/ICGA

T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

İNDOSİYANİN YEŞİLİ ANJİOGRAFİSİ TEKNİK VE ENDİKASYONLARI

Hazırlayan: Dr.Melis PALAMAR Yöneten: Prof.Dr.Jale MENTEŞ

İZMİR

2004

İNDOSİYANİN YEŞİLİNİN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ……………………………………………………3 İNDOSİYANİN YEŞİLİ ANJİOGRAFİSİNE AİT ERKEN ÇALIŞMALAR………………………………..7 İNDOSİYANİN YEŞİLİ ANJİOGRAFİSİ İLE İLGİLİ YENİ TEKNİK GELİŞMELER…………...……..7 GÜVENİLİRLİK……………………………………………………………………………….……………...…8 PİYASADA MEVCUT ICG PREPARATLARI………………………………………………………………10 NORMAL VİDEOANJİOGRAM VE UYGULAMA TEKNİĞİ…………………………..……………...…10 ÇEKİM TEKNİĞİ……………………………………………………………………………………………....13 TEMEL LEZYONLAR………………………………………………………………………………….…...…15 HİPOFLORESANS…...…………………………………………….…………………………………15 HİPERFLORESANS………………………………………………………..……………......………16 ANJİOGRAM ARTEFAKTLARI………………………..……………….…………………………..16 İNDOSİYANİN YEŞİLİ ANJİOGRAFİSİ ENDİKASYONLARI…………………………………….……..17 İRİS VE ÖN SEGMENT ANJİOGRAFİSİ……………………………………………………………17 YAŞA BAĞLI MAKULA DEJENERESANSI........………………………………………………......19 SANTRAL SERÖZ KORİORETİNOPATİ………………………………………................................26 PATOLOJİK MİYOPİDE ICGA………………………………………………....................................28 İNFLAMATUAR HASTALIKLAR………………………………………………...............................29 KOROİD TÜMÖRLERİNDE ICGA…………………………………………………………….…….33 DİĞER KULLANIM ALANLARI…………………………………………………………………….35 ÖZET VE YORUM…...…………………………………………………………………………………………40 KAYNAKLAR…………………………………………………………………………………………………...41

2

Foveanın tüm katları ile diğer retina alanlarının yaklaşık olarak 2/3 dış katlarının oksijen ve besin kaynağı koroidal kan akımıdır. Ancak koroidal damarlanma ve bu damarlanma patterninin korioretinal hastalıklarda oynadığı rol çok fazla aydınlatılamamıştır. Fundus fotoğraflarında ve floressein anjiografi çekimlerinde, tek katlı retina pigment epiteli koroidin görüntülenmesini engeller. Bu nedenle koroidal kanlanma tam olarak değerlendirilemez.

Son yıllardaki yayınlar araştırıldığında indosiyanin yeşili anjiografisinin oldukça ilgi çekmiş ve üzerinde uğraşılmış bir konu olduğu anlaşılır. İndosiyanin yeşili anjiografisi ( ICGA ) floressein anjiografi ( FA ) ile kıyaslandığında koroidal dolaşımı daha iyi gösterir. Yeni temporal ( zaman bağımlı  videoanjiografi ) ve spasyal ( uzaysal  scanning laser oftalmoskopi ) tetkikler bu artan ilgi için ön ayak olmuştur. Çünkü, ICGA hem tanı, hem de tedavide rol oynamanın yanında birçok hastalığın patojenik mekanizmalarını da açıklamakta işe yarayacak bir tetkiktir.

İndosiyanin Yeşilinin Fiziksel Özellikleri: Suda eriyen bir trikarbosiyanin boyası olan indosiyanin yeşilinin ( ICG ) (C43H47N206S2Na) ilk fiziksel ve fizyolojik özellikleri 1960 yılında Fox ve Wood tarafından tanımlanmış ve 1960 ‘lardan beri ICG kardiyologlarca kardiyak akım çalışmalarında kullanılagelmiştir(1,2).

Fundus anjiografi için ilk kullanımı 1970 ‘te baykuş maymunlarının fundus görünümünü elde etmek için olmuştur (1).

3

ICG molekülü iki lipofilik polisiklik parçadan oluşur ve bu parçalar birbirlerine bir karbon zinciri ile bağlıdırlar ( Şekil 1 ). Her polisiklik parçaya da bir sülfat grubu bağlıdır ve molekül bu sayede hidrofilik özellik kazanır. Bu kompleks moleküler yapı amfifilik (hem hidrofilik hem de lipofilik) bir yapıya yol açar (3).

Şekil 1- ICG ‘nin kimyasal yapısı

Birçok karbosiyanin boyası gibi ICG de agregat oluşturma eğilimindedir. Bu agregasyon prosedürü ICG konsantrasyonu ve solventin yapısına bağlıdır. Aköz solüsyonlarda ICG konsantrasyona bağlı olarak polimer oluşturma eğilimindedir. Düşük konsantrasyonlarda ( 5 µM ) ICG monomerleri yoğunluktayken, yüksek konsantrasyonlarda ( 100 µM ) ICG oligomerleri yoğunluktadır. Fizyolojik salin solüsyonunda ICG agrage olma eğilimindedir. Bu nedenle enjeksiyon için liyofilize ICG suda çözündürülmelidir (3).

ICG ‘nin kimyasal degradasyonu solventin yapısı, boya konsantrasyonu, ısı ve ışık yapısına bağımlıdır (3).

Floressein anjiografi, retinal vasküler ve koroidal dolaşımı görüntülemek için standart sayılmaktadır. Floresseinin moleküler ağırlığı 376 dalton olup % 80 ‘i dolaşımda proteinlere bağlanır. Bağlı olmayan floressein koriokapillaris fenestrasyonlarından kaçar ve alttaki koroidin detaylarının görülmesini engeller. Makuler ksantofil ve retina pigment epiteli de, kısa dalga uyarıcı ışığını dağıtarak koroid görünümünün izlenmesine ek zorluk getirir (1,3,4).

Bir trikarbosiyanin boyası olan ICG ‘nin ise molekül ağırlığı 775 daltondur ve dolaşımda 4

yüksek oranda ( %98 ) proteinlere bağlanır. Bu nedenle kolayca koriokapillaristen kaçamaz (1,3,4).

ICG ‘nin absorbsiyon spektrumu solventin yapısına ve boyanın konsantrasyonuna bağlı olarak değişir (3). Monomerler için maksimum absorbsiyon spektrumu 785 nm iken, agregatlar için maksimum absorbsiyon 690 nm ‘dedir (3). Albümin eklenmesi ile absorbsiyon spektrumu 850 ile 810 nm arası bir değere yükselir (3). Bu bağlanma olayı polimer oluşumunu azaltır. Bu farklılık enjeksiyon sonrası görülen fizikokimyasal çevre değişimine bağlı oluşur. Bu iki proses – ICG moleküllerinin polimerizasyonu ve plazma proteinleri ve lipoproteinlerle agregasyonu – sayesinde intravenöz enjeksiyon sonrası oluşan absorbsiyon spektrumu stabilitesi açıklanabilir (3). Aköz solüsyonda ICG ‘nin emisyon spektrumu 820-810 nm arasında değişir (3). İntravenöz enjeksiyon sonrası floresans emisyon zirvesinde bazı değişiklikler meydana gelir. Enjeksiyondan sonraki ilk saniyelerde 820-830 nm arasındaki yüksek dalga boylarına bir kayma gözlenir. Enjeksiyondan sonraki geç evrelerde 834 nm ‘den 826 nm ‘ye yavaş bir kayma gözlenir (3). Bu değişik floresans özellikleri ICG için spesifik bir etkileşim sağlar. Bu sayede retina pigment epiteli neredeyse görünmez hale gelir. Bu karakteristik özellikler sayesinde ICGA, retina ve RPE ‘deki hemoraji ve diğer pigmenter depozitlere rağmen görüntülemeyi mümkün kılar. Fakat yapılan bazı çalışmalar intraretinal ve subretinal hemorajisi olan olgularda ICGA ‘nın FA ‘ya üstünlük göstermediğini bildirmektedir (5).

ICG, floresseinin total floresansı ile kıyaslandığında % 4 daha az floresans gösterir (1,3). ICG floresansı kapillerler ve küçük ve büyük damarlar arasındaki hematokrit değişikliklerinden etkilenir. Hematokrit düşük olduğunda ICG floresansı artar (3). ICG kan düzeyi 80 µM/ ml oluncaya dek floresans lineer olarak artar. Fakat bu düzeyin üstündeki yoğunlukta floresans

5

düşer. Bu da ICG ‘nin agregasyon oluşturması ile açıklanabilir: ICG polimerleri monomerlerden daha zayıf floresans gösterir (3).

ICG amfifilik olduğundan farklı molekül tipleri ile farklı özellik gösterebilir. ICG insan serum albümininin hidrofobik kor kısmına bağlanır. Bir insan serum albümini molekülüne 1 ya da 2 ICG molekülü bağlanabilir. Bu bağlanma ICG ‘nin kimyasal olarak stabilizasyonuna neden olur. Diğer lipoproteinler ve çoğu major plazma proteinleri ile karşılaştırıldığında ICG insan serum albüminine çok düşük oranda bağlanır. Enjeksiyon sonrası plazma proteinleri ve lipoproteinlere bağlanma ile agregasyon oluşumu bir yarış içindedir. Bu yarış in vivo spektral karakteristikleri oluşturur ( spektral stabilizasyon ). ICG aynı zamanda diğer miçeller sistemler ve lipozomlar ile de etkileşime girer ( model membranlar ). ICG ‘nin bağlanması hem lipidik, hem de hidrofilik özellik gösterdiğinden

spesifite göstermez. Molekülün 3

boyutlu özelliğinden dolayı bazı yapılarda aynı anda hem lipofilik, hem de hidrofilik ICG parçaları bağlanabilir ( fosfolipidlerin hem lipofilik hem de hidrofilik parçalarına bağlanması gibi ) (3). Fosfolipidlerle görülen bu spesifik etkileşim emisyon spektrumunu ve floresansı etkiler (3).

ICG büyük oranda hepatik parankim hücreleri tarafından alınır ve lipofilik özelliği ile uygun olarak tamamı safra yolu ile atılır (3). Bu da boyanın enjeksiyon sonrası hızla atılımını açıklar. Karaciğerden safra yollarına geçen boya barsaklardan reabsorbe olmaz. ICG serebrospinal sıvıda tespit edilmemiştir ve plasentadan geçişi yoktur (6).

Yapılan ilk çalışmalar ICG ‘nin yarılanma ömrünün 2 - 4 dakika arasında olduğunu bildirmiştir. Fakat son zamanlarda yapılan spektrofotometre çalışmaları ile ICG enjeksiyonu sonrası iki fazlı bir eliminasyon izlenmiştir. Bu bifazik eliminasyonda başlangıç eliminasyon yarı ömrü 3 - 4 dakikada ve ikincil fazda eliminasyon yarı ömrü ise 1 saatten fazla olarak saptanmıştır (3). Enjeksiyon sonrası erken faz görüntülemelerinde başlangıç eliminasyonu göz

6

önünde tutulurken, geç dönemlerin değerlendirildiği çalışmalarda

bifazik değerlendirme

yapılmalıdır. Geç dönem değerlendirmesi için sekonder eliminasyon daha çok önem taşır (3). İndosiyanin Yeşili Anjiografisine Ait Erken Çalışmalar: Vital boyalara ilk ilgi ve araştırmalar 1970 ‘lerde başlamıştır. ICG ile ilgili insan üzerindeki ilk çalışmalar 1972 ‘de yayınlanmış, diğerleri de bunu izlemiştir (1,3,4). Araştırmacılar, ilk çalışmalarında kamera adapte edilmiş uyarıcı ve bariyer filtreler ile simultane ICG ve floressein anjiografinin, ICG ve floressein karışımının tek seferde enjeksiyonuyla gerçekleştirilebileceğini bildirmişlerdir (1). Bu ilk absorbsiyon anjiografi çalışmalarında kullanılan ICG dozu, kardiyak akım çalışmalarında kullanılan ICG dozu olan 2 mg / kg olarak belirtilmiştir

(1).

İlk

araştırmacıların

hepsi

ICGA

‘nın

şüpheli

koroidal

neovaskülarizasyonların saptanmasında yararsız olduğunu görerek hayal kırıklığına uğramışlardır (1). ICGA koroidal neovaskülarizasyonların laser ile tedavisinde etkin bir yardımcı olarak görülmese de, koroidal nevüs ve melanomların tanınmasında ve büyümesinin izleminde oldukça umut vaat edici bulunmuştur (1). Bunun yanı sıra araştırmacılar ICGA ‘yı koroidal dolaşımın normal ve anormal görünümünü elde etmekte de kullanmışlardır (1). Bu çalışmalar koriokapillarisin görüntülenmesi için gerekli rezolüsyonu sağlayabilen kaliteli fotoğraf çekimi yapılamaması nedeniyle sınırlı kalmıştır. Ayrıca motorize objektifli kameraların da maksimum saniyede 0.7 poz frekans ile çalışmakta olmaları da sınırlayıcı bir neden olmuştur ( ortalama koroidal transit zamanı 3 saniyedir). Koroidal vasküler dolaşım çalışmaları için temporal rezolüsyonu iyileştirmek amacıyla fundus kamerasına 35 mm film kamerası adapte edilmesi denenmiştir (1).

İndosiyanin Yeşili Anjiografisi ile İlgili Yeni Teknik Gelişmeler:

7

Son zamanlarda temporal ve uzaysal rezolüsyonun gelişmesi, ICGA ‘nın daha fazla ilgi görmesine ve araştırılmasına yol açmıştır. Temporal rezolüsyonun Topcon videoanjiografi sistemi ile iyileştirilmesi konusundaki araştırmacılar oldukça fazladır (1). Özellikle ICG ‘nin koroidal dolaşımdan kaybolmasından sonraki dönemde hiperfloresan alanın sebat etmesi şeklinde izlenen, geç dönem görüntüleme yöntemini ortaya koymuşlardır (1). Yapılan bir çalışmada duyarlı kızıl ötesi kameralı yüksek rezolüsyonlu dijital monitör kullanımını bildirilmiştir (1). Başka bir çalışma ile 1992 yılında daha iyi görüntü elde edildiği rapor edilmiştir (1). Daha sonra geniş serilerle yapılan farklı çalışmalarda ICGA ‘nın örneğin KNV için FA ‘dan daha üstün bir teknik olduğu yayınlanmıştır (1,6). Bir çalışma sonucu 1989 yılında, scanning laser oftalmoskop ile video kaydı sayesinde uzaysal rezolüsyonun iyileştirildiği bildirilmiştir (1). Bu sistemin değeri, özellikle koroidal neovaskülarizasyonun lokalize edilmesi ve görüntülenmesindeki etkinliği tartışmaya açıktır (1). Kullanılan kamera tipi veya scanning laser oftalmoskopiden bağımsız olarak, enjeksiyon öncesi ICG ile insan serum albümininin bağlanmasının ICGA ‘nın kalitesini arttırdığı konusunda belirgin bir kanıt yoktur (1).

En azından ICGA ‘nın geç dönemde koroidal bozuklukları lokalize etmekte daha üstün hale gelmesini sağlayan iki farklı teknik tanımlanmıştır (1).

Güvenilirlik: ICG ‘nin kullanım güvenilirliği istatistikleri ilk olarak kardiyoloji ve hepatoloji literatüründe yer almıştır. Kardiyak fonksiyon testi uygulanan 1000 hastalık bir seride hiç yan etki görülmediği bildirilmiştir (1). Başka bir çalışmada ise 240000 hastalık geniş bir olgu grubunda, ICG ‘nin intravenöz enjeksiyonu sonrası 4 hastada yan etki gözlendiği

8

vurgulanmıştır. Bunlardan 1 tanesinde ürtiker, diğer 3 ‘ünde ise -1 tanesi ölümle sonuçlanananafilaktik reaksiyon izlenmiştir. Dikkatsiz yapılan subkutan enjeksiyon birkaç hafta süren diskolorasyona yol açabilir (1). Oftalmoloji dışında ICG kullanılan olgular ele alınarak yapılmış geniş serili bir çalışmada ICG enjeksiyonu sonrası büyük çoğunluğunda iyodin alerjisi bulunan olgularda ürtiker, kaşıntı, hipotansiyon ve dispne bildirilmiştir (6). Yine aynı araştırmada, kardiyak kateterizasyon sırasında gelişen - kardiyak kateterizasyona mı yoksa boyanın kendi etkisine mi ait olduğu belirlenemeyen - 2 ölüm vakası söz konusudur (6).

Toplam 13 yıllık bir süre içinde boyanın üreticisi olan Becton Dickinson Company firmasına 2 ‘si ölümle sonuçlanan toplam 25 reaksiyon bildirilmiştir (6). Bu verilerle reaksiyon oranı, yaklaşık 50000 dozda bir reaksiyon görüldüğü şeklinde çıkmasına rağmen aslında gelişen tüm reaksiyonların bildirilmemiş olması muhtemeldir.

Toplam 700 göz hastasını içeren bir çalışma grubunda hiç yan etki ve reaksiyon bildirilmemesine rağmen, belirgin idiyosinkratik anafilaktik reaksiyonlar oftalmoloji literatüründe de belirtilmiştir (1). ICGA uygulanmış geniş serili kümülatif yayınlarda bu güvenilirlik tekrar ele alınmıştır. Yayınlanan 2 makale oftalmik görüntüleme amacıyla, ICGA uygulanmış toplam 5697 olguda yan etkilerin çok nadir olduğunu göstermişlerdir (1). Diğer bir çalışmada 1226 hastada uygulanan 1923 ardışık ICGA sırası ve sonrasında 7 vakada reaksiyon bildirilmiştir. Bunlar; 2 ( % 0.15 ) hafif yan etki ( bulantı, kusma ), 4 ( % 0.2 ) orta şiddette yan etki (ürtiker) ve 1 ( % 0.05 ) ciddi yan etki (anafilaksiye neden olan ) hipotansiyon olarak açıklanmıştır (1,7). Bu oran da ICGA için yaklaşık olarak % 0.3 oranında bir yan etki oranına işaret eder. Başka çalışmacılar da bu sonuçlardan bağımsız olarak aynı oranda komplikasyon bildirmişlerdir (7). Asya popülasyonunda rastlanan yan etkiler de benzerdir (1). Oftalmoloji literatüründe hiç ölüm bildirilmemiştir.

9

İlaç 1000000 doz satıldığı süre içinde, 333333 olguda 1 ölüm bildirilmiştir. Yan etki görülme oranı % 2.7 ve % 11.7 arasında ve ölüm oranı da 222000 FA ‘da 1 olarak bildirilen FA ile kıyaslandığında, ICGA çok daha güvenli bir test olarak izlenmektedir (4,6).

ICG,

intravenöz enjeksiyon için kullanıma hazırlanırken, sodyum iyodid içeren ve

kristallenmeyi önleyen aköz solvent içerisinde çözdürülmelidir. Bu nedenle, sadece bilinen iyodid alerjisi ve daha önce gelişmiş allerjik reaksiyon, ICG için bildirilmiş mutlak kontrendikasyonlardır. Relatif kontrendikasyonlar ise; allerjik diyatez, karaciğer hastalığı, hemodiyaliz ve gebeliktir (1,4,6).

Piyasada Mevcut ICG Preparatları: Sunum

Solvent

Özellik

Diagnogreen:

Liyofilizasyon

Enjeksiyonluk su

İyot < %5

ICGreen:

Liyofilizasyon

Enjeksiyonluk su

İyot < %5

Infracyanine:

Liyofilizasyon

Glikoz serum

İyotsuz

Pulsion:

Liyofilizasyon

Enjeksiyonluk su

İyot < %5

Normal Videoanjiogram ve Uygulama Tekniği:

10

ICGA, SLO veya fundus video kamera ile uygulanır. Modifiye fundus kamerası kullanımı ile çekilen ICGA geçen zaman içinde gelişmiştir. Güncel sistemler aydınlatma kaynağı ile 512x512-line monitörü kombine etmektedir (2,8). Saniyede 1 poz çekebilmek için 1024x1024-line rezolüsyon ile senkronize xenon flaş ( 300 watt-saniye intensitede ) kullanılır (2,8). Bu yoğunlukta ışık kullanılması ışığın dağılmasına neden olarak görüntülerin kontrastını düşürebilir (2). Daha düşük rezolüsyonlu bir sistemle çalışmak anjiografide çekilmiş en kaliteli görüntüyü seçmeye engel olur (2). Bu yöntemle saniyede ancak 1 poz görüntü elde edilebildiğinden 2-3 saniye süren koroidal arteriovenöz dolum rezolüsyonu düşüktür (2,8). Bazı araştırmacılar bu sorunu çözmek amacıyla oftalmodinamometre ile oküler hipertansiyonu tetikleyerek ICG transit zamanını koroidal kan akımını yavaşlatarak uzatmayı hedeflemişlerdir (2,8). Fakat bu teknik henüz KNV üzerinde denenmemiştir (2). Bu nedenlerle modifiye fundus kamera ile çekilen ICGA ‘lar ancak geç dönem koroidal dolaşımını değerlendirebilir (2).

SLO konfokal, konfokal ve nonkonfokal değiştirilebilir olmak üzere iki çeşittir (2). Konfokal SLO ‘da sadece fokuslanan alandan gelen ışınlar (direkt ışınlar) açıklıktan geçerken, nonkonfokal ve fundus video kamera tekniklerinde ise fokuslanan alan dışından gelen ışınlar da açıklıktan geçer. Bu nedenle fokuslanmış alanın en iyi görüntüsünün konfokal SLO ile alındığı düşünülür. Öyle ki aynı fundusta farklı tekniklerle çok farklı veriler elde edilmektedir (9). SLO ‘nun geliştirilmesindeki en önemli neden fundus görüntülenmesi sırasında meydana gelen parlamanın azaltılması olmuştur. Bunun yanı sıra özellikle düşük ışık seviyesi kullandığından, fototoksisite riski olmadan uzun süreli retinanın incelenmesine olanak sağlar (2,8). Bu nedenle monitörde izlenen görüntü kalitesi ile elde edilen görüntü kalitesi neredeyse aynıdır (2). Sürekli yüksek kalitede görüntü elde edilebildiğinden, saniyede 30 poz çekebilir (2). Dijital çeviriciler sayesinde bilgi optik disklerde saklanabilir (2). SLO laser ışığı ile retinayı tarar ve her laser ışık spotunun retinadan yansıyan kısmı televizyon ekranında piksel

11

olarak tanımlanır (2). Bunun sonucunda 512x512 piksel bir görüntü elde edilir- ki bu gözün rezolüsyon gücünden fazladır (2,8). SLO, modifiye fundus kameralarından 10 kat daha az halojen infrared ışık kaynağı ve 1000 kat daha az xenon flaş sistemi kullanır . Bu sayede retina daha uzun süre izlenebilir ve hasta güvenliği daha yüksektir (2). SLO ile elde edilen görüntü gözün kendi görüntüsünden neredeyse bağımsızdır . Bu nedenle elde edilen görüntü çok daha nettir (2). Piyasada varolan SLO eşliğindeki ICGA ‘lar geç dönem görüntülerin ( hot spotlar da dahil ) sağlanmasında daha az etkindir (2,8). Geç dönem hiperfloresansın SLO ile düşük yoğunlukta elde edilmesi 3 faktöre bağlıdır: boya sızıntısı, eksitasyon ışığı, emisyonun oluşması (2). İlk faktör olan boya sızıntısı sistemden bağımsızdır. SLO ‘nun geç dönem hiperfloresansını yansıtmadaki muhtemel yetersizliği boya eksitasyon faktörleridir (2). İnfrared modifiye fundus kameralar ile geç dönem görüntüleri elde edilmesi için SLO ‘da kullanılan ışık yoğunluğundan daha fazla ışık yoğunluğu kullanılmaktadır (2). Aydınlatma kaynağında yapılacak bazı değişiklikler ( daha fazla ışık yoğunluğu ) SLO ‘nun geç dönem görüntüler üzerindeki başarısını arttırabilir (2). Erken boya geçişini ve geç dönem hiperfloresansı görüntüleyebilen floressein anjiografidekine benzer bir yöntem geliştirilmesi sorunu çözecektir.

SLO eşliğinde uygulanan high-speed ( yüksek hızlı ) ICGA da yavaş yavaş kullanılmaya başlanmış fakat henüz teknik açıdan iyileştirilmeye çalışılan bir yöntemdir (8). Bu yöntemle 5 milisaniye veya daha az zaman içinde 1 poz olacak şekilde - yani yaklaşık 1 saniyede 30 poz ICGA çekimi yapılmaktadır. Bu sayede koroidal kan akımının erken safhalarından itibaren çok

hızlı

kareler

alınarak

koroidal

kan

dolaşımının

daha

iyi

değerlendirilmesi

hedeflenmektedir (8).

SLO aynı zamanda üç boyutlu ICGA çekimlerinde de kullanılmaktadır (8). FA çekimlerinde olduğu gibi stereoskopik ICGA çekimleri sayesinde birçok koroidal ve retinal hastalığın

12

patogenezi ve patofizyolojisi daha kolaylıkla aydınlatılabilecektir (8). Üç boyutlu görüntü sayesinde düşük floresanstan kaynaklanan ve maskeleyici görüntülerin oluşturduğu engellemeler ortadan kalkar (8).

Videoanjiografi ile ve SLO ile uygulanan ICGA ‘lar karşılaştırıldığında her ikisinin de yerine göre avantajlı olabildiği izlenmektedir (2). Modifiye fundus kameraları ile uygulanan ICGA, hot spot olarak adlandırılan geç dönem hiperfloresans alanlarının görüntülenmesinde açıkça üstündür (2). Hot spotların doğası tam olarak aydınlatılamamış olmasına karşın, bu alanların ICG sızıntısı olan alanlar olduğu bilinmektedir ve bu alanların KNV ‘nin aktif proliferasyonuna işaret ediyor olması kuvvetle muhtemeldir (2). SLO ile uygulanan ICGA ile ise uzaysal ve zamansal rezolüsyonun arttırılması avantajı vardır. KNV ‘nin vasküler anatomisi ve dolum dinamiği SLO ile görüntülenebilir (2). Arka plandaki koroidal parlaklık nedeniyle KNV ‘lerde videoanjiografi ile KNV net değerlendirilememesine rağmen, SLO ile çekilen ICGA ‘larda bazı pozlarda KNV oldukça görünür hale gelir (2). Buna ek olarak, bazı vakalarda KNV dolumunu sağlayan arterioller ve drenajı sağlayan venüller dahi SLO eşliğindeki ICGA ile gösterilebilir (2). SLO ile yapılan ICGA ‘nın daha iyi anlaşılması ile bazı KNV ‘lerdeki besleyici damarların koagülasyonu mümkün olacaktır (2). Bu sayede geleneksel yaklaşım olan, KNV ‘nin tümünün ablasyonuna gerek kalmadan selektif bir yaklaşım gündeme gelebilecektir (2).

Çekim Tekniği: Enjeksiyondan önce kırmızıdan yoksun veya yeşilden yoksun filtreler ile monokromatik fotoğraflar alınır. Ayrıca psödofloresans ve otofloresansın incelenmesi için hem uyarıcı hem de bariyer filtreler yerindeyken enjeksiyondan önce bir görüntü alınır (4,8).

13

Genellikle 2 ml distile suda eritilen 25 mg indosiyanin yeşili ön kol veninden hızla verilir, sonra 5 ml serum fizyolojik aynı yerden enjekte edilir. Pupillası iyi genişlemeyen hastalarda ve koyu pigmentli fundusta 3 ml içinde eritilen 50 mg boyanın kullanılması daha uygundur.

Kilogram başına 5 mg ‘dan fazla dozda kullanılmamalıdır (4,8).

Her iki gözün birinci dakikadaki görüntüsü alınmalıdır. Ayrıca 5, 10, 15, 20 ve 30. dakikalardaki görüntüler de kaydedilmelidir (4,8).

Dijital video sistemi kullanan ICGA, klinik açıdan ele alındığında erken, orta ve geç dönem olmak üzere 3 faza ayrılabilir. SLO bazlı ICGA da aynı şekilde ele alınabilmesine rağmen bu tekniği kullanan uygulayıcılar daha çok erken döneme odaklanmışlardır (1,6,8). Bu nedenle burada sadece standart 1024-line dijital video sistemi kullanan ICGA ‘dan bahsedilecektir (1,6).

Erken faz, ICG ‘nin koroidal arteryal dolaşımda ilk belirdiği andan koroidal dolaşımın maksimal ICG hiperfloresansına kadar geçen süredir ve boyanın enjeksiyonundan sonra yaklaşık 1 dakika sürer. Bu faz süresince hem orta, hem de büyük koroidal arter ve venler retinal hiperfloresan damarların altında net bir şekilde izlenebilir. Tek koriokapiller damarlar ise saptanamaz. Orta ve geniş damarların çevresindeki alan ise relatif olarak hipofloresan görülür. Bu hipofloresans - en azından belli bir oranda - alttaki koriokapiller damarların daha geniş damarlara göre daha az volümde kan içermelerinden kaynaklanmaktadır. Koroid arterleri santral retina arterinden daha önce olarak 0.5-1 saniye arasında dolar. Koroid arterinden koroid venine 1.8 saniye, santral retina arterinden laminar şekilde retina venine 2 saniye, santral retina arterinden tam olarak retina venine 6.2 saniye, koroid arterden başlangıç vorteks venine 2 saniye, koroid arterinden vorteks venine maksimal dolumu 5 saniyedir (4).

Orta faz ise 5 ve 15. dakikalar arasında izlenir. Koroid venleri belirsizleşir, yaygın homojen bir koroid floresansı izlenir. Geç faz, 15. dakikadan sonra ortaya çıkar. Bu fazda retina ve

14

koroid damar detayları izlenemez, optik disk koyu renklidir ve büyük koroid damarları hipofloresan olur (4,8). Özellikle, geç dönemde patognomik bulgu veren hot spotları saptamak amacıyla 30. dakikaya kadar çekime devam edilmelidir (8).

Floressein ( 500 mg ) ve ICG ( 25 mg ) ‘nin simultane enjeksiyonu ile SLO ( Heidelberg Retina Angiografi ) ile anjiografi uygulaması da bildirilmiştir (10). Tek enjeksiyonda daha fazla veri elde edilebilmesi hem daha pratik, hem de daha az zaman alıcı olduğundan bir avantaj olabilir.

Temel Lezyonlar Hipofloresans: ICGA ‘daki hipofloresans ya bir doku ile floresansın bloke edilmesine, ya da bir damar doluş defektine bağlıdır.

Melanin görünen ışıktan daha az miktarda kırmızı ötesi ışığı absorbe eder. FA ‘da retina içi kanama çok az miktarda bile olsa floresans engellenir. ICGA ‘da ise kanamaya bağlı olarak floresansın engellenmesi yalnızca geç fazda olur. Ancak, retina önü ve retina altı kanamalar retina içi kanamalardan daha kalın olduğundan bütün fazlarda floresansı bloke edebilir. Seröz sıvı, lipid ve inflamatuar birikintiler de bloke edici etkilere sahiptir. Miyelinli sinir lifleri tüm fazlarda floresansı tam olarak önler. Koroidin inflamatuar hastalıklarında da floresans engellenir (4,8).

Damar doluş defektleri ise kendi aralarında fizyolojik defektler, tıkanmaya veya atrofiye sekonder olan defektler olarak ayrılabilir. Fizyolojik olanlar, erken fazda koroidal kanlanma

15

olmayan (watershed) zon ve geç fazda koroid büyük damarlarının zemin floresansa göre daha koyu silüet şeklinde belirmesidir (4,8).

Hiperfloresans: ICGA ‘da izlenen hiperfloresansın 4 nedeni vardır. Bunlar psödofloresans, floresansın iletilmesi, anormal damarlar, sızıntı ‘dır.

Psödofloresans, kameradaki filtrelere ait bir nedenle fundustaki bir bölgenin yüksek yüzey yansıtıcılığından kaynaklanır. Dehemoglobinize kan ve bazı pigment epiteli dekolmanlarının kenarları bu fenomene örnektir (4,8).

Floresansın iletilmesi ise retina pigment epiteli atrofisinde olur. Alttaki koroid dolaşımının detayları daha iyi görünür hale geçer. Tipik olarak maküla distrofileri, travma, konjenital anomaliler veya retina pigment epiteli yırtıklarında ortaya çıkar (4,8).

Anormal damarlar koroidal dolaşım ( okkült koroidal neovaskülarizasyon, idiopatik polipoidal koroidal vaskülopati )

veya retinal dolaşım bozuklukları ( retinal arter

makroanevrizmaları ) sonucu ortaya çıkar (8,11).

Sızıntı geç dönemde hiperfloresans ile kendini gösterir. Vogt- Koyanagi-Harada hastalığında olduğu gibi optik diskten kaynaklanabileceği gibi, vasküler kökenli ya da RPE defektlerine bağlı da oluşabilir. Retinal vasküler patolojilerden diabetik maküla ödemi ve koroidal vasküler lezyonlardan hemanjiomda da geç dönemde hiperfloresans izlenir. RPE defektleri izlenen santral seröz korioretinopati ve anjioid streaklerde de sızıntı saptanır (8,11).

16

Anjiogram Artefaktları: ICGA her ne kadar ilk tetkik olarak ele alınmasa da ICGA ‘da izlenen hiperfloresans klinik olarak oftalmoskopi ile veya FA ile desteklenmedikçe laser ve benzeri tedavilere karar verilmemelidir (7). Hatta günümüzde FA, ICGA ve Optik Koherans Tomografi birlikte değerlendirilmelidir. Artifisiyal ICG hiperfloresansı, koroidal damar çaprazlaşmalarında izlenebilir ve geç dönemde artış göstermemesine rağmen yanlışlıkla hot spot olarak değerlendirilebilir (7).

Yapılan bir çalışmada eski subretinal kanama, lipofucsin benzeri depozitler, pigmente KNV ve kronik seröz retina dekolmanını andıran ICG enjeksiyonu öncesi floresans bildirilmiştir (7). Bunun yanı sıra, Regillo ve arkadaşları (7) da laser tedavisi uygulanmış bazı hastalarda tedavi uygulanan bölge sınırında birkaç hafta içinde kaybolan ve persistan KNV ‘yi taklit eden hiperfloresans bildirmişlerdir.

Genel olarak laser ve benzeri tedavi kararları ancak ICGA ‘da izlenen hiperfloresan odağın lezyondan kaynaklandığı düşünüldüğünde verilmelidir (7).

İNDOSİYANİN YEŞİLİ ANJİOGRAFİSİ ENDİKASYONLARI: İris ve Ön Segment Anjiografisi: ICGA, koroidal ve retinal dolaşımı izlemenin yanı sıra konjonktival ve episkleral damarlanmayı da araştırmak için kullanılmıştır.

17

Zainah Alsagoff ve arkadaşları (12) trabekülektomi sonrası konjonktiva ve episkleral damarlanmayı izlemek için ICGA ‘yı kullanmışlardır.

Skleranın inflamasyonu söz konusu olduğunda da FA ile beraber uygulanan ICGA tanıda oldukça faydalıdır (13). Basit episkleritte çabuk dolma ve kısa transit zamanı izlenir. Lokal vasküler sızıntılar dışında sızıntı olmaz (13). Nodüler episkleritte çabuk dolma, kısa transit zamanı izlenirken nodülde ICG ile boyanma saptanır (13). Diffüz skleritte çabuk dolma, kısa transit zamanı özellikleri yanı sıra vasküler hasarın olduğu bölgeye lokalize, derin de olabilen sızıntı dışında sızıntı izlenmez (13). Nodüler skleritte çabuk dolma, kısa transit zamanı, bazı küçük damarlarda yavaş geçiş izlenir ve nodüllerde geç dönemde boyanma saptanır (13). İnflamasyonlu nekrotizan skleritte hipoperfüzyon ve venüler oklüzyon yanında transit zamanında da uzama görülür. Yeni ve hasarlanmış damarlardan sızıntı izlenir ve hasarlı damarlar boya tutar (13). Posterior skleritiste ICGA ile muhtemelen maksimal inflamatuar aktiviteyi gösteren koroidal hiperfloresan alanlar saptanmıştır (14). Bu hiperfloresans tedavi sonrası regresyon göstermektedir (14). ICGA ‘nın hastalığın tanı ve tedavi etkinliğinin izlenmesinde yarar sağladığı belirtilmiştir (14,15).

Pterygium için uygulanan limbal konjonktival otogreft transplantasyonu sonrası greftin kanlanmasının izleminde de kullanıldığı bildirilmiştir (16). Bu sayede cerrahi sonrası kortikosteroid kullanımının sınırlandırılabileceği ve gelişebilecek yan etkilerin minimale indirilebileceği vurgulanmıştır (16).

Parodi ve arkadaşları (17)

da ICGA ile psödoeksfoliasyonu olan olguları inceledikleri

çalışmaları sonucunda kapsüler glokomu olan ve olmayan olgular arasında farklı bir anjiografik

pattern

olduğunu öne sürmüşlerdir.

Kapsüler

glokomu

olduğu halde

antiglokomatöz ilaç kullanmayan gözlerde, kullanan gözlere oranla ICGA ile daha fazla mikroneovaskülarizasyon ve anastomotik damarlar gözlendiğini ortaya koymuşlardır (17).

18

ICGA, özellikle diabetik olgularda iris patolojisini saptamak amacıyla kullanılmıştır. İris pigmentasyonu fazla olan vakalarda iristeki vazodilatasyonları ve iris hipoperfüzyonunu FA ile göstermek bazen imkansızken, ICGA bu olgularda görüntüleme sağlayabilir. ICG normal damarlar ve bazı neovaskülarizasyonlardan sızmadığı için, neovaskülarizasyonların pupil kenarından mı yoksa periferik iristen mi kaynaklandığını saptamaya yarar. Anormal iris damarlarını da görüntüler. Fakat genel olarak iris patolojilerini izlemek ve tanımlamakta yaygın bir kullanımı yoktur (18). Şaşılık cerrahisi sonrası gelişebilecek ön segment iskemisini tespit etmek üzere ICGA ile iris perfüzyonu da değerlendirilmiştir. ICGA sayesinde iris reperfüzyonu izlenebilir (19).

ICGA aynı zamanda iris malignitelerinin tanısında da ultrasonik biometriyle beraber kullanıldığında oldukça etkindir. İris damarlarında kıvrımlanma artışı, genişleme, diapedez gibi anomaliler izlenir. İris lenfomasında tanıya yardımcı olduğu bildirilmiştir (20).

Yaşa Bağlı Makula Dejeneresansı: Drusen, retina pigment epitel ( RPE ) ve Bruch membranı arasında yer alan ekstrasellüler materyal depozitleridir (3). Bazı yazarlar druseni daha çok lipidlerden oluşmuş olarak, bazıları ise yüksek oranda protein yapısında olarak bildirmişlerdir. Sert drusen ( milier drusen ) amorf periodik asit-schift ( PAS ) pozitif bir materyal olup çok lipofiliktir. Yumuşak drusen ( seröz drusen ) ise çok hidrofilik yapıda amorf bir materyaldir. Daha önce yapılan bazı çalışmalar ICGA ‘da elde edilen drusen floresansı konusunda fikir birliğinde değillerdir (3). Yakın zamanda yapılan çalışmalar ise ICG ‘nin drusenin lipid komponentine bağlandığını bildirmektedir. Bu da sert drusenin neden hiperfloresan ve yumuşak drusenin neden hipofloresan olduğunu açıklamaktadır. Milier drusen hiperfloresansı ICG moleküllerinin

19

birikmesi ile açıklanabilir. ICG ‘nin fosfolipidlerle etkileşimi de bu floresans artışına katkıda bulunur (3).

Drusene ait ICG floresansını ele almış olan bir çalışmada, juvenil ve senil druseni olan 37 hasta incelenmiş. Drusen - 60 yaşın altındaki 5 hastada da dahil olmak üzere - % 70 hipofloresan ve % 22 hiperfloresan imiş. Bu serideki hastalar, siliyer arter oklüzyonu olan hastalardaki ICG floresansı açısından kıyaslandığında koroidal perfüzyonda hiç gecikme göstermemişler (1). ICGA ‘nın yaşa bağlı drusende gösterdiği patterni inceleyen bir çalışmada ise ICGA ‘da yaşlı grupta drusen hipofloresan veya izofloresan olarak saptanmışken, genç olan grupta ise 10 hastadan 6 ‘sında klinik olarak izlenen kalıtsal bazal laminer drusen saptanmış. Bu farklı doğadaki floresans patterni de hastalarda mevcut drusenin koroidal neovaskülarizasyona mı yoksa başka bir nedene mi sekonder oluştuğunu anlamakta rol oynamaktadır (21).

Anormal hiperfloresans gösteren fokal ya da plak drusen genel olarak eksudatif YBMD ‘ye daha meyilli gibi görünmektedir ve daha yakından takibi önerilir. Hanutsaha ve arkadaşları (22) plak patterni gösteren olgularda eksudasyon görülmesi olasılığının fazla olduğunu bildirmişlerdir. Özellikle plak formatındaki drusenin prognuzu daha kötü olarak bildirilmektedir.

Yaşa bağlı makula dejeneresansında saptanan ( YBMD ) koroidal neovasküler membran ( KNVM ) FA ‘daki görünümüne göre klasik ve okkült olarak ikiye ayrılır. Klasik ve okkült KNVM birlikte olabilir. Klasik KNVM genellikle ilk olarak koroid fazında belirlenir, boya geçişinin erken fazında dantel gibi dolar, giderek floresansı artar ve 1-2 dakika içinde yeni damarların sıkı endotel bağlarının olmaması nedeniyle sıvı subretinal alana sızar. Klasik KNVM ise FA ‘daki bulgusuna göre kötü sınırlı ve iyi sınırlı KNVM olarak ikiye ayrılır.

Sınırları net olarak değerlendirilen KNVM ‘ler iyi sınırlı KNVM olarak tanımlanırken, PED,

20

hemoraji veya hipofloresans nedeniyle sınırları net izlenemeyen klasik KNVM ‘ler kötü sınırlı KNVM olarak adlandırılır. Kötü sınırlı KNVM okkült KNVM demek değildir. Okkült KNVM floressein anjiografik olarak 2 ayrı formda görülür. Fibrovasküler pigment epitel dekolmanı anjiogramın orta fazında düzensiz hiperfloresan noktalar şeklinde ortaya çıkar, geç fazda membran boyanabilir veya boya sızdırabilir, sınırları belirli ya da belirsiz olabilir. İkinci tip okkült KNVM FA ‘da kaynağı belirlenemeyen geç faz sızıntısı şeklinde görülür, sınırları daima belirsizdir (4,23).

ICG ‘nin fiziksel özellikleri eksudatif tip YBMD ‘nin tanı ve tedavi sürecinde potansiyel olarak avantajlı görünmektedir. Çünkü ICG ‘nin kızıl ötesi floresansı pigment ve sıvıdan sodyum floresseinin görünen ışığının floresansından daha iyi penetre olur. Ayrıca daha önce de değinildiği gibi ICG sodyum floresseine kıyasla daha yüksek oranda proteinlere bağlandığından anormal damarlardan daha az sızıntıya neden olur. Özellikle dijital substraksiyon ICGA, kötü sınırlı KNV ‘lerin saptanmasında oldukça etkin bir yöntemdir (24).

ICGA ‘nın, neovasküler membran dokusunu normal dokudan ayırıp, nasıl floresans artışına neden olduğu henüz tam olarak açıklanamamıştır. Bazı yazarlar, ICG ‘nin prensip olarak neovasküler ağ ile ilişkili olan damarlara bağlandığını bildirmektedir. Diğerleri ise KNV ‘de izlenen geç dönem hiperfloresansının eksudasyon nedeniyle değil, çevre dokularla oluşan kontrast farkından kaynaklandığını düşünmektedir (3). Bu FA ‘nın geç döneminde izlenen giderek artan boyanma ve sızıntı patterni ile ters düşmektedir. Bazı klinisyenler ICG ‘nin KNV ‘deki damar duvarlarına selektif olarak fikse olduğu hipotezine inanmaktadırlar (3).

Bugün için KNV ‘lerin boyanma mekanizması hala açıklık kazanamamıştır.

ICGA ‘da klasik KNVM FA ‘da olduğu gibi erken fazda keskin sınırlı dantel şeklinde izlenebilir. Geç fazda bu bölgede zemin floresansa göre hiperfloresan bir plak ortaya çıkabilir.

Okkült KNVM ‘deki damar ağı da bazen ICGA ‘nın erken fazında sınırları belirli olarak

21

izlenebilir. Bazen damar ağı görülemez ve anjiogramın geç devresinde optik diskten küçük hiperfloresan odak ( hot spot ) ya da optik diskten büyük bir hiperfloresans ( plak ) izlenebilir (4,7). ICGA ‘da damar ağı görüldüğünde KNVM ‘nin tedavi olasılığı söz konusudur. Ancak hot spotların tedaviye cevabını değerlendirmek için uzun süreli randomize çalışmalar gereklidir (4).

ICGA PED ‘deki KNVM ‘nı FA ‘dan daha kolaylıkla ortaya çıkarabilir (4,7). ICGA ‘da pigment epitel dekolmanı hipofloresandır. Erken fazda damar ağı, geç fazda hiperfloresan odak veya plak görülebilir (4,7). ICGA ‘da seröz PED altındaki KNV PED ‘in kenarında ya da daha nadir olarak santralinde hot spot olarak izlenir (7). ICGA PED altındaki KNV ‘yi gösterebilse de bu olgulara uygulanan laser tedavisi sonuçları yüz güldürücü değildir (7). Bir çalışmada laser tedavisi sonrası geçici görme keskinliği stabilizasyonu bildirilmişken, bir diğer çalışmada ise laser tedavisi uygulanan gözlerde tedavi uygulanmamış gözlerle fark saptanmadığı belirtilmiştir (7). Wills Göz Hastanesi Retina Birimi doktorlarının genel deneyimi sonucu PED ‘de KNV saptanan gözlerde laser tedavisi sonucu çoğunlukla iyileşme elde edilmemesine karşın bazı hastalarda ( özellikle ICGA ‘daki hot spot küçük ve PED ‘in kenarında lokalize ise ) laser tedavisinin faydalı olduğuna işaret edilmiştir (7). Gomez-Ulla ve arkadaşları (24) yaptıkları bir çalışmada pigment epitel dekolmanı zemininde gelişen koroidal neovasküler membranlara uygulanan konvansiyonel laser fotokoagülasyon tedavisi ile ICGA eşliğinde uygulanan laser fotokoagülasyon karşılaştırıldığında, ICGA eşliğinde uygulanan laser fotokoagülasyonun en azından konvansiyonel laser tedavisi kadar etkin olduğunu belirtmişlerdir. Yapılan bir diğer çalışmada ise pigment epitel dekolmanı bulunmayan YBMD ‘ye bağlı KNV ‘li olgularda ICGA ‘da iyi sınırlı fokal spot olarak izlenen lezyonlara ICGA eşliğinde uygulanan laser tedavisinin etkin olduğu, fakat pigment epitel dekolmanı izlenen olgularda ise sonuçların tatmin edici olmadığı belirtilmiştir (26). YBMD ‘de izlenen seröz pigment epitel dekolmanı olgularında, KNV ‘lere uygulanan ICG-eşliğinde laser tedavisinin,

22

görme keskinliğinde azalmaya neden olduğu ve aynı zamanda ICGA ‘nın geç fazlarında hiperfloresan hale geçen seröz pigment epitel dekolmanlarında görme keskinliği prognozunun kötü olduğu sonucuna varmışlardır (27).

YBMD ‘ye eşlik eden okkült KNV ‘lerde retinadaki kistoid boşluklara ICG boyasının sızıntısı bildirilmiştir. Bu görüntülerin detaylı incelenmesi bu sızıntının - RPE ‘deki bir defektten mi yoksa alttaki vasküler değişikliklerden mi - kaynağı konusunda bilgi vermekten uzaktır. Buna rağmen, nörosensöryel retinada ICG olması diod laser fotokoagülasyon için relatif kontrendikasyondur (1).

YBMD ‘deki ICGA bulguları vasküler yapıların sayısı, KNV ‘deki damarsal yapıların matürite derecesi, KNV ‘nin RPE hücreleri ile ilişkisi ve fibröz dokunun miktarı ile ilişkili olarak değişir (24). İmmatür damarların ağırlıklı olarak bulunduğu ve fibröz dokunun minimal izlendiği KNV ‘lerde ICGA ile belirgin aktivasyon izlenirken, matür damarların yer aldığı ve fibröz dokunun fazlaca yer kapladığı olgularda ICGA sınırlı aktivasyon saptar (28).

ICGA, YBMD ‘ye eşlik eden kötü sınırlı koroidal neovaskülarizasyonların floressein anjiografinin elvermediği kadar detaylı görüntülenmesine olanak sağlar. Yoğun bir retina pratiğinde YBMD ile başvuran hastaların % 87’sinde kötü sınırlı KNV saptanmış ve bunların laser fotokoagülasyon tedavisine uygun olmadığı belirlenmiş (1). Bu nedenle, ICGA KNV ‘li YBMD hakkında yapılan yayınlara bakılırsa, FA ‘daki kötü sınırlı KNV ‘leri ICGA iyi sınırlı KNV ‘lere çevirebilir (1). YBMD ile kombine kötü sınırlı KNV ‘li ardışık 129 hastanın ele alındığı bir çalışmada 117 ( % 91 ) hastada lezyonların ICGA ile iyi sınırlı KNV haline geldiği bildirilmiştir. Bu çalışmalar sonucunda ICGA ‘da geç dönem pozların alınmasının ( minimum 30 dakika ) aktif proliferasyonu olan KNV ‘lerin tanısında önemli olduğu belirtilmiştir. Bu ICGA sonuçları 12 hastaya gereksiz laser fotokoagülasyon yapılmasını önlemiş (1). Başka birçok çalışmada da, kötü sınırlı KNV ‘lerin % 40 oranında aslında iyi

23

sınırlı oldukları sonucu alınmış (1,7). Bu gözlerin de yaklaşık yarısında neovasküler proses subfoveal

değildir

(7).

Konvansiyonel

laser

tedavisinin

subfoveal

olmayan

neovaskülarizasyonlarda ICGA ‘da hiperfloresan olan alana uygulanması sonucu görme keskinliğinde iyileşme veya stabilleşme, ve eksudatif bulgularda stabilizasyon ile sonuçlandığı bildirilmektedir (7). Staurenghi ve arkadaşlarının (29) çalışmasında besleyici damarları oldukça erken dönemde yakalayabilen ICGA eşliğinde uygulanan laser tedavisinin başarıyı arttırdığı bildirilmiştir. “ YBMD ‘deki KNV ‘lerde ICGA ” konulu çalışma sonucunda yeni bir terminolojiden bahsedilmiştir - fokal KNV ve plak KNV. Sadece gelecekteki retrospektif çalışmalar bu farklılaşmanın önemli olup olmadığını gösterecektir (1). ICGA ile gösterilmiş YBMD ‘deki plak KNV ‘ler yeni bir klinikopatolojik korelasyonla beraber anılmaktadır (1).

Daha önce yapılan çalışmalarda FA ile saptanmış okkült KNV ‘lerde görme keskinliği açısından kötü prognoz olduğu bildirilmiş olmasına karşın,

laser fotokoagülasyonun bu

hastalardaki etkinliği ve oluş mekanizmasına etkisi kontrollü çalışmalarla desteklenmiş değildir (6,7). Zaten ICGA ile iyi sınırlı olarak görülen bazı seçilmiş vakalara uygulanan laser fotokoagülasyon tedavisi sonucu eksudasyonun gerilemesi izlenmiş ve oldukça iyi görme keskinlikleri de elde edilmiştir. Bu nedenle, ICGA eksudatif YBMD ‘li bazı vakalarda laser fotokoagülasyon tedavisi sonrası iyi görme keskinlikleri elde edilmesini sağlamaktadır. Yine de bu sonuçların kontrollü çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir. Regillo ve arkadaşları (30) yaptıkları çalışmada rekürren KNV ‘lerin tedavi sonrası FA ile iyi sınırlı görüldüklerinde ve tedavi sonrası oftalmoskopide eksudasyon saptanmadığında ya da FA ile negatif bulgu elde edildiğinde ICGA ‘nın da etkili olmadığını bildirmişlerdir.

Macular Photocoagulation Study Group (31) tarafından yapılan bir çalışmada, okkült KNV ‘li ve ICG eşliğinde laser fotokoagülasyon yapılmış ve kendi haline bırakılmış iki grup

24

karşılaştırılmış. Altı ay sonunda 24 gözden 2 tanesi ( %8 ) görme keskinliğinde 2 sıra ve üstünde artış gösterirken, 12 gözde ( %50 ) ise görme keskinliğinde 2 sıradan daha az bir artış gözlenmiş. Çalışmaya katıldıktan 12 ay sonra ise laser fotokoagülasyon uygulanmayıp kendi haline bırakılan 25 gözden 1 gözde ( %4 ) görme keskinliğinde 1.5 sıra artış ve 9 gözde (%36) ise 1.5 sıra ve altında bir değişiklik saptanmış. Bu görme keskinlikleri karşılaştırıldığında okkült KNV ‘de laser tedavisi uygulanmayan grup ile ICGA eşliğinde laser tedavisi uygulanan grup arasında anlamlı bir fark olmadığı sonucuna varılmıştır (31).

Yapılan bir çalışmada da YBMD nedeniyle gelişmiş KNV ‘li ve laser tedavisi uygulanacak olan olguları iki gruba bölerek ilk gruba ICGA yönetiminde laser tedavisi, ikinci gruba ise FA yönetiminde

laser tedavisi

uygulamışlar

ve sonuçları

karşılaştırmışlardır.

Yapılan

değerlendirmeler sonucunda iki grup arasında anlamlı bir fark olmadığı sonucuna varmışlardır (32).

YBMD ‘de, laser fotokoagülasyon sonrası persistan KNV ve rekürren KNV ‘lere sık rastlanması daha iyi görme keskinlikleri elde edilebilmesi imkanını sınırlamaktadır (1). ICGA aynı zamanda rekürren KNV ‘lerin tanımlanmasında ve mevcut KNV ‘lerin büyümesinin izleminde FA ‘dan daha üstün görünmektedir (1,7). ICGA ‘da fotokoagülasyon uygulanmış alanlar tümüyle hipofloresandır ve FA ile kıyaslandığında fotokoagülasyonlu alanlarla persistan ve rekürren KNV ‘lerin ayırımı çok daha kolaydır. Elde edilen veriler başarı ile tedavi edilmiş olgularda ICG ‘ye ait hiperfloresans izlenmediğini ve bunun da ICGA ‘nın rekürren KNV ‘leri göstermekte ne kadar etkili olduğunu ispatlamaktadır (1). Fakat yapılan bir çalışmada YBMD ‘de uygulanan laser tedavisi sonrası yapılan ICGA ‘da hot spotların izlenebileceği ve bunların spontan olarak kaybolabildiğini, rekürren KNV anlamına gelmeyebileceğini ve bu bulgunun acil laser yapılmasını gerektirmediği bildirilmiştir (33).

25

Bunun yerine bu olguların yakından izlenmesi ve bulguların gidişinin not edilmesi önerilmiştir (33).

Yeni gelişmeler ICGA ‘yı cerrahi sonrasında da gündeme getirmiştir. Söz gelimi, subfoveal koroidal neovaskülarizasyon eksizyonu sonrası çekilen ICGA, preoperatif çekilmiş ICGA ile karşılaştırılarak cerrahinin etkinliği konusunda bilgi edinilebilmektedir. Yapılan bir çalışmada KNV eksizyonu sonrası ICGA ‘lar, önceki çekilenlerle kıyaslandığında lezyonun çıkartıldığı yerde postoperatif ICGA ‘da daha büyük bir skar izlendiği belirtilmiştir (25). Bunun da cerrahi sırasında RPE ‘de oluşturulan hasara sekonder olduğu sonucuna varılmıştır. Cerrahide RPE ‘ye minimal hasar verilmesinin görsel prognozu çok etkilediğini saptamışlardır (25).

Yapılmış olan başka bir çalışmada ise ICGA ile saptanan, fibröz dokunun fazla olduğu ve matür damarların izlendiği KNV ‘lerde gelişmiş olan nörosensoryel retina, RPE ve koriokapillaris düzeyindeki atrofilere bağlı olarak cerrahi tedavinin görsel prognoz açısından daha az etkin olduğu bildirilmiştir (34).

Santral Seröz Korioretinopati: Belki de ICG ‘nin en heyecanlandırıcı özelliği bazı hastalıkların fizyopatolojisini aydınlatması olmuştur. Santral seröz korioretinopatinin (SSR) klinik tanısı ve gidişatı iyi tanımlanmış olmasına rağmen, dış kan-retina bariyerindeki kırılmanın nedeni tam olarak anlaşılabilmiş değildir.

SSR için daha önce yapılmış FA ve ICGA karşılaştırma çalışmaları bu görüntüleme metotları arasında kayda değer bir farklılık bulamamışlardır (1). Bu çalışmalar sonucunda, ICG ‘nin subretinal aralığa koriokapillaris aracılığıyla geçtiği belirlenmiştir. Klasik SSR ‘de oftalmoskopi ve FA ile elde edilen bulgular laser tedavisi gerekip gerekmediği ve hastalığın

26

izlemi için yeterli olsa da PED bulunan veya geniş RPE anomalileriyle birlikte olan SSR ‘lerde ICGA oldukça faydalı ve gereklidir (7). Bu durum özellikle 50 yaş üstü YBMD ile KNV beraberliği olasılığı olan vakalarda geçerlidir. SSR ‘ye sekonder gelişen KNV ‘de geniş veya multipl koroidal sızıntı alanları izlenmesine rağmen, YBMD ‘ye sekonder gelişmiş KNV ‘lerde ise sadece lezyon bölgesine lokalize bir sızıntı odağı izlenir (7). Akut SSR olgularında erken dönemde görülen diffüz hiperfloresans koroidin hiperpermeabilitesine bağlıdır. Geç dönemde etrafı hiperfloresan halka ile çevrili hipofloresans görülebilir. ICGA ‘da FA ‘da izlenenden çok daha yaygın tutulum olabilmekte ve normal görünen diğer gözde veya aktif olmayan gözlerde de hiperfloresan alanlar saptanabilmektedir. Oysa YBMD ‘deki seröz PED ‘ler hipofloresan kalmakta ve ICG ile boyanmamaktadır (4,7).

SSR ‘li 19 hastayı içeren bir çalışmada 19 hastadaki lezyon FA ‘da hiperfloresans gösterirken, ICGA ‘da ise sadece 15 ‘i hiperfloresans göstermiştir. ICGA ‘daki hiperfloresan görüntü de FA ‘daki tipik sigara dumanı konfigürasyonunda olmuştur (1). 19 hastadan 2 ‘si ( % 11 ) FA ‘da fokal koroidal defekt gösterirken, ICGA ‘da ise 12 ( % 63 ) hastada bu görüntü elde edilmiştir.

SSR hakkındaki başka bir yayındaki ICGA bulguları oldukça dikkat çekicidir (1). Akut SSR ‘li 16 olguya çekilen ICGA ’da hastaların tümünde RPE ‘deki sızıntı lokalizasyonu FA ‘daki bulgularla da aynı olarak doğrulanmıştır.

Fakat FA ‘da izlenmeyen geniş hiperfloresan

alanlar ve aktif sızıntı bölgesinden uzak ek hiperfloresan alanlar da ICGA ile izlenmiş. Bu görüntü bazı olgularda aynı zamanda sağlam gözlerde de saptanmış. Bu nedenle, koroiddeki hiperpermeabilite artışının RPE pompa kapasitesini aştığı ve bunun sonucunda da SSR ‘nin meydana geldiği öne sürülmüştür. Koroidal perfüzyonda gecikme izlenmemiştir. SSR ‘li bu hastaların 16 ‘sından 12 ( % 75 ) ‘sinde pigment epitel dekolmanları saptanmış ve tümünde ICGA ‘da dekole kubbenin altında santral hipofloresans ve kubbenin periferinde hiperfloresan

27

bir halka izlenmiştir. Bu halka patterni oldukça karakteristik gözükmektedir ve klinik tanıda da yardımcı olacağa benzemektedir. Bu sayede, şikayetin olduğu gözde halka patterni diğer gözde ise fokal koroidal hiperfloresan alanları saptayarak SSR ve YBMD ‘ye sekonder KNV ‘lerin ayrımı mümkün olacaktır. Kronik SSR ‘li 13 hastanın tümü ICGA ‘da artmış hiperfloresans göstermişlerdir. Benzer sonuçlar başka bağımsız araştırmacılar tarafından da tanımlanmıştır (1).

Nishiyama ve arkadaşları (35) da yaptıkları bir çalışma sonrasında SSR ‘de izlenen koroidal venöz dilatasyon ve posterior fundustaki rezidüel arka plan hiperfloresansın, hastalığın fizyopatolojisini belirlemek adına olumlu bir adım olduğunu bildirmişlerdir.

Gomez-Ulla ve arkadaşları (36) idiopatik seröz pigment epitel dekolmanı saptanan genç olgularda aralıklı FA ve ICGA ile izlemin o bölge ve çevredeki nöroepitelin seröz dekolmanına neden olan döngüyü araştırmak için gerekli olduğunu vurgulamışlardır.

Patolojik Miyopide ICGA: ICGA

patolojik

miyopiye

bağlı

gelişen

dejeneratif

süreçler

ve

koroidal

neovaskülarizasyonların tanısında ve tedavisinde de yardımcı olarak kullanılmaktadır.

Miyopide izlenen KNV ‘ler FA ile kolaylıkla tanınabilmesine ve izlenebilmesine karşın hemoraji mevcut bir KNV ‘yi maskeleyebilir. İşte bu gibi durumlarda ICGA yararlı bir tetkik olarak karşımıza çıkmaktadır (7).

Yeni bir yaklaşım olan ICG mediatörlü fototrombozisde FA ve ICGA ile saptanan lezyona, besleyici damarları oklüde etmek için geniş spotla, düşük intensiteli 810 nm ışık ışını ile girişim yapılır (37,38).

28

ICGA miyopide izlenen lacquer çatlakların tespitinde kullanılır. Lacquer çatlaklar ICGA ile FA ‘da izlendiğinden daha çok sayıda ve daha geniş olarak izlenir. Lacquer çatlaklar RPE ‘de meydana gelen hasarlar, Bruch membranındaki rüptürler, ve subretinal kanama, alttaki RPE ‘de atrofiye yol açan ve sonradan skar oluşumuna neden olan koriokapillaris düzeyindeki problemler nedeniyle ortaya çıkar. Bu değişiklikler ICGA ile daha etkin biçimde ortaya konur (7,18,39).

ICGA özellikle laser in situ keratomileusis yapılması planlanan miyopik hastalardaki subfoveal lacquer çatlakların saptanmasında değerlidir. Bu hastalardan cerrahi sonrası subfoveal hemorajiler ve lacquer çatlakların genişlemesi riski fazla olanların, özellikle incelenmesi ve tedbir alınması açısından dikkatli olunmasına yardımcı olur (18).

Anjioid streaks ve peau d’ orange FA ile kolaylıkla saptanabilen durumlar olsa da ICGA ile daha uzun olarak izlenir ve sınırları daha iyi ortaya konulur (4). ICGA ile birçok anjioid streaks ( %88 ) hiperfloresan ( %11 ‘i hipofloresan ) olarak izlenir. Anjioid streaklerden %11 ila %17 kadarı ICGA ile gösterilemez. Peau d’ orange olguları da FA ile kıyaslandığında ICGA ile daha net saptanır (18).

İnflamatuar Hastalıklar: ICGA ile hiper veya daha sıklıkla hipofloresan noktalar korioretinal inflamatuar olaylarda saptanır. Koroidal aralığa fizyolojik sızıntıda azalma olması ya da yer kaplayan lezyonlar nedeniyle hipofloresans izlenirken, koroidal aralığa koriokapillaristen fazla sızıntı olması veya geniş koroidal damarlardan sızıntı olması sonucu ise hiperfloresans izlenir.

29

Akut posterior multifokal plakoid pigment epitelyopati ( APMPPE ) ‘nin karakteristik FA bulgusuna yol açan RPE ve koroid hakkındaki görüşler tutarsızdır. Bazıları erken hipofloresansın primer pigment epitelyopatiden kaynaklandığını düşünürlerken, diğerleri ise koroidal perfüzyondaki değişikliklere bağlı olduğunu ortaya atmaktadır. ICGA bu durumda koroidal dolaşımın iyi görüntülenmesine olanak sağladığından bu hastalıkta altta yatan patofizyolojinin aydınlatılmasında oldukça etkin olabilir. Yapılan bir çalışmada FA ‘daki karakteristik bulgularla yeni tanı konmuş 2 APMPPE ‘li hastaya, aynı vizitte uygulanan ICGA ile genel koroidal perfüzyonda gecikme saptanmıştır (1). Bu perfüzyon defektleri, takiplerde iyileşmiş ve görme keskinliğindeki artış ile de korelasyon gösterilmiştir. Schneider ve arkadaşları (40) ise yaptıkları çalışmada APMPPE olgularında yeni, aktif ve iyileşmiş inaktif lezyonların ICGA ile görüntülenebildiğini ve ayırımda ICGA ‘nın yararlı olduğunu bildirmişlerdir. Yapılan başka bir çalışma ise gösterilmiş olan koroidal venöz dilatasyon ve hiperfloresansın, koroidin yaşıyla ilgili olup APMPPE’ nin aktivasyonunu göstermediğini, bu bulguların APMPPE ’nin nasıl meydana geldiğini ortaya koyan değişiklikler olduğunu bildirmişlerdir (41). Di Crecchio ve arkadaşları (42) ülseratif koliti bulunan bir hastada eşlik eden APMPPE ‘nin tespitinde, ICGA ‘nın lezyonlara uyan bölgede erken ve geç dönemlerde hipofloresans gösterdiği ve geç dönemde ise bu hipofloresan alanların çevresinin anuler tarzda boyandığını bildirmişlerdir.

Multipl evanescent beyaz nokta sendromunun ( MEWDS ) patogenezi fotoreseptörler ve RPE ‘nin kendini sınırlayan disfonksiyonuna bağlı görünmektedir. Buna rağmen, MEWDS ‘deki ICGA yaşa bağlı normallerle karşılaştırılabilir olmalıdır. Yeni başlangıçlı MEWDS ‘de, ICGA ‘da erken dönemde multipl, derin, hipofloresan alanların izlendiğini ve geç dönemde de devam ettiğini ve bu hipofloresan alanların 6-8 hafta içinde gerilediğini belirten çalışmalar da mevcuttur (1). Beyaz nokta sendromlarının çoğunun klinik gidişi, ICGA ‘daki bu hipofloresan alanlarla korele gözüktüğünden, bu görüntünün koroidal vasküler permeabilitedeki bir

30

değişikliğe işaret ettiğini öne sürmüşlerdir. Eğer problem RPE ‘ye sınırlı olsaydı FA anormal iken ICGA ’nın normal olması beklenirdi.

Benzer şekilde, ICGA ‘nın FA tarafından ayırıcı tanı yapılmasında sorun olan Birdshot korioretinopati, oküler histoplazmozis sendromu, Vogt – Koyanagi - Harada sendromu vb. gibi hastalıklarda da etkili olması beklenmektedir. Şu an için sınırlı bilgi mevcut olmasına rağmen Fardeau ve arkadaşlarının (43) yaptıkları bir çalışmada 52 Birdshot korioretinopatili olguya uygulanan ICGA sonuçları toplanmıştır. Tüm olgularda anjiografinin orta döneminde başlayan hipofloresan koyu noktalar izlenmiştir. Bu noktalar ya geç dönemlerde izofloresan hale geçmiş ya da hipofloresan kalmaya devam etmişlerdir. Görülen iki diğer bulgu ise bulanık, sınırları belirli olmayan koroid damarları ve geç diffüz koroidal hiperfloresanstır (43). Kronik hastalıkta ise geç dönemde sebat eden hipofloresan koyu noktaların saptanması karakteristiktir. Bu hipofloresan alanların gelişen korioretinal atrofiye ya da persistan koroid granülomlarına bağlı olduğu düşünülmektedir (43). Elde edilen bu veriler sayesinde Birdshot korioretinopatide ICGA ‘nın özellikle tedavinin izleminde yeri olduğu bildirilmiştir (43).

Yapılan bir araştırma sonucunda Vogt – Koyanagi - Harada sendromlu 10 hastada izlenen ICGA patterni yayınlanmıştır (44). Bu çalışmadaki hastalarda hem küçük, hem de büyük koroidal damarlarda inflamasyon bulgusu ortak olarak saptanmıştır. Küçük damarların etkilendiğini gösteren bulgu erken dönemde bu damarlardaki perfüzyon gecikmesi iken, büyük damarlarda ise orta dönemde başlayıp geç dönemde artan inflamasyona bağlı damar duvarından sızıntı sonucu ortaya çıkan bulanık görüntüdür. Bunun dışındaki her hastada ortak bulgu hipofloresan koyu noktalardır. Bu koyu noktalar geç dönemde izofloresan hale geçerse “parsiyel kalınlıkta granülomalar”, hipofloresan kalmaya devam ederlerse “tam kat granülomalar” olarak değerlendirilmektedir. Bu hipofloresansa koroidal perfüzyon azlığının yol açması, tam kat granülomaların koriokapillarise bası yaptığı durumlar dışında pek

31

düşünülmez. Bu hipofloresansa korioretinal atrofi de neden olabilir. Geç dönemde de hipofloresans göstermeye devam eden lezyonların steroid tedavisine yanıt vermesi de nadir olarak saptanmıştır. Bu hipofloresan alanlar daha sonra klinik muayenede yuvarlak korioretinal atrofi odakları olarak izlenir. Tüm bu görünümler hastalık için spesifik olmasa da hastalığın klinik gidişi ile kombine edildiğinde oldukça yararlı olacaktır (44).

Tüberküloz posterior üveitinde ICGA ile erken ya da orta dönemde ortaya çıkan ve geç dönemde izofloresan hale geçen veya aynı kalan hipofloresans, multipl küçük fokal hiperfloresan odaklar, orta dönemde başlayıp geç dönemde artış gösteren koroid damarlarında bulanıklık ve diffüz koroidal hiperfloresans elde edilmiştir (45). Bu veriler ile hastalığın tanı ve tedavi takibinde ICGA gelecek vaat etmektedir (45).

ICGA, sarkoidozda gelişmiş bir sarkoid granülomunda artmış vasküler permeabiliteye bağlı ring şeklinde hiperfloresans patterni göstermiştir (46). Bu sayede sarkoid granülomunun aktivasyon gösterip göstermediği tespit edilebilir (46). Başka bir çalışmada oküler sarkoidozda elde edilen 4 farklı pattern yayınlanmıştır. Bunlar: erken dönemde veya orta dönemde ortaya çıkan koroidal hipofloresans, fokal hiperfloresan noktacıklar, orta dönemde sızıntı gösteren bulanık koroid damarları, diffüz geç zonal koroidal hiperfloresanstır (47).

Behçet hastalığında da sadece ICGA ile saptanabilen koroidal değişiklikler olduğu bildirilmiştir (48,49). Fakat bu değişikliklerle aköz inflamasyonu ve oral aftöz ülserler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanamamıştır (48). Bununla birlikte Behçet hastalığının erken dönemlerinde dahi koroid tutulumu ICGA ile gösterilebilmiştir. Bu tutulumun tedavi ile gerilediği de gözlendiğinden tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesinde de ICGA kullanılabilir gözükmektedir (50).

32

Bilateral kör nokta genişlemesi yeni tanımlanan idiopatik bir durumdur ve muhtemelen inflamatuar bir olaydır. FA ile saptanamayan peripapiller alana sınırlı kalmayıp tüm arka kutbu içine alan bir koroidal tutulum ICGA ile gösterilmiştir (51).

Koroid Tümörlerinde ICGA: ICGA koroidal tümörlerin tanı ve izleminde FA ‘ya üstünlük göstermemiştir.(1) ICG floresseine oranla koriokapillaristen daha az sızıntı yaptığı ve kızıl ötesi ışınlar sayesinde melanin de dahil olmak üzere tüm pigmentlerden iyi penetrasyon gösterdiğinden, ICGA koroidal tümör ve tümör benzeri oluşumlar için FA ‘dan çok daha etkili görünmektedir.

Koroidal tümörlerin ICGA patternleri Wills Göz Hastanesinde araştırılmıştır (6). Bu araştırmaların sonucunda; Pigmente koroidal nevüsler tipik olarak anjiografinin tüm fazlarında relatif hipofloresans gösterir. Altta yatan geniş normal koroidal damarlar sıklıkla izlenir (6).

Koroidal melanomlar büyüklük, şekil ve içerdikleri pigment miktarına bağlı olarak farklı görünüm sergilerler. Genel olarak anjiogramın tüm fazlarında etraf koroid dokusuna oranla hipofloresans gösterirler. Nadiren, geç noktasal - benek tarzında hiperfloresans izlenir. FA ‘dakine benzer şekilde, geniş, az pigmentli lezyonlarda, özellikle de mantar şeklinde olanlarda intralezyoner damarlar net olarak görülür. Buna rağmen, FA ‘da gözlenenin aksine bu büyük tümörlerdeki damarlardan sızıntı çok azdır (6).

33

Koroidal hemanjiomlar ise, erken fazda başlayan ve orta dönemde ise maksimum floresans gösteren dantel tarzında hiperfloresans ile tanınırlar. FA ‘da gözlenen geç dönemdeki boya retansiyonuna sekonder hiperfloresansın aksine, geç dönemde ICGA ‘da

bu lezyonlar

izofloresan veya hipofloresandırlar (6).

Koroid metastazları ise ICGA ‘nın tüm evrelerinde izofloresan veya hipofloresan olarak izlenirler. Bazen melanomlarda saptandığı gibi lezyonun sınırlarında noktasal hiperfloresans gözlenebilir. Melanom ve hemanjiomlardakinin aksine metastazlarda alttaki normal doku nadiren görülür.

Beklenildiği üzere bu farklı patternde bulgular, lezyonların koroidal dolaşım yapısıyla ilgili olarak - minimal ICG sızması veya sızdırma olmaması - ortaya çıkmaktadır. Koroid hemanjiomları ICGA ‘da oldukça belirgin, tek bir pattern sergilediklerinden bu tümörlerin amelanotik koroidal melanom ve koroid metastazlardan ayrımında ICGA oldukça faydalıdır (6, 52, 53). İyi tanımlanmış benign bir koroid tümörü olan circumscribed koroid hemanjiomunda ICGA uygulandığında

- FA ile saptanamayan - erken dönemde başlayan hiperfloresansın geç

dönemde boya wash-out ‘una bağlı azaldığı tespit edilir. Bu sayede ICGA koroid hemanjiomunun malign melanom ve diğer hastalıklarla ayırıcı tanısında yardımcı olur (52).

Uveal tümörlerde meydana gelen tümör mikrosirkülasyonlarına bağlı metastaz sonucu ölüm sıktır. Konfokal ICGA ile bu mikrosirkülasyon elemanlarının tespiti çoğunlukla mümkündür (%94). FA ile ise sadece %6 ‘lık bir kısmı saptanabilir (54). Mikrosirkülasyon elemanı gösterilen olgularda lezyonda büyüklük artışı da gözlenir. Mikrosirkülasyon elemanı gösterilemeyen olgular ise stabil bir lezyona sahiptir ve bu da muhtemelen iyi bir prognoza işaret eder (54).

34

Koroid osteomlarında erken dönemde tümör hipofloresan görülür. Daha geç dönemlerde koriokapillaris kaybına bağlı hipofloresans ya da eğer neovaskülarizasyon mevcutsa hiperfloresans izlenir (18).

Küçük posterior yerleşimli koroid melanomlarında transpupiller termoterapi başarı ile uygulanabilmektedir. Fakat amelanotik melanomlarda ICG ‘nin intravenöz enjeksiyonu yapılarak absorbsiyonun sağlanması gerekebilir (18). Stoffelns (55) yaptığı çalışmada koroidal malign melanomlara uygulanan transpupiller termoterapinin ICGA ile kontrolünde, koroidal dokuda yeterince hasarlanma sağlanamadığı ve bunun da daha agresif bir tümörün yeniden büyümesine neden olabileceğini bildirmiştir.

Göz küresine uygulanan irradiyasyon sonrası damarlardaki hasarlanma FA ile gösterilebilir.

Fakat koroidal dolaşımda meydana gelen herhangi bir hasarlanma ise ICGA ile daha iyi görüntülenebilir (18).

Malign

melanomanın

aksine,

tümörün

kendisinde

vaskülarizasyon

olmaması

ile

melanositoma ayrılabilir (18).

Diğer Kullanım Alanları: ICGA koroidal kan akımının tespiti için de kullanılmıştır (1,6). Makuler dejenerasyon, malign hipertansiyon ve santral seröz korioretinopati gibi bazı durumlarda tanımlanmış veya kalitatif ICG ‘nin fokal veya diffüz boyanma defisitlerine dayanarak koroidal kan akım değişiklikleri saptanmıştır (1,6). Damar yapısının üç boyutlu ve oldukça yüksek akımlı olduğu koroidal dolaşımın ICGA ile tespiti oldukça zordur (6). Buna rağmen kan akımını araştıran sofistike çalışmalar da mevcuttur (1,6). Yapılan yayınlarda koroidal kan akım drenajının tespitinde

35

ICGA ‘nın kullanıldığı bildirilmiştir. Normal insanlarda yapılan bu çalışmada koroidal venöz drenajın bazı olgularda farklı drenaj patterni gösterdiği ve bu farklılığın yaşa bağımlı olmadığı ispatlanmıştır. Bu da ICGA ‘nın retina ve koroidde gelişen bazı hastalıkların fizyopatolojisini saptamakta oldukça yol katedilmesine yardımcı olacağı yönünde bir gelişmedir (56). Yapılan deneysel çalışmalarda bolus tarzında enjekte edilen ICG sonrası yapılan ICGA ile koroidal kan akımının daha iyi izlendiği bildirilmiştir (57).

ICGA hem koroidal damarlanmanın, hem de bazı patolojiler sonucu gelişen koroidal foldların değerlendirilmesinde de FA ‘dan daha etkin olarak bildirilmiştir (58). Bu foldların takibinin hastalıkların fizyopatolojisi ve seyrinde de önemli olduğu düşünüldüğünde ICGA ‘nın önemi daha iyi ortaya konulmaktadır (58).

ICGA retinal kan akımının değerlendirilmesinde de nadir de olsa kullanılmıştır. Koroidalretinal anastomozları tespit etmek için bazı çalışmalar yapılmıştır. Sonuçları ile ilgili yayın henüz yapılmamıştır (18). Ven tıkanıklıklarında kollateraller genellikle optik diskte oluşur.

Hemisantral retinal ven tıkanıklıklarında tıkanıklığın olduğu ven ve etkilenmemiş ven arasında oluşmuş olan ve koroidal dolaşımla ilgisi olmayan kollateral kanallar izlenebilir (59). Santral retinal ven oklüzyonu ve optik sinir kılıfı menenjiomu olgularında koroidal dolaşımla anastomozu olan kollateraller ICGA ile saptanabilir (60). Santral retinal ven oklüzyonlarına uygulanmış laser fotokoagülasyon sonrası retinokoroidal anastomozlar ICGA ile gösterilebilir. Eğer bu teknik yayınlanır ve yaygınlaşırsa ICGA geniş koroid damarlarını göstererek laser fotokoagülasyonun daha efektif yapılmasına olanak sağlar (18).

ICGA retinal arter makroanevrizmalarının tespitinde de oldukça etkindir. FA ‘nın kitle ayırımında yetersiz kaldığı bu durumlarda ICGA ile kitlede pulsatil bir ICG dolumu izlenir.

ICGA hemorajiye rağmen bu kitlenin saptanmasına yardımcı olur. ICG proteinlere yüksek oranda bağlı olduğundan kitle lümenine yavaş yavaş dolar. Bu da retinal arterler ve

36

makroanevrizma lümeni arası anatomik bağlantının daha ayrıntılı bir şekilde izlenmesine olanak sağlar (61,62).

ICGA aynı zamanda koroidal tümör şüphesi ile incelenen bir olguda vorteks ven varisi tanısı konulmasında da yardımcı olmuştur. Bu prosedürde vorteks ven ampullasında anormal ICG göllenmesi dinamik olarak belirlenmiştir (6,63).

Bunun yanı sıra, ICGA idiopatik polipoidal koroidal vaskülopati, diğer adıyla posterior uveal kanama sendromunun tanısında da yardımcı olmuştur (6,63,64). ICGA ‘nın erken dönemlerinde retina damarlarından önce büyük polipoid damarlarda dolum izlenirken lezyonun çevresindeki alanlarsa normal koroidal dokudan da daha hipofloresandır (64).

Damar ağı belirdikten kısa bir süre sonra eşlik eden kanama ve eksudasyon altında karakteristik sakküler, multipl anevrizma benzeri koroidal damar dilatasyonları izlenir (64).

Polipler büyük koroid damarlarından oluşma eğilimindedir ve damar ağındaki her damarın sonunda bulunmaz. ICGA ‘da saptanan bu polipoid lezyonlar biomikroskopik olarak izlenen portakal rengi-kırmızı lezyonlara uyarsa da klinik muayenede gözlenen lezyon hemen daima ICGA ile saptanandan küçüktür. ICGA ‘nın erken dönemlerinde nisbeten küçük olan hiperfloresans boyutu geç dönemlerde artar. Geç dönemde floresansta tersine bir durum ortaya çıkar. Lezyonun santrali hipofloresan hal alırken lezyonun çevresi ise hiperfloresan olarak izlenir. ICGA ‘nın çok geç dönemlerinde ise polipoid lezyondaki boya yıkanır. Fakat sızıntı izlenen olgularda ise polipoid lezyonlardaki hiperfloresans sürer (64). Bu koroidal polipoidal

vasküler

genişlemelere

uygulanan

laser

fotokoagülasyon

eksudasyonun

gerilemesine yardımcı olmaktadır. Ayrıca ICGA ile YBMD ‘de olduğu gibi laser fotokoagülasyonun yapılacağı bölgenin tespiti de kolaylaşır.

Retina pigment epitelinin retiküler distrofisinde de, ICGA tanıda FA ‘dan daha yararlı olarak bildirilmiştir (66).

37

Akut retinal nekrozda da ICGA kullanılmıştır. FA ‘da izlenen tüm retinal venlerdeki diffüz sızıntının aksine, ICGA sadece bazı çok hasarlanmış damarlarda bulgu gösterir. Ayrıca ICGA akut retinal nekrozlu olan olgularda eşlik eden koroidal değişiklikleri de göstermiştir. Tüm bu bulgular sayesinde ICGA akut retinal nekrozda görülen ağır inflamasyonlu retinal vaskülitin saptanmasında ve akut retinal nekrozun patofizyolojisinin anlaşılmasında oldukça yararlı olacaktır (67).

ICGA diod laser fotokoagülasyonla kombine olarak da kullanılmıştır. ICG boyasının tepe absorbsiyonu ( 790 - 810 nm ) diod laserin tepe emisyonu ( 805 nm ) ile yakın olduğundan, çevre nörosensoryel retinadan ayrılan KNV ‘lerin, ICG eşliğinde diod laser fotokoagülasyon ile tedavisi mümkün olabilecektir. Bununla ilgili yapılan bazı çalışmalar, bu prosedürde konvansiyonel laser fotokoagülasyon sonrası ilk dönemde görülen görme keskinliği düşüşünün daha az olduğunu belirtmiştir (6). Bununla beraber, ICG ‘nin etraf dokulara sınırlı da olsa sızıntı yaptığı izlenmiştir ve bu da bu tekniğin yararsız olmasına neden olabilecek bir yanıdır (1).

ICGA, koroidal vasküler değişikleri göstermek amacıyla bir familyal amiloiditik polinöropati olgusunda da uygulanmıştır.

ICGA ile majör koroid venlerinin çevresinde multipl

hiperfloresan alanlar izlenmiştir. Geç dönemde sızıntı göstermeyen bu hiperfloresan alanlar, amiloidozise bağlı hasarlanmış damarlar nedeniyle boyanan dokular olarak değerlendirilmiştir (68).

Travmatik koroid rüptürleri, birlikte olması muhtemel koroidal neovaskülarizasyonları saptamakta yardımcı olan ICGA ‘nın tüm evrelerinde hipofloresan olarak izlenir. ICGA hemoraji, pigmentlere ve ödeme rağmen net bir görüntüye olanak verdiğinden koroid rüptürlerinde özellikle faydalıdır. FA erken veya geç dönemdeki koroid rüptürlerinde aşırı sızıntıya bağlı iyi bir görüntü için sınırlı yarardadır (18).

38

Kommosyo retinada da ICGA koroidal sızıntıyı ve koroid damarlarındaki geç dolumu gösterir. Bu sayede de prognozu saptamakta oldukça etkindir (18).

Künt travma koroidal dolaşımda bazı değişikliklere neden olur ve ICGA bunların izleminde etkilidir (69). Künt travma sonrası travmatik hipotoni makülopatisi gelişen 3 hastaya uygulanan ICGA sayesinde hipotoni evresinde koroidal kan akımında hasar meydana geldiği ( dağınık multipl hipofloresan odaklar, sektöryel hipofloresan alanlar, arka kutup koroid damarlarında dilatasyon ve tortuosite artışı ) ve bu hasarın bazı olgularda hipotoni düzeldikten sonra da devam ettiği bildirilmiştir ( hipofloresan odakların çoğunun kaybolmaması, koroidal dolumda bölgesel gecikmeler )(70). Farklı bir yayında da oküler kontüzyon nedeniyle koroid rüptürü veya koroidal kan akımında değişiklik gelişmiş olan olgularda ICGA ile prognoz tayininin kolaylaştırılabileceği bildirilmiştir (71). Axer-Siegel ve arkadaşları (72) RPE yırtılmalarında ICGA ‘nın koroidal neovaskülarizasyon gelişimini saptamak için FA ‘ya üstün olduğunu belirtmişler ve uygulanacak lasere yol gösterici olduğunu vurgulamışlardır.

Sistemik lupus eritematozise bağlı koroidopatili iki olguya uygulanan ICGA, klinik olarak ya da FA ile gösterilemeyen bazı değişikleri göstermiştir. Erken fokal geçici koroidal hiperfloresans koroid dolum defektini desteklerken, geniş koroid damarlarındaki tüysü görünümlü geç dönemde izlenen diffüz lokal hiperfloresans da muhtemelen koroidal vasküler sızıntıya işaret eder. Bu sayede de SLE ‘ye bağlı gelişen koroidopatinin oluş mekanizması daha iyi anlaşılabilecektir (73).

Korneal bulanıklığa bağlı (sistinozis ve diğer korneal opasiteye neden olan durumlar) konvansiyonel

yöntemlerle

fundusları

görüntülenemeyen

olgularda

da

fundusun

değerlendirilmesi için kullanılabileceği bildirilmiştir (74).

39

Nonproliferatif diabetik retinopatide ICGA yapılmış fakat elde edilen korioretinal vasküler değişiklik verilerinin FA ‘dan daha fazla bir getirisi olmadığı izlenmiştir (75).

Özet ve Yorum: Zamansal ve uzaysal rezolüsyonu geliştiren yeni görüntüleme ve kayıt teknikleri indosiyanin yeşili anjiografiye yeni bir merak uyandırmıştır. Elde edilen veriler umut vericidir ve özellikle santral seröz korioretinopati ve koroidin inflamatuar hastalıklarının patofizyolojik bilgilerini güçlendirmekte yarar sağlamaktadır. İndosiyanin yeşili anjiografisi, yaşa bağlı makula dejeneresansı olan hastalardan körlük komplikasyonundan korunmayı amaçlayarak laser fotokoagülasyon tedavisine uygunluk gösterenlerin ayırt edilmesinde umut vaat edicidir. Floressein anjiografide subretinal hemoraji ve retina pigment epitel dekolmanı nedeniyle koroidal neovaskülarizasyonların sınırlarının görüntülenmesi engellenebilmektedir. İndosiyanin yeşili anjiografisi ise bu eksikliği gidermek için düşünülmüştür. Kısacası ICGA kötü sınırlı KNV ‘lerde, nüks KNV‘lerde ve polipoidal koroidal vaskülopatide FA ‘ya ilaveten gerekli bir tekniktir.

ICGA iyi tanımlanmış bir teknik olmasına rağmen FA ‘ya üstünlük gösterdiği çok sınırlı sayıda hastalık vardır. Fakat birçok hastalığın fizyopatolojik mekanizmasını anlamak için yararlı olmuştur. Bugüne kadar hiçbir randomize kontrollü klinik çalışma ICGA ‘nın herhangi spesifik bir hastalığın tanı ve tedavisinde özellikle tek başına etkili olduğunu gösterememiştir (18).

40

KAYNAKLAR: 1) Owens SL: Indocyanine green angiography. Br J Ophthalmol 1996; 80: 263-266.

2) Wald KJ, Elsner AE, Wolf S, Staurenghi G, Weiter JJ: Indocyanine green videoangiography. Int Ophthalmol 1994; 34(3): 311-325.

3) Desmettre T, Devoiselle JM, Mordon S: Fluorescence properties and metabolic features of indocyanine green as related to angiography. Surv Ophthalmol 2000; 45: 15-27.

4) Aydın P, Akova YA: Temel Göz Hastalıkları. Güneş Kitabevi. 2001;1. Baskı.

5) Schütt F, Fischer J, Kopitz J, Holz FG: Clin and Experiment Ophthalmol 2002; 30: 110-114.

6)

Tasmand, Jaeger: 6‘ s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. 2002 Edition for Macintosh and Windows.

7) Regillo CD: The present role of indocyanine green angiography in ophthalmology.

Curr Opin Ophthalmol 1999; 10: 189-196.

8) Yannuzzi LA, Flower RW, Slakter JS: Indocyanine green angiography. Mosby-Year Book 1997.

9) Shiraki K, Moriwaki M, Yanagihara N, Kohno T, Miki T: Indocyanine green angiograms of choroidal nevi: comparison between confocal and nonconfocal scanning laser ophthalmoscope and fundus video camera. Jpn J Ophthalmol. 2001; 45: 368-374.

41

10) Holz FG, Bellman C, Rohrschneider K, Burk ROW, Völcker HE: Simultaneous confocal scanning laser fluorescein and indocyanine green angiography. Am J Ophthalmol. 1998; 125: 22-236.

11) Richard G: Fluorescein and ICG Angiography. Second, revised and expanded edition.

1998; 23-41.

12) Alsagoff Z, Chew PTK, Chee CKL, Wong JS, Aung T: Indocyanine green anterior segment angiography for studying conjunctival vascular changes after trabeculectomy.

Clin and Experiment Ophthalmol. 2001; 29: 22-26.

13) Niewwenheizen J, Watson PG, Jager MJ, Spek KE, Keunen JEE: The value of combining anterior segment fluorescein angiography with indocyanine green angiography in scleral inflammation. Ophthalmology 2003; 110: 1653-1666.

14) Auer C, Herbort CP: Indocyanine green angiographic fetaures in posterior scleritis.

Am J Ophthalmol. 1998; 126(3): 471-476.

15) Altan-Yaycıoğlu R, Aydın-Akova Y, Çetinkaya A, Yılmaz G: İki olgu sebebiyle arka sklerit tanısında indosiyanin yeşili anjiografi. T.Oft.Gaz. 2003; 33: 210-215.

16) Aydın P, Tayanc E, Dursun D, Yılmaz G: Anterior segment indocyanine green angiography in pterygium surgery with conjunctival autograft transplantation. Am J Ophthalmol. 2003; 135(1): 71-75.

17) Parodi MB, Bondel E, Saviano S, Ravalico G: Iris indocyanine green angiography in pseudoexfoliation syndrome and capsular glaucoma. Acta Ophthalmol Scand. 2000; 78: 437-442.

18) Stanga PE, Lim JI, Hamilton P: Indocyanine green angiography in chorioretinal diseases: indications and interpretation. Ophthalmology. 2003; 110(1): 15-21.

42

19) Chan TKJ, Rosenbaum AL, Rao R, Schwartz SD, Santiago P, Thayer D: Indocyanine green angiography of the anterior segment in patients undergoing strabismus surgery.

Br J Ophthalmol. 2001; 85: 214-218.

20) Yamada K, Hirata A, Kimura A, Tanihara H: A case of primary B-cell type nonhodgkin lymphoma originating in the iris. Am J Ophthalmol. 2003; 136(2): 380-382.

21) Franzco AAC, Guyer DR, Orlock DR, Yannuzzi LA: Age-dependent variations in the drusen fluorescence on indocyanine green angiography. Clin and Experiment Ophthalmol 2003; 31: 300-304.

22) Hanutsaha P, Guyer DR, Yannuzzi LA, Naing A, Slakter JS, Sorenson JS, Spaide RF, Freund KB, Feinsod M, Orlock DA: Indocyanine green videoangiography of drusen as a possible predictive indicator of exudative maculopathy. Ophthalmology. 1998; 105: 1632-1636.

23) Yannoff M, Duker JS: Ophthalmology. 1999; 8.9.1-8.9.4.

24) Spaide RF, Orlock D, Yannuzzi L, Ruff M, Fisher Y, Guyer D, Slakter J, Sorenson J: Digital

substraction

indocyanine

green

angiography

of

occult

choroidal

neovascularization. Ophthalmology. 1998; 105: 680-688.

25) Gomez-Ulla F, Gonzalez F, Abelenda D, Rodriguez-Cid MJ: Diode laser photocoagulation of choroidal neovascularization associated with pigment epithelial detachment. Acta Ophthalmol Scand. 2001; 79: 39-44.

26) Pozzo SD, Parodi MB, Ravalico G: A pilot study of ICG-guided laser photocoagulation for occult choroidal neovascularization presenting as a focal spot in age-related macular degeneration. International Ophthalmology. 2001; 24: 187-194.

27) Parodi MB, Saviano S, Bondel E, Panetta P, Iustulin D, Fachin S, Ravalico G: Hyperfluorescence associated with serous retinal pigment epithelial detachment on indocyanine green angiography. Acta Ophthalmol Scand. 2000; 78: 443-447.

43

28) Nakajima M, Shimada H, Sato M, Asayama N, Yuzawa M: Indocyanine green angiography and histopathology of choroidal neovascular membrane in age-related macular degeneration. Jpn J Ophthalmol. 2000; 44: 360-367.

29) Staurenghi G, Orzalesi N, Capria AL, Aschero M: Laser treatment of feeder vessels in subfoveal choroidal neovascular membranes. Ophthalmology 1998; 105: 2297-2305.

30) Regillo CD, Blade KA, Custis PH, Oâ&#x20AC;&#x2122;Connell SR: Evaluating persistent and recurrent choroidal neovascularization. Ophthalmolgy 1998; 105: 1821-1826.

31) Bressler NM, Bressler SB: Indocyanine green angiography. Arch Ophthalmol 1996; 114(6): 747-749.

32) Mori R, Yuzawa M: Utility of indocyanine green angiography-guided laser photocoagulation of choroidal neovascularization in age-related macular degeneration.

Jpn J Ophthalmol. 2003; 47: 226-231.

33) Chen CJ, Chen LJ, Miller KR: Clinical significance of postlaser indocyanine green angiographic hot spots in age-related macular degeneration. Ophthalmology. 1999; 106: 925-931.

34) Isomae T, Shimada H, Nakajima M, Yuzawa M: Comparison between indocyanine green angiography and outcome of surgical removal of choroidal neovascular membrane in age-related macular degeneration. Jpn J Ophthalmol. 2000; 44:187-191.

35) Nishiyama Y, Mori K, Murayama K, Yoneya S: Quantitative analysis of indocyanine green angiographic image in central serous chorioretinopathy. Jpn J Ophthalmol.

2001; 45: 111-118.

36) Gomez-Ulla F, Vazquez JM, Rodriguez-Cid MJ, Des J, Gonzalez F: Central serous chorioretinopathy following pigment epithelium detachment: fluorescein and indocyanine green angiography follow-up. Acta Ophthalmol Scand. 2000; 78: 232234.

44

37) Costa RA, Calucci D, Teixeira LF, Cardillo JA, Bonomo PP: Selective occlusion of subfoveal choroidal neovascularization in pathologic myopia using a new technique ingrowth site treatment. Am J Ophthalmol. 2003; 135: 857-866.

38) Costa RA, Farah ME, Freym端ller E, Morales PH, Smith R, Cardillo JA: Choriocapillaris photodynamic theraphy using indocyanine green. Am J Ophthalmol.

2001; 132: 557-565.

39) Ohno-Matsui K, Morishima N, Ito M, Tokoro T: Indocyanine green angiographic findings of lacquer cracks in pathologic myopia. Jpn J Ophthalmol. 1998; 42: 293-299.

40) Schneider U, Inhoffen W, Gelisken F: Indocyanine green angiography in a case of unilateral recurrent posterior acute multifocal placoid pigment epitheliopathy. Acta Ophthalmol Scand. 2003; 81: 71-74.

41) Sano A, Mori K, Deguchi T, Yoneya S: Quantitative analysis of indocyanine green angiography in multifocal posterior pigment epitheliopathy and related diseases. Jpn J Ophthalmol. 2002; 106: 221-228.

42) Crecchio LD, Parodi MB, Saviano S, Ravalico G: Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy and ulcerative colitis: a possible association. Acta Ophthalmol Scand. 2001; 79: 319-321.

43) Fardeu C, Herbort CP, Kullmann N, Quentel G, LeHoang P: Indocyanine green angiography in birdshot chorioretinopathy. Ophthalmology 1999; 106: 1928-1934.

44) Bouchenaki N, Herbort CP: The contribution of indocyanine green angiography to the appraisal and management of Vogt-Koyanagi-Harada disease. Ophthalmolgy 2001; 108: 54-64.

45) Wolfensberger TJ, Piguet B, Herbort CP: Indocyanine green angiographic features in tuberculosis chorioretinitis. Am J Ophthalmol. 1999; 127: 350-353.

45

46) Kanamori A, Seya R, Saito K, Azumi A, Negi A: Three ocular sarcoidosis patients examined by indocyanine green angiography. Jpn J Ophthalmol. 2001; 105: 379-387.

47) Wolfensberger TJ, Herbort CP: Indocyanine green angiographic features in ocular sarcoidosis. Ophthalmology 1999; 106: 285-289.

48) Matsuo T, Sato Y, Shiraga F, Shiragami C, Tsuchida Y: Choroidal abnormalities in Behçet disease observed by simultaneus indocyanine green angiography and fluorescein angiography with scanning laser ophthalmoscopy. Ophthalmology. 1999; 106: 295-300.

49) Atmaca L, Sonmez PA: Fluorescein and indocyanine green angiography findings in Behcet's disease. Br J Ophthalmol. 2003 Dec;87(12):1466-8.

50) Klaeger AJ, Tran VT, Hiroz CA, Morisod L, Herbort CP: Use of ultrasound biomicroscopy, indocyanine green angiography and HLA-B51 testing as adjunct methods in the appraisal af Behçet’ s uveitis. International Ophthalmology. 2004; 25: 57-63.

51) Pece A, Sadun F, Trabucchi G, Brancato R: Indocyanine green angiography in enlarged blind spot syndrome. Am J Ophthalomol 1998; 126: 604-607.

52) Arevalo JF, Shields CL, Shields JA, Hykin PG, Potter PD: Circumscribed choroidal hemangioma: characteristic features with indocyanine green videoangiography.

Ophthalmology. 2000; 107: 344-350.

53) Atmaca LS, Batioglu F, Atmaca P: Fluorescein and indocyanine green angiography of choroidal melanomas. Jpn J Ophthalmol. 1999; 43: 25-30.

54) Mueller AJ, Freeman WR, Schaller UC, Kampik A, Folberg R: Complex microcirculation patterns detected by confocal indocyanine green angiography predict time to growth of small choroidal melanocytic tumors. Ophthalmology 2002; 109: 2207-2214.

46

55) Stoffelns BM: Primary transpupillary thermotheraphy(TTT) for malignant choroidal melanoma. Acta Ophthalmol Scand. 2002; 80: 25-31.

56) Mori K, Gehlbach PH, Yoneya S, Shimizu K: Asymmetry of choroidal venous vascular patterns in the human eye. Ophthalmology. 2004; 111: 507-512.

57) Kano K: Rapid pulse injection of indocyanine green angiography for evaluation of choroidal venous circulation. Jpn J Ophthalmol. 1999; 103: 569-575.

58) Haruyama M, Yuzawa M, Kawamura A, Yamazaki C, Matsumoto Y: Indocyanine green angiographic findings of choroidal folds. Jpn J Ophthalmol. 2001; 45: 293-300.

59) Takahashi K, Muraoka K, Kishi S, Shimizu K: Formation of retinochoroidal collaterals in central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol. 1998; 126: 91-99.

60) Muci-Mendoza R, Arevalo F, Ramella M, Fuenmayor-Rivera D, Karam E, Cardenas PL, Recio MV: Optociliary veins in optic nevre sheath menengioma. Ophthalmology 1999; 106: 311-318.

61) Ohno-Matsui K, Hayano M, Futagami S, Tokoro T, Ohno S: Spontaneus involution of a large retinal arterial macroaneursym. Acta Ophthal Scand. 2000; 78: 114-117.

62) Townsend-Pico W, Meyers SM, Lewis H: Indocyanine green angiography in the diagnosis of retinal arterial macroaneursyms associated with submacular and preretinal hemorrhages: a case series. Am J ophthalmol. 2000; 129: 33-37.

63) Kang HK, Beaumont PE, Chang AA: Indocyanine green angiographic features of varix of the vortex vein ampulla. Clin and Experiment Ophthalmol. 2000; 28: 321323.

64) Escano MFT, Fujii S, Ishibashi K, Matsuo H, Yamamoto M: Indocyanine green angiography in macular variant of idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Jpn J Ophthalmol. 2000; 44: 302-316.

47

65) Ciardella AP, Donsoff IM, Huang SJ, Costa DL, Yannuzzi LA: Polypoidal choroidal vasculopathy. Surv Ophthalmol. 2004; 49: 25-37.

66) Zeldovich A, Franzco PB, Franzco AC, Kang K: Indocyanine green angiographic interpretation of reticular dystrophy of the retinal pigment epithelium complicated by choroidal neovascularization. Clin and Experiment Ophthalmol. 2002; 30: 383-385.

67) Takei H, Ohno-Matsui K, Hayano M, Mochizuki M: Indocyanine green angiographic findings in acute retinal necrosis. Jpn J Ophthalmol. 2002; 46: 330-335.

68) Kojima A, Ohno-Matsui K, Mitsuhashi T, Ichinose S, Nemoto T, Akashi T, Eishi Y, Ikeda S, Hirose A, Mochizuki M: Choroidal vascular lesions identified by ICG angiography in a case of familial amyloidotic polyneuropathy. Jpn J Ophthalmol.

2003; 47: 97-101.

69) Kohno T, Miki T, Hayashi K: Choroidopathy after blunt trauma to the eye: a fluorescein and indocyanine green angiographic study. Am j Ophthalomol. 1998; 126: 248-260.

70) Masaoka N, Sawada K, Komatsu T, Fukushima A, Ueno H: Indocyanine green angiographic findings in 3 patients with traumatic hypotony maculopathy. Jpn J Ophthalmol. 2000; 44: 283-289.

71) Kohno T, Miki T, Shiraki K, Kano K, Hirabayashi-Matsushita M: Indocyanine green angiographic features of choroidal rupture and choroidal vascular injury after contusion ocular injury. Am J Ophthalmol. 2000; 129: 38-46.

72) Axer-Siegel R, Lichter H, Rosenblatt I, Priel E, Yassur Y, Weinberger AD: Simultaneous indocyanine green and fluorescein angiography in retinal pigment epithelium tear using the confocal scanning laser ophthalmoscope. Am J Ophthalmol.

1999; 128: 331-339.

48

73) Gharbiya M, Bozzoni-Pantaoloni F, Augello F, Ballacco-Gabrieli C: Indocyanine green angiographic findings in systemic lupus erythmatosus choroidopathy. Am J Ophthalmol. 2002; 134: 286-290.

74) Tsilou E, Csaky K, Rubin BI, Gahl W, Kaiser-Kupfer M: Retinal visualization in an eye with corneal crystals using indocyanine green videoangiography.

Am J

Ophthalmol. 2002; 134: 123-125.

75) Weinberger D, Kramer M, Priel E, Gaton DD, Axer-Siegel R, Yassur Y: Indocyanine green angiographic findings in nonproliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol. 1998, 126: 238-247.

49