20 VINDER AF 1. PRISEN I ÅRETS OPTIMUS PRIS
AF ULRIK FREDSØ, ANDERS SINDING KRISTIANSEN OG PETER DONSLUND THOMSEN
Optikeres retsstilling i forhold til professionsansvaret
D
er har hidtil været megen forvirring omkring, hvilke krav man som optiker skal leve op til for at kunne opfylde sit professionsansvar, der er en følge af, at optikerne er blevet autoriserede sundhedspersoner og dermed underlagt den retlige regulering, der følger af lovbekendtgørelse om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, populært kaldet autorisationsloven.1
Autorisationsloven Reglerne for sundhedspersoners ansvar findes i autorisationsloven. Formålet med loven, og dermed indførelsen af autorisationsordningen, er at styrke patientsikkerheden og højne kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Som optiker er man en sundhedsperson jf. autorisationslovens §67, stk. 1, hvorfor optikeres retsstilling, i forbindelse med udøvelsen af hvervet, er reguleret i denne lov. Autorisation som optiker meddeles af Sundhedsstyrelsen jf. autorisationslovens §2, stk. 1 og er således dokumentation for, at den pågældende sundhedsperson opfylder nærmere bestemte uddannelsesmæssige krav, som er nødvendige for at kunne benytte den beskyttede titel optiker jf. autorisationslovens §1, stk. 2, ligesom der opnås eneret på at udøve en bestemt sundhedsfaglig virksomhed, i dette
tilfælde erhvervet som optiker, jf. autorisationslovens § 1, stk. 3. Dette må betegnes som autorisationsbegrebets to vigtigste funktioner.2
Professionsansvaret Autorisationsloven indeholder en nærmere beskrivelse af de generelle pligter og rettigheder, der påhviler alle sundhedspersoner, herunder også optikere. Det fremgår af §17, at alle autoriserede sundhedspersoner har en pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, hvilket betyder, at den enkelte sundhedsperson har et selvstændigt personligt ansvar for, at den sundhedsfaglige virksomhed der udøves, er i overensstemmelse med de gældende normer for god klinisk praksis.3 Der er ingen regler i autorisationsloven, som nærmere definerer, hvad der anses for værende omhyggelig og samvittighedsfuld sundhedsfaglig virksomhed. Det er mere en standard, som langsomt defineres og udfyldes af retspraksis og de til enhver tid gældende normer for god klinisk praksis indenfor de enkelte professioner. Disse normer, for udøvelse af god sundhedsfaglig virksomhed, afhænger i høj grad også af niveauet af den teknologiske udvikling, den medicinske viden og samfundsudviklingen generelt.4 Normen vil altså aldrig være statisk, men derimod i et vist omfang dynamisk, og normerne er heller ikke ens for de forskellige faggrupper, idet
den anerkendte faglig standard afhænger af uddannelsesniveauet og den enkelte profession. Af autorisationsloven kan der altså ikke udledes noget om, hvad der defineres som værende manglende omhu og samvittighedsfuldhed, og det er ikke muligt at liste mulige handlinger eller forsømmelser op, som betyder, at sundhedspersonen har forbrudt sig mod §17. Vurderingen af om sundhedspersonen har levet op til den faglige standard eller norm, beror på en konkret vurdering i hver enkelt sag, og disse afgørelser er med til at kodificere ansvarsbestemmelserne i autorisationsloven. Indholdet af §17 bliver altså langsomt defineret af de afgørelser, der bliver truffet af Patientklagenævnet og domstolene.5 Man skal dog have in mente, at præjudikatet6 af de enkelte afgørelser kan have svingende værdi, idet Patientklagenævnet og domstolene træffer deres afgørelser i konkrete sager, hvor der kan have været individuelle forhold som gør, at sagerne ikke direkte kan sammenlignes, selvom mere generelle principper dog stadig kan udledes. Overordnet er det dog således, at de 21 afgørelser, som er truffet af Patientklagenævnet siden 1998, er med til at opstille en mindstenorm for almindelig anerkendt faglig standard, som netop er en mindstenorm, forstået således, at Patientklagenævnet ikke tager stilling til, om en patient har fået den optimale behandling.
>> 21
Patientklagenævnet tager derfor kun stilling til, om sundhedspersonen har overholdt en mindstenorm for god klinisk praksis. Der kan altså godt findes en mere avanceret behandling eller undersøgelse af højere kvalitet, som vil være mere optimal for den enkelte patient, uden at det udløser kritik i Patientklagenævnet, hvis den udførte behandling kan siges at opfylde mindstenormen for sundhedspersoners udøvelse af omhu og samvittighedsfuld sundhedsfaglig virksomhed.
BASISSYNSPRØVEN BØR SOM MINIMUM OMFATTE: 1) Anamnese
2) Synsundersøgelse
3) Øjenundersøgelse
4) Konklusion
Hovedårsag til besøg
Visusbestemmelse
Ydre øje
Diagnose – Dx
Subjektive symptomer
Refraktionsbestemmelse
Forreste øjenafsnit
Evt. differential Dx
Øjen- og brille-/ kontaktlinsehistorie
Afdækning af akkommodative afvigelser
Brydende medier
Anbefaling
Øjenbaggrunden
Besluttet behandling
Helbred og medicinforbrug
Vurdering af den binokulære synsfunktion
Synsfeltundersøgelse
Patientvejledning
Pupilreaktioner
Evt. opfølgende undersøgelser
Familiehelse
Evt. henvisning
Journalføringspligten Journalføringspligten er hjemlet i autorisationsloven §§21-25. Det følger af autorisationsloven §21, stk. 1, at optikere bl.a. skal føre patientjournaler over deres sundhedsfaglige virksomhed. Dokumentationen for den sundhedsfaglige behandling har betydning for patientsikkerheden, derfor skal patientjournalen indeholde oplysninger og dokumentation for den behandling, patienten har modtaget jf. autorisationslovens § 22, stk. 2, som også fordrer, at journalføring af oplysningerne udføres så snart som muligt efter patientkontakten.7 Det fremgår af autorisationslovens § 21, stk. 1, § 22, stk. 3, § 23, stk. 2, § 24, stk. 2, § 25, stk. 3 og 4, at sundhedsstyrelsen administrativt kan fastsætte nærmere regler for journalens indhold og sundhedspersoners pligter i forbindelse med journalføringen. Dette er gjort i bekendtgørelse om patientjournaler,8 populært kaldet journalbekendtgørelsen, hvor journalføringspligten er detailreguleret ned til mindste detalje. En nærmere gennemgang af journalbekendtgørelsens indhold vil være for omfattende i denne fremstilling, men kort sagt defineres det i journalbekendtgørelsen, hvem der er omfattet af journalføringspligten, hvad en patientjournal er, hvad den skal indeholde, herunder hvilke oplysninger, informationer og bilag, der betragtes som en del af journalen, hvordan journalen skal føres og opbevares, hvem der har adgang til journalen, hvilket sprog journalen skal føres i, hvorledes rettelser i journalen skal udføres, for blot at
Basissynsundersøgelse. Anbefalet standard for basissynsundersøgelse.
nævne nogle af de forhold, der er reguleret i journalbekendtgørelsen. Overordnet er der dog nogle få bestemmelser, som generelt har en større betydning for udøvelsen af sundhedsfaglig virksomhed. Af journalbekendtgørelsen § 7, stk. 1 fremgår det, at patientjournalen skal indeholde alle nødvendige oplysninger om undersøgelser og behandling i et sådant omfang, at man ud fra journalen kan se, hvad der er sket i forbindelse med patientbehandlingen, og sundhedspersonen skal på denne baggrund kunne redegøre fyldestgørende herfor.9 Det fremgår ligeledes af journalbekendtgørelsen, at patientjournalen også fungerer som et kommunikationsmiddel mellem flere sundhedsfaglige personer, ligesom journalen tillige udgør et informationsgrundlag for patienten.10 Patientklagenævnet har i flere sager givet udtryk for, at journalføringspligten skal tages alvorligt, og at denne er omfattet af en sundhedsfaglig professionsnorm, og at denne også omfatter faggrupper, der ikke er omfattet af autorisationslovens regler om journalføringspligt.11 Gør en sundhedsperson sig skyldig i grovere eller gentagne forsømmelser eller skødesløshed i udøvelse af sin sundhedsfaglige virksomhed, kan denne straffes med bøde eller hæfte efter autorisationslovens § 7512
Basissynsundersøgelsen Basissynsundersøgelsen13 blev i foråret 2007 vedtaget af Optikerfagets
Fællesudvalg. Forarbejdet til basissynsundersøgelsen blev udført af optikerne Ivan Nisted og Annette Slyngborg, der fandt og oplistede de bedste undersøgelsesmetoder, dvs. »the golden standard» indenfor alle målinger. Oplægget var, at resultatet af Ivan Nisted og Annette Slyngborgs arbejde, skulle danne grundlag for en diskussion om hvilke målinger, der ville være relevante i en ny standard, som basissynsundersøgelsen var tiltænkt at blive indenfor optikerfaget. Denne debat kom dog aldrig, og oplægget blev stort set vedtaget som det forelå, dog har man udeladt nogle fundusundersøgelser i den endelige version.14 Med den nye Basisundersøgelse ønsker Danmarks Optikerforening at højne fagligheden og sætte en norm for, hvad en førstegangsundersøgelse minimum bør indeholde. Uddrag fra Danmarks Optikerforenings hjemmeside »Ved at faget har tilkendegivet, hvad man som minimum bør undersøge, har man også indirekte tilkendegivet, hvad man ikke finder acceptabelt, i tilfælde af, at der opstår sager, hvor faget bliver rådspurgt.» I basissynsundersøgelsen står der bl.a.: Basissynsundersøgelsen bør udføres ved førstegangsundersøgelser. Ved efterfølgende synsundersøgelser bør der foretages en konkret vurdering af, om samtlige delundersøgelser skal udføres. Resultatet af vurderingen journalføres.
22 VINDER AF 1. PRISEN I ÅRETS OPTIMUS PRIS
Med basissynsundersøgelsen lægges der op til, at den problemorienterede anamnesebaserede synsundersøgelse underkendes, idet man her opstiller en meget omfattende undersøgelse, som altid bør foretages ved førstegangsundersøgelser af nye patienter. Der skal også udføres undersøgelser, som ikke er relevante set i forhold til anamnesen.15 Ivan Nisted, der har udarbejdet oplægget til basissynsundersøgelsen sammen med Annette Slyngborg, præsenterede basissynsundersøgelsen på de kun 2 foredrag, der blev afholdt. Ved disse foredrag blev der lagt vægt på, at alle målinger skulle foretages. Basissynsundersøgelsen skulle altså ikke opfattes som en problemorienteret synsprøve.16
Danmarks Optikerforening og basissynsundersøgelsen Danmarks Optikerforening er en af de repræsentanter, der har været med til at vedtage Basissynsundersøgelsen. Ifølge formand for Danmarks Optikerforening, Per Michael Larsen, er basissynsundersøgelsens primære mål at oplyse borgeren og Sundhedsstyrelsen om, hvad der kan forventes af en optiker ved en almindelig synsundersøgelse.17 Undersøgelserne er blevet udvalgt på baggrund af den nyeste viden og de måleteknikker, der bliver undervist i på de to skoler. Derudover skal undersøgelserne repræsentere den nye norm indenfor dansk optik, hvilket også er et af argumenterne for at indføre basissynsundersøgelsen.18 Basissynsundersøgelsen skal ifølge Per Michael Larsen opfattes som en problemorienteret synsprøve, lig den der undervises i på skolerne, hvor der skal lægges speciel vægt på anamnesen for at afklare, hvilke målinger der er nødvendige, og hvilke der kan undværes. Danmarks Optikerforening er godt tilfreds med basissynsundersøgelsen, men erkender, at mange optikere ikke kender basissynsundersøgelsen, hvilket Danmarks Optikerforening finder utilfredsstillende.
I basissynsundersøgelsen er der afsnit, der godt kunne indikere, at der er eller har været visioner om, at optikerne med basissynsundersøgelsen skulle forestå en generel screening af befolkningens øjne bl.a. med en synsfeltsundersøgelse, men ifølge Per Michael Larsen har der ikke været intentioner om dette. Som tidligere nævnt, er det kun en problemorienteret undersøgelse, der skal udføres, og ikke nødvendigvis hele basisundersøgelsen.19
Patientklagenævnet og basissynsundersøgelsen For at undersøge om almen anerkendt faglig standard er ændret eller uændret efter Optikerfagets Fællesudvalgs vedtagelse af basissynsundersøgelsen som ny norm, har vi bedt Patientklagenævnet oplyse, om basissynsundersøgelsen har været inddraget i sagsbehandlingen siden vedtagelsen i 2007. Patientklagenævnet har ikke kunnet bekræfte, at basissynsundersøgelsen har været inddraget på noget tidspunkt, og juristerne/sagsbehandlerne i Patientklagenævnet kender umiddelbart intet til basissynsundersøgelsen. Patientklagenævnet oplyser endvidere, at nævnet, populært sagt, kun beskæftiger sig med at afgøre, om en sundhedsperson har handlet efter almindelig anerkendt faglig standard, og dermed har »bestået». Da Patientklagenævnet ikke har kunnet bekræfte, at basissynsundersøgelsen bliver anvendt i bedømmelsen af sagerne, har vi bedt en af de sagkyndige, optiker, Ph.d., FAAO, Hans Bleshøy20 om udtale sig om, hvad god klinisk praksis er og evt. bekræfte, om basissynsundersøgelsen inddrages i vurderingen heraf. I vurdering af sagerne tages der udgangspunkt i autorisationsloven § 17, hvoraf det fremgår, at en autoriseret sundhedsperson under udøvelsen af sin virksomhed er forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Der kigges derfor på, om anamnesen er fyldestgørende, ligeledes om efterfølgende under-
søgelse har taget udgangspunkt i problemet/klagen i anamnesen. Afdækkes der yderligere symptomer, som ikke er nævnt i anamnesen, skal disse naturligvis behandles/undersøges og journalføres.21 Basisundersøgelsen inddrages ikke i vurderingen af, om optikeren som sundhedsperson har opfyldt sin pligt til at agere med omhu og samvittighedsfuldhed, idet basissynsundersøgelsen er alt for omfangsrig og dermed urealistisk at gennemføre i en praktisk klinisk dagligdag. Det er Hans Bleshøys vurdering, at mange af de målinger, som følger af basissynsundersøgelsen ikke er specielt relevante for at foretage en fyldestgørende synsundersøgelse, som vil opfylde de almindeligt anerkendte faglige standarder. Den problemorienterede anamnesebaserede synsprøve, der udføres samvittighedsfuldt er god klinisk praksis, og vil aldrig medføre en kritik fra Patientklagenævnet.22 Mange klager opstår, fordi patienten ikke er rigtig informeret eller har misforstået given information, og med en mangelfuld journalføring er det svært at dokumentere, at en infor-
Ved at faget har tilkendegivet, hvad man som minimum bør undersøge, har man også indirekte tilkendegivet, hvad man ikke finder acceptabelt. mation er givet, hvilket typisk kommer patienten til gode i en klagesag.23 Den problemorienterede synsprøve, baseret på anamnesen, er også den metode der undervises i på skolerne, også efter at Basissynsundersøgelsen blev vedtaget af Optikerfagets Fællesudvalg i 2007.24 Hvad forventer øjenlægerne af optikernes synsundersøgelser? Ifølge professor, overlæge, dr. med. Toke Bek, og professor, overlæge, dr. med. Ph.d. Jesper Hjortdal, Århus Universitetshospital, er basissynsundersøgelsen meget omfattende og urealistisk at praktisere i en hverdag i en optikforretning, idet basissynsundersøgelsen også er væsentligt mere omfattende, end
23 Kilder:
den undersøgelse, der udføres på øjenafdelingerne. Det er ligeledes tvivlsomt, hvad de enkelte målinger egentlig vil fortælle en optiker, der jo ikke må diagnosticere og heller ikke har den fornødne patologiske viden og erfaring. Basissynsundersøgelsen virker mere teoretisk end praktisk anvendelig og lægger ifølge Jesper Hjortdal op til, at optikerne skal udføre en form for screening, da man jo med basissynsundersøgelsen undersøger patienternes øjne meget grundigt uden indikation for, om alle disse undersøgelser er nødvendige, og dermed fraviges et godt og meget anerkendt princip om, at undersøgelsen udføres problemorienteret med basis i anamnesen.25
Basissynsundersøgelsen er vedtaget af Optikerfagets Fællesudvalg, og er som retningslinje uden juridisk betydning og har dermed ingen retlig relevans for optikerne. Basissynsundersøgelsen kan altså alene ses, som Optikerfagets Fællesudvalgs opfattelse af behovet for regler på området for god klinisk
Der er i faget to meget divergerende opfattelser af normen for hvad der er god klinisk praksis.
Konklusion Der er i faget to meget divergerende opfattelser af normen for hvad der er god klinisk praksis. Optikerfagets Fællesudvalg har vedtaget basissynsundersøgelsen, som er en meget omfattende og tidskrævende lidt »amerikaniseret» metode, der meget slavisk skal følges punkt for punkt. På den anden side er der den problemorienterede anamnesebaserede synsprøve, som er mere løs i strukturen, hvor kun de områder, der er indikeret i anamnesen, undersøges. Denne metode er den mest anvendte i faget generelt, og den støttes af optikerskolerne, den højere sagkundskab personificeret ved flere fremtrædende øjenlæger og sagkyndige i Patientklagenævnet og de hidtidige afgørelserne i Patientklagenævnet, hvoraf det fremgår, at man har betragtet den problemorienterede synsprøve som værende almindelig anerkendt faglig standard. Hans Bleshøy, en af Patientklagenævnets sagkyndige, har direkte afvist at basissynsundersøgelsen anvendes og mener, at den problemorienterede anamnesebaserede synsundersøgelse er langt at foretrække, fordi den er praktisk gennemførlig og samtidig sikrer et højt fagligt niveau.26
praksis. Der har tidligere været tilsvarende sager i andre sundhedsprofessioner, hvor bl.a. Dansk Sygeplejeråd har vedtaget nogle regler og retningslinjer, som skal regulere hvorledes sygeplejersker skal agere for at opfylde en professionsnorm, men disse retningslinjer er ikke juridisk bindende.27 Per Michael Larsen mener, at basissynsundersøgelsen skal opfattes som en problemorienteret synsundersøgelse, hvor der specielt skal lægges vægt på anamnesen for at afklare, hvilke målinger der er nødvendige, og hvilke der kan undværes. Det kan forekomme tvivlsomt, om man kan tolke basissynsundersøgelsen som en problemorienteret synsundersøgelse, da det klart og utvetydigt fremgår, at basissynsundersøgelsen er en undersøgelse, der som minimum skal udføres, men skulle man acceptere Per Michael Larsens tese om, at basissynsundersøgelsen er en problemorienteret synsundersøgelse, kan man blot konstatere, at den problemorienterde synsundersøgelse baseret på anamnesen stadig er god klinisk praksis i faget og så undre sig over, hvorfor man har indført basissynsundersøgelsen. Sammenfattende kan man konkludere, at hvis man udfører den anamnesebaserede problemorienterede synsundersøgelse og overholder journalbekendtgørelsen, vil man kunne løfte sit professionsansvar, idet man har opfyldt den definition, som gennem praksis er fastlagt af Patientklagenævnet og domstolene for at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.
1. LBK nr. 1350 af 17/12/2008 2. p. 199 3. Kristensen, Kent, 2009, Sundhedsjura, 3. Udg. Gads Forlag, p. 202 4. Kristensen, Kent, 2009, Sundhedsjura, 3. Udg. Gads Forlag, p. 206-207 5. Kristensen, Kent, 2009, Sundhedsjura, 3. Udg. Gads Forlag, p. 210 6. Præcedens afledt af en (rets)afgørelse 7. Kristensen, Kent, 2009, Sundhedsjura, 3. Udg. Gads Forlag, p. 240 8. Bekendtgørelse nr. 1373 af 12/12/2006 9. Kristensen, Kent, 2009, Sundhedsjura, 3. Udg. Gads Forlag, p. 231 & 237 10. Kristensen, Kent, 2009, Sundhedsjura, 3. Udg. Gads Forlag, p. 230 11. Kristensen, Kent, 2009, Sundhedsjura, 3. Udg. Gads Forlag, p. 231 & 236 12. Kristensen, Kent, 2009, Sundhedsjura, 3. Udg. Gads Forlag, p. 207 13. Basissynsundersøgelsen: se bilag 4. 14. Interview med faglærer, optiker, MPH Ivan Nisted, Danish College of Optometry and Visual Science, Randers 15. Interview med faglærer, optiker, MPH Ivan Nisted, Danish College of Optometry and Visual Science, Randers 16. Interview med faglærer, optiker, MPH Ivan Nisted, Danish College of Optometry and Visual Science, Randers 17. Interview med optiker, Per Michael Larsen, formand for Danmarks Optikerforening 18. Interview med optiker, Per Michael Larsen, formand for Danmarks Optikerforening 19. Interview med optiker Per Michael Larsen, formand for Danmarks Optikerforening 20. http://www.pkn.dk/hvemervi/sekretariatet/ 21. Interview med optiker, Ph.d., MCOptom (UK), FAAO, Hans Bleshøy, Rasmussen & Bleshøy, Skive 22. Interview med optiker, Ph.d., MCOptom (UK), FAAO, Hans Bleshøy, Rasmussen & Bleshøy, Skive 23. Interview med optiker, Ph.d., MCOptom (UK), FAAO, Hans Bleshøy, Rasmussen & Bleshøy, Skive 24. Interview med faglærer, optiker, MPH Ivan Nisted og faglærer Anette Brandstrup, Danish College of Optometry and Visual Science, Randers 25. Interview med professor, overlæge dr. med., Ph.d. Jesper Hjortdal, Århus Universitetshospital 26. Interview med optiker, Ph.d., MCOptom (UK), FAAO, Hans Bleshøy, Rasmussen & Bleshøy, Skive 27. Kristensen, Kent, 2009, Sundhedsjura, 3. Udg. Gads Forlag, p. 233