Журнал "Современная Оптометрия" №7 - 2019 by ochki.net

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 7 (127) 2019

ОПТОМЕТРИЯ Íà ïðàâà â õ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

Johnson_1obl_so07-19_o1.indd 1

30.08.2019 11:05:14

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Bausch_2obl_so07-19_o2.indd 2

30.08.2019 11:05:36

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ contents Î×ÊÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß spectacles and ophthalmic lenses

Щербакова О. А. В школу с новыми очками . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 В преддверии каждого учебного года родители активно собирают своих детей в школу – покупают им канцтовары и все необходимое для занятий. Но важно, чтобы они не забыли о проверке остроты зрения и позаботились о приобретении новых или запасных очков, ведь успехи ребенка в школе находятся в прямой взаимосвязи с хорошим зрением. Shcherbakova О. А. To school in new glasses On the eve of September all the parents do their best to prepare children to school. It is important that they do not forget about checking visual acuity and take care of acquiring new or spare glasses, as the child’s success in school is directly related to good visual acuity.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÈÐÅ ÊÎÐÐÅÊÖÈÈ ÇÐÅÍÈß NEW products

Контактные линзы Beyond – то, что нужно вашим пациентам! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Любой специалист по контактной коррекции зрения заинтересован в работе с продукцией, характеристики которой исключали бы риск ее непереносимости у пациентов и обеспечивали им высокое качество зрения. Представляем вашему вниманию линейку биосовместимых силикон-гидрогелевых линз Beyond компании Clearlab International, которые успешно применяются в оптометрической практике целого ряда стран. Contact lenses Beyond – what is needed for your patients! Any contact lens specialist is interested in working with products that would eliminate the risk of its intolerance by patients. We present the Clearlab Beyond family of biocompatible silicone-hydrogel lenses that are successfully applied in the optometric practice in many countries.

ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß RESEARCH

Смирнова И. Ю., Афанасьева К. А., Позднякова Н. В., Пономаренко В. М., Потыкова Ю. А. Миопия у детей младшего школьного возраста . . . . . . . . . . 14 В статье представлены данные о распространенности и динамике миопической рефракции, а также о биометрических параметрах глаз и клинических особенностях близорукости у детей младшего школьного возраста.

soderg_so07-19_s1.indd 1

ОПТОМЕТРИЯ ¹ 7 (127) 2019

РЕДАКЦИЯ (davydov@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф. Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов Дизайн и верстка: С. И. Рожкова, О. В. Тельменко, Т. Л. Федорова Литературный редактор: О. Г. Попова Корректор: О. М. Федотова Редакционный совет Ю. С. Астахов, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, глав. офтальмолог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Э. В. Бойко, д-р мед. наук, проф., директор Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова И. Г. Овечкин, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России Б. В. Овчинников, канд. тех. наук, начальник отдела Н-42, член научно-технического совета АО «Государственный оптический институт имени С. И. Вавилова» И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГОУ КП № 11 ДО г. Москвы В. О. Соколов, канд. мед. наук, глав. врач CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института управления РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России О. А. Щербакова, канд. хим. наук, редактор журнала «Веко» ПЕРЕВОДЧЕСКИЕ УСЛУГИ – 0979490 B.C. Ltd РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО» Генеральный директор: Елена Высочина Шеф-редактор: Ильдар Ильясов Отдел продаж Руководитель отдела: Элина Косова Помощник руководителя: Ольга Черненко Менеджеры: Оксана Теплова Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ: Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел./факс: (812) 603-40-02 E-mail: davydov@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Официальное представительство издательства «Веко» на Украине: Киев, 01010, а/я 096, ЧП Токарев Р. С. Руководитель проекта: Александр Джуринский. Тел.: +38 067 402-80-05, +38 067-403-07-12. Факс: +38 067 231-21-44. E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o. Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420 (608) 83-49-72 Отпечатано в типографии «Премиум Пресс» Tираж 2500 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС7728286 от 23 мая 2007 года. © ООО «РА “ВЕКО”», 2019. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения рекламного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеет сайт OCHKI.net. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайта OCHKI.net (e-mail: gabura@ochki.net).

30.08.2019 11:21:46

Smirnova I. Yu., Afanaseva K. A., Pozdnyakova N. V., Ponomarenko V. M., Potykova Yu. A. Myopia in primary school children The article presents data on the prevalence and dynamics of myopic refraction, as well as on the biometric parameters of the eyes and the clinical features of myopia in primary school children.

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß, ôàðìàöèÿ Diagnostics, treatment, pharmacology, pharmacy

Булгакова О. С. Контроль миопии: что нового? . . . . . . . . . . . . 21 Говоря о детском зрении, нельзя не упомянуть о росте числа миопов и о современных способах контроля миопии. Последнее особенно актуально в случае близорукости у детей, ведь речь идет не только о коррекции, но и о стабилизации и возможном улучшении зрения подрастающего поколения. В статье рассматриваются некоторые методы профилактики и контроля миопии. Bulgakova O. S. Myopia control: what’s new? Speaking of children’s vision, we have to mention the growth of myopia and the possibilities of its control. It is in the case of childhood myopia control is especially relevant: after all, it is a really important factor for the vision of the younger generation. In this article we bring to your attention material on the methods of preventing myopia and its control.

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß CONTACT LENSES

Янг Г. Запутанное дело комфорта в контактной коррекции зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Что происходит, когда пользователи контактных линз жалуются на «сухость» глаз, но при этом нет никаких ее клинических признаков? Young G. Contact lens comfort confusion What is going on when lens wearers complain of “dryness” but there are no clinical signs of dry eye?

soderg_so07-19_s1.indd 2

ÒÎ×ÊÀ ÇÐÅÍÈß POINT OF VIEW

Кикевиан Б. Юридические аспекты профессии оптометриста в США . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 В представляемом материале речь идет о непростой борьбе врачей-оптометристов (OD) в США за расширение своих профессиональных полномочий, в частности за возможность проведения селективной лазерной трабекулопластики и глазных инъекций. Kekevian B. Expanding scope of practice: lessons and leverage The presented material deals with the difficult struggle of optometrists (OD) in the USA for expanding their professional powers, in particular, conducting selective laser trabeculoplasty and eye injections.

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ New o. d.

Даллу С., Вольфсон Дж. Негативное влияние ультрафиолета на глаза и защита от него . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Риск от воздействия ультрафиолетового (УФ) излучения на кожу хорошо известен обычным людям, а вот о его влиянии на глаза они осведомлены гораздо хуже. Негативное воздействие УФ-излучения на глаза можно уменьшить, если избегать долгого нахождения на солнце и применять блокирующие эту радиацию средства, например солнцезащитные очки и контактные линзы с УФ-фильтром. В этой статье рассмотрена необходимость защиты тканей глаза от ультрафиолета. Dhallu S., Wolffsohn J. Ultraviolet protection and the eye The risk to skin of ultraviolet radiation (UVR) exposure is well known among the general population; however, the ocular effects of UVR are less well understood. The risk of ultraviolet (UV) damage to the eyes can be reduced by avoiding direct exposure to sunlight, through use of UV-blocking appliances like sunglasses and UV-blocking contact lenses. This article considers the importance of ocular UV protection.

30.08.2019 11:21:47

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Jamp_so07-19_o1.indd 3

29.08.2019 15:08:16

Î×Ê ÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

ÓÄÊ 617.753.2+681.73.066

Â øêîëó ñ íîâûìè î÷êàìè

О. А. Щербакова, канд. хим. наук, редактор журнала «Веко» (Санкт-Петербург)

Àííîòàöèÿ Â ïðåääâåðèè êàæäîãî ó÷åáíîãî ãîäà ðîäèòåëè àêòèâíî ñîáèðàþò ñâîèõ äåòåé â øêîëó – ïîêóïàþò èì êàíöòîâàðû è âñå íåîáõîäèìîå äëÿ çàíÿòèé. Íî âàæíî, ÷òîáû îíè íå çàáûëè î ïðîâåðêå îñòðîòû çðåíèÿ è ïîçàáîòèëèñü î ïðèîáðåòåíèè íîâûõ èëè çàïàñíûõ î÷êîâ, âåäü óñïåõè ðåáåíêà â øêîëå íàõîäÿòñÿ â ïðÿìîé âçàèìîñâÿçè ñ õîðîøèì çðåíèåì.* Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äåòè, çðåíèå, î÷êè, øêîëà

Ðîñò ïîòðåáíîñòè â ñðåäñòâàõ êîððåêöèè çðåíèÿ ó äåòåé Количество детей с аномалиями рефракции в нашей стране, как и во всем мире, неуклонно возрастает. Чаще всего у них диагностируется миопия – по данным СМИ, в Санкт-Петербурге близорукость имеют от 60 до 80 % учеников старших классов школ [3]. Комплексное офтальмологическое обследование учеников 1, 5 и 11-го классов на базе детской городской поликлиники № 12 города Москвы, в котором была проведена диагностика зрения у 1586 школьников, показало, что количество учащихся с рефракционными нарушениями составляет 24–28 %. По мере взросления детей частота случаев миопии возрастает: так, миопия диагностирована у 2 % учащихся 1-го класса, к 5-му классу этот показатель составил 10 %, в 11-м

классе достиг 23 %, то есть за период обучения он увеличился более чем в 10 раз [1]. Рост частоты миопии многие специалисты связывают с резким увеличением зрительной нагрузки на близком расстоянии, прежде всего из-за продолжительного использования электронных устройств – планшетов, смартфонов, компьютерных мониторов, а также с сокращением пребывания на открытом воздухе. В школах также существенно возросла нагрузка на орган зрения – в процессе учебы дети часто используют компьютеры, интерактивные доски и электронные учебники. Проблемы со зрением напрямую влияют на школьную успеваемость, а чрезмерные зрительные нагрузки и снижение остроты зрения приводят к повышенной утомляемости и головным болям. Во избежание негативных последствий родители должны регулярно проверять зрение своих детей

* Статья опубликована в журнале «Веко» (2019. № 7. С. 48–52). 4

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shch_V_shkolu_so07-19_o2.indd 4

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 9:48:20

и обращать внимание на то, как ребенок смотрит на окружающий мир. Невыявленные и нескорригированные аномалии рефракции у детей школьного возраста влияют на их способность к обучению, личностное развитие и адаптацию к школьной жизни. Дети школьного возраста проводят много времени, занимаясь активными играми и спортом, которые требуют хорошего зрения. Однако играть и принимать участие в командных видах спорта школьнику не так весело, если у него слабое зрение. В то же время ребенок младшего школьного возраста может не понимать, что плохо видит, так как не знает, что можно видеть лучше и детальнее. Подростки нередко скрывают проблемы со зрением, потому что не хотят носить очки. Родители, а также учителя должны уметь определить следующие признаки того, что зрение ребенка нуждается в коррекции:  Он либо постоянно прищуривается и строит гримасы при чтении или фокусировке зрения, либо наклоняет голову, чтобы лучше видеть.  Держит книги близко к лицу при чтении.  Старается сидеть рядом с телевизором.  Жалуется на затуманенное или двойное зрение.  Жалуется на головные боли, тошноту или головокружение.  Жалуется на постоянное жжение, зуд или слезотечение.  Жалуется на повышенную чувствительность к свету.  Закрывает один глаз во время чтения или фокусировки на близких объектах.  Становится невнимательным, беспокойным и имеет проблемы с поведением.  Наклоняет голову вперед или назад при взгляде на отдаленные объекты.  Плохо читает и понимает прочитанное, пишет с ошибками.  Становится чрезмерно неуклюжим, страдает нарушением координации.  Имеет плохой почерк.  Жалуется, что использование компьютера «утомляет его глаза».  Имеет плохую успеваемость.

 Часто теряет место в тексте во время чтения или использует палец, чтобы направлять при этом взгляд.  Часто трет глаза. Правильно подобранные очки могут скомпенсировать проблемы со зрением, и ребенок будет хорошо видеть и нормально развиваться. Специалисты в области коррекции зрения понимают, как важно подобрать ребенку удобные и эстетически привлекательные очки, ведь от этого зависит правильное развитие органа зрения, успеваемость в школе и личностные успехи маленького клиента.

Îñíîâíûå òðåáîâàíèÿ ê ëèíçàì äëÿ äåòñêèõ î÷êîâ Линзы для детских очков должны соответствовать самым высоким критериям по травмобезопасности, защите от ультрафиолетового излучения и других потенциально опасных составляющих диапазона солнечного излучения, иметь высокую устойчивость к образованию царапин и к загрязнениям.

Òðàâìîáåçîïàñíîñòü Травмы глаз считаются у детей одной из ведущих причин ухудшения зрения, поэтому к ударопрочности линз для детских корригирующих очков предъявляются особые требования. Ударопрочность линз в значительной степени определяется свойствами их материала. В таблице [4] приведены данные о свойствах материалов для очковых линз, и из них следует, что наибольшую устойчивость к ударным нагрузкам имеют линзы из поликарбоната и трайвекса. В США детям в обязательном порядке назначают очковые линзы из этих материалов, так как они соответствуют самым жестким требованиям американских стандартов ANSI и FDA по устойчивости к ударным нагрузкам. Если отец и мать ребенка отказываются приобрести такие линзы, оптик во избежание судебного преследования в случае травмы глаз при ношении очков с менее ударопрочными линзами в обязательном порядке должен получить у родителей подпись на документе «Уведом-

¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Shch_V_shkolu_so07-19_o2.indd 5

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.08.2019 9:48:22

Â øêîëó ñ íîâûìè î÷êàìè

Ñâîéñòâà îïòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ äëÿ î÷êîâûõ ëèíç Оптический материал Показатель

Показатель преломления nd Число Аббе Устойчивость к ударным нагрузкам

Поликарбонат

MR-8

MR-174

1,60

1,74

Хорошая

Нормальная

Очень хорошая

1,60

1,55

1,50

1,52

34–36

Плохая

Средняя

Плохая

1,59

1,52 43–45 Очень хорошая

Влияние на глаза ультрафиолетового излучения диапазонов А и В (UVA и UVB) находится в числе основных причин нарушения зрения. Существуют серьезные научные данные, связывающие длительность воздействия ультрафиолета с такими болезнями глаз, как катаракта, дегенерация макулы, птеригиум и др. Многие заболевания, обусловленные влиянием солнечной радиации, возникают у людей в достаточно зрелом возрасте, однако именно в первое десятилетие жизни, когда через хрусталик ребенка способно проникать наибольшее количество солнечных лучей, человек может получить максимальную дозу ультрафиолетового излучения. В результате до 80 % кумулятивных последствий из-за его воздействия накапливается человеком до достижения им 18-летнего возраста. Непосредственно после рождения хрусталик ребенка является наиболее проницаемым – он пропускает до 95 % поступающего ультрафиолетового излучения. С возрастом хрусталик начинает приобретать желтый оттенок и становится менее прозрачным: к 25-летнему возрасту сетчатки достигает менее 25 % падающих ультрафиолетовых лучей. Глаза детей подвержены опасному воздействию ультрафиолета из-за длительного пребывания ребенка на открытом воздухе, более прозрачного хрусталика, недостаточ-

Shch_V_shkolu_so07-19_o2.indd 6

Минеральное стекло

28–30

Çàùèòà îò óëüòðàôèîëåòîâîãî èçëó÷åíèÿ

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

CR-39

Акрилат

ление об ответственности». В европейских странах применение очковых линз из материалов с высокой устойчивостью к ударным нагрузкам не регламентируется законодательством, но становится обязательным при изготовлении очков для детей.

Пластмассы со средним значением nd

Трайвекс

ного применения средств защиты зрения – солнцезащитных очков и головных уборов. В ассортименте многих производителей очковых линз представлены линзы из материалов, полностью отрезающих ультрафиолетовое излучение. Наглядно продемонстрировать эти защитные свойства очковых линз можно с помощью специальных приспособлений и устройств, имеющихся во многих оптических салонах.

Çàùèòà îò èçëó÷åíèÿ â ñèíåì äèàïàçîíå âèäèìîãî ñâåòà Синий свет входит в состав естественного солнечного излучения и определяет правильные биоритмы организма, он улучшает когнитивные способности и влияет на концентрацию внимания и производительность. Однако из-за широкого использования человеком электронных гаджетов, яркость изображения на экранах которых обусловлена высоким излучением именно в синем диапазоне спектра, мы ощущаем избыточное влияние синего света в любое время суток на работе и дома. Дети находятся в особой группе риска, так как у них отсутствует естественный защитный пигмент в хрусталике глаза, зрачки имеют больший размер, из-за более коротких рук они ближе к глазам держат цифровые устройства и пользуются ими до девяти часов в день в школе и дома. Сегодня избыток излучения синего света связывают с такими опасностями для глаз, как компьютерный зрительный синдром, повреждение клеток макулы, и с нарушением циклов сна и бодрствования организма. Для уменьшения поступления синего света к глазам сегодня предлагаются разнообразные фильтры, а также оптические покрытия,

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 9:48:27

которые в совокупности с материалом линз, имеющим границу пропускания на длине волны 420 нм, помогают защитить глаза от вредных последствий его влияния.

Êà÷åñòâåííûå îïòè÷åñêèå ïîêðûòèÿ Нанесение качественных многофункциональных покрытий улучшает оптические и эксплуатационные свойства линз. В состав многофункционального покрытия обязательно входят следующие слои (они же покрытия):  Просветляющие, которые уменьшают количество отраженного от поверхности линз света и увеличивают их светопропускание, а также уменьшают влияние мешающих бликов, что делает зрение более комфортным. У ребенка негативные ощущения от мешающих отражений усугубляются при работе в помещениях, освещаемых люминесцентными лампами, свет которых имеет определенную периодичность мигания. Нанесение просветляющих покрытий на поверхность линз помогает снизить чувствительность к мешающим отражениям и сделать очки эстетически более привлекательными. Специалисты в области коррекции зрения рекомендуют эти покрытия детям начиная с дошкольного возраста.  Упрочняющие, необходимые для детей, которые не всегда бережно обращаются со своими очками. Упрочняющие покрытия повышают устойчивость пластмассовых линз к появлению царапин и увеличивают срок полезной эксплуатации. В настоящее время большинство ведущих мировых производителей выпускает линзы с многофункциональными покрытиями, приближая абразивостойкость пластмассовых линз к минеральному стеклу.  Антистатические, препятствующие накоплению зарядов статического электричества на поверхности линз, что способствует меньшему оседанию пыли и прочих загрязнений.  Завершающие гидро- и олеофобные, которые уменьшают прилипание соответственно воды и жироподобных загрязнений к поверхности линз, облегчая уход за ними

и способствуя поддержанию высокого светопропускания линз.

Âûáîð åñòü! В ассортименте продукции многих оптовых и розничных оптических компаний представлены самые разнообразные линзы для детских очков. Набрав в поисковой строке «Яндекса» запрос «очковые линзы для детей», мы получим информацию о линзах из ударопрочных материалов – поликарбоната, трайвекса, трибрида, о специальных дизайнах линз из высокопреломляющих материалов для высоких степеней аметропии, которые позволяют сочетать высокую остроту зрения и эстетически привлекательный внешний вид очков. Некоторые компании особо выделяют в ассортименте позицию «очковые линзы для детей», предлагая линзы, имеющие небольшой диаметр, высокие параметры ударопрочности и абразивостойкости и обеспечивающие хорошую защиту от воздействия вредных составляющих солнечного излучения. Вопросы подбора очковых линз для детей регулярно обсуждаются в специализированных группах в социальных сетях, например в группе «Специальная коррекция зрения» в «Фейсбуке», модерирует которую екатеринбургская компания «Очки для Вас». Как следует из отзывов и комментариев, при выборе очковых линз родители не готовы идти на большие финансовые затраты из опасения, что ребенок быстро сломает, потеряет, повредит дорогие очки. Да и сами специалисты в области коррекции зрения нередко предлагают не те линзы, что лучше всего подходят для юного клиента и максимально защищают детские глаза, а те, что подешевле. Однако комментарии в уже упомянутой группе свидетельствуют о том, что в случае, когда оптик-консультант разъясняет и наглядно демонстрирует все преимущества наиболее качественных и безопасных линз, родители более охотно принимают решение или хотя бы задумываются об их покупке. Приведем еще пример из комментариев: для девочки, которая стес-

¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Shch_V_shkolu_so07-19_o2.indd 7

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.08.2019 9:48:29

Â øêîëó ñ íîâûìè î÷êàìè

нялась носить очки, вместо дешевых линз из СR-39 были приобретены индивидуальные линзы из трайвекса, изготовленные по технологии Free Form, к тому же фотохромные с сапфировым оттенком под цвет оправы. Как пишет ее отец, «фотохром был спасением, мол, это не просто очки, это умные, крутые и солнцезащитные» [2]. 

Надеемся, что наша традиционная статья об особенностях очковых линз для детей поможет специалистам в области коррекции зрения подобрать наиболее функциональные линзы для маленьких клиентов, количество которых резко увеличивается в преддверии нового учебного года. Получив после

посещения салона красивые и удобные очки, школьник может стать вашим лояльным клиентом на долгие годы.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Миопияя и другие аномалии рефракции у детей школьного возраста / О. В. Курганова [и др.] // КиберЛенинка [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/miopiya-i-drugieanomalii-refraktsii-u-detey-shkolnogo-vozrasta. 2. Персональнаяя коррекция зрения, как бизнес-модель для Оптики // Facebook [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.facebook.com/groups/4430 58886084729/?ref=bookmarks. 3. Холопова, Л. Как спасти зрение школьника? / Любовь Холопова // Комсомольская правда [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.spb.kp.ru/ daily/26872.4/3914505. 4. Щербакова, О. Будьте в курсе свойств материалов для очковых линз / Ольга Щербакова // Веко. 2012. № 1. С. 46–52.

To school in new glasses On the eve of September all the parents do their best to prepare children to school. It is important that they do not forget about checking visual acuity and take care of acquiring new or spare glasses, as the child’s success in school is directly related to good visual acuity. Keywords: children, school, spectacles, vision

Îëüãà Àëåêñàíäðîâíà Ùåðáàêîâà,

êàíäèäàò õèìè÷åñêèõ íàóê, ðåäàêòîð æóðíàëà «Âåêî» (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) 195299, Ñàíêò- Ïåòåðáóðã, à/ÿ 62, ÐÀ «Âåêî» Òåë.: (812) 603-40-02 E- mail: shcherbakova@veko.ru

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shch_V_shkolu_so07-19_o2.indd 8

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 9:48:31

Ê ñòàòüå «Çàïóòàííîå äåëî êîìôîðòà â êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ»

Рис. 1. У этой линзы наблюдается небольшой подъем края

Рис. 3. Однородная поверхность между морганиями выглядит сухой, трение между такой поверхностью и веком ведет к дискомфорту

Ê ñòàòüå «Íåãàòèâíîå âëèÿíèå óëüòðàôèîëåòà íà ãëàçà è çàùèòà îò íåãî» 100 íì 280 íì 315 íì 400 íì

ÓÔ-Ñ ÓÔ-Â ÓÔ ÓÔ--À

Óëüòðàôèîëåò Ó ô

Âèäèìûé Â é ñâåò

Èíôðàêðàñíîå È ô èçëó÷åíèå

Рис. 1. Спектр электромагнитного излучения Солнца

Рис. 2. Пример выявленного с помощью CAFP повреждения назальной конъюнктивы ультрафиолетом

color_vkl_so07-19_s2.indd 9

Рис. 3. Портативное устройство для фотографирования автофлуоресценции

30.08.2019 9:49:16

Новые инновационные силикон-гидрогелевые Однодневные линзы семейства Beyond от Clearlab

Первые биосовместимые силикон-гидрогелевые линзы. Отсутствие непереносимости Благодаря особой молекулярной структуре поверхность линз семейства Beyond имитирует слизистую организма человека и практически исключает вероятность проявления аллергической реакции на материал линз. Данные характеристики материала значительно сокращают риск непереносимости и способствуют снижению показателя отказов от ношения силикон-гидрогелевых линз.

Трехканальная технология Aquagrip® – здоровье глаз Запатентованная технология Aquagrip® гарантирует высокий уровень транспортировки кислорода, ионов и воды, необходимых для поддержания здоровья глаз. Показатель кислородопроницаемости линз значительно выше минимально рекомендуемого. Эффективная транспортировка ионов обеспечивает идеальное скольжение линзы по поверхности роговицы.

Высочайший комфорт для пациентов Уникальный дизайн, высокое влагосодержание и низкий модуль упругости гарантируют высочайший комфорт для пациентов.

CLearlab – это:  Качественный инновационный продукт для пациентов оптики  Создание идеальных условий для роста бизнеса как самостоятельных салонов оптики, так и оптических сетей

ClearLab_so07-19_o1.indd 10

30.08.2019 9:23:48

линзы семейства Beyond

от Clearlab

Линзы семейства Beyond частой плановой замены от Clearlab

Защита глаз от УФ-излучения Линзы Beyond защищают глаза от опасного воздействия УФ-лучей. Это достигается благодаря включенному в состав материала особому ингредиенту, задерживающему ультрафиолет. Ежедневное ношение линз Beyond – это дополнительная защита от ультрафиолетового излучения.

Асферическая оптика Асферический дизайн обеспечивает изображение высокой четкости и идеальный фокус на сетчатке. Благодаря асферической оптике острота зрения оптимизируется во всем диапазоне диоптрий. Оптический дизайн гарантирует максимальную контрастную чувствительность даже при низкой освещенности. Коррекция аберраций, устойчивость к дегидратации и продленное время ношения делают линзы Beyond поистине уникальным продуктом.

Сornea Contoured Design: дизайн, имитирующий контур роговицы Данная технология эффективно устраняет сферические аберрации и гарантирует пользователям превосходное зрение даже при тусклом свете. При недостаточном освещении зрение в линзах Beyond четче и яснее, чем у человека со 100-процентным зрением без линз при аналогичных условиях освещенности.

Уполномоченный представитель в России – ООО «Офтадерм-Логистик» 117105, Москва, ул. Нагатинская, 1, стр. 2, цокольный этаж, оф. 1; тел.: +7 (499) 404-36-46; info@fere.ru; www. офтальмикс.рф

ClearLab_so07-19_o1.indd 11

30.08.2019 9:23:49

ÍÎÂ ÎÅ Â ÌÈÐÅ ÊÎ ÐÐÅÊÖÈÈ ÇÐÅÍÈß

Êîíòàêòíûå ëèíçû Beyond – òî, ÷òî íóæíî âàøèì ïàöèåíòàì!

омпания Clearlab International Ltd. образована в 2001 году. Ее штаб-квартира расположена в Сингапуре. Cпециалисты из самых разных стран обратили пристальное внимание на продукцию компании благодаря ее инновационности и неповторимости. Компания осуществила выпуск первых в мире биосовместимых контактных линз ежедневной замены (Clear 1-day). Произведенные Clearlab International линзы изготовлены из уникального и биосовместимого с тканями глаза хайоксифилкона. Компания располагает не только инновационным производством, но и богатой научно-исследовательской базой. Каждая новинка отличается исключительными качествами и характеристиками и удостаивается положительной оценки оптиков-профессионалов и конечных потребителей. Уникальные свойства контактных линз Clearlab позволяют этой продукции успешно конкурировать с рядом других контактных линз, представленных сегодня на рынке. Большинство инновационных технологий удачно воплощено в первых биосовме-

стимых силикон-гидрогелевых линзах торговой марки Beyond, которые появились в 2013 году. Полностью линия линз бренда Beyond оформилась в 2016 году. На сегодняшний момент это уже целое семейство, включающее в себя однодневные линзы Beyond 1-day (сферические), Beyond 1-day Toric (торические), а также линзы частой плановой замены Beyond (сферические) и Beyond Toric (торические). Рассмотрим эту современную продукцию подробнее. Как уже отмечалось выше, линзы Beyond отличает высокая биосовместимость. Она достигается благодаря особой молекулярной структуре поверхности этих линз, которая имитирует слизистую органов человека и практически исключает вероятность проявления аллергической реакции на материал линз. Вследствие таких характеристик материала значительно сокращается риск непереносимости линз пациентами и снижается число отказов от ношения силикон-гидрогелевых линз. При изготовлении линз Beyond используется запатентованная технология Aquagrip, благодаря чему обеспечивается высокий уровень транспортировки кислорода, ионов

Äèàïàçîí îïòè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ ëèíç ñåìåéñòâà Beyond Параметр

Сфера, дптр

Beyond 1-day

От –12,00 до +6,00

Beyond 1-day Toric

От –8,00 до +4,00 –0,75; –1,25; –1,75; –2,25

Beyond

От –12,00 до +6,00

От –8,00 до +4,00

Цилиндр, дптр

—

Оси, град.

—

От 10 до 180 (с шагом 10)

—

От 10 до 180 (с шагом 10)

Осевые метки

—

Единственная на 6 ч

—

Единственная на 6 ч

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Сlearlab_so07-19_o5.indd 12

—

Beyond Toric

–0,75; –1,25; –1,75; –2,25

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 9:51:06

ÍÎÂÎ Å Â ÌÈÐÅ ÊÎÐÐÅÊÖÈÈ ÇÐÅÍÈ Èß

Биосовместимые силикон-гидрогелевые линзы Beyond компании Clearlab International

и воды. В результате показатель пропускания кислорода (Dk/t) достигает 126 ед. у сферических линз при –3,00 дптр и 88 ед. – у торических линз, что более чем достаточно для дневного режима ношения. За счет применения технологии Aquagrip, использования биосовместимого материала и особого дизайна, а также благодаря таким свойствам линз, как хороший показатель Dk/t, высокое влагосодержание (60 %) и низкий модуль упругости (0,39 MПa), пользователям обеспечивается здоровье глаз и высочайший уровень комфорта. Количество неудовлетворенных пациентов (drop-outs) при использовании данных линз резко сокращается. Все вышесказанное, разумеется, имеет смысл лишь в том случае, если пользователям гарантируется высокая острота зрения. В линзах Beyond за нее отвечает асферическая оптика, с помощью которой на сетчатке формируется изображение высокой четкости. Благодаря такой оптике острота зрения оптимизируется во всем диапазоне аномалий рефракции. Оптический дизайн этих линз – Cornea Contoured Design – способствует эффективному устранению сферической аберрации, вследствие чего достигается мак-

симальная контрастная чувствительность даже при низкой освещенности. Производителем было выяснено, что при мезопических условиях освещения зрение в очках с линзами Beyond четче и яснее, чем у человека, который имеет остроту зрения, равную единице. Tорические линзы Beyond Toric отличаются широким диапазоном цилиндров (см. таблицу) и упрощенной процедурой подбора, что позволяет экономить время и силы специалиста. Благодаря наличию УФ-фильтра (включенного в материал линз особого ингредиента, который задерживает ультрафиолет) данные линзы также вносят вклад в защиту глаз от опасного воздействия солнечного излучения. Поэтому, ежедневно пользуясь линзами Beyond, пациент получает дополнительную защиту глаз от УФ-излучения. Таким образом, есть все основания для того, чтобы линзы семейства Beyond, составляющие конкуренцию продукции ведущих мировых производителей, заняли достойное место в практике специалистов по контактной коррекции зрения и активно применялись ими при оказании помощи пациентам. Подготовлено А. В. Козловцевым

¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Сlearlab_so07-19_o5.indd 13

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.08.2019 9:51:07

Èññ ëåäîâàíèå

ÓÄÊ 617.753.2

Ìèîïèÿ ó äåòåé ìëàäøåãî øêîëüíîãî âîçðàñòà И. Ю. Смирнова, канд. мед. наук, врач-офтальмолог, директор СЦПЛБ «Глазка» (Новосибирск)

К. А. Афанасьева, врач-офтальмолог СЦПЛБ «Глазка» (Новосибирск)

Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå ïðåäñòàâëåíû äàííûå î ðàñïðîñòðàíåííîñòè è äèíàìèêå ìèîïè÷åñêîé ðåôðàêöèè, à òàêæå î áèîìåòðè÷åñêèõ ïàðàìåòðàõ ãëàç è êëèíè÷åñêèõ îñîáåííîñòÿõ áëèçîðóêîñòè ó äåòåé ìëàäøåãî øêîëüíîãî âîçðàñòà. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àêñèàëüíàÿ äëèíà ãëàçà, àñòèãìàòèçì, ãîäîâîé ãðàäèåíò ïðîãðåññèðîâàíèÿ, ìèîïèÿ, îòíîøåíèå AL/CR, ïðèâû÷íûé òîíóñ àêêîìîäàöèè, ðàäèóñ êðèâèçíû ðîãîâèöû

Н. В. Позднякова, врач-офтальмолог СЦПЛБ «Глазка» (Новосибирск)

В. М. Пономаренко, врач-офтальмолог СЦПЛБ «Глазка» (Новосибирск)

Ю. А. Потыкова, врач-офтальмолог СЦПЛБ «Глазка» (Новосибирск)

и клинические параметры при миопии у детей младшего школьного возраста.

Ââåäåíèå В настоящее время миопия чаще всего развивается между 5-м и 9-м годами жизни и прогрессирует более быстрыми темпами на ранней стадии [11, 13, 17*]. Возраст ребенка является фактором риска миопии: чем раньше она появляется, тем хуже прогноз [14]. Установлено, что дети, у которых миопия начинается в 6–7 лет, имеют в 6 раз большую вероятность ее развития до 5,00 дптр и более по сравнению с теми, у кого она возникла в 11– 12 лет, вне зависимости от пола и этнической принадлежности [8]. Поэтому в связи с более ранним дебютом близорукости представляется актуальным изучение клинических и анатомо-функциональных показателей глаз у учащихся начальной школы. Цель работы: изучить эпидемиологические, биометрические

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе в рамках социального проекта «Пятерка по зрению» с 2013 по 2019 год было обследовано 10 186 учащихся начальных школ города Новосибирска. Стандартный офтальмологический осмотр включал в себя визометрию, исследование положения глаз и объема движений, офтальмоскопию, ретиноскопию, авторефрактометрию в естественных условиях, то есть определялась манифестная рефракция. На втором этапе в 2018–2019 годах было проведено обследование 89 детей с выявленной

* Список литературы высылается по запросу. 14

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Smir_Miopya_so07-19_o4.indd 14

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 11:01:52

миопией, которое включало в себя, помимо применения вышеуказанных методов, субъективную и объективную авторефрактометрию (циклоплегическую), кератотопографию, УЗ-А-сканирование. При этом определяли аксиальную длину глаза (axial length, AL), оптическую силу роговицы, радиус кривизны роговицы (cornea radius, CR). Также рассчитывали значения отношения AL/CR (отношение длины передне-задней оси глазного яблока к радиусу кривизны роговицы) и средний годовой градиент прогрессирования (ГГП) миопии. Для расчетов и исследований использовался редуцированный глаз Вербицкого. Привычный тонус аккомодации (ПТА) вычисляли как разницу сферических эквивалентов рефракции в условиях циклоплегии и в естественных условиях. Проводилось обсервационное исследование: описательное, сплошное и рандомизированные выборки. Методы исследования: ретроспективный, статистический, аналитический.

Òàáëèöà 1

Äèíàìèêà îñòðîòû çðåíèÿ è ìèîïè÷åñêîé ðåôðàêöèè, %, ó ó÷àùèõñÿ 1–4-õ êëàññîâ (n = 10 186) Показатель

1-е классы

2-е классы

3-и классы

4-е классы

59 30 11

56 26 18

55 21 24

49 20 31

Острота зрения: ≥ 1,0 0,7–0,9 ≤ 0,6 Доля миопии

32 32

Рис. 1. Частота встречаемости нарушений рефракции и аккомодации у школьников 1–4-х классов (первый этап исследования; n = 10 186), %:

Ïåðâûé ýòàï èññëåäîâàíèÿ

 – миопия;  – гиперметропия;  – эмметропия;  – нарушение аккомодации

Результаты первого этапа исследования показали, что по мере обучения в начальной школе количество школьников с клинически значимой остротой зрения ≤ 0,6 увеличилось с 11 до 31 %, то есть практически в 3 раза, а доля миопии среди всех выявленных нарушений рефракции и аккомодации возросла с 9 % в первых классах до 23 % в четвертых (табл. 1). Процентное соотношение нарушений представлено на рис. 1. При сравнении распространенности миопии в рамках исследования в 1971 и 2016 годах можно увидеть, что частота ее встречаемости у школьников 7–10 лет (рис. 2) выросла в 5 раз (с 4,5 до 23,0 %), 11–14 лет – в 3,8 раза (с 10,5 до 40,0 %), 15–18 лет – в 2 раза (с 21,5 до 45,0 %) [3]. Таким образом, самый высокий темп прогрессирования миопии у детей отмечается в начальной школе.

Âñòðå÷àåìîñòü, %

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå

45 2

40 35 30 25 20

15 10 5 0

7–10

15–18 Âîçðàñò, ëåò

Рис. 2. Сравнение частоты встречаемости миопии у детей в 1971 и 2016 годах: 1 – 1971 год; 2 – 2016 год

¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Smir_Miopya_so07-19_o4.indd 15

11–14

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.08.2019 11:01:54

Ìèîïèÿ ó äåòåé ìëàäøåãî øêîëüíîãî âîçðàñòà

Âòîðîé ýòàï èññëåäîâàíèÿ На втором этапе были исследованы 46 девочек и 43 мальчика (всего 175 глаз) в возрасте (8,13 ± 0,20) лет. Усредненные данные по основным параметрам исследования приведены в табл. 2 и на рис. 3. Как видим, у учащихся начальной школы преобладала слабая степень близорукости – в 72 % случаев, но у 28 % детей отмечалась миопия более 3,00 дптр. Несмотря на то что средний возраст детей составлял около 8 лет, их близорукость уже приближалась по величине к средней степени: (2,71 ± 0,09) дптр. Практически у 2/3 детей Òàáëèöà 2

Ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ðåôðàêöèîííûõ è áèîìåòðè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ãëàç ó øêîëüíèêîâ 1–4-õ êëàññîâ íà âòîðîì ýòàïå îáñëåäîâàíèÿ (n = 125) Показатель

Значение

Средняя величина миопии, дптр

2,71 ± 0,00

ПТА, дптр

0,338 ± 0,030

Аксиальная длина (AL), мм

24,13 ± 0,07

Роговица: оптическая сила, дптр CR, мм

44,25 ± 0,17 7,62 ± 0,04

Отношение AL/CR

3,15 ± 0,07

Астигматизм: частота встречаемости, % средняя величина, дптр

73,7 0,81 ± 0,16

Рис. 3. Распределение миопии по степени у школьников 1–4-х классов (второй этап исследования; n = 175), %:

– слабая степень;  – средняя степень;  – высокая степень

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Smir_Miopya_so07-19_o4.indd 16

был выявлен клинически значимый астигматизм (≥ 0,75 дптр). Для определения ведущего фактора развития близорукости проводилось сопоставление значений аксиальной длины глаза и оптической силы роговицы. При этом у 37,6 % детей выявлена осевая миопия, у 22,4 % – оптическая и у 40,0 % – комбинированная. Обращают на себя внимание примерно равные доли осевой и комбинированной миопии, составившие в сумме 77,6 %. Это можно объяснить возрастными особенностями рефрактогенеза: достаточно крутой роговицей (44,25 дптр / 7,62 мм) при осевом удлинении глаз до (24,13 ± 0,07) мм. Какое прогностическое значение имеет это соотношение? По литературным данным, у учащихся с большей осевой длиной глаза, более крутым радиусом роговицы и меньшей глубиной передней камеры отмечался повышенный риск прогрессирования миопии [10]. Таким образом, в нашем исследовании он присутствует в 77,6 % случаев.

Âîçðàñòíûå ðàçëè÷èÿ При сравнении основных параметров исследования, приведенных в табл. 3 и 4, были зафиксированы достоверные различия в разных возрастных группах. В I группе была выявлена миопия слабой степени [(1,53 ± 0,03) дптр] при аксиальной длине глаза в пределах возрастной нормы [(22,80 ± 0,09) мм], но с более крутой по форме роговицей [(7,41 ± 0,01) мм], чем в других группах ((p ≤ 0,01), что объясняет преобладание оптической (39,6 %) и комбинированной (41,1 %) форм миопии, в целом составляющих 81 % случаев. Во II группе отмечалась миопия средней степени [(3,71 ± 0,03) дптр] с более быстрым темпом прогрессирования [ГГП = = (0,925 ± 0,100) дптр] и увеличением доли осевой миопии практически вдвое (с 18,95 до 35,60 %) по сравнению с I группой ((p ≤ 0,01). Наряду с этим оставался высоким процент комбинированной миопии (35,6 %).

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 11:01:55

Òàáëèöà 3

Ðåôðàêöèîííûå è áèîìåòðè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ó ïàöèåíòîâ ñ ìèîïèåé â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà (n = 175) Роговица: оптическая сила, мм / CR, дптр

AL/CR

Астигматизм: частота встречаемости, % / средняя величина, дптр

ГГП миопии, дптр

7,41 ± 0,01 / 45,5 ± 0,09

3,08 ± 0,02

79,2 / 0,81 ± 0,10

0,828 ± 0,090

24,75 ± 0,06

7,64 ± 0,02 / 44,12 ± 0,80

3,23 ± 0,03

86,1 / 0,85 ± 0,09

0,925 ± 0,100

24,50 ± 0,09

7,80 ± 0,02 / 43,25 ± 0,07

3,14 ± 0,01

56,0 / 0,78 ± 0,08

0,767 ± 0,020

Группа

Средний возраст, лет

Кол-во глаз

Средняя величина миопии, дптр

AL, мм

6,50 ± 0,05

1,53 ± 0,03

22,80 ± 0,09

8,10 ± 0,07

3,71 ± 0,03

III

9,50 ± 0,15

2,89 ± 0,02

При миопии у детей младшего школьного возраста были выявлены следующие особенности рефрактогенеза:  Чем младше ребенок, тем выше доля оптической формы миопии: до 40 % в возрасте 6,5 года ((p ≤ 0,01).  У 30–40 % детей встречается комбинированная форма миопии.  По мере роста детей и прогрессирования миопии идет нарастание доли осевой миопии – с 18,9 до 56,3 % ((p ≤ 0,01). Отмеченные тенденции отчетливо просматриваются на графике, приведенном на рис. 4. В ходе наблюдения за детьми разного возраста был выявлен различный по степени годовой градиент прогрессирования миопии. Как видно из рис. 5, самый высокий ГГП отмечался в 7-летнем возрасте – 0,925 дптр, затем он достоверно снижался к 11 годам до 0,59 дптр (p ( ≤ 0,01). Такая тенденция согласуется с литературными данными, подтверждающими более быстрое прогрессирование миопии на ранних стадиях [17]. Причем у маленьких детей миопия прогрессирует со скоростью минимум 1,00 дптр в год, к 12 го-

Äîëÿ ðàçëè÷íûõ ôîðì ìèîïèè, %, â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà (n = 175)

Äîëÿ ìèîïèè, %

Îñîáåííîñòè ðåôðàêòîãåíåçà

Òàáëèöà 4

Средний возраст, лет

осевая

оптическая

комбинированная

6,50 ± 0,05

18,9

39,6

41,5

8,10 ± 0,07

35,6

28,8

35,6

III

9,50 ± 0,15

56,3

11,3

32,4

60 50

40 30 1

10 0

6,5

8,0

9,5 Âîçðàñò, ëåò

Рис. 4. Динамика оптической (1), осевой (2) и комбинированной (3) миопии в зависимости от возраста (n = 175) 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

0,93 0,83

0,89 0,77 0,66

0,59

11 Âîçðàñò, ëåò

Рис. 5. Средний годовой градиент прогрессирования миопии в зависимости от возраста ребенка (n = 175)

¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Smir_Miopya_so07-19_o4.indd 17

Миопия

Группа

ÃÃÏ, äïòð

В III группе зафиксирована миопия на границе слабой и средней степени [(2,89 ± ± 0,02) дптр] с преобладанием осевого компонента у 56,3 % детей. Радиус кривизны роговицы достиг в этой группе среднестатистической нормы 7,8 мм, и доля оптической миопии уменьшилась в 3,5 раза – с 39,6 до 11,3 %.

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.08.2019 11:01:57

Ìèîïèÿ ó äåòåé ìëàäøåãî øêîëüíîãî âîçðàñòà

дам последняя снижается до 0,50 дптр в год [6]. Полученные данные по возрастному ГГП дают возможность составить предварительный прогноз прогрессирования миопии в зависимости от того, в каком возрасте она появилась у ребенка.

Òîíóñ àêêîìîäàöèè êàê êðèòåðèé ïðîãíîçèðîâàíèÿ ìèîïèè Положительный ПТА был выявлен в 57,1 % случаев, отрицательный – в 3,2 %, нулевой – в 39,7 %. Средняя величина положительного тонуса составила 0,335 дптр, отрицательного – 0,375 дптр. Анализ данных, представленных в табл. 5, выявил следующие особенности ПТА при ранней школьной миопии в зависимости от возраста обследованных детей:  Доля положительного ПТА снижалась с 69,4 до 46,5 % ((p ≤ 0,01).  Значения положительного ПТА уменьшались с 0,375 дптр в младшей возрастной группе до 0,275 дптр – в старшей ((p ≤ 0,01).  Доля нулевого ПТА была высока во всех группах и увеличивалась с возрастом детей с 27,8 до 48,5 % (p ( ≤ 0,01). Доказано, что одним из критериев прогнозирования миопии у школьников считается снижение привычного тонуса аккомодации менее +0,41 дптр [1]. У всех обследованных нами детей это значение было ниже указанного. При этом у детей доля нулевого тонуса возросла с 27,8 до 48,5 % к 10 летнему возрасту, что может указывать на дальнейшее прогрессирование миопии. Низкие значения ПТА свидетельствуют об аккомодаци-

онной недостаточности и низкой работоспособности цилиарной мышцы [4]. Полученные результаты ассоциируются с мнением Ю. З. Розенблюма, который отрицал существование гипертонуса аккомодации при миопии, указывая, что ПТА при близорукости минимальный по сравнению с другими видами рефракции [2].

Îòíîøåíèå AL/CR êàê ôàêòîð ðèñêà ìèîïèè В нашем исследовании отношение AL/CR в I группе составило 3,08 ± 0,02, во II группе – 3,23 ± 0,03 и в III группе – 3,14 ± 0,01 (среднее значение – 3,15 ± 0,07). Как следует трактовать эти показатели? С точки зрения доказательной медицины отношение AL/CR является наиболее важным параметром и лучшим предиктором состояния рефракции человеческого глаза. Так, была выявлена статистически значимая обратная корреляция между AL и CR (rr = –0,53; р < 0,0001) и между сфероэквивалентом и AL/CR (rr = –0,77; р < 0,0001). Значительная положительная корреляция была также обнаружена между CR и сфероэквивалентом (rr = –0,69; р < 0,0001) [7]. Также считается, что отношение AL/CR отражает общую тенденцию рефрактогенеза при миопии более объективно, чем один показатель осевой длины (AL). При этом значение отношения AL/CR выше 3,00 можно рассматривать как фактор риска развития миопии в эмметропических глазах [16]. В нашем исследовании значения отношения AL/CR были выше 3,00 во всех груп-

Òàáëèöà 5

Äîëÿ ðàçëè÷íûõ âèäîâ ïðèâû÷íîãî òîíóñà àêêîìîäàöèè è èõ ñðåäíèå çíà÷åíèÿ â ðàçíûõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ (n = 175)

Отрицательный ПТА

Средний возраст, лет

Доля, %

Среднее значение, дптр

Доля, %

Среднее значение, дптр

Нулевой ПТА, %

6,50 ± 0,05

69,4

0,375 ± 0,020

2,8

0,5 ± 0,11

27,8

8,10 ± 0,07

65,5

0,354 ± 0,010

0,0

—

34,5

III

9,50 ± 0,15

46,5

0,275 ± 0,030

5,0

0,25 ± 0,09

48,5

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Smir_Miopya_so07-19_o4.indd 18

Положительный ПТА

Группа

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 11:01:58

пах с достоверной разницей по возрасту ((p < 0,001; см. табл. 2). Так, оно нарастало от слабой к средней степени миопии и при (1,53 ± 0,03) дптр составляло 3,08 ± 0,02, при (2,89 ± 0,02) дптр – 3,14 ± 0,01, а при (3,71 ± 0,03) дптр – 3,23 ± 0,03 (p ( < 0,001). Эта тенденция статистически значима и согласуется с данными доказательной медицины. Среднестатистические значения отношения AL/CR были следующие: при эмметропии – 2,98, при гиперметропии – 2,89, при миопии низкой степени – 3,01, средней степени – 3,10 и высокой степени – 3,23 [16]. У миопов была выявлена более крутая роговица и более высокое значение отношения AL/CR, чем у эмметропов и гиперметропов [7]. Линейная регрессия показала сдвиг в сторону миопии на 10,72 дптр при увеличении отношения AL/CR на 1 единицу ((p < 0,001, r2 = 66,4 %) [9]. Полученные данные указывают на связь отношения AL/CR с прогрессированием миопии и позволяют использовать его в качестве прогностического критерия.

Êëèíèêà øêîëüíîé ìèîïèè При наблюдении детей с миопией, возникшей в возрасте от 6 до 10 лет, отмечены следующие клинические особенности:  Позднее выявление миопии.  Высокий старт миопии: (2,71 ± ± 0,01) дптр.  Быстрый темп прогрессирования: ГГП = (0,925 ± 0,100) дптр.  Явления транзиторной амблиопии.  Отсутствие полноценной оптической коррекции.  Психологическая неготовность родителей и детей к оптической коррекции. Позднее выявление миопии обусловлено возрастом детей, которые в большинстве своем не осознают или не замечают ухудшения зрения. В результате на первичном приеме мы сталкиваемся с истинной миопией 2,00 дптр и выше. Этот факт можно объяснить тем, что обычно миопия резко прогрессирует за год до ее обнаружения и на ранних стадиях [6, 12, 17].

Òàáëèöà 6

Âîçðàñòíûå ïåðèîäû ó äåòåé è ñîîòâåòñòâóþùàÿ èì êëàññèôèêàöèÿ ìèîïèè [5] Возрастной период, лет

Врожденная Врожденная, оптическая

Детство Дошкольный возраст (3–7) Младший школьный возраст (7–11)

Дошкольная Ранняя школьная

Отрочество Подростковый возраст (12–15) Ранняя юность (от 15)

Школьная подростковая Школьная юношеская

Поэтому сейчас оптическая коррекция миопии требуется в более раннем школьном возрасте, что сопряжено со многими трудностями в работе офтальмолога. Во-первых, не удается добиться полноценной коррекции в силу развития транзиторной миопии. Во-вторых, родители психологически не готовы «обречь» ребенка на очки. Только опыт и сила убеждения врача помогают решить эти проблемы. В нашем центре миопия, возникшая в младшем школьном возрасте, выносится в отдельный диагноз, согласующийся с периодизацией, наиболее распространенной в российской возрастной психологии (табл. 6). Детализация диагноза миопии позволяет лучше понимать ее рефрактогенез, точнее выстраивать тактику ведения и определять прогноз.

Âûâîäû 1. По мере обучения в начальной школе число учащихся с клинически значимой остротой зрения ≤ 0,6 увеличилось с 11 до 31 %, а частота встречаемости миопии возросла с 9 % в первых классах до 23 % – в четвертых. 2. Самый высокий темп ГГП миопии отмечался в возрасте 6–8 лет, чем можно объяснить увеличение частоты встречаемости миопии у младших школьников в 5 раз (с 4,5 до 23,0 %) за последние годы. 3. Возрастные особенности рефрактогенеза – крутая роговица (44,25 дптр / 7,62 мм) при

¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Smir_Miopya_so07-19_o4.indd 19

Классификация миопии

Раннее детство Младенчество (0–1) Раннее детство (1–3)

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.08.2019 11:01:59

Ìèîïèÿ ó äåòåé ìëàäøåãî øêîëüíîãî âîçðàñòà

осевом удлинении глаз до (24,13 ± 0,07) мм – обуславливают повышенный риск миопизации у 77,6 % обследованных детей. 4. Для ранней школьной миопии характерно снижение положительного тонуса аккомодации вплоть до нулевого у половины детей к 10 годам и увеличение значения отношения AL/CR до уровня ≥ 3,00, что наряду

с ранним дебютом миопии увеличивает риск ее быстрой прогрессии. 5. При миопии у детей младшего школьного возраста в силу выявленных клинических особенностей (ранний и высокий старт, быстрая прогрессия, транзиторная амблиопия и др.) требуется более ранняя оптическая коррекция.

Myopia in primary school children The article presents data on the prevalence and dynamics of myopic refraction, as well as on the biometric parameters of the eyes and the clinical features of myopia in primary school children. Keywords: AL/CR ratio, annual gradient of progression, astigmatism, axial eye length, cornea radius, habitual tone of accommodation, myopia

Èðèíà Þðüåâíà Ñìèðíîâà, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷-îôòàëüìîëîã, äèðåêòîð Ñèáèðñêîãî öåíòðà ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ áëèçîðóêîñòè (ÑÖÏËÁ) «Ãëàçêà» (Íîâîñèáèðñê) E-mail: med@glazka.ru

Êñåíèÿ Àíäðååâíà Àôàíàñüåâà, âðà÷-îôòàëüìîëîã ÑÖÏËÁ «Ãëàçêà» (Íîâîñèáèðñê) E-mail: med@glazka.ru

Íàòàëüÿ Âàñèëüåâíà Ïîçäíÿêîâà, âðà÷-îôòàëüìîëîã ÑÖÏËÁ «Ãëàçêà» (Íîâîñèáèðñê) E-mail: n.pozdnyakowa2016@mail.ru

Âèêòîðèÿ Ìèõàéëîâíà Ïîíîìàðåíêî, âðà÷-îôòàëüìîëîã ÑÖÏËÁ «Ãëàçêà» (Íîâîñèáèðñê) E-mail: viktoriya_80-80@mail.ru

Þëèÿ Àíäðååâíà Ïîòûêîâà, âðà÷-îôòàëüìîëîã ÑÖÏËÁ «Ãëàçêà» (Íîâîñèáèðñê) E-mail: juliawa17@mail.ru

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Smir_Miopya_so07-19_o4.indd 20

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 11:02:01

Äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå, ôàðìàêîëî ãèÿ, ôàðìàöè èÿ

ÓÄÊ 617.753.2+681.73.066

Êîíòðîëü ìèîïèè: ÷òî íîâîãî?

О. С. Булгакова, медицинский консультант «Essilor Academy Россия»

Àííîòàöèÿ Ãîâîðÿ î äåòñêîì çðåíèè, íåëüçÿ íå óïîìÿíóòü î ðîñòå ÷èñëà ìèîïîâ è î ñîâðåìåííûõ ñïîñîáàõ êîíòðîëÿ ìèîïèè. Ïîñëåäíåå îñîáåííî àêòóàëüíî â ñëó÷àå áëèçîðóêîñòè ó äåòåé, âåäü ðå÷ü èäåò íå òîëüêî î êîððåêöèè, íî è î ñòàáèëèçàöèè è âîçìîæíîì óëó÷øåíèè çðåíèÿ ïîäðàñòàþùåãî ïîêîëåíèÿ. Â ñòàòüå ðàññìàòðèâàþòñÿ íåêîòîðûå ìåòîäû ïðîôèëàêòèêè è êîíòðîëÿ ìèîïèè. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: êîíòðîëü ìèîïèè, ìèîïèÿ, ïåðèôåðè÷åñêèé äåôîêóñ, Perifocal

Тема контроля миопии в настоящее время выходит на первое место в оптометрии, что прежде всего связано со стремительным ростом ее распространенности во всем мире. По данным ВОЗ, сегодня в мире насчитывается около 2 млрд миопов, и их количество продолжает увеличиваться. Если текущая тенденция сохранится, к 2050 году общая численность людей с близорукостью составит уже 5 млрд человек, при этом каждый пятый из них будет иметь миопию высокой степени. Миопия – не просто ошибка рефракции, а заболевание, которое может стать причиной снижения зрения. При миопии высокой степени в 40 раз повышается риск развития миопиче-

ской макулярной дегенерации, более чем в 20 раз – развития отслойки сетчатки, в несколько раз – раннего развития катаракты и глаукомы. Поэтому очень важными этапами контроля являются выявление факторов риска развития миопии у ребенка, ее профилактика и отсрочка старта. Этиология близорукости постоянно изучается, при этом доказанными предикторами возникновения миопии являются:  Наследственность. В семье, где один из родителей миоп, вероятность развития миопии у ребенка составляет порядка 47 %, а если оба родителя миопы, такая вероятность возрастает до 87 %.  Возраст, в котором происходит старт миопии. Чем в более раннем возрасте возникает миопия, тем выше гради-

¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Ìèîïèÿ – áîëåçíü XXI âåêà

Bul_Deti_Miopya_so07-19_o4.indd 21

30.08.2019 9:46:22

Êîíòðîëü ìèîïèè: ÷òî íîâîãî?

ент ее прогрессирования. При старте миопии в возрасте 11 лет он составляет около 0,3 дптр, а в 7 лет – уже 0,9 дптр в год.  Степень гиперметропии. Гиперметропия ниже возрастной нормы – один из наиболее существенных факторов риска развития миопии в будущем.  Этническая принадлежность. Градиент прогрессирования миопии у азиатов в среднем в популяции больше, чем у европейцев.  Время, проводимое ребенком на улице. Время, меньшее 2,5 ч в день, для шестилетнего ребенка ведет к повышению риска развития и прогрессирования миопии.  Избыточные зрительные нагрузки на близком расстоянии. Работа вблизи более 2,5 ч в день для ребенка 6 лет является одним из самых значимых факторов возникновения и прогрессирования миопии. Влияя на факторы риска развития близорукости, ее можно контролировать. В качестве мер профилактики в первую очередь рекомендуется увеличение времени пребывания ребенка на свежем воздухе, снижение зрительной нагрузки вблизи, соблюдение режима труда и отдыха. Важным этапом является отсрочка старта миопии: чем позже миопия манифестирует, тем меньше будет ее финальная степень и, соответственно, риск развития осложнений.

Ñîâðåìåííûå ñïîñîáû êîíòðîëÿ ìèîïèè В современном мире необходимо специальное решение для детей с миопией и с факторами риска ее развития, которое, с одной стороны, будет обеспечивать постоянную коррекцию миопии у ребенка, а с другой – позволит замедлить ее прогрессирование и предупредить возможные осложнения. В настоящее время существует несколько способов контроля миопии: длительная лечебная атропинизация, использование ортокератологических и мягких контактных линз с контролем дефокуса и, конечно же, применение очковой коррекции. Но ни один из них не дает абсолютного 22

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Bul_Deti_Miopya_so07-19_o4.indd 22

результата в контроле. Методы совершенствуются, ведутся исследования, идет постоянный поиск новых способов контроля миопии. Использование очков – один из наиболее эффективных способов коррекции и контроля темпов прогрессирования миопии. Этот метод пользуется популярностью у специалистов и пациентов как самый доступный, простой и максимально безопасный за счет своей неинвазивности. Компания Essilor предлагает несколько продуктов для оптической коррекции и контроля миопии у детей, причем каждый из них прицельно «работает» с той или иной причиной близорукости. На данный момент существует несколько теорий развития миопии. Одной из самых обсуждаемых является теория периферического дефокуса. Она базируется на том, что на рост глазного яблока влияет относительный гиперметропический дефокус, который создается в близоруком глазу на периферии сетчатки, в 15–30° от макулы. Возникновение дефокуса воспринимается амакриновыми клетками сетчатки, которые через каскад биохимических реакций дают сигнал к росту глаза. Даже если центральная острота зрения полностью корригирована, обычная однофокальная линза формирует на периферии сетчатки гиперметропический дефокус, что способствует прогрессированию миопии. Создание миопического дефокуса на периферии сетчатки приводит к торможению роста глазного яблока и, соответственно, к замедлению прогрессирования миопии. Линза Perifocal – очковая линза со стабильной оптической силой в центре и изменением рефракции по периферии. Стабильная рефракция по вертикали обеспечивает полную коррекцию миопии, при этом аддидация нарастает по горизонтали, достигая 2,50 дптр темпорально и 2,00 дптр назально. Это позволяет осуществить дифференцированную коррекцию центральной и периферической рефракции в глазу, формирует миопический дефокус на периферии, создавая условия

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 9:46:23

для замедления темпов или стабилизации близорукости у детей. Согласно результатам исследований, проведенных в НИИ ГБ им. Гельмгольца, применение линз Perifocal замедляет прогрессирование миопии с высокой степенью эффективности – в среднем до 63 %. Линзы Perifocal можно использовать как при прогрессировании миопии, так и в целях профилактики возникновения миопии у детей при высоких зрительных нагрузках вблизи и других факторах риска развития и прогрессирования миопии. Помимо контроля миопии, линзы Perifocal обеспечивают постоянную тренировку аккомодации за счет изменяющейся рефракции по горизонтали, а также поддерживают бинокулярное зрение пациента и формируют положительную сферическую аберрацию в глазу. Линзы Perifocal представлены в нескольких дизайнах для разных групп детей:  Perifocal-М М – линзы отрицательной оптической силы для постоянного ношения детьми, подростками и пациентами молодого возраста при прогрессировании миопии.  Perifocal-P P – линзы с нулевой центральной рефракцией и фиксированной горизонтальной прогрессией для постоянного или периодического ношения пациентами с нормальным зрением и снижением запаса аккомодации в целях профилактики близорукости; показаны детям группы риска по миопии с большой зрительной нагрузкой вблизи.  Perifocal M+ – линзы с центральной рефракцией +0,25 дптр и фиксированной горизонтальной прогрессией для постоянного ношения в целях профилактики миопии у детей в группе риска. Очки с линзами Perifocal могут использоваться ребенком постоянно, обеспечивая как правильную коррекцию зрения вдаль, так и постоянную тренировку аккомодации, а также замедлять рост глазного яблока, влияя на один из механизмов прогрессирования миопии. Вторая теория развития миопии, которая существует не одно десятилетие, свя-

зана с отставанием (lag) аккомодационного ответа. В нормальном глазу при переводе взгляда с дальних объектов на ближние аккомодационный ответ запаздывает, возникает задержка аккомодации. Из-за слабости аккомодационного ответа в глазах с миопией существует постоянный гиперметропический дефокус, который приводит к росту глазного яблока. Для замедления или стабилизации этого процесса необходимо снизить аккомодационный запрос вблизи, для этого можно использовать прогрессивные или бифокальные линзы с аддидацией для близи. В исследовании COMET 2 были получены достоверные результаты в контроле миопии у детей с высоким отставанием аккомодации и эзофорией при использовании прогрессивных линз по сравнению с однофокальными линзами. Наибольший эффект у этих пациентов обеспечила величина аддидации +2,00 дптр. Детские мультифокусные линзы Myopilux Plus от Essilor для контроля миопии снижают аккомодационный запрос при работе вблизи, устраняют задержку аккомодационного ответа и способствуют торможению прогрессирования миопии в среднем с 29 %-й эффективностью. Данные линзы разработаны специально для детей с учетом их анатомии и особенностей зрительного поведения и произведены в лабораториях Essilor во Франции с помощью самых современных технологий. Линзы Myopilux Plus обеспечивают высочайшую четкость и контрастность изображения за счет цифровой обработки поверхности и уникальной технологии контроля волнового фронта W.A.V.E, а также максимально широкие поля зрения как вдаль, так и вблизи. Таким образом, очки с линзами Myopilux Plus, которые ребенок также может использовать постоянно, не только предоставляют правильную коррекцию зрения вдаль, но и устраняют отставание аккомодации на близком расстоянии. Оба продукта, очковые линзы марок Perifocal и Myopilux, могут применяться

¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Bul_Deti_Miopya_so07-19_o4.indd 23

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.08.2019 9:46:24

Êîíòðîëü ìèîïèè: ÷òî íîâîãî?

для комплексного контроля миопии у детей. В этом отношении врач получает больше возможностей, назначая данные линзы в разных клинических ситуациях или на различных этапах развития близорукости, а также в сочетании с другими методами контроля. Современные материалы и покрытия семейства Crizal, используемые при производстве линз Perifocal и Myopilux, позволят защитить глаза ребенка от неблагоприятного воздействия ультрафиолетового излуче-

ния, вредного синего света, а также сделать эксплуатацию линзы очень простой и удобной. Для максимальной защиты детских глаз линзы Perifocal и Myopilux рекомендуются в сочетании с фотохромной технологией Transitions, а также с покрытием Crizal Prevencia. Задача сохранения зрения у детей – одно из приоритетных направлений развития офтальмологии и оптометрии. И новые исследования в этой области дают надежду на улучшение ситуации.

Myopia control: what’s new? Speaking of children’s vision, we have to mention the growth of myopia and the possibilities of its control. It is in the case of childhood myopia control is especially relevant: after all, it is a really important factor for the vision of the younger generation. In this article we bring to your attention material on the methods of preventing myopia and its control. Keywords: myopia, myopia control, peripheral defocus, Perifocal lens

Îëüãà Ñåðãååâíà Áóëãàêîâà, ìåäèöèíñêèé êîíñóëüòàíò «Essilor Academy Ðîññèÿ» Essilor Academy Russia Tel.: (495) 799-90-91

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Bul_Deti_Miopya_so07-19_o4.indd 24

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 9:46:25

Êîíòàêòíàÿ êîððåêöèÿ çðåíè èÿ

ÓÄÊ 617.7

Çàïóòàííîå äåëî êîìôîðòà â êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ Àííîòàöèÿ ×òî ïðîèñõîäèò, êîãäà ïîëüçîâàòåëè êîíòàêòíûõ ëèíç æàëóþòñÿ íà «ñóõîñòü» ãëàç, íî ïðè ýòîì íåò íèêàêèõ åå êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ? Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: êîìôîðò, êîíòàêòíûå ëèíçû, ñóõîé ãëàç

Г. Янг, д-р филос., почетный профессор Астонского университета (Бирмингем, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Contact Lens Spectrum (01.07.2019). Журнал выпускается компанией PentaVision LLC (Амблер, Пенсильвания, США). © PentaVision LLC, 2019. Больше информации см. на сайте компании: www.visioncareprofessional.com. Перевод печатается с разрешения PentaVision LLC

Youn_Comfort_so07-19_o3.indd 25

Перефразирую известного английского футбольного тренера: «Комфорт – это не самая главная черта ношения контактных линз, но он входит в число наиболее важных черт». Недавние исследования говорят о том, что в последнее время дискомфорт уступил место плохому зрению в качестве главной причины отказа от ношения контактных линз (КЛ) [1, 2]. Однако, вероятно, это лишь отражает тенденцию увеличения числа пресбиопов, которые начинают носить КЛ. Тем не менее комфорт по-прежнему остается основной причиной успешного ношения линз. Примерно одна четверть первичных пользователей КЛ бросают их ношение в течение первого года, а одна треть из них называет дискомфорт причиной этого [2]. С точки зрения врача-офтальмолога или оптометриста, очевиден такой вопрос: что вызывает дискомфорт и можно ли его предотвратить? Однако механизмы развития дискомфорта часто туманны и запутывают вопрошающего. Сами пациенты во многих

случаях не способны указать локализацию дискомфорта: роговица ли это, или конъюнктива, или веки. Но даже если локализация и определена, нет ясности относительно типа раздражения тканей; разные типы дискомфорта могут быть интерпретированы и как сухость, а сухость сама по себе принимает различные формы. Несколько лет назад было проведено большое исследование, в котором ученые задались целью выяснить причины сухости поверхности глаз, вызываемой ношением КЛ [3]. В нем приняли участие более 200 симптоматических пользователей КЛ, были проведены многочисленные тесты на сухость глаз. В клиническом представлении наблюдался большой разброс феноменов, так что причиной сухости, вызванной ношением КЛ, выступали вариабельные факторы. Даже среди пациентов с общим диагнозом наблюдалось варьирование клинических репрезентаций. Например, у некоторых пациентов с дефицитом влаги слезный мениск был минимальным, но при этом слезная пленка была стабильной,

¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

Ââåäåíèå

30.08.2019 10:59:18

Çàïóòàííîå äåëî êîìôîðòà â êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ

в то время как у пациентов с нормальным слезным мениском по тесту Ширмера получались низкие баллы. Все это говорит нам о том, что придется использовать широкий ассортимент методов при скрининге пользователей КЛ. Как и ожидалось, в исследовании наблюдался целый спектр аномалий слезной пленки, в частности дефицит влаги (30 %), нестабильность слезной пленки (25 %) и дисфункция мейбомиевых желез (14 %). Тем не менее интересен тот факт, что примерно одна четверть (23 %) этих симптоматических пользователей вообще не демонстрировали никаких симптомов, ассоциируемых с сухостью глаз. Вероятно, присутствовали другие проблемы, которые пациенты интерпретировали как симптомы сухости. У специалистов возникло подозрение, что, помимо сухости, здесь могут быть задействованы другие факторы, например посадка линзы, ее форма, сила трения и система для ухода за линзами [3].

ба, будет усилен, если посадка линзы свободная. Эта проблема может носить периодический характер и объясняет некоторые случаи дискомфорта в конце дня. Еще один побочный эффект свободной посадки линзы – приподнимание края линзы, которое может приводить к раздражению века (рис. 1*). Если окружность края линзы больше, чем соответствующий контур склеры, линза не сможет лечь плавно на поверхность глаза. Подъем края обычно наблюдается в нижнем назальном квадранте, он может носить периодический характер и пропадать сразу же после совершения моргания. Величина подъема может быть малой, поэтому нужно выделить время для того, чтобы понаблюдать за краем линзы при увеличении щелевой лампы, особенно когда пациент жалуется на ощущение присутствия линзы на глазу.

Ïîñàäêà ëèíçû

Дизайн передней поверхности линзы может служить источником механического раздражения. Оно может развиться от границы оптической зоны, периферического выравнивания, углублений, а в случае с торическими линзами – из-за зон стабилизации. Профиль изменения кривизны поверхности торической линзы позволяет объяснить повышенное распространение симптомов [6] и высокую долю прекращений ношений торических КЛ по причине дискомфорта [1]. Край века, который соприкасается с поверхностью линзы во время моргания, очень чувствителен; Коллинз (Collins) и соавт. выяснили, что граница верхнего века лишь немногим слабее по чувствительности, нежели центр роговицы [7], а Лоузер (Lowther) и Хилл (Hill) показали, что граница нижнего века порой чувствительнее роговицы [8]. Очевидно, что решением возникающих проблем станет замена линз на другие, с иным дизайном, с учетом при этом формы век пациента и того, как они взаимодействуют с поверхностью линзы. Например, торическая линза с призматическим балластом

Есть два аспекта посадки линзы; оба из них связаны с краем линзы и играют важную роль в комфортности ношения КЛ, а о них часто забывают. Поскольку истинный диаметр роговицы более чем на 1 мм превосходит видимый диаметр радужки [4], не всегда очевидно, покрывает ли линза роговицу целиком. Давление линзы на глаз сильнее всего на ее краю, и она может ощущаться пациентом как инородное тело, попавшее на роговицу. Выпускаемые огромными партиями коммерчески доступные КЛ часто имеют один диаметр, в то время как диаметр роговицы варьирует среди популяции, в результате не избежать случаев, когда контактная линза не может полностью покрыть роговицу пациента. Не следует забывать также и о том, что, когда линза надета на глаз, ее температура сравнивается с температурой глаза, и она сжимается в размере, и в этом процессе интересно то, что линзы одного вроде бы диаметра приобретают разные диаметры после надевания на глаз [5]. Любой дискомфорт, который край линзы вызывает в области лим-

Ôîðìà ëèíçû

* Рис. 1 см. на с. 9. 26

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Youn_Comfort_so07-19_o3.indd 26

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 10:59:19

Ñèëà òðåíèÿ Совсем недавно в научной литературе и на конференциях много было споров о коэффициенте трения между линзой и роговицей. В любой механической системе плохая смазка ведет к повреждению трущихся поверхностей, а в случае с контактной линзой возникает эпителиопатия внутреннего ребра века. У нас имеется растущее число доказательств того, что коэффициент трения играет важную роль в комфортности ношения КЛ (рис. 2) [9]. И они имеют смысл, если учитывать длину пути, которое веко проделывает за день (она примерно равна длине футбольного поля). Коэффициент трения – это полезный маркер качества смазывания. Поскольку он есть отношение силы трения к силе нормального давления, прижимающего одну поверхность к другой, более низкий коэффициент означает лучшую смазку [10, 11]. В принципе Международная организация по стандартизации (ISO) использует только один стандарт трения для медицинских изделий – он указывается для резиновых наконечников тростей для ходьбы. В контактной коррекции зрения применялись разные методики для измерения силы трения, при этом создавались лабораторные конструкции и различные протоколы исследования. Коулс (Coles) и Бреннан (Brennan) [12] совместили данные из серии исследований и заметили значительную отрицательную корреляцию между медианными баллами оценки комфорта и коэффициентом трения. Очевидно, здесь играют роль и другие факторы, такие как дизайн линзы, но все же данные показали удивительно высокую корреляцию. Не веря глазам своим и размышляя о важности методологии, указанные авторы перетасовали данные, загрузив в них данные по замеру коэффициента трения из другого источника, но все равно сохранилась столь высокая корреляция (рис. 2). К сожалению, их результаты пока никто не воспроизвел в силу сложностей организации соответству-

ющего клинического исследования и производства линз с рядом характеристик трения. Данное открытие относилось к нормальным пациентам, которые носили КЛ с варьируемыми характеристиками поверхности. Однако дискомфорт, связанный с сухостью глаз, можно рассматривать тоже в рамках смазывания. Нестабильная тонкая слезная пленка, помимо того что она дает меньше смазки, может разрываться и образовывать сухие островки на роговице, что опять же влияет на смазывание.

Ñðåäñòâî äëÿ óõîäà çà êîíòàêòíûìè ëèíçàìè Международная группа Общества изучения слезной пленки и поверхности глаза (Tear Film and Ocular Surface Society, TFOS) в своем отчете по дискомфорту в контактной коррекции зрения при ношении контактных линз отметила, что состав средств для ухода за КЛ может либо улучшать их комфортность, либо ухудшать его; первое происходит за счет поглощения и выделения раствора линзой, а второе – по причине поглощения добавок (например, полоксамеров), преднаÌåäèàííûé êîìôîðò, VAS

вряд ли будет оптимальной для человека, у которого большое нижнее веко.

0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08

92 90 88 r = –0,88

86 r = –0,89

84 82 80

0,1

0,2

Рис. 2. Медианный уровень комфорта в конце дня [12] в зависимости от коэффициента трения: ; – по данным Росса (Ross) и соавт. (коэффициент трения – верхняя горизонтальная шкала) [11]; ; – по данным Роба (Roba) и соавт. (коэффициент трения – нижняя горизонтальная шкала) [10] Источник: отчет Международной группы Общества изучения слезной пленки и поверхности глаза по дискомфорту в контактной коррекции зрения при ношении контактных линз [9]

¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Youn_Comfort_so07-19_o3.indd 27

0,3 0,4 0,5 Êîýôôèöèåíò òðåíèÿ

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.08.2019 10:59:21

Çàïóòàííîå äåëî êîìôîðòà â êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ

значенных для повышения уровня комфорта. Неудивительно поэтому, что некоторые исследования показали вариации в комфорте между различными комбинациями КЛ и растворов [13–16]. Различие часто проявляется в виде ощущения сухости глаз, возникающего в конце дня ношения КЛ. Одно исследование показало различие в комфорте между однодневными линзами и двумя связками «линза–раствор»: контактная линза плановой месячной замены и пероксидная система и та же линза плановой замены и многофункциональный раствор [17]. Многие из этих различий могут относиться к варьируемым в зависимости от состава физическим, увлажняющим и очищающим свойствам растворов; однако фактором служит и их взаимодействие с поверхностью роговицы. Вызываемое растворами прокрашивание роговицы – это эффект, возникающий при высвобождении раствора после надевания линзы, и поэтому он наиболее заметен в первые часы ношения КЛ [18]. Часто прокрашивание проходит без симптомов, оно достигает средней степени и при утреннем надевании проходит уже до обеда. Однако в тяжелых случаях прокрашивание распространяется по большой области, поверхность роговицы теряет свою природную гладкость. В некоторых исследованиях было отмечено, что существует ассоциация между таким прокрашиванием и снижением комфортности ношения КЛ; в одном крупном исследовании было выявлено снижение уровня комфорта на одну ступень по десятибалльной шкале у тех пользователей КЛ, у кого наблюдалось прокрашивание роговицы [14]. Эти пациенты также жаловались на общее ощущение сухости глаз как в течение дня, так и в его конце. Не все, конечно, так плохо: компании-производители инвестируют в развитие продукции с улучшенным клиническим поведением. В недавнем исследовании изучали три новых многофункциональных раствора в сравнении с пероксидной системой и пришли к выводу, что между двумя этими типами средств для ухода за КЛ нет различий по уровню ком-

форта, обеспечиваемого пользователю КЛ, и по прокрашиванию роговицы [19].

Íàáëþäåíèÿ Сухость глаз, ассоциируемая с ношением КЛ, является многофакторным феноменом, и поэтому ее клиническое проявление принимает различные формы. В настоящее время в нашем распоряжении нет какого-то универсального признака или теста, который достоверно позволял бы предвидеть сухость глаз у тех или иных пользователей КЛ. Наиболее полезным является наблюдение предлинзовой слезной пленки, это касается как ее общего вида, так и стабильности [20]. Лучше всего его проводить в самом начале ношения КЛ (после надевания), поскольку прикосновение к векам может стимулировать мейбомиевы железы и поменять состав слезы. Большую помощь нам оказывают специальные приборы, которые улучшают визуализацию липидного слоя слезы, однако и без них очень многое можно увидеть с помощью обычной щелевой лампы. Чем толще липидный слой, тем ярче он выглядит и тем стабильнее слезная пленка. Наблюдение предлинзовой слезы на протяжении нескольких морганий позволяет увидеть, сохраняет ли слезная пленка свою непрерывность. Если время высыхания относительно короткое, то поверхность будет выглядеть стеклянной, то есть будет наблюдаться однородное уменьшение толщины (рис. 3*), или же на ней можно будет увидеть отдельные сухие «островки», тем не менее и то и другое есть проблема и может вызывать симптомы. Применение флуоресцеина – довольно полезное дело: это не только дает возможность увидеть прокрашивание роговицы, но многое говорит о слезной пленке по ряду аспектов. Если краситель распространяется медленно, это свидетельствует о тонкой пленке. Если его сложно визуализировать, после того как он расплылся по пленке слезы, это тоже показывает, что она тонкая. Кроме того, флуоресцеин помогает оценить эффективность мор-

* Рис. 3 см. на с. 9. 28

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Youn_Comfort_so07-19_o3.indd 28

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 10:59:24

гания. При неполном смыкании век вы увидите горизонтальную линию красителя. Другие узоры прокрашивания также позволяют понять причины тех или иных симптомов. Тем не менее, как я уже говорил, не все проблемы с комфортом вызваны сухостью глаз. Тщательное наблюдение с помощью щелевой лампы часто позволяет выявить небольшие огрехи в посадке контактной линзы, в частности в положении ее края, и то, насколько полно она покрывает роговицу. Наблюдение за взаимодействием век и краем линзы, а также в отношении других характеристик поверхности может оказать большую помощь. Как всегда, нужно быть готовым поменять дизайн линзы, режим ношения или систему по уходу. Три из четырех подборов КЛ проходят довольно просто, и 75 % успешных пациентов вполне могут удовлетворить врачаофтальмолога или оптометриста. Однако более педантичный специалист по КЛ постарается добиться успеха и в отношении оставшихся, более сложных 25 % пациентов. А это подразумевает выслушивать пациентов, выделять время для выбора подходящей линзы, наблюдать за ее поведением на глазу. Другой футбольный тренер как-то сказал: «Очень много можно увидеть, просто смотря». Очевидно, это верно и в отношении контактной коррекции зрения.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Sulley A, Young G, Hunt C. Factors in the success of new contact lens wearers. Cont Lens Anterior Eye. 2017 Feb; 40: 15–24. 2. Sulley A, Young G, Hunt C, McCready S, Targett M, Craven R. Retention Rates in New Contact Lens Wearers. Eye Contact Lens. 2018 Sep; 44 Suppl 1: S273–S282. 3. Young G, Chalmers R, Napier L, Kern J, Hunt C, Dumbleton K K. Soft contact lens-related dryness with and without clinical signs. Optom Vis Sci. 2012 Aug; 89: 1125–1132. 4. Hall LA, Hunt C, Young G, Wolffsohn J. Factors affecting corneoscleral topography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 May 1; 54: 3691–3701.

5. Young G, Potts M, Sulley A. The Effect of Temperature on Soft Contact Lens Diameter. Eye Contact Lens. 2016 Sep; 42: 298–302. 6. Young G, Chalmers R, Napier L, Hunt C, Kern J. Characterizing contact lens-related dryness symptoms in a cross-section of UK soft lens wearers. Cont Lens Anterior Eye. 2011 Apr; 34: 64–70. 7. Collins M, Seeto R, Campbell L, Ross M. Blinking and corneal sensitivity. Acta Ophthalmol (Copenh). 1989 Oct; 67: 525–531. 8. Lowther GE, Hill RM. Sensitivity threshold of the lower lid margin in the course of adaptation to contact lenses. Am J Optom Arch Am Acad Optom. 1968 Sep; 45: 587–594. 9. Jones L, Brennan N, González-Méijome JJ, et al. The International Workshop on Contact Lens Discomfort: Report of the contact lens materials, design and care subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct 18; 54: TFOS37–TFOS70. 10. Roba M, Duncan EG, Hill GA, Spencer ND, Tosatti SGP. Friction Measurements on Contact Lenses in Their Operating Environment. Tribol Lett. 2011 Dec; 44: 387–397. 11. Ross G, Nasso M, Franklin V, Lyndon F, Tighe B. Silicone Hydrogels: Trends in Products and Properties. Poster presented at BCLA Conference & Exhibition, June 2005, Brighton, UK. 12. Coles CML, Brennan NA. Coefﬁcient of friction and soft contact lens comfort. Optom Vis Sci. 2012; 88: e-abstract 125603. 13. Andrasko G, Ryen K. Corneal staining and comfort observed with traditional and silicone hydrogel lenses and multipurpose solution combinations. Optometry. 2008 Aug; 79: 444–454. 14. Carnt NA, Evans VE, Naduvilath TJ, J et al. Contact lensrelated adverse events and the silicone hydrogel lenses and daily wear care system used. Arch Ophthalmol. 2009 Dec; 127: 1616–1623. 15. Diec J, Papas E, Naduvilath T, Xu P, Holden BA, Lazon de la Jara P. Combined effect of comfort and adverse events on contact lens performance. Optom Vis Sci. 2013 Jul; 90: 674–681. 16. Tilia D, Lazon de la Jara P, Peng N, Papas EB, Holden BA. Effect of lens and solution choice on the comfort of contact lens wearers. Optom Vis Sci. 2013 May; 90: 411–418. 17. Lazon de la Jara P, Papas E, Diec J, Naduvilath T, Willcox MD, Holden BA. Effect of lens care systems on the clinical performance of a contact lens. Optom Vis Sci. 2013 Apr; 90: 344–350. 18. Garofalo RJ, Dassanayake N, Carey C, Stein J, Stone R, David R. Corneal staining and subjective symptoms with multipurpose solutions as a function of time. Eye Contact Lens. 2005 Jul; 31: 166–174. 19. Berntsen DA, Hickson-Curran SB, Jones LW, W et al. Subjective Comfort and Physiology with Modern Contact Lens Care Products. Optom Vis Sci. 2016 Aug; 93: 809–819. 20. Guillon JP, Young G. Subtle Signs of Sicca – Advanced Tear Film Assessment. Contact Lens Spectrum. 1999 Sep; 14: 45–48.

Contact lens comfort confusion What is going on when lens wearers complain of “dryness” but there are no clinical signs of dry eye? Keywords: dry eye, comfort, contact lenses

Ãðåì ßíã (Graeme Young), äîêòîð ôèëîñîôèè, ïî÷åòíûé ïðîôåññîð Àñòîíñêîãî óíèâåðñèòåòà (Áèðìèíãåì, Âåëèêîáðèòàíèÿ) uk.linkedin.com/in/graeme-young-03113024

¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Youn_Comfort_so07-19_o3.indd 29

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.08.2019 10:59:25

ÒÎ×Ê ÊÀ ÇÐÅÍÈß

ÓÄÊ 617.7

Þðèäè÷åñêèå àñïåêòû ïðîôåññèè îïòîìåòðèñòà â ÑØÀ Àííîòàöèÿ Â ïðåäñòàâëÿåìîì ìàòåðèàëå ðå÷ü èäåò î íåïðîñòîé áîðüáå âðà÷åé-îïòîìåòðèñòîâ (OD) â ÑØÀ çà ðàñøèðåíèå ñâîèõ ïðîôåññèîíàëüíûõ ïîëíîìî÷èé, â ÷àñòíîñòè çà âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ ñåëåêòèâíîé ëàçåðíîé òðàáåêóëîïëàñòèêè è ãëàçíûõ èíúåêöèé.

Б. Кикевиан,

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: çàêîíîäàòåëüñòâî, îïòîìåòðèÿ, îôòàëüìîëîãèÿ

главный редактор журнала Review of Optometry (США) Перевод: И. В. Ластовская

Ââåäåíèå «По поводу оптометрии издается много законов», – эту присказку доктора-оптометристы в Америке слышат постоянно, им напоминают о ней и во время получения образования, и во время осуществления профессиональной деятельности. Медицинские границы профессии оптометриста определяются законами штата. В результате в США оптометрист – это 50 слегка отличающихся друг от друга профессий, с 50 разными протоколами медицинских вмешательств и списков показаний к ним. Все эти различия определяются законодателями, при этом часто они отражают влияние мощного медицинского лобби, которое славится скептицизмом по отношению к оптометрии. На практике это означает, что оптометристу, который рассматривает переезд на работу в другой штат, приходится вникать в вопрос, что вообще в этом шта-

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kek_Yur_aspekt_so07-19_o4.indd 30

те подразумевается под профессией оптометриста. Эта «фишка» свойственна исключительно оптометрии. Доктора с «другими погонами», стоит им получить лицензию, могут дальше действовать вполне себе свободно. Нефролог или кардиолог в Орегоне обладает теми же правами, что и во Флориде. Однако в силу идеального шторма в области экономики, демографии, образования и технологий на оптометрию по-прежнему смотрят как на традиционную медицинскую деятельность, и неясно, сможет ли она вообще одолеть своего давнего соперника (см. вставку «Восемь десятилетий кляузничества»). «Вся концепция перехода оптометристов от нетерапевтической специальности к терапевтической занимает примерно два десятилетия, потихоньку этот процесс совершается», – считает Р. Томас (R. Thomas), врач-оптометрист из города Конкорд, штат Северная Каролина.

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 10:01:02

Ñâîäêè ñ ïåðåäîâîé

Âîñåìü äåñÿòèëåòèé êëÿóçíè÷åñòâà

В Оклахоме оптометристы могут на законных основаниях проводить лазерные операции на глазах вот уже второе десятилетие, в Кентукки количество таких лет приближается к десяти, в Луизиане – к пяти. А это дает апологетам профессии очень ценный аргумент: эмпирические данные. Сообщества оптометристов используют эти показатели для того, чтобы доказать безопасность применения лазерных методов лечения врачами-оптометристами. «У нас набираются хорошие данные, которые говорят о том, что мы не ослепляем людей и что пациенты получают профессиональную помощь, так что по мере того, как в каждом штате будут рассматривать возможность их применения оптометристами, офтальмологам будет уже сложно возражать», – считает Р. Мэнгэн (R. Mangan), врач-оптометрист из города Аврора, штат Колорадо. Организованные сообщества оптометристов в последнее время добились ряда успехов как в расширении перечня профессиональных обязанностей, так и в законах, защищающих оптометристов и их пациентов. Недавно во Флориде, Миссури, Западной Вирджинии и Колорадо были приняты законодательные акты, позволяющие врачам-оптометристам оказывать услуги, не покрываемые обязательной медицинской страховкой [1]. Эти изменения дают основания ожидать дальнейшего расширения перечня профессиональных обязанностей оптометристов, подобное наблюдается и в других штатах – Вирджинии, Калифорнии и Аляске. Все происходящее – суть реализация планов Американской оптометрической ассоциации (American Optometric Association, АОА) и ее аффилированных органов в штатах, которые в меньшей мере сфокусированы на частных показаниях и в большей – на том, чтобы, по мнению президента АОА С. Пирса (S. Pierce), врача-оптометриста, «наделить советы оптометрии внутри штата властью регулировать профессию». «Это важно, – уверен он, – поскольку нам нужно, чтобы советы оптометрии определяли, что оптометрист

Оптометристы всегда служили мишенью для медицинского лобби. В 1937 году А. Фитч (A. Fitch), основатель Пенсильванского колледжа оптометрии, пытался провести через сенат штата закон, разрешающий оптометристам применять диагностические и терапевтические капли. Закон не прошел, проиграв при голосовании ничтожные два голоса (90 против 88), и доктор Фитч назвал все это кляузничеством. Согласно биографии доктора Фитча, член комитета штата Пенсильвания по здравоохранению и санитарии, который был врачом-терапевтом (общей практики), занимал место председателя и постарался сделать все возможное, чтобы законопроект попал на одобрение к нему в комитет. «Этот врач-терапевт дал твердое обещание, что если законопроект будет направлен в его комитет, то он будет возвращен назад на следующий день с приложенными рекомендациями. Обещал он это, прекрасно зная, что в данном комитете врачей-терапевтов больше, чем в любом другом комитете, и что они не очень расположены к принятию этого закона, то есть понимал, что свое обещание он вряд ли исполнит»*. * Fitch A. My fifty years in optometry. 1959; 2: 337–355; Bennett I. Improving the scope of practice for optometry. Optometry Cares – the AOA Foundation. www.aoafoundation.org/ohs/hindsight/improving-the-scopeof-practice-for-optometry. Accessed October 1, 2018.

как врач может делать, а что – нет, и необходимы законы штата, которые поддержат оптометристов, позволят им внедрять новые технологии в свою профессию, а не обивать пороги чиновников ради бесконечной череды временных разрешений». В Калифорнии согласно Акту об оптометрической практике (Optometry Practice Act) врачам-оптометристам разрешается полностью реструктурировать свои нормативные руководства [2]. Отныне для применения в оптометрии автоматически одобряются все неконтролируемые препараты, устройства или технологии, получившие одобрение FDA [2]. Похожим образом препараты, устройства и технологии, относимые к «офф-лейбл», могут применяться в оптометрии – для этого достаточно лишь разрешения лицензионной палаты Кали-

¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Kek_Yur_aspekt_so07-19_o4.indd 31

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.08.2019 10:01:03

Þðèäè÷åñêèå àñïåêòû ïðîôåññèè îïòîìåòðèñòà â ÑØÀ

форнии. До принятия расширенного нормативного правового акта врачам-оптометристам не разрешалось делать прививки от гриппа или опоясывающего лишая. Теперь они могут это осуществлять на законных основаниях. Но иногда пользу может принести и указание определенных процедур в нормативных правовых актах, как это произошло в Вирджинии: в ней с 1 июля 2019 года оптометристы получили право проводить роговичный кросслинкинг, процедуры с интенсивным импульсным световым излучением, инъекции стероидов при халязионе, а также шесть процедур по удалению кожных образований, объясняет доктор Пирс. На Аляске экзаменационный совет по оптометрии в ближайшее время получит право формулировать нормативные правовые акты, разрешающие врачам-оптометристам действовать согласно верхней ступени своего образования [3]. В это понятие включается YAG-лазерная капсулотомия, периферическая лазерная иридотомия, извлечение инородных тел и удаление кожных образований. Конечно, даже если что-то законом разрешено, это не означает, что всем теперь можно это делать, объясняет доктор Пирс. «Совету по оптометрии необходимо будет разработать регулирующие указания», – считает он. После того как Аляска урегулирует последние вопросы, она станет четвертым штатом, в котором врачам-оптометристам разрешена работа с лазерами. Профессиональные полномочия оптометристов расширяются в любом месте, которое кажется поддающимся ее росту. Здесь прежде всего взгляд направлен на штаты, соседние с тем, в котором для оптометрии одобрено максимальное число процедур. Разумная стратегия. Если пациент живет недалеко от границы с Луизианой или Оклахомой, например в Арканзасе, который граничит с обоими названными штатами, ничто не воспрещает ему выехать за пределы своего штата и получить там услугу у оптометриста, а не у офтальмолога в своем штате. Ничто не действует на законодателей столь убедительно, как бизнес-аспект, отме32

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kek_Yur_aspekt_so07-19_o4.indd 32

чает один сторонник расширения полномочий оптометристов. Если до них дойдет, что оптометрист может собрать все свое хозяйство и махнуть в штат, где он будет вправе практиковать в полном соответствии со своим образованием, они вряд ли захотят отвечать перед обществом за сокращение числа мест в штате, где оказывают глазную помощь. Так что в юго-восточных штатах законодатели скоро начнут издавать законы, которые будут на руку врачам-оптометристам. Взгляните, например, на Флориду: там, как только в 2018 году один подкомитет проголосовал в пользу оптометристов, медицинское лобби тут же подняло волну шумихи в средствах массовой информации против этого шага [4]. В итоге закон так и не родился, его похоронил другой подкомитет [5]. Но все же это прогресс. В Северной Каролине группа под названием «Граждане Северной Каролины за чистоту действий» организовала травлю в СМИ конкретного законодателя, который планировал провести закон, позволяющий оптометристам расширить свою практику. Были выделены 100 тыс. долл. для печати флаеров, видеороликов на ТВ и др. [6, 7] в целях противостояния этому сенатору штата, в результате врач-оптометрист Д. Кертис (D. Curtis), который переизбирался три срока подряд, проиграл очередные выборы в мае и ушел в отставку в июне 2019 года [7, 8]. Репортажи местных СМИ показывают, что группа «Граждане Северной Каролины за чистоту действий» на самом деле основана другой группой – «Обществом окулистов и офтальмохирургов Северной Каролины» [6].

Êòî è ÷òî ïðîòèâîñòîèò ð âðà÷àìîïòîìåòðèñòàì? Организованная оптометрия изобилует жалобами на вмешательства со стороны лоббистов офтальмологии. Особенно это верно в Массачусетсе, это единственный оставшийся штат, в котором до сих пор врачам-оптометристам не разрешено назначать препараты при глаукоме. Организованная медицина располагает в нем сильнейшим

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 10:01:04

лобби, отчасти представленным бостонской больницей Massachusetts Eye and Ear. «Если в штате имеется глазная клиника с сильной исследовательской базой, которая опирается на поддержку штата, она порождает со временем гигантский лоббистский аппарат», – поясняет Д. Дэмери (D. Damari), врач-оптометрист, который занимает должность декана Мичиганского колледжа оптометрии при Государственном университете Феррис. И так не только в Массачусетсе. Все знаменитые глазные клиники в других штатах, такие как Wills Eye в Пенсильвании, Wilmer в Мэриленде (Вашингтон Ди-Си, Bascom Palmer во Флориде, так или иначе вовлечены в диспут о расширении полномочий врачей-оптометристов. В Пенсильвании оптометристам не разрешалось назначать препараты при глаукоме до 2002 года. Во Флориде они не могли назначать препараты перорально до 2013 года. Три финальных легендарных закона, регулирующих применение препаратов оптометристами, были приняты как раз в Пенсильвании, Массачусетсе и Вашингтоне Ди-Си. Сильнее всего офтальмологи «дерутся» за помощь пациентам при глаукоме, ведь речь идет о множестве пациентов со страховками Medicare (аналог российского ОМС. – Примеч. ред.) и Medicaid, которые приходят на прием каждые 3–6 месяцев. «Они борются за то, чтобы оптометристы не обрели уверенности в лечении глаукомы», – отмечает доктор Дэмэри, и намекают на то, что неопытность оптометристов может оставить пациентов слепыми. «Речь идет не о том, что мы не способны проводить терапию, просто офтальмологи держатся за это из-за финансовых выгод, в частности из-за страховых возмещений». Все это весьма аполитично, говорят апологеты оптометрии. Речь у них не о том, умеют ли крокодилы летать, а о золотых тельцах.

Ìåäèöèíñêàÿ æåëòàÿ ïðåññà Один из огнеметов в арсенале лоббистов-медиков – это публикация недоброкачественной информации об оптоме-

Доктор Томас показывает, как он обследует пациента. Он борется за то, чтобы оптометристы получили возможность работать со стероидными препаратами при необходимости в терапии. В США 15 штатов все еще запрещают оптометристам такую деятельность, но рано или поздно это изменится в связи с меняющейся демографической картиной

трии в популярных СМИ, бизнес-изданиях и даже в научных рецензируемых журналах. Дело дошло до того, что состояние того или иного закона об оптометрической практике можно выяснить, прочитав типичные антиоптометрические заголовки в прессе (обычно они выглядят примерно так: «Оставьте глазную хирургию хирургам»). Доктор Пирс отмечает, что АОА, как правило, не влезает в такие газетные передряги. «Мы не втягиваемся в мелочные разборки в прессе с офтальмологами. Если говорить прямо, с 1998 года, когда в Оклахоме был принят закон, разрешающий врачам-оптометристам работать с лазерами, наша профессия показала, что может с ними помогать пациентам безопасно и эффективно. Поэтому мы оперируем фактами, а один из них заключается в том, что оптометрия прекрасно оказывает глазную помощь пациентам», – добавляет он. На самом деле, нет никакого роста судебных исков, нет страшных историй о том, как пациенты теряли зрение из-за некомпетентности врача-оптометриста, нет других документированных проблем в тех штатах, где врачи-оптометристы получили расширенные полномочия в профессиональной деятельности. В самой же офтальмологии нагнетание страхов достигло уже рецензируемых науч-

¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Kek_Yur_aspekt_so07-19_o4.indd 33

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.08.2019 10:01:06

Þðèäè÷åñêèå àñïåêòû ïðîôåññèè îïòîìåòðèñòà â ÑØÀ

Доктор Лайтхазер проводит YAG-капсулотомию. Эта неинвазивная лазерная процедура находится на вершине профессиональных умений современных врачей-оптометристов в США

ных журналов. Обратите, например, внимание на статью (от которой доктора Томаса чуть не хватил удар) из февральского номера за 2018 год издания American Journal of Ophthalmology, в которой приводятся доводы за создание новой организации – Американской академии ассистентов офтальмолога (American Academy of Ophthalmic Associates) [9]. «Такая идея вполне применима к врачам-терапевтам, медицинским сестрам, офтальмологическим техникам, фотографам, но офтальмологи-то должны понимать, что это практически неприменимо к врачам-оптометристам, случись создание такой ассоциации», – пишет Д. Браунинг (D. Browning), врач-офтальмолог из города Шарлотта, штат Северная Каролина. «Довольно легко представить себе сценарий, в котором оптометрист получает опыт осуществления интравитреальных инъекций как участник группы специалистов под руководством офтальмологов, а затем, набравшись опыта, покидает ее и дальше уже осуществляет практику без надзора офтальмолога в тех штатах, где врачам-оптометристам законом разрешено проводить интравитреальные инъекции». Для доктора Томаса это пример того, как об оптометрии говорят тогда, когда рядом нет оптометриста, а также классический пример того, как медицинское учреждение ставит себя выше пациентов. «Офтальмологи все больше и больше думают о том, чтобы нанимать для проведения внутриглазных инъекций так называемых личных ассистентов, которые прошли краткое обучение (две34

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kek_Yur_aspekt_so07-19_o4.indd 34

три недели), вместо оптометристов, которые имеют за плечами четыре года обучения в университете. Но им больше импонируют личные ассистенты, которые поддаются контролю, нежели более независимые врачи-оптометристы», – отмечает доктор Томас. В одной из статей, напечатанной в рецензируемом журнале JAMA Ophthalmology и получившей широкий резонанс за два года, группа исследователей из Мичигана, Пенсильвании и Оклахомы опубликовали то, что оптометристы называют «страшилкой»: согласно их данным, лазерная трабекулопластика, осуществляемая врачом-оптометристом, имеет на 189 % больший риск необходимости ее повторения [10]. СпециалистпоглаукомеМ.Фингерет(M.Fingeret), врач-оптометрист, в своем письме в журнал назвал это исследование вводящим в заблуждение, к тому же выводы его не поддерживаются данными самих же авторов [11]. «С трудом понимаю смысл их выводов, поскольку неясно, в каком протоколе проводилось лазерное лечение: более одной сессии на 180° или одна сессия на 360°», – пишет он [11]. Большую часть повторных операций можно объяснить историей терапии заболевания, нежели некомпетентностью врачей-оптометристов. Исследование сосредоточилось на 27 оптометристах, которые обучались в Северо-Западном университете; в рамках этой программы рекомендуется первоначально проводить селективную лазерную трабекулопластику именно на 180°, а уж затем рассматривать проведение процедуры на второй половине окружности, если внутриглазное давление не опустилось до желаемого значения [10, 11]. Статья в JAMA Ophthalmology ничего не говорит о проблемах со снижением давления или об осложнениях. Так что похоже, что ее авторы используют свое личное, расширенное представление термина «риск». Другими словами, придирки.

Ýòî âñå ýêîíîìèêà, äîê! Поколение беби-бумеров насчитывает сегодня по меньшей мере 65 млн человек, имеющих хорошие шансы жить долго [12]. По мере то-

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 10:01:07

го как люди достигают возраста 60 лет и выше, среди них начинает увеличиваться распространенность патологий. «А это означает больше пациентов с катарактой, больше пациентов с глаукомой и тому подобное», – объясняет Н. Лайтхайзер (N. Lighthizer), врач-оптометрист, преподаватель колледжа оптометрии Северо-Восточного государственного университета (Оклахома), испытывающий особый интерес к лазерной терапии. Как следствие такого сдвига в демографии, «офтальмологи будут сильно заняты оперированием катаракты и лечением влажной формы возрастной макулярной дегенерации», – отмечает доктор Томас. Есть и другой сдвиг. Число врачей-оптометристов растет, в то время как численность офтальмологов мало меняется, и даже уменьшается, если брать в расчет, что более половины американских офтальмологов – старше 55 лет, а колледжи оптометрии выпускают оптометристов больше, чем когда-либо [13]. Учебные заведения, в которых обучают оптометрии, ищут пути расширения своей учебной программы, в то время как в офтальмологии в этом плане мало что меняется, да и количество абитуриентов уменьшилось [14]. Для пациентов это означает одно: офтальмологов становится меньше и до них дольше добираться. А это играет на руку оптометрии, дает ей возможность расширить границы своей практики, например в сельской местности в Кентукки, Оклахоме и Луизиане. Доктор Мэнгэн, практикующий в Кентукки, отмечает, что иногда пациенты шли к нему пешком, порой с неотложными случаями. «У меня были пациенты, у которых нет водительских прав. Для таких очень важно, чтобы врач был в пределах пешей досягаемости», – говорит он. Если бы оптометрия не расширяла свои полномочия за прошедшие годы, ему пришлось бы перенаправлять пациентов в другие города, что могло бы плохо сказаться на пациенте в случае необходимости неотложной помощи. Помимо этого, говорит доктор Мэнгэн, у оптометристов «больше образования и опыта для лечения глазных болезней, нежели у семейного доктора или терапевта». «Да и диагности-

ческое оборудование у нас явно получше», – заключает он. Не нужно быть социологом, чтобы понять, что оптометрия целит в самое яблочко, так что довольно ощутимый кусок пирога, традиционно принадлежавший офтальмологам, постепенно переходит оптометристам. «Мы часто служим первичным звеном в процессе обращения пациента за медицинской помощью. За прошедший год мы диагностировали сотни тысяч случаев диабета у пациентов, у которых ранее его не диагностировала система здравоохранения, так что мы определенно входные ворота в здание медицинской системы, и на это не должны оказывать негативное влияние устаревшие законы штатов об оптометрии», – отмечает доктор Пирс. По большей части эти новые роли оптометристов включают в себя тип работы, по которому не нужно менять законодательство, а там, где это надо сделать, – например, в работе оптометристов с лазерами, осуществлении ими определенных хирургических процедур, применении амниотических мембран, – там организованная оптометрия ведет борьбу в сенатах штатов, точно так же, как делала это в 70-е и 80-е годы XX века в отношении диагностических препаратов и в 80-е и 90-е – в отношении терапевтических препаратов. Они объясняют законодателям, что, как выразился доктор Лайтхайзер, «процедура в клинике длительностью 2–5 минут может вернуть остроту зрения пациента от 0,4–0,5 до 1,0 за пару часов или несколько дней». «Я предвижу, что в следующие 10 или 20 лет все больше и больше штатов предпримут шаги для расширения полномочий оптометристов», – добавляет он. Часть этого будет подана в виде заявок законодателям, и не нужно забывать, какое влияние имеют технологии на определение того, что же такое оптометрия.

Ó íàñ åñòü òåõíîëîãèè «Если вы как оптометрист специализируетесь на рефрактометрии, вас рано или поздно заменят новые технические решения, –

¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Kek_Yur_aspekt_so07-19_o4.indd 35

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.08.2019 10:01:08

Þðèäè÷åñêèå àñïåêòû ïðîôåññèè îïòîìåòðèñòà â ÑØÀ

считает доктор Томас. – Но если вы специализируетесь на медицинских услугах, то технологии не скоро доберутся до той точки, когда искусственный интеллект сможет успешно заменить мозг врача, принимающего клиническое решение». Это представление о будущем довольно сильно распространено среди врачей-оптометристов, оно порождает многие изменения в законодательстве и образовании, его подпитывает развитие технологий, которые дают офтальмологам и оптометристам большую точность измерений и процедур и возможность повысить уровень своих профессиональных умений. На самом деле, технологический прогресс и принятие законов об оптометрии идут нога в ногу. Это уникальная сторона оптометрии. Когда в кардиологии или онкологии появляется новая хирургическая операция, хирург может получить лицензию на ее проведение в независимом негосударственном органе, но это не влияет на законодательство. Правительство ничего не говорит по поводу того, что именно дерматолог, а не семейный врач может использовать жидкий азот для замораживания бородавки. Однако большинство оптометрических процедур регулируются законами «включения» нежели «исключения» [15]. Первые определяют границы того, что позволено делать врачам-оптометристам, а последние перечисляют то, что им запрещено делать. Другими словами, закон в большинстве штатов четко определяет границы списка процедур, разрешенных к проведению оптометристами [15]. Так было в Оклахоме, где впервые оптометристы получили разрешение работать с лазерами в 1998 году; это был также десятый по счету штат, где им было дозволено проводить инъекции препаратов в 1994 году. В этом штате закон действует по принципу исключения. «Что в этом хорошего, – объясняет доктор Лайтхазер, – так это то, что, когда появляется новая процедура, ее нет в списке запрещенных процедур, поэтому врачи-оптометристы могут обойтись без обращения в законодательные органы за разрешением на ее проведение». Например, селективная 36

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kek_Yur_aspekt_so07-19_o4.indd 36

лазерная трабекулопластика получила статус разрешенной для проведения у пациентов с глаукомой в 2001 году, и в тот же год врачи-оптометристы смогли начать ее проводить, получив только нужную лицензию и приобретя нужное оборудование. В наши дни селективная лазерная трабекулопластика постепенно получает признание как операции первой линии в терапии этого заболевания [16]. Это означает, что по мере увеличения числа штатов, в которых врачам-оптометристам разрешено работать с лазерами, пациенты получат возможность обратиться к глазному доктору, которого они посещали всю жизнь, и он проведет им неинвазивную амбулаторную процедуру, и офтальмолог им совсем не понадобится. Именно к такой организации оптометрической помощи стремится законодательство в Калифорнии [2].

Îáðàçîâàíèå Аргументы медицинского лобби против расширения полномочий врачей-оптометристов часто содержат пункт о том, что у последних нет нужного образования для проведения определенных процедур. Но технологии выравнивают поле игры, и нынче речь идет скорее о доступности оборудования, нежели о навыках медицинских манипуляций. «Любой оптометрист, обученный работе на щелевой лампе, способен работать с YAG-лазером, – говорит доктор Лайтхазер. – Техника одна и та же. Если умеете проводить гониоскопию, сможете делать и селективную лазерную трабекулопластику: набор навыков требуется один и тот же». А если возражения лоббистов касаются недостаточности практического опыта студентов-оптометристов, то, по мнению доктора Дэмери, студенты-офтальмологи сталкиваются с той же проблемой. «Просто пациентов, которым показаны такие процедуры, в США не очень-то и много, – говорит он. – Удаление халязиона, лазерные операции для закрытия угла передней камеры, наложение небольших швов – им не найти достаточного числа пациентов для обучения офтальмологов, что уж тут говорить о 1500–

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 10:01:09

1700 студентах-оптометристах, которые ежегодно получают диплом об образовании, – им сложно набрать столько часов практики, которые позволили бы нам с удовлетворением констатировать, что опыта у них предостаточно». Это не означает, что студенты получают плохую практическую подготовку; речь о том, что, как и в офтальмологии, большая часть практики нарабатывается вне стен учебного заведения. Каждый студент независимо от учебного заведения получает такое обучение, как будто он будет работать в штате, в котором оптометристам разрешены лазерные операции или хирургия век.

Íå ñðàæàéòåñü, à àäàïòèðóéòåñü Оптометрия всегда была самоопределяемой профессией, а законотворчество – это механизм, пусть и несовершенный, который расширяет границы определения. Но что если ей больше не нужны законодательные акты для своего роста? Подумайте о меняющейся демографии, новых технологиях и общей тенденции сдвига оптометрии в сторону медицины. «Не думаю, что наше будущее во многом будет поддержано какой-то из процедур, многие из которых со временем будут заменены на новые, – полагает доктор Дэмери. – Зачем втягиваться в борьбу за процедуры, которых через несколько лет уже и не будет? Не лучше ли перефокусировать оптометрию в сторону более “высокотехнологичных” аспектов здравоохранения»? [17] «Если мы ограничим свое представление только обучением процедурам, это вряд ли обогатит профессию», – говорит он и рассказывает о телемедицине, домашней диагностике и улучшении качества жизни – именно они послужат в будущем расширению полномочий врачей-оптометристов. А сюда включены те техники, которые оптометристы уже прекрасно освоили. Вероятно, туда же будут входить услуги помощи пациентам в анализе данных, собранных портативным диагностическими устройствами, методики зрительной терапии, позволяющие сохра-

Îäèí áîëüøîé øàã Понадобилось почти 30 лет после неосуществленной инициативы Альберта Фитча, чтобы наконец-то началась новая эра в оптометрии. 16 января 1968 года Э. Н. Хеффнер (A. N. Haffner), врач-оптометрист, вставил свое веское слово и породил дебаты, которые в итоге привели к трансформации понимания профессии оптометриста. Его слова на собрании лидеров оптометрии в тот день: «Оптометрист – это один из основных представителей здравоохранения, и он играет свою роль в диагностике и лечении глазных патологий». Сейчас они звучат как простая констатация факта, но тогда это выглядело радикально. Предыдущее определение – «профессия без лекарственных препаратов» – тогда изжило себя*. Спустя три года штат Род-Айленд принял первый закон, который позволял оптометристам использовать диагностические капли, и дорога была открыта. Затем были разрешены терапевтические капли, первый закон о них был принят в Западной Вирджинии в 1976 году. До этого люди с банальным конъюнктивитом должны были либо записываться к глазному хирургу, либо идти на прием к семейному доктору, у которого не было специального обучения относительно глазных болезней. Основной профессии, связанной с глазами – биологической структурой, которая создает зрительное восприятие окружающего мира и поддерживает качество жизни, – просто не существовало. По мере того как оптометрия входит в новую для нее фазу, ее апологетам нужно вспоминать эти события и учитывать их, с тем чтобы наша профессия обслуживала потребности пациентов наилучшим образом. * Eger M. The Airlie House Conference. Journal of the American Optometric Association. 1969: 40 (4): 429–431.

нять зрение при напряженной длительной работе на близком расстоянии, которая стала бичом поколения беби-бумеров. Пока офтальмология сторонится медицинского менеджмента в пользу хирургии, оптометрия займется пациентами со всеми подобными проблемами. По мере того как рефрактометрия будет полностью автоматизирована или же станет прерогативой крупных розничных игроков и их оптических отделов, возможно, настанет время для

¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Kek_Yur_aspekt_so07-19_o4.indd 37

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.08.2019 10:01:10

Þðèäè÷åñêèå àñïåêòû ïðîôåññèè îïòîìåòðèñòà â ÑØÀ

оптометрии снова выделиться – как это было в 1968 году (см. вставку «Один большой шаг»).

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. American Optometric Association. AOA alerts states to NAVCP-backed noncovered services bill. www.aoa.org/ news/advocacy/aoa-alerts-states-to-navcp-backed-noncovered-services-bill. March 10, 2017. Accessed October 1, 2018. 2. California legislative information. AB-443 Optometry: scope of practice.leginfo.legislature.ca.gov/faces/billTextClient.xhtml?bill_id=201720180AB443. October 9, 2017. Accessed October 1, 2018. 3. Alaska Optometric Association. Governor Bill Walker signs HB 103 into law.akoa.org/news_manager. php?page=14408. Accessed October 1, 2018. 4. Miller N. Florida optometry bill clears House subcommittee. Orlando Sentinel. March 15, 2017. Accessed October 1, 2018. 5. Florida Senate. CS/HB 1037: Optometry. www.flsenate. gov/Session/Bill/2017/1037/ByVersion. Accessed October 1, 2018. 6. Morrill J. ‘Classic dirty politics’: This deep-pocketed group is trying to sway an NC election. The Charlotte Observer. www.charlotteobserver.com/news/politics-government/election/article209898514.html. May 1, 2018. Accessed October 1, 2018. 7. Horsch L. These 5 NC Republicans won’t get another term in the legislature. News Observer. www.newsobserver.com/news/politics-government/article210721329.html. May 9, 2018. Accessed October 1, 2018. 8. North Carolina General Assembly. Biography, Senator David L. Curtis. www.ncleg.net/gascripts/members/viewMember.pl?sChamber=S&nUserID=378. June 30, 2018. Accessed October 1, 2018. 9. Browning D. Correspondence: Physician assistants and nurse practitioners in ophthalmology-has the time come? JAMA Ophthalmol. 2018; 191 (7): 166–7. 10. Stein JJ, Zhao P, Andrews C. Comparison of outcomes of laser trabeculoplasty performed by optometrists vs ophthalmologists in Oklahoma. JAMA Ophthalmol. 2016; 134 (10): 1095–1101. 11. Pollard K, Scommegna P. Just how many baby boomers are there? Population Reference Bureau. www.prb.org/just-

howmanybabyboomersarethere. April 16, 2014. Accessed October 1, 2018. 12. Association of American Medical Colleges. 2014 Physician Specialty Data Book. members.aamc.org/eweb/upload/14-086 %20Specialty %20Databook %202014_711.pdf. November 2014. Accessed October 1, 2018. 13. Association of University Professors of Ophthalmology. Ophthalmology residency match summary report 2018. sfmatch.org/PDF-FilesDisplay/Ophthalmology_Residency_ Stats_2018.pdf. Accessed October 1, 2018. 14. Raji J. Louisiana optometry: an exclusive law. Optometry Students. www.optometrystudents.com/louisiana-optometry-an-exclusive-law. July 11, 2017. Accessed October 1, 2018. 15. de Leon J, Latina M. Selective Laser Trabeculoplasty. Quantel Medical. www.quantel-medical.com/upload/products/product-9/download_file_en_Selective_laser_trabeculoplasty_-_JM_DE_LEON__M_LATINA_-_09.2015.pdf. Accessed October 1, 2018. 16. Realini T. First-line selective laser trabeculoplasty: Has its time arrived? Eyeworld. www.eyeworld.org/article-first-line-selective-laser-trabeculoplasty--has-its-time-arrived. August 2013. Accessed October 1, 2018. 17. Menton M. Getting high-tech to remain high-touch. Health Tech Magazines. www.healthtechmagazines.com/ getting-high-tech-to-remain-high-touch. Accessed October 1, 2018. 18. American Optometric Association. Optometric prescriptive authority/scope of practice chronology. August 15, 2014. 19. American Optometric Association. Scope of practice enactments – timeline. July 2018. 20. American Optometric Association. Scope of practice amplification laws. January 6, 2018. 21. Nguyen Q. Optometry scope of practice in each state. New Grad Optometry. newgradoptometry.com/optometry-scope-of-practice-united-states. April 20, 2018. Accessed August 1, 2018. 22. Alaska Optometric Association. Governor Bill Walker signs HB 103 into law. http: //akoa.org/news_manager.php?page=14408. July 26, 2018. Accessed September 4, 2018. 23. Chan J. What is the scope of practice in my state? Optometry Students. www.optometrystudents.com/legislative-list. November 20, 2016. Accessed September 4, 2018.

Expanding scope of practice: lessons and leverage The presented material deals with the difficult struggle of optometrists (OD) in the USA for expanding their professional powers, in particular, conducting selective laser trabeculoplasty and eye injections. Keywords: lawmakers, ophthalmology, optometry

Áèëë Êèêåâèàí (Bill Kekevian), ãëàâíûé ðåäàêòîð æóðíàëà Review of Optometry (ÑØÀ)

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kek_Yur_aspekt_so07-19_o4.indd 38

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 10:01:12

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ

ÓÄÊ 617.7

Íåãàòèâíîå âëèÿíèå óëüòðàôèîëåòà íà ãëàçà è çàùèòà îò íåãî

С. Даллу, д-р филос., оптрометрист, научный сотрудник Астонского университета (Бирмингем, Великобритания)

Àííîòàöèÿ Ðèñê îò âîçäåéñòâèÿ óëüòðàôèîëåòîâîãî (ÓÔ) èçëó÷åíèÿ íà êîæó õîðîøî èçâåñòåí îáû÷íûì ëþäÿì, à âîò î åãî âëèÿíèè íà ãëàçà îíè îñâåäîìëåíû ãîðàçäî õóæå. Íåãàòèâíîå âîçäåéñòâèå ÓÔ-èçëó÷åíèÿ íà ãëàçà ìîæíî óìåíüøèòü, åñëè èçáåãàòü äîëãîãî íàõîæäåíèÿ íà ñîëíöå è ïðèìåíÿòü áëîêèðóþùèå ýòó ðàäèàöèþ ñðåäñòâà, íàïðèìåð ñîëíöåçàùèòíûå î÷êè è êîíòàêòíûå ëèíçû ñ ÓÔ-ôèëüòðîì. Â ýòîé ñòàòüå ðàññìîòðåíà íåîáõîäèìîñòü çàùèòû òêàíåé ãëàçà îò óëüòðàôèîëåòà. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: çàùèòà ãëàç, êîíòàêòíûå ëèíçû, ðîãîâèöà, ñîëíöåçàùèòíûå î÷êè, óëüòðàôèîëåòîâîå èçëó÷åíèå

Óëüòðàôèîëåòîâîå èçëó÷åíèå Дж. Вольфсон, д-р филос., профессор Астонского университета (Бирмингем, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today (21.07.2019). Перевод печатается с разрешения редакции

Естественный солнечный свет – главный источник УФ-излучения на поверхности Земли (рис. 1*). Ультрафиолет, достигающий поверхности планеты, можно разделить на две группы: это УФ-А (длина волны 315–400 нм) и УФ-В (280–315 нм). Ультрафиолет с меньшей длиной волны (УФ-С, 100–280 нм) поглощается озоновым слоем Земли практически полностью, лишь ничтожная его часть достигает земной поверхности [1]. Интенсивность УФ-излучения определяется рядом факторов, например экваториальными координатами Солнца на небесной сфере, географической широтой местности [2], наличием облачности, высотой над уровнем моря, состоянием озонового слоя, отражаю-

щей способностью поверхности. Также на нее влияет время суток, время года, качество воздуха и высота Солнца над горизонтом [3–6]. Прямое воздействие УФ-излучения на глаза растет по мере восхождения светила на небо до тех пор, пока оно не займет такого положения, при котором анатомические особенности лица начинают прикрывать роговицу от его излучения. После этого на глаз воздействует в основном ультрафиолет, рассеянный в приповерхностном слое воздуха либо отраженный от поверхности. Исследования показывают, что снижение воздействия УФ-излучения на глаза наступает после того, как Солнце поднимется на 40° над горизонтом; правда, они проводились среди людей, проживающих в Азии и имеющих свойственную азиатам форму лица [3]. Поэтому, хотя общеприня-

* Иллюстрации к статье см. на с. …. ¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Dal_Ultrafiolet_so07-19_o3.indd 39

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.08.2019 11:00:38

Íåãàòèâíîå âëèÿíèå óëüòðàôèîëåòà íà ãëàçà è çàùèòà îò íåãî

то считать, что пик солнечного излучения приходится на промежуток времени между 10 и 14 ч [4], это не совсем так на всех широтах, если учитывать высоту Солнца над горизонтом [3]. Озоновый слой расположен в нижней области стратосферы, его толщина варьирует в зависимости от сезона и географического положения [4]; он поглощает 93– 99 % высокочастотного УФ-излучения. Глобальное потепление и истощение озонового слоя в стратосфере ведут к росту УФ-излучения, достигающего поверхности планеты, что оказывает хроническое высокое воздействие на ткани человека [7, 8]. УФ-излучение может нанести вред тканям глаза не только при продолжительном нахождении человека на улице под ярким солнцем, но и во время коротких пребываний на солнечном свете, например по пути на работу [9]. Ультрафиолет может попасть на ткани глаза, отражаясь от различных поверхностей или же будучи рассеянным воздухом или облаками [3]. УФ-излучение поглощается тканями глаза, при этом основная доля приходится на роговицу, хрусталик и слезную пленку. В общем и целом, роговица поглощает излучение с длиной волны меньше 300 нм, хрусталик – меньше 400 нм. Поглощение излучения сетчаткой и увеальным трактом происходит в диапазоне 400– 1400 нм, однако сетчатки достигает лишь малая доля УФ-излучения – благодаря его поглощению хрусталиком [1, 10, 11]. Степень повреждения ткани глаза ультрафиолетом определяется таким фактором, как длина волны; короткие волны причиняют больше разрушений, чем длинные волны. Хотя воздействие ультрафиолета в небольших количествах может быть в некоторых случаях полезным, в частности при синтезе витамина D [12], рисков для здоровья, которые оно несет за собой, гораздо больше, как при сильном кратковременном, так и при хроническом воздействии УФ-излучения, особенно это касается переднего отрезка глаза, который целиком подвергается его воздействию. При этом повреждение также может происходить и в более глубоких тканях и структурах глаза. Фотокератит является примером острого воспалительного состояния, возникающего в результате облучения ультрафиолетом, хотя оно быстро проходит и, как правило, без долгосрочных 40

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Dal_Ultrafiolet_so07-19_o3.indd 40

последствий [12, 13]. В то же время хроническое воздействие ультрафиолета является основным фактором риска, связанным с развитием некоторых заболеваний глаз [14–19]. Птеригий – термин, используемый для описания утолщения конъюнктивы и роговицы в форме крыльев, и исследования показали его связь с длительным воздействием ультрафиолета [20, 21]. Аскорбат является антиоксидантом в водянистой влаге, который защищает хрусталик. На уровни аскорбата может влиять длительное воздействие ультрафиолета, и считается, что это может иметь последствия в катарактогенезе [22]. Существует некоторая дискуссия относительно влияния воздействия солнечного света на развитие возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Хотя мнение, что УФ-излучение является фактором риска развития ВМД, широко распространено, это не было убедительно доказано [23, 24]. Макулярный пигмент, который состоит из лютеина и зеаксантина, по-видимому, оказывает защитное действие против повреждения сетчатки, поскольку он имеет широкий спектр поглощения и поэтому считается эффективным коротковолновым фильтром [25, 26].

Êîíúþíêòèâàëüíàÿ àâòîôëóîðåñöåíöèÿ Недавно в нашей профессии появилась конъюнктивальная автофлуоресцентная фотография (conjunctival autofluorescence photography, CAFP) – новый способ оценки доклинического повреждения тканей. Клетки в тканях содержат молекулы, которые светятся при их возбуждении УФ-излучением соответствующей длины волны. Автофлуоресценция – это термин, используемый для описания естественного излучения света биологическими структурами, когда они поглощают свет. Изменения количества и распределения этих эндогенных флуорофоров могут происходить в клетке во время физиологических и/или патологических процессов. Таким образом, аналитические методы, основанные на автофлуоресценции, могут быть использованы для оценки морфологического и физиологического состояния клеток и тканей в режиме реального времени [27]. Изменения в клетках, обнаруженные с помощью CAFP, могут быть самым

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 11:00:39

ранним индикатором повреждения организма ультрафиолетом [28]. Расположение видимой конъюнктивальной автофлуоресценции при действии ультрафиолетовыми лучами соответствует областям, которые, как известно, подвержены воздействию ультрафиолета и развитию таких состояний, как пингвекула и птеригий (рис. 2) [29]. CAFP может использоваться для выявления областей активных изменений в клетках тканей и служит объективной мерой воздействия солнечного света в прошлом [30]. Оои (Ooi) и соавт. обнаружили, что у некоторых пациентов с рецидивирующим птеригием флуоресценция не наблюдалась, что, как они предположили, было связано с тем, что птеригий «выгорел» и больше не был активным [29]. CAFP использовалось в большом популяционном исследовании, охватившем 641 жителя географически изолированной части Австралии в возрасте от 15 до 89 лет. Эта местность была выбрана отчасти потому, что она имеет относительно стабильную популяцию с ограниченной миграцией, постоянно подвергается воздействию солнца и имеет низкий уровень загрязнения. Авторы обнаружили, что размер области автофлуоресценции в этой популяции уменьшался с возрастом, что, по их мнению, указывает на то, что CAFP позволяет выявить только недавнее кумулятивное воздействие УФ-излучения на глаза, а не все это воздействие в течение жизни [31]. Также они выяснили, что область автофлуоресценции была более обширной в назальной части, нежели в темпоральной, что объясняется фокусировкой попадающего с периферии света. Этот феномен состоит в том, что поступающая со стороны виска УФ-радиация проходит над роговицей и попадает на назальную часть лимба [32]. Глаз может быть особенно подвержен воздействию ультрафиолета с височной стороны и эффекту фокусировки периферического света в силу анатомических особенностей, поскольку тень на него сверху отбрасывают расположенные выше него структуры, например надбровные дуги, веки, снизу – щеки, в середине лица – нос, а с височной стороны он ничем не защищен [3]. Конъюнктивальная автофлуоресценция показала признаки поражения клеток даже у девятилетних детей; поэтому информирование и обучение способам защиты от УФ-излучения нужно начинать уже в детском возрас-

те, это позволит снизить риски развития нежелательных эффектов кумулятивного длительного воздействия ультрафиолета [28, 31]. Промышленность недавно выпустила портативное устройство для проведения CAPF, оно присоединяется к камере iPhone (рис. 3). В нем в качестве источника света используется светодиод (LED), его располагают на расстоянии 3 см от глаза, он испускает рассеянный свет длиной волны 365 нм. Мощность светодиода небольшая: меньше 1 мВт.

Íåîáõîäèìîñòü çàùèòû ãëàç Следует защищать глаза от пагубного воздействия солнечного излучения [33]. Хотя в некоторой степени их от него оберегает то, что они расположены в небольшом углублении в черепе, тем не менее требуется принимать дополнительные профилактические меры – либо избегать длительного нахождения на солнце, либо надевать солнцезащитные очки или широкополые шляпы [15, 31]. Однако, хотя шляпы позволяют снизить воздействие УФ-излучения, это верно лишь в отношении солнечного света, падающего с неба, а не рассеянного в воздухе или отраженного от поверхности Земли. Этого недостатка лишены качественные солнцезащитные очки, которые прилегают к глазу со всех сторон; это защищает и глаз, и веки, и конъюнктиву. Однако есть публикации, в которых говорится, что слишком темные очки снижают интенсивность видимого света, в результате зрачки расширены, и больше УФ-А- и УФ-В-излучения попадает в глаз [33]. Также человек в них перестает щуриться, а прищуривание – это естественный механизм снижения уровня ультрафиолета, падающего на поверхность глаза [9, 34, 35].

Î÷êîâûå ëèíçû, áëîêèðóþùèå ÓÔ-èçëó÷åíèå Очковые линзы способны эффективно снизить воздействие УФ-излучения, особенно той его части, которая поступает сверху [36]. Тем не менее в зависимости от своего размера и посадки оправы они оставляют некоторые области лица незащищенными, особенно это касается очков с оправами, в которых световые проемы сильно растянуты по горизонтали [37]. Есть ряд аргументов, кото-

¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Dal_Ultrafiolet_so07-19_o3.indd 41

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.08.2019 11:00:40

Íåãàòèâíîå âëèÿíèå óëüòðàôèîëåòà íà ãëàçà è çàùèòà îò íåãî

рые говорят и о том, что очковые линзы будут усиливать действие ультрафиолета, поскольку какая-то его часть отражается от задней поверхности линзы в сторону глаза; особенно сильно это отраженное излучение действует на темпоральную область лимба и центральную зону роговицы [36, 37]. Чаще такое происходит с линзами, у которых плоская задняя поверхность, она предполагает множество углов падения лучей при небольшой кривизне [37]. В то же время недавние исследования говорят о том, что в целом роль этих отражений невелика по сравнению с общим воздействием всего количества УФ-излучения, падающего на глаз [9]. Обычно очковые линзы состоят из органического материала и есть возможность нанесения твердых покрытий, в частности просветляющих и упрочняющих, на обе поверхности линзы: переднюю и заднюю. Защита от ультрафиолета осуществляется либо благодаря включению абсорбирующего УФ-компонента в полимер линзы, либо с помощью просветляющего покрытия, которое снижает количество отражающихся от задней поверхности УФ-лучей. Материал очковой линзы и ее цвет также вносят свой вклад в степень пропускания и поглощения оптического излучения. Высокий уровень УФ-защиты может быть достигнут с помощью бесцветных очковых линз. В исследовании, в котором измерялось пропускание излучения рядом очковых линз из разных материалов и разного цвета, было выяснено, что полимерные линзы блокируют ультрафиолет сильнее, нежели линзы из стекла. Что еще интереснее, пропускание УФ-лучей зависело от показателя преломления материала линзы; лучшую защиту продемонстрировали поликарбонат и материалы с высоким значением показателя преломления [37].

Êîíòàêòíûå ëèíçû, áëîêèðóþùèå ÓÔ-èçëó÷åíèå Мягкие контактные линзы с УФ-фильтром способны защитить роговицу, лимб, часть бульбарной конъюнктивы и внутренние ткани глаза – этому способствует их достаточный для этого диаметр, подвижность на глазу и положение на нем. Включение УФфильтра в мягкую контактную линзу также позволяет защитить глаз от эффекта фоку42

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Dal_Ultrafiolet_so07-19_o3.indd 42

сировки периферического света в назальном районе лимба, защита осуществляется со всех углов падения лучей. Таким образом, подобные контактные линзы способны оказывать профилактику таких состояний, как птеригий и ранняя кортикальная катаракта [38]. Стволовые клетки играют важную роль в обеспечении стабильности тканей, они расположены в защищенных областях тела. Когда эпителий роговицы поврежден, стволовые клетки из области лимба делятся, с тем чтобы заменить утраченные клетки [39]. Есть мнение, что защита лимба, которую оказывают контактные линзы с УФ-фильтром, позволяет предотвратить повреждение стволовых клеток ультрафиолетом, особенно со стороны виска [34]. В недавнем исследовании контактные линзы с УФ-фильтром смогли защитить стволовые клетки лимба от пагубного кратковременного воздействия УФ-В-излучения, в отличие от контактных линз без такого фильтра. Считается, что такие линзы могут быть полезны в ряде ситуаций, например пациентам после трансплантации стволовых клеток лимба или после хирургического удаления птеригия [40]. Воздействие УФ-В-излучения ведет к некрозу клеток роговицы, а применение контактных линз с блокирующим ультрафиолет фильтром снижает его уровень по сравнению с линзами, не обладающими таким фильтром [22]. Более того, у пользователей последних наблюдались изменения в клетках эпителия, стромы и эндотелия [41]. Защита от ультрафиолета крайне важна, поскольку повреждение кератоцитов и клеток эндотелия влечет за собой хроническое нарушение здоровья роговой оболочки глаза [42, 43]. Степень защиты, которую предоставляет контактная линза, зависит от способности ее материала пропускать ультрафиолет; уровни поглощения УФ-излучения у линз разных торговых марок варьируют. Было показано, что уровень защиты от ультрафиолета зависит также от оптической силы линзы и, стало быть, от ее толщины в центре [44]. В США линзы с УФ-фильтром должны отвечать стандартам FDA и ISO. Линзы I класса защиты, которые рекомендованы к ношению в регионах с сильным УФ-излучением, должны поглощать по меньшей мере 90 % УФ-А-излучения и 99 % УФ-В-излучения.

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 11:00:42

Линзы II класса – это линзы общего применения, которые должны поглощать 70 и 95 % УФ-А- и УФ-В-излучения соответственно. В исследовании, в котором измерялись блокирующие УФ-свойства ряда контактных линз, было показано, что, как и ожидалось, линзы с УФ-фильтром сильнее ослабляют интенсивность ультрафиолета. Существует интерес клинических специалистов к использованию контактных линз в качестве транспорта для длительной доставки лекарственных препаратов; однако одна из сложностей в этой области – разрушение самого препарата. Интересно, что дополнительным преимуществом линз с УФ-фильтром оказалось то, что они обеспечивают стабилизацию тем препаратам, которые распадаются при действии света. Дексаметазон – как раз такой препарат – держался дольше, будучи закачанным в контактную линзу с УФ-фильтром I класса, распался лишь 1 % лекарственного средства, в отличие от 85 % того же вещества, закачанного в линзу без УФ-фильтра [45]. Хотя мягкие контактные линзы защищают глазные ткани от всех источников УФ-излучения, важно, чтобы наши пациенты понимали, что защищают они только роговицу и лимб, оставляя без защиты другие области, в частности бульбарную конъюнктиву и придатки. Поэтому важно помнить о необходимости пользоваться дополнительными средствами защиты, такими как прилегающие солнцезащитные очки в комбинации с мягкими контактными линзами с УФ-фильтром [10].

Çàêëþ÷åíèå Каких-либо негативных сторон использования средств коррекции зрения с УФ-фильтрами не существует. А польза от них универсальная, поэтому врачам-офтальмологам и оптометристам нужно инструктировать своих пациентов по этому вопросу.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Protection, ICoN-IR (2004) Guidelines on limits of exposure to ultraviolet radiation of wavelengths between 180 nm and 400 nm (incoherent optical radiation). Health Physics 87 (2): 171–186. 2. Javitt JC and Taylor HR (1995) Cataract and latitude. Documenta Ophthalmologica 88 (3–4): 307–325. 3. Sasaki H H, Sakamoto Y Y, Schnider C, et all (2011) UV-B exposure to the eye depending on solar altitude. Eye Contact Lens 37 (4): 191–195.

4. Diffey, BL and Larkö O (1984) Clinical climatology. Photo-dermatology 1 (1): 30–37. 5. Organization, WHICoN-IR Protection, Global solar UV index: a practical guide. 2002, Geneva: World Health Organization. 6. Tang, X, Madronich S, Wallington T, et all (1998) Changes in tropospheric composition and air quality. Journal Photochemistry Photobiology B: Biology 46 (1–3): 83–95. 7. Inasawa S, Suzuki R, Qian EW, et al (2011) Ozone layer depletion and its effects: a review. International Journal of Environmental Science and Development 2: 30–37. 8. Solomon, KR, Tang X, Wilson SR, et all (2003) Changes in tropospheric composition and air quality due to stratospheric ozone depletion. Photochemical Photobiological Sciences 2 (1): 62–67. 9. Rifai K, Hornauer M, Buechinger R, et all (2018) Efficiency of ocular UV protection by clear lenses.Biomed Opt Express 9 (4): 1948–1963. 10. Young S and Sands J (1998) Sun and the eye: prevention and detection of light-induced disease. Clinics in dermatology 16 (4): 477–485. 11. Voke J (1999) Radiation effects on the eye. Part 3b-Ocular effects of ultraviolet radiation. Optometry Today July 37–40. 12. Young AR (2006) Acute effects of UVR on human eyes and skin. Progress in biophysics and molecular biology 92 (1): 80–85. 13. Pitts DG and Tredici TJJ (1971) The effects of ultraviolet on the eye. Am Ind Hyg Assoc J 32 (4): 235–46. 14. Sherwin JC, Hewitt AW, Kearns LS, et al (2013) The association between pterygium and conjunctival ultraviolet autofluorescence: the Norfolk Island Eye Study. Acta Ophthalmol 1 (4): 363–370. 15. Taylor HR (1989) The biological effects of UV-B on the eye. Photochem Photobiol 50 (4): 489–492. 16. Organization, WH (1994) Environmental health criteria 160: ultraviolet radiation. Geneva: WHO: 15–4. 17. Taylor HR, West S, Muñoz B, et al. (1992) The longterm effects of visible light on the eye. Arch Ophthalmol 110 (1): 99–104. 18. Yam JC and Kwok AK K (2014) Ultraviolet light and ocular diseases. International Ophthalmology34 (2): 383–400. 19. Merriam JC C (1996) The concentration of light in the human lens. Transactions of the American Ophthalmological Society 94: 803. 20. Moran DJ and Hollows FC C (1984) Pterygium and ultraviolet radiation: a positive correlation. Br J Ophthalmol 68 (5): 343–346. 21. Saw SM and Tan D (1999) Pterygium: prevalence, demography and risk factors. Ophthalmic Epidemiol 6 (3): 219–28. 22. Chandler HL, Reuter KS, Sinnott LT, et all (2010) Prevention of UV-Induced Damage to the Anterior Segment Using Class I UV-Absorbing Hydrogel Contact Lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci 51 (1): 172–178. 23. Darzins P, Mitchell P, Heller RF F (1997) Sun Exposure and Age-related Macular Degeneration: An Australian Case – Control Study. Ophthalmology 04 (5): 770–776. 24. Khan J, Shahid H, Thurlby D, et al (2006) Age related macular degeneration and sun exposure, iris colour, and skin sensitivity to sunlight. Br J Ophthalmol 90 (1): 29–32.

¹7 ( ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

Dal_Ultrafiolet_so07-19_o3.indd 43

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.08.2019 11:00:43

Íåãàòèâíîå âëèÿíèå óëüòðàôèîëåòà íà ãëàçà è çàùèòà îò íåãî

25. Weiter JJ, Delori F, Dorey CK K (1988) Central sparing in annular macular degeneration. Am J Ophthalmol 106 (3): 286–292. 26. Beatty S, Murray IJ, Henson DB, et all (2001) Macular pigment and risk for age-related macular degeneration in subjects from a Northern European population. Invest Ophthalmol Vis Sci 42 (2): 439–446. 27. Monici M (2005) Cell and tissue autofluorescence research and diagnostic applications. Biotechnology annual review 11: 227–256. 28. Ooi, J-L, Sharma NS, Papalkar D, et all (2006) Ultraviolet fluorescence photography to detect early sun damage in the eyes of school-aged children. Amer J Ophthalmology 141 (2): 294–229. 29. Ooi, J-L, Sharma NS, Sharma S, et al (2007) Ultraviolet fluorescence photography: patterns in established pterygia. American journal of ophthalmology 143 (1): 97–101. e2. 30. Sun C, Pezic A, Mackey DA, et all (2017) Conjunctival Ultraviolet Autofluorescence as a Measure of Past Sun Exposure in Children. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 26 (7): 1146–1153. 31. Sherwin J, Hewitt A, Kearns L, et al (2011) Distribution of conjunctival ultraviolet autoflourescence in a populationbased study: the Norfolk Island Eye Study. Eye 25 (7): 893. 32. Coroneo MT T (1994) Ophthalmohelioses and peripheral light focusing by the anterior eye. in Laser-Tissue Interaction V; and Ultraviolet Radiation Hazards. International Society for Optics and Photonics. 33. Abdulrahim S, AbubakarI YM, Bello T (2015) Evaluation of the level of transmission of solar radiation by eyeglasses (spectacles) and its effects on the human eye. Journal of Asian Scientific Research 5 (10): 489. 34. Walsh JE and Bergmanson JP P (2011) Does the eye benefit from wearing ultraviolet-blocking contact lenses? Eye Contact Lens 37 (4): 267–272.

35. Sliney, DH H (2002) How light reaches the eye and its components. International Journal of Toxicology 21 (6): 501-509. 36. Sakamoto Y, Kojima M, Sasaki K (1999) Effectiveness of eyeglasses for protection against ultraviolet rays. Japanese Journal of Ophthalmology 43 (6): 566–567. 37. Citek K (2008) Anti-reflective coatings reflect ultraviolet radiation. Optometry-Journal of the American Optometric Association 79 (3): 143–148. 38. Kwok LS, Kuznetsov VA, Ho A, et all (2003) Prevention of the adverse photic effects of peripheral light-focusing using UV-blocking contact lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci 44 (4): 1501-7. 39. Daniels JT, Dart JK, Tuft SJ, et al (2001) Corneal stem cells in review. Wound repair and regeneration 9 (6): 483–494. 40. Notara M, Behboudifard S, Kluth MA, et al (2018) UV light-blocking contact lenses protect against shortterm UVB-induced limbal stem cell niche damage and inflammation. Sci Rep 8 (1): 12564. 41. Bergmanson JP, Pitts DG, Chu LW (1988) Protection from harmful UV radiation by contact lenses. J Am Optom Assoc 59 (3): 178–182. 42. Dohlman CH, Gasset AR, Rose J (1968) The effect of the absence of corneal epithelium or endothelium on the stromal keratocytes. Invest Ophthalmol Vis Sci 7 (5): 520–534. 43. Wilson SE and Kim WJJ (1998) Keratocyte apoptosis: implications on corneal wound healing, tissue organization, and disease. Invest Ophthalmol Vis Sci 39 (2): 220–226. 44. Quesnel NM, Perron MJ, Giasson CJ. Effect of back vertex power on transmittance of contact lenses with UVprotection. In AAO. 2005. San Diego. 45. Hsu KH and Chauhan A (2016) Photoprotection and Extended Drug Delivery by UV Blocking Contact Lenses. Optom Vis Sci 93 (4): 395–403.

Ultraviolet protection and the eye The risk to skin of ultraviolet radiation (UVR) exposure is well known among the general population; however, the ocular effects of UVR are less well understood. The risk of ultraviolet (UV) damage to the eyes can be reduced by avoiding direct exposure to sunlight, through use of UV-blocking appliances like sunglasses and UV-blocking contact lenses. This article considers the importance of ocular UV protection. Keywords: contact lenses, cornea, eye protection, sunglasses, ultraviolet

Ñàíäèï Äàëëó (Sandeep Dhallu), äîêòîð ôèëîñîôèè, îïòðîìåòðèñò, íàó÷íûé ñîòðóäíèê Àñòîíñêîãî óíèâåðñèòåòà (Áèðìèíãåì, Âåëèêîáðèòàíèÿ) School of Life & Health Sciences Aston University, Aston Triangle Birmingham, B4 7ET, UK E-mail: s.dhallu2@aston.ac.uk

Äæåéìñ Âîëüôñîí (James Wolffsohn), äîêòîð ôèëîñîôèè, ïðîôåññîð Àñòîíñêîãî óíèâåðñèòåòà (Áèðìèíãåì, Âåëèêîáðèòàíèÿ) School of Life and Health Sciences Aston University Birmingham, B4 7ET, UK Tel.: +44 (0) 121 204 4140 Fax: +44 (0) 121 204 4048 E-mail: j.s.w.wolffsohn@aston.ac.uk

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Dal_Ultrafiolet_so07-19_o3.indd 44

¹7 (ÀÂÃÓ Ñ Ò –Ñ Å ÍÒ ßÁÐ Ü) 2 019

30.08.2019 11:00:44

Alcon_so07-19_o1.indd 3

30.08.2019 11:06:37 Íà à ïð ïðà àâà àâàõ àâ âàõ â àõ ð ðåêë ðåêëà ðåê åêêëà ëà àìû ìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Johnson_4obl_so07-19_o1.indd 4

30.08.2019 11:06:02