Ortopediskt Magasin nr 4 2023 by Ortopediskt Magasin

Ortopediskt magasin

nummer 4/2023 grundad 1979 Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Anne Garland Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Svensk Ortopedisk Förening Box 738 101 35 Stockholm tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Huvudredaktör: Överläkare Karin Bernhoff Andreredaktör: Överläkare Christian Carrwik Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, tel. 0707-467047 Samtliga nås på e-postadressen redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till samma e-postadress. Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin Svensk Ortopedisk Förening Box 738, 101 35 Stockholm tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli Svensk Ortopedisk Förening Box 738, 101 35 Stockholm tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: info@soif.se

RÄTTELSE ARTORT I OM 3, 2023, råkade redaktionen missa att nämna tre personer som ställde ut på ArtOrt på Ortopediveckan i Göteborg 2023 – och som fick diplom för sina fina alster. I OM 3 nämndes att Maria Isaksson, ortoped i Jönköping, ställde ut ett silverhalsband och hämtade sitt diplom på banketten på Ortopediveckan. Övriga utställare som förstås också bör nämnas var: Susanne Lagermark, opssk på Sahlgrenska universitetssjukhuset, som ställde ut små robotar. Lars Häggbom, ortoped i Piteå, som ställde ut ljusstakar och en fågel gjord av raspar. Elin Axelsson, verksamhetsutvecklare, Ortopedi Sahlgrenska universitetssjukhuset, som ställde ut två tavlor.

Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2 100 ex. Tryck: Printall AS, Estland Nr 4, 2023. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: IStock

Ledare Anne Garland

Med Julen för dörren och bollen i rullning Ortopeder i allmänhet, och somliga i synnerhet, tenderar att ha en förkärlek för bollsportsanalogier. För många år sedan hade jag en animerad diskussion med Gotlands hälso- och sjukvårdsdirektör om möjligheterna, eller kanske snarare avsaknaden av möjligheter, att spela bra boll med vår matrisorganisation som arena. Direktören i fråga kontemplerade då att ”Jo, arenan spelar naturligtvis roll, men har du riktigt bra spelare och en tydlig regelbok spelar arenan mindre roll. Vi kommer få till en match full av snygga avgöranden och spelglädje ändå!”

ch det kan ligga en del i det. Ortopeder i allmänhet, och somliga i synnerhet, är riktigt bra på att spela boll. Vi har spelare som är vassa anfallare mot nya horisonter, vi har bra backar som värnar vårt försvar, bolltrixare med imponerande passningsspel och goda ledare med förmåga att lyfta laget, få oss att spela tillsammans. Och så målvakten, bakjouren, som ibland? (om än alltmer sällan) lyckas hålla nollan. Och visst kan det vara spännande med nybyggda arenor med högt i tak och nya outforskade ytor att spela på, men med handen på hjärtat så är de flesta av oss rätt nöjda bara det finns en boll, en plan av rimlig storlek att spela på och kamrater att spela med. Det är dock önskvärt även för riktigt bra spelare, att man har kommit överens om vilken bollsports regelbok man följer. Spelarna behöver en tydlig, gemensam och etiskt förankrad regelbok. Det blir svårspelat om ena laget får ta bollen med händerna och inte det andra laget. Eller om ett lag tilldelas ett fotbollsmål och det andra ett innebandymål. Eller om

4 Ortopediskt Magasin 4/2023

det ena laget får ha elva spelare på plan och det andra bara sju (oavsett om man har medel för stora transfersummor eller inte). Eller att ena laget bara får en halv poång för varje mål. Då haltar spelet. Det blir mindre njutbart för samtliga inblandade. Inklusive bollen. Grundinstruktionen är egentligen glasklar: Ni ska spela bollen. Men reglerna kring spelupplägg, antal spelare på plan, val av boll osv skaver betänkligt. Och det trots att ortopeder i allmänhet, och somliga i synnerhet, tycker riktigt mycket om att spela boll, gärna olika sorter, men inte samtidigt med olika regler på samma plan. Det blir svårt att fokusera på bollen, och om man lyckas, svårt att veta vart bollen egentligen ska, och hur man ska spela fram den. Ortopeder i allmänhet, och somliga i synnerhet, tycker också mycket om Jul. Det oavsett om man gillar frakturerna som årstidens väglag ofta bjuder på, eller om man mer längtar efter de lediga dagar som ofta följer med en storhelg. Så å styrelsen vägnar önskar jag er alla fina dagar. Väl mött 2024 med nya utmaningar!

Anne Garland

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening

FOTLE

SARTR

Innehåll

OCH F

nr.4

LEDSA

4 Ledare

SARTR

TROD

FOTLE

6 Kokbok för handledning av ST-läkare

OCH F

16 ST-skolans första BKF-kurs

19 Sammanställning av SPUR 2022

LEDSA

21 Akut och kroniskt kompartmentsyndrom 26 Välkommen till Ortopediveckan 2024

TROD

28 Mer från Ortopediveckan 2023 38 SOF-nytt: SOF välkomnar Louise Théen 39 Till minne av Knut Aagaard 40 NPO-spalten 40 Förtydligande om artroskopier i knäleden

42 Epiphysen – engelska skrivregler 44 SOIF-nytt: Swedeamp & CPUP-dagarna 47 Pelles säkerhetshörna 48 Recension av boken Kroppssmart 49 Prisad för sitt ledarskap 50 Årets AI-svensk är ortoped 52 Ortopedins huvudstad 55 Armbågskurs i Linköping

56 Randning i Leeds 58 Pompes hörna Ortopediskt Magasin 4/2023

SOFs mångkunniga SPUR- och Kvalitetsansvariga Kajsa Thulin, fick i uppdrag av OMs redaktion att sammanställa sina bästa tips och råd för ST-handledning. Här har vi glädjen att presentera en uppdaterad variant av Kajsas kokbok. Då, år 1755, handlade det om att handleda "unga fruentimber i hushållningen", nu är det unga ST-kollegor som ska handledas i ortopedins ädla konster.

Anna Christina Warg, känd som Cajsa Warg, 1703-1769, var en svensk hushållerska och författare. Hon är känd för Hjelpreda I hushållningen för unga Fruentimber, som var en av de mest inflytelserika kokböckerna, från mitten av 1700-talet till tidigt 1800-tal. Foto: Wikimedia.

Kajsas kokbok för lagande av färdig specialist

Året är 2023 och du har blivit utsedd till huvudhandledare för klinikens nyanställda kollega. Hur lagar man en specialist på bästa sätt? Efterrätten i form av ”doppade kex”, är det verkligen nödvändigt? Här kommer det mesta du behöver veta om handledning och lite till. Denna text är bra att läsa för alla som inte redan tycker att de kan allt om handledning och instruktion (och egentligen då kanske extra viktig). FÖRBEREDELSER Innan du blir handledare (eller strax därefter) behöver du gå en handledarutbildning. Den bör omfatta1: • Regelverket för specialiseringstjänstgöringen • Hur läkares specialiseringstjänstgöring kan planeras och följas upp • Hur läkares lärande kan stödjas under specialiseringstjänstgöringen • Metoder för kompetensbedömning • Etik och kommunikation I författningen går också att läsa att Utöver handledning bör ST-läkare även fortlöpande få … instruktioner … samt återkoppling från dem som har gett instruktionerna. Författningen skiljer alltså på instruktion och handledning. Med instruktion avses den dagliga anvisningen om verksamhetsspecifika tekniker, tillvägagångssätt och lösande av patientfall. Detta är ett gemensamt ansvar för alla sjukvårdsanställda. Handledningen utgörs istället av schemalagda och återkommande samtal mellan ST-läkare och handledare. Dessa samtal bör ta upp alla aspekter av yrkesrollen så som etik, samtalskonst, kommunikation, bemötande, ledarskap, prioriteringar samt stress- och konflikthantering.2 I praktiken innebär detta att huvudhandledaren ansvarar för ST-läkarens utveckling i samtliga delmål, a-, b- och c-mål. Ofta utses utmärkta instruktörer till pristagare i handledning, men i själva verket borde dessa utmärkelser vara Pris till bästa instruktör. Att vara handledare är som beskrivet ovan något, om inte större så i alla fall, annorlunda.

Varje gång

Var

Var 3:e mån

Vad behöver ST-läkaren ta upp idag?

Vad behöver handledaren ta upp idag?

Dagens planerade ämne

Feedback

Finns tid för nästa träff?

Vad skall vi göra nästa gång?

Genomgång av utvalt medicinskt delmål utgående från målbeskrivningen

Etik - diskussion

Kommunikation med patient / anhöriga - hur fungerar? Samarbete med personal/kollegor - hur fungerar?

Var 6:e mån

12 mån

X X

Hur fungerar handledningen?

Bedömning (Ex. Mini-CEX, CBD, DOPS)

Kursplanering

Planering av sidotjänstgöring

Vetenskap och kvalitetsarbete

Undervisa och handleda

Utbildningsplan genomgång

Specialistkollegium alt 360 gradersbedömning

Figur 1. Checklista för handledningen.

Ur författningen hämtas också Varje ST-läkare ska kontinuerligt ges handledning i form av stöd och vägledning 1 HSLF-FS 2021:8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring (liknande beskrivning i SOSFS med utgångspunkt i det individuella 2015:8) utbildningsprogrammet. 2 SYLF:s policydokument för handledning och instruktion 3 https://legitimation.socialstyrelsen.se/bastjanstgoring-bt/ 4 ST-boken (andra upplagan 2021), Studentlitteratur, kapitel 13 5 https://slf.se/app/uploads/2018/05/bilaga-rekommendationer-nya-st.pdf

Ortopediskt Magasin 4/2023 7

IUP – VAD ÄR DET? Det individuella utbildningsprogrammet (IUP) beskriver de utbildningsmoment den enskilda ST-läkaren ska genomföra för att bli specialistkompetent och upprättas i enlighet med den aktuella målbeskrivningen i Socialstyrelsens föreskrifter. Just nu finns två författningar; SOSFS 2015:8 och HSLF-FS 2021:8. Den nya författningen (2021) trädde i kraft 1 juli 2021 och gäller dem som påbörjat sin ST efter detta datum. Det finns dock övergångsregler som gör att 2015 års författning kan gälla. Att ha gjort svensk AT gör att man kan omfattas av övergångsreglerna och använda 2015 års målbeskrivning även vid start av ST efter 1 juli 2021. Vill man ändå göra ST enligt författningen 2021 behöver de 18 BT-målen dock uppfyllas och minimitiden är 5,5 år istället för 5 år. För den intresserade finns mer information om detta på socialstyrelsens hemsida.3

Innehållet i målbeskrivningarna som är kopplade till författningarna är likvärdiga med vissa justeringar. För de specialitetsspecifika c-målen är den stora skillnaden att 13 delmål blivit 14 stycken i 2021 års målbeskrivning, där b-målet om läkemedel blivit ett c-mål. Åter till IUP och dess innehåll. Utbildningsprogrammet kan variera formmässigt, men bör innehålla planer för4: • • • • • •

Nivå

Kunskap

Färdigheter - handläggning

Färdigheter – operation

Att kunna handlägga skador, sjukdomar och smärttillstånd i höft- och knäleder

IV.

Höftledsartros Andra ledsjukdomar och skador i höftleden

Höftledsartros icke kirurgisk och kirurgisk behandling Andra ledsjukdomar och skador i höftleden

Artroplastik i höftled

Komplikationer till höftfraktur

Knäledsartros Andra ledsjukdomar och skador i knäleden

Knäledsartros icke kirurgisk och kirurgisk behandling Andra ledsjukdomar och skador i knäleden Knäledsartros

Komplikationer efter ledplasik (lossning, infektion, luxation)

Reposition av luxerad höftprotes Primärt omhändertagande av patient med infekterad ledprotes- tidig och sen

Reposition av luxerad höftprotes

Rehabilitering, kännedom om fysioterapeutiska metoder

I-II.

Höft Knä

Artroplastik i knäled

Alternativ till standardmetod vid komplicerad ledsjukdom (osteotomier, artrodeser)

Revisionsartroplastik höft och knä

Figur 2. Delmål c8 från handboken.

• •

Tjänstgöringar Kurser och utbildningar Handledarträffar Bedömning av ST-läkarens kompetens Egen studietid Andra obligatoriska och icke obligatoriska utbildningsmoment som kräver samordning och planering, till exempel det skriftliga arbetet enligt vetenskapliga principer, kvalitetsarbetet, deltagande i särskilt ledarskapsprogram, doktorandstudier m.m.

Delmål c8

III.

IUP behöver innehålla en plan för hur varje delmål ska uppnås både vad gäller klinisk tjänstgöring, kurs/ utbildningsaktivitet samt hur kompetensbedömning ska ske. För att underlätta detta kan varje delmål granskas med följande frågor4:

•

Är mötesdeltagarna överens om vilken kompetens delmålet avser? Vilka utbildningsaktiviteter kan användas? Vilka är obligatoriska? Är hemmaklinikens verksamhet så allsidig att ST-läkaren kan lära sig det som krävs där, eller behövs en sidotjänstgöring på annan klinik? Vilka olika delar av hemmaklinikens verksamhet behöver ST-läkaren delta i? Finns det anledning att fastslå en tidsmässig placering av respektive utbildningsaktivitet, till exempel tidigt eller sent i ST? Med vilka metoder ska den aktuella kompetensen värderas?

Ansvarig för att IUP tas fram är enligt författningen verksamhetschefen. Med mötesdeltagarna avses vanligen ST-läkaren, handledaren, studierektorn och verksamhetschefen. I praktiken är det ofta ST-läkaren och handledaren som tillsammans formulerar ett förslag på IUP som sedan studierektorn lägger handen vid innan verksamhetschefen godkänner. Vid det här laget börjar den som reflekterar lite inse att det inte kommer att räcka att vid handledarträffarna sitta ner och diskutera några patientfall och säga ”bra jobbat, fortsätt så”. Det behövs en plan för handledningen. En sådan plan kan se lite olika ut, men här är ett exempel som går att hitta både på SOFs ST-sida, hos Läkarförbundet samt i ST-boken, se fig 1 på föregående sida. Som många säkert känner till har SOF gjort en handbok som i två versioner kopplas till de båda målbeskrivningarna från Socialstyrelsen. Den innehåller de specifika inlärningsmål som finns på respektive delmål (delmål STc8 här intill som exempel) där de olika nivåerna beskrivs: •

nivå IV självständigt kunna handlägga och utföra • nivå III att ha god kännedom om och ha viss erfarenhet av handläggning samt kunna utföra under handledning • nivå I-II att ha närvarat vid, eller ha teoretisk kunskap om tillstånd och åtgärd Se fig 2, för delmål STc8, här intill. Det många kanske inte känner till är att Läkarförbundet har tagit fram en liknande rekommendation för de allmänna kompetenserna i ST (a- och b-målen) för 2015 års författning5 (den

8 Ortopediskt Magasin 4/2023

DELMÅL

Delmålsinnehåll för mig

Hur ska jag uppnå delmålet

Planerad bedömningsmetod

a1 Medarbetarskap, ledarskap och pedagogik - kunna ta ett ansvar för de kontinuerliga lärandet på arbetsplatsen - kunna utöva ledarskap i det dagliga arbetet, inklusive leda ett vårdteam - kunna ta ett ansvar för utvecklingen av det multiprofessionella samarbetet - kunna ta ett ansvar för samarbetet med patienter och närstående - kunna samarbeta i nätverk kring patienten - kunna samverka med aktörer utanför hälso- och sjukvården (FK, skola, soc m.m.) - kunna presentera och förklara medicinsk information för mottagare skriftligt och muntligt - kunna planera och genomföra undervisning - kunna handleda och instruera medarbetare och studenter

Studierektorns tips: Teamarbete, kollegialitet, arbetsmiljö. Kunna leda mig själv i arbetet. Kunna undervisa och handleda. Kunna vara ledare för andra. Ta ansvar för det egna arbetet och det egna lärandet. Samverkan med patienten samt i grupp. Vad är skillnad mellan handledning och instruktion? Hur presenteras material och fakta för medarbetare och patienter på ett pedagogiskt sätt? Hur fortsätta det livslånga lärandet efter ST?

Handleda och undervisa under handledning. VFU-fall tillsammans med handledare, feedback efteråt. Presentera artikel på journal club med efterföljande feedback. Ledarskapsutbildning. Hålla i presentationer för läkarstudenter, på klinikens möten. Handleda studenter och AT-läkare kliniskt. Planera STak. Auskultation hos chef i organisationen.

Utvärdering i a- och b-mål. Specialistkollegium Handledarsamtal för att följa progression.

a2 Etik, månfald och jämlikhet - uppvisa kunskap om innebörden av medicinsk-etiska principer samt - kunna identifiera etiska problem och analysera dessa på ett strukturerat sätt - kunna hantera värdekonflikter i det dagliga arbetet - kunna bemöta människor som individer och med respekt oberoende av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder

Studierektorns tips: Hur ser din verksamhets resultat ut vad gäller jämlik vård/hälsa? Etiska principer. Etikrådet. Vilka etiska problem finns i din vardag? Vem är etikombud på din arbetsplats? Hur arbetar RJL med etik? Jämlik vård och jämlik hälsa- skillnader? Horisontell och vertikal jämlikhet? Hur ser det ut i klinisk verksamhet? Palliation. Vad är bäst för patienten? Etikplattformen. Tolksamtalskillnad mot andra patientsamtal? Hur ser dina egna fördomar, normer och etiska värderingar ut?Diskutera med kollega.

Delta i inom- eller mellanprofessionell reflektion i grupp. Kurs i Jämlik vård och Etik. Klinisk tjänstgöring under handledning. Lyfta frågor kring jämlik vård/hälsa regelbundet i klinisk handledning. Avdelningsarbete med fokus på vård i livets slutskede och etik i detta. Mottagningsarbete med fokus på etik, mångfald och jämlikhet ex fundera kring genushanden i sjukskrivningsärenden och bedömningar. Etikrådets föreläsning, diskutera på handlening efteråt.

CBD. MiniCex. Utvärdering a- och b-mål. Diskussion på handledarsamtal för att följa progression. Specialistkollegium.

a3 Vårdhygien och smittskydd kunna ta ett ansvar för att vårdrelaterade infektioner och smittspridning förebyggs

Studierektorns tips: Förstå, följa och ta ansvar för att verksamhetens hygien- och smittskyddsföreskrifter tillämpas i den kliniska vardagen.Identifiera situationer som predisponerar för vårdrelaterade infektioner (VRI) i egen verksamhet. Komma med förslag på hur verksamheten kan arbeta med att förebygga VRI.Hur arbetar min enhet med STRAMA-riktlinjerna och hur följs dessa upp? Vad skiljer olika smittor i hur de sprids? Åtgärder för detta? Initiera smittspårning enligt smittskyddslagen när indicerat. Operativ tvätt.

Klinisk tjänstgöring under handledning. Diskutera "delmålsinnehåll för mig" på handledarsamtal. Tillämpa lokala och nationella rutiner i kliniskt arbete. Läs på SKRs hemsida kring vårdrelaterade infektioner slutenvård. Kurs i Vårdhygien och smittskydd.

Genomföra e-learning för antibiotikasmart klinik, diplom vid godkänt. CBD. DOPS med fokus på preoperativ förberedelse och sterilitet. Diskussion på handledarsamtal för att följa progression.

Figur 3. Utklipp från ett förslag till IUP delmål a1-a3.

för 2021 är ännu inte klar). Denna rekommendation hjälper till att ta fram en mer komplett beskrivning till IUP hur de allmänna kompetenserna kan uppnås i klinisk tjänstgöring. Här ovan är ett exempel på hur IUP gällande delmål a1, a2 och a3 skulle kunna se ut, se fig 3. IUP ska ses som ett levande dokument och bör revideras kontinuerligt, gärna ett par gånger per år. Ett enkelt sätt att få med allt i sin IUP är att använda exempelvis ett exceldokument, där kan flikar användas för IUP, tjänstgöringsplan, kurser, checklista för handledningen, samt även kompletteras med flikar för dokumentation av kompetensbedömningar, progress vad gäller Eftersnack. färdigheter på operation, handledar-

träffar och revision av IUP (för den som är intresserad har jag ett exempel som gärna kan delas, det är bara att maila). DOKUMENTATION Det finns flera goda anledningar att dokumentera genomförda utbildningsaktiviteter under ST. Viktigast är kanske möjligheten till reflektion, dels i själva dokumentationsprocessen, dels i senare skede, för att identifiera vilka kunskapsområden och färdigheter som är starka, respektive svaga, eller outforskade. Att tänka kring sin fortsatta kompetensutveckling är dessutom viktigt som färdig specialist (något som är högaktuellt för tillfället och som diskuteras flitigt). Utöver detta är det ett minnesstöd om vad olika

parter har åtagit sig att göra samt till stor hjälp vid ev handledarbyte eller när det är dags att ansöka om specialistbevis. I 2021 års författning krävs dessutom att ytterligare en specialist utöver huvudansvarig handledare skriver under specialistansökan. Den personen behöver kunna gå igenom dokumentationen på ett enkelt sätt. Dokumentationen förs i de allra flesta fall av ST-läkaren själv och bör hållas kort och koncis, några rader räcker. Även handledaren kan med fördel dokumentera sina samtal med ST-läkaren, särskilt i lägen där det finns frågetecken kring kompetensutveckling. I de båda författningarna står också att bedömningarna av ST-läkarens kompetensutveckling ska dokumenteras. Ortopediskt Magasin 4/2023 9

KOMPETENSBEDÖMNING I vanlig ordning återgår vi till kokboken (författningen) där det står att läsa1:

1 § Den vårdgivare som tar emot läkare för specialiseringstjänstgöring ska ansvara för att ändamålsenliga metoder används för… bedömningar av ST-läkares kompetens … samt fastställa rutiner för detta. 7 § Den huvudansvariga handledaren ska bedöma ST-läkarens kompetensutveckling kontinuerligt med utgångspunkt i målbeskrivningen för specialiteten och det individuella utbildningsprogrammet. Bedömningarna ska dokumenteras.

Figur 4. CanMeds från Canada.

Figur 5. Millers pyramid.

Allmänna råd Om det vid en kompetensbedömning, eller på något annat sätt visar sig att det finns risk att en ST-läkare inte kommer att uppfylla kompetenskraven, bör det leda till en åtgärdsplan som omfattar: • • •

justeringar i det individuella utbildningsprogrammet, förändringar i vårdgivarens utbildningsinsatser, eller tydligare krav på ST-läkarens insatser.

Sedan 2008 är ST-utbildningen målstyrd, ambitionen förstärks i förordningarna från 2015 och 2021. För att säkra måluppfyllelse behöver kompetensen bedömas kontinuerligt med ändamålsenliga metoder. Dessa bedömningar (även kallade observationer) ska sedan ligga till grund för återkoppling till ST-läkaren (både skriftligt och muntligt). Ofta definieras det som läkaren ska klara av som kompetenser att besitta. Ett exempel på ramverk för sådana kompetenser är CanMeds från Canada, se fig 4 ovan. För varje roll som beskrivs har huvudkompetenser definierats och för varje huvudkometens finns ett antal underordnade kompetenser. Till exempel har rollen som medicinsk expert fem huvudkompetenser där en är att Kunna genomföra en patientcentrerad klinisk bedömning och etablera en handlingsplan. Denna huvudkompetens är sedan i sin tur indelad i fyra underordnade kompetenser där en är Kunna prioritera det som är viktigt i ett patientmöte. Den svenska målstyrda ST-utbildningen är en del av denna utvecklingstrend mot kompetensbaserad utbildning.6-7 För den som vill fördjupa sig i den internationella utvecklingen för att underlätta bedömning av läkares kompetens kommer här en kort beskrivning av olika benämningar: •

Milestones utvecklades i Nordamerika för att bedöma hur långt en läkare under utbildning kommit i sin utveckling. Här används fem utvecklingsfaser som definierats

10 Ortopediskt Magasin 4/2023

Figur 6. Utklipp från Specialistkollegium-blanketten.

av Dreyfus & Dreyfus från novis till expert. Dessa milestones har utvecklats för alla specialiteter i Nordamerika. •

Entrustable professional activities (EPA) har europeiskt ursprung och är inte kompetenser utan kan mer beskrivas som kliniska färdigheter. En aktivitet som kan anförtros en läkare under utbildning som visat att den kan klara av aktiviteten med en viss grad av självständighet. För att utföra EPA krävs dock förstås kompetenser. För att bedöma med vilken nivå av självständighet som dessa kliniska färdigheter kan utföras kan exempelvis Millers pyramid8 användas. Den hade i sin ursprungliga version fyra nivåer, som nu har fått en femte nivå, se fig 5 ovan.

I mallen för specialistkollegium används också numera en skattning för ”grad av självständighet” som egentligen är ganska likvärdig med Millers pyramid, se fig 6 ovan. I en artikelserie från Weller kunde man påvisa att den traditionella minicex-skalan inte fungerade bra. Den traditionella skalan (J. Norcini 1995) som går från otillfredsställande till utmärkt krävde 45 bedömningar för reliabilitet 0,68 medan bedömning i relation till förväntan (den skattning som tidigare användes på specialistkollegium-mallen) krävde 50 bedömningar för reliabilitet 0,61. Vid bedömning av självständighet (autonomi)

liknande den ovan räckte det med åtta bedömningar för reliabilitet 0,7.9-11 ”DOPPADE KEX” OCH ANDRA BEDÖMNINGSINSTRUMENT Som nämnt ovan ska ST-läkarens kompetens bedömas med ändamålsenliga metoder. Med detta avses att metoden ska vara strukturerad och känd av såväl bedömare som av ST-läkare. Detta är exempelvis DOPS (Direct observation of procedural skills), Mini-cex (Mini clinical evaluation exercise) och CBD (Case based discussion). Som beskrivet i IUP-avsnittet behöver bedömningsmetoderna alltid koppla till delmål, det är delmålet som avgör vilken bedömningsmetod som är lämplig. Mini-cex används lämpligen vid exempelvis ett mottagningsbesök eller vid konsultation/remiss som instruktör och ST-läkare deltar vid tillsammans. Inför bedömningen beslutas vilket delmål som ska bedömas, själva patientmötet sker precis som vanligt 10-20 minuter och återkoppling sker i nära anslutning efteråt och behöver ofta inte ta mer än 5 minuter i anspråk, se fig 7 på s 11. DOPS kan istället användas för att bedöma ST-läkarens tekniska skicklighet och interaktion med patient, personal och anhöriga i samband med ett ingrepp. I ursprungstanken är det tänkt att momentet kan ta upp till 20 minuter, men i praktiken är många ortopediska ingrepp vanligen längre än så. DOPS passar dock utmärkt att Jens Nilsson. användas vid alla ortopediska ingrepp.

Figur 7. Mini-Cex.

Även här behöver återkopplingen inte ta mer än 5 minuter, se fig 8 på s 12. CBD är designat för strukturerad diskussion i kliniska fall som ST-läkaren själv handlagt. I detta fall finns ingen patient närvarande och är därför lämpligt vid handledarsamtal. Erfarenhetsmässigt är detta den bedömningsmetod som används mest sällan vilket är synd då det är lättillgängligt och inte heller tar särskilt mycket tid i anspråk. Mini-cex, DOPS och CBD är alla exempel på formativa bedömningar, dvs

återkommande bedömningar kopplade till enskilda tillfällen. Bedömningar som istället görs för att säkerställa att kompetens uppnåtts under en period kallas summativ bedömning. Exempel på summativa bedömningar är 360-gradersbedömning och Specialistkollegium. 360-gradersbedömning fylls i av ST-läkaren själv och ytterligare minst sex bedömare. Huvudansvarig handledare sammanställer sedan och går tillsammans med ST-läkaren igenom

styrkor och förbättringsmöjligheter som leder fram till en handlingsplan. Specialistkollegium genomförs minst årligen för varje ST-läkare. Här samlas alla specialister för att göra en sammanställning av varje enskild ST-läkares utveckling, styrkor och förbättringsområden. Huvudansvarig handledare har här en viktig roll i att sammanställa ST-läkarens senaste år. Om ST-läkaren har varit på extern placering (sidotjänstgöring/randning) behöver den handledare som ST-läkaren haft där återkoppla måluppfyllnad under placOrtopediskt Magasin 4/2023 11

Figur 8. DOPS

REFERENSER 1 HSLF-FS 2021:8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring (liknande beskrivning i SOSFS 2015:8) 2 SYLF:s policydokument för handledning och instruktion 3 https://legitimation.socialstyrelsen.se/bastjanstgoring-bt/ 4 ST-boken (andra upplagan 2021), Studentlitteratur, kapitel 13 5 https://slf.se/app/uploads/2018/05/bilaga-rekommendationer-nya-st.pdf 6 https://www.royalcollege.ca/en/canmeds/canmeds-framework.html 7 ST-boken (andra upplagan 2021), Studentlitteratur, kapitel 15 8 Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad Med. 1990;65:S63–7. doi: 10.1097/00001888-199009000-00045 9 Weller, J. M., Misur, M., Nicolson, S., Morris, J., Ure, S., Crossley, J., & Jolly, B. (2014). Can i leave the theatre? A key to more reliable workplace-based assessment. British Journal of Anaesthesia, 112(6), 1083–1091. https://doi. org/10.1093/bja/aeu052 10 Weller, J. M., Castanelli, D. J., Chen, Y., & Jolly, B. (2017). Making robust assessments of specialist trainees’ workplace performance. British Journal 12 Ortopediskt Magasin 4/2023

of Anaesthesia, 118(2), 207–214. https://doi.org/10.1093/bja/aew412 11 Weller, J. M., Jolly, B., Misur, M. P., Merry, A. F., Jones, A., Crossley, J. G. M., Pedersen, K., & Smith, K. (2009). Mini-clinical evaluation exercise in anaesthesia training. British Journal of Anaesthesia, 102(5), 633–641. https://doi. org/10.1093/bja/aep055 12 Wakefield, J., Herbert, C. P., Maclure, M., Dormuth, C., Wright, J. M., Legare, J., Brett-MacLean, P., & Premi, J. (2003). Commitment to change statements can predict actual change in practice. The Journal of Continuing Education in the Health Professions, 23(2), 81–93. https://doi.org/10.1002/chp.1340230205 13 Hanson, J. L., Rosenberg, A. A., & Lane, J. L. (2013). Narrative descriptions should replace grades and numerical ratings for clinical performance in medical education in the United States. Frontiers in Psychology, 4(NOV), 1–10. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2013.00668 14 Page, E. B. (1958). Teacher comments and student performance: A seventy-four class- room experiment in school motivation. Journal of EducationalPsychology, 49,173-181.

eringen. Alltför många handledare har hörts säga vid specialistkollegium ”jag vet inte hur det går, för hen har inte varit på plats på kliniken”. Det duger inte, utan huvudansvarig handledare ansvarar för att kontinuerligt bedöma ST-läkarens kompetensutveckling. Ett sätt att lösa detta är att låta den på mottagande enheten utsedda handledaren fylla i det dokument som heter Specialistkollegium Bedömare efter godkänd placering. Detta kan sedan skickas till både handledare och studierektor. Det finns förstås andra sätt att lösa detta, men för att inte ha för många olika dokument är det smidigt att använda samma som ändå används i andra sammanhang. Detta dokument kan också användas på de interna placeringarna. Specialistkollegiet ska leda fram till att man dels lyfter fram det som är välfungerande men också en utvecklingsplan. Ett förslag till plan tas fram, dels av kollegiet och dels av ST-läkaren själv, dessa integreras i dialog med handledare. I Specialistkollegiet är en internationellt använd mall för utvecklingsplan anpassad och integrerad. Den planen bygger i sin tur på denna artikel där man visat att om man själv uttrycker en plan för förändring så är chansen större att den genomförs.12 Samtliga mallar och instruktioner finns på SOFS ST-sida (https://slf.se/sof/st). ÅTERKOPPLING- FEEDBACK OCH FEEDFORWARD Det finns gott stöd i litteraturen för att det som kallas narrativ bedömning, dvs fria kommentarer i ord och text, är bättre än sifferskalor för att förbättra prestation. Detta visades redan på 50-talet i pedagogisk forskning.13-14 Med anledning av detta är de nya specialistkollegium-mallarna utformade så att mycket fritext används och skalan bygger på grad av självständighet som tidigare diskuterats. För att kunna lämna återkoppling på detta sätt behöver den som lämnar återkopplingen ha kunskap om hur det ska ske. RÅD FÖR ANVÄNDBAR FEEDBACK: • • • • •

Beskriv beteende- hur någon gör, inte hur någon är Din reaktion- inte generellt rätt eller fel Konkretisera, ge exempel Förändringsbara beteenden Siffror och ”som förväntat” ersätts med narrativ bedömning

Undvik också korrigerande återkoppling. Typiskt exempel är de röda streck som läraren satte i grundskolebarnens skrivböcker för att markera stor bokstav och punkt. Det är då ofta svårt att se systemet och hur man ska bli bättre nästa gång. Istället är det bättre att använda feedforward. Det skulle i skolexem-

Figur 9. Modifierad version av Gibbs reflektionscykel.

plet kunna formuleras ”Nästa gång, prova att läsa högt för en kompis eller förälder och lyssna efter var du behöver ta pauser – se om det kan hjälpa dig att hitta var det ska vara punkt och sedan stor bokstav efter det”. Feedforward syftar alltså till att förbättra prestationen nästa gång. Återkoppling som dialog har positiv effekt på lärande, dvs fråga adepten snarare än att korrigera. Struktur för samtal med det som kallas utforskande samtal kan se ut så här:

inom pedagogik och utbildning. Det som står här i artikeln ger en inblick i var vi står idag, nästa år har vi kommit längre och nya sanningar kanske presenteras. För att vara en god huvudhandledare behöver du vara insatt i målbeskrivning, handbok, pedagogiska metoder och förstå att du har ansvar för att följa din ST-läkares hela utbildning. För att kunna ge återkoppling kring hur ST-läkaren fungerar i handledning av andra behöver du se när hen utför denna typ av moment.

Delge vad man observerat • Jag såg att… Hypotes • Jag förstod det som att du tänkte… Utforskande frågor • Stämmer det? Är jag på rätt spår? Berätta hur du tänkte där? Vad var det som gjorde att …? Ge sitt perspektiv som handledare ST-läkaren summerar

Handledning på handledning kan verka lite som en rysk docka, men på samma sätt som du måste se någon operera för att kunna utvärdera det behöver du också se och utvärdera a- och b-mål. Blanketterna och dokumentationen är förstås viktiga, men som någon sa: Pappret är en lägereld. Det är i samtalet som det viktiga sker.

En modell som är bra att titta på är Gibbs (1988) eller Kolbs (1984) lärcykel/ reflektionscykel som finns i lite olika varianter, se en av dem i fig 9 ovan. En handledarstyrd modell som kan användas för att få en kort stund i vardagen att bli ett bra lärtillfälle enligt ovan beskrivet är det som kallas för ”En-minuts-modellen”. Den finns att läsa mer om på kliniskhandledning.se. Där finns också många andra tips på handledning av läkare under utbildning. AVSLUTNINGSVIS ST är inte vad det var när många av oss andra gjorde den. Vi som handledare behöver vara utbildade, kunniga och uppdaterade. På samma sätt som vi utvecklas vetenskapligt, gällande kirurgiska ingrepp, utvecklas vetenskapen

Det finns gott om kunniga personer ute i landet inom detta område. Studierektorsnätverket Ostrix jobbar med dessa frågor och styrelsen arbetar för att alla studierektorer i landet ska vara uppdaterade och kunna förmedla ny kunskap till alla er handledare. Det är vi som tillsammans skapar framtidens ortopeder. Stort lycka till vid lagning av färdig specialist. Har du frågor eller vill diskutera, hör gärna av dig.

Kajsa Thulin

Studierektor Region Jönköpingslän Pro-rektor för ST-skolan SPUR- och Kvalitetsansvarig SOF kajsa.thulin@rjl.se Ortopediskt Magasin 4/2023 13

Syndesmosis TightRope® XP Needle-less To Say, It’s Outstanding!1

XP medial button Controlled deployment

AD16-000459-en-US_A

Reference 1. Laflamme M, Belzile EL, Bédard L, van den Bekerom MP, Glazebrook M, Pelet S. A prospective randomised multicenter trial comparing clinical outcomes of patients treated surgically with a static or dynamic implant for acute ankle syndesmosis rupture. J Orthop Trauma. 2015;29(5):216-223. doi:10.1097/ BOT.0000000000000245.

arthrex.se

order@arthrex.se

Tel: +46 (0) 8 55 68 10 00

XP insertion handle No pull-through needle

BKF

Basala Kliniska Färdigheter Första BKF-kursen i Linköping i maj 2023.

Knappt en vecka bort med världshistoriens andra BKF-kurs – en förkortning som lätt lånar sig till en Mellohit från 1986 – i mina tankar, har jag en blandning av färska intryck och perspektiv på en av de nya kursskapelserna i ST-skolans regi. BKF står för Basala Kliniska Färdigheter och är den ena polen i ST-skolan som sedan avslutas i AKF, Avancerade Kliniska Färdigheter, som är den sista ST-skolekursen.

en första BKF-kursen hölls 2023 i ett underbart majväder i Linköping. Denna andra kurs hölls i ett annat väder i Uppsala, 9-11 oktober. Den spänner över tre dagar och är tänkt att vara en start för ST-läkarnas kliniska ortopedkarriär och innehåller förutom ortopedi också anestesi och internmedicin. Man ska gå den tidigt, helst egentligen under sitt första vikariat inför ortoped-ST. Det hela började med det uppdrag som alla delföreningar fick från SOFs dåvarande utbildningsansvariga, Anne Garland. ST-skolans grundpremiss började ta form, SOTS skulle se över

16 Ortopediskt Magasin 4/2023

traumautbildningen för den och vi fick ganska fria händer. Trauma är en del av i stort sett alla offentliganställda ortopeders vardag ända till pensionen. 2021, drog vår dåvarande styrelse upp grunden. ATLS ska ju alla ha i ryggen och den borde alla ha gått i stort sett innan ST. Någon form av grundläggande, övergripande frakturkurs, typ AO är ett måste tidigt. Så långt var det ganska lätt, men vi tyckte att det saknades något. Dels behövdes en påfyllnad av traumakunskap sent i ST (multitrauma, mer avancerade frakturer) och dels finns det en hel del trauma som inte täcks av frakturkurser. Så föddes idén med en traumastrimma, med ATLS och BKF så tidigt som möjligt (inom år 1), en frakturkurs hyggligt tidigt och sent en repetition och utveckling av koncepten. Det slutliga innehållet i BKF och AKF sattes under ett kreativt internat 2022 i Sigtuna med alla delföreningar närvarande. Det mötet hade lätt kunnat köra rakt i en tegelvägg i och med att vi t ex byggde om ”proteskursen”, ”övrekursen” och ”artrokursen” till en höftkurs, en knäkurs och en skuldra/armbågekurs, men på något sätt stod allas intrakraniella hjärnvågor upplinjerade och allt landade under detta enda internat i den lösning vi har nu. Från SOTS sida var det jag och Peter Ström (som hjärnkraft från Bakjours-

skolan) som var där. Det blev förstås en massa delmål över från Socialstyrelsens katalog som inte riktigt hörde hemma i någon kurs. Redan där hade vi kunnat ha material till tre ytterligare internat, men min minnesbild är att SOF som helhet tog flera av de outhärdliga (typ lagar- och regler) till Ortopediveckan och att jag och Peter medelst handuppräckning håvade in en hel del till BKF och AKF. Till den senare kursen landade avancerade infektioner (nekrotiserande fasciit, osteiter och frakturrelaterade infektioner) och det som kom till BKF gjorde ett potentiellt ganska sammanhållet kursinnehåll för den kursen. Hur blev det? Grundidén med BKF är akut omhändertagande. Vi försökte fundera över vad ST-läkarna initialt exponeras för på akuten och på avdelningen: vanliga frakturer, sår och patienter i varierande skick som ska och har opererats. Därför innehåller kursen en liten del anestesi – bedömning optimering av patient inför operation – och internmedicin – antikoagulantia, postop problem och vårdnivåbegränsning. Resten av kursen försöker vi hålla enligt klassisk AO-pedagogik: föreläsningar, gruppdiskussioner och praktiska övningar (delvis med industripartners), då vi är väl medvetna om att kursdeltagare tyvärr retinerar minst från våra omsorgsfullt utformade föreläsningar.

Carl Eriksson och David Thorell.

Albert Christersson. Lokal kursledare, Uppsala.

Miriam Wadström och Ludvig Thor. Lokala instruktörer och föreläsare, Uppsala.

Suturbox 000.

Den första kursen hölls i Linköping i maj förra året och gick väl ganska bra. Vi hade nog en del kursdeltagare som kommit lite väl långt i sin ST (över två år) i förhållande till innehållet och vi lärde oss att just internmedicin kanske är det som kursdeltagarna kan bäst och egentligen fakulteten lärde sig mest om. Vi hade också tagit in moment som sutureringsteknik och diatermikunskap, se tabell 1 på nästa sida, vilket även öppnade några dörrar hos den ärrade fakulteten som under många år använt apparatur utan att riktigt veta hur det fungerar. Till exempel lärde jag mig varför trådarna heter 4-0 och 5-01 eller varför en gammal dam kräver mer effekt på en monopolär diatermi än Magnus Samuelsson2. Till den andra kursen i Uppsala hade vi skruvat på schemat lite och hamna-

Daniel Albadi, Johannes Alfredsson och Kamyar Salehi, alla från Skövde.

Gänget från Norrland – My Sandberg, Elin Cullberg och Sebastian Stålnacke. Ortopediskt Magasin 4/2023 17

Olof Wolf och författaren Johan Scheer.

Fler glada deltagare på kurs 2.

Diatermi med Peter Johnsson, Senior Produktspecialist, Medtronic.

Plastikkirurg Eleonora Dimovska , om mjukdelshantering.

Moment

Innehåll

På rumpan

Praktisk övning

Frakturläkning + basalfrakturer

Höft, radius, fotled, axel

Föreläsningar, gruppdiskussioner

Kompressionsskruv, plattfixationstekniker Gipsteknik

Radiologi

Strålning, radiologiska modaliteter

Föreläsningar, gruppdiskussioner

Mjukdelskunskap

Senläkning, mjukdelsskador, sårläkning

Föreläsningar

Operationssalskunskap

Sterilitet, diatermi

Föreläsningar

Reponeringstekniker, Sutureringsövning

Tabell 1. Grundbyggstenar på kirurgidelen av BKF.

de nu lite bättre i tidsutnyttjande och innehåll. Vi har framgent bestämt att vi åtminstone under de första åren ska ha en fakultet som är blandad från de båda kursorterna. Dels för att kontinuerligt kunna utveckla kursen och dels för att innehållet ska vara någotsånär konsistent över tid och ort för alla kursdeltagare. Därför kommer Albert Christersson, som är kursledare i Uppsala tillsammans med ytterligare någon från Akademiska för att förgylla vår nästa kurs som går i Linköping i maj 2024. Framtiden ... Så småningom kommer förhoppningsvis kurserna att hållas på andra orter också. Att det blev Uppsala och Linköping – två slättstäder med bara en skitig å som vattendrag – beror 18 Ortopediskt Magasin 4/2023

FOTNOTER 1. Den första tråden hette 1 och de större 2,3,4 osv. När man gjorde en mindre blev det 0. Nästa mindre blev 00, 000, 0000 osv. Det blev många o:n på paketen varför de istället fick heta 2-0, 3-0, 4-0 osv. Därför finns heller inte 1-0. 2. Gamla Agda har mindre ledande material i kroppen (saltlösning i kärl och muskler) varför hon och en adipös person leder sämre än en muskulös.

på att det är jag från Linköping samt Peter Ström, Olle Wolf och Albert Christersson från Uppsala som har designat både BKF och AKF och det kändes svårt att trycka ut ett oprövat curriculum på andra. AKF kommer för övrigt

att ha sitt första tillfälle i Uppsala 8-10 april, 2024. Min förutsägelse att den också kommer att mutera på liknande sätt under de första åren. Jag tror att BKF har förutsättningar att ge ST-läkarna en bra klinisk riktning och kanske lite ångestlindring. Om den gör det eller inte kanske man får fråga de första deltagarna om när det gått några år.

Johan Scheer

Ortopedkliniken US Linköping

brister, ska vårdgivaren åtgärda dessa. Syftet med granskningen är att ST-läkarna ska erbjudas en likartad och jämn utbildning oavsett på vilken klinik i landet utbildningen bedrivs. ST-SPUR är en modell för granskning av specialiseringstjänstgöringens utbildningskvalitet. Kvalitetsgranskningen genomförs av utbildade inspektörer som alla är ortopedspecialister. Kraven på ST-utbildningen utgår från Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd samt specialitetsföreningarnas kriterier för god utbildning.

Sammanställning av SPUR 2022

Under 2022 inspekterades fyra ortopedkliniker enligt SPUR-modellen Hallands sjukhus, Sankt Görans sjukhus, i Kalmar och kvaliteten Värnamo sjukhus. EnligtLänssjukhuset Socialstyrelsens krav ska i specialiseringstjänstgöringen granskas och utvärderas av en

extern aktör, det bör ske vart femte år. Om granskningen eller utvärderingen visar att det finns brister, ska

Bedömning sker enligt gradering A-D (se faktaruta). Ingen klinik på Dska där erbjudas åtgärder krävs, men och jämn vårdgivaren åtgärda dessa. Syftet med granskningen är attlandade ST-läkarna en likartad alla utom Kalmar hade flera C där åtgärder utbildning oavsett rekommenderas. på vilken klinik i landet utbildningen bedrivs.

Tabell 1.to: Björn Qvarfordt.

Tabell 1

T-SPUR är en modell för granskning av speciali-

ga tips på hur saker kan lösas i vardagen. Det enklaste rådet

I tabell 1seringstjänstgöringens framkommer att de utbildningskvalitet. områden där det är svårast atti övrigt följa de allmänna råden är ST-läkare Handledning Kvalitetsär nog att se till att alla har ett individgranskningen genomförs av utbildade inspektörer uellt utbildningsprogram där tid planeras in för alla olika och uppföljning, Teoretisk utbildning samt Ledarskapskompetens och kommunikativ kompetens. som alla är ortopedspecialister. Kraven på ST-utbildaktiviteter samt att utnyttja de resurser som redan finns till Gällande punkten E Handledning och uppföljning föregick Hallands sjukhusåterkoppling med gott exempel där ningen utgår från Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna mer strukturerad med på förhand överenskomna råd samt kriterier in föri god utbildning. metoder samt attmed avsätta i schemat för handledning för både tid specialitetsföreningarnas för handledarsamtal planeras schema och att bedömning görs på tid förhand både ST-läkare och handledare. överenskomna metoder, något som brast påenligt andra kliniker. Den teoretiska utbildningen, punkten F, Under 2022 inspekterades fyra ortopedkliniker SPUR-modellen sjukhus, Sankt Görans utmärkt sjukhus, med bock I nästa nummer OM kommer SPUR-inspektionerna för fungerar enligt Hallands SPUR-rapporten från Kalmar i varje ruta av och resulterade i betyget Länssjukhuset i Kalmar och Värnamo sjukhus. Bedömning 2023 att sammanställas med genomlysning av vad som A. I rapporten kan läsas attfaktaruta). en dag per månad ärlandade avsatt för egen aktivitet, självstudier, operation eller sker enligt gradering A-D (se Ingen klinik resulterar i topplacering respektive bottenplacering. på D där åtgärder krävs, men alla utom fleraclub C annan utbildning som ST-läkaren självKalmar väljer.hade Journal förekommer också, där ST-läkarna refererar där åtgärder rekommenderas. vetenskaplig litteratur. På de andra orterna var det gemensamma problemet att tid för självstudier GRADERING I tabell 1 framkommer attindividuella de områden där det är svårast att inte planerades in i det A. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd följs. följa de allmänna råden är Handledning och uppföljning, FAKTARUTA, GRADERING Övriga kvalitetskriterier är uppfyllda men enstaka undanutbildningsprogrammet. Slutligen är punkten Teoretisk utbildning samt Ledarskapskompetens och komtag kan förekomma. om ledarskapskompetens och kommunikativ munikativ kompetens. B. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd följs. A. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd följs. C. Socialstyrelsens föreskrifter följs. Allmänna råd följs kompetens svår att få toppbetyg på, men även Övriga kvalitetskriterier är uppfyllda men enstaka Gällande punkten E Handledning och uppföljning föregick i väsentliga delar men brister förekommer. Åtgärder här hadesjukhus Kalmarmed full pott. Det somdär ofta brister Hallands gott exempel både tid för handundantagrekommenderas. kan förekomma. ledarsamtal in i schema och att bedömning är möjlighetplaneras att undervisa och handleda under görs D. Brister har påvisats vad gäller följsamheten till med på förhand överenskomna metoder, något som brast Socialstyrelsens föreskrifter. B. Socialstyrelsens föreskrifter och Åtgärder allmännakrävs. råd följs. handledning. Vid intervju med studierektor i på andra kliniker. Kalmar, Andra Irbe, har detta lösts genom att Den teoretiska utbildningen, punkten F, fungerar enligtC. Socialstyrelsens föreskrifter följs. Allmänna råd följs i ST-läkarna hållerfrån enKalmar röntgenrond SPUR-rapporten utmärktmed medutvalda bock i varje väsentliga delar men brister förekommer. Åtgärder rutaför ochläkarstudenterna, resulterade i betyget I rapporten kan läsas att fall därA.är då rekommenderas. en dag per månad är avsatt för egen aktivitet, självstudier, studierektor ibland med och lyssnar och kan operation eller annan utbildning som ST-läkaren själv väljer. återkoppla. finns som Journal refererarD. Brister har påvisats vad gäller följsamheten till Journal-club Likaså förekommer också,nämnt där ST-läkarna vetenskaplig litteratur. På de andra orterna var det gemenclub där ST-läkarna får vara ansvariga och har Socialstyrelsens föreskrifter. Åtgärder krävs. samma problemet att tid för självstudier inte planerades in i möjlighet att fåutbildningsprogrammet. feedback. Den klinik som vill det individuella

Kajsa Thulin

Slutligen är punkten om ledarskapskompetens och kommunikativ kompetens svår att få toppbetyg på, men även här hade Kalmar full pott. Det som ofta brister är möjlighet att undervisa och handleda under handledning. Vid intervju med studierektor i Kalmar, Andra Irbe, har detta lösts genom att ST-läkarna håller en röntgenrond med utvalda fall för läkarstudenterna, där är då studierektor ibland med och lyssnar och kan återkoppla. Likaså finns som nämnt Journalclub där ST-läkarna får vara ansvariga och har möjlighet att få feedback. Den klinik som vill optimera sin ST-utbildning kan med fördel läsa SPUR-rapporter från det gångna året. Där finns mån-

SPUR- och Kvalitetsansvarig i SOF

Helene Andersson Molina SPUR-inspektör

Ortopediskt Magasin 4/2023 19

Evanto

En helt ny protesfot

Nyhet!

Scanna och fyll i

#WeEmpowerPeople www.ottobock.com/en-sc

kontaktformuläret för ytterligare info

Akut kompartmentsyndrom – vilket tryck är det vi släpper på, det under fascian eller det i vårt bröst?

Huden är röd, blodtrycket och pulsen högt, svetten tränger fram. Det tar en stund innan jag inser att det är mitt eget status och inte patientens. Patienten jag har framför mig har ont, han har en tibiakondylfraktur med ungefär 2 cm kondylvidgning kvar efter gårdagens ex-fix (se fig 1 på nästa sida). Egentligen tror jag inte att han har mer ont än vad han borde, men han är en högriskpatient. ”When in doubt fasciotomize”, är det verkligen rätt?*

lla har vi lärt oss att ett akut kompartmentsyndrom (AKS) inte får missas eftersom konsekvenserna är mycket allvarliga, i värsta fall amputation. Det är dessutom väldigt bråttom – desto längre ischemitid desto mer vävnadsskada. Man ska alltså inte tveka, ”when in doubt fasciotomize”. Så har det stått i artiklar sedan 70-talet. Men är det verkligen rätt även idag? Hur ställer vi egentligen diagnosen och vilka kriterier finns? Historiskt sett har de 6 p:na dominerat, se tabell 1, inklusive svullnad, men upprepade studier konstaterar att deras kliniska betydelse är mycket tveksam.1 Det verkar som att avsaknaden av dessa kliniska fynd lämpar sig mycket bättre för att utesluta AKS än att ställa diagnosen,2 vilket ställer till det vid en samtidig fraktur. Kliniska fynd vid fraktur är nämligen svåra att skilja från AKS symptom. Smärtan vid AKS ska enligt litteraturen vara oproportionerligt uttalad för en fraktur, ”pain out of proportion”. Hur lätt är det att bedöma, och framför allt hur reproducerbart är det mellan olika kirurger och patienter? Mer objektiva mått behövs.

TRYCKMÄTNING För att förbättra diagnostiken av AKS vid samtidig fraktur har tryckmätning i muskellogen införts 3 och senare kompletterats med kontinuerlig tryckmätning.4 Tryckmätningsmetoden bygger på teorin att ett ökat tryck i muskellogen påverkar tryckgradienten i kapillärbädden som i sin tur påverkar mikrocirkulationen och därmed syresättningen av vävnaden. Tryckgradienten kan förenklat uttryckas som det diastoliska trycket minus trycket i muskellogen och ska helst ligga över 30 mmHg,4 även om litteraturen inte är helt ense om just detta värde.

Tryckmätaren från Stryker är trasig, men vi har fått lov att akut tryckmäta på klinfys och jag känner genast hur puls och blodtryck sjunker. Vi kompletterar med muskelskademarkörer. Trycket i främre kompartment är 67 mmHg; peroneus 64 mmHg; bakre djupa 69 mmHg; bakre ytliga 52 mmHg. Detta ger ett perfusionstryck av <30 mmHg i samtliga kompartment (diastoliskt tryck: 80 mmHg). Eftersom de kliniska fynden bekräftar misstanken om AKS anmäler jag patienten för fasciotomi. När patienten är sövd på salen anländer myoglobin; 270 µg/L, ett lågt värde jämfört med 2000–3000 µg/L som vi ser hos vissa multitraumapatienter. Även underbenet känns mjukare än tidigare. Vi mäter trycket på nytt med artärnålsanordrningen på salen och få nu värden mellan 30–40 mmHg i samtliga kompartment och ett perfusionstryck runt 30 mmHg. Vad nu?

Kliniska tecken vid AKS Pain Pressure Pulselessness Paresthesia Pallor Paralysis Swelling Tabell 1.

Det finns problem med tryckmätning vid tibiafraktur. Trycket är avsevärt högre om man mäter inom 5 cm från frakturen jämfört med ett större avstånd.5 Tryckmätningen kan också variera beroende på vem som mäter och vilken utrustning som används. Även det diastoliska blodtrycket kan förändras. Till exempel så är det perioperativa diastoliska trycket i samband med märgspikning av tibia ungefär 18 mmHg lägre än det preoperativa.6 Mäter man samma intramuskulära tryck under narkos, kommer alltså det beräknade perfusionstrycket vara betydligt lägre än preoperativt. Dessutom ligger perfusionstrycket under 30 mmHg hos 84% av patienter med tibiafrakturer som inte har kliniska tecken på AKS. Mer än hälften av dessa har ett perfusionstryck under 20 mmHg.7 Det finns också en psykologisk aspekt i tryckmätningen. Den som mäter tryck verkar vara betydligt mer benägen att genomföra fasciotomi jämfört med den som inte mäter, se fig 2 på nästa sida).8 BIOMARKÖRER Eftersom vi förväntar oss åtminstone en begynnande muskelskada vid AKS så känns det rimligt att muskelskademarkörer som myoglobin och kreatinkinas (CK) är påverkade både innan Ortopediskt Magasin 4/2023

35 30 25 20 15 10 5 0

Surgeon 1

Surgeon 2

Surgeon 3

Fasciotomy rate in percent per surgeon

Figur 1. Tibiacondylfraktur med breddökning efter x-fix.

Surgeon 4

Surgeon 5

Surgeon 6

Surgeon 7

Rate of pressure measurements performed

Figur 2. O'Toole et.al. Variation in diagnosis of compartment syndrome by surgeons treating tibial shaft fractures.8 Studien undersöker diagnossättning av AKS och kompartment-tryckmätning bland erfarna traumakirurger på ett stort traumacenter i USA. Varje kirurgi handlägger ungefär lika många patienter med tibiafraktur, men antalet fasciotomier varierar kraftig och korrelerar med tryckmätning.

Figur 3. Muskelnekroser delvis resecerade i främre och laterala kompartment hos en patient med AKS utan samtidig fraktur.

och efter en fasciotomi. I samband med frakturer har man dock konstaterat att muskelskademarkörer kan vara påverkade av muskelskadan relaterat till frakturen, varför en systematisk prospektiv undersökning av muskelskademarkörer aldrig genomförts.9 Det finns två studier som undersökt myoglobin eller CK i samband med AKS utan fraktur. En studie på patienter opererade i Trendelenburg läge identifierade CK och myoglobin som markörer att tidigt indikera AKS vid postoperativ bensmärta.10 En annan studie identifierade CKvärden > 4000 U/L som ett möjligt tröskelvärde vid AKS. Myoglobin har aldrig använts systematiskt vid diagnos av AKS vid fraktur. I brist på tidigare studier undersökte vi vilka beslutsunderlag vi ortopeder använde vid 127 fasciotomier (79 med samtidig tibiafraktur) i Sydöstra Sjukvårdsregionen mellan åren 2007 och 2017.11 Vi fann att biomarkörer nämndes i beslutsfattandet innan fasciotomi i enbart 5 fall, och efter fasciotomi i 43 av 127 fall.

Trycket i mitt bröst stiger samtidigt som trycket i patientens muskelloger verka sjunka. Jag ringer en kollega och tillsammans bestämmer vi oss för att avstå från kirurgi. Vi väcker patienten igen. 22 Ortopediskt Magasin 4/2023

RISK-NYTTA VERSUS RISK-RISK Vi använder ganska vaga kliniska tecken kombinerat med tryckmätning i ett risk-nytta-övervägande där risken är Volkmanns kontraktur och nyttan är att fasciotomi förebygger denna. Som med allt annat beslutsfattande kring kirurgi, eller ej, handlar det dock mer om ett risk-risk övervägande, alltså att vi väljer vilken komplikation vi vill utsätta patienten och oss själva för. Risk-risk övervägande i situationer av osäkerhet är mycket svåra och påverkas av kognitiva snedvridningar, likt de statistiska snedvridningar (bias) vi försöker hantera med hjälp av statistiska metoder. I motsats till statistiska snedvridningar är de kognitiva mycket svårare att korrigera för, eftersom de sker omedvetet. Problemet är så stort att beskrivningen av vad som händer med vårt beslutsfattande i situationer där risker måste värderas mot varandra och där utfallet är osäkert har belönats med Nobelpriset.19 Dessutom kan det resultera i juridiska konsekvenser i vissa sjukvårdssystem om man inte gör fasciotomi även vid låg misstanke. Sannolikheten att slippa betala de i genomsnitt 17 miljoner kronor i böter om man missat ett AKS i USA minskar kraftigt om man genomfört fasciotomi.20 Det skapar en risk-aversion bias, till fasciotomins fördel. VOLKMANNS KONTRAKTUR Volkmanns kontraktur definieras som slutresultatet av en ischemisk skada på musklerna och nerverna i muskellogen. När Volkmann först skrev om fenomen-

et trodde man att kontrakturerna var resultatet av en för hård kompressionslindning av skadade extremiteter.21 Först under 70-talet, med möjligheten att mäta trycket i muskelloger, drog man slutsatsen att Volkmanns kontraktur är ett slutresultat av AKS. AKS i sin tur kan orsakas av frakturer, klämskador, brännskador, skottskador, kontusionsskador, kärlskador, överansträngningar och i samband med trombotisering, embolisering, långvarigt läge i Trendelenburg-ställning eller som en postoperativ komplikation.22 Ska alla dessa skademekanismer leda till samma tillstånd (AKS), och oavsett mekanism, ska alla behandlas kirurgiskt och med samma teknik – fasciotomi? En färsk systematisk review konstaterar att det faktiskt inte verkar finnas några publikationer som använt icke-kirurgisk behandling för bättre utfall efter AKS.23 VARFÖR ÄR DET SÅ FARLIGT TMED FASCIOTOMI? När vi har genomfört en fasciotomi, hur säkra kan vi då vara att det var rätt att göra det och vilka kriterier ska vi använda för att utvärdera om det var rätt eller fel? Litteraturen bekräftar vår känsla av att det är svårt.8 Vi har lätt att utesluta AKS när kliniska tecken saknas men vi är inte helt säkra på diagnosen ens efter en fasciotomi. De perioperativa fynden av muskelns färg, blödningsbenägenhet, kontraktilitet vid stimuli och huruvida muskeln väller fram när fascian klyvs kan hjälpa oss, men det finns ingen gold standard. En fasciotomi är ett stort

ingrepp som skadar mjukdelsfordralet ned till skelettet. Patienter som genomgått fasciotomi har en kraftigt ökad risk för infektion,12 smärta,13 postflebitiskt syndrom,14 förlust av styrka,15 och försenad frakturläkning och nonunion12,16 samtidigt som kostnaderna för vården ökar.17,18 Självklart finns det en bias här: de svårast skadade fasciotomeras i större utsträckning. Det gör det svårt att skilja skadans, kompartmentsyndromets eller fasciotomins inverkan på utfallet, se fig 3.

Vi träffar patienten på 3-månaderskontroll. Han har god ROM, viss känselnedsättning i N. saphenus försöjningsområdet, full motorisk funktion i underben och fot, är dock något svagare jämfört med andra sidan. Trycket lättar. TIDSFÖNSTRET Det finns några arbeten som gjort mycket intressanta fynd vad det gäller skillnader i utfall efter AKS, beroende på när fasciotomi genomfördes. Patienter från en jordbävningskatastrof i Japan följdes upp två år efter att de vårdats för svåra klämskador i nedre extremiteten. Av de 42 patienter som följdes upp hade de som genomgått fasciotomi betydligt sämre funktion än de som inte genomgick fasciotomi.24 Fasciotomier genomfördes i genomsnitt 52.8 timmar efter skadan. En grupp i Nuffield, UK, genomförde en systematisk litteraturgenomgång av patienter som genomgått fasciotomi 6–120 timmar efter skadan och sammanfattar resultaten som mycket dåliga: två dog och 37% amputerades. När de gick igenom sina egna resultat av sena fasciotomier identifierade de 6 patienter, varav 3 amputerades och 3 hade svåra funktionsnedsättningar. Resultaten var inte tillfredställande tyckte de, varför de lät bli fasciotomi på följande 4 patienter med sen upptäckt av AKS, varav alla hade tillfredställande funktion och ingen amputation genomfördes.25 Bättre funktion fann man även i icke-fasciotomi-gruppen i en studie av patienter som behandlats för crush syndrom i samband med narkotikakrisen i USA26 och hos patienter som genomgått fasciotomi av kärlkirurger av olika anledningar.27 Redan för 25 år sedan skrev Finkelstein så här ”Where recognition of an established compartment syndrome is delayed for more than 8 to 10 hours, we propose that the traditional inevitable fasciotomy be reassessed”. Gränsen går kanske redan vid 4 timmar?!28 Är man alltså inte säker när AKS debuterat är det med stor sannolikhet bättre för patienten att avstå fasciotomi.25,29 Eventuella problem från en rabdomyolys kan behandlas med de tekniker vi har tillgängliga via modern intensivvård

och inte genom att skära bort eventuella muskelnekroser.26 Att fasciotomera patienter med hög risk för AKS profylaktiskt, för att säkerställa att man är på rätt sida i tidsfönstret, verkar inte heller vara en bra idé, eftersom många kommer att fasciotomeras i onödan (18%).30 EVIDENSBASERAD MEDICIN Att arbeta inom ramen för evidensbaserad medicin innebär att vi behöver ett väldefinierat tillstånd med väldefinierade diagnoskriterier till grund för våra behandlingsval. Behandlingen vi väljer ska vara säker och på ett reproducerbart sätt generera ett visst utfall. Vid AKS kan vi inte med säkerhet ställa en diagnos, och behandlingen, fasciotomi, kan inte på ett reproducerbart sätt ge ett önskat utfall – förebyggande av Volkmanns kontraktur. Denna brist på evidens skapar en osäkerhet inom oss, men vi väljer fasciotomi, för då har vi i alla fall gjort allt vi kan? Vi behöver mer evidens att luta oss emot i dessa svåra beslut. BIOFACTS Med BioFACTS (Biomarkers for Acute Compartment Syndrome) vill vi införa objektiva diagnoskriterier för AKS i form av biomarkörer för muskelskada. Biomarkörerna (CK och myoglobin) kan användas som ett beslutsstöd, framför allt som underlag för kirurger att våga avstå fasciotomi när diagnosen är osäker.31 Under tre år har nu 350 patienter med tibiafraktur inkluderats i studien i Sverige och Finland varav 16 med fasciotomi. Resultaten från blodprover och kliniska uppföljningar ska nu sammanställas inför vetenskaplig rapport, varför inga resultat får presenteras ännu. Ett intressant fynd kan vi avslöja redan nu: De flesta patienter som genomgått fasciotomi hade inget säkert AKS enligt studiesiteansvariga! Det innebär att vi ska fortsätta inkludera patienter till den första prospektiva studien kring biomarkörer och AKS i världen. Och vi behöver hjälp!

REFERENSER 1. Janzing HM, et al. Injury. 32. 2001; 2. Ulmer T. J Orthop Trauma. 16. 2002; 3. Whitesides TE, et al. Clin Orthop Relat Res. 1975; 4. McQueen MM, et al. J Bone Joint Surg Br. 78. 1996; 5. Heckman MM, et al. J Bone Joint Surg Am. 76. 1994; 6. Kakar S, et al. J Orthop Trauma. 21. 2007; 7. Prayson MJ, et al. J Trauma. 60. 2006; 8. Leroux A, et al. Journal of Orthopaedic Trauma. 36. 2022; 9. Shadgan B, et al. J Orthop Trauma. 22. 2008; 10. Hefler-Frischmuth K, et al. Arch Gynecol Obstet. 296. 2017; 11. Nilsson A, et al. BMC Musculoskelet Disord. 20. 2019; 12. Blair JA, et al. J Orthop Trauma. 30. 2016; 13. Fitzgerald A, et al. British Journal of Plastic Surgery. 53. 2000; 14. Bermudez K, et al. Archives of Surgery. 133. 1998; 15. Garfin SR, et al. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 51. 1981 16. Reverte MM, et al. Injury. 42. 2011; 17. Crespo AM, et al. J Orthop Trauma. 29. 2015; 18. Schmidt AH. J Orthop Trauma. 25. 2011; 19. Kahneman D, et al. Econometrica. 47. 1979; 20. Bhattacharyya T, et al. J Bone Joint Surg Am. 86. 2004; 21. VOLKMANN V. Zentralbl Chir. 8. 1881; 22. Hoellwarth JS, et al. JAAOS Global Research & Reviews. 7. 2023; 23. Janakiram NB, et al. PLoS One. 17. 2022; 24. Matsuoka T, et al. J Trauma. 52. 2002; 25. Glass GE, et al. J Trauma Acute Care Surg. 81. 2016; 26. Parzych L, et al. J Bone Joint Surg Am. 101. 2019; 27. Rothenberg KA, et al. Ann Vasc Surg. 2019; 28. Hargens AR, et al. J Bone Joint Surg Am. 63. 1981; 29. Finkelstein JA, et al. J Trauma. 40. 1996; 30. Schmidt AH. J Bone Joint Surg Am. 95. 2013; 31. Leopold SS. Clin Orthop Relat Res. 480. 2022

Är din klinik intresserad att delta i det fortsatta arbetet med BioFACTS? Skanna QR-koden och skriv till oss!

*Hela berättelsen i kursiv text bygger på en sann historia som en god vän och kollega till författaren upplevt. Vissa dramatiseringar och förenklingar förekommer.

Jörg Schilcher för BioFACTS

Professor Ortopediska Kliniken Universitetssjukhuset i Linköping Institutionen för Biomedicinska och Kliniska vetenskaper Linköpings Universitet Wallenberg centrum för molekylär medicin Ortopediskt Magasin 4/2023 23

Kroniskt

kompartmentsyndrom 2.0 Kroniskt kompartmentsyndrom (KKS) ska INTE förväxlas med akut kompartmentsyndrom (AKS). Patienter med KKS har oftast en lång anamnes på smärtor från musklerna i samband med aktivitet. I vila däremot föreligger inga besvär och de kliniska fynden är få.

e bakomliggande orsakerna till KKS är inte klarlagda. Orsaker som har föreslagits ha betydelse är oeftergivlig fascia eller någon form av muskelhypertrofi. Det finns troligen också inslag av ärftlighet. Behandlingen för KKS är liksom för AKS operation i form av fasciotomi, men där tar likheterna slut. Vid KKS genomförs en elektiv operation, med korta hudsnitt och endast av den/de drabbade muskellogen/logerna. KKS kan förkomma på flera olika lokaler, såsom underarm, hand, ländrygg, lår, underben och fot. I 95% av fallen är underbenets muskelloger involverade: den främre, den laterala, den ytliga bakre och den djupa bakre muskellogen. Vanligaste diagnosen är isolerad KKS i den främre muskellogen och då oftast bilateralt. KKS i underbenen uppstår i samband med repetitivt muskelarbete och drabbar därför löpare och fotbollsspelare, men även personer som står och går mycket i sitt yrke – såsom vårdpersonal. Patienternas upplevda smärta vid ansträngning är kopplat till ett onormalt högt intramuskulärt tryck, vilket leder till ett minskat mikrovaskulärt flöde och nedsatt muskelperfusion. Dock är inte muskelischemi helt accepterat som den enda orsaken till smärta hos patienter med KKS. Det har föreslagits att smärtan orsakas av dragningar i fascian då volymen i muskellogen ökar, vilket medför påverkan på nervernas smärtreceptorer. Prevalensen för KKS är okänd och det finns troligen ett stort mörkertal. En del drabbade har på eget bevåg begränsat sin fysiska aktivitet för att minska sina besvär istället för att söka vård. Diagnosen kan också missas av kliniker eftersom patienterna inte har några eller få kliniska fynd i vila. Möjligen kan det vara så att det finns ett stort mörkertal bland forbollsspelare. Bild 1 Senaste tiden har media rapporterat

24 Ortopediskt Magasin 4/2023

Främre fasciotomi med traditionell öppen teknik (Patient som godkänt fotografering och publicering).

om spelare som klipper hål på sina strumpor av okänd anledning. Kanske kan det vara så att dessa spelare lider av KKS? Denna fråga grundar sig i resultaten från vår studie (Rennerfelt et al 2019) där vi undersökte effekten av kompressionsstrumpor på underbensmuskulaturen. Vi fann då att löpning med kompressionsstrumpor ökade det intramuskulära trycket och minskade syresättningen i muskulaturen. Ponera att en fotbollsspelare med odiagnostiserat KKS (där en onormal muskeltryckstegring redan sker i samband med ansträngning) tar på sig ett par tighta fotbollsstrumpor. Muskeltrycken stiger därmed ännu mer i samband med ansträngning, vilket troligen ger ökade smärtor. Genom att klippa hål i strumporna minskar de på trycket från strumporna. I utredningen av KKS ingår anamnes, klinisk undersökning, provokationstest samt mätning av det intramuskulära trycket. Vid klinisk undersökning kan man finna det enda kliniska tecknet på KKS: fasciabråck. Muskeltrycket blir

så högt under aktivitet att det bildas förtunningar eller hål i fascian, där muskeln sedan buktar ut. Bråcken kan palperas i vila, men är mest framträdande vid aktivitet. Provokationstestet syftar till att framkalla patientens smärta. Testet är individanpassat, men innefattar oftast löpning på löpband till smärtstopp, följt av tåhävningar och tålyft. Själva tryckmätningen görs med invasiv teknik 1 minut efter avslutat provokationstest. Det räcker att mätningen görs i ett av benen vid bilaterala besvär. Vid multipla påverkade muskelloger mäts den mest smärtsamma först. Vid vår klinik använder vi oss av en artärtrycksmätare kopplad till en specialslipad mätnål. Det har föreslagits icke-invasiva diagnosmetoder för KKS, såsom near-infrared spectroscopy (NIRS) och MR. NIRS har dock visat sig ha låg sensitivitet för kompartmentsyndrom. MR kan påvisa KKS, men då krävs aktivitetsbaserade undersökningar vilket är kostsamt och resurskrävande.

REFERENSER Lindorsson S, Zhang Q, Brisby H, Rennerfelt K. Significantly lower intramuscular pressure in the posterior and lateral compartments compared with the anterior compartment suggests alterations of the diagnostic criteria for chronic exertional compartment syndrome in the lower leg. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2021 Apr;29(4):1332-1339. Lindorsson S, Rennerfelt K, Brisby H, Zhang Q. The effect of gender on intramuscular pressure in patients with chronic exertional compartment syndrome of the lower leg. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 2022 Jan;32(1):202-210. Lindorsson S, Zhang Q, Brisby H, Rennerfelt K. Intramuscular pressures and patient-reported outcomes at follow-up in patients surgically treated for anterior chronic exertional compartment syndrome. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2023 Feb21;11(2):23259671221151088 Intramuskulär tryckmätning med artärtrycksmätare kopplad till specialslipad mätnål. Illustration: Pontus Art Production, ur Halldin Lindorssons avhandling: gupea.ub.gu.se/handle/2077/72558.

Diagnoskriterierna för KKS är: 1. Ansträngningsutlöst smärta som klingar av i vila. 2. Svullen och/eller öm muskelloge efter ansträngning. 3. Muskeltryck ≥ 30 mmHg 1 minut efter ansträngning eller ≥ 20 mmHg 5 minuter efter ansträngning. Tryckgränsvärdena för KKS baserar sig på en studie från 1990 av Pedowitz et al och är varken anpassade efter vilken muskelloge man mäter eller patientens kön. I en studie (Lindorsson et al 2021) undersökte vi om muskeltrycken skiljde sig mellan de fyra muskellogerna i underbenen. Resultaten visade att hos patienter med KKS var trycken signifikant högre i den främre muskellogen jämfört med de tre andra logerna. Konklusionen var att man bör överväga att sänka gränsvärdet för KKS för den laterala och de två bakre muskellogerna. I en senare studie (Lindorsson et al 2022) utredde vi om de intramuskulära trycken i underbenen skiljde sig mellan kvinnor och män. Resultaten visade att bland patienter med KKS hade kvinnor signifikant lägre medianmuskeltryck i underbenets alla fyra muskelloger jämfört med män. Sammanfattningsvis kan en sänkning av gränstrycket för KKS föreslås för kvinnliga patienter, vilket behöver studeras vidare. Icke-kirurgisk behandling av KKS har föreslagits. Patienterna kan nå minskade besvär vid anpassning/minskning av aktivitet. Detta är dock oftast inget alternativ för varken elitidrottare och motionärer. Det har i fallstudier på militärer med KKS påvisats att ett särskilt löpprogram, innefattande ändring av löpsteg och fotisättning, kan leda till minskad smärta och minskat muskel-

Fascial hernia Fasciabråck

Fasciabråck är ett av få kliniska tecken på kroniskt kompartmentsyndrom. Illustration: Pontus Art Production, ur Halldin Lindorssons avhandling: gupea.ub.gu.se/handle/2077/72558.

tryck. Liknande studier på idrottare med KKS saknas. Idag är standardbehandlingen för KKS kirurgi i form av fasciotomi. De ytliga och djupa bakre muskellogerna opereras genom ett längsgående medialt snitt. Den främre logen klyvs genom en längsgående främre snitt och den laterala genom en lateral snitt, alternativt kan dessa båda loger klyvas genom en incision placerad över septum mellan de båda logerna. Vid vår klinik använder vi oss av den traditionella öppna operationstekniken. Vår postoperativa regim innefattar 2 timmars högläge postoperativt, tryckförband 48 timmar, kryckor 1-5 dagar (beroende på vilka muskelloger som opererats), igångsättning med promenader 1 vecka efter operation och full återgång till idrott efter 3 veckor. Vi utvärderade resultaten efter främre fasciotomi hos 144 patienter med KKS genom uppföljningsformulär och förnyad tryck-

Pedowitz, R.A., et al., Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome of the leg. Am J Sports Med, 1990. 18(1): p. 35-40. Rennerfelt K, Lindorsson S, Brisby H, Baranto A, Zhang Q. Effects of exercise compression stockings on anterior muscle compartment pressure and oxygenation during running: A randomized crossover trial conducted in healthy recreational runners. Sports Medicine 2019 Sep;49(9):1465-1473.

mätning efter provokation (Lindorsson et al 2023). Vi fann då att behandlingen sänker muskeltrycket hos 99.5% av patienterna, resulterar i över 75% nöjda patienter samt minskar smärtan hos 83% av patienterna.

Vart är vi på väg inom KKS? •

• •

•

Minskat mörkertal genom ökad kännedom hos läkare, fysioterapeuter och allmänheten. Fortsatt utveckling av ickeinvasiva diagnosmetoder. Diagnoskriterier med gränsvärden anpassade efter respektive muskelloge och patientens kön. Utvärdering av icke-kirurgiska behandlingsmetoder.

Sophia Halldin Lindorsson

Med. dr, Överläkare Ortopedi Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 4/2023 25

Med ett världsläge som är mer splittrat än någonsin känns 2024 års tema extra viktigt. Vi vill erbjuda ett brett och högkvalitativt vetenskapligt program där vårt tema "Tillsammans för ortopedin" kommer att genomsyra hela programmet. Vi hoppas och tror att alla kommer att hitta något intressant och lärorikt under fina sensommardagar i Örebro.

Ortopediveckan 2024

år är det 80 år sedan första föregångaren till Ortopediveckan genomfördes i Stockholm. Senast Ortopediveckan hölls i Örebro var 2005, och mycket har hänt sedan dess, så det är verkligen på tiden att vi får visa upp vår region. Ortopedin bedrivs idag inom ett verksamhetsområde uppdelat på regionens tre sjukhus i Karlskoga, Lindesberg och Örebro. Karlskoga, en pärla i länets västra delar. Karl den IX, som regerade på 1500-talet, bestämde att orten skulle heta Karls skogar. Orten präglas än idag av arvet från sina industriella rötter, där det mest kända bolaget Bofors grundades 1646 och började väva sina första trådar av framgång. Det blev sedermera världsberömt efter att Alfred Nobel förvärvat bolaget. Idag finns ett mångsidigt industriellt näringsliv med flera high-tech-bolag i spetsen. Staden ligger vackert vid sjön Möckelns strand och stadens bekvämligheter och naturupplevelser ligger i varandras omedelbara närhet. Lindesberg, vackert beläget vid Lindesjöns norra strand, har anor sedan 1300-talet och har sedan senmedeltiden varit en centralort för handeln i gruvområdet i Bergslagen. Under 1800-talet fick staden en järnvägsförbindelse, som bidrog till en fortsatt expansion av metall- och verkstadsindustrin. Idag är kommunen och Lindesbergs lasarett stora arbetsgivare i staden. Lindesberg bjuder på sagolika naturupplevelser med både skogar, sjöar och berg. I kommunen kan du besöka historiska miljöer, eller varför inte vandra den vackra Bergslagsleden? 26 Ortopediskt Magasin 4/2023

Örebro, Sveriges sjätte största stad, där den vackra stadskärnan i sig är en av Örebros stora attraktioner. Strosa runt, slå dig ner på en uteservering och njut av sköna miljöer, det mesta och bästa finns inom gångavstånd. Staden bjuder på kultur, konst, barer, butiker och fina promenadstråk. Idrotten präglar staden, som ofta är med och slåss om titeln årets idrottsstad och Örebro Hockey är en av de främsta klubbarna i landet. Majestätiskt tronar slottet på sin holme med Svartåns mörka vatten virvlande runt om. I 700 år har slottet legat här och vakat över staden. S:t Nicolai-kyrkan är jämngammal med staden och det var här som den förste Bernadottekungen, Karl XIV Johan, valdes. Kyrkan ligger vid ena änden av Stortorget, som med sina 362 meter är ett av Sveriges längsta torg. På 1800-talet användes delar av torget som trädgård för stadens medicinalväxter. Temat för årets ortopedivecka är ”Tillsammans” och det kommer återfinnas i flera olika föreläsningar och symposier och spegla hur vi ser på samarbetet med privata aktörer, industrin och mellan yrkeskategorier. I det vetenskapliga programmet har vi i samarbete med SOF:s styrelse bestämt att delföreningarna kommer att ta ansvar för en större del av programmet. De kommer både att ordna symposier och få möjlighet att bjuda in experter. Dessutom återkommer den populära punkten "Whats Up". Vi kommer också att få aktuella rapporter från våra kvalitetsregister.

Örebro slott.

Funktion och design för alla fötter

Evelina PantzarCastilla och Karolin Petersson delar på mötesgeneralskapet för Ortopediveckan 2024.

På TeamOlmed skräddarsyr våra erfarna ortopedingenjörer och ortopedskotekniker skor för alla individuella behov. Med våra skor får du den komfort och funktion som du behöver, oavsett förutsättningar.

Stiftelsen skobranschens

En av sessionerna kommer att ledas av en expertpanel inom traumaortopedi. där Nik Kanakaris, erfaren traumakirurg och aktiv forskare från Leeds Major Trauma Center, är en av deltagarna. Sverige representeras av Lotta Thur från KS och kollegor från Ullevål kommer också att bidra till den internationella prägeln på panelen. Förhoppningsvis kommer vi att få möjlighet att lyssna på några av Japans mest framstående ortopeder som kommer att diskutera bl.a. hur deras ändring av rutiner i hur man använder blöjor, ledde till en drastisk minskning av höftledsluxationer hos spädbarn, samt hur proteskirurgin bedrivs i Japan. Som mötets tema indikerar är Ortopediveckan 2024 ett möte för alla som arbetar inom ortopedi. Vi kommer att ha sessioner tillsammans med specialinriktade för olika yrkeskategorier: exempelvis en workshop om höftblockader och ett symposium om knäskador; från skada, radiologi och kirurgi till rehab. ST-läkarna kommer, precis som tidigare år, att erbjudas kurser i samband med Ortopediveckan. I nuläget är kurser i osteoporos och patientsäkerhet planerade. Vår vision är även att kunna erbjuda workshops i undersökningsteknik, vilket har efterfrågats från Epiphysens medlemmar. Ortopediveckan 2024 kommer att äga rum på Conventum Kongress, en modern kongressanläggning, belägen i centrala Örebro, på gångavstånd till tåg, hotell och restauranger. Till Örebro är det förstås också enkelt att ta sig, då det ligger i mitten av Sverige och är välförsörjt med allmänna transporter. Varmt välkomna!

utvecklingsfond Ledigförklarar forskningsanslag för: Vetenskaplig forskning angående skodons och annan skobeklädnads betydelse för folkhälsan, framförallt i fråga om påfrestningar på fötter, knän, ryggar och nackar. Den avkastning av stiftelsens medel som är disponibel för ansökan uppgår för år 2024 till ca 1 000 0000 kr. Ansökningsblanketter och ytterligare information fås genom Olle Nilsson: olof.nilsson@akademiska.se Ansökan i 5 exemplar ska senast den 15 mars 2024 vara stiftelsen tillhanda på adress: Olle Nillson Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala

Ortopediskt Magasin 4/2023 27

Mer från

Ortopediveckan 2023 Ortopediveckans batteri av intressanta symposier och föredrag var imponerande. Dessutom fanns många flinka skribenter bland de medverkande. Det blev så pass många artiklar från Ortopediveckan att vi kan bjuda på ytterligare nio sidor givande läsning.

jörn Rosengren inleder här bredvid med att sammanfatta åter- och framåtblickar på ortopedisk forskning. Därefter tar Hälsenemottagningen i Mölndal vid och skriver om sina goda resultat kring samverkan mellan olika professioner. Sedan redogör Bo Söderquist, Jonatan Tillander och Anna Stefánsdóttir för nyheterna i SILFs Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner 2023. Sist men inte minst berättar Urban Berg om livet som ortoped i Kongo. Håll till godo!

Ortopedisömnad Vi är en helhetsleverantör av maskiner och tillbehör för tillverkning och underhåll av ortopediska hjälpmedel. Vi hjälper dig att hitta rätt maskin och tillbehör. Välkommen till oss på Indukta!

Vi arbetar enbart med marknadsledande leverantörer med hög kvalitet, godkända inom EU. Helt enligt våra visioner.

Indukta AB Viaredsvägen 22B, Borås • 033-23 70 50 www.indukta.se • info@indukta.se

28 Ortopediskt Magasin 4/2023

ORTOPEDISK FORSKNING

Vad har hänt och vad bär framtiden med sig? Ämnet ortopedisk forskning behandades med ett närmast jounalistiskt angreppssätt – vad, vem, när, hur och varför – var frågor som de fem föredragshållarna försökte ge svar på.

rofessor Björn Rosengren från Lund inledde under rubriken För vems skull forskar vi? Sammanfattningsvis kom han fram till att det inte bara är för patienternas skull. Vi måste också forska för vår egen skull, varje läkare är själv ansvarig för att optimera sin patienthandläggning. Andra vanliga aktörer är företag och intresseorganisationer, men även regionerna och anslagsgivare, som var och en kan ha en egen agenda. En del oro har på senare tid framförts kring vilken del av forskningen som är känsligast för yttre påverkan. Även om reviewprocessen ibland känns slumpmässig är det förmodligen inte alls här den som vill påverka agerar. Istället handlar det om att bestämma vilka forskningsfrågor som ställs och vilka metoder som används. Till sist nämndes en punkt som vi nog alla behöver fundera ytterligare på. Vi handlar nämligen inte som vi lär. Att implementera resultat från forskningsresultat tar idag onödigt lång tid och verkar ibland aldrig bli av. Här behövs uppsträckning! Professor emeritus Jon Karlsson från Göteborg fortsatte under rubriken ”Forskning och framtid”. Han konstaterade att ortopedisk forskning traditionellt byggt på att studera patienter, epidemiologi, diagnostik och behandlingar ur ett läkar- eller sjukvårdsperspektiv. På senare år har dock ett större fokus lagts på resultat ur ett patientperspektiv med bland annat PROMS. Vi har även börjat undersöka hur det går utan operation och därmed utmanat vedertagna sanningar. Detta arbete är inte alls avslutat och måste fortsätta. Kirurgerna har i större utsträckning än vi ägnat sig åt biologisk forskning, detta kanske är ett område där möjligheter finns i framtiden. En diskussion kring kravet på goda forskningsmetoder fördes – ”No good methods – no good results”. Här kan nämnas RSA, Radiostereometrisk analys, men även den unika svenska ortopediska registerforskningen där Göteborg varit ledande. Den sista delen av föredraget ägnades åt AI och hur detta kan komma att påverka forskningen på både ont och gott. SOFs ordförande Anne Garland redogjorde för ”SOFs roll i svensk ortopedisk

Fr.v: Jon Karlsson, Björn Rosengren, Helena Brisby och Anne Garland fångade på samma bild.

forskning. Föreningens mål är bara delvis linjerade mot forskning men föreningen bidrar redan idag till forskningen på många olika sätt. Här kan nämnas Ortopediveckan, delföreningarnas möten och delägarskap i Acta. Föreningen delar också själv ut stipendier, eller förmedlar stipendier från andra, t ex SOFs forskningsstipendium, delföreningarnas stipendier, stipendium för bästa avhandling samt Links höftstipendium. SOF står också bakom det nyligen återstartade professorsnätverket och samverkansplattformen för ortopediska kvalitetsregister. Föreningen värnar även om ortopedins intressen i dialog med myndigheter och genom att avge remissvar bland annat rörande villkor för forskning. Förutom det som nämnts ovan har föreningen en hel del nya punkter kring forskning och utveckling, som kommer att diskuteras framöver. Dessa inkluderar en möjlig kontaktyta mellan doktorander och handledare utanför universitetssjukhusen och möjligheterna för en ortopedisk forskningsfond. Pernilla Eliasson, chef för forskningsenhet ortopedi i Göteborg, talade om forskningssatsningen där. Den nya byggnaden för ortopedisk forskning och utbildning invigdes 2017. I huset, som ligger i nära anslutning till sjukvårdens lokaler, samlade man tidigare utspridda kliniska och prekliniska forskningsenheter. Idag har enheten ett tjugotal anställda och finansieras till största delen genom externa anslag. Det är många olika professioner, (ex. BMA, ingenjörer, fysioterapeut, ssk, usk, etc) och olika utbildningsnivå, (kandidat-docent). Inom enheten finns förutom kompetens för forskningsstöd även labb för bland annat rörelseanalyser, tryckmätningar, muskeltester och olika cell- och molekylärbiologiska metoder. Det finns också skrivplatser för de som forskar en kortare period och har behov av att

komma undan från den kliniska vardagen. Sammanfattningsvis har satsningen fungerat mycket bra och har blivit en naturlig länk mellan akademi och klinik, så att dessa nu går hand i hand. Professor Helena Brisby från Göteborg talade sedan om När/hur/var ska man forska i förhållande till sin kliniska karriär?. Det var en gedigen genomgång med många goda råd, både för den som inte börjat forska än och för den som redan kommit en bit på vägen. Svaret på frågan när man ska forska tyckte Brisby var lätt: Alltid! Ett dåligt och vanligt argument för att inte börja just nu är ”Ska bara göra klart först”, det kommer alltid nya saker som kräver uppmärksamhet. Om man är i helt nya omgivningar kan det dock vara bra att ge sig tid att först komma in i sammanhanget. Ett problem är att få ihop alla delar av livet, dvs kliniskt arbete, forskning, fritid, familj/vänner osv. Detta kan leda till stress, inte minst som många sätter tuffa mål inom alla de olika kategorierna. Om man tittar på det hela ur ett livsperspektiv så är arbetskarriären ungefär 40 år – ett par år extra som fördröjer uppfyllande av några av målen är egentligen inget problem. I perioder måste man fokusera mer på ett område och låta annat stå tillbaka, huvudfokus måste få skifta över tid.

Björn Rosengren

Professor och överläkare Lunds universitet och SuS Ortopediskt Magasin 4/2023 29

SAMVERKAN MELLAN

SAMVERKAN MELLAN PROFESSIONER

PROFESSIONER

"Vart är vi på väg: Ökad samverkan mellan professioner" på onsdagens symposium. var rubriken Professionerna representerade teamet i Umeå, Snabbspår s av Plexusför hand och fingerskador, gen samt Hälsenemottag ningen, samtliga i Mölndal. Knämottagninav OM beskriver Snabbspår I det här numret för hand och fingerskador teamet hur de jobbar för att nå en ökad samverkan. och Plexus-

Snabbspår akuta hand- och fingerskad or

"Vart är vi på väg: Ökad samverkan mellan professioner" var rubriken på onsdagens symposium på Ortopediveckan 2023. Professionerna representerades av Plexusteamet i Umeå, Snabbspår för hand- och fingerskador, Knämottagningen samt Hälsenemottagningen, samtliga i Mölndal. I det här numret av OM beskriver Hälsenemottagningen hur de jobbar för att nå en ökad samverkan.

Från vänster: Anna

Johanna Blomstrand

rbetssättet går ut på att patienten sedvanligt blir på akuten, med eller utan röntgen. Ortopeden bedömd av ortoped och fyller i en förenklad beslutar om behandling remiss. Söker patienten patienten med remiss på dagtid hänvisas i handen direkt till arbetsterapienhet då omhändertagen inom 30 en och blir sterapeut, behandlingsstrate minuter. Vid behov diskuterar ortoped och arbetgi via telefon. Söker helgtid, får patienten patienten efter 16 eller remiss i handen och under uppmaning om att nästkommande vardag. ringa arbetsterapin Det skickas också en remiss direkt till arbetsterapin, remissansvarig bedömer. Ringer inte patienten en och erbjuder tid själv, ringer remissansvarig som samma dag. patient-

44 Ortopediskt Magasin 3/2023

Johanna Blomstrand Överarbetsterapeut

Anders Jönsson

Umeå

såsom att arbetsterapeuterna kan ta hand om fler skador direkt och att man kan utveckla snabbspår för fler patientgrupper. Samverkan mellan yrkeskategorier, där man delar kunskap och diskuterar behandlingsaltern ativ gemensamt, leder till utveckling och förbättring, vilket är ett vinnande koncept på ett universitetssjukhu s.

Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal

Berggren och Per Wahlström.

Behandling av Plexus brachialisskador ligger inom Socialstyrelsen uppdrag för Nationell s Högspecialiserad Vård. Eftersom patienter med plexus Uppdraget delas mellan Handkirurgisk klinik brachialisskador ofta på Norrlands Universitetssjuk befinner sig i en Handkirurgisk klinik hus i Umeå och mångfacetterad och på Södersjukhuset i komplex situation Stockholm. Ansvarsfördeln gen för de olika regionerna in- så krävs det breda och samordnade åtär uppdelad för att ge gärder. Teamet försöker smängd för respektive samma befolkningatt inte göra en enhet. Umeås upptagningsom alltför begränsad analys Västra- och Södra sjukvårdsregion råde är Norrainitialt, d.v.s. att underskatta skadans erna samt delar omfattning övriga delar av landet vad den kan ha för konsekvenser och remitterar till Stockholm. av Örebro, medan för

lexus brachialisskador är skador i armens nervfläta konsekvenser för patienten. som kan medföra stora Skadan är ofta komplex bedöma. Det är viktigt och kan vara svår att att patienten remitteras pdrag i rätt tid eftersom till enhet med NHV-upbehandlingen bör ske Patienter med plexusskada inom vissa tidsfönster. ställa optimal nervläkning följs sedan regelmässigt under många år för att säkeroch tillgodose eventuellt bättrande åtgärder. behov av andra funktionsför-

Plexusteamet i Umeå består av koordinator, handkirurger, fysioterapeut, terapeut samt kurator som är kopplad till teamet. arbetspå plexusmottagning Patienterna följs regelbundet ar där hela teamet deltar. regionen träffar teamet Patienterna från norra sjukvårdsi Umeå patientens lokala behandlare eller via telemedicinsk uppkoppling där även har möjlighet att delta. Med tanke på den geografiska uppdelningen så finns Umeå även utlokaliserade det utöver basteamet Plexusteam i Göteborg, i Reykjavik på Island. Örebro, Malmö samt Till de utlokaliserade även i plexusmottagningarna rgerna från Umeå och reser handkiruhåller i dessa mottagningstillfä lokala behandlarna. llen tillsammans med de

De insatser som utförs på arbetsterapin fokuserar skadan i sig, och den kommande rehabprocessen på tydlig information, både om en välinformerad patient hos arbetsterapeuten , eftersom ofta blir en trygg patient. interventioner såsom ödemprofylax, kompression, Arbetsterapeuten fokuserar på aktivitet och att våga rörelseträning, information använda handen tvåhänt om plare, utifrån befintliga i aktivitet, ortoser och tvåfingerkopbehandlingsriktlinjer och en dialog med ortoped och eventuella behandlande restriktioner. Sammanfattningsvis kan omgående omhändertagand tagningen minska risken e direkt från akutmotför handfunktion. Samverkan komplikationer och öka möjligheterna till en god och samarbete mellan sterapeut på arbetsterapin ortoped på akuten och arbetmed en gemensam behandlingsbeslut ger diskussion och genomtänkta ett bättre omhändertagand hand- och fingerskador. e av patienter med akuta

Källströmer, Therese

Plexusteamet, NUS,

och Anders Jönsson.

Patienter med akuta hand- och fingerskador såsom luxationer, distorsioner, enklare frakturer, I dagsläget tar arbetsterapin infektioner och malletskador, emot del av patientflödet utgör en stor cirka 5500-6000 öppenvårdsbesök på akutmottagningen per på Mölndals att förbättra omhändertaga år, varav drygt 800 är snabbspårs-pandet och därmed minska sjukhus. För tienter, men då arbetssättet plikationer har vi skapat risken för kominte är ett arbetssätt där dessa bedömning av ortoped patienter, direkt efter helt implementerat hos alla ortopeder på akutmottagningen, ännu, skulle siffran kunna blir omhändertagen arbetsterapeut. Vi hade, vara ännu av högre. Vi är på väg mot ännu förutom att förbättra omhändertagandet patienterna, som mål, vårdflöden, och arbetssättet snabbare av att öka patientfokuset är ett sätt , effektivisera och förkorta tiden på akutmottagnin att effektivisera och se till att patientgen och öka samverkan en kommer till rätt kliniskt beslutsfattande och samarbetet i vårdgivare snabbt. och öka det gemensamma Framåt kan man se flera utvecklingortoped och arbetsterapeut lärandet mellan . sområden,

Enheten i Umeå ansvarar varje år för: • 20–22 mottagningstillfä llen i Umeå • 10–11 mottagningsdaga r på Handkirurgmotta gningen universitetssjukhuset

• • • •

på Sahlgrenska 10–11 mottagningsdaga r på Barnortopeden på Drottning Silvias 15–16 mottagningsdaga barnsjukhus r på Handkirurgmotta gningen i Malmö 4 mottagningsdaga r på Handkirurgmotta ningen i Örebro 2 digitala mottagningar med Barnmottagninge n på sjukhuset i Reykjavik

patienten. I vårt team vill vi jobba mot gemensamma mål med patienten där varje teammedlem, med sin kunskap, gör det den är bra på.

När Umeå fick NHV-uppdraget 2016 undersöktes vad patienterna tyckte om vården de fick för sin plexusskada via patientenkäter. Där framkom enterna fick olika information att patifrån olika vårdgivare vilket skapade både irritation och osäkerhet och det påverkade i sin tur vården negativt. Plexusteamet insåg att det skulle behövas en samsyn mellan alla inblandade för att alla ska dra åt samma håll.

På plexusmottagnin garna får alla som deltar chans att komma alla får samma information till tals, och alla vet vad som ska göras. Det medför att olika perspektiv tas tillvara och leder till ökad effektivitet, ökad patientsäkerhet och ett förbättrat resultat. Efter att ha arbetat i teamet har vi lärt oss att det är viktigt att kommunicera med patientens lokala behandlare kring fortsatta rehabiliteringsåtg ärder t. ex efter kirurgiska åtgärder. Vi försöker därför ta kontakt med lokala behandlare och erbjuda digitala möten för att på så Ortopediskt Magasin 3/2023

I OM 3. 2023, presenterade Snabbspår för hand- och fingerskador, samt Plexusteamet sitt samverkansarbete.

Hälsenemottagningen Hälsenan är essentiell för gång, löpning och alla typer av hopp, en skada på senan kan i stor utsträckning påverka rörelseförmågan och livskvaliteten hos en patient. Skador på hälsenan uppstår ofta i samband med idrottsaktiviteter som kräver snabba, och kraftfulla, rörelser i fotleden och hälsenan.

mhändertagandet av hälsenerupturer ser olika ut över landet, och det finns ingen konsensus över exakt hur behandlingen ska se ut. Det finns en generell konsensus att behandling av erfarna och kunniga läkare och fysioterapeuter kan påverka utfallet av behandlingen positivt genom: • Korrekt och tidig diagnos • Kirurgisk skicklighet • Förmåga att individualisera behandlingen • Vana och klinisk erfarenhet att överse förloppet • Tidigt identifiera avvikande förlopp och komplikationer • Kontinuerlig patientutbildning Då hälsenerupturer förknippas med lång rehabilitering, eventuella komplikationer och varierad kunskap hos sjukvårdspersonal startades hälsenemottagningen på Mölndals sjukhus. Mottagningen initierades då vi såg ett ökat antal patienter med funktionsbegränsande senförlängningar efter att den primära behandlingsformen övergått från kirurgisk till övervägande icke-kirurgisk. Syftet med mottagningen var att samla kompetens, öka kunskapen kring skadan, samt att öka patientsäkerheten och förbättra utfallet för våra patienter. Akuta hälsenerupturer diagnostiseras på akutmottagningen på Mölndals sjukhus, där bestäms också huruvida patienten ska behandlas kirurgiskt eller icke-kirurgiskt. Oavsett val av behandling gipsas patienten i spetsfotställning på akutmottagningen. Kirurgisk behandling initieras inom en vecka.

30 Ortopediskt Magasin 4/2023

Efter operation gipsas patienten i spetsfotställning i två veckor. Den andra gruppen, icke-kirurgiskt behandlade, behåller det gipset de erhållit under samma tidsperiod. Återbesök sker därefter till hälsenemottagningen för avgipsning och eventuell suturtagning. På detta besök träffar patienten någon av de fem läkare och sex fysioterapeuter som är involverade i hälsenemottagningen. Övriga involverade är sårsjuksköterska, gipstekniker och mottagningspersonal. Detta innebär en stor skillnad från tidigare, då patienterna följdes via den allmänna ortopedmottagningen, och kunde då få träffa en av ett hundratal olika läkare och fysioterapeuter, med olika kompetens inom området. Den första kontrollen handlar om att se tidiga tecken på läkning, starta upp den inledande rehabfasen samt att informera och utbilda patienterna om kommande förlopp. Ser allt bra ut vid den tidiga kontrollen slussas patienten vidare ut till en rehabmottagning med lämpligt avstånd från patientens hemadress, genom råd av våra fysioterapeuter. Patienten återkommer till mottagningen för en ny kontroll tolv veckor efter påbörjad behandling. Detta besök handlar om att följa upp den tidiga fasen efter skada och se hur det har gått och hur förutsättningarna är för att fortsätta med rehab utan att göra några ändringar. En huvudsaklig anledning till tolvveckorskontrollen är att tidigt identifiera ej acceptabel förlängning av hälsenan och ändra behandlingen därefter. Tidigare följdes patienterna upp redan åtta veckor efter påbörjad behandling, detta är något som har ändrats med hjälp av de insikter vi har fått från det förändrade arbetssättet. Hälsenemottagningen möjliggör också att vi kan ta in patienter utanför de standardiserade besöken beskrivna ovan, exempelvis vid misstanke om komplikationer eller undermåligt resultat. Vidare ger det oss också möjlighet att göra bedömningar på patienter som kommer från akutmottagningen, eller via remiss utifrån, där diagnosen är oklar av en eller annan anledning.

Kroniska hälsenerupturer uppstår vid missad eller försenad diagnos, otillräcklig eller felaktig tidig behandling och vid rerupturer av hälsenan. Kroniska hälsenerupturer kräver noggrann diagnostik av kunnig personal och i många fall komplicerade operationer med en lång återhämtning- och rehabfas efteråt. Många av de fördelar vi ser med arbetssättet kommer ifrån det ökade samarbetet mellan professionerna och från det ökade patientflödet som förändringen möjliggör. Genom vår specialistmottagning och gemensamma interprofessionella bedömningar ökar vår kliniska kunskap, det möjliggör att vi säkrare kan identifiera avvikande förlopp och således fördela våra resurser bättre för att möta kraven. Vi ser även det nära samarbetet vi har på mottagningen som förtroendeingivande för våra patienter, vidare så skapar samarbetet och det tydliga arbetssättet tydliga kontaktvägar för våra patienter. De tydliga kontaktvägarna gäller såväl för interna, som externa, ärenden rörande våra patienter. Vi kan erbjuda snabbare återkoppling och en snabbare väg in. Mottagningen har blivit en plats för forskning och kunskapsutveckling. Som nämnt ovan har vi ett stort flöde av patienter med samma diagnos fördelat på ett mindre behandlande team. Upplägget gör att vi lättare kan se trender i utfall, vi kan bedriva en standardiserad uppföljning på stor skala och får unika möjligheter för att bedriva forskning. Här finns också möjlighet för kollegor under utbildning att på kort tid få se ett stort flöde av patienter med hälseneruptur. Kunskapen och insikterna av hälsenemottagningen delar vi med oss genom interna och externa utbildningar, resultat av forskning och möjlighet till auskultationer. Implementeringen av hälsenemottagningen har visat sig uppfylla de tidigt satta syftet att upptäcka tidiga och sena komplikationer med åtgärd utan dröjsmål, dvs säker och patientcentrerad vård.

Michael Möller

Överläkare, Adjungerad professor

Katarina Nilsson Helander Överläkare, Docent

Camilla Bergh

Överläkare, Medicine doktor

Sophia Lindorsson

Överläkare, Medicine Doktor

Malin Carling

Överläkare, Medicine doktor

Anna Rubensson

Överläkare, Sektionschef

Ethel Andersson Leg. Fysioterapeut

Niklas Larsson

Leg. Fysioterapeut

Michael Wallin

Leg. Fysioterapeut

Rebecca Björklund

Leg. Fysioterapeut

Elin Sagman

Leg. Fysioterapeut

Anders Gudmundsson Leg. Fysioterapeut

Katarina Nilsson Helander och Niklas Larsson presenterade Hälsenemottagningens samverkansarbete på Ortopediveckan 2023.

Samtliga arbetar på Hälsenemottagningen i Mölndal

Vi söker ortoped för öppenvårdsmottagning Capio Ortopediska Huset ligger centralt beläget vid Globen i Stockholm och är en av Stockholms största elektiva enheter. Vi är en av landets största aktörer gällande höft- och knäplastikkirurgi och fotkirurgi och är också inriktade på artroskopisk axel- och knäkirurgi. Kliniken har 4 operationssalar och 19 vårdplatser för inneliggande vård. Vi har höga ambitioner och har som mål att vara det självklara valet för både remittenter och patienter. Vi har nu behov av att förstärka organisationen med en ortoped med intresse för mottagningsarbete för bedömning av knän, axlar, händer och höfter. Vi söker därför dig som är specialist i ortopedi och är driven och självständig inom detta område. Det finns stora möjligheter att påverka tjänstgöringsgrad, allt från någon/några dagar per vecka till heltid. Såväl timanställning, fast anställning som konsultavtal är möjligt. Stor hänsyn tas till personliga önskemål vid schemaplanering. Du ska vara engagerad, trivas med att arbeta i en produktiv miljö, ha ett gott omdöme, goda referenser och ha en uttalad servicekänsla.

För ytterligare information välkommen att kontakta VD/verksamhetschef Martin Thorsell, martin.thorsell@capio.se Capio Ortopediska Huset ingår i Affärsområde Capio Ortopedi som är Sveriges största ortopediska vårdgivare. Vi är en del av Ramsay Santé som är en av Europas ledande privata vårdkoncerner.

capio.se/specialist/stockholm/ortopediska-huset/

Ortopediskt Magasin 4/2023

SILFS VÅRDPROGRAM – LED- OCH SKELETTINFEKTIONER 2023

Ledprotesinfektioner I SILFs Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner 2023 har avsnittet om ledprotesinfektioner reviderats och väsentliga uppdateringar avseende definition, diagnostik och antibiotikabehandling belystes på Ortopediveckan. Vårdprogrammet kan nås via adressen www.infektion.net. DEFINITION Flera olika definitioner av ledprotesinfektion har tidigare publicerats, bl a av Infectious Diseases Society of America (IDSA), Musculoskeletal Infection Society (MSIS) och från internationella konsensusmöten (ICM) 2013 och 2018. De definitiva diagnostiska kriterierna för ledprotesinfektion är: • förekomst av fistel med kommunikation till ledprotes, eller • synlig proteskomponent i såret, eller • växt av samma mikroorganism i minst två intraoperativa vävnadsodlingar, eller kombination av preoperativt aspirat och intraoperativ odling. Trots det efterfrågas en enhetlig definition för ledprotesinfektion med syfte att dels ge klinikern ett verktyg att kunna ställa en säker diagnos med hjälp av de test och undersökningar som är tillgängliga och dels presentera tillförlitliga och enhetliga kriterier för framtida forskningsstudier The European Bone and Joint infection Society (EBJIS) har presenterat en definition där ledprotesinfektion är osannolik respektive när ledprotesinfektion är bekräftad utifrån givna kriterier men även en mellangrupp som syftar till att göra klinikern uppmärksam på att en ledprotesinfektion kan föreligga och ytterligare diagnostiska åtgärder bör vidtas. MIKROBIOLOGISK DIAGNOSTIK Vid provtagning av normalt steril lokal (t. ex. led) iakttages aseptisk teknik. Vid intraoperativ provtagning, rekommenderas multipla vävnadsbiopsier, helst ≥ 5 vävnadsodlingar, samt ev. odling från ledvätska. Varje prov ska tas med nya, rena instrument och tas från olika lokaler i operationsområdet. Inga odlingar ska tas med pinne/swab. Antibiotika bör, om möjligt, seponeras ≥ 2 veckor innan planerad operation för optimalt utbyte av odlingar. Bakterier som orsakar ledprotesinfektioner är i hög utsträckning biofilmsproducerande. Detta kan medföra att dessa bakterier är mer svårodlade eftersom de är inbäddade i biofilm. Med syfte att lösgöra biofilmen har metoder med ultraljudsbehandling, s.k. sonikering, av vävnadsbiopsier och extraherade proteskomponenter utvecklats. Generellt är sonikering ej bättre än vävnadsodlingar om inte antibiotikabe32 Ortopediskt Magasin 4/2023

Ledprotesinfektion osannolik

Ledprotesinfektion trolig

Uppenbar annan förklaring till bristande funktion hos implantat (t ex faktur, implantathaveri, felställning, tumör)

• Röntgenologiska tecken på lossning inom 5 år efter ledprotesoperation • Sårläkningsstörning • Anamnes på nylig feber/bakteriemi • Pus kring ledprotesen

A+B+C negativa A.

Klinik

Kliniska fynd

CRP

Ledvätska, biomarkör Mikrobiologi

Histologi C.

• Ledvita ≤ 1,5x109/L • Polymorfnukleära (PMN) ≤ 65%

• Ledvita > 1,5 x109/L • PMN > 65%

• Ledvita > 3,0 x109/L • PMN > 80%

• Samtliga odlingar negativa • Ingen växt i sonikat

• Enstaka positiv odling (artrocentes, pre- eller peroperativt) • växt > 1 CFU/mL vid sonikering Fynd av ≥ 5 neutrofiler i ett HPF

• Positivt Alfa-defensin test • ≥ 2 positiva vävnadsprover/punktion med samma mikroorganism • växt > 50 CFU/mL vid sonikering • Fynd av ≥ 5 neutrofiler i ≥ 5 HPF • Synliga mikroorganismer

Negativ Bilddiagnostik

A eller B positiv (minst ett positivt fynd) Fistel med kommunikation till leden +/- synliga proteskomponenter

• CRP > 10mg/L

Lab

Ledvätska, cellanalys

A+B eller A+C positiva

Ledprotesinfektion verifierad

• Negativ isotopundersökning

• Positiv leukocytscintigrafi

EBJIS kriterier för diagnos av kliniskt misstänkt ledprotesinfektion sammanfattas i tabellen ovan.

Mikrobiologisk diagnostik

handling givitsav senaste dagarna utbyte) aseptisk kan övervägas hos patienter med Vid provtagning normalt14 steril lokal (t.eller ex. led) iakttages teknik. Vid intraoperativ om negativa pre-operativa odlingar har kronisk ledprotesinfektion där mjukdelsprovtagning, rekommenderas multipla vävnadsbiopsier, helst ³ 5 vävnadsodlingar, samt ev. odling förhållandena är goda och där etiologin erhållits. från ledvätska. Varje prov skall tas med nya, rena instrument och tas från olika lokaler i är känd (t.ex. identifierad via artrocentes). operationsområdet. Inga odlingar skall tas med pinne/swab. Antibiotika bör, om möjligt, seponeras ³ Även icke-odlingsbaserade mikrobioloDessa bakterier ska vara tillgängliga för 2giska veckor innan planerad operation för optimalt utbyte av odlingar. Bakterier som orsakar tekniker såsom PCR och sekvenserbehandling med biofilmsaktiva antiing av bakteriegenen rRNA och biofilmsproducerande. biotika som har god till ledprotesinfektioner är i 16S hög utsträckning Detta kanpenetration medföra att dessa metagenomik kan användas för att benvävnad. Således bakterier är mer svårodlade eftersom de påviär inbäddade i biofilm. Med syfteärattsvårbehandlade lösgöra biofilmen har sa svårodlade agens eller bakterier efter mikroorganismer, såsom rifampicinmetoder med ultraljudsbehandling, s.k. sonikering, av vävnadsbiopsier och extraherade resistenta stafylokocker, enterokocker, redan påbörjad antibiotikabehandling. proteskomponenter utvecklats. Generellt är sonikering ej bättre än vävnadsodlingar om inte kinolonresistenta Gram-negativa bakterantibiotikabehandling givits senaste 14 dagarna eller negativa pre-operativa odlingar har ANTIBIOTIKABEHANDLING ierom och jästsvamp ej lämpliga för denna erhållits. Behandling av ledprotesinfektioner syfbehandlingsstrategi. En behandlingstid tande till utläkning av en implantat-as-

på 6 veckor bedöms tillräcklig utifrån

Antibiotikabehandling Vid tidig postoperativ infektion eller akut,

Extraktion av implantat och reimplanta-

sköljning och kirurgisk rengöring, byte

två operationerna, dvs 2-3 veckor, eller

DAIR). Enbart antibiotikabehandling är endast suppressiv, aldrig botande.

mikroorganismer (se ovan). Total behandlingstid är 6 veckor då patienten har en tom ledhåla och är utan främmande material. Antibiotikafritt intervall, > 2 veckor, rekommenderas för att förvissa

Även icke-odlingsbaserade mikrobiologiska tekniker såsom PCR och sekvensering av bakteriegenen socierad infektion innefattar alltid både en nyligen publicerad randomiserad, 16S rRNA och metagenomik användas för att påvisa svårodlade agens ellerkan bakterier efter redan kirurgisk behandling och kan antibiotikabekontrollerad studie men förlängas påbörjad antibiotikabehandling. handling. vid osäkerhet. men sen, hematogen infektion utförs i till utläkning tion i en seans (två-stegs-utbyte) Behandling av ledprotesinfektioner syftande av senare en implantat-associerad infektion första hand debridering med spolning/ kan utföras med kort intervall mellan de innefattar alltid både kirurgisk behandling och antibiotikabehandling. av modulära komponenter med men sen,med långt intervall 6-8 iveckor). Den Vid tidig postoperativ infektionmen eller akut, hematogen infektion (≥ utförs första hand kvarlämnande ett stabilt implantat senare strategin användskomponenter företrädesvis i debridering med av spolning/sköljning och kirurgisk rengöring, byte av modulära men samt efterföljande antibiotikabehandling Sverige och rekommenderas främst för med kvarlämnande av ett stabilt implantat samt efterföljande antibiotikabehandling (DAIR = (DAIR = Debridement, Antibiotics, Implant patienter med mer påtagliga infektionsDebridement, Antibiotics, Implant Retention). strategi syftar att rädda ett stabilt implantat. tecken preochtillperoperativt, abscesser, Retention). Denna strategi syftar till att Denna Total behandlingstid är 12 veckor (räknat för senaste DAIR). Enbart antibiotikabehandling är endast fistlar, bendestruktioner och mjukdelsenrädda ett stabilt implantat. Total behandsuppressiv, botande. lingstid är aldrig 12 veckor (räknat för senaste gagemang och vid svårbehandlade

Extraktion av implantat och direkt reimplantation i samma seans (en-stegs

Behandlingsalgoritm Algoritm för behandling (kirurgiskledprotesinfektion och antibiotika) av ledprotesinfektion visas nedan • • • •

Akut infektion (≤3v symptom) Stabilt implantat Bra mjukdelar Ej svår-behandlad mikroorganism

DAIR

op.

(Debridering, Antibiotika och Retention av Implantat)

Explantation och

nej

En-stegs utbytesoperation nej

eller

Implantation

(kort intervall)

4 v p.o.

Explantation Implantation 10 v p.o.

2 v i.v. op.

op.

Explantation

”Biofilmsbehandling” (med rifampicin om möjligt)

op.

Två-stegs utbytesoperation Svår-behandlad mikroorganism? •Rif-res Stafylokock •Kinolon-res G-neg stav •Enterokock •Svamp

REFERENSER

10 v p.o.

2 v i.v.

Två-stegs utbytesoperation

Implantation 6 v i.v./p.o.

(långt intervall)

op.

>2 v utan ab

”Osteomyelitbehandling” (ej rifampicin)

op.

Algoritm för behandling (kirurgisk och antibiotika) av ledprotesinfektion.

Efter kirurgiskt ingrepp; DAIR, en-seans utbytesoperation eller två-seans utbytesoperation, ges antibiotika i 7 –är 14utläkt dagar. innan Om patienten uppvisar snabb klinisk förbättring, snabbt sig om attintravenöst infektionen t ex antikoagulatia. Total behandlingstid sjunkande CRP, icke-vätskande sår och om peroralt antibiotika med god biotillgänglighet kan ges kan seans 2 blir aktuell. är 12 veckor (räknat för senaste DAIR). övergång till peroral antibiotikabehandling övervägas efter ca 7 dagar. Då stafylokocketiologi (5075%; både Staphylococcus koagulas-negativa (KNS), främst Staphylococcus Efter kirurgiskt ingrepp;aureus DAIR,och en-seans Vidstafylokocker förekomst av multiresistenta stafyepidermidis) är vanligast cloxacillin Observera lokockerstafylokocker. kan linezolid 600 mgattx 2 eller utbytesoperation ellerväljes två-seans ut-för meticillinkänsliga bytesoperation, ges antibiotika intradaptomycin administrering av cloxacillin som 4-dos rekommenderas numera. KNS(8-)10 är oftamg/kg (ca 80%)x 1 i.v. eller dalvenöst i 7–14 dagar. Om patienten uppbavancin i.v. övervägas för uppföljande meticillinresistenta och dessa infektioner rekommenderas behandlas med daptomycin eller visar snabb klinisk förbättring, snabbt behandling utifrån resistensmönster, sjunkande CRP, icke-vätskande sår och interaktioner och biverkningar samt möjlighet till poliklinisk antibiotikaadminom peroralt antibiotika med god biotillgänglighet kan ges kan övergång till istrering. Det senare, dalbavancin, är ett peroral antibiotikabehandling övervägas semisyntetiskt intravenöst lipopeptidantibiotika med mycket lång halveringstid, efter ca 7 dagar. Då stafylokocketiologi Johan Kärrholm och Magnus Karlsson. upp till 300 timmar, och med brett anti(50-75%; både Staphylococcus aureus bakteriellt spektrum på den Gram-posoch koagulas-negativa stafylokocker itiva sidan inkluderande just multiresis(KNS), främst Staphylococcus epidermidis) är vanligast väljs cloxacillin för meticillintenta stafylokocker. Långtidsbehandling känsliga stafylokocker. Observera att av skelett- och led-infektioner är off-label indikation men väl etablerad. Vid administrering av cloxacillin som 4-dos förlängd behandlingstid rekommenderas rekommenderas numera. KNS är ofta att ge dalbavancin 1500 mg intravenöst (ca 80%) meticillinresistenta och dessa dag 1 och 1500 mg dag 8–14 (dosreducinfektioner rekommenderas behandlas ering till 1000 mg vid kreatininclearmed daptomycin eller vancomycin. Daptomycin ges i dosen (8-)10 mg/kg x 1 i.v. ance <30 mL/min/1,73 m2) och med Uppmärksamhet på biverkningar såsom koncentrationsbestämning (Therapeutic myolys (följ CK, pausa om möjligt statinDrug Monitoring) efter ca 21-35 dagar er) och eosinofil pneumoni. För vancoberoende på kreatininclearance. Om mycin krävs koncentrationsbestämningar möjlighet till koncentrationsbestämning då risk för nefrotoxicitet föreligger och saknas är rekommendationen att vid målkoncentration avseende dalvärde är normal njurfunktion ge 1500 mg + 1500 15-20 mg/L. Normal initial dosering är mg intravenöst under de första 2 veckorna enligt ovan och därefter från och 1g x 3 i.v. och laddningsdos 30 mg/kg med dag 28 ge 1000 mg varannan vecka (max 2 g) bör övervägas för att snabbt nå alternativt 500 mg varje vecka planerad terapeutiska koncentrationer. fortsatt behandlingstid (vid t ex DAIR Uppföljande oral behandling rekommen- sammanlagd behandlingstid 12 veckor). deras i 1:a hand med rifampicin 600 Fördelen med dalbavancin-behandling är 900 mg/dag i kombination med kinolon; att tidig poliklinisering kan ske. levofloxacin 500 mg x 2 alternativt ciprofloxacin 750 mg x 2 (teoretiskt möjligen Vid ledprotesinfektion med streptokocketiologi ges bensyl-penicillin följt av något bättre Gram-positiv effekt för levofloxacin jämfört med ciprofloxacin). amoxicillin. Denna behandlingsstrategi har ifrågasatts internationellt men en I andra hand kan rifampicin kombinnylig svensk studie har visat goda resultat eras med klindamycin 600 mg x 3 eller med en hög utläkning. Observera dock fusidinsyra 250 mg 2 x 3 utifrån resisatt doser > 750 mg per doseringstillfälle tensmönster. Observera att dosökning sannolikt inte resulterar i högre plasmakoncentrationer men däremot bör 4-dos av både klindamycin respektive fusidinsyra är nödvändig pga interaktion med övervägas, i synnerhet vid ledprotesinfektioner orsakade av enterokocker. rifampicin. Även övriga läkemedelsinteraktioner som är aktuella när rifampicin Vid förekomst av anaeroba Gram-positiva används måste beaktas vid behandling,

McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, Chen AF, Soriano A, Vogely HC, et al. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection: a practical guide for clinicians. The Bone & Joint Journal. 2021 Jan 1;103-B(1):18–25. Oliva A et al. Challenges in the Microbiological Diagnosis of Implant-Associated Infections: A Summary of the Current Knowledge. Front Microbiol. 2021 Oct 29;12:750460. Månsson E, Bech Johannesen T, Nilsdotter-Augustinsson Å, Söderquist B, Stegger M. Comparative genomics of Staphylococcus epidermidis from prosthetic-joint infections and nares highlights genetic traits associated with antimicrobial resistance, not virulence. Microb Genom. 2021 Feb;7(2):000504. Bernard L, Arvieux C, Brunschweiler B, Touchais S, Ansart S, Bru JP, et al. Antibiotic Therapy for 6 or 12 Weeks for Prosthetic Joint Infection. N Engl J Med. 2021 May 27;384(21):1991–2001. Senneville E, Cuervo G, Gregoire M, Hidalgo-Tenorio C, Jehl F, Miro JM, Seaton A, Söderquist B, Soriano A, Thalhammer F, Pea F. Expert Opinion on Dose Regimen and Therapeutic Drug Monitoring for Long-Term Use of Dalbavancin: Expert Review Panel. Int J Antimicrob Agents. 2023 Aug 24;62(5):106960. Lam A, Rasmussen M, Thompson O. Successful outcome for patients with streptococcal prosthetic joint infections - a retrospective population-based study. Infect Dis (Lond). 2018 Aug;50(8):593–600. de Velde F, de Winter BCM, Koch BCP, van Gelder T, Mouton JW, COMBACTE-NET consortium. Non-linear absorption pharmacokinetics of amoxicillin: consequences for dosing regimens and clinical breakpoints. J Antimicrob Chemother. 2016 Oct;71(10):2909–17. Kusejko K, Auñón Á, Jost B, Natividad B, Strahm C, Thurnheer C, et al. The Impact of Surgical Strategy and Rifampin on Treatment Outcome in Cutibacterium Periprosthetic Joint Infections. Clinical Infectious Diseases. 2021 Jun 15;72(12):e1064–73.

bakterier, främst Cutibacterium spp., ges, om behov av intravenös behandling föreligger, bensyl-penicillin följt av amoxicillin per os. Det finns experimentella data avseende effektfördelar med rifampicin i kombination med andra antibiotika men i en nyligen publicerad retrospektiv multicenterstudie framkom inget stöd för rifampicin-kombination för behandling av Cutibacterium acnes-orsakad ledprotesinfektion. Vid fynd av Gram-negativa bakterier väljes antibiotika utifrån antibiotika-resistensbestämning. Om kinolon-resistens föreligger är prognosen sämre.

Bo Söderquist

Professor och överläkare Infektionskliniken/ Laboratoriemedicinska kliniken Universitetssjukhuset, Örebro Ortopediskt Magasin 4/2023 33

känslig organism. Cutibacterium spp. behandlas i första hand med penicillin, peroralt med amoxicillin 750 mg x OCH 3. Antibiotika i totalt 12 SILFS VÅRDPROGRAM – LEDSKELETTINFEKTIONER 2023veckor vid DAIR kortad behandling ner till 8 veckor kan övervägas vid tidig monomikrobiell infe agens och prompt behandlingssvar. Försiktighet med kortad behandling gä orsakad av MRSA, multipla agens och vid signifikant samsjuklighet. Efter en-s mot tidig infektion kan biofilmseffektiv behandling i 6 veckor övervägas. terapeutisk strategi utformas tillsammans medom specialintresserad I SILFs Vårdprogram för Led bör och skelettinfektioner 2023 finns nu ett avsnitt implantatrelaterade rygg-infektio

Implantatrelaterade infektioner efter ryggkirurgi infektioner hos vuxna som i urval belystes på Ortopediveckan.

Terapeutiska principer vid Diagnostik och behandling.

KLASSIFIKATION, DIAGNOSTIK OCH RISKFAKTORER OCH ANTIBIOTIKAvärderas bevisläget från fall till fall i bristmot ö Trots avsaknad av välmatchade studier talar detinfektion samlade MIKROBIOLOGI PROFYLAX på bra studier. Asymtomatisk bakterieuri Flera riskfaktorer inklusive feladminisPatognomont för implantatrelaterad ska inte antibiotikabehandlas. infektionsbehandling rifampicin-baserad terapi vid treradrutinmässig antibiotikaprofylax är gemenrygginfektion är fistel eller djup puru- och samma med annan stor implantatkirulens. Det saknas ännu en validerad DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING definition som omfattar alla infekrgi. Specifik riskökning finns vid bl.kirurgi a vid instrumenterad jämfört icke-instrumenterad av nativ spondylodiskit. Terapeutiska principer sammanfattas i tionsförlopp. Korrekt mikrobiologisk diagnostik ska genomföras vid utdraget eller bifasiskt postoperativt sårläckage, instrumentlossning eller pseudartros. Två positiva odlingar med samma patogen i 5 implantatnära vävnadsprover är i de allra flesta fall liktydigt med infektion. Sonikering kan tillföra diagnostisk känslighet vid lågvirulent infektion eller efter antibiotikabehandling. Föreslagna klassifikationer av tidig infektion är inom 4–6 veckor efter operation eller efter hematogent nedslag. Jämfört ledprotesinfektioner är det sistnämnda ovanligt. Infektionsfrekvensen varierar mellan 1 och 15%, särklass högst i patientgruppen med neuromuskulär skolios. Stafylokockarter följda av Cutibacterium acnes är vanligast över lag. Polymikrobiella infektioner med inslag av Gramnegativa bakterier förefaller vanligare vid tidig infektion och C. acnes vid sen.

Referenser i urval

posteriora ingrepp, multipla segment och neuromuskulär indikation. Elektiv instrumenterad ryggkirurgi bör avstås innan modifierbar samsjuklighet och malnutrition åtgärdats och optimal antibiotikaprofylax ska eftersträvas (se PRISS). Tilläggsdoser vid dränbehandling har inte visats ge bättre skydd. Efter operation för idiopatisk skolios är sen infektion orsakad av C. acnes överrepresenterad. Bensylpenicillin har högre in vitro-effekt mot C. acnes än kloxacillin men tillägg har inte systematiskt utvärderats. Stöd för rutinmässig lokal profylax med subfasciellt vancomycinpulver finns inte i nuläget, men bör övervägas vid högriskkirurgi såsom vid omfattande eller tidig tilläggsinstrumentering av spinal deformitet, vid immunsuppression eller grav samsjuklighet. I dessa riskgrupper bör även systemisk profylax mot Gram-negativ

bilden ovan. Det är dock ej helt klarlagt om sen infektion med stabilt implantat behandlat enligt DAIR (Debridement, antibiotics and implant retention) har sämre utfall, varför denna strategi kan övervägas om riskerna med revison är överhängande. Vid bevarad eller utbytt instrumentering bör rifampicin i kombination med levofloxacin ges vid stafylokockgenes, med känslig organism. Cutibacterium spp. behandlas i första hand med penicillin, först PcG och därefter peroralt med amoxicillin 750 mg x 3. Antibiotika i totalt 12 veckor vid DAIR rekommenderas, men kortad behandling ner till 8 veckor kan övervägas vid tidig monomikrobiell infektion med lättbehandlat agens och prompt behandlingssvar. Försiktighet med kortad behandling gäller också vid infektion orsakad av MRSA, multipla agens och vid signifikant samsjuklighet.

Karczewski D, Schnake KJ, Osterhoff G, Spiegl U, Scheyerer MJ, Ullrich B, et Implant Infections (PSII)-A Systematic Review: What Do We Know So Far and W Global Spine J. 2021:21925682211024198.

Margaryan D, Renz N, Bervar M, Zahn R, Onken J, Putzier M, et al. Spinal implan a prospective multicentre cohort study. Int J Antimicrob Agents. 2020;56(4):10 34 Ortopediskt Magasin 4/2023

Bosch-Nicolau P, Rodriguez-Pardo D, Pigrau C, Pellise F, Haddad S, Lung M, et

REFERENSER Karczewski D, Schnake KJ, Osterhoff G, Spiegl U, Scheyerer MJ, Ullrich B, et al. Postoperative Spinal Implant Infections (PSII)-A Systematic Review: What Do We Know So Far and What is Critical About It? Global Spine J. 2021:21925682211024198. Margaryan D, Renz N, Bervar M, Zahn R, Onken J, Putzier M, et al. Spinal implant-associated infections: a prospective multicentre cohort study. Int J Antimicrob Agents. 2020;56(4):106116. Bosch-Nicolau P, Rodriguez-Pardo D, Pigrau C, Pellise F, Haddad S, Lung M, et al. Acute spinal implant infection treated with debridement: does extended antibiotic treatment improve the prognosis? Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019;38(5):951-8. Zhou J, Wang R, Huo X, Xiong W, Kang L, Xue Y. Incidence of Surgical Site Infection After Spine Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2020;45(3):208-16. Gande A, Rosinski A, Cunningham T, Bhatia N, Lee YP. Selection pressures of vancomycin powder use in spine surgery: a meta-analysis. Spine J. 2019;19(6):1076-84. Bydon M, De la Garza-Ramos R, Macki M, Naumann M, Sciubba DM, Wolinsky JP, et al. Spinal instrumentation in patients with primary spinal infections does not lead to greater recurrent infection rates: an analysis of 118 cases. World Neurosurg. 2014;82(6):e807-14.

Efter en-stegs instrumentrevison mot tidig infektion kan biofilmseffektiv behandling i 6 veckor övervägas. Både diagnostisk och terapeutisk strategi bör utformas tillsammans med specialintresserad infektionsspecialist. Trots avsaknad av välmatchade studier talar det samlade bevisläget mot ökad risk för misslyckad infektionsbehandling och rutinmässig rifampicin-baserad terapi vid stafylokocketiologi vid instrumenterad jämfört icke-instrumenterad kirurgi av nativ spondylodiskit.

Jonatan Tillander

Överläkare, MD, PhD Infektion Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Göteborg

Tidiga ledprotesinfektioner Anna Stefánsdóttir, överläkare inom verksamhetsområde ortopedi på Skånes universitetssjukhus, valde att prata om tidiga ledprotesinfektioner i nytt ortopediskt landskap och ställde sig frågan om handläggning av tidiga ledprotesinfektioner kan påverkas av organisatoriska förändringar. I det nya vårdprogrammet lyfts fram den definition av ledprotesinfektioner som nyligen tagits fram av EBJIS (European Bone and Joint Infection Society) (ref). En tidig ledprotesinfektion manifesterar sig inom 1 månad efter kirurgisk intervention och är den absolut vanligaste typen av ledprotesinfektion.

17,000. I båda fallen står privat drivna vårdgivare för hela ökningen och knappt 30% av de enheter som utförde primär höft- och knäproteskirurgi år 2022, var privat drivna. Det året utfördes 43% av primära höftproteser för artros hos privatdriven vårdgivare och 46% av primära knäproteser.

Kliniska tecken kan vara sårläkningsstörning med sekretion/läckage, rodnad och smärta. Sårläkningsstörning bör alltid föranleda noggrann uppföljning och hög misstänksamhet om protesinfektion. Vid misstanke om infektion behöver det tas ledvätska för odling och ledvita och värde över 3x109/L talar starkt för att en protesinfektion föreligger. två odlingar med samma patogen är definitiva tecken på infektion.

De privat drivna enheterna har i de flesta fall inte samma möjlighet som offentliga enheter att handlägga tidiga ledprotesinfektioner och det finns risk för försenad diagnos och behandling om inte det finns ett väl fungerande samarbete mellan enheter.

Av störst värde är vävnadsodlingar men även odling av ledvätska räknas liksom odling efter sonicering. Förutsatt att protesen är fastsittande i korrekt läge behandlas tidig ledprotesinfektion, liksom akut hematogen protesinfektion, med så kallad DAIR som står för Debridement, Antibiotics och Implant Retention. Vid denna operation rensas all infekterad vävnad bort, utbytbara protesdelar byts och sårförslutning är som vid en primär operation. I regel ges iv antibiotika i 7-10 dagar och när såret är torrt och mängden bakterier har gått ner, används vid stafylokockinfektioner, rifampicin i kombination med i första hand kinolon tills total behandlingstid är 12 veckor.

Det är därmed av största vikt att samtliga enheter som utför primär höft- och knäprotesoperationer följer de rekommendationer som togs fram i samband med PRISS projektet om Tidig upptäckt av postoperativ infektion (ref) där det bland annat står att patienter ska erhålla tydlig information om vart de ska vända sig vid eventuell sårläkningsstörning samt att bedömning ska i så fall ske på en ortopedisk enhet.

REFERENSER McNally et al. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection. Bone Joint J. 2021 Jan;103-B(1):18-25. Tidig upptäckt av postoperativ infektion samt infektionsregistrering, PRISS (lof.se)

Bland svenska ortopeder är kunskapen om diagnos och behandling av tidiga protesinfektioner god, tack vare bland annat det infektionsförebyggande projektet PRISS som genomfördes under åren 2009-2012 med stöd av LÖF Patientförsäkring. Efter projektets avslut har det skett omfattande organisatoriska förändringar av den primära ledproteskirurgin. Från 2012 till 2022 har antalet primära höft- och knäprotesoperationer ökat kraftigt; total höftprotes för artros från drygt 13 000 till drygt 17 000 och primära knäproteser från ca 13 500 till

Anna Stefansdottir

Överläkare, ortopedi SuS

Ortopediskt Magasin 4/2023 35

ORTOPEDYRKET I AFRIKA

URBAN BERG Vem är jag? Min yngste son testade AI och ChatGPT på internet och ställde frågor om mig och mitt arbete i Afrika. Han fick då svar att jag var läkare som arbetat i Kongo i många år och att jag 2018 blivit kidnappad av en milisgrupp i östra Kongo och efter några dagar blivit frigiven efter förhandlingar med regeringen. Som väl var, var den händelsen FAKE NEWS, men i Kongo finns både FAKE NEWS och verkliga risker som man måste förhålla sig till. Ändå är det till detta område jag återvänt gång på gång.

På väg framåt sida vid sida.

Livet som ortoped i Kongo – hinder och möjligheter I samband med årets Ortopedivecka blev jag inbjuden att tala över ämnet ”Livet som ortoped i Kongo – hinder och möjligheter”. Här kommer ett sammandrag av min berättelse, som är präglad av att jag med läkaryrket som plattform levt i två olika kontexter under mer än 40 år av mitt liv.

in svenska yrkeskarriär började 1972 med läkarutbildning i Göteborg. Efter att ha blivit specialist i ortopedi 1984, och kirurgi 1987, har jag huvudsakligen arbetat på Kungälvs sjukhus fram till 2022 med ett kort avbrott på Handkirurgen Sahlgrenska på 90-talet.

Mitt Kongoengagemang startade redan 1981, då jag och min fru, som är barnmorska, fick en förfrågan att göra en insats sex månader på ett missionssjukhus i Lemera i östra Kongo. Vi antog utmaningen och reste med två barn till en helt annan miljö med helt andra förutsättningar, men det blev startpunkten på ett livslångt engagemang i Kongo. Familjen utökades efterhand till fyra barn. Fram till 1991 arbetade vi i tre perioder på Lemera sjukhus, där jag under större delen av tiden var sjukhuschef. Arbetet handlade till en början inte så mycket om ortopedi. Vi hade inte ens röntgen, och frakturer fick behandlas kliniskt med gips, sträck och sängläge. Men en bit in på 80-talet fick vi röntgen och tillgång till externfixation, och då gavs nya möjligheter att behandla frakturer. Ett återkommande problem var att patienter kom sent i förloppet, antingen med infekterade öppna frakturer eller halvgamla felläkta frakturer. Efter att vi återvänt till Sverige 1991, ökade oroligheterna i området, och östra Kongo drabbades av krig, konflikt och stora flyktingströmmar i spåren av folkmordet i grannlandet Rwanda. Jag gjorde några korttidsinsatser 1994 och 1996, men i övrigt hade jag kvar mitt Kongoengagemang på distans från Sverige. Det var först 2004 som min fru och jag kunde besöka Kongo igen. I provinshuvudstaden Bukavu hade det med stöd från Sverige då byggts ett nytt sjukhus, Panzisjukhuset, som sedan starten 1999 hade fått ta emot tusentals kvinnor som utsatts för brutalt sexuellt våld. Sjukhusets chef, gynekologen Denis Mukwege, som vi samarbetat med sedan 80-talet, valde att ge röst åt det sexuella våldets orsaker och konsekvenser, vilket gett eko över hela världen. 2018 tilldelades han Nobels fredspris för sitt enträgna och modiga arbete, och nu är han presidentkandidat i Kongo! 36 Ortopediskt Magasin 4/2023

2005 blev jag inbjuden att undervisa läkarstudenter på universitetet UEA i Bukavu i ortopedi och traumatologi. Det blev startpunkten på en ny fas med årliga besök för undervisning och punktinsatser vid Panzisjukhuset med stöd från Skandinaviska Läkarbanken. När jag som 60-åring började forska och blev doktorand, insåg jag inte omedelbart vilken betydelse det skulle ha för mitt Kongoengagemang. Men med facit i hand blev mitt avhandlingsarbete en dörröppnare till en ny roll på universitetet i Bukavu, som har stort behov av disputerade lärare, med tanke på de ambitioner som finns när det gäller forskning och vetenskapliga arbeten för de blivande specialistläkarna. Sedan början av 2021 är både min fru och jag förordnade som professorer vid universitetet UEA i Bukavu. Vi är i Bukavu ungefär halva året och delar då vår tid mellan Panzisjukhuset och universitetet, som utbildar både läkare och barnmorskor. På Panzisjukhuset är jag handledare och mentor för de blivande specialistläkarna på kirurgkliniken och min fru fokuserar kvaliteten på förlossningsvården. Genom att finnas på plats och ta del i det löpande arbetet ser vi nya saker och förstår en del av det som hindrar förändring och utveckling. Både universitetet och sjukhuset präglas av en hierarkisk kultur, som är en spegel av hur samhället är. Den underordnade fjäskar och den överordnade markerar sin position. Undervisningen är inriktad på detaljkunskap med ständiga förhör på definitioner och klassifikationer. Gemensamma utmaningar för hälso- och sjukvård i Sverige och Kongo? Sverige anses ha hög kvalitet på hälso- och sjukvård, men den svaga punkten är tillgängligheten med brist på vårdplatser och långa väntetider för planerad vård. Tillgänglighet är en svag punkt också i ett låginkomstland som Kongo men utifrån andra aspekter. Tillgänglighet kan beskrivas med de engelska begreppen availability (det finns sjukhus som kan erbjuda adekvat vård), accessibility (patienten kan ta sig till sjukhuset), affordability (patienten har råd) och acceptability (alla patienter är välkomna och blir väl bemötta).

Panzisjukhuset invid Ruzizifloden.

Har patienterna råd? Nästan 2/3 av befolkningen ligger under gränsen för ”absolut fattigdom”, vilket innebär att man har mindre än 2,15 USD/dag att leva på. I Kongo finns inga sjukförsäkringssystem. Vanlig sjukhusvård betalas av patienterna själva. På Panzisjukhuset kostar en frakturoperation ungefär 500 USD. En höftprotesoperation kostar 1500 USD, förutom en del extrakostnader. Om en operation kostar en årslön eller mer, är det uppenbart att tillgängligheten till mer avancerad sjukvård blir starkt begränsad för den fattige. Hur ser det ut i praktiken för frakturkirurgin? Får patienterna adekvat vård? Jag initierade tillsammans med en av läkarna på Panzi en prospektiv observationsstudie med patienter över 18 år som inkom till Panzisjukhuset, och där ansvarig traumatolog/ kirurg bedömde att frakturen behövde opereras. Vi kunde samla ett material inkluderande 108 patienter. Vad hände med dessa patienter? Jo, 45 av dem blev utskrivna från sjukhuset utan att ha blivit opererade, drygt hälften med öppna frakturer! Varför? Jo, 38 uppgav att de inte hade råd att betala operationen, sex stycken angav som främsta skäl att de ville söka ”traditionell medicin”, och en ville bli behandlad på annat sjukhus.

Marie och Urban Berg i samspråk med Denis Mukwege.

Är proteskirurgi tillgänglig? Det finns en hel del patienter som är i behov av höftprotesoperation, men proteskirurgi är inte tillgänglig på mer än ett fåtal sjukhus i östra Kongo. På Panzisjukhuset har det funnits betydande hinder i form av undermålig operationsmiljö samt brist på utrustning och kompetens. Men hösten 2022 invigdes ett nytt/ombyggt operationshus, och kontakt initierades med ett team från Frankrike, som erbjöd sig att komma med utrustning och kompetens. Jag fanns på plats, och min roll blev att utbilda personal, bedöma och informera operationskandidater. Protesbäcken var ett okänt begrepp för röntgenavdelningen, men en gammal 28-millimeters metallkula fastlimmad på en träbit fick tjänstgöra som referenskula, så att vi kunde ta röntgenbilder som var användbara för preoperativ planering.

Evidensbaserad kontextanpassad vård.

När det franska teamet kom hade vi tio operationskandidater, men i slutändan blev det sex patienter som opererades. Priset på 1500 USD utgjorde en tydlig barriär. Den yngste patienten som opererades var 24 år och den äldste 77. Den sistnämnde var en trotjänare, som jobbat många år som operationsassistent på sjukhuset. Han var en högriskpatient men hade en outhärdlig artrossmärta, och eftersom han fick operationen betald av arbetsgivaren, ville han bli opererad. Resultatet blev succé. Efter fyra månader gick han obehindrat utan kryckor och kunde återgå i heltidsarbete.

Vad är då mina hjärtefrågor? Min dröm är oavsett om det är i Kongo eller i Sverige att framtidens ortopedi ska vara:

Vad är min roll? Ofta får jag frågan vad jag gör i Kongo. Kanske är ”influencer” det ord som bäst sammanfattar min roll. I Kongo lyssnar man gärna på en gammal vit man, som ägnat en stor

del av sitt liv åt både svensk och kongolesisk hälso- och sjukvård. Och numera vågar jag ta upp frågor som kan upplevas som obekväma. En del av det som är viktigt framstår i ett nytt ljus när man blir äldre. Man brukar säga att livet levs framlänges men förstås baklänges. En senior ortoped kan vara ett hinder, men också en resurs, för att utveckla framtidens ortopedi. I Kongo har jag fått en unik möjlighet att påverka, men också i Sverige kan seniora ortopeder tillsammans med den unga generationen ge viktiga bidrag på vägen framåt.

• Tillgänglig för alla • Patientsäker • Personcentrerad • Holistisk • Effektiv • Evidensbaserad • Kontextanpassad

Urban Berg

Överläkare i ortopedi Kungälvs sjukhus Ortopediskt Magasin 4/2023

SOF-nytt

Louise Théen tar ST-skolans roder SOFs kansli har fått välbehövlig förstärkning. Den 1 december började Louise Théen på SOF:s kansli som ansvarig för ST-kurserna.

et är inte omöjligt att vissa av Ortopediskt Magasins läsare redan känner Louise, åtminstone om de är baserade på Västkusten.

– Jag har arbetat i flera år som verksamhetsassistent på ortopeden på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och i höstas var jag delansvarig, tillsammans med Magnus Karlsson, för Ortopediveckan i Göteborg, berättar hon.

LOUISE THÉEN

Louise kommer att arbeta 75 procent för SOF och har fortfarande en fot kvar på ortopeden på Sahlgrenska. Det blir mycket jobb i början men hon hoppas hitta synergieffekter mellan de två uppdragen.

Ålder: 47 år Familj: Man och två barn, 11 och 13 år Bor: I Lindome, Göteborg Intressen: Husrenovering och trädgård.

– I uppdraget som verksamhetsassistent, har jag i tidigare och nuvarande uppdrag, samordnat utbildningstillfällen för läkare inkl ortopeder på olika nivåer inom Västra Götalandsregionen (VGR). Jag är även nu med i ett pilotprojekt för att initiera CPD-poäng (CPD=Continuing Professional Development) för specialister i ortopedi i VGR. Jag tycker även att det är viktigt att skapa en bättre förståelse för ST-läkarnas villkor och hjälpa till att optimera deras schemaläggning. Det är precis samma frågor som blir väldigt viktiga för SOFs ST-skola.

För Louise har fritiden under det senaste året bestått av renovering. Hon och maken köpte ett hus i somras med sann "1960-talscharm”.

Själv har Louise en fil kand i ekonomi och marknadsföring från Dublin, men så småningom insåg hon att organisering och koordinering var det hon verkligen brinner för och som fört henne vidare till verksamhetsassistent-jobb både inom kliniska verksamheter men även för Utbildningsenheten FoUUI på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Uppdraget att utveckla och optimera utbildningar för SOF, passar henne därför som hand i handske. Arbetet kommer mestadels att ske på distans från Göteborg, men hon kommer med jämna mellanrum åka till Stockholm och det nya kontoret i Läkaresällskapets lokaler.

– Alla lediga stunder har ägnats åt huset. Det var gult badrumsporslin, tapeter i ”spännande” nyanser och heltäckningsmattor överallt – helt orört från 1960-talet. Man kan väl säga att vi har jobbat med att ta huset in i 2020-talet, säger hon och förklarar också att de gör i stor sett hela renoveringen själva, hon och maken. Men det är inte bara huset i Lindome, som tar tid, familjen har sedan tidigare en sommarstuga vid havet i Bohuslän. Men det är ett kärt besvär – där hittar de ro och njutning.

Kansliets nya mailadress för frågor om ST-skolan är: sofutbildning@ortopedi.se, eller så kan du förstås ringa på 08-550 390 50.

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef, Ortopediskt Magasin

På NOF-kongressen möts ortopediska och traumatologiska specialister från hela Norden. Boka din plats redan nu! NOF erbjuder ett ekonomiskt stöd till ett begränsat antal unga ortopeder, så att de kan besöka en NOF-kongress. Man ansöker om stödet och det är "först till kvarn" som gäller. Bidraget inkluderar resor och hotellkostnader under 1000 € per person. För att ansöka om bidraget bör man uppfylla följande krav: 1. Medlem i en NOF-medlemslandsförening eller förening 2. Tjänsteman inom ortopedi eller ortopedisk kirurg 3. Inte äldre än 40 år 4. Godkännande av ett sammandrag (muntlig presentation och/eller posterpresentation) i det vetenskapliga programmet för en NOF-kongress För mer informatio, gå in på: www.norf.org/awards_grant/nof-congress-grant/ 38 Ortopediskt Magasin 4/2023

SOF-medlemmar

Nya SOF-medlemmar David Kölby, Halmstad Oskar Hagströmer, Halmstad Joel Nyström, Skellefteå Erik Albåge, Västervik Rickard Lundqvist, Umeå Pavel Mukherjee, Västerås Marcel Roslin, Norrköping Klara Ahlberg, Gävle Alexandra Pickett, Karlstad Julia Ahlborg, Karlstad Birgir Gudmundsson, Stockholm Fanny Markstedt, Kalmar Tutonda Nsumbu, Eskilstuna Dlshad Majeed Qadir, Uddevalla Hanna Thorold, Lidköping Maija Rösch, Karlstad Julia Ekselius, Helsingborg Erik Sjöstedt, Varberg Jill Adelbäck, Trollhättan Alexia Zalve Holmér, Växjö Mathias Granqvist, Stockholm

SOF:s företagsmedlemmar

Knut efter att ha försvarat sin avhandling ”Trauma Related Rotatorcuff Tears – From the outside to the inside” den 22:e april 2022.

Knut Espen Aagaard – läkaren med de gyllene skorna

Det är med stor sorg och saknad vi berättar att Knut Espen Aagaard, PhD, överläkare och kär kollega och vän har somnat in efter en kort tids sjukdom, endast 49 år ung.

nut växte upp på norska Flisa med föräldrarna Kirsti och Erik, samt bröderna Lars och Finn. Studierna tog honom till Marburg i Tyskland och kärleken tog honom till Helsingborg i Sverige, där Knut nu efterlämnat makan Malin och barnen Agnes och Harald.

Anatomica AB Bolshedens Industriväg 20 427 50 BILLDAL Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Sofia Palomaa sofiapalomaa@conmed.com www.conmed.com

Som ortopedisk kirurg var Knut och hans kompetens, lugn och entusiastisk, mycket uppskattad av patienter och kollegor. Han delade generöst sina insikter med andra, och involverade många professioner i sitt outtröttliga arbete för att utveckla axelkirurgin, först som en av regissörerna bakom projektet för akut axelkirurgi, där vi tog fram en systematisk och snabb process för akuta senskador, och sedan som ansvarig för axelsektionen i Helsingborg/Ängelholm.

Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Sectra Orthopaedics AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Så sent som förra året hade vi stoltheten att se Knut med bravur försvara sin avhandling på samma ämne. Avhandlingen Trauma Related Rotatorcuff Tears – From the Ouside to the Inside, utsågs till årets bästa avhandling av Svensk Ortopedisk Förening, en utmärkelse vi är glada att Knut hann hinna uppleva.

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

Smith & Nephew AB Krokslättsfabriker 39 431 37 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Stokke jenny.stokke@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com

Heraeus Medical AB Vasagatan 28 111 20 Stockholm Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

Ottobock Scandinavia AB Box 4041 169 04 SOLNA Kontakt: Anett GrusserPettersson anett.grusser-pettersson@ ottobock.se www.professionals.ottobock.se

På jobbet flög Knut fram i sina gyllene tofflor, men även privat gick mycket i hög fart. Knut avverkade flera maratonlopp; det vi på kliniken minns bäst var när han sprang hela sträckan på Helsingborgs Maraton snabbare än det stafettlag kliniken ställde upp med. Att Knut var tidsoptimist kommer säkert inte som en överraskning. Familjen, vännerna och ortopedin har alltför tidigt förlorat sin klart lysande stjärna, men vi finner tröst i att vi är många som tillsammans kan minnas Knut och föra hans gärning vidare.

Ortopedkollegorna i Helsingborg/Ängelholm genom Anders Olofsson och Anders Isacsson Som forskare var Knut noggrann, envis och målinriktad, trots hinder på vägen var siktet hela tiden inställt på en avhandling med klinisk relevans och stor patientnytta. Han lyckades med detta och hans artiklar har redan fått stor spridning och blivit uppmärksammade både nationellt och internationellt. Ända in i det sista var Knut engagerad i ortopedisk forskning och ville bidra till ökad kunskap och en bättre vård av patienter. Hans bidrag leder oss vidare och forskningen fortsätter trots en stor saknad.

Forskarkollegan Hanna Björnsson Hallgren Ortopediskt Magasin 4/2023 39

NPO

Ökat samarbete

2023 års Ortopedivecka hade temat Vart är vi på väg? Ortopedin nu och i framtiden. Det vetenskapliga programmet innehöll många intressanta och aktuella föreläsningar inriktade på innovationer, men också utmaningar inom ortopedisk behandling och forskning, idag och i framtiden.

en 1 november lanserades kunskapsstödet ländryggsbesvär hos vuxna, Ländryggsbesvär hos vuxna – Nationellt kliniskt kunskapsstöd (nationelltklinisktkunskapsstod.se). Det beskriver hanteringen i primärvård fram till remiss till specialistvård. Ordförande i den nationella arbetsgruppen (NAG) var Allan Abbott, fysioterapeut, fysiolog, Linköpings Universitetssjukhus. NAG var multidisciplinär med psykiatriker, specialistläkare allmänmedicin, fysioterapeuter, kiropraktor. Tre ortopeder deltog i arbetet; Per Ekman Södersjukhuset, Peter Försth Akademiska Sjukhuset (under arbetet) samt Sammy Klaff specialistläkare allmänmedicin, ortopedi och akutvård, Trädgårdstorgets vårdcentral, Linköping. NPO kommer sannolikt att under 2025 starta en ny NAG som omfattar behandlingen inom specialistvården. Det har framförts en del kritik mot kunskapsstyrningen ända sedan starten 2018. Det finns de som anser att begreppet ”kunskapsstyrning” ger ett felaktigt intryck av att kunskap går att styra med, att effekterna av kunskapsstyrningen inte är studerade, att arbetet med att ta fram kunskapsstöd tar för mycket resurser från vården, att kunskapsstöden kommer med en orimlig önskelista på åtgärder som vi varken har personal eller ekonomi till, att professionsföreningarna inte är representerade, att de nationella kvalitetsregistren inte är representerade, samt att val av NPO-medlemmar inte är transparant. SKR och alla 21 regioner i Sverige beslutade gemensamt att starta kunskapsstyrningen. Skälet var att det under lång tid har funnits en stor variation i handläggningen inom en mängd olika sjukdomsgrupper, vilket har skapat en ojämlik vård som i många fall varit ineffektiv. Syftet med att införa kunskapsstyrningen var att skapa en jämlik och god vård i hela landet. Detta skulle uppnås bland annat genom att ta fram kunskapsstöd i samverkan mellan olika professioner, att mer effektivt än tidigare kunna dela kunskap i vården, att säkerställa att kunskapen alltid är aktuell, att spara resurser genom att undvika att alla vårdenheter tar fram sina egna vårdprogram samt ta bort onödiga utredningar och behandlingar. Från 2024 avslutar regeringen det ekonomiska stödet till framtagandet av vårdförlopp, vilket är enligt tidigare planering. Arbetet med vårdförloppen har pågått i fem år, över 30 vårdförlopp har godkänts och ytterligare tio är på gång. Regionerna kommer fortsättningsvis att bedriva och finansiera arbetet med vårdförloppen inom ordinarie verksamhet. Att det inte längre finns en överenskommelse med staten innebär inte att arbetet har blivit mindre viktigt. Behovet av en jämlik och god vård kvarstår. Kunskapsstyrningssystemet är ett pågående utvecklings- och förbättringsarbete. Synpunkter, inspel och konstruktiv återkoppling från såväl profession som patienter är nödvändigt för att kunna utveckla kunskapsstyrningen så att vi kan lyckas med att tillhandahålla bästa möjliga kunskap vid varje enskilt patientmöte. Det är därför viktigt att NPO ökar samarbetet med professionsföreningar, patientföreningar och de nationella kvalitetsregistren. Detta arbete har pågått sedan starten men kommer att utvecklas ytterligare under kommande år. Vi inom NPO Magnus Eneroth ser fram emot att fortsatt Ordförande arbeta med er för våra patiNationellt Programområde (NPO) enters och medarbetares Rörelseorganens Sjukdomar bästa. 40 Ortopediskt Magasin 4/2023

ARTROSKOPIER I KNÄLEDEN Socialstyrelsen publicerade Nationella Riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 och 2021. I riktlinjerna 2012 rekommenderar SoS att “Hälso- och sjukvården bör inte utföra artroskopisk kirurgi med ledstädning och meniskresektion vid artros i knäet (icke-göra).”

de uppdaterade riktlinjerna, publicerade i januari 2021, var SoS rekommendationen till Hälso- och sjukvården “icke göra för artroskopisk kirurgi vid artros eller misstänkt degenerativ meniskskada och smärta i knä”.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer ger rekommendationer på en övergripande nivå, riktade till beslutsfattare. Den som möter patienter kan också få vägledning. Men en enskild individ kan behöva andra insatser än det riktlinjerna rekommenderar. Rekommendationerna gäller framför allt på gruppnivå och inte som stöd för beslut i mötet med den enskilda patienten. Vid en pågående analys av följsamheten kring rekommendationerna från 2021 (Socialstyrelsens publicerade rapport “Vård som inte bör göras”) har myndigheten valt att bjuda in Svensk Ortopedisk Förening samt Nationella Programområdet rörelseorganens sjukdomar till dialog. Vi som har deltagit i diskussioner upplever det har varit en konstruktiv dialog mellan Socialstyrelsen, Svensk Ortopedisk Förening, NPO och experter som deltog i utarbetandet av riktlinjerna kring tolkningen av resultaten i tidigare utvärdering. Arbetsgruppens konstruktiva diskussioner har också visat på behovet av förtydliganden av Socialstyrelsens rekommendationer och effektivare kommunikation med regioner, NPO, beslutsfattare och inte minst berörda professioner.

Magnus Eneroth Nils Hailer Anne Garland Olof Sköldenberg Truike Thien Maziar Mohaddes

X-Rom Post-Op Knee Brace! Postoperativ knäortos med låg vikt som ger patienten god komfort, stabilitet och är enkel att använda. FÖRDELAR OCH EGENSKAPER • Tele-Fit-teknik – samtliga plattor är justerbara, även de lednära för att frilägga sår och bandage. • Stabil utformning med låg vikt som förhindrar att ortosen glider. • Böjbara skenor för varus/valgus-anpassning. • Uppdaterad leddesign som underlättar inställningen och motverkar ofrivillig justering. Rörelseomfång i 10-graderssteg från -10 till 120 graders flexion. • Quick Lock gör det enkelt att låsa leden vid behov. • Kan anpassas till alla typer av storlekar och former.

Quick Lock funktionen möjliggör låsning av leden snabbt och enkelt.

Tele-Fit-teknik – för individuell anpassning.

Kontakta din produktspecialist

Lars Tunestål

Leg. Ortopedingenjör 0720 83 79 64 lars.tunestal@enovis.com Skåne, Halland, Blekinge, Kalmar Kronoberg, Norrbotten, Västerbotten Jämtland

Rickard Hanzek

Leg. Ortopedingenjör 0761 30 57 70 rickard.hanzek@enovis.com Västra Götaland, Dalarna, Västmanland Värmland, Södermanland, Östergötland Örebro, Jönköping

Enovis/DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | 040 39 40 00

Sofie Löfgren

Leg. Fysioterapeut 0703 35 13 41 sofie.lofgren@enovis.com Stockholm, Uppsala, Gotland Västernorrland, Gävleborg

Epiphysen

To whom it may concern Att skriva intyg och epikriser på engelska är något man med oregelbundna intervall behöver ombesörja, och det kan vara klurigt. De trygga invanda fraserna man använder på svenska för att låta lagom formell i ett intyg och sakligt korrekt i en epikris går inte att direktöversätta, och svenskans förkärlek för sammansatta ord gör att ett ord på svenska ibland får ersättas av tre eller fyra på engelska. Man vet sällan exakt vem intyget ska till och behöver därför vara korrekt och tydlig utan att göra det för komplicerat. Av erfarenheter från de skrivningar man är mottagare av, från icke engelskspråkiga författare, vet man att misstag ofta förekommer och att de kan vara dråpliga, men också göra det svårt att faktiskt förstå vad som avses. Sara Andersson, gymnasielärare i engelska och doktorand på Lunds universitet, ger följande tips och råd: 1.

2. 3. 4.

Håll det enkelt och ta det säkra före det osäkra – är du osäker på hur du använder ett ord, undvik eller kolla upp det. Den som tar emot intyget kan mycket väl ha sämre kunskaper i engelska än du, så minimera utrymmet för missförstånd Använd korta meningar så minskar risken för syftningsfel och dylikt. Utgå från att allt ska särskrivas – det är antagligen rätt. På engelska används ofta latinska namn för ben även i vardagstal, så även i ett intyg till en resebyrå, exempelvis kan en mer vardaglig skrivning som 'broken ankle' med fördel kompletteras med begrepp som fracture of the distal tibia. Skriv datum med siffror och bokstäver, ex Nov 10, för att undvika missförstånd då inbördes ordning i dag, månad och år varierar från land till land.

LITEN BEHÄNDIG ORDLISTA: • Härmed intygas – this is to attest • Inkom på akuten – admitted to the ER • Vårdades inneliggande – treated as an inpatient • Rtg visade – x-rays shows/indicates (beroende på säkerhetsgrad) • Opererades – underwent surgery • Får ej belasta (övre extremitet) – not put any strain on • Får ej belasta (nedre extremitet) – no weight bearing/ guarded weight bearing • Mottagning – outpatient clinic • Intygas i tjänsten – attested by • Leg läk – MD • Specialist i ortopedi – specialist of orthopaedic surgery 42 Ortopediskt Magasin 4/2023

Exempel på formuleringar TO RECIEVING ORTHOPEDIC DEPARTMENT – EPICRISIS Anders Andersson was admitted to the ER on November 10th with injuries to his left arm and ancle. X-rays show a fracture to the distal radius and displaced fractures to the distal tibia and fibula. Mr Andersson was treated as an inpatient from November 10th to November 14th. The fracture of radius was treated with closed reduction and cast immobilisation. Recommended duration of immobilisation is four weeks. During immobilisation, no strain should be placed on the arm. Occupational therapy is recommended after cast removal. The fractures to the distal tibia and fibula were treated with open reduction and internal fixation on November 11th. The surgeon’s postoperative recommendation is cast immobilisation two weeks postoperatively until suture removal. After suture removal, a rigid orthosis is recommended to allow start of mobilisation without weight bearing with aid of physiotherapist. Guarded weight bearing in the orthosis until removal six weeks postoperatively. Best regards, Knut Knutsson, MD Albert Christersson. Specialist of Orthopedic Surgery Helsingborgs Lasarett (Helsingborg Public Hospital)

TO WHOM IT MAY CONCERN This is to attest that Anders Andersson was treated at Helsingborg hospital from November 10th to November 14th after sustaining injury to his left arm and ankle. The distal radius was fractured and is treated with a cast for four weeks. During this time no strain should be placed on the arm. The distal tibia and fibula were fractured for which Mr Andersson underwent surgery with internal fixation and cast treatment. Guarded weight bearing is recommended six weeks postoperatively. Any unnecessary travel during this period is advised against. Attested by, Knut Knutsson, MD Specialist of Orthopedic Surgery Helsingborgs Lasarett (Helsingborg Public Hospital)

Har du gorillor på första raden? Som yngre, något mindre och kvinnlig ortoped får man ofta en del förvånade blickar när man introducerar sig till patienter, och ibland även till kollegor inom andra specialiteter. Bilden av den stora, starka skäggiga mannen som ortoped håller i sig tillsammans med de attribut nidbilden tillägnas – sportintresserad, bilintresserad och högljudd, bufflig och osentimental. Varför lever den här bilden kvar så starkt? Är det så att den fortsatt till viss del förväntas och därmed premieras och tillåts överleva?

är man träffar kollegor från olika enheter framgår det tyvärr att på landets ortopedkliniker är det fortsatt många som upplever arbetsmiljön som dålig – hård, högljudd och med hög konkurrens. Att man måste använda armbågarna för att göra sig plats och komma till, kanske försaka plikter med avdelningsarbete för att ta sig in på operation för att de mindre ”ortopediska” åtagandena inte värderas lika högt. Många fruktar röntgenronden då den istället för att vara ett värdefullt lärotillfälle har blivit en pinpåle där man ställs till svars för nattens arbete och blir offentligt utskälld av gorillor på första raden. På vissa ställen florerar utdaterade åsikter om föräldraledighet och VAB, och skrönorna duggar tätt om helhelgsjourer och hur mycket övertid som lagts ner under ”hundåren” med implikationen att den yngre generationen inte ska komma och klaga och förvänta sig ett mysigt familjeliv. Det finns mycket machokultur kvar i många hörn i vårt avlånga land, och förväntningar om att man ska försaka allt annat för chansen att operera, oavsett tidpunkt på dygnet, finns ofta i luften – något som både kan vara olämpligt och direkt farligt. Ibland kan man förväntas ”lösa” saker som man inte behärskar eller känner sig bekväm med på egen hand – man kan ju alltid titta på YouTube. Och visst finns det en poäng i att ibland utmana sig och söka upp den information man behöver, men det får aldrig gå ut över patienten. Känner man sig ute på djupt vatten så kan man inte, utan bör, kontakta sin bakjour eller annan kollega och få handledning, på plats om det är det man behöver. Visst vill vi alla bli skickliga ortopedkirurger, och insikten om att vi kanske aldrig kommer bli lika erfarna som de äldre kollegorna som jobbat under vansinniga förhållanden är ganska bitter. Men om ortopedin vill överleva och utvecklas så behövs den nya generationen. Och den nya generationen förväntar sig att ens partner ska kunna lita på att man (för det allra mesta) kommer hem när man avtalat, att ens barn ska veta att man bor hemma och inte på sjukhuset, att man ska kunna ta ut rimlig föräldraledighet, VAB och komptid utan att skämmas eller få illa dolda kommentarer om det. Vi förväntar oss ett arbetsklimat där vi vågar fråga och vågar stå för våra beslut utan att hamna under granateld från gorillorna på främre raden. Detta är en samling av berättelser från många olika håll, och förhoppningsvis finns inte allt detta på ett och samma ställe. Men i dag, 2024, borde inget av detta förekomma någonstans. Det är dags för den ortopediska gorillan att bli ett fabeldjur.

Karin Bokvist

Epiphysens ansvariga för Ortopediskt Magasin Helsingborg

Känns beskrivningen igen? Epiphysen jobbar för att ST-läkare och yngre specialister ska ha en god arbetsmiljö. Upplever man arbetsmiljöproblem som dessa så bör man tala med sin chef som i sin tur kan lyfta det vidare till enhetschef och HR. Om man inte får något gensvar där så kan man vända sig till sin fackliga representant. Har du tips och funderingar om hur vi kan arbeta vidare med dessa frågor, hör gärna av dig till epiphysen@ortopedi.se.

Ortopediskt Magasin 4/2023

SOIF-nytt

Swedeamp användardagar 9–10 november i Växjö

Den 9–10 november höll Swede Amp användardagar i Växjö, ett tvärprofessionellt möte som lockade närmare hundra anmälda deltagare.

ötet hade ett gediget schema där vi inledningsvis fick ta del av Kronobergs vårdflöde och goda resultat. Här är det kärlkirurgerna som utför amputationerna vilket skiljer sig från övriga landet. Vi fick en historisk inblick i datastyrda protesknäleders utveckling genom åren som gått. En brukare på plats delgav vilken effekt och nytta en sådan protesknäled hade på hans vardag och livskvalitet. Styrgruppen från SwedeAmp presenterade Årsrapport 2022, som är ett världsunikt material gällande protesregisterdata. Diskussion hölls om vad vi ser i efterförloppet efter Covid och hur det har påverkat vardagen inom olika professioner. Momentum-Sverige presenterade sin förening, där vi fick höra om deras huvudsakliga fokusområden och vad de jobbar med för att protesanvändare, trots sin förlust, ska få tillbaka sin livsglädje och kunna blicka framåt. Dag två fick vi lyssna till ett arbete från Jönköping, där man använder undertrycksbehandling vid amputationssår som standard. Detta har resulterat i färre revisioner och reamputationer vilket nu gör att man utvärderar ifall undertrycksbehandling med fördel även kan användas inom annan kirurgi. Ett annat föredrag handlade om lårbensamputerade och Direct Socket (DS) som en del av lårbensprotes. Historik kring protesdesign och hur den kirurgiska tekniken och rehabiliteringen påverkas av DS. Regionala skillnader presenterades och verksamhetsutveckling baserad på lokal SwedeAmp statistik och Vården i Siffror. Exempelvis har Gävleborg, med hjälp av data som grund och lokalt förbättringsarbete, utvecklat sin verksamhet till att kraftigt öka andelen underbensamputationer och minska andelen högre amputationer. Sammanfattningsvis var det två halvdagar som visade på vikten och nyttan av ett kvalitetsregister samt inspirerade till fortsatta förbättringar på hemmaplan.

Anton G. Johannesson, Leg. Ortopedingenjör, Med dr., Össur Clinics EMEA, håller föredrag om Direct Socket interface som en del av lårbensprotes.

Alen Cavka

Leg. Ortopedingenjör TeamOlmed Jönköping 44 Ortopediskt Magasin 4/2023

Stefan Sanfridsson, Leg. Ortopedingenjör, TeamOlmed Motala, presenterar SwedeAmps årsrapport 2022.

ORTOSER FÖR BARN OCH UNGDOM. FUNKTIONSNEDSÄTTNING OCH GÅNG Studentlitteratur Lund, 2023

Några tankar kring Ortopedteknikens Dag En morgon förra veckan sprang jag på grannen och passade då på att ställa frågan: "Vet du vad ortopedteknik är?" Han svarade: "En ortopedläkare vet jag ju vad det är men ortopedteknik… nej ingen aning!" Ett ganska så förväntat svar, eller hur?

nternationella Ortopedteknikens dag, som firades över hela världen den 5/11 gav oss en ypperlig möjlighet att uppmärksamma oss som bransch och även det viktiga arbetet som vi utför. Helt enkelt en möjlighet till att göra våra osynliga hjältar synliga! Vår bransch är liten och få bland allmänheten känner till oss. Därför är dagar som denna viktiga för att sprida kunskap om oss och vårt arbete. Förväntningarna bland oss i gruppen som deltog i planeringen för denna dag var därför stora, inte minst med tanke på att det fanns en väl genomtänkt idé om hur vi skulle kunna gå tillväga för att enkelt sprida vårt budskap. Tyvärr var intresse och engagemang från branschens aktörer generellt mycket svalt, där mindre än en tredjedel av de tillfrågade klinikerna och företagen anmälde sitt intresse att gå ut bland folk, dela ut information och synas. Jag vet inte varför intresset var så svalt kring en sådan viktig fråga. Tidsbrist? För lite information? Brister i kommunikationen? Det kan säkert finnas många fler orsaker som kräver en djupare analys. Vi i branschen borde dock rannsaka oss själva och fundera kring i vilken riktning vi vill gå? En fortsatt undanskymd tillvaro med svårigheter med bland annat nyrekrytering eller ett verkligt försök till att göra oss synliga och visa att vi är behövda. Resurser finns ju faktiskt bland annat i Branschrådet som precis gjort en rejäl satsning på just liknande marknadsaktiviteter genom att tillföra en personell resurs. Det är dock allas ansvar att agera som aktiva deltagare och inte passiva observatörer när tillfällen som detta ges. Vi som bransch måste ge så goda förutsättningar som möjligt till alla våra medarbetare som med stolthet mer än gärna berättar om, och sprider kunskap om, oss och vårt fina yrke. Så kom igen nu alla och se till att nästa år blir en succé! I alla fall ett stort tack till alla ni runt om i Sverige som faktiskt tog er dyrbara tid i anspråk för att marknadsföra vår bransch. Bra jobbat! Jag vill uppmana alla aktörer i vår bransch, stora som små att reflektera över sitt egna framtida engagemang. Fråga er själva om ni verkligen gör ert bästa för att bidra till branschens framsteg. Kan vi göra mer? Det är dags att ta ytterligare ett steg framåt och visa att vi bryr oss om vår bransch och dess framtid. Det är bara genom gemensamma ansträngningar och ett bra samarbete som vi kan skapa en bättre framtid för oss alla. Låt oss synliggöra våra hjältar! Låt allmänheten få veta vilken nytta de gör i det tysta! Vi vill även passa på att skicka med Save the date 8-10 november 2024, i Oslo, till den Nordiska Ortopedingenjörskonferensen, som anordnas av den norska föreningen. Slutligen vill vi passa på att tacka för det gångna ortopedtekniska året och önska er alla en riktigtgod fortsättning!

Syftet med boken ”Ortoser för barn och ungdom, funktionsnedsättning och gång” är att skapa en plattform för kunskapsutbyte för olika professioner som medverkar i processen kring ortosförsörjning.

em som är förskrivare och remittent kan variera i Sveriges regioner, oftast sker en dialog mellan ortopedläkare, ortopedingenjör och ansvarig fysioterapeut. Boken är även riktad till respektive yrkesgruppers studenter i utbildning och till ortopedtekniker vilka har en betydelsefull roll. Boken är tänkt att vara ett stöd från tillverkning i den ortopedtekniska avdelningen till användning av produkten i barnets och ungdomens vardag. För alla typer av skador gäller det att noggrant analysera de faktorer som inverkar på gångförmågan, så att det mål vi arbetar för ligger på en realistisk nivå. Olika ortoser för gång beskrivs baserat på internationella definitioner. I ”Ortosprocessen” läggs grunden för de fyra hörnstenarna vid ortosbehandling: • Analys och bedömning • Målsättning och målformulering • Framställning och anpassning • Utvärdering av resultatet Utgångspunkt i boken är att gången betraktas som en kompensatorisk lösning utifrån varje persons egna resurser och möjligheter. I kapitlet ”Ortoser vid olika diagnoser” visas att ortosbehandling har en stor variationsbredd inom ramen för samma funktionsnedsättning. Teman kring barnets och ungdomens upplevelse och nöjdhet med ortoser berörs. Stor vikt läggs vid utvärderingsinstrument som kan användas för att ge en bild av ortosernas effekt för barnet och ungdomen. Boken har även ett kapitel om protesanvändning som förekommer inom diagnosen bendysmeli. OM FÖRFATTARNA:

Vibeke Musoke-Muwang

Ordförande SOIF

Per Källvant

Vice ordförande SOIF

Åsa Bartonek är legitimerad fysioterapeut och docent, verksam vid Karolinska universitetssjukhuset samt anknuten till Karolinska Institutet Stockholm. Marie Eriksson, legitimerad ortopedingenjör och medicine doktor, verksam vid TeamOlmed och Karolinska universitetssjukhuset samt anknuten till Karolinska Institutet Stockholm. Ortopediskt Magasin 4/2023

SOIF-nytt

CPUP-dagarna i Stockholm

CPUP-dagarna, årets stora händelse för oss som jobbar med och brinner för att lära oss mer om behandling till individer med Cerebral Pares, genomfördes den 9-10 november på Älvsjömässan i Stockholm.

PUP är ett uppföljningsprogram och kvalitetsregister med ca 7800 medlemmar där grundmålen är att hindra svåra kontrakturer och felställning hos individer med Cerebral Pares samt ökad kunskap inom diagnosen och ökat samarbete mellan aktuella professioner. CPUP-dagarna genomförs varje år och är en tvärprofessionell konferens som vänder sig till alla som på något sätt är verksamma i programmet; arbetsterapeuter, fysioterapeuter, läkare, logopeder, ortopedingenjörer, psykologer samt personer med CP och deras familjer. Det var i år 625 deltagare på konferensen och vi fick under två dagar ta del av ett fullspäckat program med givande föreläsningar och ny forskning inom CP. Vi har som ortopedingenjörer under många år deltagit på konferensen och lyssnat på ny forskning, trender och resultat av pågående behandlingar men sedan ett par år tillbaka har vi som profession en ny roll. Vi är som ortopedingenjörer med och bidrar till CPUP som uppföljningsprogram och kvalitetsregister genom ortosformuläret. I ortosformuläret registrerar vi data om de ortoser vi provar ut, vilket ger oss information om hur ortosbehandlingen ser ut i våra olika regioner i Sverige. Det är ett pardadigmskifte eftersom vi nu är med och samlar data om ortoser som

46 Ortopediskt Magasin 4/2023

intervention för att behandla och underlätta vardagen för individer med CP. Under workshopen om ortosformuläret var rummet överfullt av ortopedingenjörer och vi gick igenom hittills insamlad data och målsättningar framåt. Vi ser alla fram emot att i framtiden kunna använda insamlad data för utveckling/ forskning inom ortopedteknik för denna patientgrupp, samt på sikt, få möjlighet att presentera värdet av ortosbehandling när våra regioner knackar på och ställer effekt i relation till kostnad vad gäller ortopedteknisk vård.

jörer; patientupplevelser om hur det är att använda och hantera ortoser. Hur kommunicerar vi syftet med ortoser till patienter och närstående och hur förklarar vi bakgrunden till vald ortosmodell? Delaktighet och förståelse för sin vård är en rättighet för patienten och en viktig grund till motivation att använda och hantera ortoser. Hur följer vi upp våra förskrivningar? En mycket relevant fråga och som en mamma till ett barn med CP uttryckte det ”Det är jättebra när ni hör av er och frågar hur det går med ortoserna”.

Arbetet med att ta fram ortosformuläret har identifierat behovet av ökat samarbete mellan ortopedingenjörer och arbetsterapeuter, vad gäller ortoser för övre extremiteter. Det har via insamlad data visat sig att det ser väldigt olika ut i våra olika regioner vem som förskriver och provar ut arm/handortoser och att vi inom våra olika yrken använder olika språk även om vi har samma syfte och mål med ortoserna. En programpunkt som belyste detta var Workshop ortoser övre extremiteterna. Här presenterade vi från TeamOlmed i Solna vårt arbetssätt med att förskriva ortoser för övre extremiteter, medan arbetsterapeut Jenny Hallgren i Sörmland presenterade deras arbetssätt där det framför allt är arbetsterapeuter som provar ut ortoserna. Helt olika upplägg. beroende på struktur och organisation i regionen. men det vi via mentometerfrågor kom fram till, var vikten av ökat samarbete och ett gemensamt språk för att tillsammans med våra olika kompetenser hjälpa våra patienter på bästa möjliga sätt.

Under samma programpunkt fick vi ta del av fysioterapeut Jessica Stockmans pågående doktorandarbete om patientupplevelse av AFO. Vi hejar på dig Jessika för att du tagit dig an denna så viktiga uppgift och vi ser fram emot att ta del av ditt slutresultat. Det kommer att hjälpa oss att utveckla ortopedteknink framåt.

I år var det en programpunkt som var av extra intresse för oss ortopedingen-

Tina Andersson

Leg. Ortopedingenjör TeamOlmed, Barn & Ungdom Solna

Pelles säkerhetshörn

Den sköra äldre patienten I Ortopediskt Magasin 4, 2020 förde Olle Svensson och jag ett resonemang runt det faktum att tidpunkten för när operation av en patient med höftfraktur sker inte har visat sig vara en så stark faktor för ökad överlevnad som först antogs.1 Det blir mer och mer uppenbart att för att få ner dödligheten i samband med operation för en höftfraktur krävs fler åtgärder än operation inom 24 eller 36 timmar.

körhet (frailty) och multisjuklighet är två begrepp som tilldrar sig allt större intresse inom operationssjukvård på äldre patienter. Skörhet definieras vanligen som ”ett kliniskt syndrom med sviktande fysiologiska reserver och ökad sårbarhet för påfrestningar”. Multisjuklighet eller samsjuklighet har många definitioner, men definieras vanligen som ”förekomst av två eller flera långvariga sjukdomstillstånd”, utan att direkt ta hänsyn till hur dessa påverkar patientens fysiologiska motståndskraft. Begreppen är alltså inte helt synonyma – de flesta multisjuka patienter är inte sköra, men i stort sett alla sköra patienter är multisjuka. Ekerstad och medförfattare ger i Läkartidningen 2022 en bra översikt över vad skörhet är och hur begreppet kan användas.2 Den sköra äldre patienten är en grupp som tilldrar sig allt större intresse inom akutkirurgin, framför allt då vid akut laparotomi. Dödligheten efter akut större bukkirurgi är i flera studier runt 20% vid 30 dagar, men det har visats att det går att sänka den till runt 8 till 10%. Den första stora studien som visade detta var den så kallade ELPQuiC-studien.3 Interventionen var en så kallad ”care bundle”, det vill säga en grupp åtgärder som infördes samtidigt. Interventionen bestod sammantaget av bedömning med hjälp

av någon form av tidigt varningssystem (exv. NEWS) vid ankomst till akutmottagning, hög kompetens hos de som fattar beslut om operation eller inte (ff.a. kirurg och anestesiolog), tidig antibiotikabehandling till de patienter där misstanke om infektion eller sepsis finns, operation inom 6 timmar om beslut om operation har fattats, målstyrd resuscitering och redan vid operationsbeslut planerad postoperativ vård på IVA eller motsvarande. Med dessa åtgärder sjönk 30-dagarsmortaliteten från 15,6% till 9,6%. Som en konsekvens av detta togs inom ramen för Säker Bukkirurgi fram ”Behandlings-rekommendationer för den sköra äldre patienten vid akut laparotomi”. Rekommendationerna betonar vikten av snabb handläggning, hög kompetens hos de som fattar beslut om behandling, skattning av risk för postoperativ mortalitet, hög kompetens under ingreppet, förhöjd övervakningsnivå under postoperativ vård, samt att vård enligt Comprehensive Geriatric Assessment ska eftersträvas.4 Även det nyligen framtagna ERAS-konceptet betonar vikten av dessa komponenter i ett gott omhändertagande av den sköra äldre patienten.5 Centre for Perioperative Care har tillsammans med British Geriatrics Society sammanställt rekommendationer för sköra patienter som undergår akut eller elektiv operation.6 Notabelt är att alla dokumenten betonar vikten av att det postoperativa förloppet övervakas och sköts på bästa sätt, särskilt vad gäller åtgärder för att undvika postoperativ konfusion. Och då uppkommer frågan – används denna relativt nyliga kunskap i vården av den kanske sköraste av grupper inom ortopedin, patienter med höftfraktur? Självklart kan inte alla rekommendationer i de citerade dokumenten användas rakt över på patienter med höftfraktur. Men vad skulle hända om principerna i dokumenten anpassades till höftfrakturvård och användes för alla patienter med höftfraktur?

REFERENSER 1. Svensson O, Gustafson P. Operation för höftfraktur inom 24 timmar – är det dags att tänka nytt? Ortopediskt Magasin 4, 2020: 46–47 2. Ekerstad N, Cederholm T, Boström A-M, et al. Clinical frailty scale – skörhet är ett sätt att skatta biologisk ålder. Läkartidningen 2022; 119: 22040 3. Huddart S, Peden CJ, Swart M, et al. Use of a pathway quality improvement care bundle to reduce mortality after emergency laparotomy. BJS 2015; 102: 57–66 4. Löf (regionernas ömsesidiga försäkringsbolag). Behandlingsrekommendationer för den sköra äldre patienten vid akut laparotomi. https://lof.se/patientsakerhet/ vara-projekt/saker-bukkirurgi/akut-laparotomi-pa-den-skora-aldre 5. Scott MJ, Aggarwal G, Aitken RJ, et al. Consensus Guidelines for Perioperative Care for Emergency Laparotomy Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations. Part 2 — Emergency Laparotomy: Intra and Postoperative Care. World J Surg 2023; 47:1850–1880, https:// doi.org/10.1007/s00268-023-07020-6 6. Centre for Perioperative Care and British Geriatrics Society. Guideline for Perioperative Care for People Living with Frailty Undergoing Elective and Emergency Surgery. ISBN 978-1-900936-28-6. https://www.bgs. org.uk/cpocfrailty

Pelle Gustafson

Docent, Chefläkare Löf, Stockholm Ortopediskt Magasin 4/2023

Recension av Soheila Zhaeentans bok

Kroppssmart Stockholmsperspektivet. Om man jobbar några år så känner man att man träffat tillräckligt många patienter med rent åldersrelaterade och ofarliga krämpor. Man känner också att man själv blivit som en bandspelare som gång på gång håller en väl inövad monolog om åldrandets påverkan på kroppen.

ånga gånger har vi nog alla tänkt att det borde finnas en bok om detta. Även om vi säkert tänkt skriva den där boken så är ingen av oss som hittills gjort det, utom Soheila Zhaeentan. Hon är ortoped sedan 20 år, har jobbat på Karolinska, i privat öppenvård, som ”digital läkare”, i Australien och Norge och har nu skrivit denna handbok till patienter som nått medelåldern men har svårt att acceptera kroppens förfall.

Boken fungerar som en lättläst handbok i hur man ska tänka som medelålders frisk människa i en storstad. Det märks att författarinnan har verkat i Stockholmstrakten. Det är inte helt säkert att jämtlänningar och smålänningar är lika benägna att söka specialistvård för det som beskrivs som vanligt förekommande ortopediska problem. Flertalet av landsbygdens krämpor sköts nog utan både MR och ultraljudsledda scleroseringar. Men för den oroliga storstadsbon som inte vill missa nästa padel-tid och inte kan acceptera att studentlivet är över när man fyllt 50 år så är boken en bra guide till åldrandets ofrånkomliga onda. Kroppsdel för kroppsdel gås igenom med de vanligaste diagnoserna och praktiska träningsinstruktioner. Även instruktioner i hur man undersöker sig själv är väl beskrivna. Målet med boken är att ge kunskap som kan lugna och spara vården onödiga besök. Innehållet präglas av sunt förnuft. En bristvara hos den moderna människan, särskilt när mormor och svärmor som kan onda knän bor kvar på vischan och apparna i mobilen inte riktigt lyckas lugna. Då kan en rejäl bok kanske göra det. Egna exempel såsom Lacertus-syndrom (pronator-syndrom, mendianusinklämning i armbågasnivå får extra stor plats då författaren själv opererats för detta. Man kan uppfatta parallelldragningarna till de egna upplevelserna som oprofessionella men när detta riktar sig till vårdsökande patienter så fungerar det snarast mer familjärt och avväpnande. Författaren listar ett antal ortopediska tillstånd som hon själv lidit av OCH överlevt! Precis som Per Wretenbergs bok (recension i OM nr 2, 2023) så kan denna bok lugna och förklara. Egentligen skulle även 48 Ortopediskt Magasin 4/2023

denna skrift kunna delas ut gratis till alla som fyllt 45 och man skulle troligen kunna lägga ner ett antal privata ortopediska mottagningar och få pengar över till viktigare saker. Författarinnan lutar sig faktamässigt på en hel del referenser som finns att tillgå på förlagets hemsida. Även flera välrenommerade experter finns listade som bollplank och granskare av fakta. En hel del fakta lutar på nationella riktlinjer och tydlig evidens. Annat är baserat på författarinnans egna erfarenheter, såsom att helst alla hälsenerupturer bör opereras och att stödvågsbehandling har evidensbelagd effekt vid tennisambåge. Men detta är inte en avhandling utan en bok med tips och råd till hjälpsökande medelålders patienter med krämpor. Stötvågsbehandling är ju knappast farligt så om patienter vill pröva det är det bra att inte författaren fråntar dem en eventuell placeboeffekt. En hel del kloka reflektioner finns också, såsom den av ortopedin totalt negligerade pandemin ”osteopeni/osteoporos”. Författaren konstaterar helt korrekt i kapitlet om benskörhet att ”Om ortopedkollegiet hade varit lika intresserat av osteoporos som de är förtjusta i att lappa ihop frakturer hade vården och behandlingen av osteoporos nått nya höjder för länge sedan”. Så sant som det är sagt. Fakta och handfasta råd varvas med roliga anekdoter från författarens liv och gärning som ortoped. Många bra citat och underhållande beskrivningar förgyller läsningen och gör boken rolig även som ren skönlitteratur. Beskrivningar om hur det är att vara kvinna och ortoped i Australien och stödet från äldre kolleger i den bistra tunga kliniska vardagen är också en intressant krydda. Boken är lättläst och som kollega är igenkänningsfaktorn hög. Man känner igen alla möjliga situationer såsom att reponera pig-luxar på förskolan till den skakande nervositeten som respondent vid disputationsakten. Boken är roligt skriven, med glimten i ögat och funkar både som handbok för oroliga patienter såväl som kul jullovsläsning för oss kolleger. Man kan absolut ge bort denna bok till sin padel-spelande granne (och minska antalet frågor om löparknän över ligusterhäcken i sommar) och kanske kan svärmor också få en om man vill ha det riktigt lugnt och skönt.

Karin Bernhoff

Huvudredaktör Ortopediskt Magasin

Niyaz Hareni, vinnare av Läkarförbundets hederspris "Läkare som Leder" 2023, här med Sofia Rydgren Stale, ordförande i Sveriges läkarförbund. Foto: Björn Qvarfordt.

Det goda ledarskapet prisas Niyaz Hareni, specialist i ortopedi och överläkare/verksamhetschef vid Hallands sjukhus, tog emot Läkarförbundets hederspris "Läkare som Leder" i Blå hallen i november 2023. Utmärkelsen är kronan på verket för att han i sin tidigare tjänst som AT-chef, tre år i rad, har nått förstaplatsen i SYLF:s AT-ranking. Det goda ledarskapet har helt klart med framgångarna att göra.

Han är ödmjuk inför utmärkelsen, men tycker nog att bilden av honom i motiveringen är lite väl perfekt.

– För det första försöker jag eliminera resurskrävande och inte effektgivande möten. Sedan handlar det om att göra det som är rätt, i rätt stund, liksom att ha rätt person på rätt plats. Mitt tips är att titta på om det går att dela upp jobbet i en samordningsdel och en ledningsdel. Det blir ganska tydligt att det finns en del uppgifter som man inte behöver en 12-årig utbildning för att utföra, och de uppgifterna kan man delegera. Vi var tidigt ute med att anställa samordnare här i Halland, högskoleutbildad personal som tog ett samordningsansvar. Det ger den som leder utrymme att utföra sitt ledningsuppdrag väl.

– Om man frågar mig så försöker jag bara ha fötterna på jorden och vara närvarande, men jag tror att jag använder en öppenhet och pedagogik som upplevs som positiv. Ibland kan man inte göra de förändringar som medarbetarna önskar, och då är det extra viktigt att förklara varför. Det är minst lika viktigt som att man kan genomföra förändringarna som önskas.

Niyaz Hareni har även stöd av två biträdande verksamhetschefer ute på sjukhusen i Halmstad, Varberg och Kungsbacka. De tar ett linjeansvar, samtidigt som det finns möjlighet att arbeta kliniskt. Även som AT-chef var han huvudsakligen kliniskt verksam. På det här viset behåller chefer och ledare kontakten med det ortopediska hantverket, vilket Niyaz Hareni tycker är ytterst viktigt.

Niyaz Hareni arbetar både kliniskt och som överläkare och verksamhetschef. Det sistnämnda är en uppgift som brukar vara rätt administrationstung. Hur klarar han det?

Slutligen, vad får dig att känna störst arbetsglädje?

– Jag är hedrad, det känns jätteroligt, men jag vill samtidigt understryka att de här framgångarna beror på ett lagarbete. Den halländska sjukvården har länge varit duktig på att erbjuda en välanpassad verksamhetsförlagd utbildning, inte bara för läkare, utan även för bland annat sjuksköterskor. Det var faktiskt ett av skälen till att jag själv valde just Halland när jag gjorde min ST-utbildning, säger Niyaz Hareni.

– För mig är det väldigt viktigt att kunna fortsätta vara kliniskt verksam, vid sidan av ledarskapet. Jag känner att jag vill utvecklas som kliniker, där är jag inte klar och det ger dessutom goda synergier i ledningsarbetet. Men för att överhuvudtaget hinna med och vara just så närvarande han eftersträvar har han sina strategier.

– Det ena – att laga en fraktur – det ger en tillfredställelse som få saker kan mäta sig med. Man känner att man har gjort ett gott dagsverke. Det andra är att i patientsäkerhetsarbetet, eller förändringsledningsarbetet, hitta effektiviseringar som gynnar patienterna. Häromdagen opererade vi till exempel vår första dagkirurgiska protes. Det ligger ett stort arbete bakom det och det är väldigt belönande att uppleva när det rullar igång och funkar.

JURYNS MOTIVERING "Med sin lyhördhet, lösningsorienterade arbetssätt och sitt öppna ledarskap har han satt Varberg på kartan genom tre raka förstaplatser på SYLF:s AT-ranking. Som chef är han handlingskraftig och han har en unik förmåga att ta sig an komplexa problem, samtidigt som han har arbetat proaktivt med arbetsmiljön och skapat en kultur kring vikten av att jobba med mjuka värden. I en tid där klimatet för dagens underläkare är tufft är en chef som ser och hör alla medarbetare oerhört viktigt."

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef Ortopediskt Magasin

Ortopediskt Magasin 4/2023

Årets AI-svensk är ortoped Max Gordon, docent och överläkare inom ortopedi samt verksamhetschef vid Clinical AI Research-lab på Danderyds sjukhus, har av bransch- och arbetsgivarorganisationen TechSverige fått utmärkelsen Årets AI-svensk.

rtopediskt Magasin ringer upp för att prata om hans forskning och utmärkelsen. Frågan om varför han tror att just han fick utmärkelsen måste förstås ställas: – Jag och mitt team var tidigt ute på fältet och jag har varit rätt synlig i media och berättat om möjligheterna med AI i ett sjukvårdsperspektiv. Många forskare glömmer den aspekten på sin forskning – att berätta för allmänheten vad det är man gör. Om man inte klarar av att göra den egna forskningen spännande för utomstående, kanske man skulle ha valt att forska på ett annat område, säger han lite skämtsamt. Den forskning som Max Gordon bedriver, med Clinical AI Research-lab på Danderyds sjukhus som bas, spänner över såväl ortopedi som kardiologi, endokrinologi, CTG-övevakning och gyncancer. På kort tid har han skördat stora framgångar, men är noga med att påpeka att även ortopedin som specialitet har gjort stora förflyttningar under de senaste tio åren. – Man har till exempel kortat vårdtiderna radikalt på höft- och knäoperationer, men det mesta sker successivt och man blir lätt lite blind för de små stegen. Det har inte skett i en enda stor och snabb våg, vilket man nog upplever att fallet är med AI-forskningen. 50 Ortopediskt Magasin 4/2023

JURYNS MOTIVERING "Max Gordon är en eldsjäl som med sitt dedikerade arbete och forskning visar att potentialen med AI är enorm. Han har genom forskning och idogt arbete infört AI-lösningar i sjukvården för att förbättra bedömning och behandling av patienter med framgångsrika resultat. Däribland utvecklat AI som nu blivit lika skicklig som en ortoped på att identifiera frakturer. Hans arbete möjliggör att patienter kan få både snabbare och bättre vård. Max Gordon är en inspiration och ett utmärkt exempel på en person som utifrån sin yrkesroll har fördjupat sina kunskaper inom AI för att hitta de bästa lösningarna som skapar nytta. Han är en föregångare och ovärderlig aktör inom svensk sjukvård och AI-forskning som gör verklig skillnad och som sätter Sverige på den internationella AI kartan."

Vad är det egentligen Max Gordons AI-forskning går ut på? – Vi har tränat ett AI-nätverk på AO/OTAklassifikationer, vi lär alltså AI:n identifiera olika typer av frakturer. Det i sin tur ska kopplas ihop med studier som är gjorda. Här är AI överlägset bra på att sammanställa all den forskning och evidens som redan finns på området och presentera resultaten för behandlande läkare. Det finns sådana enorma mängder kunskap som vi inte är medvetna om. Kunskapen saknas alltså inte, det är bara det att vi inte kan plocka fram den. AI kan med andra ord erbjuda förslag på behandling, baserat på flera tusen studier. Men den kan även förutsäga hur den behandlade patienten kommer att må och vad han eller hon har att vinna på olika typer av behandlingar, baserat på patientutfall. Hur kommer det här att påverka framtidens läkare? – Jag skulle säga att AI:n blir en potentierare, AI:n förstärker det man redan vet, men den kan inte än ta över läkarens arbete. Du måste kunna grunderna, men med AI kommer du att bli dubbelt så effektiv som läkare. Max Gordon tror att de flesta nog är bekväma med att låta AI ställa diagnos, men för att förstå innebörden och relatera till det man fått veta, behövs en annan människa att diskutera med. En risk Max Gordon ser är att den tekniska utvecklingen går så snabbt nu att man kan bli lite rädd för tekniken och blåser upp den till något större än den egentligen är.

– Vi kan titta på de digitala EKG-tolkningarna för några år sedan, som kardiologerna ansåg var icke tillförlitliga. För en ortoped har tolkningen dock ett otroligt mervärde, kardiologen ser nog inte alla uteblivna EKG-konsultationer de annars behövt hantera. Samtidigt som teknikutvecklingen har gått i en rasande fart finns det områden där man ännu har en bit kvar. – Många trodde för ett par år sedan att vi vid det här laget skulle ha självkörande bilar på gatorna, men det verkar fortfarande långt borta. Vi fick ChatGPT istället. Anledningen till att den utvecklingen gick så fort, beror nog på att riskerna som uppstår om ChatGPT hjälper till att skriva ett dåligt mail är väldigt små, jämfört med om en självkörande bil kör på någon. Max Gordon är övertygad om att ChatGPT inom kort kommer att revolutionera all texthantering inom sjukvården. Där finns stora tidsvinster att göra. – Vi börjar nu att titta på journalanteckningar, narkosbedömningar och sammanfatta tidigare anteckningar. Man beräknar att 20-30% av en vanlig arbetsdag går till dokumentation. Det finns en tendens att vi tar på oss saker som inte ens skapar mervärde. Där har sjukvården en del rannsakan att göra. Antalet vårdplatser har gått från 6 till 2 under de senaste åren samtidigt som vi gör mer än vi någonsin har gjort. Man ska vara ärlig med

sig själv och inse att vi inte kommer ha mer medel och vi kan inte anställa fler inom hälso- och sjukvården, den tar redan tio procent av BNP. Smärtgränsen är nådd – nu behöver vi bli effektivare på helt nya sätt. Han tar i det sammanhanget upp något som kan revolutionera området patientrapporterade utfall. – Något som är spännande att hålla ögonen på framöver är bärbara mätverktyg, wearables, för att förbättra vår kunskap om patientupplevda utfall. Hittills har trubbiga enkäter använts och ibland känns det som att oavsett vad vi gör som kirurger, spelar det ingen roll. Men sätter vi en svankmätare på patienten kommer vi t.ex. kunna se att de går dubbelt så snabbt med ena operationsmetoden. Självrapporterad livskvalitet är problematisk eftersom de flesta anpassar sig till sin skada, nu kommer vi kunna se hur mycket patienten rör den opererade kroppsdelen. Sist men inte minst, vad kommer du att lägga fokus på under 2024? – Mitt mål är att möjliggöra och snabba på implementation av AI i sjukvården. Förra årets pristagare berättade dock att han sedan utnämningen har hållit två föredrag i veckan. Förhoppningsvis kliver mina duktiga kollegor in och driver forskningen vidare när jag sitter i intervjusoffan och berättar jag vi gör.

Linda Linnskog Rudh

Redaktionschef Ortopediskt Magasin

Drill. Pop. Done.

Fitting a myoelectric device has never been easier.

Find Out More

Ortopediskt Magasin 4/2023

Resereportage

Här är ortopedins Hur kan en amerikansk småstad med en storlek som Staffanstorp utse sig själv till världens ortopediska huvudstad? Ortopediskt Magasin reste till Warsaw, Indiana, för att ta reda på svaret.

esan till Warsaw går med en bensintörstig SUV på raka, glest trafikerade vägar omgivna av majsfält så långt ögat når. Här i Mellanvästern är det bil som gäller – det finns ingen reguljär buss- eller tågtrafik till vår destination. Efter att ha passerat småstäder och samhällen med varierande grad av välstånd blir husen gradvis mer välunderhållna och de mötande bilarna är inte bara pick-ups. Vi närmar oss staden Warsaw i Kosciusko county – orten som har utropat sig själv till ”The Orthopedic Capital” – och faktiskt har fog för det. Här arbetar över 10 000 personer i den ortopediska implantatindustrin och medräknat regionens andra företag i branschen så är intäkterna som genereras härifrån varje år svindlande 17 miljarder dollar. Ett slags Silicon Valley för ortopedin, som förmodligen få svenska ortopeder har hört talas om. Vi beger oss till Kosciusko County Museum för att försöka reda ut allting från början. Warsaws gamla borgliknande fängelse är numera hembygdsmuseum i fyra våningar. Den som vill veta mer om bankrånaren John Dillinger, titta på gamla pilspetsar i flinta eller frossa i gamla amerikanska sportprylar, blir inte besviken.

En skylt vid infarten är det enda som skvallrar om att Warsaw är ortopedindustrins huvudstad.

Den entusiastiske museiguiden Greg blir däremot lite förvånad när han får reda på att de svenska besökarna vill veta mer om ortopedindustrins historia, snarare än om lokal brottslighet genom åren. Motivet på hans t-shirt vittnar om att han tidigare har arbetat i implantatindustrin, vilket även hans pappa och bror har gjort. Greg använder ett oöversättligt amerikanskt uttryck för att beskriva industrins inflytande i staden: – You can’t swing a dead cat here without hitting a few people working in the ortho industry. I en glasmonter på tredje våningen ligger en pappkartong med blandade fingerskenor i metall som förklarar varför staden i dag är en av deltstatens mer välmående. Prislappen (två dollar) är fortfarande kvar på kartongen liksom företagets namn: DePuy. Revra DePuy (1860-1921) var utbildad kemist men livnärde sig som kringresande försäljare 52 Ortopediskt Magasin 4/2023

ORTOPEDINS HUVUDSTAD I SIFFROR Warsaw ligger i norra Indiana, cirka 2,5 timmars bilresa från Chicago, och har omkring 13500 invånare. Staden är uppkallad efter Polens huvudstad, som en hyllning till polskamerikanske Tadeusz Kościuszko (1746-1817). Han deltog i Amerikanska frihetskriget och Koscuisko county är namngivet efter honom. I och kring Warsaw finns drygt 100 företag inom den ortopediska industrin. Över 50 procent av världsmarknaden för ledimplantat har direkt koppling hit. Zimmer Biomet är den största arbetsgivaren med omkring 3000 anställda. DePuy Synthes har cirka 1100 anställda i Warsaw, över 300 av dem har arbetat här längre än 20 år. Den årliga omsättningen hos företagen baserade i Warsaw beräknas till 17 miljarder dollar. Antalet patent per capita i Koscuisko county är 15 gånger högre än genomsnittet i USA.

okända huvudstad

av diverse elixir och piller. Under en säljresa tidigt 1890-tal stannade han till i Warsaw och blev kvar, förmodligen lockad den goda marknad som fanns här tack vare närheten till den religiöst präglade turistorten Winona Lake. Hur Revra DePuy tog steget från att sälja piller till att tillverka ortopedtekniska produkter är oklart, men 1895 grundade han DePuy Manufacturing som producerade frakturortoser tillverkade av pappersfiber i stället för otympligt trä. Världens första ortopediska företag var därmed fött.

Bild ovan: Det är sällan risk för trängsel på huvudgatan i Warsaw, en ganska sömnig småstad som i över 100 år har varit centrum för världens ortopedtekniska industri och gjort många rika. Här finns inga lyxbutiker och det finns inte så mycket andra förströelser utöver natur. Tre sjöar omger staden och Pike Lake erbjuder gäddfiske i världsklass.

Affärerna gick bra och verksamheten expanderade med skenor och ortoser tillverkade i aluminium, en stor innovation på den tiden. 1905 anställde DePuy en 20-årig allt-i-allo vid namn J O Zimmer, som efter drygt 20 år i företaget så småningom startade ett bolag uppkallat efter sig själv. De följande hundra åren av ortopedisk industrihistoria är en snårskog av sammanslagningar, avknoppningar och uppköp. Warsaw fortsätter däremot att vara navet i den mångmiljardindustri som i princip alla OM:s läsare har en relation till. DePuys företag har sedan grundandet skapat drygt 560 patent i Warsaw och tillverkar över 1,5 miljoner ortopediska implantat varje år i Warsaw. Doug Armey tar emot OM vid en maskin som tillverkar plast till tibiakomponenter i ”Building 5” vid konkurrenten Zimmer Biomets anläggning i västra utkanten av Warsaw. Den enorma byggnaden, stor som fyra fotbollsplaner, sägs vara den största enskilda lokal i världen för tillverkning av medicintekniska produkter.

Bilderna till vänster: Här är några tidiga produkter från DePuy Manufacturing, världens första ortopedtekniska företag grundat i Warsaw 1895. Revra DePuy konstruerade lättviktsortoser i metall som snabbt konkurrerade ut dåtidens otympliga träspjälor. Ortopediskt Magasin 4/2023 53

Resereportage Armey har arbetat med produktion i företaget i 31 år, både hans pappa och farfar arbetade tidigare i bolaget. – Farfar arbetade med Zimmer himself och det känns fint att fortsätta traditionen, säger han medan han förevisar en plastinsert. Utöver att de anställda bär egna kläder ser fabriken ut som vilken modern produktionsmiljö som helst. Här är en stor spännvid mellan klassiskt manuellt arbete där kanter på protesdelar slipas jämna till nyinstallerade robotar som inte får fotograferas. Yrkesstoltheten hos dem OM träffar är påtaglig. – Vi brukar säga att det vi tillverkar ska vara bra nog för att en i din familj ska kunna ha det i sin kropp. Där skiljer vi oss nog från andra branscher, konstaterar Doug Armey. Zimmer Biomet och andra företag i branschen är dessutom kända för att ha goda arbetsvillkor, till exempel i form av hälsovårdsförmåner och lön. Medellönen för dem som arbetar inom ortopedtekniska industrin i Warsaw är drygt 113 000 dollar per år. I statistiken ingår förstås direktörer med miljonlöner, Zimmer Biomets tidigare vd Bryan Hanson tjänade drygt 16 miljoner dollar 2022. Men även någon med motsvarande gymnasieutbildning kan efter några år ha en sexsiffrig årslön i dollar, efter arbete i produktionen på obekväma tider.

Bild ovan: Doug Armey har arbetat i över 30 år för Zimmer Biomet. Även om det finns ett 100-tal företag i samma bransch, stannar många på samma arbetsplats under lång tid tack vare goda villkor.

Högst upp i stadshuset i Warsaw har Orthoworx, en samarbetsorganisation för den ortopedtekniska industrin, sina lokaler. Här arbetar man med en av de stora ödesfrågorna för implantatbranschen – kompetensförsörjning. Medan det för en generation sedan var en självklarhet att stanna kvar och arbeta vid någon av industrierna här efter avslutad skolgång är dagens unga vuxna inte lika lättflirtade. De tuffa amerikanska migrationslagarna gör det dessutom svårt att söka arbetskraft utomlands. Livet i amerikanska mellanvästern med konservativa värderingar (75 procent är Trumpväljare) kombinerat med hårda vintrar passar inte alla. Än så länge kommer de flesta av de anställda i industrin från trakten – med några få undantag. – Ett par indiska familjer har faktiskt stannat här, de verkar trivas med vår familjeorienterade livsstil, berättar Allyn Decker vid Orthoworx.

Bild till vänster: Hur ska man agera om det knappt finns några hotell på orten där man har sitt huvudkontor? Ett välkänt implantatföretag har öppnat Zhotel för sina gäster, praktiskt beläget vid huvudkontoret i Warsaw.

Ett annat orosmoln är konkurrens av låglöneländer. Kort före pandemin meddelade en av de stora i branschen att man ska avveckla sin produktion i Warsaw senast 2024 till förmån för andra (läs: billigare) länder. Enligt branschskvaller blev besparingen mindre än man hade räknat med och den befarade utflyttningen av andra företag har än så länge uteblivit. Delstaten har nyligen satsat 30 miljoner dollar på ett projekt som ska stärka industrins framtid. Hur pengarna ska användas är ännu inte bestämt, förutom att pengarna inte ska gå till de än så länge i huvudsak lönsamma bolagen.

Decker har en bakgrund inom akademin och är initiativtagare till en hårt nischad utbildning vid ortens college, inriktad på registrering och utprovning av nya ortopediska implantat. Exemplen på samarbete mellan industrin och skolorna är många. I åttonde klass får alla elever göra ett studiebesök vid någon av de ortopedtekniska företagen och förhoppningen är att de ska vilja söka sig dit när de är klara med sin utbildning.

Billiga hyresbostäder för nyinflyttade och fler cykelvägar för att stärka ortens attraktionskraft är två idéer som finns. Varumärket ”Orthopedic Capital of the World” är redan registrerat – men den som förväntar sig en global marknadsföringskampanj för att göra Warsaw världskänt lär bli besviken:

– Men vi måste bli bättre på att förklara att det finns en framtid här även om man vill arbeta med finans eller försäljning, konstaterar Decker.

Fotnot: Resan till Warsaw har finansierats med stipendium från Publicistklubben. Inget företag har bidragit med medel.

54 Ortopediskt Magasin 4/2023

- Vi är ganska blygsamma här i Indiana, konstaterar Bob Vitoux, vd för Orthoworks.

Christian Carrwik

Redaktör Ortopediskt Magasin & Utbildningsansvarig SOF

Utbildning

Unik armbågskurs i Linköping

Glada kursdeltagare och fakultet utanför Swemacs huvudkontor.

9-10:e november, 2023, hölls en avancerad armbågskurs i Linköping med internationell fakultet.

ars Adolfsson var kursarrangör och programmakare och för arrangemanget stod Swemac Education med sitt laboratorium, vilket möjliggjorde handledd träning på humanpreparat. Fakulteten bestod förutom Lars Adolfsson av Roger van Riet från Antwerpen, Andrew Duckworth från Edinburgh och Bo Sanderhoff Olsen från Köpenhamn. Dessutom bistod Carl Ekholm, Göteborg samt Hanna Björnsson Hallgren, Linköping, med föreläsningar och handledning under laboratorieövningarna. Samtliga föreläsare är internationellt kända med stor forskningserfarenhet inom armbågens biomekanik, trauma och rekonstruktiv kirurgi. Roger van Riet har forskningserfarenhet från bland annat Mayokliniken och är nyligen vald till president för SECEC, Europeiska Skulder och Armbågsföreningen. Andrew Duckworth är traumaansvarig i Edinburgh och har publicerat flera betydande studier med fokus på armbågstrauma, Bo S Olsen har genomfört omfattande forskning av armbågens biomekanik och har, liksom övriga föreläsare, en mångårig klinisk erfarenhet, särskilt inom övre extremitetskirurgi. De 18 deltagarna, flertalet svenska, men även med norskt och danskt inslag, var erfarna, högspecialiserade ortopeder, de flesta även med övre extremitetsprofil. Ämnena var inriktade på proximala radiusfrakturer, coronoidfrakturer, frakturluxationer och instabilitet i armbåge och underarm.

mjukdelsskada är av stor betydelse för slutresultatet. Immobilisering kortas så långt som möjligt genom att reparera signifikant mjukdelsskada samtidigt med frakturbehandling för att tillåta tidig rörelseträning. Om immobilisering anses nödvändig bör den företrädesvis ske med hjälp av en avtagbar skena eller orthos. Så kallad internal brace används ibland av några, men med noggrann mjukdelsreparation, är detta oftast inte nödvändigt. I extremfall, men sällsynt, kan rigid externfixation användas. Den allmänna synen är att stabilitet har prioritet över rörlighet eftersom det senare oftast går bättre att hantera i sent skede. Plattosteosyntes av proximala radius undviks helst till förmån för enbart skruvar när så är möjligt, eller så kallad tripodfixation med skruvar eller caput radiprotes, när tre eller flera fragment gör osteosyntes omöjlig eller opålitlig. Osteosyntes föredras hos yngre individer med bättre benkvalitet. Instabilitet är ett symptom som ibland kan vara svårt att upptäcka vid klinisk undersökning men ligamentreparation eller rekonstruktion beroende på tid från skadetillfället är ofta relativt framgångsrika. Sammantaget gav kursen värdefull information om aktuella trender och belyste den utveckling som skett under senare år med aktiv och tidig behandling av armbågstrauma.

Huvudtemat för kursen var 20 frågor om proximala radiusfrakturer och situationer när dessa kan uppkomma, med eller utan, samtidig luxation. Föreläsarna gav många värdefulla råd om patomekanik, undersökningsteknik och delade frikostigt sina erfrenheter samt synpunkter på utredning och behandling. De praktiska övningarna som genomfördes under en hel eftermiddag fokuserade på armbågens anatomi, trauma samt rekonstruktioner av ligament och frakturer med utnyttjande av verkliga implantat och röntgengenomlysning vid behov. Några trender som framkom under kursen var att föreläsarna tycktes överens om att samtidig mjukdelsskada av varierande grad alltid föreligger vid en fraktur av proximala radius och/eller coronoid och att god hantering av betydande

Lars Adolfsson

Professor Linköpings Ortopedklinik Ortopediskt Magasin 4/2023 55

Resereportage Med Professor Giannoudis och resten av fellowgänget.

Randning

i Leeds I höstas 2022 hade jag äran att få SOF:s resestipendium för att göra tre månader av min traumarandning i Leeds General Infirmary (LGI) i Storbritannien. Leeds ligger i nordöstra England i Yorkshiregrevskapet, ungefär två timmars tågresa från London. Befolkningen i Leeds är 812 000 och staden är den fjärde största i hela Storbritannien.

edicinskolan grundades år 1831 och universitetets olika institutioner hittar man samlade i ett gemensamt campus som sträcker sig norr om LGI, i Woodhouse-stadsområdet. Små katedraler blandade med gamla klassiska byggnader, samt de typiska brittiska pubarna, utgör ett vackert stadslandskap i centrala Leeds, där LGI också är beläget. Den första månaden bodde jag i ett bostadsområde som var avsett för besökande läkare, bredvid Saint James’ Hospital, stadens sjukhus för ’internmedicinska åkommor’, och tog mig till LGI med en shuttle-buss som tog cirka en kvart. Sedan flyttade jag till en annan bostad som låg centralt, ett gångavstånd från jobbet på 10 minuter. Om man vill skrubba sig och vara med på operation i England då måste man gå med i GMC och skaffa sig engelsk läkarlegitimation, och det måste vara en full registration with license to practice. LGI är ett universitetssjukhus och i princip traumacentrum, således alla operationer som sker där är trauma-relaterade, det finns inga elektiva operationer. Många överläkare som jobbar på LGI sköter samtidigt deras elektiva fall antigen privat, eller på mindre satellitsjukhus, dit man kan remittera vidare patienterna man träffar på ortopedmottagningen i LGI. Totalt får sjukhuset cirka 3 000 traumalarm per år, av dessa, 600 fall som räknas som polytrauma. Cirka 25% av polytraumapatienterna i LGI har bäcken- eller acetabulumskador (dvs 120-150 fall per år) och allt detta från ett upptagningsområde på 5,5 miljoner. Varje dag finns det fyra salar som är på gång för vuxna; en som är

56 Ortopediskt Magasin 4/2023

avsedd för geriatrisk/lågenergi-trauma, en för dagkirurgiska fall och en för komplext trauma och polytrauma. Den fjärde salen används av ryggkirurgerna de flesta dagarna i veckan, och av traumagruppen på enstaka dagar. I LGI är det framjouren på ortopeden som är ledaren under traumalarmet och kärlkirurgerna kopplas in ifall det finns intraabdominal blödning eller vid skada i bukorgan. Totalt finns det fyra överläkare med bäckenkirurgisk kompetens och tre som kan sätta Ilizarovramar. Utbildningsmässigt är Leeds en bra destination om man är intresserad av att göra ett hands-on-ortopediskt fellowship. Det finns till exempel en sådan möjlighet inom protes-, fot-, hand-, knä- och övre extremitetskirurgi. Om man är intresserad så finns det också fellowship inom Ilizarov-ramar (frames), både för trauma och deformitetskorrektion. Traumafellowship är också en möjlighet med Mr Kanakaris som huvudansvarig, men det finns inget dedikerat bäckenkirurgiskt fellowship-program. I Leeds träffade jag också, och umgicks en del med, Peyman Bakhshayesh, som har jobbat på Karolinska och nu är consultant traumaortoped på LGI. Peyman tar emot fellows både från Storbritannien och utlandet, och under min vistelse där hade han en egen dedikerad trauma-fellow. Detta kan vara en utmärkt möjlighet för personlig handledning, om man vill få en rivstart på sin karriär inom trauma-ortopedi. När det gäller forskning, på grundforskningsnivå, är samarbetet mellan sjukhus och universitet central. Det pågår forskning såväl inom regenerativ ortopedi, där man använder patienternas egna stamceller inom traumasammanhang (Masquelet, försenad frakturläkning osv), som forskning inom materialvetenskap och nya biokompatibla implantat. Uppsala Universitet och Leeds Universitet har ett pågående samarbete inom ryggoch proteskirurgisk grundforskning, EU-finansierade projekt som heter Nuspine och Biotrib respektivt. Under min randning i Leeds tillhörde jag professor Giannoudis grupp, han var också min handledare. Professor Giannoudis är mest känd inom ortopedivärlden för sin banbrytande forskning

inom polytrauma och bäckenkirurgi; han introducerade också ’diamond’ konceptet inom frakturkirurgi och forskar aktivt inom den regenerativa ortopedins och materialvetenskapens kliniska tillämpningar. Professor Giannoudis behandlar också patienter med bäckeninstabilitet och avaskulär nekros (höft), fall som vi inte behandlar kirurgiskt regelbundet i Uppsala. Den patientgruppen fångade mitt intresse. Ett annat ingrepp som jag tyckte var extremt intressant var Masquelet-operationen (inducerbar membran), som man gör för att åtgärda stora bendefekter. Man kan säga att Leeds är ett referenscentrum för den operationen och man har ungefär 60 sådana fall per år. Det är annars en klinik som är mycket aktiv i forskning och under ens tid där uppmuntras man skriva publikationer eller bokkapitel. En vanlig vecka skulle jag vara på operation och assistera professor Giannoudis på onsdagar, på torsdagar var det operation igen och på förmiddagar och eftermiddagar hjälpte jag till på hans mottagning. En dag i veckan skulle jag vara på frakturmottagningen och ta emot patienter. Annars kunde jag vara på operationsavdelningen nästan varje dag. Där var jag ofta schemalagd i det geriatriska traumat (höftlistan), antigen som huvud-, eller assisterande, operatör beroende på fallkomplexitet. Under min tid där assisterade jag vid sex Masqueletoperationer (en humerus, en femur, två middiafysära, en distal tibia och en calcaneus), två spinopelviska dissociationer som man gjorde med hjälp av ryggkirurgerna, och en främre och bakre pelarfrakrur (Both column fracture) med engegemang av främre acetabulum. Jag fick också vara med på två bakrevägsfrakturer och en bakre pelarfraktur. Det var en intressant upplevelse. Jag fick se patientfall som inte är vanliga hos oss och hade tid på mig att läsa och bättre förstå behandlingsstrategin. Man kan ta med sig dessa kunskaper och föra vidare till sin hemklinik. Jag vill säga stort tack till Peter Ström, Caroline Sköld och Stergios Lazarinis, mina chefer i Uppsala, som lät mig göra denna randning, och stort tack både till SOF och SOTS, som assisterade mig med finansieringen!

Bonfire Night, som firas i Leeds den 5:e november, minns Krutkonspirationen från 1605, som markerar Guy Fawkes misslyckade försök att spränga det brittiska parlamentet i London. Över hela Leeds tänds stora offentliga brasor som en central tradition i firandet. Intressant approach vid en dislocerad cervikal fraktur hos en 45-årig kvinna; adlatus felställning och malrotation i caput efter traktion (A). Lateral incision och Schanz skruv för att manipulera femur, ett 3.2 mm-stift förs in perkutant för att styra rotationen i caput (B). Ett nytt stift i caput ersätter det första stiftet och några tunnare stift stabiliserar frakturen och caput mot bäckenet. Schanz skruv tas ut och till slut används Femoral Neck System (FNS) som definitiv fixation (C).

Diversa fall; bäckenistabilitet med bakre och främre fixation (trikortikal bengraft) (A). Perkutan injektion av mesenkymala stamceller från patientens benmärg och PRP i en hypertrofisk pseudartros (B). Masquelet steg I vid en fraktur-relaterad infektion i humerus (C).

NCB-platta i en Vancouver B1-fraktur.

Septemberväder utanför operationsavdelningen vid LGI; det pågår föberedelser för att bygga upp det nya barnsjukhuset.

Masquelet steg I vid en öppen fraktur i distala tibia. I detta fall användes en tibiaspik med suprapatellär tillgång. Tyvärr var mjukdelsdefekten för stor, och plastikkirurgerna måste ta över efter ortopeden för att stänga såret med en anterolateral thigh (ALT) lambå. Sådana frakturer stabiliseras vanligtvis med extern fixation samma dag som de uppstår, och dagen efter utförs en definitiv fixation. Vid stora mjukdelsdefekter involveras plastikkirurger för att täcka såret i samma operation (med fri lambå vanligtvis).

Michail Kontakis

Ortopedspecialist Ryggsektionen Uppsala Akademiska sjukhus Ortopediskt Magasin 4/2023 57

POMPES hörna

There is a fracture, I need to fix it Titeln syftar på en för ortopedin föga smickrande video.1 Men det narrativet motsägs lyckligtvis av en multicenterstudie som jämför ortopeder/ anestesiologer.2 (BMJ:s julnummer är kuligare än Kalle Anka på julafton.) Men problemet formuleras bättre: There is a patient we need to treat her.

en otaliga animerade operationskonferenser – shouting matches – för att prioritera de ständigt ökande akutlistorna visar på problemen. Höftfrakturpatienter får ständigt stryka på foten (om uttrycket tillåts) mot mer trängande operationsbehov som multitrauma, snitt, kärl, akuta bukar och X. Ja, de flesta akuta tillstånd går ju före av rent medicinska skäl. Men höftfraktur, S72, har en mortalitet och morbiditet som metastaserande cancer och måste därför prioriteras. Dessutom drar S72 lika mycket sjukhuskostnader som all annan frakturkirurgi tillsammans. Anledningen till att 24-timmarsregeln för höftfraktur infördes kring sekelskiftet var främst att höja status för S72. Det lyckades! Pompe var då en av de mest energiska förespråkarna, men tidsgränsen har idag stundom blivit kontraproduktiv, eftersom patienterna har blivit äldre och sjukare: allmäntillståndet är viktigare för resultaten än frakturtyp och metod.

Minte tar ASA 3–4. Därför har akutköerna blivit längre och

an har nu överfört stora resurser till privatortopedin som

skörare. Personalbristen bidrar. Och att operera på småtimmarna i onödan är dåligt använda pengar. Dessutom är trötta, orutinerade operations-team ingen fördel för någon. Vidare har den praktiska kirurgutbildningen fått ta mycket stryk, samtidigt som operationsmetoderna vid S72 har också blivit mer tekniskt krävande: märgspikar och proteser.

Skommer snabbt bort från akuten – omvårdnad, ERAS, deamtidigt har anestesi, blockader, fast track – de flesta S72

lirium-profylax och rehabilitering blivit bättre. Det hade inte hänt förutan Rikshöft3 som påtryckare.

Akutinflödet är nästan skrämmande konstant över tiden. Varför inte anslå ett tillräckligt antal operationslag dagtid för S72? Då kan vi operera fyrhändigt, i lugn och ro. Patienterna har en chans, varför inte optimera även operationerna? På den gamla dåliga tiden var Pompe Södertäljemästare, 10 minuter blankt på en kollumspikning, inklusive inställning av genomlysningen, lyckligtvis preskriberat, men fortfarande skämmigt. 58 Ortopediskt Magasin 4/2023

Oungdomsbiljetter som på flyget; de skadas inte av att

m det inte dyker opp nån S72:a kan man ha ett antal

strykas. Det gör S72. Vi får då också tid att optimera patienterna, och med tanke på polyfarmaci och multimorbiditet tar det ofta längre tid än 24h. Bedömningarna är svåra.

All S72-relaterad kirurgi laddas upp, utan dubbeldokumentation, av perioperativregistret, www.spor.se, som online kan följa logistiken och prioriteringarna på ett mer sofistikerat sätt än att bara mäta en dead line. Vi kan vikta tiderna mot ålder/ ASA: en skarpare och fortlöpande analys av resultaten. Vi kan då se förändringar över tiden och skilja mellan stokastiska och reella förändringar.

Fåterförs grafiskt: exempelvis så har Ankeborgs sjukhus –

örbättringar är viktigare än statiska tillstånd. Resultaten

hör och häpna – det senaste kvartalet minskat väntetiden för S72 med 15%. En bättre planerad akutverksamhet är bättre och billigare än laissez-faire. För övrigt anser Pompe att vi måste länka registren med varandra och med journalerna. Terrorister och gangsters har gjort tiden mogen att ändra IT-lagarna.

REFERENSER 1. There is a fracture, I need to fix it, www.youtube.com/ watch?v=3rTsvb2ef5k 2. Subramanian P & al. Orthopaedic surgeons: as strong as an ox and almost twice as clever? Multicentre prospective comparative study. BMJ 2011; 343: d7506. 2011/12/17. DOI: 10.1136/bmj.d7506. 3. Rikshöft, www.rikshöft.se