FAGLIGT STOF
12
Fra OEP-analyse til evidensbaseret optometri
Af Ivan Nisted, optiker, MPH
Optometristuddannelsen i Danmark har i løbet af de seneste år gennemgået en kolossal udvikling. Flere generationer af optikere er blevet undervist i at bruge OEP-analysen (Optometric Extension Program), som i dag er så godt som slettet fra pensumlisterne verden over. Nogle optikere fortæller, at de føler sig rådvilde, når de skal vejlede de nye studerende i praktikperioderne. Konflikten er ikke så uoverstigelig, som den måske virker ved første øjekast. Jeg vil forsøge at vise, at den evidensbaserede tilgang både er lettere end OEPanalysen at overføre til praksis i optikerbutikkerne og hæver det faglige niveau. I de kommende numre af Optikeren vil vi fra Optikerhøjskolens side beskrive den evidensbaserede praksis med større detaljerigdom inden for områder som anamnesen, håndtering af synsfejl og binokulære problemer mv. Fokus vil være på at give retningslinjer, som umiddelbart kan tages i brug i klinisk praksis. Med afsæt i gældende lovgivning for optikere bruges termen patienten frem for klienten eller kunden. OEP-analysen: Kort og godt I 1928 blev OEP skabt af AM Skeffington med det formål at gøre optometri til en videnskabelig disciplin. Resultatet blev 21punktsprøven og et vidtfavnende teoretisk koncept[1]. Siden har videnskabelige
studier underbygget flere af OEPs antagelser: Nærarbejde kan forårsage udvikling af myopi[2, 3], og progression af myopi kan i et vist omfang forebygges[4, 5]. I Danmark er det 21-punktsprøven, vi bedst kender OEP for. Formålet var fra starten klart: Man ønskede at lave et analysesystem, som den uerfarne optiker kunne benytte til at nå frem til en ”sikker korrektion”. Ikke nødvendigvis den optimale korrektion men en korrektion som hovedparten af brillebrugerne ville acceptere. Systemet kræver, at optikeren udfører alle analysens målinger i en bestemt rækkefølge. Målingerne vurderes i forhold til teoretisk fastsatte forventede værdier, indsættes på en såkaldt informativ række samt et nærbalancemønster. Type, forværringsgrad, indlejring og korrektionsramme beregnes. Ofte er resultatet, at visuel træning er eneste behandlingsmulighed[1]. Anvendt efter alle retningslinjer har systemet en vis værdi, men de fleste vil være enige om, at det er en omstændelig og særdeles teoretisk tilgang til det kliniske arbejde.
De fleste optikere har i stedet ”plukket”, hvad de hver især finder mest relevant fra OEP-analysen. Den evidensbaserede optometri er et godt redskab til at vurdere, hvilke tests vi bør udføre som standardtests og hvilke, som kan anvendes efter behov.
Hvad er evidens?
Formålet med evidens er at finde frem til den bedste og mest effektive behandling. I praksis udføres en række videnskabelige undersøgelser hvor såvel deltagere som behandlere er uvidende om, hvorvidt de giver og modtager behandling eller snydebehandling (placebo-behandling). På denne måde kan man opnå dokumentation for, at behandlingen har betydelig større effekt end placebobehandlingen. Nye undersøgelser kommer løbende til, og på den måde ændres billedet af bedste kliniske praksis. Det gælder fx for Sheards kriterium fra 1930: Reglen er, at den kompenserende fusionsreserve skal være mindst dobbelt så stor som den dissocierede fori, for at patienten har komfortabelt syn. En dissocieret nærfori på 6∅exofori kræver således, at fusionsreserven (#16a) er mindst 12∅basis ud. Det lyder rationelt, men har Sheards kriterium nogen klinisk relevans? Efter knap 50 års anvendelse viste et studie, at Sheards kriterium hyppigere er uopfyldt hos personer med symptomer[6]. Et andet studie fandt til gengæld, at patienter med konvergensinsufficiens ikke har gavn af prismer bestemt ud fra Sheards kriterium. Læsebriller med og uden prismekorrektion bestemt med Sheards kriterium har samme effekt: Symptomerne aftager markant hos halvdelen af deltagerne, uanset om de er behandlet med prismer eller placebobehandling[7]. Videnskabelige undersøgelser hjælper os til at bruge fx Sheards kriterium så rationelt som muligt. Sheards kriterium kan anvendes til at afklare om patientens symptomer skyldes synsproblemer eller problemer uden for optikerens virksomhedsområde. Modsat bør Sheards kriterium ikke anvendes til at udmåle prismekorrektion hos patienter med konvergensinsufficiens. Sidstnævnte undersøgelse viser des-
FAGLIGT STOF
13
uden, at placeboeffekten kan være meget stor. Vores egne erfaringer med at en behandling virker, kan skyldes placeboeffekt. Derfor må vi så vidt muligt støtte os til videnskabelige studier frem for egne erfaringer. Vi er gået fra en statisk til en dynamisk opfattelse af viden: Vi behandler ud fra den viden, vi har i dag, men ad åre vil vores behandlingsformer forandres i takt med, at ny viden akkumuleres. Vi kan være irriterede over at det, vi engang lærte, ikke længere kan bruges. Vi bliver nødt til at ændre vaner, lære nyt og opbygge nye rutiner. Når vi selv er i patientrollen, forventer vi, at lægen er fagligt opdateret og anvender den bedste og mest effektive behandling. Samme forventning er der til optikeren. Den problemorienterede praksis På Optikerhøjskolen i Randers vurderes behov for supplerende undersøgelser ud fra følgende: Anamnesen: Visus, covertest, store H og subjektiv refraktion (#7a). Anamnesen giver centrale informationer om symptomernes natur og oprindelse, patientens behov mv.
Når visus er dårligere end 0.7, bør visus med pinhole måles (den stænopæiske blænde). Optisk korrektion vil ikke have effekt, hvis visus ikke bedres med pinhole. Årsagen til den nedsatte visus skal altså findes andetsteds. Hos ældre er årsagen ofte katarakt. Hos yngre skyldes den nedsatte visus ofte mangelfuld udvikling af visus på grund af ukorrigerede synsfejl og/eller skelen i de første 6-8 leveår[10, 15]. Optikeren kan ud fra samtale med patienten afdække om visusnedsættelser er konstateret før, og om patienten tidligere er blevet undersøgt af en øjenlæge. Er visusnedsættelse ikke konstateret før, skal patienten henvises til øjenlæge/læge. Ved normalt binokulært syn kan patienten læse ca. en linje længere ned på visustavlen binokulær end monokulært med subjektiv refraktion (#7a)[11]. Hvis den binokulære visus ikke er bedre end den monokulære, skyldes det oftest et samsynsproblem . Den binokulære visus stiger oftest, når samsynsproblemet afhjælpes med addition, prismer eller visuel træning[12-14].
Visus
Måling af synsskarphed giver et godt indblik i patientens synskvalitet. Samtidig kan visus anvendes til at vurdere, om udmålingen af synsfejlen er realistisk. Vi bør forvente, at 0.25D myopi eller 0.50D astigmatisme forbedrer visus med ca. en linje. Tabel 1 viser betydningen af astigmatismens akseretning[8, 9].
Covertest
Omkring 5 procent af befolkningen i Danmark har skelen, hvilket vil sige, at optikeren i gennemsnit bør finde skelen ved hver tyvende synsundersøgelse[10, 15]. Covertesten er den vigtigste metode til at evaluere det binokulære syn. Den unilaterale covertest (tildækningsprøven) har til formål at identificere patienter med skelen. Patienten ser på et isoleret bogstav, som er en linje større end bedste visus. Optikeren tildækker højre. Ved skelen på venstre øje vil venstre øje bevæge sig. Gentag testen totre gange for hvert øje både på afstand og nær. Den alternerende covertest anvendes til at måle forien eller tropiens størrelse. Højre og venstre øje tildækkes skiftevis, mens optikeren observerer, om øjet be-
væger sig, når coverskeen sættes foran det andet øje. Med lidt øvelse kan optikeren observere øjenbevæger på ned til ca. 2 prismer[16]. Det er endvidere en god ide at bede patienten vise, hvilken vej bogstavet flytter sig. Hvis patienten peger i samme retning som coverskeen bevæges, har han exofori. Hvis bogstavet bevæger sig modsatte vej, har han esofori. Hvis patienten oplever, at bogstaver hopper op og ned, har han vertikal fori. Prismer indsættes foran det ene øje og prismestørrelsen justeres indtil bogstaverne ikke længere ser ud til at bevæge sig. Ved at anvende den subjektive covertest vil selv meget små forier blive opdaget i covertesten. Flere undersøgelser har vist, at covertesten er en mere sikker og pålidelig metode end fx von Graefe-metoden, også kendt som #8 og #13 i 21-punktsprøven[17, 18]. Hos voksne anses 0-2 prismers exofori på afstand og 0-6 exofori på nær for at være normalt[19]. Hvis målingerne falder uden for normalområdet, kan supplerende tests som fusionsreserver og fiksationsdisparitet afklare, om der er et binokulært problem. Det er også her centralt at inddrage anamnesen. Store H Formålet med store H-testen er at identificere skelen i andre positioner end ligefrem. Mens covertesten tester for skelen, når patienten ser ligeud, undersøger optikeren med store H-testen, om begge øjne kan dreje om til højre og venstre samt om de kan dreje opad og nedad imens. De seks relevante positioner er angivet på billedet nedenfor
FAGLIGT STOF
14
Denne test bør udføres, når patientens sygdomshistorie er positiv, oplever dobbeltsyn, forvirrende eller uroligt syn i nogle blikretninger. Indikerer visus eller covertesten visuelle problemer, bør testen ligeledes udføres. Hvis skelen konstateres, er anamnesen også her et godt redskab til at afdække om patienten skal henvises til læge eller øjenlæge. Subjektiv refraktion (#7a)
Den hyppigste årsag til, at patienter henvender sig til optikeren, er ukorrigerede synsfejl. Ukorrigerede synsfejl kan være årsag til, at patienten har alvorlige symptomer og binokulære problemer. Nedenstående tabel angiver, hvornår ukorrigerede synsfejl skal anses for at være betydningsfulde i klinisk forstand[10].
Ovenstående behandlingshierarki er baseret på synets neuro-anatomiske opbygning. Modellen giver præcise retningslinjer for, hvordan optikeren håndterer patienter med flere synsproblemer[10]. De følgende to cases er eksempler på, hvordan modellen anvendes i praksis. En 16-årig pige var blevet henvist fra egen læge. Hun oplevede symptomer efter 15-20 minutters lektielæsning. Efter ca. en halv times læsepause forsvandt symptomerne igen (case 1).
hun inden for nogle år sandsynligvis vil få behov for lidt højere styrke. Afstandsforien er stadig uden for norm med den nye korrektion, men hun havde ingen symptomer på afstand. En dreng i 3g i gymnasiet havde tidligere haft briller, men han havde ikke brugt dem de sidste 3-4 år. Han ønskede at få afhjulpet sine symptomer, da eksamenslæsningen var lige om hjørnet (case 2).
Korrektion kan bruges konstant, men det er især vigtigt, at den anvendes ved læsning, nærarbejde og i undervisningen. For at sikre at hun ikke så uskarpt på tavlen, blev afstandsstyrken ud fra resultatet med prøvebrillen reduceret til OU +0.75 sf. Hun blev informeret om, at
Styrkeforskellen mellem højre og venstre øje er den oplagte forklaring på symptomerne. Habituelt er den binokulære visus ikke bedre end den monokulære, hvilket indikerer et binokulært problem. Men med korrektion stiger den binokulære visus, og tendensen til skelen for-
Ved ukorrigerede synsfejl er de to øjnes nethindebilleder forskellige i størrelse, form og/eller skarphed. Uens nethindebilleder reducerer muligheden for at have normalt binokulært syn. Derfor skal synsfejl korrigeres, inden optikeren kan vurdere, om patienten har et binokulært problem. Nedenstående model viser den rækkefølge, som synsproblemer skal behandles i: Pyramidens nederste lag behandles først, dernæst det midterste og endelig det øverste lag (Figur 2).
FAGLIGT STOF
16
svinder. Begge cases kan forvekles med binokulære problemer, som befinder sig i de to øvre lag af det binokulære hierarki. Ukorrigeret synsfejl er i begge tilfælde den underliggende årsag, og korrektion af synsfejl er tilstrækkeligt. Drengen med styrkeforskel kunne godt have haft billedstørrelsesforskel med brillekorrektionen. Denne problematik hører til i pyramidens midterste lag og skal også løses, inden optikeren tager stilling til den lejlighedsvise tropi[20]. Den simpleste løsning er typisk kontaktlinser. Opsummering: Bedste kliniske praksis er under stadig forandring. Optikerens kliniske retningslinjer har udviklet sig fra at tage afsæt i store teoretiske systemer til at basere sig på videnskabelige undersøgelser. Det gælder både med hensyn til udvælgelse af de mest pålidelige målemetoder og valg af behandling. Som hovedregel bør optikeren behandle de mest basale synsproblemer først og dernæst undersøge, om patienten har et egentligt binokulært problem, eller det blot er en følgevirkning af fx ukorrigeret synsfejl. Referencer
1.
2.
3.
Birnbaum, M., Optometric management of nearpoint vision disorders. 1993: Butterworth-Heinemann, pp. 33-72, 121-160 Mutti, D., et al., Parental myopia, near work, school achievement, and children's refractive error. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2002. 43(12): p. 3633. Parssinen, O. and A. Lyyra, Myopia and myopic progression among schoolchildren: a three-year followup study. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 1993. 34(9): p. 2794.
4.
Jacobsen, N., H. Jensen, and E. Goldschmidt, Does the Level of Physical Activity in University Students Influence Development and Progression of Myopia?--A 2Year Prospective Cohort Study. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2008. 49(4): p. 1322. 5. Jones, L., et al., Parental History of Myopia, Sports and Outdoor Activities, and Future Myopia. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2007. 48(8). 6. Sheedy, J. and J. Saladin, Association of symptoms with measures of oculomotor deficiencies. American journal of optometry and physiological optics, 1978. 55(10): p. 670. 7. Scheiman, M., et al., Randomised clinical trial of the effectiveness of base-in prism reading glasses versus placebo reading glasses for symptomatic convergence insufficiency in children. The British Journal of Ophthalmology, 2005. 89(10): p. 1318. 8. Peters, H., The relationship between refractive error and visual acuity at three age levels. American journal of optometry and archives of American Academy of Optometry, 1961. 38: p. 194. 9. Brookman, K., Refractive management of ametropia. 1996: Butterworth-Heinemann Ltd, pp1-10 10. Rutstein, R. and K. Daum, Anomalies of binocular vision: diagnosis & management. 1998: Mosby, pp1-6, 718, 189 11. Pointer, J., Influence of selected variables on monocular, interocular, and binocular visual acuity. Optometry & Vision Science, 2008. 85(2): p. 135.
12. Tang, S. and B. Evans, The Near Mallett Unit Foveal Suppression Test: a cross-sectional study to establish test norms and relationship with other optometric tests. Ophthalmic and Physiological Optics, 2007. 27(1): p. 31-43. 13. Jenkins, T., et al., Effect of fixation disparity on distance binocular visual acuity. Ophthalmic and Physiological Optics, 1994. 14(2): p. 129-131. 14. Jenkins, T., F. Abd-Manan, and S. Pardhan, Fixation disparity and near visual acuity. Ophthalmic and Physiological Optics, 1995. 15(1): p. 53-58. 15. Gregersen, E and Nørregaard JC IN Praktisk oftalmologi, 2. Udgave. Red Fahmy P et al. 2007: Gads Forlag, pp161-4 16. Romano, P. and G. Von Noorden, Limitations of cover test in detecting strabismus. American journal of ophthalmology, 1971. 72(1): p. 10. 17. Rainey, B., et al., Reliability of and comparisons among three variations of the alternating cover test. Ophthalmic and Physiological Optics, 1998. 18(5): p. 430-437. 18. Rainey, B., et al., Inter-examiner repeatability of heterophoria tests. Optometry & Vision Science, 1998. 75(10): p. 719. 19. Morgan, M., Analysis of clinical data. Am J Optom Arch Am Acad Optom, 1944. 21: p. 477-491. 20. Bannon, R. and W. Triller, Aniseikonia – A clinical report covering a ten year period. Clinical and Experimental Optometry, 1944. 27(7): p. 296-309.