Октомври 2015
ХИПЕРЛАЙФ
Списание за хипертония и лайфстайл
ОТ СПОМЕНИТЕ НА ЛЕКАРЯ Чърчил, нетипичният лидер с хипертония
ВКУС ОТ ФРАНЦИЯ Ризото с морски дарове
МНЕНИЕТО НА СПЕЦИАЛИСТИТЕ Anna F. Dominiczak Charalambos Vlachopoulos
Съюз в борбата с хипертонията
Списание за хипертония и лайфстайл
ПРЕДГОВОР
СЪДЪРЖАНИЕ
“ЗАПОЗНАЙТЕ СЕ С ХИПЕРЛАЙФ” ХИПЕРЛАЙФ е нашето ново списание, посветено на хипертонията. Знаете ли, че 1 милиард души по цял свят страдат от хипертония и се очаква техният брой да нарастне с 50% в рамките на следващите 10 години? През последните десетилетия в лечението на хипертонията е постигнат значителен напредък, но все още съществува необходимост от допълнителен контрол на артериалното налягане и тук Вашата роля е от съществено значение. Това е причината за създаване на списанието ХИПЕРЛАЙФ. То ще Ви запознае с най-новите научни данни в областта на хипертонията, ще Ви предложи практически съвети за Вашите пациенти с хипертония и ще Ви създаде оптимистична и ангажирана нагласа към заболяването, което лекувате всеки ден. Във всеки брой на ХИПЕРЛАЙФ ще намерите неочаквани разкази за известни личности с хипертония, оставили следа в историята; вкусни френски гурме рецепти за Вас и Вашите пациенти с хипертония; информация за последните високо технологични изделия в лечението на хипертонията, които могат да бъдат от полза в ежедневната Ви практика… и много други неща.
ОТ СПОМЕНИТЕ НА ЛЕКАРЯ
ВКУС ОТ ФРАНЦИЯ
Чърчил, нетипичният лидер с хипертония
Ризото с морски дарове
стр. 1
стр. 2
МНЕНИЕТО НА СПЕЦИАЛИСТИТЕ Anna F. Dominiczak и Charalambos Vlachopoulos
стр. 7
Надяваме се, че това ново и креативно издание ще Ви достави удоволствие.
ФОКУС
Приятно четене!
Съюз в борбата с хипертонията
стр. 4
ОТ СПОМЕНИТЕ НА ЛЕКАРЯ
Чърчил,
нетипичният лидер с хипертония
П
риродна сила. Държавник, но и човек на словото и добър художник, сър Уинстън Леонард Спенсър Чърчил оставя любопитна следа в областта на медицинската наука…
Комбинацията „Уиски, пура и никакъв спорт“ понякога на шега се посочва като ключ към дълголетие. А дали при този пациент, прочут бунтар, това не е резултат от изключителната воля за живот? Понякога пътят към успеха е белязан от здравословни проблеми. На 10 май 1940 г., вече 60-годишен, Чърчил става министър председател на страна, която повежда в тежка битка срещу силите на Оста. Обещавайки в своята прочута реч само „кръв, труд, сълзи и пот“, той не щади себе си. От този момент до смъртта му през 1965 г., въпреки думите му „една ябълка на ден държи доктора далеч, ако се прицелиш точно“, той е под постоянно лекарско наблюдение от Лорд Моран, който се опитва да укрепи влошаващо му се здраве. Предразположен към хипертония, Чърчил претърпява коронарни инциденти по време на войната, а по-късно инсулти и неврологични разстройства. Последствие от претоварване? Последствие от легендарния му апетит и склонността му да злоупотребява – може би в голяма степен преувеличена – със спиртни напитки и големи пури? Нещата не са толкова прости.
„Една ябълка на ден държи доктора далеч, ако се прицелиш точно“
През декември 1941 г., лорд Моран поставя диагноза ангина пекторис, но не казва истината на Чърчил, за да му спести притесненията и за да не компрометира неумолимия ход на историята. Активността на неукротимия човек не намалява до преклонна възраст. Година след неговата смърт лорд Моран разкрива някои твърде интимни подробности за „човек, който беше болен, инвалид, стареещ, несигурен и объркан“, като по този начин подвежда своите колеги, които считат, че това е предателство спрямо медицинската етика. Но явно това не е достатъчно да промени предствата за „последния лъв.”* *Заглавие на биография на Чърчил от Уилям Манчестър.
Октомври 2015
1
ВКУС ОТ ФРАНЦИЯ
Ризото
с морски дарове
З
а пациентите, страдащи от хипертония, дори когато получават оптимално медикаментозно лечение, храненето е основна част от здравословния начин на живот. Важно е да се спазва диета с ниско съдържание на мазнини, холестерол и натрий и богата на хранителни вещества, белтъци и фибри. Пациентите могат да продължат да се хранят с вкусни ястия, но ключът е в умереността! Затова, във всеки брой на ХИПЕРЛАЙФ ще предлагаме на Вас и Вашите пациенти по една вкусна и здравословна френска рецепта. Не се колебайте да я опитате!
М
орските дарове са не само вкусни, но и изключително полезни. Богати са на витамини и минерали, съдържат силни антиоксиданти, като и много ценни аминокиселини, които се усвояват бързо от организма. Морските храни имат и по-малко калории в сравнение с червеното месо и се преработват по-бързо. 100 грама морски дарове съдържат по-малко от 100 калории, затова са препоръчителна храна за диети. Даряват ни и с полезните и необходими на организма ненаситени мастни киселини омега 3 и омега 6, които предпазват от сърдечно-съдови заболявания и атеросклероза. Тези деликатеси са пълноценна храна заради съчетанието от лесно усвоими белтъци, витамини и минерали.
2
Октомври 2015
ВКУС ОТ ФРАНЦИЯ
Продукти за 4 порции: 1 ч.ч. ориз Арборио 100 гр. калмари 100 гр. скариди 100 гр. миди 100 гр. октоподчета 150 мл. бяло вино 50 гр. пармезан
Време за приготвяне: 1 глава лук 2 скилидки чесън 1 1/2 л. бульон 4 с.л. зехтин за готвене 1 с.л. лимонова кора 1 с.л. магданоз 1/2 ч.л. черен пипер, сол на вкус
50 минути
Начин на приготвяне: Лукът се нарязва на ситни кубчета и заедно с пресования чесън се задушава в зехтина. Щом омекне, се добавя ориза и бялото вино. Разбърква се, докато оризът поеме виното. Накрая се добавя горещия бульон и десетина минути преди ориза да поеме цялата течност се добавят морските дарове. Ястието се разбърква до пълната готовност на ориза. Накрая се поръсва със ситно нарязания магданоз, черния пипер, настъргания пармезан и настърганата лимонова кора.
Калории и факти за ризото с морски дарове: Количество за порция Калории Калории от мазнини Белтъчини Мазнини Въглехидрати Холестерол
Октомври 2015
Кол. 449 кал 108 кал 31 гр 12 гр 47 гр 125 мг
Витамини и минерали
Кол.
А 71 мк B2 (Рибофлавин) 0.53 мг B9 (Фолиева киселина) 84 мкг B12 (Кобаламин) 14.12 мкг C 9 мг D 0.06 мкг Калций 247 мг
Фосфор Желязо Натрий Магнезий Цинк Мед Манган Селен
438 мг 8.44 мг 985 мг 74 мг 2.92 мг 1.005 мг 0.904 мг 52.3 мкг
3
ФОКУС
Съюз в борбата с хипертонията
П
онастоящем от хипертония вече страдат 1 милиард души по света1 и се очаква техният брой на нарастне до 1.56 милиарда към 2025 г.2 Причина за 9.4 милиона смъртни случаи ежегодно1, хипертонията е водещ рисков фактор в глобалното бреме на заболеваемостта.3 Въпреки безспорната ефективност на медикаментозното лечение на хипертонията, степента на контрол на артериалното налягане при лекуваните пациенти с хипертония остава незадоволителна. Проектът IMMIDIET, проведен в Европа (Италия, Белгия и Великобритания) между 2001 и 2003 г. демонстрира, че само 42% до 47% от пациентите, лекувани за хипертония, постигат контрол на артериалното налягане (САН/ДАН <140/90 mm Hg).4
Очевидна ли е необходимостта от комбинирана терапия? Широкомащабно международно проучване, проведено от Thoenes et al в 26 страни от Европа, Северна Америка, Азия, Латинска Америка и Австралия в периода между 2005 и 2006 г. сред 17 833 пациенти с хипертония потвърждава данните за ниска степен на контрол на артериалното налягане – едва 33.6% при мъже и 30.6% при жени. Трябва да се отбележи, че пациентите с неконтролирана хипертония (САН/ ДАН >140/90 mm Hg) са били лекувани със средно две антихипертензивни средства. Като цяло, 30% от пациентите са получавали един антихипертензивен медикамент, 40% – два медикамента, и 30% – три и повече антихипертензивни средства (Фигура 1).5
Пациенти (%) 100 90
Мъже
80
Жени
70
P=0.403
60 50 40 30
40.0 30.1
30.9
39.4
29.9
29.7
20 10 0
1 медикамент
2 медикамента
3+ медикамента
Фигура 1. Дял на мъжете и жените, получаващи едно или повече антихипертензивни средства (процент при 95% CI, коригиран по отношение на възраст, терапия, диабет и етническа принадлежност; P=0.403 за всички групи мъже спрямо жени).
4
Октомври 2015
ФОКУС
Дори след като използването на комбинирана антихипертензивна терапия става все по-стандартна практика, както е демонстрирано в неотдавна проведени проучвания,8-9 прилагането на по-интензивни стратегии, в това число тройни лекарствени комбинации продължава да бъде важна част от лечението за успешно постигане на контрол на артериалното налягане. Ретроспективно кохортно проучване, проведено сред 7253 пациенти с хипертония, проследявани в продължение на 1 година, демонстрира че 20% увеличение на визитите, при които антихипертензивната терапия е била интензифицирана, е постигнало повишение на контрола на артериалното налягане от 46.2% до планираните 65.9%.10
Резултатите от проучване, проведено неотдавна във Великобритания за периода от 2004 до 2011г., публикувани в списание The Lancet, демонстрират, че хипертонията е била контролирана при едва 37% от пациентите, и че повечето от тях са приемали най-малко две антихипертензивни средства.6 Тези проучвания сочат ниска степен на контрол на артериалното налягане в ежедневната практика и подчертават факта, че много пациенти продължават да бъдат недостатъчно лекувани и се нуждаят от по-интензивно лечение за постигане на адекватен контрол. Същите изводи могат да бъдат направени и от резултатите от интервенционални клинични проучвания при хипертоници. В проучването ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) след 5-годишно проследяване 62.5% от пациентите са приемали два или повече медикамента, а 27.3% са се нуждаели от три или повече медикамента за контрол на артериалното налягане. Освен това, авторите посочват, че изследователите не винаги са интензифицирали лечението, когато САН се е запазвало над 140 mm Hg, което предполага, че процентът от пациентите, нуждаещи се от тройна лекарствена комбинация за постигане на контрол на артериалното налягане би бил дори по-голям.7
В допълнение на това, резултатите от много проучвания показват, че комбинирането на антихипертензивни медикаменти от лекарствени класове, действащи върху различни физиологични системи за регулиране на артериалното налягане, може да постигне допълнително понижение на налягането чрез блокиране на допълващи се пресорни механизми и предотвратяване на компенсаторния отговор при един лекарствен клас.11-13 Ясно е, че първата изразена полза от по-широкото прилагане на лекарствени комбинации би била по-висок контрол на артериалното налягане.
A
Б
OR за коронарна болест на сърцето
OR за инсулт Калциеви антагонисти
ACE-инхибитори
2.0 1.8 1.4
ACE-инхибитори
2.0 1.8 1.4
INSIGHT
1.2
UKPDS39 NORDIL NIC5
CAPPP
1
ALLHAT/ACE
0.8
HOPE
PROGRESS
CONVINCE
EUROPA
VHAS
ALLHAT/ACE
CONVINCE
UKPDS39
1
ANBP2
HOPE
NIC5
ALLHAT/CCB
PROGRESSCom NORDIL
PEACE
0.6
PROGRESSCom
PROGRESS
STOP2/ACE
0.8
STONE
EUROPA
SYST-EUR SYST-CHINA
CAMELOT
0.6
PART-2 CAPPP
1.2
ELSA ACTION INVEST ALLHAT/CCB PREVENT VHAS
PEACE
STOP2/ACE ANBP2
NICOLE
STOP2/CCB
Калциеви антагонисти
MIDAS
SHELL INVEST STOP2/CCB
ELSA CAMELOT
0.4 0
5
10
15 -5
0
5
Разлика в систолното артериално налягане между рандомизираните групи (mm Hg)
10
SYST-EUR IDNT2 NICOLE
0.4 -5
ACTION SYST-CHINA
CAMELOT
IDNT2 CAMELOT
0.2
PREVENT
15
0.2
STONE SCAT
-5
0
5
10
15 -5
0
5
10
15
Разлика в систолното артериално налягане между рандомизираните групи (mm Hg)
Фигура 2. A. Зависимост между коронарна болест на сърцето (КБС) и понижение на систолното артериално налягане (САН) в проучвания с експериментални терапии, базирани на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ-инхибитори) и калциеви антагонисти. Б. Зависимост между инсулт и понижение на систолното артериално налягане (САН) в проучвания с експериментални терапии, базирани на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ-инхибитори) и калциеви антагонисти.
Октомври 2015
5
ФОКУС
A
Б
Са-антагонист като монотерапия Артериоларна вазодилатация
Увеличено капилярно налягане
Без промяна във венозното съпротивление
Образуване на оток
Са-антагонист + РАС-инхибитор Артериоларна вазодилатация
Капилярно налягане по-ниско, отколкото в А
Венозна вазодилатация
Намаляване на образуването на оток
Фигура 3. Ефекти на калциеви антагонисти, прилагани с и без инхибитори на системата ренин-ангитензин (РАС) върху капилярното налягане и образуването на оток.
Още една стъпка към сърдечно-съдова протекция Втората полза от лекарствените комбинации е техния адитивен потенциал за протекция на таргетните органи. В действителност, комбинирането на антихипертензивни медикаменти от различни лекарствени класове може да осигури и ползи по отношение на сърдечно-съдовата система, като намаление на риска от сърдечно-съдови и мозъчносъдови инциденти. В обзор на Verdecchia et al,14 са изследвани специфичните ефекти на инхибитори на ангиотензинконвертиращия ензим (АСЕ-инхибитори) и калциеви антагонисти при коронарна болест на сърцето (КБС) и инсулт. Резултатите, извадка от 28 проучвания, включващи 179 122 пациенти, демонстрират, че АСЕ-инхибиторите могат да осигурят допълнителна протекция срещу КБС, а калциевите антагонисти – допълнителна протекция срещу инсулт, независими от техния антихипертензивен ефект (Фигура 2). Авторите заключават, че комбинацията между тези два класа осигурява широкоспектърна сърдечно-съдова протекция,14 както се потвърждава и от проучванията ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial)15 и ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension).16 Наскоро проведен post hoc анализ на проучването ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation) демонстрира сърдечно-съдови ползи при комбиниране на три различни лекарствени класа. Комбинирането на ACE-инхибитор, диуретик и калциев антагонист осигурява допълнително намаляване на риска от смърт: 28% намаление на риска (95% CI, 10% до 43%), като тези резултати са били независими от понижението на артериалното налягане (средната разлика в САН е била 4.7 mm Hg при пациенти, получавали калциев антагонист в сравнение с 6.2 mm Hg
при тези без калциев антагонист).17 Една хипотеза, обясняваща тези допълнителни ползи, са адитивните ефекти спрямо ендотелната функция. Отвъд ползите на понижение на артериалното налягане, тези резултати подкрепят употребата на антихипертензивни лекарствени комбинации за намаляване на усложненията при хипертония. Въпреки това, в наскоро публикувана уводна статия в сп. Hypertension, Yalout и Bakris заключават, че прилагането на комбинации от медикаменти с доказани ползи като монотерапия по отношение на крайните цели в проведени проучвания и действащи синергично на съдово ниво, предполагат по-добри сърдечно-съдови резултати в сравнение с употребата на конвенционални средства, за които няма такива данни.18
По-добър профил на безопасност И накрая, трета полза от комбинирането на антихипертензивни средства би било намаляването на нежеланите реакции. В действителност, в някои случаи ефектите на второто средство могат да намалят нежеланите реакции, индуцирани от първото. Пример за това е комбинираната употреба на калциеви антагонисти с инхибитор на системата ренин-ангиотензин (РАС). Вече в няколко проучвания е демонстрирано, че едновременното им прилагане намалява значимо нежеланите реакции. Това се обяснява с постиганата от РАС-инхибиторите вазодилатация не само на артериалното съдово русло, но и на венозните капацитивни съдове (Фигура 3).20 Друг пример е комбинацията от АСЕ-инхибитори и диуретици. Многократно е демонстрирано, че тази комбинация упражнява ефекти на потискане на секрецията на калий от бъбреците, като по този начин намалява рисковете от хипер- или хипокалиемия.
1. World Health Organization. A Global Brief on Hypertension. 2013 2. Kearney M et al. Lancet. 2005;365:217-223. 3. Lim S et al. Lancet. 2012;380:2224-2260. 4. Costanzo S et al. J Hypertens. 2008;26:2303-2311. 5. Thoenes M et al. J Human Hypertens. 2010;24:336-344. 6. Falaschetti et al. Lancet. 2014;383:1912-1919. 7. Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-404. 8. Girerd X et al. Ann Cardiol Angeiol. 2013;62(3):210-214. 9. Barrios V et al. J Hypertens. 2015 ;33:1098-1107. 10. Okonofua EC et al. Hypertension. 2006;47:345-351. 11. Elijovich F et al. Adv Cardiovasc Dis. 2009;3:231-240. 12. Escobar C et al. Fundam Clin Pharmacol. 2010;24:3-8. 13. Gradman AH et al. J Am Soc Hypertens. 2010;4:42-50. 14. Verdecchia P et al. Hypertension. 2005;46:386-392. 15. Dahlöf B et al. Lancet. 2005;366(9489):895-906. 16. Jammerson K et al. N Engl J Med. 2008;359:2417-2428. 17. Chalmers J et al. Hypertension. 2014;63(2):259-264. 18. Yamout H, Bakris GL. Hypertension. 2014;63(2):220-221. 20. A de la Sierra. J Human Hypertens. 2009;23:503-511.
6
Октомври 2015
МНЕНИЕТО НА СПЕЦИАЛИСТИТЕ
Anna F. Dominiczak
Charalambos Vlachopoulos
Колеж по медицински, ветеринарни и социални науки Университет на Глазгоу, Великобритания
Катедра по кардиология Атински университет Медицински колеж, Гърция
TRIPLIXAM
Силата на доказателствата 1. Какви са основните три причини за предписване на Triplixam на Вашите пациенти? Charalambos Vlachopoulos Основанията за предписване на Triplixam на моите пациенти са на първо място повишаване на придържането към лечението, тъй като знаем, че лекарствените комбинации в една таблетка допринасят за това. На второ място, по-доброто придържане към лечението постига по-бързо понижение на артериалното налягане и оттам – по-добра протекция срещу сърдечно-съдов риск. На трето място, знаем, че тези съставки действат в синергизъм както на клинично, така и на съдово ниво. Те осигуряват дългосрочна съдова протекция – amlodipine понижава бързо артериалното налягане, а perindopril упражнява блогоприятен ефект върху ремоделирането на съдовата стена. Този синергизъм на съдово ниво постига по-добра протекция на клинично ниво, тъй като знаем, че калциевите антагонисти осиОктомври 2015
гуряват преференциална протекция срещу инсулт, а инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ-инхибитори) предпазват пациентите от миокарден инфаркт.
2. На кои пациенти бихте предписали тройната комбинация от perindopril, indapamide и amlodipine? Charalambos Vlachopoulos Бих насочил тази терапия към пациенти при които, както показват проучванията, тя осигурява много добра протекция, като диабетици, пациенти с коронарна артериална болест, пациенти с преживян инсулт. Също така бих предписал комбинацията на пациенти, за които не съм сигурен, че се придържат към лечението. Знаем, че някои пациенти срещат трудности в придържането към лечението, не го провеждат редовно и лесно прекратяват приема на лекарствата. 7
TRIPLIXAM
3. Какво е предимството от използване на тройната комбинация от perindopril, indapamide и amlodipine вместо друга тройна комбинация? Charalambos Vlachopoulos Голямото предимство на тази комбинация е, че тя включва АСЕ-инхибитора perindopril. Знаем, че АСЕинхибиторите не само понижават артериалното налягане и лекуват ефективно хипертонията, но и намаляват сигнификантно общата смъртност. В неотдавна проведен мета-анализ е демонстрирано, че АСЕ-инхибиторите, но не и ангиотензин-рецепторните блокери (АРБ), намаляват общата смъртност с 10%. Резултатите от друг мета-анализ при пациенти с диабет са показали намаление на общата смъртност и сърдечно-съдовите инциденти само при лечение с АСЕ-инхибитори.
4. Какво е предимството от прилагане на Triplixam вместо всяка друга тройна комбинация? Anna F. Dominiczak Мисля, че сега навлизаме във философия на различията между АСЕ-инхибитори и АРБ. Моята клинична практика, проучванията които познавам, резултатите от механистични и клинични изследвания ми дават основание да считам, че АСЕ-инхибиторите се отличават от АРБ, тъй като техният механизъм на действие запазва брадикинина и други кинини. Тази допълнителна протекция се дължи най-вече не само на по-високата степен на вазодилатация, но и на антихипертрофни ефекти. Освен, че потискат системата ренин-ангиотензин, което разбира се е много важно, АСЕ-инхибиторите понижават артериалното налягане, като по този начин повишават вазодилатацията и постигат двоен ефект. Такъв допълнителен ефект не е наблюдаван при АРБ, които имат по-специфично действие само чрез системата ренин-ангиотензин. Затова, според мен, това е по-мощна комбинация.
ЗАЩО ТРОЙНА КОМБИНАЦИЯ ПРИ ХИПЕРТОНИЯ?
2/3
от пациентите с хипертония не постигат контрол при лечение с два медикамента
30% 4 от пациентите с хипертония вече получават три или повече медикамента1
критерия са оптимизирани с три медикамента в сравнение с лечение с два медикамента: ефект върху САН, ДАН, честота на инсулт и честота на ИБС2
1. Thoenes M et al. J Hum Hypertens. 2010;24:336-344. 2. Law MR et al. BMJ. 2003;326:1427-1434.
8
Октомври 2015
Качествен и количествен състав и лекарствена форма:* Филмирана таблетка Triplixam 2.5mg/0.625mg/5mg съдържаща 2.5 mg периндоприл аргинин (на)/0.625 mg индапамид/5 mg амлодипин; филмирана таблетка Triplixam 5mg/1.25mg/5mg, съдържаща: 5 mg периндоприл аргинин/1.25 mg индапамид/5 mg амлодипин; филмирана таблетка Triplixam 5mg/1.25mg/10mg: 5 mg пер/1.25 mg инд/10 mg амло; Triplixam 10mg/2.5mg/5mg съдържаща: 10 mg пер/2.5 mg инд/5mg амло; филмирана таблетка Triplixam 10mg/2.5mg/10mg съдържаща: 10 mg пер/2.5 mg инд/10 mg амло. Показания:* Triplixam е показан като заместителна терапия за лечение на есенциална хипертония при пациенти, които вече са контролирани с периндоприл/индапамид във фиксирана дозова комбинация и амлодипин, прилагани в същата дозировка. Дозировка и начин на приложение:* Една таблетка дневно, за предпочитане сутрин и преди хранене. Фиксираната дозова комбинация не е подходяща за начално лечение. При необходимост от промяна на дозировката, трябва да се извърши титриране на дозите на компонентите поотделно. Педиатрична популация: Да не се прилага. Противопоказания:* Пациенти на диализа. Пациенти с нелекувана декомпенсирана сърдечна недостатъчност. Тежко бъбречно увреждане (CrCl < 30 mL/min). Умерено бъбречно увреждане (CrCl 30-60 mL/min) за Triplixam 10mg/2.5mg/5mg и 10mg/2.5mg/10mg. Свръхчувствителност към активните вещества, други сулфонамиди, дихидропиридинови прозводни, други АСЕ-инхибитори или към някое от помощните вещества. Анамнеза за ангиоедем (едем на Квинке), свързана с лечение с ACE-инхибитори в миналото. Наследствен/идиопатичен ангиоедем. Втори и трети триместър на бременността (виж Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба и Фертилитет, бременност и кърмене). Кърмене (виж Бременност и кърмене). Чернодробна енцефалопатия. Тежко чернодробно увреждане. Хипокалиемия. Тежка хипотония. Шок, включително кардиогенен шок. Обструкция на изходния тракт на лявата камера (напр. високостепенна аортна стеноза). Хемодинамично нестабилна сърдечна недостатъчност след остър миокарден инфаркт. Едновременно приложение на Трипликсам с алискирен- съдържащ продукти при пациентите със захарен диабет или увредена бъбречна функция (СГФ < 60ml/min/1,73m2) (виж раздела Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба). Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Специални предупреждения: Двойна блокада на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (РААС): АСЕ-инхибитори и ангиотензин II-рецепторни блокери не трябва да се използват едновременно при пациенти с диабетна нефропатия. Неутропения/ агранулоцитоза/ тромбоцитопения/анемия: Необходимо е повишено внимание при пациенти с колагенни съдови заболявания, имуносупресивна терапия, лечение с алопуринол или прокаинамид или комбинация от подобни усложняващи фактори, особено ако е налице и съществуващо нарушение на бъбречната функция. Препоръчва се периодично проследяване на броя на белите кръвни клетки. Свърхчувствителност/ангиоедем, интестинален ангиоедем: лечението трябва да се спре незабавно и пациентът да се проследява до пълно излекуване на симптомите. Ангиоедем, свързан с оток на ларинкса, може да бъде фатален. Анафилактоидни реакции/реакции при десенситизация: Повишено внимание при алергични пациенти, подложени на десенситизационна терапия. Да се избягва при пациенти с провеждана имунотерапия с отрови. Временно спиране на лечението с ACE-инхибитора за срок от минимум 24 часа преди десенситизация. Анафилактоидни реакции при LDL-афереза: Временно спиране на лечението с ACE-инхибитора преди афереза. Пациенти на хемодиализа: да се обсъди използване на различен тип диализни мембрани или друго антихипертензивно средство. Бременност: По време на бременност не трябва да се започва лечение. При установяване на бременност, лечението трябва незабавно да бъде спряно и ако е подходящо, трябва да започне алтернативна терапия. Чернодробна енцефалопатия: Лечението трябва да се прекрати незабавно. Фоточувствителност: Лечението трябва да се прекрати. Предпазни мерки при употреба: Бъбречна функция: При някои пациенти с хипертония без предшестващо доказано бъбречно уврежданe и при които кръвните изследвания сочат бъбречна недостатъчност, лечението трябва да бъде спряно и евентуално възобновено или с по-ниска доза или само с една от съставките. Мониториране на калия и креатинина след двуседмично лечение, а след това – през два месеца през периода на терапевтична стабилизация. При двустранна стеноза на бъбречната артерия или при само един функциониращ бъбрек: не се препоръчва. Риск от артериална хипотония и/или бъбречна недостатъчност (в случаи на сърдечна недостатъчност, хиповолемия или загуба на електролити при пациенти с ниско артериално налягане, стеноза на бъбречна артерия, застойна сърдечна недостатъчност или цироза с едем и асцит): лечението трябва да започне с по-ниска доза, която постепенно да се увеличава. Хипотония и недостиг на течности и натрий: Риск от внезапна хипотония при наличие на предварително съществуващ недостиг на натрий (особено при пациенти със стеноза на бъбречната артерия). Мониториране на плазмените електролити, възстановяване на обема на кръвта и кръвното налягане, възобновяване на лечението с намалена доза или само с една от съставките. Нива на натрия: Често мониториране при пациенти в напреднала възраст и пациенти с цироза. Нива на калия: Хиперкалиемия. Често мониториране на серумния калий при пациенти с бъбречна недостатъчност, влошаване на бъбречната функция, възраст (>70 години), захарен диабет, дехидратация, остра сърдечна декомпенсация, метаболитна ацидоза и едновременна употреба на калий-съхраняващи диуретици, калий-съдържащи заместители на готварската сол или медикаменти, свързвани с повишаване на серумния калий. Хипокалиемия: Риск при високорискови популации, например при хората в старческа възраст и/или с непълноценно хранене, пациенти с цироза с едем и асцит, при коронарно болни пациенти и пациенти с бъбречна или сърдечна недостатъчност, пациенти с удължен QT интервал: мониториране на серумния калий. Може да провокира поява на torsades de points с фатален изход. Нива на калция: Хиперкалциемия. Лечението трябва да се прекрати до изследване функцията на щитовидната жлеза. Реноваскуларна хипертония: при стеноза на бъбречната артерия: лечението трябва да започне в болнични условия с по-ниска доза; мониториране на бъбречната функция и нивата на калия. Суха кашлица. Атеросклероза: При пациенти с исхемична болест на сърцето или с церебрална (циркулаторна недостатъчност, лечението трябва за започне с ниска доза. Хипертонични кризи. Сърдечна недостатъчност/тежко нарушение на сърдечната функция: Повишено внимание при пациенти със сърдечна недостатъчност. При пациенти с тежко нарушена сърдечна функция (клас IV) лечението трябва да започне под лекарско наблюдение с намалена начална доза. Аортна стеноза или стеноза на митралната клапа/хипертрофична кардиомиопатия: повишено внимание при пациенти с обструкция на изходящите пътища от лявата камера. Пациенти с диабет: При пациенти с инсулинозависим захарен диабет лечението трябва да започне под лекарско наблюдение с намалена начална доза; да се мониторира кръвната глюкоза, особено при ниски нива на калия. Пациенти от черната раса: по-висока честота на ангиоедем и видимо по-слаб антихипертензивен ефект в сравнение с хора, които не са от черната раса. Хирургични интервенции/Анестезия: прекратяване на лечението един ден преди операцията. Чернодробна недостатъчност: Лека до умерена: повишено внимание. В редки случаи употребата на АСЕ-инхибитори се свързва със синдром, започващ с холестатична жълтеница и прогресиращ до фулминантна чернодробна некроза и (в някои случаи) смърт. Прекратяване на лечението при поява на жълтеница или изразено повишение на нивата на чернодробните ензими. Пикочна киселина: хиперурикемия: повишена тенденция на пристъпи на подагра. Пациенти в напреднала възраст: изследване на бъбречната функция и нивата на калия преди започване на лечението. Повишено внимание при повишаване на дозата. Взаимодействия*: Противопоказан при едновременна употреба с: алискирен при пациенти с диабет или нарушена бъбречна функция. Не се препоръчва едновременна употреба с: литий, алискирен при пациенти с диабет или нарушена бъбречна функция, едновременно лечение с ACE-инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери, естрамустин, калий-съхраняващи лекарствени средства (напр. триамтерен, амилорид, ...), калиеви соли, дантролен (инфузия), грейпфрут или сок от грейпфрут. Специално внимание: баклофен, НСПВ (включително високи дози ацетилсалицилова киселина), антидиабетни средства (инсулин, перорални хипогликемични средства), несъхраняващи калий и калий-съхраняващи диуретици (еплеренон, спиронолактон), лекарства, индуциращи torsades de pointes, амфотерицин B (за i.v. приложение), глюкокортикоиди и минералкортикоиди (за системно приложение), тетракозактид, стимулиращи перисталтиката лаксативни средства, сърдечни гликозиди, CYP3A4 индуктори, CYP3A4 инхибитори. Едновременна употреба, която трябва да се има предвид: Имипраминоподобни антидепресанти (трициклични), невролептици, други антихипертензивни средства и вазодилататори, тетракозактид, алопуринол, цитостатици или имуносупресивни средства, системни кортикостероиди или прокаинамид, анестетици, диуретици (тиазидни или анза диуретици), глиптини (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин), симпатомиметици, злато, метформин, йод-съдържащи контрастни материи, калций (соли), циклоспорин, аторвастатин, дигоксин, варфарин или циклоспорин, симвастатин. Бременност и кърмене*: Не се препоръчва през първия триместър на бременността. Противопоказан през втория и третия триместър на бременността. Фертилитет*: Обратими биохимични промени в главичките на сперматозоидите при някои пациенти, лекувани с калциеви антагонисти. Шофиране и работа с машини*: Способността за шофиране или работа с машини при някои пациенти може да се наруши поради понижение на кръвното налягане, особено в началото на лечението. Нежелани реакции*: Чести: замайване, главоболие, парестезии, световъртеж, сомнолентност, дисгеузия, зрителни нарушения, тинитус, палпитации, зачервяване, хипотония (и свързани с нея ефекти), кашлица, диспнея, коремни болки, констипация, диария, диспепсия, гадене, повръщане, сърбеж, обрив, макулопапулозни обриви, мускулни крампи, подуване на глезените, астения, умора и едем. Нечести: еозинофилия, хипогликемия, хиперкалиемия, обратима при прекратяване на лечението, хипернатриемия, безсъние, промени в настроението (вкл. тревожност), депресия, нарушения на съня, хипоестезия, тремор, синкоп, диплопия, тахикардия, васкулит, бронхоспазъм, ринит, сухота в устата, променени навици на дефекация, уртикария, ангиоедем, реакции на свръхчувствителност, предимно дерматологични при лица с предразположение към алергични и астматични реакции, алопеция, пурпура, променен цвят на кожата, хиперхидроза, екзантема, реакции на фоточувствителност, пемфигоид, артралгия, миалгия, болка в гърба, микционни нарушения, ноктурия, повишена честота на уриниране, бъбречна недостатъчност, еректилна дисфункция, гинекомастия, болки, болка в гърдите, неразположение, периферен оток, пирексия, увеличение или намаление на теглото, повишена кръвна урея, повишен креатинин в кръвта, падане. Редки: Дезориентация, повишен билирубин в кръвта, повишени чернодробни ензими. Много редки: агранулоцитоза, апластична анемия, панцитопения, намален хемоглобин и намален хематокрит, левкопения, неутропения, хемолитична анемия, тромбоцитопения, алергични реакции, хипергликемия, хиперкалциемия, хипертония, периферна невропатия, ангина пекторис, аритмия (в това число брадикардия, вентрикуларна тахикардия и предсърдно мъждене), миокарден инфаркт, възможно в резултат на ексцесивна хипотония при високорискови пациенти, инсулт, възможно в резултат на ексцесивна хипотония при високорискови пациенти, еозинофилна пневмония, хиперплазия на венците, панкреатит, гастрит, хепатит, жълтеница, нарушена чернодробна функция, еритема мултиформе, снидром на Stevens-Johnson, ексфолиативен дерматит, токсична епидермална некролиза, едем на Квинке, остра бъбречна недостатъчност. С неизвестна честота: недостиг на калий с хипокалиемия, особено сериозен при някои високорискови популации, torsades de pointes (потенциално фатални), възможност за начало на чернодробна енцефалопатия в случай на чернодробна недостатъчност, възможно влошаване на предварително съществуващ дисеминиран лупус еритематодес, удължен QT интервал при електрокардиограма, повишена кръвна захар, повишена пикочна киселина в кръвта. Предозиране*. Свойства*: Периндоприл е инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE-инхибитор), който превръща ангиотензин I в ангиотензин II. Индапамид е сулфонамидно производно с индолов пръстен, което фармакологично е свързано с диуретиците от тиазидната група. Амлодипин е инхибитор на входящия калциев йонен поток от дихидропиридиновата група (блокер на бавните канали или антагонист на калциевите йони) и инхибира трансмембранния входящ поток на калциеви йони в сърдечната и съдовата гладка мускулатура. Опаковка*: Кутии по 30, 60, 90, 100, 500 таблетки Triplixam 2.5mg/0.625mg/5mg, 5mg/1.25mg/5mg, 5mg/1.25mg/10mg, 10mg/2.5mg/5mg и 10mg/2.5mg/10mg. Притежател на разрешението за употреба: LES LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. www.servier.com *За по-подробна информация, моля вижте кратката характеристика на продукта за Вашата страна. Лекарствен продукт по лекарско предписание. КХП: 28.07.2014 За допълнителна информация: Сервие Медикал ЕООД; София 1000, бул. „Цар Освободител“ № 14 тел.: 02/ 921 57 00; факс: 02/921 57 50; e-mail: office.bulgaria@servier.com Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция при употреба на продукт на Сервие, моля свържете се с нас на e-mail: pharmacovigilance@servier.com; тел.: 02/921 57 55 или факс: 02/ 921 57 38
РЕИМБУРСИРАН
Perindopril / Indapamide / Amlodipine
ЕДИН ЗА ВСИЧКИ! В СИЧКИ З АЕДНО! CG231
CG232
32
17
1л6евa
1л3евa
*
*
CG234
CG233
21 3 2 вa ле
*
76 5 2 вa ле
*
IAL-53537/12.12.2014 10
* Код по НЗОК, максимално доплащане след реимбурсация Октомври 2015