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APUNTES DE AUTOFORMACIÓN EN SALUD

APUNTES DE AUTOFORMACIÓN EN SALUD, SEPTIEMBRE 2013

INDICE 1.Estructura

dibujo: @shizada

del Sistema de Salud a.Sistema de Salud i.Definición ii.Objetivos iii.Cualidades iv.Función b.Tipos de Sistema de Salud c.Sistemas de Salud en Latinoamérica d.Sistema de Salud Chileno 2.Historia del Sistema de Salud Chileno a.Período de servicios locales de salud, 1552 - 1917 b.Período de maduración del desarrollo social y del sistema de salud, 1917 - 1952 c.Período del Servicio Nacional de Salud y predominio de planificación central 1952 - 1973. d.Período del Servicio Nacional de Salud y predominio de planificación central 1952 - 1973. e.Período de gobiernos de la Concertación, 1990 en adelante.

3.Inequidades en Salud a.Situación Financiera y Salud: b.Nivel educacional y diferencias en Salud: c.Edad y Diferencias en Salud: 4.Políticas públicas en salud con enfoque de equidad. a.Intentos de Cambio en Salud b.Nueva Década, Nuevos Proyectos c.Necesidad de Investigación en Salud Pública:

Cualidades:

Según la OMS, a cualquier sistema sanitario que pretenda ser óptimo se le deben exigir las siguientes cualidades: Universalidad, o cobertura total de la población sin ninguna distinción.

Atención integral, significa que el sistema sanitario debe atender no solo a la "asistencia" sino en conjunto amplio, a la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.

Equidad en la distribución de los recursos.

Debe ser eficiente, es decir, mejores prestaciones y mejor nivel de salud al menor coste.

Flexibilidad, con objeto de poder responder Objetivos: ágilmente a las nuevas necesidades, esta

Los objetivos finales, básicos, cualidad la venden especialmente los medulares o intrínsecos de los sistemas de modelos liberales. salud son tres: Participación real de la población en la Mejorar la salud de la población; planificación y gestión del sistema Ofrecer un trato adecuado a los usuarios de sanitario. los servicios de salud Garantizar seguridad financiera en materia ¿Cómo cumple hoy nuestro sistema de de salud. salud estas cualidades?

Definición:

El año 2000 la OMS define un Sistema de Salud como aquel sistema que “abarca todas las actividades cuya finalidad es promover, restablecer o mantener la salud.”

De esta forma un sistema de salud incluye todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud. Los límites del sistema de salud están determinados por el concepto de acción sanitaria, que puede definirse como cualquier conjunto de actividades cuyo fin principal sea la mejora o el mantenimiento de la salud.

dibujo: @shizada

Sistema de Salud:

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ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD:

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Función: IX. L a s e g u r i d a d d e l a catastróficas (muy costosas, calidad en los servicios de larga duración, crónicas,

Dentro del contexto de salud. etc.). Ej. Irlanda, Holanda, anterior se han definido funciones principales de un X. La investigación en salud Suiza sistema de salud, por un lado pública.

• El Estado da cobertura total la Organización Mundial de la XI. L a r e d u c c i ó n d e l a de ciertas necesidades a Salud (OMS) habla de cuatro: re p e rc u s i ó n d e l a s toda la población. En I. La provisión de servicios e m e r g e n c i a s y l o s algunos países, sobre esta desastres en la salud cobertura las personas II. L a g e n e r a c i ó n d e pueden adquirir seguros pública. recursos complementarios. Ej. III. La financiación Sistemas Nacionales de IV. La gestión.

Salud: Reino Unido, España, Italia, Suecia, Canadá.

En paralelo l a Tipos de Sistemas de Organización Panamericana de la Salud (OPS) definió once Funciones Esenciales de Salud Pública: I. E l m o n i t o r e o , l a evaluación y el análisis del estado de salud de la población.

II. L a v i g i l a n c i a , l a investigación y el control de los riesgos y las amenazas para la salud pública.

III. La promoción de la salud.

IV. El aseguramiento de la participación social en la salud.

V. La formulación de las políticas y la capacidad institucional de reglamentación y cumplimiento en la salud pública.

VI. El fortalecimiento de la capacidad institucional de planificación y el manejo en la salud pública.

VII. L a e v a l u a c i ó n y l a promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.

VIII. L a c a p a c i t a c i ó n y desarrollo de los recursos humanos.

Salud:

Los tipos de Sistemas de Salud se clasifican además según su modo de financiamiento, su cantidad de actores y la capacidad de pago (incluido el monto por servicio); de esta forma:

El objetivo de un sistema sanitario es garantizar a la población ciertas garantías básicas. La búsqueda de este objetivo, debe garantizar que, ante una enfermedad, nadie se quede sin cuidados Según su modo de médicos esenciales o se vea financiamiento, es posible condenado a la pobreza para clasificar cinco modelos de poder pagarlos. sistemas sanitarios: I. Esquema de ingresos de Lo anterior se podría concebir impuestos generales: Este de manera global de 3 formas: sistema consigna un • El Estado podría obligar a cierto impuesto todos a comprar seguros r e c a u d a d o a u n fi n médicos privados, lo que específico. También está exigiría regulación precisa la posibilidad de para evitar el pago de centralizar las primas muy elevadas, o que recaudaciones de personas fuesen impuestos conseguidos discriminadas y/o en un fondo único y rechazadas por las desde ahí sacar montos compañías privadas.

Ej. para la financiación de Alemania, Bélgica programas de salud.

• El Estado se limita a proveer II. S e g u r o s o c i a l . D o s cobertura total y gratuita de características ciertas necesidades, sólo fundamentales: para quienes tuvieran rentas A. Es obligatorio, por lo por debajo de cierto nivel; que todos los que para el resto sólo cobertura pertenezcan a un cierto en el caso de enfermedades gru po elegi bl e – e j.

Sanitaria en Tailandia y el III. R e g r e s i v o . S i l a Sistema de Cooperativas proporción de recursos Médicas en China. pagados cae en la medida en que los recursos se incrementan, Según la cantidad de e s d e c i r, l o s p o b re s actores pueden ser: pagan más en proporción I. Unificados. En los que se a los sectores permite que sólo un actor acomodados. (normalmente el Estado) se haga cargo de la provisión del cuidado Esta sección pretende sanitario. Tendrían en mostrar que existen cuenta principalmente la múltiples formas justicia igualitarista, con una consideración posibles de organizar secundaria de la utilidad. un Sistema de Salud.

II. Pluralistas. En los que El modo de organizar participan tanto el sistema de salud o rg a n i s m o s p ú b l i c o s chileno fue impuesto como privados. arbitrariamente C o n s i d e r a r í a n durante la dictadura primariamente la utilidad militar en 1981, por lo (eficiencia y amplitud de que es necesario la cobertura) con la analizar si es el que justicia como nos lleva a mayor c o n s i d e r a c i ó n equidad y secundaria.

Según capacidad de pago: I. P r o g r e s i v o . S i l a proporción de los recursos pagados para la asistencia sanitaria crece en la medida en que crecen los recursos de s u s b e n e fi c i a r i o s , e s d e c i r, s e c t o r e s m á s acomodados pagan más.

II. P r o p o r c i o n a l . S i l a proporción de recursos pagados para recibir cuidado sanitario es la misma para todos los que pertenecen al mismo nivel, es decir, todos los estratos pagan la misma proporción.

cumplimiento del derecho a la salud, o si hay otras formas de organización que cumplen mejor esos fines.

Sistemas de Salud en Latinoamérica: En función de toda una compleja red de fuerzas económicas, políticas y culturales, cada uno de los países latinoamericanos ha ido desarrollando su propio sistema de salud.

Aún así, se pueden separar los modelos según el grado

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prima para financiar un seguro que les garantice cobertura frente a ciertas enfermedades.

B. Tanto el monto de la prima como los beneficios que se obtienen por ella están determinados por ley.

III. Seguros privados. Por medio de un contrato privado que, a cambio de una prima, ofrece cubrir los gastos de ciertas enfermedades o a c c i d e n t e s .

Administrados por compañías de seguros que determinan el costo de la prima bajo la lógica del mercado y las características de riesgo individuales. De aquí decantan los pagos diferenciados por edad, sexo y co-morbilidades.

IV. P a g o p o r s e r v i c i o .

Funciona más bien como seguro complementario.

Se usan para completar el costo de ciertos servicios o tratamientos más o menos costosos, haciendo que el paciente pague de su bolsillo la diferencia no cubierta por el seguro.

V. D e fi n a n c i a m i e n t o comunitario. Los miembros de la comunidad pagan una contribución para financiar a una entidad organizada para proveer un paquete de servicios sanitarios. Ej. Programas sanitarios exitosos como el Dana Sehat de I n d o n e s i a , l a Ta r j e t a

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de acceso de la población en II. E l m o d e l o p r i v a d o ha combinado con una su sistema de salud, creciente participación atomizado: En este distinguiendo entre segregado privada en la prestación modelo, la función de (donde cada estrato social de servicios. Esta financiamiento se lleva a tiene su propio nivel de separación de funciones cabo ya sea mediante acceso a salud) e integrado se consigue mediante la desembolsos del bolsillo horizontal (donde cada contratación de servicios. de los consumidores, o a miembro de la población En el caso de América través de múltiples accede a las mismas Latina, Brasil ha sido agencias de seguros instituciones); y según la ejemplo de este modelo privados. Si bien ningún integración o articulación de en la última década. país latinoamericano las instituciones, donde se presenta este modelo encuentra la “integración extremo en su forma IV. El modelo segmentado: vertical” (lo que significa que pura, existen dos Este es el modelo más la misma institución variantes importantes que común en América Latina. desempeña diferentes se acercan al mismo.

En forma característica, funciones, por ejemplo de A. La primera es una los sistemas de salud se aseguramiento y de prestador modalidad de mercado h a n d i v i d i d o e n t re s de servicios) y por otro lado libre, que ocurre dentro grandes segmentos que se encuentra la separación de de un entorno de corresponden a otros las instituciones según prestación de servicios tantos grupos sociales. función. altamente desregulado En este grupo cae la gran con niveles muy bajos mayoría de los Sistemas Con esta distinción, se de aseguramiento o de Salud en pueden separar cuatro tipos prepago. Un ejemplo Latinoamérica. de Sistemas de Salud dentro de ello es Paraguay. de Latinoamérica: B. La segunda variante del modelo privado atomizado puede I. E l m o d e l o p ú b l i c o d e n o m i n a r s e unificado: En este caso, m o d a l i d a d e l e s t a d o fi n a n c i a y “corporatista”. Esta se suministra servicios caracteriza por la directamente a través de Qué es la cotización segregación de un sistema único del 7% a salud? diferentes grupos integrado verticalmente.

Todos los trabajadores ocupacionales en En su variante extrema, de Chile deben fondos de enfermedad que actualmente se “cotizar” su 7% a un exclusivos, no presenta solamente en seguro de salud. Esto competitivos. El caso Cuba, este modelo logra significa que del total más ilustrativo lo la integración horizontal de su sueldo, un 7% representa el sistema de la población a costa cada persona debe de “obras sociales” en de la libertad de elección, Argentina. elegir si lo entrega a pues resulta ilegal ofrecer FONASA (seguro servicios fuera del m o n o p o l i o III. El modelo de contrato estatal) o alguna gubernamental.

ISAPRE (seguros público: En algunos cuantos casos, el privados). financiamiento público se

Sistema de Salud Chileno:

En resumen es un sistema de seguridad social, inmerso en un sistema de salud mixto, donde convive el sistema de aseguramiento público, o Fondo Nacional de Salud (FONASA), y el sistema de aseguramiento privado, a cargo de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE).

Este sistema es promulgado • E l s i s t e m a d e s a l u d en 1981, y se establece que privado está conformado compañías los trabajadores deben cotizar p o r un 7% de su salario imponible aseguradoras de salud en uno de los dos sistemas, (Isapres) y por prestadores para el financiamiento de la de salud particulares. Los proveedores privados de salud. salud son clínicas, hospitales y profesionales Estructura:

El sistema de salud i n d e p e n d i e n t e s q u e atienden tanto a los chileno está estructurado sobre los sectores público y asegurados de las Isapre como a los cotizantes del privado. sistema público a través de una modalidad de libre • El sistema público es elección. En algunos casos liderado por el Ministerio de las Isapres ofrecen en forma Salud, quien tiene por tarea directa prestaciones de el diseño de políticas y salud, integrando programas y la coordinación verticalmente las actividades de las entidades del área.

Donde el Fondo Nacional de

de seguro y producción del servicio.

La regulación del sistema de salud es responsabilidad del Ministerio de Salud, quien tiene a su cargo la supervisión, evaluación y control del conjunto de las políticas de salud. Por otra parte, la Superintendencia de Isapres es un organismo público descentralizado que se responsabiliza del registro y fi s c a l i z a c i ó n d e e s t a s instituciones.

Qué es la cotización del 7% a salud?

Todos los trabajadores de Chile deben “cotizar” su 7% a un seguro de salud. Esto significa que del total de su sueldo, un 7% cada persona debe elegir si lo entrega a FONASA (seguro estatal) o alguna ISAPRE (seguros privados).

Financiamiento: Se caracteriza por ser un sistema que, desde el punto de vista de su financiamiento, mezcla el esquema del seguro social con subsidio público (FONASA) y el de seguros privados (Isapre).

FONASA cubre a 81% de la población y las ISAPRE a 13%. El 6% restante está cubierto por otros sistemas

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El Sistema de Servicios de Salud en Chile es un sistema mixto, tanto en el financiamiento como en la prestación de servicios. En el financiamiento, combina un esquema de seguridad social (FONASA) con financiamiento totalmente separado de un sistema de seguros de carácter competitivo (ISAPRES); de esta forma p re s e n t a c a r a c t e r í s t i c a s únicas en el mundo.

Salud (Fonasa) es el servicio responsable de recaudar, administrar y distribuir los recursos financieros del sistema público. Este sistema está conformada por 26 Servicios de Salud, responsables de las prestaciones de salud secundaria y terciaria ofrecidas a través de una red de establecimientos hospitalarios, así como de centros de atención abierta.

La atención de salud primaria en el sistema público está a cargo de Centros de Atención Primaria los cuales ofrecen servicios curativos de baja complejidad técnica a través de una modalidad de atención abierta a la vez que realizan actividades de fomento y prevención de salud.

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particulares (como el de las usuarios de cada tipo de fuerzas armadas) o no tienen seguros: ninguna cobertura.

I. Valor de la prima Todas las personas carentes En Fonasa, el máximo de recursos o clasificadas que te pueden cobrar por como indigentes son asegurarte, es el 7% de aseguradas por Fonasa, tu ingreso, en cambio en siendo el estado Chileno l a s I s a p re s l a p r i m a quién le entrega los recursos puede superar el 7% de para costear su tu ingreso, siendo en aseguramiento. promedio un 10% del ingreso de sus usuarios.

La ISAPRE, como sistema de seguro privado, de carácter II. Ajuste por riesgo individual y no solidario, se Las Isapres, cobran una asemejaría al sistema de prima en función del a s e g u r a d o r a s riesgo (si yo tengo mayor norteamericano. Por otro lado, riesgo de enfermar, lo que FONASA, es comparable con me cobrarán por estar el sistema Inglés. La asegurado será mayor) modalidad de libre elección d e F O N A S A , s e r í a m á s Esto determina que Fonasa cercano al sistema Alemán. La concentre a personas con los razón de la existencia de este m e n o re s i n g re s o s y l a s sistema mixto en salud, se personas con mayor riesgo relaciona con la idea durante (mujeres, adultos mayores), la dictadura militar de que el m i e n t r a s l a s I s a p r e s s i s t e m a p r i v a d o , e n u n concentran a las personas de s i s t e m a d e m e r c a d o , mayores ingresos y menor disminuye los precios y da riesgo de enfermar. Esto es lo una mayor variedad de q u e s e h a l l a m a d o e l productos “descreme” del Sistema de Salud pública, al llevarse las Isapres las cotizaciones más Diferencias e Inequidad cuantiosas dentro del Sistema de Salud, dejando a Fonasa entre FONASA e Isapres desprovisto de ellas.

Caracterización de los usuarios de Fonasa e Isapres Para saber cómo se distribuye la población chilena entre Fonasa e Isapres, primero es necesario conocer ciertas características del sistema que determinan la caracterización de los

En las Isapres solo un 2,7% de los afiliados tienen más de 70 años de edad, y sólo el 3,3% de la población rural está adscrita a una Isapre Solidaridad La OMS ha planteado que la forma más equitativa de financiar la atención sanitaria es a través de planes de solidaridad: Los más ricos subsidian a los más pobres y los más jóvenes a los más viejos.

P e ro … ¿ E s e l S i s t e m a Chileno de Salud Solidario?

El sistema público de salud, FONASA, funciona como un seguro solidario, en el cual la cotización correspondiente al 7% de todos los cotizantes del sistema va a un fondo común, para después dividirse según las necesidades de los afiliados.

Esto significa que si yo soy joven y no tengo enfermedades, mi cotización e s t á fi n a n c i a n d o a l a s personas que si se están enfermando, pero cuando yo sea viejo y mi cotización sea mucho menor y utilice mucho más el sistema de salud, otros financiaran mis gastos en salud.

Como las Isapres pueden variar las primas de los usuarios según su riesgo a enfermar, lo que termina sucediendo es que muchas personas cotizan toda su vida a una Isapre mientras están sanas y luego al tener una mayor edad su Isapre les sube la prima, por lo que tienen que cambiarse a Fonasa (la cual

da la génesis a este Sistema Salud, a favor del Sistema segregado y poco equitativo. Privado, el cuál con solo un 16% de la población hoy recibe mayor gasto en salud P r o b l e m a s a c t u a l e s d e l que Fonasa, que asegura al 2011 asegura un 81% de la financiamiento.

Ya hemos visto múltiples población. limitantes que tiene Fonasa en su financiamiento, como por Las Isapres ejemplo el descreme Instituciones el atender a la población con L a s E s t a d i s t r i b u c i ó n d e l a más riesgo, pero esto no es lo a s e g u r a d o r a s d e s a l u d población en la dicotomía único. previsional (seguros privados) FONASA/Isapre a lo largo del se crearon en 1981 durante la tiempo ha demostrado una Además, el Sistema de Salud dictadura militar. f u e r t e i n e q u i d a d e n e l Pública sufre de lo que son sistema, razón por la cual el los traspasos de recursos del La gran mayoría de estas año 2006 se planifica la Sistema Público al Sistema i n s t i t u c i o n e s d e s d e s u Reforma de Salud, que tiene Privado, como por ejemplo a creación fueron delegadas a como objetivo el “terminar través de la Modalidad de grandes grupos económicos, c o n l a s d e s i g u a l d a d e s Libre Elección: los mismos que eran dueños sociales”. El resultado fue de bancos y petroleras, y son b a s t a n t e d i s t i n t o a l o En esta modalidad el afiliado de carácter lucrativo. prometido, instaurandose el a F o n a s a p u e d e e l e g i r régimen AUGE, que explícita libremente si atenderse en los Además, las relaciones con p a t o l o g í a s c o n c u a t r o prestadores públicos o los políticos de ambos garantías básicas: acceso, p r i v a d o s , q u e t e n g a n bandos, siempre han estado o p o r t u n i d a d , c a l i d a d y convenio con Fonasa. presentes, lo que nos hace protección financiera, pero cuestionarnos las verdaderas que no toca la estructura que E l p r o b l e m a d e e s t a razones de, por ejemplo, el Modalidad es que el subsidio estatal de un 2% que p a g o q u e r e a l i z a recibieron durante la dictadura Fonasa a l o s militar, o de los enormes La crítica a lo inequitativo que prestadores privados traspasos que existe hoy de es el sistema de salud por estas atenciones fondos públicos al sistema chileno, está puesta supera con creces al privado de salud.

fuertemente sobre este punto.

Las Isapres administran un seguro social, que es el 7% de la cotización a Salud, por lo que parece impresentable que este 7% lo conciban como un seguro individual sin entrar en la lógica solidaria fundamental para la equidad en un Sistema de Salud.

costo de las mismas atenciones en los prestadores públicos.

En 2013, la cifra de traspasos al sector privado alcanzará a US 1.187.000 millones.

Todo lo anteriormente expuesto aporta en el desfinanciamiento del Sistema Público de

Los Holding A pesar de que en la legislación dice que “las aseguradoras no pueden ejercer el rol de prestadoras de salud”, en la práctica vemos como desde un inicio las Isapres se organizaron en grandes Holdings, en el cual dentro de las propiedades de los grupos económicos, están

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El sistema privado por otro lado, funciona de manera totalmente distinta, al ser un seguro no solidario, individual, en el cual cada cotizante e n t re g a s u 7 % ( o m á s , dependiendo de la prima de su Isapre) para financiar su propia salud, según su propio riesgo de enfermar.

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Isapres y Clínicas.

HOLDING: Organización económica que controla una serie de compañías, lo que le garantiza el control sobre los diferentes factores de un

Con el tiempo la concentración empresarial ha sido cada vez más evidente, decreciendo el número de Bibliografía: Isapres y con esto, la 1. Organización Mundial de la capacidad de elegir de los Salud. (2000). Informe usuarios. sobre la salud en el mundo A l a ñ o 2 0 0 0 , 7 I s a p re s 2000: Mejorar el concentran a un 90% de los desempeño de los afiliados. sistemas de salud.

Organización Mundial de la Salud.

Reclamos y utilidades 2. Muñoz, F., López-Acuña, crecientes D., Halverson, P., Guerra En el 2012, más de 1000 de Macedo, C., Hanna, W., reclamos recibió el Sernac Larrieu, M., ... & Zeballos, contra las Isapres, a los que J. L. (2000). Las funciones se le suman otros 1000 contra esenciales de la salud las clínicas y hospitales pública: un tema privados. emergente en las reformas del sector de la salud. Rev Paralelo a esto, mientras los Panam Salud Pública, reclamos suben, también 8(1/2), 126-34. suben las utilidades, llegando 3. Zúñiga Fajuri, A. (2007). el 2012 a 80 mil millones de Sistemas sanitarios y pesos, siendo el negocio de reforma AUGE en Chile. las Isapres uno de los más Acta bioethica, 13(2), rentables en Chile.

237-245.

4. Londoño, J. L., & Frenk, J. (1997). Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de

salud en América Latina.

Washington^ eDC DC: Banco Interamericano de Desarrollo.

5. R i v a s - L o r í a , P r i s c i l l a L i n e a m i e n t o s metodológicos, perfiles de los sistemas de salud, monitoreo y análisis de los procesos de cambio / reforma. Edición Especial N. 18 Washington, D.C: OPS 6. L a r r a ñ a g a , O . ( 1 9 9 7 ) .

Eficiencia y equidad en el sistema de salud chileno.

Proyecto CEPAL/GTZ" Reformas Financieras al Sector Salud en América Latina y el Caribe".

7. PERFIL DEL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD CHILE, OPS 8. Goyenechea, Matías 2013 “Cómo se ha desmantelado la Salud Pública”, Ciper Chile.

El sistema de Salud en el que nos desenvolvemos en la actualidad es el fruto de una serie de modificaciones al sistema de salud que se impone durante la Dictadura Militar. Este sistema viene a reformar completamente el sistema que la sociedad chilena llevaba gestando desde comienzos de la historia de nuestro país.

Período de servicios locales de salud, 1552 - 1917 .

Entre 1552 y 1886 se desarrollaron hospitales y servicios sanitarios de responsabilidad de autoridades locales.

Desde el siglo XVI y hasta el siglo pasado, la atención y organización formal de salud se fue estructurando en forma paulatina, a través de varias instituciones públicas y privadas, en general de carácter filantrópico o de beneficencia. En 1886 se promulgó el Reglamento Orgánico de la Junta de Beneficencia, que permite ordenar las organizaciones locales y los hospitales generales existentes. El año siguiente se creó la Junta Nacional de Salubridad, cuya misión era asesorar al gobierno en materias de salubridad y organizar nacionalmente los desarrollos locales. En 1892 estas funciones fueron asumidas por el Consejo de Higiene Pública.

Período de maduración del desarrollo social y del sistema de salud, 1917 - 1952 La falta de sanidad en la población de más bajos ingresos del país, había producido en 1886 y en 1904 las epidemias de viruela de mayor magnitud registradas hasta el momento, llegando a un 4% de la población chilena muerta por la enfermedad de las marcas en la cara.

El escenario nacional, incubó el germen reformista en las mentes de los círculos médicos, llegando a promulgar hacia 1918 la vacunación obligatoria en Chile. Es así, como se crea en 1918 el código sanitario, el cual establece responsabilidades públicas por la salubridad y programas de salud preventiva; la ley del seguro social, promulgada en 1924 y que aseguro cobertura y atención de salud para los obreros y sus cargas familiares. El punto culmine se alcanza en 1924 con la creación de ministerio de salud.

La situación sanitaria y las nuevas demandas del sector obrero, produjeron que el enfoque de las políticas públicas empezarán a dirigirse hacia la resolución de las precarias condiciones laborales y de vida de la población. Estos cambios comienzan con un cambio de lógica que en 1937 se instauraba desde las políticas sanitarias.

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HISTORIA DEL SISTEMA DE SALUD.

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En 1938 se aprobó la Ley de medicina preventiva, lo que permitió iniciar programas de pesquisa para algunas enfermedades como tuberculosis, si bien los obreros y empleados fueron incluidos en esta ley, los empleadores crearon su propio sistema de salud preventiva, lo cual decanta en la creación del Servicio Médico Nacional de Empleados (SERMENA). Esto puede ser considerado como uno de los primeros hitos en la conjetura de un sistema de salud segregado.

Período del Servicio Nacional de Salud y predominio de planificación central 1952 1973.

El servicio atendía a grupos tanto de la población urbana como rural, asegurados de la más importante de las cajas de previsión, que aglutinaba alrededor del 80% de la población trabajadora, de la caja del servicio del seguro social, y de otras; e indigentes, estudiantes y campesinos. Se financiaba a través del presupuesto público de manera fundamental. Si bien, un análisis premonizado puede mostrar que su avanzado diseño estaba lejos de su ejercicio real, no es menos cierto que había logrado encubar un modelo de atención que tenía grandes ventajas en términos de su influencia en condiciones de salud del país y que en los hechos demostró resultados significativos en los indicadores de morbi-mortalidad y en la creación de una cultura sanitaria entre la población.

Es importante considerar que los empleadores no fueron incluidos como beneficiarios del SNS, impidiéndole al servicio tomar su carácter integrador de toda la población chilena. En efecto, el SNS excluyó a los empleados de los beneficios de atención de salud, lo que otorgó base para los arreglos qué ocurren en la década siguiente por presiones de los sectores de clase media de la población chilena.

Período de la Dictadura Militar y reformas neoliberales, 1973 - 1990 Con la llegada de la dictadura militar, se produce un cambio radical en la estructura de la previsión social de salud, donde las políticas comienzas a orientarse hacia un incremento de la participación privada y a una disminución de la participación del estado, incorporando en adelante una lógica neoliberalita en el campo de la salud. El razonamiento que comienza a primar, fue que en los regímenes democráticos preexistentes aprecian como un factor negativo que habría bloqueado la expansión de la economía por el margen limitado que dejaban para el crecimiento de la iniciativa privada. Era esa forma de estado existente que, por integrar finalidades sociales a su gestión, “desplazaba al dinamismo de mercado en la asignación de recursos”.

Esta era justamente la tendencia que debía revertirse. En adelante, la acción del estado en el reordenamiento de la economía en general y en la acción pública en particular, requería subordinarse a la llamada “economía social de mercado”. En el lenguaje del discurso gubernamental, en efecto, muy tempranamente aparece el concepto según el cual la libertad económica resulta imprescindible para alcanzar una “real” libertad política.

En esta línea la dictadura militar impulsa una serie de medidas orientadas a favorecer la m i g r a c i ó n d e b e n e fi c i a r i o s d e s d e e l asegurador público (FONASA) a laISAPRES, que crearon en 1981. Entre estas medidas pueden mencionarse: aumento en el porcentaje de contribución para salud; creación, en el año 1985, de un fondo especial para pagar el subsidio maternal de las mujeres beneficiarias de ISAPRE; creación de un subsidio especial, equivalente a un 2 por ciento de la remuneraciones, para que los trabajadores de ingresos bajos pudieran optar a cambiarse de FONASA a una ISAPRE; disminución del aporte fiscal a salud, lo que

que la de libre elección. Fue así como desde 1997, se aprecia una tendencia a una baja a la cantidad de gente afiliada al sistema privado, que llegaba hasta el 27% de la población en ese año.

Período de gobiernos de la Concertación, 1990 en adelante.

El sector Salud, en el retorno a la democracia, mostró altos grados de ingobernabilidad debido a la acumulación de demandas de los funcionarios de los servicios y de la sociedad.

A lo largo de la década de los 90, no obstante, se observaron progresos en la adopción de medidas para corregir las distorsiones más flagrantes, aunque manteniéndose el mismo formato del sistema de salud: fracturado, estratificado, inicuo y deficitario.

Con relación a la estructura del financiamiento, hubo reversión de la tendencia anterior en la medida que el aporte fiscal para la salud tuvo un incremento substancial, aunque el nivel de 1974 aún no haya sido alcanzado. En 1973, el nivel histórico del SNS era de un 3,5% del Producto Interno Bruto (PIB), pero la dictadura redujo esta cifra al 0,85%; hoy es un 2.8 % Cabe aún apuntar que la mejoría de los indicadores de salud ha sido considerada espectacular. Muestra la evolución de algunos de los indicadores de salud más importantes.

Pero, esos indicadores esconden las desigualdades existentes en el país, puesto que no toman en cuenta las distribuciones regionales que notaban diferencias evidentemente abismantes. Ejemplo, el 2001, la mortalidad infantil era de 42,2 por mil nacidos vivos en el municipio más pobre del país (en la región sur) mientras que era de 2,62 por mil en el municipio más rico (en Santiago).

De cualquier forma, los datos demostraban el continuo progreso en los indicadores básicos de salud debido a factores como la manutención de programas focalizados en el grupo materno-infantil; la erradicación del analfabetismo, la expansión de las redes de saneamiento básico, que cubre prácticamente al 100% de la población urbana.

Con las nuevas fuerzas imperantes, se establecieron nuevos valores éticos que fueron delineados para el sector Salud por parte del Estado: la salud como derecho universal, acceso igualitario, financiamiento solidario, efectividad y eficiencia en la gestión, participación y, lo más importante, la equidad.

En 1994 el MINSAL definió la equidad como un principio básico de las políticas, tomando varias iniciativas tópicas en el ámbito de la ampliación de la cobertura del SNSS. Por ejemplo, primero, pasó la Atención Primaria a ser gratuita y fue determinado prestar atención gratuita y otros beneficios a los mayores de 60 años inscritos en el FONASA, después de constatarse que, del total de adultos mayores en el país, solamente el 10,9% estaba afiliado a una Isapre. De la misma manera se procedió con el parto, dado que sólo el 4,7% de las mujeres en edad fértil L o s g o b i e r n o s d e l a C o n c e r t a c i ó n consiguieron disminuir el porcentaje de estaban inscritas en una Isapre. pobres, que era de casi el 45% en 1987, al Medidas como esas, aliadas a factores como 22% en 1998, aunque en los hogares dirigidos el alto precio y la baja cobertura de los planes por mujeres la magnitud de la pobreza alcanza de salud, la supresión legal del mencionado al 56%, pero las desigualdades en el plano subsidio del 2% que se otorgaba a las Isapre, económico social persistían en el ámbito de además del desempleo, llevaron a medio distribución de la riqueza; y, como tienen millón de personas a migrar a la modalidad carácter estructural, continúan afectando al institucional del FONASA por ser más barata bien estar de parte significativa de los

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llevó a un incremento en el gasto de bolsillo como co-pago. En el periodo comprendido entre los años 1981-1988 , la inversión estatal en salud , en relación al PIB , descendió de manera significativa.

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chilenos.

Bibliografía: 1. “La transformación neoliberal del sistema de salud. Chile 1973-1990 Reformas de p r i m e r a G e n e r a c i ó n ” Te t e l b i o n C .

Academia.2003 2. “Cuadernos medico sociales”. Colegio médico de Chile. 2004. Vol44, Nº4 3. “Desde el diseño a la implementación de políticas públicas: el caso de la reforma de salud en Chile” Arteaga O .

4. “La reivindicación neoliberal de la inequidad en Chile. El caso de la salud” Labra M. 2002.Scielo Brazil.

5. Miranda, E., & Miranda, E. (1990).

Descentralización y privatización del sistema de salud chileno. Estudios Públicos, 39, 5-66.

6.

7. Dr. Margaret Chan, 2010, “Discurso inaugural de la Conferencia Ministerial Internacional sobre Financiación de los Sistemas de Salud”.

El fin último de cualquier sistema de salud es contribuir a la mejora de la salud de la población contribuir así a que cada persona pueda desarrollar al máximo sus capacidades.El concepto de equidad se relaciona con aquello que consideramos “justo” y, por tanto, su significado depende de los valores o enfoques de sociedad, justicia social, que adopten los individuos, grupos o gobiernos.

deciles I al VII, mientras que los beneficiarios del sistema ISAPRE se concentran en los deciles de mayores ingresos, particularmente en los deciles IX y X. Sobre un 50% de los beneficiarios del sistema ISAPRE son personas que pertenecen al 20% de la población de mayores ingresos del país. En cambio, sólo un 9,3% de los beneficiarios del sistema público de salud pertenece a este grupo.

Situación Financiera y Salud: En Chile, donde existen la convivencia de las modalidades públicas (FONASA) y privadas (Isapre) para el aseguramiento de la salud, se ha gestado una gran diferencia evitable.

Las Isapres cubren al 2011 a un 13% de la población (Encuesta Casen) y consumen cerca de 70% del gasto nacional en salud.

El 81 % de la población restante, y la más vulnerable, es asumida por FONASA con menos del 50 % de los fondos. Esto es una evidencia de las inequidades en el fi n a n c i a m i e n t o , y p o r t a n t o d e l a s posibilidades de acceso de la población a salud, del sistema de salud chileno.

Se constata que los grupos con mayores riesgos de enfermedad o de requerir atenciones de salud son cubiertos mayoritariamente por el sector público. Así, cerca de un 80% de las mujeres, de un 80% de los menores de 20 años de edad y de un 90% de los mayores de 65 años de edad son beneficiarios del sistema público de salud.

La encuesta CASEN 2006, nos muestra que los beneficiarios del sistema público de salud pertenecen principalmente a los

De esta forma no parece casualidad que se sostenga que la protección en salud depende del valor de la cotización que se entregue, y no de la necesidad en salud, por ejemplo se ha demostrado que existe una relación negativa entre el ingreso y la mortalidad. Ello explica que existan grupos de población que se atienden en las Isapres mientras tienen buena salud y poseen los

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INEQUIDAD DEL SISTEMA ACTUAL

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mientras tienen buena salud y poseen los recursos para pagar las correspondientes primas, y que cuando enferman seriamente o entran a la tercera edad, no pueden mantener los costos de las contribuciones y tienen que recurrir al FONASA para su atención. De esta forma las grandes disparidades socioeconómicas parecen tener un impacto negativo en la salud independientemente de los niveles de ingreso absoluto.

En relación con la evolución entre 1974 y 1998 de los indicadores básicos de salud (mortalidad general, mortalidad infantil, etc.), y los principales grupos de causas de mortalidad, no presentaron aumento; por el contrario, las tasas tendieron a disminuir. Sin embargo estos indicadores esconden las desigualdades existentes en el país. Por ejemplo, la mortalidad infantil es de 42,2 por mil nacidos vivos en el municipio más pobre del país (en la zona sur), mientras que es de 2,62 por mil en el Municipio más rico (en Santiago) (MINSAL, 2001).

1997 y 2007, en un 22,7%, pasando desde un promedio de $34.046 a $41.787 mensuales (Cid C, Prieto L, 2012).

En cuanto a la composición del gasto de bolsillo en salud, lo que tiene mayor peso relativo para todos los quintiles es el gasto en medicamentos. Este grupo de bienes representa dos tercios del gasto de bolsillo en salud para el quintil más pobre (68,1%). En tanto, para los quintiles más ricos (IV y V) su peso es menor, aunque de todas formas alto (47,4% y 42,8%, respectivamente). En otras palabras, los pobres gastan proporcionalmente más en fármacos que los ricos (MINSAL, 2007).

Dentro de este misma realidad, la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, muestra que una persona con menos de 3 años de educación tiene una probabilidad de 5,7% de morir por neumonía, mientras que para una persona de más de 13 años de educación es sólo un 2%. Así mismo, la mortalidad infantil en niños cuya madre tiene menos de 3 años de educación es 3,4 veces superior a madres con más de 13 años de educación.

Nivel educacional y diferencias en Salud: Otro determinante de Salud que muestra la ENS en nuestro país es el nivel de educación, el que se relaciona de manera directa con la prevalencia de enfermedades no transmisibles. Dentro de este contexto, la mayor cantidad de personas con enfermedades crónicas tienen menos de 8 años de estudio. Los problemas de salud relacionados con esta condición son: presión arterial elevada, dislipidemia HDL, obesidad, relación sodio/potasio en orina >1, bajo consumo de pescado, bajo consumo de harinas integrales, bajo consumo de frutas y verduras, hipotiroidismo, sedentarismo, riesgo cardiovascular bajo, síntomas depresivos de último año, infección por trypanosoma Cruzi.

Gasto de bolsillo. El gasto de bolsillo en salud de los hogares chilenos es alto y ha aumentado considerablemente en los últimos años, siendo su influencia en la desigualdad muy significativa. Para el año 2008, el gasto de bolsillo correspondía a un 40% del gasto total en salud, superando al 35% que aportan las cotizaciones de trabajadores y al 25% del aporte fiscal. Para dimensionar su tendencia al aumento en el tiempo, se realizó un estudio en Santiago buscando caracterizar la evolución del gasto de bolsillo en salud, y arrojó como resultados que el gasto promedio mensual en salud que realizan los hogares aumentó, entre

Edad y Diferencias en Salud: La discriminación de las ISAPRES también va dirigida hacia los grupos que por su edad todavía no pueden acceder o han dejado de pertenecer a la clase trabajadora. De la población atendida en 2009 por las ISAPRES, un 41,8% tenía entre 20 y 49 años, y solo 2,7% contaba con 70 y más años. En efecto, el primer grupo pertenece a las edades preferentes en términos de menores riesgos de uso de servicios de salud a diferencia de los extremos de la vida; aun cuando entre ella se encuentran las mujeres en edad fértil, estas sí sufren diversos procesos de exclusión de

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los programas habituales por su condición, Zúñiga Fajuri, A. (2007). Sistemas particularmente frente al parto normal. En el sanitarios y reforma AUGE en Chile. Acta caso del sistema público, los porcentajes bioethica, 13(2), 237-245. correspondientes a dichas edades fueron de 2. Miranda, E., & Miranda, E. (1990).

33,8% y 8,1% respectivamente. La tasa de Descentralización y privatización del consulta es mayor al promedio nacional para sistema de salud chileno. Estudios los menores de 10 y para los mayores de 75 Públicos, 39, 5-66. años La población mayor de 60 años de edad 3. Zúñiga Fajuri, A. (2007). Sistemas se atiende mayoritariamente en el sistema sanitarios y reforma AUGE en Chile. Acta público, con un 87% de este grupo adscrito a bioethica, 13(2), 237-245.sector. Cad. este sistema.

Saúde Pública, 18(4), 1041-1052.

4. Ministerio de Salud 2010 ESTRATEGIA Bibliografía: NACIONAL DE SALUD Para el cumplimiento de los Objetivos Sanitarios 1. Labra, M. E. (2002). La reinvención de la Década 2011-2020, Ministerio de neoliberal de la inequidad en Chile. El caso Salud Chile de la salud Neoliberal reinvention of inequality in Chile: the case of the health

dibujo: EPES

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POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD CON ENFOQUE DE EQUIDAD.

De acuerdo al texto, La Formulación de Políticas en la OCDE: Ideas para América Latina, ¿Qué son las políticas? Una política es un plan para alcanzar un objetivo de interés público. Este informe usa el término con cierta flexibilidad: política puede referirse tanto a una idea (intenciones expresadas en sentido amplio y, algunas veces, métodos para alcanzarlas) como a un programa (objetivos y métodos más precisos de un diseño de política más elaborado). Las p o líti cas se i dentifican y deciden mayormente en la esfera política.

Dado las inequidades que presenta hoy día el sistema de salud chileno, se hace urgente la formulación de políticas públicas en salud que ayuden a subsanar las desigualdades, y que generen protección de la sociedad chilena frente a prácticas que atentan contra el derecho a la salud.

Un ejemplo deseable de esto, es que para el año 2020 se cumplan los objetivos de la década planteados por el Ministerio de Salud, que integra la visión de las superfluas inequidades plasmadas en la Encuesta Nacional de Salud.

Intentos de Cambio en Salud.

Luego del periodo de segregación en salud ocurrido con la generación de las Isapre en Chile, a la vuelta de la democracia existieron hitos capaces de generar distinciones dentro de las inequidades en acceso a la Salud. La Atención Primaria como Servicio gratuito para los mayores de 60 años de FONASA y posteriormente el parto para las mujeres de este mismo sistema, han marcado pequeños intentos de lograr una reducida igualdad.

A comienzos de la década del 2000, Chile se impone la meta de cumplir tres objetivos específicos: Mejorar la salud de la población, prolongando la vida y los años de vida libres de enfermedad; reducir las desigualdades en

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salud; mejorar la salud de los grupos menos de los pacientes. Sin embargo, existían favorecidos de la sociedad. retrasos notorios en la solución de varias patologías, entre las que destacaban las Este proceso aumenta su intensidad cuando cataratas y vicios de refracción; la hipoacusia se establece la Comisión de Estudios de la bilateral del adulto; la colecistectomía Reforma y el Presidente de la República, la preventiva de cáncer vesicular y la resolución cual trabajo en 5 proyectos de ley: La ley de de la hiperplasia prostática.

Derechos y Deberes del Paciente; El financiamiento del posterior Plan AUGE, Ley La Garantía de Calidad no se había hecho de autoridad Sanitaria, Ley de Isapre, y efectiva, principalmente por las falencias de Régimen de Garantías Explícitas en Salud. personal especializado indispensable para resolver técnica y humanamente muchas de Este proceso se lleva con el trabajo del las enfermedades o condiciones que Presidente Lagos con la realización de una actualmente se encuentran en el AUGE amplia y profunda Reforma de la Salud de cuyos principios generales destacan: “equidad La Garantía de protección financiera había en la atención; garantía de acceso sin funcionado muy bien en el sector público y c u a l q u i e r t i p o d e e x c l u s i o n e s n i constituía un avance notable en pro de la discriminaciones; y, solidaridad en el sistema equidad en la atención de los más desvalidos. de financiamiento, de modo que todos Sólo merece nuestra crítica la entrega de los aporten según sus capacidades y se medicamentos garantizados, que en muchas beneficien según sus necesidades” patologías ha sido irregular, tanto en frecuencia como en calidad.

Finalmente el Ministerio de Salud acuñó el término "AUGE". De acuerdo a él, se Sin embargo queda demostrada igualmente plantearon cuatro garantías explícitas: que una de las debilidades que presenta el Acceso, Oportunidad, Calidad y Protección Plan AUGE es justamente la priorización por Financiera, que protegerían el derecho de los patologías, ya que esta es una forma común Chilenos para recibir "Bienes de Salud de discriminación en la atención de salud, Pública" y "Bienes de Salud de las personas" dejando una sensación de injusticia o individualmente consideradas marginación por parte de quienes queden fuera de esa lista favorecida por “garantías Para el año 2009 el estado de cumplimiento explícitas” de estas garantías era: La Garantía de Acceso a los beneficios del Además, el AUGE no toca de ninguna manera AUGE era considerada exitosa, convirtiéndose la estructura del Sistema de Salud, que es la en un poderoso instrumento para lograr una cual a nuestro juicio genera las desigualdades mejoría de la equidad en salud. Por ejemplo: existentes. el 95% de los beneficiarios provienen de FONASA y sólo el 5% de las ISAPRES; el 74% Nueva Década, Nuevos Proyectos de ellos pertenecen a los estratos más pobres El 2010 se establecen los objetivos de la de la población (grupos A y B de FONASA). década, los que se encuentran conformados Los pacientes menores de 15 años y los en un primer nivel por cuatro grandes: mayores de 60 años son particularmente 1. Mejorar la salud de la población. favorecidos.

2. Disminuir las desigualdades en salud.

3. Aumentar la satisfacción de la población La Garantía de Oportunidad se había frente a los servicios de salud. cumplido, de manera general, para la mayoría

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4.

Asegurar la calidad de las intervenciones En relación a pertenencia a pueblos sanitarias.

Indígenas: esto se debe a que a nivel mundial algunos factores involucrados en las Nuestro país se encuentra en la etapa de complejas interacciones que podrían explicar búsqueda de soluciones a los distintos e s t a s d i f e r e n c i a s e n s a l u d s o n l a problemas que realmente aquejan la discriminación y el racismo, el acceso población, pero esto no indica que estas estén diferencial a prestaciones de salud y a plenamente identificadas en nuestro entorno. oportunidades de desarrollo, la deprivación La importancia de este documento es que material y socioeconómica, y las diferencias p l a n t e a q u e l a d i s m i n u c i ó n d e l a s culturales en la comprensión y manejo de los desigualdades será esta década un tema temas relacionados a salud. Para esto, el importante en el accionar del Minsal. gobierno se genera el Programa Especial de Salud y Pueblos Indígenas en los Servicios de De esta forma el quinto Objetivo Estratégico Salud. de este documento es: Reducir las inequidades en salud de la población a través En relación al genero: para el gobierno, la de la mitigación de los efectos que producen relación entre el genero y los otros los determinantes sociales y económicos de la determinantes de la salud, en nuestro país, lo salud. Este punto se centra en cinco hace estar incluido en el programa, con determinantes que se espera controlar al final objetivos específicos: ampliación de de la década: nivel socioeconómico, zona patologías GES en la mujer, generación de geográfica (lugar), pertenencia a pueblos programas de Salud Adolescente, Políticas de indígenas, género, trabajo y condiciones de Salud en Violencia de Genero, entre otras. empleo, y pertenencia a otras poblaciones de interés (inmigrantes, personas privadas de En relación a las condiciones de empleo: libertad y personas en situación de calle). dada la gran variedad de determinantes que acompaña este determinante, es que se En relación con la posición social: trabaja directamente en él, con objetivos poco considerando que la posición social ha sido claros: mejora de las condiciones de salud y uno de los determinantes más estudiados, el en relación con los accidentes del trabajo.

Minsal se propone disminuir esta relación por m e d i o d e l a c c i o n a r d e d i s t i n t a s En relación a otros grupos: se consideran organizaciones gubernamentales: programa tres grupos con condiciones especiales, los Chile crece Contigo, ampliación de las inmigrantes, las personas en situación de calle patologías GES, mejoramiento de la calidad y las personas privadas de libertad, cada una de educación en menores de 16 años, con sus determinantes de salud propios. De fortalecimiento del sistema Salud, etc. esta forma las estrategias serian: Para inmigrantes, la atención de sus En relación con la zona geográfica: este c o n d i c i o n a n t e s e s p e c i fi c a s , c o n p u n t o c o b r a i m p o r t a n c i a d a d a l a recomendaciones propias; para las personas incorporación de a s p e c t o s privadas de libertad, se realizaran Unidades sociodemográficos, culturales e históricos de Evaluación de Personas Imputadas, determinantes para dichos resultados. Este Unidades Psiquiátricas Forenses Transitorias, objetivo se busca combatir con la inyección y Unidades de Alta, Mediana y Baja de recursos focales, en los sectores más complejidad forense; y para las personas en remotos. Así mismo, se incluyen los puntos de situación de calle intervenciones específicas a orientación en salud y de rehabilitación en partir de un profundo entendimiento de las patologías crónicas, entre otras. características y condiciones de vida, con un

Posterior a esto, el trabajo especifico sobre cada uno de los determinantes corresponde a voluntad política y a un cambio del sentido de derecho a salud, equitativa para todos los chilenos.

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manejo interdisciplinario vinculado a redes Bibliografía: sociales, y sustentable en el tiempo.

1. Montes, C. L., & Ugás, A. G. (2008). El principio de justicia y la salud en Chile.Acta Estas son las estrategias particulares para bioethica, 14(2), 206-211. nuestro país durante los próximos 10 años, 2. Óscar, A., Susan, T., Cristina, N. A., & para la superación de las desigualdades -en Christian, D. Información para la equidad términos estrictos, Inequidades- de nuestro en salud en Chile. Revista Panamericana país. de Salud Pública, 11.

3. Nazzal N, C., Campos T, P., Corbalán H, R., Lanas Z, F., Bartolucci J, J., Sanhueza C, Necesidad de Investigación en Salud P., ... & Prieto, J. C. (2008). Impacto del Pública: plan AUGE en el tratamiento de pacientes Para el nuevo trabajo en Inequidad es con infarto agudo al miocardio con necesaria la investigación y reconocimiento de supradesnivel ST, en hospitales chilenos. los Determinantes Sociales en Salud Revista médica de Chile, 136(10), particulares de cada población. Es por esto 1231-1239. que se plantea como método para la 4. M i n i s t e r i o d e S a l u d , E S T R AT E G I A realización de esto, los siguientes pasos: NACIONAL DE SALUD Para el cumplimiento de los Objetivos Sanitarios I. Identificar las desigualdades que existen de la Década 2011-2020, Ministerio de en materia de salud -tanto del estado de Salud, Chile salud de la población como de sus Ramírez Márquez, A., & López Pardo, C. M. determinantes- en términosEscriba territoriales y 5.texto para introducir (2005). A propósito de un sistema de de grupos de población, teniendo en monitoreo de la equidad en salud en Cuba. cuenta una perspectiva temporal.

Revista Cubana de Salud Pública, 31(2), II. Determinar las relaciones existentes entre 0-0. los niveles del estado de salud de la población y los niveles de los determinantes de la salud.

III. Valorar iniquidades en salud resultantes de las desigualdades identificadas.

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