Ortopediskt Magasin nr 4 2018 by Ortopediskt Magasin

Ortopediskt magasin

nummer 4/2018 grundad 1979 Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare: Professor Magnus Karlsson, Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se

Redaktion: Redaktör: Specialistläkare Erik Lind, e-post: redaktionen@ortopedi.se Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, 0707-46 70 47, e-post: redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till e-postadressen ovan.

Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se. Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se

Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: sekreterare@soif.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex.

Tryck: Billes, Göteborg. Nr 4, 2018. ISSN 0349-733X.

Omslagsbild: Akvarell av Åke Karlbom.

Ortopediskt Magasin 4/2017

Ledare MAGNUS KARLSSON

Höstens politiska cirkus Fortfarande, många veckor efter höstens val, står Sverige utan regering. Det verkar dessutom som om det ta tid innan vi ser en ny konstellation på plats. Ingen verkar heller veta vilka det blir som får ta tag i rodret, eller när. Därför kan man inte förvänta några övergripande beslut under hösten, även om de flesta är överens om att detta hade varit till nytta för den svenska sjukvården.

Vilka vårdmodeller är bra? För hur ska samhällets sjukvård organiseras och effektiviseras? Ska vi stödja eller motarbeta privata alternativ? Handlägger dessa enheter fler patienter till ett billigare pris än vad man gör i det offentliga, eller sorterar de privata enheterna ut lätta patienter med stor vinstpotential? Och hur ska vi ställa oss till E-hälsa? Kry och MinDoktor har satt fokus på frågan. Idkar nätdoktorerna ett oansvarigt sätt att tjäna pengar, genom att behandla patienten utan undersökning. Och kanske tar dessa enheter sig an de lättaste patienterna, som inte har störst behov av vård. Eller ska vi se dem som ett välkommet komplement till den traditionella sjukvården? För redan i dag finns ju icke personanknuten sjukvård, även inom det offentliga. Patienterna kan maila för att få råd, vi förlänger recept och sjukskrivning utan att se patienten, och individen kan vända sig till www.1177.se för att få hjälp. Så E-hälsa är ju redan på plats. Men hur ska den vidareutvecklas?

Misstankar mot en privat driven gynekologiklinik Den andra övergripande frågan berör ekonomisk styrning och hur vi spar på kostnader? I våras rapporterade Expressen om Ultragyn Stockholm AB, där en privat skattefinansierade gynekologklinik misstänks ha gjort tveksamma eller kanske till och med onödigt ingrepp, onödigt stora operationer, alternativt påstått att operationerna varit mer omfattande än de varit. Enligt Expressen har operatörerna dessutom fått bonuspengar i proportion till hur mycket de dragit in via operationer. Grunden i den Hippokratiska eden är ”non nocere” - inte skada. Detta innebär givetvis att avstå från onödiga ingrepp. Om syftet på Ultragyn varit att tjäna pengar behövs ingen vidare 4 Ortopediskt Magasin 4/2018

etisk diskussion. Men om dessa ingrepp har utförts för att patienten själv önskat ingreppen, då blir det svårare! Då ställs patientens autonomi mot läkarens löfte att inte skada. Och en sådan konflikt för tankarna till problem som kan uppkomma med värdebaserad vård.

Värdebaserad vård Värdebaserad vård innefattar ett ersättningssystem där vården ersätts efter vilket värde den ger patienten. Konceptet har många förespråkare, inte minst i Stockholms läns landsting. Tanken med denna typ av vård innebär att patienterna själva ska vara delaktiga i att sätta upp kriterier för vad värde är. Med reformen ska patientens autonomi stärkas. Och ersättningen ska ske i paritet med patientens nöjdhet. Detta låter ju okontroversiellt. Men i en modell med ersättning i förhållande till patientnöjdhet riskerar man att de misstankar som uppkommit på Ultragyn kan eskalera. En patient som vill bli opererad kommer förmodligen uppleva stort värde av ingreppet, även om icke operativ åtgärd hade medfört liknande resultat. Kliniken som avstår från att göra patientönskade ingrepp skapar då kanske sämre värde för patienten, och med en avböjd operation lägre ersättning. Däremot får den klinik som följer patientens önskemål och genomför en ifrågasatt operation mer betalt. En 60-årig motionslöpare som får sin artroskopi är sannolikt nöjdare än en som får ett nej till svar. Vi kan då inte utesluta att vård som ger vinst prioriteras, något som i sin tur betyder mindre pengar till annan vård. Koncept ”kunden har alltid rätt” kanske inte är självklar. Givetvis ska vi lyssna på patienten, motivera behandlingsalternativ och föra dialog. Men när det kommer till slutgiltigt beslut bör det vara läkaren, som med evidensbaserat stöd tar beslut utan att straffas med lägre ersättning, även om beslutet inte är patientens förstahandsalternativ.

Magnus Karlsson

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening

Innehåll

51 30 nr.4 4 Ledare 8 Tema: Axelkirurgi • • • • • •

Trender inom axelkirurgin Proximala humerus-frakturer Rotatorkuff-rupturer Frakturbehandling i Axelprotesregistret Axelina fyller 20 år SOIF: Ortoser för skuldra och axel

22 Till minne av Åke Karlbom 24 Capio Movement startar fellowship 26 SwedeAmp 28 Krönika: Före och efter valet 29 Pelles säkerhetshörna 30 Nordens Hippies 32 Välkommen till Ortopediveckan i Norrköping

36 Att förebygga frakturer hos äldre 40 Härliga Island & engagerande ortopedi! 41 Ortopedisk teknik ur en annan vinkel 46 Pressmeddelanden 48 Den instabila foten 50 Epiphysen: Randning i primärvården 52 SOF-nytt 54 Ur ACTA: Skoliosincidens vid cerebral pares

48 41

56 Pompes hörna 58 Vinspalten

Ortopediskt Magasin 4/2018

Dictus Original

Dictus Original ger trygghet och frihet åt brukare med droppfot Dictusbandet har i många år hjälpt brukare med droppfot tillbaka till ett aktivt liv. Bandet lyfter foten direkt efter toe off, vilket gör att trösklar, mattkanter och kullersten inte längre utgör ett hinder. Brukaren slipper känna begränsningar i vardagen och behöver inte oroa sig för att snubbla.

Fördelar Ger brukaren trygghet och frihet genom att minska risken för att snubbla omkull

Diskret och bekvämt hjälpmedel för alla droppfotspatienter Dictus Original är ett diskret hjälpmedel som passar både barn och vuxna. Bandet fästs enkelt runt vristen med kardborrband och sitter bekvämt hela dagen. Vristbandet är tillverkat i äkta läder som är mjukt mot huden och blir bekvämare för varje användning. På vristbandets främre del finns en D-ring som det medföljande mjuka gummibandet träs igenom. Därefter fästs det i krokarna som monterats i skons snörningsöglor. När brukaren går med Dictusbandet lyfts foten automatiskt av gummibandet. Dictusbandet finns i svart och naturfärgat läder och passar i de flesta typer av skor.

Tillverkat i läder som håller länge och blir mjukare för varje användning

Läs mer om Dictus Original och se instruktionsfilmen på vår hemsida:

Finns för både barn och vuxna

erimed.se

Mjukt gummiband som flexar foten Diskret hjälpmedel som passar de flesta sorters skor

Axelkirurgi

Tema Tema Axelkirurgi Trender inom axelortopedin En trend är enligt ordboken en utvecklingsriktning, strömning, eller tendens, det vill säga en pågående förändring i förhållningssätt eller beteende bland människor.

ven om man under sena hösten kanske kan tycka det känns lite dystert att ljuset förvinner, vädret är grått och att varje dag är den andra lik, så är livet sällan statiskt utan vi ändrar oss gradvis i vårt sätt att vara utan att det alltid är så lätt att definiera. Även ortopedin genomgår förstås kontinuerliga förändringar och tittar man några år bakåt i tiden och jämför så märker man tydligt att vi agerar och resonerar annorlunda idag, ofta utan att kunna datera förändringen eller ibland ens kunna spåra orsaken. I den bästa av världar borde varje större förändring vara baserad på kunskap och nya vetenskapliga rön och borde också vara möjlig att utvärdera. Trender sker dock ofta smygande och därför finns förstås sällan någon som har gjort en utvärdering av dagsläget innan förändring inträder och som en konsekvens finns inte bra förutsättningar för att tydligt värdera effekter. Enda möjligheten är då att i efterhand försöka göra en tillbakablick och inom klinisk medicin blir ju resultatet en retrospektiv studie som ju idag ofta inte tillmäts så stort värde. Axelortopedi var ända fram till 1990-talet inget som majoriteten av ortopeder ägnade så stort intresse. Bortsett från pionjärer som exempelvis Codman, McLaughlin, DePalma och Neer som producerade viktiga publikationer under förra århundradet så var det få som sysslade med axelkirurgi. Artroskopi av axlar var en ganska exklusiv metod i Sverige innan början av 1990-talet och gjordes bara på några få platser. Proteskirurgi av axlar var ovanligt och då det gjordes var det nästan uteslutande som halvprotes, åtminstone fram till millennieskiftet. Bara sedan dess har ju både proteskirurgi och artroskopisk axelkirurgi ökat med flera hundra procent. I axelortopeditemats första artikel berörs tendenser och strömningar inom några av de volymsmässigt större kirurgiska procedurerna.

Bild: IStock. Ortopediskt Magasin 4/2018

Axelkirurgi

BEHANDLING AV AXELINSTABILITET Majoriteten av operationer för främre axelledsinstabilitet görs med största sannolikhet artroskopiskt idag. Trots att det inte finns någon vetenskaplig evidens utan snarare finns en del litteratur som indikerar att recidivfrekvensen är oacceptabelt hög och ganska precis dubbelt så stor efter artroskopisk stabilisering jämfört med öppen kirurgi (Tabell 1). Att recidiv förekommer i ganska stor omfattning tycks inte ha lett till att man övervägt att återgå till öppen kirurgi utan trenden har i stället gått i riktning mot ”återupptäckt ” av en gammal metod, nämligen Latarjet´s transfer av coracoidtippen och conjoined tendons. Artroskopiska ekvilibrister som Lafosse i Annecy har beskrivit en teknik för att göra operationen artroskopiskt och industrin har förstås uppmärksammat detta och designat speciella instrument vilket i sin tur lett till att flera försökt tillägna sig denna teknik. Det som verkar tala till förmån för detta skifte är att det i en färsk systematisk review av Latarjetmetoden inte gick att finna någon större skillnad mellan öppen och artroskopisk operation och acceptabla resultat rapporterades avseende recidiverande luxationer. Dock finns ännu ingen randomiserad jämförande studie.1

PROXIMALA HUMERUSFRAKTURER Enligt den under senare år mycket uppmärksammade sk. ProFHER studien2 har behandlingstrenden inneburit ökat användande av kirurgisk behandling med intern fixation. Detta till trots att de flesta hittills – på gruppnivå – inte kunnat påvisa någon påtagligt positiv effekt av operation jämfört med icke-operativ behandling. Undantaget är framför allt studierna av Olerud och medarbetare som rapporterade vissa fynd talande till förmån för kirurgi.3, 4 Detta ska dock ses i ljuset av att en del frakturer, såsom t.ex. luxationsfrakturer är alla överens om att de bör opereras tidigt och därför har varit undantagna i de flesta studier. Att man inte kunnat påvisa någon skillnad till fördel för operation betyder inte att alla uppnår ett lika utmärkt resultat, snarare är det väl så att man kan betrakta resultaten som lika mediokra i de flesta fall. Den initiala entusiasmen över de vinkelstabila plattorna har avtagit men man verkar ha kommit närmare en selektion där de fungerar, företrädesvis frakturer i yngre ben och frakturer med initial valgusfelställning. Den nya generationen av raka märgspikar har sannolikt också bidragit till bättre fixations- möjlighet av vissa frakturer men fortfarande är det förstås inte möjligt att besluta om behandling enbart baserat på frakturutseende.

Tabell 1

Recurrence rates after Bankart repair – recent reports: Open 11%

Arthroscopic 23 %

at two years (Mohtadi et al, JBJS 2014)

10%

22 %

at six years (Bessière et al, Clin Orthop 2014)

5.5%

14.7%

at four years (Friedman et al, Arthroscopy 2014)

10 %

at one year (Blomquist et al, Acta Orthop. 2012)

“Slightly lower recurrence rates” after open technique (Brophy Clin Sports Med 2013). Revisions significantly more common after arthroscopic than open repairs p<0.04. Wasserstein et al Am J Sports Med 2013. Primär protesbehandling har blivit något vanligare och framför allt har operation med omvänd protes ökat kraftigt. Många förespråkare menar att de tidiga resultaten är pålitliga, framför allt för äldre kvinnor, och användandet av halvproteser som frakturbehandling har minskat närmast i motsvarande grad. Fortfarande hoppas vi dock på entydiga data som på ett tydligt sätt kan var till hjälp i selektionsprocessen av behandling. Den fortsatt dominerande behandlingen av proximala humerusfrakturer är icke-operativ men hur den kan genomföras på bästa sätt är oklart och föremål för en planerad studie som beskrivs på annan plats.

PROTES FÖR ARTROS OCH ARTRIT Under 90-talets andra hälft och framför allt under början av detta millennium har protesförsörjning på grund av axelsmärta ökat med många hundra procent. Var de patienter där man idag finner indikation för axelprotes tidigare fanns och hur de då hanterades är inte helt klart. Vad som däremot är tydligt är att ökningen av antalet implanterade proteser är tämligen proportionell mot antalet ortopeder med axelintresse. I ungefär samma takt har implantattillverkare och implantatvarianter förökat sig. Förmodligen är detta mest av godo eftersom resultaten numera är ganska förutsägbara och i takt med förbättrade tekniker och implantat – framför allt glenoidkomponent – verkar protesöverlevnaden bli långsamt bättre. Eftersom flera operationer innebär flera komplikationer har vi även lärt oss att bli bättre på revisioner

REFERENSER 1. Horner NS, Moroz PA, Bhullar R, Habib A, Simunovic N, Wong I, et al. Open versus arthroscopic Latarjet procedures for the treatment of shoulder instability: a systematic review of comparative studies. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):255. 2. Rangan A, Handoll H, Brealey S, Jefferson L, Keding A, Martin BC, et al. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: the PROFHER randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(10):1037-47. 3. Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Internal fixation versus nonoperative treatment of displaced 3-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(5):747-55. 4. Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Hemiarthroplasty versus nonoperative treatment of displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(7):1025-33. 5. Ketola S, Lehtinen J, Rousi T, Nissinen M, Huhtala H, Konttinen YT, et al. No evidence of long-term benefits of arthroscopicacromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome:

8 Ortopediskt Magasin 4/2018

Five-year results of a randomised controlled trial. Bone & joint research. 2013;2(7):132-9. 6. Beard DJ, Rees JL, Cook JA, Rombach I, Cooper C, Merritt N, et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. 2018;391(10118):329-38. 7. Paavola M, Malmivaara A, Taimela S, Kanto K, Inkinen J, Kalske J, et al. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial. BMJ. 2018;362:k2860. 8. Farfaras S, Sernert N, Rostgard Christensen L, Hallstrom EK, Kartus JT. Subacromial Decompression Yields a Better Clinical Outcome Than Therapy Alone: A Prospective Randomized Study of Patients With a Minimum 10-Year Follow-up. Am J Sports Med. 2018;46(6):1397-407. 9. Hallgren HC, Holmgren T, Oberg B, Johansson K, Adolfsson LE. A specific exercise strategy reduced the need for surgery in subacromial pain patients. Br J Sports Med. 2014;48(19):1431-6.

och ingrepp som för inte så länge sedan tedde sig extrema kan numera klaras under relativt rutinmässiga förhållanden. Lite under ytan har allt flera metafysärt förankrade proteser använts, speciellt i Sverige. Teoretiskt kan metoden ha fördelar med mindre benförlust och möjligen enklare revision och många tillverkare har likartade lösningar. Någon egentlig utvärdering av detta har inte skett och någon uppenbar indikation för dessa protestyper finns inte etablerad. Den allra senaste tiden har custom-made implantat baserade på CT och 3D-printade modeller börjat användas. Flera försäljare av implantat tillhandahåller denna möjlighet men hittills får man betrakta dessa ingrepp som experimentella då uppföljningstiden är mycket kort.

ROTATORKUFFRUPTURER OCH SUBAKROMIAL SMÄRTA Många fallserier har alltsedan Codmans klassiska arbeten rapporterat goda resultat av rotatorkuffreparation och mycken möda har sedan dess ägnats åt att demonstrera nyttan av att suturera en rotatorkuffruptur. En del har velat hävda att ruptur orsakar smärta och måste därför lagas medan andra rekommenderat operation för att förbättra funktion och kanske i förlängning minska risk för rupturprogression och kuffartropathi. Dessvärre har det ju inte gått att finna något entydigt bra vetenskapligt stöd för dessa hypoteser men det har inte hindrat en dramatisk ökning av antalet operationer under en följd av år. Under relativt lång tid har man gärna behandlat subacromial smärta, som inte gått att behandla konservativt, med artroscopisk dekompression, acromioplastik. Möjligen har – åtminstone i Skandinavien – entusiasmen dämpats något den senaste tiden att döma av färska siffror från Finland och Sverige där antalet acromioplastiker under den allra senaste tiden minskat (Socialstyrelsens statistikdatabas). Detta har med all sannolikhet sin grund i att det publicerats flera studier där man på gruppnivå inte kunnat finna någon fördel för operation jämfört med fysioterapi.5-7 Undantaget är en färsk svensk studie8 som faktiskt beskriver att opererade patienter blir signifikant bättre. Vår egen 5-årsuppföljning9 av subakromiala smärtpatienter visade att en strukturerad selektion med hjälp av specifik träning kunde minska behovet av kirurgi med ca två tredjedelar av patienterna på väntelistan men även att de allra sämsta patienterna kunde förbättras med hjälp av kirugi. Ännu så länge verkar kuffreparationer inte riktigt ha omfattats av den trenden men kan möjligen komma att göra det eftersom det verkar som om majoriteten av dessa operationer utförs på smärtindikation. Flera publikationer på senare tid indikerar ett allt större intresse för mera detaljerad kartläggning av kuffrupturernas anatomi och belägenhet snarare än att bara beskriva storlek samt radiologisk kartläggning av kuffmuskulaturens kvalitet i form av atrofi och fettinfiltration. En del arbeten med undersökning av långtidsresultat indikerar också att en lyckad kuffreparation möjligen kan motverka progress och sekundär kuffartropati. Just för tillfället pågår flera studier som undersöker nyttan av reparation av färska rupturer och det förefaller idag som om vi inom några år kommer att ha bättre information om under vilka förutsättningar en kuffreparation är att föredra. För närvarande finns också ett nyvaknat intresse för att åter undersöka möjlighet och värde av patchreparation med artificiella implantat för att ersätta förlust av sena eller förstärka en reparation. Flera tillverkare har med olika intervall försökt lansera sådana produkter men tekniken har inte fått större genomslag och har ej heller något påtagligt stöd i litteraturen. Sedan några år har subacromial ballongspacer funnits på marknaden, i första hand som ett smärtlindrande ingrepp för icke reparerbara rupturer. Utöver rapporter från tillverkare och upphovsmän finns inga entydiga bra resultat beskrivna och den initiala entusiasmen förefaller ha svalnat en del. En metod av liknande karaktär som nyligen vunnit en del tillhängare är den så kallade SCR (superior capsular reconstruction) som även denna innebär att man ersätter en defekt

i rotatorkuff och rotatorintervall med en lapp vilken också hävdas bidra till ledstabilitet. Ännu så länge är även denna metod mest beskriven av sin upphovsman och ivrigt lanserad av tillverkaren. Sammanfattningsvis kan man konstatera att många förändringar skett och sker i vårt sätt att behandla vissa skador och åkommor men att de flesta av förändringarna knappast har sin grund i vetenskap eller ens beprövad praxis. Det finns förstås många patientgrupper som fortsatt får suboptimala resultat av sina behandlingar och detta inspirerar ju varje välvillig ortoped till att försöka förbättra utfallet. Därav är beredvilligheten att testa nya behandlingar både förståelig och till viss del sympatisk. Det kan dock ibland vara svårt att urskilja hur man ska förhålla sig till en del av de aktuella trenderna och i de fall man påbörjar en ny terapi bör det finns ett starkt incitament och helst även ett krav på en objektiv dokumentation och publicering av resultat och erfarenheter. Ett sådant krav på uppföljning borde även omfatta leverantörer av nya produkter.

Lars Adolfsson

Professor, Övre extremitetskirurg Universitetssjukhuset i Linköping

Diafysär humerusfraktur Stabil frakturortos vid konservativ behandling

Humerus Comfort™ • Omedelbar smärtreducering • Kostnadseffektiv • Möjliggör tidig mobilisering Humerus Comfort fungerar som en Sarmiento ortos – genom cirkulär kompression av mjukdelarna stabiliseras frakturen, samtidigt som skulderleden positioneras.

För mer information och demonstration kontakta oss på: 042-35 22 20, info@nordicare.se

www.nordicare.se Ortopediskt Magasin 4/2018 9

Axelkirurgi

Icke-operativ behandling av:

Proximala humerus-frakturer Vad vet vi?

Proximal humerusfraktur. Bild: Lars Adolfsson.

Väldigt lite, det befintliga vetenskapliga underlaget för hur den bästa icke-operativa behandlingen ska utformas är mycket ringa. Detta trots att ca 80% av alla proximala humerus-frakturer behandlas utan operativ åtgärd och trots att detta är den tredje vanligaste frakturen i den åldrande befolkningen (Svenska frakturregistret).1, 2

ajoriteten av proximala humerus-frakturer är ringa dislocerade och anses kunna läka utan operativ åtgärd. Däremot är det mer kontroversiellt och diskuteras livligt på ortopediska röntgenronder hur dislocerade frakturer ska behandlas på bästa sätt. Randomiserade studier har inte kunnat visa en skillnad mellan olika metoder i patientcentrerade utvärderingsinstrument men dessa studier har metodologiska problem och har ifrågasatts3, 4 gällande bl a, selektion och power. Trots att vi ännu inte säkert vet vilka proximala humerus frakturer som bör opereras förefaller det som om allt fler även dislocerade frakturer behandlas icke-operativt åtminstone i Skandinavien efter PROFHER studien.4 I litteraturen varierar frekvensen utebliven läkning mellan 1 och 30 procent beroende på frakturtyp med varierande grad av funktionsbortfall och smärta. Den klassiska frakturindelning som beskrevs av Neer på 70-talet är fortfarande den som används mest i klinisk vardag samt i litteraturen.5 Denna klassificering ger viss klinisk vägledning, men har trots sin popularitet brister och bättre selektionsverktyg behövs för att finna de patienter som trots allt behöver en operation. 10 Ortopediskt Magasin 4/2018

Det finns ringa kunskap om hur icke-operativ behandling ska utformas och hur de patienter som inte bedöms vara i behov av kirurgisk åtgärd ska tas om hand på bästa sätt. Är det så att vissa frakturer behöver vara fixerade i ett bandage för att läka och vilka frakturtyper går bra att tidigt rörelseträna? Detta vet vi mycket lite om eftersom de studier som gjorts på icke-operativ behandling är få, inkluderar främst stabila frakturer och har ringa skillnader i behandlingen mellan grupperna.6-8 Därför har vi designat och planerat en multicenterstudie som kommer att genomföras med start i början av 2019 i sydöstra och västra sjukvårdsregionerna med syfte att öka kunskapen om icke-operativ behandling av proximala humerusfrakturer och deras utfall. Projektet syftar även till att öka kunskapen om hur olika frakturtyper läker och funktionellt resultat baserat på radiologisk indelning. Studiepopulationen kommer att vara alla patienter med icke öppetstående epifyser som ådragit sig en proximal humerus fraktur, undantaget isolerade tuberkulum majus frakturer, där ortopeden på respektive sjukhus beslutat om icke-operativ behandling. De patienter som accepterar att delta i studien kommer sedan att vid veckokontrollen randomiseras till en immobilisering i fyra veckor (grupp 1) med en ortos i neutral rotationsposition eller instrueras i strukturerad tidig rörelse träning (grupp 2). Efter fyra veckor avvecklar grupp 1 ortosen och även de instrueras i rörelse träning. Rehabiliteringsprogrammet är beprövat och baserat på klinisk erfarenhet samt den befintliga litteraturen. Den teoretiska fördelen med fixation i neutral position av humerus diafys i relation till caput humeri är att motverka dislocerande muskelkrafter och därmed öka förutsättningarna för läkning och minska risken för malunion. Det primära utfallsmåttet kommer att vara förekomst av läkning i de två grupperna och sekundära utfallsmått tid till läkning, funktion och patientnöjdhet. Patienterna kommer att följas till radiologisk läkning med röntgen och kliniskt upp till 1 år efter skadan (clinical trial.gov för mer detaljer om studiedesign). Studien förväntas ge vetenskapligt baserad kunskap om nyttan med en fixation i neutral position vid proximal humerus i relation till förekomst av läkning, funktion, smärta och frakturutseende.

REFERENSER 1. Court-Brown CM, Garg A, McQueen MM. The epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand. 2001;72(4):365-71. 2. Palvanen M, Kannus P, Niemi S, Parkkari J. Update in the epidemiology of proximal humeral fractures. Clin Orthop Relat Res. 2006;442:87-92. 3. Howard L, Berdusco R, Momoli F, Pollock J, Liew A, Papp S, et al. Open reduction internal fixation vs non-operative management in proximal humerus fractures: a prospective, randomized controlled trial protocol. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):299. 4. Rangan A, Handoll H, Brealey S, Jefferson L, Keding A, Martin BC, et al. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: the PROFHER randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(10):1037-47. 5. Neer CS, 2nd. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1970;52(6):1077-89. 6. Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Internal fixation versus nonoperative treatment of displaced 3-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(5):747-55. 7. Carbone S, Razzano C, Albino P, Mezzoprete R. Immediate intensive mobilization compared with immediate conventional mobilization for the impacted osteoporotic conservatively treated proximal humeral fracture: a randomized controlled trial. Musculoskelet Surg. 2017;101(Suppl 2):137-43. 8. Lefevre-Colau MM, Babinet A, Fayad F, Fermanian J, Anract P, Roren A, et al. Immediate mobilization compared with conventional immobilization for the impacted nonoperatively treated proximal humeral fracture. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(12):2582-90.

Hanna Björnsson Hallgren

Med Dr, Övre extremitetskirurg Universitetssjukhuset i Linköping

Lars Adolfsson

Professor, Övre extremitetskirurg Universitetssjukhuset i Linköping

Som ortoped kommer du finnas nära våra soldater eller vara en viktig del i ett operationslag på en camp. Foto: Bezav Mahmod/Försvarsmakten.

VÅRA SOLDATER OCH SJÖMÄN HAR RÄTT TILL KVALIFICERAD SJUKVÅRD. NU SÖKERVAR VI BLAND ANNAT KIRURGER OAVSETT DE BEFINNER SIG. Varje soldat och sjöman är beredd att ge det yttersta, sitt eget liv. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt. Arbetet som läkare i Försvarsmakten skiljer sig på många sätt från din ordinarie kliniska vardag. Som ortoped arbetar du brett med fokus på trauma tillsammans med andra kvalificerade och motiverade kollegor. Du utvecklas både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig insats. Vi söker dig som är eller snart blir specialist i ortopedi. Du måste vara svensk medborgare, frisk med en god fysik och vara beredd att tjänstgöra nationellt eller internationellt under en begränsad tid vid ett förband. Du behöver inte ha en tidigare militär utbildning – du får den utbildning du behöver. Även kvalificerade medicinska utbildningar. Frågor? Du kan ringa oss på 072-181 15 28 eller maila till medicinalrekrytering@mil.se. Läs mer på forsvarsmakten.se/medicinalrekrytering. Tjänster läggs ut löpande på forsvarsmakten.se/ledigajobb.

Ortopediskt Magasin 4/2018 11

Axelkirurgi

Modern handläggning av

Rotatorkuffrupturer Hur patienter med kuffruptur ska behandlas, vilka som ska erbjudas operativ behandling och när, är föremål för omfattande diskussion.

n genetiskt styrd degenerativ process i senorna är sannolikt den dominerade etiologiska faktorn och degenerationen är dessutom relaterad till livsstilsfaktorer t ex rökning och sannolikt även vilken belastning man utsätter sina axlar för i arbetsliv och på fritiden.

Ultraljudsbilden visar en transversell bild av en icke total men genomgående supraspinatusruptur.

Strukturell patologi finns ofta bilateralt hos patienter med kuffruptur och nära släktingar har en ökad risk för symptomutveckling1. Förekomst av senrupturer i axeln är mycket vanligt, både de som ger symptom och de som är asymptomatiska2. Graden av symptom korrelerar inte nödvändigtvis med graden av patologi. Varken smärta, symptomduration eller aktivitetsnivå är enligt flera rapporter signifikant associerade med storleken av ruptur eller muskelpåverkan3-5. Av de patienter som opereras med sutur har flera studier redovisat att i ca 30% av fallen läker inte senan fast, eller rerupturerar, men trots detta finner man inte någon kliniskt relevant skillnad i patientnöjdhet, smärta och axelspecifika PROMS mellan de som har en läkt kuff eller de som inte läkt6. Sammantaget är det oklart vad som orsakar smärta och inte säkert att den beror på själva kuffskadan. Moonshoulder group i USA följde en cohort på över 400 kuffrupturpatienter, alla fick inledningsvis ett evidensbaserat fysioterapeut program och efter 3 månaders rehab kunde patienterna välja operation när de ville. Med en uppföljningsfrekvens på 85 % var 76% nöjda efter 5 år utan operation och 24% hade blivit opererade. Majoriteten av de opererade patienterna beslutade sig för kirurgi tidigt efter träningsinterventionen. Den starkaste prediktorn för om patienterna ville opereras eller inte var deras förväntningar på den givna fysioterapin4. Ska man suturera senskador för att förhindra progress av patologi i senorna och musklerna? Detta är fortfarande till viss del fortfarande oklart och det är mycket vi inte vet om vilka patienter som försämras i sin patologi och sina symptom. Lokalisationen, dvs. vilka av kuffens senfästen som är påverkade, verkar vara av betydelse. Är t.ex. stora delar av infraspinatus och subscapularis väsentligen opåverkade kan många patienter fungera bra även utan stora delar av supraspinatussenan7, 8. I en 22-årssuppföljning som Mats Ranebo i Kalmar gjort i samarbete med oss i i Linköping, kunde vi visa att majoriteten av patienter med genomgående rupturer hade haft en progress av kuffdegenerationen och utvecklat sekundär 12 Ortopediskt Magasin 4/2018

MRt-bilden visar även den en icke total men genomgående supraspinatus-ruptur i frontal vy.

artros sk. kuffartropati över tid. Denna utveckling visade sig inte ha bromsats av en akromioplastik. Om kuffsutur däremot hade kunnat bromsa den degenerativa progressen är fortfarande oklart. De patienter som inte hade utvecklat ledförändringar hade en acceptabel funktion och nivå av smärta talande för att processen oftast går så långsamt att patienterna adapterar sig under tiden9. I studien av Moonshoulder group var det större risk att avlida under uppföljningen än att få en omvänd axelprotes4. Tidig sutur används inte sällan som argument för att undvika just denna definitiva operativa metod. I vår långtidsuppföljning fann vi även att patienter med icke genomgående, partiella, rupturer är stabila över tid och sällan utvecklar kuffartropati vilket stödjer att dessa kan behandlas icke-operativt9. Inte sällan har dock patienter med partiella rupturer kraftig smärta under en längre tid vilket ytterligare stödjer antagandet att smärtan inte endast beror på själva rupturen. De få randomiserade studier som finns mellan icke-operativ behandling och sutur inkluderar främst små degenerativa supraspinatusrupturer och ingen av studierna visar någon kliniskt relevant fördel för sutur jämfört med fysioterapi2, 10, 11. Dessa resultat ifrågasätter starkt behovet av att

operera dessa rupturer. Var gränsen går för vilken kuffpatologi som behöver opereras och vilka rupturer som har bäst förutsättningar för läkning vet vi inte idag. Rupturer hos tidigare subjektivt axelfriska individer där svaghet och smärta uppstår akut efter ett trauma har beskrivits som en skada vilken bör opereras så snart som möjligt (NKO, 2006). Knut Aagaard samt medförfattare i Helsingborg har beskrivit att den årliga incidensen av traumarelaterade kuffrupturer är 25 per 10 000 och de fann att skadan ofta var stor och involverade även subscapularis i två tredjedelar av fallen12. Den kliniska erfarenheten är dock att även hos dessa patienter finner man ofta degenerativa förändringar både på ultraljud, magnetkameraundersökning och vid operation. Dessa patienter hade dessutom ofta strukturella förändringar i den kontralaterala axeln vilket indikerar att den symptomatiska kuffrupturen vanligen är en akut på kronisk skada. I ett samarbetsprojekt mellan Linköping och Kalmar har just denna grupp av patienter utan tidigare subjektiva symptom studerats vilket vid publikation kommer att bli den första randomiserade studien på endast traumarelaterade rupturer. Patienterna har randomiserats till kuffsutur inom 3 månader från traumat eller specifik strukturerad träning med uppföljning upp till 1 år. Dessa resultat är under bearbetning och ännu inte klara. Samtidigt har även ett nordiskt samarbete utvecklats för att vidare studera traumarelaterade kuffrupturer i ACCURATE studien där Norge, Sverige och Finland deltar. Denna ”efficacy” studie är den första placebokontrollerade studien på kuffrupturer och syftar till att finna värdet av att inom 4 månader suturera rupturer jämfört med att endast göra en diagnostisk artroskopi. Båda grupperna behandlas i övrigt med samma regim. Inklusion pågår och ett flertal uppföljningar planeras upp till 25 år efter skadan för att studera långtidseffekten av respektive behandling. För detaljer var god se clinical Trials.gov. Trots det bristande vetenskapliga stödet har rotatorkuffkirurgin ökat kraftigt både i Sverige och utomlands vilket tros bero på bla. utvecklingen av den artroskopiska tekniken och den ökade tillgången på diagnostiska metoder. Ultraljud är en säker och tillförlitlig metod för att undersöka rotatorkuffen, dock användarberoende och kräver vana. Allt fler övre extremitetskirurger undersöker numera själva sina patienter vilket ger en snabb dynamisk undersökning med möjlighet att även undersöka kontralaterala armen. Magnetkamera-undersökningen har dock fortsatt sin plats för att värdera muskulaturens kvalitet. Graden av fettomvandling och atrofi i muskulaturen har prediktiv betydelse för behandlingen och används vid beslutsfattande om operation eller ej. De konventionella mätmetoderna för att värdera atrofi och fettdegeneration har dock brister eftersom de baseras på enstaka snitt och tvådimensionella bilder istället för i hela muskelvolymen. I ett samarbete mellan CMIV(Centrum för medicinsk bildvetenskap och visualiserings center) och ortopeden i Linköping utvärderas en ny tredimensionell metod med mål att kunna presentera graden av fett och atrofi i hela muskelbuken tillhörande alla fyra senorna i kuffen, vilket skulle kunna ge mer korrekt information och ett bättre prediktivt värde.

Sammantaget pågår flertalet studier i Sverige och Skandinavien med syfte att vetenskapligt finna resultat som kan utgöra underlag vid val av behandling och leda till att ortopeder ska kunna välja rätt behandling till rätt patient. Detta görs bland annat genom att öka detaljkunskapen om vilka konsekvenser olika rupturtyper får på kort och lång sikt med operativ och icke-operativ behandling.

REFERENSER: 1. Tashjian RZ, Farnham JM, Albright FS, Teerlink CC, Cannon-Albright LA. Evidence for an inherited predisposition contributing to the risk for rotator cuff disease. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(5):1136-42. 2. Khatri C, Ahmed I, Parsons H, Smith NA, Lawrence TM, Modi CS, et al. The Natural History of Full-Thickness Rotator Cuff Tears in Randomized Controlled Trials: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2018:363546518780694. 3. Dunn WR, Kuhn JE, Sanders R, An Q, Baumgarten KM, Bishop JY, et al. Symptoms of pain do not correlate with rotator cuff tear severity: a cross-sectional study of 393 patients with a symptomatic atraumatic full-thickness rotator cuff tear. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(10):793-800. 4. Group MS, Unruh KP, Kuhn JE, Sanders R, An Q, Baumgarten KM, et al. The duration of symptoms does not correlate with rotator cuff tear severity or other patient-related features: a cross-sectional study of patients with atraumatic, full-thickness rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(7):1052-8. 5. Brophy RH, Dunn WR, Kuhn JE, Group MS. Shoulder activity level is not associated with the severity of symptomatic, atraumatic rotator cuff tears in patients electing nonoperative treatment. Am J Sports Med. 2014;42(5):1150-4. 6. Kim KC, Shin HD, Lee WY. Repair integrity and functional outcomes after arthroscopic suture-bridge rotator cuff repair. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(8):e48. 7. Burkhart SS, Esch JC, Jolson RS. The rotator crescent and rotator cable: an anatomic description of the shoulder's "suspension bridge". Arthroscopy. 1993;9(6):611-6. 8. Cho NS, Moon SC, Hong SJ, Bae SH, Rhee YG. Comparison of Clinical and Radiological Results in the Arthroscopic Repair of Full-Thickness Rotator Cuff Tears With and Without the Anterior Attachment of the Rotator Cable. Am J Sports Med. 2017;45(11):2532-9. 9. Ranebo MC, Bjornsson Hallgren HC, Norlin R, Adolfsson LE. Clinical and structural outcome 22 years after acromioplasty without tendon repair in patients with subacromial pain and cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2017;26(7):1262-70. 10. Moosmayer S, Lund G, Seljom US, Haldorsen B, Svege IC, Hennig T, et al. Tendon repair compared with physiotherapy in the treatment of rotator cuff tears: a randomized controlled study in 103 cases with a five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(18):1504-14. 11. Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, Mattila KT, Tuominen EK, Kauko T, et al. Treatment of Nontraumatic Rotator Cuff Tears: A Randomized Controlled Trial with Two Years of Clinical and Imaging Follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(21):1729-37. 12. Aagaard KE, Abu-Zidan F, Lunsjo K. High incidence of acute full-thickness rotator cuff tears. Acta Orthop. 2015;86(5):558-62.

Hanna Björnsson Hallgren

Med Dr, Övre extremitetskirurg Universitetssjukhuset i Linköping Ortopediskt Magasin 4/2018 13

Axelkirurgi

Vad kan Axelprotesregistret säga om frakturbehandling 2018? Denna sammanställning från det Svenska AxelprotesRegistret (AR) har fokus på proximala humerusfrakturer och behandling med ledplastik, men först lite allmänt om registret.

et Svenska Skulder och Armbågsregistret (SSAR) startades 1999 av Svenska Skulder och ArmbågsSällskapet (SSAS) och firar nu 20 år. Registret organiserades med höft- och knä-registren som förebilder, och registrerar sedan starten ledplastikoperationer i skuldra och armbåge, samt sedan några år även stabiliserande ingrepp i axelleden. SSAR består av tre dessa delregister, där AR under 2018 når totalt 20 000 rapporterade ingrepp. Varje år rapporteras nu nästan 2000 axelplastiker (se Figur 1), och registrets anslutningsgrad är god, med alla kända enheter i Sverige anslutna och över 90 % av ledplastikerna rapporterade, vid jämförelse med slutenvårdsregistret. Registret var tidigt med att samla in s.k. Patient Reported Outcome Measures (PROM) med formulären EuroQol 5 Dimensions samt Western Ontario Osteoarthritis of the Shoulder Index (WOOS) till axelplastik som har validerats av registret, och WOOS är även validerat för frakturplastiker. AR har 5- och 10-års PROM sedan starten 1999 för axelproteser, samt sedan 2004 också pre-operativ och 1-år PROM. Registret har också en hemsida med resultat för axelproteser och armbågsproteser som fungerar som en dynamisk årsrapport på nätet (sidan får nu i slutet av 2018 en översyn och uppdatering, och alla grafer fungerar kanske perfekt ännu). www.ssar-rapport.se

Figur 1: Utveckling och antal rapporterat per år i Axelprotesregistret.

d.v.s. ca 3,5% av alla frakturer fick en axelplastik. I Socialstyrelsens öppna statistikdatabas ses en trend 2012-2017 med minskning av såväl antalet operationer hos äldre med osteosyntes, samt även en minskning av hemiplastik (som dock inte enbart redovisas för frakturbehandling där) en nedgång som också noteras i AR.

rapporteras per år ses i figur 2. Kurvan är ökande, men något ojämn och kan mycket troligt ha påverkats av t.ex. trender med nya metoder för osteosyntes av osteoporosfrakturer, eller av rapporter om nedslående resultat med kirurgi jämfört icke kirurgisk behandling. Kvinnor representerar 85% av frakturerna i AR.

Frakturplastiker i Axelprotesregistret AR registrerar, förutom fraktur som orsak till ledplastik även tid till operation efter fraktur, typ av implantat samt revisioner och uppföljningar med PROM för analys av resultatet. Antalet frakturplastiker som

Några frågor som registret har en möjlighet att svara på är:

1) Vilken nivå av funktion når patienten i genomsnitt efter en ledplastikoperation vid proximal humerusfraktur.

AR innehåller bara data på de frakturer som opererats med axelplastik utan närmare orsak i övrigt, så hur man väljer att klassificera frakturer, eller alternativa behandlingar, kan inte studeras. Mer information man söka t.ex. i Socialstyrelsens patientregister eller Frakturregistret1, där alla behandlingar kan rapporteras. I en registerstudie 2001-2012 på Socialstyrelsens patientregister (både öppenvårdsbesök och slutenvård)2 fann författarna att under 2012 så behandlades ca 17% av alla proximala humerusfrakturer kirurgiskt. Osteosyntes var vanligast och ledplastik var 23% av alla operationer, 14 Ortopediskt Magasin 4/2018

Figur 2. Antal plastiker, inom och efter två veckor samt sena besvär, efter fraktur.

då omvänd plastik nu kommit i bruk mer generellt. Det blir spännande att se hur resultatet ser ut om 5 år?

Tabell 1. Uppföljning 1 respektive 5 år med WOOS score efter frakturplastik Patienter med fraktur når inte alltid ett lika gott resultat som t.ex. de med artros där en totalplastik har ett medelresultat WOOS på över 86% av en frisk axel i registret, en fraktur ger ju ofta någon form av restbesvär även vid god läkning. I tabellen 1 ser vi resultatet vid 5 och 1 år mätt som WOOS% av en frisk axel, man ser en tydlig skillnad mellan 5 och 1 år, men det är också helt olika grupper. De operationer som skedde för 5 år sedan eller mer, var under en period av stark selektion av patienter som fick omvänd plastik (dessutom har de som svarat överlevt till 5-årsuppföljningen), och de som har en 1-års uppföljning (som registret startade för frakturer för ca 3 år sedan) opererades nu då omvänd plastik nu kommit i bruk mer generellt. Det blir spännande att se hur resultatet ser ut om 5 år?

2) Spelar väntetid från fraktur till operation med plastik någon roll för behandlingen? Registret har i upprepade analyser funnit att operation inom 2 veckor från frakturdatum är det bästa tidsspannet för ett gott resultat mätt i PROM, även om skillnaderna inte alltid är kliniskt relevanta i storlek, se tabell 1. Det är också operation inom 2 veckor som rekommenderas i SSAS riktlinjer för behandling vid fraktur. I registret ser vi sedan 2017 att minst 50% av färsk fraktur och 80 % av de sena besvären nu får en omvänd axelplastik, se figur 3. Så ju längre tid det går desto troligare att det blir en omvänd plastik. 3) Finns det någon skillnad i funktionsscore mellan kön vid frakturbehandling? I tabell 1 ser vi en stor skillnad mellan hemi och omvänd plastik vid 5 år, men den skillnaden kvarstår bara för kvinnor vid analys på kön. Kvinnor har ett tydligt sämre resultat med hemiplastik jämfört med omvänd. De relativt få män som opererats för fraktur har ännu så länge väsentligen likvärdiga resultat för hemiplastik jämfört omvänd plastik, både vid 1 och 5 år. Så för män är resultaten i ett mellanläge och omvänd plastik är inte lika fördelaktigt enligt analysen. 4) Vilka komplikationer är vanligaste orsak till revision efter frakturplastik? I ett publicerat samarbete mellan de Nordiska axelprotesregistren3 har vi sett att infektion är den vanligaste komplikationen, se tabell 2, där 222 revisioner analyserades och vi fann att riskfaktor för revision är ålder under 75, samt att omvänd plastik har en högre andel tidig revision, men nivåerna mot hemiplastik är jämförbara vid 5 år med en implantatöverlevnad på över 96%. Men med kännedom om dessa patienter så anar man att många av dem nog väljer att avstå revision trots besvär, så PROM kan vara ett viktigt komplement för utvärdering av axlar.

Hemiplastik 1 år

Operation <2 veckor 64 % (23)

Omvänd plastik 1 år

71 % (22)

Hemiplastik 5 år

68 % (24)

Omvänd plastik 5 år

80 % (21)

Operation >2 veckor 58 % (24) 65 % (23) 61 % (25)

79 % (23)

Axelfunktion som WOOS presenterat som % av frisk axel (Standard Deviation) Tabell 1. Uppföljning 1 respektive 5 år med WOOS % samt (SD) efter frakturplastik. (Axelfunktion som WOOS presenterat som % av frisk axel.)

alltid är kliniskt relevanta i storlek, se tabell 1. Det är också operation inom 2 veckor

implantatöverlevnad på över 96 %. Men med kännedom om dessa patienter så anar man som rekommenderas i SSAS riktlinjer för behandling vid fraktur. I registret ser vi sedan

att många av dem nog väljer att avstå revision trots besvär, så PROM kan vara ett viktigt 2017 att minst 50 % av färsk fraktur och 80 % av de sena besvären nu får en omvänd

komplement för utvärdering av axlar.

axelplastik, se figur 3. Så ju längre tid det går desto troligare att det blir en omvänd

plastik.

Tabell 2. Några orsaker till revision, samt deras andel, för ledplastik vid färsk Figur 3. Andel omvända plastiker, inom och efter två veckor, samt sena besvär efter fraktur. fraktur.

Infektion

Hemiplastik

Instabilitet, luxation Cuffinsufficiens Totalt

0,8 % 0,4 % 0,8 % 3,3 %

Omvänd plastik

2,1 % 0,4 % 0

3,5 %

Tabell 2. Några orsaker till revision, samt deras andel, för ledplastik vid färsk fraktur.

Inför kommande år hoppas vi att kunna analysera allt fler detaljer kring frakturplastiker med registerdata, och registret 1. BMC Musculoskeletal Disorders Inför kommande år hoppas vi att kunna analysera allt fler detaljer kring frakturplastiker blir inte bättre än det som rapporteras (2017) 18:251. in. Tack alla ni som bidrar! Validity of humerus fracture classifica-

REFERENSER Framtiden

tion in the Swedish fracture register med registerdata, och registret blir inte bättre än det som rapporteras in. Tack alla ni David Wennergren, Stina Stjernström,

För många av analyserna krävs större volymer för tydliga resultat. Vi fortsätCarl Ekholm ter därför att samla data, men även att samarbeta med de andra nordiska regisFör många av analyserna krävs större volymer för tydliga resultat. Vi fortsätter därför 2. Osteoporos Int. 2017 Mar;28(3):901tren att få tillräckligt underlag. 907 Michael Möller, Mikael Sundfeldt and som bidrar!

att samla data, men även att samarbeta med de andra nordiska registren att få Proximal humeral fractures in Sweden-a registry-based study.

Bakir Sumrein, Tuomas T. Huttunen, tillräckligt underlag.

Peter Landell Hans Berg, Li FelländerTsai, Ville M. Mattila 3. Acta Orthop. 2017 Aug;88(4):446-

Björn Salomonsson 450

Revision after shoulder replacement

for acute fracture of the proximal Registerhållare, Svenska Skulder och ArmbågsRegistret, Danderyds Sjukhus AB humerus. Brorson S, Salomonsson B, Jensen SL, Fenstad AM, Demir Y, Rasmussen JV.

HANS WINBERG.

Björn Salomonsson

Registerhållare, Svenska Skulder och ArmbågsRegistret, Danderyds Sjukhus AB Ortopediskt Magasin 4/2018 15

Axelkirurgi

Axelina fyller 20

Fig 2: Axelinas baskurs i Falun.

Axelinakonceptets föräldrar; Jan Nowak och Berith Svensson, läkare respektive sjukgymnast, satte Axelina till världen i Uppsala för tjugo år sedan. De har haft mycket stor hjälp av bonusföräldrar under hennes viktigaste utvecklingsår. I hennes senaste tonårsperiod har många fosterföräldrar tagit henne till sitt hjärta och bildat nya familjer med yngre syskon. BASKURSEN

Axelinas rehabiliteringsdel utvecklades utifrån en vilja i att optimera det kirurgiska resultatet. Dessutom var väntetiden till ortopedkliniken 12-18 månader för axelbesvär utan att någon behandling utfördes samt att patienten var sjukskriven hela tiden. Förutom den rent kirurgtekniska utvecklingen som pågick internationellt, var den preoperativa och postoperativa rehabiliteringen mycket eftersatt. Efter många besök på framstående axelcentra i USA, UK, Tyskland, Österrike och Schweiz formulerade vi rehabiliteringen i olika faser. Stort arbete lades ned på att kategorisera övningarna i tio aktivitetsgrupper med stegrade svårighetsgrader vilket skedde från mitten av nittiotalet och framåt. Vi behövde också någon som visade övningarna. Skulle det vara man eller kvinna? Sextio olika patienter valdes ut för att svara på frågan, jämt fördelat på ålder och kön. Femtiotre ansåg att det 16 Ortopediskt Magasin 4/2018

inte spelade någon roll men eftersom de måste bestämma sig valde de en kvinna. De återstående sju som valde man, hade det något gemensamt? Ja, samtliga var män i 20-25 års åldern och idrottade på elitnivå. Intressant observation. Vi sökte artister som behärskade den digitala tekniken och tillsammans med illustratör Bengt Kullander tog Axelinafiguren form. Parallellt utvecklades rehabiliteringsplanerna för varje diagnos, dels för de som opererades och för de som inte behövde operation. Fig 1. Nu återstod arbetet att få de som remitterade patienterna att upptäcka att alla patienter som inte hade ”supraspinatustendinit” kunde ha andra diagnoser och att en slätröntgen kunde berätta mycket. En ny enkät utfördes denna gång riktad till trettio fysioterapeuter och trettio läkare om man behövde en utbildning om axlar och vad den i så fall skulle innehålla. Femtiosju önskade en utbildning och den skulle innehålla normal och patologisk anatomi, diagnostiska tester, typiska anamnestiska kännetecken, hur man ska behandla patienten innan man opererar, riktiga patienter med olika diagnoser samt kunskap om röntgen. Allt detta samlades till en kurs uppdelad på två dagar med start 1999. Intresset spreds och i nämnd ordning höll vi de första kurserna i Varberg, Oskarshamn, Jönköping och Falun. Fig 2. Baskursen på två dagar har utvecklats under dessa tjugo år med ständiga förbättringar efter varje kurs. Det är nu

ett helhetskoncept för diagnos, utredning och behandling av smärta och funktionsnedsättning i skuldran med gemensamma evidensbaserade vårdprogram och rehabiliteringsriktlinjer. Handläggningsrutiner och nomenklatur är likadana oavsett profession och specialitet, öppenvård eller slutenvård, landsting eller region, men anpassade till lokala förhållanden. Vi utgår från de filmade patienterna med de vanligaste skulderdiagnoserna. Axelinahypotesen som är grunden för att hitta rätt bland diagnoserna utgår ifrån ålder samt om det varit ett trauma eller inte. Kurspärmen innehåller allt material i form av anatomi, diagnostiska tester, vårdprogram för ca tjugofem skulderdiagnoser. Rehabiliteringsplaner för de icke-kirurgiska diagnoserna samt preoperativ – och postoperativ rehabilitering för de diagnoser som behöver opereras. Diagnosanalysscheman och de ständigt uppdaterade referenserna. Tillsammans tjugo kapitel. Förutom de gemensamma övningarna har vi praktik i form av subacromiell injektionsteknik för läkarna samt diagnosrelaterad rehabilitering för fysioterapeuterna. Vid kursens avslutning får samtliga ett diplom på vad kursen förmedlat samt för ST-intyg enligt 2008 och 2015. I Norge är den accepterad som specialistkurs för läkare inom allmänmedicin och ortopedi. Dessutom ingår Axelinakonceptet som grund för en masteruppsats

Fig 3: Samtliga Axelinalärare samlade till AT-stämman i Stockholm 2004.

AXELINA 20 ÅR Axelina är ett evidensbaserat helhetskoncept för diagnos, utredning och behandling av de vanligaste besvären i skuldran. Vi strävar också efter att optimera samverkan mellan öppenvård och slutenvård med samma handläggningsrutiner och nomenklatur. Konceptet som startade 1999 består av en baskurs och flera fördjupningskurser samt hjälpmedel/verktyg för att nå målet. Allt för att få högsta patientsäkerhet. Ca 6000 deltagare har gått kurserna i Sverige. Vi har även varit i Norge och på Åland.

KURSER Baskurs om två dagar för läkare, fysioterapeuter, kiropraktorer och naprapater Fördjupningskurser om en dag för läkare, fysioterapeuter, kiropraktorer och naprapater - Bilddiagnostiska metoder/radiologi av skuldran - Fler filmade patientfall för diagnos, utredning och behandling Fördjupningskurser om en dag för fysioterapeuter - Postoperativ rehabilitering - Icke operativ rehabilitering av subacromiell smärta - Injektion av lokalbedövning, subacromiellt Hjälpmedel/Verktyg Axelinahypotesen. Filmade patientfall. Diagnosanalysschemat. Vårdprogram. Rehabiliteringsplaner. Illustrerade övningar som är indelade enligt aktivitetsgrad eller svårighetsgrad.

Fig 1: Aktiv avlastad övning i skapulaplanet med pinne. AA21

om samarbetet mellan primärvård och slutenvård. Man har på Åland beslutat att vid skuldrans sjukdomstillstånd följs detta koncept. I Sverige tilldelades vi Försäkringsmedicinska föreningens utmärkelse som bästa försäkringsmedicinska utbildning. Landstinget i Jönköpings län delade ut ett kvalitetspris till initiativtagarna i Jönköping för ”ett framgångsrikt samarbete mellan ortopedkliniken och primärvården som ökat kvaliteten av vården för patienter med axelsjukdomar”. Det samarbetet har fortsatt i Jönköping med nyligen upplagda rehabiliteringsplaner postoperativt för axeln utifrån Axelinakonceptet. Följande rekommenderas varmt: https://plus.rjl.se. Skriv in rehabiliteringsplaner i sökrutan. Observera de länkar som börjar med “www.117” och som är insprängda i texten, är instruktiva filmer. 2015 nominerades vi för Guldskalpellen. Konceptet har lärts ut till ca 6000 vårdgivare.

FÖRDJUPNINGSKURSER

Bakgrunden är den publicerade rapporten ”Ur led är tiden” av Göran Stiernstedt

som är skriven på uppdrag av regeringen och sorterar under myndigheten för vårdanalys. Enligt rapporten behöver vården utnyttja tiden och tillvarata fysioterapeutens höga kompetens av rörelseorganet. Vi har därför utvecklat fördjupningskurser för fysioterapeuter och andra vårdgivare men alla måste ha gått Axelinas baskurs. Se faktarutan.

FRAMTIDEN

Naturligtvis en app för professionen men även för patienten.

Jan Nowak

Överläkare, Med Dr, Skuldersektionen, Ortopedkliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala Ortopediskt Magasin 4/2018 17

SOIF-nytt/Axelkirurgi Foto: Mostphotos

“Framtiden intresserar mig – jag ska leva i den resten av mitt liv” – Mark Twain

Branschen är under pågående förändring, med framförallt digital teknik som implementeras på storskalig nivå. Det har det länge pratats om, men nu börjar vi se effekterna av det. Hur kommer yrkesrollen förändras i och med detta och vilken är den rätta vägen att gå?

ngen ortopedingenjör i vårt avlånga land har väl undgått att i något sammanhang hamna i en diskussion om digitalisering, antigen genom redan förändrade arbetssätt och processer eller genom att spekulera kring när scanningen kommer slå igenom på allvar. ”Det var ju 100 år sedan vi hade Capod” är en vanlig kommentar. Nu tror jag att den är här för att stanna. Under hösten har ett av de större ortopedtekniska företagen slagit upp portarna till sin nya centralproduktion med storsatsning på digitala arbetssätt och centraliserad modellering och tillverkning. De större privata aktörerna har kommit längst i utvecklingen medan landstingen och mindre kliniker känner sig fram och har valt en mer avvaktande linje. Att övergå till ett digitalt arbetssätt kräver stora initiala investeringar och resurser, samt en stark målinriktad ledning. De stora (teoretiska) fördelarna med det digitala arbetssättet är tidsbesparing för handläggarna, möjligheten till standardisering och en resurseffektivare produktion. Produktområden som framförallt fotbäddar, ståskal och korsetter men även ankelfotortoser är de som vanligtvis först digitaliseras eller tillverkningen centralisera för. Förändringen ställer inte bara nya krav på organisationen utan också på ortopedingenjörens kompetens; ska ortopedingenjören digitalt modellera hjälpmedel själv, precis som vid traditionell tillverkning, eller blir slutresultatet bättre genom att beställa enligt en given blankett och sedan låta ett centraliserat gäng cad-specialister sköta modelleringen? Eller varför inte ha båda möjligheterna? Vilka kompetenskrav ställer då ett digitalt arbetssätt på en modern ortopedingenjör? Ska hen ha tyngdpunkt på kliniskt kunnande, cad-kunskaper likt en konstruktör eller fortsatt ha handlag och känsla för att behärska gipsens former och funktion som kan överföras till det digitala arbetssättet? Man kan gissa att mer tid kommer att spenderas på patientbesök och mindre tid med att designa/modellera och producera hjälpmedel. Frågan är huruvida dagens ortopedingenjörer tappar identitet och stolthet utan modellering? Ämnet är inte helt okontroversiellt och åsikterna går isär. Hur som helst kommer efterfrågan finnas på den ”gamla skolans” specialister som till fullo behärskar de traditionella metoderna, åtminstone inom en överskådlig framtid. Men framåt kommer mer och mer de med spetskunskaper inom den ständigt föränderliga digitala tekniken vara hett eftertraktade. Oavsett framtidsscenario har det allt som oftast varit en lyckad taktik att vara öppensinnad, nyfiken och omfamna nya arbetssätt och metoder.

VAD HÄNDER INOM SOIF Vi har nu haft två möten sedan den nya styrelsen tillsattes och vi börjar nu bli varma i kläderna. Kommande år handlar om att lägga grunden för att kunna ta fortsatta steg som en starkare förening och att fortsatt jobba för att stärka yrkeskåren. Målsättning 2019 handlar om att bli bättre på att marknadsföra föreningen genom besök på kliniker och skola, öka medlemsantalet, verka för ett välbesökt årsmöte och konferensdag tillsammans med branschrådet, ökad närvaro i Ortopediskt Magasin samt behålla platsannonsintäkter. Mycket fokus kommer även ligga på att dra upp riktlinjer och starta igång arbetet med Nordisk Ortopedteknisk Konferens (NOK) 2021. 18 Ortopediskt Magasin 4/2018

Ortoser för axelled och skuldra är knepiga grejer. Ortoser förskrivs ofta med syfte att begränsa oönskad rörlighet men får ofta som bieffekt att de begränsar önskad rörlighet. Det bjuder på utmaningar när det kommer till suspension och passform för att ge önskad effekt. Två lyckade förskrivningar beskrivs i den här artikeln av Sten-Åke Wallin och Bengt Svenningsson. AXELLUXATION I SAMBAND MED IDROTT

Bland motocrossförare är skador vanliga. En av skadorna som är vanligt förekommande är axelledsluxation. Sporten utvecklas hela tiden mot mera och mera avancerade banor där bland annat höga hopp och landningar utsätter armbågsleder och axelleder för stora krafter. Hamnar man fel i en landning är det lätt att olyckan är framme. Sedan tidigt 90-tal har motocrossförare sökt sig till Team Olmed i Växjö för att få specialanpassade axelledsskydd tillverkade. Till en början tillverkades skyddet av aluminium och termoplast men på senare år har vi utvecklat en ortos av lättkomposit. Avgjutning eller scanning, tas i körposition och man använder ett crosstyre för att positionera axeln i rätt läge. Ortosen förhindrar luxation i samband med kraftigt bakåtriktat tryck från humerus genom att ge ett mothåll posteriort om rotatorcuffen som fixeras med dragband runt bålen. Adbuktion av armen är fri vilket möjliggör önskad aktivitet. Att ortosen fungerar vittnar förarna om. Emil Olsson, som är son till den förste förare som fick sitt skydd tillverkat i Växjö hörde av sig för ett tag sedan. – Jag ska ha ett likadant som farsan. Min högra axel luxerar och jag vill kunna fortsätta att köra. Farsan körde i många år på elitnivå med sitt skydd och jag själv siktar på en yrkeskarriär inom crossen. Med ortos och sjukgymnastik för att bygga upp axelstyrkan kan man återgå till körningen och förhindra nya skador.

VINGSCAPULA Samuel Carlsson

Leg. Ortopedingenjör Ny ordf. SOIF

De vanligaste orsakerna till tillståndet är neurit eller traktionsvåld. Syftet med en ortosbehandling är att förhindra att m Serattos Anterior förlängs och möjliggöra rehabträning av scapula och

Ortoser för skuldra och axel

Ovan. Patienten fick en specialanpassad ortos med syfte att skapa ett mothåll till skulderbladet. T.v. “Farsan körde i många år på elitnivå med sitt skydd och jag själv siktar på en yrkeskarriär inom crossen, säger Emil Olsson.

rotatorcuffens övriga muskulatur utan skador på omkringliggande strukturer. Tillståndet är ofta smärtsamt och patienterna har svårt att lyfta armen med nedsatt styrka och/eller känsel. Ortosen utformning bör vara sådan att den rigida delen omsluter bålen både posteriort och anteriort för att ge tillräckligt mothåll. Noggrann inprovning och finjustering med kuddar under rigid bygel i kolfiber eller metall har ofta visat sig ge den bästa ortosen. Patientfallet ovan visar en kvinna som remitterats från rehabklinik. Diagostiserad med m Serattos Anterios pares, vilket yttrar sig som svårigheter att lyfta höger arm och smärtor vi tvåhandsaktiviter. Hon är vid tillfället sjukskriven från

sitt arbete som röntgenläkare och har svårigheter att utföra ADL-aktiviteter. Målsättningen med en ortopedteknisk förskrivning är att möjliggöra rehabträning och ADL-aktiviteter för att återfå styrka i omkringliggande muskulatur. En specialanpassad ortos med syfte att skapa ett mothåll till skulderbladet utformas med rigidkärna och flexibla ytterkanter för att ge bra följsamhet vid aktivitet. Bygeln över axeln görs i lågtemperatrurplast direkt på patienten vid inprovningen för att få optimal passform. Ortosen provas ut och patienten kan med ortos på lyfta armen utan smärta högre än tidigare och får ökad styrka i tvåhandsgreppet. Återgår till arbete på deltid och rehabtränar fortsatt.

Sten-Åke Wallin

leg. Ortopedingenjör TeamOlmed Växsjö

Bengt Svenningsson

leg. Ortopedingenjör TeamOlmed Västervik Ortopediskt Magasin 4/2018 19

FiberTape® cerclagesystem Ny typ av cerklage som är starkare och ger mindre vävnadsirritation

■ Mindre vävnadsirritation jämfört med traditionellt cerklage ■ Mindre knutar för att undvika vävnadsskador ■ Starkare fixation * ■ Flera användningsområden

* Arthrex forskning och utveckling, mekaniskt och biomekaniskt test av FiberTape ® cerclage

www.arthrex.com

info@arthrex.se

Tel: 08 – 556 810 00

Ortopediskt Magasin 2/2018 19

Till minne av

Åke Karlbom 1950-2018 Vår vän och kollega Åke Karlbom har hastigt avlidit. Vi vill försöka sätta ord på det tomrum han lämnar efter sig och på vad han har betytt för svensk ortopedi: på Gotland och på fastlandet.

ke utbildade sig till läkare vid Karolinska institutet i Stockholm. Under nästan hela sin läkargärning har han varit verksam på Gotland dit han kom i mitten på 1970-talet. Den dåvarande kirurgchefen Nils Schager i Visby uppskattade och uppmuntrade den talang som Åke visade prov på som ung läkare. Åke utbildade sig till specialist i allmänkirurgi, men med tiden riktades hans intresse alltmer mot ortopedisk kirurgi, och Åke blev sedemera dubbelspecialist. Som verksam på en ö med geografiska begränsningar i möjligheterna att få hjälp krävs både kunnighet och kreativitet vilket passade Åke perfekt. Som den lugna och trygga person han var kunde han lösa de flesta situationer med uppfinningsrikedom och skicklighet och oftast med ett finurligt leende. När ortopedin skulle frigöras från kirurgin på Gotland var det Åke som tog rodret och byggde upp det som idag är en välfungerande verksamhet. Hans huvudsakliga intresseområden var behandling av benbrott och ledproteser i höfter och knän, men han hade en imponerande bred kompetens. Parallellt med ortopedin deltog han som bakjour i kirurgi fram till millennieskiftet, en prestation som få kan mäta sig med. Kunskap, erfarenhet och skicklighet var egenskaper som gjorde detta möjligt, men lika viktigt var nog lugnet och problemlösningsförmågan. Åke var inte bara en enastående talangfull kirurg utan även en engagerad och ansvarskännande mentor. Han hade en fantastisk förmåga att identifiera och odla yngre förmågor. Som Visbyklinikens ”Pater Noster Ortopaedica” axlade han ett personligt ansvar och fungerade som ”överhandledare” för samtliga ST-läkare som passerade kliniken. Åke lyckades skapa en trygg, tillåtande utbildningsmiljö utan att tumma på kvalitet eller patientsäkerhet. Han ville alltid hungrigt ta del av nyheter, tips och tricks från hemvändande ST-läkare och han delegerade successivt ut ansvar efter kompetens, inte efter titel eller år i yrket. Han inte bara utbildade och handledde sina kollegor och medarbetare utan även sina efterträdare och chefer. Ett uttryck för det stora förtroende som Åke hade bland Sveriges ortopeder är att han troligen är den person som under längst tid suttit i Svensk Ortopedisk Förenings (SOF) styrelse. Under de närmare 20 år Åke var skattmästare 22 Ortopediskt Magasin 4/2018

genomgick föreningen flera stora förändringar, inte minst uppbyggnaden av ett eget kansli. Åke ordnade två nationella möten (Ortopediveckan 1994 och 2016) och representerade Sverige i EFORT Finance Committe. Han har också bidragit generöst med frågor till ortopedexamen och som examinator vid den muntliga delen. 2016 blev Åke utnämnd hedersledamot i föreningen för sina insatser. Åke trivdes aldrig i strålkastarljus och ville inte placeras på någon piedestal över andra. Han trivdes bäst på sal 3 opererandes tillsammans med välbekanta, engagerade medarbetare, med sitt akvarellblock och en pensel i handen, tillsammans med sina nära och kära i skidbacken eller till havs i en segelbåt, med blicken fäst vid horisonten och med en trygg hand vid rodret. Åke var en man med stark integritet – en drivkraft att agera korrekt även när ingen såg och applåderade. Så låt oss göra just det – agera med integritet – och sänd då en extra tanke till Åke Karlbom.

Våra varmaste tankar går till Åkes hustru Kicken, barnen Julius och Maja samt Åkes mamma Barbro. För kollegor när och fjärran:

Anne Garland

kollega i Visby, en av Åkes föredetta ST-läkare, Utbildningsansvarig SOF

Karin Bernhoff

en av Åkes föredetta ST-läkare, Verksamhetschef, Uppsala

Magnus Karlsson

Professor, Malmö, Ordförande SOF

Olle Nilsson

Professor, Uppsala, föredetta kursare med Åke och Ordförande SOF 2005-2008 Och med uttryck och intryck hämtade från de kondoleanser som inkommit från kollegor runt om i Sverige.

Till havs med båten Acromia, en Linjett 35:a. Foto: Maja Karlbom.

Karikatyr målad av Åke själv, pricksäker och med glimten i ögat.

Foto: John Eliasson.

Som mötesamiral på Ortopediveckan i Visby 2016. Foto: Mikael Sölvberg. Ortopediskt Magasin 4/2018 23

Capio Movement startar fellowship Foto: Jan Sundling

Fredrik Isaksson t.v och professor Rolf Norlin.

För att bidra till utbildning av morgondagens läkare inom ortopedi startar Capio Movement en utbildningstjänst – fellowship – inom det övre extremitetsområdet.

ingår inläsningstid för att möjliggöra fördjupning i litteraturen och specialisten uppmuntras att påbörja en studie inom sitt intresseområde. Industrin kommer att erbjuda kurser i anatomi, artroskopisk och öppen kirurgi samt proteskirurgi.

Professor Norlin granskar resultat ifrån axelprotesregistret.

Tanken är att specialisten efter utbildningstjänsten ska återvända till sin samarbete med Lima erbjuds en jag en artikel kring mina erfarenhemmaklinik och fortsätta att utvecklas utbildningstjänst på sex månadheter där. För mig var denna period som övreextremitetskirurg. Vi erbjuder er för en ortopedspecialist som mycket nyttig och givande. Jag fick en konkurrenskraftig specialistlön önskar att fördjupa sig inom möjligheten att som nyfärdig specialist under de sex månaderna och tjänsten hand-, armbågs- och axelkirurgi. Under bryta rutiner, hamna i en ny miljö och tillsätts i januari och augusti. Är man den tidsbegränsade anställningen har helt fokusera på axelkirurgi. Genom långväga finns det en lägenhet, med specialisten mottagningar, parallellt stora patientvolymer på mottagningar en förmånlig hyra, som står till ens med en överläkare, där tid erbjuds för och operation, byggde jag upp egen förfogande. frågor och reflektioner kring patienterfarenhet och självständighet på ett fall. Som assistent vid operationer flertal avancerade ingrepp. Nu vill Capio Idén att starta denna utbildningstjänst kommer specialisten snabbt att bygga Movement skapa förutsättningar för grundar sig i att jag själv gjort ett felupp en erfarenhet av ett flertal operandra att få liknande möjligheter som lowship på Nya Zeeland. I Ortopediskt ationsmetoder och kunna tillgodose jag attFoto: utvecklas inom ortopedkirurgi. ETT denna TÄLTBASERAT FÄLTSJUKHUS upp på Gotland underoktoberupplaga Försvarsmaktsövningen Aurora hösten 2017. Johan Lundahl, Försvarsmakten. Magasins 2013 skrev sig kunskap framöver. Isattes tjänsten

24 Ortopediskt Magasin 4/2018

BAKGRUND

Röntgenbild på SMRs stamfria omvända axelledsprotes. Bild till vänster: Artroskopisk Bankart-operation.

Capio Movement har ca 7000 patientbesök på mottagningen per år. Under det senaste året genomfördes 1 200 slutenvårdsoperationer och 1 700 öppenvårdsoperationer på kliniken. Av dessa var ca 280 artroskopiska axeloperationer och 80 axelledsproteser. För att bidra till kvalitet i vården och utvärdera det vi gör registrerar vi våra operationer i de nationella kvalitetsregistren; axel-, knä- och höftregistret, korsbandsregistret samt i riksfot. Capio Movement är kvalitets- och miljöcertifierade enligt ISO9001 respektive ISO14001, vilket bidrar positivt vid upphandlingar av vård med regioner och försäkringsbolag. Vidare följer vi våra patienter genom infektionsregistreringar och under 2017 låg infektionsfrekvensen på 1,2%, och vid mätningar på kliniken får vi patientnöjdhetssiffror på 99 % vilket reflekterar arbetsmiljön och trivseln oss i personalen.

Är du intresserad att besöka vår verksamhet eller söka fellowshipet så hör av dig!

Fredrik Isaksson

Överläkare i Ortopedi Capio Movement, Halmstad fredrik.isaksson@capio.se

#ALLPRO ALLSTAR AllPro är foten med en unik design som inte begränsar! Den levererar lika bra vid promenad på plan mark som i ojämn terräng, detsamma gäller vid löpning, bollsporter och andra aktiviteter. Prova AllPro och märk skillnaden. För inspiration gå in på #AllProAllstar För mer information och kontaktuppgifter besök www.fillauer.eu

Ortopediskt Magasin 2/2018 25

Workshopens deltagare samlade.

SwedeAmp

Rapport från workshop samt information kring registret Stockholm 15 november 2018 Amputations- och protesregistret (SwedeAmp) har genomfört en workshop i Stockholm. Syftet med workshopen var att träna på att ta ut egen data ur registret samt att etablera nätverk mellan användare.

nder workshopen deltog ca 40 personer, jämnt fördelade mellan ortopeder, fysioterapeuter och ortopedingenjörer. Andra yrkeskategorier var också representerade. Workshopen var uppskattad och ledde till många intressanta diskussioner. Under dagen varvades föreläsningar för alla deltagare med gruppdiskussioner och genomgångar i mindre grupper. Hans Berg och Anna Zerne presenterade arbetet med det regionala vårdprogrammet för amputationer som pågår i Stockholm. Det verkar som att fokus på denna patientgrupp ökat och det pågår arbete med riktlinjer på flera ställen. Till exempel i Göteborg, vilket Sanna Neselius höll ett föredrag om. I Göteborg har man startat en nulägesanalys och inom kort ska man ta ställning till förbättringsförslag som Sanna arbetat fram. Man har valt att börja registrera sina fall i SwedeAmp för att kunna utvärdera förbättringsarbetet. Ilka Kamrad och Malin Lindahl berättade om Skånes Univer26 Ortopediskt Magasin 4/2018

Mycket engagemang och god stämning präglade dagen.

sitetssjukhus riktlinjer vid amputationer. Det ökade fokus på denna patientgrupp och arbete med riktlinjer tycker vi är oerhört glädjande. En givande diskussion kring avsaknaden av nationella riktlinjer uppstod och vikten av att sådana upprättas. Styrgruppen för SwedeAmp har för avsikt att initiera en arbetsgrupp under 2019 för att arbeta med detta.

Det här är SwedeAmp

Sammanfattning av årsrapport 2017 Årets rapport omfattar 7 år (2011-2017), och innehåller data för nästan 5000 patienter i Sverige, där amputation på nedre extremiteten utförts. Som en röd tråd framgår den stora dominansen av amputationer till följd av diabetes och/eller kärlsjukdom och den höga genomsnittliga åldern vid amputationen (kvinnor 77 år och män 71 år). Den samtidiga sjukligheten är stor och mortaliteten hög (27% inom 1 år). Ett annat tydligt fynd är att patienter med underbensamputation har bättre förutsättningar för god protesfunktion än patienter med amputation genom knäleden eller lårbensamputation. Patienter med underbensamputation har blivit snabbare protesförsörjda, har bättre förflyttningsförmåga med protes och använder sin protes mer. Det finns stort behov av förflyttningshjälpmedel (rullstol och gånghjälpmedel) hos patientgruppen. Det föreligger skillnader mellan könen. Kvinnorna utgör 39 % av materialet, deras amputation sker vid högre ålder och oftare till följd av kärlsjukdom utan samtidig diabetes. Relativt sett amputeras fler kvinnor på en högre nivå jämfört med männen vilket medför sämre förutsättningar för god protesfunktion. Mediantiden från amputation till protesförsörjning vid underbensamputation har minskat de senaste åren och är nu under 70 dagar, men stora individuella variationer förekommer. Liner dominerar stort vad gäller postoperativ kompression vid underbensamputation. Resultaten i rapporten bör ses mot bakgrund av att registret ännu inte fångar in alla som amputerats utan huvudsakligen dem som kommer till protesförsörjning och rehabilitering, d.v.s. de med bäst förutsättningar efter amputationen. SwedeAmp erbjuder en unik möjlighet att definiera vilka områden som är mest angelägna att förbättra, och vilka målvärden som bör eftersträvas. Ingen samlad bild av resultaten i dessa avseenden står att finna på annat sätt än genom SwedeAmp, och en uppgift för registret är därför att skapa en trovärdig bild av nuläget för att utifrån denna kunna formulera mål. Det finns ett stort internationellt intresse för kvalitetsregister efter amputation och SwedeAmp har väckt uppmärksamhet som ett sådant register. hela rapporten finns att läsa på hemsidan: www.swedeamp.com

SwedeAmp är ett unikt nationellt kvalitetsregister som samlar data och följer vårdkedjan från amputation till protesförsörjning och rehabilitering. Arbetet med registret startades av Bengt Söderberg 2008 och finansierades av Skandinaviska Ortopedtekniska Laboratoriet fram till att det blev godkänt av SKL 2011. I dagsläget finns data på nästan 6000 patienter och cirka 7500 amputationer. SwedeAmp är världens hittills enda register som följer patienten genom vårdkedjan i samband med en benamputation. Registret har ett tydligt multidisciplinärt fokus och ger möjlighet till förbättringsarbete både inom och mellan olika vårdteam. Årligen görs cirka 3000 amputationer på nedre extremiteten i Sverige. Av dessa är cirka 35% genom knäleden eller högre, cirka 40% på underbenet, och cirka 25% nedom eller genom fotleden. Orsaken till amputation är diabetes med eller utan kärlsjukdom i nästan 50%, perifer kärlsjukdom utan diabetes i knappt 40% och övriga diagnoser (t.ex. trauma, tumör, missbildningar) i cirka 15%. Indikationerna för amputation är relativt enhetliga i den svenska sjukvården men kan tillämpas mycket olika och amputationsnivåerna, även på samma indikation, varierar mellan olika sjukhus på ett icke acceptabelt sätt. Djupare analys av detta har hittills inte varit möjlig. Amputationsnivån har förändrats från proximal nivå till allt fler distala amputationer men stora lokala skillnader föreligger både nationellt och internationellt. Det finns f.n. endast ett fåtal lokala studier som beskriver protesförsörjning och rehabilitering. Riktlinjer saknas såväl för indikation och val av nivå som för optimal protesförsörjning och rehabilitering. Det pågår nu ett arbete med regionalt vårdprogram för amputationer i Stockholm. Styrgruppen för SwedeAmp planerar att under 2019 etablera en arbetsgrupp för att ta fram nationella riktlinjer för amputationer, i syfte att förbättra och göra vården mer jämlik. Som med alla register blir kvaliteten på den information man kan få ut beroende av hur många som registrerar. Styrgruppen vill uppmana alla yrkesgrupper, från ortopeden som amputerar till ortopedingenjören som tillverkar och provar ut protesen till fysioterapeuten som hjälper patienten att träna, att registrera i SwedeAmp. Vi kan på detta sätt se till att alla patienter får så bra vård som möjligt. Alla amputationer registreras, man behöver inte på förhand ha bestämt om det blir protes eller ej. Vem som blir protesgångare är också en av de faktorer som sedan kan analyseras med hjälp av registerdata. Om du är nyfiken på SwedeAmp och vill komma igång och registrera, så finns det mer information på hemsidan, www.swedeamp.com, eller maila till registret på info@swedeamp.com. Den senaste årsrapporten för 2017 finns tillgänglig på SwedeAmp:s hemsida.

SwedeAmp:s styrgrupp Bengt Söderberg (registerhållare) Louise Mattson Kerstin Hagberg Ilka Kamrad Jan Larsson Anneli Roubert Stefan Sanfridsson Anna Zerne Hedvig Örneholm Ortopediskt Magasin 4/2018 27

Åsikt

Före och efter valet Att vara verksamhetschef i en politiskt styrd organisation kan liknas vid ett maraton. Varje mandat-år är ungefär en fjärdedel av loppet. Problemet är bara att så snart ett fyraårs lopp är till ända så tar nästa vid. Utan paus. Eller jo, det finns en paus, men den är inte vilsam. Jag ska förklara.

ret innan ett val kan man förstå är hektiskt. Alla vallöften ska infrias åt den sittande majoriteten och efter fyra år vid makten går tyvärr inte allt att skylla på den föregående regeringen. (Det kan man dock göra de två första åren.)

nalen lär inte infinna sig eftersom ekonomin är körd i botten. Tomtebloss-medlen lyser med sin frånvaro, medan ett antal projekt i olika satsningar driver runt som vrakved efter stormen. Politikens styrförmåga är helt satt ur spel och inga beslut i var saneringen ska starta kan fattas.

För att få fart på det hela så börjas det cirka ett år innan valet att ramla in pengar. Detta kan ju tyckas kul för alla oss som jobbar med en budget snålare än snålast. Tyvärr så stökar dessa ”riktade satsningar” mest till det. Valfläsket levereras stekt och kan inte spridas ut eller lagras. Det ska ätas just där och då, inom året.

Nu börjar sparpaketens tidevarv. Efter den lätt berusande valfesten så kommer tagelskjortan på. Det brukar innebära anställningsstopp, resestopp, övernattningsstopp, inköpsstopp och farfarsprincip. Kompledighet får med fördel tas ut som tid istället för pengar och plötsligt blir personalbristen inte bara ett problem utan faktiskt en besparing. Nu ska hyrpersonalen sparkas ut. Köerna kan växa till sig igen i lugn och ro fram till ett år innan nästa val.

Innevarande år 2018 tror jag att förlossningsvården drabbades hårdast. Miljonerna regnade in, insatser och projekt med öronmärkta pengar skulle genomföras i rekordhastighet. Inga av dessa så kallade ”tomteblossmedel” handlade om långsiktiga satsningar på barnmorskeutbildning, arbetsmiljö, ökade lönenivåer eller fler anställda. De arma anställda som redan finns ska under dessa ”innan valet-år” inte bara producera vård i ökad takt, (tillgängligheten är ju som alltid ett vallöfte, oavsett färg på styret) utan också sitta i otaliga projektgrupper för att sätta sprätt på miljonerna. Stålarna måste användas detta år, så några nyanställningar för uppdragen funkar inte. Vilka pengar ska betala eventuella nyanställdas löner året därpå när pengarna inte längre finns? För ortopedins del innebär året innan ett val att köer ska kortas och tillgängligheten vara 100%, på allt. Året fram till valet så finns nästan inga hämningar i vilka medel som är tillåtna för att få ordning på procenten. Ekonomin är underordnad tillgänglighetsmålet. Detta innevarande år var dock fokus på cancerköer väldigt påtaglig, så den värsta tok-rushen inom ortopedin dämpades något. De flesta sjukhus i Sverige klarade helt enkelt inte av att dundra på max inom alla fält samtidigt. Tomteblossmedlen var också tydligt riktade mot cancer-kö-kortning och där står sig ortopedin dåligt i konkurrensen. Inte desto mindre märks det att det är valår i våra verksamheter. Ortopediska köer är så stora. I antal. Det är ju så många patienter så ortopedin kan inte helt skjutas undan i kö-statistiken, då ser inte siffrorna bra ut heller. Det är nog rätt besvärligt med ortopedi ur ett politiskt perspektiv. Man måste ju skapa tillgänglighet för flera tusen om man ska korta en kö med proteskirurgi, men vid en enda liten ovanlig cancerform så kanske det räcker med att man behandlar två av de två som står i den kön inom rimlig tid. Att det är full action året innan ett val är ju rätt självklart, men nu är det ju över så varför gnäller jag? Jo, den paus som uppstår efter valet är lika jobbig som tiden innan. Nu börjar alla kloka sjukhusdirektörer vakna till och se konsekvenserna av det gångna året. Likt ett bakfylleuppvaknande efter en brakfest ser man förödelsen överallt. Lätt håglösa, övernattade party-illrar som efter dygn av övertid inte orkar gå till jobbet. Städperso28 Ortopediskt Magasin 4/2018

Efter att ha överlevt tre val som verksamhetschef har jag lärt mig lite mer och vet nu hur jag skulle bete mig i framtiden beroende på vilken roll jag har: Om jag jobbade kliniskt i vården så skulle jag följa demokratins cykel. Året innan ett val skulle jag planera mitt privatliv så att jag kan jobba som en galärslav. Året efter valet skulle jag se till att planera jorden runtresan för min intjänade jourkomp och innestående semester. Sannolikheten att jag får tjänstledigheten beviljad året efter ett val är oerhört mycket högre än året innan. Om jag ville fortbilda mig så har utbildningar/fortbildningsmoment bäst chans att beviljas år 2-3 efter ett val. Innan valet får man inte ledigt och året efter finns inga pengar. Om jag vore sjukhusdirektör och ville ställa till med en sjuhelsikes omorganisation så skulle jag klippa till precis i oktober efter valet. Då är politiken helt satt ur spel och har ingen beslutskapacitet. Det är några månaders självstyre där innan nästa majoritet tar vid. Om jag är fortsatt verksamhetschef så ska jag nog bara fälla ut pontonerna och försöka få skutan att gå så stadigt som möjligt genom stormar och vrakved och se till att passagerare och besättning inte känner av sjögången för mycket. Nu vill jag inte att denna skrift ovan tolkas som att jag är missnöjd med politiken. Politiker är ofta förvånansvärt pålästa, kunniga och dessutom rätt modiga. Jag är heller inte missnöjd med demokratin som sådan. Det står ju var och en fritt att flytta till Nordkorea och slippa hela denna cirkus. Detta som jag beskriver ovan är bara som det är. Det är en naturlig effekt av våra valintervall. Men om man känner till detta, så kan man lättare navigera sitt liv.

Karin Bernhoff

Omvärldsanalys SOF

Pelles sä

kerhetsh

örna

Röntgenronden – viktigare än någonsin idag. På bilden: En röntgenrond i Lund i slutet på 1990-talet. De svenska röntgenronderna har alltid varit viktiga centra för den kliniska verksamheten, och kommer rimligen att så förbli, alla förändringar i undersöknings- och presentationstekniker till trots. Bild: Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapet (SMHS).

Det finns alltid någon som vet… Svensk och internationell sjukvård har de senaste åren tvingats erkänna ett antal händelser där ett stort antal patienter har kommit till skada. Den minsta gemensamma nämnaren har varit att flera har vetat vad som pågår, men det har likafullt kunnat fortgå och under tiden har fler patienter skadats. Jag tänker här inte gå in på tänkbara förklaringar till varför händelserna har uppstått, utan nöjer mig med att konstatera att de har uppstått, att det finns flera likheter, att de varningssignaler som har funnits har ignorerats och att missförhållandena fått fortgå för länge.

isken att liknande händelser uppstår kommer alltid att finnas. Det är därför intressant att diskutera vad som kan utgöra skydd mot att de uppstår, men även kan fortgå så lång tid utan att de upptäcks. Så gott som samtliga av händelserna kännetecknas av att det har funnits personer som vetat vad som pågår, men av olika skäl inte vågat eller velat påtala problemen, eller om de gjort det, har ingen lyssnat. Det främsta och viktigaste skyddet är en kultur som inte bara tillåter, utan också aktivt uppmuntrar, insyn och där det i princip är omöjligt att dölja missförhållanden. Detta ihop med

en organisation där tillräckligt många vet att det finns flera vägar att meddela missförhållanden om den ordinarie vägen är stängd. En sådan situation låter sig lättare beskrivas än skapas, men det går att göra. Verksamhetens ledning, i alla nivåer, har här sin kanske viktigaste uppgift – att ständigt visa man vill känna till problem med bristande kvalitet och säkerhet, både genom att aktivt efterfråga dessa problem, men också att vara öppen för signaler från organisationen. Det kan röra sig om regelbundna och öppna redovisningar av resultat från verksamhetens alla delar, återkommande ronder där kvalitet och säkerhet tas upp, deltagande i alla tillämpliga kvalitetsregister och arbete med att analysera och åtgärda resultat. Även medarbetare har här ett ansvar att rapportera brister och problem – kvalitet och säkerhet är inte enbart ledningens ansvar. Röntgenronden kan i detta perspektiv ses som en utmärkt funktion. Om dagens operationsprogram gås igenom och bilder på alla patienter som har sådana visas före operation kan indikationer för operation bevakas, diskuteras och kalibreras. Om postoperativa bilder visas kan utförande diskuteras och kommenteras. Och om detta sker i öppen och god ton finns alla förutsättningar att problem med glidande indikationer och/ eller bristande utförande fångas i tid och åtgärdas. Röntgenrondens existens utgör dock ingen garanti – om av någon anledning bilder inte visas kopplas skyddet ur. Studenter och yngre kollegor utgör också ett försvar mot dålig kultur. Den chef eller ansvarig är klok som har

som regel att aktivt efterhöra vad studenter och yngre kollegor tycker om verksamheten, vad de finner bra och vad de finner dåligt, och om de skulle kunna tänka sig att arbeta här framöver. SPUR-granskningar och/ eller andra former av regelbundna kvalitetsgenomgångar av varandras verksamheter är andra exempel. En särskild riskgrupp är små enheter, antingen enheter med ett fåtal anställda, eller små enheter inom större kliniker. Här är många gånger insynen dålig, och det är lätt att både komma fel och bli kvar där under längre tid. Det har upprepade gånger visat sig att externa parter, patientnämnder eller media, är de som avslöjar missförhållandena. Alla verksamheter kan tappa kompassriktningen och hamna fel, det är inget konstigt i det. Bra och säkra verksamheter vet detta och arbetar aktivt för att inte göra det..

Pelle Gustafson

Docent, Chefläkare Löf, Stockholm

Ortopediskt Magasin 4/2018 29

Nordens Hippies

– oseriös raggning på en höft Ytersättningsprotes för höften lanserades 1998 av Mac Minn i Birmingham. Teoretiskt var det en attraktiv lösning där höftkulan inte togs bort utan svarvades till så att en större ledkula i metall sedan kunde gjutas fast direkt på den. Man fick således en större ledkula med mindre risk för luxation och teoretiskt större rörelseomfång. Tanken var också att efterlikna den anatomiska höften på ett bättre sätt än tidigare och därmed få en mer naturlig känsla i leden.

et som gjorde det möjligt att skapa den moderna ytersättningsprotesen var den metallurgiska utvecklingen. Man kunde skapa tunna, men stora, ledpannor i metall som förankras ocemenetrat, samt mycket släta metallytor med minimalt slitage mellan komponenterna. Protesen marknadsfördes som en ”sportprotes” och nådde snabbt stor popularitet både bland ortopeder och patienter. Undertecknad var tyvärr en av entusiasterna då det gällde det för snabba och breda införandet. Redan efter ett par år kom oroande rapporter om hög re-operationsfrekvens. Det var flera orsaker till detta. Protesen lossnade, det uppkom fraktur på lårbenshalsen och sedan visade det sig också att det blev stora problem med kroppsegna reaktioner på grund av metallslitage. Dessa reaktioner (ALVAL) kunde förstöra vävnaderna på ett mycket allvarligt sätt och bilda så kallade pseudotumörer. 30 Ortopediskt Magasin 4/2018

Data från Svenska Höft Protes Registret (SHPR) visade således 2009 tydligt att denna typ av protes inte fungerade alls lika bra som konventionella proteser. Särskilt en viss modell ASR (Anatomic Hip Replacement), hade extra dåliga resultat och denna protes drogs in från marknaden 2010. Användningen av ytersättningsprotes sjönk sedan brant i Sverige och ytterst få patienter har opererats efter 2015. Vi har inom ortopedin noga följt upp alla våra patienter som fått ASR-proteser årligen med kliniska kontroller, med MR och mätning av metallhalter i blodet. Patienter med tilltagande lokala symptom och stigande metallhalter har rekommenderats re-operation, något som de flesta också accepterat. Sägas bör att många patienter trots allt fungerat väl och mår bra, men re-operationsfrekvensen är nästan tre gånger så hög som för konventionella proteser, vilket är oacceptabelt.

Svensk Ortopedisk Förening (SOF) har därför vid årsmötet 2018 rekommenderat att protestypen inte ska användas alls i vårt land och detta har nu accepterats av samtliga ortopeder i Sverige. Nordens Hippies är en organisation som inte alls har tagit alla varningssignaler och vetenskapliga fakta på allvar. Man åker runt i olika länder, bl.a. Sverige, och marknadsför fortfarande ytersättningsproteser som den bästa lösningen vid höftartros. Man ordnar större möten där fördelarna med protesen beskrivs och far då med totala osanningar. Man framhåller många fördelar som att man kan leva helt utan begränsningar, att protesen är mer lämpad för idrottsaktiviteter och tål mer belastning, samt att det är en livslång lösning. Inga av dessa påståenden är korrekta. Organisationen raggar således ”kunder” för sin verksamhet på ett oärligt sätt i och med att man inte beskriver de vetenskapliga fakta som

finns. Tvärtom anger man att orsaken till att protesen inte används i Sverige är att ortopederna inte kan operera in den och att det finns ett klimat som arbetar mot nya innovationer i vårt land. Det värsta är givetvis att detta drabbar många patienter men det är också en fråga om kostnader. För att en patient från Sverige ska få ersättning för en behandling i ett annat EU-land krävs att behandlingen utförs i Sverige och att den anses vara i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Frågor angående detta ställs i ett formulär som verksamhetschefen för den ortopedklinik som patienten ”tillhör” i Sverige ska svara på. Detta har fram till och med våren 2018 i princip varit uppfyllt då det gäller ytersättningsprotes. Patienter som åkt till Belgien eller Holland för att få en ytersättningsprotes har således fått full kostnadstäckning. Priset för en höftprotesoperation i Sverige är ca 70 000 kr. Ytersättning i mellan Europa har ibland fakturerats med över 400 000 kr och således ersatts av Försäkringskassan. I och med att SOF officiellt gått ut med att man inte rekommenderar operation med ytersättningsprotes längre anger Försäkringskassan att man nu inte kommer att ge kostnadstäckning längre. Givetvis kommer det att finnas ett antal patienter som söker sig till den här typen av alternativa behandlingsmetoder oavsett vad professionen säger. Men i och med att kostnadstäckning inte ges är i alla fall förhoppningen att endast ett fåtal av våra patienter kommer att utsätta sig för de ökande riskerna som det innebär att får en ytersättningsprotes. Nordens Hippies raggningsförsök i Sverige blir förhoppningsvis i framtiden starkt begränsade i och med att det kommer finnas få villiga. Min förhoppning är också att man inom andra specialiteter, på liknade sätt som vi gjort inom ortopedin, ska kunna begränsa undermåliga behandlingar i andra EU-länder.

Organisationen Norden Hippies anger i sin marknadsföring av ytersättningsprotesen att Sverige är ett konservativt land med okunniga läkare som tycker att allt nytt är besvärligt.

Och här en del av Norden Hippies beskrivning av nackdelarna med traditionell höftprotes vs ytersättningsprotes.

Per Wretenberg

64-årig “liten” kvinna (155 cm, 58 kg) som pga. sitt lilla caput har ytterligare ökad risk för komplikationer, trots att det ser bra ut postoperativt.

Professor, överläkare Regionkliniken Ortopedi Örebro Ortopediskt Magasin 4/2018 31

26-30 augus

Välkommen till

Ortopediveckan

i Norrköping

Arbetet pågår för fullt inför nästa års Ortopedivecka i Norrköping. Vi siktar på ett vetenskapligt program späckat av intressanta symposier och föreläsningar, en utbildningssatsning i form av kurser som riktar sig mot ST-läkare och ett minnesvärt socialt program.

onferensanläggningen Louis de Geer i centrala Norrköping kommer användas för såväl det vetenskapliga programmet, Get together som bankett. I kursprogrammet måndag-tisdag kommer tyngdpunkten ligga mot ST-läkare och specialistutbildningen. Med kurs samt angivna föreläsningar under veckan kan del av delmål uppfyllas. Vi kommer erbjuda teoretiska kurser i tumörortopedi (c10), metabola sjukdomar (c11) och patientsäkerhet (a4). Teoretisk kurs inklusive workshop kommer erbjudas i basal höftproteskirurgi (c8), femurfrakturer på barn (c5) samt extern fixation (c4). Vidare planeras två gipskurser – en riktad mot ST-läkare och en mot övriga kategorier.

Programmet under veckan har under resans gång ökat i omfattning. I läkarprogrammet kommer 3-4 sessioner löpa parallellt. För sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter och vårdadministratörer kommer 2 sessioner löpa parallellt.

Förutom detta kommer workshops erbjudas som berör periprotetiska frakturer samt lednära frakturer i knäleden.

Rätt patient – vi vet att komplikationsfrekvensen vid kirurgi är ökad i vissa patientgrupper och hos vissa patienter innebär

32 Ortopediskt Magasin 4/2018

Specialistföreningarnas föreläsningsblock kommer denna gång vara utspridda över veckan och i några fall även uppdelade på två dagar. Alla som ägnar sig åt ortopedisk behandling vill ha nöjda patienter med få komplikationer. För att få vägledning i detta genomsyras vårt program av temat ”4 Rätt” som syftar på:

Flygbild över De Geerhallen (till vänster med det runda takplanet) samt konferensanläggningen inifrån.

kirurgi en mycket stor risk. Vilka principer ska gälla när vi väljer ut en patient för operativ åtgärd eller annan behandling. Rätt tid – inom elektiv ortopedi har man oftast mer tid på sig och kan låta patienten genomgå en konservativ behandling, exempelvis fysioterapi innan kirurgi. Evidens finns också som visar att kirurgi många gånger kan undvikas. Patienter med artros, degenerativ meniskruptur och axelimpingement kan fungera utmärkt med rätt insatt fysioterapi. En operation ska ske först när övriga behandlingsformer sviktar. Rätt sätt – programmet kommer även ha stor tyngd på hur patienten ska behandlas dvs metodval, operationstekniker etc. Rätt plats – vilken kompetens och erfarenhet krävs och var

ska operationen ske. För att få en mångfacetterad bild av en alltmer komplicerad sjukvård är inte enbart föreläsare från den ortopediska professionen inbjudna utan även föreläsare och debattörer från psykiatrin, politiken samt media. Dessa talare finner vi i symposier som berör ansvar läkare kontra patient och politisk styrning av vården. Som ”Key note” håller Leo Whiteside, USA, internationell nestor inom mjukdelsbalansering vid knäproteskirurgi, ett föredrag som speglar utvecklingen under 40 år. Vi får också höra Erik Eriksen (rebellkirurgen) berätta om ortopedisk kirurgi under primitiva förhållanden i Etiopien. Ortopediskt Magasin 4/2018 33

Louis de Geer Konsert och kongress belägen mitt i Motala ström.

UR DET VETENSKAPLIGA PROGRAMMET

Med detta program och massor av trevliga kringaktiviteter hälsar vi hela ortopedisverige välkomna till Ortopediveckan 2019. PROTESKIRURGI. Inleds med ett symposium med titeln ”Protesen ser bra ut – patienten missnöjd”. Moderator är KG Nilsson och deltar gör även Leo Whiteside samt flera av våra nationella forskare på området. Frågan är vilka faktorer som har betydelse för att så många patienter blir missnöjda, inte minst efter knäproteskirurgi. Detta symposium följs av en debatt i ämnet modererad av Per Wretenberg. ”Unga protespatienter” avhandlas i ett symposium modererat av Nils Hailer. Även här deltar Leo Whiteside. Här läggs fokus på den växande gruppen unga protespatienter avseende metoder och resultat. Protesinfektioner avhandlas med Johan Kärrholm som moderator och slutligen modererar Ola Rolfsson ett symposium som handlar om framtidens proteskirurgi. Gör vi som registren lär och varför väljer vissa läkare egna vägar? TUMÖRORTOPEDI. Hur och var ska primära skelett och mjukdelstumörer samt metastaser utredas och var ska de behandlas. Moderator Anders Kalén, för övrigt medverkar flera av våra välkända tumörortopeder. HIP PRESERVATION. Vilka indikationer, kontraindikationer och tekniker finns för höftledsbevarande kirurgi såsom osteotomi, surgical dislocation och höftartroskopi? Moderator Jonas Werner. Som internationell föreläsare Kjeld Søballe, Århus, Danmark. BÄCKENFRAKTURER. Var och hur ska högenergiskador på bäckenet och sacrum omhändertas och vad gör man i det initiala skedet. Moderator Jörg Schilcher. Som internationell föreläsare Mehool Acharay från Bristol, England. Prof Daniel Rikli, Basel Schweitz.

ORTOPEDIDIAGNOSTIKENS ABC. Vi får här goda råd vad gäller klinisk diagnostik och vad man ska tänka på då PAD tas. Vidare tips från radiologen men också hur ultraljudstekniken kan användas av ortopeden. Moderator Marcus Walden. KOTFRAKTURER från vaggan till graven. Klassifikationen är viktig och en förutsättning för rätt handläggning och åtgärd av frakturer i kotpelaren hos såväl gammal som ung. Moderator Hans Tropp. ORTOPEDISK HANDKIRURGI. Internationell gäst Daniel Rikli från Basel, Schweitz, inleder med en föreläsning om radiusfrakturen, härefter följer ett symposium angående behandlingsstrategier vid frakturer på distala radius och ulna. Moderator Lars Adolfsson. Skador i handledens ligament är ofta försummade. Hur kan dessa skador diagnosticeras och hur ska de behandlas? Symposiet modereras av Simon Farnebo. Blocket ortopedisk handkirurgi bjuder också på två föreläsningar, ”Ulnarisneuropati” med Erika 34 Ortopediskt Magasin 4/2018

Kärntruppen i Norrköping under arbete.

Nyman samt ”Den enkla handkirurgin – Varför blev det inte bra?” med Göran Nylander. AXELKIRURGI. Ska cuffskador behandlas konservativt eller operativt och vad finns för evidens? Moderator Hanna Björnsson. Internationell föreläsare är Kirsten Lundgreen, Oslo. KORSBANDSKIRURGI. Det alltid omtvistade ämnet diskuteras av Juri Kartüs och Kalle Eriksson. Vilka är kriterierna för rekonstruktion? Vad har vi för resultat efter kirurgi? FOTKIRURGI. I symposiet bakfotskirurgi modererat av Maria Cöster får vi svar på var i foten sitter problemet som ger plattfothet, när ska olika typer av behandling sättas in, hur ska man behandla och slutligen var i Sverige ska plattfothet opereras. I symposiet framfotskirurgi modererat av Emil Kilander sker en djupdykning i problematiken kring metatarsalbensfrakturer. BARNORTOPEDI. Hur ska tonåringens femurfraktur opereras och när är det bråttom att operera en suprakondylär humerusfraktur och hur ska det ske? Vidare belyses handläggning av instabil höftfysiolys samt radius-ulnadiafysfrakturer. Moderator Bengt Herngren.

Prof. Leo A. Whiteside, St.Louis, USA.

FYSIOTERAPI. Axel-, rygg- och fotlinan är tre goda exempel på temarbete och hur remisspatienter primärt bedöms av fysioterapeuten. Arbetssättet beskrivs i ett symposium moderat av Therese Holmgren. I fysioterapiprogrammet belyses även resultat efter träning istället för operation vid några utvalda diagnoser samt artrosskola för unga patienter. Vidare görs en djupdykning i senläkning och konservativ behandling av hälsenerupturer. Internationell föreläsare är Kristoffer Barfod, Köpenhamn. ARBETSTERAPI. Radiusmottagningen på Sahlgrenska Universitetssjukhuset är ett exempel på ett bra interprofessionellt teamarbete med paramedicin i framkant. Syfte och mål är att utveckla och effektivisera arbetssättet, skapa en tryggare vårdkedja, minska antalet komplikationer samt frigöra läkartid. OMVÅRDNAD. Här återfinns programpunkter som sårläkning, patientdelaktighet, att bygga en elektiv protesenhet på akutsjukhuset, barnskyddsteamet, hygien, barnsmärta och mycket mer. VÅRDADMINISTRATION. Hur skriva rätt och hur koda rätt diskuteras. Vidare en favorit i repris. ”Den svåra patienten”, ett rollspel kring svåra patientmöten spelas upp av Johan Scheer och Åsa Kadowaki.

Ortopediskt Magasin 4/2018 35

Att förebygga frakturer hos äldre Sverige har en av de högsta förekomsterna av fragilitetsfrakturer i världen, med en kumulativ incidens efter 50 års ålder på 50% för kvinnor och 25% för män, som har två gånger högre åldersstandardiserad risk att drabbas av en höftfraktur än kvinnor från många andra länder.1 Vi vet inte varför.2 Ärftligheten för frakturer är dock starkt beroende av frakturtyp men det genetiska inflytandet minskar med åldern3 och blir försumbar efter 80 då livsstil, sjukdomar och omgivning dominerar.

Antal höftfrakturer per år

Män

Kvinnor

Totalt

FIGUR 1. Årligt antal höftfrakturer i Sverige från 1998.

18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000

Figur 1. Årligt antal höftfrakturer i Sverige från 1998 0

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Hur kan vi bäst minska geriatriska frakturer?

År

Figur 1. Årligt antal höftfrakturer i Sverige från 1998

rakturer hos äldre försämrar med osteoporos definierat enligt Det är också oklart om oral bisfosfonlivskvalitén: endast en tredjedel WHO:s kriterier, främst i åldrarna 65–80. atbehandling är effektiv vid osteopeåterfår sin tidigare funktion kunde minska sin frakturrisk med hjälp ni.12-14 Det är däremot zoledronsyra i.v. och samhällskostnaderna är av bisfosfonater.8 Bisfosfonaterna har En placebokontrollerad randomiserad Prevention av frakturer med läkemedel enorma.4 Mortaliteten efter höftfraktur varit försäljningssuccéer och i vissa studie av kvinnor (65-80 år) med osteoär för äldre män i paritet med metaseuropeiska länder förskrevs de till var peni i höften visade en relativ frakturUnder 1990-talet kom flera randomiserade studier som visade att kvinnor med osteoporos taserande cancer. Överdödligheten femte kvinna över 50.9 10 Magnituden riskreduktion på 40%.15 Endast 15 kvindefinierat enligt WHOs kriterier, främst i av åldrarna 65—80. kundekan minska sin frakturrisk med är dock troligen, speciellt för kvinnor, behandlingseffekten diskuteras, nor behövde behandlas i sex år för att 8 Bisfofosfonaterna har varit försäljningssuccéer och i vissa europeiska hjälp av bisfosfonater. tidigare ordentligt överskattad enligt en dels för att studierna inte genomförts förebygga fraktur. Av de 2 000 deltagaranalys förskrevs vi gjort bland svenska enäggstvilpå samma sätt som i moderna na drabbades länder de till var femte kvinna över 50.9 10 rigorösa Magnituden av behandlingseffekten kan bara 20 av höftfraktur lingar som var diskordanta för höftRCT:s (i flera fall oklarheter om blindoch hasardkvoten för zoledronatbehandiskuteras, dels för att studierna inte genomförts på samma rigorösa sätt som i moderna RCTs fraktur.5 Antalet höftfrakturer i Sverige ning, detektionsbias och sk attrition dling var 0,66 (95% konfidensintervall (ibaserat flera fall oklarheter om blindning, detektionsbias och sk attrition bias), dels för att de var på enkla registerberäkningar bias), dels för att de var kraftigt selek0,27-1,16). Den moderata precisionen 11 i skattningen medför osäkerhet, men ger också en överskattning. Vi har terade ex miljon 2 000 randomiserade av och att kraftigt selekterade (t ex 2 6000 randomiserade av(ten screenade individer) 8 länge hört att vi har ungefär 18 000 en miljon screenade individer)11 och den absoluta riskreduktionen skulle För det viktigaste utfallet, höftfraktur, är den absoluta riskskillnaden uppföljningen var kort. höftfrakturer per år i Sverige och Inatt uppföljningen var kort.8 För det motsvara NNT om 250 för att förebygga 0,57 % mellan den aktivaFoundation gruppen och placebogruppen efter tre års intervention närenalla 24 ternational Osteoporosis viktigaste utfallet, höftfraktur, är den höftfraktur. 8 anger att vi för 2010 hade 20 260 nya riskskillnaden mellan Det betyder att man 0,57% behöver behandla 175 randomiserade bisfosfonatstudier beaktas.absoluta höftfrakturer.7 Den reella siffran är 25% den aktiva gruppen och placebogrupGamla och sjuka exkluderas vanligen patienter i tre år för att förebygga en höftfraktur Det är i kontrollerade studier; i vanlig klinisk lägre vilket illustreras av figur 1 där data pen efter tre års intervention när alla från RCT:s. Men en måttligt stor rando6 praxis är behandlingseffekten förmodligen hur mycket vet vi inte. extraherats enligt en validerad metod. 24mindre, randomiserade bisfosfonatstudier miserad studie på drygt 80-åriga kvinbeaktas.8 Det betyder att man behöver 12-14 nor med hög komorbiditet indikerar att Det är Det är också oklart om oral bisfosfonatbehandling är effektiv vid osteopeni. PREVENTION AV FRAKTURER MED behandla 175 patienter i tre år för att behandling med zoledronsyra visserliLÄKEMEDEL förebyggarandomiserad EN höftfraktur studie Det är av i konökade däremot zoledronsyra i.v. En placebo-kontrollerad kvinnorgen (65-80 år)bentätheten men påverkade trollerade studier; i vanlig klinisk praxis frakturrisken och kunde dessutom 15 inte kvinnor med osteopeni i höften visade en relativ frakturriskreduktion på 40 %.15 Endast Under 1990-talet kom flera randomisär behandlingseffekten förmodligen eventuellt ge negativa effekter på 12 16 En av de större primärbehövde behandlas i sex att år för att förebygga fraktur. Av de 2vet 000 deltagarna drabbades erade studier som visade kvinnor mindre, hur mycket vi inte. fallrisk.bara

20 av höftfraktur och hasardkvoten för zoledronatbehandling var 0,66 (95 % 36 Ortopediskt Magasin 4/2018

preventiva studierna, gjord för att undersöka zoledronat, har re-analyserats av den europeiska läkemedelsmyndigheten som inte fann minskning av höftfrakturer bland kvinnor över 75.8 Evidensen är således mager för att benspecifik behandling minskar frakturer över 80 8 16-19, och att oral bisfosfonatbehandling minskar frakturrisken vid osteopeni och normal bentäthet.12-14 20-22 Endast en mindre andel av alla frakturer som uppkommer bland äldre kvinnor och män kan tillskrivas osteoporos.10 23 24

Efter fem års långtidsbehandling skattas att den absoluta riskökningen för atypisk fraktur eller käkbensnekros är cirka 18 per 10 000 bisfosfonatanvändare och år36-38; att jämföra med absoluta riskreduktionen för höftfraktur på 19/10 000 (per år under de tre första åren av behandling).8 Uttryckt på ett annat sätt, det krävs i genomsnitt behandling av cirka 526 kvinnor med osteoporos för att förebygga en höftfraktur per år; att jämföras med att en av 556 kvinnor som behandlas längre tid (4-5 år) kommer årligen drabbas av antingen en atypisk femurfraktur eller käkbensnekros.

KAN FRAKTURER FÖREBYGGAS ÄVEN EFTER LÅNG TIDS BEHANDLING MED BISFOSFONATER? Behandlingseffekten är mager för både zoledronat och alendronat i extensionsstudier av RCT:s gjorda bland kvinnor med osteoporos där den aktiva gruppen efter fem år randomiserats till antingen placebo eller fortsatt bisfosfonatbehandling i upp till 10 år.25 I dessa studier noterades ingen reduktion i höftfrakturincidens eller icke-kotfrakturer med långtidsbehandling.25 Visserligen noterades en tydlig minskning i FIGUR 2. En typisk atypisk femurfraktur antalet kotfrakturer med fortsatt aktiv behandling, men de flesta kotanalysen har kritiserats för att den inte deformiteter klassificerade som kotfraktur var prespecificerad; för att bortfallet var har låg klinisk relevans.26 I en svensk studstörre i 36 den ie26 var det endast en av tio individer med 37aktiva behandlingsarmen; att sambandet noterades endast för de kotfraktur där patienten själv kände till som fick behandling efter tre månader; kotdeformiteten och det noterades ingen samt att studien avbröts i förtid.8 18 30-35 skillnad i ryggsmärta för patienter med och utan en kotfraktur, även om några får Osteoporosläkemedel har också invalidiserande smärtor.26 8 förknippats med biverkningar: dels atypiska frakturer i femurskaftet36 37 Det har också anförts att bisfosfonat(Figur 2) med en 100-faldig ökning behandling sänker mortaliteten, men efter 4-5 års behandling; dels även käken meta-analys av randomiserade bensnekroser.38 studier har inte påvisat en säker sådan effekt.27 I sekundärprofylaxstudien Överrisken reduceras snabbt efter sepomed zoledronsyra efter höftfraktur nering med 70% minskning för varje år noterades visserligen lägre mortalitet efter avslutad behandling.36 37 efter zoledronatbehandling28 29 men

Riskreduktionen för fraktur vid långtidsbehandling med orala bisfosfonater är således oklar. Vidgar vi indikationerna för oral bisfosfonatbehandling till dem som inte är evidensbaserade kvarstår endast effekten på biverkningarna. I denna beräkning har jag inte tagit hänsyn till riskminskningen av andra typer av frakturer men inte heller till andra typer av biverkningar.39 40 Vi vet också att endast hälften av patienterna med orala bisfosfonater tar medicinerna efter ett år41. Därutöver, om mindre än 3 av 4 doseringar tas kvarstår enligt beräkningar från randomiserade studier ingen tydligt frakturskyddande effekt.42 Infusionsbehandling med zoledronsyra ger bättre följsamhet och denna bisfosfonat förefaller dessutom ha en annan biverkningsprofil jämfört med orala bisfosfonater då risken för atypisk femurfraktur sannolikt är lägre. Det finns få dokumenterade fall av atypisk fraktur efter behandling med enbart zoledronsyra. Detta faktum och den nya studien från Nya Zeeland15 visar att vi bör överväga att vidga indikationen för behandling med zoledronsyra att

Figur 2. En typisk atypisk femurfraktur

Överrisken reduceras snabbt efter seponering med 70 % minskning för varj Efter 5 års långtidsbehandling skattas att den absoluta riskö behandling. atypisk fraktur eller käkbensnekros är cirka 18 per 10 000 bisfosfonatanvän jämföra med absoluta riskreduktionen för höftfraktur på 19/10 000 (per år åren av behandling) Uttryckt på ett annat sätt, det krävs i genomsnitt behan kvinnor med osteoporos för att förebygga en höftfraktur per år; att jämföras kvinnor som behandlas längre tid (4-5 år) kommer årligen drabbas av antin femurfraktur eller käkbensnekros.

Riskreduktionen för fraktur vid långtidsbehandling med orala bisfosfonater Vidgar vi indikationerna för oral bisfosfonatbehandling till dem som inte är Ortopediskt Magasin 4/2018 37 kvarstår endast effekten på biverkningarna. I denna beräkning har jag inte t

FIGUR 3. Relativt bidrag av stigande ålder och minskad bentäthet för den 44-faldiga ökningen av höftfrakturincidens hos kvinnor mellan 55 och 85 år i Sverige.8

gälla även kvinnor med osteopeni: många svenska kvinnor mellan 65 och 80 bör erbjudas zoledronat.

ORSAKAS FRAKTURER AV OSTEOPOROS? De flesta som drabbats av benbrott har inte osteoporos. Visst, det är välkänt att den relativa risken för fraktur är åtminstone fyra gånger högre för kvinnor med osteoporos jämfört med dem med normal bentäthet.2 En stor befolkningsbaserad studie av kvinnor över 64 års ålder visade emellertid att 85% av alla frakturer under uppföljningstiden inte var att hänföra till osteoporos.3 Dessutom, även om bentäthet i genomsnitt är förenat med risk för fraktur2, är diskrimineringskapaciteten för BMD adderat till kliniska riskfaktorer blygsam.4 Däremot är den åldersrelaterade nedgången i fysisk funktion och den ökade skörheten kopplade till en ökad fallbenägenhet. Minskad bentäthet med stigande ålder kan endast till liten del förklara varför antalet frakturer blir fler med stigande ålder (Figur 3). För den 44-faldiga ökningen av höftfrakturincidensen från 55 år till 85 år bland svenska kvinnor bidrar åldersrelaterade faktorer till en elva gånger större effekt än minskningen av bentäthet mellan samma åldrar.8 Det finns många olika typer av sjukdomar och läkemedelsbehandlingar som är kopplade till en ökad risk för fraktur och till stigande ålder.43

FALLPREVENTION FÖR ATT MINSKA ANTALET FRAKTURER

Fallrisken ökar med ålder och minskad fysisk funktion, och ungefär en tredjedel av generellt friska personer som 38 Ortopediskt Magasin 4/2018

är 65 år och äldre kommer att falla minst en gång per år: 5% av fallen ger fraktur och 1% höftfraktur. En enkel fråga om självskattad dålig balans inom en svensk nationell tvillingstudie kunde predicera inte mindre 40% av de framtida höftfrakturerna.44 En viktig förklaring till den ökade risken att falla med högre ålder är muskelsvaghet. Detta orsakas inte bara av reducerad muskelmassa utan också av minskning av muskelstyrka som en följd av förlust av muskelfibrer, fettdegeneration och fibrotiska förändringar samt ett minskat antal fungerande neuromuskulära enheter.45 46 Muskeltäthet, inte bara muskelstorlek, är en viktig determinant för framtida höftfrakturrisk.45 Musklerna utgör 45 % av kroppsvikten vid 20-30 års ålder men minskar till 27% efter 70 års ålder. Från ung vuxen ålder till 80 minskar lårmuskelstyrkan i genomsnitt med 40%.47 Det är troligt att åldringsrelaterad muskelförlust bidrar till en ökad frakturrisk åtminstone genom ökad benägenhet att falla. Detta kan – åtminstone delvis – förklara det relativt dåliga prediktiva värdet av benförlust vid identifiering av de som är utsatta för åldrandefrakturer. Glädjande har det noterats en tydlig minskning av antalet fall inom randomiserade studier, speciellt allvarliga fall, genom träning av muskelstyrka och balans.48-55 Det har också påvisats en påtaglig frakturpreventiv effekt vid meta-analys av balansträning för att förebygga frakturer.50-55 Även om de enskilda studierna inte var tillräckligt stora för att utvärdera effekten noterades en total riskreduktion om 60% i frakturförekomst.49 Måttlig

vardagsträning ser också ut att vara till nytta för att förebygga benbrott hos äldre.56 Tyvärr är de ekonomiska resurserna för att genomföra storskaliga interventionsstudier för att förebygga fall betydligt mindre än de resurser som lagts på utveckling och prövning av benspecifika läkemedel. Sammanfattningsvis, det ena utesluter inte det andra. Vi måste göra väl kontrollerade, oberoende framtagna och effektiva behandlingsalgoritmer baserade på pragmatiska studier för att förebygga benbrott hos äldre människor, och algoritmerna får inte enbart fokusera på behandling av låg bentäthet. Designen för en kommande studie får gärna vara faktoriell med fyra behandlingsarmar där en jämförande utvärdering av fraktureffekt kan göras mellan benspecifika läkemedel och då gärna zoledronsyra som en engångsdos, fallprevention och en kombination av dessa interventioner jämfört med nuvarande standardbehandling.

Karl Michaëlsson

Professor i medicinsk epidemiologi och överläkare i ortopedi, Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet samt Akademiska sjukhuset, Uppsala e-post: karl.michaelsson@surgsci.uu.se

REFERENSER 1. Johnell O, Gullberg B, Allander E, et al. The apparent incidence of hip fracture in Europe: a study of national register sources. Osteoporos Int 1992;2:298-302. 2. Eklund F, Nordstrom A, Neovius M, et al. Variation in fracture rates by country may not be explained by differences in bone mass. Calcif Tissue Int 2009;85(1):10-6. doi: 10.1007/s00223-009-9265-3 [published Online First: 2009/06/18] 3. MichaĂŤlsson K, Melhus H, Ferm H, et al. Genetic liability to fractures in the elderly. Arch Intern Med 2005;165(16):1825-30. 4. Riggs BL, Melton LJd. The prevention and treatment of osteoporosis N Engl J Med 1992;327:620-27. 5. Kharazmi M, Hallberg P, Schilcher J, et al. Mortality After Atypical Femoral Fractures: A Cohort Study. J Bone Miner Res 2016;31(3):491-7. doi: 10.1002/ jbmr.2767 6. Gedeborg R, Engquist H, Berglund L, et al. Identification of incident injuries in hospital discharge registers. Epidemiology 2008;19(6):860-7. [published Online First: 2008/10/22] 7. Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Archives of osteoporosis 2013;8(1-2):136. doi: 10.1007/s11657-013-0136-1 [published Online First: 2013/10/12] 8. Jarvinen TL, Michaelsson K, Jokihaara J, et al. Overdiagnosis of bone fragility in the quest to prevent hip fracture. BMJ 2015;350:h2088. doi: 10.1136/bmj.h2088 9. Svedbom A, Hernlund E, Ivergard M, et al. Osteoporosis in the European Union: a compendium of country-specific reports. Archives of osteoporosis 2013;8(1-2):137. doi: 10.1007/s11657-013-0137-0 [published Online First: 2013/10/12] 10. Binkley N, Blank RD, Leslie WD, et al. Osteoporosis in Crisis: It's Time to Focus on Fracture. J Bone Miner Res 2017;32(7):1391-94. doi: 10.1002/jbmr.3182 [published Online First: 2017/05/31] 11. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women wth existing vertebral fractures: Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996;348:1535-41. 12. Wells G, Cranney A, Peterson J, et al. Risedronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008(1):CD004523. doi: 10.1002/14651858.CD004523. pub3 [published Online First: 2008/02/07] 13. Wells GA, Cranney A, Peterson J, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008(1):CD001155. doi: 10.1002/14651858.CD001155. pub2 [published Online First: 2008/02/07] 14. Wells GA, Cranney A, Peterson J, et al. Etidronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008(1):CD003376. doi: 10.1002/14651858.CD003376. pub3 [published Online First: 2008/02/07] 15. Reid IRH, A. M.; Mihov, B.; Stewart, A.; Garratt, E.; Wong, S.; Wiessing, K. R.; Bolland, M. J.; Bastin, S.; Gamble, B.;. Fracture prevention with zoledronate in older women with osteopenia. New England Journal of Medicine 2018;in press 16. Greenspan SL, Perera S, Ferchak MA, et al. Efficacy and safety of single-dose zoledronic acid for osteoporosis in frail elderly women: a randomized clinical trial. JAMA internal medicine 2015;175(6):913-21. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.0747 17. Inderjeeth CA, Foo AC, Lai MM, et al. Efficacy and safety of pharmacological agents in managing osteoporosis in the old old: review of the evidence. Bone 2009;44(5):744-51. doi: 10.1016/j.bone.2008.12.003 18. Jarvinen TL, Michaelsson K, Aspenberg P, et al. Osteoporosis: the emperor has no clothes. J Intern Med 2015;277(6):662-73. doi: 10.1111/joim.12366 19. Drieling RL, LaCroix AZ, Beresford SAA, et al. Long-Term Oral Bisphosphonate Therapy and Fractures in Older Women: The Women's Health Initiative. J Am Geriatr Soc 2017;65(9):1924-31. doi: 10.1111/jgs.14911 [published Online First: 2017/05/31] 20. Alonso-Coello P, Garcia-Franco AL, Guyatt G, et al. Drugs for pre-osteoporosis: prevention or disease mongering? BMJ 2008;336(7636):126-9. doi: 10.1136/ bmj.39435.656250.AD 21. Boonen S, Adachi JD, Man Z, et al. Treatment with denosumab reduces the incidence of new vertebral and hip fractures in postmenopausal women at high risk. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(6):1727-36. doi: 10.1210/jc.2010-2784 [published Online First: 2011/03/18] 22. Schousboe JT, Ensrud KE. Diagnostic criteria for osteoporosis should not be expanded. The lancet Diabetes & endocrinology 2015;3(4):236-8. doi: 10.1016/ S2213-8587(15)00050-9 [published Online First: 2015/03/24] 23. Stone KL, Seeley DG, Lui LY, et al. BMD at multiple sites and risk of fracture of multiple types: long-term results from the Study of Osteoporotic Fractures. J Bone Miner Res 2003;18(11):1947-54. doi: 10.1359/jbmr.2003.18.11.1947 [published Online First: 2003/11/11] 24. Leslie WD, Schousboe JT. A review of osteoporosis diagnosis and treatment options in new and recently updated guidelines on case finding around the world. Curr Osteoporos Rep 2011;9(3):129-40. doi: 10.1007/s11914-011-0060-5 25. Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, Bauer DC, et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2016;31(1):16-35. doi: 10.1002/jbmr.2708 26. Kherad M, Rosengren BE, Hasserius R, et al. There is Low Clinical Relevance of a Prevalent Vertebral Fracture in Old Men - the MrOs Sweden Study. Spine J 2014 doi: 10.1016/j.spinee.2014.09.016 27. Bolland MJ, Grey AB, Gamble GD, et al. Effect of osteoporosis treatment on mortality: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(3):1174-81. doi: 10.1210/jc.2009-0852 [published Online First: 2010/01/19] 28. Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007;357(18):1799-809. doi: 10.1056/NEJMoa074941

29. Colon-Emeric CS, Mesenbrink P, Lyles KW, et al. Potential mediators of the mortality reduction with zoledronic acid after hip fracture. J Bone Miner Res 2010;25(1):91-7. doi: 10.1359/jbmr.090704 30. Jarvinen T, Michaelsson K, Jokihaara J, et al. Authors' reply to Lee and colleagues. BMJ 2015;351:h3737. doi: 10.1136/bmj.h3737 [published Online First: 2015/07/16] 31. Bassler D, Briel M, Montori VM, et al. Stopping randomized trials early for benefit and estimation of treatment effects: systematic review and meta-regression analysis. JAMA 2010;303(12):1180-7. doi: 10.1001/jama.2010.310 [published Online First: 2010/03/25] 32. Abraha I, Cherubini A, Cozzolino F, et al. Deviation from intention to treat analysis in randomised trials and treatment effect estimates: meta-epidemiological study. BMJ 2015;350:h2445. doi: 10.1136/bmj.h2445 [published Online First: 2015/05/29] 33. May GS, DeMets DL, Friedman LM, et al. The randomized clinical trial: bias in analysis. Circulation 1981;64(4):669-73. [published Online First: 1981/10/01] 34. Juni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health care: Assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ 2001;323(7303):42-6. [published Online First: 2001/07/07] 35. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ 2010;340:c869. doi: 10.1136/bmj.c869 [published Online First: 2010/03/25] 36. Schilcher J, Koeppen V, Aspenberg P, et al. Risk of atypical femoral fracture during and after bisphosphonate use. N Engl J Med 2014;371(10):974-6. doi: 10.1056/NEJMc1403799 37. Schilcher J, Koeppen V, Aspenberg P, et al. Risk of atypical femoral fracture during and after bisphosphonate use. Acta Orthop 2015;86(1):100-7. doi: 10.3109/17453674.2015.1004149 38. Ulmner M, Jarnbring F, Torring O. Osteonecrosis of the jaw in Sweden associated with the oral use of bisphosphonate. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 2014;72(1):76-82. doi: 10.1016/j.joms.2013.06.221 39. Cumming RG, Nevitt MC, Cummings SR. Epidemiology of hip fractures. Epidemiol Rev 1997;19:244-57. 40. Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006;17(12):1726-33. doi: 10.1007/s00198-006-0172-4 [published Online First: 2006/09/20] 41. Devold HM, Furu K, Skurtveit S, et al. Influence of socioeconomic factors on the adherence of alendronate treatment in incident users in Norway. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012;21(3):297-304. doi: 10.1002/pds.2344 42. Siris ES, Harris ST, Rosen CJ, et al. Adherence to bisphosphonate therapy and fracture rates in osteoporotic women: relationship to vertebral and nonvertebral fractures from 2 US claims databases. Mayo Clin Proc 2006;81(8):1013-22. doi: 10.4065/81.8.1013 43. Leavy B, Michaelsson K, Aberg AC, et al. The Impact of Disease and Drugs on Hip Fracture Risk. Calcif Tissue Int 2017;100(1):1-12. doi: 10.1007/s00223-0160194-7 [published Online First: 2016/09/28] 44. Wagner H, Melhus H, Gedeborg R, et al. Simply ask them about their balance--future fracture risk in a nationwide cohort study of twins. Am J Epidemiol 2009;169(2):143-9. doi: kwn379 [pii] 10.1093/aje/kwn379 [published Online First: 2008/12/10] 45. Lang T, Cauley JA, Tylavsky F, et al. Computed tomographic measurements of thigh muscle cross-sectional area and attenuation coefficient predict hip fracture: the health, aging, and body composition study. J Bone Miner Res 2010;25(3):513-9. doi: 10.1359/jbmr.090807 [published Online First: 2010/04/28] 46. Moore AZ, Caturegli G, Metter EJ, et al. Difference in muscle quality over the adult life span and biological correlates in the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Am Geriatr Soc 2014;62(2):230-6. doi: 10.1111/jgs.12653 47. Cederholm T, Cruz-Jentoft AJ, Maggi S. Sarcopenia and fragility fractures. European journal of physical and rehabilitation medicine 2013;49(1):111-7. 48. Uusi-Rasi K, Patil R, Karinkanta S, et al. Exercise and vitamin D in fall prevention among older women: a randomized clinical trial. JAMA internal medicine 2015;175(5):703-11. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.0225 49. El-Khoury F, Cassou B, Charles MA, et al. The effect of fall prevention exercise programmes on fall induced injuries in community dwelling older adults: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2013;347:f6234. doi: 10.1136/bmj.f6234 [published Online First: 2013/10/31] 50. Guirguis-Blake JM, Michael YL, Perdue LA, et al. Interventions to Prevent Falls in Older Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2018;319(16):1705-16. doi: 10.1001/ jama.2017.21962 [published Online First: 2018/05/02] 51. Force USPST, Grossman DC, Curry SJ, et al. Interventions to Prevent Falls in Community-Dwelling Older Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2018;319(16):1696-704. doi: 10.1001/ jama.2018.3097 [published Online First: 2018/05/02] 52. Michael YL, Lin JS, Whitlock EP, et al. Interventions to Prevent Falls in Older Adults: An Updated Systematic Review. Rockville (MD)2010. 53. Karlsson MK, Magnusson H, von Schewelov T, et al. Prevention of falls in the elderly--a review. Osteoporos Int 2013;24(3):747-62. doi: 10.1007/s00198-0122256-7 [published Online First: 2013/01/09] 54. Zhao R, Feng F, Wang X. Exercise interventions and prevention of fall-related fractures in older people: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Epidemiol 2017;46(1):149-61. doi: 10.1093/ije/dyw142 [published Online First: 2016/08/02] 55. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2012(9):CD007146. doi: 10.1002/14651858.CD007146.pub3 [published Online First: 2012/09/14] 56. Stattin K, Michaelsson K, Larsson SC, et al. Leisure-Time Physical Activity and Risk of Fracture: A Cohort Study of 66,940 Men and Women. J Bone Miner Res 2017;32(8):1599-606. doi: 10.1002/jbmr.3161 [published Online First: 2017/05/02]

Ortopediskt Magasin 4/2018 39

Reseberättelse NOF 2018

Härliga Island

& engagerande ortopedi! Att komma till Reykjavik precis efter midnatt och få uppleva en stad full av ljus, liv och rörelse är minnesvärt! Jag hade privilegiet att få ett resestipendium från Svensk Ortopedisk förening för att delta i NOF på Island juni 2018.

OF bjöd på ett fullspäckat program med fokus på utbildning och den praktiska ortopedin. Veckan startades med en kurs i ryggens sjukdomar vilken leddes av en fakultet från flera länder. I väl tilltagna och välbesökta salar hölls intressanta symposier på teman så som; spinalstenos i ländryggen, behandling av instabila metastaser i thorakolumbala övergången, tips och trix vid behandling av distala radiusfrakturer, det aktuella läget vad gäller armbågsproteser och behandling av impingement i axelleden. Det debatterades kring huruvida klavikelfrakturer ska behandlas konservativt eller operativt och kring diskproteskirurgins pros n´ cons. I ringhörnan för ledplastik presenterades och resonerades det kring ständigt aktuella frågor;

Do implants matter? Do surgical strategies matter? Det visar på viljan och engagemanget att inte ”vara nöjd”, att ständigt vilja bli bättre. Som vi kunde läsa i ledarspalten i OM 4/2016 är halveringstiden för medicinsk kunskap bara 5 år, lika lång som en ST-utbildning så det är väl på sin plats att fortsätta reda i dessa relevanta frågor. På ett separat symposium om protesinfektioner, ett område under dynamisk utveckling, lyftes vikten av det multidisciplinära samarbetet fram. Sammanfattningsvis ett rikt och välorganiserat NOF med engagerade föreläsare och deltagare. Veckan avlutades med en rundtur i detta karakteristiska, karga och fantastisk vackra landskap. En härlig vecka! Om än inte i samma session nästa gång, så säger jag till Island och NOF – på återseende!

Hannah Eriksson

ST-läkare och doktorand vid ortopedkliniken Akademiska sjukhuset Uppsala. 40 Ortopediskt Magasin 4/2018

Långläsning

Ortopedisk teknik ur en annan vinkel På Mors dag 1946 råkade jag ut för en olycka som kom att styra mitt liv både direkt och indirekt. Själva olyckan som skedde på Strömgatan i Stockholm har jag inga minnen kvar av, dels undertrycker man gärna hemska händelser, dels hade jag nyss fyllt tre år. Möjligen något att jag var på Skansen och fick rida på ryggen av elefanten Bambina. Sjuksängen på kronprinsessan Lovisas barnsjukhus kommer jag i alla fall ihåg och det måste ha varit en eller ett par dar efter olyckan. En rond där jag hade bandaget avtaget kommer jag också ihåg. En annan gång trodde jag att jag skulle få åka hem – men icke. Det blev i stället taxi till Vanföreanstalten där flera operationer väntade mig.

Text och Foto: Jan Långström

et finns en polisrapport om olyckan. Jag har inte mycket att tillägga till den. Jag har försökt få tag på någon rapport i spårvägens arkiv, men någon sådan finns inte kvar. Det har sagts mig att Stockholms Spårvägar försökte göra sig av med alla dokument om personolyckor så snart som möjligt, förmodligen för att undgå skadeståndsanspråk. Polisrapporten beskriver i alla fall hur olyckan gick till. På väg hem åkte jag och mamma i sista vagnen av tre i ett spårvagnsätt på linje 2. Vi befann oss på främre plattformen som hade öppen dörr i likhet med de flesta spårvagnar i Stockholm på den tiden. Jag hade klättrat ur barnkärran och när vagnen krängde till i en kurva ramlade jag ut genom dörren. Mamma var på väg att ta fast mig, men vi föll båda av och på något sätt kom jag in under vagnen med vänsterbenet. Mamma slog huvudet i gatan och fick inga minnen av händelsen. Det var nätt och jämnt att jag överlevde blodförlusten. Brandmännen som körde ambulansen tyckte så synd om mig att de samlade ihop till en nalle. Den har jag fortfarande kvar och är en av mina käraste ägodelar. På “Vanföret” var det hård regim. Trots att jag låg på barnavdelning var enda besökstiden en timme på söndag, inget mer. När mamma hade godis med sig försökte jag gömma det så gott jag kunde för att inte avdelningssköterskan skulle komma när mamma gått och konfiskera resten. Hon tyckte att det var rättvist att ge det till de barn som inte fick besök. Det tyckte inte jag. Jag höll på att förlora knät, men en då rätt okänd underläkare vid namn Carl Hirsch gjorde ett försök att rädda det. Han tog en bit ben från höger tibia och satte den mellan tibian och fibulan under epikondylerna. Jag är otroligt tacksam att han lyckades. Proteserna jag fick var inte gratis. Det utgick ett statsbidrag till dem som visserligen så småningom höjdes från 50% till 75%,

“Egentligen handlade det om släktforskning. När jag försökte ta reda på fakta om mina förfäder, slog det mig: Kommer någon att fråga vem jag var om hundra år? Och det slog mig ännu mera: Jag är just nu i det läget att jag kan svara på det själv och skrivkunnig är jag. Därför denna lilla berättelse om mitt liv som underbensamputerad och just för att den är avsedd för släktarkivet måste den vara sanningsenlig, vare sig den verkar långtråkig eller överdriven”.

Protesen från Göteborg (1970-talet) som gick av två gånger, reparationen syns tydligt.

Ortopediskt Magasin 4/2018

“I princip har jag haft samma grundkoncept i protesväg hela livet, även om materialvalet har varierat. Bortsett från några experiment har det varit tre utföranden: 1) trä, 2) aluminium, 3) plast”.

på den tiden – ett sätt att bli accepterad fastän man var handikappad. Bandagisterna på Vanföret var dock inte särskilt begeistrade över mitt tilltag. Jag har inget minne av att jag någonsin blivit mobbat för benet. Jag var lite annorlunda än mina kamrater, men det bekom mig inte särskilt mycket. Jag kunde vara med i praktiskt taget alla lekar. Om någon sagt att jag var handikappad, hade jag protesterat. Det kändes inte så, men någonstans innerst inne måste det ändå ha funnits något, för jag tröstade mig med att tänka att jag redan haft min beskärda del av olyckor och inte skulle drabbas mera av sjukdomar.

PROTESTILLVERKNINGEN

Jan Långström är en civilingenjör med inriktning medicinsk teknik. Han har bl a varit medicinteknisk chef i Luleå-Boden. Efter pensioneringen ägnar han sig mest åt att växla veterantåg, vilket innebär att han åker utanpå vagnarna och hoppar på och av i farten.

men det var ändå en kännbar utgift för mamma varje gång jag skulle ha en ny, och det var nästan en gång om året, för jag växte ur den gamla protesen ganska fort. Strumpor fick man köpa själv också. De stoppades när det gick hål på dem precis som andra strumpor, men stoppningen skavde ofta. Och inte nog med att jag fick byta protes ofta. Jag växte och mitt ben var ju kapat mitt i tillväxtzonen. Ungefär vartannat år till nån gång i början av tonåren lades jag in och blev opererad för att benet växte åt olämpligt håll. Narkosen skedde med eter på öppen mask. Det var synnerligen obehagligt att andas in och postoperativt mådde jag illa och kräktes varje gång. Än i dag kan jag inte med lukten av eter. På operationsdagen fick man inte äta någonting och det hängdes en skylt på sänggaveln med texten “Svält”. En gång glömde man att hänga upp skylten och serverade mig frukost. Jag visste mycket väl vad som gällde – jag hade ju varit med förut – men jag var glad för varje dag jag kunde skjuta upp den hatade narkosen. Så jag åt glatt och först när jag åkt upp på operation talade jag om att jag ätit. Två dagar senare var jag opererad i alla fall. Vid ett tillfälle skedde narkosinduktionen med något rektalt administrerat sömnmedel. Det var rena himmelriket jämfört med eter, men eter fick jag ändå när jag blivit medvetslös, så uppvaknandet var, tja, som vanligt rena helvetet.

SPÅRVAGNAR AVSKRÄCKTE INTE

Den skola jag började i låg en bit hemifrån så att jag åkte ofta spårvagn dit. Samma gamla vagnar som 1946 med plattformar med öppna dörrar. Trots olyckan hade jag inget som helst problem med att hoppa på och av innan vagnen stannat. Spårvagnarna hade blivit ett stort intresse för mig. Jag noterade nummer på dem, ritade bilder och påbörjade modellbyggen i stället för att vara rädd för dem. Sen måste man ju dra fördel av sina nackdelar. På skolrasterna lät jag klasskamraterna köra över benet med cykel. Det var – fastän så tänkte jag ju inte 42 Ortopediskt Magasin 4/2018

Den första protesen som jag fick på Vanföreanstalten, sedermera Norrbackainstitutet, började med att jag fick göra en gipsavgjutning nånstans högt upp i byggnaden. Benet smordes in med vaselin och en böjbar metallplåt lades ovanpå benet från ljumsken och ned över underbenet (det som var kvar av det). Sedan lindades gipsbindor runt benet och det blev varmt när gipset brann. Innan det stelnat alltför mycket tog man en kniv och skar upp gipset längs metallplåten. Det var alltid lite nervöst för jag kunde inte låta bli att tänka på vad som kunde hända om inte plåtbiten höll. Jag fick lirka ut benet, tvätta mig och sedan gå hem. Gipsmodellen av mitt ben användes sedan för att i grova drag fräsa till ett hål i ett träblock som var hoplimmat av ett par plankbitar. Sedan vad det dags för mig att komma och prova. Genom att smeta färg på stumpen kunde man se var det klämde och fortsätta att fräsa ur, något som det krävdes rätt mycket hantverksskicklighet för. När hålet var någorlunda utprovat, fräste man bort överflödigt trä på utsidan, förlängde nedåt med mera trä och en fot (också av trä, men ledad). Skruva på skenor och lårhylsa. Jag lär ha tagit mina första steg med en käpp i stället för fot, eftersom det ansågs vara lättare att lära sig gå med en sådan, men det har jag inget minne av. Träet var rätt hårt att gå med och jag hade bara en enkel yllestrumpa emellan. Att ha skavsår på stumpen hörde till vardagen och oftast gick jag omkring ändå. Ett minnesvärt tillfälle var på Puerta del Sol i Madrid 1955... men det är en annan historia. Liksom när jag högg mig i pekfingret en dag då jag var hemma från skolan för benets skull. Den typen av protes använde jag tills jag började gymnasiet. På höstterminen i första ring (1957) hade vi en lärare i kemi som inte var särskilt väl lämpad att vara lärare. Men han hade idéer om frivilligt arbete efter skoltid och det var jag med på. Vi beslöt oss för att möta mängden tjära i olika cigaretter och satte ihop en apparat som genom ett filtrerpapper sög rök från cigaretten. Jag hann aldrig få se arbetet slutfört, eftersom jag vid första labtillfället hade ett sår på benet och det hade börjat göra rejält ont samtidigt som jag börjat få feber.

TEKNIKBYGGE I SJUKHUSSÄNGEN

Ett akut besök på kirurgen på S:t Göran ledde till inläggning på ortopedavdelning och efter några dagar blev jag opererad. Det hade visat sig att infektionen gått in i benet och man måste plocka bort en bit. Den här gången skedde induktionen med Evipan och lustgas. Det kändes hur medlet

Krafterna på lårhylsan är störst närmast knät; lädret har lossnat från nitarna och därför är snöret förankrat i en ring (lateralt, höger i bild) och i en ståltrådsbit (medialt, vänster i bild).

rann genom venerna upp igenom armen, sedan en kort paus medan lilla kretsloppet passerade och till sist att det gick upp i halsen och huvudet som började snurra runt lite väl mycket. Mycket lugnt uppvaknande och det här är enda gången jag kan säga att jag inte avskytt narkosen. Med friskt mod tog jag mig an konvalescensen på sal 5, säng 2. Till den sängen hörde en inofficiell rakspegel. Jag fick den av min företrädare i sängen och fick lova att lämna den vidare till nästa innehavare. Jag hade då ännu inte behövt raka mig, utan spegeln använde jag till att titta på stumpen när bandaget tagits av inför ronden. De andra fem på salen tyckte att jag var hemsk som ville titta på operationssåret. Influensan (Asiaten) härjade och det var besöksförbud. Som kompensation visades film en gång veckan i källaren och dit kunde jag ta mig på rullstol, men annars var man hänvisad till ett par hörlurar där man kunde höra radioprogrammet (det fanns bara ett då). Ingen volymkontroll och jag tyckte att det lät väl så högt. Jag lyckades få upp en påse med diverse radiokomponenter som jag köpt som surplus och med hjälp av några kondensatorer, ett gem och ett stort suddgummi som monteringsplatta lyckades jag göra en volymkontroll till hörlurarna. Jag har senare veta att personalen på avdelningen ringde ned till kirurgmottagningen, där min faster jobbade i kassan, och frågade om de vågade bädda min säng för det var så mycket konstiga saker i den. När jag kunde gå uppe på kryckor hade jag tillfälle att träffa pappa på kirurgmottagningen genom fasters förmedling trots besöksförbudet. 1957 var också ett betydelsefullt år för mig: Sovjetunionen sände upp Sputnikar. Sputnik 1 hörde jag bara talas om i radio hemma, men på S:t Göran var jag ute en kväll på en altan och såg en lysande prick gå över himlen. (Jag hade läst science fiction i två år redan och var helt såld på att människan skulle ut i rymden.)

18 KM PÅ STAN UTAN PROBELM

Men åter till protesen. Efter operationen passade naturligtvis inte den gamla protesen. Till att börja med fick jag gå omkring på kryckor (faktiskt hade jag inte gjort det tidigare, utan hoppat på ett ben vid behov) och så småningom vågade jag mig med dem ut på stan och t o m åka tunnelbana – det var lättare än jag trodde. Kryckorna jag hade då var av den typ som hade stödkuddar i armhå-

Skruven som går av då och då och byttes bl a i England 2000. Jag går fortfarande med denna protes.

lorna. Denna typ kom ur bruk lite senare eftersom det fanns risk för nervskador om man hängde på kryckorna för mycket. Men de var mycket stabilare än de som då kallades kryckkäppar som bara gick upp till armbågen. Läkarna på S:t Göran skakade på huvudet när de såg min gamla protes. “Har dom inte märkt på Norrbacka att utvecklingen gått framåt?” undrade man och skickade mig strax före jul till en nystartad firma på Ynglingagatan, Ortoproban. Där fanns en ungersk ingenjör (troligen flykting efter Sovjetinvasionen av Ungern 1956) som verkligen kunde sitt jobb. Det inverkade förmodligen att det funnits en massa krigsinvalider i hemlandet också. Han gjorde den bästa protes jag någonsin haft. I stället för trä var den gjord av ett draget aluminiumrör och hylsan stumpen vilade i var av läder. Den var upphängd i övre kanten av plåtbenet och i och med att den inte stödde på något undertill kunde den forma sig efter stumpen. I övrigt var lårhylsan och foten som tidigare. Den var också lättare än den gamla. Bara ett par månader senare gick jag en runda på stan med några kamrater och när jag kom hem räknade jag ut att jag gått 18 km utan några som helst problem.

“Göteborg hade gott om spårvagnar. Mycket trevligt! En gång när jag rundade en spårvagn lite för snävt i min iver att komma med, fick jag bannor av föraren: Du kan ju bli överkörd! Jag kände mig frestad att svara: Äsch, det har jag varit med om förut”.

Jag växte fortfarande, så det var dags för en ny protes. Innan dess hade den gamla förlängts med ett mellanstycke på ett par cm vid foten. Den nya gjordes även den på Ortoproban av aluminium. Jag tog studenten, gick ett år på Stockholms Universitet och så var det dags att flytta till Göteborg för att gå på Chalmers. På den tiden var man som student skriven hos sina föräldrar och Göteborgs stad hade inget intresse av att jag blev göteborgare. Så min protes skulle i fortsättningen fixas av Ortoproban, vars närmaste ställe låg i Uddevalla. Det var att åka tåg dit och det var besvärligt, så jag tog för vana att sköta protesen själv i stället. Strumpor kunde jag få per post.

EN IHÅLIG PROTES ÄR BRA TILL MYCKET...

Att ha en ihålig protes var inte så dumt. En gång när jag åkte med Göteborg-Frederikshavn tur och retur, smugglade jag sprit i den. Visserligen bara en liten flaska och mest för att ha gjort det, men det betydde att jag tagit in mera i Sverige än jag hade lov till. När jag åkte på studieresa 1965 till USA en månad, struntade jag i allt trassel med resecheckar (det var det rekommenderade sättet att ta med sig pengar när man åkte utomlands, men man måste besöka en bank varje gång man skulle lösa Ortopediskt Magasin 4/2018 43

in en sådan check mot kontanter). Jag lade helt enkelt hela reskassan i sedlar tillsammans med passet i protesen. Om det nu var så att jag var i en affär och ville köpa något som jag inte hade tillräckligt med pengar framme till, kunde jag ju alltid ursäkta mig och gå på toaletten och göra ett “uttag”. Ingen rånare kunde väl vara så intelligent att han undersökte protesen?

MED FOTEN I HANDEN

Gångjärnen smorde jag då och då på en av högskolans verkstäder. När nitarna i lårhylsan släppte satte jag in skruv i stället med stora brickor för att hålla kvar lädret. Det fungerade bra. Men så småningom fick jag problem med foten. Aluminiumplåten nötte sig ned i fotens trä och orsakade att foten satt lösare så den vickade framåt och bakåt när jag gick. Jag fick dra åt skruven som höll foten stup i ett. Till slut gick skruven av. Jag tog för vana att alltid ha med mig reservskruv och sexkantnyckel i jackan. Några skruvar senare tröttnade jag på det, så jag borrade upp hålen och satte dit en 10 mm höghållfast skruv som skulle hålla för 3 ton. Nädå. Mina studier i teoretisk fysik hade knappast gett mig särskilt mycket praktiska kunskaper om utmattning och sånt, så jag fick fortsätta att sätta in en ny skruv med allt tätare mellanrum. Till exempel när jag tappade foten när jag korsade Guldhedsgatan mitt i gatan mellan spårvagnsspåren (fanns inga refuger där då) i snöslasket. Det var bara att hoppa på ett ben med foten i handen till trottoarkanten utanför Holtermanska sjukhuset, sätta sig på den och plocka fram sexkantnyckel och skruv. När livslängden på skruvarna gått ned till tre månader, tröttnade jag på förhållandet (bör ha varit 1966) och tog kontakt med Göteborgs ortopedverkstad på Anders Perssonsgatan. Jag hade ju formellt blivit göteborgare sedan jag övertygat staden om att det var bäst för den att jag betalade skatt där jag tjänade mina pengar. Protesen från Ortoproban var utsliten (dessutom hade firman gått upp i LIC, Landstingens inköpscentral) och man gjorde en ny åt mig. Denna gång påminde

den åter om den gamla från Norrbacka, men den var gjord i plast och hade en icke-ledad fot av böjligt gummi. Att påstå att jag hade träben hade nu varit osant om man inte kommit ihåg att det inne i foten satt en ingjuten träbit. Det var också en mycket bra protes och bandagemästaren som gjorde den var känd i branschen i hela landet. Den typen av protes har jag nu gått med i över 50 år. Ovanför knät var det ingen skillnad. En läderhylsa som spändes fast på låret med snöre som på en sko. Längs sidorna skenor och kullagerförsedda gångjärn till underdelen. Den nedre delen av gångjärnet satt nitad på en plasthylsa som innehöll läderhylsan som stumpen vilade i. Kring denna plasthylsa och ned mot foten formades ett glasfiberarmerat plaströr, ungefär som när man bygger en plastbåt. Längst ned skruvades foten på. Jag noterade att foten var tillverkad av den tyska firman Otto Bock och det beredde mig ett visst nöje att säga att Jan hade en bockfot (som Fan i folktron).

JOBBET KALLADE MEN BENET VEK SIG

Några år senare bytte jag till en likadan. Det gick alldeles utmärkt att gå med den också, men det visade sig efter ett tag att en nit till undre delen av höger gångjärn hade släppt. Man fick riva upp den glasfiberarmerade plasten, byta nitar och lägga på plast igen. Jag hade avslutat mina studier med inriktning på medicinsk teknik med att göra examensarbete på skoliospatienter åt Nachemson et al – det handlade om kraftmätning i Harrington-stag – och fått jobb på thoraxkliniken på Sahlgrenska. Min huvudsakliga uppgift var att på operationsavdelningen köra hjärtlungmaskinen vid öppna hjärtoperationer, vilket på operationsdagarna innebar att min morgon började med att jag sterilklädde mig och satte ihop maskindelarna medan patienten förbereddes. Oftast blev det en stunds väntan i fikarummet mellan att maskinen var klar och att den skulle ta över patientens cirkulation. En dag ropade man på mig att patienten blivit dålig och snarast behövde gå på maskin. Jag började springa genom korridoren mot salen men plötsligt kunde jag inte springa längre utan föll till golvet. Benet var borta! Till och med garvade undersköterskor vände sig bort. Patienten då? Jag bad närmaste biträde att ringa min fru och be henne komma med den gamla protesen jag hade hemma i reserv, och så hoppade jag på ett ben in i salen. Det höjdes några ögonbryn när jag kom in, men det var viktigare att få igång hjärtlungmaskinen än att förklara vad som hade hänt mig. Jag minns inte riktigt hur det gick för patienten, men jag har för mig att hon var vid liv när hon kördes ut från avdelningen.

Detta är den andra protesen som gjordes av Ortoproban i Stockholm ca 1960-61. Det gick alltså utmärkt att smuggla med den. Distala änden är inplastad för att kunna få fast foten. 44 Ortopediskt Magasin 4/2018

Någon hade slarvat med armeringen vid omplastningen. Det fanns ingen glasfiber över det omnitade stället. Protesen reparerades, nu med fiber. Men det var inte tillräckligt, för benet gick av en gång till på samma sätt. Det hände i parkeringsdäcket hemma och en annan bilförare som just kom i nedfarten höll på att köra i väggen fast han lyckades stanna med några centimeters marginal. För att komma ända hem, tog jag ett snöre jag hade i bilen och lindade mellan foten och gångjärnen så att delarna höll ihop tillräckligt mycket för att kunna linka hem. Den andra reparationen var mera omfattande och hållbar.

Ändå tog det flera år innan jag fått igenom att, även om kunden inte alltid har rätt, så är det värt att lyssna på hans ståndpunkter. Så jag har provat en del varianter innan vi till slut kunde enas om vad som var bäst för mig. Ett tag var PTB-proteser på modet, så jag måste övertalas till att prova en sådan. Lårhylsan var där ersatt av en rem så att protesens hela vikt bars på knäskålen. Jag tog två steg med den, lämnade tillbaka den och sa: vad var det jag sa? Stumpen var för kort och eftersom jag gått med lårhylsa under hela min uppväxt var ligamenten alldeles för svaga.

Den perfekta gömman.

Kolfiber är ett fantastiskt material. Plast armerad med kolfiber kan bli hur starkt och böjligt som helst. Så jag måste ju bara prova en protes där det satt en kolfiberstav mellan hylsan och foten. Den var fantastisk så länge man sparkade sparkcykel. Det var precis en sådan jag skulle ha önskat mig om jag deltagit i sparkcykeltävlingar. Annars var gången minst sagt svajig och sjögång var inte riktigt det jag ville ha sedan jag lämnat sjöfartsstaden Göteborg. Men jag har den kvar som reserv.

BILMEKEN FICK ETT ANNORLUNDA UPPDRAG Min äldste son var ett tag hos en dagmamma medan min fru arbetade dagtid. En dag kom pappan i den familjen hem på lunch och efteråt tog han sig en kvart på soffan, varvid min pojk blev halvt hysterisk: Pappor tar av sig benet när dom går och lägger sig! Medan jag använde min tid till uppväxt och studier hade Carl Hirsch avancerat till professor i ortopedi, till råga på allt på Ortopeden II i Göteborg. Jag tänkte att jag skulle gå upp till honom och berätta om hur det hade gått. Jag tvekade en smula för det hade sagts att han var “såsom ett lejon när han opererade” och precis när jag uppbådat tillräckligt med mod fick jag veta att han valt att lämna jordelivet. Många på sjukhuset blev chockade över att få höra det, men jag tog det dessutom personligt på något sätt.

ORTOPEDTEKNISKA AVDELNINGEN I BODEN

Att köra hjärtlungmaskin var stressande – det var i lättaste laget att trycka på fel knapp och ha ihjäl patienten. Inte bara det, operationsmortaliteten låg på ca 2% och det är en smula deprimerande. När jag fick chansen att bli medicinteknisk chef i Boden, tog jag den, visserligen efter att ha kontrollerat att det fanns en ortopedteknisk verkstad på nära håll. Boden? När jag i Stockholm mönstrade för värnplikt, gick det ett rykte att alla som kladdade i provhäftet automatiskt placerades i Boden. Eftersom jag på grund av benet blivit frikallad, hade jag inte så mycket emot stan som mina kamrater. Under årens lopp hade ortopedtekniska avdelningen i Boden (och senare Sunderbyn) olika huvudmän. När jag kom dit 1975 var det LIC, men även om LIC hade köpt upp Ortoproban, märktes inga spår av detta. Sedan startade några ortopedtekniker ett eget företag och konkurrerade ut LIC då tjänsten skulle upphandlas på nytt. Detta fungerade i rätt många år tills landstinget tog över i egen regi och därmed tog död på Ortopedi i Norr. Ur min synpunkt sett gjorde det inte så mycket då det till stor del var samma personal och min ställning som medicintekniker nog gjorde att jag hade lättare att komma med åsikter.

Efter sådana excesser har det lugnat ned sig. Problemen koncentrerar sig dels kring öljetter som käkar upp snörena, dels kring gångjärnen. Tidigt på högskolan fick jag lära mig av SKF att kullager inte är lämpliga för fram- och återgående rörelser. Det är kullager i gångjärnen. De måste hållas väl infettade, men både kulor och ringar går sönder ändå. Värst är det med specialskruvarna som utgör axel i gångjärnen. De har en tendens att gå av vid olämpliga tillfällen och av någon anledning är högersidan mest utsatt. Sommaren 2000 skulle jag och min fru flyga till England och hyra en bil för semestern. När allt var packat och klart på kvällen innan avresan, knäppte det till i knät. Jodå, höger skruv hade gått av. Den bar fortfarande, för den hade gått av snett, men det gjorde å andra sidan att jag inte fick ut resterna för att sätta in den reservskruv ortopedverkstaden hade utrustat mig med. Vi packade ned kryckorna också och gick till sängs. Klockan 8 nästa morgon satt jag på Arlanda och ringde min ortopedtekniker. Nja, det var inte så mycket att göra per telefon, men kanske kunde jag försöka med en bilverkstad när jag kom fram? Sagt och gjort. I den lilla staden Rickmansworth gick vi till den bilverkstad bed-and-breakfast-tanten hade rekommenderat och lade fram problemet. Tre man lade pannorna i djupa veck och försvann med protesen. En timme senare kom de tillbaka med infettat lager och den nya skruven på plats. Vad det kostade? Äsch, det var så roligt så vi tar inget för det. Det var bra att ha kryckorna med, för i Plymouth var det varmt och fuktigt så jag fick skavsår. Men jag kan skryta med att ha gått Stonehenge runt på kryckor. Den senaste protesen har jag lyckats ha i omkring 25 år och nu är det dags att pensionera den. På min begäran sitter det åtta öljetter på var sin sida på lårhylsan fast jag aldrig sätter snöret i fler än sju. På det viset är det aldrig bråttom när en öljett går sönder. Och jag har alltid en reservskruv till knäleden i nattygsbordet. Tejp och ståltråd bör man också ha nära tillgång till. Bara för ett par veckor sedan släppte en nit i lädret, men en bit ståltråd räddade gången tills jag kom till ortopedverkstaden. Kan jag sammanfattningsvis tycka något om mitt liv med underbensprotes? Inte mycket. Hela mitt liv har det varit fullt naturligt att gå med den. Jag kan inte tänka mig en vänsterfot för det finns inget kvar i hjärnan som påminner om en sådan kroppsdel. Det är snarare protesen som är en del av mig. När jag fick protes för första gången var det bara att lära sig gå igen, precis som gången innan. Ingen av de kvinnor jag varit tillsammans med har haft något emot att jag inte varit helt komplett. Andra kan kalla mig handikappad men jag känner mig inte som det.

Jo, det finns en sak jag beklagar: Jag har aldrig haft tillfälle att gå på maskeradbal som pirat. Ortopediskt Magasin 4/2017 45

Pressmeddelanden

Så här imiterade forskarna bildandet av riktigt ben: Strängar av polymeriserad flytande kristall fungerar som strängar av kollagen i kroppen. Det amorfa kalciumfosfatet (grått) tränger in mellan strängarna och börjar kristalliseras, vilket skapar en artificiell benliknande sammansättning. Illustration: Anand Kumar Rajasekharan/Chalmers

De 3D-printar artificiellt ben En grupp Chalmersforskare har funnit svaret på hur ben bildas på atomnivå. De visar hur en oregelbunden massa bildar en perfekt arrangerad benstruktur av sig själv. Upptäckten innebär ökad förståelse vilket kan leda till nya förbättrade implantat samt i förlängningen öka kunskapen om bland annat benskörhet. Forskarna har utvecklat en metod att skapa artificiellt ben genom så kallad additiv tillverkning, eller 3D-printing som det ofta kallas. Materialet är uppbyggt på precis samma sätt, och har samma egenskaper som riktigt ben. Färdigutvecklat kommer det kunna användas för att skapa kroppsliknande implantat som skulle kunna ersätta metaller och plaster som idag används. Det var när teamet lyckades härma kroppens funktion att skapa benstruktur som de insåg att de skapat möjligheten att använda den konstgjorda funktionen för att studera fenomenet närmare än vad som är möjligt i levande vävnad. Forskarnas benliknande ämne härmar riktigt ben i sättet det byggs upp. Den minsta beståndsdelen av skelettet består av grupperade strängar av proteinet kollagen. För att bygga upp skelettet skickar kroppen sfäriska partiklar, så kallade vesiklar med kalciumfosfat inuti. Dessa vesiklar utsöndrar kalciumfosfatet som ansamlas i utrymmet mellan kollagensträngarna. Här påbörjas kalciumfosfatets förändring från att vara en ostrukturerad lös massa till att forma sig i ett spikrakt rutmönster med benets karaktäristiska egenskaper, som oerhörd motståndskraft mot stötar och böjningar – Våra resultat kan få betydelse för bland annat behandling av benskörhet, vilket är väldigt vanligt framför allt bland äldre kvinnor. Benskörhet handlar om att det blir en obalans i samspelet mellan hur ben bryts ned och återbildas, något som 46 Ortopediskt Magasin 4/2018

När ben i vårt skelett bildas sker detta i flera steg där atomer och molekyler byggs samman till större enheter, vilka i sin tur sätts samman, och så vidare. I ett tidigt skede i processen kristalliseras kalciumfosfatmolekyler, vilket betyder att de fogas samman från en oregelbunden massa till en fast och regelbunden struktur. Illustration: Anand Kumar Rajasekharan/Chalmers

sker naturligt i kroppen, säger Martin Andersson, biträdande professor i materialkemi på Chalmers, och som lett arbetet. Dagens mediciner mot benskörhet, som motverkar denna obalans, skulle kunna förbättras med denna nya kunskap. Förhoppningen är att man med större precision kommer kunna utvärdera för- och nackdelar med dagens mediciner, men även lägga till stimulerande eller hindrande ämnen för att se hur de påverkar hur benet byggs upp. Artikeln “Transformation of amorphous calcium phosphate to bone-like apatite” finns publiserad hos Nature Communications.

Chalmers Teknikniska Högskola

Foto: Familjen Knut & Ragnvi Jacobssons stiftelse.

Foto: Anna-Lena Lundqvist.

Forskningsstipendium Per Uddén stipendiet Ulla Hellstrand Tang, doktor och överortopedingenjör vid Sahlgrenska Akademien har tilldelats 355 000 kr av familjen Knut & Ragnvi Jacobssons stiftelse för sin forskning om digital bedömning av fötter vid diabetes med webbprogrammet D-foot. Ojämlik vård av fotkomplikationer vid diabetes äventyrar patientsäkerheten. Statistik saknas över hur många personer som är i riskzonen. Därför har en ny metod för digital bedömning av fötter, D-Foot, tagits fram. Syftet är att värdera kvaliteten av fotundersökning enligt D-Foot-metoden med fokus på patientsäkerhet. På Ortopedteknik, Sahlgrenska kommer data över hur många patienter som är i riskzonen för fotsår att samlas in. Patienters upplevelse av att fotundersökas med D-Foot-metoden registreras. (Läs mer på https://www.researchweb.org/is/vgr/project/224651).

Stiftelsen Promobilia har tilldelat Dr Max Ortiz Catalan årets Per Uddén Stipendium som för 2018 är 75 000 kronor. PhD Max Ortiz Catalan, som är verksam vid Chalmers, Biomedical Signal and Systems, har i nära samarbete med Sahlgrenska C.A.R.E., drivit utvecklingen av den tankestyrda protesen, robotarmen, som första gången inopererades på en patient 2013 - Magnus, lastbilschaufför från Haparanda. Genom inopererade elektroder fångas hjärnans nervsignaler upp för styrning av protesen som är fäst i ett benimplantat. Max Ortiz Catalan forskar även kring att hitta lösningar för lindring av fantomsmärtor som ofta drabbar amputerade personer. Artikeln Phantom motor execution facilitated by machine learning and augmented reality as treatment for phantom limb pain: a single group, clinical trial in patients with chronic intractable phantom limb pain publicerades i den vetenskapliga tidskriften The Lancet den 1 december 2019.

Bakjourskompetent ortoped till VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi, Södertälje Sjukhus Södertälje Sjukhus är ett akutsjukhus i Stockholm läns landsting med ett upptagningsområde på 146 000 personer. Omstruktureringen av Stockholmssjukvården gör att uppdraget successivt ökar och vårt nya sjukhus, som nu är under slutförande, är byggt för ett 20 % större vårduppdrag. Vi söker därför en bakjourskompetent ortoped med profilering mot frakturkirurgi. Vi erbjuder dig hög delaktighet och stimulerande arbetsuppgifter tillsammans med goda utvecklingsmöjligheter. Därför ska du välja att arbeta på Södertälje Sjukhus: Korta beslutsvägar, bra samarbetsklimat, förbättringsorienterad verksamhet, stora möjligheter att påverka, en del av Stockholms läns landsting och en del av Storstockholm, bra kommunikationer, 20 minuter med bil och 30 minuter med pendeltåg eller buss från Stockholm, en stad med nära till natursköna områden, möjlighet till ett högkvalitativt boende till rimligt pris. Se hela annonsen och ansök här: https://candidate.hr-manager.net/ApplicationInit.aspx? cid=1354&ProjectId=157862&DepartmentId=54954&MediaId=5 Ortopediskt Magasin 4/2017 47

Den instabila foten Ledbandsskadorna i fotleden kan vara komplexa Att ”vricka foten” är så vanligt, att de flesta man talat med, har varit med om det någon gång. Det vanligaste är en supinationsskada, som vid kvarvarande besvär kan ge en instabilitet lateralt, men också en överbelastning av fotleden med en translation i leden och en anterolateralt fotledsvärk vid en grövre instabilitet.

ad jag här vill beskriva är en mer omfattande skada som påverkar hela den subtalära stabiliteten, och leder till mer av en diffus bakfotsvärk på grund av överbelastning av den subtalära leden, och vad som finns att göra. När våldet är mer av en pronationstyp, så kommer mediala strukturer att skadas1, 5, 8 Pronationsskadan leder ibland till en fotledsfraktur, och patienten hamnar då oftast rätt med operation som följd. Vid frånvaro av fraktur behandlas ofta den uppsvällda foten med hematom medialt och lateralt med elastisk binda och löfte om snabb återgång i aktivitet, på någon vecka eller så. Dessa fötter kan snarare behöva 2-3 månader innan de hämtar sig och behöver följas då en omfattande bakfotsinstabilitet gärna finns kvar och är lättare att diagnosticera senare i förloppet. Vid en omfattande instabilitet som påverkar den subtalära leden beror det på en kombination av skada på de ytliga ligamenten som förbinder mediala malleolen och calcaneus. Vi har dels TibSpring som går ner till sustentaculum tali på calcaneus, men som också fäster på springligamentet. Dels har vi TibNav som går fram till naviculare. Ledbanden på medialsidan har upp till 6 olika fasciklar men alla finns inte alltid. Konstanta är förutom ovan nämnda 2 ligament det djupa tibiotalära ligamentet som ligger posteriort. Ibland blir den subtalära instabiliteten så påverkad, att tillståndet blir invalidiserande. Patienten kan beskriva att foten kränger i valgus i stående, att det finns allt från en smärta kring mediala malleolen, till en mer diffus bakfotsvärk som engagerar den subtalära leden. Låsningar och osäkerhet kan förekomma1-2, och begränsningarna i livet stora. Tillståndet 48 Ortopediskt Magasin 4/2018

med denna subtalära instabilitet är inte helt självklart att diagnosticera då symptomen är diffusa i sin karaktär men kan samtidigt ändå vara starka. Fötterna som oftast är helt normala fötter i sig, sitter ”löst” på underbenet med instabilitet i alla plan. Det är glapp i varus och valgus och främre draglåda såväl medialt och lateralt vilket indikerar skador även på interna ligament 6, 11 (de i sinus tarsi). MRT är sällan till någon hjälp, underdiagnosticerar ofta skadorna, och är förstås inte avgörande för om kirurgi behöver utföras, det är ett kliniskt beslut. Då jag har tyckt att det har varit svårt att rekonstruera ligamenten så att de håller med denna omfattande instabilitet, har jag utvecklat en metod där jag ersatt det tibiocalcanära ligamentet (TCL) (se Fig 1, 2a, 2b och 3), samt det calcaneofibulära ligamentet (CFL) (se Fig 4, 5 noch 6) med hamstringsgraft. Bägge ledbandet guidar foten i rotation, och är isometriska, med stora krav på riktningen på TCL som ligger i spänn hela rörelseomfånget. Denna metoden är ny, med samtidig rekonstruktion medialt och lateralt vad gäller subtalära ligament.

Figur 2a. Interferensskruven sätts i mediala malleolen.

Figur 2b. SemiTendinosus graft dras igenom med ledare genom borrkanal i calcaneus.

Figur 5. Slutresultat lateralt. Trådarna återfäster FTA och CF-ligamentet mot rå benyta.

STUDIEN

Jag har opererat en konsekutiv serie på 8 unga kvinnor (median: 22 år) som beskrivit låsningar och osäkerhet, med bakfotsvärk och stor instabilitet subtalärt. De har trots genomgången sjukgymnastik och inlägg kvarstående besvär. Fördelen med operationsmetoden är att efter man satt fast senan i mediala malleolen kan spänna upp den genom att dra från lateralsidan, samtidigt som man fäster den med en interferensskruv i calcaneus. Teknik med att skjuta in sena i rätt tension i blindhål använder jag till nöds vid andra tillstånd, och min bedömning är att man inte kan lita på draget på samma sätt då.

REFERENSER

Figur 1. Principskiss medialt där sengraft med ledare dras igenom borrkanal i calcaneus. Ersätter TCL. Interferensskurv sättes i mediala malleolen och medialt i calcaneus i samtidig tension från lateralsidan och foten i plantegrad ställning.

Patienterna har följts upp till 2 år hos 4 patienter och 1 år hos 4 patienter. Samtliga patienter har en total stabilitet i hela rörelseomfånget, god rörlighet och bra funktion, med ökning från 55-88 (AOFAS hind foot score, max 100). De kommer fortsatt följas med kontroll vid 5 år och 10 år.

DISKUSSION

Vid en retrospektiv studie4 så fann man att patienter med kronisk lateral instabilitet hade en FTA-skada på MRT och 91% en skada på CFL. Ytlig deltoidligamentskada sågs i flertalet (66%) vid rekonstruktion av laterala ligament, vilket indikerar att ledbandsskadorna oftare är mer omfattande än vad som uppfattas.

Fig 3. Slutresultat medialt. Trådarna i mediala maleolen används för återfästa de ordinarie TibSpring, TibNav och TC-ligamentet. Lutningen på TCL är ca 20 grader framåt

En kombinationsskada medialt och lateralt förutsätter att de interna ligamenten (ITCL) skadas1 på samma sätt som ett posteriort fragment på tibia indikerar ett komplett rotationsvåld vid en fotledsfraktur. Vid operationen återställs inte ITCL eller Cervicala ligament i sinus tarsi, då denna tekniken ännu inte finns reproducerbar. Kadaverstudier har visat att TCL är starkast av de ytliga deltoidligamenten7, 9-10 och att ca 21% (3 av 14), saknar detta ligament3. Vid operationen hos dessa patienter fann jag att hälften saknade TCL, alltså det ligament som jag ”rekonstruerade”. Kanske en slump då materialet är litet, eller så är det en känsligare grupp. I vilket fall har detta fungerat väl, riktningen är viktig (en lutning framåt på 21 grader i förhållande till längsaxeln), och kan säkert jämföras med x-bandskirurgi. Några grader fel, så begränsas rörelsen, alternativt blir det glappt. Prospektiv randomiserad studie (Total subtalär instabilitet) mellan sentransfer och ligamentrekonstruktion med ordinarie vävnad har godkänts av Etiska Kommitén i Lund och kommer igångsättas snarast.

1. Aynardi M, Pedowitz DI, Raikin SM. Subtalar instability. Foot Ankle Clin. 2015;20(2):243-52. 2. Barg A, Tochigi Y, Amendola A, Phisitkul P, Hintermann B, Saltzman CL. Subtalar instability: diagnosis and treatment. Foot Ankle Int. 2012;33(2):151-60. 3. Campbell KJ, Michalski MP, Wilson KJ, et al. The ligament anatomy of the deltoid complex of the ankle: a qualitative and quantitative anatomical study. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(8):e62. 4. Crim JR, Beals TC, Nickisch F, Schannen A, Saltzman CL. Deltoid ligament abnormalities in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2011;32(9):873-8. 5. Giza E, Wuellner J. Acute deltoid rupture: History, diagnosis, and a repair technique. Teck Foot & Ankle. 2014;13(2):73-80. 6. Heilman AE, Braly WG, Bishop JO, Noble PC, Tullos HS. An atomic study of subtalar instability. Foot Ankle. 1990;10(4):224-8. 7. Leardini A, O’Connor JJ, Catani F, Giannini S. The role of the passive structures in the mobility and stability of the human ankle joint: a literature review. Foot Ankle Int. 2000;21(7):602-15. 8. Michelson J, Hamel A, Buczek F, Sharkey N. The effect of ankle injury on subtalar motion. Foot Ankle Int. 2004;25(9):639-46. 9. Milner CE, Soames RW. The medial collateral ligaments of the human ankle joint: anatomical variations. Foot Ankle Int. 1998;19(5):289-92. 10. Pankovich AM, Shivaram MS. Anatomical basis of variability in injuries of the medial malleolus and the deltoid ligament. I. Anatomical studies. Acta Orthop Scand. 1979;50(2):217-23. 11. Tochigi Y, Amendola A, Rudert MJ, et al. The role of the interosseous talocalcaneal ligament in subtalar joint stability. Foot Ankle Int. 2004;25(8):588-96.

Figur 4. Översikt lateralt där graftet ersättes CF-ligamentet. Interferensskruv genom laterala malleolen medan senan spänns upp med plantegrad fotled.

Jonas Weidow

Figur 6. Sengraftet dras igenom laterala malleolen, ersätter CF-ligamentet.

Överläkare ortopedi, specialist i fotkirurgi Capio Movement i Varberg och Halmstad Ortopediskt Magasin 4/2018 49

Epiphysen

DEBATT: Att införa obligatorisk sidotjänstgöring i allmänmedicin för ST-läkare i ortopedi innebär uppoffring av redan begränsad kirurgisk träning.

Obligatorisk randning i primärvården Regionen för Västra Götaland (VGR) har förslag på att successivt införa en obligatorisk sidotjänstgöring i allmänmedicin inom relevanta ST-block med start år 2018. Berörda specialiteter var internmedicin, psykiatri och ortopedi. Förslaget syftar till att uppfylla tre principiella syften: 1. ökad ömsesidig förståelse och förbättrade relationer mellan berörd specialitet och primärvård. 2. uppfyllelse av målen i socialstyrelsens målbeskrivning av läkarnas specialisttjänstgöring. 3. resursöverföring från sjukhus till primärvård.

tt höja kompetensen och intresset för ortopedi inom primärvård är en god investering. Under läkarutbildning och allmäntjänstgöring avsätts endast enstaka månader för ämnet ortopedi. Vårdbehovet i primärvården är idag stort från patienter med besvär i rörelseapparaten. Många hälsocentraler slussar därför dessa patienter direkt till en sjukgymnast. Det finns en risk för att detta på sikt innebär att allmänläkare som grupp får allt mindre erfarenhet och därmed kunskap om ortopediska sjukdomar. Idag finns ingen obligatorisk sidorandning inom ortopedi för blivande specialister i allmänmedicin. Vårdplatsbrist, snabbare vårdförlopp, långa operationsköer och begränsad tillgänglighet med möjlighet till återbesök samt uppföljning på ortopedkliniker ställer samtidigt allt högre krav på primärvården. Dessa förhållanden kommer i sin tur direkt att påverka akutmottagningarna som får en högre arbetsbelastning. Detta skapar en otillfredsställande situation för alla inblandade eftersom det är uppenbart att patientens bästa inte längre är i fokus. En väl fungerande primärvård är kostnadseffektiv och förståelsen för vilka resurser och möjligheter våra kollegor i primärvården har för att hjälpa patienter med ortopediska åkommor är avgörande för ett ömsesidigt gott samarbete. 50 Ortopediskt Magasin 4/2018

Vi i styrelsen Epifysen för ST–läkare i ortopedi delar uppfattningen om behoven av kompetensöverföring, ömsesidig förståelse och samarbete, men anser inte att det förslag som framförts av regionen för Västra Götaland väger upp de nackdelar som förslaget för med sig. Vi ställer oss därför negativa till det sätt på vilka de angivna syftena ska uppnås. Ett viktigt argument för detta är att förslaget inte kommer att väga upp de eftergifter som ytterligare minskad kirurgisk träning innebär. Den största utmaningen för ST utbildningen i ortopedi under rådande omständigheter, med personalbrist på vårdavdelningar och operation är att tillgodose goda kirurgiska färdigheter trots minskat operativt utrymme. Vår bedömning är att syften som VGR presenterar inte kommer att kunna uppnås, sett ur perspektivet för ST-läkare i ortopedi. Våra argument för det är följande: 1. Ömsesidig förståelse och förbättrade relationer: ST-läkare som har studerat i Sverige har under sin AT nyligen gjort minst 6 månaders tjänstgöring i allmän medicin. Detta bör ha skapat en god insikt om primärvårdens utmaningar och arbetssätt. En betydande del av ST-läkares tjänstgöringstid är förlagd till akut – och jourtjänstgöring där en majoritet av patienterna söker för tillstånd som kan och bör skötas i primärvården. Exponeringen för denna patientgrupp är därmed stor. Vår uppfattning är att handledning för den randande ST-läkaren i ortopedi i primärvården, har svårt att möta den kravspecifikation på delmål som krävs för att bli specialistkompetent. Det finns därmed en risk för att specialisttjänstgöringen måste förlängas motsvarande sidotjänstgöringstiden. Att kompetensöverföringen från ortopedi till primärvård ska ske via ST-läkare som är under egen utbildning bedömer vi olämpligt, då ST-läkaren främst själv måste få möjlighet att inhämta kunskap och erfarenhet. Den ömsesidiga förståelsen, de förbättrade relationerna och samverkan borde istället kunna uppnås genom andra samarbetsformer där t.ex. specialister utbildar och samverkar på hälsocentral, genom tydliga riktlinjer eller genom att blivande specialister i allmänmedicin randar sig på ortopedklinikerna.

Ortopodden

Kan man lära sig mer ortopedi, hålla sig uppdaterad om forskningsläget och få nya tips medan man städar, kör bil eller promenerar till jobbet?

Obligatorisk sidotjänstgöring i allmänmedicin för ST-läkare i ortopedi är inte den rätta vägen att gå enligt Epiphysens styrelse.

2. Uppfyllelse av målen i socialstyrelsens målbeskrivning: Dessa kan redan idag uppnås genom arbete inom den egna verksamheten. Detta ger dessutom en mer koncentrerad kunskapsinhämtning med ämnesspecifik specialisthandledning. 3. Resursöverföring: Vi anser att resursen ska investeras där den gör bäst nytta. Rimligen är det mest kostnadseffektivt att satsa på en koncentrerad utbildning, så att ST-läkare inom ortopedi tidigt blir självgående och kan bidra till en kvalificerad hälsoproduktion. För att minska belastningen på primärvården på sikt föreslår vi istället ett prioriterat arbete för att skapa rimliga förutsättningar för sköterskor för att minimera personalbristen och därmed minska de operativa köerna, minskad press på vårdavdelningarna och en investering i en vårdkedja där ortopeden lättare kan ta emot, behandla och följa upp sina patienter. Ambitionen att tillägna sig de teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter som krävs för att bli en duktig ortopedisk kirurg, trots ibland bristande förutsättningar, ställer krav på tillgänglighet och långa arbetsveckor samt därmed också privata uppoffringar. Sidotjänstgöringen riskerar att skapa splittring under den viktiga inlärningskur-

van och kan då skapa en känsla av frustration hos berörda läkare. Vi har ett gemensamt ansvar för våra patienter. Det innebär att vi inser behovet av kunskapsutbyte och samarbete och att vi måste göra det bästa vi kan, med de resurser vi får, där vi är. Blivande ortopeder behöver främst få möjlighet att lära sig att möta de krav som en specialitet i ortopedi innebär. Låt våra blivande specialister i ortopedi få verka och mogna där de utvecklas mest. Om kunskapsöverföring önskas inom ortopedi, verka då för att stärka ämnet inom grundoch AT-utbildningen. Se över möjligheter till lokal samverkan med specialister med tydliga riktlinjer och integrering, samt öppna upp för randning i ortopedi för blivande allmänläkare. Svensk ortopedisk förening driver för närvarande frågan om sidotjänstgöring i primärvården vidare och tillsammans så tror vi att andra lösningar för att uppfylla de ovan angivna syftena är möjliga. I det senaste förslaget som VGR nu lagt står ortopedin utanför sidotjänstgörings-projektet men sista ordet är ännu inte sagt.

Ja, varför inte? Det var grundidén bakom Ortopodden – podden för alla oss som älskar ortopedi. Startskottet gick i maj i år efter att ett stipendium från Helsingborgs Läkarsällskap möjliggjort införskaffandet av den nödvändiga tekniken. Sedan dess har det blivit elva avsnitt med varierande teman – allt från HBO-behandling och diabetesfötter till mjuka knän och axelfrakturer. Ambitionen är att det ska vara som att lyssna på ett samtal mellan en junior och en senior kollega. Det finns mycket inom vårt fält att diskutera! Framöver hoppas jag också göra fler avsnitt om aktuell och relevant forskning. Stay tuned! Vill du vara med i Ortopodden eller har tips om någon som jag borde intervjua? Maila malin@ortopodden.se. Podden hittar du där poddar finns (det där är ett sånt uttryck som folk svänger sig med men det betyder i klarspråk att podden finns på t.ex. iTunes och Spotify). Följ också gärna Ortopodden i sociala medier! Malin Zimmerman www.ortopodden.se

Epiphysen Ortopediskt Magasin 4/2018

SOF-nytt

8 1 0 2 g n i l d n a h v a Årets Svensk ortopedisk förenings (SOF) styrelse delar ut ett stipendium till författaren av den bästa ortopediska avhandlingen under kalenderåret 2018. Stipendiebeloppet är maximalt 25.000 kr och avser deltagande i nationell eller internationell kongress. Ansökan sker genom att du skickar in din avhandling i tryckt form till vetenskaplige sekreteraren i SOF (Nils Hailer, VO Ortopedi, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala). En kort populärvetenskaplig sammanfattning samt en faktaruta (max 4000 tecken inkl. ev. en väsentlig tabell eller figur) för publikation i Ortopediskt Magasin nummer 1 och 2, 2019, skickas till SOF:s kansli: sofkansli@ortopedi.se. För att din sammanfattning ska komma med i OM nr 1 måste vi ha materialet den 15 feb och för OM nr 2 är det den 10 maj som gäller. Följande kriterier gäller för beslut: •

Sökande ska vara medlem i SOF.

•

Stipendiaten väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret försvarat sin avhandling och ansökt om stipendiet genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) året efter att avhandlingen försvarades.

• • • • •

Stipendiet tilldelas en person som under året skrivit en avhandling som bedöms medföra störst nytta för ortopedin. Styrelsen för SOF utser stipendiaten. Beslut kan inte överklagas. Stipendiaten tillkännages i samband med föreningens årsmöte. Stipendiet är personligt.

Försäkringskassan söker

Försäkringsmedicinska rådgivare inom avdelningen för funktionsnedsättning i hela landet Sista ansökningsdag 2019-01-17

Läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb Försäkringskassans vision är ett samhälle där alla känner trygghet om livet tar en ny vändning. Vi ansvarar för en stor del av de offentliga trygghetssystemen i Sverige.

52 Ortopediskt Magasin 4/2018

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

Sectra AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Veronica Scholz Castro info@episurf.com www.episurf.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

Heraeus Medical AB Mäster Samuelsgatan 60 111 21 STOCKHOLM Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Pettersson jenny.pettersson@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@ conmed.com www.conmed.com

Össur Nordic AB Box 770 191 27 Sollentuna Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Nya SOFmedlemmar Jonathan Björnsson, Karlskrona Pontus Carlsson, Mora Simon Sollerman, Varberg Fredrik Nerelius, Örebro Hunbogi Thorsteinsson, Lund Erik Sjöstedt, Göteborg/Mölndal Jenny Kulin, Norrköping Patrik Noll, Örebro Stina Nordh, Örnsköldsvik Gustav Sköld, Gävle Jessika Björin, Hudiksvall Alexander Voxlin, Gävle Omar Alsaleh, Eskilstuna

Kurs - Traumaortopedi för yngre ST-läkare Var: Södersjukhuset, Stockholm, 8-10 april, 2019. Innehåll: Vanligt förekommande frakturer och luxationer, workshops, videodemonstration, fallbaserade seminarier. Kursledning: Richard Blomfeldt, docent, överläkare traumasektionen. Avgift: 8 200:- exkl. moms (faktureras). I kursavgiften ingår kursmaterial, kaffe, luncher, kursmiddag. OBS! Inkvartering ingår inte utan bokas av deltagarna själva. Anmälan senast 10 mars 2019. Bekräftelse på din kursanmälan skickas per e-post efter det att vi mottagit din anmälan. Antal platser är begränsade till 24. Skicka kursanmälan med klinikchefs underskrift till: Anneli Andersson, kurssekreterare Verksamhetsområde ortopedi Södersjukhuset, 118 83 Stockholm E-post: anneli.andersson@sll.se Tfn. 08-616 28 18

Svenska Fotkirurgiska Sällskapets Nationella Rekommendationer i OM Evidensbaserad medicin har blivit ett begrepp som tagit en allt större plats i debatten. Tittar man på fotkirurgin är det uppenbart att mycket av det vi rutinmässigt utför saknar tillräckligt vetenskapligt stöd. Dessutom är beprövad erfarenhet, eller praxis, ofta ganska spretig utan någon tydlig konsensus. Det var för att hantera denna problematik som Svenska Fotkirurgiska Sällskapet med stöd av LÖF, tillsatte en projektgrupp med uppgift att göra en ordentlig litteraturgenomgång och värdera tillförlitligheten i praxis. Målet var att, med den vetenskap som står till buds, utforma enkla rekommendationer som kan vägleda den vanliga fotkirurgen i fråga om metodval. Som en jul- och nyårshälsning är det med glädje vi nu distribuerar denna till övriga ortopedsverige med detta nummer av OM.

Bengt Erik Larsson, Ordf. Svenska Fotkirurgiska Sällskapet. Ortopediskt Magasin 4/2018

Ur: Acta Orthopaedica

Skoliosincidens vid cerebral pares Cerebral pares (CP) orsakas av en hjärnskada som inträffat i fosterlivet, vid förlossningen eller före två års ålder. I Sverige är det cirka 200 barn som får diagnosen varje år, vilket gör CP till den vanligaste orsaken till nedsatt motorisk funktion hos barn. CP är ett samlingsnamn för ett brett spektrum av rörelsehinder av olika svårighetsgrad. Graden av motorisk funktion brukar indelas enligt Gross Motor Function Classification System (GMFCS) där nivå I innebär lättast och nivå V svårast form av funktionsnedsättning.

ersoner med CP har en ökad risk att utveckla skolios. En uttalad skolios medför bland annat försämrad sittförmåga, försämrad lungfunktion, smärta och reducerad livskvalitet. Skoliosen vid CP är ofta långsträckt över bröst- och ländrygg och kan ge ett snedställt bäcken vilket medför en ökad risk för höftluxation på den “höga” sidan av bäckentippningen. CPUP är en kombination av nationellt uppföljningsprogram för CP och ett Nationellt kvalitetsregister. Syftet med uppföljningsprogrammet är att tidigt identifiera sekundära komplikationer till hjärnskadan som kontrakturer, höftlateralisering, skolios. CPUP startade i södra Sverige 1994 och sedan 2005 är hela landet med. Över 95% av alla barn och ungdomar följs i CPUP vilket gör det möjligt att göra totalpopulationsanalyser I CPUP undersöks alla barn och ungdomar enligt ett schema baserat på ålder och GMFCS, vilket innebär att alla i GMFCS nivå III-V bedöms årligen av sin fysioterapeut. Undersökningen inkluderar gradering av eventuell skolios (lätt – måttlig – uttalad) enligt en validerad skala som visat god förmåga att fånga skolios med Cobbvinkel över 40 grader. Alla med måttlig eller uttalad skolios undersöks med ryggröntgen med mätning av Cobbvinkel. Uppföljningen fortsätter upp i vuxenlivet. I denna studie har alla 962 personer med CP födda 1990-2014 i Skåne och Blekinge som fanns i regionen vid 5 års ålder studerats. Incidens av skolios baserades på klinisk undersökning och röntgen analyserades i relation till kön, ålder och GMFCS-nivå. 54 Ortopediskt Magasin 4/2018

Figur. Kaplan-Meier analys med 95% konfidensintervall som visar risken att utveckla måttlig eller uttalad skolios vid olika GMFCS-nivåer och åldrar.

ARTIKELN I ACTA: Incidence of scoliosis in cerebral palsy

Acta Orthop. 2018 mars; s. 443-447.

Under uppväxten utvecklade 140 personer (15%) en måttlig eller uttalad skolios. Vid 20 års ålder hade 5% av de i GMFCS-nivå I-II (personer med bra gångfunktion) jämfört med 80% av personerna i GMFCS-nivå V (personer utan egen förflyttningsförmåga) utvecklat en måttlig eller uttalad skolios (se Figur). Analys av personer som på röntgen utvecklat skolios med en Cobbvinkel över 40 grader visade liknande bild; ingen i GMFCS nivå I hade över 40 graders Cobbvinkel jämfört med 75% av de i GMFCS V. En Cobbvinkel över 40 grader anses av många utgöra indikation för operationsdiskussion då skoliosen nästan alltid progredierar om den nått denna nivå. Vi såg dessutom att barn

i GMFCS-V ofta utvecklade skolios vid en tidigare ålder än barn i övriga GMFCS nivåer. Flickor hade en lätt ökad förekomst av skolios jämfört pojkar (Hasard Ratio 1.4, 95% CI 1-2), men vi fann ingen åldersskillnad i skoliosdebut mellan könen. Med CPUP har andelen barn med höftluxation vid CP reducerats från 10 till 0.5% i Sverige. Ensidig höftluxation medför ofta snedställt bäcken vilket kan starta en skoliosutveckling. Det är därför troligt att incidensen för skolios är högre i länder utan höftpreventionsprogram vid CP. Baserat på resultaten i denna studie bör uppföljningsprogram av ryggstatus grundas på barnets ålder och GMFCS-nivå. Uppföljningen måste starta vid tidig ålder och fortsätta upp i vuxenlivet.

FAKTA • Skolios vid CP är starkt relaterat till graden av funktionsnedsättning • Skolios debuterar tidigare hos barn med lägst funktionsnivå • Risken för skolios fortsätter upp över 20-årsåldern • Vid 20 års ålder har 75% av barn i lägst funktionsnivå utvecklat skolios med Cobbvinkel överstigande 40 grader. • Skoliosuppföljning vid CP måste starta vid tidig ålder och fortsätta upp i vuxenlivet.

Gunnar Hägglund

Professor, överläkare Ortopedkliniken, SUS, Lund

Katina Pettersson

Doktorand, fysioterapeut Centrum för klinisk forskning, Västerås

Tomasz Czuba,

Statistiker Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds Universitet

Måns Persson Bunke

Med dr, bitr överläkare Ortopedkliniken, SUS, Lund

Elisabet Rodby Bousquet

Docent, fysioterapeut Centrum för klinisk forskning, Västerås

äkare inom Specialistläkare inom ortopedi

ärnamo sjukus

Ortopedkliniken, Värnamo sjukus och närhet för dig och din ycket operationstid? Då haroch vinärhet för dig och din Söker du trygghet en arbetsplats med familj? Vill positivt du ha mycket operationstid? Då har vi tjänsten för på en arbetsplats med positivt ad som ger dig det dudigsöker! arbetsklimat i en stad som ger dig det du söker!

n om tjänsten duinformation välkom-om tjänsten är du välkomFörär mer erksamhetschef Carl Tenvert, men att kontakta verksamhetschef Carl Tenvert, 010-244 58 62. Du kan även skicka din ansökan kan även skicka din ansökan till carl.tenvert@rjl.se. se.

Ortopediskt Magasin 4/2018 55

POMPES hörna

Fru Fortunas Klädnader Fortuna, lyckans gudinna, figurerar i Kristiina Savins avhandling (Lund, 2011) om hur 1600-talssvensken såg på slump, tur och risker. Gud twittrade då med människorna genom pest, olyckor, krig och örlog som varnagel och straff. Det var hårda tider utan skyddsnät. Så kontrasterna mellan lycka och elände stod ut grällare än i till och med i dagens sociala medier.

ilka hade tur? Fru Fortuna framstod så nyckfull att lycka inte var något som kunde tas för givet. Man var dock inte maktlös: Lyckan står dem djärvom bi. Napoleon sa om sina marskalkar att det var viktigare att de hade tur än att de var bra. (Jean-Baptiste Bernadotte tyckte kanske inte så, när han på ålderns höst reflekterade: ”Jag var marskalk av Frankrike, nu är jag bara kung av Sverige”). En som alltid hade tur var n’ Ingemar Stenmark, men själv ansåg han att det berodde på att han tränade så kopiöst. Själva risktagandet och ovissheten är spännande och kittlande. Men på börsen och travet räknas även stalltips och kunskap. I poker anses kvoten tur/skicklighet ligga kring 40/60. Men för hasardspel bestämmer casinoägaren själv exakt hur stor vinsten ska vara. Fru Fortuna kan slänga sig i väggen; nu snackar vi om lurendrejeri. I dag har IT ändrat allt. I sin smartphone bär man alltid med sig sitt eget lilla casino om lusten för dobbel och spel om penningar skulle falla på. Mobilspelandet ökar procentuellt tvåsiffrigt varje år och står nu för nästan hälften av allt spel. I Sverige omsätter spelindustrin SEK 33 miljarder per år; globalt SEK 4 400 miljarder. Spelindustrin har nu gått om film- och musikindustrin i omsättning. De svenska spelutvecklarna är framgångsrika med en omsättning på SEK 12 miljarder. Det finns över 40 universitetskurser för speldesign. Man kunde tycka att det finns nyttigare IT-frågor att syssla med.

n av hemligheterna är att man använder artificiell intelligens för att kartlägga den individuelle spelarens och mönster. Allt man knappar in loggas. Om henhonhan – 80% män – skulle börja spela mindre kan man locka med bonus eller dela ut en lagom liten vinst – inte för stor, bara så mycket att man fortsätter spela. Eftersom spelbolagen opererar från servrar på skatteparadis som Playman Islands går det inte idag att komma åt dem. Algoritmerna liksom vinsterna är dolda, även för Fru Fortuna och den tandlösa svenska lotterilagen.

Tv-reklamen har sin speciella stereotypa dramaturgi. Någon avdankad, åldrad solkig kändis spelar mot färggrann bakgrund. Eller en kuschad, grå kontorsråtta, typ herr Gunnar Papphammar, som vältrar sig i lyx efter en jättevinst. En listigare approach är att stoltsera med att man skänker pengar till ungdomsidrotten. Säkert är den tramsiga reklamen supereffektiv, annars skulle man inte bränna SEK 5,5 miljarder per år.

Läkartidningen 46/18 står en översikt om spelberoende: En halv procent har gravt spelberoende (ICD-kod F630). Man har strikta diagnoskriterier och för säkerhets skull ett alldeles eget litet kvalitetsregister GamReg, som Pompe dock inte kan finna på nätet. (Däremot GameReg för att rapportera viltolyckor). Som vanligt medikaliserar man problematiken. Men det är frapperande att de spelberoende har en överrepresentation av annan psykisk ohälsa och missbruk. Det kokar ner till definitionen av sjukdom. I grunden en moralisk/filosofisk fråga. Tyvärr hjälper nog inte varningstexter som på cigarettpaketen. Man får slå direkt mot spelindustrins känsligaste del, plånboken. Förövrigt anser Pompe att de ortopediska registren snarast bör fusioneras. Oddsen har förbättrats på sistone. Ska vi slå vad?

56 Ortopediskt Magasin 4/2018

NYHET! Ny serie från DonJoy tum- och handledsortoser för alla indikationer! DonJoy presenterar en ny serie med tum- och handledsortoser som alla är ergonomiskt designade och producerade i material som andas. De ger stöd och komfort för patienter med tum-, hand- och handledsskador.

DIGIFORM

FINGERS (Maximum 2)

DIGIFORM+

DUOFORM

FINGERS

(Maximum 3 or 4)

RESPIFORM

WRIST

CARPAFORM

WRIST

(Carpal tunnel)

DUOFORM+

RESPIFORM+

WRIST & THUMB

ERGOFORM

RHIZOFORM

THUMB

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST FÖR MER INFORMATION:

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne Halland, Kronoberg Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Jönköping Gävleborg, Dalarna Västmanland, Värmland Södermanland, Gotland Östergötland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala Örebro, Jämtland Västernorrland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

Vinspalten

HUNDSTRYPAREN FRÅN PROVENCE TIPS

Domaine de la Tour du Bon, St Ferr èol Rött, 20 11 Nr 74207 376 kr Le Port Band ol Rouge, 20 13 Nr 7965301 198 kr La Bastide B lanche, 2016 Nr: 2262 189 kr

I mitt jobb ser jag till att besöka en och annan vingård. Vid en av mina resor till Marseille kom jag och min kund att prata om vin och det visade sig att hans fars bästa vän driver en vingård inte långt från Marseille – och inte vilken vingård som helst, utan en av de äldsta Bandolgårdarna, La Vivonne.

fter en omfattande privat visning och en rejäl vinprovning inhandlade jag en försvarlig mängd flaskor, utan en tanke på begränsningen flygresan hem skulle innebära. Men det gav mig tillfälle att göra mig ett nytt ärende till regionen ett halvår senare, då med egen bil. Området som totalt omfattar 1500 hektar anses vara Frankrikes äldsta vindistrikt, grundat av feniciska sjöfarare ett par tusen år f. Kr. Ett rött Bandolvin måste innehålla minst 50% av druvan Mourvèdre, eller Monstrel, som den heter i Spanien. Druvan har höga taniner och kallas på franska Etrangle-chien (hundstryparen). Doften av Mourvèrdre ger stall, mörka bär, tobak, nötkött, viol, björnbär och katrinplommon. En av de vanligaste druvorna man blandar ett Bandolvin med är Grenache, som doftar sälg och vitpeppar. Vinrankorna är av Gobelet-typ, fristående buskar, och en ranka ger ungefär en flaska

58 Ortopediskt Magasin 4/2018

vin. Man måste dock ha minst 5000 plantor per hektar, enligt AOC:s* bestämmelser och alla stockar måste vara minst åtta år gamla för att få producera druvor till Bandolvin. AOC kräver även att ett Bandolvin ska ha minst 12% alkoholhalt, samt max 4% restsocker, vilket är en låg sockerhalt för ett rött vin. Vinet lagras alltid i minst 18 månader på foudres, gigantiska ekfat på 1-5 kubikmeter. Det är ett måste eftersom syre behövs under reduktionsprocessen, annars får vinet en hög animalisk doft och smak. En antydan av rostat kaffe är inte ovanlig i ett Bandolvin, eftersom tunnorna bränns inuti innan de används och det ger förutom en vaniljton en antydan av rostat kaffe. Bevattning är något man undviker till varje pris på jordar där Mourvèdredruvan odlas. Vinrankorna ska få sitt behov av vatten tillfredställt på naturlig väg. Druvan mognar sent och skördas först i oktober. Alla druvor måste dessutom handskördas. Vinet får säljas från första maj, två år efter skörd. Tack vare den höga alkoholhalten kan vinet lagras upp mot 25 år, men kan ibland vara utmärkt redan efter 4-5 år.

GÅRDEN LA VIVONNE Bland de mest kända egendomarna i Bandol kan nämnas La Bastide Blanche, Domaine de Pibarnon, Château Pradeaux och Domaine Tempier. La Vivonne är en av de mindre egendomarna, endast 25 hektar stort och producerar 3500 liter per hektar, 120 000 flaskor årligen. De blandar 95% Mouvèrdre-druva och 5% Grenache. La Vivonnes viner finns tyvärr inte representerade i Systembolagets sortiment, men de ovan nämnda vingårdarna finns i beställningssortimentet. La Vivonne ligger i Le Castalett i Provence. Vinerna är ekologiska, men kan inte registrera sig, eftersom grannen inte är ekologisk och då kan det möjligen blåsa in bekämpningsmedel över arealerna. Bandolviner från La Vivonne har en 14-15-procentig alkoholhalt. Innan år 2000 låg de på 13-13,5% men på grund av klimatförändringar, med varmare klimat, har alkoholhalten höjts. Alla La Vivonnes producerande vinstockar är minst 35 år gamla. Idag är det tredje generationen vinmakare på gården som startades 1904.

Bandol matchar regionens mat som hand i handske. Kraftiga grytor på till exempel vildsvin, eller andra kötträtter av nöt och lamm, framhäver vinets karaktär.

*AOC står för Appellation d’Origine Contrôlée och är en kvalitetsgaranti på franska viner, som säkerställer växtplats, druvsort, odlingsmetoder, framställningsmetoder och alkoholhalt.

Christer Rudh

Vinintresserad make till OM:s redaktionschef