Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.
Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.
Ansvarig utgivare:
Anne Garland
Ordförande Svensk Ortopedisk Förening
Svensk Ortopedisk Förening
Box 738
101 35 Stockholm
tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se
Redaktion:
Huvudredaktör: Överläkare Karin Bernhoff
Andreredaktör: Överläkare Christian Carrwik
Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, tel. 0707-467047
Samtliga nås på e-postadressen redaktionen@ortopedi.se
Manuskript skickas till samma e-postadress.
Redaktionsadress:
Ortopediskt Magasin
Svensk Ortopedisk Förening
Box 738, 101 35 Stockholm
tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se
Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se
Prenumeration:
4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år.
Prenumeration SOF:s kansli
Svensk Ortopedisk Förening
Box 738, 101 35 Stockholm
tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se
Prenumeration SOIF, e-post: info@soif.se
Annonser:
För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se.
Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning.
Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.200 ex.
Tryck:
Printall AS, Estland Nr 4, 2024. ISSN 0349-733X.
Omslagsbild: IStock
Ledare
Detta är Spotifykod, om du inte klarar utmaningen: Be en ST-läkare om hjälp!
To Fly and Touch the Sky
Det är med visst vemod jag skriver min sista ledare i Ortopediskt Magasin. Det har varit många och innehållsrika år i specialitetens tjänst med arbete först i Epiphysens styrelse, sedan som SPUR- och kvalitetsansvarig, utbildningsansvarig och avslutningsvis som föreningens ordförande. Jag vill tacka för förtroendet och rikta ett varmt och innerligt tack till nuvarande och tidigare styrelsemedlemmar, våra fantastiska kanslister Lena och Louise och till er många kloka medlemmar som jag har haft förmånen att arbeta tillsammans med i olika frågor.
För att säkert kunna navigera på vägen framåt behöver man inte sällan ta en titt i backspegeln. I föreningssammanhang är ett sätt att göra det att återkomma till syftesförklaringen i stadgarna. SOFs ändamål är att främja och utveckla svensk ortopedi genom att anordna vetenskaplig kommunikation och kunskapsutbyte i alla dess former,
• att formulera mål för specialistutbildningen i ortopedi samt ansvara för att specialist- och fortbildning bedrivs i Sverige,
• att som specialitetsförening tillvarata medlemmarnas yrkesmässiga och ekonomiska intressen, att tjäna som organ för internationellt samarbete i frågor rörande vetenskap och utbildning.
De projekt som idag engagerar föreningen, Ortopediveckan, ST- och bakjoursskolan, samarbetet med NPO Rörelseorganens sjukdomar, arbetet för ökad samverkan mellan offentliga och privata vårdgivare och att Sverige agerar värdnation för ORS (Orthopaedic Research Society) 2025 är alla var och en väl förankrade i syftesförklaringen. Att fira föreningens värdefulla arbete de senaste 80 åren med en 80-procentig medlemsavgiftsreduktion 2025 är inte bara roligt, det är i linje med våra revisorers återkoppling och med att ”tillvarata medlemmarnas ekonomiska intresse”!
En annan strategi, när man är osäker på vägen fram, är att ta sig upp på en höjd eller upp i det blå för bättre utsikt, bättre överblick. Det är lättare att se skogen om man kommer undan träden. Var kommer vi ifrån och vart är vi på väg? Vad väntar bakom nästa krök? Var finns uppförsbackarna man gör bäst i att undvika? Ortopedin och svensk sjukvård befinner sig i ett spännande skede med stora systemutmaningar. Att tillsammans med andra höja både blicken och oss själva är ansträngande men värt besväret. Vi står inför komplexa utmaningar där vi bäst når lösningar genom samverkan med andra. En sådan komplex samarbetsövning är Sveriges krigs- och beredskapskirurgi som vi behöver lösa tillsammans med framför allt Svensk Kirurgisk Förenings (SKF) medlemmar. Att ta ett gemensamt grepp kring ämnet bäddar för ett bättre slutresultat. Min förhoppning är att årets julklapp – SKFs tidskrift på temat svensk krigs- och beredskapskirurgi, ska vara ett steg på vägen, ett gemensamt avstamp för framtidens utmaningar.
Försöker jag komma med goda råd? Kanske, men allmängiltiga sådana. Och jag vet att föreningen är i trygga händer. Jag vill avsluta med att önska SOFs nya ordförande Maziar Mohaddes och hela härliga högen styrelsemedlemmar lycka till i det fortsatta arbetet. Ni är enastående och jag kommer sakna vårt samarbete i vardagen. Själv kommer jag som medlem fortsätta bidra i föreningens arbete efter förmåga och i av styrelsen angiven riktning i enlighet med föreningens stadgar.
Vi ses – för Svensk Ortopedisk Förening: Det är ju vi!
Anne Garland
Styrelseledamot Epiphysen 2006-2009
SPUR- och Kvalitetsansvarig 2010-2015
Utbildningsansvarig 2017-2022
Ordförande 2023-2024
Ortoped 2010-
ANNE GARLAND
Innehåll nr.4
4 Ledare
6-17 Tema: Vårdprogrammet för höftfrakturer
Inledning om vårdprogrammet för höftfrakturer
"Höftresan" – intervjuer med ortopedkliniker och ST-läkare
21 ortopedklinikers svar om implementeringen av vårdprogrammet
18 Ortopediveckan 2024
Privat och offentlig vård – hur ska vi arbeta tillsammans?
Som man SÅR får man skörda
Prevention av ledprotesinfektioner
Multiprofessionellt samarbete vid ortopediska multitrauman
Tema Bästa vård och behandling av personer med höftfraktur
Här presenterar Ortopediskt Magasin ett minitema om det nya vårdprogrammet för höftfrakurer. Vi förklarar varför det är viktigt att ha en gemensam, evidensbaserad vårdprocess för dessa patienter. Dessutom presenterar vi resultat från en enkät där 21 ortopedkliniker har svarat på hur de har implementerat programmet och diskuterar centrala frågor som smärtlindring, tidsplanering och interdisciplinärt samarbete.
Personer som bryter sin höft är oftast äldre, och vanligen finns ett samband med åldersskörhet och osteoporos. Vid höftfrakturer behövs akut omhändertagande och kirurgi. Det finns risk för lokala komplikationer som infektion, läkningsstörning eller andra problem med implantatet. Generella komplikationer som pneumoni och urinvägsinfektion samt förvirringstillstånd är vanliga, och tromboembolism förekommer. Återhämtningen kan försvåras av samsjuklighet, skörhet och psykologiska faktorer. Det är därför av stor vikt att vård och omsorg arbetar samordnat på ett välgrundat sätt för att behandla, vårda och stödja de individer som får en höftfraktur, så att de negativa effekterna minimeras. Syftet med ett vårdprogram är att beskriva en evidensbaserad behandlingsprocess för god och effektiv vård. Eftersom den föreliggande versionen av nationella riktlinjer var från 2003 var det hög tid att uppdatera!
ETABLERAD KUNSKAP
Sverige har varit ett föregångsland vad gäller höftfrakturbehandling, tack vare intensiv forskningsverksamhet ända sedan 1970-talet, nationella kvalitetsregister och de nämnda nationella riktlinjerna. Operation inom första dygnet var t.ex. Sverige ett av de första länderna att rekommendera. Därför är det med tillfredsställelse vi konstaterar att många
moment i det nya vårdprogrammet ligger i linje med etablerade arbetssätt. Rekommenderade operationsmetoder utmanar t.ex. inte rådande praxis, annat än på de enstaka sjukhus som sätter ett stort antal totalprotes som akut behandling av felställda cervikala frakturer. Halvprotes är väl så bra för de allra flesta äldre, medan aktiva yngre kan behandlas med osteosyntes efter informerat samtycke.
Speciellt akut flöde för personer med höftfraktur är önskvärt, i en form som passar de lokala förutsättningarna pre- och intrahospitalt. Principer för bilddiagnostik – konventionell röntgen kompletterad med magnetkamera i oklara fall – är också välkända, liksom preoperativ utredning.
VAD ÄR DÅ NYTT?
Tidig och effektiv smärtlindring är helt central. Vårdprogrammet rekommenderar perifer nervblockad för i princip alla patienter. Antikoagulantia är inte en kontraindikation, det är enbart överkänslighet mot lokalbedövning och infektion i injektionsområdet som utesluter möjligheten för blockad. Nervblockad i kombination med (intravenöst) paracetamol kan i bästa fall minimera behovet av opioider.
En högaktuell organisatorisk fråga är tidsplanering av den akuta operationen så att fasteperiod och väntetid till oper-
ation blir så kort så möjligt. Här måste uppdaterade tider noteras: Fast föda kan intas fram till 6 timmar före operationsstart och klara drycker ända fram till 2 timmar innan! Slentrianmässig ”fasta från midnatt” bör alltså avskaffas!
Patienten bör få bedömning och vård utifrån en ortogeriatrisk modell (comprehensive geriatric assessment). Här hänvisas till uttömmande artiklar i OM nr 2, 2024.
Lite vid sidan av den ortopedkirurgiska huvudfåran finns allvarliga med undvikbara tillstånd som alla med ansvar för patienten måste ha kännedom om. Vårdprogrammet påtalar riskerna med hypotermi, hypotension och delirium. Alla tre kan vara kraftfullt bidragande orsaker till morbiditet och mortalitet efter höftfraktur – läs mer i vårdprogrammet hur tillstånden kan förebyggas.
För att möjliggöra återhämtning behövs tidig mobilisering och en fortsatt rehabilitering upplagd efter personens egna förutsättningar och mål. Patienten bör få god information och vara delaktig i sin vårdprocess. Patienten behöver oftast få stöd i sin rehabilitering över längre tid.
Eftersom personer med höftfraktur behöver omhändertagande av många vårdgivare, allt ifrån ambulans, akutsjukvård, vårdavdelning och därefter oftast kommunal eller regional primär-
FAKTARUTA
Vårdprogrammet har tagits fram av en tvärprofessionell grupp som utsågs av Nationellt programområde (NPO) rörelseorganens sjukdomar efter nominering via ledamöterna i NPO och via professionsföreningar. Utöver ordförande och processledare deltog sju sjuksköterskor, tre fysioterapeuter, två arbetsterapeuter, nio läkare inom olika specialistområden och en patientrepresentant. Arbetet pågick från hösten 2021 till vintern 2023/2024.
vård så behövs det en förbättrad aktiv överrapportering mellan aktörerna.
HUR VAR DET MED DE 24 TIMMARNA?
Idag finns mycket vetenskap kring den komplexa frågan kring vilka risker fördröjd operation innebär. Mindre känt är vad operationstidpunkt på dygnet betyder, men troligen är operation nattetid inte till gagn för patienten. Efter genomgång av litteratur och diskussioner i gruppen landade rekommendationen på ”Alla med höftfraktur bör opereras på ankomstdagen eller senast dagen därpå. Målsättningen bör vara inom 24 timmar förutsatt att patienten är optimerad.” Rekommendationen lämnar utrymme för snabba optimeringsinsatser samt att viss tid hinner förlöpa efter intag av senaste NOAKtablett. En förhoppning är också att formuleringen minskar långa fasteperioder orsakade av ett (fåfängt) hopp om att patienten ska bli opererad ”senare ikväll”. Sträva efter ett plausibelt klockslag för operation, låt en väl smärtstillad patienten äta och dricka efter förmåga in till 6 respektive 2 timmar före och glöm inte trycksårpreventionen.
FINNS DET INGA KONTROVERSIELLA FRÅGOR ALLS?
Jo. Rutinerna för preoperativ tvätt skiljer sig påtagligt mellan svenska sjukhus, samtidigt som vetenskapen är utmanande att tolka. Studierna är
oftast utförda på elektiva ingrepp och därmed friskare patienter än dem med höftfraktur. För den senare gruppen måste risken för hypotermi, känsla av utlämnande och kontrollförlust samt ökad smärta i samband med helkroppsdusch vägas mot potentiellt minskad infektionsrisk. Det går inte att se så övertygande fördelar med rutinmässig helkroppsdusch att det skulle väga upp nackdelarna. Därför får behovet bedömas utifrån den individuella patienten. Vid behov av dusch ska god smärtlindring ges (t.ex. blockad) och rummet ska vara väl uppvärmt. Däremot är det troligen gynnsamt med rutinmässig klorhexidintvätt av själva operationsområdet just innan transport från vårdavdelning till operationsavdelning.
JAG VILL VETA MERA!
Efter att ha definierat olika fokusområden kvalitetsgranskade gruppen befintliga internationella riktlinjer för höftfrakturer. De dokument som uppfyllde vissa krav användes som underlag för frågor där det finns internationell samstämmighet. Här användes också aktuella systematiska översikter.
Detta är en översiktlig artikel, där allt det viktiga och finstilta går att läsa via dokumentet som du når via QR-koden. Dokumentet är sökbart via innehållsförteckningen och innehåller referenser för vidare fördjupning. Hjälp dina framtida patienter genom läsa och diskutera med kollegor, medarbetare och närliggande specialiteter. Det finns mycket som vi kan göra (ännu) bättre!
För kliniska frågeställningar där oklarhet rådde utfördes systematiska litteratursökningar med stöd av bibliotekarie. För varje fokusområde granskade två medarbetare aktuell litteratur. Riktlinjer granskades med AGREE II och systematiska översikter, randomiserade kontrollerade studier samt kohortstudier med mallar rekommenderade av SBU. Två remissrundor genomfördes för att förankra vårdprogrammet. I första rundan bjöds närliggande NPO:er, samverkansgrupper, patientorganisationer, professionsförbund och kunniga personer inom området in till att läsa och kommentera. Vårdprogrammet genomgick sedan en öppen, nationell remissrunda hösten 2023. Alla synpunkter begrundades och efter en sista revision godkändes och publicerades vårdprogrammet i februari 2024.
Cecilia Rogmark Överläkare, adj. professor
Skånes universitetssjukhus Lunds universitet
Höftfrakturerna och vårdprogrammet
Hur har det gått?
När det nationella vårdprogrammet för höftfrakturer kom ut i april 2024 så blev det inget buller och bång. Vårdprogrammet för handledsfrakturer drabbade landet några år tidigare och lanserades stort med hearings och möten. Kliniker ändrade sina lokala rutiner och medvetenheten kring de nya riktlinjerna är stor. Höftfrakturerna, som tar betydligt mer resurser i anspråk avseende vårdtid och operationer, landade tyst och obemärkt i vårt land. Varför? Kanske för att de flesta har ”höftspår” och redan har linjerat upp lokala rutiner som inte avviker så mycket från det som är nytt. Men har man verkligen läst och förstått? Ortopediskt Magasin vill gräva djupare i vårdprogrammet och ta reda på hur det har tagits emot i Sverige. Blev det en skrivbordsprodukt? Känner man till en del godbitar som ändå kan göra vården av höftfrakturer mer jämlik och evidensbaserad?
Jag åker till några kliniker i Sverige för att fråga hur det nationella höftfraktur-vårdprogrammet tagits emot och implementerats. Första resan går till Sundsvall där jag träffar Viktor Schmidt som just ska gå av sin primärjour. Han ska snart flytta till Danderyds sjukhus och fortsätta sin karriär i huvudstaden. Men just denna tidiga juni-morgon är han på sitt gamla jobb i Sundsvall.
Jag frågar om han känner till vårdprogrammet som lanserades i april. Det gör han eftersom han själv har jobbat hårt med vårdprogrammet om radiusfrakturer som kom för några år sedan. Han har inte märkt så stor förändring vad gäller höftfrakturvården i Sundsvall. Vårdprogrammet är ju också alldeles nytt när jag besöker honom. Han har dock läst det och ser inte att man behöver göra så stora ändringar. I Sundsvall gör man i stort sett som det står i rekommendationerna. De flesta patienterna blir också opererade inom 24 timmar.
I Sundsvall ger man också intravenöst Paracetamol på akuten. Blockad ges i princip alltid, men användningen av tranexamsyra beslutas från operatör till operatör.
Viktor hittar inte så mycket som behöver skruvas på från läkarhåll. Så svarar också flera som jag pratar med. Mycket i vårdprogrammet handlar om omvårdnad och basala behov. Att undvika fasta så långt det är möjligt till exempel. I Sundsvall får man till en operation nästan omedelbart så här blir fastan sällan ett problem.
I oktober hittar jag Roland Ullmark på Visby lasaretts ortopedmottagning. Här har man också kännedom om vårdprogrammet men de flesta justeringar i höftfrakturernas omhändertagande implementerades innan vårdprogrammet kom. Bland annat tog man bort helkroppstvätten för ett år sedan, berättar Elise, sjuksköterska på vårdavdelningen.
Jag frågar Roland hur man gör med blockaden. Han berättar att den har man haft länge och att det var ett önskemål från narkosläkarna på ön att få lägga den själva på akuten. De menade att de ändå behövde träffa patienterna inför operation och kunde då samtidigt göra sin anestesiologiska bedömning. (Dessutom kanske man har större effekt av blockaden om den appliceras av någon som kan).
Roland berättar också att hans kollega Fredrik Stenlund just nu jobbar med implementeringen av vårdprogrammet för fullt.
Fredrik Stenlund är också ortoped i Visby, men föräldraledig, så jag får kontakt per telefon. Han har lusläst vårdprogrammet och jobbar i dagsläget med akutens personal och avdelningen för att finslipa justeringarna efter de nationella riktlin-
Roland Ullmark, ortoped på Visby lasarett.
Viktor Schmidt, ortoped på Sundsvalls sjukhus.
jerna. Man har bland annat jobbat ner väntetiderna på akuten (som kunde vara långa förr) så att patienterna i dag kommer nästan direkt till en vårdavdelning. Plats för dessa prioriteras i flödet. Han har också ordnat så att patienterna kommer direkt i en säng när ambulansen lämnar av på akuten.
En intressant sak i Visby är att man saknar röntgen på natten så höftfrakturer som kommer in kvälls- och nattetid röntgas först på morgonen dagen därpå. Det ger ju en glädjestatistik i frakturregistret, menar Fredrik. Där räknas ju tiden från röntgen till operation. ”Så vi är inte så bra som det ser ut”, säger han.
Tranexamsyra används vid elektiva proteser i Visby men inte rutinmässigt vid osteosynteser. Så lite finns det ju ändå för Fredrik att jobba på med.
I Norrköping hinner jag växla några ord med Lotta Fornander, som är verksamhetschef, och där pågår ett rätt intensivt arbete med att implementera omvårdnadsdelarna av vårdprogrammet. På den fronten sker det flera saker menar hon, bra saker, för att t.ex. minska konfusion. Som sagt. Alla har nog ett höftspår, men det kan vara bra att ta sig tid att se om några saker kan skruvas på.
Ortopediskt Magasin har skickat ut ett litet formulär till de flesta sjukhus i Sverige för att se om man känner till de nya riktlinjerna. På de följande fyra uppslagen kan du läsa hur de svarar.
Karin Bernhoff Huvudredaktör
Ortopediskt Magasin
Vårdprogrammet ur
ST-läkarnas
Under vecka 47 genomfördes den årliga kursen i grundläggande frakturkirurgi i Uppsala. Eftersom Ortopediskt Magasins redaktör var nära och höll i föreläsning och workshop om höftfrakturer uppstod chansen att fråga deltagarna om de kände till det nya vårdprogrammet för höftfrakturer. Deltagarna utgjordes av främst ST-läkare under sitt första eller andra ST-år.
Ungefär två tredjedelar kände vid en handuppräckning till att ett nationellt vårdprogram lanserats. Vissa deltagare kom från kliniker där man jobbat mycket med implementeringen, medan andra inte kände till det alls. Jag passade på att intervjua två av deltagarna, Hawry Gillis från Kristianstad och Ylva Zelleroth från Eskistuna.
Hur går ett höftfrakturomhändertagande till hos er?
"När patienterna kommer till akuten så skriver personalen röntgenremissen. Läkaren träffar patienterna snabbt för att bedöma om det verkligen är ett höftspår, lyssna på hjärta och lungor, lägga en blockad och dokumentera i journal. Som mål ska patienterna inte vara på akuten längre än 30 minuter. Sedan går patienten direkt till avdelningen efter röntgen", berättar Hawry som rätt nyligen påbörjat sin ST.
Ylva nickar och känner igen det snabba förfarandet från Eskilstuna där ”spåret” är ännu smidigare. Ambulansen larmar in till akuten att ett höftspår är på väg. De följer särskilda inklusionskriterier för ”höftspår”. Här skriver ledningsansvarig sjuksköterska röntgenremissen och pa-
synvinkel
tienten går sedan direkt till röntgen och därefter till avdelningen där avdelningsläkaren skriver in patienten. Man rundar alltså akuten helt och hållet. På jourtid är det läkaren på akuten som får ta hand om röntgensvaret och skriva in på avdelningen. I Eskilstuna lägger man också blockaden blint men om det är mycket att göra, eller om det verkar svårt, kan narkosen hjälpa till.
Sådana här höftspår finns på de allra flesta akutsjukhus idag med större eller mindre variation, men har Hawry och Ylva märkt någon skillnad sedan vårdprogrammet infördes? Hawry har inte jobbat så länge i Kristianstad så hon vet inte om något nytt har hänt. Ylva tror inte att man ändrat så mycket utan att man har haft det här spåret i samma utformning i flera år.
Paracetamol används främst per oralt, säger Hawry och Ylva, intravenös paracetamol används sporadiskt.
Båda tjejerna har koll på att att både Kristianstad och Eskilstuna har bra statistik när det gäller operation inom 24 timmar. De låter lite stolta över att deras sjukhus klart hjälper till att lyfta den nationella procentsatsen som också presenteras på frakturregistrets första sida. Men nu ska de båda hem efter kursen och praktisera sina nya kunskaper och kanske hjälpa till med ytterligare implementering av vårdprogrammet. Ett kvalitetsarbete kanske?
Karin Bernhoff Huvudredaktör
Ortopediskt Magasin
Fredrik Stenlund, ortoped på Visby lasarett.
ST-läkarna Hawry Gillis från Kristianstad och Ylva Zelleroth från Eskistuna.
21 kliniker svarar på frågor om hur långt de har kommit med implementeringen av det nya vårdprogrammet för höftfrakurer.
ENKÄTSVAR
Finns snabbspår för höftfrakturer? Hur ser det ut, kort?
Mölndals sjukhus Ja. Mellan 8.00 och 16.00 finns möjlighet till direktinläggning via röntgen till geriatrisk (>65) eller ortopedisk vårdavdelning (<65). Kvälls- och nattetid går inläggningar via akutmottagningen, men prioriteras.
Ja. Bedömning av läkare inom 20 minuter. Om stark misstanke ges möjlighet till inläggning direkt efter röntgen utan att komma tillbaka till akuten. Då läggs femoralisblockad innan röntgen. Akutoperatör informeras och patienten åker till röntgen. Efter röntgensvar görs operationsanmälan och akutoperatör informeras.
Gävle sjukhus Misstänkta höftfrakturer går direkt till röntgen med ambulanspersonal och lämnas på akuten därefter för inskrivning/blockad.
Hans Peter Bögl Överläkare, Sektionsledare, Med. ledningsansvarig läk.
Kalmar sjukhus Ja. Höftfrakturkedja. Rapport till ledningsansvarig sköterska från ambulans. Inklusion/exklusion i kedjan. Nu ska transport till röntgen börja skötas av akuten istället för ambulanspersonal. Om bruten – direkt till ortopedavdelning för inskrivning och fascia iliaca-blockad.
Lisa Stolth Ortoped
Sjukhusen i Väster/ Kungälvs sjukhus
Johan Simonsson Överläkare
Radiologi: Tar man preoperativt frontal, sida och protesbäckenbild med referenskula?
Ja, på alla cervikala höftfrakturer.
Hur gör man med DOAK/ antikagulantia? Väntar/söver?
Ges blockad? Av vem? Med ultraljud?
Enligt vår lokala rutin ska patienten sövas, och ej vänta, om inte kontraindikationer mot detta finns. Då det är en skör patientgrupp är det dock ofta osäkert i dialog med narkosläkare vad som innebär störst risk för patienten, och ofta läggs spinal trots DOAK-behandling, alternativt väntar man >36 timmar från senaste medicinintag. Här ser vi möjligheter till förbättring vad gäller enhetlig bedömning.
Väntar i några fall, söver mer och mer
FIC-blockad ges alltid, ultraljudslett av de som fått utbildning, annars utan. Av geriatriker på vårdavdelning, eller av primärjour ortopedi på akutmottagningen
Används intravenös Paracetamol som akut smärtlindring?
Inte rutinmässigt, men vid sväljningssvårigheter, annars per os.
Ja. Patienter som uppfyller kriterier för snabbspår körs direkt till röntgen utan att stanna till på akuten. Ambulanspersonal hjälper till med överflytt till röntgenbrits, därefter får patienten en säng och vid påvisad fraktur körs de vidare till IVA för blockad och inskrivning.
Ja. Radiologen också ombedd att komplettera med bild på lårben vid tveksamheter, osteosyntesmaterial eller protes.
Ja
Söver
Söver men väntar gärna till dagen efter med operation. Waran – antidot.
Ja, ultraljudslett av läkare på akuten. Vid behov om patienten inte kan ta paracetamol peroralt.
Endast väntan om det finns betänkligheter kring att söva patienten, annars har vi formulerat en tydlig skrivelse kring att antikoagulantia ensamt inte ska fördröja operation av höftfraktur.
Ja, oftast femoralisblockad av narkosjouren med ultraljud. Ibland fascia iliaca-blockad av ST eller specialist utan ultraljud. Ja
Ortopedjour/inskrivande doktor. Blint, fascia iliaca blockad av inskrivande läkare.
Ja ligger i våra läkemedelspaket men kan patineten svälja får de ofta peroralt om tillräckligt lång väntan inför op.
Av anestesiolog ultraljudslett. I regel direkt när patienten kommer till IVA från röntgen. Vid platsbrist kan det göras på vårdavdelning istället. Ja
Capio
Helkroppstvätt preop eller inte?
Trombosfrofylax, hur länge?
Tranexamsyra osteosyntes/ protes Ja/Nej
Finns fast gränsvärde för blotransfusion?
En preoperativ helkroppstvätt. 28 dagar. Ja på båda. Nej, det bedöms individuellt.
Får man till operation i rimlig tid?
Hur har ni jobbat med implementeringen av vårdprogrammet?
Vi är inte nöjda med våra nuvarande väntetider, där 46% opereras inom 24 timmar, och 76% inom 36 timmar.
Ja, men individuell bedömning. Vid svår smärta och svårt felställd fraktur samt ren patient görs descutan-tvätt på britsen innan rena kläder och överflyttning i sängen. Därefter tvätt i sängen om patienten inte blivit opererad under inkomstdygnet.
Bara om makroskopisk nedsmutsning föreligger, annars inte.
Osteosyntes –Innohep 4500 E 10 dagar postoperativt Höftprotes –Innohep 4500 E i 2 dagar och därefter T.Eliquis 2,5-5mg x 2 i 30 dagar postoperativt
Ja, 10 dagar Fragmin för lågriskpatienter.
Osteosyntes: Ja Protes: Ja
Nej. Individuell bedömning utifrån patientens medicinska tillstånd och förutsättningar.
Ja Nej
Ackumulerat under året hittills har 75 % opererats inom 24 timmar från inkomst till akuten.
Ett arbete har påbörjats för att gå igenom och anpassa vårt lokala vårdprogram till det nationella, men vår bedömning är att enbart mindre justeringar behövs.
Vi helkroppstvättar alla. Ja. 28 dagar i standardfall.
Ja, lite olika om det blir en eller två doser dock.
Står fortfarande med i de skriftliga rutinerna, men i praktiken görs det lite mer begränsat och vi kommer sannolikt att avveckla det helt.
Innohep 4500E i 30 dagar postoperativt.
Regelmässigt vid protes, vid osteosyntes upp till operatören.
Nej
Oftast
Vi har gått igenom vårdprogrammet inom alla professioner på kliniken samt tillsammans med anestesin. Korrigerat några smärre saker men på det stora hela låg vi enligt rekommendationerna.
De flesta delarna fanns redan implementerad sedan tidigare. Andra som t. ex. snittförning jobbar vi på med utbildningar.
Relativt ofta men mer regel än undantag diskussion om prioritering med andra kliniker. De flesta går in inom 48 h men det senaste året har vi gjort 59% av höftfrakturerna inom 24 h.
Vi har under året arbetat med höftfrakturspåret som till stor del stämmer med vårdförloppet men inte arbetat direkt med implementering.
Nej Vi pendlar mellan ungefär 60-70% opererade inom 24h, och väldigt många av de som inte uppnår 24h opereras ändå inom 36h. Vi upplever att alla inblandade på operationsavdelningen har god förståelse för att det är en prioriterad patientgrupp och gör sitt bästa för att få igenom operation i rimlig tid. Personal på operationsavdelningen går månadsvis igenom alla höftfrakturer som inte opererats inom 24h och kontrollerar vad som är orsaken i det enskilda fallet.
Vi har en sjukhusövergripande arbetsgrupp där alla personalkategorier som är inblandade i vården av höftfrakturpatienter ses ungefär en gång årligen. Senaste mötet var innan vårdprogrammet officiellt publicerats, men vi diskuterade redan då punkter från en preliminär version.
ENKÄTSVAR
Vrinnevisjukhuset
Norrköping
Jonas Werner Överläkare
Finns snabbspår för höftfrakturer? Hur ser det ut, kort?
Ambulanspersonalen skriver röntgenremiss i ortopedjourens namn på väg till sjukhuset om patienten uppfyller kriterierna för ”höftprocessen”.
Ambulanspersonalen följer med till röntgen som genomför undersökning enligt protokoll med snabb preliminär bedömning av radiolog. Vid verifierad höftfraktur kontaktar personalen på röntgenortopedavdelning för direktinläggning.
Max Gordon Överläkare, Chef för traumasektionen
Danderyds sjukhus Vi har ett snabbspår där patienter tas in på akutrummet som höftlarm och handläggs i team med läkare, sköterska och undersköterska. Patienten undersöks, får blockad och skickas direkt på röntgen. Tidigare hade vi dedikerade rum där vi tagit in patienten men det har vi tyvärr inte möjlighet att erbjuda längre.
Universitetssjukhuset i Linköping
Mattias Andersson Överläkare, Verksamhetschef
Ja. Ambulans ringer akuten och anmäler misstänkt höftfraktur (utan annan allvarlig skada), ledningsläkare skriver röntgenremiss, patienten tas först till röntgen sedan åter till akuten för undersökning med intentionen att det ska gå skyndsamt när diagnosen är klar. Snar ortopedkontakt och operationsbeslut, kanske direkt till preop utan att passera vårdavdelningen först.
Malin Ström
Verksamhetsutvecklare
Södertälje sjukhus Ja vi har ett höftspår som i dagsläget håller på att uppdateras så att det går i linje med de nationella riktlinjerna. Ambulansen rapporterar in patienten. Oftast tas patienten om hand som ett larm. Om det inte finns plats på akutrummet tas patienten om hand på övervakningsplats med teamet samlat för snabba åtgärder (precis som på akutrummet).
Rutger Elinder, Ortoped
Lasarettet i Ystad Ja, det finns. Ambulans lämnar direkt till RTG. Vid fraktur går patienten till ortopedavdelning där femoralisblockad läggs och patienten tas om hand i övrigt.
Dan Bergkvist Enhetschef
Radiologi: Tar man preoperativt frontal, sida och protesbäckenbild med referenskula?
Man tar röntgen höftled frontal och sida. Är det en pertrokantär fraktur eller subtrokantär fraktur nöjer man sig där. På alla övriga tas en bäckenfrontal med referenskula.
Hur gör man med DOAK/ antikagulantia? Väntar/söver?
Ges blockad? Av vem? Med ultraljud?
Avvaktar gärna till efterföljande dag och söver då. Waran reverseras.
Används intravenös Paracetamol som akut smärtlindring?
Ultraljudsledd blockad femoralisblockad av avdelningsläkare eller ortopedjour. Om ortopedjour lämnat sjukhuset för natten ligger ansvaret på narkosjouren.
Ja, alltid. Ibland händer det att vi får DT-bilder men då brukar vi försöka komplettera med vanliga bilder.
Ja. Börjar med frontal och sida. Vid collumfraktur kompletterar man med protesbäcken (inkl kula).
Vi försöker söva i den mån det går men ofta följer vi Apixabanvärdena tills att narkosen är bekväma med att lägga en spinal. Ett vanligt problem är att patienterna ofta är njursviktande och det kan ta lång tid innan värdena normaliseras.
DOAK – kör på = söver. Waran – reverseras.
Utan ultraljud av ortopedjour.
Ja, oftast. Av akutläkare, ibland med ultraljud.
Söver
Narkosen gör. Akutläkare lär sig. Med ultraljud.
Vet ej
Vid DOAK sövs patienten. Narkosläkare ger femoralisblockad ultraljudslett.
Nej, inte som rutin.
Helkroppstvätt preop eller inte?
Nej, endast vid uppenbar orenlighet.
Trombosfrofylax, hur länge? Tranexamsyra osteosyntes/ protes Ja/Nej
Vi arbetar på att implementera lokal tvätt i enlighet med det nya vårdprogrammet. Beräknas vara klart innan årsskiftet.
Absolut inte. Otidsenligt utan värde och jobbigt för alla inblandade.
Innohep i viktjusterad dos. Tio dagar för alla förutom plastikerna som får 28 dagar. De som står på DOAK återgår till sin ordinarie behandling efter 1-2 dagar.
Två veckor Innohep enligt rutin.
Ja, vid proteser eller öppna repositioner.
Ja, vi följer riktlinjerna.
Oftast ja Nej
Ej rutin, men vid behov. Ja. Fyra veckor Innohep 4500E. Tranexamsyra ofta vid protes, ej övriga osteosyntes.
Nej
Får man till operation i rimlig tid?
Ja, enligt behov. Tvål, ej hibiscrub.
Innohep 4500E 10 dagar.
Ja, både på protes och osteosyntes
På avdelning; Riktvärde Hb 80 förutsatt att patienten inte är akut hjärtsjuk eller uppvisar specifika symptom.
Vi ligger för närvarande strax under 24 h väntetid till op, vilket vi inte är nöjda med. Problem med tillgång till op-salar framför allt från fredag eftermiddag till måndag morgon.
Hur har ni jobbat med implementeringen av vårdprogrammet?
Många delar fanns redan på plats, i övrigt har vi finjusterat under våren. Det finns en styrgrupp för höftprocessen som involverar alla i kedjan där kommunikation kring detta sker. Kontinuerlig förbättring av preop optimering med hjälp av de specialistsjuksköterskor i ortopedi som finns på ortopedavdelningen och som också är representerade i styrgruppen.
Vi lyckas operera 70% inom 36 timmar.
Vi har samarbetat med narkosen, avdelningarna och operation som fått gå igenom programmet för att identifiera delar som skiljer sig från vår rutin.
Nja knappast. Hos oss ok inom 36 timmar men vi har svårt att få tillräckligt många opererade inom 24 timmar. Vi har också en hög andel där operationen startar kl 21-23. Båda problemen förväntas bli avhjälpta från början 2025 då vi kommer ha tillgång till ytterligare en akutsal dagtid.
Enbart via diskussion på APT.
Ja, 81% inom 24 timmar. VI har haft regelbundna möten sedan maj med arbetsgrupp. Vi har gjort processkartläggning från att patienten kommer in på akutmottagningen till utskrivning från geriatriken. GAP har identifierats, som vi nu arbetar vidare med.
Knappast. 2024 opererades ca 43% inom 24h.
Vi har organiserat diskussion på läkarmöte, med ansvariga på operation och avdelning för tillämpning av vårdprogrammet i respektive delar.
ENKÄTSVAR
Finns snabbspår för höftfrakturer? Hur ser det ut, kort?
Sjukhuset i Falun Ja, kl. 8.00-22.00: Patient med klinisk misstanke om höftfraktur förflyttas direkt via röntgen till akut vårdavdelning med direkt omhändertagande. Omedelbart efter röntgenundersökningen söks AT-jouren som skriver in patienten samt operationsanmäler patienten.
Radiologi: Tar man preoperativt frontal, sida och protesbäckenbild med referenskula?
Ja
Hur gör man med DOAK/ antikagulantia? Väntar/söver?
Ges blockad? Av vem? Med ultraljud?
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Peter Landell Sektionschef
Ja. Patienter med misstänkt höftfraktur får ett prioriterat omhändertagande på akutmottagningen med klinisk undersökning och ultraljudsvägledd blockad. Akut röntgenundersökning och läggs sedan in på en geriatrisk avdelning med ortopedisk inriktning enligt en ortogeriatrisk modell. Efter bekräftad fraktur operationsanmäls patienten akut och planeras in i operationsprogrammet med målsättningen operationsstart inom 24 timmar från ankomst till akuten. Postoperativt vårdas patienten på geriatrisk avdelning med kontinuerligt tvärprofessionell rond med ortoped.
Ja. I vissa fall är i stället DT utförd och då sker mallning i 3D.
Patienten opereras så fort patienten är optimerad och att rätt kompetens finns att tillgå på C-op. Vi väntar inte med operation på grund av antikoagulantia-behandling utan patienten opereras i narkos
Ja. Femoralisblockad med ultraljud av narkosläkare på postop.
Används intravenös Paracetamol som akut smärtlindring?
Ja. 1 gram x 4 iv. preop samt
Oftast beslutar man om att söva. I de sällsynta fall då risken med intubation och/ eller övertrycksventilation bedöms som för stor (eller större än risken vid operationsfördröjning) avvaktar man tills det är säkert med spinal. Som stöd vid bedömning av blödningsrisk vid komplicerade fall förs ofta diskussion med koagulationskonsult.
Ja. Av akutläkare med ultraljud. Oftast innan röntgen på klinisk misstanke.
Inte rutinmässigt.
Södersjukhuset
Karl-Åke Jansson Verksamhetschef
Niyaz Hareni Överläkare, Verksamhetschef
Ja. Ambulansen larmar blir ett snabbspår (höftlarm) på akuten och fortsättning höftspår via röntgen till avdelning.
Ja. Om det inte uppstår svårigheter då vi i enstaka fall gör endast DT.
Kirurgiskt väntar vi inte, är pat sövningsbar opererar vi patienten. Annars väntar vi ut många preparat.
Ja. Akutläkare lägger ultraljudsledd blockad
Nej. Inte som rutin men om pat inte kan ta peroralt rekommenderas parenteral paracetamol
Halland Om patienten uppfyller inklusionskriterier för snabbspår åker patienten direkt till röntgen. Om höftfraktur transporteras patienten direkt till avdelning och skrivs in av ortopedjour. Om ingen fraktur transporteras patienten till akuten för bedömning. Ja I regel sövning för att undvika fördröjning. Oftast av ortopedjour, ibland narkos. Ultraljud finns men används mest av narkosen.
Akademiska sjukhuset Uppsala
Olof Wolf Överläkare
Har tidigare funnits. Inskrivning på akuten, via röntgen till avdelning, men pga platsbrist fungerar det inte längre.
Söver om vi skulle få till operation. Ingen väntan pga NOAK utan pga andra orsaker.
Inte som rutin.
FIB, på akuten av ortopedjour. Vissa behärskar ultraljudsledd teknik Vet ej
postop. dag 1
Helkroppstvätt preop eller inte?
Ja, med tvål och vatten om patienten har ”synbart bristande hygien”. Om patienten har duschat de senaste 48 timmarna och är synligt ren får patienten sjukhuskläder och förflyttas till en ren säng. Operationsområdet (inklusive ljumske och höft) samt patientens händer tvättas med descutan-svamp 30-60 minuter innan operation och transporteras till operation, i en renbäddad säng.
Endast om uppenbart smutsig, annars steriltvätt på operation. Duschbord med infravärme har installerats för att undvika nedkylning.
Trombosfrofylax, hur länge? Tranexamsyra osteosyntes/ protes Ja/Nej
Ja. Postoperativ trombosprofylax Fragmin 5000 IE åtta dagar.
Ja. Preoperativt enligt rutin samt förlängd behandling vid behov av förbandsbyte pga blödning postoperativt.
Finns fast gränsvärde för blotransfusion?
Ja och Nej. Symptomstyrd transfusion, men Hbgräns 80 g/L hos hjärtsjuk.
Får man till operation i rimlig tid?
Ja, i fyra veckor. Oftast vid protesoperation. Vid enstaka tillfällen även vid osteosyntesoperationer om det förväntas större kirurgi/incisioner.
Ja, tyvärr enligt mig. Ges till alla i fyra veckor.
Nej. Det är en individuell bedömning om blodtransfusion behövs.
Ja, medelväntetid (2022) i Falun enligt data från kvalitetsregistret Rikshöft är 24,03 timmar. Lång väntetid kan dels bero på att patientens medicinska tillstånd behöver optimeras preoperativt samt att rätt kompetens ska finnas tillgängligt, ortopedkirurg och operationsteamet.
Hur har ni jobbat med implementeringen av vårdprogrammet?
Nej. Enbart om patienten är synligt smutsig.
Ja Ja
4500 E Innohep 7-10 dagar. Ja/Ja
Nej Ja, 2-4 v. Nej. Inte rutinmässigt. Upp till operatör att ordinera.
Nej. Individuell bedömning ska ske.
Ja. Under 2024 var operationsstart inom 24 timmar från ankomst till akuten ca 80%.
Vi har påbörjat arbetet med vårdprogrammet, ett samarbete mellan ortopediska kliniken i Falun samt op/narkos/ IVA. Vi har infört femoralisblockad preop, optimering av kroppstemperatur och tagit bort rutinmässig preoperativ dusch samt infört intravenöst pracetamol som standard som grundläkemedel mot smärta.
Vi hade en vårdkedja sedan tidigare med en ortogeriatrisk modell, vilken sedan har korrigerats baserat på vårdprogrammet. Vi följer kontinuerligt väntetiden till operation, röntgen, akutens hålltider och förbättringsarbete pågår i en tvärprofessionell grupp som innefattar akuten, röntgen, geriatriken, ortopeden och anestesin.
Nej. Diskussion om symptom etc.
62 % inom 24 timmar, enligt Rikshöft och Frakturregistret.
Oftast. Från senaste månadens Rikshöft sammanslaget för Halmstad och Varberg var det 75 % inom 24h och 94 % inom 36h.
En lokal multidisciplinär och multiprofessionell arbetsgrupp för lokal implementering. t. ex. har vi infört 4AT som prisats på sjukhuset.
Vi har haft dialog i ledningsgruppen och upplever att vårdprogrammet stämmer väl överens med våra arbetssätt.
Nja. Svårt få in samma dag, men ofta dagen efter inläggning. Emellanåt stasar programmet pga regionfall och stängda salar och då blir det längre tid till op.
Vi har presenterat det för läkargruppen. Har ofta ett nära samarbete med geriatriken för inläggning där innan op.
ENKÄTSVAR
Finns snabbspår för höftfrakturer? Hur ser det ut, kort?
Ryhov Jönköping Ambulansen kör patienten direkt till röntgen vid misstanke. Därefter oftast 3-1 blockad på UVA om fraktur, sedan till avdelningen där patienten skrivs in av primärjour och operation samma eller nästa dag, undantagsvis senare.
Robert Gustafsson Överläkare
Sara Nilsson Leg.sjuksköterska, Höftfrakturprocessledare
Kristianstad Ja. Om ambulanspersonal misstänker höftfraktur ringer de till akuten och informerar. Från akuten skickas då remiss till röntgen. På akuten undersöks patienten av ortopedläkare, prover tas, patienten får blockad och skickas sedan till röntgen. Efter röntgen kommer patienten direkt upp på avdelningen och förbereds för operation.
Sundsvalls sjukhus Vid misstanke om höftfraktur kommer patienten med ambulans via röntgen till akuten. Vi undersöker patienten, lägger blockad och kontaktar avdelning och operation för att förbereda inför operation.
Viktor Schmidt Ortoped
Västerås Ja. Vardagar mellan kl. 09:00 och 16:00 läggs patienterna in direkt på ortopedisk avdelning akut, istället för att skrivas in via akutmottagningen. Andra tider på dygnet skrivs patienten in via akuten, med prio.
Gunnar Victorin Ortoped
Skaraborgs sjukhus Skövde Nej
Khadijah Ernholm Överläkare
Sjukhuset Torsby Ja. Bedömning på akuten. Är patienten lämplig för ”höftspår” blir det röntgen direkt. Sedan i säng till avd. och operation inom max. 24 timmar.
Jan Claussen Sektionsansvarig ortoped
Radiologi: Tar man preoperativt frontal, sida och protesbäckenbild med referenskula?
Protesbäcken enbart om collumfraktur.
Hur gör man med DOAK/ antikagulantia? Väntar/söver?
Ges blockad? Av vem? Med ultraljud?
Vi jobbar på en mer aktiv hållning i dessa fall så man inte väntar om patienten bedöms sövas. Men stor variation bland operatörer och narkosläkare. Ibland ”veto” från narkos om de uppfattar patient för sjuk för att sövas.
Patienten sövs på operation, väntar inte på att effekten av antikoagulantia ska avtal.
Med ultraljud av narkosläkare.
Används intravenös Paracetamol som akut smärtlindring?
Ofta
Söver om patienten klarar det. Väntar om sövning bedöms alltför riskfyllt.
Ja. Ortopedläkare, akutläkare eller narkosläkare. Oftast inte med ultraljud.
Om patienten har svårt att svälja tabletter, är illamående eller har nedsatt allmäntillstånd.
Söver
Individuell riskbedömning tillsammans med anestesiolog. Målet är operation inom 24 timmar.
Av ortoped utan ultraljud alternativt av akutläkare ultraljudslett. I regel direkt när patienten kommer till akuten från röntgen.
Ja. Standardmässigt FIB-blockad via avd.läkare. Sedan några månader tillbaka finns ett projekt med ultraljudsledd blockad via narkosjouren dock är detta beroende på tillgänglighet och kompetens.. ingen fungerande rutin i nuläge.
Nej. Inte som standard. Kan ges om patienten inte kan ta paracetamol po.
Sätts av primärjour i ortopedi som oftast använder nervstimulator, alternativt akutläkare som ibland använder ultraljud. Ibland, men inte rutinmässigt
Ja, av anesstesiolog (med ultrajlud) om patienten har besvär och oral/ iv-smärtlindring upplevs som suboptimal. Inte som standard.
Söver
Helkroppstvätt preop eller inte?
Trombosfrofylax, hur länge?
Tranexamsyra osteosyntes/ protes Ja/Nej
Finns fast gränsvärde för blotransfusion?
Får man till operation i rimlig tid?
Nej
Innohep fyra veckor. Ja
Ja, dubbeldusch med descutan. Nio dagar postoperativt. Fyra veckor till riskpatienter.
Ja, ges vid både osteosyntes och protes.
Nej
Tyvärr trend åt fel håll enligt Rikshöft, gissar att detta beror på DOAK samt många operatörsspecifika ingrep som ej är flyttbara på operationsprogrammet samt konkurrens med andra klinker om akutsalar.
Hur har ni jobbat med implementeringen av vårdprogrammet?
Ja
Protes 30 dagar, osteosyntes 10 dagar. Innohep
Tranexamsyra vid protes (enligt operatör)
Hb ≤95. Oftast. Under 2024 har 75% av patienterna opererats inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset (januari-oktober).
Genomgång och presentation i läkargruppen. Uppfattar att det inte är några dramatiska förändringar. Finns en del ”ortogeriatriskt” som jag uppfattar som lite vagt i programmet och jag inte vet hur man skulle implemetera utan en väldigt väloljad orto-geriatrisk enhet som vi tyvärr inte har.
Vi håller på att uppdatera vår nuvarande vårdprocess för höftfrakturer utifrån det nationella vårdprogrammet.
Ja! Väldigt bra tid till operation Nej
Nej Fragmin 5000E sc i 35 dagar som standard för alla höftfrakturer.
Nej 2 v fragmin efter ostoesyntes, 4 v efter plastiker.
Ja/ja Nej, beroende på patientfaktorer.
61% inom 24 h, 83% inom 36 h under 2024.
Information till läkargruppen via ST-undervisning, mail utskick, APT, dagliga diskussioner på rtg rond/ morgonmöte, avstämningar på gemensam möte mellan ortopeden och operationskliniken.
Ja till alla. Nej
Delhudsavtvättning med hibiscrub/descutan. Ja Ja Individuell bedömning baserad på allmänstatus, blodtryck, puls och comorbiditet.
Ja (75 % inom 24 i oktober) Det mesta av vårdprogrammet var redan implementerat innan vårdprogrammet släpptes eftersom vi jobbat aktivt med höftfrakturpatienterna i många år nu (i form av rädda mormorprojektet). Direktspår har vi i nuläget inte resurser till, men ambitionen finns att få till detta.
Ja, högt priorisering. Vi har tätt och bra samarbete mellan akuten, röntgen, avdelning och operation.
Ja.
Nej
Ortopediveckan 2024
– en fortsatt källa till inspiration och lärande
När vi blickar framåt mot nästa Ortopediveckan 2025, reflekterar vi samtidigt över det rika innehåll som Ortopediveckan 2024 bjöd på under temat "Tillsammans". I detta nummer av Ortopediskt Magasin återkommer vi med fler referat. Varsågoda!
Ett av symposierna som fångade stort intresse var "Som man SÅR får man skörda", där fokus låg på hur korrekt sårbehandling och prevention kan påverka patientens långsiktiga resultat. Särskilt betonades vikten av evidensbaserade metoder för att minska komplikationer och främja en bättre läkningsprocess.
Relationen mellan offentliga och privata vårdgivare togs upp i symposiet "Hur ska vi arbeta tillsammans?", ett ämne som rör en alltmer aktuell fråga inom vården. Diskussionen handlade om hur dessa aktörer kan samarbeta effektivare för att möta framtidens vårdbehov. Med utmaningar som vårdplatsbrist och ökade krav på tillgänglighet är detta ett område där kreativa lösningar och dialog behövs.
Frågan om ledprotesinfektioner belystes i ett annat symposium som satte strålkastarljuset på en av ortopedins stora utmaningar. Här presenterades nya rön och strategier för att hantera dessa infektioner, med fokus på både förebyggande
åtgärder och moderna behandlingsmetoder.
Ett centralt tema under veckan var även ortopediska multi-trauman, ett område där samarbete mellan olika specialiteter är avgörande för framgångsrik behandling. Erfarenheter från akutvård och rehabilitering delades, och symposiet gav värdefulla insikter för klinisk praxis.
Tekniska framsteg och praktiska erfarenheter inom fot- och fotledskirurgi stod i centrum för symposiet "Skopier i och runt fotleden". Här diskuterades både diagnostiska möjligheter och nya behandlingsmetoder, vilket inspirerade till fortsatt utveckling inom detta område.
Genom att återbesöka dessa symposier vill vi inte bara fördjupa förståelsen för ämnena, utan också väcka inspiration inför framtida möten. Ortopediveckan 2025 planeras för fullt – vi ser fram emot nya insikter, utbyten och diskussioner som för ortopedin framåt.
Anne Garland.
Hur ska vi arbeta tillsammans?
Behovet av att ta ett gemensamt ansvar för den samlade sjukvården som erbjuds befolkningen i Sverige blir allt tydligare i dagens sjukvårdssystem, särskilt inom ortopedin där privata aktörer står för en stor del av den primära elektiva vården.
För att hantera detta tillsatte Svensk Ortopedisk Förening en arbetsgrupp för att hitta lösningar och nya samarbetsformer.
På Ortopediveckan ledde SOF:s ordförande Anne Garland en panel med Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Örebro län, och Tobias Wirén, affärsområdeschef för Capio Ortopedi Stockholm. Moderatorer var Anne Garland och Ioannis Ioannidis.
OFFENTLIG VÅRD KAN LÄRA AV DEN PRIVATA
Jonas Claesson, som är läkare och tillträdde tjänsten som hälsooch sjukvårdsdirektör 2019, inledde med ett självkritiskt resonemang om hur offentlig vård kan inspireras av den privata. – Vi kanske kliver fram i den offentliga vården och lär av det privata som kör Fawlty Towers-metoden: ‘I learn, I learn’,” föreslog han.
Han lyfte även fram ”chain-metoden” där alla får samma villkor men riskerar att ”alla får det lika dåligt” och ”Moder Teresametoden”, där personal arbetar både offentligt och privat:
– Man gör sitt offentliga uppdrag på förmiddagen och jobbar sedan privat på eftermiddagen, sa Jonas Claesson.
"LÅT OSS ARBETA I ARMKROK"
Tobias Wirén, affärsområdeschef för ortopedi inom Capio och medlem i SOFs arbetsgrupp, påpekade att 40% av primära höft- och knäplastiker sker hos privata aktörer och lyfte vikten av samarbete:
– Jag hoppas att ni försöker konkurrera ut oss. Men det är roligare om vi kan arbeta i armkrok, sa han.
Han föreslog lösningar som utbildning i högeffektiva miljöer, subspecialiserade flöden, fellowships och gemensam forskning.
– Tänk om vi skulle vägra följa vårdgarantilagen. 10 000 har väntat mer än 90 dagar – det är välfärdskriminalitet, tillade han.
BEHOV AV NATIONELL HANDLINGSPLAN
Anne Garland, orförande i SOF, efterlyste en nationell plan för att skapa balans mellan privat och offentlig vård.
– Om man tillåter dubbla anställningar så lirar ändå inte pensionssystemet i samma riktning. Men det går att hitta lösningar, sa hon och betonade behovet av forskning inom privat vård.
– Så stora volymer operationer sker hos privata vårdgivare idag, så vi måste kunna beforska dessa. Annars tappar vår kliniska forskning kvalitet och relevans, sa hon.
GEOGRAFISKA UTMANINGAR
Jonas Claesson pekade på geografiska skillnader och konstaterade att privata vårdgivare tenderar att etablera sig där människor bor och eterlyste initiativ från privata aktörer:
– Vi sitter inte och väntar på att det ska komma en nationell gemensam vårdmyndighet. Lite initiativ skulle uppskattas mycket, sa han.
FRAMTIDEN KRÄVER MOD OCH LÅNGSIKTIGHET
Seminariet avslutades med en uppmaning till mod och samarbete.
– Vi inom det privata är ute efter långsiktighet. Man kan satsa pengar om man bara har en långsiktighet, sa Tobias Wirén.
Anne Garland föreslog en pilot där båda sektorerna arbetar tillsammans:
– I en region eller på ett sjukhus skulle vi kunna hitta en yta där vi dansar tillsammans. Utifrån befolkningens behov. Det skulle vara fantastiskt, menade hon.
Seminariet belyste behovet av konkreta åtgärder och en gemensam vilja att testa nya modeller. Med rätt inställning och verktyg kan framtidens vård bli mer samordnad och effektiv. Den politiska vägen framåt är snårig men vi kan alla börja gräva där vi står. Helst redan igår.
Linda Linnskog Rudh
Lärande enligt Fawlty Towers-metoden.
Frågan dyker ofta upp i medierna.
Som man SÅR får man skörda
Arbetet att förebygga sårkomplikationer efter ortopedisk kirurgi påbörjas redan före operationen. Optimal sårläkning vid ortopedisk kirurgi kräver proaktiva åtgärder så att patientens fysiologiska reserver optimeras.
Patientrelaterade riskfaktorer såsom högt BMI, diabetes, malnutrition och dehydrering bör identifieras och i möjligaste mån adresseras genom prehabilitering som inkluderar näringsstöd, vätske- och sömnbalans samt noggrann kontroll av blodglukosnivåer preoperativt.
Förutsättningar för sårläkning
God prehabilitering generellt
Håll såret rent och fritt från nekrotisk vävnad
Håll såret fuktigt – torrhet hämmar läkning
• Undvik ytterligare mekaniska påfrestningar
• Skydda såret från ytterligare maseration genom att behandla sårkanterna och omgivande hud med t.ex. Cavilon och mjukgörande krämer
Patienter med komplexa sår gynnas av ett multidisciplinärt team (sårcentrum) som inkluderar ortopeder, kärlkirurger, endokrinologer, hudläkare, infektionsläkare och dietister. Patienten bör få utbildning i att hantera sina sår och förband korrekt, gärna via sårcentrum, specialiserat på sårbehandling.1
Om ett sår inte läker trots kompletta insatser från ett mulidisciplinärt team bör amputation betraktas som en behandlingsmöjlighet, snarare än ett misslyckande, särskilt i fall där livskvalitet och smärtlindring är centrala faktorer.2
INTRAOPERATIVA RISKFAKTORER FÖR DÅLIG SÅRLÄKNING
Perioperativt är lång operationstid, stor blodförlust, användning av generell anestesi och vasoaktiva läkemedel kända riskfaktorer för försämrad sårläkning. Andra viktiga åtgärder är ett väl reglerat blodtryck, perioperativ normotermi och god kontroll av perioperativa glukosnivåer.
Förbandet ska helst inte ska röras de första 48 timmarna för att minimera infektionsrisken. Det är bättre att förstärka förbandet, än att byta.
SÅRRENGÖRING
Såret ska hållas rent och fritt från nekrotisk vävnad. Rengöring av sår bör utföras med sterilt vatten eller koksalt, där evidens även stöder användning av kranvatten.3
Sårets bakteriella status ska bedömas • Vid kontamination eller kolonisation – avvakta. Vid lokaliserad infektion – överväg intervention (antibiotika/kirurgi) Spridd infektion eller systemisk infektion – intervenera (antibiotika/ kirurgi)
TRYCKSÅR
Trycksår är en vanlig komplikation, ca 20 % av opererade patienter drabbas.
Hög ålder, manligt kön, preoperativ immobilitet, kärlsjukdom, diabetes, för lågt eller högt BMI, malnutrition, lågt albumin, lågt hemoglobinvärde preoperativt, för låg eller för hög kroppstemp och dehydrering är patientrelaterade riskfaktorer för att utveckla trycksår. Intraoperativa positionsrelaterade riskfaktorer för tryckskador kan vara skjuv-krafter och externt tryck som uppstår i samband med patientupplägget, bukläge generellt, hög luftfuktighet på operationssalen, generell anestesi, intraoperativt systoliskt BT <60 mmHg, blodförlust och lång operationstid.4
Förutsättningar för att minska postopertiva sårinfektioner
Åtgärder med starka evidens för att minska postoperativa sårinfektioner enligt en sammanställning från Center of Disease Control.5
Antibiotikaprofylax (kloxacillin eller klindamycin vid pc-allergi)
Kontroll av blodglukosnivåer perioperativt
• Perioperativ normotermi
• Patienttvätt dygnet innan operation
• Användning av alkoholbaserad steriltvätt
YTLIG ELLER DJUP INFEKTION?
Det finns inget enkelt sätt att klinisk skilja på ytlig och djup infektion. Djup sårinfektion ska misstänkas när det dyker upp en fistulering, eller om såret
Hannah Eriksson i föredraget "Det är bara ytligt".
REFERENSER
1. Development and validation of a survey designed to measure patient experience of and preference for surgical wound care discharge education: A pilot study. J Tissue Viability. 2023 Aug;32(3):442-448
2. Torbjörnsson et al. The patient's experience of amputation due to peripheral arterial disease. J Vasc Nurs. 2017 Jun;35(2):57-63.
3. Fernandez et al. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Sep 14;9(9).
4. Shafipour et al. Prevalence of postoperative pressure ulcer: A systematic review and meta-analysis. Electron Physician. 2016 Nov 25;8(11):3170-3176.
5. Boyle et al. Centers for Disease Control and Prevention 2017 Guidelines for Prevention of Surgical Site Infections:Review and Relevant Recommendations. Curr Rev Musculoskelet Med. 2018 Sep;11(3):357-369.
6. Eriksson et al. Patient-related factors associated with superficial surgical site infection and progression to a periprosthetic joint infection after elective primary total joint arthroplasty: a single-centre, retrospective study in Sweden. BMJ Open. 2022 Sep 19;12(9):e060754.
spricker upp och det finns kommunikation med ben eller implantat (ben eller metall i dagen).
Det finns en stark korrelation mellan ytlig och djup infektion. En studie som innefattar 1200 protesopererade patienter (höft och knä) visar att 29% av de patienter som drabbas av en ytlig infektion också utvecklar en djup infektion. Riskfaktorer för ytliga sårinfektioner i samband med proteskirurgi är hög ålder, hög ASA-klass och högt BMI och den faktor som visade sig påverka utvecklingen av en djup infektion är hög ASA-klass. Den sköra patienten måste värnas.6
MISSTANKE OM INFEKTION EFTER IMPLANTATKIRURGI
Vid misstanke om infektion måste djupa odlingar tas – passa på att samtidigt debridera såret.
Inga pinnodlingar ska tas från sårytor eller fistuleringar! Om patienten är systemiskt opåverkad avvakta med antibiotika tills odlingar är säkrade.
Definitivt kriterier för att det föreligger en djup infektion
Minst 2 positiva odlingar (vävnad, sonikeringsvätska, ledvätska) med samma agens
Stiftelsen skobranschens utvecklingsfond
Ledigförklarar forskningsanslag för:
Vetenskaplig forskning angående skodons och annan skobeklädnads betydelse för folkhälsan, framförallt i fråga om påfrestningar på fötter, knän, ryggar och nackar.
Den avkastning av stiftelsens medel som är disponibel för ansökan uppgår för år 2025 till ca 1 000 0000 kr.
Ansökningsblanketter och ytterligare information fås genom Olle Nilsson: olof.nilsson@akademiska.se
Ansökan i 5 exemplar ska senast den 15 mars 2025 vara stiftelsen tillhanda på adress:
Olle Nilsson
Inst för kirurgiska vetenskaper
Enheten för ortopedi
Akademiska sjukhuset
751 85 UPPSALA
Hannah Eriksson
Ortopedspecialist, PhD Akademiska sjukhuset
TeamOlmed – din partner för avancerade armproteser
TeamOlmeds mobila specialistteam för armproteser erbjuder innovativa och individuella lösningar för patienter i hela Sverige, även i regioner där vi inte har regionsavtal. Med djupgående expertis och den senaste tekniken skapar vi proteser som ger både funktion och estetik.
Kontakta oss idag för en konsultation! kungsbacka@teamolmed.se
www.teamolmed.se
Veronica Ramirez Johansson Doktorand Karolinska Institutet
Ami Fagerdahl Docent Karolinska Institutet
Vetenskapliga kontroverser
På onsdag eftermiddag hölls ett symposium om behandling och prevention av ledprotesinfektioner. Moderator var professor Bo Söderquist, infektionsläkare och mikrobiolog i Örebro. Symposiet var i form av en för och emot- (PRO/CON) debatt kring några vetenskapliga kontroverser inom området.
Först ut var Hampus Stigbrand, ortoped i Gävle, som talade för en-stegsrevision och Anna Stefánsdóttir, ortoped på SUS, som talade för två-stegsrevision av infekterade höft- eller knäproteser.
Hampus belyste under sitt anförande hur komplikationsfyllt och krävande två-stegsförfarandet är för den enskilda patienten. Re-operationer under tiden med spacer pga luxation, perforation eller femurfraktur är vanliga och ligger på mellan 15-20% i flera stora retrospektiva material.
Vidare förefaller andelen utläkta infektioner inte öka signifikant vid två-stegsförfarandet, trots att två stora operationer utförs i stället för en. Ytterligare en nackdel med två-stegsförfarandet är att en stor andel patienter, ca 17%, aldrig får sin sekundära protes. Spacern blir patientens permanenta lösning av olika orsaker. Detta redovisas även numera i Ledprotesregistrets årsrapport.
Anna Stefánsdóttir utgick ifrån de riktlinjer som finns från Svenska infektionsläkarföreningen och det internationella konsensusmötet 2018 (ICM-Philly. com). Enligt dessa kan en-stegsrevision övervägas i vissa situationer och Anna diskuterade de variabler som hänsyn behöver tas till. Till exempel är det inte alltid så lätt att inför operation påvisa vilken bakterie som orsakar infektionen och såväl odlingsnegativa infektioner som polymikrobiella infektioner ställer särskilda krav. Vid infektion orsakad av stafylokocker ska känslighet föreligga för
rifampicin och patienten måste tolerera behandlingen. Vidare måste hänsyn tas till status av mjukdelar och behov av ersättning av benförluster. Slutligen har vi en mängd värd-faktorer att ta hänsyn till och vi saknar i dag metoder för att förutsäga vilka patienter kan läka ut infektion med en-stegsrevision.
Vidare diskuterades för och emot användning av lokalt antibiotika vid ledprotesinfektioner av Peter Wildeman, ortoped i Örebro, och Jonatan Tillander, infektionsläkare I Göteborg.
Biofilmsprocessen startar inom loppet av några minuter vid etableringen av en ledprotesinfektion. Det leder till mångfaldigt ökad antibiotikaresistens och tillsammans med den ´dead space` som uppstår vid kirurgi, blir det svårt för systemantibiotika att nå de nivåer som krävs för eradikering.
Lokalt antibiotika kan teoretiskt bidra till en ökad grad av utläkning genom:
• Mycket höga koncentrationer antibiotika utan toxiska systemeffekter Styrbar frisättning/kinetik
Hög utläkningsfrekvens i vissa studier
Det finns dock skäl att vara restriktiv i nuläget på grund av:
• Risk för resistensutveckling
• Ökad risk för sårläkningsstörningar och läckage
Brister i evidensenen både gällande både profylax och behandling
Trots detta är vår uppfattning att rätt använda kommer lokala antibiotikaberedningar inom en snar framtid utgöra värdefulla profylaktiska och terapeutiska verktyg i kampen mot ortopediska infektioner.
Infektionsläkarna Åsa NilsdotterAugustinsson, Norrköping, och Cecilia Rydén, Lund, avslutade pro-con diskussionen med frågan om screening och eradikeringsbehandling av näsbärarskap av Staphylococcus aureus inför ledplastikoperation.
TAKE HOME MESSAGES
• En-stegsrevision kan övervägas i utvalda fall och har fördelar för patienten och sparar operationsutrymme.
Behandling med lokalt antibiotika har än så länge svagt vetenskapligt stöd men kan övervägas i vissa situationer.
• Allmän screening och dekontamination av stafylokockbärarskap skulle vara mycket resurskrävande men av värde för specifika riskgrupper för att identifiera MRSA-bärare.
Frekvensen S. aureus-bärarskap är ca 30%, men äldre, främst på vårdboende, betydligt högre. De persistenta S. aureus-bärarna har ca 10 ggr ökad risk för postoperativ infektion. Operationsprofylax med kloxacillin är effektivt mot 98% av S. aureus. Strikt följsamhet preoperativt enligt PRISS ger resultat, i Sverige är infektionsrisken ca 1,5%. Screening och dekolonisering för S. aureus reducerar risken för ledprotesinfektion men generell dekontaminering skulle innebära ca 40 000 mupirocinbehandlingar/år vilket medför risk för resistensutveckling. Generell screening rekommenderas inte i Sverige, då den profylax som ges peroperativt riktas just mot S. aureus.
Ska vi screena riskgrupper? Ett enkelt frågeformulär kan identifiera riskpersoner för MRSA-bärarskap med odling i näsa, axiller och ljumskar. Då blir den ökade kostnaden och logistiken begränsad. MRSA-bärare bör ges preoperativ behandling med intranasalt mupirocin. Vid kvarstående MRSA-bärarskap bör sedvanliga antibiotikaprofylax med kloxacillin kompletteras med vancomycin.
Bo Söderquist
Professor och överläkare Infektionskliniken och laboratoriemedicinska kliniken Universitetssjukhuset, Örebro
Anna Stefánsdóttir Överläkare ortopedi Skånes universitetssjukhus, Lund
#WeEmpowerPeople
https://www.ottobock.com/en-sc/c-brace-orthosis
Till symposiet "Tidigt och tillsammans för ortopediska multi-trauman" bjöds Johan Nylander, Andrea Lundin, Yvonne Axelsson och Emma Hammas (fysioterapeut i Örebro) in för att belysa hur ett multiprofessionellt samarbete gör traumarehabiliteringen så mycket bättre.
Så bygger vi en välfungerande rehabilitering
Symposiet ”Tidigt och tillsammans för ortopediska multi-trauman” på Ortopediveckan tog avstamp i det globala perspektivet. Världshälsoorganisationen uppskattar att 2,4 miljarder människor lever med ett hälsotillstånd som skulle kunna förbättras av rehabilitering.
Organisationen arbetar brett tillsammans med stater, icke-statliga organisationer och andra aktörer för att integrera rehabilitering i nationella hälso- och sjukvårdssystem samt utbilningsväsendet.
I många låg- och mellaninkomstländer råder svår brist på utbildad rehabpersonal, och det är vanligt att patienten själv står för kostnaden för rehabilitering och hjälpmedel ur egen ficka.
Naturkatastrofer och väpnade konflikter leder till stora rehabiliteringsbehov på både kort och lång sikt och drabbar de svagaste sjukvårdssystemen och de mest utsatta i befolkningen hårdast. Insikten om detta har lett till att rehabiliteringsteam allt oftare ingår i akuta katastrofinsatser.
En vanlig föreställning, både innanför och utanför hälsooch sjukvårdens väggar, är att rehabilitering enbart handlar om fysisk träning för att återställa en funktionsnedsättning. Även om detta är en viktig del av medicinska rehabiliteringsprocesser, är det inte tillräckligt. För att uppnå optimala resultat krävs ett bredare perspektiv.
Personfaktorer som ålder, kön, social bakgrund, utbildning, livsstil och copingstrategier, liksom underlättande och hindrande omgivningsfaktorer, såsom stöd från omgivningen, ekonomiska resurser, attityder, hjälpmedel och anpassningar samt samhällets trygghetssystem och tjänsteutbud, behöver tas i beaktande. I takt med att rehabiliteringen fortskrider förändras både förutsättningar och behov, vilket påverkar insatserna. Relevanta åtgärder för en arbetsåtergång skiljer sig från de som behövs på en intensivvårdsavdelning.
Symposiet fortsatte med det regionala perspektivet genom en beskrivning av hur Traumacentrum Karolinska arbetar med rehabilitering i det akuta och subakuta skedet efter multitrauma. Med cirka 1500 traumalarm per år, varav en fjärdedel med Injury Severity Score >15, lyckas man på kort tid initiera rehabprocessen och lotsa patienten vidare för fortsatt rehabilitering. Detta trots många gånger kompli-
cerande faktorer som tung psykosocial problematik. Nyckeln är, som alltid inom rehabilitering, det multiprofessionella teamarbetet, som möjliggörs genom ständig kommunikation och regelbundna ronder.
Rehabiliteringsbehov uppstår vid skadeögonblicket. Med start på akutrummet och vidare genom hela vårdkedjan behöver rehabiliteringsfokus successivt ta allt större plats. Rehabilitering är ett komplement till kirurgiska och medicinska interventioner, och de är ömsesidigt beroende av varandra för att patienten ska uppnå bästa möjliga resultat och få möjlighet att leva det liv han eller hon väljer.
Patienter med behov av lång och krävande rehabilitering är ofta lättidentifierade, men för majoriteten av traumapatienter är det svårt att förutse vem som behöver vad och när. Därför måste rehabiliteringsbehoven systematiskt utredas och behandlas genom hela vårdkedjan.
Avslutningsvis beskrevs ett lokalt utvecklingsarbete på USÖ akut- och traumaavdelning. Ur frustration över ineffektiva vårdprocesser, drivet av samarbetsvilja och engagemang för patientens bästa, har man anpassat lokaler, förändrat arbetssätt och främjat en attitydförändring mot tidigare och mer integrerad rehabilitering – helt i linje med Världshälsoorganisationens vision.
Johan Nylander
Rehabläkare och sektionschef
Rehabiliteringsmedicin
Universitetssjukhuset i Örebro
Representant i Region Örebro läns Traumagrupp
Tidigt och tillsammans
Andrea Lundin och Yvonne Axelsson lyfter i den här texten vikten av det multiprofessionella samarbetet i hela traumavårdkedjan på ett traumacenter, från ankomst till sjukhuset till utskrivning, oavsett om det är till en extern rehabiliteringsklinik eller hemmet. Det handlar om att skapa en sammanhållen vårdprocess som ger patienten bästa möjliga förutsättningar för återhämtning.
Det är viktigt med en tidig bedömning av patientens förmågor och en noggrann kartläggning av resurser och utmaningar för att kunna avgöra var fokus i rehabiliteringen behövs. Vad behöver patienten klara av, och vad önskar patienten själv? Vilka professioner och kompetenser behövs för att möta behoven? Vilka krav ställer omgivningen på funktion och förmåga? Behöver bostaden anpassas för att möjliggöra självständighet?
En framgångsfaktor är ett arbetssätt där vi kommunicerar multiprofessionellt flera gånger under ett arbetspass. Genom regelbunden uppdatering av traumapatienternas planering, både kortsiktiga och långsiktiga mål, säkerställs att vården anpassas efter patientens behov.
På traumaavdelningen innebär vårt arbetssätt en gemensam uppstart med omvårdnadspersonal, fysioterapeut och arbetsterapeut. Här sker en genomgång av dagens planering och informationsdelning för att skapa en tydlig struktur. Återkoppling och justering av planer sker kontinuerligt under dagen, vilket bidrar till en högre vårdkvalitet. När vi kommunicerar och samplanerar arbetar vi för både säker vård och hållbar planering.
Rehabiliteringsronder två gånger i veckan inkluderar fysioterapeuter och arbetsterapeuter som gör bedömningar av rehabiliteringspotential och eftervård. Vid behov adjungeras kurator, utskrivningsenhet eller geriatriker. Vi samarbetar också nära med ortopedteknik som bistår snabbt vid behov. Tillgång till hjälpmedel är ofta avgörande för att möjliggöra utskrivning.
Öppenvårdsmottagningen med fysioterapeuter och arbetsterapeuter följer traumapatienterna genom deras rehabilitering. Målet i den inledande fasen är att hjälpa patienterna återta kontroll, förflytta sig säkert och klara personlig vård med anpassade strategier.
Tidigt teamsamarbete ökar möjligheterna att skapa en effektiv rehabiliteringsplan med sammanslagen kompetens och kunskap om vårdkedjan. Resurser för rehabilitering ser dock olika ut mellan regioner, och tillgång till hjälpmedel och bostadsanpassning beslutas lokalt. Detta skapar tyvärr ojämlikhet över landet.
Oavsett organisation är samverkan i teamet avgörande. Det är den gemensamma kommunikationen och kompetensen som skapar förutsättningar för framgångsrik rehabilitering.
Andrea Lundin
Avancerad specialistsjuksköterska Traumacentrum
Karolinska Universitetssjukhuset i Solna
Doktorand med inriktning på traumatiska bröstkorgsskador och utebliven omvårdnad. Har lång klinisk erfarenhet inom trauma.
Är professionsansvarig för arbetsterapi. Har arbetat många år inom trauma.
Från vänster: Johan Nylander, Yvonne Axelsson, Emma Hamma, Andrea Lundin och moderator Erika Fjordkvist.
SVENSKA FOT- OCH ANKELKIRURGISKA SÄLLSKAPET
Skopier i och runt fotleden
Det här var ett seminarium framförallt för att ge en inblick i vilka möjligheter som finns för den som kanske ännu inte använder tekniken själv. Dessutom en introduktion till de tekniker, förutom vanlig främre fotledsartroskopi, som finns. Föreläsare var Martin Granath, Hässleholm, Hans Wahlström, Fotcenter Stockholm och undertecknad.
Vi gick igenom grundläggande anatomi och teknik för främre och bakre fotledsartroskopi samt exempel på åtgärder man kan göra med artroskopisk teknik. Även en kort genomgång av teknik för artroskopisk fotledsartrodes. För den som är intresserad finns det utmärkta instruktioner inklusive videor på ankleplatform.com. Kurser på både basal och avancerad nivå ges av både European Foot and Ankle Society (EFAS) och British Orthopaedic Foot and Ankle Society (BOFAS).
En specifik teknik som presenterades var endoskopisk FHL-transferering som används av undertecknad på fall av obehandlad/oläkt hälseneruptur där jag upplever en öppen rekonstruktion som riskfylld med tanke på riskerna för sårkomplikation (9-25% i olika studier) samtidigt som patienten har en funktions- och kravnivå som motiverar åtgärd. Jag använder den då som enda åtgärd just för att slippa sår. Tekniken uppfattar jag fortfarande som relativt krävande då det är många moment och man bör vara väl förtrogen med anatomin och bakre skopier på andra indikationer innan man börjar. Jag rekommenderar att man övat på kadaver innan. Postoperativt har jag dem antingen i gips 2 veckor eller direkt i en walkerortos 6-8 veckor, utan kilar eller med en kil de första 2 veckorna då man inte vill att de ska utveckla en stramhet. Omedelbar belastning. Det tiotal patienter som jag har opererat har varit nöjda och upplevt en mycket bättre kontroll och styrka jämfört med före operationen och några enstaka har kunnat komma upp i tåstående efter 6 månader.
En annan kanske mindre känd teknik som togs upp var sinus tarsiskopier. Två portaler i sinus tarsi vilket gör att portalerna kommer relativt nära varandra. Vid första inblick oftast inget rum att se då det inte finns något ledspatie att
se utan man får vanligen ta bort lite av de intraosseösa ligamenten för att se bakre facetten på talo-kalkaneara leden. Med utgångspunkt från den kan man sedan vid behov komma åt mellersta och främre facetten också. Tillgången är användbar för åtgärd av impingement och enstaka cystor och frakturfragment. På många centra använder man den för artroskopiassisterad prekutan fixation av Saunders 2 kalkaneusfrakturer och data talar för att repositionen blir bättre än med enbart perkutan åtgärd. Man kan också använda den för artrodes av T-C-leden och även trippelartrodes. Nedtagning av koalitio mellan kalkaneus-navikulare respektive talus-kalkaneus är också möjligt men kräver mycket god kännedom om anatomin och vana vid tekniken.
Vi presenterade också mer ovanliga endoskopiska tekniker som tendo-
STUDIETIPS
skopier som t.ex. kan användas på akillessenan vid behandlingsrefraktär akillestendinopati. Endoskopisk kalkaneoplastik vid akillesinsertinalgi “Haglunds häl” presenterades också.
Andra senor som kan tendoskoperas är peroneussenor och tibialis posterior, där föreläsarna sett mest användbarhet vid peroneusseneproblem där man kan åtgärda många problem som inte läkt med fysioterapi med minimal risk för adherenser.
Sammanfattningsvis ett smakprov på vad man kan göra med ett artroskop i och runt fotleden. Tekniker som vi ser som alternativ och komplement till öppna tekniker där man i varje enskilt fall kan överväga vilken teknik som passar bäst. Som med all annan elektiv fotkirurgi registrerar vi våra ingrepp i våra register, fotledsartrodes i Fotledsregistret och övriga ingrepp i Riksfot.
Ankleplatform (https://ankleplatform.com)
EFAS-kurser (https://www.efas.net)
BOFAS-kurser (https://bofas.org.uk)
• Vega, J. , Dalmau-Pastor, M. , Malagelada, F. , Fargues-Polo, B. & Peña, F. (2017). Ankle Arthroscopy: An Update. The Journal of Bone and Joint Surgery, 99 (16), 1395-1407.
• Ferkel RD, Small HN, Gittins JE. Complications in foot and ankle arthroscopy. Clin Orthop Relat Res. 2001 Oct;(391):89-104.
van Dijk CN, Scholten PE, Krips R. A 2-portal endoscopic approach for diagnosis and treatment of posterior ankle pathology. Arthroscopy. 2000 Nov;16(8):871-6. Anastasio AT, Kutzer K, Giambelluca L, Strasser NL, Amendola A. Posterior Ankle and Hindfoot Arthroscopy: A Contemporary Review. Foot Ankle Int. 2024 Jan;45(1):86-98.
• Chinnakkannu K, Barbachan Mansur NS, Glass N, Phisitkul P, Amendola A, Femino JE. Risks Associated With Posterior Ankle Hindfoot Arthroscopy Complications. Foot Ankle Int. 2023 May;44(5):385-391.
Lopes R, Bauer T. Lateral endoscopy of the sinus tarsi: Anatomy, technique and current indications. Orthop Traumatol Surg Res. 2022 Dec;108(8S):103383.
Park CH, Yoon DH. Role of Subtalar Arthroscopy in Operative Treatment of Sanders Type 2 Calcaneal Fractures Using a Sinus Tarsi Approach. Foot Ankle Int. 2018 Apr;39(4):443-449.
Anna Östberg Elmlund
Anna Östberg Elmlund Överläkare Danderyds sjukhus & Fotcenter Stockholm Ordförande Svenska Fot- och ankelkirurgiska sällskapet
Ortopedisömnad
Vi är en helhetsleverantör av maskiner och tillbehör för tillverkning och underhåll av ortopediska hjälpmedel.
Vi hjälper dig att hitta rätt maskin och tillbehör.
Välkommen till oss på Indukta!
Vi arbetar enbart med marknadsledande leverantörer med hög kvalitet, godkända inom EU. Helt enligt våra visioner.
Från vänster: Föreläsarna Martin Granath, Hässleholm, Hans Wahlström, Fotcenter Stockholm och Anna Östberg Elmlund, Danderyds sjukhus & Fotcenter Stockholm.
Ortopediveckan 2025
Sexton år senare är det är dags igen, Ortopediveckan 2025 äger rum i Jönköping. Men denna gång med regionens tre kliniker som arrangörer i samverkan. Klinikerna i Eksjö, Jönköping och Värnamo hälsar alla varmt välkomna till Ortopediveckan i ny och uppdaterad version. Kortare, mer koncis och för alla!
Tänk vad mycket som har hänt sedan 2009 när Ortopediveckan senast arangerades i Jönköping. Den gången trycktes fortfarande programmet till en tjock bok. För första gången fanns då också något så nymodigt som ”internet-café”, en mindre yta med fem platser där trådlös uppkoppling var möjlig. Alla som var med minns också säkert onsdagens ishockeymatch mellan ortopeder och HV71. Det var för övrigt den legendariska matchen som genererade årets första anmälan, inte som deltagare i programmet utan med önskemål om att få vara målvakt. Den stora överraskningen att Smålands egen Lena Ph uppträdde på banketten skapade tidernas jubel och besök av en och annan professor på scenen. Viktigast av allt var förstås det vetenskapliga programmet. Nytt då var vikten av rökfrihet inför kirurgi. Detta sprängstoff skapade stor turbulens, inte minst i media där tobaksrökarna gavs röst för att de kände sig kränkta och diskriminerade. Svårt att tänka sig när något blivit så självklart.
Tillbakablickar och nostalgi i all ära, nu blickar vi framåt. Framtiden bjuder att vi alla gör kloka val i alla avseenden såväl kliniska som administrativa. Med hänsyn taget till kunskapsstyrningens olika delar och inte minst rörelsen ”Kloka kliniska val” blev valet lätt att låta den röda tråden i kommande ortopediveckas program just ska handla det.
Ortopediveckan är som alltid det stora forumet för fortbildning för oss ortopeder och för vårdpersonal, alla så viktiga för att
tillgodose teamets samlade kompetens. I bistra ekonomiska tider med neddragningar och begränsade möjligheter till att delta i kurser och konferenser är nytänkande av största vikt. Tillsammans med SOFs styrelse togs därför beslut att korta ned Ortopediveckan med en dag och koncentrera innehållet i veckan i stället. Allt för att skapa möjligheten för fler att kunna delta. Klokt val, eller hur?
Nytt 2025 är också att Ortopediveckan kommer att arrangeras utan medverkan av företag och industri. De senaste åren har det blivit tydligt att de stora och multinationella företagen å ena sidan prioriterar internationella kongresser. Å andra sidan väljer man också att hellre delta i mindre och nischade möten. Efter noggranna överväganden inför ett ganska drastiskt beslut, kommer detta koncept självklart att analyseras och utvärderas i efterhand. Klokt val? Det återstår att se.
En entusiastisk kärntrupp med representanter från regionens tre kliniker jobbar för fullt med program och allt som ska ingå. Läs särskilt artikeln om Ortopedexamen, det finns alla goda skäl att steppa upp och våga göra denna viktiga kunskapskontroll. De tre ortopedklinikerna i Region Jönköping hälsar alla varmt välkomna till Jönköping 26-28 augusti 2025. Utöver vetenskap utlovas som vanligt mycket glädje i samband med de sociala arrangemangen. Invigning på tisdagskvällen och bankett på onsdag kväll, event ni sent kommer att glömma! Ortopediveckan är alltid ett klokt val!
VÄLKOMNA!
Birgitta Ekstrand Lagerqvist
Bengt Herngren
Björn Alkner
Emma Haskovec
Emil Kilander
Petter Lindahl
Anna Jäderberg
Shera Gustafsson
Angelica Magnusson
Lillemor Lang
Catharina Norheim
Sandra Karlsson
Albert Christersson.
– Det kloka valet
Apropå kloka val …
Ortopedexamen är i Sverige en frivillig examen som består av en skriftlig del samt en praktisk och muntlig del. Mitt under Covid-pandemin 2019 peppade vi varandra och beslutade oss för att tillsammans genomföra Ortopedexamen. Vi var båda överens om att det nog skulle kännas bra att faktiskt få ett bevis på att vi uppfyllde de teoretiska och praktiska kraven – även om vi skulle bli specialister ändå. Lyckligtvis fick vi lite avsatt tid i schemat, och kunde tillsammans gå igenom gamla tentor och förhöra varandra, vilket såklart gjorde instuderingen roligare.
Imitten av mars 2020 var det dags för den skriftliga delen. Vi satt framför datorer i varsitt vanligt mottagningsrum, och vår administrativa chef övervakade oss med hökögon i korridoren utanför. Tekniken fungerade komplikationsfritt och tentamensfrågorna var utformade som tidigare år med såväl essäfrågor som frågor med korta svar. Bara några dagar senare fick vi beskedet – vi var godkända!
Den praktiska/muntliga delen gick till slut av stapeln i Norrköping i juni 2020, efter att initialt blivit inställd på grund av rådande pandemirestriktioner. Sittandes i bilen körandes norrut på E4:an gick vi igenom olika diagnoser som skulle kunna tänkas komma på examen. Vi kan bara konstatera att man var betydligt mer nervös inför denna del av examen, än för den skriftliga. Att granskas av två examinatörer! Hur var det nu man gjorde ett belastningsbart gips? Glömde jag något när jag gjorde mitt höftstatus?
Ortopedexamen gjorde vi för vår egen skull. Det är ett fantastiskt tillfälle att läsa in teorin, och det är en spännande utmaning att genomföra den muntliga/ praktiska delen. Tyvärr är det sällan som man under ST-utbildningen får en så strukturerad feedback av erfarna kollegor, och dessutom tips på hur man kan fortsätta utveckla sin konsultationsteknik.
Vi känner oss båda stolta över att vi vågade oss på denna utmaning och kan starkt rekommendera den som ännu inte anmält sig att göra detta. Fram till 15:e januari är anmälan öppen till kommande skrivningstillfälle 21 mars 2025. Som vanligt kommer den muntliga/praktiska prövningen gå av stapeln på måndagen under Ortopediveckan.
Anna Jäderberg och Shera Gustafsson.
Fem år efter vår egen examen är det vi två tillsammans med en hel stab av medarbetare som är ansvariga för genomförandet av den praktiska delen av examen. Temat för kommande ortopedivecka i Jönköping är ”Det kloka valet”. Gör ett klokt val du också, och anmäl dig till Ortopedexamen 2025!
Anna Jäderberg och Shera Gustafsson
Kloka kliniska val vid degenerativ meniskskada
Regionala programområdet (RPO) för rörelseorganen i region Stockholm och Gotland bjöd in till informationsträff kring det nya koncensusdokument som Svensk Artroskopisk Förening (SAF) tagit fram. Dessa beskrivs tydligt av Truike Thien i OM nr 3, 2024.
Karl-Åke Jansson, ordförande i RPO för rörelseorganens sjukdomar och verksamhetschef för ortopedin på SÖS i Stockholm, bjöd in till seminarium den 28 november för att lansera och diskutera det nya dokumentet.
I publiken satt flera privatpraktiserande artroskopister och även fysioterapeuter. Många hade synpunkter på hur Social-styrelsen förenklat riktlinjerna för artroskopi vid degenerativa meniskskador.
Först ut var Magnus Forssblad från Artrokliniken. Förutom att berätta om artroskopins historia radade han upp flera brister som han anser finns i Socialstyrelsens förenklade rekommendationer från 2012. Magnus påpekade att man i rekommendationerna räknat med en operationskostnad på 23 000 kronor per ingrepp, baserat på Region Skånes DRG-debitering. I vårdvalet i Stockholm ersätts dock en artroskopisk meniskresektion idag med 10 000 kronor. Han menade också att kodningen av artroskopi vid degenerativ meniskskada är överdrivet hög, eftersom
koden 23.2 (gammal meniskskada) ofta används även vid akuta, traumatiska skador. Behandlingen behöver dessutom individanpassas.
Antalet meniskresektioner på degenerativ grund har minskat avsevärt sedan 2012, då Socialstyrelsen i princip signalerade att ingen över 40 år någonsin behöver en artroskopi. Anmärkningsvärt är dock att hälften av alla ingrepp idag görs i Stockholm. Magnus Forssblad presenterade också en egen patientenkät från Artrokliniken, som visar att 75% är nöjda, eller mycket nöjda, sex månader efter en artroskopi. Hur det går för dem som inte opereras vet man däremot inte – de följs inte upp.
Truike Thien, ordförande i SAF, tog över och berättade om dokumentet. Att man inte ska artroskopera knän med manifest artros verkar alla vara eniga om. Men hur är det med degenerativa meniskskador? Konsensusdokumentet ligger i linje med ESSKAs riktlinjer, där artroskopisk kirurgi inte är första behandling vid misstänkt degenerativ meniskskada, då en eventuell meniskresektion kan påskynda artrosutveckling. Auditoriet verkade instämma och följer i stort rekommendationen om att fysioterapi i minst tre månader, tillsammans med receptfri analgetika, ska vara första-handsvalet.
Att man i Stockholm, eller med en privat försäkring, kan få en MR samma dag som en medelålders knäsvullnad debuterar är dock inte rätt hantering enligt konsensusdokumentet. En helt vanlig belastad röntgen är fortfarande
den första radiologiska utredningen för att bedöma eventuell artros.
Truike var dock tydlig med att MR bör göras mer liberalt vid tidigare trauma, korsbandsruptur, misstanke om osteokondrit eller symtom på låsningar. Efter tre månader av riktad rehabilitering och utebliven förbättring kan MR övervägas. För att artroskopi ska övervägas måste en eventuell degenerativ meniskskada också korrelera med symtomens lokalisation.
Christina Mikkelsen var nästa talare och berättade om rehabilitering vid degenerativ meniskskada. Vad är fysioterapi? Vilka mål har man med behandlingen, och hur anpassas träningen till individen?
Evidens visar att fysioterapi fungerar bäst när den är handledd, men patienterna behöver också ta ansvar för sin träning. Bästa träningsplatsen är på gym, men vissa patienter har aldrig varit på ett gym och behöver vägledning.
Christina beskrev en träningsmodell som en trappa med steg från lågintensiv och obelastad träning till koordination, axiell belastning och övningar som "Finnen". Mycket fokus läggs på quadricepsträning, men hamstring får inte glömmas bort! Om knät svullnar eller börjar krångla backar man tillbaka i träningsstegen.
Om patienten efter tre månaders rehabilitering fortfarande har samma symtom kan även en person över 40 år ha nytta av en artroskopisk meniskåtgärd.
Truike Thien, Christina Mikkelsen och Magnus Forssblad.
Anmälan till Academy i barnortopedi 2025-2027
Christina avslutade med att låta auditoriet delta i en enkel knäövning genom att resa sig upp och sätta sig ned från stolarna – puh!
Efter föreläsningarna fanns möjlighet att ställa frågor, men ifrågasättandet var inte så starkt. Att förstå hur degenerativa meniskskador och deras behandling påverkar befolkningen i ett epidemiologiskt perspektiv är svårt att studera. Stockholmarna har en oöverträffad tillgång till både artroskopisk behandling och MR jämfört med resten av landet. Ett nytt kvalitetsregister föreslogs, men det verkar svårt att genomföra då de befintliga registren redan är underfinansierade.
Konsensusdokumentet är dock ett första steg mot en mer jämlik vård över landet. Den största utmaningen blir nog inte att få Värmland att utföra fler artroskopier, utan att få stockholmarna att nöja sig med en belastad röntgen och fysioterapi.
Välkommen med din ansökan till andra upplagan av Academy i barnortopedi som arrangeras av Svensk Barnortopedisk Förening (SBOF) i samarbete med SOF.
Du som är nybliven ortopedspecialist eller i slutet av ST kan söka. Syftet är att fortbilda ortopeder som vill ta ett större barnortopediskt ansvar på sin hemmaklinik. Vi avser utbilda fyra kollegor från hösten 2025 till slutet av 2027. Varje deltagare i denna Academy kommer att tilldelas en av nedanstående överläkare i barnortopedi som mentor under utbildningsperioden: Erik Hedström (Umeå), Yasmin Hailer (Uppsala), Mattias Anderson (Linköping), Carl Johan Tiderius (Lund).
Utbildningens upplägg:
1. 29:e Augusti 2025: Introduktionsdag-”kick-off”. Heldag på Läkaresällskapets villa i Stockholm där de 4 deltagarna träffas tillsammans med de 4 mentorerna.
2. Under perioden januari 2026-november 2027 ska varje kursdeltagare auskultera under 2 x 4 veckors tid vid två av de fyra ovan angivna barnortopediska Universitetsklinikerna. Mottagande klinik ansvarar för ett optimalt schema ur utbildningsperspektiv, vilket bland annat innebär att auskultationen ska ske under ”högsäsong”, d.v.s. under perioderna mars-maj eller september-november. Hemmakliniken ska betala lönen och uppehället bekostas av den enskilde.
3. Under hösten 2025 ska varje kursdeltagare fullgöra en web-baserad del av ST-kursen i Barnortopedi.
4. Under utbildningstiden ska det regelbundet (cirka var 3:e månad) hållas webbaserade case diskussioner där en av mentorerna är sammankallande.
5. Deltagande i ett EPOS möte, alternativt POSNA möte (2026 eller 2027).
6. Avslutande heldag på Läkaresällskapets villa i Stockholm där alla 4 deltagare återförenas med sina mentorer. Dagen ägnas åt fördjupade falldiskussioner men även åt en utvärdering av Academy utbildningen.
Karin Bernhoff Huvudredaktör
Ortopediskt Magasin
SBOF tillhandahåller mentorer och handledning under utbildningen. Vi förväntar oss att hemmakliniken står för deltagarnas lön under utbildningstiden (inkl auskultationer).
Fakulteten i academy kan föreslå stipendier som kan sökas för att täcka en del av kostnaden för exv. det internationella mötet.
Låter detta intressant? Anmäl dig senast 25-01-31 till SBOF via erik.hedstrom@ regionvasterbotten.se Bifoga ett kort CV samt en kort beskrivning om varför just du vill gå utbildningen. Styrelsen i SBOF beslutar vilka som slutligen antas, besked lämnas senast 25-03-31. Vid frågor, kontakta Erik Hedström eller utbildningsansvarig Carl Johan Tiderius på carl_johan.tiderius@med.lu.s
Övningen "finnen".
Tillsammans är vi starkare
Temat i denna NPO-spalt är att vi är starkare tillsammans. Vi har under de senaste åren tagit flera steg i rätt riktning där NPO, professionsföreningar och nationella kvalitetsregister ökat samarbetet. Nedan ges en del exempel på områden där vi har eller planerar att samarbeta.
SAMARBETE MED NATIONELLA KVALITETSREGISTER
De nationella kvalitetsregistren är vår viktigaste källa till uppföljning av jämlik och god vård i Sverige och registerna måste finnas kvar och frodas. Det finns dock hot mot registerna, framför allt i form av en minskad finansiering samt bristande respekt för registrens autonomi och ämneskompetens. NPO ska enligt vår uppdragsbeskrivning bidra i utvecklingen och användningen av kvalitetsregistren. Syftet är att registren ska fortsätta att bidra till att skapa en god, jämlik och kunskapsbaserad vård. NPO gör detta genom att; samarbeta och samordna utveckling tillsammans med registren, integrera kvalitetsregistren i kunskapsstyrningssystemet, bidra till att kvalitetsregister används systematiskt i vård och omsorgs förbättringsarbete, bidra till ökad anslutning och täckningsgrad samt genom att främja användbarhet i klinisk vardag. Vi har bildat en arbetsgrupp med representation från alla ortopediska kvalitetsregister och NPO för dialog kring aktuella frågor. Tillsammans har vi större möjligheter att påverka utvecklingen av och stärka registerna. Emilia Möller Rydberg (NPO) är ansvarig och sammankallande.
NPO REMISSINSTANS NATIONELLA REMISSER GEMENSAMT MED SOF
Det har genomförts och pågår många olika regeringsutredningar som berör svensk hälso- och sjukvård. Utredningar som kan vara av intresse för Ortopediskt Magasins läsare. Vanligen är det specialistföreningar som är remissinstans. NPO Rörelseorganens sjukdomar har dock samarbetat med Svensk Ortopedisk Förening (SOF) i flera av de remissvar som skrivits eller i kontakter med utredarna. En kort sammanfattning av vilka dessa är framgår i artikeln på sidan 34-35 i detta nummer av Ortopediskt Magasin. Detta samarbete mellan SOF och NPO gör oss starkare och ökar möjligheterna att påverka.
FRAMTAGNING AV KUNSKAPSSTÖD
Nationella arbetsgrupper (NAG) har tillsammans med NPO rörelseorganens sjukdomar sedan 2018 tagit fram flera kunskapsstöd "Rörelseorganen – 1177 för vårdpersonal" och vi är stolta över det fina arbete arbetsgrupperna åstadkommit och de kunskapsstöd som tagits fram. Ett aktuellt exempel är Nationellt vårdprogram för höftfraktur som publicerades tidigare i år och som berörs i detta nummer av Ortopediskt Magasin. Om vi ska lyckas dra nytta av framtagna
kunskapsstöd måste de implementeras. För att lyckas med det krävs att alla som hanterar patienter med höftfrakturer känner till att det finns ett nytt vårdprogram och vilka rekommendationerna är. I detta arbete krävs att vi alla samarbetar. Först då kan vi uppnå en god och jämlik vård.
FÖRVALTNING AV KUNSKAPSSTÖD
SKR har nu beslutat om nya riktlinjer angående uppdatering och förvaltning av alla framtagna kunskapsstöd. Rutinmässig revidering genomförs var tredje år om inte annan behovsbedömning görs. NPO utser en namngiven sakkunnig per kunskapsstöd med lämplig kompetens. I första hand tillfrågas den som var ordförande för den nationella arbetsgrupp som tog fram kunskapsstödet. I andra hand utser professionsförbund sakkunnig. Som stöd till sakkunnig utses personer av NPO, professionsförbund och berörda kvalitetsregister. Tillsammans är vi starkare. Under 2025 kommer en revidering av kunskapsstöden Distal radiusfraktur och Tumbasartros att ske. I uppdraget ingår att årligen se över eventuell ny vetenskap/kunskap inom området som kan påverka kunskapsstödets innehåll och därmed motivera en revidering. I uppdraget ingår även att följa upp det nuvarande kunskapsstödet. Vad har fungerat bra? Vad har inte fungerat och varför? Om det blir större revideringar, så kommer kunskapsstödet gå ut på nationell remiss för synpunktinhämtning.
Vi har även drivit frågor gemensamt med andra NPO, regionala programområden, verksamhetschefs- och professorsnätverken, det nationella nätverket av studierektorer, SKR, Socialstyrelsen och patientföreningar. Samarbete ger oss möjlighet att använda varandras styrkor, kunskaper och perspektiv för att nå gemensamma mål. Vi ser fram emot ett fortsatt ökat samarbete med alla relevanta aktörer.
Magnus Eneroth Ordförande Nationellt Programområde (NPO) Rörelseorganens Sjukdomar
Frakturregistret firar: 1 miljon registreringar
Svenska frakturregistret startade i Göteborg 2011 och har som mål att förbättra vården av patienter som drabbas av frakturer, det vill säga benbrott av olika slag. I oktober registrerades den miljonte frakturen i det nationella kvalitetsregistret.
År 2021 nåddes nationell täckning med aktivering av alla ortopedkliniker. Idag finns det några andra enheter som registrerar, t.ex Närakuten Östra i Göteborg och Bollnäs Hälsocentral. Den 28:e oktober 2024 registrerades den miljonte frakturen i det nationella kvalitetsregistret.
En miljon registrerade frakturer är en hisnande siffra. Genom insamlande av data och registrering bidrar ortopedläkarna i Sverige till att utvärdera och förbättra vården. Utvärderingen sker bl.a. genom en mycket aktiv forskningsaktivitet med doktorander från alla lärosäten.
Frakturregistret omfattar hela Sverige och samtliga ortopedkliniker är anslutna. Behandlande läkare registrerar uppgifter kring olycksfallet, frakturtyp och behandling. Patienterna får fylla i enkäter elektroniskt där man kan följa effekten av olika behandlingar, oavsett om frakturen opereras eller inte.
Internationellt ligger Sverige långt fram i den ortopediska forskningen, mycket tack vare våra kvalitetsregister. Först ut var knäoch höftprotesregistren, numera Svenska Ledprotesregistret, som har haft stor påverkan på den ledprotesvård som utförs idag. Med hjälp av Frakturregistret kan vi systematiskt följa upp våra behandlingar av även frakturer och förbättra dem.
Det finns drygt 80 publicerade vetenskapliga artiklar baserade på kvalitetsregistret (se länkar under Forskning/ Vetenskapliga publikationer på hemsidan), som även används för så kallade registerbaserade, randomiserade studier som väckt stor internationell uppmärksamhet.
Dualitystudien har inkluderat 1600 patienter med dislocerad collumfraktur aktuella för totalprotes enligt lokal rutin på 20 kliniker och randomiserat till dubbelartiklulerande ledskål eller standardcup. Det primära utfallet är luxation
inom 1 år och resultat väntas under 2025. Andra studier är Hipsther som inkluderar icke felställda collumfrakturer hos patienter ≥75 år och randomiserar till protes eller osteosyntes. Inklusionen kommer vara klar under 2025. SunBurst inkluderar patienter med thorakolumbal burstfraktur som randomiseras till operativ eller icke-operativ behandling. Även här beräknas inklusionen vara klar under 2025. Daicy undersöker om revisionscement kan minska djupa protesinfektioner efter operation med halvprotes efter höftfraktur genom en klusterrandomiserad studiedesign med 15 deltagande sjukhus och kommer att inkludera till januari 2026.
Registret kan också användas för att analysera hur frakturerna uppstår. Ett aktuellt exempel med data från registret är en uppmärksammad studie om elsparkcykelolyckor. Det är en ny typ av skademekanism som är svår att studera utan ett register. Vilka frakturer orsakas av studsmattor? Det hoppas vi kunna visa under kommande år då man nu kan registrera detta under fall från lekredskap.
Det går också att jämföra hur behandlingsmetoder varierar över landet, vilket på sikt kan leda till en mer jämlik vård. Nya vårdprogram kopplas enkelt till registreringsplattformen för att hjälpa läkarna att använda de senaste riktlinjerna.
Det senaste är scanning av implantat in i Frakturregistret. Likt självscanning
på matvaruaffären kan vi nu scanna av streckkoder på de plattor, skruvar och spikar som vi använder under operationerna för att kunna följa och utvärdera de olika implantaten. Mölndal, Umeå, Lycksele och Uppsala är kliniker som startat med implantatscanning.
Frakturregistret har visat att det går att skapa ett fungerande nationellt kvalitetsregister för att följa, utvärdera och förbättra frakturvården. Vi tackar alla kollegor och patienter som lägger tid på att registrera uppgifter.
SVENSKA FRAKTURREGISTRET
• Varje dag registreras 250-300 frakturer i registret. Den vanligaste frakturtypen är höftfraktur, följt av handledsfraktur.
• Det vanligaste sättet att skada sig är fall i samma plan, men cykelolyckor är vanliga i vissa städer.
• Halkolyckor ligger bakom nästan 10% av alla frakturer.
Olof Wolf Överläkare Akademiska sjukhuset i Uppsala
Pågående centrala utredningar
Vi vill här kort sammanfatta de regeringsutredningar som nyligen presenterats eller som pågår. Utredningar som kan vara av intresse för Ortopediskt Magasins läsare. Vanligen är det specialistföreningar som är remissinstans, både som delförening i LF och i SLS. NPO Rörelseorganens sjukdomar har dock samarbetat med Svensk Ortopedisk Förening i flera av de remissvar som skrivits eller i kontakter med utredarna. Ofta finns en öppen remiss som går att nå via Regeringskansliets hemsida om man önskar komma med personliga synpunkter. Svensk myndighetsdemokrati välkomnar medborgarnas input.
För att läsa dokumenten som vi hänvisar till, skanna QR-koden invid varje text.
Utvecklat samarbete för verksamhetsförlagd utbildning – långsiktiga åtgärder för sjuksköterskeprogrammen (SOU 2024:9)
Regeringen gav i juni 2022 i uppdrag åt en särskild utredare, Hans Wiklund, att öka tillgången till platser där studenter i sjuksköterskeutbildningen kan genomföra verksamhetsförlagd utbildning så att fler utbildningsplatser kan erbjudas. Utredningen blev klar i januari 2024 och har lämnat ett antal förslag. Vi har yttrat oss i ett remissvar där vi bland annat framförde att vi ställer oss bakom förslaget att upphandlingsmyndigheten ska stödja regioner i att utarbeta goda avtalsmodeller med privata vårdgivare för att främja deras möjlighet att erbjuda VFU-platser, men att man även i avtal bör reglera privata vårdgivares skyldighet att medverka i utbildning för alla berörda yrkeskategorier.
Uppdrag att ta fram förslag till en nationell plan för hälsooch sjukvårdens kompetensförsörjning (S2023/00256) Regeringen gav i april 2023 i uppdrag åt Socialstyrelsen att föreslå en nationell plan för att förbättra hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning. Uppdraget gavs till Nationella vårdkompetensrådet som leds av Ann-Marie Wennberg Larkö. Uppdraget, som redovisades i maj 2024. omfattar 25 förslag för att förbättra kompetensförsörjningen. Förslagen handlar bland annat om att säkerställa tid och resurser för kompetensutveckling och ge ökad möjlighet till karriärvägar för att attrahera, utveckla och behålla personal. Rapporten har gått ut på en nationell remissrunda. Vi skrev ett omfattande remissvar där vi bland annat angav att vi saknar visionära och konkreta förslag, konkreta förslag på de privata vårdgivarnas roll i kompetensförsörjningen samt kostnads-, risk- och nyttoanalyser för flera av förslagen. Vi föreslog att man bör inkludera t.ex. nationella prioriteringar, kloka kliniska val, effektiviseringar, nya arbetssätt, att i avtal reglera utbildningsansvar för den allt större privata skattefinansierade vården och en utvecklad styrning och organisation med minskad fragmentering av vården. Remissrundan är nu klar och det framkom en hel del kritik.
Regionernas remissvar till Vårdkompetensrådet:
Förslag till nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning:
Ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården (S 2023:04)
Regeringen gav i juni 2023 en parlamentariskt sammansatt kommitté i uppdrag att ta fram beslutsunderlag som gör det möjligt att stegvis och långsiktigt införa ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. Uppdraget omfattar endast den regionalt finansierade hälso- och sjukvården. Kommittén, som leds av Jean-Luc af Geijerstam, ska bland annat: analysera och belysa för- och nackdelar med ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården, lämna förslag som säkerställer ett mer effektivt hälso- och sjukvårdssystem som utgår från patienter och tar hänsyn till medarbetares behov, föreslå en genomförandeplan med tidsplan för hur staten stegvis och långsiktigt helt eller delvis kan ta över huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården, och inom ramen för genomförandeplanen, identifiera vilka åtgärder som krävs för att genomföra kommitténs förslag. Uppdraget ska redovisas senast den 2 juni 2025. Representanter för SOF har träffat utredningssekreterare Rickard Broddvall och Jean-Luc af Geijerstam och presenterade SOFs tankar kring vikten av fungerande samarbete mellan offentliga och privata vårdgivare samt behovet av tydligare reglering av samarbetet. Vi har även lyft svårigheten att försöka driva den här typen av frågor när vården idag har 21 huvudmän.
Behörighet och yrkesreglering inom hälso- och sjukvård och tandvård (Dir. 2023:148)
I oktober 2023 beslutade regeringen om direktiv rörande behörighet och yrkesreglering inom hälsooch sjukvård och tandvård. Utredaren Harriet Wallberg ska bland annat; bedöma det eventuella behovet av reglerad specialistkompetens eller specialistutbildning för legitimerade yrkesgrupper, kartlägga befintliga möjligheter till vidareutbildning, analysera behovet av förändringar i hur kvaliteten i vidareutbildningar säkerställs, bedöma om det är lämpligt att införa krav på kontinuerlig fortbildning samt överväga hur övrig vårdpersonals behov av fortbildning kan tillgodoses. Uppdraget ska redovisas senast den 30 mars 2025. SOF har tagit till vara möjligheten att återkoppla kring vikten av en specialistexamen. Via SLS och Läkarförbundet drivs även frågan om reglerad fortbildning.
Behovsstyrd vård (S 2024:05)
I maj 2024 beslutade regeringen om direktiv till en utredning som ska analysera och föreslå en ny och stärkt vårdgaranti samt lämna förslag som ökar kontinuiteten inom den specialiserade vården. Utredaren Anna Nergårdh ska bland annat föreslå en vårdgaranti inom den specialiserade vården med väsentligt kortare tidsgränser än i dag, föreslå en reglering som ger patienten möjlighet att utan extra kostnad fritt välja utförare i den offentligt finansierade vården i hela landet, i de fall vårdgarantin inom den specialiserade vården inte bedöms kunna uppfyllas av hemregionen, lämna förslag på åtgärder som stärker vårdgivarnas förutsättningar att uppfylla vårdgarantin och följa patientlagen (2014:821), lämna förslag på statliga engångsinsatser som syftar till att korta väntetiderna och lämna nödvändiga författningsförslag. Uppdraget att föreslå statliga engångsinsatser för att minska väntetiderna ska redovisas senast den 2 januari 2025. Övriga delar av uppdraget ska redovisas senast den 25 maj 2026. SOF och NPO har gemensamt lämnat synpunkter på vilka statliga engångsinsatser som bör ske där vi bland annat betonade att tillgänglighetsproblematiken inom ortopedi är störst för de patienter som har samsjuklighet och därför inte kan opereras på många av de enheter som upphandlas för att korta köerna. Resursförstärkningen behöver därför ske på de enheter där de svårast sjuka patienterna kan opereras.
ordförandeskapet i SOF efter många framgångsrika år
Efter nästan två decennier av engagemang och utveckling inom Svensk Ortopedisk Förening lämnar Anne Garland styrelseuppdragen. Med stolthet och tillförsikt ser hon tillbaka på styrelsetiden och ser fram emot nya sätt att bidra till ortopedin.
Det är inte utan sorg jag lämnar styrelsen, SOF har varit en stor del av min yrkessidentitet, och jag har varit med i nästan två decennier med kortare uppehåll. Men jag känner mig trygg med att lämna över till Maziar Mohaddes och sittande styrelse. SOFs viktiga arbete kommer fortsätta utan mig, säger Anne Garland.
STOLTHET ÖVER NYTÄNKANDE
Hon har många anledningar att känna sig stolt men betonar att det har varit ett teamarbete.
– Det handlar om att se var man kan göra skillnad och få med sig kloka människor i arbetet. Det påminner om en dag på operation – det är samma typ av teamarbete. Jag har verkligen inte gjort det ensam.
Hon lyfter gärna fram hur SOF tidigt satte patientsäkerhet på kartan under hennes tid som kvalitetsansvarig.
– Det var häftigt att få vara med och driva den frågan så att patientsäkerhet blev en viktig punkt på agendan. ”En rökfri operation”-kampanjen och rondverktyget kom från SOF.
Ett annat område som präglat hennes tid är Bakjoursskolan, en satsning initierad av Hans Mallmin som utbildningsansvarig.
– Jag var SPUR- och kvalitetsansvarig när Bakjoursskolan kom till. Det var ett första steg mot en ST-skola, men tiden var inte mogen för en ST-skola då. Arbetet med att få till den har krävt långsiktighet. Att ha varit en del av att skapa Bakjoursskolan och ST-skolan känns väldigt meningsfullt, säger hon.
När OM radar upp det som Anne bidragit till blir hon lite förlägen och blygsam, men det är ingen liten lista på saker som hon genomfört under sin tid. Bakjoursskola, ST-skola, ledarskapsutbildningarna med Handelshögskolan, systematisering av SPUR-inspektioner och Ortopedexamen. Listan är som sagt lång, En talang som hon verkar ha är att just identifiera något lite rörigt och diffust behov och systematisera det så att det löper som ett väloljat maskineri.
– Ja, det stämmer att jag gillar att strukturera och förenkla. Men igen: Det är ju inte jag ensam!
MED ORTOPEDIN SOM EN FÖREBILD
Hon nämner också sitt arbete för att stärka samverkan mellan privat och offentlig vård,
Familj: Maken Martin, narkosläkare, samt döttrarna Moa, Ingrid och Agnes
När du inte jobbar: Arbetar med händerna, stickar gärna och läser mycket.
Tre ord som definierar dig: Krullig, positiv, ärlig
Drivs av: Att strukturera och förenkla saker. Och att ha roligt!
Livsfilosofi: Gör ditt bästa och låt var och en gräva sin egen grav.
trots att det är en komplex utmaning. Med en så stor andel av vårdvolymerna i privat regi är det avgörande att få till ett väl fungerande samarbete.
– Som första specialitet är det tydligt att vi slutat prata om varandra och istället pratar med varandra. Det är en viktig utveckling, en förutsättning för att kunna hitta nya vägar framåt, säger hon.
Anne hoppas att ortopedin kan bli en förebild för andra professioner när det gäller samarbeten mellan offentliga och privata vårdgivare, inte minst kring forskning och utbildning.
– Jag sitter som representant för SOF i Läkaresällskapets arbetsgrupp som arbetar med hur samarbetet kring ST-tjänster och klinisk forskning kan utvecklas vidare. Vi måste tänka långsiktigt, inte bara på tillgänglighet av vård för dagens patienter, utan också på tillgänglighet och kompetens för morgondagens patienter.
INITIATIV FÖR ATT SYNLIGGÖRA KLINIKER
Under Annes år som ordförande har styrelsen instiftat utmärkelsen Årets SOF-kliniker, ett initiativ som ligger henne varmt om hjärtat.
– Det finns så många fantastiskt duktiga kliniska ortopeder som ofta hamnar i skymundan. Den här utmärkelsen ökar medvetenheten och synliggör deras arbete på ett värdigt sätt.
NYA KAPITEL OCH FORTSÄTTA ATT BIDRA
– Jag ser fram emot att fortsätta med arbetsgruppen för privat och offentlig vård samt representera SOF i Läkaresällskapet. Jag kommer också arbeta vidare med utbildningsfrågor inom UEMS ortopediska sektion och SICOT.
Anne välkomnar möjligheten att få mer tid framöver, även om hon konstaterar att tiden ändå tenderar att fyllas.
– Men det skulle vara roligt att forska mer till exempel, mest för att jag är nyfiken.
Anne lämnar styrelsen, men planerar att fortsätta bidra.
– Jag kommer fortsätta vara medlem och det är ju en medlemsförening.
Linda Linnskog Rudh
Maziar Mohaddes
tror på "tillsammansskap" för framtidens ortopedi
Med erfarenhet från både klinik och forskning ser Maziar Mohaddes fram emot att som ny ordförande bygga vidare på en lång tradition av samverkan och utveckling inom ortopedi. Här berättar han om vad som inspirerat honom, vilka utmaningar han ser och hur han hoppas forma framtiden för svensk ortopedi.
Maziar Mohaddes har under de senaste tre åren varit SOF:s vetenskaplige sekreterare och är därför väl uppsjungen inför det kommande uppdraget som föreningens ordförande.
– Att ta steget är en stor ära. Dessutom har jag under min tid som NPO-ordförande sett vikten av samarbete och tillsammansskap. Det är inspirerande att bygga vidare på den traditionen inom svensk ortopedi – forskning, kvalitetsregister och utbildning. Jag ser fram emot att stärka nätverket mellan kollegor, institutioner och patientföreningar, med fokus på högkvalitativ, evidensbaserad vård. säger han.
SOF HAR EN MYCKET VIKTIG ROLL
En av de största utmaningarna inom svensk ortopedi är det ökande antalet patienter som ställer höga krav på ett samarbete som funkar över organisatoriska gränser.
– Vi har skapat parallella system där högproduktiva enheter ibland får resurser på bekostnad av de som hanterar patienter med större behov, vilket leder till ojämlik vård. Utbildning och forskning kan också påverkas negativt. SOF behöver fortsätta driva samarbeten och verka för jämlik vård samt identifiera åtgärder som saknar patientnytta, menar Maziar.
FOKUS PÅ SAMARBETE OCH FORSKNING
Som ordförande lyfter han vikten av att stärka samarbetet mellan akademin och klinisk verksamhet.
– Universitetssjukhus hanterar alltmer komplexa fall, vilket minskar forskningsunderlaget.
MAZIAR MOHADDES
Yrke: Docent, överläkare och ordförande för SOF från 1 januari 2025.
Ålder: 50 år
Ett växande samarbete mellan akademin, universitetssjukhus och mindre sjukhus är nödvändigt. SOF ska fortsatt stödja kvalitetsregister och forskning. En utmaning är att synliggöra nyttan med registren och underlätta inrapportering av data. Vi måste också värna resurser för forskning och utbildning, säger han.
FRAMTIDENS SOF
Visionen för SOF är tydlig. Under sin tid som ordförande hoppas Maziar Mohaddes att den arbetsgrupp som startades under Anne Garlands ledning ska ha nått viktiga mål för att främja forskning, utbildning och jämlik vård. Ett gott samarbete mellan SOF och NPO är en fortsatt prioritet.
– Ett drömscenario är att vi skapar förutsättningar för patienter att ta större ansvar för sin vård, bland annat med hjälp av AI-teknologi. Genom tydliga riktlinjer och nationella kunskapsstöd kan vi ge patienter möjlighet att fatta informerade beslut om sin hälsa, avslutar Maziar,
Bor: Hässleholm, efter flytt från Askim i somras. Trivs men saknar Göteborgs vänner och kollegor.
Om arbetet vid Hässleholms sjukhus: Tre kliniska dagar i veckan och två dagar för forskning. Deltar i utvecklingen av Framtidens ortopedi i Hässleholm (FORTH).
Familj: Hustrun Somi, tandläkare, och två söner, 13 och 10 år
När du inte jobbar: Då umgås jag med familjen, skjutsar ena sonen till vattenpolo i Ängelholm och stannar kvar och tittar på när han tränar, smyger iväg och tränar. Det händer att det blir ett och annat forskningsmöte eller styrelsemöte med SOF i vänthallen på simhallen.
Varför läkare: Det fanns flera anledningar till att jag valde läkaryrket, men jag brukar lite skämtsamt säga att jag lever en del av min pappas dröm! Min pappa berättade ofta under min uppväxt att han själv ville bli läkare, men min farfar, som var teolog, menade att läkaryrket ibland krävde ett ansvar bortom vad en människa kan bära. Med respekt för farfars filosofiska reservation till läkaryrket valde pappa bort det. Jag tror att min fars önskan om att hjälpa andra kan ha smittat av sig på mig. För mig är läkaryrket ett sätt att få lyssna på och hjälpa mina medmänniskor, och det har utvecklats till en passion som jag känner väldigt starkt för.
Tre ord som definierar dig: Diplomatisk, samarbetsinriktad, nätverksbyggare.
Livsfilosofi: Jag är en evig optimist och trivs bäst i samarbeten där jag kan lyfta andra. För mig är varje samarbete en chans att skapa något större än vad vi kan åstadkomma individuellt.
Linda Linnskog Rudh
Med ansvar för kloka val och kvalitet
Som kvalitetsansvarig i SOF har Kajsa Thulin haft en intensiv start på sitt uppdrag, som bland annat inneburit att ta över SPUR-inspektioner och utveckla projektet Kloka kliniska val. För henne är det en självklarhet att bidra och driva föreningens arbete framåt.
Första delen av mitt uppdrag handlade om att landa i rollen och förstå vilka uppdrag jag har. Jag hade fördelen av att vara studierektor och ansvarig för ST-skolan, vilket gjorde det lättare att sätta mig in i SPUR-inspektionerna, berättar Kajsa.
FOKUS PÅ KVALITET: SPUR OCH PRISS
En viktig del av hennes arbete har varit att säkerställa ett jämnt flöde av SPUR-inspektioner efter pandemin och att hitta även mindre kliniker med ST-utbildning.
– SPUR har funkat bra och jag har fortsatt med vissa justeringar, säger hon. Hon har också engagerat sig i PRISS, som nyligen påbörjat en ny granskningsomgång.
– Mitt jobb har varit att hitta ortopedinspektörer för PRISS. Det fanns redan innan, men vi har aktivt startat upp det igen.
KLOKA KLINISKA VAL: EFFEKTIV VÅRD
MED HÖG KVALITET
Ett av de större projekten Kajsa bevakar är Kloka kliniska val, som syftar till att minska låg värde-vård och skapa tydliga riktlinjer för vårdens prioriteringar.
– Det handlar om att professionen ska ta ansvar för vad som görs och inte görs, säger hon. Behövs så många kontroller och flöden
KAJSA
THULIN
Yrke: Specialistläkare i ortopedi, Eksjö och prorektor för SOF:s ST-skola
Ålder: 41 år
Bor: Eksjö
Familj: Maken Magnus, säkerhetssamordnare, och barnen Einar, 8 år, och Greta, 6 år
Tre ord som definierar dig: Positiv, engagerad, effektiv
Varför ortopedi? Jag har alltid gillat muskler och skelett. Det mekaniska med ortopedi är tilltalande. Dessutom är det ofta positiv vård.
Föreningsliv: Jag tycker att vi alla måste bidra om vi har engagemang. Det är jätteroligt och skapar synergieffekter. Sedan jag gick med i styrelsen har jag fått ett fantastiskt kontaktnät inom ortopedin.
Livsfilosofi: Jag har nog inget livsmotto. Jag försöker arbeta efter att säga ja till det jag tycker känns kul och meningsfullt.
som vi har idag? Vi behöver se över vad som verkligen ger nytta för patienterna.
Arbetet med Kloka kliniska ska precis starta upp inom ortopedi.
– Än så länge är arbetet i sin linda, men jag bevakar frågan i min roll som kvalitetsansvarig. Målet är att föreningen tillsammans med delföreningarna ska ha definierat några tydliga områden innan 2025.
Kajsa ser projektet som en del av en större lösning på framtidens utmaningar, där vårdens resurser behöver användas mer effektivt.
– Vi kan göra mer och mer, men resurserna räcker inte till. Kloka kliniska val är ett sätt att fasa ut sådant som inte ger patientnytta eller som till och med kan skada och istället skapa mer effektiva flöden, förklarar hon.
FRAMTIDENS UTMANINGAR OCH MÖJLIGHETER
Utöver Kloka kliniska val ser Kajsa andra viktiga frågor för ortopedin och vården i stort. Hon pekar bland annat på behovet av samverkan mellan privat och offentlig vård.
– Det borde vara mer tydligt reglerat vad privata vårdgivare ska göra, inklusive utbildning och forskning. Det finns enorm kompetens där, men det måste skrivas in i avtalen på ett bättre sätt. Samma sak gäller registrering i exempelvis kvalitetsregister – det måste vara ett eget ansvar både i offentlig och privat vård.
Hon hoppas också att fler ansökningar kommer in till patientsäkerhetsstipendiet från Reumatikerförbundet nästa år.
– Det vore fantastiskt om det blev en självklarhet att söka, säger hon.
Linda Linnskog Rudh
Forskningens framtid och en hjärtefråga
Med en gedigen bakgrund inom forskning och ett stort engagemang för ortopedi har Olof Sköldenberg tillträtt som vetenskaplig sekreterare i Svensk Ortopedisk Förening. Han delar sina tankar om forskningens framtid, vårdens utmaningar och sin vision att skapa en svensk ortopedisk forskningsfond.
Olof har mångårig erfarenhet av forskning och utbildning, särskilt inom höftprotes- och höftfrakturforskning.
– Jag har också varit involverad i svenska kliniska prövningar, multicenterstudier och internationella samarbeten, berättar han.
Tidigare var han ordförande för Svenska höft- och knäföreningen, en delförening inom SOF.
– Jag blev uppmuntrad av Maziar Mohaddes att ta mig an det här uppdraget. Forskning och utbildning är en stor del av mitt liv, så det kändes naturligt.
ORTOPEDINS STORA UTMANINGAR
En av de största utmaningarna inom ortopedin, enligt Olof, är demografin och privatiseringen av sjukvården.
– Vi står inför en åldrande befolkning samtidigt som vi ser hur privatiseringen påverkar vården. Problemet är att privata vårdgivare ofta bara gör de enklare och mest lönsamma ingreppen, medan det mer komplexa arbetet hamnar på den offentliga sektorn. Det fragmenterar vården, säger han.
Olof påpekar också att de nuvarande avtalen är otillräckliga.
OLOF SKÖLDENBERG
Yrke: Professor i ortopedi vid institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus
Ålder: 57 år
Bor: Stockholm
Familj: Hustru Gabriella, redaktör och författare, samt sönerna Elliot, 18 år, och Henry, 13 år
Tre ord som definierar dig: Snäll, otålig, kamratskap
Intressen: Historia, särskilt andra världskriget, kroppsintensiv träning, skidåkning och att bygga saker.
Varför läkare?
Min mamma var läkare och professor i infektionssjukdomar, så det låg nära till hands. Jag jobbade som mentalskötare, ambulanssjukvårdare och sjuksköterska innan jag började på läkarlinjen vid 24 års ålder.
Varför ortopedi?
Jag gillar det kirurgiska och tekniska. Ortopedi passar mig eftersom jag tycker om att bygga saker.
– Vi har 21 regioner med 21 olika avtal, vilket skapar en splittrad sjukvård. De privata vårdgivarna har små marginaler och hinner sällan delta i klinisk forskning. Det är inte deras fel, men incitamenten saknas, säger han.
FORSKNINGENS FRAMTID
Som vetenskaplig sekreterare är förstås ortopedisk forskning nummer ett.
– Sverige har haft stort internationellt inflytande, men jag är orolig för att incitamenten minskar även där, i takt med privatiseringen.
Undantag finns där vissa privata kliniker har en stark forskningsprofil och är knutna till de stora universitetssjukhusen.
Olof menar också att forskning bör vara en självklar del av det kliniska arbetet.
– Alla som jobbar kliniskt borde delta i forskning. Det handlar om att förbättra processer och dela med sig av resultat.
VISIONEN OM EN FORSKNINGSFOND
Ett av Olofs mål är att etablera en svensk ortopedisk forskningsfond, liknande Cancerfonden.
– Ortopedin är en relativt ung specialitet, och vi har varit dåliga på att skriva bra ansökningar. Samtidigt vet jag att intresset för forskning som förbättrar livskvalitet är stort. Han ser fonden som en hjärtefråga som kräver gemensamma ansträngningar.
– Det här är inget jag kan göra ensam, men det finns en enorm potential att göra skillnad.
Linda Linnskog Rudh
Foto: Ulf Sirborn
En nybörjares guide till höftosteosyntes
Höftfrakturen. Det här rör sig om den stora bulken inom traumaortopedin och är därför oftast det första man kommer igång med självständigt i sin ST, var man än är. Det ska inte förväxlas med att det är lätt. Ola Olsson, överläkare och nestor på ortopeden i Helsingborg, har både disputerat kring osteosyntes av höftfrakturer och dess biomekanik och opererat fler höfter än Orbit minns. Här kokar han ner sin erfarenhet i några handfasta råd för aspirerande traumatologer.
BÖRJA FRÅN BÖRJAN
Titta noga på röntgenbilden och i genomlysningen. Är frakturen stabil eller instabil? Varus eller valgus, trochantär eller basocervikal? Hur är det laterala stödet, det vill säga är laterala cortex intakt och hindrar skaftet från att medialisera med adduktorernas drag? Implantatval är mycket varierande i lokal tradition, så det är en diskussion för kollegiet. Ska du sätta märgspik så kolla upp diametern på spiken ni använder och mät märghålans diameter så du inte hamnar i oförutsett trångmål, kanske behöver man reama?
LÄGG UPP PATIENTEN
Se till att patienten är rätt upplagd i sträckbordet och foten är ordentligt förankrad. Släpp bulten och dra ut armen på sträckbordet för att få ut längden och se till att du har mån i veven för att både kunna dra och slacka lite när du reponerar. Se till att benet i stöd inte kommer i vägen för genomlysningen även när du ska titta mer distalt. Även odislocerade frakturer behöver läggas upp med ett ansenligt drag, inte så det glipar i frakturen men så att inte benet hänger som en hängmatta.
STÄLL IN GENOMLYSNINGEN
När du grovreponerat och lagt upp patienten, ägna lite tid åt att ställa in genomlysningen. Rotera och ställ frontalen rak och rätt orienterad. Gör det inte svårt för dig i onödan, så se till att ventralt, distalt, till höger osv är detsamma på bilden som i din verklighet i op-såret. Blända gärna in för att minska strålfältet. När man ställt in sina olika projektioner kan man med fördel slå över maskinens automatiskt valda Volt- och Ampere-tal på manuellt läge (observera att man måste göra detta för båda rören var för sig). Genomlysningen kommer då att behålla inställningarna som använts under reponeringen utan att öka stråldosen när man lägger in metall i bilden, vilket annars kan orsaka whiteout och onödig strålning. Använd genomlysningen blinkvis – det finns inga moment som kräver kontinuerlig genomlysning.
REPOSITIONEN
Det första man behöver förstå är varusfelställningen som peroch subtrochantära frakturer oftast står i, en ställning som gör det svårare för belastning att överföras från caput och collum till skaftet och kan göra att collum-caput-fragmentet fortsätter att variseras vid belastning. Detta gör risken stor
för cut out, det vill säga att collumskruven/spiken tappar sitt grepp, skär ut kranialt och lämnar huvudfragmentet proximalt att falla mer eller mindre fritt mot fortsatt varuskollaps. Häv varusfelställningen genom att dra ut ordentligt – överreponera hellre och låt det glipa upp lite medialt snarare än att ha benkontakt, men med kvarstående varus. Det andra huvudbudskapet Ola ger är alignment. Var trochanterfragmenten hamnar kan oftast påverkas i liten eller ingen utsträckning. Det viktiga är att korrekt linjera upp skaftet med collum-caputfragmentet för att tillåta kraftöverföring ben till ben vilket är avgörande för osteosyntesens hållfasthet. Taktiken är att skapa rätt frontal linjering genom att dra ut systemet och sedan prova sig fram med rotationen tills alignment ser bra ut, ofta genom att inåtrotera benet. Ola tycker inte att man ska överdriva inåtrotation för att eftersträva en helt rak sidoprojektion utan någon vinkel mellan collum och skaftet då det inte är anatomiskt och kan göra det svårt att få rätt alignment. Har man kvar en tagg anteriort på sidoprojektionen kan man försöka häva denna genom att manuellt lyfta skaftet uppåt, eller sätta en krycka under benet. Är taggen istället medialt på frontalen på grund av psoasdraget kan man ofta komma in med en hake, exempelvis en homanhake eller lambott och trycka ner spetsen på det proximala fragmentet som vill dra sig anteriort. Här kan man också prova att sätta en frakturhållartång. Ola avråder från alla spetsiga tänger, och föredrar bredare anläggningsytor som till exempel hummerklo eller papegojliknande varianter för att minska risken att splittra fragmenten. Om frakturen börjar redislocera när man släpper tången efter osteosyntesen är på plats, kan man behöva sätta cerclage. Bekanta dig med hur klinikens cerclage fungerar så att du vid behov är redo att använda dessa. Cerclaget ska då sitta på samma plats där tången suttit.
SNITTET
Ska man sätta en platta så ska snittets position utgå från var på laterala cortex stiftet ska starta för att få centralträff på caput med rätt linjering genom collum på både frontal- och sidobild. Det finns en punkt som är mest rätt. Det vanligaste felet är nog att man inte tillräckligt väl visualiserar sin tänkta linje från start till mål på sidobilden. Oftast hamnar då startpunkten lite för ventralt. Snittet både i hud och fascia ska skapa god tillgång till din startpunkt och hamnar därför oftast mot posteriora omfånget av femurskaftet i sidoprojektion. På grund av collums anteversion måste ett stift som ska ligga centralt i collum komma lite bakifrån. Ju mer rätt du ligger desto lättare blir följande moment så du inte arbetar mot vävnaderna. Försök komma under vastus lateralis och lyft upp muskeln hellre än att ta dig rakt igenom den för att minska blödning och postoperativ smärta. Motsvarande gäller hudsnittet för spik; använd genomlysningen för att se vart du vill komma, och se till att snittet följer banan du måste ta hela vägen utifrån för att hamna rätt. Detta kommer variera med patientens omfång, ju större patient desto mer proximalt hudsnitt.
STARTPUNKT
Exakt vilken startpunkt man ska ha är framförallt för märgspik implantatspecifikt, olika modeller har olika vinklar, men
som regel ska du hålla dig centralt uppe på trochanterspetsen, inte ner i fossa piriformis eller på sluttningen ner mot collumbasen, men inte heller ner på den sliriga utförsbacken mot trochanterns lateralsida. När du på frontalen har placerat dig på trochantertoppen och känner att du har benkontakt med ledaren ska du i sidobilden enbart bekymra dig om linjen som är centrumaxeln i femurskaftet, och den ska din ledare vara en fortsättning av. Låt dig inte förledas av konturerna av trochantrarna som kan ligga lite var som helst. För plattan gäller även här olika för olika implantat, beroende på vinkeln i hylsan, men entrypoint för stiftet här kommer vara ungefär i nivå med trochanter minor och ganska posteriort tack vare collums anteversion. Glidskruven tangerar ofta mer eller mindre mediala collums cortex för att kunna hamna centrerat i caput i två projektioner. Vid osteosyntes av cervikala frakturer med skruv eller spik ska man ligga centralt i collum i sidoprojektionen och på frontalen smita nära calcar och ta sig upp hela vägen till subchondralt ben för att få bra stöd för sin osteosyntes. Den andra spiken eller skruven sätts med rikt så långt posteriort som möjligt för att få bra stöd längs collums posteriora cortex. Även denna spik ska gå hela vägen upp i subchondralt ben.
ATT LÅSA ELLER INTE LÅSA
Frågar man Ola finns ingen anledning att inte sätta distala låsskruven dynamiskt. Märgspik som implantat kommer dock inte medge mycket kompression i en pertrochantär fraktur då collumskruven i sitt ingångshål genom ett intakt lateral cortex på femurskaftet låser systemet axialt. Målsättningen är att fördela belastningen mellan ben och osteosyntes, så kallad load sharing, för att minska risken för haveri och pseudoartros. I en subtrochantär fraktur kommer det däremot att kunna ske kompression mellan fragmenten om man sätter den distala låsskruven dynamiskt. Låsskruv gentemot collumskruvens glidning avråder han ändå ifrån, då även denna kompressionsriktning är viktig för att skapa förutsättning för läkning i frakturen. Kom ihåg att släppa på draget! Övertraktion krävs inte sällan för att linjera frakturen rätt och i dessa fall, när spik och glidskruv är på plats, går det som regel bra att släppa på draget utan att tappa repositionsläget om du släpper långsamt och försiktigt innan du sätter din distala låsning.
God tur med frakturerna!
Pertrochantära frakturer varierar mycket i komplexitet och måste värderas noga preopertivt.
Karin Bokvist ST-läkare ortopedi Helsingborg
Ola Olsson, överläkare på ortopeden i Helsingborg.
Association of Children’s Prosthetic-Orthotic Clinics 2024
Det årliga mötet för Association of Childrens Prosthetic and Orthotic Clinic (ACPOC) var förlagt till Denver, USA. Det är en konferens inriktad på ortopedteknik till barn och unga. Mötet, som pågick under fyra dagar, samlade cirka 200 deltagare i olika professioner från hela Nordamerika.
På programmet i Denver erbjöds stor variation av föreläsningar från en rad discipliner. Från forskning till kliniska råd och exempel. Mötet präglades av ett öppet diskussionsklimat och vilja att dela med sig av erfarenheter.
På mötet deltog omkring 25 olika utställare med inriktning på produkter för barn. Att se nya produkter var spännande. Utvecklingen mot digitalt tillverkade individuella ortoser var tydlig. Det medför nya material, funktioner och design (se bild1 på nästa uppslag). Bland utställarna fanns också de som presenterade smarta ortosskor med dragkedja längs hela ovanlädret vilket underlättar på- och avtagning (bild 2). Det visades så klart många olika proteskomponenter och en smart delhandsprotes från ”Point designs” (bild 3 och 4) gick inte att missa, en enkel, genial lösning med urstarkt grepp och funktion.
Förutom tekniska workshops under första dagen, med detaljerade föreläsningar om nya produkter från leverantörer, var de följande dagarna uppdelade i olika sessioner, Det var ämnesområden såsom funktionsnedsättning och beslutsfattande, ortoser, motorisk kontroll och känsel, klinisk guide, muskeloskeletala tillstånd, utmanande fall, proteser, psykologiska överväganden, rygg samt globala initiativ och terapier.
Under mötet presenterades många referat. Här nämns några av särskilt intresse.
Om ACPOC
ACPOC startades för över 50 år sedan på initiativ av National Academy of Sciences och Prosthetic Research and Development Committee. Syftet var att höja standarden på protesvård för barn i USA. År 970 utvidgades verksamhetsområdet till att omfatta ortoser för barn och rörelsehjälpmedel. Som ett led i arbetet arrangerar utvalda kliniker från USA och Kanada årliga tvärvetenskapliga konferenser. Målet med dessa möten är att det ska vara forum för kunskapsutbyte om den senaste utvecklingen inom forskning och behandlingar för barn och ungdomar med extremitetsbrister. Man riktar sig till sjukvårdspersonal som vårdar barn med ortopediska eller relaterade funktionshinder, det vill säga ortopedingenjörer (majoriteten av deltagarna), barnläkare, rehabiliteringsläkare, sjuksköterskor, ortopeder, fysioterapeuter och arbetsterapeuter och lärare.
”Fysisk aktivitet, idrott och rekreation, delaktighet för barn och ungdomar med fysiska funktionshinder: Vilka framsteg har vi gjort?”
Dr. Stephanie Tow, MD, University of Colorado, Aurora, CO, USA
Det finns många fördelar med fysisk aktivitet, idrott och rekreation för barn och ungdomar med funktionell förmåga. Ändå är det bara omkring 25 procent av barnen i USA som får tillgång till lämpliga mängder fysisk aktivitet och denna andel är ännu lägre för barn med fysiska funktionshinder. (Vi hittar inget jämförelsetal för hur Sverige ligger till, men personer med funktionsnedsättningar är mindre fysiskt aktiva än de som inte har funktionshinder. Problemen är dock desamma. Hindren för träning och motion för personer med funktionsnedsättningar har att göra med olika mått av bristande tillgänglighet).
I sin föreläsning ville Stephanie Tow betona att det är viktigt för alla vård-
givare, som tar hand om ungdomar med funktionshinder att främja fysisk aktivitet, idrott och/eller rekreation. Att uppmuntra en hälsosam livsstil, medvetandegöra fördelarna och starta i unga år. Kliniker bör vara bekanta med fysiska aktivitetsriktlinjer för alla åldersgrupper och ha kompetens att ge anpassade rekommendationer för att främja fysisk aktivitet, träning och sportdeltagande.
Möjligheter och resurser för personer med funktionsnedsättning att delta i fysisk aktivitet, idrott och rekreation fortsätter att öka i USA, men det finns många områden som behöver ytterligare påverkansarbete. Försäkringsbolag betalar inte för en protes eller ortos som kan användas till idrott, till skillnad från Sverige. Det pågår ett arbete i USA med att lagföra att detta ingår i sjukförsäkringen. Stephanie Tow påpekade också att det är viktigt att coacher utbildas i hur man tränar rörelse- eller
SOIF:S RESESTIPENDIAT
Michael Ceder (resestipendiat) och Fredrik Bergljung presenterade utvecklandet och användningen av ortosformulär på konferensen ACPOC i Denver i USA 2024. På så vis ökar de kunskapen om ortoser till personer med cerebral pares. Detta främjar den ortopedtekniska utvecklingen i Sverige och är en utveckling för uppföljningsprogrammet för ortosbehandling inom CPUP och jämför olika behandlingsrutiner och behandlingsresultat.
Trendspaningar från NCPO24
Det var ett tag sedan vi alla hade tillfälle att mötas på en nordisk konferens. I skrivande stund kommer jag inte ens ihåg när det var senast? Hm! Minnet är tyvärr kort ibland! Nåväl … Det var i alla fall dags igen i och med årets konferens, den trettonde i ordningen, då turen denna gång hade kommit till Norge och Oslo. Stora delar av SOIF:s styrelse var på plats med tanke på att vi hade kallat till ett extra årsmöte. Samtidigt var det ett gyllene tillfälle att få möjlighet att träffa våra andra nordiska föreningar och inte minst för att träffas och umgås med våra få medlemmar som var på plats.
Under de tre dagarna som konferensen pågick gavs många tillfällen för mig att lyssna, lära och möta. Intrycken var många men efter att ha fått smälta allt under några dagar kunde jag skönja tre stora trender vilka genomsyrade hela konferensen och som jag dessutom tror är här för att stanna. Trend förresten, vad är det? För mig är en trend en långsiktig förändring av något viktigt i samhället eller mer specifikt av vår bransch, vilket kommer innebära en större påverkan i framtiden. Vilka var då mina högst personliga trendspaningar från NCPO24?
Trend nummer ett var för mig helt klart ny teknik såsom 3D-printing men framförallt AI och vad det kan innebära för ortopedtekniken i framtiden. Troligtvis kommer en ökad digitalisering och praktisk tillämpning av AI i vården att bidra till ökad tillgänglig för patienten och att all vård dessutom kan bli säkrare. Screening och möjlighet till distansmonitorering är andra uppenbara användningsområden inom vårt yrke. Ett mycket bra exempel på hur vården kan förändras i och med att AI tar mer och mer plats i vår dagliga verksamhet var Gro-Hilde Severinsen föreläsning om hur man implementerat AI som beslutsstöd i samband med röntgendiagnosticering vid frakturer. En initial gånganalys med ett tidigt beslutsstöd med hjälp av AI kunde kanske vara en möjlighet i att hitta rätt behandling och hjälpmedel för just den patienten?
Den andra stora trenden för mig var sustainability eller hållbarhet på svenska. Ni har säkert hört uttrycket förut. Vad menar man egentligen med det hållbarhet och specifikt hållbarhet inom vården? En bra definition är helt enkelt vård som tillgodoser både patientens och medarbetarens behov, samtidigt som den är långsiktigt hållbar för vår planet och i förhållande till de ekonomiska resurser som finns. Hur ska vi som arbetar i den ortopedtekniska branschen då förhålla oss till allt detta? Det är mycket att ta in och många kanske känner att det här inte berör mig? Är det någonting som vi i branschen kan göra tillsammans? Personligen har jag funderat en del över om, och i så fall hur, man kan mäta hållbarhet. Kan vi sätta en siffra på värdet av vårt hållbarhetsarbete och våra ansträngningar? Enligt Stefan Hellstrand och hans forskningsteam från Sahlgrenska Universitetssjukhuset är detta fullt möjligt. Det öppnar upp för att vi kommer att kunna sätta ett pris på vårt miljöavtryck, vilket i sin tur troligtvis kommer att påverka utformningen av framtida upphandlingar.
Sist men inte minst kan jag dessvärre konstatera ett mycket lågt antal deltagande ortopedingenjörer från Sverige. Utvecklingen mot att det blir allt svårare och svårare att locka folk till våra konferenser ser ut att fortsätta – tyvärr en sorglig trend som vi i branschen tillsammans borde försöka att vända. Jag är fullt medveten om ortopedingenjörens tuffa vardag, samtidigt som ni alla även har ett privatliv som självklart kräver sitt. Även det faktum att konferensen var på en helg gjorde väl förmodligen sitt till? Samtidigt är detta långt ifrån hela sanningen, då jag vet att många av er verkligen vill åka iväg för att utbyta tankar och erfarenheter med andra kollegor i branschen och samtidigt ta del av matnyttiga föreläsningar och workshops. Jag fick tidigt under hösten signaler från flera håll att konferensen ansågs alltför dyr? Jag vet inte om detta var en faktisk anledning eller om det överhuvudtaget låg någon sanning i detta? Dock, oavsett anledning, så är det min bestämda åsikt att kompetensutveckling måste få kosta och där värdet av att låta våra ortopedingenjörer delta på konferenser vida överstiger kostnaden. För mig är det ett stort misslyckande för hela branschen att vi i Sverige bara mäktar med att skicka cirka 25 ortopedingenjörer till en så pass stor konferens. Bättring tack!
Vi lär alla få en ny chans i samband med I.S.P.O. World Congress Stockholm, Sweden 16-19 juni 2025. Hoppas att vi ses där!
Per Källvant Ordförande SOIF
Fredrik Bergljung och Michael Ceder.
funktionshindrade så att de inte exkluderas.
”Att ha svåra samtal”
Dr Stephanie Miller och Gabrielle Nguyen MD från Texas Children's Hospital, Houston, TX, USA
Första budskapet: Undvik inte svåra samtal, det blir i så fall bara besvärligare! Föreläsarna beskrev en fallserie på tre patienter som gynnades av amputation, en som planerats för en amputation och en som funderade på det. Om patienten är delaktig i beslutet, till exempel beträffande möjlighet till protesförsörjning inför en amputation, är det viktigt att klargöra vad familjen vill. Det behövs ett tydligt mål innan man framför sin professionella åsikt.
För det andra, menade föreläsarna, är det viktigt att tänka på kulturella skillnader och värderingar. Aaron Fitzsimmons (CPO från Amputee Blade Runners, Nashville, TN, USA) följde upp detta med att beskriva ett fall där en 2-årig pojke började få gångproblem och slutade att gå vid sex års ålder. Läkare upptäckte böjning av nedre extremiteter och atrofi på höger sida, men patienten gavs ingen diagnos. Vid tretton års ålder frågade hans familj om amputation. Under den inledande konsultationen med familjen rekommenderades att prata med andra familjer, särskilt de med barn som fått bilaterala amputationer utförda. År 2022 utfördes en knäledsex- och en boydamputation. (Detta gjordes efter tankar och feedback vid ACPOC-konferensen 2022.) Tre månader senare provades hans första protes, och i dagsläget tycker han att amputera var det bästa beslut han någonsin tagit. Han är gående utan stöd, springer och idrottar. En solskenshistoria!
”Effekten av viktbärande KAFO: Mer än bara therapeutiskt stående med SMA”
Laurey Brown PT och Sara Beyler CO från Children's Hospital of Chicago, IL, USA De fysiologiska och psykologiska fördelarna med att stå är ju väl dokumenterad. Tidigare ställde man barn med SMA som inte alls kunde stå och i så fall i statiska ståpodier. Det liknas vid den situationen vi har hemma sedan åratal tillbaka, stående i ståskal. Som vi känner till har stående en effekt på kontrakturutveckling och initierar bentäthet. Ett mer dynamiskt stående ger ytterligare fördelar i form av avlastning och förbättrad delaktighet. Med farmakologiska framsteg för SMA har de i Chicago gjort anmärkningsvärda förbättringar som gör alternativa tillvägagångssätt möjliga. Det bygger på ett dynamiskt stående med viktbärande KAFO, låsbara knäleder och statisk fotled. (Det påminner om hur vi provade KAFO till barnen med Duchennes tidigare där man i princip alltid hade svårigheter med kontrakturer för att få KAFO att fungera).
Det är imponerande att fyra av fem patienter kunde få handsfree-stående (personer med SMA som är handsfree-sitt). Det är också värt att uppmärksamma att de på Childrens Hospital rekommenderar detta som ny SMA standardbehandling. Här skapas ny möjlighet till engagemang i meningsfulla aktiviteter med kamrater i en stående position. Eller, att kunna ”flossa”!
”Ambulatoriska överväganden och ortopedi för nedre extremiteter barn med autism”
Heather Willets, CPO, Hanger Clinic, Lafayette, CO, USA
Gångavvikelser, inklusive tågång och planovalgus sekundärt till sensoriskt sökande beteenden, är inte ovanliga hos patienter med diagnosen autismspektrumstörning. I Heather Willets forskning skildrar hon om gångavvikelsen med stegvariationer kan vara en indikator till autism, dessutom.
”CHALLENGING CASES”
Som tidigare nämnts blir nog diskussioner kring fallstudier det som var mest intressant. Vi var imponerade av den kunskap och hängivenhet många uppvisar inom sitt yrke. Dr Phoebe Scott-Wyard, DO, lyfte ett fall med en 2-årig pojke med mycket kort underbensamputation och förkortat lårben, (bild 5). Behandlingen började med en protes utan knäled och därefter gjordes upprepade försök med knäleder. Reamputation som motsvarande knäexartikulation gav till slut en mer adekvat gång och rörelse. Så här fortsätte det med flera fall i blocket Challeenging cases. Andra fall och ämnen som togs upp var till exempel vaskulära anomaliteter, benförankrade proteser, unik hylsdesign och riktad reinnervation vid amputation.
”Att ta itu med funkofobi: antaganden, rekommendationer och tillgänglighet” Gabrielle Nguyen MD & Stephanie Miller) Texas Children's Hospital, Houston, TX
Det var tänkvärt att lyssna på en föreläsning om ableism eller funkofobi, som det heter på svenska. Funkofobi är diskriminering av rörelsehindrade eller fördomar som involverar marginalisering av enskilda eller grupper på grundval av deras upplevda förmåga eller funktionsnedsättning.
Föreläsningen väckte tankar. Diskriminerar vi omedvetet våra barn inom hälso- och sjukvården? Använder vi språk för att upprätthålla förutfattade meningar om intelligens och deras behov? Vidare, hur bemöter vi barn och vuxna med funktionsnedsättningar? Tillgodoser vi deras behov på ett tillfredsställande sätt och har vi verkliga förväntningar på deras prestationer? Det är ett svårt ämne som även diskuteras inom svensk sjukvård, till exempel vilka uttryck man använder sig av när man talar om, eller i journaler beskriver, funktionshinder.
I denna presentation gavs exempel på vad man kan fundera på i sin verksamhet. Hur gör vi våra samtal med patienter? Lösningar på alla frågorna fick vi inte som åhörare, men definitivt en hel del att tänka på.
För vår föreläsning ”Utvecklat kvalitetsregister för ortoser vid cerebral pares”. fick vi ett pris (New investigator Awards). Vi pratade om CPUP som register och uppföljningsprogram och den utveckling vi gjort de senaste fem åren med ortosformuläret.
CPUP som kvalitetsregister och uppföljningsprogram har goda resultat sedan tidigare:
höftledsluxation har minskat från 9 procent till 0,6 procent
• svåra kontrakturer har minskat
• skolios har minskat
• barn med cerebral pares som rapporterar smärta är lägre än i de flesta rapporter
Bild 5.
År 1994 fastslog ISPO:s konsensusrapport, behovet av mer specifika detaljer om ortoser i vetenskapliga artiklar för att kunna visa vilka ortoser som har effekt och vilken egenskap det är som påverkar. Inte mycket har hänt sedan dess, en artikel från 2024 visar på samma sak. Med hjälp av CPUP-registret kan förhoppningsvis framtida studier och statistik visa på lämpligt val av ortos för specifika mål. Vi kommer att kunna visa på skillnader mellan uppnådda mål, funktion, ortosens egenskaper med mera.
Flera föreläsare gjorde reklam för ”DocMatter”, ett internationellt nätverk
för vårdpersonal inom alla specialiteter. Här kan man diskutera medicinska fall, dela forskning, jämföra behandlingar och utforska den senaste tekniken, medicinerna etc.
Det krävs inloggning för att börja samarbeta i nätverket. Vi har läst några inlägg i diskussionsforumet sedan hemkomst vilket är intressant och vi kan rekommendera att ansluta sig.
Vi var mycket nöjda med konferensen och för den som är intresserad av barnortopedi rekommenderar vi att åka på nästa konferens. ACPOC 2025 Annual Meeting, april 9–12, Dallas, TX.
Michael Ceder Ortopedingenjör Högskoleadjunkt Hälsohögskolan Jönköping
Fredrik Bergljung Ortopedingenjör
Aktiv Ortopedteknik
Lund
Bild 1. 3D-print, Invent Medical.
Bild 3. Point designs.
Bild 4. Point designs.
Utställare.
Bild 2. Billy Footwear.
Regionala skillnader i patientskador efter knä- och höftledsplastik
Okunskap om patientskadeförsäkringen?
All kirurgi innebär en risk för komplikationer som i vissa fall kan leda till en patientskada, vilket är en undvikbar skada enligt Patientskadelagens definition. Skadeanmälningar inom regionfinansierad vård kan anmälas av patienter, alternativt via ombud eller vårdnadshavare, till Löf (regionernas ömsesidiga försäkringsbolag).
Det inkommer ungefär 20 000 skadeanmälningar årligen till Löf – varav omkring 40% ersätts.1 Ortopedisk kirurgi är den specialitet med flest antal skadeanmälningar,2 då våra ingrepp ofta är omfattande och vanliga. Patientskada definieras som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas.1
INFORMATIONSSKYLDIGHET
Enligt Sveriges patientsäkerhetslag 2010:659 är vårdgivare skyldiga att informera patienter om möjligheten att anmäla misstänkta patientskador.3 Löf fattar beslut om ersättning baserat på journalanteckningar, diagnostiskt material och oftast ett utlåtande från en extern medicinskt sakkunnig rådgivare. Patientskador beviljas ekonomisk ersättning för faktiska och förväntade ekonomiska förluster, vars
storlek avgörs av skadans konsekvenser, exempelvis inkomstförlust eller invaliditet. Enligt patientskadelagen finns sex ersättningsbara skadetyper; skada till följd av undersökning eller behandling som kunde undvikas om adekvat åtgärd hade vidtagits, olycksfall under vårdtillfälle, kroppsskada till följd av felaktig sjukvårdsutrustning, inkorrekt eller missad diagnos, undvikbar infektion, och felmedicinering.4
Då vårdgivare enligt lag är skyldiga att informera patienter om möjligheten att få en patientskada prövad efter primära höft- och knäprotesoperatoner, var det av intresse att undersöka incidensen av beviljade patientskador i regionerna, typen av patientskador samt om det finns köns- och åldersskillnader.5
METOD
Denna registerbaserade observationsstudie hämtade data från Löf och Svenska Ledprotesregistret för perioden 2012–2021. Skadeanmälningar efter primär total höftprotesoperation med KVÅ-koder NFB29/39/49, och knäprotesoperationer med KVÅ-koderna NGB09/19/29/39/49/53/59/99 samt operation på indikationen artros (ICD-koderna M16.0–M16.7 och M16.9, M17.0–M17.5 och M17.9) inkluderades.
Incidensen per 1 000 operationer beräknades genom att antalet patientskador vid höft- respektive
knäprotesoperation, relaterades till det totala antalet rapporterade operationer. Incidensen beräknades för varje region samt nationellt.
INCIDENSEN HÖGRE EFTER HÖFTPROTES
1,5% och 1,1% av patienterna opererade med en höft- respektive knäprotes anmälde en skada 2012–2021 och 74% av skadeanmälningarna var patientskador efter bedömning av Löf. Incidensen patientskador nationellt efter höft- respektive knäprotesoperation var 11,4 och 8,1 per 1 000 operationer, se Figur 1
Incidensen varierade i regionerna: för höftprotesoperation var incidensen högst i Värmland (30,4) och lägst i Kalmar (4,9), för knäprotesoperation var den högst i Kronoberg (15,4) och lägst i Jämtland (5,4), Figur 1. Infektion var den vanligaste orsaken till patientskada efter såväl höft- (34, %) som knäprotes (35,2%), Tabell 1. Majoriteten ersattes för medicinsk invaliditet till följd av bestående funktionsnedsättning (höftprotes 66 %, knäprotes 69%), resterande ersattes ekonomiskt för sveda och värk med förlängd akuttid/sjukskrivning (höftprotes 34%, knäprotes 31%).
Vi fann ingen statistiskt signifikant skillnad i patientskador avseende kön och åldersgrupper.
REFERENSER
1. Löf (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag). Frågor och svar. [citerat 20 juni 2023]. https://lof.se/ patient/faq
2. Pukk-Härenstam K, Ask J, Brommels M, et al. Analysis of 23 364 patient-generated, physician-reviewed malpractice claims from a non-tort, blame-free, national patient insurance system: lessons learned from Sweden. Postgrad Med J. 2009 Feb 1;85(1000):69–73.
3. Sveriges riksdag. Patientsäkerhetslag (2010:659). https://www.riksdagen.se/ sv/dokument-och-lagar/dokument/ svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659/
4. Sveriges riksdag. Patientskadelag (1996:799). https://www.riksdagen.se/ sv/dokument-och-lagar/dokument/ svensk-forfattningssamling/patientskadelag-1996799_sfs-1996-799/
5. Rahmanian S, Aggeryd C, Gustafson P, Heijbel S, W-Dahl A, Hedström M. Regional skillnad i incidensen av skador efter ledprotesoperation. Läkartidningen 19-20/2024
Figur 1. Incidensen patientskador per 1 000 registrerade höft- respektive knäprotesoperationer per region och nationellt 2012–2021.
Tabell 1. Typ av patientskada efter höft- respektive knäprotesoperation 2012–2021.
* Undvikbar benlängdsskillnad bedömdes av Löf som >2 cm 2012–2015 och >1,5 cm 2016–2021.
**Exempel på övriga patientskador: trycksår, sårskada, ärr till följd av patientskada, brännskada.
Figur 1. Incidensen patientskador per 1 000 registrerade höft respektive
Figur 1. Incidensen patientskador per 1 000 registrerade höft- respektive knäprotesoperationer per region och nationellt 2012–2021.
SKILLNADER REGIONALT OCH NATIONELLT
De regionala skillnaderna i landet var oväntade, Figur 1, en möjlig förklaring kan vara att vårdgivare saknar kännedom om skyldigheten att informera patienter om rätten att få en skada prövad enligt patientsäkerhetslag 2010:659 till Löf.3 En annan anledning till regionala skillnader kan vara varierande vårdkvalitet på grund av skillnader i praxis. Incidensen nationellt var i paritet med den som rapporterats från Danmark, Finland och Norge, som har patientförsäkringssystem och ledprotesregister liknande de i Sverige.5,6,7,8,9,10 Vidare var andelen beviljade patientskador i förhållande till skadeanmälningar i Sverige högre jämfört de andra nordiska ländernas.
DE VANLIGASTE PATIENTSKADORNA
Inte helt oväntat var djup infektion den vanligaste typen av patientskada efter
höft- och knäprotesoperation, följt av nervskada och mekanisk komplikation för höftprotes och mekanisk komplikation och nervskada för knäprotes, Tabell 1
ICD-10-koder som används är inte sällan oprecisa och för diagnosen mekanisk komplikation innefattas exempelvis allt från proteslossning till oacceptabelt läge av protesen. För att kunna förebygga patientskador och förbättra patientsäkerheten behöver anmälda skador studeras noggrannare än vad ICD-koderna gör möjligt, exempelvis som vi gjort här med journalgranskning.
Sammanfattningsvis fanns det betydande regionala skillnader i incidensen patientskador. Dessa skillnader kan möjligen bero på varierande vårdkvalitet men även på okunskap om Löf och bristande benägenhet att informera patienterna.
6. Järvelin J, Häkkinen U, Rosenqvist G, et al. Factors predisposing to claims and compensations for patient injuries following total hip and knee arthroplasty. Acta Orthop. 2012 Apr;83(2):190–6.
7. Khan N, Mørk Petersen M, Lyngby Mikkelsen K, et al. No-fault compensation from the patient compensation association in Denmark after primary total hip replacement in Danish hospitals 2005-2017. J Arthroplasty. 2020 Jul 1;35(7):1784–91.
8. Helkamaa T, Hirvensalo E, Huhtala H, et al. Patient injuries in primary total hip replacement. Acta Orthop. 2016 Jun;87(3):209–17.
9. Aae TF, Jakobsen RB, Bukholm IRK, et al. Compensation claims after hip arthroplasty surgery in Norway 2008–2018. Acta Orthop. 92(3):311–5.
10. Randsborg PH, Aae TF, Bukholm IRK, et al. Compensation claims after knee arthroplasty surgery in Norway 2008-2018. Acta Orthop. 2021 Apr;92(2):189–93
Annette W-Dahl Docent, Lund
Biträdande registerhållare Svenska Ledprotesregistret
Margareta Hedström Överläkare, Karolinska sjukhuset Professor adj Karolinska Institutet
”Ägna dig åt det du har fallenhet för”
I Ortopediskt Magasin nummer tre uppmärksammades Per Berg då han under Ortopediveckan 2024 blev utnämnd till hedersledamot i svensk ortopedisk förening. Den korta beskrivningen av hans yrkesverksamma tid var inte direkt felaktig men missvisande. OM gör med denna intervju en rättelse och ger en mer fyllig beskrivning av Pelles framgångsrika yrkesliv.
Jag får träffa Pelle hemma hos honom och hans fru Kickan i det absolut centralaste av Uppsala. Vi tar en kopp kaffe ihop och eftersom vi arbetat tillsammans i många år så blir det mer ett samtal kollegor emellan än en regelrätt ”fråga-svar” intervju. Jag vill att OMs läsare ska få ta del av Pelles bästa råd och tips. Hur gör man för att bli en så bra ortoped?
Pelle har ju inte bara verkat i Uppsala och hjälpt oss kollegor genom åren utan han har ju blivit kontaktad av kollegor i hela Sverige med knepiga problem, för att inte tala om alla från utlandet som kontaktat honom för råd. Många patienter, allt från idrottsstjärnor till Emiren av Kuwaits släktingar, har han opererat. Men lika många tacksamma Uppsalabor möter han ibland på gatan. Det finns en anledning till hedersutnämnandet. Och det är att oavsett om det gällt en förfrågan från Emiren eller från en kollega i Torsby så har Pelle respektfullt och vänligt hjälpt till.
Pelle föddes utanför Luleå och hade inget akademiskt påbrå. Men storebror
tog studenten och då gjorde Pelle också det. Bägge fortsatte med högre studier och de var de enda från byn som inte var lärarbarn som tog sig vidare från grundskolan. Pelle hade faktiskt inte varit söder om Piteå innan han tog studenten.
HUR BLEV DET ORTOPEDI?
Mycket i livet är en slump, så också Pelles specialitetsval. Han blev tillfrågad av Urban James om han kunde vikariera på ortopedavdelning 16 i Uppsala under sommaren under termin 8 och trivdes så bra att han fortsatte jobba en bit in på höstterminen också. Efter examen så blev det dock att söka sig tillbaka norrut.
Första riktiga jobbet blev i Boden där han var kvar i fyra år. Det var främst ekonomiska skäl som ledde norrut. Där kunde han få flytten betald och en bra lön. Inte oväsentligt då Pelle redan hade familj. Han själv trivdes fantastiskt men dåvarande frun längtade söderut.
Då frågan kom från Uppsala 1975 om en tjänst på Akademiska så gick flyttlasset tillbaka till universitetsstaden. Under sina år i Boden hade Pelle så smått fått en idrottsprofil genom att en av överläkarna hade hand om handbollslandslaget och gärna delade den sysslan med Pelle. Idrottsläkare växte inte på träd och Pelle rekryterades till Uppsala delvis för sin idrottsläkarkompetens och kunskap om knän. Han gick under namnet ”artroskopisten”. Jag frågar om han själv idrottat mycket och ja, Pelle spelade fotboll i ungdomen men fick direkt efter studenten ett diskbråck som opererades i Boden (!). Han blev helt återställd men fotbollen fick han sluta med. Vi konstaterar att detta nog
SOF:S HEDERSMEDLEMSLIMERICK TILL PELLE BERG
En händig kamrat ifrån regionen i Norr
Ett halvsekel trollat med bensåg och borr
Oavsett lätt eller svår Frakturens själ han förstår
Där vi andra går bet lagar han dem med knorr
En hjälpsam vän bördig från den vackra Luleåstad
Har ofta och gärna undervisat alltid trevlig och glad ”Forska? Nej tack!
Hellre fler skruvrack!”
Tack Pelle – din gärning är i sanning en frakturkavalkad!
var hans första positiva upplevelse av ortopedin och kanske bidrog till att han började jobba i Boden senare.
FÖREBILDER
Pelle är ju själv en förebild för många av oss men vilka förebilder hade han själv? Jo, i Uppsala fanns Göran Karlström och Göran Danckwardt Lilleström och båda var duktiga ortopeder. När sedan Sven Olerud rekryterades 1981 från Stockholm fick Pelle en stor läromästare. Sven hade inte bara med sig sitt kliniska handlag utan också SK-kurserna och Uppsala blev ett nav för frakturkirurgi och utbildning i Sverige. Pelle minns sitt första möte med Sven. Pelle var bakjour och Sven hade ännu inte tillrätt sin tjänst som chef i Uppsala. Men en olycka inträffade som engagerade en granne till Sven och han frågade ödmjukt om han fick vara med Pelle på operationen på kvällen. Pelle var imponerad över Svens handhavande med märgspikar och de utvecklade ett långt och fint samarbete över åren där de utvecklade metoder och lärde av varandra. ”En bra sak med Sven var att han var positiv till mina initiativ”, säger Pelle. ”När man hade tänkt ut något kring ett knepigt fall så sa han alltid: ”Prova!””.
INTERNATIONELLT AVTRYCK
Allt som Pelle gjorde hemma var nog gott och väl och det fanns inte så många ortopeder i Sverige på den här tiden så alla kände ju alla. Men genom handbollslandslaget, AO-kurserna och Sven Oleruds enorma nätverk utvidgades kontaktnätet internationellt. Som medlem i den internationella AO-fakulteten blev Pelle inbjuden till Libyen och Saudiarabien för att hålla
kurser. ”Dom hade låsbara märgspikar som var rätt nytt då, men dom hade inte fattat hur dom funkade”, berättar Pelle. Kontakterna med Mellanöstern ledde till många intressanta resor dit och många prominenta patienter som kom till Sverige för vård. Särskilt givande kunskapsutbyte hade Pelle med tyskar och holländare som också ingick i AO Academy. Här kunde dialogen bli väldigt givande och Pelle kunde få input till sin egen utveckling.
STÖRSTA UTVECKLINGEN
Jag ber Pelle tänka efter vad han tycker är den största utvecklingen som skett inom vårt fält under hans yrkesverksamma tidsperiod. Han svarar snabbt, (Jag misstänker att han tänkt över denna fråga förut.) ”Den mini-invasiva tekniken”. Han tänker på den endovaskulära utvecklingen inom exempelvis kärlkirurgi och hjärtkirurgi, men också märgspikar och anatomiska plattor som kan placeras genom mycket små öppningar. Vi pratar också om sådan utveckling som ledbandsskador som förr gipsbehandlades i 6 veckor och som nu mobiliseras direkt. Främre korsbandsskador som skulle sys akut med förstärknings-graft. Mycket har kommit och gått under Pelles tid.
DET SVÅRASTE PELLE
GJORT
Nu får han dock tänka en stund men till slut berättar han om en kille som efter trauma i hemlandet hade en obrukbar tibia. Här förstärkte Pelle fibula med en märgspik efter lång tids fundering och fick till ett belastningsbart underben. Många gånger har han behövt klura och fundera och ibland kommit på lösningar mitt i natten och faktiskt ibland väckt Kickan för att
berätta om sina tankar. Det tyder på ett rätt stort engagemang, tänker jag.
En annan svårighet som han löste galant var problemet med en protesnära fraktur nära en custommade protes. Att distalt från docka på en avsågad slitsad märgspik blev en lösning som nästan signeras ”Per Berg”. Många fler sådana ”dockade spikningar” följde.
GLÄDJEN MED ORTOPEDI
Även om Pelle blev ortoped av en slump så är det klurandet och problemlösningen som varit glädjen i alla år. En annan specialitet som han tror skulle ha passat honom är endokrinologi – detektivarbetet, jakten på en lösning. Men hantverket är en adderande charm. Han tycker att variationen är rolig och han har alltid tyckt att det varit roligt att gå till jobbet. Vi är djupt eniga om att ortopedi måste vara en av de mest intressanta och utmanande specialiteterna som finns.
Pelle har också alltid följt sina patienter även under rehabiliteringsperioden. Han har alltid talat igenom operationen med dem efteråt på avdelningen. Avdelningspersonalen visste att Pelle alltid skulle komma förbi och informera och prata med patient och anhöriga. Något som borde vara självklart men inte alltid är det idag. Jag försöker i alla fall att följa Pelles exempel. ”Det är en glädje att se även svårt skadade patienter ta sig tillbaka till en meningsfull tillvaro”, säger Pelle.
RÅDEN
TILL YNGRE KOLLEGOR
Vilka råd ger så Pelle till yngre kollegor som har en karriär som ortopeder framför sig?
Han ger rådet att man ska ägna sig åt det som man har fallenhet och intresse för och sedan ge allt! Då blir det roligt och givande. Han ger också tipset att inte ge upp innan man har provat! Rent operativt ger han rådet att ha en bra plan A och sedan en annan plan som back-up. Pelle har också funderat på hur man bäst överför kunskap. Hans egen devis som han själv fick jobba efter var ”Man ska låta folk jobba i fred och hjälpa dom när dom kör fast”. Han påpekar dock att en av hans akilleshälar har varit att han inte riktigt själv kunnat ”släppa kniven”. ”Jag borde ha varit bättre på just det, när det gäller handledning på operation”, säger han. Men det kanske han har gjort ändå? Alla kurser, alla tips och trix, alla metoder, alla frågor från oss andra som han svarat på.
Man kanske inte måste vara den bästa körskole-läraren om man faktiskt kan förklara logiken i trafikreglerna på ett bra sätt och komma på nya säkrare och bättre sätt att framföra ett fordon. Och det är ju det Pelle har gjort. Alltid lika vänlig, hjälpsam och uppmuntrande. Tack Pelle för allt du klurat ut genom åren och tålmodigt förklarat för oss andra!
Ortopediskt Magasin
Karin Bernhoff Huvudredaktör
Pelle Berg.
Erbjud dina patienter trygghet i backen!
Den individanpassade ligamentsortosen ger det ultimata stödet för knäet och tryggheten för patienten att återgå till ett aktivt liv efter en knäskada. Oavsett form och ställning på knäet kan DonJoy Defiance PRO individanpassas och säkerställa en optimal passform och funktion.
Nya och förbättrade DonJoy Defiance PRO:
• Integrerade spännen och remmar för en lägre profil, högre hållfastighet och bättre passform.
• Ny och slitstarkare polstring med ännu bättre komfort.
• En solid kolfiberram som klarar av de hårdaste miljöerna och de tuffaste påfrestningarna.
DonJoy Defiance PRO skyddar knäet effektivt i ytterlägena och ger åkaren tryggheten i backen efter en knäskada.
Knäskador äv vanligt förekommande bland skidåkare och knäortoser kan hjälpa till att förhindra dem *
*1. Pujol N, Rousseaux Blanchi MP, Chambat P. The Incidence of Anterior Cruciate Ligament Injuries among Competitive Alpine Skiers: A 25-year Investigation. The American Journal of Sports Medicine. 2007;35(7):1070-1074
*2. Effect of functional bracing on knee injury in skiers with anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective cohort study William I Sterett 1, Karen K Briggs, Timothy Farley, J Richard Steadman. The American Journal of Sports Medicine Volume 34, Issue 10, 2006
Lars Tunestål Leg. Ortopedingenjör 0720 83 79 64 lars.tunestal@enovis.com
Stockholm, Uppsala, Gotland Västernorrland, Gävleborg
NY!
Ortopeden Johan Scheer får 2024 års Mogrenpris i medicin.
Johan Scheer, ortoped vid Universitetssjukhuset i Linköping och årets Mogrenpristagare, lyfter vikten av ett holistiskt synsätt i mötet med patienten. Priset hyllar hans undervisning i att balansera medicinska bedömningar med medmänskliga samtal. Han visar att en läkare inte bara behandlar sjukdomar, utan också hjälper människor att förstå och hantera sina liv.
”Det går
att leva med smärta och ha ett bra liv”
Nomineringsprocessen är hemlig och utförs av tidigare pristagare. Johan beskriver priset som en boost och överväger att skriva om sina erfarenheter med principer och scenarier som kan hjälpa andra läkare att förbättra sina samtalstekniker.
– Den enda haken är väl att hitta tiden till att göra det, säger han.
TIDIGT INTRESSE FÖR DET OUTTALADE
Under AT-tjänstgöringen i Norrköping i slutet av 1990-talet mötte Johan patienter med diffusa problem som inte passade in i tydliga diagnoser.
– Det var de där patienterna som kom tillbaka och inte var nöjda med hur de hade det. De hade ont, säger han. Han fördjupade sig i knepiga personlighetstyper och somatiseringssyndrom och höll en dragning för kollegorna.
– De tyckte att jag borde föreläsa om det på läkarutbildningen, berättar Johan. Samtalsstrategierna utvecklades först i samarbete med psykiatern Andreas Rousseau. Efter hans tidiga bortgång fortsatte Johan sitt arbete med psykiatern Åsa Kadowaki. Tillsammans har de utbildat läkare i svåra samtal under tjugo år.
BYGGA FÖRTROENDE
– Eftersom jag är kroppsdoktor kommer patienter till mig för kroppsliga besvär, fast de egentligen inte mår bra på andra sätt. Man får börja dyrka i det som känns jobbigt, förklarar Johan.
Det avgörande är förmågan att bygga förtroende och hjälpa patienten att acceptera sin situation.
– Det här är färdigheter som man kan träna på och utveckla, säger han och beskriver sju nivåer i samtalet, från att aktivt lyssna och förtydliga patientens oro till att normalisera symtom och använda KBT-tekniker.
Den första impulsen är ofta att ta den lätta utvägen och säga ja till en operation, ännu ett prov eller en MR. Skillnaden ligger i att kunna ge en trovärdig förklaringsmodell till varför patienten har ont.
– Man måste kunna förklara varför något inte blir bättre av en operation och samtidigt visa att man bryr sig, säger han.
Läkare behöver också stå fast vid sina bedömningar.
– Man måste kunna säga 'det här är inget medicinskt åtgärdbart' och stå för det.
VIKTIGA STÄLLNINGSTAGANDEN
Tydliga principer är avgörande för läkare, särskilt när det gäller opioidförskrivning och sjukskrivning.
– En patient mår inte bra av opioider i mer än 1–2 veckor i en postoperativ fas. Sedan måste man hitta andra lösningar, säger Johan.
Och för sjukskrivningar behövs alltid en plan.
– Man kan inte vara obestämt sjukskriven, det är inte bra för folk.
MOGRENPRISET
Mogrenpriset, instiftat av Håkan Mogren (1944–2021), delas årligen ut av Mogrenstiftelsen för att främja välbefinnande. Priset ges i två kategorier: medicin och klassisk musik. Medicinpriset på 250 000 kronor tilldelas kliniker som förbättrat vården och patienternas livskvalitet. Mogren, tidigare vd för Astra Zeneca, grundade stiftelsen 2012 för att stödja sina hjärteområden: musik och medicin.
Skillnaden mellan sjukdom och ohälsa är också viktig att förstå. Sjukdom innebär en fysisk eller psykisk diagnos som kan behandlas, medan ohälsa ofta bottnar i livsförhållanden som jobbproblem eller dåliga relationer.
– Om läkare inte har klara ståndpunkter riskerar vi att medikalisera problemen, varnar han.
ATT LEVA MED SMÄRTA
Johans insatser påminner om att vårdens roll inte bara är att lindra symtom, utan också att ge människor verktyg för att hitta livskvalitet trots svårigheter.
– Livet kan tyckas hårt och orättvist, men trots allt går det att lära sig att leva med smärta och ändå ha ett bra liv, avslutar Johan.
Linda Linnskog Rudh
Foto: Abraham Engelmark
Flip flop är den klart vanligaste ”skon” i Nepal. Den orsakar många svåra fotskador när patienterna bär tungt och halkar i slänter, stigar och på branta slippriga gator.
Ortoped i Nepal
Under hösten 2024 fick jag möjlighet att arbeta på United Mission Hospital i Tansen, Nepal. Det har varit en intressant och lärorik tid och jag har känt att jag kunnat bidra. Den starkaste känslan jag kommer hem med är dock att världen är så oerhört ojämlik.
Nepal är ett mycket fattigt land och det genomsyrar verksamheten. Många människor äger i princip ingenting, diskar på gatan, tvättar i brunnar med rinnande kallt vatten och bor i skjul. Med tanke på att sjukvård i princip alltid kostar pengar är det många i landet som i praktiken står helt utan. Vid Mission Hospital kan vissa av de fattigaste ändå få hjälp via specifika fonder som socialarbetarna hjälper till med, men så är det inte på de flesta andra sjukhus. Naturen är vidunderligt vacker men också mycket svår för människorna. Vägarna är usla, jordskred vanliga och alla transporter vanskliga. Landet är oerhört kuperat och infrastrukturen undermålig. Trafiken får man betrakta som livsfarlig! I norr syns ofta de enorma bergen i Himalaya, helt fantastiskt vackert. 10 av världens 14 toppar över 8 000 meter ligger i landet som till ytan bara är 1/3 av Sveriges.
TRAUMA OCH FRAKTURER
På ortopeden i Tansen dominerar trauma. Fotledsfrakturer, underbensfrakturer och frakturer i handled och underarm är vanliga och behandlas i princip som i Sverige. Fula handskador med frakturer och mycket omfattande sen- och sårskador är också vanliga till följd av användning av allehanda
maskiner, knivar och verktyg helt utan skyddsutrustning. Ofta är såren dessutom väldigt kontaminerade. Vanligt är också fall från hög höjd, oftast träd, då man klättrar högt upp för att skära kvistar med blad till djuren. Dessa skador ökar markant på hösten när tillgång till vanligt bete avtar. Vanligt är också att åldringar klättrar och faller. Kotfrakturer opererade vi om det förelåg neurologisk påverkan. Barnfrakturer behandlas med samma metoder som vi är vana vid, inklusive flexibla märgspikar på femurfrakturer. Svåra fotskador, till följd av användning av flip flops, hade vi många i veckan. Ofta bärs tunga bördor på smala, branta vägar och stigar med dessa skodon. Lisfrancs-skador var lika vanliga som fotledsfrakturer.
Vad gäller behandling av frakturer är principerna liknade våra. För mindre frakturer används dock alltid om möjligt stiftning eftersom det blir billigast för patienterna. Alla plattor som fanns förvarades i 2 pappkartonger på operation och dagen innan fick man välja ut de som man trodde skulle passa. Plattorna och PFN-spikar var indiska plagiat och jag tycker de fungerade rätt bra, dessutom är priset bara en bråkdel av originalen.
Patienterna är tacksamma för den vård de får.
Ett implantat som förtjänar att uppmärksammas är märgspiken SIGN nail. Det är ett implantat som har utvecklats av en amerikan som ville se till att patienter i utvecklingsländer också fick tillgång till märgspikar. Spiken ser likadan ut för lårben, underben och överarm och är solid och den är lätt att sätta in (även för en proteskirurg). Den är också utvecklad för att kunna sättas in utan röntgengenomlysning. Det enda kravet för att få använda den är att det sker i utvecklingsland och att man registrerar sin användning. När 10 spikar har använts får kliniken 10 nya gratis och implantatet kostar således inget för patienten. I övrigt är de flesta instrumentarium slitna och skulle behöva bytas ut. Positivt var bra genomlysning och korta bytestider, alla jobbade effektivt.
INFEKTIONER OCH ÖVRIGA SJUKDOMAR
TBC är vanligt både hos barn och äldre. Detta är en opportunist och den drabbar även vaccinerade patienter om de blir tillräckligt sjuka av annan anledning. TBC behandlas nästan uteslutande medicinskt och den behandlingen är gratis.
Infektioner efter rena kirurgiska ingrepp är förvånansvärt få, med tanke på hygienen både på avdelning och operation, men så får också i princip alla patienter kombinationsbehandling med stafylokock- och bredspektrum-antibiotika intravenöst i flera dagar.
Elektiv (planerad) kirurgi är oftast olika resttillstånd efter frakturer och infektioner. Proteskirurgi var inte aktuellt under min tid där vilket var klokt. Behovet är dock förstås enormt.
ARBETSSÄTT
De ortopediska kollegorna var duktiga både kirurgiskt och teoretiskt. Vi var 3 överläkare och 3 underläkare (medical officers) på ortopeden. Arbetet är effektivt kanske delvis beroende på att inget är digitaliserat. När man går gemensam rond på morgonen så görs i alla anteckningar, inklusive utskrivning, klart så att det är färdigt direkt efter ronden. Det finns också förtryckta papper för inskrivning, utskrivning och recept och läkemedel. Jag tycker att arbetssättet är smidigt, mindre tidsödande än hos oss, men självklart är kraven lägre. Standarden på själva avdelningen och operation är väldigt låg. Jag som började jobba kliniskt i slutet av 80-talet har
Många patienter sökte inte trots svåra skador. Denna 50-åriga man kom gående 5 månader efter femurfraktur som läkt! Sökte då av annan anledning.
till
av
inte upplevt något i närheten av detta. Skulle tro att man får gå tillbaka till 50-talet för att hitta något liknande. I den stora ortopedsalen låg det 25-30 patienter, infektioner blandat med rena osteosynteser, huller om buller. Hygienen är undermålig och man petar och pillar på de flesta sår dagen efter operation. Man har kvar alla patienter tills såren är torra vilket betyder betydligt längre vårdtider än hos oss. Jag upplever också att man inte alls mobiliserar patienterna lika raskt som vi gör, vilket betyder att patienterna har mycket svårare att komma igång. Detta var en av de få saker jag faktiskt försökte påverka, med visst gehör.
Alla patienter är beroende av anhöriga, mat serveras inte från sjukhuset. Ofta har patienterna flera anhöriga närvarande som också trängs på avdelningen. Under varje säng finns en träbrits där ibland flera personer sover. Barnen ligger på en barnavdelning där trängseln är något mindre.
Som överläkare som inte kunde språket var jag mest placerad på operation. Det tog några veckor att komma in i arbetet. Min inställning var att i möjligaste mån ta seden dit jag kom, men givetvis med vissa undantag. På några månader ska man dock inte tro att man kan åstadkomma några större
72-årig dam som fallit från träd. Opererad med indisk platta. Ville hem omgående pga. festival.
Ryggdestruktion
följd
TBC. Patienten hade full funktion i benen.
förändringar. Ibland var jag placerad på mottagningen med 1 medical officer. På en förmiddag såg vi cirka 60 patienter. Alla kommer med sina tidigare journaler och bilder i handen (om de har några) vilket gör att arbetet går fort. Det fanns bara ett mottagningsrum för ortopeden och ofta hade vi både 2 och 3 patienter samtidigt på rummet. Bokad mottagning fanns inte utan man fick hoppas att patienterna återkom ungefär när man hade föreslagit. Många uteblev dock helt.
Mission hospital är slutstation för patienter som i princip inte har råd att bli remitterade till Kathmandu. Bara resan dit blir för dyr, för att inte tala om själva vården. Detta gör att man är tvungen att slutbehandla komplicerade skador som ryggfrakturer och kombinationsskador som man egentligen borde remitterat. När vi visste att en sådan operation skulle göras dagen därpå förberedde vi med hjälp av YouTube, där kan man hitta det mesta.
SAMMANFATTNING
Sammantaget var jag med Nepals mått mätt på ett mycket välfungerande sjukhus som också hade möjlighet att ta hand om de allra fattigaste. Stämningen var god och kollegorna kompetenta och de kan vara stolta över sitt arbete. Jag kände att jag kunde hjälpa till och avlasta kollegorna på ortopeden och kände att jag gjorde nytta.
Eftersmaken är blandad, ett otroligt vackert och exotiskt land men det som etsat sig fast mest är den oerhörda utsattheten som det stora antalet extremt fattiga människor lever under.
Vi avslutade med att vandra till Annapurna Base Camp (ABC). Vackrare natur har jag aldrig sett och det går knappt att förstå att man är på 4 200 m och tittat upp på en klippvägg som sträcker sig 4 000 m till rakt upp i skyn.
Explore like a pro.
AllPro är foten med en unik design som inte begränsar! Tack vare sin höga flexibilitet och dynamiska prestanda levererar den lika bra oavsett om du går på plan mark, korsar ojämn terräng eller tar dig an branta backar. Tillsammans med ProCover skapar AllPro det ultimata vattentäta systemet, perfekt för både vardag och äventyr.
Per Wretenberg Professor i ortopedi Universitetssjukhuset i Örebro
Annapurna Base Camp (ABC) 4 200 meter.
Läs användarnas
Grönberg
Vid uppföljningen efter två år kunde vi inte finna någon skillnad i PHAT-score mellan de två behandlingarna varken hos de lottade patienterna (119st ( -1.2(95% CI, -8.6, 6.2; p=0.009)) eller hos de som valt behandling själva (97st (-2.6 (95% CI, -9.9, 4.6). Inte heller någon skillnad i funktions och styrketester kunde uppmätas.
Proximala hamstringsskador
FAKTA
Det fanns dock en tendens till fler som återgått fullt till idrott hos de opererade patienterna men samtidigt hade de fler komplikationer
– operera eller inte?
• De flesta medelålderspatienter med proximal hamstringsskada behöver inte opereras. Löpning är en aktivitet som patienter upplever begränsad av deras tidigare proximala hamstringsskada. Efter en proximal hamstringsskada minskar muskelvolymen samtidigt som fettinfiltrationen ökar i de skadade hamstringsmusklerna jämfört med det friska benets hamstringmuskler.
Figur 1 Inget av konfidensintervallen för skillnaden i PHAT (icke kirurgiskbehandling- kirurgiskbehandling) passerar vår non-inferiority marginal om -10 PHAT-poäng. D.v.s icke-kirurisk behandling är inte sämre än kirurgisk behandling enlgt studiens resultat. P-värden anges för non-inferiority.
Avhandlingens slutsats
De flesta medelålders patienter som drabbas av proximal hamstringsskada behöver inte opereras. p-value:
Proximal hamstringsskada innebär att hamstringsmusklernas fäste slits av från sittbenet. Skadan inträffar oftast vid excentrisk belastning i en hastig spagatrörelse som till exempel när man halkar på längdskidor. Vanligen drabbar skadan relativt aktiva personer i medelåldern. I akutskedet blir det svårt att gå, ta ut steglängden och att sitta. Efter några dagar får många ett stort blåmärke på baksidan av låret. Vissa får påverkan på nervfunktionen i underbenet och foten.
Det finns två behandlingsalternativ: Kirurgisk reinsertion följt av en lång period av rehabilitering, eller att påbörja rehabilitering utan föregående operation.
Avhandlingen undersöker och jämför hur det går för medelålders patienter behandlade med icke-kirurgisk respektive kirurgisk behandling.
Den första studien var en retrospektiv uppföljning av patienter behandlade för proximal hamstringsskada på Danderyds sjukhus 2007-2013. Vi följde upp 47 av dem 2015 med en enkät utvecklad för nedre extremitetsskador
Lower Extremity Functional Scale (LEFS) (Max 80 min 0) och vi fann ingen skillnad i LEFS 74(±12) med kirurgisk och 72 (±16) utan kirurgisk behandling.
Den andra studien var en tvärsnittsstudie som utvärderade olika utfalls-
mått. Studien genomfördes 20182019, där 50 patienter från Danderyds sjukhus som haft skadan mellan 2007 och 2016 deltog. Vi undersökte reliabiliteten av patientrapporterade utfallsmått som används vid proximal hamstringsskada (Perth Hamstring Assessment Tool (PHAT) och LEFS), styrke- och funktionstester samt deras association med varandra. Patienterna fick även uppge vilka aktiviteter som upplevdes begränsade sekundärt till deras tidigare hamstringsskada. Vi fann att samtliga utfallsmått hade god reliabilitet (ICC 0.71- 0.95). Patientrapporterat utfall, styrke- och funktionstesterna hade dock endast moderata eller svaga associationer med varandra. Löpning var den aktivitet som flest patienter upplevde begränsad av skadan.
Studie tre genomfördes på samma kohort av patienter som studie två. Vi undersökte om det fanns skillnad i muskelvolym och fettinfiltration mellan det skadade och oskadade benet mer än två år efter deras skada. Vi fann mindre volym (-9% (SD 11%) och mer fett (p<0.001) i den skadade benets hamstringsmuskulatur jämfört det friska benets.
Den fjärde studien var en internationell (Sverige och Norge) multicenterstudie där vi lottade patienter mellan kirurgisk och icke-kirurgisk behandling. Patienterna följdes i två år.
Primärt utfallsmått var PHAT (Max 100 min 0). Sekundära utfallsmått var LEFS, styrke- och funktionstester, frågor kring aktivitet, muskelkvalitet och komplikationer. Vi använde non-inferiority design där vi ville undersöka om den icke-kirurgiska behandlingen var underlägsen
den kirurgiska behandlingen med mer än -10 PHAT-poäng, och i så fall skulle motivera den potentiellt ökade risken och kostnaden med kirurgi. De patienter som hade en stark önskan om en viss behandling eller om den enskilde ortopeden bedömde att en viss behandling var klart mer motiverad, erbjöds delta med samma uppföljning inom ramen för studien, s.k. ”patient preference design”.
Vid uppföljningen efter två år kunde vi inte finna någon skillnad i PHAT-score mellan de två behandlingarna varken hos de lottade patienterna (119st -2.1; (CI95% -9.3 to 5.1 p=0.017)) eller hos de som valt behandling själva (97st (-2.6 (95% CI, -9.9, 4.6). Inte heller någon skillnad i funktions och styrketester kunde uppmätas. Det fanns dock en tendens till fler som återgått fullt till idrott hos de opererade patienterna men samtidigt hade de fler komplikationer.
AVHANDLINGENS SLUTSATS
De flesta medelålders patienter som drabbas av proximal hamstringsskada behöver inte opereras.
En 15-årig studie från norska artroplastikregistret:
Hög överlevnad och riskfaktorer för revision vid omvänd axelprotes
Studien fokuserade på överlevnaden och orsakerna till revisionskirurgi vid omvänd axelprotes (Reverse Shoulder Arthroplasty, RSA). Studien utgick från det norska artroplastikregistret (NAR) och omfattade 5 494 fall rapporterade mellan 2007 och 2022, med uppföljning på upp till 15 år. Syftet var att jämföra olika designfunktioner och märken av RSA-proteser samt att identifiera riskfaktorer för revision.
DESIGN OCH METOD
Studien inkluderade två huvudsakliga designalternativ: 4 696 så kallade inlay-proteser och 798 onlay-proteser. Inlay-protesen, som är den äldre och traditionella designen, skiljer sig från onlay-modellen som introducerades senare och anses ha vissa biomekaniska fördelar, såsom bättre rörelseomfång. Alla humerusstammar var stamförsedda, där inlay-proteserna oftare hade cementerade humerusstammar (77%) jämfört med onlay-proteserna (22%). Patientpopulationen hade en medelålder på 74 år och majoriteten (74%) var kvinnor. Den vanligaste diagnosen för RSA var akuta frakturer (30%), följt av artros (25%), rotatorcuffartropati (21%) och frakturkomplikationer (15%).
RESULTAT OCH ÖVERLEVNAD
Totalt uppvisade proteserna en 10-årig överlevnad på 94%, vilket är en imponerande siffra för denna typ av kirurgi. Den vanligaste protesen, Delta Xtend, hade den högsta överlevnaden, med 95% överlevnad efter 10 år. Alla märken översteg 90% överlevnad efter fem år, men det fanns variationer i revisionsrisken mellan märken. Aequalis Ascend Flex, Aequalis Reversed II, SMR och Promos hade alla en ökad risk för revision jämfört med Delta Xtend.
Studien visade att både onlay och inlayproteser hade likvärdig risk för revision, med en hazard ratio (HR) på 1,2. Det framkom också att män (HR 2,3) och patienter med frakturkomplikationer (HR 3,1) hade en signifikant högre risk för revision. För patienter som opererades med ocementerade humerusstammar vid frakturer var risken för revision betydligt högre (HR 3,5), särskilt på grund av instabilitet.
ORSAKER TILL REVISION
Instabilitet och djupa infektioner var de vanligaste orsakerna till revision, där majoriteten av dessa inträffade inom de första tre månaderna efter operationen. Patienter som opererats för frakturkomplikationer hade en ökad risk för revision på grund av instabilitet jämfört med de som behandlats för akuta frakturer (SHR 4,2). Revisionerna varierade också beroende på vilket märke som användes; exempelvis var SMR-protesen oftast associerad med instabilitet, medan Aequalis Ascend Flex och Aequalis Reversed II-proteserna hade en högre andel revisioner på grund av infektioner.
DISKUSSION OCH SLUTSATS
Sammanfattningsvis visade studien att RSA, oavsett design eller märke, är en hållbar lösning med hög överlevnad på lång sikt. Även om vissa protesmärken hade högre risk för revision, kvarstod RSA som en effektiv behandlingsmetod för axelskador, särskilt vid akuta frakturer och artros. En viktig slutsats var att cementerade humerusstammar bör föredras vid behandling av akuta frakturer på grund av den betydligt högre risken för revision vid användning av ocementerade stammar.
Studien belyser också att patientfaktorer, såsom kön och tidigare frakturer, bör tas i beaktande vid valet av protesdesign och kirurgisk metod, för att minska risken för revision och förbättra patientens långsiktiga resultat. Denna forskning bidrar med värdefull information för att optimera RSA-behandlingen och understryker behovet av fortsatt uppföljning och forskning på detta område.
ARTIKELN I ACTA:
Influence of design features and brand of reverse shoulder arthroplasties on survivorship and reasons for revision surgery: results of 5,494 arthroplasties with up to 15 years’ follow-up reported to the Norwegian Arthroplasty Register 2007–2022
Acta Orthoppaedica 2024; 95: s 463–471
Författare:
Sammanfattningen av artikeln i ACTA Orthopaedica är gjord med hjälp av AI. Därefter har författarna korrigerat och godkänt texten för publicering i Ortopediskt Magasin.
Randi M Hole, Anne Marie Fenstad, Jan-Erik Gjertsen, Geir Hallan, Ove N Furnes
Checklista för säker kirurgi - hur den används spelar också roll
Då WHOs Checklista för säker kirurgi började användas brett 2008 fanns egentligen bara en studie som visade på positiva effekter av användning, både avseende morbiditet och mortalitet.1 Idag finns flera studier som visar att en använd checklista reducerar per- och postoperativ morbiditet såväl som mortalitet.2–9 Ingen studie har visat på en negativ effekt av användning. Effekten tycks vara medierad via högre följsamhet till bästa praxis och ett bättre teamarbete och därigenom bättre resultat. I stort sett samtliga artiklar har dock tittat på ”total användning”, ofta självrapporterad sådan, medan kvalitet i användningen har varit svårt att studera, detta främst på grund av Hawthorne-effekten och observationsbias.
Nyligen publicerades en intressant artikel som har analyserat om hur checklistan används spelar roll för hur det går för patienten.10 Författarna har med hjälp av ORBB (Operating Room Black Box) analyserat om ökad korrekt användning av checklistan ger ett bättre utfall för patienten.
ORBB är ett AI-baserat system som monitorerar både ljud och bild från operationssalen, men även kan ta in data från andra källor, ex.vis. patient eller miljö i operationssalen.11 Systemet medger automatisk analys av ett antal faktorer (se nedan).
Fem operationssalar på UT Southwestern i Dallas, TX var utrustade med ORBB. 4 581 patienter opererades under tiden augusti 2020 till september 2022 (knappt 80% av alla som opererades i dessa salar under denna tid) inom flera kirurgiska specialiteter (dock inte ortopedi) ingick i studien. Patienterna hade en för verksamheterna normal fördelning avseende patientspecifika faktorer.
De faktorer som rörde hur checklistan användes var:
1) följsamhet till checklistan, 2) engagemang i checklistans läsning och 3) kvalitet i användningen. Följsamhet definierades som om checklistans 3 olika delar lästes och om det gjordes i korrekt tid. Engagemang definierades som andelen av de närvarande i operationssalen som deltog i respektive läsning, samt deras uppmärksamhet under läsningen. Kvalitet, slutligen, definierades som andelen punkter av alla på listan som för varje steg gicks igenom och diskuterades.
En hög sammantagen kvalitet i checklistans läsning var oberoende av andra faktorer associerad med en lägre 30-
dagarsmortalitet (OR 0.96, 95% CI 0.940.98). Detta kan också uttryckas som att patienter med 0 (lägsta möjliga score) i sammanvägd total kvalitet i checklistans användning hade en predikterad 30-dagarsmortalitet på 4,3%, att jämföra med de patienter med 100 (högsta möjliga score) där mortaliteten var 0,1%. Operationstiden var något längre för patienter med hög score i checklisteanvändningen.
För den preoperativa delen sågs ett liknande mönster; hög score var oberoende associerat med lägre mortalitet och längre operationstid.
För den postoperativa delen sågs att en hög score var oberoende associerat med lägre mortalitet, kortare vårdtid, längre operationstid och ett lägre behov av postoperativ vård på IVA.
Författarna nämner att systemet kräver tillvänjning under upp till 9 månader, men att därefter torde Hawthorne-effekten vara negligerbar, och särskilt så i jämförelse med att ha en person på salen som observerar samma faktorer.
Studien är klart intressant. Det är den första som kan koppla hög kvalitet i användningen av checklistan till förbättrat utfall för patienten. Effekten är sannolikt medierad via ett förbättrat teamarbete på operationssalen. Den något förlängda operationstiden är inte att förvåna sig över – jämfört med att inte läsa checklistan alls, eller dåligt – men i ljuset av att behov av IVA-vård sjunker, total vårdtid sjunker och överlevnaden ökar är det ett billigt pris att betala.
Valet mellan dålig och bra användning av checklistan för säker kirurgi torde vara enkelt.
REFERENSER
1. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009; 360:491–499.
2. Haugen AS, Softeland E, Almeland SK, et al. Effect of the World Health Organization checklist on patient outcomes: A stepped wedge cluster randomized controlled trial. Annals of Surgery. 2015; 261(5): 821–828.
3. Thomassen O, Storesund A, Softeland E, et al. The effects of safety checklists in medicine. A systematic review. Acta Anaesthesiologica Scandinavia. 2014; 58: 5–18.
4. de Vries EN, Prins HA, Crolla RM, et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. N Engl J Med. 2010; 363: 1928–1937.
5. Borchard A, Schwappach DLB, Barbir A, et al. A systematic review of the effectiveness, compliance and critical factors for implementation of safety checklists in surgery. Ann Surg. 2012; 256: 925–933.
6. Ramsay G, Haynes AB, Lipsitz SR, et al. Reducing surgical mortality in Scotland by use of the WHO Surgical Safety Checklist. Br J Surg 2019; 106: 1005–1011.
7. Haynes AB, Edmondson L, Lipsitz SR, et al. Mortality trends after a voluntary checklist-based surgical safety collaborative. Ann Surg. 2017; 266 (6): 923–929.
8. Abbott TEF, Ahmad T, Phull MK, et al. The surgical safety checklist and patient outcomes after surgery: a prospective observational cohort study, systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia. 2018; 120 (1): 146–155.
9. Haugen AS, Valen Waehle H, Almeland AS, et al. Causal Analysis of World Health Organization´s Surgical Safety Checklist Implementation Quality and Impact on Care Processes and Patient Outcomes. Secondary Analysis from a Large Stepped Wedge Cluster Randomized Controlled Trial in Norway. Ann Surg. 2018; doi: 10.1097/ SLA.0000000000002584.
10. Al Abbas AI, Meier J, Daniel W, et al. Impact of team performance on the surgical safety checklist on patient outcomes: an operating room black box analysis. Surgical Endoscopy 2024; 38: 5613-5622.
11. Al Abbas AI, Sankaranarayanan G, Polanco PM, et al. The Operating Room Black Box: Understanding Adherence to Surgical Checklists. Ann Surg. 2022; 276(6): 995-1001.
Pelle Gustafson Docent, Chefläkare Löf, Stockholm
WHO cares?
Who:s kirurgiska säkerhets-checklista är förmodligen den mest kostnadseffektiva åtgärden för att höja patientsäkerheten vid operationer.1 Det får ses mot bakgrunden av att kirurgin idag, i rika länder, är bättre än någonsin. Men fortfarande är vårdskador inte ovanliga. Men vilka adverse events är onödiga/undvikbara? Definitionen av vårdskada är dock inte helt glasklar eftersom patienterna ofta är skröpliga och sjuka. Vad beror på boten och vad på soten? Men man kan i efterhand använda den listiga och pragmatiska facit-definitionen: om man hade vetat vad man nu vet, hade man kunnat agerat annorlunda så skadan hade kunnat undvikas.
Listan består av tre delar: Sign in, Time out & Sign out, och registreras vid operationen i svenska perioperativregistret2 www.spor.se. (Använd ditt SITHS-kort och kolla hur ditt sjukhus/klinik ligger till!)
Det är ansenliga skillnader mellan olika sjukhus och specialiteter. Nu är det naturligtvis inte själva i fyllandet av boxar som är själva grejen. I den rikliga litteraturen beskrivs att det understundom kan urarta till en altartjänst, en ritual. En Google Scholar-sökning på ”surgical saftey checklist” gav 16 700 träffar, där de flesta peken redovisar förbättring av resultaten. Men ett genomgående problem är efterlevnaden. Ett kinesiskt arbete redovisade dock en 100%-ig följsamhet.
M en operationer är i hög grad ett lagarbete: i hela det perioperativa förloppet deltar vid mer omfattande ingrepp ofta mellan 20-50 personer eller fler. Men att stanna upp och gå igenom vad som ska göras, hur, när och varför, ger operatören ett kraftfullt verktyg att leda och styra. I kvalitativa arbeten av anestesi- och op-syrror framgår dock att hierarki och kadaverdisciplin gör att många inte vågar opponera sig mot hypertrofa hjältekirurger.
I en pågående studie av 1,5 miljoner operationer registrerade i SPOR visar preliminära data att vid en genomförd checklista minskade 30-dagarsmortaliteten med ungefär en tredjedel, både vid akuta och elektiva operationer, för alla ingrepp.3
Vad kan nu detta bero på? Checklistan minskar nog wrong site & wrong side-surgery. Liksom att man glömmer kvar grejor i såret. Men den stora skillnaden är nog att postoperativa ordinationer verkligen blir utförda. Den vanligaste orsaken till att det går fel är ju informationsbrist. Räck upp handen den som tycker att WHO-listan är onödig!
SPORs styrka är förutom de stora talen, att det laddas ner utan dubbelarbete från operationsplaneringsprogrammen. Om man kunde göra automatiska rapporter med glidande medeltal och konfidensintervall så man grafiskt kan se trender och även skilja mellan slumpmässiga- och reella skillnader med månatliga eller kvartalsrapporter så skulle det ta skruv. Vad man främst skulle kunna mäta är förutom den dikotoma döden även oplanerade reoperationer. Vet du hur många du har? På en höft?
För övrigt anser Pompe att journaler och register bör länkas.
REFERENSER
1. LÖF. Checklista för säker kirurgi, https://lof.se/patientsakerhet/ vara-projekt/checklista-for-saker-kirurgi (accessed Nov 18 2024).
2. Holmström BE, G. Frostell, C. Cederlund, B. SPOR – täckande data om över 5 miljoner ingrepp. Läkartidningen 2024;121:23197 2024.
