För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se.
Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning.
Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.
Upplaga: 2.100 ex.
Tryck:
Printall AS, Estland Nr 3, 2024. ISSN 0349-733X.
Omslagsbild: Linda Linnskog Rudh
Ledare Tillsammans
I år firar SOF 80 år! Det är en pigg och och vital förening som firade sitt jubileum. På bilden är styrelsen och kansliet samlade. Från vänster: Christian Carrwik, utbildningsansvarig, Kajsa Thulin, kvalitetsansvarig, Lena Göthe, kansliet, Maziar Mohaddes, vetenskaplig sekreterare, Arvid von Konow, ordförande Epiphysen, Anne Garland, ordförande SOF, Klas Edin, facklig sekreterare och vice ordförande, Louise Théen, kansliet. På bilden saknas Anna Apelqvist, skattmästare.
Det var med förväntan som vi begav oss till Ortopediveckan 2024 i Örebro. Ortopediveckan är inte bara en möjlighet för specialister inom ortopedi att samlas och dela kunskap, utan också en unik plattform för alla yrkesgrupper involverade i vården av ortopediska sjukdomar att diskutera de senaste framstegen inom teknik, behandling och rehabilitering.
Temat för året, ”Tillsammans”, rymde en innehållsspäckad, bred och tankeväckande Ortopedivecka. Symposiet ”Robotortopedi – framtid eller avkrok” väckte stor uppmärksamhet och efterföljande diskussioner kom att kretsa kring robotkirurgins möjligheter att förbättra positionering av implantat och patientresultat men också teknikens kostnad i förhållande till förväntade vinster och dess plats i en offentligt finansierad sjukvård. Ortopedins roll i Kris och Katastrof, det mycket uppskattade ”Whats Up” från de olika delföreningarna, och presentation av en ny nationell konsensus vad gäller behandling av degenerativa meniskskador framtagen av Svensk Artroskopisk Förening, är andra exempel på vilken fantastisk möjlighet Ortopediveckan utgör för att föra diskussionerna framåt och tillsammans skapa en ännu bättre ortopedisk vård.
Det är inte utan att jag som ordförande är stolt. Ortopediveckan 2024 skapades av SOF-medlemmar under fenomenal ledning av Örebro och representanter för delföreningarna. Tillsammans. Tack.
Ett klokt val kan vara att redan nu planera för att bege sig till Jönköping v35 2025 för fortsatt förkovran och diskussion, då med 2025 års tema ”Det kloka valet” i fokus.
Anne Garland ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening
Innehåll nr.3
4 Ledare
6-51 Tema: Ortopediveckan i Örebro 2024
6 Invigning och invigningsföreläsning
9 Tillsammans med industrin och myndigheter
10 Ortopedexamen
12 Workshop: Traumaomhändertagande i militär konflikt
14 Klarar svensk ortopedi krig och kris?
15 Stabilt om trauma
16 Verksamhetschefsmötet och Ostrix-mötet
18 Ortopedmilen
20 Epiphysen på Ortopediveckan: Är det så fel?
21 Tänkvärda ord: Ovärdeliga möten
22 What´s up: Delföreningarnas presentationer
25 Robotassisterad kirurgi
26 Högenergitrauma handled
27 Metakarpalbensfrakturer
28 Bästa fria föredrag och poster
30 Ortopedi i Japan
31 Höftsemminarium om unga höfter
32 Omvårdnad: Skör, skörare, skörast
33 Omvårdnad: Nästan sterilt – finns det?
34 Tumörseminarium: Smärtan var cancer
35 Delföreningarnas seminarier: SOTS, Svensk Ryggkirurgisk Förening, Svenska Skulder- och Armbågssällskapet, Svensk Artoskopisk Förening, Svenk Höft- och Knäförening
40 Knäsymposium: Mjuka knän för alla
44 Ortopediveckans bankett
46 SOF:s årsmöte
48 Patientsäkerhetspriset 2024
53 Barnfrakturseminarium på Särö
54 Belastad röntgenundersökning vid fotledsfraktur
58 Vad ortopeder bör kunna
62 SOIF-nytt:
OT World i Leipzig samt
AI och internationellt samarbete
66 Pompes hörna
TRODES FOTLED
TRODES
80:e upplagan av ortopedernas möte
2024 fyller Svensk Ortopedisk Förening, SOF, 80 år. Under många år kallades de årliga sammankomsterna "årsmöten", och 2008 bytte de namn till nuvarande "Ortopediveckan".
Det var också fjärde gången som Örebro stod värd för mötet. Med säker hand manövrerade mötesgeneralerna Evelina Pantzar-Castilla och Karolin Petersson, tillsammans med sin arrangörsgrupp, genom Ortopediveckan 2024 och bjöd på ett dignande smörgåsbord av symposier och föreläsningar, sammanhållna av temat Tillsammans.
För underhållningen under invigningen stod en skönsjungande kör från årskurs 6 på Pops Academy Karl Johan i Örebro. De bjöd bland annat på sånger som Mio min mio och Goliat. Kompade gjorde föräldrabandet, som för dagen så passande hade döpt sig till Korsbandet.
Richard Wallensten, docent och överläkare på KI, höll en underhållande presentation om Svensk Ortopedisk Förenings första 80 år under årets årsmöte. Inledningsvis fick vi veta att han är 2 månader yngre än föreningen och har varit medlem sedan 1975.
Ett stort tack till till Jonna Törnqvist som tog många av bilderna under Ortopediveckan och delade med sig till Ortopediskt Magasin. Gå gärna in på @ortopediveckan2024 på Instagram för att se fler bilder.
SOF, Svenska OrtopedFörbundet, bildades 25 november 1944 på Svenska Läkarsällskapet i Stockholm med 18 närvarande, den äldste född 1876 och den yngste 1911. Sophus von Rosen blev den förste ordföranden.
Wallensten tog oss med på en odyssé genom SOFs historia, från förlängning av specialistutbildningen från 3 till 5 år under 1940-talet, via 1960-talets 7-kronorsreform och diskussioner om arbetstid, fram till dagens diskussioner kring tilltagande privat verksamhet. Ett tidsdokument som fick alla församlade att dra på smilbanden var skattmästare Ragnar Magnussons anteckning från 1952. När räkningen från Grand Hotel kom för årsmiddagen, där man avätit en trerättersmiddag med två sorters vin och nattsexa (pytt i panna med champagne) för 35 kronor, skrev Magnusson i marginalen: "Priserna är ju svinaktiga – som vanligt".
Anne Garland.
Invigning2024
Per Wretenberg: "Vi har skapat arenan men det är ni som ska delta och vara med". Han uppmanade besökarna att söka ny kunskap om sånt som man inte är så familjär med.
SOFs årsmöten genom tiderna 1955 Varberg 1957 Uppsala 1959 Örebro 1961 Borås 1963 Linköping 1964 Umeå 1965 Malmö 1966 Jönköping 1967 Stockholm 1968 Västerås 1969 Eskilstuna 1970 Malmö 1971 Göteborg 1972 Uppsala 1973 Karlstad
2020 Digitalt årsmöte pga corona-pandemin 2021 Östersund – digitalt 2022 Malmö 2023 Göteborg 2024 Örebro
Barnkören från Pops Academy Karl Johan i Örebro.
Anne Garland förklarade Ortopediveckan 2024 öppnad.
konfettiregn gick startskottet för veckan.
Därför krockar vi
Josefin Arenius, organisationskonsult från We Are Mountain, bjöd på en tankeväckande och humoristisk inspirationsföreläsning. Hon belyste de utmaningar vi står inför i dagens arbetsliv, särskilt när det gäller mångkulturella möten och generationskrockar.
”Har ni hört talas om Choluteca Bridge i Honduras”, undrade Josefin Arenius inledningsvis och berättade att bron byggdes 1997 för att motstå de allra tuffaste väderkatastroferna. Bron byggdes således enligt konstens alla regler och står kvar än idag – problemet är bara att floden som bron är byggd över har flyttat sig.
Med detta sagt ville Josefin Arenius illustrera hur solida organisationer kan bli irrelevanta när förutsättningarna i omvärlden förändras. Och omvärlden har ändrats, något som den svenska vårdsektorn är ett utmärkt exempel på. Där arbetar människor från hela världen, vilket ger upphov till både kultur- och generationkrockar. Idag samsas fyra generationer i arbetslivet.
Josefin fortsatte med att belysa de kulturella skillnader som vårdpersonal möter på daglig basis. Sverige är, enligt Josefin, ett av de mest sekulära och individualistiska länderna i världen. "Vi är landet där självförverkligande ligger högst på agendan, särskilt för kvinnor födda på 70-talet", konstaterade hon. Detta kan ibland skapa krockar när vi möter patienter från mer kollektivistiska kulturer, där familjen och gruppen ofta spelar en central roll i livsbeslut.
"I Sverige angår ett vårdbesök mig, men i stora delar av världen angår det hela familjen", förklarade Josefin. Hon lyfte fram ett exempel från mammografiundersökningar, där patienter i Sverige vanligtvis kommer ensamma eller kanske med en närstående, medan det i andra delar av världen är vanligt att hela familjen följer med.
Ett av de mest slående inslagen i föreläsningen var diskussionen om generationskrockar i arbetslivet. Josefin beskrev hur skilda generationer ofta missförstår varandra, vilket kan leda till både frustration och konflikter. Ett roligt exempel handlade om en sommarjobbare som första dagen bad sin chef att få börja senare eftersom han var morgontrött. Detta är typiskt för den yngre generationens mer flexibla syn på
arbetsliv och tidshållning, något som kan te sig provocerande för äldre generationer som är vana vid striktare rutiner.
Ett annat exempel handlade om Sara, 22, som skickade ett sms till sin kollega Gunnar, 63, och bad honom byta skift. "Kan du byta skift med mig på lördag? Kram Sara", skrev hon. Gunnar, som tyckte att tonen i meddelandet var olämplig och stressande, ringde upp Sara och förklarade att det inte gick att byta. "För Gunnar var det inte bara ett skiftbyte, utan han oroade sig för vad hans fru skulle ha tänkt om hon sett detta sms", berättade Josefin. För Sara blev samtalet en chock – hon kände sig utskälld och gick till chefen för att klaga. Detta visar på hur kommunikationen mellan generationer lätt kan leda till missförstånd. "Ju yngre du är", förklarade Josefin, "desto viktigare är HUR du säger något. För de äldre är det VAD som sägs som spelar störst roll."
Josefin utvecklade även tankar kring de olika generationerna på arbetsmarknaden, från den tysta generationen (födda 1920-1944), som föredrar fysiska besök och överenskommelser på papper, till Generation Z (födda 1998-2009), som har svårt att fokusera mer än 22 sekunder åt gången och kommunicerar genom chattmeddelanden.
Varje generation bär på sina unika egenskaper och preferenser, vilket gör att arbetsplatserna idag blir en smältdegel av olika behov och förväntningar. Josefin poängterade också hur viktigt det är att inte fastna i gamla arbetssätt utan att vara öppen för att lära av varandra. "Det är helt okej att vara 50", sa hon med en blinkning till Generation X, "men kom ihåg att ni inte längre är unga och lovande."
Föreläsningen var inte bara tankeväckande utan också full av insikter som vi alla kan ta med oss tillbaka till våra arbetsplatser. Oavsett om vi möter patienter från andra kulturer, eller samarbetar med kollegor från olika generationer, är det uppenbart att flexibilitet och förståelse för varandras bakgrunder och behov är avgörande.
"Bygg inga Choluteca-broar i era organisationer", uppmanade Josefin. "Våga anpassa er till förändringar, och kom ihåg att ett enkelt 'hej', 'tack' och 'förlåt' kan ta er långt."
Linda Linnskog Rudh Redaktionschef Ortopediskt Magasin
Josefin Arenius.
Josefin Arenius tog avstamp i att berätta om Choluteca Bridge i Honduras.
Tillsammans med industrin och myndigheter
Forskning och framtid – Medicintekniska produkter
Under Ortopediveckans första dag diskuterades forskning och framtid gällande medicintekniska produkter utifrån det nya regelverket, förordning om medicintekniska produkter (Medical Device Regulation, MDR) som började gälla, maj 2021.
Maziar Mohaddes och Eva Lundqvist modererade symposiet och inbjudna talare var Elin Karlberg från Läkemedelsverket, Tina Majonen från Etikprövningsmyndigheten, Gunilla Eriksson som representant för Swedish Medtech samt professor Nils Hailer, överläkare vid Akademiska sjukhuset. På så sätt representerades myndigheter, industrin samt den erfarna klinikern och forskaren och deras syn i frågan.
Elin Karlberg från Läkemedelsverket och Tina Majonen från Etikprövningsmyndigheten inledde symposiet och höll en gemensam föreläsning om kliniska prövningar av medicintekniska produkter. De poängterade att reglerna om kliniska prövningar i den nya EU-förordningen MDR omfattar både CE-märkta och icke-märkta produkter samt produkter som ska används utanför avsett ändamål. Oavsett om en anmälan eller ansökan om klinisk prövning ska göras ska handlingarna skickas till Läkemedelsverket. Läkemedelsverket och Etikprövningsmyndigheten samordnar sedan sin handläggning så sökande får ett enda nationellt beslut.
Granskningen av produktdokumentation och studieupplägg går olika djupt beroende på vilken typ av produkter som ska studeras och om produkten är CE-märkt eller inte. Det måste alltid finnas en nytta med studien som gör att de risker som försökspersonerna utsätts för är godtagbara. Även i övrigt granskar Etikprövningsmyndigheten att prövningen lever upp till grundläggande forskningsetiska krav.
Gunilla Eriksson från Swedish Medtech redogjorde därefter för företagens perspektiv. Enligt henne är MDR den av EU-lagstiftningar som just nu kräver kraftigt ökade resurser och medför stora kostnadsökningar för företagen. Företagen bär upp till fem gånger så höga regulatoriska kostnader i och med MDR jämfört med den tidigare lagstiftningen (MDD), vilket bl.a. går ut över tillgängliga forskningsmedel. Företagen ser också att produkter, leverantörer och underleverantörer försvinner på grund av ökad regulatorisk administration. Jämförs CE-märkningsprocessen enligt MDR med FDAs (Food and Drug Administration) godkännandeprocess har EU-kraven blivit högre och mer omfattande vilket innebär att certifiering och lansering tar längre tid. Utöver detta vittnar företag nu om svårigheter att förlägga kliniska prövningar i EU. Ska vi då ge upp? Nej, Sverige har många styrkor jämfört med andra länder. Tillsammans måste vi hitta en gemensam väg framåt. På företagens önskelista står bl. a. att det ska vara enklare att bedriva kliniska prövningar i Sverige. En tydlig, enkel och kostnadseffektiv process behövs och här kan kvalitetsregistren spela en roll.
Professor Nils Hailer, överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, inledde sitt föredrag med att förtydliga att utveck-
lingen av medicintekniska produkter i Europa står inför stora utmaningar. Han lyfte fram den komplexa situationen som drabbar forskare och kliniker. Trots att Europa utgör 25% av den globala implantatmarknaden och 42% av ansökningarna till Europeiska patentverket kommer från Europa har 46% av alla ortopediska implantat försvunnit från marknaden. Dessutom prioriterar nästan hälften av alla europeiska tillverkare bort EU-marknaden, till förmån för den amerikanska. En anledning är att den nya CE-certifieringsprocessen som MDR medför är både kostsam och tidskrävande, svårare faktiskt än den tidigare ökända processen via amerikanska FDA.
Detta striktare regelverk infördes dock p.g.a flera medicintekniska haverier som drabbat tiotusentals patienter, bl.a. ytersättnings-euforin som delvis använde sig av implantat som presterade så dåligt att de behövde tas bort från marknaden. MDR, tillsammans med de nationella föreskrifterna som skapats av Läkemedelsverket, påverkar tyvärr även den svenska implantatforskningen negativt och försvårar innovation. Att starta en klinisk studie kräver nu ett betydligt mer omfattande ansökningsförfarande, t.o.m om man enbart undersöker redan CE-märkta implantat. Professor Nils Hailer efterfrågade lösningar, inklusive förenklade ansökningsprocesser och acceptans av registerdata som klinisk evidens. Han betonade också vikten av att snabba upp vägen från forskning till klinisk tillämpning för att undvika att europeisk innovation halkar efter globalt.
Symposiet kan sammanfattas med att vi tillsammans måste hitta en gemensam väg framåt då utvecklingen av medicintekniska produkter i Europa står inför stora utmaningar.
Eva Lundqvist Sektionschef, Överläkare Verksamhetsområde ortopedi och handkirurgi FoU-sektionen Region Örebro län
Nils Hailer.
Maziar Mohaddes.
Ortopedexamen 2024
Examinanderna.
Aldrig har så många vågat visa vad de kan! Årets praktiska Ortopedexamen var den största någonsin. Hela 32 examinander tog sig till Örebro för att låta sig grillas i ortopediska praktiska kunskaper. Nästa lika många examinatorer hade äran att få bedöma de nervösa examinanderna.
Iår utgjordes examen av två patientfall och två praktiska moment. En station som alla klarade utan problem var att sätta en kompressionsskruv på en benmodell. Fotstatus på en figurant var möjligen något knepigare och vissa missade stående/gående undersökning liksom Tinels test som verkar vara lätt att glömma bort. Nu hade ju markören ingen vägledande anamnes så det fick ju bli en kavalkad av alla undersökningar som går att göra på en fot. Vissa hade faktiskt problem med att man har en utmärkt frisk sida som jämförelse. Att jämföra med andra sidan är ett tips till kommande års examinander. (Och alla som arbetar kliniskt …)
En av patientstationerna utgjordes av ett ATLS-fall. En motorcyklist med en öppen lårbensfraktur och en tongue-fraktur på hälen vilket försvårade appliceringen av en Haresplint ... – lurigt! Här fick man godkänt om man höll sig till ATLS-algoritmen. Patientstationerna i övrigt gick ut på en vanlig patientkonsultation med anamnes, status och utrednings/behandlingsförslag. Patienterna var som vanligt över lag väldigt nöjda med att bli så grundligt undersökta och med att ha fått träffa tre-fyra läkare till priset av en.
En stor eloge till Örebro ortopedmottaging som klarade av att rodda en så stor examen. Särskilt nöjda var nog Theres Dyrvén och Per Wretenberg som ansvarade för arranegmanget ihop med SOFs utbildningsansvarige Christian Carrwik.
Middagen för alla som avlagt examen (både de som klarade den och de som gör om den nästa år) hölls på restaurang GRO på Stallbacken i centrala Örebro. God mat och många fina tal förgyllde kvällen. I gott samkväm föll mörkret över staden och ännu en lyckad Ortopedexamen man kommer att minnas i många år.
Karin Bernhoff Huvudredaktör
Ortopediskt
Magasin
Tentamensdags
Jag har blivit ombedd att skriva lite om hur jag förberedde mig inför den praktiska delen av Ortopedexamen som jag genomförde under Ortopediveckan i Örebro i år. Jag skrev ortopedexamen redan 2021 när jag var höggravid och då hade jag cirka ett år kvar av min ST. Jag blev specialist under sommaren 2022 och hade alltså kunnat göra den praktiska delen redan förra året, men valde att vänta till i år av olika skäl.
Jag jobbar på ortopedkliniken på Danderyds sjukhus i Stockholm. Det är en stor klinik med höga patientflöden och jag träffar en stor variation av patienter vilket såklart underlättar när man ska förbereda sig inför en praktisk examen. Dock tar vi inte hand om barn och har ingen ryggkirurgisk verksamhet, men som ortoped träffar man på många patienter med ryggbesvär på akutmottagningen, vilket underlättar.
Jag fokuserade på att repetera barnortopedi och ryggkirurgi samt fullständig fotstatus då jag som traumainriktad ortoped sällan träffar på elektiva fotpatienter. Det visade sig vara bra eftersom halva den praktiska stationen på examen var just fotstatus. Den andra halvan på praktiska stationen var att sätta en LAG-skruv i en fotledsfraktur på ett saw bone, vilket känns relevant då jag anser att man bör kunna detta som specialist i ortopedi.
Jag och min kollega Sara Severin, som också gjorde den praktiska examen i år,
har under sommaren övat anamnestagande och status på varandra på påhittade standardfall för artros knä och höft, rygg, fot, benlängdsskillnad m.m. Vi tittade även igenom SOFs statusvideor från Lund som är en bra grund. Med det sagt tror jag att de som jobbar kliniskt med en variation av patienter inte behöver oroa sig för den praktiska delen av examen. Det är inga orimliga krav som ställs.
Förutom den praktiska stationen var det ytterligare två stationer där man fick ta emot en riktig patient som kommer på remiss för en ortopedisk åkomma och där ska man, som i verkligheten, ta anamnes och status samt ge ett förslag på handläggning. Jag fick ett fall med tumbasartros och ett fall med C7 rotkanalstenos som visade sig mest vara impingement från axeln. Precis som det kan vara på mottagningen i vardagen.
Vi har en tradition på Danderyds sjukhus att göra Ortopedexamen och i stort sett alla specialister har gjort den. Jag rekommenderar alla färdiga specialister i landet att göra Ortopedexamen. Det är en bra kvalitetsstämpel och inga orimliga frågor som ställs. Om möjligt skulle jag rekommendera att göra muntliga och skriftliga examen samma år så har man den teoretiska kunskapen mer färsk i huvudet.
Adam Sand sätter kompressionsskruv och Viktor Hiding inspekterar.
Theres Dyrvén och Per Wretenberg.
Traumaomhändertagande i en militär kontext
Författaren med kroppsskydd och hjälm.
Under Ortopediveckan i Örebro hölls en workshop med Försvarsmakten som belyste skillnader och likheter mellan militär och civil sjukvård.
Varför vill man, och hur kan man, bidra med att arbeta som läkare i Försvaret? Ett exempel på hur det kan gå till beskrev ortopedöverläkare Peter Wildeman i Örebro. Efter värnplikten prövande han på utlandstjänst med fredsbevarande styrkan ledd av NATO i Kosovo (KFOR). Efter flera år hemma med utbildning, familj och barn började suget efter att göra skillnad, inte bara hemma i Örebro utan också i Försvaret, igen. Han fortsatte som läkare inom Försvarsmakten och är numera kapten. För närvarande lägger han några veckor per termin på arbete även inom Försvarsmakten och militärsjukvård, utöver sitt civila arbete som ortoped.
Peter inledde workshopen med att dra en exposé med krigshistoria från antiken till modern tid. Skadepanoramat för soldater har förändrats beroende på krigsföring. I Egypten och Mesopotamien, ca 3000 år f Kr till 500 e Kr, bestod krigssjukvård av att utföra religiösa och magiska ritualer. Man kunde förvisso också debridera abscesser och gav opium som smärtlindring. De gamla grekerna höll inte längre Gudarna som ansvariga för bot. Hippokrates började lägga grunden till modernare krigssjukvård genom att systematisera omhändertagandet av de sårade soldaterna, som vid den tiden hade 80% mortalitet. Det utfördes amputationer, ”diatermerades” och kon-
struerades proteser. Under medeltiden skedde i stället en tillbakagång av den organiserade krigssjukvården. Kloster och kyrkor tog hand om sårade soldater. Under Renässansen på 1500-talet fick krigssjukvården ett uppsving igen. Barberare och så kallade fältskärer behandlade de sårade. Franske fältskären Ambroise Paré började ligera artärer i stället för att bränna. Som behandling mot smutsiga sår från kulor och svärd började terpentin användas i stället för kokande olja. Mortaliteten sjönk och smärtan minskade hos de sårade. Under denna tid var det vanligare med lågenergiskador. Ännu hade inte kanoner så stor inverkan på skadepanoramat. Under 1600–1800-talen infördes transporter av sårade – en form av ambulansservice –och man insåg vikten av att få skadade bort från frontlinjen. Föregångare till dagens fältsjukhus bildades med möjlighet att utföra amputationer, grovtvätta sår och sätta förband. De skadade utgjorde hinder i krigsföringen då kamraterna fick ta hand om de skadade i stället för att kriga. Det var därför viktigt att få dem transporterade bort från slagfälten. Under industriella revolutionen gjordes tekniska och vetenskapliga framsteg –aseptik, anestesi, röntgen och vårdhygien. Under det amerikanska inbördeskriget vidareutvecklades systematiseringen med Triage, man började med mer specialiserade militärsjukhus och genomförde storskaliga vaccinationskampanjer.
Under 1900-talet gjordes stora medicinska framsteg. Två världskrig inträffade, där dödligheten hos soldaterna var särskilt stor under det första. Då präglades skadorna av skyttegravskrig där soldaterna blev fast och inte kunde transport-
eras vidare. Skadorna blev mer som en ”köttkvarn” med högre, över 90%, mortalitet. Framstegen, sjukvårdsmässigt, var att det kunde ges blodtransfusioner till skadade och inrättas mobil röntgen. Under andra världskriget präglades krigföringen mer av snabbare manövrar med stridsvagnar och bombflyg. Det som fick betydelse för bättre vård var bl a antibiotika, snabb evakuering, plastikkirurgi (brännskador) och mortaliteten hos soldater sjönk i och med det till 50%.
Under efterkrigstiden och modern tid har följande fått stor betydelse för bättre krigssjukvård: 1) evakuering med helikoptrar, 2) införandet av avancerade medicinska koncept såsom Tactical Combat Casuality Care m fl, 3) skyddsutrustning som hjälm, skyddsglasögon, handskar, skyddsväst/kroppsskydd, liksom 4) medvetenheten om mental hälsa både i krigets närhet och efteråt. Under krigen i Afghanistan och Irak lyckades man därmed sänka mortaliteten för krigsskador till under 10%.
Varje tid har sina innovationer och lärdomar. Krigssjukvården anpassar sig efter nya utmaningar på slagfältet med målet att nå bättre överlevnad och bättre vård.
I kriget i vår närhet, mellan Ryssland och Ukraina, har drönare fått effekten att slagfältet har blivit transparant. Soldater får därför svårt att förflytta sig och de skadade kan inte evakueras till sjukvård snabbt. Mortaliteten blir därför förhållandevis hög. Skadade soldater blir nedkylda och skadorna hinner bli infekterade. Hos de överlevande blir de ortopediska skadorna, det vill säga kroppsskador, dominerade. Sjukvårdsin-
Bild 2. Ryggsäcken med sjukvårdsutrustning som stridssjukvårdaren bär utöver all annan stridsutrustning: tejp, sax, 2 st första förband, 2 st gaskompresser, 2 st näskantareller, 3 st thoracosentes-nålar (evakuera ventilpneumothorax), 4 st Dauerbindor, 4 st lufttäta förband, 4 st tourniquet, vinylhandskar, pannlampa, bäckengördel och triage-kort/-lappar/-brickor.
rättningar, såväl militärsjukhus som civila sjukhus, har blivit måltavlor i den ryska krigsföringen.
Från Försvarsmedicinskt centrum i Göteborg kom lärarna sergeant Nils Lyckander och översergeant Alexander Linde, bild 1. De redogjorde för den lilla, och successivt större, militära sjukvårdsorganisationen och därmed skillnader jämfört med civilsjukvård. TOS – Taktiskt Omhändertagande av Stridsskadade – är ett sätt att bedriva krigssjukvård. Alla soldater i Sverige genomgår sjukvårdsutbildning så att de kan ta hand om livshotande skador på sig själva eller sina närmsta kollegor i gruppen. Att just ta hand om sina kamrater som skadade är en av de stora skillnaderna mellan civil och militär sjukvård. Den vanligaste dödliga skadan i krig i modern tid beror på yttre livshotande blödning. Alla soldater bär därför med sig en tourniquet och tryckförband som de lär sig att använda i lugn trygg miljö, men även under yttre tuffa omständigheter som stress, mörker, kyla, regn och köld. Men, ”Varför kämpar soldaten”? ”För de högre värdena såsom fred, demokrati och för sitt land", tänker jag då vi sitter lugnt och tryggt kring ett bord på Örebro Universitetssjukhus. Den bistra verkligheten på slagfältet är: ”Soldaterna kämpar för kamraterna och förtroendet för kamraterna”.
Grundläggande i den primära militära sjukvården är <C> ABCDE, där <C> står för att identifiera yttre livshotande blödning. Det som också är stor skillnad på civil och militär sjukvård är hur man med minimala medel och under okontrollerade förhållanden lär sig att diagnostisera enligt algoritmen utan
stetoskop, blodtrycksmanschett, pulsoximeter mm, innan man kan transportera sårade till högre, mer utrustade, sjukvårdsnivåer. För dem som vill fördjupa sig i just ”Death on the Battlefield” så kan sökning på PubMed och författaren Eastridge visa analyser av över 4000 soldater som dött i strid. De artiklarna ligger bakom arbetet med att minimera dödlighet och skador under krig. Sammanfattningsvis dör 90% av livshotande blödning, 8% av luftvägsproblem och 2% av övertryckspneumothorax.
Översergeant Alexander Linde gick igenom sjukvårdsutrustningen som varje soldat bär med sig, det vill säga tourniquet, första förband, en ”fentanylklubba”, en karta paracetamol och blodstillande kompresser. I varje grupp om ca 8-10 soldater är det en som har mer övergripande sjukvårdsansvar. Den så kallade stridssjukvårdaren bär en ryggsäck med mer avancerad utrustning, som syns på bild 2. Stridssjukvårdaren ska klara att hantera sårade till nästa nivå – sjukvårdsgruppen – där sjukvårdare med civil sjuksköterskeutbildning finns.
Sergeant Nils Lyckander undervisade hur soldaterna lär sig att ta hand om livshotande blödning. Torniquen sätts en tvärhand proximalt om den förmodade skadan. Anledningen till den stora marginalen till skadenivån, är att soldaterna oftast bär full stridsutrustning och sannolikt är under beskjutning eller på annat sätt påfrestande förhållande. Under de omständigheterna är exakt skadenivå och omfattning inte helt glasklara i första skedet. I detta skede kan de bli aktuellt med ett internt tryckförband. Det fick vi prova att anbringa genom en
Bild 3. Övning med att stilla en pulserande arteriell livshotande blödning med hjälp av attrappen TrueClot (www.trueclot.com) och inre tryckförband.
skottskada på ett låtsasben (TrueClot), bild 3, som hade ett skott/splitterhål med en pågående större arteriell blödning. Blödningen i attrappen genomfördes i form av en liter röd vätska som rann ner i en slang och som sedan sprutade ut i ett djupt trasigt ”lår”. Vi fick då gräva in handen i såret, isolera kärlskadan, trycka med ena handen mot kärlskadan och med andra försöka att rulla ut en gasbinda och successivt trycka in det över kärlskadan till blödningen minskade/stoppades. Inte så lätt under dessa annars kontrollerade former.
Under workshopen gavs möjlighet till många frågor och det behöver ju inte vara krig för att resurser i sjukvården kan bli kraftigt begränsade på kort tid, så som vid större olyckor. Föredragshållarna gav ett positivt starkt intryck av att vilja bidra till ett gott syfte och Försvarsmakten som arbetsgivare tycks vara intresserade av att rekrytera ortopeder.
Tack och lov har det inte krigats i Sverige på över 200 år. Men det är nog dags, rent allmänt, att fräscha upp kunskaper om kris och beredskap. Som en naturlig fortsättning på denna lärorika workshop blev åtminstone jag sugen på att fortsätta förkovra mig i Sveriges kris- och krigsberedskap.
My von Friesendorff Överläkare, Traumasektionen VO Ortopedi, Skånes Universitetssjukhus
Bild 1. Sergeant Nils Lyckander, kapten Peter Wildeman och översergeant Alexander Linde undervisade i workshopen som Försvarsmakten ansvarade för.
Klarar svensk ortopedi kris och krig?
Andreas Wladis svarar på frågan med ett emfatiskt: ”Nej!” Svaret visar sig vara mer nyanserat men ingen av åhörarna kunde undgå undertonen av allvar som präglade symposiet med flertalet omskakande exempel från fronten i Ukraina. Detta präglar vår samtid och intresset gick inte att ta miste på. Men hur bäst förbereda sig för ett läge vi inte upplevt i modern tid?
Viktor Lindgren inleder med en utblick. Hittills har ca 4000 krigsskadeoffer skickats från Ukraina för vård i framför allt EU-grannländer. Fördelat på flera länder utgör dessa patienter inget hot mot den lokala sjuvårdskapaciteten men det beror på att vi inte lever under krigets fruktansvärda villkor. Mer än något annat lyckades detta symposium förmedla insikten att de allra flesta av oss inte kan förstå hur annorlunda och fruktansvärt vård i krigszoner är och vilka krav detta kommer att ställa på oss. Förberedelse för detta handlar inte enbart om materiella och logistiska förutsättningar utan också i stor utsträckning om mental förberedelse. Hur många gånger har du som ortoped triagerat en annars frisk patient till död på grund av resursbrist?
Mikael Öman redogör för Försvarsmaktens sjukvårdssystem som i modern tid byggt på idén om minsta möjliga primäråtgärd (kamrathjälp, exempelvis tourniquet på blödande extremitetsskador) och sedan snabbast möjliga transport till sjukvårdsinrättning för bästa möjliga definitiva åtgärd enligt tidsprincipen 10:1:2 – Inom 10 min kamrathjälp, inom 1 timme kvalificerad hjälp och inom 2 timmar kirurgi. Kriget i Ukraina har visat oss att denna princip inte alltid går att uppnå. Faktum är att man oftare ser att sjukvården tvingas flytta närmre fronten när logistikkedjor bryts, vilket gör att sjukvårdspersonal ibland ställs i stridande funktion. Med andra ord långt från de beslutskedjor och algoritmer som i teorin förefaller logiska bakom skrivbordet men som inte går att upprätthålla när infrastruktur, logistik och material inte längre går att garantera. Hur många helikoptrar finns dedicerade för transport av skadeoffren på slagfältet? Hur ska man kunna operera i en sal som saknar
elektricitet. Och fältsjukhus som efter ett 24-timmarspass måste ha ny personal och fylla på material för att fungera – hur ska det gå till när fragila logistiklänkar riskerar bli flaskhalsar i denna på alla sätt och vis krävande sjukvård. Det verkar vara något helt annat. Något som ställer vår uppfattning om modern svensk sjukvård med ständig strävan efter bästa möjliga resultat för varje individ på spets. Att arbeta inom sjukvård på krigets villkor innebär att du behöver vara förberedd på det oförutsägbara.
Det är svårt att träna denna ”redohet”, som Karin Hugelius uttrycker det, men det är en nyckel för oss sjukvårdsgivare till hur vi kan förbereda oss för krig. Träna på det oförutsedda. Öva på att inte ha checklistor. Arbeta med strukturer och principer snarare än detaljer och våga ifrågasätta gamla sanningar. Arbeta prestigelöst men utnyttja varandras symbol-
värden i en hierarkisk organisation. Lyssna! Detta förhållningssätt återspeglas också i Försvarsmaktens utbildning i krigskirurgi som Mikael Öman var med och grundade, SVEKK, Svensk Krigskirurgisk Kurs. Spetsfunktionen inom kirurgi, ortopedi och anestesiologi och tränar dessa vidare i en krigssituation, så långt det låter sig göras. Återigen stort fokus på mental träning. Faktum är att arbetet på akutrummet på våra sjukhus idag fungerar mycket bra men det bygger på att det inte finns någon uppenbar resursbrist. Att träna team för det oförutsedda är därför en hörnsten. Hur känns det att operera en patient på golvet. I mörker. Utan tillgång till blodprodukter. Bara fantasin sätter gränser för hur annorlunda förutsättningarna kan vara i skarpt läge.
Att sjukvården tycks ha en god förmåga att organisera sig och sitt arbete i akuta
Från vänster: Andreas Wladis, Karin Hugelius, Jenny Fernebro, Viktor Lindgren och Eva Lundqvist.
Föreläsaren Mikael Öman medverkade digitalt.
situationer återspeglas också i rapporter från Covid-pandemin. Även om vårt politiska system understundom fick ett löjets skimmer över sig när statsministern, Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten håller pressträff ihop och ingen riktigt förstår vem det är som bestämmer så agerade sjukvården nästan reflexmässigt och orienterade om sig. Få politiker lade sig i det och det var nog avgörande. Vår IVA-kapacitet (som i normalläget är lågt relativt våra EU-grannar) skalades upp flera gånger. Den initiativrikedomen och uppfinningslustan är nyckel till hur man bör hantera kris och krig menar paneldeltagarna.
Andreas Wladis målar en mörk bild av läget i Sverige, dvs Sverige i fredstid. Ständig överbeläggning. Socialstyrelsen menar att det saknas drygt 2000 vårdplatser och 50 IVA-platser i Sverige idag. Restnoterade läkmedel och implantat tillhör vardagen. Det finns ingen redundans – ingen luft i systemet. Försvarsberedningen skriver i deras rapport rörande vår beredskap i krigstider att de utgår från att regionerna kan dubblera sina vårdplatser i krigstid och att de anser att kvaliteten på krigssjukvård ska hålla samma höga nivå som i fredstid. Bägge dessa antaganden åskådliggör skillnaden mellan realiteten och en utopi som vi i dagsläget inte kan nå upp till enligt Andreas Wladis. Han menar att svensk sjukvård är desorganiserad, underdimensionerad, underbemannad, oövad och saknar förmåga att skala upp.
Socialstyrelsens Jenny Fernebro berättade om deras arbete med beredskapen. De tar lärdomar från Ukraina och vårt nya NATO-medlemskap driver kravet på att vi till exempel ska bli bättre på att hantera masskadeutfall. Kunskapsstöd tas fram och arbetet synkroniseras med Försvarsmakten. Sveriges beredskapslager monterades ner i början av 2000talet. Nu har arbetet dragit igång med att bygga upp nya lager, initialt med fokus på sjukvårdsprodukter som behövs för traumavård.
Krisberedskap är ett levande dokument som legat begraven ett bra tag men som nu ska återuppstå och som kommer ta både tid och resurser i anspråk. Detta arbete som i region Örebro sker tillsammans med Karin Hugelius är inte bara en uppdatering av åldriga telefonlistor och arbetsbeskrivningar för personalkategorier – nej snarare är det en satsning på utbildning i ledningmetodik – ut med automatiska program, in med aktivt tänkande, aktiva beslutsprocesser. PM saknar nästan alltid relevans i krig men erfarenhet, kreativitet och omdöme är egenskaper som redan har visat sig vara avgörande faktorer, såväl i Ukraina som under Covid-pandemin.
Erik Lind Ortoped
TRAUMASYMPOSIUM
Stabilt om trauma
Traumasymposium genomfördes med inbjudna föreläsare från traumacenter i UK, Norge och Sverige. Temat var "Instabil patient – stabil ortoped".
Först inledde moderator Tomas Borg med ett nyinkommet fall där en 77-årig man fallit från träd och inkommit cirkulatoriskt (C) samt mekaniskt (M) instabil. Att snabbt flytta honom från C till ”bara” M gjordes med EVTM-konceptet, endovaskular resuscitation and trauma management. Patienten fick omedelbart en introducer i en femoralisartär för monitorering i första hand och behandling med Seldingerteknik vid behov. Han emboliserades kl 22 på angiolab (inte op) i a iliaca interna på ena sidan då det vid tidpunkten inte var läge att pilla med mindre grenar – patienten och ortopedbakjouren blev genast stabila, den sistnämnda utan att ha gjort någonting ännu ... så avancerad skelettrekonstruktion kunde planeras i lugn och ro.
Professor Nikolaos Kanakaris från Leeds, med upptagningsområde 4 miljoner individer, förklarade de första 24 timmarnas traumaomhändertagande och visade historiken kring alla bokstavskombinationer som hjälpt oss genom åren, från ETC, early total care, DCO, damage control orthopedics, och så vidare till dagens PRISM, prompt individualised safe management. En vidareutveckling med nya snitsiga versaler kommer säkerligen lanseras i den ständiga ortotraumautvecklingen, håll utkik.
Överläkarre Ragnhild Kirkebo beskrev traumaomhändertagandet på Ullevaal, Oslo, Norges största traumacenter där de broderligt/systerligt delar på traumaledarrollen; om kirurg är traumaledare så är ortoped hands-on doktor och vice versa. De har uträknade rutiner för detta även när många svårt skadade kommer samtidigt.
Överläkare Charlotte Thur på Karolinska, med Sveriges största upptagningsområde, visade uppdaterade siffror på vilket enormt stort antal ortopediska ingrepp som görs på traumapatienter och förklarade hur de priortierar och får det mest avancerade att fungera även på obekväma tider, som nätter och helger. Hängivna superspecialister underlättar eftersom jourlinjerna inte kan klara allt.
Kärlkirurg David McGreevy beskrev hur EVTM-konceptet hela tiden adapteras med ökande erfarenhet, så numera används den omdebatterade aortaballongen på olika nivåer, med intermittent tryck och med partiellt tryck, så nackdelarna minskar vid livshotande tillstånd.
Avslutningsvis frågestund där Nikolaos berättade att på det näst mest belastade traumacentret i UK har det kontinuerligt dalande intresset för trubbigt våld bland kirurgkollegorna lett till att ortopeder och anestesiologer tar över ansvaret från akutläkarna så fort larmet går med hjälp av kärlkirurger, neurokirurger och thoraxkirurger i princip. Tomas Borg Överläkare ortopedi Med dr Universitetssjukhuset Örebro
Från vänster: Tomas Borg, Charlotte Thur, David McGreevy, Nikolaos Kanakaris, Ragnhild Kirkebo och Fredrik Møse.
Verksamhetschefs- & professorsmötet 2024
Årets verksamhetschefs- och professorsmöte var som vanligt välbesökt. Tidigt på tisdag morgon hade verksamhetschefer från både privata och offentliga vårdgivare bänkat sig tillsammans med många av landets professorer.
Mötet inleddes av Svensk Ortopedisk Förenings (SOF) ordförande Anne Garland som uppmärksammade auditoriet på att föreningen fyller 80 år i år. Därefter följde en presentation av styrelsen och sedan tog dagens ämnespunkter vid.
Först ut var Jenny Fernebro, socialstyrelsens FoU-samordnare för krisberedskap och försvar som deltog via länk. Efter lite tekniskt strul så berättade hon om myndighetens uppdrag vad gäller kunskapsstöd, föreskrifter och analyser. Socialstyrelsen är beredskapsmyndighet och bevakar planläggning av hälsa, vård och omsorg. Uppdraget har utvidgats sedan 2022 och man har nu ökad samverkan och även övningar med Försvarsmakten och NATO. Enheten kan också gå upp i stab och stödja rent operativt vid särskild händelse.
Det utökade regeringsuppdraget handlar om att se över sjukvårdens förmåga
att hantera masskadehändelser. Lager för traumavård har upprättats och dialog förs med alla regioner som ska verkställa och öka beredskapen – vilket alla regioner jobbar hårt med enligt Jenny. Det handlar om kapacitetsökning, det vill säga hur man skalar upp befintliga verksamheter och benämns ”PLUS” som står för personal, lager, utrustning och system. Om man vill läsa mer finns denna länk. Stärkt nationell och regional förmåga vid masskadehändelser (socialstyrelsen.se)
Man diskuterar också kring prioriteringsprinciper: vilken vård kan anstå? Men några exakta diagnoser eller åtgärder ville inte Jenny nämna. Prioriteringarna är tänkta att ske på regional nivå.
Magnus Eneroth, ordförande i Nationella Programområdet, NPO, skickade med till Socialstyrelsen att i händelse av katastrof måste även privata vårdgivare vara beredda på att ställa om sina verksamheter och hjälpa till.
SAMVERKAN PRIVAT OCH OFFENTLIG VÅRD: MAGNUS ENEROTH OCH
TOBIAS WIRÉN
En arbetsgrupp, som vid mötet representerades av Tobias Wirén, Capio och Magnus Eneroth, SUS, NPO under ledning av Anne Garland, ordförande i SOF, tillsattes förra året i Göteborg under Verksamhetschefs- och profes-
sorsmötet. Gruppen presenterade vad man åstadkommit under året. Man kan läsa om detta i OM nr 2, 2024 där några medlemmar i arbetsgruppen intervjuats. Man ser positivt på samarbetet framåt.
PROFESSORSNÄTVERKET: OLOF SKÖLDENBERG
Professorsnätverket återupplivades 2022 och har haft några möten sedan dess. På det senaste mötet i slutet av maj, så diskuterades bland annat kvalitetsregistren och deras framtid. Det konstaterades att av 112 avhandlingar de senaste fem åren så innehåller 60% registerstudier. Det är bra att registren bidar till så mycket forskning men det får heller inte bli för likriktade studiemetoder i avhandlingarna.
Man diskuterade också vikten av att närvara vid disputationer och att många lärosäten har olika traditioner och rutiner för hur man låter medarbetare närvara.
Nästa professorsmöte blir 22-23 maj, 2025 i Vadstena. Ytterligare frågor om nätverket kan riktas till Maziar Mohaddes.
ORTOPEDEXAMEN: CHRISTIAN CARRWIK
Utbildningsansvarig i SOFs styrelse Christian Carrwik redogjorde för Orto-
Anne Garland, Magnus Eneroth och Tobias Wirén.
OSTRIX-MÖTE
Så gynnas ST-utbildningen
Sveriges ortopedklinikers studierektorer träffades på måndagen och tisdagen under Ortopediveckan i Örebro.
Kajsa Thulin, studierektor Region Jönköping och SPURoch kvalitetsansvarig i SOF och prorektor för ST-skolan, gick igenom skillnaderna i författningarna 2015 och 2021. Det blir i 2021 års författning ännu mer formella krav att på kliniken utvärdera målbeskrivningens A-, B- och C-mål. 2021 års författning har mer formella krav på stödd handledning och kompetensbedömning av varje delmål.
Vi närmar oss sommaren 2027 då större införande av BT sker och därefter kommer fler ST-läkare följa 2021 års författning. Författningarna 2015 och 2021 är ganska lika men sannolikt kom-
mer det behövas mer kunskap till handledare och verksamhetschefer i frågor kring uppfyllelse av målbeskrivning och handledning. Kajsa informerade även om ST-skolan som har förenklat processen för ST-läkarna att komma med på kurser som täcker C-mål.
Inbjudna gästföreläsaren Fredrik Valentin, neurolog, erfaren studierektor och handledarutbildare, talade kring hur vi ger ST-läkaren återkoppling som stödjer fortsatt utveckling. Här är specialistkollegium ett verktyg. I den kliniska vardagen görs dagligen många utbildningsmoment som kan utvärderas och även ledarskapsförmåga och att själv undervisa och handleda ingår i målbeskrivningen. För måluppfyllelse kan ST-läkare, handledare och studierektor ha hjälp av de mallar som går att hitta på SOFs hemsida. Självklart är utbildningsklimatet på kliniken lika viktigt nu som tidigare!
Mathilde Baekkevold, studierektor SÖS, lyfte vikten av att individuella utbildningsprogrammet (IUP) är ett levande dokument under hela ST och att IUP ska vara väl känd av ST-läkare, huvudhandledare, studierektor och verksamhetschef för att vara värdefull för ST-läkarens utbildning. Vi hade diskussion kring vikten av IUP i ST-utbildningen och användningen av IUP om problem med utbildningen uppstår.
Andra Irbe, studierektor Kalmar har bevakat processen och Socialstyrelsens bedömning av utlandsutbildade läkare som söker tjänst i Sverige. Socialstyrelsen poängterar även här vikten av handledd måluppfyllnad.
Det var ett givande och lärorikt möte och förhoppningsvis kan samarbete mellan klinikerna gynna STutbildningen!
styrelse Överläkare ortopedi Studierektor Växjö och Ljungby
pedexamen med stationer och utfall. Den praktiska examen hade i år hela 32 deltagare vilket gjorde årets examen till den största någonsin. Fotstatus, kompressionsskruv, ATLS samt ett antal patientkonsultationer skulle examinanderna klara av under examensdagen.
Christian hälsar att man gärna får skicka in frågor till den skriftliga examen – man behöver inte vara särskilt tillfrågad. Christian rekommenderade att de som klarat Ortopedexamen ska harrangeras vederbörligt på hemkliniken. En uppföljning av dem som klarat Ortopedexamen genom åren visar dock tyvärr att endast ett fåtal får det av SOF rekommenderade lönepåslaget om 2000 kronor.
ST-SKOLAN:
OLA ROLFSSON, KAJSA THULIN OCH LOUISE THÉEN
Ola Rolfsson, rektor för ST-skolan, och Kajsa Thulin, prorektor, berättade om ST-skolans fantastiska framgång. Sedan starten finns nu 371 ST-läkare inskrivna i ST-skolan. Sedan januari i år har 57 nya ST-läkare skrivits in i skolan. Under 2023 gavs 21 kurstillfällen och under 2024 planeras hela 37 kurser. Utvärderingen av ST-skolan är över lag bra och auditoriet uttryckte sin glädje över skolan som väsentligt underlättat ST-utbildningen.
Louise Théen är SOFs kanslist och är
ST-skolans organisatoriska kraft. Hon är ovärderlig i planeringen av kurser och logistiken med anmälningar och kursplatser.
Kajsa Thulin nämnde dock att det tyvärr finns exempel på verksamheter som inte släppt i väg sina ST-läkare när de erbjudits kursplats. Hon vädjade till auditoriet om att ST-läkare ska få åka på de planerade kurserna då logistiken bakom planeringen är rigorös. Hon meddelade också att eftersom tillströmningen av elever är större än beräknat så kan STskolan möjligen komma att bli billigare för klinikerna framöver.
NY POLICY FÖR FORTBILDNING:
CHRISTIAN CARRWIK
Det finns i dagsläget ingen reglering av fortbildning av specialister i Sverige. Statistik visar att fortbildningen minskar. Professionsföreningarna är tänkta att tänka ut en fortbildningsplan själva. SOFs utbildningskommitté har tittat igenom andra föreningars planer och tagit fram en policy som bygger på Svenska Läkaresällskapets förslag. Policyn kring fortbildningen beslutades och klubbades igenom på SOFs senaste styrelsemöte. Bland annat innehåller policyn minst tio dagar extern fortbildning per år som inte kan ackumuleras i mer än ett år.
Specialistläkaren ska själv ta ansvar för
att dokumentera och planera sin fortbildning. Den ska dokumenteras, följas upp och stödjas av VC/sektionschef /utbildningsansvarig. Fortbildning ska kunna granskas av extern granskare liksom ST-utbildningen.
Inte bara klinisk fortbildning är viktig. Det är även av vikt att vi får kloka och uthålliga ledare inom ortopedin. Kursen i ledarskap ”Att leda sjukvård” som ges ihop med Handelshögskolan startar en ny omgång i januari 2025. Verksamhetschefer uppmanas inventera sina medarbetare och anmäla nuvarande eller blivande chefsämnen till kursen. Eller varför inte som verksamhetschef anmäla sig själv?
Mötet avslutades med att bjuda in alla verksamhetschefer till nästa möte med SOF den 31 januari.
Cecilia Hagelberg Fredholm Ostrix
Karin Bernhoff Huvudredaktör
Ortopediskt Magasin
Pannben & sol
Medan resten av Ortopediveckanbesökarna gick på "folkparksfest" och åt varmkorv och buggade, gjorde sig knappt 30 hurtiga ortopeder i ordning för att springa milen runt natursköna Oset.
Förutsättningarna var de allra bästa – en vindstilla, solig och lagom varm sensommarkväll, som gav finfina måltider. Banan hade märkts ut noga av arrangörsgänget som dessutom var måna om att ingen skulle springa fel, utan lät en cyklist visa vägen första varvet. Det var inte utan att cyklisten fick trampa på ordentligt för att inte bli omsprungen av löparna!
Per Wretenberg efter målgången i småbåtshamnen.
Samtidigt på Conventum...
Direkt efter invigningen på tisdagseftermiddagen öppnades dörrarna till en fullmatad folkparksfest i mässhallen.
Det var bara att bjuda upp första bästa kollega och bugga loss på dansbanan, eller gå direkt till spådamen som visste allt om vad linjerna i handflatan betydde. Andra roade sig med pilkastning och säckhoppning.
– Det var en väldigt trevlig bana, jag skulle till och med säga den bästa och den vackraste, menade Per Wretenberg, Örebros egen Usain Bolt, när han hämtat andan. Fast, tillade han sedan med glimten i ögat, det är ju inte Fellingsbro. Eftersnack.
1:A PLATS HERR
ERIK JANSSON PALMER TID: 33:16
Erik Jansson Palmer sprang in på ofattbara 33:16 – hela fyra minuter snabbare än han sprang milen på i Göteborg förra året. Då knep han andraplaceringen efter Jens Nilsson.
– I år saknade jag Jens som drog, sa Erik men tillade att han med förstaplatsen i hamn inte saknar honom FÖR mycket.
2:A PLATS HERR
MARTIN SALOMONSSON TID: 35:53
3:E PLATS HERR
HENRIK DAMM TID: 36:06
1:A PLATS DAM HANNA WESTMAN TID: 39:57
Damklassens förstapris togs hem av Hanna Westman som gjorde sin första ortopedmil någonsin – och vilken debut sedan!
– Det känns ju riktigt bra det här! Jag brukar anmäla mig i sista stund till olika lopp, när jag känner att jag har formen, berättade Hanna.
2:A PLATS DAM ALICE BÄCKMAN TID: 42:36
3:E PLATS DAM EMILIA MÖLLER RYDBERG TID: 44:12
Från vänster: Martin Salomonsson, Erik Jansson Palmer och Henrik Damm.
Från vänster: Emilia Möller Rydberg, Hanna Westman och Alice Bäckman.
Är det så fel ... ?
Första föredragshållare under Epiphysens eftermiddag på onsdagen, var den lokale och erfarne talangen Dr Tomas Borg som till vardags arbetar som överläkare på traumasektionen vid Örebro Universitetssjukhus.
Föredraget inleddes med generella tips och trix när man opererar höftfrakturer. Bland annat nämndes det ideala patientupplägget på dragbordet, orsaken till varför man ibland får suboptimala genomlysningsbilder och vad man kan göra för att förbättra dessa, samt vad man bör tänka på för att få till en så bra sluten reposition som möjligt. Dock poängterades också vikten av att våga utföra en öppen repostion då det. Vitsen med diverse kirurgiska hjälpmedel såsom frakturtänger, plattor och cerclage förklarades och varför dessa instrument är så viktiga att ha till hands då en osteosyntes fallerar.
Slutligen fick vi se flera spännande frakturfall och hur man hade opererat dessa med ovan nämda plattor, skruvar, spikar, cerclage etcetera.
Ludvig Claese
Runt om i landet lyser radiologerna med sin frånvaro på ortopedklinikernas morgonrapporter men likväl samlas kollegiet för att tillsammans gå igenom nya fall, dagens operationsprogram samt per- och postoperativa kontroller. Röntgenronden är inte bara viktig för patientsäkerheten – alla får second opinion – utan även ett forum för kunskapsutbyte och pedagogik där hela klinikens expertis tas tillvara. Dessutom är det en social stund tillsammans med kollegorna innan man sprids över verksamhetens olika golv.
I Epiphysens andra programpunkt fick vi följa med Tor Melander (Danderyds sjukhus) på en frakturresa. Det märks att Melander älskar röntgenronden och diskussionerna som genereras därav. Under 45 minuter presenterades en lång rad frakturfall där åhörarnas behandlingsförslag samlades in med mentimeter vilket låg till grund för fortsatt samtal.
Tor började enkelt med en pertrokantär två-fragmentsfraktur där majoriteten föredrar sliding hip screw eller motsva-
rande, även om den korta gammaspiken tar allt mer mark. Likaså var icke-operativ behandling med ortos okontroversiellt för de flesta avseende en diafysär humerusfraktur hos en 55-årig man. När en något mer komminut, men fortsatt relativt väl samlad, fraktur presenteras med radialisbortfall hos en 45-årig kvinna som kastats av hästen, var det istället en majoritet som önskar operativ behandling med exploration av nerven.
Behandlingsregimen avseende klavikelfrakturer tycks variera över landet. I det presenterade fallet med en mittdiafysär fraktur med två tvärställda intermediärfragment var det jämt mellan konservativ och operativ behandling. Alla tycktes överens om att en diskussion med patienten är essentiell, likaså möjlighet till adekvat skulderrehab. Förespråkarna för kirurgisk behandling påtalar finare kontur och snabbare återhämtning, medan kollegor med en mer konservativ hållning pekar på likvärdiga resultat på längre sikt samt att andelen som kräver pseudoartrosoperationen motsvarar den andel primäropererade som senare reopereras för extraktion av osteosyntesmaterial.
Avslutningsvis belyser såväl mentimeteromröstning som engagemang att de absolut flesta kollegorna uppskattar röntgenronden. Rätt använt är det ett effektivt, kvalitetshöjande och utbildande verktyg i vår kliniska vardag.
Arvid von Konow
Epiphysens eftermiddag avslutades med en paneldiskussion på temat: Är det så fel? Ortopediska tvistefrågor diskuterades av Tomas Borg, Malin Zimmerman och Tor Melander som fick representera olika kliniker som skiljer sig i upptagsområde och funktion (universitetssjukhus, regionsjukhus och traumacenter) och olika ingångar i ortopedin baserat på lokal tradition, klinikens förutsättningar och erfarenhet.
Är det så fel att inte provreponera sin halvprotes?
Både ja och nej. Spridda skurar. Någon är lärd att man alltid ska göra det, och någon är lärd att man inte behöver. Tomas Borg säger NEJ. Men också, ta seden dit du kommer. Kanske är det bästa att analysera i såret? Om man blir tillräckligt van och får bra handledning, är det kanske bättre att låta bli. Fördelar är ju att det kan tyckas vara ett ”onödigt moment”, så-
Alexander Tilosius och Sara Lindmark fördelar frågor i auditoriet.
Tomas Borg och Tor Melander i diskussion.
Årets mentor 2024 tilldelas
Claes Rydin
ÅRETS MENTOR 2024
CLAES RYDIN
Under Epiphysens årsmöte utdelades för första gången Årets mentor – en utmärkelse till en ortoped som gör det där lilla extra för sina yngre kollegor. Vi gratulerar Claes Rydin på Sankt Görans sjukhus som är väl förtjänt att uppmärksammas!
Ovärderliga möten
Ska jag? Vara handledare åt den där? Överläkare Stefan pekade på mig och skakade på huvudet. Han muttrade vidare, nya påfund ... handledning ... själv blev jag ortoped bara genom att jobba på i fem år. Men sen sken han upp och uttryckte den mest genialiska av idéer.
” Jag är gärna handledare åt Birgitta. Men då ska vi de första åren åka på Ortopediveckan och andra delföreningsmöten tillsammans. Detta för att jag ska kunna lotsa in henne i mitt och andra viktiga kontaktnät.
Händelsen utspelade sig i mitten av 1990-talet. ST-utbildningen hade formaliserats och SOF hade arbetat fram en målbeskrivning för utbildningen. Det var alltså helt nytt att handledare skulle utses och rollerna var nya för alla.
ledes tidsbesparande samt minska risken för iatrogen femurfraktur att avstå.
Är det så fel att öppna hud med diatermi?
Tor Melander säger att öppna hud med diatermi verkar vara bättre vad gäller postoperativ smärta och risken för sårinfektion i kirurgisk litteratur vad gäller bukkirurgi. Tor kanske ändrar sig från att öppna med kniv till diatermi efter att ha läst på.
Är det så fel att sätta agraffer i huden på en amputation?
Antagligen fel, tycker i alla fall 2,5 av panelens 3 medlemmar. Tomas har satt staples och det har verkat gå bra. Men då har han gjort ett bra arbete med vävnaden undertill. Tor tycker att det är fel och tycker att det inte känns bra att ha agraffer under gips t.ex, det blir smätsamt för patienterna när man börjar forma stumpen med hylsa.
Är det så fel att ringa till bakjouren när man bara har rtg och inte efter att ha träffat pat?
Tor säger att det är helt ok om primärjouren tror att det ger ett bättre patientmöte. Det verkar vara en gemensam åsikt att om man har en adekvat fråga så är det helt ok, eller om man är ärlig och säger att "jag har inte träffat pat" och har en skälig förklaring till varför man vill diskutera först.
Är det så fel att ge NSAID till frakturpatienter?
Konsensus i panelen om att det nog inte är så fel på ganska många frakturer. Hos patienter med frakturer/faktorer som ger hög risk för non union ska man nog låta bli, exempelvis vid samtidig rökning och vid diafysära rörbensfrakturer.
Är det så fel att punktera ett protesknä på akuten? Spridda skurar. Det finns de som gör och de som inte gör. De som gör, gör det givetvis väldigt sterilt. Vissa vägrar dock. Svårt att argumentera för var det är bäst att göra. Vissa gör det på mottagningen. Är mottagningen mer steril än akuten etc? Diskussion om teknik om det är så att man ändå ska punktera protesknät på akuten, ska man då göra ett skarpt litet försitt i huden innan själva nålen används för att penetrera mjukdelar innan ledkapsel. Kanske minskar detta risken att föra med sig bakterier från huden via nålen in i knäleden?
Pendar Kahlili
Ovan beskrivning av Stefan är inte helt rättvis. Visserligen var han den sista storrökaren, kunde muttra och kverulera som ingen annan. Men han var en av de kliniska stjärnorna på vår klinik, gjorde kloka kliniska val trettio år innan begreppet var uppfunnet. Han hade, och har, ett hjärta av guld. När jag önskade honom som min handledare var det ett kräset val.
Kraven om att åka på Ortopediveckan och andra möten gemensamt var ett genialt drag. Jag fick den bästa tänkbara introduktionen inom ortopedi och Svensk Ortopedisk Förening och dåvarande Svensk Reumakirurgisk Förening. Jag blev presenterad och introducerad i Stefans nätverk. Livsavgörande möten i mötet ägde rum och det blev avgörande för min fortsatta karriär. Det blev början på mitt självständiga sökande efter kunskap och kompetens. Det öppnade vägar för att själv lära mig armbågsprotes-kirurgi i Nyköping, avancerad reumakirurgi i Lund och handkirurgi i Göteborg.
Stefan kunde förvisso uppfattas en smula bekväm emellanåt. Tanken har slagit mig att hans geniala förslag avlastade honom när jag snabbt luxerades iväg till självständighet. Nåväl ...
Jag önskar att alla tar till sig essensen i denna anekdot. Ortopediveckan och andra möten för fortbildning och utbildning är livsviktiga. Inte bara för nödvändig kompetenshöjning utan just för mötet kollegor och medarbetare emellan. Till alla chefer är detta en direkt uppmaning; tillåt era medarbetare att delta i dessa viktiga möten. Följ gärna det goda exemplet med att skicka handledare och adepter på möten samtidigt. Betydelsen är omöjlig att mäta.
Och Stefan, TACK! Det blev ju bra till slut både för dig och mig. Birgitta Ekstrand Överläkare samt chefläkare Region Jönköping
DELFÖRENINGARNA
Gå in på @ortopodden på Instagram för att lyssna på intervjuer med föreläsarna.
What´s up?
Whats up? Så heter delföreningarnas korta presentationer om vad som är nytt eller viktigt inom deras respektive fält. I år var det den största föreläsningssalen bokad för denna komprimerade kunskapspresentation och som vanligt vad det mycket folk på plats. Formen är tilltalande som alltid och delföreningarna levererade som alltid något matnyttigt att ta med sig hem till den egna vardagen. Här följer en mycket kort skrift om innehållet i de olika föredragen och vill man veta mer hänvisas till Ortopoden där intervjuer med alla föreläsare finns att lyssna på.
Moderatorer var Frederik Møse och Evelina Pantzar-Castila från Örebro ortopedklinik. I halvtid så byttes moderatorerna ut till Viktor Hiding och Karolin Petersson från Örebro.
Varje presentation följdes av intresserade frågor från publiken och många hade nog velat fråga mer, men What´s up är upplysning i komprimerad form så alla frågor hann nog inte besvaras där och då. Vissa ytterligare upplysningar kan man få genom Ortopodden där Malin Zimmerman och Christian Carrwik intervjuar What´s up-experterna.
SVENSK BARNORTOPEDISK FÖRENING
Jakob Örtengren, överläkare Skånes Universitetssjukhus, gav sina bästa tips och trix för att lyckas med en suprakondylär humerusfraktur. Något som lugnade auditoriet var att så länge det finns fin kapillär återfyllnad så kan man operera i dagsljus även om radialispuls saknas. Phu.
SVENSKA FOT OCH ANKELKIRURGISKA SÄLLSKAPET
Anna Östberg Elmlund, Danderyds sjukhus och Martin Granath, Hässleholm, gav lite tips om hälsmärta, mest för att vi ska ha något att säga till grannar och svärfar när de har frågor. Hälsmärta är inte så vanligt i vår yrkesvardag då det sorteras bort av 1177.
Akillestendinos/insertalgi är en mer vanlig frågeställning. Anna tipsade om rehabilitering vid hälsenesmärta som finns att läsa om i läkartidningen 2014 och ABC 2022. Förövrigt saknar sclerosering evidens och kortisonspruta är inte bara ute utan även farligt då det ökar risken för ruptur. Scarifiering är en yttersta nödåtgärd och ska registreras i Riksfot om det överhuvudtaget görs.
SVENSK RYGGKIRURGISK FÖRENING
Freyr Gauti Sgmundsson, Örebro, talade om metastaser i ryggkotpelaren. Strålning, cellgifter mm har ökat överlevnaden för patienter med metastaser i kotpelare. De lever helt enkelt längre. Tidigare har man haft op-indikation endast om neurologisk påverkan föreligger men om nu livslängden ökar så är indikationerna nu även smärta och livskvalitet.
Patologiska frakturer kan man tänka sig att operera INNAN neurologisk katastrof inträffar. Skatta på MR enligt skattningsskala. Nyheter på operation är ex användande av Karbon i stället för metall vilket kan ta bort ex metallartefakter vid framtida MR/ CT-planering för strålbehandling.
Akillesinsertalgi kan utredas med egenhändigt ultraljud. Träning kan funka men funkar inte lika bra som vid ren sen-problematik. Keck-and Kelly är en åtgärd men nya enklare metoder finns också.
HÖFT OCH KNÄPROTESFÖRENINGEN
Olof sköldenberg, Danderyds sjukhus, och Helene Andersson Molina, Örebro, var först ut och körde utan power point. De förde ett resonemang kring indikationer för proteskirurgi. BMI-gränser, restriktioner, och allmänt sunt förnuft. Det hela kokade ner till att det helt enkelt handlar om patientens förväntningar och vilka risker hen är beredd att ta.
Ortopoddens Malin Zimmerman intervjuar Viktor LIndgren från SOTS.
SVENSKA ORTOPEDTRAUMATOLOGISKA SÄLLSKAPET
Viktor Lindgren, Karolinska, pratade om svåra öppna frakturer och hur dessa bäst behandlas enligt BOAST 4 (British Orthopaedic Association Standards for Trauma 4) Högenergiskada ger automatiskt en öppen fraktur, klassifikationsgrad Gustillo Anderson (GA) 3, oavsett hur litet genomstick. Grundprinciper är antibiotika inom 60 minuter från ankomst, GA 1-2 kan få Cloxacillin och GA 3 a-c Cefotaxim eller PipTazo. Ju högre GA-klass, desto mer tidskritiskt för kirurgisk revision. Ta med plastikkiriurg redan vid första revisionen och spola rikligt 3-6 liter. VAC saknar vetenskapligt stöd vid första revision men kan vara praktiskt på avdelningen. Överväg lokal antibiotika. Externfixation rekommenderas tills huden han slutas.
SVENSK ARTROSKOPISK FÖRENING
Erik Rönnblad, Capio Artrokliniken Stockholm, berättade om meniskskador och här fanns stort engagemang från publiken. Han hade några käpphästar att delge åhörarna, såsom att ett låst knä bör opereras akut eller subakut. Man ska inte försöka reponera menisklåsningen i lokalbedövning. Vid samtidig korsbandskada bör man försöka sy menisken inom sex veckor. Han nämnde också att det saknas idag evidens för att så kallad biologisk augmentering ger en snabbare/ bättre läkning.
SVENSKA SKULDER & ARMBÅGSSÄLLSKAPET
Hanna Björnsson Hallgren, Linköpings universitetssjukhus, beskrev hur man kan tänka kring akuta cuffrupturer. Hon vill hellre tala om traumarelaterad cuffruptur eftersom degenerativa tillstånd kan ha cuffskada som förvisso är genomgående men som kanske inte är så signifikanta. Traumatiskt genererad cuffskada har ofta mer ont, viket i sig kan vara en operationsindikation. Cuff är en bred term och storlek, lokalisation, engagemang av subscapularis samt aktivitetsnivå avgör mer operationsindikation än MR-svar enbart. Sammanställningen av den pågående studien ACCURATE som är en placebokontrollerad studie i hela Norden pågår. Ny skrift kring cuffrupturer med litteratursammaställning kommer inom kort från SSAS.
ROBOTASSISTERAD KIRURGI
Från vänster: Nicolas Martinez, Gunnar Falk, Pierre Rotzius, Olof Sköldenberg, Ewald Ornstein och Per Wretenberg.
Framtid eller avkrok?
Robotassisterad kirurgi nu och framåt
Symposiet "Robotortopedi –framtid eller avkrok?" leddes av Professor Per Wretenberg och samlade ledande experter för att diskutera den nuvarande och potentiellt framtida användningen av robotteknik inom ortopedisk kirurgi. Diskussionerna täckte både internationella perspektiv och situationen i Sverige, samt olika synpunkter från offentlig och privat vård.
Pierre Rotzius inledde med en internationell överblick av robotassisterad knäproteskirurgi. Han beskrev hur tekniken har tagit fart globalt och betonade de olika robotsystem som används, såsom Velys, Cori, Rosa, Mako och Omnibotics. Rotzius lyfte fram att dessa system erbjuder hög precision och kan användas oavsett vilken kirurgisk filosofi som tillämpas. Han noterade också att länder som Australien och USA har sett en betydande ökning av robotassisterade ingrepp, vilket antyder en global trend mot ökad användning av denna teknik. De första registerstudierna med en medellång uppföljningstid (5-7 år) börjar nu redan komma från ex Australien och Nya Zeeland och dessa visar på försiktigt positiva resultat avseende exempelvis reoperationer för instabilitet för robotassisterad teknik gentemot standardteknik. Trenden är tydlig att robotassisterad kirurgi är på väg att bli en standard snarare än ett undantag, i vilket fall i vissa regioner i världen.
Ewald Ornstein fortsatte med att belysa hur man som verksamhetschef kan hantera införandet av robotassisterad ortopedi. Han underströk vikten av ett vetenskapligt och ordnat införande av tekniken, där både patientnytta och långsiktig ekonomisk hållbarhet är centrala faktorer. Ornstein erkände att det finns tveksamheter kring kostnadseffektiviteten och den faktiska nyttan för patienterna, men betonade att en noggrant genomförd utbildning och kliniska studier är nyckeln till att säkerställa att robotteknikens införande är välgrundat och hållbart. Han uppmanade till en balanserad och evidensbaserad approach i denna resa.
Nicolas Martinez erbjöd ett privat perspektiv på robotkirurgi inom knäprotesoperationer, särskilt i kontexten av offentligt finansierad privat vård. Han framhöll att privat vård har kapaciteten att massproducera högkvalitativ vård till lägre kostnader, och att robotassisterad kirurgi kan förbättra precisionen och förutsägbarheten i operationer. Martinez påpekade att robotkirurgi potentiellt kan minska komplikationer och behovet av reoperationer genom bättre implantatpositionering och mjukdelsbalansering. Dock är tekniken kostsam och kräver betydande investeringar, vilket gör att kostnadseffektiviteten kan variera beroende på sammanhanget.
Gunnar Falk tog vid och diskuterade robotassisterad kirurgi inom den offentliga vården. Han betonade vikten av att integrera denna teknik på ett sätt som är både kliniskt och ekonomiskt håll-
bart. Falk menade att ett nära samarbete mellan offentlig och privat sektor är avgörande för att maximera vårdresurserna och förbättra patientvården. Han argumenterade för att robotkirurgi kan leda till bättre patientresultat, men att framgången beror på noggrann planering och ett effektivt teamarbete.
Avslutningsvis presenterade Olof Sköldenberg ROCKET-studien, en multicenterstudie som syftar till att jämföra resultaten mellan robotassisterad och konventionell knäproteskirurgi. Studien undersöker bland annat patientrapporterade utfall, som Forgotten Joint Score, samt hälsokonomiska analyser.
Sammanfattningsvis belyste symposiet både möjligheterna och utmaningarna med robotassisterad ortopedi. Tekniken erbjuder stor potential för förbättrad precision och patientvård, men det återstår viktiga frågor kring kostnadseffektivitet och hur tekniken bäst implementeras i olika vårdstrukturer. Framtiden för robotortopedi i Sverige kommer sannolikt att bero på fortsatt forskning och en balanserad införandeprocess som beaktar både kliniska och ekonomiska aspekter och att införandet initialt sker inom ramen för studier.
Olof Sköldenberg Professor och överläkare Danderyds sjukhus
HÖGENERGITRAUMA HANDLED
Komplexa frakturmönster
Den vanligaste frakturen i handleden är den distala radiusfrakturen som vanligen uppkommer efter fall i samma plan, så kallat lågenergitrauma. Diskussionen handlar då ofta om vilka felställningar som kan accepteras för icke-kirurgisk behandling och när operation är indicerat löses de flesta problem med enbart volar plattfixation eller stift.
Vid högenergitrauma ses inte sällan mer komplexa frakturmönster samt skador på närliggande benstrukturer och ligament, där volar plattfixation ensamt inte alltid löser alla problem.
Marknaden erbjuder flera varianter av volara radiusplattor. Några är designade för att fixera extraartikulära frakturer och andra för ledengagerande frakturer där plattan tillåter placering nära radiokarpalleden utan större risk att hamna i konflikt med volara tum- och fingerflexorer. De flesta plattsystem erbjuder även fragmentspecifika plattor som möjliggör fixation av typiska ledengagerande fragment som radius dorsala ulnara hörn, radiusstyloid och volara läppen på radius. I vissa fall kan dock mindre fragment fixeras med enklare metoder som stift som sedan bockas och fixeras under lämplig platta. Andra metoder är en överbroande platta, så kallad spanning plate, som kan vara ett alternativ vid multipla ledengagerande fragment som är svåra att fixera samt vid omfattande mjukdelsskador med kvarstående subluxation i radiokarpalleden. Vid preposition av ledytefragment uppstår ibland bendefekter metafysärt där benpackning kan övervägas, antingen med autologt ben från höftbenskammen eller allogent ben från färskfruset femurcaput.
En annan komplex variant av handledsskador är luxationsfrakturer, eller typ
IV enligt Fernandez klassifikation. Dessa skador innebär inte sällan påverkan på handledens volara och dorsala radiokarpala ligament där framför allt de volara ligamentstrukturerna är viktiga för handledens stabilitet, både i frontal och sidoplan. Om ligamenten fäster på större benfragment kan stabilitet ofta uppnås med adekvat frakturfixation. Vid mindre avulsionsfragment, eller rena ligamentavulsioner, krävs annan teknik som osteosutur eller ankare. Temporärt skydd med spanning plate kan också övervägas vid otillräcklig stabilitet.
Vid intrakarpala ligamentskador finns ingen konsensus kring hur dessa ska behandlas i akutskedet. Sannolikt bör dock kompletta skador på skafolunära ligamentet, typ IV enligt Geissler, åtgärdas där teknik med sluten reposition och stiftfixation finns beskriven men även öppen teknik med reinsertion av, oftast, dorsala portionen av skafolunära ligamentet. Skador på triangulära fibrokartilaginära ligamentkomplexet (TFCC) är vanliga och kan oftast lämnas utan åtgärd i akutskedet då majoriteten läker utan restsymtom men kan i undantagsfall behöva åtgärdas senare i förloppet om kvarstående besvär.
Handledsartroskopi kan i akutskedet vara ett komplement till öppen kirurgisk teknik på flera indikationer. Vid ledengagerande frakturer kan artroskopi vara till hjälp för att verifiera om ledytan reponerats till adekvat läge. Mindre centrala ledytefragment kan vara svåra att reponera med indirekt teknik och artroskopi kan här vara ett alternativ till öppen reposition via dorsalt hudsnitt och kapsulotomi. Artroskopisk teknik möjliggör även samtidig diagnostik av karpala ligamentskador och skador på TFCC. Handledsartroskopi är idag standardmetod för diagnostik av ligamentskador i handleden då magnetresonansundersökning (MR) fortsatt har för dålig sensibilitet och specificitet, främst vad gäller skador på skafolunära och lunotrikvetrala ligamenten. Om
indikationen för operation endast gäller diagnostik av mjukdelsskador är så kallad nanoskopi numera en etablerad metod vid handkirurgiska kliniken i Örebro. Nanoskopi är ett mindre artroskopisystem och möjliggör diagnostik på mottagningsoperation i WALANT (WideAwake Lokal Anasthesia No Tornique). Metoden har utvärderats på handkirurgiska kliniken i Örebro och visat sig vara ett säkert och kostnadseffektivt alternativ till handleds-MR med överlägsen diagnostisk förmåga.
För ett lyckat resultat efter kirurgisk behandling av högenergitrauma mot handled är rehabiliteringen en nyckelfaktor. Omfattande mjukdelsskador i kombination med extensiv kirurgisk friläggning innebär risk för ödem, smärta, adherenser och stelhet som följd. Rehabiliteringens tidiga fas fokuseras mot att få bort svullnad i handled och hand vilket ställer krav på handledsstabilitet, adekvat smärtlindring och välsittande förband. Rehabilitering kan därutöver kompliceras av psykologiska faktorer som depression, ångest, rörelserädsla och katastroftänkande. I rehabiliteringens tidiga faser ägnas ibland stor del av tiden till information kring skadans natur samt smärtans olika typer och faser. Först när fingerrörlighet och handledsstabilitet är under kontroll riktas fokus mot handledsrörlighet. Smärta med autonom dysfunktion och krepitationer över osteosyntesmaterial bör tidigt återkopplas till läkare. Återkoppling bör även ske senare i förloppet vid besvärlig kvarstående smärta och nedsatt handledsfunktion som kraftigt begränsar aktiviteter.
Från vänster: Johan Niklasson, Magnus Tägil, Carl Ekholm, Daniel Reiser och Martin Paulsson.
Metakarpalbensfrakturer
Tidig mobilisering utan gips eller operation
Sedan 2017 har vår forskargrupp, verksam på Handkirurgiska sektionen på Akademiska Sjukhuset i Uppsala och Ortopedkliniken i Falun, följt en patientkohort med spiral- eller snedfraktur i metakarpale
2–5. Patienterna randomiserades till antingen tidig rörelseträning med fri belastning eller traditionell öppen reposition och intern fixation.
Av de ursprungliga 42 patienter som analyserades ett år efter behandling kunde 34 genomgå ny uppföljning efter totalt 4,5 år. I båda grupperna var behandlingsresultaten bra med höga nivåer av patientnöjdhet, och träningsbehandlingen kunde konstateras non-inferior.
Frakturer genom metakarpalbenens diafys är vanliga skador som i Sverige behandlas inom både ortopedi och handkirurgi. En i litteraturen vanligt förekommande åsikt är att böj- och sträckapparaten har begränsad förmåga att anpassa sig om benet läker med förkortning, vilket är en vanlig felställning vid sneda och spiralformade frakturytor. Redan uppenbar eller förväntad rotationsfelställning har också ansetts utgöra en stark indikation för operation, eftersom gipsbehandling sällan kan garantera att benet läker utan rotation. Vanligt förekommande rekommendationer bygger dock som regel på biomekaniska studier utförda på kadaver, snarare än randomiserade studier på levande patienter. Hypotesen som legat till grund för våra studier baseras på antagandet att det frakturerade metakarpalbenet vid träning (aktiv flexion och extension av fingrar) stabiliseras i korrekt rotation av de djupa tvärgående ligament som stabiliserar metakarpalhuvudena mot varandra, och att förkortningen som uppstår tolereras väl av sträck- och böjsenorna.
Vår analys baserades på utfallsmåttet greppstyrka i den skadade handen ställd i relation till styrkan i den oskadade handen, uttryckt som en procentsats. Den så kallade non-inferiority-margin, som i det här fallet utgör gränsvärde för tillåten minskning av greppstyrkan, sattes till -15%. I fraktursammanhang
har minimal clinical important difference (MCID) för greppstyrka i en tidigare studie uppskattats vara knappa 20%.
Både vid 1-årsuppföljning och 4,5-årsuppföljning kunde greppstyrkan för icke-opererade patienter konstateras vara non-inferior. Utöver greppstyrkan undersöktes en rad sekundära utfallsmått (bl.a. smärtskattning, patientnöjdhet, DASH-score) och här var resultaten mycket bra i båda grupperna utan signifikanta skillnader. Ingen av patienterna i endera gruppen upplevde nedsatt rörelseförmåga (t.ex. extensor lag) eller symptomatisk rotationsfelställning, trots att diskreta sådana skillnader bedömdes förekomma hos några patienter i båda grupperna och trots att frakturerna i träningsgruppen läkte med signifikant mer förkortning.
Till träningsgruppens fördel kunde konstateras att sjukskrivningstiden var signifikant kortare än för patienter som opererades. Sex reoperationer (två för osteosynteshaveri och 4 för implantatextraktion) genomfördes i operationsgruppen, ingen revisionskirurgi behövdes i träningsgruppen. Behandlingskostnaden uppskattas också bli betydligt lägre (ca 1/3 av kostnaden jämfört operation), även utan att hänsyn tagits till sjukfrånvarons bidrag till den totala kostnaden.
Ett relativt litet patientunderlag (42 respektive 34 patienter) utgör en av analysens svagheter, och vi hoppas kunna nå ytterligare insikter kring behandlingsresultat i större patientmaterial genom registerstudier. Vår slutsats är att tidig mobilisering ger likvärdiga behandlingsresultat som operation vid sneda och spiralformade metakarpalbensfrakturer, och att denna behandlingsmetod bör vara förstahandsvalet för dessa patienter.
TRÄNINGSBEHANDLING I KORTHET:
• Träningsprogrammet består av 5x5 repetitioner av maximal flexion och extension av fingrar dagligen. Utöver detta fri mobilisering utan restriktioner.
Initial rotationsfelställning tillåts men bör kontrolleras efter ca en veckas behandling för att bekräfta att den normaliserats.
• Flexionsställning med dorsal benprominens accepteras förutsatt att hudhot ej föreligger.
• För patienter som klarar behandlingen bra kan uppföljning ske hos fysioterapeut eller arbetsterapeut.
Om patienten gipsbehandlats i 10 dagar eller mer kan påbörjad benläkning göra att korrektion av eventuell rotationsfelställning inte sker, och i dessa fall är träningsbehandling inte lämplig.
• Frakturer i tummens metakarpalben är ej aktuella för denna behandlingsmetod.
Fredrik Peyronson Specialistläkare i handkirurgi Akademiska sjukhuset, Uppsala
Från avlösta senor till patientinformation
Ortopediveckans fria föredrag och posters täckte in hela ortopedin.
Sex presentationer gjorde upp om priset för "Bästa föredrag" och hela 23 posters var med och tävlade om motsvarande posterpris.
Här är vinnarna i båda klasserna – framröstade av Ortopediveckans besökare. BÄSTA FRIA
PHACT
Proximal HAmstring Clinical Trial
En studie som presenterar fakta kring behandlingen av proximala hamstringsskador
Författare Elsa Pihl, Sofia Laszlo, Anne-Marie Rosenlund, Målfrid Holen Kristoffersen, Jörg Schilcher, Carl Johan Hedbeck, Mikael Skorpil, Chiara Micoli, Martin Eklund, Olof Sköldenberg, Frede Frihagen och Kenneth B Jonsson.
Artikeln är publicerad i Evidence från New England Journal of Medicine group DOI 10.1056/EVIDoa2400056
Proximal hamstringsskada innebär att hamstringsmusklernas fäste slitits av från sittbenet. Skadan inträffar oftast vid excentrisk belastning i en hastig spagatrörelse som till exempel när man halkar på längdskidor. Vanligen drabbar det relativt aktiva personer i medelåldern. I akutskedet blir det svårt att gå, ta ut steglängden och att sitta. Efter några dagar får många ett stort blåmärke på baksidan av låret. Vissa får påverkan på nervfunktionen i underbenet och foten.
Det finns två behandlingsalternativ. Det ena är att kirurgisk reinsertion följt av lång period av rehabilitering. Det andra alternativet är att påbörja rehabilitering utan föregående operation. Det fanns ingen studie som prospektivt jämförde behandlingarna, men ändå rekommenderades kirurgi i litteraturen.
PATIENT PREFERENCE OCH NONINFERIORITY DESIGN
Syftet med studien var att med randomisering jämföra behandlingsalternativen. Tio sjukhus i Sverige och Norge deltog. Patienter mellan 30-70 år med en akut, total proximal hamstringsskada lottades till kirurgisk eller icke kirurgisk behandling och följdes upp i två år. Primärt utfallsmått var en skadespecifik PROM-enkät (PHAT-score max 100 min 0). Sekundära utfallsmått var styrkeoch funktionstester, frågor kring aktivitet, MR och komplikationer.
De patienter som hade en stark önskan om en viss behandling eller om den enskilde ortopeden bedömde att en viss behandling var klart mer motiverad, erbjöds delta med samma uppföljning inom ramen för studien, s.k. patient preference design. Vidare använde vi non-inferiority design där vi ville undersöka om den icke-kirurgiska behandlingen var underlägsen den kirurgiska behandlingen med mer än -10 PHATpoäng, i så fall skulle det motivera den potentiellt ökade risken och kostnaden med kirurgi.
VI FANN INGEN SKILLNAD
Vid uppföljningen efter två år kunde vi inte finna någon skillnad i PHAT-score mellan de två behandlingarna varken hos de lottade patienterna (119st (-1.2 (95% CI, -8.6, 6.2; p=0.009)) eller hos de som valt behandling själva (97st (-2.6 (95% CI, -9.9, 4.6)). Inte heller någon skillnad i funktions- och styrketester kunde uppmätas. Det fanns dock en tendens till att fler av de opererade patienterna återgått fullt till idrott, men att de samtidigt hade fler komplikationer.
KONKLUSION
Vår slutsats är att icke-kirurgisk behandling inte ger ett sämre patientrapporterat utfall än kirurgisk behandling och bör därför i första hand erbjudas till medelålders patienter som drabbats av proximal hamstringsskada.
Elsa Pihl Med dr och biträdande överläkare Danderyds sjukhus och Karolinska Institutet
Bästa fria föredrag
Elsa Pihl tar emot utmärkelsen Bästa muntliga föredrag av SOFs Maziar Mohaddes.
Axelprotes –information inför operation
En digital patientinformation i 1177/Stöd och Behandling
Författare: Matilda Söderlund, Karin Estendahl, Moa Stenbäcken och Ingrid Hultenheim Klintberg
Projektet har finansierats med medel från Innovationsfonden i VGR.
Axelprotes erbjuds vid smärta och nedsatt funktion vid till exempel artros, artrit, fraktur eller kraftigt nedsatt funktion i rotatorkuffen. Det är ett ingrepp som stadigt ökar i antal. Kirurgin är omfattande och kräver lång och specifik rehabilitering. I Västra Götalandsregionen genomförs axelprotesoperationer på flera olika sjukhus.
Målet med projektet var att utveckla en regiongemensam digital patientinformation med syfte att tillgodose patientens behov inför och efter axelprotesoperation.
Patientinformationen skapades i 1177/Stöd och Behandling och består av animerade filmer, videor, foton och text. Den innehåller fakta från flera olika yrkeskategorier och ska vara heltäckande för patienten.
Grundläggande fakta hämtades från vetenskapliga artiklar, ortopedkirurgiska enheter i Sverige och patientinformation från andra regioner. För att erhålla olika perspektiv intervjuades patienter och vårdpersonal. Projektgruppen bestod av fysioterapeuter från Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Sjukhusen i Väster i tätt samarbete med kollegor från andra sjukhus och yrkeskategorier.
Exempel på innehåll: den friska axelns funktion, varför gör det ont, hur operationen går till, vad blir det för resultat, förberedelser i hemmet, vad händer på sjukhuset, träningsprogram samt ett avsnitt med svar på vanliga frågor.
Utvärdering har skett via enkäter och intervjuer och påvisat hög patientnöjdhet.
Patientinformationen finns i 1177/Stöd och Behandling, vilket innebär att alla regioner i Sverige kan anmäla sitt intresse för att börja använda den.
SAMMANFATTNING
Samlad digital information bidrar till jämlik vård och ger nytta för patient och vårdgivare.
Matilda Söderlund Leg. fysioterapeut
Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg
Matilda Söderlund presenterar sin vinnande poster.
Utmaning: Världens äldsta befolkning
Professor Nakashima Yasuharu var en av gästföreläsarna under årets Ortopedivecka. Han är ordförande för SOFs motsvarighet i japan, Japanese Orthopaedic Association (JOA) med 78000 medlemmar. Yasuharu höll en intressant föreläsning om landets stora utmaning med en åldrande befolkning. Ortopediskt Magasin fick dessutom en pratstund med professorn.
Japan och Sverige delar utmaningen med en åldrande befolkning, även om situationen i Japan är mer uttalad. I Japan är 30% av befolkningen över 65 år, jämfört med 20% i Sverige. Den genomsnittliga livslängden för kvinnor i Japan är 88,8 år, vilket är nästan fyra år längre än i Sverige. För män är medellivslängden i Japan 81,9 år, vilket ligger mycket nära Sveriges 81,6 år.
Professor Yasuharu, som även är professor vid institutionen för ortopedisk kirurgi på Kyushu University, berättar att muskuloskeletala åkommor (frakturer och artrit) är en av de vanligaste anledningarna till att patienter söker vård i Japan, där ortopediska sjukdomar står för 24,8% av sjukvårdsfallen.
Under sitt ordförandeskap har Yasuharu arbetat för att lyfta fram vikten av att människor rör på sig och bibehåller god fysisk hälsa genom hela livet. Ett viktigt projekt som han har varit med och utvecklat är "The locomotive concept", som introducerades 2007.
– Tidigare fokuserade vi på att behandla enskilda delar av kroppen, men vi insåg att vi måste börja tänka på hela 'lokomotivet', det vill säga kroppen som en helhet, förklarar han.
Detta initiativ har också kopplats till en nationell sjukvårdsförsäkring, som numera omfattar 7 miljoner personer. Försäkringen har utvecklats för att möta behoven hos en åldrande befolkning, där 2 miljoner japaner idag är 90 år eller äldre. Japans befolkning uppgår idag till 125 miljoner människor.
– Vi måste få folk att förbli rörliga så länge som möjligt, betonar Yasuharu.
Professor Yasuharu berättar vidare att JOA, precis som SOF, är ansvarig för att sätta riktlinjer och tillhandahålla certifieringar för blivande ortopedspecialister.
– Vi erbjuder en certifiering för aktiva ortopeder, liknande den svenska ortopedexamen, något vi har gjort sedan 1982. ORTOPEDI
JOA har också utvecklat subspecialitetscertifieringar sedan 1986, där man täcker områden som sportmedicin, reumatologi, ryggkirurgi och muskuloskeletal rehabilitering. Varje år anordnar JOA tre större möten: ett ortopediskt möte, ett möte om muskuloskeletala tumörer, samt ett möte med fokus på grundforskning inom området.
– Vi publicerar även studiematerial och två vetenskapliga publikationer: Journal of Orthopaedic Science och JOS Case Report, båda på engelska, tillägger Yasuharu.
Japan har inspirerats stort av de svenska nationella registren för ortopedisk kirurgi, och berättar att man började registrera i JOANR (Japanese Orthopaedic Association National Registry) 2020, och att det snabbt har växt.
– Vi registrerade 900 000 kirurgiska ingrepp första året, 972 000 ingrepp år 2021, och 1 miljon ingrepp under 2022. Det innebär att vi nu registrerar uppåt 80% av all ortopedisk kirurgi i Japan, säger han.
Den mängden data ger en solid grund för framtida forskning och förbättringar inom ortopedin. En av de vanligaste operationerna är osteosyntes på proximala femur, där drygt 100 000 ingrepp utförs årligen. Yasuharu pekar också på att hemiartroplastik och radiusfrakturer är bland de vanligaste ingreppen i Japan.
Professor Yasuharu berättar att Japan har liknande utmaningar som Sverige när det gäller balansen mellan privat och offentlig vård. Även där sker en dränering av kunskap och resurser från den offentliga sektorn när läkare väljer att arbeta på privata kliniker, där lönerna ofta är högre.
– Vi kan inte straffa privata vårdgivare, men det här är en av de stora frågor som JOA måste lösa framöver, säger professor Yasuharu.
Trots skillnaderna i befolkning och yta mellan Sverige och Japan, poängterar professor Yasuharu att Japan inte ser Sverige som ett "litet" land.
– Sverige är ett respekterat land, med svenska läkare som har gjort stora genombrott inom ortopedin, vilket har påverkat utvecklingen av ortopedisk vård även i Japan, avslutar han.
Linda Linnskog Rudh Redaktionschef Ortopediskt Magasin
Professor Wretenberg tackar professor Yasuharu för en intressant föreläsning.
Unga höfter
Vår hedersgäst professor Nakashima Yasuharu deltog i symposiet om höftproblem hos barn och unga vuxna. Han berättade bland annat hur man på 1970-talet genom att byta utformning av blöjor på spädbarnen kraftigt kunde reducera antalet barn med höftluxation.
Jakob Örtegren, SUS, deltog i symposiet och började med att redogöra för den screening som görs för att hitta nyfödda barn med kongenital luxation (DDH) i Sverige. Barnen undersöks redan på BB och screeningen är i princip 100 procentig, dvs, alla barn med instabila höfter som föds i Sverige hittas och får behandling med Von Rosen skena eller liknade skenor och de allra flesta blir då stabila i sina höfter. Det dyker dock hela tiden upp barn som är lite äldre, och som nästan uteslutande fötts utomlands med missade luxationer. Dessa behandlas oftast kirurgiskt med olika osteotomier både på bäcken- och femursidan, och Jakob visade några fall där man gjort detta och fått ett bra resultat. Man kan konstatera att våra barnortopeder gör det mesta rätt när det gäller barn med höftproblem. Det
är då betydligt sämre ställt med de unga vuxna som jag kommer till lite senare.
Sedan var det dags för professor Nakashima Yasuharu att berätta om hur man behandlar kongenital höftluxation hos barn i Japan. Jämfört med Sverige så hade man fram till början på 1970-talet en mångdubbelt högre incidens av DDH. Man hade då börjat fundera över om en orsak inte kunde vara att man lindade barnens ben tätt ihop. Detta faller sig ju naturligt när man tänker på att Von Rosen redan på 1950-talet utvecklade en skena där höfterna hålls i både kraftig utåtrotation och abduktion. Traditionen är dock stark och det var inte förrän man i början på 1970-talet lanserade en nationell kampanj där man skulle använda blöjor av västerländskt snitt, som man drastiskt minskade incidensen. Man har nu också ett betydligt bättre screeningsystem på BB som liknar det som finns hos oss.
Därefter gick vi över till de unga vuxna och patienter med dysplastika höfter som ger besvär från övre tonåren och uppåt. För detta ändamål hade jag bjudit in professor Søren Overgaard från Danmark för att berätta om deras system. I Danmark opereras mycket fler
av dessa patienter och Søren berättade om det framgångsrika danska systemet där man vid upptäckt av höftdyplasi remitterar patienterna till några få centra där de utreds noga och i många fall opereras. Detta är ett system som vi saknar i Sverige vilket gör att många av våra patienter blir obehandlade. Vår egen Fredrik Møse, som är en av de få som gör bäckenoetsotomier i Sverige, kunde bara instämma i att vi nog gör alldeles för få. Han berättade också om sina egna studier som visar att bara en bråkdel av de patienter som röntgar sina höfter, och enligt kriterierna har dysplasi, får diagnosen. Underdiagnostik och underbehandling i Sverige är således ett problem som vi måste jobba med framöver.
Professori ortopedi Universitetssjukhuset i Örebro
Søren Overgaard deltog digitalt under seminariet.
Från vänster: Fredrik Møse, Jakob Örtegren, Nakashima Yasuharu och Per Wretenberg.
OMVÅRDNAD
Skör, skörare, skörast
Torsdagmorgon under Ortopediveckan i Örebro hade jag nöjet att tillsammans med Erika Fjordkvist, ortopedisjuksköterska och chef, moderera sessionen Skör, skörare skörast i en fullsatt lokal på Conventum.
Många inneliggande patienter inom ortopedin är äldre redan idag och vi kan förvänta oss att det blir fler då antalet 100-åringar förväntas öka markant. 1970 var det 127 personer som nådde denna aktningsvärda ålder, det innebar 2 personer per vecka, år 2007, 1458 personer och 2050 beräknas det vara 5300 personer, vilket innebär 100 personer per vecka! Det innebär att vi kommer att se fler äldre där många är sköra eller har stor risk att bli sköra. Eftersom skörhet är ett dynamiskt tillstånd som delvis går att förebygga och behandla är det av stor betydelse att tillståndet medvetandegörs och att de äldre personer som har störst behov av ett multiprofessionellt och multidimensionellt teamomhändertagande identifieras.
Åsa Andersson, leg. sjukgymnast, inledde sessionen med att lyfta fram hur vi ska gradera skörhet där Clinical Frailty Scale, CFS, är ett viktigt verktyg. Åsa visade en bild med de 9 olika stegen från mycket vital till terminalt sjuk och pratade om tre damer som var 80 år och hur de hamnade på helt olika steg på skalan och därmed hade helt olika behov. Det var mycket illustrativt! Åsa lyfte också vikten av att bedöma risken för undernäring, där diagnosen ska ställas med hjälp av de så kallade GLIM-kriterierna (Global Leadership Initiative on Malnutrition) och som rekommenderas av Socialstyrelsens kunskapsstöd ”Att förebygga och behandla undernäring” För att sätta diagnos ska ett kriterium från vardera fenotypiska (ofrivillig viktnedgång, lågt BMI och nedsatt muskelmassa) och etiologiska (nedsatt matintag och sjukdomsbörda eller inflammatoriskt tillstånd) kriterium vara uppfyllt. Tredje delen av Åsas föredrag handlade om sarkopeni och vikten av att mäta för att veta. För att kunna mäta behövs måttband, våg, handgreppsmätare och stoppur, det har sjukgymnasterna. Åsas budskap var att det är aldrig försent att börja träna och att teamet är viktigt.
Geriatriker Adrian Meehan lyfte fram 3 D:n, geropsykiatrins stora ”giants” –demens, delirium och depression. Föreläsningen fokuserade på delirium, där
de som blir hypoaktiva ofta missas och felaktigt bedöms som nedstämda och därför har sämre prognos. En så stor andel som 39% har kvar konfusionen vid utskrivning och även efter en månad (32%) vilket leder till nedsatt funktion. Det går att förebygga postoperativt delirium, listan är lång och inkluderar bland annat att förebygga hypoxi, kontrollera hör- och synhjälpmedel, se över läkemedelsbehandling exempelvis nervblockad i stället för opioder och kognitivt stöd som almanacka och klocka. Mål som ska uppfyllas är att 1) screena alla ≥65år med 4AT där man bedömer vakenhet, minnesfunktioner samt akuta förändringar eller fluktuationer i patientens kognitiva tillstånd. 2) sätta upp nutritionsmål. 3) göra fallriskbedömning och 4) göra hudinspektion. Adrian berättade om BrittMarie, 90 år, inlagd med höftfraktur som hör dåligt, har tandprotes som sitter löst, okänt när magen sköttes sig senast, mer än 400ml i blåsan, rodnad på hälen och hon har ett ropbeteende, dessutom rapporteras det om ohållbar hemsituation, vilket behöver utredas. Med god vård, spolning av vaxpropp, nutrition, mobilisering, smärtlindring kunde hon skrivas ut till korttidsboende för remiss till primärvården. Adrians budskap var att kropp och hjärna hör ihop vid utveckling av skörhet. Att delirium är vanligt, men kan förebyggas genom strukturerat omhändertagande, samt att delirium ska utvärderas och följas upp!
Sist ut var dietist Mikael Karlsson som svarade på frågan "Kan nutrition
göra sköra starkare"? Mikael lyfte fram svårigheten med nutritionsforskning då det är svårt att värdera effekt av matvanor, maten innehåller olika mängd näringsämnen och konsumeras i olika kostmönster. Men att det är vad man äter och inte äter, samt hur mycket vi äter, som påverkar. Antioxidativa näringsämnen som kommer från livsmedel som frukt och grönsaker och anses vara av betydelse för att minska cellulära oxidationsskador. En kost som kännetecknas av grönsaker, frukt, rotfrukter, baljväxter, vegetabiliska oljor, samt fisk och fågel är återkommande kopplat till en lägre risk för fraktur, framförallt höftfraktur. Denna kost minskar även risken att utveckla sarkopeni vilket i sin tur minskar risken för fall och fraktur. Det kan finnas risker med en strikt vegansk kosthållning, framför allt om BMI är lägre än 22.5.
Det är skillnad på prevention och behandling. Vad gäller behandling är det av betydelse att fokusera på intaget av energi och protein. Studier visar att intaget av energi och framför allt protein är lågt under patientens vårdtid. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att äldre patienter med höftfraktur ska erbjudas näringsdryck för att minska risken för komplikationer. Enligt europeiska rekommendationer (ESPEN 2019) bör tillägg med näringsdryck motsvara 400 kcal och 30 gram protein dagligen. Mikael berättade att på Lindesbergs sjukhus där han är aktiv ger de närings-
Från vänster: Adrian Meehan, Mikael Karlsson och Åsa Andersson.
REFERENSER
Rockwood K, Song, X, MacKnight, C, Bergman, H, Hogan, DB, McDowell, I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. Can Med Assoc J. 2005;173:489–95. Cederholm T, Jensen GL, Correia M, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9.
Scottish Standards of Care for Hip Fracture Patients. https://www.shfa.scot.nhs.uk/_ docs/2019/ Scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients-2019.pdf.
Bellelli G, Morandi A, Davis DH, Mazzola P, Turco R, Gentile S, Ryan T, Cash H, Guerini F, Torpilliesi T, Del Santo F, Trabucchi M, Annoni G, MacLullich AM. Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people. Age Ageing. 2014 Jul;43(4):496-502. doi: 10.1093/ageing/afu021.
EWGSOP2 Cruz-Jentoft et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Agening. 2019 Jan 1;48(1):16-31.
Malmir H, Saneei P, Larijani B, Esmaillzadeh A. Adherence to Mediterranean diet in relation to bone mineral density and risk of fracture: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Nutr. 2018 Sep;57(6):2147-2160. doi: 10.1007/s00394-0171490-3. Epub 2017 Jun 21. PMID: 28638994.
Karlsson M, Becker W, Michaëlsson K, Cederholm T, Sjögren P. Associations between dietary patterns at age 71 and the prevalence of sarcopenia 16 years later. Clin Nutr. 2020 Apr;39(4):1077-1084. doi: 10.1016/j.clnu.2019.04.009. Epub 2019 Apr 18. PMID: 31036414.
Rizzoli R, Chevalley T. Bone health: biology and nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2024 Jan 1;27(1):24-30. doi: 10.1097/MCO.0000000000000988. Epub 2023 Nov 1. PMID: 37922025; PMCID: PMC10720787.
Malafarina V, Reginster JY, Cabrerizo S, Bruyère O, Kanis JA, Martinez JA, Zulet MA. Nutritional Status and Nutritional Treatment Are Related to Outcomes and Mortality in Older Adults with Hip Fracture. Nutrients. 2018 Apr 30;10(5):555. doi: 10.3390/nu10050555. PMID: 29710860; PMCID: PMC5986435.
Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L, Kiesswetter E, Maggio M, Raynaud-Simon A, Sieber CC, Sobotka L, van Asselt D, Wirth R, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):10-47. doi: 10.1016/j.clnu.2018.05.024. Epub 2018 Jun 18. PMID: 30005900.
dryck 60 ml x 3 som serveras i samband med frukost, lunch och middag till alla patienter med höftfraktur och ledprotesinfektioner. Näringsdryck 60 ml = 145 kcal och 9 gram protein och genererar då ggr 3 435 kalorier och 27 gram protein. Dessutom serveras mjölk 1.5% 175 ml = 90 kcal och 7 gram protein, så gånger 3 blir det 270 kcal och 21 gram protein. Varför har de valt detta, jo för att de får bättre följsamhet. Kan vara värt att ta efter. Mikaels budskap var att det är skillnad på prevention och behandling, vid prevention ser vi på helheten medan behandling handlar om energi och protein.
Det var en mycket trevlig session med inspirerande föreläsare. Sarkopeni och undernäring är vanliga underliggande faktorer för skörhet och därför är träning och nutrition ofta basala åtgärder. Teamet och personcentrerad vård är nyckelfaktorer för att minska riskerna för skörhet.
Ami Hommel Leg. sjuksköterska, Professor Malmö Universitet
Kostnadsfria möten i SLS hus!
Visste du att som medlem i Svensk Ortopedisk Förening är du även föreningsanknuten medlem i Svenska Läkaresällskapet? Genom ditt medlemskap har du förmånen att kostnadsfritt* låna medlemsrum för arbetsmöten i vårt vackra hus mitt i Stockholm city.
(*Gäller endast angivna medlemsrum under kansliets öppettider.)
Läs mer www.sls.se/prislista
Nästan sterilt – finns det?
Torsdagens symposium med omvårdnadsortopediskt perspektiv blev ett uppskattat inslag, speciellt av dem som till vardags arbetar i operationsmiljö.
Postoperativ desinfektions inverkan på bakteriekolonisation efter axelproteskirurgi
Postoperativa infektioner efter axelproteskirurgi kan orsaka stort lidande och innebära betydande kostnader. Dessa infektioner orsakas ofta av bakterier från patientens egen hudflora, vilket gör hudförberedelser avgörande för att minimera bakteriekolonisation.
Operationssåret måste skyddas från kontamination med ett sterilt förband under de första 48 timmarna, och innan förbandet appliceras måste huden rengöras. I dagsläget används olika vätskor för detta ändamål, ofta baserat på lokala rutiner, och det råder brist på enighet om vilken vätska som är mest effektiv.
Vår hypotes var att applicering av klorhexidin runt det suturerade såret skulle minska bakteriekoloni-
sation jämfört med natriumklorid under de första 48 timmarna efter axelproteskirurgi. För att undersöka detta genomfördes en enkelblindad, kontrollerad studie vid ett svenskt sjukhus på patienter planerade för axelproteskirurgi. Hudprover samlades in vid fyra tidpunkter: före och efter huddesinfektion, efter intervention samt efter 48 timmar. Inklusionstakten påverkades av Covid-pandemin, vilket ledde till att studien fick avbrytas utan att säkerställa för bortfall, vilket i sin tur resulterade i att signifikanta resultat uteblev. Vår hypotes kunde inte bekräftas. Klorhexidin-gruppen visade en något högre förekomst av kliniskt relevanta bakterier, men resultaten var inte statistiskt signifikanta. Ytterligare forskning behövs för att säkerställa effektiv patientsäker vård baserad på evidens.
Föreläsningen presenterade en studie som publicerades i maj 2024.
REFERENS
Markström I, Falk-Brynhildsen K, Bachrack-Lindström M, Hollman Frisman G, Mernelius S, Bjerså K. Impact of postoperative skin disinfection with chlorhexidine on bacterial colonisation following shoulder arthroplasty surgery: a controlled randomised study. Infection Prevention in Practice. 2024;6(2):100365. doi: https://doi. org/10.1016/j.infpip.2024.100365.
Från vänster: Ida-Linnéa Böregård och Ida Markström samt moderatorerna Maria Hälleberg Nyman och Karin Falk-Brynhildsen.
Arbetssätt för optimal luftrenhet vid ledplastiker i operationsrum med UDF-lösning
Föreläsningen beskrev varför luftkvalitet och mikrobiologisk renhet är viktig i ett operationsrum, då syftet är att bidra till minskad risk för postoperativ sårinfektion.
Orsaken till att en postoperativ sårinfektion kan bero på många olika riskfaktorer, vilka kan ha både endogen och exogen härkomst. Luftrenhet i samband med ett ortopediskt ingrepp är en av många exogena riskfaktorer, och det finns flera olika preventiva åtgärder och arbetssätt att använda sig av för att höja graden av luftrenhet.
Först och främst behöver man i operationsteamet ha kännedom om vilken luftföringsprincip som rummet har och vidare ha kunskap om dess fördelar och begränsningar. Två vanliga luftföringsprinciper som finns idag är omblandad (konventionell mixad)
respektive undanträngande (LAF, UDF). I den omblandande lösningen är luftrenheten jämnt fördelad över hela rummet oavsett var spridningskällorna befinner sig. I den undanträngande varianten skapas en mycket ren zon, oftast centralt i rummet, med hjälp av höga luftflöden som sveper bort partiklar från den rena zonen ut i rummet.
När man arbetar i ett rum med UDF blir det således viktigt hur man placerar patienten och steril utrustning i rummet i förhållande till luftströmmen. Att iordningställa sterila instrument och placera patienten eller instrumentborden utanför luftströmmen, kan innebära att föroreningar från människor som befinner sig inne i den rena zonen eller blockerar luftströmmen bidrar till att föroreningar kan blåsas ut över och kontaminera sterila områden.
Det innebär även att antal närvarande personer, dörröppningar och rörelser
inne på operationssalen påverkar förekomsten av mikroorganismer i luften och luftströmmarna. En ytterligare preventiv åtgärd för att minska frisättningen av mikroorganismer från personal är valet av arbetsdräkt och skyddsutrustning.
Sammanfattningsvis finns det ett värde att med utgångspunkt i patientens behov reflektera i teamet över rumslösningens funktion och utifrån den enas om arbetsdräkt, skyddsutrustning och arbetssätt inne i operationsrummet.
Att missa en cancerdiagnos är alltid en mardröm för en läkare. Ett alltid lika viktigt ämne är därför tumörortopedi.
Vissa enkla regler finns att hålla sig till och bland annat det diskuterades på detta viktiga symposium.
Johan Lund inledde med att ge hematologens perspektiv och pratade framför allt om myelom. Drygt 600 nya myelom diagnosticeras per år i Sverige. Han poängterade vikten av att ta lab.prover inkl. serum elfores vid multipla lytiska skelettförändringar utan känd etiologi, då diagnosen i regel kan fastställas eller avfärdas utifrån serum elfores.
Asle Hesla pratade om utredning av mjukdelstumörer och misstänkta mjukdelssarkom. Diagnosen är ovanlig, enbart 250 nya mjukdelssarkom diagnostiseras per år i Sverige. Sarkom (antingen i skelett eller i mjukdelar) utgör knappt 1% av all cancersjukdom. Vidare fick vi höra att det går 200 godartade mjukdelstumörer på ett sarkom. Den låga incidensen mjukdelssarkom i förhållande till godartade mjukdelstumörer är en av orsakerna till att det ofta föreligger en betydande “doctor's delay”, såväl som “patient's delay” innan diagnosen ställs. Det finns därför goda skäl att ha tydliga och enkla riktlinjer för när man som ortoped bör misstänka sarkom. Följande symptom bör enligt det nationella vårdprogrammet för sarkom i extremiteter och bålvägg föranleda en MR-undersökning med frågeställning sarkom: Alla subfasciella knölar oavsett storlek och alla subkutana knölar som är större än 5 cm. Subkutana tumörer som är mindre än 5 cm kan excideras utan MR eller lämnas orörda om de inte tillväxer.
Asle pratade också om skelettmetastaser. En av huvudpoängerna under föreläsningen om skelettmetastaser var att man bör göra en CT-thorax/buk (kallas ”staging”) innan något kirurgiskt görs om man har en patient med en misstänkt patologisk fraktur eller tumörorsakad ryggmärgskompression. Orsaken är att man dels får veta om det föreligger en spridd sjukdom eller ej, vilket är avgörande för den vidare handläggningen. Ofta hittar man vid ”staging” en primärtumör i lungan eller ibland i en av njurarna. Vid multipla lytiska destruktioner utan patologi i njure eller lunga, så är myelom en möjlig diagnos. Om det föreligger en isolerad patologisk fraktur utan andra skelettfynd eller patologi på CT-thorax/buk så måste sarkom misstänkas och kontakt bör tas med sarkomcentrum.
David Wennergren talade om skelettförändringar med fokus på farliga förändringar man inte får missa och hur man undviker allvarliga misstag i den kliniska vardagen. Föreläsningen innehöll falldiskussioner och genomgång av hur man tolkar slätröntgenbilder och vad som är tecken till malignitet på slätröntgen. En viktig faktor som lyftes fram var vikten av att lyssna noga på patientens historia om vad som hänt och därefter värdera om det trauma som beskrivs verkligen är rimligt att ge den fraktur eller skada som man ser på slätröntgen. Om man i tillägg till att på detta sätt använder sitt sunda förnuft,, är förtrogen med hur man tolkar
skelettförändringar på slätröntgen och vet vilka fynd på slätröntgen som innebär tecken till malignitet, är man väl rustad för att undvika allvarliga misstag.
Som stöd för hur man tolkar skelettförändringar på slätröntgen kan man använda följande checklista:
Vad är det för patient?
Vilket ben?
Vilken del av benet?
Var i den delen av benet?
Lytisk eller sklerotisk?
Välavgränsad?
Relation till kortex?
Vad händer utanför benet?
Johan Lund Hematologen KS
Asle Hesla Tumörortopeden KS
David Wennergren Tumörortopeden Sahlgrenska
Höftfrakturer
– den onda, den goda och den fula
SOTS (Svenska OrtopedTraumatologiska Sällskapet) anordnade under Ortopediveckan i Örebro ett symposium om höftfrakturer. Att detta är ett ämne som intresserar många märktes på den överfulla salen, där det även var trångt bland de stående deltagarna.
Cecilia Rogmark började med att rapportera om det nya vårdprogrammet för höftfraktur (läs hela via QR-koden).
Vårdprogrammet beskriver vårdkedjan, från fraktur till ett år efter fraktur.
Följande punkter i vårdprogrammet noterades särskilt under symposiet:
• Det saknas evidens för nyttan av rutinmässig helkroppsdusch preoperativt.
• Håll kroppstemperatur >36 grader före, under och efter operation.
Smärtlindra med:
- Paracetamol, med fördel i.v
- Alla ska erbjudas höftblockad
- Opioider är ett komplement
• Fasta inför operation:
- 2 timmar – klara drycker
- 6 timmar – fast föda
• Timing:
- Alla med höftfraktur bör opereras på ankomstdagen eller senast dagen efter!
- Målsättningen är operation inom 1 dygn från diagnos förutsatt att patienten är optimerad
Om patienten står på DOAK och spinalanestesi bedöms olämplig bör operationen kunna ske med generell anestesi utan tidsmässig fördröjning.
• Ge tranexamsyra vid större kirurgi
• För rekommendation om operationsmetoder hänvisar vi till vårdprogrammet.
Efter Cecilias inledande presentation följde ett block med föreläsningar om per- och subtrokantära femurfrakturer.
De goda – Klassificering av trokantära frakturer och valet mellan platta/glidskruv?
Föreläsare: Jonas Sundkvist, Norrlands Universitetssjukhus
En kort genomgång av de 3 vanligaste klassificeringarna av trokantära frakturer: Tronzo, Evans-Jensen och AO/ OTA med fokus på stabila vs instabila trokantära frakturer.
• Vidare saknas det idag bra studier för att ge oss tydliga riktlinjer i valet mellan intramedullära och extramedullära implantat på de flesta trokantära frakturerna vilket avspeglas i de nationella vårdprogrammen från Storbritannien, USA och Sverige.
Den onda – trokantära frakturer på unga patienter – vad är problemet?
Föreläsare: Piotr Kasina, Södersjukhuset
Gränsen för unga PTFF brukar vara i arbetsför ålder, upp till 50-60 års ålder.
Två huvudgrupper: högenergiskador "svårt skadad men frisk patient" och lågenergiskador hos biologiskt åldrade patienter av geriatrisk typ "snällare skada men sjukare patient".
• Generellt bättre resultat/utfall än cervikala frakturer hos unga.
Jämfört med geriatriska PTFF: bättre överlevnad men högre funktionskrav med ökad andel medicinkrävande smärtproblematik.
Högre krav på anatomisk reposition/fixation (och därmed lägre tröskel för öppen reposition) för bästa funktion och läkning.
De fula – subtrokantära frakturer och reverse oblique
– bara spika?
Föreläsare: Charlotte Karlsson-Thur, Karolinska sjukhuset, Solna Avseende "de fula" – subtrokantära frakturer och reverse oblique:
• Välj spik, men det är inte "bara" att spika.
• Förbered dig på att behöva reponera frakturen perkutant eller öppet.
Kontrollera proximala fragmentet för optimal entrypoint.
Återskapa röret och håll reposition till spiken är på plats.
• En muskelavslappnad patient ger en mer lättreponerad fraktur.
Olle Wolf
Ordförande SOTS Överläkare traumasektionen Ortopedi & handkirurgi Akademiska sjukhuset Uppsala
Ryggfrakturer
Ryggtrauma – från skallbas till L5. Det var temat för Svensk Ryggkirurgisk Förenings förmiddag på Ortopediveckan.
Adrian Elmi-Terander, docent och neurokirurg vid Karolinska Sjukhuset, inledde med att prata om halsryggskador. En vanlig fråga på en ortopedisk akutmottagning är vilka patienter som behöver genomgå radiologisk undersökning av nacken, där förstahandsvalet numera alltid är CT. Även för barn.
Först av allt: En symtomfri patient utan signifikant trauma som är klar och redig behöver (självklart?) inte genomgå någon radiologisk undersökning.
Däremot bör man undersöka en patient med signifikant trauma även utan specifik misstanke på halsryggskada med CT. Det sker i det flesta fall närmast per automatik när man för en utför en trauma-CT vid traumalarm. Om patienten har neurologiska bortfall ska hen undersökas med CT och även med MR, även om CT-undersökningen skulle vara normal. Ligamentskador, diskskador och ryggmärgsödem är exempel på skador som kan ha stor betydelse för handläggningen men som inte syns på CT.
Som ortopeder är vi vana vid att hantera frakturer av olika slag men för många är ryggmärgsskador mer obekant. Adrian Elmi-Terander gav en uppdatering kring epidemiologin och konstaterade att män och kvinnor numera drabbas ungefär lika mycket av ryggmärgsskador. Med undantag av höga skador i halsryggsnivå är den förväntade överlevnaden i princip som hos befolkningen i övrigt. Forskning visar att ryggmärgsskadade patienter värdesätter blås- och tarmfunktion högre än gångförmågan.
Snabb handläggning av akuta ryggmärgsskador har stor betydelse för prognosen. Även en komplett skada där möjligheten till återhämtning är obefintlig kräver skyndsam handläggning.
– Om man handlägger patienten rätt kan man rädda ett segment till och det kan göra skillnad för förmågan att köra en rullstol självständigt, konstaterade Elmi-Terander.
När det gäller skelettskador i halsryggen diskuterades densfrakturer (C2-frakturer) lite extra. Det är en vanlig skada hos äldre efter falltrauma och behandlas i de flesta fall med halskrage i tolv veckor. Även om det slutar med en pseudartros brukar patienterna vara nöjda.
Kragbehandling, i synnerhet hos äldre patienter, där däremot ingen biverkningsfri behandling då den kan ge skavsår och dessutom påverka nutritionen genom att göra det svårare att äta. En randomiserad studie för att utröna om halskrage överhuvudtaget gör nytta vid stabila halsryggsfrakturer är i planeringsstadiet och startar förhoppningsvis 2025.
Paul Gerdhem, professor och sektionschef på ryggsektionen vid Akademiska sjukhuset, tog därefter vid och föreläste om thorakolumbala frakturer. Tvärutskottsfrakturer i ländryggen behandlas alltid icke-kirurgisk och går inte ens att registrera i Frakturregistret. Däremot kan flera tvärutskottsfrakturer skvallra om en bäckenskada, så fyndet kan behöva utredas vidare.
Ankylos i kotpelaren är en viktig faktor när det gäller bedömning av en ryggfrakturs stabilitet. Här är det viktigt att skilja på ankyloserande spondylit (tidigare kallat Bechterews sjukdom) och DISH, som står för ”diffuse idiopathic skeletal hyperostosis”. Vid DISH kan man i en del fall avstå från kirurgi medan operationsindikationen är mycket stark vid ankyloserande spondylit. I båda fallen rekommenderas alltid CT av hela ryggen.
Paul Gerdhem gav också en kort uppdatering kring Sunburst-studien, som jämför kirurgisk och ickekirurgisk behandling av burstfrakturer. Inklusionen beräknas vara klar tidigt 2025.
Förmiddagen avrundades med en frågestund, där föreläsarna påminde om när man bör ringa ryggjouren akut på natten och när man kan vänta till nästa dag. Mycket – men inte allt – kan vänta och för den som vill veta mer rekommenderas artikeln ”Rädda ryggjouren” från OM nummer 2, 2023.
Paul Gerdhem.
Adrian Elmi-Terander.
Axel- och armbågsproteser
Under symposiet Axel- och armbågsproteser, modererat av Viktor Hiding, Universitetssjukhuset i Örebro, visade professor Lars Adolfsson från Linköpings Universitet att hemiplastik vid komminut
glenoid. I en av Kristofers studier var risken för revision ökad i gruppen som fått hemi-PyroC jämfört med totalprotesgruppen, men efter justering för confounders var låg ålder den enda faktor som tycks öka revisionsrisken. Hemiprotes med pyrocarbonhuvud kan därmed vara ett bra alternativ för en
Drill. Pop. Done.
Fitting a myoelectric device has never been easier.
Find Out More
Från
SVENSK ARTROSKOPISK FÖRENING
Behandling av degenerativ meniskruptur
En degenerativ meniskruptur uppkommer successivt och oftast som en horisontell klyvning av menisken över tid, vanligast från medelåldern och uppåt. Degenerativa meniskrupturer syns oftast som bifynd på MR även hos individer utan menisksymtom och prevalensen ökar med stigande ålder.1
Det finns väldigt lite evidens att det är den degenerativt förvandlade menisken, även om den är radiologisk instabil, som ger upphov till smärta. Artroskopi rekommenderas inte som första behandlingsalternativ eftersom partiell meniskresektion kan öka risken för artrosutveckling.2
Utredning med magnetkameraundersökning hos en patient >35 år med knäsmärtor utan trauma är inte en rekommendation i primärvården eller vid första besöket hos en ortopedspecialist. Vid bestående knäsmärtor utan trauma hos en patient >35 år kan man överväga en skelettröntgenundersökning med knäbelastning för att se om det finns tecken till degenerativa förändringar även om det inte krävs en röntgen för at ställa artrosdiagnos (ref Am college, socialstyrelsen BOA).
Hos patienter med anamnes på ett tidigare större knätrauma inkluderande korsband, menisk och brosk eller tidigare osteokondrit med nu plötsligt uppkomna mekaniska problem kan däremot utredning med MR vara indicerad. Tydliga mekaniska symtom med plötsligt uppkommen minskad ROM,
låsningar >2 sek i mer än 1 vecka hos patienter utan känt (tidigare) trauma kan också vara en indikation för MR-utredning.
Icke-operativ behandling består främst av individuellt anpassad fysioterapi med regelbunden träning i minst tre månader efter symtomdebut för att återställa/förbättra knäledens rörlighet och styrka. Fysioterapin bör också inkludera träning av proprioception för att förbättra koordination och balans och förbereda patienten för att kunna återgå till fysisk aktivitet/arbete. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) rekommenderas under en kort tidsperiod och kortisoninjektion kan övervägas vid tydlig hydrops eller synovit.
Om patienten har svår smärta eller om icke-operativ behandling inte varit framgångsrik kan MR utföras för att kunna säkerställa diagnosen eller för att kunna utesluta andra differentialdiagnoser som t. ex. osteonekros. Om inte knäsmärtor/mekaniska symtomen förbättras efter 3 mån av rehabilitering och anpassad aktivitet och belastade röntgenbilder på knäleden inte visar artrosförändringar kan det bli aktuellt med MR-utredning. Om MR visar en tydlig meniskruptur med symtom från samma område kan artroskopi övervägas.
Artroskopi kan bli aktuell tidigare hos patienter med stora mekaniska besvär och motsvarande fynd på MR. Uttalade artrosförändringar hos patienter >35 år med mekaniska symtom är en kontraindikation för meniskåtgärd, förutom om det på MR finns en inslagen menisk eller en fri kropp som väl kan förklara patientens aktuella mekaniska besvär.
Ovanstående konsensus har presenterats av styrelsen på årsmötet för Svensk Artroskopisk Förening (SAF) den 17 april 2024 och har då blivit godkänd och accepterad av medlemmarna i SAF. Konsensusen presenterades och godkändes därefter på SOF-årsmöte i Örebro den 29 augusti 2024.
REFERENSER
1. Incidental Meniscal Findings on Knee MRI in Middle-Aged and Elderly Persons
Authors: Martin Englund, M.D., Ph.D., Ali Guermazi, M.D., Daniel Gale, M.D., David J. Hunter, M.B.,B.S., Ph.D., Piran Aliabadi, M.D., Margaret Clancy, M.P.H., and David T. Felson, M.D., M.P.H.Author Info & Affiliations N Engl J Med 2008;359:1108-1115.
2. Arthroscopic partial meniscectomy for a degenerative meniscus tear: a 5 year follow-up of the placebo-surgery controlled FIDELITY (Finnish Degenerative Meniscus Lesion Study) trial Br J Sports Med. 2020 Nov;54(22):1332-1339.
4. Beaufils P, Becker R, Kopf S et al. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 25, 335–346 (2017).
vänster: Truike Thien, Paul Neuman, Mikael Sansone, Karl-Åke Jansson och Magnus Forssblad.
Behovet av nationell konsensus
för behandling av degenerativ meniskskada
Nationella riktlinjer ger rekommendationer på en övergripande nivå, riktade mot beslutsfattare. Den som möter patienter kan också få vägledning. Men en enskild individ kan behöva andra insatser än det riktlinjerna rekommenderar. Rekommendationer gäller framför allt på gruppnivå och inte som det enda stödet för beslut i mötet med den enskilda patienten.
För att rekommendationer utfärdade av Socialstyrelsen ska efterföljas krävs att de är rimliga och väl underbyggda. Nationella riktlinjer för behandling av patienter måste baseras på såväl vetenskaplig evidens som klinisk erfarenhet och ska vara förankrade inom professionen innan publicering.
Svensk Artroskopisk Förening (SAF) anser att det interna arbetet på SoS när det gäller att få fram riktlinjerna kring behandling av degenerativa meniskrupturer3 inte uppfyller dessa krav.
Socialstyrelsen skriver i ett pressmeddelande i februari 2023: ”När det gäller de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar har följsamheten över lag förbättrats över tid. Artroskopisk kirurgi vid artros eller misstänkt degenerativ meniskskada och smärta i knä är en åtgärd som inte ska utföras då den inte har bättre effekt än annan icke-kirurgisk behandling.”
Rekommendationer om artroskopisk kirurgi vid knäbesvär hos patienter >35 år som ett absolut ”icke-göra”, anser SAF, har tagits fram på ett för onyanserat sätt.
Professionen ser inte längre artros som en indikation i Sverige för artroskopi utan artros är en vanligt förekommande diagnos som noteras och kodas i samband med andra artroskopiska ingrepp på grund inslagna menisker, lösa benbitar, låsningar, vid osteotomi pga. artros och ibland vid bedömning inför eventuell protesförsörjning.
Professionen i Sverige är också överens om att artroskopisk partiell meniskresektion av en degenerativ menisk inte är första behandling vid knäsmärtor utan trauma även om röntgen inte visar artros. Om icke-operativ behandling inte har effekt kan ibland artroskopi efter noggrann utredning vara aktuell i enskilda fall.
Här finns en diskrepans som visar att det finns ett behov av en officiell nationell konsensus kring behandling av degenerativa meniskrupturer utan trauma som stöds av den medicinska professionen i Sverige, representerad av SAF, och som är harmoniserad med övriga europeiska riktlinjer: The 2016 ESSKA Meniscus Consensus4 vilka redan används som behandlingsrutin på de flesta ortopedklinikerna i Sverige. Konsensusen ska ses som ett ramverk snarare än strikta riktlinjer. En balanserad behandlingsalgoritm där det finns utrymme för såväl icke-kirurgisk behandling som artroskopisk kirurgi efter noggrann utredning.
Truike Thien
Ordförande
Svensk Artroskopisk Förening (SAF)
SVENSKA HÖFT & KNÄFÖRENINGEN
Glada miner på Höft- och knäföreningens session.
Från vänster: Olof Sköldenberg, Anders Brüggeman, Caroline Sköld och Per Wretenberg.
Den svåra höften
I år fokuserade Höft och Knäföreningens symposium på den svåra höften. Höftproteskirurgi mäts och redovisas kontinuerligt i nationella register och är kanske den operation som är mest känd utanför ortopedin.
Vi nådde all time high med 18000 opererade höftproteser 2022. Det ingår också i STl-utbildning att kunna operera en höftprotes.
Snittföringen består till största delen av det vi kallar främre, egentligen lateralt och bakre snitt. Cementering är fortsatt golden standard, men ocementerat utgör en stor del.
Vad är det då som gör en höftprotes svår? Att göra revisioner är nog det de flesta associerar till en "svår protes". Hur ska man tänka? Revidera stam, cup eller båda? Till vad och hur? Byta från frakturosteosyntes? Men även en primärprotes kan presentera stora flera utmaningar och vi gick igenom hur man kan hantera de problem man stöter på när man har uttalad artros, dysplasi eller väldigt annorlunda anatomi. Inte minst är dock frakturprotesen en utmaning, ofta känner man inte patienten, skälet till operation är inte artros, det blir svårare att planera och förbereda. Logistik kan också bidra till att tiden man har för förberedelse är mycket kort. Ofta är det just detta en ung ST-läkare står inför ganska tidigt, långt innan man hunnit lära sig så mycket om operationsteknik och förberedelse. inte sällan är det dessutom jourtid!
Så, hur gör man då? Alla dessa svårigheter har vissa gemensamma nämnare:
• Se till att bilddiagnostik är tillräcklig.
• Se till att malla/planera tillräckligt.
• Se till att du diskuterat plan och har kompetens att utföra den.
• Se till att all hårdvara som behövs finns tillgänglig.
• Se till att ha god assistans.
• Se till att anpassa operation efter patient, inte tvärtom.
Helene Andersson-Molina Överläkare Vrinnevisjukhuset, Norrköping
KNÄSYMPOSIUM
Knäsymposium på Ortopediveckan i Örebro den 30 augusti 2024.
Mjuka knän för alla
Samarbete mellan enheter och effektivisering av resurser
Under den sista dagen av Ortopediveckan, efter en festlig torsdagskväll med dans, bankett och livlig stämning, samlades en exceptionell fakultet av knäintresserade för att ge en djupgående insikt i de senaste forskningsrönen och metoderna för diagnostik, behandling och rehabilitering av knäskador. I enlighet med temat "Tillsammans" betonades vikten av tvärprofessionellt samarbete för att förbättra vården för dessa patientgrupper.
Bahram Pazhman, specialistläkare vid mjuka knä- och idrottssektionen i Örebro, inledde med att beskriva det pågående samarbetet mellan olika vårdenheter för bättre omhändertagande av patienter med knäproblem. Det “akuta knäflödet", involverar jourlinjer, akutmottagningar, sekreterare, röntgenavdelningar och radiologer på alla tre sjukhusen samt specialistfysioterapeuter från Örebro RehabCentrum. En gemensam mottagning där sjukgymnaster och en knäortoped tillsammans beslutar om kirurgi eller rehabilitering, med initial bedömning och uppföljning hos fysioterapeuter, möjliggör snabb identifiering av skador som kan kräva akut intervention och effektiv rehabilitering. Specifika algoritmer och flödesscheman säkerställer rätt vård för varje patient, oavsett var i länet de befinner sig, bild 1.
MR-SEKVENSER OCH DIAGNOSTIK
Andreas Lewisson, knäkirurg och röntgenläkare, fortsatte med en genomgång av MR-teknik, inklusive användningen av specifika sekvenser för bildtolkning. En standardknä-MR, som tar cirka 20 minuter, inkluderar endast de sekvenser som behövs för att svara på den kliniska frågeställningen. Den komplexa fysiken bakom teknikerna presenterades på ett förenklat och begripligt sätt, med minnesregler för vad som syns ljust på bilderna, bild 2:
T1-viktad bild (T1): "ett – fett"
• Fett framträder som ljust medan vatten är mörkt.
Visualiserar benmärg och anatomiska detaljer, särskilt där fettinnehåll är viktigt.
T2-viktad bild (T2): "två – båda"
• Både fett och vatten framträder som ljusa, fett kan dock vara halvljus.
• Bra för att identifiera nervrötter och vätska.
STIR (Short Tau Inversion Recovery): "STIR – patologi" eller "T2 utan fett"
• Fett framträder som mörkt och vatten/ödem som ljust.
• Undertrycker fett för att göra patologier som ödem och inflammatoriska processer mer synliga, de blir ljusa och "lyser i bilden."
PD (Proton Densitet): "Protontäthet"
Vävnadens protontäthet avgör hur ljust det blir i bilden, beroende på mängden vatten och fett.
• Bra för att visualisera anatomi, inklusive ledbrosk, med lite brus i bilden.
PD-FS (Proton Densitet - Fat-Sat)
FS, liksom STIR, är en metod för att släcka signalen från fett så att endast vatten bidrar till signalen i bilden.
• Visar anatomi väl och vätska, inklusive patologi/ödem som "lyser" i bilden.
HUR SER DET UT I PRAKTIKEN?
Friska menisker, senor och kortikalt ben förlorar snabbt signal och framträder därför som svarta på MR-bilder. En menisk som visar ett mönster av svartvit-svart signalerar en skada, medan en menisk som ser vitare ut indikerar degeneration. En skada på det främre korsbandet (ACL) kan ses som ett avbrott i de normala fibrerna och ökad signalintensitet (ljusare signal) på STIR och PD-FS, ofta tillsammans med tecken på blödning i leden och benmärgsödem vid färsk skada. Normalt ska ACL vara spänt och ha en rak diagonal fiberriktning på sagittala MRbilder; vid skada kan detta förändras till ett böjt eller "fladdrigt" utseende. Det bakre korsbandet (PCL) är normalt svart och välavgränsat utan avbrott, men kan vara något slingrigt. Skador på PCL ses som volymsökning med hög signal eller kontinuitetsavbrott. Partiella korsbandsskador kan vara svåra att tolka, och när ett MR-svar indikerar en partiell korsbandsskada kan korsbandet ändå vara funktionellt otillräckligt, vilket kräver särskild uppmärksamhet och noggrann klinisk korrelation. Tekniken kan skilja mellan ytliga och djupa skador, identifiera lösa broskfragment och visa vätskeinträde under löst brosk samt dess relation till det subkondrala benet vid osteokondrala skador.
Det är fördelaktigt att både ortopeder och sjukgymnaster lär sig att tolka MR-
1: Patientflödet Mjuka knän, Ortopediska kliniken, Region Örebro län. Lewisson A, Castellanos-Dolk D, Pazhman B, López A. Uppdaterad 16/4 2024.
skador, vilka är avgörande för patientens långsiktiga knäfunktion. Diskussionen fokuserade på att identifiera vilka patienter som behöver kirurgi och vilka som kan hanteras konservativt. För unga och aktiva patienter med instabila knän ökar risken för brosk- och meniskskador om ACL-skada lämnas obehandlad, vilket kan leda till artros. Vid behov av korsbandsrekonstruktion ökar risken för onormal laxitet och ytterligare skador om operationen fördröjs.
"Rädda menisken"
2: Grundläggande MR-sekvenser och minnesregler. Andreas Lewisson 2024.
bilder för att främja en bättre klinisk korrelation och djupare skadeförståelse.
MR är oftast säkert att använda med dagens ortopediska implantat, men undantag finns och metall kan orsaka artefakter i bilden. T.ex ex-fix måste vara MR-kompatibel; annars får undersökningen inte utföras. Eftersom MR-undersökningar kan leda till uppvärmning
bör de undvikas om patienten har hög feber. Vid osäkerhet är det alltid bäst att rådgöra med en radiolog.
ACL-SKADOR OCH ASSOCIERADE SKADOR
Anders Stålman, knäkirurg vid Capio Artro Clinic och docent vid Karolinska Institutet, delade värdefulla insikter om ACL-skador och deras associerade
Det börjar bli vanligare i Sverige att försöka prioritera meniskreparation. Cirka 80% av dessa patienter mår bra, förutsatt att reoperation inte behövs (vilket inträffar hos 1 av 5 patienter på grund av en misslyckad meniskreparation). Mediala meniskskador är ofta kopplade till kroniska ACL-skador, eftersom den mediala menisken i ett korsbandsinsufficient knä tar upp större belastning när den stabiliserar den anteriora tibiatranslationen. Laterala meniskskador är vanligare vid akuta ACLskador; den laterala menisken bär upp till 70% av belastningen och spelar en nyckelroll i att hantera rotationslaxitet.
"Hot Topics"
RAMP-skador: Prevalensen av RAMPskador vid ACL-skador är enligt vissa
Bild
Bild
studier upp till 40%. Dessa skador påverkar bakhornet av mediala menisken och kan vara svåra att upptäcka vid artroskopi. Specifika tekniker som interkondylär vy, "Gillquist-vy", eller posteromedial portal används för korrekt diagnos. Många kan hanteras med all-inside suturer via standardportaler, men ibland krävs mer avancerade tekniker, liknande axelkirurgi, för att suturera menisken mot kapseln. Att identifiera och reparera dessa skador är viktigt för att minska risken för graft-ruptur, bild 3 a och 3 b
Rotskador: Upp till 15% av ACL-skadorna rapporteras ha en lateral rotskada vid ACL-rekonstruktion. En rotskada gör att menisken extruderas utanför ledspringan under belastning, vilket leder till direkt kontakt mellan femurkondylen och tibias broskledyta, motsvarande effekten av en total meniskektomi. Att reparera dessa skador hjälper att bevara knäets biomekanik och förebygga artros.
Mediala kollateralligamentskador (MCL): MCL-skador ökar risken för revision och minskar sannolikheten för att
återgå till idrott. Anteromedial instabilitet har blivit ett hett ämne både på nationella och internationella kongresser, med allt mer evidens som visar att detta ökar risken för graft-failure. Det finns en växande tendens att utföra MCL-rekonstruktion.
Broskskador
Behandling av broskskador är ett område där ytterligare konsensus kring bästa praxis behövs. Mikrofrakturering används ibland för att stimulera brosktäckning. Vid osteokondrala skador hos yngre patienter rekommenderas ofta återinfästning av fragmentet inom ett tidsfönster på cirka två veckor. Ortobiologiska behandlingar och mosaikplastik för att täcka broskdefekter har blivit alltmer vanligt.
Avslutningsvis bjöd Anders Stålman in deltagarna till en livekurs på Capio Artro Clinic den 3-4 februari 2025, med fokus på ledbevarande kirurgi, inklusive osteotomier och broskkirurgi med internationella experter som gästföreläsare.
MULTILIGAMENTÄRA SKADOR
Björn Barenius, knäkirurg på Capio Artro Clinic och docent vid Karolinska Institutet, tillsammans med Pierre Rotzius, överläkare på Södersjukhuset och forskare vid KI, lyfte fram de kritiska aspekterna av hanteringen av multiligamentära knäskador. Dessa allvarliga skador påverkar patientens framtida knäfunktion och livskvalitet och även utveckla dramatiska komplikationer. De kan uppstå vid både hög- och lågenergitrauma, men en ökad frekvens av lågenergiskador har noterats i samband med ökad fetma i befolkningen, vilket gör diagnostik och handläggning av denna patientgrupp ännu mer utmanande.
Definitioner
En multiligamentär skada definieras som minst 2 av de 4 stabiliserande ligamenten skadade (ACL, PCL, MCL och/eller LCL/posterolaterala hörnet (PLC)). En knäluxation definieras som skada på 3 av de 4 stabiliserande ligamenten.
Handläggning
Intensiv smärta vid skadetillfället försvårar ofta undersökningen. En kapselruptur kan leda till betydande svullnad och extravasering i mjukdelarna utan att en klassisk "hydrops" uppstår. Om knäet är luxerat krävs omedelbar reponering samt kontroll av distalstatus och pulser före och efter åtgärden, eftersom en fördröjning på över 8 timmar vid kärlskada ökar amputationsrisken till 85%. Säkerställ adekvat smärtlindring; vid behov involvera narkosläkare. För att utesluta kärlskada ska ankel-brachialt blodtrycksindex (ABI) mätas med doppler; om ABI är <0,9 ska blodtrycket kontrolleras var fjärde timme under det första dygnet, eller
Bild 3 b: Gillqvist vy, haktest med probe i extenderat läge. Erik Rönnblad, Capio Artro Clinic.
DT-angio utföras. Även om pulserna är normala ska patienten övervakas med ABI-mätningar i 48–72 timmar på grund av risken för intima skada. Nervfunktionen bör kontrolleras för att utesluta droppfot. Kompartmentsyndrom kan utvecklas vid omfattande svullnad eller intrakapsulär blödning. Om det finns risk för explosiv hydrops bör knäet punkteras för att minska denna risk.
Knäet bör stabiliseras med en ortos eller gips i väntan på vidare utredning. Vid ökande smärta ska en kontroll utföras för att säkerställa att knäet inte har luxerat på nytt. Trombosprofylax som Fragmin bör administreras, och en skena ska användas vid droppfot, bild 4
En MCL-skada med hudindragning ”pucker sign” innebär risk för hudnekros och kräver omedelbar intervention. Skador på sträckapparaten, ligamentavulsioner, inklämda menisker, patellaluxationer, nerv- och kärlskador kräver snabb hantering. Behandlingen ska anpassas efter skadans typ och omfattning.
Kirurgiska strategier kan variera; för att minska risken för artrofibros rekommenderas subakuta operationer mellan 1-3 veckor. Ibland väljer man att initialt behandla extraartikulära skador och senare, i en andra fas, åtgärda ACL- och PCL-skador.
Långsiktig vård och resursuppdelning Inte alla skador kräver omedelbar kirurgisk behandling. Vissa kan hanteras konservativt med ortos, exempelvis partiella skador på sidoligamenten (6 veckor), eller PCL-skador som vanligtvis behandlas med en PCL-ortos (3 månader). Detta ger tid att remittera patienten till ett specialiserat center om ytterligare kirurgi skulle
behövas.
För att hantera komplexa skador krävs stora akutsjukhus med kapacitet för intensivvård, kärlkirurgi, senbank och avancerad frakturkirurgi. En integrerad strategi och nära samarbete mellan offentliga och privata vårdsektorer behöver utforskas för att uppnå bästa möjliga resultat för patienter med multiligamentära knäskador.
SJUKGYMNASTENS ROLL
Magnus Johansson, specialistfysioterapeut och VD på Örebro RehabCentrum, betonade sjukgymnastens centrala roll i rehabilitering efter knäskador, både före och efter kirurgi. Tidigt engagemang är avgörande för att minska svullnad och återfå normal rörlighet. I den första fasen ligger fokus på vastus medialis, som är viktig för knäets sista sträckning; svullnad efter skada orsakar muskelinaktivering och försämrad knäkontroll.
Återgång till idrott
Efter ACL-rekonstruktion, särskilt bland yngre idrottare, finns en hög risk att få nya skador. Det väcker frågan: Vad gör vi fel? Från sjukgymnastens perspektiv behövs en kontinuerlig utvärdering och anpassning av rehabiliteringen, programmen måste dessutom vara specifikt utformade för att möta kraven för återgång till idrott och säkerställa att patienterna är fysiskt och mentalt redo.
Tillgänglighet, motivation och följsamhet
Effektiva rehabiliteringsresultat kräver ett nära samarbete mellan sjukgymnaster och läkare för att säkerställa en koordinerad vårdplan för varje patient. Det är också viktigt att aktivt främja patientens motivation och följsamhet.
I många fall krävs det att vara fysiskt närvarande, eftersom ett skriftligt träningsprogram sällan räcker. Genom att kombinera en aktiv roll som coach, tränare och ibland även som psykolog, kan sjukgymnasten skapa en realistisk och engagerande plan anpassad till patientens individuella behov.
Ett stort tack till alla deltagare för ert engagemang och bidrag! Särskilt tack till våra föreläsare!
Specialistläkare i ortopedi Universitetssjukhuset i Örebro Moderator
Adolfo López
Specialistläkare i ortopedi
Universitetssjukhuset i Örebro Moderator
Bahram Pazhmam
Bild 4: Flowchart handläggning av patient med knäluxation eller misstänkt knäluxation. Södersjukhuset. Karl Eriksson, Pierre Rotzius, Carl Lybäck 2019.
Drag och höftsväng på banketten
Aldrig har så många ortopeder skådat så många klädombyten. Örebros eget dragshow-gäng Fashion Pack radade upp en mängd extravaganta shownummer på Ortopediveckans bankett.
På torsdagskvällen var det dags för alla som anmält sig till banketten att kamma sig lite extra och dra på finstassen och sedan komma till Conventum, som nu förvandlats till festvåning.
Först lite mingel och bubbel till tonerna av stråkkvartetten som skickliga kollegor satt samman kvällen till ära med parollen "tillsammans skapar vi ett bättre ljud".
Menyn var en välkomponerad anrättning, vad sägs om: Sojamarinerad tonfisk med gouchang-majonnäs, marinerad gurka på friterat tortillabröd, Kavlentrecöte med säsongens krispiga grönsaker, pepparsås och örtrostad potatis. Pavlova med mjölkchokladmousse, marinerade jordgubbar och saltrostad mandel. Jomantackar!
Ortopediveckans konferencier Jenny Wåhlander var en glad fyr med flera rävar bakom örat. Plötsligt beordrade hon traumaläkare Fredrik Møse att komma upp på scenen och kompa på gitarr i en rebusartad sång som publiken fick sjunga med i.
SOFs ordförande Anne Garland tackar mötesgeneralerna Karolin Petersson och Evelina Pantzar-Castilla.
Bankettkvällen är en kväll då priser ska delas ut, först Ortopedmilens vinnare. Erik Jansson Palmer var på plats och kunde ta emot sin utmärkelse. Hanna Westman, däremot, var tyvärr inte närvarande på banketten och priset hämtades därför av en kollega, Därefter var det dags att dela ut priset för bästa monter.
KATEGORI STOR UTSTÄLLNINGSMONTER STYKER
Motivering: Kvalitetsprodukter i vanlig ordning som demonstreras med extra stor entusiasm. Gula och svarta, dock utan huliganvarning.
KATEGORI STANDARDMONTER FÖRSVARSMEDICINCENTRUM
Motivering: Montern bemannas med
personal som inkluderar mötesdeltagare oavsett yrkeskategori. Högaktuell verksamhet som bidrar till trygghet i en otrygg tid.
KATEGORI ÅRETS NYKOMLING SCANFLEX
Motivering: Moderna produkter för en säker arbetsmiljö som ger skydd i tider med obehörig strålning. Kunnig och engagerad personal som vi välkomnar till fler ortopediska möten.
Bankettkvällen slutade i dansens tecken. När DJ Ossi Osbone drog igång blev det snabbt fullt på dansgolvet. På Ortopediveckans tema kan man väl sammanfatta kvällen under parollen "vi dansar bäst tillsammans!
Årets bästa monter delades ut till Stryker, Försvarsmedicincentrum och Scanflex.
Fredrik Møse – en motvillig trubadur.
Dragshow-gruppen
Fashion Pack förvandlade sig till olika artister i en rasande fart, här sånggruppen The Supremes.
Örebroklinikens egen danstrupp.
bankettmiddagen.
MIngel
DJ Ossi Osbone.
Stråkkvartett á la Region Örebro län.
Marcus & Martinus. Lady Gaga.
Tina Turner.
Lena Philipsson. Loreen.
Christian Carrwik annonserar årets ortopedexaminander.
ÅRSMÖTE
Ewald Ornstein och Klas Edin var ordförande respektive sekreterare för årsmötet.
Anne Garland berättar vem som blev 2024 års hedersledamot.
På årsmötet i Örebro var det åttionde gången som SOF höll årsmöte. Detta speciella jubileumsår, tillsammans med det faktum att SOF:s ekonomiska resultat för 2023 landade på 1,9 miljoner plus, gjorde att styrelsen föreslog att alla medlemmar får en jubileumsrabatt på hela 80 procent på medlemsavgiften under 2025. Förslaget bifölls av mötet.
Under 2023 hade föreningen 1929 medlemmar; 506 kvinnor och 1423 män. Föreningen har hållit totalt 14 möten, planerat Ortopediveckan 2024 och 2025, suttit med i Läkaresällskapets fullmäktige, Läkarförbundets representantskap, representerat i NOF, EFORT, SICOT/ SIROT, AAOS samt UEMS/EBOT. Därtill har en strategiplan för 2024-2026 utarbetats, kansliet har bytt lokaler och ytterligare en kanslist har anställts. Vidare har 4 nummer av Ortopediskt Magasin utkommit liksom Ortopodden har sänt 4 nya avsnitt under 2023.
Till de pågående och kommande projekten hör ST-skolan som startade 2023, självstudiekursen för ST-läkare (OrtoS) samt ledarskapsprogrammet ”Att leda sjukvård”. Det går nu att anmäla sig till en ny omgång som startar under 2025. Den ortopediska självstudiekursen för sjuksköterskor (OSS) fortsätter, liksom Bakjoursskolan, där deltagare ska anmäla sig till SOF-kansliet. Sist men inte minst har SOF utarbetat en fortbildningspolicy, som du kan ta del av på sidan 61 i det här numret av tidningen.
Andra framåtblickande projekt som SOF driver är "SOF vill komma till er", Framtidens Ortopedivecka, Vetenskaplig Programkommitté, Samverkan mellan privata och offentliga vårdgivare samt Kloka kliniska val.
Stipendier 2024
SOF:s forskningsstipendium (30 000 kr)
Michael Axenhus, Stockholm, Geriatric Orthopaedic Long-term Data on Hip Implant Procedures- G.O.L.D. H.I.P
SOF:s resestipendium
Axel Öhlin, Göteborg, MacOrtho fellowship in Orthopaedic Sports Surgery, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada Narine Hakopian, Nyköping, Department of Orthopaedic Surgery and Trauma, Flinders Medical Centre, Adelaide Australien
Reumatikerförbundets patientsäkerhetsstipendium Ortopedkliniken, Vrinnevisjukhuset i Norrköping, läs mer på sidan 50-51 i det här numret av tidningen.
SOFs styrelse och andra förtroendeposter
Under 2024 har styrelsen bestått av:
Anne Garland (ordförande)
Christian Carrwik (utbildningsansvarig)
Klas Edin (facklig sekreterare och vice ordförande)
Maziar Mohaddes (vetenskaplig sekreterare)
Anna Apelqvist (skattmästare)
Kajsa Thulin (kvalitetsansvarig, SPUR)
Arvid von Konow (representant för yngre ortopeder)
SOFs styrelse 2025 blir följande:
Ordförande Maziar Mohaddes - 2027
Utbildningsansvarig Christian Carrwik - 2025
Facklig sekreterare Klas Edin - 2026
Vetenskaplig sekreterare Olof Sköldenberg - 2027
Skattmästare Anna Apelqvist - 2027
Kvalitetsansvarig (SPUR) Kajsa Thulin - 2025
Repr. yngre ortopeder Arvid von Konow - 2025
Representanter i Svenska Läkaresällskapets fullmäktigeförsamling 2025 blir:
Ordinarie: Maziar Mohaddes Christian Carrwik Klas Edin Olof Sköldenberg
Kajsa Thulin Anna Apelqvist
Suppleant: Arvid von Konow
Revisorer 2025 blir:
Ordinarie Ulf Sennerby Bengt Sandén
Suppleant Olof Wolf
Valberedning 2024 blir:
Nils Hailer (sammankallande) - 2026
Malin Zimmerman (omval) - 2027
Birgitta Ekstrand - 2025
Kommande ortopediveckor
Birgitta Ekstrand, tidigare ordförande i SOF, är 2025 års mötesgeneral i Jönköping. Hon passade på att hälsa välkommen till Jönköping där temat är Det kloka valet. Under hösten kommer information upp på ortopediveckan.se Stockholm står näst på tur 2026 och 2027 får vi åka till Kalmar.
Birgitta Ekstrand.
Pelle Berg, är en erfaren ortoped verksam vid Aleris Elisabethsjukhuset i Uppsala. Han specialiserar sig inom avancerad kirurgi på områden som axel-, hand-, fot- och ryggkirurgi samt knärelaterade ingrepp som korsbandsoperationer.
Årets SOF-ortoped
Som en hyllning till den svåra konsten att vara en skicklig kliniker har SOF instiftat priset som årets SOF-ortoped. I år tog Per Lindblom, specialistläkare på Södertälje sjukhus, hem priset.
Motiveringen lyder:
Ortopedexamen 2024
Den skriftliga delen av årets Ortopedexamen skrevs den 15 mars med 32 deltagare. Under Ortopedveckans första dag i Örebro blev 28 av 32 deltagare (+1 efter komplettering) godkända på den praktiska delen som bestod av två patientfall med status fot/fotled samt kompressionsskruv. Pontus Christersson, Uppsala och Annelie Pettersson, Stockholm, fick resesstipendium á 30 000 kr för bästa resultat på den skriftliga delen av Ortopedexamen. Per Malmberg, Västervik, vann stipendium vid lottdragningen på årsmötet.
Ett stort grattis till:
Adam Sand, Lund
Alexander Oxblom, Södertälje
Alice Bäckman, Karlskrona
Angelica Hjalmarsson, Södersjukhuset
Johan Ljungdahl, Uppsala
Jonathan Boesen, Karlskrona
Jonathan Lumsden, Norrköping
Mamud Miyan, Danderyd
Martin Salomonsson, Falun
Oliver Nivbrant, Nyköping
Många är vi som kliat oss i huvudet och bett "Årets SOF-ortoped" om hjälp och sen fascinerat tittat på när han ställer patienten precis rätt frågor, hittar rätt handgrepp och plockar fram något obskyrt parallellfall ur minnet. Många är vi som tagit våra första steg i operationssalen med "Årets SOF-ortoped" och varit tacksamma för hans tålamod. Han hanterar fotens mjukdelar lika fint som han handskas med en patients orealistiska förväntningar. Han är nischad men har ändå kvar sin bredd, och har alltid tid att lära ut. Han antyder att han ska sluta inom några år, men vi hoppas att utmärkelsen "Årets SOF-ortoped" kan övertyga om att vi behöver honom länge än.
SOFs Utbildningspris
Jan Nowak är överläkare på Akademiska sjukhuset i Uppsala och specialiserad på axelkirurgi.
Motiveringen lyder: Egentligen räcker ett enda ord: Axelina. Under snart 30 år har tusentals ortopeder, fysioterapeuter och distriktsläkare lärt sig att handlägga axelns skador och sjukdomar med tydlig struktur och stundtals kunglig glans. Den första mottagaren av SOFs utbildningspris har gjort insatser som inte låter sig sammanfattas ens i en väldigt tjock pärm.
"Jag är så oerhört glad och tacksam, det här hade jag verkligen inte väntat mig – och det menar jag. Tusen tack för den fina utmärkelsen!" sa Per Lindblom.
Annelie Pettersson. Danderyd Katarina Edbom, Örebro
Jan Kabath, Örebro
Fredrik Lindahl, Capio S:t Göran
Frida Magnusson, Örnsköldsvik
Hanna Südow, Södersjukhuset
Hasan Riyadh Hasan, Västerås
Ievgeniia Kryvoruchko, Capio
S;t Göran
Erik Johansson, Karlskrona
Jenny Kulin, Norrköping
Årets avhandling 2023
Per Malmberg, Västervik
Sara Eriksson, Norrköping
Sara Severin, Danderyd
Sebastian Haby, Södersjukhuset
Sinan Abdulla, NU-sjukvården (Uddevalla/Trollhättan)
Sofie Widesköld, Åland
Stina Nord, Örnsköldsvik
William de Vries, Södertälje
Jens Brokopp, Uppsala
I år korades två vinnare bland de åtta inkomna avhandlingarna, nämligen Emilia Möller Rydbergs On ankle fractures och Konstantinos Pazarlis On the Diagnosis of Lumbar Spinal Stenosis. Ett stort grattis!
Motiveringen till Emilia Möller Rydbergs avhandling:
Med fokus på frakturens gåta, har hon fört forskningen till en ny låga.
Med skärpa och klokhet många svar ges, och med sin avhandling vår kunskap stärks än mer!
Motiveringen till Konstantinos Pazarlis avhandling:
Patienten är inne och cyklar
Det hjälper tydligen inte särskilt mycket
Ryggkirurgen är alltså inte ute och cyklar
Om nerverna av operation slipper trycket
Konstantinos Pazarl kunde inte vara på plats och ta emot priset.
Emilia Möller Rydberg tog emot sitt pris av SOFs vetenskaplige sekreterare Maziar Mohaddes.
Ny rondstruktur skapar bättre arbetsmiljö och mer tid till patienterna PATIENTSÄKERHETSPRISET 2024
Det sitter inte i väggarna
Ortopedavdelningen på Vrinnevisjukhuset tog under årets Ortopedivecka emot 2024 års Patientsäkerhetspris, ett gemensamt stipendium från Reumatikerförbundet och Svensk Ortopedisk Förening. Utmärkelsen gavs för klinikens implementering av en ny rondstruktur med fokus på teamarbete, arbetsmiljö, patientsäkerhet och effektivitet.
Under 2023 har en arbetsgrupp med läkare, sjuksköterskor, arbetsterapeut och fysioterapeut på ortopedavdelningen på Vrinnevisjukhuset arbetat fram denna nya rondstruktur. Arbetet innefattade allt från hur och vad man kommunicerar till hur lokalerna används och avdelningen bemannas. Rutinen implementerades i november 2023 och en första utvärdering gjordes i februari 2024.
Syftet var att frigöra tid för patientnära arbete för alla professioner, stärka teamarbetet och effektivisera och säkra informationsöverföring vid skiftbyte.
Patienterna är fördelade på tre vårdlag som arbetar enligt samma struktur parallellt under dagen. Med den nya rutinen har den långa sittande ronden vid datorn på förmiddagen bytts ut till ett stående möte som pågår högst en kvart. Då träffas varje vårdlag för sig – undersköterska, sjuksköterska, läkare, fysioterapeut och arbetsterapeut – vid en whiteboardtavla. Ingen har med sig någon dator. Whiteboarden är ett verktyg med information om exempelvis varje patients status, behov och planering framåt. Varje patient färgmarkeras, vilket tydliggör prioriteringsordning. Röd = läkare ska gå in till nyinlagd eller dålig patient. Gul = läkare eller rehab ska träffa patienten under dagen. Grön = patienten kan skrivas ut. Syftet är att man ska få en snabb överblick och en helhetsbild av vad som gjorts och vad som behöver göras – och av vem.
På eftermiddagen hålls en 30 minuter lång sittrond i alla vårdlag, där även pågående skift deltar för att säkerställa informationsöverföring. Det frigör också tid för patientnära arbete då detta ersätter både läsande och muntlig överrapportering.
Hur vet man att denna förändring är en förbättring? Inför förbättringsarbetet gjordes föremätningar – utskrivningsmönster, medelvårdtid, förberedelse och kommunikation vid utskrivning samt medarbetarenkät om upplevelse av rond och arbetsro på avdelningen kartlades.
Uppföljande mätningar efter cirka 4 månader visar att:
• medarbetarna upplever att de har mer tid för patientnära arbete och mer arbetsro för avdelningsarbetet.
• mer tid spenderas tillsammans med patienterna. de professionsspecifika arbetsuppgifterna förbereds i större utsträckning dagen före utskrivning till korttidsboende vilket antas ge en säkrare hemgång, där både patient och anhörig samt mottagande verksamhet är mer förberedda.
Arbetssättet ger en starkare teamkänsla då man jobbar närmare varandra och ökar patientsäkerheten då alla medarbetare får samma information och delar sin planering med varandra.
Kontinuerlig utvärdering och förbättring av rutinen planeras under 2024 och mätningarna kommer kompletteras med patientenkät.
Magasin
Morgonens tavelmöte på ortopedavdelningen leds alltid av en sjuksköterska. Foto: Region Östergötland.
Hallå där! Lotta Fornander
Ortopediskt Magasin ringde upp Lotta Fornander, verksamhetschef på Vrinnevikliniken, för att gratulera till Patientsäkerhetspriset och få veta mer om initiativet och dess effekter.
– Det känns jätteroligt att vi har gjort något som vi tycker är bra och som samtidigt kan bli något som fler kan använda, säger hon.
Hon berättar att förändringsarbetet kom ur i ett starkt behov av att få mer tid till det patientnära arbetet.
– Personalen kämpade med att hinna med det administrativa, vilket påverkade både vårdkvaliteten och arbetsflödet. Utskrivningarna skedde sent på eftermiddagarna, vilket orsakade onödiga förseningar, förklarar hon. Det tillsammans med frustrationen över tidsbristen, ledde till att avdelningen omprövade sina arbetsflöden.
En prioriteringsfråga för ledningen Kostnaden för förändringsarbetet är den tid som rondgruppen har lagt på att ta fram ett genomarbetat förslag.
– Det var vi i ledningsgruppen som tog beslutet om att ändra på rondsystemet och tillsatte en multiprofessionell rondgrupp som själva arbetade fram den nya modellen.
Något som har gjort processen smidigare är att man på kliniken har en låg omsättning på personal och många erfarna medarbetare i teamet, liksom vidareutbildade specialistsjuksköterskor. Man har inte heller någon hyrpersonal.
Goda effekter i alla delar av arbetet
Sedan förändringarna infördes har kliniken sett förbättringar på flera områden.
– Det är särskilt på läkarsidan man har sett hur mycket mer tid man får för det patientnära arbetet, säger Fornander.
En annan effekt är det goda teamarbetet under ronderna.
– Eftermiddagsronden leds fortfarande av en läkare, men på morgonen är det en sjuksköterska som håller i tavelmötet. En undersköterska ansvarar för att uppdatera alla uppgifter på whiteboarden, vilket skapar större delaktighet, istället för att man bara sitter och lyssnar, förklarar Lotta Fornander.
Hon tror att modellen är framgångsrik inom ortopedin eftersom man arbetar så utpräglat tvärprofessionellt.
– Det är till exempel väldigt värdefullt att direkt på förmiddagen få en direktrapport från fysioterapeuten som har varit hos patienten på morgonen.
En bredare effekt av den nya strukturen har varit en ökad delaktighet bland personalen, vilket i sin tur har förbättrat arbetsmiljön och ökat trivseln.
– Teamet känner att de är mer delaktiga i beslutsprocessen. I tider av sjuksköterskebrist är det viktigt att kunna påverka sitt arbete – det gör att folk trivs och vill stanna kvar.
Vill utveckla och sprida modellen Trots framstegen finns det fortfarande utrymme för finjusteringar. En intern sådan är dokumentationen.
– Varje profession gör fortfarande sina egna rondanteckningar, säger Lotta Fornander och nämner att det skulle kunna spara mycket tid om den kunde göras gemensamt.
En annan utmaning är att förbättra flödet kring transporter och samordning med boenden och kommunen, för att få hem patienterna tidigare.
Lotta Fornander berättar att de än så länge är ensamma om sin rondstruktur på Vrinnevisjukhuset, men att de har lagt ut en artikel om förändringsarbetet på intranätet och erbjudit sig att berätta mer för kollegor. Samtidigt välkomnar hon kliniker i andra delar av landet att höra av sig. Det finns tydliga mallar för morgonens tavelmöte och för eftermiddagsronden, som de gärna delar med sig av.
Kontakta ortopedkliniken på Vrinnevisjukhuset, så ser de till att förmedla kontakt med rondgruppen.
Linda Linnskog Rudh Redaktionschef Ortopediskt Magasin
Lotta Fornander.
X-Rom
Postoperativ knäortos med låg vikt som är enkel att använda och ger patienten god komfort och stabilitet.
Med Quick Lock som enkelt låser leden vid behov, Tele Fit- teknik för att frilägga sår och bandage, stabil utformning som förhindrar att ortosen glider samt böjbara skenor för varus/valgus-anpassning.
Airselect Walker passar till både hälsenerupturer, frakturer och fotledsdistorsioner.
En komplett pneumatiska walker som förenar funktion med komfort. Med individuellt justerbara luftceller garanterar Airselect perfekt passform och stabilitet i alla lägen. Den stötdämpande sulan med låg bygghöjd möjliggör ett skonsamt gångmönster.
Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Örebro, Jönköping
Stockholm, Uppsala, Gotland Västernorrland, Gävleborg
“Children are not just children”
Barnfrakturseminarium på Särö 11-13 September 2024
Efter flera års uppehåll var det äntligen dags igen för det efterfrågade barnfrakturseminariet på anrika Säröhus. I tre dagar samlades drygt 60 entusiastiska deltagare från hela Skandinavien för att lyssna på minst lika engagerade föreläsare från Europa och USA.
Arrangören Jacques Riad lyckades återigen samla ihop en välbeprövad fakultet där Philip Henman, The Newcastle Upon Tyne Hospitals och Jonathan Dwyer, University Hospitals of North Midlands, båda från Storbritannien, samt Aarno Nietosvaara, University Children Hospital Helsinki bidrog med sin gedigna kunskap och många års erfarenhet i barnortopedi till ett omfattande curriculum.
Internationellt meriterade Michelle Caird MD, University of Michigan, USA och Dr. Ana Presedo, Hôpital Robert-Debré Paris, Frankrike med expertis på ett flertal områden inom barnortopedi samt stort engagemang i internationell forskning och undervisning, bl.a. inom POSNA och EPOS, berikade programmet med sina strukturerade föreläsningar och tankar i efterföljande diskussioner.
Fakulteten kompletterades av inte mindre kompetenta kollegor från Danmark och Sverige med ett mer skandinaviskt fokus på frakturhandläggning, frakturepidemiologi och SCFE.
Uppskattad var även David Wennergren, tumörortoped på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, som berättade om sina tankar avseende patologiska frakturer.
Som vid tidigare tillfällen täckte föreläsningarna väsentligen hela fraktur-
spektrumet hos barn på ett strukturerat sätt. Fokus låg på allmän diagnostik och handläggning som alla ortopeder runtom i Sverige och Skandinavien som behandlar barn ska känna sig trygga med. De flesta barnfrakturer i Sverige behandlas ju av icke-barnortopeder, vilket också visade sig i deltagarnas varierande ortopediska bakgrund.
Föreläsarna fortsatte att understryka att ”children are not just children”. Barnets biologiska ålder är viktig att ta hänsyn till för en adekvat behandling.
Uppskattade ”hands-on”-workshops kompletterade föreläsningsprogrammet. Fischer Medical ApS presenterade sina resorberbara implantat. Dr Marcell Varga, ortoped från Ungern, bidrog med praktiska tips och trix. Johnson&Johnson/DePuy Synthes presenterade sina TEN-spikar. Att kunna teknikens principer är avgörande för ett lyckat resultat och ska behärskas.
Vårt lilla gäng från Falun hade blivit inbjudna att undervisa i spinal rörelsebegränsning på barn. Mattias Wahlborg, till vardags erfaren traumaortoped i Falun, men även medlem i arbetsgruppen som har tagit fram ”Nationella Behandlingsrekommendationer för Spinal Rörelsebegränsning 2022”, bidrog med uppdaterad kunskap kring handläggning av spinaltrauma på nationell nivå. Även här var man noggrann med att poängtera
att trots alla rekommendationer och guidelines behövs en situations- och barnanpassad läkarbedömning.
Förutom ett fullspäckat program får vi inte glömma de fina sociala möten vi hade under dessa dagar. Under fikarasterna bland utställarna fanns också tid att träffas och umgås med nya och gamla kollegor eller ställa frågor till en väldigt närvarande fakultet. Den fantastiska utsikten mot viken och det stämningsfulla sensommarljuset över havet vid middagarna lyxade till mötet ytterligare.
Allt i allt alltså ett lyckat seminarium för alla som handlägger barnfrakturer i sin kliniska vardag. Ett bra tillfälle att uppdatera och uppgradera sina barnortopediska kunskaper för de som inte träffar barn dagligen, ST-läkare och alla som vill fördjupa sig i ämnet. Vi hoppas verkligen att det kommer finnas fler barnfrakturseminarier framöver.
Sunita Monheim Överläkare Ortopedkliniken Falu lasarett
Michelle Caird, University of Michigan, håller föredrag.
Workshop Spinal rörelsebegränsning.
Middag med utsikt mot havet.
Fakultet från vänster: Michelle Caird, Aarno Nietosvaara, Philip Henman, Jonathan Dwyer, Jacques Riad, Andreas Balslev-Clausen, Ana Presedo och Erik Hedström.
Tack till:
Fride Kvernmo Beskrivende radiograf, avd. for bildediagnostikk v/sykehuset Østfold Kalnes som tagit bild 9 och beredvilligt svarat på frågor inför införandet av metoden i Karlstad. Personal på Röntgen Mölndal för demonstration av labb och utrustning samt protokoll. Personal på röntgen Torsby och Karlstad som bidragit till att införa metoden i Värmland.
Belastad röntgenundersökning
som beslutsgrund vid behandling av fotledsfrakturer
Fig 1 a. AO 44-B1.1 frakturen, odislocerad lateral malleolfraktur i syndesmoshöjd
Fig 1 b. AO 44-B1.2/3 frakturen, dislocerad (B1.2) eller komminut (B1.3) lateral malleolfraktur i syndesmoshöjd Fig 1 c. AO 44-B2.1 frakturen, lateral malleolfraktur i syndesmoshöjd med medial ligamentskada
I Sverige drabbas ungefär 6000 patienter om året en fotledsfraktur1. Hur vi väljer att behandla dem beror bland annat på frakturtyp, men också på regionala riktlinjer och traditioner.
För de enklaste typerna av fotledsfrakturer är valet att behandla icke kirurgiskt okontroversiellt, liksom det för de mer komplexa frakturerna är självklart att de skall opereras. Eftersom det ännu inte finns några nationella riktlinjer för behandling av fotledsfrakturer är diskussionerna, och de regionala skillnaderna, fortfarande stora. För laterala malleolfrakturer, den största gruppen fotledsfrakturer, är behandlingen omdebatterad och överbehandlingen sannolikt stor. Under 2023 har belastad röntgenundersökning seglat upp som en lovande metod för att på ett tillförlitligt sätt kunna avgöra om dessa frakturer behöver opereras eller kan slutbehandlas med ortos. Metoden har utvecklats av Marius Molund med flera i Norge och kommer beskrivas ingående i denna artikel då flera kliniker i landet börjat införa metoden i ett led att välja rätt behandling till rätt patienter och undvika onödiga operationer.2
Laterala malleolfrakturer i syndesmoshöjd, Weber B-frakturer, utgör två tredjedelar av alla fotledsfrakturer och 75% av B-gruppen utgörs av AO/OTA B1 och B2 frakturer. Dessa frakturer kan vara stabil eller instabila och går inte att särskilja radiologiskt med konventionell slätröntgen. B1-frakturerna är de isolerat laterala malleolfrakturerna, utan tecken till
ligamentskada på medialsidan av fotleden, som subgrupperas efter graden av dislokation eller kommunition i fibulafrakturen till B1.1 (Fig 1 a) eller B1.2/3 (Fig 1 b). Gruppen B2 frakturer är de bimalleolära frakturerna i syndesmoshöjd där subgruppen B2.1 har en fraktur lateralt och en ligamentskada medialt (Fig 1 c). Historiskt har man mätt millimetrar dislokation i frakturspalten för att avgöra operationsbehov, men på senare år alltmer börjat övergå till ett stabilitetstänk där dislokation i frakturen har klart underordnad betydelse för behandlingsval. Det avgörande blir då misstanken om ligamentskada på deltoidligamentet som avgör om fotleden är att betrakta som stabil (B1.1/2/3) eller möjligen instabil (B2.1).
Belastad slätröntgenundersökning av fotledsfrakturer är en ny undersökning med gammal teknik som börjat införas i Sverige under 2023. Metoden bygger på den som utvecklats av Marius Molund med flera i Norge2. Teorin bakom undersökningsmetoden bygger på studier kring funktionen hos de olika delarna av ligamentum deltoideum (här kallat deltoidligamentet) på medialsidan av fotleden. Deltoidligamentkomplexet har stor betydelse för stabiliteten i fotleden. Ligamentkomplexet brukar delas in i en ytlig och en djup del, som båda i sig består av flera ligament (Fig. 2 och 3). Vid en lateral malleolfraktur i syndesmoshöjd kan den mediala ligamentapparaten vara intakt (B1), delvis skadad (B1) eller i alla delar avriven (B2.1). Studier från Molund et al har bekräftat de fynd som visats redan i tidigare studier, att så länge de djupa delarna av deltoidligamentet är intakta blir
fotleden stabil i belastat läge trots vidgning medialt i icke belastat läge.3 Studier har visat att de olika portionerna av deltiodkomplexet spänns upp respektive slappnar av vid olika vinklar i fotleden och vid olika skademekanismer. Supination och utåtrotationsvåld är den vanligaste bakomliggande skademekanismen vid en fotledsfraktur. Vi denna rörelse är delar av komplexet spänt och i risk att rupturera medan andra delar är slaka och således inte löper så stor risk för ruptur. Dessa fynd stödjer antagandet att totala deltoidligamentrupturer är ovanligt vid laterala malleolfrakturer i syndesmoshöjd. Det förklarar också varför fotledsgaffeln hos en patient med en lateral malleolfraktur i syndesmoshöjd kan glappa upp betydligt medialt i avlastat läge men återta helt kongruent och stabilt läge vid belastning med kroppsvikt.
BESKRIVNING AV METODEN FÖR BELASTAD RÖNTGENUNDERSÖKNING AV FOTLEDSFRAKTURER
På akutmottagningen
Patienten kommer in i kedjan när en fotledsfraktur som lämpar sig för utredning efter denna metod identifieras på akutmottagningen med sedvanlig slätröntgen. De frakturer som metoden lämpar sig för är som ovan beskrivit de laterala malleolfrakturerna i syndesmoshöjd där man är osäker
på om deltoidligamentet är tillräckligt helt för att stabilisera fotleden under läkning i gips/ortos. Flödesschemat nedan visar utredningsgången vidare (Fig 5).
Patienter som vid akutbesöket bedöms aktuella bokas in för återbesök inom 1 vecka på ortopedmottagningen och röntgenremiss för ”Belastad fotled trauma” skrivs och utförs i samband med återbesöket (Fig. 4).
4.
exempel på remisstext för belastad röntgen av fotled efter trauma.
Fig. 2. Ytliga delen av deltoidligamentet.
Fig. 3. Djupa delen av deltoidligamentet.
Fig.
Autentiskt
Fig 5. Flödesschema för utredningsgången
På ortopedmottagningen
Vid besöket på ortopedmottagningen avgipsas patienten och får testa att belasta sin skadade fot på en analog våg. Läkare ger information kring hur och varför undersökningen ska utföras samt att det inte är farligt att belasta även om det kan göra lite ont. Det är viktigt att man ser att patienten kan belasta med minst 50% av sin vikt innan den går vidare till röntgenavdelningen för att säkerställa att bilder som kan bedöma fotledens kongruens kan tas. När patienten har klarat av att belasta 50% av kroppsvikten på skadad fot går hen vidare till röntgenavdelningen för undersökning. I Norge sköts dessa besök av sjukgymnaster.
På röntgenavdelningen
Patienten behöver ta ett steg upp på ett podium för att få hela fotleden i bild, här är viktigt med något stabilt att hålla sig i. Det finns på de ställen som infört metoden olika lösningar för detta (se nedan under ”Kommentarer till …”)
Börja med en frontal och pat får sedan vrida sig cirka 90 grader för sidobild (Fig. 7)
På podiet står patienten med den skadade foten på en våg och det kontrolleras att belastningen är tillräcklig i bildtagningsögonblicket. Den icke skadade foten ska vara i samma nivå vilket kan lösas med två likadana vågar eller en våg och en lika hög platta.
Om patienten inte kan belasta som önskat kontaktar röntgenpersonal ortopedmottagningen för eventuellt ytterligare instruktioner till pat eller smärtlindring. Eventuella avvikelser vid undersökningen noteras av röntgenpersonal i remissanteckningar och ska även telefonledes meddelas ortopeden så det framgår att bilderna inte är att bedöma som belastade.
Patienten går sedan åter till ortopedmottagningen.
Tillbaka på ortopedmottagningen
Läkare granskar röntgenbilderna och ger patienten besked om vidare behandling och planering. Om gaffelbilden i belastat läge bedöms kongruent behandlas patienten med stabil ortos (eller gips) i 6 veckor. Patienten får belasta fullt i ortosen. Efter tre veckor får ortosen tas av för obelastad rörelseträning några gånger per dygn samt nattetid om det inte orsakar ökade smärtor eller obehag. Efter 6 veckor avlägsnas ortosen och remiss skrivs till fysioterapeut för igångsättning. Om fotledsgaffeln inte bedöms kongruent på belastade röntgenbilder skall fotleden stabiliseras kirurgiskt och operationsanmälan görs då.
KOMMENTARER OM PROTOKOLL, UNDERSÖKNING OCH UTRUSTNING
Protokoll
Ett särskilt beställningsalternativ i klinikernas beställningsverktyg och ett dedikerat undersökningskort för undersökning ”Belastad fotled, trauma” i PACS bör skapas för att det lätt ska framgå vilken undersökning som önskas och för lätt finna undersökningarna i systemet.
Belastad lätt vriden frontal (ibland kallad ”gaffelbild”) där ledspalten mellan tibia och talus är friprojicerad och en belastad rak sida, båda med patientens fot på våg.
Jämförande bild på icke skadade sidan tas på begäran från ortopeden och inte som rutin. Ta inte båda fotleder på samma frontal, då blir de inte likadant invinklade.
Undersökningen ska inte utföras från akuten i samband med skadetillfället utan i samband med återbesök till ortoped efter ett par dagar då den mest akuta smärtan har lagt dig och patienten har större chans att kunna belasta sin fot.
En metodbok som är lätt att hitta och lätt att navigera i är ett mycket bra hjälpmedel för röntgenpersonal. Fig. 8 visar
Fig. 6 Laddbar elektriskt höj- och sänkbar stol med låsbara hjul. Stativ samt vågar att stå på. Stolens hjul är låsta och stolsitsen höjs till rätt höjd för att enkelt ta sig upp på stativet.
Fig. 7. Två analoga vågar för att fötterna ska vara i samma höjd och belastningen bli rätt i bildtagningsögonblicket. (Analoga för att de inte ska stänga av sig). Här är testpersonen redo för frontalbild.
kortet för belastad fotled i metodboken för röntgenkliniken i Värmland.
Planering av undersökningen
Med nya metoder kan det vara av värde att ha litet längre tid på lab till att börja med (t.ex. 20 min) och att undersökningar samlas till en dag/vecka för att få volym för sköterskor och ortopeder. Om man har flera röntgen- och ortopedmottagningar i en region kan det vara av värde att koncentrera undersökningarna till någon eller några mottagningar för att få volym. När undersökningen är inarbetad kan tiden på labb minskas.
I Karlstad bokas patienter 1 dag/vecka på sedan tidigare för ortopedmottagningen reserverade tider för framförallt frakturkontroller. Säkerställ att det fortsatt finns tid för andra frakturkontroller om man initialt väljer att ha litet längre tid på de belastade fotlederna. Om möjligt personal- och lab-mässigt kan det vara idé reservera egna tider för dessa patienter initialt, i alla fall om man inför metoden den kalla årstiden när mängden frakturkontroller tenderar att öka vid akut halka. Ganska snart bör man kunna komma ned till omkring 10-15 min i undersökningstid.
VIKTIGT att inte införa metoden från ortopeden innan det finns handläggningsrutiner och utrustning på plats på röntgen och röntgenpersonal är informerade.
8. Kortet för “Belastad fotled, trauma” i metodboken för slätröntgen för röntgenmottagningarna i Region Värmland.
Utrustning
• Analog våg av enkel typ för att säkerställa rätt belastning. Digitala vågar stänger av sig och kräver tid för uppstart (Fig. 7).
Pat måste ta något steg upp på podiet för att ta de belastade bilderna. Olika alternativ finns för detta:
- Höj/ sänkbar stol som kan köras intill podiet där pat efter att ha hissats upp till rätt nivå kan hålla i podiets handtag för stöd och komma över på podiet (Fig. 6).
- Trappa med räcken.
- Att själva podiet har ett inbyggt trappsteg (Fig. 9). Viktigt att det alternativ som används är tillräckligt stabilt och brett så att pat och eventuella kryckor får plats. Patienten ska inte behöva stödja sig på röntgenpersonal då det kan vara icke patientsäkert och inte är acceptabelt arbetsmiljömässigt.
Införande
Som vanligt med nya metoder krävs en viss inkörningsperiod. Det är viktigt att ortopedklinik och röntgenklinik i detta skede har god dialog och det finns någon/några namngivna personer på båda kliniker att kontakta när/om det uppstår frågor eller problem. Dialog innan införandet är mycket viktig för att få rättvisande bilder och patientsäker handläggning och undvika inkonklusiva undersökningar med ökad stråldos och återkallade eller i värsta fall felbehandlade patienter.
Rätt infört och använt är detta en billig och enkel metod som beräknas ge minskning av antal patienter som behöver opereras med medföljande reduktion av risk för patienter och sannolikt betydande ekonomiska besparingar.
REFERENSER:
1. Rydberg EM, Wennergren D, Stigevall C, Ekelund J, Möller M. Epidemiology of more than 50,000 ankle fractures in the Swedish Fracture Register during a period of 10 years. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2023;18(1).
2. Gregersen MG, Molund M. Weightbearing Radiographs Reliably Predict Normal Ankle Congruence in Weber B/SER2 and 4a Fractures: A Prospective Case-Control Study. Foot Ankle Int. 2021;42(9):1097-105.
3. Gregersen MG, Fagerhaug Dalen A, Nilsen F, Molund M. The Anatomy and Function of the Individual Bands of the Deltoid Ligament-and Implications for Stability Assessment of SER Ankle Fractures. Foot Ankle Orthop. 2022;7(2):24730114221104078.
Fig. 9. Det stativ som används på sjukhuset i Östfold, Norge där metoden utvecklats. Foto: Fride Kvernmo.
Emma-Johanna Samuelsson ÖL, Specialist i Bild- och funktionsmedicin
Röntgenmottagningen Centralsjukhuset i Karlstad samt styrelseledamot i Svensk Förening för Muskuloskeletal Radiologi (SFMSR)
Möller Rydberg Specialist i ortopedi, Traumateamet Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal samt ledamot i nationella programområdet (NPO) rörelseorganens sjukdomar
Fig.
Emilia
En eloge till OMs redaktion för förra numrets breda utsyn över ortopedins närliggande specialiteter! Vikten av att vara allmänbildad läkare stod klart fram. Men ändå blev jag lite fundersam – vad ska en ortoped kunna? Anne Garland inledde med bra reflektioner kring just gränsdragning. Men hennes konstaterande att en ortoped i dag förväntas bedöma en MR-undersökning var det första som gjorde mig brydd.
Ulrika Thornberg skrev instruktivt om läkemedelsfrågor vid inläggning och inför operation. Farmakologisk kunskap är för mig att veta när och hur jag ska ordinera läkemedel i en klinisk situation. Det är inte att navigera i skärningspunkterna mellan de system som tvingats på oss, t.ex. preparat och utdelningstider som måste väljas av hänsyn till dosdispensering. Där är farmaceuten/ apotekaren en viktig teammedlem!
Sara Lindmark betonar vikten av helhetssyn i sin goda och viktiga text, men när jag läst till slut var jag utmattad å mina unga kollegors vägnar. Alla möjliga uppgifter tycks vila på ST-läkaren och ska lösas här och nu.
Underliggande i flera texter var att ortopeden enbart vill –och kan – operera. Detta är en trist stereotyp, vi utövar vår specialitet både med och utan kniv i handen. Med kunskaper inom (pato)fysiologi, anatomi och medicin diskuterar vi behandling med våra patienter. Det hjälper om vi är orienterade inom geriatrik, yrkesmedicin, algologi, rehabilitering och psykologi också! Allt detta är tillsammans med kirurgiskt kunnande kärnan i vår specialitet. Denna breda ortopediska kunskap är vad ST-läkaren i första hand ska tillägna sig.
Vem ska då behandla njursvikt samt ordinera insulindropp och nutritionsbehandling? Jo, som flera av skribenterna betonar så är omhändertagandet av våra patienter ett teamarbete. Comprehensive geriatric assessment, på ortopedsvenska ortogeriatik, rekommenderas för en majoritet av våra patienter. Strävan måste vara 1) att få sådana team till
Cecilia Rogmark läste och begrundade
Sara Lindmarks artikel i OM 2 om hur ortopeder bör vara både skickliga kirurger samtidigt som de förväntas ta beslut i det som hör internmedicinen till. Cecilia fattade pennan och skrev ner sina tankar som du kan läsa här. Samtidigt bad vi Sara Lindmark gå djupare i ämnet, som så tydligt berör och väcker frågor inom ortopedkåren. För att komplettera bilden bad vi även SOFs utbildningsansvarige, Christian Carrwik, att ge föreningens perspektiv på fortbildningsfrågan. Det blev en läsvärd triad som dessutom kompletteras med SOFs nyligen framtagna fortbildningspolicy.
stånd, och 2) att ortopeden inte checkar ut utan tillför just sin specifika ortopediska kunskap i samtalet med och kring patienten.
Idag försvinner den ortopediska kunskapen successivt från våra akutmottagningar och får istället tillämpas på mottagningarna med akuta extrabesök. När en ortopedläkare fortfarande finns på akutmottagningen är det av större värde att hon/han ägnar sig åt effektiv och kunnig patientbehandling än halvtimmeslånga seanser med läkemedelslistor som inte stämmer. Det kan ordnas i dagsljus!
Är det de många människorna i dagens sjukvård som är problemet? Kanske saknar vi idag personlig och kollegial tillit och samspel med andra specialiteter!?
Varför kan inte anestesiologerna fortsätta ansvara för preoperativa mediciner, varför ses inte det som upptakten till deras arbete och en del av narkosbedömningen? Är det rimligt att en ST-ortoped ska ta hjälp av ”narkosguiden.se”?
Varför kan vi inte längre få röntgensvar som vi kan lita på av specialiteten radiologer?
Vems ansvar är det om det blir fel – att tolka MR-bilden eller att ge insulindropp bör kanske tillhöra andra specialiteter än ortopedin?
Sara Lindmark uppmanar oss i sin text att överväga att ”ringa en vän” som är medicinare, men jag menar: Var inte så modest – kräv Ditt team! I ett team där vi alla bidrar med det vi kan bäst tror jag också att patienten mår bäst.
Cecilia Rogmark Överläkare, adj. professor Skånes universitetssjukhus, Lunds universitet
Tankar från en
ST-läkare: Vad är egentligen mitt ansvar?
I föregående Ortopediskt magasin skrev jag om olika patientscenarier som är mer vanliga på min arbetsplats utifrån ett underläkarperspektiv. Som underläkare förväntas du leda ortopedakuten och ronda patienter på ortopedavdelning självständigt när vår seniora läkare står på operation. Vi är betrodda med ansvaret att handlägga patienter utifrån bästa förmåga och fråga när det blir för svårt. Vissa dagar upplever jag att arbetet blir mest administrativt när det fylls med utskrivningar och telefonsamtal till diverse specialistkonsulter. Andra dagar fylls det av sådant som gör det roligt: felställda fotleder, suturering av amputationssår och extraktion av främmande objekt med hjälp av ultraljud eller genomlysning. Jag valde ortopedin som specialitet för att få operera och handgripligen hjälpa mina patienter, något som jag annars hade saknat i min yrkesvardag. Men ju mer jag dyker ned i lärandet om ortopediska åkommor, desto mer distanserad känner jag mig ifrån min tidigare dagsfärska kunskap om de andra specialiteterna …
Vi börjar med lite bakgrundshistoria om mig för att förstå mitt perspektiv. Jag utförde min AT-läkartjänst i Örnsköldsvik, ett litet länssjukhus där man fick ett stort ansvar med ensamma nattjourer på huset och en bakjour på telefon i hemmet. Under AT-introduktionens första vecka rollspelades akuta scenarier, bland annat akut hjärtsvikt på ortopedavdelningen, för att förstå vad vi behövde förbereda oss på som kunde dyka upp under ett jourpass på medicin. Under min placering på medicinkliniken behandlade jag allt ifrån Addison-kriser, förgiftningar, hjärtstopp, och meningiter. Mina handledare ifrågasatte motiveringen till mina beslut och därmed utmanades jag att höja kompetensnivån; oavsett vilken specialitet jag planerade att inrikta mig på efter legitimationen. Tack vare det utvecklade jag en bred grund av medicinsk kunskap och en viss trygghet i att behandla patienter med andra åkommor än ortopediska.
Kunskap är emellertid en färskvara och det jag en gång lärt mig hinner förmodligen bli förlegat om något årtionde. Vi har nog alla varit med om paradigmskiften under studierna där det nya rönet blivit en etablerad del i vården. Som underläkare bidrar vi med de senaste medicinska kunskaperna från utbildningen till våra seniora specialiserade kollegor. De, i sin tur, lär ut hur man till exempel utför ett avancerat fotledsstatus eller vad forskningen säger om indikationer för artroskopi.
Första ST-kursen som alla ST-läkare ska gå är BKF (basala kliniska färdigheter) med kursinnehåll inom anestesi och geriatrik. Från den lärde jag mig att vätska är viktigt att komma ihåg preoperativt då de flesta äldre blir dehydrerade när de väntar på hjälp och att konfusion på avdelning är vanligt och oftast inte kräver en läkemedelsbehandling. Kursen gick även igenom vilka läkemedel som ska undvikas inför kirurgi. Preoperativt är det våra anestesikollegor som ansvarar för medicinerna på operationsdagen men det skadar inte att dela den kunskapen för att bättre hjälpa våra patienter. Att förstå varför vi ska sätta ut ACE-hämmare preoperativt blir lika logiskt som varför vi inte ska sätta tillbaka det postoperativt vid akut njurskada.
När jag jobbar på akuten försöker jag påminna mig om att ortopedin inte är lika lättförståeligt för andra specialiteter som vi själva kan tycka. För oss är det självklart att slätröntgen ska beställas på en höftfraktur; för att vi använder genomlysning på operation och därför blir det lättare att
jämföra bilderna. Andra specialiteter, som inte opererar, undrar i stället varför man inte beställer en datortomografi som utgör en mer avancerad bildteknik. I samma avseende är det inte en självklarhet, som icke-medicinare, att ordinera kaliumdropp vid hypokalemi och dessutom bestämma vilken övervakning som bör utföras under denna administrering och vid vilken tidpunkt nya blodprover ska tas.
Vi är starkare tillsammans och ett team som jobbar bra ihop ger en bättre patientvård, likt det Cecilia Rogmark skriver i sin kommentar. Tyvärr är min erfarenhet av större sjukhus att avstånden mellan olika professioner är större vilket medför att teamkänslan inte infaller sig lika naturligt. Ansvarsområden blir oklara och i många fall hänvisas det till lokala PM för att ta beslut om en patient. På ett mindre sjukhus är det lättare att bli en del av gemenskapen och det redan etablerade teamet med tydlig ansvarsfördelning vilket förenklar en direkt kommunikation.
Kräver vi för mycket av våra yngre kollegor? Mitt svar på den frågan är nej; vi ska kunna använda all vår kunskap som förvärvats från läkarutbildningen och AT-tjänstgöringen. Som legitimerad läkare ska vi kunna fatta egna beslut som ska resultera i en likvärdig vård för patienten. Hur mycket ska vi då kunna av andra specialiteters områden? Svaret på den frågan är mer komplext och beror, tror jag, på vilket sjukhus man arbetar på och vilken bakgrund man själv har. Det rimliga är att ha en gemensam grundnivå och respektera när den fördjupade kunskapen behövs.
Jag vill slutligen säga att om jag fick önska så skulle det alltid finnas en farmaceut på ortopedavdelningen som kan hjälpa till med läkemedelsfrågor. Vi på Danderyds sjukhus har tyvärr inte det men vi har i stället turen att ha en specialistläkare inom internmedicin som hjälper att ronda våra sjukaste och därmed mest komplicerade patienter. Det är jag väldigt tacksam för.
Sara Lindmark
ST-läkare, Danderyds sjukhus, Doktorand KI Sekreterare & vice ordförande Epiphysen
"Däremot bör vi vara rimligt uppdaterade om den medicinska händelseutvecklingen även utanför vår ortopediska sfär, som inte ska förväxlas med en bubbla."
Vi kan inte kunna allt – men mer ...
Om någon för tio år sedan hade sagt att Svensk Ortopedisk Förening arrangerar en kurs om hur ACEhämmare fungerar hade det förmodligen avfärdats som ett aprilskämt. I dag finns en sådan kurs, även om basala kliniska färdigheter (BKF) i ST-skolan förstås innehåller en hel del annat också.
Precis som Cecilia Rogmark och Sara Lindmark konstaterar här så har förväntningarna på en ortopeds kunskap förändrats, inte alltid till det bättre. Vi är i högsta grad en kirurgisk specialitet – men större delen av arbetsveckan gör vi något annat än att stå i såret. ST-utbildningen i ortopedi är noga reglerad med tydliga kunskapsmål. När specialistbeviset väl är i hamn är vi långt ifrån fullärda. Däremot saknas det än så länge tydliga krav på fortsatt kompetensutveckling efter ST, vilket vi är ganska ensamma om i vår världsdel.
I början av nästa år presenteras resultatet av en utredning kring detta och en del andra frågor. En inte alltför vågad gissning är att utredaren kommer att föreslå någon form av reglering av läkares fortbildning, en fråga som både Läkaresällskapet och Läkarförbundet driver sedan länge. SOF har de senaste åren arbetat mycket med ST-utbildnin-
ortopedteknik
Hjälp barn att nå nya höjder!
Som Europas ledande ortopedtekniska avdelning för barn & ungdomar, söker vi nya talanger som vill göra skillnad för de yngsta. Med kompetensteam inom olika funktionsnedsättningar och gedigen kunskap inom CAD/CAM och konstruktionslära, finner du en plats där du är med och utvecklar framtiden inom ortopedtekniken.
Är du redo för nästa steg i din karriär?
Skicka din ansökan till: esjoberg@teamolmed.se Klinikchef, Barn- och ungdom, Solna
www.teamolmed.se
gen, inte minst genom att starta ST-skolan. Det är nu hög tid att lägga fokus på fortbildning av specialister – men vi inväntar inte någon statlig utredning innan vi börjar.
I samband med Ortopediveckan i Örebro presenterades SOFs fortbildningspolicy, som du kan läsa på motstående sida. Dokumentet är framtaget av SOFs utbildningskommitté och är i ärlighetens namn helt okontroversiellt. Rekommendationen på tio dagars fortbildning per år för en specialist är densamma som vårt fackförbund förespråkar. Framöver kommer vi kanske att använda en annan enhet än dagar för att mäta fortbildningsinsatser, men att man mäter är viktigare än hur man mäter.
Vi betonar också att fortbildning för ortopedspecialister inte bara handlar om sågben, vi behöver också vässa oss inom vetenskap, pedagogik och ledarskap. Hur fördelningen ska se ut varierar förstås stort mellan individer och kliniker.
Möjligen kan man som pressad verksamhetschef ha synpunkter på att vi lanserar vår fortbildningspolicy i de snåla ekonomiska vindar som nu blåser. Fortbildning kostar – men att inte vara fortbildad kostar garanterat mer på sikt. I den frågan upplever vi i SOF-styrelsen ett starkt stöd från ledarna inom svensk ortopedi.
Precis som Cecilia Rogmark skriver är omhändertagandet av våra patienter ett teamarbete. Vi ortopeder kan inte förväntas att ha spetskunskap om nya diabetesläkemedel eller psykofarmaka. Däremot bör vi vara rimligt uppdaterade om den medicinska händelseutvecklingen även utanför vår ortopediska sfär, som inte ska förväxlas med en bubbla.
Ett förslag (tack, Hans Mallmin!) som har inkommit till oss är att erbjuda en kort uppdatering från andra medicinska områden som vi ortopeder bör känna till. Förmodligen kan man samordna det med övriga kirurgiska specialiteter som har liknande behov.
Vi ortopeder skulle på samma sätt kunna dela med oss av det nya (eller i vårt tycke kanske inte så nya) från vårt eget område till andra sjukhusspecialister. De seniora kolleger som behandlar våra patienters hjärtsvikt och KOL har förmodligen ganska dålig koll på vad som har hänt inom ortopedin de senaste decennierna. Hörde jag någon säga steloperation?
På så sätt skulle vi kunna lära av varandra över specialitetsgränserna – och kunna lägga grunden för de team som våra patienter behöver.
SOFs
Fortbildningspolicy
BAKGRUND
Svensk Ortopedisk Förenings riktlinjer för fortbildning av specialister utgår från Svenska Läkaresällskapets modell och rekommendationer från Läkarförbundet.
Fortbildning är nödvändigt för att sprida och implementera nya arbetssätt och behandlingsmetoder. Det är också avgörande för att fasa ut äldre metoder som inte längre har stöd. För att kunna bedriva en evidensbaserad, jämlik och patientsäker vård måste varje ortopedspecialist fortsätta lärandet under hela karriären.
MÅLSÄTTNING
Varje ortopedspecialist ska vara rustad för att kunna genomföra sina arbetsuppgifter på bästa sätt. Detta handlar både om teoretisk kunskap och färdigheter och innefattar bland annat kännedom om aktuella riktlinjer, forskningsrön, nya operativa tekniker men även kompetens inom vetenskap, pedagogik, administration och ledarskap. Fortbildningsmålen för en specialistläkare i ortopedi varierar därmed stort beroende på tidigare kompetens, subspecialitet och arbetsuppgifter.
Målsättningen är att varje specialistläkare ska erbjudas minst tio dagar extern fortbildning per år. Extern utbildning innefattar till exempel kurser, vetenskapliga möten, auskultation och studiebesök på annan klinik. Det är ett komplement till klinikernas interna utbildning kring exempelvis nya behandlingsmetoder och diskussioner om forskning.
Fortbildningen ska vara kontinuerlig och tid avsatt för fortbildning ska inte kunna ackumuleras i mer än i ett år.
VEM ANSVARAR FÖR VAD?
Specialistläkaren är huvudansvarig för planering av sin fortbildning. Detta innefattar att inventera områden med särskilt behov av fortbildning och utifrån dessa ta fram en individuell fortbildningsplan som sträcker sig åtminstone tre år framåt. Denna ska uppdateras årligen och förankras i samband med medarbetarsamtal eller fortbildningssamtal med chef.
Verksamhetschef är ansvarig för att årligen gå igenom den individuella utbildningsplanen. Genomgången ska säkerställa att planen är i linje med verksamhetens behov och planering. Verksamhetschefen ansvarar också för att tillgodose ekonomiska och tidsmässiga resurser för den planerade fortbildningen. Ansvaret för den individuella utbildningsplanen kan delegeras till sektionschef, fortbildningsansvarig eller liknande.
DOKUMENTATION OCH UPPFÖLJNING
Specialistläkaren ansvarar för att dokumentera sina fortbildningsaktiviteter. En sammanställning ska finnas tillgänglig vid extern granskning och vid medarbetarsamtal, fortbildningssamtal och lönesamtal.
EXTERN GRANSKNING
Fortbildningsverksamheten vid varje klinik ska vara tillgänglig för extern granskning.
Vartannat år äger OT World rum i Leipzig, en internationell fackmässa och kongress där tillverkare, klinisk personal och även brukare kan mötas för att ta del av en stor bredd av olika utställare. Under fyra dagar ges även ett digert seminarieprogram och olika workshops. Vi var på plats, legitimerade ortopedingenjörer och ortopedtekniker som till vardags arbetar kliniskt i Stockholm och Uppsala.
Mässan är ett unikt tillfälle att både få en överblick kring trender, ny teknik, behandlingsmöjligheter, nya produkter och inte minst en möjlighet att samlas för att diskutera hur vi fortsatt på bästa sätt kan utveckla ortopedtekniken för att ge patienter ännu bättre förutsättningar för ett bra liv.
Sverige har länge legat i framkant inom ortopedteknik men allt tuffare upphandlingar där fokus legat mer på pris än på kvalitet och långsiktighet gör att allt färre mottagningar har möjlighet att skicka personal till mässor och utbildningar samtidigt som kraven på att visa upp evidens blir allt större. Ny teknik och innovativa produkter kan öka livskvaliteten för många och även fördröja insatser som operation eller minska behovet av vårddygn vilket bör ges mer utrymme i en samlad vårddiskussion.
Detta år fanns över 550 olika utställare från hela världen på plats vilket gör detta till den största mötesplatsen i världen inom ortopedteknik. Det är alltid roligt att lyfta fram svenska leverantörer som genomgående visar på hög kvalitet, innovationskraft och en förståelse för den kliniska vardagen. Vi ska vara stolta över den ortopedtekniska traditionen
vi har i Sverige både hos leverantörer och ortopedtekniska verksamheter i alla regioner och det nära samarbetet inom vården med såväl ortopedmottagningar som andra kliniker.
Vi ser allt fler exempel på att hållbarhet och livscykelkostnad kommer in i branschen och här ligger de svenska företagen i absoluta framkant. Internationellt var det dock inte något som lyftes fram av olika tillverkare som man kanske skulle förvänta sig. Ett fint exempel är helsvenska NORDAbility som har genomgående hållbarhetstänkande och som var en av få som presenterade det i sin monter. Det fanns även del smarta material som vi inte sett tidigare – bland annat ett material från Ottobock som möjliggjorde att man kunde tillverka frakturortoser direkt på patienten och som dessutom är biologiskt nedbrytbart och kan läggas direkt på komposten.
Ett annat svenskt företag som fick stor internationell uppmärksamhet var Anatomic Studios med ”Fashion for Everybody and Every Body”. Anatomic Studios gör olika covers/kosmetik för ben och armproteser. Olika covers vad något som detta år fanns i många montrar men svenska Anatomic Studios
stack ut med sitt unika individuell idé.
Camp Scandinavia visade bland annat en helt ny protesfot med ett patent som enligt de patienter som provat menade att foten kändes som en del av kroppen. Svenska Embreis och Erimed, två svenska företag som varit länge i branschen prioriterade att vara på plats och kunde båda visa nyheter som kommer att erbjudas av ortopedtekniska mottagningar runt om i Sverige.
Lindhe Xtend som utvecklat protesområdet utifrån egna erfarenheter hos grundaren Christoffer hade en riktigt fin monter och visade att även ett litet svenskt företag kan konkurrera på den internationella marknaden inom protesområdet.
Andra nyheter som fick stor uppmärksamhet på mässan var exempelvis tyska företaget OPED som visade ett helt markörlöst gånganalyssystem som enkelt kan användas på både mindre och större klinker. Att både kunna jämföra olika ortopedtekniska lösningar och inte minst att kunna visa på nyttan och motivera patienterna en viktig del i såväl ortopedteknik som en del i rehabilitering så det systemet tror vi kommer dyka upp på många ställen i Sverige.
Vid OTWorld 2022 fanns i var och varannan monter ett stort fokus på 3Dprint, skanningsystem m.m. I år fanns det med men mer som en självklar del och inget som lyftes fram.
Nytt på mässan var även ett torg för mindre start-ups inom ortopedteknik, en fantastisk möjlighet att visa upp idéer för såväl input som möjliga samarbeten. Mässan ger generellt en unik möjlighet att leta lösningar för olika patientgrupper. En ny produkt kan innebära möjligheter för stora patientgrupper. Vi fann bland annat en helt ny tremorortos för Parkinsonpatienter som kändes lovande.
Vi hoppas att fler prioriterar att skicka personal till OTWorld 2026. Sverige har en lång tradition inom ortopedtekniken och det är allt viktigare att lyfta fram möjligheterna och vi tillsammans arbeta för en smidig vårdkedja.
Nu ser vi fram emot att Sverige ska vara värd för ISPO 2025 – med temat ”Science in Practice, Practice in Science: Collaboration and innovation towards sustainable rehabilitation”.
Studios monter var en av mässans absolut
Har SOIF spelat ut sin roll?
Varför väljer så få ortopedingenjörer att bli (och vara) medlemmar i vår förening? Det är en fråga som känns lika aktuell varje år och inte minst i år då även andelen icke betalande i förhållande till antalet medlemmar är relativt hög. Jag vill dock passa på att säga att situationen inte på något vis är sämre än tidigare år utan snarare har vi något fler medlemmar just nu, dock inte på långt när så många som vore önskvärt. Så egentligen har vi två problem att brottas med. Det första är hur vi lockar till oss nya medlemmar och det andra är hur vi får våra medlemmar att stanna kvar och fortsätta att betala årsavgiften.
År 2023 fanns det totalt cirka 300 yrkesverksamma ortopedingenjörer enligt branschstatistik från OTB samtidigt som SOIF hade ett medlemsantal på cirka 150 stycken varav 115 betalande medlemmar. Utöver dessa fanns det 10 hedersmedlemmar samt 5 studerandemedlemmar. Med andra ord är cirka 50% av yrkeskåren medlemmar i SOIF. Andelen betalande medlemmar är för närvarande cirka 75% av totala antalet medlemmar. Som ordförande känner jag en viss uppgivenhet inför denna situation men jag väljer istället att se möjligheter till att vi kan bli fler. Vad är det man säger … ”glaset är halvfullt istället för halvtomt”.
Lina,Kerstin och Pernilla från Camp Pro var imponerade av OPEDs markörlösa gånganalyssystem.
Camilla Johnsson VD, Camp Pro Ortopedteknik
Som ni nog alla vet bildades SOIF en gång i tiden med syfte att verka för att kvalifikationer och standard inom yrket skulle höjas, att följa utvecklingen och att verka för att medlemmarna uppnådde en berättigad och likvärdig standard vad gällde anställnings- och löneförmåner. Har vi idag uppnått alla dessa viktiga mål och drömmar? Är det kanske dags att vi som förening helt ändrar inriktning och fokus? Personligen tycker jag att de mål och visioner som beslutades om redan på 40-talet fortfarande känns brinnande aktuella. Vi i styrelsen får ofta signaler från medlemmar om en orimlig arbetsbelastning, frustration över låga löner och då inte minst vid jämförelse med vårt grannland samt ett stort behov av kompetensutveckling. Precis samma frågeställningar som för 70-80 år sedan! Samtidigt vet jag att dessa frågor i mångt och mycket är större än vad vår förening mäktar med men ändå … Det blir ta mig sjutton inte bättre om vi inte kan eller för den skull vill förena oss. Kanske har jag en alltför stark tro på att tillsammans blir vi starkare!
Vad kan då orsakerna till det relativt låga medlemsantal vara? Vad är det som inte lockar idag? Har SOIF inte tillräckligt att komma med? Givetvis behöver SOIF som förening och speciellt vi i styrelsen rannsaka oss själva. Kan vi göra mer? Kan vi göra bättre?
Många av våra ortopedingenjörer är kanske inte ens medvetna om föreningens existens eller de fördelar som ett medlemskap kan erbjuda. Känner studenterna till vår förening? Uppfattas inte föreningen som värdefull eller relevant då våra aktiviteter inte tillräckligt speglar medlemmarnas behov och intressen? Risken är stor att vi som förening sakta försvinner i dagens digitala värld med dess otaliga onlinegrupper och sociala nätverk som erbjuds och med liknande fördelar som vår förening, ofta utan att kräva medlemsavgift.
En stressad vardag där man har fullt fokus på sitt arbete och personliga liv vilket gör det också svårt att delta aktivt i föreningens aktiviteter eller ens överväga ett medlemskap. För vissa kan dessutom kostnaden för ett medlemskap kännas hög, särskilt om de inte ser ett omedelbart värde i det. Puh! Som vanligt en massa frågeställningar men få bra svar. Jag kan däremot lova er alla att styrelsen tar denna fråga på allvar. Oavsett orsaker, bra eller dåliga, så behöver SOIF sina betalande medlemmar för att på sikt inte dö ut.
Avslutningsvis så vill jag tacka dig som betalande medlem som just i detta har läst denna krönika – du är en av alla de som stöttar SOIF genom ditt medlemskap. Så sträck på dig lite extra och känn stolthet över ditt aktiva val att vara betalande medlem i vår förening.
Glöm inte den nordiska konferensen i höst, NCPO24 som går av stapeln den 8-10 november i Oslo. Per Källvant Ordförande SOIF
Kerstin Helmer får en bra genomgång av Marko Vucic från Ottobock.
Anatomic
snyggaste.
AI och internationellt samarbete:
En framtid med färre diabetesrelaterade fotsår och amputationer
Ett framgångsrikt samarbete mellan Amrita University i Indien och Sahlgrenska Universitetssjukhuset har inletts, med målet att förebygga fotsår och amputationer vid diabetes.
Under två dagar, den 4–5 juli, samlades kliniker, patientrepresentanter och forskare vid ortopedtekniska avdelningen på Sahlgrenska. Samarbetet ingår i ett pågående forskningsprojekt om hållbar prevention av fotsår mellan Amrita University Hospital i Indien och Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Syftet med samarbetet är att utnyttja teknik och internationell expertis för att utveckla hållbara modeller för att förebygga fotsår och förbättra patienternas hälsa. Med hjälp av digitala verktyg, däribland artificiell intelligens (AI), strävar teamen att minska sår och amputation både i Indien och Sverige. Under de två dagarna ägde en digi-fysisk konferens rum, där kunskap delades genom presentationer och guidade turer på ortopedtekniska avdelningen, Gånglaboratoriet samt det multidisciplinära diabetesteamet på Mölndals sjukhus.
"ATT LEVA MED DIABETES" OCH VÅRDINSATSER
Ulla Hellstrand Tang och Aris Seferiadis, avdelningschef för ortopedteknik, hälsade deltagarna välkomna till
konferensen. I sessionen "Att leva med diabetes" delade Leif Sundberg från Göteborgs Diabetesförening och Thomas Magnusson från Diabetes Sverige sina personliga erfarenheter av att leva med diabetes och hantera sjukdomens utmaningar. Under den guidade turen imponerades deltagarna över den mångfald av tekniker som används inom ortopedteknik. Från scanning av kroppsdelar och 3D-print av hjälpmedel till hantverksmässig tillverkning baserat på gipsavgjutningar, bild 2 Fysioterapeuten Markus Staaf presenterade rehabiliteringen efter amputation, där han visade hur olika typer av proteser används i behandlingen av patienter efter ingreppet, bild 3
AI OCH HÅLLBARA VÅRDMODELLER
Juulia Suvilehto, data forskare vid AI Kompetens Center på Sahlgrenska, presenterade visioner om hur AI kan förbättra vården genom AI.1 Hon betonade vikten av att samla in stora mängder strukturerad hälsodata för att utveckla effektiva prediktionsmodeller. På eftermiddagen diskuterade Martin Montag,2 forskare vid Amrita University
Hospital, hur kontinuerlig datainsamling via sensorer kan användas för att skapa AI-baserade rekommendationer och riskbedömningar för patienter med diabetes.
Stefan Hellstrand talade om metoder för att beräkna de hållbarhetseffekter som förebyggande vårdåtgärder kan ha på lång sikt.3, 4 Genom att förebygga fotsår och amputationer kan vården inte bara förbättra patienternas livskvalitet utan också minska de långsiktiga ekonomiska kostnaderna för samhället. Deltagarna fick även ta del av imponerande projekt från Indien, där Merin Mathew5 och K. Malavika presenterade hur teknik används för att förbättra hälsa och utbildning i avlägsna och fattiga områden. De visade att genom förbättrad menstruationshygien, både genom utbildning och användning av miljövänliga produkter, ökade skolnärvaron och att detta visade sig vara kostnadseffektivt.
ERFARENHETER FRÅN KLINISK PRAXIS
Under konferensen delade Dr. Dipu, Dr. Vivek och Dr. Folestad6 sina erfaren-
Bild 2. Ulla Hellstrand Tang visar modelleringsrummet där gipsar bearbetas som en del i produktionen av hjälpmedel.
REFERENSER:
1. Suvilehto, J.T., Maintaining social bonds via touching: A cross-cultural study. 2018.
2. Montag, M.J., Convex Analysis for Processing Hyperspectral Images and Data from Hadamard Spaces. 2017, Technische Universität Kaiserslautern.
3. Hellstrand, S. and U. Hellstrand Tang, A new approach to quantifying the sustainability effects of healthcare: Applied to the diabetic foot. The Foot and Ankle Online Journal, 2019. 12 ((3): 5).
4. Hellstrand, S., et al., Measuring sustainability in healthcare: an analysis of two systems providing insoles to patients with diabetes. Environ Dev Sustain, 2020. 23: p. 1-15.
5. Louis, D.M., et al., Survival Outcomes of Breast Cancer Patients in South India Over 20 Years. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 2024. 25(8): p. 2633-2644.
6. Folestad, A., et al., Offloading treatment is linked to activation of proinflammatory cytokines and start of bone repair and remodeling in Charcot arthropathy patients. Journal of Foot and Ankle Research, 2015. 8: p. 1-12.
heter från klinisk praxis och forskning kring hur vården av patienter med fotkomplikationer kan förbättras. De diskuterade utmaningar kopplade till att arbeta i komplexa vårdorganisationer i både Indien och Sverige, där samarbete mellan olika vårdnivåer ofta är en utmaning. Trots dessa utmaningar betonade de vikten av att dela erfarenheter och arbeta mot gemensamma mål.
Elin Hellgren, verksam vid Gånglaboratoriet, demonstrerade hur gånganalyser och tryckmätningar används i forskningen kring diabetesfoten. Dessa metoder har varit avgörande i en långtidsstudie som utvärderat effekten av att använda inlägg i anpassade skor för att förebygga fotsår hos patienter med diabetes.7
SÅRVÅRD OCH SPECIALISTVÅRD
Sårsjuksköterskorna Linn Lindelöw och ortoped Agnetha Folestad delade med sig av sina långa erfarenheter av sårbehandling inom multidisciplinära diabetesteam. De betonade vikten av ett nära samarbete mellan olika specialistområden, inklusive ortopedi,
kärlkirurgi och infektionssjukvård. Lindelöw visade hur olika omläggningsmaterial används för att behandla och förebygga fotsår. Samarbetet på den multidiciplinära mottagningen på ortopeden på Mölndals Sjukhus bygger på nära samarbete mellan ortoped, sårsköterska, gipstekniker, ortopedingenjör, kärlkirurg samt infektionsläkare.
SAMMANFATTNING OCH FRAMTIDA SAMARBETE
Detta forskningssamarbete mellan Amrita University och Sahlgrenska Universitetssjukhuset syftar till att driva forskningen framåt och implementera hållbara, förebyggande behandlingar för diabetesfotsår. Genom att kombinera teknik, internationell expertis och patientcentrerade metoder hoppas man kunna förbättra patienternas livskvalitet och minska antalet amputationer relaterade till diabetes.
Dr. Vivek Lakshmanan, Amrita Hospital, sammanfattar: "Jag tycker att samarbetet under dessa dagar visade på behovet av mer forskning inom området diabetesfotsår och dess
7. Hellstrand Tang, et al., Comparison of plantar pressure in three types of insole given to patients with diabetes at risk of developing foot ulcers - A two-year, randomized trial. J Clin Transl Endocrinol, 2014. 1(4): p. 121-132.
förebyggande. Alla talare var utmärkta på att förklara sina ämnen i detalj, de besvarade frågor tålmodigt och såg till att vi förstod allt. Denna workshop har inspirerat mig personligen att utforska fler forsknings-möjligheter mellan Indien och Sverige. Jag ser fram emot att fortsätta vårt samarbete kring bildbehandling och riskstratifiering av diabetesfotsår".
Ulla Hellstrand Tang Legitimerad överortopedingenjör Ortopedteknik och Sterilteknik Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Bild 1. Från vänster: Georg Gutjahr, Merin Mathew, K. Malavika, Ulla Hellstrand Tang, Leif Sundberg, Kajsa Olsson Persson, Thomas Magnusson, Agnetha Folestad.
Bild 3. Markus Staaf demonstrerar olika typer av proteser som används vid rehabilitering efter amputation.
Ortopedisk forskning á la carte
Urvalet är väl så viktigt som tillagningen. Vi behöver massor med register-baserade RCT. Basta! Illustration: BMJ, 2005.4
Utan randomiserade placebokontrollerade prövningar (RCT) – ingen modern medicin.1 Men rigorös avgränsning begränsar generaliserbarheten, och den kliniska vardagen ger sällan den kontroll man kan skapa på ett laboratorium. Visserligen brukar man tala om ”kirurgisk precision”, men kirurgiska RCT är svårare och dyrare att driva än farmakologiska, som ofta har tusentals patienter, kirurgiska ofta under 100. Och bara några komplikationer kan tippa även den mest välplanerade prövning. Sen har vi ju Lasangas lag, nämligen att vid en RCT minskar incidensen av det undersökta tillståndet till 10%; för att när studien avslutas omedelbart återgå till sitt forna höga värde.
Oftast exkluderar vi gamla och sjuka patienter2, som ju bara ställer till det i våra beräkningar. (De bästa resultaten får man ju om man opererar friska patienter.) Attack-studien3 – som fann att akut höftfrakturoperation inte påverkade resultaten – inkluderade bara 10% (n=2 970) av patienterna. Medelåldern i båda grupperna var 79 och andelen komplikationer var också lika. Men trots att 69 sjukhus i 17 länder deltog (sic!), kan man sannerligen fråga sig hur generaliserbara resultaten är. Variationer i handläggning, resurser och kompetens är ju stora. Dessutom måste kostnaderna för studien ha varit gigantiska – cost is an ethical issue.
Därför har det föreslagits studier med bara rutinerade operatörer, för att bedöma olika operationsmetoder.4 Men det återspeglar ju inte heller den kliniska verkligheten. Det motsvarar den lägsta nivån på Cochranes värde-trappa: efficiency (kan det funka?), effectiveness (funkar det i praxis?) och cost-effectiveness (är det värt pengarna?).
Den svenska ortopedins pansarkryssare är registren. Och på senare tid har det publicerats ett antal protokoll på register-baserade ortopediska RCT (rRCT).5 Här har onkologer och kardiologer varit föregångare; de har ju på sätt och vis det lättare med den dikotoma döden som utfall, men ortopediska rRCT är bra och billiga och ger möjlighet att öka studiepopulationerna. Det vore förvisso en game changer.5 Ytterligare en spinoff är att man sedan fortlöpande kan följa resultaten med glidande medeltal och statistisk processtyrn-
ing med grafiska automatrapporter (kolla www.spor.se!). Då kan vi ju vikta mot exempelvis ålder, ASA, klinik och kirurg.
SKR har äntligen börjat inse det kontraproduktiva med vattentäta skott mellan kvalitetskontroll och forskning, och har nu öppnat dörren lite på glänt att länka journaler och register.6 Det krävs bara väl motiverade etikansökningar.
För övrigt anser Pompe att register och journaler måste länkas. Det svåra blir att komma överens om en standardisering. Ensa och rensa registren! Vi har inte råd med dagens slöseri som också är en säkerhetsrisk.
REFERENSER
1. Granholm A, et al. Randomised clinical trials in critical care: past, present and future. Intensive Care Med. 2022;48(2):164-78. doi:10.1007/ s00134-021-06587-9
2. Watts G. Why the exclusion of older people from clinical research must stop. BMJ. 2012;344:e3445. doi:10.1136/bmj.e3445
3. Borges FK, et al. Accelerated surgery versus standard care in hip frature (HIP ATTACK): an international, randomised, controlled trial. The Lancet. 2020;395(10225):698-708. doi:10.1016/s0140-6736(20)30058-1
4. Devereaux PJ, et al. Need for expertise based randomised controlled trials. BMJ. 2005;330(7482):88. doi:10.1136/bmj.330.7482.88
5. Hailer NP, Furnes O, Makela K, Overgaard S. Register-based randomized trials: the new power-tool in orthopedic research? Acta Orthop. 2023;94:490-2. doi:10.2340/17453674.2023.19661
6. SKR. Samkörning och utvidgning av kvalitetsregister – en vägledning [cited 2024 Aug 08]. Available from: https://skr.se/kvalitetsregister/omnationellakvalitetsregister/nyheter/nyheterkvalitetsregister/nyvagledningomsamkorningochutvidgningavkvalitetsregister.68170.html.
