins A. Put the brakes on contact lens dropout The author of the article on her own experience talks about how to reduce the number of people who stop wearing contact lenses and how to return those who would like to do to contact correction of vision.

Фэн Ч.-М. Контактные линзы с биосенсорами: можем ли мы анализировать состав слезы?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Статья представляет собой обзор научной литературы в отношении разработки и продвижения на рынке «умных» контактных линз, которые оснащены биосенсорами, способными измерять уровни биомаркеров заболеваний в слезной пленке.

Phan Ch.-M. Contact lens biosensors: Can we sense our tears?

The article is a review of the scientific literature in the field of development and marketing of smart contact lenses equipped with biosensors capable of measuring biomarkers of diseases in the tear film.

soderg_so06-20_k2.indd 1

ПЕРЕВОДЧЕСКИЕ УСЛУГИ – 0979490 B.C. Ltd РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО» Генеральный директор: Елена Высочина Шеф-редактор: Ильдар Ильясов Отдел продаж Руководитель отдела: Элина Косова Помощник руководителя: Ольга Черненко Менеджер: Оксана Теплова Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ: Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел./факс: (812) 603-40-02 E-mail: davydov@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Официальное представительство издательства «Веко» на Украине: Киев, 01010, а/я 096, ЧП Токарев Р. С. Руководитель проекта: Александр Джуринский. Тел.: +38 067 402-80-05, +38 067-403-07-12. Факс: +38 067 231-21-44. E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o.

Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420 (608) 83-49-72 Отпечатано в типографии «Премиум Пресс» Tираж 2500 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС7728286 от 23 мая 2007 года. © ООО «РА “ВЕКО”», 2020. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения рекламного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеют сайты OCHKI.net и OCHKI.com. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайтов OCHKI.net и OCHKI.com (e-mail: gabura@ochki.net).

29.06.2020 15:55:04

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈß Diagnostics, treatment, pharmacology, pharmacy

Буллимор М., Беннетт Э. С. Клинические противоречия в сфере контроля миопии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 В предлагаемом материале ведущие мировые эксперты в области контроля прогрессирующей миопии дискутируют о трех противоречивых мнениях в его отношении, высказываясь за и против выдвинутых точек зрения.

Bullimore M., Bennett E. S. Clinical controversies in myopia management In the proposed material, leading world experts in the field of progressive myopia control discuss three conflicting areas, speak out for and against the points of view put forward.

Шима А. С. Новые методы терапии амблиопии . . . . . . .23 Статья представляет собой обзор научной литературы в области новых методов лечения амблиопии.

Chima A. S. New developments for amblyopia This article reviews the literature to outline amblyopia treatments that aim to improve binocular as well as monocular visual outcomes.

Î×ÊÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß spectacles and ophthalmic lenses

Щербакова О. А. Бесцветные линзы для защиты от ультрафиолета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Пандемия коронавируса привела к тому, что подавляющая часть населения находится на самоизоляции, не покидая пределов своего жилого помещения. Но защищать глаза необходимо и при нахождении дома, поскольку УФ-излучение все-таки проникает

soderg_so06-20_k2.indd 2

внутрь, достигая наших глаз. Об этом и пойдет речь в данной статье. Также в ней представлены бесцветные линзы для их защиты от ультрафиолета, которые предлагаются сегодня на оптическом рынке России.

Shcherbakova О. А.

Colorless ophthalmic lenses with UV protection The coronavirus pandemic has led the vast majority of the population on self-isolation, without leaving their flats. Does this mean that eye protection when staying at home is not relevant? Imagine it is relevant – although the brightness of sunlight when you are at home is much less, but ultraviolet radiation still penetrates, reaching our eyes.

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ New o. d.

Патель Т. Субъективная рефрактометрия: определение наилучшей силы сферы . . . . . .38 В статье описан используемый в Великобритании алгоритм проведения субъективной рефрактометрии с целью определить наилучшую оптическую силу сферического компонента.

Patel T. Subjective refraction: best vision sphere This article proposes an algorithm used in England for performing subjective refractometry in order to establish the best vision sphere.

Розенфильд М. Усталость глаз: как с ней справляться? . . . . .46 Статья представляет собой обзор литературы по проблеме влияния искусственных источников освещения (экранов мониторов, ноутбуков, смартфонов, планшетов, электронных книг) на состояние зрительной системы человека и методов терапии зрительной усталости.

Rosenfield M. Digital eye strain: How should we be dealing with it?

The article is a review of literature on the problem of the influence of artificial light sources (screens of monitors, laptops, smartphones, tablets, e-books) on the state of the human visual system and methods of therapy for visual fatigue.

29.06.2020 15:55:06

Óøåë èç æèçíè ïðîôåññîð Þ. Ñ. Àñòàõîâ 10 июня 2020 года на 81-м году жизни после непродолжительной болезни, инициированной коронавирусной инфекцией, ушел из жизни профессор кафедры офтальмологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова, выдающийся ученый и признанный эксперт в области офтальмологии, клиницист высочайшей квалификации, талантливый организатор, руководитель, педагог и наставник, заслуженный работник высшей школы, вице-президент Ассоциации врачей-офтальмологов Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Юрий Сергеевич Астахов. Вся его жизнь является ярким, достойным подражания примером беззаветного служения медицине, офтальмологии, науке и высшему образованию. Он был не только выдающимся ученым, известным специалистом, общественным деятелем, но и доброжелательным, жизнерадостным человеком, иногда строгим, но справедливым учителем многих состоявшихся офтальмологов высокой квалификации. Юрий Сергеевич Астахов родился 6 апреля 1940 года в Ленинграде в семье врачей. Весь период блокады он находился в осажденном городе. Дом, в котором семья перенесла эти трудные времена, был частично разрушен попаданием снаряда в 1941 году и бомбы в 1944 году. Первые годы он по состоянию здоровья не мог посещать школу и обучался на дому, а поступил сразу в третий класс первой в СССР английской школы. В 1956 году окончил ее с золотой медалью. Обучаясь с 1956 года в 1-м ЛМИ, испытал все трудности становления специалиста, начиная с санитара. Приобретал практические навыки работы с пациентами в травматологическом пункте поликлиники и в качестве лаборанта кафедры

офтальмологии. После завершения обучения в институте Юрий Сергеевич окончательно определился с выбором специальности и многие годы работал на кафедре глазных болезней. Прошел путь от клинического ординатора, аспиранта, ассистента, доцента кафедры до ее заведующего. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, которую он защитил в 1970 году, была посвящена экспериментальному изучению гемодинамики глаза. Через 21 год им была защищена докторская диссертация на тему «Глазоорбитальный пульс и клиническое значение его исследования». С 1991 по 2013 год заведовал кафедрой офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, с 2013 года занимал должность профессора этой кафедры. Под руководством Ю. С. Астахова защищено 38 кандидатских и две докторские диссер¹6 (è þëü) 2 02 0

Nekrolog_Astakhov_so6-20_o3.indd 3

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

3

29.06.2020 15:55:33

ÍÎÂÎÑÒÈ тации. Он является автором и соавтором более 500 печатных научных работ, в том числе «Глазные болезни. Для врачей общей практики. Справочное пособие» (2004), «Офтальмология: национальное руководство» (2008), «Офтальмофармакология: руководство для врачей» (2009), «Орбитальные переломы: руководство для врачей» (2012), «Руководство по клинической офтальмологии» (2014), учебник на русском и татарском языках «Офтальмология» (2015), «Офтальмология. Фармакология без ошибок. Руководство для врачей» (2016). Более 30 лет (с 1985 года) Юрий Сергеевич занимал должность главного офтальмолога Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Принял активное участие в создании крупнейшего в Санкт-Петербурге Городского офтальмологического центра на базе ГМПБ № 2, а затем возглавлял его. Под его руководством была организована офтальмологическая служба в Санкт-Петербургском территориальном и межрайонных диабетологических центрах, создана система районных глаукомных центров, осуществлена модернизация офтальмологической службы города. Более 20 лет профессор Ю. С. Астахов являлся сопредседателем международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» – наиболее крупного и значимого научно-практического мероприятия России и Северной Европы. Именно ему принадлежит инициатива и практическое воплощение ежегодного проведения этого офтальмологического фо-

4

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nekrolog_Astakhov_so6-20_o3.indd 4

рума. Он принимал активное участие в работе различных общественных организаций в качестве члена правления Российского и Санкт-Петербургского научных обществ офтальмологов, вице-президента Общероссийского общества офтальмологов Ассоциации врачей-офтальмологов, вице-президента Российского глаукомного общества, члена Американской академии офтальмологии. В 2008 году в Санкт-Петербурге Ю. С. Астахов основал рецензируемый научно-практический журнал «Офтальмологические ведомости» и все годы существования журнала являлся его главным редактором. Кроме того, он входил в состав редколлегий журналов «Вестник офтальмологии» и «Клиническая офтальмология», «Офтальмология», «Современная оптометрия». Юрию Сергеевичу было присвоено почетное звание заслуженного работника высшей школы Российской Федерации; он награжден орденом «Знак Почета», знаком «Жителю блокадного Ленинграда», юбилейной медалью «50 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг.»; являлся лауреатом премии Российского глаукомного общества, почетным доктором ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Светлая память об ушедшем из жизни Юрии Сергеевиче Астахове навсегда сохранится в сердцах сотрудников кафедры офтальмологии с клиникой ПСПбГМУ. С. А. Новиков, д-р мед. наук, профессор кафедры офтальмологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:55:34

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.7

Óìåíüøàåì ÷èñëî «îòêàçíèêîâ» Àííîòàöèÿ Àâòîð ñòàòüè äåëèòñÿ ñâîèì îïûòîì, êàê ìîæíî óìåíüøèòü ÷èñëî ëþäåé, ïðåêðàùàþùèõ íîøåíèå êîíòàêòíûõ ëèíç, è êàê âåðíóòü â êîíòàêòíóþ êîððåêöèþ çðåíèÿ òåõ, êòî õîòåë áû ýòî ñäåëàòü*. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äèñêîìôîðò, êîíòàêòíûå ëèíçû, ñóõîñòü ãëàç

А. Томпкинс, врач-оптометрист (США) Перевод: И. В. Ластовская

К

ак-то раз я заслушалась песней по авторадио и пропустила свой поворот с шоссе. Такие моменты лишают радости от вождения автомобиля. Некоторым нашим пациентам знакомы подобные чувства, поскольку они сами «пропустили нужный поворот» и на всей скорости мчатся в сторону отказа от ношения контактных линз. Притом что оценки разнятся, данные исследований показывают, что вплоть до половины первичных пациентов прекращают ношение контактных линз в течение первых трех лет их использования [1]. Отказ могут обусловить многочисленные причины, но для себя я выделила три: плохая осведомленность пациентов, патология глазной поверхности и неправильно выбранный дизайн линзы. Давайте посмотрим, как можно заранее определить потенциальную проблему, прежде чем она направит пациента на путь к отказу от

ношения контактных линз, и как можно вернуть человека на правильную стезю в контактной коррекции зрения.

Èíâåñòèðóéòå âî âðåìÿ Многие пациенты прекращают ношение контактных линз в результате плохой коммуникации с оптометристом или офтальмологом или ее отсутствия, особенно в начале приема. На практике подбор контактных линз увеличивает время приема пациента по сравнению с подбором очков даже тогда, когда все идет как по маслу. Возникает искушение сэкономить несколько минут, пропустив или передав другим сотрудникам объяснение клиенту нюансов выбранного дизайна линзы, ее материала и того, чего можно ожидать в первые дни ношения этих контактных линз. Однако в долгосрочной перспективе дело оборачивается куда большей проблемой, нежели эко-

* Иллюстрации к статье см. на III обл. ¹6 (è þëü) 2 02 0

Tomp_Otkaznik_so6-20_k6.indd 5

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

5

29.06.2020 15:05:27

Óìåíüøàåì ÷èñëî «îòêàçíèêîâ»

Ðåøèòåëüíî íàñòðîåííàÿ æåíùèíà ñ ñèíäðîìîì ñóõîãî ãëàçà На прием пришла пациентка, которая перестала носить линзы после развития синдрома сухого глаза. Ей 21 год, и недавно ей прописали препарат Restasis (Allergan); она закапывала его время от времени, считая, что это искусственная слеза. Обсуждение показало, что она пробовала носить практически все контактные линзы, которые ей рекомендовали, в общей сложности это восемь наименований. Во время нашей встречи пациентка не пользовалась никакими линзами. Она сказала, что обескуражена, но еще не готова сдаться. Я подчеркнула важность применения Restasis как лекарственного препарата и соблюдения дозировки, отметив ее роль в ношении контактных линз. Получив новые знания, она сказала, что будет придерживаться инструкции по применению лекарства и придет через три месяца для подбора линз. Пациентка ушла с хорошим настроением, и я надеюсь, что она получит после терапии возможность снова носить контактные линзы. номия нескольких минут, ведь специалист теряет возможность установить связь с пациентом и выяснить его зрительные потребности. Чтобы не допускать этого, офтальмологу или оптометристу нужно сфокусироваться на трех аспектах во время подбора контактных линз и обучения пациента обращению с ними: это мотивация, цели и ожидания от их использования. Мотивация. Она во многом определяет то, сможет ли пациент носить контактные линзы длительное время. Когда он имеет сильную мотивацию, это очевидно и бросается в глаза. Среди пациентов часто встречаются такие, которые просто нетерпеливо запихивают контактную линзу в глазную щель во время обучения процедуре ее надевания и снятия. Они имеют неплохие представления о том, что такое ношение контактных линз, – как правило, их знания основаны на самостоятельном изучении вопроса, также такие люди с охотой следуют руководству специалиста. Пациенты с высокой мотивацией внимательно слушают профессионала во время инструктажа, с интересом внимают новым для них указаниям относительно дизайна линзы, так что, в общем и це6

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tomp_Otkaznik_so6-20_k6.indd 6

лом, у них больше шансов на успешное ношение контактных линз. Мотивация особенно важна в случае подбора таких типов линз, как торические и мультифокальные. Цели. Пациенты, готовые носить контактные линзы, понимают и могут озвучить то, чего они ожидают. Вероятно, они уже общались с друзьями и знакомыми, которые пользуются линзами для достижения собственных целей. Они легко ответят вам на следующие вопросы:  Собираетесь ли вы носить линзы постоянно или планируете надевать их лишь для специальных занятий?  Что для вас важнее: зрение вдаль или вблизи?  Готовы ли вы соблюдать правила гигиены?  На каком расстоянии от вас расположен монитор компьютера во время работы за ним? Очень важно задать эти вопросы для того, чтобы составить полное представление о зрительных задачах и потребностях пациента; это определяет процесс подбора контактных линз. В большинстве случаев такой подбор – по сути не непосредственно подбор, а понимание пациента и того, зачем вы подбираете ему контактные линзы. Ожидания. Мотивированные пациенты с конкретными целями, как правило, имеют и определенные ожидания относительно контактной коррекции зрения. Дорога к отказу от линз усыпана нестыковками между ожиданиями и реальностью, которую создают контактные линзы. Поэтому специалисту необходимо устранить их, а помочь в этом может такая простая вещь, как честность. Например, к вам на прием пришел первичный пациент с цилиндром –0,75 дптр или с астигматизмом с косыми осями. Я всегда в таких случаях говорю клиенту, что в очках он будет видеть лучше, чем в контактных линзах, и объясняю, почему это так. Никогда не скрываю факта: в контактных линзах будут ощущаться вариации остроты зрения. Здесь требуется деликатность, но благодаря такой открытости можно направить пациен-

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:05:29

та на путь к успешному ношению контактных линз. То же самое верно и в отношении тех, кто давно носит контактные линзы, но пришла пора менять данные рецепта – может быть, пора переходить на ношение торических, мультифокальных линз или на «моновижн». Оптические принципы, лежащие в основе действия мультифокальных линз, сложные, но они обеспечивают эффективную коррекцию зрения, и чем больше знает пациент, тем более он будет расположен принять как сильные, так и слабые стороны таких линз [2]. Для повышения эффективности коммуникации специалист может использовать фотографии из клинической практики и руководство по подбору контактных линз, с тем чтобы показать пациенту потенциальные ограничения того или иного дизайна. При подборе «моновижн» хорошо применять пробные линзы, для того чтобы определить ведущий глаз и то, насколько хорошо пациент адаптируется к методу, а также продемонстрировать человеку, как он будет видеть.

Âíà÷àëå ñìîòðèòå Контакт инородного объекта с поверхностью глаза – это сам по себе уже воспалительный процесс [3]. Естественный защитный процесс воспаления (подобный тому, который запускается при попадании инородного объекта в тело) может пойти наперекос при нахождении контактной линзы на глазу. Надетая контактная линза может вести к росту числа воспаленных клеток, что выльется в результате в классические знаки – покраснение, боль и отек, при этом также меняется осмолярность слезы, что вызывает дискомфорт и ощущение сухости глаз [4, 5]. И если имеющиеся еще до надевания линзы проблемы игнорировать, то шансы того, что человек быстро откажется от ношения контактных линз, очень сильно увеличатся. Одной из главных проблем в контактной коррекции зрения остается синдром сухого глаза [6]. Для борьбы с ней нам нужно эффективно определять это состояние и проводить соответствующую терапию.

Когда ко мне на прием приходит первичный пациент, я первым делом сажаю его к щелевой лампе. Это подчеркивает приоритет: я беспокоюсь о здоровье его глаз, это также направляет меня и пациента на правильный путь к успешному ношению контактных линз. Я хочу убедиться в том, что поверхность глаза готова к принятию полимерной линзы, и обсудить это с пациентом. Я начинаю с оценки слезной пленки, без флуоресцеина и с ним, без анестетика, поскольку его капля способна помешать адекватной оценке характеристик слезы [7]. Осматриваю веки и ресницы, записываю все знаки и симптомы. Эффективность моргания, естественная частота морганий, время разрыва слезной пленки – все это важные факторы; не стоит также забывать о такой процедуре, как оценка статуса мейбомиевых желез и исключение присутствия блефарита. Попросите пациента описать, как он ощущает свои глаза, при этом старайтесь не подсказывать ход мыслей. Подготавливая глаз к первому контакту с линзой, специалисту нужно сосредоточиться на количественных оценках, а не на качественных, с тем чтобы была возможность точно оценить изменения, произошедшие в результате терапии, и выбрать подходящее время для надевания линзы. Большую ценность представляют такие переменные, как время разрыва слезной пленки и показания теста Ширмера [8]. По моим представлениям, хорошим кандидатом для ношения линз будет пациент с нормальной поверхностью глаза, временем разрыва слезной пленки, равным примерно 10 с, и значением теста Ширмера по меньшей мере 10 мм после 5 мин [9, 10]. Никогда не давайте ограниченному времени, отводимому на демонстрацию и инструктаж, удерживать вас о того, чтобы показать пациенту, что лучше всего будет отвечать его личным зрительным потребностям. С самого начала направляйте пациента на дорогу к успешному ношению линз, для этого открывайте ему, что произойдет при смене рецепта, причем сосредотачивайтесь на положительных изменениях. Старайтесь из¹6 (è þëü) 2 02 0

Tomp_Otkaznik_so6-20_k6.indd 7

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

7

29.06.2020 15:05:31

Óìåíüøàåì ÷èñëî «îòêàçíèêîâ»

бегать таких слов, как «идти на жертвы» или «компромисс», – напротив, вербализуйте те достижения, к которым им помогут прийти новые линзы. Если у пациента есть диагноз «синдром сухого глаза» и он не способен пока начать ношение контактных линз, я обычно назначаю агрессивную дозу (постоянную и частую) продающихся без рецепта препаратов искусственной слезы, предпочтительно не содержащих консервантов, в сочетании с прогревающими масками два раза в день. В тех случаях, когда сухость глаза значительная и влаги явно недостаточно, я назначаю циклоспорин в комбинации с увлажняющими каплями [11]. Повторные осмотры я назначаю довольно частыми, пока не произойдет выздоровление. В мире, нацеленном на быстрое удовлетворение любых потребностей, может быть сложно привести пациента к длительному ношению контактных линз, если требуется предварительное устранение проблем на поверхности глаза. Тем не менее большинство пациентов проявляют признательность, когда понимают, что вы предлагаете им потратить некоторое время ради того, чтобы они смогли затем успешно носить контактные линзы; особенно верно это в отношении людей с сильной мотивацией или негативным опытом контактной коррекции зрения в прошлом. Конечно, если не проводить такие проверки на наличие синдрома сухого глаза постоянно, наверняка ряд подобных пациентов прошли мимо вас без этой диагностики. Исправить такое положение дел можно, если спросить своих постоянных клиентов, что вы еще можете сделать, чтобы ношение линз для них стало еще оптимальнее; это лучше, чем задавать дежурные вопросы типа: «Как ведут себя линзочки?», на которые, как правило, люди отвечают такой же дежурной фразой: «Все хорошо, спасибо». Когда вопрос сформулирован по-другому, пациенты, пользующиеся контактными линзами, практически всегда упоминают появление дискомфорта в конце дня. Во многих случаях это отчасти вызвано сухостью по8

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tomp_Otkaznik_so6-20_k6.indd 8

верхности глаза. Вы можете их заверить, что для мотивированного человека это не означает полного отказа от контактной коррекции зрения и что решение может быть довольно простым, нужно лишь изменить режим ношения или выбрать линзы из другого материала. В одном исследовании говорится, что переход на ношение линз с низким содержанием влаги, например силикон-гидрогелевых, способствует снижению образования отложений на поверхности линзы, оптимизирует ее увлажняемость и увеличивает комфортность [6]. Хотя уровень комфорта сложно выразить в количественных единицах, он все же является основным фактором, определяющим, перестанет человек носить контактные линзы или нет. Помимо этого, умеренное применение увлажняющих капель не стоит откладывать в долгий ящик: их использование – это не признак того, что пациент потерпел фиаско в контактной коррекции зрения. Подумайте о среде, в которой мы живем и работаем: она такова, что использование увлажняющих капель должно быть частью успешного ношения контактных линз. Перевод пациентов на линзы из других материалов и применение увлажняющих капель на постоянной основе способны существенно снизить число «отказников» от контактных линз. Предпринимаемые вами меры в отношении удобства пациентов найдут благодарный отклик, это также посодействует росту их доверия к вам. А когда им с вами комфортно, они будут чаще делиться своими чувствами относительно того, как еще можно оптимизировать ношение контактных линз, и так будет год за годом.

Ïîèñê ëó÷øåãî ïóòè Если требуется перевод пациентов на линзы из другого материала, специалисту нужно хорошо разбираться в них и режимах ношения. Иногда сами пациенты могут попросить подобрать им другие линзы, но чаще это происходит по инициативе врача по целому ряду причин. Среди них – удобство, больший комфорт, повышение каче-

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:05:33

ства зрения, общее улучшение здоровья глаз. Постоянные пользователи контактных линз обычно идут по пути изменения двух параметров: режима ношения (например, с пролонгированного на однодневный) и дизайна линз (например, переход на торические линзы). Но эти изменения несут с собой новые вызовы для специалиста. Во всех случаях их нужно осуществлять с предельным вниманием. Если вы даете понять пациенту, что понимаете причины его желания перейти на другие линзы или режим ношения (в частности, из финансовых побуждений), то это будет способствовать росту его доверия к вам и снизит вероятность того, что после проделанных изменений человек прекратит ношение контактных линз. Во время разговора с пациентом о планируемых изменениях старайтесь делать акценты на достигаемых улучшениях, а не на потенциальных компромиссах. Важно, чтобы первые впечатления от новых линз были хорошими, а это требует от специалиста глубокого знания представленных на рынке вариантов:  Параметры. Очень сложно дать задний ход после того, как вы десять минут объясняли пациенту преимущества однодневных линз, а потом неожиданно осознали, что они не выпускаются с тем положением осей, которое наличествует у пациента (косые оси).  Материалы. Ряд «рабочих лошадок» в контактной коррекции зрения, которыми мы привыкли оперировать, как правило, имеют высокое содержание влаги и не являются силикон-гидрогелевыми линзами, а это совсем не идеально для пациентов с синдромом сухого глаза, которые к тому же еще и носят линзы в пролонгированном режиме.  Дизайн. Подходите творчески к подбору мультифокальных линз или «моновижн». Разберитесь с особенностями их дизайна – асферического или с центром для дали или близи, используйте эти знания для того, чтобы помочь пациенту достичь поставленных целей.

Не ограничивайте свои познания теми пробными линзами, которые есть у вас в наличии. Конечно, они всегда будут у вас под рукой и вы можете их сразу назначить, тем не менее для пациента лучше может подходить линза иного дизайна, поэтому нужно владеть знаниями и о других марках мультифокальных линз, чтобы при необходимости подобрать их клиенту.

Âåðíèòå ð ñáèâøèõñÿ ñ ïóòè îáðàòíî íà äîðîãó Пациенты, которые рассматривают уход из контактной коррекции зрения, не совсем еще потеряны для нее. Их возвращение будет сложным процессом, но оно возможно. Мой опыт говорит о том, что после первого эпизода отказа от ношения линз у пациентов вырабатывается негативное отношение к этому средству коррекции зрения. Часто они вербализуют его следующими фразами:  «Я не могу носить контактные линзы». Многие пациенты, похоже, думают, что контактные линзы не бывают бифокальными или что «у меня “стигма”». Такие туманные, пораженческие фразы предоставляют хорошее поле для нашего вмешательства, и к таким высказываниям я подхожу с настроем «вызов принят». Сейчас у нас в распоряжении широкий диапазон параметров, материалов и режимов ношения контактных линз, поэтому практически любой человек может быть успешным в их ношении. Вернуть людей в контактную коррекцию зрения можно добрым словом и хорошим подбором.  «У меня в прошлом случилась язва, так что я не смогу их больше носить». Я никогда не давлю на пациентов, если они боятся. Подбирать линзы снова я стану лишь тогда, когда у человека появится достаточная мотивация, и он будет согласен тщательно выполнять все инструкции по уходу за линзами и гигиене. Если я вижу, что человек снова хочет носить контактные линзы, я предлагаю ему однодневные линзы и объясняю, почему именно они отныне ¹6 (è þëü) 2 02 0

Tomp_Otkaznik_so6-20_k6.indd 9

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

9

29.06.2020 15:05:35

Óìåíüøàåì ÷èñëî «îòêàçíèêîâ»

будут единственным вариантом. Большинство пациентов беспокоятся о своем здоровье и ценят мои рекомендации, а не воспринимают их как лисьи уловки продавца подтолкнуть к покупке. Грамотное обучение пациентов дает возможность восстановить их доверие к контактной коррекции зрения. Одни из моих самых счастливых клиентов – это те, кто вернулся к ношению линз после того, как уже и не чаял этого сделать.

Çàêëþ÷åíèå Наша роль как оптометристов – сделать все, что в наших силах, чтобы предоставить пациентам наилучшее средство коррекции зрения, отвечающее их целям. Многим контактные линзы обеспечивают нужную им свободу, а это дает дополнительную прибыль вашей частной практике. Контактные линзы способны разрешить большинство проблем со зрением, с которыми сталкиваются наши пациенты, и это значительным образом повышает качество их жизни.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Markoulli M, Kolanu S. Contact lens wear and dry eyes: challenges and solutions. Clin Optom. 2017; 9: 41–48.

2. Pérez-Prados R, Piñero DP, Pérez-Cambrodí RJ, et al.

Soft multifocal simultaneous image contact lenses: a review.

Clin Exp Optom. 2017; 100 (2): 107–127.

3. Efron N. Contact lens wear is intrinsically inflammatory.

Clin Exp Optom. 2017; 100: 3–19.

4. Sindt CW, Grout TK, Critser DB, et al. Dendritic immune cell densities in the central cornea associated with soft contact lens types and lens care solution types: a pilot study. Clin Ophthalmol. 2012; 6: 511–119.

5. Zhang X, Jeyalatha VM, Qu Y, et al. Dry Eye Management: Targeting the Ocular Surface Microenvironment. Int J Mol Sci. 2017; 18 (7): 1398.

6. Ramamoorthy P, Sinnott LT, Jason J Nichols JJ. Contact lens material characteristics associated with hydrogel lens dehydration. Ophthalmic Physiol Opt. 2010; 30 (2): 160– 166.

7. Muntz A, Subbaraman LN, Luigina Sorbara, et al. Tear exchange and contact lenses: a review. J Optom. 2015; 8 (1): 2–11.

8. Lubis RR, Gultom MTH. The correlation between daily lens wear duration and dry eye syndrome. Open Access Maced J Med Sci. 2018; 6 (5): 829–834.

9. Pflugfelder SC, Tseng SC, Sanabria O, et al. Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests for diagnosing tear-film disorders known to cause ocular irritation. Cornea. 1998; 17 (1): 38–56.

10. Milner MS, Beckman KA, Luchs JI, et al. Dysfunctional tear syndrome: dry eye disease and associated tear film disorders - new strategies for diagnosis and treatment.

Curr Opin Ophthalmol. 2017; 28 (Suppl 1): 3–47.

11. Perry H, Donnenfeld E. Topical 0.05% cyclosporin in the treatment of dry eye. Expert Opin Pharmacother. 2004; 5 (10): 2099–2107.

Put the brakes on contact lens dropout The author of the article on her own experience talks about how to reduce the number of people who stop wearing contact lenses and how to return those who would like to do to contact correction of vision.

Keywords: contact lenses, discomfort, dry eye

Àìàíäà Òîìïêèíñ (Amanda Tompkins), âðà÷-îïòîìåòðèñò (ÑØÀ)

10

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tomp_Otkaznik_so6-20_k6.indd 10

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:05:38

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.7

Êîíòàêòíûå ëèíçû ñ áèîñåíñîðàìè: ìîæåì ëè ìû àíàëèçèðîâàòü ñîñòàâ ñëåçû? Àííîòàöèÿ Ñòàòüÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îáçîð íàó÷íîé ëèòåðàòóðû â îòíîøåíèè ðàçðàáîòêè è ïðîäâèæåíèÿ íà ðûíêå «óìíûõ» êîíòàêòíûõ ëèíç, êîòîðûå îñíàùåíû áèîñåíñîðàìè, ñïîñîáíûìè èçìåðÿòü óðîâíè áèîìàðêåðîâ çàáîëåâàíèé â ñëåçíîé ïëåíêå.

Ч.-М. Фэн, научный сотрудник Центра исследования глаза и образования при Университете Уотерлу (Уотерлу, Канада) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована на сайте Contact Lens Update (06.02.2020). Перевод печатается с разрешения редакции портала

Chan_BioSensor_so6-20_o3.indd 11

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: áèîñåíñîðû, ÂÃÄ, ãëþêîçà, «óìíûå» êîíòàêòíûå ëèíçû

За последнее десятилетие мы наблюдали взрывной рост числа «умных» портативных устройств, которые стремительно меняют стиль нашей жизни. Неудивительно, что этот процесс вдохновил и игроков индустрии контактных линз (КЛ), выпускающих их для более чем 140 млн человек [1], поразмыслить над тем, что еще могут делать КЛ, помимо коррекции зрения. Научно-исследовательские группы по всему миру разрабатывают «умные» контактные линзы для доставки к глазу лекарственных препаратов [2], контроля миопии [3], выполнения функции дисплея [4], в целях биосенсорного анализа компонентов слезной пленки [5]. Хотя все эти направления, безусловно, восторгают, в этом обзоре мы рассмотрим послед-

нее: контактные линзы как биосенсоры. Говорят, что глаза – это зеркало души. В таком случае слеза – это зеркало тела. В ней содержатся не только вода и соли, но и очень сложные белки, энзимы, полисахариды и липиды [6]. Даже малые изменения состава слезной пленки могут либо запустить развитие болезни, либо служить индикатором ее статуса [7, 8]. Другими словами, слеза содержит большое количество информации о состоянии нашего здоровья. Самое сложное – это извлечь ее и осмыслить. Традиционный анализ телесных жидкостей включает в себя отбор проб и последующий их анализ в лаборатории. Этот подход дает возможность получить очень точные данные, но при этом предоставляет нам картину здоровья в какой-то конкретный

¹6 (è þëü) 2 02 0

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Ââåäåíèå

11

29.06.2020 15:17:52

Êîíòàêòíûå ëèíçû ñ áèîñåíñîðàìè: ìîæåì ëè ìû àíàëèçèðîâàòü ñîñòàâ ñëåçû?

момент времени. Для многих заболеваний, таких как, например, диабет или глаукома, параметр, который необходимо отслеживать, варьирует в течение дня, а единовременное измерение вряд ли даст возможность отследить изменения. Преимущество использования КЛ как биосенсоров состоит в том, что линза находится внутри слезной пленки, благодаря чему может осуществлять мониторинг параметров в режиме реального времени. Помимо этого, по сравнению с нынешними инвазивными методами мониторинга течения болезни КЛ мало инвазивны и их ношение комфортно. Таким образом, КЛ в роли биосенсоров способны существенным образом улучшить эффективность терапии заболеваний, при которых требуется постоянный мониторинг их течения.

Sensimed – ïåðâûå êîíòàêòíûå ëèíçû äëÿ îöåíêè âåëè÷èíû âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ Более 67 млн человек по всему миру страдают от глаукомы, она является второй ведущей причиной слепоты в мире [9]. Ключом для ее успешного лечения служит мониторинг и контроль внутриглазного давления (ВГД). Аппланационная тонометрия по Гольдману – это общепринятый золотой стандарт в деле измерения ВГД. Но ее существенное ограничение заключается в том, что измерение делается один раз в день. В результате врач может не увидеть изменений ВГД, особенно в ночное время, когда давление наиболее высокое [10]. Поскольку контактная линза расположена на роговице, возникает вполне логичная идея: внедрить в нее сенсор для отслеживания изменений ВГД. В 2009 году швейцарская компания Sensimed AG первой в мире смогла выпустить на рынок такую линзу – Triggerish [11–13]. На ней размещены четыре круговых датчика, которые способны детектировать малейшие изменения формы лимба [11–13]. Благодаря этому ВГД измеряется косвенным путем, через оценку объема глаза, а не пря12

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Chan_BioSensor_so6-20_o3.indd 12

мым методом, как при аппланационной тонометрии [11–13]. Поначалу специалисты отнеслись к новинке с ожидаемым скептицизмом, однако про линзу Triggerish было написано большое количество рецензируемых статей, и она доказала точность результатов своих измерений и надежность [11–20]. Биосенсор содержит беспроводной микропроцессор и антенку для получения электропитания и передачи данных. Все это устройство смонтировано на однодневной силикон-гидрогелевой мягкой контактной линзе, которую можно носить целый день [11–13]. В течение 24 ч Triggerish собирает данные, которые очень ценны для специалиста, на их основании он может выработать точный подход к терапии глаукомы у наблюдаемого пациента. Помимо этого, датчик позволил ученым проводить мониторинг флуктуаций ВГД в различных жизненных ситуациях, например при выполнении физических упражнений [16], игре на духовых инструментах [18], после хирургической операции [17]. Этот массив данных и будущие оценки ВГД с помощью Triggerish позволят пролить больше света на фундаментальные причины развития глаукомы.

Ðàçâèòèå «óìíûõ» êîíòàêòíûõ ëèíç, îöåíèâàþùèõ ñîäåðæàíèå ãëþêîçû Диабетом страдают более 382 млн людей по всему миру [21]. Контроль и мониторинг уровня глюкозы в крови являются краеугольным камнем успешной терапии диабета, что существенно улучшает качество жизни больных [22, 23]. Традиционные методы измерения требуют прокола кожи пальца; это болезненная процедура, при ней возможно занесение инфекции, она неудобная [24]. Интересно то, что глюкоза также присутствует в слезной пленке, причем у диабетиков ее в ней содержится существенно больше, чем у здоровых людей [25]. Этот факт вдохновил многочисленные группы разработчиков на создание

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:17:53

контактных линз для мониторинга уровня глюкозы [4, 24, 26–39]. Первые попытки создания таких контактных линз подразумевали задействовать оптические изменения в линзе для измерения концентрации глюкозы. В одном решении использовалась борная кислота, которая соединяется с глюкозой и создает среду с изменениями, которые можно увидеть при колориметрии или флуоресценции [26, 27]. При другом подходе инженеры решили использовать белок конканавалин А, который также соединяется с глюкозой, и произошедшие изменения можно наблюдать с помощью флуоресценции [28, 29]. Все эти методы требовали от пациента использовать портативное устройство для ручного измерения смены цвета или флуоресценции. Поскольку оптические корреляты изменения уровня глюкозы сложно выразить количественно, данные методы позволяли лишь понять, высокий или невысокий уровень представлен в слезе [30]. Наиболее обещающей была разработка контактных линз одним из подразделений компании Google, называющимся Х. Ее специалисты решили использовать для замера уровня глюкозы механизм на основе энзимного электрода. Вкратце, берется такой энзим, как глюкозооксидаза; он способен разлагать глюкозу путем цепочки химических реакций на водород, кислород и свободные электроны. Последние создают электрический ток, который коррелирует с уровнем глюкозы в слезе. Хотя такой механизм был предложен еще в 1962 году [40], только в наши дни инженеры подошли близко к возможности интегрировать все электронное оборудование для него с контактной линзой. Примерно полвека спустя Лиао (Liao) и соавт. описали платформу, которая способна объединить сенсор уровня глюкозы, оснащенный антенной, с беспроводной питающей системой; при этом она была настолько маленькой, что ее можно было разместить на контактной линзе [31, 32]. Это достижение вдохновило многих на разработку «умных» контактных линз для контроля глю-

козы; наиболее известной стала совместная работа двух гигантов, Google и Novartis, в 2014 году. В случае успеха биосенсорная контактная линза сможет непрерывно следить за содержанием глюкозы в слезе и в режиме реального времени передавать данные на смартфон. Затем соответствующее приложение запишет эти данные и, исходя из них, сформирует ответ, такой как указание пациенту о необходимости инъекции инсулина или уведомления своего лечащего врача. Один из недостатков подобных систем – это плохая стабильность. Энзимы также легко распадаются при дезинфекции контактной линзы стандартными методами [34]. Эти недостатки можно обойти, перейдя на применение электромеханических сенсоров, не использующих энзимы; вместо них применены металлы, например платина [34], оксид меди [35], золото [36]. К сожалению, эти сенсоры не обладают столь высокой чувствительностью, как сенсоры на основе энзимов. В результате исследователи заняты поиском не использующих энзимы методов измерения уровня глюкозы в слезе с помощью КЛ [4, 24, 34–39]. Несмотря на значительные усилия многочисленных научно-исследовательских групп и таких индустриальных гигантов, как Google и Novartis, коммерчески доступной контактной линзы, способной измерять содержание глюкозы в слезе, пока не выпущено. Более того, восторги от первых успехов Google и Novartis в этом направлении быстро улеглись, а в 2018 году появилось официальное заявление о том, что разработка подобной линзы заморожена [14]. Похоже, что, несмотря на значительный прогресс, проделанный в области разработки биосенсоров и сопровождающей микроэлектроники, основной проблемой остается то, что надежность результатов измерений содержания глюкозы в слезе ниже, чем измерений ее уровня в крови. Например, между пиками уровня глюкозы в крови и слезе проходит определенное время, и эту задержку нельзя обойти с помощью технологий [33, 42–44]. Помимо этого, на измерения в слезе могут оказать влияние такие факторы окру¹6 (è þëü) 2 02 0

Chan_BioSensor_so6-20_o3.indd 13

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

13

29.06.2020 15:17:54

Êîíòàêòíûå ëèíçû ñ áèîñåíñîðàìè: ìîæåì ëè ìû àíàëèçèðîâàòü ñîñòàâ ñëåçû?

жающей среды, как ее температура и влажность, или же взаимодействие с биомолекулами, содержащимися в слезной пленке [41]. Таким образом, хотя измерение уровня глюкозы в слезе возможно, проблемой остается то, насколько полученные данные надежны для того, чтобы влиять на предпринимаемые пациентом действия. Только время даст ответ на этот вопрос.

Äèñêðåòíûå ñåíñîðíûå âîçìîæíîñòè Хотя многие разработчики сосредоточены на создании средств непрерывного контроля тех или иных параметров с помощью КЛ, по-прежнему остается актуальной их способность проводить одноразовые измерения. В течение дня контактная линза собирает большое количество компонентов слезы, а их можно использовать в качестве биомаркеров тех или иных заболеваний [45, 46]. Среди наиболее интересных – биомаркеры синдрома сухого глаза [47, 48] и рака [49–51]. Тем самым делом будущего может стать разработка КЛ с включением в них материалов или наночастиц, которые будут соединяться с определенными биомаркерами, которые затем можно будет анализировать после снятия линзы в целях диагностики заболевания.

Âûçîâû, ñòîÿùèå ïåðåä «óìíûìè» êîíòàêòíûìè ëèíçàìè Существует целый ряд технических сложностей, которые необходимо решить до того, как выводить на рынок «умную» контактную линзу. В частности, биосенсор должен обладать достаточной чувствительностью для детектирования незначительных изменений анализируемого параметра слезной жидкости. Помимо этого, к нему должна быть присоединена антенка и источник питания таких размеров, чтобы они поместились на линзе. Вся система должна быть тонкой и гибкой, чтобы обеспечивать комфортное ношение КЛ. Еще один важный фактор – вопрос надежности выбранно14

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Chan_BioSensor_so6-20_o3.indd 14

го биомаркера. Например, между пиками уровня глюкозы в крови и слезе проходит примерно 20 мин [33, 42–44]. Такой разрыв слишком большой, и пациент может предпринять неправильные действия или не предпринять их вовремя. Также значимый фактор – стоимость подобных устройств. Конечно, богатым людям несложно будет приобрести «умные» контактные линзы, но вряд ли это смогут позволить себе широкие слои населения, и в результате такие линзы станут не более чем забавной штучкой, а не полезным для человечества устройством.

Çàêëþ÷åíèå Огромный объем работы, уже затраченной на создание «умных» контактных линз с биосенсорами, вызвал большой восторг среди инженеров, так что приложенные усилия распространились и на другие области, такие как доставка лекарственных препаратов и дополненная реальность. Ведь та же платформа, разработанная для биосенсорной оценки компонентов слезы, может быть использована в широком спектре задач на поверхности глаза. Например, хотя Google заморозил разработку «умной» контактной линзы, задействованные в ней группы разработчиков переключились на создание аккомодирующих КЛ [41]. Успех компании Sensimed в создании линз Triggerish для измерения ВГД показал, что «умные» контактные линзы – это не фантастика, а реальность, которая сильно изменила подход к терапии заболевания. Поэтому, несмотря на трудности, будущее у «умных» КЛ безоблачное и многообещающее.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Dumbleton K, Caffery B, Dogru M, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: report of the subcommittee on epidemiology. Invest Ophth Vis Sci 2013; 54: TFOS20–36.

2. Phan CM, Subbaraman L, Jones L. Contact lenses for antifungal ocular drug delivery: a review. Expert opinion on drug delivery 2014; 11: 537–546.

3. Swarbrick HA, Alharbi A, Watt K, Lum E, Kang P. Myopia control during orthokeratology lens wear in children using a novel study design. Ophthalmology 2015; 122: 620–630.

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:17:55

4. Park J, Kim J, Kim SY, et al. Soft, smart contact lenses with integrations of wireless circuits, glucose sensors, and displays. Science advances 2018; 4: eaap9841.

5. Kobashi H, Ciolino JB. Innovative Development of Contact Lenses. Cornea 2018; 37 Suppl 1: S94–S98.

6. Jalbert I. Diet, nutraceuticals and the tear film. Experimental eye research 2013; 117: 138–146.

7. Tiffany JM. Tears in health and disease. Eye 2003; 17: 923–926.

8. von Thun Und Hohenstein-Blaul N, Funke S, Grus FH. Tears as a source of biomarkers for ocular and systemic diseases. Experimental eye research 2013; 117: 126–137.

9. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. The British journal of ophthalmology 2006; 90: 262–267.

10. Wilensky JT. Diurnal variations in intraocular pressure.

Transactions of the American Ophthalmological Society 1991; 89: 757–790.

11. Leonardi M, Pitchon EM, Bertsch A, Renaud P, Mermoud A. Wireless contact lens sensor for intraocular pressure monitoring: assessment on enucleated pig eyes. Acta ophthalmologica 2009; 87: 433–437.

12. Faschinger C, Mossbock G. [Continuous 24 h monitoring of changes in intraocular pressure with the wireless contact lens sensor Triggerfish. First results in patients.]

Der Ophthalmologe : Zeitschrift der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft 2010; 107: 918–922.

13. Leonardi M, Leuenberger P, Bertrand D, Bertsch A, Renaud P. First steps toward noninvasive intraocular pressure monitoring with a sensing contact lens. Investigative ophthalmology & visual science 2004; 45: 3113–3117.

14. Tojo N, Hayashi A. Influence of Ocular Dimensional Change on 24-Hour Intraocular Pressure Measurement With Contact Lens Sensor. Journal of glaucoma 2019; 28: 808–810.

15. Karadag R, Koyun E, Ozsoy I, Caliskan M. Evaluation of the 24-hour intraocular pressure and systemic blood pressure at the same time. Journal francais d’ophtalmologie 2019; 42: 739–745.

16. Rabensteiner DF, Rabensteiner J, Faschinger C. The influence of electromagnetic radiation on the measurement behaviour of the triggerfish(R) contact lens sensor. BMC ophthalmology 2018; 18: 338.

17. Tojo N, Otsuka M, Hayashi A. Comparison of intraocular pressure fluctuation before and after cataract surgeries in normal-tension glaucoma patients. European journal of ophthalmology 2019; 29: 516–523.

18. de Crom R, Webers CAB, van Kooten-Noordzij MAW, et al. Intraocular Pressure Fluctuations and 24-Hour Continuous Monitoring for Glaucoma Risk in Wind Instrument Players. Journal of glaucoma 2017; 26: 923–928.

19. Osorio-Alayo V, Perez-Torregrosa VT, Clemente-Tomas R, et al. Efficacy of the SENSIMED Triggerfish((R)) in the postoperative follow-up of PHACO-ExPRESS combined surgery. Archivos de la Sociedad Espanola de Oftalmologia 2017; 92: 372–378.

20. Dunbar GE, Shen BY, Aref AA. The Sensimed Triggerfish contact lens sensor: efficacy, safety, and patient perspectives. Clinical ophthalmology 2017; 11: 875–882.

21. Danaei G, Finucane MM, Lu Y, et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet 2011; 378: 31–40.

22. Huang ES, O’Grady M, Basu A, et al. The cost-effectiveness of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes.

Diabetes Care 2010; 33: 1269–1274.

23. McQueen RB, Ellis SL, Campbell JD, Nair KV, Sullivan PW. W Cost-effectiveness of continuous glucose monitoring and intensive insulin therapy for type 1 diabetes. Cost effectiveness and resource allocation : C/E 2011; 9: 13.

24. Elsherif M, Hassan MU, Yetisen AK, Butt H. Wearable Contact Lens Biosensors for Continuous Glucose Monitoring Using Smartphones. ACS nano 2018; 12: 5452– 5462.

25. Sen DK, Sarin GS. Tear glucose levels in normal people and in diabetic patients. The British journal of ophthalmology 1980; 64: 693–695.

26. Alexeev VL, Das S, Finegold DN, Asher SA. Photonic crystal glucose-sensing material for noninvasive monitoring of glucose in tear fluid. Clinical chemistry 2004; 50: 2353–2360.

27. Badugu R, Lakowicz JR, Geddes CD. Noninvasive continuous monitoring of physiological glucose using a monosaccharide-sensing contact lens. Analytical chemistry 2004; 76: 610–618.

28. Cummins BM, Garza JT, Cote GL. Optimization of a Concanavalin A-based glucose sensor using fluorescence anisotropy. Analytical chemistry 2013; 85: 5397–5404.

29. Müller A. Ocular sensor for the detection of an analyte in eye water. US 8452361 B2 28 May 2013.

30. Ltd MC. Glucose sensing contact lens. US 10478104 A1 2019.

31. Liao Y-T, Yao H, Lingley A, Parviz B, Otis BP. A 3-uW CMOS Glucose Sensor for Wireless Contact-Lens Tear Glucose Monitoring. Ieee J Solid-St Circ 2012; 47: 335–344.

32. Otis B LY, Amirparviz B, Yao H. Wireless powered contact lens with glucose. US 8608310 B2 2013.

33. Senior M. Novartis signs up for Google smart lens. Nature biotechnology 2014; 32: 856.

34. Park S, Boo H, Chung TD. Electrochemical non-enzymatic glucose sensors. Analytica chimica acta 2006; 556: 46–57.

35. Liu M, Liu R, Chen W. W Graphene wrapped Cu2O nanocubes: non-enzymatic electrochemical sensors for the detection of glucose and hydrogen peroxide with enhanced stability. Biosensors & bioelectronics 2013; 45: 206–212.

36. Feng D, Wang F, Chen Z. Electrochemical glucose sensor based on one-step construction of gold nanoparticle– chitosan composite film. Sensor Actuat B-Chem 2009; 138: 539–544.

37. Shende P, Sahu P, Gaud R. A technology roadmap of smart biosensors from conventional glucose monitoring systems. Therapeutic delivery 2017; 8: 411–423.

38. Yang Y, Rim YS, Yang j. High performance chemical and bio sensors using metal oxide semiconductors. US 20180059051 A1 2019.

39. Sei KH, Young CS, Beom HM, Keon JL, Dohee K, K SJ. Smart contact lenses and smart glasses. US10399291B2 2019.

40. Clark LC, Jr., Lyons C. Electrode systems for continuous monitoring in cardiovascular surgery. Annals of the New York Academy of Sciences 1962; 102: 29–45.

41. Comstock J. Alphabet’s Verily shelves glucose-sensing contact lens project with Novartis. Mobihealthnews; 2018 Online: https: //www.mobihealthnews.com/content/alphabets-verily-shelves-glucose-sensing-contact-lens-project-novartis.

¹6 (è þëü) 2 02 0

Chan_BioSensor_so6-20_o3.indd 15

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

15

29.06.2020 15:17:56

Êîíòàêòíûå ëèíçû ñ áèîñåíñîðàìè: ìîæåì ëè ìû àíàëèçèðîâàòü ñîñòàâ ñëåçû?

42. Zhang J, Hodge W, Hutnick C, Wang X. Noninvasive diagnostic devices for diabetes through measuring tear glucose. J Diabetes Sci Technol 2011; 5: 166–172.

43. Badugu R, Lakowicz JR, Geddes CD. A glucose-sensing contact lens: from bench top to patient. Current opinion in biotechnology 2005; 16: 100–107.

44. Vaddiraju S, Burgess DJ, Tomazos I, Jain FC, Papadimitrakopoulos F. Technologies for continuous glucose monitoring: current problems and future promises. J Diabetes Sci Technol 2010; 4: 1540–1562.

45. Subbaraman LN, Glasier MA, Senchyna M, Sheardown H, Jones L. Kinetics of in vitro lysozyme deposition on silicone hydrogel, PMMA, and FDA groups I, II, and IV contact lens materials. Current eye research 2006; 31: 787–796.

46. McArthur SL, McLean KM, St John HA, Griesser HJ. XPS and surface-MALDI-MS characterisation of worn HEMA-based contact lenses. Biomaterials 2001; 22: 3295–3304.

47. Zhou L, Beuerman RW, Chan CM, et al. Identification of tear fluid biomarkers in dry eye syndrome using iTRAQ quantitative proteomics. Journal of proteome research 2009; 8: 4889–4905.

48. Tong L, Zhou L, Beuerman RW, Zhao SZ, Li XR. Association of tear proteins with Meibomian gland disease and dry eye symptoms. The British journal of ophthalmology 2011; 95: 848–852.

49. Lebrecht A, Boehm D, Schmidt M, Koelbl H, Schwirz RL, Grus FH. Diagnosis of breast cancer by tear proteomic pattern. Canc Genom Proteom 2009; 6: 177–182.

50. Boehm D, Lebrecht A, Keller K, et al. Proteome using protein chips in serum and tear fluid: identification of biomarkers for early detection of breast cancer. Geburtsh Frauenheilk 2009; 69: 736–736.

51. You J, Cozzi P, Walsh B, et al. Innovative biomarkers for prostate cancer early diagnosis and progression. Critical reviews in oncology/hematology 2010; 73: 10–22.

Contact lens biosensors: Can we sense our tears?

The article is a review of the scientific literature in the field of development and marketing of smart contact lenses equipped with biosensors capable of measuring biomarkers of diseases in the tear film.

Keywords: biosensors, glucose, IOP, smart contact lenses

×àó-Ìèíõ Ôýí (Chau-Minh Phan), íàó÷íûé ñîòðóäíèê Öåíòðà èññëåäîâàíèÿ ãëàçà è îáðàçîâàíèÿ ïðè Óíèâåðñèòåòå Óîòåðëó (Óîòåðëó, Êàíàäà) Ýëåêòðîííàÿ ïî÷òà äëÿ ñâÿçè ñ àâòîðîì: c2phan@uwaterloo.ca

16

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Chan_BioSensor_so6-20_o3.indd 16

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:17:57

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎ ÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈ Èß

ÓÄÊ 617.753.2

Êëèíè÷åñêèå ïðîòèâîðå÷èÿ â ñôåðå êîíòðîëÿ ìèîïèè Àííîòàöèÿ  ïðåäëàãàåìîì ìàòåðèàëå âåäóùèå ìèðîâûå ýêñïåðòû â îáëàñòè êîíòðîëÿ ïðîãðåññèðóþùåé ìèîïèè äèñêóòèðóþò î òðåõ ïðîòèâîðå÷èâûõ ìíåíèÿõ â åãî îòíîøåíèè, âûñêàçûâàÿñü çà è ïðîòèâ âûäâèíóòûõ òî÷åê çðåíèÿ.

М. Буллимор, д-р филос., независимый консультант в сфере оптической индустрии (Боулдер, США)

Э. С. Беннетт, д-р филос., оптометрист, почетный профессор Колледжа оптометрии Университета Миссури в Сент-Луисе (США) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Contact Lens Spectrum (01.04.2020). Журнал выпускается компанией PentaVision LLC (Амблер, Пенсильвания, США). © PentaVision LLC, 2020. Больше информации см. на сайте компании: www.visioncareprofessional.com. Перевод печатается с разрешения PentaVision LLC.

Bul_Protivorechya_so6-20_o4.indd 17

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: êîíòàêòíûå ëèíçû, êîíòðîëü ìèîïèè, ïðîãðåññèðóþùàÿ ìèîïèÿ

За прошедшие 10 лет в области контроля миопии был проделан большой путь; он был многофакторным, в него включаются и такие методы, как замедление прогрессирования миопии с помощью контактных линз и лекарственных препаратов. Тем не менее до сих пор не преодолен целый ряд противоречий. Повестка глобального симпозиума по специальным линзам (The Global Specialty Lens Symposium, GSLS) сосредоточена исключительно на специальных контактных линзах, и в этой сфере миопия получила пристальное внимание. Также очевидно, что специалисты – оптометристы и офтальмологи – все больше и больше интегрируют методы контроля миопии в свою повседневную деятельность. Согласно результатам недавнего опроса, проведенного журналом Contact Lens Spectrum, в 2019 году 42 % респондентов актив-

но применяли методы контроля миопии в своей работе (в 2018 году таких было 28 %) [1, 2]. Как свидетельствуют данные опросов за последние два года, основным методом контроля миопии остается применение контактных линз; примерно половине пациентов специалисты подбирают ночные ортокератологические линзы, другой половине – мягкие линзы с положительной оптической силой на периферии (см. рисунок) [1, 2]. Также следует отметить, что использование лекарственных препаратов – как самих по себе, так и в сочетании с контактными линзами – тоже набирает популярность. То, что в настоящее время проявляется интерес к контролю миопии, подтверждается отчетом Международного института миопии (International Myopia Institute), который был опубликован в журнале Investigative Ophthalmology & Visual Science в феврале 2019 года. Он представляет собой серию из восьми

¹6 (è þëü) 2 02 0

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Ââåäåíèå

17

29.06.2020 15:18:40

Äîëÿ ïàöèåíòîâ, %

Êëèíè÷åñêèå ïðîòèâîðå÷èÿ â ñôåðå êîíòðîëÿ ìèîïèè

60 50 40 30 20 10 0

I

II

III

IV V VI Âàðèàíò êîíòðîëÿ ìèîïèè

Контроль миопии посредством назначения контактных линз (КЛ) и лекарственных препаратов или их комбинаций: I – мягкие мультифокальные КЛ; II – роговичные газопроницаемые мультифокальные КЛ; III – ортокератологические КЛ; IV – мультифокальные либо ортокератологические КЛ; V – комбинация контактных линз и атропина; VI – атропин Очевидно, что контактные линзы доминируют в области контроля миопии

статей, которые позиционируются как прошедшие научное рецензирование; специалисты пришли к консенсусу по обсуждаемым в них вопросам, как то: близорукость в целом, ее классификация, определение, эпидемиология, способы ее контроля, типы дизайнов исследований в области ее изучения. Еще одно свидетельство того, что в мире растет интерес к миопии, – это то, что журнал Contact Lens Spectrum назвал ее событием года в 2018 и 2019 годах. Положительным моментом в этой области является то, что Управление по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (Food and Drug Administration, FDA) одобрило первое наименование контактных линз для контроля миопии. Помимо всего этого, журнал Contact Lens Spectrum в 2021 году организует новое собрание специалистов; это отражает насущную потребность в подобных собраниях, посвященных исключительно близорукости. Первый ежегодный Глобальный симпозиум по миопии (Global Myopia Symposium, GMS) планируется провести 20 января 2021 года, перед GSLS-2021. В комитет по научной программе входят такие специалисты, как К. Джиффорд (K. Gifford), Л. Джонс (L. Jones), Дж. Николс (J. Nichols), Ш. Пэл (Sh. Pal) и Дж. Уоллин (J. Walline).

18

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Bul_Protivorechya_so6-20_o4.indd 18

На последнем симпозиуме GSLS одна из общих сессий проводилась в форме дискуссии, в которой приняли участие д-р филос. Дж. Николс (модератор), д-р филос. М. Буллимор (M. Bullimore), П. Кэролайн (P. Carolin), д-р филос. Д. Мутти, д-р филос. Ё. Смит, д-р филос. Дж. Уоллин и д-р филос. Дж. Уолфсон (J. Wolffsohn). Во время сессии обсуждались три противоречивых мнения в области контроля миопии: 1. Применение подобающих диагностических и мониторинговых систем в клинической практике (осевая длина глаза).

2. Главный механизм развития миопии и ее контроля (периферическая рефракция).

3. Оптические дизайны линз и прогрессирование миопии. Важно упомянуть то, что докладчикам назначалась тема для представления, так что они могли лишь быть с нею или согласны и защищать ее положения, или нет.

Íóæíî ó ëè èçìåðÿòü ð îñåâóþ ó äëèíó ïðè êîíòðîëå ìèîïèè? ДА — Дж. Уолфсон. Для оценки прогрессирования миопии специалисты используют две переменные: значение рефракционной ошибки и осевую длину глаза. Определение первой, по всей вероятности, требует проведения циклоплегии, которую не все дети хорошо переносят. Помимо всего прочего, эта переменная субъективна. А вот осевая длина может быть измерена с точностью до 0,02 мм (0,03 дптр), поэтому это наиболее достоверная величина. Изменения в рефракционной ошибке и осевой длине не полностью коррелируют между собой. Например, может наблюдаться замедление прогрессирования миопической рефракции без соответствующего замедления удлинения передне-задней оси глаза. Осложнения на сетчатке, вызываемые распуханием глаза, связаны именно с увеличением осевой длины, а не с изменениями значения аметропии. Поэтому для того, чтобы понимать, как минимизировать влияние на зрение прогрессирующей миопии, специалистам необходимо ра-

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:18:43

зобраться, что представляет собой осевая длина глаза. Почему же мы наблюдаем некое сопротивление специалистов в этом вопросе? С их точки зрения, это требует приобретения соответствующего оборудования. Не все готовы потратить деньги на новые инструменты, но стоимость удалось бы существенно снизить, если бы все больше и больше специалистов начали использовать такое оборудование. В общем и целом, важно проводить измерения параметра, который нам всем нужен как профессионалам, с тем чтобы снизить бремя, которое болезнь накладывает на пациентов. НЕТ — Дж. Уоллин. Когда здесь, на GSLS, мы проводили опрос аудитории, практически каждый участник этого симпозиума ответил, что измеряет рефракционную ошибку, и лишь несколько – что измеряют осевую длину. Рефракционная ошибка и осевая длина очень сильно коррелируют, а большинство специалистов, как правило, привыкли измерять первую. Возникает вопрос: зачем в таком случае проводить измерения другой величины? Например, возьмем 9-летнюю девочку-миопа, которой два года назад диагностировали рефракционную ошибку величиной –1,50 дптр, после чего назначили корригирующие очки. Через год ее снова привели на прием с жалобой на размытое зрение; вы, конечно же, провели измерение рефракции и увидели, что она выросла до –2,50 дптр. Вы пришли к выводу, что необходимо чтото предпринять для замедления прогрессирования близорукости, и назначили ребенку мультифокальные мягкие контактные линзы с центром для дали. Еще через год девочку снова приводят на прием, опять с жалобами на размытое зрение вдаль, и вы видите, что миопия выросла на 0,75 дптр. Даст ли нам измерение осевой длины понимание, происходит ли замедление прогрессирования миопии и нужно ли менять терапию? Поскольку обе процедуры хорошо коррелируют, вряд ли стоит тратить время на проведение измерения второй величины, которая добавляет трудности пациенту

и стоит невозвратных денег. Подобный хороший пример: вряд ли вы будет проводить бесконтактную тонометрию и тонометрию по Гольдману одну за другой, ведь они хорошо коррелируют друг с другом.

Èãðàåò ð ëè ðîëü ð ïåðèôåðè÷åñêàÿ ðåôðàêöèÿ? ДА — Ё. Смит. Исследования на животных показывают, что рефрактогенез регулируется рядом независимых механизмов, которые расположены в сетчатке и действуют на региональном уровне селективно. В результате периферическое зрение, периферические сигналы и периферическая рефракционная ошибка влияют на форму глазного яблока и развитие центральной рефракции независимо от статуса центрального зрения. Специалистам известно, что зрительные сигналы из фовеа не столь важны во всех аспектах зависящего от зрения роста глазного яблока – так показывают все проведенные исследования. Если начинается конфликт зрительных сигналов от центра и периферии, верх возьмет периферия. Например, если мы оптическим способом создадим гиперопический дефокус на периферии сетчатки, появится центральная осевая миопия. Если вместо этого создать миопический периферический дефокус, у животных будет наблюдаться замедление увеличения осевой длины глаза. Хорошая новость для клиницистов состоит в том, что созданный оптическим методом дефокус на периферии дает возможность управлять рефрактогенезом ребенка так же, как это происходит в случае с животными. Относительный миопический периферический дефокус, создаваемый прогрессивными очковыми, мультифокальными контактными и ортокератологическими линзами, как показывают исследования, позволяет замедлить прогрессирование осевой миопии клинически значимым путем. В то же время относительный гиперопический периферический дефокус, который создают мультифокальные контактные линзы с центром для дали, способен ускорить ¹6 (è þëü) 2 02 0

Bul_Protivorechya_so6-20_o4.indd 19

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

19

29.06.2020 15:18:46

Êëèíè÷åñêèå ïðîòèâîðå÷èÿ â ñôåðå êîíòðîëÿ ìèîïèè

увеличение передне-задней оси у дальнозорких детей. Таким образом, как и у экспериментальных моделей, наведенная рефракционная ошибка на периферии доминирует над развивающейся центральной рефракцией. Почему другие не обнаружили такой важной ассоциации между формой периферии и периферической рефракционной ошибки и прогрессированием аметропии у детей? Прежде всего, очень сложно точно охарактеризовать естественные образы периферических рефракционных ошибок. Все скорости прогрессии – которые, как правило, используются для измерений – очень сильно варьируют между экспериментальными моделями и подвержены влиянию целого ряда факторов, помимо дефокуса. Исследования, проводившиеся среди людей, необязательно принимали во внимание эффекты от корригирующих линз; это важно, поскольку нам известно, что отрицательные очковые линзы усиливают периферическую гиперметропию, и это нужно учитывать при изучении периферических рефракционных ошибок. Способность дефокуса менять центральную рефракционную ошибку уменьшается с уменьшением эксцентриситета, а это то, что нужно изучать более подробно, с тем чтобы выявить, какая величина эксцентриситета имеет наибольшее значение. Во многих исследованиях рассматривали эксцентриситет, который, вероятно, слишком большой. Наши данные показывали, что все значения, превышающие 20–25 %, находятся вне той зоны, в которой есть влияние на центральную рефракционную ошибку. Кроме того, некоторые методы оценки формы глазного яблока и периферической рефракции не подходили или не обладали достаточной чувствительностью. Например, используя оптическую когерентную томографию, специалисты могут видеть различие между миопическим и немиопическим глазом на уровне 5 %. При таких малых эксцентриситетах автоматические и другие методы измерения рефракционной ошибки очень неточные, особенно когда произошли сильные изменения в аметропии.

20

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Bul_Protivorechya_so6-20_o4.indd 20

Таким образом, хотя в исследованиях не делалось выводов о том, что периферическая рефракционная ошибка важна при нормальном развитии миопии, предстоит пройти долгий путь, чтобы исключить возможный факт, что она не важна. НЕТ — Д. Мутти. В том, что Ё. Смит открыл в своих исследованиях, много достоверного. Наведенный миопический дефокус замедляет рост глазного яблока и прогрессирование миопии. Это было продемонстрировано на экспериментальных моделях и в исследованиях с детьми. Правда, все это можно оспорить вопросом: не потому ли периферический гиперопический дефокус влияет на рост глаза, что мы измеряем периферический дефокус? Его измеряют с помощью автоматического рефрактометра, который не очень точен. Тем не менее, если провести анализ по сотням детей, участвовавших в различных исследованиях, можно получить разумную долю точности. Правильный ли механизм мы применяем к периферическому дефокусу? Понимание механизма очень важно для доказательной медицины. Предполагается, что механизм такой: периферический миопический дефокус при контроле миопии противодействует негативному влиянию периферического гиперопического дефокуса. Отсюда вытекает вопрос: если проблемой является гиперопический дефокус, почему мы не наблюдаем большего эффекта в исследованиях с участием людей? В исследовании CLEERE (Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error – «Объединенная продольная оценка этнической принадлежности и рефракционной ошибки») было продемонстрировано, что эффект от наличия одной дополнительной диоптрии относительной периферической гиперопии у лиц с прогрессирующей миопией фактически отсутствовал [3]. Никакого роста риска от него не появлялось. На самом деле в целом ряде исследований делается вывод о том, что периферический дефокус не ассоциируется с миопизацией человека [4–6].

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:18:49

Что касается скорости прогрессирования миопии, исследование CLEERE показало, что на каждую диоптрию гиперопического дефокуса миопия увеличивается лишь на 0,02 дптр. Другими словами, не очень сильно. Помимо этого, мы могли бы ожидать его влияния на осевую длину глаза, но опять же оно не отмечалось [3]. Данные по периферической рефракции очень сложно анализировать, а результаты сильно варьируют. Если выполнять измерения тщательно и концентрироваться на центральной осевой длине, сложно установить наличие ассоциации. Поэтому нам следует менять наши предположения о механизме, стоящем за ростом миопии, и задуматься о том, почему же эффект достигается с помощью периферического миопического дефокуса.

Ñîäåéñòâóåò ëè îïòè÷åñêèé ïðîôèëü ð ô îäíîôîêàëüíûõ ô ëèíç ïðîãðåññèðîâàíèþ ìèîïèè? ДА — П. Кэролайн. Интерес к этому вопросу, который проявляет моя исследовательская группа, зародился во время презентации Б. Холдена (B. Holden) шесть лет назад на симпозиуме GSLS; тогда он сказал, что однофокальные отрицательные мягкие линзы характеризуются ростом оптической силы от центра к периферии. Мы решили проверить это мнение в своей лаборатории и получили похожие результаты. Для этого мы использовали прибор для измерения параметров линз Rotlex Class Plus. У стандартных однодневных отрицательных мягких линз действительно имеется рост оптической силы от центра к периферии [7]. Для таких оценок есть два метода. В одном используется прибор Харта–Шакмана, а в более продвинутом – точечный анализ поверхности линзы. С помощью последнего мы оценили оптические профили 12 представленных на рынке однодневных мягких линз с оптической силой –3,00 дптр. Мы обнаружили, что к периферии у всех из них происходит увеличение оптической силы на 0,25–0,37 дптр. Исключение составили лин-

зы MiSight (CooperVision), которые одобрены FDA для контроля миопии: у них к периферии происходит рост положительной оптической силы. Оценка оптического профиля однодневных линз с оптической силой –6,00 дптр показала, что у них увеличение отрицательной оптической силы на периферии еще больше. Все это имеет большое значение. Если вы проводите исследование по контролю миопии, важно иметь представление об оптическом профиле линзы и, в частности, выбрать такую, у которой не происходит увеличения отрицательной оптической силы к периферии. У пресбиопов и тех, у кого пресбиопия только начинается, ношение линз, у которых отрицательная оптическая сила растет к периферии, может привести к ухудшению зрения вблизи. Это говорит о том, что компании-производители должны быть добросовестными при задании оптического профиля передней поверхности выпускаемой линзы. Учитывая все то, что мы знаем о контроле миопии, оптический профиль линз для обеспечения данного контроля должен быть соответствующим этим знаниям. НЕТ — М. Буллимор. Наиболее важным фактором в решении этой проблемы, конечно, стало бы рандомизированное клиническое испытание. Уоллин и соавт. случайным образом распределили 500 детей для подбора им очков или сферических контактных линз и затем наблюдали за ними на протяжении трех лет. И они не выявили различия между группами в прогрессии рефракционной ошибки [8]. Мягкие контактные линзы оказывают влияние на значение рефракционной ошибки на периферии сетчатки, но в миопическом направлении. У миопов без средства коррекции отмечается небольшая гиперметропия на периферии, в силу того что глазное яблоко у них увеличенное, но в области экватора это увеличение небольшое. Тем не менее, если поместить мягкую линзу на глаз, возникает увеличенная периферическая миопия, и вследствие этого уменьшается (а не увеличивается) отрицательная ¹6 (è þëü) 2 02 0

Bul_Protivorechya_so6-20_o4.indd 21

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

21

29.06.2020 15:18:51

Êëèíè÷åñêèå ïðîòèâîðå÷èÿ â ñôåðå êîíòðîëÿ ìèîïèè

оптическая сила к периферии. Мур (Moore) и соавт. получили похожие результаты, согласно которым увеличение периферической миопии ведет к снижению отрицательной оптической силы перед периферией сетчатки [9]. Очковые линзы наводят периферическую гиперметропию и поэтому хуже в этом отношении, чем сферические мягкие контактные линзы, поскольку содействуют прогрессированию миопии. Что касается данных, которые использует П. Кэролайн, методики измерения разработаны для замера параксиальной оптической силы, то есть параллельной оптической оси, когда лучи фокусируются рядом с фовеа, а не с периферией сетчатки. Для очковых линз, с которыми должны работать эти приборы, это не проблема. А вот в случае контактных линз она есть, поскольку при длине хорды 3 мм свет падает на поверхность под сильным углом. В результате исследователь получает неточные данные. Наклон линзы относительно оптической оси глаза индуцирует сферическую и цилиндрическую рефракции в направлении силы линзы. Эту индуцированную рефракцию можно рассчитать. Например, если линзу наклонить на 34°, измеряемый сферический эквивалент, скорее всего, будет отрицательным. Да, можно измерить такое увеличение отрицательной оптической силы, но это в реальности при нормальном положении линзы не оказывает эффекта на периферическую сетчатку и прогрессирование миопии.

Çàêëþ÷åíèå Остается нерешенным целый ряд вопросов в отношении контроля прогрессирующей миопии. Они и сопутствующие проблемы будут в центре внимания Глобального симпозиума по миопии в январе 2021 года. Надеемся вас на нем увидеть!

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Nichols JJ, Starcher L. Contact Lenses 2019. Contact Lens Spectrum. 2020 Jan; 35: 18, 19, 21–25.

2. Nichols JJ, Fisher D. Contact lenses 2018; Contact Lens Spectrum. 2019 Jan; 34: 18–23, 51.

3. Mutti DO, Sinnott LT, Mitchell L, et al; CLEERE Study Group. Relative peripheral refractive error and risk of onset and progression of myopia in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Jan; 52: 199–205.

4. Atchison DA, Li S-M, Li H, et al. Relative peripheral hyperopia does not predict development and progression of myopia in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Sep; 56: 6162–6170.

5. Sng CCA, Kin X-Y, Gazzard G, et al. Peripheral refraction and refractive error in Singapore Chinese children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52: 1181–1190.

6. Rotolo M, Montani G, Martin R. Myopic onset and role of peripheral refraction. Clin Optom (Auck). 2017 Mar; 9: 105–111.

7. de la Jara PL, Sankaridurg P, Ehrmann K, Holden BA. Influence of contact lens power profile on peripheral refractive error. Optom Vis Sci. 2014 Jun; 91: 642–649.

8. Walline JJ, Jones LA, Sinnott L, et al; ACHIEVE Study Group. A randomized trial of the effect of soft contact lenses on myopia progression in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008; 49: 4702–4706.

9. Moore KE, Benoit JS, Berntsen DA. Spherical Soft Contact Lens Designs and Peripheral Defocus in Myopic Eyes.

Optom Vis Sci. 2017 Mar; 94: 370–379.

Clinical controversies in myopia management In the proposed material, leading world experts in the field of progressive myopia control discuss three conflicting areas, speak out for and against the points of view put forward.

Keywords: contact lenses, myopia control, myopia management, progressive myopia

Ìàðê Áóëëèìîð (Mark Bullimore), äîêòîð ôèëîñîôèè, íåçàâèñèìûé êîíñóëüòàíò â ñôåðå îïòè÷åñêîé èíäóñòðèè (Áîóëäåð, ÑØÀ)

Ýäâàðä Ñ. Áåííåòò (Edward S. Bennett), äîêòîð ôèëîñîôèè, îïòîìåòðèñò, ïî÷åòíûé ïðîôåññîð Êîëëåäæà îïòîìåòðèè Óíèâåðñèòåòà Ìèññóðè â ÑåíòËóèñå (ÑØÀ) Ýëåêòðîííàÿ ïî÷òà äëÿ ñâÿçè ñ àâòîðàìè ñòàòüè: ebennett@umsl.edu

22

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Bul_Protivorechya_so6-20_o4.indd 22

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:18:54

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎ ÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈ Èß

ÓÄÊ 617.7

Íîâûå ìåòîäû òåðàïèè àìáëèîïèè Àííîòàöèÿ Ñòàòüÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îáçîð íàó÷íîé ëèòåðàòóðû â îáëàñòè íîâûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ àìáëèîïèè. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àìáëèîïèÿ, áèíîêóëÿðíîå çðåíèå, âèðòóàëüíàÿ ðåàëüíîñòü, îêêëþäåð

А. С. Шима, д-р филос., старший преподаватель Университета Англия Раскин (Кембридж, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today (01.06.2019). Перевод печатается с разрешения редакции

Ââåäåíèå Ученые и клиницисты изучают амблиопию уже несколько веков. Это состояние неизменно вызывает интерес специалистов, поскольку ведет к ухудшению зрительных функций, несмотря на отсутствие каких-либо видимых глазных патологий, а также влияет на бинокулярное зрение и такие его полезные следствия, как, например, стереопсис. Распространенность амблиопии довольно высокая, она затрагивает 3,5 % населения Земли [1], а в США является одной из главных причин потери зрительных функций [2]. Клинически ее характеризуют как снижение остроты зрения, когда между глазами наблюдается различие в наилучшей остроте зрения, составляющее две строки таблицы для ее измерения [3]. Этиология, с которой наиболее часто встречаются оптометристы, – это анизометропия, косоглазие (или их сочетание), несколько реже наблюдается депривационная амблиопия, возникающая, например, при помутнении зрительных сред глаза. При всех этих состоя¹6 (è þëü) 2 02 0

Chima_Amblyopya_so6-20_o6.indd 23

ниях на сетчатках глаз формируются столь разные изображения, что фузия невозможна. У некорригированного анизометропа эта разница возникает в результате различия между нерезкими изображениями, которые бинокулярно не совмещаются. Это поначалу ведет к конфузии двух изображений, что зрительный анализатор пытается предотвратить с помощью нейрологического процесса подавления (супрессии) одного глаза. При косоглазии одинаковые области зрительных полей фокусируются на некорреспондирующие точки сетчатки за пределами зоны Панума (область фузии). Диплопия ведет к одновременному восприятию неконгруэнтных изображений, в результате также осуществляется супрессия одного из глаз.

Íåéðîëîãè÷åñêèå ð îñíîâàíèÿ àìáëèîïèè Один из возможных механизмов формирования амблиопии – развитие супрессии во время формирования зрительного анализатора [4]. Самые первые работы, Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

23

29.06.2020 15:48:24

Íîâûå ìåòîäû òåðàïèè àìáëèîïèè

Рис. 1. Ребенок с окклюдером Закрыт неамблиопический глаз, что стимулирует амблиопический глаз; это может вести к улучшению остроты зрения

за которые исследователи Хубель (Hubel) и Визель (Wiesel) получили Нобелевскую премию, подразумевали прямую запись с клеток в главной зрительной коре здоровых и страдающих амблиопией котят и обезьян [5–9]. Миниатюрный стеклянный микроэлектрод размещали рядом с мембраной клетки в зрительной коре животного, находящегося под анестезией. Когда нейрон запускает потенциал действия, микроэлектрод регистрирует изменения в электрическом напряжении. Были отмечены так называемые бинокулярные клетки, которые активировались в тех случаях, когда производилась стимуляция корреспондирующих точек на сетчатках. У экспериментальных моделей с амблиопией фиксировалось меньшее количество таких клеток в зрительной коре, нежели у здоровых особей. Более того, у животных с амблиопией наблюдалось большее число «монокулярных» клеток, то есть таких, которые иннервировались только тогда, когда стимулировался один глаз. У людей были выявлены похожие результаты [10], хотя по этическим соображениям никто, конечно, не внедрял микроэлектроды в зрительную кору головного мозга – вместо этого применялись технологии визуализации тканей мозга. В зрительной коре амблиопа, скорее всего, происходит не потеря подобных «бинокулярных» клеток, а недостаточность их активации в силу разбалансировки между возбуждающими и возбудительными взаимодействиями в зрительном анализаторе [11, 24

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Chima_Amblyopya_so6-20_o6.indd 24

12]. В бинокулярной зрительной системе здорового человека регистрируется баланс между двумя каскадами – супрессии между глазами (понижение чувствительности от одного глаза к другому) и усиления зрительных сигналов (улучшение чувствительности от одного глаза к другому). Эти каскады взаимодействий находятся в состоянии равновесия, благодаря чему осуществляется нормальное бинокулярное зрительное восприятие. При амблиопии это равновесие нарушено. Один из способов преодоления такой разбалансировки – повышение контраста в амблиопическом глазу; этот метод, как показывают исследования [11–17], позволяет восстановить нормальное бинокулярное зрение у амблиопов.

Ìîíîêóëÿðíîå ó ð ëå÷åíèå àìáëèîïèè Основным направлением в лечении амблиопии (после того как улучшения остроты зрения с помощью оптической коррекции уже не достичь) остается терапия с использованием окклюдера, при которой лучше видящий глаз прикрывают на долгий период, с тем чтобы простимулировать амблиопический глаз и в итоге улучшить зрительные функции (рис. 1). Как правило, приступать к терапии лучше на ранних этапах у детей [19, 20], хотя окклюдер может помочь и тем, кто постарше, – подросткам и молодым людям [18]. Вероятно, такая возрастная градация эффективности терапии объясняется высокой нейропластичностью зрительной системы детей, то есть тем, что в детском возрасте легче обратить любые начавшиеся адаптации зрения. Однако, несмотря на то что терапия с помощью окклюдера проверена временем и вполне эффективна, все не так гладко; в частности, ношение окклюдера ведет к негативным психологическим эффектам у ребенка [21]. Одно качественное исследование выявило, что дети с амблиопией, которым было назначено постоянное ношение окклюдера, рассматривали себя менее социально приемлемыми, нежели здоровые

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:48:26

дети того же возраста. В то же время авторы того же исследования не выявили подобного отличия в самооценке у детей с косоглазием или у тех, кто носит очки, по сравнению с контрольной группой детей такого же возраста. Соответственно, дети могут быть склонны нарушать режим ношения окклюдера [22], с тем чтобы избежать лишнего внимания сверстников. Помимо этого, у ряда пациентов с амблиопией, носивших окклюдер, после прекращения этой терапии острота зрения возвращалась на дотерапевтический уровень, особенно в случаях, когда лечение начиналось поздно [23]. Терапия с использованием окклюдера не способствует улучшению бинокулярного зрения; исследование [24] показало, что тренировка одного глаза не коррелирует с улучшением выполнения задач, требующих бинокулярного зрения. Учитывая это, в последнее время усовершенствования терапии направлены на улучшение бинокулярного зрения при амблиопии, и это представляет собой серьезный отход от монокулярной терапии с помощью окклюдера. Польза бинокулярной терапии состоит в том, что теоретически она может привести к устойчивому бинокулярному зрению и, таким образом, улучшение остроты зрения также будет в дальнейшем сохраняться. В основе нового метода терапии лежит идея перцептивного научения. Под этим термином обычно понимают повторение выполнения определенной задачи длительное время, что в итоге ведет к улучшению ее исполнения [25]. Тем не менее в одном рандомизированном контролируемом исследовании ученые выяснили, что амблиопы, которые рассматривали синусоидальные решетчатые узоры на пределе своей способности воспринимать высокочастотные пространственные объекты, не только смогли улучшить умение воспринимать синусоиды, но и отмечали повышение остроты зрения [26]. Таким образом, есть основания считать, что тренировка зрения при выполнении определенных задач, например рассматривание решетчатых узоров, может параллельно приводить к положительному эффекту при выполнении более сложных визу-

альных задач, например при распознавании букв. При привычном образе действий амблиопический глаз не подвергается повторной стимуляции, поскольку механизм супрессии выключает его из процесса передачи зрительных сигналов в мозг. Однако, когда производится размытие изображений, создаваемых обоими глазами, для выполнения зрительной задачи используются они оба и благодаря этому возможно достижение улучшения зрения.

Áèíîêóëÿðíîå ó ð çðåíèå ïðè àìáëèîïèè Нарушения бинокулярного зрения при амблиопии отчасти вызваны механизмом супрессии амблиопического глаза. Как правило, она не является абсолютной. То есть чаще «выключается» не все поле зрения такого глаза, а некоторые его области, в то время как бинокулярная комбинация остается похожей на ту, что есть у здоровых пациентов в остальных областях зрительного поля [16, 17, 27–31]. Помимо этого, глубина супрессии (ее измеряют, выявляя, насколько сильным должен быть стимул для ее преодоления) варьирует, и она обычно усиливается с ростом степени амблиопии (которую измеряют, выявляя снижение остроты зрения) [16, 32]. Для того чтобы обеспечить нормальную бинокулярную функцию зрения, необходимо решить проблему разбалансировки сигналов между двумя глазами. Это можно сделать двумя способами: либо усилить сигнал от амблиопического глаза, либо понизить сигнал от здорового глаза. Изменение стимула для преодоления супрессии определяется характером выполняемой зрительной задачи. На ранних этапах развития этой методики применялись дихоптические задачи [12]. Термин «дихоптический» подразумевает предъявление глазам разных изображений, как правило, с присутствием общего бинокулярного элемента. Дихоптические задачи основаны на том, что одному глазу предъявляют точки, которые двигаются непредсказуемо, а другому – точки, двигающиеся ¹6 (è þëü) 2 02 0

Chima_Amblyopya_so6-20_o6.indd 25

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

25

29.06.2020 15:48:28

Íîâûå ìåòîäû òåðàïèè àìáëèîïèè

а

б

Рис. 2. Шумовые точки, двигающиеся непредсказуемо (белые стрелки), предъявляют одному глазу (а), а сигнальные точки, двигающиеся в одном направлении (черные стрелки), – другому глазу (б) б Перед амблиопическим глазом усиливают контраст изображения до тех пор, пока не выровняется производительность обоих глаз, вне зависимости от того, какое изображение им предъявляется, с «шумом» или с «сигналом»

в каком-то одном направлении (рис. 2). Если у пациента присутствует косоглазие, его выправляют оптическими методами, с тем чтобы корреспондирующие точки сетчатки получали похожие изображения. При бинокулярной фузии этих сигналов наблюдатель отмечает когерентное (сонаправленное) движение точек («сигнал») среди непредсказуемо движущихся других точек («шум»). Сигнальные точки усиливают по их контрастности перед амблиопическим глазом ради того, чтобы направление их движения стало различимо в рое хаотично двигающихся шумовых точек. Значение контрастности, которое для этого требуется, и служит мерой измерения супрессии амблиопического глаза. У трех амблиопов с косоглазием повторные измерения привели к повышению остроты зрения [15]. Интересно, что после проведения упражнений с движущимися точками у амблиопов отмечался измеряемый стереопсис, чего до этого не происходило. Для того чтобы сделать такой метод более интересным для пациента, в одном исследовании для предъявления стимулов использовали игру «Тетрис». Игру можно запускать на любом домашнем гаджете, так что терапию амблиопии можно проводить на дому. В дихоптической версии этой игры какие-то кирпичики предъявляют здоровому глазу, какие-то – амблиопическому, а остальные – обоим глазам. Для такого дихопти26

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Chima_Amblyopya_so6-20_o6.indd 26

ческого разделения между картинками на экране пациенту надевают анаглифные очки (красная линза для левого глаза, зеленая – для правого) и соответственным образом задают цвет движущимся элементам игры на экране. Стимулы для амблиопического глаза делают высококонтрастными. Вначале контраст для элементов, которые видит здоровый глаз, выставляют невысоким в силу присутствия бинокулярного дисбаланса, а по мере улучшения результатов игры его повышают. Хорошее прохождение терапии (получение высоких баллов в игре) определяется фузией изображений в обоих глазах, то есть служит признаком присутствия бинокулярного зрения. По мере успешного выполнения упражнений терапия ведет к усилению контрастности изображения в амблиопическом глазу, это делает изображения в обоих глазах похожими по контрасту. В контрольной группе (плацебо) пациенты играли в «Тетрис» с одинаковыми элементами для обоих глаз, дихоптические изображения не создавались. В обеих группах отмечалось похожее (половина строки) улучшение остроты зрения амблиопического глаза – у детей старшего возраста, подростков и взрослых. Это было крупное рандомизированное клиническое исследование [33]. В ходе другого рандомизированного исследования с участием подростков анализировалось влияние подобной терапии с дихоптическим вариантом «Тетриса» по сравнению с использованием окклюдера; оно не выявило значимого различия между группами по критерию улучшения остроты зрения амблиопического глаза, большее среднее улучшение отмечалось в группе с окклюдерами – примерно половина строки на таблице для измерения остроты зрения [34]. В недавней публикации были собраны вместе данные о разных небольших исследованиях, в которых взрослым пациентам с амблиопией назначалась дихоптическая терапия, видеоигры (дихоптические либо монокулярно), а также перцептивное лечение (в основном монокулярное) [35] – оказалось, что все три метода имеют эквивалентную эффективность, среднее улучшение остро-

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:48:30

Ìåòààíàëèç áîëüøîãî ÷èñëà èññëåäîâàíèé, â êîòîðûõ èçó÷àëèñü òðè âèäà òåðàïèè àìáëèîïèè: äèõîïòè÷åñêîå ëå÷åíèå, ïåðöåïòèâíîå íàó÷åíèå, èñïîëüçîâàíèå âèäåîèãð (ïî äàííûì Öèðëèíà (Tsirlin) è ñîàâò. [35]) Доля пациентов, %, с улучшением остроты зрения Статья на 1,5 строки

Среднее улучшение остроты зрения (доверительный интервал 95 %)

на ≥2 строки

Дихоптическое лечение Hess et al. (2010)

67

67

0,27 (0,14; 0,39)

Hess et al. (2011)

60

60

0,19 (0,09; 0,29)

Li et al. (2013)

78

39

0,18 (0,16; 0,20)

Spiegel et al. (2013) [«Тетрис»]

75

75

0,26 (0,18; 0,34)

Hess et al. (2014)

31

15

0,26 (0,08; 0,15)

Перцептивное научение Levi et al. (1997)

50

17

0,16 (0,04; 0,28)

Polat et al. (2004)

Нет данных

Нет данных

0,24 (0,22; 0,26)

Li, Levi (2004)

86

14

0,17 (0,16; 0,19)

Zhou et al. (2006)

71

29

0,19 (0,14; 0,24)

Huang et al. (2008)

100

33

0,18 (0,14; 0,22)

Huang et al. (2009)

57

29

0,18 (0,10; 0,26)

Hou et al. (2011)

50

25

0,15 (0,08; 0,23)

Astle, McGraw et al. (2011)

0

0

0,13 (0,11; 0,15)

Astle, Webb et al. (2011)

19

15

0,08 (0,05; 0,12)

Chung et al. (2012)

50

40

0,19 (0,09; 0,28)

Hussain et al. (2012)

50

30

0,15 (0,10; 0,20)

Zhang et al. (2014)

47

37

0,15 (0,11; 0,19)

Xi et al. (2014)

11

11

0,09 (0,02; 0,15)

Видеоигры Li et al. (2011)

67

22

0,19 (0,14; 0,24)

Bayliss et al. (2012)

100

50

0,21 (0,16; 0,26)

Hussain et al. (2014)

56

33

0,13 (0,08; 0,18)

Размер истинного эффекта

56

32

0,17 (0,15; 0,19)

П р и м е ч а н и я: 1. Все данные об остроте зрения приведены по шкале logMAR. 2. Строка «Размер истинного эффекта» содержит результаты компьютерного расчета статистическими методами применения данных ко всей популяции амблиопов.

ты зрения амблиопического глаза составляло 0,17 по шкале logMAR (то есть примерно полторы строки; см. таблицу). Эти результаты в какой-то мере являются приговором будущему лечения амблиопии. Однако авторами крупномасштабных и небольших рандомизированных исследований отмечалось плохое выполнение участниками инструкций, поэтому окончательные выводы делать

еще рано, нужно улучшить способ подачи терапии пациентам [33, 34]. В одном исследовании детям с помощью дихоптического метода демонстрировали кинофильмы [36]; изображение перед здоровым глазом затуманивали, а изображение перед амблиопическим глазом было четким, с тем чтобы сгладить бинокулярный дисбаланс. Дихоптический показ достигался при¹6 (è þëü) 2 02 0

Chima_Amblyopya_so6-20_o6.indd 27

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

27

29.06.2020 15:48:32

Íîâûå ìåòîäû òåðàïèè àìáëèîïèè

Рис. 3. Пример надеваемой на голову гарнитуры виртуальной реальности, которая позволяет производить дихоптическое предъявление стимулов Для каждого глаза используется свой экран, это дает возможность точно контролировать параметры предъявляемых стимулов

менением очков с электронным затвором. Для показа кинофильма использовался монитор с высокой частотой обновления экрана (120 Гц), так что каждые 1/120 секунды обоим глазам предъявлялись отличающиеся изображения. Участники надевали поляризационные очки с электронным затвором, который синхронизировался для предъявления различных изображений обоим глазам и исключал появление мерцания. Это альтернативный метод создания дихоптической презентации изображений, но при нем происходит снижение яркости картинок в силу необходимости применения поляризационных светофильтров. Исследователи отметили высокую степень соблюдения участниками инструкций, а также большое среднее улучшение остроты зрения – на 0,27 logMAR (практически три строки на таблице). Результаты меньшего исследования, в котором участников вовлекали в требующую более активного участия видеоигру, также показали улучшение у тех, кто выполнял инструкции исследователей. Игра называлась Dig Rush, участники играли в нее с помощью анаглифных очков, таким образом создавалась дихоптическая презентация стимулов. На амблиопический глаз подавалась картина с большей контрастностью для устранения бинокулярного дисбаланса. Для успешного прохождения игры требовалась бинокулярная фузия. В этом исследовании 28 детей были случайным образом распределены 28

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Chima_Amblyopya_so6-20_o6.indd 28

в две группы: в одной назначалось ношение окклюдера, в другой – прохождение дихоптической видеоигры. В первой группе улучшение остроты зрения составило 0,7 строки по logMAR, во второй – 1,5 строки [37]. Авторами обоих исследований отмечалось хорошее выполнение участниками инструкций – вероятно, потому что они активно вовлекались в проведение терапии. Сейчас ожидается публикация результатов широкомасштабного рандомизированного клинического исследования применения игры Dig Rush для лечения амблиопии. Для того чтобы вовлечь взрослых в процесс терапии амблиопии, была разработана и протестирована трехмерная игра в области виртуальной реальности [38]. В этой игре только здоровый глаз видит космический корабль, а амблиопическому глазу предъявляют хорошо заметные цветные кольца. Оба глаза видят фон, на котором разворачивается действие игры. Перед игроком стоит задача: с помощью геймпада направлять космический корабль так, чтобы он пролетал сквозь кольца. Это возможно только тогда, когда происходит совмещение изображений, формируемых обоими глазами. На голову участника надевают специальные очки с экранами, для каждого глаза свой экран (рис. 3). Это позволяет расширить параметры дихоптической презентации изображений без ограничений на использование цветов, как это происходит при применении анаглифных очков, или без снижения яркости, как в случае использования поляризационных светофильтров. Предварительные данные показывают, что после 40 мин тренировочных сессий игры наблюдается среднее улучшение максимальной корригированной остроты зрения на 1,5 строки с существенным улучшением стереоскопической остроты зрения во многих случаях [38]. Группа исследователей из Польши попробовала совместить виртуальную реальность с обычной реальностью в целях лечения амблиопии у взрослых и детей [39]. На голову участника надевают специальную гарнитуру, позволяющую производить дихоптическую презентацию изображений для левого и пра-

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:48:34

вого глаза, в то же самое время он сохраняет способность воспринимать через линзы все, что происходит вокруг него в реальном мире. Данные подобного эксперимента пока не опубликованы. Тем не менее есть основания ожидать хороших показателей лечений амблиопии, учитывая активное вовлечение пациента в процесс терапии благодаря новому аспекту смешанной реальности, что содействует хорошему выполнению инструкций. Еще один метод лечения с применением смешанной реальности направлен на тренировку стереопсиса. Ведамурти (Vedamurthy) и соавт. с успехом пролечили пациентов без стереоскопической остроты зрения или с ее дефицитом, включая лиц с амблиопией [40]. Участникам нужно было с помощью удерживаемого в руке цилиндра давить виртуальных «жуков», которые якобы ползут по реальной наклонной поверхности. В силу наклона поверхности человеку требовался стереопсис для того, чтобы правильно сориентировать цилиндр в отношении стены и прихлопнуть всех «жуков», что было целью игры. У большинства участников терапии произошло улучшение стереоскопической остроты зрения, которая измерялась с помощью колец Рэндота. Для некоторых из них такое улучшение затронуло и остроту зрения. Игра была увлекательной, что, вероятно, и оказало положительный эффект на результаты терапии.

Çàêëþ÷åíèå Терапия бинокулярного зрения в настоящее время модернизируется как для детей, так и для взрослых с амблиопией в целях клинического применения. Помимо способности терапии улучшать остроту зрения, большое внимание уделяется созданию возможности фузии, поскольку поддержание сбалансированных бинокулярных взаимодействий рассматривают как фактор, содействующий длительному улучшению различных аспектов зрительных функций человека. Хотя данные пока ограничены небольшими по размеру исследованиями, считается, что создание методов терапии,

активно вовлекающих пациента в процесс, улучшит выполнение им инструкции и в результате будет содействовать хорошим результатам лечения. Ожидается публикация результатов применения виртуальной и смешанной реальностей для терапии амблипоии. Требуется проведение более масштабных исследований с тем, чтобы понять, смогут ли новые методы полностью вытеснить традиционную терапию амблиопии с использованием окклюдера.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Attebo K, Mitchell P, Cumming R, et all (1998) Prevalence and causes of amblyopia in an adult population. Ophthalmology 105, 154–159.

2. Ederer F, Krueger DE, Mowery RL, et all (1986). Lessons from the Visual Acuity Impairment Survey pilot study. Am J Public Health 76, 160–165.

3. Ciuffreda K, Levi DM and Selenow A (1991) Amblyopia: Basic and clinical aspects. Butterworth-Heinemann, Oxford, UK. 4. Sengpiel F and Blakemore C (1996) The Neural Basis of Suppression and Amblyopia in Strabismus. Eye 10, 250–258.

5. Hubel DH and Wiesel TN N (1962) Receptive fields, binocular interaction and functional architecture in the cat’s visual cortex. J Physiol 160, 106–154.

6. Hubel DH and Wiesel TN N (1960) Receptive fields of optic nerve fibres in the spider monkey. J Physiol 154, 572–580.

7. Hubel DH and Wiesel TN N (1959) Receptive Fields of Single Neurones in the Cat’s Striate Cortex. J Physiol 574–591.

8. Hubel DH and Wiesel TN N (1965) Binocular interaction in striate cortex of kittens reared with artificial squint. J Neurophysiol 28, 1041–1059.

9. Hubel DH and Wiesel TN (1977) Ferrier lecture: Functional architecture of macaque monkey visual cortex. Proc R Soc London 198, 1–59.

10. Farivar R, Thompson B, Mansouri B, et al (2011) Interocular suppression in strabismic amblyopia results in an attenuated and delayed hemodynamic response function in early visual cortex. J Vis 11, 1–12.

11. Ding J, Klein S and Levi DM (2013) Binocular combination in abnormal binocular vision. J Vis 13, 1–31.

12. Mansouri B, Thompson B and Hess RF F (2008) Measurement of suprathreshold binocular interactions in amblyopia. Vision Res 48, 2775–2784.

13. Baker DH, Meese TS and Georgeson MA (2007) Binocular interaction: contrast matching and contrast discrimination are predicted by the same model. Spat Vis 20, 397–413.

14. Baker DH, Meese TS and Hess RF F (2008) Contrast masking in strabismic amblyopia: attenuation, noise, interocular suppression and binocular summation. Vision Res 48, 1625–1640.

15. Hess RF, Mansouri B and Thompson B (2010) A binocular approach to treating amblyopia: antisuppression therapy. Optom Vis Sci 87, 697–704.

¹6 (è þëü) 2 02 0

Chima_Amblyopya_so6-20_o6.indd 29

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

29

29.06.2020 15:48:36

Íîâûå ìåòîäû òåðàïèè àìáëèîïèè

16. Chima AS, Formankiewicz MA and Waugh SJJ (2016) Interocular suppression patterns in binocularly abnormal observers using luminance and contrast-modulated noise stimuli. J Vis 16, 1–28.

17. Babu RJ, Clavagnier SR, Bobier WR, et all (2013) The regional extent of suppression: strabismics versus nonstrabismics. Invest Ophthalmol Vis Sci 54, 6585–6593.

18. Wick B, Wingard M, Cotter SA, et all (1992) Anisometropic amblyopia: is the patient ever too old to treat? Optom Vis Sci 69, 866–878.

19. Epelbaum M, Milleret C and Buisseret P (1993) The sensitive period for strabismic amblyopia in humans. Ophthalmology 100, 323–327.

20. Holmes JM, Lazar EL, Melia MB, et all (2011) Effect of age on response to amblyopia treatment in children. Arch.

Ophthalmol 129, 1451–1457.

21. Holmes JM, Beck RW, Kraker RT, et al (2003) Impact of patching and atropine treatment on the child and family in the amblyopia treatment study. Arch Ophthalmol 121, 1625–1632.

22. Stewart CE, Moseley MJ, Stephens DA, et all (2004) Treatment dose-response in amblyopia therapy: the Monitored Occlusion Treatment of Amblyopia Study (MOTAS).

Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 45, 3048–3054.

23. Bhola R, Keech RV, Kutschke P, Pfeifer W, et al (2006) Recurrence of amblyopia after occlusion therapy. Ophthalmology 113, 2097–100.

24. Jia W, Lan F, Zhao X, et all (2018) The effects of monocular training on binocular functions in anisometropic amblyopia. Vision Res 152, 74–83.

25. Levi DM, Polat U and Hu YS (1997) Improvement in Vernier acuity in adults with amblyopia. Practice makes better. Invest Ophthalmol Vis Sci 38, 1493–510 (1997).

26. Polat U, Ma-Naim T, Belkin M, et all (2004) Improving vision in adult amblyopia by perceptual learning. Proc Natl Acad Sci US 101, 6692–6697.

27. Sireteanu R and Fronius M. (1981) Naso-temporal asymmetries in human amblyopia: consequence of longterm interocular suppression. Vision Res 21, 1055–1063.

28. Travers, TAB (1938) Suppression of vision in squint and its association with retinal correspondence and amblyopia. Br J Ophthalmol 22, 577–604.

29. Pratt-Johnson JA and Tillson G (1984) Suppression in strabismus--an update. Br J Ophthalmol 68, 174–178.

30. Mehdorn E (1989) Suppression scotomas in primary microstrabismus--a perimetric artefact. Doc Ophthalmol 71, 1–18.

31. Campos E (1982) Binocularity in comitant strabismus: binocular visual fields studies. Doc Ophthalmol 53, 249–281.

32. Li J, Hess RF, Chan LYL, et al (2013) Quantitative Measurement of Interocular Suppression in Anisometropic Amblyopia: A Case-Control Study. Ophthalmology 1–9.

33. Gao TY, Guo CX, Babu RJ, et all (2018) Effectiveness of a Binocular Video Game vs Placebo Video Game for Improving Visual Functions in Older Children, Teenagers, and Adults With Amblyopia. A Randomized Clinical Trial.

JAMA Ophthalmol 1–10.

34. Manh VM, Holmes JM, Lazar EL, et al (2013) A Randomized Trial of a Binocular iPad Game Versus Part-Time Patching in Children Aged 13 To 16 Years With Amblyopia.

Am J Ophthalmol 186, 104–115.

35. Tsirlin I, Colpa L, Goltz HC, et al (2015) Behavioral Training as New Treatment for Adult Amblyopia: A Meta-Analysis and Systematic Review. Invest Ophthalmol Vis Sci 56, 4061–4075.

36. Bossi M, Tailor VK, Anderson EJ, et all (2017) Binocular Therapy for Childhood Amblyopia Improves Vision Without Breaking Interocular Suppression. Invest Opthalmology Vis Sci 58, 3031.

37. Kelly KR, Jost RM, Dao L, et all (2016) Binocular iPad Game vs Patching for Treatment of Amblyopia in Children.

JAMA Ophthalmol 33, 67–84.

38. Žiak P, Holm A, Halička J, et al (2017) Amblyopia treatment of adults with dichoptic training using the virtual reality oculus rift head mounted display: Preliminary results.

BMC Ophthalmol 17, 1–8.

39. Nowak A, Woźniak M, Pieprzowski M, et all (2018) Towards Amblyopia Therapy Using Mixed Reality Technology. 15, 279–282.

40. Vedamurthy I, Knill DC, Huang SJ, et al (2016) Recovering stereo vision by squashing virtual bugs in a virtual reality environment. Philos Trans R Soc B 371, 20150264.

New developments for amblyopia This article reviews the literature to outline amblyopia treatments that aim to improve binocular as well as monocular visual outcomes.

Keywords: amblyopia, binocular vision, occluder, virtual reality

Àêàø Ñèíõ Øèìà (Akash Singh Chima), äîêòîð ôèëîñîôèè, ñòàðøèé ïðåïîäàâàòåëü Óíèâåðñèòåòà Àíãëèÿ Ðàñêèí (Êåìáðèäæ, Âåëèêîáðèòàíèÿ) Ýëåêòðîííàÿ ïî÷òà äëÿ ñâÿçè ñ àâòîðîì: akash.chima@anglia.ac.uk

30

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Chima_Amblyopya_so6-20_o6.indd 30

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:48:37

Î×ÊÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.7

Áåñöâåòíûå ëèíçû äëÿ çàùèòû îò óëüòðàôèîëåòà

О. А. Щербакова, канд. хим. наук, редактор журнала «Веко» (Санкт-Петербург)

Àííîòàöèÿ Ïàíäåìèÿ êîðîíàâèðóñà ïðèâåëà ê òîìó, ÷òî ïîäàâëÿþùàÿ ÷àñòü íàñåëåíèÿ íàõîäèòñÿ íà ñàìîèçîëÿöèè, íå ïîêèäàÿ ïðåäåëîâ ñâîåãî æèëîãî ïîìåùåíèÿ. Íî çàùèùàòü ãëàçà íåîáõîäèìî è ïðè íàõîæäåíèè äîìà, ïîñêîëüêó ÓÔ-èçëó÷åíèå âñå-òàêè ïðîíèêàåò âíóòðü, äîñòèãàÿ íàøèõ ãëàç. Îá ýòîì è ïîéäåò ðå÷ü â äàííîé ñòàòüå. Òàêæå â íåé ïðåäñòàâëåíû áåñöâåòíûå ëèíçû äëÿ èõ çàùèòû îò óëüòðàôèîëåòà, êîòîðûå ïðåäëàãàþòñÿ ñåãîäíÿ íà îïòè÷åñêîì ðûíêå Ðîññèè*. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: áèîñåíñîðû, ÂÃÄ, ãëþêîçà, «óìíûå» êîíòàêòíûå ëèíçû

Ñîñòàâ ÓÔ-èçëó÷åíèÿ ó è åãî âîçäåéñòâèå íà ÷åëîâåêà Ультрафиолетовый спектр солнечного света состоит из трех видов лучей: UVA (УФ-А) – длинноволновое излучение (315–400 нм); UVB (УФ-B) – излучение, имеющее среднюю длину волны (280– 315 нм); UVC (УФ-С) – коротковолновое излучение (100–280 нм). В то время как лучи УФ-С-диапазона поглощаются озоновым слоем нашей планеты, большая часть УФ-А-лучей и примерно 10 % УФ-B-лучей достигают поверхности Земли. УФ-излучение диапазонов А и B оказывает влияние на здоровье человека. Известно, что его малые дозы необходимы для синтеза витамина D в коже, однако длительное воздействие ультрафиолета может при-

вести к возникновению острых и хронических заболеваний кожи, глаз и иммунной системы. Не стоит забывать, что это воздействие кумулятивно, и если в детстве человек много времени проводил на солнце без солнцезащитных очков, то, пользуясь ими в зрелом возрасте, он не сможет нивелировать вред, нанесенный УФ-излучением. Воздействие УФ-излучения диапазонов А и B связывают с риском возникновения рака кожи. Сегодня официально доказано, что это излучение является канцерогеном, всегда присутствующим в окружающей нас природе. С увеличением продолжительности жизни, ростом популярности естественного и искусственного загара заболеваемость раком кожи начинает принимать характер эпидемии. Источником уль-

* Статья была опубликована в журнале «Веко» (2020. № 4. С. 52–56)

¹6 (è þëü) 2 02 0

Shch_Bestsvetnye_Linzy_so6-20_o5.indd 31

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

31

29.06.2020 16:24:01

Áåñöâåòíûå ëèíçû äëÿ çàùèòû

îò óëüòðàôèîëåòà

Рис. 1. Асимметричное старение лица шофера грузовика с 28-летним стажем Источник: www.2020mag.com

трафиолета является естественный солнечный свет, как прямой, так и отраженный от воды, песка, снега, льда. В профессиональной деятельности работники подвергаются риску воздействия УФ-излучения, испускаемого искусственными источниками света – стерилизаторами, лампами загара, а также сварочными аппаратами. Длительное влияние ультрафиолета на глаза может привести к развитию катаракты, пингвекулы, птеригия, фотокератита, не говоря уже о раке век и кожи вокруг глаз. Кроме того, под воздействием УФ-излучения ускоряется старение глаз, ухудшается цветовое зрение и возникают другие нарушения функций зрительной системы [3].

Êàê óóëüòðàôèîëåò ð ô ïîïàäàåò âíóòðü ïîìåùåíèé Ультрафиолет проникает в наши дома через оконное стекло вместе с видимым светом. Само стекло, собственно, и применяется для того, чтобы обеспечить в помещении достаточное для нас количество солнечного света, или, говоря научным языком, необходимый уровень инсоляции. Стекло также защищает нас от неблагоприятных природно-климатических факторов, таких как ветер, дождь или холод. Состав обыкновенного оконного стекла примерно можно описать формулой Na2O ∙ СаО ∙ 6SiO2, хотя он и может колебаться в широких пределах, то есть оно изготавливается из диоксида кремния и оксидов ще32

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shch_Bestsvetnye_Linzy_so6-20_o5.indd 32

лочных и щелочно-земельных металлов. Излучение, попадающее на стекло, частично проходит сквозь него – 85–90 %, частично отражается от его поверхности – около 8 % и частично поглощается – 1 % (от 2 до 7 %, это зависит от марки стекла) [2]. Обычные оконные стекла в зависимости от толщины пропускают до 70 % УФ-А-лучей, которые вызывают выцветание ковров, занавесей, обоев, картин и мебели. Наверное, многие из вас сталкивались с тем, что при снятии картины со стены обои под ней оказывались темнее, чем вокруг нее, так как были защищены от ультрафиолета самой картиной. УФ-А-излучение легко проходит сквозь все атмосферные слои к земной поверхности, и для него не является препятствием и автомобильное или оконное стекло, то есть УФ-A-лучи попадают на кожу и в глаза человека, находящегося в помещении или в машине. Если более внимательно рассмотреть лица шоферов, на которые солнце воздействует только с одной стороны, то заметно, что морщины на них формируются асимметрично [4] (рис. 1 [1]). Это обусловлено тем, что воздействие УФ-А-лучей, способных проникнуть сквозь стекло, вызывает фотостарение кожи, которое выражается в потере ее тонуса, появлении сухости, дряблости и вялости, а также в изменении оттенка кожного покрова [1]. Кроме того, длительное поступление УФ-А-излучения неблагоприятно влияет и на глаза, поэтому следует использовать очки с линзами, эффективно его отсекающими, находясь за рулем автомобиля либо у окна дома или в офисе, через которое попадают солнечные лучи. Разумеется, уровень УФ-А-излучения, проникающего через стекло в помещение, меньше, чем на открытом воздухе, однако длительность его воздействия и кумулятивный эффект повреждения кожи и глаз вызывают обеспокоенность специалистов. Предоставляя клиентам оптических салонов эту информацию, профессионалы в области оптической коррекции зрения помогают им понять, почему и в помещении необходимо применять линзы, надежно отрезающие УФ-излучение.

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 16:24:02

Ïðèìåðû áåñöâåòíûõ ëèíç äëÿ çàùèòû îò óëüòðàôèîëåòà

«Essilor – ËÓÉÑ-Îïòèêà», äèñòðèáüþòîð ïðîäóêöèè Essilor

В ассортименте многих производителей имеются линзы, которые предоставляют глазам пользователей очков эффективную защиту от ультрафиолета за счет внесения специальных добавок в материал линз или благодаря нанесению особых покрытий на их наружную или внутреннюю поверхность. Мы обратились к дистрибьюторам, предлагающим очковые линзы компаний-производителей на российском оптическом рынке, а также к представителям отечественной компании, выпускающей эту продукцию, с просьбой ответить на ряд вопросов:  Какие бесцветные линзы для защиты от ультрафиолета есть в вашем ассортименте?  За счет чего достигается защита: за счет внесения специальных абсорберов в материал линз или нанесения на них покрытий?  Представьте данные (если они имеются) о границе отрезания лучей УФ-диапазона. Ниже приводим их ответы.

В ассортименте продукции представлены следующие виды покрытий линз, которые обеспечивают глазам защиту от ультрафиолета:  Crizal UV. Очень часто в описании прозрачных линз для коррекции зрения анонсируют полную или практически полную защиту от УФ-лучей. При этом линзы за счет свойств современных материалов блокируют только фронтальные УФ-лучи – те, что проходят к глазу через линзу в световом потоке. Но ведь глаз пользователя очков достигает не только прямой поток света, но и лучи, которые отражаются от задней поверхности линзы. Как быть с этими лучами? Известно, что до 50 % УФ-излучения, воздействующего на глаза, является как раз отраженным от задней поверхности линз. Так вот, все линзы с покрытиями семейства Crizal UV максимально полно защищают глаза пользователей очков и от этой опасности. Такая защита гарантируется благодаря применению специальной технологии Broad Spectrum, направленной на блокирование отраженных УФ-лучей. Линзы с покрытием Crizal UV обеспечивают максимальную для прозрачных линз защиту глаз от вредного УФ-излучения. Несколько лет назад Essilor разработала специальный показатель – фактор E-SPF*, свидетельствующий о степени защиты глаза пользователя очков. Большинство линз с покрытием Crizal UV имеют фактор E-SPF 25 и даже выше.  Crizal Prevencia. Линзы с этим покрытием обеспечивают еще более высокий уровень защиты от УФ-лучей. В покрытии Crizal Prevencia реализована технология Light Scan, благодаря чему избирательно фильтруется опасный сине-фиолетовый свет, а лучи полезного сине-голубого спектра беспрепятственно проходят через линзу. Суммарная защита от УФ-лучей увеличивается, и в этом случае достигается фактор E-SPF 35.

«Ëèíçû Õîéÿ Ðóñ», äèñòðèáüþòîð ïðîäóêöèè Hoya Vision Care Компания Hoya Vision Care производит очковые линзы из материалов с разными значениями показателя преломления: CR-39 – 1,5; PNX – 1,53; Eyas 2.0 – 1,6; Eynoa 1.67 – 1,67, Eyvia 1.74 – 1,74. Все материалы обеспечивают различную степень защиты от ультрафиолета. Для максимальной УФ-защиты предлагается покрытие UV Control. УФ-защита в линзах компании Hoya Vision Care достигается за счет использования материалов, которые имеют специальные абсорберы, а также нанесения покрытия UV Control. Отрезание ультрафиолета, которое обеспечивают материалы очковых линз компании Hoya Vision Care, следующее: CR-39 – до 340 нм; PNX – до 395 нм; Eyas 2.0 и Eynoa 1.67 – до 390 нм; Eyvia 1.74 – до 400 нм.

* Более подробно фактор E-SPF рассмотрен в разделе, который посвящен продукции, представляемой «Компанией МОК».

¹6 (è þëü) 2 02 0

Shch_Bestsvetnye_Linzy_so6-20_o5.indd 33

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

33

29.06.2020 16:24:04

Áåñöâåòíûå ëèíçû äëÿ çàùèòû

îò óëüòðàôèîëåòà

Кроме покрытий, производимых по специальным технологиям, в ассортименте Essilor представлены линзы, материал которых также имеет повышенную степень защиты от УФ-лучей. К таким линзам относятся FSV Blue lite (показатель преломления их материала составляет 1,56) и линзы с поддержкой аккомодации Eyezen Lite, которые предназначены для активных пользователей цифровых устройств. При изготовлении Eyezen Lite и FSV Blue lite применяется специальная технология Blue lite Stopper, что позволяет блокировать коротковолновый свет и УФ-лучи с длиной волны до 407 нм. У светлых линз из материала Orma (показатель преломления составляет 1,5) фактор E-SPF 10. И конечно, Essilor не останавливается в разработке новых технологий. В скором времени мы надеемся представить своим клиентам свежие актуальные решения для максимальной защиты здоровья глаз. Ждите наших новостей.

«Êîìïàíèÿ ÌÎÊ», äèñòðèáüþòîð ïðîäóêöèè BBGR Полимерные линзы BBGR и Lencor Vision в предложении «Компании МОК» в той или иной степени защищают от воздействия ультрафиолета. Самая низкая защи-

та – у линз из материала с показателем преломления 1,50, самая высокая – у линз из материала с показателем преломления 1,74. Кроме того, в ассортименте BBGR представлены линзы, при производстве которых применяется технология BLUVXpert, а в ассортименте Lencor Vision – линзы, при изготовлении которых используется технология BLUV. Благодаря этим технологиям линзы приобретают способность дополнительно защищать от ультрафиолета до длины волны 405 нм. Обе технологии уникальны тем, что основаны на интеграции добавок непосредственно в материал линзы, поэтому глазам пользователей предоставляется защита не только от УФ-лучей, но и от вредного синего света. Выборочная фильтрация вредной составляющей синего спектра света (415–455 нм) обеспечивает в 2,5 раза большую защиту от нее по сравнению с обычными линзами. Технология BLUVXpert была удостоена Гран-при SILMO в 2018 году в номинации «Зрение». Также в ассортименте BBGR практически все многофункциональные покрытия снабжены специальным дополнительным слоем, который снижает отражение ультрафиолета от задней поверхности линзы до минимума. E-SPF – фактор защиты глаз от солнца. Значение E-SPF показывает, во

Ñâîéñòâà ìíîãîôóíêöèîíàëüíûõ ïîêðûòèé î÷êîâûõ ëèíç äëÿ åæåäíåâíîãî èñïîëüçîâàíèÿ îò êîìïàíèè BBGR Покрытие

Просветляющий слой

ВодогрязеУстойчивость Антистатичесотталкивающий к царапинам кий слой слой

E-SPF

Защита от синего света

Остаточное отражение без оттенка

Применение для линз в очки автомобилистов

Neva Max UV Night Drive Boost

+++++

+++++

+++++

+++++

25

Нет

Нет

+++++

Neva Max Blue UV

+++++

+++++

+++++

+++++

35

+++++

Нет

Нет

Neva Secret UV

+++++

++++

+++++

+++++

35

Нет

+++++

Нет

Neva Max UV

+++++

+++++

+++++

+++++

35

Нет

Нет

Нет

Diam’s Clear UV

+++++

+++

+++++

++

25

Нет

Нет

Нет

Diam’s

+++++

+++

+++

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Neva Max Solaire UV

+++++

+++++

+++++

+++++

50

Нет

Нет

Нет

П р и м е ч а н и е: + – качественная оценка показателя.

34

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shch_Bestsvetnye_Linzy_so6-20_o5.indd 34

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 16:24:05

сколько раз лучше глаза за очковыми линзами защищены от УФ-излучения по сравнению с незащищенными глазами. Производители косметики и средств для ухода за кожей первыми начали говорить о вреде ультрафиолета и для оценки защиты от него ввели SPF (фактор защиты от солнца). E-SPF рекомендуется учитывать для сохранения здоровья глаз: для защиты органа зрения у детей и молодежи, профилактики возможных глазных заболеваний у взрослых и в том числе для поддержания хорошего зрения у пожилых людей. Следует также отметить и линзы Transitions, которые в неактивированном состоянии, по сути, приравниваются к бесцветным линзам, а за счет применения самой фотохромной технологии увеличивается защита от УФ-излучения с длиной волны до 400 нм. В ассортименте компании представлен широкий ряд многофункциональных покрытий, которые в зависимости от строения и назначения характеризуются разнообразными светозащитными свойствами, выраженными посредством фактора E-SPF (см. таблицу).

«Î÷êè äëÿ Âàñ» Проблема защиты органа зрения от воздействия УФ-излучения в помещениях актуальна, особенно в сегодняшних условиях самоизоляции. К сожалению, люди об этой проблеме мало знают, поэтому многие покупают для домашних условий очки, не обеспечивающие необходимой защиты. Оконное стекло блокирует только около 40 % УФ-излучения. Более 60 % светового потока проходит сквозь стекло и воздействует на глаза человека, находящегося в помещении (рис. 2, кривая 2*). Материал CR-39, из которого изготавливаются линзы, обеспечивает защиту от УФ-излучения с длиной волны только до 350 нм. Для излучения в диапазоне длины волны 350–400 нм, которое воздействует на

хрусталик и сетчатку глаза и может явиться причиной развития некоторых глазных болезней, в том числе катаракты, он полностью прозрачен (рис. 2, кривая 1), и, по нашему мнению, оптики, продавая линзы из него, должны предупреждать покупателей о возможных последствиях. Все бесцветные линзы, производимые Заводом рецептурной оптики ОДВ из трайвекса и материалов со значениями показателя преломления 1,6; 1,67 и 1,74, блокируют УФ-излучение с длиной волны до 400 нм, что обеспечивает максимальную защиту глаз и кожи вокруг них. Блокирование УФ-излучения линзами из CR-39 достигается за счет обработки специальными абсорберами с последующим нанесением упрочняющих и функциональных (просветляющих и других) покрытий. Технология позволяет варьировать границу блокирования светопропускания в УФ-области спектра: у материалов с защитой от УФ-излучения с длиной волны до 400 нм (рис. 2, кривая 4) степень поглощения в этой области спектра составляет 95–100 %, от УФ-излучения с длиной волны 380–385 нм – 80–90 %. Материалы с высокими значениями показателя преломления (1,6; 1,67; 1,74) и трайвекс обеспечивают 100 %-е блокирование УФ-излучения, и линзы из них не требуют дополнительной обработки (рис. 2, кривые 5–8).

«Ðîäåíøòîê Ðóñ», äèñòðèáüþòîð ïðîäóêöèè Rodenstock Очковую линзу можно считать истинным чудом науки! Ее материал должен быть абсолютно безупречным: прозрачным, недорогим, чистым и однородным по структуре. Кроме того, обработка линзы требует высочайшей точности и технологичности производства. Наряду с этим даже бесцветные линзы должны защищать от УФ-излучения и быть легкими в уходе.

* Рис. 2 см. на III обл.

¹6 (è þëü) 2 02 0

Shch_Bestsvetnye_Linzy_so6-20_o5.indd 35

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

35

29.06.2020 16:24:07

Áåñöâåòíûå ëèíçû äëÿ çàùèòû

îò óëüòðàôèîëåòà

Свет является основной потребностью живых организмов и очень важен для здоровья человека. Однако к положительным свойствам света добавляются и негативные последствия его воздействия. Различают видимый (с длиной волны между 380–780 нм) и невидимый (с длиной волны в УФ-диапазоне и в инфракрасной части спектра) свет. УФ-излучение опасно для вашей кожи, так же как и для ваших глаз. Вопреки сложившемуся мнению УФ-лучи проникают сквозь облака даже при пасмурной погоде. Поэтому ваши глаза нуждаются в защите круглый год. Все линзы марки Rodenstock не пропускают УФ-излучение, поскольку изготавливаются из пластиков, которые задерживают излучение с длиной волны 400 нм, в то время как диапазон ультрафиолета ограничивается длиной волны 380 нм. Однако в последние годы в портфолио компании появились линзы из материала с еще более высокой степенью защиты от любых коротковолновых излучений, который носит название «PRO 410».

PRO 410 – новый высококачественный материал, который обеспечивает 100 %-ю защиту глаз и организма в целом, полностью фильтруя вредный УФ-свет и потенциально опасный высокоэнергетический синий свет с длиной волны до 410 нм. При этом все лучи с длиной волны больше 410 нм, необходимые для поддержания нормальных биоритмов организма, свободно проходят через линзы. Эта часть света важна для четкого зрения и естественного цветовосприятия. Для линз из материала PRO 410 было специально разработано покрытие Solitaire Protect PRO 2. Оно сохраняет высокое светопропускание и улучшает на 60 % просветляющие свойства материала с более высоким уровнем светопоглощения по сравнению существующими премиум-покрытиями для материалов с защитой от УФ-излучения с длиной волны до 410 нм. К данным неоспоримым преимуществам нового покрытия добавляются такие его достоинства, как естественная цветопередача, гарантия сохранения четкости зрения при взгляде через линзы и привлекательный внешний вид.

36

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shch_Bestsvetnye_Linzy_so6-20_o5.indd 36

Благодаря телесно-бронзовому тону остаточного отражения, схожему с натуральным цветом кожи, за очками она выглядит красиво и естественно. Если блокировать излучение с длиной волны до 410 нм, это изменяет светопропускание линзы в целом: чем больше блокируется свет, тем сильнее оно снижается. Уникальность нового покрытия в том, что, помимо стабильного бронзового оттенка остаточного отражения, оно повышает пропускание света через линзы. Выигрыш Solitaire Protect PRO 2 для линз из материала PRO 410 составляет больше 2 % по сравнению с конкурентами. Прирост светопропускания на 2 % очень значителен, особенно заметно это в сумерки или плохую погоду. Покрытия семейства Solitaire 2 также обладают высочайшим уровнем УФ-защиты за счет дополнительных слоев, которые необходимы для гашения УФ-лучей, отраженных от поверхностей линзы. Светопропускание линз при этом достигает 99 %.

Solitaire Protect Balance 2 – новое высокотехнологичное покрытие с применением инновационных технологий Solitaire 2, дополнительно защищающее линзы, которые предназначены для пользователей очков, работающих с цифровыми устройствами. Интеллектуальная система покрытия состоит из множества слоев, которые обеспечивают наилучшую защиту линз от царапин, а глаз – от УФ-излучения и искусственного синего света. Экраны ноутбуков, смартфонов, планшетов и других цифровых устройств излучают несоразмерно высокую долю синего света, что приводит к переутомлению глаз и нарушению сна. Покрытие Solitaire Protect Balance 2 задерживает избыточную долю этого света. Результат: снижение зрительного напряжения и улучшение самочувствия благодаря сбалансированным биоритмам организма. Остаточное отражение – нежно-сиреневое. Наилучшая защита от рассеивающего синего света по всем параметрам цифрового мира с Solitaire Protect Balance 2! Следует также отметить фотохромные линзы ColorMatic IQ2, блокирующие УФ-излучение с длиной волны до

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 16:24:07

400 нм. Все виды окрашивания полимерных линз также гарантируют защиту от ультрафиолета. Есть новая группа разновидностей окрашивания с поглощением 75, 85 и 90 %, которые применяются только к линзам из материалов, защищающих от УФ-излучения с длиной волны до 400 нм, чтобы исключить при расширенном зрачке его достижение глаза.

Optic DIAS, äèñòðèáüþòîð ïðîäóêöèè Carl Zeiss Vision С 2018 года компания Carl Zeiss Vision производит очковые линзы, которые обладают характеристиками на уровне IV класса солнцезащитных очков, а именно предоставляют полную защиту от УФ-излучения с длиной волны до 400 нм. Данная технология носит название «ZEISS UVProtect». Защита от ультрафиолета обеспечивается за счет полной блокировки материалом линзы прямых УФ-лучей, падающих непосредственно на переднюю поверхность очковых линз. Этим свойством обладают все без исключения бесцветные материалы, начиная с тех, показатель преломления у которых равен 1,5. Дополнительная защита от отраженного ультрафиолета достигается путем нанесения специального покрытия на заднюю поверхность линзы.

Теперь пользователи очков получают не только четкое зрение и комфорт, но и качественную защиту от ультрафиолета во всех очках с линзами ZEISS.

Çàêëþ÷åíèå Защита глаз пациентов от УФ-лучей – естественных или искусственных – является важной задачей каждого специалиста по коррекции зрения. Оптометристы и оптики-консультанты могут играть важную роль в просвещении клиентов всех возрастов и при каждой возможности назначать очковые линзы с защитой от ультрафиолета, чтобы минимизировать риск заболевания глаз.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Можно ли загореть через стекло? Отвечает Сергей Шустов, канд. мед. наук, дерматолог-онколог Института пластической хирургии и косметологии // AIF.RU [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.aif. ru/dontknows/actual/mozhno_li_zagoret_cherez_steklo.

2. Оптические свойства стекла // Студопедия [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://studopedia. su/9_73116_opticheskie-svoystva-stekla.html.

3. Щербакова, О. Сохраняем здоровье глаз в эпоху цифровых электронных устройств / Ольга Щербакова // Веко. 2013. № 7. С. 56–60.

4. Kotob, D. The pane of indoor UV revealed / Deborah Kotob // 20/20 [Electronic resource]. Mode of access: https:// www.2020mag.com/ce/the-pane-of-indoor-uv-F6903.

Colorless ophthalmic lenses with UV protection The coronavirus pandemic has led the vast majority of the population on self-isolation, without leaving their flats.

Does this mean that eye protection when staying at home is not relevant? Imagine it is relevant – although the brightness of sunlight when you are at home is much less, but ultraviolet radiation still penetrates, reaching our eyes.

Keywords: colorless ophthalmic lenses, UV protection, UV-radiation

Îëüãà Àëåêñàíäðîâíà Ùåðáàêîâà,

êàíäèäàò õèìè÷åñêèõ íàóê, ðåäàêòîð æóðíàëà «Âåêî» (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) 195299, Ñàíêò- Ïåòåðáóðã, à/ÿ 62, ÐÀ «Âåêî» Òåë.: (812) 603-40-02 E- mail: shcherbakova@veko.ru

¹6 (è þëü) 2 02 0

Shch_Bestsvetnye_Linzy_so6-20_o5.indd 37

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

37

29.06.2020 16:24:09

ÌÎË ËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ

ÓÄÊ 617.753-072.3

Ñóáúåêòèâíàÿ ðåôðàêòîìåòðèÿ: îïðåäåëåíèå íàèëó÷øåé ñèëû ñôåðû Т. Патель, практикующий оптометрист, экзаменатор Колледжа оптометристов (Лондон, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optician (17.04.2014). Перевод печатается с разрешения редакции

Àííîòàöèÿ  ñòàòüå îïèñàí èñïîëüçóåìûé â Âåëèêîáðèòàíèè àëãîðèòì ïðîâåäåíèÿ ñóáúåêòèâíîé ðåôðàêòîìåòðèè ñ öåëüþ îïðåäåëèòü íàèëó÷øóþ îïòè÷åñêóþ ñèëó ñôåðè÷åñêîãî êîìïîíåíòà. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äóîõðîìíûé òåñò, íàèëó÷øàÿ ñèëà ñôåðû, ðåôðàêòîìåòðèÿ

Ââåäåíèå Субъективная рефрактометрия – это метод, который, как следует из его названия, базируется на субъективной информации, получаемой от пациента; его цель – выяснить оптическую силу средства коррекции, при которой достигается максимальная корригированная острота зрения. Очевидно, что этот метод подходит только для работы с теми пациентами, которые могут давать ясные ответы; тем не менее развитие компьютерных систем для проверки остроты зрения и самих таблиц, встроенных в проекторы знаков, позволяет оптометристу применять альтернативные мишени-оптотипы при проведении этой процедуры. Коммуникация с пациентом играет главную роль. Получение всей относящейся к делу информации, как то: цель посещения пациентом оптометриста, жалобы, симптомы, опыт ношения средств коррекции зрения и т. п., необходимо и позволяет специа-

38

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pat_Sfera_so6-20_o3.indd 38

листу адаптировать свои подходы и ожидания, с тем чтобы сосредоточиться на нуждах данного пациента и делать правильные выводы из его ответов.

Àëãîðèòì ð ïðîâåäåíèÿ ð ñóáúåêòèâíîé ðåôðàêòîìåòðèè Выработка продуманной и структурированной методики, улучшающей ясность ответов пациента и его комфорт, дает специалисту возможность действовать быстро и эффективно. В идеале субъективную рефрактометрию следует выполнять в условиях, которые максимально близки к зрительной среде пациента. Для большинства это подразумевает окружающее освещение и бинокулярное зрение. Если же проводить тестирование в затемненной комнате, зрачки будут расширены, увеличится сферическая аберрация, а это окажет влияние на результаты. Проведение бинокулярной рефрактометрии (когда вме-

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:53:17

сто окклюдера используется затуманивание зрения с помощью линз) может помочь контролировать сферическую аберрацию, расслабить аккомодацию и ускорить весь процесс, поскольку отпадет необходимость проверки бинокулярного баланса. Бинокулярная рефрактометрия также эффективна в тех случаях, когда проводится обследование пациента с такими состояниями рефракции, которые проявляются при установке окклюдера, – речь идет о гиперопии, псевдомиопии, латентном нистагме и ротационных фориях (циклофориях). У пациентов, у которых один из глаз имеет сильную доминанту, когда разная некорригированная острота зрения, сильная флуктуация аккомодации, проведение бинокулярной рефрактометрии представляет сложности, они будут жаловаться на диплопию. В общем и целом, на данный момент ясно, когда нужно проводить бинокулярную, а когда – монокулярную рефрактометрию. Далее в этой статье мы сосредоточимся на последней. Алгоритм рефрактометрии может варьировать от специалиста к специалисту, также он зависит от пациента. Какой бы алгоритм вы ни выбрали, он должен осуществляться легко и быть логичным. Всегда предварительно разъясняйте пациенту суть теста или процедуры, а также чего ему следует ожидать во время их проведения. Выражайтесь ясно и точно, знайте, как правильно рассказать о тесте, и делайте это просто. Алгоритм субъективной рефрактометрии:  Измерение межзрачкового расстояния.  Подгонка пробной оправы.  Измерение некорригированной и корригированной остроты зрения вдаль и вблизи.  Определение и уточнение наилучшей силы сферического компонента (сферы). Если не проводилась скиаскопия: техника затуманивания.

Рис. 1. Измерение межзрачкового расстояния

Рис. 2. Пробная оправа

Если проводилась скиаскопия: техника затуманивания; использование флиппера (+/–); дуохромный тест.  Дуохромный тест / круг наименьшего рассеяния (когда это требуется).  Кросс-цилиндр / лучистая фигура. Кросс-цилиндр Джексона:  осевая проба;  силовая проба. Лучистая фигура:  Итоговая проверка силы сферы.  Затуманивание с линзой +1,00 дптр.  Проверка бинокулярного баланса.  Бинокулярная аддидация.  Бинокулярная острота зрения. ¹6 (è þëü) 2 02 0

Pat_Sfera_so6-20_o3.indd 39

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

39

29.06.2020 15:53:19

Ñóáúåêòèâíàÿ ðåôðàêòîìåòðèÿ: îïðåäåëåíèå íàèëó÷øåé ñèëû ñôåðû

а

б

Рис. 3. Установка пробной оправы: а – межзрачковое расстояние выставлено неверно; б – заушники пробной оправы надеты некорректно

Ìåæçðà÷êîâîå ðàññòîÿíèå Измерение межзрачкового расстояния (рис. 1) дает возможность специалисту правильно установить пробную оправу, так чтобы оптические центры пробных линз были ориентированы верно, не возникало призматического эффекта и усиления аберраций. Процедура измерения межзрачкового расстояния для дали:  Сядьте прямо напротив пациента, ваши и его глаза должны находиться на одном уровне для исключения параллакса.  Закройте свой правый глаз и попросите пациента смотреть в ваш левый глаз. Поместите линейку на лоб пациента, выровняйте край линейки с центром зрачка правого глаза пациента (для предотвращения параллакса). Если у пациента темнокарие глаза, это может быть сложным; в таком случае можно край линейки выровнять с внешним лимбом (связка между роговицей и склерой).  Не меняя положения линейки, закройте свой левый глаз и попросите пациента смотреть вам в правый глаз. Смотрите правым глазом (для исключения параллакса) на шкалу линейки и отмечайте ту риску, которая совпадает с центром зрачка на левом глазу (или назальным лимбом). Значе40

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pat_Sfera_so6-20_o3.indd 40

ние на шкале и есть межзрачковое расстояние для дали.

Ïðîáíàÿ îïðàâà Функция пробной оправы (рис. 2) – удерживать пробные очковые линзы, которые оптометрист вставляет в нее во время субъективной рефрактометрии. Плохо установленная пробная оправа будет вызывать дискомфорт у пациента и приводить к нежелательным проблемам, как то: призматический эффект, возникающий из-за плохого центрирования, неправильный пантоскопический угол, увеличенное вертексное расстояние. Установка пробной оправы (рис. 3, 4):  Отрегулируйте проемы пробной оправы, чтобы они соответствовали межзрачковому расстоянию.  Заушники должны быть параллельны друг другу, направлены слегка вниз, полностью раскрыты.  Поместите оправу на голову пациента.  Отрегулируйте носовой упор в соответствии с формой носа пациента.  Отрегулируйте длину заушника исходя из анатомии пациента.  Убедитесь, что пациент смотрит через центры световых проемов оправы.  Выставьте необходимое заднее вертексное расстояние.

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:53:20

Íåêîððèãèðîâàííàÿ è êîððèãèðîâàííàÿ ðð ð îñòðîòà ð çðåíèÿ ð è ïðèáëèçèòåëüíàÿ ð ðåôðàêöèîííàÿ îøèáêà Измерение некорригированной и корригированной остроты зрения дает нам существенную информацию о состоянии зрительных функций пациента. И ту и другую нужно измерять для дали и близи, монокулярно и бинокулярно. Следует знать:  Если нет возможности менять наборы оптотипов, то лучше начинать с измерения некорригированной остроты зрения, чтобы избежать запоминания пациентом порядка букв.  Монокулярное измерение некорригированной и корригированной остроты зрения позволяет выявлять анизометропию или амблиопию.  Бинокулярное зрение без коррекции должно быть таким же, как и монокулярное без коррекции, а порой и лучше.  Плохое бинокулярное зрение может говорить о проблеме с бинокулярным восприятием.  Непропорционально улучшившееся бинокулярное зрение без коррекции может свидетельствовать о наличии нистагма. В табл. 1 и 2 показано, как некорригированная острота зрения может использоваться для оценки эквивалента силы сферы и цилиндра. Процедура измерения некорригированной остроты зрения вдаль:  Убедитесь, что пациент сидит прямо напротив центра таблицы с оптотипами.  Также убедитесь, что никакие средства коррекции зрения им не используются.  Попросите пациента смотреть на оптотипы выбранной вами таблицы – Снеллена либо logMAR (рис. 5 и 6).  Закройте левый глаз пациента (в идеале окклюдером) и попросите его прочесть самую низкую строку из четко видимых правым глазом, тем самым вы избежите необходимости тратить время на прочтение многих строк сверху вниз по таблице.

Рис. 4. Правильно установленная пробная оправа

При плохой коммуникации или низкой остроте зрения лучше попросить читать таблицу сверху вниз, поскольку в таком случае пациент не будет стесняться своего плохого зрения. Спросите пациента, может ли он прочесть некоторые буквы или оптотипы строки, нижеследующей за той, которая была определена им как самая низкорасположенная из четко видимых; это позволит убедиться, что выявлен максимум возможностей его зрительных функций. Если при этом пациент ошибается в четырех или более оптотипах пятибуквенной строки, результаты не засчитываются. Запись результатов Таблица logMAR. В каждой строке таблицы logMAR пять букв. Каждой букве присваивается значение 0,02, а между строками различие составляет 0,1. Оценка по logMAR – это арифметическая сумма всех правильно прочитанных пациентом букв. Например, если пациент читает строку 6/6 (1,0) в таблице Снеллена, это соответствует 0,00 в таблице logMAR, а если 6/7,5 (0,8) – это означает 0,10 в таблице logMAR. Если пациент прочел всю строку 6/7,5, а в строке 6/6 – только одну букву, по шкале logMAR его острота зрения будет 0,08, то есть 0,10 минус 0,02 за каждую букву со следующей строки. Подобным ¹6 (è þëü) 2 02 0

Pat_Sfera_so6-20_o3.indd 41

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

41

29.06.2020 15:53:22

Ñóáúåêòèâíàÿ ðåôðàêòîìåòðèÿ: îïðåäåëåíèå íàèëó÷øåé ñèëû ñôåðû

образом, когда пациент может прочесть строку 0,2 в таблице logMAR, но неправильно называет две буквы в ней, нужно добавить за каждую из них по 0,02. Отрицательное значение для буквы используется тогда, когда пациент может прочесть буквы из строки ниже 6/6; например, если в строке 6/5 он прочел две буквы, то засчитывается число –0,04. Когда пациент не способен прочитать даже самые крупные буквы в таблице, будет неправильным написать, что острота зрения у него ниже 1,00 (имеется в виду logMAR). Нужно попросить его приблизиться к таблице – с расстояния 6 м на расстояние 3 м или даже 1 м от нее: если с дистанции 3 м пациент не может прочесть ни одной буквы, его просят сесть еще ближе. Затем добавляют по шкале logMAR 0,3 (если дистанция 3 м) или 0,8 (если дистанция 1 м). Таблица Снеллена. При использовании таблицы Снеллена отмечают самую нижнюю строку, которую пациент смог прочесть правильно, при этом добавляют информацию об отдельных буквах, которые он смог опознать одной строкой ниже. Например, когда пациент правильно прочел строку 6/6, за исключением одной буквы, делают запись «6/6 – 1», а если прочел еще две буквы из строки ниже – «6/6 + 2». Когда пациент не может прочесть самую крупную букву с дистанции 6 м, попросите его подойти к таблице на дистанцию 3 м и повторите процедуру. Если он может прочесть только самую крупную букву (в строке 60), острота зрения записывается как 3/60. Если с 3 м пациент не способен прочесть ни одной буквы, попросите его сесть на расстояние 1 м от таблицы. Если же и с дистанции 1 м он не может прочесть ни одной буквы, возвратите его в кресло на расстояние 6 м от таблицы и при его закрытом одном глазе спросите, сколько пальцев на вашей руке, держа ее на расстоянии 20 см от лица пациента. Если может сосчитать, запишите: «Считает пальцы», если не может – просто помашите рукой перед его глазами на том же расстоянии и, если он детектирует движение, 42

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pat_Sfera_so6-20_o3.indd 42

запишите: «Видит движение ладони». Если человек и этого не видит, направьте в глаз луч света и попросите указать его расположение. Если человек способен указать, где источник света, записываем «восприятие света», если нет – «нет восприятия света». Запишите в карточке результат обследования. Например, OD 0,00 или 6/6. Затем повторите процедуру для левого глаза. Проверка остроты зрения вдаль с коррекцией:  Убедитесь, что пациент сидит прямо напротив центра таблицы с оптотипами.  Попросите его надеть свои очки или, если у него надеты контактные линзы, продолжайте исследование.  Выберите нужную таблицу оптотипов, например Снеллена или logMAR.  Закройте левый глаз и повторите для него описанную выше процедуру оценки остроты зрения без коррекции вдаль.

Îïðåäåëåíèå íàèëó÷øåé ñèëû ñôåðû Наилучшую силу сферы определяют для того, чтобы выбрать самую сильную положительную или отрицательную линзу, с которой у пациента достигается максимальная корригированная острота зрения. Процедуру проводят перед использованием кросс-цилиндра Джексона. Наилучшую силу сферы можно определять по-разному: с помощью техники затуманивания, или быстрой смены линз (флиппер), или дуохромного теста, при этом их можно проводить как имея на руках результаты скиаскопии, так и без них.

Ïðîöåäóðà ð óð îïðåäåëåíèÿ ð íàèëó÷øåé ñèëû ñôåðû Òåõíèêà çàòóìàíèâàíèÿ Этот метод полезен для контроля аккомодационного статуса глаза, его проще применять с использованием фороптера, поскольку он обеспечивает быструю и простую смену линз.

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:53:23

Òàáëèöà 1

Òàáëèöà 2

Ïðîãíîçèðóåìàÿ íåêîððèãèðîâàííàÿ îñòðîòà çðåíèÿ ïðè íåêîððèãèðîâàííîé ìèîïèè èëè ãèïåðìåòðîïèè

Ïðîãíîçèðóåìàÿ íåêîððèãèðîâàííàÿ îñòðîòà çðåíèÿ ïðè íåêîððèãèðîâàííîì àñòèãìàòèçìå

Острота зрения

Сила сферы, дптр

Острота зрения

Сила сферы, дптр

6/5

0,00

6/9

1,00–1,25

6/6

0,25–0,50

6/12

1,25–1,75 1,75–2,25

6/9

0,50–0,75

6/18

6/12

0,75–1,00

6/24

2,25–3,00

6/18

1,00–1,25

6/36

3,00–4,00

6/24

1,25–1,75

6/36

1,75–2,25

Если на руках нет данных скиаскопии:  Закройте левый глаз пациента и определите остроту зрения без коррекции. Это даст примерное представление о значении аметропии (см. табл. 1 и 2).  Добавьте сферическую линзу оптической силы +1,00 дптр и спросите, не ухудшилось ли зрение.  Если зрение не ухудшилось, добавляйте «плюсовые» линзы с шагом +0,25 дптр до тех пор, пока зрение не станет размытым (если зрение плохое, меньше 6/9, можно использовать шаг ± 0,50 дптр). Когда достигнуто размытие, уменьшите силу сферы на +0,25 дптр. Наилучшая сила сферы – это тот максимальный «плюс», который пациент переносит и который не вызывает размытия на таблице оптотипов.  Если при установке положительных сферических линз острота зрения падает, перейдите на добавление отрицательных сферических линз, пока не будет достигнута наилучшая острота зрения, но при этом не перестарайтесь и не «переминусуйте» рецепт. Если на руках есть данные скиаскопии:  К силе сферической линзы, определенной при скиаскопии, добавьте +1,00 дптр и проверьте остроту зрения. Она должна снизиться примерно до 6/18 (0,3). Если этого не произошло, добавляйте положительные сферические линзы до тех пор, пока глаз не «затуманится», то есть примерно до 6/18 (0,3).  Снижайте постепенно силу положительной сферы с шагом +0,25 дптр до тех

Внимание: оценка не будет точной, когда у пациента гиперметропия и задействована аккомодация.

пор, пока острота зрения не улучшится. Остановитесь, когда уменьшение «плюса» уже не дает улучшения остроты зрения.

Èñïîëüçîâàíèå ëèíç 0,25 äïòð (ôëèïïåð) Эту процедуру легче проводить с помощью пробной оправы, поскольку число сменяемых линз невелико. Однако в случае маленьких пациентов будет труднее контролировать их аккомодацию. Смену линз можно использовать и не имея на руках данных скиаскопии – просто нужно будет менять линзы с большей оптической силой, например ± 0,75 дптр. Если на руках есть данные скиаскопии:  Пусть пациент смотрит на самую нижнюю строку, которую он видит и может прочесть. Добавьте к сферической линзе +0,25 дптр и спросите, стали ли буквы четче, размытее или без разницы.  Если пациент говорит, что буквы видно лучше или без разницы, добавьте к сферической линзе +0,25 дптр. Продолжайте добавлять +0,25 дптр, пока пациент не перестанет видеть различия или пока буквы не станут размытыми.  Если острота зрения с коррекцией становится хуже при первичном предъявлении добавочной силы сферы +0,25 дптр, предъявляйте линзу, добавляя –0,25 дптр. Отрицательную линзу предъявляйте только тогда, когда наблюдается улучшение остроты зрения и пациент читает больше букв, чем раньше. ¹6 (è þëü) 2 02 0

Pat_Sfera_so6-20_o3.indd 43

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

43

29.06.2020 15:53:25

Ñóáúåêòèâíàÿ ðåôðàêòîìåòðèÿ: îïðåäåëåíèå íàèëó÷øåé ñèëû ñôåðû

Äóîõðîìíûé òåñò

Рис. 5. Таблица Снеллена

Рис. 6. Таблица logMAR

Рис. 7. Дуохромный тест с кольцевыми мишенями Верхняя часть – красный фон, нижняя – зеленый

44

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pat_Sfera_so6-20_o3.indd 44

Применение дуохромного теста – простой и быстрый метод. Однако вы можете получить недостоверные результаты, если у пациента плохие навыки коммуникации, узкие зрачки, изменения в хрусталике, некорригированная острота зрения меньше 6/9. Дуохромный тест можно проводить после использования выше описанного метода для уточнения наилучшей силы сферы. Если на руках есть данные скиаскопии: 1. Попросите пациента смотреть на черные мишени на красном и зеленом фоне (рис. 7).

2. Спросите его, на каком фоне мишени видны четче или же между ними нет различия.

3. Если мишени на зеленом фоне четче, добавьте +0,25 дптр к сферической линзе. Продолжайте это делать до тех пор, пока мишени на обоих фонах не станут одинаково четкими.

4. Если мишени на красном фоне четче, добавьте –0,25 дптр к сферической линзе. Продолжайте это делать до тех пор, пока мишени на обоих фонах не станут одинаково четкими.

5. Если добавление +0,25 или –0,25 дптр меняет четкость мишеней от одного фона к другому, остановитесь на зеленом фоне, поскольку при таком варианте пациент с помощью аккомодации может сместить круг наименьшего рассеяния на сетчатку. После использования метода с линзами 0,25 дптр (описан выше):  Произведите смену линз, как она описана выше.  Попросите пациента смотреть на мишени на зеленом и красном фоне.  Проведите шаги 2–5 из описанных выше. Если процедура с линзами 0,25 дптр была проведена правильно, пациенту не нужно больше ±0,25 дптр для того, чтобы определиться с фоном, на котором мишени яснее.

¹6 (è þëü) 2 02 0

29.06.2020 15:53:26

Äóîõðîìíûé òåñò è êðóã íàèìåíüøåãî ðàññåÿíèÿ Как было показано ранее, дуохромный тест – быстрый и простой, его можно проводить у большинства пациентов с целью установить, нужно ли еще добавить «плюса» или «минуса» к наилучшей силе сферы, с тем чтобы обеспечить правильное положение круга наименьшего рассеяния перед проведением обследования с кросс-цилиндром. Линза с цилиндрическим компонентом создает астигматический фокус. В нем есть вертикальная фокальная линия, которая соответствует главному горизонтальному меридиану, и горизонтальная фокальная линия, соответствующая фокусу вертикального главного меридиана. Область пространства между двумя этими линиями называют коноидом Штурма. Посередине между двумя этими фокальными линиями образуется круглая область, которую называют кругом наименьшего рассеяния.

проведением обследования Перед с кросс-цилиндром нужно убедиться, что круг наименьшего рассеяния находится точно на сетчатке и при этом используется минимальное усилие аккомодации. У пациентов без аккомодации эту процедуру проводить необязательно. У пациентов с астигматизмом слабой степени (менее 1,00 дптр) круг наименьшего рассеяния помещают на сетчатку добавлением 0,25 дптр к наилучшей силе сферы или же путем балансирования дуохромного теста на зеленый фон. У пациентов с более высокой степенью астигматизма изменения не требуются, и дуохромный тест оставляют сбалансированным, поскольку предъявление добавочных –0,25 дптр может вести к тому, что круг наименьшего рассеяния окажется перед сетчаткой и при исследовании с кросс-цилиндром будет определен более высокий цилиндр.

Subjective refraction: best vision sphere This article proposes an algorithm used in England for performing subjective refractometry in order to establish the best vision sphere.

Keywords: best vision sphere, duochrome test, refractometry

Òèíà Ïàòåëü (Tina Patel), ïðàêòèêóþùèé îïòîìåòðèñò, ýêçàìåíàòîð Êîëëåäæà îïòîìåòðèñòîâ (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

¹6 (è þëü) 2 02 0

Pat_Sfera_so6-20_o3.indd 45

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

45

29.06.2020 15:53:28

ÒÎ×Ê ÊÀ ÇÐÅÍÈß

ÓÄÊ 617.7

Óñòàëîñòü ãëàç: êàê ñ íåé ñïðàâëÿòüñÿ? Àííîòàöèÿ Ñòàòüÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îáçîð ëèòåðàòóðû ïî ïðîáëåìå âëèÿíèÿ èñêóññòâåííûõ èñòî÷íèêîâ îñâåùåíèÿ (ýêðàíîâ ìîíèòîðîâ, íîóòáóêîâ, ñìàðòôîíîâ, ïëàíøåòîâ, ýëåêòðîííûõ êíèã) íà ñîñòîÿíèå çðèòåëüíîé ñèñòåìû ÷åëîâåêà è ìåòîäîâ òåðàïèè çðèòåëüíîé óñòàëîñòè.

М. Розенфильд, профессор колледжа оптометрии при Государственном университете штата Нью-Йорк (Нью-Йорк, США) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована на сайте Contact Lens Update (18.04.2018). Перевод печатается с разрешения редакции

46

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Ros_Ustalost_so06-20_o3.indd 46

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àêêîìîäàöèÿ, êîìïüþòåðíûé çðèòåëüíûé ñèíäðîì, îïòè÷åñêèé ôèëüòð, ñèíèé ñâåò, óñòàëîñòü ãëàç

Ââåäåíèå За 11 лет наш зрительный мир изменился до неузнаваемости. Вряд ли кто мог предвидеть масштаб технологической революции в 2007 году, когда компания Apple представила свой первый iPhone. С тех пор смартфоны, наводнившие рынок, коренным образом изменили наши зрительные привычки и потребности. Эти компактные ручные компьютеры мы используем для чтения новостей (от международной политики до сообщений от друзей в социальных сетях и мессенджерах), для отправки и получения электронной почты, с их помощью мы совершаем покупки, фотографируем, регистрируемся на авиарейс, слушаем подкасты и иногда совершаем телефонные звонки. Человек обычно держит такие устройства близко к глазам – ближе, чем книги или газеты [1, 2]. Они представляют собой лишь один из технологических аспектов современного общества. Совет по зрению США (The Vision Council of America) оценивает долю людей, проводящих ежедневно 10 ч или более за просмотром изображений и текстов

на дисплеях цифровых устройств (компьютеров, ноутбуков, планшетов, электронных книг, смартфонов), в 28 %. Рабочее расстояние при этом у них составляет от 20 до 80 см, экран рассматривается под всевозможными углами [3]. Небольшой размер диагонали экранов портативных устройств может приводить к тому, что размер шрифта выбирается маленький, так что человек вынужден располагать экран ближе к глазам, в результате увеличиваются нагрузки на аккомодацию и вергенцию. Тем не менее, несмотря на такие «тектонические изменения» в зрительной среде, многие врачиофтальмологи и оптометристы продолжают исследовать зрение вблизи по традиционным устаревшим методикам, когда используется таблица для чтения, размещенная на главной оси зрения на расстоянии 40 см.

Óñòàëîñòü ãëàç Усталость глаз, или компьютерный зрительный синдром (КЗС), представляет собой комбинацию проблем с глазами и зрением, ассоциируемых с работой с электронным устройством, имеющим экран. Дан-

¹6 (è þëü) 2 02 0

Ñ ÎÂ

29.06.2020 15:54:03

ное состояние оказывает значительное влияние на зрительный комфорт и производительность труда [4, 5], поскольку примерно 40 % взрослых [6] и до 80 % тинейджеров [7] испытывают серьезные негативные симптомы, связанные с состоянием глаз (в основном их усталость и сухость), как во время считывания информации с экрана, так и после этого. Понимание физиологии, ведущей к усталости глаз, очень важно для разработки методов профилактики этого распространенного состояния. В первой линии помощи всегда должно находиться полноценное обследование органа зрения, с тем чтобы не просмотреть глазной болезни, а также чтобы убедиться, что рефракционный, глазодвигательный и бинокулярный статусы пациента соответствуют его зрительным задачам. Конечно, такие цели невозможно достигнуть, не рассмотрев картину во всей полноте: сюда включается определение рабочих расстояний, углов зрения, типа и числа устройств, типа и числа дисплеев, размеров шрифта, контрастности, характера зрительных задач. Просто поинтересоваться, пользуется ли человек компьютером, нынче недостаточно.

Âûáîð òåðàïèè Потенциальные методы терапии включают в себя следующее: изменение условий труда; назначение адекватной рабочим задачам оптической коррекции зрения; улучшение аккомодации и вергенции; применение специальных оптических фильтров; достижение оптимального физиологического состояния поверхности глаза. Относительно условий труда следует обсудить с человеком возможность организовать рассеянное освещение, с тем чтобы минимизировать отражения и блики от экрана, не смотреть на экран со слишком близкого расстояния; регулярно делать перерывы в работе. Существует правило «20 : 20 : 20» [8] – каждые 20 минут переводить взгляд на 20 секунд на объект на расстоянии 20 футов (приблизительно 6 метров). Что касается оптимальной оптической коррекции на близком и промежуточном расстояниях, важно корригировать слабые степени аметропий (включая астигматизм); например, некорригированный астигматизм величиной Ñ Î Â Ð Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅÒÐÈß

Ros_Ustalost_so06-20_o3.indd 47

¹6 (èþëü) 2020

от 0,50 до 1,00 дптр может вызвать значительное усиление симптомов [9]. Это нужно иметь в виду, когда мы принимаем пациента с незначительным астигматизмом, которому подобраны сферические контактные линзы, или пресбиопа, который купил на уличном лотке готовые очки для чтения. На самом деле пресбиопу обычно требуется несколько очков для того, чтобы покрыть все свои зрительные потребности. Применение оптических фильтров, в частности блокирующих синий свет, довольно противоречиво, поскольку фактов, что компьютерный зрительный синдром вызван именно синим светом от дисплеев гаджетов, очень мало [10, 11]. Недавно мы в лабораторных условиях выяснили, что в вопросе снижения усталости глаз польза от оптического фильтра, блокирующего 99 % синего света от экрана планшета, не больше, чем от фильтра нейтральной плотности [12]. Так что для того, чтобы широко пользоваться такими фильтрами, нужно получить дополнительные научные доказательства целесообразности их применения.

Óñòàëîñòü ãëàç è ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà Оба эти состояния взаимосвязаны. Часто это объясняется характеристиками условий труда, поскольку компьютеры, как правило, стоят в офисных сухих помещениях, где кондиционеры и отопление усиливают испарение слезы с поверхности глаза. К тому же работа за монитором ведет к изменению схемы морганий [13, 14]. Хотя в старой литературе говорилось, что такая работа уменьшает среднее число морганий, это изменение объясняется скорее когнитивными запросами осуществляемой трудовой деятельности, нежели процессом считывания информации с монитора [15]. Однако при длительном рассматривании экрана растет число неполных смыканий век, так что верхнее веко не полностью покрывает роговицу, и в результате верхняя часть роговицы становится сухой. Учитывая, что синдром сухого глаза сам по себе достаточно широко распространен, особенно среди женщин, пользователей контактных линз и пожилых людей, любое снижение амплитуды морганий лишь усилит присутствующие симптомы сухости. ¹5 ( è þíü) 2 018

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

47

29.06.2020 15:54:04

Óñòàëîñòü ãëàç: êàê ñ íåé ñïðàâëÿòüñÿ?

Çàêëþ÷åíèå

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

В общем и целом, работа с компьютерами, ноутбуками, планшетами, смартфонами и электронными книгами получила глобальное распространение [16]. В 2011 году 96 % американцев пользовались Интернетом – это стало неотъемлемой частью трудовой деятельности [17], за семь лет их доля, скорее всего, еще увеличилась. Почти все наши пациенты, вне зависимости от возраста, проводят много времени за рассматриванием экранов цифровых устройств. Недавно проведенное исследование выявило, что «средний пользователь» за день 2617 раз прикасается пальцем к экрану гаджета (то есть один раз в 22 с на протяжении 16 ч), а «экстремальный пользователь» делает это 5427 раз в день (то есть один раз за 11 с на протяжении 16 ч). Соответственно, время, затрачиваемое на рассматривание объектов вблизи и на промежуточном расстоянии, выросло в наши дни значительно по сравнению с той эпохой, когда вблизи рассматривали только печатные носители информации. С учетом столь значительного увеличения времени, проводимого за зрительной работой вблизи, неудивительно, что отмечается рост симптомов зрительной усталости. Нам, как специалистам по коррекции зрения, приходится сталкиваться с этим каждый день. В будущем следует ожидать роста популярности «умных» часов, очков с электронными информационными дисплеями, устройств виртуальной реальности, которые погружают человека в сложную зрительную среду. Если мы не будем способны удовлетворять растущие зрительные потребности пациентов, это может создать для них серьезную проблему в отношении качества жизни и привести их к сильному разочарованию в коррекции зрения.

1. Bababekova Y, Rosenfield M, Huang RR, Hue JE. Font size and viewing distance of hand-held smart phones. Opt Vis Sci 2011; 88: 795–797.

2. Lan M, Rosenfield M, Liu L. Cell phone viewing distance and age in a Chinese population. Optom Vis Perf 2018: in press.

3. Long J, Rosenfield M, Helland M, Anshel J. Visual ergonomics standards for contemporary office environments. Ergonomics Australia 2014; 10: 1–7.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: A review of ocular causes and potential treatments. Ophthal Physiol Opt 2011; 31: 502–515.

5. Daum KM, Clore KA, Simms SS, et al. Productivity associated with visual status of computer users. Optom 2004; 75: 33–47.

6. Portello JK, Rosenfield M, Bababekova Y, Estrada JM, Leon A. Computer-related visual symptoms in office workers. Ophthal Physiol Opt 2012; 32: 375–382.

7. American Optometric Association. Screen Time. AOA Focus.

2014 (Jul/Aug): 20. Available at http://aoa.uberflip.com/i/348635aoa-focus-july-august-2014.

8. Rosenfield M, Hue JE, Huang RR, Bababekova Y Y. Uncorrected astigmatism, symptoms and task performance during computer reading. Ophthal Physiol Opt 2012; 32: 142–148.

9. Downie LE. Blue-light filtering ophthalmic lenses: To prescribe, or not to prescribe? Ophthal Physiol Opt 2017; 37: 640–643.

10. Lawrenson JG, Hull CC, Downie LE. The effect of bluelight blocking spectacle lenses on visual performance, macular health and the sleep-wake cycle: a systematic review of the literature. Ophthal Physiol Opt 2017; 37: 644–654.

11. Palavets T, Rosenfield M. Effect of blue-blocking filters on digital eye strain. Optom Vis Sci 2017; 94: E-abstract 175197.

12. Portello JK, Rosenfield M, Chu CA. Blink rate, incomplete blinks and computer vision syndrome. Optom Vis Sci 2013; 90: 482–487.

13. Chu CA, Rosenfield M, Portello JK. Blink patterns: Reading from a computer screen versus hard copy. Optom Vis Sci 2014; 91: 297–302.

14. Rosenfield M, Jahan S, Nunez K, Chan K. Cognitive demand, digital screens and blink rate. Comput Human Behav 2015; 51: 403–406.

15. Rosenfield M, Howarth PA, Sheedy JE, Crossland MD. Vision and IT displays: A whole new visual world. Ophthal Physiol Opt 2012; 32: 363–366.

16. h t t p : / / 2 0 1 0 - 2 0 1 4 . c o m m e r c e . g o v / n e w s / f a c t sheets/2011/05/13/fact-sheet-digital-literacy.html.

17. Winnick M. Putting a finger on our phone obsession. Mobile Touches: A study on humans and their tech. 2016 (June 16).

Available at: https://blog.dscout.com/mobile-touches.

Digital eye strain: How should we be dealing with it?

The article is a review of literature on the problem of the influence of artificial light sources (screens of monitors, laptops, smartphones, tablets, e-books) on the state of the human visual system and methods of therapy for visual fatigue.

Keywords: accommodation, blue light, computer visual syndrome, eye fatigue, optical filter

Ìàðê Ðîçåíôèëüä (Mark Rosenfield), ïðîôåññîð ãîñóäàðñòâåííîãî êîëëåäæà îïòîìåòðèè ïðè Ãîñóäàðñòâåííîì óíèâåðñèòåòå øòàòà Íüþ-Éîðê (Íüþ-Éîðê, ÑØÀ) SUNY College of Optometry, 33 West 42nd Street, New York, NY 10036, USA

48

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Ros_Ustalost_so06-20_o3.indd 48

¹5 (è þíü) 2 018

¹6 ( è þëü) 2 02 0

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈß

29.06.2020 15:54:05

Ê ñòàòüå «Óìåíüøàåì ÷èñëî „îòêàçíèêîâ”»

ÍÎÂÈÍÊÀ! Выявление нарушения стабильности слезной пленки, вызванного дисфункцией мейбомиевых желез, в результате чего происходит уменьшение толщины липидного слоя (отмечено стрелкой), поможет специалисту предотвратить проблему отказа от ношения линз на раннем этапе Фото предоставлено оптометристом Д. Фуллером (D. Fuller)

Пациентам с язвой роговицы в анамнезе, как в данном случае (язва вызвана Pseudomonas), лучше использовать однодневные линзы, при этом много внимания нужно уделить обучению правилам гигиены и ухода за линзами

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Фото предоставлено оптометристом К. У. Синдт (Ch. W. Sindt)

В мо моногр раф фии пре редс ста тав влен влен ны са самы мые ые п по о осл с ед сл дние ние на ни науч науч чны ные е да данн анн ные ые,, ос осно нова но в нн нные ые на совр со ремен ен нн х ис ны иссл след ед дован ов ван ания ияхх и до дост сттиж ижен жения ениях ен ия ях в об обла бла ласт сти ст ти к ко онт н ак а тной тной тн й кор орре рекц ре рекц кции ии и зре рени ния. ни я. В дан я. анно ном по но п соби со би ии из изло зл ло ожен жена же на нов вая ая,, пр рин и ц ци ипи пиал иал а ьн ьно в ва ажн жная ая я инфор нфор нф орма м ци ция я о по подх дход оде к по од оде подб д ор дб ру мя ягк гких их конт ко нттак актн тны тн ых лин ин инз нз и кр крит итер итер ерия иям оц иям ия оцен нки ки ее по поло лож ло жения жени же я на гла лазу зу. По Подр дроб др обно об н изл но злож о ен ож е а ме м то тоди дика ди ка обслед обсл об ед дов ован ван ания ния я паац цие иент нтаа до нт о под одбо одбо бор ра кон ра онта т кт ктны н х ли ны линз нз с дет етал альн ным ы опи писа сани ни ием опр ред едел елен ел ения ен ия р фр ре рак акци ции. ци и. По сср и. равн авне ав нени нию со вторым из нию изда дани ани нием ем (20 2 14 4) в мо моно ногр но граф гр аф фии полно ост с ью ю обн бнов ов вле лены ны глав гл авы ы, по ы, оссвя вящ щенн ще ные под одбо бору бо ру у МКЛ Л, ср сред едст с ва ст вам м дл для я уход ухода да за лин и за зами ми и, ко корр корр рек е ци ц и ас а ти тигм гмагм а атизм ти иззм ма и пр прес ессби биоп опи оп ии Кр ии. Кром оме ом е то того го,, добавлена го а уд удоб обна ная я сп спра раво вочная я инф нфор о ма ор маци ц я по ци о осн снов овны ным осло осло ос ожн ж ен ения иям ия м пр при и ко онт нтактн нта актной коррекции и зре рени ния я с каче чест стве венн н ыми иллю лю юст с раци циям ями ям и со сост с оя ояни ния ни я глаз гл азаа и ег аз его о вс всп помогательного пом по го апп ппар арат ата. а. Доб обав авле ав лены ны нов овые ы данные по мат атер ериа ер и лам иа м для дл ля пр прои прои оиз зв дс во ств тваа МК МКЛ, слезной МКЛ ой пле ленк нке нк е, совре е, реме менн нным ым тре р бо бова вани н ям к работ оте е каби каби бине нета по корр ррек екци ек ции ци ии зр рен е ия ия. я За Заме ме ене нена на а зна начи чите тель те льна ная на я ча част сть ь ри рису сунк нков ов, та табл блиц иц и фот отог огра ра афи фий. й В при р ложении пр пред едд ст ставлены ны ы обн бнов о ле ов ленн нн ны ые е таб абли лицы ли цы с пар рамет ам ме ра ами и мяггки ких х ко конт нтактн ных линз з и средств для я ух ухо ода за ними ни ими ми, пр пред пред едла л га ла г ем мых х осн снов овны ов н ми м мир ров о ым ыми и пр прои оизв звод одит иттел елям ями. ям и Моног и. огра рафи ф я со соде д рж р ит 23 3 гла л вы ы и 20 пр рил илож ож ожен жен ени ий й. Кн Книг и а пр иг ред една н зн на з ач ачен ена ен а дл для я вр врач ачей ач ей-о ей -о офт ф ал а ьм ьмол ологов ол в, оп опто томе метр трис исто тов в, друг у их спе еци циал алис и то ов, в раб абот бот отаю ающи аю щи их в сф фер ре оп опти тики ти ки, дл ки для я ст с уд уден е тов ен тов оп опти тико ко о-м -механич ически их ко колл леджей и мед едиц ицин инских их инс нсти титу ти ту уто ов, в а так акже же для л все сех х же жела лающ ла ю и ющ их х пов выс ысит ить ь св вой про рофе ф ссио ональный уров на вен е ь и до доби бить ться ся эфф ффек екти ек т вн ти внос ос сти в пов овсе овсе седн днев евно ев ой ра рабо боте те.

Стои Ст оимо мост с ь кн книгги – 13 1350 50 руб уб.

Пациентам с прокрашиванием роговицы в нижнем квадранте, возникшим в результате лагофтальма, ношение контактных линз нужно назначать лишь после терапии этого состояния Фото предоставлено оптометристом П. М. Карпецки (P. M. Karpecki)

Ê ñòàòüå «Áåñöâåòíûå ëèíçû äëÿ çàùèòû îò óëüòðàôèîëåòà» f 100 1 80 7

2

5

60 3

40

4

20 0 350

370

390

8 6

410

430

450

Длина волны, нм

Ï âîï Ïî îïðî ð ñà ðî ñ ì ïðèîáðåòåíèÿ êíèãè îáðàù àù ùàé à òå òåñü ñ â îòä ñü òäåë åë ïðî ð äà äàæ ÐÀ «Âå Âåêî êî»: 

Òåë.: (812) 603-40-02



E-m -mai ail: l: mag agaz azin ine@ e@veko ko.r .ru u



www.veko. o.ru ru



obl_all_so06-20_o1.indd 2

vk.com/vek ekom omag agazine

f .com/vekomagazine fb

Рис. 2. Спектральные характеристики линз из различных материалов от компании «Очки для Вас»: 1 – линза из CR-39; 2 – оконное стекло; 3 – линза из материала с защитой от УФ-излучения с длиной волны 380–385 нм; 4 – линза из материала с защитой от УФ-излучения с длиной волны до 400 нм; 5 – линза из трайвекса; 6–8 – линзы из материалов с показателями преломления: 1,6 (6), 1,67 (7), 1,74 (8)

29.06.2020 11:42:22

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 6 (135) 2020

ОПТОМЕТРИЯ

Íà à ïðàâàõ ï ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so06-20_o1.indd 1

29.06.2020 11:42:20