REVISTA OPPS Mes de Discusi贸n ISAPRES, Noviembre 2012.
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INDICE
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1. ¿Qué es el Observatorio de Políticas Públicas en Salud?
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2. ¿Por qué realizar un mes de Isapres?
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3. Areas de estudio: Historia del sistema de salud nacional: Tradición de un sistema universal, publico e integrado.
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II. Políticas y Legislación: Los sustentos de la creación y mantención de un sistema desigual.
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I.
III. Economía e Isapres.
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IV. Isapres y Salud: Repercusiones de las ISAPRES en el sistema de salud chileno.
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V. Experiencias Internacionales: Fundamentos de los Sistemas de Salud
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4. Conclusiones al Cierre
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5. Agradecimientos
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6. Contacto
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¿Qué es el Observatorio de Políticas Públicas en Salud? Somos una organización de estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, que nació en el contexto de las movilizaciones estudiantiles durante el 2011 a raíz de discusiones en torno a la función que debemos cumplir como universidad en relación a las políticas públicas en salud, teniendo en consideración que muchas veces estas no velan por el derecho a la salud, si no que por intereses económicos o políticos de grupos privilegiados. Como Observatorio creemos que todos quienes conformamos la Universidad, y en especial la Facultad de Medicina, tenemos la responsabilidad de ser agentes activos en todo aquello que involucra a la salud de la población, y particularmente en las políticas públicas en salud, pues son estas las que reflejan cómo estamos entendiendo la salud y cómo queremos que se desarrolle a nivel país; y creemos que tenemos un importante rol que cumplir en este sentido, primero informándonos acerca de lo que está ocurriendo actualmente en el país en esta área, para luego ser capaces de analizarlo críticamente y finalmente tener injerencia como Facultad en la definición de estas políticas en salud y, por lo tanto, en la direccionalidad que estas adquieren. En base a estas ideas, identificamos la necesidad de que al interior de nuestra comunidad universitaria se fomente y se generen espacios de análisis y discusión sobre lo que está ocurriendo en materias de salud, y sobre las políticas que se están implementando en el área, lo cual hasta ahora no se estaba haciendo, puesto que la Facultad no se ha hecho cargo del asunto. Es por esto que levantamos iniciativas como la Semana del Aborto Terapéutico el 2011 y el año 2012 continuamos con el “Mes de discusión y debate: ISAPRES al desnudo.” Con esta iniciativa buscamos dar insumos a la comunidad universitaria sobre el tema de las Aseguradoras Privadas de Salud, en relación a su origen, su funcionamiento, sus relaciones con figuras económicas y políticas, los nuevos proyectos de ley y sus implicancias, y cómo han influido estas instituciones en la salud de la población en general. Todo lo anterior con el objetivo de generar discusión al respecto y reflexionar en torno al rol que cumplen las ISAPRES en nuestro sistema de salud en su conjunto. Pero el objetivo no es sólo discutir, si no que en la medida en que profundicemos nuestra comprensión de las problemáticas en salud, podamos tomar posturas al respecto, posicionarnos y aportar con nuestras discusiones al debate nacional, aspirando a disputar cómo creemos que se deben hacer las cosas en materias de salud. 4
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¿Por qué realizar un Mes de Isapres? El sustento de las políticas públicas en salud: Un sistema desigual. Nuestra motivación de iniciar el proyecto sobre Isapres preocupación por la injerencia del sistema en la salud se gesta principalmente por 2 razones: de la población. La primera es que es necesario comprender a cabalidad el sistema de salud chileno para a futuro evaluar y criticar políticas públicas en Salud como Facultad.
Es así como nace el mes: ISAPRES al desnudo. El título de la semana y su afiche apunta precisamente a develar verdades poco conocidas respecto a las aseguradoras privadas, su funcionamiento, sus ganancias y su injerencia en la salud de toda la La segunda es que el sistema de salud chileno, con población, no solamente el 16% que está afiliado a Isapres y Fonasa, es el que justifica finalmente la ellas. necesidad de un Observatorio de Políticas en Salud. Este sistema, sediento de políticas igualitarias, crea la Cada semana del mes cubre un área investigada: necesidad de entes fiscalizadores y propositivos que • Historia exijan políticas públicas justas y que velen por la salud • Fundamentos de los sistemas de salud. de la población. • Políticas y Legislación. • Economía. Y en cuanto a lo último debe destacarse, que las • Impacto en la salud de la población. Isapres son un fiel reflejo de las influencias de grupos económicos en política, por lo que su estudio para un Cada semana inicia con la publicación de una Observatorio es imperante. infografía en los pasillos de la facultad que resume en forma gráfica la investigación del área correspondiente La pregunta inicial que nos planteamos fue ¿Cuál es el y sigue con exposiciones, debates o foros. Finaliza con efecto de la existencia del sistema privado de salud un STAND OPPS en el que se entregan boletines e sobre el sistema de salud pública?. Esto basado en información sobre el tema tratado en la semana, que muchas veces creemos que el Sistema de Isapres buscando un espacio de diálogo y discusión más afecta solo a sus afiliados y sus crecientes reclamos, cercano con los estudiantes. cuando en realidad, su existencia y prácticas afectan a la salud de la totalidad de los chilenos. A modo de síntesis, realizamos la asamblea triestamental, instancia de cierre del mes, donde Luego de meses de trabajo en 5 áreas sobre el tema representantes del CES, la Escuela de Salud Pública y de Isapres, nos encontramos frente a la necesidad de el Observatorio entregaron una reflexión con respecto que la Facultad conozca esta información, la discuta y a las aseguradoras, para posteriormente pasar a la debata, tomando posturas al respecto. ¿Cuál es el discusiones grupales, cuyas síntesis encontraran en opinion de la comunidad universitaria de la Facultad esta revista. de Medicina de la Universidad de Chile frente a las Los invitamos a leer la revista, que además de aseguradoras privadas? presentar una síntesis de la investigación revive parte Vimos como llevando años en la facultad, no hay un de lo que fue el Mes de Isapres, así como a continuar conocimiento real sobre el sistema que delimita la discusión cada día sobre nuestro Sistema de Salud nuestro quehacer como profesionales ni una actual y el rol de nuestra facultad en superar sus falencias. Revista OPPS
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I. Historia del sistema de salud nacional: Tradición de un sistema universal, público e integrado. Investigador encargado: Cristián Gonzalez Alarcón.
Los profundos problemas de sanidad y las condiciones sociales que se producían a raíz de los movimientos obreros en Chile, creaban el caldo de cultivo ideal para una reforma en las políticas sociales. Es así, como ya en 1937 se alzaban las primeras voces respecto a un cambio en la lógica de implementar medidas de salud , pensando no como una política aislada del resto de las esferas sociales , sino como un integro del desarrollo social. El ministro de salubridad y prevención social Eduardo CruzCoke encabezaba la transformación promulgando la ley de medicina preventiva, la cual buscaba evitar las enfermedades en los trabajadores y asegurar su tiempo óptimo de recuperación, para no frenar el desarrollo del trabajo obrero en el país. Es la primera vez que de manera concreta, se sitúa la medicina como uno de los ejes centrales del desarrollo de la nación, donde ya no se ve como 6
suficiente el solamente sanar enfermedades, si no que se ve necesario promover la salubridad como un elemento integrado en el desarrollo del país. Hacia 1939, Salvador Allende como ministro en la cartera de salubridad y prevención, lleva la propuesta de Cruz-Coke hacia un plano más social , proponiendo la pobreza como al raíz de la generación de enfermedades en la población. Con estos pensamientos, se impregnan las transformaciones sociales que se impulsarían desde la administración del estado , donde se buscaría mediante el mejoramiento de las condiciones de salubridad y las medidas sanitarias , fomentar el desarrollo social del país desde sus pilares, desde el mejoramiento de las condiciones de vida de sus obreros. Esto lleva a que en 1952 se cree el servicio nacional de salud , como la gran a puesta por unificar todas (...) Revista OPPS
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(...) las organizaciones aisladas de salud , en un solo gran sistema que per mitiera impulsar medidas sanitarias a la integridad de la población nacional, para de esa manera impactar de manera más profunda en los problemas de salubridad de la población. En 1973, con la llegada de la dictadura, el sistema de aseguramiento de salud se polariza en el sistema público (FONASA) y en el sistema privado (ISAPRE) , en base a un paradigma de carácter económico. El gasto social del gobierno central de Chile disminuyo a menos de la mitad entre 1972 y 1977. Paralelamente, la relación privado/publico en el PIB , paso de ser 0.74 en 1970 a 1.39 en 1977 ; es decir no solo revirtió la relación , sino que prácticamente la duplico a favor del primero. Este cambio, se produce por la lógica que prima en la administración estatal, de asumir el sistema público como “ineficiente” a la hora de la utilización de los recursos y ver el sistema privado como solución a este problema. Este cambio de lógica, produce un daño sustancias a la gran red de políticas de salud que históricamente se había construido en el país, ya que se pasa de tener la noción de salud como un elemento esencial en el desarrollo integral de la sociedad a verla como un mero espacio de inversión y de movilidad de recursos. Este cambio produce en años posteriores, la ausencia de un proyecto de salud claro para el país, ya que no existe un sistema unificado en salud, si no dos sistemas altamente segregados que se desarrollan con realidades muy dispares. Revista OPPS
Con el llamado “retorno a la democracia”, se produce un aumento en la inversión estatal en salud y mejoramiento en las condiciones sociales. Pero aun se mantiene la misma lógica de la salud en base a lo económico, que como un proyecto de desarrollo social. Dentro del periodo se ha registrado un aumento en los indicadores de salud. Pero, esos indicadores esconden las desigualdades existentes en el país, puesto que no toman en cuenta las distribuciones regionales que notaban diferencias evidentemente abismantes. Ejemplo, el 2001, la mortalidad infantil era de 42,2 por mil nacidos vivos en el municipio más pobre del país (en la región sur) mientras que era de 2,62 por mil en el municipio más rico (en Santiago).
salud y la importancia que estos adquirieron para los profundos cambios sociales que vivió nuestro país. Es necesario retomar la senda del pasado, para construir un sistema de salud que se integre a un desarrollo social, que valla mas allá de mejorar problemas circunstanciales, que se involucre con un proyecto de salud . Tener el aseguramiento en salud, divido en dos polos altamente diferenciados, no permite poder crear políticas sociales efectivas para la sociedad en su conjunto, ya que los recursos se acumulan solamente en un sector sin permitir un crecimiento transversal en las condiciones de salud , como lo buscaba en 1952 el servicio nacional de salud. La historia no sirve para recordar hitos, sino para comprender procesos que deben encausar la construcción de un futuro progreso.
Analizar la historia, nos permite deslumbrarnos con la riqueza de los pensamientos y medidas pasadas que giraban en torno a la 7
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II. Políticas y Legislación: Los sustentos de la creación y mantención de un Sistema desigual. Investigadores a cargo: Francisca Crispi Galleguillos y Matías Rau
Las Isapres como aseguradores privadas de salud en Chile fueron creadas en 1981 durante la dictadura militar. La creación de las Isapres se delegó desde un principio a grandes grupos económicos, los mismos que eran dueños de bancos, petroleras, etc. Con esta información podemos suponer los intereses lucrativos que desde un principio han orientado a estas instituciones, que no son más que uno de los tantos negocios de estos grupos de empresarios, lo que se confirma con las crecientes utilidades obtenidas desde su creación. Es importante destacar que mientras las Isapres tenían un 2% de subsidio estatal y otros incentivos para su creación, habían fuertes relaciones entre el “Gobierno” y las aseguradoras. Por ejemplo, la creación de la Clínica Santa María (actualmente parte del Holding Banmédica) fue precedida por Máximo Silva Bafalluy, ex ministro del trabajo durante la dictadura y hermano de Ernesto Silva, director de la Isapre Banmédica en sus inicios. 8
Los Holdings Holding: organización económica que controla una serie de compañías, lo que le garantiza un control sobre los diferentes factores de un mercado. Desde sus inicios las Isapres se crean como parte de Holdings: Los mismos grupos económicos son dueños de las Isapres y las prestadoras de salud. Esto limita la regulación entre ambos, beneficiando a los dueños (Fenómeno conocido como Integración Vertical). Con los años, las Isapres se fusionando (al mismo tiempo que lo hacen con las clínicas), disminuyendo la oferta disponible para para los cotizantes, como se muestra en el gráfico.
Número de ISAPRES
Intereses fundacionales de las isapres.
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0 1981
1985
1990
1995
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Año Así es como en el 2000, 7 Isapres concentran a un 90% de los afiliados. Revista OPPS
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planificación y desarrollo del Holding Bandmédica, hasta que asumió el La unión estrecha entre el mundo cargo de subsecretario de minería de las Isapres y la política y los hasta el año 2012 en el gobierno de cargos que deberían regularlas, Sebastián Piñera. sigue siendo estrecha y Como reflexión final, nos sospechosa. preguntamos cómo influye esta Un conocido rotación entre cargos públicos y ejemplo es el privados en la fuerte de Luis desregulación que ha existido y Romero, quién existe hoy en el mercado de las siendo ex Isapres, lo que ha llevado a que, g e r e n t e con una creciente insatisfacción general de la de los usuarios, crezcan año a año I s a p r e sus utilidades. Colmena, en el 2010 fue designado como Superintendente de Salud. A esto se le suma que las utilidades que reportaron las Isapres durante el primer semestre del año 2011 fueron En 1990, con la vuelta de la las mayores durante más de 5 años, d e m o c r a c i a , s e c r e a l a aumentando un 70% con respecto al Superintendencia de Isapres, la que tiene como objetivo fiscalizar a estas mismo periodo el año pasado. instituciones. Otro caso sorprendente que nos muestra la fusión que existe entre el El espíritu de la legislación de los años 90 es que las Isapres no mundo de la puedan ejercer el rol de prestadoras política y el de de salud, pero esto en la práctica las Isapres es no se cumple porque son los el de Pablo mismos dueños de Isapres y Wagner (UDI). aseguradoras. El Sr. Wagner
Isapres y Política
Legislación
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Un hito importante en esta época es la creación del Artículo 22: “Las Instituciones tendrán por objeto exclusivo el financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud, así como las actividades que sean afines o complementarias de ese fin, las que en ningún caso podrán implicar la ejecución de dichas p r e s t a c i o n e s y b e n e fi c i o s n i participar en la administración de prestadores. Las Instituciones no podrán celebrar convenios con los Servicios de Salud creados en el Decreto Ley N° 2.763, del año 1979, para el otorgamiento de los beneficios pactados.” Al interpretar la ley, podemos deducir una fuerte contradicción entre su finalidad y lo que ocurre hoy en la práctica en nuestro país, ya que si las Instituciones deben tener como único objeto el financiamiento de las prestaciones y en ningún caso ejecutar dichas prestaciones, resulta ilógica la existencia de Holdings en los cuáles con diferencias en los nombres, todo forma parte de lo mismo.
fue gerente de
Legislación posterior Diversos proyectos de Ley se han presentado, pero en la práctica, hoy a más de 10 años de finalizada la dictadura, continuamos con un sistema de salud sustentado en la relación entre los grupos económicos con el mundo de la política y no en garantizar un Sistema de Salud justo, igualitario y digno.
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LEY CORTA
LEY LARGA
•Busca frenar los abusos de las Isapres
•Busca remediar los errores de la Ley Corta
•Incluye la creación de una tabla de factores único para todos los planes de salud y del “IPC de Salud”, entre otros. •Es criticado por la superficialidad de sus medidas. •No se concreta en el parlamento.
•Establece la creación de un Plan Garantizado de Salud, con precio fijo para las distintas edades y sexos, un IPC sectorial y la posibilidad de transferencia entre Isapres. •Aún no se concreta y se ha dilatado hasta la fecha
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Foro: Intereses Fundacionales de las Isapres.
Expone: María Olivia Mönckeberg Pardo, Periodista Universidad Catolica de Chile, Profesora Titular Universidad de Chile, Directora del Instituto de la Comunicación e Imagen, Universidad de Chile. Premio Nacional de Periodismo 2009. El objetivo de esta actividad fue que, basándose en su libro “El Saqueo de los Grupos Económicos al Estado Chileno”, la Sra. Mönckeberg pudiera dar información a la comunidad universitaria acerca del contexto de creación de las Isapres y su relación con los grupos económicos. Siendo una de las actividades más concurridas del mes, con una muy buena disposición la exponente ubicó la creación de las Isapres en lo que estaba pasando en el país, y luego explicó detalladamente como la creación de las Isapres fue delegada a los grandes grupos económicos. También detalló la concentración vertical y horizontal como base de la creación de los Holding en salud, y como factor para la reducción de oferta a la hora de elegir una Isapre.
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III. Economía e ISAPRES.
Investigadores Encargados: Fernanda González Páez y Martín López Abelleira
Para entender cómo las isapres funcionan e impactan en la salud de las personas, es necesario comprender la concepción de salud y los principios que rigen a las aseguradoras privadas, y cómo han impactado en el financiamiento del sistema de salud chileno. He aquí las ideas principales entorno a estos dos ejes: Mercado de Seguros de Salud Actualmente el sistema de salud chileno es descrito como un sistema de aseguramiento mixto y regulado, lo que significa que tiene fondos y prestadores públicos y privados. El sector público es representado por FONASA, mientras que el sector privado está confor mado por las Isapres. Económicamente, el aseguramiento en salud es entendido como el “Mercado de Seguros”. En un sistema de mercado se generan, al menos, dos problemas:
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1. El Riesgo Moral: donde el paciente es el único que tiene conocimiento de sus verdaderos problemas en salud (por ejemplo, cuánto dura su enfermedad). 2. La Selección Adversa: donde la aseguradora es la única que conoce los verdaderos riesgos de los asegurados (sabe las probabilidades de la población de enfermar) Estos problemas generan las tres ineficiencias de este mercado de seguros: 1. Que el asegurado acceda a planes que no solucionen sus problemas de salud, luego de un análisis costo-beneficio errado. 2. Que haya una mala distribución de los riesgos, generando pérdidas económicas en la atención de ciertas patologías; 3. Que en la ISAPRE haya selección de personas con menos riesgo, y que necesitan menos del sistema, en vez de los usuarios que realmente necesitan la atención en salud. 11
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Por otra parte, es necesario saber que las Isapres son instituciones privadas, organizadas como persona jurídica, cuyo único giro corresponde a la administración de un seguro de salud, que da cobertura en prestaciones de salud. Que las Isapres constituyan una organización jurídica, significa que pueden obtener utilidades de sus prestaciones. El aumento de las utilidades hoy en día, se justifican en base a un aumento de las cotizaciones voluntarias, la reducción de los gastos de administración y la disminución de los subsidios de incapacidad laboral. Durante el primer semestre del 2012 las aseguradoras privadas se ven cuestionadas, luego de la publicación de las altas utilidades obtenidas el 2011 cuyo crecimiento triplica las utilidades del año 2006, llegando a ser por sobre un 60% más. Para hacer una real comparación entre las ganancias de los grupos Isapre y sus gastos en salud, (los cuales se van reajustando, según los costos de las prestaciones), la superintendencia de Isapres, ha instado la existencia del indicador del costo operacional de la Isapres o IPC de la Salud. Esto está basado en el contexto de que una vez al año las ISAPRES están facultadas por ley para revisar los contratos de salud, por lo tanto, el IPC de la Salud será la referencia al momento de reajustar los precios de los planes de salud de las ISAPRE, pero, como estos están siendo costeados en forma de Unidades de Fomento, moneda que es ajustada año a año según el 12
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índice de precios al consumidor, es decir que este sistema se doblemente reajusta, primero según el valor de la UF y su reajuste automático, y posteriormente según el reajuste propio del valor de los planes según el aumento del IPC de la salud. Influencia de las Isapres en la Distribución de recursos en el Sistema de Salud Chileno. 1. La incorporación de las ISAPRE a las formas de aseguramiento no ha contribuido a aumentar la población asegurada, sino que sólo ha producido una migración de la población más acomodada desde el seguro público a los privados. 2. Además, su presencia ha significado un estancamiento del gasto público destinado a FONASA siendo el aporte fiscal cada vez menos importante en su composición, lo que afecta directamente a la población que se beneficia de estos recursos, ya que son los de menores ingresos y por ende los que requieren mayor subvención por estos aportes del estado. 3. Existen 3 fuentes principales que otorgan recursos al sistema de salud y que por ende corresponden al PIB destinado a salud, el cual para el año 2008 bordeaba el 6,9%: • el aporte fiscal (gracias a impuestos) -> alcanza un 25% del PIB en salud • cotizaciones -> alcanza un 35% del PIB en salud
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• gasto de bolsillo -> 40% del PIB de salud Siendo esta última la que otorga m a y o r fi n a n c i a m i e n t o y corresponde al pago directo de las personas por temas relevantes que no suelen ser protegidos ni por los seguros público ni privado, como lo son principalmente los medicamentos (bordean el 50% de este gasto). Sin embargo, si se analiza la distribución per cápita por tipo de aseguradora del PIB de salud excluyendo los pagos directos de las personas por servicios (copagos y gasto de bolsillo), se puede apreciar que la inequidad es abismante: • Sistema privado posee el 1,4% del PIB para el 16,5% de la población, lo que equivale a un per cápita de $730.000. • Sistema público tiene a su disposición un 2,81% del PIB para el 72,7% de la población, lo que genera un per cápita de $326.000 Con respecto de esta inversión del país en salud, aún el PIB destinado a este ámbito es bajo en comparación a los países de la OCDE a la que Chile pertenece: • Promedio del PIB destinado a salud en Chile entre 2000-2007 -> 7,24% • Promedio del PIB destinado a salud de los países de la OCDE > 9,07 *los valores del PIB aquí utilizados incluyen el financiamiento de FFAA y las Mutuales de Seguridad contra A c c i d e n t e s d e Tr a b a j o y Enfermedades Profesionales
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tabla1 : Recursos disponibles para imprimir en salud según tipo de aseguradora, 2008. % PIB en salud Financiamiento beneficiarios ISAPRE Ingreso por cotizaciones obligatorias (7% del sueldo)
1,40% Total
1,40%
Financiamiento beneficiarios FONASA Ingreso por cotizaciones obligatorias (7% del sueldo)
1,10%
Aporte Fiscal (impuestos generales)
1,71% Total
2,81%
Fuente: Cid, C. 2011
4.
Frente a la reflexión sobre la distribución de recursos del presupuesto público de salud (que traspasa importantes cantidades de dinero al sistema privado para satisfacer la demanda), es posible concluir que el actual sistema de salud se dedica a “tapar hoyos” debido a que llega tarde a todo; por un lado, se centra en procesos curativos que son de alto costo en vez de invertir en la prevención de enfermedades mejorando la calidad de vida de las personas y promocionando estilos de vida saludables; y por el otro, entrega recursos a las clínicas para satisfacer la sobredemanda del sistema público en vez de invertir en la infraestructura y el equipamiento tanto técnico como profesional de éste, para que sea capaz de asegurar atención de calidad y oportuna a sus beneficiarios. Queda para la reflexión por qué si esto es sabido, las reformas en salud siempre son ineficientes para revertirlo. principio detrás de este acto, ya que se reafirma en él la concepción de que la cotización es un bien individual y no uno colectivo como sucede cuando esta cotización Los excedentes son la diferencia a favor del afiliado a una para a formar parte de un fondo común, lo cual se ISAPRE que se genera cuando su 7% supera el valor del acerca más a la concepción de plan que contrató, ésta diferencia Seguridad Social que tienen los pasa a formar parte de una “cuenta ...aunque suene bien que se devuelva países desarrollados y que se tuvo en de ahorro” cuyo dinero el beneficiario el dinero a los beneficiarios cuando Chile hasta antes de la creación de puede utilizar para comprar las ISAPRE, lo que en definitiva medicamentos y cubrir copagos de se genera una diferencia positiva a su favor entre lo pagado por ellos y pertenece a un modelo de sociedad prestaciones entre otras cosas. que se contrapone al imperante. Un lo cobrado por las Isapres, cabe ejemplo de esto: En marzo del Los excesos por su parte, son otra diferencia a favor del beneficiario de cuestionarse el principio detrás de presente año se dieron a conocer los una ISAPRE que se produce cuando este acto, ya que se reafirma en él la excedentes acumulados por las la persona percibe un aumento de su concepción de que la cotización es un ISAPRE hasta esa fecha, los cuales alcanzaron la cifra de $48.000 renta que genera que el 7% que bien individual y no uno colectivo... millones en total, siendo el promedio entrega el afiliado a su ISAPRE sea por afiliado con excedentes de mayor que el pactado al momento del $61.500. Por otro lado, se informó que la devolución de contrato. Esa diferencia que se genera debe ser devuelta excesos superó en un 27% la del año anterior. una vez al año en forma de un cheque a nombre del Analizando esto, podemos vislumbrar que el hecho de afiliado. que se generen tantos excedentes implica que dentro Sin embargo, aunque suene bien que se devuelva el del sistema privado se encuentran personas con sueldos dinero a los beneficiarios cuando se genera una muy elevados, que en un modelo de salud cuya diferencia positiva a su favor entre lo pagado por ellos y prioridad sea la equidad podrían contribuir a una mejor lo cobrado por las Isapres, cabe cuestionarse el salud para todos y no solo para ellos mismos.
Sabías que…
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Semana Económica. La semana económica fue la cuarta y última en desarrollarse del “Mes de Isapres al desnudo”, sus actividades principales fueron una charla sobre la Ley de Presupuesto de Salud para el 2013 y una Asamblea Triestamental como actividad culmine del mes. La primera estuvo a cargo del cientista político Matías Goyenechea, vocero de la Mesa Social de la Salud, el cual habló acerca de la evolución y distribución de los recursos inyectados al sistema de salud chileno a lo largo del tiempo donde se pudo evidenciar que gran parte del aumento del presupuesto se ha debido históricamente a un incremento en los aportes de los usuarios; que la distribución de recursos disponibles para salud entre el sistema público y privado es tremendamente inequitativa; que ha existido un fuerte traspaso de recursos estatales al sistema privado y pagos más altos a éste que al sistema público por la entrega de las mismas prestaciones; que gran parte de los recursos incluidos el 2011 no se concretaron en las obras para las cuales estaban destinados; y finalmente, que existe una enorme deuda con la atención primaria que es el pilar para una buena salud de la población. La afluencia de público a esta actividad fue escasa, sin embargo, esto facilitó la participación de los asistentes ya que se estableció una dinámica más dialógica donde se pudieron responder varias interrogantes y relacionar el tema expuesto con lo desarrollado en las semanas anteriores del mes.
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grupales. En la primera parte presentaron: el Dr. Pedro Crocco, subdirector de la Escuela de Salud Pública, el cual habló acerca de la responsabilidad que debería tener la facultad de Medicina de la Universidad de Chile como defensor de un sistema de salud de calidad, dado que el sistema actual es afectado por la presencia de las Isapres; Constanza Venegas, integrante del Consejo de Estudiantes de la Salud, que expuso acerca de la concepción de Salud como bien de consumo que existe detrás de las aseguradoras privadas y cómo esto influye en la atención que recibe la población, además de establecer un símil con lo que sucede en Educación; y finalmente, presentó su ponencia Francisca Crispi, integrante del Observatorio de Políticas Públicas en Salud, realizó un análisis de los ejes principales investigados por el OPPS haciendo hincapié en la ineficiencia de la estructura del actual sistema de salud chileno, el cual genera inequidad en la atención recibida entre quienes se atienden en el sector público y en el privado.
En la segunda etapa de esta asamblea, se formaron tres grupos de aproximadamente 10 personas cada uno, los cuales discutieron en torno a tres preguntas relacionadas con: el rol de la facultad ante las isapres y la salud pública, si deberían o no existir las aseguradoras privadas, y acerca de cómo evaluaban el funcionamiento del sistema de salud chileno en general. Esta instancia fue muy enriquecedora, tanto para los participantes como para el equipo organizador, ya que se pudo conocer puntos de vista La Asamblea Triestamental por desde las propias vivencias de su parte, constó de dos etapas, la cada uno y desde lo aprendido primera fue expositiva y la segunda durante el mes de Isapres al estuvo destinada a discusiones Desnudo. 14
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IV. ISAPRES y Salud: Repercusiones de las ISAPRES en el sistema de salud chileno. Investigador a cargo: Fernando Neira Introducción Muchos de los actuales problemas del sistema de salud chileno tienen que ver con la particular relación existente entre el sistema público y el privado. Nuestro actual sistema de salud ha polarizado a la población de manera más profunda que el existente antes de la dictadura militar y las causas de este proceso tienen que ver con las características de las ISAPRES, las que han generado un campo de salud que presta sus servicios de manera selectiva, cubriendo preferentemente a personas que requieren poca atención, pero que son económicamente rentables (población joven, económicamente activa, de los estratos socioeconómicos altos y de zonas urbanas). Por el contrario, el sistema público ha mantenido a la población de los estratos socioeconómicos bajos y que requiere de más atención (personas en situación de pobreza e indigencia, ancianos, niños y de zonas rurales), pero también a otros excluidos total o parcialmente de las ISAPRES. La segregación en cifras. Las estadísticas confirman lo expuesto anteriormente. Mientras que el sistema público, en el año 2009, cubría al 93,2% de la población de menor estrato socioeconómico (quintil I), las ISAPRES cubrían Revista OPPS
el 1,5% de esta. Para ese mismo año, de la población que atendía el sistema público, el 50,7% se encuentra en los dos primeros quintiles, es decir entre los más pobres; en el caso de la población adscrita a las ISAPRES, el 81,1% se concentra en los quintiles IV y V, los más ricos (CASEN, 2009). La discriminación de las ISAPRES va dirigida además hacia los grupos de edad que no pertenecen a la clase trabajadora. De la población atendida en 2009 por las ISAPRES, un 41,8% tenía entre 20 y 49 años, y solo 2,7% contaba con 70 y más años (CASEN, 2009). En efecto, el primer grupo pertenece a las edades preferentes en términos de menores riesgos de uso de servicios de salud, a diferencia de los extremos de la vida. Pero esto va más allá. Si se considera la edad y el quintil de ingreso, se observa que de la población de adultos mayores afiliada a las ISAPRES en 2009, el 56,8% pertenecía al quintil V, y sólo 2,5% pertenecía al quintil I (CASEN, 2009). Así, las ISAPRES atendían a un bajo número de ancianos, pero además estos pertenecían a los estratos socioeconómicos más altos. Por otro lado, para los niños menores de 4 años ocurre un fenómeno similar. De los niños pertenecientes al primer quintil en 2009, el 95% estuvo afiliado al sistema público, y el 1,3% a las ISAPRES; en los niños del quintil V, dichos porcentajes son de 35,8% y 56,3% (CASEN, 2009). 15
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Las personas con discapacidad son otro de los grupos que también ha resentido el trato del sistema. De acuerdo con el Fondo Nacional de Discapacidad (FONADIS), en el año 2004, del total de la población con discapacidad, un 75,7% se atiende en el Sistema Público, mientras que un 24,3% se atiende en las ISAPRES. Además, de manera similar que los ancianos, los pocos discapacitados afiliados a alguna ISAPRE pertenecen a los grupos socioeconómicos más altos (ENDISC, 2004).
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gasto de bolsillo en salud, el mayor peso relativo para todos los quintiles es el gasto en medicamentos, y la población de menor estrato socioeconómico gasta proporcionalmente más en fármacos que los de mayor estrato socioeconómico (MINSAL, 2007). Evaluación del sistema de salud a partir de la situación de salud de los chilenos. En general, la política económica neoliberal implantada durante la dictadura tuvo efectos sociales nefastos. La proporción de hogares en condiciones de pobreza que, en 1970 se estimaba en un 17%, en 1987 alcanzaba un abismante 44,6% (Fazio, 1996). Paralelamente los indicadores de morbilidad se alteraron negativamente, sobre todo los trastornos mentales causados por los diversos traumas y el desempleo sufridos por los chilenos, enfermedades de la infancia derivadas de la miseria y muchos otros daños que habrían sido aminorados si los servicios asistenciales hubiesen funcionado adecuada y oportunamente (Medina, 1989). En relación con la evolución entre 1974 y 1998 de los indicadores básicos de salud (mortalidad general, mortalidad infantil, etc.), y los principales grupos de causas de mortalidad, no presentaron aumento; por el contrario, las tasas tendieron a disminuir. Sin embargo estos indicadores esconden las desigualdades existentes en el país. Por ejemplo, la mortalidad infantil es de 42,2 por mil nacidos vivos en el municipio más pobre del país, en la zona sur, mientras que es de 2,62 por mil en el municipio más rico, en Santiago (MINSAL, 2001).
Causas la segregación. La discriminación y selección por riesgos es una de las causas fundamentales de los problemas de acceso a la salud. En el sistema ISAPRE las personas son seleccionadas de acuerdo a su riesgo de enfermar, y se discrimina a los enfermos crónicos, las mujeres en edad fértil y a personas de la tercera edad mediante tres mecanismos no excluyentes: 1.- Cobrándoles precios mayores que el promedio: se observa que una ISAPRE del mercado cobra a la mujer cotizante más de cuatro veces lo que cobra a un hombre de su misma edad por el mismo plan. 2.- Adecuando en forma más costosa sus contratos: se aplican alzas de precio desmedidas a aquellos planes que concentran más los riesgos. De esta forma, se logra que el afiliado cuyo gasto resultó mayor al esperado abandone la ISAPRE. 3.- Rechazando la afiliación: Las ISAPRE tienen derecho a rechazar la afiliación de cualquier persona, sin expresión de causa. FONASA, por el contrario, tiene la obligación de afiliar a todas las personas que lo requieran, Conclusiones. independientemente de su riesgo. Una de las razones que están en la base de la crisis del sistema de salud chileno, es atribuible a las El gasto de bolsillo. El gasto de bolsillo en salud de los hogares condiciones antidemocráticas en las que se creó el chilenos es alto y ha aumentado considerablemente en sistema de salud vigente, y del comportamiento de las los últimos años, siendo su influencia en la ISAPRES puede desprenderse que su creación no desigualdad muy significativa. Para el año 2008, el obedeció a un principio de equidad en términos de gasto de bolsillo correspondía a un 40% del gasto total igual acceso a la atención, ni al derecho de elección en salud, superando al 35% que aportan las de la población. Por lo anterior se puede afirmar que cotizaciones de trabajadores y al 25% del aporte fiscal los cambios en la política social y de salud llevados a (Cid C, 2011). Un estudio realizado en Santiago, que cabo bajo el régimen militar no tuvieron como objetivo buscaba caracterizar la evolución del gasto de bolsillo principal superar las condiciones deficientes de en salud, arrojó como resultados que el gasto acceso y prestación de servicios del sistema público, promedio mensual en salud que realizan los hogares sino fundamentalmente la creación de un espacio de aumentó, entre 1997 y 2007, en un 22,7%, pasando acumulación de recursos en los servicios de salud, desde un promedio de $34.046 a $41.787 mensuales inexistente hasta ese momento. (Cid C, Prieto L, 2012). En cuanto a la composición del 16
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“Debate: ISAPRES. Su impacto económico y en la salud pública del país” Miércoles 14 de noviembre. Facultad de Medicina, U. de Chile. En esta actividad contamos con los siguientes invitados: • Dr. Oscar Arteaga Herrera. Actual director de la escuela de Salud Pública, Universidad de Chile. Medico Cirujano, Universidad de Chile. Doctorado en Salud Pública y Master en Administración de Servicios de Salud, Universidad de Londres, Magister en Administración de salud, Universidad de Chile. • Sr. Matias Goyenechea. Cientista político, Universidad Arcis. Columnista en Salud en The Clinic y El Mostrador. Ex-miembro de Salud un Derecho, miembro de la Mesa social por la salud.
• Sr. Gonzalo Simon Bustos. Actual Gerente de Estudios de la Asociación de Isapres. Ingeniero Civil Industrial, Universidad de Chile. Ex asesor de FONASA, Ex Gerente de Operaciones Isapre Las Américas, Ex Gerente General y Director de Vida Integra, Ex Gerente de Administración, Planificación y Desarrollo de Vida Tres. • Sr. Manuel Inostroza Palma. Ex Superintendente de salud durante el gobierno de Michelle Bachelet (2006-2010), y Ex Superintendente de Isapres durante el gobierno de Ricardo Lagos (2003-2004). Master en Salud Pública en Financiamiento y Gestión, de la Universidad Johns Hopkins; y Magíster en Administración de Salud de la Universidad de Chile. Académico del Instituto de Políticas Públicas y Gestión en Salud de la Universidad Andrés Bello.
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La conducción del debate estuvo a cargo de Cristian González Alarcón, estudiante de Medicina en la U. de Chile, y miembro del Observatorio de Políticas Públicas en salud (O.P.P.S.). El debate se realizó en torno a tres preguntas elaboradas por los organizadores, tras lo cual se abrió la posibilidad de realizar preguntar por parte del público. Las preguntas formuladas fueron las siguientes: 1. Considerando los principios y objetivos con que fueron creadas las ISAPRES, ¿Considera que estas han tenido un impacto positivo en el sistema de salud chileno desde su implementación? 2. ¿Cuál es su posición en relación al rol que cumplen las ISAPRES en la segregación de la población y en las desigualdades existentes en cuanto al acceso a mejores condiciones de salud? 3. ¿Cuál sería, según su opinión, la solución para el problema vislumbrado por el Tribunal Constitucional y las enormes ganancias de las ISAPRES? La instancia permitió contrastar visiones respecto al rol que cumplen las ISAPRES en el sistema de salud chileno en general y abrió el espacio para que pudiéramos conocer la opinión tanto de expertos que han estado ligados al mundo de las ISAPRES, como de opositores a ellas. Esto nos permitió comprender con mayor profundidad los principios y la ideología de los defensores del sistema privado de aseguramiento en salud, pues son precisamente estas posturas las que son menos conocidas por la comunidad y creemos que es indispensable conocer todos los argumentos para hacerse una opinión bien fundamentada. 17
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V. Experiencias Internacionales: “Fundamentos de los Sistemas de Salud” Investigador encargado: Juan Pablo Vilches Según la OMS, a cualquier sistema sanitario que pretenda ser óptimo se le deben exigir las siguientes cualidades: • Universalidad, o cobertura total de la población sin ninguna distinción. • Atención integral, significa que el sistema sanitario debe atender no solo a la "asistencia" sino en conjunto amplio, a la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. • Equidad en la distribución de los recursos. • Debe ser eficiente, es decir, mejores prestaciones y mejor nivel de salud al menor coste. • Flexibilidad, con objeto de poder responder ágilmente a las nuevas necesidades, esta cualidad la venden especialmente los modelos liberales. • Participación real de la población en la planificación y gestión del sistema sanitario.
Tipos de Sistemas de Salud. 1. Modelo Universalista • Se aplica en el Reino Unido, Suecia, Noruega, Dinamarca, España, Portugal, los países del antiguo bloque soviético y algunos del Caribe. • Se caracteriza por una financiación pública cuyos recursos proceden en su mayor parte de los impuestos y con acceso general a los servicios, suministrados por prestadores públicos. Todos los trabajadores del sistema tiene gran responsabilidad en su conducción y gestión. 18
• Suele practicar la provisión directa de los servicios; la capacidad instalada pública es muy superior a la privada. 2. Modelo de Seguro Social • Tiene una menor participación del Estado. Posee una organización mucha más planificada y regulada, aunque fragmentada, con a m p l i a descentralización. Este modelo se aplica en Alemania, Francia, Bélgica, Suiza y Japón, entre otros países.
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• La financiación se hace en base a los aportes obligatorios de los trabajadores y empresarios. La gestión de recursos y la organización de los servicios están a cargo de entidades intermedias que, a su vez, contratan con proveedores privados y públicos. La cobertura es para titulares o grupo familiar. 3. Modelo Seguro Privado • Son criticados por crear inequidad. • Brinda una cobertura restringida y cubre sólo al que paga. Puede provocar fuertes desigualdades, con una predisposición especial para excluir a los que más lo necesitan (enfermos, ancianos, pobres), y concentrar la oferta de servicios en los más sanos. El gasto en general es alto y no guarda relación directa con las prestaciones de salud, sino con el marketing, la propaganda y el lucro. Tiene un nivel bajo de satisfacción de los usuarios y los indicadores de condición de salud son inferiores al promedio de los países europeos y Canadá, incluidos en la OCDE. 4. Modelo Seguro Asistencialista • Se ocupa de brindar asistencia a las personas incapaces de asumir responsablemente el cuidado individual de su salud. • Las acciones están centralizadas en las personas carenciadas que, sin duda, son las más vulnerables • Se financia exclusivamente con los recursos del fisco. 5. Modelo Seguro Mixto • Es una mezcla con partes de uno y otro sistema. Nace tratando de incrementar la cobertura, con nuevas formas de organización, pero al mismo tiempo, segmenta la integralidad de las prestaciones y su calidad. • El gasto suele ser muy alto y está mal asignado, por falta de población objetivo y no se observa con claridad dónde está el dinero ni adónde va. • Hay tendencia a la utilización y financiamiento cruzado, con sobreutilización. • Las varias coberturas no se responsabilizan por la salud integral del beneficiario. Revista OPPS
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DATOS EN EL MUNDO Estudios demuestran que las personas que viven en la pobreza reciben proporcionalmente menos de lo que les corresponde de los fondos públicos para la salud comparado con las clases acomodadas. En 1990 el gasto público y privado en servicios de salud, en todo el mundo, alcanzó un total aproximado de $ 1,7 billones, cifra que equivale al 8 % del producto mundial total. Casi el 90 % de este monto corresponde al gasto en los países de alto ingreso, lo que supone un promedio de $ 1 500 por persona. Estados Unidos consumió por si solo el 41 % del total mundial, es decir, más de 12 % de su Producto Nacional Bruto (PNB). El gasto de los países en desarrollo fue de alrededor de $ 170 000 millones, lo que equivale al 4 % de su PNB y un promedio de $ 41 por persona, es decir, menos de una treintava parte del monto gastado por los países ricos. Según la información del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), los países pobres asignan sólo un 18% de sus ganancias por recaudación de impuestos al sistema sanitario, mientras que los países ricos asignan hasta el 48%. El Servicio Nacional de Salud británico (British Nacional Health Service, NHS) fue fundado sobre la base detres principios: la universalidad, la completitud y el acceso gratuito. Debía proporcionar cuidado sanitarioa todas las personas, independiente de su edad, clase, sexo, religión o posición geográfica; además, elcuidado debía ser completo y no, por ejemplo, asegurarse únicamente un paquete básico de atención. Nopodía cobrarse a los pacientes por los tratamientos entregados. Con el tiempo, sin embargo, los principiosde acceso gratuito y completitud han debido ser limitados para racionalizar el gasto. Hoy el PIB per cápitadel Reino Unido es de US$ 30.000 y el gasto sanitario total como porcentaje del PIB es del 7,7% (Informesobre la Salud en el Mundo 2005). Esto demuestra que se trata de un sistema que ha logrado, no sindificultades, combinar las metas de eficiencia y equidad de forma acertada.
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Ponencia – “Sistemas de Salud: Visiones - El Sistema Privado y el Sistema de Salud Cubano”
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Presidió la Asociación Latinoamericana de Sistemas Privados de Salud. Actualmente es Director del Instituto Salud y Futuro de la UNAB.
Por parte del Sistema Cubano, vinieron dos Médicos Generales de Familia egresados de la Escuela Latinoamericana de La semana tenía el propósito de mostrar los Medicina, La Habana, Cuba, una escuela principios y Semana a manera de descripción que proponía una introducción para que la gente tuviese insumos que le permitiesen interiorizarse un poco para poder discutir y proponer en las siguientes actividades. Esta semana fue la abertura de las actividades del Mes de Discusión de las Isapres, inaugurandolo representantes de los 3 estamentos universitarios en un foro: por los funcionarios Sandra Jimenez, por los docentes Mercedes Lopez y por los con fines humanitarios donde despúes de estudiantes OPPS Uchile. formados los Médicos pasan a prestar Dentro del marco de las actividades de la servicios a regiones de Latinoamerica con semana “Fundamentos de los Sistemas de necesidades, de forma gratuita -tanto la Salud”, quisimos contar con una actividad formación como la prestación de servicios-. que confrontase dos puntos de vista de Esta fue una actividad de suma importancia, cómo entender y organizar un sistema de pues además de introducir al pensamiento salud con el objetivo de provocar una de Sistemas de Salud con dos definiciones comparación de fácil pero profundo análisis distintas, permitió demostrar que en Chile el de los planteamientos, pilares y principios de Sistema Privado ha dejado varios hoyos en cada visión. el pasado en términos de Acceso y Para esto, realizamos una ponencia con Equidad, siendo algo que se ha repetido en expertos en el tema que consistió en la el ámbito internacional, pese a que haya descripción de las diferentes posturas con aportado a la “libertad de elección” y a una sus beneficios, dificultades, camino recorrido expansión del Sistema. Por parte del Sistema y proyecciones que podrían tener en el Cubano, también permitió derribar varios Sistema de Salud. mitos de su régimen pues se pudo constatar que tienen en términos de Salud Pública un Hablando por parte del Sistema Privado, el lugar privilegiado en Latinoamérica siendo expositor fue Héctor pioneros, por ejemplo, en la disminución de Sánchez Rodriguez, la mortalidad infantil. p r i m e r Superintendente de Isapres (1990-1993), fundador y primer Gerente del Holding Integramédica.
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Conclusiones al cierre El alto grado de desigualdad y segregación que se mantiene en el sistema de salud nacional, no es producto de una serie de hechos casuales, si no que la consecuencia de una ausencia de conducción estatal frente a la hegemonía del mercado y la conducción privada. Si analizamos las cifras de distribución de ingresos donde los afiliados a FONASA que corresponden al 72,6% de la población, solamente alcanza un 2.81% del PIB (cotizaciones obligatorias y aporte fiscal) en contraste con el sistema de ISAPRES que solo concentra el 16,5% de la población y concentra el 1,4% (cotizaciones obligatorias). Los cual nos entrega como diagnostico que existe una fuerte desigualdad de recursos entre un sistema a otro que hacia principio de los ’90 trató de ser revertido por las políticas de la Concertación aumentando la inversión a los alicaídos hospitales que había dejado la dictadura , pero a pesar de la rehabilitación parcial de los hospitales y consultorios , no se termino con la raíz que producía la desigualdad entre el sistema público y privado, lo cual trae como consecuencia que se agudicen las diferencias en los años posteriores. Una de las tareas fundamentales para poder otorgar un sistema real de aseguramiento en salud a la población, es volver a los principios esenciales que tenía el sistema nacional de salud, que se refiere a un principio universal, solidario e integrado, que evite que los sectores más “costosos” se acumulen en el sistema público, dejando las cotizaciones más grande del sistema en manos de la ganancia privada . Las medidas en salud de los últimos años, han producido no un cambio dentro del sistema, sino que una fuga de dinero desde el sector publico hacia el privado, a través de la creación de los bonos de interconsulta, lo cual produce que las medidas políticas de estado sólo creen soluciones temporales que al largo plazo terminan por reducir los recursos en el servicio público y aumentar el dinero en el sistema privado, trayendo como consecuencia final que se estanque el desarrollo de la infraestructura pública y aumente exponencialmente la creación de clínicas privadas. Junto con una transformación en el sistema, es necesaria una reforma dentro del núcleo de la atención médica que es la formación universitaria. Es necesario que las facultades de medicina vuelvan a tener una vinculación real con las necesidades del sistema de salud público, para de esa manera se logre cubrir la carencia de médicos y profesionales de la salud en gran parte de los centros de salud y sobre todo en los consultorios y hospitales de regiones. También es deber de la universidad poder producir proyectos y disputar reformas al sistema desde su análisis. Si no se produce un verdadero cambio dentro de la conducción política del país y dentro de los centros formadores de medicina, se seguirán manteniendo las desigualdades que se observan entre el Hospital Sótero del Rio y la Clínica Las Condes, se seguirá manteniendo una ganancia en crecida de las ISAPRES y se seguirá manteniendo un sistema segregado y desigual para el país Revista OPPS
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Agradecimientos El Observatorio de Políticas Públicas quiere expresar su agradecimiento a aquellas personas y organizaciones que contribuyeron significativamente en la realización y presentación de este proyecto, destacando la Dirección de asuntos estudiantiles (DAE) y su directora Dra. Marisol Prado, al Consejo de Estudiantes de la Salud, a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile y a los expositores que estuvieron presentes en el Mes de Discusión, siendo esenciales para el desarrollo de todas estas actividades: Matías Goyenechea Hidalgo, vocero de la Mesa social por la Salud.
Pedro Crocco, Subdirector Escuela Pública
Héctor Sánchez Rodríguez, Primer Superintendente de Isapres
Gonzalo Simón Bustos, gerente de Estudios de la Asociación de Isapres
Dr. Rodolfo Levenque y Dr. Sebastián Meneses, médicos egresados de la Escuela Latinoamericana de Medicina.
Manuel Inostroza Palma, Ex superintendente de salud. Sandra Jiménez, secretaria CES y Senadora Universitaria
María Olivia Mönckeberg, Periodista Universidad Católica de Chile, Directora ICEI U. De Chile
Dra. Mercedes Lopez, Inmunologa Clínica Universidad de Chile.
Dr. Oscar Arteaga, director Escuela Salud Pública
Constanza Venegas, Estudiante de Medicina, Encargada Eje Salud CES
Por último agradecer a todos los alumnos y profesores de la Facultad que quisieron formar parte de las actividades realizadas en el Mes de Discusión, quienes son finalmente quienes dan cuerpo a todos nuestros esfuerzos. Gracias.
Miembros del Observatorio de Políticas Públicas en Salud que participaron en la elaboración de esta investigación:
Gonzalo Antonucci Huerta Francisca Crispi Galleguillos Cristian González Alarcon Fernanda González Páez Martín López Abelleira Maximiliano Martínez Ilabaca
Fernando Neira Stegmaier Gonzalo Pavez Lagos Bárbara Paz Díaz Matias Rau Moreno Juan Pablo Vilches Soto Murielle Wettke Laurie
Contacto Mail: observatoriosalud.uchile@gmail.com Web: www.oppsuchile.cl Facebook: OPPS Uchile
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