Ortopediskt Magasin nr 2 2020

Ortopediskt magasin

nummer 2/2020 grundad 1979 Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare: Birgitta Ekstrand Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Huvudredaktör: Överläkare Karin Bernhoff Andreredaktör: Specialistläkare Christian Carrwik Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, tel. 0707-467047 Samtliga nås på e-postadressen redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till samma e-postadress.

Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se.

Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år.

Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: sekreterare@soif.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se.

Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden.

Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning.

Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning.

Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.000 ex.

Tryck: Billes, Göteborg. Nr 2, 2020. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: Mostphotos

Ortopediskt Magasin 4/2017

7

Ledare BIRGITTA EKSTRAND

Ett gyllene fönster I den märkligaste av tider har försommaren ändå gjort entré. Mitt i den världsomfattande pandemin pågår det vanliga samtidigt men ändå vid sidan om. Ännu är frågorna fler än svaren, men vilken mångfald av lärdomar vi tar med oss in i framtiden!

att tänka nytt och stort. Hygienregler är märkligt nog för första gången intressant för alla. Inskränkningar i rörelsefrihet har givit en enorm ökning av digitala möten, inte minst patientläkarmöten, där långa resor för patienter ibland kan undvikas.

Vi har lärt oss att detta både kan vara väl fungerande och resurssparande.

F

Det återstår att se hur vi lyckas lösa köerna till kirurgi, hur prioriterar vi sedan inom vår egen verksamhet och mellan olika specialiteter? Hur tar vi med oss lärdomarna om smittorisker i allmänhet?

öga anade vi i början av 2020 att samhället och inte minst sjukvården helt skulle komma att förändras under året. Styrelsen i Svensk Ortopedisk Förening var samlad i Luleå de där dagarna i mitten av mars då pandemin eskalerade i vårt eget land. Styrelseagendan fick skrivas om, en kollega med sjukdomssymtom fick delta via digital länk från hotellrummet, omfallsanalyserna inleddes. Vi anande att styrelseåret inte skulle bli likt något annat år.

Det är svårt att ta in all den omvälvande förändring och de tvära kast som skett på bara de tre månader som gått sedan dess. All min beundran går till alla er som på ytterst kort varsel ställt om ordinarie verksamhet till arbete på intensivvårdsenheter och Covid-avdelningar. De rapporter som når mig från olika delar av landet skiljer sig åt men det finns ändå många likheter. Vad väntar sedan? När är sedan?

Krisen har tydligt visat vår stora förmåga att visa medmänsklighet och lojalitet för varandra, vilket är helt avgörande faktorer för att nå framgång, nu och som alltid. Tydligt har vi krokat arm och i enad styrka tagit oss framåt mot samma mål.

Klinikgränser och revir har suddats ut, alla samarbetar.

Redan innan pandemin var det bekant att det enda som är bestående är förändringen. Nu har vi ett gyllene fönster öppet för att samla de bästa erfarenheterna att ta med oss in i framtiden. Framtiden som inte kommer vara något annat likt.

Rädslan finns ständigt närvarande, är vi skyddade? Gör vi rätt? Fakta tas fram i expressfart, är dessa pålitliga? Fakta som dessutom har ytterligt kort halveringstid, hur förhåller man sig till det?

Mitt i allt som pågår drar vi lärdomar att ta med oss in i framtiden. Vi anar alla att inget kommer att bli som förr, vi kommer alltid att kunna hänvisa till våra erfarenheter från pandemitiden. Vi kan få till snabba och bra förändringar, det går 4 Ortopediskt Magasin 2/2020

Birgitta Ekstrand

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening

Implantat

Innehåll

6

nr.2 4 Ledare 6-27 Tema: Framtidens kirurgi

28

Forskning & utveckling i glesbygd Vård och Omsorg På Distans (VOPD) Forskning vid Glesbygdsmedicinskt centrum Simulering av vårdkedjor – varför då?

När ortopeden får artificiell intelligens Har robotkirurgi en framtid inom ortopedin?

SOIF: AI, bionics & framtidens ortopedteknik Intervjuer med E-hälsoläkaren, entreprenören och hjärnforskaren Visionen om framtidens ortopedi – från en lekmans perspektiv Teknikrevolution inom ortopedin: Hype eller hopp?

28-35 Tema: Covid-19

Coronapandemin – omställningen Intervju med sjukvårdsdirektör Mats Bojestig, Region Jönköpings län samt samtal med 6 ortopedkollegor runtom i landet.

Covid-19 och ST-utbildningen Epiphysen: Så påverkas ST-läkarna

36 Välkommen till Östersund 2021

38 44

37 Nationella programområdet 38 Skafoideumfrakturer 42 SOF:s Bakjoursskola 43 Nya medlemmar i SOF 44 Hit kommer SPUR-inspektörerna 45 Tips & Trix 46-49 Årets avhandling

50

50 Glesbygdsortopedi: Ett besök på Niue 52 Pompe 53 Pelles säkerhetshörna 54 Vinspalten Ortopediskt Magasin 2/2020

5

Tema

Framtidens Ortopedi Bild: iStock

Kommer framtidens ortoped vara ersatt av en artificiellt intelligent robot? Troligtvis inte, men AI, robotkirurgi och andra verktyg är redan här, och vi som profession måste driva utvecklingen för att maximera nyttan för patienterna.

V

ad är egentligen AI? AI har funnits sedan 50-talet och är egentligen en grupp datorvetenskapstekniker som tillåter mjukvara att lära sig av erfarenheter, anpassa sig till nya inmatningar och utföra uppgifter som liknar mänsklig intelligens. Genomslaget har kommit först nu 70 år senare pga ökad datakapacitet samt att varje datorenhet blivit mindre. Man kan beskriva AI som att datakapaciteten är motorn, data som stoppas in dess bränsle och algoritmerna designen. AI finns överallt omkring oss idag, i sökmotorer, i Spotifys algoritm för vilka låtar du gillar, i Siri i din iPhone osv. Vi står inför stora förändringar som potentiellt kan skriva om historien för hur vi bedriver medicin. Som läkare behöver vi förstå AI för att kunna vara del av den förändringen, leda densamma och se till att den kommer patienter till gagn.

I medicinen kan AI hjälpa till att triagera på akuten, så läkare och sköterskor kan fokusera på att möta och behandla patienter. Sedan kan AI identifiera och larma innan patienten börjar bli sämre. AI kan hjälpa till att analysera röntgen-, MR- och CT-bilder, och inte bara hitta frakturer utan även tumörer som mänskliga ögat har svårt att se. AI kan transkribera tal för döva och detektera tidig Alzheimers genom språkanalys. AI kan hjälpa till att identifiera nya användningsområden för redan befintliga läkemedel genom att titta på cellers anatomi och struktur och matcha var läkemedel kan fästa in. Maskininlärning kan förutse utfallen efter kirurgi beroende på olika patient- och kirurgfaktorer. Även om AI har massor av användningsområden finns även problem med tekniken. AI kan vara partisk, t.ex. om den enbart har fått skånska inmatat, kanske den ej förstår stockholmska eller norrländska. Det kan även bli ett problem om symtom uttrycks annorlunda i olika kulturer och AI har baserat sitt beslutsstöd på en specifik kulturs uttrycksnormer, då kan en sjukdom missas. AI har inte heller magkänsla, kan inte resonera och prioritera, eller balansera olika intryck som kommer in med sin intuition likt en människa kan. Det är även svårt att förutse hur AI tänker och potentiellt kan beslut som tas för att uppnå målet ge oförutsedda konsekvenser. AI kommer inte ta alla jobb men troligtvis ersätta en del av de mest repetitiva arbetena. Det kommer även skapas nya jobb, som när elindustrin ersatte mycket av stearinljusindustrin. AI ska ses som ett verktyg att driva sjukvården och forskningen framåt. De verksamheter som ej gör det kommer snart hamna på efterkälken.

6 Ortopediskt Magasin 2/2020

Framtidens sjukvård innehåller mycket mer än bara AI. Glesbygdsmedicinskt centrum är pionjärer hur medicin kan bedrivas på nya sätt då de varit tvungna att ställa om långt innan andra delar av vården behövde det. Idag används redan självmonitorering via mobil, appar och klockor samt virtuella möten i olika delar av världen. Potentialen är stor och helt livsviktig för t.ex. utvecklingsländer där distansen till sjukvård kan vara enorm. I industriländerna kan det förenkla för äldre som slipper resa till sjukhuset eller utsätta sig för smitta, eller hjälpa arbetande vuxna som har svårt att annars få livspusslet att gå ihop eller inte kan ta ledigt från jobbet.

Det går att poola specialister inom bristspecialiteter så att de träffar patienter över hela landet. Appar och virtuell sjukvård kan även hjälpa forskningen med att samla in viktiga data om patienterna och utfall. Virtuella möten kan också användas mellan läkare, t.ex. kan bakjouren närvara på operation via distans. Virtuell teknik har också stor potential att hjälpa till med kirurgisk utbildning och träning. Med 5G går det även att utföra operationer på distans, där operatör och patient befinner sig på olika ställen i världen.

En annan spännande möjlighet är robotkirurgi eller robotassisterad kirurgi. Frågan är här hur utvecklingen kommer att se ut. Robotar är inte känsliga för trötthet, bråk med partnern osv. Det är dock inte maskiner eller teknik som driver utveckling utan människor. Det är ledare som ser till att basera sina beslut på exakt data, insikt och input från smarta människor omkring sig. Många innovationer och nya idéer kommer från företag och branscher som ser framåt och tänker nytt. Som läkare och profession är det dock av yttersta vikt att vi själva driver utvecklingen, annars har den snart seglat ifrån oss och lämnat kvar oss på stranden. Det gäller för oss alla att förstå potentialen, se nyttan, identifiera möjligheter och våga försöka använda AI och annan teknik för att alla patienter får bästa möjliga vård. Mycket av detta arbete kommer behöva ske genom partnerskap mellan sjukvården och andra entreprenöriella och etablerade aktörer och inte minst med professionen i förarsätet, där allas olika kompetenser kompletterar varandra och samarbetet driver nya patientcentrerade lösningar mot en sjukvård där humanismen, patientens behov och patient-läkarrelationen är i centrum med stöd av AI och ny teknik.

Som Marcus Wallenberg skrev till sin bror: ”To move from the old to the new is the only tradition worth keeping”.

Yosef Tyson

Gästredaktör för framtidens ortopedi Ortoped på Akademiska Sjukhuset Uppsala

Ortopediskt Magasin 2/2020 7

Tema: Framtidens ortopedi

Forskning & utveckling i glesbygd Enligt hälso- och sjukvårdslagen är regionerna numera skyldiga att organisera vården så att den kan ges nära befolkningen. Hur gör man det i glesbygd med långa avstånd, få invånare och en stor andel äldre?

G

lesbygdsmedicinskt centrum (GMC) är en FoU-enhet inom Region Västerbotten som bedriver forskning, utveckling och utbildning både för och i glesbygd. Här arbetar vi med god och nära vård i glesbygd, samers hälsa, kompetensförsörjning samt utbildning med syfte att öka kunskapen om hur hälso- och sjukvårdsbehov på bästa sätt kan tillgodoses för befolkningen i Västerbotten.

Enheten ligger i Storuman, en utpräglad glesbygdskommun med en stor andel äldre i befolkningen.

Närmaste sjukhus ligger tio mil bort och för vissa medborgare är avståndet två till tre gånger så stort. På sjukstugan i Storuman fanns därför tidigt ett behov av att hitta nya arbetssätt, vilket ledde till att man redan under mitten av 1990-talet började arbeta med distansteknik.

Den demografiska strukturen och de långa avstånden i Västerbottens inland är inte bara en utmaning, utan 8 Ortopediskt Magasin 2/2020

ger också en möjlighet att testa nya arbetssätt och medicintekniska produkter i en befolkningsstruktur som i framtiden kommer vara en verklighet i många tätbefolkade städer. Det har lett till många olika utvecklingsprojekt som undersökt om det finns lösningar för att flytta vården närmare patienten.

Lösningar som är utvecklade i glesbygd kan mycket väl fungera i mer tätbebyggda områden, men det omvända är oftast svårare. Det innebär att glesbygden kan fungera som en testbädd för att prova olika modeller för framtidens vård.

Andreas Lundqvist

Enhetschef Glesbygdsmedicinskt centrum

OM GLESBYGDSMEDICINSKT CENTRUM • • • • • •

En enhet inom FOU-staben i Region Västerbotten Bildades 2014 Huvudkontor i Storuman 15-tal medarbetare 4 forskare anställda på enheten 7 doktorander kopplade till enheten

GENOMFÖRDA PROJEKT I URVAL • • • • • •

Akutsjukvård i extrem glesbygd (AXG) Robotstyrt hjärtultraljud på distans Virtuella hälsorum (numera kallade samhällsrum) Doktor på distans KBT och MMR på distans Recruit and Retain – Making it Work

GLESBYGDSMEDICIN Vård i glesbygd omfattar alla slags sjukdomar, olycksfall, symptom och tecken på ohälsa i en befolkning.

Att jobba i glesbygd kräver bred medicinsk kunskap med tillämpning i öppenvård, slutenvård och hemsjukvård. Därutöver fordras ingående kunskap om de sociala, psykologiska, ekonomiska, existentiella och samhällsstrukturella villkor som gäller för människor i glesbygd.

VÅRD OCH OMSORG PÅ DISTANS (VOPD) Vård och omsorg på distans, VOPD, är ett projekt under Nordiska ministerrådet och inom ramen för svenska ordförandeskapsprogrammet från 2018. Glesbygdsmedicinskt centrum - Region Västerbotten är förvaltningsorgan och projektleder arbetet tillsammans med Nordens välfärdscenter med stöd av det nordiska forskningsinstitutet Nordregio. Publikationen Vård och omsorg på distans – 24 praktiska exempel från Norden finner du här: Läs mer på www.vopd.nu.

I samband med det folkhälsohot som Covid-19 medför har behovet av vård och omsorg på distans blivit uppenbart. Vi skulle kunna erbjuda våra mest utsatta medborgare ett långt mycket bättre skydd, och i Norden finns det redan flera lösningar för vård och omsorg på distans både för kroniker och våra äldre. Flera länder i Norden låter nu vården och omsorgen flytta in i våra egna hem.

I

nom projektet Vård och omsorg på distans (VOPD) har vi kartlagt digitala lösningar inom vård och omsorg i Norden. Hösten 2019 presenterade vi 24 praktiska exempel, på lokal och regional nivå. Det är lösningar som är väl prövade och tillgängliga för medborgare i olika regioner och kommuner. En utmärkande egenskap för de här digitala lösningarna är att de kan göra stor skillnad för i princip alla 27 miljoner invånare i Norden. Antingen genom att det berör dem själva, deras anhöriga eller någon i deras närhet. Vidare så har VOPD kartlagt och utvärderat alla nationella strategier och verktyg för strukturerat införande av distanslösningar inom vård och omsorg.

Självmonitorering och egenvård kommer komma närmare dig; till ditt eget hem eller något du bär med dig dagligen.

Vård och Omsorg På Distans (VOPD) VOPD håller även årliga utlysningar för vård och omsorgsgivare för stöd till implementering av distanslösningar.

En kombination av de 24 lösningarna inom vården och omsorgen skulle innebära att vi kan hantera den demografiska utmaningen av en ständigt åldrande befolkning men även i tider av hot mot folkhälsan bättre skydda de mest utsatta grupperna av medborgare i vårt samhälle, exempelvis kroniker och äldre. Vi skulle även spara pengar/ kunna använda mer pengar till adekvat vård och troligtvis skulle vårdens och omsorgens klimatavtryck minska.

Lösningarna finns, det handlar om politiskt mod, vilja och tydligt ledarskap för att skapa servicemodeller så att alla medborgare kan få tillgång till dessa tjänster.

Ett exempel på en lösning från publikationen, Vård och Omsorg På Distans – 24 praktiska exempel i Norden, är den Telekit-lösning som Ålborg universitet har utvecklat, som ger KOL-patienter möjlighet till självmonitorering och egenvård i egna hem. Studier visar att 71% av patienterna upplever större säkerhet och 26% av patienterna upplever större frihet. Liknande utrustning finns för att kunna erbjuda självmonitorering till andra kronikergrupper.

Norge väljer nu under maj 2020 att erbjuda patienter med olika kroniska sjukdomar i 114 kommuner möjlighet till självmonitorering och egenvård i egna hem. Ett liknande initiativ ser vi i Danmark där alla 5 regioner och alla 98 kommuner har gått ihop för att bygga en ”Gemensam plattform för telemedicin”. Att skapa erbjudande för våra äldre och kroniker till egenvård och självmonitorering i egna hem måste högst upp på agendan bland våra politiska ledare och beslutsfattare inom vården och omsorgen för att snabba på omställningen.

Genomför vi de här strategiska insatserna kommer vi stå bättre rustade för nya okända utmaningar kopplade till vår folkhälsa, samtidigt så kommer vi klara den demografiska utmaningen som vården och omsorgen står inför.

Niclas Forsling

Projektledare för Vård och Omsorg På Distans Glesbygdsmedicinskt centrum Region Västerbotten Ortopediskt Magasin 2/2020 9

Tema: Framtidens ortopedi

G

10 Ortopediskt Magasin 2/2020

också att samhällsrummet inte passar för alla grupper, som t.ex. för barn och äldre människor. Ett annat forskningsprojekt har som syfte att försöka förstå hur ett hälsorum (numera kallat samhällsrum), i form av en innovation inom e-hälsa, kan bidra till en förbättrad tillgång till vård och hur man kan stärka redan existerande hälsosystem.

Något som kan försvåra självmonitorering är när tekniken är anpassad efter vårdpersonalens kompetensnivå och inte patientens. Att då genomföra en kapillärprovtagning för att analysera blodvärde eller blodsocker är inte så lätt att klara själv. I ett forskningsprojekt undersöker vi om det går att förenkla kapillär-provtagningen och att miniatyrisera HPLC (high preassure liquid cromatography). HPLC är en analysutrustning som analyserar kemiska substanser i en vätskefas. Idag är en HPLC-utrustning lika stor som ett kylskåp, men projektet har som mål att förminska analysutrustningen till så liten som en tändsticksask.

Hur är det då för patienterna som har ett läkarbesök på distans, d.v.s. möter doktorn via en dataskärm? Preliminära resultat från en annan intervjustudie visade att patienterna upplevde mötet som lugnt och fokuserat och uttryckte en ”närhet”, trots att man befann sig flera mil ifrån varandra fysiskt. Patienterna uttryckte att det fanns tid att ställa frågor och samtala med doktorn och att det var skönt att slippa resa långt till hälsocentralen/sjukstugan, och man sparade dessutom både tid och pengar. Det underlättade förstås om man var van vid

g ryt ek

sa

R

äl

E

tt sätt att bedriva vård i glesbygd är att etablera samhällsrum närmare befolkningen som möjliggör självmonitorering, samt att erbjuda möten med vård- och omsorgspersonal med hjälp av distansteknik. I en intervjustudie bland individer som besöker olika hälsocentraler i Väster- och Norrbotten har vi studerat vilka attityder som finns till att använda samhällsrummen. Det fanns en oro för att prova på ny teknik och att klara av utrustningen själv, men om man fick ”testa på” någon gång, med stöd och hjälp, så var man positiv till konceptet. Andra uppfattningar var att närheten till samhällsrummen gav större möjligheter att hantera sin egen hälsa och avlastade befintlig vård vid sjukstugorna. Informanterna uttryckte

rs h

Hur bedriver man god och nära vård i glesbygd där det bor knappt en invånare per kvadratkilometer och med upp till 250 km enkel väl till närmsta sjukhus?

Hur kan man införa nya lösningar i redan etablerade system, och hur vet man att de fungerar för olika individer och befolkningsgrupper med olika sjukdomstillstånd? På Glesbygdsmedicinskt centrum (GMC) bedrivs forskning med fokus på individen som bor och lever i glesbygd. Vi studerar olika lösningar för en god och nära vård i kommuner och regioner – från individ till system.

Forskning och utveckling För glesbygd i glesbygd

Sa me

Glesbygdsmedicinskt centrum

e rin

Forskning vid

ära vård i gle sby ch n o gd od

U t b il d ni n g

tekniken sedan tidigare och många individer pratar ofta med barn och barnbarn via Skype eller FaceTime. En viktig aspekt var att samtalet bör ske avskilt, så att patienten vågar prata om sina problem och känna sig trygg i mötet. Även internationella projekt med digitala hälsorum eller distansteknik som fokus har bedrivits. Distansteknik har implementerats på landsbygden utanför Yogyakarta, i distriktet Guningkidul, för att kunna genomföra patientdemonstrationer med specialistsjukhus i städerna, i samarbete med Gadja Mada universitetet i Yogyakarta.

I ett annat samarbete med Ramaiha Medical College i Bangalore, Indien, har ett digitalt hälsorum implementerats, i Kaiwara, 60 km utanför Bangalore.

Ett doktorandprojekt, DiOn, undersöker hur behandlingseffekt och interaktion påverkas när mötet mellan dietist och patient äger rum på distans “online”. Doktoranden fick idén då hon arbetade på sjukstugan i Storuman och reste 2 dagar per vecka, 130 respektive 70 km, enkel väg för att möta sina patienter. Om hon kunde möta sina patienter via ett videomöte, så skulle hon inte bara spara tid och miljö utan också slippa resa vintertid, ibland i dåligt väglag och dessutom kunde hon behandla fler patienter. Avhandlingsarbetet bygger på en randomiserad kontrollerad studie med behandlingsutfall från patienter som träffar sin dietist via distansteknik eller vid fysiska träffar. Intervjuer med både dietister och patienter kommer också att genomföras i avhandlingsarbetet.

FORSKNINGSPROJEKT Hur kan innovationer inom e-hälsa stärka samhällsbaserade hälsosystem?

En teoridriven utvärdering av virtuella hälsorum i norra Sverige. Samverkan mellan GMC och Umeå universitet.

Finansieras av Forte.

Patientnära och användarvänlig diagnostik

Projektet syftar till att förenkla kapillärprovtagning och miniatyrisera HPLC (high preassure liquid chromatography). Samverkan mellan GMC, Uppsala och Umeå universitet. Finansieras av Familjen Kamprads stiftelse.

Kontinuitet i vården för personer med komplexa behov – Hur vet vi vad som fungerar?

Syftet är att kartlägga vad som är ’best practices’ för personer med långvariga, komplexa sjukdomar, samt att utveckla mått på vårdkontinuitet. Samverkan mellan Karolinska institutet, Linnéuniversitetet, Umeå universitet/GMC. Finansieras av Forte.

Preliminära resultat från en studie visar att patienter kan uppleva närhet vid ett läkarbesök på distans.

För att erhålla en bra och patientsäker vård är det viktigt med kontinuitet i vården men i dagsläget finns ingen enhetlig definition av begreppet. För att erhålla en bättre integrerad vård med patienten i centrum studerar vi vad gruppen multisjuka äldre, dess anhöriga och vad vård- och omsorgspersonal anser är kontinuitet. Vad är viktigt för den här patientgruppen och vad behövs för att vården ska organiseras för att åstadkomma kontinuitet, är frågor som ska besvaras. Projektet bedrivs i hela landet från Kalmar i söder till Väster- och Norrbotten i norr, via Stockholm.

Ett annat sätt att organisera vården nära befolkningen är sjukstugorna som finns i Västerbotten. De utgör ett slags minisjukhus, med möjligheter till att lägga in patienter akut eller för avlastning och rehabilitering inom omsorgen. Dessa sjukstugor finns i Västerbotten och även på andra platser i norra Sverige samt bl.a. i Norge och på Nya Zeeland. Ett doktorandprojekt runt denna modell av primär-/sjukhusvård bedrivs här av en specialistläkare i allmänmedicin.

Sveriges urfolk, samerna, bor till största delen i Norr- och Västerbotten och GMC har ett uppdrag att utveckla vård och omsorg för den samiska befolkningen. Ett pågående doktorandprojekt är Samer och vård i livets slutskede – kunskap om traditioner för att utveckla framtidens vård där syftet är att studera önskemål, prioriteringar, behov och uttryck inom den samiska befolkningsgruppen, relaterade till vård i livets slutskede och omhändertagandet

Dietist Online

därefter. Doktoranden, som är sjuksköterska och renägare, är en medarbetare vid GMC och hennes projekt är en del av ”DöBra”-programmet där man studerar hur man vill ha det den sista tiden i livet.

Detta är några av de 10-talet forskningsprojekt som finns på eller är kopplade till GMC, antingen via handledning eller via forskare.

Det är viktigt att förstå hur villkoren skiljer sig mellan stad och glesbygd för att på bästa sätt utveckla vården och främja en god hälsa och livskvalitet för människorna som bor i glesbygdsområden. Det räcker inte enbart att forska om glesbygd utan den behöver ske i glesbygd för att man ska förstå sammanhanget och tolka resultaten i relation till kontexten.

Ofta kommer riktlinjer och föreskrifter från ett urbant perspektiv, vilket inte alltid stämmer för oss som bor i glesbygd, och kan ibland kan vara svåra att verkställa i vår kontext.

Ett doktorandprojekt med syfte att utvärdera internetbaserad diabetesbehandling inom hälso- och sjukvård.

Ett samarbete mellan Umeå universitet och GMC. Finansieras av Företagsforskarskolan, GMC, Forte.

Samer och vård i livets slutskede – kunskap om traditioner för att utveckla framtidens vård Ett doktorandprojekt med syfte att studera önskemål, prioriteringar, behov och uttryck inom den samiska befolkningsgruppen relaterade till vård i livets slutskede och omhändertagandet därefter. Finansiering och samverkan mellan GMC, Umeå universitet och Karolinska institutet.

FAKTA Samhällsrum

Samhällsrum finns i Västerbottens inland, och är ett rum som möjliggör service nära befolkningen. I ett samhällsrum finns bland annat möjlighet för invånarna att självmonitorera sin hälsa genom att kontrollera allt från vikt och blodtryck till blodprover.

Befolkningen kan också via videolänk koppla upp sig mot en läkare eller annan vårdpersonal.

Sjukstugemodellen

Anette Edin-Liljegren

Forskningssamordnare Glesbygdsmedicinskt centrum, FOU-staben, Region Västerbotten, Adjungerad lektor, institutionen för omvårdnad, Umeå universitet.

I Lapplands glesbygd finns sjukstugor; små minisjukhus. På sjukstugorna finns i allmänhet röntgen- och laboratorieutrustning, ambulans samt telemedicinsk teknik för att ta emot i stort sett alla patientkategorier. Nästan alla sjukstugor har också en väl utvecklad samverkan med kommunal hälso- och sjukvård. De är ofta sammanbyggda med äldreboenden och samverkar kring bemanning, förråd med mera.

På avdelningarna vårdas alla typer av patienter samtidigt.

Ortopediskt Magasin 2/2020 11

Tema: Framtidens ortopedi

Simulering av vårdkedjor – varför då?

Botnia-Atlanticaprojektet SOS 1.0 – Simuleringsstödd optimering av servicekedjor inom specialist-, primär- och hemsjukvård är ett samverkansprojekt mellan Region Västerbotten genom Glesbygdsmedicinskt centrum, Kust-Österbottens samkommun för socialoch primärhälsovård (K5), Vasa Sjukvårdsdistrikt, Umeå Universitet och Uppsala Universitet.

P

rojektet handlar i stora drag om att utreda utmaningarna och möjligheterna med att bygga simuleringsmodeller över organisationsgränser, från specialist- till primär- och hemsjukvård, i både Sverige och Finland. Det är intressant att jämföra dessa två länder då våra vårdsystem påminner om varandra.

Detta gäller inte minst våra regioner där vi har tillgång till vårdplatser i primärvård vid sjukstugor respektive bäddavdelningar, men vi har också skillnader i var gränserna går mellan olika vårdnivåer.

12 Ortopediskt Magasin 2/2020

Att överblicka en hel vårdkedja är en utmaning, både för vårdpersonal men också för verksamhetsansvariga och beslutsfattare. De hälso- och sjukvårdssystem vi har idag är så komplexa att det är svårt att betrakta dem ur ett helhetsperspektiv. Vi behöver bättre verktyg för att kunna överblicka allt mer komplexa vårdprocesser, både med tanke på själva vårdarbetet, patientnöjdheten, resurser och ekonomin. Helhetstänket är betydelsefullt och det blir allt viktigare att kunna förstå hur olika delar av en vårdkedja påverkar helheten.

Här kan simulering av vårdkedjor över organisationsgränser vara vägen framåt!

Simulering ger möjlighet att virtuellt introducera förändringar i en vårdkedja för att se vilka effekter det får. Genom att även tillämpa flermålsoptimering kan man få förslag på optimala lösningar. Detta genom att ta hänsyn till många olika faktorer samtidigt, till exempel kostnader, ledtider, personaltillgång, vårdkvalitet och så vidare. Målet med projektet är ett så kallat proof of concept – vi vill helt enkelt visa att det är möjligt att förbättra komplexa vårdkedjor med dessa metoder.

På den svenska sidan har projektet tittat på en ortopedisk vårdkedja som sträcker sig från specialistsjukvården på Lycksele lasarett, via primärvården genom sjukstugorna i södra Lappland och därifrån ut till patientens hem eller den kommunala vården. På den finländska sidan går vårdkedjan via Vasa centralsjukhus, till Närpes bäddavdelning och ut till patienternas hem i Närpes stad.

För att kunna kartlägga vårdkedjorna samlar vi i projektet in data från journalsystem och register. Vi använder data från logistiksystemen som beskriver patienters in- och utskrivningar, huvuddiagnos, bidiagnoser och eventuella åtgärder. Brister har identifierats när det gäller hur data registreras och det finns också stora skillnader i detaljnivån mellan olika enheter, inte minst när det gäller kostnadsdata. Och då har vi inte ens gått in på de juridiska bekymmer man stöter på när man vill samköra data från olika huvudmän.

Statistiken representerar dock endast en del av sanningen. För att få en bild av hur personalen och patienterna upplever det arbete som görs i dessa vård-

SEMI-STRUKTURERADE INTERVJUER • • • • • • •

Workshop i Lycksele med representanter från alla delar av den svenska vårdkedjan.

Totalt 47 personalintervjuer, 35 i Sverige och 12 i Finland Personal verksam inom specialist-, primär- och social/kommunalvården Medelålder intervjupersoner: 48 år (Sverige), 45 år (Finland) Intervjupersonerna har jobbat i medeltal ca. 20 år inom vården Ca. 1 h långa intervjuer Totalt ca. 900 sidor transkriberat material 5 semi-strukturerade patientintervjuer (fler patientintervjuer görs under 2020)

FAKTORER SOM ÄR VIKTIGA FÖR BESLUTET ATT BEHÅLLA ELLER SKRIVA UT EN PATIENT: Teamet - den sammantagna bedömningen från den personal som vårdat patienten vägs in vid beslutet.

Medicinskt tillstånd - behovet av vård och kognitiv förmåga avgör vid beslutet.

kedjor, men också för att enklare kunna tolka det rena rådatat, har vi genomfört ett stort antal intervjuer. Med hjälp av dessa vill vi synliggöra styrkor och svagheter, identifiera flaskhalsar i flödet och även diskutera likheter och skillnader länderna emellan. Vi undersöker också vad som avgör när beslut fattas i vårdkedjan.

De kvalitativa analyserna visar att flaskhalsarna till stor del handlar om bristen på tillgänglig information och möjligheten att kommunicera den i hela vårdkedjan. Bristen på information tillsammans med ett ojämnt flöde av patienter gör det svårt att planera vården på ett optimalt sätt. På svensk sida lyfter personalen i hela vårdkedjan att fler fysioterapeuter behövs för att optimera flödet i vårdkedjan. Att som i Västerbotten och Österbotten ha till gång till slutenvårdsplatser inom primärvård erbjuder ytterligare en nivå av vård som inte finns överallt i Sverige och som kan göra att vårdkedjan har en större flexibilitet.

Genom att simulera patientflödena får vi möjligheten att utvärdera hur systemets nuvarande konfiguration och rutiner påverkar kapaciteten i systemet.

När patientflöde, data och rutiner modelleras och simuleras blir summan av de inbördes beroendena och systemets flaskhalsar visualiserade. Med en valid modell på plats kan studiet övergå till att hitta optimala konfigurationer och testa förändrade rutiner.

I både Sverige och Finland pågår nu ett omställningsarbete mot en vård

Social situation - den typ av boende och vilken hjälp som finns hemma påverkar beslutet.

Samordning - samordning av återbesök eller besök på andra mottagningar kan påverka hur länge en patient stannar i slutenvården (Swe).

Transporter - beslut tas med hänsyn till när transporter finns tillgängliga och med vetskap om en osäker ambulanstillgång (Swe).

Avstånd - det geografiska avståndet mellan patienten och vården har inverkan på de beslut som tas.

Patientens vilja - beslutet påverkas av om patienten vill hem eller inte.

4D-graf som visar flermålsoptimering av experiment under en av förstudierna i projektet.

nära patienten som är mindre sjukhustung. Resultaten från intervjuerna talar starkt för att mjukare värden så som patientens trygghet och motivation är och förblir nyckelfaktorer i en vårdoch rehabiliteringsprocess och dessa faktorer får därför inte glömmas bort eller komma i skymundan. Att skapa trygghet för patienten oavsett var den befinner sig är en förutsättning för en god vård och för ett fungerande och effektivt vårdflöde.

Tillgänglig vårdplats i primärvården - kan patienten inte få en vårdplats i sin hemkommun stannar patienten ibland kvar på sjukhuset och i väntan på fortsatt vårdplats.

Andreas Lundqvist

Enhetschef Glesbygdsmedicinskt centrum Projektledare, Botnia-Atlanticaprojektet Region Västerbotten Ortopediskt Magasin 2/2020 13

Tema: Framtidens ortopedi

När John McCarthy myntade uttrycket ”artificiell intelligens” år 1956 definierade han det som “en vetenskap och ingenjörskonst som skapar intelligenta maskiner”.

Den senaste forskningen på området visar att den ”artificiellt intelligenta ortopeden” snart ser dagens ljus.

När ortopeden får artificiell intelligens

E

Maskininlärning, ML, en underkategori till AI, kan i sin tur analysera makrodata på flera nivåer och göra välgrundade och komplexa förutsägelser som kan förändra hälso- och sjukvården i grunden, både för den enskilda patienten och på befolkningsnivå.

För att hantera det informationsgap som finns inom ortopedin sammanför vi kirurger, ingenjörer, IT-forskare och statistiker från MSk Lab of Imperial College i London, London School of Economics, Åbo universitet och Göteborgs universitet. Vårt mål är att utveckla robusta och tillförlitliga ML-modeller som kan förutsäga resultaten efter höftproteskirurgi i olika grupper och vara till hjälp vid kirurgiskt beslutsfattande. Det här multidisciplinära och tvärvetenskapliga samarbetet ska rusta kliniker i frontlinjen med objektiva metoder som finslipar den individuella kirurgens färdigheter, optimerar ett dynamiskt sjukvårdssystem och ger patienter kliniska fördelar.

Inom höftproteskirurgin, där fler än en miljon totala höftplastiker (THA) utförs årligen över hela världen, ses en allt större variation när det gäller val av implantat, patientförväntningar och andra patientsäkerhetsfaktorer. Nationella protesregister, som Swedish Hip Arthroplasty Register (SHAR) ger möjlighet att utveckla och välja ML-metoder som underlag i bedömningen av utfall efter höftplastikkirurgi inom olika patientgrupper och med olika kirurgiska tekniker och implantat.

I vår nuvarande forskning har vi utformat olika algoritmer som kan beräkna riskerna för patienter som genomgår THA, med en exakthet på över 90 procent. Vi planerar att översätta detta till ett beslutsverktyg som ger individualiserade, patientspecifika förutsägelser.

Verktyget kan väga samman faktorer för patientsäkerhet (risk för dödsfall, revision, fraktur, smärta och nöjdhet), kirurgfaktorer (operationsteknik, tid och expertis) och faktorer för policyskapande (kostnad, volym och försäkring).

n kirurg förväntas vara innovativ och sträva efter största möjliga patientsäkerhet. Svåra beslut tas i samråd mellan den kliniska vetenskapen, patienten och beslutsfattare. Till skillnad från traditionella statistiska metoder erbjuder artificiell intelligens (AI) ett dynamiskt beslutsstöd, som vida överträffar en enskild kirurgs erfarenhet och kunskaper.

14 Ortopediskt Magasin 2/2020

Vårt mål är att utveckla av ett transparent system som skapar, uppdaterar och integrerar individuella patient- och kirurgdata samtidigt som den kirurgiska arbetsstyrkans kunskaper ökar. Vi vill skapa ett system utan trösklar, som använder AI och avancerade dataanalyser för att optimera patientsäkerheten och förbättra kirurgin, något som blir en tillgång för vården och bidrar till förbättrade resultat för våra patienter.

Och med det menar vi inte att vi ska skapa intelligenta maskiner – snarare intelligenta ortopeder.

Hadi Alagha

MD MSc President’s PhD Scholar MSk Lab, Imperial College London

Har robotkirurgi en framtid inom ortopedin?

Robotkirurgi är egentligen en förenklad benämning på det område som skulle kunna kallas datorassisterad kirurgi. För både ortopedi och annan kirurgi (urologi, gynekologi, gastrointestinal kirurg mm) har tekniken funnits tillgänglig sedan mer än 20 år.

för att det kommer att bli så, är det faktum att de största ”ortopedföretagen” har investerat mycket stora belopp i att förvärva och utveckla de produkter och teknologier som robotkirurgin baseras på. Åtagandet är en indikation på att det är ett område som bedöms ha potential att signifikant förbättra resultaten inom ortopedisk kirurgi. Men vad är det operationsrobotar förväntas erbjuda inom ortopedin?

edan den mer eller mindre har blivit en ”gold standard” i flera minimalinvasiva kirurgiska ingrepp: prostatektomier, nefrektomier, cancer recti och hysterektomier, har inte samma situation etablerats inom ortopedi. Där operationsrobotarna slagit igenom, har de bidragit med bättre visualisering i form av 3D-bild med förstoring och instrument med samma frihetsgrader som en kirurgs handled även i mycket trånga utrymmen. Vinsterna har ansetts så stora för patienterna att de kompenserat för dyrare material och en relativt lång inlärningskurva. I tillägg till vinsterna för patienterna har robotarna använts som ett verktyg för att rekrytera både kirurger och patienter. Sverige har idag ett stort antal robotar och många regioner har investerat i flera system.

Om man inkluderar ryggkirurgi erbjuder robotar delvis samma fördelar som inom t. ex urologin och dessutom möjligheten att i realtid, med bildutrustning vägleda instrumenten. Ryggkirurgin har vinsterna kommit från att kombinera robotik och navigation.

M

Robotkirurgi inom ortopedi kommer också att ha en roll att spela men förutsatt att den bidrar till att lösa de utmaningar som den ortopediska kirurgin står inför – delvis beskrivna i artikeln om kirurgins framtid. En sak som talar

Det finns flera varianter på robotassisterad kirurgi inom ortopedin. En metod går ut på att göra en datortomografi före operation för att avgöra exakt hur mycket ben som ska tas bort och för att få helt korrekt positionering av implantatet. Under ingreppet säkerställer robotarmen att den strategin följs exakt – för att tillräckligt och inte för mycket ben ska tas bort.

Robotarmen kan också erbjuda hjälp vid de svåraste momenten – som att placera protesens delar i rätt position för att de ska passa i varandra perfekt och säkerställa god rörlighet. Armen bidrar med taktil, visuell och hörselåterkoppling som hjälp till kirurgen när placering sker. Detta är tänkt att förbättra både rörlighet och stabilitet i leden

Bild: Mostphotos

efter operation. Det är just i precisionen i sågning och borrning som roboten kan hjälpa kirurgen till bättre resultat.

Och det är de oerfarna kirurgerna som kan dra mest nytta av roboten.

Ett av de problem som ortopedin måste lösa är den totala kostnaden för behandling av sina patientgrupper och ett sätt att göra det är att öka kvaliteten i kirurgin. Det är också här som man kan se en paradox med robotkirurgin. Störst nytta skulle förmodligen kliniker med små volymer kunna få, medan kostnadseffektivitet uppnås på kliniker med stora volymer. Men om man med hjälp av robotkirurgi skulle kunna undvika att 15-20 procent av alla knäprotesopererade blir missnöjda med resultatet pga av smärta eller begränsad rörlighet, skulle mycket vara vunnet.

Petrus Laestdius

Vice vd Swedish Medtech

Ortopediskt Magasin 2/2020 15

FiberStitch™

All-Inside meniskreparation med mjuka suturankare.

1

2 Applicering av implantat

www.arthrex.se

info@arthrex.se

© Arthrex GmbH, 2020. Med ensamrätt.

3 Suturöglan dras åt

Den färdiga lösningen för meniskreparation

Tel: +46 (0) 8 55 68 10 00

■ Fixering med mjuka ankare ■ Ingen knut mot ledytan tack vare en låsknut i ankaret ■ # 2-0 FiberWire® ■ Ergonomiskt handtag med enhandsjustering av djupstopp ■ Tunn och styv nål

Tema: Framtidens ortopedi – SOIF

Trendspaning:

AI, bionics & framtidens ortopedteknik Bild: Mostphotos

Om vi gör en snabb slagning på nätet på bionics, cyborgs och robotics; är det då framtidens AIbaserade ortopedteknik vi ser framför oss? Produkterna, Youtube-klippen och de futuristiska bilderna målar upp ett scenario av superavancerade proteser som växer ihop med människans biologiska natur.

F

ramtidsvisionen som framträder presenteras inte främst av den traditionella ortopedtekniska branschen, utan det är techföretag från Silcon Valley, unga uppfinnare och forskare som berättar om framtidens teknik och hur den ska integreras med brukare av proteser och ortoser.

Nedan beskriver vi tre spännande områden kopplade till framtidens teknik, som kan komma att sätta nya spelregler för den ortopedtekniska branschen.

AI, som är en förkortning av Artificiell Intelligens, är förmågan hos maskiner, robotar och datorprogram att efterlikna den mänskliga förmågan att analysera och lära sig nya saker. Det har väl inte undgått någon att våra mobiltelefoner blir konstant smartare och alla har väl funderat på hur Facebook, Google och andra plattformar tycks veta, innan vi ens själva vet, vad vi vill söka på. Denna kunskap; hur data läggs ihop och bearbetas för att förutspå beteenden och händelser är under stark utveckling. Den kommer att påverka vårt område; inom allt ifrån scanningsmetoder, tillverkning, och avancerade produkter, och det sker redan nu. Applicerar vi AI på ortopedteknik ser vi till exempel smarta proteser och ortoser som kan utföra motoriskt komplexa rörelser och återkoppla sinnesintryck till användaren på ett liknande sätt som våra biologiska kroppsdelar gör.

Det mänskliga sinnet är förmöget till otroligt komplexa perceptioner; det samlar sinnesintryck från allt runtomkring och lägger ihop intrycken till en uppfattning av den situation vi befinner oss i och ska hantera. Huden till exempel, som är vårt största och tyngsta känselorgan, har över 3 miljoner nervändar med receptorer för olika stimuli såsom smärta, vibration, tryck och temperatur. Nu ser vi att vetenskapen öppnar dörren till att återuppbygga förlorade sinnen. Tekniken gör dels att vi mer och mer kan efterlikna den mänskliga perceptionsförmågan, men även att vi kan återskapa den genom att integrera tekniken med människans biologi.

18 Ortopediskt Magasin 2/2020

Bionics är bryggan mellan biologisk vävnad och tekniska lösningar. Forskning inom området sker till stor del på armproteser (bland annat på Chalmers i Göteborg), där man utvecklar teknik för att kunna styra och kontrollera proteser genom brukares tankestyrda signaler, och genom protesen fånga in sinnesintryck som förmedlas till brukaren. Många av forskningsexemplen inom protesområdet involverar osseointegration och inopererade sensoriska mottagare och sändare, som via nervsignaler kan kommunicera med proteshanden. Inriktning på forskningen varierar, det den har gemensamt är att framtidsscenariot är högteknologiskt, med nästintill robotliknande kroppsdelar. Vilken roll har den traditionella ortopedtekniska branschen i denna utveckling?

Som många vet förbättras tillverkningstekniken snabbt och traditionella steg i tillverkningsprocessen försvinner i och med 3d-printingens intåg. Behovet av att skapa ett positiv försvinner helt då additiv tillverkning möjliggör framställning av ett hjälpmedel direkt från en digitala plattform. Ortopedteknikerns yrkeskompetens kommer att utmanas och ifrågasättas, och som i många andra branscher ersättas delvis eller helt av maskiner. Möjligheten att till exempel printa och producera produkter i olika material, där ett område kan vara mer flexibelt och ha en viss egenskap medan andra områden är rigida och skapar stabilitet, innebär att en avancerad maskinpark behövs och en stor kvantitet produkter behöver tillverkas i samma maskin för att få lönsamhet i investeringen. Kommer branschen ha möjlighet att göra dessa stora investeringar eller är lösningen att specialiserade tillverkningsföretag inom andra branscher står för produktionen av proteser och ortoser. Det enda som behövs för att möjliggöra det är en 3d-ritning (modellerad scanning) och en kravspecifikation på material som ska ingå. Sedan är det fritt fram att producera på vilken maskin som helst som kan uppfylla kravspecifikationen. Parallellen till att skriva ut ett pappersdokument kan dras; vill du få fram ett papper med en viss storlek, färg, eller format behöver du ha en viss typ av skrivare, men inte nödvändigtvis kunskap om vad som står på papperet eller vad det ska användas till.

Många av dagens mobiltelefoner har en inbyggd 3d-scanner (till exempel iphone 10) som är fullt fungerande att scanna i 3d med. Noggrannheten går fortfarande att diskutera, men det är bara en tidsfråga innan mobiltelefonen duger gott för det ortopedtekniska ändamålet. Fungerar tekniken kan man

alltså med två knapptryck scanna och skicka iväg en 3d-fil för beställning av ett hjälpmedel. Med AI och algoritmer kommer modellering och design kunna automatiseras och eventuellt endast behöva kontrolleras av Ortopedingenjören.

Innovation och utveckling ser ut att gå mot superhjälpmedel, avancerade tekniska tillverkningslösningar och en digital framtidsmiljö som automatiserar delar av Ortopedingenjörens kunnande. De högteknologiska lösningarna, baserade på AI, och additiv tillverkning kommer att ifrågasätta och utmana vår bransch och även profession. Vi kommer att behöva omdefiniera delar av ortopedingenjörsrollen och vad den innebär, men länken mellan fysik, biomekanik samt bedömning och utvärdering av en individs hjälpmedelsbehov kommer att kvarstå, och det är här vi ska investera i kunskap och spetskompetens.

Erika Nordén

Leg. Ortopedingenjör MSc Public Health Clinical Development Manager Aktiv Ortopedteknik

"Tuffa tider leder till engagemang" Jag behöver inte beskriva coronasituationen djupare. Vi alla är påverkade på ett eller annat sätt, vissa verksamheter mer, andra mindre.

Jag gjorde en rundringning till ett antal verksamhetschefer i landet för att höra hur det nya tillståndet påverkat deras verksamheter och hur de har hanterat det.

D

et blev intressanta samtal och många goda exempel på kreativa lösningar som bidragit till samhällsnyttan framkom.

Överlag verkar det vara ett minskat remissinflöde på någonstans runt 30 procent i våra verksamheter och i många fall har personalens sjukfrånvaro och VAB balanserat upp den minskade remissingången. Något som är genomgående är att klinikerna valt att särbehandla riskgrupper, antingen genom att inte kalla dem eller genom att man upprättat speciella rutiner kring besöket. Andra utstående aktiviteter är till exempel att videobedömningar genomförts, tält för leveranser har satts upp, nya patientflöden har definierats och leveranser skett utomhus då vädret tillåtit.

En verksamhet som sticker ut i positiv bemärkelse är TeamOlmed på Södersjukhuset i Stockholm, SöS, är en av de sjukhus som drabbats hårdast av Covid-19. Där har TeamOlmed delat ut skor och fotbäddar till sjukhuspersonal för att avlasta ömmande och hårt belastade fötter, men också för att personalen ska ha ett skoombyte för att kunna desinficera det andra paret. Utbildningar för vårdpersonal om tryckavlastande hjälpmedel till sängliggande patienter har hållits och på samma avdelning har även ett 100-tal skyddsvisir tillverkats av för att användas i resursbristens vardag.

Vi kan konstatera att denna tuffa tid leder till innovativa lösningar och samhällsengagemang.

Med hopp om en varm och skön sommar, på hemmaplan!

Samuel Carlsson

Leg. ortopedingenjör och verksamhetsutvecklare Ottobock Scandinavia AB

Samuel Carlsson

Leg. Ortopedingenjör Ordförande SOIF Ortopediskt Magasin 2/2020 19

Tema: Framtidens ortopedi

Nasim Farrokhnia, ordförande eHälsoläkarföreningen, överläkare och forskare, KI SÖS, kvalitets- och forskningschef, KRY.

E-hälsoläkaren Nasim Farrokhnia tycker att digital vård har stor potential att förändra vården mer än den redan gjort. Vägen framåt är via samarbeten med patienten i fokus.

H

UR HAR COVID-19 PÅVERKAT E-HÄLSOUTVECKLINGEN?

I Sverige har en kraftig ökning skett av digitala vårdtjänster, hos både de privata vårdapparna och regionerna som beskriver såväl ny- som breddinföranden av plattformar och lösningar. Fler äldre, påhejade av vuxna barn och barnbarn, har skaffat smarta telefoner och hittat till digitala mottagningar. För att undvika smittspridning, och att skydda såväl vårdpersonal som riskpersoner, har vården ställt om med både videomöten och mobila team. Dessutom har det tagits fram särskilda symptom-frågeformulär för att både kostnadsfritt och på distans kunna guida och lugna. Vilken katalysator covid-19 har varit.

FRAMTIDENS SJUKVÅRD, HUR SER DEN UT ENLIGT EHÄLSOLÄKARFÖRENINGEN?

E-Hälsa har en vedertagen definition av flertal myndigheter, SKR och Vårdföretagarna, vilket i sin tur springer ur WHO:s definition av hälsa som är fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. E-hälsa är att använda digitala verktyg och utbyta information digitalt för att uppnå och bibehålla hälsa. E-Hälsoläkarföreningen värnar alltså om medborgarna eller patienterna – att med hjälp av digitala verktyg göra vården mer tillgänglig, individanpassad och proaktiv, vilket också innebär att hantering av och infrastruktur för hälso- och vårddata behöver utvecklas.

VAD KAN E-HÄLSA BIDRA MED I FRAMTIDEN? VAR I VÅRDKEDJAN KOMMER E-MÖTET IN?

Allteftersom teknikutvecklingen, inklusive spridning och integration av mojänger för hemmonitorering och egendiagnos20 Ortopediskt Magasin 2/2020

tik samt logistik kring hemtester, kan allt fler tillstånd diagnostiseras och behandlas på distans – alternativt förebyggas, i synnerhet i hantering av kroniska sjukdomar. ”Chatbottar” och AI- och/eller maskininlärningsstödda algoritmer står till individernas (patienternas) tjänst, dygnet runt och till ringa eller ingen kostnad, för att besvara frågor, hänvisa rätt eller ge egenvårdsråd. Att de facto ”träffa” en vårdpersonal, oavsett digitalt eller fysiskt, kommer att ske endast om nödvändigt.

På så sätt skulle vi bättre kunna prioritera våra resurser, skatter som människor.

E-Hälsa ger också möjlighet att ”poola” resurser, t ex läkare i bristspecialiteter, och koppla ihop med patienter i hela landet, för distanskonsultationer eller -behandlingar.

Arbetsmiljömässigt kan det vara fördelaktigt att kombinera arbete i digital med fysisk kontext – och att slippa de arbetsmoment som kan automatiseras eller byggas bort.

Patientsäkerhetsmässigt går det att bygga in smarta stödfunktioner och närmare tillgång till andra specialistkollegor eller bakjourer. Det finns förstås även digitala processer för utbildning, fortbildning och handledning – inklusive i realtid. ÄR E-HÄLSA BARA DIGIFYSISKA KONSULTATIONER ELLER FINNS DET ANDRA ANVÄNDNINGSOMRÅDEN?

E-Hälsa är mycket bredare – videomöten är endast en tillämpning, att byta ut fysiska möten mot digitala är förstås en avlastning, inte minst genom att onödiga resor försvinner (plus smittrisk). För att skapa större värde behöver vi ta vården dit människor är, genom s k ”wearables” eller i deras hem, inklusive till glesbygden där avstånd är långa.

Apparna, som ingång till vården, hjälper också både patienten och läkaren att få en strukturerad anamnes som sedan kan kompletteras till en hel journalanteckning – på det sättet ”sam-skapas” vården. Det som en maskin kan göra, ska en människa inte behöva göra.

HUR KAN MAN FÅ IN STATUSTAGANDE I DET DIGIFYSISKA MÖTET? HUR SKULLE EN ORTOPEDISK UNDERSÖKNING OCH KONSULTATION KUNNA GÅ TILL?

Inom ortopedin tillämpas artificiell intelligens (AI) för ”igenkänning” av mönster och strukturer för att hitta frakturer i bilddiagnostik, liksom inom cancervården. Det finns också appar för fysioterapi och träning för artros- och smärtbehandling (t ex Joint Academy) där också vetenskaplig grund finns. I statustagning går att göra vissa bedömningar per video – genom att instruera patienten verbalt eller visa, medan vissa andra kräver en fysisk undersökning.

HUR KAN E-HÄLSA BIDRA TILL FORSKNINGEN?

Digitala kontexten genererar värdefulla data i alla steg, data som, utöver själva vårdsituationen, kan användas för fortsatt verksamhets- eller produktutveckling. Möjligheterna är många: att följa ett vårdmöte med både *PROMs och *PREMs, att följa upp läkemedelsförskrivning på diagnos-, individ- eller gruppnivå, att följa upp kostnader per diagnosgrupp i fysisk respektive digital kontext eller att använda lärdomar från handläggning av enklare åkommor till att kunna hantera mer komplexa processer digitalt. *Patient Reported Outcome Measures *Patient Reported Experience Measures

HUR KAN VI MOTVERKA ”VI OCH DOM”-MENTALITETEN SOM OFTA FINNS I VÅRDEN MELLAN TRADITIONELLA OCH DIGIFYSISKA VÅRDGIVARE? VAD FINNS DET FÖR SAMARBETSPUNKTER?

E-hälsoläkarföreningen vore ett viktigt forum för alla läkare, oavsett arbetsgivare eller arbetsplats, att tillsammans ta ledarskapet över vårdens (digitala) utveckling. Vi behöver hjälpas åt att exempelvis ta fram anpassade nationella riktlinjer, i synnerhet då även det offentliga är organiserat i 21 regioner med respektive ”digitalt recept” – det finns absolut utrymme för samverkan. Vi behöver också tillsammans verka för utbildning inom eHälsa för läkare på olika nivåer.

LITE OM DIG SJÄLV OCH DIN BAKGRUND

Jag är verksamhetschefen som efter nästan 6 år på norra Europas största akutmottagning valde att lämna traditionell vård för att lära mer om modern, digital teknik för en nödvändig transformation av vården. Jag är specialist och disputerad inom internmedicin och gjorde min post doc som projektledare på SBU (Statens beredning för social och medicinsk utvärdering). Jag har också utövat kampsport i närmare 15 år, varav sista 5 åren även yoga. Engagemanget och drivet för förbättringsarbete bottnar även i min persiska bakgrund liksom tacksamheten över vad Sverige givit mig och min familj.

Yosef Tyson

Gästredaktör för framtidens ortopedi Ortoped på Akademiska Sjukhuset Uppsala

Ingår i läkemedelsförmånen*

NYHET!

För akut smärtlindring och feber Dosering som medger maximal dygnsdos paracetamol 4000 mg/ibuprofen 1200 mg

*Gäller 50 förpackningen (80,06 SEK) AUP april 2020

För mer information besök vår hemsida www.dolerin.se

Dolerin filmdragerad tablett innehåller 500 mg paracetamol och 150 mg ibuprofen. Rx, F (50 fp), EF (30 fp), ATC-kod N02BE51. Vanlig dos av Dolerin är 1–2 tabletter var 6:e timme vid behov, vilket ger en maximal dygnsdos av paracetamol och ibuprofen på 4000 mg respektive 1200 mg. Indikation: Dolerin är indicerat för tillfällig lindring av akut smärta förknippad med: huvudvärk (ej migrän), ryggvärk, tandvärk, muskelvärk och halsont. Dolerin är indicerat för feber. Rekommenderas inte till barn under 18 år. Patienten bör kontakta läkare om symptomen kvarstår i mer än 3 dagar eller förvärras, eller om produkten krävs i mer än 3 dagar. Varningar och försiktighet: Biverkningar kan eventuellt minimeras genom att använda den lägsta effektiva dosen under kortast möjliga tid, som krävs för att kontrollera symtomen. Dolerin ska inte användas tillsammans med andra NSAID preparat pga. ökad risk för allvarliga gastrointestinala blödningar. Dolerin ska inte användas tillsammans med andra läkemedel som innehåller paracetamol pga. ökad risk för allvarlig leverskada. Dolerin ska ej ges under de tre sista månaderna av graviditeten, till patienter med aktiv alkoholism, patienter med svår leversvikt eller svår njursvikt, patienter med hjärnblödning, annan aktiv blödning, ökad blödningsbenägenhet eller blodkoagulationsstörningar, patienter med svår hjärtsvikt, eller till patienter med överkänslighet mot ingående substanser eller andra NSAID-preparat. Behandling med Dolerin ska avslutas vid första tecken och symtom på allvarliga hudreaktioner, såsom hudutslag, sår på slemhinnor eller något annat tecken på överkänslighet. För fullständig förskrivarinformation och pris, se fass.se.

Produktresumé uppdaterad 2020-02-25. Karo Pharma AB, Box 16184, 103 24 Stockholm. SE-DOL-2020-03-4 ®

Tema: Framtidens ortopedi

Entreprenören Jakob Dahlberg, VD och medgrundare av Joint Academy och med på listan Forbes 30 under 30 in Healthcare in Europe.

G

Leif Dahlberg förändrade behandlingen med artros i Sverige med artrosskolan, nu förändrar hans son Jacob Dahlberg behandlingen av artros i världen med digitalisering av densamma.

RATTIS TILL UTNÄMNINGEN ATT VARA EN AV FORBES 30 UNDER 30 IN HEALTHCARE IN EUROPE! VAD LÅG BAKOM ATT NI STARTADE JOINT ACADEMY?

Jag läste datavetenskap och kollade parallellt på min fars vetenskapliga och kliniska arbete inom artros. Såg en möjlighet att digitalisera en intervention som han varit bidragande till som heter ”Artrosskola” som handlar om att i första linje behandla artros konservativt istället för med kirurgi eller medicinering. Jag insåg att metodiken gick att paketera via en mobilapplikation både för patienterna och för fysioterapeuterna, för att på så vis skala lösningen globalt.

VAD ÄR EGENTLIGEN JOINT ACADEMY?

Vi är en digital vårdgivare för artros som kopplar ihop patienter med fysioterapeuter för att leverera behandling online.

Behandlingen inkluderar individualiserade övningar, utbildning, coaching samt data tracking.

HUR HAR COVID-19 PÅVERKAT JOINT ACADEMY?

Precis som många andra aktörer inom telemedicine har vi sett ökade volymer. Vår målgrupp är ofta 65+ varav det blir ett bra alternativ att inte behöva ta sig traditionellt till kliniken för att riskera att bli exponerad av viruset.

HUR KAN JOINT ACADEMY BIDRA TILL FORSKNINGEN?

Vi har redan publicerat 9 kliniska studier och har ytterligare 8 till på gång. Vi är väldigt forskningsorienterade och har öppnat upp vår databas till flera forskare för att kunna göra studier och analysera klinisk samt patientrapporterad data.

På så vis kan vi tillsammans förbättra artrosvården och bättre förstå patienterna.

VAD KAN ENTREPRENÖRSKAP OCH INNOVATION BIDRA MED TILL FRAMTIDENS SJUKVÅRD?

Bättre kliniska utfall, lägre kostnader, högre kvalitet, snabbare access och lägre risk.

LITE OM DIG SJÄLV OCH DIN BAKGRUND

Studerade datavenskap och droppade ur i samband med att vi drog igång Joint Academy runt 2015. Förflyttar mig mellan Malmö, Stockholm, SF/Silicon Valley samt New York.

Intresserad av entreprenörskap, produkt, teknologi, sjukvård, bolagsbyggande och investeringar. På min fritid försöker jag hinna med att spela golf.

VAD BLIR NÄSTA STEG FÖR JOINT ACADEMY?

Vi expanderar just nu i USA men tittar även parallellt på andra länder i Europa.

FRAMTIDENS SJUKVÅRD, HUR SER DEN UT?

Första linje-triagering baserat på data, andra linjen digital kontakt med sjuksköterskor/fysioterapeuter/dietister, tredje linjen digitalt med läkare eller specialist, och sista linjen fysiskt antingen primärvård eller sjukhus.

22 Ortopediskt Magasin 2/2020

Yosef Tyson

Gästredaktör för framtidens ortopedi Ortoped på Akademiska Sjukhuset Uppsala

Bild

d 10

Framtidens vård är redan här

Katarina Gospic är fysiolog, läkare och hjärnforskare. Foto: Jenny Hammar

Tänk om varje patient som blev sjuk hade nytta av alla tidigare patienter som drabbats av sjukdom.

Om en cancerdiagnos och prognos kunde ges inom loppet av ett ögonblick och om vi till och med skulle kunna förutse vem som kommer drabbas av en sjukdom. Eller varför inte öka inlärningen med 230 procent kring kirurgisk träning. Det går att göra idag.

J

ag heter Katarina Gospic och har en bakgrund som fysiolog, läkare och hjärnforskare. Idag jobbar jag med moderna teknologier som AI, VR och AR. Jag lever i framtiden och i denna artikel kommer jag berätta om den senaste spjutspetsteknologin och hur den förändrar medicinens värld.

Allt fysiskt i världen går emot att bli punkter, tänk datapunkter. En datapunkt är en form av mätpunkt. Inom medicinen samlar vi in alla möjliga datapunkter, enkelt kallat data. Från blodvärden till bilddata. Bilddata som är samlad i rymden kallas punktmoln. Från ett punktmoln går det att skapa tredimensionella bilder av kroppsliga strukturer i en dator. Med modern teknik kan punktmolnen visualiseras och vi kan sväva in i strukturen från vilket håll som helst, det kan vara allt från en kropp till ett organ eller innanmätet av en cell. Nyckeln till framtidens hälsa handlar om hantering av stora datamängder.

Ju mer jag tänker på att vården i vårt land beror på vilken läkare du träffar desto mer fascineras jag av det. Jag är väl medveten om vårdprogram och riktlinjer för behandling men vi vet alla att den faktiska vårdresan för många tillstånd varierar. Den är inte standardiserad till punkt och pricka och vi lär oss heller inte kollektivt av varje patient som passerar vårdkedjan. På sin höjd lär sig de behandlande läkarna och kliniken de tillhör. Det som håller på att hända är att det finns en standardiserad ”millimeter”-procedur för varje diagnos.

Exempelvis utreds/drabbas du av skelettcancer x ska du gå igenom hundra steg i en specifik ordning. När en patient gått igenom de hundra stegen har specifika data samlats in för varje steg. Proceduren ger också en feedback in i systemet som gör att stegen hela tiden optimeras. Genom att alla patienter snurrar genom kedjan i exakt samma ordning börjar vi samla data på ett strukturerat sätt. Det gör att vi kan analysera både horisontella och vertikala data från varje patient.

Data är bränsle för AI. När tillräckligt många patienter har snurrat igenom de hundra stegen kan vi börja använda oss

av AI och lägga ihop data från de olika individerna. Det är nu det blir spännande. Låt oss säga att steg två av hundra är blodprovstagning av 35 olika värden. Om vi föreställer oss att hundratusen människor världen över drabbas av skelettcancer x varje år kan vi kanske redan i steg två, på ett väldigt tidigt stadium, förutse diagnos och prognos för vår patient. Plötsligt kan vi lära oss att om värde y är förhöjt i steg två predicerar det för en sämre diagnos då det indikerar att cancern är mer aggressiv.

Vi skulle också kunna få en första diagnos på vilken typ av cancer det är fastän vi inte tagit något annat prov. Just på grund av en intelligent dator som lagt ihop all data om patienten och jämfört den med en miljon tidigare fall. Det är det som är intressant med stora mängder data. Att något som inte alls verkar hänga ihop med ett visst typ av utfall gör det. Inom andra branscher har man sett att hur laddat ditt mobilbatteri är hänger ihop med hur risktagande du är som låntagare och inom konsumentbranschen har man sett att byte av schampo hänger ihop med att vara gravid.

När vi väl kommer till steget att ta ett vävnadsprov kan det vävnadsprovet jämföras med de tidigare hundratusen fallen.

Sättet som man analyserar histologiska data på med AI är att man fotar den på ett tredimensionellt sätt. Denna data, en typ av punktmolnsdata, kan sedan analyseras från tre dimensioner. Genom mönsterigenkänning kan man slänga ut ett tredimensionellt ”fisknät” som då kan matchas mot mönstret i det histologiska snittet, likt polisen identifierar ett fingeravtryck.

Fisknät för olika diagnoser slängs ut i havet av punktmolnsdata för att sedan blinka till när det blir en matchad fångst.

Med AI kommer varje patient som drabbas, vara hjälpt av alla tidigare patienter. Vi går dessutom mot att fånga in mycket kroppsdata i friskt tillstånd som möjliggör att vi redan från denna data kan förutse vem som kommer drabbas av olika typer av sjukdomar. Ta mammografi som ett exempel. Även om man inte detekterar cancer hos en kvinna vid en första Ortopediskt Magasin 2/2020 23

Tema: Framtidens ortopedi undersökning skulle man kunna förutse hennes risk att drabbas i framtiden. Då skulle hon kunna skickas på tätare kontroller.

Tänk när alla världens medborgare lägger sin hälsodata i samma hink, då kommer vi kunna förhindra och förutse många sjukdomar. Detta kan tyckas som en omöjlighet, men nästan 3 miljarder människor använder någon av Facebooks applikationer. Istället för att dela med oss av sociala data som används i syfte att få oss att konsumera mer, vore det mer värdefullt att dela med sig av avidentifierade kroppsdata för att kunna främja hälsa.

Sjukvården skulle vara hjälpt av att förstå vad vi kan göra med aggregerade data och AI. Det handlar inte om att sno någons jobb, utan att avlasta sjukvården, automatisera de delar som går, ta bort flaskhalsar som skapar lidande och till syvende och sist för att rädda liv. Tekniken gör att kompetent vårdpersonal kan fokusera på uppgifter där de verkligen behövs och lämna de andra till datorer. Med teknikens hjälp kan vi ta bort begrepp som vårdköer, underbemanning och platsbrist.

Teknikens under slutar inte här. Med modern VR-teknik, som redan finns idag, kan vi öka inlärningen med 230 procent! I en studie tog man två läkare som under en dag fick lära sig en knäoperation. Den ena på traditionellt sätt som inkluderade att läsa och bli instruerad, och den andra med hjälp av VR. Dagen efter skulle de testas. Examinationen spelades in på video och när man ser videon är det tydligt att den som lärde sig via VR var mycket snabbare och skickligare än den som använde traditionell inlärning. Sök på Oculus for Business på Youtube, klicka på första videon som kommer upp och starta klippet vid 2:35 för att se examinationen.

Det finns också något som heter social VR som gör att vi kan visa upp operationer i 360 grader samtidigt som vi kan interagera med andra som tittar på filmen. Det gör att vi tar bort fysiska distanser för möten och alla kan få tillgång till den bästa läraren även om den befinner sig på någon helt annan fysisk plats. Vi kan också se en operation hur många gånger som helst, när det passar oss. Ett perfekt sätt att förbereda sig inför sina egna ingrepp. Innan pandemins utbrott fanns lite förståelse kring för varför man ska mötas virtuellt och varför vård bör ske digitalt. Nu är det mer angeläget än någonsin.

Att mötas som om att det var på riktigt fastän inte. Det är precis det som VR erbjuder. Att bedriva undervisning virtuellt är en avlastning för vården som bedrivs på fysiska platser, den minskar risken för smitta, den är tillgänglig närsomhelst och hur många gånger som helts. Den gör dessutom att vi lär oss snabbare och bättre.

Det största hindret för utveckling är människan själv. Det är synd, för i slutändan kommer alla människor som inte verkat för digitalisering och utveckling av vården att drabbas av sin egen underbemanning, vårdkö och platsbrist. Datorer är redan överlägsna människan i mångt och mycket och den utvecklingen kommer bara att fortsätta, nu snabbare än någonsin.

Istället för att arbeta mot den utvecklingen behöver vi bli en del av den. Idag ser vi handtvättning och immunterapi som en självklarhet inom vården och något vi inte vill vara utan.

Det kan vi tacka våra föregångare för. Om du vill bli tackad av framtida generationer är det dags för dig att omfamna en framtid som redan är här.

Katarina Gospic

Director of Neuroscience Spinview, Stockholm

Total kontroll med COAPT Mönsterigenkänning från COAPT är den smarta tekniken inuti din protes som ger dig total kontroll.

Kontakta oss så berättar vi mer! support@fillauer.se +46 (0)8 505 332 00

GEN2

Visionen om framtidens ortopedi

Bild: iStock

– från en lekmans perspektiv

En framtidsspaning om ortopedi kommer såklart att till stor del innehålla samma begrepp som en framtidsspaning om sjukvården i allmänhet. Den här texten kommer inte på något sätt utge sig för att vara heltäckande med avseende på de olika trender som jag tror kan komma att definiera den ortopediska kirurgins utveckling de kommande 20 åren. Ambitionen är dock att belysa företeelser som de som har möjlighet att påverka ortopedins utveckling bör beakta och öka sin kunskap om.

S

vensk ortopedisk kirurgi har en stolt tradition och den närmast hundraprocentiga täckningsgraden för de stora proteskvalitetsregistren har nog lett till en känsla av ”att veta vad man har men inte vad man får” om man vill genomföra förändringar. Erfarenheterna från den senaste introduktionen av ytersättningsproteser i slutet av 1990-talet har förmodligen också medfört ökad försiktighet. Trots bakslag bör man inte glömma att de problem eller behov som gjorde att man sökte nya metoder och tekniker ofta finns kvar – olösta. Författarens föga kontroversiella åsikt är att alla medicinska specialiteter ständigt måste utvärdera sina metoder, mäta sina resultat och utveckla förbättringar.

Efterfrågan på ortopedisk kirurgi lär fortsätta att öka kraftigt de kommande decennierna. Växande, åldrande och alltmer överviktiga befolkningar – detta gäller även i forna utvecklingsländer - samt krav på att kunna leva aktivt högre upp i åldrarna torde öka efterfrågan. Mot dessa efterfrågeökningar står flera begränsande faktorer: sjukvårdsystemens betalningsvilja och betalningsförmåga, undanträngningseffekter från mer akuta behov – dramatiskt och extremt tydligt i dessa Coronatider, men på lång sikt kommer ”hotet” från en i befolkningen växande andel mycket gamla och multisjuka

”På tyska sjukhus fattas det varje timme över 200 000 beslut som inte följs upp eller ingår i någon form av lärande”.

Dr. Bernd Montag vd Siemens Healthineers, Medtech Forum, Bryssel 2018

medborgare att vara det som märks mest. En annan begränsande faktor blir förmodligen bristen på verksam antibiotika.

Framtidens ortopedi behöver adressera dessa hinder och de som behöver utveckla framtidens tekniker som ska eliminera eller i alla fall reducera hindren ovan är såklart ortopederna och de måste göra detta i mycket nära samarbete med bland andra medicinteknikföretagen som specialiserat sig på ortopedi. Men även andra aktörer kommer att bidra till att förändra ortopedin. Ett område där utvecklingen redan kommit långt är bilddiagnostik där läkare med hjälp av machine learning, och så småningom AI, förfinar träffsäkerheten i diagnoser och på sikt kommer både guider och proteser att tillverkas för varje enskild patient med hjälp av additiv tillverkning ofta kallad 3D printing.

Utmaningen (problem på riktig svenska) med betalningsvilja och betalningsförmåga kommer att behöva hanteras av de närmast sörjande. I det arbetet kommer användandet av rätt ny teknik att vara helt avgörande. Följande måste Ortopediskt Magasin 2/2020 25

Tema: Framtidens ortopedi åstadkommas: Alla typer av komplikationer under eller i anslutning till operation (upp till två år efter operation) måste minimeras eller elimineras. Det bästa sättet att spara pengar är nämligen att göra rätt från början vilket inbegriper kirurgiska misstag, postoperativa infektioner – både ytliga och djupa – samt de som kan hänföras till kirurgens och personalens inlärningskurva. Möjligheten att låta oerfarna kirurger träna på patienter kommer att försämras ytterligare i framtiden och VR i kombination med simulatorer kommer på sikt att stå för lejonparten av kirurgträningen. Även simuleringar med den faktiska patientens anatomi och sjukdomsprofil kommer att kunna göras när bilddiagnostik, AI och datorkraft blir tillräckligt utvecklade. Utvecklingen av minimalinvasiva tekniker måste fortsätta för att underlätta och påskynda patienternas återhämtning och minska det kirurgiska traumat. Robotkirurgins utveckling kommer också att bidra till nödvändig kvalitetshöjning men mer om det i en annan artikel.

För att kunna utvärdera nya operationstekniker och material kommer olika digitala hjälpmedel att användas. I framtiden kommer större vikt vid uppföljningen att läggas på PROMs (Patient- Reported Outcomes Measures). Dessa kommer att bli betydligt mycket mer användbara med just användning av digitala redskap och datoranpassad utvärdering – ett område där mycket forskning och utveckling sker.

Teknikrevolution inom ortopedin:

Högre kvalitet, skräddarsydda behandlingar och individuellt utformade implantat, billigare och bättre utbildning och färre komplikationer kommer dock inte att vara nog för att resurserna ska räcka. Preventionsarbetet måste utvecklas och prioriteras och i det arbetet är hälsodata den bärande komponenten. Hela hälso- och sjukvården måste lägga större emfas på första ordet. Vi behöver förflytta perspektivet från sjukvård till friskvård och på sikt även riskvård – då först blir det prevention på riktigt. Åtgärder (införandet av smarta bostäder m m) för att förebygga fallskador kommer att följas av livsstilsmonitorering med ”nudgingfunktioner” och livsstilscoacher, mer eller mindre individanpassade. I förlängningen kommer de att vara helt baserade på individens individuella riskprofil. Rollatorer kommer till exempel att vara uppkopplade och likt digitala hundar uppmuntra till sociala aktiviteter med andra rollatorer.

Spanarna klipper till igen – är ortopedins framtid höljd i pandemiskt dunkel, eller glittrar den i sommarljus? Och kan ny teknik göra oss och våra patienter ännu bättre?

All den teknik som förändrar världen kommer även att förändra ortopedin. Efter en lång tid av utveckling av det som sker inne på operationssalen kommer stora förändringar även att ske utanför sjukhuset – långt före och efter operation. Framsteg inom biomekanik, biomaterial, molekylärbiologi och genetik kommer att kräva att ortopedprofessionen breddar sitt utbildningsområde och att de nya kunskaperna får bidra till vårdutvecklingen. Ortopedi som medicinsk specialitet kommer att öka ytterligare i betydelse de kommande decennierna. Disciplinen kommer att få ett betydligt bredare anslag i och med inkluderingen av hälsodata i både prevention, val av behandling och uppföljning och patienten kommer att vara ett subjekt i betydligt större utsträckning i framtiden. Potentialen i de imponerande kvalitetsregister vi har i Sverige kommer att utnyttjas i större utsträckning i framtiden – både med hjälp av registerstudier och genom att dess innehåll görs tillgängligt för både företagen och patienten. Ortopedins framtid är ljus och dess utveckling är viktig för svensk sjukvårds framtid.

Petrus Laestdius

Vice vd Swedish Medtech

38 Ortopediskt 26 OrtopedisktMagasin Magasin2/2020 4/2018

Hype eller hopp?

P

etrus Laestadius beskrev precis sin syn på framtidens ortopedi och ger sig ut på en spännande framtidsspaning. Även om Covid-19 hade hunnit dyka upp vid horisonten när Petrus skrev ner sina tankar har realtiden hunnit förse oss med en trist insikt i hur oerhört långtgående och tuffa konsekvenserna av pandemin blir, även för svensk ortopedi. Och denna vår har tydligare än alla episoder av blixthalka eller sjuksköterskebrist satt strålkastarljuset på vilket viktigt och omfattande arbete vi ortopeder gör – det märks mycket tydligt när vi tvingas stänga butiken för nästan allt annat än det mest akuta!

Det nu uppdämda behovet av ortopedisk vård är gigantiskt, och även om man lyfter blicken ser man efter pandemins slut att en åldrande befolkning, en större andel överviktiga och ett växande behov av att vara fysiskt aktiv långt upp i åldrarna genererar växande ortopediska behov. Hur vi ska tackla detta vårdberg är naturligtvis i första hand en sjukvårdspolitisk fråga som handlar om resursfördelning och delvis smärtsamma prioriteringar, men kan teknikutvecklingen hjälpa oss att bättre ta hand om fler patienter?

Petrus svar på lite sikt är ja, och jag håller med honom, framtidens tekniska lösningar kommer hjälpa oss förbättra både prevention och omhändertagande av ortopediska åkommor. Just prevention är ett för oss kirurger gärna eftersatt område, men om man ser till lavinen av t ex artros- och höftfrakturpatienter förstår man snabbt att vi behöver bli bättre på att förebygga. Individualiserad riskbedömning är ett nyckelord i detta sammanhang, och här pågår många spännande forskningsuppslag, delvis utgående från högupplösta data i svenska kvalitetsregister, och machine-learning och AI har en central roll i denna teknikutveckling: Hur hög är risken att just denna åldring med sina specifika bidiagnoser, sin rörelseprofil och sin kognitiva förmåga riskerar att falla, och hur kan vi förhindra det? Här gillar jag Petrus idé om den smarta rollatorn som inte bara övervakar om en åldring fallit omkull utan även snällt kan påminna om att det är dags att ta en promenad. Å andra sidan, jag vet ju hur

Bild: iStock

rappt jag själv hoppar upp när min smart-watch talar om för mig att jag suttit för länge …

Man kan dock inte prata AI utan att raljera lite över dagens journalsystem: Snälla ni systemutvecklare, kan ni inte förenkla registrerandet av diagnos och åtgärd, kanske tillsammans med ett använt implantat, och automatiskt överföra allt detta till samtliga berörda register? Ungefär som att scanna en QR-kod när jag swishar för en varmkorv på barnens fotbollsturnering. Please?

Tidiga komplikationer efter kirurgi måste förhindras, skriver Petrus, och så rätt han har! Djupa implantatrelaterade infektioner utgör en otroligt stor börda för svensk sjukvård som bara är bristfälligt kartlagd, men enbart LÖF betalar ut tresiffriga miljonbelopp till patienter som drabbats infektioner efter ortopediska operationer. Tänk om vi åtminstone kunde halvera detta problem? Även här kommer individualiserad riskbedömning in: Har en medelålders man som vill opereras med knäprotes med sin övervikt, sin psoriasissjukdom och sitt intag av kortison inte en kraftigt ökad risk för djup infektion – och hur är det med den underviktiga gamla damen med njursvikt som ska få en höftprotes? Bör vissa gamla som opereras för höftfraktur få förlängd eller individanpassad antibiotikaprofylax, och kanske dubbelantibiotika-cement kring sin halvprotes? Lätthanterliga, delvis app-baserade riskkalkylatorer kommer hjälpa oss ta ställning till sådana frågor och anpassa handläggningen därefter.

Att upptäcka en ökad risk innebär också att man måste försöka minimera den, och om man spinner vidare på Petrus spaning just på temat tidiga komplikationer kan man tänka sig framtida implantat med antibakteriella ytbehandlingar, eller individualiserat användande av höftledsproteser som minskar risken för luxation. ”Personalized medicine” är ett buzzword som gärna används av kardiologer och onkologer, och även vi patientanpassar omhändertagandet redan idag – men kan systematisera och utveckla detta tänk med hjälp av ny teknik.

Vi kommer sannolikt redan under de kommande åren se en explosionsartad utveckling när det kommer till preoperativ planering: Dagens tvådimensionella planering är ju egentligen inte märkvärdigare än att sitta med gamla tiders protesschabloner som man höll upp mot en röntgenplåt,

men detta kommer snart att avlösas av tredimensionell planering baserad på lågdos-CT. Jag ser framtidens ortopeder sitta med VR-brillor och simulera sina operationer, såväl inom proteskirurgin som inom frakturkirurgin där man redan idag med haptisk återkoppling kan flytta fragment dit man vill ha dem för att sedan fixera dem på lämpligt vis – allt innan vi sätter kniven i patienten.

Sedan finns tekniska utvecklingar som först måste visa sitt mervärde: Det är med allt stramare ekonomiska resurser knappast försvarbart att använda dyra intraoperativa navigationssytem vid rutiningrepp om det inte visas att detta leder till förbättrad implantatpositionering, minskad risk för omoperation eller ökad patientnöjdhet. Samma gäller individualiserade 3D-printade implantat: För de flesta patienter duger idag den breda uppställning av ”standardstorlekar” som finns tillhanda i genomräckningsskåpet, och ingen har hittills övertygande visat ökad patientnytta med denna metod. Men: med 3D-printingens snabba utveckling och lite prispress kanske även detta blir verklighet inom ett lite längre perspektiv.

Jag är som Petrus Laestadius övertygad om att svensk ortopedi går en ljus framtid till mötes, och teknikutvecklingen kommer att hjälpa oss oerhört med både prevention och med att lösa kirurgiska problem. Det är dock vår uppgift som profession att alltid ha ett kritiskt öga på utvecklingen, utvärdera nyintroduktioner strängt vetenskapligt, och inte hoppa på varje flashigt reklamtåg. Resultaten efter svensk ortopedisk kirurgi står sig utmärkt i en internationell jämförelse (till skillnad från vissa smittsiffror…), och det har vi vårt eget kritiska och systematiska tänkande samt ekorrarbetet med olika kvalitetsregister att tacka för.

Nils Hailer

Professor, överläkare Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala Ortopediskt Magasin 2/2020

27

Covid-19

CORONAPANDEMIN – OMSTÄLLNINGEN När redaktionen träffades i mitten av januari för att lägga upp planen för Ortopediskt Magasin fanns inga moln på himlen. Handtemat var redan ute och i OM nr 2 skulle vi titta djupt i kristallkulan i temat "framtidens ortopedi". Det visade sig att framtiden kom närmre på ett högst handgripligt sätt.

V

i skulle bland annat prata om digital hälsovård – något som förstås har varit på gång länge, men som stått och stampat eftersom beteendeförändring tar tid. Men så kom Covid-19... Den digitala mognad som pandemin har fört med sig skulle i normalfall tagit många år att uppnå. Omställningarna har inte varit valbara – de har varit tvingande – och då sker förändring ögonblickligen.

OM-redaktionen vill i detta covidtema dyka ner i hur krisen påverkar vår profession och bjuder därför på ett antal intervjuer. I OM nr 3, som kommer ut i oktober 2020, återkommer vi med ett mer samlat grepp kring pandemins verkningar för ortopedin.

"Som fotboll när man möter en svår motståndare" Först i Sverige med ett konstaterat fall av Covid-19. Region Jönköpings län har längst erfarenhet av alla av att hantera viruset som påverkat hela vårt 2020. Mats Bojestig har varit i frontlinjen i coronakampen sedan i vintras.

Utmaningarna i Region Jönköpings län var ungefär detsamma som i resten av landet. Hur ska vi separera våra flöden av patienter? Hur ska vi ta hand om de kroniskt sjuka med andra diagnoser? Att få de anställda – inklusive ortopederna på regionens tre akutsjukhus – att ställa om till vård av coronasmittade var däremot enkelt.

amtalet från smittskyddsläkaren Malin Bengnér kom strax efter lunch fredagen 31 januari. Provet som tagits på en kvinna som anlänt från Wuhan skulle snart utsvaras som positivt efter analys hos Folkhälsomyndigheten.

– Alla ville vara med. När man talar med grannen hemma vill man ju inte säga att man inte jobbar med covid-patienter.

S

Som hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Jönköpings län sedan nästan 14 år insåg Mats Bojestig att det gällde att handla snabbt, informationen skulle snart komma ut ändå.

Regionen kallade till presskonferens redan klockan 16 samma eftermiddag.

– Vi har ju inget rum med flaggor och sådant som regeringen har så vi fick hålla till i fullmäktigesalen, minns Mats Bojestig.

Klockan 16.02 kom nyhetsflasharna i hans mobiltelefon och sedan dess har hans och regionens arbete präglats av coronaviruset. Från rivstart till relativt lugn och från början av mars närmast på heltid.

Regionen brukar framhållas som en välskött region som präglas av god ekonomi och kontinuitet även när de politiska vindarna byter riktning. Ett coronavirus skulle inte få rubba sakernas ordning mer än nödvändigt. Mats Bojestig använder en liknelse från sportens värld för att förklara: – Det är som i fotboll när man möter en svår motståndare.

Man ska spela sitt eget grundspel oavsett vem man möter.

28 Ortopediskt Magasin 2/2020

Mats Bojestig är internmedicinare i grunden men har i hemmaregionen blivit något av en lokal motsvarighet till Anders Tegnell. Tre dagar i veckan är han med i lokalradion där han ger lägesuppdateringar och svarar på frågor från lyssnarna. Däremellan har han Zoom-möten två gånger per vecka med regionens alla verksamhetschefer, omkring 100 personer åt gången.

När man talar med chefer högt upp i hierarkin i hälso- och sjukvården är det lätt att fastna i buzzwords och snygga powerpointpresentationer med ord som ”vision” och ”värdegrund”. Sådana finns förstås även i regionhögkvarteret i Jönköping. Men bortom fraserna som alla kan lära sig utantill har Mats Bojestig fått beröm för sitt synliga och tydliga ledarskap under pandemin. Allt har inte varit perfekt, men på samma sätt som Anders Tegnell har talat om varje medborgares ansvar har Mats Bojestig betonat ansvaret för varje medarbetare: – Ta ansvar för ditt steg, ge feedback till dem i steget före dig och underlätta för dem i steget efter.

Liksom i övriga delar av landet hade man i Region Jönköpings län tydliga tecken på att patienter som borde ha sökt akut vård för exempelvis hjärtinfarkt eller stroke i

SÅ HAR CORONAKRISEN PÅVERKAT MITT ARBETE Ortopediskt Magasin har ställt tre frågor till sex ortoped-kollegor runt om i landet för att ringa in hur Covid-19 påverkar dem i deras arbete. Du hittar intervjuerna på följande fem sidor.

Henrik Johnard Överläkare NU-sjukvården Uddevalla/NÄL HAR DIN ARBETSVARDAG FÖRÄNDRATS PÅ GRUND AV CORONAPANDEMIN? PÅ VILKET SÄTT?

Mats Bojestig, hälso- och sjuklvårdsdirektör i Region Jönköpings län har fått nationell uppmärksamhet för sitt ledarskap genom pandemin.

Tydlighet och synlighet har varit hans ledord.

Foto: Johan W Avby/Region Jönköpings län

stället höll sig hemma. Under våren har söktrycket av andra sjukdomar sakta börjat att återvända till det normala igen, kanske tack vare uppmaningarna i lokalradion om att den övriga akutvården finns kvar trots pandemin.

Vi som arbetar i vården har lärt oss många saker under den pågående pandemin, allt från hantering av skyddsmasker till digitala patientmöten. Mats Bojestig tror att en av de mer bestående effekterna kommer att vara patienternas syn på vård och vad de förväntar sig av oss i professionen.

– De kan så mycket mer än vi tror om de bara får chansen.

Man kan oftast ta hand om en stukad fotled själv och jag tror inte att befolkningen kommer att gå runt och halta när det här är över.

Christian Carrwik

Jag delar normalt min tid mellan akut och elektiv verksamhet, och det akuta rullar på i stort sett som vanligt.

När nu all elektiv verksamhet, både operation och i stort sett all mottagning, ställts in står det istället Administration i schemat dessa dagar. Då blir det skrivbordsarbete, jag kan träffa och fördjupa mig i enstaka patienter, och inte sällan får jag täcka för någon sjuk eller VABande kollega. Kan t.o.m flexa ut lite tidigare ibland! Har inte behövt vårda någon covid-patient ännu.

TROTS ELÄNDET. HAR DU IDENTIFIERAT NÅGRA NYA LÖSNINGAR, NÅGOT POSITIVT, NÅGON UTVECKLING SOM DU TROR KOMMER ATT VARA TILL NYTTA ÄVEN EFTER KRISEN? BESKRIV. Uppskärpning av basala hygienrutiner! Extremt low-tech men ändå bland det viktigaste i vår verksamhet. Mer uppföljning visar sig kunna skötas per telefon. Teknikutveckling och erfarenhet av webb-möten, användbart i utvalda fall t ex långa resvägar, gamla patienter. Allmänt har vi ju ändrat på mycket och upptäcker att vissa saker går bra ändå. Krisen rör om i grytan, ger nya insikter.

VILKA KORT- OCH LÅNGSIKTIGA EFFEKTER TROR DU ATT KRISEN FÅR PÅ ORTOPEDIN I SVERIGE? Kortsiktigt: Långa köer att hantera, prioriteringsarbete, mer aktivt arbete med inkommande remisser. Ökade produktionskrav när köerna ska betas av.

Långsiktigt: Förhoppningsvis inser vi värdet av en välfungerande offentlig vård som ges goda förutsättningar att leverera vård, och där vi tar lärdom av de erfarenheter vad gäller sårbarhet som vi upplevt under krisen.

Ekonomin oroar. Risken finns att huvudmännnen åter tänker att privatisering och konkurrens inom hälso- och sjukvården ska lösa kösituationen, med ytterligare uppsplittring av vården och utarmning av den offentliga verksamheten som följd.

Redaktör Ortopediskt Magasin Ortopediskt Magasin 2/2020

29

Covid-19

THE POWER OF TITANIUM Kompromisslös teknik ger dig världens första ortos tillverkad i titan, en perfekt balans mellan vikt, styrka och passform.

Kvinnor löper 2–10X större risk att drabbas av

KORSBANDSSKADOR än män.

Personer som haft en korsbandsskada löper 15X större risk att drabbas igen (inom en period av 12 månader efter

ACL-OPERATION).

Risken för en KORSBANDSSKADA på andra

knäet är 2X så stor som på det skadade knäet.

60%–80% av alla korsbandsskador är ICKE-KONTAKT-SPORTSRELATERADE. 50% av alla främre korsbandsskador drabbar personer som är mellan 15 OCH 25 ÅR.

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

FREEDOM TO PERFORM Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne Halland, Kronoberg Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Jönköping Gävleborg, Dalarna Västmanland, Värmland Södermanland, Gotland Östergötland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala Örebro, Jämtland Västernorrland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

Besök oss på:

KNASMARTA.SE 1952 till 2020

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040-39 40 00 | E-post info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se

Ylva Bodén Ryggkirurg Universitetssjukhuset Linköping

Björn Hernefalk Specialistläkare Akademiska sjukhuset, Uppsala

HAR DIN ARBETSVARDAG FÖRÄNDRATS PÅ GRUND AV CORONAPANDEMIN? PÅ VILKET SÄTT?

HAR DIN ARBETSVARDAG FÖRÄNDRATS PÅ GRUND AV CORONAPANDEMIN? PÅ VILKET SÄTT?

Alla inställda operationer är förstås den största förändringen för en ryggortoped. En annan nyhet

var att karantänjobba hemifrån.

Hemarbetande ortoped lät i mina öron som en omöjlighet, men det fungerade oväntat bra att sitta med katten i knät och ringa patienter.

TROTS ELÄNDET. HAR DU IDENTIFIERAT NÅGRA NYA LÖSNINGAR, NÅGOT POSITIVT, NÅGON UTVECKLING SOM DU TROR KOMMER ATT VARA TILL NYTTA ÄVEN EFTER KRISEN? BESKRIV. Lyftet för sjukvården i coronakrisen är insikten hur effektivt och bra vården kan ställa om när det behövs. För egen del har det varit en övning i att kommunicera risk och förväntningar med patienter. Risken med att kliva in på ett sjukhus, förutom de vanliga förväntningarna på ryggkirurgi. I mars var 70+ inte alls så oroliga som de borde vara. Nu i maj märks det att människor noga tänkt över sin situation, vad de är beredda att riskera och vad de faktiskt kan leva vidare med.

VILKA KORT- OCH LÅNGSIKTIGA EFFEKTER TROR DU ATT KRISEN FÅR PÅ ORTOPEDIN I SVERIGE? Jag hoppas på fortsatt utveckling av digitala stöd, exempelvis videosamtal via vårdapp. Rent konkret oroar jag mig för de sjuka barn med skolios som vi inte har kunnat operera under våren, hur deras lungor klarar sig.

Helena Benjaminsson ST-läkare och processchef Skaraborgs Sjukhus Skövde HAR DIN ARBETSVARDAG FÖRÄNDRATS PÅ GRUND AV CORONAPANDEMIN? PÅ VILKET SÄTT? Min arbetsdag har förändrats mycket. Från att generellt planera långsiktigt fattar jag allt oftare beslut från dag till dig. Det har krävt stor anpassningsförmåga från hela läkarkollegiet som måste hantera allt ifrån att ronda på pandemiavdelningar och arbeta på IVA till att åka och operera på andra sjukhus.

En lärdom är att det tar nästan lika mycket tid att hålla koll på patienter som får vänta på besök som att genomföra själva mottagningsbesöket.

TROTS ELÄNDET. HAR DU IDENTIFIERAT NÅGRA NYA LÖSNINGAR, NÅGOT POSITIVT, NÅGON UTVECKLING SOM DU TROR KOMMER ATT VARA TILL NYTTA ÄVEN EFTER KRISEN? BESKRIV.

Den har till en början varit betydligt lugnare än normalt, dels på grund av att så mycket elektiva operationer har strukits men också på grund att det akuta inflödet har varit betydligt mindre än man är van vid. Utöver det kliniska arbetet så disputerade jag i april, och även om själva disputationen gick att genomföra som planerat var det väldigt tråkigt att behöva skjuta på festen. Nu väntar introduktion till arbete på covidavdelning och sannolikt hantering av frågeställningar man inte är helt bekväm med som ortoped, så det finns alla möjligheter till en spännande sommar!

TROTS ELÄNDET. HAR DU IDENTIFIERAT NÅGRA NYA LÖSNINGAR, NÅGOT POSITIVT, NÅGON UTVECKLING SOM DU TROR KOMMER ATT VARA TILL NYTTA ÄVEN EFTER KRISEN? BESKRIV. En väldigt positiv detalj är att se hur kollegor ställer upp på bred front för att försöka lösa alla de problem som pandemin orsakar. En annan är att man får upp ögonen för hur mycket möten och kontakter som går att sköta på distans med videokonferenser och telefonsamtal.

VILKA KORT- OCH LÅNGSIKTIGA EFFEKTER TROR DU ATT KRISEN FÅR PÅ ORTOPEDIN I SVERIGE? På kort sikt kommer vi att få arbeta med att hantera den enorma kö som byggs upp till den elektiva kirurgin. På lång sikt tror och hoppas jag att vi kommer att utveckla en större medvetenhet kring och strategier för att hantera kriser som till exempel pandemier och uppskjutna disputationsfester.

Vi har fått tid att komma igång med olika projekt som det länge har talats om vilket är positivt.

Ortopedikirurger från Sahlgrenska har kommit och opererat hos oss vilket har varit mycket uppskattat och lärorikt. Det skulle vi gärna se fortsättningsvis.

Krisen har tvingat oss ta fler patientfrågor per telefon, vi har även prövat på digitala vårdmöten vilket vi kan ta med oss in i framtiden och utveckla. Jag har även insett vilken handlingskraft vi har när det verkligen behövs. Förhoppningsvis kan vi ta med oss detta framgent och få ett högre tempo i våra förändringsarbeten.

VILKA KORT- OCH LÅNGSIKTIGA EFFEKTER TROR DU ATT KRISEN FÅR PÅ ORTOPEDIN I SVERIGE? Kortsiktigt bygger vi upp stora köer och patienter kan inte få vård som de annars hade blivit erbjudna. Troligtvis kommer digitaliseringen av våra arbetssätt att gå mycket snabbare på grund av krisen. Långsiktigt kommer vi förhoppningsvis stå bättre rustade inför nästa kris.

Ortopediskt Magasin 2/2020

31

Covid-19

"Vi är läkare i första hand och våra tjänster behövs om än inte så som vi förväntat 2020"

Covid-19

och ST-utbildning i ortopedi

C

ovid-19 och den omställning som sjukvården har fått göra påverkar ST-utbildningen i så gott som samtliga specialiteter. Hur och i vilken omfattning ST-utbildningen påverkas beror på, förutom val av specialitet, hur långt man har kommit i sin ST, var i landet man är yrkesverksam och inte minst hur länge omställningen kommer att vara.

ST-UTBILDNINGEN ÄR MÅLSTYRD Det innebär att det först är när ST-läkaren uppnår de i målbeskrivningen angivna kunskapsmålen som hon/han kan ansöka om, och beviljas, specialistbevis. Det finns en angiven mintid (5år) som avser den minsta tid man anser att det är rimligt att uppnå målen på för någon synnerligen snabblärd. Någon maxtid finns inte.

INNEHÅLL I KLINISKA PLACERINGAR Många ST-läkare, såväl som färdiga specialister, omplaceras nu till avdelningar med särskilt fokus på att vårda Covid19-sjuka patienter. Det är få kunskapsmål inom ortopedi som uppfylls under den typen av placeringar. Men även om man inte är omplacerad går ortopedin på sparlåga. Vilka patienter som vistas på ortopedavdelningar och besöker våra mottagningar är begränsat både till antal och urval och speglar inte riktigt det ortopediska diagnospanorama vi brukar ställas inför. Det betyder att även dessa placeringar inte ger samma möjligheter till kunskaps- och erfarenhetsinhämtning som de brukar göra. Att placeringar därför kan komma att behöva förlängas för att kunskapsmålen ska uppnås är att förvänta.

MÖJLIGHETER TILL KIRURGISK FÄRDIGHETSTRÄNING Förutom att den elektiva ortopediska kirurgin är neddragen till ett minimum är operationsresursen kraftigt begränsad. Liksom våra systerföreningar Svensk Kirurgisk Förening och Svensk Urologisk Förening och berörda myndigheter betonar SOF i sina råd angående Covid-19 ”Utbildningsaspekten vid kirurgiska ingrepp under pågående pandemi ses som underordnad resurshushållningsaspekten och det rekommenderas att utbildningsoperationer inte prioriteras.” Detta med hänsyn tagen till operation som en begränsad resurs och i förekommande fall också med hänsyn tagen till tillgång på materiel som klädning och skyddskläder för personal. Det här innebär att av de ingrepp som faktiskt går av stapeln, av akut och subakut karaktär, kommer färre utföras av ST-läkare eller ha ST-läkare med på sal, vilket också förväntas leda till behov av förlängda eller uppskjutna placeringar för att kunskapsmålen ska uppnås.

TILLGÅNG TILL KURSER Hittills har många kurser ställts in, andra har konverterats till distanskurser, praktiska moment har fått utgå. Med möjlig32 Ortopediskt Magasin 2/2020

heter till bättre framförhållning till höstens kurser hoppas vi att fler kursgivare kommer kunna erbjuda distanskurser med möjlighet till komplettering av praktiska moment. Lokala initiativ till kurser kan också vara en möjlighet att hjälpa ST-läkarna uppnå kurskraven.

KONSEKVENSER PÅ ARBETSMILJÖ OCH LÖNEUTVECKLING Omfördelning av arbetsuppgifter, minskad möjlighet till utbildning och kirurgisk färdighetsträning samt ökad jourbörda vid behov av täckning för sjukfrånvarande kollegor kan påverka ST-läkares arbetsmiljö i negativ riktning. I vilken omfattning beror på lokala skillnader och förutsättningar gällande rådande läge i Covid19 pandemin och bemanning.

ST-läkare rekommenderas signalera till handledare, studierektor och verksamhetschef om arbetsmiljön upplevs gå i negativ riktning, och ovanstående stödpersoner uppmanas i sin tur vara observanta på negativa förändringar i arbetsmiljön för ST-läkare.

Som ovan diskuterat kan ST-utbildningen att behöva förlängas för vissa läkare, beroende på hur kunskapsmålen kunnat uppfyllas. Detta skulle kunna ge påverkan på löneutvecklingen. I vilken omfattning och hur detta ska hanteras, är svårt att i stunden sia och ge råd om. Sveriges läkarförbund har enats med Sveriges kommuner och regioner att på grund av den pågående pandemin skjuta upp de pågående nationella avtalsförhandlingarna gällande läkares löner och villkor.

Förhandlingarna är planerade att återupptas efter sommaren.

Det gällande centrala kollektivavtalet för region- och kommunalanställda läkare samt läkare anställda vid privata Sobonaföretag som löpte ut den 1 april 2020 är nu förlängt fram till 31 oktober 2020.

FLEXIBLA LÖSNINGAR MÅSTE FRAM Vi vill uppmuntra till att tidigt föra en dialog mellan verksamhetschefer, studierektorer, handledare och ST-läkare runt om i landet för att hitta konstruktiva lösningar utifrån lokala förutsättningar och för att skapa en samsyn för de konsekvenser Covid-19 och omställningsarbetet får. Detta är en unik situation som ingen utbildningsplan i världen hade kunnat ta i beaktande, och för att bli specialist i ortopedi måste fortfarande kunskapsmålen vara uppfyllda.

Anne Garland

Utbildningsansvarig SOF

Cecilia Fredholm

Ordförande Ostrix

Lovisa André

Ordförande Epiphysen

Stefan Gantelius Sektionschef Barnortopedi & Motoriklab Astrid Lindgrens barnsjukhus Karolinska HAR DIN ARBETSVARDAG FÖRÄNDRATS PÅ GRUND AV CORONAPANDEMIN? PÅ VILKET SÄTT? Barnortopedin har varit reducerad till att endast omfatta akut och imperativ vård. Kollegor från barnanestesin har gjort ett fantastiskt jobb inom intensivvården. Många sjuksköterskor och undersköterskor från avdelning och mottagning har gjort strålande insatser på avdelningar där covid-patienter vårdats.

Personligen har jag jobbat som underläkare på IMA och AVA. En utmaning för en barnortoped som inte jobbat med vuxna patienter på 15 år och inte med internmedicin sedan AT för 22 år sedan…

TROTS ELÄNDET. HAR DU IDENTIFIERAT NÅGRA NYA LÖSNINGAR, NÅGOT POSITIVT, NÅGON UTVECKLING SOM DU TROR KOMMER ATT VARA TILL NYTTA ÄVEN EFTER KRISEN? BESKRIV. Pandemin har rivit vattentäta skott. Vi har jobbat tillsammans över verksamhets- och temagränser. En oerhörd stolthet över att jobba på Karolinska har vuxit fram.

Erfarenheten om vad vi kan klara tillsammans kommer sjukhuset att ha stor nytta av under lång tid.

VILKA KORT- OCH LÅNGSIKTIGA EFFEKTER TROR DU ATT KRISEN FÅR PÅ ORTOPEDIN I SVERIGE? Ett stort antal elektiva barnortopediska operationer och mottagningsbesök har skjutits upp. Ett digert arbete väntar för att ta ikapp detta. Vi måste säkerställa att vi inte ytterligare fördröjer viktig vård. Jag hoppas på en tilltro till att det går att ställa om och förändra sjukvården då vi ställs inför nya förutsättningar och att hanteringen av pandemin visat att de medicinska professionerna är bäst lämpade att leda sjukvården.

Johan Wänman, Specialistläkare Norrlands universitetssjukhus, Umeå HAR DIN ARBETSVARDAG FÖRÄNDRATS PÅ GRUND AV CORONAPANDEMIN? PÅ VILKET SÄTT? De senaste månaderna har vi haft en kraftigt neddragen operativ verksamhet vilket innebär att endast akutverksamhet pågår, all elektiv kirurgi är för närvarande pausad. Vi har under pandemin omstrukturerat för att prioritera forskning, registrering av kvalitetsarbeten och register samt säkerställa att alla administrativa uppgifter som legat släpande prioriteras. Majoriteten av mottagningsbesöken sker via videolänk eller telefon.

Vi har haft tid för internutbildningar samt omstrukturering och prioritering av klinik-PM. TROTS ELÄNDET. HAR DU IDENTIFIERAT NÅGRA NYA LÖSNINGAR, NÅGOT POSITIVT, NÅGON UTVECKLING SOM DU TROR KOMMER ATT VARA TILL NYTTA ÄVEN EFTER KRISEN? BESKRIV. Jag tror att den tid som har frigjorts på grund av minskade operativa resurser har gjort det möjligt att prioritera eftersatt verksamhet som internutbildning och administration. Introduktion av videolänk och telefonuppföljningar är något som sannolikt kommer kvarstå även efter krisen på grund av de långa avstånden som finns i Norrland.

VILKA KORT- OCH LÅNGSIKTIGA EFFEKTER TROR DU ATT KRISEN FÅR PÅ ORTOPEDIN I SVERIGE? Förhoppningsvis kommer krisen medföra en ökad medvetenhet om sjukvårdens begränsningar så att man på lång sikt skjuter till mer resurser. På kort sikt så kommer köerna av elektiv kirurgi att öka och sannolikt kommer privata aktörer att få ta en större del av den elektiva kirurgin. Digitalisering och videosamtal kommer att bli en integrerad del av vården.

Svensk Ortopedisk Förenings råd angående Covid-19 Svensk Ortopedisk Förening har fått in frågor från medlemmarna kring allmänna råd, operationsmiljö och behovet av personlig skyddsutrustning med anledning av rådande Covid-19-pandemi. Det vetenskapliga underlaget för att rekommendra särskild handläggning av patienter vid behov av ortopedisk kirurgi, under den nu rådande pandemin, är begränsat och ställvis svårtolkat. Mot bakgrund av inkomna frågor har Svensk Ortopedisk Förenings styrelse, efter att ha granskat nationella och internationella dokument, kontaktat myndigheter samt deltagit i webinarier utformade av EFORT och AAOS, utarbetat allmänna och specifika råd baserat på befintlig evidens.

Gå in på SOF:s hemsida www.ortopedi.se På startsidan ligger rekommendationerna.

Ortopediskt Magasin 2/2020 33

Epiphysen om Covid-19

E

r la m e d ie r ia c o s i vi försöke n edier där p ip hy s e

m på sociala T-kollegorna runt oss gärna rS la fö il r g e k h c sa o Följ yttiga lite matn förmedla . ge gram. om i Sveri och Insta acebook F e d å b å "p piphysen Vi heter "e

Så påverkas ST-läkarna Coronapandemin har påverkat tillvaron för alla oss som arbetar inom vården. Givetvis i första hand för våra kollegor inom framförallt intensivvården och infektionsmedicin. Även ortopedin har dock berörts av förändringar, med inställd elektiv verksamhet och minskat inflöde av akuta patienter.

på kliniken. På sina håll har dock situationen fått positiva konsekvenser med ökad luft i operationsprogrammen och större möjligheter till handledning och undervisning.

piphysens syfte är att bevaka intressen och behov för STläkare och nyblivna specialister.

Vi har därför skickat ut förfrågan till ST-läkare i landet, hur deras utbildning påverkas av den aktuella situationen.

För många av ST-läkarna har arbetsuppgifterna förändrats. Några har snabbutbildats för att arbeta mer eller mindre självständigt inom intensivvården medan andra går som förstärkningsläkare på IVA. Gemensamt för dessa är att tiden går att tillgodoräkna som narkosrandning. För de som är kvar inom ortopedin har antalet patienter, både på mottagning och operation minskat.

Beroende på hur länge pandemin varar kan det påverka möjligheterna att uppfylla målbeskrivningen för en viss placering.

Det tycks stort variera stort mellan regionerna hur utbildning prioriteras i nuläget. På vissa kliniker får ST-läkare inte operera om de inte kan utföra ingreppet själva utan assistent (för att spara skyddsutrustning). På andra orter är antalet operationer kraftigt reducerat och därför kan det vara flera utbildningsläkare på samma sal för att de ska hinna se ett visst ingrepp under sin placering

I stort sett alla kurser har ställts in, vilket även detta kan påverka möjligheterna för ST-läkare att uppfylla målbeskrivningen inom planerad tidsram.

Utbildningsdagar har i viss mån ersatts av digital undervisning via länk. En förhoppning inför framtiden är att vi sannolikt framöver kommer att se mer innovation inom utbildning och fler digitala initiativ.

E

Frågan om förlängd tid till uppnådd specialistkompetens är viktig för oss i Epiphysen. Tillsammans med SOF:s utbildningsansvarige samt Ostrix bevakar vi läget nationellt. Vi uppmanar STläkare att i samråd med studierektor, handledare och verksamhetschef tidigt se över förutsättningarna för att kunna genomföra sin ST som planerat och diskutera möjlighet till lösning.

Sara Brandt Knutsson Sekreterare Epiphysen

Epiphysens verksamhetsplan 2020 Epiphysen arbetar för en bättre utbildning av ST-läkare inom ortopedi och för att främja och utveckla kontakten mellan unga ortopeder.

Långsiktiga mål • Bevaka och säkerställa en god kvalitet i ST-utbildningen • Förbättra den kirurgiska träningen i ST-utbildningen • Arbeta för en bättre handledning av ST-läkare • Verka för en trygg, öppen, respektfull och jämställd ST-utbildning och arbetsmiljö i Sverige • Utveckla kontakterna med våra systerorganisationer i Europa och Norden • Förbättra utbudet och tillgängligheten av kurser och aktivt verka för en bättre nationell samordning

34 Ortopediskt Magasin 2/2020

Kortsiktiga mål Aktivt driva ST-frågor i SOFs styrelse Delta i SOF:s utbildningskommitté Fortsätta driva ”Ge kniven vidare” Sprida goda idéer genom t.ex. slipstenen Bevaka utvecklingen i FORTE och EFORT Samarbeta med våra nordiska syskonföreningar under NOF • Utöka samarbetet med OSTRIX • Utveckla den nya hemsidan och kurskalendern • • • • • •

Ortopedspecialist möter svårt sjuka Covid-19-patienter Inget är sig likt under våren 2020.

Vem hade kunnat tro att i mitten på maj månad så har ca 44 000 operationer ställts in, när man i januari började höra talas om något virus i Kina.

V

åra kollegor på narkosen/IVA runt om i Sverige har önskat att få hjälp från andra specialiteter. Jag intervjuande en kollega och vän som arbetar på IVA med Covid-19-patienter.

BERÄTTA LITE KORT OM DIG SJÄLV

Jag heter Hossein Sheikh Moghaddas. Jag studerade läkarprogrammet i Umeå, vikarierade efter examen på ortopedkliniken, Danderyds sjukhus, fick AT-tjänst i Västerås och har fortsatt min specialisering inom ortopedi där.

VAR ARBETAR DU IDAG?

I vanliga fall Ortopedkliniken Västerås, men pga pandemin så arbetar jag på IVA med Covid-19 patienter.

HUR LÄNGE HAR DU VARIT SPECIALIST INOM ORTOPEDI?

Sedan april 2019.

HUR ÄR DET ATT ARBETA SOM ORTOPED MED COVID-19 PATIENTER PÅ IVA?

Det är spännande! Mycket nytt och trots att det skiljer sig mycket mellan anestesi och ortopedi så finns det ändå en hel del likheter. Väldigt speciell arbetsmiljö, man känner sig som ny på jobbet igen, men det är en brant ”learning curve” då vi bara vårdar Covid-19-patienter. Dock så är det en stor spridning på hur dessa mår innan och under tiden de är på IVA, varför behandlingen måste anpassas efter varje enskild individ. Det finns ingen mall som funkar för alla.

VAD TAR DU MED DIG FRÅN IVA I DET DAGLIGA ARBETA SOM ORTOPED?

Så mycket som möjligt! Elektrolytbalans, vätskebalans, näringsbehov, tankesätt kring vätskor, smärtlindring etc.

Allt är sånt som vi redan försöker täcka, men nu kommer jag försöka vara ännu duktigare och mer proaktiv för att skapa så bra förutsättningar som möjligt för våra patienter. Dessutom är det bra att se hur extremt tuff IVA-vård egentligen är på en människokropp, alla orkar

Hossein Sheikh Moghadda, i vanliga fall specialist på Ortopedkliniken Västerås, just nu IVA-läkare.

inte med detta. Och när vi får kritiskt sjuka patienter på avdelningen är det lätt att glömma det. Tar nog även med mig lite tips angående akut smärtlindring på t ex barn på akuten, då vissa av läkemedlen som ges på IVA lämpar sig ypperligt för denna uppgift.

Carl Mellner

Utbildningsansvarig, Epiphysen Ortopediskt Magasin 2/2020 35

Ortopediveckan i Östersund 2020 är inställd, istället får vi säga:

Välkommen till Östersund 2021!

Det blir tyvärr ingen Ortopedivecka 2020 på grund av den pågående pandemin.

2020 blev inte som vi hade tänkt, men nästa år är vi tillbaka igen och vi kan med glädje meddela att Östersund då blir arrangör.

ven om läget skulle förbättras de kommande månaderna så kommer alla som arbetar inom svensk ortopedi då i stället att ha fullt upp med att ta hand om alla de patienter som väntat på vår hjälp.

Tillsammans ska vi ta oss genom de svåra tider vi upplever nu – och vi ser istället fram emot att träffas på Ortopediveckan 2021.

Ä

Vi förstår besvikelsen hos alla er som sett fram emot Ortopediveckan. Såväl arrangörerna i Östersund som alla ni som arbetat med föreläsningar, abstracts, symposier, utställning, workshops m.m. Hälsan för oss och våra patienter måste alltid prioriteras först och beslutet att ställa in var lika självklart som smärtsamt. Årsmötet kommer att äga rum onsdagen den 25 november i Stockholm. Ortopedexamen planeras att genomföras i någon form under hösten. Svensk Ortopedisk Förening återkommer senare under sommaren med mer detaljer kring detta.

Ni som redan har hunnit att betala anmälningsavgiften för Ortopediveckan 2020 kommer naturligtvis att bli kontaktade och få avgiften återbetald.

Vi från Östersund tackar Svensk Ortopedisk Förening för förtroendet att få arrangera Ortopediveckan 2021. Vi avser att göra detta med samma huvudspår som var tänkt för 2020, nämligen Ortopediskt Trauma samt Höftproteskomplikationer och avser även att behålla huvuddelar av program och planering i stort.

Målsättningen är att kunna behålla vårt spännande och högintressanta vetenskapliga program som var planerat och arrangerat för Ortopediveckan 2020, och som många var en viktig del av. Alla inbjudna föreläsare, moderatorer, utställare och deltagare inbjudes därför att istället delta vid nästa års möte 2021.

Vi ses i Östersund vecka 35, den 30/8–3/9, 2021!

Styrelsen i Svensk Ortopedisk Förening Anders Arnevång, Mötesgeneral Vid frågor, kontakta sofkansli@ortopedi.se

36 Ortopediskt Magasin 2/2020 Ortopediskt Magasin 1/2020 41

NPO

1. https://skr.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/systemforkunskapsstyrning.14 031.html 2. https://nationelltklinisktkunskapsstod.se/vardprogramochvardforlopp?fbclid=IwAR0LN4DJO RzOPo_ZCfJGQ0LlFFo0BJsL5ATViIey4ub9M4v9g5YM_yaLotQ

Nationella programområdet rörelseorganens sjukdomar

Figur 1. Matris över Nationella programområden.

Figur 1. Matris över Nationella programområden Ortopedi och handkirurgi ingår i de 26 nationella programområdena i det nationella systemet för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvården.

Delmålen inom kunskapsstyrningen är att1: • vi använder den bästa tillgängliga kunskapen i varje möte.

• mötet följs upp och analyseras på individ- och gruppnivå.

• ny kunskap kan snabbt omsättas och ny kunskap genereras och systema- tiseras.

• identifiera förbättringsområden med patienten • det är enkelt att jobba kunskaps baserat.

Under 2018 har det nationella programområdet rörelseorganens sjukdomar, där ortopedi och handkirurgi ingår, gjort en omfattande kartläggning av patientgrupper som ingår i programområdet. Vidare har kontakter etablerats med professions- och patientföreningar, kvalitetsregister samt myndigheter. Programområdet har också

bidragit i den nivåstrukturering som leds av Socialstyrelsen. Under 2019 startades två nationella arbetsgrupper med tvärprofessionell och regional representation och en grupp har i dagarna publicerat dokumentet Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Höftledsartros - primärvård 2.

Inom programområdet rörelseorganens sjukdomar tror vi starkt på att ett utökat samarbete mellan professionsoch patientföreningar, regionala beslutsfattare, kvalitetsregister samt myndigheter är avgörande för att kunna bemöta framtidens utmaningar inom svensk hälso- och sjukvård. I nästa nummer av Ortopediskt Magasin får du ta del av både pågående och slutförda arbeten.

För att kunna förverkliga kunskapsstyrningens vision har 26 nationella programområden (NPO) formats (Figur 1). Varje NPO representerar specifika patient-/sjukdomsgrupper och i varje NPO ingår en representant från varje storregion. Ortopedin och handkirurgin ingår i NPO rörelseorganens sjukdomar och består av följande medlemmar: • Stig-Evert Thornberg – Norra regionen • Gösta Ullmark – Uppsala/Örebro regionen • Karl-Åke Jansson – Stockholm/Gotland- regionen • Andreas Meunier – Sydöstra regionen • Maziar Mohaddes – Västra regionen • Magnus Eneroth – Södra regionen NPO rörelseorganens sjukdomar har valt att adjungera Maria Wilcke, över läkare i handkirurgi samt vetenskaplig sekreterare i Svensk Handkirurgisk Förening till NPO. Anna Kjellström är processledare i NPO rörelseorganens sjukdomar.

REFERENSER 1. https://skr.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/systemforkunskapsstyrning.14031.html 2. https://nationelltklinisktkunskapsstod. se/vardprogramochvardforlopp?fbclid=IwAR0LN4DJORzOPo_ZCfJGQ0LlFFo0BJsL5ATViIey4ub9M4v9g5YM_yaLotQ

Maziar Mohaddes

Vetenskaplig sekreterare Svensk Ortopedisk Förening Ortopediskt Magasin 2/2019 37

Tema: Handkirurgi

g fortsättnin n e r ä l e artik nr 1 2020 Följande M O i t a m irurgite på handk

Skafoideumfrakturer – diagnostik och behandling

Skafoideumfrakturer är vanliga och ofta svåra att diagnosticera och behandla. Vi vill med denna artikel ge praktiska råd och riktlinjer för diagnostik och behandling av skafoideumfrakturer.

EPIDEMIOLOGI Ungefär 2500 personer bryter skafoideum varje år i Sverige.1-4 Vanligast drabbas idrottsaktiva män i åldern 15-25 år och den vanligaste skademekanismen är ett fall på utsträckt hand.

Ungefär två tredjedelar av alla skafoideumfrakturer är lokaliserade i den mellersta delen, sk midjefraktur, och majoriteten (60-85%) av dessa är odislokerade. Distala frakturer utgör ca en fjärdedel, och de proximala frakturerna ca 5-10%.5

KLASSIFIKATION Det mest använda klassificeringssystemet är Herberts som baseras på förväntad frakturinstabilitet.6, 7 Alla bikortikala frakturer (frånsett tuberkelfrakturer) anses instabila och är kandidater för intern fixation. Vi anser att detta synsätt riskerar leda till överbehandling.

Mayoklassifikationen, vilken vi använder vid vår klinik, baseras på frakturlokalisation. Skafoideum indelas i tredjedelar, proximalt, midja och distalt. Mayoklassifikationen ger en enkel morfologisk beskrivning som vi finner praktisk för klinisk användning.

DIAGNOSTIK Klinisk undersökning De tre vanligaste kliniska testerna vid misstänkt skafoideumfraktur är: ömhet i anatomiska snusgropen (fossa Tabatière), ömhet över tuberkulum skafoidei, samt smärta vid axiell kompression av tummen.8 Om samtliga tre test är positiva är sensitiviten 100% med en specificitet på 74%. Av testerna är axiell kompression av tummen det med svagast diagnostiskt värde.9 Se figur 1.

kompletteras med tre till fyra specialprojektioner av skafoideum i olika vinklar. Känsligheten vid konventionell röntgen är dock inte högre än 70%.10 Patienter med misstänkt skafoideumfraktur där konventionell röntgen inte kunnat påvisa någon fraktur har traditionellt behandlats med handledsgips i två veckor varefter röntgen upprepats. Vid denna kontroll påvisas fraktur enbart hos 4-20%.3 Flera studier föreslår istället en tidig MR undersökning av de patienter där röntgen inte påvisat fraktur.11, 12 MR skafoideum har en sensitivitet på 99-100% vilket gör att MR är kostnadseffektivt för att säkra en tidig diagnos och inleda behandling.13 En ytterligare fördel med MR är att andra skador, t ex frakturer, upptäcks. Om MR inte är tillgängligt är DT, med en sensitivitet på 93-95%, ett rimligt alternativ.11 DT, med möjlighet till bildrekonstruktioner i skafoideums längsaxel, ger bäst möjlighet att bedöma dislokation.14, 15 Om en skafoideumfraktur endast syns på MR, eller som en tunn linje på röntgen utför vi ingen ytterligare DT, men om frakturen är synlig på alla projektioner på konventionell röntgen kan dislokation och instabilitet misstänkas och vi rekommenderar en DT för klassifikation.

Vi delar in frakturer i: icke, eller minimalt dislokerade (≤0.5mm), måttligt dislokerade (>0.5 - <1.5mm) samt kraftigt dislokerade (≥1.5mm),15-17 och använder denna indelning som bas för hur patienten skall behandlas. Ökad dislokationsgrad medför ökad grad av instabilitet men även icke-dislokerade frakturer kan vara instabila. Komminuta frakturer, även med ett litet radiellt fragment, är oftast instabila.18 Se figur 2.

BEHANDLING

Före MR Radiologisk undersökning Patienter med misstänkt skafoideumfraktur, där konventionell En odislokerad, eller ringa dislokerad, skafoideumfraktur kan röntgen inte påvisat någon fraktur, kan behandlas med en vanlig endast detekteras om rötgenstrålarna går parallellt med frakETT TÄLTBASERAT FÄLTSJUKHUS sattes upp påav Gotland under Försvarsmaktsövningen Aurora hösten 2017. Foto: Johan Lundahl, Försvarsmakten. dorsal handledsskena i väntan på ytterligare utredning med MR. turlinjen, varför en konventionell röntgen handleden bör 38 Ortopediskt Magasin 2/2020

Scaphoideumfraktur

Scaphoideumfraktur

1. Smärta i fossa Tabatière vid palpation med handleden ulnardevierad

Vid misstänkt eller synlig dislokation/angulering eller radiellt fragment ska klassifikation och behandling baseras på DT

diagnostik på akutmottagning

2. Smärta vid palpation av tuberculum scaphoidei

behandling av midjefraktur

3. Smärta vid kompression i tummens längsriktning

ODISLOKERAD FRAKTUR

Vid positivt kliniskt test (dock kan punkt 3 inte vara enda positiva test) remiss för röntgen handled samt specialprojektioner av scaphoideum

Ingen synlig fraktur på röntgen

Synlig fraktur på röntgen

≤0.5 mm

0.5 – <1.5 mm

1. Komminut fraktur /radiellt fragment 2. Rökare

Dorsal gipsskena

Scaphoideumgips med MCP-led fri

3. Nedsatt compliance

Scaphoideumgips med MCP-led fri.

Remiss för MRT <5 dgr

DT efter 6 veckor Till ortoped / handkirurg

DISLOKERAD FRAKTUR

≥1.5 mm

1. Komminut fraktur/ radiellt fragment 2. Del av perilunär skada 3. Annan mistanke om instabilitet, ex. DISI

Scaphoideumgips med MCP-led fri.

Scaphoideumgips med MCP-led fri.

DT efter 10 veckor

DT efter 10 veckor

Osteosyntes

Ställningstagande till DT <5 dgr av ortoped / handkirurg

Figur 1. Algoritm för diagnostik av akuta skafoideumfrakturer. Modifierad från; Clementson et al. Läkartidningen 2019;116:FL9M

Figur 3. Algoritm för behandling av midjefrakturer. Modifierad från; Clementson et al. Läkartidningen 2019;116:FL9M

Figur 2. Exempel på komminut fraktur med ett litet radiellt fragment.

Detta fynd är associerat med frakturinstabilitet och bör föranleda vidare diagnostik med DT. Från; Buijze 201218

Figur 4. Cirkulärt gips med tummens MCP-led fri.

Negativ MR Patienter med misstänkt skafoideumfraktur där MR utfaller negativt kan mobiliseras direkt.19 Hos dessa patienter är det viktigt att värdera eventuella skador på skafo-lunära- (SL-) ligamentet.20 Radiologiska tecken på SL-skada i form av SLdiastas eller DISI-ställning uppträder sällan akut utan utvecklas först senare. En MR-sekvens för påvisande av skafoideumfraktur kan inte utesluta ledbandsskador.

Vi rekommenderar en förnyad klinisk undersökning om symptomen inte minskat påtagligt tre till fyra veckor efter traumat.

Vid misstanke på en SL-skada bör en artroskopi utföras inom 6-8 veckor efter traumat.21

Midjefrakturer Efter adekvat gipsbehandling kan cirka 90% av icke-, eller minimalt (≤0.5mm), dislokerade midjefrakturer betraktas som läkta efter 6 veckor.16 Se figur 3. Det är viktigt att vara medveten om att en odislokerad fraktur som är komminut kan vara instabil och behöva längre immobiliseringstid.16, 18, 22 Kliniska studier har ej påvisa någon skillnad i läkning vid behandling med gips med eller utan immobilisering av tummen.23 Vi rekommenderar därför ett cirkulärt underarmsgips som lämnar tummen fri.24 Se figur 4.

Med utvecklingen av minimalt invasiva perkutana operationsmetoder har det varit en trend internationellt att behandla Ortopediskt Magasin 2/2020 39

Tema: Handkirurgi

Scaphoideumfraktur

Scaphoideumfraktur

Klassifikation och behandling baseras på DT

Vid misstanke på betydande dislokation av intraartikulär fraktur rekommenderas DT för klassifikation

behandling av proximal fraktur

ODISLOKERAD FRAKTUR

DISLOKERAD FRAKTUR

behandling av distal fraktur

EXTRAARTIKULÄR AVULSIONSFRAKTUR

INTRAARTIKULÄR FRAKTUR

från tuberculum scaphoidei.

<0.5 mm

Osteosyntes

Överväg scaphoideumgips med MCP-led fri.

DT efter 10 veckor

≥0.5 mm

Osteosyntes

Scaphoideumgips med MCP led fri eller ortos i 4 veckor.

Klinisk uppföljning

Dislokation <1,5 mm

Dislokation >1,5 mm

Scaphoideumgips inkluderande MCP-led.

Överväg osteosyntes

DT efter 4 – 6 veckor

Figur 5. Algoritm för behandling av proximala frakturer. Modifierad från; Clementson et al. Läkartidningen 2019;116:FL9M

Figur 6. Algoritm för behandling av distala frakturer. Modifierad från; Clementson et al. Läkartidningen 2019;116:FL9M

även minimalt dislokerade midjefrakturer med intern fixation.

Fördelen är en något kortare tid till återgång i arbete eller idrott.25 Operativ behandling är dock förenat med en högre komplikationsfrekvens (upp till 30%) i form av protruderande skruvar, infektion och ärrproblem. 26-28 Vi rekommenderar inte operativ behandling av dessa frakturer.

Artroskopiskt assisterad operation är ett alternativ till den öppna operationstekniken. Artroskopisk teknik har fördelar genom direkt visualisering av frakturen, och därmed av repositionen, samt att det går att kontrollera att skruven inte penetrerar proximala cortex. Det är också möjligt att bedöma eventuella samtida associerade ligamentskador.33 Om artroskopisk teknik används rekommenderar vi retrograd skruvfixation. Speciellt i fall med kraftig dislokation kan artroskopisk operation vara tekniskt krävande och bör bara utföras av operatör med gedigen vana av handledsartroskopi.

Midjefrakturer med en dislokation över 1mm har ansetts instabila och kräva intern fixation.29 Vi har tidigare visat att frakturer med dislokation <1.5mm läker okomplicerat vid konservativ behandling,16 men behöver något längre gipstid, 8-10 veckor.16 Vi förespråkar operativ behandling vid en dislokation på ≥1.5 mm.

Operativ behandling bör också övervägas vid misstanke på instabilitet (komminut fraktur, DISI-ställning, lateral intra-skafoidvinkel >35° samt om frakturen är en del av en perilunär skada) oavsett dislokationsgrad.

Generellt är en volar operativ teknik att föredra för midjefrakturer.30 För måttligt dislokerade midjefrakturer där operativ behandling är indicerat rekommenderar vi retrograd perkutan fixation. En liten incision görs över distala radiella begränsningen av skafoideum vilken möjliggör dissektion ner till skafoideum-trapezium leden. En liten spatel kan elevera skafoideum i volar-radiell riktning för att underlätta placeringen av guide-stiftet centralt i skafoideums längsaxeln,. En trans-trapezial teknik kan ibland vara nödvändig för att uppnå tillräckligt central placering av stiftet.31 Mindre dislokation kan ofta reponeras med långitudinellt drag i tummen och ulnardeviation i handleden. Korrekt skruvlängd är alltid 4-5 mm kortare än uppmätt längd för att undvika skruvprotrusion. Skruvläget bör verifieras med röntgengenomlysning i flera projektioner.

För kraftigt dislokerade midjefrakturer rekommenderar vi en öppen volar approach framför dorsal eftersom man vid dorsal teknik riskerar att skada den viktiga blodförsörjningen till benet. Dessutom behöver handleden flekteras vid dorsal teknik vilket gör det svårare att reponera en volar vinkling i frakturen. Den volara tekniken ger en mycket bra visualisering av skafoideums begränsningar och därigenom är felställningen lätt att korrigera. Kirurgen bör vara försiktig för att inte skada blodförsörjningen radiellt om tuberositas. Det är också viktigt att noggrant återsuturera de volara radio-karpala ligamenten då de är viktiga för att motverka ulnar translokation av karpus samt stabiliserar skafoideums distala del.32 40 Ortopediskt Magasin 2/2020

Proximala frakturer Proximala frakturer är ofta instabila, och i kombination med en begränsad kärlförsörjning ger det en ökad risk för förlängd läkningstid och pseudartrosutveckling.34, 35 Vid konservativ behandling har frekvensen pseudartroser rapporterats vara runt 10-14% för odislokerade frakturer, och 50% för dislokerade frakturer.36 Att bestämma grad av dislokation är sålunda nödvändigt, varför vi rekommenderar att alla proximala frakturer bedöms med en DT och att frakturer som är dislokerade behandlas med intern fixation. Se figur 5. Om DT inte kan påvisa någon dislokation ≥0.5mm, samt att frakturen inte är del av en högenergiskada, kan konservativ behandling övervägas, men med 8-10 veckors immobilisering.37 En volar operationsteknik är här olämplig eftersom frakturen ofta dislokeras när handleden extenderas. Dessutom är det svårt att placera kompressionsskruvens främre gängor i det proximala fragmentet vid en distal till proximal skruvfixation.

Vi använder en dorsal mini-öppen teknik för att visualisera frakturlinjen och kan därmed få en bättre placering av skruven. Små skruvdiametrar på 1.7 eller 1.9mm bör användas för att minska risken att splittra det proximala fragmentet. Vid de mest proximala frakturerna med mycket små fragment kan stiftning med smala stift, ibland över SL-intervallet, vara den enda möjliga fixationsmöjligheten.

DIstala frakturer Den distala tredjedelen av skafoideum är väl vaskulariserad och frakturer i denna del är ofta icke-, eller minimalt, dislokerade, vilket gör att de läker bra vid konservativ behandling.38 Majoriteten av distala frakturerna är avulsionsfrakturer från den radiovolara spetsen på tuberculum.39-41 Dessa frakturer kan behandlas med fyra veckors immobilisering i gips eller stadig ortos och kan följas kliniskt.42 Se figur 6.

Den näst vanligaste typen av distal fraktur är en intraartikulär

URVAL AV REFERENSER Figur 1, 3, 5-6: Diagnostik och behandling av akuta skafoideumfrakturer.

Clementson M, Thomsen N, Björkman A. Läkartidningen 2019;116:FL9M 11. Jorgsholm P, Thomsen NO, Besjakov J, et al. The benefit of magnetic resonance imaging for patients with posttraumatic radial wrist tenderness. J Hand Surg Am. 2013;38:29-33.

16. Clementson M, Jorgsholm P, Besjakov J, et al. Union of Scaphoid Waist Fractures Assessed by CT Scan. J Wrist Surgery.

2015;4:49-55.

23. Buijze GA, Goslings JC, Rhemrev SJ, et al. Cast immobilization with and without immobilization of the thumb for nondisplaced and minimally displaced scaphoid waist fractures: a multicenter, randomized, controlled trial. J Hand Surg Am. 2014;39:621-7.

Komplett referenslista, samt algoritmer, kan erhållas av; martin.clementson@med.lu.se

radiell fraktur orsakad av kompressionskrafter genom trapezium. En immobiliseringstid på 4-6 veckor rekommenderas och läkningskontroll med DT. I sällsynta fall förekommer komminuta frakturer som engagerar hela distala ledytan.

Dessa frakturer kan påverka skafoideums distala ligamentära förankring och här rekommenderar vi att mcp-leden inkluderas i immobiliseringen. Vid misstanke på inkongruens i distala ledytan rekommenderas DT. Om dislokation >1.5 mm påvisas bör intern fixation övervägas.

BEDÖMNING AV LÄKNING

SAMMANFATTNING • •

•

MR är referensstandard för diagnos av skafoideumfrakturer, medan DT är bäst för frakturklassifikation. För bedömning av läkning bör alltid DT användas.

Med adekvat konservativ behandling läker >90% av minimalt dislokerade midjefrakturer efter 6 veckor. Vid konservativ behandling rekommenderas ett cirkulärt underarmsgips som lämnar tummens MCP-led fri.

Kraftigt dislokerade och instabila frakturer samt majoriteten av proximala frakturer bör behandlas operativt.

Bedömning av frakturläkning ska alltid kombinera klinisk undersökning och radiologisk bild. Kvarvarande smärta över frakturen kan indikera fördröjd eller utebliven läkning, men kan också vara relaterad till en associerad skada.

Skafoideumfrakturer läker med primär benläkning utan kallus vilket gör det svårt att visualisera och bedöma läkningsprogress med konventionell röntgen.43 DT har visats vara en mer pålitlig metod för att värdera läkning.44 Vi använder rekonstruktioner i sagittal- och coronar-planen i förhållande till längsaxeln och definierar en fraktur som tillräckligt läkt för mobilisering då det föreligger trabekulärt nätverk överbryggande 50% av frakurens brottsyta.16, 17, 44 Om läkningsgraden understiger 50%, men tecken till läkningskomplikation, så som ökad frakturdislokation, skleros i frakturlinjen eller påtaglig cystutveckling, saknas så kan immobiliseringen fortsätta i fyraveckorsperioder tills läkning föreligger.38, 45 I de fall där läkningsgraden är tveksam efter 12-14 veckors behandling rekommenderar vi operativ behandling.46

Martin Clementson

Biträdande Överläkare, PhD

Niels Thomsen

Överläkare, Docent

Om patienten är väsentligen smärtfri vid klinisk undersökning och DT påvisar läkning enligt kriterierna ovan, behövs ingen ytterligare klinisk eller radiologisk kontroll.

ÅTERGÅNG I ARBETE Ett cirkulärt underarmsgips med tummen fri gör det möjligt för många patienter med manuellt lättare arbetsuppgifter att återgå tidigt i arbete. För patienter vars arbete innebär tyngre belastning på händerna krävs det att frakturen bedöms som läkt vid klinisk undersökning och DT.47 Det är vår erfarenhet att patientens greppstyrka och handledsrörlighet dessutom bör ha återgått till ca 60-80% av kontralateral sida för att klara ett tyngre manuellt arbete.

Anders Björkman

Överläkare, Adjungerad Professor Clinical Fellow, Wallenberg Center for Molecular Medicine Samtliga vid: VO Specialiserad kirurgi – Handkirurgi, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Institutionen för Translationell Medicin, Lunds Universitet Ortopediskt Magasin 2/2020 41

SOF-nytt

Bakjoursskolan i höst

Deltagarna från omgång 1 vid avslutande kurstillfället ”Multitrauma och Nedre Extremitet" på SöS.

Till hösten startar, den redan fulltecknade, omgång 4 av Bakjourskolan (förutsatt att Covid-restriktioner tillåter).

Kursen kommer fortsättningsvis att ges årligen och omgång 5 blir således hösten 2021. Till årets – nu framskjutna – Ortopedivecka i Östersund var tanken att avslutade omgång 1 (se bild) skulle uppmärksammas. Högtidligheten får skjutas till Ortopediveckan 2021 och vi får då möjlighet att fira ytterligare två avslutade omgångar. /Peter Ström, Överläkare Akademiska sjukhuset i Uppsala och ansvarig för Bakjoursskolan.

SOFs Bakjoursskola

Svensk Ortopedisk Förening erbjuder sedan 2018 Bakjoursskola. Utbildningen som är uppdelad på fyra delkurser vänder sig till ortopeder med minst tre års erfarenhet som specialist.

F

örsta omgången startade i mars 2018 då vi samlades i Göteborg för delkurs 1 som avhandlade övre extremiteteter. Denna finns refererad i OM nr 2, 2018 av Erica Arverud.

Vissa deltagare hade redan en hel del bakjourserfarenhet medan många var precis i startgroparna. Några var ännu inte inkorporerade i bakjoursledet på sin klinik men i väntan på att de annalkande sommarsemestrarna skulle ge ett sedvanligt steg uppåt bland ansvarsuppgifterna.

Barn- och ryggortopedi var ämnet för andra delkursen och för denna reste vi till Malmö. En tanke med bakjoursskolan är att delkurserna ska följa samma mall- vad man ska kunna handlägga själv inom 12 timmar och vad som ska handläggas inom 72 timmar. Detta var den kurs där detta följdes allra tydligast. Pluspoäng för att de i förväg inskickade patientfallen var mycket snyggt integrerade i föreläsningarna.

på allt från mindre sjukhus till universitetskliniker. Tillgång på kärlkirurgi/intervention, plastikkirurgi etc samt de stort skilda reseavstånden inom upptagningsområdena ger olika förutsättningar vilket bidrog till givande falldiskussioner.

Separata kliniker för barnortopedi och handkirurgi på större sjukhus gör ju också att uppgifterna för ortopedbakjouren varierar med var man arbetar.

Generellt byggde undervisningen ofta på gruppdiskussioner och fallpresentationer. Att gruppen följts åt och att vi lärt känna varandra är en stor fördel då diskussioner snabbt kommer igång och blir avslappnade. Jag är tacksam för de lärorika patientfall kurskollegorna delat med sig av och all fakultet som bidrog med sina erfarenheter. Något av det viktigaste man tar med sig från bakjoursskolan är kontaktnätet. Det som från början var 23 namn på en lista är nu olika ansikten, röster och åsikter hos kollegor jag inte skulle tveka att kontakta.

Delkurs 3 gick av stapeln på Danderyds sjukhus och avhandlade ledproteser, ledinfektioner samt ledarskap. Det sistnämnda var ett för mig nytt ämne i kursväg. Fakulteten med gedigen erfarenhet inom området ledde diskussionerna som berörde både skyldigheter och befogenheter som bakjour.

Jag tar också med mig från den kursen att man bör ha koll på hur katastrofplanen ser ut där man är verksam.

Sista delkursen hölls på Södersjukhuset i november 2019 och multitrauma samt nedre extremitet stod på agendan och till dess hade vi lärt känna varandra väl inom gruppen. Deltagande kollegor kommer från hela landet och är verksamma 42 Ortopediskt Magasin 2/2020

Sara Hagelin

Specialistläkare Ortopedkliniken Östersunds sjukhus

Nya SOFmedlemmar Elisabet Bjorgvinsdottir, Västerås Ali Sattar, Alingsås Ida Nolhage, Karlstad Erik Stale, Köpenhamn Viktor Schmidt, Sundsvall Adam Sonesson, Malmö Erik Bergvall Karlskrona Sarah Pan, Stockholm Jens Frederiksen, Malmö Marcus Pettersson, Boden Katarina Edbom, Örebro Elin Bergsten, Helsingborg Camille Raphenon, Trollhättan Gustav Malmholm, Råå Martin Stockeld, Stockholm Christian Tingström, Huskvarna Charlotta Trybom, Åby Ida Larusson, Falun Anna-Karin Svensson, Ängelholm Sébastien Daudi, Lund Johannes Malm, Östersund Amanda Kutscher, Jönköping Elma Thordardottir, Skövde

OM 3 – ett ännu oskrivet blad I år ser det lite annorlunda ut i Ortopediskt Magasins planering – vi har ingen Ortopedivecka att bevaka. Stora delar av OM nr 3 brukar vara just referat och artiklar från veckan.

Det är förstås en förlust, men vi får se det som en chans att få in artiklar från nya spännande hörn av ortopedin. Vi flaggade tidigare i tidningen för en uppföljning till hösten av Covid-19läget ute i landet. Kanske har just du intressanta erfarenheter och insikter som du vill dela med dig av?

Hör av dig till oss på redaktionen så pratar vi mer! redaktionen@ortopedi.se

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se

Heraeus Medical AB Mäster Samuelsgatan 60 111 21 STOCKHOLM Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

RSA Biomedical AB Box 797 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@ conmed.com www.conmed.com

Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Stokke jenny.stokke@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com Össur Nordic AB Box 770 191 27 Sollentuna Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Sectra AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

Ortopediskt Magasin 2/2020 43

SOF-nytt Planerade SPUR-inspektioner 2020 Från Kristianstad i söder till Sunderbyn i norr. Våra inspektörer kommer att se mycket av Sverige år. 2020 kan det dessutom bli premiär för ett nytt koncept: Sam-SPUR.

Uppsala (genomförd) Västervik Södersjukhuset (genomförd) Sunderbyn (genomförd) Kristianstad/Hässleholm (ev. Sam-SPUR) Skövde Eskilstuna Eksjö Södertälje (ev. Sam-SPUR) Alingsås

Hit kommer SPUR-inspektörerna V Med reservation för ändringar på grund av pandemiläget.

i börjar med det som många frågar om – förkortningen SPUR. Den utläses ”specialistutbildningsrådet” och är i dag så etablerad att den blivit verbform. Inte minst för de verksamhetschefer och studierektorer som är vana vid att få brev från SOF vart femte år med anmodan om att bli ”spurade”.

SOF:s SPUR-inspektioner utförs av två utbildade inspektörer som under två dagar träffar verksamhetschef, studierektor och ST-läkare för att göra en bedömning av kliniken och dess möjligheter att utbilda ST-läkare. Inspektionerna inom ortopedi och andra specialiteter samordnas av Lipus, ett dotterbolag till Läkarförbundet. Lipus står för det administrativa stödet och debiterar kliniken för inspektionen.

De rent formella kraven på en ST-utbildning i ortopedi brukar i princip alltid vara uppfyllda vid inspektionerna.

Förmodligen kommer vi aldrig att få uppleva det perfekta sjukhuset med den perfekta ST-utbildningen helt utan möjlighet till förbättring. Däremot finns det goda och mindre goda exempel att ta lärdom av för den som vill veta mer, alla publicerade rapporter är tillgängliga att läsa på Lipus hemsida (lipus.se).

SPUR-året 2019 var Birgitta Ekstrand ansvarig i SOF-styrelsen och under året utfördes sex granskningar runtom i landet. Lipus utbildade även flera nya SPUR-inspektörer föreslagna av SOF, så tillväxten är god av inspektörer. För tillfället har vi så många inspektörer som vi behöver, inte minst eftersom man bör göra 1-2 inspektioner per år för att hålla kvaliteten jämn över tid.

Vi har numera också en representant i SPUREX, ett rådgivande organ för Lipus.

Karin Erkers representerar inte bara 44 Ortopediskt Magasin 2/2020

ortopedin utan även andra kirurgiska specialiteter i SPUREX under förordnandet som löper på tre år.

Nytt för 2020 är att flera sjukhus kommer att bli aktuella för ”Sam-SPUR”, en samordnad inspektion där flera specialiteter samarbetar. På mindre sjukhus där ortopedi, kirurgi och ibland även urologi är samlat på samma enhet bedöms det vara mer effektivt att samordna inspektionerna. Det räcker då med en inspektör för varje specialitet.

Flera kliniker i landet är aktuella för detta och förhoppningen är att Sam-SPUR inom ortopedi ska komma igång i höst.

Däremot får en eventuell kommande Sam-SPUR vid oklar tidpunkt i framtiden inte bli en ursäkt för att slippa en redan försenad SPUR-inspektion. SOF kommer att bevaka detta under året.

Inom SOF har vi tidigare varit frikostiga med att låta nyutbildade inspektörer följa med som ”prao” en gång innan de gör sin första skarpa inspektion.

Detta har vi varit ganska ensamma om i Sverige och från 2021 räknar vi med att våra nya inspektörer klarar sin första inspektion utan bekymmer om de har med sig en mer erfaren inspektör.

Slutligen vill både avgående och tillträdande kvalitetsansvariga i SOFstyrelsen tacka alla inspektörer, LIPUS och inte minst alla inspekterade kliniker med medarbetare för gott samarbete under 2019. Vi har alla samma målsättning – att få en så bra ST-utbildning som möjligt för landets blivande ortopeder.

Christian Carrwik

kvalitetsansvarig@ortopedi.se

Birgitta Ekstrand

ordforande@ortopedi.se

Tips & Trix

"Så undviker jag penetration i nerv/kärl" Att operera klavikelfrakturer är väldigt trevligt och spännande, dock ganska riskabelt om man är ovan. Det är ofta trångt då patientens huvud är i vägen. Genom en enkel metod kan man undvika att borra genom nerv/kärl-strukturer. Med hjälp av en 1-ml-spruta, kan man underlätta för sig själv och minska oro och ångest vid borrning.

Ny avdel ning i O M! Skicka in

ditt bästa tips till o Den här ss! avdelnin g e n ska vara lättsamt ett sätt att d ela med av yrkesm s ig ässiga kn ep och k Vi vet att nåp. det finns gott om smarta lö sningar d ärute.

Skicka till : re daktione n@ortop edi.se

GÖR SÅ HÄR: Ta yttre delen av en 1-ml-spruta. Lägg sprutan och borrhylsan parallellt med borren. Mät så att den utstickande delen av borren är ca 20 mm. Det går då att borra utan risk för skada på kärl och nerver under klavikeln.

1. Avskuren 1-ml-spruta anpassad till borren så att man får önskad arbetslängd.

2. Vanlig borrguide.

Arbetslängd av borr på 20 mm.

Borrhylsan (1+2) har en sådan längd att den blottade delen av borret är ca 20 mm vilket är en lagom längd för borrning av klavikel utan risk för penetration av underliggande strukturer.

Redo att användas.

Tarik Hamakarim

Överläkare Ortopedkliniken Alingsås lasarett

Ortopediskt Magasin 2/2020 45

Årets Avhandling

Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Early predictors of outcome En ruptur av det främre korsbandet är en allvarlig skada som ofta medför instabilitet och ökad laxitet i knäleden. Individer som drabbas av en främre korsbandsskada har en ökad risk för komplikationer; menisk- och broskskador på kort sikt samt ledsvikt och artros på lång sikt.

A

ntalet främre korsbandsskador har ökat de senaste åren och det finns fortfarande utrymme för förbättring när det gäller behandling med det långsiktiga målet att uppnå en pålitlig knästabilitet. Avhandlingen består av fem delarbeten, varav alla är prospektiva kohortstudier som utvärderar prediktorer för resultatet efter främre korsbandsrekonstruktion.

Delarbete I är en kohortstudie med data från det Svenska korsbandsregistret, där diametern av ett hamstringssenegraft undersöks som prediktor för revisionskirurgi efter en främre korsbandsrekonstruktion. Totalt inkluderades 2,240 patienter för analys. Resultatet visade att varje ökning med 0.5 mm av graftdiametern minskade sannolikheten för revisionskirurgi med 14% för hamstringssenegraft med en diameter mellan 7.0 och 10.0 mm. Det fanns ingen korrelation mellan graftdiameter och patientrapporterad knäfunktion eller livskvalitet.

Delarbete II är en kohortsstudie med data från det Svenska korsbandsregistret med fokus på kirurgiska prediktorer för kontralateral rekonstruktion av det främre korsbandet. Totalt inkluderades 17682 patienter i studien. Ingen specifik operationsteknik var associerad med en högre risk för kontralateral rekonstruktion av det främre korsbandet. Kvinnor och yngre patienter hade ökad risk för kontralateral rekonstruktion. Patienter med associerade broskskador vid den primära främre korsbandsrekonstruktionen hade lägre risk för en kontralateral rekonstruktion av främre korsbandet under studieperioden.

Delarbete III-V är kohortstudier med data från både det Svenska och det norska korsbandsregistret med fokus på både kirurgiska och patientrelaterade prediktorer för revision av främre kors46 Ortopediskt Magasin 2/2020

Jämförelse av tidig revisionskirurgi efter ACL-rekonstruktion mellan hamstringssenegraft och patellasengraft, där analysen utfördes med hänsyn till graftdiametern.

bandsrekonstruktion inom två år från den ursprungliga främre korsbandsrekonstruktionen. Studierna baserades på data från 58692 patienter.

I Delarbete III jämfördes risken för tidig revisionskirurgi mellan hamstringssenegraft och patellasengraft, där analysen utfördes med hänsyn till graftdiametern.

Ingen skillnad påvisades i risk för revisionskirurgi mellan patienter som opererades med patellasenegraft jämfört med alla patienter som opererades med hamstringssenegraft. Patienter som opererades med hamstringssenegraft med en diameter ≥ 9.0 mm eller ≥ 10.0 mm hade en lägre risk för tidig revisionskirurgi jämfört med patienter som opererades med patellasenegraft.

I Delarbete IV studerades patientrelaterade variabler och risken för tidig revisionskirurgi. Yngre individer, BMI > 25 och kvinnor med mer än en standarddeviation ökning i vikt jämfört med alla övriga kvinnor hade en ökad risk för tidig revision efter främre korsbandsrekonstruktion. Kön, tobaksvanor och längd var inte associerade med tidig revisionskirurgi. De patienter med högst risk för tidig revision efter främre korsbandsrekonstruktion var yngre individer som spelade fotboll vid skadetillfället.

I Delarbete V studerades kirurgiska

variabler från den primära främre korsbandsrekonstruktionen och risken för tidig revisionskirurgi. I studien påvisades att patienter som har genomgått en främre korsbandsrekonstruktion med crosspins/Rigidfix som fixation i femur har en lägre risk för revisionskirurgi. Patienter som genomgår en främre korsbandsrekonstruktion inom 3 månader från skadedatum har en ökad risk för tidig revisionskirurgi efter en främre korsbandsrekonstruktionen.

Sammanfattningsvis har avhandlingen visat att när rekonstruktion av främre korsbandet utförs, är det viktigt att ta hänsyn till graftval och -diametern.

För patienter opererade med hamsstringssenegraft kan graftdiametern vara avgörande prediktor vad gäller risk för tidig revision. Det visar sig även att patienter som genomgår rekonstruktion av främre korsbandet inom 3 månader från skadedatum har högre risk för tidig revision.

Thorkell Snaebjörnsson

Specialistläkare Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Årets Avhandling

Adverse events following surgery of the hip Höftprotesen anses vara ett av de mest lyckade kirurgiska ingreppen i modern tid. Trots detta drabbas flertalet patienter av oönskade skador (engelska: adverse events) efter proteskirurgi och andra ingrepp i höftleden.

En vårdskada är ett lidande, en psykisk eller kroppslig skada, sjukdom eller dödsfall som kunnat undvikas om adekvata åtgärder vidtagits. Skillnaden mellan de två är undvikbarheten.

M

ålet med avhandlingen var att studera adverse events (AE) efter höftkirurgi.

Delarbete I Denna prospektiva kohortstudie undersökte skillnaderna i väntetid till operation och antalet AEs mellan två snabbspår för höftfrakturer. På Danderyds sjukhus infördes ett nytt snabbspår som samexisterade med det föregående där patienten fördes från akutmottagning till röntgen och sedan direkt till vårdavdelning. I det nya snabbspåret förde ambulanspersonalen patienten direkt till röntgen och sedan till avdelningen där patienten träffade inskrivande läkare. 415 patienter med höftfraktur som ingick i något av de två snabbspåren inkluderades. Skillnaden i tid till operation var i medel tre timmar kortare och 13 procentenheter fler patienter blev opererade inom 24 timmar i det nya snabbspåret. Det fanns en trend att patienterna i det nya snabbspåret drabbades av färre AEs. Ingen av patienterna i det nya snabbspåret drabbades av någon AE orsakad av själva snabbspåret. Slutsats: Det nya snabbspåret kunde minska tid till operation men vi kunde ej bevisa att det minskade AEs. Delarbete II Det mätinstrument för AEs efter höftprotesoperation som används av Svenska höftprotesregistret och Sveriges Kommuner och Regioner baseras på utvalda diagnoskoder. Om någon av koderna finns registrerade vid utskrivning från en återinläggning anses patienten ha ådragit sig en AE. Målet med denna nationella multicenterstudie var att validera mätinstrumentet och att mäta incidensen av AEs efter höftprotesoperation. Vi utförde markörbaserad journalgranskning på 2000 patienter som opererats med höftprotes på 24 olika sjukhus från 4 regioner

Figuren visar fördelningen av adverse events i delarbete II.

i Sverige. Alla skador registrerades och resultatet jämfördes med instrumentet.

Instrumentet upptäckte 5% (sensitiviteten) av de patienter som ådrog sig en AE och 95% av de som inte ådrog sig en AE skattades rätt av instrumentet (specificiteten). 28% av patienterna ådrog sig en AE inom 30 dagar efter operation. Av de patienter som opererades akut ådrog sig 51% en AE jämfört med 17% för planerad operation. Endast 54% av de upptäckta AEs hade en korrekt diagnoskod. Slutsats: Instrumentet kunde ej mäta AEs med övertygande precision.

Delarbete III Patientskadelagens första paragraf säger att alla vårdgivare måste ha en försäkring som försäkrar patienterna mot skador. All offentligt finansierad sjukvård i Sverige försäkras av Löf (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag). Patienter som skadas i sjukvården har rätt att ansöka om ersättning från Löf. Sjukvården har enligt patientsäkerhetslagen en skyldighet att upplysa patienter om möjligheten att anmäla skadan enligt patientskadelagen.

I delarbete II fann vi 1066 allvarliga förebyggbara AEs som drabbade 744 patienter. 62 av dessa patienter (8%) anmälde skadan till Löf och 58 (94%) av anmälningarna godkändes av Löf. Djup protesinfektion var den vanligaste skadan som anmäldes. Slutsats: Få patienter som drabbas av en förebyggbar allvarlig AE anmäler denna till Löf.

Delarbete IV I delarbete II visade valideringen att det diagnoskodsbaserade instrumentet hade en mycket låg sensitivitet för att identifi-

era AEs. Att använda diagnoskoder för att mäta AEs är tilltalande då de är lätttillgängliga i administrativa register och system. Användande av diagnoskoder kan vara riskabelt då kodningen är subjektiv och kan påverkas av bland annat ekonomiska motiv. Målet med denna studie var att utveckla en ny modell för att mäta AEs efter höftprotesoperation baserat på andra administrativa data än diagnoskoder.

Vi använde insamlade data från delarbete II för att klassificera om en patient ådragit sig en AE eller ej. Övriga patientdata användes för att träna olika machinelearning-modeller för att klassificera om en patient ådragit sig en AE eller ej. En logistisk regressionsmodell hade högst precision. Denna nya modell baseras på patientens ålder, vårdtid, antal akutbesök och återinläggningar. Den nya modellen hade en sensitivitet på 23% och en specificitet på 90% för AEs inom 90 dagar, jämfört med instrumentets 5% och 94%.

Slutsats: En modell som baseras på robusta data istället för diagnoskoder hade fyra gånger högre sensitivitet och nästan samma specificitet som en diagnoskodbaserad modell.

Martin Magnéli

ST-läkare på Danderyds sjukhus Postdoc på Harris Orthopaedics Laboratory/Harvard Medical School Ortopediskt Magasin 2/2020 47

Årets Avhandling

Dupuytrens sjukdom

Prevalens, behandling och utfall Dupuytrens sjukdom, ”Vikingasjukan”, fick stor uppmärksamhet i riksmedia i slutet på 2019 då åkommans symptom var föremål för diskussion under rättegång mot icke-namngiven svensk politiker. Det huvudsakliga besväret är konstant böjda fingerleder, kontrakturer, som försvårar enkla saker som att ta upp plånboken ur byxfickan eller att bära handskar en kall dag.

D

upuytrens sjukdom är en folksjukdom i norra Europa och drabbar främst äldre män.

Sjukdomen är godartad, men icke botbar, och den vanligaste metoden för kontrakturbehandling är öppen kirurgi (fasciektomi) där bindvävssträngen som orsakar kontrakturen excideras. Kirurgisk behandling är effektiv, men återhämtningstiden är lång och det föreligger en ansenlig risk för allvarlig komplikation (exempelvis nervskada). På grund av detta har intresset för minimalt invasiv behandling, såsom perkutan nålfasciotomi och kollagenasinjektion, ökat under de senaste åren. Dessa behandlingar utförs på öppenvårdsmottagning, med låg risk för allvarlig komplikation och snabb återhämtning efter behandling. Behandling med kollagenas, ett enzym som bryter ner kollagen i bindvävssträngen, innefattar lokal injektion och sedan bryts strängen följande dag när fingrarna sträcks ut genom extern manipulation.

Denna avhandlings syfte var att studera Dupuytrens sjukdom utifrån epidemiologi, utfallsmått och behandlingsutfall, med fokus på behandling med kollagenasinjektion. Avhandlingen innehåller sex publicerade delstudier.

I studie 1 (J Hand Surg Eur, 2017) har vi genom registerdata kartlagt hur många personer som sökt sjukvård för Dupuytrens sjukdom i Skåne under perioden 1998–2013 och som genomgått behandling. Huvudfyndet var att nästan 1% av Skånes vuxna befolkning hade fått diagnosen av en läkare, med högst andel drabbade i gruppen män över 70 år (5%). Över hälften hade genomgått behandling, och kirurgisk fasciektomi var den vanligaste metoden (87%). Ett trendbrott noterades 2013, då kollagenasinjektion användes i 40% av fallen, på bekostnad av minskat antal utförda kirurgiska ingrepp.

I studie 2-5 har vi prospektivt studerat patienter som behandlats med kollagenasinjektion för Dupuytrens sjukdom. En modifierad behandlingsmetod har använts innefattande injektion av en högre dos i flera punkter i bindvävssträngen.

I studie 2 (Acta Orthop, 2015) dokumenterades uppkomsten av sår i handflatan vid fingersträckningen och det kortsiktiga behandlingsresultatet hos 146 patienter.

I 40% av behandlade händer uppkom ett sår. Svår kontraktur innan behandling ökade risken för sår. Huvudfyndet var att 48 Ortopediskt Magasin 2/2020

Fingerledskontraktur före och efter sträckningsproceduren dagen efter kollagenasinjektion.

alla sår läkte komplikationsfritt och behövde ingen vidare kirurgisk behandling.

Efter behandling minskade sträckdefekten i fingerlederna avsevärt (medelvärde 55° förbättring).

I studie 3 (Plast Reconstr Surg, 2017) undersöktes om lokalbedövning kan minska behandlingssmärtan vid kollagenasinjektion. 187 patienter indelades i tre grupper, där en grupp fick lokalbedövning innan kollagenas och två grupper fick kollagenas utan lokalbedövning (standard eller modifierad injektionsmetod). Huvudfyndet var att patienterna som fick lokalbedövning innan kollagenas upplevde en signifikant minskad behandlingsrelaterad smärta (medelskillnad 2.1 på en 10-gradig skala).

I studie 4 (Acta Orthop, 2019) utvärderades behandlingsresultaten tre år efter behandling med kollagenasinjektion hos 86 patienter. Huvudfyndet var att bäst resultat uppnåddes vid behandling av knogledskontraktur, där tre av fyra knogleder fortsatt var helt raka efter 3 år.

Inga komplikationer rapporterades, och 70% av patienterna var mycket nöjda eller nöjda med behandlingen. Riskfaktorer för att drabbas av kontrakturåterfall var kontraktur i lillfingrets mellanled, tidigare kirurgiskt ingrepp i det behandlade fingret samt avancerad kontraktur innan behandling.

I studie 5 (BMC Med Res Methodol, 2018) undersökte vi skillnaden i mätning av sträckdefekt i kontrakturdrabbade fingrar mellan tre handarbetsterapeuter. Huvudfyndet var att skillnaden mellan aktiv och passiv sträckdefekt varierar signifikant mellan undersökare.

I studie 6 (BMJ Open, 2019) jämförs kirurgisk fasciektomi och kollagenasinjektion för behandling av återfall i Dupuytrens

sjukdom. Studien är en pågående randomiserad klinisk prövning (publicerad som studieprotokoll) som utvärderar behandlingseffektivitet, komplikationer, patient-relaterade utfallsmått och kostnad.

Denna studie kommer att bli vägledande, eftersom ingen tidigare studie finns som jämför behandlingsmetoder vid kontrakturåterfall.

FAKTA •

•

•

• •

Dupuytrens sjukdom är en vanlig orsak till läkarkonsultation och där hela 5% av män över 70 år har fått diagnosen i Skåne. Majoriteten genomgår behandling för fingerledskontraktur.

Kollagenasinjektion är en säker och effektiv minimalt invasiv behandlingsmetod, framförallt för knogledskontrakturer Uppkomst av sår i handflatan vid fingersträckning efter kollagenasinjektion är en vanlig komplikation, men såren läker med utmärkt prognos och utan försämrat behandlingsresultat Lokalbedövning minskar behandlingssmärtan associerad med kollagenasinjektion Avhandlingens forskning fortsätter i en pågående randomiserad klinisk prövning som jämför kirurgisk fasciektomi och kollagenasinjektion för behandling av återfall i Dupuytrens sjukdom

Jesper Nordenskjöld

Med Dr, ST-läkare Skånes sjukhus nordost och Institutionen för kliniska vetenskaper Lunds universitet

Årets Avhandling

Bilden visar test av Beighton score.

Överrörlighet ger sämre resultat hos korsbandsskadade Skada på det främre korsbandet är en av de allvarligaste idrottsrelaterade skadorna. Två faktorer som associerats till ökad risk för främre korsbandsskada är generell överrörlighet (GJH) och specifik knäledslaxitet. Den aktuella avhandlingen innefattar fem delstudier med det övergripande målet att undersöka hur två olika koncept, GJH och specifik knäledslaxitet, påverkar utfallet efter korsbandsrekonstruktion.

GJH ökar risken för främre korsbandsskada I litteraturen har man tidigare hänvisat till GJH som en generell riskfaktor för skada på det främre korsbandet. Den aktuella avhandlingen innefattade den första systematiska översikten någonsin på området främre korsbandsskada och GJH. Översikten, studie I i avhandlingen, inbegrep totalt 20 artiklar. Studien visade att GJH var en riskfaktor för skada, men tycks bara vara av betydelse hos män. Att kvinnor tycks vara opåverkade av denna faktor var okänt sedan tidigare.

Sämre postoperativt utfall hos patienter med GJH och knäledshyperextension Patienter med GJH uppvisar ökad knäledslaxitet samt sämre patient-rapporterat utfall efter korsbandsrekonstruktion på lite längre sikt, enligt analysen från studie I. Studie II, en klinisk studie inkluderande 142 patienter som genomgått rekonstruktion av det främre korsbandet, visade dock att patienter med GJH hade likvärdiga resultat med normalpopulationen vad gäller hopptester och styrketester på kort sikt, upp till 1 år. Avhandlingen visar också att knäledshyperextension associeras med ökad postoperativ knäledslaxitet. Detta visades i studie IV, en register-baserad kohortstudie som inkluderade 8502 patienter som genomgått främre korsbandsrekonstruktion. Graden av kontralateral hyperextension analyserades i relation till främre translation av tibia (ATT), vilken utvärderades med en KT-1000 arthrometer sex månader efter korsbandsrekonstruktion. Studien identifierade en association

mellan kontralateral hyperextension och ökad ATT i det skadade knät.

Graft från patellarsena ger bättre resultat

Vilket graft som ska väljas vid rekonstruktion är en fortsatt aktuell fråga hos alla korsbandsskadade individer.

I Sverige har det länge varit populärt med graft från hamstrings till den korsbandsskadade populationen i stort.

Dock, enligt analysen i studie I, är detta sannolikt inte det bästa valet för individer med GJH. Analysen visade nämligen att transplantat från knäskålsenan ger bättre resultat än transplantat från hamstrings, vad gäller postoperativ knäledslaxitet och patient-rapporterat utfall. Ökad rotationell laxitet i knän hos patienter med GJH

I studie III, en internationell multicenterstudie, inkluderande 96 korsbandsskadade patienter, utvärderades korrelationen mellan Beighton score och rotatorisk knäledslaxitet i. Rotatorisk laxitet undersöktes med kvantitativt pivot-shift-test, genom användandet av två olika apparaturer som kvantifierar laxitet. Ingen korrelation kunde identifieras i det skadade knät, men i det friska kontralaterala knät observerades en svag men signifikant korrelation med Beighton score. Är ökad knäledslaxitet av någon betydelse?

Enligt ovan har vi sett att både GJH samt knäledshyperextension associeras med ökade knäledslaxitet. Laxitet i sig är dock bara ett mått på rörligheten i knät, och ska inte likställas med instabilitiet – dvs en känsla av att knäet inte är stabilt. Är då ökad postoperativ laxitet av någon betydelse på lång sikt? Denna frågeställning besvaras i studie V, en retrospektiv kohortstudie bestående av 147 patienter som tidigare genomgått korsbandsrekonstruktion. Studien undersökte hur ökad knäledslaxitet två år efter operation påverkar utfallet 16 år efter operation.

Studien identifierade att ökad laxitet vid Lachmans test, främre draglåda och

pivot-shift-test associerades med sämre patient-rapporterat utfall 16 år postoperativt.

Sammanfattningsvis ger avhandlingen en heltäckande överblick över en tidigare ganska okänd del av det forskningsfält som rör det främre korsbandet.

Avhandlingen visar att korsbandskirurger bör ta hänsyn till GJH, och om möjligt välja graft från knäskålssenan.

Vidare rapporteras att acceptabla och jämförbara funktionella postoperativa resultat är att förvänta i det korta perspektivet hos patienter med GJH, vilket är helt ny kunskap som kan ge stöd i att prognosticera och individualisera rehabiliteringen. Det framkommer också att ökad postoperativ knäledslaxitet måste tas på allvar, det ger försämrat patient-rapporterat utfall så sent som efter ett och ett halvt decennium. Eftersom patienter med hyperextension av knäleden associeras med ökad knäledslaxitet måste dessa patienter tas om hand med yttersta varsamhet – precis som hela gruppen med GJH. FAKTA Generell överrörlighet är ett relativt outforskat område inom ortopedisk forskning. Avhandlingen har dock påvisat att generell överrörlighet ökar risken för skada på det främre korsbandet och försämrar utfall efter skada och operation. Enligt systematisk sammanställning av tillgängliga data framkom även att graft från knäskålssena tycks ge bättre resultat än graft från hamstrings i denna känsliga grupp patienter.

David Sundemo

Med Dr, ST-läkare Avdelningen för ortopedi Institutionen för kliniska vetenskaper Sahlgrenska Akademin Göteborgs Universitet Ortopediskt Magasin 2/2020 49

Glesbygdsortopedi.nu Tycker du att Sverige är ett vidsträckt land och att dina patienter reser långt för att få vård? Det finns de som har det värre. Välkommen till Niue – landet där närmaste ortoped är 250 mil bort.

D

oktor Edgar Akau’ola börjar med att förklara varför han bär skjorta och slips när han tar emot Ortopediskt Magasin på Fooa-sjukhuset i utkanten av den lilla huvudstaden Alofi.

– Ni får ursäkta min klädsel men jag hade ett möte med premiärministern på morgonen om coronasituationen”, inleder han.

Att träffa premiärministern är ingen större märkvärdighet här i söderhavsnationen med cirka 1500 invånare, det har de flesta gjort någon gång. Däremot sticker den formella klädseln ut rejält, här bär doktorerna oftast lava-lava (en slags polynesisk kjol för män) och flip-flops. Sjuksköterskorna har en blomma bakom örat, vilket för övrigt män också ofta har i Polynesien. ”Dr Eddie” som alla kallar honom (formella titlar är lika ovanliga som slipsar) är högst medicinskt ansvarig och är en av fem läkare som arbetar kliniskt i Niue. Han kommer från Tonga, är allmänläkare med vidareutbildning inom allmän kirurgi och har arbetat i Niue sedan 2009.

När Ortopediskt Magasin besöker Niue är coronapandemin i sin linda och det mesta är som vanligt i den lilla söderhavsnationen. Ett grönt tält av campingtyp för att ta emot patienter med misstänkta symtom på Covid-19 är rest på innergården men när detta skrivs under svensk försommar finns ännu inga bekräftade fall i landet.

För svenskar är Niue mest känt för domännamnet .nu som är flitigt använt i vårt land. Turerna kring .nu har för övrigt en starkt svenskanknuten och kontroversiell historia som nog passar bättre att berätta i en annan tidskrift än Ortopediskt Magasin.

Fooa-sjukhuset invigdes 2006 efter att en cyklon förstörde det tidigare sjukhuset ett par år tidigare. Här finns ett akutrum, en lättintensivvårdsplats, ett förlossningssrum, ett isoleringsrum och sju vanliga vårdplatser. Med generösa bidrag från Nya Zealand är standard och utrustning ungefär som i Sverige – men avstånd till omvärlden kan inga pengar påverka.

Niue består av en enda svårtillgänglig ö utan naturliga hamnar och en flygplats med 1-2 avgångar per vecka, samtliga till Auckland. Närmaste grannland är Tonga cirka 60 mil bort men dit finns inga reguljära förbindelser.

50 Ortopediskt Magasin 2/2020

Kejsarsnitt, bråck och ileus klarar Edgar Akau’ola och vidareutbildade allmänläkarkolleger själva men vid andra akuta tillstånd krävs snabb hjälp. Ett par gånger per år behöver de beställa akut flyg för evakuering till Nya Zeeland. Det tar cirka fyra timmar för en transport att komma hit efter beställning, vilket är imponerande med tanke på att bara flygtiden enkel väg är nära tre timmar.

– Vi hade en misstänkt stroke häromveckan och har ingen CT så vi har redan använt flygtransporten en gång.

Mindre akuta fall och patienter som behöver träffa specialister får resa reguljärt till Auckland. Sjukvården är i princip gratis för invånarna, Niue står för flygresan och Nya Zeeland täcker sjukvårdskostnaden på plats.

En gång per år kommer en ortoped från Auckland på besök för att bedöma elektiva fall. Man har också möjlighet att skicka röntgenbilder av akuta fall för bedömning.

Annars består den ortopediska akutbehandlingen mest av gips och sluten reposition.

Inför Ortopediskt Magasins besök har Edgar Akau’ola och hans kolleger samlat tre frakturfall som de vill diskutera med OM:s utsände. Biltrafiken i Niue är långsam på grund av dåliga vägar men dagarna före vårt besök inträffade en motorcykelolycka. Vi hade redan hört talas om den via vår guide, händer det något här vet snart hela landet om det.

En 15-årig pojke ådrog sig en dislocerad diafysär ulnafraktur som knappast lämpar sig för fortsatt gipsbehandling.

– Tack, då skriver vi en remiss och bokar en plats på flyget till Auckland. Det är inget krångel här, konstaterar Edgar Akau’ola, som självklart även förankrar bedömningen med ortopedkollegerna i Nya Zeeland före transport.

Likt övriga Polynesien har man i Niue stora problem med livsstilssjukdomar som hypertoni och diabetes. Med en läkare på 300 invånare har man däremot goda resurser för rutinkontroller och alla diabetiker får läkarbesök en gång per månad.

Svenska ortopediska vardagsproblem är mer ovanliga. Sedan Edgar Edgar Akau’ola kom hit för nio år sedan har man haft tre höftfrakturer och osteoporos är närmast ett okänt begrepp här. Landets enda äldreboende har bara åtta platser och är till för dem som inte har familj kvar i landet som kan ta hand om den.

– Nästan alla våra gamla bor med sina familjer och lever aktiva liv utan ensamhet. De är ute och promenerar och sitter inte ensamma på ett hem.

Trots det geografiska avståndet och de kulturella skillnaderna är utmaningarna för sjukvården i Niue ibland samma

Önationen Niue i Söderhavet saknar långa sandstränder men bjuder på dramatisk natur med vulkaniska klippor. Här bör man vandra försiktigt då närmaste ortoped är 250 mil bort, men lyckligtvis är stora trauman ovanliga.

NIUE VÄRLDENS NÄST MINSTA NATION

Niue är något större än Hisingen till ytan och är efter Vatikanstaten världens minsta självständiga nation. Landet består av en enda ö i Söderhavet nordost om Nya Zeeland och Niue betyder ”Skåden, kokosnöt!”.

De senaste decennierna har landet blivit allt mer avfolkat och Niue har i dag cirka 1500 invånare. Landet är beroende av bidrag från Nya Zeeland och överföringar från emigrerande niueaner. Turismen är sparsamt utvecklad och exportvarorna är få.

Niue hör till världens minst besökta länder och saknar de paradisiska sandstränder som man ofta förknippar med Söderhavet. Däremot finns spännande dykning, fiske och naturupplevelser – garanterat utan trängsel.

Doktor Eddie Akau’ola är allmänläkare och högst medicinskt ansvarig på Niue. Han är stolt över sjukvården i Niue som trots stora ekonomiska och geografiska utmaningar håller god kvalitet i jämförelse med andra länder i området.

som för den svenska. Tillgången på sjuksköterskor är dålig och man har behövt rekrytera i Fiji och ha hyrsköterskor från Filippinerna. Bland doktorerna är bara en från Niue, det är svårt att locka unga niueaner att återvända till hemlandet efter utbildning utomlands då de kan bosätta sig fritt i både Australien och Nya Zeeland med sina medborgarskap.

Cykloner och långa leveranstider kan också ge materialkriser liknande dem vi upplevt i Sverige.

– Vi brukar ha ett lager som räcker i ett år för säkerhets skull och beställer alltid lite extra när vi kan, säger Eddie Akau’ola när han visar oss runt i förrådet där varumärken och produkter är desamma som hemma.

En avgörande skillnad på livet som doktor i Niue och Sverige är arbetsbelastningen. När vi besöker sjukhuset finns det bara en inlagd patient i hela landet och medelbeläggningen är cirka 20 procent.

– Vi har våra utmaningar men det är ett behagligt liv att vara doktor här. Vi håller en hög kvalitet på vården här jämfört med närliggande länder, säger Edgar Akau’ola.

Läkare, receptionist och sjuksköterska gör ett kort avbrott från den kliniska vardagen för att ställa upp på bild för Ortopediskt Magasin utanför landets enda sjukhus i Niue. De flesta som arbetar i sjukvården här är utbildade vid universitet i Nya Zeeland eller Australien vilket ger hög kompetens men rekryteringsläget är utmanande. Livet på en isolerad ö passar inte alla. Foto: Anna Clareborn

Christian Carrwik

Redaktör Ortopediskt Magasin Ortopediskt Magasin 2/2020

51

POMPES hörna

"Som en rasande tjur på en sommaräng"

Att diskutera sjukvårdspolitik med en läkare är som att diskutera jordbrukspolitik med en rasande tjur på en sommaräng, sa statsminister Tage Erlander.

Karadžić som nu skakar galler för sina brott mot mänskligheten.

Politik i en demokrati går till stor del ut att bli omvald, och demokrati är som Winston Churchill sa den sämsta av alla styrelseformer – om man undantar alla andra som prövats under historiens gång. Det gäller alltså att övertyga andra – inte bara sig själv, vilket kan vara svårt nog.

ompromisslöshet och självkänsla är kanske förklaringen K till att så få läkare blivit framgångsrika politiker? Läkeriet är ett traditionstyngt och hierarkiskt skrå. Vi drivs av ett starkt

En av Pompes favoriter är Israel Holmgren, medicinprofessor på Serafimerlasarettet, Sveriges första sjukhus. Han gav 1942 ut boken Nazisthelvetet. Den förbjöds och han dömdes till fängelse. 1943 gav han ut samma bok, nu med titeln Nazistparadiset, vilket efter Stalingrad var helt OK. Han sa att charmen med riksdagsarbetet var att han – en mäktig man vars ord var lag på Serafen – i första kammaren betraktades som en sprallig gamäng.

engagemang, etos och patos. Vilket säkerligen krävs för att härda ut. Men läkarutbildningen har relativt lite problemlösning och utrymme för fritt tänkande jämfört med andra längre akademiska utbildningar som teknik, matte och humaniora. Det är mycket faktakunskap, bibel- eller koranskola om man så vill, som måste digereras: ”Kommer det på tentan?”

Idiot i det antika Aten var en som inte engagerade sig i allmänna spörsmål. Och den solkiga dagspolitiken är som bekant det möjligas konst där det många gånger gäller att komma överens om den minst usla lösningen. Men inte skulle det skada med fler medicinskt skolade personer i ledande positioner i samhället?

u är det få akademiker i allmänhet och läkare i synnerhet N på toppnivå bland våra lagstiftare. Ett undantag idag är Anders W Jonsson, barnläkaren som i skrivande stund vickar

som centerledare. En annan inflytelserik politiker är Barbro Westerholm, klinisk farmakolog, som fick sparken som generaldirektör för socialstyrelsen då hon opponerade sig mot socialministern. Den handfasta lektionen i det politiska spelet fick henne att sadla om till politiken och hon är nu riksdagens äldsta eller ”årsrikaste” ledamot.

På den internationella scenen märks gynekologen och statsministern Gro Harlem Brundtland som sedan bytte Oslo mot Geneve och blev framgångsrik WHO-chef. En mindre framgångsrik kollega är f-presidenten och psykiatern Radovan 52 Ortopediskt Magasin 2/2020

vidensbaserad politik? Snarare än rationella skäl, ekvaE tioner och algoritmer är det mer frågan om det möjligas konst, att manövrera utan sjökort i full orkan. Läkeriet å andra

sidan kräver kunskap, principfasthet med fokus på detaljer, som kan göra det svårt att tumma på att Zephophan ska ges 35 mg x 3 i två veckor, varken mer eller mindre. Parat med ett starkt engagemang kan det då vara svårt att göra avsteg, U-svängar och kompromisser. Vi har också vassa verbala vapen. Efter nappatag med British Medical Association sa en chancellor of the exchequer att han känt sig som Daniel i lejongropen, “… the only difference being that those lions knew their anatomy”.

Jerzy Einhorn, onkologprofessor och riksdagsman, blev aldrig socialminister; de småländska fundamentalistiska kristdemokraterna tyckte nog att den duglige intellektuelle judiske centraleuropén var en allt för exotisk främmande fågel i aviariet. Alf Svensson, Kd-ledarens motto var gladast vinner.

Vi läkare är många gånger högljudda läktarproffs, bra på att busvissla. Säg inte emot! Då bits Pompe.

anser Pompe att kirurgiska operationer ska regiF örövrigt streras med förskrivarkod som läkemedel. Så det så.

Pelles säkerhe tshörna

En imponerande resilient sjukvård Svensk sjukvård visar denna vår upp sig från sin bästa sida, och de som arbetar i den hyllas välförtjänt. Så hade det inte varit om inte en till vardags mer eller mindre dold egenskap hade funnits – resiliens.

R

esiliens betyder i organisatoriska sammanhang ”förmågan hos en organisation att förutse, förbereda sig för, svara på och anpassa sig till förändringar, påfrestningar och störningar, och ändå fungera och prestera det den ska.”1 Motsatsen till ett resilient system är ett sprött eller skört system, som inte kan hantera förändrade förutsättningar eller störningar utan att i princip sluta fungera. Det talas mycket om ”flatten the curve”, men utan ”rising the line” hade inte patienter som insjuknat i Covid-19 kunnat tas omhand så bra som de hittills gjort. Och ”rising the line” hade inte blivit möjligt utan en hög grad av resiliens.

Resiliens är en egenskap som måste finnas i organisationen innan den behövs. Är organisationen inte resilient kommer den inte utan stora svårigheter att kunna vara det när det behövs. Ett centralt begrepp i resiliens är adaptation. Den adaptation som krävs kan vara relativt liten, till exempel att ett visst läkemedel inte ges till en viss patient därför att, även om indikationen finns, riskerna med att ge det sammantaget bedöms större än vinsterna. Den kan också vara stor, till exempel vid en katastrofsituation där tiotals skadade anländer till samma akutmottagning inom kort tid, och vissa arbetsuppgifter prioriteras bort.

Och den kan vara det vi ser nu; ett helt samhälle ställer mer eller mindre om sin funktion för att klara av en pandemi, och där sjukvården har en central roll. Även i normala situationer måste en organisation hantera konflikter

mellan olika mål, till exempel mellan hög följsamhet till riktlinjer (patienten ska ha detta läkemedel) och individuell behandling (riskerna med att ge detta läkemedel bedöms större än vinsterna). I det andra och tredje exemplet kan målkonflikten vara mellan att följa normala arbets- och dokumentationsrutiner, eller att avvika från dessa rutiner för att kunna ta hand om patienterna på bästa vis. I alla exempel krävs att individer i organisationen, och därmed hela organisationen, anpassar sitt handlande efter förutsättningarna.

Resiliens är en viktig men till stora delar dold komponent av patientsäkerhet och kvalitet. Den måste finnas före det tillfälle den behövs. Resiliens kräver kännedom om hur organisationen fungerar under normala förutsättningar. Vidare krävs att organisationen kan identifiera och reagera på onormala förutsättningar, vare sig de är tydliga eller inte. När organisationen tvingas fungera under onormala förutsättningar, krävs att individer kan förutse vad som behövs för att organisationen ska fungera. Slutligen måste organisationen lära av det inträffade, och inkorporera lärdomarna1.

Självklart finns ett pris att betala för den enorma adaptation som nu görs.

Anställda arbetar i många fall under mycket tuffa förhållanden, och det kan inte fortsätta hur länge som helst.

Vidare byggs nu, till följd av att elektiv vård måste skjutas upp, avsevärda köer upp, vilka kommer att kräva tid och resurser för att ta hand om. Även om den teoretiska bakgrunden till resiliens och adaptation är god2–4, vet vi för lite om hur det specifikt ser ut i sjukvård. Vi har svårt att på förhand avgöra om en adaptation är ”bra”, det vill säga ökar säkerheten, eller ”dålig”, det vill säga inför större risker för dåligt utfall, än de vi skulle haft om vi fortsatt enligt förutbestämda rutiner och regler. Vidare vet vi för lite om vad som i sjukvård startar adaptation, om varför adaptation ibland inte sker när den

borde gjort det, om adaptation kan tränas, eller om ett sjukvårdssystems förmåga att adaptera kan justeras.

Men, när situationen börjar återgå till mer normal kommer det att finnas rikligt med fenomen att studera och dra lärdom av. Och en sak står ännu tydligare än tidigare klar; utan ett avsevärt mått av medicinsk professionalism kan ingen meningsfull adaptation ske. Det är inte vid de centralt placerade skrivborden patienter tas omhand – det är ute på vårdavdelningar och mottagningar det sker.

REFERENSER 1. Fairbanks RJ, Wears RL, Woods DD, et al. Resilience and Resilience Engineering in Health Care. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2014; 40: 376-383.

2. Holland JH. Adaptation in Natural and Artificial Systems: An Introductory Analysis with Applications to Biology, Control, and Artificial Intelligence. Ann Arbor: University of Michigan Press, 1975 3. Holland JH. Complex adaptive systems. Daedalus 1992; 121: 17-30 4. Gell-Mann M. Complex adaptive systems. In: Cowan GA, Pines D, Melzer D (eds.): Complexity: Metaphors, Models and reality. SFI Studies in the Sciences of Complexity, Proceedings, vol 19. Boston: Addison-Wesley, 1994, 17-45.

Pelle Gustafson

Docent, Chefläkare Löf, Stockholm

Ortopediskt Magasin 2/2020

53

Vinspalten Skadedjuret Phylloxera spred sig som en löpeld över europeiska vinodlingar under andra delen av 1800-talet. Insekten var (och är) en riktig konnässör och effekten på den europeiska vinindustrin var förödande.

Konstnär: Edward Linley Sambourne, år 1890.

Nå – vad tror ni att en klinisk mikrobiolog dricker till fredagsmyset?

Gissningsvis finns det två skolor här – de som gilla oxiderade viner och de som inte gör det. Varför inte prova en lätt oxiderad, sherryliknande vintyp från Jura kallat Vin Jaune? Namnet har det fått av sin gula färg. Eller om det möjligen är färgen som fått sitt namn av vinet. Utbudet i Sverige är inte så stort, men ganska dyrt. Om vi nu inte kan resa till Frankrike kan vi ju i stället ta Frankrike till oss, och om vi kan intala oss om att vi sitter i en chalet i de franska bergen på 2 meters avstånd från vår favoritmikrobiolog mumsandes på comtéost har vi ett vinnarupplägg.

79414, ARBOIS VIN JAUNE, 2010, 620 ML, 468:-

Komfortzonen Som ortoped känner man kanske för första gången en känsla av otillräcklighet. Våra talanger efterfrågas inte i samma omfattning som tidigare, plötsligt har scenen intagits av tidigare mer anonyma kollegor som kliniska mikrobiologer, epidemiologer, virologer, intensivvårdsläkare och yrkes- och miljömedicinare.

C

hevronoperationer, TLIF:ar och knäplastiker stryks på löpande band. Ortopeder land och rike runt funderar på hur de kan göra mest nytta. Självklart bryts ben och leder infekteras oavsett pågående katastrofläge vilket behöver hanteras, men en stor andel av våra kollegor känner förmodligen en viss frustration.

Kan våra PM bli än mer perfekta? Hur tom kan signeringskorgen bli? Behöver cementen vändas för att inte utveckla bottensediment? Mer meningsfullt är ju kanske att försöka bistå våra yrkessystrar och -bröder inom andra specialiteter med det vi kan, utan att ställa till med allt för stor skada.

54 Ortopediskt Magasin 2/2020

Vi behöver kanske lämna den omtalade komfortzonen. Regioner erbjuder snabbutbildning i basal intensivvård och vi kanske till och med kan erbjuda oss att ronda internmedicinska avdelningar för att främja en flyttkedja av kompetens. För egen del förväntar jag mig att möta patienter som är svårt sjuka på ett annat vis än vad jag är van vid och också vård i livets slutskede, vilket man som relativt friskvårdande ortoped inte i regel gör till vardags. Oavsett tror jag att det är av stor vikt att vi alla rannsakar oss själva och vågar göra något utanför den omtalade (bag in) boxen.

Allting har ett slut, så även arbetsdagen för en snabbutbildad lätt-IVA-ortoped.

Hur hantera detta?

Varför inte prova något radikalt annat vin eller annan dryck än vad man vanligen gör? Det värsta som kan hända är att du efter att ha provat ändå tycker att det vanliga Rhone-vinet smakar bättre. Men du har kanske hittat en ny dimension och kanske kan lära dig att uppskatta hantverket och fått en större förståelse för hur vinvärlden hänger ihop.

Virologen är lite svårare. Även där finns två typer, av enkel respektive dubbel natur. Omskrivet till vin blir det antingen de som föredrar helbuteljer och de som föredrar dubbelbuteljer. Här faller tipset på i mitt tycke Systembolagets trevligaste någorlunda pristillgängliga magnumchampagne, som med fördel avnjuts i med- och motgång.

7553, PALMER & CO BLANC DE BLANCS BRUT, 2014, 1500 ML, 894:Den amerikanska vinlusen ödelade stora delar av de europeiska vinodlingarna, då de europeiska vinstockarna saknade resistens mot vinlusen, och räddningen blev sedermera att importera tåliga amerikanska rotstockar och på dessa ympa känsliga europeiska vinstockar. Så vi har Amerika att tacka för både problem och lösning! Den koftbeklädde epidemiologen hedrar detta genom att förtära ett mustigt vin från Languedoc (närmare bestämt från ett område som för tankarna till en annan smittsam sjukdom), som var den första regionen i Europa att drabbas av Phylloxera.

4500, SAINT AURIOL CHATELAINE, LA CLAPE, 2018, 750 ML, 119:-

Vincula