FAGLIGT STOF
32
Vinder af 3. prisen i året Optimus pris
Problemorienteret synsanalyse Af optometristeleverne Fie Rønsholt Munk, Lea Ahn Elvers Rasmussen, Maria Hovgaard Johnsen og Kristina Troedsson Rosén
Introduktion Specialet tager udgangspunkt i problemorienteret synsundersøgelse. Indfaldsvinklen har været et ønske om at undersøge, hvorvidt få målinger kan differentiere klienter med behov for fuld analyse fra klienter med simpel refraktion. Formålet er at undersøge, hvor anvendelig problemorienteret synsundersøgelse er i det kliniske arbejde i forhold til at udføre fuld analyse på samtlige klienter. Vores hypotese er, at man kan adskille klienter med akkommodations- og vergensanomalier fra klienter med simple refraktioner ved målingerne: Akkommodationsfaciliteten, akkommodationsbredden, konvergensnærpunktet og binokulær krydscylinder. Vi er bevidste om, at målingerne kun tester det visuelle system på nær, og derfor ikke vil være i stand til at adskille divergensinsufficiens og divergensexcess fra klienter uden syndrom.
Metode for den kliniske undersøgelse Til afdækning af vores hypotese har vi taget udgangspunkt i tværsnitsdesign. Vi har indsamlet relevant data fra 159 klienter, som vi har udført fulde synsanalyser på i forbindelse med vores seneste praktikperiode. Eksklusionskriterierne for de 159 udvalgte analyser omhandler amblyope, skelere, patologiske årsager samt analy-
Syndrom Konvergensinsufficiens Konvergensexcess Akkommodationsinsufficiens Akkommodationsexcess Akkommodationsinfacilitet Basal Eso Basal Exo Reducerede fusionreserver Divergensinsufficiens Divegensexcess IALT ser, hvor der ikke er foretaget monokulære udmålinger i akkommodationsfaciliteten og akkommodationsbredden. Desuden udelukker vi presbyope ved kun at benytte klienter, der aldersmæssigt ligger inden for intervallet 15 til 35 år, hvilket har givet en gennemsnitsalder på 19,4 år. Ud af de 159 klienter kan de 64 klassificeres under følgende syndromer:
Resultater Fig. 1, 2, 3 og 4 er sensitivitets- og specificitetsanalysen for, hvor god de fire målinger er til at adskille syndromcases fra simple refraktionscases. Skillelinien er sat forskellige steder og viser dermed hvor mange syndromer vi identificerer ved forskellige kriterier.
Heraf kan vi aflæse hvor mange målinger uden for norm der minimum skal til for at vi skal foretage fuld analyse. Sensitivitetsberegningerne viser, hvor gode målingerne er til at identificere syndromcases ud af alle syndromcases i undersøgelsen. Specificiteten viser derimod, hvor gode målingerne er til at identificere simple refraktionscases ud af alle simple refraktionscases. Den prædiktive værdi viser, hvor gode målingerne er til at adskille syndromcases fra simple
Antal 15 12 20 5 2 2 1 6 1 0 64
% 23,43 18,75 31,25 7,81 3,13 3,13 1,56 9,38 1,56 0 100
refraktionscases. Hvis den prædiktive værdi er høj, kan målingerne med stor sikkerhed adskille klienterne. Den prædiktive værdi af postiv test er ensbetydende med, hvor gode målingerne er til korrekt at identificere syndromcases, mens den prædiktive værdi af negativ test fortæller, hvor gode målingerne er til korrekt at identificere simple refraktionscases. Fig. 1 Syndrom
0-3 dårlige 4 Dårlige målinger målinger 56 8
I alt 64
Ikke syndrom
95
0
95
I alt
151
8
159
Fig. 1. Skillelinie ved 4 dårlige målinger* Sensitivitet: 12,5 % Specificitet: 100 % Prædiktiv værdi af positiv test: 100 % Prædiktiv værdi af negativ test: 62,9 % Fig. 2 Syndrom
0-2 dårlige 3-4 Dårlige målinger målinger 37 27
I alt 64
Ikke syndrom
95
0
95
I alt
132
27
159
20
FAGLIGT STOF
Fig. 2. Skillelinie ved 3-4 dårlige målinger* Sensitivitet: 42,19 % Specificitet: 100 % Prædiktiv værdi af positiv test: 100 % Prædiktiv værdi af negativ test: 72,0 % Fig. 3 Syndrom
0-1 dårlige 2-4 Dårlige målinger målinger 10 54
33
I alt 64
Ikke syndrom
91
4
95
I alt
101
58
159
Fig. 3. Skillelinie ved 2-4 dårlige målinger* Sensitivitet: 84,38 % Specificitet: 95,79 % Prædiktiv værdi af positiv test: 93,10 % Prædiktiv værdi af negativ test: 90,1% Fig. 4 Syndrom
0 dårlige 1-4 Dårlige målinger målinger 2 62
I alt 64
Ikke syndrom
74
21
95
I alt
76
83
159
Fig. 4. Skillelinie ved 1-4 dårlige målinger* Sensitivitet: 96,88 % Specificitet: 77,89 % Prædiktiv værdi af positiv test: 74,7 % Prædiktiv værdi af negativ test: 97,4 % *Dårlige målinger, er målinger uden for normtal.
Vores resultater viser at de fire målinger med stor sikkerhed kan adskille syndromcases fra simple rekfraktionscases. Spørgsmålet er, hvor det er mest optimalt at sætte skillelinjen. Statistisk set er der ingen tvivl om, at det er optimalt at sætte grænsen ved 2-4 målinger uden for norm, idet der opnås en god sensitivitet og specificitet samt en høj prædiktiv værdi både af den positive og negative test. Dette betyder dog, at 10 syndromklienter ikke får den nødvendige synsanalyse. Forekomsten af syndromerne akkommodationsinfacilitet, reducerede fusionsreserver og basal eso er ikke så stor i den undersøgte gruppe, men de har alligevel indflydelse på udfaldet af sensitivitet og specificitet. Syndromerne har alle det til fælles, at de kun har en ud af de fire målinger som klinisk kendetegn. Med skillelinjen ved 2-4 målinger uden for norm kan vi ikke identificere denne gruppe, medmindre de har flere anormale målinger end den ene, der kendetegner syndro-
met. Vælger vi at sætte kriteriet ved 1-4 anormale målinger, identificerer vi 62 syndromcases, men til gengæld får 21 simple refraktionscases fuld analyse. Vi mener dog, at det er bedre at udføre én fuld synsanalyse for meget end én for lidt, så flest klienter får den rette behandling.
Perspektivering De fire målinger er et godt arbejdsredskab i klinikarbejdet til hurtigt og effektivt at afdække, hvorvidt en klient har en akkommodations- eller vergesanomali eller ej. Optikeren er herved i stand til at sortere målinger fra hvor disse ikke er relevante, samt foretage analyser hvor det er nødvendigt. Herved undgår optikeren at trætte klienten med unødige målinger for at nå frem til den rette behandling, og samtidig skabes der ekstra tid til en grundigere patologisk undersøgelse. Tidsbesparelsen kan samtidig efterlade tid til andre vigtige arbejdsopgaver, hvilket kan være gavnligt i en presset branche præget af mangel på optikere.
Konklusion Vi kan konkludere, at de fire målinger med stor sikkerhed kan adskille syndrmcases fra simple refraktionscases. Vores beregninger viser, at vi opnår en høj sensitivitet og specificitet ved to til fire dårlige målinger. Herved identificerer vi 54 syndromcases ud af 64 der har behov for fuld analyse, men til gengæld får fire simple refraktionscases ligeledes fuld analyse. Vi vurderer, at det optimale er, at klienten kun skal have minimum en anormal måling før at vi udfører fuld synsanalyse på vedkommende. Herved er der kun to syndromcases vi ikke identificerer, men til gengæld vil 21 simple refaktionscases få fuld synsanalyse, hvilket er relativt mange i forhold til ved et kriterium på minimum to anormale målinger. Som optikere er vores mål at klienterne får den nødvendige behandling og derfor vil vi hellere udføre én fuld synsanalyse for meget, end én for lidt. Vi mener vores undersøgelse er brugbar i en diskussion om problemorienteret synsanalyse.