UNIVERSIDAD EVANGร LICA DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA ASEMED - UEES
Taller de Quemaduras Congreso de Medicina 2019
Dr. Ottoniel Sรกnchez Murgas ottonielsanchez@gmail.com
Ottoniel Sánchez Murgas Doctorado en Medicina - Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer. Egresado de Maestría en Salud Familiar - Escuela de Postgrados, Universidad Evangélica de El Salvador – Diplomado en docencia Universitaria Certificación de Tutor Virtual -Diplomado en Administración de Instituciones de Salud - Universidad Evangélica de El Salvador. Diplomado en Salud Publica y Medicina Comunitaria - Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer. Curso Especializado en Plastinación y Técnicas Anatómicas, Universidad de Antioquia, Colombia. Curso de Investigación Científica Aplicado a las Ciencias de la Salud - Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer. Curso en Epidemiologia Aplicada, Facultad de Medicina, Universidad Evangélica de El Salvador. Curso de Reanimación - Neonatal Hospital Nacional Nueva Concepción.
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CENTRO CLÍNICO ESCALÓN
www.escentroclinico.com | Contáctanos: (+503) 2261-3001 Residencial Escalón, Avenida los Encinos, Block B. Edificio SANMUR No. 13 y 14
Taller de Quemaduras Ottoniel Sรกnchez Murgas ottonielsanchez@gmail.com 10/10/2019
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Temario 1. 2. 3. 4.
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Fundamentos sobre quemaduras Fisiopatología Clasificación y valoración las quemaduras Realizar evaluación primaria en quemaduras
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Fundamentos sobre quemaduras Ottoniel Sรกnchez Murgas ottonielsanchez@gmail.com 10/10/2019
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Funciones de la piel
Imagen disponible en: https://www.bbraun.es/content/dam/b-braun/es/website/productos-y-terapias/cicatrizaci%C3%B3n-heridas/Que%20saber%20sobre%20la%20piel.jpg.bb-.84011656/Que%20saber%20sobre%20la%20piel.jpg
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Sensibilidad a rayos solares Fototipo I
Muy sensible a la luz solar
Fototipo II
Sensible a la luz solar
Fototipo III
Sensibilidad a la luz solar
Fototipo IV
Tiene tolerancia a la luz solar
Fototipo V
La piel es oscura y su tolerancia es alta
✓El fototipo III
presentará quemadura solar con 22-33 min de exposición en un día de verano, mientras que el V requiere más de 1 h de exposición. Cázares, J. P. C., Álvarez, B. T., Ondarza, S. S., Pérez, A. E., & Moscoso, A. G. (2012). Estimación del tiempo de exposición solar para quemadura en población mexicana. Gaceta Médica de México, 148(3), 243-247.
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¿Qué son las quemaduras? ✓Se define como la
destrucción de un tejido secundaria a un agente térmico, químico, eléctrico o radioactivo.
Valerón Lemaur, M. E., Materno, P. C. H. U. I., & Canaria, G. MANEJO DE LOS PACIENTES QUEMADOS. 10/10/2019
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Agentes causales Tipo Térmicos
Agente productor
Eléctricas Químicas Radioactivas
Electricidad: Atmosférica, industrial.
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Calor: Líquidos Calientes, Fuego directo, Superficies calientes, Gases inflamables. Frio: Congelación. Productos químicos: Ácidos, bases, gases. Radiación: Energía radiante –sol- radiaciones ultravioletas. Radiaciones ionizantes –rayos x-, energía atómica, radiación por isotopos radioactivos. Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@udb.edu.sv / Doctor en Medicina - Master en Salud Familiar
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FisiopatologĂa de las quemaduras Ottoniel SĂĄnchez Murgas ottonielsanchez@gmail.com 10/10/2019
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Respuesta local ✓Zona de necrosis ✓Irreversible
✓Zona isquemia
✓Hipoperfusión ✓Evolución variable
✓Zona de inflamación
✓Hiperperfusión ✓Tejidos no lesionados ✓Liberación de mediadores
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Respuesta sistémica ✓CARDIOVASCULAR ✓Permeabilidad capilar ✓VC periférica y esplácnica ✓↓Contracción cardíaca ✓Hipotensión ✓Hipoperfusión ✓Shock ✓METABÓLICA ✓ ↑Metabolismo basal 10/10/2019
✓RESPIRATORIA ✓L. directa ✓L. química ✓Intoxicación CO ✓Alteración distensibilidad ✓Broncoconstricción ✓INMUNOLÓGICA ✓ Inmunodepresión humoral y celular
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Clasificaciรณn y valoraciรณn de las quemaduras Ottoniel Sรกnchez Murgas ottonielsanchez@gmail.com 10/10/2019
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Clasificación de quemaduras ✓Se clasifican según la profundidad. Cuanto más profunda es la quemadura, más grave es.
Cruz Roja Americana. Primeros auxilios, RCP y DEA. Manual del participante. 2011. Pagina 106. Pictogramas ISO 7010 Peligro superficie Caliente en plancha 10/10/2019
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Valoración de la quemadura Según capas de la piel afectadas: ✓1. Primer grado: Epidermis ✓2. Segundo grado: Epidermis y parte de la dermis ✓3.Tercer Grado: Todas las capas de la piel, incluso músculo, nervios y huesos Imagen disponible en: https://pricebenowitz.com/wp-content/uploads/1970/01/DC-Burn-Injury-Lawyer-PriceBenowitz-LLP.jpg
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Quemadura de primer grado
Afectan a la epidermis. Piel roja, seca y dolorosa, después prurito. No se forman ampollas ni escaras. Cura espontáneamente en 5-7 días. También se la llama “eritema”. El agente causal común es el sol. 10/10/2019
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Quemadura de primer grado
โ ข Razones Para Usar Protector Solar Este Verano disponible en> https://www.youtube.com/watch?v=H9EBej-1HrE
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Quemadura de segundo grado
Profunda: Superficial: Puede Afecta no presentar a epidermis ampollas. y 1/3 superior Piel rojadermis. con áreas Flictenas blanquecinas. (ampollas) Dolor y edema a la presión, subcutáneo insensibles importante. al tacto. Herida Cura húmeda en aprox.y 6exudativa. semanas.¡Muy El tto.dolorosas!. Es quirúrgico sensible conalinjerto tacto. cutáneo. Cura en Sí 4-6sesemanas. infecta sePuede trata dejar comomínimas las de 3er cicatrices. grado. 10/10/2019
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Quemadura de segundo grado
Second Degree burn on hand. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=Q9A7Ck9fRT4 10/10/2019
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Quemadura de segundo grado
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Quemadura de tercer grado
Espesor total. Aspecto correoso del cuero, blanquecino, marrรณn o carbonizado. No duelen e insensibles al tacto por destrucciรณn de nervios. Se forman escaras, no cierran espontรกneamente. Requieren injerto cutรกneo para su cierre. 10/10/2019
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Quemaduras de tercer grado
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Valoración de la quemadura GRADO
PROFUNDIDAD
CARACTERISTICA
Superficial Desvitalizaciòn (daño) de epidermis y (Primer grado) dilatación de los vasos intradérmicos. Se curan en una semana sin dejar cicatrices permanentes. Espesor Destrucción de epidermis y parte de la Parcial dermis. (Segundo Se curan de 3 a 4 semanas y pueden grado) dejar cicatrices.
Piel con dolor, eritema, palidez al presionar, textura normal.
Espesor Completo (Tercer y cuarto grado)
Sequedad, palidez, color blanquecina, marrón o rojo carbonizado. Ausencia de llenado capilar, indolora, textura dura como el cuero
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Destrucción de todas las capas de la piel, tejido celular subcutáneo, músculo, nervios e incluso huesos. La curación puede requerir asistencia médica. Deja cicatrices.
Eritema, ampollas, dolor acentuado, palidez con la presión, piel con textura firme. Pérdida de líquidos que puede llevar a shock
Adaptado de manual de primeros auxilios básico para voluntarios de Cruz Roja 2016. Dr. Ottoniel Sánchez Murgas - ottoniel.sanchez@udb.edu.sv / Doctor en Medicina - Master en Salud Familiar 28
Regla de los 9 (Wallace) Parte del cuerpo
Subdivisión 3% Cara 3% Cuello 3% Cuero Cabelludo.
Cabeza
9%
Tronco anterior
18%
9% Tórax 9% Abdomen
Tronco Posterior
18%
9% Dorso 9% Región lumbosacra (incluye glúteos)
Miembro superior derecho Miembro superior izquierdo
9%
3% Brazo 3% Antebrazo 3% Mano
9%
3% Brazo 3% Antebrazo 3% Mano
18%
9% Muslo 6% Pierna 3% Pie
Miembro inferior izquierdo
18%
9% Muslo 6% Pierna 3% Pie
Ingles y genitales externos
1%
1% Ingles y genitales externos
100%
100%
Miembro inferior derecho
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% SCT
TOTAL
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Regla de la palma de la mano ✓Válida para <10% de SCQ. ✓Corresponde a 1% de SC.
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Gravedad ✓QUEMADURA GRAVE ✓2º Grado >10% ✓3º Grado >5% ✓Q. eléctricas o químicas ✓Q. regiones especiales ✓Circunferenciales ✓Sospecha de maltrato ✓Ingreso hospitalario 10/10/2019
✓QUEMADURA CRÍTICA ✓2º Grado >20% ✓3º Grado > 10% ✓Q. en cara y cuello ✓Dificultad respiratoria ✓Valorar ingreso UCIP
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Evaluaciรณn primaria en quemaduras Ottoniel Sรกnchez Murgas ottonielsanchez@gmail.com 10/10/2019
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¿Cuándo llamar al 911o l SEM? Si la persona quemada tiene: 1. Dificultad para respirar. 2. Quemaduras que cubren más
3.
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de una parte del cuerpo, o un una área de gran superficie. Presuntas quemaduras en las vías respiratorias: Las quemaduras en la boca y en la nariz pueden indicar esto.
4. Quemaduras en la cabeza, el 5. 6.
cuello, las manos, los pies o los genitales. Una quemadura de espesor completo y es menor de 5 años o mayor de 60 años. Una quemadura causada por químicos, explosiones o electricidad.
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Evaluaciรณn primaria
Retirar el agente causante de la quemadura neutralizando su acciรณn.
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Primeros auxilios : Quemadura grave | Primeros auxilios . Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=Tabsjv7L9Eo Dr. Ottoniel Sรกnchez Murgas - ottoniel.sanchez@udb.edu.sv / Doctor en Medicina - Master en Salud Familiar
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Evaluación primaria
A
Asegurar la vía aérea: (A). buscar signos que indiquen quemaduras de vías respiratorias: ✓Alteración nivel de conciencia ✓Quemaduras faciales: boca ✓Pérdida de vello en cejas, nariz ✓Esputos carbonáceos o negros ✓Lesiones inflamatorias en orofaringe ✓Ronquera o estridor https://www.youtube.com/watch?v=RJeTvrAhsy0
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Evaluación primaria
B
Ventilación: (B): Asegurarse de una oxigenación adecuada: ✓Medir FR, auscultar campos pulmonares, deformidades del tronco, movilidad simétrica de tórax en los mov. Respiratorios ✓Administrar oxigeno a concentraciones elevadas ABCDE del Trauma - Bomberos Mérida, video disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=BzNELifbLnQ
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Evaluación primaria
C
Circulación: (C) ✓Inspeccionar: Color de la piel, palpación de pulsos, temperatura, llenado capilar
ABCDE del Trauma - Bomberos Mérida, video disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=BzNELifbLnQ 10/10/2019
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Evaluación primaria
D
✓Valoración neurológica: (D) Determinar nivel de conciencia y estado pupilar
ABCDE del Trauma - Bomberos Mérida, video disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=BzNELifbLnQ 10/10/2019
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Evaluación primaria
E
Exposición: (E): ✓Retirar ropa (con tijeras), no retirar la adherida a la piel, valorar el tipo de las lesiones(grado y profundidad de las quemaduras y el tipo de agresión ABCDE del Trauma - Bomberos Mérida, video disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=BzNELifbLnQ
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Resumen evaluación primaria
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Retirar el agente causante
Asegurar la vía aérea Ventilación
CD
Procedimiento valoración primaria y secundaria: https://www.youtube.com/watch?v=RKBA_mwMgCo
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Circulación Valoración neurológica
E
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Exposición
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Evaluacion secundaria ✓Reevaluación cefalocaudal. Reconfirmar
extensión y profundidad de las quemaduras(regla de los 9). Buscar otras lesiones(fracturas, hemorragias, etc). + Control de signos vitales.
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Taller de Quemaduras Sesiรณn Final
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Temario 1. Atención pre hospitalaria: Quemaduras
térmicas (por calor), químicas, eléctricas, por radiación 2. Criterios de ingreso y tratamiento hospitalario 3. Casos clínicos 10/10/2019
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Atenciรณn pre hospitalaria Ottoniel Sรกnchez Murgas ottonielsanchez@gmail.com 10/10/2019
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Qué hacer hasta que llegue la ayuda ✓La atención que se da para las quemaduras depende del tipo de quemadura:
1. Quemaduras térmicas (por calor). 2. Quemaduras químicas 3. Quemaduras eléctricas
4. Quemaduras por radiación 10/10/2019
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1. Quemaduras térmicas Siga estos pasos básicos al atender una quemadura térmica: ✓Compruebe la seguridad del lugar. ✓Detenga la quemadura retirando a la persona de la fuente que quema. ✓Compruebe si existen condiciones de peligro de muerte. ✓Tan pronto como sea posible, enfríe la quemadura con grandes cantidades de agua corriente fría, por lo menos hasta que se alivie el dolor. ✓Cubra la quemadura sin apretar con un apósito estéril. 10/10/2019
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1. Quemaduras térmicas
Enfríe una quemadura térmica con grandes cantidades de agua corriente fría hasta que se alivie el dolor.
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Cubra una quemadura térmica sin apretar con un apósito estéril.
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1. Quemaduras térmicas ✓Tome medidas para minimizar el estado de
shock. ✓Evite que la persona sufra frío o calor excesivo. ✓Consuele y tranquilice a la persona. ✓No aplique hielo ni agua helada a ninguna quemadura. ✓El hielo y el agua helada pueden hacer que el cuerpo pierda calor más rápidamente y causar más daño a los tejidos del cuerpo. 10/10/2019
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1. Quemaduras térmicas ✓No toque una quemadura con nada que no sea una cubierta limpia. ✓No retire la ropa que se pegue a la superficie quemada
✓No trate de limpiar una quemadura grave. ✓No reviente las ampollas. ✓No utilice ningún tipo de ungüento sobre una quemadura grave. 10/10/2019
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1. Quemaduras tĂŠrmicas
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2. Quemaduras químicas ✓Cuando atienda quemaduras químicas,
es importante recordar que el químico no dejará de quemar hasta que lo retire de la piel. Debe eliminar el químico de la piel tan pronto como sea posible.
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2. Quemaduras químicas ✓Si la quemadura fue causada por químicos
secos, cepille los químicos usando guantes o una toalla, y quite la ropa contaminada antes de enjuagar con agua corriente (bajo presión). Tenga cuidado de no esparcir el químico en su cuerpo o en un área diferente de la piel de la persona.
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2. Quemaduras químicas ✓Enjuague la quemadura con grandes
cantidades de agua corriente fría. Continúe enjuagando la quemadura durante al menos 20 minutos o hasta que el personal de servicios médicos de emergencia se haga cargo.
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2. Quemaduras químicas ✓Si un ojo sufre una quemadura química, enjuague el ojo afectado con agua hasta que el personal de servicios médicos de emergencia se haga cargo. Incline la cabeza para que el ojo afectado se encuentre más abajo que el otro mientras lo enjuaga.
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2. Quemaduras químicas ✓Si fuera posible, pídale a la persona que se quite la ropa contaminada para evitar mayor contaminación mientras usted sigue enjuagando la zona. ✓Tenga en cuenta que los químicos se pueden inhalar, lo que podría dañar las vías respiratorias o los pulmones. 10/10/2019
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2. Quemaduras químicas
Si un ojo sufre una quemadura química, enjuague el ojo afectado con agua hasta que el personal de servicios médicos de emergencia se haga cargo. 10/10/2019
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3. Quemaduras eléctricas ✓Si encuentra una persona con una quemadura eléctrica,
debe hacer lo siguiente: ✓Nunca se acerque a la persona hasta que esté seguro de que no sigue en contacto con la fuente de alimentación. ✓Desactive la alimentación desde la fuente y dé atención para las condiciones de peligro de muerte. ✓Llame al 9-1-1 o al número de emergencias local. Cualquier persona que haya sufrido una descarga eléctrica debe ser evaluada por un profesional médico para determinar el alcance de la lesión. 10/10/2019
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3. Quemaduras eléctricas ✓Tenga en cuenta que la electrocución puede causar emergencias cardiacas y respiratorias. Por lo tanto, debe estar preparado para dar RCP o usar un desfibrilador. ✓Dé atención para el estado de shock y las quemaduras térmicas. ✓Busque las heridas de entrada y de salida, y brinde la atención adecuada ✓Recuerde que cualquier persona que sufra una descarga eléctrica requiere atención médica avanzada. 10/10/2019
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3. Quemaduras eléctricas
Para una quemadura eléctrica, busque las heridas de entrada y de salida, y brinde la atención adecuada.
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4.Quemaduras por radiación ✓Debe tratar una quemadura por
radiación (solar) de la misma manera que trataría una quemadura térmica. Siempre enfríe la quemadura y proteja la zona de un mayor daño manteniendo a la persona lejos de la fuente que quema.
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4.Quemaduras por radiación
Debe tratar una quemadura solar de la misma manera en la que trataría una quemadura térmica. 10/10/2019
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Criterios de ingreso y tratamiento hospitalario Ottoniel Sรกnchez Murgas ottonielsanchez@gmail.com 10/10/2019
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Criterios de ingreso hospitalario ✓Quemaduras que afectan a una extensión superior al 10% de la superficie corporal (5-8%) niños y ancianos. ✓Las quemaduras en sitios especiales (manos, pies, cara perineo). ✓Las quemaduras de tercer grado con extensión mayor al 2%. ✓Todas las quemaduras químicas y eléctricas. ✓Quemaduras acompañadas de lesiones respiratorias importantes. 10/10/2019
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Valoración inicial del paciente ✓Historia clínica detallada (Agente causal) ✓Exploración física (Extensión y profundidad) ✓Evaluación de lesiones de cabeza y cuello (Broncoscopía) ✓ECG inicial y posterior a la monitorización 10/10/2019
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Reposición de líquidos ✓Dos vías venosas periféricas de grueso calibre ✓Exámenes de laboratorio (bioquímica, hemograma, fórmula y recuento) ✓Reposición de líquidos. ✓Sonda vesical y nasogástrica. 10/10/2019
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Analgesia ✓Opiáceos (cloruro mórfico: 10-15mg) ✓Recordar que las quemaduras de tercer grado
no duelen pero si su tratamiento local, por lo que se ha de administrar una cobertura analgésica de igual manera.
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Profilaxis antitetánica ✓Hay que seguir una pauta similar a cualquier otra herida, con la administración de la vacuna con/sin gammaglobulina, atendiendo al estado inmunológico del paciente y la de la herida.
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Tratamiento local ✓Rasurado y la limpieza de la superficie quemada
lavándola con soluciones antisépticas (clorhexidina), o detergente quirúrgico (povidona yodada)
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Quemaduras 1º grado ✓Enfriar con agua en primeros 30 minutos ✓Crema hidratante local ✓Analgesia inicial y pautada (ibuprofeno / metamizol) ✓Control evolutivo (2-3 días) 10/10/2019
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Quemaduras 2º y 3er grado ✓Desbridar ampollas deslizando gasa/ compresa
húmeda. Excepto palmas y plantas que puede drenarse el exudado. Excisión con tijeras y pinzas ✓Si se asocia suciedad (incendio…) lavar con jabones antisépticos (Clorhexidina). ✓Retirar las ropas y materiales que cubran la quemadura. ✓Analgesia inicial y pautada ambulatoriamente 10/10/2019
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Urgencia real ✓Quemaduras faciales: ESTRIDOR!! ✓Quemaduras genitales: sondaje!!! ✓Q.circulares profundas: Sdme Compartimental!!
ESCAROTOMIAS ✓Q. eléctricas: Daño tisular muscular , óseo y cardíaco ✓Q. zonas críticas 10/10/2019
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Quemaduras profundas o de espesor total ✓Desbridamiento
inicial ✓Excisión precoz (24h-5ºdía) quirúrgica de la escara, ✓Cura oclusiva con un antimicrobiano tópico.
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Fasiotomia
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Casos clinicos Ottoniel Sรกnchez Murgas ottonielsanchez@gmail.com 10/10/2019
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Síndrome del niño maltratado ✓18% según algunos autores. ✓Historia discordante, poco clara. ✓Mecanismo no explicado. ✓Culpabilizar a hermanos. ✓Tiene lugar cuando el niño está solo. ✓Retraso en la búsqueda de atención médica. ✓Historia previa de lesiones accidentales. ✓Contexto social inestable. ✓Quemaduras en una sola área del tronco, nalgas, espalda 10/10/2019
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Caso clínico 1 ✓Niña de 20 meses que llega al hospital por
quemadura en la palma derecha, provocada por meter la mano en fogata ardiendo. ✓Vacunación correcta ✓No alergias conocidas ✓Sensorio normal. Llanto. Color normal. No dificultad respiratoria. 10/10/2019
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Prioridades ✓Midazolam nasal (0,5 mg/kg) ✓Metamizol rectal (40 mg/kg) ✓Ibuprofeno oral (10 mg/Kg) ✓Acceso venoso y ketamina (1mg/kg)+ midazolam (0,1mg/kg) ✓Cloruro mórfico subcutáneo (0,1mg/kg) ✓Ninguna de las anteriores 10/10/2019
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Prioridades (Analgesia) ✓Midazolam nasal (0,5 mg/kg) ✓Metamizol rectal (40 mg/kg) ✓Ibuprofeno oral (10 mg/Kg) ✓Acceso venoso y ketamina (1mg/kg)+ midazolam (0,1mg/kg) ✓Cloruro mórfico subcutáneo (0,1mg/kg) ✓Ninguna de las anteriores 10/10/2019
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Caso clínico 2 ✓Niña de 10 años que llega al hospital para cura por
quemadura en hombros y pabellones auriculares por fuego ✓16 horas antes acudió para primera cura a su unidad de salud ✓Vacunación correcta ✓No alergias conocidas ✓Sensorio normal. Dolor leve. Color normal. No dificultad respiratoria. ✓No lleva medicación 10/10/2019
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Prioridades ✓Cloruro mórfico subcutáneo(0,1mg/kg) ✓Midazolam nasal (0,5 mg/kg) ✓Ibuprofeno oral (15 mg/kg) ✓Acceso venoso y ketamina (1mg/kg)+ midazolam (0,1mg/kg) ✓Nada de lo anterior 10/10/2019
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Prioridades (Analgesia) ✓Cloruro mórfico subcutáneo(0,1mg/kg) ✓Midazolam nasal (0,5 mg/kg) ✓Ibuprofeno oral (15 mg/kg) ✓Acceso venoso y ketamina (1mg/kg)+ midazolam (0,1mg/kg) ✓Nada de lo anterior 10/10/2019
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