Журнал "Современная оптометрия" №9-2020

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 9 (138) 2020

ОПТОМЕТРИЯ Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so09-20_f1.indd 1

02.11.2020 16:49:50

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ОПТОМЕТРИЯ

Оптический журнал «Веко» – ведущее российское бизнес-издание, посвященное индустрии оптической коррекции зрения. Всегда актуальная информация по очковой моде, менеджменту и маркетингу, современным технологиям в сфере оптики. Незаменимый помощник для руководителей и персонала оптических компаний.

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

¹ 9 (138) 2020

РЕДАКЦИЯ (davydov@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф.

contents

Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов

«Современная оптометрия» – научно-практический журнал, посвященный

Дизайн и верстка: Е. Т. Лебедева, С. И. Рожкова, Т. Л. Федорова Корректор: О. М. Федотова Редакционный совет Э. В. Бойко, д-р мед. наук, проф., директор Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Б. В. Овчинников, канд. тех. наук, начальник отдела Н-42, член научно-технического совета АО «Государственный оптический институт имени С. И. Вавилова» И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГАПОУ КП № 11 В. О. Соколов, канд. мед. наук, глав. врач CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института управления РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России И. А. Шевич, директор ЧОУ ГП «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки “Опти-класс”»

оптометрии. Актуальные статьи ведущих зарубежных и российских ученых. Издается для офтальмологов и оптометристов, стремящихся быть в курсе современной науки и практики.

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß CONTACT LENSES

XIV международная конференция по контактной коррекции зрения «Acuvue Eye Health Adviser» . . . . . . . . . . . 2 11–12 сентября 2020 года подразделение Johnson & Johnson Vision в России и странах СНГ провело ставшую уже традиционной международную конференцию, посвященную контактной коррекции зрения. Мероприятие прошло в формате онлайн-трансляции, которую одновременно слушали более 1 тыс. врачей-офтальмологов и оптометристов. В статье представлена программа конференции.

XIV International Conference on Contact Lenses “Acuvue Eye Health Adviser”

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Литературный редактор: О. Г. Попова

On September 11–12, Johnson & Johnson Vision held online conference on various problems of contact lenses. Here is our report about the program.

Тайсон К., Паркер К.

ПЕРЕВОДЧЕСКИЕ УСЛУГИ – 0979490 B.C. Ltd

Генеральный директор: Дария Рылова Шеф-редактор: Ильдар Ильясов Отдел продаж Помощник руководителя: Ольга Черненко Менеджеры: Александр Гурьев, Александр Джуринский, Оксана Теплова Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ: Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел./факс: (812) 603-40-02 E-mail: davydov@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Украинское отделение РА «Веко»: 01001, Украина, Киев, а/я 388-В. Александр Джуринский. Тел.: (380-67) 402-80-05. E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o.

Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420 (608) 83-49-72 Отпечатано в типографии «Премиум Пресс» Tираж 2500 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС7728286 от 23 мая 2007 года. © ООО «РА “ВЕКО”», 2020. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения рекламного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеют сайты OCHKI.net и OCHKI.com. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайтов OCHKI.net и OCHKI.com (e-mail: gabura@ochki.net).

Мягкие мультифокальные линзы для контроля миопии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 В статье рассмотрены теоретические основания контроля миопии и возможности применения мультифокальных мягких контактных линз для этой цели.

Открыта подписка на журналы «Веко» и «Современная оптометрия» на 2021 год*

Tison K., Parker C. Add multifocals to your myopia toolbox The article discusses the theoretical foundations of myopia control and the possibility of using multifocal soft contact lenses for this purpose.

Как подписаться на журналы?

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈß

Способ 1: оплатить вложенный в журнал счет. Способ 2: связаться напрямую с редакцией для получения консультации и выставления счета.

Diagnostics, treatment, pharmacology, pharmacy

Лам К., Тан В. Ч. Клинические методы замедления прогрессирования миопии у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 В этой статье подведены краткие итоги глобальных исследовательских усилий по снижению прогрессирования миопии у детей, а также описывается эффективность ряда вмешательств.

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО»

(812) 603-40-02 e-mail: magazine@veko.ru Позаботьтесь о продлении подписки заранее! * Для подписчиков действует специальное предложение по обучению оптика-консультанта.

obl_all_so09-20_f1.indd 2

02.11.2020 16:50:43

Lam C., Tang W. Ch.

New spectacle lenses for myopia control

Clinical methods for slowing childhood myopia

Stellest lens, a new generation of spectacle lens solutions of Essilor,

progression This article summarises the global research efforts to reduce the

show more than 60% slowdown in myopia progression on average.

This is the result of interim findings after one year of an ongoing clinical trial.

progression of childhood myopia, outlining the efficacy for a range of interventions.

Ганц Л. Измерение фиксационной диспаратности и ассоциированной фории. . . . . . . . . . . . . . . .25

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ New o. d.

Джаваид И., Стед Р., Кинг Э. Оценка повышенного внутриглазного

В предлагаемой статье доктор Лиат Гантц рассматри-

давления оптометристом . . . . . . . . . . . . . . . . .33

вает методы измерения фиксационной диспаратно-

В статье рассматриваются физиологические факто-

сти и их значение в клинической практике оптоме-

ры, ведущие к повышению внутриглазного давле-

триста.

ния. На двух практических примерах продемонстри-

Gantz L. Fixation disparity and associated phoria – uses in clinical practice

рованы анализ клинической ситуации и возможная терапия.

Jawaid I., Stead R., King A. Optometric assessment of raised intraocular

In this article, Dr. Liat Gantz outlines the assessment of fixation

pressure

disparity and its relevance to clinical practice.

This article considers the underlying physiological factors relating to intraocular pressure and presents case studies to highlight

ÍÎÂÎÅ Â ÌÈÐÅ ÊÎÐÐÅÊÖÈÈ ÇÐÅÍÈß NEW products

patient examination and management.

Патель Т. Подбор аддидации при пресбиопии . . . . . . .39 В предлагаемой статье рассмотрена процедура опре-

Новые очковые линзы для замедления

деления аддидации пациенту с пресбиопией. Пред-

прогрессирования миопии . . . . . . . . . . . . . . . 31

ложен пошаговый алгоритм обследования.

Революционные линзы Stellest от Essilor замедляют

Patel T.

развитие миопии у детей более чем на 60%. Об этом

Establishing the near addition

говорят данные промежуточного годового клинического исследования.

soderg_so09-20_f2.indd 1

Continuing our series looking at refraction techniques, Tina Patel begins a discussion on establishing the near addition.

02.11.2020 16:55:47

êîí òàêòíàÿ ÊÎ ÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

XIV ìåæäóíàðîäíàÿ êîíôåðåíöèÿ ïî êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ «Acuvue Eye Health Adviser»

11

–12 сентября 2020 года подразделение Johnson & Johnson Vision в России и странах СНГ провело ставшую уже традиционной международную конференцию, посвященную контактной коррекции зрения. В связи с тяжелой эпидемиологической ситуацией в России и мире мероприятие прошло в формате онлайнтрансляции, которую одновременно слушали более 1 тыс. врачей-офтальмологов и оптометристов. Трансляция велась на двух языках: русском и английском. Конференцию открыл управляющий директор отдела «Вижн» компании Johnson & Johnson в России и странах СНГ Д. А. Санаев. Он отметил, что, «несмотря на вызванную текущей эпидемиологической ситуацией тревогу и заботу людей о профилак-

Д. А. Санаев сердечно поблагодарил врачей-офтальмологов и оптометристов за их усилия, которые они предпринимают ради сохранения здоровья глаз пациентов 2

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Dav_14_Konferentsiya_KKZ_so9-20_k5.indd 2

тике коронавирусной инфекции, их потребности в хорошем зрении и здоровье глаз не изменились». Залогом хорошего зрения служит регулярное посещение врача-офтальмолога. При этом пациенты ожидают высокого качества оказываемых медицинских услуг. От лица многочисленных пациентов и компании Johnson & Johnson Vision он поблагодарил собравшихся врачей-офтальмологов и оптометристов за то, что они делают ради сохранения здоровья глаз пациентов.

Íàó÷íàÿ ïðîãðàììà, 11 ñåíòÿáðÿ С докладом «10 причин для назначения контактных линз моим пациентам» выступила К. Н. Групчева, профессор, проректор по научной работе Университета г. Варна (Болгария). Она отметила, что занимается подбором контактных линз почти 30 лет, а сама носит их более 40 лет. Несмотря на то что в мире более 30 млн человек с удовольствием используют этот метод коррекции зрения, существуют мифы, которые создают и распространяют как пациенты, так и врачи-офтальмологи. Среди них можно перечислить следующие: подбор контактных линз занимает много времени; существует высокий риск осложнений; линзы не могут исправить аномалии рефракции; они лучше корригируют миопию, чем гиперметропию; линзы не подходят детям и др. На самом деле ни один из них не поддерживается научными данными. Далее профессор Групчева перечислила 10 главных причин для назначения кон-

¹9 (íîÿáð ü) 2 02 0

02.11.2020 16:55:03

тактных линз пациентам. Они предоставляют оптимальную коррекцию зрения; их ношение комфортно; их не видно на глазу; они деликатные и безопасные, простые, эластичные, усовершенствованные, разнообразные и инновационные. Если говорить об оптимальной коррекции зрения, можно сказать, что контактные линзы, в отличие от очков, находятся на роговице и благодаря этому обеспечивают ряд преимуществ. Например, это увеличенное поле зрения. Также при астигматизме линза поворачивается вместе с поворотом глаз при выполнении зрительных задач, поэтому положение корригирующего цилиндра остается оптимальным для четкого зрения. Сообщение на тему «Мир в контактных линзах» представила канд. мед. наук И. Ю. Смирнова, директор Сибирского центра профилактики и лечения близорукости «Глазка» (Новосибирск). Речь в ее докладе шла о контактной коррекции зрения в детском возрасте, о ее позитивном влиянии на зрение и качество жизни ребенка. Вначале И. Ю. Смирнова поделилась данными неутешительной статистики: 12 % случаев слепоты и 55 % патологий органа зрения в мире обусловлены некорригированными дефектами зрения. Некорригированные аномалии рефракции являются первой причиной слабовидения и второй причиной слепоты на земном шаре. Предотвратить слепоту можно своевременным назначением коррекции аметропии. По данным центра «Глазка», распространенность миопии среди детей увеличивается. В группе обследованных специалистами центра школьников миопия встречается у 23 % учеников 1–4-х классов, а к 11-му классу эта доля вырастает до 45 %. За последние 45 лет самый высокий темп роста миопии наблюдается в начальной школе – доля близоруких учащихся в ней с 1971 по 2016 год выросла с 4,5 до 23 %, то есть в 5 раз! По сравнению с прошлым сейчас миопия появляется у детей раньше. А чем раньше у ребенка возникла близорукость, тем хуже прогноз. Дети, у которых миопия начинается в возрасте 6–7 лет, имеют в 6 раз большую веро-

И. Ю. Смирнова отвечает в режиме онлайн на вопросы слушателей

ятность ее развития выше 5 дптр по сравнению с теми, у кого она появилась в возрасте 11–12 лет, вне зависимости от пола и этнической принадлежности. Как отмечается в научной литературе и показывает опыт специалистов центра «Глазка», детям требуется более ранняя оптическая коррекция. При этом недостаточная коррекция миопии вызывает большее ее прогрессирование, чем полная коррекция. С увеличением гипокоррекции возрастает степень прогрессирования миопии, поэтому наиболее благотворным является создание оптимального ретинального изображения с помощью полной коррекции миопии в центральном поле зрения. Опрос врачей Сибирской ассоциации детских офтальмологов, проведенный в 2020 году, показал, что 96 % специалистов назначают мягкие контактные линзы (МКЛ) детям в раннем возрасте – в 8–10 лет. При этом линзами первого выбора служат однодневные и силикон-гидрогелевые. «Назначение МКЛ при расстройствах аккомодации в детском и подростковом возрасте» – так назывался доклад И. В. Лобановой, доцента кафедры офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (Москва). В последние годы очень сильно изменился характер зрительных нагрузок у детей всех возрастных групп. Это изменение вызвано активным внедрением в нашу жизнь современных информационных технологий, электронных досок, а так¹9 (íîÿáð ü) 2 02 0

Dav_14_Konferentsiya_KKZ_so9-20_k5.indd 3

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

3

02.11.2020 16:55:04

XIV ìåæäóíàðîäíàÿ êîíôåðåíöèÿ ïî êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ «Acuvue Eye Health Adviser»

Выступает И. В. Лобанова

Е. М. Щербакова рассказывает о преимуществах контактных линз при коррекции бинокулярных нарушений

же нарастающей компьютеризацией учебного процесса. В связи с этим увеличивается встречаемость нарушений аккомодации, причиной которых является несоответствие между зрительными нагрузками и работоспособностью цилиарной мышцы. На практике врачи-офтальмологи имеют дело с такими нарушениями аккомодации, как ее спазм, привычно-избыточное напряжение, парез и паралич, слабость, аккомодационная астенопия и пресбиопия. Они, в свою очередь, ведут к таким проблемам, как асте4

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Dav_14_Konferentsiya_KKZ_so9-20_k5.indd 4

нопические симптомы, диплопия, снижение остроты зрения вдаль и вблизи; все это негативно сказывается на обучении ребенка. Назначение полной коррекции его зрения с помощью МКЛ обладает преимуществом в плане аккомодации. Эти линзы обеспечивают полный физиологический аккомодационный ответ как у миопов, так и у гиперметропов, вне зависимости от степени аметропии. Специалисты кафедры офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета для пациентов с нарушением аккомодационного ответа чаще выбирают тактику их поэтапного введения в полную контактную коррекцию зрения; для этого используют однодневные МКЛ, меняя их оптическую силу в сторону увеличения каждые 2–4 недели до достижения полной коррекции. Каждый месяц – контроль состояния аккомодации. Такая тактика ведет к устранению у пациентов возникших нарушений аккомодации. С докладом «Подбор контактных линз при нарушениях бинокулярного зрения» выступила канд. мед. наук Е. М. Щербакова, врач детского отделения Офтальмологического центра Коновалова (Москва). В современном мире цифровых технологий зрение человека выполняет все более и более сложные задачи. Это повышает требования к нашей бинокулярной системе. При гетерофориях контактные линзы дают ряд преимуществ: с их помощью можно обеспечить полную, а не только переносимую, коррекцию астигматического компонента рефракционной ошибки и анизометропии. При этом нужно помнить, что применение контактных линз не показано при гиперметропии с расходящимся косоглазием и при миопии со сходящимся косоглазием. Глаза миопов с надетыми контактными линзами сильнее аккомодируют и конвергируют, поэтому при расходящемся косоглазии эти линзы будут благотворно действовать на бинокулярный баланс, способствовать компенсации экзофории и в некоторых случаях даже приводить к переходу явного косоглазия в скрытое. Аналогично применение контактных линз большую пользу оказывает

¹9 (íîÿáð ü) 2 02 0

02.11.2020 16:55:05

и бинокулярному зрению гиперметропа со сходящимся косоглазием. По данным собственного исследования автора, перевод пациентов на контактную коррекцию зрения позволил не применять гиперкоррекцию и не назначать призматическую коррекцию для компенсации гетерофории/гетотропии. Результаты этого исследования показывают, что контактные линзы обладают такими преимуществами, как сохранение размера и качества ретинального изображения, устранение призматического эффекта, нормализация аккомодации и конвергенции, уменьшение дисторсии, анизейконии, анизоаккомодации, анизофории при анизометропии, улучшение фузионной способности и стереозрения. Заместитель главного врача компании «Оптик-Сити» Е. В. Голубева (Москва) представила презентацию на тему «Забытые нами гиперметропы» в соавторстве с Н. А. Козловской, специалистом по профессиональному обучению и развитию в компании Johnson & Johnson Vision в России и странах СНГ (Москва). В глобальных исследованиях было продемонстрировано, что гиперметропия – это физиологическая рефракция детского возраста до 7 лет. Ее встречаемость у детей 13–14 лет составляет 41–46 %, а у взрослых старше 18 лет – 30–35 %. При этом назначение гиперметропам контактных линз осложнено тем, что их присутствие на глазу ведет к уменьшению ретинального изображения. Тем не менее современные дизайны контактных линз позволяют врачу-офтальмологу и оптометристу успешно корригировать гиперметропию у пациентов любого возраста. Принципы коррекции гиперметропии следующие. У детей – коррекция до возрастной нормы, при сходящемся косоглазии – полная коррекция на 0,50–0,75 дптр от данных рефрактометрии при циклоплегии, при отсутствии косоглазия – гипокоррекция на 1,00–1,50 дптр от данных рефрактометрии при циклоплегии. У взрослых: максимальная переносимая коррекция, постоянная коррекция свыше +3,00 дптр, при астенопии

О принципах контактной коррекции гиперметропии делают доклад Е. В. Голубева (слева) и И. М. Козловская (справа)

и скрытой дальнозоркости – минимальная коррекция до исчезновения симптомов. При этом контактные линзы дают следующие преимущества: снижение аккомодационных усилий, уменьшение аккомодационной конвергенции, эзофории, расширение поля зрения и зрительной фиксации, устранение призматического эффекта очков, устранение анизейконии, обеспечение остроты зрения выше 1,00 на каждый глаз. Подбор контактных линз гиперметропу обладает рядом особенностей. Среди них допущение гипокоррекции гиперметропии до 1,00 дптр, применение правила вертексной поправки (начиная с +4,00 дптр), назначение линз с высоким радиусом кривизны (8,8 и 9,0 мм) в силу того, что роговица у дальнозорких людей более уплощенная. Пациенту приходится проводить манипуляции с линзами вслепую, поэтому нужно пользоваться зеркалами с увеличением или очками для нанесения макияжа. С докладом «Как преодолеть искушение не заметить астигматизм слабой степени при подборе коррекции» выступили канд. мед. наук М. А. Трубилина, доцент кафедры офтальмологии АПО ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, и Н. Г. Юрова, специалист по профессиональному обучению и развитию в компании Johnson & Johnson Vision в России ¹9 (íîÿáð ü) 2 02 0

Dav_14_Konferentsiya_KKZ_so9-20_k5.indd 5

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

5

02.11.2020 16:55:06

XIV ìåæäóíàðîäíàÿ êîíôåðåíöèÿ ïî êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ «Acuvue Eye Health Adviser»

М. А. Трубилина (слева) и Н. Г. Юрова (справа) отмечают: астигматизм слабой степени влияет на остроту и качество зрения

и странах СНГ (Москва). Астигматизм слабой степени влияет на остроту и качество зрения. Среди симптомов, на которые жалуются пациенты, можно назвать утомление глаз, ощущение давления на них, жжение, частое моргание, избыточное слезотечение и др. Также известно, что заболевания края века (хронические рецидивирующие блефариты) особенно часто наблюдаются у лиц с астигматизмом небольшой степени. Все это нелучшим образом сказывается и на работоспособности, и на общем состоянии пациента. При этом исследования показывают, что астигматизм 0,50–1,00 дптр регистрируется у 71 % пациентов. В коррекции не нуждается физиологический астигматизм слабой степени, все остальное требует назначения оптической коррекции зрения. В то же время нужно понимать, что, даже если острота зрения при назначении небольшого цилиндра не повышается, мы все равно улучшаем качество зрительного восприятия благодаря усилению контрастности и четкости изображения. Презентацию «Максимум возможностей при контактной коррекции зрения пресбиопов» представил Ф. Морган (P. Morgan), профессор, руководитель отдела оптометрии Манчестерского университета (Манчестер, Великобритания). По оценкам профессора, в России живут 61 млн человек с пресбиопией, и они фактически обделены вни6

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Dav_14_Konferentsiya_KKZ_so9-20_k5.indd 6

манием специалистов по контактной коррекции зрения. Такая ситуация открывает огромные возможности для оптиков. При этом нужно стараться энергично рекомендовать мультифокальные линзы людям с пресбиопией. В Великобритании было проведено исследование, в котором пациентов разделили на две группы. Членам первой группы активно предлагали примерить мультифокальные линзы, и спустя три месяца стало понятно, что люди из этой группы чаще приобретали контактные линзы. При подборе коррекции пресбиопам лучше следовать таким принципам: пациентам, которые долгое время носят контактные линзы, на несколько лет лучше остановиться на монозрении; тем же, кто только начал их носить, можно сразу подбирать мультифокальные линзы.

Íàó÷íàÿ ïðîãðàììà, 12 ñåíòÿáðÿ Профессор К. Н. Групчева открыла программу 12 сентября докладом «Перспективы развития контактных линз». Были освещены четыре главных направления их развития: совершенствование оптики, предоставление зрительной информации, использование линз в новых методах лечения и в диагностике заболеваний. В настоящее время ряд МКЛ уже применяется для контроля прогрессирования миопии у детей. Помимо этого, линзы могут выполнять и другие функции – например, выступать в качестве «мусорной корзины» для токсичных продуктов, изменять поверхность глаза для улучшения состояния при синдроме сухого глаза, служить защитными фильтрами. «Оптическая спектральная и рефракционная фотопротекция в офтальмологии» – так называлось выступление д-ра мед. наук И. М. Корниловского, профессора кафедры глазных болезней Института усовершенствования врачей НМХЦ им. Н. И. Пирогова (Москва). Фотопротекция – это комплекс мероприятий, направленных на защиту всех структур глаза от внешнего УФ-излучения и повреждающего действия световых фотонов видимого диапазона при нарушении их фокусировки в фовеоле макулярной

¹9 (íîÿáð ü) 2 02 0

02.11.2020 16:55:08

области сетчатки. На сегодняшний день доказано, что фотопротекция является мощным защитным и лечебным средством в офтальмологии. Накоплены данные о том, что своевременная оптическая спектральная и рефракционная фотопротекция может влиять на конечное формирование клинической рефракции, тормозить начало развития миопии и приостанавливать ее прогрессирование. С докладом «Контрастная чувствительность – от теории к практике» выступила канд. мед. наук И. А. Лещенко, доцент кафедры глазных болезней Института усовершенствования врачей НМХЦ им. Н. И. Пирогова (Москва). Контрастная чувствительность – это способность различать яркость разных уровней в статическом изображении. У каждого человека индивидуальные особенности восприятия контрастной чувствительности. Максимального развития она достигает к 20 годам и может снижаться на фоне заболеваний и с возрастом. При ее снижении пациенты могут жаловаться на следующие симптомы: плохое качество зрения в вечернее и ночное время, быстрая утомляемость зрения при чтении, затруднения при рассматривании черно-белых фото, фильмов, картин в пастельных тонах, объектов на заднем плане. Сама контрастная чувствительность зависит от целого ряда факторов, таких как параметры оптики глаза и зрительного стимула, нарушение рефракции и ее степень, дифракция, аберрации глаза, вид коррекции зрения. Для измерения контрастной чувствительности в условиях кабинета врача в салоне оптики лучше всего подходят специальные таблицы, например таблица Пелли–Робсона. Презентацию на тему «Важность динамического наблюдения и общения с пациентами при назначении контактных линз» представил профессор Ф. Морган. Как добиться больших успехов при работе с контактными линзами? В этом могут помочь новые материалы, дизайны и конструкции контактных линз, современные решения в сфере ухода за ними и др. Но неменьшую важность играет динамическое наблюдение за пациен-

Выступает профессор И. М. Корниловский

И. А. Лещенко рассказывает о средствах для ухода за контактными линзами

тами после подбора линз. В частности, профессор Морган рассказал о том алгоритме наблюдения, который применяет его коллега Г. Макартур. После подбора линз пациенту назначается помощник, который обучает его обращению с ними и проводит для этого специальное занятие. Динамическое наблюдение запланировано в течение трех месяцев. В первые 24 ч из салона оптики звонят пациенту и выясняют, все ли хорошо с линзами. Следующий звонок делается через неделю, а затем каждые четыре недели. Повторный осмотр проводится через две недели в случае назначения однодневных линз ¹9 (íîÿáð ü) 2 02 0

Dav_14_Konferentsiya_KKZ_so9-20_k5.indd 7

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

7

02.11.2020 16:55:09

XIV ìåæäóíàðîäíàÿ êîíôåðåíöèÿ ïî êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ «Acuvue Eye Health Adviser»

Проект двухуровневого образования в области оптометрии, представленный Е. Г. Рыбаковой

и через четыре недели при назначении других режимов ношения. Такая тактика позволяет существенно сократить частоту отказов пациентов от ношения линз. И. А. Лещенко выступила с презентацией на тему «Оптимальный уход за контактными линзами: открываем новые горизонты». Несмотря на прогнозы, которые делались 10 лет назад о том, что к 2020 году большинство пациентов будут носить однодневные линзы, ситуация сейчас другая, многие попрежнему предпочитают линзы плановой замены. А они обязательно требуют применения средств по уходу, которые осуществляют дезинфекцию и в которых линзы хранят при перерыве в ношении. При этом как пациенты, так и врачи-офтальмологи порой считают, что все растворы в принципе действуют одинаково. Но это совсем не так. Средства для ухода за линзами отличаются друг от друга и компонентами, и эффективностью действия. В рамках выступления был представлен многофункциональный раствор Acuvue RevitaLens. Можно отметить, что это первое расширение бренда Acuvue, вышедшее за пределы собственно МКЛ. Ю. А. Арефьева, менеджер по маркетингу группы компаний Stormoff (Москва), рас8

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Dav_14_Konferentsiya_KKZ_so9-20_k5.indd 8

крыла тему «Новые возможности для расширения спектра медицинских услуг при подборе контактных линз». В выступлении шла речь о том, какие преимущества в работе с пациентами может предоставить автоматический рефкератометр (авторефкератометр). Возможности этого прибора позволяют улучшить коммуникацию с пациентом, показывать ему изображение роговицы с надетой линзой, объяснять, какие проблемы могут стоять за испытываемыми им симптомами. Все это повышает лояльность пациентов к тому салону оптики, в котором используют авторефкератометр. Завершил научную программу конференции доклад «Оптометрия: год, век, эпоха» д-ра мед. наук Е. Г. Рыбаковой, директора образовательных программ The Vision Care Institute компании Johnson & Johnson Vision (Москва). Докладчик рассмотрела краткую историю становления оптометрии как науки в мире и в России и предложила двухуровневую схему оптометрического образования в нашей стране. Мы публикуем слайд из презентации, чтобы вы могли познакомиться с этой схемой. Подготовлено В. А. Давыдовым

¹9 (íîÿáð ü) 2 02 0

02.11.2020 16:55:10

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.7-76

Ìÿãêèå ìóëüòèôîêàëüíûå ëèíçû äëÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè Àííîòàöèÿ  ñòàòüå ðàññìîòðåíû òåîðåòè÷åñêèå îñíîâàíèÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè è âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ ìóëüòèôîêàëüíûõ ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç äëÿ ýòîé öåëè.

К. Тайсон, доцент кафедры офтальмологии и науки о зрении Луисвиллского университета (Луисвилл, США)

К. Паркер, оптометрист (Луисвилл, США) Перевод: И. В. Ластовская

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: ãèïåðìåòðîïè÷åñêèé äåôîêóñ, êîíòðîëü ìèîïèè, ìóëüòèôîêàëüíûå êîíòàêòíûå ëèíçû

Ââåäåíèå В настоящее время 34 % жителей планеты страдают от миопии, в США эта доля составляет 42 %, а в некоторых странах Азии – 80 % [1–3]. Прогнозы указывают на то, что к 2050 году более половины всех людей на Земле будут миопами, при этом одному миллиарду человек станет грозить дальнейшее ухудшение зрения из-за сопутствующих близорукости осложнений [1–3]. Помимо того что растет число миопов, увеличивается и тяжесть заболевания. Патогенез миопии связывают с комбинацией генетических факторов и условий окружающей среды. Исследователи считают, что прогрессирование миопии вызвано периферическим дефокусом в горизонтальном меридиане [4]. Он стимулирует удлинение передне-задней оси (ПЗО) глаза. По мере увеличения ее длины возрастает риск миопической макулярной дегенерации, отслойки сетчатки и катаракты [1, 3, 5–7]. ¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

Tis_Multifocals_so9-20_s3.indd 9

Пациенты с миопией высокой степени (выше 6,00 дптр) и размером ПЗО, превышающим 26 мм, находятся в зоне высокого риска резкого ухудшения зрения, одна треть из них столкнется со слабовидением или слепотой [1, 4–6]. В такой ситуации самое время начать интегрировать методы контроля миопии в свою практику. Существует несколько способов замедления ее прогрессирования: от изменения образа жизни до формирования определенной формы роговицы. Один из способов – это применение мультифокальных мягких контактных линз (МКЛ), что идеально вписывается в практику оптометриста.

Íà÷àëî òåðàïèè Наиболее явным признаком начала миопизации является сфероэквивалент рефракционной ошибки, выявленный в условиях циклоплегии [8]. Например, исследования показывают, что у детей в возрасте 6 лет с низкой гиперметропией (меньше или равÑ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

9

02.11.2020 17:02:13

Ìÿãêèå ìóëüòèôîêàëüíûå ëèíçû äëÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè

Íåêîððèãèðîâàííàÿ ìèîïèÿ

Òðàäèöèîííàÿ êîððåêöèÿ

Îïòèìàëüíàÿ êîððåêöèÿ?

Çîíà ðåçêîãî èçîáðàæåíèÿ

Рис. 1. Миопический и гиперметропический дефокусы (слева) и схема идеальной коррекции миопии (справа) Источник: Смит Е. Л. (Smith E. L.), 2011

ной 0,75 дптр) есть риск развития миопии [8]. По этой причине необходим ежегодный осмотр малышей, поскольку близорукость прогрессирует с повышенной скоростью в возрасте 7–12 лет; особое внимание нужно уделять тем, у кого базовое значение миопии высокое, и тем, у кого уже отмечается прогрессирование заболевания, составляющее более 0,50 дптр в год [5]. За год до начала развития миопии наблюдается наиболее сильное увеличение длины ПЗО, а как только близорукость появилась, ее размер продолжает увеличиваться на протяжении 5 лет со средней скоростью [5]. Также известно, что скорость прогрессирования миопии увеличивается в зимний период. Точная причина этого не определена; есть предположение, что это связано с обучением в школе или уменьшением количе0ства времени, проводимого детьми на улице [4]. Считает-

ся, что детский возраст способствует эффективности терапии, поэтому важно вмешаться в процесс миопизации на ранней стадии, когда болезнь быстро прогрессирует. Приступая к контролю миопии, специалисты должны учесть такие факторы, как возраст пациента, когда у него появилась миопия, текущая рефракционная ошибка, наличие контроля миопии в анамнезе, скорость прогрессирования, этническая принадлежность, образ жизни и наличие в семье родственников с близорукостью. Не нужно рекомендовать контроль миопии до тех пор, пока она не станет существенной для зрения (≥0,50 дптр) [5, 9, 10]. Некоторые специалисты предпочитают выжидать до тех пор, пока не начнется прогрессирование заболевания, и только после этого приступают к процедуре контроля миопии [11]. Главная цель контроля миопии – это замедление увеличения длины ПЗО, сопровождающееся замедлением развития рефракционного нарушения. В клинических условиях большинство специалистов могут измерять лишь прогрессирование аметропии. Если не прибегать к методам контроля миопии, в среднем она прогрессирует на 0,50– 1,00 дптр в год в силу увеличения осевой длины глаза [5]. К счастью, сейчас в нашем распоряжении есть действенные методы, позволяющие замедлить прогрессирование близорукости; некоторые из них более эффективны, чем другие (см. таблицу). Наиболее популяр-

Ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäîâ êîíòðîëÿ ìèîïèè Метод

Эффективность

Гипокоррекция миопии

Неэффективна

Применение жестких газопроницаемых контактных линз

Неэффективно

Увеличение времени, проводимого на улице

Эффективно в профилактике дебюта миопии, неэффективно в контроле миопии

Применение бифокальных/мультифокальных очковых линз

Статистически значимо, но клинически незначимо [4, 15]

Применение бифокальных очковых линз типа Executive

Замедление развития рефракционного нарушения примерно на 39 % [9]. Длина ПЗО не измерялась

Ортокератология

Замедление удлинения ПЗО примерно на 45 % [2, 4]

Применение бифокальных/мультифокальных мягких кон- Влияние на рефракционное нарушение – от 50 до 87,5 %, тактных линз на длину ПЗО – от 29 до 55 % [14, 15] Инстилляция атропина в концентрации 0,01 %

10

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tis_Multifocals_so9-20_s3.indd 10

Замедление развития рефракционного нарушения примерно на 59 %, без действия на длину ПЗО [5, 21]

¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

02.11.2020 17:02:15

ны в настоящее время такие методы, как использование атропина в низкой концентрации, ношение ортокератологических и мягких мультифокальных линз. В этой статье мы сосредоточимся на последних.

Òåîðåòè÷åñêèå îñíîâàíèÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè Механизм, лежащий в основе контроля миопии, до конца не понятен; то же самое верно в отношении специфических сигналов и путей, которые регулируют рост глазного яблока [4, 7, 12]. При этом регулировании периферическая часть глаза играет большую роль по сравнению с центральной частью. Традиционные контактные линзы и очки, в которых фокус находится в центре сетчатки, оставляют ее периферию в зоне гиперметропического дефокуса (см. рис. 1). Исследования, проведенные еще в 1970-х годах, показали, что гиперметропический ретинальный дефокус может быть потенциальным двигателем прогрессирования миопии [12, 13]. Наука говорит о том, что увеличение длины ПЗО можно замедлить, создавая миопический дефокус на периферии сетчатки. Считается, что с помощью ортокератологических линз и мультифокальных МКЛ можно устранить гиперметропический дефокус и сформировать на периферии сетчатки миопическое размытие, которое затормозит рост глазного яблока [4, 7, 12]. Нам мало известно о том, какой силы должно быть миопическое размытие для эффективного замедления увеличения осевой длины глаза, хотя, согласно данным недавних исследований, увеличение степени и протяженности периферического миопического дефокуса способно улучшить результаты контроля миопии [2, 5, 7].

Ïðåèìóùåñòâà ìóëüòèôîêàëüíûõ ëèíç Изначально мультифокальные МКЛ предназначались для коррекции зрения пресбиопов, однако сегодня их применяют и для контроля миопии, а одна марка таких линз

даже получила одобрение FDA именно для использования в этих целях [14]. Исследования показывают, что линзы с центром для дали или с увеличенной глубиной фокуса замедляют прогрессирование миопии благодаря уменьшению периферического гиперметропического дефокуса [14]. Мультифокальные МКЛ способны замедлить увеличение миопии на 50,0–87,5 % [14, 15]. Эти линзы могут помочь тем малышам, которые не хотят носить очки или длительное время закапывать капли. Контактные линзы могут улучшить качество жизни детей с миопией, повысить их самооценку, дать возможность заниматься спортом и радоваться нормальной социализации [15, 16]. Кроме того, исследования показывают, что существует одна марка линз, которые могут уменьшить задержку аккомодации, а также улучшить показатель амплитуды аккомодации [2]. Другое преимущество мультифокальных МКЛ заключается в том, что большинство оптометристов уже умеют с ними работать. Некоторые родители начинают волноваться, когда речь заходит о ношении контактных линз их детьми. Таких родителей можно успокоить с помощью предоставления им грамотных инструкций о времени ношения линз, режиме их использования, гигиене – все это позволит снизить вероятность осложнений, таких как микробный кератит [1]. У детей выше риск серьезного нарушения зрения вследствие миопии высокой степени, чем из-за микробного кератита [1]. Риск развития инфекций позволяет снизить использование однодневных контактных линз; в одном исследовании было показано, что при их ношении вероятность воспалительных осложнений в 12,5 раза ниже по сравнению с МКЛ с другим сроком замены. Большинство марок новых линз для контроля миопии как раз однодневные [1].

Ïîäáîð ëèíç Параметры, учитываемые при подборе мультифокальных МКЛ, такие как длительность ношения линз в течение дня, величи¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

Tis_Multifocals_so9-20_s3.indd 11

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

11

02.11.2020 17:02:16

Ìÿãêèå ìóëüòèôîêàëüíûå ëèíçû äëÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè

на аддидации и размер зрачка, варьируют от пациента к пациенту и влияют на клинические результаты контроля миопии [13]. Длительность ношения линз – это важный фактор в контроле миопии [18]. В ходе исследований, в которых изучалась эффективность таких линз, участники должны были носить линзы минимум 6 ч в день

Рис. 2. Дизайн линзы MiSight:

 – зоны коррекции зрения;  – терапевтические зоны Терапевтические зоны создают периферический миопический дефокус, так что изображение расположено перед сетчаткой; это дает возможность замедлить увеличение длины ПЗО. Коррекция миопии осуществляется во всех направлениях взгляда Источник: материалы CooperVision

1

2

3

[13]. Считается, что для адекватного контроля миопии мультифокальные МКЛ нужно не снимать по 7–8 ч в день [13]. Миопическое размытие создается зоной аддидации, именно она замедляет рост глазного яблока; данные исследований показывают, что по мере увеличения аддидации эффективность контроля миопии повышается [19]. Исследование BLINK (Bifocal lenses in nearsighted kids – «Бифокальные линзы у близоруких детей») – первое, длившееся три года исследование с целью выяснить эффективность мультифокальных МКЛ с центром для дали и аддидацией либо низкой (1,50 дптр), либо высокой (2,50 дптр) [20]. Ко времени написания статьи данные BLINK еще не были доступны, но, когда они появятся, вполне может оказаться, что нужно будет пересмотреть рекомендации о назначении высокой аддидации для достижения адекватного уровня контроля миопии [5]. Некоторым детям тяжело дается адаптация к мультифокальным МКЛ с высокой аддидацией. Специалистам следует учитывать остроту зрения, контрастную чувствительность и субъективное качество зрения при изменении оптической силы контактной линзы. Увеличение последней с –0,25 до –0,75 дптр может улучшить остроту зрения вдаль и снизить симптомы дискомфорта. Если зрительные функции не улучшились, нужно подумать об изменении величины аддидации, если доступны другие ее значения [15]. Размер зрачка способен влиять на действие мультифокальной линзы и на зрительные функции пациента; его следует учитывать при подборе таких МКЛ [13, 21, 22]. Искажения зрения усиливаются в темное время суток, при увеличении размера зрачка [21].

4

Âàðèàíòû ìóëüòèôîêàëüíûõ ëèíç Рис. 3. Proclear и Biofintiy – мультифокальные линзы с центром для дали: 1 – сферическая центральная зона для зрения вдаль; 2 – зона прогрессии для зрения на промежуточных расстояниях; 3 – сферическая зона для зрения вблизи; 4 – край линзы Могут использоваться для контроля миопии Источник: материалы CooperVision

12

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tis_Multifocals_so9-20_s3.indd 12

Промышленность начала выпускать продукцию, созданную специально для контроля миопии (или же это недокументированная ее способность).

MiSight (CooperVision). Это единственные мультифокальные МКЛ, получившие

¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

02.11.2020 17:02:17

одобрение FDA для применения в целях контроля миопии. Для того чтобы подбирать такие линзы, требуется пройти обучение на сайте компании CooperVision (coopervision. com/practitioner/myopia-management). Линзы предназначены для контроля миопии у детей в возрасте 8–12 лет с миопией 0,75– 4,00 дптр и астигматизмом ≤0,75 дптр [24].

MiSight – это однодневные линзы с двойным фокусом (рис. 2). Такой дизайн подразумевает четыре кольцевые зоны, две из которых предназначены для коррекции зрения вдаль и две – для терапевтического воздействия на периферии сетчатки, призванного замедлить прогрессирование миопии [23, 24]. Оптическая сила линзы выбирается после рефрактометрии на основании наибольшего «плюса» или наименьшего «минуса» и расчета сфероэквивалента любого значения астигматизма [24]. Если у пациента астигматизм ≥1,00 дптр, рекомендуется ношение очков поверх контактных линз в целях уменьшения искажений. Трехлетнее исследование показало, что линзы MiSight позволяют, по сравнению со сферическими линзами, на 59 % снизить средний циклоплегический сфероэквивалент рефракционного нарушения и на 52 % уменьшить удлинение ПЗО [23].

NaturalVue multifocal (Visioneering Technologies). Это однодневные контактные линзы, которые используются для контроля миопии в ряде стран, а в США их применяют с этой целью неофициально (off-label). Дизайн линзы обеспечивает увеличенную глубину фокуса и призван помочь замедлению прогрессирования миопии. Считается, что благодаря такому дизайну острота зрения в линзах будет похожей на остроту зрения в очках [2]. Аддидация в линзах универсальная: она «покрывает» диапазон от минимального значения до +3,00 дптр. Производитель рекомендует при подборе линз отталкиваться от наилучшей очковой коррекции, провести дуохромный тест для установления итоговой бинокулярной сферы, затем немножко «сдвинуть» коррекцию в сторону зеленого цвета в тесте на –0,25 дптр и это значение использовать для стартовой линзы [25].

Линзы NaturalVue позволяют замедлить прогрессирование миопии на 81,25 % и вызвать регрессию на 6,25 % за период 6–25 месяцев [2]. Они также дают возможность замедлить на 55 % увеличение длины ПЗО [26]. Доступные параметры – от +4,00 до –12,25 дптр с шагом 0,25 дптр. Эти линзы можно успешно подбирать пациентам с астигматизмом до 1,00 дптр.

Proclear; Biofinity (CooperVision). Помимо вышеназванных однодневных линз MiSight, у компании CooperVision есть два варианта мультифокальных МКЛ ежемесячной замены с центром для дали, которые неофициально применяются для контроля миопии: это Proclear и Biofinity (рис. 3). В двухлетнем исследовании с применением линз Proclear было показано уменьшение величины миопии на 50 %, а удлинения ПЗО – на 29 % [4, 16]. Текущее исследование BLINK также даст нам информацию о применении мультифокальных МКЛ Biofinity в целях контроля миопии. В настоящее время не проводится исследований влияния ношения мультифокальных торических МКЛ на прогрессирование миопии. Однако, если у пациента астигматизм выше 1,00 дптр, можно подобрать ему такие линзы, как Proclear Toric multifocal, Proclear Toric multifocal XR или Biofinity toric multifocal. При решении специалиста подобрать индивидуальные линзы лучше остановиться на меньшей оптической зоне, затрагивающей большую площадь сетчатки и позволяющей более эффективно контролировать миопию [4]. Ведущиеся исследования дадут нам больше информации о будущих методах контроля миопии, об эффекте отскока, оптимальных дизайнах и о точном значении миопического периферического дефокуса.

Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå è ïðåêðàùåíèå íîøåíèÿ ëèíç После того как специалист успешно подобрал линзы, нужно обследовать пациента по меньшей мере раз в шесть месяцев, с тем чтобы оценить безопасность и эффективность метода контроля миопии. ¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

Tis_Multifocals_so9-20_s3.indd 13

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

13

02.11.2020 17:02:19

Ìÿãêèå ìóëüòèôîêàëüíûå ëèíçû äëÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè

Мягкие мультифокальные линзы можно носить долго, если не возникают проблемы со здоровьем глаз. В большинстве исследований изучается ношение линз в течение 1–5 лет, поэтому долгосрочная эффективность пока неизвестна. Помимо этого, остаются неотвеченными такие вопросы, как каков механизм действия и существует ли эффект отскока после завершения ношения мультифокальных МКЛ [4, 13]. Принимая решение о прекращении использования таких линз, специалистам нужно иметь в виду, что каждый год получения образования ассоциируется с увеличением рефракционного нарушения на –0,27 дптр [5]. В одном исследовании выпускников университетов, которые много работали на компьютере, было выявлено прогрессирование миопии на 10 % [4]. Исследование COMET (Correction of Myopia Evaluation Trial – «Оценка методов коррекции миопии») показало, что пик замедления миопизации приходится на возраст 11,95 года [10]. В других работах отмечается, что средний возраст человека, когда у него наступает стабилизация миопии, составляет 15–16 лет; однако у большого числа миопов эта аметропия будет продолжать развиваться и тогда, когда они разменяют третий десяток лет [5, 10]. Знание возраста, когда происходит прогрессирование и стабилизация миопии, а также динамическое наблюдение за рефракцией пациента дают специалисту возможность принять правильное решение, когда прекратить контроль миопии. После его прекращения продолжайте наблюдать за рефракцией пациента, чтобы убедиться, что прогрессирования больше нет. Мультифокальные МКЛ – одно из наилучших средств для контроля миопии. Однако лишь небольшое число офтальмологов и оптометристов подбирают их с этой целью. Одно международное исследование показало, что в 2018 году для контроля миопии назначались лишь 6,8 % контактных линз, хотя это рост на 0,2 % с 2011 года [9]. Надеемся, что мы будем со временем больше знать о миопии, лучше поймем преиму14

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tis_Multifocals_so9-20_s3.indd 14

щества мягких мультифокальных линз в деле замедления ее прогрессирования, с тем чтобы не бросать пациентов на произвол судьбы с высоким риском осложнений миопии.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Gifford KL. Childhood and lifetime risk comparison of myopia control with contact lenses. Cont Lens Ant Eye. 2020; 43 (1): 26–32.

2. Cooper J, O’Connor B, Watanabe R, et al. Case series analysis of myopic progression control with a unique extended depth of focus multifocal contact lens. Eye Cont Lens. 2018; 44 (5): e16–e24.

3. Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016; 123 (5): 1036–1042.

4. Cooper J, Tkatchenko AV. A review of current concepts of the etiology and treatment of myopia. Eye Cont Lens.

2018; 44 (4): 231–247.

5. Gifford KL, Richdale K, Kang P, et al. IMI – clinical management guidelines report. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019; 60 (3): M184–M203.

6. Verhoeven VJ, Wong KT, Buitendijk GH, et al. Visual consequences of refractive errors in the general population.

Ophthalmology. 2015; 122 (1): 101–109.

7. Walline JJ. Myopia control. Eye Cont Lens. 2016; 42 (1): 3–8.

8. Zadnik K, Sinnott LT, Cotter SA, et al. Prediction of juvenileonset myopia. JAMA Ophthalmol. 2015; 133 (6): 683–689.

9. Efron N, Morgan PB, Woods CA, et al. International survey of contact lens fitting for myopia control in children.

Cont Lens Ant Eye. 2020; 43 (1): 4–8.

10. Myopia Stabilization and Associated Factors Among Participants in the Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013; 54 (13): 7871– 7884.

11. Wolffsohn JS, Calossi A, Cho P, et al. Global trends in myopia management attitudes and strategies in clinical practice – 2019 Update. Cont Lens Ant Eye. 2020; 43 (1): 9–17.

12. Sankaridurg P. Contact lenses to slow progression of myopia. Clin Exper Optom. 2017; 100 (5): 432–437.

13. Zhu Q, Liu Y, Tighe S, et al. Retardation of myopia progression by multifocal soft contact lenses. Internat J Med Sci. 2019; 16 (2): 198–202.

14. Pucker A. Myopia control: decisions and discussions.

Rev Optom. 2020; 157 (1): 28–33.

15. Tyler J, Wagner H. Myopia treatments: how to choose and when to use? Rev Optom. 2019; 156 (1): 46–53.

16. Sha J, Tilia D, Diec J, et al. Visual performance of myopia control soft contact lenses in non-presbyopic myopes. Clin Optom. 2018; 10: 75–86.

17. Chalmers RL, Keay L, McNally J, Kern J. Multicenter casecontrol study of the role of lens materials and care products on the development of corneal infiltrates. Optom Vis Sci. 2012; 89 (3): 316–325.

18. Lam CSY, Tang WC, Tse DY, et al. Defocus incorporated soft contact (disc) lens slows myopia progression in Hong Kong Chinese schoolchildren: a 2-year randomized clinical trial. Br J Ophthalmol. 2013; 98 (1): 40–45.

¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

02.11.2020 17:02:20

19. Plainis S, Atchison DA, Charman WN. Power profiles of multifocal contact lenses and their interpretation. Optom Vis Sci. 2013; 90 (10): 1066–1077.

20. Walline JJ, Gaume Giannoni A, BLINK Study Group, et al. A randomized trial of soft multifocal contact lenses for myopia control: baseline data and methods. Optom Vis Sci. 2017; 94 (9): 856–66.

21. De Leon M. Multifocal optics explored. RCCL. 2020: 18–21.

22. Wagner S, Conrad F, Bakaraju RC, et al. Power profiles of single vision and multifocal soft contact lenses. Cont Lens Ant Eye. 2015; 38 (1): 2–14.

23. Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS, et al.

A 3-year randomized clinical trial of misight lenses for myopia control. Optom Vis Sci. 2019; 96 (8): 556–567.

24. CooperVision. MiSight 1 day. coopervision.com/ practitioner/our-products/misight-1-day/misight-1-day.

Accessed June 22, 2020.

25. Visioneeringg Technologies. Fitting guidelines and vision enhancement guide. vtivision.com/wp-content/ uploads/2020/05/FittingGuidesUpdated.pdf. Accessed June 22, 2020.

26. Aller T. Poster: myopia management with NaturalVue (etafilcon A) multifocal 1 day contact lenses: continuing evidence from clinical practice. BCLA Clinical Conference; Manchester, England, 2019.

27. WSPOS Myopia Consensus Statement. World Society of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2019. www. wspos.org/wspos-myopia-consensus-statement. Accessed June 22, 2020.

28. Jones-Jordan LA, Sinnott LT, Cotter SA, et al. Time outdoors, visual activity, and myopia progression in juvenile-onset myopes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53 (11): 7169–7175.

29. Xiong S, Sankaridurg P, Naduvilath T, et al. Time spent in outdoor activities in relation to myopia prevention and control: a meta-analysis and systematic review. Acta Ophthalmologica. 2017; 95 (6): 551–566.

30. Gong Q, Janowski M, Luo M. Efficacy and adverse effects of atropine in childhood myopia. JAMA Ophthalmol. 2017; 135 (6): 624–630.

31. Bullimore MA, Berntsen DA. Low-dose atropine for myopia control. JAMA Ophthalmol. 2018; 136 (3): 303.

32. Walline JJ. Myopia control evidence. Cont Lens Spectrum. 2020; 35: 18–23.

33. Lam CSY, Tang EC, Tse DY, et al. Defocus Incorporated Multiple Segments (DIMS) spectacle lenses slow myopia progression: a 2-year randomized clinical trial. Br J Ophthalmol. 2020; 104: 363–368.

34. Rappon J, Woods J, Jones D, Jones LW. Tolerability of novel myopia control spectacle designs. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019; 60 (9): 5845–5845.

Add multifocals to your myopia toolbox The article discusses the theoretical foundations of myopia control and the possibility of using multifocal soft contact lenses for this purpose.

Keywords: hyperopic defocus, multifocal contact lenses, myopia control

Êàðà Òàéñîí (Kara Tison), äîöåíò êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè è íàóêè î çðåíèè Ëóèñâèëëñêîãî óíèâåðñèòåòà (Ëóèñâèëë, ÑØÀ)

Êýðîë Ïàðêåð (Carol Parker), îïòîìåòðèñò (Ëóèñâèëë, ÑØÀ)

¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

Tis_Multifocals_so9-20_s3.indd 15

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

15

02.11.2020 17:02:22

ÄÈÀ ÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈß

ÓÄÊ 617.753.2

Êëèíè÷åñêèå ìåòîäû çàìåäëåíèÿ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè ó äåòåé Àííîòàöèÿ  ýòîé ñòàòüå ïîäâåäåíû êðàòêèå èòîãè ãëîáàëüíûõ èññëåäîâàòåëüñêèõ óñèëèé ïî ñíèæåíèþ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè ó äåòåé, à òàêæå îïèñûâàåòñÿ ýôôåêòèâíîñòü ðÿäà âìåøàòåëüñòâ.

К. Лам, д-р филос., профессор Гонконгского политехнического университета (Гонконг)

В. Ч. Тан, д-р филос., старший оптометристисследователь школы оптометрии при Гонконгском политехническом университете (Гонконг) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today (02.05.2020). Перевод печатается с разрешения редакции

16

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Lam_Klin_metody_so9-20_s4.indd 16

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àòðîïèí, êîíòàêòíûå ëèíçû, êîíòðîëü áëèçîðóêîñòè, î÷êîâûå ëèíçû, ïðîãðåññèðîâàíèå ìèîïèè

Ââåäåíèå Растущее распространение близорукости среди населения становится мировой проблемой, учитывая последствия для глаза от миопии высокой степени. В Китае, где доля близоруких людей достигла 90 %, принята национальная программа по снижению этой доли на 0,5 % в год, с тем чтобы к 2030 году уменьшить ее до 38 % у учеников младших классов и до 70 % – у старшеклассников и студентов вузов [1]. В числе заинтересованных сторон – школы, родители, отделы образования, учреждения здравоохранения, глазные клиники. Требуется выработка правил поведения для детей в целях борьбы с миопией. Близорукие родители, принадлежность к определенным этносам, влияние окружающей среды, в частности время, которое дети проводят на улице и за занятиями, требующими напряжения зрения вблизи, – все эти факторы ассоциируются с возник-

новением и прогрессированием миопии [2]. Офтальмологи и оптометристы находятся на передовой борьбы с близорукостью; именно они первыми встречают школьников, которым требуется помощь, поэтому для них важно понимать факторы риска миопии, проводить оценку рефракционного статуса глаза, а также разбираться в методах контроля прогрессирования заболевания. В недавней публикации Международный институт миопии (International Myopia Institute) описал механизмы возникновения миопии, методы ее контроля и предоставил руководство по управлению ею [3]. В последние годы были предложены различные клинические методы для замедления прогрессирования миопии (ЗПМ) у детей, среди них есть фармацевтические агенты и оптические средства коррекции. Эти методы до определенной степени основываются на доказательной базе, которая была получена благодаря эпидемиологическим исследованиям и

¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

02.11.2020 17:03:26

140

80

Атропин, неселективный антагонист мускариновых рецепторов, – самый популярный препарат для ЗПМ. В форме глазных капель его применяют уже более 100 лет, он изучен во многих клинических исследованиях, его эффективность относительно контроля миопии составляет от 27 до 137 % (рис. 1) [4–10]. Притом что наиболее действенен в этом плане атропин в стандартной концентрации 1 %, в ней он редко назначается для торможения прогрессирования близорукости в силу побочных эффектов, таких как светобоязнь, размытое зрение вблизи, расслабление аккомодации, а также из-за возобновления прогрессирования после прекращения инстилляции препарата [6, 8, 11]. В некоторых недавних исследованиях в Азии было показано, что атропин в низкой концентрации – 0,01 % – также способен значительно замедлять развитие миопии, причем с минимальным побочным действием на размер зрачка и аккомодацию [7, 10] и с меньшим эффектом возобновления дальнейшего развития этого заболевания после отмены препарата [12]. Одно из недавних исследований – рандомизированное изучение применения различных концентраций атропина (0,025; 0,05 и 0,01 %) – показало, что все эти растворы существенно замедляют прогрессирование близорукости у детей, проживающих в Гонконге, а выраженность эффекта определяется концентрацией препарата [10]. Интерес к клиническому применению атропина для контроля миопии в последнее время оживился. Для того чтобы лучше оценить эффективность этого метода, организованы дополнительные исследования спо-

0,01 %

0,4

40

0,2 ßì (2019)

×èà (2012)

ßì (2019)

ßì (2019)

×èà (2012)

Øè (1999)

Øè (1999)

Âàí (2017)

×èà (2012)

Øè (1999)

È (2015)

77 132 32 137 37 96 75 60 58 56 68 67 43 59 27 ×óà (2006)

0

0,8 0,6

Рис. 1. Действие атропина на прогрессирование миопии по результатам различных клинических исследований Концентрация препарата в глазных каплях указана над соответствующими столбцами диаграммы. Столбцы показывают терапевтический эффект в виде доли замедления прогрессирования миопии (ЗПМ) за весь период исследования, пунктирная линия отражает динамику ее замедления за год в диоптриях по сравнению с контрольной группой в соответствующем исследовании

собов доставки препарата в орган зрения. В Великобритании атропин редко используется для контроля миопии, тем не менее начато мультицентровое клиническое исследование в этом отношении [13].

Îïòè÷åñêèå ñðåäñòâà Ãèïîêîððåêöèÿ В прошлом некоторые специалисты считали, что гипокоррекция миопии на 0,50–0,75 дптр способна снижать усилие аккомодации при зрении вблизи, тем самым замедляя прогрессирование миопии. Однако исследования показали, что этот метод не подходит для контроля миопии [14, 15].

Áèôîêàëüíûå è ïðîãðåññèâíûå î÷êîâûå ëèíçû Бифокальные и прогрессивные очковые линзы применяют для контроля миопии уже примерно 20 лет. Верхний сегмент линзы отвечает за зрение вдаль. Нижняя ее часть содержит аддидацию для зрения вблизи, что позволяет замедлить прогрессирование близорукости с помощью снижения нагрузки на аккомодацию и уменьшения ее задержки. На рис. 2 представлены результаты клинических исследований эффективности ЗПМ ¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

Lam_Klin_metody_so9-20_s4.indd 17

0,05 %

1,0

60

Éåí (1989)

Àòðîïèí

0,1 %

100

1,2

0,025 %

0,25 %

120

20

Ôàðìàöåâòè÷åñêèå àãåíòû

0,5 % ÇÏÌ â ãîä, äïòð

1% ÇÏÌ, %

исследованиям на животных, направленным на достижение понимания возникновения и прогрессирования миопии. В этой статье мы рассмотрим существующие методы контроля близорукости, она позволит офтальмологам и оптометристам предоставлять грамотную информацию своим пациентам.

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

17

02.11.2020 16:58:53

0,35

50

0,30

40

0,25 0,20

30

0,15

20 20

3,1 3,,

16 6

14

24

30

33

18

39

51

5 52

Ýäâàðä (2002)

Ãâèàçäà (2003)

ßí (2009)

COMET 2 (2011)

Ñàíêàðèäóðã (2011)

Áåðíòñåí (2012)

Õàñáå (2014)

×åí (2014), Á

×åí (2014), Á, Ï

Ëàì (2019)

0

0,10

Ôàëê (2000)

10

ÇÏÌ â ãîä, äïòð

ÇÏÌ, %

Êëèíè÷åñêèå ìåòîäû çàìåäëåíèÿ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè ó äåòåé

0,05

Рис. 2. Действие бифокальных и мультифокальных очковых линз на прогрессирование миопии по результатам разных клинических исследований:

 – бифокальные (Б) линзы;  – прогрессивные (П) линзы;  – специальные линзы, создающие миопический дефокус;  – другие типы мультифокальных линз Столбцы показывают терапевтический эффект в виде доли замедления прогрессирования миопии (ЗПМ) за весь период исследования; пунктирная линия отражает динамику ее замедления за год в диоптриях по сравнению с контрольной группой в соответствующем исследовании

различных очковых линз [16–26]. Исследования с использованием прогрессивных очковых линз продемонстрировали эффект ее замедления в диапазоне от 3 до 33 % [16–21]. Результаты большинства этих исследований свидетельствуют о том, что от применения прогрессивных линз в целом эффект незначительный (≤0,2 дптр в год). Что касается бифокальных линз, то их положительное воздействие более значимо. В одном раннем исследовании было показано, что такие линзы с аддидацией +1,50 дптр замедляли прогрессирование близорукости на 20 % у детей с эзофорией [22]. à

á 1

2

Рис. 3. Очковая линза с включением множественных элементов для создания дефокуса (DIMS): а – дизайн: 1 – центральная зона для коррекции зрения вдаль, 2 – дефокусирующие сегменты (примерно 400 сегментов), расположенные вокруг нее (их каскад создает миопический дефокус +3,50 дптр); б – общий вид

18

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Lam_Klin_metody_so9-20_s4.indd 18

Примерно 10 лет назад была проведена модификация бифокальной линзы E-типа: в нее интегрировали призму с основанием кнутри, с тем чтобы снизить нагрузку на фузионную вергенцию, и благодаря этому удалось улучшить эффективность линзы в отношени контроля миопии [23]. Работа показала, что как модифицированные, так и немодифицированные линзы Е-типа дают более заметный эффект ЗПМ у детей с высокой скоростью нарастания близорукости, нежели однофокальные очковые линзы. За три года ЗПМ достигло 40–50 %, более сильный эффект наблюдался у детей с низкой задержкой аккомодации. Однако этот метод не подойдет детям с анизометропией высокой степени или тем, кто не хочет носить очки по эстетическим соображениям.

Ìóëüòèôîêàëüíûå î÷êîâûå ëèíçû è ëèíçû ñ äâîéíîé îïòè÷åñêîé ñèëîé Многие исследования на животных моделях позволили сделать вывод, что ранний зрительный опыт может влиять на удлинение глазного яблока. У экспериментальных моделей, таких как курицы и обезьяны, было отмечено замедление прогрессирования миопии и роста глаза при ношении линз с положительной оптической силой, которые создают миопический дефокус [27]. На основании этой гипотезы были разработаны различные бифокальные и мультифокальные очковые линзы для контроля миопии. Например, очковая линза с двойной оптической силой, характеризуемая как линза с включением множественных элементов для создания дефокуса (DIMS, от defocus incorporated multiple segments), предназначена для контроля миопии на основании теоретического представления о симультанном зрении при миопическом дефокусе. В этой линзе центральная оптическая зона выделена для коррекции миопии и астигматизма; она окружена каскадом микросегментов с оптической силой +3,50 дптр, создающих миопический дефокус (рис. 3). Благодаря такому дизайну линза обеспечивает четкое зрение на разных дистанциях и одновременно создает миопический дефокус. Результаты двухлет-

¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

02.11.2020 16:58:54

Ìÿãêèå áèôîêàëüíûå è ìóëüòèôîêàëüíûå êîíòàêòíûå ëèíçû Бифокальные и мультифокальные мягкие контактные линзы (МКЛ) предназначены для контроля миопии в дневное время. Детям импонируют контактные линзы, поскольку они не влияют на внешний вид и их можно носить во время физкультуры [30, 31]. Подбор бифокальных МКЛ не представляет собой проблему для большинства специалистов по коррекции зрения. На рис. 4 сведены вместе данные недавних клинических исследований с применением

80

0,35

70

0,30

60

0,25

50

0,20

40

0,15

30

0,10 39

50

3 32

×åìáåðëåí (2019)

Ñàïêàðèäóðã (2019), ëèíçû III òèïà

Ëýì (2014)

38

Ðóèñ-Ïîìåäà (2018)

Óîëëèí (2013)

72

0,05

Рис. 4. Действие бифокальных и мультифокальных МКЛ на прогрессирование миопии по результатам различных клинических исследований Столбцы показывают терапевтический эффект за весь период исследования по сравнению с контрольной группой; пунктирная линия отражает динамику замедления прогрессирования миопии (ЗПМ) за год в диоптриях по сравнению с контрольной группой в соответствующем исследовании

бифокальных и мультифокальных МКЛ в целях контроля миопии [32–41]. В тех и других центральная зона используется для коррекции миопии. При первом подходе задается такая форма периферии линзы, которая позволяет снизить относительную периферическую гиперметропию. При другом подходе – с двумя фокусами – используются концентрические кольцевые зоны, в которых попеременно создается миопический дефокус (положительная оптическая сила) и осуществляется коррекция миопии. Оба подхода позволяют пользователям иметь четкое зрение и одновременно являются эффективным способом контроля миопии. Энстис (Anstice) и Филлипс (Phillips) провели исследование эффективности МКЛ с концентрическими кольцевыми зонами и двойной оптической силой, которые создают миопический дефокус 2,00 дптр [32]. Детям в исследовании рандомизированно назначалась лечебная линза на один глаз и однофокальная линза – на другой. По прошествии 10 месяцев линзы меняли местами, и участники исследования носили их еще 10 месяцев. Исследование продемонстрировало, что на глазу, на ко¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

Lam_Klin_metody_so9-20_s4.indd 19

43

×åí (2016)

60

Ýëëåð (2016)

50

Ïàóíå (2014)

34 Ñàêíàðèäóðã (2011)

0

46 Ýíñòèñ è Ôèëëèïñ (2011)

20 10

ÇÏÌ â ãîä, äïòð

ÇÏÌ, %

него рандомизированного исследования показали, что у детей, носивших DIMS-линзы, наблюдалось ЗПМ примерно на 52 % и уменьшение удлинения передне-задней оси (ПЗО) на 62 % по сравнению с детьми из контрольной группы, использовавших однофокальные очковые линзы [26]. Примерно у 20 % детей из группы, носивших DIMS-линзы, на протяжении всего исследования не наблюдалось прогрессирования близорукости. В настоящее время такие линзы под названием MiyoSmart (Hoya) поступили в продажу в Гонконге, Сингапуре и Малайзии. Авторы некоторых исследований выдвинули предположение, что относительная периферическая гиперметропия может ассоциироваться с прогрессированием миопии [28, 29], поэтому появилась гипотеза, что коррекция или снижение относительной периферической гиперметропии способно замедлить прогрессирование близорукости [24]. На основании этой гипотезы были разработаны три дизайна очковых линз, которые снижают периферическую гиперметропию, при этом сохраняя четкое зрение в центральной зоне сетчатки, а также проведены их клинические испытания. В них не было выявлено значимого различия в прогрессировании миопии между группой, участники которой в течение 12 месяцев носили очки с изучаемыми линзами, и контрольной группой. При использовании линз только одного из трех наименований было отмечено ЗПМ на 30 % в подгруппе детей, имевших родителей с близорукостью [24].

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

19

02.11.2020 16:58:56

Êëèíè÷åñêèå ìåòîäû çàìåäëåíèÿ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè ó äåòåé

тором была контактная линза с двойной оптической силой, прогрессирование миопии было на 45 % меньше, чем на глазу, на котором была однофокальная линза. Ряд других рандомизированных клинических исследований позволяет сделать вывод, что бифокальные МКЛ с концентрическим дизайном дают хороший терапевтический эффект [33–37]. Лэм (Lam) и соавт. показали, что мягкие контактные DISC-линзы (Defocused Incorporated Soft Contact) – мягкие линзы с дефокусом, в которых создается миопический дефокус 2,50 дптр, смогли замедлить прогрессирование миопии у детей в Китае на 25 % [34]. Результаты также говорят о том, что ношение линз в течение как минимум 7 ч в день ведет к более эффективному контролю миопии, позволяющему замедлить почти на 60 % ее прогрессирование и увеличение осевой длины глаза. Недавнее исследование продемонстрировало, что однодневные МКЛ с двойным фокусом MiSight (CooperVision) позволили замедлить прогрессирование миопии у детей на 59 % и затормозить увеличение осевой длины глаза на 52 % по истечении трех лет их использования [35]. Исследование, проведенное в Испании, показало меньший эффект: за два года рост рефракции уменьшился на 39 %, а увеличение длины ПЗО – на 36 % [36]. Еще одно исследование выявило высокий терапевтический эффект при использовании этих линз у детей с фиксационной эзодиспаратностью вблизи – 70 % [37]. В ряде работ сообщается о проведении модификации линз, например, в целях уменьшения периферичекой гиперметропии; с помощью этих линз удавалось достичь неплохого замедления прогрессирования миопии: достигаемый эффект оценивался от 24 до 50 % на конец исследования, которое длилось либо год, либо два [38–41]. Так, Санкаридург (Sankaridurg) и соавт. сначала выяснили, что прогрессирование миопии у детей снижается на 34 % после 12 месяцев ношения МКЛ, дизайн которых призван корригировать относительную периферическую гиперметропию [38]. Затем они провели дополнительное клиническое исследование, в кото20

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Lam_Klin_metody_so9-20_s4.indd 20

ром изучали два дизайна гидрогелевых МКЛ. Линзы первого дизайна создавали миопический дефокус вдоль периферии и центра сетчатки с помощью двух положительных оптических сил (I и II типы), а второго – обеспечивали увеличенную глубину фокуса до +1,75 дптр (III тип) и до +2,50 дптр (IV тип) благодаря уменьшению аберраций высшего порядка, с тем чтобы воздействовать на качество ретинального изображения. Недавно были опубликованы результаты исследования, согласно которым после ношения в течение года линз III типа прогрессирование миопии замедлялось на 24 %, а в случае линз IV типа – на 32 % [41]. Пауне (Paune) и соавт. провели исследование с целью изучить терапевтическое действие МКЛ с радиальным градиентом рефракции, который корригирует рефракцию в центре, а на периферии создает миопический дефокус, постепенно увеличивающийся от центральной оптической оси в сторону периферии [39]. Через два года ношения таких линз у детей отмечалось ЗПМ на 43 %. Чен (Cheng) и соавт. разработали свою мягкую контактную линзу для контроля миопии: она создает положительную сферическую аберрацию, которая позволяет сместить ретинальный гиперметропический дефокус в противоположном направлении, так что относительная периферическая гиперметропия снижается [40]. Наилучший терапевтический эффект (56 %) отмечался спустя 6 месяцев использования таких линз; еще через 6 месяцев он снизился до 20 %. Общий эффект от ношения этих МКЛ оказался лучше, чем действие очковых линз, имеющих подобный дизайн [24]. Возможно, это связано с тем, что контактная линза двигается вместе с глазным яблоком, поэтому оптическая коррекция сохраняет центрирование во всех направлениях взора. В общем и целом, бифокальные и мультифокальные МКЛ замедляют прогрессирование миопии у детей примерно на 50 %.

Îðòîêåðàòîëîãèÿ В последние десятилетия ортокератология превратилась в популярный оптический метод контроля миопии у детей, осо-

¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

02.11.2020 16:58:57

60 50 40 30

46

56

36

43

30

32

63

52

5 51

Êàêèòà (2011)

×î è ×óí (2012)

Õèðàîêà (2012)

Ñàíòîäîìèíãî (2012)

×àðì è ×î (2013)

×åí (2013)

Æó (2014)

0

Óîëëèí (2005)

10

×î (2005)

20

Рис. 5. Эффективность контроля миопии с помощью ортокератологии по данным различных исследований Столбцы показывают замедление увеличения ПЗО за время проведения исследования по сравнению с контрольной группой; пунктирная линия отражает произошедшее за год замедление в миллиметрах

величина миопии, профиль роговицы, диаметр зрачка [42, 45, 55, 56]. Изменение длины ПЗО в течение трех лет у детей, носящих ОК-линзы, показало, что у 65 % из них оно равно или меньше 0,5 мм, а у 15 % – более 1,0 мм [54]. Помимо контроля миопии, ортокератология улучшает зрение без коррекции в дневное время, что может повышать мотивацию у детей и соблюдение ими инструкций – особенно у тех, кто не хочет носить очки по эстетическим причинам или по причине занятий спортом. Но эти линзы требуется использовать во время ночного сна, с тем чтобы днем сохранялась нужная форма роговицы, поэтому возникают вопросы о безопасности метода (сна в линзах). Специалистам нужно постоянно напоминать детям и родителям о важности соблюдения мер предосторожности.

Èçìåíåíèå ñòèëÿ æèçíè: âðåìÿ, ïðîâîäèìîå íà óëèöå В некоторых последних эпидемиологических исследованиях говорится, что ЗПМ достигается просто: нужно больше гулять на улице, на солнце, вне зависимости от зрительных нагрузок на ближнем расстоянии [57–59]. Нахождение на свежем воздухе так¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

Lam_Klin_metody_so9-20_s4.indd 21

0,18 0,16 0,14 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0

Çàìåäëåíèå â ãîä, ìì

Çàìåäëåíèå, %

бенно в Китае, где данное лечение может назначаться только в учреждениях здравоохранения. Суть метода заключается в ночном ношении жестких газопроницаемых линз специального дизайна, которые меняют форму роговицы и тем самым временно корригируют миопию слабой и средней степени. Многие работы показали, что ортокератология способна значительно замедлить увеличение осевой длины глаза у детей-миопов – на 30–60 % (рис. 5) [42–50]. Сам механизм, с помощью которого ортокератология замедляет прогрессирование миопии, пока не определен, хотя главной гипотезой остается то, что этот метод создает миопический дефокус [51]. Некоторые исследователи считают, что после сна в ортокератологических (ОК) линзах роговица принимает сплюснутую форму, что ведет к уменьшению относительной периферической гиперметропии [52]; другие полагают, что достигаемый эффект объясняется изменениями в задержке аккомодации, росте положительной сферической аберрации или изменениями толщины хориоидеи [53, 54]. Необходимо проведение дальнейшего изучения этого вопроса. В настоящее время нет четкого понимания того, какая величина миопии является верхней границей применения ортокератологии, но известно, что попытки назначить эти линзы при миопии высокой степени ведут к таким потенциальным проблемам, как залипание линзы и ее децентрация. В клинической практике ортокератология ограничивается пределом миопии в 4,00 дптр, остаточная доля аметропии корригируется очками. Попытки подобрать такие линзы детям с миопией высокой степени (сферический эквивалент рефракции от –5,75 дптр) продемонстрировали сравнимый эффект, показанный в исследованиях, в которых ОК-линзы подбирали детям с миопией слабой и средней степени [47]. Хотя ортокератология применяется для контроля миопии, достигаемый эффект варьирует от пациента к пациенту. Возможно, влияют такие факторы, как возраст, на который пришлось начало ношения ОК-линз,

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

21

02.11.2020 16:58:58

Êëèíè÷åñêèå ìåòîäû çàìåäëåíèÿ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè ó äåòåé

же является профилактикой миопии. В одном исследовании, проведенном на Тайване, выяснили, что у учеников младших классов, которые на время перемен выходят на улицу, миопия возникает реже, чем у тех, кто этого не делает [59]. Доля детей с близорукостью через год была значительно больше в контрольной группе (18 %), чем в экспериментальной группе (8 %). Недавний систематический обзор и метаанализ показали, что вероятность возникновения миопии снижается на 2 % с каждым часом, проведенным в день на улице [60]. Механизм, с помощью которого прогулки на улице защищают от развития миопии, до сих пор не выяснен. Предложен ряд гипотез, среди них расслабление аккомодации для зрения вдаль, увеличение миопического дефокуса и высокий уровень освещенности [58, 61]. В спектре Солнца много коротковолнового излучения [62]. Исследования на животных показали, что синий свет подавляет развитие миопии [63, 64]. Есть мнение, что другие компоненты солнечного спектра также играют роль в контроле миопии [63, 64]. Фиолетовый свет, который редко встретишь в помещении, может противодействовать миопизации [65]. В проспективном исследовании, в котором детям с миопией назначались очки с линзами, блокирующими фиолетовый свет, контактные линзы, частично его блокирующие, и контактные линзы, его пропускающие, было продемонстрировано, что у детей, носивших последние, отмечалось существенно меньшее увеличение осевой длины глаза на протяжении 12 месяцев [65]. Требуется проведение исследований с целью выяснить, может ли ношение линз, пропускающих фиолетовый свет, использоваться для контроля миопии.

Íîâûå íàïðàâëåíèÿ Требуется проведение дальнейших исследований существующих методов контроля миопии в целях улучшения их эффективности, в частности в отношении профилактики возникновения миопии; для этого могут применяться либо оптические средства, либо фар22

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Lam_Klin_metody_so9-20_s4.indd 22

мацевтические препараты. Возможно, эффективность контроля миопии повышается при сочетании разных методов. В одном исследовании изучалась комбинация ортокератологии и инстилляции атропина в низкой концентрации (0,01 %); это оказалось более эффективным для замедления увеличения длины ПЗО глаза за период 12 месяцев, нежели просто ортокератология [66]. В ряде клинических исследований рассматривается возможность улучшения контроля миопии с помощью сочетания ряда методов (например, корригирующих линз и фармацевтических препаратов) либо за счет использования неоптических методов (проведение времени на улице, яркий свет для зрения вблизи).

Çàêëþ÷åíèå Сегодня у нас больше методов контроля миопии, чем раньше, их эффективность выросла до 50–70 %. Если нам удастся назначать процедуры сразу после начала миопизации ребенка, вырастут шансы снизить распространенность миопии высокой степени. Однако ни один из существующих методов не может со 100 %-й гарантией предотвратить миопизацию и прогрессирование миопии. У каждого из методов есть свои за и против. Достигаемый с их помощью эффект варьирует от пациента к пациенту. Специалист может выбрать наиболее подходящий метод на основе анализа возраста пациента, наличия близорукости у его родителей, степени прогрессирования миопии, состояния роговицы и образа жизни ребенка. Очень важна грамотная коммуникация с ребенком и его родителями.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Xinhua. New scheme unveiled to protect children’s eyesight. http: //www.chinadaily.com.cn/a/201808/31/ WS5b888ed0a310add14f388c55.html [Accessed 03/02/2020].

2. Recko M and Stahl ED. Childhood myopia: epidemiology, risk factors, and prevention. Mo Med 2015 112 (2): 116–121.

3. Wolffsohn JS, Flitcroft DI, Gifford KL, et al. IMI – Myopia Control Reports Overview and Introduction.

Invest Ophthalmol Vis Sci 2019 60 (3): M1–M19.

4. Yen MY, Liu JH, Kao SC, et al. Comparison of the effect of atropine and cyclopentolate on myopia. Ann Ophthalmol 1989 21 (5): 180–182, 187.

¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

02.11.2020 16:58:59

5. Shih YF, Chen CH, Chou AC, et al. Effects of different concentrations of atropine on controlling myopia in myopic children. J Ocul Pharmacol Ther 1999 15 (1): 85–90.

6. Chua W-H, Balakrishnan V, Chan Y-H, et al. Atropine for the treatment of childhood myopia. Ophthalmology 2006 113 (12): 2285–2291.

7. Chia A, Chua W-H, Cheung Y-B, et al. Atropine for the treatment of childhood myopia: safety and efficacy of 0.5 %, 0.1 %, and 0.01 % doses (Atropine for the Treatment of Myopia 2). Ophthalmology 2012 119 (2): 347–354.

8. Yi S, Huang Y, Yu S-Z, et al. Therapeutic effect of atropine 1 % in children with low myopia. J AAPOS 2015 19 (5): 426–429.

9. Wang Y-R, Bian H-L, Wang Q. Atropine 0.5 % eyedrops for the treatment of children with low myopia: A randomized controlled trial. Medicine (Baltimore) 2017 96 (27): e7371.

10. Yam JC, Jiang Y, Tang SM, et al. Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (LAMP) Study: A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial of 0.05 %, 0.025 %, and 0.01 % Atropine Eye Drops in Myopia Control. Ophthalmology 2019 126 (1): 113–124.

11. Tong L, Huang XL, Koh ALT, et al. Atropine for the treatment of childhood myopia: effect on myopia progression after cessation of atropine. Ophthalmology 2009 116 (3): 572–579.

12. Chia A, Chua W-H, Wen L, et al. Atropine for the treatment of childhood myopia: changes after stopping atropine 0.01 %, 0.1 % and 0.5 %. Am J Ophthalmol 2014 157 (2): 451–457.e1. //clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03690089 13. https: [Accessed 12/02/2020].

14. Chung K, Mohidin N, O’Leary DJ. Undercorrection of myopia enhances rather than inhibits myopia progression.

Vision Res 2002 42 (22): 2555–2559.

15. Adler D and Millodot M. The possible effect of undercorrection on myopic progression in children. Clin Exp Optom 2006 89 (5): 315–321.

16. Edwards MH, Li RW-H, Lam CS-Y, et al. The Hong Kong progressive lens myopia control study: study design and main findings. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002 43 (9): 2852–2858.

17. Gwiazda J, Hyman L, Hussein M, et al. A randomized clinical trial of progressive addition lenses versus single vision lenses on the progression of myopia in children.

Invest Ophthalmol Vis Sci 2003 44 (4): 1492–1500.

18. Yang Z, Lan W, Ge J, et al. The effectiveness of progressive addition lenses on the progression of myopia in Chinese children. Ophthalmic Physiol Opt 2009 29 (1): 41–48.

19. Correction of Myopia Evaluation Trial 2 Study Group for the Pediatric Eye Disease Investigator Group.

Progressive-addition lenses versus single-vision lenses for slowing progression of myopia in children with high accommodative lag and near esophoria. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52 (5): 2749–2757.

20. Berntsen DA, Sinnott LT, Mutti DO, et al. A randomized trial using progressive addition lenses to evaluate theories of myopia progression in children with a high lag of accommodation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 53 (2): 640–649.

21. Hasebe S, Jun J, Varnas SR. Myopia control with positively aspherized progressive addition lenses: a 2-year, multicenter, randomized, controlled trial. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014 55 (11): 7177–7188.

22. Fulk GW, Cyert LA, Parker DE. A randomized trial of the effect of single-vision vs. bifocal lenses on myopia progression in children with esophoria. Optom Vis Sci 2000 77 (8): 395–401.

23. Cheng D, Woo GC, Drobe B, et al. Effect of bifocal and prismatic bifocal spectacles on myopia progression in children: three-year results of a randomized clinical trial.

JAMA Ophthalmol 2014 132 (3): 258–264.

24. Sankaridurg P, Donovan L, Varnas S, et al. Spectacle lenses designed to reduce progression of myopia: 12-month results. Optom Vis Sci 2010 87 (9): 631–641.

25. Kanda H, Oshika T, Hiraoka T, et al. Effect of spectacle lenses designed to reduce relative peripheral hyperopia on myopia progression in Japanese children: a 2-year multicenter randomized controlled trial. Jpn J Ophthalmol 2018 62 (5): 537–543.

26. Lam CSY, Tang WC, Tse DY-Y, et al. Defocus Incorporated Multiple Segments (DIMS) spectacle lenses slow myopia progression: a 2-year randomised clinical trial.

Br J Ophthalmol May 2019.

27. Smith EL, Hung L-F, Arumugam B. Visual regulation of refractive development: insights from animal studies. Eye (Lond) 2014 28 (2): 180–188.

28. Mutti DO, Hayes JR, Mitchell GL, et al. Refractive error, axial length, and relative peripheral refractive error before and after the onset of myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007 48 (6): 2510–2519.

29. Radhakrishnan H, Allen PM, Calver RI, et al. Peripheral refractive changes associated with myopia progression.

Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 54 (2): 1573–1581.

30. Walline JJ, Gaume A, Jones LA, et al. Benefits of contact lens wear for children and teens. Eye Contact Lens 2007 33 (6 Pt 1): 317–321.

31. Rah MJ, Walline JJ, Jones-Jordan LA, et al. Vision specific quality of life of pediatric contact lens wearers.

Optom Vis Sci 2010; 87 (8): 560–566.

32. Anstice NS and Phillips JR. Effect of dual-focus soft contact lens wear on axial myopia progression in children.

Ophthalmology 2011 118 (6): 1152–1161.

33. Walline JJ, Greiner KL, McVey ME, et al. Multifocal contact lens myopia control. Optom Vis Sci 2013 90 (11): 1207–1214.

34. Lam CSY, Tang WC, Tse DY-Y, et al. Defocus Incorporated Soft Contact (DISC) lens slows myopia progression in Hong Kong Chinese schoolchildren: a 2-year randomised clinical trial. Br J Ophthalmol 2014 98 (1): 40–45.

35. Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS, et al.

A 3-year Randomized Clinical Trial of MiSight Lenses for Myopia Control. Optom Vis Sci 2019 96 (8): 556–567.

36. Ruiz-Pomeda A, Pérez-Sánchez B, Valls I, et al. MiSight Assessment Study Spain (MASS). A 2-year randomized clinical trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2018 256 (5): 1011–1021.

37. Aller TA, Liu M, Wildsoet CF. Myopia Control with Bifocal Contact Lenses: A Randomized Clinical Trial.

Optom Vis Sci 2016 93 (4): 344–352.

38. Sankaridurg P, Holden B, Smith E, et al. Decrease in rate of myopia progression with a contact lens designed to reduce relative peripheral hyperopia: one-year results.

Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52 (13): 9362–9367.

39. Pauné J, Queiros A, Quevedo L, et al. Peripheral myopization and visual performance with experimental rigid gas permeable and soft contact lens design. Cont Lens Anterior Eye 2014 37 (6): 455–460. ¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

Lam_Klin_metody_so9-20_s4.indd 23

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

23

02.11.2020 16:59:00

Êëèíè÷åñêèå ìåòîäû çàìåäëåíèÿ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè ó äåòåé

40. Cheng X, Xu J, Chehab K, et al. Soft Contact Lenses with Positive Spherical Aberration for Myopia Control.

Optom Vis Sci 2016; 93 (4): 353–366.

41. Sankaridurg P, Bakaraju RC, Naduvilath T, et al.

Myopia control with novel central and peripheral plus contact lenses and extended depth of focus contact lenses: 2 year results from a randomised clinical trial. Ophthalmic Physiol Opt. 2019; 39 (4): 294–307.

42. Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control. Curr Eye Res 2005 30 (1): 71–80.

43. Walline JJ, Jones LA, Sinnott LT. Corneal reshaping and myopia progression. Br J Ophthalmol 2009 93 (9): 1181–1185.

44. Kakita T, Hiraoka T, Oshika T. Influence of overnight orthokeratology on axial elongation in childhood myopia.

Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52 (5): 2170–2174.

45. Cho P and Cheung S-W. Retardation of myopia in Orthokeratology (ROMIO) study: a 2-year randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 53 (11): 7077–7085.

46. Hiraoka T, Kakita T, Okamoto F, et al. Long-term effect of overnight orthokeratology on axial length elongation in childhood myopia: a 5-year follow-up study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 53 (7): 3913–3919.

47. Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, et al. Myopia control with orthokeratology contact lenses in Spain: refractive and biometric changes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 53 (8): 5060–5065.

48. Charm J and Cho P. High myopia-partial reduction ortho-k: a 2-year randomized study. Optom Vis Sci 2013 90 (6): 530–539.

49. Chen C, Cheung SW, Cho P. Myopia control using toric orthokeratology (TO-SEE study). Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 54 (10): 6510–6517.

50. Zhu M-J, Feng H-Y, He X-G, et al. The control effect of orthokeratology on axial length elongation in Chinese children with myopia. BMC Ophthalmology 2014 14 (1): 141.

51. Tahhan N, Du Toit R, Papas E, et al. Comparison of reverse-geometry lens designs for overnight orthokeratology. Optom Vis Sci 2003 80 (12): 796–804.

52. Kang P and Swarbrick H. Peripheral refraction in myopic children wearing orthokeratology and gaspermeable lenses. Optom Vis Sci 2011 88 (4): 476–482.

53. Han X, Xu D, Ge W, et al. A Comparison of the Effects of Orthokeratology Lens, Medcall Lens, and Ordinary Frame Glasses on the Accommodative Response in Myopic Children. Eye Contact Lens 2018 44 (4): 268–271.

54. Chen Z, Xue F, Zhou J, et al. Effects of Orthokeratology on Choroidal Thickness and Axial Length. Optom Vis Sci 2016 93 (9): 1064–1071.

55. Lipson MJ, Brooks MM, Koffler BH. The Role of Orthokeratology in Myopia Control: A Review. Eye Contact Lens 2018 44 (4): 224–230.

56. Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, et al. Factors preventing myopia progression with orthokeratology correction. Optom Vis Sci 2013 90 (11): 1225–1236.

57. Schmid KL, Leyden K, Chiu Y, et al. Assessment of daily light and ultraviolet exposure in young adults. Optom Vis Sci 2013 90 (2): 148–155.

58. Karouta C and Ashby RS. Correlation between light levels and the development of deprivation myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014 56 (1): 299–309.

59. Wu P-C, Tsai C-L, Wu H-L, et al. Outdoor activity during class recess reduces myopia onset and progression in school children. Ophthalmology 2013 120 (5): 1080–1085.

60. Sherwin JC, Reacher MH, Keogh RH, et al. The association between time spent outdoors and myopia in children and adolescents: a systematic review and metaanalysis. Ophthalmology 2012 119 (10): 2141–2151.

61. Li W, Lan W, Yang S, et al. The effect of spectral property and intensity of light on natural refractive development and compensation to negative lenses in guinea pigs. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014 55 (10): 6324–6332.

62. Thorne HC, Jones KH, Peters SP, et al. Daily and seasonal variation in the spectral composition of light exposure in humans. Chronobiol Int 2009 26 (5): 854–866.

63. Foulds WS, Barathi VA, Luu CD. Progressive myopia or hyperopia can be induced in chicks and reversed by manipulation of the chromaticity of ambient light. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 54 (13): 8004–8012.

64. Rucker F, Britton S, Spatcher M, et al. Blue Light Protects Against Temporal Frequency Sensitive Refractive Changes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015 56 (10): 6121–6131.

65. Torii H, Kurihara T, Seko Y, et al. Violet Light Exposure Can Be a Preventive Strategy Against Myopia Progression.

EBioMedicine 2017 15: 210–219.

66. Kinoshita N, Konno Y, Hamada N, et al. Additive effects of orthokeratology and atropine 0.01 % ophthalmic solution in slowing axial elongation in children with myopia: first year results. Jpn J Ophthalmol 2018 62 (5): 544–553.

Clinical methods for slowing childhood myopia progression This article summarises the global research efforts to reduce the progression of childhood myopia, outlining the efficacy for a range of interventions.

Keywords: atropine, contact lenses, myopia control, myopia progression, spectacle lenses

Êàðëè Ëàì (Carly Lam), äîêòîð ôèëîñîôèè, ïðîôåññîð Ãîíêîíãñêîãî ïîëèòåõíè÷åñêîãî óíèâåðñèòåòà (Ãîíêîíã)

Âèí ×óí Òàí (Wing Chun Tang), äîêòîð ôèëîñîôèè, ñòàðøèé îïòîìåòðèñò-èññëåäîâàòåëü øêîëû îïòîìåòðèè ïðè Ïîëèòåõíè÷åñêîì óíèâåðñèòåòå Ãîíêîíãà (Êîëóí, Ãîíêîíã) Ýëåêòðîííàÿ ïî÷òà äëÿ íàïðàâëåíèÿ êîððåñïîíäåíöèè àâòîðàì: carly.lam@polyu.edu.hk

24

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Lam_Klin_metody_so9-20_s4.indd 24

¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

02.11.2020 16:59:01

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎ ÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈ Èß

ÓÄÊ 617.7

Èçìåðåíèå ôèêñàöèîííîé äèñïàðàòíîñòè è àññîöèèðîâàííîé ôîðèè Àííîòàöèÿ  ïðåäëàãàåìîé ñòàòüå äîêòîð Ëèàò Ãàíö (Liat Gantz) ðàññìàòðèâàåò ìåòîäû èçìåðåíèÿ ôèêñàöèîííîé äèñïàðàòíîñòè è èõ çíà÷åíèå â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå îïòîìåòðèñòà.

Л. Ганц, д-р филос., старший преподаватель, директор образовательной программы по магистратуре кафедры оптометрии и науки о зрении в Академическом колледже Хадасса (Иерусалим, Израиль) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today (13.06.2020). Перевод печатается с разрешения редакции

Gan_Disparatnost_so9-20_k3.indd 25

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: áèíîêóëÿðíîå çðåíèå, ôèêñàöèîííàÿ äèñïàðàòíîñòü, ôîðèÿ

Ââåäåíèå Фиксационная диспаратность (ФД) – это небольшое (10´ или меньше) [1–3] бинокулярное смещение направления зрительных осей во время фиксации взгляда на мишени [2], изображение которой строится в фузионной зоне Панума, и человек воспринимает ее как один объект [4]. ФД также можно описать как различие между углом конвергенции при бинокулярном зрении и углом, стягиваемым мишенью и центрами вращения глаз [5]. На рис. 1 схематически изображена фиксационная эзодиспаратность, при которой зрительные оси глаз пересекаются перед мишенью при бинокулярном зрении. ФД столь мала, что изображение мишени все равно находится в зоне Панума, и поэтому диплопии не возникает. Выраженная ФД имеет клиническое значение, она связана с астенопией и бинокулярными функциями. Индуцированная ФД уменьшает зрительные бинокулярные потенциалы [6], бино-

кулярную остроту зрения и стереоостроту [8]. Помимо этого, она сильнее на близких дистанциях [9] и при тусклом освещении [10, 11]. В этой статье мы рассмотрим клиническое обследование пациента с ФД.

¹9 (ÍîßÁÐ Ü) 2 02 0

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

Рис. 1. Фиксационная эзодиспаратность Зрительные оси, проведенные от фовеа обоих глаз, пересекаются перед мишенью (звездочкой). Точка их пересечения находится на гороптере, который изображен пунктирной линией. При ФД девиация между мишенью и зрительными осями остается в пределах фузионной зоны Панума

25

02.11.2020 16:59:28

Èçìåðåíèå ôèêñàöèîííîé äèñïàðàòíîñòè è àññîöèèðîâàííîé ôîðèè

оно говорит о силе призматической коррекции, нужной пациенту [12, 15]. При диссоциированной фории этого не делается [16– 18]. Обе фории имеют одно направление, но различаются по силе [19].

Êëèíè÷åñêèå òåñòû

Рис. 2. Световой квадрат для измерения остроты зрения вдаль Его размещают на расстоянии 6 м от пациента. Используют поляризационные очки, с тем чтобы отделить верхнюю и правую линии от нижней и левой линий (все линии – красного цвета). Окружающий квадрат, малые квадраты, кружок в центре – все это бинокулярные ассоциируемые мишени

АФ можно измерить с помощью ряда клинических тестов. В них входят тест с использованием прибора Маллета для дали или близи, квадрата Бернелла, вектографического слайда производства American Optical, вектографической карты для близи Бориша [19], прибора POLA VistaVision, светового квадрата Light Box (рис. 2), специальной поляризованной мишени из проектора знаков, анаглифной (зеленой и красной) мишени из проектора знаков и др. Принцип измерения АФ основан на том, что при тесте демонстрируются обе мишени: ассоциируемая и диссоциируемая. У последней есть компоненты, которые видит либо правый, либо левый глаз. Ассоциируемые, или взаимные, мишени видят оба глаза. Отсюда и термин: ассоциированная фория.

Ïðèáîð Ìàëëåòà

Рис. 3. Проведение теста с использованием прибора Маллета (Evans) Снимок предоставлен проф. С. Барнардом (S. Barnard)

Àññîöèèðîâàííàÿ ôîðèÿ Под ассоциированной форией (АФ) понимают величину призмы, которая требуется для нейтрализации ФД, то есть когда она становится равной нулю [13]. АФ изучается при обоих открытых глазах, в условиях реально наблюдаемого мира. В отличие от нее, диссоциированную форию (определенную с помощью цилиндра Меддокса, или цилиндра Меддокса с картой Форингтона, или с помощью метода Грёфе) исследуют на каждом глазу, рассматривающем отдельную, не поддающуюся фузии мишень [14]. Поэтому клиническим специалистам требуется знать значение АФ, поскольку 26

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gan_Disparatnost_so9-20_k3.indd 26

Прибор Маллета (Mallet) производства фирмы Evans помещают на расстоянии чтения – 40 см (рис. 3) [20, 21]. В центре читаемого отрывка расположена круглая мишень диаметром 55´, в ней размещены верхняя и нижняя зеленые линии размером 33,6×12,6´. Верхнюю видит левый глаз, а нижнюю – правый. Раздельное восприятие мишеней левым и правым глазом создается с помощью поляризационных очков. Темный круг и белый прямоугольник в центре текста содержат три черные буквы О, Х и О толщиной 4,2´, которые расположены друг от друга на расстоянии 4,2´. Бинокулярно пациент их ассоциирует. Зеленые вертикальные линии, которые глаза видят по отдельности, расположены прямо над центральной буквой О и под ней. Пациента спрашивают, выровнены ли эти линии относительно друг друга. Если верхняя линия смещена вправо по отношению к нижней линии, то имеет место перекрест-

¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

02.11.2020 16:59:30

ная диспаратность, или экзодевиация, которая корригируется с помощью призмы с основанием кнутри, а если, наоборот, влево, то наблюдается неперекрестная диспаратность, или эзодевиация, которая корригируется с помощью призмы с основанием кнаружи. Если смещена только одна из зеленых линий, это говорит о зрительном доминировании одного из глаз – того, чья линия не сместилась относительно центра. Результаты записывают в призменных диоптриях, указывается направление и сила призм для коррекции ассоциированной фории. Прибор Маллета содержит две круглые мишени, которые дают возможность измерения вертикальной и горизонтальной АФ.

Ïðèáîð POLA VistaVision Прибор POLA VistaVision содержит среди прочих два теста для измерения АФ: это тест совпадения по MKH и тест «ОХО». В первом используется бинокулярно ассоциируемый центральный круг. Выполненные в виде линий правая и левая мишени видны каждому глазу по отдельности, это достигается с помощью поляризационных очков. Часто такая мишень предъявляется проектором знаков. Тест «ОХО» состоит из центрального бинокулярно ассоциируемого блока из трех букв (О, Х, О) и диссоциируемых верхней и нижней линий, которые размещены над центральной буквой Х и под ней. Пациента спрашивают, не смещены ли мишени относительно друг друга. Если смещены, то добавляют призмы, до тех пор пока мишени не выстроятся в одну линию.

Âåêòîãðàôè÷åñêèå ñëàéäû îò American Optical Вектографические слайды производства компании American Optical имеют центральный круг, ассоциируемый бинокулярно. Круг окружен четырьмя линиями. Верхняя и правая видны правому глазу, нижняя и левая – левому, это достигается благодаря поляризационным очкам. Пациента спрашивают, не смещены ли линии. Если смещены, добавляют призмы до тех пор, пока смещение не исчезнет. Проекционная система для

Рис. 4. Вектографическая карта Бориша для измерения остроты зрения вблизи

этого теста не получила широкого распространения.

Âåêòîãðàôè÷åñêàÿ êàðòà Áîðèøà äëÿ áëèçè Данная карта крепится перед фороптером на расстоянии 40 см от пациента. Есть две версии карты: I и II. Первая содержит мишень только для измерения АФ, вторая – мишень для исследования ФД, а кроме того, также позволяет оценить АФ. Мишень для измерения АФ состоит из двух горизонтальных и двух вертикальных линий. Вертикальные нанесены одна поверх другой, горизонтальные – рядом друг с другом. Верхнюю и правую горизонтальные линии видит правый глаз, нижнюю и левую горизонтальные – левый глаз. Это достигается благодаря поляризационным фильтрам. Пациента спрашивают, не смещены ли линии друг относительно друга, и если да, то добавляют призмы для устранения смещения.

Ôèêñàöèîííàÿ äèñïàðàòíîñòü Хотя ассоциированная фория говорит о величине призматической коррекции для исправления фиксационной диспаратности, последнюю также можно измерить.

Êëèíè÷åñêèå òåñòû Среди распространенных инструментов для проведения тестов, измеряющих ФД, можно назвать карту Вессона (рис. 5), карту Са¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

Gan_Disparatnost_so9-20_k3.indd 27

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

27

02.11.2020 16:59:31

Èçìåðåíèå ôèêñàöèîííîé äèñïàðàòíîñòè è àññîöèèðîâàííîé ôîðèè

тометрист получает значение ФД. АФ можно измерить, добавляя призмы до тех пор, пока нижняя стрелка не станет указывать на центральную красную линию, которая находится прямо над ней.

Êàðòà Ñàëàäèíà äëÿ áèíîêóëÿðíîãî áàëàíñà çðåíèÿ

Рис. 5. Карта Вессона для исследования фиксационной диспаратности

Рис. 6. Карта Саладина

ладина (рис. 6), диспарометр Шиди (рис. 7) и усовершенствованную вектографическую карту Бориша для близи (тип II).

Êàðòà Âåññîíà Наиболее популярна для проведения вышеназванных тестов карта Вессона (Wesson) [22, 23], в ее верхней части размещены отверстия для крепления на фороптере. Ее помещают на расстоянии 40 или 25 см от пациента. Ассоциируемые бинокулярные мишени на карте – это центральная горизонтальная линия, окружающие ее буквы и символы, а также центральный квадрат. Тест проводится с использованием поляризационных очков. Нижняя вертикальная стрелка видна левому глазу, а шкала из цветных вертикальных линий – правому глазу. Пациента просят сказать, в какую сторону указывает стрелка и на какую линию. Справа вверху напечатана таблица, с помощью которой оп28

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gan_Disparatnost_so9-20_k3.indd 28

Эта карта позволяет проводить несколько тестов, включая четырехточечный тест Уорса (Wort), тест с использованием таблицы logMAR для близи, шкалы Форингтона (Thorington) для измерения диссоциированной фории [24]. Левый столбец содержит круглые мишени для измерения вертикальной АФ и ФД, а нижний ряд – для измерения горизонтальной АФ и ФД. Диссоциация достигается с помощью поляризационных очков. Ассоциированные бинокулярные секции для измерений по вертикали и горизонтали состоят из кругов с вертикальной и горизонтальной линией соответственно, а диссоциируемые мишени – из пары горизонтальных и вертикальных линий соответственно. Обе горизонтальные линии в верхней мишени вертикального ряда (для измерений по вертикали) и обе вертикальные линии левой мишени горизонтального ряда (для измерений по горизонтали) расположены на одной линии. В остальных мишенях происходит разобщение линий. Пациента просят указать на ту мишень, в которой он видит линии совпадающими. На основании его ответа оптометрист находит значение ФД по таблице на обороте карты. Пределы измерения – от 4´ правой гиперфиксационной диспаратности до 4´ правой гипофиксационной диспаратности. По горизонтали – от 4´ эзофиксационной диспаратности до 18´ экзофиксационной диспаратности. Если у пациента высокая эзофиксационная диспаратность, карту можно перевернуть сверху вниз и измерить ее значение.

Äèñïàðîìåòð Øèäè Диспарометр Шиди (Sheedy) крепится к фороптеру на расстоянии 40 см от пациента. На пациента надевают поляризационные очки. В инструменте две зоны измере-

¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

02.11.2020 16:59:33

ния: верхняя – для измерения горизонтальной ФД, а нижняя – для измерения вертикальной ФД. Круглая мишень, расположенный рядом с нею текст и центральная линия воспринимаются бинокулярно как ассоциированные мишени. Верхнюю и нижнюю линии верхнего круга и правую и левую линии нижнего круга воспринимают по отдельности. На задней панели инструмента расположено колесико, которое позволяет изменять изображение. Пациента просят сказать, когда линии совпадут. Значение ФД считывается со шкалы, расположенной вокруг колесика. АФ можно измерить, поместив перед пациентом изображение с нулевой ФД и добавляя призмы, пока он не увидит линии в мишени совпадающими.

Âåêòîãðàôè÷åñêàÿ êàðòà Áîðèøà äëÿ áëèçè – II В усовершенствованной карте Бориша (Borish) мишень для измерения ФД расположена под фигурами с рандомизированными точками. Она состоит из верхних и нижних вертикальных линий, отделенных на 10´. Треугольники над и под ними видны только или правому, или левому глазу соответственно. Воспринимаемое положение треугольников по отношению к шкале линий показывает величину горизонтальной ФД.

Çàêëþ÷åíèå В клинических условиях фиксационная диспаратность используется, чтобы определить, требуется ли пациенту оптометрическая помощь. При сильной диспаратности страдает бинокулярное зрение, поэтому, как правило, требуется призматическая коррекция, рефракционная помощь или зрительная терапия. В свою очередь, измерение ассоциированной фории полезно при назначении призматической коррекции.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Sheedy JE. Fixation disparity analysis of oculomotor imbalance. Am J Optom Physiol Opt 1980 57 (9): 632–639.

2. Karania R and Evans BJ. The Mallett Fixation Disparity Test: influence of test instructions and relationship with symptoms. Ophthalmic Physiol Opt 2006 26 (5): 507–522.

Рис. 7. Диспарометр Шиди 3. Jaschinski W, Jainta S, and Kloke WB. Objective vs subjective measures of fixation disparity for short and long fixation periods. Ophthalmic Physiol Opt 2010 30 (4): 379–390.

4. Jampolsky A and Fried AN. Fixation disparity in relation to heterophoria. Am J Ophthalmol 1957 43: 97–106.

5. Jaschinski W. Individual objective versus subjective fixation disparity as a function of forced vergence. PloS One 2018 13 (7): e0199958.

6. Heravian‐Shandiz J, Douthwaite WA, and Jenkins TCA. Effect of induced fixation disparity by negative lenses on the visually evoked potential wave. Ophthalmic Physiol Opt 1993 13 (3): 295–298.

7. Jenkins TCA, Abd‐Manan F, Pardhan S, et al. Effect of fixation disparity on distance binocular visual acuity. Ophthalmic and Physiological Optics, 1994 14 (2): 129–131.

8. Cole RG and Boisvert RP (1974). Effect of fixation disparity on stereo-acuity. Optom Vis Sci 51 (3): 206–213.

9. Pickwell D, Jenkins T, and Yekta AA. The effect on fixation disparity and associated heterophoria of reading at an abnormally close distance. Ophthalmic Physiol Opt 1978a 7 (4): 345–347.

10. Pickwell LD, Yekta AA, and Jenkins TC (1987b). Effect of reading in low illumination on fixation disparity. Am J Optom Physiol Opt 1987b 64 (7): 513–518.

11. Glimne S, Seimyr GÖ, Ygge J, et al. Measuring glare induced visual fatigue by fixation disparity variation. Work 2013 45 (4): 431–437.

12. Kommerell G, Gerling J, Ball M, et al. Heterophoria and fixation disparity: A review. Strabismus 2000 8 (2): 127–134.

13. Evans BJW (2002) Pickwell’s Binocular Vision Anomalies (Fourth edition). Butterworth-Heinemann, Oxford, UK. 14. Kommerell G, Kromeier M, Scharff F, et al. (2015). Asthenopia, Associated Phoria, and Self-Selected Prism.

Strabismus 2015 23 (2): 51–65.

15. Scheiman M and Wick B (2008) Clinical Management of Binocular Vision: Heterophoric, Accommodative, and Eye Movement Disorders. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, US. 16. Jenkins TC, Pickwell LD and Yekta AA. Criteria for decompensation in binocular vision. Ophthalmic Physiol Opt 1989 9 (2): 121–125.

17. Pickwell LD, Kaye NA and Jenkins TC. Distance and near readings of associated heterophoria taken on 500 patients. Ophthalmic Physiol Opt 1991 11 (4): 291–296.

18. O’Leary CI and Evans BJ. Double-masked randomised placebo-controlled trial of the effect of prismatic correc¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

Gan_Disparatnost_so9-20_k3.indd 29

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

29

02.11.2020 16:59:34

Èçìåðåíèå ôèêñàöèîííîé äèñïàðàòíîñòè è àññîöèèðîâàííîé ôîðèè

tions on rate of reading and the relationship with symptoms. Ophthalmic Physiol Opt 2006 26 (6): 555–565.

19. London R and Crelier RS. Fixation disparity analysis: sensory and motor approaches. Optometry 2006 77 (12): 590–608.

20. Mallett RHJ. The investigation of heterophoria at near and a new fixation disparity technique. Optician 1964 148: 547–51, 574–81.

21. Mallett RFJ (1997) Mallett Near Vision Unit. IOO Marketing, London.

22. Wesson MD and Koenig R. A new clinical method for direct measurement of fixation disparity. South J Optom 1983 1: 48–52.

23. van Haeringen R, McClurg P and Cameron KD. Comparison of Wesson and modified Sheedy fixation disparity tests. Do fixation disparity measures relate to normal binocular status? Ophthalmic Physiol Opt 1986 6 (4): 397– 400.

24. Corbett A and Maples WC. (2004). Test-retest reliability of the Saladin card. Optometry 2004 75 (10): 629–639.

Fixation disparity and associated phoria – uses in clinical practice In this article, Dr. Liat Gantz outlines the assessment of fixation disparity and its relevance to clinical practice.

Keywords: binocular vision, fixation disparity, phoria

Ëèàò Ãàíö (Liat Gantz), äîêòîð ôèëîñîôèè, ñòàðøèé ïðåïîäàâàòåëü, äèðåêòîð îáðàçîâàòåëüíîé ïðîãðàììû ïî ìàãèñòðàòóðå êàôåäðû îïòîìåòðèè è íàóêè î çðåíèè â Àêàäåìè÷åñêîì êîëëåäæå Õàäàññà (Èåðóñàëèì, Èçðàèëü)

30

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Gan_Disparatnost_so9-20_k3.indd 30

¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

02.11.2020 16:59:35

ÍÎÂÎ Å Â ÌÈÐÅ ÊÎÐÐÅÊÖÈÈ ÇÐÅÍÈ Èß

Íîâûå î÷êîâûå ëèíçû äëÿ çàìåäëåíèÿ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè

К

омпания Essilor – мировой лидер в производстве очковых линз и оборудования для их обработки – недавно объявила о выходе на рынок линз Stellest. Это новое поколение очковых линз, предназначенных для борьбы с миопией. Предварительные данные клинического исследования по итогам первого года свидетельствуют о замедлении прогрессирования миопии у детей, использовавших очки с линзами Stellest, в среднем на 60 % по сравнению с детьми, которые носили очки с однофокальными линзами.

Ìèîïèÿ â ñîâðåìåííîì ìèðå В современном мире миопия представляет собой глобальную проблему здоровья; ожидается, что к 2050 году она коснется половины населения Земли – пяти миллиардов человек. Миопия может прогрессировать в детском возрасте и впоследствии может привести к развитию опасных для зрения заболеваний глаз, таких как глаукома, катаракта, отслойка сетчатки и макулярная дегенерация. При раннем выявлении близорукости у ребенка ее можно взять под контроль благодаря методам, которые позволяют замедлить ее прогрессирование, а значит, снизить риски развития заболеваний глаз в будущем и обеспечить высокое качество жизни. В наши дни распространенность миопии среди населения неуклонно увеличивается. В частности, в Китае ею страдают 54 % детей

в возрасте от 6 до 18 лет, а к 18 годам этот показатель достигает 81 %*. В рамках своей миссии, направленной на улучшение качества жизни людей путем улучшения качества их зрения, а также стремясь сосредоточить свои ресурсы там, где это наиболее необходимо, компания Essilor в июле 2020 года начала практически применять линзы Stellest в офтальмологической клинике Медицинского университета Вэньчжоу (Китай) и уже получила множество положительных отзывов как от родителей, так и от детей. Эта деятельность будет продолжена в более широких масштабах в других клиниках Китая, а затем и в некоторых других странах.

Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ëèíç Stellest Самое последнее передовое трехлетнее клиническое исследование с участием 167 детей, страдающих миопией**, началось в 2018 году в центре исследований и разработок Essilor; оно проводится также совместно с ключевым партнером компании – Медицинским университетом Вэньчжоу. Результаты первого года исследования убедительно доказали эффективность использования линз Stellest для замедления прогрессирования миопии и позволяют говорить о том, что они обещают стать лучшим решением компании Essilor в борьбе с развитием миопии у детей – эстетичным, эффективным, безопасным, простым в назначении.

* Данные исследований McKinsey со ссылкой на доклад Национальной комиссии здравоохранения Китая 2018 года (McKinsey research; China National Health Commission 2018 survey). ** Для участия в исследовании были отобраны 167 детей с миопией в возрасте от 8 до 13 лет, которых разделили на две группы: терапевтическую и контрольную. В первой дети носили очки с линзами Stellest, а во второй – с однофокальными линзами. ¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

Essilor_Stellest_so9-20_k5.indd 31

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

31

02.11.2020 17:00:00

Íîâûå î÷êîâûå ëèíçû äëÿ çàìåäëåíèÿ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè

Результаты первого года исследования показали:  Разница в прогрессировании миопии у детей, которые носили очки с линзами Stellest, и участниками контрольной группой, применявших однофокальные линзы, составила более 0,5 дптр, что означает более 60 % эффективности в отношении замедления прогрессирования миопии.  Осевое удлинение глаза было предотвращено у 28 % детей, носивших очки с линзами Stellest, в то время как удлинение глаза наблюдалось у всех детей, носивших однофокальные линзы.  100 % детей, которые носили очки с линзами Stellest, имели четкое зрение, адаптировались к новым линзам не более недели и были так же удовлетворены качеством своего зрения, как и дети, которые использовали однофокальные линзы. Линзы Stellest разработаны ведущими специалистами в области исследований и разработок Essilor. Они обеспечивают четкое зрение вдаль за счет однофокальной поверхности линзы и контроль миопии – благодаря эксклюзивной новаторской технологии под названием «H.A.L.T.» (Highly Aspherical Lenslet Target – «Кольцо высокоасферичных микролинз»). Данная технология – это кульминация более 30 лет академических исследований, разработок продуктов, тщательного анализа и сотрудничества с ведущими исследовательскими институтами и экспертами по близорукости. Технология H.A.L.T. формирует созвездие из асферических микролинз, объединенных в 11 колец, которые были разработаны впервые для создания объема замедляющего сигнала, который тормозит удлинение глаза. Сила микролинз в каждом кольце была тщательно рассчитана, чтобы гарантировать объем замедляющего сигнала перед сетчаткой, повторяющий ее форму, для достижения устойчивого эффекта замедления прогрессирования миопии.

32

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Essilor_Stellest_so9-20_k5.indd 32

Ïðîãðåññ íàëèöî Норберт Горни (Norbert Gorny), соруководитель отдела производства Essilor International, пояснил, в чем заключается прогресс: «Предварительные результаты впечатляют, подтверждая положительное воздействие данного решения на детей, страдающих миопией, и вселяют в нас полную уверенность в том, что линзы Stellest станут одними из самых эффективных очковых линз для контроля миопии. Эти линзы ознаменуют собой новую эру инноваций в этой области и являются свидетельством одного из многочисленных способов, с помощью которых Essilor продолжает расширять возможности новых технологий для предотвращения эпидемии близорукости». Грита Лобсак (Grita Loebsack), директор по маркетингу группы компаний Essilor International, сообщила: «Мы рады начать предлагать данное новое решение, чтобы помогать детям, которые по-прежнему подвергаются риску осложнений, угрожающих здоровью зрения вследствие развития миопии высокой степени. Линзы Stellest уже получили крайне положительные отзывы профессиональных офтальмологов, что подтверждает наши лидирующие позиции в области контроля миопии и приближает нас к достижению нашей цели предотвращения развития миопии высокой степени, а также обеспечивает светлое будущее нашим детям». Российский оптический рынок станет одним из первых в мире, где появится революционный продукт для контроля миопии – очковые линзы Stellest. Это стало возможным благодаря многолетнему опыту развития компанией Essilor направления контроля миопии в России. Подготовлено на основании официального пресс-релиза Essilor

¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

02.11.2020 17:00:00

ÌÎ ËÎ ÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑ ÑÒÓ

ÓÄÊ 617.7

Îöåíêà ïîâûøåííîãî âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ îïòîìåòðèñòîì И. Джаваид, оптометрист, студент офтальмологического отделения Королевского медицинского центра (Ноттингем, Великобритания)

Àííîòàöèÿ  ñòàòüå ðàññìàòðèâàþòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû, âåäóùèå ê ïîâûøåíèþ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ. Íà äâóõ ïðàêòè÷åñêèõ ïðèìåðàõ ïðîäåìîíñòðèðîâàíû àíàëèç êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè è âîçìîæíàÿ òåðàïèÿ.

Р. Стед,

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå, ãëàóêîìà, çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà, îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà

консультирующий офтальмолог Королевского медицинского центра (Ноттингем, Великобритания)

Э. Кинг, профессор Ноттингемского университета (Ноттингем, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Научный редактор: д-р мед. наук С. А. Новиков Статья опубликована в журнале Optometry Today (15.03.2018). Перевод печатается с разрешения редакции

Ââåäåíèå Подозрение на глаукому – это одна из наиболее распространенных причин направления оптометристом пациента к офтальмологу [1, 2]. Выявление этиологии повышения внутриглазного давления (ВГД) – ключевой этап успешного лечения пациента [3]. В этой статье мы рассмотрим основные физиологические стороны оценки значения ВГД и приведем два примера из практики, в которых врачам требовалось сосредоточиться на обследовании и принять то или иное решение.

Ïðîèçâîäñòâî âîäÿíèñòîé âëàãè Водянистую влагу вырабатывают непигментированные клетки эпителия цилиарного тела. Концентрация ионов в ней отличается от их концентрации в плазме, из которой она производится. Данное отличие вызвано плотной «упаковкой» непигментированных клеток эпителия цилиарного тела, так что они препятствуют пассивной диффузии молекул между ними. Этот кро¹9 (íîÿáð ü) 2 02 0

Jaw_Obsledovanie_so09-20_s2.indd 33

веносно-водный барьер подобен барьеру в сосудах радужки. Прорыв такого барьера можно наблюдать при многих воспалительных и инфекционных заболеваниях, во время которых большие молекулы белка «протекают» через него в переднюю камеру, вследствие чего она начинает опалесцировать и становиться похожей на плазму. Слой клеток непигментированного эпителия осуществляет активный транспорт ионов в заднюю камеру, что способствует пассивному току воды и выработке (секреции) водянистой влаги. Типичная средняя скорость производства водянистой влаги варьирует от 1,5 до 4,5 мкл/мин, график разброса значений подчиняется нормальному распределению. Таким образом, в минуту образуется 1–1,5 % объема внутриглазной жидкости, которая локализуется в передней камере [4]. Скорость производства водянистой влаги наиболее высокая утром, а самая низкая – вечером. Это было установлено в результате многочисленных исследований суточного периодизма гомеостатических процесÑ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

33

02.11.2020 17:00:31

Îöåíêà ïîâûøåííîãî âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ îïòîìåòðèñòîì

1 2

10

3 9

4 7

8 6

Рис. 1. Путь водянистой влаги из задней камеры в переднюю: 1 – передняя камера; 2 – трабекулярный аппарат; 3 – угол; 4 – место выхода влаги; 5 – конъюнктива; 6 – место секреции влаги; 7 – радужка; 8 – хрусталик; 9 – зрачок; 10 – роговица Публикуется с любезного разрешения д-ра С. Стронг (S. Strong)

сов, которые непрерывно происходят в глазу. Им был присвоен термин «циркадный ритм». Секреция влаги отростками цилиарного тела подвержена влиянию адренергических рецепторов цилиарного эпителия. Бета-адреноблокаторы, например тимолол, и агонисты альфа2-адренорецепторов, такие как бримонидин, сдерживают продукцию водянистой влаги. После поступления в заднюю камеру водянистая влага протекает между радужкой и хрусталиком в переднюю камеру (рис. 1). Далее возникает ее поток, появляющийся потому, что относительно холодная передняя камера расположена ближе к роговице; влага циркулирует и затем покидает переднюю камеру через «дренажный» угол.

Îòòîê âëàãè Общеизвестным фактом является то, что отток влаги осуществляется по двум путям. Боˆльшая ее часть (70–90 %) уходит через трабекулярный аппарат и шлеммов канал, остальной объем (10–30 %) – через увеосклеральный отток. Отток через трабекулярную сеть зави34

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Jaw_Obsledovanie_so09-20_s2.indd 34

сит от ВГД (чем выше давление, тем сильнее отток) и эписклерального венозного давления (чем оно выше, тем слабее отток). Увеосклеральный отток имеет постоянную скорость 0,3 мкл/мин и не зависит от ВГД [5]. Спереди трабекулярный аппарат ограничен передним пограничным кольцом Швальбе (окончание десцеметовой оболочки), а сзади – склеральной шпорой. Это губчатая ткань, состоящая из трех слоев: внутренней увеальной сети, корнеосклеральной сети и юкстаканаликулярной сети. Клетки трабекулярного аппарата обладают фагоцитарными свойствами, благодаря чему поглощают различные частицы, которые в противном случае засорили бы пути оттока и препятствовали уходу влаги. Водянистая влага проходит по трабекулярной сети в шлеммов канал. Далее через коллекторные канальцы она попадает в эписклеральные вены. Как уже было сказано выше, основная часть влаги уходит через «традиционную» систему оттока, зависящую от давления. «Нетрадиционный» увеосклеральный путь пролегает между волокнами цилиарной мышцы и супрахориоидальным пространством. Влага протекает через склеру в пространство, где сосуды и нервы пронизывают ткань склеры. Описав основные факторы формирования ВГД, переходим к рассмотрению случаев из практики.

Ñëó÷àé 1 Женщина, 45 лет, европейка, без симптомов, пришла на очередной прием для проверки зрения. Бесконтактная тонометрия показала значения: OD 36 мм рт. ст., OS 35 мм рт. ст. Женщина страдает гиперметропией. Клиническая рефракция: OD +5,00 дптр по сфере, острота зрения 1,0; OS +5,00 дптр по сфере, острота зрения 1,0. Состояние полей зрения нормальное, на обоих глазах диск зрительного нерва без патологий. Что делать с таким пациентом? Врачи довольно часто сталкиваются с похожей ситуацией. В Великобритании в 2017 году были выпущены новые клинические рекомендации касательно глаукомы, согласно которым к офтальмологу следует направлять всех пациентов с ВГД 24 мм рт. ст. и выше [6]. До 2017 года пороговое значение было ниже: 21 мм рт. ст.

¹9 (íîÿáð ü) 2 02 0

02.11.2020 17:00:32

Очевидно, что у нашей пациентки высокое ВГД, но признаков глаукоматозных изменений не выявлено. Перед оптометристом два пути: либо отправить по скорой помощи в глазную клинику, либо направить к терапевту, с тем чтобы тот выписал направление к офтальмологу. В большинстве случаев наиболее оптимальным был бы второй путь, поскольку он обеспечит адекватную офтальмологическую помощь человеку. Однако здесь ключевой вопрос – почему давление высокое. Ответ часто можно получить, обследовав угол передней камеры, поэтому гониоскопия играет чрезвычайно важную роль, и со временем в Великобритании она может стать рутинной процедурой для оптометристов – по мере расширения их профессиональных компетенций. В нашем случае пациентка дальнозоркая, и, скорее всего, у нее углы узкие. В принципе следует сделать оценку углов у дальнозорких пациентов регулярной, так же как при миопии высокой степени мы проводим осмотр глазного дна при широком зрачке. То, что нет симптомов, – это совершенно нормально. У большинства пациентов с закрытым углом их нет, за исключением, конечно, тех, кто страдает острой закрытоугольной глаукомой. По сути, корреляция между симптомами закрытого угла и клиническим его выявлением довольно слабая. При этом по статистике закрытоугольная глаукома приводит к слепоте в пять раз большее количество людей, чем открытоугольная [7]. У нашей же пациентки высокое ВГД объясняется сниженным оттоком влаги по основному пути. В этом может быть виновато повреждение трабекулярного аппарата из-за контакта с радужкой или из-за высокого давления. При гониоскопии наблюдается иридотрабекулярный контакт; другими словами, радужка соприкасается с трабекулярной сетью, и единственная видимая угловая структура – это линия Швальбе (рис. 2). В западной литературе Ассоциацией обществ по глаукоме предложена следующая классификация [8]:  Подозрение на закрытый угол – иридотрабекулярный контакт в двух или более квадрантах. При этом ВГД, зрительные поля и диски зрительных нервов нормальные.

1

2

3 5

5 6 4

Рис. 22. С Р Схематическое изображение бр узкого или закрываемого р угла: 1 – роговица; 2 – закрытый угол; 3 – трабекулярный аппарат; 4 – цилиарное тело; 5 – радужка; 6 – хрусталик Водянистая влага секретируется, но не может пройти через зрачок из-за взаимодействия радужки и хрусталика. В результате в задней камере растет давление и выпячивает радужку, закрывая угол, через который должен происходить отток влаги Публикуется с любезного разрешения д-ра С. Стронг

Риск глаукоматозной оптической нейропатии составляет примерно 30 % в течение пяти лет.  Первичное закрытие переднего угла – иридотрабекулярный контакт в двух квадрантах или более, повышенное ВГД и/или передние периферические синехии радужки. Зрительные поля и диски зрительных нервов нормальные.  Первичная закрытоугольная глаукома – иридотрабекулярный контакт в двух квадрантах или более, признаки глаукоматозной оптической нейропатии.  Острая первичная закрытоугольная глаукома – острое закрытие угла. Пациент жалуется на плохое зрение, головную боль, тошноту и рвоту. ВГД высокое, наблюдается отек роговицы и, как правило, слегка широкий нереагирующий зрачок. Часто на другом глазу имеется подозрение на закрытый угол или первичное закрытие иридокорнеального угла. Следующий вопрос, который нужно выяснить: почему произошел иридотрабекулярный контакт? Наиболее вероятен сценарий относительной блокировки зрачка, то есть закрытие угла между задней границей радужки и передней поверхностью хрусталика, что нарушает движение влаги через зрачок. В резуль¹9 (íîÿáð ü) 2 02 0

Jaw_Obsledovanie_so09-20_s2.indd 35

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

35

02.11.2020 17:00:33

Îöåíêà ïîâûøåííîãî âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ îïòîìåòðèñòîì

тате влага скапливается в задней камере и оказывает давление на радужку, так что происходит закрытие корнеосклерального угла и подъем ВГД. В такой ситуации периферическая иридотомия с помощью YAG-лазера позволит снизить давление со стороны задней камеры, вследствие чего создается альтернативный путь для водянистой влаги в переднюю камеру, радужка при этом отходит от трабекулярной сети (если, конечно, нет их перманентной адгезии – периферических передних синехий). Остальные механизмы остаются за рамками этой статьи, лишь перечислим их: это куполообразный хрусталик, платообразная радужка и факогенные причины. Тем не менее даже при их наличии не должно быть блокировки зрачка, но все же ее элемент присутствует. В нашем случае важно определить, к какой категории отнести состояние передней камеры пациентки. Это можно сделать, лишь исследовав гониоскопическую картину струкур угла, хотя, вероятнее всего, у пациентки имеется первичный блок закрытия угла. Затем следует оценить необходимость и целесообразность проведения периферической иридотомии. Если она не способствовала временому разрешению проблемы гипертонуса, 2

1 3

4 6 5

Рис. 3. Схематическое изображение открытого угла: 1 – трабекулярный аппарат; 2 – роговица; 3 – открытый угол; 4 – радужка; 5 – хрусталик; 6 – цилиарное тело Осуществляется свободный проход влаги из задней камеры в переднюю. Угол легко доступен. Тем не менее сопротивление структур, через которые идет отток, может вести к росту ВГД Публикуется с любезного разрешения д-ра С. Стронг

36

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Jaw_Obsledovanie_so09-20_s2.indd 36

офтальмохирург может прибегнуть к техникам катарактальной хирургии для «открытия» угла. Было проведено исследование «Эффективность ранней экстракции хрусталика при лечении первичной закрытоугольной глаукомы» (Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma, EAGLE) [9]. Оно показало, что при лечении пациентов с первичным закрытием угла и первичной закрытоугольной глаукомой экстракция хрусталика требует меньшей лекарственной терапии и финансово более эффективна, чем лазерная периферическая иридотомия.

Ñëó÷àé 2 Мужчина, 35 лет, без симптомов, обратился в клинику для очередной проверки зрения. Данные рефрактометрии показали OD –7,00 дптр по сфере, острота зрения 1,0; OS –8,00 дптр по сфере, острота зрения 1,0. ВГД при аппланационной тонометрии по Гольдману: OD 35 мм рт. ст., OS 36 мм. рт. ст. Пациент с утра тренировался в фитнесклубе. Состояние зрительных полей и дисков зрительных нервов нормальное. Снова сценарий, который знаком многим докторам. Часто мы направляем таких пациентов в пункт неотложной офтальмологической помощи, поскольку значения ВГД очень высокие. Тем не менее важно увидеть причины, по которым произошло повышение давления, поскольку в таком случае мы создаем предпосылки для более безопасного лечения пациента, отводим время для обсуждения с коллегами. У пациента миопия средней степени. Вероятно, у него увеличенная длина передне-задней оси, анатомически он не предрасположен к возникновению узкого угла (рис. 3). Дифференцированный диагноз проводим между первичной и вторичной открытоугольной глаукомой. Хотя мы думаем о вторичных причинах повышения ВГД и открытого угла, тем не менее нужно провести гониоскопию. Полезно воспользоваться такой системой классификации причин: дотрабекулярная (рост мембраны вдоль угла), трабекулярная (блокируется частицами) и посттрабекулярная (увеличенное сопротивление со стороны вы-

¹9 (íîÿáð ü) 2 02 0

02.11.2020 17:00:34

сокого эписклерального венозного давления) [10]. Соответственно, для поиска этих причин проводится подробное обследование следующих структур и тканей глаза, чтобы ответить себе на ряд вопросов:  Конъюнктива. Наблюдаются ли увеличенные эписклеральные сосуды, свидетельствующие о высоком эписклеральном венозном давлении? Нет ли признаков увеита или кератита (инъекция)?  Роговица. Нет ли признаков переднего затуманивания стромы или дефекта эпителия, свидетельствующего о вирусном кератите? Не наблюдается ли признаков отложений на эндотелии (синдром дисперсии пигмента), преципитатов (гипертензивный увеит), красных кровяных телец (неоваскуляризация или травма)?  Передняя камера. Нет ли в ней клеток, пигмента, красных кровяных телец?  Радужка. Нет ли секторной атрофии радужки (вирусный увеит) и среднепериферического трансиллюминационного дефекта (синдром дисперсии пигмента), иридодонеза или иридодиализа (предыдущая травма), поликории?  Хрусталик. Нет ли на задней поверхности пигмента, нет ли разрыва капсулы, факодонеза? В нашем случае пациент имел миопическую рефракцию глаза, его возраст относится к диапазону 20–40 лет, а кроме того, перед обследованием он занимался в фитнес-клубе [11], поэтому, вероятно, можно говорить о синдроме дисперсии пигмента. Он возникает из-за того, что трабекулярный аппарат забивается отшелушившимися пигментными клетками, при этом снижается отток влаги и поднимается ВГД. Одна из теорий объясняет данный синдром наличием разницы между давлением в передней и задней камерах, в результате чего возникает «обратный» зрачковый блок, из-за которого радужка выпячивается в сторону хрусталика. Соответственно, в качестве возможной терапии используют лазерную иридотомию, которая позволяет устранить изгиб радужки, как в случае традиционного зрачкового блока, когда она выпирает в переднюю камеру. Тем не менее кокрейновский обзор лазерной терапии

Êëàññèôèêàöèÿ âòîðè÷íûõ ïðè÷èí ïîâûøåíèÿ ÂÃÄ ïðè îòêðûòîì óãëå Дотрабекулярная: – неоваскулярная глаукома; – эпителиальный врост; – иридокорнеоэндотелиальный синдром. Трабекулярная: – пигментная глаукома; – красные кровяные тельца; – псевдоэксфолиативный материал; – белок. Посттрабекулярная: – обструкция верхней полой вены; – каротидно-кавернозная фистула. пигментной глаукомы показывает, что она не дает явного преимущества в предотвращении потери зрительных полей и имеет слабые доказательства эффективности в снижении ВГД [12]. В обзоре делается вывод о необходимости проведения более хорошо выстроенного исследования. В числе указаний на глаукому по результатам исследований, не требующих гониоскопии, – выявление пигмента на эндотелии роговицы (веретено Крукенберга), среднепериферическая трансиллюминация радужки, наличие пигмента на передней поверхности хрусталика.

Çàêëþ÷åíèå В этой статье мы рассмотрели некоторые механизмы, приводящие к повышению ВГД. В каждом случае мы применили рациональный и системный подход к обследованию пациента с повышенным ВГД. Это может помочь врачам в выявлении скрытых причин и выработке рациональной стратегии консервативной терапии таких пациентов.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Davey CJ, Scally AJ, Green C, et all (2016) Factors influencing accuracy of referral and the likelihood of false positive referral by optometrists in Bradford, United Kingdom.

J Optom 9 (3): 158–165.

2. Pierscionek TJ, Moore JE, Pierscionek BK K (2009) Referrals to ophthalmology: optometric and general practice comparison. Ophthalmic Physiol Opt 29 (1): 32–40.

¹9 (íîÿáð ü) 2 02 0

Jaw_Obsledovanie_so09-20_s2.indd 37

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

37

02.11.2020 17:00:36

Îöåíêà ïîâûøåííîãî âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ îïòîìåòðèñòîì

3. King A, Azuara-Blanco A, Tuulonen A (2013) Glaucoma.

BMJ 346: f3518.

4. Hart W (2003) Adler’s Physiology of the Eye. Ninth Edition. Mosby International, St Louis, US. 5. Brubaker RF (2001) Measurement of uveoscleral outflow in humans. J Glaucoma 10 (5 Suppl 1): S45–48.

6. Glaucoma: diagnosis and management. Guidance and guidelines. NICE [Internet]. [cited 12 January 2018].

7. Foster PJ, Oen FT, Ng TP, et al (2000) The prevalence of glaucoma in Chinese residents of Singapore: a cross-sectional population survey of the Tanjong Pagar district. Arch Ophthalmol 118 (8): 1105–1111.

8. (2017) European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 4th Edition – Chapter 2: Classification and terminology Supported by the EGS Founda-

tion: Part 1: Foreword; Introduction; Glossary; Chapter 2 Classification and Terminology. Br J Ophthalmol 101 (5): 73–127.

9. Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al (2016) Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. The Lancet 388 (10052): 1389–1397.

10. Bowling B (2016) Kanski’s Clinical Ophthalmology: A systematic Approach Eighth Edition. Elsevier, Amsterdam, Netherlands.

11. Jensen PK, Nissen O, Kessing SV (1995) Exercise and reversed pupillary block in pigmentary glaucoma. Am J Ophthalmol 120 (1): 110–112.

12. Michelessi M and Lindsley K (2016) Peripheral laser iridotomy for pigmentary glaucoma. Cochrane Database Syst Rev 12; 2: CD005655.

Optometric assessment of raised intraocular pressure This article considers the underlying physiological factors relating to intraocular pressure and presents case studies to highlight patient examination and management Keywords: closed angle glaucoma, examination, glaucoma, IOP, open angle glaucoma

Èìðàí Äæàâàèä (Imran Jawaid), îïòîìåòðèñò, ñòóäåíò îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ Êîðîëåâñêîãî ìåäèöèíñêîãî öåíòðà (Íîòòèíãåì, Âåëèêîáðèòàíèÿ) Queen’s Medical Centre, Derby Rd, Nottingham NG7 2RD

Ðè÷àðä Ñòåä (Richard Stead), êîíñóëüòèðóþùèé îôòàëüìîëîã Êîðîëåâñêîãî ìåäèöèíñêîãî öåíòðà (Íîòòèíãåì, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

Ýíòîíè Êèíã (Anthony King), ïðîôåññîð Íîòòèíãåìñêîãî óíèâåðñèòåòà (Íîòòèíãåì, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

38

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Jaw_Obsledovanie_so09-20_s2.indd 38

¹9 (íîÿáð ü) 2 02 0

02.11.2020 17:00:37

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ

ÓÄÊ 617.7

Ïîäáîð àääèäàöèè ïðè ïðåñáèîïèè Т. Патель, практикующий оптометрист, экзаменатор Колледжа оптометристов (Лондон, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optician (18.07.2014). Перевод печатается с разрешения редакции

Àííîòàöèÿ  ïðåäëàãàåìîé ñòàòüå ðàññìîòðåíà ïðîöåäóðà îïðåäåëåíèÿ àääèäàöèè ïàöèåíòó ñ ïðåñáèîïèåé. Ïðåäëîæåí ïîøàãîâûé àëãîðèòì îáñëåäîâàíèÿ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àääèäàöèÿ, çðåíèå âáëèçè, ïðåñáèîïèÿ, ðàáî÷åå ðàññòîÿíèå, ðåôðàêòîìåòðèÿ

Н

Пресбиопия является нормальным возрастным физиологическим состоянием, которое наступает у всех без исключения людей после 40 лет. Она развивается вследствие снижения с возрастом объема аккомодации. По мере его уменьшения пациент сталкивается с тем, что выполнение зрительных задач на близком расстоянии становится затруднительным. Степень негативного влияния пресбиопии варьирует от человека к человеку. Больше все-

го она докучает тем, кому зрение вблизи требуется часто. Пациент, пришедший на прием к оптометристу, может жаловаться на ряд симптомов затрудненного зрения вблизи, которые непосредственно связаны с началом пресбиопии, например на боль в глазах или на размытое зрение после длительных периодов зрительных нагрузок на близком расстоянии. Пациент может говорить, что ему нужны более длинные руки, что он вынужден отодвигать книгу, чтобы прочесть текст в ней. Или же что ему приходится увеличивать размер шрифта на смартфоне, планшете, компьютере. Он может испытывать трудности при попытке рассмотреть мелкие детали близкорасположенного объекта. В числе других жалоб – головные боли после чтения, необходимость частых перерывов при работе на близком расстоянии; миопы будут жаловаться на то, что для чтения приходится снимать очки. Часто, что более интригующе, пациенты перечисляют сим-

¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

а протяжении карьеры оптометриста большое количество пациентов будет обращаться к нему с симптомами затрудненного зрения вблизи. Информация, которую специалист получит от пациента до начала и во время оптометрического обследования, поможет понять ему, что является возможной причиной этих симптомов, не служат ли они вестниками начала пресбиопии.

Ïðåñáèîïèÿ

Pat_Add_so9-20_k4.indd 39

39

02.11.2020 17:01:46

Ïîäáîð àääèäàöèè ïðè ïðåñáèîïèè

Òàáëèöà 1

Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûå ñèìïòîìû ïðåñáèîïèè, îïèñûâàåìûå ïàöèåíòàìè, è ïðè÷èíû èõ âîçíèêíîâåíèÿ Симптом

Частая причина / причина возникновения симптома

Размытость зрения вблизи

Уменьшение амплитуды аккомодации

Необходимость увеличивать яркость освещения для чтения

Яркий свет вызывает сужение зрачка и увеличение глубины резко изображаемого пространства, что временно улучшает зрение вблизи

Усталость и головные боли

Сокращение круговой мышцы или участков затылочно-лобной мышцы вызывает напряжение

Сонливость

Физическая нагрузка на поддержание аккомодации в течение длительного времени

Размытость зрения вдаль (при отсутствии миопии)

Размытость может быть вызвана замедлением реакции хрусталика и цилиарного тела во время перевода фокусировки глаза с ближнего расстояния (достичь которого удалось только благодаря существенным физическим усилиям) на дальнее. Это наиболее вероятно после длительного периода фокусировки на ближнем расстоянии

птомы, которые не специфичны: они просто сообщают о «проблеме», которую сами не до конца поняли. Так, пациент с латентной гиперметропией будет сетовать на то, что «раньше лишь редко надевал очки, чтобы читать, однако сейчас зрение вблизи ухудшилось, приходится чаще пользоваться очками, да и зрение вдаль размытое». Пациенты жалуются на ухудшение зрения вдаль после чтения, на двоение зрения, но не в истинном смысле, на головокружение или сонливость во время или после чтения, на «усталость глаз» при чтении, в результате чего они меньше проводят времени за книгами, на то, что требуется усиливать освещение при чтении, на «увлажнение глаз» или «заливание их слезами» после чтения. По мере накопления опыта оптометрист будет лучше знать типичные жалобы (табл. 1) и при наличии других подсказок из анамнеза и отсутствии нарушений бинокулярного зрения связывать их с пресбиопией.

Ïðèçíàêè ïðåñáèîïèè Внимательный и подробный сбор анамнеза, уточнение того, какие зрительные задачи вблизи выполняет пациент, а также оценка различных элементов субъективного определения рефракции послужат ключами к определению тактики лечения, наиболее соответствующей индивидуальным потребностям пациента.

40

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pat_Add_so9-20_k4.indd 40

Àíàìíåç ïàöèåíòà  Дата рождения. Достиг ли пациент пресбиопического возраста?  Доскрининговые тесты (автоматическая рефрактометрия). Возможно, что у пациента гиперметропия, но он не носит соответствующие очки. Есть ли у пациента миопия и вызывает ли затруднения зрительная работа в очках вблизи?  Проблема, с которой пациент обратился к специалисту, и первичная жалоба. Какова основная жалоба пациента? Жалуется ли он на головные боли, размытость зрения вдаль, периодическую размытость зрения вблизи, особенно в условиях тусклого освещения, на неспособность прочитать мелкий шрифт или усталость глаз после чтения?  Анамнез состояния зрения и глаз пациента. Какие параметры у нынешнего очкового рецепта, какое состояние клинической рефракции глаз: миопия, гиперметропия или эмметропия? Пациент раньше читал без очков, а теперь это вызывает затруднения? Страдает ли пациент каким-либо сопутствующим нарушением бинокулярного зрения, которое может вызывать симптомы размытости зрения вблизи? Если пациент носит контактные линзы, отмечается ли ухудшение зрения вблизи, несмотря на ношение линз, и наоборот, в случае миопии высокой степени отмечает ли пациент ухудшение зрения вблизи в очках для дали, хотя при наличии контактных линз он хорошо видит вблизи?

¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

02.11.2020 17:01:47

 Общее состояние здоровья пациента. Наличие системных состояний, вызывающих досрочное начало пресбиопии, например диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, неврологических патологий или осложнений после перенесенных травм.  Лекарственные препараты. Принимает ли пациент препараты, способные вызывать досрочное развитие пресбиопии, например препараты от повышенной тревожности или антидепрессанты, нейролептики?  Профессия пациента. Выполняет ли пациент сложные зрительные задачи вблизи, использует компьютер или оборудование, требующее хорошей остроты зрения вблизи, например микроскоп? Не менялись ли условия работы пациента? Например, он перешел в офис с искусственным освещением после работы при естественном освещении. Стал ли он проводить больше времени за компьютером или выполнять больше зрительных задач вблизи? Возможно, пациент заметил ухудшение зрения вблизи во время учебы.  Хобби. Есть ли у пациента увлечения, требующие хорошего зрения вблизи, например вязание, шитье, рисование, моделирование?

Îñòðîòà çðåíèÿ Измерение остроты зрения вдаль и вблизи без коррекции и/или с ней. Каковы зрительные функции и острота зрения пациента? Отмечается ли ухудшение зрения? Имеет ли место какая-либо патология, вызывающая его, или причина ухудшения заключается в некорригированной ошибке рефракции? Если пациент использует контактную коррекцию зрения, носит ли он и очки или только контактные линзы?

Ðåôðàêòîìåòðèÿ Обследование и определение величины рефракционного нарушения при зрении вдаль. Какая у пациента аметропия и как она влияет на зрение вблизи? Как мы знаем, объективная рефрактометрия (динамическая ретиноскопия при зрении вблизи) позволяет выяснить силу положительной добавки для чтения. Является ли пациент миопом и в си-

лу этого еще не осознал наличие пресбиопии, поскольку решает проблему со зрением вблизи тем, что снимает очки? Возможно, недавно пациенту были выписаны очки с гипокоррекцией ради адаптации к ним, в то время как усиление коррекции выявило проблемы со зрением на близком расстоянии. Какая клиническая рефракция у пациента: гиперметропия или эмметропия? При них вероятность столкнуться с проблемами со зрением вблизи больше. Что касается миопов, то благодаря этому статусу рефракции им требуется меньшая добавка для чтения, нежели гиперметропам или эмметропам.

Îïðåäåëåíèå àääèäàöèè è ïàðàìåòðîâ ðåöåïòà Как мы уже обсуждали в этой серии статей, алгоритмы субъективной рефрактометрии у разных оптометристов могут различаться и определяться особенностями пациента. Точное и верное определение рефракционного нарушения и оптической силы для коррекции зрения вдаль очень важно, поскольку оно создает прочное основание для назначения коррекции пресбиопии. Итоговое значение оптической силы линз представляет собой сочетание величины силы линзы для дали и аддидации для близи. Всегда объясняйте методику проведения процедуры пациенту; сообщайте, чего ему нужно ожидать. Будьте точны и выражайтесь ясным языком, умейте объяснить суть теста понятными пациенту словами. Ниже представлен возможный вариант алгоритма рефрактометрии:  Оценка зрительных функций / остроты зрения вдаль и вблизи.  Субъективная оценка рефракции при зрении вдаль.  Определение бинокулярного баланса, если необходимо.  Бинокулярная аддидация.  Настройка пробной оправы для близи.  Перепроверка зрения / остроты зрения.  Измерение амплитуды аккомодации, если это необходимо (табл. 2).  Оценка аддидации для близи / рецепта. ¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

Pat_Add_so9-20_k4.indd 41

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

41

02.11.2020 17:01:49

Ïîäáîð àääèäàöèè ïðè ïðåñáèîïèè

Òàáëèöà 2

Ïðèáëèçèòåëüíàÿ àìïëèòóäà àêêîìîäàöèè îòíîñèòåëüíî âîçðàñòà Возраст, лет

Амплитуда аккомодации, дптр

45

3,50

50

2,50

55

1,75

60

1,00

65

0,50

70

0,025

 Определение окончательной оптической силы линз для чтения.

Ïðîöåäóðà ð óð èçìåðåíèÿ ð àääèäàöèè äëÿ áëèçè Существуют различные методы измерения аддидации. Как правило, проводится эмпирический подбор с учетом возраста пациента и его рабочей дистанции для зрения вблизи, об этом мы и поговорим далее. Другие важные шаги, например подтверждение аддидации как части амплитуды аккомодации и учет предыдущего средства коррекции зрения вблизи (а также такие реже применяемые этапы, как балансировка отрицательной и положительной относительной аккомодации и бинокулярное применение кроссцилиндра), мы обсудим в одной из следующих статей. Специалисту необходимо постараться сымитировать зрительные условия, в которых читает пациент, в частности уровень освещения, рабочую дистанцию. Более яркое освещение, чем привычное для пациента, может вызвать увеличение глубины фокуса, и, таким образом, появится предпосылка к неверному определению аккомодации. Итак:  Убедитесь в полной коррекции зрения вдаль и в том, что соответствующие линзы установлены в пробную оправу.  Откорректируйте межзрачковое расстояние пробной оправы для зрения вблизи.  Установите уровень освещения примерно таким, каким он привычен для паци42

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pat_Add_so9-20_k4.indd 42

ента (поинтересуйтесь у него, при каком свете он читает).  Скажите ему, что вы собираетесь выяснить оптическую силу очков для чтения и для выполнения других специфических задач, например для работы за компьютером и занятий хобби.  Попросите пациента расположить таблицу для проверки зрения вблизи на привычном для него расстоянии для чтения, после чего:  измерьте его с помощью сантиметровой ленты и запишите это значение;  обратите внимание, что человек, только столкнувшийся с пресбиопией, как правило, будет держать таблицу довольно далеко от себя, поскольку привык к этому;  убедитесь, что рабочее расстояние выбрано верно, с тем чтобы затем правильно установить величину аддидации.  Определите, какой самый мелкий шрифт на таблице способен прочесть пациент. Это поможет выяснить, осталась ли у него аккомодация, если это гиперметроп и при этом использует аккомодацию, а в случае с миопом – снижается ли у него способность читать с использованием средства коррекции для дали.  Возраст и рабочая дистанция: в табл. 3 показано соотношение между возрастом человека и требуемой ему аддидацией для чтения текста на расстоянии 40 см.  Установите выбранные положительные линзы бинокулярно в пробную оправу и определите, какой наименьший шрифт может прочесть пациент – целевым является № 5 при остроте зрения вдаль 6/6 – 6/9.  Используя флиппер с линзами ±0,25 дптр, предъявите +0,25 дптр бинокулярно поверх установленных положительных пробных линз и выясните, четче ли пациенту стал виден текст, комфортнее ли ему. В случае положительного ответа выньте из пробной оправы линзы и установите в нее другие, на +0,25 дптр сильнее. Например, если пациенту 55 лет, то, исходя из данных табл. 3, нужно установить в пробную оправу сферические линзы с оптической силой +2,00 дптр. Если бинокулярно с флиппе-

¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

02.11.2020 17:01:50

ром +0,25 дптр текст воспринимается пациентом четче, то поместите в пробную оправу сферическую линзу с силой +2,25 дптр.  Установив новые линзы для чтения, опять подставьте флиппер +0,25 дптр бинокулярно и спросите пациента, как ему комфортнее и когда четче видно текст: с линзами флиппера или без них. Продолжайте увеличивать силу линз до тех пор, пока пациент не перестанет отмечать разницу или текст не станет размытым.  Если при первоначальном предъявлении +0,25 дптр пациент не замечает разницы или сообщает о размытии текста, не меняйте линзы в пробной оправе. Вместо этого предъявите бинокулярно флиппер –0,25 дптр и поинтересуйтесь, стал ли текст более четким или же до этого было лучше. Если четкость текста повысилась, то выньте установленные линзы из пробной оправы и замените их на те, что слабее на –0,25 дптр. Например, мы устанавливаем 55-летнему пациенту в пробную оправу сферические линзы +2,00 дптр. Пациент сообщает, что с флиппером –0,25 дптр он видит лучше. Тогда нужно заменить линзы в пробной оправе на линзы с силой +1,75 дптр.  Установив новые линзы для чтения, предъявите бинокулярно флиппер –0,25 дптр и спросите пациента, как ему комфортнее и четче видно: с ним или без него. Увеличивайте силу линз до тех пор, пока пациент не перестанет видеть различия или текст не станет размытым. Помните:  в отличие от коррекции зрения вдаль, где цель – найти максимальную положительную добавку по сфере, в случае подбора аддидации требуется обойтись минимальной положительной добавкой, обеспечивающей улучшение зрения при чтении без изменения при этом рабочего расстояния и диапазона резкости;  увеличение аддидации уменьшает рабочее расстояние;  следует удостовериться, что пациент видит текст именно четче, а не увеличенным или более крупным.  Монокулярно проверьте остроту зрения вблизи, чтобы убедиться, что острота

Òàáëèöà 3

Ïðèáëèçèòåëüíàÿ âåëè÷èíà àääèäàöèè äëÿ áëèçè â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ïàöèåíòà Возраст, лет

Амплитуда аккомодации, дптр

45

+1,00

50

+1,50

55

+2,00

60

+2,25

65

+2,25

70

+2,50

75

+2,50

зрения обоих глаз одинакова (при отсутствии амблиопии или анизометропии).  После того как была определена окончательная аддидация, проверьте полученный диапазон зрения вблизи. Попросите пациента постепенно приближать к себе таблицу для чтения и сказать, когда текст станет размытым и будет вне фокуса. С помощью сантиметровой ленты измерьте и запишите это расстояние. Спросите пациента, выполняет ли он зрительные задачи на расстоянии ближе измеренного. Теперь попросите его постепенно отодвигать от себя таблицу для близи и сказать, когда текст станет размытым и окажется вне фокуса; с помощью сантиметровой ленты измерьте это расстояние. Спросите пациента, выполняет ли он какиелибо зрительные задачи на расстоянии дальше измеренного.  Если пациента устраивает измеренный диапазон зрения вблизи и он не выполняет каких-либо задач на расстоянии меньше или больше измеренного, можно записать окончательную аддидацию, рабочее расстояние и диапазон.  Если пациент сообщает, что ему нужно четче видеть текст на расстоянии ближе или дальше измеренного, перепроверьте аддидацию для чтения на заданном расстоянии и впишите в рецепт на очки окончательные значения аддидации и рабочего расстояния. Например:  Add для близи +2,00 дптр на расстоянии 35 см, диапазон 35–50 см; ¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

Pat_Add_so9-20_k4.indd 43

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

43

02.11.2020 17:01:51

Ïîäáîð àääèäàöèè ïðè ïðåñáèîïèè

 Add промежуточная +1,50 дптр на расстоянии 55 см, диапазон 45–65 см для работы за экраном компьютера на расстоянии 55 см;  Add для близи +2,50 дптр на расстоянии 20 см, диапазон 20–30 см при склейке моделей техники на расстоянии 20 см.  Увеличение аддидации для чтения существенно уменьшает рабочее расстояние и диапазон зрения вблизи. Убедитесь, что пациента все устраивает и он понимает, что данная коррекция зрения подходит только для конкретной цели.  Уменьшение аддидации для выполнения зрительных задач на промежуточных расстояниях, например для работы за компьютером, увеличивает рабочее расстояние, но уменьшает диапазон четкого зрения до промежуточных расстояний.

 Старайтесь подбирать молодым пациентам одну аддидацию для чтения, обеспечивающую самый широкий диапазон четкого зрения вблизи, так чтобы его было достаточно для любой рабочей дистанции пациента.  Пожилым пациентам может потребоваться более одной аддидации, чтобы охватить соответствующий их рабочим расстояниям диапазон ближнего зрения.  Некоторым пациентам не нравится пользоваться несколькими аддидациями для чтения (несколькими очками для разных диапазонов зрения), поэтому они выбирают «лучшую аддидацию», соответствующую максимальному рабочему диапазону зрения для выполнения основных зрительных задач и подстраивают рабочее расстояние для выполнения менее важных задач вблизи.

Establishing the near addition Continuing our series looking at refraction techniques, Tina Patel begins a discussion on establishing the near addition.

Keywords: addition, near vision, presbyopia, refraction, working distance

Òèíà Ïàòåëü (Tina Patel), ïðàêòèêóþùèé îïòîìåòðèñò, ýêçàìåíàòîð Êîëëåäæà îïòîìåòðèñòîâ (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

44

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pat_Add_so9-20_k4.indd 44

¹9 (íîßÁÐ Ü) 2 02 0

02.11.2020 17:01:52

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ОПТОМЕТРИЯ

Оптический журнал «Веко» – ведущее российское бизнес-издание, посвященное индустрии оптической коррекции зрения. Всегда актуальная информация по очковой моде, менеджменту и маркетингу, современным технологиям в сфере оптики. Незаменимый помощник для руководителей и персонала оптических компаний.

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

¹ 9 (138) 2020

РЕДАКЦИЯ (davydov@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф.

contents

Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов

«Современная оптометрия» – научно-практический журнал, посвященный

Дизайн и верстка: Е. Т. Лебедева, С. И. Рожкова, Т. Л. Федорова Корректор: О. М. Федотова Редакционный совет Э. В. Бойко, д-р мед. наук, проф., директор Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Б. В. Овчинников, канд. тех. наук, начальник отдела Н-42, член научно-технического совета АО «Государственный оптический институт имени С. И. Вавилова» И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГАПОУ КП № 11 В. О. Соколов, канд. мед. наук, глав. врач CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института управления РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России И. А. Шевич, директор ЧОУ ГП «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки “Опти-класс”»

оптометрии. Актуальные статьи ведущих зарубежных и российских ученых. Издается для офтальмологов и оптометристов, стремящихся быть в курсе современной науки и практики.

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß CONTACT LENSES

XIV международная конференция по контактной коррекции зрения «Acuvue Eye Health Adviser» . . . . . . . . . . . 2 11–12 сентября 2020 года подразделение Johnson & Johnson Vision в России и странах СНГ провело ставшую уже традиционной международную конференцию, посвященную контактной коррекции зрения. Мероприятие прошло в формате онлайн-трансляции, которую одновременно слушали более 1 тыс. врачей-офтальмологов и оптометристов. В статье представлена программа конференции.

XIV International Conference on Contact Lenses “Acuvue Eye Health Adviser”

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Литературный редактор: О. Г. Попова

On September 11–12, Johnson & Johnson Vision held online conference on various problems of contact lenses. Here is our report about the program.

Тайсон К., Паркер К.

ПЕРЕВОДЧЕСКИЕ УСЛУГИ – 0979490 B.C. Ltd

Генеральный директор: Дария Рылова Шеф-редактор: Ильдар Ильясов Отдел продаж Помощник руководителя: Ольга Черненко Менеджеры: Александр Гурьев, Александр Джуринский, Оксана Теплова Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ: Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел./факс: (812) 603-40-02 E-mail: davydov@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Украинское отделение РА «Веко»: 01001, Украина, Киев, а/я 388-В. Александр Джуринский. Тел.: (380-67) 402-80-05. E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o.

Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420 (608) 83-49-72 Отпечатано в типографии «Премиум Пресс» Tираж 2500 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС7728286 от 23 мая 2007 года. © ООО «РА “ВЕКО”», 2020. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения рекламного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеют сайты OCHKI.net и OCHKI.com. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайтов OCHKI.net и OCHKI.com (e-mail: gabura@ochki.net).

Мягкие мультифокальные линзы для контроля миопии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 В статье рассмотрены теоретические основания контроля миопии и возможности применения мультифокальных мягких контактных линз для этой цели.

Открыта подписка на журналы «Веко» и «Современная оптометрия» на 2021 год*

Tison K., Parker C. Add multifocals to your myopia toolbox The article discusses the theoretical foundations of myopia control and the possibility of using multifocal soft contact lenses for this purpose.

Как подписаться на журналы?

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈß

Способ 1: оплатить вложенный в журнал счет. Способ 2: связаться напрямую с редакцией для получения консультации и выставления счета.

Diagnostics, treatment, pharmacology, pharmacy

Лам К., Тан В. Ч. Клинические методы замедления прогрессирования миопии у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 В этой статье подведены краткие итоги глобальных исследовательских усилий по снижению прогрессирования миопии у детей, а также описывается эффективность ряда вмешательств.

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО»

(812) 603-40-02 e-mail: magazine@veko.ru Позаботьтесь о продлении подписки заранее! * Для подписчиков действует специальное предложение по обучению оптика-консультанта.

obl_all_so09-20_f1.indd 2

02.11.2020 16:50:43

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 9 (138) 2020

ОПТОМЕТРИЯ Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so09-20_f1.indd 1

02.11.2020 16:49:50