OPTIKEREN 5 . 2007
s t o f F a g l i g t
34
Kontaktlinser til presbyope Bløde multifokale kontaktlinser til den presbyope klient
Af Henrik Bo Larsen, kontaktlinseoptometrist og Professional Services Manager for CooperVision Nordic
Denne artikel beskriver en række produkter indenfor bløde multifokale kontaktlinser, som er tilgængelige på det danske marked og diskuterer de procedurer, som er væsentlige for at opnå succes under tilpasningen af en stadig voksende presbyop befolkningsgruppe. Hensigten med denne artikel er ikke at diskutere alle tilgængelige multifokale kontaktlinser på markedet. Det forudsættes, at omkring 95% af alle kontaktlinsetilpasninger sker på bløde korttidslinser, hvilket danner baggrund for at denne artikel beskæftiger sig med bløde multifokale linser, som kan anvendes i op til 30 dage. Befolkningstallet i Danmark år 2006 var 5.427.4591. Aldersgruppen mellem 40 og 70 udgør omtrent 40% eller 2.153.6752 af denne samlede befolkning. Dette giver en meget stort potentiel klientgruppe, som via professionel rådgivning kan overveje multifokale kontaktlinser som optisk korrektion af deres presbyopi. Antallet af ny- og retilpasninger på multifokale kontaktlinser er under 10%3. Der er åbenlyse forretningsmæssige muligheder i at kunne tilbyde denne gruppe af men-
nesker velfungerende optometriske løsninger i form af bløde multifokale kontaktlinser. Andelen af presbyope vokser set i forhold til samlede befolkning, og tendensen går samtidigt mod, at denne gruppe har en sundere og mere aktiv livsstil. En ofte mere stabil økonomisk situation gør desuden, at overskuddet til at fokusere på opretholdelse af et ungt udseende er større. Der fokuseres på en mere sporty fremtræden, og det er især bemærkelsesværdigt for den gruppe af kontaktlinsebrugere, som blev nytilpasset for 25-35 år siden. Disse personer vil have en erkendt afhængighed af at kunne få optimeret deres visuelle formåen med kontaktlinser, også efter de har nået den presbyope alder. Årsagerne til, at multifokale kontaktlinser er en meget lille procentdel i statistikken over kontaktlinse ny- og retilpasninger, er mange. Optometristen har ikke nødvendigvis tiltro til de til enhver tid tilgængelige produkter indenfor multifokale kontaktlinser. De føler måske, at tilpasningen af disse produkter er tidskrævende og besværlig. Endelig er en del af tilpasserne kommet til den konklusion, at multifokale kontaktlinser pr. definition ikke fungerer godt nok. Vi hører ofte, at tilpassere, som har stor succes med multifokale kontaktlinser, fremhæver et produkt frem for andre. Visse linsetyper betragtes bredt som ikke fungerende, men trods det viser det sig, at med den rette indstilling, en smule tålmodighed og en korrekt tilpasningsstrategi fungerer de fleste nuværende produkter rent faktisk godt. Formålet med denne artikel er at beskrive en række af de innovative produkter, som vi har tilgængelige i dag, og hvilke retningslinier som bør følges for at sikre
succes under tilpasningen af multifokale kontaktlinser. Vægten lægges på at beskrive forskellige principper indenfor simultan/concentrisk design for at diskutere forskellige tilpasningsfilosofier. Historiske overvejelser Igennem tiderne har de to mest fremherskende designs indenfor multifokale kontaktlinser været henholdsvis alternerende eller simultan/koncentrisk. Alternerende typer bygger på translationsprincippet. Klienten er optimalt korrigeret for afstand i den øverste del af linsen, mens nærarbejde kræver, at linsens position manipuleres via kontakt med nederste øjenlåg, hvilket medvirker, at brugeren ved blikretning nedad får sit visuelle udbytte fra de nedre zoner af kontaktlinsen. Disse linser skal være rotationsmæssigt stabile for at fungere optimalt. Ved simultan eller koncentrisk design er linserne opbygget med enten afstands Rx eller nær Rx i centrum af linsen. Perifert findes den, i forhold til centrum af linsen, modsatte Rx. Disse linser betegnes Centre Distance ”CD” (afstands Rx i centrum) eller Centre Near ”CN” (nær Rx i centrum) netop for at beskrive, hvilken Rx der findes i linsens centrum. Alle produkter som gennemgås i denne artikel, er opbygget efter simultan/concentrisk design princippet, da dette er fremherskende indenfor bløde multifokale kontaktlinser. Disse linser har ikke styrkemæssigt afvigende decentrerede segmenter og betragtes derfor ofte som værende lettere at tilpasse. De nyeste produkter er samtidigt deciderede multifokale i design, hvilket danner baggrund for en korrektion for mellemafstande som ekstra fordel
Acuvue Bifocal er et godt eksempel på en CD multizone bifokal kontaktlinse
Linsen er introduceret i slutningen af 90'erne og er en af de først lancerede hydrogellinser til korrektion af presbyopi. Acuvue Bifocal kan anvendes på ugebasis men er herhjemme oftest anvendt som en 14-dages linse, og den er medtaget her, fordi den er designmæssigt unik i forhold til de fleste andre nuværende markedsførte multifokale linser. Som navnet Acuvue Bifocal indikerer, så er denne linse rent bifokal,
Det såkaldte Centre Near ”CN” design. Designet danner baggrund for en progressiv korrektion, som i sagens natur tager højde for alle visuelle afstande mellem den i linsen perifere afstandsdel og den centrerede nærdel. Sammenlignet med et progressivt brilleglas tilbyder CN asfærisk multifokale kontaktlinser derved en tilsvarende glidende overgang mellem de optiske styrker, dog via et koncentrisk
s t o f
Skemaet indeholder information om produktnavn, design og producent.
design. God centrering er af stor betydning for at opnå succes med simultan/concentrisk design blandt andet for at forhindre oblique abberationer som ex. coma. Asfæriske multifokale kontaktlinser er ikke designet ud fra én specifik addition, men udnytter det asfæriske princip til at kreere en optisk profil, som tager udgangspunkt i en forudbestemt styrkemæssig bredde fra nær til afstand. Studier påviser et nedsat visuelt funktionsniveau for CN asfæriske multifokale linser ved den højeste additionsprofil4. Både Bausch & Lomb og CooperVision tager højde for dette i respektive produkter PureVision Multifocal/Soflens Multifocal og Rythmic Multifocal, ved at tilbyde linser med forskellige profiler, henholdsvis low/high og 1/2. Proclear Multifocal fra CooperVision udnytter en ny teknologi, som kaldes ”Balanced Progressive Technology”. Dette produkt udnytter flere af de beskrevne optiske principper samtidigt for at klienten på den måde opnår bedst muligt visuelt udbytte. Proclear Multifocal er som Acuvue Bifocal opbygget via koncentriske ringe, men modsat Acuvue Bifocal indeholder Proclear Multifocal en progressive zone, som tager højde for mellemafstande.
F a g l i g t
Produkter The Association of Contact Lens Manufacturers (ACLM) Year Book 2007 beskriver 9 produkter indenfor bløde multifokale kontaktlinser. Heraf er 7 produkter tilgængelige på det danske marked. Dette gælder flg. hydrogel og silikone hydrogel linser; Acuvue Bifocal, Rythmic Multifocal, Focus Progressives, Proclear Multifocal, Soflens Multifocal og Purevision Multifocal. Focus Dailies Progressives with Aqua Comfort er, som navnet afslører, i 1-day segmentet.
med 5 koncentriske afstand- og nærzoner indenfor en 8mm optisk zone. Princippet er beskrevet af Johnson & Johnson som ”pupil intelligent”. Johnson & Johnson skabte ved lanceringen en revolution med dette produkt, hvor tilpasseren fik mulighed for at tilpasse brugeren ud fra et indholdsrigt prøvesæt. Dette har den fordel, at man bekvemt kan vise klienten, hvilket visuelt udbytte vedkommende kan forvente af kontaktlinser med flere styrker. Samtidig sikrer vi, at en eventuel modificering af styrkerne kan ske under klientens første besøg i klinikken. Alternativet er at sende klienten hjem efter første tilpasning for derefter at bestille næste prøvelinser, en strategi som ikke giver de bedste betingelser for succes under tilpasningen af netop denne type kontaktlinser. Succesraten må rent erfaringsmæssigt siges at være højest i de klinikker, som har et ekstensivt prøvesæt tilgængeligt, hvilket gør sig generelt gældende for alle produkter. Bausch & Lombs PureVision Multifocal er et af flere asfæriske alternativer indenfor bløde multifokale kontaktlinser og på nuværende tidspunkt den eneste markedsførte multifokale kontaktlinse i Silikone Hydrogel materiale. Af andre asfæriske multifokale kan nævnes: Rythmic Multifocal, Focus Progressives, Focus Dailies Progressives with AquaComfort og Soflens Multifocal. PureVision Multifocal udnytter et asfærisk multifokalt princip, hvor den højeste plusstyrke findes i linsens center.
OPTIKEREN 5 . 2007
sammenlignet med rene bifokale typer. En yderligere fordel ved de nyere produkter er, at produktionen sikrer en glidende overgang mellem de optiske zoner. Dette minimerer risikoen for forekomst af visuelle problematikker som ”flare” eller ”ghosting” skabt af en skarp overgang mellem de optiske zoner i linserne, fra brugerens side oplevet som visuelle forstyrrelser perifert i synsfeltet.
35
OPTIKEREN 5 . 2007
s t o f F a g l i g t
36
Proclear Multifocal indeholder både sfæriske zoner og asfærisk progressive zoner. Samtidig leveres linsen både som CD og CN. Via dette koncept kan fordelene, som vi kender fra monovision, udnyttes uden, at vi går på kompromis med binokulariteten i samme udstrækning som under en monovision tilpasning. D-lens og N-lens er opbygget med sfæriske centerzoner af henholdsvis afstandsstyrke og nærstyrke, som er omkranset af en henholdsvis progressiv/regressiv asfærisk multifokal zone.
Periferien indeholder den modsatte sfæriske styrke set i forhold til linsens center. Et komplementært geometrisk design som samtidigt tager højde for pupil miosis under nærarbejde via en 1.7 mm centerzone på N-lens sammenlignet med D-lens, som har en 2.3 mm sfærisk centerdel. Proclear materialets gode egenskaber i form af lav dehydrering og lav belægning er en fordel for den aktuelle klientgruppe, som udviser en højere procentdel af marginal okulær tørhed5 sammenlignet med baggrundsbefolkningen. Fire specifikke additioner (+1.00, +1.50, +2.00, +2.50) medvirker en stor fleksibilitet under tilpasningen af Proclear Multifocal. Klientudvælgelse Klienthåndtering er af stor betydning under tilpasning af multifokale kontaktlinser, og succes vil i stor udstrækning afhænge heraf. Optometristerne kan ikke tilbyde perfekt syn på alle afstande med disse produkter, men en høj grad af funktionalitet vil være opnåelig med langt de fleste multifokale linsetyper. Udvælgelse af de mest egnede klienter er i sidste ende medvirkende til oplevelse af succes i klinikken. Emmetrope og klienter med astigmatisme over -1.00 er ikke de op-
lagte klienter at vælge for tilpassere med et sparsomt erfaringsgrundlag, men selv disse klienter vil kunne anvende multifokale kontaktlinser under rette omstændigheder. En grundig anamnese, som kan afdække klientens synsmæssige behov via indblik i livsstil og beskæftigelse, er af stor nødvendighed. Vi kan ikke forvente succes med disse meget specifikke løsningsmuligheder uden samtidig at have meget specifikke oplysninger om klientens behov, krav og forventninger. En forudsætning for succes er selvfølgelig, at klienterne bliver oplyst om, at multifokale kontaktlinser overhovedet eksisterer. Vidensniveauet er stigende i befolkningen, og vores niveau i klinikken bør afspejle dette. En grundig gennemgang af klientens optiske løsningsmuligheder i form af briller eller kontaktlinser bør være minimum under enhver øjen-undersøgelse. Pupilstørrelse Pupilstørrelse afhænger af alder, lysintensitet og opgavers visuelle karakter. Forskelle i pupilstørrelser gør det vanskeligt at forudsige udfaldet af multifokale tilpasninger. Den optiske opbygning af de forskellige design gør, at udbyttet kan variere linsetyper imellem. CD design er specialdesignet til afstand, hvilket sikrer glimrende forhold under bilkørsel, men giver ofte mindre gode resultater under nærarbejde. CN design er specialdesignet til næropgaver, og under høj lysintensitet vil disse linser være helt ideelle til læsning, men kan være uacceptable under bilkørsel. Dette danner selvfølgelig baggrund for ønsket om at udnytte begge styrkeprofiler under samme tilpasning, tidligere var man nødsaget til at vælge to forskellige produkter. Med Proclear Multifocal er begge design tilgængelige under samme koncept. Dominans Fastlæggelsen af dominans er en af de vigtigste faktorer under tilpasning af multifokale kontaktlinser og kan direkte afgøre, om tilpasningen bliver succesfuld. I klinisk praksis anvendes ofte, hvad vi kan kalde synsmæssig dominans. Der findes forskellige me-
toder til at fastlægge denne som f.eks. hul i hånd, rør-metode, etc. Disse metoder tager ikke højde for klientens evne til at supprimere. Vi inducerer under tilpasning af multifokale kontaktlinser ofte slør på afstand i henhold til produkt og tilpasningsfilosofi, som oftest mest mærkbart på nærøjet. Sagt med andre ord er den synsmæssige dominans utilstrækkelig. Den vigtigste dominansmåling i henhold til tilpasning af multifokale kontaktlinser er sensorisk dominans. Udgangspunktet er, at klienten er fuldt afstandskorrigeret under målingen. Med klienten fokuserende på et afstandsobjekt indføres nu et prøveglas med klientens addition skiftevis foran højre og venstre øje. Ved denne teknik opnår vi information om, hvor klienten er bedst til at supprimere for det inducerede slør. Der spørges ind til, hvor klienten føler at prøveglasset generer mest, oftest i form af sløret syn. Nu kan vi fastlægge, at klienten, hvis denne har sagt højre øje, ikke kan supprimere for det inducerede slør på højre øje. Vi bør derfor tilpasse den kontaktlinse, som bedst tilgodeser afstandssynet på højre øje. Gældende for Proclear Multifocal, som har begge design i konceptet, ved vi nu, at succes under tilpasningen er mest sandsynlig, hvis vi tilpasser den afstandsmæssige D-lens på højre øje og den nærfokuserede N-lens på venstre. Overvejelser under tilpasningen Nutidens bløde multifokale kontaktlinser leveres ofte som såkaldte ”onefit” koncepter. Det giver selvfølgelig ikke mulighed for at modificere tilpasningen, hvis denne ikke er optimal. Nutidens produkter er yderst fleksible og passer derfor til en bred gruppe af befolkningen, men der bør selvfølgelig lægges stor vægt på, at tilpasningen er korrekt. Der er tendens til, at styrkeparametrene tager stor opmærksomhed, hvilket kan give mindre opmærksomhed på selve den fysiske tilpasning af kontaktlinserne. Centrering er af stor betydning under tilpasning af koncentriske design og bør være optimal. Optimeret syn CooperVisions tilpasningsguide til Proclear Multifocal anbefaler, at man
38
s t o f F a g l i g t
OPTIKEREN 5 . 2007
34-39 Kontaktlinser
16/08/07
12:08
Side 38
fastlægger dominansen efter de beskrevne principper. Sphero-cylindrisk refraktion konverteres til bedste sfæriske korrektion med efterfølgende omregning for vertex-afstand, hvis dette er nødvendigt. Man bør vælge den lavest mulige addition i henhold til brillerefraktionen. Nedrunding anbefales, hvis den eksakte addition ikke leveres. D-lens isættes dominante øje og Nlens ikke-dominante øje, og der gives tid til, at linserne tilpasser sig - typisk 10 min. for Proclear Multifocal. Under normale lysforhold kan visus nu evalueres. Der bør anvendes daglige visuelle afstandsobjekter som gadeskilte eller vinduesreklamer eller magasiner og aviser for at checke nærvisus. Snellen tavlen bør kun anvendes for at kunne journalføre den nøjagtige visus. Klienten skal oplyses om konceptets afhængighed af, at begge øjne samarbejder for at opnå et acceptabelt visuelt resultat. Modifikationer Ved afstandsmæssige problemer bør der sigtes efter at forbedre afstandsvisus på det dominante øje. Oftest vil en ændring i afstandsstyrke på -0.25D give den ønskede forbedring, og hvis dette er tilstrækkeligt, er det oftest ikke nødvendigt samtidigt at ændre andre styrkeparametre. Ved nærmæssige problemer bør der sigtes efter at forbedre nærvisus på det ikke-dominante øje. Igen kan der forventes en effekt ved en ændring på +0.25. Kreativitet Det forekommer hyppigt, at multifokale kontaktlinser tilpasses med forskellige additioner eller additionspro-
Optik-engrosvirksomhed til salg Sund og spændende, mindre virksomhed med stort udviklingspotentiale sælges. Eget design, stor egen produktion og faste, gode kunder gennem mange år i ind- og udland. Eksportmulighederne er meget store. Beliggende i Storkøbenhavn, men flytbar. Henvendelse til: Fisker & Partners/Dansk Firma Børs tel 48 24 53 30.
filer, typisk med lavere addition på det dominante øje i forhold til det ikkedominante øje. Dette afspejler en tendens, hvor man prøver at favorisere afstandssynet som i visse tilfælde ikke er optimalt ved tilpasning med to Centre Near linser. Resultatet bliver en form for modificeret monovision. Man bør som professionel kontaktlinsetilpasser have overblik over de forskellige typer af multifokale kontaktlinser samt respektive tilpasningsguides og råd til modificering. Tilpasning af multifokale kontaktlinser kræver erfaring og kreativitet, og denne opnås ved tålmodighed, ihærdighed, kliniske færdigheder samt en evne til at forudsige det visuelle udbytte fra de forskellige multifokale produkter på markedet. Fremtiden Fremtiden ser ganske interessant ud, når det drejer sig om bløde multifokale kontaktlinser. Der bliver i de kommende år lanceret flere multifokale kontaktlinser, og helt sikkert en række af disse i Silikone Hydrogel materiale. Vi kan også se frem til både multifokale toriske samt multifokale Rx. Samtidig kan det forventes, at der lanceres multifokale koncepter, som specifikt tilgodeser tidligt presbyope. Diskussion Det er indset af de fleste tilpassere, at multifokale kontaktlinser er et produkt med stigende efterspørgsel. De kommende år bliver bestemmende for, hvor stor en del af markedet disse produkter kommer til at udgøre. Multifokale kontaktlinser skal sælges præcist ligesom alle andre former for optiske løsninger. De fleste optiske løsninger er behæftet med både fordele og ulemper, hvor vi som sælgere bør have evnen til at fremhæve fordelene og overbevise klienterne om alle de positive aspekter, der findes ved multifokale kontaktlinseløsninger. Hvis kontaktlinsemarkedet overordnet skal vokse, og det er de fleste forretningsfolk ude i butikkerne formodentligt interesserede i, så er multifokale linser et fantastisk værktøj til at påvirke dette. Vi kan sandsynligt forvente stor effekt af, at flere forældre og bedsteforældre i fremtiden kommer til at anvende kontaktlinser. Unge mennesker, som er opvokset med kontaktlinser, vil se det som en helt naturlig løsning, når de selv står med optiske behov, som skal løses. Multifokale
kontaktlinser er desuden interessante produkter hvis man vil fastslå en markedsposition som kontaktlinsespecialist, og et glimrende produkt til at skabe loyalitet for enhver kontaktlinseklinik. Konklusion De nyere multifokale design giver stor mulighed for at øge succesraten markant ved tilpasning af presbyope klienter. Det skal dog følges op af effektiv klientudvælgelse, stigende erfaringsgrundlag og en positiv tilgang til produkterne. Tiltro og sikkerhed for gode resultater skabes gennem øget erfaring med de tilgængelige produkter. Klienterne skal overbevises om, at multifokale kontaktlinser er velfungerende og åbenlyse alternativer til briller. ■
Referencer: 1: http://epp.eurostat.ec.europa.eu 2: http://epp.eurostat.ec.europa.eu 3: EUROMCONTACT 2005 4: Guillon M, Maissa C, Cooper P. Visual performance of a multizone bifocal and a progressive multifocal contact lens. CLAO, 2002; 88-93. 5: Quesnel NM, Giasson CJ. Oneye dehydration of Proclear, Resolution 55G and Acuvue contact lenses. Contact Lens and anterior eye, 2001; 24: 88-93. Der henvises til respektive kontaktlinsefirmaer for specifikationer og tilpasningsguide: Acuvue Bifocal: Johnson & Johnson VisionCare PureVision Multifocal og Soflens Multifocal: Bausch & Lomb Rythmic Multifocal: Visioncare Focus Progressives og Focus Dailies Progressives with AquaComfort: Ciba Vision Proclear Multifocal: CooperVision Acuvue er et registreret varemærke for Johnson & Johnson VisionCare Focus og Dailies er registrerede varemærker for Ciba Vision AquaComfort er et handelsmærke for Ciba Vision Soflens og Purevision er registrerede varemærker for Bausch & Lomb Proclear og Rythmic er registrerede varemærker for CooperVision