Edição 39

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Agenda DESC DATA CURSO CIDADE UF. TELEFONES

JULHO

Em Julho Pós-Graduação em Fisioterapia Ortopédica e Traumatológica PR (43) 3322-4754 / 3339-2131

Em Julho Curso Internacional Método Maitland Coluna Cervical e Membros Superiores São Paulo SP 0800-43-7008 (43) 3325-7656 / 3336-1107

Em Julho Curso Internacional Método Maitland Coluna Lombar e Membros Inferiores São Paulo SP 0800-43-7008 (43) 3325-7656 / 3336-1108

Em Julho Método Kabat São Paulo SP 0800-43-7008 (43) 3325-7656 / 3336-1109 10% 03 a 06 ENAF Bahia Salvador BA (71) 332-7069 / 332-5205 / (35) 3222-2344

04 e 05 I Curso de Cirurgia e Reabilitação do Ombro Rio de Janeiro RJ (21) 2223-2379 / 9977-9706 / 9388-4101

04 a 09 Watsu Vila Madalena SP (11) 3814-5676 / 3691-0859 / 3037-7192 10% 05 Terapia Manual Avançada - Módulo 03 São Paulo SP (11) 6991-8508

05 e 06 Pilates em Condutas Cinesioterápicas Rio de Janeiro RJ (21) 2204-1417 / 2204-1358 / 2568-1536

05 e 06 I Curso de Personal Therapy “Uma Propost Inovadora no Atendimento Domiciliar” Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6l23 / 2422-204l / 9866-5915

05 e 06 Reabilitação do Membro Superior / Profª. Francine Lopes Barretto Rio Claro SP (11) 6190 1380 / 6190 1279 10% 05 e 06 Fibroses e Aderências em Cirurgia Plástica (Recuperação no 1º Mês de Pós O.) Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195

05 e 06 Curso de Fisioterapia Dermato Funcional Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6123 / 2422-2041 / 2577-1826

05 a 11 Especialização Latu Sensu em Osteopatia - Módulo 1 Brasília DF (19) 3241-2761 / 3242-0033

07 a 12 Curso de Maitland / Módulo II São J. Campos SP 0800 7712666

07 a 12 IX ENEEFISIO / II ENAFISIO Salvador BA (71) 240-8106 / 321-2901 / 9101-8945

11 a 13 Estabilização Segmentar Terapêutica - Coluna Lombar e Pelve Campinas SP (19) 3213-6822 10% 11 a 13 Drenagem Linfática Facial e Corporal - Módulo I Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195 10% 11 a 14 Taping Funcional para Tratamento da Dor e Lesões Musculoesqueléticas Rio de Janeiro RJ (21) 22454 / 9414-1410

12 12º Curso de Técnicas de Terapia Corporal: Cinésioterapia Global Rio de Janeiro RJ (21) 2511-4849

12 I Curso de Personal Therapy “Uma Propost Inovadora no Atendimento Domiciliar” Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6l23 / 2422-204l / 9866-5915

12 Curso de Fisioterapia Dermato Funcional Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6123 / 2422-2041 / 2577-1826 10% 12 e 13 Curso de Semiologia Cardiovascular Respiratória / Prof. José da Rocha Cunha Rio de Janeiro RJ (21) 2251-9285 / 2247-8557 10% 12 e 13 Cursos de Meios Terapêuticos de Tto. do Sistema Músculo Esquelético Rio de Janeiro RJ (21) 2251-9285 / 2247-8557

12 e 13 Pilates em Condutas Cinesioterápicas Rio de Janeiro RJ (21) 2204-1417 / 2204-1358 / 2568-1536

12 e 13 I Curso de Terapias Manuais - Módulo I – Terapia Crânio-Sacral Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6l23 / 2422-204l / 9866-5915

12 e 13 I Whorkshop de Fisioterapia na Empresa e Ginástica Laboral - Teórico & Prático Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6l23 / 2422-204l / 9866-5915

12 e 13 II Curso de Fisioterapia Ambulatorial e no Leito - Teórico & Prático Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6l23 / 2422-204l / 9866-5915

12 e 13 Recursos Físicos em Fisioterapia / Prof°. Msdo. Pedro Barco Cárnio São Paulo SP (11) 6190 1380 / 6190 1279 10% 14 a 18 XXI Curso Nacional de Fisioterapia Respiratória / Prof. Carlos Alberto Azeredo Rio de Janeiro RJ (21) 2223-2379 / 9395-2478 / 9873-8341 20% 17 a 19 III Jornada Científica de Reabilitação / AFR Niterói RJ (21) 2610-2626 / 2711- 8940

17 a 20 Método Mulligan Rio de Janeiro RJ (21) 2557-9555 / 9765-8985 10% 19 e 20 Curso de Semiologia Cardiovascular Respiratória / Prof. José da Rocha Cunha Rio de Janeiro RJ (21) 2251-9285 / 2247-8557

19 e 20 II Curso de Fisioterapia Ambulatorial e no Leito - Teórico & Prático Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6l23 / 2422-204l / 9866-5915

19 e 20 IV Curso de Biomecânica - Módulo IV – Biomecânica Respiratória Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6l23 / 2422-204l / 9866-5915

19 e 20 IX Curso Prático de Fisiologia do Exercício e Avaliação Física em Academias Campinas SP (19) 3466-2350

19 e 20 Recursos Físicos em Fisioterapia / Prof°. Msdo. Pedro Barco Cárnio São Paulo SP (11) 6190 1380 / 6190 1279

19 e 20 Fisioterapia nos Distúrbios Femoro Patelares São Paulo SP (11) 6190 1380 / 6190 1279 10% 19 e 20 Fibroses e Aderências em Cirurgia Plástica (Recuperação no 1º Mês de Pós O.) Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195

20 a 25 I Curso Nacional de Fisioterapia Respiratória Brasília DF (61) 340-2344 / 347-5457 10% 26 Neve Carbônica Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195 10% 26 e 27 Cursos de Meios Terapêuticos de Tto. do Sistema Músculo Esquelético Rio de Janeiro RJ (21) 2251-9285 / 2247-8557

26 e 27 Biomecânica em Fisioterapia - Membro Inferior / Dr. David Thompson Campinas SP (19) 3213-6822

26 e 27 IX Curso Prático de Fisiologia do Exercício e Avaliação Física em Academias Campinas SP (19) 3466-2350

26 e 27 Fisioterapia Desportiva / Prof°. Ms Sérgio de Souza Pinto Rio Claro SP (11) 6190 1380 / 6190 1279

26 e 27 RAD Vila Madalena SP (11) 3814-5676 / 3691-0859 / 3037-7192

AGOSTO

Em Agosto Curso Internacional de Terapia Manual: Método Kabat - Dusty e Cathy - EUA São Paulo SP 0800 437008 / (43) 325-7656 / 336-1107

Em Agosto Curso Internacional - Conceito McConnel - Bandagem Funcional - Austrália São Paulo SP 0800 437008 / (43) 325-7656 / 336-1107

Em Agosto Pós Graduação “Lato-Sensu” em Hippoterapia / Prof°. Fernando Lages Guimarães São Paulo SP (11) 6190 1380 / 6190 1279

Em Agosto Pós Graduação “Lato-Sensu” em Fisioterapia Aquática / Profª. Étria Rodrigues São Paulo SP (11) 6190 1380 / 6190 1279

Em Agosto Pós Graduação “Lato-Sensu” em Fisioterapia Pediátrica / São Paulo SP (11) 6190 1380 / 6190 1279

Em Agosto Curso Internacional Método Maitland Coluna Cervical e Membros Superiores Rio de Janeiro RJ 0800-43-7008 (43) 3325-7656 / 3336-1109

Em Agosto Curso Internacional Método Maitland Coluna Lombar e Membros Inferiores Rio de Janeiro RJ 0800-43-7008 (43) 3325-7656 / 3336-1109

Em Agosto Curso Internacional de RPG – Pelo Sistema Australiano São Paulo SP 0800-43-7008 (43) 3325-7656 / 3336-1109

01 a 03 Método Mulligan Belo Horizonte MG (33) 9105-9698

01 a 08 Reeducação Postural Global pelo Reequilíbrio Neuromuscular / Módulo II São J. Campos SP 0800 771-2666

02 e 03 Biomecânica - Coluna Vertebral / Cintura Pélvica e Quadril / Dr. Edalton Miranda Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6l23 / 2422-204l / 9866-5915

02 e 03 I Curso de Terapias Manuais - Mobilização Visceral / Vinícius Banzato Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6l23 / 2422-204l / 9866-5915

02 e 03 Fisioterapia nos Distúrbios Femoro Patelares (Curso Teórico e Prático) Rio Claro SP (11) 6190 1380 / 6190 1279

04 Pós-Graduação Latu-Sensu em Fisioterapia da UNAERP Ribeirão Preto SP (16) 603-6861 / 603-6862 / 603-7965

06 a 09 Curso de Atualização - Recursos Fisioterapêuticos para R.Nascido de Alto Risco Belo Horizonte MG (11) 3897-3812 / 3897-3906 10% 08 e 09 Drenagem Linfática Facial e Corpora - Módulo II Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195

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Agenda DESC DATA CURSO CIDADE UF. TELEFONES AGOSTO 10% 08 a 10 Mecânica Respiratória: da Bancada a Beira do Leito São Paulo SP (21) 2562-6645 / 2280-8193 10% 09 e 10 Meios Terapêuticos de Tto. do Sistema Músculo Esquelético - Fototerapia Rio de Janeiro RJ (21) 2251-9285 / 2247-8557

09 e 10 Pilates em Condutas Cinesioterápicas Rio de Janeiro RJ (21) 2204-1417 / 2204-1358 / 2568-1536

09 e 10 Mobilização Articular: Princípios e Técnicas de Avaliação Rio Claro SP (11) 6190-1380 / 6190-1279

09 a 15 Especialização Latu Sensu em Osteopatia - Módulo 2 Rio de Janeiro RJ (19) 3241-2761 / 3242-0033

11 a 17 Especialização Latu Sensu em Osteopatia - Módulo 2 Campinas SP (19) 3241-2761 / 3242-0033 10% 15 a 17 Miofascioterapia Rio de Janeiro RJ (21) 9414-1410 5% 15 a 17 Mulligan Nova Friburgo RJ (22) 2523-8863 / 9836-7331

15 a 17 4ª Jornada para Calouros de Fisioterapia / Coordenação Ivone Brauns Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6l23 / 2422-204l / 9866-5915 Grátis 16 Linfoedema nos Pacientes Mastectomizados Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195 10% 16 Terapia Manual Avançada - Módulo 04 São Paulo SP (11) 6991-8508 10% 16 Hidroterapia aplicada a Ortopedia São Paulo SP (11) 6991-8508 10% 16 Eletro termo fototerapia aplicada à ortopedia São Paulo SP (11) 6991-8508 10% 16 e 17 Curso de Reabilitação Vestibular / Dr. André Luis Santos e Silva Rio de Janeiro RJ (21) 2251-9285 / 2247-8557

16 e 17 Pilates em Condutas Cinesioterápicas Rio de Janeiro RJ (21) 2204-1417 / 2204-1358 / 2568-1536

16 e 17 IX Simpósio Internacional de Ventilação Mecânica do Hospital N. S. de Lourdes São Paulo SP (11) 5018-4730 / 5018-4729

16 e 17 IV Curso de Biomecânica - Módulo V I – Joelho / Dr. Vinícius Banzato Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6l23 / 2422-204l / 9866-5915

16 e 17 Mobilização Articular: Princípios e Técnicas de Avaliação São Paulo SP (11) 6190 1380 / 6190 1279 10% 17 Administração em fisioterapia São Paulo SP (11) 6991-8508 10% 17 e 24 Massoterapia - Intensivo Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195

18 a 20 1ª Jornada Científica em Pneumologia e Fisioterapia Respiratória / PUC Belo Horizonte MG (31) 8817-0662

23 I Congresso Intern. de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Dr. Mário Gatti Campinas SP (19) 3295-3738 / 3295-0706 / 3295-7119 10% 23 e 24 Curso de Reabilitação Vestibular / Dr. André Luis Santos e Silva Rio de Janeiro RJ (21) 2251-9285 / 2247-8557 10% 23 e 24 Cursos de Meios Terapêuticos de Tto. do Sistema Músculo Esquelético Rio de Janeiro RJ (21) 2251-9285 / 2247-8557

23 e 24 I Curso de Terapias Manuais - Módulo III – Liberação Postural/ Técnicas de Jones Rio de Janeiro RJ (21) 22786l23 / 2422-204l / 9866-5915

23 e 24 Cinesiologia e Anatomia Funcional - “Aspectos Clínicos e Desportivos” Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6l23 / 2422-204l / 9866-5915

23 e 24 X Jornada Científica de Fisioterapia e Terapia Ocupacional / CREFITO 2 Rio de Janeiro RJ (21) 2288-5079

23 e 24 Curso Teórico e Prático de Laserterapia em Patologias Traumato-Ortopédicas Rio de Janeiro RJ (21) 2484-2568 / 7815-0580 / 9271-6683 Anuncie gratuitamente em nossa agenda! veja como no site: www.fisioon.com.br

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Cartas Novidade_____________________ Escola Americana de Postura Funcional A novidade agora no Brasil.

Nestes últimos 10 anos, a fisioterapia no Brasil tem demonstrado um crescimento enorme no que se refere aos métodos de Terapia Manual, tendo como objetivo principal o alívio da dor.

Não é raro hoje escutarmos alguém dizer: “Este fisioterapeuta arrancou a minha dor com as mãos”. Além disso, são vários os métodos chegados ao Brasil, tais como: Maitland, Mulligan, Mobilização Neural, RPG, Movimento Combinado; todos estes já bem conhecidos e aceitos pela Comunidade Brasileira de Fisioterapia.

Com o intuito de acrescer e contribuir para este quadro de métodos internacionais, chega pela primeira vez ao Brasil o método “Escola Americana de Postura Funcional”, conhecido também como FO-I – Ortopedia Funcional, método criado pelos fisioterapeutas americanos Gregory Johnson e Vicky Saliba, e tem como objetivo principal a correção da má postura, além do tratamento da dor de origem postural, articular e muscular.

Como funciona: Avaliação: o método apresenta uma avaliação passo a passo, organizada de forma clara e cuidadosa, desta maneira, facilitando um diagnóstico fisioterápico preciso. Para tanto, o terapeuta é treinado a avaliar cada movimento do paciente, através dos padrões do Kabat.

Tratamento: por sua vez, o 6

tratamento é realizado através da combinação de: - - -

mobilização articular mobilização muscular e fascia Kabat

Tais mobilizações progridem a partir de posições de não descarga de peso, para posições com descarga de peso, mais funcionais.

O conceito é amplo, possibilitando ao terapeuta trabalhar também os opostos, ou seja: tanto a mobilização quanto a estabilização, de

acordo com a necessidade de cada caso.

O resultado é fantástico. Tanto que o método é amplamente reconhecido e utilizado pelos americanos, sendo considerado um dos melhores na área de ortopedia, postura e algias.

Sobre o criador: Gregory Johnson, fisioterapeuta americano, graduado em 1972 pela universidade do sul da Califórnia, esteve por sete anos no Instituto Internacional do Método Kabat, primeiramente como aluno da criadora Maggie Knott, depois como professor e instrutor oficial do método. Após este período, prosseguiu ensinando cursos, os quais refletiram seus estudos extensivos em terapia manual.

Dr. Johnson tem combinado seus conhecimentos nos sistemas articular,

neural e muscular para desenvolver os cursos de mobilização funcional, entre eles o FO-I – Escola Americana de Postura.

Em 1978 criou o IPA, juntamente com Vicky Saliba, promovendo cursos por todo os Estados Unidos. Gregory tem publicado inúmeros artigos, livros, além de ser professor adjunto da St. Augustine University e da Rocky Mountain University.

IPA – este método segue as diretrizes do Instituto Americano IPA – “The Institute of Physical Art” (Instituto da Arte Física). O IPA é amplamente reconhecido e respeitado nos E.U.A., em virtude da sua capacidade de formar

profissionais altamente qualificados no mercado americano. Desde 1978, o IPA oferece cursos em Terapia Manual e Cinesioterapia, e é composto por 10 cursos, destacando-se entre eles o FO (Ortopedia Funcional).

Aos interessados, Valéria Figueiredo, fisioterapeuta, será a responsável pela a introdução do método no Brasil, que acontecerá através do curso programado para setembro de 2003 em São Paulo.

Maiores informações vide site: www. vfcursos.com.br.

Cartas Informatica___________________ Como Administrar e Informatizar sua clínica de Fisioterapia.

A maioria dos cursos de Fisioterapia deveria fazer uma revisão nos conceitos utilizados na cadeira de Administração e Informática aplicadas a Fisioterapia.

Geralmente são professores especializados em Administração e Informática e não em Administração de clínicas de Fisioterapia. Desta maneira os alunos passam pela disciplina e no final ainda não sabem o que é CH, O que são procedimentos, quais as tabelas utilizar para cobrar seus pacientes, como fazer um convenio, o que é uma tabela da AMB, etc.

Como Informatizar sua clínica para facilitar a administração, Como pagar os profissionais que irão trabalhar com você? por comissão, salário fixo, existe um piso? E os impostos, será que não vou ter prejuízo com o que vou ganhar em relação ao que vou gastar? Uso lençol toalha ou de pano nas mesas de atendimento? Muitas escolas nem tem a cadeira de Informática e quando tem, os professores estão ensinando Windows para os alunos.

Na minha concepção, isto pode ser melhorado, o aluno deveria aprender a usar a informática no seu dia a dia com programas específicos, deveria fazer estágio prático em administração na recepção da clínica escola, e aprender a usar o computador administrando a clínica.

Ele fará o trabalho da secretaria, aprenderá a cadastrar uma guia do convenio, saberá o que é CH, saberá que cada convenio utiliza uma tabela da AMB ou própria.

Será uma vivencia importantíssima para o futuro profissional Fisioterapeuta que usaria um programa de computador onde poderia cuidar da administração e da parte técnica, acompanhando a evolução dos pacientes através de fotos digitalizadas dos clientes, acompanhar a evolução dos pacientes através de RX, RM, tudo em um computador, ou na rede espalhadas pela clínica, dando a

informação desejada em tempo real sobre qualquer paciente.

Acham isto impossível meus colegas?

Então visitem a FIB, Fisiotrauma em Brasília, Fisioclin de Porto Alegre, Clínica do Dr. Prado Jr. No Rio de Janeiro, visitem a clínica escola da UNIT de Aracaju ou a do Dr. Falleiros em São Paulo, entre tantas outras e vejam o que é uma administração de Fisioterapia Informatizada. Exemplos de clínicas que enriquecem a nossa fisioterapia com tecnologia de ponta.

de Ciências Médicas da UNICAMP, tinha como tema a Estimulação elétrica neuromuscular de pacientes com lesão medular e o uso de potencial evocado como recurso prognóstico.

Beatriz teve entre os sujeitos do grupo controle de sua pesquisa os pacientes da Clínica de Fisioterapia de Sorocaba, sob orientação da Profa Dra Elisabete Quagliato.

A premiação foi comemorada por todos da Clínica e do Curso de Fisioterapia.

O trabalho____________________ Determinação do Prognóstico de Pacientes com Lesão Medular Submetidos a Estimulação Elétrica Neuromuscular e Fisioterapia Convencional, Através da Avaliação Fisioterápica, Avaliação Clínica ASIA e Potencial Evocado Sômato-Sensorial

Dr. José Eduardo Caetano. Fisioterapeuta Consultor de Informática para Fisioterapeutas.

Tel (41) 422 1829 e-mail caetano@lol.com.br Prêmio_______________________ Fisioterapeuta recebe Prêmio no IV Congresso Paulista de Neurologia e VI Reunião Paulista de Neurofisiologia Clínica A Profa. Dra Beatriz de Oliveira Peixoto Coordenadora do Curso de Fisioterapia UNIP/Sorocaba, teve seu trabalho premiado entre 104 apresentações no IV Congresso Paulista de Neurologia, ocorrido em Campinas, no Royal Palm Plaza Hotel, entre 15 e 17 de maio deste ano.

O trabalho, fruto de sua Tese de Doutorado defendida na Faculdade

Dra Beatriz de O Peixoto1,2 Dr José O Ávila1 Dra Silvana M. Blascovi de Assis2 Dra Elizabeth Maria Barasnevicius Quagliato1 Departamento de Neurologia FCM/ UNICAMP1 Clínica de Fisioterapia UNIP/Sorocaba2 Este estudo avaliou o diagnóstico e o prognóstico de pacientes com lesão medular através do potencial evocado sômato sensorial (PESS), avaliação ASIA (classificação neurológica da lesão medular e medida de independência funcional (FIM) e escala de deficiência) e avaliação fisioterápica. O efeito da estimulação elétrica neuromuscular (EENM) foi comparado ao tratamento fisioterápico convencional (FC).

Foram estudados 19 pacientes com lesão medular, com idade de 16 a 50 anos e de ambos os sexos, que foram divididos em 2 Grupos: Grupo A – EENM -09 pacientes paraplégicos e tetraplégicos pertencentes ao Programa de Estimulação Elétrica Neuromuscular (PEENM) e Grupo B - FC – www.fisioon.com.br

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Cartas 10 pacientes paraplégicos e tetraplégicos pertencentes ao Programa do Tratamento Fisioterápico Convencional (PFC). Os dados foram submetidos à análise descritiva através de tabelas de freqüência e medidas de posição e dispersão. Foi utilizado o teste t de student, para comparar os dois grupos em relação às variáveis da avaliação ASIA Para comparar os dois grupos com relação às variáveis categóricas da avaliação fisioterápica, foi utilizado o teste Exato de Fisher. O nível de significância adotado foi de 0,05. A análise estatística revelou uma melhora nas respostas das avaliações ASIA, avaliação fisioterápica tanto no PEENM e PFC, sem diferença entre os mesmos. Em relação ao PESS, o paciente que mostrou potencial evocado normal obteve maior progresso na medida de independência funcional (FIM) e escala de deficiência ASIA em comparação com os outros pacientes.

Estas análises levaram à avaliação da viabilidade de um Programa de Estimulação Elétrica Neuromuscular como complemento do Programa de Fisioterapia Convencional em pacientes com lesão medular na fase crônica. A avaliação da ASIA e avaliação fisioterápica complementaram, no diagnóstico e prognóstico de pacientes com lesão medular. O tamanho da amostra residual impediu que se avaliasse estatisticamente o papel de um resultado do PESS normal no prognóstico dos pacientes, embora empiricamente esse pareça ser o caso.

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Palavras chaves: tetraplegia, paraplegia, potencial evocado sômato-sensorial, estimulação elétrica neuromuscular, fisioterapia convencional, avaliação ASIA ABENFSIO_____________________ Coordenador do Curso de Fisioterapia da Univaço é nomeado Coordenador Estadual da Abenfisio.

A Associação Brasileira de Ensino em Fisioterapia (ABENFISIO) com sede no Rio de Janeiro - RJ, tendo como presidente a Dra. Clarice Baldotto, nomeou no último dia 23 de maio, o Coordenador e professor do Curso de Fisioterapia da UNIVAÇO, Dr. Fabiano Moreira da Silva, para coordenação geral da entidade no estado de MG. Fabiano ocupa a pasta deixada pela Dra. Cyntia Pace Schmtz (professora da Universidade Federal de Juiz de Fora UFJF).

A ABENFISIO tem como finalidade promover e traçar diretrizes no que tange o ensino de Fisioterapia no país, através de reuniões e fóruns estaduais e nacional com a participação de professores e coordenadores de todas as instituições de ensino superior, visando adequar o ensino ministrado com as demandas sociais, respeitando a lei de diretrizes e bases do MEC (ministério da educação), proporcionando dessa forma, a crescente melhora na formação dos profissionais de Fisioterapia.

Como primeiro ato de seu cargo, Fa-

biano irá implantar um núcleo regional da entidade no leste do estado, haja visto a presença de quatro instituições num raio de menos de 100km, ministrando cursos de graduação em Fisioterapia. Daí preocupação do recém coordenador, com a qualidade oferecida aos acadêmicos destas escolas. “O mercado de trabalho é muito bom, mas para aqueles que têm uma boa formação, porém a abertura indiscriminada de faculdades, com objetivo meramente mercantilista, pode interferir na qualidade do ensino prestado aos alunos, e contra isso a ABENFISIO irá lutar” enfatiza Fabiano.

Segundo ele, o cargo de coordenador regional, será ocupado pelo também professor universitário, Dr. Vinícius Lana Ferreira, pessoa com perfil ideal relata Fabiano, pelo fato de já estar engajado nas questões de causa da profissão a vários anos, frente a delegacia regional do CREFITO-4 ocupando o cargo de subdelegado.

Fabiano destaca ainda que iniciará, junto com o núcleo regional, a captação de recursos para realização do I FÓRUM MINEIRO e REGIONAL da entidade, já que a mesma é mantida através das taxas anuais pagas pelos sócios, hoje contando com mais de 230.

Além do cargo de Coordenador, os núcleos estaduais e regionais contam ainda com um vice-coordenador, 1º e 2º tesoureiros e 1º e 2º secretários.

Como objetivo principal de trabalho, Fabiano espera principalmente crescer a

Cartas participação dos docentes e coordenadores em torno das questões universitárias e sociais da profissão.

ABENFISIO Eleições___________ ABENFISIO Realizada IX Fórum e Eleição Da Nova Diretoria A ABENFISIO (Associação Brasileira de Ensino me Fisioterapia), estará realizando de 07 a 09 de Novembro em Criciúma-SC, o seu IX Fórum Nacional de Ensino em Fisioterapia e o III Encontro Nacional dos Coordenadores de Curso. Nesta ocasião será eleita a nova chapa que conduzirá a ABENFISIO NACIONAL. Para conduzir o processo eleitoral, foi instituída através de indicação dos sócios presentes ao VIII Fórum que aconteceu em Vitória-ES no mês de Abril, uma comissão composta pelos seguintes membros: TITULARES: Dr. Fabiano Moreira da Silva (MG), Dr. Vinícius Lana Ferreira (MG) e Dr. Washington Luiz Silva Gonçalves (ES) - SUPLENTES: Dra. Inês Almanço Vinadé (SC), Dra Solange Canavarrro Ferreira (RJ) e Dra. Regiane Cunha Piccolo (TO).

Para maiores informações e contato com a comissão eleitoral envie um email para: eleicaoabenfisio@uol.com.br ATO MÉDICO________________ Em tempos de ato médico por aqui... o que se passa lá nos USA? Caros colegas, Encaminho um texto que extraí e traduzi da website da APTA - (www.apta. org) Associação Americana de Fisioterapia o qual retrata a atual realidade de nossos colegas americanos, sendo bastante providencial nestes tempos da “assombração do projeto ato médico” Obs: Penso que a maioria dos companheiros médicos brasileiros, que estão no front de batalha juntos aos fisioterapeutas, não aprovam o “projeto de gabi-

nete sobre ato médico”.

O que acham?

Forte abraço, André Luís Santos Silva.

Rio de Janeiro - RJ Chegou a vez do Acesso Direto aos Fisioterapeutas através do Sistema Público de Assistência à Saúde dos Estados Unidos da América (Medicare).

Por que o Acesso Direto ao Fisioterapeuta é tão importante?

O acesso direto elimina a carga de visitas desnecessárias aos médicos. A exigência da indicação médica (referral) pode causar atraso e negações de serviços fornecidos pelos fisioterapeutas. Este atraso no tratamento fisioterápico implica em custos mais elevados, em resultados funcionais diminuídos e em frustração aos pacientes.

O acesso direto aos fisioterapeutas melhora a acessibilidade aos serviços da reabilitação; O acesso direto aos fisioterapeutas não promove a superutilização e nem aumenta o custo do cuidado à saúde.

Um estudo em 1994, sobre o custo x benefício do acesso direto aos fisioterapeutas, encontrou que os gastos para as visitas de fisioterapia eram 123% mais altas quando os pacientes eram primeiro vistos por um médico do que quando foram a um fisioterapeuta diretamente.

Este estudo mostrou, também, que os casos oriundos da indicação médica geraram mais 67% de outras solicitações de fisioterapia e mais 60% de visitas fisioterápicas em comparação aos pacientes que foram diretamente ao fisioterapeuta sem uma indicação do médico; Os fisioterapeutas licenciados são bem qualificados para fornecer os serviços independentes da indicação dos médicos.

Os fisioterapeutas são formados com nível de pós-graduação e recebem a instrução extensiva e treinamento clínico para poder praticar sem uma indicação.

Atualmente, trinta e seis estados

norte americanos têm alguma forma de acesso direto do paciente para o fisioterapeuta licenciado. Chegou a vez dos beneficiários do Sistema Público de Assistência à Saúde dos EUA terem o mesmo acesso; As seguradoras e os Conselhos Estaduais de Fisioterapia afirmam que o acesso direto não compromete a saúde, a segurança, ou o bem-estar dos clientes pacientes que procuram os serviços dos fisioterapeutas sem indicação do médico.

A Organização dos Serviços de Promoção da Saúde, o principal instrumento regulador da responsabilidade dos fisioterapeutas nos Estados Unidos, encaminhou em 22 de março de 2001, um documento relatando que “o acesso direto não é um fator de risco para selecionarmos especificamente em nosso programa porque não impactou negativamente, e de forma alguma, em nossa experiência de solicitações de fisioterapia. Além de não termos gratificações para fisioterapeutas em estados de acesso direto.”2 Referências Bibliográficas: 1 Mitchell JM, de Lissovoy G. A comparison of resource use and cost in direct access versus physician referral episodes of physical therapy. Phys Ther.

1997;77:10-18.

2 Health Providers Service Organization, in a March 22, 2001, letter to the American Physical Therapy Association.

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Distrofia Muscular Sistematização de Procedimentos Fisioterapêuticos na Fase Inicial da Distrofia Muscular – Tipo Duchenne (Dmd) Associação Paraense de Distrofia Muscular – APDIM INTRODUÇÃO A Distrofia Muscular tipo Duchenne (DMD) é a forma mais comum de distrofia muscular com ocorrência na infância, afetando meninos com incidência de 1:3500 nascimentos vivos. Caracteriza-se por apresentar um período pré-clínico, iniciando os sinais e sintomas por volta dos dois ou três, anos evoluindo de forma progressiva, com fraqueza muscular, déficit funcional, contraturas, deformidades e diminuição da capacidade vital respiratória. Condutas fisioterápicas adequadas, iniciadas precocemente, podem retardar sua evolução clínica e prevenir a instalação de complicações secundárias, proporcionando melhor qualidade de vida. Este trabalho tem como objetivo analisar a fase inicial da DMD, que corresponde ao período em que é feito o diagnóstico até o momento em que ocorre perda funcional evidente (6 - 7 anos) e propor procedimentos fisioterapêuticos adequados para esta faixa etária. A importância deste trabalho se justifica pelo fato de que nos últimos anos as pesquisas evoluíram no campo genético das distrofias musculares, mas pouco foi realizado nas demais áreas, levando a desinformação dos próprios profissionais da saúde e a adoção, muitas vezes, de condutas inadequadas que podem agravar o quadro clínico.

Distrofia Muscular Tipo Duchenne A DMD pertence ao grupo das miopatias geneticamente determinadas, cujo padrão de herança é recessivo ligado ao cromossomo X, sendo caracterizada por fraqueza, degeneração e atrofia em grupos de músculos esqueléticos específicos, de caráter progressivo e irreversível e cujas alterações patológicas são secundárias à deficiência da proteína do sarcolema chamada “distrofina” e independem do comprometimento orgânico ou funcional do sistema nervoso central ou periférico

de músculos esqueléticos específicos, de caráter progressivo e irreversível e cujas alterações patológicas são secundárias à deficiência da proteína do sarcolema chamada “distrofina” e independem do comprometimento orgânico ou funcional do sistema nervoso central ou periférico (Walton, J 1988; Levy, A 1989; Gallano, 1997; Adams e Victor, 1996 e Amanajás, 2001).

A fraqueza muscular é primeiramente percebida nos músculos da cintura pélvica, evoluindo progressivamente para a cintura escapular, afetando os grupos musculares de forma simétrica, porém desigual entre agonistas e antagonistas, levando a uma desarmonia de força entre grupos musculares antagônicos.

O indivíduo para se adaptar a estas mudanças e manter a postura vertical, adquire mecanismos compensatórios (Leitão, A. in: Lianza, 1995; Rowland, 1997 e ABDIM, 2003).

A degeneração da fibra muscular ocorre de forma segmentar, a porção remanescente pode regenerar dando origem a uma fibra de menor calibre e potência, a necrose total da fibra ocorre pela perda da capacidade de regenerar por lesões repetitivas e cada vez mais extensas (Werneck, 1994; Adams e Victor 1996). Reed (1996) cita que a enzima creatinofosfoquinase (CPK) na fase pré-clínica está muito elevada e, para Cambier (1988), as manifestações clínicas tornam-se detectáveis somente quando a metade das fibras muscular tenha degenerado.

Deering (1997) cita que na fase inicial da DMD o processo degeneração / regeneração se encontra relativamente equilibrado.

Este estágio equivale as fases 0 (pré clínica), 1, 2 e 3 da Escala de Vignos, modificada por Gardener-Medwin e Walton3 e 1, 2 e 3 da Escala de Brooke4 para membros inferiores e

Por: Dra. Denise Amanajás

das fase 1 para membros superiores.

METODOLOGIA Foi realizada revisão bibliográfica (período de 10 anos) em: bibliotecas, sites da internet e em sistemas de bases de dados; entrevistas informais com pais de portadores de DMD, com profissionais da área e pesquisa em associações de Distrofia Muscular. A resultante foi uma coletânea dos dados. Procedeu-se, então, a operação de síntese integrando todos os dados coletados num conjunto organizado a fim de que fosse incluídas neste trabalho, condutas fisioterapêuticas que possam beneficiar o portador de DMD na fase inicial.

RESULTADOS Características da Fase Inicial a) Coordenação e equilíbrio: Diminuição da força dos músculos da cintura pélvica e da cintura escapular ocorre de forma simétrica, porém desigual, causando uma desarmonia do trabalho muscular em conjunto (Deering, 1997 e ABDIM, 2003). Isto acarreta uma mudança na dinâmica do equilíbrio, manifestando um retardo aparente da coordenação motora grossa (levantar do chão, subir escadas, elevar objetos acima da cabeça). O organismo vai se adaptando à fraqueza muscular mudando, seu centro de gravidade, o que é observado pela alteração da postura. A coordenação motora fina geralmente não é afetada nesta fase (id). b) Membros inferiores (MMII): A princípio, a fraqueza ocorre nos músculos psoas-íliacus e quadríceps, posteriormente é percebida nos músculos tibiais anteriores e fibulares. Os principais sinais observados são: dificuldade para subir escadas e para levantar-se do chão (sinal de Gowers) e quedas freqüentes (Gilardeau e Paindestre, 1992 e Deering, 1997). www.fisioon.com.br

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c) Membros superiores (MMSS): Os MMSS neste estágio são menos afetados em comparação aos MMII. É observado um déficit de força ao nível da cintura escapular devido, principalmente, à debilidade dos músculos serrátil anterior (escápula alada), supra e infra-espinhoso e deltóides, causando dificuldade para empurrar com força um objeto e/ou levantar objetos com peso considerável; também ocorre dificuldade para se levantar um menino distrófico segurando-o por debaixo dos braços (id). d) Tronco: Observa-se comprometimento precoce dos músculos abdominais seguidos da fraqueza dos músculos lombares. As manifestações observada, principalmente no final deste estágio, são: dificuldade para levantar-se a partir da posição de decúbito dorsal para a posição sentada (fará passando do decúbito dorsal para o decúbito lateral) e dificuldade para endireitar-se a partir de uma posição fletida (id). Nesta fase não é observada nenhuma alteração significante da função respiratória, o crescimento do tórax ocorre sem ou com pouca perda da força dos músculos respiratórios, o músculo diafragma costuma ser poupado, estando preservado os volumes pulmonares (Slutzky.1997 p. 141 e Gilardeau e Paindestre, 1992 p 12). e) Deambulação (marcha): Geralmente ocorre um atraso na aquisição da marcha (andar após os 18 meses). A criança caminha com passos lentos, e tem dificuldade ou não para aumentar a velocidade de uma caminhada para uma marcha rápida até uma corrida. A criança pode cansar-se durante caminhadas longas (Deering, 1997 p. pt-1). Na fase final deste estágio, é bem nítido o padrão de marcha miopático, também conhecido como marcha anserina, pendular ou “de balanço” ou “digitígrada” por andarem na ponta dos pés. A postura é característica apresentando hiperlordose lombar, inclinação do tronco para trás e protusão abdominal, observada em posição ortostática, mas não em posição sentada (id). Nesta posição (sentado), devido à hipotonia muscular, pode ocorrer 12

aumento da cifose dorsal, retificação da lordose lombar e, se a criança estiver mal posicionada, escoliose funcional que tenderá a se tornar estrutural.

OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA: a) Capacitar a criança a adquirir domínio sobre seus movimentos, equilíbrio e coordenação geral; b) Manter a força da musculatura da cintura pélvica e escapular; c) Corrigir a postura (alinhamento), tanto na posição em pé, como sentada, deitada ou durante os movimentos; d) Equilibrar o trabalho muscular, evitar a fadiga; e) Desenvolver a força contrátil dos músculos respiratórios e o controle da respiração pelo uso correto do diafragma; f) Prevenir o encurtamento muscular precoce.

PROCEDIMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS Na fase inicial da DMD o menino tem pouca idade e se sente entediado com as condutas fisioterápicas tradicionais.

O fisioterapeuta deve se esforçar para adaptar estas condutas para o “mundo da criança” contribuindo para melhorar sua qualidade de vida. Para ela viver é poder criar fantasias, brincar, falar e agir com liberdade (Guimarães, 1997).

Seguindo este princípio, a criança é conduzida, sem ser forçada, a alcançar os objetivos desejados pelo fisioterapeuta, paralelamente a uma evolução do seu aprimoramento emocional e criativo.

PROCEDIMENTOS GERAIS a) Exercícios ativos livres: Obter através das motivações, movimentos ativos livres, direcionados para alcançar objetivos específicos como: o domínio do movimento, equilíbrio e coordenação, alinhamento postural e flexibilidade geral, favorecendo um melhor equilíbrio entre o crescimento muscular e o crescimento ósseo, minimizando o encurtamento muscular. Deering (1997) cita que o fortalecimento dos músculos da cintura escapular e pélvica é obtido

com exercícios em quatro apoios. Estes grupos musculares também devem ser trabalhados com contrações isométricas.

Exemplo de motivação: Boneco de madeira: lembrar a imagem rígida do personagem. Quais os movimentos que o boneco pode realizar?

Usar método seletivo de trabalho muscular, os movimentos são monoarticulares, solicitando a contração de um músculo ou um grupo reduzido de músculos. Minimizar o desequilíbrio muscular direcionando o trabalho para os músculos mais fracos.

Palhaço: lembrar a personagem cômica do mesmo.

Usar método funcional de trabalho muscular, buscando a contração de todos os músculos de uma cadeia cinética motriz correspondente a uma atividade da vida diária. Exemplo: Sugerir situação de função: como o palhacinho pinta o rosto.

Avaliação: o paciente deve conseguir localizar e movimentar ativamente suas principais articulações, de forma analítica ou funcional5, buscando a máxima amplitude fisiológica possível. Estimular a contração isométrica dos músculos da cintura escapular e pélvica, quando tiver realizando contrações concêntricas e excêntricas6 dos segmentos distais. Usar a resistência gravitacional e do próprio segmento corporal como elemento oposto à contração.

Incentivar a busca de novos movimentos, seja em pé, ajoelhado, sentado ou deitado.

O boneco de madeira deve estimular a contração isométrica e o recrutamento do máximo de unidades motoras.

Durante os movimentos estimular o alinhamento postural e evitar posturas compensatórias. Os exercícios com posição de quatro pontos podem ser obtidos usando como motivação “como o gato anda?” e “como o caranguejo caminha?” b) Exercícios Respiratórios: Incentivar a criança a respirar de maneira consciente, e com maior profundidade.

As motivações sugeridas são: “Aspirar a flor”, “apagar a vela.”

Execução: A posição em decúbito dorsal

com a cabeceira elevada à 45º é sempre descrita na literatura especializada, por favorecer o relaxamento dos músculos abdominais e favorecer a contração do diafragma. As mãos do paciente devem ser colocadas, levemente sobre as margens costais anteriores para estimular e palpar os movimentos apresentados pelo diafragma (Gaskell e Webeer, 1988). Realizar, em um compasso de três tempos, inspiração profunda, não excessiva, por via nasal, lenta e uniforme, não excedendo muito o nível do volume de reserva inspiratória. A expiração, também em três tempos, é por via oral uniforme, não excedendo muito o nível de reserva expiratório (Baranda, 1997).

Avaliação: Deve ser evitado o uso de músculos inspiratórios acessórios; a expiração deve ser passiva, sem resistência.

“Somos um balão que se enche e esvazia...”

O mesmo que o anterior, porém com inspiração mais profunda, buscando a capacidade máxima. Usar ritmo quaternário (4 tempos), tanto para a inspiração quanto para a expiração.

“O balão se enche de ar e explode” Realizar inspiração nasal profunda, lenta e uniforme em três tempos, não excedendo muito o nível do volume de reserva inspiratória. A expiração é forçada, em um tempo, por via oral uniforme, não excedendo muito o nível de reserva expiratório. c) Atividades com bola terapêutica: Deering (1997) cita que atividades cuidadosamente escolhidas usando bola terapêutica, podem tornar-se uma parte útil do programa fisioterápico.

A bola, com sua forma e movimentos característicos, é algo familiar para todas as crianças, proporcionando diversão ao mesmo tempo que melhora o alinhamento e flexibilidade da coluna vertebral, estimula os mecanoreceptores e proprioceptores articulares, melhora o tono e a força muscular, coordenação e equilíbrio, etc. (id.). O trabalho é direcionado principalmente para os músculos da região axial. A posição do paciente pode ser sentada, em decúbito dorsal ou em decúbito ventral sobre a bola, que deve ter o tamanho proporcional

ao tamanho e peso do paciente. As atividades podem ser desenvolvidas de três maneiras diferentes: · O paciente movimenta a bola em uma direção específica; · O paciente permanece em uma determinada posição e impede o movimento da bola; · A bola move-se ou é movida ligeiramente, e o paciente reage tentando manter a postura e o equilíbrio. d) Hidrocinesioterapia não-resistida em piscina aquecida: A hidrocinesioterapia em piscina aquecida é um recurso que vem crescendo no Brasil e começa a ser aceito como opção de tratamento para as DMPs. Não substitui a cinesioterapia e os demais recursos da fisioterapia, mas os complementa. A ABDIM é o único centro no Brasil que desenvolve um método específico de terapia aquática para DMP. Utiliza piscina aquecida e adaptou a técnica de Bad Ragaz e o método de Halliwick com finalidade de melhorar a força muscular, a capacidade respiratória, as amplitudes articulares e evitar os encurtamentos musculares.

Devido às propriedades físicas da água, a movimentação voluntária e adoção das diversas posturas podem ser facilitadas e os exercícios de alongamento muscular podem ser realizados com alívio da dor e para funcionalidade. Também podem ser realizados exercícios respiratórios, posturais, de alongamento muscular, treino de marcha e recreação como parte da terapia aquática (ABDIM, informação pessoal). Os exercícios ativos resistidos são contra indicados.

Procedimentos Específicos Estiramento músculo-tendíneos: · Estiramento manual: Neste estágio deve ser iniciado o estiramento músculotendíneo geral e específico. O enfoque principal é para os membros inferiores.

Os principais grupos musculares que devem ser alongados são: músculos gastrocnemios e sóleo (tendão de Aquiles), músculos psoas-íliacus e os isquiotibiais (músculo semitendinoso, semimembranoso e bíceps femoral) (id). · Autoestiramento músculo-tendíneo: a criança deve aprender a realizar o

estiramento músculo-tendíneo autopassivo e postural dos grupos musculares descritos acima. Órteses tornozelo-pé e calha noturna: Lilley (1997) cita o uso precoce da órtese tornozelo-pé (bilateral) como prevenção do encurtamento do tendão de Aquiles e para facilitar que a criança se adapte ao seu uso. Recomenda o uso noturno por curtos períodos (60 min), aumentando progressivamente assim que se mostre adaptada; no final da fase inicial, é recomendado o uso de calha noturna tornozelo-pé-joelho (bilateral), para prevenir o encurtamento dos isquiotibiais. A órtese tornozelo-pé não deve ser usada para deambulação.

Correção da postura (alinhamento): a criança deve conhecer seu corpo e saber posicioná-lo corretamente tanto numa posição em pé, como sentada ou durante os movimentos. Deve ser observado qual a postura que a criança adota com freqüência, orientando-a para que realize, também, a postura contrária, evitando assim o encurtamento músculotendíneo precoce (id). A criança deve ter consciência de que não pode permanecer muito tempo em uma só posição.

Atividades recreativas: As atividades recreativas devem ser orientadas pelo fisioterapeuta e por um professor de educação física que conheça distrofia muscular. São recomendadas atividades que melhorem o equilíbrio, força e coordenação motora grossa e que sejam apropriadas a idade cronológica (id).

Recomenda-se que se façam adaptações das atividades que os meninos gostam como: jogar bola, lutar karatê, praticar natação, devendo-se começar a partir dos 3 anos. Andar de velocípede, bicicleta com rodinhas ou triciclo ajuda a melhorar a força da musculatura axial e manter o alinhamento postural (troco e cabeça) e o equilíbrio (id). As atividades devem ser adaptadas. Fadiga, cansaço, dores musculares indicam que a atividade foi excessiva e que deve ser reduzida.

Orientação aos pais: Os pais devem ser orientados e treinados para dar continuidade ao tratamento em seu domicílio visando, principalmente, ao estiramento músculo-tendíneo e à prevenção da fadiga e da degeneração precoce dos músculos. www.fisioon.com.br 13

Considerações Finais Foi observado que na fase inicial da DMD o processo degeneração / regeneração se encontra relativamente equilibrado e que a perda da capacidade regenerativa se dá após está fase, tornando-se evidente a perda funcional.

Este período é caracterizado por fraqueza muscular simétrica afetando os músculos proximais, mais evidentes nos músculos da cintura pélvica, surgimento de postura compensatória e dos sinais clássicos da distrofia muscular como o sinal de Gowers, postura hiperlordótica, marcha anserina e digitígrada. Não foi observada alteração significante da função respiratória, o crescimento do tórax ocorre sem ou com pouca perda da força dos músculos respiratórios e o músculo diafragma costuma ser poupado, estando preservado os volumes pulmonares. Quanto aos procedimentos fisioterapêuticos, eles devem ser adaptados para a faixa etária em que a criança se encontra e visam principalmente retardar a evolução clínica e prevenir complicações secundárias como contraturas e deformidades.

A prevenção da fadiga e da degeneração precoce do músculo é o aspecto mais importante no planejamento dos procedimentos fisioterápicos. A alteração funcional da distrofina causa instabilidade do sarcolema, alterando a permeabilidade seletiva desta membrana, levando à sobrecarga de cálcio no seu interior e à necrose seletiva. Os exercícios ativos-resistidos e ativos-livres com muitas repetições, que impõem ao músculo um trabalho de contração concêntrica e excêntrica, com aumento da carga e/ ou do número de repetições, aceleram o processo degenerativo (Amanajás, 2001).

Os procedimentos fisioterapêuticos citados para a fase inicial são sugestões e a escolha dos melhores recursos para cada caso dependerá do bom senso do fisioterapeuta, porém devendo ser observado: · As atividades devem ser equilibradas em qualidade e quantidade, respeitando os limites impostos pela doença; · Os músculos simétricos devem ser trabalhados igualmente, favorecendo seu 14

desenvolvimento equilibrado; · Deve ser realizado descanso freqüente durante as atividades; · Cansaço e mialgia após o atendimento fisioterápico ou atividade física e/ ou no dia seguinte indicam que os procedimentos foram excessivos, devendose diminuir a quantidade de exercícios e o número de repetições. Realizar descanso entre os exercícios, optar por atividades em grupos permitindo que uns realizem o exercício enquanto outros observam descansando. (notas) 1 A revisão deste trabalho foi realizada pela Dra. Ana Lúcia Langer – www.distrofiamuscular.net 2 Especializada em Reabilitação Neurológica – UEPa - Fundadora, ex-Presidente e atual Dir. Científica e coordenadora do Grupo de Estudo da APDIM (Associação Paraense de Distrofia Muscular) 3 A Escala de Vignos pode ser adquirida em AKIYAMA, J. Y. 1997 p 54 4 A Escala de Brooke pode ser adquirida em BROOKE, 1983 p. 93 5 Para obter informações sobre os movimentos analíticos e funcionais e tipos de contrações musculares e resistência ler NEIGER e GÉNOT, 1989 vol. I e BRIDON, 1995.

BIBLIOGRAFIA ABDIM - Associação Brasileira de Distrofia Muscular. site ABDIM. URL: http:// www. abdim.org.br consultado em 08/ 01/2003 ADAMS, R., VICTOR, M. Neurologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1996.

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AMANAJÁS, D.C. Riscos e possibilidades da Cinesioterapia Motora nas Distrofinopatias.

APDIM. Belém-Pa. 2001. Apresentado no XV Congresso Brasileiro de Fisioterapia (2001, São Paulo) e divulgado nos sites: http://medicina.medcenter.com.br/artigos. asp?ler=s&guid=469&id=11 http://www.distrofiamuscular.net/principal. htm(Últimas notícias –mês de outubro 2001) BARANDA, E. Fisioterapia respiratória Ambulatorial. Rio de Janeiro: 1997. 94 p. apostila DEERING, MB. Physical Therapy Management of DMD. Physical Therapy

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GASKEL, DV. e WEBBER, B.A .

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GILARRDEU, C., PAINDESTRE, Y. Bilan et prise en charge des sujets atteints d’une pathologie primitive de la fibre musculaire. Encycl. Méd. Chir. Elsevier, Paris France, Kinésithérapie. Médicine physique.

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GUIMARÃES, M.L. Ser terapeuta de Criança. In: Okay, Y et al. Fisioterapia, Fonodiologia e Terapia Ocupacional em Pediatria: Monografias Médica.2. Ed. São Paulo: Sarvier, 1997. p. 5 - 9 Lilley, D. El Manejo de la Fisioterapia em la Distrofia Muscular. U.S.A: Parent Projet Muscular Dystrophy Research Treatment.

1997 LEVY, J. Doenças Musculares: Estudo Clínico e Diagnóstico. 2 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1989. 274 p.

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Rio de Janeiro, Instituto Deolindo Couto UFRJ, 30 (3): 33 - 35, mai/jun, 1994.

_____________________________ Autora Dra. Denise Amanajás

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Nesta edição, entrevistamos um dos profissionais mais renomados do estado de São Paulo.

Dr. Sergio Mingrone, já foi Presidente das Associações Paulista e Brasileira de Fisioterapia e em sua gestão foram instalados os Conselhos (Federal e Regionais).

Agora vamos conhecer melhor este profissional exemplar.

acidente quando jovem. Me encantou o atendimento daquela senhora, sem formação profissional, porém dedicada e comprometida comigo.

Na Faculdade não tínhamos a mínima idéia do que iria acontecer conosco, parece que alguns professores também não, outros acreditavam e tinham esperanças, como Eugênio Sanchez, seu irmão Angel e Danilo Vicente Define.

Revista Fisio&terapia.

Dr. Sergio Mingrone, onde e quando o Sr. se formou?

F&T. Como você descreve a Fisioterapia através deste tempo de sua formação em 70 até os dias de hoje?

Dr. Sergio Mingrone.

Me formei na F.M.U.S.P. em 1970 F&R. Quais os motivos que te levaram e estudar Fisioterapia em meados dos anos 60, uma vez que nesta época a Fisioterapia não era tão conhecida como hoje?

Dr. SM. A Fisioterapia antecede o Fisioterapeuta.

Procurei a Fisioterapia em função de ser área da Saúde e ter passado por um processo de reabilitação devido a um

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Dr. SM Na década de 70/80, predominava o voluntariado e empirismo.

Na década de 90, existe preocupação com a qualificação profissional, titulação e cientificidade.

No final de 90/2000, tem a consolidação da Fisioterapia como serviço e produção científica.

Estas são as minhas observações sucintas, traduzidas pela minha experiência.

Quero manifestar minha admiração e respeito por todos aqueles que fazem ciência e prestam um serviço de qualidade, construindo a Fisioterapia

ENTREVISTA GRONE MIN-

Entrevista

para ser respeitada.

F&T. Você poderia citar alguns nomes de colegas que na sua opinião fazem ciência e prestam serviço de qualidade?

Dr. SM Tenho dificuldade em citar nomes por não conhecer o universo dos profissionais e por temer ser injusto por falha da minha memória. Porém, ao lerem sentirse-ão homenageados.

F&T. Como você vê o mercado de trabalho hoje?

Dr. SM O mercado, hoje, exige que o profissional seja: -Competente, -Capaz, -Bem formado, -Que tenha discernimento (particularmente acho este item o mais difícil).

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A economia do País não tem crescido, (bem é verdade que não há emprego para todas as pessoas, no mundo inteiro), portanto não há oferta de trabalho para a demanda, porém, na Fisioterapia, ainda é possível cada um “cavar” a sua oportunidade de trabalho.

para conquistá-los.

A realização de Programas Terapêuticos ou de Promoção de Saúde, é obrigação do profissional atual; o bom resultado deles é o anseio e necessidade do destinatário do trabalho do Fisioterapeuta, que pode ser o Homem, a Empresa e o Animal.

F&T. No seu ponto de vista, quais as novas tendências do mercado?

F&T. Você que já foi presidente da APF e da ABF, o que tem a falar sobre organização de classe.

Dr. SM A geração dos nossos avós estava preocupada com a salvação da alma, isto deu sentido para a vida deles. Hoje, a grande preocupação é com a saúde (como se todos estivessem doentes), e nos próximos anos as discussões e interesses serão com Qualidade de Vida (integral, total, absoluta), Promoção da saúde (não apenas prevenir doenças) e cuidados com o corpo.

Fisioterapia é serviço e a grande missão do Fisioterapeuta é servir, enlevado pelo compromisso social. Assim entendem alguns, enquanto outros só desejam ser servidos. É necessário nos dias atuais e futuros, que o profissional elabore um projeto, tendo objetivos claros, de fácil entendimento, e, estabelecer as estratégias

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Dr. SM A importância da Profissão é marcada pelo compromisso com o ser humano e sua dinâmica de vida; está além da formação do profissional, e, muito além das Entidades.

Há inegavelmente, se olharmos com visão histórica, um entendimento e maior aceitação da Fisioterapia pela sociedade em função da generosidade, humanização (grande desafio de todas as Profissões e Instituições), comprometimento da profissão, o exercício e dedicação de profissionais efetivamente envolvidos com o desejo de servir com competência, com qualidade.

Algumas das Entidades de Classe, na maioria das vezes em suas atividades,

ENTREVISTA GRONE MIN-

Entrevista

deixaram de cumprir o seu papel e constituíram-se em escolas. Alguns transformaram o patrimônio da classe (após dedicação de outros e conquistas significativas) em meio de vida.

Vivemos o caos (do caos fez-se o universo), precisamos refletir e agir (cada um fazendo sua parte. Como? Pergunte-se), buscando a Re-Organização.

A sociedade, a profissão e os bons profissionais: Merecem!

F&T. Você seria o presidente do ultimo Congresso Brasileiro de Fisioterapia, o que aconteceu?

Dr. SM Referente ao último Congresso Brasileiro de Fisioterapia, cumpre-me esclarecer: - A Associação Brasileira de Fisioterapia, a mais velha Instituição, fundada muito antes da regulamentação da profissão, origem e responsável pelo que de mais importante e significativo existiu para nós, se não morreu, agoniza. Este foi o levantamento realizado em cartório público por um grupo de profissionais que decidiram não apoiar o congresso, pois, a ABF esta sufocada em processos, não estava envolvido, por decisão do

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grupo, inclusive com a participação de um Conselheiro do COFFITO, foi decidido pela minha renuncia à Presidência do Congresso Brasileiro.

Desgastes, custos financeiros para que possamos ter eleições limpas em todas as Entidades de Classe tem sido o desejo de todos, inclusive esclarecer quanto a situação atual da ABF. Falar da ABF, ao mesmo tempo eu me emociono pelo seu valor de conquistas históricas e me revolto pelo descaso.

Nenhum regime político ou pessoas eternizaram-se no poder.

Alternância de pessoas é mais saudável, assim pensam os intelectuais liberais.

F&T Quais seus projetos pessoais?

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Dr. SM Fui Presidente das Associações Paulista e Brasileira de Fisioterapia, foi na minha gestão que foram instalados os Conselhos (Federal e Regionais), Membro da Confederação Latino – Americana de Fisioterapia homenageado em Congresso Mundial (WCPT – ISRAEL), por serviços prestados a Fisioterapia.

Hoje, após ter contribuído para a consolidação da Fisioterapia do Trabalho, Fisioterapia Psicossomática, estamos trabalhando nos projetos da Fisioterapia em Saúde Escolar, Psicomotora e Comportamental F&T O que você tem a dizer sobre os Cursos de Fisioterapia?

ENTREVISTA GRONE MIN-

Entrevista

Dr. SM Os Cursos, em função do Projeto Pedagógico, vem sofrendo um amadurecimento natural, passando evidentemente por um processo.

A Comissão de Especialistas do MEC tem efetivamente apresentado uma grande contribuição.

A Instituição de Ensino Superior, não é apenas o lugar onde o professor ensina, mas principalmente, onde o aluno aprende, e, o professor é o facilitador do processo e o aluno, o agente. A Instituição deve disponibilizar os meios (biblioteca, laboratórios, docentes comprometidos, e os estágios supervisionados...).

A Universidade deve estar voltada para a sociedade; os alunos deverão estar

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ENTREVISTA GRONE MIN-

Entrevista

preparados para o mercado, envolvidos com a realidade da região. O início deste aprendizado deve iniciar-se na Instituição, porém ele deve ser contínuo.

Ser Fisioterapeuta é um Projeto que nunca deverá estar pronto.

Nossa formação é generalista, porém o mercado nos cobra uma especialidade (conhecer particularidades sem perder a noção do tempo).

O número de profissionais que são lançados anualmente no mercado é expressivo, a inserção se faz com muita dificuldade. Há necessidade dos Conselhos de intervirem no processo, como? Quando? Deve ser discutido, não existem fórmulas mágicas e soluções sem sofrimento.

do Provão?

Dr. SM Ele é apenas uns dos instrumentos para avaliação da Instituição, das condições da oferta de vagas, o resultado do trabalho do I.E.S., sendo completado pela visita in loco pelos especialista indicados para a vistoria. Vários itens compõem esta situação.

A Imprensa tem comentado sobre a possibilidade deste sofrer algumas modificações para os próximos anos.

A Fisioterapia nunca fez parte das profissões cujo alunos foram obrigados a realizá-lo.

F&T Qual sua opinião sobre Pós-Graduação?

a condição de pagante para seus ex-alunos e outros graduados. Surgem então com várias denominações, Aprimoramento, Aperfeiçoamento, Especialização; sendo necessário discernir o que é Profissional ou Acadêmico conforme o interesse para atual no Ensino Superior.

A escolha por parte do interessado deve ser criteriosa.

Mestrados e Doutorados devem ser recomendados e reconhecidos.

Este parece ser o caminho atual do Fisioterapeuta. Hoje é expressivo o número de profissionais qualificados, titulado ou titulando-se. É necessário revelar a importância deles no processo, oferecendo qualidade e contribuindo para que sejamos respeitados.

F&T Recentemente vimos na TV o provão para outras profissões, o que você acha

Dr. SM As Universidades particulares perceberam a necessidade de sua existência, estendendo

F&T Qual sua opinião sobre os aparelhos e equipamentos nacionais oferecidos pelas

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www.fisioon.com.br

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Entrevista empresas?

Dr. SM Tenho assistido a uma grande transformação, desde o Forno de Bier à Álcool até o Dinamômetro Isocinético.

Temos hoje materiais de ponta e profissional de ponta. A visão do homem e o entendimento sobre a dinâmica da vida têm mudado para o Fisioterapeuta e a Fisioterapia, tornaram-se eles mais exigentes (devido o conhecimento), os fabricantes não nos subestimam mais como ocorria anteriormente; a contribuição em assessorá-los foi significativa.

Patentear o conhecimento, me parece ser coisa do passado, mesmo existindo

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alguns profissionais que teimosamente tentam conservar esta prática. Nós amadurecemos, existem muitos profissionais altamente competentes, que muito me orgulho. É preciso melhorar as relações entre os profissionais. As Entidades de Classe devem estar sensíveis a estas mudanças, libentes, reais e necessárias.

Tenho dito que Fisioterapia é serviço onde o coletivo é tão ou mais importante que o individual. O bem estar dos outros é nosso principal objetivo. O recurso, o método, o equipamento são importantes, mas não podemos esquecer do mais importante, O SER HUMANO. Precisamos nos organizar (a contribuição de todos é necessária), e o melhor

momento é agora.

F&T Qual mensagem você tem para os leitores da Revista Fisio&terapia Dr. SM O País (a sociedade, a profissão, os bons e decentes profissionais), esperam que de maneira consciente, cada um contribua; como? Fazendo a sua parte.

ENTREVISTA GRONE MIN-

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Lesão medular sob o ponto de vista da Fisioterapia RESUMO: A lesão medular é um dos problemas graves que atinge o sistema nervoso central, pois acarreta seqüelas muitas vezes irreversíveis e que modificam completamente a vida do paciente, no que se refere ao seu lado emocional.

Quando ocorre uma lesão medular os estímulos que são enviados do cérebro para os membros ficam impossibilitados de chegar ao seu destino devido a lesão.

A engenharia de reabilitação, um ramo recente da engenharia, surgiu no final da segunda guerra mundial, onde então eram desenvolvidas próteses e membros artificiais para os veteranos da guerra.

Hoje, engenheiros e fisioterapeutas buscam a melhoria da qualidade de vida dos pacientes deficientes através do desenvolvimento e aplicação da instrumentação biomédica.

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Por: Dra. Graziele Fátima Klein.

Palavras chave: Lesão Medular; Fisioterapia; engenharia Biomédica

e, finalmente, paralisia histérica (Palmer & Toms, 1987).

INTRODUÇÃO: Uma das causas mais comuns de lesão medular advém de trauma, que pode ser tanto por compressão como por contusão. As lesões na medula podem ocorrer após ferimento penetrante por faca ou bala, fratura com deslocamento resultando numa transecção da medula, compressão por tumor, osteomielite, aracnoidite, abscesso extradural, hérnia de disco ou um desabamento vertebral.

Outra causa comum de lesão medular decorre de déficit vascular, que resulta de trombose em vasos da medula, embolia ou hemorragia. Há também causas congênitas como mielomeningocele, infecções como mielite transversa e sífilis, doenças como esclerose múltipla

O trauma da coluna pode produzir sintomas e sinais resultantes da lesão das raízes nervosas ou do parênquima da medula espinhal A medula espinhal e as raízes nervosas podem ser lesadas por ferimentos a faca, tiros de revólver, estilhaços ou outros projéteis penetrantes e por fratura ou luxação de corpos vertebrais ou de seus processos. A medula espinhal pode ser lesada durante o parto, especialmente nas apresentações de nádegas. Os traumatismos vertebrais podem ocorrer por violência direta, porém, mais comumente, resultam de flexão ou extensão excessiva da coluna, em quedas, mergulhos, e acidentes automobilísticos.(Doretta-1996) O acometimento da medula pode resul-

tar de: · concussão simples, sem trauma direto à medula; · compressão, contusão ou laceração da substância medular por projéteis penetrantes ou por fratura-luxação; · hemorragia dentro da substância (hematomielia); · compressão do suprimento vascular.

Qualquer nível da coluna vertebral pode ser acometido mas, na vida civil, as sedes mais comuns de traumatismo situam-se ao nível das quinta e sexta vértebras cervicais e décima primeira e décima segunda vértebras torácicas.

(Doretta-1996).

Deve ser acentuado que o traumatismo da parte óssea da coluna somente é de importância prática quando afeta a medula espinhal ou suas raízes.

A patologia da concussão espinhal não foi claramente elucidada. O termo é usado para descrever os sintomas neurológicos transitórios que surgem como seqüela de traumatismos diretos ou de impactos. Possivelmente há intumescimento da medula, edema e congestão resultantes da transmissão das ondas de pressão para a substância medular.

A lesão direta da medula por projéteis ou por compressão de fraturas ou fratura-luxação produz grau variável de acometimento medular. Pode haver secção transversa, completa ou incompleta, ao nível dos segmentos afetados, ou hemorragia para dentro da medula, na região do traumatismo e dos segmentos vizinhos. (Doretta-1996).

A aparência da medula, ao nível do traumatismo, está sujeita a variações dependendo da natureza do mesmo.

Pode parecer edemaciada e intumescida, se não estiver comprimida pela vértebra fraturada ou por espículas ósseas.

Quando a medula foi lesada por projétil ou esmagada pela vértebra, os segmentos afetados aparecem amolecidos e polposos ou a medula poderá estar completamente seccionada. As lesões graves da substância branca ou de segmentos da medula são seguidas por degenerações secundárias das fibras dos tratos. Os segmentos acima do nível da lesão mostram perda das fibras do funículo posterior e, em menor grau, do funículo lateral, enquanto que a degeneração dos segmentos abaixo do nível de lesão confinam-se aos funículos lateral e anterior. (Doretta-1996).

Os sinais e sintomas do traumatismo

medular relacionam-se com o nível da lesão. A lesão das raízes da cauda eqüina causam paralisia flácida e perda da sensibilidade na área inervada pelas raízes afetadas e paralisia vesical e do reto. A lesão da medula espinhal, por fratura ou fratura-luxação da coluna, resulta em completa paralisia motora, em perda da sensibilidade e do controle esfincteriano e em abolição dos reflexos abaixo do nível da lesão. (CROSSMAN1998).A gravidade dos sintomas iniciais não indica, com precisão, o grau de lesão medular, em virtude do desenvolvimento do chamado choque medular. A duração do período de choque medular é variável.

Nos traumatismos medulares graves, ele pode persistir por várias semanas e é prolongado pela presença de úlceras de decúbito ou de qualquer infecção.

Quando a lesão é de grau menor pode haver melhora mais rápida, em poucas horas ou dias.

A secção completa da medula provoca paralisia motora e perda de sensibilidade permanentes, abaixo do nível da lesão, paralisia temporária vesical e abolição dos reflexos profundos e cutâneos.

(Merrit-1977).

A secção incompleta da medula acompanha-se de grau variável de perda motora e sensitiva abaixo do nível da lesão, dependendo da gravidade do acometimento. A não ser quando comprometidos pelo choque medular, os reflexos estão exaltados e há resposta plantar extensora. Também pode haver paralisia retal e vesical. (Merrit-1977).

O diagnóstico de lesão da medula espinhal é feito pela história do trauma e pelos achados clínicos. O nível da lesão é determinado pelo resultado do exame neurológico e pelos achados nos exames radiográficos da coluna. O diagnóstico de compressão medular, por uma vértebra luxada ou fraturada, é feito pelos achados radiológicos e pela presença de bloqueio subaracnóideo, na punção lombar. O líquido cefalorraquiano apresenta-se hemorrágico quando há rotura de vasos meníngeos ou medulares.

O conteúdo protéico aumenta quando há bloqueio subaracnóideo ou quando há hemorragia meníngea. Se não houver compressão medular, raramente haverá bloqueio subaracnóideo, como resultado de edema ou intumescimento medular.

(Merrit-1977).

A taxa de mortalidade por traumatismos

de coluna, na vida militar, é estimada em cerca de 80%. Ela é menor nos traumatismos da vida civil. O prognóstico imediato quanto à vida é particularmente ruim quando a lesão é na medula cervical superior, devido ao desencadeamento de paralisia respiratória. As mortes em pacientes com lesões abaixo do quinto segmento cervical são incomuns no período imediatamente após o traumatismo, na ausência de lesão de outra víscera. Pode sobrevir após um período de semanas ou meses, como resultado de úlceras de decúbito, infecções urinárias ou septicemia.(Merrit-1977).

Nos pacientes que sobrevivem, a não ser quando há secção medular, deve-se esperar algum grau de melhora dos sinais neurológicos em todos os casos.

A regra é haver melhora considerável quando os sintomas são devidos, principalmente, à hemorragia medular (hematomielia). Com a reabsorção da hemorragia, há melhora da paresia espástica dos membros inferiores, bem como diminuição do déficit sensitivo que, em alguns casos, chega ao quase completo desaparecimento desses sintomas. Usualmente, entretanto, há alguma atrofia dos músculos supridos pelas células da coluna anterior, ao nível da lesão.

Nas lesões transversas incompletas da medula há, em geral, um grau apreciável de retorno das funções motora e sensitiva. O controle vesical e retal usualmente se normaliza. Os reflexos profundos dos membros inferiores permanecem exaltados e é comum a persistência de uma resposta plantar extensora.(Doretta-1996).

Quando a medula é completamente seccionada, a paralisia motora e a perda da sensibilidade são permanentes. A evolução posterior dos sinais e dos sintomas depende do restabelecimento da função dos segmentos isolados da medula, função essa abolida no período imediatamente posterior ao traumatismo, por causa do estado de choque medular. Durante essa fase, há supressão dos reflexos superficiais e profundos, e paralisia atônica vesical e retal. A recuperação do estado de choque medular ocorre, na maioria das vezes, no espaço de algumas semanas ou meses. A recuperação é impedida ou retardada pela presença de úlceras de decúbito ou sepsia urinária. (Merrit-1977) Com a recuperação do choque medular há retorno dos reflexos profundos que, www.fisioon.com.br 27

freqüentemente, tornam-se muito vivos, embora o percurso do movimento e a duração do reflexo sejam menores que os observados na secção incompleta da medula. Concomitante ao retorno dos reflexos profundos, surgem outros sinais de atividade reflexa na medula isolada. Na maioria dos casos, o retorno da atividade reflexa é acompanhado pelo desenvolvimento de espasmos reflexos dos membros paralisados. Esses espasmos, de natureza flexora ou extensora, que atingem muitos ou todos os músculos paralisados podem ser provocados por uma variedade de estímulos na área anestesiada. Resultam da alta sensibilidade dos segmentos isolados da medula, livres do controle dos centros superiores. O clássico espasmo reflexo é o da retirada, chamado reflexo de defesa. Pode ser obtido pela aplicação de qualquer estímulo nociceptivo nos pés ou na parte inferior da perna. Há uma dorsoflexão do hálux e do calcanhar, flexão do joelho sobre a coxa e da coxa sobre o abdome. Em alguns casos, é necessário estímulo nocivo para provocar esses espasmos reflexos. Em outros, o reflexo é tão sensível que se desencadeia até pelo toque das cobertas ou por um ligeiro sopro. Pensava-se antigamente que os espasmos flexores caracterizavam a secção completa da medula e os espasmos extensores a lesão incompleta.

O erro desse conceito foi demonstrado por Macht e Kuhn, que encontraram espasmos extensores predominando sobre os flexores, em 19 de 28 pacientes com secção comprovada da medula (Doretta-1996). Em cinco pacientes, os músculos permaneceram flácidos, sem ocorrência de qualquer espasmo.

As funções vesical e retal melhoram e, com treinamento apropriado, o controle automático dessas funções pode ser conseguido em quase todos os pacientes, exceto naqueles em que a lesão situa-se nas raízes sacras.

A perda do controle vasomotor dos membros e da área esplâncnica provoca distúrbios do sistema nervoso autônomo, como hipotensão ortostática, hipertensão paroxística ao enchimento da bexiga ou do reto e distúrbios da sudorese e dos mecanismos termorreguladores.

(Doretta-1996) As complicações tardias, que podem sobrevir nos pacientes com paraplegia traumática, bem como em outras formas de paraplegias, incluem a amiloidose, 28

atrofia tissular, pielonefrite, cistite e nefrolitíase.

Os cuidados com traumatizados da medula espinhal constam do tratamento das complicações, como o descrito a seguir, e cuidados gerais, com o objetivo direto de obter grau máximo de atividade funcional. O choque cirúrgico, quando presente, deve ser tratado por transfusões. A bexiga é evacuada por cateterização e o desenvolvimento de úlceras de decúbito é evitado, mantendose o leito limpo, usando colchão de ar e pela mudança freqüente de posição do doente. Na convalescença, o tratamento inclui massagem, treinamento muscular, profilaxia das complicações e a aplicação de apoios convenientes em locais de risco para formação de Ulceras.

As lesões medulares podem resultar em envolvimento completo, parcial ou combinado do sistema nervoso sensorial, motor e autônomo. Apesar de rara, a lesão completa é causada por uma transecção ou compressão da medula e nenhuma sensibilidade, ou motricidade voluntária, é observada abaixo do nível da lesão. Uma lesão incompleta pode ser resultante de uma transecção parcial ou contusão medular e, neste caso, alguma evidência de sensibilidade, ou motricidade é preservada abaixo do nível da lesão. Com a contusão da medula há edema, hemorragia e choque medular no nível da lesão e abaixo dele, levando a uma perda da função medular por um período de tempo variável. Geralmente, o choque medular dura de 3 a 6 semanas. Entretanto, algumas complicações podem prolongá-lo.

Para descrever os diversos tipos de paralisia utilizam-se termos específicos. A paralisia de braços e pernas denomina-se quadriplegia ou tetraplegia. A paralisia de um lado só do corpo, causada por lesão dos centros ou vias do sistema piramidal, denomina-se hemiplegia. A diplegia é uma paralisia bilateral, de pares similares de cada lado do corpo. A monoplegia consiste na paralisia de um único braço ou perna ou de um único músculo ou grupo de músculos, tais como os de um lado do rosto. A paralisia motora de ambas as pernas denomina-se paraplegia, sendo que também se aplica este termo para a paralisia dos dois braços. A experiência da Segunda Guerra Mundial, com seus milhares de incapacitados, demonstrou a importância da super-

visão médica no tratamento dos doentes deste tipo, resultando na reabilitação de um grande número de paraplégicos (Fishbein, 1974).

Para encerrar, é de suma importância colocar em destaque um fator freqüentemente negligenciado: a força de vontade, a motivação real do paciente em desejar sua melhora; este aspecto, já na esfera do psiquismo, contribui sobremaneira na recuperação. Inúmeras vezes foram constatadas recuperações excelentes de hemiplégicos decorrentes de acidentes vasculares cerebrais que se dedicaram rigorosamente ao tratamento fisioterápico.

Referências Bibliográficas: 1. FISHBEIN,M. Enciclopédia Familiar de Medicina e Saúde, 4ª ed. Enciclopédia Britânica. Rio de Janeiro-RJ 1974.

2. PALMER & TOMS,J.E . Manual Para Treinamento Funcional, Ed. Malone. 3ª Ed. São Paulo-SP 1987.

3. CROSSMAN, A.R. Neuroanatomia ilustrada e colorida. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

4. DORETTA. Fisiopatologia clínica do sistema nervoso. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 1996.

5. HOPPENFELD, S. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu, 1996.

6. MERRIT, M.M. Tratado de neurologia. São Paulo: Guanabara Koogan, 1977.

7. MOORE, Keith L. Anatomia orientada para o clínico. 3.ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 1994.

8. LIANZA,S. Estimulação Elétrica Funcional. FES e Reabilitação. Ed. Atheneu. RJ. 1993.

9. KRALJ & BRADJ, T. Functional Electrical Stimulation: Stading and Walking After Spinal Cord Injury. J Biomed Eng, V 11, 1989.

10. LOESER J.D Dor Crônica após A lesão Medular Departamento de Medicina de Reabilitação da Universidade de Washington, 1999.

Autora: Dra. Graziele Fátima Klein. Especialista em fisioterapia hospitalar pelo Centro Universitário Campos de Andrade.

Por: Jaqueline Souza da Silva Aplicações clínicas das leis Marineuza Jardim do movimento de newton dentro do estudo biomecânico

RESUMO: Isaac Newton propôs, em 1684, relações entre força e movimento, enunciadas como “Axiomas ou Leis do movimento”, que permanecem até hoje como sendo base da mecânica e biomecânica (SMITH, 1997). A análise dessas leis no homem torna possível estudar seus aspectos anátomo-funcionais, sob uma perspectiva mecânica. Por isso, é essencial aos profissionais da saúde que lidam com movimento humano saber identificar as leis do movimento no homem e suas implicações, para melhor utiliza-las, terapeuticamente. Dessa forma, foi realizado o presente estudo bibliográfico, onde se verificou a existência de inúmeras possibilidades de aplicações das leis na biomecânica. A 1ª lei de Newton evidencia-se quando uma pessoa é transportada numa cadeira de rodas e esta é subitamente parada. Se a pessoa não estiver presa ao equipamento, o corpo continua para frente até ser parado por outra força. A 2ª lei é exemplificada no movimento dos segmentos do corpo em resposta à contração muscular. Finalmente, a 3ª lei ocorre quando músculo traciona osso, e este reage com força igual e oposta, conforme afirma o princípio da ação-reação. Sendo assim, constata-se que as leis de Newton, de fato, explicam todas características do movimento humano, pois afetam o estado de repouso ou deslocamento em que ele se encontra.

Suas aplicações clínicas são inúmeras e diversificadas, e permeiam toda e qualquer situação de vida do homem. Então, para se realizar a completa análise do movimento humano não são suficientes apenas conhecimentos funcionais de princípios fisiológicos. Os princípios físicos correlacionados à biomecânica precisam ser compreendidos também.

Palavras-chaves: leis de Newton, aplicações, biomecânica 1. INTRODUÇÃO: Isaac Newton (1642 - 1727), físico,

matemático e astrônomo inglês, propôs em 1684 relações entre força e movimento que permanecem até hoje como sendo a base da mecânica e da biomecânica¹.

Seu estudo, enunciado como as Leis do Movimento de Newton, foi apresentado ao mundo científico através de sua principal obra: “Philosophiae naturalis principia mathematica” (Princípios matemáticos da filosofia natural), onde Newton se baseou na lei de gravitação para explicar a mecânica de Galileu.

A publicação dos Princípios (como resumidamente é conhecida esta obra) em pouco tempo consagrou Newton como um dos maiores gênios da história.

Tal compêndio compõe-se de três livros.

O primeiro intitulado “De Motu corpurum” (Do Movimento dos corpos) trata dos princípios da mecânica racional. É nele que aparecem as três leis fundamentais da Mecânica, por ele denominadas “Axiomas ou Leis do movimento”. O segundo cuida da mecânica dos fluidos e dos corpos neles imersos. Finalmente, a terceira parte “De Sistemate mundi” (Do Sistema do mundo) apresenta a mecânica do sistema universal.

A análise dessas leis do movimento de Newton no homem torna possível estudar os aspectos anatômicos e funcionais dos organismos vivos, sob uma perspectiva mecânica, bem como o movimento de objetos que interagem com o corpo ou que são por ele propelidos. Aliás, é essencial para o profissional fisioterapeuta ter conhecimento da biomecânica, já que compete a ele prevenir, tratar e reabilitar, em nível individual ou coletivo, pacientes com distúrbios no movimento.

Baseado nesta realidade, é de grande valor aos profissionais da área da saúde que lidam com o movimento humano saber identificar as leis do movimento no corpo do homem e suas implicações, a fim de melhor utiliza-las, terapeuticamente, reduzindo a dor do paciente, restaurando seu movimento ou aumentando sua função.

2. OBJETIVO Discutir as aplicações clínicas e implicações que as leis do movimento de Newton produzem nos sistemas biológicos, dentro de uma abordagem da mecânica humana.

3. METODOLOGIA Foi realizado um estudo bibliográfico a partir de um levantamento feito em livros da área da saúde e do campo da física e websites.

4. AS LEIS DO MOVIMENTO DE NEWTON. 4.1 Histórico: As indagações de Aristóteles (384-322 a.c.) acerca dos problemas para se empurrar um barco sob diversas condições constituem, em essência, um dos registros precursores das leis do movimento de Newton que se tem. Apesar do sistema aristotélico apresentar contradições para explicar o movimento, Aristóteles revelou - para sua época - notável compreensão do papel do centro de gravidade, das leis do movimento e das alavancas², lançando bases para os trabalhos de estudiosos subseqüentes.

No período da Idade Moderna (14531789) a efervescência cultural da época impulsionou o estudo do homem e da natureza³. Foi nessa conjuntura que surgiu um dos homens que proporcionou o avanço da ciência da cinesiologia: Leonardo Da Vinci (1452-1519). Artista, engenheiro e cientista, Da Vinci interessou-se particularmente pela estrutura do corpo humano, descrevendo a mecânica do corpo na posição ereta, na deambulação encosta abaixo e acima, na elevação a partir de uma posição sentada e no salto. Da Vinci foi, provavelmente, o primeiro a registrar dados científicos sobre a marcha humana².

Galileu Galilei (1564-1643) também proporcionou enormes contribuições no estudo do movimento, inaugurando www.fisioon.com.br

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a mecânica clássica. Seu trabalho deu ímpeto ao estudo dos eventos mecânicos em termos matemáticos, o que por sua vez constitui a base para o aparecimento da cinesiologia como ciência.

Porém, foi Isaac Newton (1642-1727) quem lançou os fundamentos da Dinâmica moderna, formulando as três leis do repouso e movimento, que expressam as relações entre forças (interações) e seus efeitos. São elas: -1ªLei ou Lei da Inércia -2ªLei ou Lei da Massa e Aceleração -3ªLei ou Lei da Ação e Reação Segundo a visão de mundo de Newton, as alterações de movimento são consideradas uma medida da força que as produz.

A partir desta teoria surgiu a idéia de medir a força pelo produto da massa e aceleração, conceito que desempenha um papel fundamental em cinética.

Entretanto, no passado recente, físicos demonstraram que as teorias de Newton são válidas apenas dentro do plano de referência no qual foram concebidas; elas não se aplicam às relações entre forças na concepção do mundo de Einstein. Contudo, essa descoberta tem pouco significado para o cinesiologista (incluindo o profissional fisioterapeuta), que lida principalmente com as forças do movimento muscular macroscópico, as quais são governadas pelas leis do movimento estabelecidas por Newton.

4.2 Definição: A primeira lei do movimento ou lei da inércia foi originalmente proposta por Galileu, em 1638, porém Newton a aperfeiçoou e assim a conceituou: “Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de movimento uniforme, em linha reta, a menos que seja compelido a alterar este estado por forças aplicadas sobre ele.”

Ou seja, é necessária uma força para parar, iniciar ou alterar um movimento.

Essa lei age sobre o princípio da inércia, que em termos de movimento humano é descrita como sendo a resistência à aceleração ou desaceleração, por haver a tendência de manter o estado atual de movimento, independentemente do segmento do corpo estar se mantendo a uma velocidade particular ou imóvel4.

Em geral, são os músculos que produzem 30

a referida força necessária para começar, parar, acelerar, desacelerar o movimento ou alterar a direção do corpo. Entretanto, terapeuticamente, existem ainda três fontes principais de força: a gravidade ou peso das partes corporais e aparelhos como talas, aparelhos de gesso, utensílios de comer, livros ou pesos; resistências aplicadas externamente, tais como polias de exercício, resistência manual, portas ou janelas, e o atrito que pode proporcionar estabilidade se ótimo, retardar o movimento se excessivo, e levar à instabilidade se inadequado¹.

Segundo a primeira lei, a inércia é mantida porque a resultante das forças que atuam sobre esse corpo é nula ou as várias forças aplicadas se equivalem. A massa que compõem o corpo é tida como uma medida quantitativa da inércia, sendo que quanto maior seu valor, maior a inércia do corpo5.

A segunda lei de Newton ou lei da massa e aceleração explica o que acontece ao corpo quando a resultante das forças é diferente de zero. Ela afirma que: “A aceleração adquirida por um corpo é diretamente proporcional à intensidade da resultante das forças que atuam sobre o corpo, tem direção e sentido dessa força resultante e é inversamente proporcional à sua massa.”

Neste caso é preciso uma força muito maior para acelerar - ou desacelerar - um homem de 100 Kg do que outro de 60 kg à mesma velocidade.

Como a aceleração é definida como a taxa de alteração da velocidade (rapidez, direção do movimento ou ambas), essa lei também mostra que a soma das forças atuantes sobre o corpo numa dada direção é proporcional à taxa de alteração de seu estado de movimento6.

Pode-se expressar matematicamente a segunda lei de Newton, também conhecida por lei fundamental da dinâmica, através da seguinte equação:

F = m. a ð m. Dv/ Dt Onde Dv é a alteração de velocidade e Dt é a alteração do tempo.

Por fim, a terceira e última lei do movimento de Newton, lei da interação ou lei da ação e reação diz que quando dois corpos interagem, a força que o corpo A exerce sobre o corpo B é igual e oposta à força que o corpo B exerce

sobre o corpo A. As duas forças que interagem entre si constituem um par ação-reação, e é indiferente considerar qualquer uma delas como ação ou reação.

Tais forças são sempre simultâneas, têm mesma intensidade, mesma linha de ação e sentidos opostos. No entanto, por serem aplicadas em corpos diferentes, elas nunca se anulam.

Em síntese, essa lei pode ser enunciada do seguinte modo: “A toda ação corresponde sempre uma reação, de igual magnitude e sentidos contrários.”

4.3 - Aplicações clínicas: Existem inúmeras possibilidades de aplicações das leis de Newton na mecânica humana, pois o movimento corporal é uma propriedade inerente e característica do homem que permeia sua vida. Em grande parte das situações desenvolvidas pelo aparelho locomotor humano há a associação das três leis de Newton. Contudo, nos exemplos do presente trabalho será identificada apenas a lei do movimento predominante em cada caso para que a análise dos exemplos seja a mais minuciosa possível, a partir de uma abordagem que satisfaça o interesse do presente estudo.

A aplicação da primeira lei de Newton pode ser evidenciada quando uma pessoa está sendo transportada em uma cadeira de rodas ou em uma maca e esta é subitamente parada. Se a pessoa não estiver presa ao equipamento, o corpo continua para frente até ser parado por outra força. Fêmures fraturados são lesões comuns nos pacientes que são lançados para fora de cadeiras de rodas desta maneira. Por isso, cintos de segurança e correias de contenção são recomendados, e freqüentemente exigidos, para prevenir lesões causadas por paradas abruptas de cadeiras de rodas ou macas¹.

Outro exemplo ocorre na extremidade inferior durante a fase de balanço da marcha. Não apenas uma força é necessária para começar o movimento da coxa (flexores do quadril), mas também para parar a perna (músculos posteriores da coxa). A velocidade final do pé na marcha normal é aproximadamente 24 km/h. a magnitude desta força de parada pode ser apreciada ao caminhar

descalço no escuro e bater com os dedos dos pés de encontro a uma pedra, perna de cadeira ou pé da cama. As pessoas com amputações acima do joelho, por outro lado, não possuem músculos para parar a oscilação da perna protética. O problema de permitir à perna oscilar sem hiperoscilar exige cuidadoso ajustamento das forças de atrito na articulação do joelho artificial.

Outras aplicações clínicas da lei da inércia são vistas com alterações na massa dos segmentos. Quando a massa é aumentada, como ao andar com botas pesadas ou um aparelho de gesso na perna, maior força muscular é necessária para começar e parar a oscilação da perna. Nos pacientes com fraqueza muscular (incapacidade de desenvolver força muscular adequada), uma das considerações importantes é manter a massa dos aparelhos (como talas e equipamentos adaptado) tão leve quanto possível para reduzir a necessidade de força muscular.

A lei da massa e aceleração de Newton (segunda lei do movimento) é exemplificada, por sua vez, no movimento dos segmentos do corpo em resposta à contração muscular. Quando um músculo contraise, ele se encurta e produz a mesma quantidade de força nas suas fixações proximal e distal (origem e inserção). Assim, um ou ambos segmentos podem moverse. Isto pode ser visto em um paciente efetuando uma abdominal de sentar-se a partir de deitado. Os músculos flexores do quadril (iliopsoas) fixam-se no tronco e no fêmur; assim a parte com menor massa move-se quando os músculos contraem-se fortemente. Os indivíduos com massa relativamente leve nas suas extremidades inferiores têm dificuldade para efetuar o movimento de sentar-se para cima, porque as extremidades inferiores elevam-se. Dessa forma, é necessária estabilização das extremidades inferiores para realizar o movimento desejado.

Quanto à terceira lei do movimento, diversas aplicações clínicas podem ser apresentadas para ilustra-la. Um exemplo clássico ocorre quando um objeto é mantido na mão, criando uma determinada força nela. Com isso, a mão resiste ao peso do objeto com uma força de igual magnitude que a primeira, mesma direção e sentidos opostos.

É em virtude da lei da ação e reação que se percebe que é mais fácil correr em um local onde a superfície é dura do que numa praia - principalmente por causa da diferença nas reações das duas superfícies. A superfície dura resiste à força de propulsão da pessoa e a reação impulsiona o corredor para frente.

A areia dissipa a força do indivíduo e a força de reação é correspondentemente reduzida, com perda aparente de força e velocidade para frente4.

Por fim, outra aplicação clínica desta lei ocorre quando um músculo traciona um osso, e o osso reage com uma força igual e oposta, conforme enuncia o princípio da ação e reação, que rege a terceira lei do movimento de Newton.

5. CONCLUSÃO As três leis do movimento de Newton, de fato, explicam todas as características do movimento dos organismos humanos, pois afetam o estado de repouso ou deslocamento em que eles se encontram.

Suas aplicações clínicas são inúmeras e diversificadas, e permeiam toda e qualquer situação de movimento corporal humano.

Em virtude disso, o prévio conhecimento das implicações que as leis do movimento geram no corpo do homem mostrase de fundamental importância para todos profissionais que trabalham com a análise do movimento humano, em particular o profissional fisioterapeuta, o qual precisa entender o movimento normal de indivíduos intactos, suas causas e conseqüências, para melhor atuar no tratamento de casos patológicos, otimizando dessa forma a intervenção terapêutica.

Assim, para que se realize a completa análise do movimento humano não são suficientes apenas os conhecimentos funcionais de princípios fisiológicos. Os princípios físicos que se correlacionam à biomecânica precisam ser compreendidos também.

e Koogan, 1991.

3. VICENTINO, Cláudio. História Geral. 8 ed. São Paulo: Scipione, 1997.

4. THOMPSON, Clem W. & FLOYD, R. T. Manual de Cinesiologia estrutural. 12 ed. São Paulo: Manole, 1997.

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2. RASCH, Philip J. Cinesiologia e Anatomia Aplicada. Rio de Janeiro: Editora Guanabara

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Recursos fisioterápicos na Atelectasia Resumo: Objetivo: apresentar os aspectos fisiopatológicos e clínicos da atelectasia e sugerir recursos terapêuticos para tentar reverter o quadro.

Método: Este artigo foi baseado em revisão bibliográfica de onde foram extraídas informações a respeito do distúrbio propriamente dito, de como este pode se instalar e seu tratamento. Além disso, pôde-se aproveitar alguma experiência hospitalar das autoras referente também ao tratamento.

Resultados: De acordo com as pesquisas bibliográficas nota-se um excelente resultado na prevenção e tratamento da atelectasia através das técnicas fisioterápicas, principalmente, de higiene brônquica e ventilação.

Conclusão: Pôde-se, através deste artigo, perceber que a atelectasia encontra-se bastante presente em pacientes acamados por muito tempo e no pós-operatório devido, principalmente, ao acúmulo de secreção e falta de mobilidade, que pode ocorrer em conseqüência da dor, e levar a uma hipoventilação.

Definição: É o colabamento de alvéolos, que ocorre em virtude da reabsorção do ar alveolar devido à obstrução total do brônquio que ventila a área afetada. É caracterizada por perda de volume pulmonar resultante da falta de expansão das áreas de troca gasosa do tecido pulmonar.

Esta reabsorção pode ocorrer numa área localizada de um pulmão, num lobo inteiro ou num pulmão inteiro.

Fisiopatologia: Independente do mecanismo gerador da atelectasia, sempre há uma alteração, direta ou indireta, na difusão 32

alvéolo-capilar que consiste na fusão da parede alveolar com a parede capilar e permite que as trocas gasosas ocorram.

Três fatores, combinados ou independentes, atuam no desenvolvimento da atelectasia: 1. Redução da Distensão Pulmonar: A adequada expansão pulmonar depende da integridade torácica e do poder da musculatura respiratória em gerar uma pressão negativa intrapleural eficiente.

Pacientes idosos, com paredes torácicas anormais (cifose e escoliose), obesos ou com doenças neuromusculares apresentam dificuldade na expansão ou limitação dos movimentos diafragmáticos.

Os pacientes submetidos a cirurgia torácica ou abdominal alta correm o risco de desenvolver atelectasia no pós-operatório imediato. A dor após a cirurgia está ligada à redução do aporte respiratório, da pressão pleural e intraabdominal.

2. Obstrução Completa das Vias Aéreas: Resulta do bloqueio de vários pequenos brônquios com muco ou da obstrução de um brônquio principal por um tampão mucoso ou qualquer corpo sólido como um tumor.

A retenção de secreção ocorre quando o transporte mucociliar está diminuído ou inexistente, e quando o volume de secreção é excessivo ou espesso.

Em caso de cirurgia, a anestesia impede a adequada atividade ciliar e os agentes farmacológicos ressecam a secreção facilitando assim, um bloqueio brônquico.

Quando a via aérea está obstruída por muco, a pressão total no gás aprisionado é de aproximadamente 760mmHg. No caso de respiração com O2 a 100% essa pressão do gás aprisionado é muito maior que a pressão no sangue venoso então, devido à grande diferença, o gás difunde-se para dentro do sangue levando ao colapso rápido dos alvéolos.

Já na respiração de ar ambiente, a

Por: Dra. Fabiane Barbosa de Moraes Dra. Renata Ferraz de Oliveira Souto

absorção também ocorre pois a soma das pressões parciais no sangue venoso ainda é menor que a pressão nos alvéolos (760mmHg) porém, esta absorção é mais lenta pois o N2 possui baixa solubilidade e sua presença suporta os alvéolos abertos por mais tempo.

Se o pulmão for rígido devido à presença de tecido fibroso e não puder colapsar, a absorção de ar dos alvéolos causará nestes, pressões muito negativas havendo assim, passagem de líquido dos capilares para os alvéolos. Este fato quase sempre ocorre quando um pulmão inteiro sofre atelectasia pois a solidez da caixa torácica e do mediastino só permite que o pulmão reduza cerca da metade do seu tamanho original. O enchimento dos alvéolos de líquido pode ter como complicação a Pneumonia.

O colapso do tecido pulmonar também aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo, causando vasoconstrição na área atelectasiada. A maior parte do sangue é desviada para áreas pulmonares bem ventiladas.

Como resultado, a relação ventilação/ perfusão fica apenas moderadamente reduzida, havendo apenas uma leve diminuição na saturação de O2.

Obs: a área atelectasiada é perfundida, mas não é ventilada.

3. Depleção do Surfactante: O surfactante é uma substância secretada por células do epitélio alveolar, que é lançada no líquido que reveste os alvéolos diminuindo 2 a 10 vezes a tensão superficial, o que é muito importante para evitar o colapso alveolar.

A quantidade e qualidade deste, pode ser reduzida com um edema pulmonar, inalação de fumaça, inalação de agente anestésico, inspiração de alta concentração de O2, etc.

Causas: A atelectasia pode ser causada por alterações em diferentes regiões dos brônquios como: 1. Intraluminar:obstrução intrínse-

ca que ocorre devido à aspiração de corpo estranho, coágulo (hemoptises) ou tampão mucoso (bronquite, crise asmática, pós-operatório etc).

2. Extraluminar:obstrução extrínseca que ocorre por compressão brônquica devido a tumoração extrínseca.

3. Parietal:lesão originária na parede brônquica por estreitamento cicatricial, crescimento neoplásico ou mecanismo reflexo de broncoconstrição.

Classificação: 1. Microatelectasia: Está evidenciada ao Raio X como um infiltrado local visível através de lâminas ou linhas, associado a uma queda ou redução do volume pulmonar.

As atelectasias locais resultam da retenção das secreções ou de áreas regionais de alterações mecânicas, como a complacência, que podem resultar de compressões anatômicas.

2.Macroatelectasia: Caracteriza um colapso difuso dos espaços aéreos, especialmente na área das bases pulmonares.

Esta condição ocorre quando há redução na produção de surfactante pulmonar, diminuindo assim a tensão superficial intra-alveolar.

Ao Raio X encontra-se presente em um ou mais quadrantes.

Normalmente ocorre em pacientes que não respiram profundamente devido a disfunção muscular respiratória, obesidade, desordens na parede torácica, cirurgias recentes em abdome alto ou tórax, doenças restritivas do pulmão (ex:fibrose pulmonar idiopática), etc.

Sinais e Sintomas: 1. Dispnéia; 2. Taquipnéia; 3. Redução da complacência pulmonar; 4. Retração torácica (uso da musculatura acessória); 5. Desvio do mediastino para o lado da lesão; 6. Elevação da hemicúpula diafragmática do lado lesado; 7. Murmúrio vesicular abolido; 8. Hipoxemia (devido à alteração da relação ventilação / perfusão).

Tratamento: A severidade do comprometimento respiratório irá determinar a necessidade e o tipo da terapia a ser utilizada.

1. Drenagem Postural: É o posicionamento do paciente em diversos decúbitos, que se baseiam na anatomia da árvore traqueobrônquica. É eficaz por ter a ajuda da força da gravidade na drenagem da secreção para ser eliminada por tosse ou aspiração.

Tem como objetivos principais prevenir o acúmulo de secreções ou remover secreções já acumuladas.

Contra-indicações: hipertensão intracraniana, abdome distendido, cirurgias diafragmáticas, hipertensão arterial e pacientes que tenham se alimentado a menos de duas horas.

2. Tapotagem ou Percussão: É um movimento de percussão das mãos em forma de conchas de maneira rítmica e alternada sobre a área do segmento pulmonar afetado. Essa percussão provoca ondas no tórax que levam a secreção até as vias aéreas de maior calibre.

O resultado se torna mais nítido quando associa-se esta técnica à drenagem postural.

Contra-indicações: instabilidade torácica, câncer ósseo, osteoporose, queimadura, úlceras, infecções e fratura de costela.

3. Vibração: É o movimento oscilatório rápido das mãos sobre o tórax na fase expiratória e pode estar associada à compressão torácica. Torna-se mais eficaz se a expiração ocorrer após uma inspiração prolongada.

A vibração faz com que o muco aderente se solte e seja deslocado para os brônquios e a traquéia, onde as secreções podem ser expelidas, deglutidas ou aspiradas.

Contra-indicações: osteoporose severa, fratura de costela com grande instabilidade torácica e neoplasia (na área tratada).

4. Tosse: Visa a eliminação das secreções pulmonares, e é realizada através de uma expiração forçada, que pode ou não ser voluntária.

Quanto maior a força da musculatura

abdominal e o volume inspirado, mais eficaz se torna a tosse.

O ar em movimento rápido, geralmente carrega qualquer corpo estranho que esteja presente nos brônquios ou na traquéia.

Em casos de pacientes de pós-operatório, é importante orientá-los a comprimir um travesseiro sobre a incisão cirúrgica para minimizar a dor no local.

Contra-indicações: pós-operatório imediato de cirurgias traqueais, esofágicas ou cranianas e lesões de diafragma.

5. Cinesioterapia Respiratória: São exercícios respiratórios que têm como objetivo a reexpansão pulmonar localizada e direcionada à região a ser ventilada e facilitam a remoção de secreções acumuladas devido à mobilização da caixa torácica.

Existem vários tipos de exercícios respiratórios, que serão vistos a seguir: ·Respiração Diafragmática:os ombros e o abdome do paciente devem estar relaxados e ele deverá inspirar pelo nariz expandindo o tórax a partir da altura da cintura, com afastamento das costelas.

A expiração deverá ser feita pela boca e o movimento será inverso. Para estimulação proprioceptiva, o paciente poderá apoiar uma das mãos sobre a região diafragmática. ·Respiração Intercostal: Inspiração e expiração pelo nariz com a boca fechada, mantendo-se uma expansibilidade em direção às laterais do tórax. Posições: sentado ou deitado sobre o lado contralateral ao tratado. A inspiração poderá ser mantida por 1, 2 ou 3 tempos. ·Respiração Associada a Movimentos de Membros Superiores: eleva-se os braços na inspiração e abaixa-se na expiração. Esse exercício deve ser evitado em pacientes com fácil fatigabilidade.

6. Recrutamento Alveolar: Tem a finalidade de diminuir o shunt pulmonar, evitar colapsos alveolares, desfazer atelectasias e mobilizar secreções brônquicas.

Esta técnica tem a capacidade de reinsuflação de um ou mais alvéolos colapsados pela ventilação colateral alveolar (Poros www.fisioon.com.br 33

de Kohn) durante pausas inspiratórias, que podem ser de 15 a 30 segundos.

Pode ter como complicação o volutrauma pois, quando o volume inspiratório se aproxima da capacidade pulmonar total, as áreas mais ventiladas receberão maiores volumes de ar ultrapassando assim os limites de distensibilidade alveolar.

Contra-indicações: hipertensão intracraniana, agitação psicomotora e fístulas broncopleurais.

7. Aspiração Traqueal: Procedimento que visa a remoção de secreções, sangue, vômito e/ou outro corpo estranho localizados nas vias aéreas, incapazes de serem eliminados pelos mecanismos fisiológicos de limpeza do trato respiratório.

Somente deve ser realizada quando necessário, mesmo nos pacientes em ventilação mecânica. Alguns destes indícios de necessidade são: quando a ausculta indicar hipersecreção pulmonar, quando o paciente começar a tossir, quando houver redução da saturação de O2, ou aumento do pico de pressão inspiratória devido à rolha de secreção.

A aspiração contribui para aumentar a pressão intracraniana, devido ao aumento da pressão intratorácica causada pela tosse.

8. Respiração Profunda Voluntária: É um meio natural e pouco cansativo de melhorar os níveis de volumes pulmonares, e chegar à capacidade pulmonar total (CPT).

A respiração será mais efetiva com inspiração lenta seguida de períodos de apnéia. Isso fará com que os gases sejam distribuídos de maneira mais uniforme nas vias aéreas estreitadas, resultando numa melhor circulação global do volume inspirado.

Este processo promoverá uma estabilização alveolar por permitir tempo suficiente para uma melhor distribuição do surfactante, melhorando assim a tensão superficial e permitindo uma reabertura de áreas atelectasiadas.

9. PEEP (Pressão Positiva Expiratória Final): Consiste na aplicação de uma resistência 34

à fase expiratória para, assim, manter uma pressão positiva na via aérea.

Alguns dos seus efeitos fisiológicos nos pulmões são: aumento da capacidade residual funcional, recrutamento alveolar, aumento do volume alveolar e facilitação das trocas gasosas.

Há duas formas básicas de terapêutica com PEEP em pacientes com respiração espontânea: · CPAP: pressão positiva contínua nas vias aéreas, que varia de 5 a 20 cmH2O. Em um ciclo respiratório normal, a pressão é negativa na inspiração e positiva na expiração, já com o uso de CPAP, a pressão se mantém positiva (supra atmosférica) durante todo o ciclo respiratório. Seus efeitos fisiológicos são: aumento da PaCO2, melhora na relação ventilação/perfusão, reabertura de alvéolos colapsados e redução do trabalho muscular respiratório.

Contra-indicações: hipertensão arterial, cardiopatias severas, derrame pleural, fraturas faciais e/ou trauma de laringe etc.

O uso do CPAP pode apresentar o barotrauma, a distensão abdominal, náuseas e vômito como efeitos colaterais. · EPAP: pressão positiva expiratória nas vias aéreas. Nesta técnica o paciente gera pressão negativa (sub atmosférica) na inspiração e expira contra uma resistência, com pressões que variam de 5 a 20 cmH2O. 10. Aerossolterapia: É feita através de uma nebulização, normalmente, com soro fisiológico para hidratar as vias aéreas e impedir (ou reduzir) o espessamento das secreções.

Conclusão: Pôde-se concluir que a atelectasia, sejam quais forem suas causas, traz muitos efeitos deletérios ao paciente, alterando principalmente as trocas gasosas e reduzindo a ventilação alveolar com conseqüente hipoxemia. Porém, esses efeitos podem ser reversíveis graças aos vários recursos disponíveis na Fisioterapia que visam a recuperação de qualquer dos seus sinais e sintomas.

Referências Bibliográficas:

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12. West, John B; Fisiologia Respiratória Moderna; 5a edição; editora Manole; SP. 13. IV Simpósio de Ventilação Mecânica do HIAE – 3 a 5 de maio de 1996; organização: CTI-adultos, CTI-pediátrico, CTI-neonatos, serviço de Fisioterapia e SATA. 14. II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica; vol.26, suplemento 2; maio de 2000.

15. Tânia Mara Marchezin; www.google.com. br; Fisioterapia Intensiva.

16. www.fisioterapia.com.br/publicações 17. www.interfisio.com.br/artigos 18. www.prossiga.br/páginabrasileira

_______________________________ Autoras: Dra. Fabiane Barbosa de Moraes Dra. Renata Ferraz de Oliveira Souto

A REABILITAÇÃO VESTIBULAR NO IDOSO RESUMO Tontura e desequilíbrio resultantes de déficits vestibulares aumenta com a idade. A eficácia da reabilitação vestibular tem sido demonstrada em diversos estudos, indicando uma melhora também em pessoas idosas. A reabilitação vestibular é uma oportunidade de melhorar a qualidade de vida entre as pessoas idosas.

Palavras-chaves: Reabilitação Vestibular, vestibulopatias, idoso.

1 Introdução

Com o aumento da idade, ocorrem diversas alterações, porém, em primeira instância, estas podem não causar perdas funcionais importantes.

Estes déficits associados a patologias podem então resultar em limitações, resultando numa piora da qualidade de vida do paciente idoso. A instabilidade, perda de equilíbrio e a tontura são sintomas presentes na maioria dos idosos, sendo que muitos profissionais consideram estes como próprios da idade.

Estes sintomas podem ser resultado de alguma vestibulopatia, e a intervenção fisioterapêutica, nestes casos, pode ajudar a reduzir os sintomas, ou até mesmo resolver definitivamente a tontura e desequilíbrio resultante de uma disfunção vestibular.

2 Sistema Vestibular e Envelhecimento Assim como em outras partes do sistema nervoso, o sistema vestibular sofre com a idade um processo de degeneração, havendo importante redução no número total ao nível das cristas, chegando a 40% do número total destas, o número de fibras que inervam as células ciliadas também encontra-se acentuadamente reduzido[7]. A degeneração no sistema vestibular ocorre principalmente no sistema periférico [9].

Há uma perda significativa dos sensores das células vestibulares, um decréscimo dos neurônios vestibulares primários, uma diminuição da densidade das células do córtex cerebral e um decréscimo do número das células de Purkinje do cerebelo [18]. BENTO, MINITI e MARONE (1998) relatam que as alterações no sistema vestibular incluem a degeneração das otocônias dentro do sáculo e do utrículo, sendo que essas alterações podem levar a captação errônea ou diminuída do sistema vestibular, porém não há evidências confirmando que levem a disfunção vestibular no idoso. Todas estas alterações resultam em déficits na transmissão de informação, perda de plasticidade, e uma redução geral da atividade [9].

A visão é importante no controle do equilíbrio. Com o aumento da idade, ocorrem degenerações oculares, como a catarata, levando à um decréscimo da visão e contribuindo para a instabilidade.

Como a visão opera lentamente, quando um idoso perde o equilíbrio, o reflexo visual não reage rapidamente, favorecendo a queda [18]. O indivíduo idoso precisa de mais contraste para detectar as diferenças espaciais [25].

As conexões oculomotoras ficam prejudicadas com a idade. Na quinta década ocorre já um decréscimo na atividade reflexa vestíbulo-ocular.

Ocorrem também mudanças na conexão vestíbulo-espinhal, pela dificuldade de integração das informações visuais e proprioceptivas. Depois dos 60 anos ocorrem mudanças tanto no sistema vestibular, proprioceptivo, visual e musculoesquelético, que são essenciais para a manutenção do equilíbrio [18].

As manifestações de perturbação do equilíbrio corporal, muito comuns em todas as faixas etárias, são ainda mais freqüentes em indivíduos idosos [11]. Os episódios de instabilidade na marcha e as quedas são muito freqüentes nos dois extremos da vida, infância e velhice.

Dra. Fabíola Zucco – Fisioterapeuta

A sua incidência entre idosos é muito alta e muitas vezes são consideradas, erroneamente, como própria da idade[3].

THORBAHN e NEWTON (1996, p. 576) afirmam que “uma em cada três pessoas acima de 65 anos de idade e quase uma em cada duas pessoas acima de oitenta anos sofrem algum tipo de queda pelo menos uma vez por ano.” Em asilos este número aumenta em 66%, mas somente 5% resulta em quedas graves [23].

O desequilíbrio será evidente apenas quando os diversos sistemas responsáveis pelo equilíbrio, o sistema vestibular, propriocepção, a visão e o sistema musculoesquelético, estiverem deficientes [9].

O processo de degeneração favorece o aparecimento de inúmeras infecções, e isto faz com que a tontura seja o principal sintoma encontrado em idosos [7]. Estudos demonstram que 34% dos pacientes (entre 65-74 anos) restringem suas atividades físicas diárias por causa das tonturas. As quedas, muito freqüentes nos idosos, estão relacionadas com a vertigem em 7% dos casos[1].

Tonturas foram relatadas por 50% a 60% dos idosos que vivem em casas e por 81% a 91% dos pacientes atendidos em clínicas geriátricas [12].

GANANÇA, M. et al (1999) afirmam que a perda auditiva, zumbido e tontura encontrados em idosos seriam devido à alta sensibilidade dos sistemas auditivo e vestibular a problemas clínicos situadas em outras partes do corpo humano e ao processo de deterioração funcional destes sintomas com o envelhecimento.

Apesar de ocorrer estas alterações no curso do envelhecimento, geralmente os quadros clínicos representados principalmente pelo aparecimento de vertigens, são referíveis às alterações com base arterioesclerótica da circulação vértebro-basilar, ou www.fisioon.com.br

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mesmo a alterações artrósicas, osteoporóticas ou traumáticas da coluna cervical [19]. É comum entre os idosos a ocorrência de inúmeras doenças, como conseqüência há um aumento no consumo de medicamentos. Este fato aumenta a possibilidade de reações adversas às drogas. As principais drogas utilizadas e que causam tonturas e desequilíbrio são os tranqüilizantes, antidepressivos, e drogas hipotensoras e diuréticos [3,14].

3 Vestibulopatias mais comuns em indivíduos idosos

- Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB): Caracteriza-se por vertigem súbita e fugaz, associada a determinados movimentos da cabeça [10,16]. Após o paciente assumir uma determinada posição crítica, seguem-se de 1 a 5 segundos de latência e, então, ocorre uma marcante sensação vertiginosa acompanhada por manifestações neurovegetativas, como náuseas, vômitos e outros [6]. É a labirintopatia mais comum no idoso [13].

4 Reabilitação Vestibular no Idoso

- Presbivertigem: Esse quadro pode ser particularmente incapacitante no idoso, na medida em que os outros sistemas com os quais o equilíbrio poderia ser restabelecido (oculomotor e proprioceptivo) também sofrem desgastes correspondentes à faixa etária [8]. A presbivertigem também é conhecida como labirintopatia do idoso, e geralmente vem associada a presbiacusia [10]. Os sintomas são: vertigem posicional ou não posicional e outros tipos de tontura, desequilíbrio e quedas que podem ser ocasionados por processos degenerativos nas estruturas sensoriais vestibulares, e pioram com a idade [13].

-Insuficiência da Artéria Vertebrobasilar (IVB): A estenose da artéria vertebrobasilar causa a diminuição do fluxo sanguíneo nos territórios por ela irrigados, determinando o aparecimento de vários sintomas¹.

Os sintomas da IVB são a vertigem, diplopia, disfagia, disartria e ataques pro queda [15]. A vertigem pode ou não estar associada à manifestações neurovegetativas, ocorrendo geralmente à hiperextensão ou rotação cefálica.

Outros sintomas presentes nesta patologia são a perda auditiva, zumbido, cefaléias, alucinações, dificuldades visuais, instabilidade, incoordenação dos movimentos, fadiga física e mental e confusão mental [13].

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Todo paciente que sofre de disfunção vestibular pode beneficiar-se dos exercícios de Reabilitação Vestibular [22]. Estudos recentes sugerem que a idade e a duração dos sintomas não interferem nos resultados obtidos com a RV [5]. Porém GANANÇA et al (1999) afirmam que a idade pode influenciar nos resultados.

Os objetivos da reabilitação são de promover a estabilização visual durante os movimentos de cabeça; melhorar a interação vestíbulo-visual durante a movimentação da cabeça; ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica e diminuir a sensibilidade individual à essa movimentação [20].

Os exercícios devem ser introduzidos lentamente, para que o paciente possa se sentir menos ansioso e mais flexível quanto à introdução de novos exercícios. À medida que os sintomas diminuem, atividades mais difíceis vão sendo introduzidas[1]. Um paciente que apresenta condição física precária pode limitar o tratamento baseado em exercícios. Fatores psicológicos também podem influenciar no bom andamento do trabalho[1].

Um treinamento de coordenação do equilíbrio pode atenuar consideravelmente ou eliminar o desequilíbrio objetivo de pé ou à marcha. Sessões diárias de uma hora, em casa, com o uso de espelho, colchão ou plataforma móvel estimulam as aferências visuais e proprioceptivas, coordenam e elaboram os reflexos

cerebelares, formação reticular, gânglios basais e córtex cerebral [13].

Todos os pacientes portadores de vestibulopatias são beneficiados com os exercícios de Cawthorne-Cooksey [15,26]. Estes são exercícios posturais com movimentos de cabeça, pescoço , olhos e podendo associá-los com a marcha [21].

Os pacientes muito acometidos começam os exercícios deitados e gradualmente progridem para sentar, em pé e por último em movimento [22]. Alguns dos exercícios são: focalizar o dedo e afastálo e aproximá-lo; movimentos com os olhos pra cima e para baixo; jogar uma bola de uma mão para outra acima do nível dos olhos e atravessar a sala com olhos abertos e depois fechados, entre outros [17].

Um caso relatado por BITTAR, PEDALINI e FORMIGONI (1999) de uma paciente com insuficiência da artéria-vertebro basilar do sexo feminino, com 58 anos, apresentava tonturas rotatórias diárias desencadeadas pela movimentação da cabeça ao levantar-se da cama, rotação cervical, extensão e flexão e presença de zumbido bilateral e dores cervicais, após dois meses de exercícios de Cawthorne-Cooksey modificados a paciente tornou-se assintomática.

HERDMAN (1998) cita um estudo realizado com um grupo de pacientes dos quais 84% obtiveram melhora com o protocolo de CawthorneCooksey.

Quando a crise é caracterizada por forte vertigem postural, VPPB, há indicação de exercícios específicos de reabilitação vestibular, denominados de manobras liberatórias, como por exemplo a manobra de Brandt-Daroff [12]. Nesta manobra, primeiramente o paciente é posto em decúbito lateral do mesmo lado do ouvido interno acometido, durante dois a três minutos e posteriormente é posto em decúbito lateral do lado contrário ao acometido [4]. Esta manobra é eficaz em 95% dos casos de VPPB, sendo que a idade não interfere nos resultados [24].

5 Conclusão Apesar da idade poder ser um fator limitante no tratamento de

vestibulopatias, bons resultados podem ser obtidos com a Reabilitação Vestibular, num período geralmente mais longo que nos indivíduos mais jovens. No indivíduo idoso com disfunção vestibular, além dos exercícios específicos de R. V. para a diminuição dos sintomas ou resolução destes, deve ser realizado exercícios de equilíbrio estático e dinâmico, melhorando assim o equilíbrio do paciente e auxiliando na prevenção às quedas, freqüentes nesta fase.

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Olá meus colegas dessa profissão às vezes tão fascinante e às vezes tão desestimulante (vamos dizer assim, aliás, como todas as outras). Já estamos no meio do ano novamente e eu estou aqui ao som do Kid Abelha me preparando para o nosso bate papo j& eu vou contando as horaaas, e fico ouvindo passooos k& quem sabe o fim da históriaaaa... k& j& k& j& k& j& k& Estava eu na clínica um tempo atrás, num intervalo entre pacientes e uma das estagiárias veio até mim me mostrando um monte de folder de vários cursos e me perguntou qual deles eu a aconselhava fazer nas férias de julho, bem eram tantas possibilidades que eu nem soube o que dizer na hora e fugi, peguei os “papeizinhos” e disse que depois sugeriria um. Aí terminou o expediente e eu fui para casa, antes ainda catei outros folderes que estavam no consultório, alguns que eu ainda nem tinha tido tempo de abrir. Quando cheguei em casa eu comecei a perceber a grande quantidade de propaganda de todos os tipos de cursos de fisioterapia, seja por correspondência ou mesmo por e-mail que chegam até nós formados ou não durante esse mês, é claro que nós recebemos muitos também durante o ano, mas no meio do ano é demais.

Lembro que comecei essa maratona de cursos ainda no terceiro período da faculdade e até hoje eu faço pelo menos dois cursos por ano e confesso que isso se tornou um vício (acho que vou fundar a AVCA – associação dos viciados em cursos anônimos) porque quanto mais a gente aprende mais percebe que ainda tem muito que aprender e vai

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fazendo um curso atrás do outro, o que por um lado é ótimo porque temos a possibilidade de acompanhar a evolução da profissão e não ficamos parados no tempo fazendo apenas crioterapia + tens + ultra-som (nada contra, inclusive eu ainda executo essa conduta sempre que necessário), mas nós sabemos que quanto mais “ferramentas” tivermos para auxiliar num determinado tratamento melhor!

Por outro lado toda essa gama de conhecimento pesa e muito no nosso bolso, ser um bom fisioterapeuta é muito caro, e com a abertura desenfreada de cursos disso e daquilo muitas pessoas vem sendo prejudicadas como me disse A.C.S – BA por e-mail: “as pessoas acham que dar um curso é uma forma fácil de ganhar dinheiro e muitos estudante e até mesmo profissionais acabam prejudicados com os maus profissionais que não tem nem experiência nem preparação para ministrarem um curso ou até mesmo palestra, seminário ou o que for porque hoje em dia se inventa um monte de nome pra a mesma coisa apenas para cobrar mais um pouco”.

A nossa colega tem razão mais não generalizemos as coisas, eu mesma já fiz cursos que não valeram o preço da gasolina de ida e volta mais em compensação também fiz cursos que não havia dinheiro que pagasse, realmente excelente; a dica que eu posso dar com a experiência que tenho é que tentemos fazer curso que algum colega já tenha feito e gostado, procurem indicações com amigos ou professores da faculdade essa regra só não vale para a apresentação de novas técnicas para todas as outras serve, afinal você não indica um a coisa que

não gostou (a não ser para o “chato” – aquele cara que te perturba o ano inteiro, acha que é seu amigo, pede dinheiro emprestado e não paga de volta – esse até que merece fazer um curso ruim).

Enfim, quanto aos cursos é isso que tenho a dizer e quanto a minha estagiária ela fez o tal curso que indiquei e adorou.

A gente precisa tentar tirar proveito de todas as coisas, inclusive as ruins porque até em situações totalmente inusitadas temos que aprender alguma coisa...

Sabe uma vez eu era muito nova e fui assaltada, na época eu tinha comprado um celular (o segundo mais caro do mercado) em muuuuiitas prestações e uma semana mais ou menos que eu havia quitado a última prestação eu fui assaltada e o infeliz levou justamente o meu celularzinho aí eu liguei chorando da delegacia para a minha mãe e ela toda atenciosa me mandou ir logo para casa e eu achando que ela ia ficar comovida e me dar um celular novo aí eu estava no meu quarto lembrando da cena do crime quando ela disse: é minha filha, vão-se os anéis e ficam-se os dedos!!!

Até a próxima, Tininha.

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