Επίμετρον #93 by P.R. INNOVATE

#93

{’05/’06/

Επιλογές νευρολογίας - ψυχιατρικής 2014

...τώρα υπάρχει ένας δρόµος

ΠΡΟΣ ΤΑ ΕΜΠΡΟΣ

Εάν η ΠΣ δυσχεραίνει τη

Fam-Adv/07.2014

ΒΑ∆ΙΣΗ...

Δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης

φαμπριδίνη

Ζωή εν κινήσει.

Το FAMPYRA® διατίθεται στο εµπόριο από την Biogen Idec International, GmbH, κατόπιν αδείας από την Acorda Therapeutics, Inc. και παράγεται κατόπιν αδείας από την Alkermes Pharma Ltd Ιρλανδίας, χρησιµοποιώντας την τεχνολογία MatriX Drug Absorption System (MXDASTM) της Alkermes. Το FAMPYRA® είναι σήµα κατατεθέν της Acorda Therapeutics, Inc.© Για συνταγογραφικές πληροφορίες ανατρέξατε στη σελίδα του εντύπου.40Περαιτέρω πληροφορίες διατίθενται από τη Γένεσις Φάρµα.

Λ. Κηφισίας 274, 15232 Χαλάνδρι, Αθήνα Τηλ.: 210 8771500, Fax: 210 6891918 e-mail: info@genesispharma.com www.genesispharma.com

Νευρολογια

Περιεχόμενα Νευρολογίας

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Συστάσεις του EFNS/MDS-ES για τη διάγνωση της νόσου του Parkinson

ΣΥΝΟΨΕΙΣ • Δομικές παράμετροι της διαταραχής της μνήμης εργασίας στην σκλήρυνση

του ιπποκάμπου

• Κλινικές συνέπειες της ανθεκτικότητας στην ασπιρίνη και τη κλοπιδογρέλη:

μία ανασκόπηση

• Μυϊκή ισχύς στην μυασθένεια gravis

• Πρόβλεψη ποιότητος ζωής όσον αφορά στην υγεία, 2 χρόνια μετά από μετρίου

προς σοβαρού βαθμού κρανιοεγκεφαλική βλάβη

• Σύγκριση των μετρήσεων έκβασης στην πολλαπλή σκλήρυνση από τους ασθενείς

• Η χρήση συμπληρωματικής και εναλλακτικής ιατρικής από τους ασθενείς

με χρόνια κεφαλαλγία τάσεως: αποτελέσματα μελέτης σε κλινική κεφαλαλγίας

• Οι παράγοντες που επηρεάζουν την εκδήλωση κεφαλαλγίας κατά την έναρξη

οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου

• Αντισυλληπτικά από το στόμα και αυξημένη συχνότητα κεφαλαλγίας:

η μελέτη Head-HUNT

22 24

ΣΤΙΓΜΕΣ

τεύχος 93/

Θέλει να έχει τον έλεγχο στη ζωή της

AVO-ADV/07.2014

Avonex: Αποτελεσματικότητα που μπορείς να εμπιστευτείς με χορήγηση μια φορά την εβδομάδα1,2

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ: 1. Jacobs LD. et al. Ann Neurol 1996;39:285-94 2. Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος AVONEX

Για συνταγογραφικές πληροφορίες ανατρέξατε στη σελίδα 39 του εντύπου Περαιτέρω πληροφορίες διατίθενται από τη Γένεσις Φάρμα

Λ. Κηφισίας 274, 152 32 Χαλάνδρι, Αθήνα, Τηλ.: 210 8771500, Fax: 210 6891918 e-mail: info@genesispharma.com, www.genesispharma.com

Ανασκοπήσεις Νευρολογίας

Συστάσεις του EFNS/MDS-ES για τη διάγνωση της νόσου του Parkinson Η σωστή διάγνωση της νόσου του Parkinson (PD) είναι προαπαιτούμενο για την παρακολούθηση και θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου. Παρά την πρόσφατη πρόοδο στην απεικόνιση και τη γενετική των παρκινσονικών διαταραχών, η διάγνωση της PD παραμένει κυρίως κλινική. Ωστόσο, η κλινική διαγνωστική αβεβαιότητα εμφανίζεται συχνά, και το 10-30% των ασθενών που αρχικά διαγιγνώσκονται ακόμη και σε ειδικά κέντρα ως PD επαναταξινομούνται κλινικά [1]. Για την αντιμετώπιση αυτού του φαινομένου έχουν διενεργηθεί αρκετές έρευνες τις τελευταίες δεκαετίες για να υποστηριχθεί η διαφοροδιαγνωστική διαδικασία [2]. Οι δοκιμασίες αυτές διαφέρουν στην διαγνωστική τους ακρίβεια, διαθεσιμότητα και κόστος, με αποτέλεσμα η Ομάδα Δράσης του EFNS/MDS-ES να υπογραμμίσει την ξεκάθαρη ανάγκη ανάπτυξης κατευθυντήριων οδηγιών για τη διάγνωση της PD που θα εφαρμόζονται σε όλη την Ευρώπη. Η ανάγκη αυτή ενισχύθηκε από τις πρόσφατες προσπάθειες της ερευνητικής κοινότητας για την PD που εστίασε στην ανάπτυξη εργαλείων ελέγχου ικανών να αναγνωρίζουν εξατομικευμένα τον κίνδυνο για την εκδήλωση PD. Αυτή η αναφορά της Ομάδας Δράσης του EFNS/MDS-ES διακρίνεται σε εννέα τομείς αντιμετώπισης ζητημάτων κλειδιών για τη διαγνωστική προσέγγιση ασθενών που εμφανίζουν παρκινσονισμό: –– –– –– –– –– –– –– ––

Κλινικά διαγνωστικά κριτήριαΓενετικός έλεγχος Έλεγχος της λειτουργίας του αυτονόμου Δοκιμασίες όσφρησης Δοκιμασίες ανταπόκρισης σε φαρμακευτικές ουσίες Νευροφυσιολογικές δοκιμασίες Νευροψυχολογικές δοκιμασίες Νευροαπεικόνιση Οικονομικά θέματα

Σε κάθε τομέα ορίσθηκαν ομάδες ειδικών από τους οποίους ζητήθηκε να παρέχουν στοιχειοθετημένες κατευθυντήριες οδηγίες για το κάθε διαγνωστικό εργαλείο. Για το σκοπό αυτό ερευνήθηκαν οι βιβλιοθήκες MEDLINE, EMBASE και Cochrane για σχετικές δημοσιεύσεις έως τον Ιούνιου του 2011. Οι συστάσεις για τα διαγνωστικά μέτρα αναπτύχθηκαν σύμφωνα με το Σχήμα Κατάταξης του EFNS [3]. Η μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε για τη μελέτη ακολούθησε τις οδηγίες του EFNS για την προετοιμασία νευρολογικών διαγνωστικών οδηγιών. Έτσι, δημιουργήθηκαν τρία επίπεδα προτεραιότητας διενέργειας των διαγνωστικών ελέγχων κατά τη διερεύνηση της PD.

/τεύχος 93

Ανασκοπήσεις Νευρολογίας

Οι συστάσεις για τη διαγνωστική διερεύνηση της PD βαθμολογούνται ως ακολούθως: Επίπεδο Α - αποτελεσματική Επίπεδο Β - πιθανώς αποτελεσματική Επίπεδο Γ - δυνατόν αποτελεσματική Τα επίπεδα Α ή Β δεν σημαίνουν ότι οι δοκιμασίες αυτές εφαρμόζονται σε όλους τους ασθενείς μιας συγκεκριμένης ομάδας, αλλά απλώς σημαίνουν ότι έχουν καλή διαγνωστική ακρίβεια. Εναπόκειται στον γιατρό να αποφασίσει για το αν θα πρέπει ή όχι να τις χρησιμοποιήσει σε έναν συγκεκριμένο ασθενή. Για παράδειγμα, επίπεδο Α για μία απεικονιστική δοκιμασία με βάση μία εξαιρετική διαγνωστική αποτελεσματικότητα, δεν σημαίνει ότι ένας ασθενής με ξεκάθαρη κλινική επιβεβαίωση της νόσου θα πρέπει να κάνει τη δοκιμασία. Αποτελέσματα Για την κλινική διάγνωση, συστήνουμε τη χρήση των κριτηρίων Queen Square Brain Bank (Επίπεδο B). Ο γενετικός έλεγχος για ειδικές μεταλλάξεις συστήνεται εξατομικευμένα (Επίπεδο B), λαμβάνοντας υπόψη ειδικά χαρακτηριστικά (πχ, οικογενειακό ιστορικό και ηλικία έναρξης).

Κριτήρια Queen Square Brain Bank UK PDS για τη διάγνωση της PD Βήμα 1 - Διάγνωση παρκινσονικού συνδρόμου Βραδυκινησία (επιβράδυνση της έναρξης των εκούσιων κινήσεων με προοδευτική μείωση της ταχύτητας και του εύρους ή των επαναλαμβανόμενων κινήσεων) και τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα: –– Μυική ακαμψία –– Τρόμος ηρεμίας 4- to 6-Hz –– Αστάθεια κατά την στάση που δεν προκαλείται από πρωτογενή οπτική, αιθουσαία, παρεγγεφαλιδική ή ιδιοδεκτική δυσλειτουργία Βήμα 2 - Κριτήρια αποκλεισμού για τη νόσο του Πάρκινσον Ιστορικό επαναλαμβανόμενων εγκεφαλικών επεισοδίων με κλιμακωτή εξέλιξη των παρκινσονικών χαρακτηριστικών –– Ιστορικό επαναλαμβανόμενων κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων –– Ιστορικό βεβαιωμένης εγκεφαλίτιδας –– Οφθαλμογυρικές κρίσεις 8

τεύχος 93/

–– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– ––

Αντιψυχωτική θεραπεία κατά την έναρξη των συμπτωμάτων Περισσότεροι του ενός προσβεβλημένοι συγγενείς(*) Παρατεταμένη ύφεση Αυστηρά ετερόπλευρα χαρακτηριστικά μετά από τρία χρόνια Υπερπυρηνική παράλυση βλέματος Παρεγγεφαλιδικά σημεία Πρώιμη σοβαρή εμπλοκή του αυτονόμου Πρώιμη σοβαρού βαθμού άνοια με διαταραχές στη μνήμη, το λόγο και τις πραξεις Σημείο Babinsky Παρουσία εγκεφαλικού όγκου ή μη αποφρακτικού υδροκέφαλου στην CT εγκεφάλου Μη ανταπόκριση σε υψηλές δόσεις L-dopa εφόσον αποκλειστεί η κακή απορρόφηση Έκθεση σε MPTP

Βήμα 3 - Υποψήφια υποστηρικτικά θετικά κριτήρια της νόσου του Πάρκινσον. Απαιτούνται τρία ή περισσότερα για τη διάγνωση της βεβαίας νόσου του Πάρκινσον: –– –– –– –– –– –– –– –– –– ––

Ετερόπλευρη έναρξη Ύπαρξη τρόμου ηρεμίας Προϊούσα διαταραχή Επιμένουσα ασυμμετρία που προσβάλει κυρίως τη μία πλευρά (*) Εξαιρετική ανταπόκριση (70%-100%) στην L-dopa Σοβαρή χορεία που οφείλεται στην L-dopa Ανταπόκριση στην L-dopa για 5 χρόνια ή περισσότερο (*) Κλινική πορεία 10 ετών ή περισσότερο (*) Υποσμία Οπτικές ψευδαισθήσεις

(*) Κριτήρια που απαιτούν μελλοντική αναθεώρηση

Συστήνουμε τις οσφρητικές δοκιμασίες για τη διαφορική διάγνωση της PD από άλλες παρκινσονικές διαταραχές, όπως οι υπολειπόμενες μορφές (επίπεδο Α). Ο έλεγχος για προκινητική PD, με οσφρητικές δοκιμασίες απαιτεί επιπρόσθετα τεστ λόγω της περιορισμένης ειδικότητάς τους. Οι δοκιμασίες φαρμάκων δεν συνιστώνται για τη διάγνωση των de-novo παρκινσονικών ασθενών. Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν τον ρόλο τους στη διαφορική διάγνωση μεταξύ PD και άλλων παρκινσονικών συνδρόμων.

/τεύχος 93

Ανασκοπήσεις Νευρολογίας

Συστήνουμε αξιολόγηση των νοητικών λειτουργιών και έλεγχο για διαταραχές κατά τον ύπνο REM, ψυχωτικές εκδηλώσεις και σοβαρή κατάθλιψη κατά την αρχική αξιολόγηση των περιπτώσεων που υποψιαζόμαστε PD (επίπεδο Α). Ο διακρανιακός υπέρηχος συστήνεται για τη διαφοροδιάγνωση της PD από άτυπες και δευτερογενείς παρκινσονικές διαταραχές (επίπεδο Α), για την πρώιμη διάγνωση της PD και την ανίχνευση των υποκειμένων που κινδυνεύουν να εκδηλώσουν PD (επίπεδο Α), παρόλο που η τεχνική Για την κλινική διάγνωση, μέχρι στιγμής δεν χρησιμοποιείται από όλους και χρειάζεται περεταίρω εμπειρία. συστήνουμε τη χρήση των Καθώς η εμπειρία του για την ανίχνευση της κριτηρίων Queen Square PD είναι περιορισμένη, θα πρέπει να χρησιBrain Bank (Επίπεδο μοποιείται σε συνδυασμό με άλλα εργαλεία B). Ο γενετικός έλεγχος ελέγχου. για ειδικές μεταλλάξεις

συστήνεται εξατομικευμένα

Η συμβατική μαγνητική τομογραφία και η (Επίπεδο B), λαμβάνοντας μαγνητική τομογραφία διάχυσης στα 1.5 T υπόψη ειδικά χαρακτηρισυστήνονται ως νευροαπεικονιστικά εργαστικά (πχ, οικογενειακό λεία που μπορούν να υποστηρίξουν τη ιστορικό και ηλικία διάγνωση της πολυσυστηματικής ατροφίας έναρξης). (MSA) ή της προϊούσας υπερπυρηνικής παράλυσης έναντι της PD στη βάση της εντοπισμένης ατροφίας και της μεταβολής σήματος καθώς και σε πρότυπα διάχυσης (επίπεδο Α). Το DaTscan SPECT έχει καθιερωθεί στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ για τη διαφορική διάγνωση μεταξύ των εκφυλιστικών παρκινσονικών συνδρόμων και του βασικού τρόμου (επίπεδο Α). Ειδικότερα, το DaTscan ενδείκνυται όταν υπάρχει σημαντική διαγνωστική αβεβαιότητα όπως όταν ο παρκινσονισμός σχετίζεται με την έκθεση σε νευροληπτικά και σε άτυπες τρομώδεις εκδηλώσεις όπως ο μεμονωμένος ετερόπλευρος τρόμος στάσης. Μελέτες καρδιακής πρόσληψης [123I]MIBG/SPECT μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τη διαφορική διάγνωση ασθενών με PD έναντι μαρτύρων και ασθενών με MSA (επίπεδο Α). Όλες οι υπόλοιπες απεικονιστικές μελέτες δεν πληρούν τα κριτήρια για να καθιερωθούν στον έλεγχο ρουτίνας των κλινικών περιστατικών. Μέχρι στιγμής, δεν μπορούμε να εισαγάγουμε στον διαγνωστικό αποτελεσματικό έλεγχο, τις δοκιμασίες ελέγχου του αυτονόμου, τις νευρφυσιολογικές δοκιμασίες και την τομογραφία εκπομπής ποσιτρονίου στην PD. 10

τεύχος 93/

Εργαλεία για τη διάγνωση της νόσου του Πάρκινσον. Συστάσεις της ομάδας κρούσης EFNS/MDS-ES 1. Κλινικά Διαγνωστικά Κριτήρια 1.1 Κλινικά διαγνωστικά κριτήρια QSBB. Επίπεδο προτεραιότητας Β. Ορισμένα κριτήρια αποκλεισμού και θετικής διάγνωσης χρειάζονται περεταίρω αναθεώρηση 2. Γενετικός Έλεγχος 2.1 Σημειακές μεταλλάξεις του γονιδίου SNCA και διαταραχές πολλαπλασιασμού. Επίπεδο προτεραιότητας Β. Θα πρέπει να ελέγχονται σε οικογένειες με PD που υπάρχει η υπόνοια ότι υφίσταται επικρατούσα κληρονομικότητα 2.2 Γνωστοί παθογόνοι παράγοντες LRRK2. Επίπεδο προτεραιότητας Β. Θα πρέπει να ελέγχονται σε I. Τυπικές περιπτώσεις PD με οικογενειακό ιστορικό που υποδηλώνει επικρα τούσα κληρονομικότητα II. Σε ειδικούς πληθυσμούς με σποραδικές περιπτώσεις PD με γνωστό φαινό μενο ιδρυτικών μεταλλάξεων 2.3 Μετάλλαξη του GABA. Επίπεδο προτεραιότητας Β. Φαινόμενο ιδρυτικών μεταλλάξεων θα πρέπει να αναζητείται σε περιπτώσεις PD σε ειδικούς πληθυ σμούς (πχ, στον πληθυσμό των Εβραίων Εσκενάζυ) με ή χωρίς θετικό οικογε νειακό ιστορικό 2.4 Μεταλλάξεις parkin, PINK2, DJ-1. Επίπεδο προτεραιότητας Β. Θα πρέπει να ελέγχονται σε: I. Περιπτώσεις PD με ηλικία έναρξης <50 ετών και οικογενειακό ιστορικό υπολειπόμενης κληρονομικότητας II. Περιπτώσεις σποραδικής PD με έναρξη νόσου <40 έτη 2.5 ATP13A2, PLA2G6, FBX07. Επίπεδο προτεραιότητας Β. Θα πρέπει να ελέγχεται σε κάθε PD πρώιμης έναρξης με αρνητικό έλεγχο για parkin, PINK1, DJ-1 3. Έλεγχος λειτουργίας αυτονόμου. Ανεπαρκή στοιχεία. 4. Οσφρητικές δοκιμασίες (UPSIT, SmellTest) 4.1 Νόσος PD έναντι ατύπου και δευτερογενούς παρκινσονισμού. Επίπεδο προτε ραιότητας Α. 4.2 Ιδιοπαθής PD έναντι υπολειπόμενων μορφών PD. Επίπεδο προτεραιότητας Α. 4.3 Προκινητική PD. Επίπεδο προτεραιότητας Α. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλλα εργαλεία ελέγχου.

/τεύχος 93

Ανασκοπήσεις Νευρολογίας

5. Φαρμακευτικές δοκιμασίες (L-Dopa, Apomorphine) 5.1. Διάγνωση των de novo παρκινσονικών ασθενών. Δεν συνιστάται 5.2. Διαφορική διάγνωση μεταξύ PD και άτυπων παρκινσονικών συνδρόμων. Ανεπαρκή στοιχεία 6. Νευροφυσιολογικές δοκιμασίες 6.1. ΗΕΓ. Ανεπαρκή στοιχεία 6.2. Προκλητά Δυναμικά. Ανεπαρκή στοιχεία 6.3. Μελέτες ύπνου. Ανεπαρκή στοιχεία 6.4. Ανάλυση τρόμου. Ανεπαρκή στοιχεία. 6.5. EMG/ENG Ανεπαρκή στοιχεία 7. Νευροψυχολογικές δοκιμασίες 7.1. Αρχική αξιολόγηση σε περίπτωση υποψίας PD. Επίπεδο προτεραιότητας Α. Η αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνει: I. Παράλληλο ιστορικό από έναν φροντιστή II. Σύντομη αξιολόγηση των νοητικών λειτουργικών για RBD, ψύχωση, σοβαρή κατάθλιψη 8. Νευροαπεικόνιση 8.1. Διακρανιακό Υπερηχογράφημα 8.1.1 Διαφορική διάγνωση της PD από άτυπο και δευτερογενή παρκινσο νισμό. Επίπεδο προτεραιότητας Α. 8.1.2 Πρώιμη διάγνωση της PD. Επίπεδο προτεραιότητας A 8.1.3 Αναγνώριση των υποκειμένων που έχουν υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης PD. Επίπεδο προτεραιότητας A. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε συνδυ ασμό με άλλα εργαλεία ελέγχου 8.2 Μαγνητική Τομογραφία (MRI) 8.2.1 Διαφορική διάγνωση της MSA από την PD με συμβατική MRI 1,5-T (επίπεδο προτεραιότητας Α): Ατροφία του κελύφους του φακοειδούς πυρήνα Σημείο Rim Γεφυροπαρεγγεφαλιδική ατροφία Υπερευαισθησία του μέσου παρεγγεφαλιδικού σκέλους Σημείο ‘Hotcrossbun’ 8.2.2 Διαφορική διάγνωση της PSP από την PD (επίπεδο προτεραιότητας B) με συμβατική 1,5-T MRI για: Ατροφία μεσεγγεφάλου Σημείο Κολύμπρι 8.2.3 Διαφορική διάγνωση της PSP από την PD με συμβατική 1,5-T MRI για: 12

τεύχος 93/

Ατροφία άνω παρεγγεφαλιδικού σκέλους. Επίπεδο C 8.2.4 Διαφορική διάγνωση της MSA από την PD με συμβατική MRI 1,5-T (επίπεδο προτεραιότητας Α) για: Μεταβολές στη διάχυση του κελύφους 8.2.5 Διαφορική διάγνωση της PSP από την PD (επίπεδο προτεραιότητας Β) με συμβατική 1,5-T MRI για: Μεταβολές στη διάχυση του άνω παρεγγεφαλιδικού. 8.3 Τομογραφία εκπομπής μονήρους φωτονίου (SPECT) 8.3.1 Διαφορική διάγνωση του βασικού τρόμου από τη PD και τον άτυπο παρκιν σονισμό με DAT Scan. Επίπεδο προτεραιότητας Α. Διερεύνηση αποδοτική οικονομικά 8.3.2 123I-MIBG διαφορική διάγνωση της PD από την MSA-P και τους μάρτυρες με SPECT. Επίπεδο προτεραιότητας Α 8.4 Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίου (PET) Ανεπαρκή στοιχεία DAT, μεταφορέας ντοπαμίνης. DWI, μαγνητική τομογραφία διάχυσης. MIBG, μετα ϊωδοβενζυλγουανιδίνη. MSA, πολυσυστηματική ατροφία. PD, νόσος Πάρκινσον. PSP, προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση. QSBB, Queen Square Brain Bank. RBD, διαταραχή συμπεριφοράς στον ύπνο REM. Συμπερασματικά Η διάγνωση της PD εξακολουθεί να βασίζεται στη σωστή αναγνώριση των κλινικών χαρακτηριστικών. Ειδικές δοκιμασίες (γενετικές, οσφρητικές και νευροαπεικονιστικές έχουν βοηθητικό ρόλο στην επιβεβαίωση της διώγνωσης και οριεμένες εξ αυτών θα μπορούσαν στο εγγύς μέλλον να Συστήνουμε αξιολόγηση των αναγνωρίζουν άτομα σε προσυμπτωματική νοητικών λειτουργιών και φάση της νόσου. Η σωστή διάγνωση της PD έλεγχο για διαταραχές κατά είναι σημαντική για προγνωστικούς και θερατον ύπνο REM, ψυχωτικές πευτικούς λόγους και είναι απαραίτητη για εκδηλώσεις και σοβαρή την κλινική έρευνα. Η αυξανόμενη γνώση για κατάθλιψη κατά την αρχική την ετερογενή κλινική εκδήλωση των παρκιναξιολόγηση των περιπτώσεων σονικών συνδρόμων έχει οδηγήσει σε βελτιπου υποψιαζόμαστε PD ωμένη διαγνωστική ακρίβεια. Οι συστάσεις του EFNS/MDS-ES για τη διάγνωση της PD (επίπεδο Α). συνοψίζονται στον Πίνακα 4. Όσον αφορά στα κλινικά διαγνωστικά κριτήρια, μόνο τα κριτήρια QSBB έχουν αξιολογηθεί πλήρως, εγγίζοντας τα στοιχεία τάξης ΙΙΙ και επίπεδο προτεραιότητας Β. Ο γενετικός έλεγχος, βαθμολογείται στο επίπεδο προτεραιότητας Β, θα πρέπει να διενεργείται ανάλογα με τα κλινικά χαρακτηριστικά, όπως /τεύχος 93

Ανασκοπήσεις Νευρολογίας

η ηλικία έναρξης. Μπορεί να αναγνωρισθεί κληρονομική αιτιολογία στους παρκινσονικούς ασθενείς με θετικό οικογενειακό ιστορικό. Η οσφρητική δοκιμασία είναι ένα φθηνό και ιδιαίτερα καταξιωμένο εργαλείο που συνεισφέρει στην πρώιμη διάγνωση της και τη διαφορική διάγνωση της PD (Επίπεδο προτεραιότητας Α). Τα πρόσφατα δεδομένα αποδεικνύουν ότι μπορεί επίσης να χρησιμεύσει ως εργαλείο ρουτίνας για την διάγνωση προ-κινητικών μορφών PD. Τα TCS και SN συστήνονται για την πρώιμη διάγνωση της PD και τη διαφορική διάγνωση από άτυπα παρκινσονικά σύνδρομα (Επίπεδο προτεραιότητας Α). Μπορεί να χρησιμεύσει ως εργαλείο ρουτίνας σε άτομα με προγνωστικούς κινδύνους σε συνδυασμό με άλλες διαγνωστικές δοκιμασίες (Επίπεδο προτεραιότητας Α). Οι νευροψυχολογικές δοκιμασίες, η λειτουργική και ανατομική νευροαπεικονιστική διερεύνηση θα πρέπει να διενεργούνται κυρίως για να αποκλεισθούν άλλες αιτίες παρκινσονισμού σε ασθενείς που υποψιαζόμαστε PD (Επίπεδο προτεραιότητας Α). Χρειάζεται περεταίρω έλεγχος για τη διερεύνηση της λειτουργίας του αυτονόμου, τις φαρμακευτικές δοκιμασίες, το νευροφυσιολογικό έλεγχο και την απεικόνιση με PET, ώστε να καθιερωθεί ο ρόλος τους στη διάγνωση της PD. A. Berardellia, et al., European Journal of Neurology 2013, 20: 16-34 doi:10.1111

τεύχος 93/

Επιλεγμένη Βιβλιογραφία 1. Schrag A, Ben-Shlomo Y, Quinn N. How valid is the clinical diagnosis of Parkinson‹s disease in the community? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 529-534. 2. Tolosa E, Wenning G, Poewe W. The diagnosis of Parkinson‹s disease. Lancet Neurol 2006; 5: 75-86. 3. Brainin M, Barnes M, Baron J-C, et al. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS Scientific Task Forces-revised recommendations 2004. Eur J Neurol 2004; 11: 577-581. 4. Gibb WR, Lees AJ. The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson‹s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 745-752. 5. Lees AJ, Hardy J, Revesz T. Parkinson‹s disease. Lancet 2009; 373: 2055-2066.

/τεύχος 93

Συνόψεις Νευρολογίας

Δομικές παράμετροι της διαταραχής της μνήμης εργασίας στην σκλήρυνση του ιπποκάμπου Η επιληψία του κροταφικού λοβού (ΕΚΛ) θεωρείται ότι διαταράσσει την μακροπρόθεσμη μνήμη, ενώ δεν επηρεάζει τη μνήμη εργασίας. Πρόσφατα όμως δεδομένα υποστηρίζουν ότι και η μνήμη εργασίας διαταράσσεται. Μελέτες λειτουργικής Μαγνητικής Τομογραφίας (fMRI) δείχνουν ότι η μνήμη εργασίας περιλαμβάνει ένα αμφοτερόπλευρο μετωποβρεγματικό κύκλωμα η ενεργοποίηση του οποίου διαταράσσεται στην σκλήρυνση του ιπποκάμπου (ΣΙ). Έχει προταθεί ένας ιδιαίτερος ρόλος του ιπποκάμπου, ο οποίος απενεργοποιείται κατά τη μνήμη εργασίας, είναι δε ο μηχανισμός αυτός ελαττωματικός σε ασθενείς με ΣΙ. Οι δομικές συσχετίσεις της διαταραχής της μνήμης εργασίας στην ΣΙ δεν έχουν διερευνηθεί ακόμη. Κατά τη μελέτη αυτή μελετήθηκαν 54 άτομα με ανθεκτική ΕΚΛ και ετερόπλευρη ΣΙ (29 αριστερά) και 28 υγιείς μάρτυρες. Τα υποκείμενα υπεβλήθησαν σε δομική MRI, fMRI με οπτικοχωρική δοκιμασία του τύπου n-back και απεικόνιση τανυστή διάχυσης (DTI). Η ικανότητα της μνήμης εργασίας αξιολογήθηκε από 3 χρονικές δοκιμασίες (την ανάδρομη απομνημόνευση αριθμών, την απομνημόνευση χειρονομιών, και κινητικές αλληλουχίες) σε συνδυασμό με την επίδοση σε ένα οπτικοχωρικό πρότυπο για Τα δεδομένα μας παρέχουν να υπάρχει ένα μέτρο της συνολικής μνήμης περεταίρω αποδείξεις εργασίας. Οι μεταβολές στην φαιά και λευκή ουσία διερευνήθηκαν με τη χρήση μορφοότι η μνήμη εργασίας μετρίας και ανάλυση DTI με βάση ογκοστοιδιαταράσσεται στην ΣΙ και η χεία (voxel) αντιστοίχως. διαταραχή της ακεραιότητας Τα άτομα με αριστερή ή δεξιά ΣΙ είχαν χειρότόσο της φαιάς όσο και της τερες επιδόσεις από τους υγιείς μάρτυρες λευκής ουσίας παρατηρείται σε όλες τις μετρήσεις της μνήμης εργασίας. σε λειτουργικά συσχετιζόΗ fMRI κατέδειξε ένα αμφοτερόπλευρο μενες περιοχές. μετωποβρεγματικό δίκτυο κατά τη δοκιμασία της μνήμης εργασίας με μειωμένη ενεργοποίηση του δεξιού βρεγματικού λοβού και στις δύο ομάδες ασθενών. Στην δεξιά ΣΙ, παρατηρήθηκε απώλεια της φαιάς ουσίας στον ομόπλευρο ιππόκαμπο και βρεγματικό λοβό, με διατήρηση του όγκου της φαιάς ουσίας του ετερόπλευρου βρεγματικού λοβού που σχετίζεται με καλύτερες επιδόσεις. Η ακεραιότητα της λευκής ουσίας εντός του μετωποβρεγματικού δικτύου, και συγκεκριμένα η ανώτερη επιμήκης δεσμίδα και το προσαγώγιο, και ο ετερόπλευρος βρεγματικός λοβός, σχετιζόταν με τις επιδόσεις στη μνήμη εργασίας. Στην δεξιά ΣΙ, η απώλεια της φαιάς ουσίας παρατηρείται στον ομόπλευρο ιππόκαμπο και βρεγματικό 16

τεύχος 93/

λοβό. Οι επιδόσεις στη μνήμη εργασίας σχετιζόταν με τον όγκο της φαιάς ουσίας και των δύο μετωπιαίων λοβών και την ακεραιότητα της λευκής ουσίας εντός του μετωποβρεγματικού δικτύου και του ετερόπλευρου κροταφικού λοβού. Τα δεδομένα μας παρέχουν περεταίρω αποδείξεις ότι η μνήμη εργασίας διαταράσσεται στην ΣΙ και η διαταραχή της ακεραιότητας τόσο της φαιάς όσο και της λευκής ουσίας παρατηρείται σε λειτουργικά συσχετιζόμενες περιοχές. Υποστηρίζουμε ότι αυτό σχηματίζει τη δομική βάση της διαταραχής της μνήμης εργασίας, που δείχνει εκτεταμένες και λειτουργικά σημαντικές μεταβολές σε ασθενείς με φαινομενικά μεμονωμένη ΣΙ. Winston, et al., Epilepsia, 54(7):1143-1153

Κλινικές συνέπειες της ανθεκτικότητας στην ασπιρίνη και τη κλοπιδογρέλη: μία ανασκόπηση Οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες αποτελούν σημαντικούς παίκτες στην δευτερογενή αντιμετώπιση του εγκεφαλικού επεισοδίου. Είναι απαραίτητο να υπογραμμίσουμε ότι ο στόχος της φαρμακευτικής αγωγής της πρόληψης από εγκεφαλικό είναι η μείωση και όχι η εκμηδένιση του κινδύνου. Ωστόσο, η απόκριση των αιμοπεταλίων ποικίλει και οι ασθενείς δεν ανταποκρίνονται το ίδιο στην αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία, γεγονός που επηρεάζει τα αποτελέσματα της δευτερογενούς πρόληψης. Τα περισσότερο χρησιμοποιούμενα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα για την πρόληψη από εγκεφαλικό είναι η ασπιρίνη και η κλοπιδογρέλη. Παρά την τακτική αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία, ορισμένοι ασθενείς υφίστανται θρομβοεμβολικά επειΟ σκοπός της μελέτης σόδια. Οι ασθενείς αυτοί ορίζονται κλινικά ως αυτής είναι να εισάγει την ανθεκτικοί στην ασπιρίνη ή την κλοπιδογρέλη ή μη-ανταποκρινόμενοι. Ο σκοπός της μελέτης έννοια της εξατομίκευσης αυτής είναι να εισάγει την έννοια της εξατομίστη φαρμακευτική κευσης στη φαρμακευτική αντιμετώπιση της αντιμετώπιση της δευτεδευτερογενούς πρόληψης του εγκεφαλικού ρογενούς πρόληψης του με αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα. Τα τελευταία εγκεφαλικού με αντιαιχρόνια, πολλές μελέτες έχουν διεξαχθεί όσον μοπεταλιακά φάρμακα. αφορά στην ανθεκτικότητα στην ασπιρίνη και στη γενοτυπική έρευνα για τον μεταβολισμό της κλοπιδογρέλης. Μία ανασκόπηση πρόσφατα δημοσιευμένων δεδομένων στο θέμα αυτό, υπογραμμίζει τη σημασία της επικέντρωσης στην εξατομικευμένη προσέγγιση της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας για /τεύχος 93

Συνόψεις Νευρολογίας

την επίτευξη του μέγιστου θεραπευτικού αποτελέσματος. Ωστόσο, ακόμη και πριν τα νέα δεδομένα από τις έρευνες που διεξάγονται, πολλοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η καλή κλινική πρακτική μας επιβάλλει τη χρήση χαμηλών δόσεων ασπιρίνης που έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική στην πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου και του θανάτου σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια, καθώς υψηλότερες δόσεις δεν έχουν σημαντικά μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα από τις χαμηλότερες δόσεις στη δευτερογενή πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων, αλλά η ασπιρίνη σε χαμηλή δόση σχετίζεται με λιγότερες παρενέργειες. Από την άλλη, πολλοί παράγοντες σχετίζονται με την ανθεκτικότητα στην κλοπιδογρέλη, και πρόσφατες γενετικές μελέτες δείχνουν ότι ο γενότυπος CYP2C19*2 (απώλεια του λειτουργικού αλληλίου) σχετίζεται με κακό μεταβολισμό της κλοπιδογρέλης, αλλά απαιτούνται μεγαλύτερου εύρους μελέτες για την οριστική επιβεβαίωση ή αποκλεισμό της κλινικής σημασίας αυτού του γενετικού φαινομένου. Ο στόχος της εξατομικευμένης προσέγγισης στη δευτερογενή πρόληψη από το εγκεφαλικό είναι να χορηγηθεί το καταλληλότερο φάρμακο στη σωστή δόση σύμφωνα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς και τους παράγοντες κινδύνου. Mijajlovic MD, et al., Acta Neurol Scand 2013: 128: 213-219

Μυϊκή ισχύς στην μυασθένεια gravis Η μυασθένεια Gravis (MG) χαρακτηρίζεται από εξάντληση και κυμαινόμενη μυϊκή αδυναμία ως αποτέλεσμα διαταραγμένης νευρομυϊκής μεταβίβασης (NMT). Παρόλο που η MG είναι μία αρχετυπική διαταραχή όσον αφορά στην διαφοροδιάγνωση της εξάντλησης, γνωρίζουμε πολύ λίγα για το πώς η νόσος επηρεάζει τη μόνιμη αδυναμία, και εάν είναι παρούσα, κατά πόσον η αδυναμία σχετίζεται με τη διάρκεια της νόσου και το φύλο. Ο στόχος της μελέτης αυτής ήταν να ποσοτικοποιήσει την ισχύ των ασθενών με MG και να διερευνήσει κατά πόσον σχετίζεται με τη διάρκεια της νόσου. Ελέγχθηκαν οκτώ μυϊκές ομάδες με κλινικό έλεγχο της μυϊκής ισχύος και με δυναμόμετρο χειρός σε 38 ασθενείς με γενικευμένη MG και 37 υγιείς μάρτυρες αντίστοιχης ηλικίας και φύλου. Καταγράφηκε η διάρκεια της νόσου και συγκρίθηκε με τις μετρήσεις ισχύος. Κατά μέσον όρο, η μυϊκή ισχύς μειώθηκε κατά 28% συγκριτικά με τους μάρτυρες (P ≤ 0.01). Οι επαναλαμβανόμενες μετρήσεις της μυϊκής ισχύος σε κάθε ασθενή δεν διέφεραν, γεγονός που δείχνει ότι η μυϊκή δύναμη που αναφέρθηκε δεν οφειλόταν στην εξάντληση, αλλά αντικατόπτριζε τη μόνιμη αδυναμία. Οι άρρενες ασθενείς εμφάνισαν μεγαλύτερη μείωση στη μυϊκή ισχύ και στις οκτώ μυϊκές ομάδες συγκριτικά με τις γυναίκες με MG, η ισχύς των απαγωγών του ώμου επηρεάσθηκε περισσότερο (51% vs 62% του φυσιολογικού). Δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση μεταξύ μυϊκής ισχύος και διάρκειας της νόσου. Συμπερασματικά, τα ευρήματα αυτά δείχνουν 18

τεύχος 93/

ότι οι ασθενείς με γενικευμένη MG έχουν (i) σημαντική γενικευμένη, μόνιμη μυϊκή αδυναμία, (ii) οι άρρενες ασθενείς με MG έχουν σοβαρότερη μυϊκή αδυναμία από τις γυναίκες, (iii) ότι οι κεντρομελικοί μύες προσβάλλονται περισσότερο, και (iv) ότι η διάρκεια της νόσου και μόνο δεν αποτελεί προγνωστικό παράγοντα για την απώλεια μυϊκής ισχύος. Cejvanovic S., et al., Acta Neurol Scand 2014: 129: 367Ð373

Πρόβλεψη ποιότητος ζωής όσον αφορά στην υγεία, 2 χρόνια μετά από μετρίου προς σοβαρού βαθμού κρανιοεγκεφαλική βλάβη Σκοπός της μελέτης είναι να περιγραφεί η ποιότητα ζωής για την παράμετρο της υγείας (HRQL) 2 χρόνια μετά από μέτρια προς σοβαρή τραυματική κρανιοεγκεφαλική κάκωση (TBI) και να αξιολογηθούν οι προγνωστικοί παράγοντες για την HRQL. Διενεργήθηκε μία κοορτική προοπτική μελέτη 91 ασθενών, ηλικίας 16-55 ετών, που εισήχθησαν με μετρίου προς σοβαρού βαθμού (TBI) σε ένα τραυματιολογικό κέντρο αναφοράς μεταξύ 2005 και 2007, με παρακολούθηση 1 και 2 έτη μετά. Η μέση ηλικία ήταν 31.1 έτη (SD=11.3) και το 77% ήταν άνδρες. Η βαρύτητα της κάκωσης Τα χαμηλότερα επίπεδα αξιολογήθηκε με την χρήση κατά τις επανεξεκατάθλιψης (b=-0.70, τάσεις των εξής: Κλίμακα Γλασκώβης (GCS), P<0.001) και η υψηλόαξονική τομογραφία εγκεφάλου (με τη χρήση της Ταξινόμησης Marshall), Κλίμακα Βαρύτητας τερη θετική μεταβολή Τραύματος (FIM), Ερωτηματολόγιο για την Κατάστη βαθμολογία MCS θλιψη του Beck (BDI) και η 36 λημμάτων Βραχεία (b=-0.70, P<0.001) Έκδοση της Έρευνας Υγείας για την Ιατρική προβλέπουν καλύτερες Έκβαση (SF-36). Τα κύρια εργαλεία μέτρησης αυτοαναφορές για την της έκβασης ήταν η Physical Component ψυχική υγεία. Summary (PCS) και η Mental Component Summary (MCS) του ερωτηματολογίου SF-36. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα η HRQL φαίνεται ότι είναι σχετικά σταθερή στις επανεξετάσεις 1 και 2 έτη μετά τον τραυματισμό. Στην πολυπαραγοντική γραμμική ανάλυση, η νεαρότερη ηλικία (b=-0.20, P=0.032), η βαρύτερη TBI (b=0.28, P=0.016), ο χειρότερος συνολικά τραυματισμός (b = 0.22, P = 0.026), τα υψηλότερα επίπεδα κοινωνικής οργάνωσης (b=0.36, P=0.019) και οι υψηλότερες θετικές μεταβολές στη βαθμολογία PCS μεταξύ των επανεξετάσεων στο 1ο και 2ο έτος (b=0.41, P<0.001) προέβλεψαν καλύτερες αυτοανα/τεύχος 93

Συνόψεις Νευρολογίας

φορές σχετικά με τη φυσική υγεία 2 χρόνια μετά την TBI. Τα χαμηλότερα επίπεδα κατάθλιψης (b=-0.70, P<0.001) και η υψηλότερη θετική μεταβολή στη βαθμολογία MCS (b=-0.70, P<0.001) προβλέπουν καλύτερες αυτοαναφορές για την ψυχική υγεία. Συμπερασματικά, οι μελλοντικές παρεμβάσεις θα έπρεπε να εστιάσουν σε πλευρές που σχετίζονται στην HRQL που είναι ευκολότερο να τροποποιηθούν όπως η φυσική λειτουργικότητα, η καλύτερη οικιακή και κοινωνική οργάνωση, η παραγωγικότητα και η ψυχική και συναισθηματική κατάσταση. Forslund MV, Acta Neurol Scand: 2013: 128: 220-227

Σύγκριση των μετρήσεων έκβασης στην πολλαπλή σκλήρυνση από τους ασθενείς Οι μετρήσεις έκβασης από τους ασθενείς (patient-reported outcome measurements, PROMS) υποστηρίζεται ότι είναι ευαίσθητες παράμετρος έκβασης της νόσου στην πολλαπλή σκλήρυνση (MS). Στη μελέτη αυτή, αξιολογήσαμε μία Γερμανική εκδοχή της Κλίμακας Επίπτωσης Πολλαπλής Σκλήρυνσης (MSIS-29) και την αναθεωρημένη εκδοχή του Αμβούργου για το Ερωτηματολόγιο Ποιότητας Ζωής στην Πολλαπλή Σκλήρυνση (HAQUAMS) σε σύγκριση με εργαλεία που συμπληρώνονται από εκτιμητές ή γιατρούς. Συμπεριελήφθησαν 117 συμβατοί με τη μέθοδο εξωτερικοί ασθενείς με Πολλαπλή Σκλήρυνση. Εκτός από το Διερευνήσαμε την εγκυMSIS-29 και HAQUAMS, συγκεντρώθηκαν ρότητα, την εσωτερική και οι ακόλουθες παράμετροι: η Εκτεταμένη σταθερότητα και την testΚλίμακα Αναπηρίας (EDSS) και η τροποποιretest αξιοπιστία, καθώς και ημένη κλίμακα Σύνθετης Λειτουργικότητας τη συσχέτιση μεταξύ των στην Πολλαπλή Σκλήρυνση (MSFC) [9-hole μετρήσεων αυτών. peg test (9HPT), η δοκιμασία βάδισης 25 βημάτων και η δοκιμασία τροπισμού συμβόλου-ψηφίου]. Διερευνήσαμε την εγκυρότητα, την εσωτερική σταθερότητα και την test-retest αξιοπιστία, καθώς και τη συσχέτιση μεταξύ των μετρήσεων αυτών. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η εσωτερική σταθερότητα (Cronbach‹s a≤0.96) και οι test-retest συντελεστές (ICC≤0.87) και των δύο κλιμάκων ήταν υψηλά και ικανοποιούσαν τα ψυχομετρικά πρότυπα. Η συγκλίνουσα και διακριτική εγκυρότητα ενισχύθηκε από την διεύθυνση, το μέγεθος και το πρότυπο της συσχέτισης, ενώ οι άλλες μετρήσεις που βασίστηκαν σε εκτιμητές εξαρτιόταν από τη λειτουργική υποπεριοχή. Τόσο η MSIS-29 όσο και η HAQUAMS συσχετίσθηκαν με την EDSS (ρ=0.55vs 0.62), αλλά η ισχυρότερη συσχέτιση διαπιστώθηκε στη συνολική 20

τεύχος 93/

βαθμολογία μεταξύ MSIS-29 και HAQUAMS. Και οι δύο κλίμακες έκαναν διάκριση μεταξύ των ομάδων ασθενών διαφορετικής βαρύτητας της νόσου και της νοητικής δυσλειτουργίας τους. Συμπερασματικά οι κλίμακες αναφοράς από τους ασθενείς για την έκβαση της νόσου όπως η MSIS-29 και η HAQUAMS φαίνεται ότι είναι αξιόπιστα εργαλεία αναγνώρισης των διαφορετικών επιπέδων αναπηρίας συγκριτικά με τα παραδοσιακά εργαλεία συμπλήρωσης από αξιολογητές όπως η EDSS ή η MSFC. SchŠffler N, et al., Acta Neurol Scand 2013: 128: 114-121

Η χρήση συμπληρωματικής και εναλλακτικής ιατρικής από τους ασθενείς με χρόνια κεφαλαλγία τάσεως: αποτελέσματα μελέτης σε κλινική κεφαλαλγίας Η χρήση συμπληρωματικής και εναλλακτικής ιατρικής για τη θεραπεία της κεφαλαλγίας αποτελεί ένα φαινόμενο με αυξανόμενη συχνότητα για το οποίο δεν υπάρχουν επαρκείς γνώσεις. Η μελέτη αυτή πραγματοποιήθηκε με στόχο τη διερεύνηση της συχνότητας, των χαρακτηριστικών και των πιθανών προγνωστικών παραγόντων της χρήσης συμπληρωματικών και εναλλακτικών ιατρικών μεθόδων από κλινικό πληθυσμό ασθενών με χρόνια κεφαλαλγία τάσεως. Στη μελέτη έλαβαν μέρος 110 ασθενείς με χρόνια κεφαλαλγία τάσεως για την οποία επισκέπτονταν κλινική κεφαλαλγίας. Οι ασθενείς αυτοί υποβλήθηκαν σε δομημένη συνέντευξη που είχε σχεδιασθεί για τη συλλογή στοιχείων σχετικά με τη χρήση συμπληρωματικής και εναλλακτικής ιατρικής. Ποσοστό 40% των ασθενών ανέφερε προηγούμενη χρήση μεθόδων συμπληρωματικής και εναλλακτικής ιατρικής (22,7% κατά το προηγούμενο έτος. Οι ασθενείς με χρόνια κεφαλαλγία τάσεως προτιμούσαν να υποβάλλονται σε θεραπείες αυτού του τύπου με την επίβλεψη ειδικού και όχι σε αυτοθεραπείες. Η πιο συχνή από αυτές τις θεραπείες ήταν η χειροπρακτική (21,9%), ο βελονισμός (17,8%) και οι μαλάξεις (17,8%). Μόνο 41,1% των ασθενών είχε τη γνώμη ότι οι συμπληρωματικές και εναλλακτικές θεραπείες ήταν αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας. Σε ποσοστό 41,1% των περιπτώσεων τη θεραπεία αυτού του τύπου είχε συστήσει στον ασθενή κάποιος φίλος ή συγγενής του. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς με χρόνια κεφαλαλγία τάσεως (77,3%) χρησιμοποιούσαν τη συμπληρωματική και εναλλακτική ιατρική ως συγκεκριμένη παρέμβαση για το πρόβλημά τους. Ο πιο συνηθισμένος λόγος (45,4%) για τη /τεύχος 93

Συνόψεις Νευρολογίας

χρησιμοποίηση θεραπευτικών παρεμβάσεων αυτού του τύπου ήταν η αναμενόμενη ‘πιθανή βελτίωση της κεφαλαλγίας’. Οι ασθενείς που Οι ασθενείς με χρόνια είχαν χρησιμοποιήσει συχνότερο θεραπευκεφαλαλγία τάσεως τικές παρεμβάσεις αυτού του τύπου ήταν όσοι χρησιμοποιούν συχνά ανέφεραν μεγαλύτερο αριθμό επισκέψεων σε κλασικές ιατρικές μονάδες, εμφάνιζαν συννοτην συμπληρωματική και σηρότητα ψυχικής διαταραχής, είχαν μεγαλύεναλλακτική ιατρική για τερο οικογενειακό εισόδημα ή δεν είχαν λάβει την αντιμετώπιση του προληπτική φαρμακευτική αγωγή. προβλήματός τους. Πάντως, Τα ευρήματα αυτής της μελέτης οδηγούν στο το ποσοστό των ασθενών συμπέρασμα ότι οι ασθενείς με χρόνια κεφαπου θεωρούν ότι αυτές τις λαλγία τάσεως που επισκέπτονται κλινική μεθόδους αποτελεσματικές κεφαλαλγίας, έχοντας ανάγκη και αναζητώείναι σχετικά μικρό. ντας βοήθεια, επιδιώκουν να δοκιμάσουν τόσο συμβατικές όσο και συμπληρωματικές και εναλλακτικές θεραπευτικές μεθόδους, έστω και αν το ποσοστό εκείνων που θεωρούν αυτές τις μεθόδους αποτελεσματικές είναι μικρό. Οι θεράποντες θα πρέπει να είναι ενήμεροι σχετικά με αυτή την τάση των ασθενών, ώστε να προλάβουν την κακή χρήση των υπηρεσιών υγείας και να είναι προετοιμασμένοι για την καλύτερη κάλυψη των θεραπευτικών αναγκών των ασθενών τους. Rossi P. et al., Headache

Οι παράγοντες που επηρεάζουν την εκδήλωση κεφαλαλγίας κατά την έναρξη οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου Η κεφαλαλγία αποτελεί συχνό συνοδό σύμπτωμα του οξέος ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Οι παράγοντες που προδιαθέτουν στην εμφάνισή της και οι μηχανισμοί που σχετίζονται με αυτήν δεν έχουν διευκρινισθεί πλήρως. Οι συγγραφείς αυτής της μελέτης πραγματοποίησαν προοπτική συλλογή στοιχείων σε σχέση με την εμφάνιση κεφαλαλγίας κατά την έναρξη ισχαιμικού 22

Οι παράγοντες που προδιαθέτουν στην εμφάνισή της και οι μηχανισμοί που σχετίζονται με αυτήν δεν έχουν διευκρινισθεί πλήρως.

τεύχος 93/

εγκεφαλικού επεισοδίου. Οι ασθενείς με ή χωρίς κεφαλαλγία συγκρίθηκαν ως προς δημογραφικούς παράγοντες, ιατρικό ιστορικό, φαρμακευτική αγωγή, ευρήματα από την αντικειμενική εξέταση, εργαστηριακά ευρήματα, καθώς και την εντόπιση και τον υπότυπο του αγγειακού επεισοδίου. Στη μελέτη περιλήφθηκαν 375 ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, από τους οποίους 118 εμφάνισαν κεφαλαλγία και 257 δεν εμφάνισαν κεφαλαλγία κατά την έναρξη των συμπτωμάτων. Η στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων αποκάλυψε ότι ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες της εμφάνισης κεφαλαλγίας κατά την έναρξη του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν: έμφρακτο στην περιοχή κατανομής της οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας, απουσία ιστορικού αρτηριακής υπέρτασης και θεραπεία με βαρφαρίνη κατά το χρόνο εκδήλωσης του αγγειακού επεισοδίου. Αυτά τα ευρήματα αποτελούν ένδειξη ότι η διατήρηση της ελαστικότητας των ενδοκράνιων αγγείων και η παραμονή τους σε χαλαρή κατάσταση, σε συνδυασμό με τροποποιητική παρέμβαση στο σύστημα πήξεως του αίματος και ενεργοποίηση του πυκνού δικτύου περιαγγειακών νευρικών ινών συμμετέχουν στην παθογένεση της κεφαλαλγίας κατά την έναρξη ενός ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Mitsias PD et al. Cephalalgia

Αντισυλληπτικά από το στόμα και αυξημένη συχνότητα κεφαλαλγίας: η μελέτη Head-HUNT Αντικειμενικός σκοπός των συγγραφέων αυτού του άρθρου ήταν να διερευνήσουν τη συχνότητα της κεφαλαλγίας και της ημικρανίας σε πληθυσμό γυναικών που λαμβάνουν αντισυλληπτικά από το στόμα. Στα πλαίσια μεγάλης πληθυσμιακής μελέτης που πραγματοποιήθηκε στη Νορβηγία από το 1995 ως το 1997 (HUNT 2), ζητήθηκε από Οι γυναίκες προεμμη46506 γυναίκες να απαντήσουν σε ερωτήσεις νοπαυσιακής ηλικίας που αφορούσαν στην που λαμβάνουν κεφαλαλγία (Head-HUNT). Από αυτές τις αντισυλληπτικά από το γυναίκες, 27,700 (60%) ανταποκρίθηκαν σε αυτό το αίτημα. Μεταξύ αυτών υπήρχαν 14,353 στόμα τα οποία περιέχουν γυναίκες προεμμηνοπαυσιακής ηλικίας, από τις οιστρογόνα διατρέχουν οποίες στο ερώτημα σχετικά με τη χρήση αντιαυξημένο κίνδυνο εμφάσυλληπτικών ανταποκρίθηκαν 13,944 (97%). νισης κεφαλαλγίας, ιδίως Στην ομάδα των γυναικών προεμμηνοπαυσιημικρανικού τύπου. ακής ηλικίας διαπιστώθηκε σημαντική συσχέ/τεύχος 93

Συνόψεις Νευρολογίας

τιση μεταξύ κεφαλαλγίας και αναφερόμενης χρήσης αντισυλληπτικών που περιέχουν οιστρογόνα. Η συσχέτιση αυτή αφορούσε τόσο στην ημικρανία όσο και στην μη ημικρανική κεφαλαλγία. Δεν διαπιστώθηκε πάντως σημαντική σχέση μεταξύ κεφαλαλγίας και ποσότητας οιστρογόνων που περιείχαν τα αντισυλληπτικά. Δεν διαπιστώθηκε επίσης συσχέτιση μεταξύ κεφαλαλγίας και αντισυλληπτικών που περιέχουν προγεστερόνη. Όπως προκύπτει από τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης, η πιθανότητα κεφαλαλγίας, ιδίως του τύπου της ημικρανίας, είναι αυξημένη στον πληθυσμό των γυναικών προεμμηνοπαυσιακής ηλικίας που λαμβάνουν αντισυλληπτικά από το στόμα τα οποία περιέχουν οιστρογόνα. Aegidius K et al. Neurology

τεύχος 93/

Στιγμές Νευρολογίας

Οι ασθενείς με κρυπτογενή επιληψία εμφανίζουν υψηλό ποσοστό διαταραχής των νοητικών λειτουργιών. Παράγοντες που σχετίζονται με υψηλότερο κίνδυνο διαταραχής αυτού του τύπου είναι: χαμηλό μορφωτικό επίπεδο, περισσότεροι από ένας τύπος επιληπτικών κρίσεων, μεγαλύτερη συχνότητα των κρίσεων και πολυθεραπεία. Η σωστή αντιεπιληπτική θεραπεία μπορεί να συμβάλει στην βελτίωση της νοητικής διαταραχής.

Acta Neurologica Scandinavica

Οι ασθενείς που πάσχουν από εγκεφαλική αυτοσωματική επικρατητική αρτηριοπάθεια με υποφλοιώδη έμφρακτα και λευκοεγκεφαλοπάθεια (CADASIL) συχνά έχουν ψευδώς αρνητικό οικογενειακό ιστορικό. Το λάθος συνήθως οφείλεται στο ότι οι ερωτήσεις επικεντρώνονται μόνο στην αναζήτηση ιστορικού αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων σε νέα ηλικία στους συγγενείς των ασθενών. Acta Neurologica Scandinavica

Οι ασθενείς που πάσχουν μιτοχονδριακή εγκεφαλομυοπάθεια, όπως τα σύνδρομα Kearns-Sayre και MERFF, εμφανίζουν πολύ συχνά παθολογικά ευρήματα κατά την απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, όπως διάχυτες αλλοιώσεις της λευκής ουσίας με σήμα υψηλής έντασης, υπερσκηνιδιακή φλοιώδη ατροφία και ατροφία της παρεγκεφαλίδας. Η απεικονιστική μελέτη θα πρέπει να αποτελεί απαραίτητο συμπλήρωμα του εργαστηριακού ελέγχου αυτών των ασθενών. Archives of Neurology

Η υπόθεση σχετικά με τον αναπαραγωγικό κύκλο των πρωτεϊνών prion είναι εξαιρετικά απλή: περιλαμβάνει την μετάπτωση μιας και μόνο πρωτεΐνης, της κυτταρικής πρωτεΐνης prion (PrPC) σε παθολογική πρωτεΐνη (PrPSc) και την επακόλουθη συσσώρευση και πιθανό κατακερματισμό της παθολογικής πρωτεΐνης. Παρά την απλότητα αυτής της διεργασίας, οι νόσοι prion στον άνθρωπο εμφανίζουν μεγάλη φαινοτυπική ποικιλότητα. Archives of Neurology

/τεύχος 93

Στιγμές Νευρολογίας

Παρά το γεγονός ότι πολυάριθμες κλινικές, εργαστηριακές και φαρμακευτικές παράμετροι έχουν θεωρηθεί σημαντικοί παράγοντες για εκδήλωση πολυνευροπάθειας κρίσιμης νόσου, εξακολουθεί να μην υπάρχει συμφωνία ως προς την αιτιολογία της διαταραχής. Σε πρόσφατη μελέτη διαπιστώθηκε ότι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου είναι η ύπαρξη και η διάρκεια συστηματικής φλεγμονώδους αντιδράσεως και η βαρύτητα της ανεπάρκειας του αναπνευστικού, νευρικού και καρδιαγγειακού συστήματος.

Journal of Neurology

Το νιτρικό οξείδιο συμμετέχει σε ποικίλες φυσιολογικές και παθολογικές διεργασίες, καθώς επηρεάζει σημαντικά συστατικά και διεργασίες του κυττάρου, όπως τα μιτοχόνδρια και ιδίως την αλυσίδα μεταφοράς ηλεκτρονίων. Υπάρχουν ενδείξεις ότι το νιτρικό οξείδιο συμμετέχει στην παθογένεση νευροεκφυλιστικών διαταραχών όπως η νόσος του Alzheimer και η νόσος του Parkinson. Molecular Aspects of Medicine

Σημαντικό ποσοστό των ασθενών με νόσο του νευρικού συστήματος έχει τη γνώμη ότι η νόσος οφείλεται σε ψυχολογικούς παράγοντες. Το εύρημα αυτό είναι συχνότερο στους ασθενείς νέας ηλικίας και στους ασθενείς με χρόνια νόσο του κεντρικού νευρικού συστήματος. Το στοιχείο αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη καθώς υπάρχει ενδεχόμενο επηρεασμού της συμμόρφωσης του ασθενούς στη θεραπεία. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry

Σημαντικό ποσοστό (10-30%) των ασθενών που επισκέπτονται νευρολόγο αναφέρουν συμπτώματα για τα οποία δεν διαπιστώνεται οργανικό υπόβαθρο. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σε συνεργασία με ψυχίατρο, καθώς στην πλειονότητά τους πάσχουν από αντιμετωπίσιμη ψυχική νόσο, ενώ πολύ συχνά αυτά τα συμπτώματα επιμένουν επί μεγάλο χρονικό διάστημα και προκαλούν μακροπρόθεσμη αναπηρία. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 26

τεύχος 93/

Η νόσος των μικρών αγγείων ή μικροαγγειοπάθεια του εγκεφάλου αποτελεί σημαντικό αίτιο αγγειακής άνοιας και εκδηλώνεται με διαταραχή των εκτελεστικών λειτουργιών, της ισορροπίας και των σφιγκτήρων, καθώς και συναισθηματική ακράτεια. Η νόσος παρουσιάζει εξελικτική πορεία, δεν υπάρχουν, όμως, επαρκή στοιχεία σχετικά με την πορεία της στο χρόνο και έχουν διεξαχθεί ελάχιστες μελέτες με αντικείμενο την θεραπευτική της αντιμετώπιση.

Journal of the Neurological Sciences

Η πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια αποτελεί αυτοάνοση διαταραχή που χαρακτηρίζεται από βραδεία προοδευτική, ασύμμετρη αδυναμία των άκρων χωρίς διαταραχή της αισθητικότητας. Η κλινική της εικόνα μιμείται την αντίστοιχη της νόσου του περιφερικού κινητικού νευρώνα και η διάγνωση βασίζεται στην ανεύρεση αποκλεισμού αγωγής κατά τη μελέτη της κινητικής ταχύτητας αγωγής. Η θεραπεία με πρεδνιζολόνη ή πλασμαφαίρεση συνήθως δεν έχει αποτέλεσμα, σε αντίθεση με την ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρινών. Lancet Neurology

/τεύχος 93

Ψυχιατρικη 28

τεύχος 93/

Περιεχόμενα Ψυχιατρικής

ΣΥΝΟΨΕΙΣ • Το Καναδικό Δίκτυο Αντιμετώπισης των Αγχωδών Διαταραχών και Διαταραχών

Διάθεσης (CANMAT) και η Διεθνής Εταιρεία για τις Διπολικές Διαταραχές (ISBD) συνεργάστηκαν για την επικαιροποίηση των οδηγιών της CANMAT για την αντιμετώπιση των ασθενών με διπολική διαταραχή: επικαιροποίηση 2013

• Νεότερα δεδομένα στη γενετική του βασικού τρόμου

• Τα κριτήρια του DSM-5 για την κατάθλιψη με μικτά χαρακητριστικά:

αποχαιρετισμός στην μικτή κατάθλιψη

/τεύχος 93

Συνόψεις Ψυχιατρικής

Το Καναδικό Δίκτυο Αντιμετώπισης των Αγχωδών Διαταραχών και Διαταραχών Διάθεσης (CANMAT) και η Διεθνής Εταιρεία για τις Διπολικές Διαταραχές (ISBD) συνεργάστηκαν για την επικαιροποίηση των οδηγιών της CANMAT για την αντιμετώπιση των ασθενών με διπολική διαταραχή: επικαιροποίηση 2013 Το Καναδικό Δίκτυο Αντιμετώπισης των Αγχωδών Διαταραχών και Διαταραχών Διάθεσης δημοσίευσε τις οδηγίες για την αντιμετώπιση της διπολικής διαταραχής το 2005, με επικαιροποίηση το 2007 και το 2009. Αυτή η τρίτη επικαιροποίηση σε συνεργασία με τη Διεθνή Εταιρεία για τις Διπολικές Διαταραχές, ανασκόπησε τα νέα δεδομένα και έχει σχεδιαστεί για χρήση σε συνδυασμό με προηγούμενες δημοσιεύσεις. Οι συστάσεις για την αντιμετώπιση της οξείας μανίας παραμένουν εν πολλοίς οι ίδιες. Το λίθιο, το βαλπροικό και πολλά άτυπα αντιψυχωτικά συνεχίζουν να είναι θεραπείες πρώτης γραμμής για την οξεία μανία. Η μονοθεραπεία με ασεναπίνη, παλιπεριδόνη παρατεταμένης αποδέσμευσης (ER), και το διβαλπροϊκό ER, καθώς και η ενισχυτική θεραπεία με ασεναπίνη, έχουν προστεθεί ως επιλογές πρώτης γραμμής. Για την αντιμετώπιση της διπολικής κατάθλιψης, το λίθιο, η λαμοτριγίνη και η κουετιαπίνη ως μονοθεραπείες, καθώς και η ολανζαπίνη σε συνδυασμό με αναστολέα της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI), και το λίθιο ή το διβαλπροϊκό σε συνδυασμό με SSRI/βουπροπιόνη, παραμένουν επιλογές πρώτης γραμμής. Η θεραπεία με λουρασιδόνη και ο συνδυασμός λουρασιδόνης ή λαμοτριγίνης συν λίθιο ή διβαλπροϊκό έχουν προστεθεί ως επιλογής δεύτερης γραμμής. Η ζιπρασιδόνη μόνη ή ως ενισχυτική θεραπεία και η ενισχυτική θεραπεία με λεβετιρακετάμη έχουν προστεθεί ως μη προτεινόμενες επιλογές για την αντιμετώπιση της διπολικής κατάθλιψης. Το λίθιο, η λαμοτριγίνη, το βαλπροϊκό, η ολανζαπίνη, η κουετιαπίνη, η αριπιπραζόλη, η ενέσιμη μακράς δράσης ρισπεριδόνη και η ενίσχυση με ζιπρασιδόνη, παραμένουν επιλογές πρώτης γραμμής για τη θεραπεία συντήρησης στην διπολική διαταραχή. Η ασεναπίνη ως μονοθεραπεία ή ως ενισχυτική θεραπεία έχουν προστεθεί ως επιλογές τρίτης γραμμής. Yatham LN, et al., Bipolar Disorders, Vol.15, Issue 1, pages 1-44,

τεύχος 93/

Νεότερα δεδομένα στη γενετική του βασικού τρόμου Παρά την έρευνα που διενεργείται περί του βασικού τρόμου (ΒΤ), λίγα είναι τα νεότερα δεδομένα στην αιτιοπαθογένια της κατάστασης αυτής. Η υψηλή συχνότητα θετικού οικογενειακού ιστορικού στον ΒΤ και τα παρατηρούμενα υψηλά ποσοστά εμφάνισής του στους μονοζυγωτικούς συγκριτικά με τους διζυγωτικούς διδύμους υποστηρίζουν τον σημαντικό ρόλο των γενετικών παραγόντων στην εκδήλωση του ΒΤ. Επιπροσθέτως, θεωρείται σημαντικός ο ρόλος των περιβαλλοντικών παραγόντων στην αιτιολογία του ΒΤ (τουλάχιστον στις μη-οικογενείς μορφές). Αν και πολλές παραλλαγές του γονιδίου LINGO 1 μπορεί αυξάνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης ΒΤ, μέχρι σήμερα δεν έχει αναγνωρισθεί κάποιο υπεύθυνο μεταλλαγμένο γονίδιο. Στην ανασκόπηση αυτή, συνοψίζουμε τις μελέτες που έχουν διενεργηθεί στις οικογένειες με τρόμο, μελέτες διδύμων, μελέτες σύνδεσης, μελέτες συσχέτισης ασθενών-μαρτύρων και την τεχνική ανίχνευσης επιλεκτικά της αλληλουχίας στις κωδικοποιούσες περιοχές του γονιδιώματος (exome sequencing) στον οικογενή βασικό τρόμο. Jimenez-Jimenez FJ, et al., Acta Neurol Scand 2013: 128: 359-371

Τα κριτήρια του DSM-5 για την κατάθλιψη με μικτά χαρακητριστικά: αποχαιρετισμός στην μικτή κατάθλιψη Σκοπός του άρθρου είναι η μελέτη των κριτηρίων που προτείνει το DSM-5 για την μικτή κατάθλιψη με βάση υπάρχοντα αδιάσειστα και σταθερά ιστορικά και επιστημονικά στοιχεία. Η μελέτη βασίστηκε σε μία εκτενή ιστορική έρευνα, στη συστηματική ανασκόπηση των μελετών που χρησιμοποιήθηκαν από το DSM-5 ως αναφορές και σε έρευνα στο Pub Med. Ο Ιπποκράτης είχε περιγράψει τις μικτές καταθλιπτικές καταστάσεις ως παθήσεις έντονης ψυχικής δυσφορίας, που αποτελούνται από καταθλιπτική διάθεση, εσωτερική ένταση, ανησυχία και άσκοπη ψυχοκινητική διέγερση. Στο DSM-5, προτείνονται νέα κριτήρια για τα χαρακτηριστικά που προσδιορίζουν τα μικτά στοιχεία, ως μέρος της κατάθλιψης, είτε στη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή (MDD), είτε στη διπολική διαταραχή. Τα κριτήρια αυτά απαιτούν, για να τεθεί η διάγνωση, μανιακά/υπομανιακά συμπτώματα που είναι το σπανιότερο είδος συμπτώματος που ουσιαστικά αναδύεται στις μικτές καταθλιπτικές καταστάσεις. Η πρόταση του DSM-5 βασίζεται, σχεδόν εξ’ ολοκλήρου, στην υποθετική επιθυμία να αποφευχθεί η ÇαλληλοκάλυψηÈ των μανι/τεύχος 93

Συνόψεις Ψυχιατρικής

ακών και καταθλιπτικών συμπτωμάτων. Οι μικτές καταστάσεις είναι στην πραγματικότητα αλληλοκαλυπτόμενα μανιακά και καταθλιπτικά συμπτώματα. Συμπερασματικά, σε αυτό το άρθρο γίνεται ανασκόπηση της ψυχοπαθολογίας και έρευνας σε μικτές καταθλιπτικές καταστάσεις, και γίνεται προσπάθεια να καταδειχθεί ότι η πρόταση του DSM-5 δεν έχει ισχυρή επιστημονική βάση και δεν αναγνωρίζει πολλές μικτές καταθλιπτικές καταστάσεις. Αυτό μπορεί να είναι λανθασμένο, λόγω των διαφορετικών θεραπειών που απαιτούνται στις καταστάσεις αυτές. Koukopoulos A, et al., Acta Psychiatr Scand 2014: 129: 4-16

τεύχος 93/

/τεύχος 93

ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ AVONEX 30 μικρογραμμάρια/0,5 ml ενέσιμο διάλυμα. 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε προγεμισμένη σύριγγα των 0,5 ml περιέχει 30 μικρογραμμάρια (6 εκατομμύρια IU) ιντερφερόνης βήτα-1a. Η συγκέντρωση είναι 30 μικρογραμμάρια ανά 0,5 ml. Χρησιμοποιώντας το Διεθνές Πρότυπο του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) για την Ιντερφερόνη, 30 μικρογραμμάρια AVONEX περιέχουν 6 εκατομμύρια IU αντι-ιικής δραστικότητας. Η δραστικότητα έναντι άλλων προτύπων δεν είναι γνωστή 3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Ενέσιμο διάλυμα. Διαυγές και άχρωμο διάλυμα. 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Το AVONEX ενδείκνυται για τη θεραπεία • Ασθενών που έχουν διαγνωστεί με υποτροπιάζουσα σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ). Σε κλινικές μελέτες, αυτή χαρακτηρίσθηκε από δύο ή περισσότερες παροξύνσεις (υποτροπές) στα προηγούμενα τρία χρόνια χωρίς ένδειξη για συνεχή εξέλιξη της νόσου μεταξύ των υποτροπών. Το AVONEX επιβραδύνει την εξέλιξη της αναπηρίας και ελαττώνει τη συχνότητα των υποτροπών. • Ασθενών με ένα μόνο απομυελινωτικό επεισόδιο με ενεργό εξεργασία φλεγμονής, εφόσον είναι αρκετά σοβαρό ώστε να απαιτεί θεραπεία με ενδοφλέβια κορτικοστεροειδή, εφόσον έχουν αποκλεισθεί οι εναλλακτικές διαγνώσεις και εφόσον έχει προσδιορισθεί ότι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης κλινικώς επιβεβαιωμένης σκλήρυνσης κατά πλάκας. Η χορήγηση του AVONEX θα πρέπει να διακόπτεται σε ασθενείς που αναπτύσσουν προοδευτική σκλήρυνση κατά πλάκας. 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Η έναρξη της αγωγής θα πρέπει να γίνεται υπό την επίβλεψη ιατρού πεπειραμένου στην αγωγή της νόσου. Δοσολογία Ενήλικες: Η προτεινόμενη δοσολογία για την αγωγή της υποτροπιάζουσας σκλήρυνσης κατά πλάκας είναι 30 μικρογραμμάρια (0,5 ml διαλύματος) χορηγούμενα με ενδομυϊκή ένεση (ΙΜ) μία φορά την εβδομάδα. Δεν έχει παρατηρηθεί πρόσθετο όφελος με τη χορήγηση υψηλότερης δόσης (60 μικρογραμμαρίων) μία φορά την εβδομάδα. Τιτλοποίηση: Προκειμένου να μειωθεί η συχνότητα και η σοβαρότητα των προσομοιαζόντων με γρίπη συμπτωμάτων στους ασθενείς (βλέπε παράγραφο 4.8), μπορεί να πραγματοποιηθεί τιτλοποίηση κατά την έναρξη της θεραπείας. Τιτλοποίηση με τη χρήση του BIOSET ή της προγεμισμένης σύριγγας μπορεί να επιτευχθεί ξεκινώντας τη θεραπεία με σταδιακή αύξηση της δόσης κατά 1/4 την εβδομάδα ώστε η πλήρης δόση (30 μικρογραμμάρια/εβδομάδα) να επιτευχθεί έως την τέταρτη εβδομάδα. Εναλλακτικό σχήμα τιτλοποίησης μπορεί να επιτευχθεί με την έναρξη της θεραπείας με λήψη περίπου του 1/2 της δόσης AVONEX μία φορά την εβδομάδα πριν από την αύξηση έως την πλήρη δόση. Προκειμένου να επιτευχθεί επαρκής αποτελεσματικότητα, η δόση θα πρέπει να φθάσει και να διατηρηθεί στα 30μg μία φορά την εβδομάδα, μετά την αρχική περίοδο τιτλοποίησης. Η συσκευασία τιτλοποίησης AVOSTARTCLIP είναι σχεδιασμένη για χρήση μόνο με την προγεμισμένη σύριγγα. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη σταδιακή αύξηση της δόσης κατά 1/4 ή 1/2. Κάθε AVOSTARTCLIP θα πρέπει να χρησιμοποιείται μία φορά και, στη συνέχεια, να απορρίπτεται μαζί με την ποσότητα AVONEX που τυχόν παραμένει στη σύριγγα. Συνιστάται να χορηγείται ένα αντιπυρετικό αναλγητικό πριν από την ένεση και επιπλέον σε 24 ώρες μετά από κάθε ένεση, προκειμένου να μειωθούν τα προσομοιάζοντα με γρίπη συμπτώματα, που σχετίζονται με τη χορήγηση AVONEX. Τα συμπτώματα αυτά συνήθως παρουσιάζονται κατά τους πρώτους μήνες της θεραπείας. Παιδιατρικός πληθυσμός: Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του AVONEX σε εφήβους ηλικίας 12 έως 16 ετών δεν έχουν τεκμηριωθεί ακόμα. Τα παρόντα διαθέσιμα δεδομένα περιγράφονται στην παράγραφο 4.8 αλλά δε μπορεί να γίνει σύσταση για τη δοσολογία. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του AVONEX σε παιδιά κάτω των 12 ετών δεν έχουν τεκμηριωθεί ακόμα. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα. Ηλικιωμένοι: Στις κλινικές μελέτες δεν συμπεριλήφθηκε επαρκής αριθμός ασθενών ηλικίας άνω των 65 ετών προκειμένου να προσδιοριστεί αν αυτοί ανταποκρίνονται διαφορετικά από νεότερους ασθενείς. Ωστόσο, βάσει του τρόπου κάθαρσης της δραστικής ουσίας δεν υπάρχουν θεωρητικοί λόγοι για οποιαδήποτε απαίτηση προσαρμογής της δόσης στους ηλικιωμένους. Τρόπος χορήγησης Θα πρέπει να επιλέγεται ένα διαφορετικό σημείο κάθε εβδομάδα για την ενδομυϊκή ένεση. Οι ιατροί έχουν τη δυνατότητα να συνταγογραφήσουν μια βελόνα 25 mm, 25 gauge σε ασθενείς για τους οποίους η βελόνα αυτή ενδείκνυται για τη χορήγηση ενδομυϊκής ένεσης. Προς το παρόν, δεν είναι γνωστό για πόσο χρονικό διάστημα ενδείκνυται να δίδεται αγωγή στους ασθενείς. Πρέπει να γίνεται κλινική αξιολόγηση των ασθενών μετά τα δύο έτη αγωγής και ο θεράπων ιατρός θα πρέπει κατά περίπτωση να αποφασίζει αν θα χορηγηθεί πλέον μακροπρόθεσμη αγωγή. Η αγωγή θα πρέπει να διακοπεί εάν ο ασθενής αναπτύξει χρόνια προοδευτική σκλήρυνση κατά πλάκας. 4.3 Αντενδείξεις -Έναρξη θεραπείας κατά την κύηση (βλέπε παράγραφο 4.6). -Ασθενείς με ιστορικό υπερευαισθησίας στη φυσική ή ανασυνδυασμένη ιντερφερόνη βήτα ή σε κάποιο από τα έκδοχα. -Ασθενείς με υπάρχουσα σοβαρή κατάθλιψη ή/και ιδέες αυτοκτονίας (βλέπε παραγράφους 4.4 και 4.8). 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Το AVONEX θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με παλαιότερες ή υπάρχουσες καταθλιπτικές διαταραχές, ιδιαίτερα σε εκείνους με προηγούμενο ιδεών αυτοκτονίας (βλέπε παράγραφο 4.3). Είναι γνωστό ότι η κατάθλιψη και οι ιδέες αυτοκτονίας εμφανίζονται με αυξημένη συχνότητα στον πληθυσμό με σκλήρυνση κατά πλάκας και σε συνδυασμό με τη χρήση ιντερφερόνης. Θα πρέπει να προτρέπονται οι ασθενείς να αναφέρουν αμέσως στο συνταγογραφούντα ιατρό την εμφάνιση τυχόν συμπτωμάτων κατάθλιψης και/ή ιδεών αυτοκτονίας. Ασθενείς που εμφανίζουν κατάθλιψη θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά κατά τη διάρκεια της θεραπείας και να τυγχάνουν της κατάλληλης αγωγής. Θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο διακοπής της αγωγής με Avonex (βλέπε παραγράφους 4.3 και 4.8). Το Avonex θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό επιληπτικών κρίσεων, σε εκείνους που λαμβάνουν θεραπεία με αντιεπιληπτικά, ιδιαίτερα αν η επιληψία τους δεν ελέγχεται επαρκώς με αντιεπιληπτικά (βλέπε παραγράφους 4.5 και 4.8). Προσοχή καθώς και στενή παρακολούθηση των ασθενών απαιτείται κατά τη χορήγηση του AVONEX σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια, όπως επίσης και σε ασθενείς με σοβαρή μυελοκαταστολή. Νεφρωσικό σύνδρομο: Περιπτώσεις νεφρωσικού συνδρόμου με διαφορετικές υποκείμενες νεφροπάθειες που περιλαμβάνουν τη ρικνωτική εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (focal segmental glomerulosclerosis, FSGS), τη νόσο ελαχίστων αλλοιώσεων (minimal change disease, MCD), τη μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα (membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN) και τη μεμβρανώδη σπειραματοπάθεια (membranous glomerulopathy, MGN) έχουν αναφερθεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας με προϊόντα ιντερφερόνης βήτα. Τα συμβάντα αναφέρθηκαν σε διάφορα χρονικά σημεία κατά τη διάρκεια της θεραπείας και ενδέχεται να σημειωθούν μετά από αρκετά χρόνια θεραπείας με ιντερφερόνη βήτα. Συνιστάται η περιοδική παρακολούθηση πρώιμων σημείων ή συμπτωμάτων, π.χ. οιδήματος, πρωτεϊνουρίας και διαταραγμένης νεφρικής λειτουργίας, ιδιαίτερα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για νεφρική νόσο. Απαιτείται άμεση θεραπεία του νεφρωσικού συνδρόμου και θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο διακοπής της θεραπείας με Avonex. Ηπατική βλάβη συμπεριλαμβανομένων αυξημένων επιπέδων των ηπατικών ενζύμων του ορού, ηπατίτιδας, αυτοάνοσης ηπατίτιδας και ηπατικής ανεπάρκειας έχουν αναφερθεί με την ιντερφερόνη βήτα μετά την κυκλοφορία της στην αγορά (βλέπε παράγραφο 4.8). Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι αντιδράσεις αυτές παρουσιάστηκαν παρουσία και άλλων φαρμακευτικών προϊόντων, τα οποία έχουν σχετιστεί με ηπατικές βλάβες. Η πιθανότητα αθροιστικής δράσης από την πολλαπλή χορήγηση φαρμακευτικών προϊόντων ή άλλων ηπατοτοξικών παραγόντων (π.χ. αλκοόλ) δεν έχει καθοριστεί. Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία ηπατικής βλάβης και θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή κατά την ταυτόχρονη χρήση ιντερφερονών με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που σχετίζονται με ηπατική βλάβη. Ασθενείς με καρδιακή νόσο, όπως στηθάγχη, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή αρρυθμία, θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά, για επιδείνωση της κλινικής τους κατάστασης κατά την αγωγή με AVONEX. Τα προσομοιάζοντα με γρίππη συμπτώματα, τα οποία σχετίζονται με την αγωγή με AVONEX, δυνατόν να αποδειχθούν στρεσογόνα σε ασθενείς με υποκείμενες καρδιακές παθήσεις. Με τη χρήση ιντερφερονών παρατηρούνται ανωμαλίες στις τιμές των εργαστηριακών εξετάσεων. Ως εκ τούτου, επιπρόσθετα προς τις εργαστηριακές εξετάσεις που απαιτούνται συνήθως για την παρακολούθηση των ασθενών με σκλήρυνση κατά πλάκας, κατά τη διάρκεια της αγωγής με AVONEX, συνιστάται μέτρηση του αριθμού και τύπου των λευκών αιμοσφαιρίων, μέτρηση των αιμοπεταλίων και διενέργεια βιοχημικών εξετάσεων του αίματος, συμπεριλαμβανομένων των δοκιμασιών ηπατικής λειτουργίας. Ασθενείς με μυελοκαταστολή δυνατόν να απαιτήσουν μια πιο εντατική παρακολούθηση της γενικής αίματος, συμπεριλαμβανομένου του καθορισμού του τύπου των λευκών αιμοσφαιρίων και του αριθμού των αιμοπεταλίων. Oι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν αντισώματα έναντι του AVONEX. Τα αντισώματα σε ορισμένους ασθενείς μειώνουν τη δραστικότητα της ιντερφερόνης βήτα-1a in vitro (εξουδετερωτικά αντισώματα). Τα εξουδετερωτικά αντισώματα σχετίζονται με μείωση in vivo των βιολογικών δράσεων του AVONEX και μπορεί δυνητικά να σχετιστούν με μείωση της κλινικής αποτελεσματικότητας. Εκτιμάται ότι το plateau σχηματισμού εξουδετερωτικών αντισωμάτων επιτυγχάνεται μετά από 12 μήνες θεραπείας. Πρόσφατες κλινικές μελέτες με ασθενείς που υπεβλήθησαν σε θεραπεία μέχρι τρία χρόνια με AVONEX δείχνουν ότι περίπου 5% έως 8% αναπτύσσουν εξουδετερωτικά αντισώματα. Η χρήση διαφορετικών δοκιμασιών για την ανίχνευση των αντισωμάτων του ορού έναντι των ιντερφερονών, περιορίζει τη δυνατότητα σύγκρισης της αντιγονικότητας μεταξύ διαφορετικών προϊόντων. 4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης Δεν έχουν πραγματοποιηθεί επίσημες μελέτες αλληλεπιδράσεων σε ανθρώπους. Δεν έχει μελετηθεί συστηματικά η αλληλεπίδραση του AVONEX με κορτικοστεροειδή ή φλοιοεπινεφριδιοτρόπο ορμόνη (ACTH). Οι κλινικές μελέτες υποδεικνύουν ότι οι ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας είναι δυνατόν να λαμβάνουν ταυτόχρονα αγωγή με AVONEX και κορτικοστεροειδή ή ACTH κατά τη διάρκεια των υποτροπών. Έχει αναφερθεί ότι οι ιντερφερόνες μειώνουν, στους ανθρώπους και στα ζώα, τη δραστηριότητα των ενζύμων των εξαρτώμενων από το ηπατικό κυτόχρωμα P450. Αξιολογήθηκαν οι επιπτώσεις της χορήγησης υψηλής δόσης AVONEX επί του μεταβολισμού του εξαρτώμενου από το Ρ450 σε πιθήκους και δεν παρατηρήθηκαν αλλαγές στις μεταβολικές ικανότητες του ήπατος. Απαιτείται προσοχή όταν το AVONEX χορηγείται σε συνδυασμό με φαρμακευτικά προϊόντα, τα οποία έχουν «στενό» θεραπευτικό δείκτη και εξαρτώνται κατά πολύ από το σύστημα του ηπατικού κυτοχρώματος Ρ450 για την κάθαρσή τους, όπως π.χ. τα αντιεπιληπτικά και ορισμένες κατηγορίες αντικαταθλιπτικών. 4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία Εγκυμοσύνη Υπάρχουν περιορισμένες πληροφορίες σχετικά με τη χρήση του AVONEX κατά την κύηση. Τα διαθέσιμα στοιχεία υποδηλώνουν ότι ενδέχεται να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αυθόρμητης αποβολής. Η έναρξη της θεραπείας αντενδείκνυται κατά την κύηση (βλέπε παράγραφο 4.3). Οι γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία πρέπει να λαμβάνουν κατάλληλα αντισυλληπτικά μέτρα. Εάν η ασθενής μείνει έγκυος ή σκοπεύει να μείνει έγκυος ενώ λαμβάνει το AVONEX, θα πρέπει να ενημερώνεται σχετικά με τους πιθανούς κινδύνους και θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο διακοπής της θεραπείας. Σε ασθενείς με υψηλό βαθμό υποτροπών πριν από την έναρξη της θεραπείας, θα πρέπει να σταθμίζεται ο κίνδυνος σοβαρής υποτροπής μετά τη διακοπή του AVONEX σε περίπτωση κύησης έναντι του πιθανού αυξημένου κινδύνου αυθόρμητης αποβολής. Θηλασμός Δεν είναι γνωστό εάν το AVONEX απεκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα. Εξαιτίας της δυνατότητας εμφάνισης σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών στα βρέφη που θηλάζουν, θα πρέπει να ληφθεί η απόφαση διακοπής είτε του θηλασμού είτε της θεραπείας με το AVONEX Γονιμότητα Έχουν διεξαχθεί μελέτες γονιμότητας και ανάπτυξης σε πιθήκους ρέζους με παρεμφερή μορφή ιντερφερόνης βήτα 1a. Σε πολύ υψηλές δόσεις, παρατηρήθηκε ανωορρηξία και πρόκληση αποβολής σε πειραματόζωα. Δεν υπάρχουν διαθέσιμες πληροφορίες για την επίδραση της ιντερφερόνης βήτα 1a στη γονιμότητα του άρρενος. 4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών Δεν έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες σχετικά με τις επιδράσεις του AVONEX στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών. Ανεπιθύμητες αντιδράσεις σχετικές με το κεντρικό νευρικό σύστημα, ενδέχεται να έχουν ελάχιστη επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χρήσης μηχανών σε ευαίσθητους ασθενείς (βλέπε παράγραφο 4.8). 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες Οι πλέον συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες που συνδέονται με την αγωγή με ΑVONEX σχετίζονται με προσομοιάζοντα με γρίπη συμπτώματα. Τα πιο συχνά προσομοιάζοντα με γρίπη συμπτώματα περιλαμβάνουν μυαλγία, πυρετό, ρίγη, εφίδρωση, εξασθένιση, κεφαλαλγία και ναυτία. Η τιτλοποίηση του AVONEX κατά την έναρξη της θεραπείας κατέδειξε μείωση της σοβαρότητας και της συχνότητας των προσομοιαζόντων με γρίπη συμπτωμάτων. Τα προσομοιάζοντα με γρίπη συμπτώματα τείνουν να είναι πιο έντονα κατά την έναρξη της αγωγής και μειώνονται ακολούθως σε συχνότητα με τη συνέχιση της αγωγής. Παροδικά νευρολογικά συμπτώματα τα οποία μπορεί να προσομοιάζουν με παροξύνσεις της σκλήρυνσης κατά πλάκας μπορεί να προκύψουν μετά τις ενέσεις. Παροδικά επεισόδια υπερτονίας ή/και σοβαρής μυϊκής αδυναμίας, τα οποία παρεμποδίζουν τις εκούσιες κινήσεις, μπορεί να προκύψουν οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Τα επεισόδια αυτά είναι περιορισμένης διάρκειας, σχετίζονται χρονικά με τις ενέσεις και μπορεί να επαναληφθούν σε επόμενες χορηγήσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις τα συμπτώματα αυτά σχετίζονται με τα προσομοιάζοντα με γρίπη συμπτώματα. Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών εκφράζεται σε χρόνια ασθενών, σύμφωνα με τις ακόλουθες κατηγορίες: Πολύ συχνές (�1/10 ασθενείς - έτη), Συχνές (�1/100 έως <1/10 ασθενείς - έτη), Όχι συχνές (�1/1.000 έως <1/100 ασθενείς - έτη), Σπάνιες (�1/10.000 έως <1/1.000 ασθενείς - έτη), Πολύ σπάνιες (<1/10.000 ασθενείς - έτη), Μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Ασθενής – χρόνος είναι το άθροισμα των ανεξάρτητων μονάδων χρόνου που ο υπό εξέταση ασθενής έχει εκτεθεί στο AVONEX πριν την εμφάνιση της ανεπιθύμητης ενέργειας. Για παράδειγμα 100 ασθενείς-έτη μπορεί να παρατηρηθούν σε 100 ασθενείς που λάμβαναν θεραπεία για ένα χρόνο ή σε 200 ασθενείς που λάμβαναν θεραπεία για μισό χρόνο. Στον παρακάτω πίνακα αναφέρονται ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν επισημανθεί από μελέτες (κλινικές μελέτες και μελέτες παρατήρησης, με περίοδο παρακολούθησης από δύο ως έξι χρόνια) καθώς και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες, άγνωστης συχνότητας, που έχουν επισημανθεί μέσω αυθαίρετων αναφορών από την κυκλοφορία στην αγορά. Εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας εμφάνισης, οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατίθενται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας.Έρευνες συχνές: αριθμός λεμφοκυττάρων μειωμένος, αριθμός λευκοκυττάρων μειωμένος, αριθμός ουδετεροφίλων μειωμένος, αιματοκρίτης μειωμένος, κάλιο αίματος αυξημένο, άζωτο ουρίας αίματος αυξημένο όχι συχνές: αριθμός αιμοπεταλίων μειωμένος μη γνωστές: βάρος μειωμένο, βάρος αυξημένο, εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας μη φυσιολογικές Καρδιακές διαταραχές μη γνωστές: καρδιομυοπάθεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (βλέπε παράγραφο 4.4), αίσθημα παλμών, αρρυθμία, ταχυκαρδία Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος μη γνωστές: πανκυτταροπενία, θρομβοπενία Διαταραχές του νευρικού συστήματος πολύ συχνές: κεφαλαλγία2 συχνές: μυϊκή σπαστικότητα, υπαισθησία μη γνωστές: νευρολογικά συμπτώματα, συγκοπή3, υπερτονία, ζάλη, παραισθησία, σπασμοί, ημικρανία Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου συχνές: ρινόρροια σπάνιες: δύσπνοια Διαταραχές του γαστρεντερικού συχνές: έμετος, διάρροια, ναυτία2 Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού συχνές: εξάνθημα, αυξημένη εφίδρωση, μώλωπες όχι συχνές: αλωπεκία μη γνωστές: αγγειονευρωτικό οίδημα, κνησμός, φλυκταινώδες εξάνθημα, κνίδωση, επιδείνωση ψωρίασης Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού συχνές: μυϊκές κράμπες, αυχεναλγία, μυαλγία2, αρθραλγία, πόνος στα άκρα, οσφυαλγία, μυϊκή δυσκαμψία, μυοσκελετική δυσκαμψία μη γνωστές: συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, μυϊκή αδυναμία, αρθρίτιδα Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών σπάνιες: νεφρωσικό σύνδρομο, σπειραματοσκλήρυνση (βλέπε παράγραφο 4.4 «ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις») Διαταραχές του ενδοκρινικού συστήματος μη γνωστές: υποθυρεοειδισμός, υπερθυρεοειδισμός Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης συχνές: ανορεξία Λοιμώξεις και παρασιτώσεις μη γνωστές: απόστημα της θέσης ένεσης1 Αγγειακές διαταραχές συχνές: έξαψη μη γνωστές: αγγειοδιαστολή Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης πολύ συχνές: προσομοιάζοντα με γρίππη συμπτώματα, πυρεξία2, ρίγη2, εφίδρωση2 συχνές: άλγος της θέσης ένεσης, ερύθημα της θέσης ένεσης, μώλωπας της θέσης ένεσης, εξασθένιση2, άλγος, κόπωση2, αίσθημα κακουχίας, νυχτερινοί ιδρώτες όχι συχνές: αίσθημα καύσου της θέσης ένεσης μη γνωστές: αντίδραση της θέσης ένεσης, φλεγμονή της θέσης ένεσης, κυτταρίτιδα της θέσης ένεσης1, νέκρωση της θέσης ένεσης, αιμορραγία της θέσης ένεσης, θωρακικό άλγος Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος μη γνωστές: αναφυλακτική αντίδραση, αναφυλακτική καταπληξία, αντιδράσεις υπερευαισθησίας (αγγειοοίδημα, δύσπνοια, κνίδωση, εξάνθημα και κνησμώδες εξάνθημα) Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων μη γνωστές: ηπατική ανεπάρκεια (βλέπε παράγραφο 4.4), ηπατίτιδα, αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού όχι συχνές: μητρορραγία, μηνορραγία Ψυχιατρικές διαταραχές συχνές: κατάθλιψη (βλέπε παράγραφο 4.4), αϋπνία μη γνωστές: αυτοκτονία, ψύχωση, άγχος, σύγχυση, συναισθηματική αστάθεια 1Έχουν αναφερθεί αντιδράσεις της θέσης ένεσης, συμπεριλαμβανομένων άλγους, φλεγμονής και πολύ σπάνιων περιπτώσεων αποστήματος ή κυτταρίτιδας που μπορεί να απαιτούν χειρουργική επέμβαση.2 Η συχνότητα εμφάνισης είναι υψηλότερη κατά την έναρξη της αγωγής.3 Συγκοπτικό επεισόδιο μπορεί να εμφανιστεί μετά την ένεση του AVONEX, αποτελεί κατά κανόνα μεμονωμένο επεισόδιο που εμφανίζεται συνήθως με την έναρξη της θεραπείας, και δεν επαναλαμβάνεται στις επόμενες χορηγήσεις. Παιδιατρικός πληθυσμός: Περιορισμένα δημοσιευμένα δεδομένα δεικνύουν ότι το προφίλ ασφάλειας σε εφήβους από 12 έως 16 ετών, οι οποίοι λαμβάνουν AVONEX 30 μικρογραμμάρια ενδομυϊκά μία φορά την εβδομάδα, είναι παρόμοιο με αυτό που παρατηρείται στους ενήλικες. Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα του εθνικού συστήματος αναφοράς: Ελλάδα Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων, Μεσογείων 284 GR-15562 Χολαργός, Αθήνα Τηλ: +30 21 32040380/337, Φαξ: + 30 21 πιο ασφαλή και Αναφέρετε 06549585 Ιστότοπος: http://www.eof.gr Κύπρος Φαρμακευτικές Υπηρεσίες, Υπουργείο Υγείας, CY-1475 Λευκωσία, Φαξ: + 357 22608649, Ιστότοπος: www.moh.gov.cy/phs 4.9 Υπερδοσολογία Δεν αναφέρθηκε καμία περίπτωση υπερδοσολογίας. Σε περίπτωση όμως υπέρβασης της δοσολογίας, οι ασθενείς θα πρέπει ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες να εισάγονται σε νοσοκομείο για παρακολούθηση και θα πρέπει να χορηγείται η κατάλληλη υποστηρικτική αγωγή 7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ BIOGEN IDEC για ΟΛΑ τα φάρμακα LIMITED, Innovation House, 70 Norden Road Maidenhead, Berkshire SL6 4AY, Ηνωμένο Βασίλειο 8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ EU/1/97/033/003, EU/1/97/033/004 9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 13 Μαρτίου 1997, Ημερομηνία της πιο πρόσφατης Συμπληρώνοντας ανανέωσης: 13 Μαρτίου 2007 10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ 5/2014. Λεπτομερή πληροφοριακά στοιχεία για το παρόν φαρμακευτικό προϊόν είναι διαθέσιμα στον δικτυακό τόπο του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΜΑ) http://www.ema.europa.eu. Τρόπος Διάθεσης: Περιορισμένη ιατρική συνταγή. Η διάγνωση την «ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ» και/ή η έναρξη της θεραπείας γίνεται σε νοσοκομείο και μπορεί να συνεχίζεται εκτός νοσοκομείου υπό νοσοκομειακή παρακολούθηση. Ενδεικτική Λ.Τ.(€): AVONEX 30MC/0,5ML PF.SYR INJ.SOL BTx 4 PF.SYR x 0,5ML: 662,22 €

τεύχος 93/

Το φάρμακο αυτό τελεί υπό συμπληρωματική παρακολούθηση. Αυτό θα επιτρέψει τον ταχύ προσδιορισμό νέων πληροφοριών ασφάλειας. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες. Βλ. παράγραφο 4.8 για τον τρόπο αναφοράς ανεπιθύμητων ενεργειών. 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Fampyra 10 mg δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε δισκίο παρατεταμένης Δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης αποδέσμευσης περιέχει 10 mg φαμπριδίνης. 3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Δισκίο παρατεταμένης αποδέσμευσης. Ένα υπόλευκο, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο, ωοειδές, αμφίκυρτο δισκίο, διαστάσεων 13 x 8 mm με επίπεδο άκρο, με χαραγμένη την ένδειξη «A10» στη μία πλευρά. 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Το Fampyra φαμπριδίνη ενδείκνυται για τη βελτίωση της βάδισης σε ενήλικες ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας, οι οποίοι παρουσιάζουν ανικανότητα βάδισης (EDSS 4-7). 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Η θεραπεία με το Fampyra περιορίζεται από τη συνταγογράφηση και υπό την επίβλεψη ιατρών που διαθέτουν εμπειρία στη διαχείριση της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Δοσολογία Η συνιστώμενη δόση είναι ένα δισκίο των 10 mg, δύο φορές την ημέρα, κάθε 12 ώρες (ένα δισκίο το πρωί και ένα δισκίο το βράδυ). Το Fampyra δεν θα πρέπει να χορηγείται συχνότερα ή σε μεγαλύτερες δόσεις από τις συνιστώμενες (βλ. παράγραφο 4.4). Τα δισκία θα πρέπει να λαμβάνονται χωρίς τροφή. Έναρξη και Αξιολόγηση της Θεραπείας με Fampyra • Η αρχική συνταγογράφηση θα πρέπει να περιορίζεται σε 2 εβδομάδες θεραπείας καθώς τα κλινικά οφέλη θα πρέπει γενικά να εμφανιστούν εντός 2 εβδομάδων μετά από την έναρξη λήψης του Fampyra • Συνιστάται η διενέργεια χρονομετρημένης δοκιμασίας βάδισης, π.χ. χρονομετρημένη βάδιση 25 ποδιών (8 περίπου μέτρων, Timed 25 Foot Walk, T25FW) για την αξιολόγηση της βελτίωσης μετά από δύο εβδομάδες. Εάν δεν παρατηρηθεί καμία βελτίωση, το Fampyra θα πρέπει να διακόπτεται. • Το Fampyra θα πρέπει να διακόπτεται εάν δεν αναφερθεί κάποιο όφελος από τους ασθενείς. Εκ νέου αξιολόγηση της Θεραπείας με Fampyra Εάν παρατηρηθεί μείωση της ικανότητας βάδισης, οι ιατροί θα πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο να διακόψουν τη θεραπεία, προκειμένου να επανεκτιμήσουν τα οφέλη του Fampyra (βλ. παραπάνω). Η επαναξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνει τη διακοπή της λήψης του Fampyra και τη διενέργεια της δοκιμασίας βάδισης. Η λήψη του Fampyra θα πρέπει να διακόπτεται εάν δεν υπάρχουν πλέον οφέλη για τους ασθενείς ως προς τη βάδιση. Δόση που παραλείφθηκε Θα πρέπει να ακολουθείται πάντα το σύνηθες δοσολογικό σχήμα. Δεν θα πρέπει να λαμβάνεται διπλή δόση, εάν παραλειφθεί μια δόση. Ηλικιωμένοι άνθρωποι Η νεφρική λειτουργία θα πρέπει να ελέγχεται στους ηλικιωμένους ανθρώπους πριν από την έναρξη της θεραπείας με Fampyra. Συνιστάται η παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας για την ανίχνευση τυχόν νεφρικής δυσλειτουργίας στους ηλικιωμένους ανθρώπους (βλ. παράγραφο 4.4). Ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία Το Fampyra αντενδείκνυται σε ασθενείς με ήπια, μέτρια και σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης <80 ml/min) (βλ. παράγραφο 4.3). Ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης για ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία. Παιδιατρικός πληθυσμός Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Fampyra σε παιδιά ηλικίας 0 έως 18 ετών δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα. Τρόπος χορήγησης Το Fampyra προορίζεται για χρήση από του στόματος. Το δισκίο πρέπει να καταπίνεται ολόκληρο. Δεν πρέπει να διαιρείται, να θρυμματίζεται, να διαλύεται, να αναρροφάται ή να μασιέται. 4.3 Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στη φαμπριδίνη ή σε κάποιο από τα έκδοχα. Ταυτόχρονη θεραπεία με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν φαμπριδίνη (4-αμινοπυριδίνη). Ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό ή τρέχουσα εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων. Ασθενείς με ήπια, μέτρια ή σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης <80 ml/min). Ταυτόχρονη χρήση του Fampyra με φαρμακευτικά προϊόντα τα οποία είναι αναστολείς του οργανικού κατιονικού μεταφορέα 2 (OCT2, Organic Cation Transporter 2) για παράδειγμα, σιμετιδίνη. 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Κίνδυνος εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων Η θεραπεία με φαμπριδίνη αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων (βλ. παράγραφο 4.8). Το Fampyra θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή παρουσία οποιουδήποτε παράγοντα ο οποίος ενδέχεται να μειώσει τον ουδό των επιληπτικών κρίσεων. Η χορήγηση Fampyra θα πρέπει να διακόπτεται σε ασθενείς που παρουσιάζουν επιληπτικές κρίσεις ενόσω υποβάλλονται σε θεραπεία. Νεφρική δυσλειτουργία Το Fampyra απεκκρίνεται κυρίως αμετάβλητο από τους νεφρούς. Οι ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία έχουν υψηλότερες συγκεντρώσεις στο πλάσμα που σχετίζονται με αυξημένες ανεπιθύμητες ενέργειες, ειδικότερα νευρολογικές επιδράσεις. Ο καθορισμός της νεφρικής λειτουργίας πριν από τη θεραπεία και η τακτική παρακολούθησή της κατά τη διάρκεια της θεραπείας συνιστάται για όλους τους ασθενείς (ειδικότερα για τους ηλικιωμένους ανθρώπους, των οποίων η νεφρική λειτουργία ενδέχεται να είναι μειωμένη). Η κάθαρση κρεατινίνης μπορεί να εκτιμηθεί χρησιμοποιώντας τον τύπο Cockroft-Gault. Το Fampyra δεν θα πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης <80 ml/min) (βλ. παράγραφο 4.3). Απαιτείται προσοχή κατά τη συνταγογράφηση του Fampyra ταυτόχρονα με φαρμακευτικά προϊόντα τα οποία είναι υποστρώματα του OCT2, για παράδειγμα καρβεδιλόλη, προπανολόλη και μετφορμίνη. Αντιδράσεις υπερευαισθησίας Κατά την εμπειρία μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου στην αγορά, έχουν αναφερθεί σοβαρές αντιδράσεις υπερευαισθησίας (συμπεριλαμβανομένης της αναφυλακτικής αντίδρασης), ενώ η πλειονότητα αυτών των περιπτώσεων παρουσιάστηκε εντός της πρώτης εβδομάδας θεραπείας. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό αλλεργικών αντιδράσεων. Εάν παρουσιαστεί κάποια αναφυλακτική ή άλλη σοβαρή αλλεργική αντίδραση, η χορήγηση του Fampyra θα πρέπει να διακόπτεται και να μην ξαναρχίζει. Άλλες προειδοποιήσεις και προφυλάξεις Το Fampyra θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με καρδιαγγειακά συμπτώματα καρδιακών διαταραχών του ρυθμού και της φλεβοκομβικής ή κολποκοιλιακής αγωγιμότητας (αυτές οι επιδράσεις παρατηρούνται σε περίπτωση υπερδοσολογίας). Υπάρχουν περιορισμένες πληροφορίες ασφαλείας για αυτούς τους ασθενείς. Η αυξημένη επίπτωση ζάλης και διαταραχής της ισορροπίας που παρατηρείται με το Fampyra είναι δυνατό να προκαλέσει αυξημένο κίνδυνο πτώσεων. Συνεπώς οι ασθενείς πρέπει να χρησιμοποιούν βοηθήματα βάδισης όπως απαιτείται. Σε κλινικές μελέτες, παρατηρήθηκαν χαμηλοί αριθμοί λευκοκυττάρων στο 2,1% των ασθενών που λάμβαναν το Fampyra έναντι 1,9% των ασθενών που λάμβαναν εικονικό φάρμακο. Έχουν παρατηρηθεί λοιμώξεις στις κλινικές μελέτες, όπως αναφέρεται παρακάτω. Δεν μπορεί να αποκλειστεί η αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων και η μείωση της ανοσολογικής απόκρισης.

Ζωή εν κινήσει.

Kατηγορία/οργανικό σύστημα Προτιμώμενος όρος Λοιμώξεις και παρασιτώσεις (202/203/204) Ιογενής γαστρεντερίτιδα Γρίπη Ρινοφαρυγγίτιδα Πνευμονία Παραρρινοκολπίτιδα Λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος Ουρολοίμωξη Ιογενής λοίμωξη

Εικονικό φάρμακο (N=238) 59 (24,8%) 4 (1,7%) 0 (0%) 4 (1,7%) 1 (0,4%) 8 (3,4%) 15 (6,3%) 20 (8,4%) 1 (0,4%)

Μελέτες ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο 202/203/204 Fampyra 10 mg δύο φορές την ημέρα (N=400) 124 (31,0%) 6 (1,5%) 6 (1,5%) 14 (3,5%) 4 (1,0%) 6 (1,5%) 20 (5,0%) 48 (12,0%) 6 (1,5%)

ΑΣΠΘ* με επίπτωση ≥1% στο Fampyra έναντι του εικονικού φαρμάκου 6,2% 1,5% 1,8% 3,6% 1,1%

* ΑΣΠΘ – Ανεπιθύμητα Συμβάντα που Προκύπτουν από τη Θεραπεία 4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης Μελέτες αλληλεπιδράσεων έχουν πραγματοποιηθεί μόνο σε ενήλικες. Αντεδείκνυται η ταυτόχρονη θεραπεία με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα, τα οποία περιέχουν φαμπριδίνη (4-αμινοπυριδίνη) (βλ. παράγραφο 4.3). Η φαμπριδίνη αποβάλλεται κυρίως μέσω των νεφρών, όπου το 60% αποβάλλεται με ενεργή νεφρική έκκριση. Το OCT2 είναι ο μεταφορέας που είναι υπεύθυνος για την ενεργή έκκριση της φαμπριδίνης. Επομένως, η ταυτόχρονη χρήση φαμπριδίνης με φαρμακευτικά προϊόντα τα οποία είναι αναστολείς του OCT2, για παράδειγμα η σιμετιδίνη, αντενδείκνυνται (βλ. παράγραφο 4.3) και η ταυτόχρονη χρήση φαμπριδίνης με φαρμακευτικά προϊόντα, τα οποία είναι υποστρώματα του OCT2, για παράδειγμα καρβεδιλόλη, προπανολόλη και μετφορμίνη θα πρέπει να γίνεται με προσοχή (βλ. παράγραφο 4.4). Ιντερφερόνη: η φαμπριδίνη έχει χορηγηθεί ταυτόχρονα με την ιντερφερόνη βήτα και δεν παρατηρήθηκαν φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις με φαρμακευτικά προϊόντα. Βακλοφαίνη: η φαμπριδίνη έχει χορηγηθεί ταυτόχρονα με τη βακλοφαίνη και δεν παρατηρήθηκαν φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις με φαρμακευτικά προϊόντα. 4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία Εγκυμοσύνη Δεν διατίθενται δεδομένα σχετικά με τη χρήση της φαμπριδίνης σε έγκυες γυναίκες. Μελέτες σε ζώα κατέδειξαν αναπαραγωγική τοξικότητα. Σαν προληπτικό μέτρο, είναι προτιμητέο να αποφεύγεται η χρήση του Fampyra κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Θηλασμός Δεν είναι γνωστό εάν η φαμπριδίνη απεκκρίνεται στο ανθρώπινο ή στο ζωικό γάλα. Το Fampyra δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια του θηλασμού. Γονιμότητα Σε μελέτες σε ζώα, δεν παρατηρήθηκε καμία επίδραση στη γονιμότητα. 4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών Το Fampyra έχει μέτρια επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών, επειδή το Fampyra μπορεί να προκαλέσει ζάλη. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες Η ασφάλεια του Fampyra έχει αξιολογηθεί σε τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες κλινικές μελέτες, σε ανοικτές μακροχρόνιες μελέτες, καθώς και μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν είναι κυρίως νευρολογικές και περιλαμβάνουν επιληπτική κρίση, αϋπνία, άγχος, διαταραχή της ισορροπίας, ζάλη, παραισθησία, τρόμο, κεφαλαλγία και εξασθένιση. Το γεγονός αυτό συμφωνεί με τη φαρμακολογική δράση της φαμπριδίνης. Τα περισσότερα περιστατικά ανεπιθύμητων ενεργειών που έχουν αναγνωριστεί από ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμές σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας, όταν το Fampyra χορηγήθηκε στη συνιστώμενη δόση έχουν αναφερθεί ως ουρολοίμωξη (περίπου στο 12% των ασθενών). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρουσιάζονται παρακάτω ανά κατηγορία/οργανικό σύστημα και απόλυτη συχνότητα. Οι συχνότητες ορίζονται ως εξής: πολύ συχνές (≥ 1/10), συχνές (≥ 1/100 έως < 1/10), όχι συχνές (≥ 1/1.000 έως < 1/100), σπάνιες (≥ 1/10.000 έως <1/1.000), πολύ σπάνιες (< 1/10.000), μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Εντός κάθε ομάδας συχνότητας, παρουσιάζονται ανεπιθύμητες ενέργειες με σειρά φθίνουσας σοβαρότητας. Kατηγορία/οργανικό σύστημα MedDRA Λοιμώξεις και παρασιτώσεις Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος Ψυχιατρικές διαταραχές Διαταραχές του νευρικού συστήματος Αγγειακές διαταραχές Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωράκιου Διαταραχές του γαστρεντερικού Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης

Ανεπιθύμητη ενέργεια Ουρολοίμωξη Αναφυλαξία, Αγγειοοίδημα, Υπερευαισθησία Αϋπνία, Άγχος Επιληπτική κρίση

Κατηγορία συχνότητας Πολύ συχνές Όχι συχνές Συχνές Όχι συχνές

Ζάλη, Κεφαλαλγία, Διαταραχή της ισορροπίας, Παραισθησία, Τρόμος Υπόταση* Δύσπνοια, Φαρυγγολαρυγγικό άλγος Ναυτία, Έμετος, Δυσκοιλιότητα, Δυσπεψία Εξάνθημα, Κνίδωση Οσφυαλγία Εξασθένιση Θωρακική δυσφορία*

Συχνές Όχι συχνές Συχνές Συχνές Όχι συχνές Συχνές Συχνές Όχι συχνές

* Τα συμπτώματα αυτά παρατηρήθηκαν στο πλαίσιο της υπερευαισθησίας Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών Επιληπτική κρίση Από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου, έχει αναφερθεί επιληπτική κρίση, η συχνότητα της οποίας δεν είναι γνωστή (δεν μπορεί να εκτιμηθεί με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τον κίνδυνο εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων, ανατρέξτε στις παραγράφους 4.3 και 4.4. Υπερευαισθησία Κατά την εμπειρία μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου στην αγορά, έχουν αναφερθεί αντιδράσεις υπερευαισθησίας (συμπεριλαμβανομένης της αναφυλαξίας) οι οποίες παρουσιάστηκαν σε συνδυασμό με ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω: δύσπνοια, θωρακική δυσφορία, υπόταση, αγγειοοίδημα, εξάνθημα και κνίδωση. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τις αντιδράσεις υπερευαισθησίας, ανατρέξτε στις παραγράφους 4.3 και 4.4. Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς: Ελλάδα Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων, Μεσογείων 284, GR-15562 Χολαργός, Αθήνα, Τηλ: + 30 21 32040380/337, Φαξ: + 30 21 06549585, Ιστότοπος: http://www.eof.gr Κύπρος Φαρμακευτικές Υπηρεσίες, Υπουργείο Υγείας, CY-1475 Λευκωσία, Φαξ: + 357 22608649, Ιστότοπος: www.moh.gov.cy/ phs 4.9 Υπερδοσολογία Συμπτώματα Τα οξέα συμπτώματα της υπερδοσολογίας του Fampyra ήταν συμβατά με τη διέγερση του κεντρικού νευρικού συστήματος και περιλάμβαναν σύγχυση, τρόμο, εφίδρωση, επιληπτική κρίση και αμνησία. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες στο κεντρικό νευρικό σύστημα σε υψηλές δόσεις 4-αμινοπυριδίνης περιλαμβάνουν σύγχυση, επιληπτικές κρίσεις, επιληπτική κατάσταση (status epilepticus), ακούσιες και χορειοαθετωσικές κινήσεις. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες σε υψηλές δόσεις περιλαμβάνουν περιπτώσεις καρδιακών αρρυθμιών (για παράδειγμα, υπερκοιλιακή ταχυκαρδία και βραδυκαρδία) και κοιλιακή ταχυκαρδία ως αποτέλεσμα Βοηθήστε να γίνουν πιθανής παράτασης του διαστήματος QT. Έχουν ληφθεί, επίσης, αναφορές για υπόταση. Αντιμετώπιση Θα πρέπει να παρέχεται υποστηρικτική φροντίδα σε ασθενείς που έχουν λάβει υπερβολική δόση τα φάρμακα πιο ασφαλή και φαρμάκου. Για την επαναλαμβανόμενη επιληπτική δραστηριότητα, θα πρέπει να χορηγείται θεραπεία με βενζοδιαζεπίνη, φαινυτοΐνη ή άλλη κατάλληλη οξεία αντιεπιληπτική θεραπεία. 7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ Αναφέρετε ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Biogen Idec Limited, Innovation House, 70 Norden Road, Maidenhead, Berkshire SL6 4AY, Ηνωμένο Βασίλειο 8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ EU/1/11/699/001, ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για EU/1/11/699/002, EU/1/11/699/003, EU/1/11/699/004 9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 20 Ιουλίου 2011 Ημερομηνία τελευταίας αναΟΛΑ τα φάρμακα νέωσης: 25 Ιουλίου 2013 10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ 5/2014 Λεπτομερή πληροφοριακά στοιχεία για το προϊόν αυτό είναι διαθέσιμα στον δικτυακό τόπο του Ευρωπαϊκού ΟργαΣυμπληρώνοντας την «ΚΙΤΡΙΝΗ 35 ΚΑΡΤΑ» /τεύχος 93 νισμού Φαρμάκων: http://www.ema.europa.eu Τρόπος διάθεσης: Περιορισμένη ιατρική συνταγή από ειδικό ιατρό και παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της αγωγής. Ενδεικτική Τιμή (Λ.Τ.): 247.50€

Για τις συνταγογραφικές πληροφορίες ανατρέξτε στη σελίδα 34