37 minute read
Debatt i OM
Joint Academy säljer artros-rehabilitering genom virtuella besök som debiteras regionerna (liksom KRY med flera). I detta nummer av OM debatteras om det är rätt eller fel och om Joint Academy far med osanning eller i varje fall dåligt vetenskapligt underbyggda påståenden. Kritik har levererats från två håll, både från SOF:s styrelse och i en gemensam inlaga från flera av landets professorer i ortopedi. Joint Academy har fått möjligheten att bemöta kritiken.
1 Debattinlägg från en grupp professorer som ifrågasätter Joint Academys verksamhet:
Advertisement
Artrosskola ingår i grundbehandlingen av smärtande höft/knäartros; patienten remitteras till skolan efter diagnos baserad på anamnes och klinisk undersökning (se utmärkt översikt i OM1) där dock ett tveksamt uttryck insmugit sig, man skriver att grundbehandlingen kan ”bromsa sjukdomsförloppet”.
Från artrosskolan har ett kommersiellt företag avknoppats, Arthro Therapeutics som driver Joint Academy (JA). JA säljer en app för artrosbehandling. Den finansieras av allmänna medel via Vingåkers vårdcentral i Sörmland som ägs av Doktor.se. Appen annonseras intensivt och allmänheten informeras om att artros är en utbredd folksjukdom som blir allt vanligare och bör behandlas tidigt och långvarigt för att undvika försämring, och att effektiv behandling finns enkelt tillgänglig i JAs app så att "den kroniska sjukdomen inte ska förvärras”, se nylig debatt i Läkartidningen.2 • SoS3: ”Anamnes tillsammans med en klinisk undersökning” • OARSI4: ”Assess clinical status.” • NICE5: ”Clinically diagnose” dvs anamnes och klinisk undersökning med tillägg av att för personer under 45 år krävs dessutom ”Further investigations” (rtg, lab).
JA har i en vetenskaplig publikation felaktigt uppgivet att man i diagnostiken följer svenska riktlinjer och NICE riktlinjer.6 Kraven på anamnes och klinisk undersökning för diagnostik är i samklang med de flesta ortopeders uppfattning och har också poängterats av en av Joint Academys grundare i en artikel om artros.7
JA har uppgivit att man i 35 000 fall av digital artrosdiagnostik6 inte funnit någon feldiagnos, ett orimligt påstående. Det finns en liten risk att man missar en allvarlig åkomma men betydligt större risk att benigna, spontanläkande åkommor felaktigt klassas som artros (och därigenom bidrar till de goda behandlingsresultaten). En dryg fjärdedel av ”patienterna” avbryter behandlingen.8 Man kan förmoda att det beror på utebliven effekt och att de kanske förunnas en klinisk och möjligen röntgenundersökning på grund av annan diagnos. Behandlingen avbryts förstås också på grund av snabb spontanförbättring (annan diagnos än artros eller ”regression to the mean”).
Bild 1. Bild 2.
REFERENSER
1. Ortopediskt magasin, nr 1/2021, sid 10-13. 2. Adolfsson L, Bauer H, Brisby H, et al. Nej tack till aggressiv marknadsföring av ”atros-app” Lakartidningen 23 mar 2021, nr 13-14, sid 455. 3.Socialstyrelsen. Riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. [20210204]. https:// www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/rorelseorganens-sjukdomar/ 4. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27:1578-89. 5. National Institute for Health and Clinical Excellence. United Kingdom. Clinical guideline: osteoarthritis care and management in adults. Accessed March 4, 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/cg177 6. Improving osteoarthritis care by digital means - Effects of a digital self-management program after 24- or 48-weeks of treatment. Dahlberg LE, Dell´Isola A, Lohmander LS, Nero H. PLoS One. 2020 Mar 4; 15(3): e0229783. doi: 10.1371/ journal.pone.0229783. eCollection 2020. PMID: 32130276, se avsnittet Peer Review 7. Artros. Leif Dahlberg 2015 03 05 https://www.netdoktorpro.se/ortopedi 8. Joint Academy. Årsrapport 2020, https:// assets.jointacademy.com/resources/ Joint-Academy-Arsrapport-2020.pdf En vanlig kommentar från appägarna är att det gör ingenting; behandlingen är ofarlig och det är alltid nyttigt med träningen (som med hänsyn till de goda resultaten är attraktiv: 5 minuter, icke pulsökande eller svettdrivande, 5 dagar i veckan).
Allmänheten, numera varnad för artrosrisken, uppmanas ”ta JAs artrostest”. Efter att digitalt ha besvarat ett fåtal enkla frågor får alla (oavsett ålder, kön och besvär) information om de har varierande grad av risk för att ha eller få artros (det senare är korrekt; även ett nyfött barn har en viss risk) och att förebyggande eller lindrande behandling av JA kan vara bra ”så att den kroniska sjukdomen inte ska förvärras”.
En flicka som ger följande svar på testets alla frågor: 16 år, 60 kg, 160 cm, smärtor vänster knä 1 månad, ingen stelhet, inga roterande rörelser, ingen tidigare skada får 2021-03-27 svar enligt Bild 1 men 2021-04-14 svar enligt Bild 2.
Det vetenskapliga underlaget för artrostestet med dessa varierande men i båda fallen anmärkningsvärda svar finns inte angivet.
Vi tror inte JAs verksamhet är oskyldig, ett visst antal personer utan artros inbillas, och kommer att oroa sig för att de har en progredierande sjukdom som kräver behandling och de med artros eller risk för artros vilseleds att den kan fördröjas eller förebyggas med JAs behandling.
Den digitala diagnostiken strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet och mot Socialstyrelsens riktlinjer. Det så kallade Artrostestet ger information som också strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Vi anser att JAs verksamhet i sin nuvarande utformning bör upphöra eller under alla förhållanden inte finansieras med skattemedel. Vi finner det också angeläget att Svensk Ortopedisk Förening ger sina synpunkter på Joint Academys verksamhet.
Lars Adolfsson, Henrik Bauer, Helena Brisby, Li Felländer-Tsai, Nils Hailer, Jon Karlsson, Magnus Karlsson, Nils Johan Kärrholm, Karl Michaelsson, Björn Rosengren, Anders Rydholm, Urban Rydholm, Arkan S Sayed-Noor, Jörg Schilcher, André Stark, Olle Svensson
De fem publikationerna ovan saknar således krav på fysiskt besök för klinisk undersökning och diagnos.
”Joint Academy vilar på solid evidens”
Författare av denna debattartikel kritiserade för tre år sedan den fysiska artrosskolan med argument liknande dem man nu använder mot Joint Academys digitala grundbehandling.1 I sin nya debattartikel konstaterar man att “Artrosskola ingår i grundbehandlingen av smärtande höft/ knäartros” (referens debattartikeln i detta nummer av OM). Artros är nu som då en klinisk diagnos. Tekniska framsteg har inneburit att obsoleta föreställningar kan utrangeras. Allt som är nödvändigt för en fysioterapeut att ställa en säker artrosdiagnos går idag att göra med hjälp av en smartphone, vilket ger snabb tillgänglighet till information och behandling.
För att inga missförstånd ska råda vill vi vara tydliga med att Joint Academy är en vårdgivare i enlighet med lagstiftning och regelverk och att appen inte ställer diagnos, som författarna felaktigt skriver. Diagnosen ställs av legitimerade fysioterapeuter som fått sin legitimation av Socialstyrelsen. De har dessutom genomgått en gedigen utbildning inom området ledsjukdomar via Joint Academy. De cirka 300 fysioterapeuter som idag arbetar på Joint Academy jobbar vanligen både digitalt och med fysiska besök vid sidan av Joint Academy, där de träffar samma typ av patienter. Joint Academy har aldrig haft anledning att ifrågasätta professionalismen hos fysioterapeuterna.
I den screening via formulär som patienten går igenom som ett led i diagnostiken hos Joint Academy anger 53% att de redan har fått en artrosdiagnos. I efterföljande obligatoriska samtal med sin fysioterapeut, och med formulären som stöd, framkommer hos 5% annan information som medför att Joint Academy rekommenderar dem en fysisk bedömning. Bland dem som inte har artrosdiagnos sedan tidigare, hänvisas 11% till en fysisk bedömning. Några skillnader mellan grupperna avseende ålder, kön, smärta, funktion eller BMI föreligger inte. Något fler utan diagnos har höftbesvär, samtidigt är det fler med höftbesvär som hänvisas till fysisk undersökning. Joint Academys patienter är som patienter som söker behandling för artros i den fysiska vården (se svar till SOF:s styrelse i detta nummer av OM). Det saknas evidens i riktlinjer och studier för att klinisk undersökning, i form av ett fysiskt besök med handpåläggning, krävs eller behövs för att patienter med artros ska få diagnos. NICE skriver i sina riktlinjer.2 ”Diagnose osteoarthritis clinically without investigations (författarnas förtydligande) if a person: • is 45 or over and • has activity-related joint pain and • has either no morning joint-related stiffness or morning stiffness that lasts no longer than 30 minutes"
Avseende patienter äldre än 45 år konstaterar Skou et al. i ett stort primärvårdsmaterial att dessa kriterier mycket väl uppfyller kraven på diagnostik vid artros på denna åldersgrupp.3 Samtidigt konstaterar de att i åldersgruppen 15 till 49 år är en artrosdiagnos inte ovanlig. I denna åldersgrupp står artros för 2.4 miljoner YLD (years lived with disability) globalt, vilket gör att det finns en begränsning om man endast använder NICE riktlinjer för att diagnostisera artros.
I en nyligen publicerad studie konkluderas att det är anamnesen som är viktigast när det gäller differentialdiagnos av höftartros, den är i vissa fall till och med bättre än objektiva tester.4
I regionernas nationella system för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvården framgår följande rörande ett personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp avseende höftartros.5
ANAMNES – SYMTOM • belastningsrelaterad smärta i ljumske, på utsidan av höften eller utstrålning ner mot knät
Ur Socialstyrelsens Rekommendationer till hälso- och sjukvården rörande diagnostik och utredning av artros.
• igångsättningssmärta • morgonstelhet och stelhet efter vila som går över inom 30 min när patienten kommit igång • nedsatt funktion – svårigheter att gå eller att ta på strumpor • mekaniska besvär – upphakning och eller låsning som kan begränsa gångförmåga • i ett senare skede har patienten även vilosmärta, nattlig värk och hälta
STATUS • ändrat gångmönster, eventuellt hälta • inskränkt rörelseomfång och smärta vid passiv inåtrotation, abduktion och flexion • låsningar och upphakningar kan förekomma • benlängdsskillnad kan förekomma
Även i Socialstyrelsens Rekommendationer till hälso- och sjukvården rörande diagnostik och utredning av artros framgår det att personer med artros i knä eller höft ska bli behandlade enligt behandlingspyramiden.6 Det är endast vid symtom som ger misstanke om fler potentiellt allvarliga hälsotillstånd än artros som bilddiagnostik är rekommenderat. Med andra ord saknar samtliga fem publikationer som nämnts krav på fysiska besök för klinisk undersökning och diagnos.
Författarna har provat Joint Academys artrostest på en hypotetisk patient. Det är viktigt att förstå att testet inte ställer diagnos utan används för att sortera bort patienter som inte ska ha hjälp via Joint Academy, som exempelvis den patient författarna konstruerat. De 7 frågorna i testet relaterar till kända publicerade epidemiologiska data om risk för artros (för
1. Aspenberg P, Michaëlsson K, Rydholm A, Svensson O. Artrosskolan - evidensen måste stärkas. Läkartidningen [Internet]. 2018-01-25.[citerad 10 maj 2021]; Hämtad från: https://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2018/01/Vilseledande-om-artrosskolan--evidensen-maste-starkas/ 2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis care and management - Clinical guideline. United Kingdom. National Institute for Health and Clinical Excellence; 2020. CG177 [citerad 7 maj 2021]; Hämtad från: https://www.nice.org.uk/guidance/cg177 3. Skou ST, Koes BW, Grønne DT, Young J, Roos EM. Comparison of three sets of clinical classification criteria for knee osteoarthritis: a cross-sectional study of 13,459 patients treated in primary care. Osteoarthritis Cartilage. 2020 Feb;28(2):167-172. doi: 10.1016/j.joca.2019.09.003. Epub 2019 Sep 17. PMID: 31539621. 4. Wright AA, Ness BM, Donaldson M. Diagnostic accuracy of patient history in the diagnosis of hip-related pain: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2021 Apr 27:S00039993(21)00320-8. doi: 10.1016/j.apmr.2021.03.029. Epub ahead of print. PMID: 33930328. 5. Nationellt system för kunskapsstyrning. Hälso- och sjukvården. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Höftledsartros - Primärvården. Sveriges Kommuner och Regioner. Godkänt 2020-05-15. [citerad 7 Maj 2021]; Hämtad från: https://d2flujgsl7escs.cloudfront.net/ external/vardforlopp_hoftledsartros_2020-05-15.pdf 6. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Sida 37 [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2021. 2021-1-7137. [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https:// www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2021-1-7137.pdf 7. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(2):149-162. doi:10.1002/acr.24131 8. Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 1991;34(5):505514. doi:10.1002/art.1780340502 9. Saberi Hosnijeh F, Kavousi M, Boer CG, et al. Development of a prediction model for future risk of radiographic hip osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2018;26(4):540-546. doi:10.1016/j.joca.2018.01.015 10. Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum. 1986;29(8):10391049. doi:10.1002/art.1780290816 11. Zheng H, Chen C. Body mass index and risk of knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of prospective studies. BMJ Open. 2015 Dec 11;5(12):e007568. doi: 10.1136/bmjopen-2014-007568. PMID: 26656979; PMCID: PMC4679914. 12. Felson et al, Arthr. and Rheum, 1997Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, et al. Risk factors for incident radiographic knee osteoarthritis in the elderly: the Framingham Study. Arthritis Rheum. 1997;40(4):728-733. doi:10.1002/art.1780400420 13. Blagojevic M, Jinks C, Jeffery A, Jordan KP. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(1):24-33. doi:10.1016/j.joca.2009.08.010 14. Dahlberg L, Nero H, Anker-Hansen C. Joint Academy: Artrosapp ett kostnadseffektivt komplement. Läkartidningen. 2021-03-23. [citerad 7 maj 2021]; Hämtad från: https://lakartidningen.se/opinion/debatt/2021/03/joint-academy-artrosapp-ett-kostnadseffektivt-komplement/ 15. Turkiewicz A, Petersson IF, Björk J, et al. Current and future impact of osteoarthritis on health care: a population-based study with projections to year 2032. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(11):1826-1832. doi:10.1016/j.joca.2014.07.015 16. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer. Målnivåer- vård vid rörelseorganens sjukdomar. Sida 42-44 [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2021: 2021-1-7124 [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ nationella-riktlinjer/2021-1-7124.pdf 17. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid rörelseorganens sjukdomar, Indikatorer, Bilaga. [Internet].Stockholm: Socialstyrelsen. [citerad 7 maj 2021]; Hämtad från: https:// www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2020-4-6743-indikatorer.pdf 18. BOA-registret. Årsrapport 2014. Sida 5[citerad 10 maj 2021]; Hämtad från: https://registercentrum.blob.core.windows.net/boa/r/BOA-rsrapport-2014-ut-kad-version-med-resultat-p-enhetsniv--rkpcEgw-l.pdf 19. Vården i siffror [Internet]. Stockholm: Sveriges Kommuner och Regioner. [citerad 7 maj 2021] Hämtad från: https://vardenisiffror.seUsabilla [Internet]. 20. Väntetider i Vården. Stockholm: Sveriges Kommuner och Regioner. [citerad 7 maj 2021]; Hämtad från: https://skr.se/vantetiderivarden 21. Skou ST, Roos EM, Laursen MB, Rathleff MS, Arendt-Nielsen L, Simonsen O, Rasmussen S. A Randomized, Controlled Trial of Total Knee Replacement. N Engl J Med. 2015 Oct 22;373(17):1597-606. doi: 10.1056/NEJMoa1505467. 22. Skou ST, Roos EM, Laursen MB, et al. Total knee replacement and non-surgical treatment of knee osteoarthritis: 2-year outcome from two parallel randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage. 2018;26(9):1170-1180. doi:10.1016/j.joca.2018.04.014 23. What is the net promoter score? [citerad 10 maj 2021]; Hämtad från: https:// usabilla.com/net-promoter-score-nps/?program=7014V000002ImJ0QAK&utm_ bu=UB&utm_campaign=71700000071972530&utm_adgroup=58700006521902538&utm_ content=43700058973416975&utm_medium=cpc&utm_source=adwords&utm_term=p58973416975&utm_kxconfid=s4bvpi0ju&gclid=CjwKCAjw7diEBhB-EiwAskVi10xokhOVra8ALhyNa_wQsp9_ExCYWCXO4SuOH6dglSZq6s99dUo3ohoC4Q0QAvD_BwE&gclsrc=aw.ds 24. Gohir SA, Eek F, Kelly A, Abhishek A, Valdes AM. Effectiveness of Internet-Based Exercises Aimed at Treating Knee Osteoarthritis: The iBEAT-OA Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2021;4(2):e210012. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.0012 25. Dahlberg LE, Dell'Isola A, Lohmander LS, Nero H. Improving osteoarthritis care by digital means - Effects of a digital self-management program after 24- or 48-weeks of treatment. PLoS One. 2020;15(3):e0229783. Published 2020 Mar 4. doi:10.1371/journal.pone.0229783 26. Ekman B, Nero H, Lohmander LS, Dahlberg LE. Costing analysis of a digital first-line treatment platform for patients with knee and hip osteoarthritis in Sweden. PLoS One. 2020;15(8):e0236342. Published 2020 Aug 12. doi:10.1371/journal.pone.0236342 höft: 7-9), för knä: 7, 10-13). Studierna utgör grund för den algoritm som beräknar risk för artros. Med den anamnes författarna ger för den hypotetiska patienten är det svårt att säkerställa hur man svarat på frågorna. Vår upprepade testning visar alla på låg risk för artros. Algoritmen har inte förändrats mellan de tidpunkter debattörerna anger att de använt testet. Emellertid, om man råkar ”trycka olika” vid testtillfällena blir svaren annorlunda. Välkomna att prova igen. Vi kommer att ange referenser för algoritmen på vår hemsida.
I övrigt ser vi inte att författarna presenterar nya argument i förhållande till den diskussion vi fört i Läkartidningen14 utan vi hänvisar till våra svar där eller i detta nummer av OM till SOF:s styrelse. Hundratusentals människor har artros i Sverige, och det blir allt fler.15 Försvinnande få får grundbehandlingen som rekommenderas.6 Siffror från Socialstyrelsen visar att endast cirka 30% av patienterna som är inskrivna i BOA-registret får artrosskola med minst 10 träningstillfällen 2019 6,16 och BOA-registret i sin tur når endast 17% av den totala artrospopulationen18 – det innebär att högst 5% av de som lever med artros får den rekommenderade grundbehandlingen, information och minst 10 träningstillfällen. Mer än 30 000 patienter väntar på ett första besök till en ortoped.19 10 00015 000 patienter väntar på en höft- eller knäprotesoperation,20 patienter som i en RCT upplever fullt tillfredsställande resultat med grundbehandling i stället för operation.21,22 De patienter som använder Joint Academy ger behandlingen en NPS score (-100 till 100)23 kring 50, vilket anses excellent.
Vi kan konstatera att Joint Academy vilar på solid evidens, är minst lika bra som fysisk artrosskola och dessutom, är väsentligt billigare.24-26
Leif Dahlberg Professor i ortopedi Medicinsk chef, Joint Academy Håkan Nero Biträdande forskare vid Lunds Universitet Forskningschef, Joint Academy Emelie Blennow Leg. Fysioterapeut Lead Clinical Success Manager Joint Academy Christian Anker-Hansen Specialist ortopedi och allmänmedicin Medicinsk rådgivare Joint Academy
3 SOF-styrelsens åsikter om Joint Academy:
”Joint Academy har ett stort etiskt ansvar”
Att vara entreprenör och ortoped är inget ovanligt. Historien är fylld av exempel på framgångsrika produkter och företag som kommit till tack vare innovativa kolleger.
Olmed-skruvarna, rånemarkprotesen och Ullmarks benpackningsinstrument är några exempel. Det ska vi vara stolta över inom svensk ortopedi. Med medicinskt entreprenörskap följer helt andra etiska krav än till exempel för någon som konstruerar en maskin eller öppnar en affär. I synnerhet då våra tjänster och produkter i princip alltid i slutänden betalas av skattepengar.
Svensk Ortopedisk Förenings styrelse är därför bekymrad över den mycket livliga marknadsföringen av Joint Academy (JA). Den rent vetenskapliga debatten kring evidens och påståenden om effekt har förts på annan plats, se Läkartidningen i mars. En sådan diskussion är helt naturlig och den är vi ortopeder vana vid att hantera när det gäller allt från nya implantat till rutiner för frakturbehandling.
Den mer etiskt inriktade diskussionen är svårare och kanske rentav obekväm för somliga av oss. Hur aggressivt får man marknadsföra sin produkt? Hur påverkas man som ortopedisk entreprenör av att tiotals miljoner kronor i riskkapital har investerats av finansiärer som förväntar sig avkastning? Och kan en del av kritiken rentav bero på en oenighet inom ortopedin kring den vetenskapliga evidensgraden för den nya produkten/ tjänsten?
I ett land som Sverige där den absoluta majoriteten av all hälso- och sjukvård finansieras av begränsade offentliga resurser ger en tjänst som JA ofrånkomligt till undanträngningseffekter. En läkare är moraliskt skyldig att ”i sin gärning bidra till att medicinska resurser används på bästa sätt till gagn för patienterna. Läkaren ska aldrig medverka till otillbörlig prioritering av enskilda patienter eller patientgrupper eller till att ge dem otillbörlig ekonomisk eller annan fördel.”
Att det finns en efterfrågan på sjukgymnastik via app för ett stort antal patienter med lätta artrosbesvär innebär inte per automatik att det är något som är prioriterat att tillhandahålla i den behandlingspalett som teoretiskt skulle kunna erbjudas.
”Numbers needed to treat” och förväntade hälsoekonomiska vinster bör för denna typ av behandling, precis som för andra typer, naturligtvis utredas i god laga ordning innan det rullas ut på bred front.
Joint Academy har avtal med en vårdcentral i Sörmland, vilket gör att de digitala besöken blir gratis för patienten men betalas av hemmaregionen enligt en fastställd taxa, för närvarande 275 kronor per besök. Samma affärsmodell använder andra digitala vårdgivare som exempelvis Kry och Doktor.se, som blivit betydligt mer omdebatterade inte minst bland våra kollegor inom allmänmedicinen.
I användarvillkoren ger Joint Academy självklart inga garantier för att patienterna blir bättre av att använda tjänsten, men slår lite överraskande fast att appen inte ersätter ett fysiskt besök. ”Tjänsten är inte avsedd att ersätta den sjukvård eller behandling som sker, eller bör ske, i fysisk närvaro. Användaren ansvarar självständigt för den kontakt och de uppgifter som lämnas till Vårdgivaren, Ortopeden eller Fysioterapeuten. Användaren ansvarar självständigt för att uppsöka läkarvård eller på annat sätt komma i kontakt med sjukvården vid sjukdom eller skada”. (Användarvillkoren punkt 13.2)
Medan den vetenskapliga grunden till Joint Academy är föremål för debatt är det däremot helt klart att kollegerna bakom företaget är mycket bra på att marknadsföra sig och sitt bolag. Köpta sökord på Google, flitig medverkan i redaktionella artiklar i dagspressen samt diskret annonsmärkta artiklar i betalt annonsutrymme i Läkartidningen är några exempel.
”Vi vill bli en global standard för behandling av kronisk ledsmärta. Så snart en person har blivit diagnostiserad med artros, eller upplever smärta i höfter eller knän, så borde Joint Academy ta över ansvaret för patienten”, säger vd Jakob Dahlberg i en intervju i Kinneviks delårsrapport för tredje kvartalet 2020, där bolaget värderas till 134 miljoner kronor.
Svensk Ortopedisk Förening har självklart inget att invända mot att artrospatienter får tillgänglig och evidensbaserad vård för sina besvär. Någon seriös oro för att JA på sikt skulle göra Sveriges artroplastikoperatörer sysslolösa har nog ingen. Vi har självklart inte heller något principiellt emot att våra medlemmar belönas för bra idéer, även framgångsrika entreprenörer ska känna sig välkomna i Svensk Ortopedisk Förening.
Men med 25 000 inskrivna patienter (september 2020), där de digitala vårdbesöken finansieras av skattemedel, måste vi våga ställa höga krav på Joint Academy, som rimligen är en av Sveriges största ortopediska vårdgivare.
Hur många skattefinansierade digitala besök till Joint Academy ska en artrospatient vara berättigad till årligen? Region Blekinge har tidigare satt en gräns på 15 per år – är det en rimlig nivå?
Vilka eventuella kortsiktiga och långsiktiga merkostnader är rimliga när Joint Academy anser sig ha identifierat ett behov och försöker möta det genom att erbjuda en bred grupp av befolkningen en ny digital tjänst?
Enligt användarvillkoren är tjänsten inte avsedd att ersätta sjukvård eller behandling som sker eller bör ske i fysisk närvaro och patienten har ensam ansvaret för att ta kontakt med sjukvården om så behövs. Vad är det då skattebetalarna betalar för?
Joint Academy är inte det första – och garanterat inte det sista – exemplet på ett företag som omprövar gamla idéer och utmanar vår professions traditionella arbetssätt. Vi ser fram emot svar från representanter från Joint Academy där styrelsens frågor belyses och uppmuntrar till en fortsatt livlig och konstruktiv debatt med målsättningen att skapa en samsyn inom professionen kring hur nya behov och innovationer bäst tillvaratas.
For more information,
visit OrthoPedia.com
4 Joint Academy besvarar SOF-styrelsens inlägg: ”Vi marknadsför oss på en konkurrensutsatt marknad”
Vi tackar SOF styrelse för viktiga frågor rörande Joint Academy, liksom för möjligheten att informera och belysa missförstånd. Vi är överens om att skattemedel endast ska användas till vård som har evidens och att den ska prioritera de mest behövande grupperna i enlighet med Socialstyrelsens definition på God vård. Joint Academy visar på etiskt ansvar genom att transparent belysa verksamheten och visa på evidens för behandlingen i publicerade studier och Joint Academys nyligen publicerade Årsrapport 2020. Vi menar att det krävs mer – inte mindre – information om nyttan med grundbehandling för artros, eftersom endast 5% av populationen med artros idag får den behandling Socialstyrelsen föreskriver. 1-4
Inte sällan saknas evidens i vården eller följs den inte när sådan finns vilket i värsta fall leder till skada.5-6 Exempelvis avseende artros diskuteras indikation och behov för artroskopi där incidensen minskar långsamt.7 Vidare är ledproteskirurgi vid artros i knä och höft, där den enda RCT som jämfört grundbehandling mot knäprotes talar för att många kan skjuta på sin protesoperation,8,9 anmält som en så kallad kunskapslucka till SBU av Socialstyrelsen.1 Fem år efter en metaanalys som visar att träning och smärtstillande medicin har likvärdig effekt på smärta hos patienter med artros får cirka 20% av alla över 75 år recept på NSAID 2020,10 något som är olämpligt enligt Socialstyrelsen med hänsyn till risken för allvarliga biverkningar.11
GRUNDBEHANDLINGEN ENLIGT SOCIALSTYRELSENS RIKTLINJER HAR STARK EVIDENS Grundbehandlingen, information och träning, är första behandlingsformen för alla patienter med diagnos på knä/höftartros.1 Det är viktigt att påminna sig att den dåliga relationen mellan strukturförändringar och symtom har medfört att artros sedan åtskilliga år är en klinisk diagnos. Att identifiera strukturella brosk- eller meniskförändringar, oftast inte relaterade till patientens symtom, med magnetkamera- eller röntgenundersökning fördröjer starten av grundbehandlingen.12 År 2020 genomgår tre av fyra patienter röntgenundersökning innan de påbörjar artrosskola,13 samtidigt beräknas att endast 20% av artrospopulationen behöver en protes.14 Joint Academy tar inte hänsyn till strukturella förändringar då vi behandlar patienter och inte röntgenbilder.
Joint Academys behandlingsprogram för patienter med artros i höft/knäled följer riktlinjerna och behandlar patienter som är som typiska patienter i den fysiska artrosvården.15-19 Åldern är omkring 65 år, majoriteten är kvinnor, smärtan är kring 5 på en NRS-skala, funktionen är nedsatt och de är överviktiga. På samma vis som en patient med högt blodtryck eller diabetes har sin bakomliggande sjukdom kvar har patienter med artros sina strukturella förändringar kvar. Kroniska sjukdomar kräver tidig och långvarig behandling för att hålla symtomen i schack.
DIGITAL GRUNDBEHANDLING AV ARTROS VILAR PÅ EVIDENS Skillnaden mellan Joint Academy och traditionell fysisk artrosvård är den digitala leveransen. Fördelar med digital behandling är att den når patienter lika oavsett var de bor eller befinner sig, när på dygnet de har möjlighet att få behandling, eller om deltagande i fysisk vård inte är möjligt. Joint Academys patienter ser ut som patienter med artros gör mest och det finns inga studier som tyder på att digital leverans av artrosbehandling ger sämre resultat än behandling med fysiska besök.15-19
FÖR FÅ PATIENTER MED ARTROS FÅR DEN BEHANDLING DE HAR RÄTT TILL SOF-styrelsen är bekymrade över Joint Academys livliga marknadsföring. Mer bekymmersamt är Socialstyrelsens konstaterande att endast cirka 30% av patienterna som är inskrivna i BOA-registret får artrosskola med minst 10 träningstillfällen 2019,1,3 framförallt eftersom BOA-registret enligt BOA själv bara når 17% av Sveriges totala befolkning som
Figuren visar hur patienter med artros som första led i en vårdkedja får grundbehandling i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer. Regelbundet bedöms om patienten bör fortsätta eller avsluta behandlingen, eller hänvisas för eventuellt behov av farmakologisk smärtlindring eller operation.
lever med artros.4 Det innebär att, högt räknat, endast 5% av Sveriges befolkning med artros får tillgång till den rekommenderade grundbehandlingen. Lika bekymmersamt är det att inför operation med höftprotes har knappt hälften av patienterna genomgått strukturerad grundbehandling.20 Dessutom, patienter på väntelista för protesoperation känner ofta inte till grundbehandlingen, och hade de gjort det, skulle de önskat att de fått den.21 Joint Academy strävar efter att ge sjukvården, liksom patienter med artros, den information som är nödvändig för att dessa i samråd ska kunna komma fram till vilken behandling som är mest lämplig. Joint Academy, liksom den reguljära vården, har budgetansvar och båda marknadsför sig på olika sätt på en konkurrensutsatt marknad enligt de riktlinjer som SKR föreskriver.22
RÄTT ÅTGÄRD TILL RÄTT PATIENT VID RÄTT TIDPUNKT GENOM EN RATIONELL VÅRDKEDJA När artrossymtomen blir vårdkrävande screenas patienterna noggrant i joint Academy. Alla som laddar hem Joint Academys app påbörjar inte behandling. Det kan bero på att de inte har artros, eller att symtombilden inte är typisk för artros. Det kan också röra sig om patienter som har komorbiditet som först behöver bedömas vid ett fysiskt besök. Som riktlinjerna föreskriver ska vården pågå så länge som möjligt. I Joint Academy utvärderas resultatet regelbundet. Om resultaten inte är tillfredsställande rekommenderas patienten att kontakta sin vårdcentral för bedömning av primär- eller specialistvård för tilläggsbehandling enligt behandlingspyramiden.1 Vårdkedjan för patienter med artros beskrivs i figuren nedan. Patienten erhåller vid behov en “epikris”.
ÖVERKONSUMTION, UNDANTRÄNGNINGSEFFEKTER OCH KOSTNADER Sjukvården behöver en strukturomvandling för att kunna ta omhand den halva del av befolkningen som har minst en
1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid rörelseorganens sjukdomar. Sida 37, och 41 fotnot 15 [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2021-1-17137 [citerad 7 maj 2021]; Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2021-1-7137.pdf 2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid rörelseorganens sjukdomar, Indikatorer, Bilaga [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen. [citerad 7 maj 2021]; Hämtad från: https:// www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2020-4-6743-indikatorer.pdf 3. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer. Målnivåer- vård vid rörelseorganens sjukdomar Sida 42-44 [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2021: 2021-1-7124 [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2021-1-7124.pdf 4. BOA-registret. Årsrapport 2014. Sida 5. [citerad 10 maj 2021]; Hämtad från: https://registercentrum.blob.core.windows.net/boa/r/BOA-rsrapport-2014-ut-kad-version-med-resultat-p-enhetsniv--rkpcEgw-l.pdfShrank WH, Rogstad TL, Parekh N. Waste in the US Health Care System: Estimated Costs and Potential for Savings. JAMA. 2019;322(15):1501–1509. doi:10.1001/jama.2019.13978 5. World Economic Forum. Value in Healthcare: Laying the Foundation for Health System Transformation [Internet]. Cologny/Geneva: World Economic Forum; 2017. [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://www.weforum.org/reports/value-in-healthcare-laying-the-foundation-for-health-system-transformation 6. Socialstyrelsen. Allvarliga skador och vårdskador [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2019. 2019-4-3. [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-4-3.pdf 7. Vården i siffror [Internet]. Stockholm: Sveriges Kommuner och Regioner. Operationsfrekvens för artroskopi i knäled: Antal artroskopier i knäled per 100 000 invånare. Åldersstandardiserade värden. [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://vardenisiffror.se/ indikator/65391dd2-76b7-4f2c-a7f1-32f14825ed24?datefrom=2001-01-01&dateto=2019-1 2-31&periodtype=year&relatedmeasuresbyentry=keyword&relatedmeasuresbyid=rorelseorganens-sjukdomar&units=se 8. Skou ST, Roos EM, Laursen MB, Rathleff MS, Arendt-Nielsen L, Simonsen O, Rasmussen S. A Randomized, Controlled Trial of Total Knee Replacement. N Engl J Med. 2015 Oct 22;373(17):1597-606. doi: 10.1056/NEJMoa1505467. 9. Henriksen M, Hansen JB, Klokker L, Bliddal H, Christensen R. Comparable effects of exercise and analgesics for pain secondary to knee osteoarthritis: a meta-analysis of trials included in Cochrane systematic reviews. J Comp Eff Res. 2016 Jul;5(4):417-31. doi: 10.2217/ cer-2016-0007. Epub 2016 Jun 27. 10. Socialstyrelsen. Statistikdatabas för läkemedel [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2006-2020 [citerad 2 juni 2021] Hämtad från: https://sdb.socialstyrelsen.se/if_lak/resultat.aspx 11. Socialstyrelsen. Indikationer för god läkemedelsterapi hos äldre [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2017. 2017-6-7. [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://www. socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2017-6-7.pdf 12. Englund M, Guermazi A, Gale D, et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med. 2008;359(11):1108-1115. doi:10.1056/NEJMoa0800777 13. Bättre omhändertagande av patienter med Artros [Internet]. Göteborg: Bättre omhändertagande av patienter med Artros [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://boa. registercentrum.se 14. Peat G, McCarney R, Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care. Ann Rheum Dis. 2001;60(2):9197. doi:10.1136/ard.60.2.91 15. Jönsson T, Eek F, Dell'Isola A, Dahlberg LE, Ekvall Hansson E. The Better Management of Patients with Osteoarthritis Program: Outcomes after evidence-based education and exercise delivered nationwide in Sweden. PLoS One. 2019;14(9):e0222657. Published 2019 Sep 19. doi:10.1371/journal.pone.0222657 16. Dell'Isola A, Jönsson T, Ranstam J, Dahlberg LE, Ekvall Hansson E. Education, Home Exercise, and Supervised Exercise for People With Hip and Knee Osteoarthritis As Part of a Nationwide Implementation Program: Data From the Better Management of Patients With Osteoarthritis Registry. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(2):201-207. doi:10.1002/acr.24033 17. Joint Academy [Internet]. Malmö: Joint Academy [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://www.jointacademy.com/se/sv/vetenskap/ 18. Dahlberg LE, Dell'Isola A, Lohmander LS, Nero H. Improving osteoarthritis care by digital means - Effects of a digital self-management program after 24- or 48-weeks of treatment. PLoS One. 2020;15(3):e0229783. Published 2020 Mar 4. doi:10.1371/journal.pone.0229783 19. Skou ST, Roos EM. Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D™): evidence-based education and supervised neuromuscular exercise delivered by certified physiotherapists nationwide. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):72. Published 2017 Feb 7. doi:10.1186/ s12891-017-1439-y 20. Svenska höftprotesregistret [Internet]. Göteborg: Svenska höftprotesregistret [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://shpr.registercentrum.se 21. Cronström A, Nero H, Lohmander S, Dahlberg L. (2020). On the waiting list for joint replacement for knee osteoarthritis: Are first-line treatment recommendations implemented?. Osteoarthritis and Cartilage Open. 2. 100056. 10.1016/j.ocarto.2020.100056. 22. Region Sörmland. Riktlinjer för information och marknadsföring inom Region Sörmland [Internet]. Nyköping: Region Sörmland; RS-LED19-3456 [citerad 26 April 2021] Hämtad från: https://samverkan.regionsormland.se/contentassets/a117b6ff165344f5a6ada2615532289d/riktlinjer-for-marknadsforing-inom-region-sormland.pdf 23. Turkiewicz A, Petersson IF, Björk J, et al. Current and future impact of osteoarthritis on health care: a population-based study with projections to year 2032. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(11):1826-1832. doi:10.1016/j.joca.2014.07.015 24. Ekman B, Nero H, Lohmander LS, Dahlberg LE (2020) Costing analysis of a digital firstline treatment platform for patients with knee and hip osteoarthritis in Sweden. PLoS ONE 15(8): e0236342. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0236342 kronisk sjukdom och som för närvarande tar 80% av vårdens resurser. De ca 1 miljon svenskar som idag lider av artros kommer att öka de närmsta åren.23 Socialstyrelsen skattar att efterlevnad av riktlinjerna kommer medföra ett ökat behov av fysioterapeuter samt att nya gymnastiksalar behöver byggas för att ge patienter ökad närhet till träning.1 Samtidigt visar en kostnadsanalys att digital behandling i Joint Academy kostar mindre än vård i artrosskola och att den totala samhällsekonomiska kostnaden är en fjärdedel av motsvarande fysisk artrosvård.24 Om hälften av patienterna som fick fysisk artrosskola 2018 i stället hade behandlats digitalt i Joint Academy hade 87 miljoner kronor sparats. Dessutom, en fysioterapeut i Joint Academy kan behandla betydligt fler patienter digitalt än fysiskt och nya gymnastiksalar behöver inte byggas om behandling sker digitalt. Joint Academy bidrar således till att medicinska resurser används rationellt och kostnadseffektivt.
SAMMANFATTNING I perspektiv av ovan är en relevant fråga hur en strategi ska se ut som kan tillförsäkra människor med kronisk sjukdom, inkluderande dem med artros, den vård de har rätt till samt hur sjukvården ska struktureras för att kunna ge dem vård. Vi är övertygade om att en viktig del av strategin är att väsentligt öka omfattningen av digitala leveransmodeller som är kostnadseffektiva, säkra och ger bra utfall för patienterna. Det är troligt att digital behandling kommer att visa sig vara bättre än fysisk för många beroende på att de dagliga korta behandlingarna kan pågå under lång tid, vilket inte är möjligt i fysisk vård. Detta, tillsammans med att Joint Academy är mycket uppskattat av patienterna, ökar sannolikheten för att patienten förändrar sitt beteende och att förbättringarna blir bestående vilket är viktigt för patienter med kronisk sjukdom liksom för sjukvården.
Vården i Joint Academy är inte episodisk utan riktar sig till patienter med en kronisk diagnos som behöver långvarigt stöd och behandling. I våra möten med regioner har vi påpekat att befintlig ersättningsmodell är obsolet i en digital kontext och önskar en modell som tar hänsyn till det resultat som uppnås med behandlingen och inte som nu, där ersättningen sker per besök. Vi ser fram emot att tillsammans med SOF arbeta för en förbättrad och kostnadseffektiv vård av patienter med artros.
Leif Dahlberg, Professor i ortopedi Medicinsk chef, Joint Academy Håkan Nero, Biträdande forskare vid Lunds Universitet Forskningschef, Joint Academy Emelie Blennow Leg. Fysioterapeut, Lead Clinical Success Manager, Joint Academy Christian Anker-Hansen specialist ortopedi och allmänmedicin Medicinsk rådgivare, Joint Academy
5 SOF-styrelsens slutreplik:
”JA besvarar inte våra frågeställningar”
Den livliga debatt om digitala lösningar som blossat upp i medicinska tidskrifter så väl som i dagspress engagerar många av oss inom professionen. Ur olika perspektiv ifrågasätts Joint Academys (JA) marknadsföring, evidensgrad och inte minst etik och moral. JA har fått chansen att bemöta två olika debattinlägg, ett från ett antal professorer och ett annat från SOF:s styrelse.
Alla är säkert överens om att digitala lösningar inom hälso- och sjukvården är här för att stanna. Fördelar med de digitala lösningar såsom kostnadseffektivitet och tids-, och miljöaspekter kan lätt räknas hem som vinster i de utmaningar vården står inför. SOF:s styrelse anser inte att JA besvarat våra frågeställningar och vi är fortsatt oroade över marknadsföringen. Den ifrågasatta evidensen kan till dels anses belagd men tyder på att ytterligare forskning behövs.
SOF strävar efter att bidra till högsta standard avseende evidensbaserad ortopedisk vård med beaktande av Helsingforsdeklarationen, etiska principer och transparens. Debatten kommer säkerligen föras vidare men avslutas härmed i Ortopediskt Magasin.
Som alltid gäller ”oskuret är bäst”, så även osvuret.
Styrelsen Svensk Ortopedisk Förening
Ett sjukhus i Norge visar INGEN djup infektion på >1500 utförda höft och knäoperationer under 2018-2019. De använder både Operio och Steristay sedan 2015 i kombination med omblandande ventilation.
I OM 1, 2021, redogörs för SoS nya riktlinjer för osteoporos. Tyvärr så uteslöt instruktionerna till riktlinjearbetet redan på förhand de viktigaste riskfaktorerna för fragilitetsfrakturer – de exkluderades explicit från litteratursökningen. Man bortsåg helt från att det nästan alltid också är ett skademoment.
begriplig information som Florence Nightingale gjorde för att minska dödligheten på militärsjukhusen i Krimkriget, se figur på nästa sida.
SoS uteslöt på förhand ”problem orsakade av akut skada på rörelseorganen” (sic!). Det är ett contradictio in adjecto, vilket också återspeglas i litteratursökningen, som förutom söktermen ”accidental falls” är helt inriktad på osteoporos. Dessutom exkluderades också ”områden som omfattas av föreskrifter --- exempelvis en del fallpreventiva åtgärder”.3 Man fokuserar tyvärr enbart på frakturer3, endast kring hälften av de geriatriska skadorna på akuten.
Livsstilsrelaterade faktorer valdes bort. Här det ju är svårare att med randomiserade prospektiva studier (RTC) visa evidens. Men kardiologiska eller onkologiska riktlinjer som medvetet och öppet skippade livsstil och miljö skulle knappast tas på allvar. SoS köper också okritiskt läkemedelsförsäljningsverkets rekommendation att använda läkemedelsindustrins indikationer, FRAX® som bygger på variabla, hemliga och därför oberoende validerade algoritmer. Om man bara ser till läkemedelsförsäljningen så är osteoporos förmodligen både under- och överbehandlad. Men nästan alla tidigare ekonomiska studier är industrisponsrade. Varför inte nu en oberoende gedigen hälsoekonomisk analys som SoS gjorde för artros och artrit? Det finns mycket evidens som SoS medvetet bortsett från. Därför bör SBU-sökningen göras om.
För att få framtida utrymme för elektiv ortopedi måste vi minska fallskadorna hos gamla. Det var ett strategiskt misstag att exkludera fall, liksom att inte koncentrera sig på personer med högst risk.
Det drivs idag mycket bra brottsförebyggande verksamhet i Svea rike. Men det är orealistiskt att tro att de ”osteoporoskoordinatorer” som SoS rekommenderar kan koordinera 70 000 frakturer/år. Det är heller inte smart att göra nya rutiner, parallellt med befintliga administrativa system, och absolut inte att bygga på personer snarare än funktioner. Och vem ska koordinera koordinatorerna? Hur ska man ska aggregera och återföra data? I allt folkhälsoarbete krävs statistik på makronivå.
Florence Nightingale var den första som använde statistik när hon minskade dödligheten i Krimkriget genom att räkna och publicera resultaten som grafer, som politiker och generaler kunde begripa. Bild: Creative Commons.
Skörhet och benskörhet
Alla som opererat splittrade frakturer i räkskals-ben vet att osteoporos är viktigt. SKR:s kunskapsstyrning vilar tungt på Socialstyrelsens (SoS) riktlinjer om osteoporos, är avsedd att ge strategiska underlag för att minska fragilitetsfraktur – ett av våra största folkhälsoproblem, och i rika länder det absolut största ortopediska problemet.
Men av flera skäl kommer riktlinjerna tyvärr inte att få någon effekt, ens på befolkningens bentäthet. Ty endast kring 20% postmenopausala kvinnor med ”osteoporosfrakturer” har osteoporos.1 Här är det heller inte fråga om en diagnos utan många: komorbiditet är det vanligaste tillståndet hos äldre.2
Florence Nightingale var en durkdriven politiker som förstod att presentera sina resultat slående. Här visar hon den minskade dödligheten bland soldaterna. De flesta dog av infektionssjukomar. Bild: Creative Commons.
MSB, myndigheten för samhällsskydd och beredskap, har med rätta ondgjort sig över bristen på koordination, samordning och långsiktighet.4 Det finns redan 341 statliga myndigheter, så ett till – statens fallverk – är kanske inte är en bra idé. Men någon måste ta det övergripande ansvaret för de skador som dödar och lemlästar fler människor än alla andra skademekanismer tillsammans. I flera decennier har SoS, Folkhälsomyndigheten och MSB spelat Svarte Petter med frågan vem som ska samordna hem/fritidsskador, men nu har de alla lagt ner kampanjerna mot fallskador. Skade- och trafiksäkerhetsbaserna är nerlagda bland annat pga GDPR.
Under det närmaste året går det kanske inte att göra mycket i vården. Men varför inte börja med en ny kunskapssökning av alla aspekter på fallskador där SoS har stor kompetens, kompletterat med expertis från MSB och Folkhälsomyndigheten.
Vad kan vi ortopeder göra på mikronivå? 1. Inse att skador inte är olyckor eller otur och att det många gånger går att påverka helheten. 2. Informera frequent fallers och återfallsförbrytare om att vi tillsammans kan minska riskerna för återfall. 3. Formera allianser med distriktsläkare och alla andra vårdprofessioner. 4. Ge zolendronat-infusion under vårdtiden till de högriskpatienter vi opererar. Förslagsvis börjar vi med dem som får protes, som då sitter fast bättre. Zolendronat är ett billigt och bra läkemedel. Number necessary to treat är kring 15, vilket är betydligt lägre än för perorala bisfosfonater som dessutom har en låg följsamhet. Dessutom behöver man inte DXA, vilket är en logistisk fördel för de skröpligaste.
På makronivå sätta upp en grafisk redovisning av fall/frakturer över 65 år, som sjukhusvårdas per kommun och region, och hur mycket det kostar, för att få fart på politiker och allmänhet. I bästa fall tar det några år innan vi kan se skillnad på makronivå. De humanitära och ekonomiska argumenten är starka. Men nytänk är nödvändigt om det ska bli något utrymme för elektiv ortopedi när antalet 80+ dubbleras.
REFERENSER
1. Reid IR. A broader strategy for osteoporosis interventions. Nat Rev Endocrinol 2020 2020/03/24. DOI: 10.1038/s41574-020-0339-7. 2. Gerdhem P, Ringsberg K, Akesson K, et al. Just one look, and fractures and death can be predicted in elderly ambulatory women. Gerontology 2004; 50: 309-314. 2004/08/28. DOI: 10.1159/000079129. 3. Larsson G, Stromberg U, Rogmark C, et al. It was not a hip fracture - you were lucky this time - or perhaps not! A prospective study of clinical outcomes in patients with low-energy pelvic fractures and hip contusions. Injury 2019; 50: 913-918. 2019/03/27. DOI: 10.1016/j.injury.2019.03.021. 4. MSB. Stärkt arbete mot hem- och fritidsolyckor, https://www.msb.se/siteassets/ dokument/om-msb/vart-uppdrag/regeringsuppdrag/2019/starkt-arbetemot-hem-och-fritidsolyckor-2019.pdf (2019, accessed Feb 27 2018).
Artroskopi
– ett icke-göra?
I juli 2020 skrev Dagens Medicin om den skarpa kritik som 150 ortopeder och fysioterapeuter, via ett remissvar från Svensk Artroskopisk Förening, riktade mot förslaget på uppdatering av de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar. Det handlade om formuleringarna kring artroskopier.
Anders Berg, projektledare för riktlinjearbetet på Socialstyrelsen, försäkrade i samma artikel att Socialstyrelsen välkomnade alla synpunkter och att de skulle hanteras under den resterande remissperioden fram till årsskiftet.
När riktlinjerna sedan presenterades i januari 2021 upplevs det som att få av de justeringar som SAF föreslagit togs med. I riktlinjerna står det nu att ”alla artroskopier i diagnostiskt syfte, i samband med alla typer av meniskskador och artrosförändringar hos patienter >35 år är ”ickegöra”. Dessa ingrepp ska avvecklas”.
– Det är olyckligt att de inte beaktade våra synpunkter säger Truike Thien, ordförande för SAF och överläkare på Angereds Sjukhus/Sjukhusen i Väster. Vi förstår inte hur riktlinjerna är skrivna, det verkar som att man är kvar i hur det såg ut för tio år sedan. Antalet artroskopier har gått ner med 40 procent sedan 2012, vilket är helt adekvat. Alla är idag överens om att knäsmärtor och artros i sig inte är en indikation för artroskopisk operation, men det innebär inte att man automatiskt ska utesluta artroskopi för personer över en viss ålder, säger hon.
MAN RÄKNAR FEL Det vetenskapliga underlaget till de nya riktlinjerna togs fram av en expertgrupp med hjälp av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). SBU har också varit behjälpliga med underlaget som ligger till grund för kostnadsbesparingen kopplad till rekommendationen om artroskopier. Enligt SBU saknas vetenskapligt underlag för behandling av patienter med exempelvis mekaniska låsningar eller mer akuta meniskskador utan artros. Det var dock något som Socialstyrelsens expertgrupp bortsåg från när den tolkade konsekvensanalysen från SBU.
I SAF:s styrelse sitter även Magnus Forssblad, docent och överläkare i ortopedi på Ortopedi Stockholm. Magnus var tidigt ute med att syna siffrorna och dess ekonomiska konsekvenser i remissversionen. I Socialstyrelsens första remissversion angavs att 13 400 artroskopier, till en kostnad av ca 250 mkr, kan avvecklas. I slutversionen justerades siffran ner till 7 700 och en kostnad av 150 mkr, men enligt mina beräkningar är vi nere i 1000 artroskopier som möjligen hade kunnat undvikas, säger Magnus Forssblad.
Hur man sedan räknar på kostnaderna är också, enligt Magnus Forssblad, fel. Han menar att besparingen i själva verket är cirka 10 miljoner kronor.
– Den ekonomiska beräkningen baseras på DRG-ersättning i stället för KPP (kostnad per patient) vilket gör att besparingspotentialen är betydligt lägre än det presenterade – troligen mindre än hälften. Och sedan har man inte räknat med att även sjukgymnastik kostar pengar.
VILL FÖRBÄTTRA RIKTLINJEARBETET Riktlinjerna kring artroskopi ligger nu fast i ett antal år framöver. Inom Svensk Ortopedisk Förening, NPO Rörelseorganens sjukdomar och SAF finns det synpunkter på hur arbetet med framtida riktlinjer skulle kunna förbättras. Därför har en arbetsgrupp med representanter från NPO, SOF, SAF samt Svensk höft- och knäförening skapats med syftet att förbättra framtida nationella riktlinjearbeten.
– I gruppen jobbar vi just nu med att definiera vilken expertis som måste ingå i en expertgrupp för att det ska bli rätt. Vi menar att man måste ha in allt från röntgenpersonal och sjukgymnaster till hälsoekonomer, säger Truike Thien, ordförande för SAF.
Arbetsgruppen är överens om att man nu snabbt måste få till stånd en nyansering av de rådande riktlinjerna, så att professionen kan utföra sitt kliniska arbete på ett vetenskapligt beprövat sätt.
– Först och främst behövs en komplettering av riktlinjerna med ett förtydligande kring såväl definitioner av degenerativ meniskskada som en mer differentierad kodning av artroskopiska ingrepp. Utöver detta behövs förstås också omedelbart en praktisk lista med exempel på undantag, avslutar Truike Thien.
Skanna QR-koderna för att läsa artiklarna.
Esskas guidelines för degenerativa meniskskador.
Dagens Medicin, juli 2020, om kritiken mot förslaget på uppdatering av de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar.
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, 2021. Se sidan 81 om artroskopisk kirurgi vid artros eller misstänkt degenerativ meniskskada och smärta i knä.
Truike Thien, ordförande för SAF och överläkare på Angereds Sjukhus/Sjukhusen i Väster.
Magnus Forssblad, docent och överläkare i ortopedi på Ortopedi Stockholm.
