/SITA

Swedish Interactive Thresholding Algorithim (SITA) Doç Dr Halil Ateş Giriş Türkçe bir kitap yazarken yabancı terimlerin Türkçe karşılığını bulmakta her zaman zorlanırım. Swedish Interactive Thresholding Algorithim (SITA), Türk Oftalmologları tarafından kolayca kabul görmüş ve dengi pek düşünülmemiş bir terimdir. Bu tür yerleşik yabancı kökenli yapıları Türkçe’ye çevirmek ne derece doğru olacaktır bilemiyorum. “İsveç etkileşimli eşik algoritması”, size ne çağrıştırıyor? Belki hiç.

“Algoritma”, kelimesini çevirmemişsin dediğinizi duydum. Algoritma sözcüğü elHarezmi’nin Avrupadaki yazılışı olan al-Kourism den türemiştir. Bir Türk matematikçisi olan Harezmi’nin tam adı Muhammed Bin Musa el-Harezmi dir, Horasan’da (Özbekistan’ın Karizmi kentinde, MS 770) doğmuştur. Hayatının büyük bir bölümü Bağdat’da matematik, astronomi ve coğrafya konularında çalışarak geçmiştir. Aralarında “sıfır” ın da bulunduğu birçok matematik terimini bulmuştur.

Gördüğünüz gibi kültürler, diller iç içe geçmiş günümüzde, bu yüzden tanıdık gelen kelimelerin kokusunu bozmak niyetinde değilim.

Otomatik threshold perimetrisi (Standard akromatik perimetri –SAP-), oftalmolojik muayene yöntemleri arasında önemli bir araçtır. Özellikle glokomatöz ve nörolojik hastalıkların belirlenmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır ve 1980’lerden bu yana altın standart olarak kabul görmektedir. Ancak test süresinin uzun olması (bir göz ortalama 20 dakika test zamanına ihtiyaç duyar), hastanın sıkılmasına ve test güvenlik kriterlerinin düşmesine yol açmaktadır. Ayrıca glokom yoğun merkezlerin işgücü planlamasında da önemli sorunlara yol açmaktadır.

SAP kadar güvenli, istatistiki analiz yöntemleri ile korale olabilen ve daha kısa süreli bir teste ihtiyaç duyulmuştur. 1995 yılında Olsson ve arkadaşlarının yayımladıkları makaleler ile tanıttıkları Swedish Interactive Thresholding Algorithim (SITA) görme alanı test programı bu amaca hizmet etmektedir (1,2,3,4).

Tanım

SAP, görme alanı üzerinde 6 derecelik mesafeler ile yerleştirilmiş, vertikal ve horizontal kadranlarda dizili 72 noktayı sorgular. Geleneksel full-threshold programında 4dB/2dB merdiven yöntemi uygulanır. Bunun anlamı, retina duyarlılığını her noktada 4 dB artan-azalan uyaranla değerlendirir, bulunan duyarlık değerini de 2 dB’lik değişiklikler ile sınar. Her nokta için bu testin tekrar tekrar yapılması test süresini oldukça uzatmaktadır. SITA stratejisinde bu ve diğer tüm analizler istatistik veriler ışığında, olması en muhtemel soruların sorulmasına dayanır. Böylece güvenlikten ödün verilmeksizin kısa sürede gerçekleştirilebilen bir test yaratılmış olunur (5,6).

SITA stratejisi, görme alanının olması en muhtemel retina duyarlılık değerlerinin hesabına dayanan Bayesian istatistik analizi ile yaratılmış bir görme alanı ve bilgisayar programı bütünüdür (7).

SITA’nın iki versiyonu geliştirilmiştir; SITA Standard ve SITA Fast. SITA Standard, SAP’de kullanılan full threshold stratejisinin, SITA Fast ise FASTPACK stratejisinin yerine geçmiştir. Tüm bu programlar Humphrey Perimetrisi’nde ( Humphrey Instruments, San Leandro, Calif, A.B.D.) bulunmaktadır. SITA standard ile SITA Fast arasındaki en önemli fark, SITA Fast’da threshold tahmininde daha fazla hata oluşmaktadır, bunun nedeni daha az stimulus sorulmasıdır. Sorgulanan stimuluslar arasında kalan sorgulanmamış alanlar komşu alanlar arasındaki olasılık hesabına göre değerlendirilir.

SITA Stratejisi SITA stratejisi şu üç bölümden oluşmaktadır: 1. Normal ve glokomatöz görme alanları için her bir görme alanı noktasında olası yoğunluk fonksiyonları: Genel populasyonda en sık görülen görme alanı duyarlılık azalması eğrisini tanımlar. Örnek vermek gerekirse, görme alanındaki bir A noktasında, populasyonda en sık görülen duyarlılık değeri 34 dB ise, o hasta için de A noktasında çok büyük olasılıkla 34 dB’lik bir duyarlılık olacaktır. 39 dB veya 29 dB olma olasılığı çok düşüktür, bu yüzden ilk sorgulanan değer 34 dB olmalıdır.

2. Sık görülme eğrisi: Yaş grupları için belirlenmiş ortalama duyarlılık değerleri.

3. Her bir görme alanı noktasını çevreleyen alanlardaki olası duyarlılık değerleri: Duyarlılığı sorgulanan iki değer arasında kalan alanların olası duyarlılığının

belirlenmesi için kullanılır. A noktasındaki duyarlılığın çevresi sorgulanırken, A noktasındaki duyarlılık değeri temel alınarak sorgulama yapılır (8). Çalışma prensipleri göz önüne alındığında, full threshold ile mukayese edildiğinde stimulus sayısında belirgin bir azalma olacağı aşikardır. Normal görme alanında %29, glokomatöz görme alanında ise %26 daha az stimulusa gerek kalmaktadır (3).

Testin hızlı olmasının nedeni Testin threshold kadar güvenilir olmasına karşın daha az test süresinde tamamlanması şu üç temel prensibin sayesinde sağlanmaktadır; 1. Testin başlangıcında hastanın doğum tarihi girilmektedir, böylece o yaş grubu için olası threshold değerleri ve hatalı veya defektif değerler önceden belirlenen strateji doğrultusunda test sırasında gerçek- zamanlı değerlendirilmektedir. Her yaş grubu için önceden belirlenmiş “ sık görülme eğrisi “ olarak tanımlayabileceğimiz, görme alanın o yaş grubuna göre standardize edilmiş bir strateji eğrisi hazırlanmıştır. Bu eğrideki sapmalara göre test sırasında gerçek-zamanlı bir yeni planlamayla, muhtemel hata belirleme noktaları sorulmaktadır. Test görme alanının dört kadranından birer noktanın sorulmasıyla başlar, bu yöntem geleneksel threshold stratejisinin başlangıçta sorduğu dört noktaya eşit noktalardır. Bu noktalardan alınan cevaplara göre diğer sorulması gereken noktalar belirlenir. Bu işlem yaş grubu ve hastanın verdiği yanıta göre test sırasında belirlenir. Test edilen ardışık noktalar, SITA Standard ve SITA Fast programlarında birbirinden farklıdır.

SITA Standard verileri SITA Fast verilerine göre hatalara daha duyarlıdır. SITA nın test stratejisi geliştirilirken Full Thresholdun bilgisayar ortamındaki simülasyonu göz önünde bulundurulmuştur. Simülasyon programında çok sayıdaki full threshold sonucundan analitik bir çıkarsama senaryosu hazırlanmıştır. Bu yüzden SITA Standard sonuçları full threshold sonuçlarına çok yakındır. SITA Fast sonuçlarının da FASTPACT stratejisine uygun olduğunu söyleyebiliriz.

2. False negatif ve false pozitif cevapların sorgulanmasında yeni bir metot geliştirilmiştir. Geleneksel Threshold stratejisinde bu değerleri bulmak için ekstra sorular sorulmaktadır, bu yüzden test süresi gereksiz uzamaktadır.

SITA ise sadece false negatif cevapları sorgulamaktadır, bunun için testin hemen bitiminde toplam cevaplardan yaptığı sorgulama yöntemi kullanılmaktadır. Bu metotta false pozitif cevaplar ayrıca sorgulanmaz, hastanın ardışık verdiği cevaplardan bir çıkarsama yapılarak false pozitif cevaplar bulunur, böylece test süresi belirgin olarak kısalır.

3. Stimulusların sunumunda düzeltilmiş esnek zamanlı algoritma kullanılır.

Ardışık stimulusların verilme zamanı hastanın cevap düğmesine basış zamanlamasına göre, test süresince değişik zaman aralıklarıyla yapılmaktadır.

Hastanın reaksiyon zamanına göre belirlenen bir stimulus zamanı ayarlanmış olur. Testin sonunda, SITA’nın özgün istatistik programı gecikmiş cevapları yeniden değerlendirir.

SITA Standard, full threshold ile kıyaslandığında test zamanında %50, FASTPAC’e göre ise %15 daha hızlı bir test zamanı elde edilebilmiştir (9-16). SITA Fast ise full thresholda göre %70’lik bir zaman tasarrufu sağlar (11,17,18). Shirato ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ardışık test tekrarlarında, total duyarlılık düzeyinin çok az değiştiği gözlenmiştir. SITA’da iki ardışık testte %2.9, full threshold da ise %3.4 duyarlılık farkı saptanmış, bu değerler istatistiki olarak anlamlı bulunmamış (4).

Sonuçlar bize SITA’nın sübjektif bir test olmasına karşın aynı zaman dilimleri içindeki tekrarlarında yaklaşık olarak aynı sonuçları vermesi bakımından testin güvenli olduğunu göstermektedir. Çeşitli çalışmalarda SITA’da bulunan ortalama duyarlılığın full thresholda göre daha yüksek olduğu saptanmıştır (4,19-24). Bunun nedeni tam olarak bilinmese de uzun süren test zamanının hastada gelişen görsel yorgunluğa bağlı görme alanı total duyarlılığında azalmaya yol açtığı görüşü hakimdir, SITA bu yönden altın standard kabul edilen full threshold programına üstünlük sağlamıştır (25,26).

Humphrey Görme Alanı Aleti ve SITA SITA Standart ve SITA Fast programı, Humphrey Görme Alanı II ve daha üst modellerinde mevcuttur. Beyaz zemin üzerinde beyaz stimulus, Goldmann stimulus çapı III, gibi standart görme alanı parametreleri kullanılmaktadır. 30-2, 24-2, santral 10-2 ve perifer 60-4 alan sratejileri ile çalışılabilmektedir. SWAP, henüz SITA’ya uyumlu hale getirilememiştir.

Test çıktısı Test çıktısında klasik threshold testinde elde edilen çıktıya benzer bir dizilim vardır.

Test güvenlik kriterleri, gri skala, patern ve total deviasyonlar, global indeksler kağıt çıktıda aynen bulunur. Yüksek ışık sensitivitesinden dolayı SITA’da gri skalanın daha soluk çıkabileceği ve bu yüzden patern deviasyon haritasının kullanılmasının daha uygun olacağı belirtilmektedir (15,16). İstatistiki verilendirme Full thresholda kullanılan istatistiksel analiz programı STATPAC, SITA içinde de kullanılabilmektedir. Ancak istatistiki değerler gruplandırıldığında grup aralıkları full threshold ve FASTPAC’e göre daha dardır. Yani küçük desibel oynamaları bile elde edilen görme alanının istatistiksel olarak normal limitler dışına taşıyabilmektedir.

MD ve PSD gibi global indeksler klinik ve istatistiki olarak karşılaştırıldığı çalışmaların çoğunda full threshol ile arasında istatistiki anlamlı bir fark saptanmamıştır (9,11,13,14).

Daha önce Full threshold ile takip edilen bir hastanın SITA grubuna dönüştürülmesi ile progresyon analizinde hatalara yol açmaktadır. Bu yüzden hastalara hep aynı testin yapılması progresyon analizleri açısından yerinde olur. Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) Grubunun yaptığı görme alanı şiddet derecelendirmesinde full threshold çekilmiş hastalar SITA ve SITA Fasta dönüştürüldüklerinde 1.1 ve 1.3 nokta duyarlılığında iyileşme gözlenmiştir, ancak bu klinik olarak anlamlı bulunmamıştır (27).

SITA sadece glokom hastaları için mi kullanılır?

Testin programlanması aşamasında tüm olasılık hesapları glokom hastaları için yapılmış olsa da, SITA’nın temel özellikleri full-threshold’un startejisi üzerine oturtulduğu için nörolojik hastalıkların tanınmasında da yararlı olabilmektedir (28).

Ancak bu konuda yeterli çalışma henüz yapılmadığı için standardizasyon sağlanamamıştır.

SITA SWAP? Kısa dalga boyu perimetresi, sarı zemin üzerinde mavi uyaran ve Goldmann stimulus uyarı çapı 5, ile yapılan bir testtir. Humphrey Görme Alanı Aletinde bulunur, glokomun erken tanısında SAP’den daha duyarlıdır. Ancak henüz SITA versiyonu ticari kullanıma sunulmamıştır.

Yapılan öncü çalışmalarda ise SITA SWAP’ın SITA’ya göre glokomatöz defektlerin tanısında erken dönemde etkili olduğu, test güvenliğinin de SWAP ile benzer olduğu gösterilmiştir (29,30). Buna karşın test süresinde belirgin bir azalma kaydedilmiştir.

Kaynaklar 1. Olsson J, Bengtsson B, Heijl A, Roozen H. New thresholding algorithms for automated static perimetry. Perimetry update 1994-1995. Kugler, Amsterdam.

1995; 265 2. Bengtsson B, Heijl A, Olsson J Evaluation of a new interactive threshold strategy in normal subjects. Perimetry update 1996-1997. Kugler, Amsterdam.

1997; 87-88 3. Bengtsson B, Olsson J, Heijl A, Roozen H. A new generation of algorithms for computerized threshold perimetry, SITA. Acta Ophthalmol Scand. 1997; 75:368-375 4. Shirato S, Inoue R, Fukushima K, Suzuki Y Clinical evaluation of SITA: a new family of perimetric testing strategies. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 1999; 237:29-34 5. Langerhorst CT. Automated perimetry in glaucoma. Kugler, Amsterdam. 1988 6. Delgado MF, Nguyen NTA, Cox TA, Singh K ve ark. Automated perimetry .

Ophthalmology 2002; 109:2362-2374 7. Bengtsson B, Heijl A. Swedish interactive threshold algorithm. Editör: Choplin NT, Edwards RP. Visual field testing with Humphrey Field Analyzer. Slack New Jersy, 1999 187-207 8. Johnson CA. Update on perimetry. Editör: Nussdorf JD. Glaucoma in the new millennium Kugler, Amsterdam. 2003, 185-206 9. Bengtsson B, Heijl A Evaluation of a new perimetric threshold strategy, SITA, in patients with manifest and suspect glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 1998, 76:268-272

10. Shekhar GC, Naduvilath TJ, Lakkai M Sensitiy of Swedish interactive threshold algorithim compared with standard full threshold algorithm in Humphrey visual field testing. Ophthalmology 2000, 107:1303-1308 11. Sharma AK, Goldberg I, Graham SL, Mohsin M. Comparison of the Humphrey Swedish interactive threshold algorithm ( SITA ) and full threshold strategies.

J Glaucoma 2000, 9:20-27 12. Wild JM, Pacey IE, O’Neill EC, Cunliffe IA. The SITA perimetric threshold algorithims in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999, 40:1998-2009 13. Deli B, Ateş H, Üretmen Ü, Andaç K SITA yöntemiyle Humphrey standard tam eşik değeri yöntemlerinin karşılaştırılması. MN Oftalmoloji 2001, 8:145-148 14. Bengtsson B, Heijl A,Olsson J Evaluation of a new threshold visual field stategy, SITA, in normal subjects. Acta Ophthalmol Scand 1998, 76:165-169 15. Heijl A. Time changes of contrast threshold during automated perimetry. Acta Ophthalmol Scand 1977, 55: 696-708 16. Hudson C, Whild JM. Fatique efect during a single sesion of automated static threshold perimetry. Invest Oph Vis Sci 1994, 35:268-280 17. Bengtsson B, Heijl A. SITA Fast, a new rapid perimetric threshold test.

Description of methods and evaluation in patients with manifest and suspect glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 1998, 76:431-437 18. Wild JM, Pacey IE, Hancock SA, Cunliffe IA. Between algorithm, between individual differences in normal perimetric sensitivity: Full Threshold, FASTPAC and SITA. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999, 40:1152-61 19. Casson EJ, Sanford WA. Impact of fatigue on full-threshold and SITA algorithms. Editörler: Wall M, Mills RP. Perimetry update 2000-2001 Kugler, Amsterdam 2001; 187-197 20. Bengtsson B, Heijl A. Comparing significance and magnitude of glaucomtaous visual field defect using the SITA and full threshold strategies. Acta Ophthalmol. Scand. 199; 77:143-146 21. Budenz DL, Rhee P, Feuer WJ, McSoley J ve ark. Sensitivity and spesificity of the SITA for glaucomatous visual field defects. Ophthalmology 2002; 109:1052-1058 22. Roggen X, Herman K, Van Malderen L, Devos M, Spileers W. Different strategies for Humphret Automated Perimetry: FASTPAC, SITA Standard and

SITA Fast in normal subjects and glaucoma patients. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2001; 279:23-33 23. Artes PH, Iwase A, Ohno Y ve ark. Properties of perimetric threshold estimates from full threshold, SITA Standard and SITA fast strategies. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002; 43:2654-2659 24. Budenz DL, Rhee P, Feuer WJ ve ark. Comparison of glaucomatous visual field defects using Standard full threshold and SITA. Arch. Ophthalmol 2002;120: 1136-1141 25. Heijl A, Drance SM. Changes in different threshold in patients with glaucoma during prolonged perimetry. Br. J. Ophthalmol 1983, 67:512-516 26. Searle AT, Wild JM, Shaw DE, O’Neill EC Time-related variation in normal automated static perimetry. Ophthalmology 1991, 98:701-707 27. Advanced Glaucoma Intervention Study, II: visual field test scorring and reliability. Ophthalmology. 1994, 101:1445-1455.

28. Wall M, Punke SG, Stickney TL, Brito CF ve ark. SITA Standard in optic neropathies and hemianopias: A comparison with full-threshold testing. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001; 42: 528-537 29. Bengtsson B. A new rapid threshold algorithm for short-wavelength automated perimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003; 44:1388-1394 30. Bengtsson B, Heijl A. Normal intersubject threshold variability and normal limits of the SITA SWAP and full threshold SWAP perimetric programs. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:5029-34.