FAGLIGT STOF
30
Visitering til synstræning Formålet med denne artikel er at øge interessen for synstræning hos optikere, samt at give et indblik i de muligheder, der er for at visitere klienterne videre til kolleger, der har specialiseret sig i synstræning. Målet er at hjælpe klienterne til at få en bedre visuel komfort.
Af optometrist Pernille Østberg og Hans Tærsbøl O.D, FCOVD.
Vi har begge arbejdet med synstræning i mange år, og har gennem tiden oplevet at synstræning er blevet mere og mere accepteret. Den stigende eksponering i diverse medier har givet en øget opmærksomhed og dermed øget efterspørgsel. Vi må desværre erkende, at der stadigvæk er en vis form for tilbageholdenhed og måske endda direkte mistro overfor den positive effekt og værdi af synstræning. Vi må nok indrømme, at vi selv bærer en del af ansvaret, fordi vi har forsømt at dokumentere vores resultater. Den enkelte klinik har brugt ressourcerne på træning i stedet for statistik og dokumentation. For de af os, der arbejder med synstræning i det daglige, er det en naturlig forlængelse af vores arbejde som optometrist i bestræbelserne på at tilfredsstille klienternes visuelle behov. Ingen anden faggruppe beskæftiger sig med synet og synsfunktionen i samme udstrækning. Synstræningen giver mulighed for at optimere de visuelle ressourcer. Med hensyn til det videnskabelige, så opnår vi kliniske resultater, der tåler sammenligning med resultaterne i andre nært beslægtede faggrupper.
I princippet kan alle have gavn af synstræning, det er bare ikke alle der har behov for det. Ud fra anamnesen må optometristen vurdere om en optisk løsning kan afhjælpe problemet, eller om der skal visitere videre. Der er ikke en øvre eller nedre aldersgrænse for hvem, der kan have gavn af træningen. Det er alene et spørgsmål om klientens motivation og evne til at gennemføre et træningsforløb. I henhold til autorisationen bør arbejdet med børn under 10 år foregå i samarbejde med en læge. En stor del af klientellet i vores klinik er børn i alderen 6-12 år. Uanset autorisation eller alder bør man altid udvise samvittighedsfuld adfærd i forhold til klientens visuelle behov. Som ved alle andre former for under-
Hvem har behov for synstræning?
Når man påtænker at visitere en klient videre er der flere spørgsmål, der melder sig: • Hvem kan have gavn af/brug for synstræning? • Er der en øvre eller nedre aldersgrænse? • Kan jeg altid stole på mine data/målinger? • Hvilket grundlag er bedst: Grafisk eller OEP • Optisk løsning/og eller synstræning?
Pernille Østberg i en træningssituation
søgelser, der involverer den menneskelige organisme, eksisterer der en vis form for usikkerhed med validiteten af vore data. En synsundersøgelse er et øjebliksbillede, og af og til må man bruge sin fornemmelse og erfaring, når de ”hårde” data ikke passer ind i vores skabelon omkring det visuelle system. Hvorvidt man bekender sig til den ene eller anden undersøgelsesmetodik er ikke så vigtig, da den jo kun er sat op som en guideline, og må ikke forveksles med eksakt viden. Ofte kan den bedste løsning være en kombination af flere metodevalg, sund fornuft og hensyntagen til det miljø klienten er i til daglig. Ofte er en optisk løsning kombineret med synstræning det mest optimale.
FAGLIGT STOF
31
Typiske symptomer: • Ordene løber sammen – slør ved læsning. • Hovedpine i forbindelse med nærarbejde. • Øjnene brænder, svier eller løber i vand. • Springer ord eller linjer over. • Undgår læsning og andet nærarbejde. • Koncentrationsbesvær. • Læseforståelse falder over tid. • Diplopi – konstant eller lejlighedsvis. • Omstillingsbesvær. • Træthed. Henvisningskriterier: • Konvergensnærpunkt - > 10-12 cm. • Dårlig øjenmotorik – følgebevægelser, saccader, fiksation samt medbevægelse af hovedet. • Store phorier – reserven bør være mindst 2 x phorien. • Lave vergensmålinger - < 2/3 af det forventede. Blur - et udtryk for fleksibiliteten mellem vergenserne og akkommodationen. Break – et udtryk for kvaliteten af den binokulære funktion, ikke et udtryk for muskelstyrke, derimod et tegn på mismatch, der påvirker effektiv binokulær funktion. Recovery – en mere subtil indikator af kvaliteten. En lille forringelse af den binokulære integration kan eksempelvis give lave recoveries. • Tilstedeværelsen af en fiksationsdisparitet – endnu et udtryk for ustabil og ineffektiv binokulær funktion. • Lave PRA/NRA – positiv og negativ relativ akkommodation. Ovenstående er nogle ganske få kriterier der rimelig nemt kan udledes ved den rutinemæssige optometriske undersøgelse, og som ofte giver et godt billede af den binokulære status.
Hans Tærsbøl i en træningssituation
Metoder og træningsforløb
Synstræningsmodeller: • VT I - samsynsproblemer • VT II Visuelle relaterede læringsproblemer – dvs. Visuomotorisk træning – syn og bevægelse, udviklingstræning i forhold til det neurologiske niveau – f.eks. integrering af de tidlige reflekser og vestibulær integration. Indeholder samtidigt kognitiv/perceptuel træning – f.eks. planlægning og udførelse af komplicerede opgaver. I de senere år har vi også inddraget computer træning til udvikling af den visuelle perception og den kognitive formåen. Endelig er der kommet et sjovt og spændende program via Nintendo Wii, hvor især Wii Fit (med balancebræt bræt) er meget anvendeligt. • VT III – Strabismus og amblyopi der i starten af forløbet indeholder overvejende monokulær træning. • TBI – Traumer/hjerneskader – erhvervede eller resultatet af manglende neurologisk udvikling. • Ofte vanskelige at adskille – derfor er der ens træningselementer i både VT I, VT II, VT III og TBI afhængig af niveauet. Motivation er en af de vigtigste faktorer for at et træningsforløb kan blive en succes. For nogle kan det være et mål at blive bedre til læsning, matematik boldspil etc. For en person med en erhvervet hjerneskade, kan motivationen være at
komme tilbage på arbejdsmarkedet gennem et rehabiliteringsprogram, der også indeholder synstræning. Er der derimod ingen erkendelse af egne problemer, er der oftest lav motivation og dermed ingen interesse for en kur. Medmindre, det lykkes os at skabe en forståelse for, hvad et træningsforløb kan betyde af forbedringer i hverdagen. Træning og tidshorisont. • Et træningsforløb varierer fra 5 – 30 klinikbesøg. • Tidsintervaller imellem kliniktræning – fra 1 x om ugen til 1 x om måneden. Typiske intervaller er hver 2. – 3. uge. • Kliniktræning varer 50-60 min. • Hjemmetræning – 20 til 25 min. dagligt. Paradokser: • Det opleves med jævne mellemrum, at selvom der næsten udelukkende er trænet monokulært, så forbedres den binokulære status. • Træning af den neurologiske udvikling herunder de tidlige/primitive reflekser kan ligeledes give funktionelle forbedringer. Ikke nødvendigvis i form af markante målbare ændringer. Udbytte af samsynstræning
Et visuomotorisk træningsprogram forbedrer ofte andre færdigheder end de visuelle. Det kan eksempelvis være øget koncentration, bedre selvværd og større lyst til nye udfordringer.
FAGLIGT STOF
32 Træningen kræver en stor daglig indsats af klienten over en måske længere periode, men belønningen i form af f.eks., at kunne læse hurtigere og med bedre forståelse, ikke opleve diplopi mere, undgå at få hovedpine, bedre koordinering og rum retnings fornemmelse, opleve 3D igen eller for første gang, bedre koncentration osv., er meget stor. Cases:
De tre cases er et tilfældigt udsnit af vores klientel, og kan være med til yderligere at illustrere et træningsforløb uden at komme ind på de enkelte træningsøvelser. JULIE 7 ÅR – DOVENT ØJE
Julie er henvist til øjenlæge af sundhedsplejerske på grund af nedsat visus på højre øje. Forældrene henvender sig til os, for at få en kontrol af øjenlægerecepten. Brillerecept fra øjenlæge: HØ: +4.00 VØ: +1.00. Julie har ikke tidligere brugt briller, og hun har ingen klager. Ved undersøgelsen er visus uden briller HØ: 0,4 VØ: 1.0 Julie har svag stereopsis (4/8), ellers er der ikke meget at bemærke i undersøgelsen. Retinoskopiresultatet hænger fint
sammen med 7A, som er HØ: +2.25 1.50 x 180 VØ: +0.75. Der er ingen umiddelbar visusforbedring med briller. Julie starter med træning og forældrene vælger at vente med at få lavet briller. Julie træner 20 min. dagligt, med klinikbesøg hver 4. uge. Hvert besøg tager ca. 50 – 60 min. Vi træner de tidlige reflekser, monokulære aktiviteter og grovmotoriske øvelser. Efter en måned, er visus på højre øje steget til 0,8. Julie fortsætter med samme type øvelser i forskellige varianter. Efter endnu en måneds træning, er visus steget til 1.0 på højre øje. Stereopsis nær 8/8. Vi fortsætter træning og Julie kommer stadig i klinikken ca. en gang pr. måned. Ved 8. Klinikbesøg, efter ca. 7 måneders træning viser en ny undersøgelse en monokulær visus u. rx. på H: 1.0 V: 1.0. Retinoskopi viser for første gang samme rx. på begge øjne (+1.50). Nu starter vi på mere binokulær træning. Julie er ved at være træt af at træne. Men hun er tæt på målet, og det motiverer hende. Hun er stadig i træning. Måske vil Julie i en periode have behov for en svag plusbrille på f. eks. +0.75 OU. BODIL 62 ÅR – DOBBELTSYN
Bodil er henvist fra egen optiker på grund af problemer med nye progressive
glas. Bodil ser dobbelt med de nye briller. Bodil har tidligere set dobbelt ved træthed og det er væsentlig forværret med de nye briller. Bodil har, så længe hun kan huske, altid set dobbelt ved træthed, og hun troede det skulle være sådan og har derfor aldrig beskrevet dette til optiker eller øjenlæge. Brillestyrken i den nye brille er næsten identisk med den habituelle brille, der måler: HØ: +1.25 -0.50 x 135 add. 2.50 VØ: +0.75 -0.50 x 65 add. 2.50 Nye rx. fra egen optiker er +0.25 mere til afstand, cyl. drejet ca. 10 grader. Cylinderen på højre øje varierer ca. 25 grader. Optiker har byttet glas flere gange uden forbedring. Bodil føler selv, at højre øje kobler fra. Hun ser bedre om morgenen. Når hun læser, er hun begyndt at bruge klap for at undgå dobbeltsyn. Vores undersøgelse viser en habituel visus med korrektion på HØ: 1.0 VØ: 1.0 Covertest viser stor højre hyper exo fori – både på afstand og nær. Konvergensnærpunkt på ca. 30 cm. Store forier på nær og lave vergensmålinger. ( både break/recovery), og stereopsis er nedsat (5/8). Vi anbefaler at give lidt prismer, der kompenserer for Bodils hyper fori. Ny brillestyrke: HØ: +1.50 -0.50 x 135 1 pd. basis ned add. 2.25
FAGLIGT STOF
33 VØ: +1.25 -0.50 x 50 1 pd. basis op add. 2.25 Bodil starter træning, med klinikbesøg hver 3. uge. og 20 minutters hjemmetræning dagligt. Vi starter med monokulær og grovmotorisk træning sammen med refleksøvelser. Bodil bliver hurtigt bedre, og vi starter allerede på binokulære øvelser efter 6 uger. Der er lavet nye brilleglas, som hun umiddelbart synes er gode. Ved 5. klinikbesøg (efter ca. 3 mdr.), tager vi en ny test og gør status. Ved covertest, er hendes exo og hyper fori mindre i dag, og stereopsis er steget til 8/8. Nærforien er faldet til normalt niveau, og vergensmålingerne er høje (både break/recovery). Hun får nye øvelser til at træne samsynet. Hun skal fortsætte træningen ca. en måned endnu.
Bodil kan mærke, at hendes øjne ikke længere bremser hende i arbejdet, og brillerne fungerer fint. Hun er ikke længere generet af dobbeltsyn. Når hun har trænet en måned mere skal hun nedtrappe træningen. Herefter kommer hun til kontrol, for at se om hun bevarer de genfundne/tillærte færdigheder. KATRINE 13 ÅR - LÆSEPROBLEMER
Katrine er henvist til os fra optiker på grund af læseproblemer. Hun har koncentrationsbesvær ved læsning, læser langsomt og mister orienteringen ved læsning. Katrine får ekstrahjælp i dansk. Der er ikke meget at bemærke i synsanalysen. Visus er normal, og hun har fuld stereopsis. Dog er øjenbevægelserne usikre og hakkende. Akkommodationsfleksibiliteten er lav og konvergensnærpunktet er 15 cm.
Kathrine starter træning og kommer her i klinikken ca. hver 3. uge. Kathrine træner hjemme 20 min. hver dag. Vi starter med at træne reflekser sammen med monokulær og grovmotorisk træning. Hver gang hun kommer i klinikken, udskifter vi øvelserne i takt med, at hun bliver bedre. Ved 5. klinikbesøg, tager vi en test og gør status over forløbet. Katrine har nu trænet ca. 3 mdr. Væsentlige ændringer i forhold til første undersøgelse: Kathrines konvergensnærpunkt er rykket fra 15 cm til TN. #20 er rykket fra -1,75 til -3.50. Subjektivt fortæller Katrine og hendes forældre, at hun er begyndt at læse. Hendes læselyst er større og skolen har bemærket fremgang. Katrine træner stadig. Hun forventes at være færdig efter ca. 6 mdr. træning.