Edição 42

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EDITORIAL

ISSN 1678-0817

Chegamos ao fim de mais um ano e temos certeza que conseguimos alcançar nosso objetivo que é informar. Nossa revista reúne artigos científicos, matérias, entrevistas e por que não entretenimento como o “Contos da Tininha”. Afinal, entretenimento também faz parte da vida e quando conseguimos reunir todos esses assuntos em uma única revista com o objetivo de torná-la agradável para quem está lendo, principalmente para você assinante, que nos dá a honra de sua companhia, alguns já há muitos anos, ficamos felizes e deixamos aqui o nosso muito obrigado.

Para as empresas que depositam confiança em nosso trabalho e estão conosco durante tantos anos, algumas desde o surgimento da Revista, também agradecemos de coração e desejamos que esta parceria continue por muitos e muitos anos.

Para as empresas que ainda não fazem parte da família Fisio&terapia deixamos aqui o convite para em 2004 fazermos uma bela parceria. Informações sobre como anunciar poderão ser encontradas em nossa home page.

Também não podemos nos esquecer de informar que todos os sorteios de aparelhos e produtos realizados em 2003 foram patrocinados por nossos anunciantes. Mais uma vez obrigado.

Desejamos a todos um 2004 feliz, repleto de realizações e muito sucesso.

Atenciosamente, Equipe Fisio&terapia Listagem com os nomes dos sorteados dos meses de dezembro e janeiro: Prêmio: Ultra-som HTM: Roberta Gomes Arantes Campos dos Goytacazes - RJ Mat.: 10522 Prêmio: Kit FisioLine: Gabriela Ramiz Fernandez Rodrigues Rio de Janeiro - RJ Mat.: 1437

Estância Velha - RS Mat.: 4329

Rio de Janeiro - RJ Mat.: 5193

Luciene Alves Vieira Bueno Campo Grande - MS Mat.: 105284 Alessandra Pacheco de Andrade

Paula de Carvalho Herrera Guarulhos - SP Mat.: 5368

ÍNDICE

Marcia Elisa Baptista 04 - Agenda de Eventos.

06 - Dicas de livros.

08 - Perfil com Dr. Elliot Paes Alves Jr. 10 - Incidência de A.V.E em Relação a Faixa Etária, Sexo e Fatores de Risco.

12 - Incontinência Urinária.

14 - O Lúdico na Promoção em Saúde com Crianças em Idade Escolar.

22 - Entrevista com Dr. Palmiro Torrieri Jr. 26 - Incapacidade Motora Cerebral.

32 - Má Postura no Trabalho e na Vida Diária.

34 - Verificação do Efeito dos Exercícios de Reabilitação Vestibular no Tratamento da Vertigem.

38 - Contos da Tininha.

EXPEDIENTE Diretor Editor: Dr. Oston de Lacerda Mendes Diretora Comercial: Luciene Lopes Diretora da Redação Minas Gerais: Regina Martins Diretor da Redação São Paulo: Dr. Antônio Carlos Trubiani Diretor da Redação Rio de Janeiro: Diogo Trajano

Diretor de Edição Dr. Fabiano Moreira Distribuição e Logística Dr. João Marcelo Gigliotti Colunista: Dra. Edna Cristina Jornalista Responsável Marcos Antônio Alves Assessoria Jurídica Dr. Gustavo Lana Ferreira

Redação - Assinaturas Endereço da Redação: Rua José Linhares, 134 Leblon - Rio de Janeiro - RJ CEP 22430-220 Tel. Rio (21) 2294-9385 Tel. Minas (31) 3826-0007 Tel. São Paulo (11) 4232-2308 www.fisioon.com.br revista@fisioon.com.br

A Revista Fisio&terapia não se responsabiliza por cartas e artigos assinados. www.novafisio.com.br

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AGENDA

DESC DATA CURSO CIDADE UF. TELEFONES JANEIRO

Jan Curso Sohier / Dr. Richard Biton Rio de Janeiro RJ (21) 2286-5926 / 2287-7370

Jan Curso Internacional Método Maitland - Wim Dankaerts - Bélgica São Paulo SP 0800-43 70 08 / (43) 3325-7656

02 a 07 Baby Course no Conceito Neuroevolutivo Bobath Brasília DF (61) 340-2344 10% 05 e 06 Curso de Fisioterapia Dermato-Funcional Pré e Pós Operatório de Cirurgia Plástica Fortaleza CE (85) 9981-9569

05 a 13 Curso Prático de Fisioterapia Pneumofuncional em UTI com Ambiente Virtual Rio de Janeiro RJ (21) 2223-2379 / 2223-0587 10% 07 a 10 Curso de Fisioterapia Dermato-Funcional Drenagem Linfatica Manual Fortaleza CE (85) 9981-9569 10% 17 e 18 Estrias – Terapêuticas Associadas (Teórico e Prático) - Dra. Cacia Rusenhack Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195

17 e 18 IV Módulo: Biomecânica Respiratória / Dr. Leandro Azeredo Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6123 / 2422-2041 10% 22 a 29 Aprimoramento Profissional em RPG / RPM Juiz de Fora MG (32) 3234-1850 / 3231-3337

22 a 30 Curso Prático de Fisioterapia Pneumofuncional em UTI com Ambiente Virtual Rio de Janeiro RJ (21) 2223-2379 / 2223-0587 10% 22 a 30 XXII Curso Nacional de Fisioterapia Respiratória. Dr. CARLOS AZEREDO Rio de Janeiro RJ (21) 2294-9385 / (31) 3826-0007 10% 31 a 01 Abordagens do Linfoedema em Pacientes Mastectomizados – Mód. II Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195 FEVEREIRO

Fev Pós Graduação “Lato Sensu” em Fisioterapia Ortopédica / Prof°. Sergio de Souza São Paulo SP (11) 6190 1380 / 6190 1279

Fev Pós Graduação “Lato-Sensu” em Fisioterapia Respiratória / Prof°. Ricardo Regis São Paulo SP (11) 6190 1380 / 6190 1279

Fev Pós Graduação “Lato-Sensu” em Fisioterapia Neurológica / Profª. Maria de Fátima São Paulo SP (11) 6190 1380 / 6190 1279

Fev Pós Graduação “Lato-Sensu” Saúde da Mulher / Profª. Maria Elisabeth Salina São Paulo SP (11) 6190 1380 / 6190 1279 5% Fev Pós-Graduação em Disfunções do Assoalho Pélvico Global - IBESF/UNIGRANRIO Rio de Janeiro RJ (21) 2508-7240 5% Fev Pós-Graduação em Disfunções do Assoalho Pélvico com Treinamento em Serviço Rio de Janeiro RJ (21) 2508-7240

01 a 07 Reeducação Uroginecológica - Dra. Aparecida Pacetta / Dra. Cristiane Magaldi São Paulo SP (12) 3921-9587 / 3941-4406 10% 06 e 07 Liberação Tecidual Funcional em Fibroses e Aderências na Cirurgia Plástica Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195

07 Medicina Estética com Aplicação e Uso na Fisioterapia São Paulo SP (11) 3161-0004 / 3168-7678

07 e 08 Coluna Vértebra Cintura Pélvica e Quadril / Dr. Edalton Miranda / Dr. Vinícius Banzato Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6123 / 2422-2041 5/15% 07 Acupuntura método Koryo Sooji (acupuntura na mão) São Paulo SP (11) 3663-5696 10% 08 Básico em Cosmetologia (Abordagens Sobre Princípios Ativos e Veículos) Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195 10% 08 a 15 Cosmetologia (Teórico) - Dra. Célia Regina Fernandes de Carvalho Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195

10 a 13 Cursos de Fisioterapia Baseada em Evidências - Introdução à Epidemiologia Clínica Londrina PR (43) 3371-2288 / 3371-2459

10 Fisioterapia Respiratória Pediátrica (Curso de Especialização / 360 h) São Paulo SP (11) 3897-3812 / 3897-3806 10% 15 Básico em Cosmetologia (Abordagens Sobre Princípios Ativos e Veículos) Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195 10% 17 e 18 Estrias - Protocolos Associados Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195 MARÇO

Mar Fisioterapia Neurológica São Paulo SP (11) 5694-7951 5% Mar Pós-Graduação em Terapia Manipulativa Músculo-Esquelética Global Rio de Janeiro RJ (21) 2508-7240 5% Mar Pós-Graduação em Terapia Manipulativa Músculo-Esquelética com Treinamento Rio de Janeiro RJ (21) 2508-7240

Mar Pós-Graduação em Diagnóstico Fisioterapêutico por Biofotografia Computadorizada Curitiba PR (41) 225-6670 / (51) 3224-1599

Mar Pós-Graduação em Docência na Área de Saúde - Uniguaçu Curitiba PR (41) 225-6670 / (51) 3224-1599

Mar Pós-Graduação de Excelência em Alta Performance - Uniguaçu Curitiba PR (41) 225-6670 / (51) 3224-1599

Mar Pós-Graduação de Fisioterapia em Uroginecologia - Uniguaçu Curitiba PR (41) 225-6670 / (51) 3224-1599

Mar Pós-Graduação de Fisioterapia em Cardio-respiratória - Uniguaçu Curitiba PR (41) 225-6670 / (51) 3224-1599

Mar Pós-Graduação de Fisioterapia em Dermato Funcional - Uniguaçu Curitiba PR (41) 225-6670 / (51) 3224-1599

Mar Pós-Graduação de Fisioterapia do Trabalho - Uniguaçu Curitiba PR (41) 225-6670 / (51) 3224-1599

Mar Pós-Graduação de Fisioterapia em Traumato-ortopedia - Uniguaçu Curitiba PR (41) 225-6670 / (51) 3224-1599

Mar Pós-Graduação em Formação de Especialistas em Acupuntura - Uniguaçu Curitiba PR (41) 225-6670 / (51) 3224-1599

Mar Pós-Graduação em Formação de Especialistas em Fisioterapia Osteopática Curitiba PR (41) 225-6670 / (51) 3224-1599

Mar Curso Internacional de Reeducação Postural: RPG - Sistema Australiano São Paulo SP 0800-43 70 08 / (43) 3325-7656

Mar Curso Internacional de Reeducação Postural: RPG - Sistema Australiano Rio de Janeiro RJ 0800-43 70 08 / (43) 3325-7656

Mar Curso Internacional de Método Mulligan - Kim Robinson - Aust.

São Paulo SP 0800-43 70 08 / (43) 3325-7656

Mar Curso Internacional Movimento Combinado - Kim Robinson - Aust.

São Paulo SP 0800-43 70 08 / (43) 3325-7656

Mar Curso Internacional Mobilização Neural - Kim Robinson - Aust.

São Paulo SP 0800-43 70 08 / (43) 3325-7656

Mar Curso Internacional Mobilização Neural - Kim Robinson - Aust.

Rio de Janeiro RJ 0800-43 70 08 / (43) 3325-7656

01 Pós-Graduação Latu-Sensu em Fisioterapia da UNAERP Ribeirão Preto SP (16) 603-6861 / 603-6862 0% 04/03 Curso Livre de Procedimentos Básicos em Estética Facial Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195

05 Pós-Graduação Latu-Sensu em Fisioterapia da UNAERP Ribeirão Preto SP (16) 603-6861 / 603-6862 10% 05 e 06 Curso de Fisioterapia Dermato - Funcional Pressoterapia e Drenagem Linfatica Pneu. Fortaleza CE (85) 9981-9569 10% 05 e 06 Curso de Fisioterapia Dermato - Funcional Traumas Faciais Esteticos e Reparadores Fortaleza CE (85) 9981-9569

05 a 07 Ergonomia para Fisioterapeutas Rio de Janeiro RJ (21) 2484-2966

05 a 07 Dermato Funcional São Paulo SP (21) 2484-2966

06 Medicina Estética com Aplicação e Uso na Fisioterapia São Paulo SP (11) 3161-0004 / 3168-7678

06 e 07 VI Módulo: Joelho / Dr. Vinícius Banzato Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6123 / 2422-2041

08 a 12 VI Curso de Reeducação Funcional do Assoalho Pélvico São Paulo SP (11) 3045-5838 / 3045-2472

11 a 14 Perícia Judicial do Trabalho - Perito / Módulo I São Paulo SP (21) 2484-2966 10% 12 a 14 Drenagem Linfática (Teórico e Prático) - Dra. Monique Graciele e Dra. Leila Varella Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195 10% 12 a 14 Curso Conceito Maitland (Austrália) - Módulo Periférico / Sérgio Marinzeck Salvador BA (71) 271-0151 / 9984-7996

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AGENDA

DESC DATA CURSO CIDADE UF. TELEFONES MARÇO 10% 12 a 14 TINO – Terapia Integrada Neuro-Ortopédica Dan Pilderwasser e Marcelo Viana Rio de Janeiro RJ (21) 2508-7240

12 a 19 RPG/RPM Reeducação Postural Global - Módulo I São Paulo SP (21) 2484-2966

13 e 14 Curso de Especialização em Acupuntura Nova Friburgo RJ (22) 2523-8863 / 2523-9372

18 a 23 As Cadeias Musculares da Periferia - Curso interna. de Formação Léopoldo Busquet Belo Horizonte MG (31) 3226-4836 / 3226-4077 5 /15% 20 Bandagem Funcional Kinesio Taping São Paulo SP (11) 3663-5696

20 e 21 Tornozelo e Pé / Dr. André Luís Loyola de Moraes / Dra. Joyce Dias Português Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6123 / 2422-2041 3% 29 a 31 Bad Ragaz São Paulo SP (21) 2287-8413 / 2522-8841 ABRIL 3% 01 e 02 Bad Ragaz (Reciclagem) Rio de Janeiro RJ (21) 2287-8413 / 2522-8841

01 a 04 Perícia Judicial do Trabalho - Perito / Módulo II São Paulo SP (21) 2484-2966

02 e 03 III Simpósio Internacional de Fisioterapia Esportiva São Bern. do Campo SP (11) 4366-5023 3% 05 a 07 Relaxamento Aquático para Fisioterapia Rio de Janeiro RJ (21) 2287-8413 / 2522-8841 3% 08 e 12 Hidroterapia na Algia Lombar Rio de Janeiro RJ (21) 2287-8413 / 2522-8841 3% 09 a 11 Halliwick Básico Rio de Janeiro RJ (21) 2287-8413 / 2522-8841

09 a 11 Maitland Periférico Porto Alegre RS (31) 3826-0007 3% 13 a 15 Hidroterapia na Geriatria Rio de Janeiro RJ (21) 2287-8413 / 2522-8841 3% 16 a 18 Halliwick Avançado Rio de Janeiro RJ (21) 2287-8413 / 2522-8841 10% 16 a 18 Curso Conceito Maitland (Austrália) - Coluna / Cervical e Torácica / Sérgio Marinzeck Salvador BA (71) 271-0151 / 9984-7996

12 a 14 Maitland Coluna I Salvador BA (31) 3826-0007 3% 19 a 21 Bad Ragaz Rio de Janeiro RJ (21) 2287-8413 / 2522-8841

24 e 25 VIII Módulo: Atm - Articulação Temporo-Mondicular / Dr. Evanilton Brandão Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6123 / 2422-2041

24 e 25 Estabilização Segmentar Terapêutica São Paulo SP (31) 3826-0007 MAIO 5/15% 08 Extensão Universitária em Cinesiopatologia São Paulo SP (11) 3663-5696 10% 14 a 16 Mobilização do Sistema Nervoso e Membro Superior e Cervical / Sérgio Marinzeck Salvador BA (71) 271-0151 / 9984-7996

14 a 16 Fisioterapeuta Empreendedor - Módulo I São Paulo SP (21) 2484-2966 5/15% 15 Extensão Universitária em Cinesiopatologia São Paulo SP (11) 3663-5696 10% 21 a 23 Conceito Mulligan / Dr. Palmiro Torrieri Junior e Dr. Edelberto Gimenes Marques Salvador BA (71) 271-0151 / 9984-7996 Anuncie seu evento gratuitamente nesta agenda! veja como em nosso site:

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LIVROS Com lançamento previsto para inicio de 2004 o livro do Dr. Alexandre Duarte sobre paralisia facial, promete preencher uma lacuna ainda vazia no mercado editorial de Fisioterapia. Vamos saber um pouco sobre este livro e seu autor.

Dr. Alexandre Duarte é fisioterapeuta, formado pela Universidade Castelo Branco em 1996, pós-graduado em acupuntura pelo instituto Holo-Sapiens, pós-graduado em psicomotricidade e em docência em ensino superior pela Universidade Cândido Mendes, mestre em Desenvolvimento da Criança pela Universidade Técnica de Lisboa, Portugal, professor universitário das disciplinas de neurologia e semiologia e supervisor de estágio.

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Revista Fisio&Terapia O que te levou a escrever o livro paralisia facial: Uma abordagem fisioterapêutica?

Dr. Alexandre Duarte Devido à carência de referências bibliográficas específicas para o fisioterapeuta, visto que essa patologia encontra-se cada vez mais no cotidiano, o fisioterapeuta tem que buscar referências para desenvolver suas técnicas em literatura clínica, que muitas vezes não direciona para atuação direta, portanto este livro demonstra a associação da parte clínica com a aplicabilidade fisioterapêutica.

Revista Fisio&terapia Como foi feito o livro paralisia facial: Uma abordagem fisioterapêutica?

Dr. Alexandre Duarte Como a abordagem do assunto é muito extensa e eu queria englobar a maior quantidade de informações possíveis dentro de um único livro, diversos colaboradores foram convidados, a participar dando sua visão clínica e fisioterapêutica e com isto enriquecemos muito mais nosso trabalho.

Revista Fisio&terapia Quais seus planos de divulgação do livro?

Dr. Alexandre Duarte Pretendo com os cursos e palestras que faço regularmente e em

universidades, divulgar junto com a Revista Fisio&terapia para os alunos e profissionais da área um novo conceito de fisioterapia que concentra conhecimentos clínicos e também, neurofisiológicos e principalmente orientar quanto a prática da reabilitação neuromotora.

Revista Fisio&terapia Qual o perfil que os leitores da área de saúde podem encontra em seu livro?

Dr. Alexandre Duarte Devido ao grande número de pacientes com paralisias facial em uma clínica escola, tive a oportunidade de com a autorização dos pacientes por escrito, divulgar fotos que evidenciam vários tipos e idades de paralisia facial, onde as fotos são realmente de pessoas que apresentam paralisia facial, mostrando toda a conduta realmente na prática fazendo com que o livro não se torne uma leitura maçante, e sim muito interessante e de fácil entendimento.

Revista Fisio&terapia Como você vê o grande número de faculdades de fisioterapia em relação a qualidade de ensino que elas vem oferecendo e as perspectivas no mercado de trabalho para o recém formado?

Dr. Alexandre Duarte Quantidade não se traduz em qualidade.

Estamos apreciando qualidades individuais e as faculdades não se importam com a qualidade da grande

LIVROS maioria, que muitas vezes passa de período sem o mínimo conhecimento para se dizer fisioterapeuta, onde as faculdades buscam principalmente o aspecto financeiro e não o conhecimento dos alunos, onde raríssimos buscam conhecimento pós faculdade.

Revista Fisio&terapia Quais suas metas daqui para frente?

Dr. Alexandre Duarte Já estão sendo preparados mais 02 livros a serem publicados para o ano com apoio de diversos profissionais, na área de neurologia aplicada a fisioterapia, visto que ainda são carentes as bibliografias existentes específicas para o fisioterapeuta brasileiro, dando assim, juntamente com os colaboradores do livro, nossa contribuição.

Revista Fisio&terapia Para os interessados em comprar este livro como devem fazer?

Dr. Alexandre Duarte Todos os contatos podem ser feitos pela Editora Fisio&terapia que publicará meu livro.

(21) 2294-9385 Rio (31) 3826-0007 Minas e (11) 4232-2308 São Paulo.

Caros Leitores(as), Além do livro do Dr. Alexandre Duarte, nesta edição de nº 42, queremos apresentar para vocês os livros Bizu de Fisioterapia e Terapia Ocupacional e o livro Fisioterapia Respiratória: Uma nova visão. Este último já foi apresentado a vocês na edição anterior.

O objetivo de Fisioterapia Respiratória: Uma nova visão é fornecer conhecimentos científicos, reunindo informações necessárias para um tratamento eficaz.

Além disto, aborda assuntos e temas difíceis de serem encontrados de uma vez só, como por exemplo: fisiologia respiratória, avaliação respiratória à beira do leito, oxigenoterapia, ventilação não invasiva, técnicas e manobras fisioterápicas e a ventilação mecânica desde seus fundamentos até sua aplicação em patologias específicas como a SARA. Todos estes assuntos são analisados e descritos de forma

didática e simples, incluindo detalhes importantes e minuciosos. Este livro é dedicado aos acadêmicos e profissionais de Fisioterapia.

O livro Bizu de Fisioterapia e Terapia Ocupacional é uma excelente opção para quem pensa realizar algum concurso ou mesmo para quem deseja testar seus conhecimentos. São 2.200 questões distribuídas em 348 páginas.

O livro oferece diversos exercícios sobre anatomia e fisiologia, cinesiologia e cinesioterapia, também, neurologia, cardiopulmonar, cardiovascular, traumato-ortopedia, reumatologia, eletroterapia, termoterapia e fototerapia, mecanoterapia, hidroterapia, semiologia, ergonomia e ética profissional, terapia ocupacional entre outros.

Maiores informações sobre esses livros vocês encontram aqui mesmo na Revista ou em seu www.fisioon.com.br. ou (21) 2294-9385 Rio (31) 3826-0007 Minas e (11) 4232-2308 São Paulo.

Um forte abraço e Feliz 2004!

Nina Lopes Mendes (uma pequena colaboração)

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Perfil

Trajetória Pessoal Nascido em Conchas – SP praticou atletismo desde os 14 anos chegando ao vice-campeonato paulista universitário e campeão dos jogos regionais 10.000m (1988), depois foi praticante de triatlo chegando a ser campeão brasileiro da categoria 30-34 anos representando o Brasil no Pan Americano no campeonato Mundial em Cancun – México sendo 33º colocado do mundo.

fundou a equipe de atletismo de Conchas - SP. Em Mogi das Cruzes – SP participou como treinador e formador de vários atletas de nível internacional como João Carlos Leite no Atletismo (1.500m) e Virgílio de Carvalho representante do Brasil no triatlo no Pan Americano de Santo Domingo em 2003.

Professor de Educação Física desde as séries iniciais do antigo ciclo básico, magistério e universitário e como fisioterapeuta além de atendimento em consultório próprio foi assistente na Faculdade do Clube Náutico Mogiano desenvolvendo várias afinidades como Diretor na área de Esportes e Academia.

A partir daí foi contratado pela equipe de voleibol Telesp/Olympikus Campinas em 1995 onde conquistou os títulos de campeão Paulista / Carioca / Copa Minas / Copa Nordeste / Superliga Masculina 95/96 e Sul Americano de Clubes em Buenos Aires – Argentina 1997.

Em 1998 no Rio de Janeiro trabalhou com a dupla de vôlei de praia Tande e Geovane conquistando o título do Circuito Banco do Brasil e foi convocado pela CBV para participar do desafio Brasil X USA em Salvador – BA formado por Tande, Geovane, Carlos e Paulo Emílio.

Por 4 anos de atuação no voleibol de alto nível trabalhou com os técnicos Bebeto de Freitas campeão Mundial pela Seleção XX e atualmente Presidente do Botafogo do Rio de Janeiro e Renan Dal Zoto considerado um dos mais completos jogadores do vôlei brasileiro e atualmente Diretor de Esportes da UNISUL em Florianópolis – Santa Catarina.

Em 1999 foi convidado pelo então Diretor Executivo do Clube Atlético Mineiro a trabalhar no futebol da 1º divisão do Brasil. No clube chegou as finais do campeonato perdendo o título para o Corinthians em São Paulo. Até o momento conquistou pelo C.A.M. o bicampeonato Mineiro e vem se aplicando muito para desenvolver um projeto em excelência em Fisioterapia Esportiva.

Trajetória Profissional Sempre procurou trabalhar no esporte e

“Acho que todo profissional que trabalha com o esporte de alto rendimento, mais

Nesta edição, fizemos um perfil do Fisioterapeuta do Clube Atlético Mineiro, Clube onde em 2003 não houve um único jogador afastado graças ao bom trabalho do fisioterapeuta Dr. Elliot Paes Alves Jr. Formação ·Educação Física – 1987 – UMC (Universidade de Mogi das Cruzes SP); ·Pedagogia – 1989 – UNIFRAN (Universidade de Franca - SP); ·Fisioterapia – 1993 – FCNM (Faculdade do Clube Náutico Mogiano – Mogi das Cruzes - SP).

Cursos ·Osteopatia – 1995 – Dr. Bernard Que – Academia Francesa / Londrina / Paraná; ·RGP/RPM – Associação Brasileira de Fisioterapia – UNISA (Universidade de Santo Amaro – SP); ·Isso-Stretching – Dr. Bernard Redondo – Academia Francesa de Piracicaba – 1994 (monitor).

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especificamente o futebol, ficaria feliz, porque se trata do reconhecimento do nosso setor como referência. Temos jogadores que estão em excelentes clubes do mundo todo, principalmente da Europa.

Não é uma tarefa fácil porque se trata de situações totalmente diferentes de clube para clube, ao contrário do que possa parecer existe uma grande diferença de atuações e de estrutura entre os clubes, da 1º divisão do futebol profissional do Brasil.”

Segundo Japiassu na Revista Gaúcha de Enfermagem; pág 58 e 59, “vai depender muito da busca constante de mudanças exigindo muito preparo de cada profissional envolvido”.

Todos os profissionais envolvidos trabalham centrados em um único objetivo que é a performance do atleta e aí surgem problemas relacionados a própria política do clube e as “vaidades” dos integrantes da Comissão Técnica.

Portanto, em nossa experiência observamos que essas mudanças vão ocorrer mais de forma certa; será uma conquista a longo prazo de nossa profissão. É uma área fundamental que todos os clubes deveriam ter em sua comissão técnica a presença de um psicólogo especializado, na Europa há profissional até para a própria comissão técnica devido aos constantes estresses das reuniões.

Nossa atuação se apresenta de duas maneiras: na abordagem preventiva ocorre após os treinos e, principalmente, após os jogos em que o time é derrotado porque o estresse é maior; e na abordagem curativa o trabalho é mais representativo e a satisfação em acompanhar de forma efetiva a evolução dia-a-dia de uma reabilitação funcional demorada com certeza será nossa contribuição psicológica. O Fisioterapeuta será o ponto de equilíbrio desse atleta.

Por exemplo, na temporada atual 2003 o jogador Hélcio no jogo contra o Guarani F.C da cidade de Campinas no Mineirão em 16/04 teve uma fratura exposta de Radio e Ulna que é rara no futebol. Pela lógica ficaria parado por

Perfil um período de 6 meses e nós a cada dia estabelecendo objetivos, elevando ao máximo e conseguimos realizar o primeiro jogo após a lesão em 3 meses e 10 dias o que nos dá muita alegria.

Muitos fatores contribuíram para essa estatística, desde um trabalho interdisciplinar, a estrutura oferecida pelo clube, uma avaliação criteriosa e a possibilidade de colocar em prática todas as estratégias pré-estabelecidas com a comissão técnica.

Nada disso surte efeito sem uma conscientização plena do atleta para desenvolver essas atitudes preventivas. O trabalho que nós batizamos de Excelência em Fisioterapia Esportiva é o sonho de qualquer profissional que atua no esporte de alto rendimento, isto é, fazer acontecer.

No futebol em especial nós consideramos que é a modalidade mais completa de todas para desenvolver qualquer planejamento.

O futebol é uma modalidade esportiva coletiva onde cada atleta possui uma característica diferente e ocupa uma posição totalmente contrária a outra como goleiro e atacante, etc.

Precisamos avaliar outros fatores como: estrutura, recursos humanos, calendário, atletas contratados durante o campeonato, manutenção dos salários, filosofia de trabalho, método de treinamento, biomecânica do gesto e saber da característica da modalidade.

Essas variáveis deverão, na medida do possível e de acordo com o nível de

profissionalização implementada pelos dirigentes, serem sanadas para que todos os setores envolvidos possam adequar seus planos se trabalho relacionados a presença.

O Fisioterapeuta será diferenciado, atuará antes, durante e após treinos e jogos, portanto, deverá ter uma base de conhecimento muito maior porque além dessa disponibilidade para atuar ele será um consultor o tempo todo seja com atleta ou comissão técnica.

Entre outras, as estratégias fisioterapeuticas utilizadas se resumem em fazer uma avaliação detalhada para detectar os fatores intrínsecos e extrínsecos tais como: desequilíbrios anatômicos e funcionais, déficit de força e flexibilidade, calçados inadequados, piso de treinamento, relação agonistas-antagonistas e outros.

A partir dessa avaliação utilizamos técnicas de alongamento e cadeias musculares, manobras osteopáticas, treinamento com peso, treino pliométrico, hidroterapia na forma de piscina e banheira de hidromassagem, blocos de gelo e tanque de gelo para recuperação, cinesioterapia clássica e propriocepção.

O Futebol é uma modalidade esportiva coletiva, portanto, é necessário fazer uma análise biomecânica de cada posição (goleiro, atacante, zagueiro) para traçar uma estratégia no plano coletivo e individual.

Também realizamos palestras com os membros da comissão técnica e com o grupo a fim de conscientizá-los da importância desse trabalho, ou seja, mostrar a todos que essas ações fazem parte do treinamento, é como se o jogador estivesse fazendo um treino específico de chute a gol ou cruzamento.

Finalizando, um fisioterapeuta atua num todo, ou seja, cria um método de treinamento paralelo ao preparo físico para reequilibrar, corrigir, recuperar o atleta e conseqüentemente melhorar a performance.

O trabalho vem a cada temporada obtendo resultado positivos. Desde sua implantação em 2001 estamos amadurecendo a cada dia seja na relação com todos (atletas e comissão técnica) ou no embasamento científico. O que mais nos anima são os resultados obtidos até o momento na atual temporada e as pesquisas que são muito carentes no futebol. Essa carência se dá pela grande dificuldade de implantação de uma filosofia profissional voltada para a prevenção. Por exemplo, podem ocorrer diversas trocas de comissão técnica durante a temporada e cada uma vem com uma filosofia de trabalho diferente.

Enfrentamos muitas dificuldades em todas nossas ações que incluem a dinâmica já instalada culturalmente no futebol, mas sabemos que a fisioterapia nessa área precisa de profissionais com poder de decisão, quanto maior for a atuação do profissional no resultado preventivo, menores terão que ser as suas intervenções no sentido curativo quando se trata de esporte de alto rendimento.

Tenho a intenção de dar prosseguimento em minha atuação transformando-a em vários trabalhos científicos.

O que eu pretendo fazer é defender nossa profissão, portanto, iremos encaminhar um estudo baseado em nossos resultados uma sugestão a Confederação Brasileira de Futebol solicitando uma adequação ao estatuto, mesmo que num primeiro momento seja somente como teste.

Parece difícil pelo aspecto cultural, mas logo acreditamos que toda comunidade científica estará debatendo essa possibilidade.

O maior beneficiado será o próprio clube que terá o seu jogador (principal patrimônio) e que custa muito caro para ficar fora dos jogos.

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Incidência de A.V.E em Relação a Faixa Etária, Sexo e Fatores de Risco.

Por: Dra. Geovanna Pinese, Dra. Giséle Silva Carvalho, Dr. Mauro Audi.

RESUMO Este trabalho tem como finalidade demonstrar em qual faixa etária e sexo tem a maior incidência de AVE e quais são os principais fatores de risco relacionados a ocorrência dessa patologia fazendo uma comparação com a literatura consultada, alertando os fisioterapeutas como profissionais da saúde a orientar seus pacientes quanto a prevenção dos fatores de risco relacionados ao sexo e a faixa etária. Realizamos uma pesquisa documental na Clínica de Fisioterapia da UNIMAR, onde foram encontrados os seguintes resultados: nos indivíduos envolvidos na pesquisa houve uma leve predominância de incidência no sexo masculino, sendo que neste a ocorrência é maior na faixa etária entre 56 a 65 anos, enquanto que no sexo feminino há maior incidência entre 46 a 55 anos, mas sobre os fatores de risco tanto no sexo masculino quanto no feminino, os resultados obtidos demonstraram que a hipertensão arterial e o tabagismo são os principais relacionados a incidência do AVE. 1. Introdução O AVE é uma patologia caracterizada por uma lesão do sistema vascular encefálico, alterando a vascularização encefálica, desenvolvendo dessa forma uma disfunção neurológica focal ou difusa relacionada com a localização anatômica, a extensão e a lateralidade da lesão. O acidente vascular encefálico pode ser classificado de acordo com o tipo patológico em AVE isquêmico ou Hemorrágico. As lesões cerebrais focais produzem uma larga variedade de déficits neurológicos, tais como alterações motoras, sensitivas perceptuais, visuais e/ou afasias, destacando como principais seqüelas motoras a tetraplegia, tetraparesia, hemiplegia, hemiparesia.

“Embora a incidência de doença vascular cerebral venha diminuindo nos últimos 25 anos, o AVC é ainda a terceira causa de morta mais comum nos Estados Unidos. A incidência de AVC aumenta rapidamente com o aumento da idade; na faixa etária de 80 a 90 anos, os índices de mortalidade se aproximam dos índices de incidência correspondentes. Nos Estados 10

Unidos, a incidência de AVC é maior em homens que em mulheres, e é maior na população negra que na população branca” (UMPHRED, 1994).

O AVE tem como principais fatores de risco a hipertensão arterial, a doença cardíaca, o tabagismo a diabete mellitus, a hipercolesterolimia, o sedentarismo, os comportamentais (emocionais e stress), a obesidade e a predisposição genética.

E com o controle destes fatores de risco, estudos tem revelado um declínio constante nas incidências de AVE. Temos como objetivo nesse trabalho identificar em qual sexo temos a maior incidência de AVE, podendo relacionar com a faixa etária, os fatores de risco e os resultados obtidos, e então realizar uma comparação com os dados da literatura consultada proporcionando ao fisioterapeuta que desempenhe um papel preventivo divulgando a população a importância dos cuidados nas principais faixas etárias com maior indicie de AVE e evitar ou controlar os fatores de risco relacionados, que aumentam a probabilidade de ocorrer o AVE. 2. Material e Métodos Esta pesquisa foi realizada na Clínica de Fisioterapia da Universidade de Marília, no setor de Neurologia Adulta, onde foram analisadas as fichas de avaliação fisioterápica, nas quais foram levantados os dados de 73 pacientes que eram de ambos os sexos e que possuíam como diagnóstico clínico Acidente Vascular Encefálico.

Os dados obtidos nos prontuários eram referentes a idade dos pacientes, o sexo e os fatores de risco presentes.

O período de coleta de dados foi em setembro de 2003, através de uma pesquisa documental, esses dados foram analisados e dispostos em tabelas e gráficos e comparado com a literatura consultada.

3. Embasamento Teórico Segundo O’SULLIVAM E SCHMITZ (1993), a incidência de AVE aumenta dramaticamente com a idade, atingindo importantes proporções após os 55 anos.

Por exemplo, a taxa de incidência anual

é de 3,5/1000 indivíduos entre 55 e 64 anos, e 9/1000 para indivíduo entre 65 e 74 anos. Embora a maioria do acidente vascular encefálico afete os mais idosos, uma porcentagem estimada de 20% dos AVE ocorre em indivíduos abaixo de 65 anos. O AVE afeta homens e mulheres quase que igualmente, predominando mais em negros que em brancos, especialmente nas faixas etárias mais jovens.

UMPHRED (1994) cita que os três fatores de risco mais comumente reconhecidos para a doença vascular cerebral incluem hipertensão, diabetes mellitus e doenças cardíacas. O fator mais importante desses é a hipertensão. A pressão sanguínea sistólica e/ou diastólica, pressão de pulso, e variabilidade de pressão são fortes previsores de AVE para todas as faixas etárias.

A diabete clinicamente evidente está também significativamente relacionada com o AVE. É interessante notar que o risco de AVE para um cliente diabético não se relaciona com o tratamento ou não tratamento da doença. A doença cardíaca, especialmente anormalidades eletrocardiográficas (EGG) e aumento do coração, também aumenta a possibilidade de um AVE completado. A doença cardíaca e cerebrovascular são lesões concomitantes. Os fatores de risco que têm sido relacionadas com AVE incluem níveis de gordura sanguínea aumentada, obesidade e fumo de cigarro. Como a pressão sanguínea elevada é o maior fator de risco para o AVE, as características humanas e comportamentos que aumentam a pressão arterial também aumentam o risco de AVE. 4. Resultados Através da pesquisa documental realizada nos prontuários de atendimento fisioterápico dos pacientes da Clínica de Fisioterapia da UNIMAR, foram obtidos os dados que estão dispostos em gráficos e tabelas abaixo, onde foram encontrados os seguintes resultados: No gráfico n.º 1, verificou-se que a incidência de AVE no sexo masculino tem uma discreta predominância, onde dos 73 indivíduos na pesquisa, 42 eram do sexo masculino e 31 eram do sexo feminino, representando que 57,5% da

população estudada era do sexo masculino e 42,5% do sexo feminino.

Com a análise do gráfico n.º 2, onde os indivíduos foram distribuídos conforme a faixa etária e o sexo obteve-se os seguintes resultados: a incidência de AVE no sexo masculino foi predominante na faixa etária entre 56 a 65 anos, totalizando 11 homens, representando 15,1% da população estudada, e sendo, a faixa etária de 46 a 55 anos, a de segunda maior incidência com 10 indivíduos.

Para o sexo feminino, a faixa etária de maior incidência é de 46 a 55 anos, representando 9 mulheres e 12,3% da população, tendo como a segunda maior incidência a faixa etária de 66 a 75 anos com 8 indivíduos.

Na tabela1, a população foi distribuída conforme a faixa etária , sexo e fatores de risco, onde obtivemos os resultados que para o sexo masculino, a maior incidência de AVE teve como fator de risco a hipertensão, atingindo igualmente as faixas etárias de 46 a 55 anos e de 56 a 65 anos, com 8 indivíduos apresentando esses fatores de risco em cada faixa etária e posteriormente o segundo fator de risco que mais atingiu o sexo masculino foi o tabagismo, com 6 indivíduos atingindo a mesma faixa etária.

TABELA: Relação sexo, faixa etária e fatores de risco Também observamos na tabela1 que

para o sexo feminino a predominância na incidência é para o fator de risco hipertensão, entre a faixa etária de 66 a 75 anos com 7 indivíduos, e como a segunda maior incidência foi observado as cardiopatias na faixa etária de 46 a 55 anos, com 4 indivíduos e o fator de risco diabetes na faixa etária entre 66 a 75 anos com o mesmo número de indivíduos.

No gráfico n.º 3 a população foi distribuída conforme o sexo e os fatores de risco, onde os resultados demonstraram que no sexo feminino o fator de risco hipertensão é o de maior proporção relacionado a incidência de AVE, seguido do fator de risco tabagismo. E com a análise do gráfico n.º 4 que se refere ao sexo masculino, obtivemos os mesmos resultados.

5. Discussão e Conclusão Com este trabalho chegamos a conclusão

que a incidência de AVE nos paciente que fizeram parte da pesquisa, ocorre uma leve predominância no sexo masculino em relação ao sexo feminino, enquanto que na bibliografia consultada temos como dados que o AVE afeta homens e mulheres quase que igualmente.

Com relação a faixa etária, os resultados obtidos no trabalho mostram alterações significativas comparado com a bibliografia, que tem como maior incidência entre 65 e 74 anos, e nos indivíduos da pesquisa, para o sexo masculino, atinge mais a faixa de 56 a 65 anos e no sexo feminino de 46 a 55 anos.

Nos resultados obtidos na pesquisa os fatores de risco que mais atinge os pacientes, foram consecutivamente a hipertensão arterial, o tabagismo e o diabetes, onde houve uma alteração quando comparado a bibliografia consultada que tem como principais fatores de risco a hipertensão arterial, a diabetes e as doenças cardíacas, coincidindo somente como principal fator de risco a hipertensão arterial.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS * DELISA, J. A.; GANS, B. M. Tratado de Medicina de Reabilitação: princípios e prática, vol: 2; pág. 1227-8, 3ª ed. Ed. Manole, 2002. São Paulo. * GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Médica, 9ª ed, Ed.Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. * O’SULLIVAN, S. B.;SCHMITZ,T.J. Fisioterapia: avaliação e tratamento, 2ª ed., pág. 385-7, ed. Manole, 1993. São Paulo. *THOMSON,A; SKINNER,A; PIERCY,J. Fisioterapia de Tidy.12.ed. São Paulo: Santos, 1994. * UMPHRED, D.A. Tratamento e avaliação. Pág. 615-6, Editora Manole, São Paulo, 1994.

#Autores# *Geovanna Pinese, fisioterapeuta graduada na Universidade de Marília. *Giséle Silva Carvalho, fisioterapeuta graduada na Universidade de Marília. **Mauro Audi, orientador, professor da disciplina de Fisioterapia em Neurologia Adulta na Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Marília. www.novafisio.com.br

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Incontinência Urinária: Atuação da Fisioterapia no Tratamento Por: Lílian Fernanda Cruz Conservador Marcio Delano Cruz Incontinência Urinária: Atuação da Fisioterapia no Tratamento Conservador - Lílian Fernanda Cruz - Marcio Delano Cruz Revisora: Elza Baracho Segundo a International Continence Society Comitee of Standardization (ICS2002), a incontinência urinária (IU) é definida como toda perda de urina.

A IU é mais do que um problema físico para a mulher. Pode também apresentar conseqüências emocionais devido ao constrangimento causado pela perda de urina. Esta pode roubar-lhes o sono levando-as a exaustão; limitar as atividades físicas e até mesmo o desempenho sexual. (1) Homens e mulheres, velhos ou jovens, podem experimentar alguma forma de incontinência urinária que os façam sentir envergonhados e isolados, podendo ter depressões, ansiedade e medo de apresentar-se em público.(1) A prevalência é maior em mulheres, sendo que apenas 1 homem perde urina para cada 8 mulheres. É uma condição comum que afeta mais de 50% da população feminina, e é subestimada pela própria mulher pois, estas se sentem envergonhadas e evitando procurar ajuda médica. Muitas se adaptam a situação de serem incontinentes, sendo que apenas 1/3 procura assistência médica.(1,2) Quanto mais idosa a mulher mais chance de se tornar incontinente. Mulheres mais velhas com IU precisam de 10 vezes mais consultas medidas do que quando mais jovens. O custo anual aproximado para o tratamento desta condição nos EUA tem sido estimado em 11.2 bilhões de dólares.

Indica-se o tratamento conservador ou cirúrgico para a IU. No tratamento conservador destaca-se a fisioterapia que pode ajudar estas mulheres incontinentes a recuperarem o controle sobre a bexiga, com um tratamento de baixo custo quando comparado a cirurgia e sem efeitos colaterais quando comparado à medicação especifica usada para tratamento desta patologia.

O assoalho pélvico é formado por mús12

culos ligamentos e fácias. Tem como objetivo sustentar os órgãos internos, principalmente o útero, bexiga e reto.

O elevador do ânus é a musculatura essencial para o trabalho de reeducação funcional do assoalho pélvico.

No plano médio, está o esfíncter externo da uretra, músculo essencial na continência, constituído por um anel muscular mais ou menos completo em torno do terço médio da uretra, sendo mais desenvolvido na sua face anterior.

As contrações breves e fortes desse músculo evitam a eliminação involuntária de urina quando a bexiga se contrai. A atividade muscular permite também a inibição dos desejos miccionais.

Segundo pesquisas de Galing et al, 1981, Gilpin et al, 1989 foi mostrada que o músculo elevador do ânus é constituído de fibras musculares estriadas, tipo I (contração lenta) e de tipo II (contração rápida) .

As fibras do tipo I são altamente resistentes e conseqüentemente pode produzir contrações por períodos longos. Já as fibras do tipo II são altamente exaustíveis, mas produzem uma alta ordem de força de contração.

Assim o músculo elevador do ânus é adaptado para resistir a ascensões repentinas de pressão intra- abdominal, como por exemplo, ao tossir, espirrar ou correr. Em tais momentos, as fibras de contração rápidas podem ser ativadas reflexamente e contribuem para o fechamento uretral. As unidades lentas, 70% da musculatura do assoalho pélvico, desenvolvem uma pequena força, são as fibras tônicas, tem um disparo de 10Hz de ativação e podem sustentar a contração por um longo período de tempo.(3) Das unidades rápidas, 30% são as fibras de contração rápida, produzem uma força de contração 10 a 20 vezes maior, tem uma freqüência de ativação do fuso em torno de 50Hz ou mais e se fadigam rapidamente.

A continência é mantida por múltiplos mecanismos estruturais e fisiológicos que regulam o fechamento da uretra e suportam a bexiga e a junção uretrovesical. O fechamento efetivo da uretra é produzido por 3 sistemas diferentes: o

esfíncter interno involuntário no colo da bexiga, os músculos esfíncter externo voluntário da uretra e a coaptação da mucosa produzida pelo plexo vascular da submucosa uretral, que capacita suportar as paredes da uretra tão bem como prover uma ação esfincteriana para à uretra, favorecendo a continência uretral.

Existem diferentes tipos de IU: A forma mais comum de IU é denominada IUEG (de incontinência urinaria de esforço genuíno), ocorre quando há liberação não intencional da urina durante as atividades normais da vida diária como rir, espirrar, tossir, caminhar ao levantar ou fazer exercícios. É estimada em 78% dos casos.

Situações em que o aumento da pressão abdominal é comum, por exemplo, obesidade, tosse crônica, rinite alérgica e uma predisposição genética (alteração da relação colágeno-elastina tecidual, número de receptores estrogênicos) podem também contribuir para a gênese deste problema, Isto pode estar relacionado parcialmente com a mudança evolutiva da espécie na posição horizontal para a vertical onde a bexiga deixa de ser suportada pela sínfise púbica e passa a sofrer máxima ação da gravidade.(4) E pode ter 2 motivos, o mais freqüente é o enfraquecimento do assoalho pélvico.

Os músculos do assoalho pélvico suportam os órgãos do trato urinário inferior, incluindo a uretra.Um assoalho pélvico forte mantém a uretra bem posicionada e fechada até a hora de urinar. Um assoalho enfraquecido não consegue segurar a uretra na posição correta, então qualquer aumento de pressão intra-abdominal faz com que a pressão sobre a bexiga aumenta, provocando escape urinário.

O outro motivo é a deficiência esfincteriana que responderá bem o tratamento cirúrgico.

O segundo tipo de Incontinência Urinária é a Instabilidade Vertical. A Instabilidade Vertical (IU) é definida como a perda da capacidade de inibir as contrações do detrusor, quando esse músculo é estimulado durante o enchimento vesical, tosse ou mudanças de posição.

A IV resulta de um desequilíbrio entre o sistema de feedback excitatório posi-

tivo da bexiga e os sistemas de controle inibitórios, e é patológica em qualquer idade.

Os termos bexiga imperativa ou instabilidade, tem sido utilizado para designar uma síndrome clínica caracterizada por polaciúria, urgência miccional ou urgeincontinência.Urge-incontinência é a perda involuntária de urina associada à sensação de urgência.

A bexiga hiperativa, é a 2º causa mais comum de IU nas mulheres, afeta 30% delas e aumenta com a idade. A contração da bexiga (espontânea ou provocada) ocorre durante a fase de enchimento enquanto o paciente tenta inibir a micção.

Pode ocorrer pela hiperexcitabilidade do detrusor envolvendo a inervação parassimpática.

O sintoma clínico da urge-incontinência é dividido em 2 tipos: Urge incontinência motora: que além do quadro clínico já descrito, encontraremos na cistomertia, parte do estudo urodinâmico, contrações involutária do detrusor.

Urge incontinência sensitiva: refere-se aos casos nos quais a despeito da simtomatologia a cistometria é nornal.

Incontinência mista apresenta os sintomas dos 2 tipos acima.

A incontinência urinária, como foi dito anteriormente, não faz parte necessariamente do processo de envelhecer e pode afetar mulheres de todas as idades.

Normalmente pode ter causa: - gravidez, parto, menopausa, doenças neurológicas, estresse, hiperatividade do músculo detrusor, enfraquecimento da musculatura pélvica.

O tratamento conservador no qual destaca-se a fisioterapia, utiliza-se de vários recursos que podem ser: Eletroestimulação Biofeedback Cinesioterapia Diário urinário (terapia comportamental).

1) A eletroestimulação (EE): É realizada através de um eletrodo endovagimal, anal ou de superfície. O eletrodo é ligado a uma fonte, que gera uma corrente, que deve ser, bipolar invertida com orientação polar predominante. Esta corrente, BIPP, não causa uma possível queimadura de mucosa, e por isto é a mais indicada para a eletroestimulação endovaginal.

A EE é indicada nos 2 tipos de IU. Na IUEG ela provoca uma contração pas-

siva da musculatura perineal e a propriocepção da região vaginal. Acredita-se que bons resultados são obtidos com freqüência de 10Hz. Ao estimular fibras fásicas usa-se corrente 50-60Hz. Na IV, a corrente utilizada é de baixa freqüência que possui um efeito anticolinergico, inibindo o músculo detrutor.

Utiliza-se neste caso uma freqüência abaixo de 10Hz. A eletroestimulação (EE) foi utilizada pela 1º vez no tratamento conservador da IUEG em 1963 por Caldwel, por meio de um eletrodo implacável. Tem sido descrita como alívio efetivo da IU.É utilizada para introduzir uma variedade de mudanças em diferentes níveis da IU, agindo independentemente ou combinados com outros métodos, podendo ter um efeito benéfico sobre o controle da incontinência. A taxa de cura e a melhora da força muscular pélvica nos pacientes com IU são de 30-50% e 60% respectivamente. A técnica envolve a estimulação de nervo pudendo com eletrodos na vagina, ânus, ou de superfície.

O nervo pudendo é o nervo principal para a terapia de EE no tratamento da IU, pois inerva uma área extensa do assoalho pélvico. Possui maior desenvolvimento em atividade voluntária e reflexa da musculatura pélvica, e localiza-se próximo à vagina e o reto. Tem sido demonstrado que a estimulação do n. pudendo irá desencadear uma resposta reflexa: 2) Biofeedback: Um sensor é colocado na musculatura perineal outro na região da estrutura óssea da pelve.

Estes sensores servem para avaliar a forma que está ocorrendo à contração.

Quando o paciente contrai de forma que correta há uma representação auditiva ou gráficos que são exibidos na tela do computador, informando que a contração foi realizada com sucesso.Permite a conscientização de um músculo pouco recrutado como elevador do ânus e desta forma é possível modificar ou intensificar uma atividade muscular.

3) Diário Miccional: Fornece informações miccionais do paciente em seu cotidiano. No diário deve constar a hora da micção, a quantidade de urina e a quantidade de líquido ingerido em 24 horas. O diário permite orientar o paciente em como realizar as micções durante o período de 24 horas.

4) Cinesioterapia: Os efeitos da cinesioterapia baseiam-se no desenvolvimento, melhora, restaura-

ção e manutenção da força, da resistência, do relaxamento e da coordenação muscular.Os programas de exercícios visam melhorar a atividade da musculatura pélvica.

Os exercícios pélvicos são eficazes e não apresentam efeitos colaterais. Existem dúvidas quanto a melhor maneira de aplicação dos exercícios para os músculos do assoalho pélvico.

A cinesioterapia aumenta o controle de urina para 40-75% de acordo com o American College of Obstetricians and Gynecologists.

O objetivo do tratamento é hipertrofiar principalmente as fibras musculares estriadas tipo II dos diafragmas urogenital e pélvico. Por meio de biópsia da musculatura estriada periuretal, Bergnan demonstrou que após 3 meses de exercícios houve aumento significativo das fibras tipo II. Durante a contração do assoalho pélvico deve-se orientar a paciente que evite a contração associadas de outros músculos como o reto abdominal, adutor da coxa e glúteo máximo, o que diminui a atividade contrátil dos músculos do assoalho pélvico. No entanto sabe-se que 30% das pacientes, apesar de bem orientadas, não conseguem atrair adequadamente a musculatura do assoalho pélvico.

A fisioterapia tem se mostrado eficaz no tratamento da incontinência urinária de esforço genuína, como na instabilidade vesical, e na incontinência mista.

Este tratamento conservador tem base fisiológica firme e consistente. Os mecanismos neurofisiológicos tem sido explorado em detalhes.

Grupos diversos em muitos centros variados de pesquisas tem sido resultados favoráveis. É muito difícil que um grande número de pacientes, tratados em diversas clínicas em vários paises responda tão favoravelmente a um tratamento que não seja eficaz, entretanto mais estudos são necessários.

A fisioterapia, enquanto tratamento conservador, é de importância fundamental por proporcionar uma reeducação perineal e abdominal conjuntamente com o rearranjo da estática lombo-pélvico. Os resultados são positivos, evitando muitas vezes a intervenções cirúrgicas e ainda minimizando sintomas naquelas pacientes que apresentam recidiva após o tratamento cirúrgicos. www.novafisio.com.br

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O Lúdico na Promoção em Saúde com Crianças em Idade Escolar

Por: Ivane Hohn; Juliana Gomes; Liliane Rubin; Luciana Rodrigues; Melissa Muterle; Paula Huyer; Joice Policastro da Silva

RESUMO A melhor época para adquirirmos conhecimento é a idade escolar, se associarmos esses conhecimentos a atividades lúdicas o aprendizado fica mais fácil e mais agradável para as crianças. Promover a saúde utilizando atividades lúdicas é muito mais eficaz, uma vez que ensina noções de saúde individual e coletiva através de ações em grupos. Assim, torna -se mais fácil prevenir problemas futuros que afetem a homeostasia morfofisiológica de cada indivíduo.

Este estudo teve como objetivo promover a educação e prevenção em saúde em alunos da quinta série do ensino fundamental na Escola Jussara Maria Polidoro em Canoas. Optou-se por trabalhar com atividades lúdicas onde os assuntos abordados foram: memória e atenção; anatomia humana; higiene bucal e corporal; hábitos posturais e educação sexual. Foi realizado um estudo analítico e comparativo entre duas turmas de mesma série, onde uma participou do projeto e a outra não.

PALAVRAS – CHAVES: prevenção, lúdico, saúde.

INTRODUÇÃO Este projeto foi desenvolvido, devido a necessidade relatada pelos professores do ensino fundamental em obter atenção, disciplina e postura por parte dos alunos. E também pela falta de recursos que há em escolas públicas em se obter apoio financeiro ou auxilio voluntário para que se desenvolvam atividades de caráter preventivo. Visando promover a educação em saúde através dos assuntos abordados neste trabalho.

Memória e Atenção: Curso de Psicologia Geral 1, vol. 1; Noções do Corpo Humano: Atlas de Anatomia (Sobotta); 14

Reeducação Postural: RPG, Método do Corpo Fechado de Felipe Souchard; Higiene Bucal: Enciclopédias Delta Júnior e Projeto Euro Master, Manual de Odontopediatrico;

Educação Sexual: Manual de Apoio ao Educador de Nelson Vitielo e Estudo do Corpo Humano de Carlos Barros; DST’s e Gravidez na Adolescência: Guia do Sexo.

METODOLOGIA

Foram utilizadas estratégias qualitativas para a coleta e a análise dos dados.

A coleta de dados foi realizada através da participação da amostra em questionários e observações do conhecimento através de desenhos.

Participaram do estudo 35 crianças (21 meninos e 14 meninas) com uma idade média de 11,6 anos da Escola Jussara Maria Polidoro em Canoas.

Os temas escolhidos se basearam a partir do questionário aplicado no primeiro encontro, intitulado visita diagnóstica. Além disso alguns relatos de professores também serviram para nos orientar na opção dos temas. Assim, os assuntos abordados foram: memória e atenção; noções do corpo humano; reeducação postural; higiene bucal e corporal; educação sexual; DST’s e gravidez na adolescência .

Memória e Atenção Segundo Isadora Accioly, Novo Método de Memorização (1976), desde o momento em que o ser humano começa a existir, seus mecanismos neuronais entram em funcionamento.

Segundo A . R. luria, em Curso de Psicologia Geral volume 3 (1991), o homem recebe um imenso número de estímulos, mas entre estes ele seleciona os mais importantes e ignora os restantes.

Higiene Bucal

A Higiene bucal, sé muito importante por que é dela que depende a saúde das dentições de uma pessoa. É através dela que prevenimos a cárie, o tártaro, a gengivite, a placa bacteriana, as periodontites entre outras. Segundo o manual de odonto pediatria, de 1975, de Myaky e Antônio Guedealém de uma boa escovação, em se tratando de crianças é importante que se oriente juntamente com elas seus pais ou responsáveis quanto ao processo de escovação.

Reeducação Postural

Segundo Ehrenfrield, L, 2001 a insuficiência no desempenho físico parece criar o terreno que mais tarde favorecerá, especialmente depois dos cinqüenta anos, o aparecimento de problemas que pode ir desde um simples mal estar até uma doença crônica.

Se nada for feito desde o início, como a prevenção, a saúde geral se enfraquecerá e uma doença qualquer surgirá no ponto de menor resistência.

Anatomia Humana

Segundo Alexander P. Spence, 1991, o sistema esquelético do corpo humano é constituído por 265 ossos e sua função é de sustentação, locomoção, proteção, reservatório de cálcios e minerais e hemopoiese. O sistema muscular apresenta mais de 500 músculos que se subdividem em estriado, liso e cardíaco. A função dos músculos dependem de sua localização e são responsáveis por atividades como o movimento, alteração de diâmetros, propulsão de materiais através do corpo e expulsão dos mesmos.

No sistema circulatório encontramos o sangue, que é um fluido que liga o meio interno do corpo com o externo. Nas mulheres o volume sangüíneo varia cerca de 4 e 5 litros, e nos homens de 5 a 6 litros. Ainda existe os órgãos dos sentidos capazes de

captar estímulos como visuais, auditivos, proprioceptivos, olfatos e gustativos.

No sistema respiratório é onde ocorre a hematose, processo pelo qual o sangue é oxigenado e também o gás carbônico é eliminado, a partir de então poderá oxigenar todos os demais tecidos do corpo, visto que nossas células precisam deste elemento para efetuarem seu metabolismo e sua função celular.

Ao nível do sistema digestivo ocorrem processos mecânicos e químicos para a modificação dos alimentos ingeridos, isso para que no final eles possam atravessar a parede do trato gastrointestinal e serem absorvidos por nosso sistema vascular sangüíneo e linfático.

“ Todos os seres humanos se reproduzem, para transmitir de geração em geração características de sua espécie”.

O homem no ambiente, 2001. P 187. A reprodução humana, para César e Sezar é uma forma de manutenção das espécies, é através dela que conseguimos perpetuar durante todos estes milhões de anos.

Gravidez na adolescência

A gravidez na adolescência, tem aumentado significantemente em diversos países. No Brasil, nas últimas décadas, houve um decréscimo nas taxas de fecundidade, sendo que o único grupo onde estas taxas apresentaram aumento foi o das adolescentes. Segundo Aerts, Livi, Chamis, (2000) estima-se que 20%

dos nascidos vivos, no Brasil, são filho de mães com menos de 20 anos.

DST’s

As DST’s são doenças sexualmente transmissíveis que são transmitidas através do sexo oral, vaginal ou anal.

Manifestam-se sobre várias formas: por corrimento vaginais e uretrais, por lesões genitais com feridas, por verrugas, por um quadro de síndromes. Segundo a publicação de João Magro Filho e da Dra. Maria Aparecida Anarés Ribeiro, em sua home page, 2000 a gonorréia á a mais comum das DST’s.

RESULTADOS

Os resultados foram coletados sempre ao final das atividades, com o objetivo de verificar a memorização dos assuntos desenvolvidos, através de desenhos, brincadeiras e apresentações para os colegas.

Foi detectado o melhor rendimento e maior participação na divisão dos alunos em pequenos grupos.

Através da análise das respostas obtidas com questionário comparativo pudemos observar que o grupo amostra obteve conhecimentos nos assuntos sobre educação sexual, DST’s e métodos anticoncepcionais ao contrário do grupo usado para comparação, ao qual chamaremos padrão. Com relação aos métodos contraceptivos mais eficazes a

turma amostra citou em sua totalidade, 100%, a pílula, ao passo que a outra turma só a mencionou em 33% das respostas, quando questionados sobre o método mais eficaz para se prevenir doenças sexualmente transmissíveis o grupo 1, amostra, citou em 100% a camisinha e o grupo 2, padrão, citou-a em apenas 83%.

Sobre as estruturas que compõe o corpo humano os resultados foram plenamente satisfatórios. Em relação ao grupo não estudado, o qual desconhecia a maioria das estruturas internas do corpo.

Apenas 3% da turma padrão citou todos os sistemas corporais em contrapartida o grupo 1 citou-os em 98%.

Ambos os grupos se expressaram de forma coerente em suas colocações sobre a importância de uma boa postura, o grupo amostra relatou, em 94%, que a mesma é importante para não ter problemas futuros de coluna, ao passo que no outro grupo apenas 60% responderam o mesmo; 57% dos alunos do grupo 1 e do grupo 2 relacionaram a má postura com dores futuras no corpo.

Em higiene bucal os dois grupos afirmaram que o uso de uma escova macia na escovação diária dos dentes é mais eficaz, mas no direcionamento da escova o grupo amostra obteve melhores resultados, afirmando, em 95% que a melhor forma de escovar os dentes é de cima para baixo e de baixo para cima.

Já o segundo grupo, que não participou

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do projeto, elegeu em 60% esta opção, sendo que os outros 30% elegeram como melhor conduta a escovação em todos os lados e direções.

Acreditamos que a conscientização sobre os hábitos diários de higiene, educação sexual e as noções básicas de anatomia humana foram alcançados, com o objetivo de promover a educação em saúde com as crianças da 5º série da turma do Ensino Fundamental da Escola Jussara Maria Polidoro CONCLUSÃO

A execução deste trabalho em caráter preventivo, manifestam resultados satisfatórios, uma vez que a o grupo amostra, conseguiu obter conhecimentos a cerca dos temas abordados, ao passo que outras turmas que não participaram do projeto apresentaram déficit de conhecimento em relações aos assuntos, o que foi constatado mediante a aplicação do questionário.

Fica claro que o lúdico apresenta papel primordial na organização da criança e assimilação de conteúdos didático-pedagógicos. Brincando a criança consegue expressar seus conflitos e realizações, em cima disso é possível trabalhar esses aspectos e promover orientações.

Ficou visível a melhora comportamental da turma trabalhada.

Segundo relatos de professores a turma

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obteve melhora postural na aula e melhores rendimentos nas avaliações.

Nós atribuímos essa melhora o fato dessas crianças terem tido um espaço para trabalharem aspectos conflitantes, o que em sala de aula se transforma em atitudes incomodativas como bagunças e agressividade. Talvez a forma que os professores utilizam para ensinar esteja um pouco limitada, pois se introduzissem em sua metodologia de ensino atividades práticas como trabalhamos neste projeto seria mais fácil obter bom comportamento e rendimento dos alunos.

Chegamos a essa conclusão porque inicialmente foi muito difícil iniciar o trabalho com a turma, mas quando introduzimos essas atividades , o trabalho ficou facilitado e os alunos bem mais participativos.

Ficamos satisfeitas com os resultados obtidos. Pois se levarmos em conta pouco tempo que tivemos para desenvolver este projeto foi possível transmitir conhecimentos a estes alunos, que constituem um diferencial quando os comparamos com outras turmas que não tiveram acesso ao projeto

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Professora Joice Policastro da Silva, pela supervisão do nosso trabalho, a Diretora, funcionários e alunos da Escola Jussara Maria Polidoro

por nos ter proporcionado as informações necessárias para desenvolvermos nosso projeto.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. EHRENFRIELD, L. Da educação do corpo ao equilíbrio do espírito. São Paulo, Ed Summus, 1991.

2. DENTES. In Enciclopédia Delta Júnior. Rio de Janeiro: The Golden Book Encyclopedia, Delta, 1963. V. 4, p.569.

3. ISSÃO, Myaki; PINTO, Antônio Guedes. Manual de Odonto Pediatria. 2 ed.

São Paulo: Ed Artes Médicas, 1975. P. 142.

4. SPENCE, Alexander P. Anatomia humana básica. 2 ed, São Paulo: Ed Manole LTDA, 1991.

5. BARROS, Carlos; WILSON, Roberto Paulino. O corpo humano. 56 ed.

São Paulo: Ed. Ática, 2001.

6. EZZEL, Carol. AIDS, a grande batalha da vacina. Revista Scientific Americam, São Paulo, ano 1, nº 4. P. 28-34.

Setembro de 2002.

7. FILHO, João Magro; Ribeiro, Maria Aparecida. Doenças Sexualmente Transmissíveis. www.sibunicamp.br/svol/dst. htm . Acesso em 25 de abril de 2003.

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9. HOBBINS, John; REECE, Albert; MAHONEY, Patrie Roy. Compêndio de medicina fetal e materna. Porto Alegre: ed.

Artes Médicas, 1996.

10. AERTS, Denise; LIVI, Carla; CHAMIS, Niva Maria. Gestação na adolescência. Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva. Bahia – Salvador. 2000.

11. GRECO, Vernon. Memória humana. Rio de Janeiro: ed. Zahar. 1976. P. 9-27.

12. LURIA, A . R. Curso de psicologia geral. Ed. 2. Rio de Janeiro: ed civilização brasileira. s/d. vol. III.

13. ACCIOLY, Marilia Isadora.

Novo método de memorização. São Paulo: ed. Mavi. s/d.

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Entrevista com Dr. Palmiro Torrieri Junior.

Nesta edição, entrevistamos o Dr. Palmiro Torrieri que tentávamos já por um tempo e finalmente, nos deu esta honra.

Com vocês, Dr. Palmiro.

Revista Fisio&terapia: Onde e quando você se formou, quais os títulos e cursos você possui?

Dr. Palmiro Torrieri: Eu terminei minha graduação em 1980.

Fiz o vestibular pela antiga ERRJ - Escola de Reabilitação do Rio de Janeiro que funcionava dentro da ABBR. No ano 1979 fomos comprados pela SUAM. Pela ordem de importância meus títulos são fisioterapeuta, professor credenciado Internacional do Conceito Mulligan, professor de fisioterapia clínica do IBMR e especialista em didática do ensino superior.

F&T: Você se formou em 1980, qual a diferença da fisioterapia daquela época para hoje em dia, mudou muita coisa?

PALMIRO: São inúmeras mudanças. O curso era de 3 anos com o último ano de prática na ABBR, porém tínhamos aula praticamente o dia todo. Eram poucos alunos por turma (25). Os recursos didáticos eram precários e dependíamos da boa vontade dos professores, entre os quais destaco meu mestre e amigo professor José Francisco e professor Fernando Santos Oliveira.

F&T: Como era sua relação com o José Francisco?

PALMIRO: É engraçado, pois fui para o exame final com ele por três décimos na cadeira de Biofísica Aplicada a Reabilitação. Porém, como acho que temos que crescer na adversidade estudei muito e tirei a melhor nota na prova final. Depois disso torneime seu assistente. O Dr. José Francisco me preparou para a carreira docente. Eu 22

assistia suas aulas na FRASCE à noite antes de me formar. Quando terminei a faculdade ele marcava para mim um assunto por semestre e eu dava esta aula, depois eu dividia a cadeira com ele e ele assistia e corrigia minhas falhas. Após dois anos ele convidou-me para dar aulas na SUAM dizendo que eu já teria condições.

“Ele dizia que devemos fazer fisioterapia com três coisas: cabeça, mãos e coração.”

F&T: E com o Fernando Oliveira?

PALMIRO: Bom, o Fernando era um Fisioterapeuta que estava além do seu tempo. Ele era um grande pensador. Muitas coisas que hoje estão na moda tais como, o uso do raciocínio clínico (Clinical Reasoning) já era utilizado por ele. Por exemplo: um dia uma estagiária (Sílvia) entrou no seu consultório e perguntou-lhe qual o tipo de exercício para a paciente X. Ele olhou para ela e disse: examine o paciente e depois pergunte para a Sílvia. Se a Silvia não souber, pergunte para o Raio-X, se o Raio-X não mostrar, então você pergunta ao Fernando.

Com ele aprendi que não devemos aceitar as coisas como tentam nos impor, ele sempre fazia associação contando a história do burrinho onde se coloca uma cenoura na frente e ele vai nessa direção, pois os lados estão cobertos. É preciso olhar também para os lados. Ele dizia que devemos fazer fisioterapia com três

coisas: cabeça, mãos e coração. Isto, até hoje, norteia minha prática clínica.

F&T: Sua esposa também é fisioterapeuta, isso ajuda no dia-a-dia em trocas de informações a respeito da profissão, ou não faz diferença?

PALMIRO: A Carla se dedica a uma área muito especial que é a uroginecologia. Ela passou um período na França e só atende este tipo de paciente. Quando existem situações correlatas do tipo dores uroginecológicas ou eletroterapia que são assuntos pelos quais me interesso nós conversamos a respeito, mas não é muito freqüente, ora estamos trabalhando ora estamos dando cursos ou palestras, cada um em sua área.

F&T: Você tem muitos cursos feitos fora do Brasil, você acha que o profissional que deseja cursos de boa qualidade deve se esforçar e estudar fora, ou graças a profissionais como você que trouxeram estas experiências, hoje já se encontra curso bom aqui do Brasil?

PALMIRO: Existem cursos bons e ruins em qualquer lugar, já fiz cursos ruins no Brasil e no Exterior a diferença é que lá fora quando alguém se propõe a dar um curso ele está mais bem preparado, pois a exposição inadequada vai desgastá-lo e as pessoas só falam daquilo que realmente dominam. Hoje temos excelentes profissionais

dando cursos no Brasil, mas é preciso saber escolhê-los.

F&T: E como isso seria possível?

PALMIRO: Uma forma é observando se esta pessoa é credenciada por alguma instituição internacional (por exemplo: Associação dos Professores do McKenzie, Bobath, Kabat, Maitland, Mulligan). Estas associações fazem um treinamento rígido até que a pessoa se torne instrutora, e isto por si só já é a garantia de qualidade do curso. Outra forma é fazer uma consulta prévia com colegas mais experientes que já tenham um nível crítico maior e que tenham feito alguns cursos. Em alguns países, mas não é caso do Brasil, as associações de classe avalizam alguns cursos.

Isto acontece no Canadá e Inglaterra e em alguns lugares nos EUA. Acho que é um bom sistema, pois isto conta créditos para o aluno/profissional que vai para os cursos e não limita o aluno de ir a certos cursos que podem ser bons, mas ainda não possuem o aval destas associações e não contam créditos.

F&T: Como você vê o mercado de trabalho para os fisioterapeutas atualmente?

PALMIRO: Infelizmente está muito ruim. Temos um campo de trabalho muito vasto, pois podemos atuar em áreas tão distantes como ortopedia, acupuntura, uroginecologia, respiratória, terapia intensiva, estética, disfunções das ATM, porém um mercado de trabalho estreito. A avalanche de cursos, as dificuldades econômicas e a falta de crescimento do país contribuem para agravar muito mais esta situação.

Não vejo perspectiva em curto prazo.

Nós sabemos que o mercado se autoregula, permanecendo os profissionais melhores e mais ativos. Porém, o que vejo hoje é que temos excelentes profissionais que não conseguem colocação no mercado.

F&T: Você poderia exemplificar?

PALMIRO: Sim. Recentemente eu organizei uma prova para o Hospital Copa D‘or. Não divulgamos nos meios de comunicação.

Mesmo assim, tivemos 500 currículos dos quais 300 foram selecionados pelo pessoal do Recursos Humanos. Comparecerem 260 para a prova e foram selecionados 45 para a dinâmica de grupo.

Daí foram aprovados 15 deles para entrevista comigo e o André Chevitarese.

Aprovamos todos, mas só tínhamos seis vagas, e os outros terão que esperar.

Acho um processo árduo. São pessoas de excelente nível e não tem colocação no mercado.

F&T: Quais seus projetos pessoais na fisioterapia?

PALMIRO: São muitos, criamos recentemente o IBESF – Instituto Brasileiro de Estudos de Fisioterapia. A idéia foi da Sílvia Bacelar e é excelente. A idéia é manter um fórum contínuo de discussão e treinamento em diferentes áreas da Fisioterapia. Já estamos realizando reuniões periódicas com os chefes de serviço e profissionais capacitados. Iniciamos uma pós-graduação em Fisioterapia hospitalar com treinamento em serviço. Esse treinamento será em um hospital moderno que

é o Quinta D‘Or inicialmente. Também estou trabalhando na reestruturação da equipe, rotinas e protocolos do Hospital Samaritano. No Hospital Copa D‘Or já fizemos a reestruturação da equipe, adequamos os cargos e agora vamos discutir um plano de cargos e salários. A idéia e que as pessoas possam crescer dentro do próprio serviço. Também continuamos com o estágio que vem crescendo em procura e qualidade. Vários dos nossos fisioterapeutas vieram desta formação.

F&T: O que você tem a dizer dos cursos de graduação em fisioterapia?

PALMIRO: Xxxxxx.

F&T: O que você tem a dizer dos cursos de pós-graduação em fisioterapia?

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PALMIRO: Não conheço muitos e por isso não quero generalizar, mas o que observei é que eles são uma repetição da graduação, às vezes são os mesmos professores da graduação dando as mesmas aulas, o outro problema que vejo é que os alunos saem com o título de especialista (acadêmico), mas como os cursos são em finais de semana, não existe prática clínica (especialização profissional). Eu conheço uma pessoa que trabalha com fisioterapia ortopédica e quando perdeu a inscrição para a fisioterapia ortopédica, resolveu inscrever-se em fisioterapia em UTI, pois precisava do título de especialista. Hoje ele é especialista em UTI e nunca entrou em uma UTI. Tenho dificuldade em entender a lógica deste sistema e não sei qual a real intenção do MEC ao aprovar este tipo de curso.

F&T: Por que escolheu a fisioterapia como profissão?

PALMIRO: Achei que era uma profissão do futuro e que ia ganhar muito dinheiro... (risos)... Ainda estou esperando!

F&T: Qual é a sua área de atuação?

PALMIRO: Tenho dificuldade de enquadrar-me. Se eu pudesse, definir-meia como um fisioterapeuta clínico. Sou generalista, pois nos Hospitais vejo todo tipo de paciente (respiratória, ortopedia, neuro...). No consultório, trabalho com fisioterapia músculoesquelética e técnicas osteopáticas e manipulativas.

F&T: Essas são boas áreas para atuação?

PALMIRO: É a forma que mais me adapto. Acho que como fisioterapeuta tratamos processos e não patologias. Por exemplo: o que tratamos é dor, inflamação, edema, hipomobilidade, hipermobilidade, reparo tecidual, alterações vasculares. Vou dar um exemplo: se o paciente tem um quadro de artrose que está ativa e sintomática, eu não vou tratar a artrose, mas os processos que estão envolvidos tais como: dor, edema, diminuição do arco de movimento. Se ele é hemofílico e apresenta uma sinovite de joelho não vou tratar a hemofilia, mas sim a inflamação, a imobilidade, as alterações posturais, mas para isso é necessário ter uma boa base de ciência básica.

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É fundamental para o fisioterapeuta entender a fundo os mecanismos da dor, inflamação, cicatrização tecidual, alterações de colágeno. Sem esta base, os tratamentos não se sustentam. A partir daí devemos ter domínio dos nossos recursos eletrotermoterapêuticos e cinesioterapêuticos e aplica-los com uma boa dose de raciocínio clínico. Infelizmente a ciência básica é pouco valorizada pela maioria dos fisioterapeutas.

“...faça o melhor arroz e feijão do mundo e não se meta a fazer lagosta ao Termidor.”

F&T: Na sua opinião quais outras áreas de fisioterapia são boas para trabalhar?

PALMIRO: Aquelas em que o indivíduo se adaptar melhor. O sucesso depende de fazer aquilo que se gosta. Se você vai fazer feijão com arroz faça o melhor arroz e feijão do mundo e não se meta a fazer lagosta ao Termidor. Confúcio dizia faça aquilo que você gosta, pois assim você nunca vai precisar trabalhar, pois todos os dias serão um divertimento. Mas atualmente as pessoas tentam ir para as áreas que julgam estar dando mais dinheiro.

F&T: Você já ocupou cargos políticos na fisioterapia, CREFITO‘S e COFFITO? PALMIRO: Acho a política de classe fundamental, mas não levo o menor jeito e não tenho tempo. Alguns anos atrás a Drª Regina Figueiroa convidou-me para a sua chapa. Na ocasião fomos eleitos. Eu não pude comparecer nem para a posse. Como eu não tinha tempo para dar algum expediente, eles teriam que me tirar da chapa, mas eu não poderia ser destituído, pois nem cheguei a tomar posse. Veja que situação... (risos)...

F&T: Você é a favor ou contra a especialização dos profissionais, deixando de lado o atendimento generalista?

PALMIRO: Bem, acho esta uma questão complexa. Se considerarmos a quantidade de informação possível, deveríamos ser especialistas. Por outro lado, um bom generalista tem condições de lidar com uma boa parte das situações clínicas do dia-a-dia.

No caso do Brasil, acredito que vai depender da área e do local onde o fisioterapeuta vai atuar. Nos nossos cursos pelo Brasil, observo e converso com pessoas do interior que têm uma clínica e atendem diversos tipos de pacientes. Não adianta ele se tornar especialista, pois nem sempre ele vai ter os pacientes de uma especialidade que tenha escolhido para sustentá-lo.

Vejamos outras situações: um fisioterapeuta que trabalha em uma clínica ortopédica que só atende ombro e joelho, precisará ser especialista em fisioterapia ortopédica e concentrar sua área de atuação em ombro e joelho. Portanto, acho que temos que adequar à situação generalista X especialista de acordo com a necessidade.

F&T: Você ministra cursos em todo o Brasil. Como é feito o contato para quem quiser lhe convidar para algum evento?

PALMIRO: Ministro regularmente o curso sobre o Conceito Mulligan e um curso sobre Terapia Manual Integrada e Trigger Points e eventualmente um curso sobre Disfunções das ATM. Atualmente, o curso Mulligan é o que tem me consumido mais.

Estamos divulgando este Conceito em todo o Brasil. Somos 34 professores credenciados no mundo para esta técnica.

Informações sobre o Conceito Mulligan podem ser obtidas no site www.mulliganbr.cjb.net ou www.bmulligan.com. Os outros cursos podem ser informados através de contato por meu e-mail palmiro@uol.com.br.

F&T: Somente estes professores credenciados podem ensinar o Conceito Mulligan?

PALMIRO: Sim, hoje, somente estes 34 professores é que podem falar em nome do Dr. Brian Mulligan. Como o grupo vem crescendo, sugiro uma consulta à página central do Instituto

(www.bmulligan.com), onde poderá ser encontrada a lista oficial dos professores. Infelizmente no Brasil, já temos conhecimento de pessoas que vêm utilizando o nome do Dr. Mulligan sem sua autorização. A MCTA – Mulligan’s Concept Teachers Association deverá se reunir em Chicago em março de 2004 e algumas providências jurídicas serão tomadas no caso do indevido uso de seu nome, pois se trata de uma marca internacional registrada, bem como acontece com o método McKenzie. Sabemos que existe um lado político da Associação, mas ela foi fundada com a finalidade de permitir uma qualidade padrão mundial de ensino da técnica.

“...não existe doença para qual não existe esperança, nem que seja a esperança do milagre...”

F&T: Que mensagem você deixaria para os jovens Fisioterapeutas?

PALMIRO: Eu acredito que o maior bem da humanidade é a vida e o maior bem da vida e a saúde, portanto, temos uma responsabilidade muito grande, pois lidamos com o maior bem da vida. Diria também que as adversidades fazem parte do caminho, portanto não desistam, encarem a profissão não só como um meio de vida, mas também missão de vida. Afinal, somos Fisioterapeutas não somente com nossas mãos, aparelhos ou um estetoscópio pendurado no pescoço. E preciso mais, e preciso transmitir forca, garra e esperança, e que com isso sucumbamos até esse sucumbir tem que ser silencioso...

Lembrem-se que somos a luz para milhares de pacientes. A luz que os guia e a esperança de tempos melhores, pois não existe doença para qual não existe esperança, nem que seja a esperança do milagre...

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Incapacidade Motora Cerebral Por: Marcelo Costa O assunto à ser abordado nesta pesquisa, será a PARALISIA CEREBRAL (PC), onde o termo “Paralisia” (Grego=Paralysis) – Fraqueza/ perda da função motora e/ ou sensorial.

Cerebral – Pertencente ou relativo ao cérebro.

HISTÓRICO A Paralisia Cerebral (PC), foi descrita pela primeira vez em 1860 pelo Dr. William Little, tendo relacionado estas alterações com a hipóxia perinatal o dos traumas de parto como fatores determinantes de lesões cerebrais irreversíveis.

A expressão “Paralisia Cerebral”, foi praticamente cunhada por Freud em 1897, onde a expressão empregada foi “Paralisia Cerebral Infantil”, dando a entender que o paciente acometido por

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ela ficará imobilizado, fato este que ocorre somente com uma parcela dos pacientes, como efeito progressivo da hipertonia (excesso de tônus muscular), devido à gravidade da lesão ou quando há inadequação ou ausência da fisioterapia.

Como não havia fisioterapia no Século XIX, pode-se concluir a razão da expressão.

Em virtude da má colocação verbal na identificação desta “patologia” alguns especialistas têm adotado o termo “Incapacidade Motora Cerebral – IMC”, procurando evitar qualquer tipo de associação, do termo, com julgamento da capacidade mental da pessoa. (quando esta capacidade é afetada, tratase deficiências múltiplas).

ETIOLOGIA E PATOGÊNESE A paralisia Cerebral apresenta um

conglomerado de complexidades. A literatura refere-se a PC, como decorrência da falta de oxigenação do tecido nervoso ou alguma agressão relacionada ao cérebro imediatamente antes, durante ou após o processo de nascimento.

Os padrões da agressão ao cérebro caem em padrões que não são sempre concisamente organizados.

As categorizações iniciais dos tipos de PC têm-se mostrado inconsistentes, pois uma única criança pode mudar de uma categoria diagnóstica para outra durante o processo de maturação.

“A natureza da deficiência motora varia de acordo com a época, localização e grau em que a lesão cerebral tenha ocorrido.

Usualmente dividem-se as lesões cerebrais em três tipos:

Pré Parto – Esta classificação esta relacionada com a ameaça de aborto, choque direto no abdômen na mãe, exposição aos raios-X nos primeiros meses de gestação, incompatibilidade de Rh da mãe e do pai, infecções contraídas pela mãe durante a gravidez (rubéola, sífilis, toxiplasmose), mãe portadora de diabetes ou com toxemia de gravidez e hipertensão da gestante.

Parto – Neste período pode-se ocorrer uma falta de oxigenação ao nascimento da criança (o bebê demora a respirar, lesando parte(s) do cérebro). Em uma revisão bibliográfica identificase facilmente as lesões causas por partos difíceis, principalmente nos fetos muito grandes de mães pequenas ou muito jovens (a cabeça do bebê pode ser muito comprimida durante a passagem pelo canal vaginal). Um parto muito demorado ou o uso do Fórceps, manobras obstétricas violentas e os bebês que nascem prematuramente (antes dos 9 meses e pesando menos de 2 quilos), possuem um maior risco de apresentar paralisia cerebral.

Pós Parto – O período recém-nato, também apresenta os seus riscos e a literatura cita casos de crianças que ao passarem por um longo período de febre muito alta (39ºC ou superior) logo nos primeiros meses de vida ou que sofreram uma desidratação com perda significativa de líquidos, adquiriram lesões cerebrais, acarretando em incapacidades motoras e sensoriais como seqüelas. Não só nestes casos, mas também, em casos de infecções cerebrais causadas por meningite ou encefalite, ferimento ou traumatismo na cabeça, falta de oxigênio por afogamento (asfixia), envenenamento por gás ou por chumbo (utilizado no esmalte cerâmico, nos pesticidas agrícolas e outros venenos), além do sarampo e o traumatismo crânio-encefálico até os três anos de idade, são fatores de risco para a paralisia cerebral.

PROCESSO EVOLUTIVO Para uma maior compreensão do processo evolutivo da PC, torna-se necessários alguns conhecimentos sobre neuro-desenvolvimento embrionário e fetal humano normal, onde os aspectos anatômicos e funcionais do sistema nervoso da criança e do adulto, quando bem compreendidos facilitam a distinção

das malformações, anormalidades estruturais ou agressões exógenas sobre o sistema nervoso central (SNC).

O desenvolvimento do neocórtex humano envolve multiplicação celular, migração, diferenciação, amadurecimento dos neurônios, da glia e dos vasos sanguíneos.

O conhecimento destas etapas facilita o raciocínio aprimorado dos mecanismos responsáveis pelas diferentes alterações neurológicas a partir de lesões congênitas ou adquiridas no período pré e perinatal.

O desenvolvimento do cérebro tem início logo após a concepção e continua após o nascimento. Ocorrendo qualquer fator agressivo ao tecido cerebral antes, durante ou após o parto, as áreas mais atingidas terão a função prejudicada e dependendo da importância da agressão, certas alterações serão permanentes caracterizando uma lesão não progressiva.

Dentre os fatores potencialmente determinantes de lesão cerebral irreversível, os mais comumente observados são infecções do sistema nervoso, hipóxia (falta de oxigênio) e traumas de crânio. O desenvolvimento anormal do cérebro pode também estar relacionado com uma desordem genética, e nestas circunstâncias, geralmente, observa-se outras alterações primárias além da cerebral. Em muitas crianças, a lesão ocorre nos primeiros meses de gestação e a causa é desconhecida.

DIAGNÓSTICO O tipo de alteração do movimento observado está relacionado com a localização da lesão no cérebro e a gravidade das alterações depende da extensão da lesão. A PC é classificada de acordo com a alteração de movimento que predomina.Formas mistas são também observadas.

Dificuldade de sucção, tônus muscular diminuído, alterações da postura e atraso para firmar a cabeça, sorrir e rolar são sinais precoces que chamam a atenção para a necessidade de avaliações mais detalhadas e acompanhamento neurológico.

A história clínica deve ser completa e o exame neurológico deve incluir a pesquisa dos reflexos primitivos (próprios do recém-nascido), porque a persistência de certos reflexos além

dos seis meses de idade pode indicar presença de lesão cerebral. Reflexos são movimentos automáticos que o corpo faz em resposta a um estímulo específico.

O reflexo primitivo mais conhecido é o reflexo de Moro que pode ser assim descrito: quando a criança é colocada deitada de costas em uma mesa sobre a palma da mão de quem examina, a retirada brusca da mão causa um movimento súbito da região cervical, o qual inicia a resposta que consiste inicialmente de abdução (abertura) e extensão dos braços com as mãos abertas seguida de adução (fechamento) dos braços como em um abraço. Este reflexo é normalmente observado no recém-nascido, mas com a maturação cerebral, respostas automáticas como esta são inibidas.

O reflexo de Moro é apenas um dentre os vários comumente pesquisados pelo pediatra ou fisioterapeuta.

Depois de colhida a história clínica e realizado o exame neurológico, o próximo passo é afastar a possibilidade de outras condições clínicas ou doenças que também evoluem com atraso do desenvolvimento neurológico ou alterações do movimento como as descritas anteriormente. Exames de laboratório (sangue e urina) ou neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) poderão ser indicados de acordo com a história e as alterações encontradas ao exame neurológico. Estes exames, em muitas situações, esclarecem a causa da paralisia cerebral ou podem confirmar o diagnóstico de outras doenças.

CATEGORIZAÇÃO DIAGNÓSTICA DAS CARACTERÍSTICAS DA PARALISIA CEREBRAL Em geral, o diagnóstico de paralisia cerebral sugere que o individuo em questão tem algum distúrbio central de postura e movimento. Além disso, o processo de identificação com freqüência mostra partes do corpo que estão primariamente envolvidas. Diplegia, hemiplegia e quadriplegia indicam respectivamente que os membros inferiores, um lado do corpo, ou os quatro membros, estão afetados.

O fisioterapeuta precisa estar consciente de que a categorização da paralisia cerebral é baseada em descrições de características observáveis: é uma 27 www.novafisio.com.br

descrição sintomática. Tanto o Dr. Little, quem primeiro identificou a condição com Dr. Freud, estavam descrevendo as tentativas espontâneas de movimento fora da postura de repouso. Esses padrões de movimento característicos foram identificados como espasticidade, atetose, hipotonicidade e ataxia.

ESPASTICIDADE Quando a lesão está localizada na área responsável pelo início dos movimentos voluntários, trato piramidal, o tônus muscular é aumentado, isto é, os músculos são tensos e os reflexos tendinosos são exacerbados. Esta condição é chamada de paralisia cerebral espástica.

As crianças com envolvimento dos braços, das pernas, tronco e cabeça (envolvimento total) têm tetraplegia espástica e são mais dependentes da ajuda de outras pessoas para a alimentação, higiene e locomoção. A tetraplegia está geralmente relacionada com problemas que determinam sofrimento cerebral difuso grave (infecções, hipóxia e traumas) ou com malformações cerebrais graves.

Quando a lesão atinge principalmente a porção do trato piramidal responsável pelos movimentos das pernas, localizada em uma área mais próxima dos ventrículos (cavidades do cérebro), a forma clínica é a diplegia espástica, na qual o envolvimento dos membros inferiores é maior do que dos membros superiores. A região periventricular é muito vascularizada e os prematuros, por causa da imaturidade cerebral, com muita freqüência apresentam hemorragia nesta área. As alterações tardias provocadas por esta hemorragia podem ser visualizadas com o auxílio da neuroimagem (leucomalácea periventricular). Por este motivo, a diplegia espástica é quase sempre relacionada com prematuridade.

Esta forma é menos grave do que a tetraplegia e a grande maioria das crianças adquirem marcha independente antes dos oito anos de idade.

Na hemiplegia espástica, são observadas alterações do movimento em um lado do corpo, como por exemplo, perna e braço esquerdos. As causas mais freqüentes são alguns tipos de malformação cerebral, acidentes vasculares ocorridos ainda na vida intra-uterina e traumatismos cranio-encefálicos. As crianças com este tipo de envolvimento apresentam bom prognóstico motor e adquirem marcha 28

independente. Algumas apresentam um tipo de distúrbio sensorial que impede ou dificulta o reconhecimento de formas e texturas com a mão do lado da hemiplegia. Estas crianças têm muito mais dificuldade para usar a mão.

As crianças com espasticidade tendem a desenvolver deformidades articulares porque o músculo espástico não tem crescimento normal. Flexão e rotação interna dos quadris, flexão dos joelhos e equinismo são as deformidades mais freqüentes nas crianças que adquirem marcha. Além destas, as crianças com tetraplegia espástica podem desenvolver ainda, luxação paralítica dos quadris e escoliose.

ATETOSE Quando a lesão está localizada nas áreas que modificam ou regulam o movimento, trato extrapiramidal, a criança apresenta movimentos involuntários, movimentos que estão fora de seu controle e os movimentos voluntários estão prejudicados.

Esta condição é definida como paralisia cerebral com movimentos involuntários forma coreoatetósica ou distônica.

O termo coreoatetose é usado para definir a associação de movimentos involuntários contínuos, uniformes e lentos (atetósicos) e rápidos, arrítmicos e de início súbito (coreicos). A criança com PC tipo distônica apresenta movimentos intermitentes de torção devido a contração simultânea da musculatura agonista e antagonista, muitas vezes acometendo somente um lado do corpo. A PC com movimentos involuntários está freqüentemente relacionada com lesão dos gânglios da base (núcleos localizados no centro do cérebro, formados pelos corpos dos neurônios que compõem o trato extra-piramidal), causada por hiperbilirrubinemia neonatal. A bilirrubina é um pigmento amarelo liberado das hemáceas (células do sangue que transportam o oxigênio) quando elas se rompem. Nas incompatibilidades sanguíneas, este pigmento pode ser liberado em grande quantidade. O recém-nascido torna-se ictérico (a pele e as conjuntivas assumem uma cor de tonalidade amarela). Assim como esse pigmento se deposita na pele, pode se depositar também nos gânglios da base. Os movimentos involuntários podem ser leves ou acentuados e

são raramente observados durante o primeiro ano de vida. Nas formas graves, antes desta idade a criança apresenta hipotonia (tônus muscular diminuído) e o desenvolvimento motor é bastante atrasado. Muitas crianças não são capazes de falar, andar ou realizar movimentos voluntários funcionais e são, portanto, dependentes para a alimentação, locomoção e higiene.

HIPOTONICIDADE A hipotonicidade é outra categoria de PC, mas pode também mascarar condições degenerativas não diagnosticadas. O quadro hipotônico em um bebê jovem pode também ser um precursor de atetose.

ATAXIA A paralisia cerebral atáxica está relacionada com lesões cerebelares ou das vias cerebelares.

Como a função principal do cerebelo é controlar o equilíbrio e coordenar os movimentos, as crianças com lesão cerebelar apresentam ataxia, ou seja, marcha cambaleante por causa da deficiência de equilíbrio, e apresentam, ainda incoordenação dos movimentos com incapacidade para realizar movimentos alternados rápidos e dificuldade para atingir um alvo. Por exemplo, se a criança for apertar um botão que liga/desliga um aparelho elétrico com o seu indicador, ela tem dificuldade para comandar o movimento de maneira a colocar o dedo exatamente sobre o botão e no final do movimento observa-se um tremor grosso.

Quando a lesão é muito extensa, o atraso do desenvolvimento motor é importante e é possível que a criança nunca seja capaz de andar sem apoio.

Assim como nas formas extrapiramidais de PC, durante o primeiro ano de vida, a alteração observada é a hipotonia.

A alteração mais freqüentemente encontrada é ataxia associada a sinais piramidais (tônus muscular aumentado e reflexos tendinosos exacerbados). Ataxia pura em crianças com PC é rara.

TÓPICOS A SEREM AVALIADOS O termo paralisia cerebral implica em alterações do movimento, mas a presença de outros distúrbios deve ser investigada e o sucesso do tratamento depende da abordagem correta de todos os problemas associados.

RETARDO MENTAL A avaliação da função intelectual em crianças com certos tipos de envolvimento é difícil, porque a maioria dos testes normalmente aplicados para avaliar desenvolvimento cognitivo requer respostas verbais e motoras, e um julgamento baseado apenas nas impressões iniciais pode levar a uma conclusão incorreta.

Muitas crianças com disartria graves, a princípio consideradas como intelectualmente deficientes, a partir do momento que puderam se comunicar utilizando-se de meios alternativos, foram reconhecidas como sendo muito mais capazes intelectualmente do que se supunha. De qualquer maneira, a alta incidência de alterações cognitivas em alguns tipos de PC é reconhecida.

O retardo mental é mais comumente observado nas crianças com tetraplegia espástica.

EPILEPSIA Os neurônios (células nervosas) estão permanentemente gerando impulsos elétricos. Esta atividade elétrica ocorre, normalmente, de uma maneira organizada. Quando certos grupos de neurônios entram em atividade excessiva e hipersincrônica, ou seja, vários neurônios entram em atividade elétrica ao mesmo tempo, ocorre um distúrbio do funcionamento do sistema nervoso central. Estes episódios de descarga elétrica anormal são chamados de crises epilépticas. Estas crises podem evoluir com hiperextensão e contrações musculares (convulsões), perda súbita do tônus muscular, perda ou alteração temporária da consciência e alteração temporária do comportamento.

Uma criança em crise pode apresentar os seguintes sinais: contrações musculares generalizadas ou localizadas, movimentos rítmicos com a cabeça, desvio do olhar para cima ou para o lado, movimentos rápidos de piscar os olhos, movimentos mastigatórios, ausência de resposta a uma solicitação verbal, episódios breves de olhar parado ou vago, ou crises de medo.

Quando existe dúvida quanto à possibilidade da criança estar apresentando qualquer um desses sinais, o melhor a fazer é registrar as alterações observadas procurando descrever o sintoma, que parte do corpo envolveu,

a hora em que ocorreu e quanto tempo durou. Somente o médico, muitas vezes com o auxílio do eletroencefalograma (EEG), pode confirmar se a criança está realmente apresentando crises e orientar o tratamento correto. O EEG pode ser visto como uma extensão do exame neurológico e o que ele registra é basicamente a atividade elétrica espontânea do cérebro. Muitas vezes, mesmo para o pediatra ou neurologista é difícil definir se as crises são realmente epilépticas ou se estão relacionadas com outros tipos de distúrbio. Nestes casos, os estudos feitos com EEG prolongado e vídeo podem esclarecer o diagnóstico.

Além da epilepsia, muitas outras condições podem determinar crises convulsivas isoladas tais como desidratação grave, hipoglicemia, infecções cerebrais ou intoxicações. O que caracteriza a epilepsia é a repetição de crises não provocadas, ou seja, não determinadas por um processo patológico agudo.

A Liga Internacional contra a Epilepsia classifica as crises em generalizadas e parciais. As generalizadas envolvem o cérebro como um todo. As parciais permanecem restritas a uma certa área do cérebro e os sintomas dependem da área envolvida. Uma criança com PC pode apresentar qualquer tipo de crise.

A crise do tipo tônico-clônica generalizada é a que mais preocupa os pais ou outras pessoas que a presenciam, mas na maioria das vezes ela é autolimitada e para em dois a dez minutos. Na presença de uma crise tônico-clônica generalizada, a criança deve ser protegida de traumas, as contrações musculares não devem ser contidas e a cabeça deve ser mantida em posição rodada lateralmente para evitar aspirações no caso de vômitos. Não se deve tracionar a língua ou introduzir qualquer objeto na boca da criança. A respiração pode se alterar durante a crise, mas se normaliza nos primeiros minutos.

Quando a criança apresenta crises subentrantes, sem retomar a consciência entre uma e outra, ou uma crise tônicoclônica com mais de 20 minutos de duração, ela entra em estado de mal epiléptico (status epilepticus). O estado de mal epiléptico é uma emergência pediátrica.

O tratamento da epilepsia deve ser introduzido assim que se faz o diagnóstico.

Nas fases iniciais do tratamento com anticonvulsivantes algumas crianças

apresentam sonolência, mas esta reação tende a desaparecer ao final de um certo período. Qualquer reação deve ser relatada ao pediatra ou neurologista e algumas delas, como irritabilidade ou do tipo alérgica justificam a substituição do anticonvulsivante. Quando as crises são controladas, melhora tanto motora quanto cognitiva pode ser observada e mesmo tendo cessado as crises, o tratamento deve ser mantido por no mínimo dois ou três anos. Uma vez iniciado o anticonvulsivante, a dose somente deve ser alterada conforme orientação médica.

A suspensão súbita da medicação pode desencadear estado de mal epiléptico com possibilidade de agravamento do quadro neurológico. Algumas formas de epilepsia são resistentes ao tratamento com anticonvulsivantes ALTERAÇOES VISUAIS Quando a criança nasce o seu sistema visual não é ainda maturo. A fóvea, parte da retina responsável pela acuidade visual não está completamente desenvolvida.

As células desta região passam por um processo de crescimento e organização e somente alcançam a maturidade por volta dos quatro anos de idade. Normalmente, em torno dos três meses de vida a criança já é capaz de fixar e acompanhar um objeto em movimento, mas a visão binocular se desenvolve somente entre o terceiro e o sétimo mês.

Na PC, o estrabismo é freqüente. Catarata (opacidade do cristalino), coriorretinite (inflamação da coróide e da retina) e glaucoma (aumento da pressão ocular) são desordens oculares comumente encontradas nas infecções congênitas.

Aproximadamente 2/3 dos prematuros de peso abaixo de 1250g desenvolvem algum grau de retinopatia do prematuro.

Nos prematuros, o oxigênio usado para tratar a síndrome de esforço respiratório pode alterar o crescimento dos vasos sanguíneos da retina predispondo a miopia, estrabismo e glaucoma. Nos casos mais graves, uma cicatriz fibrosa descola a retina do fundo do olho determinando perda da visão. Mesmo se tomando todas as medidas para prevenir a retinopatia do prematuro, ela pode ocorrer, e por este motivo, todos os prematuros tratados com oxigênio devem ser referidos para avaliações oftalmológicas periódicas durante os primeiros meses de vida.

A córtex visual é a região do lobo 29 www.novafisio.com.br

occipital responsável pela recepção e decodificação da informação enviada pelos olhos. Uma lesão nesta área pode determinar perda visual que neste caso é chamada de deficiência visual cortical (DVC). As causas mais freqüentes de DVC são hipóxia, infecções do sistema nervoso central, traumatismo cranioencefálico e hidrocefalia. Os testes eletrofisiológicos completam a avaliação clínica e podem determinar se a causa da deficiência visual está nos olhos ou no cérebro. O eletroretinograma avalia a função retiniana e o potencial evocado visual avalia as vias nervosas do olho até a córtex visual. Na DVC, apesar dos testes iniciais indicarem deficiência importante, muitas crianças desenvolvem alguma função visual e a estimulação favorece de alguma maneira o desenvolvimento da visão. É importante se fazer a diferença entre DVC e atraso da maturação visual nas crianças que apresentam resposta inadequada aos estímulos visuais. As crianças com atraso da maturação visual, geralmente, não têm história de problemas durante a gestação ou o nascimento e têm exame oftalmológico normal, embora possam apresentar algum atraso do desenvolvimento psicomotor.

O prognóstico é bom ocorrendo melhora espontânea da função visual com o desenvolvimento da criança.

Todas as crianças com diminuição da resposta aos estímulos visuais ou alterações oculares devem ser avaliadas por oftalmologista interessado no diagnóstico e tratamento das doenças oculares infantis.

DEFICIÊNCIA AUDITIVA Todas as crianças de risco devem ser “triadas” nos primeiros meses de vida com audiometria de tronco cerebral.

Esta técnica consiste de estimulação das vias acústicas e captação dos potenciais bioelétricos gerados nas vias cocleares no interior do tronco encefálico.

Os principais fatores de risco são: suspeita dos pais de que a criança não está ouvindo; infecções congênitas (rubéola, toxoplasmose, citomegalia); malformações do pavilhão auricular, face ou palato (céu da boca); baixo peso ao nascer (abaixo de 1500g); hiperbilirrubinemia neonatal grave; meningite bacteriana; asfixia perinatal; e uso de medicações tóxicas para o ouvido 30

(estreptomicina, kanamicina e outros aminoglicosídeos).

O diagnóstico precoce possibilita a intervenção precoce favorecendo o processo de aprendizagem. A criança deve ser acompanhada desde os primeiros meses por uma equipe especializada. Os aparelhos auditivos podem ser usados a partir de qualquer idade e devem ser indicados assim que for identificada a perda auditiva permanente.

DIFUCULDADES PARA ALIMENTAÇÃO Desordens da sucção, mastigação e deglutição são comuns nas crianças com envolvimento total. Todos estes fatores contribuem para uma ingesta alimentar abaixo das necessidades. Além disso, muitas crianças com limitações motoras são mantidas por longos períodos com dietas próprias para bebês. A oferta monótona de certos tipos de alimento, tais como, leite e derivados, farináceos ou sucos após os seis meses de idade pode determinar quadros de anemias carenciais (principalmente por falta de ferro), desnutrição e infecções de repetição. A criança desnutrida não cresce normalmente e sua resposta aos estímulos que promovem o desenvolvimento é prejudicada.

A dieta deve ser planejada de acordo com as características clínicas e as limitações de cada criança. Por exemplo, para facilitar a deglutição e reduzir o refluxo de parte do conteúdo gástrico para o esôfago, recomenda-se manter a criança com a cabeça e o tronco em posição semielevada durante e por alguns minutos após cada refeição. Nas crianças com refluxo gastresofágico, as refeições devem ser de menor volume e oferecidas em intervalos de tempo menores para que não haja prejuízo do total de nutrientes ingeridos em um dia. As crianças com dificuldade para deglutirem líquidos, devem ser alimentadas com pequenos volumes de dieta pastosa e de sucos engrossados com frutas e gelatinas procurando-se assim manter um bom nível de hidratação.

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Quanto mais tempo as fezes permanecem no colo, maior é a absorção de água e mais endurecidas elas ficam resultando em constipação. A constipação intestinal crônica decorre de vários fatores, dentre

eles, pequena ingestão de fibras e líquidos, atividade física reduzida, e uso de medicações como antiácidos e certos antiepilépticos.

A ingestão adequada de líquidos em geral, alimentos ricos em fibras tais como frutas (mamão, abacaxi, laranja com bagaço, ameixa preta, manga, melancia), verduras (principalmente as folhagens cruas), leguminosas (feijão, ervilha, lentilha) e alimentos integrais melhoram o funcionamento intestinal e são medidas que devem ser recomendadas se o colo (intestino grosso) ainda não estiver dilatado.

Quando a constipação é grave e não se observa resposta às orientações iniciais, os alimentos ricos em fibras devem ser suspensos imediatamente e a possibilidade de megacolo deve ser investigada. O tratamento correto do megacolo (dilatação do intestino grosso) requer a orientação de um pediatra com experiência neste tipo de problema.

DEVOLUTIVA PARA OS PAIS Os pais chegam para uma avaliação fisioterápica, vindos de muitos exames, muitos médicos e geralmente com muita ansiedade e expectativa. Eles deparamse com situações novas que nunca imaginaram passar. É importante que sejam positivos e realistas.

O fisioterapeuta deve auxiliá-los a descobrir os aspectos positivos dos seus filhos e também a necessidade de sua participação no tratamento para que haja bons resultados.

Muitas duvidas poderão ser questionadas, mas a maior parte delas as respostas virão com mais facilidade no decorrer do tratamento, uma vez que “cada criança é uma criança”, existe a capacidade de resposta do cérebro e a capacidade de adaptação exclusiva de cada paciente.

PROGRAMA O programa de tratamento é feito de acordo com a criança. Nunca deve ser copiado, pois este deverá ser estabelecido de acordo com suas características, sua vida e em que fase se encontra, os aspectos à serem desenvolvidos, a freqüência de atendimento etc.

No principio do tratamento, aconselha-se serem tiradas fotos ou ser feito vídeo da criança, a fim de que possa acompanhar a evolução. As fotos ou vídeos devem

registrar as principais posturas a serem avaliadas O programa deve visar metas de curto e de longo prazos, sendo estas direcionadas para a qualidade dos movimentos, para a função e melhor controle postural nas diferentes posturas e movimentos. Dentro do programa, deve constar também as recomendações para a avaliação em outros setores se necessária; orientações para casa e escola; uso de equipamentos para posicionamento etc.

A freqüência no programa de fisioterapia depende das condições da criança e da família; mas o maior número de vezes por semana geralmente leva a melhores resultados.

ALTA DO FISIOTERAPEUTA Pelo grande comprometimento motor, geralmente o paciente permanece longos períodos em tratamento. O objetivo é dar-lhe maior independência possível e integração dentro da sociedade produtiva.

Ao chegar numa fase de platô, quando sua evolução se torna estacionária, devese liberá-lo de terapia sistemática.

A alta do paciente portador de PC deve ser estudada com o paciente e a família, principalmente quando o paciente é adolescente ou adulto jovem, tendo terminado a fase de crescimento.

Porém, esta não deve significar desligamento total do tratamento, pois há necessidade de revisões e orientações periódicas, uma vez que há tendência à retrações musculares, diminuição da mobilidade e mesmo das atividades funcionais. Se não houver uma manutenção adequada, pode-se, assim perder a mobilidade e função adquirida.

PREVENÇÃO Acompanhamento pré-natal regular e boa assistência ao recém-nascido na sala de parto diminuem a possibilidade de certas crianças desenvolverem lesão cerebral permanente, por outro lado, muitas das crianças que superam situações críticas com a ajuda de recursos sofisticados das terapias intensivas neonatais modernas, principalmente os prematuros, sobrevivem, mas com seqüelas neurológicas. Portanto, apesar de ter havido uma evolução importante em termos do atendimento à gestante e ao recém-nascido na sala de parto, nos últimos 40 anos não houve uma

redução significativa da prevalência da PC mesmo nos países desenvolvidos. De qualquer forma houve uma modificação da história natural. Muitas das formas graves de PC estão relacionadas com causas que podem ser prevenidas como hipóxia perinatal, infecções congênitas e hiperbilirrubinemia neonatal, e, a prematuridade está relacionada com diplegia espástica, tipo de paralisia cerebral de melhor prognóstico.

Todo esforço para que o período gestacional seja o mais saudável possível através da manutenção de uma boa nutrição e da eliminação do uso de álcool, fumo, drogas e medicações sabidamente teratogênicas deve ser feito, pois estas medidas estarão contribuindo para a prevenção de alguns tipos de PC. A rubéola congênita pode ser prevenida se a mulher for vacinada antes de se engravidar. Quanto à toxoplasmose materna, medidas de higiene, como não ingerir carnes mal cozidas ou verduras que possam estar contaminadas com fezes de gato são importantes.

As gestantes com sorologia positiva devem ser adequadamente tratadas, diminuindo assim os riscos de infecção fetal. A incompatibilidade Rh pode ser facilmente prevenida (vacina anti-Rh+) e identificada. Quando a bilirrubina não conjugada no recém-nascido atinge níveis críticos, a criança deve ser submetida à ex-sanguíneotransfusão (troca de parte do volume sanguíneo). O tratamento adequado da incompatibilidade sanguínea reduziu em muito a incidência da PC com movimentos involuntários.

No período pós-natal, uma das principais causas de PC é o traumatismo cranioencefálico que pode ser prevenido, em algumas circunstâncias, com o uso de cadeiras de segurança especiais para crianças pequenas, ajustadas nos bancos dos automóveis. Outra causa importante é a anóxia cerebral grave por quase afogamento e o número de crianças com lesão cerebral por quase afogamento em Brasília é relativamente elevado, justificando uma campanha de prevenção. Algumas das infecções cerebrais podem ser prevenidas com vacinas, como por exemplo, contra sarampo, meningite meningocócica e Haemophilus influenzae.

formas de abordagens no tratamento do paciente portador de PC, mas qualquer que seja a escolhida o fisioterapeuta precisa ter uma avaliação crítica dos seus resultados muito intensa. Para conseguir este ambiente o profissional requer um profundo conhecimento do método escolhido e nele ter experiência.

Não poderá jamais esquecer de acreditar no potencial da criança, colocando as metas um nível acima do que ele já é capaz de atingir no momento.

Nem sempre o fisioterapeuta consegue um acompanhamento de todas as lesões, devido a grande diversidade da patologia, uma visualização completa do desenvolver da terapia, ou até mesmo do histórico familiar, mas certamente o paciente que recebe um tratamento especializado (diferenciado), altamente adequado e sem interrupções, apresentaram uma qualidade de vida muito superior em diversos aspectos, sejam eles; motor, cognitivo, interação social e até na sua independência.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABPC, (Associação Brasileira de Paralisia Cerebral), “Paralisia Cerebral – aspectos práticos”, editora Memnon, S. Paulo, 2001.

UNPRED, Darcy Ann, “Fisioterapia Neurológica”, 1ª Edição, S. Paulo, Ed. Manole, 1994.

PAVAN, Lianza S, “Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade”, S. Paulo, 2001.

BOBATH, K, “A deficiência motora em pacientes com Paralisia Cerebral”, editora Manole, S. Paulo, 1989.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O fisioterapeuta poderá optar por diversas www.novafisio.com.br

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Má Postura no Trabalho e na Vida Diária

Por: Karen Valadares Trippo Marla Lopes Coimbra

As dores na coluna representam uma das principais queixas na clínica diária em consultórios de médicos e fisioterapeutas. Na maioria das vezes essas dores são causadas por fatores mecânicos, principalmente aqueles relacionados com nossas atitudes do dia-a-dia, movimentos inadequados e repetitivos; bem como por fatores posturais como má postura para execução das atividades, os desvios da coluna (escoliose, hiperlordose, retificação, hipercifose) e outros desvios angulares dos membros. Vale lembrar que estes fatores, tanto mecânicos quanto posturais, podem ocorrer isolados ou associados a outros que discutiremos mais adiante como sedentarismo, excesso de peso, stress, etc.

A postura varia de um indivíduo para outro estando condicionada a diversos fatores como hereditariedade, proporcionalidade dos segmentos do corpo, tônus muscular, fatores psicológicos, hábitos de vida, anomalias estruturais e crescimento. Assim, postura é um estado composto das posições das articulações do corpo em um determinado momento, sendo a “boa postura” aquela que não exige esforço, não é cansativa e é indolor para o indivíduo que permanece ereto por períodos razoáveis, apresentando uma boa aparência estética.

Muitos dos problemas posturais podem iniciar precocemente, desde a infância. Isto é comumente atribuído à inadequação das carteiras escolares, associada a padrões viciosos na postura sentada, como por exemplo, descarregar o peso só de um lado do quadril ou sentar-se com a coluna arqueada (como um “C”). Submeter a coluna a estas constantes solicitações, no decorrer do desenvolvimento pode contribuir, como fator cumulativo, para aumentar a susceptividade de dores, na fase laboral.

Diante disso, é importante 32

enfatizar a necessidade de que os pais e a escola estejam atentos à postura da criança, a fim de encaminhá-la a profissionais habilitados para o correto tratamento, bem como de se adequar as salas de aula com cadeiras e mesas ajustáveis às peculiaridades individuais de cada uma.

Para ficar mais claro como a má postura, as atitudes no trabalho e os problemas posturais interferem na saúde da coluna, é preciso entender um pouco do seu funcionamento.

A coluna é o eixo de sustentação do corpo, composta por 33 ossos (vértebras) separados por discos que funcionam como amortecedores de choque. Na simples posição de pé, o último disco da coluna recebe uma pressão de 16 Kg/cm2, sendo que essa força pode aumentar consideravelmente a depender da posição que a coluna assume, (principalmente inclinar para frente e rodar para um dos lados) e, também, do peso que o indivíduo sustenta. Ao inclinar o tronco para frente, como por exemplo para pegar um objeto no chão, a carga sobe para 58 Kg/cm2 sobre este disco; e no retorno à posição ereta, sem sustentar o objeto, este valor ascende para 107 Kg/cm2. As pressões sobre o disco podem alcançar valores mais altos se a volta à posição ereta for feita com sustentação de peso adicional e isso pode favorecer à formação de hérnia de disco.

Em ordem de proporção, o disco é menos sobrecarregado na posição deitada, seguida da posição em pé, e recebe mais pressões na posição sentada sem apoio nas costas, o que implica em dizer que os indivíduos que trabalham por longas horas sentado tendem a sofrer mais agravos na coluna do que aqueles que trabalham em pé.

Você deve estar se questionando sobre esta afirmativa! Não é para menos! Quando estamos sentados

experimentamos maior “conforto”, já que estamos apoiados e melhor equilibrados, sem tanto esforço físico. Mas cuidado! O que parece “confortável” para você não necessariamente o é para sua coluna, isso porque ao sentar-se, o centro de gravidade é projetado para frente o que aumenta a carga a ser suportada pelos amortecedores da coluna. É claro que quanto melhor for sua postura, ou seja, quanto menos o seu tronco for projetado para frente, tanto menos será esse stress sobre o disco. Sendo assim, numa cadeira bem projetada e numa postura mais alinhada, é possível diminuir a pressão no disco a um nível menor que na posição em pé.

Estar sentado ou em pé acompanha parte das ocupações diárias.

Os profissionais como manicure, dentista, arquiteto, motorista, telefonista, funcionários de escritório, costureira, entre outros, utilizam a postura sentada por longos períodos, geralmente acompanhada de inclinação do corpo para frente. Não é difícil compreender, então, que este tipo de atividade compromete a saúde da coluna, pois além de sofrer a carga imposta pela inclinação do tronco e pela posição sentada, muitas vezes sem encosto, soma-se o fato deste hábito prolongado encurtar a musculatura posterior da coxa (isquiostibiais) e anterior do quadril (íliopsoas), o que afetará a curva lombar, diminuirá a flexibilidade para os movimentos, reduzirá a absorção da carga do esforço e a transmissão da energia que acontece ao nível da coluna lombar, ossos do quadril e membros inferiores.

Em trabalhadores que ficam muito tempo em pé (como professores, cirurgiões e demais profissionais da saúde, vigias, operários de linha de montagem, dona-de-casa e recepcionista) a coluna, além de sofrer a pressão da gravidade, geralmente é exigida com movimentos de rotação, condução e sustentação de peso, correndo-se também o risco de

desgastes cumulativos, predispondo à lesão e à dor.

Ambas posições (sentada e em pé), associadas a períodos prolongados de trabalho, tornam a musculatura tensa e encurtada, levando a pequenos deslizamentos nas vértebras, o que poderá desgastá-las, iniciando um processo de artrose e podendo acometer os discos amortecedores, os nervos e os ligamentos, com conseqüente dor, possivelmente acompanhada de incapacidade funcional no trabalho.

Cabe, então, enfatizar que as atividades próprias de certos trabalhos são responsáveis pelas maiores reclamações dolorosas que originam-se na idade adulta. Não é só o trabalho pesado que devemos considerar problemático para estabilidade da coluna, mas também a somatória de ações que envolvam rotação e flexão do tronco, bem como movimentos de características súbitas, repetitivos ou prolongados.

O que fazer, então, para evitar tantas agressões diárias?

1. Mantenha boa postura no diaa-dia e no local de trabalho Com relação à postura sentada, recomenda-se utilizar cadeiras com encosto levemente inclinado para trás, incluindo um suporte lombar; sendo que se permite um máximo de 20 graus de inclinação de tronco para frente, mas inclinações maiores que isso já são prejudiciais. A planta dos pés deve estar bem apoiada no chão ou sobre uma superfície plana, no caso de cadeiras altas. A altura da mesa deve oferecer um bom apoio para os braços, sem forçar os ombros para cima e sem exigir a inclinação da coluna para desempenhar a atividade. Evite sentar arqueando a coluna em “C” ou forçando uma “boa postura” jogando os ombros demasiadamente para trás e estufando o peito. O ideal é manter a coluna com as curvaturas fisiológicas, ou seja, formando um “S” discreto ao ser vista de perfil.

Ao trabalhar puxe a cadeira para perto da mesa, pois estar longe implica em recurvar o corpo para frente. Mantenha objetos de uso corriqueiro ao alcance fácil para não haver necessidade de

rotação do corpo. Se for preciso virar-se para apanhar qualquer objeto, faça-o girando o tronco “ em bloco”.

Na postura em pé continue mantendo a coluna ereta, respeitando as curvas.

Se a atividade exige manipulação de objetos em posição muito baixa, como varrer com vassoura de cabo curto, faça adaptações no objeto para que o movimento não seja realizado com o encurvar da coluna. Se for necessário apanhar objetos em locais baixos, dobre os joelhos e levante o peso fazendo força com as pernas. Mas atenção! Levante pesos sempre de frente e próximo ao corpo e evite as torções. Assim, você usa menos força para carregar o peso e, ainda não sobrecarrega a coluna.

2. Aprenda a oscilar Se o trabalho nos obriga a permanecer prolongadamente numa só posição, tanto em pé quanto sentado, isso se tornará penoso com o passar das horas.

O segredo para equilibrar essas forças, evitando disfunções é a oscilação. Ou seja, períodos de stress físico devem ser contrabalançados com período de recuperação e repouso. Vale colocar um caixote ou livro no chão para descansar uma das pernas, no caso dos que trabalham em pé; ou descansar os músculos usando o encosto da cadeira para relaxar, para os que trabalham sentado. Então, invente qualquer motivo para mudar de posição e faça alongamento nas pausas.

3. Combata o stress O stress acaba por favorecer sintomas como tensão, ansiedade e fadiga, e se não for tomada uma atitude, o organismo aumenta a produção de substâncias como o cortisol e adrenalina, podendo repercutir negativamente em nosso sistema imunológico (defesa) e cardíaco, com o aparecimento de doenças.

Procure fazer atividades relaxantes e prazerosas e tenha boas horas de sono!

4. Pratique atividades físicas e alongamentos Os músculos foram feitos para trabalhar. Assim, indivíduos fracos necessitarão de mais esforços físicos para realizarem uma tarefa e as pessoas pouco flexíveis correm o risco de estressarem

mais os discos numa dada função. Os grupos musculares fortes e alongados apresentam melhor funcionalidade e menos condições de lesões. Isso é o ideal!

Além disso, a atividade física diminui o risco de obesidade a qual interfere na integridade da coluna e causa dor por excessiva solicitação às articulações.

5. C o n s u l t e p r o f i s s i o n a i s habilitados Dê atenção ao alerta do corpo: a dor. Muitos, porém, parecem não atentar para este sinal e mantém condutas, posicionamentos e padrões de movimento que, inicialmente, demonstraram-se indolores, mas que, no decorrer de sucessivas agressões, levaram à sintomatologia dolorosa. Portanto, ao primeiro sintoma, consulte clínicas e profissionais especializados que ofereçam um trabalho individualizado para seu caso.

Consideramos, então, que prevenir-se, adotando posturas ergonômicas durante o trabalho, bem como manter um bom condicionamento físico e bem estar psíquico, tendo conhecimento de seu corpo e suas limitações, favorecerá com que os profissionais funcionem, diariamente, em seus níveis mais elevados, independente e autônomo possível.

Drª Karen Valadares Trippo Especialista em Gerontologia, Formação em RPG Pós-Graduanda em Psicossomática Drª Marla Lopes Coimbra Especialista em Traumato-Ortopedia Formação em RPG

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Verificação do Efeito dos Exercícios de Reabilitação Vestibular no Tratamento da Por: Fabíola Zucco, Juliana Leite, Wilson Przysiezny Vertigem: Verificação do efeito dos exercícios de reabilitação vestibular no tratamento da vertigem: Um estudo de caso Fabíola Zucco ¹, Juliana Leite¹, Wilson Przysiezny² 1 Introdução.

A manutenção do equilíbrio corporal é realizada por uma interação complexa dos sistemas vestibulares, visual e proprioceptivo. O desequilíbrio de um ou mais desses sistemas leva o indivíduo a apresentar um conjunto de sintomas, em que a tontura geralmente é preponderante (FREITAS; WECKX, 1998).

A tontura é a sensação de perturbação do equilíbrio corporal, podendo ser do tipo rotatória (vertigem) ou não rotatória (instabilidade, flutuação, etc.)

(HERDMAN, 1997). A vertigem é o tipo mais comum de tontura, sendo quase sempre de origem vestibular (GANANÇA et al,1999).

O sintoma da tontura é apontado por alguns autores como a queixa mais comum no mundo após os 65 anos de idade, e para os adultos abaixo dos 65 anos perde somente para a cefaléia em termos de prevalência de sintomas (GANANÇA; CAOVILLA, 1998).

No caso da disfunção vestibular é muito comum o paciente se queixar também de cefaléia, distúrbios do sono, zumbidos, hipoacusia, dificuldade de concentração, entre outros sintomas.

Estas pessoas tomam atitudes incorretas como abandonar as atividades laborais, domésticas, esportivas por medo da crise, caminham apoiando-se em objetos e pessoas.

Existem inúmeras formas de tratamento para a vertigem, entre elas se encontra a reabilitação vestibular, que atualmente tem sido considerado um dos mais efetivos métodos para o tratamento de vertigem e outros tipos de tontura.

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A reabilitação vestibular (R.V.) procura restabelecer o equilíbrio do paciente, permitindo que este realize os movimentos que estava acostumado a fazer antes de surgir a tontura (MENON; SAKANO; WECKX, 2000). Este termo significa um trabalho não apenas com o sistema vestibular mas com inúmeras estruturas que fazem parte do nosso sistema de equilíbrio. É uma opção de tratamento para pacientes portadores de distúrbios vestibulares que envolvem estimulações visuais, proprioceptivas e vestibulares (BENTO; MINITI; MARONE, 1998).

O objetivo geral deste trabalho é analisar o efeito dos exercícios terapêuticos de Reabilitação Vestibular aplicados em pacientes com vertigem e verificar a relação da etiologia da vestibulopatia com a evolução obtida pelo tratamento fisioterapêutico.

Pela incidência alarmante de casos de tontura em todo o mundo e suas conseqüências preocupantes, esta pesquisa pretende ressaltar a importância dos exercícios terapêuticos de reabilitação vestibular e seu efeito no tratamento da vertigem. A intervenção fisioterapêutica na vertigem através da reabilitação vestibular visa diminuir a intensidade, duração e o número de crises vertiginosas, restabelecendo o equilíbrio físico e psíquico do paciente, oferecendo conseqüentemente uma melhor qualidade de vida.

Acredita-se que com este trabalho estará sendo incentivada a pesquisa nesta área por fisioterapeutas, incentivando a qualificação deste profissional para intervir nas doenças de origem vestibular e alertando os mesmos quanto ao seu papel frente às vestibulopatias.

2 Metodologia Este trabalho é um estudo de caso teórico prático de caráter exploratório abrangendo a área de Fisioterapia e da Otoneurologia. A população foi composta de nove pessoas, sendo que a amostra deste trabalho foi de cinco

sujeitos com sintoma de vertigem de diferentes etiologias. A amostra foi selecionada independendo do sexo e profissão, sendo restrita as pessoas que apresentavam tontura do tipo vertigem, com idade entre 20 e 80 anos. Estes pacientes foram encaminhados ao Centro de fisioterapia CEFIT, localizada no município de Brusque-SC.

Os pacientes foram avaliados antes de iniciar o tratamento. A avaliação fisioterapêutica, constituiu de uma avaliação funcional, verificação do grau de independência na marcha, estado em que o paciente se encontrava no momento da avaliação, avaliação de força muscular e mobilidade, avaliação postural, avaliação de equilíbrio, propriocepção e coordenação, perguntas relacionadas à vertigem, sobre as crises, problemas auditivos e oculares, e uma avaliação de qualidade de vida do paciente vertiginoso.

O equilíbrio estático e dinâmico foi avaliado pelos testes de Romberg, Romberg sensibilizado, Unterberg, Babinsky-weil e de Barré. Os testes de propriocepção realizados foram a barestesia, estereognosia, grafoestesia e discriminação entre dois pontos.

Foram realizados testes oculares (teste de fixação, perseguição visual e de nistagmo de posicionamento) para observar se há ou não presença de nistagmo, que é definido como movimentos invonlutários dos olhos. Na avaliação de coordenação os pacientes realizam o teste index-index, index-nariz, index-joelho e diadococinesia.

Para avaliar a qualidade de vida, foi utilizado o Dizziness Handcap Inventory. Este inventário é composto de sete perguntas a respeito da saúde física ou mesmo orgânica do indivíduo, nove perguntas sobre o estado emocional e nove perguntas sobre a capacidade funcional. Para cada resposta “sim” deve-se ser somado quatro pontos, para a resposta “às vezes” deve ser somado dois pontos, e para resposta “ não” deve

ser somado zero ponto. Se o indivíduo responder tudo sim, a somatória é igual a 100, que seria o pior escore. O melhor escore seria igual a zero (ENLOE; SHIELDS, 1997).

Os pacientes foram tratados individualmente, sendo que cada sessão tinha a duração de 45 minutos, duas sessões por semana, num período de cinco semanas, compreendidos entre 15 de outubro de 2001 à 20 de novembro de 2001. O protocolo utilizado foi o de Cawthorne-Cooksey modificado. No começo do tratamento os pacientes realizavam dez vezes cada exercício e de forma devagar. Posteriormente era realizado vinte vezes cada exercício e de forma mais rápida. As pacientes foram orientadas a parar o exercício quando se sentissem tontas e a retornar quando a sensação cessasse. Entre cada exercício havia uma pausa de dez segundos. Ao término do tratamento, os pacientes foram reavaliados.

3 Análise e Discussão dos Dados CASO 1: Vertigem por seqüela de labirintite virótica decorrente de Caxumba a)Avaliação:

Paciente do sexo feminino, 36 anos, auxiliar de escritório. Esta relatou que aos 15 anos teve caxumba, iniciando com sintomas auditivos e vestibulares.

A paciente apresentava vertigem forte e outros tipos de tontura, juntamente com náuseas, intolerância aos sons, zumbidos no ouvido esquerdo e cefaléia. Também relatava cinetose. A cinetose constitui uma hipersensibilidade do sistema vestibular aos movimentos de meios de transporte, ocorrendo geralmente náuseas, sudorese e tonturas (SIH; VIEIRA, 1998).

Na avaliação postural apresentou base de sustentação de 8 cm. No exame clínico apresentou alteração nas vias de condução oculares, vestibulares e vestíbulo-espinhais. Perda auditiva neural bilateral. No teste calórico apresentou vertigem durante o estímulo no ouvido esquerdo e obteve uma resposta parcial no ouvido direito, indicando perda parcial da função deste. No teste de

Romberg Sensibilizado apresentou lateropulsão à direita. Na avaliação a soma do DHI foi de 24 pontos. b) Reavaliação e Discussão dos Dados: A paciente teve uma crise vertiginosa após a segunda sessão. Como sugere BENTO, MINITI e MARONE (1998) para se ativar o processo de compensação é necessário que o paciente use os seus reflexos vestibulares, provocando conflitos sensoriais tanto nos órgãos do ouvido interno e da visão e propriocepção, provocando geralmente distúrbios neurovegetativos e vertigem.

Ao final do tratamento, a paciente encontrava-se assintomática.

Segundo BERGAMO et al (1999) alguns estudos referem que as alterações auditivas são freqüentes em indivíduos com afecções vestibulares periféricas devido à interligação anatômica e funcional entre os sistemas auditivo e vestibular, e quando ocorre uma diminuição dos sintomas vertiginosos, ocorre também uma diminuição dos sintomas auditivos.

GANANÇA e CAOVILLA (1999) afirmam que múltipla abordagem terapêutica influi favoravelmente na atenuação ou erradicação dos sintomas vestibulares, incluindo a cefaléia.

No teste de Romberg Sensibilizado ainda apresentava lateropulsão à direita.

Quando há queda para um dos lados pode ocorrer por uma crise vestibular periférica aguda ou não-compensada (HUNGRIA, 1991). Houve uma diminuição na base de sustentação para 5 cm, indicando uma melhora do equilíbrio estático. O escore do DHI passou para 0, demonstrando que a Reabilitação Vestibular melhora a qualidade de vida do paciente vertiginoso.

CASO 2: Labirintopatia por Degeneração da Coluna Cervical a) Avaliação:

Paciente do sexo feminino, 70 anos, do lar. Apresenta artrose cervical com a presença de osteófitos cervicais, diminuição do espaço intervertebral C5-C6 e esclerose das faces articulares vertebrais. Paciente apresenta atualmente cervicobraquialgia, cefaléia, zumbidos bilateralmente, vertigem forte juntamente com episódios de desequilíbrio. No

teste de Romberg Simples a paciente apresentou retropulsão, no de Romberg Sensibilizado lateropulsão à direita e no de Barré a desvio para o lado direito.

No teste de Maigne relatou tontura ao realizar o movimento para o lado esquerdo indicando uma insuficiência da irrigação sanguínea do lado direito.

A paciente apresenta certas limitações físicas como subir e descer escadas, se agachar, entre outras. No DHI a soma foi de 88 pontos. b) Reavaliação e Discussão dos Dados:

A paciente realizava os exercícios de forma lenta e incompleta, pois relatava fadiga. Os resultados provavelmente serão insatisfatórios quando o indivíduo realizar os exercícios de forma incorreta, incompletamente ou de forma lenta (NORRÉ; WEERDT, 1980). BITTAR, PEDALINI e FORMIGONI (2001) afirmam que a limitação física é um fator que compromete o sucesso da reabilitação vestibular.

Na reavaliação esta relatava vertigem fraca e diminuição dos zumbidos, permanecendo os outros sintomas. CARVALHO FILHO e PAPALÉO NETO (1994) o ouvido interno é a parte mais afetada pelo processo de envelhecimento. Conforme GANANÇA et al (1999) a idade, fadiga e intercorrências circulatórias são fatores que podem influenciar na reabilitação vestibular. HERDMAN (1998) ainda afirma que há uma menor recuperação dos pacientes com 60 anos ou mais. O escore do DHI passou para 82 pontos indicando uma melhora da qualidade de vida .

CASO 3: Vertigem por Trauma Acústico a) Avaliação:

Paciente do sexo feminino, 57 anos, aposentada. Relatou que a tontura se iniciou após ter começado a trabalhar em facção onde havia ruídos intensos.

Apresentava cinetose. A paciente relatava vertigem forte que leva mais de dez minutos para passar, juntamente com tontura tipo desequilíbrio e sensação de cabeça vazia, acompanhados de náuseas, vômitos, cefaléia, zumbidos bilateralmente e intolerância aos 35 www.novafisio.com.br

sons altos. Tinha vertigem sempre que ouvia ruídos altos. Apresentava vertigem posicional. A paciente não tolerava decúbito lateral esquerdo pois apresentava vertigem nesta posição.

No teste de Romberg Simples e Sensibilizado apresentou instabilidade.

No teste de Babinski-Weil apresentou desvio para o lado esquerdo. O escore do DHI foi de 44 pontos. b) Reavaliação e Discussão dos Dados: Ao final do tratamento a paciente apresentava-se assintomática. No Romberg Sensibilizado ainda apresentava instabilidade, estando os outros normais.

HERDMAN (1997) relata que algumas pesquisas obtiveram uma melhora do quadro geral de pacientes após a reabilitação vestibular. Estes mantinham o equilíbrio sem aferências visuais, o que indica que houve uma melhor habilidade do paciente em usar os sinais vestibulares restantes para manter o seu equilíbrio, ou que ocorreu uma neuroplasticidade, ou ainda, houve uma adaptação do sistema vestibular. O escore do DHI passou de 44 para 2 pontos, indicando uma melhora da qualidade de vida.

CASO 4: Vertigem por Insuficiência da Artéria Vértebro-Basilar a) Avaliação: Paciente do sexo feminino, 46 anos, auxiliar de enfermagem. A paciente possui diminuição do espaço intervertebral e osteófitos em C5 e C6. Relatava náuseas, vertigens e vômitos, com sensação de desmaio. Apresentava outros tipos de tonturas, tipo flutuações e desequilíbrios.

Também apresentava cinetose. Esta possui diversas fobias. No teste de Romberg Simples apresentou inclinação anterior e nos de Romberg Sensibilizado e Babinski-Weil instabilidade. Apresentou tontura no teste de Maigne ao realizar o movimento para o lado esquerdo, indicando uma diminuição da atividade da artéria vértebro-basilar do lado direito.

O escore do DHI foi de 58 pontos.

b) Reavaliação e Discussão dos Dados:

Ao término do tratamento esta não apresentava vertigem, nem tonturas tipo desequilíbrio e flutuações, nem cinetose. Segundo GANANÇA et al (1996), os exercícios de R.V. são realizados 36

tanto para promover a habituação central na prevenção de cinetoses, quanto para reajustar os reflexos vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinhal nas vestibulopatias periféricas e centrais.

BITTAR, PEDALINI e FORMIGONI (2001) realizaram uma pesquisa e observaram que a maioria dos pacientes que não se beneficiaram com a R.V. apresentavam sintomas decorrentes de processos vasculares. Apesar disto, estes mesmos autores afirmam que alguns pacientes que apresentam severos quadros de instabilidade e desequilíbrio secundários à falta de irrigação adequada do cérebro, encontram na RV alívio importante de seus sintomas. Apesar de vários autores indicarem a R.V. nos casos de IVB, ainda não há uma teoria formada sobre como aconteceria a compensação nestes casos, visto que a vertigem é decorrente de uma diminuição do fluxo sanguíneo e pelos sintomas piorarem ao realizar principalmente rotação e inclinação da cabeça. HUNGRIA (1991) afirma que em mais de 80% dos casos, apenas o sistema vestibular periférico é afetado, e que em menos de 20% dos pacientes apresentam sinais de comprometimento do sistema vestibular central. Na R.V. ocorre substituição das informações geradas no labirinto afetado por estímulos multisensoriais, principalmente visuais e proprioceptivos (BARBOSA et al, 2001). Desta forma, há a possibilidade da paciente ter melhorado pelo fato de apenas o sistema vestibular periférico ter sido afetado, e as informações geradas por este podem ter sido substituídas por estímulos multisensoriais. O escore do DHI passou para 40 pontos.

CASO 5: Síndrome Vestibular nãodiagnosticada a) Avaliação: Paciente do sexo feminino, 45 anos, empresária. Aos 23 anos de idade a paciente teve a primeira crise. Apresentava vertigens intensas, sensações de flutuações e cabeça vazia, zumbidos bilateralmente, cefaléia, náuseas e cinetose. Apresentava dificuldade na movimentação da cabeça.

Segundo HERDMAN (1997) algumas pessoas com vertigem podem restringir o movimento da cabeça voluntariamente

para evitar sintomas vestibulares desagradáveis. No teste de Romberg simples apresentou instabilidade e no de Romberg sensibilizado lateropulsão à esquerda. O escore do DHI foi de 44 pontos. b) Reavaliação e Discussão dos Dados: No final de tratamento a paciente apresentava vertigem moderada associada às vezes a náuseas, sendo que a freqüência dos sintomas diminuíram. Não apresentou mais sensações de flutuações, nem de cabeça vazia, zumbidos e cefaléia.

Houve uma melhora da mobilidade da cervical da paciente provavelmente pela diminuição dos sintomas. No de Romberg sensibilizado ainda apresentava lateropulsão à esquerda, estando os outros normais. A paciente faltou a duas sessões consecutivas. Em uma pesquisa realizada por NORRÉ e WEERDT (1980) constatou-se que pacientes que estavam evoluindo com o tratamento, após faltarem a algumas sessões apresentavam piora do quadro. Ainda foi possível notar, que ao recomeçar o tratamento os sintomas diminuíam novamente.

BITTAR, PEDALINI e FORMIGONI (1999) afirmam que apenas o correto diagnóstico da causa permitirá o tratamento integral do problema.

O escore do DHI passou de 44 para 14.

GOMES e SANTOS (2001) afirmam que existem muitos estudos divulgando a eficácia da R.V., principalmente no que diz respeito à melhoria da qualidade de vida do paciente.

4 Conclusão 1. A amostra foi composta de pacientes do sexo feminino, conforme encontrado na literatura, que afirma que há maior incidência de vertigem em mulheres.

2. Houve uma redução dos sintomas, da duração e freqüência destes, em todos os casos, resultando numa melhora do quadro clínico das pacientes, o que demonstra que os exercícios de Reabilitação Vestibular são eficazes no tratamento da vertigem.

3. Os resultados sugerem que a etiologia vascular influencia na eficácia do tratamento, porém, outros fatores como a idade avançada, limitação física, estado emocional alterado, uso de medicamentos que afetam o sistema vestibular, não comparecimento às

sessões de fisioterapia, possíveis erros de diagnóstico e o desconhecimento real da etiologia da doença também o fazem.

4. Após a aplicação do protocolo proposto pôde-se observar uma melhora da qualidade de vida de todas as pacientes de acordo com o DHI. 5. Espera-se que com este trabalho os profissionais da área da saúde, principalmente o fisioterapeuta, e os indivíduos vertiginosos, estejam cientes sobre a importância dos exercícios de Reabilitação Vestibular e sua eficácia.

Bibliografia: 1.BARBOSA, M.S.M. et al. Reabilitação Labiríntica: o que é e como se faz. RBM Otorrinolaringologia, v.2, n.1, 1995.

Disponível em: <http://www.hcnet.usp. br/otorrino/semind.htm> Acesso em: 23 jul. 2001.

2.BENTO, R. F.; MINITI, A.; MARONE, S. M. Tratado de otologia. São Paulo: Ed. USP, 1998.

3.BERGAMO, P. et al. Reabilitação Vestibular: experiência clínica do HSPEFMO, IAMSPE. Revista Médica do Iamspe, São Paulo, v. 30, n. 112, p. 1318, jan-jul. 1999.

4.BITTAR, R. S. M.; PEDALINI, M. E. B.; FORMIGONI, L. G. Reabilitação Vestibular: Uma arma poderosa no auxílio a pacientes portadores de tontura. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia (Parte 1), Rio de Janeiro, v. 65, n. 3, p.

266-269, maio-jun. 1999.

5.BITTAR, R. S. M.; PEDALINI, M. E. B.; FORMIGONI, L. G. Why does the Vestibular Rehabilitation fail?

Disponível em: < http://www.hcnet.usp. br/otorrino/ arq41/porque.htm> Acesso em: 20 jul. 2001.

6.CARVALHO FILHO, E. T.; PAPALÉO NETO, M. Geriatria: fundamentos clínico e terapêutico.

São Paulo: Atheneu, 1994.

7.ENLOE, L. J.; SHIELDS, R. K.Evaluation of health-related quality of life in individuals with vestibular disease using disease-specific and general outcome measures. Physical Therapy, Alexandria,v. 77, n. 9, p. 891-903, set..

1997.

8.FREITAS, M. R.; WECKX, L. L. Labirintopatias. Revista Brasileira de Medicina (ed. esp.), Rio de Janeiro,v. 54, p. 173-184, dez. 1998.

9.GANANÇA, M. M. et al. O tratamento

da vertigem no idoso por meio de exercícios vestibulares. Atualidades em Geriatria, [s.l.], v. 8, n. 2, p. 11-18, 1996.

10.GANANÇA, M. M; CAOVILLA, H. H. Desequilíbrio e Reequilíbrio. In: GANANÇA, M. M. Vertigem tem cura? São Paulo: Lemos Editorial, 1998, p.13-19.

11.GANANÇA, M. M.; CAOVILLA, H. H. Labirintopatias na Infância. In: SIH, T.; NETO, S. C.; CALDAS, N. Otologia e audiologia em pediatria. Rio de Janeiro: Revinter, 1999, p. 277-287.

12.GANANÇA, M. M. et al. A vertigem explicada: II Implicações Terapêuticas.

Revista Brasileira de Medicina (Cader no de Ver tigem), Rio de Janeiro,v. 56, p. 1-15, nov. 1999.

13.GOMES, C. N. L.; SANTOS, C. I. F. Reabilitação Vestibular em Portugal: identificar necessidades. Disponível em: <http://www.fisiopraxis.pt/fnj/ jun99. html> Acesso em: 25 jun. 2001.

14.HERDMAN, S. J. Advances in the Treatment of Vestibular Disorders.

Physical Therapy, Alexandria, v. 77, n.

6, p. 603-618, jun.. 1997.

15.HERDMAN, S. J. Vestibular Disorders and Rehabilitation. In: LAZAR, R. B. Principles of Neurologic Rehabilitation. New York: Mc GrawHill, 1998, p. 267-283.

16.HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia.

6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1991.

17.MENON, A. D.; SAKANO, E.; WECKX, L. L (org). Consenso Sobre Vertigem. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia (suplemento 11), Rio de Janeiro, v.66, n. 6, parte 2, p. 9-35, nov-dez. 2000.

18.NORRÉ, M.E.; WEERDT, W. Treatment of vertigo and results of habituation. The Jour nal of Laryngology and Otology, Londres, v.

94, p. 971-977, set. 1980.

19.SIH, T.; VIEIRA, J.F. Labirintopatias na Infância. In: SIH, T. et al.

Protocolo Utilizado Deitado: 1.Exercícios oculares: olhar para cima, para frente, para baixo e para os lados.

2.Exercícios com movimentos da cabeça: para os lados, para cima, para baixo.

3. Manobra de Brandt-Daroff adaptada.

Sentado: 1.Olhar a ponta de um dos dedos com o braço estendido e aproximá-lo dos olhos.

2. Apanhar e levar o objeto ao chão.

3.Passar uma bola de uma mão para outra, em frente, a seguir acima da cabeça, esticando os braços e olhando a bola durante todo o movimento.

4.Colocar a bola ao lado , pegá-la e passar sobre a cabeça para colocá-la do outro lado.

5.Sentado em um banco, coloca um objeto atrás do banco, primeiro para o lado direito e depois para o lado esquerdo com os olhos abertos e depois fechados. esquerdo com os olhos abertos e depois fechados.

Em pé: 1.Mudar da posição sentado para a em pé, com os olhos abertos, e depois com os olhos fechados.

2.De pé para sentado, com os olhos abertos, e depois com os olhos fechados.

3.Jogar uma bola de uma mão para outra abaixo do joelho.

4.Mudar da posição sentada para a em pé, dando uma volta entre as duas posições.

5.De pé erguer os braços acima da cabeça olhando para as mãos.

6. Ficar em pé, com os olhos abertos, e depois com os olhos fechados encima de um travesseiro.

Em movimento: 1.Atravessar a sala com os olhos abertos e depois fechados.

2.Andar, pegar ou colocar objetos no chão, e em alturas diferentes.

3.Andar entre obstáculos com os olhos abertos.

4. Subir e descer degraus – repetir com os olhos fechados segurando num corrimão.

5.Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e depois fechados.

6. Andar virando a cabeça para os lados.e andar em círculos.

7.Caminhar realizando a rotação do tronco para um lado e para o outro. www.novafisio.com.br

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Direto da Redação: Pois é pessoal, fim de ano, festas e a Tininha se mandou e esqueceu da gente.

Ela saiu de férias e não escreveu nada para nossa coluna.

Quando chegamos na mesa dela, apenas encontramos um sanduíche pela metade, uma lata de refrigerante vazia, o computador ligado em um site de roteiros turísticos que falava sobre o Tibet, mas artigo que é bom nada.

Bom, encontramos também um e-mail impresso em uma folha de papel amassada e achamos que possa ter alguma ligação com o sumiço dela. Resolvemos então publicar este e-mail e pedimos que vocês escrevam para ela reclamando sobre este sumiço tão repentino, o e-mail da dita cuja é tininha@fisioon.com.br.

Segue o e-mail encontrado. Um feliz 2004 para todos.

A Redação.

“Contam que no mais alto pico do Tibet vive o mais sábio homem do mundo. Certa vez um rapaz foi à sua procura para descobrir o caminho do coração de uma certa mulher. Uma fisioterapeuta que dele tratava e por quem ele se apaixonou.

Chegando ao topo da montanha, na beira de um grande penhasco, encontrou o sábio e perguntou-lhe: -SÁBIO, qual o caminho mais curto e seguro para o coração de uma fisioterapeuta cujo estou apaixonado?

O sábio respondeu-lhe: - Não há caminho seguro para o coração de uma mulher, filho.

Só trilhas à beira de penhascos e caminhos sem mapas ou bússolas, cheio de pedras e ladeado por serpentes venenosas...

- Mas, então, Sábio... O que devo fazer para conquistar o coração da minha amada?

Então disse-lhe, o grande guru: - Oh! Aplicado discípulo. Guarde bem os ensinamentos que agora direi. Siga-os atentamente sem errar e você terá o que procura: Não resolva tudo com ignorância; Não cuspa no chão; Escove os dentes; Não se coce na frente dela; Dê flores e muitos... muitos presentes; Não mastigue de boca aberta; Não arrote; Não palite os dentes em público; Corte e limpe as unhas; Não fale mal da mãe dela; Use desodorante; Não fale palavrão; 38

Ria sempre das piadas dela; Não seja engraçadinho com os outros; Não tenha ciúme dela; Deixe ela ter ciúme de você o quanto ela quiser; Não engorde; Não demore no banho; Não molhe o banheiro, nem a casa e nem deixe a toalha jogada; Não deixa a tampa do vaso aberta; Não sente à mesa sem camisa; Não diga que mulher não sabe dirigir; Não tenha chulé; Não chegue tarde em casa; Não fique até mais tarde com seus amigos; Não seja pão-duro, e use pelo menos dois cartões de crédito; Não olhe para outras mulheres; Não fale de sua ex-namorada; Diga “Eu te amo” pelo menos 24 vezes por dia; Aprenda a cozinhar; Lave a louça; Arrume a cama, sempre; Ligue para ela, de qualquer lugar; Deixe ela comprar roupas e sapatos sempre que ela quiser; Deixe ela conversar durante horas ao telefone; Nunca a convide para transar, só para fazer amor; E faça isso com moderação, cuidado redobrado; Discuta sempre o relacionamento, mesmo que não tenha o que discutir; Não ronque; Não goste de futebol; Faça a barba todos os dias para não arranhá-la; Apaixone-se pelos parentes dela; Passe os finais-de-semana em casa, com sua sogra e seu cunhado; E ria sempre das piadas dele; Nunca reclame de nada; Trabalhe pouco e ganhe muito dinheiro, para poder dá-lo todo para ela; Diga a todo momento que ela é a mulher mais linda que você já viu e a melhor fisioterapeuta do mundo; Elogie sempre quando ela colocar a roupa branca, mesmo que seja de todo dia; Repare quando ela cortar o cabelo, mesmo que seja apenas as pontinhas, e diga sempre que ficou lindo; E o mais importante, meu filho...

Filho...espere... volte aqui...

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