Handrehabilitering

Rehabilitering efter en handskada är ett teamarbete som innebär ett nära samarbete mellan patient, kirurg, arbetsterapeut, fysioterapeut och kurator. Det är viktigt att tänka på att kirurgin ofta är första delen av en behandling. Ett perfekt kirurgiskt resultat kan förstöras av en utebliven rehabilitering.

Bild 1. Spegelträning direkt efter en nervskada där patienten koncentrerat observerar spegelbilden och hjärnan får en illusion av en vänsterhand med normal känsel.

Under rehabprocessen måste man väga in aspekter avseende såväl de skadade strukturerna i handen, handens funktioner och patientens situation och möjligheter att genomföra rehabiliteringen. Psykologisk stress är vanligt efter handskador och kan påverka resultatet. Det är därför väsentligt att kunna erbjuda basalt psykologiskt omhändertagande tidigt.

HANDEN OCH HJÄRNAN Handen kan utföra såväl kraftgrepp som väl koordinerade precisionsrörelser. Mycket av vår personlighet ligger också i handens gester och rörelser, och handens välutvecklade känsel hjälper oss att utforska och kommunicera med omvärlden. Handens motorik och sensorik samspelar och kontrolleras av en enorm mängd nervceller i hjärnan. Hjärnan är dynamisk och omformas hela tiden utifrån de känselstimuli vi utsätts för och hur vi använder våra händer, sk plasticitet. En handskada som begränsar användningen leder till minskad sensoriskt och motoriskt input till hjärnan och därmed till plastiska förändringar. Hjärnans plasticitet öppnar också möjligheter. Att använda hjärnans plasticitet i rehabiliterande syfte s k ”guidad plasticitet” har blivit allt vanligare. Spegelträning är ett exempel på detta, där man med hjälp av en spegel skapar en illusion av funktion i den skadade handen som leder till att ”rätt” område i hjärnan aktiveras (Bild 1). Minimerade gipstider och att under immobiliseringstiden efter en skada föreställa sig handaktivitet och att observera aktivitet i en hand, är också sätt att bevara och aktivera ”rätt” område i hjärnan. Vår kunskap i neurobiologi har ökat enormt de senaste decennierna och därmed också våra möjligheter att använda hjärnans plasticitet i rehabiliteringen.

GLIDYTORNAS TRÄNING Handrehabilitering ska återupprätta så god funktion som möjligt i en hand vid skada eller sjukdom. Kirurgin är bara början på en process där nästa fas – tränings- och rehabiliteringsfasen – är av mycket stor betydelse för en välfungerande hand.

Handens anatomi är komplicerad och bygger på ett samspel mellan olika rörliga anatomiska strukturer och man kan säga att handkirurgi är glidytornas kirurgi. I analogi med detta kan handträning kallas ”glidytornas träning”. Alla vävnaderna i handen rör sig inbördes när handen arbetar. Vid en skada eller ett kirurgiskt ingrepp i handen sätts handens glidytesystem delvis ur spel och ärrområden och ödem i handens lager av glidytor kan orsaka sammanväxningar mellan glidytor. Detta motverkas genom varsam kirurgi men också genom den tidiga mobiliseringen. Prevention är avgörande med högläge och anpassat kompressionsförband. Träning av axelrörligheten ska inledas tidigt postoperativt och rörelseträning i fingrarna påbörjas så tidigt som är möjligt med hänsyn till skadan och det kirurgiska ingreppet. Det är en balansgång mellan alltför stor försiktighet

Bild 2. Handbaserad statisk ortos i gynnsamt läge för handens strukturer och som kan appliceras 3-7 dagar efter handfraktur. Detaljutformning av ortosen beror på fraktur/kirurgi, i detta fallet en subcapitulär/mittdiafysär fraktur i metacarpale V. Ortosen möjliggör rörelser i handleden och övriga handen och skyddar skadade strukturer mellan träningspass

REFERENSER

1. Brand PW, Hollister A. Clinical mechanics of the hand. Elsevier; 1999. 2. Lundborg G, Björkman A. Handkirurgi. Studentlitteratur 2015. 3. Skirven TM, Osterman AL, Fedorczyk JM, Amadio PC, Feldscher SB, Shin EK. Rehabilitation of the hand and upper extremity, 7th Edition. Elesevier 2021.

Under immobiliseringstiden efter en handskada är det viktigt med ödemreducerande åtgärder och övningar. Förband som lämnar oskadade strukturer fria liksom sårvård i det tidiga läkningsförloppet är också av vikt för att främja träning.

Övningarna uppgraderas succesivt vid individuellt anpassade uppföljningstillfällen. De flesta skadade strukturer klarar full belastning efter tre månader. Fysioterapeuten och arbetsterapeuten guidar patienten med kunskap och lämpliga träningsredskap samt tipsar om kompenserande strategier och tekniska hjälpmedel. En medveten användning av handen i dagliga aktiviteter i lagom doser underlättar rehabiliteringen.

ORTOSER En ortos är en yttre anordning som permanent kan ersätta en förlorad funktion eller användas under en begränsad period för att understödja läkningsprocessen, lindra smärta, ersätta bortfallen funktion eller för att korrigera till exempel en leds rörlighet. Ortoser kan vara viktiga i tidig mobilisering för att skydda lagade strukturer och ändå främja glidytornas rörelser. Ortosen kan ”bana väg” för patientens aktiva träning. Vi talar om statiska och dynamiska ortoser. En statisk handledsskena på natten kan t ex avlasta medianusnerven vid karpaltunnelsyndrom och en individuellt tillverkad dynamisk ortos kan vara en del i behandlingen för att korrigera en stel led. I samtliga fall är en noggrann uppföljning viktig.

TIDIGT INSATT TRÄNING Tidigt insatt träning är ofta avgörande för resultatet efter en handskada. Här måste man förstås ta hänsyn till olika strukturers läkningsförlopp. Ingreppets art, liksom den kirurgiska teknik som används och som avgör hållfastheten, bestämmer hur tidigt man kan mobilisera vid exempelvis senskador. Ortoser kan ersätta gips för att kunna komma i gång tidigt med kontrollerad träning. Tidig kontrollerad mobilisering är i dag rutin både vid frakturer, sen- och ledskador (Bild 2). Långa immobiliseringstider leder till svårigheter i samband med rehabiliteringen och därför är det viktigt att kirurgen som opererat patienten i möjligaste mån använder en teknik, vid t ex sutur av senor eller osteosyntes av frakturer, som möjliggör så snar mobilisering som möjligt. Adekvat smärtlindring är också betydelsefullt för att möjliggöra tidig mobilisering.

När det gäller nervskador är tidig träning viktig även ur andra aspekter. Efter en nervskada sker snabbt, inom timmar eller dagar, en omfattande reorganisation i nervcellerna inom de områden i hjärnan som bearbetar motorisk och sensorisk information till och från den skadade nerven. Idag finns vetenskapligt stöd för tidig start av sensorisk och motorisk återinlärning, direkt efter en nervreparation. Träning med guidad plasticitet syftar till att aktivera och bevara nervcellerna i hjärnan som normalt bearbetar information från den skadade nerven och därigenom göra återinlärningen lättare när nerven regenererat och reinnerverat hud och muskler. Här har terapeuten en

Teamet runt patienten.

viktig roll med tillämpning av ”sensory- och motor relearning”.

TERAPEUTEN SOM LÄRARE OCH COACH Terapeutens roll som coach och stöd under den ofta långa rehabiliteringsprocessen vid en handskada är viktig. Här ingår att informera patienten om skadans natur, syftet med träningen och tidsförloppet, såväl skriftligt som muntligt. En patient som förstår läkningsförloppet, hur glidytorna påverkas av skadan och varför det är bättre med korta och frekventa träningspass under dagen än ett långt träningspass på kvällen vid till exempel en senskada, har mycket bättre förutsättningar för att uppnå ett gott resultat. Kunskap ger också styrka att hitta coping-strategier och att hantera smärta som ofta är en naturlig del i rehabiliteringsprocessen. Kunskap om hur kroppen påverkas av handskadan har också betydelse ur ergonomisk synpunkt för att förebygga överanvändning av oskadade strukturer eller oskadad kroppshalva.

Regelbundna uppföljningar med dokumentation av funktion och aktivitetsförmåga ger också en värdefull feedback.

UPPFÖLJNING OCH DOKUMENTATION Uppföljning med evidensbaserade mät- och testinstrument som är känsliga även för små kliniska förändringar bör göras regelbundet för att ge feedback till patient och behandlare. Man kan då på ett relevant sätt anpassa och uppgradera behandlingen. Även självskattningsinstrument – diagnosspecifika instrument och instrument av mer generell karaktär – har sin plats i utvärderingen. HAKIR (Handkirurgiskt kvalitetsregister) är ett nationellt kvalitetsregister som startade på initiativ av Svensk Handkirurgisk Förening. Till HAKIR har man utarbetat en mätmanual med beskrivning av standardiserade mätmetoder av handfunktion inom handrehabilitering (www.hakir.se). Birgitta Rosén

Leg arbetsterapeut, docent Institutionen för translationell medicin/Handkirurgi Skånes Universitetssjukhus och Lunds Universitet

Elisabeth Ekstrand

Leg Fysioterapeut. Med dr VO Specialiserad kirurgi/ handkirurgi Skånes Universitetssjukhus

Anders Björkman

Professor och överläkare Handkirurgiska kliniken Institutionen för Kliniska Vetenskaper Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborgs Universitet