Cuadernillo salud mental OPPS by OPPS UChile

CUADERNILLO DE SALUD MENTAL

Contenido Introducción....................................................................................................................................... 3 Historia de la salud mental en chile ................................................................................................. 4 Epidemiología Salud Mental ............................................................................................................ 7 Evolución de las políticas públicas de Salud Mental en Chile ....................................................... 8 Estado actual de la Ley de Salud Mental en Chile ....................................................................... 10 Mecanismos de influencia de la industria farmacéutica en la salud mental: consecuencias y propuestas de solución .................................................................................................................... 16 Terapias complementarias en Salud Mental................................................................................. 19 Interculturalidad en salud .............................................................................................................. 27 Salud mental en personas LGBTI.................................................................................................. 31 Salud mental en niños del SENAME ............................................................................................. 34 El síndrome de Burnout. Revisión. ................................................................................................ 36 Síndrome de Burnout. Investigación. ............................................................................................ 48 Pregrado en medicina y salud mental: Habilidades diagnósticas para la patología psiquiátrica ........................................................................................................................................................... 51

Introducción Salud Mental ¿En qué estamos? Por Natalia Lara Definir salud y enfermedad es complejo, y es aún más difícil desde lo mental. Aunar los distintos criterios expuestos en manuales, consensos de expertos y corrientes de pensamiento, desarrollados a lo largo de los años y desde veredas tan opuestas, parece ser tarea casi imposible. La OMS puede darnos algunas luces cuando, al definir salud mental, usa expresiones como “formar y sostener relaciones armoniosas con los demás” y “participar constructivamente en los cambios que pueden introducirse en el medio ambiente físico y social”, permitiéndonos esbozar una imagen del sujeto enfermo como aquel cuya inserción e influencia en la comunidad se encuentra alterada. Evidentemente, este primer acercamiento a lo que definimos como “lo patológico” debe tener causas multifactoriales, no sólo genéticas y biológicas, sino también socio-culturales. Pero más allá del legítimo debate que abren las definiciones y etiologías de la salud y enfermedad mentales, considerando que afecta igualmente a las personas y su entorno, y frente a la contingencia, es claro que como sociedad tenemos una deuda pendiente en salud mental. El año 2011 la OMS demostró en su “Atlas de la Salud Mental” la inequidad y el uso insuficiente de recursos con que los estados manejan las políticas de salud mental. Se muestra, por ejemplo, que el gasto mundial promedio para una persona es menor a US$2 y el 67% de esos recursos se asignan a los hospitales psiquiátricos, no a la atención primaria ni a políticas de prevención. Todo esto mientras se duplican los casos de depresión y ansiedad, y se le otorga a los trastornos mentales un 30% de la carga mundial de enfermedades no mortales. Lamentablemente, Chile lidera el ranking de trastornos depresivos junto a Corea del Sur, con ausencia además de legislaciones respecto al tema. Hasta la fecha, se han desarrollado programas como el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría (del año 2000) que se basa en un modelo comunitario que fortalece la atención primaria y que permite la vinculación con diversos niveles de atención y con otros sectores de la comunidad, y se han agregado patologías psiquiátricas a las Garantías Explícitas en Salud (GES). Sin embargo están medidas aún son insuficientes, pues el acceso y la cobertura de las medidas de prevención y terapéuticas presentan inequidades tanto comunitarias como individuales (ruralidad, situación socio-económica, etnias de origen…) similares a las inequidades en salud descritas para el resto de patologías que afectan a la población. De ahí la importancia de la “promoción” y la “prevención”, no sólo como medidas costoefectivas a nivel de salud pública, sino como las soluciones lógicas a gran parte de los problemas de salud (no sólo mentales): “promoción” es igual a promover un ambiente sin violencia, que fomente la seguridad laboral y social, que permita el desarrollo de la cohesión social y el entramado de redes comunitarias, y que respete e integre a sus integrantes, dando por resultado a personas protegidas, situadas en su entorno y con poder para influir en él. Por eso una ley de salud mental es insuficiente si no se acompaña de otras medidas que busquen promover la salud de las personas de forma integral.

Historia de la salud mental en chile Por Elias Flores La salud mental en Chile ha tenido un desarrollo desde la época colonial pasando por diversos puntos de vista respecto a las patologías. Para un mejor análisis de la evolución de este campo en este país se han diferenciado tres etapas o modelos.

Modelo Manicomial (Colonia-1952)

Modelo Hospitalocéntrico (1952-1990)

Modelo Comunitario (1990-Actualidad)

Modelo Manicomial: Este modelo ve la cuna de su desarrollo en la colonia, contexto histórico en el que el país vivía en condiciones paupérrimas tanto en tratamientos como infraestructura en todo ámbito de la salud. Cuando los problemas de salud mental comenzaron a observarse en las ciudades inicialmente, la medida aplicada fue el aislamiento de quienes padecieran enfermedades de este tipo ya que quienes las sufrían representaban un riesgo para la población, para esto, se adecuaron sectores de diversos recintos hospitalarios de la época. Ya en Chile independiente, el año 1852 se crea en el Barrio Yungay la “Casa de Orates de Nuestra Señora de Los Ángeles” recinto destinado específicamente para enfermos mentales. A los seis años de creado este recinto se genera la necesidad de crear uno que diera abasto a la gran cantidad de pacientes que concurrían al establecimiento, es así como la Casa se traslada a la comuna de Recoleta (ubicación actual del Instituto Psiquiátrico). Tanto en barrio Yungay como en avenida La Paz las condiciones en las que se encontraban los pacientes eran inhumanas, el hacinamiento y la falta de cuidadores creaban un ambiente nada propicio para la rehabilitación de los enfermos. Esta situación cambió con la llegada del siglo XX ya que se efectuaron Vista General de la Casa de Orates, 1901, reparaciones y se crearon nuevas habitaciones. Imprenta Cervantes La Casa de Orates estuvo a cargo de una Junta Directiva compuesta tanto por médicos como por miembros de órdenes religiosas (Hermanos de San Juan de Dios, Hermanas hospitalarias de San José), esto cambió el año 1931 cuando el Dr. Jerónimo Letelier fue nombrado Director Médico de la Casa, dejando la administración exclusivamente en manos de médicos, lo cual se mantiene hasta el día de hoy en el Instituto Psiquiátrico.

Los tratamientos que se llevaban a cabo en un inicio eran la administración de sedantes como la morfina y el opio, electroterapia y aislamiento. Con el paso del tiempo se fueron efectuando cambios que iban en sincronía con las nuevas escuelas internacionales y al igual que en los puntos ya mencionados transformaron los tratamientos. Al año 1920 la Casa estaba dividida en tres secciones: Hospital Psiquiátrico:

Manicomio:

•Lugar para pacientes voluntarios y desde 1927 espacio que albergó la Clínica Psiquiátrica Universitaria (lugar de formación para los alumnos de la Universidad de Chile)

•Lugar para pacientes crónicos y/o peligrosos.

Asilo de Temperancia: •Lugar para alcohólicos y toxicómanos.

Se realizaba insulinoterapia y terapia electro convulsiva entre otras técnicas. El año 1928 La Casa de Orates cambia su nombre por el de Manicomio Nacional a raíz de la gran cantidad de cambios que ocurrieron en ella desde su creación. Modelo Hospitalocéntrico: La creación del Servicio Nacional de Salud el año 1952 influye de manera significativa en el campo de la salud mental. El Manicomio Nacional pasa a llamarse Hospital Psiquiátrico, este cambio va acompañado de una gran inversión en infraestructura, a tal nivel que el grueso de esa renovación inmobiliaria se encuentra en pie actualmente. Además, el año 1959 la Clínica Psiquiátrica Universitaria es transferida al Hospital José Joaquín Aguirre, actual Hospital Clínico de la Universidad de Chile independizándose del Hospital Psiquiátrico. En la década del cincuenta comienzan a usarse los primeros psicofármacos como: Ansiolíticos, neurolépticos y antidepresivos. Esto refleja una tónica que se dará en esta etapa y que actualmente es muy criticada que es la ultra medicalización de ciertas patologías mentales. En 1966 se crea el primer programa nacional de salud mental en Chile, el desarrollo de este estuvo a cargo principalmente de los Dres. Horwitz y Marconi, los que buscaron en éste tanto el uso de recursos científicos como las potencialidades comunitarias y las instituciones de promoción y protección de la salud mental, sin dejar de lado el tratamiento y rehabilitación de quienes padecieran una enfermedad mental, es decir, contemplaron tanto el aspecto individual como el social. La dictadura militar frenó este desarrollo como tantos otros, ya que está en lo que menos estaba interesada era en velar por la salud mental de los chilenos, sino buscaba imponer conductas a toda costa, lo que además del estancamiento generó un deterioro tanto de los habitantes como de las políticas públicas relacionadas con salud mental, ya que el Estado cambió sus responsabilidades y prioridades, uno de los ejemplos es el reemplazo del Servicio Nacional de Salud por el Sistema Nacional de Servicios de Salud. En 1989/1990 se crea el Sistema Nacional de Salud Mental y Psiquiatría que buscaba una mejor administración de recursos

Modelo Comunitario: Post dictadura se genera una motivación por el desarrollo de políticas públicas en salud mental, centradas en el mejoramiento de condiciones adquiridas por la violencia utilizada en la dictadura, las adicciones y rehabilitación y reinserción social de los pacientes psiquiátricos, buscando dejar atrás el tratamiento hospitalario La práctica hospitalaria generaba alienación en los pacientes debido al asilo y la vulneración incluso de DDHH en los métodos utilizados, esta fue la principal motivación para pasar a la etapa que se promueve actualmente que comprende al paciente como un ser que debe reinsertarse en la sociedad y no aislarse de ella para solucionar algunos aspectos de su patología. En base a los principios anteriores se pone en marcha un plan nacional de salud mental y psiquiatría el año 1993, que se vio enfrentado a las dificultades de la descentralización y financiamiento de la salud en general, en base a esto se generó un nuevo plan entre 2000-2010. Este plan estableció redes de atención con mayor cobertura y programas para prevenir de forma temprana las enfermedades mentales que más afectaban a los chilenos, se aumentó de un 1 a un 3% los fondos de salud destinados al tópico de salud mental. Además, la creación en el año 2005 de las GES aporta también en este aspecto, cubriendo en Salud Mental:

Esquizofrenia

Depresión en >15 años

Alcoholismo en <20 años

Drogadicción en <20 años

Trastorno Bipolar en >15 años

Conclusión Chile se ha desarrollado con altibajos durante su historia en materia de Salud Mental. Estas etapas son coherentes con transformaciones y recomendaciones emanadas desde nuevas corrientes psiquiátricas y organismos internacionales como la OMS/OPS siendo Chile un país pionero en implementación de nuevos en enfoques a los tratamientos de salud mental, emanación de investigaciones epidemiológicas y creación de programas, como el de alcoholismo. Pero en el último tiempo se ha generado un estancamiento que va de la mano con otros campos de salud Actualmente se reconocen las falencias y desafíos que existen para supéralas, solo queda esperar que el trabajo que se desarrolle en este aspecto, cada vez más presente en nuestras vidas, sea acorde a las necesidades de todos. Referencias 1.-Presentación de la casa de Orates de Santiago, http://www.memoriachilena.cl/602/w3-article-3502.html#presentacion

[internet]

Disponible

en:

2.-Medina E, Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(1): 78-81 De Manicomio nacional a Hospital psiquiátrico 3.- Reseña historica Instituto Psiquíatrico Dr. José Horwitz Barak. [internet] Disponible en: http://www.psiquiatrico.cl/index.php/2014-07-19-02-11-10/reshistorica 4.- Garantías Explicitas en Salud AUGE-GES, Superintendencia de Salud. [internet] Disponible en: http://www.supersalud.gob.cl/difusion/572/w3-propertyvalue-3130.html 5.-Aceituno R, Radiszcz E, Abarzúa M, Resultado de trabajo de comisiones, Departamento de psicología Universidad de Chile, 2001, Análisis del documento “Estrategia Nacional de Salud Mental: Un salto adelante”

Epidemiología Salud Mental Por Nelson Cárcamo Según la OMS la salud mental se define como: ‘’un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades’’, por lo que sabemos que el concepto abarca mucho más que solo ausencia o presencia de patologías mentales. Ahora bien, cuando nos referimos a epidemiologia, estamos hablando de una ciencia que trata principalmente enfermedades, por lo que, al hablar de epidemiologia de salud mental, ésta última toma un tinte mucho más patológico y se trata entonces de investigar la distribución y los determinantes de las enfermedades que afectan la salud mental, es decir, los trastornos mentales, para que de ésta manera se pueda aplicar al control de diferentes problemas sanitarios. En este campo, el informe de la salud en el mundo publicado por la OMS en el año 2001 marca un antes y un después. Éste estudio abre la senda del entendimiento y tratamiento de los trastornos mentales, colocando a la enfermedad mental como una patología universal y diagnosticando problemas como las brechas socioeconómicas que afectan la salud mental, la estigmatización social de la enfermedad mental y la falta de educación frente al tema. Algunos datos que arroja este informe son: que a esa fecha la cantidad estimada de personas con enfermedades mentales era de aproximadamente 450 millones y que más del 25% de la población de los diferentes países (desarrollados y en vías de desarrollo) padecían uno o más trastornos mentales o de comportamiento a lo largo de su vida; que las enfermedades mentales eran más frecuentes en atención primaria y que las más diagnosticadas tenían que ver con trastornos de ansiedad y depresión, junto con los de abuso de sustancias; y que una de cada cuatro familias tiene al menos un afectado con trastornos mentales o de comportamiento, afectando de gran manera la funcionalidad y estabilidad de la familia (3). Hoy en día según los diversos estudios que se han hecho, se puede notar que el panorama no ha cambiado mucho, en América Latina y el Caribe el 22% de la carga de enfermedades corresponde a trastornos mentales, los cuales afectan más a las personas con condiciones socioeconómicas más bajas (1). Entre otros datos que se manejan están los de prevalencia: psicosis no afectiva 1%, depresión mayor 4,9% y abuso de alcohol 5,7% (2). Además, una información preocupante es la de las personas no tratadas que necesitaban atención: 33% psicosis no afectiva, 50% trastornos de ansiedad y 75% de los que abusan del alcohol (1). En Chile por su parte, durante el 1992 y el 1999 se realizó el primer estudio de prevalencia nacional de trastornos mentales, en el que el 36% de los encuestados tuvo algún tipo de trastorno mental y las tasas de prevalencia eran de 16% ansiedad, 15% trastornos afectivos y 14% abuso de sustancias (4). Otros datos interesantes que entregó este estudio fueron los de análisis según sexo: los trastornos afectivos fueron el doble de frecuentes en mujeres, así como también el abuso de sustancias fue el doble de frecuente en hombres (5). De ahí en más se ha realizado una buena cantidad de estudios, pero con poblaciones mucho más específicas. Todos estos datos permiten darnos cuenta de la real magnitud y alcance de los trastornos mentales y del problema que significa en la salud general de la población. Además de ciertas deficiencias como, por ejemplo: en lo sanitario, no se logra pesquisar todas las afecciones mentales, lo cual deja a personas sin tratamiento; en lo educacional, aún existe una estigmatización social de la enfermedad mental que no permite su buen desarrollo en la cultura; o en lo político, no existen grandes programas de salud mental o un financiamiento suficiente a la misma. Y mediante la identificación de estos y otros problemas debemos trabajar y hacer trabajar a todos para el mejoramiento de nuestra sociedad.

Referencias 1.- Rodriguez J, Kohn R, Aguilar-Gaxiola S, Epidemiología de los trastornos mentales en America Latina y el Caribe (2009). 2.- Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ et al. Los trastornos mentales en América Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud pública. Rev Panam Salud Pública 2005;18(4/5):229–240. 3.- Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2001. Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Ginebra: OMS; 2001 4.- Vicente BP, Rioseco PS, Valdivia SB, Kohn R, Torres SP. Estudio chileno de prevalencia en patología psiquiátrica. Revista Médica Chilena 2002; 130:527–536. 5.- Psicología UDD, Situación de Salud Mental en Chile, (2010) [internet] Disponible en: http://psicologia.udd.cl/files/2010/06/Situacion-Salud-Mental-en-Chile-x-Minsal.pdf

Evolución de las políticas públicas de Salud Mental en Chile Por Solange Benavides, Fernanda Castillo y Natalia Huerta “El Estudio Chileno de Prevalencia de Patología Psiquiátrica 1 mostró que un 36% de la población mayor de 15 años, había tenido un desorden psiquiátrico a lo largo de su vida, mientras que un 22,6% había tenido un desorden en los últimos 6 meses” (1). Este estudio nos lleva comprender la importancia y la necesidad de trabajar en políticas públicas orientadas a las necesidades de la población, dichas necesidades no son solo un tema a nivel nacional, sino que también internacional. Según la OMS aproximadamente el 20% de los niños y adolescentes del mundo tienen trastornos o problemas mentales, cada año se suicidan más de 800.000 personas (2), por dar unos ejemplos. Es por esto que las políticas de salud mental se transforman en un pilar fundamental en la vida de las personas y por la misma razón, es un área que se debe seguir desarrollando, potenciando y perfeccionando para mejorar la calidad de vida de las personas. Las políticas públicas a nivel nacional se han ido modificando a lo largo de la historia de acuerdo a la realidad política, económica y social y también a las necesidades de las personas. En el año 1966 se creó el primer programa de salud basado en un modelo hospitalocentrista, el que incluyó la salud mental y psiquiatría en las instituciones de salud generales, apoyo en su investigación epidemiológica y la creación del Programa Nacional del Alcoholismo (centrado en su prevención y tratamiento). Esta reforma en salud estuvo fuertemente influenciada por el impacto de la II Guerra Mundial y los avances en la farmacología, por lo que no es de extrañar su enfoque al tratamiento de dichas patologías. El despertar de la investigación en salud mental a nivel mundial, lleva a un cuestionamiento y a distintas corrientes del cómo ésta se lleva a cabo, permitiendo desarrollar nuevas terapias con el sentido del respeto a los derechos humanos de dichas personas afectadas por éstas enfermedades. Poco a poco se va entendiendo la Salud Mental desde un sentido comunitario y multiprofesional, teniendo cada vez un objetivo más centrado en el individuo y a su entorno en lugar del tratamiento y cura del cuadro psiquiátrico.

“La experiencia de la Dictadura Militar interrumpe violentamente este desarrollo, silenciando particularmente sus aspectos políticos: “Las experiencias de salud mental comunitaria quedaron proscritas, suspendidas o se extinguieron progresivamente después del Golpe de Estado de 1973 y sus protagonistas fueron asesinados, presos, exiliados o exonerados, en la mayor parte de los casos” (3) En el período de dictadura militar las reformas de salud existentes se enfocan en una transformación de la estructura e instituciones de los servicios de salud, siendo los cambios más importantes a considerar la creación de FONASA e ISAPREs, descentralización y municipalización de los centros de atención primaria en salud y la creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), llevando a un neoliberalismo del Estado y un cambio rotundo en el sentido de responsabilidad frente a la salud pública del país. Las políticas de salud mental y el programa de salud mental y psiquiatría de la época, se enfocan principalmente en la gestión y administración de recursos respecto a éstas áreas de la salud. “Una vez concluida la Dictadura Militar e iniciado el proceso de transición a la democracia, (...)Se levantan como problemas prioritarios de salud mental el abordaje de la violencia política ejercida durante la Dictadura, la violencia doméstica, las adicciones y el trabajo de rehabilitación y reinserción social de personas con trastornos psiquiátricos severos”. (3) La Declaración de Caracas en 1990, recomienda ir en pos del cumplimiento de los derechos humanos de los pacientes psiquiátricos, direccionando la Salud Mental hacia modelos comunitarios de intervención que permitan inserción social de las personas afectadas, evitando su discriminación y segregación social. Dicha recomendación se adoptó en Chile, en los distintos programas de salud mental y psiquiatría surgidos después del tiempo de dictadura, los que consideraban un plan de atención en red comunitario que incluían una reestructuración de las instituciones involucradas. A causa del legado de dictadura, la descentralización del sistema de salud, ha sido muy difícil llevar a cabo estas prácticas dado que se hace fundamental un replanteamiento completo del sistema de salud actual para que sea posible un verdadero sentido comunitario en su correcto funcionamiento y compromiso con la salud de las personas, específicamente el bienestar mental. El Plan Nacional de Salud Mental y psiquiatría destinado para la década comprendida entre los años 2000-2010, considera un enfoque y modelo biopsicosocial, siendo su objetivo principal la prevención y tratamiento precoz de patologías mentales consideradas en el programa. Sumado a esto hay que considerar la última -y actual- reforma de Salud en Chile, cuyo aporte más significativo son las Garantías Explícitas en Salud (GES), que en materia de Salud Mental considera el tratamiento de la esquizofrenia, depresión en mayores de 15 años de edad, el consumo perjudicial o dependencia al alcohol o drogas en menores de 20 años y el trastorno bipolar en mayores de 15 años. No cabe duda que ha habido un gran avance en temas de salud mental a lo largo de la historia nacional. A medida que han pasado los años, se han realizado mejoras para el bienestar integral de las personas y de esta manera se ha logrado entregar un tratamiento oportuno para evitar complicaciones y prevenir muertes. Además, se ha ido avanzando en la entrega de un tratamiento que no solo incluya el manejo del trastorno mental como tal, sino que se está trabajando en un enfoque biopsicosocial, donde no solo se trate a la persona directamente afectada sino también a su entorno social, es decir, una atención integral. Por otro lado, también han habido muchas mejoras con la inclusión de las Garantías Explícitas en Salud(GES), lo cual permite el acceso a los tratamientos necesarios para todas las personas independiente de su condición social o económica. Sin embargo, aún quedan muchas cosas por mejorar, ya sea en temas de políticas públicas como en el compromiso de los profesionales; no solo especialistas en el tema, si no que, en toda área 9

profesional, instituciones privadas, fundaciones, familias, etc, puesto que en temas de salud mental todos podemos ser un agente de cambio y contribuir en mejorar la salud mental de las personas. Nosotros, como profesionales de salud en formación debemos asumir y comprometernos con la salud de la población, y, por consiguiente, con su Salud Mental. Los trastornos mentales aumentan cada vez más, a medida que aumentan los pésimos hábitos en salud, el estrés en edades cada vez más tempranas y la individualización de la sociedad teniendo como consecuencia una fragmentación de las comunidades y quiebre de las redes de apoyo de cada individuo, que tal como se ha demostrado en el modelo biopsicosocial es uno de los principales determinantes de salud en una persona, tanto como en la mantención de esta y el éxito del tratamiento. Considerando este escenario, la OMS estima que la carga de los trastornos mentales aumentará de manera significativa en los próximos 20 años, lo cual nos plantea la siguiente interrogante ¿Estamos haciendo lo suficiente para hacer frente a este creciente desafío? ¿Están los profesionales y autoridades en la materia realmente comprometidos con la salud de la población chilena? Referencias (1) MINSAL,2016. Situación de salud mental en Chile. Disponible http://psicologia.udd.cl/files/2010/06/Situacion-Salud-Mental-en-Chile-x-Minsal.pdf

(2) OMS, 2013. Salud mental: un estado de bienestar. Disponible en http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/es/ (3) FACSO, Universidad de Chile. 2011. “Análisis del documento “Estrategia nacional de Salud Mental: un salto adelante””. Disponible en http://www.psicoadultos.uchile.cl/publicaciones/articulos/analisis_estrategia_salud_mental.pdf

Estado actual de la Ley de Salud Mental en Chile Por Ana María Fernández, Amanda Gómez, Carla Valenzuela, Natalia Valenzuela y Javier Moreno Francisca es una paciente de 23 años, quien el día 07 de Noviembre del año 2006 fue sometida a una esterilización quirúrgica previo consentimiento informado firmado por sus padres, en asociación al criterio médico que en esa oportunidad respaldó la realización de tal procedimiento. Esta determinación se consideró pertinente dada la enfermedad mental que presenta Francisca. Sin embargo, ella no estuvo de acuerdo con la decisión que su entorno tomó por ella. Ante este suceso caben algunas interrogantes: ¿Pudo Francisca haber acudido a alguna instancia para hacer valer su derecho de libertad personal?, ¿este suceso respeta el principio bioético de la autonomía de la paciente?, ¿un paciente psiquiátrico “debe” perder la capacidad de decidir sobre su estado de salud y las intervenciones médico quirúrgicas asociadas? De esta forma, ineludiblemente se llega a una pregunta básica pero fundamental para comprender el contexto general de estos pacientes: ¿Cuál es el estado de derecho en salud de los pacientes con patologías mentales actualmente en Chile? Para comenzar a responder estas interrogantes se hace preciso, en primera instancia, comprender algunos conceptos generales relacionados a los estados de salud y enfermedad mental, para luego contextualizar esta información en América Latina y especialmente en nuestro país. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la salud mental es “el estado de bienestar en el que el individuo realiza sus capacidades, supera el estrés normal de la vida, trabaja de forma productiva y fructífera, y aporta a su comunidad”. Por otra parte, se define enfermedad mental como “toda alteración de los procesos cognitivos y afectivos estimados normales en relación con el grupo socio-cultural de la persona”. Ésta puede manifestarse en trastornos del razonamiento, del comportamiento, de la facultad de reconocer la realidad o de adaptarse a las condiciones de la vida, haciendo la distinción de discapacidad mental que se entiende como la “limitación psíquica o 10

de comportamiento que dificultan la comprensión de los propios actos, y que implica dificultades para la ejecución de acciones o tareas comunes y la participación del sujeto en situaciones vitales”. La OPS es clara en sentenciar la importancia de mantener un estado de salud mental, ya que cualquier trastorno en este estado aumenta el riesgo de padecer otras patologías, además de aumentar de forma importante el de riesgo presentar lesiones no intencionales e intencionales. Según indicadores mundiales, se calcula que el 25% de las personas sufren de una o más enfermedades mentales o de comportamiento en su vida. Junto con esto, si se observa de manera detallada cuales son los problemas prevalentes en relación con Salud mental se tiene que en términos de carga y prevalencia, la depresión continúa ocupando la principal posición entre las enfermedades mentales, seguido de trastornos de ansiedad, distimia (1,7%), trastorno obsesivocompulsivo (1,4%), trastorno de pánico, psicosis (1% cada uno), y trastorno bipolar (0,8%), entre otros. Parte de este panorama también se ve reflejado en la realidad local, en donde es posible identificar como una parte de la problemática, que los trastornos mentales son la primera causa de licencia médica, con más de 277 mil licencias cursadas en el 2015, según datos de la Superintendencia de Salud. Se estima que en Latinoamérica los trastornos mentales representan el 22,4% de la carga general de enfermedad y, junto con otros problemas psicosociales, representan una importante y significativa parte de la morbilidad que se atiende en los centros de atención primaria. En cuanto al contexto nacional es importante mencionar que, según el último informe de estudio de carga de enfermedad y carga atribuible del año 2007, la mayor causa en subgrupos de pérdida de Años de Vida Saludables (AVISA) corresponde a las Condiciones Neuropsiquiátricas con 23,2%, relacionadas con trastornos del ánimo y alcoholismo. El mayor porcentaje de pérdida de AVISA se concentra en la población adulta (20-44 años). En el caso de la población de niños y adolescentes las Condiciones Neuropsiquiátricas también ocupan un lugar importante como la segunda pérdida de AVISA luego de Lesiones no Intencionales con un 27,8%, siendo relacionadas a causas diferentes al grupo adulto. Junto a lo anterior existen ciertos factores como el estrés, situaciones financieras adversas, síntomas depresivos, bajo nivel de apoyo social y emocional, entre otros, que afectan a una proporción importante de la población, constituyendo en sí condiciones predisponentes para desarrollar trastornos de salud mental o por otra parte agravar la condición de dichos trastornos, impidiendo en algunos casos un tratamiento eficaz de los usuarios, entonces partir de esto se fundamenta la urgente necesidad de legislar en cuanto a Salud Mental en nuestro país. Conociendo entonces la magnitud del problema relacionado a enfermedades y discapacidad mental en el mundo y en Latinoamérica, se hace importante comprender los esfuerzos políticos que han surgido para regular, mediante la legislación, sucesos puntuales que puedan afectar a estos pacientes y que han sido definidos por la OMS. En cuanto a la legislación en salud mental se tiene que esta proporciona un marco jurídico, que incluye salud mental y derechos humanos con el objetivo de promover y proteger los derechos 11

de las personas con trastornos mentales y por uso de sustancias. La salud mental, si se aborda en una pieza legislativa independiente (ley) o si está integrada en otras leyes sobre salud y capacidad, debe contener los principios, valores y objetivos fundamentales de los instrumentos internacionales de derechos humanos y estar acorde con los mejores estándares técnicos de nivel internacional. Tal declaración es aplicable y se fundamenta en base al panorama que existe actualmente en Chile, en donde se observa la falta de intervenciones legislativas orientadas a cumplir con tales decretos internacionales relacionados con DD.HH.

Antes de ver la realidad chilena respecto a legislación de salud mental, se hace importante dar una pequeña mirada a la situación de países cercanos a Chile. En América Central, México y el Caribe latino, ocho países tienen una política nacional de salud mental. Solo Nicaragua y Haití no la poseen, aunque este último país ya ha comenzado el proceso de elaboración. Es importante hacer notar que esos ocho países han desarrollado o actualizado sus políticas de salud mental en los últimos tres o cuatro años. En América del Sur, seis países (Argentina, Brasil, Ecuador, Paraguay, Perú y Uruguay), informaron contar con un documento que explicita la política nacional de salud mental. En casi todos los casos su formulación es reciente, posterior al 2002. Cabe destacar que, en algunos países, el tiempo transcurrido desde la formulación es prolongado.

Chile actualmente es uno de los pocos países de la región donde no existen leyes específicas sobre Salud mental, abarcando ésta en diversas leyes, entre ellas, la Ley 20.584, que regula los derechos y deberes de los pacientes, la Ley 20.422, que establece normas sobre igualdad de oportunidades e inclusión social de personas con discapacidad, la Ley 18.600, sobre deficientes mentales y la Ley Nº 20.609 que establece medidas contra la discriminación. Estas leyes junto con otras más incluyen aspectos importantes de la salud mental como: Los derechos a los usuarios, las familias y otros cuidadores en los servicios de salud mental, asuntos de competencia, capacidad y tutela para personas con enfermedad mental, tratamiento voluntario e involuntario, acreditación de profesionales y servicios, aplicación de la ley y otros asuntos del sistema judicial, para personas con enfermedades mentales y mecanismos para supervisar las prácticas de admisión y tratamiento involuntario. Sin embargo pese a que estas leyes pretenden proteger a las personas con discapacidad mental, interfieren varios de los derechos propuestos por la OMS, ya que algunos no son garantizados e incluso son vulnerados al no reconocer el derecho a la capacidad jurídica de las personas con discapacidad mental, prohibición a personas con discapacidad mental para manejar sus bienes designando a un tercero que se encargue de esta tarea, impedir leer la información de su ficha clínica por criterio médico, falta de supervisión en casos de hospitalizaciones y tratamientos involuntarios. En Chile actualmente no se encuentran garantizadas ni la libertad personal, ni la integridad física y psíquica de las personas con Discapacidad o Enfermedad Mental, debido a la inexistencia de una legislación que regule tópicos como la internación involuntaria, que permite el sometimiento a tratamientos médicos invasivos e irreversibles sin consentimiento del paciente y que desconoce el derecho a la autonomía y la presunción de capacidad de este grupo de personas, así como su derecho a la no discriminación. 12

Esta situación se puede ver manifestada en el último informe elaborado por el observatorio de Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad Mental durante el 2014, en donde se demuestran las carencias que existen dentro del sistema de salud chileno en relación a Salud Mental y planes de implementación en políticas al respecto, tal como se evidencia en los niveles de logro de algunos objetivos, como el derecho de las personas con discapacidad mental a la libertad y seguridad personal, como se alude en un principio, en donde las Hospitalizaciones involuntarias autorizadas por organismo autónomo de salud o judicial no se han implementado como medida de protección a la autonomía del paciente. También podemos distinguir otras situaciones como el derecho exclusivo de la persona con discapacidad mental a dar consentimiento para procedimientos irreversibles (esterilización y psicocirugía), que en cuanto a cumplimiento está totalmente ausente. Además de indicadores asociados a derechos inherentes del paciente, encontramos indicadores que evidencian el nivel de calidad relacionado con el tratamiento que reciben las personas con problemas de salud mental, en que se observa que el porcentaje de centros ambulatorios que aplican medidas con un enfoque integral, entendiéndose esto como la implementación de aspectos psicosociales dentro del proceso de tratamiento, es muy baja respecto a la intervención por medio de terapias farmacológicas que alcanza alrededor de un 86,6% frente al 6,7% que representan las otras medidas. Esto muestra también cuán alejado está Chile en relación a las recomendaciones y enfoque en Salud Mental de la OMS. En base a esta realidad, durante este año se presentó en la cámara de diputados un proyecto de ley que pretende abordar un catálogo de derechos básicos de los pacientes de salud mental, a fin de resguardar sus derechos fundamentales y esencia que toda persona posee. Como se mencionó, varios de los derechos para personas con discapacidad/enfermedad mental son cubiertos por varias leyes que no corresponden a una ley de salud mental en específico, sin embargo, aún faltan dos ejes importantes que cubrir que son el acceso a la atención de salud mental, siendo esta menos restrictiva y la falta de mecanismos para implementar las disposiciones de la legislación de salud mental. El proyecto de ley abarca tres grandes ejes. El primero hace referencia a disposiciones generales, entre ellas define enfermedad y discapacidad mental, de la forma que se hace referencia al inicio de este artículo, y deja de manifiesto que la ley tiene por finalidad reconocer y garantizar los derechos fundamentales de las personas con Enfermedad o Discapacidad Mental, en especial, su derecho a la libertad personal, a la integridad física y psíquica y su derecho a cuidado sanitario. Además, para hacer el diagnóstico de un trastorno mental, tal como se menciona en el artículo número 2, aparte de considerar factores biológicos se debe tomar en cuenta factores como los culturales, históricos y socioeconómicos lo que es bastante beneficioso pensando que ya desde hace algunos años se pretende dejar el paradigma biomédico de la atención en salud para dar paso a un atención holística que deje mirar a enfermedad como un hecho aparte de las experiencias personales y sociales. Así mismo se busca evidenciar que toda persona con alguna enfermedad o discapacidad mental posee derechos como igualdad y no discriminación, participación, libertad y autonomía. Junto con esto es necesario destacar que en el artículo número 4 se nombra que toda persona es capaz, por ende se debe considerar que todos los adultos son competentes para dar consentimiento informado, independientemente de su diagnóstico o condición, a menos que haya evidencia de incapacidad mental severa que deteriore el juicio y raciocinio calificada por los tribunales competentes y que toda la intervención médica se rige por la Ley 20.584 que regula los derechos y deberes que tienen las personas, como se dice en el artículo número 6. Por otra parte se hace referencia que el Estado promoverá la atención en salud mental interdisciplinaria, con personal debidamente capacitado y acreditado por la autoridad sanitaria competente, todo esto en marco de la atención primaria, sin embargo se debe ser consciente que al cargar con una nueva problemática a la atención primaria deberá ser capaz el estado de financiar de la mejor forma esta nueva misión no solo con recursos monetarios, sino también con recursos humanos e infraestructura.

En segundo lugar, se habla de los derechos fundamentales de las personas con Enfermedad o Discapacidad Mental. Este eje implica el artículo número 7 y 8, los que hablan de los derechos que gozará las personas con enfermedad o discapacidad mental garantizados por la constitución política y la prescripción de medicamentos respectivamente y donde podemos destacar que en temas de derechos serán reconocidos siempre y cuando como sujeto de derecho, respetando su vida privada, libertad de comunicación y libertad personal. También no serán sometidos a tratamientos invasivos, irreversibles o experimentales ni investigaciones clínicas sin consentimiento, además de ser informados adecuadamente y de manera comprensible todo lo referente a su estado de salud y tratamiento siendo este último la alternativa terapéutica más conveniente, regulando también que ocurre con las personas que están cognitivamente impedidos. La persona con enfermedad / discapacidad mental podrá siempre acceder a su información de salud y en caso de internación involuntaria o voluntaria prolongada, existirá un juez que autorice y supervise estos hechos. Debe prestarse una atención humanizada e integral ajustada a principios éticos, asegurando que la persona que acompañe al paciente en esta atención sea elegida por el mismo/a. Y cuando la persona participe en actividades terapéuticas y/o trabajos comunitarios que implique producción de objetos, obras o servicios que sean comercializados, deben ser remunerados. Respecto a la prescripción de medicamentos se deberán administrar sólo con fines terapéuticos, siendo la indicación y renovación de prescripción realizarse a partir de evaluaciones médicas. Y finalmente se incluye un tercer eje que trata la naturaleza y requisitos de la internación. En este se menciona que la internación involuntaria estará sujeta a un riesgo de carácter inminente para el usuario o para otras personas, lo que hace suponer de antemano una condición de peligro que involucra al paciente y a su medio de manera poco objetiva, sin embargo, no esclarece bien los criterios a utilizar para evaluar tal riesgo posible. Además, se evidencia que el poder legislativo adquiere muchas atribuciones en relación a la toma de decisiones respecto a la internación de los usuarios, sin respaldarse de manera sólida en un equipo multidisciplinario pertinente y especializado en la temática que pueda definir criterios con mayor certeza sobre la situación de una persona con problemas de Salud Mental. Respecto a temáticas relacionadas con la formación en Salud Mental de profesionales de la salud, la ley propone encargarse en cierta medida de la calidad de las competencias en el ámbito y por ende se puede inferir que existiría algún mecanismo de fiscalización dentro del ámbito. Un último aspecto que es importante destacar y comentar es que la ley propone entregar a los pacientes con trastornos o discapacidad mental, tratamientos de calidad en base a la evidencia involucrando aspectos biopsicosociales, que suponen dos aspectos importantes que permitirían generar avances relevantes en la incorporación de un enfoque integral en el proceso de cura de los usuarios. Sin embargo, cabe destacar que además de ello el proyecto sugiere incorporar criterios de costo-efectividad que en cierta forma se contrapone a la realidad actual de “inyección” de recursos dentro del sistema público en centros de atención primaria, que son los que reciben un aporte 14

mucho más acotado respecto a servicios de otro nivel, considerando que en atención primaria se desea enfocar el tratamiento de la mayor parte de las personas con trastornos de salud mental. Hay que dejar claro que una ley de salud mental no solo ayuda a respetar los derechos y libertades de las personas en esta condición, sino que también hace posible mejorar los planes y programas de atención en salud de estas personas. Tal como menciona la OMS una legislación sobre salud mental permite dar una cobertura sanitaria universal a los pacientes que sufren de estas patologías, independiente de factores como el socioeconómico, sin riesgo de empobrecimiento y permitan recuperarse y gozar del grado máximo de salud que se pueda lograr, permite además, respetar los derechos humanos, realizar prácticas basada en evidencia, dar un enfoque multisectorial y que abarque la totalidad del ciclo vital, y lo más importante, la emancipación de las personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales, acá la OMS expresa que las personas con enfermedades mentales y discapacidades psicosociales deben emanciparse y participar en la promoción, las políticas, la planificación, la legislación, la prestación de servicios, el seguimiento, la investigación y la evaluación en materia de salud mental. Como podemos ver, como país estamos reaccionando frente a la problemática de carencia de una ley de salud mental, y no solo estamos reaccionando sino también con esto estamos reconociendo y haciendo visibles las violaciones a los derechos humanos a las que son sometidas las personas que sufren alguna enfermedad o discapacidad mental en nuestro país, como es el caso de Francisca mencionado al inicio del artículo. Junto con esto, se hace imposible no pensar en que, si se sabía de antemano la magnitud del problema y sus consecuencias, por qué en Chile no se habían tomado las suficientes medidas políticas para abordar estos trastornos de forma integral, ¿O estábamos como país esperando que se repitieran más casos como los de Francisca y junto con esto, quitando la libertad que por derecho tenemos todas las personas sin importar nuestra condición?

Mecanismos de influencia de la industria farmacéutica en la salud mental: consecuencias y propuestas de solución Por Josefa Elizondo, Katherine Bahamonde y Natalia Lara.

La industria farmacéutica es un elemento de los sistemas de asistencia sanitaria constituida por numerosas organizaciones dedicadas al descubrimiento, desarrollo, fabricación y comercialización de medicamentos para la salud humana y animal [1]. Las lógicas de la industria no responden necesariamente a la necesidad de mejorar la calidad de vida de la población, sino también a la de generar ganancias económicas (es una de las industrias legales más prolíficas del mundo), a través de la publicidad y de múltiples prácticas que influyen en los usuarios y profesionales de salud. ¿Sabías que...? Todas las grandes compañías farmacéuticas gastan anualmente en Marketing y Administración alrededor del 30% de sus ingresos [2] Mecanismos de influencia de la IF en salud mental: En salud mental, los intereses comerciales determinan la calidad de los ensayos clínicos, las líneas de investigación, la categorización de enfermedades y la nosología, el modelo de enfermedad mental, las prácticas asistenciales y la prescripción de los profesionales [4]: (1) Lobby con los parlamentarios en la construcción de leyes (2) Financiamiento para formación y otras actividades de asociaciones médicas (3) Financiamiento y gestión de educación médica continua, mediante congresos financiados casi exclusivamente por los laboratorios. (4) En la “generación del conocimiento” a través del financiamiento de investigaciones de sus propios fármacos: se han reportado graves transgresiones éticas en el diseño, el análisis y la publicación de resultados y que obligan a replantear las medidas de vigilancia en el seguimiento y la difusión de los resultados de la investigación clínica [5] (5) Psiquiatras financiados para promocionar psicotrópicos en charlas y foros organizados por laboratorios, y para confeccionar guías de prácticas clínicas

Consecuencias de los conflictos de interés de la IF en salud mental: (1) Prescripción y costos de los fármacos: Un estudio [6] encontró que graduados de escuelas de medicina con fuertes políticas que prohíben regalos desde las empresas farmacéuticas, fueron menos propensos a prescribir medicamentos psicotrópicos altamente promocionados, comparados con aquellos que estudiaron en un ambiente sin aquellas rigurosas restricciones. Los médicos que sostienen vínculos con la industria farmacéutica prescriben más fármacos, más caros, en dosis más altas, en tiempos más prolongados, y en pacientes que no cumplen con todos los criterios para iniciar tratamiento farmacológico. [7] [Muestras médicas: los principales fármacos distribuidos de esta forma son los más nuevos, y para que la FDA apruebe un fármaco se necesitan sólo 2 estudios que demuestren que es superior al placebo, independiente de los resultados negativos preliminares, y no es necesario que sean mejores que los fármacos que le preceden. Es más, desde el 2000 al 2007 el 75% de los fármacos que fueron sintetizados son los llamados me too, que son metabolitos o isómeros muy similares a los ya existentes, y sobre los cuales no conocemos los efectos adversos a largo plazo y además tienen los precios más elevados. [7]] (2) Educación médica continua: Muchos son los médicos que dependen de los visitadores médicos para informarse. La industria farmacéutica financia los congresos (y las fiestas asociadas), y organiza las charlas. [Un ejemplo a seguir es la iniciativa de la SODEPSI (Sociedad Chilena para el Desarrollo de la Psiquiatría) que lleva un par de años haciendo congresos libres de la industria farmacéutica] (3) Involucramiento de otras disciplinas en intervenciones en salud mental: Revisiones sistemáticas sobre terapias no farmacológicas (ejercicio, musicoterapia, arteterapia, terapia ocupacional) en pacientes con trastornos mentales severos sugieren mejoría con estas intervenciones, pero la evidencia existente aún es insuficiente pues faltan más estudios (no hay suficiente financiamiento para investigaciones de este tipo) aún cuando otras revisiones sistemáticas prueban que los usuarios prefieren las intervenciones psicológicas por sobre las farmacológicas en el tratamiento de sus problemas de salud mental.[8]

Conclusiones y propuestas La industria farmacéutica se vale de mecanismos de sesgos y marketing que nublan el juicio médico, de manera que la primera y más importante forma de problematizar es mostrar los resultados de una práctica médica sin la influencia de la industria: Los médicos que dejan de recibir visitadores médicos mejoran sus prescripciones y prescriben menos fármacos, no se sienten obligados a darlos, se estresan menos, aprenden más y mejor, y hacen gastar menos dinero a sus pacientes. Propuestas: o Tolerancia cero frente a los mecanismos de influencia de la industria farmacéutica. Esto implica además que las investigaciones en biomedicina y medicina clínica sean realizadas por equipos de universidades, los estados y entidades sin fines de lucro. o

Una educación médica continua que recaiga en gremios independientes, usando como herramienta la medicina basada en la evidencia.

Considerar en la formación de pregrado las nuevas herramientas de intervenciones psicosociales que permiten un mayor impacto en la satisfacción de los pacientes y en sus problemas de salud, y previo a las primeras aproximaciones con la industria, instalar el tema de los conflictos de interés en el currículum, como forma de concientizar a los futuros profesionales de la salud.

Referencias (1) Keith Tait. Industria Farmacéutica. Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo. Tomo 3, cap. 79. Recuperado el 17 de octubre 2016, del Instituto Nacional de seguridad e higiene, Gobierno de España. Sitio web: http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/TextosOnline/EnciclopediaOIT/t omo3/79.pdf (2) Santa Cruz, Pablo (2011) La industria farmacéutica y su influencia en la práctica clínica. Rev. GPU, 7, 92-102. (3) López M, Lara N, Hasson D, Rojas M. Balmaceda N. (2014) La salud como negocio: industrias farmacéuticas. El OPPServador, 1, 6-7. (4) De la Mata Ruiz, Iván; Ortiz Lobo, Alberto (2003) Industria Farmacéutica y Psiquiatría. Debates, vol., pp.2218-2239. (5) J. González de Dios (2004) Toma de decisiones basada en pruebas e industria farmacéutica: redefinir el debate científico. An Pediatr (Barc);60(6):591-603 (6) King M, Essick C, Bearman P, Ross Joseph S. (2013) Medical school gift restriction policies and physician prescribing of newly marketed psychotropic medications: differencein-differences analysis BMJ; 346 :f264 (7) Entrevista a Fernando Manríquez, Psiquiatra y miembro de la agrupación Médicos Sin Marca, con el Observatorio de Políticas Públicas en Salud, 13 de Octubre de 2016. (8) McHugh RK, Whitton SW, Peckham AD, Welge JA, Otto MW. (2013) Patient preference for psychological vs pharmacologic treatment of psychiatric disorders: a meta-analytic review. The Journal of clinical psychiatry.74(6):595-602.

Terapias complementarias en Salud Mental Por Rocío González, Rocío Hernández, Daniela Mundaca y Javier Troncoso Con respecto a la incorporación de esta visión terapéutica alternativa, a nivel de profesionales de la salud los nuevos estudios encargados por la División de Políticas Públicas Saludables y Promoción del MINSAL indican que la cifra de profesionales o técnicos del área de salud que ejercen terapias alternativas se elevó sobre el 45% en los últimos años, en los cuales también se determinó que al menos el 50% de quienes trabajan realizando estas terapias en establecimientos pertenecientes a la red asistencial de salud, son contratados y remunerados, versus los que realizan la labor de manera voluntaria. (1) Por otro lado, a nivel de usuarios, en los últimos años en la población ha habido un cambio de visión respecto a la aceptación de estas terapias, tanto así, que en la Encuesta Nacional de Salud 2010, un 84,8 % de la gente aseguró que le gustaría recibir una terapia complementaria en un consultorio u hospital. (2) Claramente es una tarea que tiene mucho camino por recorrer, en especial cuando más de 200 establecimientos de la Red Asistencial Pública de Salud, entre hospitales y consultorios, ya han implementado estas terapias, de las cuales no todas están oficialmente aceptadas, pero sí son reguladas por el Decreto Nº 42 de 2005. (1) Terapias en los centros de salud Las terapias complementarias/alternativas se consideran al conjunto de disciplinas terapéuticas y diagnósticas que existen fuera de las instituciones del sistema de salud convencional. Entre las MCA (Medicinas Complementarias/Alternativas) que se practican en el país están la Homeopatía, Acupuntura, la Naturopatía, la Quiropraxia, Sintergética, las Terapias Florales, Apiterapia, etc. Otras prácticas aparentemente menos complejas son el Reiki, la aromaterapia, el quiromasaje, etc. Hoy en día se asume que todas las medicinas trabajan en forma complementaria, por lo cual a futuro se tiende a hablar de una Medicina Integrativa (3). El uso actual de este tipo de medicina está siendo cada vez más masivo en la población chilena. Parte de su creciente uso se debe a la reciente validación profesional; muchos textos de divulgación general incentivan y justifican su uso, basándose en información académica no necesariamente de rigor científico (4). El año 2005 se dicta el Decreto Nº 42 que reglamenta el ejercicio de las prácticas médicas alternativas (complementarias) como profesiones auxiliares de la salud y las condiciones de los recintos en que estas se realizan. A partir de este reglamento marco, se ha evaluado y reconocido a la Acupuntura (Decreto Nº 123/2008) a la Homeopatía (Decreto Nº 19/2010) y a la Naturopatía (Decreto Nº 5/2013) como profesiones auxiliares de la salud. En este mismo sentido se estudia la pertinencia de reconocer, o no, a las Terapias Florales y a la Masoterapia, para determinar si, mediante decretos, ingresan a las profesiones auxiliares del MINSAL (3).

Actualmente, variados establecimientos de la red pública cuentan con alguna de esas terapias. Por ejemplo, el Hospital Sótero del Río usa flores de Bach y sonrisología en oncología infantil. El Hospital Félix Bulnes abrió en 2012 el Policlínico de acupuntura, que ha atendido a más de mil personas. Su director, Vladimir Pizarro, explica que hace más de cuatro años incluyeron reiki, terapia floral y biomagnetismo, para aliviar el dolor en pacientes crónicos, con patologías reumáticas y oncológicas. (5). Entre los centros de atención primaria que han impulsado el uso de terapias complementarias para la comunidad, se encuentran

● CESFAM Dr. Marco Maldonado de Viña del Mar: Se implementó un programa de salud con yoga, reiki y acupuntura. La terapia que ha tomado más importancia es la terapia floral realizada a pacientes con artrosis en las rodillas, donde se demostró los avances tanto físicos como emocionales de ellos (6). ●

CESFAM 4 María Latife de Rancagua: En Agosto del 2016, autoridades, funcionarios y vecinos inauguraron un “Domo de Salud Complementaria”; espacio en el que se podrá realizar terapias alternativas, como reiki, yoga y danzaterapia. El objetivo de este proyecto está enfocado a fortalecer el Programa de Salud Mental, ya que estas terapias logran calmar estados depresivos de ansiedad, trastornos de sueños, etc. (7).

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CESFAM 5 de Rancagua: El proyecto se inició el año 2007 con homeopatía y flores de Bach, en embarazadas y niños, dos grupos que son sensibles al uso de los psicofármacos. La dificultad primaria fue el alto costo de estos tratamientos, por lo que a partir del año 2010 la Corporación Municipal de Rancagua costeó el tratamiento de 50 menores. Los resultados de la experiencia fueron altamente positivos con una evidente mejora en la sintomatología (8).

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Consultorio Central de Paine: Desde mayo del 2012, los pacientes que se atienden en los sectores 1, 2 y 3 tienen acceso a un grupo de terapias “alternativas”, que comprenden saberes ancestrales, como acupuntura y hierbas medicinales, junto a disciplinas redescubiertas en la actualidad, como tratamiento con imanes, masajes y reiki. (9) CESFAM de Curaco de Vélez: Este proyecto partió en el mes de febrero del año 2012, donde el centro de salud local compromete a la psicóloga del programa de Salud Mental, Silvana Reinero, la posibilidad de implementar el uso de “Terapia Floral” con los usuarios de dicho programa. Este proyecto logró dar inicio a la práctica de acompañamiento de Terapias Complementarias a los tratamientos habituales de los usuarios, cubriendo sus características y requerimientos de manera más integradora, recibiendo la prestación “alternativa” de manera profesional y efectivamente complementaria a su tratamiento y en ningún caso excluyente del mismo. Dentro de los principales resultados obtenidos a la fecha, se encuentra la adherencia lograda a los controles de salud mental en distintos grupos etarios, igualmente la favorable acogida por parte de los pacientes ante la “desmedicalización” que conlleva el tratamiento de su patología, además de la optimización del tiempo del equipo de salud mental, quienes han podido diferir controles de pacientes estables con la “Terapia Complementaria”, de manera de generar los espacios para ingresar a nuevos pacientes al tratamiento y poder trabajar en el buen desarrollo del Modelo de Salud Familiar y Comunitario (10).

Efectividad de las terapias complementarias La efectividad de las terapias complementarias se relaciona mucho con la medida en que las personas creen, se involucran y se entregan a recibir los cuidados del terapeuta. A continuación, se presenta evidencia científica en cuanto a la efectividad de algunas de las terapias complementarias/alternativas utilizadas en nuestro país: Las flores de Bach, a pesar de ser altamente usadas en nuestro país no han demostrado ser más efectivas que el placebo en el tratamiento de la ansiedad o síndrome por déficit atencional (11). En cuanto al alivio del dolor tampoco se ha demostrado eficacia en comparación con el uso de placebo, sin embargo, sí ha provocado cambios emocionales positivos en la mayoría de las personas, obteniéndose así resultados alentadores (12). Cabe mencionar que la mayoría de los estudios poseen riesgo de sesgo lo cual pudo interferir con la validez de estos resultados. En cuanto al reiki, en una revisión de la literatura existente se pudo “comprobar que la práctica de éste fue efectiva para reducir la ansiedad y la intensidad del dolor en diversas situaciones, así como disminución de la presión arterial de los sujetos analizados y aumento de las células inmunes. De los 6 artículos analizados, sólo uno no logró proporcionar resultados significativos para el reiki. Los resultados sugieren que esta terapia, puede beneficiar a personas sometidas a pruebas como la colonoscopia, la quimioterapia, pacientes con cáncer y personas con síndrome de burnout” (13). 21

Con respecto a la acupuntura, existe una diversidad de enfermedades, síntomas y condiciones en que su efectividad ha sido demostrada en ensayos clínicos controlados. Algunas de éstas son las reacciones adversas a la radioterapia y/o quimioterapia, rinitis alérgica, dolor de cabeza, epigastralgia aguda, dolor postoperatorio, cólico renal, artritis reumatoide, depresión, entre otras (14). En una revisión sistemática sobre reflexología debido a la escasez y mala calidad de los estudios existentes, no se pudo demostrar que es clínicamente efectiva para la amplia gama de condiciones en que ha sido probada (15).

Informe final, “Estudio sobre conocimiento, utilización y grado de satisfacción de la población chilena en relación a las Medicinas Complementarias Alternativas”, Subsecretaría de Salud Pública, División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, Agosto 2012.

Es por esto según un estudio realizado a la población chilena sobre el conocimiento, utilización y grado de satisfacción en relación a las terapias complementarias, se pudo comprobar que “el grado de satisfacción presente en el uso de la medicina complementaria alternativa es bastante alto, ya que un 60,7% de las personas consultadas señaló encontrarse satisfechas dados los resultados obtenidos con la o las terapias utilizadas (“Me siento satisfecho (a) ya que ha solucionado mi problema de salud”). Asimismo, se puede apreciar que si bien un 35,6% de los consultados sostuvo que la terapia no le solucionó el problema de salud, estos se encuentran igualmente satisfechos, pues los ha hecho sentir mejor. Lo que evidencia que este tipo de terapias a pesar que pueda no dar respuestas concretas a algún malestar físico o emocional, ayuda de igual modo a la persona” (16).

Terapias complementarias más utilizadas en salud mental En Chile se ha desarrollado una gran gama de terapias, algunas de las cuales hemos mencionado. Pero es importante entender que no todas las terapias tienen un mismo objetivo, algunas están enfocadas mayormente hacia la salud mental y en menor proporción hacia las dolencias físicas y viceversa. El siguiente gráfico demuestra las preferencias que tienen los usuarios al elegir un tipo de terapia según el problema que desean resolver, ya sea físico o mental. De este gráfico se desprende que las terapias más utilizadas en salud mental son la terapia floral, el yoga y el reiki por lo que se procederá a profundizar en ellas. Informe final, “Estudio sobre conocimiento, utilización y grado de satisfacción de la población chilena en relación a las Medicinas Complementarias Alternativas”, Subsecretaría de Salud Pública, División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, Agosto 2012.

Terapia Floral La terapia complementaria más utilizada por un largo margen es la Terapia Floral (Flores de Bach) con un 56,3%. (17) A pesar de que esta terapia no ha sido reconocida, está en constante proceso de estudio. Esto puede deberse principalmente a que no se han encontrado resultados significativos si se compara con los placebos. De todas formas, los usuarios se sintieron conformes con el tratamiento (11) La “falta de resultados” respecto a las flores de bach, se puede explicar ya que algunos creen que las medidas estandarizadas que se utilizan en investigación van en contra del principio básico de individualidad de esta terapia.

¿Qué son las Flores de Bach? Las Flores de Bach corresponden a un sistema floral que consta de 38 esencias que se dividen en 7 grupos, las que fueron postuladas por el Dr. Bach en 1930 y que se basa en la premisa de que "las dolencias físicas surgen de un desequilibrio emocional" y que por medio de estas flores se equilibra (18) Esto en contraste con la medicina convencional que considera solo el cuerpo y no el alma, por lo que cura los síntomas pero la sanación no es completa ya que aumenta el conflicto entre el alma y el cuerpo (19) Estas esencias han sido utilizadas ampliamente en personas que padecen de síndrome de déficit atencional o estados ansiosos. Como mencionamos anteriormente esta terapia no está siendo regulada por el MINSAL por lo que los terapeutas florales sólo cuentan con la certificación que reciben de su centro, los cuales se está procurando regular (18). ¿Qué es el Yoga? La palabra yoga viene de la palabra en sánscrito “yuj” que significa unión y hace referencia a la unión mente-cuerpo del ser humano que se busca con esta disciplina (20). El Yoga es un método de autorregulación consciente que conduce a una integración armónica de los aspectos físicos, mentales y espirituales de la personalidad humana. Podría definirse como “el arte de aprender a volver a uno mismo”. Es, además, una filosofía de la vida y una disciplina de auto perfeccionamiento que posibilita el desarrollo de la relación armónica del hombre con el medio que lo rodea (21). La práctica regular de yoga parece tener beneficios sobre el sistema cardiocirculatorio, sistema respiratorio, sobre el sistema músculo esquelético, el sistema inmune y también a nivel mental, optimizando respuestas simpáticas del cuerpo a estímulos estresantes y restaura mecanismos reflejos autonómicos reguladores asociados con el estrés. Durante la práctica se inhiben las áreas responsables de miedo, agresividad y rabia, y estimulan centros de ocio gratificantes en el cerebro anterior medio y otras áreas que conducen a un estado de felicidad y placer (22). ¿Qué es el Reiki? Reiki es una palabra japonesa que significa “fuerza vital universal” y se ha transmitido por tradición oral hasta el siglo XIX. A partir de ese siglo el Maestro Mikao Usui lo redescubre y desarrolla en Japón, llegando también al mundo occidental (23). Respecto a las experiencias de introducción de programas de Reiki en hospitales y centros de salud, en Chile se pueden distinguir tres vías: a) Los profesionales de la salud están aprendiendo Reiki de primer nivel usándolo para el cuidado propio y para integrar un toque confortable a los cuidados convencionales entregados a los usuarios; b) practicantes de segundo nivel están realizando tratamientos a usuarios y personal de salud, y c) practicantes avanzados van camino a la Maestría y están implementando programas de atención en sus respectivos servicios y en el área particular.

La visión de no valorar y validar las terapias energéticas como el Reiki ha ido cambiando debido al gran interés en la investigación de la energía como componente básico del ser humano y del universo objetivándose a través de la medición con instrumentos de gran importancia como el magnetómetro squid que es capaz de detectar los cambios electromagnéticos asociados con las actividades fisiológicas del cuerpo (23). Finalmente se puede ver como se han ido difundiendo ampliamente en el sector público, principalmente en la atención primaria de salud, dándose este beneficio a los pacientes de distintos CESFAM, los cuales lo aceptan de muy buena manera, siendo muchas veces preferidos por sobre los tratamientos convencionales. Lo que nos da una referencia respecto a la urgencia de certificar este tipo de medicina en pos de un desarrollo conjunto con la medicina convencional, y que se incorpore también la medicina tradicional (propia de los pueblos originarios del país), que sería un gran paso para la integración de toda la población a la atención en salud. REFERENCIAS (1) Ministerio de Salud (2015). Estudio para Validar un Protocolo de Implementación de Terapias Complementarias/Alternativas en la Red Asistencial 2013. http://web.minsal.cl/portal/url/item/e57ce75c16cbc936e04001016501534f.pdf (2) Ministerio de Salud (2010) Encuesta Nacional de salud ENS Chile. http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/bcb03d7bc28b64dfe040010165012d23.pdf (3) Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. (2015). Medicinas Complementarias. http://www.minsal.cl/medicinas-complementarias/ (4) Peña, A. and Paco, O. (2007). Medicina alternativa: intento de análisis. Scielo.org.pe. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1025-55832007000100012&script=sci_arttext (5) Sepúlveda. P. Diario La Tercera. Noticia: “El 43% de quienes hacen terapias alternativas son profesionales de la salud”. http://www.latercera.com/noticia/el-43-de-quienes-hacen-terapias-alternativas-sonprofesionales-de-la-salud/ (6) Pérez. P. (2014) Diario “El Matutino”, CESFAM de Viña del Mar ofrece medicina alternativa a sus pacientes http://www.elmartutino.cl/noticia/sociedad/cesfam-de-vina-del-mar-ofrece-medicina-alternativasus-pacientes (7) Corporación municipal de Rancagua (2016), Noticia: Proyecto de Buenas Prácticas CESFAM N° 4 DE RANCAGUA INAUGURÓ NOVEDOSO DOMO DE SALUD COMPLEMENTARIA http://www.cormun.cl/ver_noticia.asp?id_noticia=680 (8) Rodríguez. P. (2011).Diario “El Tipógrafo”, Uso de terapias alternativas genera positivos resultados en Cesfam 5 de Rancagua http://eltipografo.cl/2011/04/uso-de-terapias-alternativas-genera-positivos-resultadosen-cesfam-5-de-rancagua/ (9) Municipalidad de Paine (2012) Noticia: Innovador proyecto de terapias naturales en el consultorio central (Paine-TV)http://www.paine.cl/innovador-proyecto-de-terapias-naturales-en-el-consultorio-municipalcentral-paine-tv/ (10) Corporación municipal de Curaco de Vélez (2016). SE INAUGURAN SALAS ÁREA DE SALUD COMPLEMENTARIA E INTERCULTURAL DEL CESFAM CURACANO. http://www.corporacioncuraco.cl/2015/?p=964 (11) Thaler K, Kaminski A, Chapman A, Langley T, Gartlehner G. (2009). Bach Flower Remedies for psychological problems and pain: a systematic review. BMC complementary and alternative medicine 9(16). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19470153 (12) Howard J. (2007). Do Bach flower remedies have a role to play in pain control? A critical analysis investigating therapeutic value beyond the placebo effect, and the potential of Bach flower remedies as a

psychological method of pain relief. Complementary therapies in clinical pratice, 13(3), 174-83. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17631260 (13) Freitag, Vera Lucia, Andrade, Andressa de, & Badke, Marcio Rossato. (2015). El Reiki como forma terapéutica en el cuidado de la salud: una revisión narrativa de la literatura. Enfermería Global, 14(38), 335345. Recuperado en 11 de noviembre de 2016, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412015002200118&lng=es&tlng=es. (14) World Health Organization. (2002). Acupuncture : review and analysis of reports on controlled clinical trials. Geneva: World Health Organization. http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4926e/s4926e.pdf (15) Ernst E. (2009). Is reflexology an effective intervention? A systematic review of randomised controlled trials. The medical journal of Australia, 191(5): 263-266. https://www.mja.com.au/journal/2009/191/5/reflexology-effective-intervention-systematic-reviewrandomised-controlled-trials (16) Subsecretaría de Salud Pública, División de Políticas Públicas Saludables y Promoción. (2012). Estudio sobre conocimiento, utilización y grado de satisfacción de la población chilena en relación a las Medicinas Complementarias Alternativas”. web.minsal.cl/portal/url/item/cdc107bdcfc3bff6e040010164015ba5.docx (17) Dra Mónica Galanti. (2015). El desafío de validar el uso de medicinas complementarias / alternativas. 13/11/2016, de MINSAL Sitio web: http://politicaspublicas.uc.cl/wpcontent/uploads/2015/08/2_MINSAL_Galanti-Seminario-UC-2015.pdf (18)Paula Pérez. (2012). CESFAM de Viña del Mar ofrece medicina alternativa a sus pacientes. Noviembre 11, 2012, de El Martutino Sitio web: http://www.elmartutino.cl/noticia/sociedad/cesfam-de-vina-del-marofrece-medicina-alternativa-sus-pacientes (19) Zenteno A.. (2014). Terapia Floral: esencias para equilibrar el alma.. Abril 14, 2014, de Diario El Dia Sitio web: http://www.diarioeldia.cl/cultura/terapia-floral-esencias-para-equilibrar-alma (20) López, L. S. Yoga y salud mental: Una revisión bibliográfica. (21) López González, V., & Díaz-Páez Waterland, A. (1998). Efectos del Hatha-Yoga sobre la salud: Parte I. Revista cubana de medicina general integral, 14(4), 393-397. (22) Woodyard, C. (2011). Exploring the therapeutic effects of yoga and its ability to increase quality of life. International journal of yoga, 4(2), 49. (23) Gómez, N. reiki y salud mental en atención primaria en salud en Castro-Chiloé.

Interculturalidad en salud Por Alejandra Fernández, Constanza Pavez y Juana Pacheco.

Chile es un país en el cual coexisten diversos grupos de culturas, cada una marcada por sus costumbres y tradiciones que las caracterizan. “Se entiende la interculturalidad como una relación entre culturas dinámicas, en la cual existe necesariamente reciprocidad, voluntad y horizontalidad, reconociendo que hay espacios de encuentro donde se pueden negociar y otros donde se mantienen las especificidades respetando las diferencias, mejorando la salud de ambos pueblos, ganándose espacios desde los pueblos originarios y cediendo espacio desde las instituciones oficiales” (1). Respecto a este constante convivir de diferentes culturas, se plantea la necesidad de enfrentar integralmente los desafíos que involucran incluir las distintas tradiciones y costumbres en amplios aspectos sociales, como son: salud, educación, política, entre otros. Sin embargo, el área de vital importancia siempre ha estado orientado al concepto de salud-enfermedad, concepto que es entendido de manera diferente en cada cultura “frente al cual el sistema de salud oficial muchas veces no cuenta con los códigos necesarios para entender su etiología, ni su asociación a múltiples factores espirituales, comunitarios y ambientales. Se hace necesario, por tanto, reconocer que ningún sistema médico es capaz de satisfacer por sí solo todas las demandas de salud que presenta una población” (1) por lo que ha sido importante crear programas y políticas de salud relacionadas al enfoque intercultural, no obstante, “el diseño de estrategias, programas y acciones definidos sólo en relación al sistema de creencias del equipo de salud, representa un obstáculo para el acceso, la oportunidad de la atención y más aún para la autogestión en salud de los usuarios pertenecientes a grupos étnicos minoritarios” (1). La salud mental es parte del concepto de salud según la OMS: “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (2), por lo que se convierte en algo fundamental para poder establecer una sana convivencia social. Se debe por tanto resguardar y cuidar la salud mental de las personas, comunidades y sociedades de todo el mundo, de manera que la interacción entre las comunidades sea satisfactoria y el contexto de salud-enfermedad sea ampliamente cubierto por una atención completa, tolerante y flexible, que recopile todos los antecedentes necesarios para abarcar a cabalidad una cultura llena de diferentes visiones de mundo. Se pretende por medio de este documento contribuir en la comprensión de cómo los organismos interculturales se acomodan frente a las instituciones públicas de salud, de manera que podamos conocer las implicancias que esta atención podría generar en la salud de estas comunidades. Y si bien la intención inicial era hacer un recorrido rápido por la implementación de políticas de integración cultural y su impacto en la solución de problemas de salud mental de estas comunidades (con ejemplos chilenos y de otros países), la cosmovisión de las distintas culturas presentes en las comunidades, tanto en nuestro país como fuera de él, que no consideran la dicotomía cuerpo-mente en la definición de sus problemas de salud (es más, integran su entorno en 27

ellos), nos obligó a considerar la salud de forma general. De ahí que a continuación hablaremos de salud, en especial al describir la situación de las comunidades, como mental y física simultáneamente (3). Políticas públicas de integración cultural en Chile Se expone aquí una breve revisión de las políticas de integración cultural, específicamente del área de salud, realizadas desde la década del 1990 hasta la actualidad. En el año 2006, se expuso en el Reglamento Orgánico del Ministerio y Secretarías Regionales de Salud, una problemática que venía desde hace años respecto al organismo que debiera hacerse cargo de las políticas de salud con el fin de integrar a diferentes etnias. En el artículo 21 se explicita que “es función del Ministerio de Salud formular políticas que permitan incorporar un enfoque de salud intercultural en los programas de Salud en aquellas comunas con alta concentración indígena, permitiendo y favoreciendo la colaboración y complementariedad entre la atención de salud que otorga el sistema y la que provee la medicina indígena, que permita a esas personas obtener resolución integral y oportuna de sus necesidades de salud en su contexto cultural”(4) Anteriormente se habían realizado programas con el fin de mejorar el sistema de salud y abordar las necesidades de los pueblos indígenas chilenos: en el año 1992 se implementó el Primer Programa de salud con población mapuche en la Araucanía, el cual establece el propósito de contribuir a producir cambios en la atención en salud con el fin de mejorar las condiciones de salud de la población mapuche, a través de la aplicación de estrategias de desarrollo de acuerdo a su realidad sociocultural; luego en el año 1996, la formulación del Programa de Salud y Pueblos indígenas; y posteriormente (año 2000), el Programa Especial de Salud y Pueblos Indígenas, PESPI, con una cobertura de 26 servicios de salud al 2013, urbanos y rurales, en el país (3)

La salud de las distintas culturas en Chile Los problemas que afectan la salud varían de acuerdo a distintos factores (determinantes sociales, ambientales, económicos, antecedentes personales y familiares, entre otros) que nos permiten decir que existe una fuerte influencia del entorno y de los contextos socioculturales. Se sabe que los pueblos indígenas en Chile poseen niveles de salud mucho más bajos en comparación a la población general apreciándose en las tasas de morbi-mortalidad presentes en ellos. (4) La salud de los pueblos indígenas está principalmente condicionado por determinantes ambientales y sociales más que por determinantes biológicos (5), debido a las condiciones de vida desfavorables (situación de pobreza y pobreza extrema, bajos niveles de educación y de ocupación laboral, entre otros factores, en comparación a la población no indígena) dando como consecuencia menor acceso a servicios (por ejemplo, a las instituciones de salud). En este contexto, la instauración de programas de salud intercultural se hace perentoria frente a la necesidad de mejorar las condiciones de salud de estas comunidades, de acuerdo a esquemas y planes que resguardan sus tradiciones.

Ejemplos en Latinoamérica Una breve revisión de la experiencia de las distintas culturas de las etnias latinoamericanas frente a las situaciones de salud nos permite reconocer patrones epidemiológicos, políticos y de las características de la atención de salud que pueden asemejarse o diferir de nuestro país, en relación a las políticas implementadas. La población indígena en México para el año 2000 era un poco más del 10% de la población total, siendo el país con la población indígena más numerosa y diversa de América. Las condiciones de salud de estos 12 millones de indígenas presentan una diferencia importante en comparación con el resto de la población. Mientras en el país las cinco causas principales son enfermedades no transmisibles, en la población indígena las enfermedades infecciosas, como las infecciones intestinales, la influenza y la neumonía, se mantienen dentro de las primeras causas de muerte. Los usuarios indígenas muestran una resistencia al uso de los servicios médicos y desconfianza hacia la medicina occidental, esto debido a las percepciones diferentes del proceso salud-enfermedad. A raíz de esto, la Secretaría de Salud y del ex Instituto Nacional Indigenista a través de acciones aisladas, han pretendido provocar cambios de alto impacto y bajo costo, por medio de “programas de capacitación a parteras sobre los riesgos del embarazo, parto y puerperio (que no son otra cosa que la referencia-contrareferencia en zonas indígenas de gran marginación y dispersión geográfica), e innumerables encuentros de médicos tradicionales que bajo el pretexto de intercambio de conocimientos terapéuticos tradicionales pretenden, sin lograrlo del todo, incorporar este recurso popular en salud a los distintos programas que se aplican a población abierta, así como 29

los apoyos dirigidos a las ONGs, que trabajan en salud que buscan complementar las áreas de influencia institucional”(6) Hace algunos años se propuso la salud intercultural como una buena estrategia para mejorar la desigualdad en salud y se construyó el Programa Nacional de Salud 20012006. Este programa plantea “buenos propósitos para el respeto a la dignidad de las personas, recuperación de los valores de los pueblos indios, sus interpretaciones y valoraciones del fenómeno de la salud y de la enfermedad”(6). Sería interesante comparar la percepción de las comunidades en relación a la confianza en las instituciones o equipos de salud, frente a estas medidas de integración cultural, y el impacto que en su situación de salud tienen. En Ecuador, en cambio, los cambios sociopolíticos recientes hacen que una perspectiva intercultural de la atención de salud se presente como un nuevo desafío. Hasta el 2004, la epidemiología del grupo indígena era descrita como marcadamente desigual: el promedio de desnutrición crónica en niños indígenas de duplicaba al promedio nacional, el promedio de mujeres afiliadas o beneficiarias de un seguro social público era menor en este grupo, el porcentaje de mujeres indígenas que reportó haber sido maltratada físicamente antes de cumplir los 15 años fue 40,8% frente al promedio nacional de 27,7% y sicológicamente 34,7%, frente a un promedio nacional de 24,9%, entre algunos indicadores (7). Con la Constitución del año 2008, Ecuador se establece como un Estado intercultural y plurinacional, y reconoce que los pueblos y nacionalidades indígenas, el pueblo afroecuatoriano y el pueblo montubio forman parte del Estado ecuatoriano y amplía los derechos colectivos de las comunidades, pueblos y nacionalidades (artículos 56 a 60). Según la Encuesta de Condiciones de Vida 2006, el 60,9% de las mujeres indígenas recibieron al menos un control prenatal del parto. Entre los logros sanitarios más importantes del período 2006– 2010 que figuran en la Edición “Salud en las Américas: Ecuador” del año 2012 de la OPS figuran i) la incorporación en la Constitución de 2008 del derecho a la salud garantizada por el Estado, en el marco de un régimen de inclusión y equidad social, ii) el aumento del presupuesto del Ministerio de Salud Pública, el cual entre 2007 y 2010 invirtió US$ 3.433 millones, y iii) la gratuidad progresiva de la atención en los servicios de salud, incluidos los medicamentos. Sería interesante ver cómo un sistema de seguridad social que erige la salud como un derecho interactúa con las distintas culturas, y el impacto que esto tiene para la salud de las comunidades. Conclusiones y proyecciones 

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Frente a la implementación de nuevas políticas de salud, es necesario reconocer la importancia de integrar medidas desde y por parte de los equipos de atención de salud, desde su formación y durante todo el ejercicio de su práctica laboral, que beneficie al desarrollo de más y mejores estrategias integradoras, en relación a la introducción de los equipos en la cosmovisión intercultural de la salud y la gestión de la salud por parte de las distintas comunidades. Las altas tasas de participación en organizaciones comunitarias (5) en comparación a la población no indígena, confiere a las comunidades una mayor cohesión social y presencia de redes, que facilitan el trabajo comunitario intercultural con los equipos de salud y la construcción de nuevas redes de gestión de salud de las comunidades. Es uno de los desafíos que se presentan a las comunidades y los equipos de salud presentes en estas. Se hace necesario revisar continuamente la efectividad e impacto en la calidad de vida de los distintos programas de integración cultural, y mediante diagnósticos participativos comunitarios, identificar las fortalezas, problemas y soluciones de estos. “Los usuarios de los centros lo ven como algo positivo ya que tienen la posibilidad de acceder gratuitamente a servicios de medicina biomédica y tradicional mapuche sin que sean necesarios antecedentes, edad, sexo o condición socioeconómica especial. Lo que contribuye a un sentimiento de mayor bienestar, mejorando, así, su percepción general de salud. Pero, a pesar de ello, no han habido grandes cambios en las tasas de mortalidad y morbilidad de estas poblaciones…” (5) 30

Referencias 1.

2. 3. 4.

5. 6.

7. 8.

Hasen Narváez, F. (2012). INTERCULTURALIDAD EN SALUD: COMPETENCIAS EN PRÁCTICAS DE SALUD CON POBLACIÓN INDÍGENA. Ciencia Y Enfermería, 18(3), 17-24. http://dx.doi.org/10.4067/s0717-95532012000300003 Salud mental: fortalecer nuestra respuesta. (2016). Organización Mundial de la Salud. Retrieved 21 October 2016, from http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs220/es/ Artículo Interculturalidad, EL OPPSERVADOR, Mayo 2016 CASEN 2013 Pueblos indigenas sintesis de resultados. (2015). http://observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/documentos. Casen2013_Pueblos_Indigenas_13mar15_publicacion.pdf “Medicina Tradicional Mapuche y sus realidades” Cuadernillo del Ciclo de Atención Primaria de Salud, OPPS, 2014. Lerin, S. (n.d.). INTERCULTURALIDAD Y SALUD: RECURSOS ADECUADOS PARA LA POBLACION INDIGENA O PROPUESTAS ORIENTADAS A OPACAR LA DESIGUALDAD SOCIAL. 1st ed. [ebook] D.F., pp.1-4. Available at: http://campusvirtual.uaq.mx/OtomiOnline/file.php/1/secciones/salud/X16Interculturalidad%20y%20 salud.pdf [Accessed 6 Nov. 2016] Ecuador, Centro de Estudio de Población y Desarrollo Social. Situación de salud de los pueblos indígenas en el Ecuador. En: ENDEMAIN 2004. abril 2006 Davinson, G., Jélvez, I., & Yánez, S. (1997). Investigación del diseño de un programa de salud intercultural para Indígenas. Bases para una propuesta de un Seguro Indígena. (1st ed.). Chile. Retrieved from http://www.estudiosindigenas.cl/images/_publ/Salud%20intercultural%20a%20indigenas.pdf

Salud mental en personas LGBTI Por Rocío González y Juana Pacheco MUNDO Hace no tantos años, la homosexualidad estaba incluida en los manuales de psiquiatría como un trastorno mental más. Específicamente, en el DSM II se mencionaba que la homosexualidad era una trastorno de personalidad con conducta desadaptada (APA, 1952). Y, como otros problemas psiquiátricos, se pensaba que esta "alteración de la conducta" podía curarse con diversas terapias y tratamientos. La investigación científica y el paso de los años se han encargado de desmentir estas ideas (Diario El Mundo, 2005). En Mayo de 1990 la Organización Mundial de la Salud, eliminó la homosexualidad dentro del catálogo de enfermedades de salud mental, hecho que generó un gran impacto en las sociedades y gobiernos, quienes cambiaron sus legislaciones y normativas a favor de un mundo más justo. Como sabemos, la homosexualidad no implica un trastorno psicológico en sí misma, pero la discriminación social puede tener como consecuencias: depresión, ansiedad y baja autoestima. “Estudios internacionales indican que niños, niñas y adolescentes homosexuales y bisexuales presentan cuatro veces más riesgo que sus pares heterosexuales de cometer suicidio. El sentimiento de rechazo, tanto social como familiar, debido a la orientación sexual, ha sido relacionado con comportamientos asociados al suicidio. La juventud LGBT que percibe un ambiente de rechazo por sus grupos de apoyo, puede internalizar este rechazo y convertirlo en acciones autodestructivas, por lo que se convierte en una población especialmente vulnerable a esta conducta” (Clínica psicológica UDP, 2015). 31

CHILE Según la Primera Encuesta Nacional sobre “Diversidad Sexual, Derechos Humanos y Ley contra la Discriminación” aplicada por Movilh Chile (Movimiento de integración y liberación homosexual) han determinado aspectos importantes respecto a cómo se enfrenta Chile a la comunidad LGBTI; se revela de esta forma que “la mayoría de la población LGBT ha sido segregada por su orientación sexual o identidad de género y considera que Chile es un país altamente discriminador, sin embargo, se reconoce que la exclusión ha ido en descenso en los últimos años; la población LGBT padece atropellos tanto en espacios públicos como privados, existiendo en este último caso mayor incidencia en lugares laborales y educacionales, seguido por la familia y, en menor medida, por el círculo de amistad” (ENCUESTA MOVILH, 2013). Frente a estos datos, se evidencia una alta carga de estrés/angustia en las personas LGBTI, siendo víctimas constantes de discriminación y exclusión social, afectando de manera directa en su salud mental y de esta manera deteriorando poco a poco su calidad de vida. Se sabe además, que generalmente “la población LGBT no denuncia los casos de discriminación que padece, principalmente porque no cree que los reclamos sirvan de algo” (MOVILH, 2013), lo que provoca el encubrimiento de actos violentos cometidos hacia la población LGBT, implicando que se normalicen dichos actos, aumentando así estos atentados y creando un círculo vicioso en donde se ven perjudicados y marginados las víctimas y victimarios de estos hechos -irónicamente- debido a una baja o nula tolerancia social. Respecto a lo anterior se sabe que, un paso importante para erradicar estos hechos es incentivando la utilización de la Ley Antidiscriminatoria. “La población LGBT cree en su gran mayoría que la Ley Antidiscriminación es útil y que pueda alcanzar justicia si la usa, sin embargo, no han recurrido a ella porque no sabe cómo utilizarla”, es importante por ello trabajar en “La promoción de la Ley Antidiscriminatoria, dada la buena percepción que se tiene de la norma, podría contribuir a aumentar las denuncias por segregación, proceso que en todo caso sólo se verá garantizado a largo plazo si es que los resultados judiciales de su uso terminan siendo efectivamente satisfactorios para quienes padecen atropellos”. En relación a la salud mental, se pone especial énfasis a los estudios que se han realizado en estos últimos años, sobre actos discriminatorios fuertemente vinculados con el deterioro psicoemocional de las personas LGBT, de esta manera se rescatan cifras impactantes sobre maltrato social que afectan directamente a la salud mental de estos individuos: Reportes nacionales indican que el 42,1% de los jóvenes hombres chilenos no heterosexuales (entre 18 y 24 años) declara haber sido víctima de bullying homofóbico de manera frecuente. Dentro de estudios realizados por la UNESCO se encontró que en Chile un alto porcentaje (68%) de niños y niñas LGBT informan de la existencia de bullying homofóbico en las escuelas, las que a su vez, son descritas como uno de los espacios sociales más homofóbicos (Clínica psicológica UDP, 2015). Es así como los constantes abusos y vulneraciones a los derechos humanos de las personas LGBT, afectan directamente a su desarrollo mental, siendo y sintiéndose incapacitados y sobrepasados frente a estos actos de maltratos. Lamentablemente día a día aumentan hechos discriminatorios, como lo señala el XIV Informe anual de derechos humanos de la diversidad sexual en Chile (HECHOS 2015) “se incrementaron en un 33% las denuncias por discriminación laboral, siendo afectadas 8 personas gays y 6 lesbianas, mientras que en 2 casos se dañó a la diversidad sexual como conjunto, pues se trataba de reglamentos o políticas discriminatorias. Los acosos fueron de empleadores a empleados y también entre pares”, si bien en este caso se ejemplifica vulneraciones en el ámbito laboral, no es desconocido que se aplica a todos los aspectos de la vida de la población LGBT, actos injustos en un país que no ha podido abrir la mente, y enfrentar con desarrollo de políticas públicas, la opción que todo ser humano debe sentirse libre de elegir, cómo lo es, la orientación sexual.

Año a año y debido a esto, familiares y amigos de la población LGBT deben sufrir la pérdida de sus seres queridos o enfrentar juntos el deterioro psicoemocional que causa enfrentarse a abusos injustificados de parte de una sociedad intolerante e individualista; sin embargo, en la mayoría de los casos a los jóvenes les toca enfrentar solos el hecho de estar internados en dicha sociedad, viéndose superados por las constantes agresiones directa e indirectamente, llegando incluso a cometer suicidios. Debido a esto, surge una organización llamada “Todo mejora”, que no podíamos dejar de mencionar, debido a que esta trabaja con el fin de prevenir el suicidio de adolescentes y disminuir el bullying homofóbicos a jóvenes LGBT. Sin embargo, la CIEPS (Centro Integrador de especialidades psicológicas), ha comenzado a abordar estos temas, dictando cursos referentes a “Diversidad sexual y su abordaje en salud mental”, de esta forma avanzar en lo que por tanto tiempo se ha descuidado por parte de los profesionales de la salud: dar atención integral y de calidad a las personas LGBT. Como futuros profesionales de la salud tenemos como meta derribar las barreras que impiden el fácil acceso a los servicios de salud a las personas LGBTI, quedando completamente marginados de una atención de salud digna y de calidad en condiciones de equidad. Esto conlleva a que no se puedan identificar precozmente las patologías que le pueden estar afectando y, por otro lado, para poder dar una atención adecuada es imprescindible contar con profesionales capacitados y comprometidos, que sepan cómo actuar de una manera respetuosa y empática frente a estos casos. Actualmente organismos defensores de los derechos de las personas LGBTI están realizando talleres, cátedras y conversatorios enfocados a los estudiantes de la salud, con el objetivo de profundizar, actualizar y otorgar conocimientos respecto a la temática de diversidad sexual, así como herramientas para el abordaje en el sistema de salud con la población LGBT, sus familias, amigos y/o parejas desde una comprensión afirmativa de la diversidad sexual y alineada con los Derechos Humanos, Derechos del Niño y la Niña y Derechos Sexuales y Reproductivos, así como organismos internacionales de salud (Todo Mejora, 2016).

Salud mental en niños del SENAME Por Daniela Mundaca y Rocío Hernández Desde tiempos remotos en Chile se reclama por ciertos derechos que el estado debiese proveer, algunos ejemplos son la educación y la salud. Esta última debido a que nuestro país es uno de los miembros del OCDE que destina menos dinero del PIB a gastos en salud (2012, OECD Health Data) y dentro de este presupuesto la salud mental no es prioridad. Chile está pasando por un periodo de "transición epidemiológica" donde los problemas de salud mental debiesen ser una prioridad en salud pública mucho más considerando que desde el 2008 los problemas psicológicos son la primera causa de incapacidad transitoria entre los beneficiarios del sistema público. Sin embargo, estos problemas no afectan a toda la población chilena por igual. Un estudio realizado en la Universidad de Chile concluyó que los trastornos mentales así como las tasas de suicidio son más prevalentes en nuestro país que en otros. Además, que el estrato social estaba directamente relacionado con problemas de salud mental y que la incidencia se ve aumentada en niños de 4 a 11 años (27.8%). Estas características se ven exacerbadas en un grupo especialmente vulnerable: los niños del SENAME. Dicha institución pública ha estado siendo investigada debido a la muerte de 210 menores que estaban bajo el cuidado del servicio nacional de menores en el periodo comprendido desde enero de 2005 al 30 de junio del presente año. Esto sumado a la agravante de que las muertes en parte se debieron al maltrato que recibieron los niños en la institución, se ha transformado en un tema de contingencia nacional. Este grupo de niños que ya cumple con varias de las características para hacerse acreedor de un problema de salud mental además se ven expuesto al maltrato que se les da en el organismo, lo cual los hace aun más propensos a este tipo de problemas, los cuales repercuten en su desarrollo y reinserción social. Según el psiquiatra infanto-juvenil y director de uno de los centros del SENAME Juan Andrés Mosca: el 70% de los menores necesita atención por enfermedades mentales y de éstos el 10% requiere estar internado. Esto se puede ver reflejado en casos que fueron muy controversiales este último año. Algunos ejemplos son el asesinato de una mujer por parte de su nieta de 12 años la cual le propinó 7 martillazos en el cráneo, ella indicó en su declaración “que las voces le dijeron que lo hiciera”. La menor había estado en la institución desde los 8 años y en enero de este año lo dejó para vivir con su abuela. Esta situación dejó a la luz una impactante realidad: nunca recibió atención médica y tampoco fueron detectados problemas de salud mental en sus cuatro años de estadía en el centro. 34

Una situación similar ocurrió con el joven de 20 años que este año se lanzó a la jaula de los leones en el zoológico metropolitano, éste también había pasado por el SENAME pero no recibió atención necesaria. El psiquiatra Rodrigo Paz que ha trabajado con varios niños del SENAME señaló “venía presentando síntomas de una enfermedad bipolar desde los 8 años”. Múltiples son los casos donde se repite este patrón en el que no se ahonda en el estado mental de estos niños y son reinsertados en la sociedad haciéndoles imposible adaptarse de manera normal hasta que finalmente nos encontramos con situaciones tan lamentables que básicamente se remontan a una atención incompleta en su infancia y sin enfoque de riesgo. Se hace necesario entonces preguntarnos: ¿qué proyectos protegen a estos niños y su salud mental? El psiquiatra Rodrigo Paz indica que hace tres años se presentó un proyecto a la presidenta Bachelet cuyo objetivo era entregar atención psiquiátrica a menores del SENAME pero que este fue rechazado, también durante el gobierno de Sebastián Piñera se levantó un proyecto para crear residencias para el tratamiento en salud mental y la adicción a drogas y alcohol al cual se le otorgaron los recursos en el presupuesto del año 2013, pero lamentablemente el proyecto nunca se puso en funcionamiento y por otro lado parte de estos dineros fueron utilizados en otras cosas. Actualmente el gobierno presentó el “plan protege” cuyo propósito es mejorar las condiciones de salud de niños, niñas y adolescentes que participan de programas del SENAME, ya sea con vulneración de derechos o del sistema de responsabilidad penal adolescente, a través de favorecer su acceso oportuno a controles de salud general y atención de salud mental y reforzar sustancialmente la continuidad de los cuidados de salud que requiera. Por lo tanto, se vuelve fundamental reformular el servicio nacional de menores donde se proteja realmente a los niños pero no aislándolos de la sociedad sino al contrario incluyéndolos como uno más, entendiendo claro, que primero es fundamental atender sus carencias emocionales, de salud y abarcándolos de manera integral. Entender también que no es sólo el gobierno quien tiene que decir algo por ellos sino que también nosotros como sociedad debemos abrir los brazos.

El síndrome de Burnout. Revisión. Por Diego Fica, Derek Gutzlaff, Mario Pérez. INTRODUCCIÓN “El trabajo es condición inevitable de la vida humana y la verdadera fuente de bien estar y placer” (León Tolstoi). Se ha planteado para muchos que la actividad laboral como fuente de ingresos y elemento “dignificador” de la vida humana constituiría un elemento de la esencia de la persona que potencia su bienestar personal y familiar. Se ha planteado que es a través del trabajo que el individuo se incorpora a la sociedad y es reconocido como parte integrante de ella., es indiscutible su importancia para la construcción de la identidad del individuo, para el bienestar físico y emocional del trabajador y del grupo familiar y social al cual está vinculado1. Sin embargo lo cierto es que el trabajo no siempre es sinónimo de bienestar, puede traer aparejado consecuencias patológicas fundamentalmente relacionadas al menoscabo de la salud mental de los trabajadores, en efecto, ha señalado Seligmann-Silva que “El trabajo conforme a la situación, tanto podrá fortalecer la salud mental cuanto podrá llevarlo a disturbios que se expresarán en términos psico-sociales y/o individuales, en manifestaciones psicosomáticas o siquiátricas” (p.46, 1994), razón por la cual la relación trabajo y salud mental ha mostrado la necesidad de investigación científica por cuanto sería materia de importancia en la salud de la población y determinante para políticas púbicas en salud. Uno de los efectos adversos en salud mental corresponde al síndrome burnout objeto de este trabajo, cual estaría presente principalmente en una amplia variedad de ocupaciones y empleos relacionados con servicios humanos. En general en aquellos empleos en que se establece una relación de ayuda, tales como aquellos relacionados con la provisión de servicios y caridad, y además, en los trabajos relacionados con educación, medicina, sistema de justicia criminal, salud mental, religión, asistencia social y diversas ocupaciones orientadas hacia las personas2, y no sólo en un ámbito laboral, sino también en actividades de beneficencia y existen trabajos de investigación sobre burnout en la maternidad3, entre otros.

Carlotto Mary, y Dolores María. Desempleo y síndrome de burnout. Disponible en http://www.revistapsicologia.uchile.cl/index.php/RDP/article/viewFile/18558/19591. 2 Martín, M., Viñas, J., Pérez ,J. Burnout en personal de enfermería. Revista siquiátrica de la Facultad de Medicina. P.113-118. 1997. 3 Como ejemplo de ello véase en los siguientes artículos: <http://www.estampas.com/cuerpo-y-mente/140223/cuando-mama-no-da-mas> <http://www.facemama.com/miscelaneo/que-es-el-sindrome-de-burnout.html> <http://www.bebesymas.com/ser-padres/sufres-el-sindrome-de-burnout-las-madres-que-no-pueden-mas> <http://www.crianzadealtademanda.com/blog/como-afecta-el-burnout-a-las-madres-de-alta-demanda/> <http://www.ellitoral.com.ar/385550/El-burnout-y-la-maternidad>

HISTORIA Y CONCEPTO. El primer caso reportado de síndrome de desgaste profesional en la literatura fue hecho por Graham Greens en 1961, en su artículo a burnout case4, sin embargo, el término síndrome de bornout fue desarrollado propiamente tal en la década del setenta en Estados Unidos por Freunderberger (en Malash, Schaufelish y Marek5). Él observó que muchos voluntarios con quien trabajaba presentaban un proceso gradual de desgaste anímico y desmotivación. Generalmente ese proceso duraba aproximadamente un año e iba acompañado de síntomas físico y síquicos que denotaban y particular estado de estar “exhausto”6. Posteriormente la psicóloga social, Christina Maslach, estudió la forma en que las personas se enfrentaban a la excitación emocional en su trabajo, llegando a conclusiones similares a las de Freunderberger. Ella estaba interesada en las estrategias cognitivas denominadas despersonalización. Estas estrategias se refieren a cómo los profesionales de la salud (enfermeras y médicos) mezclan la compasión con el distanciamiento emocional, evitando el involucramiento con la enfermedad o patología que presenta el paciente y, utilizando la “deshumanización” en defensa propia, esto es el proceso de protegerse uno mismo ante situaciones estresoras respondiendo a los pacientes en forma despersonalizada7. El desarrollo del concepto de síndrome de burnout presenta dos fases en su evolución histórica: una fase pionera donde el foco estuvo en la descripción clínica del burnout y una fase empírica en que se sistematizaron las distintas investigaciones para asentar la descripción conceptual del fenómeno. En la década del setenta se desarrolló el concepto de síndrome de burnout a partir del supuesto de que existe una tendencia individual en la sociedad moderna a incrementar la presión y estrés laboral, sobre todo en los servicios sociales. Para Cherniss8 los profesionales relacionados con la atención de usuarios en situación de enfermedad, necesidad o carencia material, debería resolver más problemas y, por lo tanto, se produciría en ellos un conflicto entre la mística profesional, la satisfacción laboral y responsabilidad hacia el cliente. En la década del ochenta, las investigaciones sobre síndrome de burnout se efectuaron en Estados Unidos y posteriormente el concepto comenzó a ser investigado en Canadá, Gran Bretaña, Francia Alemania, Israel, Italia, España, Suecia y Polonia. En cada país se adaptó y se aplicaron los instrumentos creados en Estados Unidos, especialmente el Maslach Burnout Inventory de Maslach y Jackson9. Otras investigaciones empíricas se han centrado en variables personales tales como locus de control, salud personal, relaciones con la familia, amigos y apoyo social., además se han incorporado otras variables, por ejemplo satisfacción laboral, estrés laboral, carga de trabajo, 4

Borda, M., Navarro, E., aun, E., Berdejo, H., Racedo, K., y Ruiz, J. 2007. Síndrome de Burnout en estudiantes de internado del Hospital de Universidad del Norte. Salud Uninorte, 23, 1, 43-51. Colombia. 5 Malash, C., Schaufelish, W., y Marek, T. 1993. Professional burnout: Recent development in theory and research. Ney York. Extraído del sitio <http://www.psykhe.cl/index.php/psykhe/article/viewFile/332/312> 6 Íbid. 7 Malash, C. 2001. Job Burnout. Annual Review Psychology. Disponible en <http://www.findarticles.com> 8 Malash, C., Schaufelish, W., y Marek, T. 1993. Op. Cit. 9 Íbid.

despidos conflictos y ambigüedad de roles, y expectativas en el empleo 10., también se ha investigado este síndrome con variables demográficas como edad, sexo y estatus marital. De acuerdo a Maslach11, gran parte de los aportes al estudio del constructo son investigaciones transversales y existen escasos estudios longitudinales., además, la autora señala que en las investigaciones de los últimos 25 años habría predominado la hipótesis que las personas idealistas tienen un mayor riesgo de burnout. Una segunda hipótesis estudiada es que el síndrome de burnout resulta de la exposición de estresores crónicos. Según Maslach, el síndrome de burnout estaría compuesto de tres dimensiones: 1.- Cansancio emocional o agotamiento emocional: hace referencia a las expresiones de sobreesfuerzo y hastío emocional que se produce a consecuencia de las continuas interacciones que los trabajadores deben mantener con los clientes y entre ellos. 2.- Despersonalización: se supondría el desarrollo de actitudes cínicas hacia las personas a quienes los trabajadores presan servicios. Gil Monte y Peiró12 especifican que esta dimensión se asocia con la excesiva separación hacia otras personas, silencio, uso de actitudes despectivas e intentos de culpar a los usuarios de la propia frustración. 3.- Reducida realización personal: conllevaría la pérdida de confianza en la realización personal y la presencia de un negativo autoconcepto como resultado, muchas veces inadvertido de las situaciones ingratas. Maslach señala que el agotamiento emocional representa la dimensión de tensión básica del síndrome de burnout; la despersonalización expresa el contexto interpersonal en donde se desarrolla el trabajo del sujeto y la disminución del logro personal representa la autoevaluación que realiza el individuo de su desempeño laboral y personal. De acuerdo con Garcés de los Fayos13, en la actualidad existiría consenso entre los autores en asumir el modelo de síndrome de burnout con base a las tres dimensiones descritas por Maslach y Pines. Por lo tanto el síndrome sería una consecuencia de eventos estresantes que disponen al individuo a padecerlo, y también sería necesaria la presencia de una interacción trabajador-cliente intensa o duradera en el tiempo para que el síntoma se produzca. POBLACIÓN DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGÍA Se han realizado múltiples estudios acerca de la prevalencia del síndrome del quemado o burnout, los resultados en su mayoría no coinciden, por lo que se podría concluir que la prevalencia de este síndrome depende del ambiente donde se desarrolle el individuo y características propias del mismo14.

Herrera, F., y León, J. 1999. Estrategias de prevención del Burnout en enfermeras. Tesis de grado para optar al grado de licenciado en, psicología, Universidad Diego Portales, Santiago, Chile. 11 Malash, C. 2001. Op. Cit. 12 Gil Monte, P., y Peiró, J. 1997. Desgaste síquico en el trabajo: el síndrome de quemarse. Madrid: Síntesis. 13 Garcés de los Fayos, E. 2000. Tesis sobre el burnout. Tesis para optar al grado de doctor en psicología. Universidad de Barcelona. 14 Información obtenida y parafraseada del texto “SÍNDROME DE BURNOUT”, autores Saborio Morales, L., e Hidalgo Murillo, L. 2015, vol 32 (1). Visto en < http://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v32n1/art14v32n1.pdf>

En general los más vulnerables a padecer el síndrome son aquellos profesionales en los que se observa la existencia de interacciones humanas trabajador-cliente de carácter intenso o duradero, sin considerar por cierto, a un cliente en particular sino más bien, a uno o varios15. Dichos profesionales pueden ser caracterizados como de desempeño satisfactorio, comprometidos con su trabajo y con altas expectativas respecto a las metas que se proponen16, en las que el burnout se desarrolla como respuesta a estrés constante y sobrecarga laboral. El síndrome de burnout es muy frecuente en personal sanitario (nutricionistas, médicos, enfermeras/os, psicólogas/os, psiquiatras, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, terapeutas familiares y consejeros matrimoniales, así como personal administrativo)17 y docente18, no escapando por cierto otros profesionales como deportistas de élite, teleoperadores (operadores de Centros de llamadas), ingenieros, personal de las fuerzas armadas, y en general, en diversas profesiones de las que actualmente, se observa un creciente interés por analizar19. Respecto al género, diversas investigaciones apuntan a que las mujeres son las que presentan mayor prevalencia que los hombres20. El síndrome burnout suele deberse a múltiples causas, y se origina principalmente en las profesiones de alto contacto con personas, con horarios de trabajo excesivos. Se ha encontrado en múltiples investigaciones que el síndrome ataca especialmente cuando el trabajo supera las ocho horas diarias, cuando no se ha cambiado de ambiente laboral en largos periodos de tiempo y cuando la remuneración económica es inadecuada. El desgaste ocupacional también sucede por las inconformidades con los compañeros y superiores cuando lo tratan de manera incorrecta, esto depende de tener un pésimo clima laboral donde se encuentran áreas de trabajo en donde las condiciones de trabajo son inhumanas. En Holanda, aproximadamente el 15% de la población trabajadora sufre de Burnout y se estima las pérdidas por enfermedades relacionadas al estrés es de

Maslach, C., Schaufeli, W., Leiter, M. 2001. «Job Burnout». Annual Review of Psychology 52 (1): 397-422. [En línea]. <http://www.annualreviews.org/doi/full/10.1146/annurev.psych.52.1.397> 16 Buzzetti, M. 2005. «Validación del Maslach Burnout Inventory (MBI)». En dirigentes del Colegio de Profesores A.G. de Chile. Memoria para optar al título de Psicólogo, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Chile. Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Chile. p. 140. 17 Avendaño, C.; Bustos, P.; Espinoza, P.; García, F.; Pierart, T. (2009). «Burnout y apoyo social en personal del Servicio de Psiquiatría de un Hospital Público». Ciencia y Enfermería15 (2): 55-68. [En línea]. <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071795532009000200007&lng=en&nrm=iso&tlng=en> 18 Véase el trabajo DIAGNÓSTICO DE BURNOUT Y TÉCNICAS DE AFRONTAMIENTO AL ESTRÉS ENPROFESORES UNIVERSITARIOS DE LA QUINTA REGIÓN DE CHILE, de la profesora Cecilia Quass. Pontificia Uniersidad Católica de Chile. [En Línea]. < http://www.prlsectoreducativo.es/documentos/documentacion/bibliiografia/SQT%20en%20el%20profesorado.pdf> 19 Bosqued, M. 2008. Quemados, el síndrome del Burnout: qué es y cómo superarlo. Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica, S. A. p. 208. 20 Campbell, J., Prochazka, A., Gopal, R. 2011. «The Need for a Uniform Use of the Construct of Burnout (Letters to the Editor)». Academic Medicine 86 (6): 661

aproximadamente 1.7 billones de euros21; siendo las ocupaciones donde se brindan servicios de salud donde los individuos poseen más posibilidades de desarrollarlo: médicos, enfermeros, odontólogos y psicólogos22. Algunos autores sugieren que el Burnout en los médicos se comienza a “cultivar” desde la escuela de medicina: • Según un estudio realizado por Dyrbye et al, publicado en el 2010 en JAMA, entre los estudiantes de medicina hasta un 49,6% pueden padecer síndrome de sobrecarga emocional23. • En el Hospital Universitario del Norte, en Colombia, se determinó la incidencia del síndrome de fatiga en el trabajo entre los internos universitarios de medicina: 9.1%24. • Un estudio realizado en Canadá, reportó una incidencia del SB hasta en un tercio de los residentes de cualquier especialidad 25. En Chile, un estudio realizado por la Universidad Católica de Chile en 2003 a un grupo de trabajadores sociales concluyó que el 30,8% de la muestra presentaba síntomas de “burnout”. Años después, en 2012, la Universidad Andrés Bello aplicó otra investigación a profesionales del Hospital de El Pino, en Santiago, en donde el 51,5% de los encuestados también tenía características de padecer “burnout”26. “Si el burnout no se maneja, es pérdida de fuerza laboral. La gente se va o a veces se queda pero con mucho desgaste personal y con sensación de frustración y con toda la sintomatología de un estrés crónico”, cuenta Francisco Hernández27. Por ejemplo, en el estudio realizado a los profesionales del Hospital El Pino, en el que participaron médicos, paramédicos, enfermeras, tecnólogos médicos y kinesiólogos, se demostró que un 71,8% padecía un agotamiento emocional medio-alto. En tanto, un 72,8% presentaba síntomas de despersonalización medio-alto y otro 67,7% tenía características de sentir una disminución del logro personal.

Danhof, M. B., Van Veen, T. & Zitman, F. G. 2011. Biomarkers in burnout: A systematic review. Journal of Psychosomatic Research, 70, 505–524. 22 Aceves, G. A. 2006. Síndrome de burnout. Archivos de Neurociencias, 11, 4, 305-309. 23 Dyrbye, L. N., Massie, F. S., Eacker, A., Harper, W., Power, D., Durning, S. J., Thomas, M. R., Moutier, C., Satele, D., Sloan, J. & Shanafelt, T. D. 2010. Relationship Between Burnout and Professional Conduct and Attitudes Among US Medical Students, JAMA, 304, 11, 1173-1180. 24 Borda, M., Navarro, E., Aun, E., Berdejo, H., Racedo, K. y Ruiz, J. (2007). Síndrome de Burnout en estudiantes de internado del Hospital Universidad del Norte. Salud Uninorte, 23, 1, 43-51. 25 Cohen, J. S., Leung, Y., Fahey, M., Hoyt, L., Sinha, R., Cailler, L., Ramchandar, K., Martin, J. & Patten, S. (2008). The happy docs study: a Canadian Association of Internes and Residents well-being survey examining resident physician health and satisfaction within and outside of residency training in Canada. BMC Res Notes, 105, 1. 26 Anón. s.l.n.a. Burnout: El síndrome del trabajador quemado. Archivo Fundación Paréntesis. [En línea]. <http://www.fundacionparentesis.cl/burnout-el-sindrome-del-trabajador-quemado/>. 27 Ïbid.

ETIOLOGÍA El Síndrome del Burnout es considerado como un proceso multicausal y bastante complejo. Para explicar esta patología han surgido tres modelos teóricos, la Teoría Ecológica, la Teoría Cognitiva, y la Teoría Social y de las Organizaciones (Ver Tabla). Tabla I: Modelos Teóricos que contribuyen a la Explicación del Burnout28

Según la perspectiva ecológica, el síndrome se manifiesta como un choque entre distintos ambientes (familiar, laboral, social, etcétera) en los que el sujeto participa, entendiendo que cada uno de estos posee su propio sistema de códigos de relaciones, normas y expectativas, entonces, cuando los sistemas de estos ambientes interactúan de forma perjudicial se genera el Burnout. Para la visión Cognitiva, se entiende que, en casos similares, el síndrome podría manifestarse en ciertos individuos o no, bajo el precepto que es el propio sujeto el que determina la significación de sus percepciones, por lo que el nivel de estrés que causan ciertas situaciones podría variar según quién es la persona que la experimenta. Para esta teoría la percepción ideal sería la de ‘’interés distante’’, en la cual se mantiene un equilibrio entre la objetividad y el aspecto emocional. En la Teoría Social y las Organizaciones se considera el Burnout como un producto de una falta de acuerdo entre los intereses de la empresa y las necesidades que presentan sus trabajadores, comprendiendo el entorno laboral como un sistema familiar en el que se debe de llegar a una relación armónica entre los miembros del equipo de trabajo antes de relacionarse con los pacientes.

Alvarez Gallego, E., y Fernandez Ríos, L. 1991. El síndrome del burnout o el desgaste profesional. Revista de la Asociación Española de la Neurosiquiatría., 11 (39), 257-265.

Además de estas teorías, se han detectado ciertos factores de riesgo que contribuyen a la aparición del Burnout en profesionales de la salud y otras disciplinas, siendo divididos entre los netamente personales, de la formación, del trabajo, entorno, sociedad. Personales: - Edad: Las personas más jóvenes, que se insertan recién en su ambiente laboral, tienen más riesgo. - Género: Las mujeres consiguen lidiar de mejor forma con las situaciones conflictivas que los hombres, quienes se encuentran en desventaja. - Familia: Ambientes familiares inestables hacen más difícil manejar problemas en la vida profesional, se puede relacionar con la Teoría Ecológica. - Personalidad: Ligado a la Teoría Cognitiva, la gente de naturaleza perfeccionista, competitiva e impaciente, desarrollan el síndrome con mayor frecuencia. Formación Profesional: - Formación orientada a los conocimientos teóricos más que los prácticos - Poca formación en inteligencia emocional Factores Laborales: - Bajos Salarios - Sobrecarga Laboral - Poco trabajo en equipo Entorno: - Exposiciones a situaciones traumáticas - Cambios significativos en la vida Sociales: - Necesidad de ser un profesional exitoso y con prestigio, con el fin de tener un alto estatus y reconocimiento.

PRESENTACIÓN CLÍNICA El Síndrome del Burnout presenta tres aspectos esenciales: 1) Agotamiento Emocional: Disminución y pérdida de los recursos emocionales. 2) Despersonalización o Cinismo: Presentación de actitudes negativas, insensibilidad hacia los pacientes 3) Baja Realización Personal: No se alcanzan los objetivos propuestos, la persona se reprocha a sí misma y se les baja la autoestima. Además, el Burnout presenta un cuadro clínico de tres o cuatro etapas, con un aumento progresivo de la severidad del síndrome (Ver Tabla II). Tabla II: Estados Sucesivos del Burnout en tres etapas29

Tabla III: Grados de Severidad del Burnout30 Grado Síntomas Quejas, cansancio, dificultad para levantarse a Leve la mañana Cinismo, aislamiento, suspicacia, negativismo Moderado Enlentecimiento, automedicación con psicofármacos, ausentismo, aversión, abuso de Grave alcohol o drogas Aislamiento muy marcado, colapso, cuadros Extremo psiquiátricos, suicidios.

Íbid. Saborío Morales, Lachiner, & Hidalgo Murillo, Luis Fernando. 2015. Síndrome de Burnout. Medicina Legal de Costa Rica, 32(1), 119-124. Retrieved July 29, 2016, [En línea]. <http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152015000100014&lng=en&tlng=en> 30

TRATAMIENTO DEL BURNOUT. El tratamiento del burnout es complejo y aborda múltiples esferas, situación evidente si consideramos esta entidad patológica como el punto final en un proceso que muchas veces demora una gran cantidad de tiempo en concluir31. Tanto la severidad del cuadro como las comorbilidades que cada paciente presente son variables a considerar en el abordaje terapéutico y la modalidad de este último, pero resulta innegable que la primera parte de un tratamiento integral satisfactorio consiste en cambios dentro de la rutina y estilo de vida, pues estos esfuerzos tienen un impacto significativo en la intensidad de la sintomatología asociada a la enfermedad: 1) Empleo: Muchos estresores se relacionan con el ambiente y/o carga laboral. Muy rara vez la única solución real posible es un cambio de empleo, muchas veces las conversaciones tanto con el empleador como con el grupo de colegas son posibles y exitosas en disminuir el estrés y formar una red de apoyo que beneficie tanto al afectado como al rendimiento de la propia empresa 2) Autoevaluación: El paciente puede analizarse críticamente e identificar tanto focos de estrés en su día a día como la disposición que mantiene ante ellos. Evitando los primeros y modulando la segunda, pueden lograrse mejoras significativas asumiendo que la voluntad del afectado sea lo suficientemente fuerte para permitir cambios sostenidos en el área. En caso de que el síndrome genere limitaciones considerables en el diario vivir la decisión de buscar ayuda es importante, pero muchas veces no se toma hasta que la calidad de vida ha disminuido de forma considerable. 3) Adopción de hábitos saludables: El tener un pasatiempo en el cual poder abnegarse en crisis de burnout o tras trabajos extenuantes cumple un rol tanto preventivo como paliativo. Actitudes como un buen dormir y ejercicio de baja intensidad por al menos 3 minutos 5 veces a la semana no solo reducen el riesgo cardiovascular sino que también las tasas de estrés percibido por este grupo de pacientes. Pese a esto, en algunas ocasiones resulta necesario el abordaje psiquiátrico/psicológico como un coadyuvante para mejorar la situación del paciente. En este ámbito, las terapias se originan desde un enfoque cognitivo-conductual en el cual se permita modular la apreciación que el enfermo tiene sobre su entorno hostil mediante una reestructuración cognitiva a la vez que se le imparten técnicas y habilidades relacionadas con el control de las emociones y la expresión de estas.

Wilmar B. Schaufeli, Michael P. Leiter, Christina Maslach. 2009. "Burnout: 35 years of research and practice",Career Development International, Vol. 14 Iss: 3, pp.204 – 220.

No es de menor importancia la correlación entre el burnout no tratado y un mayor riesgo de diversas manifestaciones patológicas, no limitadas a obesidad, cardiopatías, dislipidemia, abuso de substancias y diabetes tipo 2323334. La falta de ánimo y ejercicio intrínseco a la mayoría de estos estados no solo limita de manera evidente el consumo de calorías, sino que altera el metabolismo de carbohidratos y lípidos, propiciando el aumento de reservas de grasa con el consecuente estado inflamatorio de carácter crónico que desemboca en muchas de estas patologías a lo largo del tiempo. Probablemente no sea responsable hablar del tratamiento de este desorden sin indicar que, por lejos, la principal medida efectiva al abordar el problema es la prevención. Como cualquier trabajador puede afirmar, el evitar estresores no es una tarea fácil, por lo que los esfuerzos deben derivarse a modificar la comprensión de las dificultades diarias para quien las padece. Para entender las estrategias de prevención, es necesario volver a abordar el marco teórico de la enfermedad. Los pilares de la dolencia son “el agotamiento, que incluye la fatiga emocional causada por el trabajo; Cinismo, que refleja indiferencia y actitudes distantes hacia las personas, y falta de Eficacia o la percepción de ausencia de eficacia profesional”35. Estos episodios tienen evidentemente causales claras. Las largas jornadas necesarias para reunir los fondos necesarios para mantener una familia son hoy insuficientes, siendo necesario que aquellos que mantienen su hogar deban optar por dos trabajos en vez de uno, o el alistarse a horas extras. Muchos de estos empleos son tediosos, rutinarios y con poca opción de movilidad, por lo que eventualmente el trabajador desarrolla una sensación de haberse “estancado” en un estado que se repite periódicamente y que no evoluciona hacia mejores oportunidades porque estas sencillamente no están disponibles. Finalmente, el ultimo pilar, cinismo, es fuertemente dependiente de la personalidad y de la forma de ver la situación en la cual cada quien se desempeña, siendo el cinismo uno de los puntos en donde más directamente puede trabajarse el trastorno. Esta labor se lleva a cabo fomentando el valor llamado “resiliencia”, el que básicamente consiste en la voluntad de “salir adelante” pese a las vicisitudes de la vida36. Para tal efecto, los modelos conductivistas refieren, nuevamente, 3 pilares, a saber “: Vigor, altos niveles de energía y resistencia mientras se trabaja; Dedicación, alta implicación laboral, y Absorción, máxima concentración en las tareas laborales”37

BongKyoo C, et al. Job strain and coronary heart disease. The Lancet. 2013;381:448. Catalina-Romero C, et al. The relationship between job stress and dyslipidemia. Scandinavian Journal of Public Health. 2013;41:142. 34 Fransson El, et al. Job strain and the risk of stroke: An individual-participant data meta-analysis. Stroke. 2015;46:557. 35 Manzano, G. 2002. Bienestar subjetivo de los cuidadores formales de Alzheimer: relaciones con el burnout, engagement y estrategias de afrontamiento. Ansiedad y Estrés, 8, 225-244. 36 Menezes de Lucena, V.A. (2000). El estrés laboral (Burnout) en cuidadores formales de ancianos. Tesis doctoral no publicada. Universidad de Salamanca 37 Schaufeli, W.B., Salanova, M., González-Romá, V., y Bakker, A.B. (2002). The measurement of burnout and engagement: A confirmative analytic approach. Journal of Happyness Studies, 3, 71-92 33

Nuevamente, existen numerosas oportunidades en el diario vivir para poner en efecto estos pilares recomendados. El agotamiento tiene como contraparte directa el vigor, siendo este una medida directa para evaluar la capacidad del afectado de sobreponerse al agotamiento mediante medidas como dormir bien, mantener una alimentación saludable, evitar tareas sin provecho entre otras estrategias que brillan por su simplicidad. La dedicación consiste en “tomarse a pecho” la labor realizada, darse cuenta del rol importante que se cumple tanto dentro de la empresa/lugar de trabajo como de la sociedad en donde el trabajo está inserto. Este punto no es trivial, pues permite al “quemado” adueñarse de una suerte de “satisfacción en base a terceros” que, si bien no contribuye en forma directa a tratar problemas de autoestima o personalidad que pueden tener implicación directa con el burnout, si provee un motor externo que promueve actitudes positivas si se tiene suficiente empatía con los que rodean al sujeto al pensar en el bienestar potencial que su labor puede llegar a traer. Finalmente, la absorción implica sencillamente el centrar la capacidad mental del sujeto en la labor que tiene en frente para procurar mejorar la eficacia con la cual trabaja, por un lado, y por el otro evitar pensamientos nocivos al respecto de la labor realizada o el contexto en la cual esta se lleva a cabo. Si bien puede tener cierto efecto beneficioso, este pilar tiene un enfoque más ligado al proceso de producción del cual el potencial paciente forma parte que a la salud de dicho paciente per se, puesto que el permitirse “no pensar” en su situación actual difícilmente contribuye a los cambios cognoscitivos necesarios para mejorar la situación. En pocas palabras, si el paciente no presta atención a su dolencia, esta progresa y su tratamiento se torna imposible hasta que dicha situación cambie38.

Buunk, B. P. & Schaufeli, W. B. (1993). Burnout: A perspective from social comparison theory. En W.B. Schaufeli, C. Maslach & T. Marek (Eds.). Professional Burnout: Recent Developments in Theory and Research (pp. 53-69). London: Taylor & Francis.

Anexo 1: Modelos de burnout El abordaje terapéutico, preventivo y consultivo del burnout es complejo no solo por la mirada de variables que participan activamente en su desarrollo, sino por las múltiples interpretaciones tanto a la hora de explicar que “es” el burnout como cuando lo que se procura es explicar como este se produce. En la tabla citada a continuación (Quiceno, 2007), se evidencian las teorías más significativas en ambas áreas previamente descritas, tanto por su denominación, sus principales autores y un breve resumen acerca de sus principales concepciones. De estas categorías se pueden desprender puntos importantes, siendo uno de los más relevantes proveniente del modelo de Gil Monte, pues abre la puerta a un método validado para darle una cuantificación al riesgo de padecer la dolencia. Este tipo de instrumentos han recibido pocos esfuerzos de validación fuera de sus países de origen, desechando parcialmente una herramienta fácil de aplicar que permitiría un screening efectivo en las instalaciones de APS a lo largo del país, permitiendo un diagnóstico temprano y un abordaje precoz que podrían disminuir las tasas de absentismo laboral, depresión y otras situaciones y comorbilidades comunes del burnout. Otra relación fundamental yace en las labores de Golembiewski (et al), Cox (et al) y Winnubst3940, los que asociaron estos cuadros de estrés concretamente con la experiencia laboral, siendo esta por definición el contexto en la cual se hallan los estresores que finalmente desencadenan la enfermedad. Cabe destacar finalmente el trabajo de Edelwich que propone el fenómeno del burnout como un proceso con etapas bien definidas en una sucesión lineal que finalmente desembocan en el trastorno. Como previamente hablábamos, al hablar de burnout en realidad tratamos un complejo proceso de un tiempo de evolución significativo que finalmente no puede compensarse por los mecanismos de compensación fisiológicos ni cognitivos, llevando finalmente a una franca disminución en la calidad de vida y nivel de desempeño laboral41. 39

.- Quiceno, J. M., Vinaccia S. Burnout: “Síndrome de quemarse en el trabajo (SQT)” Act.Colom.Psicol. 2007, vol.10, n.2 pp.117-125. 40 Golembiewski, R. T., Munzenrider, R. F. & Carter, D. (1983): Progresive Phases of Burnout and Their Worksite Covariants. Journal of Applied Behavioral Science, 19, 464-481. 41 Winnubst, J. A. (1993). Organizational structure, social support, and burnout. En W.B. Schaufeli, C. Maslach & T. Marek (Eds.). Professional burnout: Recent developments in theory and research (pp. 151162). Washington D.C.: Hemisphere

Síndrome de Burnout. Investigación. Por Catalina Lizana, Daniela Zúñiga y Mario Pérez. “Está comprobado que las situaciones límite o extremas son las que generan mayor estrés en los individuos, ya que los someten a un estado de alerta que los prepara para enfrentar el acontecimiento que se ha percibido como amenazante” (Lazarus Folkman, 1986)1. Es así como este tipo de situaciones de manera recurrente puede generar estrés crónico en los profesionales de salud, preferentemente en los que trabajan en el servicio de urgencia.2 “En estos lugares suceden múltiples hechos que pueden generar estrés y por lo tanto afectar el rendimiento y la capacidad laboral del individuo, lo que directa o indirectamente puede repercutir en la atención al usuario” (Rodríguez, 2008)2. Los profesionales que se sienten un tanto desgastados dentro de su desempeño laboral comienzan a manifestar la sintomatología propia de Burnout reflejándose en un trato menos humanizado hacia sus pacientes. Material y método El estudio correspondió a una investigación cuantitativa-descriptiva, en donde la técnica utilizada para la recolección de información fue una encuesta dirigida a los estudiantes de la salud y una entrevista a un profesional de la misma área. Debido al desgaste que pueden sentir los profesionales dentro de su función laboral se hace necesario estudiar cómo este estrés crónico se manifiesta tanto en los estudiantes de carreras de la salud como en los profesionales de la salud. La encuesta se formuló en base a cuatro preguntas que otorgaron información relevante acerca de la percepción del Burnout y de algunos síntomas relacionados con éste. La población de estudio fue principalmente estudiantes de la facultad de medicina de la Universidad de Chile, extendiéndose también a otras universidades, pero en menor proporción. La muestra de la encuesta correspondió a un total de 104 estudiantes. Respecto a la entrevista, ésta fue aplicada a un profesional matrón con magister en gestión de la calidad que se desempeña en el área de atención primaria en salud.

Resultados Del total de población estudiada un 53,8% declara conocer el término de Burnout y un 20% declara no haberlo escuchado. En cuanto al trabajar bajo presión durante una atención clínica, un 35,3% refiere trabajar bajo esta condición repetitivamente y el mismo número porcentual declara hacerlo ocasionalmente. El 51% de los encuestados refirió que frecuentemente ha sentido agotamiento emocional, actitudes negativas o insensibilidad al trabajar con usuarios, mientras que un 3.8% manifestó no haber sentido nunca estas sensaciones. Respecto a la personalidad adquirida en las prácticas clínicas, un 62,7% se declaró tranquilo y perfeccionista, no obstante, dentro de los síntomas propios del Burnout un 11,8% refirió sentirse perfeccionista y competitivo y un 1% conflictivo e impaciente.

Dados los resultados de la entrevista, el entrevistado refiere que sí se ha sentido agotado emocionalmente o con actitudes negativas, dice no sentirse intolerante a frustraciones y refleja que en sus colegas ha notado algún grado de pérdida de sensibilidad hacia los pacientes. Ante esta situación es que el profesional propone ideas de mejora considerando el Burnout no como un tema de controversia, sino como un tema que no se ha trabajado en forma seria. Análisis De la encuesta se desprende que la mayoría de la muestra conoce el concepto Burnout o simplemente lo ha escuchado, sin embargo, es preocupante que un tercio aproximadamente desconozca el término considerando que es una problemática vigente que afecta directamente al profesional de la salud en el ejercicio de su carrera. Por lo tanto, se hace necesario que ya como estudiantes de la salud comprendan su significado y el impacto que pueda ocasionar en la vida laboral futura. En forma reiterada, los encuestados refirieron trabajar bajo presión en el desarrollo de sus facultades durante la clínica, por lo que desde esto se puede inferir que los estudiantes desde sus primeras prácticas ya están manifestando algunos de los síntomas característicos de estrés crónico. Es así como se torna un tema preocupante y necesario prevenir con el fin de reducir las consecuencias que pueda generar en el desempeño de la profesión. La mitad de los estudiantes encuestados dice sentir un desgaste emocional en el desarrollo de una atención clínica, la cual puede reflejarse con actitudes pesimistas, con un cierto tipo de insensibilidad por parte del practicante a su usuario e intolerancia a la frustración. La entrevista proporciona información relevante sobre la percepción del Burnout en los profesionales de la salud, dejando entre ver que el agotamiento emocional se da principalmente por alta carga laboral o por situaciones que surgen fuera de lo planificado. La exposición a sistema de turnos y al trabajo con pacientes durante muchos años, ambos caracterizados por altas cargas laborales, han provocado pérdidas de la insensibilidad hacia los pacientes, hecho observado de manera frecuente según refiere el entrevistado. Se hace necesario considerar que el Burnout se caracteriza por una serie de síntomas que no necesariamente se manifiestan todos simultáneamente en una persona. En este caso el profesional, a pesar de referir agotamiento emocional, dice no sentir frustración por no lograr los objetivos que se ha propuesto, al contrario, declara: “siempre estoy trabajando por lograr los objetivos propuestos independientemente de las circunstancias en las que se desarrollen las tareas para lograrlos.” El entrevistado cree que el Burnout es una problemática que no se ha abordado ni trabajado en forma seria y que no se le ha dado la importancia que merece, ya que aún no se ha analizado el real impacto que éste puede tener en la atención de los usuarios. Para ello, propone algunas mejoras para manejar esta situación como “análisis de cargas laborales, planificación de actividades, reuniones de retroalimentación, jornadas de evaluación de las labores, instancias de reunión fuera del contexto laboral, reducción de jornadas de trabajo, trabajo por objetivos y no por horarios, etc”

Conclusiones Los métodos utilizados en esta investigación permitieron concluir que el Burnout se puede comenzar a manifestar de forma precoz en los estudiantes de la salud desde sus primeras prácticas clínicas manifestándose con algunos síntomas que a la larga puede conllevar al padecimiento de este estrés crónico. Se hace necesario dar a conocer esta situación para así poder intervenir de manera preventiva implementando técnicas desde los primeros años de carrera para reducir la incidencia y el impacto negativo que pueda generar. Es necesario considerar que la calidad de la atención en salud se puede ver afectada directamente en el caso que un profesional padezca este síndrome, es por esto que se deberían implementar medidas correctivas enfocadas en los factores de riesgo para padecer el síndrome de Burnout. Anexos

Referencias Lazarus folkman, 1986. Citado en “Burnout en profesionales de enfermería que trabajan en centros asistenciales de la octava región, chile”. Rev Ciencia Y Enfermería P. 75-85; 2008. Rescatado del sitio web: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95532008000200010 1

Rodríguez A, Cruz M & Merino J. “Burnout en profesionales de enfermería que trabajan en centros asistenciales de la octava región, chile”. Rev Ciencia Y Enfermería P. 75-85; 2008. Rescatado del sitio web: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95532008000200010 2

Pregrado en medicina y salud mental: Habilidades diagnósticas para la patología psiquiátrica Por Nicolás Chomalí, Manuel Camilo, Fernanda Cornejo, Elías Flores, Bárbara Sánchez y Tamara Pezo. Pregunta de Investigación: ¿Los alumnos de medicina de la universidad de Chile han adquirido los conocimientos y habilidades clínicas necesarias para identificar a un paciente con necesidades de atención en Salud Mental? Objetivo: Evaluar las habilidades clínicas y conocimientos que tienen los estudiantes de medicina para identificar a un paciente con necesidades de atención en salud mental Hipótesis: Los alumnos de primer año, al iniciar su estudio en medicina, no tienen este “filtro” que se adquiere en la carrera para identificar qué es patológico y qué no lo es, por ello serán capaces de identificar sólo algunos signos de alarma. Luego con el avance de nivel, esperamos progresivamente se identifiquen más signos de alarma, siendo capaces en el internado de identificar, al menos el 75%. Método: Evaluación de la capacidad para reconocer signos de una patología de salud mental en simulaciones que fueron grabadas y que están contextualizadas en una consulta por morbilidad general en atención primaria de salud. Introducción Según la OMS, la salud mental, como componente de la salud general, es un estado de bienestar en el que la persona realiza sus capacidades y es capaz de hacer frente al estrés normal de la vida, de trabajar de forma productiva y de contribuir a su comunidad. Se da a entender, que la salud mental no sólo es reflejo de una óptima condición individual, sino que es pilar fundamental en la articulación de una comunidad, un indicador de las capacidades que posee cada individuo para participar de la colectividad. Múltiples son los factores que inciden en la salud mental. Los determinantes sociales de la salud, así como para muchas de las patologías de mayor prevalencia, adquieren especial importancia bajo la mirada de la salud pública. Indicadores de pobreza, educación, actividad laboral y estrato social, entre otros, trazan el margen de vulnerabilidad que posee cada individuo frente a situaciones propicias a producir un desequilibrio en la salud mental, esto en adición a las características biológicas y psicológicas que pueden hacer al individuo más susceptible. Mención especial se otorga a los cambios sociales bruscos, mala salud física, estrés, discriminación, exclusión social, riesgo de violencia y violaciones de los derechos humanos, como situaciones asociadas a una mala salud mental1. Debido a las condiciones sociales que presenta Chile, así como sus elementos culturales, se ha propiciado que las patologías más prevalentes en la población Chilena sean distintas a las que se presentaban hace medio siglo atrás. De esta forma, las patologías que más afectan a nuestra población son aquellas de morbilidad crónica, las cuales han aumentado sus tasas sin control durante las últimas décadas. Estas patologías, propias del periodo de transición demográfica avanzado en que nos encontramos, sumadas a las largas jornadas de trabajo y a la marcada cultura occidental en nuestro país, nos ha llevado a que Chile presente altas tasas de enfermedades mentales, con tal grado de impacto, que la proporción de chilenos que ha presentado síntomas depresivos casi duplica la de Estados Unidos, mientras la tasa de suicidios en nuestro país supera el promedio la de los países de la OCDE. Otros ejemplos más concretos, según los resultados de la 51

Encuesta Nacional de salud del año 2009, son que en la población chilena mayor a 15 años de edad, el 17,2% ha presentado síntomas depresivos durante el último año, lo que indica una alta prevalencia. De la misma forma, estas altas tasas se traducen a que en Chile, las condiciones neuropsiquiátricas sean responsables del 23,2% de los Años de Vida Saludable Ajustados por Discapacidad (AVISA), siendo el subgrupo de enfermedades que más AVISA produce. Además, los trastornos unipolares depresivos son la segunda causa específica de AVISA en Chile2. Para empeorar este escenario, según datos entregados por el Dr. Paul Vöhringer, académico de la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile, el 80% del total de estas patologías mentales, no son diagnosticadas3, lo que enciende una clara señal de alarma en el ámbito de la Salud Pública. Frente a esta realidad, el gobierno desde el año 2000, comenzó el desarrollo e implementación del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, el cual tiene como propósito “Contribuir a que las personas, las familias y las comunidades alcancen y mantengan la mayor capacidad posible para interactuar entre sí y con el medio ambiente, de modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de sus potencialidades psicológicas, cognitivas, afectivas y relacionales, el logro de sus metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común”4. Como puede apreciarse, recalca la importancia del bienestar individual en pos de alcanzar los objetivos colectivos y es así como, en la búsqueda de acercar a la comunidad los servicios de salud, siguiendo los lineamientos de la nueva Atención Primaria, fruto de la Conferencia de Alma Ata celebrada en 1978 y el Plan de Acción sobre salud mental aprobado por el Consejo Directivo de la OPS/OMS en 2009, la salud mental integrada en APS ha llegado a ser parte oficial de las políticas de salud pública en Chile, de modo que la recientemente formulada Estrategia Nacional de Salud 2011–2020 ha incorporado como una de las metas la disminución de discapacidad en personas con enfermedad mental y la utilización de la estrategia de la detección temprana y el tratamiento oportuno en APS5. Entre las estrategias para aumentar y mantener la capacidad resolutiva del nivel primario y evitar la sobrecarga del nivel de secundario, se ha establecido que los equipos de salud general en el primer nivel de atención sean continuamente asesorados por especialistas en el ámbito psiquiátrico, de forma que reciban información pertinente y específica para desarrollar las habilidades que les permitan realizar en forma efectiva todas las acciones del programa para la promoción, prevención, detección, derivación, tratamiento y rehabilitación6. Sobre el impacto que ésta estrategia genere, creemos que el principal enfoque debería estar en los dos primeros puntos: la promoción para disminuir la prevalencia de estas enfermedades, no sólo con el compromiso del MINSAL sino de todo el gobierno, para crear políticas que cambien las condiciones culturales que actualmente imperan en nuestra sociedad, en la búsqueda de un mayor equilibrio y bienestar mental que mejore la calidad de vida de nuestra población; y la pesquisa, donde, como señalan las estadísticas, el 80% de las patologías mentales no llegan a ser diagnosticadas en las distintas instituciones de los servicios de salud. Dicho porcentaje puede ser atribuido a distintas razones, entre ellas, que los profesionales no están lo suficientemente capacitados para abordar patologías de salud mental o interpretar como patológico los distintos signos que manifiestan los pacientes, por otro lado, es probable que los mismos pacientes no sean conscientes en al ámbito de las patologías de salud mental, por ello no consultan o cuando consultan, no entregan un relato acucioso de su experiencia. Desde luego, la estructura del sistema de atención clínica en nuestro país, con consultas de entre 5-15 minutos, no es suficiente para poder ahondar más profundamente en el relato del paciente, lo que no beneficia la pesquisa de la patología psiquiátrica que presenta.

Ante esta necesidad, reconocemos la relevancia de las competencias que el personal clínico debe poseer para afrontar las diferentes situaciones de salud mental que son foco de atención actual. Principal es el rol del médico Psiquiatra en la construcción de ésta red de atención que desempeña el equipo de salud, pero no se ha de menospreciar la función del médico general, cuya preparación en pregrado se ha vuelto nuestro foco de atención. Uno de los principales elementos que consideramos clave a considerar en el desarrollo de un perfil consistente con la necesidad de atención en salud mental es la capacidad de comunicación bidireccional que logre concientizar al paciente sobre la responsabilidad en su condición de salud. Nuestro objeto de estudio, sin embargo, es el elemento adicional que conforma el conjunto de habilidades clínicas (conocimiento y técnica) en la pesquisa de una patología de salud mental. Si bien, se ha observado un aumento del porcentaje de tiempo que se destina a salud mental y psiquiatría en la malla curricular de la carrera de medicina, incluyendo el internado en psiquiatría en muchas universidades7, y la formación médica de pregrado en Chile se encuentra en etapa de implementación de un currículum basado en competencias, se ha planteado que ésta resulta insuficiente en materia de psiquiatría y salud mental, ya sea por limitaciones de tiempo o por tratarse de objetivos formativos complejos que requieren metodologías de enseñanza-aprendizaje difíciles de implementar8. No debemos olvidar que el Examen Único Nacional de Conocimientos de Medicina (EUNACOM) exige a los recién egresados capacidad para levantar la sospecha diagnóstica en todas las situaciones clínicas consideradas en el área de psiquiatría, a excepción de los casos de trastorno de pánico, trastorno de adaptación, trastorno agudo por estrés, primer episodio depresivo, consumo perjudicial de alcohol y drogas, dependencia de alcohol, delirium y enuresis, para los cuales exige un nivel de diagnóstico específico9. Por ello, evaluar la precisión en la pesquisa de signos y síntomas clínicos puede ser una herramienta útil para evidenciar la eficacia del diseño formativo en los actuales cursos de pregrado en medicina, lo cual es la línea investigadora en que realizamos una primera aproximación, con un diagnóstico de la formación clínica que reciben los alumnos, abriendo paso, desde luego, a estudios posteriores que contribuyan a la remodelación de la estructura curricular de la carrera en el futuro.

Material  Muestra conformada por 100 estudiantes de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. Aleatoriamente se seleccionaron 25 alumnos de I año, IV año, V año, y en el caso de VI-VII año (internos) se intentó que fuera una muestra aleatorizada, pero debido a la escasa respuesta, se tuvo que recurrir a la participación voluntaria entre los contactos de los investigadores que cursan internado. Además se consideraba en este último grupo a aquellos estudiantes que hayan pasado por el internado de psiquiatría.  Material audiovisual conformado por cuatro videos, que representan una consulta de morbilidad general en un Servicio de Atención Primaria de Salud. Cada uno de ellos representa la simulación de la anamnesis general realizada al paciente la cual fue diseñada por un equipo conformado por becados de psiquiatría y trabajado por los actores del Centro de Habilidades Clínicas de la Universidad de Chile, y editado según los requerimientos indicados por Depto. de Educación en Ciencias de la Salud (DECSA). El rol de médico fue representado por médicos generales egresados de la Universidad de Chile que se desempeñan en APS y los pacientes fueron representados por distintos actores profesionales que trabajan en el Centro de Habilidades Clínicas de la Universidad de Chile. En tres de los casos se dejan entrever a lo largo de la consulta un conjunto de 5-8 signos clínicos sugerentes de una patología de salud mental; y en un cuarto caso control se evidencia una paciente sin signos asociados a patología psiquiátrica. 53

Los signos clínicos a evaluar son: Caso Marta – Caso Jorge trastorno del ánimo abuso de sustancias / sd. de abstinencia -Insomnio -Irritabilidad -Disminución del Apetito -Pesadillas -Ansiedad -Consumo excesivo de alcohol -Anergia -Temblores -Aislamiento social -Ansiedad/Estrés/Nerviosismo -Inhibición psicomotora excesivo (lentitud) -Inestabilidad anímica Labilidad emocional -Anergia/Cansancio -Insomnio

Caso Virginia trastornos ansiosos -Crisis de angustia -Hiperarousal (hiperactivación) -Conducta evitativa/ agorafobia -Insomnio -Ansiedad anticipatoria

Caso Juana - sin trastorno Ninguno

Metodología  Según las listas de estudiante, de cursos que se encontraban en los ramos anuales de la plataforma web U-Cursos, seleccionamos a los estudiantes al azar mediante la siguiente página http://www.augeweb.com/azar/. En el caso de los internos, debido a la escasa participación mediante muestra al azar, se recurrió a aceptar la participación de aquellos internos interesados o que voluntariamente se acercaron los investigadores.  Los estudiantes seleccionados, eran citados mediante diversos medios para aplicar el instrumento de estudio.  Se citó a los estudiantes seleccionados para presentarles los videos en Sala de Computación, en donde tenían acceso a los cuatro videos de forma personalizada. Para el caso de los internos, debido a la dificultad de contar con ellos presencialmente, se permitió que realicen el estudio de forma online, enviándoles un formulario con los videos y las preguntas.  Se hizo entrega de un consentimiento informado en el que los participantes acceden a ser parte de la investigación, conociendo su objetivo, método y conscientes que la confidencialidad de sus respuestas quedará resguardada; por otra parte, cabe destacar que las respuestas fueron anónimas. A los internos, se les envió dicho consentimiento de forma online para permitir su devolución escaneado con los datos pertinentes.  A cada estudiante que participó en el estudio se le presentó el contexto de la investigación y se le dio las indicaciones para realizar el análisis de cada vídeo. Las instrucciones consistieron en indicar que debían observar en cada situación la presencia o ausencia de signos y/o síntomas agregados a la morbilidad por la que consulta el paciente y que levantaran sospecha de una patología agregada, ya sea psiquiátrica o de otra índole. No se les indicó la cantidad de signos que debían encontrar ni tampoco en cuáles debían indagar; sólo se les dio una ficha que debían llenar la cual tenía formulario para cada caso en iguales condiciones. Además se les indico que no necesariamente iban a encontrar una patología agregada, de esta forma se evitó que se inclinaran a responder todo como patológico.  Manteniendo la distinción entre los diferentes grupos de estudiantes según el año al que pertenecían, se hizo registro de los signos de sospecha que efectivamente se descubrieron versus los que se esperaban; otorgando valor 1 a aquellos que fueron encontrados y 0 a los que no; para posterior análisis.

Limitaciones del estudio Reconocemos como limitaciones del estudio las siguientes:  Los estudiantes de los primeros niveles al no manejar un lenguaje exacto de patologías mentales, se les indicaba que describiera lo que identificaban como sugerente de patología. Por ello, reconocemos que dependerá de nuestro equipo interpretar de forma correcta la descripción realizada por los estudiantes.  Al ser entrevistas clínicas simuladas ya realizadas, se reconoce el hecho de no poder conducir cada uno la entrevista, limitando la evaluación a su percepción visual-auditiva de cada caso.  Al consistir en videos de 5-7 minutos, y ser una primera aproximación a cada uno de estos casos, son representaciones estáticas de la realidad de cada paciente, lo que también afecta la cantidad de signos clínicos que pueden ser pesquisados.  Al momento de explicar la investigación y solicitar la firma del consentimiento informado, los estudiantes reciben algún grado de concientización hacia el área de salud mental que no necesariamente se presenta en la vida real, lo que influirá en los resultados, siendo estos mayores a lo que serían en un escenario real.  Los internos, debido a que participaban de forma no presencial, se puede ejercer menos control a las condiciones en que realizaban la investigación.  Además, los internos a diferencia del resto de los estudiantes que participaron en el estudio, registraban los signos clínicos identificados posterior a cada uno de los videos en caso que vieran los videos en pantalla completa, a diferencia de los estudiantes de primero a quinto, quienes lo hacen a la par. De esta forma, identificamos como limitante el hecho que los internos recurren a su memoria al momento de responder las preguntas, estando presente claramente un sesgo a que olviden lo que vieron.  Para los internos, debido a que la realización del estudio era de forma online, existía menor limitación en relación al cumplimiento de las reglas del estudio, además, existe como limitante la conexión a internet de cada uno de los estudiantes internos, que podría entorpecer la reproducción de los videos. Para este grupo además existe un sesgo de selección de los participantes.  Debido a que los estudiantes de primero a quinto registraban sus respuestas de forma presencial, como limitación se encuentra el hecho de la legibilidad de cada una de las respuestas.

Resultados En total participaron en el estudio 27 estudiantes de primero, 25 estudiantes de cuarto, 25 estudiantes de quinto y 25 estudiantes que cursan el internado. El periodo de tiempo en que participaron los estudiantes fue entre el 8 y 15 de noviembre del mismo mes para el caso de los estudiantes de primero a quinto de medicina y del sábado 19 al miércoles 16 de noviembre para los internos de la carrera.

En relación a los resultados generales, se ha identificado que para el caso de primero lograron identificar en promedio 9,963 signos de alarma de un total de 20, lo que corresponde a un 49.815% del total de banderas. Por su parte, identificaron 10,84 y 11,12 signos clínicos cuarto y quinto de medicina respectivamente, lo que corresponde a un porcentaje de 54.2% de signos identificados para cuarto y un 55.6% para quinto. Finalmente, el grupo correspondiente a los internos de la carrera de medicina, lograron identificar 11 signos de alarma, que corresponde a un 55% del total de signos de alarma que se debían identificar. (Grafico 1)

11,12 11

11,2

10,84

11 10,8 10,6 10,4 10,2

9,96

10 9,8 9,6 9,4 9,2 Primero

Cuarto

Quinto

Internos

Media del Total Final de signos clínicos identificados

Grafico 1 – Promedio del total de signos clínicos identificados en cada nivel Para el caso de Juana, el cual pretendía evaluar la habilidad del estudiante de identificar aquello que “no está enfermo” de patología psiquiátrica, el porcentaje de acierto del total de estudiantes de cada subgrupo fue de 66.67%, 88%, 84% y un 88%, para el caso de primero, cuarto, quinto e internos, respectivamente. (Tabla 1) El signo clínico menos identificado por los estudiantes fue la anergia en el caso de Jorge (sd. de abstinencia) para los estudiantes de primero, siendo identificado por solo 3 estudiantes, correspondiente a un 11.1% de los estudiantes del nivel. Para el caso de cuarto, el signo menos identificado fueron las pesadillas del caso de Jorge, identificadas por el 12% de los estudiantes del nivel (3 estudiantes), seguida por la anergia en el mismo caso y la ansiedad anticipatoria del caso de Virginia (trastorno de ansiedad), siendo identificados por un 16% de los estudiantes del nivel (4 estudiantes cada uno). En relación a quinto, nuevamente el signo clínico menos identificado fueron las pesadillas en el caso de Jorge (identificadas por 2 estudiantes, un 8% de los estudiantes del nivel) y luego la anergia en el caso de Jorge (identificada por 3 estudiantes, un 12%). Por último, para el grupo de estudiantes que participaron en el estudio y que pertenecen al internado de medicina, se repite el caso de Jorge con las pesadillas, siendo identificado por 2 estudiantes. (Tabla 2) En relación a los signos que presentaron mayor variación positiva de identificación entre niveles, no existió una tendencia clara a una mayor identificación en ningún signo de alarma, salvo en la disminución del apetito del caso de Marta (trastorno del ánimo-depresión) el cual en primer nivel fue identificado por un 48.15% de los estudiantes y luego los estudiantes de cuarto lograron identificarlo en un 84%, quinto en un 92% y finalmente los internos en un 84%. Presentando una variación de un 74.5% en relación a primero. Otra bandera roja que expresó este tipo de variación fueron la agorafobia y crisis de angustia en el caso de Virginia, en la primera los porcentajes de acierto fueron de 29.63%, 52%, 72% y un 64% para I, IV, V e internos, respectivamente. En cuanto a la identificación de la crisis de angustia se mostró un ascenso continuo del porcentaje de identificación desde un 48,15% en los alumnos de primer año hasta un 76% en los alumnos que cursan el internado. (Tabla 2) 56

El signo clínico que presentó una mayor variación negativa de identificación entre niveles fueron las pesadillas del caso de Jorge, siendo identificadas en un 25.93% por los alumnos de primero y luego en el internado siendo identificadas en un 8%. Al igual la inestabilidad anímica del mismo caso fue identificada por un 51.85% de las veces en primer nivel y los internos lo identificaron un 36% de las veces. (Tabla 2) Caso Juana Cantidad de personas que logro identificar la ausencia de patología psiquiátrica

I 18 (66.7%)

Curso IV V 22 (88%) 21(84%)

internos 22 (88%)

Tabla 1 - Cantidad de personas que logro identificar la ausencia de patología psiquiátrica en el caso Juana, por nivel. Signo clínico a identificar según guion

Curso I

Internos

Insomnio Disminución del apetito Ansiedad Anergia Aislamiento social Inhibición psicomotora (lentitud) Labilidad emocional

7 (25.9%) 13 (48.1%) 17 (63%) 19 (70.4%) 11 (40.7%) 12 (44.4%) 13 (48.1%)

8 (32%) 21 (84%) 14 (56%) 18 (72%) 11 (44%) 10 (40%) 16 (64%)

15 (60%) 23 (92%) 15 (60%) 20 (80%) 11 (44%) 10 (40%) 10 (40%)

12 (48%) 21 (84%) 9 (36%) 20 (80%) 9 (36%) 11 (44%) 15 (60%)

Caso Jorge – abuso de alcohol / sd. De abstinencia Irritabilidad Pesadillas Consumo excesivo de OH Temblores Ansiedad/estrés/nerviosismo Inestabilidad Anímica Anergia/cansancio Insomnio

27 (100%) 7 (25.9%) 16 (59.3%) 16 (59.3%) 21 (77.8%) 14 (51.9%) 3 (11.1%) 8 (29.6%)

22 (88%) 3 (12%) 21 (84%) 16 (64%) 12 (48%) 8 (32%) 4 (16%) 16 (64%)

22 (88%) 2 (8%) 18 (72%) 14 (56%) 12 (48%) 7 (28%) 3 (12%) 14 (56%)

24 (96%) 2 (8%) 21 (84%) 13 (52%) 14 (56%) 9 (36%) 3 (12%) 11 (44%)

Caso Virginia – Trastornos ansiosos / crisis de pánico Crisis de angustia Conductas evitativas / agorafobia Ansiedad anticipatoria Insomnio Hiperausal (hiperactivación)

13 (48.1%) 8 (29.6%) 8 (29.6%) 14 (51.9%) 22 (81.5%)

15 (60%) 13 (52%) 4 (16%) 23 (92%) 16 (64%)

18 (72%) 18 (72%) 12 (48%) 22 (88%) 12 (48%)

19 (76%) 16 (64%) 10 (40%) 20 (80%) 16 (64%)

Caso Marta – Trastorno del animo

Tabla 2 – Cantidad de veces que se identificaron los signos clínicos de los casos de Marta, Jorge y Virginia, para cada nivel. Porcentajes de acuerdo al total de personas que participaron en cada nivel. 57

Análisis de resultados Los distintos niveles de estudiantes fueron seleccionados en función del nivel de habilidad clínica y conocimiento que, según su malla curricular, poseen para abordar las patologías de salud mental. De esta forma Primer nivel, quienes no han desarrollado habilidades clínicas ni han adquirido conocimiento en salud mental, son en parte nuestros controles de cuánto es lo que sabe o puede identificar un estudiante al ingresar a la universidad, sin tener el “filtro” ni las habilidades que otorga la formación médica, esperábamos fueran capaces de identificar un porcentaje considerable de signos clínicos, ya que se encontraban libres para describir todo lo que consideraran fuera de lo normal. Por su parte, en cuarto nivel ya se han otorgado todas las habilidades comunicacionales necesarias para la atención de pacientes, habilidades que en salud mental son de gran importancia debido a que gran parte de los signos clínicos de patologías mentales se manifiestan a través de alteraciones del discurso, de la forma de expresión y el lenguaje no verbal del paciente. Por ello, esperábamos que la cantidad de banderas rojas identificadas aumentara en relación al primer nivel. Continuando con quinto nivel, donde los estudiantes cursan el ramo de psiquiatría (el cual consta de 160 horas, para el caso de adulto, y 56 horas, para el caso de psiquiatría infantil), que otorga todos los conocimientos necesarios para abordar patologías de salud mental, consideramos que la teoría para el abordaje de estos pacientes ya debiese estar aprendida, por ello el porcentaje de signos clínicos identificadas nuevamente debía ser mayor a los niveles anteriores. Finalmente, los internos, quienes tenían como requisito haber cursado el internado de psiquiatría, el cual dura 1 mes, ya han recibido la totalidad de la formación médica de pregrado para abordar pacientes con patología mental (misma que posee un médico general en APS), con lo que, esperábamos, fueran capaces de identificar gran parte de los signos clínicos presentados, estimado según nuestro consenso en, al menos, un 75% de los signos presentes. Pese a todo lo anteriormente planteado y a lo esperado por nuestra hipótesis, los resultados nos muestran que no solo los estudiantes no identifican el porcentaje de signos clínicos presentados, sino que además, existe una leve disminución en el internado en relación a quinto año(55.6% de signos clínicos identificados para los estudiantes de cuarto y un 55.6% para los alumnos de quinto vs un 55% para los estudiantes internos), lo cual se aleja de lo esperado por nuestra hipótesis y además se contradice con las habilidades y la formación que han recibido a esas alturas de la carrera. Sin embargo, hay que señalar la limitación previamente descrita en relación a los estudiantes internos que participaron en el estudio, quienes, entre otras limitaciones, al tener que ver el video y luego poder responder la pregunta de los signos clínicos identificados, presentan un sesgo de memoria que no presentan el resto de los estudiantes, quienes, al realizar el estudio en forma presencial, podían observar las entrevistas simuladas y responder lo identificado a la par. En caso que se analicen los resultados excluyendo al grupo de estudiantes internos, debido a las limitaciones o sesgos que presenta este grupo, nos encontramos con un progreso constante de la cantidad de signos clínicos identificados desde un 49.815% en primero a un 55.6% en quinto, lo cual, si bien es un progreso, dista de ser suficiente según las habilidades clínicas y conocimientos que deberían manejar en ese nivel de la carrera

Además, se esperaba que, con el avance en el pregrado de medicina, la capacidad de poder identificar aquellos pacientes que no tenían patología psiquiátrica debía ir aumentando, lo cual se distingue claramente en relación a primero quienes identifican en un 66.67% la ausencia de patología vs el resto de los niveles quienes identifican un 88%, 84% y un 88% para cuarto, quinto e internos, respectivamente. Sin embargo, no existe mayor diferencia entre los grupos de mayor nivel (cuarto, quinto e internos), resultado que no era esperado por parte del equipo investigador y que si bien, es alto el porcentaje de acierto, se esperaba una curva creciente de acuerdo a las habilidades clínicas y conocimientos en salud mental de cada nivel. (Grafico 2)

Caso Juana 88% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

84%

88%

66,70%

Primero

Cuarto

Quinto

Internos

Porcentaje de personas que logro identificar la ausencia de patología psiquiátrica

Grafico 2 – Porcentaje de estudiantes que logro identificar la ausencia de patología psiquiátrica en el caso de Juana, por nivel En particular para aquellos signos clínicos que fueron los que los estudiantes menos lograron identificar, los cuales eran la anergia del caso de Jorge para primer nivel y las pesadillas del mismo caso para el resto de los niveles, se podría atribuir en el caso de la anergia a que los estudiantes, se centran mucho en describir el estado ansioso y las actitudes agresivas e impropias del paciente, lo que hacía que luego no destacaron el relato de ánimo bajo, anhedonia y anergia que presentaba el paciente. Por su parte, en relación a las pesadillas, existe el problema que muchos de los estudiantes se limitaban a escribir “trastornos del sueño” lo cual podía solamente interpretarse como insomnio o también incluirse dentro del registro de pesadillas. Nuestros investigadores, por consenso, decidieron considerar solamente lo primero, siendo identificado el insomnio en el caso de Jorge en un 29.63%, 64%, 56% y un 44% para primero, cuarto, quinto e internos, respectivamente. Lo que nos muestra un claro progreso en identificar el insomnio entre primer y cuarto nivel, pero luego, los niveles superiores van decayendo en su sensibilidad de considerar el insomnio del paciente como algo fuera de lo normal. Todo esto puede interpretarse como que los estudiantes podrían haberse referido como “trastornos del sueño” tanto al insomnio y a las pesadillas, indicándonos que, sí son capaces de identificarlas, pero, pese a eso, la sensibilidad para identificar este signo clínico disminuye con el progreso de la carrera. Además, el hecho de no encontrar ninguna tendencia a una variación positiva clara en relación a la identificación de cada signo clínico por parte de los estudiantes de cada nivel es algo preocupante y lo interpretamos como un deficiente manejo teórico del conocimiento en salud mental y a la vez con una falta de progreso claro de las habilidades comunicacionales durante la carrera de medicina. En particular si decidimos excluir al subgrupo de estudiantes del internado, por las mismas razones previamente descritas, sí observamos variaciones positivas, pero no de forma general en todos los signos clínicos, sino sólo en algunos signos clínicos presentados en el caso de Virginia (caso clínico con un trastorno de ansiedad presente), los cuales bajo el criterio de los investigadores eran los más difíciles y los que más conocimiento psiquiátrico necesitaban, tales como el signo clínico de las crisis de angustia, las conductas evitativas o la ansiedad anticipatoria. 59

Los signos clínicos que presentaron la tendencia a variación positiva fue el de crisis de angustia (varió desde un 48.15% en primero a un 76% en internado) y el signo clínico de las conductas evitativas/agorafobia (excluyendo a los internos) (desde un 29.63% en primero a un 72% en quinto), lo que nos indica que sí existe un mayor manejo de conocimientos psiquiátricos, en particular en el área de los trastornos ansiosos, pero esto no es extrapolable al resto de los conocimientos que se deberían manejar en el área de salud mental, lo que puede ser ejemplificado al no existir tendencias de variaciones positivas ni en el caso de trastorno del ánimo ni en el caso de abuso de alcohol- sd. de abstinencia. Conclusión Tras la realización de este estudio, concluimos que la formación de los estudiantes de medicina en el área de salud mental es deficiente y no otorga las competencias necesarias para abordar a un paciente con necesidades de atención en salud mental, lo que solo servirá para acrecentar el problema nacional en esta área y en aumentar el porcentaje de pacientes que no reciben diagnóstico de su patología psiquiátrica, repercutiendo de forma negativa al manejo de estas patologías y aumentando las consecuencias que estas patologías generan para la población chilena. Además según los datos entregados por la Asociación Chilena de Municipalidades, de los médicos que trabajan en atención primaria, la universidad que presenta la mayor cantidad de egresados trabajando en el área es la Universidad de Chile con un 12% del total de médicos que trabajan en consultorios municipales10. En este sentido, si la mayor cantidad de médicos que trabajan en consultorios proviene de nuestra casa de estudios, la cual se dice ser la mejor casa de estudios para estudiar medicina en el país, y la misma no los está formando de la forma debida, empeora aún más el problema y perjudica aún más las estadísticas nacionales. Por último, quisiéramos destacar que este estudio ha servido como una primera aproximación de la evaluación de la formación en salud mental de los estudiantes de medicina de la Universidad de Chile, pero que, debido a sus múltiples limitaciones, sus resultados se alejan de ser representativos de la realidad.

Agradecimientos Agradecemos al Dr. Rubén Alvarado, académico de la facultad de medicina de la universidad de Chile, quien nos asesoró en la realización de este estudio en relación a la metodología que debía seguir para ser un aporte real en relación al conocimiento aportado. También al Dr. Roberto Amon y su equipo de becados de psiquiatría quienes se encargaron de la creación de los guiones para el estudio, al equipo audiovisual del DECSA (Departamento de educación en ciencias de la salud) de la Universidad de Chile, quienes permitieron que las grabaciones de las entrevistas clínicas simuladas sean de una categoría profesional y permitan una evaluación más real del estudio, a los actores del Centro de Habilidades Clínicas, quienes hicieron el rol de paciente en cada una de las grabaciones y permitieron que las entrevistas clínicas se asemejen aún más a entrevistas de consultorio; también agradecemos a los Drs. Juan Pablo Vilches e Ignacio Rodríguez, quienes hicieron el rol de médicos en las entrevistas simuladas, haciendo todo este estudio posible. Además agradecer a la Dirección de Asuntos Estudiantiles, quienes financian al Observatorio de Políticas Públicas en Salud y facilitaron los recursos para la realización de esta investigación. Para finalizar, agradecemos a todos los estudiantes que participaron en este estudio y a los estudiantes del OPPS quienes se esforzaron para sacar esta investigación adelante.

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