/2010_5_3_Anamnesens_anvend

26 FAGLIGT

Anamnesens anvendelse

A

AF IVAN NISTED

namnesen giver optikeren indsigt i patientens symptomer og sĂŚrlige visuelle behov. Hvis vi ikke formĂĽr at relatere vores undersøgelsesresultater til patientens symptomer i hverdagen, har patienten ringe grund til at følge vores anbefalinger. Anamnesen bør derfor fungere som et styringsredskab for synsundersøgelsen: Den skal hjĂŚlpe os med at ďŹ nde frem til den korrekte behandling. Anamnesen er en meget svĂŚr disciplin: Den skal pĂĽ den ene side forløbe som en samtale med et naturligt ow, og pĂĽ den anden side skal en lang rĂŚkke informationer indhentes og journalføres.

Hvis patienten er meget talende, kan det vÌre svÌrt at styre samtalen og frasortere irrelevante informationer. Lukkede spørgsmül kan her hjÌlpe med at fü samtalen pü ret kurs. Modsat stiller en meget fümÌlt patient høje krav til vores evne til at übne samtalen. En fast struktur kan vÌre med til at sikre, at vi husker de centrale omrüder i anamnesen. Optikerhøjskolens anamnese indeholder 7 punkter.

1. Stamdata Foruden undersøgelsestidspunktet og navn pü optikeren er vi forpligtet til at journalføre patientens navn, personnummer og bopÌl. Disse indledende spørgsmül giver os mulighed for at fü übnet samtalen med patienten og fü en fornemmelse af, hvordan der bedst kan etableres en god kontakt til patienten.

2. Årsag til henvendelse/ hovedklage Det er vigtigt at fü noteret ürsagen til, at patienten henvender sig. Hvis muligt skal vi afhjÌlpe patientens hovedklage eller gøre det klart for patienten, hvorfor det ikke kan lade sig gøre.

+</ B;31 =+@+-2+>00F; 8+78/</ :;37E;/ 56+1/ D '/; ><5+;:= :B +0<=+8. ?/. ,365F;</6 +,3=>/6 59;;/5=398 2+,3=>/6 ?3<>< D F <0 ?3<><

D *F <0 ?3<><

389

9?/;=/<= 7/. 2+,3=>/6 59;;/5=398 D %;=29 +0<= D "/46312/.<?3< /<9=;9:3 8E; '=9;/ D %! 381/8 <5/6/8 >+8</= ,635;/=8381 '>,4/5=3? ;/0;+5=398 + D F

?3<><

D *F

@ ?3<>< 389

9?/;=/<= :B 8E; 7/. +..

D /@909;3 8E; >./8 6/46312/.<?3< =;9:3

Case 1 viser, at optiker og patient ikke altid har samme opfattelse af hvilke symptomer, der er de mest generende.

Taxichaufførens hovedklage var, at han sü uskarpt pü afstand.

KorrektionsĂŚndringen og visusforbedringen var minimal; pĂĽ grund af den lejlighedsvise tropi foreviste jeg i stedet en plusaddition til nĂŚr.

Han mÌrkede tydeligt, at plusadditionen var behagelig ved lÌsning men konstaterede efterfølgende, at den gjorde det mere uskarpt pü afstand. Han var ikke afvisende over for at skulle have en lÌsebrille eller multifokale brilleglas pü et senere tidspunkt, men nu og her var problemet afstandssynet. Den subjektive refraktion blev derfor forevist, og patienten syntes, at det blev mere komfortabelt og markant skarpere.

Casen illustrerer dels vÌrdien af at forevise korrektionsÌndringer i prøvebrillen, dels hovedklagens vÌrdi i korrektionsmÌssig sammenhÌng.

Samtidig er casen et eksempel pĂĽ, at fravĂŚr af symptomer kan skyldes, at patienten undgĂĽr fx lĂŚsning for derved at undgĂĽ symptomer.

For at fü det mest prÌcise billede af fx patientens hovedpine, kan de uddybende spørgsmül i tabel 1 stilles til patienten.

Herved fĂĽr vi et godt billede af, hvorvidt patientens symptomer kan tĂŚnkes at vĂŚre visuelt relaterede.

Vügner patienten om morgenen med fx hovedpine, er den nÌppe synsrelateret. Opstür symptomer efter intensiv brug af øjnene til fx lÌsning, og aftager de efter en lÌsepause, er det sandsynligt, at problemerne er synsrelaterede.

3. Visuelle behov og associerede klager Patienten bør opfordres til at fortÌlle, hvilke krav han stiller til sit syn og hvilke symptomer, der er knyttet til typiske hverdagsaktiviteter som fx bilkørsel, TV, biograf, kortspil, idrÌt, PC, lÌsning, hobby mv. Süledes für vi mulighed for at relatere behandlingsforlag til patientens hverdag.

For at sikre at patienten für mulighed for at fungere bedst muligt i sine forskellige gøremül, er det vigtigt, at vi gør det klart for patienten, at alle løsningerne har begrÌnsninger.

Et almindeligt progressivt brilleglas har isÌr begrÌnsninger i synsfeltet, nür patienten ser pü en PC-skÌrm i modsÌt til dataglas, der til gengÌld har større begrÌnsninger i forhold til afstandssynet. Patienter med forskelligartede krav til synet vil ofte have brug for mere end et sÌt hjÌlpemidler.

(+,/6 )..A,,/8./ <:F;1<7B6 5</7:/6 9?/.:38/ ?9; 6E81/ 2+; .> 63.= +0 29?/.:38/ ?9; 6+81 =3. ?+;/; 29?/.:38/8 +; .> +8.;/ 1/8/; 3 09;,38./6</ 7/.

29?/.:38/8 ?+. >.6F</; 29?/.:38/8 ?+. +024E6:/; 29?/.:38/8 ?9; .B;631= 2+; .> ./= 8B; .> 2+; 29?/.:38/

>> 27

En samvittighedsfuld optiker tilbyder patienten de relevante muligheder og informerer om produkternes begrÌnsninger. Selv om patienten ikke vÌlger mere end Ên løsning, har han füet realistiske forventninger til det produkt, han vÌlger. Samtidig ved patienten, nür han bemÌrker begrÌnsningerne, at de ikke er fejl i brilleglassene, og han vil eventuelt efterfølgende købe fx dataglas.

indosis. Vi er forpligtede til at indsamle og behandle informationer fortroligt. Ă&#x2DC;nsker patienten ikke at oplyse om disse forhold, skal dette respekteres. Vi skal vĂŚre opmĂŚrksomme pĂĽ, at vores toneleje og stemmeføring er positiv og imødekommende, uanset om patienten ønsker at oplyse om sygdomme mv. Det skal fremgĂĽ af journalen, hvilke oplysninger patienten ikke ønsker at give.

6. Sygdomme i familien 4. OkulÌr historie Har patienten brugt (eller bruger) briller eller kontaktlinser, füet øjenkirurgi, visuel trÌning eller klapbehandling. Lider patienten af øjensygdomme. Dette er nyttige informationer om, hvordan patientens synsfejl har udviklet sig: Patienter med hyppige stigninger i myopi vil have bekrÌftet, at briller og/eller kontaktlinser ogsü i fremtiden vil kunne hjÌlpe dem til god synsskarphed. Hvis patienten ikke allerede har redegjort for eventuelle øjengener, kan vi ofte afdÌkke disse informationer med hurtige ja/ nej-spørgsmül. Nogle patienter vurderer, at selv forholdsvis alvorlige symptomer er irrelevante for optikeren og undlader at fortÌlle om dem, hvis ikke direkte adspurgt. Vi bør indledningsvis forklare, at informationer indsamles for at kunne hjÌlpe bedst muligt.

5. Alment helbred Tilsvarende er det oplagt kort at forklare, hvorfor en optiker spørger til patientens almene helbred fx ved at redegøre for, at nogle sygdomme og nogle typer medicin püvirker synet.

De ďŹ&#x201A;este synes, at det virker professionelt, nĂĽr optikeren forklarer, at synsundersøgelsen bør udskydes, hvis patienten netop har fĂĽet konstateret sygdom, har skiftet medicin for nylig eller er ved at fĂĽ reguleret sin medic-

Patienten kan fĂĽ ubegrundet sygdomsfrygt, hvis vi ikke grundigt forklarer, at sygdomme i den nĂŚre familie blot betyder, at optikeren foretager et par supplerende tests.

Vi kan betone, at negative konsekvenser forebygges eller reduceres, hvis sygdom opdages tidligt. Ved sygdomme i nÌr familie bør patienten anbefales at tage kontakt til sin praktiserende lÌge og/eller øjenlÌge, ogsü hvis vi ikke konstaterer tegn pü patologi.

En 50-ĂĽrig kvinde henvendte sig pĂĽ grund af presbyopi (case

2). Visus pü nÌr var nedsat og enkeltstyrke korrektion til lÌsning pü +1.50D gav hende skarpt og komfortabelt syn fra 25 til 67 cm. Begge hendes forÌldre havde glaukom, og hun var ikke blevet undersøgt af en øjenlÌge de sidste 20 ür. Synsfelt og intraokulÌrt tryk var normalt.

PĂĽ grund af patientens smĂĽ pupiller ďŹ k jeg ikke et brugbart resultat af fundusundersøgelsen med oftalmoskop. Kvinden valgte en enkeltstyrke lĂŚsebrille, og jeg anbefalede en kontrol ved øjenlĂŚge. Denne case er et eksempel pĂĽ, at anamnesen gav den eneste indikation af, at kvinden var i en risikogruppe for at fĂĽ glaukom, hvilket var tilstrĂŚkkeligt til at hendes øjenlĂŚge vurderede, at en ĂĽrlig øjenlĂŚgekontrol var pĂĽkrĂŚvet.

7. Andet Vi skal vÌre opmÌrksomme pü, at vigtige informationer ikke nødvendigvis passer ind under de foregüende punkter og bør derfor notere dem separat i journalen.

Anamnesen og patologi +</ B;31 >./8 59;;/5=398 $ #$ ' 9?/.56+1/ D (;E=2/. ?/. 6E<8381 D '5+6 =+1/ =/5<= 6E81/;/ ?E5 +7363/23<=9;3/ D 6+>597 29< ,/11/ 09;E6.;/ +,3=>/6 ?3<>< D 0<= F

*F

389

D $E; F

*F

389

9?/;=/<= D /<909;3 +0<= /@909;3 8E; '=9;/ D %! 381/8 <5/6/8 >+8</= ,635;/=8381 '>,4/5=3? ;/0;+5=398 + D F

<0 ?3<><

D *F

<0 ?3<><

389

&;F?/,;366/ D 81/8 ,/.;381 7/. %)

=36 +0<=

D '5+;:= <A8 0;+ -7 7/.

6/5=;983<5 <A8<0/6=>8./;<F1/6</ D 81/8 >.0+6. /66/; ,/1;E8<8381/; 8=;+95>6E;= =;A5 6>0==9897/=/; D F 77 1 *F 77 1

Det er ikke nogen enkel og ligetil metode til at ďŹ nde de patienter, der skal henvises til lĂŚge eller øjenlĂŚge.

Symptomer ved godartede tilstande som ukorrigerede synsfejl, vergensog akkommodationsanomalier adskiller sig ikke vĂŚsentligt fra symptomer ved patologiske tilstande.

Alligevel er anamnesen et nyttigt vĂŚrktøj til at identiďŹ cere henvisningskrĂŚvende patienter. Ved godartede tilstande fortĂŚller patienten typisk, at symptomerne har stĂĽet pĂĽ i lang tid, og at han ikke tager medicin. Oftest vil bestemte krav til synet udløse symptomerne, og en pause fra disse krav vil fĂĽ symptomerne til at forsvinde igen. Hvis vores behandling ikke har den forventede effekt, bør vi genoverveje, om patien-

28 FAGLIGT

tens tilstand skyldes underliggende patologi. Hvis der er underliggende patologi, er det mere sandsynligt, at patienten er eller har vĂŚret alvorligt syg, at symptomer er opstĂĽet for nyligt, pludseligt eller at symptomer er forvĂŚrret kraftigt i den seneste tid.

Anamnesen og godartede tilstande Langt størsteparten af vores patienter skal ikke henvises til lÌge eller øjenlÌge. Anamnesen fungerer her som et kommunikationsmÌssigt bindeled mellem resultaterne af synsundersøgen. Fysiologiske baggrundsforklaringer skal vÌre kortfattede og kobles direkte sammen med patientens symptomer og hverdag süledes, at patienten selv kan svare pü spørgsmül som: Skal jeg sü have briller?

Tabel 2 viser de hyppigst forekommende symptomer hos patienter med konvergensinsufďŹ ciens (KI) [1], akkommodationsinsufďŹ ciens (AI) [2] og billedstørrelsesforskel (BF)[3].

Anamnesens vĂŚrdi kan ses blandt andet ved, at kun 2-5 procent af patienterne med synsproblemer er symptomfrie.

Symptomerne er pĂĽfaldende ens ved tre vidt forskellige lidelser.

Samme symptomer ďŹ ndes ogsĂĽ hos patienter med ukorrigerede syns-

(+,/6 A::312/. +0 <A7:=97/; 'A7:=97/;

!

'6F;

C

9?/.:38/

<=/89:3

9,,/6=<A8

"E</:;9,6/7/;

(;E=2/.

81/8

C

! !98?/;1/8<38<>0G-3/8< 559779.+=398<38<>0G-3/8< 366/.<=F;;/6</<09;<5/6 C 55/ +.<:>;1=

fejl[4, 5]. Anamnesen hjĂŚlper os dels med at adskille patologiske fra godartede tilstande, dels med at vurdere om symptomerne er synsrelaterede. Modsat fortĂŚller den os ikke ret meget om hvilken underliggende synsanomali, der forĂĽrsager symptomerne. Her er den evidensbaserede optometri et uvurderligt hjĂŚlpemiddel.

Den evidensbaserede tilgang Synsundersøgelsen kan struktureres ud fra, hvor almindelige forskellige tilstande er og deres indbyrdes pĂĽvirkning af hinanden. Dette effektiviserer synsundersøgelsen og øger sandsynligheden for et succesfuldt resultat[6]. Ă&#x2026;rsagerne til, at patienter henvender sig til optikeren er listet efter hyppighed i ďŹ gur 1[7]. AfhĂŚngig af kundegrundlagets etniske, alders- og uddannelsesmĂŚssige sammensĂŚtning hos den enkelte optiker, vil fx presbyopi og patologi optrĂŚde hyppigere i nogle klinikker end andre.

PĂĽ Optikerhøjskolen i Randers udføres følgende indledende undersøgelser: Visus, covertest, store H og subjektiv refraktion (#7a). De hyppigste ĂĽrsager til, at patienten henvender sig til optiker er ukorrigerede synsfejl og presbyopi, og disse tilstande identiďŹ ceres allerede i de indledende undersøgelser. Omend skelen og amblyopi er sjĂŚldnere forekommende end synsfejl, er det vigtigt, at vi identiďŹ cerer skelen tidligt i undersøgelsen, da det dels kan vĂŚre henvisningskrĂŚvende og dels ĂŚndrer synsundersøgelsens forløb. Samtidig vil vi med covertesten afdĂŚkke, om patienten har vertikal fori, hvilket som hovedregel kan korrigeres succesfuldt med vertikale prismer[7-9]. Hvis patienten ikke har klinisk signiďŹ kante synsfejl eller ukorrigeret presbyopi, skelen eller amblyopi, mĂĽ vi lede videre

"" " $ #& #

%$ $"

" # & !

% '" "

$ #

$

#$("" # # "#

for at ďŹ nde ĂĽrsagen til patientens symptomer. BinokulĂŚre og akkommodative anomalier kommer som det nĂŚste i rĂŚkken, som optikeren bør undersøge for. Test af akkommodationsfacilitet, hvor patienten skiftevis skal stille skarp gennem +2.00D og -2.00 oven pĂĽ bedste korrektion, har vist sig at vĂŚre en god metode til dette[10]. Testen udføres bĂĽde bino- og monokulĂŚrt, og hvis patienten har besvĂŚr bĂĽde monokulĂŚrt og binokulĂŚrt, skyldes det en akkommodationsanomali, mens patienter med gode monokulĂŚre men dĂĽrlige binokulĂŚre resultater har en vergensanomali. De hyppigste lidelser inden for denne gruppe er konvergensinsufďŹ ciens og akkommodationsinsufďŹ ciens[11, 12], hvis vigtigste kliniske kendetegn er henholdsvis nedsat konvergensnĂŚrpunkt og nedsat akkommodationsbredde for alderen. Anomale undersøgelsesresultater bør veriďŹ ceres med fx fusionsreservemĂĽlinger (#9-11 & #16-17) og/eller relativ akkommodationsmĂĽlinger (#20-21).

Er alle undersøgelsesresulta-

29

(+,/6 ' > - - / < 0 > 6 . , / 2 + 8 . 6 3 8 1 + 0 , 38 9 5 > 6 E ;/ +5 597 79.+=3?/ +897+63/; 7/. <A8<0/46<59;;/5=398 A:/;9:3<5 +<=17+=3<7/

#A9:3

#9. ;/1/6 +<=317+=3<7/

#/. ;/1/6 +<=317+=3<7/

ter indtil nu inden for normalomrüdet, mü optikeren lede efter endnu sjÌldnere tilstande som motilitetsdysfunktion og billedstørrelsesforskel. Sidst nÌvnte er en sjÌlden tilstand isÌr blandt patienter med ensartede synsfejl pü højre og venstre øje. Har patienten mere end 1D difference, bør vi teste for billedstørrelsesforskel umiddelbart efter den subjektive refraktion.

Det er nĂŚrliggende at indvende, at det virker sjusket at stoppe efter de indledende tests, hvis patienten har klinisk signiďŹ kante ukorrigerede synsfejl. Mange af disse patienter vil udvise tegn pĂĽ vergens- eller akkommodationsanomali. Som tabel 3 viser, vil mange patienter have fĂĽet normal akkommodations- og vergensfunktion efter 4-6 uger med brug af afstandskorrektion[5]. Har patienten fortsat symptomer efter 4-6 ugers brug af ny korrektion, er der sandsynligvis brug for yderligere behandling.

Opsummering Anamnesen er et styringsredskab, der hjÌlper os med dels at forbinde vores undersøgelsesresultater med patientens symptomer og hverdag, dels at adskille henvisningskrÌvende tilstande fra godartede tilstande.

Anamnesen giver os et billede af, hvor alvorlige patientens symptomer er, men ikke hvilken underliggende tilstand, der forĂĽrsager symptomerne.

Referencer 1) Daum, K., Convergence insufďŹ ciency. American journal of optometry and physiological optics, 1984. 61(1): p. 16.

2) Daum, K., Accommodative insufďŹ ciency. American journal of optometry and physiological optics, 1983. 60(5): p. 352.

3) Bannon, R. and W. Triller, Aniseikonia â&#x20AC;&#x201C; A clinical report covering a ten year period. Clinical and Experimental Optometry, 1944. 27(7): p. 296-309.

4) Brookman, K., Refractive management of ametropia. 1996: Butterworth-Heinemann Ltd. 5) Dwyer, P. and B. Wick, The inďŹ&#x201A;uence of refractive correction upon disorders of vergence and accommodation. Optometry & Vision Science, 1995. 72(4): p. 224.

6) Purcell, L., et al., The cost effectiveness of selected optometric procedures. Journal of the American Optometric Association, 1983. 54(7): p. 643.

7) Rutstein, R. and K. Daum, Anomalies of binocular vision: diagnosis & management.

1998: Mosby.

8) Rutstein, R. and J. Eskridge, Clinical evaluation of vertical ďŹ xation disparity. Part III. Adaptation to vertical prism. American journal of optometry and physiological optics, 1985. 62(9): p. 585.

9) Morgan Jr., M., The Turville inďŹ nity binocular balance test. Clinical and Experimental Optometry, 2009. 32(8): p. 367-380.

10) Gall, R. and B. Wick, The symptomatic patient with normal phorias at distance and near: what tests detect a binocular vision problem? Optometry (St. Louis, Mo.), 2003.

74(5): p. 309.

11) Scheiman, M., et al., Prevalence of vision and ocular disease conditions in a clinical pediatric population. Journal of the American Optometric Association, 1996. 67(4): p. 193.

12) Daum, K., Accommodative dysfunction. Documenta Ophthalmologica, 1983. 55(3): p.

177-198.