/2011_5_1_Motilitet

6

FRA OPTIKERHĂ˜JSKOLEN

Motilitetsundersøgelse AF UNDERVISERE PĂ… OPTIKERHĂ˜JSKOLEN: ULLA BAK, CAND. SCIENT. (BIOL.), MARIANNE LEDET MAAGAARD, CAND. SCIENT. (BIOL.) OG IVAN NISTED, OPTIKER, MPH.

Mens skelen hyppigst er en godartet tilstand, hvor optikeren afhjĂŚlper patientens symptomer med optisk korrektion, kan henvisningskrĂŚvende patologi vĂŚre den underliggende ĂĽrsag til patientens skelen.

Store H-testen er et centralt vĂŚrktøj til at identiďŹ cere henvisningskrĂŚvende tilstande. I denne artikel vil vi gennemgĂĽ, hvorledes store H-testen bør udføres og anvendes i klinisk praksis.

Hvad er skelen, og hvorfor er det interessant?

Skelen er en forkert indbyrdes stilling af øjnene, sü synsakserne ikke er rettet mod det samme objekt.

Mens det ene øje ďŹ kserer, vil det andet skele. I Danmark ses skelen hos ca. 5% af alle børn (1). Hvis skelen opstĂĽr i den tidlige barndom, er der risiko for, at visus ikke udvikler sig normalt. NyopstĂĽet skelen og dobbeltsyn kan vĂŚre tegn pĂĽ underliggende patologi, hvorfor optikeren straks skal henvise til øjenlĂŚge.

Praktisk udførelse af store H-testen FormĂĽlet med store H-testen er at identiďŹ cere skelen og adskille comitant og incomitant skelen fra hinanden. Testen er designet sĂĽledes, at de 6 ydre øjenmuskler testes hver for sig. Dette gør tolkning af testen sĂĽ enkelt som mulig (se klinisk procedure).

Store H-testen udføres oftest med en penlight, men andre objekter kan ogsü anvendes. Forde-

len ved at bruge en penlight eller et oftalmoskop er, at optikeren kan observere corneareekserne i patientens øjne. En forskydning af corneareeksen pü 1 mm svarer til en skelevinkel pü ca. 206, 2 mm til 406 etc. (2). Figur 1 viser, hvordan corneareekserne kan bruges til at vurdere skelevinklen.

Ca. 2.5 mm forskydning 5 506 esotropi

++ $-01)5",',% #1-20-

Ca. 5 mm forskydning 5 1006 esotropi ++ $-01)5",',% #1-20

Ingen forskydning og dermed ingen skelen %#, $-01)5",',% -% "#0+#" ',%#, 1)#

* ' , ' 1 ) 0 - ! # " 3 0 # .12'**',% 7 -0+ * 03+ #*51,',% 7 -0#2 %#1 3"#, )-00#)2'-, 7 '" $-0 , . 2'#,2#, ' !+ $12 ," ,1203)1 : #,,# 2#12 3,"#019%#0 -+ "',# 9(#,+31)*#0 0 #("#0 %-"2 1 ++#,: : 9*% *51#2 +#" 9(,#,#: : -028* +'% &4'1 *51#2 "#*#0 1'% ' 2- #**#0 "#2 %90 -,"2 ' 9(,#,#: 0-!#"30# 7 #48% .#,*'%&2 ' #2 +9,12#0 3" 2'* ) ,2#, $ "#2 ',-)3*80# 15,1$#*2 ! !+ 0#"2 7 #,*'%&2 1) * 480# 0#22#2 "'0#)2# +-" . 2'#,2#,1 9(,# 3#$-0+#2 #48%#*1# 7 -*" . 2'#,2#,1 9(#,*6% -..# 4#" *')0#2,',% ,#" " &4'1 ,9"4#,"'%2 1#04 2'-, 2-*),',% 7 '12#0 #2 $ 9(,#,# ;)1 2'-,#, 7 0 "- #*2 '**#"#0 $-01)3"2 *-"0#2 4 ,"0#2 #**#0 "' %-, *2 7 &4'*)#, *')0#2,',% #0 $-01)5",',% $ '**#"#0 129012 7 #,2 % 2#12 +-,-)3*802 &4'1 ',!-+'2 ,2 1)#*#, - 1#04#0#1 4'1 9(#, #48%#*1#0 '))# *'4#0 +#0# ,-0+ *# #0 601 %#, 1 ,"15,*'%4'1 +#) ,'1) $-0&',"0',%

Figur 2 viser øjenmusklerne i et højre øje set fra oven. Synsaksen er markeret med en blü streg, og musklernes trÌkretning er vist med røde pile. Nür øjet er i primÌr position, dvs. hovedet holdes ret, og blikket indstilles pü et objekt, som er uendelig langt borte, danner synsaksen en vinkel pü ca. 23 grader med aksen gennem m. rectus superior og m. rectus inferior og en vinkel pü ca. 55 grader med aksen gennem m. obliquus superior og m. obliquus inferior (Illustration gengivet med tilladelse fra Martin Bassett og Gads Forlag).

>>

" ! !

Figur 3 viser de enkelte øjenmusklers hovedeffekt og tillÌgseffekter i primÌr position, dvs. nür hovedet holdes ret og synsakserne er parallelle.

$ &'% %'" $ !$

( & !

&!$% ! ' & !

! ' ! !&!$ '%

$ &'% $ !$

"$ %% !

)&!$% ! ' & !

! ' ! !&!$ '%

$ &'% & $ %

' & !

' %

$ &'% %

' & !

! ' ! !&!$ '%

! '#''% %'" $ !$

&!$% !

"$ %% ! ' & !

&$! $ %

$ &'% $ !$

)&!$% !

)&!$% ! ' & !

! ' ! !&!$ '%

( & ! !" "$ %% ! ' & ! ' ! & ' & ! ! +% &!$% ! , & $ % ! +% )&!$% ! , & $ % ! & Tabel 1 viser øjenmusklernes hovedeffekt og tillÌgseffekter i primÌr position samt angivelse af hvilken hjernenerve, der forsyner de enkelte øjenmuskler.

For at kunne tolke store H-testen er det vigtigt, at man har kendskab til øjenmusklernes anatomi og funktion. Ă˜jet bevĂŚges af 6 øjenmuskler: 4 rette øjenmuskler og 2 skrĂĽ øjenmuskler.

Ă˜jenmusklernes anatomi For at kunne tolke store H-testen er det vigtigt, at man har kendskab til øjenmusklernes anatomi og funktion. Ă˜jet bevĂŚges af 6 øjenmuskler: 4 rette øjenmuskler og 2 skrĂĽ øjenmuskler (ďŹ gur 2).

Disse øjenmuskler gør, at øjet kan bevÌges i forskellige retninger.

Da øjenmusklerne udspringer fra forskellige steder i øjenhulen og er hĂŚftet til senehinden med forskellig vinkel i forhold til den optiske akse, vil en sammentrĂŚkning af den enkelte øjenmuskel give bĂĽde en hovedeffekt og forskellige tillĂŚgseffekter (tabel 1 og ďŹ gur 3).

I store H-testen, hvor øjet bevĂŚges ud i de 6 positioner, vil man netop reducere tillĂŚgseffekterne sĂĽ meget som mulig sĂĽledes, at de enkelte øjenmusklers hovedeffekter kan observeres og dermed tolkes (ďŹ gur 4 nĂŚste side).

Tolkning af store H-testen Patienten skeler, hvis han klager over dobbeltsyn, eller optikeren observerer, at et af øjnene ikke er rettet mod objektet i en eller ere positioner i store H-testen. Skelen kan ogsü ses ved, at corneareeksen er asymmetrisk i de to øjne.

Optikeren skal undersøge i hvilken blikretning, patienten oplever størst dobbeltsyn, og om dobbeltsynet er horisontalt, vertikalt eller

7

8

FRA OPTIKERHĂ˜JSKOLEN

A )' 0%7 $A )' 1)(

A )' 1)( $A )' 0%7

A &0 !84 $A )' 2*

A )' !84 $A &0 -2*

A &0 -2* $A )' !84

A )' 2* $A &0 !84

Figur 4 viser de ansvarlige øjenmuskler i henholdsvis højre og venstre øje, nür store H-testen udføres.

%6) =5-+ 678()5)2()

Comitant skelen

<56%+ 7-0 ,)29)2()06) > ?.)2+)2)5 9)( 0@62-2+

Den comitante skelen er langt den hyppigste type, idet den udgør ca.

90% af al skelen (3). Ved comitant skelen (ogsü kaldet concomitant, Ìgte eller non-paretisk skelen) følges øjnene ad. Skelevinklen varierer med mindre end 5 prismer i de forskellige blikretninger (2). Den comitante skelen er som oftest en godartet tilstand, der fx kan skyldes ukorrigeret synsfejl eller en fejludvikling i centre i storhjernens bark og i hjernestammen, hvorfra der sendes signaler til øjenmusklerne.

$-686 1 3+ '1 > A $A &-2

39)57)67 > %*67 2@5 A ,;4)5*35!735) > 2+)2 6/)0)2 8%26)7 &0-/5)72-2+ > 5%*7-+) 61)57)5 - A.2)2) 9)( &0-/5)72-2+ 34%( 3+ 2)(%(

),%2(0-2+ > 27-&-37-/% 4+% &)7@2()06)67-067%2( - A.)2,80)52) 327530 )*7)5 8+)5 > !;14731)5 %*,.804)7 > 39)57)67 357,3*35- 9)57-/%07 > !735) -2+)2 +)2)5 82()5 7)67

diagonalt. KortlĂŚgningen er vigtig, da de forskellige typer skelen krĂŚver forskellig behandling, herunder evt. henvisning til øjenlĂŚge. Hvis patienten oplever smerte under udførelsen af store H-testen, bør optikeren ligeledes henvise til øjenlĂŚge (ďŹ gur 5). Man skelner mellem comitant skelen og incomitant skelen, fordi behandling og de bagvedliggende ĂĽrsager er meget forskellige (1). Det kan dog vĂŚre vanskeligt at fastslĂĽ den bagvedliggende ĂĽrsag, hvilket betyder, at ĂĽrsagen til skelen kun med rimelig sikkerhed bestemmes i ca. 50% af alle tilfĂŚlde (2).

Incomitant skelen Den incomitante skelen udgør de resterende 10% af alle skeletilfÌlde. Hos patienter med vertikal skelen har 40% incomitant skelen.

Ved incomitant skelen (ogsĂĽ kaldet

noncomitant, non-concomitant eller paralytisk skelen) afhĂŚnger skelevinklen af blikretningen. SĂĽledes skeler nogle patienter i alle blikretninger, blot ikke samme omfang, mens andre kun skeler i en eller nogle blikretninger. Skelevinklen i de forskellige blikretninger skal dog variere med mindst 5 prismer (2).

Ofte er det nødvendigt at supplere store H-testen med fx covertest i de 6 positioner, nĂĽr man skal adskille den comitante skelen fra den incomitante skelen. Det er ikke altid muligt at ďŹ nde den bagvedliggende ĂĽrsag til den incomitante skelen, men da livstruende sygdom kan ligge til grund, skal det afklares hurtigt (1). Mulige ĂĽrsager til incomitant skelen kan vĂŚre helt eller delvis lammelse af en eller ďŹ&#x201A;ere øjenmuskler, overaktive øjenmuskler eller

Mulige ĂĽrsager til incomitant skelen kan vĂŚre helt eller delvis lammelse af en eller ďŹ&#x201A;ere øjenmuskler, overaktive øjenmuskler eller mekaniske forhindringer i øjenhulen.

>>

#7-0675@//)0-+ )0)9%7-32 4= $A

2+)2 6/)0)2

#7-0675@//)0-+ )0)9%7-32 4= $A

2+)2 6/)0)2

2+)2 6/)0)2

2+)2 6/)0)2

2+)2 6/)0)2 Figur 6 viser en begrÌnsning af øjendrejning opad, büde nür patienten ser til højre og venstre. Patientens incomitante skelen er medicinsk udredt i barndommen. Dobbeltsyn opstür kun, nür patienten ser opad, og det giver derfor ikke anledning til gener i dagligdagen.

mekaniske forhindringer i øjenhulen.

N. oculomotorius (III) innerverer 4 af øjets 6 øjenmuskler, hvorfor der ved en total lammelse af n. oculomotorius kun vil vÌre 2 muskler til at bevÌge øjet, nemlig m. rectus lateralis og m. obliquus superior. Med kun disse to muskler aktive vil øjet vÌre drejet udad og lidt nedad, og patienten vil klage over udtalt dobbeltsyn (1). Da m. levator palpebrae, som løfter øvre øjenlüg, ogsü innerveres fra n. oculomotorius, vil der samtidig kunne observeres ptose.

N. oculomotorius er ogsĂĽ ansvarlig for den parasympatiske innervation til m. sphincter pupillae, som trĂŚkker pupillen sammen. Da de parasympatiske nerveďŹ bre, som forsyner m. sphincter pupillae, sidder overďŹ&#x201A;adisk i nerven, vil pupillen vĂŚre dilateret eller reagere langsomt pĂĽ ĂŚndringer i lysniveauet, hvis der er et tryk pĂĽ nerven. Et sĂĽdant tryk kan vĂŚre et symptom pĂĽ en intrakraniel aneurisme (udposning pĂĽ arterie), som er ved at briste eller en tumor, som vokser (1). Heldigvis skyldes de ďŹ&#x201A;este oculomotoriuslammelser dog infarkt i dele af nerven pga. diabetes, hvorfor pupillen vil reagere

normalt pĂĽ lys (4). Da en oculomotoriuslammelse pga. tryk fremkaldt af en aneurisme eller tumor er meget alvorlig, er det vigtigt at adskille disse tilfĂŚlde fra de lammelser, som skyldes fx diabetes. Der er ďŹ re faretegn, som peger pĂĽ en lammelse pga. tryk: Dilateret pupil, smerter bag øjet eller hovedpine, forvĂŚr-

ring af lammelsen over dage eller uger og at kun nogle af musklerne er inddraget (1). Hvis et eller ďŹ&#x201A;ere af disse faretegn er til stede, henvises patienten øjeblikkeligt til øjenlĂŚge.

N. troclearis (IV) innerverer kun Ên øjenmuskel, nemlig m. obliquus superior, hvorfor øjet ved lammelse ikke kan drejes indad, nür det er

"

!

# "

"

"

Figur 5 viser en oversigt over udredning af skelen.

"

9

10 FRA OPTIKERHĂ&#x2DC;JSKOLEN

>>

Udover lammelser kan mekaniske forhindringer i øjenhulen vÌre skyld i skelen og dermed dobbeltsyn.

%/7%&3/6 =5 1%2 )9%08)5)5 137-0-7)7 )9%08)5)5 1%2 3+6= )7 /3140)/67 6%164-0 1)00)1 1%2+) 6758/785)5 - ')275%02)59)6;67)1)7 )22) /3140)/6-7)7 )5 ,)5 -008675)5)7 1)( )7 )/6)14)0 2)10-+ /327530 %* ,35-6327%0) A.)2&)9@+)06)5 !%17-(-+ /%2 ()77) )/6)14)0 -008675)5) ()7 %2%731-6/) +582(0%+ *35 )55-2+6 3+ !,)55-2+7326 039) -+85)2 9-6)5 )7 62-7 +)22)1 ,.)52)67%11)2 - )2 1)+)7 6/)1%7-6/ *351 ?9)567 )5 () 73 A.)@&0)5 6)7 *5% 39)2 )275%07 4= B+85)2 6)6 4%5%4327-2) 5)7-'80%5 *351%7-32 )5 ')27)5 *35 ,35-6327%0) A.)2&)9@+)06)5 3+ ,)5 13(7%+)6 -2*351%7-32 *5% %2(5) ')275) ,A.)5) 344) - ')275%02)59)6;67)1)7 )5 -27)+5)5)6 -2*351%7-32)52) 3+ )2 ,35-6327%0 A.)2&)9@+)06) -+%2+6@77)6 )()267=)2() +@0()5 *35 )2 ,35-6327%0 A.)2&)9@+)06) 13( 9)2675)

?.)2&)9@+)06)2 67%57)6 *5% 5% 0A&)5 -14806)5 7-0 9)2675) A.)6

%&(8')26/)52) $

5% %&(8')26/)52)2 $ 6)2()6 -14806)5 7-0 9)2675) A.)6 1 5)'786 0%7)5%0-6 )51)( 537)5)6 9)2675) A.) 13( 9)2675) !%17-(-+7 6)2()6 -14806)5 *5% %&(8')26/)52)2 7-0 3'80313735-86/)52)2 - ,A.5) 6-() 5% ,A.5) 6-()6 3'80313735-86/)52) 6)2()6 -14806)5 7-0 1 5)'786 1)(-%0-6 4= ,A.5) A.) )51)( 537)5)6 ,A.5) A.) 13( 9)2675) ) *A567) 482/7)5 &)6/5-9)5 ()7 %2%731-6/) +582(0%+ *35 )55-2+6 039 31 )26 0-+) -22)59%7-32 )55-2+6 039 6-+)5 %7 () 73 186/0)5 631 537)5)5 A.)24%55)7 - 6%11) 5)72-2+ 9-0 13(7%+) 6%17-(-+ 3+ 0-+) /5%*7-+ 67-180)5-2+ *5% 2)59)52) ()77) )/6)14)0 9-0 ()7 9@5) 1 5)'786 0%7)5%0-6 4= 9)2675) A.) 3+ 1 5)'786 1)(-%0-6 4= ,A.5) A.)

$ &! !

$ &'% & $ %

$ &'% %

# $ #"!& ! $ & ' $ "$ & "!

$! " $( "$ ! " ' " "&"$ '%

$! " $( "$ ! ' !%

37%7-32)2 %* () 73 A.2) 13( 9)2675) /%2 /82 6/) ,9-6 () %/7-9) 186/0)56 %27%+32-67)5 )5 %*60%44)() )5*35 6)2()6 ()5 ,@11)2() 2)59)-14806)5 7-0 (-66) %27%+32-67)5

5% %&(8')26/)52)2 $ - 9)2675) 6-() 6)2()6 ,@11)2() 2)59)-14806)5 7-0 3'80313735-86/)52)2 - 6%11) 6-() 5% 3'80313735-86/)52)2 6)2()6 ,@11)2() 2)59)-14806)5 7-0 9)2675) 1 5)'786 1)(-%0-6 6= 186/0)2 %*60%44)6

=5 () *5)11)2() -14806)5 *5% %&(8')26/)52)2 $ - 9)2675) 6-() 2=5 3'80313735-86/)52)2 - ,A.5) 6-() -+%2+6@77)6 ,@11)2() 2)59)-14806)5 *5% 3'80313735-86/)52)2 7-0 %&(8')26/)52)2 - ,A.5) 6-() 5% ,A.5) 6-()6 %&(8')26/)52) $ 6)2()6 ,@11)2() 2)59)-14806)5 7-0 1 5)'786 0%7)5%0-6 - ,A.5) 6-() 6= 186/0)2 %*60%44)6 82/7)52) &)6/5-9)5 !,)55-2+7326 039 31 5)'-453/ -22)59%7-32 !,)55-2+7326 039 6-+)5 %7 2=5 )2 186/)0 /3275%,)5)6 9-0 ()26 %27%+32-67 %*60%44)6 - 6%11) 31*%2+ *35 %7 6-/5) %7 537%7-32)2 *5-7 /%2 *35)+= ()77) )/6)14)0 +@0()5 ()7 *35 1 5)'786 1)(-%0-6 3+ 1 5)'786 0%7)5%0-6 4= &=() ,A.5) 3+ 9)2675) A.) 9-6 A.)2&)9@+)06)2 8(0A6)6 %* %7 ,39)()7 (5).)6 9)67-&8033/80@5 5)C)/6 9-0 2)59)-14806)52) - 39)267=)2() )/6)14)0 += (-5)/7) 7-0 %&(8')26/)52)2 $ - 9)2675) 6-() *5)1 *35 %7 /311) *5% 2 4%7-)27 /%2 +3(7 ,%9) 453&0)1)5 1)( ,35-6327%0) A.)2&)9@+)06)5 3+ 6%17-(-+7 ,%9) 2351%0 *82/7-32 %* /329)5+)26)2

drejet nedad. Patienten oplever derfor dobbeltsyn i hverdagen fx ved lĂŚsning og gang pĂĽ trapper (1).

Patienter med en lammelse af n. troclearis vil ofte kunne opnü binokulÌrt syn ved at justere hovedholdningen i den retning, som musklen skulle have roteret øjet i. Dette gør, at patienten ikke nødvendigvis selv har bemÌrket, hvornür problemet med dobbeltsyn er begyndt. Idet n. troclearis har et langt forløb, som krydser over til den modsatte side af hjernen, er den sürbar, og den mest sandsynlige ürsag til lammelse er derfor kranietraumer (1, 4).

N. abducens (VI) innerverer ligesom n. troclearis kun Ên øjenmuskel, nemlig m. rectus lateralis. Ved lammelse af m. rectus lateralis vil øjet vÌre drejet indad, nür patienten ser lige frem (i primÌr position), hvorfor patienten oplever vandret dobbeltsyn. Patienter med en abducenslammelse vil ofte prøve at kompensere for dobbeltsynet ved at dreje hovedet mod den püvirkede side (4). Det er ogsü vÌrd at vÌre opmÌrksom pü, at patienten ofte kun har esotropi pü afstand og dermed kun dobbeltsyn pü afstand. Den tilgrundliggende ürsag til en abducenslammelse er oftest utilstrÌkkelig blodtilførsel til nerven hos patienter med fx diabetes, men kan ogsü skyldes, at nerven trykkes pga. tumorer, kranietraumer eller et højt intrakranielt tryk (1, 3, 5).

Optikeren bør derfor vÌre opmÌrksom pü patientens hovedholdning, fordi patienten i mange tilfÌlde kan slippe for dobbeltsyn ved at justere sin hovedholdning.

Udover lammelser kan mekaniske forhindringer i øjenhulen vÌre skyld i skelen og dermed dobbeltsyn. Den mekaniske forhindring kan vÌre en tumor i øjenhulen. Det primÌre symptom ved tumorer i øjenhulen er dog eksoftalmus, men dobbeltsyn pga. Ìndring af øjets placering i øjenhulen regnes ogsü for at vÌre et vigtigt symptom (1).

En begrÌnset bevÌgelighed af øjet (isÌr opaddrejning) ses ogsü, hvis øjenhulens gulv ødelÌgges efter fx et knytnÌveslag. Den begrÌnsede bevÌgelighed og dermed dobbeltsynet skyldes her, at m. rectus inferior, m. obliquus inferior

12 FAGLIGT FRA OPTIKERHĂ&#x2DC;JSKOLEN

Det er udelukkende pü baggrund af store H-testen, at patienten henvises til øjenlÌge.

,

3+#! ,-. + ( 2+, ! -#& " (/ ( &, 4 +5-" )! %)( (-+ -#)(, ,/5+ / &5,(#(!

4 1'*-)' + + )*,-3 - #( ( )+ ,# ,- '3( + #,., ' )! ' 4 ' 6 6 #(

4 ' 6 6 #( )/ +- ,4 ' )+-") ' 0) )+# )(/ +! (,(5+*.(%4 ) &-,1( / ' + )/ +1 ' -)+ 4 1 &#! !+5(,(#(! # "/)+ & (!- 3 6 && + 6 % ( + $ #( 4 '' + ,.&- - / ')()%.&5+ - ,4 )+#,)(- &- ) &-,1( # && *),#-#)( +

Anbefalet litteratur:

# !(), 4 " ( & - ,-) ,%# - ,1! )' + !#/ + )+6! - -*+) .%-#)( ( , &- # !! 6$ (".& +

1.

2.

4 " ( &#(! !/ &#!! ( ,1! )' "$5&* + * -# (- (, ,1'*-)' +

Elliot, DB, 2008: Clinical procedure in primary eye care. Butterworth-Heinemann Link til simulator, hvor du kan øve store H-testen pü forskellige typer af patienter. Her für du mulighed for at se comitant og incomitant skelen med forskellige underliggende ürsager. http://cim. ucdavis.edu/Eyes/eyesim.htm

Referencer eller fedtvÌv i øjenhulen klemmes fast i frakturen (1). Den incomitante skelen kan ogsü skyldes fx stofskiftesygdomme eller neurologiske tilstande. Ved mekaniske forhindringer vil begrÌnsningen i øjenbevÌgelsen vÌre den samme, nür store H-testen gentages monokulÌrt.

Patienten i case 2 ser umiddelbart ud til at lide af konvergensinsufďŹ ciens, hvilket som hovedregel behandles med visuel trĂŚning. Store H-testen afslører dog, at der er en mekanisk begrĂŚnsning: Hverken højre eller venstre øje kan dreje tilstrĂŚkkeligt indad. BegrĂŚnsningen i øjenbevĂŚ-

gelsen er ogsü til stede, nür store Htesten gentages under monokulÌre forhold. Det er udelukkende pü baggrund af store H-testen, at patienten henvises til øjenlÌge.

Opsummering Store H-testen er et vigtigt redskab til at adskille henvisningskrÌvende patologi fra godartede skeletilstande. Ved incomitant skelen skal anamnesen bruges til at afdÌkke, om det er et nyopstüet symptom, om symptomet er forvÌrret i den seneste tid, eller om tilstanden tidligere er udredt af øjenlÌge.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Gregersen, E. & J.C. Nørregaard, 2007: Skelen. I: Fahmy, P., S. Hamann, M. Larsen & A.K. Sjølie (reds.): Praktisk oftalmologi. Gads Forlag, 2. udgave, pp.

161-162, 165-168, 178-180.

Rutstein, R. & K. Daum, 1998: Anomalies of binocular vision: diagnosis & management. Mosby, p. 189, 192, 195.

Remington, L.A., 2005: Clinical Anatomy of the visual system. Elsevier, 2. udgave, pp. 227-231.

Stidwill, D. Epidemiology of strabismus.

Ophthal. Physiol. Opt. 17(6):536-539.

Billson, F.A., 2003: Strabismus. BMJ Books, pp. 48-54.

Optican, L.M. 2003: The extraocular muscles. I: Kaufman, P.L. & A. Alm (reds.): Adlers Physiology of the Eye, clinical application. Mosby, 10. udgave.

ISBN 978-0-323-01136-5 Brodal, P., 2001: Centralnervesystemet, Universitetsforlaget, 3. udgave.ISBN 82-518-3929-7