Edição 48

2 • 05|2005 • F&T

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ISSN 1678-0817

| equipe EQUIPE - VEJA QUEM FAZ A REVISTA QUE VOCÊ LÊ EDITORES - OSTON DE LACERDA MENDES; HENRIQUE ALVES; MARCOS MENEZES. REDATOR - MARCOS ALVES DESIGN GRAFICO E WEB DESIGN - MARCIO AMARAL REPRESENTANTE EM SP - ANTÔNIO CARLOS TRUBIANI

Foto: Renata Grael

| editorial

Pág. 08 entrevista com Lars

Grael e a Dra. Rosana Ravagnani

Nesta edição entrevistamos um dos maiores nomes do esporte brasileiro. Lars Grael, que hoje é secretário Estadual de Esportes, Lazer e Juventude de São Paulo, fala sobre o processo de recuperação desde que teve uma perna amputada depois de um acidente com a hélice de um barco. Um depoimento impressionante sobre a luta de um homem contra si mesmo. O iatista e medalhista olímpico chegou a pensar que estava totalmente acabado para o esporte e para a vida. Mas deu a volta por cima e a fisioterapia teve sua importância nisso tudo, como conta a doutora Rosana Ravagnani, fisioterapeuta de Lars Grael. Em nossas páginas o leitor também vai encontrar artigos sobre temas como eletroterapia, incontinência urinária masculina e outros assuntos que fazem parte do dia-a-dia da profissão. Tem também o bom humor e a irreverência da Tininha, as novidades do Turbilhão e muito mais. Seja bem-vindo. Você está a bordo da nova Fisio&terapia.

| protocolo 05 cartas 06 clipping de notícias 07 coluna social e frases 10 as primeiras correntes 13 Pilates é fisioterapia?

14 incontinência urinária 18 microcorrentes 4 • 05|2005 • F&T

20 AVE 23 queimaduras 26 luxação de cotovelo

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30 Tininha

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32 notas importantes

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28 agenda de eventos

turbilhão | cartas SBF

Caros Fisioterapeutas e Acadêmicos, Informo que está em fase final de testes o portal da Sociedade Brasileira de Fisioterapia, já aceitando pré-cadastramento para recebimento de boletins e sorteios de inscrições para o 2º Congresso Internacional de Fisioterapia e 3º Simpósio Brasileiro sobre o Diagnóstico Cinesiológico Funcional a ocorrer em Fortaleza, de 5 a 8 de Outubro de 2005 no Centro de Convenções do Ponta Mar Hotel.

Acesse: www.sbf.org.br Atenciosamente, DR. OSÉAS F. DE MOURA FILHO PRESIDENTE DA SBF Lançamento

Lançamento do livro “Abordagem Interdisciplinar das Disfunções Temporomandibulares”.

Coordenado pela professora Daniela Aparecida Biasotto Gonzalez, este livro tem como principal objetivo auxiliar estudantes e minimizar dúvidas e incertezas em relação ao diagnóstico e tratamento das disfunções temporomandibulares. O cuidado no planejamento do livro e os vários temas abordados resultaram em uma publicação séria, atualizada e capaz de se tornar referência básica aos interessados no assunto.

Daniela A. Biasotto Gonzalez Fisioterapeuta formada pela Uni-

versidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP).

Atualmente é coordenadora e professora do curso de pós-graduação lato sensu em Terapia Manual da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC) desde 2003 e Profª do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Nove de Julho.

UNINOVE. Fora fisiotinho e cia.

Prezado Oston.

Antes de mais nada parabéns pela nova revista. Gostei muito dos artigos!!!!

Sinto em te dizer que a seção

piadas, coluna social e fiosiotinhos não faz muito meu gênero, tira um pouco a seriedade da revista.

Por favor, não se ofenda, sou sincera e amiga para dizer o que penso carinhosamente, mas se o público gostou, esqueça o meu parecer.

MAURA SELEME ENADE

MEC Divulga Resultados do ENADE

O Ministério da Educação, através do INEP, divulgou na segunda-feira, 02/05 os resultados das treze áreas avaliadas no ENADE - Exame Nacional de Desempenho dos Estudantes, dentre elas a Fisioterapia e Terapia Ocupacional, realizado no dia 07 de Novembro de 2004.

O ENADE constitui-se um dos instrumentos do Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior - SINAES, sendo esta sua primeira versão realizada em todo país. A avaliação incluiu grupos de estudantes dos referidos cursos, selecionados por amostragem, os quais se encontravam em momentos distintos de sua graduação: um grupo, considerado ingressante, que se encontrava no final do primeiro ano e outro considerado concluinte, que estava cursando o último ano. Os dois grupos foram submetidos à mesma prova, que abordou uma parte de formação geral e outra de componentes específicos de cada curso, além de um questionário socioeconômico visando compor o perfil dos estudantes.

Os cursos receberam conceito final compondo faixas de 0 a 5.

De um total de 297 cursos de Fisioterapia avaliados no país, 265 são de instituições privadas, 9 Federais, 9 municipais e 14 estaduais. Deste total, 124 ficaram na categoria sem conceito (SC), sendo 4 estaduais, 1 federal, 2 municipais e 117 privadas.

O conceito SC, se deve ao fato das instituições não contarem com ingressantes ou concluintes ou não terem realizado o processo correto de inscrições dos mesmos, impossibilitando, assim, o cálculo da média final.

Apenas 6 cursos em todo país obtiveram média máxima (5), sendo quatro da região

sudeste de um total de 173 instituições avaliadas na região.

DR. FABIANO MOREIRA Ato médico

COFFITO Participa de audiência com relatora do PLS 25/2002

O Presidente do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Dr. José Euclides Poubel e Silva, esteve em audiência (27/04) com a Senadora Lúcia Vânia, então relatora do Projeto de Lei do Senado nº 25/2002, para proferir esclarecimentos quanto à regulamentação do Ato Médico descrito no Projeto apresentado.

Estiveram presentes, também, a Presidente do Conselho Federal de Fonoaudiologia, Senhora Maria Thereza Mendonça, a Presidente do Conselho Federal de Biologia, Senhora Noemy Yamaguishi Tomita, representantes dos Conselhos de Educação Física, Enfermagem, Nutrição, Psicologia, bem como das demais áreas de saúde.

A audiência teve como finalidade esclarecer quanto às comunicações que vêm sendo divulgadas sobre a manifestação contrária ao contexto do Projeto de Lei e não somente quanto ao Projeto em si.

A Senadora colocou, por fim, que estará promovendo audiências públicas e estudando profundamente a matéria.

O COFFITO

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turbilhão | clipping Exame obrigatório Audiência discutirá exame obrigatório para fisioterapeuta

A Comissão de Seguridade Social e Família realizará audiência pública para discutir o Projeto de Lei 1444/03, de autoria do deputado Abelardo Lupion (PFL-PR), que impõe a obrigatoriedade de um exame de suficiência para o exercício das profissões de fisioterapeuta e terapeuta ocupacional. O requerimento do deputado Dr. Rosinha (PT-PR) foi aprovado na reunião da Comissão e sugere que sejam convidados representantes do Ministério da Saúde, do Ministério da Educação, do Conselho Nacional de Saúde e entidades que congregam os profissionais de saúde. Dr. Rosinha afirma que a aplicação de exames de suficiência para certificação de profissionais da área de saúde, caso aprovada em Lei, não pode ser ônus para nenhuma categoria profissional isoladamente. Segundo ele, cabe ao Poder Executivo a regulação e o controle das atividades profissionais.

Exigências: De acordo com o projeto, os fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais somente poderão exercer legalmente a profissão se possuírem títulos acadêmicos de graduação, devidamente registrados no Ministério da Educação; se tiverem sido aprovados em Exame de Suficiência, condição prévia para inscrição em Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional; e se estiverem regularmente inscritos em Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

A audiência ainda não tem data de realização.

Os novos tratamentos são uma alternativa quando analgésicos e fisioterapia não surtem efeito. Não exigem anestesia geral ou internação, e os pacientes saem andando do procedimento. Podem retornar a suas atividades em 48 horas e à prática de esportes em seis semanas. ‘’Na cirurgia, leva 90 dias’’, diz o ortopedista Rubens Rodrigues.

O administrador de empresas Luís Bonasio, de 58 anos, submeteu-se a uma das novas técnicas em agosto. A hérnia surge quando parte do núcleo do disco entre as vértebras, chamado de intervertebral, escapa. Ele pressiona nervos, como o ciático, que passam pela coluna, gerando dor intensa. Para tratar a hérnia de Bonasio, um cateter com uma pequena rosca na ponta foi inserido por uma agulha na lombar. Os movimentos da rosca retiram o tecido que havia escapado do núcleo do disco intervertebral, aliviando os nervos. ‘’Entrei de manhã no hospital e saí à tarde, sem dor’’, comemora Bonasio.

Outro método utiliza energia elétrica para aquecer a 90 graus Celsius o núcleo do disco. O cateter é introduzido pelo lado oposto à hérnia para reduzir a chance de o calor irritar as raízes nervosas, o que provocaria mais dor.

‘’Como é um método simples, todo mundo vai querer fazer’’, diz Tarcísio Barros, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. ‘’Mas o importante é a indicação’’, adverte. A nova técnica só é indicada a hérnias lombares quando o pedaço que escapou do núcleo do disco não se fragmentou. O procedimento é eficaz em 80% dos casos, segundo o ortopedista José Nogueira. As técnicas ainda têm preços dolorosos. O cateter mais a ponteira, descartáveis, custam cerca de R$ 13 mil. O plano de saúde de Ana Maria cobriu o procedimento, mas ela não tem dúvidas de que pagaria se fosse preciso. ‘’Você não imagina o que é viver sem dor.’’

FONTE: AGÊNCIA CÂMARA

Fonte: Época, 28/03/05

Alívio para o ciático

Estágio

Técnicas pouco invasivas dispensam cirurgia para tratar as dolorosas hérnias de disco

As cirurgias de coluna com corte, anestesia geral e recuperação demorada assustam até quem sofre com as dores de uma hérnia de disco.

Mas um conjunto inovador de procedimentos realizados com um furinho na pele pode ser a solução para pessoas como a médica Ana Maria Noyama, de 36 anos. Ela sofria há oito. No ano passado, ficou de cama quatro vezes devido às crises causadas pela hérnia. Havia perdido a sensibilidade nas coxas. Há dois meses, recebeu um dos novos tratamentos.‘’A sensibilidade voltou no mesmo dia’’, conta a médica.

Educação aprova estágio como tempo de experiência

A Comissão de Educação e Cultura aprovou, o Projeto de Lei 1193/03, que permite que o estágio curricular realizado pelos estudantes seja considerado tempo de experiência profissional. Para isso, a proposta, de autoria do ex-deputado Moisés Lipnik, exige que sejam respeitados os termos previstos na Lei 6494/77, que regula a oferta de estágios e o ensino profissionalizante.

6 • 05|2005 • F&T

FONTE Agência Câmara

turbilhão | frases, coluna social “Bons ventos...”

[Frase comumente

usada por Lars Grael no fim de seus e-mails]

“Meu trabalho tem valor: Sou Médico”.

[Frase estampada em um adesivo na porta de um consultório visto por Dra. Marcia M. Rodrigues]

“Estamos diante, provavelmente, do primeiro congresso dos moldes “ATO MÉDICO”

“Fiz fisioterapia com o Filé, no mesmo aparelho que o Ronaldinho usou, mas não dá mais”

“Infelizmente os estudantes têm o direito de se manifestar”

[Miele em entrevista a revista Veja de 13 de abril 2005]

[Dr. Jeferson Catunda comentando sobre o XXVI Congresso da SOCESP onde ficou proibida a circulação de fisioterapeutas nas áreas reservadas à médicos]

[Gabriel Davi Ushi em entrevista ao Jornal “A Tribuna”]

Coluna social | por Tininha no ENAF - Poços de Caldas

Dra. Claudia Rossi e marido

Dr. Fausto Cardi

Helcio Junior

Marcelo Eira de Santos

Elaine Favaro Ana Carolina

Dr. Edalton Miranda

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entrevista | Lars Grael e sua fisioterapeuta Dra. Rosangela Ravagnani

Bons Ventos por

|

Marcos Alves

L

ars Grael fez história no iatismo. Além de duas medalhas de Bronze nas Olimpíadas de Seul 1988 e Atlanta 1996, ele ainda foi penta-campeão sul americano, 10 vezes campeão brasileiro e campeão de tradicionais semanas de vela, como a de Kiel, na Alemanha. Em 1998, ele sofreu um acidente no mar e teve a perna direita amputada. Fora das competições, foi convidado pelo então presidente da república Fernando Henrique Cardoso para ser Secretário Nacional de Esportes. No final do governo, foi convidado pelo Governador de São Paulo Geraldo Alckmin para assumir a Secretaria Estadual da Juventude, Esporte e Lazer, cargo que ocupa até hoje. Atualmente Lars Grael tem uma agenda cheia na secretaria, mas ainda encontra tempo e disposição para continuar competindo nas classes Star e Oceano, sempre conquistando títulos e se destacando nas raias.

O acidente.

Era primavera de 1998 no mar de Vitória, Espírito Santo e uma lancha em alta velocidade se choca com o veleiro do iatista Lars Grael. Ele é jogado na água e, em questão de segundos, vê o sonho de disputar mais uma olimpíada ser desfeito quando a hélice atinge sua perna direita. O acidente é notícia no país inteiro. Os brasileiros a princípio decepcionados, agora torcem pela recuperação do atleta. Talvez o maior desafio da vida dele.

Fisio - É possível uma comparação com uma regata em que a vitória é difícil e improvável, mas a vontade de vencer é tanta que leva a superar os próprios limites?

Lars Grael - Sim, é totalmente possível. Logo após o acidente eu tinha em mente que poderia acontecer de eu não conseguir mais velejar e foi tanto ao contrário que hoje eu até participo de competições e fui recentemente Campeão Sulamericano após seis regatas realizadas em Buenos Aires, entre os dias 05 e 09 de Janeiro de 2005. Isso prova que existem sim as provas difíceis e todas elas são improváveis, mas acredito que 8 • 05|2005 • F&T

Lars Grael

superar os próprios limites é algo também mais do que provado, isso eu posso dizer.

A superação.

O lento processo de readaptação para sobreviver limitado à condição de amputado acabou sendo um aprendizado rico e gradual.

Durante a luta para recuperar os movimentos Lars Grael experimentou sucessivas conquistas e frustrações. Gradualmente, tomou gosto por este novo tipo de vitória - conquistada à custa de muito esforço, força de vontade e perspicácia.

Fisio - O senhor disse que logo depois do acidente se viu numa encruzilhada: sentir-se fragilizado e tentar fugir da realidade ou já que estava mesmo exposto, assumir àquela condição. Sabemos que escolheu a segunda opção. Qual foi ou quais foram os motivos que o levaram a isso?

Lars Grael - O motivo pelo qual eu escolhi a segunda opção foi a minha família, minha esposa, os meus filhos e todos que torciam por mim, que me deram apoio e me colocaram em primeiro plano em suas vidas quando aconteceu o acidente.Talvez se eu tivesse pensado em todo o carinho que a população do Brasil, que meus amigos, atletas e família possuem sobre minha pessoa e se eu parasse para pensar em tudo de bom que eu tinha, jamais teria pensado em duas opções. Mas infelizmente quando aconteceu o acidente eu, como todo ser humano, ás vezes me sentia frágil. Mas graças a minha força e o respeito e carinho de todos eu consegui superar.

Fisioterapia.

Nesse processo Lars Grael teve companheiros valorosos. Com a família e os amigos conseguiu paz, com a mulher, coragem. Encarou o desafio que a vida lhe apresentava e foi aí que conheceu a fisioterapeuta Rosana Ravagnani. Ela fazia parte da equipe do Hospital Albert Einsten, onde ficou internado depois do acidente.

Fisio - Lars Grael declarou em entrevista que levou um tempo até “digerir” o acidente e a amputação, e que teve um início de depressão, levando um tempo até decidir retomar a vida e encarar os fatos. Você acompanhou esse processo? Quando sentiu que ele realmente estava disposto a recomeçar?

Rosana - Acompanhei o processo de reabilitação do Sr. Lars Grael desde sua internação na UTI do Hospital Albert Einstein, logo após sua transferência de Vitória-ES para São Paulo, até seu embarque de retorno a Niterói (aproximadamente 40 dias durante 3-4 horas diárias), além do acompanhamento à distância e algumas intervenções quando ele voltou a morar em São Paulo há três anos.

Foi um processo longo, “assustador” quando se pensa em um atleta olímpico que passaria a ter limitações dentro de sua atividade esportiva. Nos primeiros dias ele reagiu com surpresa, choque, tristeza; raros momentos de revolta. A insuficiência respiratória e as dores das lesões causadas pela hélice da lancha em sua coxa esquerda, braço direito e cabeça, além da dor fantasma fortíssima, eram fatores limitantes (não podemos esquecer do excelente acompanhamento médico que ele recebeu). A partir do momento em que conseguimos conversar com clareza e honestidade, estabelecendo metas, o tratamento passou a se desenvolver com facilidade e muita colaboração do paciente. Para o Lars, todos os dias tínhamos de superar o resultado atingido no dia anterior, apesar de serem terapias longas, a força de vontade sempre vencia o cansaço.

Fisio - Em geral qual o protocolo de tratamento nestes casos?

Rosana - Nos casos de amputações de membros inferiores, inicia-se com uma avaliação global do paciente, na qual se observa a condição de força muscular global, as amplitudes de movimento articulares, as condições do coto, a independência para mudanças de decúbitos e uso de meios auxiliares para marcha. Orienta-se o paciente quanto às suas limitações, dificuldades e capacidades a serem exploradas até o momento de adaptação a uma prótese. Em seguida, trabalha-se com os objetivos de prevenir deformidades, orientar posicionamento adequado no leito e fora dele, fortalecer a musculatura global, treinar equilíbrio e marcha e adaptar-se à prótese (quando possível). Dentre os objetivos da reabilitação do paciente amputado, a protetização deve sempre estar incluída, mas não podemos esquecer que reabilitar é muito Dra. Rosangela Ravagnani

mais do que adaptar o paciente a uma prótese. Reabilitar é reintegrar o indivíduo à sociedade, o que, no caso citado, foi realizado de forma exemplar, visto que o paciente se adaptou à nova condição, ocupando papel de destaque nas áreas profissional e esportiva, apesar de ainda não ter se adaptado à prótese devido às condições do coto.

Aprendizado.

“Para ser grande, sê inteiro: nada Teu exagera ou exclui.

Sê todo em cada coisa. Põe quanto és No mínimo que fazes.

Assim em cada lago a lua toda Brilha, porque alta vive.”

Fernando Pessoa Fisio - O senhor meio que desconfiava das pessoas que lhe diziam que voltaria a ter uma vida quase normal. Sabia, no íntimo, que não seria bem assim. No entanto sua vida começou a mudar quando estabeleceu novos parâmetros de conforto, aprendeu a ser feliz “com as pequenas coisas”. Fale um pouco disso.

Lars Grael - Eu não acreditava nas pessoas por que eu tinha em mente que elas passavam coisas boas porque tinham dó de mim.

Achava que elas não sabiam de nada por que não tinham passado por aquilo. Mas comecei a olhar por outro parâmetro quando tive contato com gente que tinha sofrido o mesmo problema que eu, e um exemplo foi a enfermeira que cuidou de mim. Ela também tinha perdido uma perna e usava uma prótese, se ela não tivesse me falado e mostrado eu não acreditaria. Foi a partir de exemplos como esse que passei a enxergar o meu problema com outros olhos e consegui ser feliz, vendo que ela mesmo jovem e muito bonita não perdeu o brilho dos seus olhos pela falta de um membro do corpo.

Relação fisioterapeuta x paciente.

Fisio - Como o senhor encarou a rotina de exercícios de fisioterapia?

Lars Grael - Eu encarei e ainda encaro como algo que somente tem a acrescentar em minha vida, tenho que ter consciência de que preciso dos exercícios para melhorar o meu desempenho. Preciso colocar toda a força somente em uma perna, é um trabalho importantíssimo até mesmo para a prática da vela. O meu único problema quanto aos exercícios é que minha carga horária de trabalho é extensa e às vezes não sobra tempo para fazê-los.

Fisio - O que a recuperação de Lars Grael significa para a fisioterapia brasileira?

Rosana - A recuperação de Lars Grael significa muito não só para a fisioterapia, mas para o esporte brasileiro. Deixamos de vê-lo competindo na classe Tornado, mas passa-

mos a observar suas vitórias na classe Star (Campeão Sul-Americano de 2005); passamos a ter um grande administrador público, primeiramente em Brasília e agora em São Paulo. Temos um ser humano corajoso, forte, que não se deixou abater em nenhum momento, apesar das dores, das perdas. A fisioterapia foi apenas um instrumento auxiliar durante todo o processo. O paciente foi exemplar: determinado, aguerrido, um verdadeiro Herói Olímpico no sentido pleno dessa expressão.

A ligação com o mar.

O patriarca Preben Schmidt originalmente praticava o hipismo. Mas ao chegar ao Rio de Janeiro no princípio do século passado e se deparar com a Baía da Guanabara, logo comprou um barco e começou a velejar. A paixão passou para os filhos Axel, Erik, Ingrid e Margarete que por sua vez legaram também aos seus descendentes o amor pelo mar. Niterói foi o ponto de partida para os irmãos Torben e Lars Grael entrarem para a galeria dos maiores velejadores brasileiros de todos os tempos.

Fisio - A volta às competições de Vela foi algo especial? O senhor imaginava que isso fosse acontecer um dia?

Lars Grael - Foi algo mais do que especial.

Logo quando sofri o acidente eu imaginava

“ Logo quando sofri o acidente eu imaginava tudo de negativo. Com o passar do tempo eu vi que era tudo ao contrário.

Por fim, voltei a velejar. “ tudo de negativo, que minha esposa não teria mais desejo por mim, que eu não iria mais velejar, passaram várias coisas em minha cabeça. Com o passar do tempo eu vi que era tudo ao contrário e com o carinho e apoio da minha família e amigos consegui desviar minha mente e focar somente nas coisas boas. Por fim, voltei a velejar.

Fisio - Em que categoria o senhor compete agora e como tem sido o desempenho?

Lars Grael - No momento estou competindo na categoria Star. Antes do acidente eu competia na Tornado, que é a minha categoria predileta, mas a Tornado exige muito dos movimentos rápidos por causa da velocidade e a perda da perna me dificultou quanto a isso. O meu desempenho na vela tem sido excelente, não como era antigamente por que tenho que me equilibrar somente com uma perna. Ainda não uso prótese devido à falta de tempo para me adaptar a ela. Minha

perna foi amputada acima do joelho devido à quantidade de ferimentos e ficou somente o coto, isso dificulta o encaixe da peça, mas com dedicação e paciência posso reverter este quadro. Sei que ainda posso muita coisa, o fato de não ter a perna não me impediu de fazer o que mais gosto. Hoje velejo principalmente por prazer, e não por competição.

Mensagem.

“Faria tudo de novo, não me arrependo de nada. O importante é viver intensamente, aproveitar a vida a cada minuto. Problemas e situações difíceis acho que todos passam.

O importante é ter o que contar depois, saber passar as coisas como um aprendizado, uma lição de vida. E poder sorrir hoje de tudo de ruim que tenha acontecido um dia.”

Fisio - Como é sua rotina e quais são os planos para o futuro?

Lars Grael - O meu dia-dia é agitado, agora como secretário da juventude, esporte e lazer trabalho com o esporte na prática e no papel. Isso me deixa glorificado por que o Brasil é muito rico em atletas mas, precisa de espaço e verba para poder levar para a população as atividades esportivas à qualquer lugar.

A vela seria um dos casos por que muitos dizem que é um esporte de elite, eu sempre pensei o contrário por que passei muitas dificuldades no início de minha carreira como velejador. A Secretaria da Juventude, Esporte e Lazer desenvolveu o projeto Navega São Paulo, que leva a vela para crianças matriculadas na rede pública de ensino de comunidades carentes, contribuindo para o esporte e levando bem-estar à toda sociedade.

Fisio - Qual recado você tem para os colegas que estejam tratando de pacientes com sintomas parecidos?

Rosana - Sugiro aos fisioterapeutas que trabalham com pacientes amputados que sejam extremamente sinceros com seus pacientes em relação às dificuldades que um processo de reabilitação dessa patologia proporciona.

Não podemos abordar o paciente assegurando que ele vai se adaptar facilmente a uma prótese, que não terá dores, quedas, angústias. A partir do momento em que o fisioterapeuta conhecedor do processo de reabilitação de um amputado for sincero e seguro, o paciente passará a confiar nele e a recuperação ocorrerá com mais facilidade.

Dra. Rosana Ravagnani Campedelli Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação do Hospital Israelita Albert Einstein Formação Acadêmica: Fisioterapia UNESP Presidente Prudente - SP Especialização: Traumatologia Esportiva - UNIMEP Piracicaba - SP Disfunções Músculo-Esqueléticas - CAP- HCFMUSP São Paulo - SP www.novafisio.com.br • 05|2005 • 9

artigos | eletroterapia 2ª parte

As primeiras correntes por

|

Glauco J. Longo - Engenheiro Elétrico

C

om certeza as primeiras correntes produzidas artificialmente foram as galvânicas, fornecidas através de acumuladores ou baterias, podiam ser contínuas ou interrompidas.

Embora inicialmente a corrente continua tivesse muitas indicações, hoje seu campo se limita a aplicações para introdução de princípios ativos iônicos na chamada iontoforese, ou para drenar edemas ou eventualmente provocar um edema, com o objetivo, neste caso, de agudizar uma situação crônica pois, como se sabe, para tratar um caso crônico é necessário agonizá-lo.

Chamamos a atenção do leitor para um pequeno detalhe: na área de estética são bastante comuns as expressões ionizar e ionização, querendo significar iontoforese.

Pois bem, ionizar quer dizer tornar iônico.

E isto é o que um raio faz com o ar, dando origem à luz e produção de íons como o ozônio. Iontoforese significa introduzir íons de uma solução dentro dos tecidos, através de uma corrente de polaridade constante, seja contínua ou seja pulsada.

E por falar neste aspecto, hoje se sabe que a Iontoforese, executada com correntes galvânicas pulsadas, tem sua eficácia muito aumentada, graças à eletroporação resultante.

Nossa idéia inicial era a abordagem da iontoforese em aspectos pouco claros e ainda menos investigados, pois ainda se realiza esse recurso com muito empirismo ou quase magia, dando margem a especulações totalmente infundadas, defendidas até por professores, mas que carecem de suporte eletrofisiológico.

No entanto, ao surgir uma referência à eletroporação, e sendo este fenômeno de grande atualidade dentro da Dermatofuncional e da Estética Médica, como aliás vimos ser abordado na edição passada (número 47) de Fisio&terapia, resolvemos dar uma esticadinha para fora do assunto e falar um pouco da eletroporação.

ELETROPORAÇÃO. Desde a descoberta da eletricidade, os cientistas vêm propondo meios e métodos de utilizá-la nas mais diversas áreas e para os mais variados propósitos que, direta ou indiretamente, possam beneficiar o homem. Uma das áreas onde tem havido grandes vantagens é justamente a área de biotecnologia, mais especificamente no setor medico. Com o advento da engenharia genética foram descobertos e desenvolvidos equipamentos 10 • 05|2005 • F&T

cada vez mais específicos e precisos inclusive propiciando patentes de invenção, tais como, por exemplo, o uso de eletricidade para introduzir moléculas diretamente nos tecidos.

A descoberta, em 1970 da propriedade exibida por um campo elétrico de criar poros nas paredes das células sem causar danos e daí a possibilidade de inserir, através desses poros, grandes moléculas, levou à utilização desse fenômeno para vários tipos de aplicação, tais como tratamentos de câncer e terapias genéticas. Estava criada a eletropermeabilização ou ELETROPORAÇÃO. METODOLOGIA. A comunidade medica vem investigando recentemente a eletroporação como um método de fornecimento transcutâneo de drogas, genes tais como DNA, porções de DNA, agentes químicos e outras moléculas, sem invasão

“haverá cada vez menos lugar para dispositivos mágicos, simples de operar, que não provocam quaisquer sensações e que, mesmo assim, consigam produzir resultados fenomenais!” física do estrato córneo. Este método envolve a eletroporação da superfície tissular pela aplicação de campos elétricos através de eletrodos de superfície. A eletroporação torna o tecido permeável, aumentando consideravelmente a velocidade de permeação transcutânea de moléculas, bem como tornando células de tecidos também permeáveis, a fim de permitir a entrada de moléculas em células pré-selecionadas sem danificá-las.

Hoje existem equipamentos patenteados, com métodos bastante específicos, para realização dos mais diversos trabalhos.

Basicamente um aparelho deste tipo possui um gerador de pulsos elétricos, capaz de produzir e aplicar campos elétricos de acordo com programas de freqüências, formas de pulso e amplitudes selecionadas pelo profissional usuário. Um exemplo de programa desse tipo pode envolver um pulso

de curta duração e de baixa amplitude, imediatamente seguido por outro pulso de alta tensão e duração diferente, seguido ainda por um terceiro pulso de menor amplitude, porém com duração diferente dos anteriores, ou seja, uma terceira duração. Pulsos diferentes possuem funções diferentes. Há pulsos que acumulam moléculas na superfície tissular, enquanto que outros são mais apropriados para criar aberturas (poros) na superfície e outros ainda se destinam a criar forças elétricas para mover as moléculas através dos poros, para o interior dos tecidos.

Nota: o profissional responsável deve refletir sobre o exposto, para JAMAIS se esquecer que haverá cada vez menos lugar para dispositivos mágicos, simples de operar, que não provocam quaisquer sensações e que, mesmo assim, consigam produzir resultados fenomenais!

As moléculas a serem introduzidas devem ser colocadas em estreita proximidade com as células, ou no tecido intersticial circundante ou em um meio fluido contendo as moléculas. O campo elétrico deve ser aplicado com intensidade e duração predeterminadas para promover a abertura transitória de poros na superfície tissular, permitindo a passagem das moléculas através dos tecidos.

A amplitude do pulso necessária para induzir a eletroporação é proporcional a distância entre os eletrodos. Se a distância for muito grande, a intensidade necessária será tão forte que promoverá intensas reações neuromusculares, não raro dolorosas!

A configuração dos eletrodos para minimizar esses efeitos ainda é um desafio para projetistas e fabricantes.

AS MOLÉCULAS. Embora a eletroporação crie novos caminhos através da superfície tissular para a passagem de moléculas, ela não fornece a propulsão necessária para forçar essas moléculas para o interior dos tecidos até o local de ação dessas moléculas. Desta forma, é necessário combinar a eletroporação com técnicas que promovam a penetração, tais como, pressão, ultra-som, eletro-incorporação e iontoforese. A pressão pode ser aplicada através de um eletrodo pressurizado (patch). Ultra-som pode ser aplicado por eletrodos que contenham uma fonte de ultra-som. Eletro-incorporação e iontoforese também podem ser as forças de penetração.

A iontoforese isoladamente, constituída

de baixa voltagem e com grande separação entre os eletrodos, aplicada por um longo tempo, poderá transportar moléculas iônicas através de vias cutâneas tais como folículos pilosos e glândulas sudoríparas.

Entretanto o volume transportado por unidade de tempo é muito pequeno e muitas vezes insuficiente para obtenção de resultado. Combinando-se a eletroporação com a iontoforese haverá um aumento da quantidade transportada inicialmente enquanto se abrem novos caminhos. Esses caminhos, que são criados pela eletroporação, permanecem abertos apenas durante curtos períodos de tempo e fecham-se. Este breve relato

raciocínio cientifico e menos, quase nada

menos, bem de bruxaria!

IONTOFORESE. O método da iontoforese foi descrito primeiramente por Pivati, em 1747. No século XVIII, os estudos e trabalhos de Galvani e Volta introduziram os conceitos básicos da Eletricidade.

Em 1820, Faraday estabeleceu e equacionou as leis da Eletrólise, bases para a iontoforese, a qual se tornou popular apenas no início do século XX, quando Leduc introduziu o termo iontoterapia, formulando seus princípios.

Iontoforese define-se como a introdução de íons de sais solúveis, nos tecidos,

m ≈ K1.Q (1)

Primeira Lei

2) A massa do elemento é proporcional à massa do Equivalente-grama do elemento: m ≈ K2.E (2)

Segunda Lei

Juntando as duas expressões teremos: m ≈ K.Q.E onde: m = massa em quilogramas (Kg) Q = carga elétrica em Coulomb (C) E = equivalente-grama em quilogramas (Kg) K = constante de proporcionalidade = K1.K2 (C-1)

“ Vamos então esquecer idiotices semelhantes e lembrar que se não houver embasamento sólido e comprovado, não há como evoluir racionalmente. ” tem a função de esclarecer e desmistificar a eletroporação, pois muito se tem escrito sobre o assunto mas, infelizmente, ou não se explica corretamente, ou se criam mitos.

Estudos bastante recentes indicam que a eletroporação terá um lugar cada vez maior dentro do arsenal eletroterápico, principalmente quando se souber mais sobre as aquaporinas (11 já descobertas em células humanas), bem como com que padrões de estímulo sejam melhor manipuladas.

Hoje, o que vemos ainda é muita historia da carochinha, guiada por deduções assumidas com base em argumentos que nada têm a ver. É como a célebre conclusão a que se chega com o seguinte raciocínio: O amor é cego Steve Wonder é cego Deus é amor...

Então... Deus é cego... ou Steve Wonder é Deus!

Vamos então esquecer idiotices semelhantes e lembrar que se não houver embasamento sólido e comprovado, não há como evoluir racionalmente.

Voltando agora para a Iontoforese, vamos colocar em pauta alguns questionamentos freqüentes: 1 - Funciona?

2 - Se funciona, que princípios ativos são realmente úteis e que protocolos podem ser seguidos para os melhores efeitos?

3 - Qual o tempo de tratamento e qual a intensidade de corrente?

E por aí vão mostrando o empirismo na Vamos tentar

se sucedendo as dúvidas, quanto ainda se tem de utilização da modalidade. pôr um pouco mais de

através de corrente elétrica contínua, com finalidade terapêutica. É uma técnica empregada para melhorar a absorção de fármacos através da pele intacta.

Este clássico recurso eletroterapeutico tem sofrido, ao longo de sua existência uma serie de abandonos e retomadas, à medida que novas descobertas medicamentosas vão surgindo. Na atualidade presencia-se uma retomada importante desse recurso, não só na área da Fisioterapia como também em Ortopedia e Dermatofuncional, além de aplicações em estética.

Existe um sem número de publicações e livros sobre o assunto, com relatos freqüentemente conflitantes, ou ainda estendendo-se da ineficácia total ao mais absoluto sucesso.

São ainda propostos protocolos e técnicas bastante variados, o que leva a mais à duvidas que certezas, pois até o momento pouco se fez para tratar este assunto cientificamente. Há ainda muito empirismo.

A presente abordagem pretende trazer um pouco de luz ao assunto, observando os preceitos físicos e eletrofisiológicos envolvidos, esclarecendo pontos fundamentais de modo a trazer a Iontoforese para mais perto de uma técnica cientificamente baseada, mostrando ainda quais são os pontos a serem melhorados, quais os definidos e quais os ainda necessários.

As leis acima enunciadas são imprescindíveis para a fundamentação da Iontoforese, pois possibilitam o cálculo da quantidade teórica de massa do principio ativo a ser introduzida nos tecidos. Nestas condições, pode-se colocar a equação na seguinte forma:

PRICÍPIOS FÍSICOS. Os princípios físicos aplicados à Iontoforese se baseiam na Eletrolise, cujo estudo levou Faraday a propor duas leis que regem os fenômenos envolvidos, a saber:

Q = 6,02 . 1023. 1,6 . 10-19 = 96.500 C E, portanto: E = K . 96.500 . E, de onde K = 1/96.500 e então: K = 1/9.6 .104

1) A massa depositada de um elemento é diretamente proporcional à quantidade de carga elétrica que atravessa a solução e independe do solvente:

m = I.t.(M/n).K (3) onde: m = massa introduzida (Kg) M = massa molar (Kg/mol) t = tempo de aplicação (s) n = valencia do elemento I = corrente aplicada (A) K = constante = 1/9,6.104 (C-1) Note-se ainda que I.t = Q

Esta equação pode não ser tão óbvia quanto possa parecer, razão pela qual seria interessante retomar algumas definições da Química, ou seja, levar em conta que M/n = E (equivalente-grama de uma substancia)1.

Lembrando que, pelas leis de Faraday, a massa é proporcional à carga elétrica e ao equivalente grama, chega-se facilmente à conclusão de que para introduzir 1E de uma substancia, é necessário 1 mol de elétrons, fato que permite encontrar o valor da constante K, ou seja: Fazendo m = E e Q = 1 mol de elétrons = 6,02 . 1023 elétrons e ainda, sabendo que a carga do elétron vale 1,6 . 10-19 coulombs, tem-se:

Depois desta verificação, fica claro que, utilizando a equação proposta, temse uma fundamentação cientifica da massa que, teoricamente, será introduzida nos tecidos. Pela primeira lei de Faraday, sabewww.novafisio.com.br • 05|2005 • 11

artigo | eletroterapia 2ª parte se que a quantidade de massa independe do solvente e, uma vez que se relaciona apenas com o equivalente-grama, não é necessário que se dê importância à concentração, pelo menos do ponto de vista eletroquímico. Basta que a solução utilizada contenha massa igual ou maior que aquela a ser introduzida. Do ponto de vista prático, é necessário verificar se a alta concentração de determinada substância não irá agredir a pele, como no caso do Iodo, por exemplo.

O passo seguinte é observar que a aplicação do método deve levar em conta a quantidade de carga elétrica necessária, e, para tanto se deve escolher a intensidade de corrente e o tempo de tratamento, pois, o produto do tempo pela corrente resultará na carga total.

Embora não pareça necessário dizer, convém lembrar que estes dois parâmetros são os únicos aos quais o profissional tem acesso e ambos têm limitações. A corrente, por ser polarizada, tem efeitos eletrolíticos consideráveis sobre a pele, podendo levar a queimaduras de difícil cicatrização e, portanto não deve ser utilizada com intensidades maiores que 0,5 mA por centímetro quadrado de eletrodo. Existem estudos mostrando que a velocidade de penetração de moléculas aumenta com a intensidade, porém deve-se considerar o limite acima citado, que é inclusive especificado por normas de segurança.

Quanto ao tempo, pode-se levar em conta que a aplicação demasiadamente longa também influi na agressão aos tecidos e, portanto deve ser controlado. A quantidade de tempo, uma vez selecionada a intensidade de corrente, está relacionada à quantidade de massa a ser introduzida, e aqui, sem dúvida começam as incertezas. Através da prática clínica, estipulou-se tempos nunca maiores que alguns minutos (tipicamente 12 a 15, no máximo). As referencias bibliográficas mais recentes propõem uma dosificação

em mA.minuto, (aliás é bem coisa de americano, que adora inventar nome novo para coisa velha!) que, examinada mais de perto está significando CARGA ELETRICA, e deveria, conscientemente ser quantificada em COULOMB, de acordo com o Sistema Internacional de Unidades. Dispensados os comentários, é evidente que a dosimetria se refere ao volume de carga elétrica, necessária para introduzir uma certa massa da substância ativa desejada. A incerteza começa aqui, com a pergunta:- Qual a massa necessária e suficiente para alcançar um resultado satisfatório?

Na realidade, não se sabe. E, neste ponto, encontra-se uma fronteira que, salvo falta de informação do autor, ainda não foi transposta, ou seja, ainda são desconhecidas as doses terapêuticas para as substancias utilizadas para iontoforese. Cabe então observar que o trabalho necessário para estipular essas quantidades consumiria anos de pesquisa, envolvendo profissionais e instituições, fato que, no momento é até impensável. Resta, entretanto um caminho paralelo, já trilhado de longa data pela industria farmacêutica, com informações abundantes sobre a posologia de inúmeros medicamentos. Embora a posologia vise uma dose sistêmica, seria mais fácil derivar delas as massas necessárias a aplicações locais, que trilhar todo um caminho novo.

Partindo dessa hipótese, podese então listar princípios ativos, tais como corticóides, analgésicos, anestésicos, ou qualquer substância que possua indicação em iontoforese e encontrar seus equivalentes-grama. A seguir, derivando das doses sistêmicas, valores compatíveis com o volume da região a ser tratada, consegue-se a massa do principio ativo a ser introduzida.

Lembrando que a corrente deve ficar dentro da faixa de valores já normatizados, pode-se aplicar a equação (3), acima descrita e dela extrair o tempo necessário para o tratamento.

É possível que, ao calcular o tempo necessário, seja encontrado um valor demasiadamente alto, ou seja, muito mais que 15 minutos. Como até aqui as considerações estão no campo teórico, é possível que, na prática, não ocorram essas discrepâncias, ou, por outro lado, seja difícil conseguir tempos e correntes dentro das faixas seguras. Mas também é difícil continuar fazendo suposições.

CONCLUSÃO.

O exposto mostra claramente que existe a necessidade de quantificar o tratamento pela iontoforese, caso seja pretendido tornar o método eficiente, eficaz, repetitivo e parametrizado, visando maior credibilidade.

Mostra também que, embora a situação seja ainda bastante empírica, existem caminhos viáveis para a pesquisa, objetivando a otimização deste recurso terapêutico.

Trabalhando nesta linha, poderia haver também um novo enfoque nos equipamentos para iontoforese, atualmente rudimentares, bem como a produção de medicamentos, com doses específicas para este tipo de tratamento. Eletrodos específicos já foram desenvolvidos por empresas americanas, mas, isto é apenas um detalhe.

Contatos – glauco@kld.com.br BIBLIOGRAFIA. 1 - Electroterapia de frecuencia baja y media – R.V.den Adel - 1991 2 - PERIODIC CONTROL OF RATE OF DRUG PERMEATION THROUGH THE SKIN WITH IONTOFORESE- AKYRO YAMASHITA ET COL – JOURNAL OF CHEMICAL ENGINEERING OF JAPAN – VOL 29 - n 5 (1996) 3 - Ferry L.L., Theoretical model of iontophoresis utilized in transdermal drug, Pharmaceutical Acta Helvetiae, 70, 279-287 (1995).

“ O exposto mostra claramente que existe a necessidade de quantificar o tratamento pela iontoforese, caso seja pretendido tornar o método eficiente, eficaz, repetitivo e parametrizado, visando maior credibilidade ”

12 • 05|2005 • F&T

artigos | pilates

Pilates é fisioterapia? por

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Márcia Santiago

P

ILATES É FISIOTERAPIA OU CONDICIONAMENTO FÍSICO ?

Você estava com dor e lhe foi indicado Pilates? Percebeu mudança na postura de alguém por estar fazendo Pilates? Quer malhar e modelar seu corpo, sem carregar peso repetitivamente? Possui algum desvio na coluna e sente incomodo ao fazer esforço físico? Tem interesse em saber com quem ou onde fazer Pilates?

Apesar de parecer que temos todas as respostas e soluções milagrosas de suas indagações, não é bem assim, a intenção é de partilhar algumas dicas sobre o Pilates, para você tomar uma atitude.

Responder essas perguntas é ter uma visão multidisciplinar do movimento. É considerar uma técnica corporal que contempla a diversidade e busca a cumplicidade das áreas de conhecimento, a exemplo, da medicina física e esportiva, da reabilitação, da pós-reabilitação e do fitness.

Pilates é um método de tonificação muscular, realinhamento postural e alongamento corporal que integra corpo e mente, criado pelo alemão Joseph H. Pilates (1880-1967). Visando o movimento consciente sem fadiga e dor, baseia-se nesses princípios: a respiração, o controle, a concentração, o fluxo de movimento e a precisão.

Modalidades de Pilates e quem está qualificado para ensinar?

Inicialmente sugere-se garantir sua escolha diante da identificação da formação e certificação em Pilates do profissional em questão de acordo com a modalidade desejada.

O Pilates reabilitação é indicado para tratamentos pós-cirúrgicos, dores agudas, patologias articulares diversas (torsão, estiramento muscular, artrose, tendinites) e sequelas neurológicas (derrames, parkinson, distrofia muscular) e devem ser orientados por fisioterapeutas e profissionais de áreas afins da saúde, em atendimento individual.

Para o Pilates pós-reabilitação (postural) e fitness o ideal é o Pilates Estúdio com aulas personalizadas realizadas em grupo e individuais com profissionais da área do movimento, ou seja, dançarinos, educadores físicos, dentre outros.

As aulas de Pilates reabilitação, postural, circuito e fitness caracterizam-se pela utilização de acessórios (bolas, tubos e discos proprioceptivos) e principalmente pelo uso de equipamentos de mecanoterapia denominados de reformer, trapézio, wall unit, cadeira, barril e step barril, que têm como função auxiliar o movimento consciente ao estimular, facilitar e desafiar a execução de forma assistida e resistida. Existe também aula de Pilates de solo, sem equipamentos, direcionada para quem possui domínio corporal por serem aulas mais avançadas.

Quem pode praticar?

O perfil dos praticantes abrange dos sedentários aos atletas de elite (esportistas e dançarinos), dos que apresentam dor e desvio postural aos que desejam manter e melhorar a performance física, possuindo a faixa etária de 10 anos à terceira idade.

Onde praticar?

Atualmente pelo reconhecimento e difusão do método, podem existir estúdio de Pilates em academias de dança e de ginástica, em espaços terapêuticos e alternativos, em clínicas e hospitais e estúdios particulares. Na realidade, o importante é saber qual a sua necessidade e procurar o profissional devidamente certificado e qualificado para atendê-lo.

Pilates também é prevenção.

Sendo assim, consideramos que o método Pilates tanto pode ser praticado por fisioterapeuta para tratamento de pacientes com síndromes e patologias dolorosas, como ser ministrado por dançarino e educador físico para desenvolver a aptidão física e postural tornando o corpo flexível, equilibrado, coordenado e integrado. Mas, para além dessa pretensão de enquadrar o Pilates num lugar específico da formação e da ciência, o que não se propõe como filosofia e essência. É, correlacionar o homem contemporâneo e os possíveis benefícios que o método pode proporcionar, que, não se restringe somente a curar e desenvolver qualidades físicas, corporais e posturais, mas favorecer a educação corporal preventiva.

Prevenir doenças osteomusculares independente da formação, da atividade profissional, idade ou sexo, através de exercícios pensantes é buscar a melhoria da qualidade de vida diária e profissional. É, sobretudo, preparar o corpo para se mover sabiamente diante as solicitações e estímulos nervosos, físicos e mentais proveniente da sociedade tecnológica, evitando o estresse, os vícios posturais e a falta de movimento (hipocinesia). É, por excelência, compreender que o movimento inteligente é saúde e a perda ou restrição é doença.

Márcia Santiago pós-graduada e licenciada em dança na UFBA, certificada em Pilates pela Polestar Education/ Physio Pilates. Membro da equipe Multidisciplinar do Ambulatório da Dor do Hospital das Clínicas-UFBA, Diretora e instrutora da Physio Pilates-Vilas, Educadora da PhysioPilates/Polestar responsável na formação de instrutores de Pilates no Brasil e América Latina e Professora do curso de Educação Física da Faculdade Social da Bahia e da Escola de Dança da FUNCEB. www.physiopilates.com. www.novafisio.com.br • 05|2005 • 13

artigos | continência urinária - prostatectomia radical

Incontinência Urinária por

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Letícia Parise, Camila Chaves, Luciana Paiva, Isidoro Papadopol.

V

erificação da Manutenção da Continência Urinária e da Qualidade de Vida de Pacientes Prostatectomizados em alta há mais de 6 Meses do Tratamento.

Introdução.

A incontinência urinária (IU) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como a perda involuntária de urina, que é objetivamente demonstrada como um problema social e higiênico (1).

A IU não é uma doença, mas um sintoma comum a várias doenças. A denominação dos diferentes tipos de incontinência baseia-se na sintomatologia do paciente, podendo ser por urgência miccional, incontinência urinária de esforço e incontinência paradoxal (2).

Com o aumento de forma explosiva, nos últimos anos, da freqüência do câncer de próstata (CA), houve uma grande preocupação da ciência médica e dos homens em geral. Até 1990, o adenocarcinoma da próstata representava o terceiro tumor do sexo masculino, sendo menos freqüente que o câncer de pulmão e de cólon. Atualmente, os tumores da próstata ultrapassaram em número estas duas neoplasias e passaram a representar o câncer mais freqüente no homem, representando 40% dos tumores em indivíduos com mais de 50 anos (3,4,5).

A melhor forma de se tratar os pacientes com câncer de próstata constitui assunto bastante controverso na literatura médica, com trabalhos preconizando a cirurgia radical, a radioterapia externa, a braquiterapia com implante de sementes radioativas ou a observação vigiada. As dificuldades práticas para se desenvolver estudos prospectivos de longa duração comparando estes métodos, têm impedido que seja definido, com precisão, o valor destas alternativas. A maioria das literaturas pesquisadas sugerem que a prostatectomia radical tem índices um pouco maiores de sobrevida global e de menor chance de aparecimento de metástases, quando comparada a radioterapia externa.

Estudos demonstram que a necessidade de se instituir um segundo tratamento é cerca de 50% menor quando os pacientes são tratados com prostatectomia ao invés de radioterapia e que os riscos de recorrência da doença são de duas a três vezes maiores quando se emprega a braquiterapia do que quando se utilizam a cirurgia ou a radioterapia. Assim, essas evidências sugerem que a prostatectomia radical representa a melhor forma de se tratar o câncer de próstata, apesar de resultados favoráveis também serem observados com as demais opções terapêuticas (5,6).

Um dos tópicos mais relevantes na prostatectomia radical é a preservação da continência urinária. Os índices de incontinência urinária posterior à prostatectomia variam muito segundo as literaturas pesquisadas, de 2 a 87%, havendo também, casos em que há alterações da potência sexual. Os principais fatores de risco para IU e disfunção sexual, são: idade e peso do paciente, estágio clínico do tumor, antecedentes de ressecção endoscópica da próstata, hemorragia trans-operatória, ressecção de feixes neurovasculares, técnica operatória empregada, radioterapia prévia e doenças neurológicas associadas (5,6,7).

O custo psicológico e o custo moral da incontinência ainda é pouco conhecido. Recentemente surgiram as escalas de qualidade de vida validadas para incontinência, que sem dúvida, são auxílio preciso para um melhor conhecimento do problema social constituído pela incontinência urinária (8).

A Fisioterapia de Reeducação Pélvico-Vésico-Esfincteriana vem se mostrando como uma alternativa de tratamento eficaz na incontinência urinária, utilizando várias técnicas como cinesioterapia com exercícios para o assoalho pélvico, treinamento vesical, eletroestimulação, biofeedback, entre outras. Além disso, a fisioterapia como tratamento conservador, mostra-se vantajosa por apresentar baixos custos ao paciente. À medida que traz bons resultados, faz com que o paciente tenha uma grande economia de seus recursos financeiros (fim dos gastos com forros, fraldas, sondas e coletores) e uma melhora significativa da sua qualidade de vida.

Em virtude disso, foi criado, no ano de 2000, um Ambulatório de Fisioterapia junto ao Serviço de Urologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição, tendo acadêmicas de Fisioterapia do IPA como responsáveis pelos atendimentos dos pacientes. A equipe da urologia encaminhava, inicialmente, apenas as mulheres com IU mas, através da constatação dos resultados positivos com a fisioterapia, iniciaram-se os atendimentos dos homens com diagnóstico de IU posterior à cirurgia de prostatectomia radical.

Visando o conhecimento de como estão estes pacientes em alta a longo prazo do tratamento fisioterapêutico, iniciou-se um novo contato. Assim, os pacientes foram convidados a participarem de uma reavaliação do seu estado atual de continência e da sua qualidade de vida, objetivando a comparação dos dados com os do início do tratamento fisioterapêutico.

Material e Métodos.

Este trabalho foi realizado no Ambulatório de Urologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição – Porto Alegre/RS, no período de maio à outubro de 2003, após ser aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceição através da Resolução nº 024/03, de acordo com as Diretrizes e Normas Internacionais e Nacionais espe-

14 • 05|2005 • F&T

cialmente as Resoluções 196/96 e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IPA. O trabalho apresentou delineamento quantitativo, exploratório, observacional, com dados retrospectivos e contemporâneos.

Os pacientes estudados foram encaminhados para realização de tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária pelo serviço de Urologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição com o diagnóstico estabelecido de Incontinência Urinária após Prostatectomia Radical e realizaram tratamento fisioterapêutico com exercícios perineais e diário miccional. Após um tempo de alta, foi feito um novo contato, sendo localizados 14 pacientes que participaram do estudo.

A avaliação fisioterapêutica individual observou o “status” urinário prévio (no início do tratamento fisioterapêutico) e atual. Também foi feita a aplicação de escala análoga visual da dor (EAV) adaptada por Bo et al em 1989, para verificar a gravidade dos sintomas de incontinência urinária e os reflexos na qualidade de vida do paciente (9).

Ele era solicitado a colocar um “X” ou marcar um número em uma reta de 10cm, que vai de 0 a 10 sem subdivisões, onde zero correspondia à perda urinária grave e à insatisfação máxima e 10 correspondia a sem perdas urinárias e ótima qualidade de vida. Deste modo, a escala análoga visual atual foi utilizada como um parâmetro comparativo com a escala respondida na avaliação fisioterapêutica inicial.

A vida sexual do paciente foi avaliada, sendo feitas as seguintes perguntas: “Como é sua relação sexual hoje? E antes da cirurgia? Apresenta algum sintoma durante a relação sexual (dor, ardência, latência)? Como se sente em relação à sua vida sexual numa escala de 0 a 10?”, solicitando ao paciente que marcasse um “X” ou colocasse um número em uma reta de 10cm sem subdivisões (demonstrada abaixo), onde 0 correspondia a ruim ou não tenho relação sexual e 10 é considerado ótimo ou tenho relação sexual normal, visando verificar se a potência sexual foi mantida após a cirurgia e se teve alguma alteração após a realização do tratamento fisioterapêutico. Então, a escala respondida na reavaliação fisioterapêutica atual foi comparada à respondida no início do tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária pós-prostatectomia radical, onde o paciente referia-se a sua vida sexual anterior à cirurgia.

Num último momento, foi aplicado um questionário de qualidade de vida já validado por Patrick e cols em 1999, sendo traduzido e validado por pesquisas realizadas com mulheres pela Unidade de Disfunções Miccionais do Hospital Mater Dei - MG (10).

Este questionário de qualidade de vida era composto por 22 itens, onde o paciente classificava cada um deles de acordo com a escala abaixo: 1 ponto = quando a situação ocorria muito freqüentemente 2 pontos = quando a situação ocorria com mod-

erada freqüência 3 pontos = quando a situação ocorria com pouca freqüência 4 pontos = quando a situação não se aplicava ao paciente Foi solicitado ao paciente que, primeiramente, se reportasse ao tempo de início do tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária pósprostatectomia radical, para assim responder as questões de acordo com o que ele sentia naquele momento, a fim de que fosse feito uma compa-

” Com o aumento de forma explosiva, nos últimos anos, da freqüência do câncer de próstata (CA), houve uma grande preocupação da ciência médica e dos homens em geral. “ ração do questionário no início do tratamento e na reavaliação fisioterapêutica atual. O resultado mínimo possível que representava a pior qualidade de vida era de 22 e o máximo possível era de 88, representando a melhor qualidade de vida. As questões foram lidas para o paciente pela pesquisadora.

Os dados foram analisados estatisticamente através do teste não-paramétrico Wilcoxon para comparação de médias de amostras pareadas, sendo avaliadas no programa SPSS (Statistical Package for Social Science).

pacientes idade

(anos) 1 87 2 81 3 77 4 74 5 68 6 61 7 73 8 61 9 67 10 76 11 67 12 68 13 68 14 64 Média 70,85 Desvio Padrão 7,53 PO* pós-operatório

tempo PO* (meses) 60 1 2 2 2 3 2 3 2 3 2 1 2 1 6,14 15,52

Resultados.

Participaram do estudo 14 indivíduos do sexo masculino, os quais foram submetidos anteriormente a tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária posterior à cirurgia de Prostatectomia Radical para controle do câncer de próstata.

A tabela 1 apresenta a estatística descritiva do grupo estudado.

A média de idade dos pacientes foi de 70,8 anos, com idade mínima de 61 anos e máxima de 87 anos, com desvio padrão de 7,53.

A distribuição da amostra quanto à cor, foi de 11 (78,6%) indivíduos brancos e 3 (21,4%) indivíduos mulatos.

Quanto a análise da história familiar, história social e de patologias pregressas, observou-se que 7 (50%) pacientes possuíam história de câncer na família, 5 (35,7%) pacientes eram ex-tabagistas e 2 (14,3%) pacientes eram hipertensos controlados com o uso de medicações.

Os pacientes participantes da pesquisa foram encaminhados para realização de tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária posterior à prostatectomia radical, com um tempo mínimo de pós-operatório de 1mês e máximo de 5 anos, com média de 6,14 meses. A maioria deles iniciou o tratamento fisioterapêutico tão logo apresentou condições clínicas para realização dos exercícios perineais, contudo, um paciente iniciou o tratamento após cinco anos de cirurgia, apresentando incontinência a 60 meses.

O tempo de tratamento fisioterapêutico necessário para recuperação da continência na amostra estudada, variou de um mínimo de 4 meses e máximo de 1 ano e 6 meses, com média de 9,21meses e desvio padrão de 4,15.

Quanto à manutenção da continência atualmente, após um tempo mínimo de alta do trata-

tempo tto fisioterápico (meses) 12 8 18 11 6 12 12 4 4 8 12 4 12 6 9,21 4,15

tempo nº manutenção forros continência (meses) início 10 2 7 1 6 3 7 3 6 2 12 5 12 3 18 6 18 5 24 3 24 3 24 3 12 4 24 2 14,57 3,21 7,23 1,37

nº forros hoje 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0,21 0,43

artigos | continência urinária - prostatectomia radical mento fisioterapêutico de 6 meses e máximo de 2 anos, com média de 14,57 meses e desvio padrão de 7,23; 11 (78,6%) pacientes estão totalmente continentes e apenas 3 (21,4%) ainda apresentam pequenas perdas esporádicas aos esforços, utilizando um ou menos absorventes ao dia, o que é considerado por alguns autores como continência.

A média de forros/absorventes utilizados inicialmente, era de 3,21 forros ao dia. Atualmente, apenas 3 pacientes ainda usam 1 ou menos forros ao dia para prevenir as pequenas perdas que ocorrem, esporadicamente, aos grandes esforços, tendo uma média de 0,21 forros ao dia.

No início do tratamento, a freqüência urinária (número de vezes que vai ao banheiro durante o dia) estava aumentada na maioria dos pacientes, ficando entre 10 a 15 vezes ao dia . Hoje, 12 (85,7%) pacientes têm uma freqüência urinária normal, 4 a 5 vezes ao dia segundo a literatura (3,4).

Ao nos reportarmos a sua avaliação inicial, verificou-se que o escore médio da EAV foi de 1,14 demonstrando um extremo aborrecimento com a situação de incontinência. Hoje, o escore médio da EAV foi de 9,14 demonstrando uma grande melhora da qualidade de vida e um ótimo nível de satisfação com o seu estado atual, de continência urinária, que vem mantendo há mais de seis meses.

Admitindo-se significância estatística para valores de p<0,05, obteve-se um p=0,001, demonstrando efeito significativo na qualidade de vida analisada pela Escala Análogo Visual (EAV).

O Questionário de Qualidade de Vida trazia questões referentes ao impacto psicológico causado pela incontinência, limitantes do comportamento ou da ação e questões sobre o embaraço social que as perdas causavam. A média do questionário de QV antes (no início do tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária) foi de 42,14 e hoje foi de 83, lembrando que o escore máximo é de 88.

Com a comparação dos resultados do Questionário de Qualidade de Vida observa-se uma correlação estatisticamente significativa, ou seja, p<0,05 ou p=0,001.

Ao analisarmos os resultados do Questionário de Qualidade de Vida e da Escala Análogo Visual (EAV), podemos perceber que houve uma grande melhora na qualidade de vida dos pacientes estudados, fazendo com que eles recuperassem não apenas a continência mas também a sua auto-estima. Deste modo, é importante utilizarmos avaliações padronizadas para obtermos resultados fidedignos nos nossos estudos, podendo assim, comprovarmos a eficácia do tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária.

Na amostra estudada, podemos observar que houve alteração na vida sexual dos pacientes após a cirurgia. Antes da cirurgia apenas 3 pacientes não tinham vida sexual ativa e os demais classificavam sua vida sexual com notas entre 8 e 10, relatando que conseguiam ter ereções normalmente, mas com alguma diferença em relação ao tempo em que eram mais jovens. Atualmente, após a cirurgia, este quadro inverteu-se, e a maioria não tem uma vida sexual satisfatória, pois estão impotentes.

O nível de satisfação sexual analisado através da escala análogo visual de 0 a 10, tem uma média de 7,14 antes da cirurgia e hoje essa satisfação tem média de 3,57, demonstrando uma diminuição da satisfação sexual atualmente. Com a comparação dos resultados, observa-se uma correlação estatisticamente significativa, ou seja, p<0,05 ou p=0,008.

Discussão.

Os dados da literatura demonstram que a incidência do câncer de próstata aumenta com a idade, sendo prevalente em homens com mais de 65 anos, podendo atingir 70% dos indivíduos com mais de 80 anos (4,5,11). Assim, a amostra estudada concorda com os relatos na literatura, pois é composto, na sua maioria, por indivíduos com idade acima dos 65 anos.

Segundo Barroso JR. et al. (1999) e Netto JR. e Wroclawski (2000), a mortalidade por câncer de próstata é 2 a 3 vezes maior entre os negros americanos do que entre os brancos. As razões para esta diferença não são conhecidas, porém estudos demonstram que os negros possuem tumores em estágio mais avançado do que os brancos quando diagnosticado. Apesar de não haver uma diferenciação genética para raça, existe uma clara heterogeneidade fenotípica.

Os mesmos autores concordam que há uma correlação entre a dieta rica em gorduras e a incidência do câncer de próstata. Estudos demonstram que os orientais têm uma incidência muito menor de tumor prostático que os ocidentais, devido a sua dieta rica em fibras e relativamente pobre em gorduras. A gordura na dieta alimentar pode aumentar os níveis de hormônios sexuais, os quais são possíveis fatores de risco para o câncer de próstata, embora ainda não se tenha confirmação absoluta. (3,12).

Estudo realizado no Brasil por Antonopoulos et al.

(2001), confirmando o que aponta a bibliografia internacional, demonstra que o aumento da idade é fator de risco para adenocarcinoma de próstata.

Porém o autor não encontrou significância estatística na maior prevalência de câncer prostático

em negros do que brancos, o que provavelmente significa que a população brasileira é diferente da estudada em outros países ou que a maior miscigenação observada em nosso meio dificulta a melhor caracterização do fator racial (13).

Segundo Netto JR. e Wroclawski (2000), o câncer de próstata pode ser hereditário em 5 a 10% dos casos, podendo haver predisposição familiar em descendentes de famílias portadoras de câncer de mama e de próstata. Estudos revelam que os riscos aumentam em 2,2 vezes quando um parente de primeiro grau (pai ou irmão) é acometido pelo problema.

Estudos realizados por Antonopoulos et al. (2001), e Glina et al. (2001), demonstraram significância estatística para a incidência de carcinoma prostático nos homens que apresentavam antecedentes familiares para esta neoplasia (13,14).

Um dos tópicos mais relevantes na Prostatectomia Radical é a preservação da continência urinária. Nos pacientes prostatectomizados, o colo vesical já não consegue manter a continência, e apenas os 2cm distais da fossa prostática e a uretra atuam como esfíncteres. As lesões do músculo liso da uretra prostática distal, podem resultar apenas em incontinência de estresse, porém, o paciente que sofrer uma lesão da musculatura lisa e estriada provavelmente apresentará incontinência total. Pompeo e Damião (1999), relatam que há controvérsias nos aspectos técnicos da PR, quanto à preservação do ligamento pubo-prostático visando manter a estática uretral e contribuir para melhorar a continência urinária.

Outro aspecto polêmico é a preservação das fibras circulares do colo vesical, também visando a maior continência. E talvez a mais polêmica das controvérsias, seja a da preservação dos feixes vásculo-nervosos situado póstero-lateral à glândula prostática, objetivando a manutenção da potência.

Segundo Blanes et al. (2001), a incidência de IU pósressecção trans-uretral para tratamento da Hiperplasia Prostática Benigna é de 0,7 a 1,4%, elevando esse número para 5% no primeiro ano após a cirurgia, e de 20% pós-prostatectomia radical.

Pompeo e Damião (1999), citam índices de IU em 4 a 6% de pacientes prostatectomizados. Estudo realizado por Srougi, (1999), demonstra que 12 a 35% dos pacientes operados no período de 1985 à 1995 apresentavam incontinência grave ou moderada depois de seis meses de PR, mas com a aquisição de maior experiência cirúrgica, estes índices caíram para 2 a 4%. Costa et al. (1999), citam o trabalho de Bishoff et al., que avaliaram a incidência de IU e fecal após prostatectomias radicais retropúbicas e perineais, encontrando 70% de pacientes com IU total submetidos à perineal, contra 53% dos sub-

“ Os mesmos autores concordam que há uma correlação entre a dieta rica em gorduras e a incidência do câncer de próstata. “

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“ Isto sugere que foi o tratamento fisioterapêutico o maior, senão o único, responsável pelo retorno da continência urinária plena, em quase 100% dos pacientes estudados “ metidos à retropúbica. Isto demonstra que há uma grande discrepância na literatura sobre a incidência da IU pós-prostatectomia radical, podendo ser explicado pela definição e graduação diferente de incontinência, pelo tempo de surgimento dos sintomas, pelos métodos utilizados para a avaliação do paciente e pela não observação de possível disfunção miccional pré-operatória (15).

De acordo com os dados acima, descritos na literatura, observa-se que a maioria dos pacientes recupera a continência espontaneamente dentro dos primeiros 6 meses de pós-operatório, uma parcela menor a recupera entre os 6 e 12 meses, e após este período apenas 3% a readquirem.

Alguns autores afirmam que após 6 meses de incontinência pode-se iniciar investigação mais agressiva e tratamento específico. Outros são mais taxativos e relatam que pacientes com perdas urinárias significativas depois de seis meses da cirurgia, provavelmente não mais apresentarão reversão deste quadro, justificando uma intervenção médica objetiva para corrigir o problema.

Segundo Grosse e Sengler (2002), o caráter geralmente transitório da incontinência urinária no pósoperatório levou, por muito tempo, à abstenção terapêutica. “Ficava-se na expectativa até o sexto mês, deixando o paciente entregue a si mesmo, com sua atrofia esfincteriana de não-utilização e com o estabelecimento de maus hábitos (poliúria de precaução).

Assim, justifica-se um atendimento educativo e informativo, iniciando-se a reeducação perineal entre 1 e 2 meses do pós-operatório”.

Podemos verificar que somando-se o tempo de pós-operatório com o tempo de tratamento fisioterapêutico, o tempo de incontinência passou de um ano na maioria dos participantes.

Isto sugere que foi o tratamento fisioterapêutico o maior, senão o único, responsável pelo retorno da continência urinária plena, em quase 100% dos pacientes estudados, contrariando os relatos da literatura, que dizem que o tratamento fisioterapêutico não tem bons resultados na incontinência urinária masculina, apesar de alguns relatos otimistas (6,8).

Conclusão.

Após a reavaliação dos pacientes em alta do tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária posterior à cirurgia de prostatectomia radical, verificou-se que continuam mantendo-se continentes após um tempo mínimo de alta de seis meses do

tratamento, mesmo sem a continuação da realização dos exercícios.

No início do tratamento fisioterapêutico, a qualidade de vida destes indivíduos estava alterada.

Muitos estavam deprimidos e abalados, mas com a recuperação da continência, e após um tempo de alta do tratamento, eles demonstraram um retorno às suas atividades normais de vida diária, sem terem a preocupação com perdas de urina como ocorria anteriormente.

O único problema que mostrou-se persistente para a maioria dos pacientes estudados, é a disfunção erétil (impotência sexual). Quando ocorrem lesões acidentais dos feixes vasculonervosos ou quando o tumor ultrapassa os limites da próstata, sendo necessário uma intervenção mais agressiva, há uma lesão irreversível dos nervos responsáveis pela ereção peniana. A maioria dos indivíduos demonstraram uma piora da sua satisfação sexual, e, apesar da musculatura perineal ajudar na efetividade da ereção peniana, o reforço da mesma realizado com a fisioterapia não foi suficiente para restaurar a potência sexual. Assim, busca-se orientar o paciente fazendo com que ele tenha um maior conhecimento do seu corpo, para que possa buscar o prazer sexual de outras formas, sempre contando com o incentivo de sua companheira.

Algumas bibliografias pesquisadas relatam que o tratamento comportamental em homens não traz resultados significativos, contrariando os resultados desta pesquisa. Apesar do descrédito e do desconhecimento do trabalho da fisioterapia na incontinência urinária masculina, pôde-se demonstrar neste estudo, que o tratamento fisioterapêutico pode ser uma alternativa de tratamento eficaz e com resultados positivos também a longo prazo.

Deste modo, pode-se concluir que o tratamento fisioterapêutico com abordagem comportamental é relativamente barato, minimamente invasivo, com boa aceitação por parte dos pacientes e bem sucedido a longo prazo.

Autores: Letícia Parise*, Camila Martins Chaves*, Luciana Paiva**, Isidoro Davidman Papadopol***.

Instituição de Origem: Hospital Nossa Senhora da Conceição. *Fisioterapeutas Pós-graduandas em Fisioterapia Uroginecológica, **Professora da Disciplina de Gineco-obstetrícia do IPA e Mestranda ***Médico Urologista Preceptor da Residência do Hospital Nossa Senhora da Conceição.

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14. GLINA, Sidney et al. Results of Screening for Prostate Cancer in a Community Hospital. Brazilian Journal of Urology. V.27, n.3, maio/jun. 2001.

15. COSTA, R. P. et al. Prostatectomia Radical por Via Perineal: Resultados dos 70 Casos Iniciais. Revista do Jornal Brasileiro de Urologia. V.25, n.2, abr./mai./jun. 1999.

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artigos | eletroterapia de baixa intensidade

Microcorrentes por

|

Alexandre Alcaide, Fernando Souza e Alexandre Cossials

O

presente trabalho procura através de uma analise bibliográfica, demonstrar os benefícios e as indicações terapêuticas da terapia por microcorrentes elétricas, uma modalidade relativamente nova da eletroterapia que possui efeitos singulares, e pode ser utilizada em diversas patologias dentro da Medicina de reabilitação.

Nos dias de hoje a eletroterapia ficou renegada a um segundo plano por ser, na maioria dos casos, um método de remissão dos sintomas patológicos e que, quase em todos os casos não promovia a cura propriamente dita. Com o crescimento da tecnologia em todos os campos, inclusive a medicina, se abriram novos horizontes também para eletroterapia, ocorrendo assim o surgimento de novas correntes terapêuticas, que não só promoviam a remissão dos sintomas mas também promovem mudanças na histofisiologia dos tecidos promovendo a cicatrização e, conseqüentemente, uma aceleração no processo curativo.

Todos os profissionais da saúde devem se manter abertos a novas técnicas, não se atendo assim, somente a fisioterapia dita por muitos como clássica, nem somente no campo da terapia manual e sim, reunir todas as armas possíveis para realizar o melhor tratamento possível, tendo assim um enfoque verdadeiramente global.

Os primeiros relatos sobre o uso de corrente elétrica como terapia são descritos em Roma e Grécia antigas para o tratamento de cefaléias, nevralgias e outras doenças , onde utilizavam as descargas elétricas do peixe elétrico.

William Guilbert foi quem escreveu a primeira obra científica relatando os benefícios da eletroterapia, modalidade está que vem se desenvolvendo através da história, paralelamente à física e à química.

Nos últimos anos uma nova modalidade eletroterapêutica vem sendo muito estudada e discutida entre os pesquisadores da área da saúde.

Essa modalidade consiste na utilização de correntes de baixa intensidade, muito menores do que as usadas usualmente, são correntes que ficam abaixo de 1000 microamperes , sendo assim subsensoriais .

Na realidade alguns estudos preliminares iniciaram em 1668, com a aplicação de lâminas de ouro sobre feridas de varíola; em 1947 , a aplicação de lâmina de ouro na cura da perfuração timpânica ; e 1964, foi relatado a utilização da lâmina de ouro na melhora da úlcera de pele isquêmica em diabetes. Apesar dos mecanismos de ação não estarem claros, haviam sugestivas evidências da influência eletrostática e /ou eletro18 • 05|2005 • F&T

química do ouro .

Já em 1968, Assimacopoulus publica três casos clínicos experimentais no tratamento de úlceras do pé devido a insuficiência venosa crônica, em pacientes voluntário , com a utilização da corrente contínua negativa de baixa intensidade.

Obteve como resultado, um denso tecido conectivo rico em fibras colágenas hialinizadas e dispostas em paralelo. As cicatrizes não apresentavam glândulas sudoríparas, sebáceas e folículo piloso.

Apesar dessas descobertas somente em 1982 que Cheng iniciou um trabalho que elucidaria o mecanismo de ação das microcorrentes. Cheng demonstrou o aumento da concentração de ATP, geração da síntese de proteína, transporte na membrana e outros efeitos a nível intracelular , decorrentes da aplicação de microcorrente . Utilizou-se pele de rato preparada rigorosamente in vitro, dividindo-a em duas partes iguais, uma para o grupo controle e a outra para o grupo ex-

“ As cicatrizes não apresentavam glândulas sudoríparas, sebáceas e folículo piloso. “ perimental; utilizou-se também, de marcadores radioativos fisiológicos e aplicou no grupo experimental; uma corrente elétrica que variava entre um microamper a 30.000microamperes.

Os principais resultados observados pelo experimento demonstraram que na faixa de 10 microamperes a 1000 microamperes de estimulação elétrica, houve maior aumento de incorporação (em relação ao grupo controle) de glicina e ácido a aminoisobutírico na proteína da pele , ocorreu a intensidade de 500 microamperes. O transporte de aminoácido aumentava de trinta a quarenta por cento no intervalo de 100 a 500 microampere.

O aumento da síntese de proteína iniciava-se com aplicação na intensidade de dez microamperes e até aproximadamente 750 microamperes. Quando o estímulo excedia 1000 microamperes os valores retornavam aos níveis do grupo controle.

Estudou-se também o efeito latente e a influência da microcorrente no DNA, obtendo resultados negativos, ou seja , a microcorrente não proporcionou efeito latente , e não influenciou no metabolismo do DNA , pois a timidina não estava incorporada (CHENG, 1982).

Foi demonstrado por ALVAREZ et al. em 1983 , a biosíntese de colágeno dérmico e epidérmico na espessura relativa da ferida , utilizando corrente contínua de 50 a 300 microamperes em porquinhos de yorkshire , que após lavagem com solução salina estéril eram anestesiados e então se produziam cerca de 150 ferimentos retangulares superficiais na região paravertebral e torácica . Os animais foram divididos em três grupos , um controle , um experimental e um placebo , sendo que este último não recebia corrente elétrica .

No grupo experimental, a intensidade da corrente decrescia linearmente a partir dos 300 microamperes até o 50 microamperes no final do período de tratamento de 24 horas. Os achados da capacidade de biosíntese do colágeno foram encontrados entre o quinto e o sétimo dia após o ferimento. O grupo tratado submetido a corrente contínua de baixa intensidade obteve um aumento significativo na produção de colágeno em relação aos demais grupos . No estudo da microflora dos ferimentos, não ocorreram diferenças significativa comparando-se os três grupos.

A aceleração da cura de feridas foi verificado em protocolo clínico em 1985, por Carley & Wainapel que estudaram os efeitos da corrente contínua de baixa intensidade em 30 pacientes hospitalizados , selecionados de acordo com a idade , diagnóstico , localização e etiologia da ferida.

Utilizaram pacientes com úlceras patológicas localizadas em regiões abaixo do joelho ou na área sacral, um grupo recebeu tratamento convencional (controle) e o outro grupo, tratamento com mi crocorrente(experimental).Os pacientes do grupo tratado com microcorrente mostraram 1,5 a 2,5 vezes maior velocidade de cicatrização em relação ao par controle os quais foram observados na terceira , quarta e quinta semanas do tratamento.

Recentemente, as pesquisas na área de microcorrente têm - se direcionados aos efeitos em neoplasias de pele , onde aplica-se a estimulação associada a quimioterapia e a imunoterapia.

Em 1992, SERSA et. al estudaram os efeitos anti-tumorais da estimulação elétrica associada a interleucina-2.Realizando-se em dois modelos de tumores , fibrosarcoma SA-1 e melanoma B16. Utilizaram-se de três cátodos subcutâneo inseridos diretamente no tumor e dois anôdos subcutâneos ao redor do tumor.

Após a eletroterapia verificou-se significante redução na ação de crescimento do tumor, este fato também está relacionado a intensidade de microcorrente utilizada ( 400,600,1400 e 1800 microamperes). O melanoma B16 possuía maior sensibilidade em relação aofibrosarcoma SA-1.

Em conseqüência ao aumento do efeito antitu-

moral foi realizado a combinação do tratamento com interleucina. Quando ambas as terapias foram associadas uma significante demora no crescimento do tumor a alta taxa de curabilidade foram encontradas. Os resultados da eletroterapia mostraram efeitos na terapêutica antitumoral, os quais podem ser potencializados quando associados com a terapia de interleucina-2 (SERSA, 1992).

Em 1993, o mesmo autor estudou a potencialização da bleumocina antitumoral associado a eletroterapia. Onde aplicou em ratas com fibrosarcoma SA-1 250 microgramas de bleomicina relacionado com 600 microamperes de corrente contínua por 60 minutos. O efeito antitumoral do simples tratamento com bleumicina era moderado, mas significante com eletroterapia. Tratamento combinado com bleomicina seguido de eletroterapia era mais eficaz que cada tratamento independente. A diminuição do crescimento do tumor no tratamento combinado era melhor em relação ao tratamento simples. O estudo demonstrou que o tratamento de bleomicina associada com eletroterapia , potencializa o efeito da bleomicina (SERSA, 1993).

Iniciou-se em 1994, por PLENISCAR et al. estudos preliminares em cinco pacientes com metástase ou lesões cutâneas de melanoma primário, aplicando corrente contínua de baixa intensidade, ao nível de 1000 microamperes por 30 minutos.

Após 12 aplicações, observou-se regressão do tumor em todas lesões cutâneas do melanoma; entretanto quatro foram classificados como resposta parcial. Este estudo mostrou que, a aplicação local de eletroterapia com corrente contínua de baixa intensidade e polaridade negativa , é um tratamento efetivo na redução da massa tumoral em lesões cutâneas de melanoma humano , e podendo ser fator importante na diminuição da disseminação metástica do melanoma (PLENISCAR,1994).

Há relatos de aplicação de microcorrentes , em 28 pacientes com fratura de tíbia utilizando aparelho de Hoffmann. A estimulação elétrica usada foi de corrente contínua assimétrica de baixo pulso, com intensidade de 40 microamperes e freqüência de um herts . O resultado obtido foi auxílio na aceleração da consolidação óssea (JORGENSEN,1977).

Em experimentos laboratoriais, utilizando o cérebro e cordão espinhal de 44 Lampreia Petromyzon Marinus , foi medida a intensidade de corrente após secção da medula. A corrente elétrica na superfície da porção proximal da medula espinhal isolada e transseccionada da lampreia foi medida com uma sonda de vibração extracelular. Assim, logo após a transsecção a corrente era por volta de 0,5 miliamper por centímetro quadrado, entre a superfície de corte da medula espinhal. Esta corrente caia por volta de um quarto de seu valor inicial dentro de uma hora, e dentro dos dias seguintes ela declinou para aproximadamente 100 microamperes por

centímetro quadrado indo para quatro microamperes. Eles então permaneceram constantes ao longo dos seis dias de transsecção quando as medidas foram finalizadas. O modelo de corrente de entrada incluía pico substancial oposto as terminações dos axônios gigantes.

Respostas da mudanças de concentração iônica do meio indicavam que cerca da metade da corrente de injúria consistia de sódio e o restante poderia consistir de cálcio. A medida de influxo de íons, o qual aumentava acima para valores Columbs por centímetro quadrado em poucos dias deve alterar a composição iônica a poucos milímetros do tecido neural terminal. Isto pode ser importante na resposta degenerativa e regenerativa dos neurônios para a axotomia (BORGENS, 1979).

A ação da microcorrente utilizando a modalidade interferencial pode interferir nos efeitos eletrofisiológicos do organismo humano.

A conformação da onda interferencial é produzida por uma sobreposição de duas ou mais ondas senoidais , com freqüências e amplitudes diferentes , obtendo-se uma onda de amplitude e freqüência modulares. Este fenômeno ocorre entre o cruzamento diagonal dos quatro eletrodos.

Devido a propriedade eletrofisiológica da onda de amplitude e freqüência modulada que dificulta a acomodação das fibras nervosas; e proporciona o recrutamento assincrônico das unidades motoras evitando assim o efeito acomodação. A atuação desta modalidade de microcorrente pode ser observada na formação do calo ósseo, tratamento de doenças do trato urogenital, e controle da dor.

(NELSON, 1991).

Após vários trabalhos sobre as correntes subsensoriais em patologias ortopédicas para acelerar o processo curativo, alguns pesquisadores começaram a observar a redução do processo doloroso após aplicações de microcorrente..

Segundo Becker tecidos onde se estalaram processos inflamatórios traumáticos ou crônicos, possuem um limiar eletrofisiológico diferente do tecido não lesado , e essa diferencia de potencial elétrico que leva ao SNC a mensagem que o tecido está lesado .

Estudos realizados por pesquisadores contemporâneos demonstram que o trauma afeta o potencial elétrico das células do tecido lesado. Assim as microcorrentes percorrem até essas células afetadas, pois a eletricidade se transfere por locais onde a resistência está diminuída, essas correntes micro-elétricas restauram o estado fisiológico das células lesadas , induzindo e acelerando o processo curativo, e fazendo com que o Sistema Nervoso Central diminua a mensagem dolorosa para o local induzido por essas correntes (Becker 1991).

As correntes de baixa intensidade podem assim ser de grande auxílio para o fisioterapeuta, funcionando como um catalisador nas reações químicas celulares, acelerando o processo de reparação celular através do aumento da geração

de ATP, levando a uma resposta de aumento da síntese protéica podendo assim ser utilizada em qualquer tipo de tratamento onde o objetivo seja a reparação tecidual.

Autores: Alexandre Ribeiro Alcaide; Fernando Souza Almeida; Alexandre Marin Cossials Bibliografia 1. Alcaide,L.A.Terapia por microcorrentes elétricas no processo àlgicos ortopédicos,traumáticos e reumatológicos.São Paulo:UNIABC,1997 2. Alvarez,O.M.The realing of superficial skin wouds is stimulated by external eletric current.

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artigos | eletroestimulação da espasticidade

AVE por

|

Andréia Peluso e Fabíola Lima

A

espasticidade é uma alteração motora caracterizada por uma hiperatividade do reflexo miotático, diretamente relacionada à velocidade de estiramento do músculo e secundária à lesão do neurônio motor superior. Essa alteração decorre principalmente do Acidente Vascular Encefálico, que atualmente é a primeira causa de incapacitação funcional no mundo ocidental. Dessa forma, vê-se a necessidade de se adquirir cada vez mais conhecimentos acerca deste assunto, buscando subsídios para a utilização de recursos que minimizem os efeitos da espasticidade. Partindo desse pressuposto, a eletroestimulação surge como uma proposta de tratamento fisioterapêutico efetivo, na medida em que é baseada no mecanismo da inibição recíproca. O presente trabalho visa investigar através da literatura os efeitos da eletroestimulação sobre a espasticidade. A pesquisa bibliográfica caracterizou-se em exploratória e descritiva, cuja abordagem consistiu no método dedutivo. Através desse trabalho, pode-se sugerir que a eletroestimulação é viável para o tratamento da espasticidade quando associada a outras modalidades terapêuticas.

Introdução.

Antigamente, o “rótulo diagnóstico” de Acidente Vascular Encefálico (AVE) implicava para a maioria dos médicos uma situação altamente desfavorável, da qual a saída inevitável era a morte ou seqüelas severas.

No entanto, a partir de um melhor conhecimento da doença e adequação de métodos de tratamento, dentre os quais destacam-se os estudos dos fatores de risco e a imediata profilaxia do AVE, esta situação se modificou. De um modo geral, o prognóstico nos AVE’s depende de três fatores básicos, como condições prévias, gravidade do AVE e adequação do tratamento empregado.

Uma vez diagnosticada a presença da espasticidade, que consiste em uma das principais seqüelas decorrentes do AVE, tem-se como proposta terapêutica a eletroestimulação, baseando-se no acionamento do mecanismo de inibição recíproca, que está alterado na mesma.

Acidente Vascular Encefálico (AVE).

Acidente Vascular Encefálico (AVE) é conceituado como um súbito comprometimento da função cerebral causado por várias alterações histopatológicas envolvendo um ou vários vasos sanguíneos intra ou extracranianos 1.

O paciente com AVE apresenta-se ao fisioterapeuta com um conjunto de problemas físicos, psicológicos e sociais, sendo o seu iní20 • 05|2005 • F&T

cio súbito, com déficit máximo no início, de modo que o choque para o paciente e seus familiares pode ser devastador. A prevalência é de aproximadamente 2 em 1000, com óbito nas três primeiras semanas em 30% dos casos, recuperação total em 30% e incapacidade residual em 40% 2.

Os problemas residuais após um AVE variam grandemente dependendo de numerosos fatores tais como a causa do AVE, a área do Sistema Nervoso Central (SNC) que sofreu a perda de suprimento sanguíneo, a extensão da lesão e as funções da área lesada 3,4.

Dentre as principais conseqüências geradas pelo AVE estão as alterações na função motora (distúrbios do tônus, presença de reações associadas, perda do mecanismo de controle postural), alterações da função sensorial, perceptiva e da comunicação 5.

Após a ocorrência do AVE com hemiplegia, instala-se um quadro de baixo tônus ou flacidez, podendo variar desde um pequeno intervalo até um período de semanas ou

“ O estiramento súbito de um músculo periférico dá origem a uma contração reflexa desse músculo, caracterizando assim, o reflexo de estiramento ou miotático meses. Este estado é freqüentemente acompanhado pelo retorno da função muscular e aumento do tônus, cuja velocidade de regressão depende da localização e gravidade da lesão. Este aumento do tônus caracteriza a espasticidade, a qual se inicia principalmente a partir do ombro, cintura pélvica e tronco 5,6.

Espasticidade.

A espasticidade é uma alteração motora caracterizada por uma hiperatividade do reflexo miotático, diretamente relacionada à velocidade de estiramento do músculo, secundária à lesão do neurônio motor superior, tendo como causa principal, um desequilíbrio na modulação dos neurônios motores alfa e gama 7,8. O estiramento súbito de um músculo periférico dá origem a uma contração reflexa desse músculo, caracterizando assim, o reflexo de estiramento ou miotático 9.

Para que ocorra um determinado movimento voluntário, a ativação do motoneurônio

alfa por meio das fibras corticoespinhais, não é única, mas sim, destinada ao músculo que se deseja contrair, e ao seu antagonista, ativando o primeiro e desativando o segundo.

Esse mecanismo é denominado inibição recíproca 10.

Os mecanismos que geram a espasticidade ainda não são totalmente conhecidos, mas um deles pode ser entendido basicamente por uma diminuição da inibição pré-sináptica dos motoneurônios alfa, onde os neurônios internunciais que exercem uma inibição pré-sináptica sobre as fibras aferentes (contração lenta) estariam insuficientemente ativados, devido ao desajuste supra-espinhal. Com isso, a hiperatividade dos motoneurônios alfa, ou seja, as fibras que não estariam submetidas à inibição pré-sináptica normal, mediante os estímulos originados pelo estiramento muscular, originariam uma descarga exagerada dos motoneurônios alfa. Os neurônios internunciais inibitórios são responsáveis também pelo mecanismo de inibição recíproca, que está alterado na espasticidade, gerando co-contração agonista-antagonista com o consequente enrijecimento e lentidão de movimento no membro espástico 12. A hipertonia espástica é caracterizada por: 5 Aumento da resistência do músculo ao estiramento, diretamente proporcional à velocidade do mesmo; 6 Diminuição da resistência muscular após um certo grau de estiramento, mais conhecido como “sinal do canivete”, devido à estimulação das fibras aferentes do tipo II do fuso muscular durante o estiramento muscular prolongado; 7 Distribuição desigual no território muscular afetado, diferenciando-se da rigidez, onde nesta, a hipertonia ocorre tanto na musculatura agonista como na antagonista 13.

Uma vez estabelecida a espasticidade, esta complica o tratamento e a reabilitação do paciente, pois pode levar a dificuldades funcionais, contraturas musculares e deformidades articulares, dificultando inicialmente o posicionamento confortável do indivíduo e prejudicando as suas atividades de vida diária como alimentação, locomoção, transferência e cuidados de higiene 16,8.

Nos pacientes hemiplégicos, a hipertonia predomina nos músculos antigravitacionais, resultando no padrão flexor do membro superior e no padrão extensor do membro inferior, tendo como conseqüência, a restrição dos movimentos e postura estática dos membros 14,9,5,17. Este quadro ocorre principalmente nos casos de AVE no adulto 15.

No membro superior, a espasticidade é forte geralmente nos retradores da escápula, adu-

tores, depressores e rotadores internos do ombro, flexores do cotovelo e pronadores do antebraço e flexores do punho e dedos. No pescoço e tronco, pode haver flexão lateral para o lado hemiplégico. No membro inferior, estão espásticos os retradores pélvicos, adutores e rotadores internos do quadril, extensores do quadril e joelho, flexores plantares, supinadores e flexores dos dedos 5.

O diagnóstico da espasticidade é basicamente clínico, onde a avaliação clínica irá revelar os padrões alterados e anormais, determinando as manifestações presentes, quais grupos musculares estão envolvidos e até que ponto essas manifestações são prejudiciais, observando também as funções comprometidas pela hipertonia, incluindo transferências, marcha e cuidados pessoais.

Na avaliação clínica do paciente espástico, deve-se sempre começar com um roteiro de anamnese global e finalizar com uma história funcional detalhada, visando colher informações sobre como a espasticidade interfere na rotina diária do paciente e suas expectativas quanto ao tratamento 9.

A Escala Modificada de Ashworth (EMA) é atualmente, a mais amplamente utilizada na avaliação subjetiva da espasticidade em diversas articulações da seguinte forma 18,19.

Grau 0: sem aumento no tônus muscular; Grau 1: leve aumento no tônus muscular, manifestado por uma fisgada e relaxamento ou por uma resistência mínima no final do arco de movimento (ADM), quando a parte afetada é movida em flexão ou extensão, abdução ou adução, entre outros.

Grau 1+: leve aumento de tônus muscular, manifestado por uma fisgada seguida de mínima resistência através do restante (menos da metade) da ADM. Grau 2: aumento mais acentuado no tônus muscular através da maior parte da ADM, mas as partes afetadas se movem com facilidade.

Grau 3: aumento considerável no tônus muscular, o movimento passivo é difícil.

Grau 4: a parte afetada está rígida em flexão ou extensão, abdução ou adução, etc.

O tratamento da espasticidade através de recursos fisioterapêuticos não deve ser limitado a um número de sessões, e sim, baseado em evidências objetivas da evolução da capacidade funcional do paciente, com a utilização das modalidades terapêuticas inseridas dentro de um programa com metas e objetivos previamente definidos, uma vez que não existe um tratamento para cura definitiva da lesão.

O tratamento é multifatorial visando a diminuição da incapacidade, devendo estar inserido dentro de um programa de reabilitação.

Existem várias formas de terapia física eficaz aplicada para o controle da espasticidade, entre elas estão a crioterapia, o calor, a cinesioterapia, mecanoterapia, o uso de órteses, o Biofeedback, a Estimulação Elétrica Funcional (EEF), a Estimulação Elétrica

Nervosa Transcutânea (TENS) Convencional, a terapia ocupacional, a hidroterapia e a equoterapia19.

Estimulação Elétrica Neuromuscular.

A estimulação elétrica (EE) é uma das ferramentas que auxiliam o fisioterapeuta na resolução de problemas que impeçam a função de um indivíduo, devendo ser associada a outras técnicas 20,21.

Baseado nas propriedades funcionais do complexo músculo/nervo e sua resposta à EENM, pode-se afirmar que os tecidos biológicos possuem partículas carregadas eletricamente (Na, K, Cl, entre outras), onde os íons em líquidos corporais são os meios condutores. Sendo assim, mediante a aplicação de um estímulo elétrico externo, ocorrem mudanças nos potenciais dos tecidos 22.

Um dos mecanismos envolvidos no processo de excitação/acoplamento das fibras musculares durante a EENM é o recrutamento seletivo, o qual determina as fibras em que a EENM irá atuar. A corrente elétrica irá estimular primeiramente as fibras de menor impedância (maior diâmetro), depois as fibras de maior impedância (menor diâmetro).

Em seguida, ocorrerá um recrutamento sincrônico, onde algumas unidades motoras do músculo “trabalham” enquanto outras “descansam”, a fim de se evitar a fadiga precoce.

Posteriormente, haverá a condução antidrômica, na qual o impulso nervoso é levado da periferia (músculo) para o centro (medula espinhal) 22.

O estado inicial do músculo, bem como o ponto máximo e o mínimo da escala de força interferem na taxa de ganho de força. Assim, o aumento da carga funcional relaciona-se diretamente com o aumento de força tanto no treinamento com EENM como no exercício voluntário. Mas, existem diferenças neurofisiológicas entre os tipos de contração desenvolvida no nível de recrutamento de fibras (tipo I e II), na forma de despolarização (sincrônica e assincrônica) e na freqüência de disparo, quando se compara à contração decorrente de uma EENM ou voluntária, respectivamente 23.

O princípio da inibição recíproca parece ser a razão neurofisiológica para a efetividade da EEF sobre o antagonista do músculo espástico, resultando assim, na diminuição do tônus 20. Outro mecanismo proposto para o controle da espasticidade é baseada na estimulação aplicada à inervação periférica em oposição ao músculo antagonista, onde as fibras do fuso muscular aferentes de grande diâmetro são excitadas 24. Existem mais duas hipóteses para o uso da EEF no controle da espasticidade, porém, ainda são imprevisíveis e necessitam de maior verificação para suas comprovações. A primeira é a aplicação da EEF sobre o músculo espástico, baseada na ativação antidrômica do axônio do motoneurônio alfa, desencadeando a propagação de potenciais de ação em

direção à medula espinhal e ativando interneurônios inibitórios (células de Renshaw), que inibem os motoneurônios alfa para o músculo espástico. A segunda é a associação da EEF no músculo antagonista e espástico alternadamente, a fim de se combinar os mecanismos neurofisiológicos de inibição sináptica do motoneurônio específico dos métodos respectivamente, obtendo-se resultados mais eficazes 20,24.

Na pesquisa realizada por Alfieri nos anos 80, foram estudados 96 pacientes hemiparéticos com espasticidade, onde os efeitos da eletroestimulação eram avaliados “clinicamente” pelo teste com a escala de Ashworth. O resultado obtido foi uma diminuição do tônus em 90% dos pacientes quando a eletroestimulação era feita no músculo antagonista ao espástico. Entretanto, os efeitos imediatos do tratamento diminuíam somente após uma hora, ressaltando a necessidade de uma quantidade variada de sessões para obtenção de efeitos mais duradouros 20, 24.

A técnica de Estimulação Elétrica Funcional (EEF) é uma forma de tratamento que utiliza corrente elétrica com a finalidade de produzir contração de músculos paralisados ou enfraquecidos decorrentes de lesão do neurônio motor superior. Baseia-se na produção de uma resposta sincrônica em todas as unidades motoras do músculo, iniciada pela despolarização do nervo motor27. É uma técnica que utiliza uma corrente bifásica, apolar, com curta duração de pulso e estimulação a nível motor 25.

A EEF pode ser utilizada na prática para o tratamento de hemiparesias e espasticidade decorrentes de PC, AVE, TCE e lesão medular; prevenção e correção de deformidades (ex.: escolioses); treino de atividades de vida diária (AVD’s); treino de marcha em paraparéticos; aumento de força de contração muscular; ganho de amplitude articular; tratamento de sub-luxação de ombro, desordens circulatórias decorrentes de imobilização prolongada, bem como em marcapassos cardíacos e até disfunções sexuais 14, 26.

O gerador de pulsos elétricos aplica uma série de “ocorestímulos de durações rerá pré-determinadas, seguidas por outum recruros com uma a p ro p r i a d a tamento sinfreqüêncrônico, onde cia de

algumas unidades motoras do músculo “trabalham” enquanto outras “descansam”, a fim de se evitar a fadiga precoce.“

www.novafisio.com.br • 05|2005 • 21

artigos | eletroestimulação da espasticidade repetição, denominados trens de pulsos, uma vez que não é possível a obtenção de um movimento funcional de um membro paralisado por um simples pulso elétrico.

Deve haver uma formulação dos trens de pulso a serem utilizados, podendo ser de forma retangular, com um período de repouso entre eles e de baixa freqüência para evitar a fadiga precoce 27. Os impulsos elétricos para a EEF são fornecidos por eletrodos de superfície, implantados cirurgicamente ou percutâneos. O estimulador elétrico possui uma interface com um computador que controla o ritmo e o início da estimulação, onde a intensidade do estímulo e a ordem de programação são pré-programadas para o indivíduo 28. Os eletrodos devem ter tamanho adequado em relação ao(s) músculo(s) a ser(em) ativado(s). Se esses forem muito grandes, a corrente pode espalhar-se para o grupo muscular antagonista, e se forem muito pequenos, poderá acarretar numa densidade de corrente acima do nível de tolerância do indivíduo, excedendo-a antes dos níveis desejados de contração a serem alcançados 24.

Os eletrodos de superfície da EENM devem ser colocados sobre o ponto motor. Estes devem ser fixados à pele por meio de fita adesiva, tendo como meio de acoplamento, o gel hidrossolúvel 23. Os meios de acoplamento, utilizados na superfície dos eletrodos de borracha, diminuem a impedância da pele para a passagem da corrente elétrica, além de garantir um maior conforto ao paciente. À medida que o tratamento é iniciado, a amplitude de estimulação deve ser gradualmente aumentada até que o limiar motor seja atingido e excedido, obtendo-se assim, a contração muscular e, conseqüentemente, o objetivo terapêutico 24. Para a efetividade do programa com a EENM é necessário que a espasticidade, que interfere na função, esteja limitada apenas a um ou dois grupos musculares 24. Demonstrou-se um protocolo para realização de atividades funcionais, onde a EEF aplicada no antagonista ao músculo espástico, é utilizada para o tratamento deste, de um paciente portador de AVE, segundo os seguintes parâmetros 25: - Amplitude: suficiente para produção de movimento articular; - Duração de Pulso: a mesma utilizada em um músculo com integridade preservada; - Freqüência: aproximadamente 30 Hz, a fim de evitar fadiga muscular precoce; - Ciclo on/off: tempo necessário para execução do movimento (contração/relaxamento) de aproximadamente 1:3/1:2; - Rampa de subida: de 3 a 4 segundos para não gerar disparo de estiramento muscular; - Colocação dos eletrodos: localizados no ponto motor.

Discussão.

A maior parte da literatura concorda que a espasticidade é o quadro clínico principal que ocorre na fase tardia do AVE. Ela con22 • 05|2005 • F&T

siste em uma alteração motora caracterizada por hiperatividade do reflexo miotático, diretamente relacionada à velocidade de estiramento do músculo, ocasionando por sua vez, aumento no tônus muscular, hiperreflexia, fraqueza muscular, padrões motores anormais, entre outros.

Atualmente, para o diagnóstico da espasticidade utiliza-se como recurso principal a Escala Modificada de Ashworth, que compara o grau de resistência do tônus muscular ao movimento passivo.

Para Baker (2003) a efetividade do tratamento da espasticidade pela eletroestimulação baseia-se no uso desta sobre o músculo antagonista ao espástico. Entretanto, Robinson (2001) afirma que seu uso é mais eficaz quando aplicada sobre o músculo espástico.

Porém, os dois autores são unânimes quanto à utilização combinada e alternada das duas técnicas. Os autores supracitados complementam que Alfieri, nos anos 80, ao realizar uma pesquisa para o controle da espasticidade em hemiparéticos espásticos observou que a eletroestimulação no músculo antagonista ao espástico promoveu uma redução no tônus muscular, quando avaliada pela EMA. Há unanimidade entre os autores ao afirmar que o uso da eletroestimulação para o tratamento da espasticidade decorrente do AVE apresenta maior eficácia quando aplicada sobre o ponto motor muscular, quando utilizado um número variado e contínuo de sessões, bem como se associada a outras técnicas fisioterapêuticas. Recomenda-se para o uso da eletroestimulação, a formulação dos trens de pulso, podendo ser de forma retangular, com um período de repouso entre eles e de baixa freqüência para evitar a fadiga precoce.

Conclusão.

A partir deste estudo pôde-se verificar que a aplicação da eletroestimulação aos programas de controle da espasticidade é a menos compreendida, mesmo após a realização de uma variedade de estudos, pois nenhum ajuste de características de eletroestimulação garantirá o sucesso com todos os pacientes devido a falta de um raciocínio neurofisiológico claro.

Sendo assim, sugere-se que sejam realizados novos estudos a fim de se esclarecer a efetividade da eletroestimulação no controle da espasticidade decorrente do AVE. Para isso, recomenda-se a aplicação de forma prática dos conhecimentos relatados nesta pesquisa, visando proporcionar uma melhor qualidade de vida aos pacientes seqüelados desta patologia.

Autoras.

Andréia Queiroga Lima Peluso*; Fabíola Mariana Rolim de Lima* *Graduada em Fisioterapia pela UNIPÊ – Centro Universitário de João Pessoa – PB; Pós-graduanda em Fisioterapia Neurofuncional pela UGF - Universidade Gama Filho – RJ

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artigos | mortalidade por queimadura

Aspectos Fisioterapêuticos por

|

Ana Cristina Marinho e Helder de Sá

O

bjetivou-se neste estudo analisar o índice de mortalidade por queimadura de terceiro grau no Hospital Regional de Urgência e Emergência de Campina Grande-PB (HRUECG-PB). A pesquisa foi do tipo descritiva, transversal, analítica e documental, cujo universo foi constituído de prontuários dos pacientes atendidos no Hospital supracitado no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2003. A amostra foi constituída pelos 11 óbitos dos pacientes atendidos no HRUECG-PB acometidos por queimadura de terceiro grau selecionados dentre os 600 prontuários existentes na ala de queimaddos do hospital.

Adotou-se como instrumento dois formulários.

Os resultados mostraram que maioria (54,5%) dos pacientes que foram a óbito por queimadura de terceiro grau eram do sexo masculino; 44,5% encontravam-se na faixa etária com mais de 55 anos, a maioria (63,6%) não procediam de Campina Grande-PB. Foram constatados cerca de 105 internamentos por queimaduras de terceiro grau e 11 óbitos, onde maioria foram causadas por fogo (72,7%). Diante destes resultados conclui-se que o papel do fiisoterapeuta na equipe multiprofissional tem a finalidade de promover, reabilitar e prevenir a saúde destes indivíduos acometidos por queimadura de terceiro grau, reduzindo o número de óbitos.

são de 65 – 75% de superfície corporal queimada, na maioria dos centros do mundo [2].

Diante disso, há preocupação em saber o índice de mortalidade por queimadura de terceiro grau no Hospital Regional de Urgência e Emergência de Campina Grande-PB (HRUECGPB).

Especificamente pretende traçar o perfil das características sócio-demográficas dos pacientes com queimaduras de terceiro grau; verificar as causas que determinam a mortalidade por queimaduras de terceiro grau; identificar e determinar o número de internamentos e de óbitos por queimaduras de terceiro grau no período estudado.

Considerando esta temática importante para a área de saúde, os resultados que serão obtidos neste estudo poderão servir como subsídios para os políticos em suas decisões sobre a problemática, como também para os acadêmicos e profissionais em suas pesquisas e práticas profissionais.

INTRODUÇÃO.

A queimadura é considerada um sério problema de saúde pública devido à apresentação de seqüelas de ordem física e psicológica. Este comprometimento é mais grave à medida que maior parte da superfície corporal é atingida. De acordo com a profundidade da queimadura, esta pode ser de primeiro grau, segundo grau e terceiro grau, sendo esta última considerada como mais grave por acometer a totalidade das camadas da pele e, em muitos casos, tecidos internos e ósseos.

Há 25 anos atrás, pessoas que tivessem sofrido queimaduras morriam. Hoje em dia, 12.000 pessoas morrem de queimaduras por ano, mais de 50.000 a 100.000 sobrevivem com lesões que requerem hospitalização [1].

A cada ano nos Estados Unidos, entre 5 e 2,5 milhões de indivíduos procuram atendimento médico por queimaduras, das quais 10.000 a 12.000 morrem. No Brasil, antes da 2a Guerra Mundial, a média de extensão de queimaduras estava associada a uma taxa de mortalidade de 50%, correspondendo a menos de 30% da superfície corporal. Atualmente, esta mesma taxa de 50% estaria associada à exten-

QUEIMADURAS.

De acordo com Tiboja (2003) as queimaduras resultam dos efeitos de uma lesão térmica sobre a pele e outros tecidos. Por meio da ação do calor ou frio sobre o revestimento cutâneo, com alterações secundárias a todo o organismo.

Atualmente, uma das maiores preocupações no âmbito da saúde no mundo é a lesão que ocorre como resultado direto da queimadura ou lesão térmica da pele, as quais são consideradas um dos principais problemas de saúde do mundo industrializado, e os Estados Unidos anualmente registram a maior incidência de lesões por queimadura no planeta. Dados de pesquisa de 1982 indicam que mais de 2 milhões se pessoas necessitam de atenção médica e que ocorreram 10.000 mortes relacionadas a lesões por queimaduras. Ademais, foi estimulado que há uma chance de 70% de um cidadão americano (EUA) ser queimado durante sua existência, de um modo suficientemente grave a ponto de exigir hospitalização [4].

A profundidade da queimadura é um sistema de classificação que descreve a aparência da queimadura pela lesão das várias cama-

“ Há 25 anos atrás, pessoas que tivessem sofrido queimaduras morriam. “

das da pele. O paciente com lesão por queimadura geralmente exibe mais do que um tipo de queimadura, sendo a classificação difícil de ser realizada.

As queimaduras de primeiro grau lesam a camada mais superficial do epitélio, produzindo eritema na pele, como numa queimadura do sol. Essa lesão irá cicatrizar rapidamente, geralmente uma semana ou menos.

Queimaduras de segundo grau com espessura parcial superficial apresentam-se com flictemas e eritemas com dor ao toque. A lesão é da derme e da epiderme, mas há destruição somente parcial. A regeneração é possível e a cicatrização espontânea ocorre cerca de duas semanas.

Queimaduras de segundo grau com espessura parcial profunda também aparecem flictemas e eritemas. No entanto, essa queimadura pode ter áreas que não tenham suprimento sanguíneo viável, apresentando-se pálidos e sem vida, mais característica de queimaduras de terceiro grau. Várias estruturas mantém-se intactas para promover a epitelização, que leva em torno de seis semanas, no entanto, pode ocorrer a cicatrização hipertrófica, onde as cicatrizes apresentam-se volumosas e aderentes, sendo esteticamente não aceitáveis.

Queimaduras de terceiro grau ou de espessura total apresentam-se brancas e sem vida, carbonizadas, cariáceas, quando comparadas com as categorias já mencionadas. As queimaduras de terceiro grau são insensíveis e não se decoram quando é aplicada uma pressão.

A derme e a epiderme são completamente destruídas. O tecido necrótico deve ser removido e a pele coberta com enxerto para que a cicatrização possa ocorrer. Uma reepitelização efetiva não é possível [4].

As queimaduras podem ser causadas por vários agentes, mas cada caso é resultado da exposição dos tecidos a um calor excessivo.

Os mais comuns são causados por eletricidade, chama, vapor, água fervente e por contato metal [5].

As queimaduras químicas são usualmente causadas por ácido sulfúrico ou ácido nítrico, e os álcalis como soda cáustica ou amônia anidra. Geralmente as lesões por álcalis são mais graves do que as causadas por ácidos, porque o álcali penetra rápido e mais profundamente. Gomes (1995) explica que a irrigação imediata com solução neutralizante é mandatória e seguida de lavagem com água abundante, por menos de 30 minutos. Queimaduras por álcalis vão requerer prolongadas neutralizawww.novafisio.com.br • 05|2005 • 23

ções. Lesões por álcalis nos olhos requerem pelo menos 08 horas de irrigação.

Segundo a American Burn Association, as queimaduras são bastante comuns, acometendo cerca de um milhão de pessoas por ano; levando a 45.000 hospitalizações em centros de emergência e centros especializados, com 4.500 mortes por ano (Lari, Ascarian, 2003).

Há uma incidência de pico em crianças com 1 a 5 anos de idade, devido primariamente às queimaduras por líquidos quentes. A causa primária das lesões por queimaduras em adolescentes e adultos se deve a acidentes com líquidos inflamáveis, e homens entre as idades de 17 a 30 anos apresentam a mais elevada incidência de lesões. Incêndios ocorrentes em casas e outras construções são responsáveis por menos de 5% das admissões hospitalares para lesões por queimadura, mas respondem por perto de 45% das mortes relacionadas a queimaduras neste país (EUA). A maioria destas mortes se deve à fumaça e a outras lesões por inalação [4].

A reabilitação do paciente queimado começa no momento em que o paciente chega ao hospital, sendo um processo sempre mutável, e que é modificado diariamente. As seções precedentes deste capítulo discutem as alterações e mudanças fisiopatológicas da pele ocorrentes na ferida por queimadura, e a oclusão desta ferida com diversos tipos de materiais de enxerto. Enquanto a pele está cicatrizando, é imperativo que a reabilitação do paciente ocorra concomitantemente. Com um trabalho duro e dedicação ao programa de reabilitação, o paciente queimado pode, certamente, retornar à vida produtiva. Para a maioria dos pacientes, a fase mais difícil da reabilitação ocorre depois que as feridas cicatrizam. Se o fisioterapeuta está ativamente envolvido no tratamento precoce e pode estabelecer um programa de movimentos em conjunção com o processo de cicatrização, a reabilitação, pós cicatrização, poderá ser muito menos traumática e mais bem sucedida [4].

Segundo Downie (1981), em pacientes que apresentam queimaduras extensas, os exercícios respiratórios constituem o primeiro tratamento dado. Muitos desses pacientes sofrem inalação de vapor, calor e veneno, e a mucosa do trato respiratório torna-se inflamada e edemaciada. Às vezes é necessário fazer traqueostomia, o que traz o perigo de uma infecção.

A aspiração deve ser realizada com o máximo cuidado possível, através de técnicas do não tocar. Quando o paciente estiver ventilado, o fisioterapeuta pode realizar vibrações enquanto o médico aplica o ambu.

Em relação à funcionalidade, é importante que o paciente seja submetido a terapia física precoce, constante e repetitiva, para diminuir o potencial de seqüela. Para esta atuação, a abordagem do paciente deve ser firme.

Se adolescente ou adulto, deve-se esclarecer a necessidade de mobilizar regiões dolorosas e 24 • 05|2005 • F&T

o porquê de não aguardarmos a cicatrização daqueles segmentos. Na abordagem da criança queimada, procura-se investir nos aspectos lúdicos do exercício e criar situações de escolha, para que esta, ao invés de coerção e tirania, sinta-se respeitada pelo fisioterapeuta.

MATERIAL E MÉTODOS.

A pesquisa foi desenvolvida na Ala de queimados que funciona nas dependências do Hospital Regional de Urgência e Emergência de Campina Grande-PB, no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2003.

“ Há uma incidência de pico em crianças com 1 a 5 anos de idade, devido primariamente às queimaduras por líquidos quentes. “ Legalizada sua execução, através do consentimento oficializado pelo Diretor do Hospital e da Direção Técnico Administartiva, foram iniciados os procedimentos para coleta dos dados, com base no registro de prontuário do serviço, a fim de analisar o índice de mortalidade por queimadura de terceiro grau no referido Hospital.

A investigação consistiu de um estudo transversal, descritivo e analítico, com procedimento qualiquantitativo. A população foi constituída pelos prontuários dos pacientes atendidos no HRUECG-PB no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2003 tendo como causa de óbito a queimadura de terceiro grau. O tipo de amostragem para este estudo foi aleatória simples, com população finita. Foram utilizados dois formulários: No primeiro foram coletados os dados obtidos nos prontuários, relacionados às características sócio-demográficas dos pacientes acometidos por queimadura de terceiro grau, e no segundo, foram captados os dados dos serviços, os quais foram transportados para planilhas e armazenados no programa software Excel distribuídos e analisados através de freqüências absolutas e relativas e apresentados sob forma de tabelas e figuras As Variáveis do estudo quanto as Características sócio-demográficas dos pacientes acometidos por queimadura de terceiro grau foram: Idade; Sexo; Procedência; Ocupação, e com relação aos Dados do serviço hospitalar as variáveis estudadas foraml Causas; Número de internamentos e Número de óbitos. E quanto a assistência levou-se em consideração o tratamento fisioterapêutico.

RESULTADOS E DISCUSSÕES.

Neste capítulo serão apresentadas e, simultaneamente analisados os dados desta

pesquisa na seguinte seqüência: características sócio-demográficas dos pacientes que foram a óbito por queimadura de terceiro grau e os dados assistenciais e hospitalares.

5.1. Características sócio-demográficas dos pacientes que foram a óbito por queimadura de terceiro grau no HRUECG-PB. Na tabela 1 são apresentadas as características sócio-demográficas dos pacientes que foram a óbito por queimadura de terceiro grau no HRUECG-PB, no período de jan de 2002 a dez de 2003.

TABELA 1. Distribuição percentual das características sócio-demográficas dos pacientes que foram a óbito por queimadura de terceiro grau no HRUECG-PB no período de jan de 2002 a dez de 2003.

Tabela 01.

VARIÁVEL FREQUENCIA IDADE <20 3 21-30 2 31-45 0,0 46-55 1 >55 5 SEXO Mas 6 Fem 5 OCUPAÇÃO Doméstica 3 Estudante 2 Agricultor 3 Aposentado 3 PROCEDÊNCIA C. Grande 4 Outros Municípios 7

PERCENTUAL 27,3% 18,1 % 0,0 9,1% 45,5% 54,5% 45,5% 27,3% 18,1% 27,3% 27,3% 36,4% 63,6%

Dentre os prontuários dos pacientes estudados (11), verificou-se que a maioria (54,5%) era do sexo masculino, prevalência semelhante (63,5%) foi encontrada nos estudos de Beraldo et al (1999) e de Knoplich (2004), onde 84% das vitimas eram homens (e cerca de 17% dos casos ocorreram no trabalho).

A faixa etária que predominou neste estudo foi mais de 55 anos (45,5%) e não foi encontrado pacientes com idade entre 30 e 45 anos. Num estudo realizado por Knoplich (2004), ele detectou dados contraditórios aos deste estudo, onde, entre os adultos, o grupo mais afetado (23%) foi os de idade entre 20 a 39 anos.

Quanto à procedência (63,6%) eram de outras cidades da Paraíba , e somente (36,4%) procediam de Campina Grande. Uma possível explicação para este fato reside na ausência de serviços para pacientes queimados no interior do estado, o que obriga estes doentes a deslocarem-se na busca de assistência em Campina Grande, tornando-a um pólo de referência para assistência em Saúde dos seus munícipes e de outros municípios.

artigos | mortalidade por queimadura No que diz respeito a ocupação, os dados foram homogêneos, ou seja, maioria eram domésticas, agricultores e aposentados, cada um respectivamente com 27,3%. Ryan e colaboradores, verificaram num estudo retrospectivo, que entre 1.665 pacientes, os de idade acima de 60 anos, foram mais acometidos e não sobreviveram.

Geralmente é nesta faixa etária que se enquandram parte dos aposentados que se queimam por incapacidade neuro-motoras próprias da idade. As domésticas, muitas vezes por distração, se acidentam na cozinha e talvez este fato explique uma incidência alta de queimaduras de terceiro grau que os levam ao óbitos, já os agicultores que passam o dia todo sob o sol e tem o mau hábito de praticar a “queimada” para limpar o terreno e, muitas vezes, para colher a cana-de-açúcar também são acometidos pela queimadura de terceiro grau.

5.2 Dados assistenciais e hospitalares Na Tabela 2 observa-se que foram realizadas cerca de 105 internamentos e 11 óbitos por queimaduras de terceiro grau no período de jan de 2002 a dezembro de 2003.

Tabela 2. Distribuição percentual dos internamentos registrados por queimadura de terceiro grau e os respectivos óbitos ocorridos no período de jan de 2002 a dez de 2003 no HRUECGPB. Tabela 02.

NÚMERO DE INTERNAMENTOS Ano Q. de 3º Grau Óbitos N % N % 2002 67 64,7 7 63,6 2003 38 35,3 4 36,4 Total 105 100,00 11 100,00

Observa-se na Tabela 2 que maioria (64,7%) dos internamentos e dos óbitos (63,6%) por queimadura de terceiro grau ocorreram no ano de 2002. No total o índice percentual de óbitos em relação aos de internamentos ficou em cerca de 10,4%. Os números deste estudo com relação aos óbitos já passam dos 10%. Talvez este índice seja explicado pelo fato de ser uma queimadura grave e de difícil recuperação.

O Quadro 1 mostra as principais causas de óbito por queimadura de terceiro grau no HRUECG-PB. Quadro 1. Distribuição percentual das principais causas de óbitos por queimadura de terceiro grau no HRUECG-PB. Tabela 03.

CAUSA fogo Água quente café choque total

n 08 1 1 1 11

% 72,7 9,1 9,1 9,1 100,00

De acordo com o Quadro 1 observa-se que a principal causa de mortalidade por queimadura de terceiro grau foi o fogo.

Num estudo realizado por Hertog e colaboradores (2000) foram encontrados dados semelhantes, ou seja, a maioria dos óbitos foram causados por queimaduras pelo fogo ou pelo calor.

Já Munnoch e colaboradores (2000), atenderam, na Inglaterra, em um ano 319 pessoas que tiveram queimaduras em geral causadas por substância química (23%), seguidas pelo fogo (14%) e líquido quente (14%).

Com relação a Equipe Multiprofissional, a Ala de Queimados do HRUECG-PB conta com uma equipe composta por corpo de enfermagem, médicos, nutricionistas, cirurgião geral e plástico, psicólogos, assistentes sociais e fisioterapeutas, onde o trabalho do Fisioterapeuta se restringe a terapêutica motora e respiratória, dando ênfase a prevenção de complicações pulmonares entre outras já instaladas.

As sequelas motoras como a cicatrização das contraturas por má postura adotadas no leito onde o paciente tenta escolher uma postura que melhor lhe agrada, facilitando dessa forma a instalação de posturas viciosas, as quais levam o paciente a adquirir aderências e contraturas musculares. Neste sentido, o trabalho do fisioterapeuta é imprescíndivel, desde que seja executado nas primeiras horas de internação do paciente, visando minimizar sintomaotologia como também diminuir o risco de óbito, visto que a queimadura de terceiro grau é o tipo mais grave dentre a classificação das queimaduras, e caso o paciente não receba tratamento adequado a tendência é piorar o quadro levando ao óbito.

CONCLUSÕES. Com os resultados desta pesquisa foi possível concluir: Quanto as características sócio demográficas dos pacientes atendidos: -Maioria (54,5%) dos pacientes que foram a óbito por queimadura de terceiro grau eram do sexo masculino; 44,5% encontravam-se na faixa etária com mais de 55 anos, a maioria (63,6%) não procediam de Campina Grande-PB. Os dados foram homogêneos quanto a ocupação, ou seja, 27,3% eram aposentados, agricultores e domésticas.

Quanto aos dados assistenciais e hospitalares: -Foram constatados cerca de 105 internamentos por queimaduras de terceiro grau e 11 óbitos, onde maioria foram causadas por fogo (72,7%).

Quanto assistência Fisioterapêutica -O trabalho do fisioterapeuta é imprescíndivel, desde que seja executado nas primeiras horas de internação do paciente, visando minimizar sintomatologia como também diminuir o risco de óbito.

AUTORES. ANA CRISTINA DA NÓBREGA MARINHO Fisioterapeuta do Hospital Regional de Urgência e Emergência de Campina Grande-PB Professora Visitante da Universidade Estadual da Paraíba Doutoranda em Ciências da Saúde pela UFRN HELDER VAGNER OLIVEIRA DE SÁ Graduado em Fisioterapia Fisioterapeuta do Hospital Regional de Urgência e Emergência de Campina Grande-PB Pós-Graduando em Fisioterapia Traumato-Ortopédia pela Universidade Gama Filho-RJ REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. - SULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia. Tratamento, Procedimento e Avaliação. São Paulo: Manole, 1983.

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artigos | Luxação, cotovelo, encurtamento, aderências.

Luxação de cotovelo por

I

|

Fernanda Testoni

NTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTE COM LUXAÇÃO POSTERIOR DE COTOVELO. RELATO DE CASO

Introdução.

O cotovelo é um conjunto articular que continua a fisiologia do ombro4 .É um encaixe articular complexo, cuja função é a de facilitar a colocação da mão no espaço. Ele permite a flexo-extensão e a prono-supinação do antebraço. É composto por três ossos – o úmero, o rádio e a ulna – e três articulações – ulnoumeral, radioumeral e a menos importante a radioulnar proximal10 .

Sendo que a articulação ulnoumeral, que se localiza entre a tróclea e a incisura troclear é uma típica junção uniaxial, feita para flexão e extensão. E a articulação radioumeral, que se localiza entre o capitelo e a cabeça do rádio é biaxial, ou seja, pode rodar em dois eixos. Já a articulação rádio-ulnar proximal, é uma articulação sinovial que compreende movimentos de rotação do rádio sobre a incisura radial da ulna nos movimentos de supinação e pronação21 .

O cotovelo é apoiado por estruturas estáticas e dinâmicas. As estruturas estáticas incluem a cápsula fibrosa, os ligamentos colaterais e as estruturas ósseas. Enquanto que as estruturas de apoio dinâmico incluem os músculos que atravessam a articulação8 .

A cápsula de articulação é composta pelos ligamentos anteriores e posteriores do cotovelo. Em ambos os lados é reforçada pelos ligamentos colaterais cubital e radial, evitando a hiperflexão e extensão do cotovelo. O ligamento anular circunda a cabeça do rádio, com a finalidade de manter a estabilidade do mesmo6 .

Na extensão do cotovelo a cápsula é tensa na frente e, sobretudo, dos lados. É frouxa atrás para permitir uma grande amplitude aos movimentos de flexão5 .

São esses potentes ligamentos que impedem o movimento lateral do cotovelo5 .

Os ossos do cotovelo são fixados na articulação pela própria cápsula articular, reforçado lateralmente pelo ligamento colateral radial que fixa a porção distal do úmero à porção proximal da ulna e à porção proximal do rádio e, o ligamento anular que fixa e dá suporte aos movimentos de rotação do rádio. Medialmente, este suporte e feito pelo ligamento colateral ulnar ligando a porção proximal da ulna à porção distal do úmero2.

Os principais músculos que flexionam o cotovelo são o braquial, bíceps braquial e braquiorradial. O pronador redondo e os extensores radiais longo e curto do carpo possuem menos alavancagem e são de menor tamanho. Os extensores são representados pelo tríceps braquial e o ancôneo. Os músculos da supinação mais importantes são o bíceps braquial e o supinador. O abdutor longo polegar, extensor curto polegar e extensor indicador apenas auxiliam. Já os da pronação são o pronador redondo, pronador quadrado e flexor radial carpo, palmar longo e extensor radial longo carpo também auxiliam18 A extensão é principalmente limitada pela im26 • 05|2005 • F&T

pactação do processo do olecrano com a fossa olecraniana e em menor grau pela cápsula anterior e pela musculatura flexora da articulação.

Já a flexão é limitada pelo contato e compressão dos tecidos moles, da superfície anterior do braço e antebraço e em menor grau pela cápsula posterior e pela musculatura extensora8 .

A amplitude de movimento de flexão do cotovelo é em média de 145º, com uma variação normal de 120º à 160º. Na extensão ocorre o contato do processo do olecrano da ulna com a fossa olecraniana do úmero, portanto o movimento médio de extensão é de 0º . Convencionalmente, a amplitude de movimento da articulação radioulnar é considerada como sendo 90º para supinação e 90º para pronação contados a partir da posição intermédia do antebraço18.

Uma luxação é uma ruptura completa de uma articulação, de tal modo que as superfícies articulares não estão mais em contato15 .

Ela é classificada pela posição do segmento do antebraço. A posterior é a mais comum; a variante anterior é extremamente rara. Uma luxação divergente corresponde ao deslocamento em conjunto com separação do rádio proximal da ulna13 .

A luxação posterior do cotovelo é um tipo relativamente comum, ficando atrás apenas da luxação do ombro. Adultos jovens com idades entre os 25 e 35 anos são os mais freqüentemente afetados, e as atividades esportivas são responsáveis por praticamente 50% dessas lesões19 .

Existem dois mecanismos possíveis de luxação posterior de cotovelo: uma queda sob a mão com o cotovelo discretamente flexionado ou, alternativamente, uma hiperextensão acentuada do cotovelo. A extremidade distal do úmero é dirigida para frente através da cápsula anterior, enquanto que o rádio e a ulna se deslocam posteriormente17 .

Dado o valgismo fisiológico do cotovelo é freqüente que nas quedas sobre a mão com o cotovelo estendido as estruturas de contensão internas sejam forçadas em valgo, o que pode levar a uma fratura da cabeça do rádio13 .

Então, associado a luxação podemos ter uma fratura, mas a própria luxação e as lesões dos tecidos moles que acompanham o deslocamento são mais importantes6.

O tratamento imediato após a luxação é a redução desse deslocamento, que é conseguido aplicando-se tração ao cotovelo flexionado através do antebraço, que é a esse tempo trazido para diante. O cotovelo reduzido, é então flexionado mais que um ângulo reto para reduzir a tensão sob as partes moles anteriores rompidas17.

Após feita a redução o membro fica imobilizado com uma tala de gesso posterior com cotovelo em aproximadamente 90º , por cerca de três semanas. Prefere-se a tala porque a tumefação dentro do aparelho gessado pode causar compressão dos vasos20. Uma das complicações mais freqüentes pós luxação é a rigidez articular que é causada pelas aderências intra-articulares e peri-articulares. A articulação do cotovelo enrijece com facilidade e freqüentemente sofrem

limitação permanente1.

A rigidez articular temporária é uma seqüela prevista em qualquer articulação que tenha sido imobilizada. Podem-se desenvolver aderências entre a cápsula fibrosa e os ligamentos, bem como entre estas estruturas e os músculos e tendões próximos, prejudicando o deslizamento normal entre essas estruturas. Esta é a chamada aderência peri-articular17.

Ocorre em conseqüência da própria lesão e da imobilização prolongada. O líquido edemacial se coleta nos tecidos, unindo as fibras individuais do conjuntivo, acarretando em perda da flexibilidade dos tecidos peri-articulares1.

As aderências intra-articulares nas luxações estão associadas com a hemartrose e subseqüente deposição de fibrina sobre a membrana sinovial e a cartilagem articular, que levam à firmes aderências dentro da articulação17.

Embora a hemartrose possa ser reabsorvida completamente sem causar efeitos nocivos, pode ainda deixar resíduos ou fibrina que mais tarde se organizam em aderências fibrosas entre as pregas opostas da membrana sinovial1.

Este relato tem como objetivo descrever um paciente com luxação psoterior de cotovelo, suas manifestações clínicas bem como o resultado do tratamento conservador aplicado à este.

Descrição do caso e Intervenção Clínica.

No dia 25/02/03, O.E., sexo masculino, 35 anos, fiscal da Infraero, foi encaminhado à Clínica Escola da Univali para uma avaliação e tratamento fisioterapêutico.

Tendo como diagnóstico médico: luxação posterior de cotovelo direito. Segundo relato do paciente, no dia 21/02/03 sofreu uma queda durante uma partida de futebol e apoio o peso em cima da mão direita. Foi levado ao hospital onde foi realizada redução fechada e imobilização com tala gessada por 15 dias, fez uso de antiinflamatório. Não houve complicação nervosa.

Ao exame físico, o paciente apresentou dor e edema em cotovelo D, com dificuldade em realizar a extensão.

A goniometria foi realizada bilateralmente para os movimentos de flexão/extensão e abdução/ adução do ombro e flexão/extensão do cotovelo. Observou-se diminuição da amplitude de movimento em flexão e extensão do cotovelo.

Os demais movimentos apresentaram-se dentro da amplitude fisiológica.

O teste de força muscular foi realizado por grupo muscular. Tivemos como resultado: Grau 4 para extensores e Grau 5 para flexores (escala de graduação de Kendall).

No teste de retração muscular observou-se retração dos flexores e extensores do punho, pois paciente referia dor em região de epicôndilo medial e lateral.

A partir dos dados obtidos na avaliação, foi possível traçar os seguintes objetivos e condutas de tratamento: Objetivos.

- Reduzir o edema em cotovelo D; - Proporcionar analgesia; - Diminuir processo inflamatório; - Aumentar a ADM; - Promover melhora da flexibilidade dos músculos flexores e extensores; - Aumentar a força muscular do músculo acometido; - Diminuir às aderências; - Estimular propriocepção e correção postural.

Condutas.

- Crioterapia; - Eletroterapia (Ultra som pulsado); - Mobilização ativa e passiva do cotovelo em flexão e em extensão; - Tração de cotovelo; - Exercícios de alongamento; - Exercícios de fortalecimento muscular; - Eletrotermoterapia (turbilhão); - Massagem transversa profunda; - Exercícios proprioceptivos para correção postural.

Com a utilização da crioterapia pode-se proporcionar analgesia pelo aumento no limiar das fibras de condução nervosa, dificultando a despolarização da membrana e, assim o acesso a suas vias de condução, diminuindo a dor. Ocorre vasoconstrição, diminui o fluxo e levando a uma diminuição associada do aporte metabólico, viscosidade, permeabilidade celular e consumo de oxigênio, permitindo a manutenção de células sanguíneas sem sua morte e obtendo a melhora do estado inflamatório local16.

O uso do Ultra som melhora a qualidade da cicatriz e do tecido fibroso em excesso, relata-se melhora na contratura muscular e proporciona melhora em cicatrizes doloridas14.

O movimento precoce do cotovelo após redução é essencial para ajudar a prevenir a fibrose, proporcionar nutrição à cartilagem articular e dar início a um estresse controlado. Esse estresse ajudará a alinhar as fibras colágenas, proporcionando uma cicatriz flexível e resistente capaz de promover o retorno da mecânica articular normal. A mobilização ajuda a restaurar a artrocinemática normal3.

Quando existe uma limitação, os músculos podem ser alongados com um procedimento de contração-relaxamento. A articulação é posicionada na barreira do movimento, que é fornecida pelo músculo encurtado, e o paciente é orientado a contrair o músculo a ser tratado contra a força inflexível do terapeuta. Esta contração é mantida por 5 à 10 segundos, em seguida o paciente relaxa. Após o relaxamento, a articulação é novamente movimentada. Necessita-se geralmente de uma série de 5 à 10 procedimentos8.

Técnicas de tração e oscilações podem inibir a dor e mover o líquido sinovial para nutrir a articulação envolvida, facilitando no ganho da amplitude de movimento11.

Os exercícios isométricos para fortalecimento são realizados através do esforço contra um objeto imóvel ou mantendo-se uma carga numa posição estática. Os isotônicos, envolvem movimentos com uma carga constante ao longo do arco de movimento articular12.

A hidroterapia pelo turbilhonamento associada à movimentação ativa e passiva proporciona relaxamento muscular, inativação dos pontos dolorosos, facilita o tratamento por exercícios9.

A fricção profunda é uma das técnicas de massagem mais precisas, já que atua em zonas muito pequenas, sendo melhores os resultados. Este tipo de massagem tem como objetivo a mobilização dos tecidos e sempre se deve praticar em sentido transverso sobre as fibras lesionadas.

A fricção deve ser sempre com deslizamento e durante o tratamento o paciente deve manter o músculo relaxado7.

O paciente realizou 14 sessões de fisioterapia, realizadas duas vezes por semana, com duração de 50 minutos, do dia 25/02 à 09/04 na Clínica Escola da Univali.

Resultados e Discussão.

O paciente O.E, 35 anos, apresentou em sua avaliação inicial o seguinte diagnóstico fisioterapêutico: dor e edema em cotovelo direito, diminuição da amplitude de movimento em flexão e extensão, diminuição de força muscular em tríceps braquial, retração muscular em flexores extensores do punho direito.

Com o uso da crioterapia, utilizando bolsa com gelo conseguimos obter uma melhora significativa na redução do edema e na dor, por conseqüência do relaxamento muscular e da vasocontrição local15 .

Quanto à força muscular o paciente apresentava no dia da avaliação grau 4 (conforme graduação de Kendall) para tríceps braquial, e logo após a primeira semana de tratamento já readquiriu força grau 5. O que foi conseguido gradualmente através de exercícios isométricos, realizados em casa pelo paciente, e exercícios isotônicos realizados na Clínica Escola da Univali12,13 Na realização da goniometria durante a avaliação obtivemos os seguintes valores: Cotovelo direito Flexão 90º Extensão 170º Observa-se uma diminuição importante em flexão do cotovelo, pela própria rigidez causada pela luxação e pelo tempo de imobilização. No caso desse paciente a aderência é peri-aticular, ou seja, estruturas como cápsula, ligamentos, músculos, tendões estão prejudicando o deslizamento normal dessas estruturas1,18 .

O uso do turbilhão é indicado nos casos de rigidez pois causa um relaxamento muscular, resultando no amolecimento dos processos inflamatórios, alívio do espasmo muscular e estímulo cicatricial13 .

Utilizando o turbilhão e logo após a massagem transversa profunda (fricção profunda) foi possível obter resultados satisfatórios em relação ao ganho da amplitude de movimento. Como a fricção exerce uma ação direta sobre os tecidos, ela tem como objetivo liberar aderências, ajudar na absorção dos depósitos de líquido de edemas, além de liberar aderências de estruturas profundas8,13 . .Através da mobilização articular também foi possível obter grandes resultados, comprovados a cada sessão na goniometria.

Como resultado final da goniometria temos: Cotovelo direito Flexão 125º Extensão 180º Sabe-se que toda lesão de cotovelo responderá à dor e ao derrame com flexão. Com o passar o tempo, o tecido peri-articular e a cápsula articular tornam-se encurtados e fibróticos, o que resulta em perda da amplitude de movimento. Já que o cotovelo é susceptível às contraturas em flexão é muito importante o início da amplitude de movimento precocemente, constituindo assim um importante elemento de prevenção3.

Conclusão.

A luxação posterior de cotovelo no caso relatado teve como conseqüência a rigidez articular.

Sabe-se que o cotovelo tem uma tendência à essa rigidez problemática após traumatismo, especialmente após uma luxação. Geralmente ela é causada pelas aderências intra-articulares e peri-articulares e que gradualmente cedem após exercícios ativos, mobilização articular,

massagem profunda transversa, tração, Ultrasom, desde que mantidos por tempo suficiente e logo após a redução da luxação.

O fisioterapeuta deve determinar quais os tecidos estão envolvidos e o estágio do processo patológico. Com estas informações foi possível delinear os objetivos do tratamento.

E é com base nos objetivos que iremos traçar um programa fisioterapêutico. E como resultado, obtivemos uma melhora significativa na amplitude de movimento e na força muscular.

Contudo, para obtenção da amplitude total de movimento do cotovelo faz-se necessário à continuação do tratamento fisioterapêutico.

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10 Fotogrametria Digital Computadorizada Aliada ao Diagnóstico Fisioterápico Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008 10% 11 a 15 Curso de Biomecânica Rio de Janeiro RJ (21) 9663-6985

11 a 16 11º ENEEFISIO - Encontro Nordestino de Estudantes de Fisioterapia Recife PE

12 a 16 Curso Básico de Equoterapia Equovida Rio de Janeiro RJ (21) 2428-7104

12 a 29 Bobath - Método Neuro-Evolutivo Para Disfunções Neuro-Funcionais S.J. dos Campos SP (12) 3941-4406 / 3943-2921

14 a 16 5ª Jornada Científica de Reabilitação Niterói RJ (21) 2109-2626 / 2711-8940

14 a 17 Fisioterapia Dermato-funcional na Estética Facial – Recursos Atuais São Paulo SP (41) 225-6670 10% 15 a 17 ENAF de Belo Horizonte Belo Horizonte MG (31) 3261-0732 / (35) 3222-2344

15 a 17 Fisioterapia Nas Patologias Do Assoalho Pélvico – Abordagem Teórica e Prática Curitiba PR (41) 225-6670

15 a 17 Ergonomia Avançada – Como Desenvolver Um Laudo Ergonômico São Paulo SP (41) 225-6670

15 a 17 IV Jornada Para Calouros de Fisioterapia Rio de Janeiro RJ (21) 3867-1358 / 2576-6884

16 a 17 Biomecânica Rio de Janeiro RJ (21) 3867-1358 / 2576-6884

16 a 17 Pilates - Physio Pilates Rio de Janeiro RJ (71) 261-8000

16 a 17 Pilates - Physio Pilates Brasília DF (71) 261-8000

16 a 17 Pilates - Physio Pilates Recife PB (71) 261-8000 10% 16 a 17 Abordagens do Linfedema em Pacientes Mastectomizados Rio de Janeiro RJ (21) 9984-4195 / 7894-1359

22 a 23 Curso de Cadeias Musculares e Miofascioterapia no Tratamento da Dor Curitiba PR (41) 3019-2828

22 a 24 Fisioterapia Nas Patologias Do Assoalho Pélvico – Abordagem Teórica e Prática São Paulo SP (41) 225-6670 10% 22 a 24 Estética Corporal Pela Acupuntura Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008

23 a 24 Fisioterapia Dermato-Funcional com Ênfase em Estética Corporal e Facial Rio de Janeiro RJ (21) 3273-2210 / 3979-0078

23 a 24 IX Turma de Biomecânica Rio de Janeiro RJ (21) 3867-1358 / 2576-6884

23 a 24 Pilates - Physio Pilates Belo Horizonte MG (71) 261-8000

24 a 30 Curso De Reeducação Uroginecológica S.J. dos Campos SP (12) 3941-4406 / 3943-2921

24 a 30 Curso De Reeducação Uroginecológica São Paulo SP (12) 3941-4406 / 3943-2921

25 a 29 XXV Curso Nacional de Fisioterapia Respiratória Carlos Alberto Azeredo Rio de Janeiro RJ (21) 2223-2379 / 2296-0112

28 a 30 I Congresso Mundial de Estudantes de Fisioterapia Santiago/Chile Ch (02) 751-2261 10% 28 a 31 HALLIWICH com Dr.Mauricio Koprowski Garcia Salvador BA (71) 271-0151 / 9987-8071 10% 29 a 31 Drenagem Linfática Facial e Corporal Rio de Janeiro RJ (21) 9984-4195 / 7894-1359

30 Laser AsGa e HeNe Rio de Janeiro RJ (21) 2432-8970 / 2432-8929

30 e 31 Pilates - Physio Pilates Belo Horizonte MG (71) 261-8000

AGOSTO

em Técnicas Osteopáticas São Paulo SP 0800-4007008 / (43) 3325-7656

em RPG – Sistema Australiano (SP e RJ) São Paulo SP 0800-4007008 / (43) 3325-7656

01 Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar Curitiba PR (41) 3019-2828 / 9173-7828

03 e 04 Pilates - Physio Pilates Rio de Janeiro RJ (71) 261-8000

05 a 07 Reabilitação Uroginecológica e Aspéctos da Sexualidade Feminina e Masculina Rio de Janeiro RJ (21) 3392-9135 / 9614-9613 10% 05 a 07 Fisioterapia Respiratória de A a Z – com Dr.Carlos Azeredo Salvador BA (71) 271-0151 / 9987-8071

06 a 07 Bebes de Alto Risco - UTI/Neonatal e Follow-up Rio de Janeiro RJ (21) 2537-5017

06 a 07 Pilates - Physio Pilates São Paulo SP (71) 261-8000

06 a 07 Pilates - Physio Pilates Porto Alegre RS (71) 261-8000

06 a 07 Pilates - Physio Pilates Belo Horizonte MG (71) 261-8000

08 a 12 Reeducação Postural Global Pelo Método Da Fisioterapia Manipulativa – Rpg/Fm Porto Alegre RS (41) 225-6670

11 a 12 Uma visão atual da Fisioterapia em Oncologia Rio de Janeiro RJ (21) 2506-6152

11 a 14 Curso de Diagnóstico por Imagem para Fisioterapeutas Curitiba PR (41) 3019-2828

12 a 13 Simposio Internacional de Ventilação Mecânica São Paulo SP (11) 5018-4730

12 e 14 Fisioterapia Nas Patologias Do Assoalho Pélvico – Abordagem Teórica e Prática Belém PA (41) 225-6670

12 e 14 Pilates ISP São Paulo SP 0800 70 70 010

12 e 14 Ergonomia nas Empresas Belém PA (41) 225-6670

13 Extensão em Fisioterapia Neurológica Hospitalar Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008

13 e 14 Introdução ao Conceito de Tratamento Baby/Bobath Rio de Janeiro RJ (21) 2537-5017

13 e 14 Corrente Russa Rio de Janeiro RJ (21) 2432-8970 / 2432-8929

13 e 14 Gerenciando o Programa de Cinesioterapia/Ginástica Laboral Porto Alegre RS (41) 225-6670

13 e 14 Clínica de Musculação Rio de Janeiro RJ (21) 3867-1358 / 2576-6884

13 e 14 Pilates - Physio Pilates Salvador BA (71) 261-8000

13 e 14 Pilates - Physio Pilates Porto Alegre RS (71) 261-8000

13 e 14 Pilates - Physio Pilates Rio de Janeiro RJ (71) 261-8000

13 e 14 Pilates - Physio Pilates Recife PB (71) 261-8000 10% 13 e 14 Criopeeling Por Neve Carbônica E Criocautério Rio de Janeiro RJ (21) 9984-4195 / 7894-1359 DIVULGUE SEU CURSO AQUI! VEJA NOSSA AGENDA COMPLETA NO SITE WWW.NOVAFISIO.COM.BR 28 • 05|2005 • F&T

agenda | DESC DATA

AGOSTO

13 e 20

15 a 26

17 a 20

19 a 21 10% 19 a 21

20

20

20

20 e 21

20 e 21

20 e 21 10% 20 e 21

21

21

25 a 28

27

27

27

CURSO

CIDADE

UF. TELS

Conceito Maitland – Terapia Manual Curitiba PR (41) 225-6670 Bobath - Método Neuro-Evolutivo Para Disfunções Neuro-Funcionais S. J. dos Campos SP (12) 3941-4406 / 3943-2921 VII Congresso Brasileiro das Ligas de Trauma São Luis MA (98) 9602-2111 As Cadeias Musculares Na Ortopedia – Avaliação E Tratamento São Paulo SP (41) 225-6670 Dermato Funcional com Dra. Elaine Guirro Salvador BA (71) 271-0151 / 9987-8071 Métodos Laboratoriais Aplicados ao Fisiodiagnóstico Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008 Fisioterapia em Dermatofuncional com Ênfase em Estética Corporal Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008 Extensão em Fisioterapia Neurológica Hospitalar Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008 Fisioterapia na Drenagem Linfática Manual Nova Friburgo RJ (22) 2523-8863 / 2523-9372 Fisioterapia na Cardiologia – Treinamento Físico Para Cardiopatas Curitiba PR (41) 225-6670 Fisioterapia no Paciente Politraumatizado na Unidade de Terapia Intensiva Porto Alegre RS (41) 225-6670 Técnicas de Massoterapia Corporal Rio de Janeiro RJ (21) 9984-4195 / 7894-1359 Métodos Laboratoriais Aplicados ao Fisiodiagnóstico Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008 Fisioterapia em Dermatofuncional com Ênfase em Estética Corporal Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008 Fisioterapia Dermato-funcional na Estética Facial – Recursos Atuais Curitiba PR (41) 225-6670 Especialização em Acupuntura (Reconhecido pelo COFFITO) Nova Friburgo RJ (22) 2523-8863 / 2523-9372 Fisioterapia em Cirurgia Cardiaca Rio de Janeiro RJ (21) 2223-2379 / 2296-0112 Métodos Laboratoriais Aplicados ao Fisiodiagnóstico Rio de Janeiro RJ (21) 2719-1201 / 9981-7008 Curso Revela as Técnicas Para a Reabilitação Uroginecológica Estão abertas as inscrições para o curso “Reabilitação Uroginecológica e Aspectos da Sexualidade Feminina e Masculina”, que será realizado no Hospital Samaritano no R.J., nos dias 05, 06 e 07 de agosto de 2005. O curso será ministrado por uma equipe multidisciplinar coordenada pela fisioterapeuta Drª Anne Couto, Especialista em Uroginecologia e Mestre em Sexualidade Humana. O curso possui uma carga horária de 24 horas e tem como objetivo informar e apresentar as técnicas utilizadas para a reeducação uroginecológica, expandindo assim a atuação do fisioterapeuta, possibilitando-o ingressar em uma especialidade reconhecida internacionalmente. Para maiores informações: (21) 2456-1446 DIVULGUE SEU CURSO AQUI! VEJA NOSSA AGENDA COMPLETA NO SITE WWW.NOVAFISIO.COM.BR

www.novafisio.com.br • 05|2005 • 29

tininha | humor - passa-tempo - novidades - tv - música - cinema - automóvel - compras - m Oi pessoal, estamos aí de novo, continuem mandando seus e-mails com os artigos interessantes pro meu e-mail tininha@novafisio.com.br. Adorei os e-mails que recebi e escolhi os melhores pra colocar aqui., espero que vocês gostem. Pra começar, segura umas frases que recebi hoje.

“Nas horas difíceis da vida você deve levantar a cabeça, estufar o peito, olhar a diante e dizer de boca cheia: Agora fedeu...!!!”

“Queria ser pobre um dia na vida, porque ser todo dia é brabo!”

“Se o horário oficial é o de Brasília, por que a gente tem que trabalhar na segunda e na sexta?”

Na aula de clínica Geral, a professora pediu para os alunos trazerem instrumentos utilizados em um hospital.

O que a faculdade faz com a gente!!!

Um psicólogo fazia testes para admissão de novos candidatos em uma empresa de seleção: - O senhor pode contar até dez, por favor?

- Dez, nove, oito, sete, seis, cinco, quatro, três, dois, um.

- Por que você contou de trás pra frente?

- É que eu trabalhava na Nasa.

- Sinto muito, está reprovado.

Entra o próximo: - O senhor pode contar até dez, por favor?

- Um, três, cinco, sete, nove, dois, quatro, seis, oito, dez.

- Por que você contou primeiro os ímpares e depois os pares?

- Porque eu trabalhava como carteiro.

- Sinto muito, está reprovado.

Entra o próximo: - Antes de começarmos, por favor me diga uma coisa, o que o senhor fazia em seu emprego anterior?

- Eu era estagiário de fisioterapia numa clínica lá perto de casa.

- OK. O senhor pode contar até dez?

- É claro. Ás, dois, três, quatro, cinco, seis, sete, dama, valete e rei.

Truuuuco, ladrão!

UniFenômeno Ronaldo Fenômeno se encontrou com o ministro da Educação, Tarso Genro. Na conversa, o craque comunicou o interesse de criar sua própria faculdade de fisioterapia em sociedade com Nilton Petroni.

30 • 05|2005 • F&T

- Cíntia, o que você trouxe?

- Um bisturi.

- Quem deu pra você?

- Minha mãe.

- E o que ela falou?

- Falou que serve pra cortar a pele!

- Ah, parabéns!

- Vinícius, o que você trouxe?

- Uma seringa!

- E quem deu pra você?

- Meu pai! - O que ele falou?

- Falou que serve para aplicar injeção!

- Meus parabéns!

- E você, Joãozinho, o que é essa bola debaixo do seu braço?

- Isso e um balão de oxigênio!

- E quem deu pra você?

- Eu peguei da minha vó!

- O que ela falou?

- D-E-V-O-L-V-E, D-E-V-O-L-V-E-E-E-E-E...

Schumacher perderá seu fisioterapeuta e guru.

Balbir Singh, o fisioterapeuta indiano que esteve ao lado do alemão nos últimos 10 anos, quer passar mais tempo com sua família e vai deixá-lo no final da temporada.

“Balbir é um dos poucos homens em que podia e posso confiar 150 por cento”, disse o piloto ao jornal alemão Bild A separação vai ser ruim. Vou sentir falta dele.

tininha@novafisio.com.br Participe, escreva

moda - economia - turismo - esporte - culinária - curiosidade - arte - acessórios e mais...

Orkut

Na edição passada eu falei sobre o Orkut e como encontrei um site interessante volto a falar mai sum pouco.

Quem ainda não ouviu falar no orkut?

Site de relacionamentos e febre mundial, o ORKUT chegou aqui no Brasil de uma forma arrebatadora, e em poucos meses, o Brasil se tornou a língua mais falada no site.

Dentre as diversas comunidades existentes no ORKUT, me chamou a atenção, uma em especial: A comunidade “FISIOTERAPIA”.

Hoje ela conta com simplesmente mais de 20.000 membros, A grande maioria é mesmo de brasileiros, mas tem gente de todo o mundo. Diversos profissionais das mais variadas cidades e estados, compartilham nesta comunidade de informações, oportunidades, artigos, cursos, festinhas e até mesmo um tópico com o nome de PÉROLAS DA FISIOTERAPIA. Este lidera o número de comentários e visitações. Dentre os comentários mais divertidos, aqui estão alguns: Qual foi a pior coisa que vcs já ouviram?

Vale qualquer coisa dita por pacientes, colegas ou professores durante as aulas, desde que seja sinistro.

Bom, vou começar.

Uma das pérolas que ouvi foi quando tava numa aula de neuro clínica e a professora começou a falar da anatomia da CARLOTA craniana.

Será q ela queria lançar um filme pra concorrer com Carlota Joaquina?

Serve Colega de turma???

Um dia desses estávamos na aula de dermato e falávamos de dermatopolimiosite (dça dermatológica associada ao câncer), a prof. falou que não tem cura e que o pac tem prognóstico de vida de cerca de 2 anos... Uma colega de sala levanta e pergunta: “Mas professora, pq a gente trata esse paciente, se ele vai morrer mesmo...?”

Aquilo me indignou tanto... a gente passa 5 anos na faculdade, pra na reta final ouvir uma dessas... Dah vontade de mandar pra...

Put... merd..., essa foi de lascar!!

Acho q no seu lugar eu não agüentaria.

Essa criatura está no lugar errado, talvez devesse fazer curso de manicure.

Acho engraçado qdo os pacientes pedem pra gente massagear aquele “nervinho” dolorido do pescoço. ;D Tauba inversora/eversora!!! foi quando numa aula de mecano o prof solta:”....tauba inversora/eversora...”daí todo mundo se olhou.. olharam pra ele... então ele confirma: “ué...VCS Ñ CONHECEM A TAUBA INVERSORA/EVERSORA?!?!?!?!”ninguém merece!

Astrose, é clássica!

Oregano!!!!

E o pct q pediu pra passar um US no oregano (olecrano) dele pq tava doendo?!

Pior que astrose é ostosporoide.

Pérolas são tópicos inúteis abertos.

Realmente... mas é sempre bom poder dar umas risadinhas né... pelo menos pra mim é renovador Pérolas. Passei bom tempo do meu oficio de docente coletando pérolas dos meus ex-alunos. Montei um erronário... acabei desistindo... é muita bobagem para um único leitor.

Tb concordo que rir faz bem! Raox (Raio X), dor nas pás (escápulas), capotagem (tapotagem) Fimose no dedo da mão (fibrose), e aí vai...

Prova de anatomia na prova de anato meu colega escreve: arco da Horta.......

Gênio!

Bom, um supervisor de estágio mandou uma vez a gente normalizar o tônus de um paciente com movimentos ativos (gênio!); este mesmo gênio me mandou mobilizar os mmii de uma paciente com ela sentada na cadeira de rodas... e por aí vai... (ainda bem que os outros 6 supervisores que eu tive eram realmente fisioterapeutas, e não jerimuns...)

PÉROLAS BEM TEM AQUELA CLASSICA TB “ Dr, estou sentindo uma dor nos meus quartos, descendo pelas cadeiras” essa foi de doer, rs ...Fui colocar ONDAS CURTAS na coluna de um pcte, e perguntei se era lombar, dorsal ou cervical... e ele: não minha filha é UNIME MESMO!!!

Bom... os ptes não tem obrigação de conhecerem os nossos termos. Agora... vergonha mesmo são os fiascos dos fisios, aqui mesmo. no orkut.

a contando suas histórias e sugestões.

SOBE...

O fisioterapeuta Marcio de Luna se tornou mestre., Agora temos mais um mestre entre nossos colegas.

SOBE...

O professor de Fisioterapia Afrânio Barreiros foi tema de matéria no programa Fantástico. Com 71 anos e dando aula em duas universidades ele continua em pleno estado físico...

SOBE...

A fisioterapeuta e terapeuta ocupacional Ana Cavalcanti, Filha do presidente da Câmara Severino Cavalcanti, transformou-se em uma das principais incentivadoras da aprovação da Lei de Biossegurança. Ana trabalhou por 20 anos com portadores de necessidades especiais. ...DESCE O Deputado Salvador Zimbaldi , anunciou logo após a votoção da lei de biosegurança que entraria com uma ação no Supremo Tribunal Federal para derrubar a lei.

— Aprovamos hoje a matança de embriões. Pai, perdoa, porque eles não sabem o que fizeram — declarou o parlamentar. ...DESCE Os postos de saúde da prefeitura não vão mais oferecer tratamentos de fisioterapia. O Tribunal de Justiça acolheu pedido de Cesar Maia e declarou inconstitucional a lei de abril de 2003 que cria o serviço. O desembargador Murta Ribeiro considerou a lei ofensiva ao princípio da separação dos poderes porque a proposta deveria ter partido do prefeito e não da Câmara dos Vereadores. ...DESCE O CREFITO 3 com mais de 40% dos profissionais registrados no país não enviou nem 1% (um porcento) do total das assinaturas entregues pelo COFFITO no Senado Federal contra o ato médico.

www.novafisio.com.br • 05|2005 • 31

notas | importantes

S

“Um tabuleiro de peças desencaixadas”

em dúvida estamos crescendo, mas estamos saudáveis? Temos o devido respeito e reconhecimento por todos os nossos atores sociais?

Quem são os atores sociais da fisioterapia?

Deveria ser como um tabuleiro de xadrez, com funções específicas atribuídas a cada peça, interagindo entre si como uma equipe, mas não é o que ocorre; os atores têm confundido suas atribuições; a torre pula feito o cavalo e o bispo come a dama de lado, se arrastando como a torre. Sem contar com a sonegação de informação por parte do rei. É óbvio que essas disfunções nada saudáveis acabam por gerar interferências que se refletem profundamente em todos eles: Um possível Cheque Mate!!!

Em plena época do Ato Médico e da redução da carga horária dos cursos de graduação, deveríamos estar revendo nossas posições estratégicas para um movimento harmônico.

Será que não podemos ver que o futuro é brilhante e tenebroso ao mesmo tempo? Temos que pensar a cada jogada.

Este é um momento importantíssimo para a construção do futuro da fisioterapia. E não podemos pensar em megaegos, ranços, rusgas, mágoas, rancores. Precisamos da união acima de todos!!!

Quando vejo ex-freqüentadores do poder ameaçarem a volta de velhos fantasmas, fico triste.

Muito me preocupa quando vejo uma autarquia federal oferecer espaço pago para propaganda, já que toma o espaço das revistas e jornais da área, que vivem de anunciantes, mas divulgam cursos, eventos, matérias científicas, equipamentos, lazer, integração. Sem contar que este não é o objetivo de um Conselho. E as revistas não têm acesso à mala direta de profissionais, já sendo difícil sua existência por assinaturas.

Quando um Conselho Regional interfere no registro de uma empresa de fisioterapeuta, toma papel de junta comercial, quando poderia sim consultá-la, a fim de não gerar prejuízos enormes ao profissional.

Quando uma associação lança cursos a preços diferenciados, toma o espaço de quem vive da organização de cursos e presta um serviço à nossa sociedade, complementando nosso exercício profissional com uma capacitação mais voltada para o mercado de trabalho, empregando muitas vezes os “não mestrados”. E foge da função de uma associação, como podemos ver no recente repúdio lançado no I Fórum Nacional de Políticas Profissionais da Fisioterapia, que é de apoiar estas práticas, não suplantá-las.

Isso sem falar daquelas que têm donos cativos, sem processos democráticos de renovação de presidência.

Quando um Sindicato ou Federação fazem o mesmo, fogem de sua atuação primordial de representatividade democrática junto à sociedade e à classe patronal, em busca de uma remuneração digna e do reconhecimento profissional do fisioterapeuta.

E quem realiza cursos não pode beirar o enriquecimento ilícito, ao promover irresponsavelmente conteúdos mirabolantes e métodos duvidosos, muitas vezes sem embasamento científico, mas certamente afastando o conhecimento de seu maior beneficiado, o cliente-paciente. E sem essa de encher lingüiça pra ter carga horária de curso reconhecido. E não ofereçam o impossível!!!

Instituições de Ensino Superior ricas que oferecem cursos de graduação sem se preocuparem com um estudo de impacto social nas regiões onde propõem cursos podem levar à falência instituições menores de alto valor histórico. Sem contar com um nivelamento preocupante do conhecimento.

Muitas coisas foram assumidas quando não havia outros que as fizessem, mas não é mais o momento de acúmulos de funções nem de disfunções.

Onde vão parar nossas ações predatórias? Onde o antropismo se tornará canibalismo?

Não estaríamos ameaçados de extinção sem todas as peças?

32 • 05|2005 • F&T

Para que todos possamos existir, é necessário que avaliemos nossos objetivos, respeitemos os outros atores sociais, tão importantes como nós, parceiros num tabuleiro de xadrez estrategicamente organizado para ganhar. Ou correremos o risco de ver um tabuleiro antropofágico, com movimentos limitados, com meros peões, bispos e um rei.

Cheque!!!

Por Henrique Alves Esp. Ergonomia – PUC-Rio Diretor da ABRAFE

SINFITO IBRATE ABENFISIO A revista Fisio&terapia abre espaço para todas as associações e entidades de fisioterapia no Brasil.

Convidamos você que faz parte ou representa uma associação de fisioterapeutas a participar da próxima edição da revista Fisio&terapia. Envie o nome da organização, endereço, telefone e e-mail da associação da qual você faz parte ou solicite um contato nosso pelo telefone (21) 2456-1446 ou pelo e-mail revista@novafisio.com.br

SOBRAFIR

FENAFITO

Como revista especializada nos vemos no dever de informar e promover a integração das associações de todo o país.

Para consolidar a Fisioterapia como uma área forte e autônoma no universo da Saúde no Brasil é necessário o envolvimento político de toda a categoria.

SBRPG

AMF

Queremos incluí-lo na próxima edição, onde as organizações que reúnem e representam o fisioterapeuta em todas as regiões do Brasil vão estar lado a lado nas páginas da revista. Divulgue sua associação entre nossos assinantes e colaboradores. A partir de agora seremos um canal permanente entre os profissionais e as entidades de classe de todo o país.

FISIOTRAB

INSPIRAR

No momento em que se discute os rumos da Fisioterapia no mundo é fundamental a participação de todos. A Fisioterapia vem se firmando como área científica e é preciso abrir a discussão sobre as implicações políticas, sociais e mercadológicas para alcançar a plena autonomia profissional.

AFRN

AFIDEMS

As associações de classe têm um papel imprescindível nesse processo: o de intermediar a relação do profissional com os conselhos estaduais e federais; esclarecer sobre as decisões que afetam o fisioterapeuta no dia-a-dia e alargar os horizontes de quem escolheu essa profissão.

SOBRAFIT

PROFISIO

Temos um encontro marcado a partir da próxima edição da Fisio&terapia. E a sua participação é indispensável.

AFERJ

contato nosso pelo telefone (21) 2456-1446 ou pelo e-mail revista@novafisio.com.br

SOFITOERJ SOAMFI CEFIR

PROJETO DE CRIAÇÃO DA AGÊNCIA BRASILEIRA DE APOIO AO FISIOTERAPEUTA EMPREENDEDOR. Uma constatação: O fisioterapeuta é um profissional liberal de nível superior. Como profissional, domina todas as técnicas necessárias para o diagnóstico, prevenção, tratamento e recuperação funcional de seus clientes. Mas, quando falamos em “liberal”, um indivíduo que deveria ter características de empreendedor, com altíssima auto-estima, determinação, perseverança e conhecimento de seus direitos, deveres, moralidade e ética, deparamos com um profissional despreparado para ingressar no mercado de trabalho. A ele falta a noção de como se estabelecer como empresa, que impostos pagar, quanto cobrar, a quem e o que oferecer como serviço. Carece de motivação como combustível, deixando pairar a incerteza de que, perseverando tudo conquistaria.

Passa então a nutrir sentimentos de derrotismo, negativismo e solidão, que o levam inevitavelmente a uma baixa auto-estima.

Por este motivo, é grande o número de fisioterapeutas que, ao se graduarem, não conseguem exercer a profissão, ou desistem logo nos primeiros anos.

“A inguinorança é que astravanca o pogrécio” – A frase do personagem de Chico Anísio passa a ser a mais pura tradução da maioria desses profissionais, que caem no mercado de trabalho com seus cordões umbilicais amarrados a barbante e um pezinho no traseiro com a frase: “boa sorte doutor”.

Surge a ABRAFE: A ABRAFE privilegia o conceito democrático de desenvolvimento sustentável. Somente através do respeito, do planejamento, da valorização, da troca de idéias e da união de ideais é que acreditamos ser possível criar um caminho menos traumático ao futuro fisioterapeuta, amplo em suas possibilidades, gestor de seus negócios, exemplo de empreendedor e figura indispensável na sociedade brasileira.

Mas o que falta ao fisioterapeuta? Tanta coisa!!! Veja o que pretendemos: Auxílio na Gestão de Associações e Sindicatos Agência Nacional de Cursos Didactical Approach WEB Hosting e WEB Design Criação, Divulgação, Gestão e Realização de Eventos Assessoria de Marketing Editora e Produtora Equipamentos, livros, vídeos, softwares e outros artigos de Fisioterapia Serviços Especiais para Fisioterapeutas Projeto de Carreira - coaching Balcão de Negócios e Parcerias Fomento e Incubadora Cadastro Nacional de Palestrantes Base de Dados com Artigos Científicos

A idéia: A fim de reverter este tenebroso perfil, nasce uma idéia de proporcionar a capacitação e os meios necessários ao exercício profissional do fisioterapeuta em qualquer área. Um veículo capaz de realizar todos os anseios, desejos, necessidades e vontades do mais exigente dos fisioterapeutas: aquele que te olha no espelho todos os dias – você.

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