/GY

H. ATEŞ

1

GLOKOMATÖZ OPTİK SİNİR BAŞI VE RETİNA SİNİR LİFİ ÇÖZÜMLEMESİ Doç. Dr. Halil Ateş Ege Üniversitesi Glokom Birimi Glokom en sık körlüğe neden olan patolojilerden birisidir. Görülme sıklığı %1-2 arasındadır ve hastaların yaklaşık % 50 si tanı konulmamış haldedir.

Tanı koyamadığımız hastaların bir kısmı rutin göz muayenesi oldukları halde glokomu saptanamayan hastalardır. Glokom tiplerinin bugün artık birer özgün hastalık gibi fizyopatolojik değişimler gösterdikleri saptanmıştır. Sadece göz içi basıncı (GİB) değerlendirmesinden ibaret kalan bir muayenede tanının atlanması doğal olacaktır. Doktorun standart muayene yöntemleri kullanması, alet donanımından yoksun olması, kendisinin bilgi donanımının çok güçlü olması ile nötralize olabilmektedir. Artan doktor sayısı da eğitim planlamasını güçleştirmektedir.

Sonuçta bu açığın kapatılması için herkes için standart olabilecek alet parkına ihtiyaç doğurmaktadır.

Bu makalede yukarıda belirttiğim bilgiler doğrultusunda, okuyucuya iki seçenek sunuyorum: 1. Donanımlı olmak 2. Donanım sahibi olmak İki seçeneğin de birlikte harmanlanması, şüphe etmeyi, istemeyi, seçmeyi, kullanmayı ve tanımayı öğretecektir. Şimdi glokomu anlatmaya kaldığımız yerden tekrar başlayalım….

Glokom hastalarının klinik değerlendirilmesi tonometri, perimetri ve optik disk başının değerlendirilmesini içerir.

Artmış GİB glokomatöz nöropatinin en önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir.

Son çalışmalar GİB değerine olan toleransın kişisel farklılıklar içerdiğini göstermiştir.

Pek çok vakada sadece GİB ölçümü ne tanı ne de hastalığın takibi için yeterli olmamaktadır. Ayrıca santral kornea kalınlığı değişimlerinin GİB ölçüm değerlerini etkileyebilir. Mutlak bir değerin saptanmasında güçlük ile karmaşılaşılabilir. Zaten paragrafın başında belirttiğim gibi GİB, glokomun tanımında sadece bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir.

Optik sinir fonksiyonunu ölçmede perimetri bugün için bilinen en mükemmel testtir.

Glokoma has görme alanı defektlerini ölçmek ve takip için çok miktarda güvenilir ekipman mevcuttur. Ancak görme alanı nesnel psikofiziksel bir testtir ve hasta uyumu çok iyi olsa bile sonuçları değişiklik gösterebilmektedir. Ayrıca erken dönem glokom hastaları ve glokom şüphesi bulunan olgularda çoğunlukla görme alanı defekti izlenmez. Bu yüzden eşik üstü perimetri yüksek özgünlük (%90) ancak düşük duyarlılığa (%52) (Katz ve ark. 1993) sahiptir. Görme alanı defekti oluşmadan retina sinir lifleri tabakası ve optik sinirde hasar oluştuğunu gösteren çalışmalar vardır (Sommer ve ark 1991).

Glokomun tanısında üçüncü muayene alanımız optik sinir ve retina sinir lifleridir.

Bu alanda kullanılan aletler basit bir oftalmoskoptan sofistike görüntüleme ve analiz yöntemlerine dek oldukça farklıdır. Tecrübeli hekimler tarafından yapılan biomikroskopik fundoskopi hızlı, niteliksel ve hala vazgeçilmezdir. Ancak yoğun eğitim ve deneyim gerektirir.

H. ATEŞ

2

Biomikroskopik fundus muayenesi Muayene için bir biomikroskop, +90 D lup ve deneyimli bir doktor gerekir. Optik sinir incelenmeye başlanıldığında şu üç soru akla gelmelidir; 1. Optik sinir başı (OSB) fizyolojik olarak normal mi?

2. Glokomatöz hasar var mı?

3. Son muayeneden bu yana değişim olmuş mu?

Glokoma özgü değişimler şunlar olabilir: 1. Çukurluk / Disk oranı: Normalde 3/10 olan bu oran glokomda artar. Bu bulgu glokomatöz OSB hasarları arasında en bilinenidir. Ne yazık ki en çok karıştırılanıdır da. Disk boyutu herkeste aynı değildir. Normal ama büyük veya küçük diskler olabilir. Disk boyutu ile sinir lifi sayısı arasında doğru orantı vardır.

Büyük diskin çukurluğu doğal olarak büyük olacaktır. Bu durum asla patoloji olduğunu göstermez. Baktığımız diskin büyük olup olmadığını anlamak için basit bir test yapabiliriz. Oftalmoskopumuzun en küçük çaplı ışığı OSB’nın üzerine düşürülür. Işık diski tamamıyla kaplıyorsa OSB normal boyutlardadır, tersi durumlarında büyük veya küçük diskten bahsedilir.

2. Çentiklenme veya akkiz optik pit: Çentiklenme kelimesinin anlamı, OSB’nin çukurluğunda artmayla birlikte rim duvarında belirli bir alanda silinme olmasıdır.

Yaygın çukurluk genişlemesi en sık görülen durumdur, ancak çentiklenme ile başlayan çukurluk genişlemesi de ilk bulgu olabilir. Genellikle vertikal düzlemde başlar. Günümüzde çentiklenme terminolojisinin yerine konjenital optik pite benzerliğinden dolayı akkiz optik pit de denilmektedir. Çentiklenmenin başlangıç halini görmek beyaz ışıkta oldukça güçtür. Bu yüzden biomikroskopun kırmızıdan yoksun yeşil ışığında ayrıntılar daha net görülebilmektedir.

3. OSB çukurlaşmasında asimetri: Normalde iki göz arasında çukurluk/disk oranında bir fark yoktur. İki göz arası 0.2 den fazla oran farkı bulunması, oranı büyük olan tarafta %91 olasılıkla glokomu düşündürmelidir.

4. Solukluk: OSB solukluğunun etiolojisinde kapiller yapı bozukluğuyla ilgili bir kanıt yoktur, fakat nonkollajenöz doku kaybı olduğu saptanmıştır. Solukluğun saptanması ve glokom ile ilgilendirilmesi oldukça güçtür. İskemik optik nöropati, optik atrofi gibi durumlarda da benzer görünümler ile karşılaşabiliriz. Solukluğun çukurlaşma artış oranından fazla olması glokomun etiolojisi hakkında da bilgi verebilir. Solukluk daha çok vasküler patolojilerin hakim olmadığı glokom tiplerinde daha yaygın görülmektedir. Kapalı açılı glokom ve sekonder glokom gibi.

5. Nöroretinal rim alanı: Rim alanı aslında tek başına bir anlam taşımaz, disk alanı, çukurluk/disk oranı ve çukurluk hacmi ile ilişkilidir. Büyük disklerde fizyolojik olarak görülen büyük çukurluğun, patolojik mi yoksa normal bir durum mu olduğunu anlamak için diskin rim alanının genişliği ve yüksekliği değerlendirilir. Büyük ve kesintisiz rim alanı normal çukurluk büyüklüğünü gösterir.

6. Disk hemorojisi: Kıymıksı hemoroji olarak da adlandırılır. Kıymıksı hemorojinin görülme olasılığı normal populasyona göre glokomlularda daha fazladır. Ancak glokomlu hastalarda da kıymıksı hemoroji görülme oranı oldukça düşüktür (%2.4).

Daha sık olarak inferotemporal kadranda görülür.

7. Peripapiller atrofi: OSB etrafında ay veya hale şeklinde çıplak koroid veya skleranın görülmesi olayıdır. Bulgunun glokom ile birlikteliği üzerinde birbiri ile örtüşmeyen farklı çalışmalar vardır. Bu yüzden glokom için mutlak değer taşımamaktadır.

H. ATEŞ

3

8. Retina sinir lifi: Biomikroskopik fundus muayenesi ile değerlendirmek oldukça deneyim gerektirir. Kırmızıdan yoksun yeşil ışık ile değerlendirilmelidir. Üst ve alt ark içinde lokalize kama şeklinde defektler en yaygın defekttir.

Sonuçta bu muayene eğitimli ve deneyimli bir göz doktoru tarafından da yapılmış olsa bulguların arşivlenmesi, terminolojik sınıflanması ve ardıl muayenelerde progresyon analizlerinin yapılması objektif olarak mümkün değildir.

Stereoskopik fotoğraflama da bu muayene yöntemine benzer fakat arşivleme şansının olduğu yardımcı bir yöntemdir. Fotoğraflama objektif bir yöntem olmakla beraber yorum sübjektiftir. Aynı zamanda niteliksel bilgi vermez ve tekrarlanabilirliği düşüktür.

Muayene standardizasyonu, belgeleme ve ardıl muayenelerde progresyon analizi yapabilme olanaklarının yanı sıra optik ve fiziksel prensiplerden yararlanarak glokom defektlerinin daha erken dönemlerde yakalanabilmesine olanak sağlayan sofistike aletler dizayn edilmiştir.

KONFOKAL LASER TARAYICI TOMOGRAFİ / OFTALMOSKOPİ (HRT) Tanım

H. ATEŞ

4

Arka segmentin üç boyutlu görüntülerinin alınması ve analiz edilmesi için geliştirilmiş konfokal laser tarayıcı sistemidir. 1988 yılında Zinser ve arkadaşlarının çalışmalarıyla şekillenmeye başlamıştır. Çalışma prensibi Konfokal optik ve laser tarayıcılık prensipleri üzerine kurulmuş bir yöntemdir.

Laser tarayıcı sisteminde; 675 nm dalga boyundaki diod laser ışını incelenen cismin üzerindeki bir noktaya odaklanır. Bu noktadan geriye yansıyan ışın esas laser ışınından ayrılarak dedektöre yönlendirilir. İki boyutlu görüntü elde edebilmek için laser ışını periyodik olarak tarayıcı aynalar yardımıyla iki boyutta optik eksene dik olacak şekilde yönlendirilir. Böylece görüntülenmek istenen cisim iki boyutlu olarak nokta nokta taranmış olur.

Konfokal optik sistemde; dedektörün önüne küçük bir diyafram yerleştirilir. Diyafram pinhol etkisi gösterir. Cismin odak düzleminden yansıyan ışını pinhol üzerine odaklanır. Fakat üç boyutlu cismin tabakalarından yansıyan, odak düzleminin altında veya üstünde olan ışınlar pinhol üzerine odaklanmaz. Odak düzleminde bulunan ufak bir kısım pinholden geçerek tespit edilir. Böylelikle odak düzlemine olan mesafe artıkça odak düzlemi dışında kalan ışın miktarı artar.

Sonuç olarak, konfokal laser tarayıcı sistem, derinliği de içeren üç boyutlu yüksek çözünürlükte görüntüler elde edilmesini sağlar.

Burada optik sinir başının kesit-kesit iki boyutlu görüntüsü alınmaktadır. Bu seri farklı odak düzlemlerinden alınmış 32 konfokal ( HRTII’de 16-64 tane) kesit görüntülerinden oluşmaktadır. Alınan seri görüntülerin derinlik olarak toplam uzunluğu 2.5 mm dir.

Enstrümentasyon Şimdiye kadar Heidelberg Retina Tomograph (HRT) I ve II olmak üzere iki makine kullanıma sunulmuştur.

Işın, retinaya x ve y eksenlerinde gönderilir ve retina ışığı makineye geri yansıtır. Işın önce yatay, sonra dikey olarak retinanın belli bir alanını tarar ve görüntü elde eder.

HRT II de 384x384 piksel, 25 ms de elde edilir. Muayenesi yapılan alan merkezde optik disk olacak şekilde 15 derecelik peripapiller retina alanıdır.

Laser monokromatik bir ışın olduğu için elde edilen görüntü de monokromatiktir.

Görüntü siyah-beyaz skala (karanlık bölgeler yüksek alanları, aydınlık bölgeler derin alanları ifade eder) ile ya da yapay renklerle (yüksek alanlar koyu kırmızı, derin alanlar açık sarı) sunulabilir.

HRT’nin stereometrik parametreleri Standart HRT 2 yazılımı 22 stereometrik parametre sunar. HRT’de , optik sinir başının topografik ölçümlerini yapabilmek için referans planına ihtiyaç vardır. Bu planın gerisinde yerleşmiş tüm yapılar çukurluk, üzerinde yerleşmiş yapılar ise nöroretinal rim olarak değerlendirilir. Standard referans planı (SRP), temporal 350356 derecelik bölgede kontur çizgisi boyunca papilla kenarındaki retina yüzeyine paralel ve papillomaküler demetteki retina yüzeyinin yaklaşık 50 mikron gerisinde olarak tanımlanmıştır. Referans planının bu şekilde kabul edilmesinin nedeni, glokom gelişimi sırasındaki papillomaküler demetteki sinir liflerinin en geç hasara uğraması ve o bölgedeki sinir lifleri tabakasının sabit şekilde yaklaşık 50 mikron kalınlığında kalmasından kaynaklanmaktadır.

H. ATEŞ

5

Referans planından bağımsız olan parametrelerden bir tanesi çizilen kontur boyunca retina yüzeyinin yükseklik profilidir. HRT tarafından çizilen bu yükseklik profili her zaman temporalden ( 0 derece) başlar (HRT çıktısındaki sinüzoidal şekil). Optik diskin superior ve inferiorunda retina sinir lifi tabakasının kalın olması karakteristik “çift tepe” görüntüsünü oluşturur. “Height variation contour” ve “mean retinal nerve fiber layer thickness” retina sinir liflerinin oluşturduğu bu çift tepeli görüntüden elde edilen parametrelerdir. Heigt variation contour ( yükseklik varyasyon konturu ) çizilen konturun en yüksek ve en derin noktaları arasındaki farktan hesaplanır. Bu yüzden de SRP’ den bağımsızdır. Mean retinal nerve fiber layer thickness, SRP ile kontur çizgisinin üzerinde kalan alan üzerindeki ortalama yükseklik farkını gösterir.

Mevcut HRT 2 yazılımında, ortalama retina yüksekliği Z eksenindeki 0,0mm”ye denk gelen horizontal siyah bir çizgi ile gösterilir. Normal gözlerde klasik çift tepelerin her biri bu siyah çizgiye ulaşır. Glokomlu gözlerde ise; tepelerin ortalama retina yüksekliğini gösteren bu siyah çizginin altında kaldığı görülür. Ancak, retina yüzeyinde genel bir depresyonun olduğu ( atrofi ) durumlarda tepelerden bir veya iki tanesi ortalama retina yüksekliği çizgisine ulaşabilir.

Nöral rim, optik disk kenarı ile üzerindeki referans alanı arasındaki dokudur, optik çukur ise disk kenarı ile altındaki referans alandaki dokudur. Diğer göstergeler de şunlardır: • Çukurluk hacmi:Referans planı altında kalan hacim.

• Rim hacmi:Referans planı üstünde kalan hacim.

• Ortalama çukurluk derinliği: Kontur çizgisi içindeki ortalama derinlik.

• Maksimum çukur derinliği: Kontur çizgisi içindeki maksimum derinlik.

• Çizgi boyu yükseklik değişkenliği : Kontur çizgisi boyunca retina yüzeyindeki yükseklik değişkenliklerinin bir ölçütüdür. Kontur çizgisi üzerindeki en yüksek ve en derin noktalar arasındaki yükseklik farkıdır.

H. ATEŞ • • •

6

Çukurluk biçim ölçütü: Çukurluğun üç boyutlu biçiminin ölçümüdür.

Ortalama sinir lifi tabakası kalınlığı: Kontur çizgisi boyunca retina yüzeyi ile referans planı arasında kalan ortalama mesafedir.

Sinir lifi tabakası kesit alanı: Kontur çizgisi boyunca retina yüzeyi ile referans planı arasındaki ortalama mesafe x kontur çizgisinin uzunluğu.

Tek tek sayılardan çok disk alanı, çukur alanı, çukur derinliği, çukur hacmi, çizgisel çukur-disk oranı, çukur-disk alan oranı daha değerlidir.

Bu bilgileri elde etmek için kullanıcı, disk çevresini (dış rim) işaretlemelidir. İlk makinelerde iç kenarın da (iç rim) kullanıcı tarafından çizilmesi gerekmekteydi ki bu sonuçların güvenilirliğini önemli ölçüde azaltmaktaydı. Şimdi kullanıcı tarafından çizilen dış halkadan 50 mikrometre daha alçak olan bir halka makine tarafından çizilmektedir. Çukur şekli (cup shape) ise matematiksel bir değer olup, negatif bir değer oldukça normali, tersine pozitif bir değer oldukça glokomu gösterir. Matematikteki üçüncü durum ölçümüne eştir. Bilindiği gibi ikinci durum varyansı bunun kare kökü de standart sapmayı ifade eder. Üçüncü durum ölçümünde sınırların kesin olarak çizilmesi sonucu önemli ölçüde etkiler. Bu nedenle HRT’de elle rim çizilmesi artık tek çizim gerekse bile önemli bir sorundur. Nitekim çukur ve çukurun eğimi artıkça standart sapma da önemli ölçüde artar. Hele glokomun ilerleyen evrelerinde çukur çapının büyüdüğü ve derinliğinin de artığı düşünülürse izlemde ortaya çıkabilecek sorunlar daha iyi anlaşılabilir. Çıktının okunması Elde edilen üç boyutlu görüntülerden bilgisayar tarafından iki yeni görüntü ortaya çıkarılır.

1. Topografi görüntüsü: Yükseklik ölçümlerinin matriksi görüntüye aktarılarak değerlendirilir. Her yükseklik için renk skalasından farklı parlaklık veya tonda bir renk verilir. Belirgin yapılar koyu renk ile, derin yapılar ise açık renkler ile temsil edilir. Buna göre optik sinir başı çukurluğu açık renk ile gösterilmektedir.

2. Reflektans görüntüsü: Yansıyan ışığın dağılımının ölçülmesi ile her bir noktada üç boyutlu görüntü olarak analiz edilir. Reflektans görüntüsü aslında siyah-beyazdır. Ancak daha anlaşılır olabilmesi için topogafik renklendirme yapılabilmektedir.

Reflektans görüntüde optik sinir 6 kadrana bölünmüş ve bu kadranlarda yeşil çek işareti, sarı ünlem işareti veya kırmızı çarpı işareti konulmuştur. Bu işaretlerin anlamı “Moorfields regression analisis” programının sonucuna göre normal yaş gruplarıyla o hastanın tomografi çıktısı arasındaki istatistiki farklılıkları ortaya koymaktır. Hastanın rim alanı normal populasyonun %95’i ile uyumluysa yeşil (yani normal gruba girer anlamında), %99ile %95 arasındaki gruba giriyorsa sınır olgu, yani sarı renk, %99 ve üzerine giriyorsa, database’deki hastaların %99’u bu değerden daha yüksek rim alanına sahiptir anlamı çıkar.

Sayfanın sol alt bölümünde belirtilen “stereometric analysis” değerleri, optik sinirin yapısal ölçülerini vermektedir. Burada izlenmesi gereken en değerli veriler; rim alanı, rim volümü, çukur şekli, maksimum çukur derinliği ve ortalama RSL kalınlığıdır. Çukurluk şekli değeri en önemli göstergedir ve negatif değerde olması değerlidir.

H. ATEŞ

7

Testin güvenli çekilip çekilmediğini bildiren “standard deviasyon” (std) değerinin 30’un altında olması gerekmektedir.

Sayfanın ortasında bulunan “ortalama kenar yüksekliği grafiğinde”, kırmızı referans çizgisi ile yeşil yükseklik profili arasındaki alandaki RSL kalınlığını saat kadranlarına göre göstermektedir. Yeşil çizginin kırmızı referans çizgisinin altında olması disk konturunun yanlış çizildiğini gösterir, test tekrarlanmalıdır.

Yine sayfanın orta solunda bulunan “horizontal ve vertikal yükseklik profili” skalasında optik sinir çukurluğunun şekli, eğimi ve derinliği hakkında bilgi edinilir. Çukurluk duvarının düz veya derin meyil göstermesi şüpheli bir bulgudur, testi tekrar değerlendirmek gerekir.

Optik Diskin Doğal Varyasyonları Optik diskin boyut ve şeklindeki çok sayıdaki varyasyon glokom tanısı koymayı bazen oldukça zorlaştırır. Fundus kamerası ve laser scanning oftalmoskop gibi cihazlar belli bir popülasyondan elde edilen verilerle bir hastanın verilerini karşılaştırdığı için stereometrik parametrelere sadece sayısal olarak yaklaşmamak gerekir. Bu yüzden hastaların anatomisinin klasik şemaya uymadığı ve HRT kullanıcısının kafasını karıştırabilecek 3 varyasyonu belirtmek isterim: 1. Büyük optik disk: Megalopapilla optik disk alanının 3,0mm 2 den büyük olması olarak tanımlanır. Tipik olarak C/D büyüktür, görme alanı defekti bulunmaz ve GİB normaldir. Bu olguların, sağlıklı bile olsalar çukurluk alanları büyümüştür ve glakomatöz görünürler. Pek çok olguda funduskopide glokom için karakteristik olmayan yuvarlak şekilli bir çukurluk görünür. HRT analizi ile elde edilen parametrelere bakılarak bu olgulardaki rim alanı ve rim volumünün normal insanlarınki ile benzer olduğu görülebilir. Optik disk çevresinin geniş olması disk görüntüsünün horizontal olarak gerilmesine neden olur. Bu hastalardaki kontur çizgisi normal insanlarınkine göre düzleşmiştir. Parlaklık kontrolünü otomatik olarak yapan HRT2 de çukurluk alanından gelen yoğun yansıma disk sınırlarının zor fark edilmesine neden olabilir. Özellikle interaktif mod kullanılıyorsa, kontur çizgisini doğru yerleştirmek oldukça zordur. Horizontal yükseklik profili temporal alanda bazen basamaklar gösterebilir. Kontur çiziminde bir problem yaşanırsa üç boyutlu görüntüye başvurulmalıdır. Normal rim volumüne rağmen megalodiski olan hastalar HRT tarafından glokomatöz olarak sınıflandırılabilir. Moorfields regresyon analizi; çoğunlukla megalopapillaların nasal kısmını “outside normal limits” olarak değerlendirmektedir. Bu patolojik nasal sektörler klinik olarak anlamlı değildir. Megalopapillası olanlarda, otomatik sınıflandırma prosedürü yüksek sensitivite ancak düşük spesivite göstermektedir.

2. Küçük optik disk: Diğer yandan, mikropapillalar (< 1,9mm 2) glokom varlığında bile çukurluk alanının küçük olması nedeniyle klinisyenler tarafından yanlış değerlendirilmektedir. Laser scanning tomografi ile otomatik sınıflandırma prosedürü stereometrik parametreler sayesinde daha objektif bir değerlendirme imkanı tanımaktadır.

3. Tilte disk: Aslında pek çok mikropapilla aynı zamanda tilte disktir. Bu iki anatomik yapının kombinasyonu glokom tanısını daha da zorlaştırmaktadır. Tilte disk durumu otomatik sınıflandırma prosedürüne uygun olmayan birkaç disk formundan birisidir. Tilte disklerde referans planını oluşturmak için kullanılan temporal alan, nasal alana göre belirgin olarak aşağıdadır. Bu yüzden kullanılan referans plan, sadece temporal alanda doğru sonuç alınmasını sağlamaktadır.

H. ATEŞ

8

Nasal bölüm ise; referans planının çok üstünde yer aldığı için rim alanı, rim volümü gibi parametreler, yanlış ve yüksek ölçülmektedir. Bu yüzden gokomatöz hasar varlığında dahi, bu diskler normal olarak değerlendirilmektedir. Tilte disklerde, küçük, çukurlaşması belirgin olmayan vertikal olarak genişlemiş cup görüntüsü oluşmaktadır. Tilte disklerin kontur çizgisi yüksek amplitudludur, ve bazen asimetriktir. HRT şüpheli tilte diskleri değerlendirmede pek fazla bilgi sağlamamaktadır.

Belirtilen bu zorlu diskler hatalı bile çizilmiş olsalar, ardıl çizimlerde yeniden kontur çizgisi yapılmadığı ve ilk çizim referans olarak kabul edileceği için, progresyon analizleri anlamlı sonuçlar vermektedir.

Ardıl Muayene ve progresyon analizi Takip protokolü ardıl ikinci çekimden sonra başlar. İlk çekimden sonra optik sinir konturu tekrar çizilmez, bilgisayar ilk çekime göre ardıl çekimlerin sınırlarını çizer. Çıktı sayfasında siyah-beyaz resmin üzerinde belirtilen kırmızı renkler optik sinirin o bölümünde yüksekliğin azaldığını, yeşil renk ise artığını gösterir.

Laser scanning oftalmoskobinin(LSO) en önemli avantajlarından birisi tam ve objektif bir takibe imkan tanımasıdır. Ancak günümüze kadar glokom hastalarının LSO ile prospektif takibinin yapıldığı çok az çalışma vardır. Erken dönem çalışmalar glokomatöz hasarın progresyonun LSO ile monitörizasyonu için en az bir yıla ihtiyaç duyulduğunu göstermiştir.(Rohrschneider ve ark. 1994). Muhtemelen bu hastalar zaten tanı konmuş ve tedavi alan hastalardır. Oküler hipertansiyonu olan ve görme alanı defekti hasarı bulunmayan hastalar optik disk değişikliklerinin takibi için uygun bir hasta gurubu olabilir. Kamal ve ark. 1999 erken evre glokoma dönüşen oküler hipertansiyon hastalarında görme alanı değişikliği oluşmadan optik sinirde anatomik değişiklik oluştuğunu göstermiştir.

Genel olarak HRT ile takibin iki yolu vardır. İki ölçüm arasındaki streometrik parametrelerin değişimi ölçülebilir veya lokal yükseklik ölçümlerinin farkı hesaplanabilir. İlk metot değişikliklerin kantitatif ölçümüne izin verirken ikinci metot ile değişikliklerin lokalizasyonu yapılabilir. 2 veya daha fazla görüntünün karşılaştırılabilmesi için imajların perspektif, rotasyon, tilt ve magnifikasyon açısından normalize edilmesi gerekir. HRT yazılımı normalizasyonu otomatik olarak yapar. Bu mekanizmaya rağmen iki ölçümün açısı veya uzaklığı çok farklı ise zorluklar yaşanabilir. Bu yüzden cihazı kullanan hastanın başını ve gözlerini her zaman standart bir pozisyonda tutmaya çalışmalıdır.

Stereometrik parametrelerin değişiminin takibi için temel kontur çizimi kullanılır. Pek çok parametre bulunduğu ve değişimler homojen olmadığı için tüm değişimler bir denklem haline getirilmiştir. Buna göre değişiklik “yok” denklemin değeri sıfır olur. Normal bir gözde ileri glokom gelişmiş ise o zaman değişim -1 olur.

Bu değişimleri değişik sektörler için de ölçmek mümkündür(TS,Tİ,S,İ,Global vs) Stereometrik parametrelerin ölçümünden farklı olarak bir noktada 2 ölçüm arasında oluşan fark bir referans planı veya kontur hattı olmadan da ölçülebilir.

Otomatik normalizasyon sonrasında bir noktadaki yükseklik diğerinden çıkartılarak arada fark olup olmadığı hesaplanır. Sonuç renk kodlu haritadan izlenebilir.

Depresyon gösteren alanlar kırmızı elevasyon gösteren alanlar ise yeşil ile sembolize edilir. Özellikle açık açılı glokomun tedavi altında çok yavaş progresif ilerleme gösterdiği düşünülecek olursa, uzun dönem takip sonuçlarının glokom takibinde “altın standart” olarak kabul gören görme alanı muayenesi ile karşılaştırılması uygun olacaktır.

H. ATEŞ

9

Chauhan BC ve ark. Çalışmasında 5 yıllık veri karşılaştırılması yapılmıştır. LSO ile %69 gözde progresyon gözlemlenirken, standart görme alanında bu oran %27’de kalmıştır.

Klinik önemi Mutlaka perimetriyle kombine edilmelidir. En iyi korelasyon çukur şekli ile kurulmuştur. Normallerdeki geniş farklılık moral bozucu olmuştur. HRT I’e eklenen yeni istatistik analiz programı (optik disk alanı ile nöro-retinal rim alanının logaritması arasındaki lineer regresyon hesabı) özgünlüğü %83-96.3’e, duyarlılığı %84.3-86’ya çıkardıysa da test sonuçlarının çıktılarındaki yorumların istatistiksel yorum olduğu, klinik izlenim olmadan tanı koydurucu olamayacağı unutulmamalıdır.

Avantajları 1. Hızlı test 2. Pupilla dilatasyonu gerekmiyor 3. Kontakt lens kullanımı engel değil.

Dezavantajları 1. Elle çizilen bir halkaya dayanarak hesap yapmaktadır. Oysa bazen diskin dış kenarını tayin etmek kolay değildir.

2. Miyopik değişiklikler olan gözlerde duyarlılık ve özgünlük ve tanıdaki kesinlik düşmektedir.

3. Normativ data grubu aslında çok küçüktür (189 olgu).

4. Normativ datanın dönük ve küçük disklerde iyi bir kriter olmadığı görülmüştür.

Veri analizinde kullanılan “Moorfields regression analisis” programı, kırma kusurunun 6 D’nin altında ve disk alanının 1.2 ile 2.8 mm olduğu durumları kapsamaktadır. Halbuki genel populasyonda disk alanı <1mm ile 4mm arasında değişmektedir.

5. GİB değişimlerinden etkilenmektedir.

2

2

LASER TARAYICI POLARİMETRİ (GDx) Tanım

2

H. ATEŞ

10

Retinaya gönderilen polarize laser ışığının RSL den geçtikten sonra polarizasyonundaki değişiklikleri ölçen bir yöntemdir. Çalışma prensibi RSL’den geçen polarize ışığın, gecikme değerlerini ölçerek peripapiller RSL kalınlığını niceliksel olarak ölçer. Polarize edici ışık çift-kırıcılıklı bir ortamdan (RSL) geçerken ortamın kırıcılığına direkt orantılı bir faz kaymasına uğrar. Daha ayrıntılı açıklamak gerekirse ışınların biri sabit bir hızla (velosite) dokunun optik aksı boyunca hareket eder (polarizasyonun hızlı ekseni), diğeri ilerlediği yöndeki dokuya göre değişen hızda hareket eder (polarizasyonun yavaş ekseni). Aralarındaki “gecikme farklılığı” doku kalınlaştıkça artar. Normal gözde üst ve altta gecikme daha fazladır.

Temporal ve nasalde daha düşüktür.

RSL’nin polarize ışığı ikiye ayırma özelliğine “birefringence”, yani çift-kırıcılık denilmektedir, bu özellik ayrıca kornea ve lenste de vardır.

GDx, kırmızı laser ışığı kullanır (polarize diod laser 780nm), 20 alanda tarama yapar ve her alanda 15x15 derece açılık alan tarar. Sonra iki boyutlu bir görüntü ortaya çıkarır. Bu görüntüde her piksel gecikme miktarını gösterir.

Gözde kornea en az, lens bir miktar olmak üzere ama en çok RSL çift-kırıcılık özelliği gösterir. Bu amaçla alete eklenmiş olan sabit kornea kompansatörü (FCC) ön segmentin ölçüm sonuçlarına etkisini ortadan kaldırır. Buna rağmen hastaların sade %60-70’inde korneal polarizasyon önlenebilir. Bu yüzden değişken kornea kompansatörü (VCC) kullanılan yeni GDx Access 3000 daha güvenilir ölçüm yapmaktadır. FCC li bir alet kullanıldığında maküla ölçümü yapılması korneanın etkisini değerlendirmek açısından yararlıdır. Ön segmentin etkisinin tamamen ortadan kaldırılabildiği bir durumda maküladan düzgün mavi renk, kaldırılamadığı durumda papyon şeklinde ya da parlak olan bir görüntü elde edilir. Kornea kalınlığı ile RSL kalınlığı korele değildir. Çıktının okunması Bir tarama alındıktan sonra GDx monitöründe fundus veya reflektans görüntüsü ile renk kodlu RSL kalınlık-gecikme imajı görülür. Üç değişik çıktı alınabilir: 1. Ayrıntılı (bir gözün değerlendirmesi) 2. Simetrik (her iki göz değerlendirilir) 3. Seri analiz (bir gözün ardıl taramaları değerlendirilir) Ayrıntılı ve simetrik çıktıda şu değerlendirme sonuçları bulunur; 1. Funduskopik-yansıma görüntüsü (soldaki) 2. RSL kalınlık-gecikme haritası (sağdaki, renkli) 3. Alan haritaları (temporal, superior, nasal, inferior ve temporal, TSNIT) 4. Normal grafikten sapma değerleri (eski versiyon makinelerde ayrıntılı çıktıda gösterilir ama yeni VCC versiyon makinelerde standarttır).

5. Sinir lifi analizi tablosu Seri analiz çıktısında değişim gösteren ardıl alan çekimleri mavi gösterilmektedir.

Refleksiyon haritasının yanındaki iki dikdörtgen yatay ve dikey kros-seksiyon görüntülerdir (biri soldakinin üstünde diğeri solunda).

Optik diskin çevresinde 1.75 disk çapı mesafesinden geçen yeşil elips halka ölçümün yapıldığı alanı ifade eder. Sağdaki görüntünün üstündeki dikdörtgende ise kutupların kros-seksiyonu yani 1500 piksel ile kadranlarda en fazla kalınlığın olduğu üst ve alt

H. ATEŞ

11

kutuplar ve orta kalınlığın olduğu nasal ve temporal kadranlardan alınan ölçümlerin sonucudur. Görüntü iki tepecik şeklindedir.

Değerlendirme yaparken şu sıra izlenmelidir; 1. Değerlendirme önce her bir göz için yapılır sonra iki göz birlikte mukayese edilir.

2. Fundoskopik ve refleksiyon görüntüleri kalite bakımından değerlendirilmelidir.

GDx için 80, GDx Access veya VCC için en az 8 birimde olmalıdır.

3. RSL analiz verilerinde gecikme veya kalınlık haritalarında diffuz veya fokal kayıp ile üst ve alt yarı asimetrik kayıplarının gösterilip gösterilmediğine bakılmalıdır.

Parlak renkler RSL’nin kalın olduğu, karanlık renkler ise ince olduğu yerleri gösterir.

4. Ayrıntılı analiz çıktısında, her kadran için ayrı ayrı normal grup ile olan mukayeseleri değerlendirmek gerekir.

5. Yaş grubuna göre yapılmış yeşil (normal), sarı (sınırda) ve kırmızı (normalden farklı) uyarı işaretleri değerlendirilmelidir.

6. Simetrik analiz çıktısı ile iki göz birbiriyle mukayese edilmelidir.

Görme Alanı ile korelasyon: Akromatik ve kromatik statik eşik perimetride MD ile korelasyon gösterdiği bildirilen çalışmalar yayınlanmıştır. Yüksek rezolüsyonlu perimetredeki nötral kapasite ölçümü ile de iyi bir korelasyon saptanmıştır.

LSO ile yapılan mukayeseli çalışmalarda, daha üstün bulunmuştur.

Glokom: Normallerle glokomlular ve oküler hipertansiyonlular ile glokomlular arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Normallerle oküler hipertansiyonlular arasındaki fark tartışmalıdır. Çalışma sayısı az olmakla beraber glokomun izleminde yararlı olduğu gösterilmiştir. Kornea yansıması sorun bile olsa her ölçümde değişkenlik çok az olduğu için bir hastada glokomun gidişi güvenle izlenebilir.

Avantajları: 1. Hızlı uygulanabilir (0.7 sn) 2. Pupilla dilatasyonuna gerek yoktur, hatta dilate olmaması daha iyidir.

3. Kontakt lens kullanan, GIL veya vitreusta silikon yağı olan kişilerde kullanılabilir.

4. Geniş normatif data bilgisi mevcuttur. (İlerleyen yaş ile RSL kalınlığı azalır, zencilerde ve yüksek miyoplarda daha incedir).

5. PRK veya LASIK’ten etkilenmez 6. RSL kalınlığı ile direkt koreledir ve tekrarlanan ölçümlerde benzer sonuçlar alınmıştır.

7. Sağ ve sol gözler arasında yüksek korelasyon saptanmıştır Dezavantajları: 1. İndirekt bir ölçümdür.

2. Kornea hastalığı olan, keratoplastili, ileri kataraktlı, peripapiller veya retinal atrofili, yüksek miyopili veya bariz vitreus uçuşmaları olan hastalarda artefakt olabilir 3. Dönük disklerde parametrelerin çoğu güvenilir değildir 4. Normal kişilerin %12’sinde görülen yarık-ayrık- sinir lifi demetleri glokoma bağlı fokal kama şeklinde defektler ile karışabilir.

H. ATEŞ 5. Harekete bağlı artefakt, özellikle glokom hastalarında gecikme değerlerini etkileyebilir. GDx Access ve GDx VCC göz hareketlerini kontrol eder ve image check screen üzerinde, fiksasyon kategorisinde işaret edilir.

6. Orijinal GDx de disk çevresinde elipsin kullanıcı tarafından çizilmesi gerekmektedir.

7. Düşük miyoplarda kornea refraktif cerrahisinde sonuçlar güven vermekle beraber çalışma sayısı azdır ve yüksek miyoplar bu çalışmalarda yer almamıştır.

OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ (OCT) Tanım Retinanın yüksek çözünülürlüklü, kesitsel, niceliksel imajının elde edildiği bir tanı yöntemidir. Girişimsel olmayan, temassız olup kızıl-ötesine yakın ışık kullanılır.

12

H. ATEŞ

13

1991 yılında Fujimoto, Huang ve arkadaşları tarafından Massachusetts Institute of Technology’de geliştirilen OCT sistemini, 1995 yılında Schuman ve arkadaşları glokomun tanısı için de kullanılabileceğini göstermişlerdir. İlk çalışmalar ve bu konuda yapılan çalışmaların çoğunluğu aslında retina ve makula hastalıklarına yöneliktir. Çalışma prensibi Dokuların optik özelliklerini incelemeye yarar, morfolojik inceleme yapmaz.

Prensibi B-tarayıcı USG’ a benzer, sadece burada kullanılan aracı ses değil ışıktır. Ültrasona göre çözünülürlük kalitesi 150 mikrona 8 mikron düzeyindedir.

Düşük koherens interferometreyle fundusa gönderilen ışığın retina katmanlarının kalınlığına orantılı olarak değişen hızda geri yansıması ve alet tarafından yansıyan ışığın ölçülmesi prensibine dayanır. Bir referans, bir de yansıyan ışık ölçülür ve karşılaştırılır. Ölçüm ışını göze gönderildikten sonra farklı kırma gücü olan dokulardan farklı yanıtlar gelir. Derinlik ölçümlerinde yan taramalar ile kombine edilir ve taranan bölgenin iki boyutlu haritaları elde edilir. Haritalar çizilirken yapay renkler kullanılır. Yüksek yansıma beyaz veya kırmızı ile, düşük yansıma mavi veya siyah ile gösterilir. Çok yüksek aksiyal çözünürlüğü olması nedeniyle 10 mikronluk farkları bile ayırt edebilir.

Retina sinir lifi (RSL) kalınlığını tarayıcı laser interferometriye dayanarak ölçer.

Gözden gelen ışığın zamansal gecikmesinin ölçümünün, aynadan gelen ışığın yansıma zamanıyla karşılaştırılmasına interferometri denir. Bu işlemi yapan alete de interferometre denir. OCT’de çözünülürlük o andaki ışık kaynağı koherens mesafesine bağlıdır. Sistemde non pulse ışık ve kısa koherens mesafesi kullanılır.

Düşük koherens ışık, yüksek çözünülürlük sağlamaktadır.

RSL, alt retina katmanlarına göre yüksek yansıma gösterir. Lineer taramayla optik disk bölgesinin kesit görüntüsünü verebilir, böylece optik çukurun derinliği ve duvarının eğimi ölçülebilir.

OCT’nin glokom araştırması için kullanılan programında, diske merkezinden 3.4 mm çevresine kadar peripapiller sirküler bölge incelenir. Her biri 3.6 dereceyi tarayan 100 S-tarayıcı ile bu işlem yapılır. Program RSL ‘i çevresinden kenar tanımlayıcı algoritma ile ayırt eder. Diski 12 bölgeye tarayarak karşılaştırmalı değerler verir. Üst, alt, nasal ve temporal kadran ortalama RSL kalınlık değerleri görülebilir.

Yüksek tekrarlanabilirlik ve perimetrik datalarla arasında mükemmel uyum bulunduğu belirtilmiştir. Ancak oküler hipertansiyonu normallerle ayırmada yararlı değildir ve glokom için duyarlılığı düşüktür.

OCT’de enstrümentasyon OCT, basitce fiberoptik ve slit-lamp biomikroskop birleşimi bir sistemdir. Yüksek aydınlıkta diode ışık kaynağı mevcuttur (830nm). Bu ışık bilgisayar tarafından kontrol edilir ve +78 dioptrilik toplayıcı lens içinden geçirilir. Böylece OCT probu ile uyumlu fundus lokalizasyonundaki alan infrared sensitiv video-kamera ile görünür hale getirir.

Seçilen lokalizasyonlarda ve açılarda sirküler ve radial olarak gerçek-zamanlı tomografi monitörde gösterilir. Fotosensitiv dedektörde optik yansıtıcılık mesafesine karşılık interferans sinyali oluşturulur. Bu esnada referans ayna hızlı bir şekilde değişik pozisyonlarda yer alır. Retinayı geçen ve yansıyan tarayıcı A-modu oluşturulur. 100 adet A-mod 1 saniyenin altında bir zamanda elde edilir, A-mod görüntüler birleştirilerek B-mod görüntü elde edilir. Elde edilen görüntüler

H. ATEŞ

14

renklendirilir. Relatif olarak reflektivitesi yüksek alanlar beyaz-kırmızı, reflektivitesi düşük alanlar mavi-siyah olarak kayıt edilir. Daha sonra data bankasında aksiyel göz hareketleri ile oluşan artefaktler ortadan kaldırılır. Retina sınırlarında yansıtıcılık değişiklikleri ile elde edilen verilerle, retinal kalınlık ölçülür. Retinal kalınlık, retinal sınırlar içindeki pixel sayısından yararlanılarak ölçülür. İdeal tomografi OCT Michelson interferometri prensibine dayanır. Düşük koheranslı infrared ışık fıberoptik yardımıyla ışık ayırıcı bir sisteme taşınır ve gözün optik ortamına gönderilir.

Buradan retinaya düşen ve yansıyan ışın yine referans aynası tarafından toplanır.

Işın ayırıcı ile referans aynanın uzaklığı sürekli değişir. Işık kaynağı ile retina dokusunun mesafesi, ışık kaynağı ile referans aynanın arasındaki mesafeye eşit olunca retina dokusundan ve referans aynadan yansıyan ışık bir girişim paterni gösterir. Bu patern alet tarafından algılanır ve sinyal haline dönüştürülür. Bu sinyal Atarayıcı ultrasonografiye analog bir sinyaldir. Bu bilgiler retinanın yüzeyel ve kesit topografisinin kantitatif retina kalınlığı olarak elde edilir. Bir çeşit invivo histolojik görüntüleme sağlanmış olur.

Görüntünün çözünürlüğü bazı faktörlere bağlıdır. Rezolüsyon z ekseninde (aksiyal) ve x-y ekseninde (transvers) değerlendirilir. Aksiyal çözünürlük başlangıç ışığın dalga boyu ve dalga genişliğine bağlıdır. Dalga boyu kısaldıkça su içeren dokular (kornea ve vitreus) tarafından yeterince absorbe edilemez. Bu ışığın retinaya daha iyi ulaşmasını sağlar. Dalga boyunun genişliğinin dar olması daha küçük bir alanın incelenebilmesini sağlar (OCT 3). İdeal çözünürlüğün sağlanması örnek ve referansların dengeli olmasına bağlıdır. Henüz satışta olmayan aletler bunu sağlamaya yöneliktir.

Transvers çözünürlük temelde dalga boyundan bağımsızdır. Pupilla açıklığından etkilenir. Yeni modeller daha kısa sürede daha fazla alanı tarayabilecek dolayısıyla daha yüksek transvers çözünürlük sağlayabilecek şekilde tasarlanmaktadır.

OCT’nin kullanım amacı Retina, makula hastalıkları ve glokomun tanısı amacıyla kullanılır. Hedef alınan bölgedeki retina kalınlığı, RSL kalınlığı ve RSL defektlerinin varlığı, optik disk başındaki glokomatöz değişiklikler saptanabilir.

OCT yüksek çözünürlüklü ölçümler sağlar. Kullanıcı optik disk çevresine halka şeklinde veya çizgisel bir yol çizer ve 100 aksiyal reflektans tarama profili elde edilir.

Bu taramadan elde edilen bilgilerle gerçek zamanlı 2 boyutlu tomografik görüntü inşa edilir. İlk yansıma ölçümü vitreus-iç limitan membran için yapılır. Yüksek yansıma arka yüzeyi ise retina pigment epiteliyle fotoreseptör yüzeyi içindir. İki ölçüm arasındaki fark RSL arka sınırı olarak kabul edilir ve tüm ölçümler buna oranla hesaplanır.

Tekrarlanabilirlik: Çizilen halka 3.4mm olduğunda tekrarlanabilirlik en iyi bulunmuştur.

Ama hala veri toplaması sürmektedir. İsabetlilik: Primatlarda OCT ölçümü ile RSL kalınlığı arasında lineer bir ilişki gösterilmiştir. Uyum 10 mikrometre içindedir.Görme keskinliğiyle de iyi bir uyum saptanmıştır.

Değişiklikleri saptayabilme yeteneği: Bunu yapabilecek program yeni geliştirilmiştir ve yeterince veri yoktur.

H. ATEŞ

15

Fiyatı, arka subkapsüler veya nükleer kataraktta performansının düşük olması, pupilla dilatasyonu gerektirmesi, (bence devamlı yeni versiyonlarının çıkması da) dezavantajlarıdır.

Diğer optik sinir başı görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırıldığında, optik sinir başının anatomik olarak ölçümleri yanıltıcı olduğu durumlarda glokom tanısının konulmasında, RSL analizinin değerli olduğu görülmektedir.

Avantajları Objektif, niceliksel, tekrarlanabilir ölçümler verir. Ölçümlerin retina kesitlerinden elde edilmesi diğer yöntemlere üstünlüğüdür. Ölçümler kırma kusurlarından, hafif-orta nükleer sklerotik katarakttan ve gözün aksiyal uzunluğundan etkilenmez. Ama mutlaka glokomla ilgili diğer klinik değerlendirmelerle birlikte kullanılmalıdır.

1. Hızlı 2. Yüksek tekrarlanabilirlik 3. Perimetriyle mükemmel uyum Dezavantajları Fiyatı, arka subkapsüler veya nükleer kataraktta performansının düşük olması, pupilla dilatasyonu gerektirmesi dezavantajlarıdır.

1. Dilatasyon gerekir 2. Normativ data yok 3. Media opasiteleriyle kullanılamaz

KARŞILAŞTIRMA

Ticari hali

HRT 1992

HRT II 1999

GDx 1992

GDx VCC 2002

OCT 2001

H. ATEŞ

16

Piksel Dilatasyon Gerçek-Zaman

65.000 +

147.456 +

65.000 +

36.600 +

RSL ölçümü ODB ölçümü Data sayısı Olasılık algoritması Otomatik kalite ayarı Olumsuzlukları

indirekt + 100 + +

indirekt + 112 + +

+ 1200 +

+ 540 -/+ +

Referans seviyesi çizimi ister, gib den etkilenir

Referans seviyesi çizimi ister, gib den etkilenir

Korneadan etkilenir

Makulopati, korneal kompensasyonu bozar

512 -/+ Ardıl ölçümde + + 328 Data nokta sayısı çok azdır