Friso акценти: Протеини и затлъстяване Все още неразгадана сложна взаимовръзка Честотата на наднормено тегло, затлъстяване и метаболитни нарушения нараства в световен мащаб. Вече е възможно програмиране на риска от затлъстяване през първите години от живота. Кърменето е прието за златен стандарт в храненето на децата, предвид неговия протективен ефект срещу развитие на затлъстяване на по-късен етап от живота. В тази връзка, количеството на протеините в млеката за кърмачета от деня на раждането и след 6-ия месец играе важна роля в модулирането на риска от затлъстяване, но тази взаимовръзка е много сложна и дискусионна. Защо трябва да мислим за риска от затлъстяване още в ранните години от живота? • Степента на разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването при възрастни и деца нараства в глобален мащаб и е един от основните проблеми на общественото здравеопазване. • Счита се, че рискът от затлъстяване се програмира в организма на много ранен етап от живота. • Кърменето има сравнително малък, но постоянен протективен ефект по отношение на затлъстяването в сравнение с храненето с млека за кърмачета.1-5 • Счита се, че количеството на хранителните протеини в ранна възраст може да повлияе съществено бъдещото модулиране на телесния състав и рисковете от затлъстяване и здравословни проблеми на по-късен етап от живота.6-7 Ускореният растеж в ранна възраст предразполага към затлъстяване Бързото наддаване на тегло в ранна детска възраст се свързва с повишен риск от затлъстяване на по-късен етап. Този ефект на акселерация на растежа се наблюдава при новородени с ниско за гестационната възраст тегло. По-ниското тегло при тези деца най-често се характеризира с дефицит на чиста (мускулна) телесна маса.8,9 За да се компенсира този дефицит, при ускорения растеж се натрупва предимно мастна тъкан, което води до повишен риск от затлъстяване и свързаните с него метаболитни нарушения.10 Но проучванията на връзката между ранното хранене и риска от затлъстяване при кърмачета и деца са ограничени от трудности в коректното измерване на телесния състав и ускорения растеж. Ясно е, че кърменето, осигуряващо нисък, но постоянен защитен ефект в сравнение с храненето с млека за кърмачета, може да бъде считано за златен стандарт в кърмаческото хранене (Фигура 1). Сред големия брой хипотези, обясняващи протективния ефект на майчината кърма, по-ниското съдържание на протеини в сравнение с млеката за кърмачета е предмет на дискусии.
1.0
Риск от наднормено тегло (log odds ratio)
По-високият прием на протеини е полезен за преждевременно родените деца При преждевременно родените деца са налице проблеми в развитието, затова те се нуждаят от по-висок прием на протеини за достигане на нормална степен на растеж и развитие на нервната система.13 Проучването STEP (Study Towards Effects of Post Discharge Nutrition) демонстрира, че при преждевременно родени деца, хранени с мляко за кърмачета Фризо с по-високо съдържание на протеини в сравнение с това в млеката за родени в термин деца, е налице благоприятен ефект по отношение развитието на телесния състав (Фигура 2) – увеличаване на мускулната тъканна маса и ограничаване на натрупването на мастна тъкан към 6-месечна възраст.14 Запазването на този ефект в периода на детската възраст е предмет на допълнителни проучвания.
3
Наддаване на тегло (g kg-1 дневно)
1.5
ки че в периода на лактация количествата варират. Средните нива на общ протеин в зрялата майчина кърма са от порядъка на 1.1 g/100 ml. Освен това, коластрата е богата на суроватъчен протеин – съотношение суроватъчен протеин/казеин 80:20. Това съотношение намалява до 60:40 при зрялата кърма и до 50:50 при по-късна фаза на лактация.1 Съдържанието на протеин в млеката за кърмачета (1.8-3.0 g/100 kcal) е много по-ниско от това в пълноценното краве мляко (5.5 g/100 kcal), но все пак по-високо в сравнение с майчината кърма. Причината за това е разликата в състава на протеините и аминокиселините между кравето мляко и майчината кърма. Това означава, че млеката за кърмачета, произведени на база краве мляко, отговарят на ясни изисквания. Съдържанието на протеини от поне 1.8 g/100 kcal и съотношението суроватъчен протеин/казеин 60:40 осигуряват оптимален прием на есенциални аминокиселини в кърмаческата възраст.12 Връзката между приема на протеини в ранна възраст и риска от последващо затлъстяване е много сложна и трябва да се има предвид на всеки етап от живота.
0.5 0 -0.5 -1.0 -1.5
2,5 2 1,5
-2.5 -3.0 5
10
15
20
Продължителност на кърмене (месеци)
млека за родени в термин деца
0,5 0
-2.0
млека за преждевременно родени деца
1
Наддаване на мускулна телесна маса
Наддаване на мастна телесна маса
Фигура 2. Храненето на преждевременно родени деца с млека за кърмачета, обогатени с хранителни вещества без допълнителна енергийна стойност, увеличава мускулната тъканна маса за сметка на мастната тъкан, изчислени в зависимост от размера на тялото в сравнение със стандартни млека за кърмачета за коригирана 6-месечна възраст.
Фигура 1. Линейна зависимост между продължителността на кърмене и риска от затлъстяване.
Съдържание на протеини в майчината кърма в сравнение с млеката за кърмачета Съставът на майчината кърма е еталон за оценка на общите нужди от протеини и есенциални аминокиселини в кърмаческа възраст, въпре-
Ранен прием на протеини и затлъстяване при родени в термин деца: две перспективи За разлика от преждевременно родените деца, зависимостта между адекватния прием на протеини и затлъстяването при децата, родени в термин, е недостъчно изяснена и дискусионна. Съгласно добре извест-
ната „хипотеза за ранен прием на протеини” на Koletzko et al., ранният прием на протеини, надвишаващ метаболитните нужди, допринася за наддаване на тегло в кърмаческа възраст и повишава риска от последващо затлъстяване.6 Тази хипотеза е базирана на способността на излишъка на протеини да потенцира секрецията на инсулин и инсулиноподобен растежен фактор (IGF-I), което от своя страна води до повишаване на телесното тегло и диференциация на мастните клетки.6 В действителност, резултатите от рандомизирано, плацебо-контролирано интервенционално проучване с хранене с млека за кърмачета от деня на раждането и след 6-тия месец с високо (2.9 и 4.4 g/100 kcal) и ниско (1.8 и 2.2 g/100 kcal) съдържание на протеин сочат по-високи телесно тегло и индекс на телесната маса (ИТМ) към 2-годишна възраст при кърмачетата с по-висок прием на протеини в сравнение с тези с по-нисък прием.15 Тези резултати се потвърждават дори при по-висок енергиен прием в групата с ниско съдържание на протеини.6 Fomom et al., също демонстрират по-висок енергиен прием при млека за кърмачета с по-ниско съдържание на протеини.16 За разлика от хипотезата на Koletzko et al. обаче, този по-висок прием на енергия се свързва с наддаване на тегло и повишение на ИТМ, независимо от по-ниския прием на протеини. Въпреки че проучванията не са напълно сравними, тези противоречиви резултати илюстрират сложната взаимовръзка между приема на протеини, ранния растеж и затлъстяването. Хранителен прием на протеини и превенция на затлъстяването в детска възраст и на по-късен етап от живота Богатият на протеини хранителен режим и консумацията на млечни продукти допринасят за контролиране на теглото при възрастните.17 От друга страна, все още не е напълно изяснено дали при децата тази зависимост е положителна или отрицателна и липсват данни за връзката между приема на протеини и затлъстяването.18,19 Тази взаимовръзка се обяснява по различни начини. При повечето деца в периода преди предучилищна възраст се наблюдава намаление на ИТМ, последвано от увеличение (възстановяване) между 4 и 7-годишна възраст. Rolland-Cachera et al., предполагат, че високият прием на протеини може да допринесе за по-ранно възстановяване на ИТМ и развитие на предразположение към затлъстяване на по-късен етап от живота.20 Противно на това, приемът на протеини се свързва с изграждане на благоприятен профил на телесния състав, тъй като по-високият прием при деца повишава натрупването на чиста мускулна маса за сметка на мастната маса.19,21,22 От механистична гледна точка, по-високите количества протеини допринасят за стимулиране на секрецията на растежен хормон, което на свой ред активира разграждането на мазнините и предотвратява разграждането на протеините.23 Този късен ефект на съхраняване на протеините потенцира растежа и развитието на мускулна телесна маса. Това се отнася най-вече за млечните протеини, тъй като е демонстрирано, че хранителният прием на протеини от млечни, а не от месни продукти до 18-месечна възраст се свързва с по-малко натрупване на адипозна тъкан към 8-годишна възраст.19 Други известни положителни ефекти на приема на протеини по отношение
Литература: 1. Arenz S, et al. Int J Obes Relat Metab Disord, 2004, 28: 1247-1256. 2. Dewey KG. J Hum Lact, 2003, 19: 9-18. 3. Harder T, et al. Am J Epidemiol, 2005, 162: 397-403. 4. Martorell R, et al. Early nutrition and later adiposity, J Nutr, 2001, 131: 874S-880S. 5. Owen CG, et al., Pediatrics, 2005, 115: 1367-1377. 6. Koletzko, B, et al. Am J Clin Nutr, 2009, 89: 1502S1508S. 7. Metcalfe NB and Monaghan P. Trends Ecol Evol, 2001, 16: 254-260. 8. Skidmore PM, et al. Am J Clin Nutr, 2009, 90:401-406. 9. Singhal A, et al. Am J Clin Nutr, 2003, 77: 726-730 10. Pike KC, et al. Bjog, 2008, 115: 149-157. 11. Lonnerdal B. Am J Clin Nutr. 2003;77:1537S-1543S. 12. Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant formulae and Follow-on Formulae (adopted April 4 2003) 13. Hay WW et al. Pediatr Neonatol 2010;51(4):198-207 14. Amesz EM et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50(2);200-207 15. Koletzko B et al. Am J Clin Nutr. 2009;89:1836-1835 16. Fomon SJ et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;28:495-501 17. Dougkas A et al. Nutr Res Rev 2011:1-24 18. Woodward-Lopez G. (2006) Taylor & Frnacis group, Florida 19. Garden FL et al. Eur J Clin Nutr 2011 20. Rolland-CacheraInt J Obes Relat Metab Disord. 1995;19:573-578 21. Van Vught AJ et al. Clin Nutr 2009;28(6):684-688 22. Van Vught AJ et al. Public Health Nutr 2010; 13(5):647-653; 1-9 23. Van Vught AJ. Thesis. 2009. Maastricht University 24. Harder T et al. Am J Epidemiol. 2005;162:397-403
Информация само за медицински специалисти
на телесния състав са индуциране на усещане за ситост, намаляване на количеството храна и повишаване на разхода на енергия.17 Въпреки ясно доказаните ползи на протеините за контрол на теглото при възрастни, наличните данни по отношение на връзката между приема на протеини и затлъстяването при деца са ограничени, неубедителни и се нуждаят от допълнителни проучвания. Заключение Съвременните литературни данни сочат много сложна зависимост между протеините, ранния растеж и затлъстяването (Фигура 3). Особено дискусионна е връзката между приема на протеини в кърмаческата и ранната детска възраст и риска от последващо затлъстяване, поради недостиг на данни, трудности в провеждането на стриктно контролирани проучвания и методологични ограничения в дефинирането на „бърз” растеж и телесен състав. Обсъждането на адаптиране на белтъчния състав на млеката за кърмачета изисква по-голям обем доказателства, най-вече от дългосрочни рандомизирани клинични проучвания.
Хипотеза за ранен прием на протеини Протеин
Доставка на протеини
Растежен хормон
Аминокиселини, стимулиращи освобождаване на инсулин
Инсулин, IGF1
Мастна маса Мускулна маса –
Надддаване на тегло 0-24 месеца
Енергиен прием Адипогенна активност
+ Източник и качество на протеините Протеинно-енергиен баланс Макрохранителен баланс
+
Източник и качество на протеините
? ?
Риск от по-късен обезитет
–
Засищане Прием на храна Енергиен разход
Фигура 3. Сложната взаимовръзка между ранния прием на протеини и риска от по-късно затлъстяване. Освен добре познатата хипотеза, че приемът на протеини в ранна възраст предразполага към затлъстяване,6 на лице са други механизми, свързани с приема на протеини, които повишават, но и понижават риска от затлъстяване.14,16,17,20,23 Изясняването на относителния ефект на различните механизми е предмет на бъдещи дългосрочни проучвания.
Майчината кърма е най-добрата храна за кърмачето. Всяка майка трябва да е убедена в предимствата на кърменето, както и в поддържането на здравословен начин на живот и хранене. При прекъсване на кърменето и хранене с биберон са възможни трудности за възстановяването му. Млеката за кърмачета следва да бъдат използвани само след консултация със специалист.
Производител: FrieslandCampina, Холандия Представител за България: СБМ Интернешънъл, София 1766, ул. Бизнес Парк №1, сграда 2, офис 301, тел.: 489 99 34