Editorial. Nesta edição, comparecemos ao GKTS, um evento que acontece a cada ano em um país ao redor do mundo e trouxemos algumas informações importantes. Uma matéria sobre o que é o GKTS. Uma matéria sobre Torcicolo Congênito, Cicatrização Hipetrófica no Paciente Queimado, informações sobre novas técnicas de tratamentos para nós fisioterapeutas entre outras. Nossa agenda está mais completa graças a ajuda de todos e esperamos que vocês gostem desta nova edição. A todos os leitores da Revista Fisio&terapia, pedimos desculpas pelo atraso da edição anterior. Por vezes ou outras a Revista pode atrasar, mas o carinho, respeito, amor e dedicação na confecção de cada edição, estes nunca faltam. Obrigado a todos pela compreensão. Esta edição é dedicada ao Professor Luiz Guilherme Barbosa, Lílian Iturra Parada, Priscila Rojas Padilha e Francia Sanches, a todos os nossos amigos em especial a Luciene Lopes, a Tuca e Eliana da Sociedade Brasileirade RPG, às nossas famílias e aos nossos patrocinadores, são eles: Carci, Valéria Figueiredo Cursos Skin, Livraria Aratebi, Presmam, HTM, KW, Ibramed, Galano, Sociedade Brasileira de RPG, Bioset, Kroman e a pessoa mais importante em todo este processo complexo, você! Muito obrigado mais uma vez. Dr. Oston de Lacerda Mendes e Equipe da Revista Fisio&terapia.
Nossa equipe nesta edição: Diretor e Editor Dr. Oston de Lacerda Mendes Diretor Comercial Flávio Branco Gerente de Produção Márcio Amaral Jornalista Responsável Marco Antônio Alves Assessoria em Informática Júlio César Pereira Assessoria Jurídica Dr. Walter Lambert de Brito Assessoria Contábil Antônio Carlos Programação Visual e Web Design Oficina Detrês Web Developer TKA Informática Endereço da Redação Rua José Linhares, 134 Leblon - Rio de Janeiro - RJ 22430-220 Tel. (21) 294-9385 revista@fisioon.com.br
Índice:
04 - Agenda. 06 - A Saideira - Dr. Luis Guilherme. 07 - Dr. ou FT? 09 - A Utilização da Crioterapia e do Calor Superficial Na Espasticidade. 16 - GKTS. 19 - Novidade. 20 - A Importância da Atuação Precoce do Tratamento Fisioterapêutico no Torcicolo Congênito. 23 - Cicatrização Hipertrófica no Paciente Queimado. 25 - Efeito das Alterações Posturais da Gestante Sobre o Trabalho.
DESC. MÊS
CURSO
CIDADE
UF. TELEFONES
ABRIL 27. Fisioterapia Neurológica Rio de Janeiro RJ (21) 431-5575 / 3325-2072 r. 228 / 7844-1416 27. Biomecânica e Fisiologia da Exercício Rio de Janeiro RJ (21) 431-5575 / 3325-2072 r. 228 / 7844-1416 10%
27 e 28 Práticas Manuais Cintura Pélvica
Salvador
BA
(71) 240-0660
10%
27 e 28 A Piscina Terapêutica nas Disfunções Neurológicas
Salvador
BA
(71) 334-1547
10%
27 e 28 Órteses Plantares nos Distúrbios do Aparelho Locomotor
Campinas
SP
(19) 3236-7093
10%
27 a 01 30º ENAF 15 Anos
Poços de Caldas
MG (35) 3222-2344
27 a 01 IX Simpósio de Fisioterapia da UFSCAR.
São Carlos
SP
No Local
28 e 29 Curso - Fisioterapia Para Gestante
Rio de Janeiro
RJ
(21) 452-2253 / 9628-5568
10%
28 e 29 Curso de Lesões do Nervo Periférico
Rio de Janeiro
RJ
(21) 577-1826 / 3473-9844 / 9998-2705
10%
28 e 29 Fisioterapia no Pré e Pós Cirúrgico
Rio de Janeiro
RJ
(21) 577-1826 / 3473-9844 / 9998-2705
30 a 05 Osteopatia e Técnicas Associadas - 2º módulo
Florianópolis
SC (41) 262-4545 / 242-6473
MAIO Em Maio Shiatsu e Acupuntura
Rio de Janeiro
RJ
Em Maio Curso Internacional de Hidroterapia: Método Bad Ragaz - Peggy Schoedinger - EUA
Londrina
PR (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-70-08
Em Maio Curso Internacional de Hidroterapia: Método Bad Ragaz - Peggy Schoedinger - EUA
São Paulo
SP
(43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-70-08
Em Maio Curso Internacional de Hidroterapia em Grupo: Peggy Sachoedinger - EUA Em Maio Técnicas de Alogamento e Relaxamento Em Maio Fisioterapia nas Empresas - Sáude x Trabalho Em Maio Fisioterapia no Paciente Neurológico Crítico
Londrina Niterói Niterói Niterói
PR RJ RJ RJ
(43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-70-08 (21) 719-1201 / 9979 (21) 719-1201 / 9979 (21) 719-1201 / 9979
Em Maio Curso Intern. de Terapia Manual - Método Mulligan - Kim Robinsson e Toby Hall - Austrália
Londrina
PR (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-70-08
Em Maio Ressonância Magnética, Anatomia Radiológica e Técs de Imobilização (gesso)
Rio de Janeiro
RJ
Em Maio Curso Internacional de Mobilização Neural - Kim Robinson e Toby Hall - Austrália
Londrina
PR (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-70-08
Em Maio Shiatsu e Acupuntura
Rio de Janeiro
RJ
(21) 205-1570 / 556-2455
Em Maio Fisioterapia Trauma-ortopédica
Rio de Janeiro
RJ
(21) 431-5575 / 3325-2072 r. 228 / 7844-1416
Em Maio Fisioterapia Desportiva
Rio de Janeiro
RJ
(21) 431-5575 / 3325-2072 r. 228 / 7844-1416
20%
4e5
III ECAF Encontro Científico dos Acadêmicos de Fisioterapia
Goiânia
GO (62) 911-2435 / 202-7831
10%
4e5
Práticas Manuais Coluna Vertebral
Salvador
BA
(71) 240-0660
10%
4a6
1ª Jornada Brasileira de Fisioterapia Manual e Osteopática
Campinas
SP
(19) 3237-6049
5a7
Curso de Drenagem Linfática manual facial / corporal módulo I teoria com prática individual Rio de Janeiro
RJ
(21) 255-7635 / 255-9920
.07
Curso de Aprimoramento Profissional pelo Método de Sensações Somáticas
PR (41) 225-6670
8 a 10
Curso de Drenagem Linfática manual facial / corporal módulo II teoria com prática individual Rio de Janeiro
RJ
9 a 12
V CEFITO - Ciclo de Extensão em Fisioterapia e Terapia Ocupacional da UFMG
Belo Horizonte
MG (31) 3499-4788 / 9954-0744
15% 15% 15%
Curitiba
(21) 257-3065
(21) 570-3251 / 3686-7472
(21) 255-7635 / 255-9920
10%
11 a 12 Curso Teórico Prático de Anatomia para o Movimento - Cintura Pélvica
Salvador
BA
(71) 240-0660
Esp.
11 a 13 Atuação da Fisioterapia na Estética Corporal
São Paulo
SP
(11) 3079-0925 / 9612-6566
11 a 13 Curso Método RMA - Reprogramação Músculo-articular - Módulo avançado
Rio de Janeiro
RJ
(21) 275-2595
11 a 13 Curso Avaçando de Hidroterapia
Recife
PE
(81) 3228-1528 / 9968-1467
DESC. MÊS
CURSO
CIDADE
UF. TELEFONES
Curso em Dermato Funcional - Estética Corporal
Curitiba
PR (41) 225-6670
12 e 13 Radiologia
Rio de Janeiro
RJ
(21) 451-1043 / 3351-3104
12 e 13 Manipulação Terapêutica Avançada - 1º módulo: Coluna Cervical, Face e Cavidade Oral
São Paulo
SP
(11) 6996-2645 / 6952-2035
14 a 18 JOFIURP 2001 Jornada de Fisioterapia da Universidade de Ribeirão Preto
Ribeirão Preto
SP
(16) 618-1586
14 a 20 Curso de Hidroterapia Avançado
São Paulo
SP
(11) 5584-8969
17 a 20 Atualização Prática da RPG - Curso Livre de RPG - Nível Avançado
Rio de Janeiro
RJ
(21) 234-0588
MAIO 12.
17 a 20 Curso Escoliose - Curso livre de RPG nível avançado Rio de Janeiro RJ (21) 579-238 18 e 19 Curso de Sensações Somáticas e Reeducação Postural
Belo Horizonte
MG (31) 3285-1133
Esp.
18 e 19 Drenagem Linfática Manual, Atuação no Pós Cirúrgico Estético e Oncológico
São Paulo
SP
(11) 3079-0925 / 9612-6566
10%
18 e 19 Curso de Radiologia Parte II Fisio Aplicada
Rio de Janeiro
RJ
(21) 577-1826 / 3473-9844 / 9998-2705
10%
18 e 19 Curso de Anatomia Palpatória
Rio de Janeiro
RJ
(21) 577-1826 / 3473-9844 / 9998-2705
10%
19 e 20 Fisioterapia Aplicada a UTI Neonatal
Rio de Janeiro
RJ
(21) 577-1826 / 3473-9844 / 9998-2705
10%
19 e 20 Fisioterapia na Pré e Pós Cirurgia Plástica e Reparadora
Rio de Janeiro
RJ
(21) 577-1826 / 3473-9844 / 9998-2705
19.
Niterói
RJ
(21) 610-2626 R: 239 e 245
19 e 20 Curso de Hidrocinesioterapia Teórico e Prático
Nova Friburgo
RJ
(24) 9909-9461 / 9905-5169 / (21) 9803-0255
19 e 20 Curso de Hidroterapia - Teórico e Prático
Nova Friburgo
RJ
(24) 9909-9461 / 9905-5169 / (21) 9803-0255
19 a 26 Fisioterapia Estética Corporal
Niterói
RJ
(21) 610-2626 / 610-2859 r. 239 ou 245
24 a 26 6ª Jornada Catarinense de Fisioterapia Ortopédica e Traumatológica
Joenville
SC (47) 425-2359
10%
25 e 26 A Piscina Terapêutica nas Disfunções Musculoesqueléticas do Membro Inferior
Salvador
BA
(71) 334-1547
10%
25 e 26 Órteses como Recurso Terapêutico nos Distúrbios do Aparelho Locomotor
Campinas
SP
(19) 3236-7093
10%
25 e 26 Curso Teórico Prático de Anatomia para o Movimento - Coluna Vertebral e Respiração
Salvador
BA
(71) 240-0660
26 a 02 Semiologia Respiratória
Niterói
RJ
(21) 610-2626 / 610-2859 r. 239 ou 245
26 e 27 2ª Jornada para Calouros de Fisioterapia
Rio de Janeiro
RJ
(21) 577-1826 / 3473-9844 / 9998-2705
26 e 27 Manipulação Terapêutica do Paciente com Dor
São Paulo
SP
(11) 6996-2645 / 6952-2035
26 e 27 Hidroterapia - Manuseio em Ortopedia
Campinas
SP
(19) 3254-4525
31 a 08 Biomecânica do Sistema Locomotor
Niterói
RJ
(21) 610-2626 / 610-2859 r. 239 ou 245
10%
Atualização Em Terapêutica Ambulatorial
Dr. Luís Guilherme
A Saideira Caro Dr. Oston e Leitores, Estou entrando em uma fase de renovação, coisa muito comum em nossas vidas e preciso priorizar alguns aspectos. Desde 1998, quando recebi um convite do Dr. Oston, sempre escrevi esta Coluna com muito carinho. Como tudo o que faço na vida, me dediquei com carinho a essa atividade e o compromisso de produzir essas matérias sempre me mantiveram alerta. As críticas e elogios que recebi foram enriquecedores. Muitos amigos fiz e alguns se fizeram meus inimigos, mas acredito que tudo isso faça parte do processo de falar sobre temas polêmicos, característica sempre presente na Coluna. Tive todo o respaldo da Revista, toda a liberdade me foi dada para escrever sobre o que considerasse importante, e assim o fiz. Alguns indagarão sobre as razões de interromper a Coluna, pois sei que muitos leitores estão acostumados a uma espécie de bate papo com o Prof. Guilherme. Acontece que minha mente irrequieta necessitava de outros inputs e me levou ao doutorado, causando uma super demanda de trabalhos, artigos, leituras e atividades, as quais complicaram meu tempo disponível ao emparelharem-se com aulas, provas, consultorias e pacientes. Ficou uma loucura! O que fazer? Priorizar é o mais lógico, pensei. Hoje, a demanda ficou grande demais e resolvi parar com algumas atividades para me dedicar mais ao meu curso. Dessa forma, deixo claro que páro de escrever a Coluna por motivos pessoais, pois o carinho que recebi do pessoal da Revista, sempre fez com que eu me sentisse importante e querido, porém é preciso parar agora. Estarei em outras atividades e nos encontraremos por vezes no Fórum, nos Congressos e por aí... Um grande abraço a todos e lembrem-se, mantenham o bom humor. Posso ser encontrado nos mesmos endereços: luis.barbosa@foa.org.br / guiolm@lab.uva.br / luisgbarbosa@aol.com
Com carinho, Dr. Luiz Guilherme
Dr. ou FT? Recentemente, estava vendo o fórum de debates da Revista Fisio&terapia e me deparei com um debate sobre um assunto que sempre tive vontade de escrever mas ainda não tinha tido a oportunidade. O assunto é sobre o uso do “Dr.” ou “FT” quando nos referimos a nossa Profissão, a Fisioterapia. ......................................... O Assunto foi iniciado pela acadêmica Mariana que indagava o seguinte: Estou no 1º período de fisioterapia, no meu 1º dia de aula (na matéria “fundamentos da fisioterapia”) a professora disse que devíamos nos apresentar aos pacientes como Dr. ou Dra. queria saber se isso é correto, eu particularmente, acho que sim... ninguém quer ser chamada “a moça da fisioterapia” ou “o cara da fisioterapia”. Afinal, é correto ou não? A pergunta foi imediatamente respondida pelo Professor Dr. Rivaldo Novaes que prontamente disse: Acadêmica Mariana, por favor, envie os parabéns à sua professora! . O pior é o paciente nos relatar que foi no “doutor fulano de tal”, referindo-se ao médico, e quando perguntada sobre o nome da fisioterapeuta, diz: “- A mocinha da Fisioterapia? Ah, não sei, me lembro que ela tem o cabelo assim, tem um jeito assado...” É justamente com o fisioterapeuta que o paciente mais tempo passa em atendimento! É uma recomendação dos CREFITOS que o profissional apresente-se no mercado de trabalho com o “Dr.”. Portanto, tem o respaldo legal necessário para tanto. Que bom, pois desde cedo (acadêmica do primeiro período), você tem claro que o profissional precisa se posicionar de maneira clara no mercado! Infelizmente, há vários fisioterapeutas que ainda não entenderam isso e escrevem um “Ft”. Fazer o quê? ................................................. Um abraço do Dr. Rivaldo Novaes. Eu, assim como a Mariana, tive a felicidade de ter como professora alguém muito bem esclarecida que soube me passar um pouco da história do uso do “Dr.”. No meu caso fui muito feliz porque minha professora foi nada mais nada menos que a Presidente do Crefito-2 Dra. Regina Figueiroa e que ensinou não só a mim, mas a todos os colegas e seus alunos a importância do “Dr.”. Ainda no Fórum, as fisioterapeutas Dra. Luciana e Dra. Alini Ploszaj também deram suas opiniões, esta inclusive citando a Resolução do COFFITO que trata sobre o assunto. Mariana , eu uso o Dra., acredito ser a melhor forma, e quanto a legalidade: a carteira profissional que recebemos do CREFITO ao nos formar,vem com CIC ,RG, Título de Eleitor, aonde vem o seu nome escrito antecede o Dra. Talvez você tenha maiores informações visitando o site do CREFITO. . Um abraço e bom curso. ...................................................
Dra Luciana. Cara Mariana. ....................................................... É realmente interessante o motivo pelo qual alguns fisioterapeutas não aceitam o uso do Dr. Eu sinceramente não compreendo o porquê desta insegurança em usar o Dr., tendo em vista que a população usa o termo independente de ser médico, médico veterinário, dentista (lembrando que independentemente de ter ou não o doutorado). Alguns fisioterapeutas utilizam a denominação Ft, copiada dos moldes portugueses, a partir do modelo norte-americano “PT”, nos quais o fisioterapeuta assume uma posição de submissão frente aos demais profissionais, principalmente em relação ao médico. Devemos recordar, que o fisioterapeuta assim como o médico, o terapeuta ocupacional, o fonoaudiólogo entre outros, compõem uma equipe de saúde, onde cada qual tem uma grande relevância. Além disso, o Brasil tem uma das melhores legislações quanto ao fisioterapeuta, constituindo-o como profissional liberal, no mesmo nível que médicos, médicos veterinários, dentistas, advogados, engenheiros. Todos usam o Dr. sem serem doutores. . Coloco em anexo texto retirado do site do CREFITO-5 Dra. Alini Ploszaj. ...................................................... O PRESIDENTE DO CONSELHO REGIONAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL DA 5ª REGIÃO - CREFITO-5, no uso de suas atribuições e competência prevista no inciso II, do art. 44, da Resolução COFFITO-6, tendo em vista o deliberado na Reunião de Diretoria, realizada em 23/10/2000, em consonância com a luta até então desenvolvida pelo Egrégio Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO, e considerando: 1-A não existência do direito positivo brasileiro, consubstanciado na Lei nº5.540, de 28.01.68, e no Decreto-Lei nº 465, de 10.02.65, de preceitos legais disciplinando a concessão do título de Doutor; ........................... 2-Baseando-se em que o uso do título de doutor tem por fundamento procedimento isonômico, sendo, em realidade, a confirmação da autoridade científica profissional perante o paciente; . 3-Que o título de Doutor tem por fundamento praxe jurídica do direito consuetudinário, sendo de uso tradicionalmente aceito entre os profissionais de nível superior; 4-Que a praxe jurídica fundamentada nos costumes e tradições brasileiras, tão bem definidas nos dicionários pátrios, assegura a todos diplomados em curso de nível superior, o legítimo direito do uso do título de Doutor; 5-Que a não utilização do título de Doutor leva a sociedade e mais especificamente a clientela do profissional da área a que se destina assistência fisioterapêutica/terapêutica ocupacional, pressupor uma inadmissível e inconcebível subalternidade, em se tratando de profissional de nível superior; . 6-Que deve ser mantida isonomia entre os componentes da Equipe de Saúde e que o título de Doutor é um complemento, um “plus” na afirmação de um legítimo direito conquistado a nível de aprofundamento em uma prática terapêutica, com fundamentação científica; . ............................................... 7- A inexistência, na língua portuguesa e na legislação própria das expressões FT e TO, o que por lógico torna inadmissível a utilização de tais abreviaturas como
identificação do profissional da Fisioterapia e da Terapia Ocupacional, respectivamente; .............. 8-Que expressões outras que não Fisioterapeuta e/ou Terapeuta Ocupacional, dificultam e não identificam de forma clara e objetiva o profissional da Fisioterapia e da Terapia Ocupacional; . .......................................... DECIDE:- Recomendar aos Fisioterapeutas e Terapeutas Ocupacionais que, na sua atuação profissional, usem o título de Doutor, por se tratar de um direito legítimo e incontestável. Outrossim, decide ainda, não reconhecer as abreviações FT e TO, como identificadoras dos profissionais Fisioterapeutas e Terapeutas Ocupacionais. Sala de sessões, 23 de outubro de 2.000. . . . . . . . . . . .................................................................. Como podemos ver o uso do “Dr.” é muito importante e deve ser uma prática de todos os fisioterapeutas. O uso do “FT” no lugar de “Dr.” deixa margens para especulações as vezes maliciosas por parte de outros profissionais. Um exemplo claro do que quero falar, é você pegar um folder qualquer de um evento, no qual todos os fisioterapeutas são citados como “FT” e os demais profissionais de “Dr.” Isso deixaria margem ao público em geral questionar: O que será “FT”? Faxineiro Total? Afinal se todos são “Drs.” e os Fisioterapeutas são “FT”, estes são diferenciados. Infelizmente, alguns colegas ainda não perceberam esse detalhe e algumas vezes cometem erros nos próprios folderes de eventos de fisioterapia. Eu mesmo quando não tinha tido a felicidade de ter o esclarecimento da Dra. Regina Figueiroa, cometi este erro na capa da 4ª Edição da Revista Fisio&terapia. Quando me referi ao Dr. Paulo Cintura (ele é fisioterapeuta para quem não sabe ou não era assinante da Revista) escrevi FT. Paulo Cintura. Acredito que com este tipo de debates como o do Fórum, muitos colegas vão refletir melhor e passar a adotar o “Dr.” assim como também podemos trocar informações e esclarecer dúvidas acerca de nossa tão querida profissão, a Fisioterapia. Aproveito a oportunidade para a partir desta edição, criar uma coluna, sempre com um artigo esclarecedor. Sugiro para a próxima edição escrevermos sobre qual a maneira correta de se referir ao tratamento que fazemos: tratamento Fisioterápico ou Fisioterapêutico? Também convido todos a darem suas sugestões. O Fórum de Debates da Revista Fisio&terapia, fica no endereço www.fisioon.com.br, participe! Um grande abraço a todos, Dr. Oston de Lacerda Mendes.
As fibras aferentes primárias (tipo Ia) e secundárias (tipo II) originam-se nos fusos musculares, fazem sinapse com motoneurônios alfa ou gama, respectivamente, e facilitam a contração das fibras extrafusais e intrafusais (KISNER & COLBY, 1996). . . A espasticidade é um fenômeno plástico que muda constantemente aos estímulos internos e externos (SKINNER et al, 1994). Etiologia e incidência- A origem da espasticidade se dá no SNC (cérebro e medula) com desenvolvimento em semanas ou meses após a agressão. Exceto no caso de rigidez de descerebração que ocorre imediatamente. Tanto na esclerose múltipla quanto no AVC ocorre em 90% dos casos. Na lesão traumática da medula espinhal há um aumento gradual na espasticidade durante os seis primeiros meses, usualmente atingindo um platô um ano após a lesão (Umphed, 1994). Quadro clínico - Na clinica a espasticidade se caracteriza por hipertonicidade, hiperreflexia e clono. A hipertonicidade ocorre predominantemente nos músculos anteriores, ou seja flexão nos membros superiores e extensão nos membros inferiores quando há lesão cerebral, na lesão medular o quadro clinico se associa com espasticidade de músculos flexores (Umphed, 1994). Ocorre em grupos musculares e não em músculos isolados (SKINNER et al, 1994). . . . . Graduação da espasticidade- Grau I: o aumento do tônus é detectado ao exame, não interferindo na função. Grau II: a espasticidade é detectada ao exame, interferindo na função. Grau III: a espasticidade impede o desempenho da função (Lianza, 1995). CRIOTERAPIA: . A crioterapia é a utilização do frio com fins terapêuticos (Lianza, 1995). Com o resfriamento prolongado, há diminuição da atividade do fuso por aumentar seu limiar de disparo, a neurotransmissão de impulsos, tanto aferente como eferente, é diminuída. Do mesmo modo há diminuição da atividade metabólica (Umphed, 1994). Inicialmente o gelo aumenta a descarga fusal e a diminui em seguida Por essa razão não pode ser utilizado de forma breve por provocar contração muscular. Em um estudo feito por Rood, quando se utiliza um cubo de gelo passado com pressão por 3 a 5 segundos ou usado em estimulo de varredura sobre o ventre muscular, provoca estimulo por desencadear padrões motores, podendo levar a hipertonicidade (Umphed, 1994; RODRIGUES & GUIMARÃES, 1998). . . Outra base fisiológica para se usar o gelo na espasticidade é a diminuição dos reflexos osteotendinosos e cutâneos (RODRIGUES & GUIMARÃES, 1998). . . . . CALOR SUPERFICIAL: . . . O calor terapêutico superficial promove vasodilatação nas arteríolas e capilares promovendo relaxamento muscular. A estimulação da pele diminui a atividade de fibras gama, resultando em excitabilidade diminuída dos fusos, constituindo uma base fisiológica por relaxamento dos espasmos musculares (RODRIGUES & GUIMARÃES, 1998).
Por:: Dras. Cardoso, T.A.C.; Oliveira, R.A. – Fisioterapeutas. Dra. Alameida, R.D. - Fisioterapeuta. Professora de Neurologia Aplicada à Fisioterapia. Departamento De Fisioterapia Da Universidade De Ciências Da Saúde De Alagoas-Uncisal
RESUMO: . A espasticidade por ser condição presente em afecções no SNC, constitui atualmente um dos principais fatores na reabilitação do indivíduo. O emprego eficaz da crioterapia prolongada e do calor superficial nesta alteração tem bases científicas. A partir de um estudo bibliográfico e, tendo como principal objetivo o de comprovar a diminuição da espasticidade com o uso do gelo por período prolongado seguido de calor entendemos e procuramos comprovar teoricamente a eficácia da associação dessas duas modalidades fisioterapêuticas, que além da praticidade podem vir a ter resultados promissores. ......................................... ........ PALAVRAS CHAVES: Espasticidade, Calor superficial, Crioterapia. I-INTRODUÇÃO: . A espasticidade é uma condição que ocorre por alteração do 1º neurônio motor levando a hipertonicidade que pode ser modificada tanto por fatores externos, incluindo nestes a crioterapia e o calor superficial, como por fatores internos (SKINNER et al, 1994). Como conseguir então, diminuir a espasticidade do paciente utilizando um recurso prático e acessível, estendendo o tratamento da clínica ao seu domicílio. . Na espasticidade qual o melhor recurso a ser utilizado, o gelo ou calor? Utilizando-se os dois, qual a ordem? Por quanto tempo podem ser utilizados? De forma breve ou prolongada? . . . Por ser a espasticidade um dos fatores mais importantes de interferência no prognóstico de um tratamento, e por impedir a movimentação, podendo criar padrões anormais com movimentação em bloco, diminuição da amplitude de movimento (ADM) levando a contratura muscular/articular (Umphed, 1994) e tendo o gelo e o calor como recursos acessíveis e prováveis inibidores desse padrão, tornam-se então sugestões de tratamento..................................................... Temos como principal objetivo comprovar a diminuição da espasticidade com o gelo por período prolongado seguido do calor superficial. . II-REVISÃO DA LITERATRA:.................................................. A espasticidade é um fenômeno resultante de lesão no 1º neurônio ou da interrupção de suas vias descendentes (feixes corticoespinais) (LIANZA, 1995) de liberação neuromuscular, pelo qual o equilíbrio entre o nível excitatório superior e os impulsos inibitórios no arco reflexo da coluna vertebral são perturbados por uma liberação de impulsos excitatórios (SKINNER et al, 1994). . . . A zona motora é a área facilitadora do tônus enquanto que a zona justapiramidal tem ação inibidora. Ambas têm a função de regular o tônus, porém sua atividade básica se origina no próprio músculo, através de estímulos proprioceptivos, do fuso muscular e dos órgãos tendíneos de Golgi (LIANZA, 1995). O fuso muscular é o principal órgão sensitivo do músculo e é composto de fibras intrafusais. Suas ações são de monitorar a velocidade e duração do alongamento e detectar as alterações no comprimento do músculo.
A tensão muscular declina, provavelmente porque a energia química é liberada muito rapidamente para ser convertida em energia mecânica (Lianza, 1995). . . . . . . ............................................................... III-METODOLOGIA: . Trabalho retrospectivo de revisão bibliográfica em acervo particular esclarecendo o assunto, no período de 04 a 08 de outubro de 2000. I V - D I S C U S S Ã O : . Segundo RODRIGUES & GUIMARÃES (1998) as temperaturas que reduzem a espasticidade não afetam o feedback sensitivo a ponto de provocarem grande interferência no treino de habilidades. Além disso, o resfriamento pode afetar as fibras gama, a condução nervosa através do nervo periférico tanto sensitivo quanto motor e a transmissão dos impulsos nervosos através da junção mioneural. Entretanto, a sensibilidade dessas estruturas à temperatura baixa é significativamente menor do que a do fuso; portanto, questiona-se quanto ao efeito nessas estruturas e suas funções para diminuição da espasticidade. Também segundo eles o espasmo muscular pode ser diminuído através da atuação da crioterapia. Tendo como possíveis explicações: diminuição da entrada sensorial, via estimulação simpática, promovendo a diminuição na descarga aferente durante o resfriamento e quebrando o ciclo dor-espasmo-dor. ............................... Promovendo ainda sobre os tecidos musculares a diminuição dos espasmos e relaxamento muscular por diminuir a atividade de fibras gama, resultando em excitabilidade diminuída dos fusos. Segundo Shestack (1987) quando os músculos são expostos ao frio de forma breve, surge a necessidade de aumentar a produção de calor e, subsequentemente, o tono muscular é aumentado. Com o tempo eleva-se também o limiar de estímulo dos fusos musculares e prolonga-se o relaxamento.Os cientistas Knutssone & Watson, j apud Sullivan (1993) con-
firmam mais uma vez que o tônus muscular e padrões motores anormais podem ser diminuídos através do uso de uma série de abordagens de tratamento fisioterapêuticos. . A aplicação local de frio (bolsas de gelo, compressas geladas, massagens) pode diminuir diretamente o disparo dos fusos musculares, e ao retardar ou bloquear a condução dos impulsos nos nervos em músculo. Os efeitos da crioterapia podem perdurar por um tempo relativamente longo, e os pacientes experimentam uma capacidade maior de movimentar-se, ao serem liberados das limitações estáticas dos músculos espásticos. . De acordo com Umphed (1994) o gelo prolongado produz redução na hipertonicidade por reduzir a neurotransmissão de impulsos aferentes e eferentes. A velocidade de condução nervosa periférica tanto em fibras mielínicas largas quanto em amielínicas pequenas diminui 2,4m/seg/ºC de esfriamento; como resultado, a percepção da dor e contratilidade muscular diminuem. A responsividade do fuso muscular ao alongamento diminui; como resultado, diminui o espasmo muscular. Tendo o mesmo pensamento Lucena (1991): a crioterapia tem com ação fisiológica a diminuição da descarga fusal além de ação antiespasmódica e antiespástica. .................... Com relação aos efeitos fisiológicos do calor superficial Rodrigues & Guimarães (1998) trazem uma divergência quando afirmam que quanto maior a temperatura, maior a descarga fusal, e quanto menor a temperatura, menor a descarga fusal. Já Umphed (1994) relata que o calor superficial postulam que os espasmos musculares diminuem como resultado da atividade diminuída nos efetores motores gama e na diminuição na excitabilidade dos fusos musculares. . . Reafirmando também essa teoria, mas levantando um outro questionamento o autor Shestack (1987) afirma que o calor superficial aumenta o fluxo sanguíneo na árvore circulatória normal e relaxa o espasmo muscular quando não existe nenhuma patolo-
gia do sistema nervoso central, pondo em dúvida assim a sua eficácia na espasticidade. . Segundo Lianza (1995) o infravermelho tem como vantagens a possibilidade do uso domiciliar e o baixo custo operacional. Segundo ele a termoterapia por adiçãosuperficial, ou seja, o calor superficial produz relaxamento muscular por mecanismos reflexos. Sem contra-indicações absolutas. Já a termoterapia por subtração – crioterapia reduz tanto a espasticidade como o espasmo muscular. . V - CO N C L U S Ã O : . Tomando como base todos os estudos apresentados sobre o mecanismo da espasticidade, os efeitos da crioterapia, do calor superficial e a praticidade e acessibilidade no manuseio destes, tem-se como sugestão o uso do gelo por tempo prolongado (2030’) para diminuir os impulsos excitatórios, seguido do calor superficial, infravermelho ou panquecas, por 20’, prolongando assim, o tempo de diminuição da excitação fusal e promovendo relaxamento muscular por aumentar o fluxo sanguíneo. . VI-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.LIANZA, S. – Medicina de reabilitação. 2.ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro. 1995. p.100-108; 131; 272-273; 283-284. . 2.LUCENA, C.A. – Hiper e hipo termoterapia. Lovise: Paraná. 1991.p.100-103;108-112. . 3.RODRIGUES, E.M. & GUIMARÃES, C.S. – Manual de recursos fisioterapêuticos. Revinter: Rio de Janeiro. 1998. p.1-5;107-127. . 4.COSTA, A.R.F.; PIZZI,L.C.V.; BERTOLDO, M.E.L.; LUIS, S.M.B. – Orientações metodológicas para produção de trabalhos acadêmicos. EDUFAL:Maceió.1996p.38-43;49-51.. 5 . K I S N E R , C . ; C O L B Y, L . A . – E x e r c í cios terapêuticos: Fundamentos e técnicas. 3.ed. Manole: São Paulo. 1996. p. 146-147. . 6 . S H E S TA C K , R . – F i s i o t e r a p i a p r á t i ca. Manole: São Paulo. 1987.p.11-16;50-52. . 7.UMPHRED, D.A. – Fisioterapia neurológica. 2.ed. Manole: São Paulo. 1994.P.125;430-433;756-759. ......................... 8.SULLIVAN, S.O´. & SCHMITZ, T.J. –Fisioterapia: Avaliação e tratamento. 2.ed. Manole: São Paulo. 1993. p. 394;530;538;629. . 9.JOHNSTONE, M. – Restauração
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Por falar em Coluna Vertebral e Canadá a Revista Fisio&terapia traz uma novidade contra dores na coluna. O Método fisioterápico vindo do Canadá começa a fazer sucesso entre os fisioterapeutas brasileiros. Resultados a partir das primeiras 24 horas estão entre as vantagens da técnica, que pretende ser difundida ainda este ano em vários estados do Brasil. Stress e emoções mal elaboradas, móveis inadequados e posturas erradas estão entre os principais fatores para problemas na coluna, que atingem 80% das pessoas. O método que surge como mais uma alternativa aos fisioterapeutas brasileiros, funciona da seguinte forma: depois de localizada a região de origem da dor na coluna, é feito um levantamento do perfil do paciente, prescrita uma série de exercícios físicos e indicadas posturas corretas a serem adotadas. Exercícios que também podem ser feitos em casa, no trabalho, e até no caminhar nas ruas. O alívio nas dores pode ser sentido a partir de 24 horas depois da primeira sessão. O método está sendo usado desde novembro no Brasil no Instituto de Reabilitação da Coluna Vertebral - IRCOL, no Rio de Janeiro. Desenvolvido pela equipe do Dr. Hamilton Hall, da Universidade de Toronto e diretor do Instituto Canadense da Coluna, com o qual já agendamos uma entrevista para que ele possa falar melhor sobre esta técnica que é usada com sucesso, por cerca de 30 mil pessoas por ano no Canadá e mais de 100 pacientes no Brasil. O método também tem menor custo que os tratamentos convencionais e pode evitar que as dores transformem-se em problemas maiores, inclusive cirúrgicos. A Técnica de Hall, considerado um dos maiores especialistas mundiais em coluna vertebral, entende que a maioria dos problemas de coluna não constitui doenças já que são causados pelo chamado “stress mecânico”, geralmente surgido por movimentos ou posturas incorretas adotadas pelas pessoas no cotidiano. Falta de exercícios físicos regulares, levantar e carregar peso de forma inadequada, posturas incorretas ao andar, sentar e deitar e ainda no trabalho, grande carga de exercícios físicos, agravados pelo mobiliário inadequado, são algumas das causas para as dores na coluna. O problema atinge pessoas de todas as idades. O dentista Sandro, um dos pacientes que se beneficiou com o método, diariamente enfrentava dores nas costas por passar várias horas do dia trabalhando nas muitas vezes incômoda cadeira de dentista. A dona de casa Ruthcélia Arruda sofre há vários anos de dores no pescoço. A estudante Mariana Lopes enfrenta o mesmo problema depois das aulas de ginástica e musculação. A ex-jogadora de vôlei Fátima Fioravanti apresenta os mesmos sintomas. Os quatro não são exceção. Segundo especialistas, cerca de 80% da população já tiveram ou um dia terão dores na coluna. As dores atingem de crianças a idosos. Enquanto não publicamos a entrevista à ser feita com o Dr. Hamilton Hall os interessados em saber mais sobre este método podem obter maiores informações com o IRCO (21) 3084-2300 - e-mail: barra.rj@ircol.com.br
* MORAES, Marcus Vinícius M. de: Professor do Departamento de Terapia Física e Natural da Universidade Regional de Blumenau ** WIESER, Elisangela - SPRUNG, Elise Arruda -ZEPLIN; Iara Cristina - ZUCHI, Perla S. - EVARISTO, Rodrigo - BRITO, Thatiana Prado - Acadêmicos de Fisioterapia da Universidade Regional de Blumenau
RESUMO O torcicolo congênito é um termo que descreve a postura assimétrica da cabeça e do pescoço do recém-nascido. O presente estudo tem o objetivo de demonstrar alguns estudos que abordem o tratamento fisioterapêutico no torcicolo congênito. Através de pesquisas realizadas, verificou-se que a grande maioria das crianças que foi submetida a tratamento o mais cedo possível, apresentou uma boa recuperação, não necessitando de intervenção cirúrgica. Outro fato marcante é que o tratamento para torcicolo congênito é baseado principalmente em alongamentos passivos e posicionamento. Ao final do estudo notou-se que existem formas conservadoras de tratamento que poupam a criança de passar pelo desgaste de uma intervenção cirúrgica. O torcicolo congênito caracteriza-se por deformidade craniofacial causada por uma fibrose e encurtamento do músculo esternocleidomastóideo. Existem referências de diagnósticos e identificação do torcicolo congênito desde 2000 anos atrás, descritos por Hipócrates e relatos de tratamento cirúrgico no ano de 1641. Porém, a etiologia do torcicolo congênito permanece incerta. (CRUZ, 1998) Aproximadamente 46000 crianças nascem com torcicolo congênito a cada ano nos EUA (Jacob Bastomski). Não existe descrição brasileira quanto ao número de crianças com torcicolo congênito. A revisão bibliográfica é o principal objetivo deste trabalho, visto que, existem poucas publicações brasileiras a respeito da fisioterapia aplicada ao torcicolo congênito. O levantamento bibliográfico indicou a fisioterapia como primeira opção, sendo que a intervenção cirúrgica foi indicada apenas quando a fisioterapia não obteve sucesso. METODOLOGIA Foi realizada uma pesquisa bibliográfica, sendo feita revisão em bibliografias específicas dos anos de 1994 a 2000 e artigos dos anos de 1998 a 2001 referentes à etiologia, diagnósticos e tratamentos do torcicolo congênito.
TORCICOLO CONGÊNITO O Torcicolo Congênito é a terceira mais comum anomalia musculoesquelética congênita, sendo um termo que descreve a posição assimétrica da cabeça e pescoço da criança, tendo como fator mais comum para esta assimetria a contratura do músculo esternocleidomastóideo. A STRATFORD ORTHOPEDICS AND REHABILITATION, S.C., PEDIATRIC ORTHOPEDIC INSTITUTE, relata que o lado direito é acometido em 75% dos casos, porém em um estudo realizado por SATTERFIELD (2000), Pesquisadores da Clínica Mayo discutem o curso do tratamento para condições congênitas que afetam movimentos do pescoço, com 132 pacientes portadores de torcicolo congênito, 54,1% destes apresentavam lado esquerdo afetado. A freqüência de fetos com apresentação pélvica portadores dessa afecção, CRUZ (1998) relata ser cerca de 20% e originou a hipótese de ruptura do músculo durante o trabalho de parto. A partir da ruptura ocorreria uma lesão das fibras musculares, hematoma e substituição por tecido fibroso e retração muscular. Admite-se também a hipótese que a má posição do pescoço in-útero provoca isquemia do músculo esternocleidomastóideo, já que a presença de tecido fibroso histologicamente maduro retirado de casos de torcicolo de recém nascido parece sugerir que o processo teve início na vida intra-uterina. Assim, a apresentação pélvica seria mais conseqüência da posição da cabeça do feto que causa de lesão do esternocleidomastóideo. Fonte: LUCAS PICTURE; Our Toticollis Experience, Disponível em http:// home.earthlink.net/~thomsoc/. 2001
Em recém nascidos e lactentes percebese um “tumor” indolor, de consistência dura no trajeto do esternocleidomastóideo e em crianças maiores nota-se uma anomalia de postura da cabeça desviada em direção ao ombro do lado afetado, que poderá ou não estar associado à deformidade da face. A fibrose e retração muscular determinam desvio e rotação de cabeça. A assimetria craniofacial denomina-se plagiocefalia e é caracterizada pela mudança de direção do eixo sagital do crânio, com aparente aumento de largura de uma hemiface em relação à outra. De acordo com uma publicação realizada por LAROCK (1999), a assimetria tanto facial como cranial pode se desenvolver entre o segundo e terceiro mês de vida da criança portadora de torcicolo congênito. A má formação ocorre normalmente no queixo do lado en-
volvido e no osso occiptal e parietal no lado oposto, porque a criança assume uma posição mais confortável. Quanto mais tempo a criança permanece nesta posição mais deformações acontecerão sendo que o olho do lado envolvido também pode ser afetado. Fonte: CEDARS SINAI MEDICAL CENTER; Management of Plagiocephaly and Torticollis; Disponível em www.csmc.edu/pediatrics/refguide/helmet/helmet.html. 1999
DIAGNÓSTICO
Relatos feitos por Jones 1968 apud SHEPHERD (1995), dizem que a alteração mais constante é a fibrose do esternocleidomastoideo e que o nódulo é um fenômeno localizado dentro de um músculo já com fibrose. A deformidade pode estar presente desde o nascimento ou manifestar-se entre a segunda e terceira semana de vida. A cabeça é inclinada para o lado do músculo afetado e rodada para o lado oposto. Há uma limitação de rotação do pescoço no lado da deformidade. À palpação percebe-se uma massa dura e indolor, que vai progredi e vai desaparecendo até os seis meses. Não é difícil identificar o torcicolo congênito, pela contratura característica do esternocleidomastóideo. O tumor fusiforme em etapa inicial pode não ser identificado. (TACHDJIAN, 1994) O torcicolo congênito apresenta como sintomas: assimetria na cabeça de dormir sobre o lado afetado, ombro pode estar elevado no lado afetado, rigidez nos músculos do pescoço, limitação de movimento, dores de cabeça e pescoço. Sintomas neurológicos por compressão de raízes nervosas podem aparecer como complicações. (WEB MD CANADA,1999) Como o torcicolo congênito pode ser diagnosticado entre seis semana e vinte e quatro meses, sendo o diferencial do pseudotumor da infância que é diagnosticado até seis semanas.(SATTERFIELD, 2000) Na suspeita de torcicolo congênito, sobretudo na presença de um nódulo, que pode ou não estar presente, é necessário afastar as seguintes hipóteses diagnósticas: linfadenite séptica profunda, anomalias ortopédicas, alterações de visão, plagiocelfalia e até mesmo lesão cerebral. (SHEPHERD, 1995) O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras massas encontradas na região cervical, como as adenomegalias, mas estas não se situam no ventre do músculo, o que é característica do torcicolo congênito. Exames radiológicos podem ser necessários para excluir hemivértebras em recém nascidos e lactentes. (CRUZ 1998) DISCUSSÃO O princípio do tratamento para torcicolo seria uma inter-
venção precoce com aplicação de tratamento conservador e se este não apresentar melhora do quadro a cirurgia pode ser indicada. Publicações recentes como a de LAROCK (1999) e Ho, Lee, SINGH (1999) constatam que quanto mais precoce a intervenção fisioterapêutica melhor, enfatizando que a contratura do músculo esternocleidomastóideo não estará totalmente instalada e deformidades facial e cranial poderão ser prevenidas. CELAYIR (2000), afirma que crianças submetidas à tratamento precoce de alongamentos passivos não necessitam de tratamento cirúrgico. A eficiência do tratamento fisioterapêutico se seguido com rigor tem resultado positivo em 80% dos casos (Webmaster), já em uma pesquisa com dados colhidos entre 1994 e 1997 e publicado em 1999 pelo SINGAPORE MEDICAL JOURNAL (1999) por Ho, Lee, SINGH, 91 crianças constaram como amostra, sendo que 66,6% destas apresentaram resultados positivos à fisioterapia, confirmando que geralmente há uma boa resposta ao tratamento fisioterapêutico, porém em pesquisas mais atuais como a realizada por SATTERFIELD (2000), onde 132 crianças foram submetidas à fisioterapia e 91,2% destas o tratamento foi efetivo, não havendo a necessidade de intervenção cirúrgica e para CELAYIR (2000), onde 45 crianças faziam parte de sua pesquisa e 100% destas tiveram sucesso em seu tratamento e reverteram completamente seus quadros. Os tratamentos descritos pelas fontes de pesquisa consistiam em alongamentos passivos e posicionamentos corretos referentes à musculatura contraturada como também orientações destes alongamentos e posicionamentos aos pais como as figuras abaixo demonstrando exercícios de rotação e alongamentos. Fonte: TEXAS PEDIATRIC SURGICAL ASSOCIATES; Torticollis; Disponível em www.pedisurg.com/PtEduc/ Torticollis.htm
A utilização da Toxina Botulínica (Botox) no tratamento
de Torcicolo Congênito também vem sido descrita em publicações como a de LAROCK (1999) e MEDI RESOURCE (2000), onde foi demonstrado que quando o torcicolo congênito não é resolvido através do tratamento conservador, pode ser aplicada a injeção de Botox (substância que provoca o botulismo e tem sido usada na redução da dor e dos espasmos) no músculo esternocleidomastóideo em crianças com idade de 2 a 3 meses. A injeção botulínica é um procedimento no qual uma neurotoxina é purificada da bactéria botulínica C e injetada no ventre muscular. A injeção começará a ter efeito entre 2 a 7 dias e possui uma duração de 2 a 3 meses. Isto irá facilitar o alongamento da musculatura e também permitirá que a cabeça fique mais alinhada. Após um ano de tratamento fisioterapêutico se o quadro do torcicolo congênito não for revertido, pode-se então ser considerado um indicativo para cirurgia, porém SATTERFIELD (2000), relata que crianças com menos de 12 a 18 meses não devem ser submetidas à tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico, de acordo com CRUZ (1998) consiste na secção transversal do músculo e de todo tecido fibroso da
fáscia cervical, indo da linha média até o bordo anterior do trapézio. A incisão poderá ser localizada em qualquer uma das extremidades do músculo, sendo que o melhor resultado estético é obtido com uma incisão cervical em colar ao nível da união dos feixes esternal e clavicular do músculo. CONCLUSÃO O Torcicolo Congênito, considerado uma patologia relativamente comum em pediatria, atualmente vem recebendo atenções quanto ao seu melhor tratamento e maior conforto para a criança portadora, portanto na presente pesquisa fez-se uma revisão de algumas publicações de instituições respeitadas e bibliografia recente comprovando que o torcicolo pode ser tratado mais facilmente e mais rapidamente. A intervenção precoce do tratamento fisioterapêutico, nos primeiros meses de vida da criança com torcicolo congênito apresentou, na maioria das pesquisas estudadas, grandes melhorias na patologia, sendo desnecessária a intervenção cirúrgica. As orientações fornecidas aos pais pelo fisioterapeuta com relação aos alongamentos e posicionamentos são essenciais, pois o auxílio diário deles é imprescindível para que o tratamento seja eficaz e tenha resultados satisfatórios. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BASTOMSKI, Jacob. State Street Chiropratic. Disponível em http://members.aol.com/ injuryinfo/non_frames/neck_wnlplasn.htm B C S Ho; E H Lee; K SINGH. Epidemiology, Presentation and Management of Congenital Muscular Toticollis. Singapure Medical Journal, Volume 40. Disponível em www.sma.org.sg/smj/4011/articles/4011a1.htm. 1999 CEDARS SINAI MEDICAL CENTER. Management of Plagiocephaly and Torticollis. Disponível em www.csmc.edu/pediatrics/refguide/helmet/helmet.html. 1999 CELAYIR, A.C. Congenital Muscular Torticollis: early intensive treatment is critical. A prospective study. Disponível em www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/que...b=PubMed &list_uids=11059539&dopt=Abstract. 2000 CRUZ, Fernando. Torcicolo Congênito.In: MAKSOUD, João Gilberto. Cirurgia Pediátrica. Revinter: RJ, 1998 DYNOMED.COM. Congenital Muscular Torticollis. Disponível em www.dynomed. com/encyclopedia/encyc...dics/Congenital_Muscular_Torticollis.html. 2000 LAROCK, Kaycie. Torticollis – The benefits of early referral. The New sletter of The Children’s Hospital Physical Medicine and Rehabilitation. Denver, Colorado. Volume 2, Issue 1. 1999 LUCAS PICTURE. Our Torticollis Experience. Disponível em http://home.earthlink. net/~thomsoc/. 2001 MEDI RESOURCE. Torticollis. Disponível em www.mediresource.com/pages/PatientInfo.asp?DiseaseID=128. 2000 SATTERHIELD, Ken. Mayo Clinic Researchers Chart Treatment Course for Congenital Condition Affecting Neck Movement. Disponível em www.entnet.org/pressroom/ movement.html. 2000 SHEPHERD, Roberta B. Fisioterapia em Pediatria. 3ed. Santoa Livraria e Editora: SP, 1996 STRATFORD ORTHOPEDICS AND REHABILITATION, S.C. PEDIATRIC ORTHOPEDIC INSTITUTE. Congenital Muscular Torticollis. Disponível em www. orthoseek.com/articles/congenmt.html TACHDJIAN, Nihram O. Ortopedia Pediátrica. 2ed. Interamericana: México, D.F., 1994 TEXAS PEDIATRIC SURGICAL ASSOCIATES. Torticollis. Disponível em www. pedisurg.com/PtEduc/Torticollis.htm WEB MD CANADA. Torticollis. Disponível em http://my.webmed.ca/content/asset/ adam_desease_loxia. 1999
Por: André Barreto G. da Silva (abarretto@bol.com.br) Flávio Neri de Azevedo (flavioterapia@bol.com.br) Rodrigo Sousa Vieira (rodfisio.ssa@bol.com.br) UNIVERSIDADE CATÓLICA DO SALVADOR.
Introdução: Nota-se que um grande número de pacientes vítimas de queimaduras estão susceptíveis a uma série de seqüelas, dentre as quais a “indesejada” cicatrização hipertrófica. Este artigo visa esclarecer alguns aspectos pertinentes à reparação tecidual no paciente queimado. A cicatrização hipertrófica é a resposta exagerada do tecido de granulação, que leva à proliferação anárquica de fibroblastos e miofibroblastos, conduzindo à reparação tecidual alterada e hipertrófica, com deposição colagenosa exacerbada.* (Rochet, J.M. - Encycl. Méd. Chir. - 1998). Este tipo de hipertrofia forma-se a partir de um feixe colagenoso rígido e avermelhado de tecido conjuntivo, que cresce sobre a superfície de uma lesão por queimadura* (Rivers & Fisher - 1994). Mecanismos de Cicatrização: Para um entendimento mais amplo de como se forma a cicatrização hipertrófica vale ressaltar o processo de reparação tecidual normal e os motivos que levam a formação da cicatriz de forma desordenada. Na cicatrização da derme ocorre a infiltração celular e a coagulação do exsudato; a reorganização do endotélio vascular; a deposição de tecido de granulação e posterior organização da derme. Uma vez que houve a reorganização da camada da derme, inicia-se a formação e a proliferação das células da epiderme, dos bordos da escara para o centro da ferida, proporcionando um avanço periférico devido às forças de coesão, notando-se uma maior tração mecânica e conseqüente reagrupamento das fibras de colágeno mediante deposição do tecido de granulação. O processo de reparação tissular é complexo e imperfeito. Uma alteração da barreira cutânea induz a uma reação inflamatória em cadeia, tendo como principal objetivo à eliminação do agente agressor, o tecido necrótico resultante e o favorecimento à reparação dos tecidos lesionados. Este processo ocorre, normalmente, em três fases: fase inflamatória, fase proliferativa e fase de maturação. A deposição de colágeno segue-se à formação do tecido de granulação, estendendo-se até a fase final do processo de reparação tecidual, com o objetivo de proporcionar força e capacidade ao novo tecido para suportar as futuras sobrecargas. As fibras de colágeno, já durante a fase de proliferação, são constantemente invadidas por miofibroblastos (estruturas contráteis), garantindo o revestimento dos feixes por uma matriz rica em proteoglicanas, reduzindo, pois, a capacidade de desnaturação do colágeno em excesso, o que de certa forma, irá prolongar a atividade de formação cicatricial.
Cicatrização Hipertrófica X Quelóide: Geralmente pode-se confundir a cicatriz hipertrófica com a formação de quelóide, uma vez que ambas apresentam os seguintes aspectos semelhantes: deposição excessiva de tecido conjuntivo denso em cicatriz cutânea, adquirindo um volume excessivo, assim como, o similar aspecto microscópico – fibras irregulares de colágeno, feixes distribuídos ao acaso e excesso de fibroblastos. A cicatrização hipertrófica, já definida anteriormente, difere da quelóide, uma vez que esta se apresenta como uma proliferação fibrosa pós-traumática ou conseqüência de reparação viciosa de queimaduras, com hiperplasia regenerativa, além de formar tumorações em área de cicatrização, normalmente não apresenta evolução favorável (regressão), nem retrações. Enquanto, na cicatrização hipertrófica o quadro tende a ser reversível, havendo maiores possibilidades de retração. Avaliando aspectos genéticos, observa-se uma maior incidência de quelóide em indivíduos da raça negra. Técnicas de Tratamento: Depois de ocorrida a lesão do tecido, conseqüente de uma queimadura, inicia-se o processo de reparação tecidual. E, é de extrema importância iniciar o tratamento, tendo como objetivo promover a cicatrização de forma adequada, e evitar que se forme uma hipertrofia. Portanto, faz-se necessário o emprego de algumas técnicas. Cinésioterapia: Tem por objetivo principal a manutenção da capacidade funcional do paciente. Pois é através de técnicas de alongamento e de exercícios passivos e/ ou ativos que minimizamos a ocorrência de aderências e retrações da pele, e conseqüente o encurtamento da musculatura, melhorando as condições anatômicas e funcionais da região afetada. Os exercícios, além de evitar os efeitos prejudiciais da imobilização, proporciona o realinhamento e o direcionamento apropriado das fibras de colágeno em formação; permitindo e estimulando a neovascularização local. Massagem Cicatricial: A massagem por fricção profunda pode liberar o tecido cicatricial e romper as aderências. Massagens usadas em conjugação com estiramentos e exercícios, têm efeitos similares aos descritos no tópico anterior, visando à correção das contraturas. Este tipo de terapia modifica as mensagens dos extero e interoceptores, estimulando a hidratação adequada dos receptores nociceptivos e proprioceptivos, transmitindo sensações de bem-estar. Estas massagens consistem em pressões e amassamentos efetuados com a polpa dos dedos, a depender da tolerância e da solidez cutânea.
Ultra Som: O uso do ultra-som pulsátil tem efeitos positivos no combate a cicatrização hipertrófica, sendo documentado, com eficácia na capacidade de aumentar a circulação e de separar as fibras colágenas que se formam no tecido. Tem ação analgésica e fibrolítica, reduzindo os efeitos da dor associada à cicatriz e facilitando a amplitude de movimento. Segundo Sullivan*, o uso do U.S. em dosagens de 1 a 2 W/cm2 e diretamente sobre a cicatriz, durante 6 a 8 minutos haverá facilitação no aumento de amplitude de movimento com redução da dor associada, sendo mais efetivo quando usado nas cicatrizes com menos de um ano de idade. Pressão Constante: .................................... . ........................ As vantagens do efeito compressivo foram descobertas no século XVI, mas a indumentária compressiva foi mais bem desenvolvida na década de setenta no século XX. Dentre os efeitos benéficos da pressoterapia estão: a redução da inflamação e do edema, além da melhora significativa do retorno venoso. Mas é a elevação pressórica tissular um de seus maiores méritos. Uma pressão eficaz, compreendida entre 20 e 25mm de Hg, proporciona uma anóxia tissular que ocasiona a morte progressiva de numerosos fibroblastos, desta forma, reduzindo o excesso de colágeno, a densidade vascular e a quantidade de nódulos, reorientando as fibras paralelamente, isto irá reduzir significativamente o relevo cicatricial. Apesar deste mecanismo estar associado à pressão, pode-se constatar que há ganho considerável na redução da cicatriz e realinhamento do colágeno, mesmo quando a pressão exercida pela malha compressiva é menor que a pressão hística. Isto devido a um provável efeito físico, proporcionado pela indumentária, elevando a tem-
peratura tecidual numa variação de 1 a 3o C. Isto conduz a uma ativação assintuosa da enzima colagenase promovendo um equilíbrio da síntese e degradação de colágeno no local da cicatriz. ........................................................ C o n c l u s õ e s : . Além das técnicas mencionadas existem outras maneiras para evitar os efeitos deletérios de uma cicatriz hipertrófica, como: laser, radiações ionizantes, posicionamento postural adequado, etc. Cabe a nós, fisioterapeutas, empenharmo-nos em aplicá-los com viabilidade e conduta adequada, estabelecendo-se os padrões necessários à sua execução. .................. Cada medida fisioterapêutica tem seu grau de importância, por isso elas devem ser usadas no momento correto, objetivando, principalmente, evitar incompatibilidade funcional do paciente e conduzí-lo a reintegrar-se sócio e profissionalmente, sendo então o trabalho da equipe que assiste ao queimado, que deve ser coordenado e integrado afim de atingir tais objetivos. Bibliografia: . CONTRAN, R.S; KUMAR, V – Cap. 26 – A Pele. IN: Robbins – Patologia Estrutural e Puncional. 5a Edição, Editora Guanabara Koogan, RJ 1996. DELISA, J.A. – Cap. 42 – Reabilitação do Paciente com Queimaduras – IN: Medicina de Reabilitação, Princípios e Prática. Vol. 2. Editora Manole, SP, 1992. FALKEL, J.E. - Cap. 25 – Queimaduras. IN: Fisioterapia, Avaliação e Tratamento. 4a edição, Editora Manole, São Paulo – SP, 1993. KOTTKE, J.F. LEHMANN, J.F. – Cap. 50 – Reabilitação de paciente Queimado. IN: Tratado de Medicina Física e Reabilitação de KRUSEN. Vol. 2. Editora Manole, SP, 1994. LARSON, D. – Cap. 32 – Prevenção e Tratamento das Contraturas Cicatríciais. IN: Queimaduras. Editora Interamericana Ltda. – Rio de Janeiro – RJ, 1980, pp. 416 – 440. OSOL, A. Dicionário Médico Blakston. 2a edição. Organização Andrei Editora, SP, 1996. RIBIÈRE, J. B – Th la massokinésterapié danse la chirurgir esthetiéque et réparatice. Encychmédchir (editions cietiseues et médcalis el sevier SAS, Paris, Tous Droits réservers), Kinésioterapie – medicine physique – réadaptation, 26 – 280 – A – 10, 2000, p. 8. RIVERS, E. A; FISHER, S. V – Cicatrização: Conceptos Actuales. Acta Médico Colombiana. Vol. 17. No 1 – Janeiro/fevereiro, 1992, P.32. ROCHET, J.M; WASSERMANND, D; et al – Réeducantion et réadaptation de I’adulte brûlé Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie – Médicine Physique – Réadaptation, 26-280c-10, 1998.
EFEITO DAS ALTERAÇÕES POSTURAIS DA GESTANTE SOBRE O TRABALHO. Dra. Michelle B. Franzoni: e-mail - michelle@eps.ufsc.br Dra. Melissa Medeiros Braz: e-mail- - elissabraz@hotmail.com Fisioterapeutas Mestrandas em Ergonomia Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção e Sistemas Universidade Federal de Santa Catarina Campus Universitário - Florianópolis - SC Resumo O estudo procura analisar dados e pesquisas mais recentes que descrevam a postura da gestante nos diferentes estágios da gravidez, dando ênfase especial às alterações posturais fisiológicas ocorridas durante a gestação, alterações no trabalho, na posição em pé e sentada. As evidências demonstram que a postura decorrente da gravidez implica em maior carga sobre as articulações, acarretando em um maior risco de lesões. Além disso, a postura - principalmente em pé - adotada no trabalho pode ter efeitos adversos sobre a mãe e o feto. Introdução A gestação é um período rico em alterações fisiológicas, em que todo o organismo materno se prepara para receber e manter o feto até que este esteja em condições de nascer. O desenvolvimento do feto no organismo materno, associado a uma série de adaptações hormonais e músculo-esqueléticas, alteram significativamente a postura da gestante, seu equilíbrio, percepção corporal, gasto energético e mesmo as propriedades biomecânicas, acarretando em uma realidade completamente diferente da mulher não grávida. Estas modificações se estendem ao trabalho da mulher, que adquire novas propriedades, implicando em novas e maiores exigências. Mulheres grávidas são uma porção significativa da força de trabalho e mais de 75% destas continuam trabalhando durante o terceiro trimestre. Assim, este trabalho se estende à investigação da postura da gestante no trabalho, a fim de verificar quais são as exigências físicas solicitadas a esta. Alterações Posturais Fisiológicas Durante a gravidez ocorrem vários ajustes fisiológicos e endócrinos que propiciam a criação de um ambiente ideal para o feto, envolvendo tanto o sistema orgânico da gestante como sua personalidade. O constante crescimento do útero é a principal causa das alterações músculoesqueléticas da gestante. Suas dimensões aumentam até 150 vezes durante a gravidez e seu peso até 20 vezes no termo. Esse aumento no peso do útero, que assume uma orientação anterior, desloca o centro de gravidade da mulher para cima e para fora, resultando em lordose lombar progressiva e rotação da pélvis sobre o fêmur. Esse fator também leva ao deslocamento da gravidade de volta sobre a pélvis, evitando queda para frente. Embora comumente as gestantes apresentem um aumento da lordose lombar, também pode acontecer o contrário - uma diminuição ou mesmo uma retificação da curva lombar. Um grupo de pesquisadores relatou que provavelmente existe uma relação entre a diminuição da lordose lombar e o aparecimento da pré-eclâmpsia, uma patologia séria caracterizada pelo vasoespasmo - devido ao aumento da resistência vascular nas artérias ilíacas internas. No primeiro trimestre de gravidez, devido ao alto teor de estrógenos e relaxina, ocorre um crescente relaxamento dos ligamentos. O amolecimento da cartilagem e o aumento do líquido e do espaço sinovial ampliam as articulações pélvicas, ocasionando uma mobilidade articular aumentada e uma pélvis instável e fletida em marcha anserina. O crescimento do útero e sua orientação anterior, associados à frouxidão ligamentar dos retos abdominais, levam a uma instabilidade postural. A estabilidade é obtida às custas de uma carga aumentada sobre os músculos e ligamentos da coluna vertebral. Ocorre uma hiperextensão dos joelhos, provavelmente devido à mudança na linha de gravidade, com o peso sendo transferido para os calcanhares para trazer o centro de gravidade para uma posição mais posterior.
Os ombros ficam protraídos, com rotação interna de membros superiores devido ao crescimento das mamas. Para manter a linha de visão e compensar a lordose lombar, a grávida aumenta a flexão anterior da coluna cervical. O exagero dessa posição, associado ao edema de membros superiores, pode levar ao aumento de parestesias sobre a distribuição do nervo ulnar e/ou mediano, diminuição da força e síndrome do túnel do carpo. No terceiro trimestre de gravidez, a gestante passa a apresentar mobilidade articular reduzida em tornozelos e punhos devido à retenção de água, resultando em edema visível devido à compressão das veias ilíacas pelo útero aumentado. Postura no Trabalho Em muitos países, as mudanças de condições econômicas e sociais têm resultado em maior número de mulheres permanecendo na força de trabalho, algumas até o final da gestação. Muitas mulheres grávidas têm queixas músculo-esqueléticas relacionadas ao trabalho, já que a gravidez modifica as características posturais da trabalhadora, resultando em uma maior carga na função. Ocorre uma diminuição na capacidade de levantamento de carga, o que também pode levar ao aumento do número de queixas músculo-esqueléticas Em uma pesquisa envolvendo trabalhadoras gestantes, os autores constataram diferenças no tempo de reação, força e capacidade física para o trabalho, que devem ser levadas em consideração na determinação do trabalho e design de ferramentas para a gestante, já que podem implicar na diminuição da segurança materna e fetal. O equilíbrio da trabalhadora é afetado pelas mudanças no peso, contorno do corpo e no centro de gravidade. Ocorrem dificuldades de percepção corporal e equilíbrio, fadiga e perda de direção, especialmente quando são solicitadas reações ou movimentos rápidos no trabalho. Avaliando-se diversas alturas de superfícies de trabalho, os autores constataram que a altura ideal da superfície de apoio da gestante deve se situar entre 2 e 7 centímetros abaixo do ponto abdominal mais protruso. Os mesmos autores acrescentam que mulheres em estágio final da gestação preferem superfícies de trabalho mais baixas. Postura em Pé Em uma análise comparando a postura de trabalho em pé de gestantes e não gestantes, os autores verificaram que as mulheres grávidas apresentaram retroversão de quadril, aumento da flexão de tronco e da flexão de membros superiores. Em pesquisas com mulheres que trabalhavam em pé após a 27a semana de gestação, encontrou-se como queixas mais comuns falta de ar, fadiga, dor nas costas, veias varicosas e hemorróidas, que podem estar relacionadas às posturas de trabalho em prolongados períodos em pé. Existe uma indicação que mulheres em trabalho extenuantes levavam maiores períodos de tempo para recuperação após o parto. Em estudo com mulheres que trabalham em pé por mais de 5 horas por dia, encontrou-se que estas tiveram bebês com média de 49 gramas abaixo do peso que mães que trabalhavam menos de 2 horas por dia. Recomenda-se que o trabalho em pé não exceda 3 horas diárias Foi constatado que trabalhos em longos períodos em pé podem aumentar o risco de bebês pequenos para a idade gestacional, enquanto que trabalhos noturnos regulares constituíram um fator de risco para parto pré-termo. Postura Sentada Em um trabalho onde pesquisou-se a diferença entre a
postura sentada entre grávidas e não grávidas, foram observadas diferenças significativas atribuídas às mudanças associadas à gravidez. O aumento do abdome exigiu mais espaço entre a cadeira e a mesa, fazendo com que a gestante adotasse uma postura de inclinação anterior do tronco superior, maior extensão do quadril e maior afastamento do antebraço do corpo. Os mesmos autores recomendam um assento com angulação de 100 graus para reduzir as cargas biomecânicas sobre a lombar. Foi relatado que 77% das gestantes que trabalham sentem maiores dificuldades quando sentadas, relacionadas ao desconforto nas costas (50%) e problemas de atingir adequada sustentação. Considerações Finais Com base na literatura, podemos concluir que os dados sobre o comportamento fisiológico postural da gestante nas atividades da vida diária e no trabalho apontam para significativas alterações que devem ser consideradas como um importante fator de análise ergonômica do trabalho. Pode-se verificar a escassez de estudos sobre o assunto, tendo em vista o grande número de gestantes inseridas no campo de trabalho, com exigências específicas que devem ser levadas em conta a fim de evitar lesões e proporcionar melhor qualidade de trabalho. Investigações adicionais serão necessárias para esclarecimento de como a gestante reage ao trabalho, visando uma maior contribuição no estudo ergonômico do trabalho na gestação. Referências Bibliográficas NICHOLLS, J.A., GRIEVE, D.W. Posture, Performance and Discomfort in Pregnancy. Applied Ergonomics, 1992, v.23, n.2. ARTAL et al. O exercício na gravidez. 2a ed. São Paulo: Manole, 1999. REZENDE, J. Obstetrícia. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. SOUZA et al. Fisioterapia aplicada à obstetrícia e aspectos de neonatologia: uma visão multidisciplinar. Belo Horizonte: Health, 1999. KANAYAMA N et al. Hypolumbarlordosis: a predisposing factor for preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1997 Dec, v.75, n.2. BADDELEY, S. Exercise in Pregnancy Alternative Health - UKparents 1999 Jul. KISNER , C.; COLBY, L. A . Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 2a ed. São Paulo: Manole, 1992. POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. São Paulo: Santos, 1993. MORRISSEY, S.J. Work Place Design Recommendations for the Pregnant Worker. International Journal of Industrial Ergonomics, 1998, v.21, n.5. PAUL, P.J.A. et al. Work Load and Musculoskeletal Complaints during Pregnancy. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 1994, v.20, n.3. MASTON, W.Y., SMITH, J.L. Reaction Time and Strength in Pregnant and Nonpregnant Employed Women. Journal of Occupational Medicine, 1988, v.30, n.5. PAUL, J. A. et al. Pregnant Women and Working Surface Height and Working Surface Areas for Standing Manual Work. Applied Ergonomics, 1995, v.26, n.2. PAUL, J.A., FRINGS-DRESEN, M.H.W. Standing Working Posture Compared in Pregnant and Non-Pregnant Conditions Ergonomics, 1994, v.37, n.9. CHERRY, N. Physical Demands of Work and Health Complaints among Women Working Late in Pregnancy. Ergonomics, 1987, v.30, n.4. HENRIKSEN, T. B. et al. Standing and walking at work and birthweight. Acta Obstet Gynecol Scand, 1995 Aug, v.74, n.7. MAKOWIEC, T.; SIEDLECKA, J. Physical exertion at work and the course and outcome of pregnancy. Med Pr, 1996, v.47, n.6. FORTIER, I. et al. Maternal Work during Pregnancy and the Risks of Delivering a Small-for-Gestational-Age or Preterm Infant. Scandinavian Journal of Work,Environment & Health, 1995, v.21, n.6 LEE, Y.H. et al. A Comparison of Sitting Posture Adaptations of Pregnant and NonPregnant Females. International Journal of Industrial Ergonomics,
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