Edição 28

Índice.

Expediente.

Assinatu-

04 - Agenda de Eventos.

06 - Cartas.

07 - Fisioterapia na UTI. 08 - Corrente Interferencial - Saiba Mais Sobre Esta Terapia.

10 - A Utilização da Cinesioterapia na Incontinência Urinária de Esforço.

12 - A Fisioterapia Dermato-Funcional Como Potencializadora no Pré e Pós-operatório de Cirurgia Plástica.

16 - Intra-Som por Paul Wittwer.

18 - Relacionamento Fisioterapeuta/Odontólogo.

21 - Atuação do Fisioterapeuta no Plano de Racionamento de Energia Elétrica (Apagão?).

25 - Um Novo Auxílio Para Tratar A Paralisia Cerebral.

29 - Estudo do Risco da Necrose Cutânea Induzida Pela Crioterapia na Forma de Aplicação de Gelo Direto à Pele de Cobaias.

Diretor e Editor Dr. Oston de Lacerda Mendes Diretora Comercial Luciene Lopes Gerente de Produção Márcio Amaral Jornalista Responsável Marco Antônio Alves Assessoria em Informática Júlio César Pereira Assessoria Jurídica Dr. Walter Lambert de Brito Assessoria Contábil Antônio Carlos Programação Visual e Web Design Oficina Detrês Web Developer TKA Informática Assistente de Redação Diogo Santos

A Revista Fisio&terapia é uma publicação bimestral e somente é vendida por assinatura. O valor da assinatura anual é de R$50,00 e as assinaturas podem ser feitas pelo telefone 0800 704 1494 ou pelo site www.fisioon.com.br.

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Agenda.

DESC

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Esp.

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DATA CURSO CIDADE UF. TELEFONES AGOSTO Em Agosto Ressonância Magnética, Anatomia Radiológica e Técs. de Imobilização (gesso) Rio de Janeiro RJ (21) 2570-3251 / 3686-7472 Em Agosto Método e Técnicas de Avaliação em Fisioterapia Cardio-Vascular-Respiratória Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008 Em Agosto Fisioterapia Pediátrica Niterói RJ (21) 2719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008 Em Agosto Bandagens Funcionais. Reorganização e Eletrotermofototerapia nas Lesões Desportivas Niterói RJ (21) 2719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008 Em Agosto Terapia de Consciência Corporal e Reeducação Postural Niterói RJ (21) 2719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008 Em Agosto Curso Internacional do Método Kabat na Marcha e Transferência - Dusty e Cathy - EUA São Paulo SP (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-7008 Em Agosto Curso Internacional de Hidroterapia: Método “ARS” - Thomas Tierney - EUA Londrina PR (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-7008 Em Agosto Shiatsu e Acupuntura Rio de Janeiro RJ (21) 2205-1570 / 2556-2455 Em agosto Curso Internacional de Fisioterapia Manual e Postural Curitiba PR (43) 324-9500 17 e 18 Drenagem Linfática Manual e Atuação Fisioterápica no Pós Cirúrgico São Paulo SP (11) 3079-0925 / 3168-2592 18 Seminário Sobre As Bases da Acupuntura em Saúde (Inscrição Gratuita) Rio de Janeiro RJ (21) 2250-0550 18 Curso Teórico e Prático de Quiropraxia Nova Friburgo RJ (24) 2523-8863 18 Curso de Shiatsu e Acupuntura Nova Friburgo RJ (24) 2523-8863 18 e 19 II Mostra de Fisioterapia do Vale do Aço Ipatinga MG (31) 9124-7235 / 9126-7126 / 3824-7029 18 a 02 Atuação Fisioterápica em UTI da Avaliação do Paciente Crítico Niterói RJ (21) 2610-2626 R.239 20 a 07 Avaliação e Tratamento de Pacientes Hemiplégicos - Conceito - Bobath Porto Alegre RS (51) 346-4336 / 222-4198 23 a 26 ENEFIG - I Encontro de Estudantes de Fisioterapia de Goiânia Goiânia GO (62) 9968-8272 / 202-2420 24 a 26 I Jornada de Fisioterapia da EMESCAM Vitória ES -------------------------------------- 25 e 26 Curso de Biomecânica Módulo II (76 h) Rio de Janeiro RJ (21) 2577-1826 / 3473-9844 / 9866-5915 25 a 28 Radiologia Aplicada à RPG Curso Livre - Nível Avançado Rio de Janeiro RJ (21) 2206-9746 / 2206-9756 29 a 01 Curso Cervical - Curso Livre de RPG - Nível Avançado Rio de Janeiro RJ (21) 2521-3041 29 e 30 Manipulação Terapêutica Avançada - Sacro, Coccix e Membros Inferiores Santana SP (11) 6996-2645 / 6952-2035 30, 31 e 01 II Simpósio de Fisioterapia da Universidade de São Marcos São Paulo SP (11) 278-7657 / 6914-4488 31 Especialização Profissional em Fisioterapia do Trabalho Curitiba PR (41) 225-6670 31 e 01 Simpósio de Ortopedia e Fisioterapia Brasília DF (61) 345-2667 / 914-3465 / 9966-4453 SETEMBRO Em Setembro Drenagem Linfática Manual Niterói RJ (21) 719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008 Em Setembro Principais Patologias do Joelho Niterói RJ (21) 719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008 Em Setembro Hemiplegia no Adulto Niterói RJ (21) 719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008 Em Setembro Fisiologia Respiratória Niterói RJ (21) 719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008 Em Setembro Método Kabat Niterói RJ (21) 719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008 Em Setembro Curso Internacional do Método Kabat (Kabat Neurologia) - Dusty e Cathy - EUA São Paulo SP (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-7008 Em Setembro Curso Internacional do Método Kabat (Kabat Ortopedia) - Dusty e Cathy - EUA São Paulo SP (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-7008 Em Setembro Curso Internacional do Método Kabat na Marcha e Transferência - Dusty e Cathy - EUA São Paulo SP (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-7008 Em Setembro Ressonância Magnética, Anatomia Radiológica e Técs. de Imobilização (gesso) Rio de Janeiro RJ (21) 2570-3251 / 3686-7472 Em Setembro Tui-Na China (55) 242-6300 / 242-5414 Em Setembro Shiatsu e Acupuntura Rio de Janeiro RJ (21) 2205-1570 / 2556-2455 Em Setembro Curso Internacional de terapia manual e postural Camburiú SC (43) 324-9500 01 e 02 Curso de Quiropraxia Vitória ES (27) 3225-7233 01 e 02 Métodos e Técnicas de Avaliação Fisioterápica Rio de Janeiro RJ (21) 2577-1826 / 3473-9844 / 9866-5915 02 e 03 Fisioterapia em Estética Corporal São Paulo SP (11) 3079-0925 / 3168-2592 03 a 08 Osteopatia e Técnicas Associadas Florianópolis SC (41) 242-6573 / 262-4545 06 a 09 I Jornada de Fisioterapia do Sul Fluminense Resende RJ (21) 9806-3764 / 9957-6403 / 9944-5761 10 a 15 Curso em Facilitação Neuro Muscular Método Kabat Curitiba PR (41) 225-6670 12 a 14 IX Jornada de Fisioterapia do CREFITO-2 Rio de Janeiro RJ (21) 2568-8060 / 2569-9588 13 a 15 Jornada de Fisioterapia em Neurologia da Ucsal Salvador BA (71) 359-3709 / 9971-4804 13 a 16 Hidroterapia - Fluir Hidro Londrina PR (43) 338-4466 13 a 18 I Seminário - As Cadeias Musculares do Tronco (1ª Turma) Belo Horizonte MG (31) 3226-4836 / 9958-4479 15 e 16 Curso de Fisioterapia Estética Rio de Janeiro RJ (21) 9628-5568 / 451-1043 / 3351-3104 15 e 16 Curso de Biomecânica Módulo III (76 h) Rio de Janeiro RJ (21) 3473-9844 / 2577-1826 / 9866-5915 16 a 21 I Seminário - As Cadeias Musculares do Tronco (2ª Turma) Belo Horizonte MG (31) 3226-4836 / 9958-4479 15 e 22 Biomecânica do Membro Inferior Niterói RJ (21) 2610-2626 R.239 18 a 20 II Jornada de Fisioterapia da Unincor Três Corações MG (35) 3239-1217 18 a 20 A Utilização das Bolas Infláveis em Reabilitação Rio de Janeiro RJ (21) 2287-2445 22 e 23 Manipulação Terapêutica do Paciente com Dor São Paulo SP (11) 6996-2645 / 6952-2035 28 a 30 Curso de RMA Vitória ES (27) 3225-7233 28 a 03 IX Congresso Brasileiro de Peneumologia Pediátrica Florianópolis SC (48) 225-3778 / 225-3775 29 Exames Complementares de Emergência Niterói RJ (21) 2610-2626 R.239 29 e 06 Biomecânica da Coluna Vertebral Niterói RJ (21) 2610-2626 R.239 29 e 06 Exames Complementares Ambulatorial Niterói RJ (21) 2610-2626 R.239 29 e 30 I Intercâmbio de Fisioterapia Rio-Salvador Salvador BA (71) 358-9590 29 e 30 Curso de Biomecânica Módulo IV (76 h) Rio de Janeiro RJ (21) 3473-9844 / 2577-1826 / 9866-5915 30 e 07 Biomecânica da Coluna Vertebral Niterói RJ (21) 2610-2626 R.239 OUTUBRO Em Outubro Fisioterapia em UTI Neonatal Niterói RJ (21) 719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008 Em Outubro Lesões Muscular - Avaliação e Tratamento Fisioterápico Niterói RJ (21) 719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008 Em Outubro Eletrotermofototerapia Niterói RJ (21) 719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008

15% Em Novembro Avaliação Físico Funcional nas Alterações do Ombro, Joelho e Tornozelo Niterói RJ (21) 719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008

Em Novembro Curso Internacional do Método Maitland - Robert Nee - EUA São Paulo PR (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-7008

Em Novembro Ressonância Magnética, Anatomia Radiológica e Técs de Imobilização (gesso) Rio de Janeiro RJ (21) 2570-3251 / 3686-7472

Em Novembro Shiatsu e Acupuntura Rio de Janeiro RJ (21) 2205-1570 / 556-2455

05 e 06 I Encontro de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do CREFITO 5 Porto Alegre RS (51) 3334-6586 10% 07 a 10 1º Congresso Brasileiro de Terapias Manuais Fortaleza CE (85) 261-2796 / 224-0638

07 a 10 IV Jornada de Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia Santa Maria RS (55) 223-7828 / 217-2639

10 e 11 IV Simpósio da Sofitoerj Rio de Janeiro RJ (21) 451-1043 / 3351-3104

10% 10 e 11 Curso de Biomecânica Módulo V (76 h) Rio de Janeiro RJ (21) 3473-9844 / 2577-1826 / 9866-5915

5% 10 e 11 Técnicas de Terapias Manuais Articular e Miofaciais Vitória ES (27) 3225-7233

12 a 17 2º Seminário - As Cadeias Musculares da Periferia (1ª Turma) Belo Horizonte MG (31) 3226-4836 / 9958-4479

15 a 18 I Congresso de Fisioterapia Ciência em Movimento Niterói RJ (21) 2288-5079 / (24) 2233-6001

15 a 20 2º Seminário - As Cadeias Musculares da Periferia (2ª Turma) Belo Horizonte MG (31) 3226-4836 / 9958-4479

10% 23 a 25 Diagnóstico por Imagem Para Fisioterapia Londrina PR (43) 338-4466

10% 24 e 25 Curso de Biomecânica Módulo VI (76 h) Rio de Janeiro RJ (21) 3473-9844 / 2577-1826 / 9866-5915

5% 29 e 30 Método Mulligan Vitória ES (27) 3225-7233

DEZEMBRO

15% Em Dezembro Liberação Miofascial Rio de Janeiro RJ (21) 719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008

Em Dezembro Shiatsu e Acupuntura Rio de Janeiro RJ (21) 2205-1570 / 2556-2455

03 a 07 Curso Internacional de Formação do Método Cyriax Londrina PR (43) 324-9500

10% 06 a 09 Hidroterapia - Fluir Hidro Londrina PR (43) 338-4466

EM 2002

JANEIRO

20% Em Janeiro Shiatsu e Acupuntura Rio de Janeiro RJ (21) 2257-3065

28 a 08 RPG - Philippe Souchard São Paulo SP (11) 240-9605 / 240-0675

FEVEREIRO

MARÇO

Em Março Terapia Manual - Método Mulligan - Kim Robinson e Toby Hall - Austrália Niterói RJ (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-7008

Em Março Terapia Manual - Método Mulligan - Kim Robinson e Toby Hall - Austrália São Paulo SP (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-7009

Em Março Mobilização Neural - Kim Robinson e Toby Hall - Austrália Niterói RJ (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-7008

Em Março Mobilização Neural - Kim Robinson e Toby Hall - Austrália São Paulo SP (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-7009

Em Março Movimento Combinado - Algias da Coluna - Kim Robinson e Toby Hall - Austrália São Paulo SP (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-7010

04 a 15 RPG - Philippe Souchard São Paulo SP (11) 240-9605 / 240-0675

21 a 26 3º Seminário - As Cadeias Musculares e as Cavidades Belo Horizonte MG (31) 3226-4836 / 9958-4479

5% 31 Método Mulligan Vitória ES (27) 3225-7233

Veja a continuação da Agenda de Eventos da Revista Fisio&terapia no site www.fisioon.com.br

Cartas.

RETRATAÇÃO Há dois anos (mais especificamente em outubro/99), esta revista publicou, na Seção de “Cartas” um artigo escrito por mim, cujo teor retratava minha insatisfação com o Presidente do Crefito-4, Sr. Hildeberto Lopes dos Santos.

Conforme sentença promulgada no dia 24 de maio do corrente ano, pelo MM. Juiz Fernando Antônio Tamburini Machado, em audiência realizada na 16ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte/MG, processo nº 024.99.131.093-9, ação de indenização, cujo autor foi o nosso ilustre presidente do Crefito-4, ficou acordado que caberia a mim, MAX FRANÇA LOMMEZ, fazer uma retratação no mesmo veículo que publicou a carta ensejadora do referido processo.

Com tal determinação judicial, venho através desta, retratar-me publicamente, aduzindo que o Sr. Hildeberto Lopes dos Santos é pessoa idônea, defende nossa classe com zelo e dedicação, não podendo ser diferente, uma vez estar na Presidência há mais de 10 (dez) anos.

Aproveito a oportunidade para reiterar que NUNCA FIZ ACUSAÇÕES contra o nosso ilustre Presidente, conforme publicado à época.

Esperando ter cumprido o acordo celebrado e homologado, e sem mais no momento, encerro esta carta.

MAX FRANÇA LOMMEZ.

Ipatinga /MG Recebe seu 1º Curso de Fisioterapia Criado em março do corrente, o Instituto Metropolitano de Ensino Superior que ministra cursos nas áreas de Direito e Medicina, com estrutura física e profissional das melhores instituições do país, realizou seu 1º Processo Seletivo para o Curso de Fisioterapia no início deste ano, já tendo portanto 47 alunos concluído o 1º período, além das 50 vagas oferecidas no Processo Seletivo do 2º semestre, cuja turma inicia o período neste mês de agosto.

Autorizada pelo parecer nº 2862001, da Câmara de Educação Superior do Conselho Nacional de Educação, conforme consta nos processos 23000.017726/99-81 e 23000.017702/99-13 do Ministério da Educação e publicado no Diário Oficial da União de 23/03/2001, Seção 01 nº 51-E, Curso de Fisioterapia do Instituto dispõe de uma das melhores estruturas no que tange o ciclo básico, como um Centro Anatômico de referência nacional conforme referendado Prof. Dr. Toledo da Universidade Gama Filho do Rio de Janeiro; modernos laboratórios de Fisiologia, Imunologia, Farmacologia, Genética, Bioquímica, Biofísica, Citologia, Histologia, Patologia Geral, Embriologia, Anatomia Patológica, Microbiologia e Parasitologia. Todas as salas com ar condicionado e principalmente: um Corpo Docente composto por Mestre (ou cursando Mestrado) Doutores e Especialistas, muitos deles oriundos da capital Belo Horizonte.

No Ciclo Prático (Profissionalizante) a instituição já oferece aos seus alunos de Medicina um Ambulatório Universitário (em convênio com o SUS) onde se realizam pequenas cirurgias e que posteriormente será utilizado pelos alunos de Fisioterapia nos períodos oportunos, além das propostas que serão colocadas em prática como convênios com instituições, clínicas e hospitais da região para realização de estágios, internato rural, clínica escola, setor de hidroterapia, tudo isso com o respaldo de uma Diretoria empenhada em dar não só uma boa formação acadêmica, mas acima de tudo contribuir na formação de grandes cidadãos.

Em sua grade curricular, podemos observar novas disciplinas inseridas no contexto do curso, como Patocinesiologia, Fundamentos de Enfermagem, Fisioterapia aplicada à Neurologia e Psiquiatria, Princípios de Atuação em Urgência, o que permite ao aluno uma visão multiprofissional, fator cada vez mais exigido no mercado de trabalho atual.

Agradecemos a Revista Fisio&terapia pela sempre iniciativa de mostrar ao Brasil tudo que de bom acontece na Fisioterapia.

Texto elaborado por Fabiano Moreira – Prof. de Fundamentos da Fisioterapia e Coordenador do Curso

A Fisioterapia na UTI. Apesar dos cuidados médicos e da alta tecnologia hospitalar, sabe-se que muitas crianças prematuras possuem riscos de demora no processo de desenvolvimento. Esta demora em algumas situações, estão diretamente relacionadas a problemas posturais e a mecânicas impróprias do corpo em lugar de prejuízos neurológicos apenas. A questão a ser abordada nesta revisão, é identificar que usando o próprio posicionamento e controlando as técnicas de manuseio com estas crianças prematuras que envolvem diretamente fisioterapeutas especializados, obtêm-se ganhos fundamentais ao desenvolvimento neuromuscular destes bebês.

Prematuros considerados cronicamente enfermos, freqüentemente demonstravam no período após a alta hospitalar, comprometimentos como inabilidade para sustentação da cabeça, ombros elevados e fixados, pouco ou nenhum prazer em ser abraçado, aconchegado, e em casos extremos, até mesmo um padrão de extensão global poderia ser observado nestas crianças.

Existem diversas causas para justificar estes comportamentos frustrantes no desenvolvimento destes prematuros.

Uma destas causas estaria relacionada ao prolongado período em que permanecem contidos e fixados a equipamentos de suporte vital, que não permitem a mesma, a experiência dos movimentos livres, normais. Outra causa bastante significativa, é o stress a que são submetidos no ambiente de um UTIN, muitas vezes, agravados pela dor dos procedimentos invasivos. Todavia um posicionamento impróprio e manipulações abusivas nestes bebês de risco por várias semanas consecutivas podem ter, significativa influência no desenvolvimento destes comportamentos negativos.

Nas duas últimas décadas, a tecnologia hospitalar exigiu das equipes clínicas um treinamento especializado, para obter uma melhor performance nos cuidados com estes recémnascidos antes caracterizados como inviáveis a vida, à medida que novas informações a cerca destes pacientes tornaram-se mais freqüentes e atualizadas.

Dentre os profissionais que integram a equipe multidisciplinar destas unidades, o fisioterapeuta pode-se afirmar,

é o mais recente membro, visto que há menos de uma década não havia sequer a mais vasta idéia de qual seria a função deste nas UTINs. A necessidade da fisioterapia em neonatologia, tornou-se evidente após a consolidação deste profissional nas Unidades de Terapia Intensiva de adultos, no que se diz respeito à manutenção da permeabilidade das vias aéreas, dentre outras muitas funções relacionadas ao sistema respiratório do paciente. Contudo atualmente o perfil do fisioterapeuta neonatal, torna-se cada vez menos mecanicista em vista ao quadro ventilatório destes bebês. Há hoje uma realidade pertinente quanto à morbidade dos neonatos quanto aos comprometimentos do desenvolvimento neuromotor, uma vez que com a alta tecnologia a sobrevivência de recém-natos baixo peso é uma constante nos grandes centros hospitalares.

Mediante tais preocupações, atualmente nos ambientes de uma UTIN, a função do profissional de fisioterapia vai além dos cuidados com a ventilação mecânica e os comprometimentos cardio-respiratórios destes pacientes. Estudos recentes demonstram a importância dos cuidados posturais e da normalização da biomecânica ventilatória como adventos principais à qualidade de vida de prematuros relacionados aos comportamentos motores dos mesmos.

Em quase 10 anos de dedicação à fisioterapia infantil, pude observar o “bulk” de pesquisas recentes relativas a neonatologia, e mais ainda, acompanhar como parte deste processo, o crescimento do fisioterapeuta como parte integrante deste sistema. Contudo em se tratando de um ambiente de cuidados intensivos, e com características específicas, a necessidade de conhecimentos básicos ainda não aplicáveis, infelizmente, nos centros universitários, tornou-se uma constante em cursos especializados.

Partindo desta real necessidade, alerto para a importância dos cursos de Fisioterapia Aplicada a UTI Neonatal, com caráter de conhecimentos básicos de embriologia, fisiologia, biomecânica e demonstrações práticas das técnicas fisioterápicas.

Corrente Interferencial - Saiba Mais Sobre Esta Terapia.

Por: Dra. Catarine Conti, Flávia Moreira Souza & Dra.Wanize de Almeida Rocha

Introdução

Na década de 50, Hans Nemec buscou contornar os problemas do desconforto causado pelas correntes de baixa freqüência, ao mesmo tempo em que eram mantidos os propalados efeitos terapêuticos (Clayton, 1998). Ele afirmou que as correntes de média freqüência eram mais confortáveis que as correntes de baixa freqüência e utilizando os princípios da modulação de amplitude argumentou que as correntes de média freqüência poderiam ser usadas na produção de correntes de baixa freqüência.

A terapia por corrente interferencial é a aplicação transcutânea de correntes elétricas alternadas de média freqüência, com amplitude modulada à baixa freqüência para finalidades terapêuticas. São usadas duas correntes alternadas de freqüência média que se cruzam entre si, sendo que uma é de freqüência fixa de 4000Hz e a outra varia de 4000 a 4250Hz. No ponto onde ocorre a intersecção das correntes, surge uma nova corrente alternada de freqüência média com amplitude modulada. Essa modulação da amplitude significa variação da intensidade e ocorre em baixa freqüência.

Métodos Um estudo comparativo foi realizado em uma clínica de Vila Velha (ES) no início de agosto de 2000. Foram avaliados dois grupos de pacientes que haviam sido submetidos a diferentes tratamentos fisioterápicos: o Grupo 1, composto por 30 pacientes que haviam sido submetidos ao tratamento de calor profundo, ultra-som e corrente interferencial, e o Grupo 2, formado por 30 pacientes que haviam sido submetidos ao tratamento de calor profundo, ultra-som e TENS. Para tanto, foram escolhidas as 60 primeiras fichas de pacientes que atendiam aos interesses da pesquisa, tendo sido possível entrar em contato com os pacientes através dos dados da ficha clínica. As entrevistas foram realizadas do dia 5 a 10 de agosto de 2000 e eram compostas pelo seguinte questionário: 1) obteve melhora com o tratamento? 2) o que achou da sensação provocada durante o tratamento com a corrente interferencial (para o grupo1) / com o TENS (para o grupo2)?

As perguntas foram formuladas a fim de se obter resultados baseados em efeitos de analgesia, relacionando a eficácia e a sensação provocada no paciente.

A superposição das duas correntes alternadas é chamada de interferência.

Resultados Todos os pacientes selecionados aceitaram fazer parte do estudo (índice de resposta de 100%). As tabelas 1 e 2 mostram a distribuição de freqüências das respostas dos pacientes.

Tabela 1 : Freqüência absoluta e relativa da eficácia do tratamento segundo o relato dos pacientes.

Gráfico 1

Com este tipo de estímulo da eletroterapia, podemos ativar de forma seletiva as fibras nervosas aferentes mielinizadas (fibras nervosas grossas) originando diminuição da dor e melhoria da circulação, tendo também um efeito anti-inflamatório com redução de edema. Há algumas contra-indicações como gravidez, trombose e infecção local, porém apenas o uso de marcapasso é considerado contra-indicação absoluta.

Este trabalho objetiva fornecer maiores informações sobre a corrente interferencial, uma técnica fisioterápica que muitas vezes é desconhecida ou utilizada de modo errôneo, impossibilitando assim que o profissional fisioterapeuta obtenha os resultados que este tratamento é capaz de fornecer.

Serão demonstrados os efeitos benéficos, seu uso correto e o resultado comparativo entre corrente interferencial e TENS obtido através de uma pesquisa de campo.

Este gráfico mostra que a maioria dos pacientes obteve

melhora, demonstrando a eficácia dos dois aparelhos eletroterápicos.

Tabela 2: Freqüência absoluta e relativa da sensação provocada pelos aparelhos eletroterápicos, segundo o relato dos pacientes.

A diferença entre os grupos é estatisticamente significativa (Chi-quadrado= 12.8, p<0.001).

Gráfico 2

A resistência da pele para correntes de baixa freqüência é alta, não permitindo desta maneira a estimulação dos tecidos mais profundos. Para que ocorra a estimulação desses tecidos seria necessário o aumento da intensidade da corrente, o que poderia causar danos aos tecidos superficiais levando a uma sensação desagradável ao paciente. Isso explica os resultados desta pesquisa devido ao fato de o TENS ser uma corrente de baixa freqüência e a corrente interferencial ser de média freqüência (com amplitude modulada a baixa freqüência), ou seja, a essa terapia transmite efeitos mais profundos e benéficos provocados pela freqüência baixa e ao mesmo tempo não é desagradável ao paciente, por ter uma freqüência mais elevada.

Conclusão A maioria dos pacientes, tanto no grupo1 quanto no grupo2 obteve melhora com o tratamento fisioterápico.

Quanto à sensação proporcionada, a corrente interferencial demonstrou ser absolutamente mais agradável ao paciente.

Com os resultados obtidos nesta pesquisa científica, foi possível alcançar os objetivos iniciais esperados pelos autores, comprovando que a corrente interferencial é eficaz e mais agradável quando usada para diminuir o quadro álgico do paciente.

A corrente interferencial produziu em quase 100% dos pacientes uma sensação agradável, o que não foi observado em 47% dos pacientes do grupo 2, demonstrando que a corrente interferencial produz efetivamente uma sensação mais agradável ao paciente.

Autores: Catarine Conti * & Flávia Moreira Souza* Co-autora: Dra.Wanize de Almeida Rocha** Departamento: Fundamentos de Fisioterapia da EMESCAM/ CCSV Vitória ES *iniciação científica / **pós-graduação

A Utilização da Cinesioterapia na Incontinência Urinária de Esforço.

Por: Andreza da S. Zacchi & Carla Ferrer Bruse Profa. Rosa M. Naconecy de Souza.

Introdução Segundo a Sociedade Internacional de Continência (SIC), a incontinência urinária de esforço (IUE) pode ser definida e esclarecida como um sintoma onde a manifestação se revela na perda involuntária de urina quando a paciente exerce esforço físico, diante de um aumento súbito da pressão intra-abdominal e uma condição definida como a perda involuntária de urina quando a pressão intravesical ultrapassa a pressão uretral máxima, na ausência de contração do músculo detrusor.

Segundo FREITAS, MENKE e RIVOIRE (1993), estima-se que cerca de 45% da população feminina apresentam algum tipo de incontinência urinária. Dentre estas, cerca de 50% das pacientes tem IUE. A fisioterapia hoje já atua também nessa área e dispõe de recursos que irão tentar promover o controle da micção por parte da paciente.A “UTILIZAÇÃO DA CINESIOTERAPIA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO” já apresenta bons resultados, segundo PALHARES (1982), e com ela tem se conseguido diminuir o índice de pacientes que necessitam se submeter a um processo cirúrgico para corrigir esse tipo de disfunção.

Objetivos Os objetivos da pesquisa estão relacionados à restauração do controle da micção e incluem: objetivo geral sendo comprovar a eficácia da cinesioterapia na restauração da musculatura perineal de mulheres acometidas por incontinência urinária de esforço; e objetivos específicos sendo mensurar a força da musculatura perineal antes e após a utilização da cinesioterapia e incluir esta modalidade fisioterápica como sendo um recurso eficaz nos casos de incontinência urinária de esforço.

Metodologia A pesquisa realizada foi do tipo exploratória, teórico-prática, onde foi realizado um estudo de caso com três sujeitos de pesquisa, sendo estes três mulheres sem distinção de faixa etária que apresentassem queixa de incontinência urinária de esforço durante consulta médica ginecológica.

A coleta de dados foi realizada com uma ficha de avaliação, na qual constavam dados como nome, idade, endereço, dados sobre o parto, mecanismos auxiliares no trabalho de parto, sobre os episódios de incontinência urinária, sobre a vida sexual da mulher, etc. Além disto, um perineômetro também foi confeccionado para mensurar a pressão exercida pela musculatura pélvica antes, durante e após o tratamento. O teste de força foi realizado para graduar a força da musculatura perineal. A pressão na qual a câmara foi insuflada ficou fixada em 140 mmHg. Marcou-se então, a mensuração resultante da diferença numérica no manômetro após o pedido de realização da contração da musculatura perineal, incentivando verbalmente a paciente a realizar força como se estivesse cortando o jato de urina.

A orientação para a realização dos exercícios então era feita no próprio CSU de Fortaleza e as mulheres eram contactadas semanalmente para esclarecimento de eventuais dúvidas e auxílio quanto à realização dos exercícios. Os exercícios eram em número de cinco, devendo ser realizadas trinta repetições de cada um com intervalo de alguns segundos entre um exercício e outro, completando 150 contrações ao total. Estes deveriam ser realizados diariamente, por um período de três meses no qual a cada mês a paciente realizava nova mensuração para comparação de resultados e verificação da evolução.

Apresentação e Discussão dos Resultados Os resultados obtidos com a realização da pesquisa estão apresentados através dos gráficos e as respectivas discussões abaixo: Gráfico 1 - Evolução do Ganho da Força Perineal

A evolução do tratamento cinesioterapêutico nos parece satisfatória, já que o sujeito 1 (ZFC) e o sujeito 3 (ISM), mostraram resultados significativos de restauração perineal no qual o sujeito 1 iniciou o tratamento apresentando 25 mmHg de pressão, evoluiu com 50 mmHg e finalmente apresentou 60 mmHg na mensuração final. Já o sujeito 2 (RC), também apresentou um resultado relevante apesar de intercorrências durante o tratamento. Iniciou o tratamento então, apresentando força de 22 mmHg, evoluiu na segunda mensuração para 40mmHg e finalmente na terceira mensuração para 23 mmHg. Vale ressaltar que as mensurações foram realizadas nos mesmos dias para os três sujeitos de pesquisa. A evolução até a segunda mensuração foi considerada satisfatória, onde progressivamente a força perineal iria aumentando. No entanto, na última etapa do tratamento, entre o segundo e o terceiro mês, houve uma queda nos valores apurados. Isto pode ser explicado pelo fato do sujeito analisado ter apresentado problemas de saúde que necessitaram de intervenção médica e internação hospitalar, o qual permaneceu internado por duas vezes com quadro depressivo, estando no total doze dias em internação.

Durante este período, abalado emocional e fisicamente não pôde realizar corretamente os exercícios.

Quanto a relação entre a idade da primeira relação sexual e a força perineal máxima obtida verifica-se, que o sujeito 1 (ZFC), que iniciou o relacionamento sexual com 27 anos de idade, bem mais tarde que os outros sujeitos de pesquisa, apresentou

força perineal máxima de 60 mmHg, enquanto o sujeito 3 que iniciou relação sexual aos 21 anos, apresentou força perineal máxima de 40 mmHg e o sujeito 2 que obteve pressão máxima de 42 mmHg, teve sua primeira relação sexual aos 15 anos.

Presume-se, portanto, que quanto mais tarde iniciar o relacionamento sexual da mulher, maior será seu tônus e força perineal. Este fato pode ser atribuído ao fato de que microtraumas repetidos no contato sexual vaginal, em mulheres que não tenham o hábito de trabalhar estes músculos e que não têm consciência dos músculos da região perineal, podem afetar e prejudicar esta região, diminuindo sua capacidade de força e contração.

Relacionando-se o número de partos normais com a maior força perineal registrada, verificou-se que o maior valor de pressão foi no sujeito 1 (ZFC) que apresentou apenas dois partos normais e nos outros dois sujeitos (ISM e RC), que tiveram três partos normais cada um, a força perineal máxima registrada foi menor ( Gráfico 4). COSTA e POSSAMAI (1999) acreditam que há uma incidência maior de IUE em mulheres multíparas independente da faixa etária e, quanto maior for o número de traumas a nível do assoalho pélvico, maiores serão as chances de ocorrer a patologia. Constata-se também que a força perineal diminui conforme o número de partos normais submetidos aumenta. Outra relação que também pode ser estabelecida é quanto ao intervalo entre os partos. Dentre as pacientes que obtiveram menor força perineal, cabe ressaltar que a paciente 2 (RC) que registrou contração máxima de 40 mmHg, teve intervalo de 5 e 2 anos entre os partos normais respectivamente e a paciente 3 (ISM) que registrou máxima contração de 42 mmHg, submeteu-se a partos normais por um período de 6 e 3 anos respectivamente entre um parto e outro. O relaxamento dos músculos abdominais e do assoalho pélvico, ditos por REZENDE (1995), demandam anos para serem restaurados e em algumas mulheres, os danos podem ser permanentes. Muitas mulheres portanto, não respeitam o tempo mínimo necessário para restauração desta musculatura demonstrando danos freqüentes ao tecido pélvico.

Conclusão O presente trabalho procurou justificar a necessidade da intervenção fisioterápica nas mulheres com Incontinência Urinária de Esforço através de um tratamento cinesioterapêutico para fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico. Abaixo são descritas as conclusões as quais o trabalho chegou: 1. Os resultados obtidos com a pesquisa demonstraram a eficácia da cinesioterapia com a função de recuperar o tônus muscular e a força diminuídas nas pacientes com a patologia.

2. Pode-se verificar a mensuração da força da musculatura perineal e relacioná-la com o controle da micção restaurado com o auxílio dos exercícios e com a prática diária destes durante três meses, completando 150 contrações por dia.

3. Apesar dos resultados indicarem ganhos satisfatórios de força perineal e diminuição ou até ausência da perda de urina, um tempo maior de treinamento com controle do perineômetro poderia demonstrar resultados ainda mais significativos.

4. Presume-se que os exercícios podem não ter sido realizados diariamente como foi relatado pelos sujeitos da pesquisa, e por isso, com exceção do sujeito 1, as outras pacientes não obtiveram a restauração completa da musculatura perineal.

5. Um fator limitante para o desenvolvimento da pesquisa foi o fato de necessitar de encaminhamento e auxílio médico para a realização das mensurações, dificultando desse modo a presença de uma amostra reduzida para o desenvolvimento do trabalho.

Os resultados apresentaram também, dados relacionados diretamente ao ganho de força perineal como o número de partos, problemas de saúde associados e início da vida sexual que influenciam o tratamento cinesioterapêutico e a evolução adequada na melhora da patologia.

Por: Andreza da S. Zacchi & Carla Ferrer Bruse Acadêmicas do IX semestre do Curso de Fisioterapia da FURB.

Profa. Rosa M. Naconecy de Souza - Orientadora.

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A Fisioterapia Dermato-Funcional Como Potencializadora no Pré e Pós-operatório de Cirurgia Plástica.

Por: Danielle Bastos da Silva

Introdução: Nos últimos anos, a cirurgia plástica tem apresentado larga divulgação e importante aprimoramento de suas técnicas. É uma área de ampla atuação, havendo a necessidade de integração de uma equipe multidisciplinar, a fim de alcançar melhores resultados.

A eficiência de uma cirurgia plástica não depende somente do seu planejamento cirúrgico. A preocupação com os cuidados no pré e pós-operatório tem demonstrado fator preventivo de possíveis complicações e promoção de um resultado estético mais satisfatório.

Atualmente, a fisioterapia vem agregando notável importância a este segmento. Utilizando-se de seus recursos específicos, como: -preparatório à intervenção cirúrgica, -acelerar o processo de recuperação pós-operatória, -prevenção e controle de complicações comuns.

Aspectos Gerais do Pré-operatório: Neste período, além dos exames laboratoriais obrigatórios e de outros cuidados médicos. Será realizada avaliação fisioterápica, e documentadas as características prévias deste paciente.

Geralmente há indicação de: ·drenagem linfática, a fim de prevenir complexos edemas pósoperatórios, principalmente em pacientes obesos. ·orientação quanto ao uso de cremes hidratantes ou nutritivos, para um adequado metabolismo cutâneo, bem como manutenção de suas propriedades elásticas.

Aspectos Gerais do Pós-operatório: A fisioterapia apresenta maior atuação neste período. É importante ser realizada reavaliação fisioterápica, na qual serão analisadas as características decorrentes à cirurgia. Neste momento, também serão comparados os dados documentados na avaliação anteriormente realizada. Alguns aspectos apresentam maior importância, como: análise do trofismo cutâneo e muscular, análise do edema, análise da cicatriz e análise da dor e sensibilidade.

O planejamento do trabalho fisioterápico no pós-operatório é amplamente variável e depende das características apresentadas na avaliação, do tipo de cirurgia realizada, e do tempo de pós-operatório.

Aspectos Específicos no Pré e Pós-operatório: Rinoplastias É solicitado acompanhamento fisioterápico nos casos de redução, onde geralmente há linfoedema pós-operatório complexo ou residual em face. O trabalho pode ser iniciado a partir do sétimo dia. Normalmente, nas primeiras duas semanas, há queixa de dor e dificuldade respiratória devido a vasodilatação

das narinas e edema.

Em casos de fibrose de ponta de nariz, é papel do fisioterapeuta notificar ao cirurgião responsável, não existindo técnicas eficazes de reversão neste local.

Blefaroplastias Normalmente é solicitado acompanhamento fisioterápico somente no pós-operatório, com o objetivo de controle do edema e monitoração do processo cicatricial. O trabalho pode ser iniciado a partir do quinto a sétimo dia.

O trabalho consiste em drenagem linfática facial, após quinze dias, inicia-se trabalho de deslizamento superficial em região peri-orbicular e cicatriz cirúrgica.

Os casos de alterações cicatriciais patológicas nesta região são raros.

Ritidoplastias ou Lifting de Face O trabalho fisioterápico deve ser iniciado no pré-operatório com objetivo de manter uma adequada manutenção do sistema músculo aponeurótico superficial e do metabolismo cutâneo.

São realizadas técnicas manuais de descolamento mio-fascicular, deslizamento superficial e profundo. A drenagem linfática deve ser realizada de seis a três semanas antes da intervenção cirúrgica, principalmente em pacientes fumantes.

No pós-operatório, o trabalho consiste em: ·controle do edema, que geralmente é resumido em duas semanas. ·acompanhamento do processo cicatricial. Podem ocorrer alargamentos e cicatrizes queloidianas.

Este processo pode ocorrer principalmente em região pré e retro-auricular, decorrente do excesso de tensão na face. Essa tensão deve ser resumida através de deslizamento profundo ou massoterapia de tecido conjuntivo, havendo persistência do quadro deve ser notificado ao cirurgião responsável. ·Prevenção e controle de fibroses ou nódulos subcutâneos podem aparecer nas primeiras semanas, devem ser manipulados para facilitar sua absorção e melhor orientação ao tecido. ·Desequilíbrios musculares. Geralmente esses desequilíbrios são prévios à cirurgia, é importante realizar análise de força dos músculos da face. O trabalho de reequilíbrio muscular é realizado através de exercícios ou por estimulação elétrica funcional. Observa-se resultados na simetria da face e da mímica facial. ·Paralisias Faciais Periféricas. São raros os casos de paralisias faciais parciais ou totais, após ritidoplastias. Neste caso, a recuperação é realizada através das técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva, durante o pós–operatório tardio. Esse trabalho deve ser iniciado após liberação médica.

Mamoplastias O trabalho fisioterápico é indicado para um acompanhamento

pós-operatório, onde será dada importância para: ·drenagem linfática da mama, resumida em duas a três semanas. ·monitoração da cicatriz cirúrgica. Atualmente é fator de extrema importância, interferindo diretamente no resultado estético da cirurgia. É indicada compressão durante dois a três meses, para prevenir hipertrofias ou alargamentos. O trabalho de mobilização da cicatriz, tem demonstrado uma melhor acomodação e orientação do tecido cicatricial, minimizando o aparecimento de retrações excessivas ou aderências. ·Processos dolorosos compensatórios e posturais. Iniciam em decorrência da imobilidade pós-operatória, podendo levar a cervicalgias, mialgias e dor nas articulações escapulo-umerais. ·Alteração da sensibilidade erógena e sensitiva tardia do complexo auréolo-mamilar. É rara, geralmente ocorrem em mamoplastias redutoras que apresentam comprometimento vascular associado ou quantidade significativa de tecido mamário retirado. O trabalho fisioterápico consiste na sensibilização do CAM, deve ser iniciado após a retirada dos pontos de sutura. Ainda não foram realizados estudos precisos neste aspecto, sobre a eficácia do método, apesar de na prática clínica ter demonstrado uma recuperação precoce, à média estimada (ABRAMO/1999).

Plásticas Mamárias de Aumento O trabalho fisioterápico no pós-operatório em cirurgias de prótese mamária tem sido assunto de ampla discussão na prática clínica. Acredita-se que a manipulação precoce mantém uma loja ampla para melhor mobilidade da prótese, bem como reduz o grau de enrijecimento (HOEHLER/1977). Entretanto, também se defende que movimentos excessivos e trações na mama são importantes fatores na etiologia das contraturas capsulares, promovendo uma resposta análoga do tecido conjuntivo nesta região em resposta a uma molécula de colágeno mais contrátil e maior deposição de miofibriblastos devido a diferenças em sua configuração espacial (FERREIRA/1984).

Conclui-se que o papel da fisioterapia e a manipulação da prótese como profilaxia de contraturas capsulares, ainda obedece aos critérios pessoais de cada cirurgião.

Dermolipectomias Abdominais A fisioterapia apresenta importante atuação nas dermolipectomias. Durante a fase pré-operatória, iniciamos o trabalho de drenagem linfática, com o objetivo de prevenir episódios de linfoedemas complexos pós-operatórios, comuns principalmente nas dermolipectomias totais de abdomem. A manipulação de tecido conjuntivo é de grande importância, promovendo mobilidade à pele em seus planos mais profundos e facilitando o seu descolamento durante o ato cirúrgico.

A região peri-umbilical também merece ser manipulada para ativação e incremento à circulação periférica, com o objetivo de prevenir possíveis fibroses.

A função respiratória é um dado importante a ser analisado.

Inicia-se neste momento um trabalho de conscientização do padrão respiratório e mobilização da caixa torácica. Importante como prevenção ao aparecimento de dispnéia a pequenos esforços durante o pós-operatório imediato, agravamento de possíveis alterações respiratórias prévias e melhora da ventilação de bases pulmonares (comumente observada durante as primeiras semanas após a cirurgia).

Durante o pós-operatório imediato, nas primeiras 48 horas, a fisioterapia é indicada para mobilização dos membros

inferiores para incremento ao retorno venoso, e prevenção de flebites e tromboflebites. Após este período, inicia-se a deambulação, preservando a musculatura abdominal, com o tronco em semiflexão. Este posicionamento deve ser mantido nos casos de dermolipectomias totais, um período mínimo de quinze dias.

Neste momento, podemos retornar a drenagem linfática para controle do linfoedema e prevenção de seromas. Devemos ter cuidados com a compressão do retalho e a orientação do paciente quanto ao repouso, também como prevenção a este tipo de complicações.

Após trinta dias, podemos iniciar técnicas de manipulação profunda do tecido conjuntivo e descolamento de fáscia, a fim de evitar saliências ou depressões no tegumento cutâneo. Essas alterações podem aparecer na presença de nódulos subcutâneos, nódulos gordurosos, aderências fasciais ou fibroses.

Atualmente, a eletroterapia tem demonstrado uma técnica eficaz e principal aliado a prática da fisioterapia dermatofuncional, nos casos de acompanhamento pós-operatório.

Nos primeiros dias após a cirurgia, o paciente pode apresentar rejeição ao toque do profissional, em decorrência a uma hiperestesia dolorosa. Em contrapartida, há hipoestesia tátil, e por vezes anestesia, permitindo uma melhor aceitabilidade aos métodos mecânicos ou elétricos.

Contudo, não podemos ignorar que, a manipulação freqüente do paciente é um veículo para diagnóstico. O toque freqüente nos permite identificar a adequação ou persistência de algumas alterações cutâneas, e possível indicação de outras técnicas para drenagem ou descolamento.

A vacuoterapia é uma técnica de pressão negativa que produz uma depressão da pele. Através deste processo há um aumento da circulação local, promovendo expansão do vaso e fortalecimento de suas paredes, assim há um aumento nas trocas gasosas e eliminação de toxinas. Pelo aumento da pressão osmótica do tecido e modificação da permeabilidade capilar, há aumento de água para os capilares. Apresenta efeitos de hipervascularização, desfibrosagem, reestruturação do tecido conjuntivo, melhora do trânsito de líquido linfático e tissular e tonificação tissular.

A cicatriz cirúrgica é um aspecto de ampla preocupação e imprescindível para um melhor resultado de cirurgias estéticas.

A ocorrências de hipertrofias, alargamentos e assimetrias estão relacionados à tração excessiva do retalho ou quando a incisão inicial for compensada, no final da cirurgia, para as laterais ou com ressecções e suturas progressivas. Neste caso, a fisioterapia se limita a minimizar, quando possível, a tensão sob o retalho, através do controle precoce do edema e adequação das propriedades metabólicas e elásticas cutânea.

Em casos de hipertrofia cicatricial, a manipulação excessiva pode agravar o processo, é importante prevenir ressecamentos cutâneos, medidas compressivas devem ser adotada por três a quatro meses.

As cicatrizes queloidianas são enfermidades comuns durante o pós-operatório. O conhecimento a seu respeito ainda é bastante limitado e muitas vezes controversos. A opção ideal para o seu tratamento ainda não foi completamente estabelecida, existindo inúmeros métodos terapêuticos. Parte da dificuldade decorre da irreprodutibilidade do quelóide em experimentos animais, já que este acomete exclusivamente a raça humana (WOLWACZ et al. /2000).

A crioterapia como forma isolada de tratamento das cicatrizes queloidianas apresenta uma resposta positiva em 55 a 70% dos

casos. O princípio desta técnica é a destruição das camadas celulares por anóxia decorrente de distúrbios na microvasculatura desencadeados pelo contato com o frio. Os índices de recidiva ainda não estão totalmente definidos.

O laser de dióxido de carbono ou de argônio, em estudos experimentais demonstrou capacidade de retardar a síntese do colágeno entre 39 a 92%. Este efeito é apenas temporário e a vantagem demonstrada in vitro não se confirmou nos ensaios clínicos. As respostas iniciais eram seguidas de recidivas tratadas com corticóides. Assim sendo o uso do laser nos quelóides não está definido.(HENDERSON/1991) O ultra-som terapêutico apresenta evidências que demonstram a sua eficácia nas diferentes fases do reparo. Verifica-se que em intensidades baixas (pulsado, 0.5W/cm2 SATA), houve aumento significativo de colágeno depositado na ferida num padrão cuja arquitetura tridimensional assemelha-se à pele, aumento da resistência tênsil e estímulo à contração da lesão, levando a uma cicatriz significativamente menor. Entretanto aparentemente a terapia por ultra-som acelera o processo cicatricial, mas não oferece interferência aos mecanismos de controle que limitam o desenvolvimento da granulação. (HART/1993, JACKSON, et al./1991).

Lipoaspiração Atualmente no Brasil, a lipoaspiração é uma das cirurgias mais realizadas nas clínicas de cirurgia plástica (MATSUDO/ 1999).

Infelizmente, na prática, a fisioterapia tem sido solicitada na maioria dos casos apenas para acompanhamento pósoperatório das lipoaspirações. A avaliação fisioterápica prévia a cirurgia, apresenta grande valor. Serão analisados os aspectos clínicos gerais e as condições da pele, presença de depressões, irregularidades e flacidez. Num período 30 a 40 dias prévios a cirurgia, pode realizar um trabalho visando uma adequação do tecido cutâneo, através de: -Incremento a circulação venosa e linfática -Nutrição tecidual -Descolamento do sistema miofascicular superficial Nos casos de lipoaspirações do abdômen, devem também ser levados em consideração durante avaliação fisioterápica, o estado da musculatura abdominal, a presença de flacidez em região supra-abdominal, que deve ser tratada antes a intervenção cirúrgica ou influenciará no resultado estético final da cirurgia.

O trabalho fisioterápico no pós-operatório das lipoaspirações tem sido amplamente indicado, devido aos eventos clínicos comuns observados neste período. Estes eventos apresentam-se como: edema, equimoses, lipodestruição, retração cicatricial, hematomas, fibroses e outros. (ILLOUZ/1998) O aparecimento desses eventos depende da técnica cirúrgica (úmida ou seca), volume retirado, grau da lipodistrofia, resposta cicatricial (BAEZ, R. / 1997).

Vários autores descrevem que, podemos observar complicações evidentes a partir de 800ml a 2000ml de volume retirado e nos casos de lipodistrofia associada há maior susceptibilidade de complicações.

No período de 72 horas a 15 dias após a cirurgia, podemos evidenciar uma significativa força tênsil no tecido aspirado.

Neste momento o trabalho fisioterápico apresenta-se importante para prevenção de possíveis fibroses e/ou retrações.

As manipulações devem ser precoces e gradativas, através de técnicas de desobstrução e drenagem linfática manual. Essas

manobras devem ser lentas, suaves e rítmicas, acompanhando a velocidade dos linfangions e a direção da circulação linfática. Atualmente, LEDUC demonstra em suas pesquisas, como técnica de drenagem linfática manual mais eficaz.

O uso do ultra-som (contínuo, 3MHZ), também pode ser associado como: Medida de controle de equimoses, através do incremento a angiogênese; -Controle de fibroses, orientação do colágeno e adequação da atividade dos fibroblastos através da mediação dos macrófagos.

-Estímulo a contração da ferida, levando a uma cicatriz menor.

O paciente deve ser bem hidratado, incentivado a levantar-se e movimentar-se no dia seguinte. A dor pode estar associada quando há compressão na região operada, orientar os cuidados do uso da cinta modeladora e de peças íntimas.

Em caso de lipoaspiração nos membros inferiores, é importante a sua mobilização precoce, como prevenção a tromboses ou tromboembolias. É comum que as equimoses desapareçam em duas a três semanas. O edema pode normalmente persistir até três a quatro meses e através do acompanhamento fisioterápico, podemos observar sua recidiva em até sete semanas. A sensibilidade pode apresentar-se diminuída e tende a normalizar com o tempo.

Em casos de enxerto de gordura, a área deve ser preservada.

A manipulação é contra-indicada. Pesquisas demonstram que pequenas trações no tecido enxertado podem gerar a sua absorção pelo organismo (ELLENBOGEN/1990). Nos casos de dor tardia, podemos utilizar técnicas eletroterápicas, mas é importante uma avaliação minuciosa para conhecimento de sua causa primária. O uso do laser terapêutico tem apresentado resultado curioso neste caso, apesar de ainda não existirem pesquisas específicas nesta área. Durante o tratamento, é indicado o uso de filtro solar e contra-indicado a exposição solar direta, a fim de evitar possíveis quadros de hiperpigmentação cutânea.

Após o 15 º dia, a fisioterapia prolonga o seu trabalho através de um acompanhamento para uma cicatrização e reestruturação tecidual adequada.

Por: Dra. Danielle Bastos da Silva Fisioterapeuta/RJ, Pós-Graduada em Biomecânica–ESEHA ,Pós- Graduanda em Fisioterapia Estética – UCB Referências Bibliográficas: ABRAMO,A.C. OLIVEIRA,L.M.F. MILAN,R.C. & MATEUS,S. Avaliação da Sensibilidade do Complexo AréoloMamilar após Mamaplastia Redutora com Pedículo Dérmico Vertical Superior. Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Vol.14, n.1. 1999.

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Relacionamento Fisioterapeuta / Odontólogo.

Por: Dra. Elisângela Moro & Jean Rogers Romagnoli - Fisioterapeutas

O trabalho interdisciplinar já é conhecido e realizado em muitas patologias. Porém sabe-se que para este trabalho obter êxito, foi necessário que os profissionais das diversas áreas se interrelacionassem, conhecendo a importância de uma para a outra.

Como a abordagem fisioterápica nas D.T.M. é algo relativamente novo, principalmente no Brasil, ela encontra muitas barreiras.

A maioria dos pacientes com D.T.M. não tem conhecimento que poderiam ser tratados com fisioterapia. Essa informação, que poderia ser passada pelos dentistas e médicos, os quais são os primeiros a serem procurados por estes pacientes, não é fornecida porque a maioria destes profissionais desconhece a relação existente entre as D.T.M. e os fatores posturais, conseqüentemente não conseguindo enxergar a devida importância da fisioterapia nesta patologia.

O reconhecimento das complicações orgânicas decorrentes da obstrução respiratória persistente vem de muitos anos, assim como sua ligação com as anomalias de desenvolvimento na morfologia facial, maxilar e dentária.

RICKETTS, apud SCHINESTSCK (1996, p.51) “considera a respiração pela boca como uma síndrome, em razão da repetição das suas principais características na maioria das pessoas que apresentam alteração, alta ou baixa prejudicando a respiração nasal e a oxigenação sangüínea”.

Assim, os profissionais que trabalham com esse distúrbio conhecem o trabalho um do outro, trocando informações, reconhecendo e respeitando a importância de cada abordagem terapêutica.

Entretanto o mesmo reconhecimento não acontece com as alterações posturais e deformidades esqueléticas que são encontradas no respirador bucal com desequilíbrio funcional do sistema estomatognático e má oclusão dentária. Entre elas podemos salientar o posicionamento anormal da cabeça sobre a coluna cervical e cintura escapular, retificação ou acentuação das curvaturas fisiológicas da coluna, cifose, lordose e escoliose de vários graus poderão se manifestar comprometendo, sobremaneira, o precário e instável equilíbrio do corpo sob as suas bases de suporte.

ROCABADO, apud SCHINESTSCK (1996, p.51) diz que “a estabilidade ortostática postural do crânio sobre a coluna cervical é um fator importante no diagnóstico dos transtornos das disfunções crânio mandibulares, tanto na criança quanto no adulto”.

ROCABADO, apud SCHINESTSCK (1996, p.51) diz que “fisioterapeutas tratam um corpo sem cabeça, enquanto que os odontólogos tratam uma boca sem corpo”.

Sem dúvida alguma, estamos diante de uma patologia que merece maior cuidado e atenção seus aspectos preventivos. A perfeita integração entre a medicina, odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia e nutrição representam um grande avanço e

mais uma estrutura de conhecimentos que não poderão ser separados nos tratamentos. Cada profissão tem a sua parcela de participação, identidade e importância indiscutível no atendimento, cujo sentimento único é o tratamento global.

(SCHINESTSCK ,1996, p.23) Para SCHINESTSCK (1996, p.51) “o exame minucioso da relação existente entre o crânio-coluna cervical-mandíbula-hióide e vias aéreas deve ser rotina nos consultórios dos dentistas especializados na correção dentária, pois constituem uma unidade indivisível de indiscutível importância no tratamento postural, entretanto devemos olhar primeiro o corpo, tocar os músculos da cabeça, pescoço, cintura escapular e pelve para só depois olhar os dentes”.

BRAGA, apud SCHINESTSCK (1996, p.51) escreve que “o organismo é um todo em suas partes, e assim deve ser visto e tratado, onde não existem limites nem fronteiras entre seus órgãos ou funções”.

BALTERS, apud SCHINESTSCK (1996, p.51) diz que “atrás de cada anomalia há um homem inteiro com todo seu caráter constitucional e a soma de sua vida espiritual e emocional”.

Todas essa informações seriam suficientes para delegar aos fisioterapeutas sua devida responsabilidade no tratamento das D.T.M. Porém, KUMLEHN & BITTENCOURT (1999) afirmam que “entre 40% dos fisioterapeutas que tratam da patologia apenas 20% consideram ter conhecimento suficiente para um tratamento adequado. De acordo com estes dados chega-se a conclusão de que grande parte dos profissionais realizam tratamento sem um embasamento científico consistente”.

Isso acaba gerando grandes dificuldades ao tratamento interdisciplinar. A falta de conhecimento teórico sobre a patologia reflete-se em fracasso no tratamento. Os dentistas, não vendo resultado e nem fundamentação teórica no tratamento fisioterápico acabam colocando-o em descrédito.

Quando procuramos um médico ou um dentista, a escolha do devido profissional geralmente é feita de acordo com a sua especialidade. Isso contribui para a eficácia do diagnóstico e tratamento. Já na fisioterapia existem muitos profissionais que sem se especializarem acabam tentando tratar “tudo o que aparece”, sendo assim o paciente prejudicado.

Quando os dentistas encaminham seus pacientes a um fisioterapeuta, geralmente eles não sabem para qual profissional encaminhar e nem como será a conduta dele. Ao retorno de seu paciente, o odontólogo requer um relatório coeso dos procedimentos utilizados. Quando o profissional não é especializado esse relatório é praticamente impossível de se fazer.

Os dentistas acabam tomando uma posição de não aceitar a fisioterapia ao seu paciente. Após uma posição formada é bastante difícil mudá-la.

KUMLEHN & BITTENCOURT (1999) afirmam que “há uma

certa resistência por parte dos profissionais, principalmente dos odontólogos que continuam mantendo o domínio sobre o tratamento da patologia e encaminhando seus pacientes apenas às especialidades odontológicas”.

Porém, observa-se que quando o dentista conhece bem o trabalho fisioterápico, conhece o fisioterapeuta e este fisioterapeuta possui conhecimentos interdisciplinares sobre os problemas de D.T.M. ocorre a devida troca de informações sobre a patologia e tratamento, em benefício ao paciente Essa relação, uma vez estabelecida, deve sempre ter em mente de quando e quanto uma especialidade necessita e/ou depende uma da outra.

A D.T.M. dentro deste contexto tem se enquadrado como um agente de coesão entre estas duas especialidades.

O que é importante dizer é que sempre que há músculos envolvidos no processo patológico a fisioterapia é necessária.

Todo paciente que apresenta dor tem um espasmo muscular reflexo. Este por sua vez restringe o movimento diminuindo a atividade muscular. Assim, menos sangue atravessa músculo fazendo com que seus metabólitos não sejam eliminados.

Esses metabólitos irritam a região onde estão, causando mais dor. Ocorre o famoso “ciclo auto perpetuante do espasmo muscular”.

KISNER (1998, p. 490) diz que “músculos que ficam habitualmente em posição encurtada tendem a perder a elasticidade.

Quando testados são fortes somente na posição encurtadas mas torna-se fracos a medida que são alongados. Isso é conhecido como fraqueza de retração.

Os músculos são estabilizadores articulares e necessitam de sua elasticidade íntegra para fazer isso.

No caso das D.T.M. isso fica bem evidenciado nos estalidos.

Uma musculatura equilibrada sinergicamente tende a evitar que as luxações de disco ocorram durante o movimento de abertura da mandíbula.

Músculos se habitualmente são mantidos em posição alongada além da posição fisiológica de repouso tendem a enfraquecer; isso é conhecido como fraqueza de alongamento.

A única maneira de fazer com que o paciente tenha essa musculatura equilibrada é a fisioterapia com todas sua gama de intervenção terapêutica.

Além disso, a fisioterapia pode ser solicitada preparando a musculatura (alongamento, analgesia e fortalecimento) do paciente para procedimentos cirúrgicos ou a adaptação a aparelhos ortodônticos fixos. É muito comum encontrar pessoas com aparelhos ortodônticos

fixos com dor muscular ou articular. Ao invés de se entorpecer da analgésicos e relaxantes musculares, essas pessoas poderiam lançar mão da fisioterapia para combater esses desconfortos melhorando efetivamente sua qualidade de vida.

Mesmo pacientes que se tratam apenas com placas de relaxamento, quando esta modalidade terapêutica é conduzida de maneira prolongada acaba gerando fraqueza muscular, limitando a abertura da boca e aumentando a possibilidade de recidivas.

Quanto mais um fisioterapeuta estiver informado das condutas odontológicas terapêuticas, melhor poderá interagir com elas, sempre em benefício ao paciente.

HARFIN, apud SCHINESTSCK diz que “a seriedade do trabalho multi e interdisciplinar é a base do êxito”.

Este artigo é parte integrante de trabalho monográfico cujo título é: Disfunção da Articulação Temporomandibular do ponto de vista da Fisioterapia e da Odontologia.

A obra completa encontra-se disponível na Biblioteca da Faculdade de Ciências da Saúde de Joinville – SC. Autores: Elisângela Moro - Fisioterapeuta Jean Rogers Romagnoli - Fisioterapeuta Orientadores: Rubens Lemos – Dentista Fernanda Packer de Oliveira – Dentista Cristiane Giesel – Fisioterapeuta Reginaldo José Ferreira – Mestre em Educação e Professor de Metodologia da Pesquisa Científica da Faculdade de Ciências da Saúde de Joinvile – SC. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA AI, Minoru. Disfunção Temporomandibular – AT.M. - Diagnóstico e Tratamento. Sã Paulo: Santos, 1995.

BARATIERI, Luiz Narciso/ Cols. Dentística- Procedimentos Preventivos e Restauradores Rio de Janeiro: Santos, 1990.

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FIGÚN, Mario Eduardo & GARINO, Ricardo Rodolfo. Anatomia Odontológico Funcional e Aplicada.

Atuação do Fisioterapeuta no Plano de Racionamento de Energia Elétrica (Apagão?)

Tendo o Brasil sofrido conseqüências de orientação equivocada para o assunto de geração, distribuição e consumo de energia elétrica, a ameaça de apagão (racionamento programado), ficou cada vez mais presente e todos os brasileiros, de norte a sul, saíram a fazer contas e planejar individualmente o que fazer para não ficar na escuridão e no desconforto geral.

Assim, como não podia deixar de ser, cada indivíduo procurou adequar seus esquemas e horários no trabalho e de trabalho, no uso de suas máquinas, no melhor aproveitamento do foto período com antecipação de agendas, remanejamento de pessoal e mudanças nos sistemas de atendimento. Tudo isso está acontecendo com os profissionais de Fisioterapia, que passaram a ter melhor entendimento do que possa ser para nós e os pacientes a falta de energia elétrica.

Na tentativa de entender melhor o assunto buscamos a etimologia do vocábulo energia, de raiz grega - (enérgeia), que significa força em ação. A grosso modo atentamos para o fato que a geração de energia elétrica depende de recursos hídricos (para usinas hidroelétricas, energia cinética, ação de dínamos), de combustíveis fósseis (petróleo, gás, carvão) e de luz solar (células fotovoltaicas).

Buscamos lembrar os tipos de energia disponíveis ao ser humano, na sua forma mais antiga que é a energia muscular, das fontes primárias, qual sejam a solar (luz, calor, fotossíntese, biomassa), das marés (movimentos, fluxos, correntes), a eólica (ação dos ventos), a hidráulica (água nos reservatórios - que movimenta turbinas, que produzem energia, que geram eletricidade).

Considerando todos esses aspectos da forma energética, tivemos que selecionar os tipos de energia mais usados em Fisioterapia e destacamos: - elétrica (calor, frio, contraste) - fricção (atrito) - cinética (movimento) - hidráulica (fluxos, piscina, terapias sub-aquáticas) - muscular (Terapeuta / paciente) Na provável falta de energia e no fornecimento programado, tivemos que fazer adaptações das Terapias a uma escassez relativa de eletricidade, no seu aspecto funcional que abaixo relacionamos como indicação possível, sem maiores pretensões.

- Racionalização no trabalho e uso de material.

- Seleção criteriosa de agentes eletro-térmicos mais econômicos e alternativos.

- Uso de termoterapia em aparelhos a gás (compressas e rolos quentes).

- Antecipação dos horários de atendimento como um todo.

- Priorização para crianças e idosos (evitando acidentes).

- Desenvolvimento da relação “par-ciente” * na prescrição da

cinesio domiciliar.

- Crioterapia preferencialmente domiciliar.

- Planejamento do esquema de atendimento fora do horário de pico, para pacientes com uso obrigatório de aparelhos elétricos.

- Manualidade * em maior intensidade (manipulação, mobilização, massagem, dígito pressão, drenagem, toque).

- Terapias Posturais disponíveis.

A partir deste planejamento observamos novas relações custobenefício a serem consideradas:

ß do consumo de energia elétrica ß do tempo da sessão fisioterápica ß do horário da jornada de trabalho ß de gastos colaterais ß do tempo de uso contínuo de equipamento (uso intermitente) · prevenção de danos ao equipamento (uso de estabilizadores) · uso de sinalizadores coloridos (marcadores fosforescentes) , em locais pouco iluminados como: corredores, escadarias, portais.

Ý da conscientização pela equipe para economia de bens livres. luz e água bem econômico, que tem preço e valor.

Ý

da seleção de equipamentos mais econômicos e alternativos nos diferentes horários.

Ý

do aproveitamento do foto período (luz solar).

(antecipação de horários de prestação de serviços).

Desta maneira tentamos reorganizar nossa atenção profissional sem prejuízo maior para a eficácia de nosso trabalho e a qualidade de atendimento à população como um todo, e sem nos distanciarmos do nosso compromisso profissional de acolhimento ao paciente sujeito a Reabilitação e aos procedimentos específicos da Fisioterapia.

Abaixo relacionamos os equipamentos usados em Fisioterapia devidamente especificados, para uso e opção dos mais econômicos, por especial deferência de HB Fisioterapia Ltda e com autorização do Dr. Adhemar Herman.

Notas: 1) * “par-ciente” – partícepe e co-responsável no seu tratamento e recuperação. paciente - o que se entrega passivamente ao tratamento.

2) * manualidade - neologismo de uso corrente e por isso reconhecido como relativo às terapias e procedimentos curativos com uso das mãos,

Um Novo Auxílio Para Tratar A Paralisia Cerebral.

Por: Dra. Sandra Maria da Motta Quintanilha Martins Dra. Andréia Velloso Del Guidice

Ao longo dos tempos foram muitos os métodos empregados no tratamento da paralisia cerebral, em suas diversas formas.

Métodos filogenéticos, ontogenéticos, ortopédicos se sucederam e se opunham, muitas vezes se complementaram. Antigos dogmas foram sendo revistos e transformados para métodos mais científicos e racionais. Os métodos fisioterápicos para o tratamento da paralisia cerebral foram se aprimorando, buscando um atendimento mais integral ao paciente. Técnicas antes tidas como verdades incontestáveis foram, depois, execradas, para hoje serem usadas com critérios técnicos mais claros.

Assim, no início, a visão apenas ortopédica preconizava o uso geral das órteses, das férulas, dos pesados aparelhos, quase de forma indiscriminada. Depois os novos métodos condenaram seu uso de forma radical. Houve época em que era uma verdadeira heresia usar uma órtese em pacientes portadores de paralisia cerebral. Atualmente, principalmente depois do avanço nas técnicas de confecção das órteses, estas se tornaram mais leves e dinâmicas. E atualmente o uso das órteses segue um protocolo bastante claro e racional, com evidente benefício para a evolução terapêutica e principalmente para os pacientes.

Da mesma forma, o tratamento farmacológico para as desordens motoras, que esteve tanto tempo sem novos recursos, começou a ganhar novas pesquisas. Entre todos os avanços, sem dúvida alguma para todos nós que tratamos de crianças com paralisia cerebral, o advento da Toxina Botulínica do tipo A veio trazer um novo rumo para a reabilitação destas crianças. Usada no momento correto, seguindo protocolos seguros, é possível mudar a história natural de muitos casos.

Observamos que é possível, pelo menos, que se mantenha um padrão melhor da marcha até que chegue a idade adequada para a correção cirúrgica, favorecendo os movimentos de músculos chaves, é possível fornecer função a um membro superior que antes servia apenas como apoio. É possível alongar e fortalecer um músculo antagonista sem risco de deflagrar o reflexo de estiramento.

Assim, é de fundamental importância que toda a equipe que trata de patologias neurológicas que acarretam distúrbios motores tenham conhecimento sobre a Toxina Botulínica tipo A, o que é, seu mecanismo de ação, suas indicações e contra-indicações e principalmente, sabendo tudo isto, poder aproveitar dos seus efeitos para reprogramar adequadamente a conduta terapêutica.

Sobre a paralisia cerebral A assim chamada Paralisia Cerebral constitui o resultado de uma lesão ou mal-formação do cérebro quando em desenvolvimento, caracterizada por uma alteração do tônus muscular e da aquisição de posturas, de forma não progressiva, mas variável ao longo do tempo.

Trata-se de uma desordem eminentemente motora, mas comumente é acompanhada de outros distúrbios como crises

convulsivas, alterações sensoriais - visual ou auditiva, deficiência mental, déficit de atenção e problemas emocionais ou familiares. Existem várias expressões clínicas, classificadas quanto ao: ·Tônus muscular – hipotônica, espástica, distônica (atetose ou coreo-atetose), atáxica e as formas mistas. ·Localização – monoplegia, diplegia, hemiplegia, tetraplegia ·Gravidade – leve (andam), moderada (sentam-se mas não andam), severa (não se sentam nem andam) Em pediatria existem algumas escalas de avaliação, as quais ainda não estão suficientemente difundidas em nosso meio, especialmente quando aplicadas à Paralisia Cerebral. São exemplos: -Testes de desenvolvimento motor e desempenho funcional: Alberta Infant Motor Scale (AIMS), Miller First Step, Denver Developmental Screeing Test (DDST), Bayley Infant Neurodevelopmental Screen (BINS), Harris Infant Neuromotor Test (HINT).

-Testes de avaliação cognitiva: Bayley Scale of Infant Development (BSID), Gesell Resised Developmental Schedules.

-Avaliação motora: Test of Infant Motor Performance (TIMP), Peabody Developmental Motor Scales (PDMS), Toddler and Infant Motor Evaluation (TIME) -Avaliação de crianças com incapacidade: Gross Motor Function Mesure (GMFM), Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), Functional Independence Measure for Children (Wee FIM) É na forma espástica que se encontra a melhor indicação para o uso da Toxina Botulínica Tipo A, embora também esteja indicada nas distonias. Sabe-se que o músculo espástico cresce menos, e que ocorrem contraturas e deformidades ao longo do tempo. Entre os objetivos do tratamento da Paralisia Cerebral está a prevenção destas deformidades, que levam a incapacidades adicionais, embora estas ocorram mais cedo ou mais tarde.

Sabe-se também que há um momento certo para as correções cirúrgicas e que não é indicado cirurgias muito precoces pelo risco de reincidência mais tarde, justamente porque o músculo espástico não crescerá adequadamente. Indica-se os alongamentos músculo-tendinosos após os 5 anos de idade, a não ser em caso de risco maior, como a luxação do quadril. Aguardava-se a idade ideal, e enquanto isto o paciente permanecia com o padrão patológico, muitas vez com deformidades que impossibilitam o uso das órteses. Com o advento das técnicas de bloqueio dos pontos motores pela Toxina Botulínica Tipo A, a história da Paralisia Cerebral mudou. É possível, agora, intervir precocemente, corrigir padrões, fornecer imagens proprioceptivas adequadas, facilitar o uso das órteses, tornar aquele tempo de espera menos sacrificante e em alguns casos evitar uma cirurgia, seguramente mais dolorosa e mais cara.

Sobre a Espasticidade A espasticidade é um fenômeno motor involuntário, geralmente não desejado, caracterizado por aumento do tônus

muscular dependente da velocidade do movimento e reflexo de estiramento hiperativo devido a lesão do trato cortiço-espinhal (via piramidal). Nesta condição, o reflexo de estiramento que normalmente encontra-se latente, sob controle das influências inibitórias superiores, torna-se evidente.

Constitui um dos sintomas positivos da Síndrome o Primeiro Neurônio Motor, juntamente com a liberação dos reflexos flexores (sinal de Babinsky, prejuízo do sinergismo) e os sintomas negativos (déficit de força, da destreza e do controle seletivo dos músculos e segmentos). Ao longo do tempo provoca alterações nas propriedades musculares: rigidez, contratura, fibrose e por fim atrofia.

Tratamento da Espasticidade ·Fisioterapia: O tratamento consiste em aumentar a função, utilizando as capacidades funcionais residuais. O manuseio terapêutico é uma das estratégias que são usadas para facilitar o individuo a conseguir alcançar seus objetivos funcionais. ·Medicamentoso sistêmico: Principalmente em pediatria deve-se avaliar muito bem a indicação do tratamento medicamentoso da espasticidade, em função de seus feitos tóxicos potenciais, metabolização necessitando de doses cada vez maiores e seus efeitos colaterais como a sedação e prejuízo da cognição.

- Baclofen – agonista do Gaba (potencializa o inter-neurônio inibitório) - Diazepam – gabaérgico - Dantrolene – bloqueio de cálcio no músculo. Hepatotóxico - Clonidina – a2 adrenérgico ·Tratamento local: - Anestésicos locais – lidocaína, etidocaína. Cardiotóxico - Álcool etílico – neurolítico. doloroso, discinesia - Fenol – neurolítico, - doloroso, discinesia, neuralgia. Contraindicado em nervo sensitivo - Toxina Botulínica Tipo A – bloqueio pré-sináptico da acetilcolina.

- Tratamento neuro-cirúrgico - rizotomia posterior A Toxína Botulinica do Tipo A São conhecidos 8 sorotipos de toxinas produzidas pela bactéria anaeróbica Clostridium botulinum, das quais 7 são neurotóxicas.

A toxina botulínica do tipo A é a mais potente. Trata-se de uma proteína polipeptídica composta por duas cadeias, uma leve e outra pesada, ligadas por uma ponte dissulfídica (enxofre).

A cadeia pesada apresenta alta seletividade e afinidade pelos terminais nervosos colinérgicos , bloqueando a liberação da acetil-colina na placa motora e assim impedindo a transmissão dos impulsos elétricos oriundos do nervo motor.

No mundo existem dois laboratórios que produzem a toxina botulínica. Eles separam e purificam a toxina botulínica do tipo A e a comercializam. As toxinas botulínicas produzidas pelos dois laboratórios não são idênticas. A toxina utilizada em nossa experiência clínica tem sido o BotoxÒ do laboratório Allergan.

Mecanismo de Ação O processo de bloqueio neuro-motor ocorre em 3 etapas, sendo que após estas segue-se uma etapa de rebrotamento axonal colateral.

1.Ligação – A toxina injetada no músculo, sob técnica que buscará o local mais próximo possível da placa motora, se

ligará ao terminal sináptico da placa motora, com sua cadeia

pesada através de um receptor.

2.Internalização – A membrana plasmática da célula nervosa invagina-se em torno do complexo toxina-receptor, formando uma vesícula dentro do citoplasma da terminação nervosa. A

cadeia leve, que é a responsável pelo bloqueio da liberação da acetil-colina, é liberada para o interior da célula.

3.Bloqueio – A toxina botulínica bloqueia a liberação da acetil-colina através da clivagem enzimática da proteína específica responsável pela liberação do neuro-transmissor e assim

o impulso nervoso que leva à despolarização da membrana do músculo e à conseqüente contração muscular, também é

bloqueado.

4.Rebrotamento – A desnervação química da junção neuromuscular estimula o crescimento de brotamentos axonais laterais 5.Restabelecimento - Um destes brotamentos nervosos estabelece uma nova sinapse neuro-muscular, restaurando a espasticidade, normalmente após 3 a 6 meses.

Indicações: - Espasticidade - Dor por fibromialgia e miofascial - Distonia - Blefaroespasmo - Estrabismo - Estética - Hiperhidrose Em reabilitação, é necessário e fundamental que o tratamento da espasticidade seja realizado em consonância com a equipe de reabilitação, em especial com a fisioterapia.

O que se almeja é o ganho da função motora, tanto em relação aos padrões motores grossos, como a função dos membros superiores. Como as crianças geralmente não têm peso suficiente para usar o medicamento em todos os músculos espásticos, faz-se necessária uma seleção adequada dos músculos que serão injetados, baseando-se no momento da terapia, qual o resultado mais desejado.

Contra-indicações Absolutas - alergia conhecida ao medicamento - Infecção ou inflamação no local da aplicação - Mulheres grávidas ou amamentando - Paciente em uso de antibiótico do tipo aminoglicosídeo - Aids Relativas - Doença neuromuscular associada - Distúrbio de coagulação - Falta de colaboração do paciente no procedimento global - Deficiência mental - Deformidade fixa Em Paralisia Cerebral o principal objetivo do tratamento com A Toxina Botulínica tipo A é favorecer a aquisição do máximo de função, em padrão motor mais próximo do normal, e tentar evitar o desenvolvimento de contraturas articulares, permitindo que o músculo possa ser alongado sem deflagrar o reflexo de estiramento e, assim, possa crescer juntamente com o esqueleto ósseo.

Método de Aplicação a Toxina Botulínica do tipo A é apresentada em duas formas com concentrações diferentes e formas moleculares diferentes.

A dose injetada é calculada por kilo de peso. Assim se uma criança é pequena, tem pouco peso para ser injetada nos membros superiores e inferiores, o indicado é selecionar junto com a equipe de reabilitação, quais os músculos que naquele momento é prioritário dentro do processo terapêutico.

Por exemplo, se a criança hemiplégica está iniciando marcha, em torno dos 3 anos, é preferível tratar o equinismo, para que ela possa criar o seu padrão motor mais adequado em sua “imagem de movimento”. Em torno dos 5 ou 6 anos, quando ela tiver maior maturidade para desenvolver melhor as funções manuais, e aproveitar os benefícios da liberação

propiciada pela toxina botulínica, então poderá ser injetada no membro superior.

Músculos grandes e superficiais podem ser injetados diretamente sem outros auxílios, conforme a experiência do médico responsável pela aplicação, mas os mais profundos, delicados e pequenos devem ter seus pontos motores localizados por meio da eletromiografia ou eletroestimulação, o que encarece o procedimento. As agulhas próprias para serem acopladas a estes aparelhos, e que ao mesmo tempo servem para injetar o medicamento, são caras e importadas.

Existe uma tabela própria para selecionar o número de pontos em cada músculo e a dose ideal em cada ponto.

Recomenda-se um repouso relativo dos 5 dias subseqüentes à aplicação. É possível que neste período ocorra dor local leve e uma fraqueza muscular. É de fundamental importância que a criança esteja em programa de tratamento fisioterápico adequado após a aplicação, seguindo um protocolo que visa o alongamento muscular e reforço dos músculos antagonistas.

Recomenda-se praticamente sempre o uso de órteses visando manter o alongamento e postura adequada, como por exemplo BIBLIOGRAFIA o uso de calha articulada suro-podálica anti-equino.

1)Muscle & Nerve – Official Journal of American Association of Electrodiagnostic Medicine.

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2)Ferramentas de Avaliação no Tratamento da Espasticidade – Patrícia A. Winkler, MS, PT, NCS 3)Botulinum Toxin A compared with stretg casts in the treatment of spastic equinus: a randomised prospective trial, Corry,I.S,Cosgrove,A.P., et al.,Journal of Pediatric Orthopaedics. 18:304-311.

1998 Lippincott Publishers, Philadelphia 4)Botulinum Toxin type A neuromuscular blockade in the treatment of lower extremity spasticity in Cerebral Palsy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Koman, L.A.,MD et al. Journal of Pediatric Orthopaedic 20:106-115. 2000 Lippincott Williams & Wilkins, Inc., Philadelphia 5)Botulinum toxin A in management of Cerebral Palsy. Calderon-Gonzales, R.,MD et al. Pediatric Neurology. 1994; 10:284-288.

6)Medicamentos para el tratamento de la espasticidad. Yablon, S.A.,MD 7)Anatomía y función muscular prácticas en la espasticidad. Gormley, M.A.,MD 8)Tratamento da espacticidade com Toxina Botulínica A. Quagliato, E.M.AB. Departto de Neurologia/ FCM/UNICAMP 9)Método Kabat – Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva. Hilde S. Reichel. Ed Premier.

10 Apostilas do Conceito Neuroevolutivo de Tratamento de Crianças – Método Bobat. Centro de Estudos e Reabilitação Ltda. Maria Terezinha B. Golineleo.

AUTORAS: Dra. Sandra Maria da Motta Quintanilha Martins - Médica fisiatra ABBR (Associação Brasileira Beneficente de Reabilitação) AFR (Associação Fluminense de Reabilitação) Professora da Universidade Gama Filho – RJ Dra. Andréia Velloso Del Guidice Fisioterapeuta da ABBR e APAE.

Apoio:

Estudo do Risco da Necrose Cutânea Induzida Pela Crioterapia na Forma de Aplicação de Gelo Direto a Pele de Cobaias.

Por: Angelo Cortez Neto, Cláudio Luis Culik , Luis Ulisses Signori Universidade de Cruz Alta.

A fisioterapia busca através de diversos meios físicos o tratamento das mais variáveis patologias, dentre elas, principalmente, lesões agudas, ao qual é inquestionável o uso da crioterapia. Estas lesões estão freqüentemente associadas a práticas de esportes, acidentes de trabalho e ou domésticos. Os primeiros socorros são essenciais no tratamento das mesmas, devendo ser empregado: repouso, “ice” o que corresponde a crioterapia, compressão e elevação (R.I.C.E) (RODRIGUES, 1995; SOARES et al, 1998; GAMA et al, 1999; ALTER, 1999). A ação do frio durante o tratamento imediato nas lesões agudas, reduz o tempo de reabilitação e promove um retorno mais precoce às atividades físicas. Estes efeitos são determinados pelas seguintes variáveis: redução da inflamação; redução da hipóxia secundária (menor área lesada); diminuição do edema e hematoma, e redução do metabolismo podendo dar início ao processo de reparação mais rapidamente e com um menor tempo para a reabilitação (RODRIGUES, 1995).

Este trabalho buscou realizar uma análise crítica dos parâmetros, hoje, utilizados e propostos pela literatura, com a expectativa de reduzir a temperatura cutânea a nível superficial e aumentar o tempo de resfriamento do tecido, os quais, estão diretamente relacionados à intensidade da inflamação e do volume do edema residual (GUYTON, 1976). Normalmente a crioterapia é aplicada num tempo de 30 minutos, onde os estudos mostram que é o tempo fisiológico “ótimo”, para a duração da aplicação de um pacote frio (Knight apud RODRIGUES, 1995). No entanto, a aplicação por um tempo maior proporcionaria uma diminuição da temperatura a nível muscular, à qual segundo RODRIGUES (1995), um músculo a 2,3 cm da superfície, após 30 minutos de aplicação, alcança a temperatura de 29,8oC, sendo que acima desse tempo de aplicação a temperatura continua baixando, podendo chegar a 15oC em um tempo de aplicação de 80 minutos. No entanto, o aumento do tempo de aplicação e a diminuição da temperatura apresentam um risco de dano tecidual cutâneo, o qual provocaria um retardo na reparação dos tecidos lesados.

Acredita-se que a necrose cutânea ocorrerá em uma temperatura de 4oC (RODRIGUES, 1995). No trabalho de GAMA et al (1999), relata-se que durante os 30 minutos de aplicação de crioterapia através de bandagens de imobilização uma temperatura final de 11oC, portanto, o tempo descrito anteriormente de 30 minutos pode ser maior, pois a temperatura não atingiu o risco de necrose.

Pode-se possibilitar um tempo menor de reabilitação e tratamento para as mais diversas lesões, aumentando o tempo de aplicação da fonte de crioterapia, devido seu maior efeito sob a hipóxia secundária em lesões musculares agudas, entretanto, existe o risco de ocorrência de necrose tecidual. Este experimento buscou determinar qual o tempo ou a temperatura cutânea, num limite de 120 minutos, que a crioterapia na forma de aplicação de gelo direto à pele provoca necrose cutânea. O objetivo geral deste

estudo foi de estabelecer a que temperatura cutânea e ou tempo de aplicação de gelo direto na pele, num limite de 120 minutos, que poderá ocorrer necrose cutânea. Os objetivos específicos do estudo foram: observar o tempo de aplicação da crioterapia que induz a necrose cutânea; analisar a temperatura cutânea em que ocorre a necrose cutânea; determinar o principal risco de necrose cutânea induzida pela crioterapia na forma de gelo direto à pele; descrever as vantagens da aplicação de crioterapia por um tempo superior ao encontrado na bibliografia, na forma de gelo direto; propor o tempo de aplicação e a temperatura cutânea que podem ser aplicados com segurança. Este estudo caracteriza-se por ser experimental. A amostra compreendeu 5 ratos, sendo que o procedimento foi empregado na face lateral da coxa em ambas as patas traseiras, sendo que a biópsia cutânea foi formada por 8 lâminas, descritas na tabela 1, a seguir. Realizou-se um piloto, objetivando a descrição dos procedimentos.

Tabela 1 -Disposição da biópsia em relação ao tempo de aplicação da fonte de crioterapia D = Direito E = Esquerdo A coleta foi realizada entre o período de 22 e 31 de maio do cor-

rente ano, sendo os dados coletados no horário das 19 às 23 horas, em um ambiente climatizado. Antecedendo-se um período de 24 horas, foi realizada a tricotomia das patas traseiras das cobaias, de raça. Utilizando-se de um aparelho de barbear e sabonete neutro.

Para a realização do teste, submeteu-se ao controle as variáveis independentes, visando a não interferências das mesmas na obtenção dos dados. Os instrumentos (mesa, tábua, campânula e sensor termopar) foram a cada experimento esterizados com álcool ou hipoclorito para proporcionarem assepsia. Os animais foram sedados com éter, utilizando-se para tal algodão e uma campânula, onde uma mecha de algodão foi embebida no éter e depositada dentro da campânula. Os animais sedados eram colocados sobre a mesa em cima de uma tábua onde suas patas foram amarradas com um laço feito de pano e linha de tricô, permanecendo em decúbito ventral. Cada animal era submetido a um tempo longo e outro curto de aplicação de crioterapia, ao mesmo instante em ambas as patas, conforme a Tabela 1. A temperatura cutânea foi medida anteriormente a aplicação da fonte de crioterapia diretamente a região lateral da coxa. Este procedimento se repetiu a cada 5 min. A aferição compreendeu 10 segundos de contato do sensor com a pele da cobaia, sendo que nesse tempo a área deve ser seca com uma toalha. Após a mesma era recolocada a fonte de

crioterapia. Anteriormente ao corte navicular, antes das cobaias serem sedadas, foi realizado um teste de sensibilidade, com uma agulha, verificando-se se as mesmas tinham a reação de fuga de estímulo doloroso. As amostras de tecido cutâneas foram extraídas depois de decorrido um período de 12 a 16 horas do experimento.

As cobaias foram sedadas novamente, no laboratório de osteologia da Universidade de Cruz Alta, e realizou-se cortes naviculares na região lateral da coxa das mesmas, sendo que os materiais utilizados eram descartáveis (luvas, lâminas de bisturi), ou esterilizados com hipoclorito de sódio (bisturi, tesoura, frasco) ou flambados com álcool (mesa). O material da biópsia foi depositado em um frasco contendo formol a 10%; e foi encaminhado para o Centro Tissular, na cidade de Ijuí, para a viabilização das lâminas. Os frascos foram identificados apenas pelos pesquisadores, sendo que o profissional que realizou a análise patológica destas não soube do procedimento aplicado, viabilizando uma maior fidedignidade dos resultados. O profissional responsável montou as lâminas blocando o material enviado em parafina, realizando cortes entre 3 a 5m, no micrótomo manual, e seguido de coloração em hematoxilina eosina, e realizou a análise das lâminas, verificando a ocorrência de necrose cutânea. Verifica-se na Figura 1, o comportamento da temperatura do estudo em questão, e na Figura 2, o Laudo do Patologista envolvido no estudo.

Figura 1 - Comportamento da temperatura e necrose em relação ao tempo de aplicação da fonte de crioterapia Figura 2- Laudo do Patologista Baseado na análise dos dados da aplicação da crioterapia na

Figura 1 forma de aplicação de gelo direto a pele de cobaias conclui-se que: o comportamento da queda de temperatura ocorre de forma linearmente nos primeiros 15 minutos, depois se forma um préequilíbrio térmico, num tempo de aplicação de 15 a 30 minutos, onde a temperatura cai lentamente de forma exponencial e após 30 minutos ocorre o estado de equilíbrio térmico visualizado até

Figura 2 os 120 minutos do presente estudo. A crioterapia tendo na forma de aplicação de gelo direto a pele por 120 minutos não provoca necrose cutânea, pois não se observam características microscópicas, tais como, alterações nucleares, aumento da acidofilia ou lise do citoplasma. O tempo de aplicação de crioterapia na forma de gelo direto a pele é o principal fator de risco da ocorrência de necrose cutânea, pois aos 30 minutos de aplicação da crioterapia na forma de aplicação de gelo direto a pele, nota-se um estado de equilíbrio térmico constante (steady state). A temperatura cutânea durante a aplicação da crioterapia na forma de aplicação de gelo direto a pele é um fator de risco secundário, pois a temperatura cutânea alcança um estado de equilíbrio a partir dos 30 minutos do procedimento ficando praticamente inalterada até os 120 min.

A temperatura passa ser um risco quando o equilíbrio térmico for quebrado, no estudo em questão, observa-se 9,8oC (±0,5oC).

O equilíbrio térmico constante (steady state), ocorreu a partir dos 30 minutos do experimento, permanecendo até o final dos 120 minutos, em uma temperatura média de 9,8oC com o desvio padrão de ±0,5oC. Este fenômeno ocorre quando a condução da fonte de crioterapia e a condução da temperatura corporal profunda são iguais ao nível da pele. E pela vasoconstrição que ocorre, e não por vaso-obstrução, que mantém um fluxo sangüíneo mínimo, permitindo a troca de calor, e que é mantida pela liberação de heparina pelos mastócitos. O tempo de aplicação do gelo direto à pele por um período de 120 minutos, não provoca necrose cutânea. No entanto, seus resultados merecem um estudo histoquímico cutâneo ou sintomatológico realizado em seres humanos, bem como o comportamento da temperatura intramuscular para viabilizar as vantagens terapêuticas da crioterapia por uma maior tempo de aplicação. O aumento no tempo de aplicação da crioterapia provaria uma redução que beneficiaria o tratamento de lesões musculares agudas, diminuindo a hipóxia secundária e edema residual.