Refuerzo académico Radiografía de tórax normal Forma ordenada de lectura de radiológica, para interpretar correctamente y en pocos minutos una radiografía de tórax en proyección posteroanterior (PA). La radiografía de tórax es uno de los estudios que con mayor frecuencia se indican y se reciben en la consulta médica. Esto se debe a que es uno de los métodos más sencillos de realizar, de bajo costo, y además se encuentra ampliamente disponible. Aporta valiosa información, tanto pacientes asintomáticos, por ejemplo, para chequeos de salud o evaluación prequirúrgica, como en pacientes que manifiestan algún síntoma de patología pleuroparenquimatosa o cardiovascular. Por otro lado, la proyección PA, indica que el haz de rayos X ingresa desde la superficie dorsal (posterior) del tórax, atraviesa al paciente, e incide sobre el receptor en contacto con la superficie anterior del tórax. Los objetos de mayor interés, el corazón y los grandes vasos, situados anteriormente en el tórax, estarán más próximos al receptor. Guía de 6 pasos para identificar una radiografía de tórax normal en pocos minutos. Interpretar correctamente una radiografía de tórax requiere un entrenamiento visual. Siguiendo esta guía con cada radiografía de tórax que llegue a tus manos, serás capaz de establecer una sistemática de lectura en pocos días, que te permitirá identificar en minutos la anatomía radiológica normal. Cualquier variante en estas imágenes normales llamará tu atención instantáneamente.
Paso 1 – Revisa los datos de filiación y la técnica radiológica El primer paso es revisar los datos filiatorios y la técnica de la radiografía. Aunque pueda parecer poco relevante, es de la mayor importancia, antes de avanzar en la interpretación de las imágenes. Datos de filiación En cuanto a los datos de filiación del paciente, es fundamental constatar que las imágenes pertenecen al paciente que estamos evaluando. Por lo tanto, debes ubicar el sector de la placa donde se registran estos datos, generalmente es la esquina superior izquierda. Revisa el nombre y el apellido del paciente y la fecha en la que se realizó el estudio. Si los datos no concuerdan, no avances, será una pérdida de tiempo y, probablemente, un terrible error, evaluar esa radiografía.
Actualmente, con la digitalización de los servicios de Radiología, es probable que la imagen llegue, no impresa en una placa, sino en un soporte digital. Es habitual que se incluyan otros datos, por ejemplo, un número de historia clínica o de un documento de identidad del paciente. Serán de utilidad para distinguir a dos pacientes con el mismo nombre.
En cuanto a la técnica radiológica, revisaremos: proyección; exposición; posición; inspiración. En la imagen radiológica deben ser visibles ambos vértices pulmonares y los senos (recesos) costofrénicos. Proyección: Debes identificar los marcadores que indican cual es la derecha y/o izquierda del paciente. Te ayudará a definir el situs de tu paciente. La forma correcta de colocar la radiografía para su evaluación es con la derecha del paciente en el margen izquierdo del negatoscopio (o la pantalla), como si tu paciente estuviera frente a ti. El marcador puede indicar también el decúbito del paciente. La teleradiografía de tórax se hace con el paciente de pie. Localizar la burbuja gástrica por debajo de la cúpula diafragmática izquierda te ayudará a confirmarlo. Si la radiografía fue tomada con el paciente acostado, la silueta cardíaca aparece horizontalizada y puede ser difícil definir el tamaño del corazón. Exposición: Si la radiografía es analógica, evalúa que la exposición sea correcta. Si la técnica es adecuada, podrás ver en la línea media, la imagen de la columna dorsal, hasta D4. Una radiografía sobre-expuesta (dura) te permite ver claramente los cuerpos vertebrales dorsales, pero oscurece demasiado los campos pulmonares. Una radiografía subexpuesta (blanda) dificultará la identificación de opacidades pulmonares o en otras localizaciones. Una de las ventajas de las radiografía digitales es su capacidad de mostrar en una sola exposición tanto la trama pulmonar como los cuerpos vertebrales dorsales. La posibilidad de procesar las imágenes después de obtenidas, en una estación de trabajo, es otra de las virtudes de las imágenes digitales.
Posición:
Fig 1. Posicionamiento. Clavículas equidistantes de la línea media.
Con respecto al posicionamiento, debes valorar si el paciente está ligeramente rotado. Para eso, busca los extremos proximales de ambas clavículas y verifica que sean equidistantes a la línea media, representada por las apófisis espinosas de las vértebras dorsales. La rotación del paciente puede modificar la posición, configuración, e incluso el tamaño de la silueta cardiovascular.
Fig 2. Paciente de sexo femenino. La posición ligeramente rotada produce una falsa imagen de disminución de la transparencia en la base derecha por proyección de la mama. En un paciente rotado, el hemitórax más alejado del receptor, se verá más radiopaco. En una paciente de sexo femenino puede producir un falso positivo, por la proyección de la sombra mamaria sobre el tercio inferior del campo pulmonar. Si el paciente no se posicionó correctamente, con ambas manos en las caderas y los codos dirigidos hacia adelante, una o ambas escápulas, se proyectará sobre el sector superior de los campos pulmonares. Podría provocar interpretaciones erróneas simulando disminución de la transparencia pulmonar. Inspiración: Si la radiografía de tórax se obtuvo durante una inspiración profunda, podrás contar seis arcos costales anteriores y diez arcos costales posteriores. Si la radiografía no se obtuvo en máxima inspiración, las cúpulas del diafragma estarán elevadas. Serán visibles menos de cinco arcos costales anteriores y ocho arcos posteriores. Compromete la correcta evaluación de la silueta cardíaca y el tercio inferior de los pulmones.
Paso 2 – Evalúa la silueta cardiovascular Sobre la sistemática de lectura Una vez que hemos revisado los datos filiatorios del paciente sean los correctos y que la técnica radiográfica es buena, puedes comenzar a analizar la anatomía radiológica normal. Hay un acuerdo general en que la lectura de una radiografía de tórax comienza con una visión general de la imagen. Te dará una impresión global del paciente, si está conservada la simetría, el hábito constitucional del paciente, la edad y el sexo del paciente y, sin entrar en detalles, si existe alguna imagen anormal que nos llama la atención. Por otro lado, no hay una técnica establecida para la lectura detallada de una radiografía de tórax. Algunos profesionales prefieren comenzar con las paredes del tórax y progresar hacia el centro. Otros evalúan primero el mediastino y avanzan hacia la periferia.
Una radiografía de tórax es una representación bidimensional de un objeto tridimensional. Las estructuras que vamos a ver representadas en la imagen radiológica tienen volumen. En la radiografía tendrán dos dimensiones, la altura y el ancho, pero la profundidad se pierde. Sin embargo, estarán representadas por las diferentes opacidades, que se deben a suma y resta de la densidad en el eje anteroposterior.
Fig 3. Corazón y grandes vasos en la radiografía de tórax PA. Como sabemos por la anatomía topográfica normal, la densidad de partes blandas del mediastino está dada por el corazón y los grandes vasos. Las distintas estructuras están representadas en los contornos derecho e izquierdo de la silueta cardiovascular.
Los bordes del Mediastino En el borde derecho la curva superior representa en la vena cava superior y el arco inferior al ventrículo derecho. En el borde izquierdo, tenemos tres arcos. -
El inferior representa al ventrículo izquierdo
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El medio a la arteria pulmonar principal
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El arco superior o botón aórtico se corresponde con el cayado de la aorta en proyección ortogonal.
Los contornos del mediastino deben ser nítidos. Si algún segmento estos márgenes encuentra borrado, debes reconocer el signo de la silueta, que te indica la presencia de una patología. Tomando medidas Un profesional con experiencia puede valorar subjetivamente el tamaño de la silueta cardiovascular. Sin embargo, si estas iniciando tu actividad asistencial, es conveniente que te ocupes de medir a conciencia el diámetro transverso del pedículo vascular y el índice cardiotorácico (ICT), en cada paciente, hasta adquirir la suficiente experiencia que te permita determinar visualmente si estas medidas son normales. El índice Cardio-Torácico El tamaño de la silueta cardíaca pueden variar ampliamente, según la edad, el sexo, el hábito constitucional del paciente, e incluso en las distintas fases del ciclo respiratorio en el mismo paciente.
Fig 4. Medición del Indice Cardio-Torácico
Por este motivo para evaluar el tamaño el tamaño del corazón no es confiable una medición absoluta. Se utiliza con este fin una relación, el Indice Cardio-Torácico (ICT). El valor normal del índice cardiotorácico en un paciente adulto es igual o menor a 0.50. Para un paciente pediátrico, se considera normal hasta 0.55. Este valor se obtiene de la relación entre el diámetro transverso cardíaco y el diámetro transverso máximo del tórax. La medida en centímetros de diámetro transverso cardíaco máximo se mide desde la punta más distal izquierda (ápex) hasta la parte más externa del contorno derecho de la silueta cardíaca. El diámetro transverso máximo del tórax, se obtiene midiendo la distancia entre el borde interno de las costillas a nivel de la cúpula diafragmática derecha. El Pedículo Vascular
Fig 5- Medición del pedículo vascular El diámetro del pedículo vascular se mide transversalmente, desde el contorno derecho del mediastino, en el punto donde la vena cava superior contacta con el bronquio fuente izquierdo, hasta una línea vertical en el margen izquierdo del mediastino, que pasa por la emergencia de la arteria subclavia izquierda desde la arco aórtico. Se considera normal un diámetro de 48 +/ -5 milímetros. Un pedículo vascular ensanchado se considera un signo indirecto de aumento del volumen vascular.
Paso 3 – Identifica las vías aéreas
Fig 6. La tráquea y los bronquios se ven en la radiografía como columnas radiotransparentes. Entre los órganos que aloja el mediastino, se encuentran la tráquea y los dos bronquios principales, derecho e izquierdo. No contribuyen a la densidad del mediastino porque contienen aire. Por lo tanto, se manifiestan en la radiografía de tórax como columnas radiotransparentes. Vía aérea principal La tráquea se visualiza en la línea media, en el sector superior del mediastino. El segmento distal puede estar ligeramente desplazado hacia la derecha por la impronta del cayado aórtico a la izquierda. El desplazamiento de la luz traqueal hacia uno u otro lado debe hacerte sospechar la presencia de una masa en el mediastino o una pérdida de volumen en el pulmón. La tráquea se bifurca a la altura del 5° cuerpo dorsal configurando la carina. El ángulo de la carina mide normalmente 70° +/-20°. Si el valor de este ángulo supera los 90°, puede indicar un crecimiento de la aurícula izquierda subyacente. A partir de la carina se pueden ver los bronquios principales o bronquios fuente, derecho e izquierdo. En la radiografía de tórax PA el bronquio izquierdo tiene una dirección más horizontal y es ligeramente más alto que el derecho, que sigue una dirección más vertical, oblicua hacia abajo. Bronquios lobares y segmentarios En la siguiente división de las vías aéreas, los bronquios lobares, pueden identificarse eventualmente en la radiografía, sobre todo, porque van siempre acompañados de la arteria pulmonar lobar correspondiente.
La siguiente división corresponde a los bronquios segmentarios. Siempre al lado del bronquio se encuentra la división correspondiente de la arteria pulmonar. Las dos estructuras, si se toman en proyección ortogonal, configuran un signo radiológico clásico, la imagen gemelar. Se visualizan dos imágenes circulares, una radiotransparente que representa
al bronquio, y otra radiopaca que representa a la arteria. A continuación, los bronquios subsegmentarios no tienen representación en las radiografías de pacientes normales, por el pequeño espesor de sus paredes. Paso 4 – Evalúa los pulmones Para comenzar, recuerda que el contenido aéreo en los alvéolos es radiotransparente. Una disminución o aumento de esta radiotransparencia indica una anormalidad. La disminución de la transparencia, sugiere el reemplazo del aire por algún material que será más o menos radiopaco, según su naturaleza (trasudado, exudado, sangre, células). Por el contrario, el aumento de la transparencia, puede ser secundario a la presencia de aire en el espacio pleural, virtual en condiciones normales, o a la destrucción del parénquima pulmonar. Sistema de lectura Para evaluar los campos pulmonares es útil establecer un sistema de lectura. La evaluación bilateral y comparativa te permitirá detectar asimetrías y focalizar tu atención en esa zona. Por ejemplo, puedes comenzar por los tercios superiores, siguiendo por los tercios medios y terminando con los tercios inferiores. Otra técnica es la de evaluar el parénquima de forma centrífuga. Esto es, comenzando en la zona próxima a los hilios pulmonares y progresar hacia la periferia.
Fig 7. Patrón vascular pulmonar normal.
La imagen radiológica normal de los pulmones está dada por lo que llamamos trama pulmonar y corresponde a la imagen de los vasos pulmonares. Los vasos pulmonares se visualizan como estructuras tubulares y lineales de densidad agua.
Los hilios pulmonares están representados en la radiografía de tórax por la imagen de las arterias pulmonares derecha e izquierda. Recuerda que ambos hilios pulmonares deben ser simétricos, y que generalmente el hilio derecho es más caudal que el izquierdo.
Patrón vascular pulmonar normal
Fig 8. Bronquio (radiolúcido) y arteria pulmonar (radiopaco) en proyección ortogonal. El árbol arterial pulmonar sigue luego una distribución centrífuga desde ambos hilios, paralela a la división bronquial, y se divide en ramas sucesivas de manera dicotómica. Cada bronquio va acompañado de una arteria pulmonar. Si son tomados en proyección ortogonal, bronquio y arteria deben tener un calibre similar, configurando la imagen gemelar, que vimos en el Paso 3. Por acción de la fuerza de la gravedad en la teleradiografía de tórax, con el paciente de pie, los vasos de las bases pulmonares son de mayor calibre que los apicales. Los vasos pulmonares se deben ver en el pulmón periférico hasta 1-2 cm por dentro de la pleura. El árbol venoso pulmonar no sigue una distribución paralela a la de las arterias y bronquios. Por regla general las venas pulmonares de los lóbulos superiores se sitúan lateralmente a las arterias, y las venas de las bases circulan mediales a las arterias. Paso 5 – Identifica la imagen del diafragma
El diafragma es el principal músculo respiratorio y separa la cavidad torácica de la abdominal. Es un músculo único, sin embargo en la radiografía de tórax está representado por las dos cúpulas diafragmáticas, derecha e izquierda. La patología intrínseca del diafragma es rara. Por lo tanto, los hallazgos radiológicos anormales deben hacerte pensar en anomalías en las estructuras vecinas o en un compromiso del nervio frénico.
Radiología del diafragma normal
Fig 9. Los bordes lateral y medial del diafragma están representados por los senos costo y cardiofrénicos. Las imágenes lineales, convexas hacia el tórax, que representan a ambos hemidiafragmas, deben aparecer perfectamente delineadas en su parte superior. Si el contorno es borroso, piensa en el signo de la silueta. El hemidiafragma derecho suele ser más elevado que el izquierdo, no más de 1 cm. Clásicamente se lo ha atribuido a la presencia del hígado por debajo del derecho. Sin embargo, es más probable que sea secundario al desplazamiento caudal que provoca el corazón en el hemidiafragma izquierdo. Por debajo del hemidiafragma izquierdo se puede ver la imagen radiolúcida del aire en el techo del estómago que se conoce como cámara gástrica en el paciente de pie. La distancia entre el límite superior de dicho diafragma y la parte superior del aire de la cámara no debe superar los 2 cm. En la radiografía de tórax PA Los senos (recesos) costofrénicos y cardiofrénicos forman el límite lateral y el medial, respectivamente. Aparecen como ángulos agudos en condiciones normales. Si estos ángulos están borrados, pueden existir colecciones pleurales o masas que los obliteran. No es infrecuente ver dos o más líneas convexas, en lugar de una línea continua. Representan las digitaciones del diafragma, en uno o ambos hemitórax. Es una variante anatómica normal.
Paso 6 – Define las estructuras de las paredes del tórax
Figura 13. Estructuras óseas en la radiografía de tórax.
Dejamos para el final la evaluación de las paredes del tórax. En las imágenes radiográficas las estructuras que se visualizan mejor, por su mayor densidad, son las calcificadas. En el tema que nos ocupa, las estructuras óseas. Las estructuras que forman las paredes del tórax óseo son las costillas, unidas por delante al esternón por medio de cartílagos y por detrás a la columna vertebral. También podemos estudiar la cintura escapular, con las clavículas por delante y las escápulas por detrás. Presta atención al tamaño general, la forma y el contorno de cada hueso, la mineralización (la densidad radiológica), el grosor cortical en comparación con la cavidad medular, el patrón trabecular, la presencia de alguna erosión, fracturas, las áreas líticas o blásticas. Las costillas
En la radiografía de tórax PA las costillas están representadas por los arcos costales anteriores y posteriores.
Figura 14. Los arcos costales anteriores rojo) y posteriores (azul) aparecen enumerados.
Los arcos costales anteriores tienen una disposición oblicua hacia la línea media y hacia abajo y sus contornos están menos definidos que en los posteriores. Los arcos costales posteriores tienen una disposición más horizontal y sus contornos están bien delineados, salvo en las últimas costillas. Los cartílagos costales no se traducen radiológicamente en pacientes jóvenes. Pero suelen calcificarse en los adultos, con distintos patrones (central o periférico) y debes recordarlo para no confundirlos con imágenes anormales.
El esternón Por su posición central, la visión del esternón está limitada en la radiografía de tórax PA, por la superposición de las estructuras del mediastino. Puedes reconocer el manubrio del esternón, simétrico, articulado con el extremo proximal de ambas clavículas. No debe confundirse con una masa mediastínica. Inmediatamente por debajo de las articulaciones esterno-claviculares, se identifica el extremo proximal de la primera costilla de cada lado. Esta es la característica que permite reconocer a la primera costilla en los pacientes con una variante de la anatomía normal (hipoplasia de la primera costilla vs costilla cervical). La columna vertebral dorsal Como el esternón, la columna dorsal por su posición en la línea media, se superpone con el mediastino, en la radiografía de tórax PA. Las densidades se suman, de manera que, en una radiografía (analógica) sólo son visibles los primeros cuatro cuerpos vertebrales dorsales, sus pedículos y apófisis espinosas. Los pedículos se identifican como imágenes anulares, el borde es radiopaco y el centro es más radiolúcido. Se ubican en los bordes superiores y laterales de los cuerpos vertebrales y es importante constatar su simetría. Los bordes densos de las apófisis espinosas de forma más alargada, se identifican en la mitad de los cuerpos vertebrales, si el paciente no está rotado. La cintura escapular La cintura escapular se encuentra formada por la escápula y la clavícula.
Las escápulas quedarán proyectadas fuera de los campos pulmonares, si el paciente fue bien posicionado. Si se proyectan parcialmente sobre los campos pulmonares, aparecen como una opacidad marginal. En estos casos, la evaluación bilateral y comparativa facilitará el reconocimiento de las imágenes normales. Las clavículas, a cada lado del manubrio del esternón, se proyectan sobre los vértices ambos pulmones. Se extienden lateralmente para articularse con el acromion. Deben valorarse su morfología, estructura y densidad radiológica. Las partes blandas Si tu paciente es de sexo femenino, las sombras de las mamas se proyectarán en el tercio inferior de ambos campos pulmonares. Esta opacidad será mayor en paciente con implantes mamarios, cada vez más frecuentes. Si bien son claramente identificables y no es probable que las confundas con patología, dificultan la detección de otras anomalías en esta localización. En hombres jóvenes pueden identificarse la densidad y los contornos del músculo pectoral mayor de cada lado. A mayor masa muscular, mayor opacidad. Eventualmente puede reconocerse la presencia de ginecomastia con un tenue aumento de opacidad, simétrica o no.
Figura 15. Partes Blandas. Mamas y músculo pectoral mayor. La sombra de un pezón podría generar un falso diagnóstico de nódulo pulmonar. Para evitarlo, busca la imagen correspondiente al pezón contralateral en la misma posición del otro hemitórax. Si aún tienes dudas, puedes solicitar una radiografía de tórax con marcación mamilar y compararla con la primera.
Resumen ¿Demasiada información? No te preocupes, sólo recuerda los 6 pasos, hasta que establezcas una sistemática de lectura. Tal vez necesites releer alguno de los pasos si se presentan dudas. A modo de síntesis vamos a repasar los 6 pasos que nos permiten reconocer la anatomía radiológica de un tórax normal: Paso 1: Revisa los datos de filiación del paciente. Asegúrate que estás viendo la placa de tu paciente y en la fecha que corresponde. Evalúa la técnica radiológica, exige un estudio de calidad. Paso 2: Evalúa la silueta cardiovascular. Revisa los contornos del mediastino (tres a la derecha y dos a la izquierda). Calcula el ICT. Paso 3: Identifica las vías aéreas. La columna aérea traqueal en la línea media, de calibre regular; el ángulo de la carina y los bronquios derecho e izquierdo. Paso 4: Evalúa los hilios y los pulmones comparando lado a lado, la radiotransparencia del contenido aéreo y el patrón vascular normal. Paso 5: Identifica la imagen del diafragma a cada lado, su contorno y posición, los senos costofrénicos y cardiofrénicos.. Paso 6: Define las estructuras de las paredes del tórax. Estructuras óseas (tamaño, forma, contorno, densidad radiológica y patrón trabecular) y las partes blandas.