OPTIKEREN 4 . 2007
s t o f F a g l i g t
18
Vinder af 1. Prisen i årets Optimus Pris
Fliptesten med +/- 2,00D Fliptest er den eneste metode, vi har til at afsløre det næsthyppigste akkommodations syndrom, akkommodationstræghed. Denne undersøgelse viser, at vi kan afkorte den tid, det tager at udføre testen. Der er derfor ingen grund til at udelade den.
Af Rikke Winther, Katrine Lindholm og Gitte Kæseler
Træghed i akkommodationen Evnen til at indstille akkommodationen hurtigt til forskellige afstande, bruges hele tiden i dagligdagens situationer, for eksempel når der skiftevis skal stilles skarpt på tavlen og i bogen. Akkommodationstræghed er den næst hyppigste akkommodative dysfunktion efter akkommodationsinsufficiens (Loerzel R. m.fl. 2003 ). Man kan opleve klienter, som har helt normal akkommodationsbredde, men vil have svært ved at ændre akkommodation, når ændring i stimuli sker hurtigt (Birnbaum, M. H. 1993). Derfor anbefales det, at flip-testen indgår i en standardundersøgelse, for at kunne afsløre akkommodationstræghed. Hvis der i en undersøgelse nævnes patientklager, såsom slør, omstillingsbesvær, hovedpine, astenopi og diplopi, kan der være tale om akkommodationstræghed (Daum, K. M. 1983). Klager som disse hører til blandt de mest nævnte i et synsprøverum. Hvis akkommodationstræghed er til stede, er det vigtigt at få stillet
diagnosen, så et træningsforløb eventuelt kan igangsættes. Succesraten for træning af akkommodationsfleksibiliteten er høj, så der er tale om klienter, vi faktisk med stor sandsynlighed kan hjælpe af med gener (Rutstein, R.P. og Daum, K.M., 1998). Formålet med forsøget Fliptesten opfattes ofte af optikere som tidskrævende og besværlig. Ligeledes er testen for nogle klienter forbundet med ubehag. Der måles almindeligvis over 60 sekunder, men i litteraturen er der ingen begrundelse for netop at anvende dette tidsinterval. Derfor har vi i vores undersøgelse efterprøvet, om man kan afkorte testen. Det er denne problematik, der har haft hovedvægten i undersøgelsen. Derudover vil vi meget kort vurdere relevansen af at udføre testen både monokulært og binokulært. Dominansens indflydelse i den monokulære måling undersøges ligeledes, for at afdække om det er uden betydning, hvilket øje den monokulære fliptest udføres på. Det er således i denne undersøgelse uinteressant om klienten dumper eller består testen, men det interessante er, om udfaldet er det samme for forskellige tidsintervaller. Vi har ikke til hensigt at diskutere de nuværende normer eller udlede nye normværdier for testen. Forsøgets udførelse Undersøgelsen er udført på Randers Tekniske Skole, hvor 51 forsøgsper-
soner gennemførte forsøget. Alle forsøgspersoner var mellem 18 og 35 år, uden ukorrigerede synsfejl, og med visus 0,40/0,50 eller bedre. Vi har valgt at følge den mest anvendte metode for fliptesten, blandt andet beskrevet af Goss, D. A. (1995). Således anvendes bogstavsstørrelsen 0,40/0,50 i læseafstand 40 cm og med en påvirkning af akkommodationen på +/-2,00 D i flipbrillen. Vi har noteret tiden for hvert flip med brillen, så vi bagefter kan diskutere tidsfaktorens indflydelse. Tidsfaktoren For at se den umiddelbare sammenhæng mellem præstation og tid, lavede vi grafer for henholdsvis de binokulære og monokulære målinger, hvor vi har antal flip hen ad x-aksen og tiden op ad y-aksen, se figur 1 og 2. Vi indtegnede de gældende normværdier, som en sort ret linie, så vi kunne se resultaterne i forhold til denne linie. Graferne viste, at kurverne for de enkelte forsøgspersoner, så ud til at være lineært forløbende og lå henholdsvis over eller under normlinien. Det så altså umiddelbart ud til, at tiden ikke havde haft indflydelse på vores forsøgspersoners præstation. Efter optælling af de indsamlede data opstillede vi, hvor mange der er bestået, og hvor mange der er dumpet efter 15, 30, 45, og 60 sek., i forhold til de gældende normer. Her viste det sig, at antallet af dumpede forsøgspersoner alligevel er lidt stigende over tid.
F a g l i g t s t o f
Figur 1: Grafen viser resultaterne for alle binokulære målinger på 51 forsøgspersoner, målt i antal flip over tid, hvor hver skarphedsindstilling er tidsangivet. Den fremhævede sorte linie illustrerer den gældende binokulære norm.
2.
Figur 2: Grafen viser resultaterne for alle monokulære målinger på 51 forsøgspersoner (102 målinger), målt i antal flip over tid, hvor hver skarphedsindstilling er tidsangivet. Den fremhævede sorte linie illustrerer den gældende monokulære norm. Denne stigning analyserede vi med 2testen, hvor vi sammenlignede 15 sek. med 60 sek. og 30 sek. med 60 sek. Her kunne vi konstatere, at forskellen ikke er signifikant. Det indikerer, at testen kan udføres på et vilkårligt tidsinterval, hvilket både er gældende for den mono- og binokulære måling. Det, der giver den lille variation i udfaldene, må tilskrives de målinger, som ligger lige omkring normlinien og lige såvel kan dumpe, som de kan bestå. Vi har været opmærksomme på et vigtigt fænomen, som ville være usynligt i vores dataoptælling: Hvis én per-
son består på 30 sek. men dumper på 60 sek. udlignes med en anden person, som har det omvendte udfald. Dette ville være uhensigtsmæssigt, og vi har derfor taget forbehold for fænomenet ved at koncentrere os om at finde ud af, hvorvidt det er den samme person, som dumper igennem hele testperioden. Det er svært at se ud fra de før omtalte grafer om de kurver, der ligger omkring normlinien, ophæver hinanden i deres udfald. Vi har derfor i vores optælling fundet frem til, at en sådan udligning kun sker i ét enkelt tilfælde, hvilket må anses for en tilfældighed.
Mono- binokulærproblematikken Den binokulære måling er normalvis lavere end den monokulære, hvorfor normen også er sat derefter. Dette skyldes, at der ved den monokulære test udelukkende stilles krav til akkommodationen, hvor der ved den binokulære test både stilles krav til akkommodationen såvel som vergensapparatet. Dette kan forklares ved to faktorer: Der er her tale om akkommodationskonvergens og konvergensakkommodation. Akkommodationskonvergens er dén mængde konvergens, som stimuleres af akkommodationen.
OPTIKEREN 4 . 2007
1.
19
OPTIKEREN 4 . 2007
s t o f F a g l i g t
20
Konvergensakkommodation er dén mængde akkommodation, som stimuleres af konvergensen, da konvergensen reagerer hurtigere end akkommodationen. Den først nævnte tillægges størst betydning, men begge fænomener spiller en vigtig rolle under de binokulære forhold, hvor man ser, at vergenssyndromer og AK/A-forholdet kan have stor betydning for det endelige udfald (Griffen J. R. og Grisham J. D. 2002). I vores undersøgelse er der således også signifikant forskel, når de binokulære målinger sammenlignes med de monokulære på 30 sek. De føromtalte faktorer må altså siges at have indflydelse på henholdsvis den binokulære og den monokulære måling: I den binokulære, fordi der stilles krav til vergensapparatet. I den monokulære, fordi det kan påvirke testen, at der ikke er hjælp fra konvergensakkommodationen. En vigtig betragtning i den sammenhæng er, at i undersøgelsen er der overraskende mange, som er bedre binokulært end monokulært. Der er muligvis tale om personer, hvis akkommodation er afhængig af konvergensen. Dominansens indflydelse I undersøgelsen noterede vi vores forsøgspersoners dominerende øje, for at se om dette skulle have nogen betydning. Det viser sig ved beregning,
at der ikke er en signifikant forskel på, om testen udføres på det dominerende eller ikke-dominerende øje. Omsat til praksis Vi mener, at man ud fra vores undersøgelse og litteraturstudier, kan udlede nogle retningslinier for, hvordan fliptesten kan anvendes i praksis: • Selvom testen kan forkortes, må man overveje et realistisk tidsinterval at udføre testen på i praksis. I denne henseende er det vigtigt, at man kan nå at observere, om der er tale om en klient, som tangerer normen, om instruktionen er forstået, og at man i øvrigt når at gøre sig nogle objektive betragtninger. • Selvom testen er subjektiv, kan man som undersøger notere nogle objektive betragtninger: Fx om klientens akkommodationsfleksibilitet er konstant eller bliver ringere over den testede periode, og om der undervejs i testen ses skelen, sammenknebne øjne, anstrengelse eller forsøg på at øge eller reducere afstanden til objektkortet. • Ud fra vores erfaringer med forsøget, mener vi, at 30 sek. vil være et passende tidsinterval for testen. Man bør dog aldrig lægge sig fast på et givent tidsinterval, men derimod være opmærksom på, om man har fået det fulde udbytte af testen, og
eventuelt forlænge eller gentage målingen. • Alternativt kan man se isoleret på én cyklus, og betragte hvor hurtigt der er akkommodationsrespons. Svarende til den gældende normværdi, vil tiden for den binokulære cyklus være max. 7,5 sek. og den monokulære vil være max. 5,45 sek. • Hvis en klient ligger lige under normværdien, bør testen gentages inden man endeligt kan stille diagnosen akkommodationstræghed. • Særligt i forhold til hvorvidt testen udføres mono- eller- binokulært eller begge dele, bør man overveje, hvad man gerne vil opnå med testen. Det er vores opfattelse, at testen primært er en akkommodationstest. Når der er tale om en dysfunktion i vergensapparatet, har vi andre målinger, som er bedre til at klarlægge dette. Ved udtrætning af akkommodationen, har vi supplerende målinger til diagnosticering af syndromet akkommodationstræthed, og er altså ikke udelukkende afhængige af fliptesten. Her tænkes på gentagne tests af akkommodationsbredden, binokulær krydscylinder og positiv/negativ relativ akkommodation. Men er der derimod tale om akkommodationstræghed, er fliptesten den eneste metode (dog med undtagelse af nærfjernfokusering) til diagnosticering. Q