38 minute read
Bidrag till Årets avhandling
FAKTA
• Patienter med ångest / depression symptom före operation drar dock mycket nytta av kirurgi och bör inte diskrimineras på grund av preoperativ psykologisk ohälsa.
Advertisement
• Ångest- och depression symptom verkar delvis orsakas av knäbesvär före operationen.
• Svenska TKR-kirurger är medvetna om faktorer som förutsäger dåligt resultat efter knäartroplastikoperation.
• Missnöjdheten efter total knäartroplastik är ett komplext problem med många sammanflätade faktorer.
• Patientnöjdhet är en process som börjar med den första kontakten före operationen och fortsätter tills patienten bestämmer att den är fullständig.
Psychological distress and contentment after primary total knee replacement
Total knäartroplastik (TKR) har visat sig vara ett kostnadseffektivt kirurgiskt ingrepp för att lindra knäsymtom och förbättra funktion hos patienter som lider av knäartros. Emellertid är 6–30 % av patienterna inte nöjda efter operation oavsett om det finns dokumenterade komplikationer eller ej.
Tidigare studier har undersökt sambandet mellan patienters missnöje och mekaniska, psykologiska och kombinerade faktorer. Psykologiska faktorer har fått mer fokus som förutsägbara till tillfredställelse efter TKR.
Det övergripande syftet med denna avhandling var att studera patienter med ångest-/ depression-symtom före och efter primär knäproteskirurgi, särskilt deras förbättringar i patient rapporterade utfall och hos de som inte var nöjda med operationen. Detta kan förhoppningsvis förbättra patienternas tillfredsställelse efter TKR-operation.
I den första studien undersöktes förekomsten av förbättring av patientrelaterade utfall mått bland patienter med preoperativ ångest och/ eller depression symptom i jämförelse med patienter som inte hade sådana symptom. I den andra studien undersöktes förändringar i förekomsten av ångest och depression ett år efter primär TKR. I den tredje studien undersöktes hur TKR-kirurger i Sverige informerar sina patienter preoperativt och vilken typ av information de gav. Den fjärde studien syftade till att fånga patienternas upplevelser av missnöje ett år efter TKR-operation utan dokumenterade komplikationer.
De viktigaste resultaten var:
1. patienter förbättrades i resultatmått ett år efter TKR, oavsett prekirurgiskt ångest/depression symptom.
2. Bland patienterna med ångestsymtom före operationen hade 59% förbättrats i dessa symtom ett år efter operationen; medan bland de med depressionssymtom före operationen hade 60% förbättrats ett år efter operationen.
3. Knäkirurger i Sverige har stor medvetenhet om vikten av preoperativ patientinformation, effekterna av patientens förväntningar och psykiatriska sjukdomar. Man måste dock förbättra sina preoperativa rutiner när det gäller att tillhandahålla skriftlig information, fråga om patientens förväntningar och psykiatriska bedömningar.
4. Patienterna upplevde ouppfyllda förväntningar och behov angående olösta och nya problem, begränsat oberoende och saknade relationellt stöd.
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Figure 6. Improvement in anxiety symptoms one year after total knee arthroplasty (n=403)
NPA=no preoperative anxiety symptoms, PA=preoperative anxiety symptoms
85% 98%
15%
2% 59% 41%
All patients preoperatively NPA patients postoperatively
PA patients postoperatively no anxiety symptoms anxiety symptoms
FAKTA
Ortopeden kan med sitt val av protes och snitt påverka risken för luxation – 13% av de frakturpatienter som opereras med totalprotes via bakre snitt drabbas av luxation, jämfört med 3% efter halvprotes via lateralt snitt.
– incidens, riskfaktorer och prevention
Årligen drabbas cirka 17 000 svenskar av en höftfraktur, varav hälften får en cervikal fraktur. Cirka 6 000 höftfrakturer behandlas med höftprotes årligen i Sverige.
De finns två typer av höftprotes, halvprotes (HA) och totalprotes (THA). Traditionellt har man betraktat THA som den protes som ger bäst rörlighet i jämförelse med HA. Varför får inte alla patienter THA? Svaret är att patienter med THA har ökad risk för luxation (urledvridning) i jämförelse med HA. Luxation är en av de allvarliga komplikationer en patient med en höftprotes kan drabbas av. Det är smärtsamt, och oftast krävs lätt nedsövning för att häva luxationen. Det räcker vanligen att man gör detta genom ett slutet ingrepp på akutmottagningen, det vill säga att en läkare genom yttre drag och tryck för leden på plats, utan att behöva göra en öppen operation. Först efter upprepade luxationer kan det bli aktuellt med en omoperation.
När det gäller luxation, är det bara den andel patienter som genomgått öppen operation på grund av en luxation som rapporteras till Svenska Höftprotesregistret. Således vet vi inte hur många patienter som reellt drabbas av en luxation; bara en mindre andel behöver öppen kirurgi. Detta är bakgrunden till studie I och II i avhandlingen. Genom att ta hjälp av Patientregistret, som registrerar koder för medicinska sjukdomar och åtgärder, kunde vi efterfråga vilka åtgärder höftfrakturpatienterna i våra studier hade genomgått. I avhandlingens studie I undersöktes patienter med THA och vi fann att drygt åtta procent drabbades av en luxation. I studie II med HA-patienter var motsvarande andel knappt fem procent. Dessa andelar är något mer än vi förväntat oss. Enbart en av sex patienter med luxation efter THA kom vidare till revisionsoperation, och en av tre med luxation efter halvprotes. Att enbart mäta revision underskattar luxationsproblemet kraftigt. dominerar två operationssnitt, det bakre och det direkt laterala. Vi kunde se att patienter som opererades med det bakre snittet hade en betydligt ökad risk för luxation jämfört med de som Many years have passed and many opererades med det laterala snittet. För THA miles have been crossed since this picture. The father dedicated his life to political freedom for the steg risken från 4,8% till 13,4% när bakre snittet people of Iraq and Kurdistan. He wanted to give his children better opportunities in life. From Baghdad, to Damascus, to användes. Motsvarande andelar för HA var 2,7% Rosengård in Malmö. This book is a small contribution respektive 7,2%. from the son to his new country that gave him so much. Tomorrow, a ten-year-old boy would take his first steps in Sweden. Years later he can perhaps make this country an even better place. De flesta operatörer ordinerar patienter begränsningar för rörligheten efter en höftprotesoperation, så kallade restriktioner. Det erbjuds även rutinmässigt hjälpmedel exempelvis strumppåtagare och sittkudde. Allt för att minska risken för luxation. I avhandlingens studie III undersökte vi hur 9 nödvändiga dessa restriktioner är hos patienter med HA insatta med främre snitt. På två av de fyra ortopediska avdelningarna i Malmö, tog vi bort samtliga restriktioner och rutinmässiga hjälpmedel. På de andra två avdelningarna behöll vi det som det var tidigare. Vi följde patienterna och kunde konstatera att restriktioner inte påverkade risken för luxation. Dessa restriktioner har avskaffats i Malmö, och på andra sjukhus, efter denna studie. I avhandlingens studie IV tittade vi på en speciell protestyp, dubbelartikulerande cup (DMC), en THA med ytterligare en rörlig del innanför cupen. För att få ett tillräckligt stort antal studiedeltagare gjordes studien genom ett samarbete mellan de nordiska höftprotesregistren (Nordic Arthroplasty Register Association, NARA). Här jämfördes DMC med standardTHA. Vi kunde påvisa att för patienter med höftfraktur, medför operation med DMC lägre risk för revision och framförallt revision på grund av luxation. Sammanfattningsvis kan vi konstatera att vi kan påverka luxationsrisken genom olika åtgärder såsom val av snittföring och protestyp. Vi tror att fokus på en individanpassad rehabilitering av patienten, och inte på rutinmässiga restriktioner, är att bättre hushålla med rehabiliteringspersonalens arbetstid. Slutligen har vi gett en klarare bild av DMC och dess roll i framtida kirurgisk behandling av höftfrakturpatienter.
Lund University Clinical Sciences, Malmö
Faculty of Medicine 199176 Doctoral Dissertation Series 2020:56 ISBN 978-91-7619-917-6 789176 ISSN 1652-8220
AMMAR JOBORY
Dislocation after hip fracture related arthroplasty - Incidence, risk factors and prevention
2020:56
Dislocation after hip fracture related arthroplasty
- Incidence, risk factors and prevention
AMMAR JOBORY | FACULTY OF MEDICINE | LUND UNIVERSITY
Ammar Jobory
Hip Revision Surgery
– Identification of Genetic Markers and Evaluation of Novel Treatment Strategies
En del patienter verkar ha en benägenhet att gå till lossning efter proteskirurgi utan att man kan finna uppenbara skäl till detta. Revisionskirurgi utgör en utmaning även för den erfarne operatören och det ställer höga krav på de använda implantaten. Denna avhandling undersökte om det finns vissa gener som påverkar individens risk att genomgå revisionskirurgi, hur väl olika implantat fungerar med avseende på lossning och luxation, samt om de nya implantaten är säkra att använda.
FAKTA
• Tantalumimplantat är ett tillförlitlig alternativ vid revisionskirurgi
• Man ser inga påverkan på immunologin efter användningen av tantalumimplantat
• Vissa riskgener är associerade med revisionskirurgi
Det första delarbetet jämförde den gamla beprövade metoden att använda sig av en förstärkningsring av typen Müller (n=96) med de relativt nya cuparna gjorda av poröst tantalum (TM-cup, n=111). De Båda grupperna analyserades avseende preoperativa bendefekter för att kunna visa på jämförbarhet. Vi fann att överlevnaden var god för båda implantaten, men att det fanns distinkta skillnader: Müller-ringar lossnade oftast sent efter ingreppet, medans TM-cupar luxerade tidigt i förloppet. Det noterades dock att patienter som hade behandlats med en dubbel-cup (DMC) cementerad inuti en TM-cup inte drabbades av dessa komplikationer.
Detta inspirerade det andra delarbetet som fokuserade på en jämförelse av TM-cupar i kombination med standard liners (n=115) versus TM-cupar i kombination med DMC (n=69). De primära utfallsmåtten var tid till luxation, tid till revision för luxation samt tid till revision oavsett bakomliggande diagnos. Härutöver avsåg studien att analysera frisättningen av tantalumjoner genom analys av blodprover från 84 patienter. Vi fann att överlevnaden var signifikant bättre för DMC-gruppen oavsett vilket utfall som studerades. De uppmätta tantalumkoncentrationerna var låga i båda grupperna. Vi insåg dock att tolkningen av dessa koncentrationerna var svårartade då det inte finns några referensvärden.
För att kunna besvara frågan huruvida tantalumimplantat är säkra att använda jämförde vi tre olika patientgrupper i det tredje delarbetet: Utöver de 84 revisionspatienter från det andra delarbetet som deltog i den kliniska uppföljningen inkluderade vi 30 patienter med en cementerad totalprotes utan tantalum samt 30 patienter som erhöll en ocementerad totalprotes med tantalum. Blodprover analyserades avseende koncentrationer av krom, kobolt, nickel och tantalum samt avseende immunologiska markörer. Tantalumkoncentrationerna var något förhöjda bland patienter som hade behandlats med en protes gjord av tantalum, framför allt såg man detta bland revisionspatienterna. Korrelationsanalyser visade dock inga tecken på immunologiska reaktioner som vid ”metall-sjuka” och vår konklusion var att implantat gjorda av tantalum ej verkar påverka individen negativt. I det fjärde och sista delarbetet studerade vi en kohort om 1130 individer från det Svenska Tvillingregistret som hade behandlats med en knä- eller höftprotes. 94 stycken av dessa tvillingar genomgick revisionskirurgi och betraktades som fall, medans de som inte reviderades betraktades som kontroller. För att kunna identifiera gener som ökar individens risk att genomgå revisionskirurgi genomfördes en helgenomstudie. Vi fann nya hittills okända riskgener på flera ställen inom genomet. Mest intressant var en riskgen som tidigare har beskrivits som prediktiv för vissa blodgrupper. Vår tolkning var att det kan finnas en eventuell koppling mellan patienters blodgrupper och risken för revisionskirurgi.
Sammanfattningsvis har avhandlingen kunnat visa att de nya TM-cuparna är välfungerade alternativ till de beprövade Müller-ringarna. Man måste dock ta i beaktande att luxationer är ett vanligt förekommande problem vid användning av TM-cupar och det ska adresseras när man använder sig av dessa implantat. En lösning verkar vara cementering av en DMC inuti TM-cupen. Vi har inte kunnat visa att tantalumimplantat är skadliga för individen eller orsakar en immunologisk reaktion likt den man ser efter användning av ytersättnigsproteser. Slutligen tycks det finnas distinkta riskgener som är associerade med en högre risk för revisionskirurgi.
Figur 1. Revisionsfri överlevnad över tid i delarbete IV. Bärare av riskgenen (röd) har en högre risk för revisionskirurgi på grund av aseptisk lossning och har mest sannolikt blodgrupp B. Den blåa kurvan representerar patienter som inte bär på riskgenen och som därmed mest sannolikt inte har blodgrupp B.
Långtidsuppföljning av barn som genomgått steloperation för höggradig kotglidning
Höggradig kotglidning i ländryggen är en ovanlig ryggdeformitet som är vanligare hos flickor än hos pojkar. Orsaken till sjukdomen är okänd men det finns en ärftlig komponent. De vanligaste symptomen är rygg och/ eller bensmärta men vissa individer är symptomfria. Symptomen debuterar vanligtvis vid tillväxtspurten.
Det är okontroversiellt att behandla barn med höggradig kotglidning med steloperation men det är oklart om man ska korrigera deformiteten vid operationen eller om man ska steloperera i befintligt läge. Argumentet för att korrigera deformiteten är att man återställer ryggens form för att få bättre ryggfunktion på lång sikt. Nackdelen med att korrigera deformiteten är att det finns risk för nervskador i samband med korrektonsmanövern.
I denna avhandling har vi gjort en långtidsuppföljning (30 år) av samtliga barn och ungdomar som opererades för höggradig kotglidning på Sahlgrenska Universitetssjukhuset mellan 1973 och 1985, totalt 40 patienter. Samtliga patienter i vår kohort opererades utan att man korrigerade deformiteten (fusion in situ). Huvudanledningen till att studera denna grupp är att utvärdera om det har negativa konsekvenser på lång sikt av att stelopereras för kotglidning utan att deformiteten korrigeras.
I delstudie 1 undersökte vi livskvalitet och arbetsförmåga 30 år efter steloperation för höggradig kotglidning. Patienterna genomgick klinisk undersökning och svarade på validerade frågeformulär. Patienterna i vår kohort hade bättre hälsorelaterad livskvalitet (SF-36) än svensk normalbefolkning. Färre patienter var förtidspensionerade jämfört med normalbefolkningen.
Delstudie 2 var en radiologisk utvärdering av ryggens sagittala balans. Tidigare studier har visat att sagittal obalans leder till försämrad hälsorelaterad livskvalitet. Eftersom kotglidning är en deformitet i sagittalplanet har det funnits farhågor att steloperation utan korrektion kan leda till sagittal obalans och därmed försämrad livskvalitet på sikt. I vår kohort var endast 3 patienter sagittalt obalanserade. Det fanns ingen koppling mellan grad av sagittal obalans och livskvalitet.
Delstudie 3 var en radiologisk mätstudie där vi mätte diskdegeneration i anslutning till steloperationen. Tidigare studier har visat att det finns en ökad risk för diskdegeneration i anslutning till steloperationer. I vår kohort fanns det endast en mindre diskdegeneration i anslutning till steloperationen. Det fanns ingen koppling mellan diskdegeneration och livskvalitet.
I delstudie 4 jämförde vi våra patienters självbild med en ålders- och könsmatchad kontrollgrupp. Vid höggradig kotglidning finns ofta kliniska fynd kopplade till ryggens kosmetik (bukveck, kort bål och platt ländrygg) och vi ville se om detta påverkade patienternas självbild på lång sikt. Jämfört med kontrollgruppen hade vår kohort en något sämre självbild då vi mätte med formuläret SRS-22. Vi kunde inte påvisa någon koppling mellan grad av kotglidning och självbild.
Sammanfattningsvis ger steloperation utan korrigering av deformiteten vid höggradig kotglidning hög livskvalitet, god funktion och god arbetsförmåga men viss negativ påverkan på självbild vid uppföljning 30 år efter operationen.
FAKTA
• Höggradig kotglidning hos barn och ungdomar är en ovanlig ryggdeformitet.
• Patienter som har stelopererats utan korrigering för höggradig kotglidning har 30 år efter operationen samma livskvalitet och arbetsförmåga som svensk normalbefolkning.
• Steloperation utan korrigering för höggradig kotglidning i ungdomsåren ger inte sagittal obalans i vuxen ålder.
• Patienter som har stelopererats utan korrigering för höggradig kotglidning har något sämre självbild jämfört med ålders- och könsmatchade kontrollpersoner.
100
80
60
40
20
0
PF RP BP GH VT SF RE MH
SF-36-profil 30 år efter steloperation för höggradig hotglidning (kvadrater) jämfört med svensk normalbefolkning (trianglar). PF=physical functioning, RP=role limitation due to physical problems, BP=bodily pain, GH=general health, VT=vitality, SF=social functioning, RE=role limitations due to emotional problems, MH=mental health.
Anders Joelson
Femoroacetabulärt impingement syndrome är en av de vanligaste orsakerna till höftsmärta bland unga och aktiva individer. Detta syndrom leder till en nedsatt fysisk aktivitetsnivå, sänkt livskvalitet och en ökad risk för att utveckla höftledsartros.
FAKTA
• Efter artroskopisk kirurgi för FAIS kan man se en förbättrad höftfunktion och livskvalitet på kort och medellång sikt.
• Preoperativ höftfunktion är positivt korrelerad med postoperativ höftfunktion.
• Den vetenskapliga kvaliteten på tidigare publicerade prospektiva kohortstudier av artroskopisk kirurgi för FAIS är måttlig.
• Den svenska versionen av
HSAS rekommenderas för att utvärdera aktivitetsnivå hos unga och aktiva individer med FAIS.
Större delen av avhandlingen baseras på data från Göteborgs höftartroskopiregister, vilket sedan starten 2011 inkluderat över tvåtusen patienter som opererats artroskopiskt för femoroacetabulärt impingement syndrome (FAIS). Utöver registerdata baseras avhandlingen på en systematisk översikt av 53 prospektiva kohortstudier som studerat utfallet av artroskopisk kirurgi för FAIS.
Syftet med avhandlingen har varit att utvärdera utfallet av artroskopisk kirurgi för FAIS vid 2 år och 5 år efter operation, analysera preoperativa prediktorer till utfallet, samt granska den vetenskapliga kvalitén på den hitintills publicerade litteraturen om artroskopisk kirurgi för FAIS.
Det första delarbetet är en prospektiv kohortstudie om 289 patienter som utvärderats med validerade patientrapporterade utfallsmått (PROMs) preoperativt och 2 år efter artroskopisk kirurgi. Här såg man en signifikant och kliniskt relevant förbättring där patienterna upplevde en sänkt smärtnivå, högre fysisk aktivitetsnivå, högre livskvalitet och totalt sett var 82% av patienterna nöjda med behandlingen.
I ett senare delarbete följdes samma kohort som ovan upp 5 år efter operation. Med undantag från aktivitetsnivå, som var något lägre vid 5 år jämfört med 2 år efter operation, var resultatet vid 5 år jämförbart med resultatet vid 2 år, vilket visar på stabilitet över tid hos dessa patienter.
Delarbete tre studerade preoperativa predikterar till utfallet av artroskopisk kirurgi för FAIS. De faktorer som inkluderades i analysen var ålder, kön, symtomduration fram till operation, självrapporterad höftfunktion innan operation, grad av broskskada och typ av FAIS. Av dessa faktorer var det endast självrapporterad höftfunktion innan operation som var signifikant korrelerad med självrapporterad höftfunktion 2 år efter operation och där en högre preoperativ höftfunktion resulterar i en högre postoperativ höftfunktion. artroskopisk kirurgi för FAIS. Majoriteten av studierna kom från USA följt av Schweiz och Storbritannien. Den vetenskapliga kvaliteten var generellt sett måttlig både för jämförande och icke-jämförande studier där de svagaste områdena var icke-blindad bedömning av utfallsmått och avsaknad av power-beräkning.
The Hip Sport Activity Scale (HSAS) är en patientrapporterad aktivitetsskala som baseras på Tegner-skalan, men som anpassats för att bättre spegla olika aktiviteters krav på höftfunktion. I ett av delarbetena översattas denna skala till svenska och den svenska versionen validerades för unga och aktiva individer med FAIS. Den svenska versionen av HSAS bedömdes vara reliabel och valid och rekommenderas för att utvärdera aktivitetsnivå i denna patientgrupp.
Sammantaget visar denna avhandling på goda resultat efter artroskopisk kirurgi för FAIS på kort och medellång sikt och att preoperativt status påverkar resultatet. Vidare påvisar denna avhandling att den vetenskapliga kvaliteten på den samlade kunskapen om artroskopisk kirurgi för FAIS är måttlig och den svenska versionen av HSAS rekommenderas för att utvärdera aktivitetsnivån hos unga och aktiva individer med FAIS.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
smärta symtom fysisk funktion, daglig aktivitet
funktion, sport och fritid Preoperativt 5-årsuppföljning delta i fysisk aktivitet livskvalitet
Patientrapporterad höftfunktion enligt The Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) preoperativt och vid 5 år efter artroskopisk kirurgi för Femoroacetabulärt impingement syndrom.
Axel Öhlin
Pain in Osteoarthritic Joints
Biological Signaling and 3D Models based on Imaging
Smärta i knäleden är en av de vanligaste orsakerna till att patienter söker vård och tillsammans med ryggsmärta utgör den de två största orsakerna till kronisk värk. Trots intensiv forskning inom artrosfältet är kunskapen om smärtmekanismerna och patologin bakom utvecklingen av artrossjukdomen relativt okänd.
Belastad slätröntgen av den drabbade leden som är det diagnostiska verktyg som används mest idag har låg sensitivitet och det går heller inte att se tidiga sjukdomstecken. Dessutom är sambandet mellan patientens upplevda smärtbesvär och röntgenfynden lång ifrån överensstämmande.
Målsättningen med detta avhandlingsarbete var att förbättra kunskaperna om orsaken till smärta vid knäartros med ett fokus på biologisk signalering och detaljerad kartläggning av broskskador och det underliggandet subkondrala benet.
Vid en fördjupad genomgång rörande smärtmekanismer vid artrossjukdomen (delstudie I) fann vi att mycket talar för att neuropeptider spelar en viktig roll inte enbart i smärtsignaleringen utan även i att driva inflammationen, reglera den skeletala homeostasen och verka för en ökad angiogenes.
Genom en pilotstudie som inkluderade vävnad från 6 patienter som genomgick knäartroplastik (delstudie II) utvecklade vi en ny metod för att analysera och identifiera endogena peptider i brosk och subkondralt ben med hjälp av en typ av masspektrometri (LC-MS). Vi fann över 6000 endogena peptider och av dessa kunde drygt 400 identifieras i en human databas.
För att bättre kunna visualisera tidiga förändringar och framförallt kunna matcha broskförändringar till förändringar synbara i det subkondrala benet utvecklade vi en analysmetod med hjälp av kontrastförstärkt microCT (EPIC microCT) (delstudie III). Den nya metoden möjliggjorde att analysera brosk och ben samtidigt och vi kunde konstatera att djupet på broskskadan påverkade det underliggande benets struktur och densitet. Metoden användes därefter i en prospektiv studie av 47 patienter med knäartros (delstudie VI) där vi undersökte korrelationen mellan smärta, patientrapporterat utfall och morfologiska förändringar i brosk och subkontralt ben. I denna studie kunde vi inte säkerställa någon signifikant korrelation mellan smärta och morfologiska förändringar.
Delstudie IV och V har handlat om att försöka utveckla framtida behandlingsmetoder för patienter med tidiga artrosförändringar. För denna patientgrupp finns det idag inte så många behandlingsalternativ. Vi har skapat en 3D-modell av en broskskada genom att scanna ben från en artrospatient och försökt fylla skadan med broskceller genom 3D bioprinting. Resultatet har varit lovande och förhoppningsvis kan 3D-bioprinting vara ett framtida behandlingsalternativ.
Figur 1. Visualisering av broskdefekt vid artos med microCT och EPIC-microCT.
Figur 2. Skapandet av en 3D modell av broskdefekten vid artros med hjälp av reverse-engineering och CAD. FAKTA
• Neuropeptider, däribland substans P, CGRP, VIP och neuropeptid Y, spelar en viktig roll vid smärtsignalering.
• Analyser av endogena peptider i brosk och subkondralt ben kan i framtiden bli ett hjälpmedel för tidig artrosdiagnostik.
• MicroCT kan användas för att detektera spatialt matchade brosk och subkondrala förändring vid artros.
• 3D-scanning och 3D-bioprinting av broskdefekter är lovade tekniker för framförallt tidig intervention.
Bioprintade kondrocyter uttryckte collagen II och aggercan vilket talar för utmognad mot artikulärt brosk.
Birgitta Gatenholm
Specialist Ortopedi, PhD Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Surgical Treatment of Pelvic Ring Injuries and Acetabular Fractures
Aspects on Patient-reported Outcome
Målet med avhandlingen var att studera utfallet efter kirurgisk behandling av bäckenringskador och acetabularfrakturer utifrån ett patientperspektiv. Studierna baseras på patienter som opererats för sådana skador på Akademiska sjukhuset i Uppsala, vilka sedan 2003 följs via ett lokalt register som inhämtar information om patientrapporterat och radiologiskt utfall vid specifika tidpunkter efter skadan.
PDI. FAKTA
• Pelvic discomfort index kan användas för att erhålla specifik och validerad information om patientrapporterat utfall efter kirurgisk behandling av bäckenringskador
• Den preoperativa livskvaliteten hos patienter med kirurgiskt behandlade acetabularfrakturer och bäckenringskador är hög.
• CHP förefaller minska behovet av sekundär kirurgi vid kirurgisk behandling av äldre komplexa acetabularfrakturer hos äldre patienter.
• Operationskrävande bäckenringskador är associerade med långvariga negativa effekter på patientrapporterat utfall.
• Operationskrävande bäckenringskador är allvarliga och kan få stora fysiska, psykiska, sociala och ekonomiska konsekvenser för patienterna som drabbas.
Studie I syftade till att utveckla ett validerat PROM-instrument för kirurgiskt behandlade bäckenringskador. 73 konsekutiva patienter med besvarade ett formulär bestående av elva slutna och tre öppna frågor gällande besvär från bäckenregionen. Formulären besvarades vid tre tillfällen: 6 månader, 1 år och 2 år postoperativt. Med hjälp av faktoranalys reducerades antalet frågor till sex slutna frågor. Egenskaper som reliabilitet, konstruktvaliditet och sensitivitet för det slutgiltiga instrumentet utvärderades och befanns tillfredsställande. Instrumentet, kallat Pelvic Discomfort Index (PDI), kan användas för att erhålla validerad, relevant och specifik information gällande patientrapporterat utfall efter kirurgisk behandling av bäckenringskador.
Studie II utvärderade hur patienter som drabbats av operationskrävande bäckenringskador och acetabularfrakturer uppfattade sitt pretraumatiska status och betydelsen av vid vilken tidpunkt efter skadan denna uppskattning genomfördes. 73 konsekutiva patienter erhöll PROM-instrument (SF-36, EQ5D-3L och PDI) vid tre tidpunkter: perioperativt samt 1 och 2 månader postoperativt. De ombads beskriva sitt status som det var en kort tid innan skadan. Den pretraumatiska livskvaliteten hos denna patientgrupp var hög och för SF-36 jämförbar med en referenspopulation. Preexisterande besvär från bäckenregionen var ovanligt. Patienterna rapporterade ett bättre pretraumatiskt status vid en och två månader postoperativt jämfört med den perioperativa mätningen.
Studie III utvärderar kirurgisk behandling av komplexa acetabularfrakturer hos äldre patienter med Combined Hip Procedure (CHP). Denna operation består av öppen reposition och fixation av acetabularfrakturen (ORIF) i kombination med en akut höftledsartroplastik. Patienter som erhållit en CHP (n=13) och hade minst två års uppföljning i det lokala bäckenregistret matchades mot patienter med liknande frakturtyp (dislocerade acetabularfrakturer med acetabulär impaktion och/eller skada på lårbenshuvudet) som enbart erhållit ORIF (n=14). Grupperna jämfördes med avseende på perioperativ mortalitet, behov av sekundär kirurgi och patientrapporterat utfall. En betydande minskning av behovet för sekundär kirurgi hos patienter som erhållit CHP konstaterades, samtidigt som inga skillnader i perioperativ mortalitet eller patientrapporterat utfall kunde påvisas.
Studie IV analyserade det patientrapporterade utfallet efter kirurgisk behandling av bäckenringskador. 108 patienter följdes med SF-36 och PDI vid 1, 2 och 5 år efter skadan. Resultaten visade på långvariga och omfattande konsekvenser av dessa skador, då patienterna skattade sin livskvalitet sämre än en referenspopulation i samtliga domäner av SF-36 efter 5 år. Kvinnor beskrev ett sämre utfall än män, medan inflytandet av ålder, skadetyp och förekomst av associerade skador var begränsat.
Ambitionen med studie V var att med kvalitativa metoder utforska patienters upplevelser av livet efter kirurgisk behandling av bäckenringskador. Semistrukturerade intervjuer genomfördes med 10 patienter. Intervjuerna transkriberades och analyserades med konventionell innehållsanalys.
Graden av kvarvarande besvär visade på stor variation. Ett flertal negativa konsekvenser av skadorna uppgavs, såväl fysiska, psykiska, sociala och ekonomiska. Rehabiliteringsprocessen efter dessa skador beskrevs som krävande, och vikten av det sociala nätverket framhölls i denna process. Ett behov av tydlig, tidig och upprepad information till patienter och anhöriga om skadans art, dess potentiella konsekvenser och prognos identifierades.
Patient som opererats med CHP. Metoden kan innebära ett betydligt minskat behov av sekundär kirurgi hos en skör patientgrupp.
Björn Hernefalk
Specialistläkare, med. doc. Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset Uppsala
Resultat av ländryggskirurgi
Redan för hundra år sedan uppmanade läkaren Amory Codman sina kollegor att studera resultatet av sina operationer och – om patienten inte blivit bra – ställa sig frågan ”varför?”. Men det tog många decennier innan registrering av operationsresultat i stor skala kom att betraktas som en självklarhet.
Kvaliteten på och resultaten av ryggkirurgi i Sverige följs upp sedan 1998 i ryggregistret Swespine. Patientrapporterade resultatmått (PROMs, patient-reported outcome measures) har stor betydelse eftersom det ännu inte finns några objektiva utfallsmått som säkert går att koppla till resultatet av degenerativ ländryggskirurgi.
För att denna typ av utfallsmått ska vara användbara behöver de vara tillförlitliga och tolkningsbara, ha en hög svarsfrekvens och vara praktiska. Målsättningen med avhandlingen var att studera PROMs ur dessa perspektiv. Studierna baserades på data från de ca 100 000 patienter registrerade i Swespine efter genomgången operation för diskbråck, spinal stenos eller kronisk smärta i ländryggen.
Vi började med att undersöka hur enfrågeinstrumentet Global Assessment fungerade som utfallsmått i jämförelse med tre andra flerfrågemått. Korrelationsanalyser gjordes mellan Global Assessment och livskvalitetsenkäten EQ-5D, respektive det ryggspecifika formuläret ODI, samt smärtskalan VAS för de tre ovannämnda diagnosgrupperna. Resultaten visade att GA korrelerade till ODI och VAS på ett sådant sätt att GA skulle kunna ersätta dem vid rutinmässig uppföljning av ländryggskirurgi. GA föreföll fungera sämre för att beskriva förändring i livskvalitet.
I den andra delstudien undersökte vi om det fanns några kliniskt relevanta skillnader i utfall, mätt med PROMs, som skulle berättiga insamling av patientdata i registret vid både ett- och två-årsuppföljningen, vilket är fallet idag. Först definierades det sk MIC-värdet (Minimal Important Change) för vart och ett av de olika utfallsmåtten. MIC kan definieras som det lägsta PROM-värde som kan likställas med en kliniskt viktig förändring till följd av operationen. Därefter jämfördes proportionen patienter som uppnådde förändringsvärdet ett år efter operationen med den som uppnådde det efter två år. Vi fann att det inte förelåg några kliniskt viktiga förändringar för någon av de tre undersökta grupperna och att man därför skulle kunna ta bort PROMs vid två-årsuppföljningen. tet av en operation med hjälp av denna typ av resultatmått ska man känna till två centrala begrepp. Dels måttets MIC-värde, Minimal Important Change, dock finns fler benämningar, dels måttets mätfel, SDC, Smallest Detectable Change.
MIC är ett förvirrande begrepp eftersom det går att definiera på olika sätt. Vi betonade ”important” genom att likställa MIC-värdet med en förbättring som var så stor att patienter uttryckte att de var ”mycket förbättrade”. Andra väljer att lägga vikten på ”minimal” och definierar MIC som den grad av förändring som patienter uttrycker som ”lite förbättrad”. Denna definition fyller också sin funktion men kan bli svår att särskilja från ett PROMs mätfel och det är nu som SDC-begreppet kommer in i bilden.
SDC-värdet uttrycker det statistiskt lägsta detekterbara förändringsvärdet mellan två mättillfällen. I en så kallad reteststudie, där patienter med degenerativ ryggsjukdom fick fylla i PROM-formulären vid två tillfällen, emellan vilka deras symtombild var oförändrad, kunde vi bestämma SDC-värdet för respektive PROM. Om utfallsmåtten fungerade optimalt borde PROM-värdena vara samma vid de båda mättillfällena. Det visade sig dock att variationen var ganska stor mellan mätpunkterna, med andra ord, deras mätfel var stora. Så stora att de låg nära eller till och med översteg sitt MICvärde, trots den tuffa definitionen. Slutsatsen blev att de PROMs som används i Swespine i flera fall inte är tillräckligt känsliga för att upptäcka små men potentiellt viktiga förändringar och att den mer stringenta definitionen där ”important” betonas bör användas.
Syftet med den sista delstudien var att beskriva utmärkande bakgrundsfaktorer för patienter som saknar uppföljningsdata vid ettårsuppföljningen i Swespine, samt predicera deras utfall. Prediktionsmodellerna visade att individer med bortfallsgruppens sammansättning av baslinjevariabler har ett något sämre resultat av kirurgi än de som har uppföljningsdata.
Sammanfattningsvis ökar avhandlingen kunskapen om hur PROMs kan användas i kvalitetsregister och i studier på ett korrekt och mer effektivt sätt.
ISBN 978-91-7833-796-5 (PRINT) ISBN 978-91-7833-797-2 (PDF) http://hdl.handle.net/2077/63237 Printed by Stema Specialtryck AB , Borås FAKTA
• Enfrågemåttet Global
Assessment kan användas som ensamt PROM vid rutinmässig uppföljning av degenerativ ländryggskirurgi.
• Uppföljningen med PROMs två år efter operationen är onödig, det räcker med ett år.
• Ett PROMs mätfel är ofta större än patientens subjektiva värdering av förbättring, vilket försvårar möjligheten att skilja en faktisk förbättring från slumpmässig variation.
• Operationsresultat i
Swespine mätt med PROMs förefaller vara något överskattade när hänsyn tas till bortfallet.
2020
Measurement of Outcome in Lumbar Spine Surgery | Catharina Parai
DOCTORAL THESIS SAHLGRENSKA ACADEMY
Measurement of Outcome in Lumbar Spine Surgery
Validity and interpretability of frequently used outcome measures in the Swespine register
Catharina Parai
SAHLGRENSKA ACADEMY INSTITUTE OF CLINICAL SCIENCES
FAKTA
• Incidens av protesnära femurfrakturer (PNFF) ökade i Sverige under perioden 2001–2011, framför allt i gruppen äldre än 80 år (från 1,26‰ till 2,26‰).
• Endast 55% av alla PNFF hade registrerats i SHPR.
Registreringsgraden var 97% för frakturer behandlade med stamrevision men endast 17% för de frakturer som var lokaliserade distalt om stammen (Vancouver typ C).
• Den cementerade Exeter stammen hade 10 gånger högre risk för reoperation på grund av fraktur runt stammen jämfört med
Lubinus SP2. Stamdesign påverkade inte risk för fraktur distalt om stammen.
Andra riskfaktorer var ålder, kön, diagnos och snitt vid primär protes samt kalenderår för PNFF.
• Bland Typ B frakturerna hade Typ B1 (fraktur i anslutning till en fastsittande stam) och interprotesfrakturer sämst prognos. Val av platta och revisionsstam påverkade inte resultatet efter Typ B frakturer.
• Färre re-reoperationer noterades om Typ C frakturer hade behandlats med vinkelstabil platta jämfört med konventionell platta eller retrograd märgspik.
• Två år efter operation hade 20% av patienterna med
Typ B och 24% av de med
Typ C fraktur avlidit.
Periprosthetic femoral fracture
after total hip replacement: incidence, risk factors and treatment
Protesnära femurfraktur (PNFF) är den tredje vanligaste orsaken för reoperation efter kirurgi med total höftprotes. Patienter som drabbas av PNFF har en ökad mortalitet jämfört med ålders- och könsmatchade kontroller. Den är också högre än för patienter som reopereras på grund av lossning, luxation eller infektion.
Iavhandlingens olika delarbeten validerades registrering av PNFF i Svenska Höftprotesregistret (SHPR) och dessutom studerades incidens, riskfaktorer och kirurgisk behandling.
En samkörning av data från SHPR och Patientregistret (PAR), visade att nästan alla stamrevisioner på grund av PNFF hade registrerats i SHPR till skillnad från operationer där frakturen fixerades med osteosyntes utan stambyte. Under perioden 2001–2011 noterades en ökande av incidens av PNFF i Sverige, speciellt hos patienter äldre än 80 år.
Riskfaktorer för protesnära fraktur studerades på de patienter som primäropererats med en av de två vanligaste stamkomponenterna i Sverige, Lubinus och Exeter. Exeter stammen uppvisade en cirka 10 gånger högre risk att drabbas av en typ B fraktur jämfört med Lubinus stammen. Incidensen av Typ C- fraktur skiljde sig inte signifikant mellan Exeter och Lubinus. Män hade högre risk att drabbas av fraktur runt stammen (Vancouver typ B), medan kvinnor oftare reopererades på grund av en fraktur distalt om stammen (Vancouver C). Hög ålder och diagnos av höftfraktur, caput nekros eller inflammatorisk artrit vid primär plastik var riskfaktorer för PNFF.
I två studier analyserades behandling av Typ B- respektive Typ C-frakturer. Vinkelstabila plattor började användas i ökande omfattning från och med 2005. Vinkelstabila plattor visade ett bättre resultat med lägre risk för reoperation efter operation av Typ C-frakturer jämfört med konventionella plattor eller retrograd spik. Däremot påverkade inte typ av platta utfallet efter operation av frakturer med fastsittande stam (Typ B1). Val av stamrevision eller osteosyntes verkade inte påverka utfallet efter operation av B1-frakturer. Signifikant högre risk för reoperation av Typ B2- och B3-frakturer observerades i de fall man bara opererat med platta jämfört med de fall som opererats med stamrevision med eller utan kompletterande plattfixation. Under den studerade perioden (2001 till 2011) användes huvudsakligen tre kategorier av revisionsstammar; cementerad, ocementerad och ocementerad två-delad stam utan någon signifikant skillnad i re-reoperationsfrekvens mellan grupperna (12-14%). Interprotes frakturer (frakturer mellan en höft- och en knäprotes) var en negativ prognostisk faktor med ökad risk för re-reoperation efter behandling av Typ B- men inte av Typ Cfrakturer.
Georgios Chatziagorou
Distal radius fractures
– epidemiology and aspects of surgical management
Distala radiusfrakturer utgör den vanligaste frakturtypen som behandlas inom sjukvården. Denna avhandlings övergripande syfte var att bidra till en förbättrad behandling av vuxna patienter med distal radiusfraktur genom att belysa epidemiologin och aspekter av kirurgisk behandling.
Idelarbete 1 undersöktes om den vanligt förekommande enkäten för patientrapporterad allmän hälsorelaterad livskvalitet, EQ-5D, hade tillräckligt god förmåga att fånga upp förändringar i hälsorelaterad livskvalitet hos 132 patienter (50-74 år) som opererats för en distal radiusfraktur och följdes i 12 månader. EQ-5D utvärderades dels avseende den förväntade förändringen över tid (intern responsivitet), dels avseende hur väl EQ-5D korrelerade med en vedertagen specifik enkät för utvärdering av handledsfunktion (extern responsivitet). EQ-5D uppvisade en god intern responsivitet, och en acceptabel till god extern responsivitet.
Delarbete 2 var en randomiserad klinisk prövning, i vilken 88 patienter (18-74 år) med distal radiusfraktur som planerats för operation med plattfixation i dagkirurgi lottades till generell narkos eller plexusblockad. De två grupperna jämfördes med hänsyn till smärta och intag av opioidekvivalent analgetika under de tre första postoperativa dygnen, perioperativ tidsåtgång, samt handledsfunktion och patientrapporterade utfallsmått efter 6 månader. Studien visade att bedövningsmetoden signifikant påverkade smärtmönster och intag av opioidanalgetika under det första postoperativa dygnet, liksom den perioperativa tidsåtgången. Studien belyser vikten av att informera patienter om det förväntade smärtförloppet, samt kan vägleda kirurgen vid planering av adekvat postoperativ smärtlindring. Slutligen kan resultaten avseende perioperativ tidsåtgång vara vägledande för sjukhus och operativa enheter i planeringen av patientflöden och resursåtgång.
Delarbete 3 var en deskriptiv nationell registerstudie med data från svenska frakturregistret för åren 2015 till 2017, inkluderande alla registrerade distala radiusfrakturer hos vuxna patienter. Syftet var att ge en uppdaterad kartläggning av förekomst och karakteristika för distala radiusfrakturer i den vuxna svenska befolkningen. I studien presenterades detaljerade patient-, fraktur-, skade- och behandlingsrelaterade data, inklusive AO/OTA-klassifikation, för totalt 23 394 distala radiusfrakturer hos 22 962 patienter. Den vanligaste patienttypen var en
Distal radiusfraktur.
äldre kvinna som ådrog sig en extraartikulär distal radiusfraktur genom ett fall i samma plan i sin egen bostad, och som behandlades icke-kirurgiskt.
Delarbete 4 var en befolkningsbaserad nationell kohortstudie där data från svenska patientregistret länkades med data från svenska läkemedelsregistret för att jämföra förekomsten av postoperativ infektion för de tre vanligaste metoderna vid operation av distala radiusfrakturer hos vuxna, samt för att undersöka faktorer associerade med postoperativ infektion. Ett uthämtat recept på antibiotika mot sårinfektion användes som en proxy för postoperativ infektion. Totalt inkluderades 31 807 vuxna patienter med en distal radiusfraktur som opererats med antingen plattfixation, extern fixation eller perkutan stiftning. Studien visade att förekomsten av infektion i operationsområdet var 28% för extern fixation, 12 % för perkutan stiftning och 5% för plattfixation. Därtill var operationsmetod, öppen/ sluten frakturtyp, kön och ålder faktorer associerade med postoperativ infektion.
FAKTA
• Patienter som fick generell narkos i samband med operation av distal radiusfraktur i dagkirurgi hade signifikant mer smärta och krävde mer opioidanalgetika innan utskrivning, medan de som fick plexusblockad hade mer ont och högre opioidkonsumption efter utskrivning.
• Patienter som fick plexusblockad i samband med operation av en distal radiusfraktur hade större preoperativ tidsåtgång på operationsavdelningen, medan de som fick generell narkos hade större postoperativ tidsåtgång samt större total perioperativ tidsåtgång.
• 65% av alla distala radiusfrakturer var extra-artikulära (AO-23-A), 12% partiellt intra-artikulära (AO-23-B) och 23% intra-artikulära (AO-23-C).
• Den primära behandlingen för distala radiusfrakturer var icke-kirurgisk för 74% och kirurgisk för 26%.
Johanna Rundgren
Acromioclavicular joint dislocations
Epidemiology, radiography and outcome
Akromioklavikularledsluxationer (AC-ledsluxationer) utgör ca 10% av alla axelskador och är särskilt vanliga bland utövare av kontakt- och höghastighetsidrotter som ishockey, skidåkning och cykling. Trots att AC-ledsluxation är vanligt är kunskapen om dess epidemiologi, utredning och behandling otillräcklig. Syftet med denna avhandling var att försöka besvara ett antal kliniskt relevanta frågeställningar genom att studera en prospektivt insamlad patientkohort.
FAKTA
• AC-ledsluxationer drabbar oftast yngre och män men äldre patienter och de som skadas i trafiken får oftare höggradiga skador.
• Belastade röntgenbilder där vikter fästs vid patientens armar är inte nödvändiga för att korrekt klassificera AC-ledsluxationer.
• Att använda autologt gracilisgraft som ”reservdel” tolereras sannolikt väl av de flesta patienter.
Delarbete I kartlägger epidemiologin för AC-ledsluxationer och beskriver riskfaktorer för att drabbas. Kohorten består av 157 vuxna patienter som sökt vård för AC-ledsluxation i Helsingborgs lasaretts upptagningsområde. Studien begränsas inte till en viss typ av sportutövare som är fallet för majoriteten av epidemiologiska studier på ämnet. Vi beräknade incidensen till 2.0 per 10 000 person-år vilket gör skadan ungefär hälften så vanlig som främre korsbandsskada. Medelåldern var 39 år och 90% av de drabbade var män. Den vanligaste skademekanismen var olika typer av sport (42%), men trafikolyckor, där cykelolyckor stod för majoriteten, var också frekvent förekommande (34%). Risken att skadas var störst hos unga vuxna men risken att drabbas av en höggradig skada var större hos äldre patienter och hos de som skadats i trafiken.
Delarbete II jämför belastade röntgenbilder och bilder med axeln i inåtrotation med vanliga icke belastade röntgenbilder där armen hänger längs kroppssidan. Syftet med studien var att utröna om det är nödvändigt att använda belastning eller inåtrotation för att korrekt klassificera AC-ledsluxationer. Belastade bilder där vikter hängs i patientens armar för att på så vis överdriva felställningen i den skadade AC-leden förespråkas i många publikationer. Röntgenbilder med axeln i inåtrotation har föreslagits som en ersättare för de potentiellt smärtsamma belastade bilderna. I detta delarbete visar vi att varken belastade eller inåtroterade röntgenbilder är nödvändiga.
Delarbete III är en tvåårsuppföljning efter låggradig AC-ledsluxation. 65 patienter inkluderades i denna studie varav sju opererades med lateral klavikelresektion under uppföljningstiden och exkluderades från slutuppföljningen. För resterande patienter var medianerna för utfallsmåtten DASH och EQ-5D utmärkta vid två år. Dock svarade en tredjedel att de inte var nöjda med sin axel och denna grupp hade signifikant sämre utfallsmått än övriga. Delarbete IV är en kirurgisk studie där målet från början var att utvärdera en ny operationsmetod i en serie på 30 patienter. Operationsmetoden var en artroskopiskt assisterad metod för behandling av kronisk höggradig AC-ledsluxation. Vi använde ett implantat bestående av två knappar sammanbundna med en stark sutur designat för att, tillsammans med ett sengraft, placeras mellan en borrkanal i klavikeln och en i processus coracoideus. Knappsystemet bibehöll repositionen under tiden sengraftet läkte in och ersatte de ligament som skadats vid luxationen. Studien fick avbrytas efter åtta patienter på grund av fyra redislokationer. I tre fall var orsaken en coracoidfraktur och i ett fall implantathaveri. Datortomografi påvisade en icke central placering av borrkanalen i coracoiden hos 6 av 8 patienter, något som ökar risken för fraktur. Labstudier har parallellt visat att det inte är möjligt att erhålla en korrekt placering av borrkanalerna med den aktuella operationsmetoden.
Delarbete V analyserar funktion i nedre extremitet på de patienter där autologt gracilisgraft använts vid AC-ledsrekonstruktion. Gracilissenan är en vanligt ortopedisk ”reservdel” och därför är det av intresse att studera eventuella sequele av att senan skördats. 22 patienter inkluderades och följdes upp med utfallsmåttet KOOS ett år efter operationen och mätning av isometrisk flexionsstyrka i knäleden 14-56 månader postoperativt. Vi fann ingen signifikant skillnad mellan pre- och postoperativ KOOS men patienterna var svagare vid flexion av sitt opererade knä jämfört med det icke opererade.
Sammanfattningsvis har denna avhandling gett fördjupad kunskap om AC-ledsluxationers epidemiologi i en oselekterad vuxen population, stöd för att avstå onödiga röntgenundersökningar, skäl att informera patienter med låggradig AC-ledsluxation om risken för kvarstående besvär från axeln, och stöd för att använda gracilissenan som graft vid ortopedisk kirurgi. Viktigast av allt är att vi kunnat avråda från en olämplig operationsmetod. Jonas Nordin
Fast-track som vårdkoncept
vid planerad höft- och knäprotesoperation på svenska sjukhus bra för patienterna
Fast-track är ett vårdkoncept, som syftar till att underlätta en snabb återhämtning och förkorta sjukhusvistelsen i samband med planerade kirurgiska ingrepp. Konceptet lanserades av professor Henrik Kehlet på 1990-talet inom bukkirurgi och i början av 2000-talet började fasttrack spridas till planerad höft- och knäproteskirurgi.
De flesta tidiga rapporter kom från kliniker med hängivna förespråkare för den nya vårdmodellen, och resultaten var genomgående gynnsamma både vad gäller säkerhet och patientnöjdhet. Eftersom vårdkonceptet resulterade i kraftigt förkortade vårdtider blev även svenska kliniker nyfikna, och i takt med minskad tillgång till vårdplatser för planerade operationer på svenska sjukhus sågs fast-track som en möjlighet att tillgodose det ökade behovet av proteskirurgi. Men när konceptet började breddinföras i Sverige, väcktes frågan om fast- track motsvarade förväntningarna också i en svensk kontext, där protesoperationer utförs både i privat och offentlig regi med varierande operationsvolymer och långa väntetider.
En kartläggning av vårdprogrammen vid planerade höft- och knäprotesoperationer på svenska ortopedkliniker gav underlag till att jämföra fast-track med ”icke fast-track” för åren 2011-2015 avseende oönskade händelser, återinläggningar, patientnöjdhet, risk för omoperation och dödlighet. Som komplement till dessa studier genomfördes en kvalitativ studie baserat på intervjuer av 24 patienter från 3 olika sjukhus som tillämpade fast-track.
Den första studien var en regional studie i Västra Götaland. Med hjälp av data från den regionala vårddatabasen kunde risken för återinläggningar och oönskade händelser inom 90 dagar undersökas. Även förnyade kontakter med primärvården efterfrågades. Slutsatsen blev att risken för återinläggning, förnyade vårdkontakter och oönskade händelser inom 3 månader var likvärdig vid jämförelse mellan fast-track och icke fast-track.
Den andra studien jämförde det patientrapporterade utfallet 1 år efter operationen på nationell nivå med hjälp av data från de nationella protesregistren. Patienters rapporterade resultat (PROM-data) avseende smärta, hälsorelaterad livskvalitet och nöjdhet med operationen efter 1 år var generellt bättre där fast-track använts. Skillnaden var liten och den kliniska relevansen för den enskilda patienten kan därmed ifrågasättas.
I den tredje studien undersöktes risken för omoperation av den insatta protesen (revision) samt dödlighet upp till 2 år efter primär höft- eller knäprotesoperation med eller utan fast-track. För höftprotesopererade patienter med fast-track var risken för revision inom 2 år ungefär 20% större främst till följd av fler infektioner. Subanalys visade en stor variation i infektionsfrekvens mellan kliniker med samma typ av vårdprogram, och därför måste resultatet tolkas med försiktighet. För knäprotesoperationer sågs däremot ingen skillnad när det gäller risk för revision inom 2 år.
Risken att dö i anslutning till planerad höft- eller knäprotesoperation är låg. När fast-track användes var risken för knäprotesopererade patienter att dö inom 2 år lägre än med konventionell vårdprocess enligt vår studie. För höftprotesopererade patienter kunde inte någon signifikant skillnad mellan fast-track och annan vårdprocess påvisas.
Den kvalitativa studien identifierade områden i vårdprocessen som är viktiga för patienten. Patienternas berättelser pekar på ett behov av förbättrad återkoppling efter utskrivning från sjukhus, och i hela vårdförloppet belyses behovet av ett personcentrerat förhållningssätt.
Sammanfattningsvis ger avhandlingen stöd för att fast-track vid planerade höft- och knäprotesoperationer i svensk rutinsjukvård är ett vårdkoncept som är patientsäkert och uppvisar resultat som är minst lika bra som vid konventionell vårdprocess.
Urban Berg, Consultant orthopaedic surgeon at Kungälv Hospital, Sweden. Visiting lecturer at Evangelical University of Africa, Bukavu, DR Congo since 2005. PhDthesis at Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg.
ISBN 978-91-7833-812-2 (PRINT) ISBN 978-91-7833-813-9 (PDF) http://hdl.handle.net/2077/63247 Printed by Stema Specialtryck AB, Borås FAKTA
• Risken för återinläggning, förnyade vårdkontakter och oönskade händelser inom 3 månader är likvärdig vid jämförelse mellan fast-track och icke fast-track.
• Patienters rapporterade resultat avseende smärta, hälsorelaterad livskvalitet och nöjdhet med operationen efter 1 år är generellt bättre där fast-track använts, men skillnaden är liten.
• För höftprotesopererade patienter med fast-track är risken för omoperation inom 2 år ungefär 20% större främst till följd av fler infektioner, men orsaken till detta är oklar. För knäprotesoperationer ses däremot ingen skillnad.
• När fast-track används är risken för knäprotesopererade patienter att dö inom 2 år lägre än med konventionell vårdprocess.
För höftprotesopererade patienter är har någon signifikant skillnad mellan fast-track och annan vårdprocess inte kunnat påvisas.
2020
Fast-track programs in hip and knee replacement at Swedish hospitals | Urban Berg
DOCTORAL THESIS SAHLGRENSKA ACADEMY
Influences on safety, outcome and patients’ experiences
