Edição 44

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ISSN 1678-0817

ÍNDICE

Pág. 4 Agenda de Eventos.

Pág. 6 Sessão Cartas.

Pág. 8 Atuação da Fisioterapia Preventiva na Saúde do Trabalhador.

Pág. 11 Bilevel e CPAP no Cardiopata.

Pág. 16 Entrevista com Prof. Gil. Pág. 24 Terapia por Microgalvânica em Dermato-Funcional.

Pág. 27 Assoalho Pélvico em Puérpera.

Pág. 30 Insuficiência Cardíaca Congestiva.

Pág. 33 As Técnicas Reeducativas em Uroginecologia.

Pág. 35 Manipulação Vertebral: Conceitos e Teorias Para Validação Científica.

EXPEDIENTE Diretor Editor: Dr. Oston de Lacerda Mendes Diretora Comercial: Luciene Lopes Diretora da Redação Minas Gerais: Regina Martins Diretor da Redação São Paulo: Dr. Antônio Carlos Trubiani Diretor da Redação Rio de Janeiro: Diogo Trajano Diretor de Edição: Dr. Fabiano Moreira Distribuição e Logística: Dr. João Marcelo Gigliotti Colunista: Dra. Edna Cristina Jornalista Responsável: Marcos Antônio Alves Assessoria Jurídica: Dr. Gustavo Lana Ferreira

Redação - Assinaturas: Endereço da Redação: Rua José Linhares, 134 Leblon - Rio de Janeiro - RJ - CEP 22430-220 www.fisioon.com.br revista@fisioon.com.br A Revista Fisio&terapia não se responsabiliza por cartas e artigos assinados. www.novafisio.com.br

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DATA CURSO CIDADE UF. TELEFONES ABRIL 21 a 24 I Encontro Paranaense de Fisioterapia Cascavel PR (45) 9982-9181 21 a 25 X Fórum Nacional de Docentes de Fisioterapia ABENFISIO Ipatinga MG (31) 3826-0007 / 3826-3693 21 a 25 XXXVI ENAF Poços de Caldas MG (35) 3222-2344 22 Curso de Suporte Ventilatório - Módulo Básico Rio de Janeiro RJ (21) 2253-6462 22 a 24 Curso Internacional Hidroterapia nas Algias - Peggy - EUA São Paulo SP (43) 3325-7656 / 3336-1107 23 Curso de Suporte Ventilatório - Módulo Avançado Rio de Janeiro RJ (21) 2253-6462 23 a 25 Curso Manipulação Vertebral - Cervical, Torácica, Lombar e Pelve - Módulo I Belo Horizonte MG (31) 3826-0007 / 3826-3693 23 a 25 Drenagem Linfática Módulo I – (Teórico e Prático) Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195 23 a 25 Spiral Taping - Módulo I São Paulo SP (11) 5586-7000 23 a 25 Formação de Consultor em Ergonomia e Método CNROSSI Prevenção às LER/DORT São Paulo SP (11) 3034-3279 24 Ventilação Mecânica - Módulo I / Ft. Maria da Glória Rodrigues Machado - SOBRAFIR Ouro Preto MG (31) 3273-0578 / 9941-0864 24 e 25 Pilates na Conduta Cinesioterápica Rio de Janeiro RJ (21) 2531-9096 / 2531-9168 24 e 25 VIII Módulo: Atm - Articulação Temporo-Mondicular / Dr. Evanilton Brandão Rio de Janeiro RJ (21) 2278-6123 / 2422-2041 24 e 25 Estabilização Segmentar Terapêutica São Paulo SP (19) 3213-6822 24 e 25 Rehab Pilates - Curso Básico - Etapa R1 Belo Horizonte MG (71) 261-8000 24 e 25 Rehab Pilates - Curso Básico - Etapa R1 São Paulo SP (71) 261-8000 24 e 25 Formação sobre Bolas Ortopédicas “Terapia e Prevenção” Prof. André Petit Fortaleza CE (85) 246-8000 24 e 25 Curso de Acupuntura - COFFITO / Flor de Lótus Nova Friburgo RJ (22) 2523-8863 / 9836-7331 26 a 28 Curso de Formação sobre Bolas Ortopédicas “Terapia e Prevenção” Prof. André Petit Fortaleza CE (85) 246-8000 26 a 08 Curso Básico de Reeducação Postural Global com Philippe Souchard - I Fase Brasília DF (61) 340-2344 / 3037-6289 _=29 Exercício Respiratório - Módulo II / Ft. Maria Ignez Feltrim - SOBRAFIR Ouro Preto MG (31) 3273-0578 / 9941-0864 29 a 10 RPG - Instituto Philippe Souchard São Paulo SP (11) 5044-9605 / 5044-0675 30 a 01 Curso Internacional Método Bad Ragaz - Peggy - EUA São Paulo SP (43) 3325-7656 / 3336-1107 30 a 01 Curso Internacional Método Bad Ragaz - Peggy - EUA Rio de Janeiro RJ (43) 3325-7656 / 3336-1107 30 a 02 Curso Manipulação Vertebral - Cervical, Torácica, Lombar e Pelve - Módulo I Campinas SP (31) 3826-0007 / 3826-3693 MAIO Em Maio Curso de Educação Postural Global São Paulo SP (11) 3083-7237 Em Maio Curso de Supervisão para Fisioterapeutas São Paulo SP (11) 3083-7237 Em Maio Curso de Aperfeiçoamento em Fisioterapia Oncológica São Paulo SP (11) 222-7088 01 e 02 Rehab Pilates - Curso Básico - Etapa R1 Rio de Janeiro RJ (71) 261-8000 01 e 02 Estabilização Seguimentar Terapêutica / Dr. Sérgio Marinzeck São Bdo do C. SP (19) 3213-6822 01 e 02 Curso de Solo Rio de Janeiro RJ (21) 2294-2499 17 e 18 DPOC: Da Fisiopatologia à Reabilitação São Paulo SP (11) 3155-0245 01 a 03 Método McKenzie de Diagnóstico e Terapia Mecânica: Solução de Problemas Curitiba PR (31) 3222-5215 02 e 03 Curso Internacional Método Halliwick - Peggy - EUA São Paulo SP (43) 3325-7656 / 3336-1107 02 e 03 Curso Internacional Método Halliwick - Peggy - EUA Rio de Janeiro RJ (43) 3325-7656 / 3336-1107 06 a 08 1º Pré-Congresso de Fisioterapia Cárdio-respiratóra da UNICID São Paulo SP (11) 3258-2203 / 9667-9598 06 a 09 Método McKenzie de Diagnóstico e Terapia Mecânica: Coluna Lombar Curitiba PR (31) 3222-5215 07 a 09 Mobilização Neural (Módulos A e B) Belém do Pará PA (19) 3213-6822 07 a 09 Spiral Taping - Módulo II São Paulo SP (11) 5586-7000 08 Extensão Universitária em Cinesiopatologia São Paulo SP (11) 3663-5696 08 e 09 Curso de Aparelhos (REFORMER, WALL UNIT E WUNDA CHAIR) Rio de Janeiro RJ (21) 2294-2499 09 Biomecânica Aplicada Rio de Janeiro RJ (21) 2255-6395 14 e 15 Abordagens do Linfedema em Pacientes Mastectomizados - Módulo II Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195 14 a 16 Mobilização Neural - Mobilização do S. N. e MmSs e Cervical / Sérgio Marinzeck Salvador BA (71) 271-0151 / 9984-7996 14 a 16 Mobilização Neural (Módulos A e B) Salvador BA (19) 3213-6822 14 a 16 Fisioterapeuta Empreendedor - Módulo I São Paulo SP (21) 2484-2966 14 a 16 Curso de Fisioterapia Dermato - Funcional Corporal GRUPO II / FT. Lorice I. Miguel São Paulo SP (11) 3079-0925 / 3168-2592 14 a 16 Curso de Eletrofisioterapia Clínico - Teórico / Demonstrativo Passo Fundo RS (43) 3324-9000 14 a 16 Curso de Eletroestimulacao em Performance Neuromuscular Petrópolis RJ (24) 2242-5795 / 2221-3106 15 Extensão Universitária em Cinesiopatologia São Paulo SP (11) 3663-5696 15 e 16 Pilates na Conduta Cinesioterápica Rio de Janeiro RJ (21) 2531-9096 / 2531-9168 15 e 16 Rehab Pilates - Curso Básico - Etapa PR Salvador BA (71) 261-8000 15 e 16 Re/habilitação Aquática em Neurologia São Paulo SP (11) 8106-909 15 e 16 Curso de Aparelhos (REFORMER, WALL UNIT E WUNDA CHAIR) Rio de Janeiro RJ (21) 2294-2499 15 a 17 Fisioterapia Dermato Funcional, Eletroterapia em Estética Corporal Dra. Lorice São Paulo SP (11) 3168-2592 / 3079-0925 16 REIKI – Nível I Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195 16 Biomecânica Aplicada Rio de Janeiro RJ (21) 2255-6395 21 e 22 I Simpósio de Fisoterapia Campinas SP (19) 3213-0491 21 a 23 Conceito Mulligan / Dr. Palmiro Torrieri Junior e Dr. Edelberto Gimenes Marques Salvador BA (71) 271-0151 / 9984-7996 21 a 23 Reabilitação do Complexo do Ombro São Paulo SP (21) 2484-2966 21 a 23 Eletroterapia Aplicada à Saúde da Mulher São Paulo SP (21) 2484-2966 21 a 23 Curso Teórico e Prático de Terapia Manual - Curso Internacional do Conceito Mulligan Salvador BA (71) 271-0151 / 9984-7996

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UF. TELEFONES

22 Drenagem Linfática São Paulo SP (11) 3663-5696 22 Extensão Universitária em Cinesiopatologia São Paulo SP (11) 3663-5696 22 Jornada Acadêmica de Fisioterapia em Petrópolis / Mercado de Trabalho Petrópolis RJ (24) 2244-9942 / 8808-0881 22 e 23 Liberação Tecidual Funcional em Fibroses e Aderências na Cirurgia Plástica Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195 22 e 23 Pilates na Conduta Cinesioterápica Rio de Janeiro RJ (21) 2531-9096 / 2531-9168 22 e 23 Rehab Pilates - Curso Básico - Etapa R2 Belo Horizonte MG (71) 261-8000 22 e 23 Rehab Pilates - Curso Básico - Etapa R2 São Paulo SP (71) 261-8000 22 e 23 Curso de Auriculoterapia - Módulo II Curitiba PR (41) 225-1844 / 232-3345 22 e 23 Curso de Aparelhos (REFORMER, WALL UNIT E WUNDA CHAIR) Rio de Janeiro RJ (21) 2294-2499 22 a 25 Curso Internacional Método Maitland Coluna Cerv. Memb. Superiores - Bob Nee - EUA São Paulo SP (43) 3325-7656 / 3336-1107 22 a 25 Curso Internacional Método Maitland Coluna Cerv. Memb. Superiores - Bob Nee - EUA Rio de Janeiro RJ (43) 3325-7656 / 3336-1107 23 Biomecânica Aplicada Rio de Janeiro RJ (21) 2255-6395 25 a 30 Procedimentos Manipulativos e Posturais - Terapia Manual / I Fase São Paulo SP (21) 2484-2966 26 a 28 Halliwick Básico São Paulo SP (21) 2287-8413 / 2522-8841 27 a 30 Curso Internacional Método Maitland Coluna Lombar Memb. Inferiores - Bob Nee - EUA São Paulo SP (43) 3325-7656 / 3336-1107 27 a 30 Curso Internacional Método Maitland Coluna Lombar Memb. Inferiores - Bob Nee - EUA Rio de Janeiro RJ (43) 3325-7656 / 3336-1107 28 a 30 Curso Manipulação Vertebral - Cervical, Torácica, Lombar e Pelve - Módulo II Belo Horizonte MG (31) 3826-0007 / 3826-3693 28 a 30 Método Maitland - Coluna I / Dr. Sérgio Marinzeck São Bdo. do C. SP (19) 3213-6822 28 a 30 Formação de Consultor em Ergonomia Método CNROSSI de Prevenção às LER/DORT São Paulo SP (11) 3034-3279 29 e 30 Drenagem Linfática Facial e Corporal - Módulo II Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195 29 e 30 Rehab Pilates - Curso Básico - Etapa R2 Rio de Janeiro RJ (71) 261-8000 30 Biomecânica Aplicada Rio de Janeiro RJ (21) 2255-6395 31 Galvanopuntura (Tto. Para Rugas e Estrias) Rio de Janeiro RJ (21) 2255-7635 / 9984-4195 JUNHO 03 a 05 9th McKenzie Institute International Conference Creta / Grécia (31) 3222-5215 03 a 06 Conceito Mulligan - Mulligan Manual Therapy “Nags, Snags e MWMS” São Paulo SP (11) 3875-4357 / 9915-1600 04 e 05 Congresso Internacional de Fisioterapia do Trabalho da Sobrafit São Paulo SP (41) 336-1288 / 335-6192 04 a 06 Curso Manipulação Vertebral - Cervical, Torácica, Lombar e Pelve - Módulo II São Paulo SP (31) 3826-0007 / 3826-3693 04 e 05 Mobilização Neural - Módulo A / Dr. Sérgio Marinzeck São Bdo. do C. SP (19) 3213-6822

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CARTAS Laboratório de próteses atende a comunidade.

Pacientes amputados por trauma, doença vascular ou seqüelas motoras têm um atendimento individualizado através dos alunos da Fisioterapia do Centro Universitário de Volta Redonda UniFOA, no Laboratório de Órteses e Próteses – LOP, com a supervisão do professor Antônio Vital Sampol.

As atividades do laboratório foram iniciadas no segundo semestre de 2003, atendendo nesse período a oito pacientes. O objetivo atual é ampliar as atividades do LOP. “Vamos atender todas as quartas e quintas-feiras à tarde e pretendemos aumentar o número de pacientes”, garantiu o professor Vital.

O professor explicou que os pacientes são encaminhados para a Clínica de Fisioterapia do UniFOA com diagnóstico médico, para então se realizar a prescrição, tratamento e adaptação. As próteses são fornecidas pelo Centro de Reabilitação de Volta Redonda. “Acompanhamos o paciente até sua readaptação total com a prótese”, disse Vital. O atendimento em 2003 foi realizado por seis alunos do 7º período que fazem parte do projeto. Os alunos avaliam, desenvolvem o programa de Fisioterapia, auxiliam na prescrição de próteses e órteses e confeccionam órteses em tela de viveiro. A partir disso, desenvolvem trabalhos científicos para apresentação em congressos, palestras e artigos.

Mais informações: 3340-8400 R. 8524, Sr. Cláudio.

Uma dica.

RPG - Roma Vº Congresso Internacional de Reeducação Postural Global – RPG “Confluências” 16 e 17 outubro 2004 – Roma Com o patrocínio de: Sede Centro de Convenções Fundação Santa Lucia Via Ardeatina, 306 Este congresso tem o objetivo de verificar que colocação possa ocupar hoje a Reeducação Postural Global – RPG no seio do mundo acadêmico.

O título “Confluências” é também o espírito com o qual se pretendem aprofundar os diversos temas que serão tratados.

Na sessão dedicada à Neurologia, por exemplo, veremos as possíveis convergências entre algumas das mais importantes abordagens médicas e fisioterapêuticas, através dos mais significativos representantes de cada disciplina.

Esta impostação será mantida nas diversas sessões como: ortopedia, pneumologia, traumatologia, radiologia.

Oi pessoal da Fisio&terapia, ha menos de seis meses passei no vestibular de fisioterapia e estou adorando o curso, mais muita gente da minha família fala que o curso não da para ter um salário bom, pois não arruma serviço e o mercado esta muito saturado. Então querem que eu faça enfermagem.

Estou mandando este e-mail para saber dos colegas leitores que já estão nesta área a mais tempo o que me dizem a respeito. Desde já agradeço a atenção.

Obrigada.

Angela angelakarinec@bol.com.br Enquete errada.

Prezados Senhores, Em relação a enquete na página principal do site da Revista, na eleição para o CREFITO-3, como em qualquer outro conselho, se vota numa chapa composta por 18 membros. Ninguém votou diretamente em uma pessoa para ser presidente da entidade. Portanto, acho justo com os eleitores do estado de São Paulo, assim como, principalmente, com o outros membros efetivos e suplentes do CREFITO-3 que seja corrigida a enquete.

Atenciosamente, Ricardo Goes de Aguiar fisio@bol.com.br

Instituto Philippe Souchard de Reeducação Postural Global

inst.p.souchard@uol.com.br Você ta certo. www.rpgsouchardinst.com.br

Querido Ricardo, você está certíssimo, errei feio. A enquete já foi corrigida e se perceber mais erros, me avise. Obrigado pela dica.

Oston Mendes oston@fisioon.com.br

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CARTAS Livro.

Curso.

Eletrotermoterapia Teoria e Prática.

Esta é uma obra inspirada na vivência, experiência e dinamismo do professor Jones, que há mais de vinte anos tem exercido a docência universitária voltada à formação de fisioterapeutas, especialmente na área da eletroterapia.

O leitor terá a oportunidade de acompanhar os tradicionais assuntos que contemplam a eletrotermoterapia de uma forma geral, com textos atualizados, revisados especialmente na literatura internacional, enfocando novas técnicas e procedimentos ainda não explorados na literatura nacional.

O autor deste livro é fisioterapeuta pela Universidade Federal de Santa Maria e teve complementado sua formação com três pós-graduações, sendo, Acupuntura pela Associação Brasileira de Acupuntura; Eletroterapia pela UFSM e Doutorado pela Universidade de Santiago de Compostela, Espanha; titulação que lhe conferiu homenagem do mérito científico outorgado pelo Crefito-5. Sua trajetória no meio acadêmico tem lhe permitido participar ativamente como convidado de diversos Simpósios, Congressos e Cursos na área da eletroterapia. Este livro conta com 368 páginas ricamente ilustrado com mais de 250 gravuras em papel de altíssima qualidade. A aquisição será inicialmente, diretamente com o autor, sendo que os pedidos do livro podem ser feitos através do telefone: (55) 9972-7486 ou por e-mail jagne@ terra.com.br. O valor do livro, graças à parceria do autor com a editora será de apenas R$26,00 Reais + taxas de envio.

As entidades como faculdades e associações profissionais que tenham interesse em fazer o lançamento desta obra, também podem contatar com o autor.

A experiência adquirida, desde 2000, no atendimento a clientes da Clínica de Fisioterapia Corpo e Saúde, em Minas Gerais, levou o fisioterapeuta Alexandre Carvalho Barbosa a desenvolver uma técnica moderna e eficiente para correção de desvios vertebrais.

Alexandre teve a oportunidade de trabalhar com manipulação vertebral em centenas de pacientes, uma vez que aplicou o método em pacientes do serviço público de saúde, o SUS, sempre com bons resultados. Nesse meio tempo coletou dados e estudou mais sobre manipulação, desenvolvendo um método adequado à realidade da estrutura corporal do brasileiro.

Maiores informações: jagne@terra. com.br ou www.orium.com.br.

Agora, ele pretende formar outros profissionais através do Curso de Manipulação Vertebral. O curso visa dar ao aluno uma formação onde a aplicabilidade seja imediata a diversos casos onde a coluna foi afetada por desvios vertebrais.

O curso é constituído de manipulações aplicadas diretamente sobre a coluna vertebral, corrigindo subluxações decorrentes de problemas posturais e desvios consolidados pelos maus hábitos de vida. O terapeuta visa sempre ordenar o segmento vertebral com vistas à melhor funcionalidade do todo.

Todo o manejo manipulador é aplicado de forma a construir um novo modelo de padrão postural e fazer com que o cliente retome a função e, conseqüentemente, veja-se livre de dores e incômodos que o prejudiquem nas atividades do dia-a-dia, trabalho e lazer.

O curso visa dar ao aluno toda a condição de tratar o cliente de forma prática e rápida. Ao cliente, o método é indolor e altamente eficaz para o tratamento de algias da coluna vertebral, membros superiores e inferiores.

Público Alvo – Fisioterapeutas e Estudantes do último ano de fisioterapia.

Início em Maio de 2004. Turmas para Belo Horizonte/MG e Campinas/SP. Informações e Inscrições pelo tel: (31) 3826-0007 e (21) 2294-9385.

Dr. Alexandre W. Carvalho Barbosa, Ft., Mst. (Fisioterapeuta graduado pela Faculdade de Fisioterapia de Patrocínio em Minas Gerais, PósGraduado em Fisioterapia Desportiva e Cardiovascular pela UNIG/RJ, PósGraduado em Reestruturação Postural e Sensopercepção pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais e pela Escola Brasileira de Osteopatia e Terapias Manuais - EBOM, Quiropata pelo Instituto Mineiro de Terapias Alternativas (IMOTA), Mestrando em Biologia Celular e Estrutural pela UNICAMP - Campinas/SP. Alexandre Barbosa também foi monitor e coministrante do curso de Manipulação Vertebral em parceria com o IMOTA desde 2002).

Fisioperfil 2004.

Quantos Fisioterapeutas formados tem no Brasil? E quantos alunos?

Em que cidade eles estão, qual sua idade, sexo, área de atuação, remuneração?

Será que estão satisfeitos com a profissão escolhida? Estas e outras perguntas serão finalmente respondidas pela maior pesquisa para traçar o perfil do fisioterapeuta brasileiro já feita.

O resultado sairá dia 13 de outubro de 2004 e para participar você pode responder o questionário no site www. fisioperfil.com.br A boa notícia é que todos que participarem concorrem a sorteios. www.novafisio.com.br

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ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA PREVENTIVA NA SAÚDE DO TRABALHADOR. RESUMO. A atuação da fisioterapia nas empresas cresce a cada dia devido à descoberta, pelos empresários, da importância de investimentos em ações preventivas, para o combate de doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho.

Sendo assim, esta pesquisa teve como objetivo, orientar os trabalhadores de um setor de telemarketing, quanto aos ajustes ergonômicos necessários, além de verificar os benefícios da prática dos Exercícios Laborativos Preparatórios, nestes funcionários.

Fizeram parte deste trabalho, 30 funcionários da Empresa Pan América, sendo 24 do sexo feminino e 6 sexo masculino, que durante 3 meses, realizaram diariamente por 12 minutos os Exercícios Laborativos Preparatórios.

Entretanto, não devemos esquecer da associação destes exercícios à ergonomia, sendo esta caracterizada dentre outras formas, como a ciência que objetiva adaptar o trabalho ao trabalhador, e o produto ao usuário.

Assim, os Exercícios Laborativos, sendo uma ferramenta ergonômica, são conceituados como exercícios realizados no próprio local de trabalho, atuando de forma preventiva e terapêutica no caso da D.O.R.T (doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho), sem levar o trabalhador ao cansaço, por ser de curta duração, enfatizando o alongamento das estruturas musculares mais envolvidas nas tarefas ocupacionais diárias.

PALAVRAS-CHAVE: exercícios laborais, prevenção das D.O.R.T/L.E.R, ergonomia.

INTRODUÇÃO. De acordo com Organização Mundial da Saúde (O.M.S), a saúde pode ser comprometida por: a) agentes agressivos, também chama8

dos fatores de risco: ruído, temperatura, mobiliário, iluminação não adequada, dentre outros; b) deficiência de fatores ambientais: falta de atividade muscular, falta de comunicação com outras pessoas, falta de diversificação em tarefas de trabalho (monotonia) e, principalmente, ausência de desafios intelectuais.

Pode-se então, definir Saúde, como uma resultante do ambiente físico e emocional, aliados a hábitos da vida, Bergamaschi e Polito (2002).

Desta maneira, é incontestável que o homem passe a maior parte de sua vida no trabalho. Como negar a sua influência na saúde do trabalhador? Grego et al (1989).

A Ginástica Laboral se desenvolveu no Japão, onde desde 1928, funcionários dos correios freqüentavam sessões de ginástica diariamente, visando à descontração e o cultivo da saúde, Bergamaschi e Polito (2002).

O Exercício Laboral pôde ser conceituado como um repouso ativo, que aproveita as pausas regulares durante a jornada de trabalho, para exercitar os músculos correspondentes e relaxar os grupos musculares que estão em contração durante o trabalho, tendo como objetivo a prevenção da fadiga, Kolling (1990).

A Ginástica Laboral associada à ergonomia contribui para a melhora da qualidade de vida do trabalhador, o que conseqüentemente gera ganho em produtividade, pois com as condições ideais, os riscos de acidentes e lesões são reduzidos, Oliveira (2002).

Assim os objetivos desta pesquisa foram: orientar trabalhadores quanto aos ajustes ergonômicos e posturais, necessários em um setor de telemarketing, verificar possíveis alterações nestes trabalhadores, após 3 meses, de prática dos Exercícios Laborais, e vivenciar o trabalho da Fisioterapia Preventiva, bem como sua importância na implantação

de um programa de qualidade de vida, visando o bem-estar do trabalhador.

MATERIAL E MÉTODOS. Nesta pesquisa foram avaliados 30 funcionários (24 do sexo feminino e 6 sexo masculino, numa média de 30 a 40 anos de idade) de um setor de telemarketing, da empresa Pan América, através de um questionário, baseado em Moraes e Nascimento (2000).

Além do questionário foram tiradas fotografias para se estudar melhor o ambiente de trabalho e os ajustes ergonômicos necessários.

Recolhido os questionários, foram selecionados os exercícios para este tipo de trabalhador e a atividade realizada.

Foram utilizados métodos fisioterapêuticos a fim de promover o bem-estar geral dos trabalhadores, estimular a boa postura, minimizar o estresse, ativar a circulação corpórea, prevenindo assim, as lesões relacionadas ao trabalho.

Os exercícios preencheram uma necessidade básica desses trabalhadores, assim a escolha e o critério de inclusão dos exercícios foram feitos conforme atividade realizada durante a jornada de trabalho, e os músculos mais sobrecarregados, sendo que a região cervical e membros superiores mereceram atenção especial.

Respeitando cada indivíduo foi seguida uma ordem: flexibilidade, através de mobilizações articulares, com aquecimento prévio e em seguida a série de alongamento.

Concluído os estudos sobre as orientações ergonômicas a serem dadas, e os exercícios pertinentes a este grupo de trabalhadores, tivemos como o primeiro contato, a realização de uma palestra para explicar o que era Ergonomia e Exercícios Laborativos, seus principais benefícios, os tipos de Exercícios Laborativos, e sua importância na prevenção das doenças osteomus-

culares relacionadas ao trabalho.

No dia seguinte a prática dos exercícios foi iniciada.

Posteriormente foram explicadas as orientações quanto aos ajustes ergonômicos; os funcionários sentaram em seus postos de trabalho e executaram as devidas correções (posturais e ergonômicas).

Dentre as orientações dadas, podemos citar: usar sempre que possível o encosto da cadeira, manter o ângulo entre o tronco e as coxas em torno de 100º, utilizar o rodízio da cadeira, manter os braços apoiados e em um ângulo de 90º, ajustar individualmente a altura da cadeira, de forma que os pés se mantenham apoiados e que exista um ângulo entre coxa, joelho e tornozelo a 90º, evitar rotações de cabeça, posicionando adequadamente o teclado e o monitor, evitar posições fixas por longo período de tempo, dentre outras.

No decorrer destes 3 meses, com intuito de diversificar as atividades foram propostos: exercícios faciais, para prevenir a fadiga dos músculos da face; bem como exercícios com os trabalhadores sentados em suas cadeiras, e orientações para que os mesmos fossem realizados durante a jornada de trabalho, impedindo longos períodos na mesma posição; posteriormente tais exercícios foram passados sob a forma de um manual.

Dinâmicas em grupo foram realizadas a fim de melhorar o relacionamento e integração da equipe de trabalho.

Desta forma, os funcionários realizaram diariamente durante 3 meses os exercícios com duração de 12 minutos; havendo à disposição uma sala com aparelho de som, bastão e bolinhas terapêuticas, proporcionando variação das aulas impedindo a monotonia.

Após os 3 meses de prática dos Exercícios Laborativos, foi entregue um outro questionário, baseado em Oliveira (2002), para avaliar à prática desta atividade e seus resultados. Este questionário foi composto por questões objetivas e subjetivas, de forma comparativa (antes e depois da prática dos Exercícios Laborativos), onde foi levado em conta: alívio das dores corporais, disposição para iniciar as atividades, motivação ao realizar as atividades durante a jornada de trabalho, consciência em relação à postura durante a jornada de trabalho.

Com os dois questionários em mãos, os

resultados foram passados para gráficos, utilizando média aritmética simples.

RESULTADOS. ANTES DA PRÁTICA DOS EXERCÍCIOS LABORAIS.

Existiam 83% dos trabalhadores com queixas dolorosas, sendo que igualmente 40% na região das costas e quadril, 40% em membros superiores.

APÓS 3 MESES DE PRÁTICA DOS EXERCÍCIOS LABORAIS.

* Questões subjetivas.

DISCUSSÃO. Percebeu-se uma relação entre os índices de dores físicas com os aspectos ergonômicos irregulares, o que é expresso através das posturas inadequadas e do cansaço físico e mental, bem como condições patológicas.

Apesar da possibilidade de ajustes ergonômicos no ambiente de trabalho como: apoio para os pés, cadeira nos devidos padrões ergonômicos (ajuste de altura, sistema de rodízio, rodas giratórias, apoio para os pés), estes não eram feitos de maneira correta; como já visto, 83% dos trabalhadores apresentavam alguma queixa dolorosa, sendo que igualmente 40% na região das costas e quadril, 40% em membros superiores.

As dores na costas poderiam estar diretamente relacionadas: as rotações de tronco na posição sentada relatada por 50% destes funcionários; ao posicionamento do mouse, já que 50% dos funcionários não o deixavam próximo do teclado, fazendo necessário por 33% deles desencostar da cadeira para utilizáwww.novafisio.com.br

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lo; esta inclinação do tronco para frente acarreta um aumento da contração dos músculos paravertebrais, aumentando a pressão nos discos intervertebrais lombares.

As dores em ombros e membros superiores (40%), poderiam ser justificadas já que: 83% dos funcionários não permaneciam com o antebraço apoiado à mesa quando utilizavam o computador, e apenas 67% mantinham o antebraço a 90º; quanto ao posicionamento do punho, 17% não os mantinham em posição neutra, fator este que ocasionaria pressão nos tendões, vasos sanguíneos e nervos, que passam pela articulação do punho; essas posições inadequadas, também aumentam a tensão nos músculos do antebraço e ombro.

Foi observado também que 66% não utilizavam o apoio para os pés, fator este que estaria relacionado as dores em membros inferiores, presente em 20%, isto se justifica pela existência de uma pressão na parte posterior das coxas, que funciona como um obstáculo comprometendo o aporte sanguíneo para os membros inferiores.

Desta forma, houve a necessidade de se investir, e fornecer orientações em relação ao posicionamento mais adequado e ao uso correto desses acessórios ergonômicos, associados à prática dos Exercícios Laborativos Preparatórios, para que os objetivos traçados fossem alcançados; já que os Exercícios Laborativos não poderiam fazer nada sozinho, e sim, associados às condições ergonômicas e físicas do ambiente de trabalho, conforme sugerido por Coury (1994) e Ribeiro (1995).

Sendo assim, o que foi observado com o resultado do questionário final, sobre a Avaliação do Programa de Exercícios Laborativos, é que apesar de um curto período de tempo de prática desta atividade, 3 meses, houveram indícios de algumas mudanças presentes nestes trabalhadores tais como: 83% tiveram alívio das dores e melhora no bemestar , conseguido através da liberação de endorfina pelo organismo durante o exercício, aumento da disposição para o trabalho em 100 % dos funcionários, conseqüentemente aumentando a qualidade e produtividade do serviço citados por 83% deles.

Esta melhora da produtividade, segundo Oliveira (2002), se dá pela melhora

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na qualidade de vida do trabalhador, e por fornecer ao mesmo, condições favoráveis de trabalho.

Dentre os funcionários, 67% disseram que tal atividade lhes proporcionava maior integração entre os colegas de trabalho, fator este conseguido através das próprias atividades em dupla e dinâmicas em grupo.

Dos trabalhadores, 100% relataram uma preocupação maior com suas condições físicas, 67% disseram que estão conscientes e atentos quanto ao posicionamento correto durante a jornada de trabalho.

Uma pequena parcela dos funcionários, 17%, puderam notar melhora na flexibilidade do corpo durante o decorrer do Programa dos Exercícios Laborativos, podendo ser explicado já que tal atividade promove liberação de movimentos bloqueados por tensões, obtendo assim, aumento da flexibilidade.

CONCLUSÃO A Fisioterapia Preventiva, vem mais uma vez, reforçar a idéia de que investir na Saúde e Qualidade de Vida do trabalhador preventivamente é mais vantajoso do que arcar com sua debilidade ocupacional, ou até sua demissão.

Prevenção é ainda o melhor e mais lucrativo remédio.

Finalizado esta pesquisa, foi verificado indícios dos benefícios da utilização dos Exercícios Laborativos Preparatórios (alívio das dores, melhora no relacionamento entre o grupo de trabalho, melhora da consciência corporal, posicionamento corporal durante a jornada de trabalho, disposição para desenvolver as atividades durante a jornada de trabalho, bem-estar, melhora no estado de humor, preocupação com as condições físicas e produtividade), praticados diariamente por 12 minutos durante 3 meses, associados aos ajustes ergonômicos, no setor de telemarketing.

Entretanto, ainda se observa uma resistência e uma grande dificuldade na implantação de áreas preventivas através da utilização dos Exercícios Laborativos nas empresas, porém este quadro vem se revertendo em virtude da maior preocupação e conscientização do empregador com a segurança do trabalhador, sendo assim, nós fisioterapeutas, temos um papel importante de

expandir esta prática.

AGRADECIMENTO Em primeiro lugar agradeço à Deus por ter me iluminado e acompanhado neste trabalho tão árduo e tão importante em minha vida.

A meus pais que me deram a chance de ter cursado esta faculdade e por terem sempre acreditado em mim.

A minha irmã por ter sido muito companheira e ter me ajudado em tudo que precisei.

Ao Waldir, e toda equipe da Pan América, pois foi ele que além de ter me dado a oportunidade de realizar este trabalho em sua firma, também confiou em meu trabalho, me contratando posteriormente.

A Cris, minha orientadora por ter me ajudado tanto neste trabalho.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA. 1- BERGAMASCHI, E. C., POLITO, E.. Ginástica Laboral: teoria e prática.

1a. ed. Rio de Janeiro, Sprint, 2002.

2- GREGO, M. L. et al.. Fisioterapia Preventiva atuando na ergonomia e no stress no trabalho. Revista de Fisioterapia Universidade de São Paulo, v.6, p.

83-94, jan/ jun. 1989.

3- KOLLING, A.. Ginástica Laboral Compensatória. p. 21-24. 1980.

4- OLIVEIRA, J. R. G.. A prática da Ginástica Laboral. 1a. ed. Rio de Janeiro, Sprint, 2002.

5- MORAES, R. A. S., NASCIMENTO, N. M.. Fisioterapia nas Empresas: saúde x trabalho. 2a.ed. Rio de Janeiro, Taba Cultural, 2000.

6- COURY, H. J. C. G.. Trabalhando sentado: Manual para posturas confortáveis. s. l, Ufscar, 1994.

7- RIBEIRO, H. P.. Introduzindo a questão da L.E.R. Caderno de saúdeAFUBESP. v. 1, n.1, p. 09-16, fevereiro. 1995.

Autora: Dra. Patricia Pereira Gimenes Fisioterapeuta

BILEVEL E CPAP NO CARDIOPATA.

Resumo A utilização da ventilação mecânica não invasiva no paciente cardiopata melhora o esforço respiratório e previne intubações. Seu uso através da pressão contínua na via aérea (CPAP) é realizado sem restrições. Já o uso do Bilevel é questionado devido a complicações que podem estar associadas ao seu uso, como o infarto agudo do miocárdio. Diante disso, o objetivo desta revisão literária é demonstrar evidências científicas do uso VNI no cardiopata, mas principalmente o coronariopata.

Introdução O edema pulmonar agudo (EAP) é freqüentemente causa de insuficiência respiratória em pacientes cardiopatas por disfunção aguda do ventrículo esquerdo. Um ventrículo esquerdo insuficiente leva ao aumento da água extravascular pulmonar, redução do volume e da complacência pulmonar, e aumento da resistência vascular pulmonar, resultando um maior trabalho respiratório e consumo de oxigênio por volume ventilado. A elevação da pressão pleural, durante a inspiração profunda, agrava ainda mais o desenvolvimento do edema pulmonar pelo aumento da pré-carga e pós-carga ventricular.

A ventilação não invasiva é uma forma de tratamento eficaz e um meio muito utilizado há mais de 50 anos. Ela previne a intubação na falência respiratória aguda sem os riscos inerentes do uso do tubo orotraqueal, e com a facilidade de descontinuação da ventilação sempre que necessário.

Ela é definida como uma técnica de ventilação onde a conexão entre o ventilador e o paciente ocorre por meio de uma máscara adaptada a face do paciente. É uma ventilação feita de forma espontânea, podendo ter um suporte pressórico a cada inspiração (BIPAP) ou não (CPAP-pressão positiva contínua nas vias aéreas). Sua indicação no edema pulmonar cardiogênico é um consenso atual.

Atualmente, as doenças cardiovasculares respondem por aproximadamente um terço dos 920 mil óbitos registrados no Brasil em 1998. Nos EUA e nos países da Europa Ocidental, metade dos óbitos são decorrentes de doença cardiovascular, enquanto em nosso país, esta proporção é de um terço do total. No entanto, estes valores são ainda mais elevados para o Brasil quando comparados os coeficientes de mortalidade em faixas de idade ainda produtiva. Em 2000, apenas nos hospitais credenciados do Sistema Único de Saúde foram internados 4.549 pacientes com menos de 45 anos de idade devido ao infarto. E ele é a principal causa de edema agudo pulmonar. O CPAP é a forma de ventilação não invasiva (VNI) mais estudada no coronariopata. Já a utilização do Bilevel é motivo de controvérsias, devido ao grande número de complicações encontradas nos estudos METHA10 em 1997. O objetivo desta revisão bibliográfica é demonstrar as evidências científicas em relação ao uso da ventilação não invasiva no cardiopata, mais especificamente o coronariopata, e os níveis pressóricos seguros para sua utilização.

Efeitos Hemodinâmicos Os determinantes mais importantes dos efeitos cardiovasculares da VNI são as mudanças de pressão dentro da parede torácica. A pressão pleural positiva eleva a pressão do átrio direito, reduzindo a pré-carga pela redução do gradiente pressórico para o retorno venoso. Con-

tudo, o aumento da pressão ao redor do ventrículo esquerdo (VE) e da pressão pleural positiva podem assistir a ejeção do VE, reduzir a pressão transmural e a pós-carga.

O modo CPAP é quando se aplica uma pressão contínua nas vias aéreas, com a utilização de uma PEEP (pressão positiva expiratória final) que em indivíduos normais costuma levar à redução do retorno venoso e, conseqüentemente, à queda do débito cardíaco. Em um ventrículo esquerdo normal, o débito cardíaco (DC) é relativamente não responsivo a tais mudanças na pós-carga, mas muito sensível à diminuição na pré-carga. Por isso o principal efeito da pressão pleural positiva é usualmente a queda no DC. A pressão positiva também atua diminuindo a pressão transmural do ventrículo esquerdo que é a diferença entre a pressão sistólica do ventrículo e a pressão extracardíaca ou pleural.

Então, com níveis crescentes de PEEP, observa-se à diminuição do retorno venoso sistêmico devido ao aumento concomitante da resistência venosa sistêmica causada por compressão das veias e aumento da pressão pleural.

Quando se utiliza o Bilevel, ocorre um incremento de pressão na fase inspiratória. A pressão de suporte atua no sentido de complementar o esforço do paciente, possibilitando que sejam vencidas as forças resistivas e elásticas do sistema respiratório e da ventilação. Os ciclos com pressão suporte apresentam fluxo, volume e tempo inspiratório totalmente dependentes do esforço inspiratório e da mecânica respiratória do paciente. Este suporte pode ser ajustado para ser total (100%) ou ausente. O volume inspiratório dependerá tanto dos níveis de pressão suporte como da mecânica respiratória e do esforço inspiratório do paciente.

CPAP x Bilevel É comum a utilização de CPAP na insuficiência respiratória por diversas causas, inclusive, no EAP cardiogênico. www.novafisio.com.br

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Existem diversos trabalhos controlados que demonstram essa realidade.

Da mesma forma, o Bilevel vem sendo cada vez mais incorporado à prática ao longo dos anos por vários autores. Os primeiros trabalhos realizados e seus resultados foram obtidos em pacientes com insuficiência respiratória por doença neuromuscular, DPOC exacerbado e paciente com apnéia obstrutiva do sono.

HOFFMANN eWELTE (1999) demonstraram que o Bilevel era altamente eficiente no tratamento de pacientes com EAP cardiogênico. Neste estudo, 29 pacientes receberam inicialmente Bilevel com uma pressão inspiratória de 16 cm H2O e pressão expiratória de 5 cm H2O . Os níveis de pressão utilizados variaram de 13 a 24 cm H2O de pressão inspiratória e 2 a 8 cm H2O de pressão expiratória. Dentre os casos, havia 5 indivíduos cuja doença base era infarto agudo do miocárdio. Quatro pacientes que tinham infarto recorrente foram a óbito. Houve melhora dos gases arteriais com 30 minutos de uso do Bilevel.

LEVITT (2001), realizou um estudo controlado utilizando Bilevel em clientes com falência cardíaca congestiva.

A pressão inicial foi 8 cm H2O de IPAP – Pressão positiva inspiratória nas vias aéreas e 3 cm H2O de EPAP – Pressão positiva expiratória nas vias aéreas, ajustados com incrementos de 2 cm H2O caso necessário. Não foram encontradas diferenças quanto ao aumento de infarto agudo do miocárdio (IAM) entre os grupos, resultado idêntico ao estudo de MASIP em 2000.

MEHTA 1997 realizou um estudo randomizado, controlado, duplo cego e prospectivo avaliando o CPAP e o Bilevel no edema agudo pulmonar. O grupo B foi o que recebeu CPAP de 10 cm H2O. O grupo A recebeu Bilevel com uma pressão inspiratória de 15 cm H2O e expiratória de 5 cm H2O. O tratamento inicial era medicamentoso. Eram feitas medidas dos gases arteriais no início do teste e com 30 min, 1, 3, 12, e 24 horas após início do estudo. A radiografia de tórax, ECG e concentração de enzimas cardíacas eram obtidas antes de iniciar o teste. Vinte e sete indivíduos participaram do estudo, 14 recebendo Bilevel 12

e 13 CPAP. O estudo foi interrompido após constatação do grande número de indivíduos com IAM no grupo A. No início do estudo, idade, composição corporal, patologias e concentração de Creatinina Kinase foram similares em ambos os grupos. E ainda 10 sujeitos do grupo A e 4 do grupo B tinham dor torácica ou escapular, 10 e 8 indivíduos em cada grupo respectivamente tinham história conhecida de doença arterial coronariana, mas o número de indivíduos dos grupos que apresentava depressão ou elevação do segmento ST no ECG foi igual. Comparando os grupos após 30 min, o Bilevel foi capaz de reduzir mais a PaCO2, pressão arterial sistólica do que o CPAP. O tempo de utilização dos dois modos foi equivalente bem como o tempo de permanência na UTI e no hospital. Houve uma boa tolerância de ambos os modos de VNI. Este estudo demonstrou que o Bilevel é superior ao CPAP em vários aspectos. O autor expõe que maiores estudos são necessários para verificar se o uso do Bilevel estaria relacionado com a alta incidência de IAM e quais os prováveis efeitos desta suposta associação. Não fica esclarecido no estudo, quais as causas básicas do EAP dos pacientes que participaram da amostra.

RHILIP-JOET e cols. (1999) realizaram um estudo quase experimental utilizando CPAP e Bilevel em 20 pacientes com falência cardíaca admitidos com EAP. Sete deles apresentavam função ventricular esquerda normal. A causa da falência cardíaca foi isquemia miocárdica (n=9), cardiomiopatia dilatada (n=5), doença valvar (n=4) e hipertensão arterial (n=2).

Primeiro os pacientes permaneciam por 20min respirando espontaneamente com máscara. Em seguida o BIPAP era conectado ou CPAP. Duas formas de Bilevel foram aplicadas, Bilevel com IPAP de 12 cm H2O x EPAP de 8 cm H2O e Bilevel com IPAP de 15 cm H2O x EPAP de 10 cm H2O. Já com o CPAP, foi utilizado 10 cm H2O de pressão.

Todos os pacientes toleraram bem o uso da pressão positiva. O débito cardíaco reduziu menos nos pacientes com falência cardíaca aguda com o uso do Bilevel e CPAP10 do que nos pacientes com função de ventrículo esquerdo

normal. A PaO2 aumentou signifi-cantemente em ambas aplicações de Bilevel: 12 mmHg em pacientes com falência cardíaca aguda e 13 em pacientes com VE normal durante Bilevel12/8, e 14 e 15 mmHg, respectivamente durante Bilevel15/10. O aumento foi menor durante CPAP10: 6 mmHg nos pacientes com falência cardíaca aguda e 7 mmHg naqueles com função de VE normal. Os pacientes com falência cardíaca aguda foram divididos em dois grupos de acordo com a PCP. Em um, 10 pacientes apresentavam pressão de artéria capilar pulmonar (PCWP) < 12 mmHg e com significante diminuição do DC observada durante a ventilação.

E outro com 10 pacientes com PCWP > 12mm Hg, mas o DC não mudou ou aumentou muito pouco. O mesmo padrão foi observado para o volume sistólico (VS). O aumento da PaO2 foi elevado para o grupo com baixa pressão capilar pulmonar (PCP): 19 mmHg durante Bilevel12/8 , 17 durante Bilevel15/10 e 8 durante CPAP10. O aumento da PaO2 foi baixo nos indivíduos com PCP alta: 10 mmHg durante BiPAP12/8 , 9 durante BiPAP15/10 e 8 durante CPAP10. Nos pacientes com baixa PCP, o Bipap utilizando alta pressão inspiratória resultou num aumento da PaO2 e a diminuição do DC foi idêntica. Entretanto, naqueles com alta PCWP, o aumento na PaO2 foi comparado nos três modos aplicados e o aumento foi a metade daquele encontrado no grupo com baixa PCWP. O DC permaneceu constante.

Em 2002, CHADDA e cols estudaram os efeitos do CPAP e Bilevel no edema pulmonar agudo cardiogênico. Pretendiam verificar se o Bilevel seria capaz de reduzir a carga dos músculos respiratórios e melhorar a função cardíaca e hemodinâmica mais que o CPAP. Foi um estudo randomizado. O estudo foi dividido em duas fases. Na primeira (6-12 horas) foi realizada a terapia medicamentosa. Na segunda fase, os pacientes foram recrutados e na terceira fase foi instituído o protocolo em si. Os pacientes com IAM foram excluídos.

Seis pacientes receberam CPAP de 5 cm H2O, CPAP de 10 cm H2O e Bilevel (IPAP: 10, EPAP: 5) aleatoriamente. Três pacientes tinham cardiomiopatia hiper-

tensiva, 2 cardiomiopatia idiopática e 1 cardiomiopatia isquêmica. O aumento do volume corrente, comparando os modos empregados com a respiração espontânea, foi significativo com o Bilevel (p=0.018). Não houve diferença significante na PaO2 provavelmente pelo tamanho do estudo. A pressão esofágica e o produto pressão-tempo reduziram significantemente com Bilevel ( 37%, p=0.2, e 31%, p=0.001 respectivamente) comparando com respiração espontânea.

Não se obteve mudanças na FC, PA e IC. Bilevel e CPAP10 produziram uma redução na pressão transmural do átrio direito e na pressão de oclusão da artéria pulmonar. O principal achado deste pequeno estudo foi que os efeitos do Bilevel e do CPAP10 foram similares quanto à redução da sobrecarga respiratória com similar melhora da performance cardíaca.

Discussão Poucos estudos foram capazes de incluir pacientes que apresentassem coronariopatia para receber pressão positiva, principalmente Bilevel. A maior parte da literatura aponta para o uso do CPAP em detrimento do Bilevel como forma preventiva, em virtude da falta de informações a respeito do meio mais seguro de empregar o Bilevel.

TEKEDA e colaboradores em 1998 não obtiveram complicações ao utilizar CPAP em pacientes com IAM. Houve uma melhora significante do grupo com CPAP ao grupo controle. Numa fase aguda do IAM, a disfunção do VE pode resultar em uma combinação de outros infartos. Já nos casos onde ocorre redução da função cardíaca para níveis que resultem em EAP, a melhora é alcançada de forma crônica. A melhora destas áreas isquemiadas dependerá, sobretudo de um melhor suprimento circulatório e ventilatório. Dessa forma a melhora da oxigenação é essencial para se recuperar a função contrátil do coração. O uso da PEEP pode melhorar a oxigenação pelo recrutamento alveolar e redistribuição de líquidos intrapulmonares, aumentando assim o volume pulmonar expiratório final.

LEVITT, 2001 realizou o mesmo estudo

que TEKEDA, mas utilizando o Bilevel.

Não houve aumento da freqüência de IAM com o Bilevel. Uma meta análise realizada com pacientes DPOC em 1997 demonstrou que o Bipap era capaz de reduzir a freqüência de intubação tendo bons resultados na falência respiratória aguda.

MEHTA e cols, em um estudo comparando o CPAP e o Bilevel, teve que suspender prematuramente o trabalho devido à ocorrência de IAM. O estudo encontrou uma freqüência de IAM de 71% (n=10) para o grupo do Bipap, e 31% (n=4) para o grupo do CPAP. A primeira limitação do estudo foi ter interrompido antes da obtenção dos resultados finais. A segunda limitação foi à falta de uma terapia padronizada por meio de um guideline para edema agudo pulmonar. O uso do tratamento farmacológico foi discreto. Mas não houve diferenças entre os grupos quanto ao tratamento medicamentoso utilizado.

Em contraposição, PHILIP-JOET e cols. em 1999, em um estudo semelhante ao do MEHTA em 1997, encontrou ótimos resultados utilizando o Bipap com pressões inspiratórias mais altas.

Presume-se que o IPAP é quem reduz o esforço inspiratório durante o Bipap.

Fato este confirmado por CHADDA e cols. e 2002 que demonstrou que ao contrário do CPAP, o Bilevel reduzia a sobrecarga dos músculos respiratórios, reduzia o esforço respiratório e aumentava o volume corrente antes de gerar qualquer alteração na mecânica pulmonar.

GUST (1998) em um editorial, discute se os grupos no trabalho do METHA foram bem selecionados. Medidas prévias de Troponina T poderiam demonstrar se o infarto estaria presente antes de dar início ao tratamento com Bipap ou CPAP. Em um trabalho realizado por ele em 1996 com pacientes em pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio, não apresentou diferenças significantes em termos dos efeitos hemodinâmicos tanto do CPAP quanto do Bipap que poderiam justificar os achados no trabalho do MEHTA e cols. NAUGHTON e cols. (1995) observaram que em pacientes com insuficiência cardíaca, o aumento dos níveis de CPAP estava as-

sociado a uma progressiva redução da amplitude da pressão esofágica, FC e nenhuma mudança no índice cardíaco.

Dessa forma o CPAP foi capaz de reduzir a sobrecarga sobre o ventrículo esquerdo e músculos inspiratórios de pacientes com insuficiência cardíaca sem comprometer o índice cardíaco.

A pressão positiva diminui a pressão transmural do ventrículo esquerdo favorecendo a dinâmica do ventrículo.

Conclusão A ventilação não invasiva é uma técnica moderna e indispensável atualmente como forma preventiva de intubação e para abreviar o tempo de recuperação na insuficiência respiratória por diversas causas.

Pode-se afirmar como visto em diversos artigos, que o CPAP é capaz de melhorar as trocas gasosas, melhorar o pH sanguíneo, reduzir o esforço e a freqüência respiratória e ainda diminuir a necessidade de intubações endotraqueais. O Bipap apresenta os mesmos efeitos com a vantagem de uma melhora inicial mais rápida do pH e da freqüência respiratória.

O uso do CPAP no cardiopata é amplamente aceito sem restrições. Já o Bipap, apesar dos bons resultados obtidos por alguns autores, têm seu uso limitado nos pacientes coronariopatas. Com a presente revisão, pôde-se constatar que o uso do Bipap trouxe complicações em apenas um estudo não controlado e em um controlado. Pelo consenso de 2001, deve-se restringir seu uso para pacientes com coronariopatia, pois mais trabalhos são necessários a fim de elucidar melhor a questão. Sempre que o objetivo for reduzir o esforço respiratório, pode-se utilizar maiores pressões inspiratórias, entretanto, no coronariopata são recomendadas pressões menores ou CPAP. A maioria dos trabalhos utiliza pressões inspiratórias de até 16 cm H2O. Para os casos de insuficiência cardíaca congestiva, o uso de ambos, CPAP e Bilevel, trazem benefícios com melhora na performance do ventrículo esquerdo pela redução da pressão transmural do mesmo.

Diante disso, conclui-se que mesmo www.novafisio.com.br 13

sendo o Bilevel a melhor forma ventilatória, seu uso deve ser restringido àqueles pacientes que apresentem coronariopatia até que estudos futuros venham comprovar ausência de riscos associados a sua utilização.

Referências Bibliográficas 1. RASANEN,J; HEIKKILA, J; DOWNS, J; et al. Continuous positive airway pressure by face ask in acute cardiogenic pulmonary edema. Am J Cardiol, v. 55, p. 296-300, 1985.

2. LENIQUE, F; HABIS, M; LOFASO, F. Ventilatory and Hemodynamic Effects of Continuous Positive Airway Pressure in Left Heart Failure.

Am J Respir Crit Care Med, v. 155, p. 500-505, 1997.

3. BRADLEY, TD; HALL, MJ; ANDO, S; et al.

Hemodynamic effects of simulated obstructive apneas in humans with and without heart failure, Chest, v.119, p. 1827-1835, 2001.

4. FIELD, S., KELLY, SM, MACKLEM, PT. The oxygen cost of breathing in paitents with cardiorespiratory disease. Am. Ver. Respir. Dis. 126: 9-13. 1982.

5. CHADDA, K; ANNANE, D; HART, N; et al. Cardiac and respiratory effects of continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation in acute cardiac pulmonary edema. Crit Care Med. V.30, n.11. 2002.

6. KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. X edição. Cidade: Atheneu, 1994.

7. PINSKY, MR; MATUSCHAK, GM; KLAIN, M. Determinants of cardiac augmentation by elevations in intrathoracic pressure, J Appl.

Physiol, v.58, n.4, p. 1189-1198, 1985.

8. FESSLER, HE; BROWER, RG; et al, Effects of systolic and diastolic positive pleural pressure pulses with altered cardiac contractility, J Appl Physiol, v. 73, n.2, p. 498-505, 1992.

9. BARBAS, CSV; BUENO, MAS; AMATO, MBP; et al., Interação Cardiopulmonar durante a Ventilação Mecânica, Ver Soc Cardiol Estado de São Paulo, v.8, n.3, p. 406-419, 1998.

10. MEHTA, S; JAY, GD; WOOLARD, RH. Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema. Crit Care Med, v.25, n.4, 1997..

11. BERSTEN, AD; ANDREW, BS; et. al.Treatment os severe cardiogenic pulmonary edema with continuos positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med, v. 325, p. 1825-30, 1991.

12. MONTNER, PK; GREENE, R; et al. Hemodynamic Effects of Nasal and Face Mask Continuous Positive Airway Pressure, Am J Respir Crit Care Med, v. 149, p. 1614-8, 1994.

13. TAKEDA, S; NEJIMA, J; et al. Effect of

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Nasal Continuous Positive Airway Pressure on Pulmonary Edema Complicating Acute Myocardial Infarction, Jpn Circ J, v. 62, p.553-558, 1998.

14. GUST, R; BOHRER, H. Changes in Cardiac Output Do Not Explain the Higher Rate of Myocardial Infarction Associated With the Use of Bilevel Compared With Continuous Positive Airway Pressure, Crit Care Med, v.26, n.2, p.

415-416, 1998.

15. NAUGHTON, MT; RAHMAN, A; et al.

Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural Pressures in Patients With Congestive Heart Failure, Circulation, v. 91, p. 1725-1731, 1995.

16. MEYER, EC; FILHO, GL; WCHETTINO, GPP; CARVALHO, RR. Ventilação não Invasiva no Cardiopata Grave. Ver Soc Cardiol Estado de São Paulo, v.8, n.3, p. 420-427, 1998.

17. CARVALHO, CRR. Ventilação Mecânica – vol. 1 – Básico. AMIB, v. 8 ,2000.

18. LIN, M; CHIANG, H. The Efficacy of Early Continuous Positive Airway Pressure Therapy in Patients with Acute Cardiogenic Pulmonary Edema, J Formosan Med Assoc, v. 90, n. 8, p.

736-743, 1991.

19. LIN, M; YANG, Y; et al. Reappraisal of Continuous Positive Airway Pressure Therapy in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema, Chest, v. 107, p. 1379-86, 1995.

20. EVANS, TW. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure, Intensive Care Med, v. 127, p.166-178, 2001.

Autora: Dra. Gislaine de Souza Alves Especialista em Fisioterapia Respiratória pela UFMG – em curso.

Especialista em Fisioterapia Pneumofuncional pelo Hospital Madre Teresa em 2003.

Fisioterapeuta graduada pela FAFISC em 2001.

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ENTREVISTA COM PROF. GIL. Revista Fisio&terapia - Você acha que sua vitória pode servir de exemplo para os colegas de outros Crefito’s?

Prof. Gil - Acho que sim, e não só para outros Crefito’s, como também para outros conselhos de outras profissões.

Nós estamos sendo procurados por vários profissionais e sindicatos para saber qual foi o caminho seguido para podermos reconhecer a democracia do Conselho.

F&T - Você passaria para a Revista Fisio&terapia publicar, uma “receita da vitória” o caminho seguido para conseguir esta vitória?

PG - Claro, inicialmente nós podemos ensinar os caminhos tanto político quanto jurídico, mas a reiceita é querer em primeiro lugar, lutar pela verdade, não aceitar a omissão em hipótese alguma e ter muita persistência.

O caminho é longo, para mim, por exemplo, foram dois anos de luta, tanto no nível político quanto no jurídico

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Teremos o maior prazer em passar a receita, o que é preciso fazer até para que se possa evitar que o processo se prolongue por dois anos como foi no nosso caso.

...se o nosso Conselho Federal chegou na situação onde chegou só tem um culpado de tudo isso...

Existe a morosidade da justiça, mas existiram também os nossos erros que resultou em um tempo muito maior.

Outra questão muito importante para

agilizar o processo é ter uma equipe muito unida, muito coesa que possibilite que as ações sejam feitas de forma rápida.

F&T - Você vai vir morar em São Paulo capital?

PG - Na verdade acho que o presidente do Crefito não deve morar nem em São Paulo nem em Ribeirão Preto.

A nossa idéia é descentralizar, portanto estaremos viajando por todo estado descentralizando o poder e criando subregionais / delegacias porque o que nós descobrimos nesta campanha é que a única forma de fiscalizar o exercício da profissão é dar poder aos profissionais que estão atuando nas comunidades.

Então se você vive numa determinada comunidade, freqüenta a mesma igreja, os mesmos clubes, as pessoas têm um respeito muito grande a você e sabendo que você é um fiscal ele vai pensar duas vezes antes de “cruzar a linha do erro”.

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F&T - Como surgiu a idéia de ser presidente do Crefito-3?

PG - Na verdade, primeiro surgiu a idéia de resgatar o Crefito-3. Organizei em 1998 um Congresso em Águas de Lindóia, trouxemos as maiores autoridades científicas do mundo para este Congresso. Na ocasião os profissionais e empresários me cobravam muito sobre como deixamos o Conselho chegar no ponto em que estava.

Refletindo sobre essa situação e sobre o fato de que no Brasil o Sarney e outros Presidentes afirmam que 70% do que o presidente determina não é implementado comecei a pensar e comecei a me perguntar o porque disto e entendi que uma das razões disso, seria exatamente o fato de não possuir organizações fortes. Pensando nisso, lembrei que eu estava ligado a Instituições que eram o Crefito e o Coffito e logo percebi que nos meus próprios Conselhos a realidade não se implementava porque as instituições, ou seja, os nossos Conselhos não eram fortes.

Então a idéia da nossa luta não é só para resgatar o Crefito-3 e o Coffito, queremos nos colocar a serviço dos profissionais e mostrar para a sociedade que é possível democratizar as nossas instituições. Isso não é nada mais do que precisamos, ou seja, nós democratizamos o poder legislativo, executivo do Brasil, da prefeitura, do Estado e do Governo Federal, mas não democratizamos aqueles que implementam essas decisões que são as instituições.

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F&T - Quais são os nomes das pessoas que te ajudaram e te atrapalharam nessa campanha?

PG - Prefiro citar os nomes daqueles que me ajudaram. Primeiro são os membros da minha chapa: Dra. Aline Momo, Dra. Amélia Pasqual Marques, Dr. Augusto C. de Carvalho, Dr. Gil Lúcio Almeida, Dr. Ismael Fernando de C. Fatarelli, Dr. Mario César Guimarães Battisti, Dr. Neilson Spigolon G. P. Spigolon, Dra. Normian de O. Loureiro, Dra. Regina Aparecida Rossetto, Membros Suplentes Crefito-3: Dr. André Luis Oliveira, Dra. Anice de Campos Pássaro, Dra. Gabriela Cruz de Moraes, Dr. José Luis Pimentel do Rosário, Dra. Maria Aparecida Zulian, Dr. Nivaldo Antônio Parizotto, Dr. Reginaldo Antolin Bonati, Dr. Rinaldo Roberto de Jesus Guirro, Dra. Osmari Virgínia M. Andrade, e também os membros do Comitê Clínico e Acadêmico e algumas centenas de Fisioterapeutas e Terapeutas Ocupacionais sendo todas estas pessoas citadas até o momento as primeiras que trilharam o caminho com a gente.

Deixo aqui o nosso agradecimento a todos esses profissionais da Fisioterapia e Terapia Ocupacional que em momentos extremam e n t e d i f í c e i s e s t a v a m exatamente atrás nos jogando para frente e nos dando forças para continuar.

F&T - Quais as primeiras atitudes da presidência?

PG - Tomamos posse numa segunda-

feira, dia 22/03/04, na Sede do Ministério do Trabalho e Emprego. A posse foi feita pela comissão, que por sinal foi magistral na condução do processo, foi totalmente imparcial. Depois da posse nós viemos pra sede do Crefito-3 e chegando aqui havia cinco guardas e dois cachorros nos esperando e a sede estava fechada o que não nos permitiu entrar.

A primeira medida foi recorrer ao Juiz que determinou que a polícia federal viesse até a Sede com três Oficiais de Justiça para nos dar a posse e dar a ordem de prisão em flagrante para quem resistisse a nossa entrada. Ao entrar na Sede constatamos que a mesma estava toda suja e escura e para nossa surpresa a rede de computadores com todos os arquivos dos profissionais havia sido destruída. Os três oficiais de justiça fizeram uma perícia de tudo que nós encontramos aqui.

No primeiro dia tivemos de chamar um chaveiro para mudar todas as chaves da Sede e contratar uma nova segurança para o prédio e temos trabalhado desde então para rever a ordem administrativa.

E também, para nossa surpresa existia uma carta do ex-presidente que foi entregue por um representante do Sindicato dos Funcionários dizendo que não concordava com a decisão eleitoral e por isso ele tinha afastado os funcionários por uma semana o que acarretou no fechamento provisório do Conselho durante este tempo.

Todo este material foi encaminhado ao Ministério Público com pedido de prisão preventiva do ex-presidente.

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F&T - Me fale agora sobre o Coffito?

PG - A eleição do Coffito será organizada pelo Ministério do Trabalho assim como foram as eleições do Crefito-3. Não tive tempo de checar o Diário Oficial ainda, mas deve estar sendo publicados por estes dias.

Agora, as eleições do Coffito serão indiretas e delas participam um representante de cada Crefito não sendo necessariamente o presidente. No meu caso eu sou o Delegado Eleitor escolhido.

Os nove conselheiros escolhem quem vai votar na eleição do Coffito.

A eleição do Coffito se dará em duas chapas que é a da situação e da oposição e está claro que iremos votar na chapa da oposição.

F&T - Quantos votos foram aqui em São Paulo?

PG - Aproximadamente 12.000 votos.

F&T - Quantos profissionais têm aqui no estado de São Paulo, Crefito-3?

PG - Esta resposta só poderei dar após a auditoria, mas de acordo com dados extra-oficiais comentados aqui dentro da sede, me disseram que teríamos em torno de 24.000 profissionais habilitados, ou seja, com as credenciais em dia para trabalhar no Estado de São Paulo.

F&T - Qual sua opinião em relação ao 10º Crefito que é o de Santa Catarina, ele realmente foi criado?

PG - Esse Crefito foi criado, mas por um presidente interventor que não possui legalidade no ato dele.

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F&T - O que será feito em relação a este 10º Crefito no que diz respeito às eleições do Coffito?

PG - No meu entendimento ele não votará, pois não sabemos como tudo se encontra na Sede de SC além de que seria um contra-senso, pois ele foi criado posteriormente.

F&T - Qual seu relacionamento com os outros nove Crefito’s?

PG - Com a maioria deles o meu relacionamento é excelente, há apenas um Crefito que é o do Rio de Janeiro, Crefito-2 que declarou abertamente voto para o Ruy Gallart, no qual eu respeito a opinião da Presidente de lá mas acho que ela deveria explicar aos profissionais quais as razões para isso. Eu posso te dar as razões do porque eu não irei votar no Ruy Gallart.

Não votaria em dirigentes que respondem a uma ação civil pública do Ministério Público, não votaria em presidentes que baixaram várias resoluções para violentar a decisão e a vontade soberana dos profissionais do Estado de SP. Acho que só isto para mim seria o suficiente para não votar.

Voltando a falar dos outros Crefito’s de um modo geral acho que a relação é bastante respeitosa, fraternal, não teria nenhum problema com nenhum deles.

As exceções são os Crefito’s 2 e 4 do Rio de Janeiro e de Minas Gerais.

F&T - O que os profissionais de São Paulo podem esperar do novo presidente?

PG - Acho que estamos vivendo um

momento, um marco histórico da Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Nós teremos de fazer algumas intervenções urgentes e fortes e para isto não depende só do Crefito-3, vai depender também do Coffito; dependerá também de negociações com o Governo Federal.

Objetivamente os profissionais podem esperar uma fiscalização implacável do exercício das profissões da Fisioterapia e Terapia Ocupacional no Estado de São Paulo. Fiscalização esta que será delegada e envolvida e feita com a participação direta dos profissionais. Precisamos agir também no educacional junto com o Coffito para criar urgentemente uma avaliação desses profissionais para que seja dada a chancela para eles. No caso de não conseguirmos implementar este projeto em curto prazo nós precisamos urgentemente fazer uma avaliação desses profissionais e dar um recado para o profissional que aceitou fazer a avaliação qual foi o desempenho que ele teve ou pegar um outro profissional que não se sujeitou a fazer esta avaliação.

Estamos falando de profissionais que irão entrar no mercado porque aqueles que já estão no mercado já possuem a chancela profissional.

O Crefito pode fazer muito junto com o Coffito, por exemplo, ele pode determinar (na verdade já existem diversas determinações) os critérios mínimos que um curso de fisioterapia deve ter para o aluno exercer a prática.

Somente nesses critérios podemos forçar as Instituições a se adaptarem a esses critérios ou seremos obrigados a impedir que os alunos façam os estágios

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profissionalizantes.

A abertura de cursos não depende da gente, mas podemos influenciar nesse processo tornando o operacional desses cursos mais fáceis ou mais difíceis.

Nosso intuito é torna-los extremamente corretos, éticos e produtivos para profissionais, sendo tudo em âmbito nacional.

Principalmente, o que o profissional pode esperar é a descentralização administrativa.

F&T - Você acha que Congresso Brasileiro é competência de Crefito?

PG - O Congresso não é competência do Crefito no sentido de termos a obrigação de organizarmos o mesmo, por isso precisaríamos de uma Associação Brasileira para poder estar organizando e trazendo convidados de fora. O Crefito tem a obrigação de ajudar a organizar porque uma das funções do Crefito é ajudar no desenvolvimento científico dos profissionais, e o Congresso é um meio de divulgação desse conhecimento.

F&T - Então o Crefito-3 sob sua direção irá fazer algum patrocínio, investimento nessa área?

PG - Claro, pois nós somos diretores empreendedores.

Recentemente tivemos uma reunião com o banco para ver financiamento para Fisioterapeutas e Terapeutas Ocupacionais a custo baixo para abrir clínicas. Portanto, todos que tiverem algum projeto mandem o mesmo para gente que eles serão avaliados.

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F&T - Então podemos esperar em breve um congresso Brasileiro?

PG - O que eu gostaria de lembrar é que os próprios órgãos de pesquisa do Brasil como a Fapesp, o Cnpq e outros que me apoiaram no evento que fiz em Águas de Lindóia na avaliação da qualidade do evento, pediram para que eu fizesse outro.

Eles próprios querem que a gente se organize para que eles possam ajudar a financiar.

F&T - Você vai continuar na coordenação da UNAERP? PG - Sim. F&T - Alguns anos atrás, houve uma discussão sobre a possibilidade de abaixar a anuidade dos Crefito’s.

Esse preço é estipulado pelo Coffito e é igual em todos os Crefito’s ou ele é independente e cada Crefito estipula o seu valor?

PG - Veja, esse preço pode ser muito alto ou muito baixo. Se você pagar o valor e não tiver nada em troca esse preço pode ser muito alto que era o caso do Crefito-3. Se você agregar vários valores para o profissional com certeza ele vai querer pagar até mais. Tudo isto é aberto para debate.

Sobre como funciona o valor, é assim: O Coffito é quem determina isto junto com os Crefito’s. e o valor então é determinado para todo o Brasil.

F&T - E quando são estas reuniões?

PG - Eu não tenho idéia de quais reuniões que o Coffito convoca os Crefito’s.

F&T - Presidente de Crefito tem salário?

PG - Presidentes de Conselho não são cargos, são títulos. O que nós temos é um título que é concedido pelo governo para aqueles que são escolhidos. Então nós não temos salários, mas temos diárias para representação do Conselho.

Para lhe dizer a verdade ainda não sei nem qual é a verba desta representação.

Eu ainda não tive a oportunidade de ler as resoluções de quanto são essas diárias porque estamos no meio de um “incêndio”.

F&T - O que é feito com o valor da anuidade pago pelos profissionais?

PG - O Governo não sustenta o Crefito, quem sustenta o Crefito e o Coffito são os profissionais e as clínicas (pessoas jurídicas). 20% de tudo que é arrecadado vai para o Coffito e o restante paga as contas do Crefito, após pagar as despesas, o que sobra do dinheiro das anuidades vai para uma conta, que no nosso caso é no Banco do Brasil. As contas de um Crefito são os funcionários, fiscais, aluguel da sede, gasolina dos carros dos fiscais, entre outras, enfim, se paga todo custo do Conselho com este dinheiro.

F&T - O Colegiado possui salário?

PG - Assim como o Presidente o colegiado não possui salário, mas por outro lado nos detectamos, apesar

de ainda estarmos em auditoria, que enquanto eu tomava posse no dia 22 de março de 2004, vários diretores, advogados e alguns outros funcionários que prestam serviço para este Conselho, sacaram a quantia de R$80.000,00 na conta do Crefito alegando que era para pagar diárias.

F&T - Você disse que o Crefito-3 irá ajudar na organização de um Congresso Brasileiro. O Crefito-3 também não poderia ajudar a resgatar a ABF? PG - A ABF – Associação Brasileira de Fisioterapia, luta principalmente para a organização dos profissionais no âmbito nacional organizando seus eventos científicos e culturais. A ABF tem um papel importante, infelizmente ela foi totalmente destruída mas tem o Prof.

Sérgio Mingroni que quer reconstruir a ABF e vai ter da minha parte todo apoio possível para que a gente possa resgatar a ABF ou dizendo melhor, recria-la. Vamos recriar uma ABF forte e

as pessoas interessadas podem inclusive procurar o Prof. Sérgio Mingroni.

F&T - O Crefito e a ABF não são antagônicos de certa forma?

PG - Não, pelo menos nunca deveriam ser. O Crefito e a ABF deveriam ter ações articuladas. Acho que inclusive o Governo Federal precisa rever a estrutura Sindical e dos Conselhos porque estas duas estruturas têm que trabalhar juntas. A ABF também tem que trabalhar junto aos Conselhos, para justamente dar a projeção desse Conselho junto a sociedade tanto ao nível interno quanto externo. Então eu não veria antagonismo e pelo contrário veria o sinergismo.

Ocupacionais, ou seja, se o nosso Conselho Federal chegou na situação aonde chegou só tem um culpado de tudo isto, e somos nós Fisioterapeutas e Terapeutas Ocupacionais que deixamos que estas pessoas estivessem a frente de nosso Conselho nesses dezoito anos.

Nós precisamos mudar essa situação.

Essa é a mensagem que eu deixo para vocês, não seja omisso, pois se cada um fizer a sua parte, lutar, nós vamos ter um Conselho forte, reconhecido e respeitado que vai ajudar a agregar valores as nossas tão queridas profissões.

Obrigado.

F&T - Qual mensagem você tem para os leitores da Revista Fisio&terapia?

PG - A mensagem que eu gostaria de passar para vocês leitores é que se o nosso Conselho de São Paulo e o de Brasília que diz respeito a todos os Fisioterapeutas e aos Terapeutas

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TERAPIA POR MICROGALVÂNICA EM DERMATO-FUNCIONAL. A Galvanopuntura é uma técnica bem conhecida dentre as terapêuticas estéticas, atuando como uma boa alternativa nos tratamentos faciais contra marcas de expressão e em tratamentos atenuantes e preventivos de estrias.

Também denominada como Eletrolifting, consiste em uma técnica que associa os benefícios de dois tipos de procedimentos diferentes: a eletroterapia e a acupuntura.

Sua aplicação é simples e rápida e dependendo da prática profissional, assiduidade, manutenção e correto intervalo entre as aplicações, poderemos obter resultados muito positivos.

Nascida na Europa, rapidamente passou a ser conhecida e aplicada em outros Continentes.

Quanto a eficiência da eletroterapia em tratamentos estéticos, comprova-damente não se pode negar suas respostas positivas e, quando associada a milenar técnica chinesa de acupuntura, o objetivo final é realmente surpreendente.

Alguns meridianos como os do estômago, vesícula biliar, intestino grosso, intestino delgado e bexiga, têm pontos importantes de origem ou finalização na área da face. O percurso de outros meridianos em regiões de todo o corpo comprova o seu resultado em áreas acometidas por estrias.

Não há dúvidas que o profissional que tiver a oportunidade de obter conhecimentos básicos sobre a acupuntura e eletroterapia, conseguirá desenvolver um melhor trabalho.

Para o procedimento dessa técnica é necessário um equipamento emissor de corrente contínua (galvânica), medida em miliamperagem (mA), tendo como acessórios dois eletrodos, um ativo e outro passivo. No eletrodo ativo, que mantém contato direto sobre a região de tratamento, utiliza-se uma caneta porta-agulha, onde é adaptada uma micro agulha (descartável), que de acordo com o modelo da caneta, poderá se apresentar com tamanho e calibragem diferenciada.

Já o eletrodo passivo fará contato com 24

o corpo do(a) paciente, tendo em seu terminal uma placa de silicone carbono embebida em gel inócuo ou um eletrodo de metal (tipo placa) ou ainda, um bastonete de metal, devendo os dois últimos modelos serem envoltos por um chumaço de algodão embebido em água, o que aumentará a condutividade da corrente elétrica.

O pólo passivo deverá estar o mais próximo possível da área a ser tratada, o que diminui o percurso da corrente.

A potência do equipamento também deverá ser diminuída, quando comparada com a maior distância entre os dois polos. Ex: Quando o pólo ativo estiver sendo trabalhado na ruga nasogeniana, o pólo passivo deverá ser colocado sob o ombro e a potência do equipamento (mA), controlada, proporcionando menos desconforto.

Não se pode negar que tal técnica, embora eficiente, traga um leve desconforto, pois além da sensibilidade sentida por alguns indivíduos no ato da inserção da micro-agulha, a passagem da corrente contínua também é sentida pelo paciente, o que normalmente não é nenhum impecílio para este procedimento, dado ao bom resultado obtido.

As agulhas deverão ser bem finas, entre 0,1 e 0,2mm, com comprimento variável, dependendo, como dito anteriormente, do tipo de porta-agulha.

A Galvanopuntura também regula a energia dos meridianos citados acima, acarretando um equilíbrio regional e sistêmico.

FUNDAMENTOS DA GALVANOPUNTURA: O princípio da Galvanopuntura ou Eletrolifting baseia-se em modificações fisiológicas provocadas pelo estímulo elétrico, ocasionado pela corrente galvânica, tendo ação sobre as proteínas que se encontram dispersas na substância fundamental do tecido conjuntivo da derme.

No ato da liberação da corrente galvânica são provocadas modificações eletroquímicas ao redor da agulha (pólo

ativo), alcançando o ponto isoelétrico de algumas proteínas orgânicas, fazendo com que as mesmas venham a se precipitar, o que trará uma estabilização e incrementação proteica a medida que as sessões sejam efetuadas, reorganizando, desta forma, o tecido conjuntivo da derme local.

FORMAS DE APLICAÇÃO: A agulha do pólo ativo, será introduzida superficialmente na pele, sobre a depressão da ruga, de forma horizontal, promovendo um levantamento das camadas da epiderme, não permitindo que aconteça sangramento local, o que estaria em desacordo com a técnica.

Uma vez introduzida a agulha, devese levantar levemente a pele e exercer movimentos circulares bem suaves, sem no entanto, romper a camada epitelial, evitando-se qualquer seqüela indesejada.

O tempo de permanência das punturas duram, aproximadamente, 5 segundos (contar mentalmente – 1001 – 1002 – 1003 – 1004 – 1005)

ALGUNS TIPOS DE PUNTURAS: > Puntura Puntiforme > Puntura Linear > Puntura Angulada (ou escama de peixe) ou Chevron > Puntura Transversal Puntura Puntiforme: Também conhecida como Puntura Perpendicular, já que a agulha é inserida na pele de forma vertical à marca de expressão ou estria. Cada ponto é separado do outro por espaços milimétricos, em toda extensão do sulco ou estria. A profundidade é de aproximadamente 1 mm.

Puntura Linear: A agulha deve ser inserida de forma oblíqua à pele e sua profundidade deverá ser de aproximadamente 2 a 3 mm.

Após a inserção, o terapeuta deverá promover delicados movimentos circulares de levantamento, não permitindo que a agulha se desloque. Tal puntura, como regra, deverá seguir toda a extensão do sulco.

Puntura Angulada: É a inserção da agulha sobre as bordas do sulco, alternando-se os lados de forma oblíqua. Por seu trajeto, é comumente conhecida como “escama de peixe”.

O levantamento da pele também é indicado para tal puntura.

Puntura Transversal: A agulha deverá levantar a superfície da pele indo de uma borda a outra, sem, no entanto, penetrar abaixo da epiderme.

Essa técnica requer bastante prática e é a mais indicada para tratamento de estrias.

O levantamento da pele, permanecendo por aproximadamente 2 segundos, aumenta a resposta desejada.

Tais técnicas poderão ser efetuadas isoladas ou em conjunto, dependendo da área, da profundidade e extensão do sulco ou estria e da textura da pele.

A associação da eletroterapia à acupuntura, baseada nos benefícios de ambas, fará com que ao redor da agulha (pólo ativo), forme-se um verdadeiro floco protéico duradouro, cujo seu próprio volume servirá para, pela proeminência que ocasiona por baixo da ruga, fazê-la desaparecer se for pequena, ou atenuála, se for profunda.

O maior resultado da Galvanopuntura está na assiduidade e pequeno intervalo entre as sessões, sendo que, a medida que o tratamento se segue, maior será

a atenuação ou até o desaparecimento da ruga.

Em nossa prática costumamos anotar na ficha de anamnese de cada paciente, além dos intervalos entre as sessões, a porcentagem de resposta de uma sessão para a outra, solicitando que o(a) próprio(a) paciente nos auxilie nesta observação.

Com a continuidade das aplicações, a durabilidade do relevo provocado em cada ruga, será cada vez maior.

INTERVALOS ENTRE AS APLICAÇÕES: Em geral as sessões de Galvanopuntura são executadas de 1 a 2 vezes por semana, sendo mais espaçadas com a seqüência das aplicações, o que pode variar de caso a caso, levando-se em consideração o tipo de pele, profundidade das rugas, idade e fatores como alimentação e hábitos de vida.

Nos tratamentos para estrias, quando se faz necessário a utilização de uma maior voltagem, tais sessões poderão ter intervalos de 7 a 10 dias.

Eventualmente, em peles mais maduras, com uma profundidade maior de rugas ou em peles que já foram muito castigadas pelo sol, inicialmente poderemos indicar 3 sessões semanais.

Antes da seqüência proposta, devese proceder a uma ou mais assepsias da região, procurando promover uma diminuição da impedância fisiológica.

Tal técnica está relacionada somente a peles sãs, onde não esteja instalada qualquer lesão tecidual.

Quando observadas respostas irritativas secundárias, um maior intervalo se faz necessário.

ORIENTAÇÃO PARA OS PACIENTES QUE SE SUBMETEM A GALVANOPUNTURA: > Evitar a exposição direta ao sol 48 horas antes e 48 horas após cada aplicação; > Aconselhar a utilização diária de um bom Filtro Solar, com índice indicado para o seu tipo de pele. > Quando se expor ao sol de forma direta, aplicar o Filtro Solar indicado, 20 minutos antes da exposição e repeti-lo a cada hora; > Não utilizar nenhum produto cosmético ou medicamento de uso tópico que promova esfoliação, exceto quando recomendado e acompanhado pelo fisioterapeuta ou médico responsável; > Caso ocorra o surgimento de “casquinhas” sobre o local trabalhado, o que não é muito comum quando se tem domínio da técnica, deixar que o processo de cicatrização ocorra por completo, evitando retirá-las propositadamente.

MANUTENÇÃO: Após cada série de tratamento, que poderá ter o seu total de sessões de forma variável (nossa sugestão são em média de 12 aplicações), executar a manutenção, inicialmente, de 15 em 15 dias, passando posteriormente para 20/20 dias, até o máximo de 30/30 dias.

Outra série do tratamento poderá ocorrer, no máximo, um ano após, variando de acordo com cada caso específico.

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ÊXITO NA TÉCNICA: Atualmente dispomos de inúmeros recursos eletroterápicos e cosméticos, incluindo diferentes técnicas manuais específicas que poderão incrementar os resultados dos tratamentos. Uma vez dispondo de tais alternativas, não devemos deixar de utilizá-las.

A Micro-Corrente e a Alta-Freqüência, como opções dentro da eletroterapia, muito poderão auxiliar.

Os alfa-hidroxiácidos, principalmente o ácido glicólico, os iontos e cosméticos com princípios ativos específicos para hidratação, as massagens orientais e a auto-massagem, quando associados ao trabalho de Galvanopuntura, desde que de forma adequada e indicada a cada situação, poderão ajudar de forma excepcional na durabilidade e brevidade da resposta positiva à terapia por microgalvânica.

Para usufruir de tais alternativas associadas é imprescindível o conhecimento básico sobre cada uma delas.

Todos os tratamentos devem ser executados de acordo com cada paciente, respeitando suas diferenças. Jamais proceder a uma terapêutica única para tipos variados de casos que surjam em consultório. É importante conscientizar nossos pacientes para uma manutenção domiciliar diária, com uso de produtos cosméticos para assepsia, tonificação e hidratação, de acordo com o seu tipo de pele, além do indispensável uso do filtro solar.

PERMANÊNCIA DOS RESULTADOS: Levando em conta todos os itens abordados anteriormente, a durabilidade da Galvanopuntura poderá surpreender.

CONTRA-INDICAÇÃO: > Gravidez; > Cardiopatias (o trabalho só deverá ser realizado com autorização do médico assistente); > Diabetes; > Marca-Passo; > Displasia Mamaria, para casos de estrias nas mamas (como ainda é desconhecido o efeito da Galvano-puntura em casos de displasia, deverá o paciente ser encaminhado ao ginecologista para avaliação clínica e a conveniência ou não de submeter-se ao tratamento).

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES: > É indispensável por parte do fisiot26

erapeuta, o uso de luvas descartáveis durante o tratamento; > A Galvanopuntura deverá ser realizada sobre a pele totalmente isenta de produtos cosméticos, não existindo contraindicação para seu procedimento sobre a pele que esteja levemente umedecida com produtos iônicos de forma aquosa e totalmente isentos de álcool; > Durante as aplicações poderão ocorrer áreas “esbranquiçadas” sobre os pontos onde foram efetuadas as punturas. Tal coloração se dá pela vasoconstricção local, proveniente do excesso de intensidade da corrente. Neste caso, basta diminuir a potência do equipamento. > É comum ocorrer um hiperemia local após o tratamento. Normalmente tal eritema desaparece em 30 minutos. > Na região do pescoço, o eritema poderá perdurar por mais tempo, devido a grande sensibilidade e menor textura do tecido. > A Galvanopuntura efetuada na região do pescoço, deverá ser feita com muita cautela, já que a pele de tal região é mais frouxa e nela existem calibrosos vasos sangüíneos superficiais. O melhor método para essa região é o linear. > Utilizar-se de um algodão umedecido com soro fisiológico à temperatura ambiente, poderá minimizar o desconforto sentido pelo(a) paciente.

SUGESTÃO PARA A SEQÜÊNCIA DE TRATAMENTO DE GALVANOPUNTURA PARA RUGAS: Qtdade. mínima de sessões: 12 Intervalo inicial: 2 x semana Intervalo final: 1 x semana Duração de cada aplicação: Máximo de 01:30h 01. Leite, Emulsão ou Sabonete de Limpeza = 1’ 02. Loção Tônica isenta de álcool = 1’ 03. Esfoliante (somente na 1ª apl.) = 2’ 04. Ozonização = 5’ 05. Alta-Freq. indireta (saturador) = 3’ 06. Vacuoterapia = 2’ 07. Galvanopuntura = 20 à 40’ 08. Alta-Freq. direta (rolinho) = 3’ 09. Micro corrente = 5’ 10. Máscara Hidratante ou Tensora = 15’ 11. Filtro Solar c/ suaves massagens = 05 ou 10’ RECOMENDAÇÃO DOMICILIAR: 2 X dia: Leite, Emulsão ou Sabonete de Limpeza

Loção Tônica Manhã: Filtro Solar Noite: Hidratante apropriado ou Ácido Glicólico em noites intercaladas (iniciar com baixas porcentagens e pH compatível) SUGESTÃO PARA A SEQÜÊNCIA DE TRATAMENTO DE GALVANOPUNTURA PARA ESTRIAS: Qtdade. mínima de sessões: 15 Intervalo inicial: 2 x semana Intervalo final: 1 x semana Duração de cada aplicação: Máximo de 01:50h 01. Leite, Emulsão ou Sabonete de Limpeza = 3’ 02. Loção Tônica isenta de álcool = 2’ 03. Esfoliante (somente na 1ª apl.) = 5’ 04. Ozonização = 5’ 05. Alta-Freq. indireta (saturador) = 4’ 06. Vacuoterapia = 3’ 07. Galvanopuntura = 20 à 40’ 08. Alta-Freq. direta (rolinho) = 5’ 09. Micro corrente = 10’ 10. Máscara Hidratante = 20’ 11. Filtro Solar c/ suaves massagens = 10’ RECOMENDAÇÃO DOMICILIAR: 2 X dia: Leite, Emulsão ou Sabonete de Limpeza.

Manhã: Filtro Solar e produto cosmético indicado p/ estrias.

Noite: Produto cosmético indicado p/ estrias ou Ácido Glicólico. (iniciar com baixas porcentagens e pH compatível) REFERÊNCIAS

§RUSENHACK Cacia. RJ. - Apontamentos; § PAULETE Susana Marta, VANRELL Jorge, OLIVEIRA Jandyra. Estética – Tratamento de Beleza e Maquilagem; Costa Leste do Brasil Ltda. ES. 1988

Autora Dra. Rusenhack, Cacia.

ASSOALHO PÉLVICO EM PUÉRPERA. Avaliação de um Programa Cinesioterapêutico para Musculatura de Assoalho Pélvico em Puérpera.

Resumo A presente pesquisa qualitativa na forma de estudo de caso teve como propósito a utilização da cinesioterapia na reeducação do assoalho pélvico após o parto vaginal. Uma mulher saudável, multípara, 35 anos foi submetida à avaliação do assoalho pélvico através do toque bidigital no período puerperal tardio. A fim de verificar os benefícios da cinesioterapia, um protocolo de exercício foi realizado por um total de 20 sessões, de 1 hora, divididas em 4 vezes por semana.

Considerando os critérios subjetivos e objetivos da avaliação, os resultados desta demonstraram um aumento no grau de força muscular do assoalho pélvico (0 para 2, segundo padronizado por ORTIZ, 1994), uma melhor percepção vaginal e também uma melhora no grau de satisfação sexual.

Palavras-chave: assoalho pélvico, cinesioterapia, puerpério.

Introdução Durante o período gestacional ocorrem expressivas transformações fisiológicas no organismo materno, mediadas pelas mudanças hormonais, acometendo os sistemas circulatório, respiratório, urinário, digestivo, nervoso e músculoesquelético. Essas alterações são indispensáveis para o pleno desenvolvimento da gravidez, e normalmente retornam às condições pré-gravídicas durante o período do puerpério (SOUZA, 1999).

O puerpério é o período que se estende após a expulsão da placenta e se pro-

longa até quando todos os órgãos da reprodução retornam ao normal. O puerpério pode ser dividido em imediato (1º ao 10º dia), tardio (entre o 11º ao 45º dia) e remoto (retorno às condições pré-gravídicas) (REZENDE, 1999).

No período puerperal podem ocorrer também prolapsos, principalmente devido a um parto vaginal prolongado, idade, multiparidade, gemelaridade, aumento do peso uterino, tamanho do feto ou por manobras obstétricas inadequadas, onde os estiramentos e adelgaçamentos dos ligamentos e músculos pélvicos são inevitáveis.

Uma das queixas relatadas pelas mulheres é a sensação do relaxamento vaginal, principalmente, nas relações sexuais, há também sensação de peso no baixo ventre e falta de confiança quando submetidos ao esforço físico por medo de perderem urina (OLIVEIRA, 2001).

Material e Métodos Neste estudo de caso uma puérpera sedentária com idade de 35 anos, multípara de 6 gestações, sendo 4 partos vaginais, foi submetida a um protocolo de tratamento durante um mês, com frequência de 4 vezes por semana, sessões de 45 minutos, totalizando 20 sessões.

Na avaliação fisioterapêutica (32º dia após o parto), foram realizados o exame postural e o exame físico da paciente, o qual consistiu em classificar o grau de força muscular do assoalho pélvico (ORTIZ, 1994) citado em BERNARDES et al, [s.n.]. Através da anamnese verificouse a presença ou ausência de contração voluntária visível da musculatura do assoalho pélvico após

comando verbal; em seguida, foi feita a palpação através do toque bidigital seguida de uma solicitação verbal para que a paciente contraísse os músculos do assoalho pélvico, apertando o dedo do examinador.

Segundo Ortiz (1994) a força muscular do assoalho pélvico é classificada em: · Grau 0: sem contração · Grau 1: contração reconhecível · Grau 2: pequena contração · Grau 3: contração sem resistência · Grau 4: contração com resistência não mantida · Grau 5: contração com resistência mantida Após a classificação, a puérpera foi submetida a um protocolo de exercícios consistindo puramente de exercícios cinesioterapêuticos. Este foi dividido em 2 fases: 1º fase: uma série de exercícios, totalizando 150 contrações; · Contração sustentada da musculatura do períneo em diferenes intervalos de tempo (1, 3, 6 e 8 segundos – 10 repetições para cada tempo), seguidas de relaxamento voluntário, com o dobro do tempo de contração. www.novafisio.com.br

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· Exercícios isométricos para a musculatura acessória (adutores, glúteos e abdome) com o auxílio de uma bola (60 cm) – 20 repetições durante 15 segundos, considerando um intervalo de 30 segundos entre eles. · Exercícios de mobilidade pélvica associada a retroversão pélvica contraindo glúteos, abdome e musculatura perineal, durante 15 segundos – 10 repetições com intervalo de 30 segundos; · Exercícios de contração perineal associado a mobilidade pélvica, utilizando-se a bola Bobath movimentos de anteversão e retroversão pélvica e inclinação pélvica com contração dos músculos oblíquos do abdome sentada na bola – 20 repetições.

Ao final de cada terapia, em decúbito dorsal, a puérpera foi submetida a um relaxamento com o objetivo de melhorar a consciência respiratória, através da propriocepção diafragmática.

2º fase: Foi realizado o mesmo protocolo, porém com repetição de 2 séries para cada exercício proposto.

OBS: Foi recomendado à paciente que realizasse os exercícios em seu domicílio, porém estes não foram monitorados.

ração voluntária e ausência de apnéia inspiratória ao solicitar uma contração perineal. Na anamnese, esta relatou melhora significativa das dores na região lombar, aumento da percepção vaginal, sensação de bem-estar e melhora da auto-estima, o que contribuiu para uma melhora da sua satisfação sexual.

Este trabalho demonstrou que a cinesioterapia pélvica aplicada no período puerperal promoveu um aumento do grau de força muscular do assoalho pélvico, constatando-se ter alcançado o objetivo principal proposto. Foi verificado presença de contração voluntária perineal e ausência de apnéia inspiratória o que favoreceu para uma redução da sobrecarga perineal. Observou-se ainda, um aumento de mobilidade pélvica e uma melhor conscientização postural.

perivaginal em nível da função sexual ou do pubococcígeo na contribuição da expressão motora da resposta sexual.

De acordo com BERNARDES ET AL [S.N.], foi realizado um estudo comparativo entre pacientes submetidas a cinesioterapia e eletroestimulação endovaginal (EEEV) para fortalecimento do assoalho pélvico, ambos se mostram efetivos, porém ressaltou-se que a cinesioterapia apresentou melhores resultados em termos numéricos, uma tendência a ser mais eficiente e mais aceita do que a EEEV. Ao avaliarem os resultados, observou-se que no grupo submetido a EEV, as pacientes apresentaram no máximo um grau de força igual a 2, e no grupo submetido à cinesioterapia verificou-se que a maioria das pacientes apresentaram uma força superior a 2.

A cinesioterapia trata-se de um recurso simples, sem efeitos colaterais e que tem como princípio básico restabelecer a

Esses dados não foram quantificados e não estavam inclusos como controle durante a avaliação prévia, assim a avaliação se deu de forma subjetiva, embora apresente importante significância.

A paciente relatou o desaparecimento da lombalgia, retorno às condições pré-grávias (peso, melhora da postura, diminuição da frequência urinária, dentre outros) mais rapidamente, quando comparadas às gestações anteriores, bem como um aumento da auto-estima e da percepção vaginal o que proporcionou maior satisfação sexual.

Esses dados, apesar de não controlados, são confirmados por PETRICELLI (2002), que assegura ser indiscutível o importante papel da musculatura

função dos músculos de sustentação dos órgãos, músculos esses que participam da dinâmica sexual.

O presente trabalho demonstrou que após a reavaliação foi observado desenvolvimentos de hipertonicidade dos músculos do assoalho pélvico, o que talvez possa ser justificado pela tentativa da puérpera contrair o períneo, consecutivamente, sem percepção de relaxamento voluntário adequado.

Segundo BARACHO (2002) havendo um enfraquecimento da musculatura do assoalho pélvico, a mulher, quando solicitada a realizar uma contração perineal, utiliza-se concomitantemente, a musculatura acessória (glúteos, adutores, abdutores e abdome). SANTANA

Discussão

Resultados Após 20 sessões (72º dias pós-parto), foi reavaliado o assoalho pélvico, através de exame de toque, realizado por uma única fisioterapeuta qualificada, o que possibilitou a verificação da evolução da mesma durante o tratamento.

Considerando os critérios da avaliação, observou-se através desta, que a puérpera obteve uma maior grau de força nos músculos do assoalho pélvico, evoluindo de grau 0 (sem contração) para grau 2 (pequena contração), ou seja, a paciente realiza contração com pequena força e pequena capacidade de sustentação.

Durante o tratamento observou-se que a puérpera obteve um aumento gradual da mobilidade pélvica, e durante a reavaliação observou-se presença de cont28

(2002) relata que aproximadamente 30% das mulheres que apresentam enfraquecimento da musculatura perineal, não conseguem realizar corretamente as contrações dos músculos do assoalho pélvico. Mesmo sendo treinada e orientada a puépera nos relatou apresentar dificuldades para realizar os exercícios e, durante o tratamento foi observado que em grande parte das sessões a paciente realizava, concomitantemente aos exercícios, apnéia inspiratória resultando em um aumento da sobrecarga perineal.

Nesse caso, o trabalho de conscientização respiratória se fez necessário e a progressão dos exercícios perineais se torna prejudicada pela incapacidade de percepção do exercício de contração durante a expiração. Possivelmente, o grau de fortalecimento do assoalho pélvico poderia ter sido maior, se a puérpera não apresentasse dificuldade para a realização dos exercícios associados a apnéia inspiratória.

Conforme BURCH(1987), deve-se levar em consideração as variáveis que podem interferir nos resultados como: idade, constituição genética, multiparidade, gemelaridade, peso do recém-nascido, aumento de peso na gestação, efeitos hormonais e mecânicos da gestação, trabalho de parto, tipo de parto, complicações no trabalho de parto e puerpério.

Pode-se, ainda considerar as atividades diárias, a prática de atividade física e os hábitos alimentares.

Este estudo foi realizados com uma puérpera com idade de 35 anos, gemelar, multípara (5 partos, sendo 4 normais e 1 cesária). Essas variáveis associadas, contribuem para um enfraquecimento maior na musculatura do assoalho pélvico, que podem causar interferências no resultado.

De acordo com a ARTRAL, et al (1999), para se iniciar a prática de atividade física, é fundamental ter uma orientação de um profissional qualificado, para que esta não traga malefícios à mulher.

O exercício físico bem orientado, re-

alizado regularmente, além de trazer benefícios fisiológicos, proporcionam o aumento da sensação de bem-estar e da auto-estima.

O protocolo realizado pela puérpera, neste estudo de caso, seguiu uma sequência de exercícios especializados para musculatura de assoalho pélvico, baseado em literatura recente.

Conclusão Este estudo de caso possibilitou verificar o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico quando submetidos ao trabalho de reforço através da cinesioterapia ativa orientada por um fisioterapeuta, sendo avaliada e controlada através do exame de toque vaginal, padronizado por Ortiz, em 1994.

Foi verificado ainda, a presença de contração voluntária perineal, ausência de apnéia inspiratória durante a contração, melhora da mobilidade pélvica, percepção vaginal juntamente com um rearranjo da estatística postural, e um aumento da conscientização corporal global.

Houve também um aumento da auto-estima e da satisfação na relação sexual.

Os benefícios foram significativos, porém não quantificados, o que justifica a necessidade de novos estudos, aumentando o número de sessões propostas, a fim de verificar a possibilidade de resultados mais promissores. Sugere-se uma pesquisa contendo maior número de pacientes para que os resultados possam ser analisados estatisticamente; além de, controle objetivo dos dados e variáveis reconhecidas.

de Janeiro: ED. Medsi, 2002. Cap.20, pp215-220.

BERNARDES, N. O.; PERES, F. R.; LEÃO, º; SOUZA, E. L. B. L. Métodos de tratamento utilizados na incontinência urinária de esforço genuína: um estudo comparativo entre pacientes submetidos a cinesioterapia e pacientes submetidos a eletroestimulação endovaginal. [s.n.]

BURCH, S. Z. Interrater Reabilit of Diastasis Rect Abdominis Measurenent.

Revista Phisical Therapy, nº07, Vol. 67, Julho/1987, p.1077-1079.

DIFIORE, J. O. Guia completo para a Boa Forma Física Pós-Natal. São Paulo: ED. Manole, 2000. pp11 a 34.

OLIVEIRA, H. C. Diagnóstico dos prolapsos associados. In: RUBINSTEIN, i.

Incontinência urinária na mulher. São Paulo: ED. Atheneu, 2001. Cap. 33, pp295-305.

PETRICELLI, C. D. A Importância dos Exercícios Perineais na Saúde e Sexualidade Feminina. Revista Fisio&terapia, nº37. Fevereiro/Março 2003, pp24-25.

REZENDE, A. C. Obstetrícia Fundamental. 8º edição. ED. Guanabara Koogan. RJ, 1999.

SANTANA, S. G. Avaliação dos Efeitos dos Exercícios Perineais com Utilização do Perineômetro em uma Mulher Portadora de Incontionência Urinária de Esforço. Revista Fisio&terapia, nº 36.

Dezembro/Janeiro 2002/03, pp29-30.

SOUZA, O. L. Incontinência urinária.

In: SOUZA, E. L. B. L. Fisioterapia aplicada à obstetrícia e aspectos de neonatologia: uma visão multidisciplinar.

2ed. Belo Horizonte: ED. Health,1999.

Cap. 22, pp 275-285.

Referências bibliográficas ARTRAL, R. ; WISWELL, R. A.; DRINKWATER, B. L. O exercício na gravidez. 2.ed. São Paulo: ED. Manole, 1999. Cap.26, pp287-288.

BARACHO, E. L. S. Fisioterapia Aplicada à Obstatrícia: Aspectos de Ginecologia e Neonatologia. 3.ed. Rio

Autoras Josane Maria Fonseca, Karina Luciana de Oliveira, Dra. Simone Botelho Pereira www.novafisio.com.br

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA. Análise dos Óbitos de uma Unidade Hospitalar na Cidade de Campina Grande-PB RESUMO A insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) constitui um importante e sério problema de saúde no país. Diante disto, o objetivo deste estudo foi verificar o índice de mortalidade por ICC em uma unidade hospitalar de Campina Grande/ PB. Tratou-se de uma pesquisa descritiva, analítica e transversal, com amostra não probabilística e finita. Foram analisados 30 prontuários dos pacientes que foram à óbito no período de Junho/2002 a Agosto/2003, utilizando-se o formulário como instrumento para coleta de dados. Os resultados mostraram que das principais causas de óbito para o ICC, maioria (40%) foram infecções, seguida pela diabetes mellitus (37%). 80% dos pacientes ficaram internados até dez dias, e apenas 13% ficaram por mais de 20 dias na unidade de terapia intensiva.

Foram internados apenas uma vez, 87% dos pacientes, enquanto que 13% foram reinternados. Concluiu-se que a população procura assistência apenas na fase avançada da patologia, levando ao óbito dos mesmos.

Palavras-Chave:Insuficiência Cardíaca Congestiva; Mortalidade; Hospital; Assistência INTRODUÇÃO A insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) apresenta-se na atualidade um dos principais problemas de Saúde Pública nos países ocidentais devido sua elevada taxa de morbimortalidade. Vários estudos têm revelado que a ICC, como causa básica de óbito, mostra coeficientes que se destacam entre as demais causas. Os altos índices de mortalidade da ICC associados à deteriorização da qualidade de vida por ela causada, afetam o nível de saúde, que por sua vez, constitui um dos indicadores que caracterizam o nível de desenvolvimento e progresso da nação.

Nos últimos anos, tem-se observado 30

um elevado número de internações por ICC em uma unidade hospitalar pública de Campina Grande/PB, a qual tem sido responsável por uma quantidade significativa de óbitos. Essa realidade de saúde do país induz a investigações e estudos mais aprofundados acerca da mortalidade por ICC e seus fatores predisponentes, com intuito de buscar soluções eficazes e com baixo custo para esse problema de Saúde Pública.

Anatomia e Fisiologia do Coração O coração é uma bomba muscular de função pulsante, localizado por trás do esterno, ficando obliquamente entre os pulmões sobre o diafragma com cerca de dois terços do lado esquerdo do tórax.

O músculo cardíaco contrai-se e relaxa ritmicamente todo o tempo, bombeando sangue para os pulmões e para todo o corpo. Internamente divide-se em quatro câmaras: os átrios têm a função de receber o sangue, venoso ou arterial dependendo do átrio, se direito ou esquerdo. Os ventrículos têm a função de ejetar o sangue do coração para os pulmões (ventrículo direito) e para o resto do corpo - ventrículo esquerdo.

As batidas do coração são ativadas e reguladas pelo sistema de condução, cujas células especializadas formam um sistema elétrico independente no interior da musculatura cardíaca e são conectadas por feixes que transmitem impulsos elétricos. A contração ordenada do miocárdio produz a contração, e por conseguinte, o movimento sanguíneo através de cada câmara cardíaca.

Em resumo, o ciclo cardíaco é composto por dois eventos essenciais para manutenção do débito cardíaco: a sístole (contração) e a diástole (relaxamento).

No entanto, para que isso ocorra, é de fundamental importância que haja integridade e homeostase das estruturas intra e extra cardíacas. Quando isso não ocorre, o coração torna-se incapaz de atender as necessidades básicas do organismo, iniciando-se um processo de insuficiência cardíaca.

Insuficiência Cardíaca Congestiva

A insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é uma síndrome que acomete o músculo cardíaco ocasionando, por sua vez, a perda da capacidade de bombeamento do coração necessária para atender as necessidades metabólicas do organismo. Este estado fisiopatológico caracteriza-se pela queda do débito cardíaco associada à congestão venosa pulmonar e/ou sistêmica, decorrentes da participação de mecanismos para compensar o fator desencadeante do processo de insuficiência cardíaca.

Vários autores abordam os diversos fatores desencadeantes da ICC, entre eles, Thorn (1980) cita a embolia pulmonar, as infecções, anemia, miocardite reumática, endocardites bacterianas, hipertensão sistêmica, arritmias, infarto do miocárdio e, Barbosa Filho (1994) acrescenta ainda as alterações ambientais e os distúrbios emocionais. Em todos os casos, a ICC ocorre a partir do momento em que o coração já fez uso de suas reservas como mecanismo de compensar o distúrbio de base e, conseqüentemente, torna-se incapaz de manter um débito adequado para atender as necessidades orgânicas.

A fisiopatologia da insuficiência cardíaca tem sido objeto de inúmeras revisões de literatura nacional e internacional nos últimos anos. Para que o coração participe do processo de manutenção das atividades dos diferentes tecidos, em repouso ou durante a atividade física, é necessário que suas propriedades primordiais básicas, ejeção e enchimento, reguladas pela frequência de batimentos, pré-carga, pós-carga e processos metabólicos, estejam funcionando adequadamente.

De acordo com Cicogna (2000) quando o coração sofre uma agressão, ocorrem reações que permitem manter estáveis suas funções primordiais básicas. Para Monarchini (2003) a insuficiência cardíaca tem sido vista como uma doença da circulação e não apenas do coração, que sobrevém após agressão cardíaca, que prejudique sua habilidade de ejetar sangue, levando à diminuição do débito cardíaco, onde mecanismos adaptativos são ativados com objetivo

de preservar a homeostase circulatória.

Tais mecanismos são ativados para compensar a perda de células miocárdicas e preservar a função cardíaca. Inicialmente, a incapacidade de esvaziamento dos ventrículos durante a sístole resulta em aumento das pressões de enchimento ventriculares, levando ao aumento de sua contração (princípio de FrankStarling). Por outro lado, a diminuição do volume sistólico ejetado para raiz da aorta causa ativação do sistema nervoso simpático e estimulação dos receptores b-adrenérgicos, com incremento na força e frequência de contração. Juntos, estes mecanismos compensatórios têm papel fundamental em manter a função íntegra da bomba cardíaca. Contudo, quando é ultrapassada sua reserva funcional, este órgão torna-se incapaz de atender às necessidades orgânicas, manifestando-se clinicamente sinais e sintomas que constituem a síndrome da Insuficiência Cardíaca. As manifestações clínicas da ICC dependem, de maneira importante, da rapidez com que a síndrome se desenvolve e, especificamente, se houve tempo suficiente para que os mecanismos compensatórios sejam acionados ou para que ocorra retenção hídrica e o fluido se acumule no espaço intersticial.

Epidemiologia da Insuficiência Cardíaca Congestiva Durante a última década, a ICC tornouse um dos principais problemas em Saúde Pública. Segundo estatística americana, estima-se que a ICC afete mais de 3 milhões de pacientes nos Estados Unidos da América - quase 1,5% da população adulta, sendo a principal causa de mortalidade cardiovascular, onde 400 mil pessoas desenvolvem a doença pela primeira vez a cada ano.

No Brasil, estima-se em 200 mil novos casos por ano.

O governo gasta em média 150 milhões com o tratamento destinado ao portador de ICC, o equivalente a 4,6% das despesas com hospitalizações. Estas despesas são ainda maiores se forem consideradas gastos familiares na assistência ao doente e tratamentos coadjuvantes (RAMIRES; BARRETO, 2001). Isto acarreta grandes prejuízos aos cofres públicos, afetando diretamente a qualidade dos sistemas de saúde.

A principal causa de internação hos-

pitalar com origem cardiovascular no Sistema Único de Saúde do Brasil SUS - é justamente a ICC e, levando-se em conta todas as doenças, é a terceira causa de internação hospitalar no Brasil, perfazendo 380 mil das 1 milhão e 200 mil internações hospitalares/ano por doenças cardiovasculares (12).

Além de ser a primeira causa de hospitalização da população anciã, apresenta taxa de reingresso de 30% nos primeiros meses após o diagnóstico, supondo um importante consumo de recursos pelo sistema de saúde. O custo econômico da assistência dos pacientes com ICC é muito elevado e estima-se que abocanha uma parcela considerável da fatura sanitária total. Uma pesquisa recente desenvolvida por Aguilar (2001) mostrou que os gastos atribuídos às hospitalizações por esta patologia correspondem 65 a 75% do gasto total da enfermidade.

Dentro do atual cenário sócio-político e econômico do país, as políticas de saúde existentes mostram-se pouco eficazes para solucionar os grandes problemas que a sociedade vem enfrentando, o que reflete diretamente na deteriorização do sistema público de saúde, o qual não oferece condições favoráveis para uma assistência adequada e de qualidade à saúde. Isto constitui um fator político importante para o surgimento e/ou perpetuação do processo de doença.

Acrescentando-se a este fato, os fatores cultural e social também apresentam sua parcela de contribuição. Em relação ao primeiro, temos uma sociedade não educada, tampouco habituada à prevenção, apenas procurando assistência quando a patologia está instalada. No tocante à segunda, mesmo havendo conscientização, grande parte da população não possui recursos financeiros suficientes para procurar ou dar continuidade a um tratamento, sendo este um fator determinante no desencadeamento da doença, que poderá levar à morte.

A ICC nas formas avançadas, tem características de doença maligna. Em geral, quando o portador de ICC procura por assistência médica a patologia encontra-se com certo grau de gravidade, quando normalmente não se pode fazer muito pela sua saúde, o que induz às hospitalizações com prejuízos para o governo e para o paciente, que apresenta tendência à morte. Essa realidade não é diferente em Campina Grande, especialmente no Hospital Universitário Alcides Carneiro, pois oferece serviços gratuitos

e é um pólo centralizador que recebe grande demanda de pessoas da própria cidade, de cidades circunvizinhas e até de outros estados.

MATERIAL E MÉTODOS A Pesquisa foi do tipo descritiva, analítica e transversal, realizada no período entre junho/2002 a Agosto/2003, com amostra não probabilística intencional e finita junto a 30 prontuários dos pacientes que foram à óbito por ICC na unidade de terapia intensiva de um hospital público de Campina Grande/ PB. O instrumento para coleta de dados constou de um formulário com perguntas fechadas e abertas, com intuito de coletar nos arquivos de sistema do hospital os dados referentes as prováveis causas da Insuficiência Cardíaca Congestiva, como também o tempo e número de internação dos pacientes no leito. Os dados foram transportados para planilhas e armazenados no programa software Excel distribuídos e analisados através de freqüências absolutas e relativas e apresentados sob forma de tabelas.

RESULTADOS Neste item serão apresentados e, simultaneamente analisados os dados desta pesquisa dos 30 pacientes que foram à óbito por Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) na Unidade hospitalar no intervalo de tempo de Junho/2002 a Agosto/2003.

Os dados referentes às possíveis causas da mortalidade por ICC nos pacientes estudados estão expostos na tabela abaixo.

TABELA 1:

Distribuição percentual segundo as causas dos pacientes que foram à óbito por Insuficiência Cardíaca Congestiva numa Unidade de Terapia Intensiva na cidade de Campina Grande, no período de Junho/2002 a Agosto/2003: De acordo com a tabela 1, verificou-se que as infecções foi o item mais encontrado entre os pacientes em questão www.novafisio.com.br

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(40%), seguido do diabetes mellitus (37%) e da hipertensão arterial sistêmica (17%). Observou-se, concomitantemente, que em 6% dos pacientes havia história de outras doenças que poderiam ser consideradas possíveis causas de ICC, como a insuficiência coronariana e as doenças pulmonares obstrutivas crônicas. Todos esses fatores são considerados de risco, ou seja, predispõem à ICC e podem determinar a mortalidade por esta patologia. A infecção como causa desencadeante da ICC é citada por Thorn (1980), que relata que a infecção em qualquer lugar do organismo pode precipitar essa patologia. Campos (2003) fala da hipertensão arterial sistêmica como um provável contribuinte para a ICC, referenciando numerosos estudos que documentam a relação entre eles que mostram que dois terços dos pacientes com ICC tinham antecedentes de hipertensão.

A tabela seguinte apresenta dados relativos ao tempo e número de internação no leito dos pacientes pesquisados.

TABELA 2: Distribuição percentual por tempo e número de internação dos pacientes que foram à óbito por Insuficiência Cardíaca Congestiva numa Unidade de Terapia Intensiva Hospitalar na cidade de Campina Grande, no período de Junho/2002 a Agosto/2003:

assistência de saúde quando a patologia encontra-se em formas avançadas, não havendo muita possibilidade de cura ou amenização do quadro clínico. Para Barreto (1992), considerando a malignidade desta síndrome o não retorno do paciente ao médico é responsável por um número elevado de óbitos, já que não se pode modificar sua história natural nem reduzir o número de internações motivadas pela doença.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Em relação aos dados coletados pode-se concluir que: · A maioria dos pacientes que foram à óbito por ICC no período em estudo teve história de infecções e diabetes mellitus, fatores predisponentes da ICC e que são passíveis de prevenção. · Grande parte da amostra foi internada apenas uma vez e permaneceu por um tempo pequeno na unidade de terapia intensiva, o que pode estar associado com o fato dos pacientes terem uma cultura assistencial ao procurarem serviços de saúde quando a patologia encontra-se em formas avançadas. · Seria necessário buscar avanços em termos de condições de vida na região, com programas educativos e difusão das informações relativas à patologia, para melhoria da qualidade de vida da população e, conseqüentemente diminuição das taxas de mortalidade.

REFERÊNCIAS:

No que diz respeito ao tempo de internação, esta tabela mostra que em 80% dos casos os pacientes permaneceram internados por um período de até 10 dias, 27% oscilaram de 11 a 20 dias, e apenas 13% permaneceram por mais de 20 dias na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital em questão. A maioria da amostra (87%) foi internada apenas uma vez, enquanto que 13% tiveram história de reinternações. O reduzido tempo de permanência na no leito da UTI juntamente a um pequeno número de reinternações pode estar associado com o fato dos pacientes apenas procurarem 32

1.MANDARIM, Carlos Alberto. In: Anatomia do coração - Clínica e cirúrgica. Rio de Janeiro: Revinter, 1990. 109 p.

2.ANDREOLI, Thomase; BENNETT, J. Claude; CARPENTER, Charles C. J.; PLUM, Fred; SMITH, Lloyd H. J. In: CECIL: medicina interna básica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994. 771p.

3.GUYTON, Arthur C. ; HALL; John E. In: Tratado de fisiologia médica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. 1014p.

4.RAMIRES, José Antônio Franchini; BARRETO, Antonio Carlos Pereira. Insuficiência cardíaca congestiva. Disponível em: <http://idssaude.vol.com.br> Acesso em: 10 set. 2003.

5.EAGLE, Kim A.; HABER, Edgar; DESANCTIS, Roman W.; AUSTEN, W. Gerald. In: Cardiologia. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1993.

814p.

6.SERRO-AZUL, Luís Gastão C.C. de; PILEGGI, Fulvio I. C.; MOFFA, Paulo J. In: Propedêutica cardiológica: bases fisiopatológicas. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1988. 549p.

7.THORN, George W.; ADAMS, Raymond D.; BRAUNWALD, Eugene; ISSELBACHER, Kurt J.; PETERSDORF, Robert G. In: Medicina Interna. 8 ed. v.2. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 1980. 2177p 8.BARBOSA FILHO, José Barbosa; MOURA; Roberto Soares de; BARBOSA, Paulo Roberto.

In: Insuficiência Cardíaca. São Paulo: Fundo Editoral BYK, 1994. 218p 9.CICOGNA, Antonio Carlos; OKOSHI, Marina Politi; OKOSHI, Katashi. História natural da remodelação miocárdica: da agressão aos sintomas. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, São Paulo, v.10, n.1, p.8-16, jan./fev., 2000.

10.MONARCHINI, Maristela Camargo. Fisiopatologia da Insuficiência cardíaca congestiva.

Disponível em: <http://www.manuaisdecardiologia.med.br> Acesso em: 20 nov. 2003.

11.ALMEIDA, Eros Antonio de. Aspectos anatomopatológicos da disfunção ventricular.

Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, São Paulo, v.10, n.1, p.1-7, jan./ fev., 2000.

12.O que é a insuficiência cardíaca ?. Disponível em: <http://socios.cardiol.br/noticias/traansplanteBA.asp > Acesso em: 15 nov. 2003.

13.AGUILAR, Juan Cosin. Análisis económico y de coste-beneficio de los tratamientos en cardiología. Enfoque in insufiencia cardíaca.

Revista Española de Cardiologia, Madrid, v.54, n.2, p.136-138, feb., 2001.

14.CAMPOS, Shirley de. Como prevenir insuficiência cardíaca: podemos identificar os pacientes de risco? Disponível em: <http:// www..drashirleydecampos.com.br/noticias.asp > Acesso em 20 dez. 2003.

15.BARRETO, Antônio Carlos Pereira. Insuficiência Cardíaca: diagnóstico e tratamento nos anos 90. [S.I.: s.n.], 1992.

AUTORES: Dra. Ana Cristina Da Nóbrega Marinho Prrofessora Visistante da Universidade Estadual da Paraíba Doutoranda em Ciências da Saúde PELA UFRN Dra. Raísse Fernandes Barbosa Graduada em Fisioterapia pela UEPB Dra. Maria Augusta Costa Moura Professora do Quadro Efetivo da Universidade Estadual da Paraíba Especialista em Fisioterapia Geral pela UFPE. Dr. João Virgínio Moura Professor do Quadro Efetivo da Universidade Estadual da Paraíba Especialista em Fisioterapia Geral pela UFPE.

AS TÉCNICAS REEDUCATIVAS EM UROGINECOLOGIA.

Como dito nas edições anteriores, vários artigos serão publicados na revista Fisio&terapia onde iremos detalhar as diferentes técnicas reeducativas.

O Dr. Loïc Dabbadie que é fisioterapeuta na França com uma larga experiência em uroginecologia começará esta série de artigos pela ELETROTERAPIA baseado nas diversas publicações e intervenções nos atuais congressos mundiais, logo depois, veremos uma entrevista muito interessante com o Dr. Luiz Roberto Pires - Ginicologista e Obstetra, espero que gostem.

Dra. Maura Seleme

A reeducação perineal existe há mais de 20 anos e não pára de evoluir.

Esta especialidade dentro da fisioterapia é baseada em bases anatômicas e neurofisiológicas com um duplo objetivo: melhora da musculatura do assoalho pélvico e apoio psicológico.

A inervação da musculatura estriada do períneo é realizada pelo nervo pudendo e a contração de um dos músculos acompanha-se da contração dos outros.

A reeducação esfincteriana e perineal sobre o plano neurofisiológico tem uma ação inibidora sobre o detrusor por intermédio do reflexo A3 de Mahony.

Na utilização da eletroterapia como uma das técnicas reeducativas em uroginecologia utilizamos diversos tipos de sondas, de eletrodos externos e também utilizamos a corrente interferencial.

Instabilidade Vesical

A Instabilidade vesical é definida como um problema de inibição do detrusor, desregulamento neurológico colocando em causa os sistemas simpático e parassimpático. Essa patologia é também chamada de disfuncionamento vesical ou imaturidade vesical e pode aparecer tanto durante o dia como

durante a noite. O tratamento consiste em diminuir a atividade do detrusor estimulando o reflexo inibidor nas terminações nervosas sensitivas ao nível da região perineal. A estimulação destas fibras nervosas aferentes mielinizadas permitirá a ativação do reflexo inibidor baseado nos seguintes parâmetros: - impulso bifásico simétrico - largura do pulso de 100 microsegundos - freqüência: 5hz - intensidade: máximo suportável - sem tempo de repouso - duração da estimulação: 15 a 20 minutos Para se fazer esta estimulação devemos utilizar se possível, uma sonda intracavitária, senão eletrodos externos com os mesmos parâmetros.

A corrente interferencial é também utilizada nos casos onde a sonda intracavitária não é suportável ou não se tenha indicação. É uma corrente de média freqüência aplicada por 4 eletrodos. O diferencial das duas correntes é 5 hz. O tempo de estimulação é de 20 minutos.

Os eletrodos são colocados: 2 acima da região inguinal e 2 ao nível dos adutores na face interna das coxas.

Incontinência Urinária de Esforço

As perdas ao esforço aparecem sem a percepção do desejo de urinar durante um esforço como tossir, rir, caminhar, correr, pular, etc.

Elas aparecem essencialmente durante o dia e raramente durante o sono.

A reeducação terá como objetivo desenvolver a força da musculatura perineal e através da eletroestimulação provocar um estímulo proprioceptivo.

Nós utilizamos principalmente um eletrodo vaginal e impulsões bifásicas compensadas simetricamente com uma rampa de instalação. Isso nos permite obter um maior recrutamento espacial

durante as contrações tetânicas. Os parâmetros serão: - impulsão bifásica simétrica - largura de impulsão: 800 milisegundos (o mais próximo da cronaxia dos motoneurônios do nervo pudendo) - freqüência: abaixo de 30hz para as fibras lentas – em torno de 70hz para as fibras rápidas.

- tempo de repouso igual ao tempo de trabalho para as fibras lentas.

- tempo de repouso 3 vezes superior ao tempo de trabalho para as fibras rápidas.

- intensidade: máximo suportável que deve ser ajustado e aumentado regularmente durante a sessão.

- duração da sessão: 10 a 15 minutos.

- a instalação de impulsão se faz de forma progressiva segundo uma rampa de 10% a 20%.

Incontinência Urinária Mista

É a associação dos dois tipos de incontinência: incontinência urinária de esforço associada a uma instabilidade vesical. O tratamento deve se ocupar dos dois aspectos desta forma de incontinência. Freqüentes estimulações das fibras rápidas com o objetivo de efetuar um estímulo proprioceptivo e durante o tempo de repouso entre as contrações tetânicas nós utilizaremos uma corrente inibidora da musculatura lisa por intermédio de correntes de freqüências muito baixas.

Nós utilizaremos uma sonda vaginal com os parâmetros seguintes: - impulsão bifásica simétrica.

- largura de impulsão: 800 milisegundos para as contrações tetânicas e 100 milisegundos para os impulsos de baixa freqüência com o objetivo de inibir o detrusor.

- freqüência: para tetanização das fibras rápidas 70hz e para tetanização das fibras lentas abaixo de 30hz e nos www.novafisio.com.br

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intervalos para inibir o detrusor uma freqüência de 5hz.

- intensidade: máximo suportável com o objetivo de obter-se o maior recrutamento espacial e conseqüentemente uma maior eficacidade durante as fases de tetanização.

Durante a fase de repouso a intensidade da baixa freqüência será ajustada ao menos 3 vezes o patamar de percepção.

- Duração da sessão: 15 a 20 minutos.

O objetivo da reeducação é desenvolver a musculatura perineal, mas acima de tudo de saber utilizá-la no momento correto. A eletroestimulação pelo estímulo proprioceptivo que ela faz é importante na tomada de consciência desta musculatura. Ela não deve ser utilizada como o único meio de reeducação e em todos os casos sempre associada à reeducação manual, ao biofeedback e aos exercícios respiratórios, posturais, abdominais, ou seja, a reeducação perineal é tratar globalmente todo o assoalho pélvico e as estruturas que o alteram.

Dr. Loïc Dabbadie.

Dr. Loïc Dabbadie estará este ano no Brasil no mês de junho em Belém e no mês de novembro em Recife ministrando cursos de formação em uroginecologia juntamente com a Dr. Maura Seleme. Para maiores informações acesse o site: www.abafi.com.br ou pelo telefone: (41) 3029-6202 Seguimos agora com uma entrevista com o Dr. Luiz Roberto Pires - Ginicologista e Obstetra que contribui muito para nossa profissão.

A uroginecologia no momento atual está ganhando ou vivendo de perspectivas inovadoras, isto é, estamos dando ênfase a três conceitos: 1) Importância da profilaxia, através da reeducação da musculatura do assoalho pélvico, antes ou durante o período gestacional e sobretudo no pós-parto.

2) O preparo do assoalho pélvico (reeducação), no pré e pós-operatório 34

de cirurgias do assoalho pélvico como por exemplo cistoceles, incontinência urinária, etc., com prioridade de a reeducação ser o primeiro tratamento antes de se indicar a cirurgia.

3) A formação de uma equipe multidisciplinar unindo médicos, fisioterapeutas e psicólogos para um atendimento a pacientes com patologias do assoalho pélvico. Explicando melhor os itens acima a proposta seria: Devemos pensar que o primeiro investimento a ser feito deveria ser em profilaxia, seria um trabalho feito em reeducação da musculatura do assoalho pélvico. Toda mulher deveria ter noção de como trabalhar esta musculatura. Este trabalho deveria iniciar antes mesmo da paciente engravidar ou mais tardar durante o período gestacional inicial, sendo um trabalho orientado para a correção da postura, dos problemas urinários, sexuais e dores pélvicas. Com isto estaríamos atuando profilaticamente em patologias do assoalho pélvico, como por exemplo: incontinência urinária, retocele, cistocele e prolapso uterino. Exatamente como ocorre hoje em países do primeiro mundo em que há um investimento em profilaxia pós-parto e gestacional onde o fisioterapeuta é mestre, com isto obtendo-se resultado animadores em uroginecologia. Imaginemos então, quanto estaria economizando o Brasil, se conseguíssemos com este trabalho evitar a indicação de pelo menos 50% das cirurgias de correção de incontinência urinária e alterações da estática pélvica.

Outro benefício que teríamos seria a melhora da qualidade de vida social e sexual destas pacientes. Estaríamos criando ou inovando dentro da uroginecologia um conceito de profilaxia e tratamento conservador e não somente o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas avançadas. Já no segundo conceito, estaríamos também acrescentando novos procedimentos que seriam: antes de indicarmos uma cirurgia para correção da incontinência urinária, por exemplo, tentaríamos a reeducação da

musculatura do assoalho pélvico, pois assim poderíamos evitar uma grande porcentagem de cirurgias com a possível melhora do quadro clínico das pacientes.

E se mesmo assim ainda tivéssemos a indicação de realizar a cirurgia, estas pacientes já teriam um melhor preparo pré-operatório e se necessário um acompanhamento no pós-operatório pelo fisioterapeuta contribuiria para um melhor resultado cirúrgico.

Para finalizar, existe há necessidade de uma integração dos profissionais atuantes nestas áreas, tanto do médico, como do fisioterapeuta e psicólogo trabalhando em conjunto para a obtenção de bons resultados para seus pacientes.

Esta integração médico e fisioterapeuta já existe em outras especialidades médicas como por exemplo ortopedia, neurologia, etc... Podemos então, quem sabe, em uroginecologia ter esta mesma visão inovadora, integrando-nos aos fisioterapeutas para que possamos ensinar e aprender bilateralmente como melhorarmos e corrigirmos os defeitos do assoalho pélvico, ou melhor ainda, evitarmos que ocorram as patologias, acredito que juntos seremos mais eficazes. Estaríamos entrando assim, na era da profilaxia dentro da uroginecologia, juntamente, é claro, melhorando as técnicas curativas, mas acima de tudo uma integração multidisciplinar perfeita com uma única meta: uma qualidade de vida social e sexual de nossas pacientes.

Dr. Luiz Roberto Pires Obs: O Dr. Luiz Roberto Pires atua em conjunto com a fisioterapeuta especialista em uroginecologia Dr. Maura Regina Seleme. Para informações dos cursos internacionais e nacionais em uroginecologia acesse o site www.abafi.com.br maura@abafi.com.br

MANIPULAÇÃO VERTEBRAL: CONCEITOS E TEORIAS PARA VALIDAÇÃO CIENTÍFICA. Resumo O objetivo deste estudo foi apresentar e discutir os diversos conceitos e teorias que foram desenvolvidas para validar a manipulação vertebral como ciência.

Após a análise da literatura disponível, foi realizado um apanhado dos pontos mais significativos e contraditórios com o objetivo de não esgotar os temas propostos, mas de colocar em voga a essência do desenvolvimento científico na área em questão e promover novos questionamentos e pesquisas.

Descrições das teorias e dos conceitos foram apresentadas no desenvolvimento do estudo, bem como os achados e alterações bioquímicas e biológicas sugeridas ao final do mesmo. Os estudos apontam para um padrão de manipulação vertebral consolidada mais pela comprovação científica e menos pelo empirismo.

Introdução A manipulação vertebral (MV) é comumente designada como procedimentos de movimentação vertebral de alta velocidade e baixa amplitude (AVBA), porém compreende muitas outras técnicas, como as diversas terapias de alongamento muscular e as mobilizações articulares (técnicas de baixa velocidade e grande amplitude). A MV tem sido questionada, principalmente quanto aos seus riscos, efeitos e mecanismo de ação.

Diversas descrições de casos clínicos e estudos estatísticos de grupos de pacientes foram apresentadas como proposta para a validação de técnicas de MV, o que de fato demonstra a eficácia em diversos casos descritos em variados níveis de segmentação vertebral, porém não é suficiente para o entendimento do mecanismo do funcionamento neurofisiológico das MV no corpo humano. Teorias têm sido propostas

por diversos terapeutas manipuladores, com o desenvolvimento de diversos tipos de pesquisas, desde estudos eletromiográficos para caracterização de respostas reflexas de estruturas musculares com o uso de técnicas de MV até a introdução in vivo de acelerômetros intra-vertebrais para análise quantitativa de movimento e compilação de padrões músculo-articulares que ocorrem em humanos em resposta a força mecânica, manualmente assistida, através da aplicação de técnicas de thrust (forma usual de designar técnicas de AVBA) em diversos segmentos vertebrais.

Todas essas pesquisas são propostas bem definidas e aparentemente distintas entre si no que concerne à quantificação da força aplicada durante o procedimento.

Existem muitas formas e métodos diferentes de aplicação da força em nível vertebral, e sendo assim, cada método deve seguir seu próprio caminho para a validação teórico-científica. O objetivo deste estudo é apresentar alguns estudos realizados com propostas de consolidação científica da MV. Para tanto técnicas ou métodos específicos não são discutidos, mas exponho como ponto chave apresentação e análise de conceitos importantes inclusos na estrutura de grande parte desses métodos.

Teorias e Estudos para a Validação Científica da MV. Efeitos sobre o Sistema Neurológico e sobre as Estruturas Vertebrais.

Achados Experimentais e Aplicações Clínicas.

Scott Haldeman, em 1977, apresentou uma série de questionamentos sobre a base clínica para a discussão dos mecanismos de ação da MV sobre o sistema neurológico e propôs quatro critérios imprescindíveis na elaboração

de um modelo teórico para a validação das MV’s, aceitos até hoje: (1) um procedimento manipulativo específico deve demonstrar resultados clínicos consistentes sob condições controladas no tratamento de um processo patológico, uma disfunção orgânica ou em um complexo sintomatológico; (2) um procedimento manipulativo deve demonstrar um efeito específico sobre o sistema músculo-esquelético sobre o qual está sendo aplicado; (3) o efeito músculo-esquelético causado pela manipulação deve exercer uma influência específica sobre o sistema nervoso; (4) o efeito sobre o sistema nervoso deve exercer influência benéfica sobre uma patologia tecidual, uma disfunção orgânica ou sobre um complexo sintomatológico.

Estabelecidos esses critérios, que são válidos até hoje, Haldeman vem acompanhando desde então o desenvolvimento de modelos que satisfaçam esses padrões para analisar seus pontos significativos. A conjunção de achados pode, então, fornecer dados para a elaboração de um modelo teórico aceitável cientificamente.

A teoria predominante está embasada no conceito de compressão nervosa.

O efeito primário de um procedimento de MV deve ser a correção de uma subluxação.

Entenda-se como subluxação qualquer relação biomecânica anormal entre vértebras proporcionando um estado de compressão nervosa em suas ramificações proximais interferindo com funções orgânicas relacionadas a esse ramo nervoso.

Garfin descreveu em seus estudos o efeito da compressão nervosa na pressão intraneural e sobre a circulação venosa.

O pesquisador apresentou evidências que a compressão nervosa resulta em constrição venular, extravasamento de www.novafisio.com.br 35

proteínas e constricção capilar, seguida de constricção arteriolar e impedimento do funcionamento eletrofisiológico dos ramos nervosos aferente e eferente.

Durante a rotação fisiológica das articulações vertebrais, a separação das superfícies articulares não ocorre.

Com a MV, a separação torna-se possível ocorrendo cavitação intraarticular. Especula-se que a separação das superfícies articulares do componente rotacional somada à tração característica da fase final da MV levem à correção do processo de subluxação vertebral, no entanto mais estudos são necessários para a comprovação científica dessa teoria.

Triano relata que a maior parte da força aplicada pela MV é transmitida à coluna vertebral e uma modesta quantidade é passada aos músculos paraespinhais. Isto foi demonstrado em estudos realizados em cadáveres e por meio de acelerômetros inseridos em vértebras lombares in vivo.

A máxima amplitude de movimento é alcançada entre 0,1 a 0,5s após a MV desenvolvendo um movimento combinado de vértebras, o que faz com que os músculos perivertebrais não tenham tempo de reação, não se opondo ao procedimento.

Efeitos semelhantes da MV sobre a musculatura paraespinhal também são descritos. Estudos no músculo psoas e nos paravertebrais após MV registram mecanismos de atenuação da dor e relaxamento por mecanismos reflexos. MV’s de alta velocidade são seguidos de contração reflexa muscular de cerca de 50-200ms. Essa contração reflexa pode contribuir para a diminuição do espasmo muscular.

Este fenômeno envolve estimulação de fibras Ia e II, que ativam neurônios motores via neurotransmissores, por depleção transicional, fazendo com que a excitabilidade do neurônio motor seja reduzida por cerca de 15 a 20s após MV, induzindo relaxamento da musculatura envolvida.

A Teoria Reflexa designa subluxação como uma relação aberrante entre vértebras com consequências danosas à coluna como um todo. Essas relações aberrantes têm como resultado a 36

estimulação de receptores vertebrais e paravertebrais presentes nos músculos, ligamentos e facetas articulares. Esses receptores ativam centros superiores, que causam respostas somatoviscerais em nervos simpáticos e parassimpáticos ou respostas somáticas resultando em espasmo muscular. Bolton apresenta uma revisão sobre os inputs sensoriais presentes em estruturas como músculos, ligamentos, cápsulas articulares, meninges e pele paraespinhal que são responsivos a alterações mecânicas, inflamatórias e térmicas. Estudos em animais demonstraram que a estimulação dessas estruturas ativa centros reflexos do sistema nervoso central com respostas somato-viscerais importantes.

Fujimoto et al demonstraram a ação da estimulação cervical sobre a função cardiovascular em humanos. Após MV cervical, Vautravers e Lecoq descreveram aumento do nível de Betaendorfina plasmática, o que também pode ser indicativo de inibição reflexa nociceptiva.

Lederman introduziu o conceito de mapas sensoriais, nos quais descreveu movimentos aprendidos formam uma memória que é empregada diariamente nas atividades cotidianas.

Descreveu também em detalhes os comportamentos de receptores dinâmicos e estáticos durante os diversos tipos de incursões manuais. Esse mapa sensorial constitui um padrão motor que é corrigido continuamente por feedback sensorial de acordo com a prioridade proprioceptiva. O autor afirma que métodos passivos não exercem informações prioritárias para a modificação de um padrão motor, devido ao relaxamento do indivíduo durante o evento manual em curso.

Afirma também que a manipulação visa modular as informações transportadas ao sistema motor e não modificálo. Porém, em estudos recentes, vemos que o padrão postural passivo é extremamente influenciado por MV’s devido a sensibilizações nos inputs sensoriais responsáveis por essa modulação nervosa.

A teoria do alívio da dor tem seu embasamento na indução da hipoalgesia vertebral induzida. Antes da MV, a dor vertebral de origem mecânica (subluxação) produziria um distúrbio

no processo sensorial, sensibilizando os neurônios do corno dorsal da medula. Esta sensibilização resultaria em menores níveis de excitação que poderiam ser monitorados de acordo com a zona receptiva na qual o estímulo aplicado à pele foi percebido como dor. A MV aparentemente reduziria a sensibilidade desta zona, causando um efeito analgésico. Um estado central de facilitação foi proposto por Korr onde haveria uma ligação entre a patomecânica vertebral com a disfunção neurológica segmentar e a MV sensibilizaria as estruturas sensoriais vertebrais e paravertebrais que por sua vez diminuiriam os níveis de dor local. A grande dificuldade na aceitação dessa teoria reside no fato de que não pode-se verificar os resultados obtidos pela MV a longo prazo. Segundo Haldeman há uma tendência em se explicar os efeitos da MV sobre os distúrbios vertebrais baseando-se apenas em um fator causal. Nesse sentido é necessário convir que sequer a importância de cada estrutura, seja ela vertebral ou paravertebral, está completamente determinada na gênese do distúrbio. Desta forma é necessário determinar a influência de cada estrutura vertebral ou paravertebral envolvida na patologia.

A ocorrência de mudanças na pressão intradiscal foi demonstrada em cadáveres durante o thrust. No início da MV, a pressão aumenta enquanto os corpos vertebrais adjacentes são colocados próximos uma aos outros, provavelmente pelo componente rotacional da manipulação exercer tração nas fibras anulares oblíquas do anel fibroso. No final da MV, onde a tração predomina, ocorrendo a separação das superfícies articulares e diminuição da pressão intravertebral para valores abaixo do normal.

Esse achado é extremamente importante para a redução de herniações discais subagudas, onde ainda não há alterações teciduais definitivas. Teoricamente, entende-se que a diminuição na pressão intradiscal concomitante com uma tensão no ligamento longitudinal posterior poderia fazer retornar o extravasamento do núcleo pulposo ao seu local fisiológico, assim a manipulação desempenharia papel facilitador nesse

processo. Estudos in vivo sobre esses achados são necessários.

Ainda no disco intervertebral, cargas (peso corporal, fatores posturais) mantidas por longos períodos na região posterior do anel fibroso geram, nessas áreas, picos pressóricos que correspondem a locais de grande concentração de estresse. Os picos pressóricos podem ocasionar dor com a ativação de terminações nervosas no anel fibroso e superfícies articulares. A MV pode diminuir os picos pressóricos gerando alívio de dor.

Parâmetros de Aplicação.

O exame físico apropriado do paciente é necessário na determinação da algia.

Mais ainda, a forma como o exame é conduzido torna-se fundamental. A delimintação da área da dor e o estudo postural sistemático do paciente são fundamentais. Cada método preconiza um tipo de sequência a ser seguida na avaliação e no desempenho técnico da MV. Obviamente é necessário que cada técnica seja exaustivamente estudada e testada, de forma a trazer maior validação à técnica. Embasamento teórico, principalmente anatômicofuncional e biomecânico, são prérequisitos para a eficácia de uma técnica.

Alguns métodos manipulativos são baseados na liberdade de movimento, onde a manipulação deve ser realizada na direção oposta do movimento que causa dor, por três motivos: (1) no lado da dor (determinada pela avaliação física), a superfície articular deve ser separada; (2) os músculos paraespinhais (e o psoas em nível lombar) devem ser alongados; e (3) a pressão intradiscal deve ser minimizada.

Achados Biológicos e Bioquímicos.

A superfície articular é recoberta por cartilagem hialina, cuja função é dissipar forças vindas do osso pela contração muscular e pelo peso corpóreo. A cartilagem apresenta diferentes composições químicas na matriz extracelular e essa composição depende das propriedades biomecânicas de cada região. Regiões que sofrem maior efeito compressivo tendem a possuir uma maior concentração

de glicosaminoglicanos (GAG), carboidratos normalmente sulfatados, onde os grupos sulfato, com carga elétrica negativa mantêm uma forte atração às moléculas de água. Tal propriedade faz com que a quantidade de água seja maior e o efeito dissipador das forças compressivas seja mais eficaz. Estudos demonstraram que a composição da matriz extracelular é controlada não somente por programas celulares endógenos, mas também pelo tipo e magnitude do stress mecânico agindo no tecido36. Também é relatado que a compressão dinâmica (i. e. associada ao movimento) tem efeito estimulante na síntese de proteoglicanos, cadeias protéicas associadas a GAG’s, importantes na fibrilogênese colagênica.

Em síntese, a resposta adaptativa da cartilagem parece ser um fator importante no entendimento das alterações posturais a serem corrigidas.

Ao entrar em um processo patológico, o paciente mantém posturas viciosas onde vértebras se encontram em desequilíbrio dinâmico, ou seja, as adaptações musculares e ligamentares fazem com que algumas regiões articulares sofram pressões desproporcionais à sua capacidade normal. Soma-se a este fato a necessidade de adequação constante da coluna aos diversos estados posturais diários. Por essas razões é que estudos científicos envolvendo a coluna vertebral devem ser criteriosos, uma vez que durante as atividades da vida diária ocorrem variações biomecânicas que modificam o quadro álgico. Assim pesquisas científicas e exames clínicos devem envolver movimentos que simulem tais atividades.

Lederman afirma que a compressão repetitiva sobre o tecido conjuntivo exerce uma adaptação tecidual fazendo com que o tecido seja mais delgado e de baixa qualidade biomecânica, o que predispõe a lesões com maior freqüência e de maior gravidade. A restauração do movimento fisiológico e o reposicionamento vertebral têm, nesse sentido, um efeito profilático e até curativo para a superfície articular, diminuindo o risco de degeneração articular. Estudos encontram-se em fase de desenvolvimento no departamento de biologia celular na Universidade

Estadual de Campinas/SP. Conclusão.

A fundamentação científica do conhecimento empírico tornase imprescindível para garantir credibilidade. Muitos terapeutas podem ter dificuldade em aceitar novos conceitos fundamentados em estudos sistematizados, muitas vezes pelo fato de que esses conceitos podem trazer consigo a queda de práticas e protocolos consolidados ao longo do tempo.

O modelo para a comprovação teóricocientífica da MV foi estabelecido por Haldeman, basta agora que pesquisas continuem sendo desenvolvidas e questionamentos continuem sendo levantados de forma permanente para que não se afete o processo de evolução científica. Acredito, ainda, que o desapego à validação científica deva ser banido da prática fisioterápica, uma vez que a fisioterapia, e em especial a fisioterapia manual, é uma ciência que vem sendo contestada por atos falhos e técnicas obscuras sem o embasamento científico requerido.

Autor.

Dr. Alexandre Wesley Carvalho Barbosa Fisioterapeuta graduado pela FIP-MG Pós-Graduado em Reestruturação Postural e Sensopercepção pela EBOM/ FCM-MG Instituto de Biologia / Departamento de Biologia Celular – UNICAMP/SP E-mail: alexwbarbosa@terra.com.br Corresp.: Universidade Estadual de Campinas, Depto. de Biologia Celular, Cx. Postal 6109, CEP 13083-970, Campinas, SP. Referências.

[1] Keller, T. S; Colloca, C. J.; Gunzburg, R. Neuromechanical Characterization of in vivo Lumbar Spinal Manipulation. Part I. Vertebral Motion. J Manipulative Physiol Ther. Nov/Dec, 2003: 567578.

[2] Keller, T. S; Colloca, C. J.; Gunzburg, R. Neuromechanical Characterization of in vivo Lumbar www.novafisio.com.br 37

Spinal Manipulation. Part II. neurophysiological Response. J Manipulative Physiol Ther.

Nov/Dec, 2003: 579-591.

[3] Symons, B.P.; Herzog, W.; Leonard, T.; Nguyen, H. Reflex Responses Associated With Activator Treatment.

2000, 23:155-159.

[4] Hurwitz E,Aker P,AdamsA,MeekerW, Shekelle P. Manipulation and mobilization of the cervical spine. Spine 1996;21:174660.

[5] Koes B, AssendelftW, van der Heijden GJ, Bouter L. Spinal manipulation for low back pain.

An updated systematic review of randomized clinical trials. Spine 1996;21:2860–73.

[6] Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins DR, Delbanco TL. Unconventional medicine in the United States.

Prevalence, costs, and patterns of use.

N Engl J Med 1993;328:246-52.

[7] Licht, P. B.; Christensen, H. W.; Høilund-Carlsen, P. F. Is Cervical Spinal Manipulation Dangerous? J Manipulative Physiol Ther 2003; 26:48-52.

[8] Wenban, A.B. Is chiropractic evidence based? A pilot study. J Manipulative Physiol Ther 2003: 1E-10E. [9] Haldeman S. The clinical basis for discussion of the mechanisms of manipulative theory. In: Korr IM, editor. Neurobiological mechanisms in manipulative therapy. New York: Plenum Press; 1977. p. 53-75.

[10] Haldeman, S. Neurologic Effects of the Adjustment. J Manipulative Physiol Ther 2000; 23:112-114.

[12] Triano J. Studies on the biomechanical effect of a spinal adjustment. J Manipulative Physiol Ther 1992;15:71–5.

[13] Gàl J, Herzog W, Kawchuk G, Conway P, Zhang Y. Movements of vertebrae during manipulative thrusts to unembalmed human cadavers. J Manipulative Physiol Ther 1997;20:30–40.

[14] Maigne JY, Guillon JF. Highlighting of intervertebral movements and variations of intradiscal pressure during lumbar spinal manipulation. A feasibility

38

study. J Manipulative Physiol Ther 2000;23:531–5.

[15] Lee M, Kelly KW, Steven GP. A model of spine, ribcage and pelvic responses to a specific lumbar manipulative force in relaxed subjects.

J Biomech 1995;28:1403–8. Chiropractic Association.

1974;19:29–31.

[16] McFadden KD, Taylor JR. Axial rotation in the lumbar spine and gaping of the zygapophyseal joints.

Spine 1990;15:295–9.

[17] Kirkaldy-Willis WH, Bernard TN. Managing low back pain. 4th ed.

Churchill Livingstone; 1999.

[18] Kos J,Wolf J. Lesménisques intervertébraux et leur rôle possible dans les blocages vertébraux. Ann Med Phys 1972;15:203–18.

[19] Schekelle PG. Spine update: spinal manipulation. Spine 1994;19: 858–61. stimuli. Brain 984; 107:1095–112.

[20] Unsworth A, Dowson D, WrightV. Cracking joints.A bioengineering study of cavitation in the metacarpophalangeal joint. Ann Rheum Dis 1971;30:348–58. 448–53.

[21] Avela J, Kyrolainem H, Komi PV. Altered reflex sensitivity after repeated and prolonged passive muscle stretching. J Appl Physiol 1999;86:1283–91.

[22] Baldissera F, Hultborn H, Illert M. Integration in spinal neuronal systems. In: Brookhart JM, Vernon B, Montcastle VB, editors. Handbook of physiology. The nervous system.

Bethesda: American Physiological Society; 1981. p. 509–96.

[23] Hultborn H, Illert M, Nielsen J, Paul A, Ballegaard M, Wiese H. On the mechanism of the postactivation depression of the H-reflex in human subjects. Exp Brain Res 1996;108(3):450–62.

[24] Grice AA. Muscle tonus changes following manipulation. J Can Chiropractic Assoc 1974;19:29–31.

[25] Vautravers P, Lecoq J. Pièges redoutables en rapport avec les manipulations vertébrales. In: Hérisson C,Vautravers P, editors.

Les manipulations vertébrales. Paris: Masson; 1994:296–304.

[26] Bolton PS. Reflex effects of vertebral subluxations: the

peripheral nervous system. An update. J Manipulative Physiol Ther 2000;23:101-3.

[27] Herzog W, Scheele D, Conway J. Electromyographic responses of back and limb muscles associated with spinal manipulative therapy. Spine 1999; 24:146-52.

[28] Fujimoto T, Budgell B, Uchida S, Suzuki A, Meguro K. Arterial tonometry in the measurement of the effects of innocuous mechanical stimulation of the neck on heart rate and blood pressure. J Autonom Nerv Syst 1999;75:109-15.

[29] Lederman, Eyal. Fundamentals os manual therapy: physology, neurology and psychology. Churchill Livingstone, 1997.

[30] Korr IM. The neural basis of the osteopathic lesion. J Am Osteop Assoc 1947:47:191-8.

[31] Maigne, J.Y.; Vautravers, P. Mechanism of action of spinal manipulative therapy. Joint Bone Spine 70 2003: 336–341.

[32] Cassidy JD, Thiel HW, KirkaldyWillis WH. Side posture manipulation for lumbar intervertebral disk herniation. J Manipulative Physiol Ther 1993;16:96–103.

1996;21:1657 [33] Maigne JY, Guillon F. Effet des manipulations sur le segment mobile lombaire. Réflexions sur leur mode d’action. Rev Med Orthop 1993; 34:7–9.

[34] Maigne R. Une doctrine pour les traitements par manipulation: la règle de la non-douleur et du mouvement contraire. Ann Med Phys 1965;8:37–47.

[35] Esquisatto, M. A. M.; Pimentel, E. R.; Gomes, L. Extracellular matrix composition of different regions of the knee joint cartilage in cattle. Ann Anat 1997: 433-437.

[36] Chiquet, M. Regulation of extracellular matrix gene expression by mechanical stress. Matrix Biology 1999 (18): 417-426.

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