26 VINDER AF 2. PRISEN I ÅRETS OPTIMUS PRIS
AF MARIA LOUISE ARP, CHRISTINA FREDERIKKE BAASTRUP KJÆR, PERNILLE NEDENSKOV NYBY
Interbedømmertest af reproducerbarheden mellem von Graefe-metoden og den subjektive covertest
D
ette projekt sammenligner von Graefe-metoden og den subjektive covertest. Et studie viser, at von Graefe-metoden er den mindst pålidelige metode til forimålinger (Rainey et al. 1998). Alligevel er det den metode, der bliver brugt mest hos landets optikere. Vores erfaring viser dog, at den kan være svær at benytte på nogle patienter og ikke altid viser samme resultat ved retests. Derfor har vi en hypotese, der siger, at den subjektive covertest er mere reproducerbar end von Graefe-metoden. Forimålinger er vigtige, fordi de fortæller noget om, hvorvidt øjenparret er i stand til at samarbejde (Elliott 2007, s. 153, 154). Hvis patienten har symptomer som f.eks. hovedpine ved nærarbejde eller diplopi, kan det skyldes, at der er en høj esofori eller exofori. Optikeren måler foristørrelsen for at afklare relationen mellem patientens eventuelle klager og med henblik på at afhjælpe problemet. I optikerfaget bruger vi foristørrelsen til at stille diagnoser på en evt. vergens eller akkommodations anomali. Hvis der er forhøjet fori, så kan det henvise til et syndrom, men dette vil først kunne bekræftes ved flere dybdegå-
ende målinger. Ved at afklare diagnosen, hjælper det optikeren med at bestemme en behandlingsplan (Goss 1995, Preface, s. 94,95). Formålet med vores projekt er at undersøge, om den subjektive covertest er mere reproducerbar end von Graefe-metoden, og derved kunne acceptere vores hypotese. På den måde kan vi vise, at der er en mere pålidelig metode til at måle forier på end von Graefe-metoden.
2007, s. 164-177). Følgende er blevet brugt til at udføre målingerne: Fokusmåler, PD mål, phoropter med rotary prismer, nærkort med »frimærke», nærkort med ordene: »KIG HER» i en størrelse svarende til visus 0,9 linjen, coverske, prismestav, skema til at notere resultater. For at vi kan sammenligne og få ensartede resultater er begge metoder blevet testet på 40 cm og med almindelig belysning på følgende måde:
Materiale og metoder
Von Graefe-metoden
Vores kliniske forsøg har til formål at vise, at den subjektive covertest er mere reproducerbar end von Graefe-metoden ved hjælp af en interbedømmertest. Vi har udført forsøgene på 58 raske optikerstuderende i alderen 20 til 36 år, der meldte sig frivilligt som patienter til vores forsøg. Patienterne havde en visus på min. 0,9 på nær på begge øjne, ingen skelen og ingen kendte okulære sygdomme. Både von Graefe-metoden og den subjektive covertest blev målt to gange på hver patient af to forskellige H3-studerende fra Optikerhøjskolen. Begge målinger blev målt ved samme besøg. Begge metoder er udført på samme måde efter standard klinisk procedure (Elliot
Patientens habituelle afstandskorrektion sættes i phoroptoren, der placeres foran patienten. Der sættes 66 basis op på højre øje og 206 basis ind på venstre øje, mens patienten kigger på »frimærket» på nærtavlen, der sidder i 40 centimeters afstand. Patienten instrueres i at holde det nederste billede skarpt hele tiden og sige stop, første gang det øverste billede står lige over det nederste. Optikeren drejer venstre prismehjul langsomt imod 06, ca. 26 /sek. indtil patienten siger stop. Står pilen nu ved basis ind, noteres exofori. Hvis den står ved basis ud noteres esofori. Ved 06 noteres orthofori. Foriens størrelse kan nu aflæses på prismehjulet foran patientens venstre øje (Elliott 2007, s. 177; Grosvenor 2007, s. 225,226).
>> 27
Figur 1-4 Ved at sammenligne figur 1 og 2 med figur 3 og 4 ses det, at der er flere, der ligger uden for normen ved von Graefe-metoden end ved den subjektive covertest.
Den subjektive covertest Patienten bærer sin habituelle korrektion enten i form af briller, kontaktlinser eller ingen korrektion. Først laver vi en objektiv unilateral covertest for at udelukke patienter, som skeler. Et nærkort holdes derefter op med teksten »KIG HER» i en størrelse svarende til visus 0,9. Ved at lave denne bogstavstørrelse, udelukkes patienter med dårligere visus end 0,9 på nær. Patienten instrueres i at holde linjen skarp og holde øje med, om teksten flytter sig. Optikeren udfører en alternerende covertest. Hvis teksten ikke flytter sig noteres ortho. Hvis teksten flytter sig spørges: »Hvor flytter den sig hen?» og coverskeen flyttes én gang. Der fastslås, om der er medbevægelse (exofori) eller modbevægelse (esofori). Fx siger patienten, at teksten flytter sig den modsatte vej af coverskeen. Med en prismestav
Prismeforskel
sættes der nu 4 basis ud foran det ene øje. Observerer patienten medbevægelse reduceres prismerne indtil billedet står stille, og der noteres, hvor mange prismer, der skulle til for at neutralisere. Hvis patienten stadig oplever modbevægelse, tilføjes flere prismer indtil medbevægelse observeres (Elliott 2007, s. 164; Grosvenor 2007, s. 119).
Resultater
Tabel 1 Antal målinger hvor prismevariation imellem måling 1 og 2 med samme testmetode er større end henholdsvis 2,4,6,8 og 10 prismers forskel.
Von Graefe-metoden
Den subjektive covertest
?
15
6
?
6
4
?
>6
2
1
>8?
1
0
0
0
>2 >4
?
>10
Vi har valgt at lave en t-test (2 stikprøver med ens varians), hvor den ene kolonne er differencen mellem måling 1 og 2 ved von Graefemetoden, og den anden kolonne er differencen mellem måling 1 og 2 ved den subjektive covertest. Dette viser, om der er ringere reproducerbarhed ved von Graefe-metoden end ved den subjektive covertest. P(T<=t) to-halet: 0,9122. Den gennemsnitlige difference mellem måling 1 og 2 ved von Graefe-metoden og den subjektive covertest er henholdsvis 0,02 exofori og 0,03 esofori, men der er ikke en statistisk signifikant forskel (p>0.05). Derfor har vi i stedet valgt at koncentrere os om den kliniske signifikans imellem måling 1 og 2 ved de to tests for at sammenligne reproducerbarheden og variationen
af foriens størrelse i forhold til de to tests. Vi ser også på, hvordan målingerne ligger fordelt i forhold til Morgans normtal. Vi har valgt at se på disse resultater for at kunne danne os et overblik over eventuelle forskelle imellem de to tests. Vi har derefter valgt at tage udgangspunkt i Morgans normtal, da det er bl.a. er Morgans normtal, vi stiller diagnoser ud fra. I tabel 1 ses der, at antallet på de personer, hvor der er en variation på mere end 2 prismer mellem måling 1 og 2, er mere end dobbelt så højt ved von Graefe-metoden end ved den subjektive covertest. Faktisk skal man helt op over 10 prismer før, der ikke er nogen variation. Von Graefe-metoden varierer 15 gange og den subjektive covertest varierer kun 6 gange. Vi mener derfor, at den subjektive covertest er mere reproducerbar end von Graefe-metoden. Grunden til, at vi måler forier, er som nævnt tidligere at kunne diagnosticere eventuelle syndromer (Goss 1995, s. 95-108). Her er foristørrelsen vigtig, da vi ser det i forhold til Morgans normtal (Goss 1995, s. 63). Det er lettere at tro, at der er et syndrom, hvis testen måler højere forier. Derfor er det vigtigt, at testen er pålidelig.
28 VINDER AF 2. PRISEN I ÅRETS OPTIMUS PRIS
Figur 5 Figur 5 viser fordelingen i procent. I 71% af de tilfælde, hvor der er uoverensstemmelse, er personen blevet målt med von Graefe.
Ved at sammenligne figur 1 og 2 med figur 3 og 4 ses det, at der er flere, der ligger uden for normen ved von Graefe-metoden end ved den subjektive covertest. Vi mener, at der er for mange, og at man derfor let kan komme til at stille en forkert diagnose. Ved at bruge den subjektive covertest undgår man at fejldiagnosticere. At halvdelen af vores målinger ligger uden for normen ved von Graefe-metoden, kan også forstås på den måde, at halvdelen af de patienter, vi får i stolen, ligger uden for Morgans norm, hvis vi bruger denne metode. Men kun en fjerdedel ved den subjektive covertest. Af det kan vi udlede, at hvis man bruger von Graefe-metoden vil man hyppigere få et resultat, der ligger uden for normen, end man vil med den subjektive covertest. Da de to diagrammer for von Graefe-metoden er så forskellige, må det betyde, at der er nogen, som ligger inden for Morgans norm i den ene måling, men uden for normen i den anden måling. Ved gennemgang af vores data fandt vi hele 12 personer, der havde denne uoverensstemmelse, når de blev målt med von Graefe. Men kun 5 havde det ved den subjektive covertest. Dvs. 17 i alt. Figur 5 viser fordelingen i procent. I 71% af de tilfælde, hvor der er uoverensstemmelse, er personen blevet målt med von Graefe. Ved hjælp af odds ratio kan vi se, hvor meget større sandsynligheden er for at patienten er målt med von Graefe-metoden end
med den subjektive covertest, når der er en uoverensstemmelse. Odds ratio giver 2,76 (95% -sikkerhedsinterval 0,91-8,44), hvilket vil sige, at sandsynligheden for, at patienten er uden for Morgans normtal ved den ene måling og inden for ved den anden, er 2,76 gange højere ved von Graefe-metoden end ved den subjektive covertest.
Konklusion Ved første evaluering af data så det ud som om, at vores hypotese ikke kunne accepteres, da middelværdierne næsten var ens, og der ikke var statistisk signifikant forskel. Ved mere dybdegående evaluering viste det sig, at der alligevel var større variation imellem de to tests end først antaget og derved en klinisk signifikant forskel. Derfor kan vi nu ud fra vores diagrammer konkludere, at den subjektive covertest er mere reproducerbar end von Graefe-metoden. Derfor kan vores hypotese accepteres. Vores projekt indikerer, at von Graefe-metoden generelt måler højere forier end den subjektive covertest. Derfor viser vores projekt også, at von Graefe-metoden oftere måler, at forien er udenfor Morgans normtal i forhold til den subjektive covertest. Vi konkluderer dermed, ved at bruge den subjektive covertest undgår man at mistænke et syndrom, som ikke er der. Derfor kan man spare tid ved synsprøven ved at benytte den subjektive covertest frem for von Graefe metoden, da man
undgår at skulle udføre yderligere målinger. Ideen om, at von Graefe-metoden skulle være nemmere at udføre end den subjektive covertest, afkræfter vi i dette projekt. Den subjektive covertest er både nemmere metodisk og tidsmæssigt besparende i forhold til von Graefe-metoden. Den subjektive covertest måles også under mere naturlige omstændigheder. Da patienten ikke er bag en phoropter som ved von Graefemetoden, kan patienten selv holde læsekortet i en afstand, der er naturlig for den enkelte patient. På den måde måler vi forien i netop patientens naturlige læseafstand. Vi går også ud fra at reproducerbarhed er lig med pålidelighed. Vi må derfor konkludere, at den subjektive covertest viser et mere reelt billede af foriens størrelse. Derfor vil vi anbefale, at man fremover bruger den subjektive covertest frem for von Graefe-metoden.
Referencer Rainey, B.B., Schroeder, T.L., Goss, D.A. & Grosvenor, T.P. 1998, “Inter-Examiner Repeatability of Heterophoria Tests», Optometry and Vision Science, Vol. 75, No. 10, pp 719-725 Elliot, D.B. 2007, Clinical Procedures in Primary eye care third edition, Elsevier Goss, D.A. 1995, Ocular accommodation, convergence and Fixation Disparity second edition, Butterworth-Heinemann Grosvenor, T. 2007, Primary Care Optometry fifth edition, Butterworth-Heinemann