Ortopediskt Magasin nr 2 2024

nummer 2/2024 grundad 1979

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Anne Garland

Ordförande Svensk Ortopedisk Förening

Svensk Ortopedisk Förening

Box 738

101 35 Stockholm

tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se

Redaktion:

Huvudredaktör: Överläkare Karin Bernhoff

Andreredaktör: Överläkare Christian Carrwik

Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, tel. 0707-467047

Samtliga nås på e-postadressen redaktionen@ortopedi.se

Manuskript skickas till samma e-postadress.

Redaktionsadress:

Ortopediskt Magasin

Svensk Ortopedisk Förening

Box 738, 101 35 Stockholm

tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se

Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se

Prenumeration:

4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år.

Prenumeration SOF:s kansli

Svensk Ortopedisk Förening

Box 738, 101 35 Stockholm tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se

Prenumeration SOIF, e-post: info@soif.se

Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se.

Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning.

Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.200 ex.

Tryck:

Printall AS, Estland Nr 2, 2024. ISSN 0349-733X.

Omslagsbild: IStock

Gränser i förflutenhetens, dagens och framtidens ortopediska landskap

I maj gick den 25e EFORT-kongressen av stapeln i Hamburg. För EFORT synnerligen kärva ekonomiska tider kombinerat med ett svalnande intresse från industrin till trots, levereras ett möte med imponerande stor bredd och djup.

Det är fascinerande med gränsdragning kring vad som ryms inom EFORTs ambitiösa rike och det avspeglar ortopedins komplexitet som specialitet. Medicinska gränser, gränser mot andra specialiteter och vad som bedöms vara ”någon annans” uppgift är flytande och varierar mellan såväl olika länder som över tid. Inkluderandet av trauma är det mest uppenbara exemplet, men där kan också läggas till exempelvis kunskap om mikrobiologi, radiologi, teknologi och AI, biofarmakologi och geriatrik. I början av 2000-talet levererades de flesta MR-svar i skrift och vid röntgenronder medan ortopeder idag förväntas kunna göra en första bedömning av undersökningen själva. I och med framstegen i det peroperativa omhändertagandet kan betydligt skörare patienter genomgå kirurgi med livet i behåll, och det ställer krav på oss att kunna ta hand om dem postoperativt. Skulle en farmakologisk behandling av artros erbjudas på marknaden är det inte osannolikt att denna stora patientgrupp skulle annekteras av reumatologerna.

Det finns även gränsdragningar gentemot ämnes-länder som juridik, ledarskap, pedagogik och hälsoekonomi som

är i ständig utveckling. Kunskap kring hur AI får användas är en förutsättning för att kunna delta i utvecklingsarbetet och anamma den nya teknologin i klinisk praxis. En förändring i värdering av behandling från kostnadseffektivitet baserat på numbers-needed-to-treat till nationell QALY-vinst (Quality Adjusted Life Years) efter insatt behandling kan få något dyrt som ortopedkirurgiska ingrepp att vara riktigt bra pang för pengarna.

Det här numret av OM handlar också på sätt och vis om ortopedins gränser. Det finns ett stort värde av att vistas i gränsområdena med regelbundenhet, inte minst för att när vi gör det exponeras våra egna personliga gränser, våra begränsningar, för dagsljus. Det kan vara obehagligt, ibland smärtsamt men alltid nyttigt. Det leder oundvikligen till ökad förståelse, eftertanke och utveckling.

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening

Anne Garland

Anne Garland

6-21 22 42 24

Innehåll nr.2

4 Ledare

6-21 Tema: Medicinska färdigheter

Inledning – överläklarens avdelningsvecka

Den äldre patienten – en utmaning för ortopeden

Hur evidensbaserad är omvårdnaden på ortopedavdelningen?

Höftfraktur: Preoperativa timmarna ... dagarna ...

Konfusion på ortopeden

Råd från apotekaren

Nutrition för ortopeder

22 AAOS i San Francisco

24 Välkommen till Ortopediveckan i Örebro

30 Samarbete mellan privat och offentligt

32 Lyckad kunskapsöverföring

34 NPO – Kloka kliniska val

35 Pelles säkerhetshörna

36 Epiphysen: Glöm inte samsjukligheten

39 Professorsnätverket

40 SOIF – utbildning för ortopedingenjörer

42 Generativ AI inom sjukvården

44 Stark för livet – stark för kirurgi

46 Klarar du frågorna från Ortopedexamen?

52 Ur ACTA Orthopaedica

54 Bidrag till Årets avhandling

58 Pompes hörna

Tema

Medicinska färdigheter

Min avdelningsvecka ...

Jag är överläkare och har till min hjälp två legitimerade underläkare. Underbart. Mina räddande änglar. Jag anser mig kunna ortopedin rätt bra efter 24 år – men allt det andra! Hjärtbesvär, EKGn, NOAK, nya långverkande diabetesmediciner. Det finns nya prover man kan ta för allt möjligt och omöjligt som jag knappt kan stava till i lablistan, än mindre tolka resultaten.

Alla frågar mig – om allt. Vilka mediciner får man ta innan operationen? Ska vi föra in Flukloxacillin i ApoDOS? Vancomycinkoncentrationen? Ska den tas mellan doserna eller tas precis innan nästa dos? Hur länge innan en spinalbedövning ska Eliquis sättas ut? Kalium på 3,0 – föranleder det någon åtgärd? Gumman på rum 19 äter ingenting och kissar inte heller. Ska vi verkligen ta bort katetern som jag beslutade om igår? Farbrorn på rum 16 har stökat hela natten och man tänker sätta in vak, men kan han få någon medicin som lugnar ner det hela?

På rum 3 ligger en multisjuk man med en royal straight flush i alla invärtesmedicinska åkommor men som är hemmaboende utan hemhjälp. Sonen handlar. Ska vi ta beslut om behandlingsbegränsning? IVA-vård? 0 HLR?

Hjälp! Åh, kan jag bara få gå och operera något? Jag gräver i minnet bland rätt rostiga medicinska lärdomar. Lågt kalium, kan man inte äta ett par bananer? De ska ju innehålla kalium, tror jag ... Om man inte kissar så kan man ge Furix kanske? Törs man ge det om blodtrycket systoliskt ligger på 90? EKG var aldrig min starka gren, kanske är det en anledning till att jag blev ortoped? Metformin, ska det sättas ut innan en operation?

BNP. Det trodde jag betydde BruttoNationalProdukt och hade med nationalekonomi att göra. Waran kunde jag nog ganska bra men Pradaxa, jag saknar liksom känslan för det. Cystatin-C, intressant. Jag kom nog bara till vitamin C på läkarutbildningen och nu finns det visst en peptid som heter C också förresten.

Nu undrar ni som läser detta hur denna vecka ska gå. Hur många dödbevis kommer jag att skriva? De hade troligen varit rätt många om jag inte hade haft mitt fantastiska team runt mig. Inte bara mina fenomenalt uppdaterade underläkare, som jag gissar fixar massor av saker lite i smyg, bakom min rygg, och sedan har vi hjälp av en geriatriker och nutritionsexpert, för att inte tala om vår apotekare som liksom översätter ett språk om piller och medicinlistor som både jag och patienterna faktiskt kan förstå.

ST-skolans första modul Basala Kliniska Färdigheter innehåller just kunskap om de medicinska kullerbyttorna som man kan råka ut för på en ortopedavdelning. Problemet är att kursen riktar sig till fel målgrupp. Underläkare och tidiga ST-läkare idag kan redan allt detta. De som borde gå kursen är ju min generation och äldre!

Jag hoppas att detta nummer av Ortopediskt Magasin ska fortbilda oss, vi som är specialister och överläkare och som får alla dessa frågor varje vecka och som famlar i vår okunskap. Vi är troligen ödmjuka nog att inse våra kunskapsbegränsningar och ta hjälp av dem som kan. Men här är ett nummer av Ortopediskt Magasin som förhoppningsvis lyfter oss lite ifrån bananerna och Furix-injektionerna. Tidningen kan vi ha som snuttefilt och kunskapsstöd nästa avdelningsvecka.

Karin Bernhoff Överläkare, ortopedavdelningen Akademiska sjukhuset i Uppsala samt huvudredaktör för Ortopediskt Magasin

Den äldre patienten

– en utmaning för ortopeden

De äldre patienterna upplevs ofta som en svår patientgrupp och kunskaperna i sjukvården är bristfälliga. Det är denna grupp som är mest beroende av en välfungerande vård – det vill säga av oss. Många äldre har kognitiv svikt, en reducerad autonomi och nedsatt förmåga att förmedla sitt hälsotillstånd och sina symtom. Symtomen kan dessutom vara diffusa och kan misstolkas och behandlingen kan fördröjas. Därför är det viktigt att ha kunskap om åldrandets fysiologi och sjukdomar, allt som avviker är inte alltid sjukdom, det kan höra till det normala åldrandet.

Ivår kliniska vardag på ortopedkliniken möter vi många äldre patienter som kommer in för att de har fått en fraktur och behöver opereras. De äldre har lätt för att falla eftersom de olika system som samverkar för att hålla kroppen upprätt försämras med stigande ålder. Dessutom minskar muskelmassan, balansen försämras, syn och hörsel blir sämre liksom känsel. De får lätt frakturer eftersom skelettet blir skört och många lider av osteoporos.

Många äldre har ett flertal kroniska sjukdomar och när de försämras i dessa eller drabbas av en akut åkomma, blir det lätt så att de faller och får frakturer. Orsaken bakom dessa fall ska vi uppmärksamma och göra något åt, så att inte frakturen behandlas isolerat. Det händer att patienter faller på grund av stroke och detta upptäcks först efter höftoperationen.

IDENTIFIERA HÖGRISKPATIENTER

Äldre är inte en homogen grupp, en del är ganska friska medan andra är multisjuka. De sjuka har en lägre reservkapacitet och drabbas ofta av postoperativa komplikationer. Högriskpatienterna ska identifieras på ett tidigt stadium så att vi förebygger komplikationer. Exempel på högriskpatienter är hög ålder, hjärt- och kärlsjukdom, lungsjukdom, njursvikt,

demens, palliativa patienter och de som bor på vård- och omsorgsboenden samt de som har en pågående infektion. På så sätt förbättras kvaliteten på vården, patientsäkerheten ökar och vårdtiderna kommer att kortas.

OPTIMERA PATIENTEN INFÖR OPERATION

Perioperativ vätskebehandling i anslutning till kirurgiska ingrepp är central. Många äldre är mer eller mindre dehydrerade när de kommer till sjukhuset. Ju mer dehydrerade, desto större blir påverkan på hemodynamiken. Det gäller att rehydrera och korrigera elektrolytrubbningar patienten har inför operation.

Vätskeoptimeringen syftar till att behålla hemodynamisk stabilitet, upprätthålla acceptabel urinproduktion, säkerställa syrgasleveransen till vävnaden och minimera risken för kardiogen chock, renala komplikationer och optimera lokala betingelser för sårläkning.

Intravenös vätska är ett läkemedel och ska användas som ett sådant. Den som ordinerar sådan behandling måste ta ställningen till indikation, vilken sorts vätska, vilken dos, hur snabbt vätskan ska gå in samt utvärdera resultatet bland annat genom att följa urinproduktionen.

Ringer Acetat fungerar bäst för rehydrering och basalt underhåll. När patienten fastar välj glukosinnehållande vätska med natrium och kalium. Att patientens läkemedelslista är korrekt är inte tillräckligt. I samband med operativa ingrepp ska en del läkemedel tillfälligt sättas ut, till exempel ACE-hämmare, Metformin med flera. Läkemedel är en färskvara och läkemedelslistan ska inventeras dagligen, särskilt före och efter operation men även vid akut sjukdom.

POSTOPERATIVA KOMPLIKATIONER

Tidig och frekvent mobilisering efter operation kan förbygga ett flertal komplikationer. Exempel på komplikationer som kan undvikas är infektioner såsom urinvägsinfektion, pneumoni, sårinfektioner, förstoppning, paralytisk ileus och akut njursvikt. Njurfunktionen minskar med åldern och de flesta äldre har nedsatt njurfunktion oavsett kreatininvärdet. Det är vanligt att njurfunktionen försämras i samband med operation, för att patienten är dehydrerad men läkemedel kan också vara orsak till försämringen. Njurarna tar skada av för låg vätskevolym som kan leda till akut njursvikt. För att njurarna ska komma igång behöver blodtrycket vara minst 90 systoliskt och blodtrycksmediciner bör ses över och en del pausas. För att urinproduktionen ska normaliseras, det vill säga

0.5–1ml/kg/tim (cirka 600-1500 ml per dygn) måste man se till att patienten får i sig tillräcklig mängd vätska även efter operationen. Många äldre lider av hjärtsvikt och man ska inte ge för stora mängder intravenös vätska, 2000 ml per dygn brukar de flesta tåla om man ger i långsam takt, 1000 ml på 8 timmar och kontrollerar att urinproduktionen kommer igång.

God omvårdnad är ibland lika viktig för den äldre patienten som medicinsk behandling. Att patienten äter, dricker, kissar och sköter magen regelbundet ska jämställas med all annan vård. Akut konfusion är mångfaktoriellt och drabbar framför allt äldre kognitivt sviktade personer. Huvudsakliga orsaken bakom är stress och sjukdom men även urinretention, läkemedel såsom morfin, näringsbrist etcetera.

Akut konfusion kan uppträda plötsligt, variera över dygnet och går oftast över efter två till fyra dygn. Tillståndet kännetecknas av långsam respons, försämrad koncentration, svårigheter att följa uppmaning, syn och hörselhallucinationer, rastlöshet, agitation och paranoia. Beteendet kan vara både hyper- och hypoaktivt. Akut konfusion är ett allvarligt tillstånd med ökad mortalitet och viktigt att identifiera och behandla. Patienterna tycker att det är mycket obehagligt

och brukar komma ihåg vad som har hänt under förvirringstillståndet. Det är viktigt att behandla patienten med respekt.

Det kan vara svårt att skilja akut konfusion från demens om man inte känner patienten. Akut förvirring kan vara pålagring på demensen. Behandlingen av akut konfusion består i att eliminera medicinska orsaker och behandla infektioner, se till att patienten får i sig näring och vätska. God omvårdnad, lugn och ro, minska intrycken och i sista hand ge lugnande läkemedel. Är patienten mycket orolig och det finns stor risk för fall och skada då kan det vara berättigat att behandla med låg dos Haldol 0.5 mg x 2 under ett par dagar. Ibland fungerar Oxascand men en del äldre personer kan i stället bli uppvarvade på detta läkemedel. Till natten kan Heminevrin 300 mg 1-2 tabletter vara ett bra alternativ till Imovane.

Undvik att skicka patienter som är förvirrade på olika undersökningar. Prioritera det som är brådskande och som kommer att leda till någon form av åtgärd.

Demens är en bred diagnos, en del är i början av sin sjukdom andra i slutet. Man ska inte utgå ifrån att patienten inte klarar av att ta ställning för sitt liv

och sin vård. Patienten som är desorienterad och kanske inte vet var han befinner sig eller varför, kan mycket väl förstå vad benbrott, operation och amputation innebär. Därför är det viktigt att man försöker förklara för patienten vad man vill göra och varför. Säger patienten nej till detta så måste det respekteras.

För att förbättra vården för de äldsta och mest sjuka patienterna måste man utgå från patientens behov och tillhandahålla helhetsorienterad vård. För detta krävs bättre kunskap om den äldre patienten samt multiprofessionellt och multidisciplinärt samarbete. Det borde vara en självklarhet att det ska finnas en geriatriker där de äldre patienterna finns – i vården i allmänhet och på ortopeden i synnerhet. Ibland är frakturen patientens minsta problem.

Radica Karlström Överläkare, geriatriker VO Ortopedi Södersjukhuset, Stockholm

Hur evidensbaserad är omvårdnaden på en ortopedavdelning?

För över 20 år sedan implementerades ett postoperativt vårdprogram för patienter med höftfraktur på Norrlands universitetssjukhus. I dessa studier visade vi att postoperativa komplikationer som tex trycksår, akut förvirringstillstånd (delirium), urinvägsinfektioner, fall, nutrition- och sömnproblem kunde minskas med ett multifaktoriellt postoperativt vårdprogram1.

Trots kortare sjukhusvistelse, hade betydligt fler patienter från interventionsgruppen återfått sin självständighet i aktiviteter i det dagliga livet vid uppföljningar samt att fler patienter i interventionsgruppen hade fått tillbaka sin förmåga

att gå självständigt inomhus utan gånghjälpmedel vid slutet av studieperioden jämfört med kontrollgruppen2

Ingredienserna i detta vårdprogram kan beskrivas i korthet med god omvårdnad. Delarna i det postoperativa vårdprogrammet var att aktivt förebygga, upptäcka och behandla postoperativa komplikationer, såsom fall, delirium, smärta, trycksår och undernäring3. Bedömningar genomfördes systematiskt under några dagar eller under hela sjukhusvistelsen. Vidare var tidig mobilisering, med daglig vardagsträning för alla patienter (inklusive de med demenssjukdom) viktiga komponenter. I en subgruppsanalys kunde vi till och med visa att färre personer med demenssjukdom i interventionsgruppen hade fallit eller utvecklat delirium samt större andel patienter hade återfått sin förmåga att klara sina dagliga aktiviteter jämfört med personer med

demenssjukdom i kontrollgruppen2 I Umeå utvecklades därefter vården med att förbättra smärtbehandling innan operation med att utvärdera femoralis-blockad innan operation med lyckat resultat6. I en annan studie från Umeå har vi dock visat att patienter som har en demenssjukdom och samtidigt har en depression har en ökad dödlighetrisk både 1, 2 och 3 år efter operation3

Vårdkedjan för en patient med höftfraktur på vårt sjukhus bestod på den tiden av att den preoperativa vården erbjöds på en akut ortopedisk avdelning och den postoperativa vården på en ortogeriatrisk vårdavdelning. En nylig publicerad litteraturgenomgång för denna patientgrupp visar att vårt vårdprogram har ingredienserna för best practice4. Även I de nyligen framtagna nationella vårdprogram (Nationellt vårdprogram)5 framkommer

vikten av att behandla denna sköra patientgrupp med största försiktighet. Någonstans efter år 2010 blev det allt viktigare att vi inom sjukvården skulle minska vårdtiden för alla patienter, då vårdplatser var dyra, och att rehabilitering eller fortsatt vård skulle genomföras utanför sjukhuset väggar. Under den tiden undersökte vi i en randomiserad kontrollerad studie (RCT) effekterna av ett hemrehabiliteringsteam med hembesök och specifik träning till patienter med höftfraktur7. Med detta ortogeriatriska hemrehabiliteringsteam kunde patienterna i interventionsgruppen komma hem fortare än kontrollgruppen utan att rehabiliteringsresultaten försämrades7. Efter ett år berättade deltagarna att det var viktigt att ha tillgång till rehabilitering av skicklig personal och att stödet från familjemedlemmar och vänner hade betydelse för välbefinnande och återhämtning. De strävade efter att bli självständig trots att de kämpade med komplikationer och funktionella begränsninga och försökte använda olika strategier för att hitta tillfredsställelse i sina liv igen8

När sedan pandemin kom och gick över, har detta med vårdplatser inte förändrats, det saknas fortfarande vårdplatser på flera olika regioner nationellt. På sjukhuset ska endast akut sjukvård genomföras och resten utlokaliseras till kommunal vård eller primärvård. Dessutom kom under 2023 en ny reform för hållbart hälso- och sjukvårdssystem (God & Nära vård)9 där primärvården anses vara navet för ”modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård”. Med minskade vårdplatser har omvårdnaden kring patienter med höftfraktur påverkats. Den tidigare väl fungerande vårdkedjan i Umeå med preoperativ vård på ortopeden och postoperativ vård på geriatriken har under de senaste åren mer eller mindre upphört. Dessutom har den korta vårdtiden också påverkat den omvårdnad vi ger, då den ökade arbetsbelastningen på vårdpersonalen resulterat i att vissa delar av programmet inte kan genomföras. Det hinns inte med en medelvårdtid på 5 dagar.

Idag visar media också att det saknas vårdpersonal, det är inget unikt för Umeå utan majoriteten av regionerna visar samma bild (SCB)10. Sjuksköterskor och undersköterskor examineras varje termin, men frågan är var de tar vägen? I Umeå har vi på ortopedkliniken försökt förändra organisationen för att göra jobbet mer attraktivt. Vi har börjat med sjuksköterskor, men med målet att fortsätta med undersköterskor och paramedicinsk personal. Vi har inspirerats av Skåne-modellen med att införa Core Curriculum (CC), ett utvecklingsprogram för sjuksköterskor med syfte att satsa på kontinuerlig utveckling av medarbetares kunskap, kompetensförsörjning utifrån verksamhetens behov och möjliggöra den enskildes kunskapsutveckling baserat på evidens.

REFERENSER

1. Lundström M, Olofsson B, Stenvall M, Karlsson S, Nyberg L, Englund U, Borssén B, Svensson O, Gustafson Y. (2007). Postoperative Delirium in Old Patients with Femoral neck fracturea Randomized Intervention Study. Ageing Clincial and Exp Research,19: 178-186.

2. Stenvall M, Berggren M, Lundström M, Gustafson Y, Olofsson B. (2012). A multidisciplinary intervention program improved the outcome after hip fracture for people with dementia--subgroup analyses of a randomized controlled trial. Arch Gerontol Geriatr. May-Jun;54(3):e284-9. doi: 10.1016/j.archger.2011.08.013. Epub 2011 Sep 17.

3. Olofsson E, Gustafson Y, Mukka S, Tengman E, Lindgren L, Olofsson B. (2023). Association of depressive disorders and dementia with mortality among older people with hip fracture. BMC Geriatrics. 23 Doi:13510.1186/s12877-023-03862-w

4. Unnanuntana A, Kuptniratsaikul V, Srinonprasert V, Charatcharoenwitthaya N, Kulachote N, Papinwitchakul L, Wattanachanya L, Chotanaphuti T. (2023). A multidisciplinary approach to post-operative fragility hip fracture care in Thailand - a narrative review. Injury. Nov;54(11):111039. doi: 10.1016/j.injury.2023.111039. Epub 2023 Sep 14.

5. Sveriges Regioner i samverkan. Nationellt system för kunkspassturning Hälsa och sjukvård. Nationellt programområde för rörelseorganens sjukdomar (2023): Nationellt vårdprogram för höftfraktur Omfattar patientens kontakt med vården från fraktur till ett år efter skadan. Hämtad 2024-04-30: https://www.nationelltklinisktkunskapsstod.se/globalassets/nkk/nationell/media/ dokument/kunskapsstod/vardprogram/nationellt-vardprogram-for-hoftfraktur.pdf.

6. Unneby, A. (2022). Pain and pain management with femoral nerve block following hip fracture: effects and experiences: the perspective of older patients and staff. (Doctoral dissertation). Umeå: Umeå universitet. ISSN 0346-6612 ; 2183. Karlsson, Å. (2021). Team-based home rehabilitation after hip fracture in older adults: effects, experiences and impact of dementia. (Doctoral dissertation). Umeå: Umeå universitet. ISSN 0346-6612 ; 2112.

7. Karlsson Å, Lindelöf N, Olofsson B, Berggren M, Gustafson Y, Nordström P, Stenvall M. (2020). Effects of Geriatric Interdisciplinary Home Rehabilitation on Independence in Activities of Daily Living in Older People With Hip Fracture: A Randomized Controlled Trial. Archives of Pysical Medicine and Rehabilitation.101:571-578. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2019.12.007

8. Karlsson Å, Olofsson B, Stenvall M, Lindelof N. Older adults’ perspectives on rehabilitation and recovery one year after a hip fracture – a qualitative study (2022) BMC Geriatrics. 22:423 https:// doi.org/10.1186/s12877-022-03119-y

9. Regeringskansliet och Sveriges kommuner och Regioner. God och nära vård 2023- En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. (hämtad 2024-04-30: https://www.regeringen.se/contentassets/f814b739c29447efb04753bfa37baa11/overenskommelse-mellan-staten-och-sverigeskommuner-och-regioner-om-god-och-nara-vard-2023.pdf).

10. Statistka Central Byrån (SCB). Fortsatt brist på sjuksköterskor, yrkeslärare och gymnasialt yrkesutbildade.(2023). Hämtad 2024-04-30: https://www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efter-amne/utbildning och-forskning/analyser-och-prognoser-om-utbildning-och-arbetsmarknad/trender-och-prognoser-om-utbildning-och-arbetsmarknad/pong/statistiknyhet/trender-och-prognoser-2023/

Birgitta Olofsson Professor omvårdnad

Det som skiljer denna form från andra kompetensstegar är att i CC ingår ett bedömningskollegium för att ge stöd till chefen, för att göra bedömningen om att en sjuksköterska kan gå från en nivå till en annan. Uppdraget för kollegiet är alltså att tillhandahålla en gemensam struktur för kompetensbedömning inom ortopedkliniken, tillhandahålla utbildning och kompetens kring bedömningsinstrument samt ge råd kring bedömning och återkoppling. Till detta arbete har även Omvårdnads journal clubs för all omvårdnadspersonal och Nursing journal clubs mer inriktad för sjuksköterskor inrättats av två drivande sjuksköterskor (Ika IsakssonLundkvist och Erika Olofsson). Vi har förhoppning att detta arbete ska inspirera sjuksköterskor att börja arbeta hos oss och stanna kvar, då vi hoppas att denna satsning i slutändan gynnar både patienten, personalen och hela verksamheten.

Erika Olofsson Doktorand, specialistsjuksköterska inom vård av äldre

Ika Isaksson- Lundkvist Sjuksköterska

Samtliga på ortopedavdelningen Norrlands universitetssjukhus

Höftfraktur: Preoperativa timmarna ... dagarna ...

Det drar en dyster trend över de flesta regioner, tiden till operation av höftfraktur ökar. Försämringen kan spåras till långt innan covidpandemin. Orsakerna växlar mellan brist på operationsutrymme, narkosresurser eller vårdplatser. Eller allt på en gång, och ofta bottnande i det minskande antalet sjuksköterskor i offentlig tjänst. I mars publicerades det nya Nationella vårdprogrammet för höftfrakturvård1. I denna artikel beskrivs hur vi kan göra den preoperativa tiden så skonsam och så lite skadlig som möjlig. Rekommendationerna är saxade från Vårdprogrammet.

SMÄRTA

Inled smärtbehandling redan på skadeplatsen. Skatta grad av smärta och utvärdera effekt av behandling kontinuerligt. Använd en validerad skattningsskala som passar patienten och situationen.

Grad av smärta, upplevelse av smärta och möjlighet att uttrycka smärta

varierar starkt från person till person. Känsligheten för smärtstillande medels effekt respektive biverkningar är också individuell. Därför kan vi inte ha en standardmall med analgetika som ges till alla. Smärta utifrån patientens perspektiv illustreras väl av den kvalitativa studien ” Between Heaven and Hell: Experiences of Preoperative Pain…”2 Några beskrev hur de beslöt att tåla och acceptera smärtan, andra kände verkligen att de var i goda händer och väl smärtlindrade. Ytterligare en grupp upplevde så svår smärta och vanmakt att de kände dödsångest. Mitt försök till tolkning av studien ses i figur 1. Att identifiera personer som tydligt kan kommunicera sin somatiska smärta och erbjuda dem mera smärtlindring bör vara enkelt. Att inte överbehandla dem som inte har så påtaglig smärta är också viktigt. Två grupper behöver en fördjupad individuell bedömning: De som inte förmår att uttrycka sin smärta och lider i tysthet samt de som har ett starkt känslomässigt utspel där andra faktorer spelar in (ångest, rädsla, inlärt beteende). I båda dessa grupper kan kognitiv nedsättning spela en roll, t.ex. hyper-, respektive hypoaktiv, konfusion.

Alla patienter med höftfraktur, som inte har kontraindikationer, bör er-

bjudas perifer nervblockad tidigt i det akuta skedet.

Perifer nervblockad innebär bland annat bättre smärtlindrande effekt och minskad risk för konfusion, jämfört med t.ex. opioider. Den som lägger blockaden måste kunna tekniken och även kunna riskbedöma patienten. Blockad ska inte ges om området är infekterat eller inflammerat, om patienten är överkänslig mot lokalanestesi eller patienten avböjer eller avvärjer. Vid bl.a. allvarlig hjärt-, lever- eller njursjukdom, och till ”tunn”, åldersskör patient kan dosen behöva minskas. Ultraljudsvägledd femoralisblockad är att föredra – ultraljud ger generellt sett säkrare tillslag, vilket möjliggör lägre dos. Använder man ultraljud är pågående antikoagulans inget hinder. Fascia iliaca kompartmentblockad kan användas om ultraljudsutrustning saknas. Nervblockad kan upprepas när effekten avtar.

HYPOTERMI

Håll patientens kroppstemperatur över 36,0 °C före, under och efter operation. Kroppstemperaturen bör mätas under hela vårdtillfället.

Ju äldre, skörare och magrare en person är desto svårare att bibehålla

Figur 1: Författarens tolkning av Unneby et al. X-axel anger ”verklig” somatisk smärta, y-axel anger graden av personens känslomässiga utspel

Figur 1: Förfa2arens tolkning av Unneby et al. X-axel anger ”verklig” somaAsk smärta, y-axel anger graden av personens känslomässiga utspel

normal kroppstemperatur. Det är obehagligt att vara nedkyld. Låg kroppstemperatur försämrar sårläkningen och ökar risken för postoperativ infektion. Även risken för blödning, hjärt- och kärlkomplikationer och ökad dödlighet kan påverkas. Tänk på att hålla patienten varm under vårdförloppet, med t.ex. forced air warming om temperaturen är under 36 °. Intravenösa vätskor och blodprodukter bör vara uppvärmda till 37 °. Min vardagliga reflexion gäller hur bra termometrar respektive teknik vi har när vi rutinmässigt mäter kroppstemperatur!?

Hypotermi

Håll patientens kroppstemperatur över 36,0 °C före, under och efter operation. Kroppstemperaturen bör mätas under hela vårdtillfället.

operation kan vara finns här också en humanitär aspekt. Om man vill skjuta på operationen så måste nyttan med ytterligare utredning och behandling vara större än riskerna med fördröjning. De flesta tillstånd som innebär risker med akut kirurgi bör kunna behandlas och förbättras inom 24–36 timmar så att operation kan ske.

anestesiologins ramar, men som ortopeder måste vi vara medvetna om att intraoperativ hypotension kan bidraga till akut njurskada, konfusion, stroke, myokardskada och allvarliga kardiovaskulära händelser. Allvarliga tillstånd som ökar risken att avlida! Ogynnsam reaktion vid cementering av höftprotes innefattar också blodtrycksfall.

ANTIKOAGULANTIA

Om pågående DOAK gör att spinalanestesi bedöms olämplig, men generell anestesi kan genomföras säkert, bör operationen kunna utföras utan tidsmässig fördröjning. Ur kirurgisk synpunkt avgör den lokala blödningsrisken när operation kan genomföras. Erfarenhetsmässigt kan operation utföras utan fördröjning. Läkemedel kan ges som minskar den lokala blödningsrisken.

Grav njursvikt kan medföra att blödningsrisken kvarstår längre tid efter intag av vissa DOAK-preparat.

Ju äldre, skörare och magrare en person är desto svårare a2 bibehålla normal kroppstemperatur. Det är obehagligt a2 vara nedkyld. Låg kroppstemperatur försämrar sårläkningen och ökar risken för postoperaAv infekAon. Även risken för blödning, hjärt- och kärlkomplikaAoner och ökad dödlighet kan påverkas. Tänk på a2 hålla paAenten varm under vårdförloppet, med t.ex. forced air warming om temperaturen är under 36 °. Intravenösa vätskor och blodprodukter bör vara uppvärmda All 37 °. Min vardagliga reflexion gäller hur bra termometrar respekAve teknik vi har när vi ruAnmässigt mäter kroppstemperatur!?

OPERATIONSTIDPUNKT, OPTIMERING OCH FASTA

Operationstidpunkt, optimering och fasta

Fastetiden bör vara så kort som möjligt

Fastetiden bör vara så kort som möjligt.

Inför operation ska patienten förberedas och vårdas – inte vänta! Lindra smärta och oro, ordna vätske- och näringstillförsel! Finns behandlingsbara sjukdomar ska åtgärder snabbt sättas in. Idealt sett ska en trolig operationstidpunkt anges så att patienten kan äta fram till 6 timmar innan denna, och dricka klara vätskor intill 2 timmar. En pålitlig tidpunkt innebär också vårdpersonalen vet när de preoperativa hygieninsatser ska göras.

Alla med höftfraktur bör opereras på ankomstdagen eller senast dagen därpå. Målsättningen bör vara inom 1 dygn från diagnos förutsatt att patienten är optimerad.

I den bästa av världar ska operation ska ske så snart bästa möjliga förutsättningar föreligger. I detta ligger också att ortoped, anestesiolog och operationsteam ska ha adekvat kompetens. En tidig operation innebär att mobiliseringen inleds snabbare och risken för infektioner, förvirring, trycksår och trombos/emboli minskar. Med tanke på hur plågsam väntan på

Hjärtsjukdom är vanligt hos dem som får en höftfraktur och ofta föreslås preoperativ ekokardiografi eller kardiologbedömning. Det är dock ett fåtal tillstånd som verkligen kan behandlas innan operation av höftfrakturen sker. Enbart konsultation och undersökning som har verklig nytta inför operationen ska ske! Kardiologiska tillstånd som ska uppmärksammas är symtomgivande arytmi, instabilt koronart syndrom, grava klaffel, nytillkommen eller dekompenserad hjärtsvikt. Blodprover kan komplettera anamnes och klinisk undersökning, t.ex. NT-proBNP (B-typ natriuretisk peptid) för att påvisa påtaglig hjärtsvikt, och hsTNT (troponin T) vid ischemisk hjärtsjukdom.

Detta innebär att ortopeden ska medverka i beslutet om operationstidpunkt, genom att bedöma lokal blödningsrisk. Anestesiologens uppgift blir att väga risken för hematom i spinalkanalen vid ryggbedövning (ovanligt!) mot riskerna vid generell anestesi. Om risken för blödning i spinalkanalen trots allt bedöms vara stor bör generell anestesi övervägas – i stället för att fördröja operationen. Blödningsbenägenheten avgörs av DOAK-medlets halveringstid och patientens njurfunktion. För de DOAK där reverseringsmöjlighet finns bör kostnad vägas mot risken för hematom, men vid livshotande eller okontrollerad blödning ska givetvis reversering ske.

Inför operation ska patienten förberedas och vårdas - inte vänta! Lindra smärta och oro, ordna vätske- och näringstillförsel! Finns behandlingsbara sjukdomar ska åtgärder snabbt sättas in Idealt sett ska en trolig operationstidspunkt anges så att patienten kan äta fram till 6 timmar innan denna, och dricka klara vätskor intill 2 timmar. En pålitlig tidpunkt innebär också vårdpersonalen vet när de preoperativa hygieninsatser ska göras.

REFERENSER

1. Nationellt vårdprogram för höftfraktur https://www.nationelltklinisktkunskapsstod. se/globalassets/nkk/nationell/media/dokument/kunskapsstod/vardprogram/nationellt-vardprogram-for-hoftfraktur.pdf

ANESTESIMETOD

Både spinalanestesi och generell anestesi kan väljas för operation av höftfraktur.

Spinalanestesi och perifer nervblockad i kombination rekommenderas i första hand, där patienten är vaken och smärtstillad patient.

Ja, det var vad vårdprogrammet kom fram till. Diskutera gärna med en anestesiolog nära Dig!

HYPOTONI

Kontinuerlig och mycket god blodtryckskontroll förordas/under operationen/. Även detta ligger huvudsakligen inom

2. Unneby, A., Gustafson, Y., Olofsson, B., & Lindgren, B. M. (2022). Between Heaven and Hell: experiences of Preoperative Pain and Pain Management among older patients with hip fracture. SAGE Open Nursing, 8, 23779608221097450.

Cecilia Rogmark Överläkare, adj. professor Skånes universitetssjukhus Lunds universitet

Konfusion på ortopeden

Perioperativ konfusion (begreppet delirium används i engelsk litteratur) hos individer 65 år eller äldre är relativ hög, mellan 11-30%, ännu högre specifikt för patienter med höftfrakturer. Konfusion är livsfarligt, varför det är viktigt att identifiera och behandla så fort det är möjligt. Kvarvarande sequele kan detekteras upp till ett år postoperativ vilket avspeglas främst i patientens ADL-förmåga, men kan också påvisas i kognitiva tester. Kända riskfaktorer för konfusion inkluderar tidigare kognitiv svikt eller demens, multisjuklighet, polyfarmaci, hög ålder (ökad risk redan efter 60 års ålder) samt höftfraktur.

Alla som drabbas av konfusion eller förvirringstillstånd lider inte av demens. Det är extremt viktigt att differentiera mellan konfusion och demens. Konfusion är ett snabbt påkommit (timmar/dagar), akut tillstånd med specifika utlösande orsaker, som i de flesta fall blir bättre när man adresserar orsaken. Demens däremot är ett kroniskt, progressivt tillstånd som blir successivt sämre över tid. Patienter med bekräftad demens löper en ökad risk av konfusion i en sjukhusmiljö i samband med exempelvis fraktur. Konfusion i sig kan också vara ett första tecken på en sviktande kognitiv förmåga, och uppföljning rekommenderas polikliniskt. I den akuta postoperativa situationen är det naturligtvis viktigt att säkerställa om patienten kan följa ordinationer.

”OHÅLLBAR HEMSITUATION”

En vanlig anledning till inläggning, och som inte sällan dokumenteras som huvudsaklig orsak för inläggning på sjukhus hos sköra och äldre, är ohållbar hemsituation. Läkaren gör bedömningen att det finns faktorer i patientens hemsituation som gör det omöjligt att skicka henne hem på ett säkert sätt, och patienten läggs in för en s.k. vårdplanering eller utskrivningsplanering. Det är dessa fall viktigt att upprepade medicinska bedömningar görs på avdelningen. I upp till 80 % av fallen som läggs in på grund av ohållbar hemsituation finns det dock medicinska anledningar för inläggningarna. Begynnande infektion, smärta, dåligt nutritionsintag är exempel på orsaker som resulterar i att patienten ”tippar över” och inte klarar längre att bo hemma. Dessa patienter har också en förhöjd risk för konfusion om deras medicinska problem inte behandlas.

Hyperaktiva

Hypoaktiva

• Psykomotorisk oro

• Våldsam

• Aggression

• Pratar mycket och/eller osammanhängande

• Sömnig

• Inåtvänd

• Passiv Obs! Sämre prognos!

VIKTIGT ATT MÄTA OCH DOKUMENTERA

Vården av den sköra äldre görs bäst i team, där varje profession har ett viktigt inspel. Konfusion kan uttrycka sig på olika sätt, t.ex.:

• Försämrad kognition

Hallucinationer – syn eller hörsel, eller ibland bägge samtidigt Förändrad fysisk funktion – kan vara svårt att värdera detta på en ortopedisk avdelning, men det kan handla om ökad fysisk oro

• Förändrat socialt beteende – rop-/ skrikbeteende, snabbt påkommet ointresse för omvärlden, svårt att följa uppmaningar.

Patienter med konfusion kan grovt uppdelas i de som är hyperaktiva, och de som är hypoaktiva (figur 1). Hyperaktiva patienter kräver vår uppmärksamhet och att vi skyndsamt identifierar en åtgärdsplan, medan hypoaktiva patienter riskerar att förbises. Det är inte ovanligt att deras symtom felaktigt bedöms bero på nedstämdhet, och därför är prognosen sämre.

Ett centralt budskap till vårdgivare är vikten av att tidigt bedöma och dokumentera nytillkomna episoder av förvirring hos inneliggande patienter. Idag finns det en mängd olika screeningsinstrument för att kunna identifiera och bedöma konfusion. Två sådana enkla instrument som lämpar sig för användningen på ortopediska avdelningar är 4AT och CAM.

-05-11 11:11 Knopp och själ_bedömning på en Ortopedisk avdelning_AM_OS_240511.docx tog bort: 2024-05-11 10:102024-05-11 10:06 tog bort: Knopp och själ_bedömning på en Ortopedisk avdelning_OS.docx

4AT (4 ’A’S TEST)

4AT har utvecklats av Dr. Alisdair MacLullich, professor i geriatrik vid Edinburgh universitet (figur 2). Testet går ut på att bedöma vakenhet, minnesfunktioner samt akuta förändringar eller fluktuationer i patientens kognitiva tillstånd. Screeningsinstrumentet tar bara några minuter att utföra och kräver ingen formell träning. Fler än fyra poäng talar starkt för konfusion.

CAM (CONFUSION ASSESSMENT METHOD)

CAM är en diagnostisk algoritm för att kunna upptäcka konfusion, och har sitt ursprung i ett konsensusarbete av geropsykiatriker baserat på DSM III i slutet på 1980-talet (figur 3). Instrumentet finns i både en längre och en kortare version. Den kortare versionen poängsätter det akuta förloppet, ouppmärksamhet, desorganiserat tänkande och förändrad vakenhetsgrad (se figur ). Om patienten uppfyller kriterier 1 och 2, samt 3 eller 4, är det sannolikt att konfusion föreligger. Tillståndet fluktuerar, så dokumentera det gärna grafiskt, som en temperaturkurva! När screeninginstrument talar för konfusion är det viktigt att gå vidare med en fullständig kroppslig undersökning av patienten och ställning behöver tas

Figur 1: Patienter med konfusion kan delas upp i hyperaktiva och hypoaktiva.

Figur 2: Svenska versionen av 4AT screeninginstrument.

Figur 2: Svenska versionen av 4AT screeninginstrument

1. Akut debut och fluktuerande förlopp

2. Ouppmärksamhet (svårt att fokusera)

3. Desorganiserat tänkande (håller inte den röda tråden)

4. Ändrad vakenhetsgrad (mestadels sömnig)

1 + 2 och antingen 3 eller 4

till förnyad provtagning och eventuellt behov av röntgenundersökning. Vidare är det viktigt att utföra en läkemedelsgenomgång för att analysera om patienten har fått antikolinergiska läkemedel, för mycket smärtlindring eller orosdämpande medel. Det är lämpligt att komplettera med anhöriganamnes för att kunna bedöma om tecken till kognitiv svikt förelåg redan innan inläggningstillfället.

ICKE-FARMAKOLOGISKA ÅTGÄRDER

Om och när den medicinska orsaken till konfusionen har kunnat identifieras, ska även sociopsykologiska faktorer vägas in. Konfusion behöver läka, och optimeringen av omgivande faktorer är centralt för läkningsprocessen. Patienten behöver lugn och ro, och om möjligt, en enkelsal. Ta gärna upp persiennerna för att släppa in dagsljus. Kontrollera intag av vätska och mat, och ordna stöd vid måltider om det bedöms nödvändigt och lämpligt. Strukturera specifika tider för motion för patienter som har gångförmåga, rörelseinsatser för patienter som är sängbundna bör sättas in. Undvik att sätta KAD om det inte är absolut nödvändigt. Minska sensorisk deprivation genom att se till att patienten har sina glasögon och/eller hörapparater. Ge upprepad bekräftande information om tid och plats så att patienten kan orientera sig själv. Psykologiska metoder med fokus på omgivningsfaktorer är effektivare än de farmakologiska för att återvinna fotfästet. Involvera närstående så mycket som möjligt på avdelningen då detta främjar patientens tillfrisknande.

FARMAKOLOGISKA ÅTGÄRDER

Ibland är läkemedel nödvändigt för att hantera en konfusionsepisod men det är viktigt att alltid vara restriktiv. Diskutera gärna fallet med en geriatriker eller geropsykiatriker för att få råd om läkemedelsändringar. Insättning av antipsykotika eller liknande ska göras med försiktighet. Om den utlösande faktorn är pneumoni är behandlingen antibiotika!

Behandlingen med antipsykotika på patienter med akut konfusion är inte väl studerat men haloperidol (Haldol) har bäst evidens och kan ges lämpligen till utåtagerande patienter. Mot sömnstörningar kan Klometiazol (Heminevrin) ges till natten, dock helst innan midnatt pga hangover-effekter. Oxascand kan ges mot oro, men även för sömn. En liten dos Midazolam subkutant kan också vara ett alternativt mot oro eller för sömn nattetid. Effekten av alla läkemedelsförändringar bör utvärderas kontinuerligt. Less is more!

UPPFÖLJNING

Det är ett mått på vårdkvalitet att kunna identifiera, bedöma och skapa en behandlingsplan för individer med akut konfusion. De flesta patienter återhämtar sig från akut konfusion. Det är dock viktigt att konfusionen följs upp inom 3-6 månader efter utskrivning från avdelning för att säkerställa att det inte finns några kvarvarande symtom eller kvarvarande funktionsnedsättning. Uppföljningen sker enligt lokala rutiner.

LITTERATUR

1. Ansaloni, L. , Catena, F. , Chattat, R. , Fortuna, D. , Franceschi, C. , Mascitti, P., & Melotti, R. M. (2010). Risk factors and incidence of postoperative delirium in elderly patients after elective and emergency surgery. British Journal of Surgery, 97(2), 273–280. 10.1002/bjs.6843

2. de Castro, S. M. , Unlu, C. , Tuynman, J. B. Honig, A. , van Wagensveld, B. A. , Steller, E. P., & Vrouenraets, B. C. (2014). Incidence and risk factors of delirium in the elderly general surgical patient. American Journal of Surgery, 208(1), 26–32. 10.1016/j.amjsurg.2013.12.029

3. Siddiqi, N. , Harrison, J. K. , Clegg, A. , Teale, E. A. , Young, J. , Taylor, J. , & Simpkins, S. A. (2016). Interventions for preventing delirium in hospitalised non‐ICU patients. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, CD005563. 10.1002/14651858. CD005563.pub3

4. Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, Sanders RD, Aceto P, Audisio R, Cherubini A, Cunningham C, Dabrowski W, Forookhi A, Gitti N, Immonen K, Kehlet H, Koch S, Kotfis K, Latronico N, MacLullich AMJ, Mevorach L, Mueller A, Neuner B, Piva S, Radtke F, Blaser AR, Renzi S, Romagnoli S, Schubert M, Slooter AJC, Tommasino C, Vasiljewa L, Weiss B, Yuerek F, Spies CD. Update of the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium in adult patients. Eur J Anaesthesiol. 2024 Feb 1;41(2):81-108. doi: 10.1097/EJA.0000000000001876. Epub 2023 Aug 30. PMID: 37599617; PMCID: PMC10763721.

5. Bellelli G, Morandi A, Davis DH, Mazzola P, Turco R, Gentile S, Ryan T, Cash H, Guerini F, Torpilliesi T, Del Santo F, Trabucchi M, Annoni G, MacLullich AM. Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people. Age Ageing. 2014 Jul;43(4):496-502. doi: 10.1093/ageing/afu021.

6. Recommendations | Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care | Guidance | NICE

7. Mattison MLP. Delirium. Ann Intern Med. 2020 Oct 6;173(7):ITC49-ITC64. doi: 10.7326/AITC202010060. PMID: 33017552.

8. Tsevis, Theofanis. Utredning och behandling av äldre patienter med confusion. Svensk Geriatrik nr 4. 2017.

CAM (Confusion Assessment Method)

Adrian Meehan Överläkare, geriatriker Ortopedavdelningen Örebro universitetssjukhus

Figur 3: Kriterier enligt screeninginstrument CAM.

Vi ses på

Ortopediveckan i

Örebro 27-30 augusti

FÖREBYGGANDE

Roam OA

Används både för konservativ behandling av knäartros och som förberedelse inför kirurgi.

Lindrar smärta och förbättrar rörlighet, vilket kan leda till ökad aktivitet och högre livskvalitet. Konsekvent användning av en Roam OA-skena har visat sig bidra till generell ökad daglig funktionalitet.

X-Rom

Postoperativ knäortos med låg vikt som är enkel att använda och ger patienten god komfort och stabilitet.

Med Quick Lock som enkelt låser leden vid behov, Tele Fit- teknik för att frilägga sår och bandage, stabil utformning som förhindrar att ortosen glider samt böjbara skenor för varus/ valgus-anpassning.

Kontakta din produktspecialist

Defiance PRO

Individanpassad ligamentsortos som ger ultimat stöd och trygghet för patienten efter en knäskada.

Oavsett form och ställning på knäet kan Defiance PRO individanpassas och säkerställa en optimal passform och funktion. En trygg lösning för förskrivaren med 30-års beprövad och dokumenterad effekt, nu i ny tappning.

Lars Tunestål

Leg. Ortopedingenjör 0720 83 79 64 lars.tunestal@enovis.com

Skåne, Halland, Blekinge, Kalmar Kronoberg, Norrbotten, Västerbotten, Jämtland

Rickard Hanzek

Leg. Ortopedingenjör 0761 30 57 70 rickard.hanzek@enovis.com

Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Örebro, Jönköping

Sofie Löfgren Leg. Fysioterapeut 0703 35 13 41 sofie.lofgren@enovis.com

Stockholm, Uppsala, Gotland Västernorrland, Gävleborg

NY!

NY!

Råd från apotekaren

”Du måste godkänna läkemedelslistan”, ”Läkemedelslistan stämmer inte”, ”Vilka tabletter ska Åke på 4:an ha/inte ha nu när han fastar inför operationen?”, ”Du måste uppdatera Elsys mediciner i Pascal”…

Funderingarna kring läkemedel på en ortopedklinik med multisjuka och sköra äldre är många, så uppmaningar likt ovan har nog du som ortoped fått höra både en och 368 gånger uppe på avdelningen och via jourtelefonen. Hörde jag en djup suck och lite tandagnissel?

Ulrika, du MÅSTE verkligen skriva någonting om läkemedel till vårt nästa nummer av Ortopediskt Magasin. Det kommer vara geriatriker, narkosläkare, forskare med flera som också skriver om vad vi ortopeder ska tänka på med den äldre ortopedpatienten. Men vi måste få in mer om läkemedel! Hinner du till torsdag?

Ungefär så lät det när Karin Bernhoff flängde förbi mig i lunchrummet en dag tidigare denna vecka. Inte kan jag säga nej när en av ”mina” ortopeder vill ha hjälp, även om det är tight om tid. Måste erkänna att jag fnissade lite (OK då, skrattade faktiskt) när jag läste hennes egen text till detta nummer. Cystatin-C och vitamin C och allt det där. Jag tänker att fler av er känner igen er, eller hur? Misströsta inte.

Internmedicinare som vet allt om det där har inte den blekaste aning om hur man opererar en höftfraktur. Så det så.

Efter mina dryga 12 år som kollega till Karin så vet jag med säkerhet det glittrar MYCKET MER i ögonen när du som ortoped scrollar igenom röntgenbilder än när du scrollar ner, ner och ännu längre ner på skärmen för att komma igenom hela läkemedelslistan. Även om du helst vill ducka de flesta frågor om läkemedelslistan så är det faktiskt viktigt att man (läs du) vid inskrivning/precis i början av vårdtiden tar reda på vilka läkemedel gamla Åke och skruttiga Elsy är ordinerade, vilka av dessa mediciner som används och hur, samt om, de dessutom använder något

som inte är ordinerat (längre?). Detta för att vi ska veta vad vi ska och inte ska truga i patienten under vårdtiden och så vi kan optimera patienten så långt det är rimligt pre- och postoperativt.

Så – även om det glittrar mer i mina ögon än i dina när jag scrollar i läkemedelslistan så har jag kommit fram till två punkter jag vill dryfta. ”Koll på läkemedelslistan 1.0 – inskrivning”. Det är bara två punkter, men med lite förklaring. Häng med!

1. AKTUALISERA LÄKEMEDELSLISTAN I DITT JOURNALSYSTEM

Det vill säga: Lita INTE blint på att läkemedelslistan i ditt journalsystem stämmer med patientens faktiska användning förrän du kontrollerat det!

Att be patienten berätta om sin medicinering är ju det självklara och det gör du (väl?). Jag inleder alltid mina läkemedelssamtal med att fråga om de sköter sina mediciner helt själv hemma, eller om de får hjälp av någon. Om de får hjälp, med vad och av vem?

I den bästa av världar kan Åke och Elsy redogöra adekvat, men Elsy har dospåsar som hemtjänsten delar ut och Åke får hjälp av dottern eller hemvården att dela dosett. Det är svårt för båda att hålla reda på vad varje piller heter, styrka och doseringen. Inte har de någon lista med sig till akuten och det är mitt i natten, så ringa anhöriga eller hemvården är inte möjligt just nu. Tid? Nej, det finns inte heller med pipande joursökare och fullt i väntrummet …

NATIONELLA LÄKEMEDELSLISTAN

VIA PASCAL (KÄLLA: EHÄLSOMYNDIGHETEN MAJ 2024)

Nationella läkemedelslistan är en rikstäckande informationskälla som ger hälso- och sjukvården, apoteken och patienten själv tillgång till samma information om patientens förskrivna och uthämtade läkemedel och andra varor. Det är det första steget i en nationell digital infrastruktur.

Målet är att Nationella läkemedelslistan ska vara en självklar och gemensam informationskälla i en patients läkemedelsbehandling vilket leder till ökad patientsäkerhet. Alla vård- och apoteksaktörer ska vara fullt anslutna till Nationella läkemedelslistan senast den 1 december 2025.

Den nya versionen av Ineras tjänst Pascal lanserades den 25 maj och är fullt ansluten till Nationella läkemedelslistan. Behöriga medarbetare kan nu ta del av aktuell information om en patients förskrivna och uthämtade läkemedel och andra varor. En nyhet är att vårdgivarna kan välja att aktivera en funktion för att förskriva till patienter som inte får sina läkemedel förpackade i dospåsar.

Med tillgång till Nationella läkemedelslistan via Pascal får vårdpersonalen inte bara en samlad bild över alla patienters förskrivna läkemedel utan också samma bild som apoteken och patienten ser.

Så – hetaste tipset är då att logga in i Pascal. Nej, nej det är inte krångligt. In med ditt SITHS-kort i datorn och logga in via https://eordinationpascal.se. Oavsett om patienten är ansluten till dosexpedition (får dospåsar) eller inte så kan du alltså via Pascal ta del av Nationella läkemedelslistan. Du kan se recepthistorik och uttag på dessa recept så långt tillbaka som 26 månader. Men glöm inte att inhämta samtycke från patienten. Jag brukar hålla det enkelt, något i stil med ”jag tar en titt på vad du brukar få för recept så det blir rätt mediciner här på sjukhuset”.

När man är patient på ortopedakuten och har ont är det inte alltid så lätt att rabbla upp alla mediciner man tar hemma, även om det bara är två stycken. Det är så många konstiga namn nuförtiden och olika på apoteket varje gång. Du som läkare kan således använda informationen i Nationella läkemedelslistan som stöd när du pratar med en patient även om de sköter mediciner själv och förefaller ha koll.

Läkemedelsgrupp Exempel på preparat/substansnamn (alla namn räknas inte upp)

Diabetesläkemedel (Observera att SGLT2-hämmare även kan ha indikation hjärteller njursvikt)

metformin samt kombinationer

SU- och liknande preparat: glimepirid, repaglinid (NovoNorm)

GLP-1-agonister samt kombinationer: dulaglutid (Trulicity), exenatid (Bydureon, Byetta), liraglutid (Victoza), lixisenatid (Lyxumia), semaglutid (Ozempic, Rybelsus)

SGLT2-hämmare samt kombinationer: empagliflozin (Jardiance), kanagliflozin (Invokana), dapagliflozin (Forxiga), ertugliflozin (Steglatro)

ACE-hämmare enalapril, ramipril samt kombinationer

Angiotensinreceptorblockerare (ARB) kandesartan, losartan samt kombinationer sakubitril + valsartan (Entresto)

NSAID diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, naproxen celecoxib (Celebra), etoricoxib (Arcoxia) acetylsalicylsyra i smärtdosering (Treo, Magnecyl)

Diuretika furosemid eplerenon (Inspra), spironolakton amilorid + hydroklortiazid, bendroflumetiazid, hydroklortiazid, klortalidon (Hygropax), metolazon

Digitalis Digoxin

Litium Lithionit, Litarex, litiumkarbonat

Följ upp

Blodsocker Beakta att födointaget ofta minskas vid uttorkning. Hypoglykemi är värre än kortvarig hyperglykemi.

Från Instruktion/Rutin: ”LäkemedelLäkemedelsjusteringar vid vätskebrist, information till förskrivare”. Det finns en länk till detta dokument via https:// publikdocplus.regionuppsala.se. Där kan du också ta del av anledningarna till varför uppehåll rekommenderas!

Det var uppehåll med läkemedel, men vilka läkemedel bör/ska patienten om möjligt få inför operation?

Blodtryck

Blodtryck

Smärtbedömning

Här kommer några tips på vad bör ges – men glöm inte den individuella bedömningen från fall till fall!

• Betablockerare

• Parkinsonläkemedel

Antiepileptika

Immunosupressiva läkemedel (ciklosporin, takrolimus etc)

Perorala kortikosteroider (dosen kan snarare behöva ökas!)

• Sköldkörtelhormoner

Ödem, hjärtsvikt

• Antidepressiva

• Protonpumpshämmare (vill inte ha hypersekretion av syra i magen just vid operation)

Puls

Psykiskt status Beslut om tillfällig utsättning kan behöva hanteras i samråd med specialist i psykiatri.

innebär ökad risk och ska därför särskilt beaktas.

Det går att sortera läkemedel på ATCkod, alfabetisk ordning, senaste uttag etc för att det ska bli lättare att jämföra mot journalens lista och det som patienten berättar.

Uppdatera i journalens lista.

Nu kan du stolt dokumentera i inskrivnings-anteckningen om och hur läkemedelslistan är avstämd och om du rekommenderar att din kollega på avdelningen (kanske med hjälp av apotekare?) behöver inhämta ytterligare information så snart som möjligt.

2. TA STÄLLNING TILL VILKA LÄKEMEDEL PATIENTEN SKA FÅ/INTE FÅ UNDER FASTA INFÖR OPERATION

Vi bortser nu från uppehåll med blodförtunnande läkemedel – dessa tycker jag ni brukar hålla utkik efter rätt så bra när ni planerar en session med skalpell, hammare, skruvdragare, slev och alla de andra verktygen ni trollar med på operation.

Eftersom fasta för en äldre och skör person utgör en risk för uttorkning är det rekommenderat att göra uppehåll med vissa läkemedel för att minska risken för till exempel njurpåverkan. Samma gäller vid annan risk för dehy-

drering – om en äldre person av annan anledning har svårt att få i sig mat och dryck, får hög feber, har diarré eller kräks mycket.

Det är bra att påminna sig om att det inte är sjuksköterskans ansvar att bestämma vilka läkemedel som ska ges och inte. Det är alltid en individuell läkarbedömning.

Kanske du har det så lyxigt att era narkosläkare ”kryssar” eller ”pausar” läkemedel direkt i läkemedelslistan hos er, eller på annat sätt tydligt dokumenterar sin rekommendation lättillgängligt för sjuksköterskorna? Hos oss på Akademiska är det absolut nej på första frågan och 9/10 nej på den andra. Med ett högt akutflöde är det inte alltid heller så att patienterna är narkosbedömda innan morgonmedicinerna trugas i patienterna med en liiiten klunk vatten eller preop-dryck.

Det är alltså bäst att du gör en plan och kryssar/pausar eller vad det nu finns för funktioner i just ditt journalsystem.

Kanske har din klinik/region redan tydliga PM för vilka läkemedel man behöver överväga uppehåll med? Perfekt! Annars delar jag här med mig av rekommendationer från Region Uppsala.

Insuliner – kontrollera PM i er region, men i Region Uppsala gäller följande (för instruktion i sin helhet så finns den också tillgänglig via https://publikdocplus.regionuppsala.se):

- Basinsulin ges i oförändrad dos både typ 1 och typ 2 diabetiker.

- Mixinsulin (NovoMix, Humalog Mix) ges halv dos på operationsdagens morgon.

- Måltidsinsulin

- hoppas över till typ 2-diabetiker.

- typ 1 diabetiker ges halv måltidsdos till frukost om p-glukos <10. Vid högre p-glukos ges hela dosen.

Och du:

Glöm inte att dokumentera i journaltext när du gör läkemedelsändringar, både tillfälliga och beslut och utsättning/nyinsättning. Det blir så mycket enklare då!

Koll på läkemedelslistan 1.0 inskrivning – slut. Tack för mig!

Klinisk apotekare Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset i Uppsala

Tabell 1. Ovanstående läkemedelsgrupper

Ulrika Tornberg

4 punkter: Nutrition för ortopeder

Åke äter inte! Sonja kan inte svälja! Mustafa stänger munnen av sjukhusmaten! Vad göra?! Att patienten inte får i sig tillräckligt med kalorier är en vanlig situation, och med alla nutritionsriktlinjer du inte heller i år hunnit sätta in dig i, kan det kännas överväldigande. Men hur löser vi situationen akut? Finns det inte någon minsta gemensamma nämnare att köra på tills dietister eller konsulter kan ta vid? Självklart! Det räcker ju att läsa denna spalt i Ortopediskt Magasin! I punktform dessutom!

IGNORERA PROBLEMET

(OM MÖJLIGT)

Är inte patienten egentligen rätt frisk, som ramlade på skidresan till Alperna? Vilken tur! Välnärda patienter som har tid och medel att åka på semester klarar sig i veckor utan att vi serverar mat över huvud taget! En frisk lever klarar vitaminerna i tio dagar, och vätska är enkelt att ordinera i förbifarten. Om de tappar några kilo under vårdtiden är det största problemet att de snart går upp dem igen! Läkningen kommer inte bli sämre utan näringsdryckerna här! Nästa!

Men så enkelt är det ju sällan, för de patienter som inte äter hör oftast till den multisjuka, sköra kategorin … Då måste vi gå vidare till steg två:

HAR DET INTE GÅTT VÄLDIGT KORT TID?

1 2 3

Står det inte någonstans att man har flera dagar (fem?) på sig att komma igång med hela nutritionen? Då kan man alltid ordinera en "påputtning" (funkar extra bra för patienter med demens och ingen initiativförmåga), ”minska opiaterna på grund av illamående”, eller ”försöka med näringsdryck”. Det kan löna sig att memorera några favoriter för att framstå som extra påläst:

”Resource Ultra Fruit är ju både klar och innehåller protein samtidigt som den inte är lika svår att dricka som de där mjölkiga näringsdryckerna!”

• ”Nutridrink Compact Protein har ju hela kalorimängden i halva volymen – får man bara i sig två matskedar vid tre-fyra tillfällen är det 300 kcal och 18 gram protein!”

Men undvik fällan att ordinera Calogen på rutin. Trots att det är den enda näringsdryck de flesta minns namnet på, är det bara rent fett; väldigt tomma kalorier och inte den mångsidiga näring din patient behöver (den funkar främst för att nå sista biten i en annars fungerande nutrition).

Se där! Två steg som klarar oss igenom både helgjour och ansvarsnämnd om patienten fortfarande både kan svälja och har fungerande tarm! Men tyvärr, trots dessa kommer vi ofta inte hela vägen, och kanske har avgående jour redan bränt punkt två och patient, omvårdnadspersonal eller anhöriga är fortfarande missnöjda. Vad göra? Inte punkt tre i alla fall.

GLUKOSDROPP ÄR INGEN NÄRING!

Vill du kunna se en dietist i ögonen utan att bli idiotförklarad, tänk inte ens tanken att en 0.5L läsk + 0.5L sterilt vatten som dropp på åtta timmar ger varken kalorier (25 kcal/h) eller näring. Tvärtom vet man att glukosinfusion orsakar både nutritionsoch ämnesomsättningsbekymmer – hypokalemi, hypofosfatemi, utlöser/ bidrar till vitaminbrister och i värsta fall ökar infektionskomplikationsrisken (om patienten inte har insulinkänslighet nog att hindra droppet från att mata biofilmen på protesen med lättmetaboliserat socker). Vi har glukosdropp för att:

1. Hålla glykogendepåer påfyllda inför op. 2. Ersätta bristande vattenintag (vanligt vatten skulle vara kärlfrätande). Näring ger det inte!

SOND ELLER TPN?

Då goda råd enligt punkt 2 inte fungerar – eller när vår sköra patient tappat i vikt redan innan vårdtillfället och har hög undernäringsrisk – då kan vi inte skjuta upp nutritionen flera dagar: Det finns då två val på vår jour: Sond eller (T)PN?

Det kan vara bra att känna till att sond alltid är rätt svar i teorin, men PN ofta är rätt svar i praktiken. Alla avdelningar borde ha sondsättningsutbildad personal för att undvika att a) det saknas kunskap och resurser att få sond på plats utan särskilt mycket väntetid, b) patienten inte är orolig/förvirrad och drar sonden direkt, och c) sjukhuset i så fall har resurser/kunskap snabbt sätta en ny trots att akuten är stasad med patienter. I alla andra fall är PN bättre än att fortsätta svälta!

PN med tillsatser ger alla mikronutrienter och mineraler din malnutrierade patient kan ha brist på, och dessutom de makronutrienter (socker/fett/protein) den behöver. Får man leversvikt? Nej, men kanske lite ALAT efter två veckor! Är det inte farligt? Nej, bara om man övernutrierar. Det lättaste felet är nämligen att övernutriera i akutskedet, men kom ihåg att det finns en anledning att vi inte är bufféhungriga när vi blir sjuka!

Behöver en skör patient näring ska vi dels börja så snart som möjligt, och dels börja försiktigt (ffa om patienten är höginflammatorisk). Är man inte PN-expert är säkraste tipset att alltid köra lilla påsen av enhetens perifera parenteral nutrition, såsom 1206ml SMOF Perifer, 1000ml Olimel N4E, eller 1000ml Nutriflex Peri. För mycket energi till fel patient kan skada, så sikta på <20kcal/kg i början (fastän riktlinjerna säger 30kcal/kg); det är inte viktförlust utan total brist på någon viktig byggsten eller mikronutrient du vill förebygga. Sen kan dietisten komma med bättre förslag på måndag.

Kommer blodkärlen hålla? Nej. Blodet håller ca 300 mOsm, och redan 10% glukos är kärlretande (500mOsm). En perifer PN håller minst 800mOsm; de sköra kärlen ryker på 1-3 dagar. Men patienten får näringen som behövs för att kroppen ska komma igång igen, och du köper vården tid att ordna en bättre infart, sond, eller för din patient att komma igång att äta. Har patienten redan CVK? Perifer PN går utmärkt i den!

Se där, såväl Åke, Sonja och Mustafa får sitt och är snart uppe i rullstolen igen. Ja må de leva!

Anders Thelander Nutritionsläkare och geriatriker Akademiska sjukhuset i Uppsala

Ortopedisömnad

Vi är en helhetsleverantör av maskiner och tillbehör för tillverkning och underhåll av ortopediska hjälpmedel.

Vi hjälper dig att hitta rätt maskin och tillbehör. Välkommen till oss på Indukta!

Indukta AB

Vi arbetar enbart med marknadsledande leverantörer med hög kvalitet, godkända inom EU. Helt enligt våra visioner.

Viaredsvägen 22B, Borås • 033-23 70 50 www.indukta.se • info@indukta.se

AAOS Annual Meeting: Robotar och hemlöshet i San Francisco

Om det är dåliga tider så syntes det inte på världens största ortopedmöte. Åtminstone inte inomhus.

Årets upplaga av amerikanska ortopedföreningens årsmöte arrangerades i San Francisco i mitten av februari. Att låta ”SF” åter vara värd för mötet är möjligen lite oväntat, då staden har tappat attraktionskraft för stora möten de senaste åren.

Orsaken är de sociala problem i form av hemlöshet och missbruk som eskalerat här i spåren av pandemin. Liknande problematik finns i andra amerikanska storstäder – men San Francisco sticker ut vid en nationell jämförelse och det centralt belägna kongresscentret ligger dessutom väldigt nära de mest utsatta kvarteren. För att få långväga gäster att känna sig välkomna hemlöshet till trots fanns i de flesta gathörn kring kongressen en orangeklädd SF-guide med skyltar och uppdaterad info var man tryggt kunde (och inte kunde) gå. Väl inne i kongresscentret märktes inget av de bistra ekonomiska tider som präglar åtminstone oss i Europa. Utställarnas heltäckningsmattor var mjukare än vanligt (om det nu är ett tecken) och huvudsponsorerna hade montrar som överträffar hela Ortopediveckan i utställningsyta. Att pengar finns i branschen kan vi vara trygga med, och att nya prylar av varierande slag kommer fortsätta erbjudas ortopeder och ortopediska patienter.

Med över 10 000 deltagare utöver industrins representanter är AAOS Annual Meeting ett enormt möte i jämförelse med vårt svenska. Utmaningarna för arrangörerna är dock likartade, eftersom man i USA liksom i Sverige ser en trend i att ortopeder hellre åker på smalare subspecialitetsmöten än besöker breda möten. Därför har AAOS förändrat schemat för kongressen, som förut var tisdag till lördag där den avslutande dagen var lite tunnare schemalagd, med heldagar för varje subspecialitet. Numera är det måndagfredag som gäller med “Specialty day” sista dagen men olika tonvikt under veckans dagar för olika subspecialiteter. De olika ryggföreningarnas gemensamma ”Specialty day” har tyvärr utgått från programmet, även om det finns en lång rad programpunkter inriktade mot ryggortopedi kvar.

Schemat med sin blandning av kostnadsbelagda och fria programpunkter är svårnavigerat för den oinvigde och det kan vara svårt att hitta pärlorna. För att råda bot på det finns flera programpunkter som ska sammanfatta det viktigaste från mötet. “Annual Meeting Highlights”, korta dragningar med vad som är hett inom respektive delförenings område (motsvarande Ortopediveckans ”What’s Up?”) och sammanfattande symposier om senaste uppdateringarna kring exempelvis protesinfektioner.

I salen mitt emot diskuteras hur det bästa ST-programmet ser ut och AIs roll i de framtida kunskapsstöden och hur ökad mångfald kommer förbättra kvalitet, arbetsmiljö och framtida arbetsmarknad. Praktiska sessioner med möjlighet att pröva på robotkirurgi och en virtuell operationsmiljö avlöser sessioner om grundforskning. Styrkan med AAOS Annual Meeting är att det är ett brett – men ändå djupt – möte.

Även detta år var det få svenskar som deltog på mötet. Vi kunde endast finna enstaka accepterade svenska abstracts vilket är ett observandum. Antalet svenskar i vimlet var något större än förra året men ändå lägre än åren före pandemin (och dollarförstärkningen). Medan diagnoser, implantat och operationsmetoder i stort är desamma som hemma finns det flera för oss svenskar lite ovana ämnesområden på kongressen. Cannabisbruk är numera legalt i en majoritet av USA:s delstater och andelen posters och föredrag som handlar om konsekvenserna av det växer för varje möte.

Vid sidan om det som något eufemiskt benämns ”recreational use” pågår det forskning kring medicinska användningsområden för cannabis. Preparat med cannabidiol (CBD) marknadsförs som ett icke-beroendeframkallande alternativ till annan smärtlindring och ger inte det rus man förknippar med drogen. Ur ortopediskt perspektiv finns det dessutom djurstudier som talar för att CBD rentav förbättrar benläkning.

Ett symposium där ortopeder rekommenderade sina patienter att köpa ”gummies” (gummibjörnar) med CBD som smärtlindring efter kirurgi hade förmodligen stuckit ut på ett svenskt ortopedmöte, men inte här. Enda problemet tycktes vara att läkare inte kan förskriva gummibjörnarna på ett enkelt sätt utan patienterna får köpa dem över disk. Intresset för CBD som smärtlindring ska förstås sättas i perspektivet av opioidmissbruket i USA, där amerikanska ortopeder inte är utan skuld.

Att inomhus gå på vetenskapliga symposier, diskutera vilka (dyra) implantat som ger bäst resultat vid ortopedisk kirurgi och hur saker ska registreras för att ge mer klirr i kassan är alltid lärorikt. Att göra det samtidigt som människorna utanför lever på gatan är etiskt utmanande. Regel nummer 5 från fängelseön Alcatraz i bukten utanför ekar tomt: "You are entitled to food, clothing, shelter, and medical attention. Anything else you get is a privilege." Den regeln gäller tyvärr inte på San Franciscos gator.

Anne Garland Ordförande

Moscone Center i centrala San Franscisco var platsen för årets AAOS Annual Meeting. Centralt beläget mitt i skärningslinjen mellan techjättarnas högkvarter och områden med social misär.

I Orthodome visades operationsfilmer i 4K-upplösning på biofilm tillsammans med kommentarer från namnkunniga panelister. Ett spännande format med högt inslag av interaktivitet.

Operationsträning med VR-verktyg visades i flera montrar. Spännande komplement till workshops med sågben.

Välkommen till Ortopediveckan 2024 i Örebro!

Sommaren är på stadigt intåg och arbetet med årets ortopedivecka är i full gång i Region Örebro Län! Vi som generaler är lyckligt lottade att ha en sådan duktig och arbetsam kärntrupp, med undergrupper av fantastiska medarbetare, som gör vårt arbete till ett sant nöje. Under årets ortopedivecka kommer ni bjudas på ett brett program, där det finns något för alla. Läs vidare och få en inblick i programmets utformning och inspireras av innehållet. Vi ses tillsammans i Örebro!

För att få en djupare inblick i det vetenskapliga programmet bad vi Eva Lundqvist, programansvarig i kärntruppens vetenskapliga grupp, att svara på några frågor.

Hur har ni jobbat med det vetenskapliga programmet för ortopediveckan 2024 och vad är er vision?

"Arbetet med det vetenskapliga programmet har gått väldigt bra! Vi påbörjade planeringen under en kall vinterdag för drygt ett år sedan. Arbetsgruppen består av medarbetare från ett brett spektra av professioner på kliniken och arbetet präglas självfallet av vårt tema ”Tillsammans”! Temat anknyter både till vårt multiprofessionella arbete för ortopedin samt våra olika enheter/sektioner och orter i Region Örebro Län. Programmet har sedan fått växa fram successivt. Vi vill erbjuda ett brett program där det finns något för alla, samtidigt som vi gör djupdyk inom vissa områden. Det har resulterat i ett program med flera parallella spår, då vi hoppas att ni kan välja era favoritsymposier under veckan. Programmet består av multiprofessionella föreläsningar, högaktuella ämnen som AI samt kris och beredskap, ”Whats up?”, delföreningarnas symposier, internationellt gästade symposier, fria fördrag samt symposier med lokal förankring. Under torsdagen finns ett separat spår riktat till omvårdnadspersonal, vilket vi är mycket nöjda med och som vi tror kommer bli välbesökt."

Är det något särskilt som har beretts större plats i årets program?

”Whats up har tidigare varit mycket uppskattat, varför vi behållit denna programpunkt och avsatt en hel förmiddag för detta. Jag tror att det kommer bli en spännande förmidag – ortopediskt potpurri! Samtliga delförningar har bidragit med varsitt symposium i år, för att vi ska få ett mångfacetterat program med bred representation, vilket även är tacksamt för oss som lokal arrangör. De kommer bland annat erbjuda ämnen som artroskopier i och runt fotleden, ryggtraumatologi, degenerativa meniskskador och artroplastik i axel och armbåge. Nytt för i år är även att Svensk handkirurgisk förning är inbjudna och de kommer bland annat att diskutera komplexa handskador i symposiet ”Hellre en tumme mitt i handen än i en påse."

Vad skulle du säga är det hetaste ämnet i årets program?

"Med tanke på världsläget och den debatt som pågår i stort i samhället är symposiet ”Klarar svensk ortopedi kris och krig?” högaktuellt. Det har vi även märkt av i anmälningarna till våra workshops, där Försvarsmaktens workshop hittills är den mest populära. Fredagens symposium ”Vad ska vi inte operera?” är även det ett hett ämne, mot bakgrund av ”Kloka kliniska val” och den demografiska utvecklingen.

Våra symposier med höftexperten professor Nakashima Yasuharu från Japan tror jag även kommer bli riktiga kioskvältare. Vi är väldigt glada att han tackat ja till att delta under Ortopediveckan och det samma gäller våra övriga internationella gäster, som kommer att delta under ”Ortopediskt traumasymposium”. Symposiet leds av Tomas Borg och gästas bland andra av traumachefen från Leeds, Nikolaos Kanakaris."

Vilka symposier ser du själv mest fram emot?

"Jag ser fram emot ”Bästa avhandling” på onsdag eftermiddag, vilket kommer bli mycket spännande. Symposiet ”Privata och offentliga vårdgivare – hur arbetar vi ihop?”, är

Eva Lundqvist, programansvarig Ortopediveckan i Örebro.

också en intressant och högaktuell fråga, både ur utbildningsoch tillgänglighetssynpunkt."

Vilka workshops erbjuds?

"I år erbjuder vi fyra workshops där två av dem fokuserar på statusträning under handledning av expertis (hand/handled och fot samt axel/armbåge). Försvarsmakten håller en workshop som berör det urakuta traumaomhändertagandet sett i den militära kontexten, vilket är ett nytt inslag som hittills lockat flest anmälningar. Vi erbjuder även en multidisciplinär workshop, riktad till både läkare och sjuksköterskor, där deltagarna lär sig lägga en fascia iliaca compartment-blockad (FICB)."

Hur går arbetet med fria föredrag/posters?

"Anmälan är i skrivande stund fortfarande öppen och vi har fått in över 50 abstracts hittills, vilket är mycket lovande!"

Posterminglet återkommer även i år, är det några nyheter kring detta?

"Postersessionen kommer att inledas med en kort muntlig presentation av alla postrar inne i Kongresshallen. Sedan tar postervisning och mingel vid. När du bestämt dig för årets bästa poster så lägger du din röst genom Ortopediveckans app. Kvällen avslutas med att årets bästa poster utses!"

UR MÅNDAGENS PROGRAM:

ORTOPEDEXAMEN 2024

Professor Per Wretenberg har samlat ihop en ambitiös grupp bestående av ST-läkare och sjuksköterskor från ortopedmottagningen, för att planera och arrangera årets ortopedexamen på bästa sätt. Den kommer att gå av stapeln på Ortopedmottagningen och Handkirurgmottagningen på USÖ Örebro.

Per, du har varit med som examinator på flera tidigare ortopedexamina, hur skulle du sammanfatta årets upplägg?

"Egentligen är det inga stora nyheter och vi tror att vi kommer att få till några bra fall och examinationsmoment.

Extra glädjande att vi kommer få lokal representation av flera examinatorer från Region Örebro Län. Sen blir det traditionsenligt firande på kvällen!"

Vad rekommenderar du att deltagarna i årets ortopedivecka passar på att uppleva under tiden de besöker länet?

"Fellingsbro!!!"

Är det något specifikt i Fellingsbro de ska hålla utkik efter?

Berätta mer hur bästa fria föredrag utses!

"De sex bästa abstrakten väjs ut av SOF:s styrelse samt mötets vetenskapliga programgrupp. De utvalda får äran att presentera sina studier muntligt under fredagen och i slutet av sessionen kommer publiken och en vetenskaplig expertgrupp att kora två vinnare. Bästa poster och Bästa fria muntliga presentation vinner 10 000 kr var."

Stort tack Eva för dina svar! Slutligen, vad rekommenderar du att deltagarna passar på att uppleva under vistelsen i Region Örebro Län?

"Open Art! Örebroarnas återkommande konstutställning, utomhus, mitt i staden."

UR TISDAGENS PROGRAM:

WORKSHOPS

Under tisdag förmiddag bjuds deltagarna in till workshops på Universitetssjukhuset Örebro. Ni kan välja att delta i statusinriktade workshops med tema ”Hand/handled och fot” eller ”Axel och armbåge”.

"Allt! Jag tror de flesta har hört mig tjata om Fellingbro, så nu har de chansen att uppleva det på riktigt. De får fråga mig om specifika tips!"

Potentiella jävsförhållanden: Per är uppvuxen i Fellingsbro och har lantställe där. (Reds. Anm.)

Det erbjuds även en workshop tillsammans med Försvarsmakten där deltagarna får lära sig om skillnader mellan militär och civil sjukvård samt öva på akuta livräddande åtgärder. Vill man lära sig att lägga fascia iliaca compartment-blockad (FICB) är det bara att anmäla sig, då den fjärde workshopen har det som tema.

På eftermiddagen kickar det vetenskapliga programmet igång på bred front på Conventum. Symposiet ”Som man SÅR får man skörda” tar ett multiprofessionellt grepp om hur vi behandlar sår på bästa sätt. Bedriver du forskning som involverar medicintekniska produkter är symposiet ”Forskning och framtid medicintekniska produkter – Tillsammans med industrin och myndigheter”, att rekommendera. Parallellt bjuder Svensk handkirurgisk förening in till ett brett symposium om bland annat amputationsskador och andra komplexa handskador.

Årets inspirationstalare är

Josefine Arenius. Hon har föreläst kring ledarskap i snart tjugo år och har specialiserat sig på generationsöverskridande gemenskaper. För att vi ska kunna arbeta tillsammans är det viktigt att vi förstår varandra i gruppen oavsett ålder, kön, bakgrund etc. Josefine kommer att bjuda oss på några tankeställare, konkreta tips och stor igenkänningsfaktor paketerat med ett stort mått av humor!

Professor Per Wretenberg i traktorn i Fellingsbro.

Onsdagen bjuder på ett fullspäckat program. Här löper publikfavoriten ”Whats up?” och fria föredrag som två strimmor genom förmiddagen. Man kan även välja att lära sig mer om ortopedisk onkologi, högenegitrauma mot handleden och multiprofessionell traumarehabilitering.

Under förmiddagen bjuds deltagarna även in till symposiet ”Klarar svensk ortopedi kris och krig?”. Det kommer representanter från Försvarsmakten och forskare inom området att ge er svar på. Är du intresserad av detta symposium rekommenderas även workshopen med Försvarsmakten på tisdag förmiddag.

På onsdag eftermiddag laddas det upp för kamp mellan några av Sveriges mest kunniga infektionsläkare och ortopeder, inom området protesinfektioner. Upplägget är en match i tre ronder, där vardera sidan får presentera sina argument och publiken sedan ges stort utrymme för frågor och synpunkter. Symposiet med namnet ”PRO/CON Prevention och behandling av ledprotesinfektioner; vetenskapliga kontroverser” modereras med stadig hand av professor Bo Söderquist.

LEDPROTESINFEKTIONER

Bosse, du modererar symposiet om ledprotesinfektioner, vilka kontroverser är det ni kommer debattera?

Bo Söderquist.

"I den första ronden kommer frågan om enstegs- eller tvåstegsrevision vid protesinfektion att diskuteras. Det är en väldigt het fråga och förväntas bli en givande diskussion. Ska vi våga göra en enstegrevision och bespara patienten ytterligare en operation? Eller ska vi alltid vara på den säkra sidan och välja en tvåstegsrevision. Ni kan vänta er starka argument från båda ringhörnor. Kontroversen om lokal antibiotikabehandling eller ej debatteras i den andra ronden, där kampen står mellan Peter Wildeman och Jonatan Tillander. Båda två är meriterade forskare inom området, men har olika bakgrund då Peter är ortoped och Jonatan är infektionsläkare, vilket ger en extra krydda till debatten. I den tredje ronden avhandlar vi frågan om vi bör screena för och eradikeringsbehandla s. Aureus inför protesoperation eller ej. Cirka 20-30% av befolkningen är bärare av s. Aureus i näsan och det finns Cochranestudier som visar att eradikeringsbehandling inför protesoperation minskar risken för infektion i efterförloppet. I Nederländerna är det en del av de nationella riktlinjerna, men i Sverige har PRISS tagit ställning emot detta, då det driver resistensutveckling."

Det låter som ett riktigt intressant symposium där det kan hetta till ordentligt. Har du några andra tips till infektionsintresserade ortopeder?

"Det nya vårdprogrammet för Led- och skelettinfektioner, som kom 2023 är en bra start och nås via infektion.net

Vill man förkovra sig ytterligare rekommenderas kursen

”Implantatrelaterade infektioner”, som Svensk Ortopedisk Förening och Svenska Infektionsläkarföreningen arrangerar. Tanken är att man går kusen som ett par, en ortoped

Wadköping. Bild: Region Örebro Län.

tillsammans med en infektionsläkare och kursen tar upp implantatrelaterade infektioner på bred front. Anmälan nås via SOF:s hemsida."

Tack för tipsen! Är det några andra symposier som du ser extra mycket fram emot under Ortopediveckan 2024?

"Symposiet ”Klarar svensk ortopedi kris och krig?”, där Försvarsmakten medverkar ligger ju rätt i tiden, med tanke på omvärldsläget. Sedan är robotkirurgi alltid intressant. Som infektionsläkare är en av mina käpphästar att värna om normalfloran. Under symposiet ”Nästan sterilt – finns det?” hoppas jag att få höra en diskussion om klorhexidinspritens roll i de preoperativa förberedelserna. Ska vi verkligen sprita bort även de snälla hudbakterierna, när normalfloran är av godo?"

Slutligen, är det något du rekommenderar deltagarna att uppleva i Örebro under tiden de är här?

"Friluftsmuséet Wadköping i Stadsparken är väldigt fint! Det har även en litterär koppling till den kända Örebroförfattaren Hjalmar Bergman. Hans stora genombrott kom i och med boken ”Markurells i Wadköping”, som utspelar sig i Örebro och det är via den som Wadköping fått sitt namn."

Onsdagen avslutas med Postersession och mingel, där deltagarna kommer kunna njuta av den senaste ortopediska forskningen i ett trevligt format.

UR TORSDAGENS PROGRAM:

Torsdagens program är fullmatat redan från första minuten. Delföreningarna fortsätter att sätta sin prägel på dagen med flera symposier både på för- och eftermiddagen. Parallellt bjuds deltagarna på det omvårdnadsvetenskapliga programmet, som ni kan läsa mer om nedan. Är ni traumaintresserade rekommenderas ”Ortopediskt traumasymposium”, med en panel av flera internationella gäster. SOF:s årsmöte återfinns traditionsenligt direkt efter lunchen på torsdagen.

ORTOPEDINS UTVECKLING I JAPAN

Under torsdagen kommer även hedersgäst professor Nakashima Yasuharu från Japan att berätta om historiken kring ortopedins utveckling i Japan. Inom ramen för detta kommer han att gå djupare in på specifika genombrott. Bland annat hur en förändring i behandlingsregimen för kongenital höftluxation resulterade i kraftigt förbättrade resultat. Han kommer även att belysa de speciella övervägandena inom japansk ortopedi, när det kommer till exempelvis protesval, som skiljer sig från hur vi gör i Europa.

TILLSAMMANS UR ETT OMVÅRDNADSPERSPEKTIV

Under årets ortopedivecka kommer det, som tidigare nämnt, erbjudas ett specifikt spår i det vetenskapliga programmet riktat till omvårdnadspersonal.

Om du letar i programmet så hittar du det i den högra spalten i schemat för torsdagen. Givetvis är alla personalkategorier välkomna på dessa föreläsningar, likväl som det finns mycket matnyttigt för omvårdnads- och rehabpersonal under samtliga dagar. Titlar som ”Skör, skörare skörast”, ”Nästan sterilt – finns det?” och ”Om patienten själv får välja – patientdelaktighet på riktigt!” tar oss genom aktuella ämnen i flera dimensioner av det omvårdnadsrelaterade arbetet. För att gå djupare in på vad som gömmer sig under dessa rubriker fick vi en pratstund med Erika Fjordkvist och Maria Hälleberg-Nyman, som är forskningsaktiva sjuksköterskor inom Region Örebro Län. Under arbetet med Ortopediveckan 2024 är de en del av kärntruppens vetenskapliga grupp.

Erika och Maria, hur skulle ni beskriva det vetenskapliga programmet ur ett omvårdnadsinriktat perspektiv?

E: Vi har verkligen lagt ner hjärta och själ i att omfamna helheten av det omvårdnadsortopediska området. Allt ifrån hands-on smärtlindring med Fascia Iliaca compartmentblockad till patientens upplevelse av delaktighet i vården.

M: Och även om det omvårdnadsinriktade programmet är på torsdagen, så ger temat ”Tillsammans” stort utrymme för multiprofessionella symposier under samtliga dagar. Då blir det tillsammans på riktigt och svåra frågor kommer att kunna belysas ur flera perspektiv.

Försvarsmaktens helikopter på USÖ:s helikopterplatta. Bild: Region Örebro Län

Nakashima Yasuharu.

Erika Fjordkvist och Maria Hälleberg-Nyman Foto: Karolin Petersson.

Redan vid starten på tisdagens program hittar jag ett symposium med titeln ”Som man SÅR får man skörda”, berätta mer om det!

M: Visionen var att skapa ett symposium om sårvård, som inkluderar mer än förbandsläggning. Vi lyckades få med infektionsprofessor Bo Söderquist som moderator och byggde sedan vidare med Ami Fagerdal, som kommer föreläsa om skillnaden med att vårda sår eller att faktiskt behandla såren aktivt. Vissa sår behöver vi förebygga att de uppkommer och därför bjöd vi in Veronica Ramirez Johansson att undervisa om risker för trycksår i samband med operation. Sedan kommer Hannah Eriksson, ortoped från Uppsala, som nyligen disputerade på protesinfektioner att slå fast om den klassiska läkarfrasen ”Det är bara ytligt” är gångbar eller ej.

E: Vi upplever att man får med sig ganska lite kunskap om just sår från sjuksköterskeutbildningen och som jag förstått det så är det inte mer av den varan på läkarutbildningen. En stor del i den ortopediska vården kretsar runt just sår: Ortopeden skapar sår och vi sköterskor läker dem. Skämt åsido – såren sköter vi tillsammans.

Workshopen om Fascia iliaca compartment-blockad (FICB) riktar sig till både läkare och sjuksköterskor, vad skulle ni vilja säga till de som funderar på att anmäla sig, men inte gjort det ännu?

E: Anmäl er direkt! Det är lätt att lära sig och vi har sett en tydlig förbättring i smärtlindringen för våra sköra höftfrakturpatienter. Läkarna har fått lära sig att lägga FICB sedan länge, men sedan 2020 har vi även utbildat och delegerat administreringen till sjuksköterskorna på våra ortopediska vårdavdelningar i Region Örebro Län. Sedan införandet av den nya rutinen har vi data på att en större andel av patienterna faktiskt fått blockaden och vi har inte haft några registrerade komplikationer. Det är en arbetsuppgift som sköterskorna är stolta över att bemästra och de märker också att patienterna behöver mindre opioidanalgetika.

Vad skulle ni vilja lyfta fram från torsdagens omvårdnadsinriktade program?

E: Under Ortopediveckan i Göteborg diskuterades begreppet skörhet hos ortopediska patienter och vi plockar upp den bollen samt går på djupet under symposiet ”Skör, skörare, skörast”. Det är ett hett ämne där helhetstänket runt patienten är det viktiga, samt vilka resurser som behövs för en individanpassad vård. Inom konceptet ryms även att inte hospitalisera de mindre sköra patienterna, utan använda resurserna klokt.

M: Det knyter även an till det paramedicinska och patientens möjlighet till delaktighet i sin vård. Under symposiet ”Om patienten själv får välja – patientdelaktighet på riktigt!” kommer bl a Madeleine Winberg att presentera sin forskning om att förstå och främja delaktighet. Hon är arbetsterapeut från Linköping och bedriver forskning på patientdelaktighet hos ortopediska patienter, vilket såklart är extra relevant i vår kontext. För de som arbetar i operationsmiljö rekommenderas symposiet ”Nästan sterilt – finns det?”, där bl a ny forskning kring luftrenhet kommer presenteras.

E: Givetvis vill vi även slå ett slag för implementeringssymposiet ” Från evidens till klinisk praxis”. Enligt den samlade forskningen på området tar det 17 år att implementera en ny rutin om man inte arbetar strategiskt. Så om vi vet vad vi borde göra, hur får vi det gjort?

Det låter verkligen som en fullspäckad vecka! Vad ser ni fram emot i övrigt under Ortopediveckan 2024?

M: Posterminglet är alltid uppskattat, det är mycket vetenskap förpackat i ett kul format. E&M: Och banketten såklart!

UR FREDAGENS PROGRAM:

MJUKA KNÄN

Det finns all anledning att ta sig upp i tid på fredag morgon. Då erbjuds nämligen symposiet ”Mjuka knän för alla”, vilket som titeln antyder fokuserar på mjuka knän för ALLA inom ortopedin.

Det leds av en gedigen uppställning av föreläsare, som kommer ta er hela vägen från skadetillfälle via utredning till behandling.

Andreas Lewisson, ortoped och röntgenläkare inom Region Örebro län kommer lära er de bästa knepen för att tolka MR knäled.

Docent och specialistläkare Anders Stålman från Capio Artro Clinic kommer vägleda er genom associerade skador vid en korsbandsskada och vad man inte får missa.

Detta följs av en genomgång av ämnet multiligamentära knäskador med Björn Barenius, docent och specialistläkare från Capio Artro Clinic samt Pierre Rotzius, medicine doktor och överläkare från Södersjukhuset.

Det blir en intressant föreläsning med fokus på handläggning efter de resurser man har, stora som små. Vad göra? När? Var? och Hur? Det vi säkert vet är dock att ingen av alla dessa åtgärder kan resultera i goda resultat utan det vitala samarbetet med fysioterapeuterna.

Magnus Johansson Löfstedt, fysioterapeut och VD för Örebro Rehab centrum kommer att lyfta sjukgymnastens essentiella roll i behandlingen, både innan och efter operation, för bästa möjlighet till återgång i aktivitet för patienten.

Symposiet avslutas med en paneldiskussion med möjlighet till frågor från auditoriet.

Anders Stålman.

Pierre Rotzius.

Björn Barenius.

VAD SKA VI INTE OPERERA?

Låter inte "Mjuka knän" lockade, så kan man välja att gå på symposiet ”Vad ska vi inte operera?”. Ett ämne som ligger helt rätt i tiden med besparingskrav och kampanjer som ”Kloka kliniska val”.

Moderator prof. Per Wretenberg, vad kommer symposiet att bjuda på?

"Under symposiet så kommer typiska ortopediska diagnoser att diskuteras. Det som är så intressant är att vi behandlar samma typ av åkomma på olika sätt över landet. Aspekten om varför det är så spretigt och vad det får för konsekvenser för patienterna och ekonomiskt ligger som grund. Sedan tar vi rollen som djävulens advokat och går till botten med vad det finns för evidens för den kirurgi vi utför, eller om vi faktiskt borde avstå att operera. Diafysära metacarpalfrakturer är exempel på en sådan diagnos, där vi fick ta del av ny forskning under förra årets ortopediveckas omgång av ”Bästa fria föredrag”.

Givetvis återkommer denna programpunkt även i år, då korandet av vinnaren i denna kategori avslutar det vetenskapliga programmet under fredagen. Därefter är det dags att lämna över stafettpinnen till 2025-års arrangörer av Ortopediveckan.

VERKSAMHETSCHEFEN HAR ORDET

Ewald Ornstein, verksamhetschef inom VO Ortopedi och Handkirurgi Region Örebro Län, har du något speciellt minne från tidigare ortopediveckor och vad vill du förmedla kring årets arrangemang?

Jag minns från min första träff tillsammans med Sveriges ortopeder. Från läktaren i Stadshallen i Lund under SOF-mötet 1976, ställde en ung kommande gigant inom svensk ortopedi, docenten Bo Nilsson (sedermera professor i Malmö) en försåtlig fråga om kommande kontroversiella knäprotesregisters födelse. Detta till en redan väl etablerad gigant, och tillika värd för mötet, professor Göran Bauer, som snabbt replikerade att systerkliniken strax söder om Lund snart skulle bli varse dess betydelse.

SOCIALT PROGRAM

Det sociala programmet löper som en röd tråd genom årets ortopedivecka. För vad är mer ”Tillsammans” än att umgås gemensamt? Vår konferencier

Jenny Wåhlander kommer att guida oss genom invigningen, Get together och den fartfyllda banketten. Hon är en sann Örebrokändis, med mångårig erfarenhet från Peter Flacks Hjalmarrevyer, samtidigt som hon står även med en fot i vården.

Precis som Jenny, så har hela det sociala programmet en lokal anknytning, vilket såklart är extra kul att visa upp för inresta besökare. För att få lite mer inblick i programmets utformning fick Viktor Hiding, en av medlemmarna i kärntruppens sociala grupp, svara på några frågor.

Viktor, ni i sociala gruppen har jobbat hårt med att skapa det bästa tänkbara sociala programmet. Hur går det hittills?

"Det går riktigt bra! Självklart vet vi ju inte förrän i efterhand hur det faktiskt blev, men vi känner oss trygga med att deltagarna kommer ha kul. Det är superviktigt att man hinner med att umgås ordentligt tillsammans under Ortopediveckan. Vi har verkligen fokuserat på att skapa ett roligt program."

Vad kan du berätta om invigningen och Get together?

"Invigningen kommer bli pampig! Tanken är att förmedla framtidstro och visa riktningen för hur vi tar oss framåt tillsammans. När vi sedan tar oss vidare mot Get together blir det under mer lättsamma former. Äntligen får vi träffas och ha kul! Den klassiska svenska folkparken är kulissen och där bjuds det på musik, lekar samt andra bus och upptåg."

Och den mest brännande frågan, vem står för underhållningen under banketten?

"Det är såklart hemligt. Jag kan inte berätta något annat än att det kommer bli ett sjuhelsikes drag. Kärlek och gemenskap med fart och flärd. Klä dig festfin och gör dig redo att dansa långt efter att middagen är avdukad!"

Denna tuffa men samtidigt tillåtande attityd har alltid sedan dess präglat svensk ortopedi med vårt årliga SOF-möte som ett viktigt nav. Vi vill verkligen tacka föreningen för förtroendet att stå som arrangör för Ortopediveckan i år! Örebro, med sin härligt välkomnande och koncentrerade stadskärna, skapar fina förutsättningar för att leva upp till mötets motto ”Tillsammans”, som vi hoppas ger lite andrum och energi att ta oss igenom den ganska tuffa situation vi är på väg att kämpa oss igenom.

Varmt välkomna till Region Örebro Län!

Evelina Pantzar-Castilla & Karolin Petersson Mötesgeneraler Ortopediveckan 2024

Ewald Ornstein.

Följ Ortopediveckan på Instagram! @ortopediveckan2024

Samarbete mellan privata och offentliga vårdgivare

Svensk sjukvård är i världsklass och håller hög kvalitet men lider av en ständig brist på tillgänglighet. Privata aktörer på sjukvårdsmarknaden har förbättrat tillgängligheten väsentligt men tyvärr bara för relativt medicinskt friska patienter som lider av standardiserade åkommor krävande åtgärder som kan produceras kostnadseffektivt och i stort volym. Detta leder till att Sverige idag inte följer hälso- och sjukvårdslagen som föreskriver att sjukast ska få vård först. De sjukaste köar upp till de offentliga inrättningarna, ofta i konkurrens med akuta flöden.

Både Nationella Programområdet för rörelseorganens sjukdomar och skador liksom Svensk Ortopedisk förening har uppmärksammat ojämlikheten och fört upp problematiken på agendan.

På SOFs verksamhetschefsmöte under Ortopediveckan 2023 bjöds även ledande representanter för den privata sjukvården in. Gemensamt beslutades att en arbetsgrupp skulle tillsättas för att utreda hur tillgängligheten kan förbättras för alla patienter genom ökat samarbete mellan privata och offentliga vårdgivare.

Under året har gruppen bland andra bestått av Anne Garland (Ordförande i SOF), Tobias Wirén, (Capio) och Magnus Eneroth (ordförande i Nationella Programområdet rörelseorganens sjukdomar, NPO). Gruppen skrev i våras en debattartikel i Svenska Dagbladet som tydligt redogör för problemställningen.

Arbetsgruppens debattartikel

i Svenska Dagbladet, 3 februari 2024. Läs hela artikeln via QR-koden.

Ortopediskt Magasin följer med intresse arbetsgruppens arbete och har i detta nummer av OM ställt samman frågor till de tre ovan nämnda medlemmarna om hur samarbetet fungerat och vad man hittills åstadkommit. Här kommer deras individuella svar.

Karin Bernhoff

Huvudredaktör

Ortopdiskt Magasin

TOBIAS WIRÉN

Affärsområdeschef Capio Ortopedi Stockholm

Vilka frågor har ni som grupp jobbat med?

"Problembeskrivningen och de brister i dagens system vi identifierade gav snabbt fokus på att arbeta fram målbilder för att öka samarbetet mellan privata och offentliga vårdgivare inom ortopedin. Mindre grupper arbetade med områden som medicinska behov, forskning, utbildning, dygnet runt vård, tillgänglighet, arbetsmiljö och kvalitet. Åtgärdsförslag inom delområdena togs fram och det blev tydligt att vi behöver använda alla goda krafter och aktörer för att nå målbilderna. Samverkan slår konkurrens inom ortopedin idag!"

Vad vill ni som aktörer att politikerna ska göra? Vilka beslut behövs för att kunna uppnå bättre tillgänglighet för alla grupper?

"Sjukvård är komplext och kräver samverkan. Vi hoppas att politiken och regionerna tar emot våra förslag och medverkar till att utforma en nationell handlingsplan för hur samarbetet mellan offentlig och privat vård ska utformas och regleras. De områden och de lösningsförslag vi fört fram är centrala för att kunna erbjuda en ortopedi med kompetens, kapacitet och kraft att ge god ortopedisk vård till alla utan onödig väntan."

Hur har samarbetet i arbetsgruppen fungerat?

"Jag uppskattar särskilt att vi alla företrädare för privata vårdgivare bjudits in på ett generöst och otvunget sätt som snabbt skapat en god och positiv anda. Anne Garlands sätt att både lyssna in och leda arbetet har varit en nyckel till framgång. De olika perspektiven har inte hindrat en gemensam syn på målbilderna. I arbetsgruppen har vi som privata vårdgivare upplevt att vi varit en del av lösningen och inte en del av problemet."

Vad har varit svårast att nå samsyn kring? Finns några problemområden där ni i arbetsgruppen står långt ifrån varandra?

"Utmaningarna kommer möjligen framöver när detaljer kring ansvarsområden och ersättning hanteras. Den generösa atmosfär som funnits i arbetsgruppen hoppas jag får bestå när vi går från målbild till konkret handling. Vi verkar sedan i ett politiskt polariserat klimat där strävan efter samsyn utmanar många intressenter. Det märks inte minst när vi tar ton i debatten med artiklar och intervjuer. Det är viktigt att både offentliga och privata företrädare försöker förstå varandras verklighet, kliver ur skyttegravarna och är generösa när man arbetar fram bra lösningar som både gagnar patienterna och ortopedin som helhet."

Vilka är era största framgångar hittills?

"Den största framgången hittills är att vi som företrädare för en specialitet nått så stor enighet kring både problemformulering och lösningsförslag. Det är ett banbrytande arbete som sannolikt visar vägen för fler som vill se en ännu bättre svensk vård. En enad specialitet är en stark kraft för positiva förändringar och sunt förnuft. Den allra största framgången blir dock när vi ser våra förslag bli till verklighet."

MAGNUS ENEROTH

Ordförande

Nationellt Programområde (NPO), Rörelseorganens Sjukdomar

Vilka frågor har ni som grupp jobbat med?

"Vi enades snabbt om problembeskrivningen och hur vi skulle hantera frågan framåt. Vi delade in oss i mindre grupperingar som tog fram målbilder och skarpa åtgärdsförslag med ingången ”Vad krävs för att öka samarbetet mellan privata och offentliga vårdgivare?” Vi har även bjudit in oss till olika nationella utredningar och grupperingar som kan fatta de beslut som krävs."

Vad vill ni som aktörer att politikerna ska göra? Vilka beslut behövs för att kunna uppnå bättre tillgänglighet för alla grupper?

"Vi anser att alla aktörer som i dag bedriver skattefinansierad vård behöver samlas för att gemensamt ta ansvar för att erbjuda en god och jämlik vård, med rätt vård i rätt tid av rätt kompetens. Ett sådant synsätt uppkommer inte av sig självt utan kräver regleringar. Vi vill att regionerna gemensamt tar fram förslag på avtalsmallar som reglerar samarbetet mellan privata och offentliga vårdgivare kring utbildning, vård av patienter med samsjuklighet, jour, beredskap, 24/7-uppdrag, komplikations- och kvalitetsuppföljning. Dessa avtal kan underlätta för regionernas lokala arbete. Vi vill vidare att det sker en nationell samplanering och reglering av forsknings- och utbildningsuppdrag, ett reglerat samarbete för att klara vår beredskap vid katastrofer, pandemier och krig samt ett integrerat sjukvårdssystem där man kan arbeta inom både offentligt finansierade regionala och privata vårdgivare med nya ersättningsmodeller som hanterar det som regleras i avtalen, samt att anställningsformer och förmåner tas fram som stödjer detta arbetssätt."

Hur har samarbetet i arbetsgruppen fungerat?

"Mycket bra. Vi har en samsyn kring problemen, vad som krävs och konsekvenserna av uteblivet samarbete."

Vad har varit svårast att nå samsyn kring? Finns några problemområden där ni i arbetsgruppen står långt ifrån varandra?

"Hittills ser jag inga områden där vi inte har samsyn. Detta kan bero på att vi inte i detalj tagit fram förslag på avtal. Jag ser en risk att ersättningsfrågor, ansvar och skyldigheter kan bli framtida problemområden."

Vilka är era största framgångar hittills?

"Att vi som representerar privat och offentlig vård har en samsyn kring problemen och vägen framåt samt att det finns en genuin vilja till samarbete. Ett samarbete som kommer att gynna patienterna. Att en betydande majoritet av verksamhetschefer och professorerna inom svensk ortopedi står bakom arbetsgruppens arbete samt att vi fått tillgång till dem som kan påverka det vi vill uppnå."

ANNE GARLAND

Ordförande

Svensk Ortopedisk Förening

Vilka frågor har ni som grupp jobbat med?

"Vi har dels definierat problembeskrivningar utifrån hur det fungerar idag och gemensamma visioner: Hur skulle vi vilja att samarbetet fungerade? Utifrån det har vi också lyckats formulera konstruktiva förslag på lösningar."

Vad vill ni som aktörer att politikerna ska göra? Vilka beslut behövs för att kunna uppnå bättre tillgänglighet för alla grupper?

"Vi har 21 huvudmän för hälso- och sjukvården i Sverige dvs regiondirektörerna. Det är de som har mandat att fatta nödvändiga beslut. Regionerna behöver ta fram en gemensam nationell handlingsplan för ett reglerat samarbete mellan offentlig och privat vård och varje region måste tar ett helhetsansvar för vårduppdraget så att upphandlade privata och offentliga vårdgivare kompletterar varandra. Vården kan inte vara slagpåse för politiska ideologier. Politikerna behöver gemensamt och pragmatiskt sätta press på regionerna så det blir verkstad."

Hur har samarbetet i arbetsgruppen fungerat?

"Det har fungerat väl. Det betyder inte att vi alltid tyckt lika i alla frågor men att det har funnits en öppenhet för olika synvinklar och en målsättning att kunna samarbeta, att enas kring gemensamma ställningstaganden."

Vad har varit svårast att nå samsyn kring? Finns några problemområden där ni i arbetsgruppen står långt ifrån varandra?

"Ersättningsdetaljer har varit svåra, vad som är rimligt att det ingår, vad som måste ersättas specifikt. Vad är rimliga numerärer? Men det är inte heller denna arbetsgrupp som äger den frågan. Vi ser att det behövs tydligare avtal kring ett reglerat samarbete, och kommer med förslag på vad som behöver inkluderas i avtalen, det kan vi enas om. Frågan exakt hur de ska konstrueras ägs av avtalskonstruktörerna."

Vilka är era största framgångar hittills?

"Som ordförande för Sveriges alla ortopeder ser jag att den största framgången är att vi satt oss ned vid samma bord och pratar med varandra istället för om varandra. Det har även vid senaste verksamhetschefsmötena synts ett växande engagemang och ökad närvaro av verksamhetschefer från det privata. Det är bra. Som en enad profession står vi starkare och har större möjligheter att få gehör för våra förslag. Ortopederna har en gemensam önskan om att kunna ta ansvar för helhetsbilden men vi behöver förändrade förutsättningar. Och att vi tex har fått möjlighet att komma till regeringskansliet och ha en dialog kring resultatet av gruppens arbete ser jag också som en glädjande framgång."

Lyckad kunskapsöverföring mellan ortopedklinik och primärvård

I takt med en utveckling av en allt mer avancerad sluten vård som parallellt kantas med begräsningar av vårdplatser och behov av selektion till behandling så flyttas också ansvaret för primär adekvat selektion till en redan pressad primärvård.

Det är en utmaning att inom primärvården hålla sig uppdaterad kring nya riktlinjer och flöden som ”regnar ner”.

Kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvård har nyligen arbetat fram vårdförlopp för ländryggsbesvär. Besvär i ländryggen är en av de vanligaste orsakerna till att söka vård med såväl stora direkta sjukvårdskostnader som indirekta samhällskostnader. Endast en liten del av patienter som har besvär i ländryggen har nytta av kirurgisk behandling, samtidigt som flera allvarliga tillstånd behöver snar eller till och med akut handläggning.

I ett försök att uppnå en god implementering av kunskapsöverföring så skapades ett projekt för samverkan med handledd gruppmottagning för Västerbottens ST-läkare och specialister inom allmänmedicin tillsammans med ryggsektionen på ortopedkliniken vid Norrlands universitetssjukhus.

HANDLEDD GRUPPMOTTAGNING FÖR KUNSKAPSÖVERFÖRING OCH SAMVERKAN

Hälsocentralerna bjuds in till en samverkansdag med utbildning och handledd gruppmottagning. En hälsocentral åt gången bjuds in för att skapa en koncentrerad kunskapsöverföring och diskutera förutsättningar för respektive enhet.

Dagen initieras med föreläsning kring de vanligaste tillstånd där kirurgi kan vara aktuellt och framförallt vilka avvägningar och potentiella differentialdiagnoser som behöver adresseras innan kirurgi kan bli aktuellt. Därefter sker undervisning av status där rutin-

status och värdering av de ingående komponenterna belyses. Vidare läggs vikt på identifiering av tillstånd så som till exempel metastas, spondylodiskit eller cervikal spinalstenos som alla kan ge ryggmärgspåverkan (myeopati) högre upp i ryggen (hals och bröstrygg) och behovet att vid sådan misstanke undersöka och identifiera tecken som balans och/eller koordinationsproblem, proximal svaghet, hyperreflexi, babinski eller Lhermittes tecken, i synnerlighet då förekomst av kompression av ryggmärgen av dessa tillstånd kan förekomma utan smärta.

Efter föreläsning med statusundervisning har respektive ST-läkare/specialist ifrån primärvården fem patienter bokade (en timme per patient). En specialist eller överläkare handleder en grupp om fem allmänläkare. Dagen avslutas med utvärdering och diskussion kring implementering av kunskapsstyrning och förutsättning på den specifika enheten.

Jens Pärsson specialist inom allmän

medicin är en av de primärvårdsläkare som deltagit i projektet:

– Kontinuerlig utbildning är självklart viktigt, men under utbildningsdagen fick vi förutom kompetenshöjning även möta ortopedkollegor och skapa relationer och ömsesidig förståelse för våra klinikers olika utmaningar och förutsättningar. Som tack, kunde vi dessutom hjälpa ryggenheten med lite

mottagning. Projektet är ett bra exempel på kunskapsöverföring som gynnar både primärvården och slutenvården, men framför allt gynnar våra patienter. Vi hoppas att liknande samverkansprojekt inom andra områden kan bli möjligt, säger han.

Under hösten planeras en utökad samverkan för bedömning av även halsryggsrelaterade besvär.

– Vi från ortopedkliniken är mycket nöjda med denna samverkan och möjligheten till att få möta primärvården samt ta ett ansvar för utbildning. Med detta koncept kan vi dels bibehålla en produktion, ta implementeringsansvar, utbilda och samtidigt ha gott om tid för patienterna på mottagningen, så att de känner sig sedda, ordentligt undersöka och blir bemötta i sina känslor och tankar kring besvär de levt med under lång tid, säger verksamhetschef Lisbeth Brax på rörelseorganens centrum.

Johan Wänman

Biträdande Universitetslektor Ortopedi NPO-ledamot och initiativtagare till samverkansprojektet

Drill. Pop. Done.

Fitting a myoelectric device has never been easier.

Find Out More

Positiv feedback från primärvården efter samverkan med Ryggenheten NUS. Från vänster: Jens Persson, Anja Isaksson, Mohammed Alallan och Sofia Gammelgård.

Kloka kliniska val

I NPO-spalten i Ortopediskt Magasin 4, 2023, beskrev jag att staten avslutade det ekonomiska stödet till framtagandet av vårdförlopp inom ramen för kunskapsstyrningen från januari 2024. Att det inte längre fanns en överenskommelse med staten innebar dock inte att arbetet blivit mindre viktigt.

Behovet av en jämlik och god vård kvarstod och alla de 21 regionerna lovade en fortsatt satsning på kunskapsstyrningen. Signalerna blev dock otydliga, då statens roll tonades ner. Det är därför glädjande att Regeringen och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) i mars i år kommunicerade att man är överens om en fortsatt satsning på kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården. (Läs mer i pressmeddelandet från Socialdepartementet genom att skanna QR-koden här intill.)

Staten och SKR har enats om följande utgångspunkter i det fortsatta arbetet:

En gemensam och långsiktig målbild

En tydlig ansvarsfördelning för en ändamålsenlig och effektiv kunskapsstyrning

• Ett större fokus på implementering av kunskapsstöd

• Årlig uppföljning och analys

Sjukvårdsminister Acko Ankarberg Johansson konstaterade att kunskapsstyrning är en nyckelfaktor för att hantera många av de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför. De komplexa utmaningarna som finns gällande tydlighet och administrativ börda behöver hanteras genom en tydlig ansvarsfördelning mellan staten och regionerna. Man konstaterar vidare att för en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård behöver man också arbeta med prioriteringar och välja de behandlingsalternativ som är bäst för patienterna samt undvika så kallad ”lågvärdevård”.

Choosing Wisely (Kloka Kliniska Val på svenska) är en internationell kampanj med syfte att identifiera åtgärder i sjukvården som saknar patientnytta och göra det lättare att sluta utföra dessa onödiga åtgärder. Beräkningar från USA visar att 20-30% av sjukvårdsutgifterna går till åtgärder utan patientnytta. Troligtvis föreligger motsvarande förhållanden även i Sverige. Sveriges Läkarsällskap bildade en arbetsgrupp för Kloka Kliniska Val 2020 efter modell av den amerikanska Choosing Wisely-kampanjen Kloka Kliniska Val – KKV (www. sls.se/kkv/). Arbetet sker även regionalt eller lokalt på många håll, via professionsföreningar, via Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer där man lyfter fram vissa åtgärder

som ”icke-göra” samt inom kunskapsstyrningens framtagande av kunskapsstöd.

Kunskapsstyrningen utgör ett strukturerat arbete med Kloka Kliniska Val då utgångspunkten är att identifiera bästa tillgängliga kunskap så att rätt utredning, på rätt vårdnivå och i rätt tid ges. Målet är att uppnå en god, jämlik och kunskapsbaserad vård i hela Sverige. Den ortopediska patienten är idag hårt drabbad av långa väntetider till behandling. Alla som träffar patienter och ordinerar utredningar och behandlingar har därför ett ansvar att vara pålästa på vilka åtgärder som saknar eller ger liten patientnytta och att sluta att utföra dessa åtgärder så att resurser frigörs till åtgärder med bättre effekt. Vi som arbetar på en nationell nivå med att ta fram riktlinjer och kunskapsstöd ser att vi kan underlätta för er i vården. Vi kommer därför att förtydliga i uppdragsbeskrivningen till de nationella arbetsgrupperna (NAG) att de även ska identifiera de åtgärder som saknar eller ger låg patientnytta. Den första arbetsgruppen som får detta uppdrag blir NAG Fotledsfrakturer som startar i september.

Vi har nyligen publicerat den första rapporten inom Rörelseorganens sjukdomar på Vården i Siffror. (Skanna QR-koden intill för att läsa den.)

Vi vill tacka alla berörda kvalitetsregister för er medverkan i denna rapport. Senare i år kommer vi att komplettera med ländryggsbesvär och höftfrakturer.

För er som vill veta mer om vårt uppdrag och aktuella aktiviteter så rekommenderas fortsatt läsning genom att skanna QR-koden här nedan,

Magnus Eneroth Ordförande

Nationellt Programområde (NPO) Rörelseorganens Sjukdomar

Pelles säkerhetshörna

Det andra offret

När det som inte ska hända ändå händer, och en patient skadas utan att det behövde hända, finns tre olika offer. Det första och helt uppenbara offret är patienten och dess närstående. Det tredje offret är organisationen, som under en tid är mer försiktig, mer defensiv, och mer eller mindre skakad.

Det andra offret är vi själva, vi som var på plats när det hände, mer eller mindre inblandade.1

Det har länge antytts att vi inte skulle påverkas av vetskapen att vi varit med om att skada en patient. Det kanske mest uppenbara beviset ligger underförstått i meningen: ”skälet att flyget kommit så mycket längre i säkerhetsarbetet är att piloter har ett egenintresse i det – går det snett är de ju först till olycksplatsen”. Men även sett till hur vi tagit hand om (eller snarare inte tagit hand om …) de kollegor som varit med om en händelse antyder starkt att vi inte trott att vi själva påverkas av att skada en patient.

Det är dock en felaktig myt att ”vi i sjukvård” inte skulle påverkas av att skada en patient. I sin avhandling från 2018 visade Åsa Wahlberg att av över 1 400 barnmorskor och 700 förlossningsläkare, hade cirka 3 av 4 varit med om en eller flera händelser där barn eller mamma skadats svårt eller avlidit i samband med en förlossning. Knappt hälften av de svarande hade i efterförloppet upplevt känslan av intensiv rädsla, hjälplöshet eller panik. 15% av de svarande rapporterade symptom som motsvarade partiell post-traumatisk stressjukdom (PTSD), och cirka 5% beskrev symptom som motsvarade egentlig PTSD.2

En nylig översiktsartikel har undersökt förekomsten av ”andra offret-syndrom” bland kirurger, och även påverkan, försvar och stödsystem.3 13 artiklar med sammanlagt 1 069 kirurger från Europa och USA och från alla opererande specialiteter ingick.

De känslor som rapporterades var skuld, nedstämdhet, oro, frustration och skam. Även tvivel på egen förmåga och eget omdöme förekom. Vissa rapporterade fysiska symptom som huvudvärk, illamående och buksmärtor.

Vad gäller förmågan att utföra sitt arbete var det vanligt att den självupplevda förmågan försämrades. Likaså rapporterades undvikande beteenden som att sluta göra vissa operationer eller bli inblandade som konsulter i vissa situationer. Arbetsglädjen rapporterades minskad.

Bland mer positiva saker som rapporterades efter att ha varit med om att skada en patient rapporterades förändrade arbetssätt och en inställning till arbetet som präglades av ökad noggrannhet, försiktighet och följsamhet till riktlinjer. Bland faktorer som avgjorde hur kirurgen reagerade var skadans allvarlighetsgrad, men också personliga faktorer som erfarenhet, vilket stöd man erhöll efter det inträffade, och också om arbetsplatsen och kollegorna uppfattades klara av att diskutera saker som förtroendekriser, skuld och skam. Intressant var den delade inställningen till M&M-konferenser, som antingen ansågs vara konstruktiva eller destruktiva, beroende på innehåll och hur de genomfördes. Institutionellt stöd rapporterades generellt vara svagt, men om det fanns uppfattades M&M-konferenserna i högre grad som konstruktiva och hjälpande.

REFERENSER

1. Wu A. Medical error; the second victim. BMJ. 2000; 320(7237): 726-727

2. Wahlberg Å. Second Victims in Swedish Obstetrics. Akademisk avhandling. Uppsala universitet. 2018. ISBN: 978-91-513-0284-3

3. Chong R, Yaow C, Chong N, et al. Scoping review of the second victim syndrome among surgeons: Understanding the impact, responses, and support systems. Am J Surgery. 2024; 229: 5-14

4. https://www.medsci.uu.se/forskning/katastrofpsykiatri//

5. Socialstyrelsen. Krisstöd vid allvarlig händelse. Artikelnummer 2018-10-9

Bland de saker som ansågs viktigast för att hantera en inträffad händelse vara att kunna diskutera med kollegor. Det angavs fungera som stöd, en möjlighet att analysera och lära av det inträffade. Även att få förlåtelse från patient och närstående angavs hjälpa. Det är intressant att notera att det som ansågs bäst hjälpa i situationen var att få möjligheten att prata och diskutera med kollegor, ofta då erfarna och betrodda sådana.

Räddningstjänsterna runt om i vårt land har sedan många år särskilt utbildade kamratstödjare som hjälper kollegor som varit med om något som inte hör vardagen till. Kamratstödjarna är ofta kollegor som vill göra detta, och som genomgått en kortare utbildning för ändamålet. Modellen är enkel, det handlar inte om djuplodande psykologiska interventioner, utan om att finnas på plats, våga fråga, våga lyssna, alltså mer av ett mellanmänskligt förhållningssätt än en specifik teknik. Alltså mer av psykologisk första hjälpen. För den som vill läsa mer har Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri vid Uppsala universitet på sin hemsida flera olika skrifter och handledningar om vad modellen innebär. Även Socialstyrelsen har bra beskrivningar över vad som ingår i arbetssättet.4, 5

Ta hand om er, och ta hand om era kollegor!

Pelle Gustafson Docent, chefläkare Löf, Stockholm

Glöm inte samsjukligheten

Den brutna höften är oftast den sjukaste patienten

Över en femtedel av den svenska befolkningen använder någon typ av blodtrycksmedicinering1 och 1 av 10 över 80 år har diagnosen hjärtsvikt. En stor riskgrupp för post-operativa komplikationer är diabetikerna, som uppskattas utgöra 600 000 personer i befolkningen. Dessa vanliga systemsjukdomar förekommer ofta hos våra ortopedpatienter varför det är viktigt att inte glömma det internmedicinska perspektivet för att kunna ta hand om hela patienten. I den här artikeln illustreras några vanliga patientscenarier för att belysa vad som kan vara viktigt att komma ihåg för att både optimera patienten innan operation och motverka post-operativa komplikationer. Inte att förglömma att internmedicin är en egen specialitet och därför är det rimligt att ringa en vän om man känner sig osäker på handläggningen.

KLOCKAN ÄR 20:00 EN VARDAG och du är primärjour på ortopedakuten. Bakjouren står och opererar kvällens sista patient; en höftfraktur. Plötsligt går traumalarmet och du får veta att en 86-årig man har fallit i hemmet och har nu ont i höger höft. Ambulansen säger att benet är förkortat och utåtroterat. Röntgen bekräftar att han har ådragit sig en höftfraktur och du påbörjar nu inläggning efter operationsanmälan. Klockan har hunnit bli 21:00 och därför blir patienten planerad för operation någon gång under morgondagen. Du börjar med att läsa patientens bakgrund där du hittar diagnoser hjärtsvikt, diabetes, hypertoni och prostataförstoring. När du stämmer av läkemedelslistan läser du följande: Candesartan, 8 mg 1x1, Metformin 500 mg 2x1

och Alfadil 8 mg 1x1, och att recepten är förskrivna flera år bakåt i tiden. Du ordinerar i läkemedelslistan för vårdtillfället efter att bekräftat med patienten vilka läkemedel han tar (han uppger att han har flera mediciner men kommer inte ihåg namnet på alla; något för sitt blodtryck och för kisseriet). När du är färdig med inskrivningen finns det som tur är plats på avdelningen. Patientflödet på akuten har lugnat ned sig och du kan nöjt passa på att ta en fika och gå på toaletten. Men så ringer primärjourstelefonen. Det är avdelningssköterskan som undrar vilka läkemedel patienten ska ta morgonen på operationsdagen. Och varför finns inte hans blodförtunnande läkemedel med på ordinationslistan? När du granskar patientens läkemedelslista noterar du symbolen för dosrecept. Ajdå! Där hittar du flertalet läkemedel, inklusive DOAK. Nu är det bara att börja om med ordinationerna, rimlighetsbedöma och tillfälligt sätta ut de läkemedel som patienten inte ska ta innan operation. DOAK blir tillfälligt utsatt och när du dubbelkollar det lokala PM:et för ”utsättning av läkemedel inför operation” ser du att patienten har både ACE-hämmare och Metformin som också ska utsättas för att undvika risk för njurpåverkan och laktacidos. Patienten opereras efter 24 timmar när hans nivå av DOAK i blodet är tillräckligt lågt för en spinal, då han inte har en njursvikt som förlänger halveringstiden. Operationen går bra och dagen efter är han uppe och står på benet igen och DOAK återinsättes.

Kommentar: Det är vanligt att missa patienter med dosrecept på akutmottagningen, särskilt om patienten inte kan redogöra för vilka läkemedel som hen tar, något som är vanligt om man har dospåsar som vanligen delas ut av hemtjänstpersonal och inte tas direkt ur förpackningar. På Narkosguiden.se finns en lättöverskådlig översikt på hur man ska hantera läkemedel inför operation; vilka som är viktiga för patienten att fortsätta med och vilka man ska avstå ifrån för att undvika post-operativa komplikationer. Är man osäker

På Narkosguiden.se finns en lättöverskådlig översikt på hur man ska hantera läkemedel inför operation. Skanna koden för att läsa mer.

är rådet att diskutera med narkosläkare som också har kännedom om vilka läkemedel som är lämpliga och på vissa kliniker markeras dessa som "tas på operationsdag" av narkosläkare i samband med den preoperativa bedömningen. Läs mer via QR-koden ovan.

NÄSTA PASS PÅ AKUTMOTTAGNINGEN är söndag kväll kl. 22:00 och du tar över en patient från en avgående kollega. Det är en 88-årig kvinna med en periprostetisk fraktur som väntar på att bli inlagd på ortopedavdelningen. Narkosläkaren ringer dig och undrar om man inte ska sätta behandlingsbegränsningar, sk ”0-HLR beslut”, med tanke på patientens höga biologiska ålder och åkomma som planeras bli en lång operation. Du söker i journalen om något sådant har tagits upp av PAL på vårdcentral eller annan vårdinrättning men hittar inget. Patienten inkom från hemmet där hon har hemtjänst två gånger per dag. När du pratar med henne säger hon att hon använder rullator och att hon har städhjälp. Senaste vårdtillfället var tre år sedan då hon låg inne för en pneumoni och hon tar medicin mot sköldkörteln och för blodtrycket. Hon känner sig pigg trots dagligt behov av hjälp och har inte tänkt något kring döden eller vad som skulle hända om hon blev allvarligt sjuk.

I och med att klockan snart är midnatt och patienten inte uttrycker något starkt önskemål gällande livsuppehållande åtgärder väljer du att inte sätta några begränsningar utan överlämnar det med varm hand till din kollega. Morgonen därpå lyfts frågan åter på ronden av ansvarig sköterska. Opera-tören blir ombedd att ringa till anhöriga och informera om att patienten bedöms orsakas onödigt lidande av hjärt- och lungräddning där prognosen till återupplivning är pessima. Den anhöriga sonen blir upprörd av att höra att hans mor riskerar att dö och förstår inte varför ni inte ska göra allt för att rädda henne. Det förtydligas att det finns en

Hjälp barn att nå nya höjder!

Som Europas ledande ortopedtekniska avdelning för barn & ungdomar, söker vi nu nya talanger som vill göra skillnad för de yngsta. Med kompetensteam inom olika funktionsnedsättningar och gedigen kunskap inom CAD/CAM och konstruktionslära, finner du en plats där du är med och utvecklar framtiden inom ortopedtekniken. Är du redo för nästa steg i din karriär?

Skicka din ansökan till: asa.eliasson@teamolmed.se Barn- och ungdom i Solna

liten medicinsk möjlighet att få igång patientens hjärta och cirkulation och risken är stor för svår hjärnskada. Dessutom medför hjärt- och lungräddning vanligen revbensfrakturer som är ytterst smärtsamma för patienten. Samtalet avslutas med att operatören lovar att höra av sig till sonen när operationen är slut.

Kommentar: Att ställas inför svåra beslut på akutmottagningen är inget nytt och är något som förväntas av jouren. Däremot är det både etiskt svårt och i vissa fall olämpligt att fatta behandlingsbegränsningar på patienter som man träffar akut. Svensk Sjuksköterskeförening, Svenska rådet för hjärt-lungräddning och SLS har tillsammans tagit fram etiska riktlinjer för HLR. Tanken med ställningstagande till livsuppehållande behandling bygger på att respektera patienters önskemål om att avstå ifrån behandling (de har rätt att tacka nej till HLR) och göra detta tydligt för alla som deltar i patientens vård. Om ansvarig läkare bedömer att HLR inte är till gagn för patienten kan man fatta beslut om att inte påbörja HLR vid hjärtstopp. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter har läkaren det yttersta ansvaret för beslutet men notera även att det rekommenderas att ta beslutet i samråd med en annan legitimerad personal. Beslutet behöver inte ligga enbart i dina händer och upplever du att du inte kan fatta beslutet på grund av bristande kunskap om patienten och dess vilja så bör beslutet tas i lugn och ro på avdelningen under bättre förutsättningar. I samtal med patienten och dess anhöriga blir det lätt att brännpunkten hamnar på hjärt- och lungräddning och vad man inte tänker göra vid försämring. Då kan man istället framföra de behandlingar som finns att hjälpa patienten vid allvarlig händelse. Rekommenderad läsning är Statens medicinsk-etiska råd som har utgett en konferensrapport 2019: ”De svåra besluten – etiska dilemman vid behandlingsbegränsningar och livsuppehållande behandling”.

NU HAR DU EN AVDELNINGSVECKA vilket du sett framemot för det betyder att du får operera. Innan du kan gå ned till operation behöver du först ronda dina patienter. Barbro på 3:1, en 79-årig kvinna som opererats för en protesinfektion, är trött och tärd, rapporterar sjuksköterskan. Även innan operationen har hon ätit skralt och druckit lite. För att kunna estimera patientens intag ordinerar du en vätskelista och kostregistrering. Under senaste dygnet har hon endast haft 750 ml i urinproduktion och när de post-operativa proverna dyker upp ser du att krea-värdet har stigit från 100 µmol/L till150 µmol/L. Du sätter inte tillbaka blodtrycksmedicinerna som påverkar njurarna (RAAS-inhibitorer såsom ACE/ARB) och du ordinerar intravenös kristalloid vätska genom att räkna ut vätskebehovet (30ml/kg/dygn).6 Du ordinerar också blodtransfusion då Hb sjunkit till 80 g/l. Som tur är ligger elektrolyterna inom normalintervallet. Vad som komplicerar saken är att Barbro är typ-2 diabetiker och blodsockret har legat på över 11 mmol/L de senaste dygnen. Hon har inte fått sitt långverkande insulin för att hon inte ”ätit ordentligt” och trots flertalet doser av snabbverkande insulin sjunker inte blodsockret. Dag 2 post-operativt har krea sjunkit något och Hb stigit. Barbro får i sig mindre än 50% av sitt dagliga kaloribehov men hon dricker när omvårdnadspersonalen är där och påminner henne. Dagens blodprover kompletteras med ett albumin som är 15 g/L. Du ordinerar näringsdrycker anpassade för diabetiker till varje måltid och du återinsätter långverkande insulinet. Barbro utskrivs till hemmet efter en veckas antibiotikabehandling intravenöst och under den tiden har blodsockret sjunkit.

Kommentar: Patienten har drabbats av post-operativ akut njursvikt med 50% ökning av S-kreatinin och en urinproduktion på <0.5 ml/kg/timme.7 Så många som 11% av ortopedpatienter drabbas av detta vanliga tillstånd. Ofta orsakas det av perioperativ hypotension som ger minskad genomblödning i njurarna och leder till hypoxiska skador med efterföljande inflammatorisk reaktion. Njurens vävnad kan läka och njurens funktion återställs men i vissa fall leder ischemin till fibrosbildning och kronisk njursjukdom. Det har visats att patienter med akut njurskada har ökad risk att dö på kort och lång sikt.8 Infektion och stress driver upp blodsockernivån i kroppen och ger upphov till insulinresistens. Det är därför vanligt att diabetiker har högre blodsocker på sjukhus än hemma. De flesta kliniker har ett PM för hur insulin ska ordineras inför fasta, vid till exempel operation. Rådet är att ge långverkande insulin som vanligt, halvera dosen av medellångverkande insulin och ge inte snabbverkande insulin.9 Det är viktigt att komma ihåg att patienter med långverkande insulin behöver sina vanliga doser trots fasta, särskilt då högt blodsocker ger ökad risk för infektioner och elektrolytrubbningar.10

Slutkommentar: Arbetet som ortoped består i stor del av hantverket och många håller nog med om att anledningen till specialiseringen var för att kunna operera och på så sätt hjälpa sina patienter. Men det går inte att komma ifrån att ortopeder även behöver kunskaper inom internmedicin för ge dessa multisjuka patienter den bästa chansen att återhämta sig från sin skada. Det kan till och med rädda liv.

REFERENSER

1. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/ artikelkatalog/statistik/2022-4-7842.pdf

2. https://skr.se/primarvardskvalitet/indikatoromraden/indikatoromradenao/hjartsvikt.58439.html

3. Wukich DK. Diabetes and its negative impact on outcomes in orthopaedic surgery. World J Orthop. 2015 Apr 18;6(3):331-9. doi: 10.5312/wjo.v6.i3.331. PMID: 25893176; PMCID: PMC4390895.

4. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/ artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2018-10-25.pdf

5. https://www.smer.se/wp-content/uploads/2019/04/Smer-konferensrapport-2019_1_Webb_NY-002.pdf

6. https://narkosguiden.se/kapitel/vatsketerapi/

7. https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/artiklar-1/klinisk-oversikt/2016/05/akut-njurskada-ar-ett-vanligt-och-allvarligt-tillstand/

8. https://www.bmj.com/content/351/bmj.h5639#:~:text=We%20 have%20shown%20that%20acute,forms%20of%20acute%20kidney%20injury.

9. https://www.diabeteshandboken.se/inneh%C3%A5ll/bilaga-preoperativa-%C3%A5tg%C3%A4rder-(avdelningen)-13755215

10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3354930/

Sara Lindmark ST-läkare, Danderyds sjukhus Doktorand KI Sekreterare & viceordförande, Epiphysen

Professorsnätverket

– en resumé

Den 30-31 maj 2024 samlades Sveriges ortopediska professorer för det andra mötet i det återupplivade Professorsnätverket, denna gång på Näsby Slott. Med en agenda fylld av aktuella frågor inom ortopedisk rehabilitering, var mötet en plattform för utbyte av idéer och strategier för framtiden. Här följer en sammanfattning av de viktigaste diskussionerna och besluten från mötet.

SOF – STRATEGIPLAN 2024-2026

Mötet inleddes med en presentation av Anne Garland, ordförande i Svensk Ortopedisk Förening (SOF), som presenterade den nya strategiplanen för 2024-2026. Planen fokuserar på fyra huvudområden: evidensbaserad vård, forskning som gör skillnad, kommunikation och samarbete samt kontinuerligt lärande. En central fråga var hur Professorsnätverket kan bidra, bland annat genom att etablera en forskningsfond eller pris för bästa avhandling, samt fungera som en kontaktyta för doktorander och handledare.

OFFENTLIG OCH PRIVAT VÅRD:

MÅLBILDER OCH SAMARBETE

Ett av de mest diskuterade ämnena var samarbetet mellan offentlig och privat vård. Magnus Eneroth och Anne

Garland lyfte fram de utmaningar som följer med den ökande privatiseringen, såsom påverkan på forskning och utbildning. Diskussionen betonade behovet av nationella avtalsmallar och ersättningssystem som stimulerar samarbete, forskning och utbildning

NATIONELLA PROGRAMOMRÅDET FÖR RÖRELSEORGANENS SJUKDOMAR

Magnus Eneroth rapporterade om framstegen inom Nationella Programområdet för Rörelseorganens Sjukdomar. Sedan 2018 har tio olika kunskapsstöd utvecklats, varav sju är antagna. Syftet är att säkerställa en jämlik vård över hela landet genom gemensamma vårdprogram.

DISPUTATIONERS BETYDELSE

En annan viktig diskussion handlade om närvaron vid disputationer. Professorsnätverket uppmanade klinikerna att prioritera disputationsakten som en viktig del av forskningen och utbildningen. Det konstaterades att det finns stora skillnader i hur läkare och övriga personalkategorier erbjuds möjlighet till närvaro mellan olika sjukhus, och att tydliga riktlinjer för närvaro saknas på många håll.

KVALITETSREGISTRENS FRAMTIDA FINANSIERING

Ola Rolfson diskuterade de ekonomiska utmaningarna för kvalitetsregistren inom rörelseorganens sjukdomar. Minskade anslag och ökade anslutnings-

avgifter har försvårat situationen. Kvalitetsregistren behöver liera sig med Nationella Programområden för att säkerställa sin framtid.

OSTEOPOROS OCH BROTTSBEKÄMPNING

Olle Svensson belyste behovet av förbättrad brottsbekämpning vid osteoporos, en ofta förbisedd aspekt av ortopedin. Han betonade vikten av tidig diagnos och effektiv behandling för att förebygga frakturer.

ROBOTASSISTERAD KIRURGI

Henrik Malchau och Per Wretenberg gav en översikt över utvecklingen av robotassisterad kirurgi i Sverige. De presenterade positiva resultat från Australien och diskuterade de höga kostnaderna och utbildningsbehoven för denna teknik.

REGISTERSTUDIER I AVHANDLINGAR

Isam Atroshi rapporterade om en genomgång av ortopediska avhandlingar i Sverige mellan 2019-2023. Av 112 avhandlingar innehöll 60% minst en registerbaserad studie, vilket visar vikten av registerdata i ortopedisk forskning men också att det finns en risk för viss likriktning i svenska ortopediska avhandlingar.

ACTA ORTHOPAEDICA

Cecilia Rogmark informerade om tidskriften Acta Orthopaedica, som har korta handläggningstider och en impact factor på 3.9. Hon uppmanade fler forskare att submittera sina artiklar till tidskriften.

ETIKPRÖVNINGAR,

SAMTYCKEN OCH KVALITETSARBETE

Olof Sköldenberg avslutade med en uppdatering om etikprövningar. Han påminde om att informerat samtycke nu är standard även vid studier med journalåtkomst, att opt-out-förfarande ibland kan användas för samtycke och att student/ST/kvalitetsarbeten med forskningsavsikt måste etikprövas innan de startas.

Mötet på Näsby Slott var ett betydelsefullt forum för Sveriges ortopediska professorer att diskutera och utveckla strategier för framtiden. Diskussionerna belyste både utmaningar och möjligheter inom ortopedisk vård och forskning, och la grunden för framtida samarbete och utveckling. Nästa möte kommer att ske i Linköping 22-23 maj, 2025 med Jörg Schilcher som värd.

Olof Sköldenberg

Sammankallande Professorsnätverket Professor och överläkare Danderyds sjukhus

Professorsnätverket på grön kvist.

Historien upprepar sig

Mycket har hänt såväl i branschen som i mitt liv sedan förra gången jag hade den stora äran att få vara ordförande för SOIF. Nu är det alltså dags igen när Vibeke Musoke-Muwanga i och med årsmötet valde att lämna över stafettpinnen till mig. 10 år sedan sist och förhoppningsvis är jag 10 år klokare. Eller kanske inte! Nåväl… Förra gången det begav sig var jag nyss hemkommen från ett spännande ortopedtekniskt äventyr i Asien och just i färd med att påbörja en nytt uppdrag på Aktiv Ortopedteknik i Uppsala. Tyvärr så blev mitt yrkesliv abrupt avbrutet i förtid då jag 2015 drabbades av en svår hjärnblödning vilken jag dessvärre aldrig riktigt hämtade mig ifrån. Därav att jag numera är en pensionerad ortopedingenjör som dock fortfarande brinner för yrket och vår stolta kår.

Med en stor portion ödmjukhet ser jag fram emot att återigen ta mig an ordförandeskapet i vår förening. Med mig på resan har jag ett gäng underbara styrelsemedlemmar som jag inte för en sekund skulle klara mig utan. Vibeke som fortsättningsvis kommer att stötta och avlasta mig när så behövs, Janne och Vendela, som bägge har fullständig koll på det mesta, och inte minst på vår ekonomiansvariga, Alma, som på ett klockrent sätt dokumenterar alla våra möten och lite annat därtill samt sist men inte minst Lisa, som åter är med oss igen vilket innebär ytterligare en välbehövlig resurs. Tyvärr saknar vi studentperspektivet då vi inte lyckades skaka fram någon kandidat till årsmötet. Valberedningen tar genom styrelsen tacksamt emot förslag på lämplig person.

Jag och styrelsen ser som vår främsta uppgift att försöka ge er som medlemmar i SOIF möjligheten att utvecklas i er yrkesroll genom att erbjuda ett ökat antal kliniska kurser och utbildningar. En generell kompetensutveckling i kombination med att träffas och utbyta erfarenheter kollegor emellan känns både viktigt och nödvändigt och efter vad jag har förstått är det även ett önskemål från flera av våra medlemmar. Dessa tankar och idéer ligger dessutom helt i linje med den pågående utredningen ”Behörighet och yrkesreglering inom hälso- och sjukvården och tandvården” där mycket av fokus handlar om behovet av fortbildning för legitimerade yrkesgrupper vilket kanske kommer att regleras genom lagkrav. SOIF ställer sig givetvis mycket positiva till dessa tankar vilket vi också har kommunicerat till den statliga utredaren. Detta kunde nog inte ha kommit lägligare med tanke på behovet som finns i vår bransch. SOIF följer givetvis med spänning utredningen och återkommer när det finns något mer av värde att rapportera. Andra viktiga frågor bland annat våra medlemmar är arbetsmiljön, såväl arbetssituation som arbetsbelastning samt branschens generella lönenivåer. En arbetsgrupp kommer att arbeta vidare med dessa frågor i enlighet med beslut från årsmötet.

Som ni alla vet är tyvärr föreningens resurser begränsade där varken tid eller ekonomi inte alltid räcker till. Jag hoppas och tror att styrelsens ambitioner inte krockar alltför mycket med den krassa verkligheten vi till vardags oftast lever i utan att vi kan komma framåt i dessa så viktiga frågor. Slutligen vill jag som vanligt påminna om att alla förslag från er där ute tas emot med glädje – tillsammans driver vi vår förening framåt.

Per Källvant Ordförande SOIF

EXJOBBSPRESENTATION

Undersökning av det kontralaterala benet:

Nya Perspektiv från danska ortopedingenjörer angående diabetisk Vård

EMILIE HEICK & UNA GREGERSEN

Bakgrund: Antalet personer med diabetes ökar globalt och de löper högre risk för fotkomplikationer, som i slutändan kan kräva benamputation. Personer med diabetes som genomgått en benamputation är dessutom mer benägna att förlora det kontralaterala benet. Regelbunden vård och förebyggande insatser är avgörande för att minska risken för ytterligare amputationer.

Syfte: Syftet med denna studie är att undersöka danska legitimerade ortopedingenjörers nuvarande erfarenheter och upplevelser av att undersöka det kontralaterala benet hos unilaterala protesanvändare med diabetes.

Metod: En kvalitativ studie med en explorativ forskningsdesign genomfördes. Tematisk analys med en induktiv ansats användes för att analysera data från åtta semi-strukturerade intervjuer med auktoriserade ortopedingenjörer från Danmark.

Resultat: Tre huvudteman identifierades under analysen – ansvar, prioritering och hinder – som ofta överlappade. Varje tema hade flera underteman som betonade variationen i deltagarnas upplevelser.

Slutsats: Variationen i svaren som samlades in från intervjuerna visar olika perspektiv på ansvar, prioritering och hinder, vilket pekar på en brist av tydliga riktlinjer inom den danska hälso- och sjukvården när det gäller undersökning av det kontralaterala benet i denna patientgrupp. Denna studie ger nya insikter i de olika erfarenheterna och beslutsprocesserna hos danska legitimerade ortopedingenjörer angående undersökningen av den kontralaterala sidan inom diabetisk fotvård.

EXJOBBSPRESENTATION

Clinical reasoning behind rest orthoses – CPOs Experiences

LOUIS HOLM JØRGENSEN & SAKARIAS LUNDKVIST

Bakgrund: Viloortoser för händer används för behandling av pateinter med Cerebral Pares, Stroke och reumatoid artrit. Litteraturen inom området är begränsad och något motsägande. Även kliniskt resonemang för Ortopedigenjörer angående viloortoser saknar forskning.

Syfte: Uppsatsen har som mål att utforska kliniskt resonemang utifrån Ortopedingenjörers perspektiv, men också sammanhanget omkring.

Metod: En kvalitativ induktiv studie med tematiskt tillvägagångssätt. 10 semi-strukturerade intervjuer med Ortopedigenjörer från Danmark och Sverige med analys av deras kliniska resonemang och det specifika sammanhanget för det kliniska resonemanget.

Resultat: I komponenter för kliniskt resonemang: 15 kategorier och 4 teman hittades: Patientens fysiska status, Mål för behandlingen, Tillgivenhet till behandling och Multidiciplinärt samarbete. För sammanhanget i kliniskt resonemang hittades 12 kategorier och 3 teman: Viloortos – vad och när, Sjukvårdens struktur och Kunskap.

Slutsats: Resultaten liknar beskrivningar av kliniskt resonemang i andra närliggande områden. Lagstiftningen, speciellt i Danmark, beskrevs ha stor påverkan på kliniskt resonemang, vilket inte har lyfts i annan forskning. Det behövs granskning av påverkan av lagstiftning inom detta område.

Ny utbildning för ortoped-

ingenjörer startas i Danmark

Under flertalet år har SOIF och OTB såväl som många arbetsgivare diskuterat hur vi kan öka intresset för ortopedingenjörsutbildningen och antalet verksamma ortopedingenjörer i Sverige.

Flera företag samarbetar med internationella utbildningar och erbjuder studenter från andra länder praktik (verksamhetsförlagd yrkesutbildning) i sin verksamhet. Vi har också många gånger diskuterat hur vi kan göra det kliniska arbetet med patienter attraktivt för ett långt yrkesliv som kliniker. Även våra kollegor i Norge och Danmark brottas med samma problematik och nu har danska bandagister tillsammans med VIA university college i Horsens tagit initiativ till en ortopedingenjörs utbildning som startar hösten 2024.

Programmet är en 3,5-årig yrkesinriktad kandidatexamen och är inte, till skillnad från utbildningen vid Hälsohögskolan vi Jönköping University, ackrediterat av ISPO vilket möjliggör för examinerad student att ansöka om ISPO recoginition certificate efter genomgången utbildning. Lars Henrik Larsen som är utbildningsansvarig i Horsens berättar att ackreditering inte kan slutföras förrän utbildningen är i drift, eftersom certifieringen görs utifrån den praxis som finns på ett program, men planen är att ansöka om certifiering redan när de första klasserna tar examen 2028.

Programmet har fem praktikperioder och innehåller totalt 34,5 veckors praktik i klinisk verksamhet att jämföras med den svenska utbildningens 12 veckor på klinik, utöver de praktiska moment som genomförs på skola. Undervisningsspråket är danska vilket skiljer den från utbildningen på Hälsohögskolan som ges på engelska.

Undervisningen sker på danska med användning av dansk och engelsk litteratur. Utbildningen ger studenten rätt att använda titeln ”bandagist” eller ”Bachelor of Science in Prosthetics and Orthotics”. Efter avslutad utbildning kan studenten ansöka om dansk auktorisation som bandagist.

Sara Kallin som är programansvarig för Ortopedingenjörsutbildningen Prosthetics and Orthotics Bachelor Programme vid Hälsohögskolan tycker att det är bra att det blir fler utbildningsplatser och ökad mängd utbildade ortopedingenjörer i Norden. Det är på sikt bra för patienterna. Hon berättar vidare att programansvarig för mastersutbildning, MASTec Louise Baek Larsen, har varit med i diskussioner i hela processen och att de kan komma att samverka med den danska utbildningen på flera olika sätt framöver.

• Från Hälsohögskolan avslutar 19 studenter sin utbildning i juni 2024. I augusti 2024 finns 38 utbildningsplatser på programmet.

• VIA university college i Horsens startar med 18 utbildningsplatser i september 2024

Generativ AI och potentialen inom sjukvården

Medvetenheten kring AI:s framsteg har ökat alltmer under det senaste året. Koncept som generativ AI, Large Language Models (Stora språkmodeller) och ChatGPT har blivit vanligt förekommande i mediebruset. Vad innebär egentligen dessa termer, och vilken betydelse kan de ha för sjukvårdssektorn?

VAD ÄR GENERATIV AI?

Termen generativ AI betyder endast att AI skapar saker i stället för att ge en prediktion. Även om förmågan att skapa bilder räknas in, är det framförallt stora språkmodeller (LLM) som brukar avses med generativ AI, såsom ChatGPT. Dessa modeller tränas med uppgiften att förutspå nästa ord och har visat sig oerhört effektiva att både skapa ny text och tolka text.

Att påstå att intresset för ChatGPT varit stort vore en underdrift. Inom de första två månaderna efter dess lansering hade ChatGPT lockat till sig över 100 miljoner användare, vilket etablerar den som den snabbast växande applikationen globalt. Den framträdande utvecklingen vi bevittnar idag är frukten av tillgängligheten till stora datamängder, förbättrad datorkraft och introduktionen av en ny AI-arkitektur, känd som "transformers". Det sistnämnda har inspirerat till namnet GPT, en förkortning för "Generative Pretrained Transformer".

VAD INNEBÄR DET FÖR SJUKVÅRDEN?

Emedan bildgenerering har begränsad nytta utanför att skapa powerpointpresentationer, har språkmodeller en enorm potential att påverka sjukvården. För att utforska detta har vi initierat flera studier för administrativa uppgifter. I en första pilotstudie har vi jämfört ChatGPT:s förmåga att skriva epikriser och utskrivningsmeddelanden med två läkare, för sex olika fiktiva patientfall inom ortopedi. Resultaten visar att ChatGPT levererar dessa av samma kvalitet som läkarna, men med en hastighet som är tio gånger snabbare.

Trots att studien omfattade ett begränsat antal anteckningar, framträder

potentialen hos stora språkmodeller. Resultaten uppnåddes dock under förhållanden som var optimala, exempelvis utan förekomsten av motsägelsefull information i anteckningarna och med typiska ortopediska fall utan långdragna komplexa vårdförlopp. Dessa slutanteckningar skapades dessutom på engelska. Det finns därmed obesvarade frågor såsom om dessa språkmodeller är lika effektiva på svenska? Har språkmodellerna bias när anteckningarna utformas till följd av kön, etnicitet och social bakgrund? Våra initiala fynd har således väckt ett flertal frågor.

LLM möjliggör inte bara undvikande av administrativa uppgifter utan öppnar även upp för att bedriva forskning på ett helt nytt sätt. Idag, när både journalerna och bilderna finns digitalt, kan vi nu direkt avläsa i journalen från exempelvis operationsberättelsen för att plocka ut information kring vilket snitt man använt, hur patienten mådde vid återbesöket och identifiera komplikationer. Detta förutsätter att anteckningarna innehåller relevant information, men det finns starka skäl att tro att vi kommer att uppnå helt nya insikter när vi utforskar denna informationsrikedom.

HUR ANVÄNDER MAN SIG AV STORA SPRÅKMODELLER?

Till skillnad från den AI som slog igenom på 2010-talet, vilken kunde köras på en något kraftfullare speldator, kräver de stora språkmodellerna extrema resurser. Mängden data som använts för att träna dessa har också ökat markant. Farhågan är att det numera knappt finns någon högkvalitativ öppen textdata kvar på internet för att träna dessa modeller. Dessa utmaningar

har lett till utvecklingen av grundmodeller (foundation models), som är designade för att hantera en mängd olika uppgifter och som ofta tränas på flera olika datatyper såsom text, ljud, bilder och video. Storleken som modellerna medför gör dock möjligheten att anpassa modellen med egna data, såsom lokala PM eller journalanteckningar, begränsad.

I kölvattnet av detta har en ny forskningsdisciplin, prompt engineering, blivit alltmer relevant. I korthet går det ut på att formulera bättre frågor till modellerna för att få bättre svar. Exempelvis har det visat sig att man kan få bättre svar genom att ge frågan en emotionell tyngd (skanna QR-koden ovan med din mobilkamera för att läsa en studie om det) t.ex. ”det här svaret är viktigt för min framtida karriär”. Det har även visat sig att AI blir bättre på att lösa mattetal när den får instruktioner om att förklara lösningen steg för steg, på ett sätt som liknar undervisningen i skolor. Området som fokuserar på hur man bäst uppnår önskade resultat genom frågestrategier har verkligen ökat, vilket är särskilt relevant i en tid då varje grundmodell kostar flera miljoner dollar.

SKEPSIS

Det finns en hälsosam skepsis till dessa språkmodeller. En aspekt som lyfts fram är patientsekretess och respekt för GDPR ifall riktiga patientdata skulle användas. OpenAI som skapat ChatGPT har numera servrar i Europa men datan som används sparas och används till träning för närvarande. Det finns även andra alternativa språkmodeller som

är ”open source”, där det är tydligt med vilken data språkmodellen är tränad på. Fördelen med dessa modeller är att de kan användas lokalt utan att man behöver skicka iväg data till andra länder. Nackdelen är dock att prestanda ligger snäppet efter ChatGPT för närvarande. En annan aspekt är ansvarsfrågan om det blir fel i anteckningarna. Med ny teknik så kommer även nya ansvarsfrågor som bör noga utredas, särskilt med tanke på att misstag inom sjukvården kan bli kostsamma för patienterna. Det finns flera studier som framhäver ChatGPT:s förmåga att hantera administrativa uppgifter. Ofta används dock tillgängliga öppna dataset på internet vid träningen av modellen, vilket medför en risk för att ChatGPT redan kan ha tränats på dessa administrativa uppgifter utan att vi vet om det. Det finns nämligen ingen öppen information om vilken data som använts för att träna ChatGPT. Detta skulle eventuellt innebära att träningsdata och testdata överlappar, vilket i sin tur kan leda till en övervärdering av ChatGPTs prestationer. Det finns även indikationer på att ChatGPT4 kan ha försämrats över tid enligt vissa studier.

FRAMTIDEN

Hur ser framtidens sjukvård ut? Det är svårt att föreställa sig ett journalsystem som inte har en Copilot-funktion, liknande den som nu har börjat implementeras för Microsoft Word, Excel och Outlook. Denna funktion kommer att hjälpa oss med administrativa uppgifter och att hitta journalanteckningar, vilket öppnar möjligheten för effektivare administrativt arbete medan vi behåller en roll i att säkerställa kvalitet. Vi är övertygade om att vi framöver kommer att spela in patientsamtal, som sedan

transkriberas till text. Denna text kommer behandlas av språkmodeller som väljer ut relevant information för att integrera den i mallarna i patientjournaler. Detta skulle kunna ske för journalanteckningar, remisser och sjukskrivningar. Denna teknik används redan nu på flera vårdcentraler runtom i landet.

Utöver effekten på den kliniska verksamheten så har språkmodeller även påverkan på utbildning och forskning. För utbildningen innebär det att språkmodeller såsom ChatGPT kan erbjuda personlig handledning. Det finns många exempel där ChatGPT har använts som en personlig coach i ens inlärning. Det ligger en del sanning i att ChatGPT gör misstag och det kräver att studenten är vaksam och samlar information från olika källor för att skapa sig en helt sann uppfattning om ämnet.

Inom forskningsutbildningen kan ChatGPT användas som en virtuell opponent som ställer frågor om ens forskning och påtalar brister av den studien man designat. Den har dessutom potential att vara till stort stöd med etikansökningar och manuskriptskrivandet. Med all sannolikhet kommer det finnas online meta-analyser som ständigt söker efter nya studier och uppdateras med senaste informationen. Uppgifter som programmering och framtagandet av enklare statistik kommer med stor sannolikhet att kunna ersättas med instruktioner på vanligt språk.

Vi är också väl medvetna om de risker som AI medför. Bilderna som målas upp i medierna är ofta dystopiska, där AI är mer intelligent än människor och styr våra liv, en tematik som har före-

Skanna QR-koden med din mobilkamera för att läsa studien som artikelförfattarna och deras team har skrivit: ChatGPT-4 generates orthopedic discharge documents faster than humans maintaining comparable quality: a pilot study of 6 cases.

Bilden till vänster har AI-genereras enligt instruktionen: skapa en bild utifrån "AI och ChatGPT som hjälpmedel i sjukvården".

kommit i filmer i årtionden, från Terminator, Matrix till klassiska 2001: A Space Odyssey. Den risken är svår att bedöma på sikt men inte aktuell för där utvecklingen befinner sig idag. Det finns dock andra faror, såsom enklare spridning av desinformation exempelvis. Även om det är viktigt att vara medveten om riskerna, så finns det mycket bra vi kan använda AI:n till och där vi kan påverka – som att effektivisera vår sjukvård.

Framtiden blir spännande att följa. Om vi kan minska den administrativa bördan kan det förändra hur vi arbetar och fördelar våra resurser inom sjukvården på ett effektivare sätt.

Cyrus Brodén ST-läkare, Med.dr Akademiska Sjukhuset Uppsala

Max Gordon Docent och överläkare, ortopedi Verksamhetschef vid Clinical AI Research-lab Danderyds sjukhus

Stark för kirurgi – stark för livet

Roger Olsson, ortoped och mångårig medarbetare i Svenska Läkaresällskapets Levnadsvaneprojekt intervjuas om levnadsvanors betydelse inför kirurgi. Mycket händer inom området och kunskapen behöver implementeras i hälso- och sjukvården.

Varför är det så viktigt med Levnadsvanor inför kirurgi?

"Det handlar främst om patientsäkerhet. Genom att förbättra förutsättningarna inför kirurgi så ökar sannolikheten för ett lyckat operationsresultat. Ett antal komplikationer kan förebyggas genom preoperativ optimering, det vill säga genom att ändra påverkbara livsstilsfaktorer såsom rökning, alkoholkonsumtion, undernäring, obesitas och låg fysisk aktivitet eller prestationsförmåga", svarar Roger Olsson.

Finns det ett kunskapsglapp inom hälso- och sjukvården kring sambandet mellan levnadsvanor och ett lyckat operationsresultat?

"Jag skulle vilja besvara den frågan i tre delar, säger Roger Olsson. För det första är kunskapen om olika levnadsvanors betydelse för ett lyckat operationsresultat kända sedan länge. Ända sedan 1940-talet har vi känt till att rökare har en ökad komplikationsrisk vid operation. Ökade risker vid operation för högkonsumeter av alkohol påvisades på 1980-talet och nedsatt kondition/låg prestationsförmåga är sedan lång tid en del av den preoperativa riskbedömningen innan operation (ASA-klassificering).

För det andra så har kunskapen om att redan tidsbegränsade interventioner avseende olika levnadsvanors betydelse för att minska riskerna för komplikationer, tillkommit först senare. Det finns studier från 2001 och 1999 som visar att rökstopp respektive alkoholstopp innan operation minskade komplikationsriskerna.

När det gäller implementering av kunskaperna så har det dröjt. I en artikel publicerad på DN debatt i april 2013 uppmanade Svenska Läkaresällskapet (SLS), SFAI och de kirurgiska specialitetsföreningarna till införandet av rökfri operation1, motsvarande för alkoholfri operation publicerades april 20182. När SLS Levnadsvaneprojekt gjorde en enkätundersökning3 riktad till Sveriges ortopedkliniker, gynekologkliniker och kirurgkliniker 2015 hade 86 procent rutiner för rökfrihet inför operation, medan motsvarande för alkohol bara fanns hos 24 procent. Vid en uppföljning4 2020 hade även rutiner för alkoholfrihet inför operation införts hos 64 procent".

Vad kan du säga om den pågående utvecklingen?

"Under senare årtionden har anestesiologiska rutiner införts som har medfört snabbare återhämtning för patienterna. Kirurgin har på många olika sätt blivit mindre invasiv och atraumatisk. Organisationen ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)4 beskriver ett säkert och systematiskt arbetssätt för hela anestesiologiska och kirurgiska omvårdnadsprocessen som minskar vårdtid, ger snabbare återhämtning och minskar komplikationsrisker. Mekanismen är minskat kirurgiskt trauma och införande av perioperativa metoder som medför snabbare återhämtning. Enkelt beskrivet reagerar

”Enkelt

beskrivet reagerar kroppen på en stor operation som om den var betydligt mindre.”

ROGER OLSSON

REFERENSER

1. www.sls.se/om-oss/aktuellt/Nyheter/2013/ta-en-rokpaus-isamband-med-operation/

2. www.sls.se/om-oss/aktuellt/Nyheter/2018/en-alkoholfri-operation-kan-halvera-riskerna/

3. www.sls.se/halsa--sjukvard/levnadsvanor/levnadsvanor-inforoperation/enkatresultat-levnadsvanor-infor-operation/

4. https://erassociety.org/

5.www.nationelltklinisktkunskapsstod.se/globalassets/nkk/nationell /media/dokument/kunskapsstod/vardprogram/nationellt-vardprogram-vid-ohalsosamma-levnadsvanor-prevention-och-behadling4. pdf.pdf

6. www.sls.se/halsa--sjukvard/levnadsvanor/levnadsvanor-inforoperation/

7. www.sls.se/om-oss/aktuellt/nyhetsbrev/prenumerera-pa-vartnyhetsbrev/

kroppen på en stor operation som om den var betydligt mindre. För att nå ytterligare framgång diskuterar man att inkludera en tydligare förberedelse av patienten med så kallad prehabilitering innefattande rökstopp, alkoholstopp, nutritionsstöd, fysisk aktivitet och psykologiskt stöd. Individualiserat enligt vad som är nödvändigt och möjligt hos den enskilda patienten.

Kan du berätta lite om de nationella riktlinjerna inför operation?

"Inom ramen för nationellt system för kunskapsstyrning hälsooch sjukvård och NPO levnadsvanor har vi i arbetsgruppen tagit fram ett nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor, prevention och behandling5. Vårdprogrammet bygger på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor från 2018. Medan Socialstyrelsens riktlinjer ger rekommendationer om vad som ska göras, så handlar vårdprogrammet om hur detta kan ske. När det gäller vårdprogrammet så innehåller detta en del rekommendationer som sträcker sig längre än Socialstyrelsens riktlinjer, det gäller bland annat alkohol inför operation, fysisk träning och nutrition", svarar Roger Olsson.

Vilka områden ser du som särskilt viktiga att bevaka i framtiden?

"Det är mycket som händer nu. Vilken effekt har e-cigaretter respektive nikotinsnus? Det gäller både påverkan på allmän hälsa och eventuella risker vid operation. En del är tveksam-

Roger Olsson är överläkare i ortopedi vid Östersunds sjukhus samt projektledare för ”Stark för kirurgi – stark för livet”, en del av Svenska Läkaresällskapets Levnadsvaneprojekt, på uppdrag från, och finansierat av, Socialstyrelsen.

Inom ramen för projektet fortsätter SLS att bevaka forskningsresultat, betydelsen av prehabilitering och levnadsvanor inför kirurg. Följ oss på SLS hemsida6 och anmäl dig till SLS nyhetsbrev7 för att ta del av kommande aktiviteter och nyheter.

Lästips!

British Journal of Anaesthesia, Prehabilitation, enhanced recovery after surgery, or both? (Gillis, Ljungqvist & Carli 2022) Läkartidningen Åtgärdbara riskfaktorer vid kirurgi förbises (Olsson, Ljunqvist, Tönnesen & Gustafsson 2024)

ma till att rekommendera även lågkonsumenter en alkoholfri period innan operation, men frågan är om det finns en säker riskfri nedre gräns eller om riskerna ökar successivt med ökad alkoholkonsumtion. I vårdprogrammet rekommenderas alla alkoholfrihet i fyra veckor innan operation, i enlighet med försiktighetsprincipen, säger Roger Olsson och fortsätter: Frågan om prehabilitering, klassiskt definierat som fysisk träning, nutritionsstöd och psykologiskt stöd är högintressant. De patienter som har lägst fysisk prestationsförmåga har ökad risk vid stor kirurgi även mortalitetsrisk. Dock finns ingen konsensus om med vilken intensitet, hur ofta eller under hur lång tid man ska träna för att det ska ge resultat. För undernäring/malnutrition finns ingen nationell standard som identifierar patienter med ökad risk inför operation. Samtidigt vet vi att även kort tids nutritionsstöd kan vara effektivt, För personer med ohälsosamma levnadsvanor kan preoperativa förberedelser också bidra till bestående förbättringar av hälsa och livskvalitet", avslutar Roger Olsson.

Frågorna från 2024 års

Ortopedexamen

Den 15 mars 2024 skrev ett antal läkare Ortopedexamens skriftliga del. Den består av frågor som testar de allmänna kunskaperna för handläggning av patienter på en allmän ortopedisk klinik. Skulle du klara frågorna? Testa dig själv och gå sedan in på: www.ortopedisktmagasin.se för att se de rätta svaren. Max 100 p.

FRÅGA 1 (10 p)

50-årig cyklist inkommer som traumalarm efter att ha blivit påkörd av en bil. Han är frisk, rökare. Vikt 110 kilo, längd 180 cm. Kliniskt har han en underbensfraktur med genomstick. Distalstatus är normalt. Han har sårskador i ansiktet men inga övriga skador. Följande bilder visar röntgenbilder och nyckelbilder vid CT-undersökning av underbenet. Inga skador påvisas i knäleden.

Redogör för klassifikationen som används för att gradera öppna skador. (2 p)

Vilken klassificering ger du den aktuella skadan? (1 p)

Patienten är stabil och omhändertas enligt ATLS. Beskriv den primära ortopediska handläggningen. (2 p)

På morgonen därpå har patienten ökande, morfinresistenta smärtor i benet. Du misstänker akut kompartmentsyndrom. Redogör för hur du genomför en kompartmentklyvning och vilka strukturer du vill skydda. (3 p)

Frakturen går att operera med spik eller platta. Redogör för fördelar och nackdelar med respektive metod. (2 p)

FRÅGA 2 (8 p)

Du är specialist på ett regionsjukhus. För fyra veckor sedan opererade du en 83-årig man med halvprotes på grund av höftfraktur. I anamnesen finns bristfälligt reglerad diabetes och hypertoni, BMI 33, TIA för 5 år sedan och stabil angina. Preoperativt gjordes ett UCG som visade måttligt nedsatt ejektionsfraktion (EF 40%). Patienten hade relativt stor blodförlust under operationen (cirka 900 ml) sannolikt på grund av att han behandlades med Klopidogrel.

Vilken ASA-klass har patienten? (0,5 p)

Redan före halvprotesoperationen var det planerat att göra en tandextraktion. Tandläkaren hör nu av sig till dig angående antibiotikaprofylax i samband med tandoperationen. Vilket/vilka råd ger du till tandläkaren? (1,5 p)

Mannen hinner inte få sin tandoperation gjord innan han kommer till akutmottagningen med höftprotesluxation i samband med att han klev ur sängen. Såret är välläkt och

det har inte varit något läckage. Ingen rodnad. Han har dock haft mer ont i höften och feber de senaste dagarna och CRP är 55. Därför bestämmer du dig för att göra artrocentes i samband med att du reponerar höftluxationen. Du får rikligt med utbyte och vätskan är kraftigt blodtillblandad och skickas för cellanalys och odling. Det visar sig att han har ledvita på 1,8x109/L.

Med den här informationen, är det osannolikt, sannolikt eller verifierat att det är en ledprotesinfektion enligt European Bone and Joint Infection Society (EBJIS) definition? (0,5 p)

Dagen efter repositionen har patienten feber, höftsmärta och stigande CRP. Preliminärsvar från odlingen visar grampositiva kocker. Patienten förbereds för DAIR. Diskutera antibiotikaprofylax och behandling utifrån misstänkt agens. Antibiotikaval? Tidpunkt för start och doseringsintervall? (1,5 p)

Vilka moment ingår i en DAIR? (4 p)

FRÅGA 3 (10 p)

47-årig man, frisk, arbetar på kontor och aktiv på fritiden med sportaktiviteter, bland annat styrketräning. Vid armgång tappade han taget och landade på sin vänstra axel. Efter detta kraftig smärta i vänster axel och begränsad lyftförmåga. Patienten söker därför på akutmottagningen.

Vilka anamnestiska frågor och kliniska undersökningar är viktigast på akuten? (2 p)

Vilka akuta tillstånd är viktiga att utesluta/verifiera och hur görs detta? Vad är bråttom att åtgärda? (2 p)

I status finner du oförmåga att elevera och abducera armen mer än 45 grader ut från kroppen. Vad kallas detta tillstånd? (1 p)

Aktuell röntgen:

Ge exempel på specifika kliniska tester som är relevanta! (2 p)

Vilka strukturer misstänker du är skadade och vad planerar du för patienten? (1 p)

I årets avhandling 2022 genomgick 331 konsekutiva patienter, med någon form av skuldertrauma kombinerat med akut debuterande skuldersmärta och status som vid misstänkt rotatorcuff-skada, en magnetkameraundersökning.

a) Hur stor andel av patienterna hade en MR-verifierad total ruptur av minst en av senorna? (1 p)

b) Den vanligaste skadan var en kombinationsskada av två senor. Vilka var dessa två senor? (1 p)

FRÅGA 4 (7 p)

En 35-årig mekaniker söker akutmottagningen efter att ha upplevt en skarp smärta i vänster pekfinger medan han sprutlackerade en bil för två timmar sedan. Smärtan försvann nästan direkt, men uppmanad av kollegan som är fackombud söker patienten nu för säkerhets skull eftersom fingertoppen känns lätt avdomnad.

På radialsidan av pekfingerpulpan finns ett litet, oretat sår. Fingret är mjukt och oömt. Senfunktionen är utan anmärkning.

Vad misstänker du att patienten har drabbats av? (1 p)

Hur handlägger du patienten? (2 p)

Nämn fyra faktorer som påverkar prognosen? (4 p)

FRÅGA 5 (6 p)

Mikael, 25 år, har krockat med ett träd när han körde på landsväg i 70 km/h med sin motorcykel. Vänstersidan tog smällen (se röntgenbilder). Han är annars frisk snickare, feströker.

Beskriv frakturmönstret av båda frakturerna (1 p)

Vilken typ av frakturläkning förväntar du dig vid respektive fraktur? Motivera kort. (2 p)

Vad är osteoblasternas och osteoklasternas roll i benbildningsprocessen vid frakturläkning? (1 p)

Nämn fem faktorer som påverkar frakturläkningsprocessen. (2 p)

Ortopedexamen

FRÅGA 6 (3 p)

40-årig kvinna med kontorsarbete och tidigare episoder med ländryggsvärk som gått över efter manipulationsbehandling. För en vecka sedan smärta i först rygg, sedan vänster lår, därefter omväxlande höger och vänster ben. Senaste tre dagarna mer och mer domnad i underlivet. Patienten söker idag då hon kissat på sig och inte känner när urinen rinner. Både rygg- och bensmärta har försvunnit.

Se bilderna. Vad kallas tillståndet på latin? (1 p)

Hur stor andel av alla 40-åringar har ländryggsdiskbråck utan att ha ont i rygg eller ben? (1 p)

Varför har patientens bensmärtor försvunnit? (1 p)

FRÅGA 7 (3 p)

En 67-årig man har haft ryggvärk och feber i tre dagar, inga andra symtom och han är neurologiskt intakt. CRP >200 och blododlingar tagna. Utförd magnetkameraundersökning är helt normal. Du är tillkallad ortopedkonsult till en infektionsavdelning och patienten har fått antibiotika efter odlingar.

Föreslå en ortopedisk behandlingsplan för den kommande veckan! (1 p)

Vilket är vanligaste agens vid bakteriell spondylodiskit? (1 p)

Hur vanligt är det att få minst en positiv blododling i ett scenario som ovan ovan? (1 p)

Fråga 8 (9 p)

Etiologi, utredning och behandling av benlängdsskillnad. Hur resonerar du när det gäller följande fall?

4-årig frisk flicka med 2 cm benlängdsskillnad (mätt med röntgen). (3 p)

Frisk 11-årig pojke med ryggsmärta och 1 cm benlängdsskillnad (kliniskt). (3 p)

16-årig pojke som hade en Salter-Harris 2-fraktur i distala femur för fyra år sedan och nu har 4 cm kortare ben på den sidan. (3 p)

Fråga 9 (3 p)

Frisk 2 år gammal flicka som behandlats med von Rosenskena som spädbarn. Subjektivt besvärsfri.

Diagnos? (1 p)

Ange minst två radiologiska fynd som stödjer diagnosen (2 p)

Fråga 10 (3 p)

Du behandlar denna skada operativt – men hur når du frakturen för en öppen reposition där du vill ha kontroll över calcar?

Beskriv upplägg av patienten? (1 p)

Beskriv din kirurgiska tillgång från hud och in till fraktur (ej reposition)? (2 p)

FRÅGA 11 (4 p)

Beskriv huvudprinciperna för rehabilitering efter en höftfraktur – både under slutenvårdsperioden och efter utskrivning. (4 p)

Fråga 12 (3 p)

Fru Prysselius 72 år inkommer till akutmottagningen med infekterat diabetessår på höger underben och fot. Hon har sedan tidigare typ 2-diabetes, polymyalgia reumatica och hypertoni. Hon står på Jardiance (SGLT-2-hämmare), enalapril, predinsolon samt beviplex (b-vitamin och folsyra). Hon är preseptisk (BT 100/60, puls 95 temp 37,9) och i klart behov av optimering och transfemoral amputation.

Du planerar för optimering med vätska och antibiotika (efter att förstås först ha tagit odlingar) under eftermiddag och kväll och sedan operation påföljande dag. Fru Prysselius försämras under kvällen med ökad törst, illamående, kräkningar, förvirring och trötthet.

Vilket tillstånd (förutom sepsis) är mest misstänkt? (1 p)

Vilket prov kan bekräfta din misstanke? (1 p)

Vilka två läkemedel sätter du ut? (1 p)

Fråga 13 (2 p)

Det är ovanligt att ortopediska metallimplantat orsakar symptomgivande komplikationer på grund av korrosion eller hög friktion. Eftersom de används till så många patienter är det ändå högst sannolikt att du kommer att träffa på patienter som drabbats av lokala vävnadsreaktioner med mer eller mindre uttalade symptom på grund av sådana komplikationer. För vissa typer av implantat är denna haverimekanism väl dokumenterad. En sådan komplikation visas på bilden.

Beskriv en korrosionsutlöst komplikation som är väl dokumenterad och vilken typ av implantat som förknippas med denna komplikation. (2 p)

Fråga

14 (2 p)

Linjerna i diagrammet visar medelvärdet för den kumulativa risken (kumulativ revisionsrisk – KRR) att drabbas av stamrevision efter insättning av en cementerad (grön linje) respektive ocementerad (blå linje) stam vid höftproteskrurgi. De i Sverige mest använda protesstammarna under perioden 2014 till 2022 och i åldersgruppen 65-74 år har inkluderats.

Vad visas med de ljusblåa respektive ljusgröna fälten? (1 p)

Varför blir dessa fält bredare och något ojämnare med ökad observationstid? (1 p)

Fråga 15 (3 p)

Nämn fyra patofysiologiska mekanismer och kliniska exempel på orsaker som till positiv Trendelenburgs test. (2 p)

Vilken bild (vänster eller höger) illustrerar ett positivt test? (1 p)

FRÅGA 16 (3 p)

Vilka är de främsta riskfaktorerna (ange 3) och bakomliggande orsakerna till lateral patellaluxation? (1,5 p)

Nämn tre vanliga operationstekniker för recidiverande patellainstabilitet samt vad de syftar till att åstadkomma! (1,5 p)

Ortopedexamen

FRÅGA 17 (3 p)

Vilken diagnos kan du se på röntgenbilden? (0,5 p)

Vilket ligament är involverat vid denna skada? (0,5 p)

Vilken är den vanligaste associerade skadan? (0,5p)

Hur ska patienten utredas vidare? (0,5 p)

Beskriv olika behandlingsalternativ. Ange en metod för hur patienten ska opereras. För icke-operativ behandling beskriv hur patienten får mobiliseras. (1 p)

FRÅGA 18 (3 p)

Beskriv kortfattad behandlingspyramiden vid gonartros (1 p)

Ange vad som ingår i de olika stegen och hur de rangordnas (1 p)

Redogör för indikation för kirurgi vid gonartros (1 p)

FRÅGA 19 (3 p)

En 15-åring somatiskt frisk flicka söker till ortopedakuten av ett länssjukhus på grund av smärta medialt i sitt högra knä sedan fyra månader. Det finns inget trauma i anamnesen och inga allmänna infektionsymptom. Vid klinisk undersökning noteras en liten, relativ hård resistens medialt i proximala tibia och lätt lokal ömhet vid palpation, inget annat patologiskt. Man beställer en konventionell radiologisk undersökning och ser denna bild.

Vilka är de mest sannolika differentialdiagnoserna? (1 p)

Hur utreds patienten lämpligast och vilka metoder används i detta sammanhang? (2 p)

FRÅGA 20 (4p)

Du träffar en 45-årig man på ortopedmottagningen. För tre år sedan började han att få lite ont i sin högra stortå efter att han gått långt eller varit på gruppgymnastik. Det har blivit värre sista året och smärtan i stortån besvärar honom nu mycket. Han kommer på egenremiss och har inte provat någon behandling för problemet.

Du ber honom att gå runt i undersökningsrummet och han uppger att det gör ont. Han går lite mer på utsidan av högra foten så att det inte böjer upp så mycket i stortån vid stegavvecklingen. Han förlägger smärtan i/vid höger stortås grundled. Den leden är mer omfångsrik än i vänster fot och du misstänker artros i den aktuella leden.

Vilken behandling vill du i första hand rekommendera vid detta besök? (2 p)

Det finns tre vanliga typer av operation vid artros i stortåns grundled. En av dem är ”cheilectomi”. Den operationen har tre viktiga delar. Beskriv dessa. (2 p)

FRÅGA 21 (3 p)

Nämn två orsaker till droppfot. (1 p)

Nämn de två vanligaste sentransfereringarna som rekommenderas i de svenska rekommendationerna för fotkirurgi. (1 p)

Vilken av de två operationerna utförs på bilderna på nästa sida till höger? (1 p)

FRÅGA 22 (3 p)

Vilken är den vanligaste lokalisationen för Mortons neurom? (1 p)

Nämn tre möjliga behandlingar (inkl. konservativ behandling) (1 p)

Nämn tre möjliga komplikationer till kirurgi. (1 p)

FRÅGA 23 (2 p)

SBAR är en välkänd modell för att öka chansen för en säker och korrekt kommunikation.

Vad står de olika bokstäverna för? (0,5 poäng för alla rätt)

Vad är vinsten med att kommunicera enligt SBAR? (1,5 p)

Nya SOF-medlemmar SOF-medlemmar

Malin Österman, Uppsala

Alexander Ahlund, Örebro

Petter Johansson, Norrköping

Fritiof Aspevall, Stockholm

Anna Samuelsson Selin, Klockrike

Caroline Karlsson, Umeå

Khalid Dasouki, Uppsala

Jenny Skoog, Stockholm

Klara Strömblad, Norrköping

Elias Tullberg, Stockholm

Ebba Eilertz, Stockholm

Teodor Sventelius, Stockholm

Isak Emgård Prytz, Göteborg

Joakim Svensson, Malmö

David Isinger, Uppsala

Agnes Rosell, Norrköping

Kesia Molewijk, Falun

Elin Larsson, Göteborg

Elin Sjöstrand, Norrköping

Marcus Andersson, Stockholm

Filip Carlman, Järna

Ivan Dahlbäck, Stockholm

Ásgeir Magnússon, Stockholm

Lisa Borin Jakobsson, Visby

Himan Ibrahim, Kristianstad

Jon Berge, Ytterby

Tom Stenram, Helsingborg

Seko Juraj, Linköping

Fredrik Österlund, Norrköping

Hassib Lewall, Umeå

Sebastian Tryggmo, Helsingborg

Sumita Acharya, Falun

Emma Ulvönäs, Stockholm

Marianne Smith, Stockholm

Erik Korsgren, Trollhättan

Hans Bergmark, Skellefteå

Daniel Al-Barakat, Örebro

Ylva Zelleroth, Eskilstuna

Axel Andreasson, Sundsvall

Johanna Ramberg, Visby

Alice Karlsson, Luleå

Iris Peña Arriaran, Stockholm

Gustav Zakariasson, Stockholm

Hawry Gilli, Malmö

Issam Alsaifi, Malmö

Torsten Larsson, Kalmar

SOF:s företagsmedlemmar

Anatomica AB

Bolshedens Industriväg 20 427 50 BILLDAL

Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se

Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM

Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA

Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm

Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com

Heraeus Medical AB Vasagatan 28 111 20 Stockholm

Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA

Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

ConMed/Linvatec

Sweden AB

Datavägen 10 D 436 32 ASKIM

Kontakt: Sofia Palomaa sofiapalomaa@conmed.com

Sectra Orthopaedics AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING

Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Smith & Nephew AB Krokslättsfabriker 39 431 37 MÖLNDAL

Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN

Kontakt: Jenny Stokke jenny.stokke@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com

Ottobock Scandinavia AB Box 4041 169 04 Solna

Kontakt: Anett GrusserPettersson anett.grusser-pettersson@ ottobock.se www.professionals.ottobock.se

Stryker AB Långhusgatan 5B 215 86 MALMÖ

Kontakt: Åsa Svanberg asa.svanberg@stryker.com www.stryker.com

Ryggkirurgi och risk för reoperation av höftledsprotes

En stelopererad ländrygg ger en ökad risk för reoperation av en höftledsprotes. Om även ryggkirurgi utan samtidig steloperation ökar risken för reoperation av en höftledsprotes har inte studerats. Med hjälp av data från svenska ryggregistret och ledprotesregistret kan vi nu visa att ryggkirurgi i ländryggen ökar risken för reoperation av en höftledsprotes oavsett om ländryggen stelopererats eller inte.

Samtidig lumbal spinal stenos och höftledsartros är relativt vanligt förekommande. Tidigare studier har rapporterat en ökad risk för dislokation och reoperation av höftledsprotesen hos personer som också genomgått en steloperation i ländryggen. Dock har tidigare studier om dislokation och reoperation av höftledsprotes hos personer som också opererats i ländryggen inte inkluderat de som inte stelopererats. Endast en minoritet av personer med den vanligaste orsaken till ryggoperation idag, lumbal spinal stenos, behöver stelopereras. Det räcker för de allra flesta att enbart opereras med dekompression.

För studien använde vi data från ryggregistret och ledprotesregistret. Vi undersökte om personer som genomgår en lumbal spinal stenosoperation med enbart dekompression eller med dekompression och steloperation löpte en ökad risk för reoperation av höftledsprotesen jämfört med kontroller som enbart genomgått höftledsprotesoperation. Vi följde personerna upp till 10 år efter höftledsprotesoperationen. Utfallet i studien var reoperation av höftledsprotesen, undantagen infektion eller metastas som reoperationsorsak.

7 908 individer hade genomgått operation med höftledsprotes och operation för lumbal spinal stenos, varav 1 281 hade stelopererats. Operation för lumbal spinal stenos före höftledsprotesoperation hade jämfört med kontroller som enbart genomgått höftledsprotesoperation en högre risk för reoperation: 2% mot 1%. Operation för lumbal spinal stenos efter höftledsprotesoperation var inte associerat med en högre risk för reoperation än hos matchade kontroller. Risken var 3% för reoperation i bägge grupper. Om operation för

ARTIKELN

I ACTA:

Spinal surgery and the risk of reoperation after total hip arthroplasty: a cohort study based on Swedish spine and hip arthroplasty registers

Acta Orthoppaedica 2024; 95: 25–31.

Författare: Ted Eneqvist, Louise Persson, Emma Kojer, Linus Gunnarsson, Paul Gerdhem

Figur 1. Jämförelse av THA-reoperationer hos individer med ländryggsstenosoperation (LSSS) med och utan fusion: antalet reoperationer inom en 10-årsuppföljning visas. Data visas som antal (%).

lumbal spinal stenos var utförd med samtidig steloperation eller inte påverkade inte risken för reoperation av höftledsprotesen om ryggen opererats före höften, men en ökning av risken sågs om ryggen opererades efter höften.

En mer begränsad rörlighet i ländrygg och bäcken efter en steloperation har föreslagits som orsak till den tidigare rapporterade ökade risken för luxation och reoperation av höftledsprotesen. En individ behöver dock inte genomgå en steloperation av ländryggen för att vara stel. En degenerativ rygg kan också vara stel, vilket då också kan påverka höftleden och i förekommande fall höftledsprotesen.

Våra resultat visar på en lägre absolut risk för höftreoperation när lumbal spinal stenosoperationen utförs före höftledsprotesoperation jämfört med efter. Det var också vanligare med höftreoperation när ryggen stelopererades efter höftledsprotesen. En tidigare svensk studie visade på bättre hälsorelaterade livskvalitetsförbättringar när lumbal spinal stenosoperation utfördes före höftledsprotesen. Dessa data kan då möjligen stödja att operera ländryggen före höften hos personer med symtom av samma grad från både höften och ryggen.

Vår studie tyder på att förekomsten av lumbal spinal stenos i sig utgör en risk för reoperation av höftledsprotes, även om riskökningen är blygsam. Lumbal spinal stenosoperation med steloperation tycktes öka risken för reoperation av höftledsprotesen något när den utfördes efter höftledsprotesen.

Paul Gerdhem

Professor i ortopedi Uppsala Universitet

Sektionschef rygg

VO ortopedi och handkirurgi

Akademiska sjukhuset Uppsala kirurgi

Ted Eneqvist Med Dr, Karolinska Institutet Överläkare, läkarchef elektiv ortopedi VO ortopedi Södersjukhuset, Stockholm

Anterior cruciate ligament injuries

– studies on the adverse events and long-term outcomes

Främre korsbandet (ACL) spelar en viktig roll i att stabilisera knäleden. Att skada ACL är en relativt vanlig idrottsskada. Varje år opereras ungefär 4000 personer i Sverige med ACL rekonstruktion (ACLR). Avhandlingen hade som övergripande mål att identifiera de vanligaste oönskade händelserna efter skador på ACL, att studera den kliniska presentationen och konsekvenserna av postoperativ septisk artrit efter ACLR, samt att rapportera långsiktiga utfall hos patienter som genomgick tidig ACLR och de som genomgick fördröjd ACLR.

I den första studien, för att identifiera de främsta oönskade händelserna efter en ACLskada, undersöktes skälen till att anmäla en vårdskada till det nationella försäkringsbolaget Löf från 2005 till 2014. Totalt identifierades 530 fall. 352 fall (66 %) godkändes och 178 avslogs. De vanligaste skälen för godkända fall var djupa infektioner efter ACL-rekonstruktion, följt av kirurgiska fel och fördröjningar i diagnos och behandling.

I den andra studien undersöktes konsekvenserna av postoperativ septisk artrit efter ACL rekonstruktion. Vi analyserade patientrapporterade utfall och 5-årsrisken för revisionskirurgi för patienter som drabbats av septisk artrit efter ACLR mellan 2006 och 2013. Data från olika nationella register användes för att identifiera studiedeltagarna. Resultatet visade att patienter med septisk artrit har sämre patient-rapporterat resultat. Dessutom var 5-årsrisken för revision nästan dubbelt så hög för patienter med septisk artrit.

I den tredje studien, en subgruppsanalys, utfördes för 158 patienter med septisk artrit identifierade i Studie I. Syftet var att beskriva de kliniska egenskaperna hos de vanligaste smittsamma agens som orsakar septisk artrit efter ACLR, för att ge en bättre förståelse för

Fig.1 Fördelningen

deras påverkan på sjukdomens kliniska presentation, med målet att förbättra diagnostiska processen. Koagulasnegativa stafylokocker var ansvariga för majoriteten av infektionerna (60%), följt av Staphylococcus aureus och Cutibacterium acnes. Patienter infekterade med Staphylococcus aureus hade högst CRP-nivåer och kortast tid från tidpunkten för ACLR till första spolning och debrideringsoperation.

I den sista studien undersöktes de långsiktiga resultaten av tidig ACL-rekonstruktion. 70 patienter randomiserades mellan 2006 och 2013 till två grupper: akut ACLR inom 8 dagar efter skadan och fördröjd ACLR efter normaliserat rörelseomfång (ROM) inom 6-10 veckor efter skadan. 53 patienter (av 70) deltog i en långtidsuppföljning med ett genomsnitt på 13 år efter operationen. Studien visade att goda resultat kan uppnås när ACL-rekonstruktion utförs inom 10 veckor efter skadan. Men det finns en hög risk för att utveckla knäatros efter en främre korsbandsskada, och ACL-rekonstruktion verkar inte förhindra att det inträffar.

FAKTA

• Efter ACL-skador: postoperativ septisk artrit, suboptimal kirurgi och förseningar i diagnos och behandling är vanliga orsaker till vårdskadeanmälningar till Löf.

Patienter med septisk artrit efter ACL-rekonstruktion visar sämre knäfunktion och ökad risk för revisionskirurgi.

Tidig ACL-rekonstruktion inom 10 veckor efter skada ger tillfredsställande långsiktiga resultat, men med en ökad risk för artros jämfört med det andra skadefria knät.

Coagulase-negative

Staphylococci

Staphylococcus aureus

Osama Omar Biträdande överläkare Karolinska Institutet Södersjukhuset

Cutibacterium acnes

Staphylococcus aureus

Coagulase-negative

Staphylococci

av smittsamma agens som orsakar septisk artrit bland 157 patienter i Sverige från 2005 till 2014, presenterad i procent och antal patienter.

Cutibacterium acnes

Idiopatisk skolios

Kirurgisk och icke-kirurgisk behandling

Ordet skolios betyder ryggradskrökning. Det härstammar från grekiskans ‘σκολίωσις’ och ordet ”σκολιός” betyder böjd eller krökt.

kontrollgruppen med enbart fysisk aktivitet (PA) hade signifikant skillnad.

Orsaken till den vanligaste formen av skolios är okänd och kallas idiopatisk. Idiopatisk skolios drabbar ungefär 3% av barn och ungdomar. Milda skolioser behöver ingen behandling. Större skolioser kan behandlas med korsett för att minska risken för en ökning av skoliosen.

En av de vanligaste typerna av korsett som används är en så kallad dygnetruntkorsett som används större delen av dygnet tills man växt färdigt. Denna behandling kan minska risken för ökning av skoliosen i 70% av fallen. En av de största nackdelarna med dygnetruntkorsett har varit den bristande följsamheten. Därför har nattkorsetten ökat i popularitet de senaste åren, då den bara behöver användas en begränsad tid av dygnet. Det vetenskapliga stödet för att det finns en effekt av behandling med nattkorsett är baserat på retrospektiva studier. Skoliosspecifik träning är en annan behandling för skolios som ökat i popularitet. Hittills finns det bara en studie med hög kvalitet som visar effekt av denna behandling och då hos patienter med mild idiopatisk skolios.

I en randomiserande studie med 45 personer i varje grupp testade vi effekten av behandling med nattkorsett eller skoliosspecifik träning jämfört med en kontrollgrupp. Oavsett grupp fick alla instruktioner att utföra minst 60 minuters fysisk aktivitet per dag. Nattkorsetten minskade risken för en ökning av skoliosen jämfört med kontrollgruppen. Skoliosspecifik träning minskade inte risken för en ökning av skoliosen jämfört med kontrollgruppen (Figur 1).

Vi jämförde också gruppen som fick behandling med nattkorsett med en grupp som valde att avstå från att delta i studien och i stället fick behandling med en dygnetruntkorsett. Vi såg ingen skillnad i risk för ökning av skoliosen mellan dessa två grupper.

I de fall då skoliosen ökade till mer allvarliga krökar, så föreslogs kirurgi. När det gäller kirurgi så har typen av behandling skiftat över tid. De senaste två decennierna har en så kallad bakre operation varit vanligast. En så kallad

Figur 1. Figuren visar den kumulativa andelen av patienter med lyckad behandling i de tre grupperna. Fördelningen av överlevnad i gruppen som fick nattkorsett (NB) och i kontrollgruppen med enbart fysisk aktivitet (PA) hade signifikant skillnad. Distribuering av överlevnad i skolios-specifik träningsgruppen (SSE) jämfört med PA hade ingen signifikant skillnad.

Årets Avhandling

Distribuering av överlevnad i skolios-specifik träning gruppen (SSE) jämfört med PA hade ingen signifikant skillnad.

främre operation där operation sker från sidan genom brösthålan är just nu mindre vanlig. För- och nackdelar med dessa tekniker har ofta diskuterats.

Med hjälp av ett nationellt kvalitetsregister, det svenska ryggregistret, så identifierade vi 27 patienter som genomgått främre och 32 patienter som genomgått bakre kirurgi för skolios belägen i övergången mellan bröst och ländrygg. De som genomgick främre kirurgi hade längre operationstider, medan de som opererades med bakre kirurgi hade större blodförluster och blev opererade över fler kotor. Oavsett typ av operation så sågs god korrektion av skoliosen med liknande patientrapporterat utfall och nöjdhet. Även om vår studie var relativt liten så talar den och andra studier för att det inte spelar någon roll vilken teknik man använder.

Med hjälp av ryggregistret så identifierade vi 328 patienter opererade för idiopatisk skolios som sedan delades in i tre grupper baserat på hur många ryggimplantat som använts per opererad kota. Vi såg ingen skillnad på grad av uträtning eller patientrapporterade utfall i de tre grupperna, vilket antyder att ett större antal implantat per opererad kota inte nödvändigtvis är fördelaktigt vid kirurgisk behandling av idiopatisk skolios.

Det är sedan tidigare känt att graden av korrektion av en skolioskrök under operation inte alltid är direkt relaterad till patientens uppfattning om resultatet. Genom att använda det nationella ryggregistret identifierade vi 280 patienter som var behandlade med bakre kirurgi för idiopatisk skolios och delade in dem efter grad självrapporterad smärta efter operationen, de som hade hög grad av smärta (67 stycken) och de som hade låg grad av smärta (213 stycken). Vi såg att patienter i gruppen med hög grad av smärta efter operationen också rapporterade en hög grad av smärta och en sämre livskvalitet innan operationen jämfört med patienterna i gruppen med låg smärta. Hög grad av smärta och nedsatt mental hälsa innan operationen förutspådde hög grad av smärta efter operationen.

Idiopatisk skolios (ryggradskrökning) drabbar ungefär 3% av barn och ungdomar.

• I en randomiserande studie med 45 personer i varje grupp, nattkorsetten minskade risken för en ökning av skoliosen jämfört med kontrollgruppen. Skoliosspecifik träning minskade inte risken för en ökning av skoliosen jämfört med kontrollgruppen.

• Främre eller bakre kirurgisk tekning verkar inte vara relaterad till graden av korrektion av en skolioskrök eller patientrapporterade utfall på patienter som genomgått kirurgi för skolios belägen i övergången mellan bröst- och ländrygg.

• Implantatdensitet (ryggimplantat per opererad kota) verkar inte vara relaterad till graden av korrektion av en skolioskrök eller patientrapporterade utfall, vilket antyder att ett större antal implantat per opererad kota inte nödvändigtvis är fördelaktigt vid kirurgisk behandling av idiopatisk skolios.

• Hög grad av smärta och nedsatt mental hälsa innan operationen förutspådde hög grad av smärta efter operationen på patienter som var behandlade med bakre kirurgi för idiopatisk skolios.

Bitr

Karolinska Universitetssjukhuset

FAKTA

Figur 1 Figuren visar den kumulativa andelen av patienter med lyckad behandling i de tre grupperna Fördelningen av överlevnad i gruppen som fick nattkorsett (NB) och i

Reoperationsfrekvensen var 25% för patienter med bäckenfraktur och 21% för patienter med acetabularfraktur De vanligaste orsakerna till reoperation var djup infektion (bäckenfraktur) och artros (acetabularfraktur).

Bäckenfrakturer – epidemiologi och behandling

Uppföljning av patienter som opererats pga. bäckenfraktur med CTMA (Computed Tomography Micromotion Analysis) visade störst rörelse i bäckenet mellan 0–6 veckor postoperativt och med minskande rörelse därefter.

Bäckenfrakturer är svåra ortopediska skador vanligt förekommande bland patienter utsatta för trubbigt högenergivåld. De vanligaste traumamekanismerna är trafik- och fallolyckor i det civila samhället, samt sprängskador i militära konfliktzoner.

Årets Avhandling

FAKTA

Incidensen av bäcken- och acetabularfrakturer ökade från 64 till 80 per 100 000 person-år i den svenska vuxna population från 20012016 (Tabell 1). 2% respektive 15% av bäcken- och acetabularfrakturer behandlades kirurgiskt, och män opererades i högre grad än kvinnor för båda frakturtyperna.

• Reoperationsfrekvensen var 25% för patienter med bäckenfraktur och 21% för patienter med acetabularfraktur. De vanligaste orsakerna till reoperation var djup infektion (bäckenfraktur) och artros (acetabularfraktur).

Tabell 1. Den årliga totala incidensen av bäcken- och acetabularfrakturer i befolkningen ≥ 18 år i Sverige 2001-2016.

Tabell 1. Den årliga totala incidensen av bäcken- och acetabularfrakturer i befolkningen ³ 18 år i Sverige 2001-2016.

Dessa patienter har ofta flera skador vilket bidrar till ökad mortalitet och morbiditet, och omhändertagandet kräver ett multidisciplinärt samarbete. Behandlingen av en högenergi-bäckenskada är ofta operativ och syftar till att återställa anatomi och mekanisk stabilitet för att främja läkning och mobilisering. Operativ behandling av patienter med bäcken- och acetabularfraktur anses avancerad kirurgi med en hög risk för komplikationer.

Epidemiologin av både bäcken- och acetabularfrakturer har varit ofullständigt kartlagd, och ett av syftena med denna avhandling var att studera förekomst och behandling av dessa skador i Sverige. Därefter undersöktes komplikationsfrekvensen vid operativ behandling av bäcken- och acetabularfrakturer med fokus på reoperation och ökad risk för detta. Slutligen undersöktes en datortomografi-baserad metod (Computed Tomography Micromotion Analysis) för att undersöka rörelse i bäckenet efter operativt fixerad bäckenfraktur under läkningstiden.

Incidensen av bäcken- och acetabularfrakturer ökade tydligt i Sverige mellan 20012016. Ökningen utgjordes främst av ett ökat antal frakturer bland äldre kvinnor, men ökningen förekom i hela den vuxna populationen. Kirurgisk behandling var överlag

ovanlig, och stora skillnader mellan män och kvinnor förelåg, där kvinnor opererades i mindre utsträckning både bland äldre och yngre patienter. Anledningen till dessa skillnader kunde inte tydligt förklaras och behöver kartläggas vidare.

Mellan 21 och 25% av patienter opererade för bäcken- eller acetabularfraktur behövde reopereras, och de vanligaste anledningarna var djup infektion, utveckling av artros och felplacerade implantat. Statistiska analyser visade att operation med primär höftledsplastik (ofta i kombination med öppen reposition och intern fixation) minskade risken för reoperation vid acetabularfrakturkirurgi. Detta skulle kunna stödja beslutet att operera utvalda, framför allt äldre, patienter med denna metod.

Den datortomografi-baserade metoden CTMA (Computed Tomography Micromotion Analysis) kunde framgångsrikt användas vid uppföljning av patienter med opererad bäckenfraktur. Här kartlades rörelse i bäckenet ett år efter operation och störst rörelse konstaterades under de första sex postoperativa veckorna. Den effektiva stråldosen beräknades till mellan 0.4–0.5 mSv (millisievert) per lågdos CT och är att jämföra med stråldoser vid slätröntgen av bäckenet med 3-5 projektioner. Detta möjliggör vidare användning av CTMA för kartläggning av exempelvis läkning.

Uppföljning av patienter som opererats pga. bäckenfraktur med CTMA (Computed Tomography Micromotion Analysis) visade störst rörelse i bäckenet mellan 0–6 veckor postoperativt och med minskande rörelse därefter.

Natalie Lundin Specialistläkare, PhD Akut ortopedi Karolinska

Universitetssjukhuset

Utfall av kirurgisk behandling vid lumbala diskbråck och lumbal spinal stenos

Del av figur 2 från studie 3. Förändring i NRS (Numeric Rating Scale 0-10) bensmärta ett år efter kirurgi i relation till Body Mass Index (kg/m2)).

Vanligtvis uppvisar patienter som opererats för diskbråck och spinal stenos goda kliniska resultat. Däremot debatteras om äldre patienter uppnår lika bra resultat som yngre, om inte bara bensmärta utan även ryggsmärta förbättras med kirurgi, om fetma är associerat till sämre utfall, samt hur förbättringen sker efter en operation.

Syftet med min avhandling är att i studie 1 klargöra resultatet hos patienter ≥65 år som opereras för diskbråck i ländryggen, i studie 2 om även ryggsmärta förbättras vid diskbråckskirurgi i ländryggen, i studie 3 om patienter med fetma (definierat enligt världshälsoorganisationen (WHO) som body mass index (BMI) på ≥30 kg/m2), respektive sjuklig fetma (ibland benämnd grad 3-fetma eller sjuklig fetma, BMI på ≥40 kg/m2) vid diskbråckskirurgi och i studie 4 vid lumbal spinal stenoskirurgi, och i studie 5 hur förbättringen sker första dagarna och veckorna efter en lumbal spinal stenosoperation. I studie 1-4 hämtade vi data från det svenska nationella kvalitetsregistret för ryggkirurgi (Swespine), medan vi i studie 5 följde en grupp patienter som opererats för lumbal spinal stenos i ländryggen (dekompression utan fusion) från före till 2 veckor efter operationen.

Studie 1 visade att de flesta ≥65 år som opererats för diskbråck i ländryggen var nöjda, även om de hade något sämre utfall i patientrapporterade utfallsmått (PROMS) jämfört med yngre. Endast var tionde patient var missnöjd.

Studie 2 visade att bland patienter i åldrarna 20-64 år, som opererats för diskbråck i ländryggen minskar inte bara bensmärtan utan

även ryggsmärtan, om än i mindre omfattning än bensmärtan. Bland patienter som före operationen hade ryggsmärta av klinisk betydelse (definierad som smärta på Numeric Rating Scale (NRS)) överstigande ”minimal clinical important difference” (MCID), förbättrades ryggsmärtan hos 60% med ≥MCID.

Studie 3 och 4 visade att de flesta patienter med fetma, även de med sjuklig fetma, var nöjda efter, såväl lumbal diskbråckskirurgi, som lumbal spinal stenoskirurgi. Förbättringen i PROMs var något lägre än det som man ser hos patienter utan fetma, men skillnaden uppnådde inte klinisk signifikant skillnad (≥MCID). Patienter med sjuklig fetma hade samma utfall som de med mindre allvarlig fetma (grad 1-fetma). Däremot drabbades patienter med sjuklig fetma vid spinal stenoskirurgi av fler komplikationer än de med mindre allvarlig fetma.

Studie 5 visade att vid en dekompression av lumbal spinal stenos upplevde patienterna redan den första postoperativa dagen förbättring av bensmärtan, medan ryggsmärtan förbättras gradvis från dag 1 till 14 efter operationen. Detta sammantaget gjorde att patienterna upplevde att livskvalitet gradvis förbättrades från före till veckan efter operationen.

Vi fann sålunda att endast en tiondel av patienter ≥65 år är missnöjda med lumbal diskbråckskirurgi, att även ryggsmärta förbättras vid lumbal diskbråckskirurgi, att lumbal diskbråckskirurgi och lumbal spinal stenoskirurgi ska fortsätta att vara ett behandlingsalternativ hos såväl feta som sjukligt feta patienter, och att dekompression utan fusion hos patienter med lumbal spinal stenos i allmänhet uppnår förbättring i bensmärta redan första postoperativa dagen, medan ryggsmärta gradvis förbättras de första två postoperativa veckorna.

Årets Avhandling

FAKTA

De flesta äldre patienter uppnår goda resultat vid lumbal diskbråckskirurgi. Vanligtvis förbättras även ryggsmärtan vid lumbal diskbråckskirurgi

• Strax över 60% av de med svårare ryggsmärta uppnår vid lumbal diskbråckskirurgi  en kliniskt relevant förbättring av denna smärta. Patienter med fetma uppnår något sämre resultat vid lumbal diskbråck- och spinal stenoskirurgi jämfört med normalviktiga, men skillnaderna är så små att de inte kan anses som kliniskt relevanta.

Patienter med grad III fetma (BMI ≥40) uppnår inte sämre resultat vid lumbal diskbråck- och spinal stenoskirurgi än de med grad I fetma (BMI 30-34.9).

• Dagen efter kirurgisk dekompression vid spinal stenos är bensmärtan förbättrad, medan det tar 1 till 2 veckor innan ryggsmärtan och livskvalitet är förbättrad.

Niyaz Hareni Verksamhetschef/Överläkare Ortopedkliniken Region Halland

Geropedi & demografi

Ortopedi är som bekant konsten att göra barn raka. Geropedi är en oxymoron som väl illustrerar den demografiska utvecklingen i rika länder, med ett ständigt ökande antal åldringar: antalet 80+ ökar nästa decennium med 40%; antalet i arbetsför ålder med 4%. I den tredje världen, däremot, står befolkningspyramiderna stadigt bredbasiga.

Under det senaste decenniet har svensk sjukvård i allmänhet och ortopedin i synnerhet förändrats radikalt: den hårda politiska inriktningen på att korta väntetider, valfrihet, har givit oönskade konsekvenser. Mellan 40-50% av den elektiva ortopedin har överförts till privata aktörer, där de allra flesta gör ett hedervärt arbete, men som av lätt insedda skäl inte kan ta i ASA 3-4 patienter med tång eller peang.

Det har skapat en orättvisa, där lindrigt sjuka med lättbehandlade åkommor går före de verkligt behövande. (De bästa operationsresultaten får man när man opererar friska.) Det har gjort att dengerativa meniskrupturer, triggerfingrar och karpaltunnlar kan opereras på studs, medan proteslossningar med överhängande frakturrisk hos multisjuka inte kommer på bordet förrän benet gått av.

Den begränsande faktorn är personalen, som föredrar högre lön och rimliga arbetstider framför att jobba på helger/nätter under pressade förhållanden. Det gör att akutlistorna har vuxit. Och akuta bukar, kärl, multitrauma går nästan alltid före geriatrisk traumatologi, där den viktigaste faktorn för resultatet oftast är patientens allmäntillstånd, snarare än skadan per se.

Men ortopedin äger frågan, och vi skulle mycket lätt kunna förbättra inte bara vårt renommé utan även resultaten genom en vårdgaranti, även för de sämst ställda! Rent operativt är det bara att anslå ett tillräckligt antal operationslag på dagtid för fragilitetsfrakturer på gamla, helg som vardag. Då kan man i lugn och ro operera fyrhändigt med vana och utvilade operationslag. Så får de yngre och friskare vänta. (De har ju högre röstresurser och deras protester är politiskt användbara.)

Det går också att utvärdera på ett mer sofistikerat sätt än att bara mäta väntetiden till akut-operation, som ju nu är nästan den enda måttstocken för den elektiva ortopedin. Det finns ju ett dussintal andra perioperativa faktorer som är oerhört mycket viktigare för resultaten än väntetiden, idag när vi har snabbspår, bättre smärtkontroll och omvårdnad. Använd operationsplaneringprogrammen för att bevaka hur planerna och prioriteringarna har kunnat genomföras över tiden. Det finns statistiska metoder för att skilja mellan slumpmässiga och reella förändringar: analysera och återför, säg, månatligen automatrapporter från www.spor.se. Pytsa in lite pengar för god planering. Money talks.

Akutverksamhet går ju naturligtvis inte att helt förutse, men flödena är förvånansvärt konstanta. Och om ortopedin nu skulle välja att värna rättvisa och rationalitet – det finns inga formella hinder, de enda som kan hållas juridiskt ansvarig är verksamhetscheferna, och omsättningen är ju ändå hög – så skulle vi dessutom få mer tid över, och bättre resultat.1 Här kan vi också mäta incidensen av reoperationer, som de flesta idag operatörer inte har en aaaning om.

För övrigt anser Pompe att vårdens IT måste saneras; och register och journaler länkas. Det första steget är att ansa och standardisera termer och begrepp.

REFERENSER

1. Lian T, Brandrud A, Mariero L, et al. 60% Reduction of reoperations and complications for elderly patients with hip fracture through the implementation of a six-item improvement programme. BMJ Open Qual 2022;112022/07/20.DOI:10.1136/ bmjoq-2022-001848.