Брой 2 – юни 2012 Повишената сърдечна честота е рисков фактор за смъртност и сърдечно-съдови инциденти.1 Налице е обратна зависимост между сърдечната честота в покой и прогнозата при много сърдечно-съдови заболявания, а при сърдечна недостатъчност се счита, че тя има независима прогностична стойност. Затова понижението на сърдечната честота е основен момент в лечението на сърдечна недостатъчност. Въпреки β-блокерните терапии, сърдечната честота при много пациенти остава повишена,2 което е още една причина за търсене на нови терапевтични стратегии. В тази връзка, Corlentor, медикамент за избирателно понижение на сърдечната честота, осигурява по-високи терапевтични ползи за пациентите, а Европейската комисия по лекарствата наскоро одобри ново показание при сърдечна недостатъчност. Това издание на поредицата Cardio News & Views се спира на стратегията на добавяне на Corlentor на фона на терапия при сърдечна недостатъчност и клиничните резултати в ежедневната практика.
Corlentor е одобрен от Европейските регулаторни органи за лечение на сърдечна недостатъчност ЛЕЧЕНИЕ НА КОРОНАРНА АРТЕРИАЛНА БОЛЕСТ Симптоматично лечение на хронична стабилна ангина пекторис при възрастни пациенти с коронарна артериална болест в нормален синусов ритъм. Corlentor е показан при: – възрастни пациенти с непоносимост или противопоказания за β-блокери – или в комбинация с β-блокери при пациенти, неадекватно контролирани с оптимална доза β-блокер и сърдечна честота >60 уд/мин НОВОТО ПОКАЗАНИЕ НА CORLENTOR Лечение на хронична сърдечна недостатъчност Corlentor е показан при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност клас II до IV по NYHA със систолна дисфункция, в синусов ритъм и сърдечна честота ≥75 уд/мин, в комбинация с конвенционална β-блокерна терапия или при противопоказание или непоносимост към лечение с β-блокери.
Хроничната сърдечна недостатъчност е силно инвалидизиращо състояние, свързвано с многократни хоспитализации и значително влошено качество на живот, засягащо около 2-3% от населението в повечето индустриално развити страни.3 Въпреки постигнатия напредък през последното десетилетие в лечението с β-блокери и антагонисти на системата ренин-ангиотензин алдостерон (РААС) заболеваемостта и смъртността при пациентите с хронична сърдечна недостатъчност остава висока, с годишна смъртност от 8% до 10%. Това обяснява острата необходимост от нови алтернативи в лечението на хроничната сърдечна недостатъчност, осигуряващи намаление на степента на заболеваемост и смъртност, облекчаване на симптомите и подобряване качеството на живот. През август 2010 г. по време на конгреса на Европейското дружество по кардиология в Стокхолм бяха оповестени и публикувани в сп. The Lancet резултатите от проучването SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor Ivabradine), най-голямото проучване заболеваемост-смъртност, провеждано до момента в областта на терапиите при хронична сърдечна недостатъчност. Проучването SHIFT демонстрира, че добавянето на Corlentor на
фона на конвенционална терапия намалява с повече от една четвърт риска от смъртност и хоспитализация за сърдечна недостатъчност при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Резултатите сочат, че добавянето на понижаващия сърдечната честота медикамент Corlentor към конвенционална терапия намалява комбинираната първична крайна цел за сърдечно-съдова смъртност или хоспитализация по повод влошила се сърдечна недостатъчност с 18%, хоспитализациите за влошила се сърдечна недостатъчност с 26% и смъртността от сърдечна недостатъчност с 26%. Тези терапевтични ползи са били наблюдавани още на третия месец от лечението. „След двадесет години лечение с АСЕ-инхибитори и десет години с β-блокери, сега разполагаме с нов животоспасяващ медикамент за нашите пациенти”, заяви Проф. Michel Komajda, от Университета „Мари Кюри” – Париж, съпредседател на изпълнителния комитет на проучването SHIFT.
Corlentor намалява сърдечно-съдовата и общата смъртност при пациенти със сърдечна честота ≥75 уд/мин Терапевтичните ползи с Corlentor са още по-големи при пациенти с по-висока сърдечна честота. Резултатите от проучването SHIFT сочат, че при пациенти със сърдечна честота ≥75 уд/мин добавянето на
1. Corlentor: нов медикамент при сърдечна недостатъчност........................................1 2. Защо Corlentor подобрява състоянието на пациенти със сърдечна недостатъчност?.........2 3. Значението на сърдечната честота при сърдечно-съдово заболяване................................3 4. Контрол на сърдечната честота с Corlentor в ежедневната практика...........................................4
Corlentor към терапията е постигнало сигнификантно намаление със 17% както на сърдечно-съдовата, така и на общата смъртност. Подобренията в крайните цели в проучването SHIFT са били постигнати независимо от фоновата терапия и коморбидитета на пациентите. Отвъд подобрението на клиничните крайни цели, проучвания демонстрират непосредствена полза от избирателното понижение на сърдечната честота с Corlentor, изразяваща се във високо ефективно облекчаване на симптомите при пациенти със сърдечна недостатъчност и подобрение на физическия капацитет и качеството на живот. Това определя Corlentor като иновативна терапевтична алтернатива в лечението на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Въз основа на важните терапевтични ползи, осигурявани от Corlentor, Европейската Агенция по Лекарствата неотдавна одобри ново показание за Corlentor (ivabradine) при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност клас II до ІV по NYHA, в синусов ритъм и сърдечна честота ≥75 уд/мин, в комбинация с конвенционална терапия, в това число β-блокерна терапия, или при противопоказания или непоносимост към β-блокери. Това ново показание е голяма стъпка напред в лечението на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. В действителност, Corlentor е показан при всички пациенти със сърдечна честота ≥75 уд/мин4 (ХСН клас II до ІV по NYHA в синусов ритъм). Лечението с Corlentor осигурява на пациентите облекчаване на симптомите, по-добро качество на живот и допълнително понижение на заболеваемостта и смъртността, отвъд ползите на вече получаваната конвенционална терапия.
-17%
Кумулативна честота (%) 20
Съдържание
ACE + BB + Плацебо ACE + BB + Corlentor
-17%
n=4150 (СЧ ≥75 уд/мин)
15 10 5 P=0.017
0
Сърдечно-съдова смъртност
P=0.011
Обща смъртност
Фигура 1. Corlentor намалява сигнификантно сърдечно-съдовата и общата смъртност при пациенти със сърдечна недостатъчност и повишена честота. Стр. 1
Брой 2 – юни 2012
Защо Corlentor допълнително подобрява състоянието на пациентите със сърдечна недостатъчност? По-добро ли е по-малкото сърце? Левокамерното ремоделиране е една от основните детерминанти на дългосрочната прогноза при пациенти със сърдечна недостатъчност. Въпреки, че този адаптивен механизъм в началото може да има положителен ефект, той бързо води до отрицателни последствия, тъй като левокамерната хипертрофия не само допълнително влошава систолната сърдечна функция, но се свързва и с недобра прогноза. Затова, една от целите в лечението на сърдечна недостатъчност е превенцията на левокамерното ремоделиране. През 2011 г., резултатите от ехокардиографското подпроучване на SHIFT,5 едно от най-широкомащабните ехокардиографски проучвания при пациенти със сърдечна недостатъчност, демонстрират, че лечението с Corlentor води до обратимост на левокамерното ремоделиране и предотвратява прогресирането на заболяването. Това предварително дефинирано подпроучване е включвало 611 от общо 6505 пациенти от проучването SHIFT, или с други думи, 9.4% от цялата кохорта пациенти в SHIFT. От тези 611 пациенти са били изключени 96 пациенти, лекувани с Corlentor и 104 пациенти, получавали плацебо, предимно поради непълни или неразчитащи се ехокардиографски записи, в резултат на което на анализ са подлежали 208 пациенти в групага с Corlentor и 203 пациенти в плацебо групата. Анализът на ехокардиограмите е бил централизиран, като
Пет лесни кратки съвета за Вашите пациенти Спазването на лесни правила в ежедневния живот може да подобри качеството на живот на Вашите пациенти. Предлагаме Ви пет ключови стъпки за по-добър живот при сърдечна недостатъчност.
Стр. 2
изследвания са провеждани в началото на проучването и след период от 8 месеца, при първична крайна цел промяна в индекса на систолния левокамерен обем (LVESVI) на месец 8. Тази популация, получаваща максимална оптимална терапия (92% от пациентите са били на β-блокери, 56% от които в препоръчваната доза, и 94% са получавали РААС антагонист), не се е различавала от общата популация в SHIFT, с изключение на по-ниската честота на хипертония и по-високата честота на използване на минералокортикоидни рецепторни антагонисти. 8-месечното лечение с Corlentor е постигнало намаление на LVESVI със 7 ml/m2 в сравнение с 9 ml/m2 в групата с плацебо, както и повишаване на левокамерната фракция на изтласкване (ЛКФИ; вторична крайна цел) с 2.4%, при липса на промяна в плацебо групата. Данните сочат, че независимо от оптималната терапия на сърдечна недостатъчност, може да бъде постигнато допълнително подобрение на левокамерната геометрия чрез добавяне на Corlentor на фона на конвенционална терапия. Общо 38% от пациентите на Corlentor са постигнали понижение от поне 15% на LVESVI след 8-месечно лечение, а при 36% ЛКФИ се е повишила с поне 5% (съответстващи на 25% и 23% в плацебо групата). По-детайлен анализ на пациентите от плацебо групата, базиран на средния изходен LVESVI, показва, че пациентите с изходен LVESVI над средните стойности, са достигали по-често първичната крайна цел на проучването,
дължащо се предимно на хоспитализации за сърдечна недостатъчност. С други думи, левокамерното уголемяване е причина за по-чести хоспитализации за сърдечна недостатъчност. Изводите са, че лечението с Corlentor на пациенти със систолна сърдечна недостатъчност и сърдечна честота ≥75 уд/мин в синусов ритъм намалява честотата на сърдечно-съдови инциденти и хоспитализациите, облекчава симптомите и предотвратява прогресирането на заболяването. Както се посочва в Европейските ръководства за лечение, Corlentor отговаря на основните критерии за терапевтично средство при сърдечна недостатъчност.
В заключение, следва да са подчертае безспорното значение на обратимостта на левокамерното ремоделиране. Пациентите със сърдечна недостатъчност могат да бъдат лекувани с всички видове неврохуморални блокери на РАСС и симпатикусовата адренергична система. Но въпреки, че те подобряват камерната геометрия и преживяемостта, сега съществува нова възможност за това с добавянето на Corlentor към терапията с тези медикаменти. Понижението на сърдечната честота, постигано с Corlentor, води до обратимост на левокамерното ремоделиране при пациенти със сърдечна недостатъчност и левокамерна дисфункция, и се свързва с изразено намаление на левокамерния обем и сигнификантно подобрение на ЛКФИ – показателни за неговия ефект на модифициране на заболяването при пациенти със сърдечна недостатъчност.
1.
Следете Вашето тегло, кръвно налягане и пулс всеки ден
2.
Приемайте редовно и правилно предписаните Ви лекарства
3.
Избягвайте консумация на кофеин, алкохол и тютюнопушене
4.
Спазвайте диета с ниско съдържание на сол
5. Бъдете физически активни!
Брой 2 – юни 2012
Тъй като
всеки удар на сърцето е важен... ... за по-дълъг живот Сърдечно-съдовите заболявания и най-вече коронарната болест на сърцето и сърдечната недостатъчност, са сред най-значимите причини за смъртност в индустриално развитите и в развиващите се страни, въпреки постигнатия напредък в медикаментозното лечение и контрола на рисковите фактори. Нещо повече, очакванията са за бъдещо нарастване на честотата на разпространение на тези заболявания. Докато от една страна търсенето на нови терапевтични подходи включва изследвания на нови рецептори и нови генно-базирани терапии, в днешно време става все по-очевидно, че модулирането на един ясен параметър – сърдечната честота, играе важна роля в лечението на коронарната болест на сърцето и сърдечната недостатъчност. Доказана е връзката между повишената сърдечна честота и сърдечно-съдовите инциденти както при здрави индивиди, така и при сърдечно болни пациенти. Повишената сърдечна честота не само се явява отключващ фактор в повечето епизоди на исхемия при коронарна болест на сърцето, но е и силен предиктор за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. Повишената сърдечна честота в покой е пряко свързана с прогресиране на атеросклерозата и риск от руптура на атеросклеротичните плаки, което на свой ред повишава риска от миокарден инфаркт. Редица проучвания потвърждават, че повишената сърдечна честота в покой е рисков фактор за настъп-
ване на сърдечно-съдови инциденти в общата популация и най-вече при пациентите с коронарна болест на сърцето и сърдечна недостатъчност. Най-добра прогноза при тези заболявания се наблюдава при пациенти с най-ниска сърдечна честота в покой и при тези, постигащи сърдечна честота под 60 уд/мин при лечение с Corlentor.
... за по-добро качество на живот Резултатите от анализа на предварително дефинираното подпроучване на SHIFT ясно сочат зависимостта между сърдечната честота в покой и качеството на живот при пациенти със сърдечна недостатъчност.6 Според този анализ е налице пряка корелация между понижението на сърдечната честота и качеството на живот. Колкото по-ниска е сърдечната честота, толкова по-добро е качеството на живот. Това проучване представя за първи път доказателства за подобряване на качеството на живот в резултат само на понижение на сърдечната честота с Corlentor. Оригиналното в тези резултати е, че докато β-блокерите също понижават сърдечната честота, няма данни от проучвания, доказващи подобрение на качеството на живот. Качеството на живот на пациентите със стабилна ангина е лошо. Неотдавна проведеното проучване ADDITIONS (PrActical Daily efficacy anD safety of Procoralan In combination with beta-blockerS) сочи, че избирателното понижение на сърдечната честота с
Corlentor се свързва със сигнификантно подобрение на качеството на живот, което предполага, че понижението на сърдечната честота подобрява и качеството на живот. Проучването демонстрира, че лечението с Corlentor подобрява сигнификантно клиничния статус и качеството на живот на широк кръг пациенти със стабилна ангина, лекувани с β-блокери. Това проспективно проучване, обхващащо 2330 пациенти, оценява ефективността, безопасността и поносимостта на Corlentor на фона на терапия с β-блокери в ежедневната клинична практика. 4-месечното лечение с Corlentor 7.5 mg дневно е постигнало: – Понижение на сърдечната честота с 19 уд/мин до средна стойност от 65.6 уд/мин – Сигнификантно намаление на броя на ангинозните пристъпи, като повечето от пациентите са преминали към клас І по CCS (68% спрямо 29% при включването) – Сигнификантно подобрение на качеството на живот, оценявано с въпросника EQ-5D.
Днес значението на сърдечната честота в покой в клиничната практика е неоспоримо. Затова, сърдечната честота следва да бъде измервана рутинно, като важен показател в лечението на пациенти с коронарна болест на сърцето и сърдечна недостатъчност.
Предотвратяване на сърдечна недостатъчност чрез ранен контрол на коронарната болест на сърцето... В резултат на напредъка, постигнат в лечението на коронарната болест на сърцето, и по-конкретно на коронарния синдром, както и поради застаряването на населението, разпространението на сърдечната недостатъчност е нарастнало драстично и е достигнало епидемични размери, най-вече в европейските страни, където от сърдечна недостатъчност страдат 15 милиона души. Най-добрият подход за превенция на сърдечната недостатъчност е навременен контрол на рисковите фактори и състояния като коронарна болест на сърцето – понастоящем най-честата причина за развитие на сърдечна недостатъчност: повече от 60% от пациентите с хронична сърдечна недостатъчност са страдали от коронарна болест на сърцето!
Указания за Вашите пациенти за измерване на сърдечната честота вкъщи 1. Седнете спокойно в продължение на поне 5 минути. 2. Свалете часовника си и задръжте лявата или дясната ръка с дланта нагоре, леко свита в лакътя. 3. С другата ръка поставете леко показалеца и средния пръст на китката на другата ръка. 4. Притиснете пръстите в трапчинката между средните сухожилия и външната кост. Ще почувствате леко туптене, отговарящо на Вашия пулс. 5. Пребройте ударите в продължение на 30 секунди и ги умножете по две, за да получите сърдечната честота. Стр. 3
Брой 2 – юни 2012
Контрол на сърдечната честота с Corlentor в ежедневната практика
Обсъждане – основания за избор на терапевтичната алтернатива
Описан е клиничен случай на пациент в активна възраст със сърдечна недостатъчност и поява на диспнея при усилие, лекуван с максимална доза carvedilol. Започването на лечение с Corlentor при този пациент е довело до значително подобрение на ежедневното качество на живот. Пациентът е представителен за популацията, наблюдавана в ежедневната клинична практика и този случай ще Ви бъде от помощ в лечението на Вашите пациенти със сърдечна недостатъчност.
Клинична анамнеза
58-годишен мъж, активен пушач (15 цигари дневно), с хипертония, дилатирана кардиомиопатия, стомашна язва и остър белодробен оток. Левокамерна фракция на изтласкване 34%. Медикаментозно лечение: • Carvedilol 25 mg два пъти дневно • Lisinopril 20 mg • Furosemide 20 mg
Текущи оплаквания
Пациентът работи като градинар и съобщава за симптоми като диспнея при усилие.
Предприето лечение
С цел постигане на таргетна сърдечна честота в покой <60 уд/мин, при невъзможност за повишаване на вече приеманата максимална доза сarvedilol, личният лекар на пациента е започнал лечение с Corlentor 5 mg, два пъти дневно, с последващо повишение на дозата след 4 седмици до 7.5 mg, два пъти дневно, тъй като сърдечната честота в покой все още е била по-висока от 60 уд/мин.
Резултати след 3-седмично лечение с Corlentor
Симптомите на пациента са отзвучали и той е възобновил работата си. Констатирано е подобрение на параметрите на 6-минутния тест с ходене (+90 метра) и понижение на сърдечната честота от 77 до 58 уд/мин, без повлияване на артериалното налягане.
Клиничен преглед
пове • Креатининов клирънс 55 ml/min; серумни нива на калий и натрий в норма Ниво на кръвен натриев пептид (BNP) 150 pg/ml •
58 уд/мин
Състояние на пациента Симптоматичен при усилие и по време на работа
Асимптоматичен и може да се върне на работа
СЛЕД
• Без данни за конгестия, но с лек сърдечен шум • Аускултацията на белите дробове е показала хри-
77 уд/мин
Основни акценти в клиничната практика 1. Corlentor може да бъде предписван при коронарна болест на сърцето и сърдечна недостатъчност при повишена сърдечна честота за подобряване състоянието на пациентите отвъд ефекта на прилаганата терапия. 2. Сърдечната честота трябва да се измерва редовно и да се използва като показател при определяне на терапията за достигане на оптимална сърдечна честота от 55-60 уд/мин.
Литература: 1. Diaz A, Bourassa MG, Guertin MC, Tardif JC. Long-term prognostic
Сърдечна честота
ПРЕДИ
• Сърдечна честота в покой: 77 уд/мин • Артериално налягане: 120/85 mm Hg • ЛКФИ: 34%
Без промени в медикаментозната терапия този пациент със сърдечна недостатъчност все още е бил със симптоми и остър белодробен оток. Той вече е получавал лечение с таргетна доза β-блокер и въпреки това е бил неработоспособен. Функционалната неспособност е била депресираща за пациента. Не е било възможно увеличение на дозата β-блокер. Практиката в някои страни показва, че при телесно тегло над 85 kg може да се предприеме повишаване на дозата на сarvedilol до 50 mg, два пъти дневно, но пациентът е тежал 70 kg. Повишаването на дозата на диуретиците е било нерелевантно поради липса на данни за хиперволемия и ефект спрямо смъртността. Лечението с Corlentor е добър терапевтичен избор поради наличието на комбинация от повишена сърдечна честота въпреки „максимално поносима доза β-блокер”, ЛКФИ <35% и симптоми на сърдечна недостатъчност.
value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease. Eur Heart J. 2005;26:967- 974. Epub 2005 Mar 17. 2. Komajda M, Follath F, Swedberg K, et al. The EuroHeart Failure Survey programme--a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment. Eur Heart J. 2003;24:464-474. 3. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur J Heart Fail. 2008;10:933-989. 4. Procoralan SPC. Summary of product characteristics. 5. Tardif JC, O'Meara E, Komajda M, et al. Effects of selective heart rate reduction with ivabradine on left ventricular remodelling and function: results from the SHIFT echocardiography substudy. Eur Heart J. 2011;32(20):2507-2515. 6. Ekman I, Chassany O, Komajda M et al. Heart rate reduction with ivabradine and health related quality of life in patients with chronic heart failure: results from the SHIFT study. Eur Heart J. 2011;32(19):2395-2404. 7. Werdan K, Ebelt H, Nuding S, et al. Ivabradine in combination with beta-blocker improves symptoms and quality of life in patients with stable angina pectoris: results from the ADDITIONS study. Clin Res Cardiol. DOI 10.1007/s00392011-0402-4
Форма и състав: Corlentor 5 mg филмирана гравирана делима таблетка; Corlentor 7,5 mg филмирана гравирана таблетка. Показания: Симптоматично лечение на хронична стабилна ангина пекторис при пациенти с исх eмична болест на сърцето с нормален синусов ритъм. Ивабрадин е показан: при пациенти, които имат непоносимост или противопоказание към b-блокери; или в комбинация с b-блокери при пациенти, неадекватно контролирани с оптимална доза b-блокер и чиято сърдечна честота е > 60 уд/мин. Дозировка и приложение: Началната доза е 5 mg два пъти дневно перорално, по време на хранене: закуска и вечеря. Дозата може да се увеличи до 7,5 mg два пъти дневно след едномесечно лечение в зависимост от терапевтичния ефект. Ако сърдечната честота намалява устойчиво под 50 удара в минута в покой, лечението следва да се титрира до 2,5 mg два пъти дневно. Характеристики: Corlentor е лекарствен продукт с избирателен ефект – намаление на сърдечната честота, който действа чрез селективна инхибиция на електрическия If поток на сърдечния пейсмейкър, което контролира спонтанната деполяризация в синусовия възел и регулира сърдечната честота. Corlentor намалява дозозависимо сърдечната честота и осигурява значителна антиисхемична и антиангинозна ефективност. Противопоказания: Свръхчувствителност към ivabradine или някое от помощните вещества, сърдечна честота в покой под 60 у/мин преди лечението, кардиогенен шок, остър миокарден инфаркт, тежка хипотония, синоатриален блок, трета степен AV блок, тежка сърдечна недостатъчност (клас III-IV по NYHA), остра чернодробна недостатъчност (при липса на данни), бременност и кърмене (при липса на данни), взаимодействие със силен СУР 3А4 инхибитор. Взаимодействия: Комбинация с лекарствени продукти, намаляващи сърдечната честота, комбинация с удължаващи QT лекарствени средства, СУР 3А4 инхибитори и индуктори. Предпазни мерки: Прилагайте с повишено внимание при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клиарънс <15 ml/min), предписвайте с внимание при пациенти с втора степен AV блок, със сърдечна аритмия или мозъчен инсулт. Нежелани лекарствени реакции: Фосфени, брадикардия, камерни екстрасистоли, главоболие и др. Опаковка: Опаковка от 56 таблетки Corlentor 5 mg, Опаковка от 56 таблетки Corlentor 7.5 mg. По лекарско предписаниe. 1. КХП Corlentor 7.5 mg: EU/1/05/317/010 от 31.08.2010 A567/02.12.2010 Сервие Медикал ЕООД: София 1000, бул. „Цар Освободител“ № 2 тел.: 921 57 00; факс: 921 57 50 e-mail: srvbulgaria@netissat.bg
Стр. 4
1 таблетка два пъти дневно
Започнете с 5 mg за 1 месец и повишете дозата на 7.5 mg два пъти дневно
12 Corlentor 2LP/SC
Понижава сърдечната честота Побеждава болестта