OPTIKEREN 4 . 2007
s t o f F a g l i g t
12
Synsundersøgelse af ældre mennesker med Alzheimerdemens Af Henrik Holton, optometriat, fa.a.d.
I de kommende år vil vi som følge af den nye optikeruddannelse få et større netværk af samarbejdspartnere inden for sundhedssektoren. En øget henvendelse til optikeren fra læger, sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle er derfor ikke et urealistisk scenarie. Som optikere skal vi derfor være i stand til at kunne modtage klienter med forskellige diagnoser. Blandt disse vil der være nogle, hvor særlige behov skal tilgodeses, før en synsundersøgelse kan udføres effektivt, rationelt og professionelt. I denne gruppe ser vi bl.a. mennesker med demenssygdomme. Når synet skal testes hos en dement person er det vigtigt at tilrettelægge testproceduren således, at den passer til klientens intellektuelle kapacitet. Dette fordrer ikke en masse ekstraudstyr, men derimod at de forskellige test udføres så enkelt som muligt, samt at optometristen har et basiskendskab til demenssygdomme og deres påvirkning af synet.
Alzheimers sygdom Alzheimerdemens er en folkesygdom der rammer 10% over 65 år og 25% af befolkningen over 80 år. Alzheimerdemens er dermed den hyppigst forekommende demenssygdom og udgør 50-60% af de forskellige demenssygdomme. Sygdommen er direkte relateret til alderen og stiger proportionalt med denne. Sygdommen er autosomal dominant og man regner med at 1-5% af tilfældene er arveligt betinget. Sygdommen opstår ved, at der dannes to typer proteinudfældninger i hjernens nerveceller. Disse proteinudfældninger udvikles forskelligt. Den ene type protein (beta-amyloid) danner nogle kugleformede ardannelser i cellerkernens udløbere og i dens synsaptiske forbindelse og påvirker derved cellens axon. Denne type celleforandring kaldes senil plaque. Den anden type proteinudfældning giver snoede og sammenfiltrede forandringer i selve cellekernen og benævnes i faglitteraturen som tangles. Disse to unormale proteinudfældninger påvirker særskilt de celler, som anvender acetylkolin som transmittorsubstans. Både plaque og tangles kan ses ved andre demenssygdomme, så det er kombinationen og fordelingen i hjernen af plaque og tangles som giver Alzheimerdemens (2). De celleforandringer, der opstår i forbindelse med senil plaque og tangles bevirker, at hjernens celler langsomt degenererer. Det er særligt i hjernens parietal- og temporallaps sekundære cortex, der sker forand-
ringer. Ved skade i disse områder forringes evnen til at samordne information/indtryk fra andre områder i hjernen. Sygdommen skader ikke de sensoriske og motoriske funktioner, hvilket gør at syn, hørelse, følesans og motorik ikke forstyrres direkte. I stedet skades en del af hjernens netværk. Skaderne medfører forandringer i de mest sammensatte intellektuelle egenskaber. Dette bevirker, at Alzheimerpatienten får funktionsnedsættelse, der viser sig i form af: • Nedsat hukommelse (amnesi) • Nedsat sprogfunktion (afasi) • Nedsat evne til at tolke synsindtryk • Nedsat evne til at genkende ansigter (prosopagnosi) • Nedsat evne til at orientere sig (forstyrrelse i rum/retning) • Nedsat evne til at udføre indlærte handlinger (apraxi) Årsagen til at Alzheimerpatienten får problemer med at tolke sine synsindtryk skyldes, som tidligere nævnt, forandringer i den sekundære synscortex. Hjernens synscentre modtager synsstimuli fra 2 forskellige synsbaner. Disse benævnes som den primære og den tectrale synsbane (3). Begge synsbaners nervetråde (magnoog parvocellers axoner) løber ens fra retina, via n. opticus, chiasma, tractus og frem til corpus geniculatum laterale. I corpus geniculatum laterale deles synsbanen. Den primær synsbane, der udgør størstedelen af synsbanen, løber
F a g l i g t s t o f
Healthy brain
Advanced Alzheimer's
Billedet illustrerer, hvor meget hjernevævet skrumper ind som følge af de degenerative forandringer, der opstår i forbindelse med Alzheimerdemens. Hjernen til højre for billedets midtlinie viser et tværsnit af hjernevævet hos en Alzheimerpatient. Hjernen til venstre for midtlinien viser et tværsnit af en rask og sund hjerne. De celleforandringer, der opstår i forbindelse med Alzheimerdemens bevirker, at hjernens celler langsomt degenererer. Det er særligt i hjernens parietalog temporallaps sekundære cortex, der sker forandringer. Ved skade i disse områder forringes evnen til at samordne information/indtryk fra andre områder i hjernen.
fra corpus geniculatum via radiator optica og bagud til area striate, der ligger i occipitallappen. Det er i area stiate skarphedssynet dannes. Dette område benævnes ofte i faglitteraturen som hhv. V1 eller det primære synscenter. Fra det primære synscenter sendes signaler ud til det sekundære synscortex, der ligger fordelt i hjernens parital -, temporal- og occipitallap. Den tectrale synsbane, der består af et langt mindre gennemløb af nervetråde, udgår fra corpus genuculatum laterale, går over colliculus superior (den øverste del af hjernestammen styrer øjenbevægelser) og pulvinar (en delkerne i thalamus 25 kerner) og ender i henholdsvis parital- og occipitallappen uden at have haft kontakt med det primære synscenter i area striata (3). Det er i de sekundære synsområder, tolkningen af bl.a. bevægelse, form, farve og kontrastsyn dannes. Hos Alzheimerpatienten viser forskning, at disse områder ofte
skades (4), hvilket forklarer, hvorfor Alzheimerpatienten bl.a. kan have problemer med at tolke og forstå synsindtryk, have nedsat kontrastsyn, venstre hemineglect, dårlige følge- og saccadebevægelser samt prosopagnogsi (ansigtgenkendelse). Næsten alle patienter med prosopagnogsi har andre visuelle deficits, der viser sig i form af nedsat kontrastsensitivitet til trods for normal visus eller som synsfeltsdefekter. Synsfeltsdefekterne kan fremstå som enten homonym hemianopsi, øvre kvadrantanopsi, bilateral kvadrantanopsi eller kombinationer af disse(1)(5). Endvidere kan Alzheimerpatienten have fokuseringsproblemer til trods for, at der ikke er parese af de ydre øjenmuskler. Dette syndrom er bedre kendt som Balint’s Syndrom(5). Problemer, som kan opstå ved synsundersøgelse af Alzheimerpatienter Når en Alzheimerpatient synsundersøges skal optometristen være
OPTIKEREN 4 . 2007
Ved synsundersøgelse af demente mennesker er det nødvendigt at udføre de forskellige test så enkelt som muligt. Ved brug af retinoskopi får optikeren foruden øjets synsstyrke også en fornemmelse af øjets øvrige brydende medier.
13
OPTIKEREN 4 . 2007
s t o f F a g l i g t
14
opmærksom på, at klienten kan have forskellige kognitive svagheder, og at disse yderligere forstærkes ved nedsat syn og hørelse. De kognitive svagheder afhænger af, hvor i sygdomsforløbet patienten befinder sig. Yngre mennesker med alzheimer er i reglen mere bevidste end ældre om hvordan deres intellektuelle kapacitet aftager, og om, hvordan kløften mellem forventet og faktisk præstationsniveau vokser. Erfaring viser derfor, at den yngre Alzheimerpatient har en øget risiko for at udvikle angst og depression i forhold til den ældre Alzheimerpatient. Yngre mennesker med alzheimerdemens har som følge heraf ofte stærkere frustrationer end ældre, når de lider nederlag i forbindelse med at besvare spørgsmål, som der jo er mange af ved f.eks. en synsundersøgelse (2). Det er derfor vigtigt, at synsundersøgelsen udføres så enkelt som muligt. Eksempelvis kan refraktionen udføres objektivt ved hjælp at retinoskop, prøvebrille og prøveglas. Når synsfeltet skal undersøges, bør man bruge en meget enkel metode. At få målt synsfeltet kræver et mentalt overskud og kan være svært at medvirke til, selv
for et friskt ældre menneske. Når en Alzheimerpatient skal have undersøgt synsfeltet, skal man være opmærksom på Balint’s syndrom, der som tidligere nævnt bevirker, at klienten kan have svært ved at fokusere. Ved dårlig og flakkende fokusering oplever klienten det perifere syn som udvisket og uklart. Desuden kan evnen til at opfatte bevægelse være reduceret eller helt ophørt. En brugbar undersøgelsesteknik er konfrontationsmetoden (synsfelt for hånd). Denne metode afslører dog kun de grove synsfeltsdefekter. Ønskes en mere detaljeret undersøgelse, bør man vælge en så enkel og hurtig test som muligt. Til dette vil eksempelvis kampimetrimetoden være egnet, idet optometristen kan afstemme undersøgelseshastigheden i forhold til klienten latenstid. Selv om det kan være svært at synsbestemme en Alzheimerpatient, er undersøgelsen vigtig at få udført, idet ældre mennesker nemt kan have andre former for vaskulære sygdomme, der kan påvirke synet. Optikeren kan via sin uddannelse hurtigt konstatere, om der findes en bagvedliggende øjensygdom, der kræver lægebehandling. En ubehandlet øjensygdom, der fører til
synstab, vil yderligere reducere livskvaliteten for Alzheimerpatienten. Q Alois Alzheimerpsykiater og neuropatalog i Münchenpublicerede i 1907 en af den medicinske histories mest berømte rapporter. Ved mikroskopi af hjernevævet hos en 50 årige kvindelig patient, der var død af progredierende hjernesygdom, kunne Alzheimer konstaterer atrofiske forandringer af hendes hjernebark. Denne opdagelse blev en milipæl i neuropsykiatriens historie og har dannet grundlaget for sygdommen Alzheimerdemens. Litteraturliste: 1. Hans Bynke, neurooftalmologi. 2. Håkan Erikson, Neuropsykologi 3. Understanding the behaviours of children with CVI. A position paper by Lea Hyvariner, MD. For the SKI-HI institute webcast March and april 2004. 4. Dysfunction of the magnocellular pathway in Alzheimer’s disease. Jacob B, Hacke JC, Pasquier F. Revue neurologiqui 2002; 158-5: 555-564. 5. Walsh & Hoyt’s. Clinical Neuro-Ophthalmologi, 5th Edition. Neil R. Miller & Nancy J. Newmann.