6
FRA OPTIKERHØJSKOLEN
Hyppigt forekommende tilstande i forreste segment Del 2
S
AF AMOND ADSERSEN M.SC.(OPTOM)
om fortsættelse til artiklen i sidste nummer, hvor hyppigt forekommende tilstande i øjenlåg og konjunktiva blev behandlet, kommer her anden del hvor vi kigger nærmere på cornea og linsen.
Cornea Spaltelampen indstilles til direkte fokal belysning med en ca. 1,5 mm bred spalte og forstørrelsen skrues op til ca. 25X. Forstørrelsen skal være stor, men ikke større end at hele cornea kan overskues i højden. Når vi nu scanner henover overfladen, kan der dukke forskellige tilstande op. Det værst tænkelige er en mikrobiel keratit. Det er ikke en hyppigt set tilstand almindeligvis, men blandt vores patienter har vi én gruppe, der er særligt disponerede for keratitter: Kontaktlinse brugerne. Den mikrobielle keratit er karakteriseret ved et ødelagt epitel, som er inficeret af en mikroorganisme, samt et underliggende infiltrat som reaktion på infektionen. Afhængigt af, hvilken bakterie, der er involveret, kan skaden skride frem uhyggeligt hurtigt, så akut henvisning til læge er absolut nødvendigt!
Varmt omslag: Man kan med fordel skære en kartoffel over på langs og med en ske lave en lille fordybning i midten af den ene halvdel. Fordybningen skal passe nogenlunde til øjet. Kartoflen lægges nu i mikro ovn i ca ½ minut, så den bliver lun. Læg en klud omkring kartoflen og placér den over øjet. På denne måde holder omslaget varmen.
Symptomerne på en bakteriel keratit er fotofobi, fremmedlegeme fornemmelse, smerte, tåreflod, evt. bedring når der bæres kontaktlinser frem for briller (da såret dækkes af linsen). I spaltelampen ser man et gråligt infiltrat, evt. med hævet og ødelagt overliggende epitel. Konjunktiva vil være rød, specielt i området grænsende op til den del af cornea, hvor infektionen er. Ved ind drypning af fluorescein vil epitelet staines det pågældende sted. Der kan evt. ses lysvej hvis man kan få patienten til at sidde stille, mens man lyser vedkommende ind i øjet. Differential diagnosen kan inkludere andre keratitter såsom herpes eller acanthamøbe og en uheldig afskrabning af epitel fra cornea. Ved afskrabning vil anamnesen dog hurtigt kunne afklare dette. Behandling: Henvis til læge akut! Er det efter lukketid, så må patienten henvende sig hos vagtlægen eller skadestuen. Det kan ikke vente til i morgen! Kontaktlinser er naturligvis kontraindikerede, og både disse og evt. kontaktlinse remedier skal kasseres. Make up, der har været i brug i dagene før tilstanden opstod, skal kasseres. En tilstand, der kan ligne den mikrobielle keratit i måden, den præsenterer sig på, er en afskrabning af hornhinde epitel. Symptomerne vil være smerte, fremmedlegeme fornemmelse, øjet løber i vand og er rødt. Er der tale om en kontaktlinsebruger, vil det muligvis føles mere behageligt med kontaktlinsen på, end når den er af, da linsen fungerer som en beskyttelse af cornea mod øjenlågets stadige bevægelse ned over skaden, hver gang der blinkes. Symptomerne kan variere i styrke afhængigt af, hvor stor skaden er. I spaltelampen kan man nogle
gange se afskrabningen uden videre, men ofte skal der en tilførsel af fluorescein til, for at kunne bekræfte fundet. Udseendet af afskrabningen varierer efter, hvad der har forårsaget den; et sandskorn, øjenhår el.lign., der har siddet under øjenlåget og er blevet blinket ned over cornea gentagne gange, efterlader sig et andet spor end en uheldig udtagning af kontaktlinser, hvor en fingernegl har revet lidt af epitelet med. Kig efter dybden og udbredelsen af stainingen og få det nøje journalført samt evt. tegnet. Det burde ikke være svært at få underbygget sin diagnose, ved at spørge patienten om vedkommende har et bud på, hvordan situationen er opstået. Som regel kender patienten selv årsagen. Epitelet på cornea består af 5 – 7 cellelag, som alle udvikles indefra basalmembranen og forskubbes udefter mod forsiden af cornea, for til sidst at blive afstødt og skyllet væk af tårefilmen. Dvs. epitellaget regenereres efter noget tid. Det tager ca. en uge for hele epitellaget at blive udskiftet, så skaden er helet komplet op efter højst en uge, men allerede efter få timer kan der ses en »lapning« af det beskadigede område. Det betyder, at farver man med fluorescein efter en dags tid eller to, vil man kunne se negativ staining: Området, hvor der før blev optaget farve, tager nu imod mindre farve end det omgivende, sunde epitel! Årsagen til dette er, at de epitelceller, der dækker skaden har strakt sig så meget, at de ikke mere har mikrovillii i overfladen, så de kan ikke holde fast på slimlaget - og fluoresceinen - ligeså effektivt som det omgivende epitel. Dette er altså et tegn på, at området er ved at blive dækket af epitel igen, og må ikke forveksles med den »rigtige stai-
>>
Øjenlågshygiejne: Hæld et par dråber baby shampoo på en ren, våd vat rondel og gnub let på øjenlågskanterne. Skyl sæben af med rent vand.
ning«, hvor epitelet er kompromitteret. I perioden, hvor cornea heler, bør patienten ikke bære kontaktlinser. Hvorvidt, der bør henvises til læge, kan afhænge af skaden; en lille, overfladisk skramme vil muligvis hele op inden patienten når at få en tid hos lægen, mens der naturligvis samtidigt er fare for infektion, så snart epitelet er itu. Hos lægen vil behandlingen være profylaktisk (forebyggende) med antibakterielle øjendråber, så risikoen for infektion mindskes mest muligt. Cornea kan af og til ses med infiltrater. Det er små grålige, vatagtigt udseende pletter, som kan optræde, hvor som helst og i antal på blot en eller så mange, at det er umuligt at tælle. Infiltraterne kan opstå af forskellige årsager, men er grundlæggende tegn på, at cornea er stresset af en eller anden grund. De består af hvide blodlegemer, som er sivet ud fra det limbale karnet, og derefter har bevæget sig ind i cornea. Når de kan sive ud af blodkarrene i limbus, skyldes det, at disse blodkar har udvidet sig, så karvæggens gennemtrængelighed har ændret sig, og med udvidelsen følger naturligvis også mere blod i karrene, så øjet vil samtidigt være rødt. Der vil ses infiltrater i forbindelse med f.eks. et sår på cornea; de hvide blodlegemer sendes ud for at bekæmpe evt. mikroorganismer. Rødmen og infiltrater vil i sådan et tilfælde kun ses i det område af øjet, der ligger tættest på skaden. På
Pus ved bakteriel konjunktivitis.
samme måde kan der ses infiltrater, hvis cornea på anden måde bliver stresset, f.eks. hvis der opstår iltmangel eller irritation pga. kontaktlinsebrug. I tilfælde med virus infektion af øjet kan man i visse tilfælde se talrige infiltrater fordelt over hele cornea. Optræder disse sammen med en historie om rindende, vandigt udflåd, let irritation og røde øjne samt hævede og ømme lymfeknuder foran ørerne er diagnosen oplagt en virus infektion. Ofte kan patienten fortælle om andre i familien, der for nylig har haft samme symptomer, eller vedkommende har selv nyligt haft en infektion af de øvre luftveje. Infektionen skyldes oftest adenovirus, der er yderst smitsom, så information om hygiejne er vigtigt (se under behandlingen for viral konjunktivitis i første del af artiklen i sidste nummer). Bevæger vi nu spaltelampen lidt frem, og fokuserer på linsen i øjet, kan vi på trods af små pupiller sag-
Talrige infiltrater ved adenovirus.
Pterygium.
Subkonjunktival blødning.
7
8
FRA OPTIKERHØJSKOLEN
tens danne os et indtryk af linsens tilstand. Ofte vil det endda være langt lettere at se med spaltelampen end med oftalmoskopet, da man ikke blot har binokulært syn, men også gevaldigt godt styr på patientens hoved, når hage og pande er placeret rigtigt i de dertil indrettede holdere. Den normale linse er klar som cornea, med en lidt nubret linsekapsel omkring sig. Man kan se Y suturerne i linsen, som angiver hvor linsefibrene samles. Der vil være et retvendt Y på forsiden af linsen og et omvendt Y på bagsiden. Linsen kan være ramt af katarakt på forskellig vis. Katarakt kan som udgangspunkt inddeles i tre typer: nukleær, kortikal og subkapsulær katarakt. Ofte vil de ikke optræde alene, men patienten vil have flere typer på én gang. Symptomerne på katarakt kan være langsomt tiltagende sløret syn
TIL SALG mel indretning Knap 2 år gam frit stål st ru og i sort tyr Prøverumsuds
rberry, Ford, Prada, Bu Stel: Bl.a. Tom .m m ign, Kenzo, Prodes Pris diskuteres ail.com optiksvar@gm Henvendelse til
på afstand og/eller nær, blændingsproblemer, monokulært dobbeltsyn, forandring af farvesynet og tiltagende myopi. De forskellige symptomer afhænger af, hvilken type katarakt, der er tale om samt sværhedsgraden deraf. Ved nukleær katarakt (kerne katarakt) får den centrale del af linsen en gulbrun misfarvning, hvilket bl.a. skyldes forandringer af linseproteinernes struktur. Desuden forbinder man denne form for katarakt med øget myopinisering pga. øget brydningsindeks i linsens kerne og øget sfærisk abberation. Derfor oplever nogle patienter med tiltagende nukleær katarakt, at de igen kan læse uden læsebriller – dog får de problemer med afstandssynet! Ved kortikal katarakt skyldes uklarhederne kløfter og vacuoler imellem linsefibrene pga. lokal celledød af ukendt årsag. Disse hulrum opfyldes med væske og ligner »eger i et cykelhjul«, som strækker sig fra kanten af linsen og ind mod centrum. Væskeansamlingerne ledsages af kraftigt reduceret brydningsindeks i linsebarken, hvilket giver lysspredning. Dog giver kortikal katarakt ikke de store synsmæssige problemer, idet den visuelle akse længe ikke er påvirket. Subkapsulær katarakt inddeles i en anterior (forreste) og posterior (bagerste) del afhængigt af, om katarakten ligger under den forreste eller den bagerste del af linsekapslen. Begge dele skyldes ændringer/
forstyrrelser af epitellaget under linsekapslen og ses som små vacuoler eller kornede/pletformede uklarheder på linsens for- eller bagflade. Også her bliver brydningsindekset kraftigt reduceret, hvilket giver lysspredning og dermed nedsat syn. Synsbesværet er værst, når pupillen er lille som f.eks. i mødet med modkørende bilister om aftenen og i skarpt sollys. Derudover har patienter med subkapsulær katarakt oftere visuelle klager relateret til nær i forhold til afstand. Behandling: For at fjerne uklarhederne i linsen er en kataraktoperation nødvendig. Her fjerner man den naturlige (uklare) linse og erstatter den som regel med en plastiklinse. Indikationerne for operation er såvel subjektive som objektive. Katarakten skal nedsætte synet i sådan en grad, at patienten har svært ved at udføre de daglige gøremål. Derudover skal øjenlægen observere uklarheder i linsen, som menes at være årsag til det nedsatte syn og som ved operation forventes at kunne forbedre synet. Synsnedsættelsen må altså ikke skyldes andre øjensygdomme. Jeg håber at jeg med de sidste to artikler har givet inspiration til at bruge spaltelampen på andre end kontaktlinse brugerne. Ved at se på så mange forskellige øjne som muligt vil man helt naturligt få en god fornemmelse fremover af, hvad der er normalt og hvor vide grænser det normale har.
Referencer Peter Fahmy, Steffen Hamann, Michael Larsen, Anne Katrin Sjølie. Praktisk oftalmologi. 2. udgave. 2007. Gads Forlag. ISBN 978-87-12-04314-0. Adrian Bruce, Michael Loughnan. Anterior eye Disease and Therapeutics A-Z. 2003. ButterworthHeinemann. ISBN 0-7506-5261-6 Justis Ehlers, Chirag Shah. The Wills Eye Manual. 5. udgave. 2008. Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-0-7817-6962-4. www.laegehaandbogen.dk