/2011_5_3_Kontrastsyn

22 FAGLIGT

Vinder af 3. prisen i årets Optimus Pris

Kontrastsynet efter laser in situ keratomileusis AF CAMILLA NYMANN

Resume

TANG, JEPPE JOHAN-

Formål: I dette prospektive studie ønskes det at belyse et mere overordnet billede af synskvaliteten tre måneder efter laser in situ keratomileusis (LASIK) for myopi, ved at tage kontrastsynet i betragtning. Samtidig kigges der på højere ordens aberrationer (HOA) som en mulig forklaring på en eventuel forskel.

Materialer og metoder: 27 LASIK opererede øjne (14 patienter) har medvirket i studiet. Patienterne havde en gennemsnitsalder på 35,5 år (23-53 år). Alle er opereret med enten Femtosekund LASIK (FS) eller Flex LASIK (Flex). Styrkeområdet for den sfæriske ækvivalent lå præoperativt på -7,76 D (-6,25 D til -10.25 D). Postoperativt lå styrken på -0,31 D (-1,00 D til +0,25 D). Kontrastvisus er målt ved 20%, 10% og 5% med Polaphor Light kontrasttavlen og testet præog postoperativt. Under målingerne er illuminansen holdt konstant på mellem 220 lux og 264 lux. Pupilstørrelsen ligger gennemsnitlig på 4,20 mm. Root mean square (RMS) for højere ordens aberrationerne er målt med Pentacam tomograf ved en 6 mm pupil.

Resultater: Der findes ingen signifikant forskel (p>0,05) i kontrastvisus før og efter LASIK operation ved fotopisk belysning. Der er signifikant stigning (p<0,05) i højere ordens aberrationer målt på forfladen af conea efter operation. Der ses tendens til sammenhæng mellem ændring i kontrastvisus og ændring i højere ordens aberrationer, men denne er dog ikke signifikant (R2 tæt på 0).

Konklusion: Ved fotopiske forhold

SEN OG MAJA BACH STELZIG.

er der ingen forskel i synskvaliteten hvad angår visus og kontrastvisus, for LASIK opererede præ- og postoperativt. Andre studier viser dog nedsat kontrastvisus ved mesopisk belysning, og dette bør tages i betragtning, før man anbefaler LASIK til patienter med behov for optimalt syn i lav luminans eller i nattebelysning.

Nøgleord: Kontrastvisus, myopi, LASIK, fotopiske forhold, højere ordens aberrationer, synskvalitet.

Introduktion På Århus Kommunehospital blev der i perioden 1999-2005 foretaget cirka 300 operationer årligt, mens det tal i 2010 anslås til at være steget til 1.400 (Beer et al, 2005, Hjort-

godt den enkelte kan se. Dagligdagen vil dog ofte byde på andet end objekter med høj kontrast og god belysning. Derfor vil det i en reel vurdering af den faktiske synskvalitet være relevant at inddrage kontrastmålinger i sin bedømmelse.

Visus med subjektiv bedste visus (SBV) efter LASIK operationer synes ikke at være forringet i forhold til visus med SBV inden operation (Beer et al, 2005), der er dog ikke altid sammenhæng mellem patientoplevet synskvalitet og den klinisk registrerede synsstyrke. Det kan være fordi kontrastsynet ikke tages i betragtning.

Der vil i dette studie blive sat fokus på kontrastsynet før og ef-

Laseroperationer synes således at blive et mere og mere populært alternativ til briller og kontaktlinser.

dal, 2011). Laseroperationer synes således at blive et mere og mere populært alternativ til briller og kontaktlinser. LASIK er stadig en forholdsvis ny teknik, og derfor kendes de langsigtede bivirkninger af disse indgreb endnu ikke (Hjortdal et al, 2004, p. 33).

Når man skal vurdere et syn, kan det være fristende udelukkende at fokusere på visus for på den måde at karakterisere, hvor meget eller hvor

ter LASIK operation og på højere ordens aberrationernes eventuelle indvirkning herpå.

Metoder og materialer Jesper Hjortdal, Århus Universitetshospital, har givet tilladelse til dette prospektive studie. Der er i alt blevet målt på 27 øjne (14 patienter), der alle har gennemgået LASIK operation. Patienterne skal mindst have en sfærisk ækvivalent på -6,0

>> 23

get under en konstant belysning pü 239,3 lux (min. 220 og max. 264), mült med et luxmeter placeret samme sted i forhold til. patienten (Beha Digital Lux Tester 93-1065L). Pupilstørrelsen er blevet mült med lineal og ligger gennemsnitligt pü 4,20 mm (mellem 3,00 og 6,00 mm) før og efter operationen.

Højere ordens aberrationer er mĂĽlt pĂĽ forďŹ&#x201A;aden af cornea med en Pentacam tomograf pĂĽ en 6 mm pupil.

Forud for alle efterundersøgelser har alle patienter gennemgüet LASIK operation, hvor en Carl Zeiss Meditec MEL-80 excimer laser og Carl Zeiss Visumax femtosekund laser er blevet anvendt. LASIK operationerne er foretaget med to forskellige teknikker, enten Flex (11 patienter) eller FS LASIK (3 patienter). Lappen skÌres 120 Οm tyk og 8 mm i diameter. Alle operationer er foretaget af de samme to kirurger og tre eksaminatorer har stüet for kontrastmülingerne büde før og efter.

Der er med Microsoft Excel 2007 foretaget en parret tohalet t-test pü før og efter mülingerne for de tre kontraster pü 20%, 10% og 5% samt for højere ordens aberrationer.

SigniďŹ kans vurderes ved en p-vĂŚrdi )0,05. Der er lavet histogrammer, som viser, hvor mange der henholdsvis har vundet eller tabt visus ved de tre forskellige kontraster.

Desuden er der lavet en regressionslinje, der viser sammenhÌngen mellem Ìndringen i højere ordens

D for at vĂŚre med i forsøget. De er opereret pĂĽ tilfĂŚldige tidspunkter og alle indenfor en tidsramme pĂĽ ďŹ re mĂĽneder. Patienterne havde en gennemsnitsalder pĂĽ 35,5 ĂĽr, alle var mellem 23 og 53 ĂĽr. Den sfĂŚriske ĂŚkvivalent af deres styrke blev mĂĽlt til at vĂŚre -7,76 D (min. -6,25 D og max. -10.25 D) prĂŚoperativt og -0,31 D (min. -1,00 D og max. +0,25 D) postoperativt. Gennemsnitlig logMAR visus inden operation med SBV var -0,01 (min. 0,10 og max.

-0,10), efter operation var den 0,01 (min. 0,20 og max. -0,10).

PrÌoperativt, cirka en müned inden operation, og tre müneder postoperativt har patienterne füet mült deres kontrastvisus. Resultaterne er sammenlignet før og efter for at give et indtryk af synskvaliteten efter operation.

Vi har i dette forsøg anvendt Polaphor Light systemets kontrastfunktion til müling af kontrastsynet.

PĂĽ tilsvarende mĂĽde som BaileyLovie tavlen tager udgangspunkt i logMAR tavlen, tager Polaphor Light ogsĂĽ udgangspunkt i systemets almindelige visustavle. Visus mĂĽles for hver af tre reducerede kontraster, 20%, 10% og 5% monokulĂŚrt og med SBV i phoroptor.

Kontrasttavlen er placeret seks meter fra patienten og bestĂĽr af optotyper, der er randomiseret pĂĽ hver tavle. Under de subjektive kontrastmĂĽlinger registreres en linje ved tolerancen pĂĽ maksimalt en fejl.

KontrastmĂĽlingerne er foreta-

Der er ikke signiďŹ kant forskel pĂĽ visus ved 20% kontrast før og efter operation. p > 0,05 (p= 0,345).

aberrationer og ĂŚndringen i visus ligeledes for alle tre kontraster.

Resultater Der er signiďŹ kant forskel pĂĽ højere ordens aberrationerne før og efter operation. p < 0,05 (p= 5,16 x 1010). Der ďŹ ndes en gennemsnitlig stigning i højere ordens aberrationer af RMS pĂĽ 0,576 Îźm.

Diskussion Der ďŹ ndes ingen signiďŹ kant forskel (p>0,05) pĂĽ kontrastvisus før og efter LASIK operation. Dette gør sig gĂŚldende ved alle de tre mĂĽlte kontrastniveauer 20%, 10% og 5%.

BĂĽde parret t-test og histogrammer understøtter dette. Regressionslinjerne viser en tendens til en generel ĂŚndring i højere ordens aberrationer, som er størst ved visustab, altsĂĽ indikerer ringere kontrast ved ďŹ&#x201A;ere aberrationer. NĂĽr det er sagt, er hĂŚldningen af regressionslinjen tĂŚt pĂĽ vandret. Der er altsĂĽ ikke stor forskel pĂĽ om patienterne vinder eller taber kontrastvisus i forhold til, om de fĂĽr ďŹ&#x201A;ere højere ordens aberrationer. Uanset om kontrastvisus forbedres eller forringes ses en stigning i højere ordens aberrationerne.

Ydermere kan man se af forklaringsgraden, at ingen af de tre regressioner har stor sandhedsvÌrdi. R2 ligger süledes i vores forsøg tÌt pü 0 for alle tre kontraster. Omvendt kan man sige, at vi har undersøgt pü en relativt lille forsøgsgruppe, og man løber dermed en større risiko for

24

Der er ikke signiďŹ kant forskel pĂĽ visus ved 10% kontrast før og efter operation. p > 0,05 (p = 0,212).

Der er ikke signiďŹ kant forskel pĂĽ visus ved 5% kontrast før og efter operation. p > 0,05 (p = 0,774).

type I og type II fejl. Vi har lavet en styrkeberegning, hvor vi har sat 0,1 logMAR til den mindste forskel vi ikke vil overse og 0,2 logMAR som skøn over den statistiske variation af mĂĽleresultaterne. Hvis vi derudover regner med 5% risiko for type I fejl og 20% risiko for type II fejl, fĂĽr vi, at vi minimum skulle have brugt 32 øjne i forsøget. Regner vi baglĂŚns med den viden at vi har brugt 27 øjne fĂĽr vi et resultat der giver en Ă&#x;vĂŚrdi pĂĽ 0,64 svarende til en 70,6% sikkerhed. AltsĂĽ cirka 30% risiko for type II fejl (udregnet med SigmaStat 3,5).

Der sammenlignes i vores studie tre forskellige kontraster før og efter operation. Der Ìndres kun en faktor fra müling til müling, og det er kontrasten. Det vil sige, hvor skarpt optotyperne adskiller sig fra deres

baggrund, og dermed, hvor nemme de er at tyde. Der vises, at netop ved denne fotopiske belysning er kontrastsynet og dermed antageligvis ogsĂĽ kontrastsensitiviteten, uĂŚndret.

Der bliver i dette studie fundet, at højere ordens aberrationerne stiger signiďŹ kant (p < 0,05) efter operation. MĂĽlene for højere ordens aberrationerne er taget med pupiller pĂĽ 6 mm i diameter, mens kontrastvisus er mĂĽlt ved en gennemsnitlig pupil pĂĽ 4,20 mm. En undersøgelse af Chandhrasi og Knorz fra 2006 sammenligner RMS af de totale aberrationer ved en 4 mm og 6 mm pupil.

Det er interessant, at højere ordens aberrationerne ved en 4 mm pupil forblev uforandrede efter LASIK operationer, hvorimod der var markant øgning af disse ved en 6 mm

pupil. Hvis kontrastvisus var taget i mesopisk belysning og dermed ved en større pupil, ville vi kunne antage, at højere ordens aberrationerne spillede en større rolle og pĂĽvirkede kontrastsynet mere. Dette understøttes af ďŹ&#x201A;ere undersøgelser (MontĂŠs-MicĂł et al, 2001, 2002 og 2006, Chandhrasi og Knorrz 2006, Holladay et al 1999, Oshika et al 1998) Der er blevet holdt øje med belysning og pupilstørrelse, og patienterne ligger alle inden for et vist styrkeinterval i undersøgelsen. Alt dette er for at sikre en vis lighed mellem patienterne og udelukke sĂĽ mange potentielle fejlkilder som muligt.

Patienterne er dog ikke alle blevet opereret med samme LASIK-teknik, og det er endnu uvist, om dette kan have haft en betydning. Dette kan der med den nuvĂŚrende viden kun

gisnes om (Hjortdal, 2011). Der er i denne undersøgelse benyttet Polaphor Light systemets kontrastfunktion til kontrastmålinger. Dette er en ikke-kendt metode og reproducerbarheden er ukendt. Kontrastmålingerne er ydermere foretaget af tre forskellige eksaminatorer, og disse kan have haft forskellig spørgeteknik og givet patienterne forskellig tid til at vænne sig til kontrasterne.

Ved store synsfejl har toppunktsafstanden stor betydning. Vi har indstillet phoroptoren til en toppunktsafstand på 12 mm, men vi har ikke kunnet sikre os, at patienterne ikke har bevæget sig i løbet af udmålingen.

Konklusion Vi må konstatere, at vores resultater bærer præg af at være foretaget under de lyse forhold. Man kunne forestille sig, at udfaldet var blevet anderledes, hvis der var målt under mesopiske forhold. Mesopiske forhold ville altså muligvis vise en forskel i kontrastvisus før og efter operation og de fleste nævnte supplerende studier understøtter også dette.

Tre måneder efter operationer fandtes der, i dette studie, ingen signifikant forskel (p > 0,05) i kontrastvisus, når vi sammenligner præ- og postoperativt. Der findes både studier der understøtter dette resultat og som taler imod. Således har andre studier vist nedsat kontrastvisus både ved fotopisk og mesopisk belysning, og generelt menes det at en ændring i højere ordens aberrationerne har indflydelse på dette.

I dette studie fandtes der en signifikant forøgelse af højere ordens aberrationer efter operation, målt ved hvad der svarer til mesopisk belysning. Fremtidige studier bør undersøge forskelle mellem traditionel og Wavefront-Guided LASIK i forhold til kontrastsynet. Det bør på nuværende tidspunkt tages i betragtning om LASIK patienter har behov for optimalt syn i lav luminans eller nattebelysning før de anbefales operation.

Møder optikeren i butikken LASIK patienter, der er generet af kontrastnedsættelse, anbefales det, at man korrigerer med kontrastfremkaldende glas eller overkorrektion med minus.

Referencer, del 1 1. Beer, M. H., Hjortdal, J. Ø. & Ehlers, N, 2005, ”Effekt og sikkerhed ved laser in situ-keratomileusis-operation for nærsynethed” Ugeskrift for læger, vol 167, No. 39, pp. 3688-3691.

2. Hjortdal, J. Ø., 2011, ”Interview med Jesper Hjortdal – Mailkorrespondance” 23-01-11.

3. Hjortdal, J.Ø, Ehlers, N., Møller-Nielsen, T., Ehlers, L & Kjellberg, J., 2004, ”Refraktionskirurgi. En medicinsk teknologivurdering” version 10, Sundhedsstyrelsen. p.33 4. Montés-Micó, R., España, E. & Menezo, J. L., 2002, “Mesopic contrast sensitivity function after laser in situ keratomileusis” Journal of Refractive Surgery, Vol. 19, No. 3, pp. 353-356.

5. Montés-Micó, R., Rodriguez-Galietero, A., Alió, J. L. & Cerviño, A. 2006, ”Contrast sensitivity after LASIK flap creation with femtosecond laser and a mechanical microkeratome” Journal of refractive surgery, Vol. 23, No. 2, pp. 188-192.

6. Montés-Micó, R. & Charman, R., 2001, “Choice of Spatial Frequency for Contrast Sensitivity Evaluation After Corneal Refractive Surgery” Journal of Refractive Surgery, Vol 17, No 6, pp. 646-651.

7. Chandhrasri, S & Knorz, M. C., “Comparison of Higher Order Abrerrations and Contrast Sensitivity After LASIK, Verisyse Phakic IOL, and Array Multifokal IOL” Journal of Refractive Surgery, vol. 22 No. 3, pp. 231236.

8. Holladay, J. T., Dudeja, D. R. & Chang, J., 1999, “Functional vision and corneal changes after laser in situ keratomileusis determined by contrast sensitivity, glare testing, and corneal topography” Journal of cataract and refractive surgery, Vol. 25, issue 5, pp. 663669.

9. Oshika, T., Klyce, S. D., Applegate, R. A., Howland, H. C. & El Dansoury, M. A., 1998, “Comparison of corneal wavefront aberrations after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis” American Journal of Ophthalmology, 1999 Vol 127, Issue 1, pp. 1-7.