Журнал "Современная оптометрия" №10-2020 by ochki.net

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 10 (139) 2020

ОПТОМЕТРИЯ

obl_all_so10-20_f1.indd 1

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà à ïðàâàõ ï ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû ìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

27.11.2020 0:17:48

На правах рекламы

obl_all_so10-20_f1.indd 2

27.11.2020 0:17:41

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ contents

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ОПТОМЕТРИЯ ¹ 10 (139) 2020

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

РЕДАКЦИЯ (davydov@veko.ru)

CONTACT LENSES

Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф.

Зимовец С. В. Важность оценки субъективных параметров контактных линз как фактора при профилактике дискомфорта и отказе от их ношения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов

Статья посвящена проблеме дискомфорта у носителей контактных линз. Нежелательные ощущения могут значительно снижать качество жизни, что в свою очередь ведет к отказам от ношения контактных линз. В статье приведены критерии субъективной оценки пациентом своего состояния, а также перечислены меры профилактики, которые помогут избежать этой проблемы.

Редакционный совет Э. В. Бойко, д-р мед. наук, проф., директор Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова

Zimovets S. The importance of assessing the subjective parameters of contact lenses as a factor in the prevention of discomfort and refusal to wear them

Корректор: О. М. Федотова Офис-менеджер: Ольга Черненко

С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Б. В. Овчинников, канд. тех. наук, начальник отдела Н-42, член научно-технического совета АО «Государственный оптический институт имени С. И. Вавилова»

В. О. Соколов, канд. мед. наук, глав. врач CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения

Чэн Ф. Зависит ли результат контроля миопии от меры оказываемого вмешательства? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Автор статьи задался вопросом: зависит ли результат контроля миопии от меры оказываемого вмешательства? Чтобы ответить на него, он рассмотрел данные исследований, в которых изучалось применение мультифокальных мягких контактных линз, атропина и ортокератологии в целях замедления прогрессирования близорукости. Cheng P. Is a dose-dependent response common among a number of myopia control treatments? The author of the article asked the question, is the result of myopia control determined by the measure of the intervention provided? To answer this question, he reviewed data from studies that examined the use of multifocal soft contact lenses, atropine, and orthokeratology to slow the progression of myopia.

Морган Ф. Б. Четыре мои мечты о контактных линзахх . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 В своей статье Филип Б. Морган предлагает четыре способа по улучшению контактных линз, чтобы увеличить число их пользователей и уменьшить количество пациентов, отказывающихся от ношения контактных линз. Автор считает, что необходимо углубить знания о биологическом влиянии линзы на поверхность глаза, быть более внимательными к первичным пользователям линз, чаще предлагать детям и пресбиопам контактную коррекцию зрения. Учитывая такие пожелания, можно увидеть рост рынка контактных линз. Morgan F. B. What’s on my contact lens wish list In this article, Philip B. Morgan proposes four ways to improve contact lenses to increase the number of contact lens wearers and reduce the number of patients who refuse to wear

soderg_so10-20_k5.indd 1

Литературный редактор: В. И. Сайфутдинова

И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГАПОУ КП № 11

The article is devoted to the problem of discomfort in contact lens wearers. These sensations can significantly reduce quality of life, leading to contact lens refusals. The article provides the criteria for the patient’s subjective assessment of his condition, and also lists the preventive measures that will help to avoid this problem.

Ñì. ïðîäîëæåíèå

Дизайн и верстка: Е. Т. Лебедева, С. И. Рожкова, Т. Л. Федорова

В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института управления РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России И. А. Шевич, директор ЧОУ ГП «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки “Опти-класс”» ПЕРЕВОДЧЕСКИЕ УСЛУГИ – 0979490 B.C. Ltd РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО» Генеральный директор: Дария Рылова Шеф-редактор: Ильдар Ильясов Отдел продаж Менеджеры: Александр Гурьев, Александр Джуринский, Оксана Теплова Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ: Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел./факс: (812) 603-40-02 E-mail: davydov@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Украинское отделение РА «Веко»: 01001, Украина, Киев, а/я 388-В. Александр Джуринский. Тел.: (380-67) 402-80-05. E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o. Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420 (608) 83-49-72 Отпечатано в типографии «Премиум Пресс» Tираж 2500 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС7728286 от 23 мая 2007 года. © ООО «РА “ВЕКО”», 2020. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения рекламного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеют сайты OCHKI.net и OCHKI.com. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайтов OCHKI.net и OCHKI.com (e-mail: gabura@ochki.net).



03.12.2020 13:45:19

them. The author believes that it is necessary to deepen knowledge about the biological effect of lenses on the surface of the eye, to be more attentive to the primary users of lenses, and to offer contact correction to children and presbyopes more often. Considering such wishes, you can see the growth of the contact lens market.

Î×ÊÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß spectacles and ophthalmic lenses

Щербакова О. А. Окрашенные и поляризационные солнцезащитные линзы: какие рекомендовать? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 У большинства пользователей корригирующих очков имеется их не менее двух пар или даже больше. Для многих такие очки являются обязательными в повседневной жизни. Иметь эти очки с солнцезащитными линзами столь же необходимо, а в некоторых случаях – при нахождении на открытом воздухе и занятии такими видами деятельности, как рыбалка, вождение автомобиля, езда на велосипеде, игра в гольф и т. д., – даже чрезвычайно важно. Рассмотрим виды наиболее популярных солнцезащитных линз и обсудим их особенности. Shcherbakova O. A. Tinted or polarized sunglass lenses: which to recommend? A significant part of our country population uses corrective glasses. Most users have at least two, and some have more. For many of them corrective glasses are vital for normal daily life. However, having corrective glasses with sun lenses is also necessary, and in some cases even extremely important. Let’s look at the most popular types of sun lenses and discuss their advantages and features.

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß, ÔÀÐÌÀÖÈß Diagnostics, treatment, pharmacology, pharmacy

Шмид К. Дисфункция мейбомиевых желез: о важности ранней диагностики . . . . . . . . . . . . 25 Дисфункция мейбомиевых желез является одной из причин развития синдрома сухого глаза. В предлагаемой статье автор представляет обзор литературы по проблеме диагностики и терапии этого состояния. Рассмотрены такие вопросы, как применение мейбографии и опросников для постановки диагноза, критерии оценки состояния, современные методы терапии. Дана рекомендация о необходимости включения скрининга дисфункции мейбомиевых желез в стандартный алгоритм обследования.

soderg_so10-20_k5.indd 2

Schmid K. Meibomian gland dysfunction: the importance of early detection Dysfunction of the meibomian glands leads to dry eye syndrome. In this article, the author presents a review of the literature on the diagnosis and treatment of this condition. Issues such as the use of meibography and questionnaires for diagnosis, criteria for assessing the condition, and modern methods of therapy are considered. A recommendation was made on the need to include screening for meibomian gland dysfunction in the standard examination algorithm.

ÒÎ×ÊÀ ÇÐÅÍÈß POINT OF VIEW

Морган С. Шестилетний возраст – важный этап в проверке рефракции у ребенка? . . . . . . . . . . . 34 Для успешного и своевременного начала мероприятий по замедлению прогрессирования миопии важно выявлять детей с риском миопизации до возникновения этого рефракционного нарушения. Наиболее подходящим возрастом для этого является 6 лет. Именно в это время у оптометристов и офтальмологов есть возможность оценить статус рефракции ребенка и выяснить, есть ли риск развития миопии. Morgan S. Age six – the refractive error milestone? For the successful and timely initiation of measures to slow the progression of myopia, it is important to identify children at risk of myopization before the onset of this refractive disorder. Probably the most appropriate age for this is 6 years old. It is at this time that optometrists and ophthalmologists have the opportunity to assess the child’s refraction status and find out if there is a risk of myopia.

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ New o. d.

Патель Т. Факторы, влияющие на выбор аддидации для чтения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 В предлагаемой статье Тина Патель рассматривает различные факторы, влияющие на выбор аддидации для чтения, и то, как их необходимо учитывать во время стандартного оптометрического обследования. Patel T. Factors affecting choice of reading addition This article will describe how various factors are incorporated into the routine evaluation of the patient and then take a look at some further techniques it is useful to be aware of and which are adopted, in variable importance, throughout optometry.

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß PUBLICATIONS INDEX

Список опубликованных статей за 2020 год . . 47 A list of articles that appeared in Actual Optometry in 2020

03.12.2020 13:45:20

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.7

Âàæíîñòü îöåíêè ñóáúåêòèâíûõ ïàðàìåòðîâ êîíòàêòíûõ ëèíç êàê ôàêòîðà ïðè ïðîôèëàêòèêå äèñêîìôîðòà è îòêàçå îò èõ íîøåíèÿ

С. В. Зимовец, врач-офтальмолог, специалист по профессиональной поддержке Vision care компании Bausch Health (Москва)

Àííîòàöèÿ Ñòàòüÿ ïîñâÿùåíà ïðîáëåìå äèñêîìôîðòà ó íîñèòåëåé êîíòàêòíûõ ëèíç. Íåæåëàòåëüíûå îùóùåíèÿ ìîãóò çíà÷èòåëüíî ñíèæàòü êà÷åñòâî æèçíè, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü âåäåò ê îòêàçàì îò íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç. Â ñòàòüå ïðèâåäåíû êðèòåðèè ñóáúåêòèâíîé îöåíêè ïàöèåíòîì ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ, à òàêæå ïåðå÷èñëåíû ìåðû ïðîôèëàêòèêè, êîòîðûå ïîìîãóò èçáåæàòü ýòîé ïðîáëåìû. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äèñêîìôîðò, êîíòàêòíûå ëèíçû, îòêàç îò íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç, ñèíäðîì êðàñíîãî ãëàçà, ñèíäðîì ñóõîãî ãëàçà

Дискомфорт – это состояние, характеризующееся эпизодическими или постоянными нежелательными ощущениями, во время которого также может возникать преходящее нарушение остроты зрения, связанное с ношением линз. В результате умень-

шается совместимость между линзой и глазной поверхностью, что приводит к снижению времени и прекращению ношения КЛ. Дискомфорт – самый часто встречающийся симптом, о котором мы с вами можем услышать от пациента на приеме у специалиста. Последствия дискомфорта не являются такими уж безобидными, поскольку это состояние значительно снижает качество жизни и в итоге может приводить к отказу от использования МКЛ. До 40 % пользователей линз периодически вынуждены делать перерывы в их ношении, и около 20 % пациентов вовсе перестают носить КЛ [1]. Дискомфорт при ношении МКЛ не стоит подменять такими состояниями, как синдром красного глаза или син-

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 02 0

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

роблема отказов от ношения мягких контактных линз (МКЛ) по-прежнему занимает важное место в работе специалиста-контактолога. И многие носители МКЛ так или иначе могут столкнуться с ощущениями дискомфорта. Давайте рассмотрим причины, почему это может произойти.

Äèñêîìôîðò è åãî ïðè÷èíû

Z_Discomfort_so10-20_f7.indd 3

03.12.2020 13:47:07

Âàæíîñòü îöåíêè ñóáúåêòèâíûõ ïàðàìåòðîâ êîíòàêòíûõ ëèíç êàê ôàêòîðà ïðè ïðîôèëàêòèêå...

дром сухого глаза, так как при назначении соответствующего лечения или, например, замене материала МКЛ дискомфорт проходит и улучшается состояние переднего отрезка глаза. Характерно, что в случае каких-либо заболеваний пациент жалуется на свое самочувствие как в линзах, так и после их снятия. Само же по себе явление дискомфорта часто встречается на фоне отсутствия какихлибо патологий. В этом случае симптомы появляются только тогда, когда пациент уже находится в контактных линзах, и проходят самостоятельно довольно быстро после их снятия. Также дискомфорт не связан с процессом надевания линз или периодом адаптации к ним [2]. Стойкий дискомфорт может быть вызван: • материалом МКЛ, их дизайном; • режимом ношения и посадкой МКЛ; • манипуляциями, связанными с уходом за линзами. Дискомфорт, не связанный напрямую с МКЛ, как правило, объясняется следующими факторами: • индивидуальными особенностями пациента; • состоянием переднего отрезка глаза; • внешними факторами. В таких случаях пациент обычно ощущает КЛ как инородное тело на поверхности глаза, и это его беспокоит, к этому же чувству могут присоединиться симптомы сухости и раздражения. Из-за дискомфорта возможно и временное снижение остроты зрения (чаще у опытных, адаптированных пользователей).

Êàê ñâîéñòâà ìàòåðèàëà ð âëèÿþò íà êîìôîðòíîñòü íîøåíèÿ? Повышение влагосодержания приводит к повышению смачиваемости, комфорта при ношении и кислородной проницаемости. Однако темпы дегидратации пропорциональны влагосодержанию. На этом фоне становятся понятны преимущества гидрогелевых КЛ – высокое влагосодержание и низкий модуль упругости делают их ношение очень комфортным. 4

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Z_Discomfort_so10-20_f7.indd 4

Перед производителями силикон-гидрогелевых КЛ по-прежнему стоит задача разработать новые способы того, как сохранить стабильность материала, уровень влагосодержания, увлажненности и смачиваемости поверхности, которые улучшат оптические качества линзы и обеспечат комфорт при ношении. Связанные с этим симптомы затуманенного и неустойчивого зрения при ношении КЛ часто начинаются еще утром и присутствуют в течение всего дня [3]. С появлением контактных линз Bausch + Lomb ULTRA из материала самфилкон А, содержащего поливинилпирролидон (ПВП) в качестве увлажняющего компонента, стало возможным решить проблему дискомфорта у первичных носителей МКЛ за счет сохранения комфорта и повышения влагосодержания в материале МКЛ [4]. При производстве Bausch + Lomb ULTRA используется технология двухфазной полимеризации MoistureSeal, которая позволяет разделить во времени синтез силиконовой матрицы и поливинилпирролидона, чтобы добиться более высокого содержания ПВП и формирования принципиально другой микроархитектоники материала: материал Bausch + Lomb ULTRA – это силикон, покрытый гидрофильной оболочкой ПВП. Состав мономеров для производства самфилкона А был разработан специально для разделения процесса полимеризации во времени, чтобы обеспечить уникальный набор свойств силиконовой матрицы, физических характеристик материала и поверхности линзы [5]. Сейчас невозможно представить сравнительное исследование или наблюдательную программу, где, помимо изучения оптических свойств материалов МКЛ, не были бы представлены данные опросников для отражения индивидуальных ощущений пациентов. Так, авторы Юксель и Яман (Yuksel, Yaman) в своей работе о свойствах материалов лотрафилкона В и самфилкона А освещают результаты опроса по субъективной оценке дискомфорта [6]. В исследование были включены 30 участников в возрасте от 19 до 35 лет, которые ранее никогда не носили контактные лин-

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 13:47:08

зы. Таким первичным пациентам производился подбор КЛ: на правый глаз пациенту подбиралась контактная линза из материала лотрафилкон В, на левый – из материала самфилкон А. По окончании четырехнедельного периода ношения пациенты заполняли опросник CLDEQ-8 (Contact Lens Dry Eye Questionnaire-8 – анкета по контактным линзам). На основании данных этого опроса проводилось дальнейшее сравнение контактных линз: по комфорту, переносимости и качеству зрения в течение дня [6]. С помощью опросника CLDEQ-8 (см. табл.) пациенты оценивали собственные ощущения по восьми параметрам. Наименьшее количество баллов по каждому параметру свидетельствует об отсутствии дискомфорта или его самых минимальных проявлениях, которые проходят самостоятельно и не снижают качество жизни [6]. Существует целый ряд исследований, в которых оценивается комфорт ношения контактных линз с помощью теста CLDEQ-8 [7–9]. В своей работе Юксель и Яман использовали тест CLDEQ-8 для оценки симптомов, связанных с ношением контактных линз, при изучении двух различных материалов МКЛ. Как мы видим, частота и интенсивность всех симптомов была ниже в группе самфилкона А. Наиболее ценны полученные данные еще и тем, что наблюдение проводилось в группе пациентов, которые ранее

не имели опыта пользования контактными линзами. Авторы делают вывод о том, что комфорт в течение дня и высокая острота зрения – это основные критерии, при соблюдении которых пациент будет сохранять стойкую приверженность именно той марке контактных линз, которые были назначены специалистом. Особенно это актуально для первичных пациентов, которые ранее никогда не имели опыта ношения МКЛ [6].

Âàæíûé êðèòåðèé ð ð â îïðåäåëåíèè ð ïðîáëåìû äèñêîìôîðòà: ïîñëå ñíÿòèÿ ÊË ñèìïòîìû óìåíüøàþòñÿ èëè ïðåêðàùàþòñÿ Освещая вопросы отказов от ношения, специалист-контактолог Николс (Nichols) вместе с соавторами предложил посмотреть на проблему дискомфорта, условно разделив ее на стадии (см. рис.) [2]. Используя эту шкалу, можно понять, на каком этапе находится конкретный пациент и как врач может использовать свою клиническую экспертизу и данные доказательной медицины, чтобы предотвратить отказ от МКЛ [2]. Однако, как показывают результаты опросов, почти в 70 % случаев пользователям, отказавшимся от ношения КЛ из-за дискомфорта, не были предложены другие контактные линзы [11].

Ðåçóëüòàòû îïðîñà íîñèòåëåé ÌÊË ïî âîñüìè ñóáúåêòèâíûì ïàðàìåòðàì Лотрафилкон В

Самфилкон А

Р (доверительный интервал)

1. Частота общего дискомфорта

0,8 ± 0,1

0,6 ± 0,1

0,39

2. Интенсивность общего дискомфорта

0,4 ± 0,1

0,2 ± 0,1

0,39

3. Частота появления сухости

0,6 ± 0,1

0,4 ± 0,1

0,31

4. Интенсивность ощущений сухости

1,0 ± 0,2

0,6 ± 0,1

0,18

5. Частота появления нестабильной остроты зрения

0,6 ± 0,1

0,4 ± 0,1

0,57

6. Насколько выражены явления нестабильной остроты зрения

0,7 ± 0,2

0,4 ± 0,1

0,29

7. Потребность в применении увлажняющих капель

1,0 ± 0,2

0,8 ± 0,1

0,42

8. Насколько часто возникает потребность снять МКЛ

1,5 ± 0,2

0,90

Общий балл по опроснику CLDEQ-8

6,8 ± 6,4

5,1 ± 4,8

0,25

Параметр

¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

Z_Discomfort_so10-20_f7.indd 5

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

03.12.2020 13:47:09

Âàæíîñòü îöåíêè ñóáúåêòèâíûõ ïàðàìåòðîâ êîíòàêòíûõ ëèíç êàê ôàêòîðà ïðè ïðîôèëàêòèêå...

«Áîðöû» Îñîçíàíèå ñèìïòîìîâ Òðóäíîñòè ñ íîøåíèåì ëèíç

Ñíèæåíèå âðåìåíè êîìôîðòíîãî íîøåíèÿ

Ñíèæåíèå îáùåãî âðåìåíè íîøåíèÿ

Âðåìåííîå ïðåêðàùåíèå íîøåíèÿ

Îòêàç îò íîøåíèÿ

Эволюция субъективного восприятия проблемы дискомфорта у носителей МКЛ

Это явление можно объяснить еще и тем фактом, что далеко не всегда пациенты согласны перейти на однодневные МКЛ, которые чаще всего при этой проблеме предлагает врач. Несмотря на то что однодневные МКЛ остаются «золотым стандартом» контактологии, пациенты часто не готовы отказаться от линз плановой замены, в первую очередь из соображений экономии. Поэтому так важно иметь в руках инструменты, которые помогут положительно решить вопрос возникающих дискомфортных ощущений, сохранив при этом бюджет пациента. Комфортное и успешное ношение КЛ должно быть первостепенной целью уже сегодня, чтобы в будущем у пациента возникало как можно меньше ситуаций, приводящих к отказу от контактной коррекции зрения.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Dumbleton K., et al. The impact of contemporary contact lenses on contact lens discontinuation. // Eye & Contact Lens. 2013. Vol. 39, № 1. Р. 93–99. 2. Nichols JJ, Jones L., Nelson J. D., et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013.

3. Epstein AB, Wilson B, Reindel WT. How visual performance infl uences patients’ perceptions of contact lens wear // CL Spectrum. 2016. Vol. 31, № 13. P. 20–25. 4. FDA 510 (k) Summary K131208. Bausch + Lomb samfilcon A Contact Lens. URL: https://www.accessdata. fda.gov/cdrh_docs/pdf13/K131208.pdf (accessed: 13.11.2020). 5. Hoteling AJ, Nichols WF, Harmon PS, et al. Characterization and quantitation of PVP content in a silicone hydrogel contact lens produced by dual-phase polymerization processing // J Biomed Mater Res B ApplBiomater. 2018. Vol. 106, № 3. P. 1064–1072. 6. Nilay Yuksel, Derya Yaman. Lotrafilcon B with HydraGlyde moisture matrix or Samfilcon A: Contralateral comparison study for comfort // Taiwan J Ophthalmol. 2019. Vol. 9. P. 100–103. 7. Pult H, Purslow C, Berry M, Murphy PJ. Clinical tests for successful contact lens wear: Relationship and predictive potential // Optom Vis Sci. 2008. Vol. 85. P. e924–929. 8. Siddireddy JS, Vijay AK, Tan J, Willcox M. The eyelids and tear film in contact lens discomfort // Cont Lens Anterior Eye. 2018. Vol. 41. P. 144–153. 9. Chalmers RL, Keay L, Hickson-Curran SB, Gleason WJ. Cutoff score and responsiveness of the 8-item contact lens dry eye questionnaire (CLDEQ-8) in a large daily disposable contact lens registry // Cont Lens Anterior Eye. 2016. Vol. 39. P. 342–352. 10. Nichols JJ, Jones L, Nelson JD, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017. 11. Sulley A, et al. Factors in the success of new contact lens wearers // Contact Lens & Anterior Eye. 2016.

The importance of assessing the subjective parameters of contact lenses as a factor in the prevention of discomfort and refusal to wear them The article is devoted to the problem of discomfort in contact lens wearers. These sensations can significantly reduce quality of life, leading to contact lens refusals. The article provides the criteria for the patient’s subjective assessment of his condition, and also lists the preventive measures that will help to avoid this problem. Keywords: contact lenses, discomfort, dry eye syndrome, red eye syndrome, refusal to wear contact lenses

Ñîôüÿ Âëàäèìèðîâíà Çèìîâåö,

âðà÷-îôòàëüìîëîã, ñïåöèàëèñò ïî ïðîôåññèîíàëüíîé ïîääåðæêå Vision care êîìïàíèè Bausch Health (Ìîñêâà)

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Z_Discomfort_so10-20_f7.indd 6

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 13:47:11

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.7

Çàâèñèò ëè ðåçóëüòàò êîíòðîëÿ ìèîïèè îò ìåðû îêàçûâàåìîãî âìåøàòåëüñòâà?

Ф. Чэн, директор по клиническим вопросам в Myopia Clinic Melbourne (Мельбурн, Австралия)

Àííîòàöèÿ Àâòîð ñòàòüè çàäàëñÿ âîïðîñîì: çàâèñèò ëè ðåçóëüòàò êîíòðîëÿ ìèîïèè îò ìåðû îêàçûâàåìîãî âìåøàòåëüñòâà? ×òîáû îòâåòèòü íà íåãî, îí ðàññìîòðåë äàííûå èññëåäîâàíèé, â êîòîðûõ èçó÷àëîñü ïðèìåíåíèå ìóëüòèôîêàëüíûõ ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç, àòðîïèíà è îðòîêåðàòîëîãèè â öåëÿõ çàìåäëåíèÿ ïðîãðåññèðîâàíèÿ áëèçîðóêîñòè. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àòðîïèí, êîíòðîëü ìèîïèè, ìóëüòèôîêàëüíûå êîíòàêòíûå ëèíçû, îðòîêåðàòîëîãèÿ

Перевод: И. В. Ластовская

Âñòóïëåíèå

Статья опубликована на сайте www.contactlensupdate.com 25.09.2020. Перевод печатается с разрешения редакции

В период пандемии COVID-19, когда страны по всему миру стараются замедлить распространение коронавируса, больших успехов добились в Новой Зеландии, где ради безопасности и благополучия населения временный режим самоизоляции был введен на раннем этапе эпидемии, что позволило сгладить кривую на графике роста числа заболевших. Подобное можно сказать и о контроле миопии. Если назначать ребенку средства контроля близорукости для сглаживания кривой ее прогрессирования так, что в итоге рост кривой остановится на минимально возможном уровне, то нужно с умом подходить к выбору эффективной стратегии вмешательства. Успешное замедление прогрессирования миопии, в частности роста переднезадней оси, на всю его жизнь уменьшает риск развития таких осложнений, как мио-

В недавно опубликованной статье о результатах исследования «Бифокальные линзы и близорукие дети» (BLINK – Bifocal Lenses in Nearsighted Kids) [2] было продемонстрировано, что мультифокальные мягкие контактные линзы с центром для дали (ММКЛЦД) значительно снижают скорость прогрессирования близорукости, если назначается высокая аддидация (+2,50 дптр), чем тогда, когда аддидация сред-

¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

Ch_Miopya_so10-20_f4.indd 7

пическая макулопатия, отслойка сетчатки, глаукома и катаракта [1]. При этом важен не только вопрос, какой метод вмешательства лучше всего подходит тому или иному ребенку, но и какова необходимая сила этого воздействия.

Çàâèñèìîñòü ðåçóëüòàòà êîíòðîëÿ ìèîïèè îò ìåðû îêàçûâàåìîãî âìåøàòåëüñòâà Ìóëüòèôîêàëüíûå ëèíçû

03.12.2020 14:00:17

Çàâèñèò ëè ðåçóëüòàò êîíòðîëÿ ìèîïèè îò ìåðû îêàçûâàåìîãî âìåøàòåëüñòâà?

няя (+1,50 дптр), или в случае ношения однофокальных линз. За три года использования линзы с высокой аддидацией замедлили рост осевой длины глаза на клинически значимые 0,23 мм по сравнению с однофокальными КЛ, а ММКЛЦД со средней аддидацией – только на 0,07 мм, то есть на статистически незначимую величину. Это исследование говорит о том, что при применении ММКЛЦД для контроля миопии существует зависящее от силы вмешательства отношение между величиной аддидации и значением замедления прогрессирования миопии. Выдвинута гипотеза о том, что ММКЛЦД воздействуют на прогрессирование близорукости через изменение оптического профиля глаза, то есть фокусируют проходящие через край линзы световые лучи перед периферией сетчатки, тем самым запуская процессы, останавливающие рост глазного яблока. Исходя из теории, мультифокальные линзы с высокой аддидацией фокусируют изображение дальше от периферии сетчатки, чем линзы со средней аддидацией.

Àòðîïèí От меры зависит и эффект от применения атропина для контроля миопии. В исследовании «Применение атропина в низкой концентрации для контроля прогрессирования миопии» (LAMP – Low-Concentration Atropine for Myopia Progression) ученые выяснили, что атропин в концентрации 0,05 % в два раза эффективнее замедлял изменение рефракционного нарушения в течение двух лет, чем атропин в концентрации 0,01 %. Если говорить о замедлении увеличения осевой длины, атропин в концентрации 0,01 % оказался неэффективным средством в первый год исследования, но его действие улучшилось во второй год, вероятно, из-за кумулятивного эффекта. Побочные симптомы при применении атропина – расширенный зрачок, светочувствительность, уменьшение амплитуды аккомодации – тоже зависят от концентрации инстиллируемого препарата. Хотя высокие дозы атропина (0,1 % и выше) могут еще лучше замедлять рост осевой длины глаза во время терапии, снижается доля пациентов, 8

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Ch_Miopya_so10-20_f4.indd 8

которые способны перенести такое лечение, и увеличивается эффект отмены при прекращении применения препарата [3].

Îðòîêåðàòîëîãèÿ Ортокератология (ОК) (процедура изменения формы роговицы во время сна с надетыми жесткими линзами обратной геометрии) – это доказавший свою эффективность метод замедления прогрессирования близорукости. Метаанализ семи исследований ОК, опубликованных в научной литературе, показал, что этот метод может замедлять увеличение осевой длины глаза на 45 % за два года [4]. Некоторые исследования говорят о том, что эффективность ОК коррелирует с базовым значением миопии. В работе «Продольное исследование ортокератологии у детей» (LORIC – The Longitudinal Orthokeratology Research in Children) показано, что замедление роста осевой длины слабее у детей с миопией от –2,00 до –4,00 дптр, чем у детей с миопией меньше 2,00 дптр [5]. Точный механизм замедления роста глаза при ортокератологии неизвестен. Все, что мы знаем: он должен воздействовать на относительный периферический миопический дефокус и увеличивать аберрации высших порядков (АВП), вызванные механическим влиянием ОК, которое ведет к уплощению центральной части роговицы и увеличению кривизны на ее средней периферии через перераспределение клеток эпителия [6]. Величина периферического дефокуса и рост АВП при применении ортокератологии пропорциональны степени уплощения роговицы. По этой причине при коррекции более сильной миопии с помощью ОК применяются бóльшие меры контроля миопии, чем при коррекции миопии слабой степени.

Çàêëþ÷åíèå Пока мы не можем ответить на все вопросы, но имеющиеся доказательства говорят о том, что определяемый мерой вмешательства ответ на усилия по контролю миопии свойственен и оптическим, и фармацевтическим методам. Назначая пациенту тот и иной метод

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:00:18

Ê ñòàòüå «Îêðàøåííûå è ïîëÿðèçàöèîííûå ñîëíöåçàùèòíûå ëèíçû: êàêèå ðåêîìåíäîâàòü?»

Поляризационные линзы улучшают контрастность изображения и цветовосприятие

Компании-производители предлагают широкую гамму цветов окрашенных линз

Поляризационные линзы делают цвета ярче при избыточном освещении и ослепляющем блеске

Увеличение (слева направо) оптической плотности окрашенных линз

Держатели для градиентного окрашивания линз

В ассортименте компании Shamir Optical Industry представлены линзы с зеркальными покрытиями и разнообразными цветовыми оттенками остаточного отражения

¹10 ( ä å êàáð ü) 2 02 0

color_vkl_so10-20_f2.indd 9

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

27.11.2020 0:49:06

Çàâèñèò ëè ðåçóëüòàò êîíòðîëÿ ìèîïèè îò ìåðû îêàçûâàåìîãî âìåøàòåëüñòâà?

контроля миопии, специалист должен выбрать подходящий тип и необходимую меру его воздействия, чтобы добиться наиболее эффективного результата. Надеемся, что дальнейшие исследования прольют больше света на вопросы, связанные с улучшением методов контроля миопии.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Bullimore MA, Brennan NA. Myopia Control: Why Each Diopter Matters. Optometry and vision science 2019 96: 463–465. 2. Walline JJ, Walker MK, Mutti DO, et al. Effect of High Add Power, Medium Add Power, or Single-Vision Contact

Lenses on Myopia Progression in Children: The BLINK Randomized Clinical Trial. Jama 2020 324: 571–580. 3. Tong L, Huang XL, Koh AL, et al. Atropine for the treatment of childhood myopia: effect on myopia progression after cessation of atropine. Ophthalmology 2009 116: 572– 579. 4. Sun Y, Xu F, Zhang T, et al. Orthokeratology to control myopia progression: a meta-analysis. PloS one 2015 10: e0124535. 5. Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control. Current eye research 2005 30: 71–80. 6. Lau JK, Vincent SJ, Cheung SW, et al. Higher-Order Aberrations and Axial Elongation in Myopic Children Treated With Orthokeratology. Investigative ophthalmology & visual science 2020 61: 22.

Is a dose-dependent response common among a number of myopia control treatments? The author of the article asked the question, is the result of myopia control determined by the measure of the intervention provided? To answer this question, he reviewed data from studies that examined the use of multifocal soft contact lenses, atropine, and orthokeratology to slow the progression of myopia. Keywords: atropine, multifocal contact lenses, myopia control, orthokeratology

Ôèëèï ×ýí (Philip Cheng),

äèðåêòîð ïî êëèíè÷åñêèì âîïðîñàì â Myopia Clinic Melbourne (Ìåëüáóðí, Àâñòðàëèÿ)

Ýëåêòðîííàÿ ïî÷òà äëÿ íàïðàâëåíèÿ êîððåñïîíäåíöèè àâòîðó: info@eyecareconcepts.com.au

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Ch_Miopya_so10-20_f4.indd 10

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:00:19

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

ÓÄÊ 617.7

×åòûðå ìîè ìå÷òû î êîíòàêòíûõ ëèíçàõ

Ф. Б. Морган, доктор философии, магистр оптометрии, профессор, руководитель отдела оптометрии Манчестерского университета (Манчестер, Великобритания)

Àííîòàöèÿ Â ñâîåé ñòàòüå Ôèëèï Á. Ìîðãàí ïðåäëàãàåò ÷åòûðå ñïîñîáà ïî óëó÷øåíèþ êîíòàêòíûõ ëèíç, ÷òîáû óâåëè÷èòü ÷èñëî èõ ïîëüçîâàòåëåé è óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ, îòêàçûâàþùèõñÿ îò íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç. Àâòîð ñ÷èòàåò, ÷òî íåîáõîäèìî óãëóáèòü çíàíèÿ î áèîëîãè÷åñêîì âëèÿíèè ëèíçû íà ïîâåðõíîñòü ãëàçà, áûòü áîëåå âíèìàòåëüíûìè ê ïåðâè÷íûì ïîëüçîâàòåëÿì ëèíç, ÷àùå ïðåäëàãàòü äåòÿì è ïðåñáèîïàì êîíòàêòíóþ êîððåêöèþ çðåíèÿ. Ó÷èòûâàÿ òàêèå ïîæåëàíèÿ, ìîæíî óâèäåòü ðîñò ðûíêà êîíòàêòíûõ ëèíç. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äåòè, êîíòàêòíûå ëèíçû, ìóëüòèôîêàëüíûå ëèíçû, ïðåñáèîïèÿ

Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Contact Lens Spectrum (01.12.2019). Журнал выпускается компанией PentaVision LLC (Амблер, Пенсильвания, США). © PentaVision LLC, 2020. Больше информации см. на сайте компании: www.visioncareprofessional.com. Перевод печатается с разрешения PentaVision LLC

Âñòóïëåíèå Сложно оценить, насколько мы приблизились к созданию «совершенной» контактной линзы (КЛ) – линзы, которая «невидима» для биологических систем поверхности глаза и при этом обеспечивает великолепное качество зрения в разных клинических ситуациях. Мне сдается, что когда Аугуст Мюллер (August Müller) в своей диссертации 1889 года [1], защищенной в Кильском университете в Германии, написал, что корригировал миопию с помощью стеклянной склеральной линзы, он вполне мог предполагать, что через несколько лет его усилия обратятся в более жизнеспособное решение. Другой пионер контактной коррекции зрения – Норман Бир (Norman Bier) в 1957 году считал, что мир очень близок к созданию идеальной КЛ, ¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

M_Wish List_so10-20_f5.indd 11

говоря о развитии контактной коррекции зрения, он написал: «…уверен, что дни базовых исследований миновали» [2]. С тех пор прошло более 60 лет, и я не уверен в верности этого высказывания в наши дни. Считаю, что еще грядут большие изменения, и в этой статье я очерчу четыре области контактной коррекции зрения, развитие которых приблизит нас к концепции «невидимой» линзы или же по крайней мере увеличит число первичных пациентов и снизит количество тех, кто отказывается от ношения линз.

Ìå÷òà ¹ 1: êîíòàêòíûå ëèíçû è ïîâåðõíîñòü ãëàçà Хотя определить точное число людей, носящих КЛ, во всем мире практически невозможно, по неÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

03.12.2020 14:15:16

×åòûðå ìîè ìå÷òû

î êîíòàêòíûõ ëèíçàõ

Рис. 1. Бульбарная конъюнктива с дендритными клетками, снимок получен с помощью конфокального микроскопа. Фотография предоставлена Нур Хазиком Салиманом (Noor Haziq Saliman)

которым оценкам, их примерно 140 млн человек, – и это разумная цифра [3], то есть примерно 4 % от всех, кому требуется коррекция зрения. С учетом преимуществ КЛ, которые хорошо знакомы читателям этого журнала: обратимость метода коррекции, модифицируемость, квазинатуральность коррекции, этот небольшой процент свидетельствует об огромнейшем потенциале для улучшения их потребительских свойств и появления инновационных продуктов. Фундаментальным в этом отношении, на мой взгляд, является углубление нашего понимания биологического воздействия КЛ на поверхность глаза. Возможность повысить уровень наших знаний в этой области филигранно подметил профессор Эфрон (Efron) в своем редакторском эссе «Является ли ношение контактных линз воспалительным процессом?» [4], напечатанном в 2012 году в «Британском журнале офтальмологии». Он выдвинул такой тезис: современные клинические методы позволяют провести оценку субклинического воспалительного статуса поверхности глаза при ношении КЛ. А это открывает новые возможности оценки их дизайна и материалов, так что промышленность может улучшить продукцию, используя эти знания при ее разработке. Например, в образцах слезной пленки, забранных у пользователей мягких линз плановой замены, были обнаружены повышенные уровни цитокинов и других биомаркеров воспаления по сравнению с образцами 12

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

M_Wish List_so10-20_f5.indd 12

слезной пленки тех, кто носит однодневные линзы [5]. Также у пользователей КЛ исследователи обнаруживают больше дендритных клеток в роговице, чем у других людей [6]. Научная группа под моим руководством недавно выяснила, что у тех, кто носит линзы плановой замены, отмечается более высокая плотность дендритных клеток и лейкоцитов на бульбарной конъюнктиве и конъюнктиве у края век по сравнению с пользователями однодневных линз [7] (рис. 1). Понимание биологической связи между КЛ и поверхностью глаза на субклиническом уровне – это не очередной восхитительный академический кульбит. Два важных клинических вопроса в этой области – манифестные воспалительные события и дискомфорт пользователей – можно объяснить (и они уже объяснены) с помощью наших исследований. В свою очередь, полученные данные помогут нам разработать более качественные материалы и дизайн линз, повысить уровень удовлетворенности пользователей и ослабить такой угнетающий фактор нашей индустрии, как высокий уровень отказов от ношения КЛ. С этим связана и такая проблема, как риск развития микробного кератита при ношении линз. Оценки вероятности развития инфекции при ношении современных линз ясно говорят о том, что по всем разумным критериям дневное использование КЛ безопасно, тем не менее многие удивляются, узнав, что риск получить микробный кератит при дневном ношении КЛ в 60 раз выше, чем при их неношении [8]. И хотя появление однодневных линз не устранило этот риск ни в какой разумной степени [9], производители и исследователи не оставляют попыток отыскать новые способы снизить риск инфекции у пользователей линз. Поэтому моя первая мечта связана с тем, чтобы, пока не будет результата, не прекращались исследования, направленные на достижение понимания биологического взаимодействия линзы с поверхностью глаза. «Кислородная битва», шедшая с 1970 по 2010 год (которая была выиграна промышленностью с помощью силикон-гидрогелевых

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:15:17

Johnson_vkl_so10-20_f1.indd 1

27.11.2020 0:18:23

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Johnson_vkl_so10-20_f1.indd 2

27.11.2020 0:18:24

линз), должна быть заменена «битвой с воспалением», в которой пока прозвучали лишь первые залпы.

Ìå÷òà ¹ 2: ðåøåíèå ïðîáëåìû îòêàçà îò íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç Как я говорил выше, отказ от ношения линз – это серьезная проблема для пациентов, врачей, промышленников, и моя вторая мечта связана с тем, как ее решить. До сих пор мы изучали, почему люди прекращают использование КЛ [10], а данные о том, сколько людей это делают, были обрывочными. Но благодаря великолепным работам, опубликованным за четыре прошедших года, в частности Салли (Sulley) и соавторами, теперь у нас больше знаний в этом вопросе. С помощью двух разных методологий они выяснили, что в течение первого года ношения линз коэффициент удержания составил примерно 75 % (то есть прекращали носить линзы примерно 25 %) [11, 12]. Недавно Салли и Вейс (Veys) показали, что в Великобритании доля отказов от ношения линз как среди первичных, так и постоянных пользователей КЛ составила 17 % [13]. Хотя прекращение ношения линз ведет к разочарованию пользователей и врачей, оно производит невероятно большой эффект на экономику сферы контактной коррекции зрения. В одной недавней неопубликованной работе я пытался смоделировать влияние на индустрию уменьшения числа отказавшихся от КЛ. По моим расчетам, в среднем салон оптики привлекает ежегодно 25 % клиентской базы в качестве первичных пользователей КЛ и за этот же период теряет 17 % их носителей. Если придерживаться этих цифр, то получается, что при сохранении этой тенденции за 10 лет салон увеличит базу пользователей линз в два раза. А вот если долю отказов от ношения снизить с 17 до 13 %, то за 10 лет база вырастет втрое. Десять же процентов отказавшихся от КЛ означают увеличение базы в четыре раза. Такие данные окрыляют офтальмологов и оптометристов. Во-первых, подобный рост

рынка куда сильнее, чем разумно ожидалось бы при появлении новых материалов или дизайна. Что более важно, все рычаги контроля в данном случае находятся в руках специалиста по подбору коррекции зрения. Главные причины отказа от ношения линз знакомы всем, кто подбирает КЛ, – это дискомфорт, недостаточно хорошее качество зрения, трудности при надевании линз [10, 12]. Как показывает исследование Салли, наиболее критическим периодом являются первые 8 недель ношения линз: именно в этот период от использования КЛ отказывается половина первичных пациентов. Это говорит о том, что офтальмологам и оптометристам, а также персоналу салона оптики надо больше контактировать с первичными пациентами во время этого критического периода: звонить, писать на электронную почту и в мессенджерах – с тем, чтобы быстро выявлять трудности и предлагать прийти на повторный прием для их устранения и предоставления дополнительной информации. Это активный подход, он является ключевым, поскольку большинство отказавшихся от КЛ прекращают их ношение из-за информационного вакуума со стороны подобравшего их специалиста [13]. Моя вторая мечта, таким образом, состоит в том, чтобы сами специалисты, подбирающие контактную коррекцию зрения, сфокусировались на отказывающихся клиентах, а промышленность и научно-исследовательские группы предоставили бы им доказательную базу. Даже скромные достижения в удержании пациентов приведут к значительному росту рынка в среднесрочной перспективе.

Ìå÷òà ¹ 3: äåòè è êîíòàêòíûå ëèíçû Моя третья мечта – о контактных линзах для детей. Одно исследование, проведенное в 2011 году, продемонстрировало, что примерно 13 % КЛ выписывается пациентам в возрасте до 17 лет [14], и эта доля оставалась примерно такой же на протяжении последних лет (рис. 2). Очевидно, что КЛ пре-

¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

M_Wish List_so10-20_f5.indd 13

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

03.12.2020 14:15:19

Äîëÿ ïîäáîðîâ, %

×åòûðå ìîè ìå÷òû

î êîíòàêòíûõ ëèíçàõ

12 10 8 6 4

2 0

3 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Ãîä

Рис. 2. Подбор контактных линз маленьким пациентам, детям и подросткам на 14 рынках контактных линз (Австралия, Болгария, Канада, Чехия, Дания, Япония, Литва, Нидерланды, Новая Зеландия, Норвегия, Португалия, Испания, Великобритания, США): 1 – подростки (от 13 до 17 лет); 2 – дети (от 6 до 12 лет); 3 – маленькие пациенты (до 5 лет)

доставляют ряд преимуществ этой возрастной группе по сравнению с корригирующими очками. По этой теме Плоурайт (Plowright) и соавторы недавно опубликовали результаты клинического исследования, в котором приняло участие 110 подростков с рефракционными нарушениями. Им случайным образом назначали либо корригирующие очки, либо однодневные КЛ для ношения в течение 6 месяцев [15]. Динамическое наблюдение участников проводилось через 1, 3 и 6 месяцев после назначения средства коррекции зрения. Те подростки, которые носили однодневные линзы, отмечали улучшение качества жизни по сравнению с очками, в частности это касалось внешнего вида, общего удовлетворения, участия в делах и играх. Конечно, опытного клинициста не удивишь этими данными, но это доказательство нужно использовать при обсуждении потенциальной пользы КЛ с юными пациентами и их семьями. Интересно: в этом эксперименте субъективная оценка пользователями потребительских характеристик КЛ с течением срока исследования постепенно уменьшалась в силу того, что подростки привыкали к преимуществам линз, и они становились для них «новой нормой» за несколько недель их использования. Помимо официальных данных этого исследования, полезно познакомиться с от14

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

M_Wish List_so10-20_f5.indd 14

зывами некоторых его участников. В конце эксперимента в видеоинтервью дети (порой вместе с родителем) своими словами описывали опыт использования КЛ. Кроме удивления, что манипуляции с линзами оказались совсем несложными, а адаптация прошла очень быстро, многие дети отметили рост уверенности в себе по мере ношения линз по сравнению с ношением очков, а это в свою очередь улучшило качество их жизни. Действительно, контактные линзы способны изменить жизнь пациентов этой возрастной группы. Хотя КЛ – это хороший способ коррекции зрения для детей, в настоящее время наблюдается большой рост интереса к ним в рамках контроля миопии. Сегодня у нас два основных лидера в этой сфере: это мягкие линзы с двойным фокусом [16–18] и ортокератологические газопроницаемые линзы [19–21]. Все эти линзы оказывают значительное и долгосрочное влияние на здоровье глаз благодаря замедлению роста глазного яблока и снижению вероятности развития связанных с миопией заболеваний: ретинопатии [22], отслойки сетчатки [23], глаукомы [24] и катаракты [25]. Таким образом, моя третья мечта – получить дальнейшие доказательства успешного применения контактной коррекции зрения для замедления прогрессирующей мио-

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:15:20

Äîëÿ ïîäáîðîâ, %

50 40

3 30 20 10 0

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Ãîä

Рис. 3. Количество подборов мультифокальных линз и метода моновидения пресбиопам по тем же странам, что на рис. 2. Данные для обоих рисунков взяты из статей на тему международного подбора КЛ, написанных Морганом и соавторами и опубликованных в журнале Contact Lens Spectrum с 2001 по 2019 год: 1 – мультифокальные линзы или метод моновидения; 2 – только мультифокальные линзы; 3 – пациенты в возрасте 45 лет или старше

пии. В это же время не стоит забывать, что КЛ – это действенный способ обычной коррекции рефракционных нарушений у детей и подростков.

Ìå÷òà ¹ 4: êîíòàêòíûå ëèíçû äëÿ ïðåñáèîïîâ Эта мечта касается мало затронутого контактной коррекцией зрения рынка пресбиопов. В недавнем исследовании подсчитано, что в 2020 году у нас должно быть 2 млрд людей с пресбиопией по всему миру [26]. В развитых странах доля пресбиопов выше, чем в среднем по миру. В США, например, живут 136 млн человек старше 45 лет (это 42 % населения страны) [27]. Аналитические исследования, проведенные Международным консорциумом по изучению назначений контактных линз (International Contact Lens Prescribing Survey Consortium), показывают, что уровень распространения КЛ в этой возрастной группе составил 10 %, а во многих странах – еще меньше. Лишь 1–6 % пресбиопов, пользующихся контактными линзами, носят мультифокальные КЛ именно для коррекции ослабления аккомодации [28]. Отсюда видно, что потенциал этого сегмента рынка большой. У нас были прецеденты, когда продажи линз с улучшенным дизайном быстро набирали обороты, – сле-

довательно, врачи позитивно относятся к появлению усовершенствованных линз. Наилучшим примером в этом отношении оказываются торические мягкие КЛ. В 2013 году мы показали, что за первое десятилетие XXI века доля пациентов, которым врачи подобрали хотя бы одну торическую линзу во время приема, выросла с 20 до 35 % (исключение составила лишь Япония, где распространенность торических линз низкая) [29]. Эта тенденция сохраняется, в настоящее время торические линзы назначаются примерно 40 % пациентов, пользующихся мягкими линзами, и эта цифра близка в нашей оценке той доли людей, у которых на одном или обоих глазах присутствует рефракционный астигматизм выше 0,75 дптр (45 %) [30]. Произошедшее с торическими линзами наводит на мысли о том, что рынок контактной коррекции зрения может быстро меняться и что появление новых линз для коррекции пресбиопии вызывает подобные перемены. На самом же деле у нас есть некоторые доказательства того, что: а) уже сейчас КЛ подбирают бóльшему числу пресбиопов; б) увеличивается доля тех из них, кому назначили мультифокальные линзы или метод моновидения (а не просто линзы для коррекции зрения вдаль). На рис. 3 мы видим, что в среднем по 14 крупным рынкам с 2003 по 2018 год доля мягких линз, назначаемых в возраст-

¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

M_Wish List_so10-20_f5.indd 15

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

03.12.2020 14:15:21

×åòûðå ìîè ìå÷òû

î êîíòàêòíûõ ëèíçàõ

ной категории старше 45 лет, увеличилась с 20 до 30 %. Распределение назначаемого дизайна существенно изменилось. Если в 2003 году лишь примерно 20 % пресбиопов назначались мультифокальные линзы, то к 2018 году эта доля увеличилась до приблизительно 50 %. Вдобавок к этому около 10 % пресбиопов стали пользоваться методом моновидения для коррекции пресбиопии. Такие важные изменения наводят на мысль о том, что идет параллельное улучшение дизайна мультифокальных линз и рост уверенности в них у врачей. Основными вызовами будущего остаются увеличение доли пресбиопов, уже носящих КЛ и переходящих на использование мультифокальных линз, а также знакомство с этим видом коррекции зрения тех пресбиопов, которые пока не рассматривали КЛ как метод коррекции ослабления аккомодации. Стоит упомянуть и то, что в настоящее время ведутся исследования, касающиеся применения новых методов коррекции пресбиопии, например кератофакии, при которой часто используется дизайн с диафрагмой для увеличения глубины фокуса, интраокулярных линз с тремя фокусами, четырьмя фокусами, а также «аккомодирующего» дизайна. Помимо этого, разрабатываются фармацевтические препараты, которые смогут замедлить возрастное снижение эластичности хрусталика и новые лазерные офтальмохирургические операции, например ПресбиЛАСИК [31]. Раз другие области промышленности ищут новые решения проблемы пресбиопии, то и контактная коррекция зрения тоже должна этим заниматься. Врачи-офтальмологи и оптометристы по всему миру могут взять на вооружение такой полезный прием, как активный подход к назначению мультифокальных КЛ. Активное их назначение (при котором линзы рекомендуются всем подходящим кандидатам как метод коррекции зрения исходя из их рефракционного нарушения, анамнеза и данных оптометрического обследования) хорошо действует на людей в возрасте перед пресбиопией. В 2009 году мы опубликовали результаты клинического экспери16

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

M_Wish List_so10-20_f5.indd 16

мента, в котором случайным образом разделили 91 пациента на две группы: тестовую, в которой КЛ предлагались активным способом как средство, позволяющее корригировать зрение для выбора подходящей очковой оправы, и контрольную, в которой врач начинал подбирать линзы лишь тогда, когда сам пациент упоминал их в беседе [32]. 88 % участников тестовой группы с удовольствием воспользовались КЛ, после чего они были успешно подобраны 98 % членов этой группы. Спустя три месяца 33 % участников тестовой группы (и 38 % тех, кто согласился на подбор КЛ) приобрели линзы в этом салоне оптики. В контрольной же группе это сделали лишь 13 %. Иначе говоря, всего лишь одно упоминание КЛ как потенциального средства коррекции зрения привело к увеличению покупок линз в 2,5 раза. Похожее исследование проводилось и с участием пресбиопов [33]. В нем 196 человек также разделили на две группы. Первой группе активно предлагались мультифокальные линзы (тестовая группа), второй – только в том случае, если человек сам упоминал о них (контрольная группа). Спустя 3 месяца 17 % участников тестовой группы приобрели в салоне КЛ, в контрольной же это сделали только 8 %. Это статистически значимая разница. Одно интересное открытие этого исследования: женщины чаще соглашаются на КЛ. В тестовой группе 53 % женщин приняли предложение подобрать их, а спустя 3 месяца 25 % женщин приобрели КЛ. Эти данные еще раз показали важность и весомость мнения врача-офтальмолога или оптометриста в назначении контактной коррекции зрения. Однако нужно понимать, что с этой важностью приходит и клиническое обязательство рассказать обо всех формах коррекции зрения, включая мультифокальные линзы для пресбиопов, и если офтальмологи и оптометристы будут так делать, то мы увидим рост назначений мультифокальных КЛ в будущем. Помимо предпринятых усилий подобного рода по обслуживанию пациентов, мы сможем вскоре увидеть новые типы КЛ. Ряд компаний сообщили о намерении создать лин-

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:15:22

зы, в которых оптическая сила во время ношения сможет переключаться с коррекции для дали на коррекцию для близи. Например, Бейли (Bailey) и соавторы [34] описали применение жидких кристаллов в КЛ. Такие линзы будут иметь различный дизайн, для осуществления своих функций им потребуется электрическое питание. Их также нужно будет включать – для этого, возможно, понадобится внешний пульт управления. На первый взгляд, такие инновации кажутся довольно радикальными, однако линзы для мониторинга глаукомы с электрическими схемами уже выпускаются промышленностью [35]. Таким образом, моя четвертая и последняя мечта о том, чтобы совершенствовались КЛ для пресбиопии, а врачи-офтальмологи и оптометристы рассматривали возможность подбора таких линз каждому обследуемому пресбиопу.

Çàêëþ÷åíèå Эти четыре мои мечты охватывают весь спектр развития контактной коррекции зрения. Я убежден в том, что мы способны существенно улучшить нашу сферу деятельности за счет знаний, предоставляемых лабораториями биологов, о том, как улучшить линзы, развития промышленности и исследований в университетах, направленных на создание новых линз для коррекции пресбиопии и контроля миопии, а также салонов оптики с более внимательным обслуживанием пациентов, благодаря которому улучшится помощь пресбиопам и снизится число отказавшихся от КЛ.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Pearson RM, Efron N. Hundredth anniversary of August Müller’s inaugural dissertation on contact lenses. Surv Ophthalmol. 1989 Sep–Oct; 34: 133–141.

5. Chao C, Stapleton F, Willcox MDP, Golebiowski B, Richdale K. Preinflammatory Signs in Established Reusable and Disposable Contact Lens Wearers. Optom Vis Sci. 2017 Nov; 94: 1003–1008. 6. Alzahrani Y, Pritchard N, Efron N. Changes in corneal Langerhans cell density during the first few hours of contact lens wear. Cont Lens Anterior Eye. 2016 Aug; 39: 307–310. 7. Saliman N, Morgan PB, MacDonald AS, MaldonadoCodina C. Sub-clinical inflammation of the ocular surface in soft contact lens wear. Cornea. In press. 8. Brennan NA, Coles ML. Proposed performance criteria for extended wear contact lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2000; 23 (4): 135–139. 9. Dart JK, Radford CF, Minassian D, Verma S, Stapleton F. Risk factors for microbial keratitis with contemporary contact lenses: a case-control study. Ophthalmology. 2008 Oct; 115: 1647–1654, 1654.e1–1654.e3. 10. Dumbleton K, Woods CA, Jones LW, Fonn D. The impact of contemporary contact lenses on contact lens discontinuation. Eye Contact Lens. 2013 Jan; 39: 93–99. 11. Sulley A, Young G, Hunt C, McCready S, Targett MT, Craven R. Retention Rates in New Contact Lens Wearers. Eye Contact Lens. 2018 Sep; 44 Suppl 1: S273–S282. 12. Sulley A, Young G, Hunt C. Factors in the success of new contact lens wearers. Cont Lens Anterior Eye. 2017 Feb; 40: 15–24. 13. Sulley A, Veys J. Pay attention to retention. Optician. 2017 Jun; 253: 26–30. 14. Efron N, Morgan PB, Woods CA, International Contact Lens Prescribing Survey Consortium. Survey of contact lens prescribing to infants, children, and teenagers. Optom Vis Sci. 2011 Apr; 88: 461–468. 15. Plowright AJ, Maldonado-Codina C, Howarth GF, Kern J, Morgan PB. Daily disposable contact lenses versus spectacles in teenagers. Optom Vis Sci. 2015 Jan; 92: 44–52. 16. Ruiz-Pomeda A, Pérez-Sánchez B, Valls I, Prieto-Garrido FL, Gutiérrez-Ortega R, Villa-Collar C. MiSight Assessment Study Spain (MASS). A 2-year randomized clinical trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018 May; 256: 1011–1021. 17. Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS, Ngo C, Jones D, Young G. A 3-year Randomized Clinical Trial of MiSight Lenses for Myopia Control. Optom Vis Sci. 2019 Aug; 96: 556–567.

2. Bier N. Contact Lens Routine and Practice. 2nd ed. Butterworth Scientific; 1957.

18. Lam CS, Tang WC, Tse DY, Tang YY, To CH. Defocus Incorporated Soft Contact (DISC) lens slows myopia progression in Hong Kong Chinese schoolchildren: A 2-year randomised clinical trial. Br J Ophthalmol. 2014 Jan; 98: 40–45.

3. Swanson MW. A cross-sectional analysis of U.S. contact lens user demographics. Optom Vis Sci. 2012 Jun; 89: 839– 848.

19. Cho P, Cheung SW. Retardation of myopia in Orthokeratology (ROMIO) Study: A 2-year randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Oct 11; 53: 7077–7085.

4. Efron N. Is contact lens wear inflammatory? Br J Ophthalmol. 2012 Dec; 96: 1447–1448.

20. Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, Gutiérrez-Ortega R. Myopia control with orthokeratology

¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

M_Wish List_so10-20_f5.indd 17

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

03.12.2020 14:15:23

×åòûðå ìîè ìå÷òû

î êîíòàêòíûõ ëèíçàõ

contact lenses in Spain: refractive and biometric changes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Jul 31; 53: 5060–5065.

vey of contact lens prescribing for presbyopia. Clin Exp Optom. 2011 Jan; 94: 87–92.

21. Smith MJ, Walline JJ. Controlling myopia progression in children and adolescents. Adolesc Health Med Ther. 2015 Aug 13; 6: 133–140.

29. Morgan PB, Efron N, Woods CA, International Contact Lens Prescribing Survey Consortium. An international survey of toric contact lens prescribing. Eye Contact Lens. 2013 Mar; 39: 132–137.

22. Vongphanit J, Mitchell P, Wang JJ. Prevalence and progression of myopic retinopathy in an older population. Ophthalmology. 2002 Apr; 109: 704–711. 23. Ogawa A, Tanaka M. The relationship between refractive errors and retinal detachment–analysis of 1,166 retinal detachment cases. Jpn J Ophthalmol. 1988; 32 (3): 310–315. 24. Mitchell P, Hourihan F, Sandbach J, Wang JJ. The relationship between glaucoma and myopia: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology. 1999 Oct; 106: 2010–2015. 25. Lim R, Mitchell P, Cumming RG. Refractive associations with cataract: the Blue Mountains Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999 Nov; 40: 3021–3026. 26. Fricke TR, Tahhan N, Resnikoff S, et al. Global Prevalence of Presbyopia and Vision Impairment from Uncorrected Presbyopia: Systematic Review, Meta-analysis, and Modelling. Ophthalmology. 2018 Oct; 125: 1492–1499. 27. Duffin E. Population of the U.S. by sex and age 2018. Last edited 2019 Aug. Available at www.statista.com/ statistics/241488/population-of-the-us-by-sex-and-age. Accessed Sept. 21, 2019. 28. Morgan PB, Efron N, Woods CA, International Contact Lens Prescribing Survey Consortium. An international sur-

30. Young G, Sulley A, Hunt C. Prevalence of astigmatism in relation to soft contact lens fitting. Eye Contact Lens. 2011 Jan; 37: 20–25. 31. Wolffsohn JS, Davies LN. Presbyopia: Effectiveness of correction strategies. Prog Retin Eye Res. 2019 Jan; 68: 124–143. 32. Atkins NP, Morgan SL, Morgan PB. Enhancing the approach to selecting eyewear (EASE): A multi-centre, practice-based study into the effect of applying contact lenses prior to spectacle dispensing. Cont Lens Anterior Eye. 2009 Jun; 32: 103–107. 33. Plowright AJ, Morgan PB. A new approach to presenting presbyopes the option of multifocal contact lenses. Poster presented at the Clinical Conference of the British Contact Lens Association. May 2019. 34. Bailey J, Morgan PB, Gleeson HF, Jones JC. Switchable Liquid Crystal Contact Lenses for the Correction of Presbyopia. Crystals. 2018 Jan; 8: 29. 35. Cutolo CA, De Moraes CG, Liebmann JM, et al. The Effect of Therapeutic IOP-lowering Interventions on the 24-hour Ocular Dimensional Profile Recorded With a Sensing Contact Lens. J Glaucoma. 2019 Mar; 28: 252– 257.

What’s on my contact lens wish list In this article, Philip B. Morgan proposes four ways to improve contact lenses to increase the number of contact lens wearers and reduce the number of patients who refuse to wear them. The author believes that it is necessary to deepen knowledge about the biological effect of lenses on the surface of the eye, to be more attentive to the primary users of lenses, and to offer contact correction to children and presbyopes more often. Considering such wishes, you can see the growth of the contact lens market. Keywords: children, contact lenses, multifocal lenses, presbyopia

Ôèëèï Á. Ìîðãàí (Philip B. Morgan),

äîêòîð ôèëîñîôèè, ìàãèñòð îïòîìåòðèè, ïðîôåññîð, ðóêîâîäèòåëü îòäåëà îïòîìåòðèè Ìàí÷åñòåðñêîãî óíèâåðñèòåòà (Ìàí÷åñòåð, Âåëèêîáðèòàíèÿ) Ýëåêòðîííàÿ ïî÷òà äëÿ íàïðàâëåíèÿ êîððåñïîíäåíöèè àâòîðó: philip.morgan@manchester.ac.uk

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

M_Wish List_so10-20_f5.indd 18

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:15:24

î÷êîâàÿ êîððåêöèÿ çðåíè èÿ

ÓÄÊ 617.7

Îêðàøåííûå è ïîëÿðèçàöèîííûå ñîëíöåçàùèòíûå ëèíçû: êàêèå ðåêîìåíäîâàòü?

О. А. Щербакова, канд. хим. наук, редактор журнала «Веко» (Санкт-Петербург)

Àííîòàöèÿ Ó áîëüøèíñòâà ïîëüçîâàòåëåé êîððèãèðóþùèõ î÷êîâ èìååòñÿ èõ íå ìåíåå äâóõ ïàð èëè äàæå áîëüøå. Äëÿ ìíîãèõ òàêèå î÷êè ÿâëÿþòñÿ îáÿçàòåëüíûìè â ïîâñåäíåâíîé æèçíè. Èìåòü ýòè î÷êè ñ ñîëíöåçàùèòíûìè ëèíçàìè ñòîëü æå íåîáõîäèìî, à â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ – ïðè íàõîæäåíèè íà îòêðûòîì âîçäóõå è çàíÿòèè òàêèìè âèäàìè äåÿòåëüíîñòè, êàê ðûáàëêà, âîæäåíèå àâòîìîáèëÿ, åçäà íà âåëîñèïåäå, èãðà â ãîëüô è ò. ä., – äàæå ÷ðåçâû÷àéíî âàæíî. Ðàññìîòðèì âèäû íàèáîëåå ïîïóëÿðíûõ ñîëíöåçàùèòíûõ ëèíç è îáñóäèì èõ îñîáåííîñòè.* Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: êîíñóëüòàöèÿ, ïåäèàòðè÷åñêàÿ îïòîìåòðèÿ, ðåáåíîê, ðîäèòåëü

Áîëüøå, ÷åì ìîäíûé àêñåññóàð На протяжении последних лет компании-производители и специалисты в области оптического ретейла не устают повторять, что солнцезащитные очки – это не просто модный аксессуар, который соответствует стилистике гардероба и создает модный имидж. Солнцезащитные очки играют важную роль в защите глаз от вредных ультрафиолетовых (УФ) лучей солнечного спектра, долговременное воздействие которых приводит к целому ряду заболеваний – катаракте, дегенерации макулы и многим другим. Однако данные ис-

следования, проведенного компанией Carl Zeiss, показали, что из 2 тыс. опрошенных людей 28 % не подозревали о том, что УФ-излучение опасно зимой, а 10 % были уверены, что оно не воздействует на глаза в облачную погоду.** Исследование также свидетельствует, что при выборе солнцезащитных очков более половины участников руководствуются соответствием этого аксессуара модным тенденциям и комфортом, а не уровнем защиты глаз. Треть респондентов оказались не в курсе, что воздействие ультрафиолета связывают с риском возникновения катаракты и других заболеваний. Согласно результатам опроса,

* Иллюстрации к статье см. на с. 9. ** См.: Shakhnazarova N. Eye Fry Millions of adults have ‘no idea’ UV rays can damage their eyes, study finds // The Sun [Electronic resource]. URL: https://www.thesun.co.uk/news/9305789/ adults-uv-protection-sun-rays-study/ (дата обращения: 08.10.2020). ¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

Shch_Okrashennye_so10-20_f3.indd 19

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

03.12.2020 14:17:18

Îêðàøåííûå è ïîëÿðèçàöèîííûå ñîëíöåçàùèòíûå ëèíçû: êàêèå ðåêîìåíäîâàòü?

проведенного британской компанией OnePoll, которая занимается исследованиями в области маркетинга и специализируется на онлайновых и мобильных методах сбора информации, только треть пользователей очков знают, какой уровень защиты от УФ-излучения имеют их очки.* Последние промышленные стандарты требуют отрезания ультрафиолета до длины волны 380 нм, но ведущие мировые организации здравоохранения рекомендуют передвинуть эту границу до 400 нм. Кажется, что разница в 20 нм невелика, однако на этот диапазон приходится 40 % от всего падающего на Землю излучения, которое может оказать влияние на состояние здоровья глаз. Современные солнцезащитные очки должны обеспечивать полное отрезание УФ-излучения, уменьшать яркость видимого света, в том числе частично блокировать поступление к глазам лучей синего диапазона, с влиянием которых связывают риск повреждения сетчатки. Солнцезащитные очки рекомендуется носить всем, но особенно детям. Ученые установили, что более половины суммарной дозы воздействующего на глаза УФ-излучения, которую получает человек на протяжении всей жизни, накапливается к 18-летнему возрасту.

Âèäû ðåöåïòóðíûõ ñîëíöåçàùèòíûõ ëèíç Основными видами рецептурных солнцезащитных линз, сочетающих оптимальную коррекцию зрения и защиту глаз, являются окрашенные и поляризационные линзы. Рассмотрим их принцип действия и особенности.

Îêðàøåííûå ñîëíöåçàùèòíûå ëèíçû Окрашенные линзы обеспечивают снижение достигающего глаз светового потока благодаря наличию поглощающих красителей. Уровень оптической плотности этих линз (величины, обратной светопропусканию) прямо пропорционален концентрации красителя или красителей.

Красители могут содержаться в поверхностном слое линз – такие солнцезащитные линзы получают окрашиванием линз из материалов на основе СR-39 в растворах красителей при повышенной температуре. Красители могут быть распределены в материале линз – таким образом получают солнцезащитные афокальные линзы. Изготовление рецептурных линз, особенно высокодиоптрийных, из заготовок с объемным распределением красителей может привести к разной оптической плотности в центре и на периферии. Красители могут содержаться в покрытии на поверхности линзы – в этом случае оно должно быть выполнено из окрашиваемого в растворах красителей материала или иметь в своем составе распределенные красители. В настоящее время компании-производители предлагают широкую гамму цветов окрашенных линз, но наиболее популярными в качестве солнцезащитных являются серый и коричневый и их оттенки. Цвет линз не оказывает влияния на уровень защиты, и его выбор определяется предпочтениями покупателя. Коричневый цвет линз воспринимается как более теплый, он может улучшать контрастность одних цветов окружающей среды, но искажать другие. Серый цвет более нейтральный – такие линзы равномерно уменьшают светопропускание во всем видимом диапазоне спектра и обеспечивают более естественную цветопередачу. Можно производить окрашенные линзы, имеющие разную оптическую плотность, в соответствии с предпочтениями заказчика. Выбор интенсивности окрашивания и его вида (равномерное или градиентное) влияет на степень защиты от яркого света: слабо окрашенные линзы (светопоглощение составляет 25 %) обеспечивают меньшую защиту, чем сильно окрашенные (75 %). Для максимальной защиты от избыточной яркости солнечного света на открытом воздухе рекомендуются линзы с 75 %-м светопоглощением. Вне зависимости от интенсивности окрашивания линзы должны гарантировать полную защиту от УФ-излучения, что достигается за счет допол-

* См.: Powell K. Tinted or Polarized Sunglass Lenses: Which Should I Choose? // Brill Eye Center [Electronic resource]. URL: https://brilleye.com/blog/tinted-or-polarized-sunglass-lenses-which-should-i-choose/ (дата обращения: 08.10.2020). 20

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shch_Okrashennye_so10-20_f3.indd 20

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:17:20

нительной обработки в растворах УФ-абсорберов, введением этих абсорберов в материал линз, нанесением дополнительного покрытия.

Ïîëÿðèçàöèîííûå ëèíçû Популярность поляризационных очковых линз возрастает: на протяжении последних 10 лет они становятся все более предпочтительными для людей, занимающихся различными видами деятельности на открытом воздухе. Основой каждой поляризационной линзы является поляризационная пленкафильтр. Поляризационные фильтры производят нагреванием и растяжением органической пленки из поливинилового спирта или поливинилацетата, вследствие чего ее молекулярная структура ориентируется параллельно направлению растяжения. Затем пленку пропускают через слабый раствор йода, молекулы которого диффундируют в ориентированные молекулярные цепочки, образуя поляризационный фильтр. При своей правильной ориентации он позволяет полностью отрезать плоскополяризованный свет, который образуется при отражении светового потока от протяженных поверхностей: льда, снега, мокрого дорожного покрытия. Именно плоскополяризованный или линейно-поляризованный свет является причиной яркого блеска, который снижает контрастность изображения, затрудняет различение цветов и неблагоприятно сказывается на остроте зрения. Поляризационные линзы снимают зрительное напряжение при неблагоприятных условиях освещения, улучшают контрастность изображения, цветовосприятие и даже реакцию пользователя очков. Существует несколько способов производства поляризационных линз и их заготовок: ламинирование, штамповка, литье под давлением и полимеризация в форме. Ламинирование – наиболее старый метод, именно так производились первые поляризационные линзы из минерального стекла. Аналогичным методом выпускают линзы и на основе органических материалов, например CR-39. При ламинировании поляризационную пленку помещают между двумя пластинками, образующими готовую линзу или полузаготовку.

Штамповка используется некоторыми компаниями при серийном выпуске афокальных поляризационных линз для солнцезащитных очков. Более современная технология производства корригирующих поляризационных линз и их заготовок предполагает размещение поляризационной пленки в форме, куда затем подается жидкая мономерная смесь или расплав полимера. После полимеризации или затвердевания материала пленка становится неотъемлемой частью линзы, что обеспечивает высокую адгезию и помогает избежать расслаивания поляризационной линзы. Компания Younger Optics использует собственную технологию изготовления корригирующих поляризационных линз из поликарбоната: на передней поверхности линз размещается поляризационная пленка, а непосредственно на нее наносится упрочняющее покрытие. Такие линзы характеризуются улучшенным поляризационным действием благодаря тому, что отсутствует слой поликарбоната поверх поляризационного фильтра при сохранении высокой ударопрочности. Сегодня выпускаются поляризационные линзы разных цветов, но основными являются серый и коричневый.

Ïðåèìóùåñòâà è íåäîñòàòêè Сравним преимущества и недостатки окрашенных и поляризационных солнцезащитных линз.

Îêðàøåííûå ëèíçû Преимущества:  Большое разнообразие цветовых оттенков и уровней интенсивности окрашивания, вплоть до получения цвета по образцу заказчика. С помощью определенных цветов можно обеспечить конкурентные преимущества спортсменам ряда видов спорта. Возможность модного, в том числе двухцветного, градиентного окрашивания. Чем больше интенсивность окрашивания, тем больше степень защиты от избыточной яркости солнечного света.  Создание стильного имиджа в сочетании с защитой глаз. В зависимости от выбранного цвета пользователь очков может реали-

¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

Shch_Okrashennye_so10-20_f3.indd 21

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

03.12.2020 14:17:21

Îêðàøåííûå è ïîëÿðèçàöèîííûå ñîëíöåçàùèòíûå ëèíçû: êàêèå ðåêîìåíäîâàòü?

зовать любой образ – модный, экстравагантный или нейтральный.  Простота технологии окрашивания, в особенности линз на основе CR-39. Для равномерного окрашивания линзы погружают в горячий раствор с красителем и выдерживают определенное время для получения нужной оптической плотности. Градиентное окрашивание достигается окунанием держателя с линзами в раствор или вытягиванием из него. При градиентном окрашивании следует обращать внимание на правильное расположение линз в держателе при наличии у них астигматической составляющей.  Невысокая цена при возможности окрашивания линз различных дизайнов – однофокальных, бифокальных, прогрессивных. Недостаток. Окрашенные линзы не защищают глаза от плоскополяризованного света. Светопропускание обычных солнцезащитных линз с большой оптической плотностью, окрашенных на поверхности или в массе либо имеющих светопоглощающие покрытия, составляет 15–20 %. Они защищают глаза от избыточной яркости солнечного излучения, однако от яркого отраженного блеска – лишь частично. По сравнению с обычным солнечным светом отраженный свет имеет большую интенсивность, поэтому окрашенных солнцезащитных линз недостаточно, чтобы обеспечить пользователю зрительный комфорт.

Ïîëÿðèçàöèîííûå ëèíçû Преимущества:  Улучшение четкости зрения и контраста в условиях избыточного плоскополяризованного света и блеска, который образуется при отражении от воды, мокрого асфальта, песка, снега, льда, кузовов автомобилей.  Повышение комфорта – при отсутствии мешающего отраженного света глазам не надо к нему адаптироваться, следовательно, они меньше напрягаются и устают, поэтому могут лучше распознавать объекты в условиях избыточного освещения.  Оптимальная цветопередача – поляризационные линзы не только не искажают цвета, но и даже делают их ярче в условиях избыточного освещения и ослепляющего блеска. 22

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shch_Okrashennye_so10-20_f3.indd 22

 Обеспечение лучшей реакции водителя, управляющего автомобилем, – будучи в очках с поляризационными линзами, в случае ослепления отраженным светом и блеском он сохранит возможность ориентации в дорожной обстановке. Недостатки:  Высокая цена – являясь высокотехнологичным видом продукции, эти линзы по стоимости существенно превышают окрашенные солнцезащитные.  При ношении очков с поляризационными линзами становятся видны странные изображения на ветровых стеклах автомобилей, оконных стеклах в помещении и общественном транспорте – это напряжения, возникшие в процессе термозакаливания стекла. В этом случае линзы действуют как обычный полярископ, который многие оптики применяют для оценки сборки органических линз в металлическую оправу. Следует предупреждать клиентов о такой особенности линз.  Если смотреть через очки с поляризационными линзами на надписи на жидкокристаллических дисплеях (компьютеров, мобильных телефонов, банкоматов), а также через иллюминаторы самолетов на объекты, то надписи и объекты могут иногда пропадать. Следует объяснить клиентам, что в этих случаях им необходимо слегка наклонить голову и тогда надписи и объекты станут четко различимы. Как правило, это свойство поляризационных линз не вызывает больших проблем, но если клиент продолжает жаловаться, лучше рекомендовать ему отказаться от применения поляризационных линз, заменив их на окрашенные органические линзы.  Поляризационные линзы не являются универсальными для любых видов деятельности – они великолепно подойдут для рыбаков, любителей пляжного отдыха, водителей, но не рекомендуются пилотам и лыжникам.

Ïðîäóêöèÿ, ð ó ïðåäñòàâëåííàÿ ð íà ðîññèéñêîì ðûíêå Essilor – ËÓÉÑ-Îïòèêà Окрашенные линзы Essilor представлены гаммой Physiotints и коллекцией Beauty Eyes.

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:17:22

Цвета Physiotints разработаны при сотрудничестве Essilor с группой исследователей фотобиологической лаборатории Музея естественной истории Франции. Essilor обладает эксклюзивными правами на данную цветовую гамму, которая защищена патентами. Ее цвета специально подобраны для того, чтобы минимизировать хроматическую адаптацию и восстановить их естественное восприятие. Есть возможность выбора не только равномерного, но и градиентного окрашивания с разным распределением интенсивности цвета по поверхности. Коллекция цветов Beauty Eyes разделена на две группы: «Нежный взгляд» и «Загадочный взгляд», что позволяет каждому покупателю подчеркнуть свой стиль. Девиз этих цветовых решений – «Мода и элегантность, индивидуальный стиль и живой взгляд». Поляризационные линзы в ассортименте Essilor носят название «Xperio». Преимущества этих линз заключаются в особом контроле качества поляризационной пленки и максимальной степени ее поляризации, в совершенных технологиях для их производства, стабильности и однородности цвета фильтра. На российском рынке Xperio доступны в трех цветах: сером, коричневом и серо-зеленом.

Younger Optics Europe Компания выпускает широкий ассортимент заготовок для производства рецептурных поляризационных линз под брендом NuPolar. Доступны заготовки серого, коричневого и зеленого цветов из материалов со значениями показателя преломления 1,50; 1,60 и 1,67, а также из трайвекса и поликарбоната. Востребованным продуктом являются заготовки с зеркальными покрытиями – серого цвета с покрытием blue mirror, серого цвета с покрытием silver mirror и коричневые с покрытием gold mirror. С сентября 2020 года компания Younger Optics Europe расширяет линию продуктов NuPolar, начиная продажи заготовок для производства поляризационных очковых линз NuPolar 1.50 Gradient. Это позволит оптическим лабораториям и оптикам предлагать линзы с самыми модными градиентными оттенками в соче-

тании с поляризацией, что является наиболее технологически продвинутой особенностью рецептурных солнцезащитных линз без необходимости проведения дополнительного ненадежного процесса их окрашивания. Поляризационные линзы NuPolar 1.50 Gradient доступны для оптических лабораторий в виде полузаготовок в двух цветовых комбинациях:  Верх: темно-серый, поглощение света – 85 %. Низ: светло-серый, поглощение света – 70 %.  Верх: темно-коричневый, поглощение света – 85 %. Низ: светло-серый, поглощение света – 70 %. Обе комбинации эстетически привлекательны и позволяют пользователям рецептурных линз наслаждаться самыми модными стилями солнцезащитных очков в сочетании со всеми преимуществами, которые могут предложить современные оптические технологии в очковой оптике: наиболее прогрессивным дизайном, устойчивостью к образованию царапин, просветляющими покрытиями и, конечно же, использованием поляризации. Технология изготовления поляризационных линз NuPolar применяется в верхней и нижней частях градиентной линзы для создания поляризации, эффективность которой поддерживается на уровне 99 %. В линии рецептурных поляризационных линз NuPolar представлен самый широкий выбор материалов, цветов и способов обработки, что позволяет каждому пользователю выбрать те очковые линзы, которые подходят для его рецепта, образа жизни и эстетических предпочтений.

«Øàìèð-Ðóñü», äèñòðèáüþòîð Shamir Optical Industry Компания предлагает окрашенные линзы любых возможных цветов, но наиболее популярными являются три: серый (черный), коричневый и зеленый. Именно в эти цвета окрашивают до 90 % всех линз. Серый – универсальный цвет. Серые линзы обеспечивают хорошую цветопередачу, защищают глаза от яркого солнца и подходят для ношения в городе, на пляже, а также для вождения автомобиля.

¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

Shch_Okrashennye_so10-20_f3.indd 23

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

03.12.2020 14:17:23

Îêðàøåííûå è ïîëÿðèçàöèîííûå ñîëíöåçàùèòíûå ëèíçû: êàêèå ðåêîìåíäîâàòü?

Коричневый цвет повышает контрастность оттенков окружающей среды, то есть немного искажает цветопередачу. Коричневые линзы являются отличным выбором для вождения и хорошо подходят для города. Зеленый цвет изначально был принят для линз, вставляемых в очки летчиков, еще в далекой первой половине XX века. Выбран он был потому, что обеспечивает максимальный комфорт и расслабленность глаз пилотов в условиях перенапряжения зрения от яркого солнца на высоте. Зеленые линзы уже давно стали доступны массовому потребителю и сохранили свой эффект. В связи с тем что максимум светопропускания в зеленой области спектра соответствует максимуму спектральной чувствительности человеческого глаза, зеленый цвет наиболее физиологичен для нашего зрения. Сегодня заказчикам доступны и другие цвета солнцезащитных линз, например желтый и оранжевый. Такие линзы отлично повышают контрастность окружающего мира и подходят для использования в очках в туманную и пасмурную погоду. В солнечную, ясную погоду их носить не стоит. У компании Shаmir Optical Industry есть линзы практически всех возможных цветов, так что каждый пользователь сможет подобрать именно те, которые подойдут только ему. В ассортименте продукции компании представлены солнцезащитные линзы с зеркальными покрытиями в линии Shamir Power Mirrors с разнообразными цветовыми оттенками остаточного отражения: от серого до красного. Сейчас такие линзы – это не только веяние моды; их рекомендуют, например, любителям горного отдыха, так как они способны допол-

нительно отражать избыточно яркий солнечный свет. Но их не следует использовать водителям, потому что светопропускание таких линз меньше, чем обычных окрашенных. Предлагаемые компанией Shаmir Optical Industry поляризационные линзы являются очень популярным видом солнцезащитных линз для очков, так как отражают плоскополяризованный свет и помогают лучше и четче видеть при ярком солнце. К тому же такие линзы снижают яркость светового потока и повышают контрастность, уменьшая нагрузку на глаза. Поляризационные линзы могут носить абсолютно все, поэтому можно спокойно отдать им предпочтение при выборе солнцезащитных очковых линз. Тем не менее в некоторых случаях они необходимы: рыбакам, которые проводят у воды на солнце много часов; тем, кто собирается в отпуск на море; водителям, находящимся за рулем много времени. Поляризационные линзы можно порекомендовать всем, так как они комфортны и эстетичны, а также уменьшают напряжение глаз. Компания Shаmir Optical Industry готова предложить клиентам различные варианты поляризационных линз, которые смогут отлично подойти каждому. 

Рекомендации по выбору окрашенных или поляризационных солнцезащитных линз необходимо давать на основе анализа образа жизни заказчика, его занятий и хобби. Четкое знание особенностей этих двух видов линз позволит профессионалам предлагать клиенту наиболее подходящий ему вид солнцезащитных линз.

Tinted or polarized sunglass lenses: which to recommend? A significant part of our country population uses corrective glasses. Most users have at least two, and some have more. For many of them corrective glasses are vital for normal daily life. However, having corrective glasses with sun lenses is also necessary, and in some cases even extremely important. Let’s look at the most popular types of sun lenses and discuss their advantages and features. Keywords: colorless ophthalmic lenses, UV protection, UV-radiation

Îëüãà Àëåêñàíäðîâíà Ùåðáàêîâà, êàíäèäàò õèìè÷åñêèõ íàóê, ðåäàêòîð æóðíàëà «Âåêî» (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) 195299, Ñàíêò- Ïåòåðáóðã, à/ÿ 62, ÐÀ «Âåêî» Òåë.: (812) 603-40-02 Ýëåêòðîííûé àäðåñ äëÿ îòïðàâêè êîððåñïîíäåíöèè àâòîðó: shcherbakova@veko.ru

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shch_Okrashennye_so10-20_f3.indd 24

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:17:24

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÖÈß, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈ Èß

ÓÄÊ 617.7

Äèñôóíêöèÿ ìåéáîìèåâûõ æåëåç: î âàæíîñòè ðàííåé äèàãíîñòèêè

Катрина Шмид, доцент кафедры оптометрии и науки о зрении Университета Квинсленда (Квинсленд, Австралия) Перевод: И. В. Ластовская Научный редактор перевода д-р мед. наук С. А. Новиков Статья опубликована в журнале Optometry Today 13.06.2020. Перевод печатается с разрешения редакции

Sch_Meibomian_so10-20_s5.indd 25

Àííîòàöèÿ Äèñôóíêöèÿ ìåéáîìèåâûõ æåëåç ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ïðè÷èí ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà. Â ïðåäëàãàåìîé ñòàòüå àâòîð ïðåäñòàâëÿåò îáçîð ëèòåðàòóðû ïî ïðîáëåìå äèàãíîñòèêè è òåðàïèè ýòîãî ñîñòîÿíèÿ. Ðàññìîòðåíû òàêèå âîïðîñû, êàê ïðèìåíåíèå ìåéáîãðàôèè è îïðîñíèêîâ äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà, êðèòåðèè îöåíêè ñîñòîÿíèÿ, ñîâðåìåííûå ìåòîäû òåðàïèè. Äàíà ðåêîìåíäàöèÿ î íåîáõîäèìîñòè âêëþ÷åíèÿ ñêðèíèíãà äèñôóíêöèè ìåéáîìèåâûõ æåëåç â ñòàíäàðòíûé àëãîðèòì îáñëåäîâàíèÿ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: áàëëû, äèñôóíêöèÿ ìåéáîìèåâûõ æåëåç, ìåéáîãðàôèÿ, î÷èñòêà êðàÿ âåê

Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) – это наиболее частая причина возникновения синдрома сухого глаза, она встречается у 20 % европеоидов и 60 % азиатов от 40 до 60 лет [1]. Считается, что это состояние в основном влияет на пожилых людей, в некоторых научных работах оно связывается с началом менопаузы у женщин [2]. Но так ли это на самом деле? Появляется ли ДМЖ только в этот период? Или же это прогрессирующее состояние, которое начинается гораздо раньше? Некоторые типы ДМЖ следует рассматривать так же, как пресбиопию и катаракту, – то есть как хроническое прогрессирующее состояние. Например, при пресбиопии первые проявления дефицита аккомодации происходят еще в детстве [3], а при формиро-

вании катаракты прозрачность хрусталика постепенно уменьшается с возрастом [4]. Лишь тогда, когда эти изменения достигают значимого уровня, при котором негативно влияют на функции организма, люди начинают на них жаловаться. Хотя амплитуда аккомодации снижается постепенно, люди начинают обращаться за помощью только тогда, когда ее уже недостаточно для комфортного чтения и работы на близком расстоянии [5]. Подобным образом возрастное формирование катаракты, возникающее из-за хронического влияния ультрафиолетового излучения, постепенно ухудшает структуру хрусталика, его прозрачность, вызывает рассеяние световых лучей [6], но люди обращаются к офтальмологу лишь тогда, когда серьезно затронуты острота зрения и контрастная чувствительность, выраста-

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 02 0

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

Âñòóïëåíèå

03.12.2020 14:20:07

Äèñôóíêöèÿ ìåéáîìèåâûõ æåëåç: î âàæíîñòè ðàííåé äèàãíîñòèêè

ет чувствительность к световым бликам [7]. Как и в случае этих состояний, диагностика которых осуществляется регулярно при проверке бинокулярной аккомодации и вергенции или оценке хрусталика с помощью биомикроскопа, для ранней диагностики ДМЖ нужна скрининговая программа. Блэки (Blackie) и соавторы в своем обзоре подчеркивают, что ДМЖ может включать в себя неочевидный гипосекреторный обструктивный тип, при котором обнаружение воспаления и других признаков патологии возможно лишь с помощью специальных методов обследования [8]. Это говорит и о том, что ДМЖ – это такое состояние, скрининг которого следует проводить с помощью подходящих для этого клинических тестов. Переосмысление ДМЖ в этом ключе также может помочь нам понять, почему так много людей испытывают дискомфорт при ношении контактных линз уже в молодом возрасте [9].

×òî òàêîå ÄÌÆ? ДМЖ – это хроническая диффузная аномалия мейбомиевых желез (МЖ), обычно характеризующаяся закупоркой выводных протоков или изменениями в выделяемом ими секрете, что может приводить к изменению состава слезной пленки, клинически значимому воспалению, заболеваниям глазной поверхности и симптомам раздражения глаза [10]. Подозрение офтальмолога или оптометриста на ДМЖ, как правило, возникает после перечисления пациентом характерных для нее симптомов. Однако известно, что выраженность сообщаемых симптомов и наблюдаемые клинические признаки не всегда соответствуют друг другу [11]. Более того, число пациентов с бессимптомной формой ДМЖ превышает число их с симптомами: бессимптомных пациентов примерно в 3 раза больше [12]. Еще больше затрудняет этиопатогенетический подход к лечению тот факт, что часто назначаемое лечение нейтрализует или уменьшает степень выраженности симптомов, но не влияет на причины состояния [13]. 26

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Sch_Meibomian_so10-20_s5.indd 26

Для помощи врачам в диагностике синдрома сухого глаза составлены многочисленные опросники, но тем не менее очень часто выставляемые в них баллы вырастают только в относительно тяжелых случаях, а для ранней диагностики ДМЖ специальные опросники вообще не разрабатывались. Это особенно верно в отношении ДМЖ обструктивного типа, при которой не наблюдаются воспалительные процессы и которая протекает в основном бессимптомно, пока не достигнет выраженной степени. Например, опросник «Индекс заболевания глазной поверхности» (OSDI – Ocular Surface Disease Index) содержит вопросы, ответы на которые позволяют определить степень выраженности симптомов сухого глаза и их воздействие на зрительные функции [14], но в нем нет специальных вопросов о слезопродукции и об ощущении инородного тела, которые свойственны ДМЖ. Опросник «Индекс глазного комфорта» (OCI – Ocular Comfort Index) разрабатывался для того, чтобы оценивать степень дискомфорта в баллах на основании модели Раша, но получаемые баллы сложно совместить с клинической картиной [15]. Опросник «Стандартный опрос пациента о сухости глаз» (SPEED – Standard Patient Evaluation of Eye Dryness Questionnaire) создавался для того, чтобы быстро получать представление о динамике отягощения симптоматики [16]. Все это говорит о том, что именно клиническая картина, полученная как часть скрининга состояния поверхности глаза, играет главную роль в диагностике ДМЖ. Среди клинических критериев можно назвать следующие: осмолярность слезной пленки выше 302 мОсм/л [17], длина нити, пропитанной феноловым красным, меньше 20 мм [18], время разрыва слезной пленки менее 10 с [19], покраснение поверхности глаза [20], прокрашивание роговицы или конъюнктивы [21], оценка качества и количества секрета желез [19]. Однако объективизация представления о функциональном состоянии мейбомиевых желез или точное определение состояния желез возможны лишь при прямой их

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:20:08

Оптический журнал «Веко» – ведущее российское бизнес-издание, посвященное индустрии оптической коррекции зрения. Всегда актуальная информация по очковой моде, менеджменту и маркетингу, современным технологиям в сфере оптики. Незаменимый помощник для руководителей и персонала оптических компаний.

«Современная оптометрия» – научно-практический журнал, посвященный

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

оптометрии. Актуальные статьи ведущих зарубежных и российских ученых. Издается для офтальмологов и оптометристов, стремящихся быть в курсе современной науки и практики.

Открыта подписка на журналы «Веко» и «Современная оптометрия» на 2021 год* Стоимость подписки на 2021 год: • журнал «Веко» – 4 390 руб. • журнал «Современная оптометрия» – 1390 руб. • комплект журналов «Веко» и «Современная оптометрия» – 5190 руб.

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Как подписаться на журналы? Способ 1: оплатить вложенный в журнал счет. Способ 2: связаться напрямую с редакцией для получения консультации и выставления счета.

(812) 603-40-02

e-mail: magazine@veko.ru Позаботьтесь о продлении подписки заранее! * Для подписчиков действует специальное предложение по обучению оптика-консультанта.

Veko_podpiska_so10-20_f1.indd 27

03.12.2020 14:41:48

Äèñôóíêöèÿ ìåéáîìèåâûõ æåëåç: î âàæíîñòè ðàííåé äèàãíîñòèêè

лучше всего проводить визуализацию желез с помощью инфракрасного излучения, в тех случаях, когда нет такой возможности, можно использовать красный светофильтр и программное обеспечение для обработки изображений; хотя при этом визуализация получается не такого хорошего качества, тем не менее она позволяет оценить функциональные потери мейбомиевых желез [25].

Рис. 1. Определение баллов. Во время мейбографии железы предстают в виде неровных линий в ткани века. В этом случае баллы = 1, поскольку площадь их потери меньше 1/3 площади века

визуализации во время мейбографии [22]. Первые попытки проведения этой методики требовали размещения под нижним веком трансиллюминирующего источника инфракрасного излучения, в наши дни широкое распространение получили бесконтактные методы мейбографии [23]. В клинических условиях при этой методике получают данные в виде баллов (от 0–3, где 0 – это отсутствие потери, 1 – область потери меньше 1/3 общей площади желез, 2 – потеря между 1/3 и 2/3 общей площади, 3 – потеря более 2/3 общей площади желез) (рис. 1) [23]. В дальнейшем шкалы баллов и другие шкалы оценки состояния задней поверхности век будут усовершенствованы [24]. Несмотря на то что

Рис. 2. Снимок правого глаза во время мейбографии у 50-летней женщины, которая никогда раньше не испытывала симптомов сухого глаза, до этого ДМЖ у нее не диагностировалась. Еще в молодости она замечала, что иногда у нее краснеет конъюнктива, но за помощью обратилась только сейчас, когда во время сна у нее стали слипаться веки. Атрофия желез явная, баллы = 3 28

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Sch_Meibomian_so10-20_s5.indd 28

Êîãäà ðàçâèâàåòñÿ ð ÄÌÆ è ïî÷åìó åå çàìå÷àþò íå ñðàçó? Мейбомиевые железы играют важнейшую роль в создании качества слезной пленки, поскольку из их секрета образуются слои полярных и неполярных липидов [26]. При ДМЖ происходят постепенное уменьшение секреции и гипотрофия, и нередко это состояние не диагностируется специалистом, не использующим специальных методик и оборудования [27]. До тех пор пока вырабатывается хотя бы минимальное количество их секрета, качество слезной пленки сохраняется и симптомы ДМЖ редки. Однако, когда происходит значимое уменьшение секреции, продукции липидов начинает не хватать, слеза быстро испаряется, что вызывает включение адаптационно-приспособительного механизма увеличения секреции водномуциновой фазы [28]. Постепенно пациенты начинают жаловаться на симптомы, но к этому моменту лишь немногие железы сохраняют свою функцию (рис. 2). Недостаток липидов в слезе и вдоль края века может приводить к слипанию век во время ночного сна [1], поскольку высыхающий секрет действует как клеящая субстанция. Возможно даже прилипание границ век к роговице, и, если не предпринять меры, во время открытия глаз пациент почувствует сильную боль, вызванную срывом клеток эпителия. На ранних стадиях ДМЖ не причиняет большого дискомфорта, и человек может не осознавать ее настоящее значение. Показательным клиническим признаком состояния служит горизонтальная линия в эпителии роговицы на уровне границы века (рис. 3). При ее появлении возможно

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:20:09

возникновение повторяющихся эрозий эпителия. У 60 % пациентов с синдромом рецидивирующих эрозий роговицы диагностируется ДМЖ [29]. Запускается воспалительный каскад, глаза краснеют, выглядят раздраженными [30]. На этом этапе пациент, столкнувшийся с ДМЖ, наверняка обратится к врачу, в таком случае решают проблему с помощью препаратов искусственной слезы, глазных капель, гелей и мазей, чтобы контролировать симптомы [31]. Тепловые компрессы, массаж век и их экспрессия [31], специальные паровые устройства [32], медовые глазные капли [33], интенсивный пульсирующий свет [34], очистка края век [35] и другие терапевтические методы назначаются в целях улучшения функций желез. Возможно применение препаратов с омега-3 жирными кислотами и витамином D [36, 37]. Но насколько эффективно лечение на данной стадии и возможно ли вообще перманентное устранение ДМЖ? Даже при применении теплового воздействия и экспрессии век секрет не так легко выходит из желез (рис. 4). В большинстве случаев терапия ведет к купированию симптомов, но не причин, при этом она занимает дополнительное время, и проводить ее приходится всю оставшуюся жизнь. В метаанализе рандомизированных клинических исследований было показано, что только системное применение антимикробных препаратов (миноциклина, азитромицина, доксициклина) ведет к значимому уменьшению признаков ДМЖ [38]. При этом многие исследования методов терапии были исключены из метаанализа из-за недостатков в дизайне (отсутствие рандомизации, анализа ретроспективных записей).

Íàñêîëüêî ððàñïðîñòðàíåíà ð ð àòðîôèÿ ð ô ìåéáîìèåâûõ æåëåç ó äåòåé? Специалистов очень волнует тот факт, что атрофия мейбомиевых желез может развиваться у детей бессимптомно, в результате чего ранние стадии ДМЖ остаются недиаг-

Рис. 3. Прилипание края века к роговице может привести к появлению горизонтальной линии потери эпителиальных клеток, которую можно визуализировать при использовании флуоресцеина. Даже если ее выраженность слабая, специалисту следует провести осмотр век и выяснить статус мейбомиевых желез

ностированными. Лишь несколько исследований посвящены распространению ДМЖ у детей. В одном из них приняли участие 99 детей от 4 до 17 лет, у которых в анамнезе не было синдрома сухого глаза [39]. Исследование показало, что у 40 % детей наблюдалась атрофия желез, хотя при применении опросника SPEED симптомы не выявлялись. И это не необычные результаты. В возрастной группе 15 лет отмечались морфологические изменения в мейбомиевых железах [40]. Авторы заметили, что в этой группе детей, живущих в Японии, показатели ДМЖ были хуже, чем ожидалось: баллы = 2,8 ± 1,2, оценка качества секрета = 1,8 ± 1,2 (при норме баллов – от 0 до 1). Конечно, синдром сухого глаза у детей возникает по многим причинами [41]. Специалист может обнаружить у них ранние признаки воспаления поверхности глаза, особенно на назальной конъюнктиве и внизу ее – рядом с ребром века. Оно может быть вызвано загрязнением воздуха, длительным использованием электронных устройств, которое ведет к уменьшению частоты морганий, или же слабыми хроническими воспалительными процессами. Существуют подтвержденные данные о связи продолжительного применения электронных устройств и синдрома сухого глаза. Мун (Moon) и соав-

¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

Sch_Meibomian_so10-20_s5.indd 29

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

03.12.2020 14:20:11

Äèñôóíêöèÿ ìåéáîìèåâûõ æåëåç: î âàæíîñòè ðàííåé äèàãíîñòèêè

ность наблюдать за железами, выявлять изменения на ранней стадии, например укорачивание желез и уменьшение площади, занимаемой ими, и назначать профилактическую терапию. Также необходимо рекомендовать детям уменьшать время пользования электронными устройствами и упражнения для улучшения моргания.

Âîçìîæíà ëè ðåãåíåðàöèÿ ÌÆ?

Рис. 4. Экспрессия МЖ после тепловой терапии. В тех случаях, когда есть обструкция или атрофия желез, у выходных отверстий не наблюдается маслянистого секрета

торы провели перекрестное исследование с участием 916 детей, во время которого проверялась взаимосвязь между синдромом сухого глаза и временем использования гаджетов [42]. Их работа показала, что в группе с синдромом сухого глаза дети в течение дня более длительно использовали электронные устройства, а уменьшение этого времени благотворно сказывалось на симптомах и признаках. В одном исследовании обнаружено, что каждый час использования смартфона ведет к росту числа неполных смыканий век при моргании: с 6 до 15 в минуту [43]. Говоря о ДМЖ, важно отметить рост неполных смыканий при пользовании смартфоном. В исследовании Вен (Wan) и соавторов участвовали дети с односторонним параличом лицевого нерва, и ученые выяснили, что неполное смыкание век ведет к ухудшению качества секрета желез и плохой их экспрессии [44]. Неполное смыкание век может вести к атрофии МЖ и их потере из-за развития стазиса липидов и обструкции желез. Когда возникает блокада отверстий желез, происходит скопление секрета и железа теряет функциональность [45]. Включение визуализации МЖ в качестве скрининга с раннего возраста дает возмож30

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Sch_Meibomian_so10-20_s5.indd 30

Принято считать, что в случае потери функций и уменьшения длины железы не восстанавливаются. Есть ли данные, свидетельствующие об обратном? Если атрофию желез можно предотвратить или обратить вспять, верно ли это лишь в случаях слабой ДМЖ (1 и 2 степени) или же улучшения возможны и в выраженной стадии заболевания (3 степень и выше)? Ноп (Knop) и соавторы рассмотрели анатомию, физиологию и патофизиологию МЖ и описали, насколько они подвержены обструкции, давлению и атрофии и замкнутому циклу субклинического воспаления [45]. Однако ничего не сказали о том, возможна ли их регенерация. Ин и Гонг (Yin, Gong) показали, что проведение гигиены век в течение одного месяца (прогревание век с последующим массажем и чисткой) способно улучшить экспрессию желез и ведет к снижению атрофии МЖ на 5 % (данные получены на основании мейбографии у пациентов с ДМЖ 2 или 3 степени) [46]. Авторы также отмечают морфологические улучшения желез на снимках. Однако одна треть пациентов не придерживались рекомендаций терапии, и у них, как и ожидалось, улучшения не были заметны. Ин и Гонг пишут и о том, что им неясно, возможно ли обратить вспять атрофию МЖ при тяжелой степени ДМЖ. Жиллон (Guillon) и соавторы показали, что проведение гигиены век с помощью специальных накладок на глаза (содержащих каприлоил глицин и Iris florentina) способно улучшить функцию желез и уменьшить их атрофию у большинства пациентов [47]. Терапия интенсивным пульсирующим светом может вести к улучшениям в случае ДМЖ, в частности их экспрес-

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:20:12

сии, уменьшать атрофию желез (при средней степени ДМЖ – 2-й или 3-й) [48]. Применение устройства LipiFlow разжижает застывший секрет и снимает обструкцию протоков желез, а совмещаемый с ним прибор LipiScan дает возможность визуализации МЖ [49]. Лучшие результаты, как правило, в терапии ДМЖ отмечаются на ранних стадиях заболевания. И опять же не у всех пациентов наблюдаются улучшения. Исследователи изучали и более инвазивные методы терапии. Существует определенный потенциал у процедуры механической очистки границ века и линии Маркса, снимающей обструкцию выводных протоков желез. Корб и Блэки (Korb, Blackie) показали, что механическая очистка покрытой кератином границы века дает возможность открыть отверстия желез, что через месяц приводит к улучшению функций мейбомиевых желез [35]. Однако при этом исследователями не проводилась визуализация желез, поэтому нет данных о том, происходила ли в этом случае регенерация МЖ. Еще более инвазивный метод, в котором используется стерильная стальная игла для взаимодействия с МЖ, не привел к росту и регенерации ткани желез [50]. Цель воздействия на железы в этом случае заключалась в том, чтобы устранить обструкцию железы по ее протяженности и восстановить нормальный поток секрета. На 13 веках с идентифицированными 149 железами отмечалось увеличение на 6,4 % общей площади, занимаемой МЖ, и на 6,2 % – индивидуальной площади желез, все это наблюдалось в период от 4,5 до 12 месяцев после проведения процедуры. Таким образом, есть некоторые данные о том, что регенерация желез возможна. Однако трудности существуют в том, как обучиться данной методике, не говоря уже и о том, что нелегко будет убедить пациента пройти такую процедуру. Регенерация мейбомиевых и слезных желез возможна с помощью стволовых клеток [51], но вряд ли эта методика станет доступной в ближайшее время. Все это означает, что проведение терапии в молодом возрасте, то есть профилактики развития ДМЖ, пока остается лучшей так-

тикой лечения. Популярность же получит тот метод лечения, который пациентам будет легко использовать: недорогой и действующий на причину атрофии МЖ.

Çàêëþ÷åíèå Визуализация МЖ с помощью мейбографии улучшает качество медицинской помощи, оказываемой пациентам с ДМЖ, поскольку дает возможность диагностики состояния на раннем этапе. Бессимптомные пациенты, даже дети, нуждаются в скрининге ДМЖ с помощью мейбографии или экспрессии желез. Снимки желез можно использовать для обсуждения состояния с пациентом, даже если у него нет симптомов. Мейбография – это бесконтактный метод, поэтому ее следует включить в стандартный алгоритм офтальмологического или оптометрического обследования. Появление недорогих компактных и, возможно, мобильных устройств для проведения мейбографии будет этому способствовать. Ранняя диагностика – это, конечно, лишь один из этапов профилактики синдрома сухого глаза, вызываемого ДМЖ. Нам необходим метод терапии, с которым пациенты легко справятся, который будет воздействовать на причину атрофии МЖ и тем самым предотвращать прогрессирование состояния. Пока ни один из существующих методов не отвечает всем этим критериям. Предлагайте пациентам хотя бы несколько простых действий, таких как сокращение времени использования экрана, тренировка моргания и нагревание с массажем век, для профилактики ДМЖ.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Schaumberg DA, Nichols JJ, Papas EB et al. The international workshop on Meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on the epidemiology of and associated risk factors for MGD. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52: 1994–2005. 2. Versura P and Campos EC. Review. Menopause and dry eye. A possible relationship. Gynecol Endocrinol 2005 20: 289–298. 3. Kasthurirangan S and Glasser A. Age related changes in accommodative dynamics in humans. Vision Research 2006 46: 1507–1519.

¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

Sch_Meibomian_so10-20_s5.indd 31

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

03.12.2020 14:20:14

Äèñôóíêöèÿ ìåéáîìèåâûõ æåëåç: î âàæíîñòè ðàííåé äèàãíîñòèêè

4. Pierscionek B, Bahrami M, Hoshino M, et al. The eye lens: age-related trends and individual variations in refractive index and shape parameters. Oncotarget 2015 6: 30532–30544. 5. Charman WN. N Developments in the correction of presbyopia I: spectacle and contact lenses. Ophthalmic Physiol Opt 2014 34: 8–29. 6. Behar-Cohen F, Baillet G, de Ayguavives T, et al. Ultraviolet damage to the eye revisited: eye-sun protection factor (E-SPF®), a new ultraviolet protection label for eyewear. Clin Ophthalmol 2014 8: 87–104. 7. Chua J, Lim B, Fenwick EK, et al. Prevalence, risk factors, and impact of undiagnosed visually significant cataract: the Singapore epidemiology of eye diseases study. PLOS ONE 2017 12 (1): e0170804. 8. Blackie CA, Korb DR, Knop E, et al. Nonobvious obstructive meibomian gland dysfunction. Cornea 2010 29: 1333–1345. 9. Dumbleton K, Caffery B, Dogru M, et al. The TFOS international workshop on contact lens discomfort: report of the subcommittee on epidemiology. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 54 (11): TFOS20–TFOS36. 10. Nelson JD, Shimazaki J and Benítez del Castillo JM. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the definition and classification subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52: 1930–1937. 11. Song H, Zhang M, Hu X, et al. Correlation analysis of ocular symptoms and signs in patients with dry eye. J Ophthalmol 2017 2017: 1247138. 12. Viso E, Rodríguez-Ares MT, Abelenda D, et al. Prevalence of asymptomatic and symptomatic Meibomian gland dysfunction in the general population of Spain. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 53: 2601–2606. 13. Cuevas M, González-García MJ, Castellanos E, et al. Correlations among symptoms, signs, and clinical tests in evaporative-type dry eye disease caused by meibomian gland dysfunction (MGD). Curr Eye Res 2012 37: 855–863. 14. Schiffman RM and Christianson MD, Jacobsen G, et al. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol 2000 118: 615–621. 15. Johnson ME and Murphy PJ. Measurement of ocular surface irritation on a linear interval scale with the ocular comfort index. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007 48: 4451–4458. 16. Ngo W, Situ PMB, Nancy K, et al. Psychometric properties and validation of the standard patient evaluation of eye dryness questionnaire. Cornea 2013 32: 1204–1210. 17. Sullivan BD, Whitmer D, Nichols KK, et al. An objective approach to dry eye disease severity. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010 51: 6125–6130. 18. Saleh TA, McDermott B, Bates AK, et al. Phenol red thread test vs Schirmer’s test: a comparative study. Eye 2006 20: 913–915. 19. Tomlinson A, Bron AJ, Korb DR, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the diagnosis subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52: 2006–2049. 20. Foulks GN and Bron AJ. Meibomian gland dysfunction: a clinical scheme for description, diagnosis, classification and grading. Ocular Surf 2003 1: 107–126. 21. Bron AJ, Evans VE, and Smith J. Grading of corneal and conjunctival staining in the context of other dry eye tests. Cornea 2003 22: 640–650. 22. Wise RJ, Sobel RK, and Allen RC. Meibography: A review of techniques and technologies. Saudi J Ophthalmol 2012 26(4): 349–356. 32

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Sch_Meibomian_so10-20_s5.indd 32

23. Arita R, Itoh K, Inoue K, et al. Noncontact infrared meibography to document age-related changes of the meibomian glands in a normal population. Ophthalmology 2008 115: 911–915. 24. Arita R, Minoura I, Morishige N, et al. Development of definitive and reliable grading scales for meibomian gland dysfunction. Am J Ophthalmol 2016 169: 125–137. 25. Lee SM, Park I, Goo Y, et al. Validation of alternative methods for detecting meibomian gland dropout without an infrared light system. Red filter for simple and effective meibography. Cornea 2019 8: 574–580. 26. Mishima S and Maurice DM. The oily layer of the tear film and evaporation from the corneal surface. Exp Eye Res 1961 1: 39–45. 27. Yeotikar NS, Zhu H, Markoulli M; et al. Functional and morphologic changes of Meibomian glands in an asymptomatic adult population. Invest Ophthalmol Vis Sci 2016 57(10): 3996–4007. 28. Arita R, Morishige N, Koh S, et al. Increased tear fluid production as a compensatory response to meibomian gland loss: a multicenter cross-sectional study. Ophthalmology 2015 122: 925–933. 29. Diez-Feijóo E, Grau AE, Abusleme EI, et al. Clinical presentation and causes of recurrent corneal erosion syndrome: review of 100 patients. Cornea 2014 33: 571–575. 30. Yamaguchi T. Inflammatory response in dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 2018 59 (14): DES192–DES199. 31. Geerling G, Tauber J, Baudouin C, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on management and treatment of meibomian gland dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52: 2050–2064. 32. Doan S, Chiambaretta F, Baudouin C; ESPOIR study group. Evaluation of an eyelid warming device (Blephasteam) for the management of ocular surface diseases in France: the ESPOIR study. J Fr Ophtalmol 2014 37: 763–772. 33. Albietz J and Schmid KL. Randomised controlled trial of topical antibacterial Manuka (Leptospermum species) honey for evaporative dry eye due to meibomian gland dysfunction. Clin Exp Optom 2017 100: 603–615. 34. Albietz JM and Schmid KL. Intense pulsed light treatment and meibomian gland expression for moderate to advanced meibomian gland dysfunction. Clin Exp Optom 2018 101: 23–33. 35. Korb DR and Blackie CA. Debridement‐scaling: a new procedure that increases meibomian gland function and reduces dry eye symptoms. Cornea 2013 32: 1554–1557. 36. The Dry Eye Assessment and Management Study Research Group. n−3 fatty acid supplementation for the treatment of dry eye disease. N Engl J Med 2018 378: 1681–1690. 37. Yang C-H, Albietz J, Harkin DG, et al. Impact of oral vitamin D supplementation on the ocular surface in people with dry eye and/or low serum vitamin D. Contact Lens Ant Eye 2018 41: 69–76. 38. Sridharan K and Sivaramakrishnan G. Therapies for meibomian gland dysfunction: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Open Ophthal J 2017 11: 346–354. 39. Gupta PK, Stevens MN, Kashyap N, et al. Prevalence of meibomian gland atrophy in a pediatric population. Cornea 2018 37: 426–430. 40. Mizoguchi T, Arita R, Fukuoka S, et al. Morphology and function of meibomian glands and other tear film parameters in junior high school students. Cornea 2017 36: 922–926.

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:20:15

41. Alves M, Dias AC, and Rocha EM. Dry eye in childhood: epidemiological and clinical aspects. Ocul Surf 2008 6: 44–51. 42. Moon JH, Kim KW, and Moon NJ. J Smartphone use is a risk factor for pediatric dry eye disease according to region and age: a case control study. BMC Ophthalmol 2016 16: 188. 43. Golebiowski B, Long J, Harrison K, et al. Smartphone use and effects on tear film, blinking and binocular vision. Curr Eye Res 2020 45 (4): 428–434. 44. Wan T, Jin X, Lin L, et al. Incomplete blinking may attribute to the development of Meibomian gland dysfunction. Curr Eye Res 2016 41: 179–185. 45. Knop E, Knop N, Millar T, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: Report of the subcommittee on anatomy, physiology, and pathophysiology of the Meibomian gland. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52: 1938–1978. 46. Yin Y and Gong L. Reversibility of gland dropout and significance of eyelid hygiene treatment in Meibomian gland dysfunction. Cornea 2017 36: 332–337.

47. Guillon M, Maissa C, and Wong S. Eyelid margin modification associated with eyelid hygiene in anterior blepharitis and meibomian gland dysfunction. Eye Contact Lens 2012 38: 319–325. 48. Yin Y, Liu N, Gong L, et al. Changes in the Meibomian gland after exposure to intense pulsed light in Meibomian gland dysfunction (MGD) patients. Curr Eye Res 2018 43: 308–313. 49. Robertson K. Guide to using Lipiflow to treat meibomian gland dysfunction. NewGradOptometry 2019 Nov 11. https://newgradoptometry.com/guide-to-usinglipiflow-to-treat-meibomian-gland-dysfunction/ [Accessed 23/03/2020]. 50. Maskin SL and Testa WR. Growth of meibomian gland tissue after intraductal meibomian gland probing in patients with obstructive meibomian gland dysfunction. Brit J Ophthalmol 2018 102: 59–68. 51. Villatoro AJ, Fernández V, Claros S, et al. Regenerative therapies in dry eye disease: from growth factors to cell therapy. Int J Mol Sci 2017 18: e2264.

Meibomian gland dysfunction: the importance of early detection Dysfunction of the meibomian glands leads to dry eye syndrome. In this article, the author presents a review of the literature on the diagnosis and treatment of this condition. Issues such as the use of meibography and questionnaires for diagnosis, criteria for assessing the condition, and modern methods of therapy are considered. A recommendation was made on the need to include screening for meibomian gland dysfunction in the standard examination algorithm. Keywords: debridement, meibography, meibomian gland dysfunction, meiboscore

Êàòðèíà Øìèä (Katrina Schmid),

äîöåíò êàôåäðû îïòîìåòðèè è íàóêè î çðåíèè Óíèâåðñèòåòà Êâèíñëåíäà (Êâèíñëåíä, Àâñòðàëèÿ)

Ýëåêòðîííàÿ ïî÷òà äëÿ íàïðàâëåíèÿ êîððåñïîíäåíöèè àâòîðó: k.schmid@qut.edu.au

¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

Sch_Meibomian_so10-20_s5.indd 33

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

03.12.2020 14:20:16

ÒÎ×Ê ÊÀ ÇÐÅÍÈß

ÓÄÊ 617.7

Øåñòèëåòíèé âîçðàñò – âàæíûé ýòàï â ïðîâåðêå ðåôðàêöèè ó ðåáåíêà?

С. Морган, магистр оптометрии, коуч (Лондон, Великобритания)

Àííîòàöèÿ Äëÿ óñïåøíîãî è ñâîåâðåìåííîãî íà÷àëà ìåðîïðèÿòèé ïî çàìåäëåíèþ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ìèîïèè âàæíî âûÿâëÿòü äåòåé ñ ðèñêîì ìèîïèçàöèè äî âîçíèêíîâåíèÿ ýòîãî ðåôðàêöèîííîãî íàðóøåíèÿ. Íàèáîëåå ïîäõîäÿùèì âîçðàñòîì äëÿ ýòîãî ÿâëÿåòñÿ 6 ëåò. Èìåííî â ýòî âðåìÿ ó îïòîìåòðèñòîâ è îôòàëüìîëîãîâ åñòü âîçìîæíîñòü îöåíèòü ñòàòóñ ðåôðàêöèè ðåáåíêà è âûÿñíèòü, åñòü ëè ðèñê ðàçâèòèÿ ìèîïèè. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äåòè, êîíòðîëü ìèîïèè, ìèîïèÿ, ñêðèíèíã

Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today 08.08.2020. Перевод печатается с разрешения редакции

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Mor_Age six_so10-20_k3.indd 34

Ââåäåíèå В 2015 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) внесла миопию в повестку здоровья глобального населения [1]. Один из поводов для беспокойства связан с будущим бременем, которое ляжет на плечи пациента и системы здравоохранения, в том числе и в экономическом плане, из-за связанных с миопией патологий, например миопической макулярной дегенерации. С эпидемиологической точки зрения, распространенность близорукости быстро увеличивается по всему миру, в частности в Восточной Азии 90 % подростков страдают миопией, а в Австралии их доля составляет 31 % [1]. Хотя распространение миопии в Великобритании ниже, чем в странах Восточной Азии, в которых большинство выпускников средней школы близоруки, примерно у каждого пятого под-

ростка в этой стране близорукость, и их доля будет увеличиваться [2]. Поскольку возраст начала миопии обычно приходится на период с 6 до 14 лет, я считаю, что полное оптометрическое обследование ребенка в шестилетнем возрасте – это наилучшая возможность выяснить его индивидуальный риск миопизации до ее реального начала.

Îñíîâàíèå äëÿ ýòîé òî÷êè çðåíèÿ Здравый смысл подсказывает нам, что ребенок с недиагностированной (и поддающейся коррекции) аметропией должен попасть в поле зрения офтальмолога или оптометриста, иначе в школе у него возникнут сложности с обучением (рис. 1) и социализацией, – все это повлияет и на его дальнейшую жизнь, в частности у него будут ограничения по выбору карьеры [3]. Хо-

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:24:22

тя скрининг состояния зрения предлагается некоторым школьникам (в Великобритании дети идут в школу в 4 года. – Примеч. пер.), даже в случае его проведения рефрактометрия, как правило, не входит в протокол обследования [4]. К школьникам применяется подход «обращаем внимание на любые жалобы» [5]. Такой подход ведет не только к тому, что ребенок может ходить в школу с недиагностированной растущей миопией до тех пор, пока сам не сообщит о проблеме (или пока кто-то другой не заметит, что у него сложности со зрением), но и к тому, что определенная часть детей с амблиопией остается вне поля зрения офтальмолога и оптометриста (если они не заметили косоглазия или если во время скрининга не увидели, что один глаз видит хуже). Поэтому дети особенно подвержены риску жизни с плохим зрением или, что еще страшнее, могут в будущем потерять функционирующий глаз из-за вовремя не выявленной травмы или патологии. Преимущества тщательного обследования глаз на этом важном этапе – в шесть лет – не должны недооцениваться оптометристами и родителями [6].

Òåêóùàÿ îáñòàíîâêà Родители, как правило, не столь серьезно относятся к обследованию зрения ребенка, как к другим параметрам его здоровья и развития: росту, весу, иммунитету и состоянию зубов [7–9]. Большинство родителей думают, что глаза ребенка уже проверил специалист, например педиатр при родах или участковый врач при приеме во время простуды, – то есть руководствуются принципом «если бы что-то было не так со зрением, мне бы уже сообщили». Естественно, эти врачи не являются экспертами в детской офтальмологии, поэтому вряд ли они занимались проверкой глаз и зрения ребенка. Помимо этого, многие родители не ставят проверку зрения в план посещения врачей с ребенком, даже те из них, у кого в своем анамнезе косоглазие, амблиопия, рефракционное нарушение высокой степени [10].

Рис. 1. Сравнение того, как видит школьный класс ребенок с эмметропией (слева) и с некорригированной миопией (справа)

Несмотря на постоянную занятость, родители обычно хорошо реагируют на важные, но простые советы [10], которые позволяют им быстро понять суть проблемы и убедиться в важности той или иной проверки здоровья ребенка. Интересно отметить, что, к примеру, стоматологи предоставляют родителям такую информацию о важности проверки ротовой полости, рассказывая о числе дней, которые пропустит ребенок в школе, если у него возникнут проблемы с зубами. Поэтому оптометристы и офтальмологи могут воспользоваться этой же тактикой, объясняя родителям, сколько полезной, важной информации упустит ребенок из-за того, что просто не сможет видеть, что происходит в классе. То же верно и в отношении проблем при занятиях физкультурой и музыкой.

Øåñòü – ýòî âîëøåáíîå ÷èñëî Специалисты надеются, что амблиопия и рефракционное нарушение зрения высокой степени выявляются у большинства детей на ранних осмотрах, но нужно признать, что начало миопии обычно проходит незамеченным. Миопия постепенно развивается до тех пор, пока ребенок или кто-то из его окружающих не заметит проблемы со зрением, и у оптометристов есть великолепная возможность выявлять начало близорукости. Различные образовательные, коммуни-

¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

Mor_Age six_so10-20_k3.indd 35

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

03.12.2020 14:24:23

Øåñòèëåòíèé âîçðàñò – âàæíûé ýòàï â ïðîâåðêå ðåôðàêöèè ó ðåáåíêà?

тельная модель дает клиницистам и ученым возможность оценки риска миопизации ребенка с помощью простых, выполнимых шагов» [6]. Помимо этого, исследования показывают, что возраст начала миопии определяет развитие миопии высокой степени в будущем [11].

Ðàñïîçíàâàíèå áóêâ

Рис. 2. Дети изучают азбуку в школе

кационные и клинические факторы приводят к мысли о том, что самый поздний срок для первого обследования зрения ребенка – это 6 лет.

Äîñòîâåðíîñòü ðåôðàêöèîííîãî íàðóøåíèÿ â âîçðàñòå 6 ëåò Рефракционное нарушение значительно меняется на протяжении первых пяти лет жизни ребенка, так что результаты его оценки, полученные в шестилетнем возрасте, дают более четкое представление о том, какая коррекция зрения понадобится ему в будущем [6]. К сожалению, за исключением небольшой доли (5–10 %) детей, у которых выявлены факторы риска [5], у большинства школьников обнаружение рефракционного нарушения происходит случайным образом, а не во время запланированного скрининга. При этом для тех из них, у кого зрение не обследовалось до 6 лет, это наиболее подходящее время для выявления статуса рефракции. А статус рефракции в этом возрасте – наилучший показатель риска развития миопии в начальной школе или подростковом возрасте [6], поэтому обследование детей этой возрастной группы, сопровождаемое подробным разъяснением родителям его результатов и того, как это повлияет на будущее зрение школьника, – это важное мероприятие. Зэдник (Zadnik) и соавторы пишут: «Риск развития миопии выше у тех детей в шестилетнем возрасте, у кого гиперметропия ниже +0,75 дптр. Эта предсказа36

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Mor_Age six_so10-20_k3.indd 36

Одна из первых задач начальной школы – научить ребенка читать. Хотя распознавание букв не является обязательным пунктом проверки зрения у ребенка (рис. 2), исследования показывают, что эта способность хорошо улучшается к шести годам по сравнению с детьми младшего возраста [12]. Обследование ребенка в 6 лет, а не в 4 года или 5 лет дает оптометристу больше уверенности в оценке состояния рефракции, а также предоставляет родителям, посещающим врача вместе со своим ребенком, явные доказательства наличия у него проблем со зрением. Последний пункт обычно недооценивают.

Âîçìîæíîñòü äëÿ îáùåíèÿ è îáó÷åíèÿ Офтальмологи и оптометристы прекрасно понимают, что такое миопия, чего не скажешь о хорошо видящих родителях малыша, которому только что поставили диагноз близорукости. Как правило, такие родители мало знакомы с понятием миопии, не говоря уже о том, как она прогрессирует и к чему может привести в будущем. Кроме того, там, где один обыватель может хотя бы немного знать об истории аметропий у родственников, другой – вообще не выведет никаких причинно-следственных связей [13]. В опросе родителей детей с миопией в возрасте 8–15 лет примерно половина не думали, что их ребенок тоже может стать близоруким [13]. Специалистам очень важно осознавать ту пропасть в знаниях, которая лежит между ними и остальными людьми: родителями и их детьми. Родители имеют право получить полноценную обучающую консультацию специалиста, если их ребенку требуется коррекция рефракционного нарушения или если они сами понимают, что коррек-

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:24:24

Íà àï ïðàâàõ ðàâà ðåêëàì åêëàìû

450 руб. с января 2021 года

Veko_school_v10-20_f2.indd 5

27.11.2020 17:54:12

Øåñòèëåòíèé âîçðàñò – âàæíûé ýòàï â ïðîâåðêå ðåôðàêöèè ó ðåáåíêà?

ция потребуется ему в ближайшем будущем. Такие консультации непросты и становятся намного легче, если необходимость коррекции рефракции была озвучена специалистом на более раннем обследовании. Если этого не произошло – как в случае «ситуативного» подхода к оказанию оптометрической помощи школьникам, разговор оптометриста с родителями обычно становится сообщением плохих новостей. Многие из родителей считают, что коррекция зрения невыгодна ребенку. Есть несколько плохих новостей, которые вынужден сообщить им оптометрист, и на них могут быть получены негативные реакции.

Ïëîõèå íîâîñòè 1. Ребенок стал видеть хуже, чем раньше. 2. У ребенка близорукость. 3. Ему придется носить очки, чтобы снова хорошо видеть. 4. Вскоре нужно будет повторно привести ребенка на прием. 5. Вероятно, в следующий раз понадобится усилить очки. 6. Близорукость будет расти вместе с возрастом ребенка. 7. Коррекция зрения будет нужна ребенку всю жизнь. 8. Не всегда сообщается: по мере взросления у ребенка повышается риск осложнений миопии.

Íåãàòèâíûå ðåàêöèè 1. Родители могут почувствовать вину за то, что не заметили проблемы со зрением у ребенка. 2. Они могут сомневаться в результатах обследования (даже когда ребенок явно близорук и ему нужны очки) – особенно тогда, когда сами не заметили у него проблем со зрением, или если он не жалуется на них. 3. На следующих осмотрах может потребоваться усиление коррекции – у родителей, возможно, сложится впечатление, что ношение очков лишь ухудшает зрение ребенка. Назначение оптической коррекции ребенку – обычное дело для офтальмолога или оп38

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Mor_Age six_so10-20_k3.indd 38

тометриста, а вот для родителей маленького пациента это событие происходит во многих случаях в первый раз (и уж точно впервые для самого ребенка). А ведь результаты могли бы быть иными, если бы ребенка привели на обследование раньше. Ведь у него могла быть выявлена гиперметропия меньше возрастной нормы, что свидетельствует о скорой близорукости. В таком случае оптометрист мог бы обсудить с родителями будущее ребенка, возможную близорукость, но при этом не нужно было бы выписывать очки. На этом этапе новости для родителей были бы в основном хорошими, ведь можно не покупать ребенку очки, стоит лишь для профилактики близорукости больше гулять с ним на улице. Можно рассказать родителям и ребенку о признаках усиления миопии, какие ежедневные тесты можно проводить – например, читать субтитры на экране телевизора с определенного расстояния или цифры на часах на кухонной технике. Или обсудить с членами семьи, может ли нарушение рефракции быть генетическим, и, конечно же, имеет смысл рассмотреть (и обследовать) братьев, сестер и родственников. Также появляется возможность упомянуть о будущих вариантах контроля близорукости, включая контактные линзы. Все эти моменты гораздо легче обсуждать, а родителям их воспринимать, причем без лишней паники по поводу того, что ребенку теперь нужны очки, которая возникает у матерей и отцов наряду с чувством вины за то, что они не понимают, как долго их ребенок страдает от плохого зрения. Результат первичного осмотра в 6 лет также информирует оптометриста и родителей о рекомендуемом графике будущих осмотров.

Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûå ïðè÷èíû, ïî êîòîðûì ðîäèòåëè âåäóò øêîëüíèêà ê îôòàëüìîëîãó èëè îïòîìåòðèñòó: • ребенок жалуется на размытое зрение или то, что не может видеть; • ребенок жалуется на усталость глаз; • у родителей появилось подозрение о том, что у их ребенка проблемы со зрением;

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:24:26

• скрининг зрения детей в школе показал, что их ребенку требуется обследование; • ребенок попробовал надеть очки друга и обнаружил, что стал видеть лучше; • школьный учитель предполагает, что у их ребенка проблемы со зрением; • оптометрист, обследовавший родителей, посоветовал им привести на прием ребенка.

Çàêëþ÷åíèå Одна из главных задач специалиста по зрению – коррекция рефракционного нарушения для того, чтобы у ребенка была наилучшая возможная острота зрения. Ключом к ее решению является своевременный осмотр ребенка, у которого есть риск появления некорригированной аметропии, а также объяснение всем родителям, что необходимо проверять зрение их детей у профессионального врача. Предложенный в статье подход является открытым, а перенос проверки зрения в 6 лет в список обязательной диагностики – это хорошая возможность внести оптометрическую помощь в медицинскую повестку дня родителей. Обследование ребенка с риском развития миопии на этом этапе представляет собой важный момент в его жизни и жизни родителей. Первоначальный осмотр, после которого не требуется назначение коррекции, – это положительное мероприятие. У оптометриста возникает хорошая возможность предоставить профессиональную консультацию родителям и ребенку, рассказать о возможных изменениях зрения в ближайшем будущем, поставить их в список пациентов, требующих обязательного динамического наблюдения. Точно так же, как обследование пациента перед началом пресбиопии дает оптометристу возможность рассказать о ней и объяснить, какие изменения потребуется предпринять, так и осмотр ребенка с риском развития миопии помогает правильно настроить его и родителей и создать условия для доверительного общения на время борьбы с близорукостью.

Если развитие миопии у ребенка пойдет так, как предсказывает неутешительная статистика, то родители смогут сами убедиться в верности слов оптометриста и приведут его на прием на самом раннем этапе, когда лучше всего оказывать профессиональную помощь для контроля прогрессирования близорукости. Никто из родителей не хочет пропустить этот важный период рефрактогенеза ребенка, но без профессиональной консультации они остаются в неведении. Важно объяснить родителям основные этапы развития зрения ребенка. Они поймут, что миопию можно предсказать с помощью научного подхода, это заверит их в важности посещения профильного специалиста, чтобы обследовать зрение и оценить рефракционное нарушение, выяснить вероятность развития миопии, – и разговор об этом с родителямимиопами является хорошим началом в таком важном деле. Плохое зрение не должно мешать детям быть лучшими ни в начальной школе, ни в более старших классах.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Holden BA, Jong M, Davis S, et al. Nearly 1 Billion Myopes at Risk of Myopia-Related Sight-Threatening Conditions by 2050 – Time to Act Now. Clin Exp Optom 2015 98 (6): 491–493. 2. McCullough SJ, O’Donoghue L, and Saunders KJ. Six Year Refractive Change among White Children and Young Adults: Evidence for Significant Increase in Myopia among White UK Children. 2016 PloS One 11 (1): e0146332 3. Hannum E and Zhang Y. Poverty and Proximate Barriers to Learning: Vision Deficiencies, Vision Correction and Educational Outcomes in Rural Northwest China. World Dev 2012 40 (9): 1921–1931. 4. UK Government. Child vision screening. URL: https:// www.gov.uk/government/publications/child-visionscreening/service-specification [Accessed 09/06/2020]. 5. Canadian Paediatric Society. Vision screening in infants, children and youth. Paediatr Child Health 2009 14 (4): 246–248. 6. Zadnik K, Sinnott LT, Cotter SA, et al. Prediction of Juvenile-Onset Myopia. JAMA Ophthalmol 2015 133 (6): 683–689. 7. NHS. The National Child Measurement Programme. URL: https://www.nhs.uk/live-well/healthy-weight/national-child-measurement-programme/ [Accessed 09/06/2020]. 8. UK Government. Pre-school vaccinations: guide to vaccinations from 2 to 5 years. URL: https://www.gov.uk/government/publications/pre-school-vaccinations-a-guideto-vaccinations-from-2-to-5-years [Accessed 09/06/2020].

¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

Mor_Age six_so10-20_k3.indd 39

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

03.12.2020 14:24:26

Øåñòèëåòíèé âîçðàñò – âàæíûé ýòàï â ïðîâåðêå ðåôðàêöèè ó ðåáåíêà?

9. UK Government. Health matters: child dental health. URL: https://www.gov.uk/government/publications/healthmatters-child-dental-health/health-matters-child-dentalhealth [Accessed 09/06/2020]. 10. CooperVision data on file. GMAC data – parents – 2019. 11. Chua SYL, Sabanayagam C, Cheung YB, et al. Age of Onset of Myopia Predicts Risk of High Myopia in Later

Childhood in Myopic Singapore Children. Ophthalmic Physiol Opt 2016 36 (4): 388–394. 12. Parrila R, Kirby JR, and McQuarrie L. Articulation Rate, Naming Speed, Verbal Short-Term Memory, and Phonological Awareness: Longitudinal Predictors of Early Reading Development? Scientific Studies of Reading 2004 8 (1): 3–26. 13. CooperVision data on file 2019. Online survey in UK by YouGov PLC.

Age six – the refractive error milestone? For the successful and timely initiation of measures to slow the progression of myopia, it is important to identify children at risk of myopization before the onset of this refractive disorder. Probably the most appropriate age for this is 6 years old. It is at this time that optometrists and ophthalmologists have the opportunity to assess the child’s refraction status and find out if there is a risk of myopia. Keywords: children, myopia, myopia control, screening

Ñàðà Ìîðãàí (Sarah Morgan),

ìàãèñòð îïòîìåòðèè, êîó÷ (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Mor_Age six_so10-20_k3.indd 40

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:24:27

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ

ÓÄÊ 617.7

Ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà âûáîð àääèäàöèè äëÿ ÷òåíèÿ Т. Патель, практикующий оптометрист, экзаменатор Колледжа оптометристов (Лондон, Великобритания)

Àííîòàöèÿ Â ïðåäëàãàåìîé ñòàòüå Òèíà Ïàòåëü ðàññìàòðèâàåò ðàçëè÷íûå ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà âûáîð àääèäàöèè äëÿ ÷òåíèÿ, è òî, êàê èõ íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü âî âðåìÿ ñòàíäàðòíîãî îïòîìåòðè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ.

Перевод: Д. Сорока

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àääèäàöèÿ äëÿ ÷òåíèÿ, çðåíèå âáëèçè, ìèîïèÿ, ïðåñáèîïèÿ

Статья опубликована в журнале Optician 12.09.2014. Перевод печатается с разрешения редакции

прошлой статье мы рассмотрели метод подбора аддидации для чтения в соответствии с возрастом пациента.* Существует несколько факторов, влияющих на этот выбор, и это не только предыдущий рецепт пациента на очки для чтения и его остаточный объем аккомодации. В этой статье будет описано то, каким образом эти факторы учитываются при стандартном обследовании пациента, а затем рассматриваются некоторые полезные методы, имеющие важное значение в оптометрии.

Ïðåäûäóùèé ðåöåïò ïàöèåíòà Пациенты, имеющие рецепт на очки (для дали либо уже включающий аддидацию) после предыдущей проверки зрения, часто жалуются на ухудшение зрения вблизи или на необходимость увеличения рабочего расстояния. Интересно, что пациенты могут жаловаться на

ухудшение зрения вблизи, будучи без очков, но отмечать отличное зрение на близкой дистанции, когда очки надеты. В обоих случаях их аддидацию для близи нужно проверить, чтобы убедиться, что необходимая ее величина не изменилась. Кроме того, вы должны проверить, не изменилась ли рефракция для дали, что может повлиять на зрение вблизи (например, увеличение степени гиперметропии или миопии). Лучшая методика для этого следующая:  Убедитесь, что рефракционное нарушение для дали проверено и полностью скорригировано.  Поместите линзу с аддидацией для чтения, такую же по силе, как в предыдущем рецепте или представленных очках пациента, в пробную оправу. Если у пациента есть только одни очки для чтения и нет очков для дали, используйте данные рефрактометрии для дали и возраст пациента при выборе аддидации для чтения. Например, если предыдущий рецепт

* Патель Т. Подбор аддидации при пресбиопии // Современная оптометрия. 2020. № 9. С. 39–44. Далее в тексте автор ссылается на эту статью. ¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

P_Factors_so10-20_f5.indd 41

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

03.12.2020 14:33:05

Ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà âûáîð àääèäàöèè äëÿ ÷òåíèÿ

Òàáëèöà 1

Ïðèáëèçèòåëüíûå çíà÷åíèÿ àääèäàöèè â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ïàöèåíòà Возраст пациента, лет

Приблизительная аддидация, дптр

+1,00

+1,50

+2,00

+2,25

+2,50

Òàáëèöà 2

Ïðèáëèçèòåëüíàÿ àìïëèòóäà àêêîìîäàöèè â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ïàöèåíòà Возраст пациента, лет

Амплитуда аккомодации, дптр

3,5

2,5

1,75

1,00

0,50

0,025

для чтения равен: Sph +1,00; Cyl –0,50; ax 90, и пациенту 53 года, а рефракция для дали составляет: Sph –0,50; Cyl –0,50; ax 90, тогда прогнозируемая аддидация, основанная на возрасте, составит +2,00 дптр (с предыдущей аддидацией, равной +1,50 дптр).  Попросите пациента подержать таблицу для чтения на предпочитаемом им рабочем расстоянии. Выполните процедуру измерения аддидации для близи, описанную в предыдущей статье.  Если у пациента нет прошлого рецепта или данных о рефракции для дали, то любые

Рис. 1. Использование линейки RAF для оценки аккомодации 42

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

P_Factors_so10-20_f5.indd 42

изменения между предыдущим и новым рецептом очков для чтения принимаются только по результатам сравнения суммарных данных рецепта (рефракция для дали плюс аддидация). Продемонстрируйте пациенту все отличия в рецепте, убедитесь, что рабочее расстояние и диапазон находятся в допустимых пределах и пациенту комфортно.

Àääèäàöèÿ êàê ÷àñòü àìïëèòóäû àêêîìîäàöèè Амплитуда аккомодации уменьшается с возрастом. Значения могут быть в диапазоне примерно от 10,00 дптр в 20 лет и до 4,50 дптр в 40 лет (табл. 1, 2) и варьироваться в зависимости от глубины фокуса, общего состояния здоровья и приема некоторых препаратов. Измерение амплитуды аккомодации дает представление об аккомодационной способности пациента и диапазоне его ясного видения, а также служит отправной точкой для определения добавки для близи.  Измерьте амплитуду аккомодации монокулярно, а затем бинокулярно методом «push up and push down» (отдаление и приближение мишени) с использованием линейки RAF (рис. 1). Когда на пациенте надета привычная коррекция для дали, прислоните линейку RAF к его щекам. Отодвиньте мишень c текстом для близи от пациента и попросите его указать ту строку со словами/буквами, которую он четко видит. Медленно приближайте цель к пациенту и попросите его сообщить вам, как только слова/буквы станут размытыми. Спросите пациента, сможет ли он напряжением глаз сделать слова/буквы четкими, и, если сможет, придвигайте мишень ближе к пациенту до тех пор, пока она окончательно не станет размытой. Запишите полученное расстояние в диоптриях. Теперь медленно отодвигайте мишень от пациента и попросите его, как только мишень окажется в фокусе, сообщить об этом, чтобы убедиться в стабильности результата. Амплитуда аккомодации определяется по среднему из двух значений, полученных методом «push up and push down». Снимите показания со шкалы сбоку на линей-

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:33:06

ке RAF, выраженные в диоптриях. Если пациент не способен четко увидеть мишень вблизи, то для повышения четкости можно поставить добавочную линзу с аддидацией к коррекции для дали и затем провести тест в описанном выше порядке. Однако для окончательного результата нужна корректировка, учитывающая добавочную линзу. Например, если используется добавочная линза +1,00 дптр и измеренная амплитуда составила +5,00 дптр, то фактическая амплитуда будет +4,00 дптр. Поскольку при проведении данного теста бинокулярно происходит изменение и аккомодации, и конвергенции, то тест лучше проводить монокулярно. Альтернативный метод называется «затуманивание рассеивающими линзами». Отрицательные линзы добавляют монокулярно поверх коррекции для дали до момента, пока показываемая удаленная мишень не станет размытой, при этом расстояние до цели остается постоянным. Этот метод изменяет затрачиваемую аккомодацию, но конвергенция остается неизменной.  Существуют различные способы определения начальной аддидации в зависимости от измеренной амплитуды аккомодации. На практике пациент должен быть способен поддерживать от половины до двух третей от своей амплитуды аккомодации. Следовательно, чтобы получить аддидацию для чтения, нужно от рабочего расстояния в диоптриях отнять две третьих либо половину амплитуды аккомодации в диоптриях.  Используя вычисленную начальную аддидацию, выполните процедуру, описанную в предыдущей статье.  Этот метод может быть менее надежным для пациентов в возрасте примерно от 55 лет и более вследствие вызванного возрастом миоза, приводящего к увеличению глубины фокуса.

Ñáàëàíñèðîâàííûé äèàïàçîí àêêîìîäàöèè Согласно другому методу определения аддидации для близи нужно расположить среднюю точку диапазона ясного видения на привыч-

ном для пациента рабочем расстоянии вблизи. Эта средняя точка вычисляется посредством измерения отрицательной относительной аккомодации (ООА) и положительной относительной аккомодации (ПОА). ООА – это величина максимальной возможности расслаблять аккомодацию при сохранении четкости во время бинокулярной фиксации тестового объекта на заданном расстоянии. ПОА – это величина максимальной возможности напряжения аккомодации при сохранении четкости во время бинокулярной фиксации тестового объекта на заданном расстоянии.  С выставленной в пробной оправе коррекцией для дали попросите пациента посмотреть бинокулярно на таблицу для чтения. Спросите пациента, какую строку он с трудом, но различает, и добавляйте положительные линзы, прибавляя их силу с шагом +0,25 дптр до тех пор, пока строка с буквами не станет для пациента четкой. Величина первой прибавленной линзы, при которой чтение строки станет возможно, называется «предварительная аддидация».  Далее продолжайте добавлять положительные линзы, прибавляя их силу с шагом +0,25 дптр бинокулярно до тех пор, пока пациент больше не сможет четко видеть мелкий текст таблицы для близи. Итоговая величина добавленных положительных линз – это значение ООА. Так, если чтение впервые становится возможным с линзой +0,50 дптр, а последняя положительная линза, с которой способность к чтению сохраняется, равна +3,0 дптр, то величина отрицательной части относительной аккомодации составит +2,5 дптр (+3,0 – +0,50 = +2,5).  Уберите дополнительные линзы ООА и, начиная с предварительной аддидации для чтения, добавляйте отрицательные линзы, отнимая диоптрии с шагом –0,25 дптр до тех пор, пока пациент больше не сможет прочесть маленькую строку таблицы для близи. Итоговая величина добавленных отрицательных линз в диоптриях – это значение ПОА. Максимальная отрицательная линза, с которой возможно чтение, будет соответствовать резервной (положительной) части относительной аккомодации – запасу относительной аккомодации (ЗОА).

¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

P_Factors_so10-20_f5.indd 43

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

03.12.2020 14:33:08

Ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà âûáîð àääèäàöèè äëÿ ÷òåíèÿ

Рис. 2. Мишень для кросс-цилиндра (крестообразная решетка) повернута к нам специально. Обычно она «смотрит» на пациента

 Начальная предварительная аддидация для близи затем корректируется, и подбирается последняя предварительная аддидация. Последняя предварительная аддидация для близи – это величина линзы, обеспечивающей равенство ООА и ПОА. Например, начальная предварительная аддидация составила +1,00 дптр. При этом: • сила линзы для затуманивания при определении ООА составит +2,00 дптр по сфере, следовательно, ООА составит +1,00 дптр (+2,00 – +1,00); • сила линзы для затуманивания при определении ПОА составит +0,50 дптр по сфере, следовательно, ПОA составит –0,50 дптр по сфере (+0,50 – +1,00); • последняя предварительная аддидация составит +1,25 дптр (это уравновешивает ООА и ПОА так, как если бы они имели значения 0,75 дптр по сфере).  Изменение в аддидации, основанное на ООА/ПОA, рассчитывается как их алгебраическая сумма, поделенная на два, в данном случае 0,50/2, что составляет +0,25 дптр.  Используя окончательное значение предварительной аддидации, выполните процедуру, описанную в предыдущей статье.

Ìåòîä áèíîêóëÿðíîãî íåïîäâèæíîãî êðîññ-öèëèíäðà Считается, что этим методом определяется сила, которая обеспечивает необходимую аккомодационную потребность на расстоянии для чтения. Проведение этого теста бинокулярно 44

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

P_Factors_so10-20_f5.indd 44

обычно приводит к определению меньшей положительной прибавки.  При выставленной коррекции для дали прикройте левый глаз пациента и попросите его посмотреть правым глазом на крестообразную решетку на его рабочем расстоянии для близи (рис. 2).  Спросите пациента, выглядят ли вертикальные и горизонтальные линии на мишени одинаково четко.  Поместите кросс-цилиндр с силой –0,25 дптр и осью 90° перед правым глазом пациента. Для пациентов старшего возраста с пресбиопией, когда предполагаемая аддидация высокая, можно добавить +1,00 дптр к рецепту для дали, чтобы решетка выглядела четче. Спросите пациента, какие из линий крестообразной решетки, горизонтальные или вертикальные, выглядят четче. Пациенты с пресбиопией отвечают, что горизонтальные линии четче.  Добавляйте дополнительные линзы с шагом +0,25 дптр по сфере до тех пор, пока пациент не отметит, что вертикальные линии видно четче, чем горизонтальные.  Затем прикройте правый глаз и повторите процедуру, описанную выше, для левого глаза.  Уберите окклюдер от правого глаза и бинокулярно постепенно уменьшайте дополнительную силу диоптрий на обоих глазах, попросив пациента указать, когда горизонтальная и вертикальная линии будут видны одинаково четко.  Определенная таким образом дополнительная сила линз представляет собой предварительную аддидацию.  Используя значение предварительной аддидации, выполните процедуру, описанную в предыдущей статье.

Íàçíà÷åíèå íåðàâíîé àääèäàöèè Для пациентов с пресбиопией, когда подбирают силу положительной линзы, чтобы поместить близко расположенные объекты в фокус, окончательная аддидация для чтения должна быть равной на обоих глазах. Однако иногда может быть измерена и предписана не-

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:33:09

одинаковая аддидация, например при амблиопии, задержке аккомодации, анизометропии или просто в случае с очень «нервным и специфическим» пациентом. Перед тем как назначить неравную аддидацию, убедитесь, что верно определены требуемые фокусные расстояния вблизи и проверен бинокулярный баланс при взгляде вдаль. Сила линз, добавляемая на каждый глаз при неравной аддидации, рабочее расстояние и диапазон ясного видения должны быть проверены монокулярно и окончательно выставлены пациенту бинокулярно, чтобы убедиться, что в таких условиях у пациента не возникает дискомфорта.

Çàïèñü ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ Окончательный рецепт может быть указан в двух форматах: как рефракция для дали плюс аддидация для чтения, необходимая для работы вблизи, либо как итоговые рецепты для дали и чтения, при которых окончательный рецепт для чтения – это общая сумма коррекции для дали и аддидации. Врач-офтальмолог должен выбрать первый либо второй формат и придерживаться только его, чтобы рецепт не мог быть неверно истолкован. В случае, если получена промежуточная или специфическая аддидация, связанная с профессиональной деятельностью, эти данные тоже должны быть отражены в рецепте. Записанные в окончательном рецепте значения остроты зрения вдаль и вблизи, рабочего расстояния и диапазона ясного видения будут полезны при любых оптометрических тестах пациента в будущем и предскажут, какую остроту зрения ожидать в новых очках, а также помогут впоследствии зафиксировать любые возможные изменения зрения. Рассмотрим два различных рецепта окончательной коррекции. П р и м е р 1. Рецепт для дали с аддидацией Рецепт для дали OD: Sph +2,00; Cyl –0,50; ax 90. Vis = 1,0 OS: Sph +2,50; Cyl –0,25; ax 80. Vis = 1,0 Add OD и OS: +2,00, № 5 на расстоянии 40 см, диапазон 35–55 см Add для средних расстояний OD и OS: +1,25, № 6 на расстоянии 70 см, диапазон 50–75 см

П р и м е р 2. Рецепт для дали, рецепт для близи и рецепт для средних расстояний Для дали OD: Sph +2,00; Cyl –0,50; ax 90. Vis = 1,0 OS: Sph +2,50; Cyl –0,25; ax 80. Vis = 1,0 Для близи OD: Sph +4,00; Cyl –0,50; ax 90, № 5 на расстоянии 40 см OS: Sph +4,50; Cyl –0,25; ax 80, № 5 на расстоянии 40 см Для средних расстояний OD: Sph +3,25; Cyl –0,50; ax 90, № 5 на расстоянии 70 см OS: Sph +3,75; Cyl –0,25; ax 80, № 5 на расстоянии 70 см

Íþàíñû ïðè ð êîððåêöèè ïðåñáèîïèè Часто причиной недовольства пациента, ведущей к повторному подбору очков, может являться некорректная оценка зрения для близи. Наиболее частые причины: слишком сильные положительные линзы, неверное определение рабочего расстояния или недостаточный диапазон ясного зрения вблизи. Независимо от метода, использованного для определения рецепта для чтения, целью является обеспечение пациента четким комфортным зрением для выполнения его ежедневных задач. Ниже приведен общий обзор решений.  Основные решения об окончательном рецепте должны быть основаны как на результатах проверки зрения, так и на особенностях отдыха и работы, социальных потребностях и различных хобби либо специфических визуальных задачах и требованиях пациента.  Пациентам с ранней (наметившейся) пресбиопией, которые выполняют крайне мало работы вблизи и не ощущают каких-либо трудностей и дискомфорта, вероятно, не требуется коррекция. Таких пациентов можно предупредить об ожидаемых изменениях зрения и о том, как компенсировать сниженные способности аккомодации, к примеру, увеличить освещение или отодвигать подальше материал для чтения. И всегда рекомендовать им пройти соответствующую проверку зрения.

¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

P_Factors_so10-20_f5.indd 45

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

03.12.2020 14:33:10

Ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà âûáîð àääèäàöèè äëÿ ÷òåíèÿ

 Не забывайте о ясном зрении на среднем расстоянии, когда назначаете начальную аддидацию пациентам с пресбиопией и небольшой миопией или отрицательные линзы для дали пациентам с пресбиопией и миопией на обоих глазах.

Çàêëþ÷åíèå Рис. 3. Оценка желаемого рабочего расстояния пациента

 Не затягивайте с назначением первичной коррекции для близи. Некорригированная пресбиопия может спровоцировать визуальный дискомфорт. Адаптация к первичной более сильной аддидации и ее подбор могут быть сложнее.  Проверьте дважды требуемое рабочее расстояние пациента и диапазон. Часто причиной повторных тестирований являются неверное истолкование пациентом и врачом его рабочей дистанции и, как следствие, неподходящие очки для чтения (рис. 3). Если это возможно, попросите пациента измерить его рабочее расстояние и требуемый диапазон.  Остерегайтесь чрезмерной коррекции для близи.  Всегда демонстрируйте любое изменение в рецепте для чтения. Пациенту должно быть понятно влияние, которое окажут дополнительные диоптрии на его рабочее расстояние или диапазон.  Не назначайте в новом рецепте то, что не принесет пациенту значительных изменений по сравнению с предыдущим рецептом.  Остерегайтесь уменьшения общей дополнительной силы коррекции для близи. Возрастные изменения рефракции для дали могут влиять на итоговый рецепт.

Хотя назначение пациенту с пресбиопией рецепта с аддидацией для чтения может показаться несложным, нужно учитывать множество факторов. Недостаточно корригированная или некорригированная пресбиопия вызывает значительное снижение зрения вблизи и негативно влияет на качество жизни пациента. Понимание специфики профессиональных и социальных зрительных условий пациента помогает оптометристу порекомендовать наиболее подходящее решение для улучшения зрительной работоспособности. Известите пациента о пресбиопии и о том, что это изменение является нормальным и ожидаемым. Пациенты должны быть проинформированы о признаках, симптомах, клиническом течении и вариантах лечения пресбиопии. Подробный рассказ пациенту о его состоянии во время проверки зрения поможет минимизировать проблемы с коррекцией. Необходимо предоставить пациенту информацию о возможных визуальных последствиях альтернативных типов оптической коррекции и их использовании. Первое время очки могут создавать сложности пользователям по психологическим причинам, напоминая пациенту о том, что он становится старше, и поэтому те или иные способности его организма ослабевают. Некоторые пациенты находят крайне сложным привыкнуть к очкам для чтения или мультифокальным очкам и их ношению.

Factors affecting choice of reading addition This article will describe how various factors are incorporated into the routine evaluation of the patient and then take a look at some further techniques it is useful to be aware of and which are adopted, in variable importance, throughout optometry. Keywords: presbyopia, reading addition, near vision, myopia

Òèíà Ïàòåëü (Tina Patel),

ïðàêòèêóþùèé îïòîìåòðèñò, ýêçàìåíàòîð Êîëëåäæà îïòîìåòðèñòîâ (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

P_Factors_so10-20_f5.indd 46

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:33:44

áèáëèîãðàô ô èÿ

Ñïèñîê îïóáëèêîâàííûõ ñòàòåé çà 2020 ãîä Автор

Статья

Номер

Стр.

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ФАРМАКОЛОГИЯ, ФАРМАЦИЯ Буллимор М. А.

Контроль миопии и контактные линзы: клинический обзор

1 (131)

20–28

Буллимор М., Беннетт Э. С.

Клинические противоречия в сфере контроля миопии

6 (135)

17–22

Ганц Л.

Измерение фиксационной диспаратности и ассоциированной фории

9 (138)

25–30

Гиффорд К.

Внедряем контроль миопии в практику

3 (133)

20–27

Джонсон И.

Образ жизни и здоровье пациента

2 (132)

34–40

Крейг Дж. П.

Что достигнуто после публикации отчета TFOS DEWS II?

8 (137)

14–20

Крукшенк Ф., Логан Н.

Прогрессирование миопии: обновление доказательной базы

2 (132)

23–33

Лам К., Тан В. Ч.

Клинические методы замедления прогрессирования миопии у детей

9 (138)

16–24

Фролов О. А., Новиков С. А.

Отдаленные результаты кросслинкинга роговичного коллагена у пациентов с вто- 1 (131) ричными эктазиями

12, 29–33

Шахтер С.

Зрение при синдроме сухого глаза у пациентов, подвергшихся экстракции катарак- 7 (136) ты, и у пользователей контактных линз

22–26

Шима А. С.

Новые методы терапии амблиопии

6 (135)

23–30

Шмид К.

Дисфункция мейбомиевых желез: о важности ранней диагностики

10 (139)

25–33

4 (134)

30–36

11–16

ИССЛЕДОВАНИЯ Фогт Н., Яквинто Б.

Научное исследование преимуществ контактных линз при занятиях спортом КОНТАКТНАЯ КОРРЕКЦИЯ ЗРЕНИЯ

Ворп Е., ван дер

Практические соображения о подборе мягких мультифокальных контактных линз

4 (134)

Гиффорд П.

Ортокератология и замедление прогрессирования миопии

1 (131)

3–11

Гиффорд П.

Модификация ортокератологических линз для контроля миопии

3 (133)

10–12

Гэнн Д., Николс Дж. Дж.

Синдром сухого глаза в 2020 году

8 (137)

3–10

Давыдов В. А. (сост.)

XIV международная конференция по контактной коррекции зрения «Acuvue Eye Health Adviser»

9 (138)

2–8

Джонс Л., Уолш К.

СOVID-19 и контактные линзы. Рекомендации по возобновлению работы оптиче- 7 (136) ских салонов

11–21

Дутта Д.

Растворы для ухода за контактными линзами: дезинфекция и комфорт при ноше- 3 (133) нии линз

3–9

Зимовец С. В.

Важность оценки субъективных параметров контактных линз как фактора при про- 10 (139) филактике дискомфорта и отказе от их ношения

3–6

Зимовец С. В.

Вызов технологиям производства контактных линз в эпоху цифровизации

4 (134)

6–10

Куинн Т.

Подбор контактных линз при пресбиопии: случаи «на передовой»

2 (132)

3–10

Мичо Л., Винсент С.

Склеральные линзы и гипоксия: уравновешенный подход

2 (132)

11–17

Морган Ф. Б.

Четыре мои мечты о контактных линзах

10 (139)

11–18

Пакер Э.

Характеристики материалов для производства контактных линз

8 (137)

11–13

Салиман Н. Х.

Воспалительный ответ глазной поверхности в результате ношения контактных линз

1 (131)

13–19

Тайсон К., Паркер К.

Мягкие мультифокальные линзы для контроля миопии

9 (138)

9–15

Томпкинс А.

Уменьшаем число «отказников»

6 (135)

5–10

Уолш К.

Гигиена рук, микробный кератит и роговичные воспалительные события

4 (134)

17–19

Уолш К.

Можно ли продолжать носить контактные линзы во время пандемии COVID-19?

4 (134)

20–23

¹10 ( ä å êàáÐ Ü) 2 02 0

Tabliza_CO-2020_so10-20_f5.indd 47

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

04.12.2020 9:59:31

Автор

Статья

Номер

Стр.

Фэн Ч.-М.

Контактные линзы с биосенсорами: можем ли мы анализировать состав слезы?

6 (135)

11–16

Хуэй А., Нго У.

О дискомфорте, вызванном ношением контактных линз

7 (136)

3–10

Чэн Ф.

Зависит ли результат контроля миопии от меры оказываемого вмешательства

10 (139)

7–10

МОЛОДОМУ СПЕЦИАЛИСТУ Аллен П., Вебб Х.

Эффективная коммуникация при посещении пациента на дому

8 (137)

32–36

Браун Х. Д., Морланд Э. Б.

Влияние глазных болезней на головной мозг

1 (131)

34–40, 45

Гоу Л.

Подготовка и адаптация: прием пациентов с расстройствами аутического спектра

7 (136)

34–40

Джаваид И., Стед Р., Кинг Э.

Оценка повышенного внутриглазного давления оптометристом

9 (138)

33–38

Кригер Г. С.

Правила измерения межзрачкового расстояния (Продолжение)

2 (132)

44–48

Патель Т.

Подбор аддидации при пресбиопии

9 (138)

39–44

Патель Т.

Проведение теста с кросс-цилиндром и завершение субъективной рефрактометрии

8 (137)

37–44

Патель Т.

Субъективная бинокулярная рефрактометрия, обследование пациентов с аметропи- 4 (134) ей высокой степени и низкой остротой зрения

24–29

Патель Т.

Субъективная рефрактометрия: определение наилучшей силы сферы

6 (135)

38–45

Патель Т.

Факторы, влияющие на выбор аддидации для чтения

10 (139)

41–46

Саттл К.

Оценка качества научных исследований для использования их при принятии кли- 3 (133) нических решений

37–44

Тус Ц.

Помощь детям с нарушением зрения

7 (136)

27–33

НОВОЕ В МИРЕ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ Чи Дж.

Подбор гибридных контактных линз

4 (134)

37–44

Essilor

Новые очковые линзы для замедления прогрессирования миопии

9 (138)

31–32

ОЧКОВАЯ КОРРЕКЦИЯ ЗРЕНИЯ Джали М.

Новые дизайны прогрессивных очковых линз

3 (133)

13–19

Томас Э., Пирсолл Т.

Методы защиты глаз от травм при занятиях спортом

2 (132)

18–22

Щербакова О. А.

Бесцветные линзы для защиты от ультрафиолета

6 (135)

31–37

Щербакова О. А.

Окрашенные и поляризационные солнцезащитные линзы: какие рекомендовать?

10 (139) 19–24, 9

СЛАБОВИДЕНИЕ Тус Ц.

Резкое ухудшение зрения и сохранение трудоспособности

8 (137)

21–25

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Ринская Н. В.

Помощь пациенту с декомпенсирующей гетерофорией

1 (131)

41–44

Шевич И. А.

Как помочь при диплопии? Случай сочетания призматической коррекции с мето- 2 (132) дом «моновижн»

41–43

Шевич И. А.

Подбор очков после операции по поводу глаукомы и катаракты с имплантацией ин- 7 (136) траокулярных линз на оба глаза

46–48

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Брюер Б.

Полезна или вредна коррекция миопии с ранним началом?

7 (136)

41–45

Коул Э.

Язык тела и черты личности

8 (137)

26–31

Морган С.

Шестилетний возраст – важный этап в проверке рефракции у ребенка?

10 (139)

34–40

Розенфильд М.

Усталость глаз: как с ней справляться?

6 (135)

46–48

Эфрон Н.

Спорные темы по контактным линзам в настоящем и будущем

3 (133)

28–36

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tabliza_CO-2020_so10-20_f4.indd 48

¹10 ( ä å êàÁÐ Ü) 2 020

03.12.2020 14:40:35

На правах рекламы

obl_all_so10-20_f1.indd 2

27.11.2020 0:17:41

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 10 (139) 2020

ОПТОМЕТРИЯ

obl_all_so10-20_f1.indd 1

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà à ïðàâàõ ï ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû ìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

27.11.2020 0:17:48