UNIVERSIDAD EVANGร LICA DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Ciencias Morfolรณgicas Dr. Ottoniel Sรกnchez Murgas ottoniel.sanchez@uees.edu.sv
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VideoBlogMedico 03/02/2017
Dr. Ottoniel Sรกnchez Murgas - ottoniel.sanchez@uees.edu.sv / Departamento de Ciencias Morfolรณgicas - Facultad de Medicina
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Ottoniel Sánchez Murgas M.D. Docente Titular FACMED UEES Doctorado en Medicina - Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer. Actualmente cursando Maestría en Salud Familiar - Escuela de Postgrados, Universidad Evangélica de El Salvador. Diplomado en Administración de Instituciones de Salud - Universidad Evangélica de El Salvador. Diplomado en Salud Publica y Medicina Comunitaria - Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer. Curso Especializado en Plastinación y Técnicas Anatómicas, Universidad de Antioquia, Colombia. Curso de Investigación Científica Aplicado a las Ciencias de la Salud - Universidad Salvadoreña Alberto Masferrer. Curso en Epidemiologia Aplicada, Facultad de Medicina, Universidad Evangélica de El Salvador. Curso de Reanimación - Neonatal Hospital Nacional Nueva Concepción.
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Facultad de Medicina / Universidad Evangélica de El Salvador
Departamento de Ciencias Morfológicas 03/02/2017
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Caso clínico Paciente de 72 años, blanco, masculino que se
presenta con trastornos en la marcha, pérdida del equilibrio de 7 días de evolución, acompañado de visión borrosa y retención urinaria. Al examen físico marcha con aumento de la base de sustentación, Romberg positivo, arreflexia rotuliana y aquilea. La serología VDRL fue reactiva 1:32 y el VDRL del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue reactivo 1:2 .
Mas, A. P., Hernández, G. L., & Sánchez,Y. R. (2014). Tabes dorsal. Reporte de un caso. Revista Archivo Médico de Camagüey, 10(4). http://scielo.sld.cu/pdf/amc/v10n4/amc140406.pdf
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Positive Romberg https://www.youtube.com/watch?v=xpVYU1UUkDc Paciente con signo de Romberg por síndrome cordonal posterior https://www.youtube.com/watch?v=ZSIUzJjomSE 03/02/2017
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Tema: Vias somรกticas aferentes. Sistema del cordรณn posterior y lemnisco Dr. Ottoniel Sรกnchez Murgas @OttonielMd ottonielsanchez@gmail.com 03/02/2017
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Agenda de Clase
Saludo Introducción Objetivos Desarrollo Sumario Bibliografía 03/02/2017
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Vías de conducción nerviosa
Aferentes
Ascendentes
Vías sensitivas 1. Gusto 2. Olfato 3. Visión 4. Audición 5.Tacto Vías sensoriales
Tacto Fino Tacto Grueso Termoalgesica Propioceptiva
Gusto Olfato Visión Audición
Eferentes dEsendentes 03/02/2017
Motoras
Adaptado de Vías de conducción nerviosa generalidades. Leonardo Coscarelli, disponible en https://www.youtube.com/user/leonardocoscarelli/videos
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El tamaño de una moneda
Receptores de adaptación rápida
Cara o cruz Receptores de adaptación lenta INFORMACIÓN ESTEREOCEPTIVA: Tacto discriminativo, Vibración, Tacto no discriminativo, Sensación térmica (calor y frío), Nocicepción (dolor). INFORMACIÓN PROPIOCEPTIVA: Propiocepción (sentido de la posición, sensibilidad postural). Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág. 226. Richard Snell. Neuroanatomía Clínica, Argentina, Panamericana, 7° ed. 2010. Pág. 143
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Objetivos de clase 1. Mencionar las características generales de las 2.
3. 4.
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vías somáticas aferentes, en cuanto a la neurona 1ª, 2ª y 3ª, el área cortical receptora y el tipo o modalidad de sensibilidad. Trazar la vía del cordón posterior, a partir de los receptores y relevos neuronales sinápticos con la respectiva formación de fascículos y lemnisco, hasta la corteza cerebral Definir los tipos o modalidades de la sensibilidad somática general, trasmitida por la vía del cordón posterior y lemnisco. Analizar las fibras de las raíces dorsales de nervios espinales que ingresan al cordón posterior, la formación de los fascículos grácil y cuneado y su somatotopía.
5. Detallar los núcleos de origen de las fibras
nerviosas del lemnisco medial, siguiendo su trayecto por el lemnisco y su somatotopía en médula oblonga, puente, mesencéfalo y su relevó sináptico en el núcleo VPL talámico.
6. Describir el trayecto de las fibras nerviosas tálamo corticales con la respectiva terminación somatotópica en la corteza sensitiva primaria
7. Comentar las características sensoriales
discriminativa de la vía somática del cordón posterior.
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Principales Vías Sensitivas a la consciencia Sensibilidad
Receptor
Neurona de Primer Orden
Neurona de Segundo Orden
Neurona de Tercer Orden
Vía
Destino
Dolor y Temperatura
Espinotalamica Anterior, Lemnisco Espinal Modificado de Richard Snell. Neuroanatomía Clínica, Argentina, Panamericana, 7° ed. 2010. Pag 144-153
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Principales Vías Sensitivas a la consciencia Sensibilidad
Receptor
Neurona de Primer Orden
Neurona de Segundo Orden
Neurona de Tercer Orden
Vía
Destino
Tacto Ligero y Presión Espinotalamica Laterales, Lemnisco Espinal Modificado de Richard Snell. Neuroanatomía Clínica, Argentina, Panamericana, 7° ed. 2010. Pag 144-153
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Principales Vías Sensitivas a la consciencia Sensibilidad
Tacto Discriminatorio Sensibilidad Vibratoria Sensibilidad Muscular articular consciente
Receptor
Neurona de Primer Orden
Neurona de Segundo Orden
Neurona de Tercer Orden
Vía
Destino
Fascículo Grácil y Cuneiforme, Lemnisco Medial Modificado de Richard Snell. Neuroanatomía Clínica, Argentina, Panamericana, 7° ed. 2010. Pag 144-153
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Principales Vías Sensitivas a la consciencia Sensibilidad
Receptor
Neurona de Primer Orden
Neurona de Segundo Orden
Neurona de Tercer Orden
Vía
Destino
Dolor y Temperatura
Terminales Nerviosas Libres
Ganglio radicular posterior
Núcleo propio (laminas IV, V,VI)
Núcleo Posterolateral ventral del tálamo
Espinotalamica Lateral, Lemnisco Espinal
Giro Post central (Areas 1,2,3 de Brondman)
Tacto Ligero y presión
Corpúsculo de Pacini (Ligero), Ruffini (Presion)
Ganglio radicular posterior
Núcleo propio (laminas IV, V,VI)
Núcleo Posterolateral ventral del tálamo
Espinotalamica Anterior, Lemnisco Espinal
Giro Post central (Areas 1,2,3 de Brondman)
Tacto discriminativo, sensibilidad vibratoria, sensibilidad muscular articular consciente
Corpúsculo de Meinssner y Merckel (Fino y discriminativo), Corpúsculo de Pacini (Vibración), husos musculares, órganos tendinosos (Propiocepción)
Ganglio radicular posterior
Núcleos grácil (Goll) y Cuneiforme (Burdach)
Núcleo Posterolateral ventral del tálamo
Fascículos grácil y Cuneiforme (Cordon Posterior), lemnisco medial
Giro Post central (Areas 1,2,3 de Brondman)
Elaboración Propia: Dr. Ottoniel Sánchez Murgas, Facultad de Medicina, Universidad Evangélica de El Salvador
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Principales Vías Sensitivas a la consciencia Sensibilidad
Receptor
Dolor y Temperatura
Terminales Nerviosas Libres
Tacto Ligero y presión
Corpúsculo de Pacini (Ligero), Ruffini (Presion)
Tacto discriminativo, sensibilidad vibratoria, sensibilidad muscular articular consciente
Corpúsculo de Meinssner y Merckel (Fino y discriminativo), Corpúsculo de Pacini (Vibración), husos musculares, órganos tendinosos (Propiocepción)
Neurona de Primer Orden
Neurona de Segundo Orden
Neurona de Tercer Orden
Núcleo VPL Tálamo
Núcleos grácil (Goll) y Cuneiforme (Burdach)
Destino
Espinotalamica Lateral, Lemnisco Espinal
Núcleo propio (laminas IV, V,VI)
Ganglio de la raíz dorsal
Vía
Espinotalamica Anterior, Lemnisco Espinal
Giro Post central (Areas 1,2,3 de Brondman)
Fascículos grácil y Cuneiforme (Cordon Posterior), lemnisco medial
Elaboración Propia: Dr. Ottoniel Sánchez Murgas, Facultad de Medicina, Universidad Evangélica de El Salvador
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Vías de la sensibilidad muscular articular al cerebelo Sensibilidad
Receptor
Neurona de Primer Orden
Sensibilidad articular inconsciente
Husos musculares, órganos tendinosos, receptores articulares
Ganglio radicular posterior
Neurona de Segundo Orden
Neurona de Tercer Orden
Vía
Destino
Núcleo dorsal
Núcleo Posterolateral ventral del tálamo
Espinocerebelosas anteriores y posteriores
Corteza del cerebelo
Richard Snell. Neuroanatomía Clínica, Argentina, Panamericana, 7° ed. 2010. Tabla 4-3 Pág. 152
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Sistema del Lemnisco medial y cordón posterior VIAS SOMÁTICAS AFERENTES
Sistema del cordón posterior y lemnisco
Sistema del cordón anterolateral
Conduce estímulos de propiocepción, tacto discriminatorio y vibración
Conduce estímulos de dolor, temperatura
VTPP
V:Vibración. T: Tacto Fino P: Peso. P: Propiocepción consciente. Discriminación entre 2 puntos.
Mesencéfalo
M
Puente
P
Médula oblonga
MO
Segmento cervical
C
Segmento torácico
T
Segmento lumbar
Segmento Sacro
Barr, M. L, Kiernan, J. A. El Sistema nervioso humano, Un punto de vista anatómico. México, McGraw-Hill Interamericana editores, 10ª. ed. 2014. Pag. 294
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L S 19
Vía del cordón posterior / Lemnisco medial (SCDLM) 1. Transmisión por fibras aferentes
somáticas
Estereognosia Propiocepción Cinestesia Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág.. 226 Video disponible en : https://www.youtube.com/watch?v=vwk5OutMq80
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Características SCDLM
Interviene
M P
2. Número limitado de relevos sinápticos
MO
3. Organización somatotópica precisa
T
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C
L S 20
Fibras aferentes primarias
1
Prolongación periférica
2 3
Prolongación central
M P
MO
Soma celular seudounipolar
C T
Adaptado de Neuroanatomia Clínica Waxman. FIGURA 4–4 B: Sistema del cordón dorsal. Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág.. 128.
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L S 21
Médula espinal y tronco del encéfalo Entran en la médula espinal a través de la división medial de la raíz dorsal y entonces se ramifican
M P
MO
C T Las fibras de diámetro grande se ocupan del tacto discriminativo, la vibración y la propiocepción (grupos la, Ib, II y A Haines Duane, 03/02/2017
L Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág.. 129-131.
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S 22
Médula espinal y tronco del encéfalo
M P
MO
C T L Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág.. 129-131.
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S 23
Médula espinal y tronco del encéfalo Segmentos sacros y coccígeos Segmentos lumbares y torácicos por debaj0 de T6 Segmentos torácicos por arriba de T6 Segmentos cervicales inferiores
P
Segmentos cervicales superiores
Arteria espinal posterior
MO
Cuello Mano Brazo Tórax Abdomen Pierna Pie
Fascículo interfascicular
M
C T
SÍNDROME DE BROWNSÉQUARD Reducción o pérdida ipsilateral de la sensibilidad táctil discriminativa, postural y vibratoria en el segmento de la lesión 03/02/2017
L Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág.. 129-131.
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S 24
Fascículos grácil y cuneado y su somatotopía
M P
MO
C T L FIGURA 5–15 Organización somatotópica (disposición por segmentos) en la médula espinal.
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S 25
Médula espinal y tronco del encéfalo M P
MO
C
TABES DORSAL Se caracteriza por alteración de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria ocasionando una marcha atáxica que empeora con ojos cerrados o en la oscuridad, con signo de Romberg positivo. Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág.. 129-131.
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T L S 26
Médula espinal y tronco del encéfalo Lemnisco medial Decusación del lemnisco Fascículo cuneiforme Del brazo
La arteria espinal anterior irriga el lemnisco medial en el bulbo, y ramas perforantes de la arteria basilar (paramediana y circunferencial corta) lo irrigan en el puente. «core» «shell»
De la pierna
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P
MO
C
Fascículo grácil La lesión vascular en estos niveles del tronco del encéfalo ocasiona déficits del tacto discriminativo y de la sensibilidad a la vibración y postural en el lado contralateral del cuerpo.
M
T L Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág.. 129-131.
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S 27
Médula espinal y tronco del encéfalo
M P
MO
C T L FIGURE17-9 The position and somatotopy of the medial lemniscus in the midbrain
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Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág.. 129-131.
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S 28
Núcleo ventral posterior Núcleos anteriores
Lámina medular interna
Ramas talamogeniculadas de la arteria cerebral posterior
M P
Pérdida de toda la sensibilidad táctil de la mitad contralateral del cuerpo y la cabeza
MO
Núcleo ventral anterior
C Núcleo dorsolateral
Núcleos mediales T
Núcleo ventral lateral Núcleo ventrales posterolateral FIGURA 9–3 Diagramas del talamo. Vistas oblicuas lateral y medial. Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág.. 131-133.
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Núcleos posteriores Cuerpos geniculados
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L S 29
Córtex somatosensitivo primario (SI)
Los axones de las neuronas talámicas de tercer orden terminan en el córtex somatosensitivo primario
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Haines Duane, Principios de Neurociencia. 4ª Edición. España, Elsevier, 2014. Pág.. 133 y 134.
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Sumario Sistema del Lemnisco medial y cordón posterior VIAS SOMÁTICAS AFERENTES
Sistema del cordón posterior y lemnisco
Conduce estímulos de propiocepción, tacto discriminatorio y vibración
Sistema del cordón anterolateral
Mesencéfalo
M
Puente
P
Médula oblonga
MO
Segmento cervical
C
Segmento torácico
T
Conduce estímulos de dolor, temperatura
Segmento lumbar Barr, M. L, Kiernan, J. A. El Sistema nervioso humano, Un punto de vista anatómico. México, McGraw-Hill Interamericana editores, 10ª. ed. 2014. Pag. 294 03/02/2017
Segmento Sacro
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L S 31
Vía de la sensibilidad táctil discriminatoria El sistema del lemnisco medial es especialmente importante en el ser humano por la calidad discriminatoria de las sensaciones percibidas subjetivamente y su valor en el proceso de aprendizaje. Las características del tacto suave o discriminatorio son que el sujeto puede reconocer la ubicación de los puntos estimulados con gran precisión y es consciente de que se tocan dos puntos simultáneamente (discriminación entre dos puntos).
M P
MO
C T L
Barr, M. L, Kiernan, J. A. El Sistema nervioso humano, Un punto de vista anatómico. México, McGraw-Hill Interamericana editores, 10ª. ed. 2014. Pag. 294
S
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Vía de la sensibilidad táctil discriminatoria Las neuronas sensitivas primarias del tacto discriminatorio y la propiocepción son las más grandes de los ganglios de la raíz posterior, y presentan axones con gruesas vainas de mielina.
M P
MO Primera Neurona
C T L
Barr, M. L, Kiernan, J. A. El Sistema nervioso humano, Un punto de vista anatómico. México, McGraw-Hill Interamericana editores, 10ª. ed. 2014. Pag. 294
S
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Vía de la sensibilidad táctil discriminatoria Las ramas centrales de estos axones se encuentran en posición medial en cada una de las raicillas, y se bifurcan al introducirse en el cordón posterior. La mayoría de las ramas ascendentes se dirigen en posición ipsilateral hacia el bulbo raquídeo, formando un fascículo grácil medial y un fascículo cuneiforme lateral.
M P
MO
C T L
Barr, M. L, Kiernan, J. A. El Sistema nervioso humano, Un punto de vista anatómico. México, McGraw-Hill Interamericana editores, 10ª. ed. 2014. Pag. 294
S
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Vía de la sensibilidad táctil discriminatoria Los axones del cordón grácil, que se introducen en la médula espinal por debajo del nivel dorsal medio, terminan en el núcleo grácil; los axones del fascículo cuneiforme, que proceden de los nervios raquídeos dorsales superiores y cervicales, finalizan en el núcleo cuneiforme.
Segunda Neurona
M P
MO
C T L
Barr, M. L, Kiernan, J. A. El Sistema nervioso humano, Un punto de vista anatómico. México, McGraw-Hill Interamericana editores, 10ª. ed. 2014. Pag. 294
S
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Vía de la sensibilidad táctil discriminatoria Los axones de las neuronas situadas dentro de los núcleos grácil y cuneiforme se curvan en sentido ventral y forman las fibras arqueadas internas, atraviesan la línea inedia del bulbo raquídeo en la decusacíón de los lemniscos mediales y continúan su trayecto hacia el tálamo ya en forma de lemnisco medial.
M P
MO
C T L
Barr, M. L, Kiernan, J. A. El Sistema nervioso humano, Un punto de vista anatómico. México, McGraw-Hill Interamericana editores, 10ª. ed. 2014. Pag. 294
S
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Vía de la sensibilidad táctil discriminatoria
Tercera Neurona
El lemnisco medial y el fascículo espinotalámico se entremezclan en la región dorsal del sublálamo antes de introducirse en la división lateral del núcleo ventral posterior del tálamo. Las fibras del lemnisco medial, al contrario que las del fascículo espinotalámico, terminan en su totalidad en el núcleo VP.
M P
MO
C T L
Barr, M. L, Kiernan, J. A. El Sistema nervioso humano, Un punto de vista anatómico. México, McGraw-Hill Interamericana editores, 10ª. ed. 2014. Pag. 294
S
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Vía de la sensibilidad táctil discriminatoria La vía se completa mediante una proyección procedente de este núcleo que se dirige a la corteza somestésica primaria del lóbulo parietal.
M P
MO
C T L Barr, M. L, Kiernan, J. A. El Sistema nervioso humano, Un punto de vista anatómico. México, McGraw-Hill Interamericana editores, 10ª. ed. 2014. Pag. 294
S
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Vía de la propiocepción consciente Las vías centrales para la sensación consciente de la posición y del movimiento son similares a las del tacto discriminatorio, pero para la extremidad inferior existe otra vía más. La vía accesoria de la propiocepción consciente de la extremidad inferior es diferente, y está formada por una serie de cuatro poblaciones de neuronas.
M P
MO
C T L
Barr, M. L, Kiernan, J. A. El Sistema nervioso humano, Un punto de vista anatómico. México, McGraw-Hill Interamericana editores, 10ª. ed. 2014. Pag. 294
S
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Vía de la propiocepción consciente
1
Las fibras aferentes primarias se introducen en la médula espinal por las raíces posteriores lumbares y sacras; se bifurcan en ramas ascendentes y descendentes en el cordón posterior, pero algunas de las primeras únicamente ascienden por una parte de la médula espinal.
M P
MO
C T L Barr, M. L, Kiernan, J. A. El Sistema nervioso humano, Un punto de vista anatómico. México, McGraw-Hill Interamericana editores, 10ª. ed. 2014. Pag. 294
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Vía de la propiocepción consciente
1
Las fibras finalizan en los segmentos lumbares superiores y dorsales inferiores del núcleo torácico (núcleo dorsal; columna de Clarke), que es una columna de grandes neuronas situadas sobre la zona medial del asta posterior en los segmentos comprendidos entre C8 y L3.
M P
MO
C T L Barr, M. L, Kiernan, J. A. El Sistema nervioso humano, Un punto de vista anatómico. México, McGraw-Hill Interamericana editores, 10ª. ed. 2014. Pag. 294
S
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Vía de la propiocepción consciente
2
Las neuronas de la zona caudal del núcleo dorsal dan lugar a axones que ascienden en posición ipsilateral convertidos en el fascículo espimocerebeloso dorsal dentro del cordón dorsolateral.
M P
MO
C T L Barr, M. L, Kiernan, J. A. El Sistema nervioso humano, Un punto de vista anatómico. México, McGraw-Hill Interamericana editores, 10ª. ed. 2014. Pag. 294
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Vía de la propiocepción consciente
2
Antes de introducirse en el pedúnculo cerebeloso inferior, algunos de los axones de este cordón emiten ramas colaterales que permanecen en el interior del bulbo raquídeo. Estas colaterales están implicadas en la propiocepción consciente de la extremidad inferior. Acaban en el núcleo Z de Brodal y Pompeiano. Éste se sitúa en posición anterior con respecto al núcleo grácil, del cual puede ser una parte funcional periférica.
M P
MO
C T L
Barr, M. L, Kiernan, J. A. El Sistema nervioso humano, Un punto de vista anatómico. México, McGraw-Hill Interamericana editores, 10ª. ed. 2014. Pag. 294
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Vía de la propiocepción consciente
3
Las neuronas del núcleo Z dan lugar a las fibras arqueadas internas que atraviesan la línea media y se unen al lemnisco medial. La parte restante de la vía es la misma que la del miembro superior, con una sinapsis en el núcleo VPl.
M P
MO
C T L
Barr, M. L, Kiernan, J. A. El Sistema nervioso humano, Un punto de vista anatómico. México, McGraw-Hill Interamericana editores, 10ª. ed. 2014. Pag. 294
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Vía de la propiocepción consciente
4
Las fibras talamocorticales se proyectan hacia la zona de la pierna de la corteza somatosensitiva primaria.
M P
MO
C T L Barr, M. L, Kiernan, J. A. El Sistema nervioso humano, Un punto de vista anatómico. México, McGraw-Hill Interamericana editores, 10ª. ed. 2014. Pag. 294
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Caso clínico Paciente de 72 años, blanco, masculino que se
presenta con trastornos en la marcha, pérdida del equilibrio de 7 días de evolución, acompañado de visión borrosa y retención urinaria. Al examen físico marcha con aumento de la base de sustentación, Romberg positivo, arreflexia rotuliana y aquilea. La serología VDRL fue reactiva 1:32 y el VDRL del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue reactivo 1:2 .
Mas, A. P., Hernández, G. L., & Sánchez,Y. R. (2014). Tabes dorsal. Reporte de un caso. Revista Archivo Médico de Camagüey, 10(4). http://scielo.sld.cu/pdf/amc/v10n4/amc140406.pdf
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Caso clínico Se impuso tratamiento con Penicilina cristalina 5 millones de
unidades vía endovenosa cada 6 horas durante 14 días, con evolución clínica muy favorable y regresión total de los síntomas y signos neurológicos. Para el seguimiento del paciente debe repetirse el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) cada 3 o 4 meses, por un período de 2 años, si se mantiene normal no habrá riesgos de recaídas, pero si se mantiene alguna alteración fundamentalmente de las células o las proteínas debe indicarse retratamiento. Mas, A. P., Hernández, G. L., & Sánchez,Y. R. (2014). Tabes dorsal. Reporte de un caso. Revista Archivo Médico de Camagüey, 10(4). http://scielo.sld.cu/pdf/amc/v10n4/amc140406.pdf 03/02/2017
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Bibliografía Libros de consulta: Adelf K. Afifi y Ronald A. Bergman.
Neuro anatomia funcional, México, Mc Graw – Hill, 2ª ed. 2006. Barr, M. L, Kiernan, J. A. El Sistema nervioso humano, Una perspectiva anatómica. España, Lippincott Williams & Wilkins, 10ª. ed. 2013. Richard Snell. Neuroanatomía Clínica, Argentina, Panamericana, 7° ed. 2010. Martin John. Neuroanatomía: texto y atlas, México, Mc Graw – Hill, 4ª ed. 2012 03/02/2017
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