Edição 29

Agenda.

DESC DATA CURSO CIDADE UF. TELEFONES

OUTUBRO

Em Outubro Fisioterapia em UTI Neonatal Niterói RJ (21) 719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008

Em Outubro Lesões Muscular - Avaliação e Tratamento Fisioterápico Niterói RJ (21) 719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008

Em Outubro Curso Internacional de Hidroterapia Nas Algias - Peggy Schoedinger - EUA São Paulo SP (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-7008

Em Outubro Curso Internacional de Hidroterapia Nas Algias - Peggy Schoedinger - EUA Londrina PR (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-7008

Em Outubro Curso Internacional de Hidroterapia em Grupo - Peggy Schoedinger - EUA Londrina PR (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-7008

Em Outubro Formação Profissional Shiatsu / Acupuntura Nova Friburgo RJ (24) 2523-8863 / (24) 9817-6441

Em Outubro Ressonância Magnética, Anatomia Radiológica e Técs. de Imobilização (gesso) Rio de Janeiro RJ (21) 2570-3251 / 3686-7472

Em Outubro Shiatsu e Acupuntura Rio de Janeiro RJ (21) 2205-1570 / 2556-2455

Em Outubro Curso de Osteopatia - Especialização Rio de Janeiro RJ (21) 451-1043 / 3351-3104 / 9628-5568 10% Em Outubro Fisioterapia para Gestantes Rio de Janeiro RJ (21) 2452-2253 / 9628-5568

01 a 05 IV Semana de Estudos do Curso de Fisioterapia da Universidade Cruzeiro do Sul São Paulo SP (11) 6137-5716

02 a 05 VII Congresso Brasileiro de Terapia Ocupacional Porto Alegre RS (51) 338-4344 / 381-2380

03 a 06 I Congresso Londrinense de Fisioterapia Londrina PR (43) 323-4570 / (43) 9991-7606

05 e 06 I Jornada AACD-RS de Medicina e Reabilitação Porto Alegre RS (51) 3382-2200 Esp. 05, 06 e 07 Fisioterapia em Estética Corporal São Paulo SP (11) 3079-0925 / 3168-2592 10% 05, 06 e 07 Iniciação de Watsu Londrina PR (43) 338-4466 10% 05, 06 e 07 Próteses, Amputações e Reabilitação Campinas SP (19) 3236-6599

06 Ginástica Passiva e Ativa da Musculatura Facial Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195

06 e 07 Fisioterapia Hospitalar Rio de Janeiro RJ (21) 2537-5017 10% 06 e 07 Atualização em Eletroterapia Rio de Janeiro RJ (21) 2418-7119 / 9611-9346

06 e 07 Curso Intensivo em Administração da Qualidade de Vida e Saúde no Trabalho Curitiba PR (41) 322-0558

08 a 10 II Jornada de Fisioterapia da Santa Casa de Santos Santos SP (13) 3202-0600 r. 269 10% 10 a 14 ENAF Poços de Caldas MG (35) 3222-2344

12 e 13 IX Jornada de Fisioterapia Respiratória do InCor São Paulo SP (11) 3069-5319 / 3082-2354

12, 13 e 14 Hidroterapia Teórico/Prático Gov. Valadares MG (33) 3271-7104 / 3271-4038 / 9989-1325

13 e 14 Terapia Manual (Quiropraxia) Nova Friburgo RJ (24) 2523-8863 / 9817-6441

15 a 27 RPG - Philippe Souchard São Paulo SP (11) 240-9605 / 240-0675

19 e 20 III UNIGRANFISIO Caxias RJ (21) 2672-7737 10% 19, 20 e 21 Curso Avançado de Hidroterapia Recife PE (81) 3342-3800

20 e 21 Eletroterapia Aplicada à Estética - Módulo II Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195 10% 21 Terapias Manuais Rio de Janeiro RJ (21) 2418-7119 / 9611-9346 10% 20 e 21 Acupuntura Estética Niterói RJ (21) 2610-2626 r. 239

20 e 21 Curso de Técnicas Terapêuticas Manuais Rio de Janeiro RJ (21) 9628-5568 / 451-1043 / 3351-3104

20 e 21 Avaliação Fisioterápica Neurológica Rio de Janeiro RJ (21) 2537-5017

22, 23 e 24 Fisio Castelo II Rio de Janeiro RJ (21) 3335-9491 / 9227-5285

22 a 26 I Encontro de Estudantes de Fisioterapia de Brasília (UNIPLAC/FARPLAC) Brasília DF (61) 327-1555 / 346-8374

23 Estética Facial para Fisioterapeutas Curitiba PR (41) 225-1544 / 232-3345

24, 25 e 26 VI Jornada de Fisioterapia do HCE (Hospital Central do Exército) Rio de Janeiro RJ (21) 3891-7182

24 a 27 III Jornada de Fisioterapia da UNIARA Araraquara SP (16) 222-5778 10% 24 a 28 Conclusão de Watsu Londrina PR (43) 338-4466

25 e 26 l Jornada Acadêmico Científica da Fisioterapia do MSB Rio de Janeiro RJ (21) 2413-5727 r. 210

26 I Jornada de Fisioterapia Pediátrica do Hospital Municipal Jesus Rio de Janeiro RJ ------------------------------ 10% 26, 27 e 28 Curso Introdutório de Watsu Recife PE (81) 3342-3800 10% 26, 27 e 28 Curso Método Mulligan Nova Friburgo RJ (24) 2523-8863 / 9817-6441 10% 27 Ventilação Mecânica Não Invasiva (Associação Médica de MG) Belo Horizonte MG -------------------------------

30 a 03 XXXIII Congresso de Ortopedia e Traumatologia Belo Horizonte MG (31) 3227-8544 / 3227-1011

NOVEMBRO

Em Novembro Neurofisiologia do Controle Motor Niterói RJ (21) 719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008

Em Novembro Fisioterapia Respiratória e Suporte Ventilatório na UTI Niterói RJ (21) 719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008

Em Novembro Metodologia, Exercício e Facilitação Para um Parto Consciente Niterói RJ (21) 719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008

Em Novembro Avaliação Físico Funcional nas Alterações Ostemioarticulares do Ombro, Joelho e Tornozelo Niterói RJ (21) 719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008

Em Novembro Curso Internacional do Método Maitland - Robert Nee - EUA São Paulo PR (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-7008

Em Novembro Ressonância Magnética, Anatomia Radiológica e Técs de Imobilização (gesso) Rio de Janeiro RJ (21) 2570-3251 / 3686-7472

Em Novembro Shiatsu e Acupuntura Rio de Janeiro RJ (21) 2205-1570 / 556-2455

Em Novembro Hidroterapia em Neurologia Londrina PR (43) 325-7656 / 0800-43-7008

Em Novembro Hidroterapia nas Disfunções Músculo Esqueléticas Londrina PR (43) 325-7656 / 0800-43-7008

Em Novembro Formação Profissional Shiatsu / Acupuntura Nova Friburgo RJ (24) 2523-8863 / (24) 9817-6441

01 a 04 Abordagem Australiana da Terapia Manual Nova Friburgo RJ (24) 2523-8863 / 9817-6441

05 e 06 I Encontro de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do CREFITO 5 Porto Alegre RS (51) 3334-6586

06 e 08 Massagem Holística Rio de Janeiro RJ (21) 2537-5017 10% 07 a 10 1º Congresso Brasileiro de Terapias Manuais Fortaleza CE (85) 261-2796 / 224-0638

07 a 10 IV Jornada de Fisio. em Ortopedia e Traumatologia e IX Semana Acadêmica de Fisioterapia Santa Maria RS (55) 223-7828 / 217-2639

08 e 09 IV Simpósio da Sofitoerj - UNIG Jornada Esportiva Rio de Janeiro RJ (21) 2451-1043 / 2549-2934 / 9688-1168

DESC DATA CURSO CIDADE UF. TELEFONES

08 a 10 III Congresso Brasileiro de Doenças Cerebrovasculares e Neurologia Rio de Janeiro RJ (21) 2540-8206

09 e 10 I Encontro de Fisioterapia em Paracambi Paracambi RJ (21) 2683-4035 / 2683-3052 / 9626-3710

10% 10 e 11 Curso de Biomecânica Módulo V (76 h) Rio de Janeiro RJ (21) 3473-9844 / 2577-1826 / 9866-5915 5% 10 e 11 Técnicas de Terapias Manuais Articular e Miofaciais Vitória ES (27) 3225-7233

10 e 11 Noções Básicas de Cirurgia Plástica para Fisioterapeutas Rio de Janeiro RJ (21) 2431-3247 / 9983-2415 / 9985-6978

12 a 17 2º Seminário - As Cadeias Musculares da Periferia (1ª Turma) Belo Horizonte MG (31) 3226-4836 / 9958-4479 10% 13 e 14 As Fáscias - Estudo e Tratamento do Sistema Conjutivo Fascial e Sua Dinâmica de Ação Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195

14 a 18 II Convenção de Saúde das Américas Rio de Janeiro RJ (11) 3675-2950 / 3673-9755

15 a 17 I Simpósio de Fisioterapia da Baixada Santista Santos SP (13) 3221-2607 / 3221-4907

15 a 18 I Congresso de Fisioterapia Ciência em Movimento Rio de Janeiro RJ (21) 2288-5079 / (24) 2233-6001

15 a 20 2º Seminário - As Cadeias Musculares da Periferia (2ª Turma) Belo Horizonte MG (31) 3226-4836 / 9958-4479

17 e 18 Pneumo Funcional c/ Dr. Carlos Azeredo Nova Friburgo RJ (24) 2523-8863 / (24) 9817-6441

17 e 18 Ventilação Não Invasiva: Novos Rumos Rio de Janeiro RJ (21) 2537-5017

17 e 18 Eletroterapia Aplicada à Estética - Módulo III Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195 10% 21 a 25 Curso de Formação em Watsu Nível I Recife PE (81) 3228-1528 / 9968-1467

23 A Saúde da Mulher Rio de Janeiro RJ (21) 9628-5568

10% 23 a 25 Curso de Radiologia para Fisioterapeutas Londrina PR (43) 338-4466

10% 24 e 25 Curso de Biomecânica Módulo VI (76 h) Rio de Janeiro RJ (21) 3473-9844 / 2577-1826 / 9866-5915

24 e 25 Conceitos Atuais em Neuropediatria Rio de Janeiro RJ (21) 2537-5017

24 e 25 Intervenção Fisioterápica nos Processos Ancológicos da Mama Rio de Janeiro RJ (21) 2431-3247 / 9983-2415 / 9985-6978

5% 29 e 30 Método Mulligan Vitória ES (27) 3225-7233

30, 01 e 02 V Fisio Fundão Rio de Janeiro RJ (21) 2562-2223

DEZEMBRO

Em Dezembro Liberação Miofascial Rio de Janeiro RJ (21) 719-1201 / 9978-3089 / 9981-7008

Em Dezembro Shiatsu e Acupuntura Rio de Janeiro RJ (21) 2205-1570 / 2556-2455

Em Dezembro Formação Profissional Shiatsu / Acupuntura Nova Friburgo RJ (24) 2523-8863 / (24) 9817-6441

03 a 07 Curso Internacional de Formação do Método Cyriax Londrina PR (43) 324-9500

10% 06 a 09 Hidroterapia - Fluir Hidro Londrina PR (43) 338-4466

2002

JANEIRO

20% Em Janeiro Shiatsu e Acupuntura Rio de Janeiro RJ (21) 2257-3065

Em Janeiro Formação Profissional Shiatsu / Acupuntura Nova Friburgo RJ (24) 2523-8863 / (24) 9817-6441

28 a 09 RPG - Philippe Souchard São Paulo SP (11) 240-9605 / 240-0675

FEVEREIRO

Em Fevereiro Formação Profissional Shiatsu / Acupuntura Nova Friburgo RJ (24) 2523-8863 / (24) 9817-6441

MARÇO

Em Março Terapia Manual - Método Mulligan - Kim Robinson e Toby Hall - Austrália Niterói RJ (43) 325-7656 / 336-1107 / 0800-43-7008

Veja a continuação da Agenda de Eventos da Revista Fisio&terapia no site www.fisioon.com.br

Cartas.

Unindo mundos com a Shantala: Minha experiência com a Shantala aconteceu através do nas cimento da minha filha. Em 1997, me formando em Fisioterapia e me tornando mãe ao mesmo tempo, precisei descobrir uma maneira de me comunicar sem palavras, apenas com o toque, com o olhar, dedicação e intenções corretas.

Hoje já com duas filhas, continuo atuando nas duas áreas: fisioterapeuta e mãe.

Realizo semanalmente Shantala nos bebês de outras mães na creche do Miraflores. A resposta agora é totalmente diferente, pois são bebês que não me conhecem, não sou da família deles e nos vemos pouco. Como explicar cada olhar, cada sorriso como resposta apenas de uma massagem.

O objetivo desse trabalho se baseia em relaxar as tensões musculares e posturais que o bebê sofre nos primeiros anos de vida. O bebê se coloca nas posições de deitado para sentado, de sentado para de pé em um espaço muito curto de tempo.

Com a terapia manual, através da Shantala, conseguimos com que ultrapassem essas fases com uma maior facilidade, além de aumentar seu poder de concentração, aliviar suas cólicas intestinais e ainda preparar uma criança feliz para o mundo.

Ao fazer a massagem, que abrange grande parte do corpo, estamos massageando também em um nível mais sutil os canais de energia. Trabalhamos toda a musculatura, estimulamos o sistema nervoso, as articulações, proporcionando, assim, desbloqueios energéticos e físicos, alongando, produzindo, enfim, um equilíbrio em todos os níveis.

No desenvolvimento deste trabalho me deparei com uma nova maneira de sentir o mundo que me foi ensinada por meus “pacientes”, os bebês. Na maneira adulta de se ver o mundo, a visão e a fala se constituem em nosso principal referencial, no mundo infantil, em particular dos bebês, o tato é este referencial. Como dizia o médico francês Frédérick Leboyer, difusor da Shantala no mundo ocidental.

Há um ganho importante no toque, no carinho, no amor, na relação mãe-bebê, mas para que todos os benefícios sejam alcançados, é importante saber a maneira correta de aplicá-la.

A direção dos movimentos, as seqüências, a concentração, a atenção com o local e, principalmente, a intenção, fazem parte constante desta prática, com o objetivo de estabelecer um bom diálogo não verbal com nossas crianças.

Dra. Maria Fernanda de Castro Fisioterapeuta - Rio de Janeiro Tratamento Fisioterápico da Lombalgia Por Acupuntura.

Introdução: A acupuntura, como recurso fisioterápico no tratamento das lombalgias, em geral, proporciona um bom alívio para o paciente ortopédico.

As razões da lombalgia são muitas como, por exemplo, hérnias de disco, posturas inadequadas, artroses, espondilolisteses,

tumores, osteófitos e outras lesões, por isso, o diagnóstico clínico e fisioterápico, com exames complementares (Raios-X, RM) devem ser bem investigados e diagnosticados pelo fisioterapeuta e pelo médico.

Estima-se que 70% da população mundial, tenha tido pelo menos 1 (uma) vez em sua vida, uma crise de lombalgia, conhecida também como lumbago e atinge de regra ambos os sexos e geralmente a partir da vida adulta.

Desenvolvimento: O fisioterapeuta hoje dispõe de diversos recursos, principalmente em ortopedia/reumatologia, como a osteopatia, quiropatia, RPG, esparadrapoterapia, ultra-som, crioterapia, ondas curtas, acupuntura, cinesioterapia entre outras terapias.

Aqui vamos relatar o efeito da acupuntura.

A acupuntura de origem chinesa, remota 5.000 anos, tendo seu desenvolvimento na China, espalhando-se para outros países do Oriente, como Japão, Coréia entre outros.

Seu desenvolvimento principal no Ocidente se deu a partir de 1930 com Soulier DeMorant, francês que foi estudar na China a acupuntura e trouxe para o Ocidente. A partir daí foi se desenvolvendo até hoje sem parar.

No Brasil, temos a figura do Prof. Dr. Friedrich J. Spaeth, que introduziu a acupuntura na década de 50, criando a A.B.A (Associação Brasileira de Acupuntura) até hoje atuando na defesa da acupuntura no Brasil.

Em 1985 o Egrégio Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), foi o primeiro Conselho Federal de Saúde a reconhecer a acupuntura como habilitação para fisioterapeutas, vindo depois os demais Conselhos de Saúde.

Em 1999, o COFFITO estabelece a especialidade de acupuntura para o fisioterapeuta, como coadjuvante ao tratamento fisioterápico.

Tratamento: O diagnóstico clínico funcional e energético deve ser realizado pelo fisioterapeuta, para se ter uma conclusão da amplitude da lesão e o tratamento adequado.

O Raio-X e RM serão de grande valia para a avaliação do fisioterapeuta.

A seguir poderão ser utilizados pontos locais de dor (pontos hashi) e meridianos dos 5 (cinco) elementos da acupuntura, principalmente pontos nos meridianos bexiga, fígado, rim e pontos de equilíbrio geral do Yin e Yang.

A auriculoacupuntura (pavilhão auricular) pode ser de grande utilidade, tanto com agulhas sistêmicas como com agulhas semipermanentes.

A moxabustão também pode ser necessária, dependendo da resposta do paciente ao tratamento.

Diz um ditado chinês “aonde a agulha não surtir efeito, a moxabustão fará maravilhas”.

Conclusão: A acupuntura, como recurso para o fisioterapeuta devidamente

habilitado é um excelente recurso na lombalgia, após avaliação adequada, de cada caso, sendo que pode ser utilizada em diversas outras patologias, que futuramente irei descrever em conjunto, com manipulação vertebral (quiroprática) e também a acupuntura é uma terapia devidamente segura, utilizando-se somente agulhas individuais e descartáveis, é um método totalmente natural que trata o indivíduo como um todo (princípio holístico), equilibrando a saúde.

Dr. Mario Vicente de Marco Terra Fisioterapeuta Especialista em Acupuntura pelo COFFITO/ CREFITO 3 - São Paulo

Gostaria de propor uma matéria para a revista.

Por que há tanta passividade em aceitar o tratamento fisioterápico prescrito pelo médico, já que também é ilegal prescrever remédios e nós não o fazemos?

Viviane Patriota.

Revista Fisio&terapia: Cara Viviane, disponibilizaremos uma enquete em nosso site para saber a opnião de nossos colegas e possívelmente fazer uma matéria a respeito.

ERRATA. Na edição anterior número 28 Ago/Set de 2001, na Matéria entitulada “Atuação do Fisioterapeuta no Plano de Racionamento de Energia Elétrica” nós omitimos o nome da Autora.

Dra. Marta Chacel - Rio de Janeiro.

Como a população ainda deve fazer racionamento e achamos esta matéria de grande importância para colaborar com a economia de energia, disponibilizamos na Internet a matéria na íntegra e também a tabela de comsumo dos aparelhos fisioterápicos. Vamos colcaborar!

Ainda na mesma edição a matéria escrita pela Dra. Adriana Marinho de Verçoza teve o título incompleto, o correto é “A Fisioterapia na UTI Neonatal: Uma Nova Visão”.

Aproveitando a oportunidade informamos que a Dra. Adriana Marinho de Verçosa, em parceria com a Pro-Ciences Eventos desenvolve cursos de Fisioterapia Aplicada a UTI Neonatal, com caráter de conhecimentos básicos de embriologia, fisiologia, biomecânica e demonstrações práticas das técnicas fisioterápicas. Maiores contatos pelos telefones: (21) 2577-1826/ 3473-9844 / 9866-5915.

Ano VI nº 29 outubro/novembro de 2001 Edição comemorativa ao dia do Fisioterapeuta.

Arte da capa: Fabiano de Mattos

Entrevista com a Dra. Solange Canavarro

(Presidente do Iº Congresso de Fisioterapia Ciência em Movimento)

Fisio&terapia: O que vem a ser a “Ciência em Movimento”?

Fisio&terapia: É esse o “lema” da pós-graduação?

Solange Canavarro: A “Ciência em Movimento” é a entidade que organiza os cursos de pós-graduação em Fisioterapia neurológica, ortopédica e em UTI na Universidade Estácio de Sá (UNESA). Somos uma equipe composta por mim, que tenho o título de Mestre em Morfologia pela UFRJ e trabalho como fisioterapeuta no Hospital de Força Aérea do Galeão (HFAG) e por duas fisioterapeutas que realizam a consultoria científica dos cursos, A Dra. Sara Menezes, Mestre em Biofísica pela UFRJ e já prestes a defender sua tese de Doutorado também pelo departamento de Biofísica da UFRJ e a Dra. Cristina Marcia Dias, especialista em Fisioterapia neurológica pela UNESA e também fisioterapeuta do HFAG.

Solange Canavarro: Nossa equipe da pós-graduação pensa que, mais do que ensinar “fórmulas mágicas”, devemos ensinar nosso aluno a pensar a profissão, a questionar a sua prática.

Infelizmente, nem sempre é isso que as pessoas esperam mas quando conseguem compreender isto, é maravilhoso e verdadeiramente transformador!

Fisio&terapia: Por que realizar este Congresso? Já não existem eventos demais?

Solange Canavarro: Este congresso nasceu da vontade de reunir os ex-alunos dos meus cursos, saber como estavam e de que forma o curso foi importante na vida deles, idéia que acalento desde que assumi a pós-graduação em 1998. No entanto, com a vinda das convidadas internacionais, o evento tomou novas proporções e resolvi organizar algo bem maior.

Embora tenhamos um número bastante elevado de eventos na área de Fisioterapia, parece que infelizmente, poucos primam pela qualidade científica, o que é esperado, uma vez que a fisioterapia é uma ciência relativamente nova, mas isso não justifica passar o resto da vida no improviso quando temos tantos dados científicos para fundamentar e aprimorar a nossa prática. Precisamos entrar em contato com a ciência de verdade, com “C” maiúsculo!!!!

Fisio&terapia: E existe ciência com “C” minúsculo?

Solange Canavarro: Existem pessoas que falam o “Santo Nome da Ciência” em vão, mais por ignorância do que por falta de caráter, no entanto, seja por uma razão, seja por outra, quem perde é a categoria, que fica mal vista. Apesar disso, tem bastante gente séria fazendo trabalhos consistentes que levam a profissão adiante e é isso que queremos valorizar neste Congresso!

Fisio&terapia: O que as pessoas em geral esperam da pós?

Por quê não se interessam em “pensar” a profissão?

Solange Canavarro: Porque algumas pessoas procuram a pós na esperança de aprender tudo aquilo que não conseguiram durante a graduação, ou porque não tiveram chance ou porque não se esforçaram o suficiente. A verdade é que o curso de Fisioterapia tem sido tratado de maneira superficial pelas Universidades em geral. Há exceções, mas infelizmente são poucas. Muitos profissionais formam-se sem ter a menor condição... eu sei que isso é um problema que abrange todas as profissões, mas dá pena ver a nossa profissão ser deteriorada desse jeito.

Fisio&terapia: E como vocês lidam com esses alunos?

Solange Canavarro: Nós procuramos, de alguma forma, atender aqueles alunos mais fracos porque, afinal de contas, eles estão no mercado de trabalho! Não podemos simplesmente ignorar as condições em que esses profissionais estão saindo das faculdades... afinal eles também foram enganados!!! Merecem uma chance de receber o melhor!!! Mas também não deixamos que aquele aluno que tem maior potencial fique apenas revendo conceitos... o curso está formatado de maneira que tanto o profissional com boa base como aquele com uma base fraca (mas que seja esforçado) possam aprender!!!! Por isso, nosso corpo docente é escolhido a dedo, os médicos que dão as aulas clínicas dariam aula em qualquer curso de graduação ou pós-graduação de medicina e não existe aquela história (que a gente cansou de ouvir na graduação) de: “Ah! Vocês não precisam saber isso porque vão ser apenas fisioterapeutas!”.

Nossos professores, em sua maioria, são Mestres, Doutores ou

estão cursando um Mestrado, isso faz uma diferença enorme na formação do nosso aluno. Tenho orgulho de dizer que vários ex-alunos nossos hoje estão cursando um Mestrado, influenciados por nossos professores. Mas, infelizmente são poucos os fisioterapeutas que reúnem a titulação e a experiência necessárias para dar aulas numa pós-graduação. Por isso, valorizo tanto os meus professores, pois sei o quanto eles são especiais e únicos!

Fisio&terapia: Voltando a falar do Congresso, que novidades serão apresentadas?

Solange Canavarro: Procuramos delimitar melhor os temas das conferências. Chega daquela história de: “Fisioterapia na Hemiplegia” ou “Fisioterapia no DPOC”!!!! Temas como esses são abrangentes demais para serem abordados em palestras, por isso concentramo-nos em temas novos e relevantes ou polêmicos para serem discutidos com os profissionais. Teremos também sessões de temas livres e uma novidade: sessões de vídeo! As sessões de vídeo são espaços de participação bastante interessantes onde será possível mostrar um caso raro, como foi abordado, como evoluiu, ou um tipo diferente de intervenção que foi efetiva em determinado caso, etc... Haverá uma banca que tecerá comentários sobre o vídeo e em geral é uma experiência bastante diferente e construtiva!

Fisio&terapia: E quanto às convidadas internacionais? Por quê você escolheu as Dras. Janet Carr e Roberta Shepherd?

Solange Canavarro: Além do fato de eu ser uma grande admiradora dos trabalhos científicos delas, acho que o tema a

ser abordado no curso é bastante importante pois elas falarão de controle motor e isso, todos os fisioterapeutas devem saber independente da especialidade que exercem! Elas têm trabalhos importantes em biomecânica que transportaram de forma sublime para a prática neurológica. Acho também que elas conseguem uma coisa muito difícil: conciliar teoria e prática, uma coisa que todos nós precisamos aprender!

Fisio&terapia: Isso não é um pouco de exagero da sua parte?

Solange Canavarro: O sonho começa a tornar-se realidade quando damos o primeiro passo para concretizá-lo. O fisioterapeuta é aquele profissional que faz o seu paciente superar limitações! Não sejamos nós, portanto, os limitados!!! Não tem lógica!!!! É muito fácil após concluir um Mestrado, a gente ignorar o mundo à nossa volta e se fechar num círculo de intelectuais... mas o conhecimento só tem razão de ser, se for compartilhado com generosidade e sem preconceitos! É isso que humildemente, todos nós do corpo docente, tentamos fazer nos cursos de pós-graduação da “Ciência em Movimento”.

Fisio&terapia: Que mensagem você tem para os leiores da Revista Fisio&terapia.

Solange Canavarro: Minha mensagem aos leitores é que a Fisioterapia é uma ciência para cima, rumo ao céu!!! Que é para onde irão todos que exercem essa profissão tão linda de forma consciente!

Fisioterapia na Gravidez de Risco Por: Fabíola Zucco Sidirley de Jesus Barreto Introdução: A gravidez é uma ocasião de intensas alterações musculoesqueléticas, físicas e emocionais e ainda assim uma condição de saúde (KISNER, 1998). Deste ponto de vista, muito o fisioterapeuta pode fazer para proporcionar uma gestação tranqüila à grávida.

Ter uma gravidez confortável e sentir-se bem com o próprio corpo, apesar de todas as mudanças hormonais, é dever e direito de toda mãe. Porém, muitas vezes ocorrem complicações durante a gravidez (como por exemplo uma gestação ectópica ou uma malformação intra-uterina), também pode ocorrer complicações decorrente de doenças pré-existentes (como uma gestante cardiopata ou diabética), levando a um curso complicado, que poderão não seguir até o final. As gestações com evolução desfavorável para o conceito chamam-se genericamente, gestação de alto-risco (REZENDE, 1992).

KISNER (1998) define gestação de risco com sendo uma gravidez que é complicada por doenças ou problemas que colocam em risco de enfermidade ou morte a mãe ou o feto.

A complicação mais freqüente, de acordo com CUNHA (1998) são as síndromes hipertensivas, que no Brasil constituem a principal causa de morte quando se instalam nas formas mais graves, como na eclâmpsia e síndrome de HELLP. A fisioterapia tem diversos meios para auxiliar uma gravidez de risco a ser mais tranqüila, mas há a necessidade de sempre trabalhar com as limitações que temos numa gravidez, e neste caso com o risco de complicações para o feto e para a mãe.

Mas pouco se encontra na literatura sobre a fisioterapia na gravidez de risco, mas existem muitas técnicas disponíveis, e auxiliado com os recursos da medicina, poderemos garantir a saúde da mamãe e do bebê em quase todas as situações.

Popularmente, a idéia de gravidez de risco está associada ao repouso absoluto. Porém, o repouso só é necessário quando houver grandes possibilidades de abortamento ou de parto prematuro. O grande risco, no final das contas, é não fazer a prevenção para garantir o bem-estar da gestante e seu bebê.

Antigamente, a gravidez era tido como uma doença e a gestante não podia fazer o mínimo esforço. Atualmente sabemos que uma atividade física, e a preparação para o parto são importantes para que a gestação seja um sucesso. Mesmo na gestação de risco, com suas complicações, quais o médico e o fisioterapeuta devem estar observando freqüentemente, não encontra-se justificativa literária para a não prática de exercícios. Todos os programas de exercícios para a população de risco devem ser estabelecidos individualmente, com base no diagnóstico, limitações, avaliação fisioterapêutica e a consulta médica (KISNER, 1998). Tendo estes cuidados, pode-se aplicar as atividades musculares nesta gestante.

A gestante de risco que opta por não fazer o mínimo de esforço, pode acarretar sérios danos, como o desenvolvimento de más posturas, déficit na circulação periférica, edema dos membros inferiores, mecânica corporal incorreta, falta de preparo físico e outras (POLDEN, 1993).

Uma gestante que se exercita, além de “sofrer” menos as mudanças que estão ocorrendo no seu corpo, tem uma menor probabilidade de complicações durante o parto, e uma melhor recuperação pós-parto, o que vai acarretar bem-estar e também, um melhor relacionamento com o bebê.

Atualmente um grande número de gestantes procura diversos meios para ter uma gravidez mais segura e tranqüila, visando o bem estar seu e do bebê. Na literatura muito se encontra sobre os trabalhos que podem ser feitos com as gestantes para diminuir as possíveis complicações que surgem com a gravidez, como edema, dor lombar e outros. Porém há escassez de literatura a respeito do trabalho com gestantes de risco.

O objetivo principal desta pesquisa é conscientizar os profissionais da área da saúde e as gestantes sobre a importância de exercícios regulares e da intervenção fisioterapêutica durante a gestação de risco.

As mudanças que ocorrem durante o ciclo gravídico: Durante a gravidez, as mulheres passam por mudanças bioquímicas e físicas que acabam levando a alterações psicológicas.

Muitas das alterações e estados emocionais são comuns e normais à gravidez, como a ansiedade. Outros, como a depressão e somatizações, pânicos são considerados patológicos (MALDONADO, 1997).

O primeiro trimestre: A primeira manifestação é a sonolência. A mulher sente muito mais necessidade de dormir que o habitual (SOIFER,1992). As náuseas e os vômitos são os sintomas mais comum , no início da gestação. REZENDE (1992), supõe que as mudanças hormonais do início da gravidez, explicam em parte a ocorrência de náuseas e vômitos, pois diminuem o limiar bioquímico destes sintomas. Outra manifestação peculiar da gravidez são os desejos (vontade compulsiva interna por determinado alimento, não especialmente desejado fora da gravidez) e as aversões (repulso interno por certos tipos de comida ou bebida, nunca sentido antes (MALDONADO,1997).

Há também oscilações de humor, por causa das alterações de metabolismo e também pelo esforço de adaptação e o contato com uma nova realidade, que envolve novas tarefas, responsabilidades, aprendizagem e descobertas. A gestante também se torna mais sensível e aumenta a irritabilidade. A mulher fica mais irritada e vulnerável a certos estímulos externos que antes não a afetavam tanto, choro e ri com mais facilidade (MALDONADO, 1997).

O segundo trimestre: Este é considerado o mais estável do ponto de vista emocional. A percepção dos movimentos fetais torna-se possível a partir do quarto mês geralmente. A mulher passa a atribuir ao feto certas características pessoais, interpretam seu movimento. O feto pode ser visto e sentido como carinhoso ou delicado, ou perigoso ou agressivo, quando os movimentos são bruscos, agressivos ou sádicos (MALDONADO,1997). A náusea e a fadiga normalmente desaparecem (KISNER, 1998).

O terceiro trimestre: O nível de ansiedade aumenta pela proximidade do parto e das mudanças de rotina que acontecerá com a chegada do bebê (MALDONADO, 1997). São várias as modificações fisiológicas: o feto se desenvolve mais rápido, ganha peso e volume, aumentam as contrações fisiológica; o corpo tem que mudar de postura para se manter estabilizado (SOIFER, 1992).

De acordo com KISNER (1998) as queixas comuns durante o terceiro trimestre são a micção freqüente, dor lombar, edema nas pernas, fadiga, dor no ligamento redondo, fôlego curto e constipação Tratamento Fisioterapêutico: Todos os protocolos fisioterapêuticos para as gestantes de alto e baixo risco devem ser estabelecidos individualmente (KISNER, 1998). O terapeuta deve reavaliar o paciente após cada tratamento e observar quaisquer alterações. Alguns exercícios, especialmente os abdominais, podem estimular as contrações uterinas e, assim, podem precisar ser modificados ou mesmo interrompidos (KISNER, 1998).

As metas da intervenção fisioterapêutica na gestação de risco são: - Manter a amplitude de movimento através de alongamentos (THOMSON, 1994); - Manter a função respiratória e circulatória da gestante através de exercícios respiratórios (exercícios de consciência respiratória por exemplo) e circulatórios (exercícios de bombeamento de tornozelo por exemplo) (KISNER, 1998); - Melhorar a imagem corporal da gestante e diminuir as tensões.

Pode-se usar a técnica de Eutonia para melhorar a imagem corporal e também para diminuir as tensões geradas pela gravidez (ALEXANDER, 1991). As técnicas de relaxamento são outras alternativas para alívio das tensões e para uma melhora da imagem corporal (BARRETO, 2000). A musicoterapia trabalha o som, ritmo e o movimento de uma forma muito dinâmica, promovendo assim um equilíbrio e relaxamento entre corpo e mente, podendo ser também utilizada (RODRIGUES, 1990); - Promover informações sobre as mudanças que ocorrem na gravidez e parto, através de aulas de esclarecimento (KISNER, 1998); - Melhorar a postura dentro dos limites possíveis, através de orientação postural, modificada quando necessário com base no nível de atividade permitido (KISNER, 1998); - Conscientização de região do períneo. Apesar da grande maioria de gestantes de risco fazerem cesárea, há a necessidade de conscientizar e exercitar esta região (POLDEN, 1993).

- Auxiliar no bem estar geral da gestante; - Acelerar a recuperação após o parto através de orientação

dos exercícios para o período pós-parto (POLDEN, 1993).

BARRETO(2000) aconselha a terminar a sessão de fisioterapia com um relaxamento.

Conclusão: A fisioterapia através da elaboração de um tratamento preventivo para gravidez de risco visa diminuir o impacto da gravidez como uma nova fase da vida para o casal, fazendo com esta seja melhor aceita, vivida e compreendida, apesar das complicações presentes, e preparar esta gestante para o parto, ansiando que este seja tranqüilo.

Para que o fisioterapeuta possa realizar o seu papel diante de uma gestação de risco, é necessário que tanto os profissionais da área de saúde, principalmente médicos, e as gestantes se conscientizem da necessidade desta intervenção, acreditando que o repouso não é a melhor saída para evitar as complicações, mas sim um tratamento fisioterapêutico bem elaborado.

Por: Fabíola Zucco Acadêmica do 8ºsemestre de Fisioterapia da FURB Orientador: Dr. Sidirley de Jesus Barreto Prof. da Disciplina Psicomotricidade do curso de Fisioterapia da FURB Autor dos Livros Psicomotricidade – Educação e Reeducação e O Corpo na Universidade Realiza as atividades com o grupo de gestantes do Ambulatório da FURB, e observa a necessidade de haver uma maior aceitação da prática de atividades entre as gestantes de risco por parte dos médicos e também das próprias gestantes.

Referências Bibliográficas: 1.ALEXANDER, Gerda. Eutonia: Um caminho para a percepção corporal. 2aed. São Paulo: Martins Fontes, 1991.

2.BARRETO, Sidirley J. Psicomotricidade: Educação e Reeducação. 2ºed. Blumenau: ODORIZI, 2000.

3.CUNHA, Sérgio P.; DUARTE, Geraldo. Gestação de Alto Risco. Rio de Janeiro: MEDSI, 1998.

4.KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3a ed. São Paulo: Manole, 1998.

5.MALDONADO, Maria Tereza. Psicologia da Gravidez: Parto e Puerpério. 14aed.

São Paulo: Saraiva, 1997.

6.POLDEN, Margaret; MANTLE, Jill. Fisioterapia em Obstetrícia e Ginecologia.

São Paulo: Santos, 1993.

7.REZENDE, Jorge de.Obstetrícia Fundamental. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1992.

8.RODRIGUES, Maria J. Musicoterapia: Elemento integrador entre o corpo e a mente.

Revista Fisioterapia da PUC-PR, Curitiba, v.III, n.1, p10-13, abril-set,1990.

9.SOIFER, Raquel. Psicologia da Gravidez, parto e puerpério. 6ºed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.

10.THOMSON, Ann; SKINNER, Alison; PIERCY, Joan. Fisioterapia de Tidy. 12ºed.

São Paulo: Santos, 1994.

Imagem Corporal e Esquema Corporal em Pacientes com AVC

Contribuições da Expressão Gráfica e Contribuições Clínicas.

Por: André Chagas Moraes da Costa Elizanete de Paula Rodrigues Araújo Thaisa Auxliadora. Rodrigues Thays Pereira Barbosa Gilson de Assis Pinheiro

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode ser definido como um déficit neurológico focal súbito devido a lesão vascular e pode levar a distúrbios do campo espacial e visual, alterações na fala, hemiplegia, alterações no comportamento de marcha, dificuldades na execução das Atividades de Vida Diária (AVDs), alterações de humor, dentre outras.

Através do grafismo pode-se investigar a noção cognitiva-afetiva, a representação mental do corpo, tanto o corpo formal-físico, quanto o corpo simbólico-representacional nos aspectos afetivo, cognitivo, relacional, intelectivo, sexual, neurológico.

O plano da reabilitação inclui processos onde são inseridos procedimentos e competências que possibilitam o estudo da imagem e esquema corporal e a reabilitação conseqüentemente proporcionará contribuições para uma nova imagem e esquema corporal.

Frug (2001), assim define esquema corporal: “esquema corporal define-se como uma tomada de consciência formal do indivíduo no seu mundo das sensações, ou ainda uma maneira de expressar que “meu corpo está no mundo”. É o núcleo fundamental da personalidade e é a partir dele que são organizados todos os comportamentos e conduta. A consciência de si é que determina a consciência do mundo. O esquema corporal não é compreendido só por imagens, mas em especial por relações, pois envolve a relação entre espaço gestual e espaço entre objetos” Já a imagem corporal, é vista por Cabral (2001), como: “a imagem inconsciente do corpo, substrato psíquico inconsciente,... ultrapassa o real do corpo e começa a marcar-se por traços, através de percepções sutis, constituindo os primeiros significantes. Trata-se de um traço estrutural da história emocional de cada ser humano, gravado a partir de suas de suas percepções sutis com os outros que são significativos para cada um. É uma expressão inconsciente a partir da qual é elaborada toda expressão do sujeito”.

O emprego da expressão gráfica como forma de adentrar no universo internalizado não é recente. O uso de desenhos visa estabelecer relação com a imagem corporal dentre eles destaca-se a desenho da figura humana. Embora, nele, possamos estabelecer conexões com imagem corporal e esquema corporal, vou me deter no que se refere à imagem corporal. Este desenho tem sido considerado importante como integrante da bateria de testes para

identificar desordens da imagem corporal (Sandyk, 1998).

O desenho da figura humana, tem proporcionado bons indicadores para a atividade clínica. Há incursões recentes em seu uso com pessoas com Acidente Vascular Cerebral (AVC), onde foi administrado em 51 pessoas com AVC juntamente com a escala de atividades diárias (AVDs) de Klein-Bell, por Chen-Sea (2000), e, observou-se que há correlação entre a imagem corporal e a performance na escala de Atividades de Vida Diária (AVDs), em pessoas com seqüelas em razão do AVC, bem como foi encontrado correlação com aspectos somatosensorórios, alterações motoras, força muscular.

Em estudo de campo foi dada a instrução verbal solicitando a sujeitos com idade superior a 50 anos com AVC que fizessem o desenho de uma pessoa. Após o recebimento dos desenhos constatou-se: a- Macrosomatognosia- refere-se a desordem da imagem corporal na qual o paciente percebe parte ou partes de seu corpo desproporcionalmente largos. Estas alterações têm sido correlacionadas a lesões em regiões do lobo parietal (Sandyk, 1998), a qual integra funções percepto-sensório-motoras relacionadas à imagem corporal. b- A expressão gráfica permite observar aspectos emocionais importantes no manejo clínico do paciente. Finset e Anderson (2000) chamam atenção para as diferentes formas individuais de enfrentamento (coping) em pessoas que sofreram AVC, destacando a apatia e sintomas depressivos, esquiva, como variações na expressão da topografia do comportamento adaptativo de acordo com a área de localização do AVC. c- A investigação da imagem corporal, esquema corporal, consciência do movimento corporal nos vetores referentes aos aspectos espacial, temporal são de suma importância na avaliação do sucesso clínico de uma terapia proposta ao paciente (Tham, Ginsburg e Tegner, 2001) e devem ser objetos de avaliação pelo fisioterapeuta. A imagem corporal, a consciência do movimento (e a performance) interfere no treinamento principalmente no que tange a intervenção estratégica e aprendizado de técnicas compensatórias em pessoas com heminegligência ou negligência unilateral (Tham, Borell e Gustavsson, 2000) d- Foi possível observar as distorções na imagem e esquema corporal e outras dificuldades psicomotoras. E durante as entrevistas não estruturadas realizadas, notou-se alterações na memória, dificuldades na realização, alterações na marcha, esta-

do de humor, fala e comunicação verbal e gestual, manipulação de objetos, domínio corporal, deslocamento no espaço físico (espaço geográfico). e- Ficou bem demarcado no desenho o lado negligenciado, principalmente no que se refere à vivência, consciência e ajustamento dos diversos sujeitos no processo de adaptação e ressocialização.

Nota-se o corpo e sua relação com a existência humana onde Existir é viver. A imagem corporal expressa no desenho reflete a qualidade da existência.

Nochi em 1998, informa que há pessoas que narram a experiência da “perda do eu” em virtude da perda sofrida (o deficit é físico e emocional). Juntamente com as intervenções fisioterápicas, também ocorrerá uma reabilitação do “eu perdido” para o encontro com a cidadania, para o auto-conhecimento, para uma melhor assertividade. Este sentimento de perda, de sintomas melancólicos ou depressivos são também observados nos desenhos.

Em uma observação com referencial Lacaniano, Morin, Thibierge e Perrigot (2001) citam um caso onde o paciente descrevia em entrevistas semi-dirigidas, que a imagem especular do paciente foi correlacionada com a imagem “hemi-injuriada” e que o parte do corpo privada com a heminegligência “deprivou-se” de valor simbólico. Neste caso a anosodiaforia e heminegligência pareciam contribuir de formas diferentes para a repressão de aparência intrusiva do corpo real.

O estudo da hemi e pseudo-negligência têm ganhado considerável atenção na literatura (Chen-Sea, 2000, Jewell & Mc Court, 2000; Kerkhoof, 2001, McCourt, Freeman, Tahhmahkera-Stevens e Chaussee, 2001) nos aspectos da expressão gráfica, nos aspectos espacial, viso-motor, processos atencionais e perceptuais, neurobiológico, comportamental.

Vale destacar que distúrbios da percepção e imagem corporal são seqüelas comuns em pessoas que sofreram AVC. Há uma estreita relação entre o funcionamento perceptual e a execução das AVDs. A ligação com a negligência unilateral e a execução das AVDs tem sido amplamente estudado, no entanto, as relações com a somatognosia e imagem corporal muito ainda falta para a compreensão total deste funcionamento (Rubio e Van Deusen, 1995).

O corpo da pessoa que sofreu AVC, não é apenas o corpo biológico, é também o corpo que se relaciona com o mundo, que expressa emoções, que constrói relações, e o desenho possibilita o adentrar em um mundo simbólico, onde ser identifica a imagem e o esquema corporal.

Um programa de intervenção deve estabelecer uma metodologia adequada que vise no processo de reabilitação a melhora da auto-estima, da auto-imagem, da imagem corporal. Identificar e intervir diante das seqüelas advindas do acidente vascular são passos importantes no lidar com a imagem corporal, no entanto, o corpo vivido pode ser muito bem evidenciado na produção do desenho da figura humana.

Diante destes itens, pode-se ver o ser humano como um todo, e adotar uma ação mais globalizante, não sendo o profissional apenas um instrumental-operatório de trabalho mais um importante papel inserir no processo de reabilitação o corpo físico-emocional-social.

A expressão gráfica identifica a imagem corporal e tem sido muito empregada nestas incursões, possibilitando ser uma ferramenta importante na reabilitação do eu, na reabilitação da imagem corporal, do corpo que marcha, que afaga, que sente e que é sensível, que faz preensão no espaço e tempo e que se relaciona

e que ocupa um espaço no contexto histórico-social.

Na relação com o outro, o profissional decodifica a leitura simbólica da expressão gráfica em sujeitos com hemi-negligência, ou seja, também a leitura corporal, o código psicomotor, a mímica depressiva, melancólica ou distímica, a inibição gestual e vocal.

A sessões de fisioterapia, representarão a partir da leitura da imagem e esquema corporal o resgate do eu e a interferência no vazio afetivo proporcionando melhor qualidade de vida.

Referências bibliográficas: Cabral, S. V. (2001). Psicomotricidade Relacional- prática clínica e escolar. Ed Revinter. Rio de Janeiro, R.J.354 p Chen-Sea, M. J. (2000). Validating the Draw-A-Man Test as a personal neglect test. American Journal of Occupational Therapy.

54: 391-397.

Finset, A. & Andersson, S. (2000). Coping strategies in patients with acquired brain injury: Relationship between coping, apathy, depression and lesion location. Brain Injury. 14: (10) 887-905.

Frug, C. S. (2001).Educação Motora em portadores de deficiência. Formação da consciência corporal. Ed Plexus.São PauloSP.107p Jewell, G. & Mc Court, M. E. (2000). Pseudoneglect: a review and meta-analysis of performance factors in line bisection tasks.

Neuropsichologia. 38: (1) 93-110.

Kerkhoof, G. (2001). Spatial hemineglect in humans. Progress in neurobiology. 63: (1) 1-27.

McCourt, M. E., Freeman, P., Tahhmahkera-Stevens,C. & Chaussee, M. (2001). The influence of unimanual response of pseudoneglect magnitude. Brain and Cognition. 45: (1) 52-63.

Morin,, C., Thibierge, S. & Perigot, M. (2001). Right brain damage, body imagem, and language: a psychoanalytic perpective.

Journal of Mind and Behavior. 22: (1)69-89.

Nochi, M. (1998). “Loss of self” in the narratives of people with traumatic brain injuries: a qualitative analysis. Social Science & Medicine. 46: (7)869-878.

Sandyk, R. (1998). Reversal of a body image disorder (macrosomatognosia) in Parkinson’s disease by treatment with AC pulsed electromagnetic fields. International Journal of Neuroscience.

93: (1-2) 43-54.

Rubio, K. B. & Van Deusen, J. (1995). Relation of perceptual and body-image dysfunction to activies of daily living of persons after stroke. American Journal of Occupational Therapy. 49: (6) 551-559.

Than, K, Borell, L & Gustavsson, A. (2000). The discovery of disability: a phenomenological study of unilateral neglect. American Journal of Occupational Therapy. 54: (4) 398-406.

Autores: *André Chagas Moraes da Costa *Elizanete de Paula Rodrigues Araújo *Thaisa Auxliadora. Rodrigues *Thays Pereira Barbosa Alunos do curso de Fisioterapia UNIPLAC- Faculdade de Reabilitação do Planalto Central **Gilson de Assis Pinheiro Professor de Psicologia da UNIPLAC Professor de Psicologia da Universidade Católica de Brasília Mestre e Doutorando em Psicologia

Anatomia da Parede Torácica e Suas Relações com os Movimentos Respiratórios: Uma Abordagem Fisioterápica Por: Dra. Denise da Vinha Ricieri

Resumo Uma abordagem anatômico-funcional da parede torácica voltada aos interesses do fisioterapeuta pneumofuncional, onde são abordados pontos relevantes para a compreensão da mecânica respiratória com bases para a fundamentação da terapêutica.

Palavras-chave: anatomia. respiratório, parede torácica, tórax, abdome, fisioterapia.

Introdução A Anatomia é um ramo da Morfologia1 , que é a ciência que trata da forma, da arquitetura e da estrutura dos seres vivos e que tem por objeto de estudo os animais, os vegetais e os minerais. Pode-se ainda destacar a biomorfologia, como a ciência que se ocupa especificamente dos seres vivos[1,2]. Etimologicamente, o termo anatomia tem origem grega2 , e foi descrito em seus primórdios como a dissecação, descrição, interpretação e avaliação de um ser e de suas partes[2].

Conceitua-se a Anatomia Humana ou Antropotomia como a ciência que descreve a forma externa do corpo humano, seu desenvolvimento, sua arquitetura e sua estrutura, a situação e as relações dos órgãos, e ainda estuda o valor morfológico do todo e de suas partes. O valor morfológico avalia as estruturas das quais se procura determinar a natureza, a razão de sua existência, e a função que desempenham [2]. É por essa razão que, para se estudar a anatomia das estruturas envolvidas na mecânica dos movimentos respiratórios, há que se iniciar pelo estudo anatômico da parede torácica e seus componentes.

Desde que KONNO e MEAD (1967) apresentaram as evidências de que a caixa torácica e o abdome comportavam-se como compartimentos, cada um com um único grau de liberdade, dentro de limites estreitos de esforço respiratório[3], a parede torácica passou a ser analisada como um sistema de duplo compartimento[4]. De acordo com WARD et al. (1992), a partir das mudanças das dimensões da caixa torácica e do abdome, avaliadas em uma única direção, é possível descrever a variação de volume verificada em cada um dos compartimentos[4].

Este consistiu do principal avanço no estudo da cinemática respiratória permitindo, além disso, a possibilidade de medir as propriedades elásticas de ambos os compartimentos.

Anatomia do Tórax Não raro, a utilização indistinta dos termos caixa torácica, tórax, gradil costal e cavidade torácica pode ser encontrada na literatura científica. Todavia, cada um deles possui uma denotação específica, cabendo uma reflexão inicial sobre seus

significados. Por definição, o tórax corresponde à parte do corpo situada no tronco, entre a abertura torácica superior e o diafragma, este último denominado também como o septo muscular transversal tóraco-abdominal, que separa as cavidades torácica e abdominal [2].

A abertura torácica superior apresenta-se elíptica, limitada anteriormente pela margem superior do manúbrio esternal, juntamente com as primeiras costelas, direita e esquerda; e posteriormente, pela primeira vértebra torácica[5]. A abertura torácica inferior é irregular e maior do que a superior. Seus limites incluem a décima segunda vértebra torácica, posteriormente; as décimas segundas costelas, direita e esquerda, lateralmente; a margem inferior dos seis últimos pares de cartilagens costais e a articulação xifoesternal, anteriormente[2].

O limite inferior do tórax encontra-se abaixo do limite inferior da cavidade torácica. Este último, corresponde à convexidade da cúpula diafragmática. Eis assim, a primeira diferenciação entre tórax e cavidade torácica[2]. A cavidade torácica consiste no espaço compreendido entre os limites do tórax. Ela abriga os órgãos centrais da circulação e da respiração, o esôfago, além de outras estruturas contínuas com a região cervical e cavidade abdominal[2]. Quando se considera que o tórax seja mais extenso que os limites da cavidade torácica, admite-se a existência, em projeção, de uma porção abdominal do tórax, onde os órgãos abdominais estão protegidos pelo arcabouço ósteo-condral, ou seja, pela caixa torácica. Por outro lado, apenas pequenas partes dos órgãos torácicos, como o ápice dos pulmões e das pleuras, encontram-se acima do limite da abertura superior desta caixa[2]. Desse modo, a denominação caixa torácica advém igualmente da função de proteção conferida por ela, tanto aos órgãos e estruturas torácicas, quanto aos órgãos abdominais.

Finalmente, gradil costal é a designação dada ao conjunto formado entre ossos e articulações do tórax, em toda sua extensão, especialmente quando se analisam os movimentos articulares, geradores das variações adaptativas do arcabouço às mudanças de volume da cavidade torácica, durante a respiração.

Arcabouço Ósteo-condral do Tórax Formando a maior parte da caixa torácica, apresentam-se as costelas, em doze pares. São ossos planos e alongados, situados bilateralmente ao tórax, recurvados anterior e inferiormente a partir das vértebras[5].

Uma costela típica apresenta divisões regionais, denominadas

cabeça, colo, tubérculo e corpo. Da análise sistematizada de cada uma de suas divisões pode-se identificar a que região do tórax pertencem. Inferiormente, em cada uma delas, está o sulco costal, que protege as estruturas de irrigação, drenagem e inervação, que seguem o trajeto subcostal[6]. Segundo sua correlação com o osso esterno, as costelas foram classificadas em grupos. Os sete primeiros pares são formados pelas costelas verdadeiras, uma vez que articulam-se diretamente com o osso esterno. Os três pares seguintes, por se articularem com o osso esterno através de cartilagens, são chamados falsos ou costelas espúrias. Os últimos dois pares são constituídos pelas costelas flutuantes, uma vez que não se articulam anteriormente[2].

Constituídas de cartilagem hialina – uma modificação do tecido conjuntivo – numa organização densa e modelada, semelhante àquela verificada nos tendões musculares[7], as cartilagens costais são estruturas que completam a ligação entre as costelas e o osso esterno, permitindo ligeira mobilidade ao conjunto. Enquanto os primeiros sete pares possuem ligação direta com o osso esterno, os três pares seguintes articulam-se com a borda inferior da cartilagem da costela sobrejacente.

As cartilagens costais, referentes aos dois últimos pares de costelas, são pontiagudas e terminam na musculatura da parede anterior do abdome, o que contribui significativamente para a elasticidade e a mobilidade dessas costelas[8]. É sabido que as cartilagens costais de adultos jovens fornecem elasticidade à caixa torácica, evitando assim que muitos traumatismos compressivos, ou golpes diretos, fraturem as costelas ou o osso esterno. Com o avanço da idade, as cartilagens costais sofrem uma calcificação superficial, resultando na perda parcial de sua elasticidade e comprometendo a mobilidade do conjunto[2,8].

Compondo a região torácica da coluna vertebral, as doze vértebras torácicas possuem características próprias, características essas relacionadas principalmente à sua participação na constituição da caixa torácica. Dentre essas características, destacam-se as facetas em seus corpos vertebrais para articulação com a cabeça das costelas, além das facetas em seus processos transversos, para articulação com o tubérculo das costelas, exceto nas duas últimas vértebras. Além disso os processos espinhosos dessas vértebras são longos e considerados projeções ósseas dos arcos vertebrais. Da quinta à oitava vértebras torácicas, os mesmos são quase verticais e se sobrepõem às vértebras[2,6].

O osso esterno3 foi descrito por WILSON et al. (1987) como “...ímpar, mediano e achatado. Situa-se na linha média anterior do tórax, e é palpável em toda a sua extensão. Seu segmento superior é o manúbrio, que se encontra num plano ligeiramente diferente da posição principal do osso. A união do manúbrio com o esterno formará o ângulo esternal, também conhecido como ângulo de Louis. Na sua extremidade inferior encontra-se a incisura infraesternal, posicionada entre as conexões esternais das sétimas cartilagens costais. O processo xifóide do esterno pode ser palpado na depressão triangular abaixo da incisura, formando uma depressão chamada de fossa poplítea, delimitada pelo ângulo infraesternal ou de Charpy” [8].

Seu formato, semelhante a um punhal, possibilita sua divisão em três partes: o manúbrio, o corpo e o processo xifóide. O manúbrio4 é a parte cranial do osso, enquanto o corpo é a parte intermediária e mais longa[5]. O processo xifóide5 constitui-se na porção mais inferior, pontiaguda, sendo a menor e mais variável parte do osso.

Cartilaginoso ao nascimento, assim permanece até o início da

infância, quando começa a se calcificar. A ossificação total do xifóide só ocorrerá em torno da quarta década de vida, quando se une definitivamente ao corpo do esterno[5]. Nos estudos da cinemática respiratória, representa importante ponto de referência na demarcação de superfície dos compartimentos que compõem a parede torácica.

Articulações do Tórax As junturas do tórax incluem as articulações existentes entre as vértebras da coluna dorsal, sínfises intervertebrais e zigapofiseas; entre as vértebras e as costelas, costovertebrais; e entre as costelas e o esterno, costocondrais, esternocostais e intercondrais[2].

As sínfises intervertebrais são articulações que ocorrem entre os corpos vertebrais, que ocorrem pela interposição de um disco fibrocartilaginoso, responsáveis pela maior parte dos movimentos vertebrais. As articulações zigapofiseas ocorrem entre os processos articulares superiores e inferiores das vértebras e são articulações planas, com cápsula articular, dotadas de pequeno movimento[2].

Nas articulações esternocostais, do primeiro ao sétimo pares, as costelas articulam-se às bordas laterais do esterno através das cartilagens costais, em sincondroses, enquanto que estas articulam-se com o esterno através de junções sinoviais. Apesar disso, as cavidades articulares estão normalmente ausentes nas articulações das regiões mais inferiores, onde as cápsulas articulares são reforçadas, anterior e posteriormente, pelos ligamentos esternocostais radiados[2,5].

Existem ainda as articulações intercondrais, que fazem conexões entre as extremidades das costelas e as junturas esternais.

Estas últimas são as articulações existentes entre as três partes do esterno, enquanto este não se consolida totalmente [2,5].

Anatomia do Abdome Dotado de ampla mobilidade, o abdome é o maior compartimento visceral do corpo, sendo que sua morfologia e comportamento relacionam-se principalmente com funções estáticas e dinâmicas, como postura e respiração, respectivamente[5].

As paredes do abdome estendem-se do tórax à pelve e são constituídas principalmente por grupos musculares que se dividem em ventrais e dorsais[2]. Além disso, dorsalmente há um eixo vertebral formado pelas cinco vértebras lombares que, juntamente com os músculos abdominais formam o eixo de sustentação da cavidade[9]. Esses músculos dividem-se funcional e anatomicamente em dois grupos fundamentais: (a) aqueles que atuam diretamente na desinsuflação do tórax abdominal, sendo sua atuação imprescindível na dinâmica do mecanismo respiratório, como os músculos oblíquos externos; (b) aqueles que não atuam no tórax abdominal, mas na estática da postura, como o músculo transverso do abdome[10].

Movimentos da Parede Torácica O comportamento em uníssono da parede torácica, durante os movimentos respiratórios, requer equilíbrio no balanço das pressões entre os dois compartimentos e isso exige uma atuação coordenada dos músculos da respiração[10]. Estes, porém, possuem uma organização morfofuncional algo diferenciada dos outros músculos de ação voluntária.

Sob a óptica da embriologia, da morfologia e das características funcionais, os músculos respiratórios são, em essência, músculos estriados esqueléticos. Apesar disso, comparadas às fibras dos músculos esqueléticos apendiculares, as fibras musculares respiratórias caracterizam-se por maior resistência à fadiga, por apresentarem maiores índices de fluxo sangüíneo

máximo, pela maior capacidade oxidativa e por uma maior densidade capilar[11].

Em termos gerais, a força contrátil gerada por qualquer músculo depende do seu comprimento inicial, da freqüência de estimulação, da velocidade de contração, da massa muscular e da vantagem mecânica. Por isso, as funções contráteis podem ser abordadas em termos de força, dependendo do número de unidades contráteis ativadas; e resistência6 , dependendo da densidade mitocondrial e capilar, e a capacidade enzimática oxidativa[11]. Este tipo de abordagem também se aplica aos músculos respiratórios.

Basicamente, os movimentos da respiração envolvem tanto os músculos torácicos como os músculos abdominais, sendo que estes últimos entram em atividade somente em situações de alta demanda ventilatória.

Os músculos respiratórios, que são chamados “motores”, fazem a bomba ventilatória movimentar-se ininterruptamente, gerando movimentos que alteram a forma da caixa torácica e abdome, gerando variações de volume na cavidade torácica.

Movimentos Respiratórios do Tórax O ciclo respiratório exige um sincronismo entre a caixa torácica, os pulmões e a musculatura, atuando de forma harmoniosa e coordenada para tornar possível um fenômeno tão complexo[12]. A ação muscular inspiratória desencadeia o movimento da parede torácica e dos seus componentes. Quando se contraem, os músculos torácicos inspiratórios promovem o movimento costal em torno de um eixo criado pela sua articulação com os corpos vertebrais e processos transversos[11].

Apesar disso, os diferentes grupos de costelas geram movimentos diferentes sob a ação muscular. Na porção superior da caixa torácica, isto é, da primeira à quarta costelas, os eixos encontram-se aproximadamente paralelos ao plano frontal do corpo. Quando as costelas superiores se tornam mais horizontais, durante a ação dos músculos inspiratórios, suas extremidades ventrais movem-se na direção craniana e ventral, e seu movimento lateral é quase nulo. Este movimento do conjunto formado pelas primeiras e esterno é denominado “movimento em braço de bomba”[13]. As costelas mais inferiores, ou seja, da quinta à décima segunda, tornam-se progressivamente mais oblíquas. O colo dessas costelas tem uma direção mais posterior, e suas cartilagens costais, mais longas e mais finas que as costelas superiores. Por isso, giram no eixo que passa entre suas extremidades anterior e posterior, realizando o movimento de “alça de balde” [2].

O movimento de “braço de bomba” aumenta a dimensão ântero-posterior da cavidade torácica em cerca de 20% [14], embora esse movimento seja mais restrito que o movimento em “alça de balde”, apresentado pelo tórax inferior[2]. Apesar das expressões “braço de bomba” e “alça de balde” serem amplamente utilizadas para descrever os movimentos das costelas durante a respiração, estudos centrados nos movimentos costais esclarecem que tais expressões, escolhidas para definir os componentes de rotação das junções costovertebrais, excluem o movimento observado nas articulações esternocostais[8].

A íntima relação entre os pulmões e a caixa torácica faz com que esta atue como um duplo fole, acionado pelas estruturas musculares. Na inspiração, o fole interno, ou seja, o pulmão, resiste ao movimento, enquanto o fole externo, isto é, a caixa torácica, segue sua tendência de expansão. Na expiração, o contrário ocorre. A retração do fole interno é limitada pelo fole externo, para evitar o colapso de pequenos espaços aéreos[14].

Em suma, durante um movimento inspiratório, a caixa torácica tem seus diâmetros vertical, látero-lateral e ântero-posterior aumentados; o reverso ocorre durante a expiração, fazendo com que a cavidade torácica retorne ao seu formato original.

Estes movimentos dependem dos músculos da coluna cervical, da cintura escapular, do dorso e das regiões intrínsecas do tórax.

Movimentos Respiratórios do Abdome O conjunto das musculaturas abdominal e espinhal, asseguram uma dupla função ao abdome, estática e dinâmica, de acordo com as circunstâncias[9]. No ortostatismo, esse conjunto atua para manter a distribuição do peso visceral, contribuindo com os servo-mecanismos do equilíbrio em bipedestação, enquanto que, durante movimentos respiratórios, quando o diafragma se contrai na inspiração, e suas cúpulas descem, ocorre a compressão para baixo do conteúdo abdominal e a parede abdominal se desloca para fora[15]. Dessa maneira, o movimento do abdome durante a respiração é secundário ao movimento diafragmático, o que justifica o fato dos movimentos abdominais realizados durante a respiração ocorrerem predominantemente na direção ventral, sendo pequenos os movimentos registrados nas direções lateral e crânio-caudal[16].

Isso explica porque em condições clínicas ou intervencionais que comprometam a integridade da parede abdominal, restringindo ou tolhendo-lhe os movimentos, como cirurgias abdominais, por exemplo, se verifica uma repercussão direta sobre a cinemática da respiração, levando o portador a importantes deficiências na função respiratória[17].

Conclusão A função ventilatória da parede torácica envolve mais do que movimentos torácicos e abdominais. Para o fisioterapeuta pneumofuncional, a função ventilatória deve ser compreendida como um sistema integrado, que reúne ações musculares importantemente afetadas em condições não-fisiológicas. Tanto a avaliação como o tratamento fisioterápico pneumofuncional dependem da capacidade de compreensão de um modelo morfofuncional fisiológico como base para a identificação dos desvios presentes no paciente. Os conhecimentos clássicos reúnem-se às considerações contemporâneas, advindas de pesquisas recentemente publicadas, para compor o cenário atual do conhecimento anatômico e mecânico acerca da parede torácica e suas relações de movimento com o processo ventilatório.

Cabe ao fisioterapeuta aplicá-los adequadamente à prática

clínica diária, em favor da recuperação de seu paciente.

Referências Bibliográficas

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Encyclopedia Médique Chirurgique (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie Médecine Physique-Réadaptation, 26-007-A-10, 1997, 8 p.

2. DIDIO, L.J.A. Tratado de Anatomia Aplicada. São Paulo :PólusEditoral,1998 3. KONNO, K., MEAD, J. Measurement of the separate volume changes of the rib cage and abdomen during breathing. Journal Applied of Physiology, v.22, n. 3, p. 407-422, 1967.

4. WARD, M.E., WARD, J.W., MACKLEM, P.T. Analysis of human chest wall motion using a two-compartment rib cage model. Journal of Applied Physiology, v. 72, p. 4, p. 1338-1347, abr. 1992.

5. SPENCE, A.P. Anatomia Humana Básica. 2.ed. São Paulo : Ed. Manole Ltda, 1991. 713p.

6. SOBOTTA, J. Atlas de Anatomia Humana. 19.ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1990. 399p.

7. ROSS, M.H., COMRONRELL, L.J. Histologia: texto e atlas. 2.ed. São Paulo : Ed. Médica Panamericana, 1993. 779p.

8. WILSON, T.A., REHDER, K., KRAYER, S., HOFFMAN, E.A., WHITNEY, C.G. RODARTE, J.R. Geometry and respiratory displacement of human ribs. Journal of Applied Physiology, v. 62, n. 5, p. 1872-1877, 1987.

9. MEIER, J.L., KERKOUR, K., MANSUY, J. Técnicas de musculación abdominal y espinal. Encyclopedia Médique Chirurgique (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation Fonctionnelle, 26-062-A-10, 1996, 14 p.

10. KENYON, C.M., CALA S.J., YAN S., ALIVERTI, A., SCANO, G., DURANTI, R., PEDOTTI, A., MACKLEM, P.T. Rib cage mechanics du ing quiet breathing and exercise in humans. Journal of Applied Physiology, v. 83, n. 4, p. 1242-1255, out. 1997.

11. EPSTEIN, S.K. An overview of respiratory muscle function. Clinics in Chest Medicine, v. 15, n. 4, p. 619-639, dez. 1994.

12. HILLMAN, D.R., FINUCANE, K.E. A model of the respiratory pump.

Journal of Applied Physiology, v. 63, n. 3, p. 951-961, 1987.

13. DE TROYER, A., ESTENNE, M. Functional anatomy of the respira tory muscles. Clinics in Chest Medicine, v. 9, n. 2, p. 175-193, jun. 1988.

14. GUYTON, A.C., HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 9.ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1997. 1014p.

15. FELTRIM, M.I.Z. Estudo do padrão respiratório e da configuração tóraco abdominal em indivíduos normais, nas posições sentada, dorsal e laterais, com o uso de pletismografia respiratória por indutância. Dissertação (Mestrado em Reabilita ção). São Paulo : Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, 1994.

16. DE GROOTE, A., WANTIER, M, CHERON, G. et al. Chest wall motion during tidal breathing. Journal of Applied Physiology, v. 83, n. 5, p.

1531-1537, nov. 1997.

CHAHUNEAU, J. Técnicas de Rehabilitación Respiratoria. Encyclopedia Médique Chirurgique (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie, 26-500-C-10, 1996, 16p.

1 Do grego “morphe”, relativo à forma.

2 Dos radicais “ana”, equivalente a distributivo, em partes; e “tome”, relativo a corte, parte, pedaço, ou “temnein”, que significa cortar, repartir.

3 Do grego “sternon”, que significa peito.

4 Em latim significa maçaneta.

5 Do grego “xiphos”, equivalente a espada.

6 Ou “endurance”, na descrição original em inglês.

Sono Por: Eduardo Moreno

Morfeu (mitologia) “Um dos filhos de Hipnos; percorre o mundo e toca os mortais com uma papoula para adormecê-los; em seguida, assume formas humanas e aparece para quem dorme; os sonhos são essas aparições do Deus” Introdução: O sono é uma indispensável função do organismo humano, da mesma forma que a fome e a sede. O sono influencia todas as funções do organismo e do cérebro restabelecendo as suas condições que possuía no período precedente de vigília. O sono é uma fase importante de repouso muscular, visceral e do sistema nervoso. É durante o sono ainda que se tem intensas e específicas secreções hormonais dentre outras diversas atividades Portanto, o sono é de vital importância para o ser humano que tem que dormir algumas horas a cada período de 24 horas; entretanto, não é a quantidade de horas dormidas que determina a normalidade desta função, mas sim, a qualidade do sono obtido nestas horas e a necessidade individual.

Estudo: A Medicina do Estudo do Sono é uma nova especialidade médica que se dedica ao conhecimento da fisiologia do sono com suas técnicas de registros de padrões normais e patológicos.

Os primeiros registros desse estudo começaram a partir do trabalho de Hans Berger em 1929 através da obtenção da atividade elétrica cerebral em seres humanos, os quais denominou de eletroencefalograma - EEG. A partir daí, novos métodos foram incorporados para o estudo do sono e diversas “Bases Fisiológicas” foram catalogadas.

Técnica: Polissonografia é o nome que se dá a técnica de exame do estudo do sono.

Com essa técnica obtêm-se um mapa de tracejados,

números e imagens que são registros de uma noite de sono do paciente.

Esses registros são obtidos através de sensores afixados a partes específicas do corpo do paciente e que tem-se como resultado: EEG (eletroencefalograma) EOG (eletrooculograma) ECG (eletrocardiograma) EMG (eletromiograma - tibial - mentoniano) FAN (fluxo aéreo nasal) FAO (fluxo aéreo oral) TÓRAX (movimentos torácico) ABDO (movimento abdominal) SaO2 (saturação de oxigênio) FC (frequência cardíaca) MIC (microfone) VÍDEO (câmara de vídeo para o registro de comportamentos anormais que possam ocorrer durante o sono)

Obs. Outros sensores podem ser incorporados ao polisonografo, dentre eles o de tumenescência para o estudo da impotência sexual masculina.

A partir daí obtêm-se um diagnóstico da “arquitetura” do sono do paciente mostrando claramente os seus distúrbios que dentre os mais graves é o da

Hipopnéia e Apnéia, sendo a forma mais comum e grave a: “Apnéia Obstrutiva do Sono - ASO”.

Definição de ASO: Durante o sono normal, os músculos que controlam a língua e o palato mole, mantém a passagem de ar aberta.

Se esses músculos estão relaxados, a passagem de ar torna-se mais estreita, bloqueando, parcialmente, a entrada de ar. A inspiração faz com que a parte mais macia e flexível da garganta vibre, produzindo o ruído do ronco. Se a garganta é especialmente estreita ou os músculos estão muito relaxados, a passagem de ar fica completamente bloqueada, impedindo

a respiração. Outros fatores clínicos devem ser avaliados pelo médico como a anomalias das vias aéreas superiores ou fatores patológicos no percurso do fluxo aéreo que possam provocar a ASO. Conseqências da ASO: Durante o sono a apnéia obstrutiva provoca aumento do esforço respiratório até ocorrer despertar com a reabertura das vias aéreas superiores e retorno da respiração.

Observa-se que durante a ASO, pela parada da ventilação ocorre uma queda da saturação de oxigênio; pelo esforço respiratório pode desencadear arritmias cardíacas (bradicardia-taquicardia, bloqueios atrio-

ventriculares, estrassistoles, assistolias, etc.), variações significativas do débito cardíaco, variações da pressão arterial sistêmica e pulmonar, variações da pressão de perfusão cerebral e variações da pressão intracraneana e pelo despertar e fragmentação do sono, tem-se disfunções da produção hormonal e a impossibilidade do repouso.

Queixas: As queixas mais comuns relatadas aos médicos e a outros profissionais de saúde sobre as irregularidades durante o sono são: noctúria; engasgos; sudorese; sono agitado e ronco que responde como

fator preponderante do relacionamento familiar e social.

Sintomas: Os sintomas mais comuns dos portadores de ASO são: sonolência diurna, cansaço, dificuldade de concentração, irritabilidade.

Como tratar a ASO: Devido as vias aéreas dos pacientes portadores de ASO serem susceptível ao colapso, o tratamento mais comumente indicado é o uso de terapia pressórica durante o sono através do sistema nasal CPAP (contínuos positive airway pressure) ou Bi-Level o que possibilita a manutenção das vias aéreas expandidas.

Antes da indicação do CPAP deve ser realizado um simples exame de “Titulação” que determinara o nível de pressão que o equipamento deverá ser ajustado para o conforto do usuário e para a eliminação

do colabamento das vias aéreas superiores.

Algumas outras regras deverão serem obedecidas em paralelo ao uso do CPAP pelo portador de ASO, tais como: Perder peso; fazer exercícios físico regularmente; evitar álcool; evitar fumo; evitar refeições pesadas e bebidas cafeinadas antes de dormir; evitar privação do sono dentre outras que chamamos de “Higiene do Sono”.

Alguns Estudos: Um grupo de pacientes que usou CPAP por alguns meses relatou, quando comparados com outros pacientes que não recebeu o mesmo tratamento, sono restaurador, diminuição da enurese, da noctúria, da queimação retrosternal e suores noturnos.

O CPAP leva restauração da função renal que encontra-se alteradas em pacientes com ASO; reversão das alterações cardiovasculares. Resultados preliminares sugerem que o CPAP possa reduzir a hipertensão arterial diurna.

Outro fator de conseqüência da ASO são os acidentes automobilísticos, acidentes do trabalho que são reduzidos pelo uso do CPAP. Conclusão: Pós “Homem das Cavernas” com o advento da tecnologia, o organismo do homem sofre efeitos externos de todas as formas sem deixar de ter o “gens” do seus primórdios que obedeciam o biorritmo da vida.

Acompanhamos, de alguma forma, o avanço desenfreado da tecnologia nos esquecendo que ainda somos “Homem das Cavernas” que se deitavam com

o por do sol e se levantavam ao sinal dos primeiros raios de luz, se alimentavam dentro das suas necessidades e mantinha ativo o estado de vigilia para a perpetuação da espécie que resultou em nós.

Agora não temos mais volta para as cavernas (digito em meu computador...) e estudamos para descobrir as patologias e deformações que criamos sem sentir em nós mesmos e desenvolvemos biotecnologia e terapias cada vez mais sofisticada a nosso dispor para continuarmos perpetuando a “nossa espécie” e nos proporcionar “melhor qualidade de vida” Eduardo Moreno Acad. de Fisioterapia UVA-RJ Diretor da Criticalmed Agradecimento Especial: 1. Dr. Flávio Alóe, Sindrome da apnéia-hipopnéia obstrutiva do sono, HC-FMUSP 2. Dra. Lia Rita A. Bittencourt, Tratamento dos Distúrbios Respiratórios do Sono com Aparelhos de Pressão Positiva, UNIFESP-EPM, Coord.Instituto do Sono 3. Dr. Rogério Santos da Silva, Introdução ao Estagiamento do Sono, Brazilian Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology (2) 3 187-199,1996 4. Dr. Rogério Santos da Silva, Introdução à técnica de Polissonografia, , Brazilian Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology(1) 23-32, 1995 5. Dra. Lia Rita A. Bittencourt, Estrutura Física e Suporte Técnico para realização da Polissonografia, UNIFESP-EPM, Coord.Instituto do Sono 6. Dra. Angela M. Mirabet, Introdução a Polissonografia, Fisioterapeuta

Fisioterapia na Síndrome do Desconforto Respiratório: Revisão e Relato de Caso Introdução

A Síndrome do Desconforto Respiratório é uma das patologias de maior incidência em recém-nascidos prematuros (RNPT). Segundo BEHRMAN et al (1997), 30% das mortes neonatais estão relacionadas com esta doença. Ela aparece em 60 a 80% dos neonatos menores de 28 semanas de idade gestacional, 15-30% daqueles entre 32º e 36º semanas, 5% dos maiores de 37 semanas e raramente nos recém-nascidos à termo.

A patologia referida caracteriza-se principalmente pela deficiência de surfactante pulmonar, substância tensoativa capaz de impedir o colabamento alveolar durante a respiração, acarretando desconforto respiratório.

Os pacientes com SDR necessitam de cuidados intensivos em um centro especializado, composto por uma equipe integrada onde a presença do fisioterapeuta é imprescindível, a fim de minimizar os transtornos decorrentes da doença.

Devido a fatores como a elevada incidência desta patologia no CTI-RN do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), o curto período de tempo destinado ao atendimento destes pacientes na disciplina de Pediatria e a importância do fisioterapeuta atuando nesta patologia, realizou-se uma revisão de literatura e um estudo de caso de SDR. Revisão de Literatura NAVANTINO & CORRÊA (1990) E CUELLO et al (1993) definem como Síndrome do Desconforto Respiratório, primariamente denominada de Doença da Membrana Hialina ou Síndrome da Angústia Respiratória do RN, caracterizada principalmente pela deficiência de surfactante, apresentando como conseqüências atelectasia e diminuição da complacência pulmonar.

Esta patologia tem como fatores predisponentes principalmente: prematuridade, asfixia perinatal, diabetes materno, segundo gemelar, sexo masculino, cor branca, multiparidade e assistência pré-natal insatisfatória.

De acordo com NAVANTINO & CORRÊA (1990) e GOMELLA et al (1994), os principais sinais clínicos observados são: gemidos proeminentes, às vezes audíveis, pelo fechamento

Por: Jalusa Boufleur e Valéria Fátima Rampelotto Orientadora: Profª Elhane Glass M. Cassol Co-orientadora: CTI-RN do HUSM Dra.Cláudia Goulart Universidade Federal de Santa Maria (UFSM)

parcial da glote durante a expiração, retrações intercostais e subcostais, batimentos de asa de nariz, apatia, taquipnéia e cianose que, muita vezes, exige administração de oxigênio.

O diagnóstico é comprovado através de exames laboratoriais, ecocardiograma e achados radiológicos, onde o RX é caracterizado por um padrão reticulogranular uniforme com a presença de broncograma aéreo.

Conforme NAVANTINO E CORRÊA (1990); GONÇALVES (1991); CARVALHO et al (1993); CUELLO et al (1993); BEHRMAN et al (1997); KOPELMAN et al (1998) e REBELLO – Sogesp da internet e Medcenter da internet o tratamento clínico é constituído por: a. Medidas gerais: controle da temperatura corporal, equilíbrio hidroeletrolítico e metabólico, controle nutricional, manutenção da volemia e do transporte de O2 e antbioticoterapia; b. Tratamento da insuficiêcia respiratória: oxigenioterapia (halo ou capacete, CPAP – pressão positiva continua nas vias aéreas) e ventilação mecânica; c. Reposição de surfactante pulmonar: geralmente administrado no período pós-natal; d. Uso de corticosteróides: preferencialmente utilizado no período pré-natal, podendo também ser utilizado após o nas cimento sob a forma inalatória ou ainda, associando corticosteróide (pré-natal) com surfactante (pós-natal).

O tratamento fisioterápico, nestes casos, prioriza a fisioterapia respiratória que de acordo com KUDO et al (1994) e KOPELMAN et al (1998), atua no sentido de manter a permeabilidade das via aéreas, prevenindo complicações e melhorando a função respiratória. Após a avaliação fisioterápica o tratamento segundo REZENDE (1982), CUELLO et al (1993), KISNER & COLBY (1998) e KOPELMAN et al (1998), é constituído de: a. Drenagem postural; b. Percussão; c. Vibração (VB) e vibrocompressão (VC); d. Estímulo de tosse; e. Estímulo diafragmático; f. Aspiração; g. Posicionamento adequado no leito: alternando decúbitos e h. Método do reequilíbrio tóraco-abdominal (RTA).

Segundo GOMELLA et al (1994), BEHRMAN et al (1997) e KOPELMAN et al (1998), alguns fatores podem melhorar o prognóstico dos prematuros com risco de desenvolverem SDR, com: a. Prevenção e intervenção do trabalho de parto prematuro;

b. c. d. e.

Ultra-sonografia antenatal; Monitoração fetal contínua; Avaliação da maturidade pulmonar fetal, e Administração de corticosteróides.

Relato de Caso O relato de caso a seguir, refere-se ao RN de R.P., internado no CTI-RN do HUSM, procedente do centro obstétrico por prematuridade. Mãe com 26 anos, gesta III/II, com dois partos vaginais à termo, não realizou pré-natal, nega patologias próprias ou independents da gestação. Estava com membranas rompidas 67 horas antes do parto. Foi realizado parto vaginal com presença de líquido amniótico fétido e sinais de sofrimento fetal. Mãe não usou corticóide nem antibiótico pós ruptura de membrana. RN com idade gestacional de 28 semanas, nasceu com 870 gramas, sem esforço respiratório e bradicárdico, necessitando estimulação externa, reanimação com O2 acoplado a máscara e entubação orotraqueal, para então recuperar freqüência cardíaca. Recebeu Apgar 0-5-8 respectivamente no 1°,10° e 20° minuto.

No exame clínico apresentava-se decorado e discreta cianose de extremidades. Na ausculta pulmonar o murmúrio vesicular (MV) estava diminuído em bases. O paciente foi colocado em ventilação mecânica e mantido em berço aquecido.

Nos primeiros RX evidenciou-se infiltrado reticulogranular difuso, confirmando o diagnóstico de SDR. Administrou-se surfactante que mostrou melhora do infiltrado.

No 5° dia de internação o paciente foi extubado e o RX demonstrou atelectasia de lobo superior direito (LSD) e infiltrado em base esquerda e neste dia iniciou-se a fisioterapia respiratória. Na avaliação detectou-se sinais de desconforto respiratório (taquipnéia e retrações moderadas), a AP ficou prejudicada porque o paciente estava em uso de CPAP e o plano de tratamento foi baseado no RX. Plano de tratamento fisioterápico: ventilação dirigida para LSD, alongamento de intercostais, VB eVC principalmente em LSD, aspiração nasal e posicionamento adequado no leito evitando assimetrias.

No decorrer do período de internação o paciente realizou 5 exasangüineotransfusões, realizou fototerapia para solucionar icterícia neonatal e também apresentou vários episódios de apnéias fugazes que na maioria das vezes foram revertidas apenas com estímulos táteis.

No dia em que o paciente completou 33 dias de internação, foi o último dia de acompanhamento para este relato. Na AP o MV apresentava-se regularmente distribuído, sem ruídos

adventícios. Criança continuava fazendo episódios de apnéias, estava na incubadora, com catéter nasal de O2 e continuava com a fisioterapia. Realizou ultrasonografia de crâneo que não demonstrou nenhuma anormalidade. Pesava 1.185g e permaneceria internada no CTI-RN até atingir peso satisfatório e conseguir mamar adequadamente.

Conclusão Este trabalho nos permitiu aprofundar os conhecimentos sobre a SDR e suas implicações na saúde do RN, bem como a importância da atuação de uma equipe interdisciplinar em CTIs-RN. Através do estudo de caso foi possível verificarmos a importância da atuação do fisioterapeuta para melhor evolução desta síndrome. A fisioterapia trouxe muitos benefícios ao paciente que acompanhamos, pois aliviou o desconforto respiratório e proporcionou sensações agradáveis através do toque, observadas pelas expressões e comportamento do bebê.

O nosso estudo apresentou também algumas limitações.

Inicialemente, a falta de material bibliográfico específico de fisioterapia na SDR e, também o período que foi proposto para o acompanhamento de casos coincidiu com o perídodo de poucas internações no CTI-RN do HUSM. Referências Bibliográficas 1. BEHRMAN, R. E.; KLIEGMAN, R.M.; ARVIN, A.M. Tratado de Pediatria . 15.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1997.

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Penetração e Eficácia de Produtos Cosméticos Introdução: O uso atual e generalizado de cosméticos que baseiam sua ação na penetração através da superfície cutânea sobre a qual se aplicam impõe um estudo sobre a fisiologia da pele como uma introdução indispensável.

A pele, de origem embriológica mista, ectodérmica e mesodérmica, constitui o maior órgão do organismo humano. Em indivíduos adultos pesa aproximadamente 17 Kg e sua superfície chega a 1,8- 2,0 metros quadrados. É constituída de 3 camadas principais se observarmos ao microscópio em um corte transversal, com funções de proteção, nutrição, pigmentação, queratogênese, termorregulação, transpiração, defesa e absorção: *Epiderme ( Superfície ) – Tecido epitelial estratificado, é a camada avascular, derivada da ectoderme.

Na epiderme temos o estrato córneo, estrato lúcido, camada granulosa, camada espinhosa e camada basal ou germinativa. A epiderme é importante na conservação da hidratação cutânea. *Derme ( Camada Média ) – Tecido conjuntivo, tem origem mesodérmica, é constituída por uma trama fibrosa completa, resistente e espessa em uma substância fundamental amorfa. No tecido conjuntivo frouxo encontram-se fibras de colágeno e elastina em pequena quantidade. No tecido conjuntivo denso temos um grande número de fibras de colágeno e elastina, glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas e folículos pilosos em uma camada bem vascularizada e inervada. A derme é o elemento de sustentação e nutrição da epiderme e seus anexos, contém de 20 à 40% da água total de nosso corpo. *Hipoderme ( Camada Profunda ) – Tecido conjuntivo adiposo, é formada principalmente por células adiposas ( adipócitos ), que são agrupados em lóbulos. Esses elementos, assim dispostos, conferem a esta camada propriedades protetoras contra traumatismos e as variações térmicas.

Impermeabilidade Cutânea A epiderme é praticamente impermeável a todas as substâncias não gasosas, é uma das características de seu poder protetor e comporta-se como uma membrana carregada com carga elétrica negativa.

Os cátions, carregados positivamente, são atraídos e os ânions, negativamente são repelidos.

Por: Luciane Ap. S. Rezende

Essa impermeabilidade é relativa, pois algumas substâncias ( em especial as proteínas) podem provocar fenômenos de sensibilização ao ser aplicados sobre a superfície cutânea. As vias de penetração mais importantes são os folículos pilossebáceos e os compostos miscíveis ou solúveis com lipídeos possuem grande poder de penetração. Por essa razão a absorção está diretamente relacionada ao número de folículos pilossebáceos de cada região.

Não há diferença de permeabilidade entre peles secas e oleosas. Apesar da pele perder água continuamente através da perda transpidérmica, a água não atravessa a pele na direção oposta, isto é, a transferência é unidirecional.

A pele é rigorosamente impermeável aos eletrólitos, por essa razão a penetração de sais é desprezível.

Os gases e muitas substâncias voláteis atravessam a epiderme por difusão.

A pele é permeável a substâncias lipossolúveis, como hormonios esteróides, vitamina A e D, entre outras.

Proteínas e hidróxidos de carbono não atravessam devido as grandes dimensões das moléculas e à pouca lipossolubilidade.

Ação dos Cosméticos Qualquer substância que se aplique sobre a superfície da pele com finalidade cosmética terá sua ação enquadrada em um dos itens: A) Ação física e físico-química, superficial, é própria dos cosméticos puros, clássicos. Por exemplo, decorativos, sabonetes, shampoos.

B) Ação química superficial, por combinação direta, oxidação, redução, etc..., entre alguns de seus componentes e os da pele. São cosméticos com atividade química definida, por exemplo, queratolíticos (depilatórios ), adstringetes ( formação de proteinatos metálicos), emolientes ( formação de lipoproteínas entre a queratina e a fase oleosa do produto cosmético).

C) Ação biológica, profunda, ocorre de forma direta ou indireta sobre as células e o tecido provocando modificações metabólicas e funcionais.

Por exemplo, despigmentadores, cosméticos com princípios biologicamente ativos ( hormônios, vitaminas, etc...).

A ação de um cosmético depende do lugar do

orgão cutâneo que este produto entra em contato.

Sendo assim, tem decisiva influência a profundidade que alcança desde sua colocação original sobre a superfície.

O grau de penetração de um cosmético depende, por um lado, da função de impermeabilidade cutânea ( dada pelos estratos epicutâneos, e em especial pela capa córnea ) e, por outro, de suas caracteristicas próprias, e do uso de veículos, manobras ou procedimentos destinados a aumentar esta penetração. E, de acordo com este grau temos uma ação predominantemente superficial, com repercussão local, ou profunda, com repercussão geral.

Os produtos e tratamentos cosméticos oferecem inúmeras possibilidades. Proporcionam elasticidade necessária à ação protetora contra ataques mecânicos à pele. A camada hidrolipídica da superfície e o estrato córneo, hidratados e enriquecidos de lipídios histófilos que resistem mais facilmente as variações das condições ambientais e das agressões físicas. Os cosméticos devem manter polarizada eletricamente a barreira formada pelos estratos granuloso é lúcido, nos quais se origina a queratinização, tanto quanto manter a acidez (pH 5) que protege contra o ataque de microorganismo e parasitas.

A termoregulação da pele, através de suas propriedades físicas, respostas vasculares e sudorese pode ser transitoriamente alterada pelos cosméticos.

De acordo com as condições do substrato cutâneo e com efeitos cosméticos pesquisados, os produtos de tratamento cutâneo podem proporcionar diversas ações que se desenvolvem, principamente, sobre a epiderme, dentre as quais: detergente, protetora, isolante, umidificante, antimicrobiana.

Da mesma forma outros benefícios são sentidos sobre a derme, tais como: tonificação calmante, emoliência, aumento da elasticidade, hidratação e nutrição.

A pesquisa científica relacionada à penetração cutânea, e a necessidade de documentar a ação e eficácia dos produtos cosméticos levaram ao desenvolvimento de métodos e equipamentos que quantificam e caracterizam as diferentes condições da pele antes e após a aplicação de produtos cosméticos.

Dentro dos fatores mais determinantes que permitiram a concretização do interesse crescente desta área de investigação, no desenvolvimento e aplicação que direta ou indiretamente se relacionam com órgão “pele”, encontramos a Biometria Cutânea (BC) , disciplina nas cida da procura sistemática da aplicação de meios biofísicos de abordagem – Bioengenharia, às necessidades específicas do orgão, a qual consiste no estudo das características biológicas, mecânicas e funcionais da pele através da medição objetiva e rigorosa de determinadas variáveis, por métodos cientificamente comprovados e não – invasivos.

Instrumentos comercialmente disponíveis podem medir numerosas características da pele como: conteúdo de água, cor, microcirculação sanguínea, propriedades viscoelásticas, profilometria da superficie cutânea e descamação.

Estas técnicas não invasivas podem ser usadas em conjunto com avaliações sensoriais para melhor avaliar o mecanismo de ação de produtos cosméticos na pele. Os requisitos chaves para reprodutibilidade das medidas incluem ambientes controlados, climatização, procedimentos de medidas padronizados, protocolos de aplicação realísticos e operadores qualificados.

OK, Repetir

A indústria cosmética nacional evolui, não apenas, na formulação de produtos de última geração ou multifuncionais, mas principalmente na certificação da ação e eficácia de seus produtos,conforme citamos acima. Processo este que prosseguirá desenvolvendo-se para preencher as necessidades de uma indústria sempre dinâmica e um consumidor cada vez mais exigente.

Outras ações podem ser proporcionadas pelos cosméticos, tais como: proteção solar, antirrugas, descolorante, anti-celulítica, pigmentante,etc...

Luciane Ap. S. Rezende Farmacêutica Bioquímica Responsável pela empresa Fisio Line Cosméticos

Testes de Eficácia

Assistência Fisioterápica ao Parto de Cócoras

Por: Dra. Juliana Cuchi

Parto de Cócoras A posição de cócoras é uma das modalidades da posição vertical utilizada em diferentes civilizações durante a parturição (Engelmann, 1882) Na posição acocorada, o peso da mulher repousa principalmente sobre seus pés, estando os joelhos em flexão máxima. A linha de gravidade do tronco passa pela bacia pélvica atrás do eixo das cabeças femorais: os fêmures exercem não só um simples contra-apoio vertical, mas uma tração dirigida para cima, para frente e para trás, responsável pela retroversão pronunciada da pelve com ascensão da sínfise púbica. Os movimentos de báscula posterior da pelve é acompanhada de um movimento de nutação do sacro (báscula posterior da ponta sacral e ascensão da sínfise púbica) refletindo num aumento dos diâmetros da saída pélvica. (Kapanji, 1982) Se a mulher se inclina para frente com o tronco entre os quadris, a cabeça flexiona olhando para o períneo, observa-se então uma cifose dorsal exagerada e um retificação da lordose lombar, o que modifica o eixo de condução uterina. A paciente pode com habilidade se apoiar sobre um suporte anterior (presente na cadeira obstétrica modificada para o parto de cócoras) permitindo essa atitude de flexão de tronco e manutenção ótima do equilíbrio. O dorso é igualmente assegurado por um afastamento suficiente dos pés apoiados no solo, aumentando o polígono de sustentação.

Na posição acocorada, este afastamento dos pés e dos membros inferiores parece importante, pois permite a situação de inclinação máxima da pelve com uma ação máxima de diferentes forças ao nível das articulações pélvicas; o abdome materno vai se posicionar sem dificuldade entre os quadris, modificando o centro de gravidade da paciente para frente. (Bertrand, 1986) Paciornick (1995) explica simplificadamente o mecanismo do parto de cócoras assim: quando a parturiente se encontra acocorada os músculos que cercam a vagina se dilatam, e devido à uma retroversão pélvica (facilitada pela posição) o osso do cóccix se afasta para trás, fazendo então aumentar o canal de parto.

Alguns dos benefícios do parto de cócoras são: as modificações nas dimensões da bacia pélvica, aumentando a amplitude articular e o canal de parto; um melhor alinhamento do feto no canal de parto e o efeito da ação gravitacional; a diminuição do tempo do parto pela melhor eficácia das contrações uterinas, que tornam-se menos frequentes e mais intensas; impedir a compressão dos grandes vasos, evitando o colapso circulatório e a interferência na circulação útero-placentária; além de promover melhor oxigenação materna durante o parto pela melhor incursão diafragmática da parturiente.

O Fisioterapeuta na Assistência do Preparo para o Parto em Posição de Cócoras A posição de cócoras é considerada a posição mais natural e é freqüentemente usada pelas mulheres quando elas é que es-

colhem a sua própria posição para o nascimento do seu bebê.

(Kurokawa, 1985 e Romond apud Gupta, 2001) Contudo, a maioria das mulheres da civilização urbana não tem um preparo muscular apropriado para permanecerem acocorada por um grande período de tempo, sendo isto a sua maior desvantagem pois pode aumentar o trauma perineal durante o parto. Isso porque a mulher civilizada tem um tipo de vida diferente das mulheres índias, que são o exemplo do modelo de parir quando se fala em parto de cócoras. Além das diferenças entre alimentação, costumes e ambiente, as mulheres civilizadas praticamente nunca estão de cócoras pois permanecem a maior parte do tempo ativo na posição sentada, o que favorece a atrofia perineal e a diminuição do trabalho abdominal. (Ayub, 1982) Contradizendo Ayub (1982), a prática demonstra que os aspectos psicológicos e o despreparo da equipe obstétrica, e a não proteção do períneo durante o período de expulsão, traumatizam mais o períneo que o despreparo muscular.

As índias, quando de cócoras, trabalham todos os músculos do corpo, principalmente os da pelve. O períneo se relaxa quando de cócoras e se contrai quando levantam-se para carregar seus filhos. Além disso, os membros inferiores, com os pés plantados contra o solo, estão tensos e são fortalecidos na troca de posição. (Paciornick, 1997) O mesmo autor esclarece que a posição de cócoras previne a formação de varizes e celulite. Irriga melhor o cérebro, o coração, os pulmões e os órgãos genitais, particularmente. Os ovários também são melhor irrigados, favorecendo a produção hormonal, a menstruação e ovulação, mais equilibrada, beneficiando a fecundação, a vida sexual e o parto.

Analisando as observações escritas acima, pode-se perceber que as mulheres civilizadas que queiram adotar a posição de cócoras para o parto, podem se beneficiar caso receberem atenção especial em relação ao treinamento da musculatura utilizada nesta posição.

Como exemplo da atuação do Fisioterapeuta na assistência obstétrica podemos citar Polden e Mantle (1997) que afirmam ser o Fisioterapeuta obstetra o profissional melhor capacitado para avaliar e programar a atividade física para gestantes.

O Fisioterapeuta faz parte, além de outros profissionais, da equipe multidisciplinar de saúde do “Grupo de Parto Alternativo”, criado em 1980, na Maternidade da NICAMP, onde se oferece assistência ao período grávido-puerperal para as mulheres que buscam adotar uma posição não-tradicional no momento do parto. (Sabatino e Vilarino, 1992) Mais especificamente na assistência ao parto de cócoras Gupta (1988) sugeriu que as mulheres designadas para o grupo de parto de cócoras, que fazia parte de seu estudo, freqüentassem aulas especiais com um Fisioterapeuta, onde ele supervisionou exercícios específicos para os membros inferiores e recomendou que estes deveriam ser continuados diariamente até o

parto. Estas mulheres e seus companheiros deram mais adiante entrevistas sobre as vantagens do segundo período do parto na posição de cócoras.

Aspectos da Abordagem Fisioterápica Uma cuidadosa avaliação constitui o ponto básico de qualquer conduta terapêutica. Como em qualquer outra avaliação obstétrica, o Fisioterapeuta deverá, através da anamnese, colocar-se a par das atuais condições da gestação e possíveis alterações que poderão limitar, ou mesmo contra-indicar a atividade física a ser programada.

A avaliação postural inicial torna-se necessária, a fim de detectar possíveis alterações estruturais e/ou posturais da coluna vertebral, assimetria de membros, desníveis ou ainda alterações musculares, que poderão recomendar tratamento corretivo associado à Fisioterapia obstétrica programada. (Zamataro, 1996) Preparação Fisioterápica A preparação da gestante para o parto de cócoras poderá ser iniciada ainda no primeiro mês gestacional, mediante parecer médico e estender-se até o momento do parto, a depender das condições gestacionais.

Todos os exercícios devem ser realizados de preferência individualmente, para melhor controle das alterações fisiológicas causadas pelo exercício, numa freqüência de 2 a 3 vezes por semana e com duração de 45 a 60 minutos. (Kisner e Colby, 1998) Objetivos Fisioterápicos 1. Esclarecer mitos e tabus sobre a anatomia, fisiologia, gestação, parto e amamentação; 2. Promover e/ou manter um preparo cardiovascular seguro;

3. Preparar os membros superiores e inferiores, para as demandas dos cuidados do bebê, do aumento no peso a ser suportado e compromissos circulatórios durante a gestação e principalmente durante o parto; 4. Preparar as mamas para a amamentação; 5. Melhorar a percepção e controle da musculatura do assoalho pélvico; 6. Manter a função abdominal e prevenir ou corrigir a patologia de diástase dos retos; 7. Estimular o sinergismo lombo-pélvico; 8. Aumentar a percepção da mecânica postural correta; 9. Evitar ou minimizar os transtornos decorrentes da gravidez (como a estase venosa, hiperdistensão e lombalgias); 10. Prover melhor postura após a gestação; 11. Melhorar a capacidade de relaxamento; 12. Preparar fisicamente para o trabalho de parto, expulsão e atividade pós-parto de cócoras. (Kisner e Colby, 1998) Condutas Fisioterápicas 1. Noções de anatomia, fisiologia, fecundação, modificações gravídicas, desenvolvimento fetal, cuidados pessoais, fenômenos da evolução do parto de cócoras - entre outros. Podem ser usados para tal recursos audiovisuais como melhor forma de demonstração às gestantes, além de abertura para perguntas e participação dos maridos; 2. Exercícios metabólicos de extremidades; 3. Exercícios de alongamento dos membros superiores e inferiores e de cinturas escapular e pélvica; 4. Dissociação de cinturas escapular e pélvica; 5. Exercícios de fortalecimento de membros superiores e inferiores, do períneo e do abdome;

6. Exercícios de báscula para estimular o sinergismo lombopélvico; 7. Orientações e/ou correções das posturas das gestantes durante as atividades da vida diária; 8. Dessensibilizar a mama e estimular a formação da protusão mamilar; 9. Exercícios respiratórios para serem utilizados principalmente no momento do parto; 10. Atividade na esteira ou bicicleta ergométrica (melhorar função cardio-respiratória); 11. Exercícios de relaxamento induzido e interação maternofetal, em ambiente tranquilo preenchido com música suave.

(Zamataro, 1996) O trabalho fisioterápico que inicia no pré-natal tem continuidade durante o trabalho de parto, oferendo adequado alívio da dor através da utilização de Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS), ou massagem lombar. Para o relaxamento da parturiente, que freqüentemente encontra-se em angústia emocional (Polden e Mantle, 1997), utilizam-se exercícios associados à respiração ou técnicas de relaxamento. A respiração é também treinada para condicionar e usar os músculos abdominais em coordenação com o seu ritmo respiratório.

Atwood (1976) declara, supostamente, que essas técnicas diminuem a sensação de dor da parturiente durante as contrações uterinas, porque a mulher está fisicamente condicionada e mentalmente segura quanto ao fato de que ela experimentará um trabalho um tanto doloroso. Segundo Souchard (1984) a respiração quando realizada corretamente auxilia a evolução do parto. O Fisioterapeuta também oferece auxílio durante a deambulação e nas mudanças de posição, podendo também através de exercícios metabólicos resolver os sintomas do efeito compressivo do edema de extremidades. Fuente (1992) afirma que a deambulação durante o período de dilatação encurta a duração do parto; durante o trabalho de parto, influência de forma favorável a dinâmica uterina, desta forma, existe uma menor incidência de alterações da contratilidade e, portanto, uma menor incidência de mulheres que serão administradas com ocitocina; e seguramente tem um efeito benéfico para o feto, fato observado pela maior porcentagem de registros dos batimentos cardíacos fetais normais, no grupo de mulheres que deambularam.

No momento de período expulsivo, o Fisioterapeuta orienta a parturiente a realizar força durante a expiração quando ela sentir vontade de empurrar (puxos), facilitando assim o período expulsivo e evitando lesões perineais. No momento entre os puxos o Fisioterapeuta auxilia no relaxamento da parturiente para que ela não faça força, deixando o períneo alongar-se novamente, evitando assim o trauma perineal.

Porém, em uma prática de assistência humanizada, a equipe procura interferir o mínimo possível no ritual de nascimento, procurando mantê-lo o mais fisiológico possível, respeitando a natureza e permitindo que a mulher assuma seu papel de partejar.

Conclusão Os estudos históricos e antropológicos nos revelam que as posições verticais, incluindo a de cócoras, foram utilizadas por várias civilizações e em todas as épocas, incluindo achados desde antes de Cristo, nas civilizações Egípcias.

Uma notória mudança ocorreu, então, no século XVII quando, pela intervenção de Mauriceau, o parto passou a ser atendido em decúbito dorsal. E após influenciar toda a cultura ocidental, o decúbito dorsal passou a ser considerado até os últimos anos

como a posição correta e favorável para a parturição.

Contudo, muitos estudos recentes vêm comprovando as vantagens das posições verticais durante a parturição. Com relação à posição acocorada propriamente dita, ela permite um aumento do diâmetro transversal e sagital da saída pélvica. A nutação sacro-ilíaca, a correção da lordose lombar, o aumento do ângulo de condução e a separação do útero da coluna materna estabelecem a concordância dos eixos do útero e da pelve, dessa forma, o encaixe e a descida da apresentação são então facilitadas e a eficácia das contrações uterinas aumentadas; estas, associadas a uma maior pressão intra-uterina e menores pressões intra-vaginais, melhoram a eficiência das forças expulsivas. Isto posto, a posição de cócoras, por evitar a compressão dos grandes vasos, previne os efeitos maléficos da síndrome postural.

No Brasil, o parto na posição de cócoras é de origem de civilizações indígenas e esse método foi introduzido por Paciornick na Obstetrícia Brasileira e na cultura da mulheres civilizadas.

Devido à maneira diferente de viver, a maioria das mulheres civilizadas não está preparada fisicamente para suportar a posição acocorada pelo período de tempo necessário à parturição.

Em virtude disso, a maneira encontrada para auxiliar a mulher no momento do parto de cócoras foi adaptando a cadeira obstétrica (usada nos partos na posição sentada) a fim de que ela pudesse descansar entre os intervalos dos puxos.

Ao Fisioterapeuta cabe preparar a parturiente de forma que ela possa adotar a posição de cócoras sem o auxílio da cadeira. Assim como presta assistência no momento do parto, favorecendo um atendimento mais humano. Dessa forma, o Fisioterapeuta é de grande importância na equipe obstétrica.

Referências Bibliográficas

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