Врач скорой помощи-DVD by Игорь Чуриков

ISSN 2074-742Х

Издательство «Медиздат» ИД «ПАНОРАМА» — выпускает научно-практические журналы, освещающие различные направления медицинской деятельности: организационную, экономическую и клиническую составляющие. Каждое из направлений представлено одним или несколькими периодическими изданиями. ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЗДАТ» ВЫПУСКАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЖУРНАЛЫ: t «ГлавВрач» t «Бухучет в здравоохранении» t «Экономист лечебного учреждения» t «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» t «Справочник врача общей практики» t «Терапевт» t «Хирург» t «Физиотерапевт» t «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» t «Санитарный врач» t «Врач скорой помощи» t «Медсестра» НОВЫЕ ВЫГОДНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: t по журналу «ГлавВрач»: ♦ комплект бесплатных приложений: — «Библиотека главврача» (к № 1, 4, 7, 10) — «Заместитель главврача» (к № 2, 5, 8, 11) — «Новое медоборудование / Новые медтехнологии» (к № 3, 6, 9, 12) ♦ расширенная электронная версия журнала на DVD t по журналу «Бухучет в здравоохранении»: ♦ бесплатное ежемесячное приложение «Законодательство для бухгалтера. Документы и комментарии» t по журналу «Медсестра»: ♦ бесплатное приложение «Нормативно-правовые документы для сестринского персонала» (CD к № 4) t комплект из пяти журналов со скидкой на годовую подписку 30 %: ♦ «ГлавВрач» с бесплатными приложениями ♦ «Бухучет в здравоохранении» с бесплатным приложением ♦ «Экономист лечебного учреждения» ♦ «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» ♦ «Медсестра» с бесплатным приложением

На правах рекламы

Издательство «Медиздат» предлагает всем заинтересованным лицам оформить полугодовую или годовую подписку на журналы издательства на 2013 г. А также приглашает к сотрудничеству руководителей и сотрудников медицинских организаций, ректоров и преподавателей вузов, ученых, аспирантов и других медицинских работников — присылайте свои материалы по тематике наших изданий для публикации в них. Тел.: 8 (495) 664-27-90, www.panor.ru, www.панор.рф Оформление подписки через редакцию сэкономит около 40% ваших средств и гарантирует своевременное получение наших изданий. Справки по тел.: 8 (495) 664-27-61, e-mail: podpiska@panor.ru

9/2012

NEW

ПОДПИСКА-2013

Беспрецедентная акция Издательского Дома «Панорама»! Впервые объявляется ГОДОВАЯ ПОДПИСКА НА КОМПЛЕКТ ЖУРНАЛОВ для медицинских учреждений:

+ Главврач

Медсестра

+ =

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Бухучет в здравоохранении

Подпишитесь один раз – и вы не только сэкономите деньги и время, но и целый год будете регулярно получать сразу пять авторитетных журналов с приложениями, всесторонне отражающих комплексный подход к управлению ЛПУ.

Экономист лечебного учреждения

! 0% 4 КА ИД К С

Подписные индексы на комплект в подписных каталогах: «Роспечать» и «Пресса России» – 70309, «Почта России» – 24930.

Главврач

«Роспечать» и «Пресса России» – 70315, «Почта России» – 24929

Впервые объявляется ПОДПИСКА НА РАСШИРЕННУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ ВЕРСИЮ ЖУРНАЛА НА DVD Диск будет содержать всю информацию, опубликованную в бумажной версии журнала, а также актуальные законодательные и нормативные документы, в т. ч. вступившие в силу в предыдущем месяце, образцы и формы для оптимизации документооборота в медицинских учреждениях, сведения о назначениях, отставках, юбилеях, анонсы отраслевых мероприятий и другую полезную информацию для руководителей медицинских организаций. Объем каждого диска – 4,5 Гб, все материалы грамотно и удобно структурированы, имеется удобная оболочка с возможностью поиска по любым ключевым словам.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СКИДКИ предусматриваются для тех, кто подпишется на журналы непосредственно ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ Издательского Дома «Панорама»:

На правах рекламы

Cкидка 40% при годовой подписке на комплект из пяти журналов. Скидка 30% при годовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 20% при полугодовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 30% при годовой подписке на электронную версию. Скидка 20% при полугодовой подписке на электронную версию. Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru, по факсу (499) 346-2073 или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 664-2761

ОТ РЕДАКТОРА Глубокоуважаемые читатели! Девятый номер журнала «Врач скорой помощи» мы решили посвятить актуальной и междисциплинарной проблеме – сахарному диабету 2 типа. Достаточно давно сахарный диабет 2 типа перестал быть только эндокринологическим заболеванием. И на это существует ряд причин. Во-первых, высокая заболеваемость. По данным ВОЗ, более 150 млн человек страдает диабетом. В развитых странах распространенность сахарного диабета составляет 5–6% с ежегодной тенденцией роста. Высокая А.Л. Вёрткин частота заболевания предполагает участие терапевта в скрининге и ведении больных с сахарным диабетом с вовлечением эндокринолога при грубой декомпенсации. Выявление факторов риска и ранней стадии заболевания – это возможность предотвратить осложнения, улучшить качество жизни и предотвратить раннюю инвалидизацию. О скрининге и оценке факторов риска сахарного диабета в условиях первичного звена здравоохранения вы прочитаете в статье в рубрике «Тема номера». Во-вторых, летальность больных с диабетом более чем в 60% обусловлена поздними микро- и макроангиопатическими осложнениями, среди которых преобладают инфаркт миокарда, инсульт и нефропатия. Сахарный диабет вызывает дисфункцию эндотелия, с которой тесно связаны атеросклероз и гиперкоагуляция – причины любой «сосудистой» катастрофы. Кроме того, неадекватная фармакотерапия гипергликемии может привести к гипогликемии, что также обусловливает дестабилизацию кардио- и цереброваскулярной патологии. О прогностическом значении гипогликемии у больных сахарным диабетом 2 типа вы можете узнать из одноименной статьи. В третьих, гнойно-септические осложнения сахарного диабета затрагивают любую хирургическую специальность. Равнодушных к проблеме сахарного диабета в медицине не должно быть. Все это и определило тематику данного номера. В традиционных рубриках журнала читатели смогут найти много интересной для себя информации. Так, в разделе «Неотложные состояния на догоспитальном этапе» в этом номере опубликованы статьи, посвященные осложненному течению инфаркта миокарда и оказанию помощи пациентам с повреждением магистральных сосудов и ушибами сердца при закрытой травме грудной клетки. Актуальна статья, посвященная тромболитической терапии при ишемическом инсульте, в которой освещены проблемы и сложности тромболизиса у пациентов с отягощенным коморбидным фоном. В рубрике «Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи» представлены две статьи, предлагающие различные варианты лечения кровотечений из варикозных вен как осложнения портальной гипертензии. Главный редактор журнала «Врач скорой помощи», заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.Л. Вёрткин

________________________

Редакция журнала напоминает, что началась подписная кампания на 1-е полугодие 2013 г., и очень надеется, что в следующем году издание не только сохранит своих постоянных подписчиков, но и приобретет большую аудиторию новых читателей.

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

СОДЕРЖАНИЕ ISSN 2074742Х Рецензируемый журнал «ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ» № 9/2012 Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77–19470 от 28.01.2005

От редактора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Тема номера – сахарный диабет А.Л. Вёрткин, А.Ю. Магомедова, С.С. Казарцева, А.С. Алексеева, О.В. Ястребова Клиническое и прогностическое значение гипогликемии у больных сахарным диабетом 2 типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 О.Ф. Юсупов, Б.Х. Шагазатова Скрининг и интегрированная оценка факторов риска сахарного диабета в условиях первичного звена здравоохранения . . . . . . . . 9

Неотложные состояния на догоспитальном этапе Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать» Е.Ю. Пелипецкая, С.Е. Головёнкин, В.А. Шульман, (индекс на полугодие — 46543) П.А. Шестерня, Г.В. Матюшин, В.В. Радионов и «Почта России» Возникновение фибрилляции желудочков и желудочковой (индекс на полугодие — 24216), тахикардии в острый период инфаркта миокарда . . . . . . . . . . . . 14 а также путем прямой редакционной подписки. Учредитель: Некоммерческое партнерство Издательский Дом «ПРОСВЕЩЕНИЕ», 117042, г. Москва, ул. Южнобутовская, д. 45 Тел. отдела подписки: 8 (495) 7494273, 7492164, 2115418, тел./факс: 6642761 © ИД «ПАНОРАМА» http://vsp.panor.ru Отдел рекламы: 8 (495) 6642794 reklama.panor@gmail.com Издательство «МЕДИЗДАТ» Почтовый адрес редакции: 125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама» Адрес электронной почты издательства: medizdat@bk.ru Подписано в печать 13.08.2012. Бумага офсетная

И.М. Самохвалов, В.А. Рева, А.А. Пронченко, А.Н. Петров Оказание догоспитальной помощи пострадавшим с повреждением магистральных сосудов конечностей в мегаполисе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Л.Т. Пименов, Д.Н. Коротаева Диагностика и факторы риска ушиба сердца при закрытой травме грудной клетки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Фармакотерапия неотложных состояний А.Л. Вёрткин, Е.Н. Шелягина Заслуженно ли забыт урапидил . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Информация от Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Высокотехнологичная помощь в стационаре СМП А.Л. Вёрткин, А.У. Абдуллаева, В.В. Пшеничникова, В.Д. Гнусов, Ю.Г. Фарус, А.Д. Серапегин Тромболитическая терапия у пациентов с ишемическим инсультом и отягощенным коморбидным фоном . . . . . . . . . . . . 36

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ РУКОПИСЕЙ Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ В ЖУРНАЛЕ А.А. Мошарова, П.С. Соснин, В.А. Алисов, А.Л. Вёрткин «Врач скорой помощи» Лечение и профилактика кровотечения из варикозно Статьи научнопрактического характера, посвя щенные обсуждению проблем неотложной диа гностики и терапии на догоспитальном этапе, интересным случаям из практики, направлять в редколлегию в электронном виде. В статьях должны быть ключевые слова, крат кое резюме, выводы, список литературы, ука заны все авторы (Ф.И.О. полностью), ведущее учреждение, контактный адрес, телефон, элек тронная почта. Фото авторов обязательно.

расширенных вен пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 В.С. Лесовик, М.Д. Дибиров, М.И. Васильченко Применение проксимальной резекции желудка у больных портальной гипертензией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 В.В. Бадокин, И.А. Трошкина, О.В. Пушкова, Р.А. Осипянц Клинико-инструментальная оценка энтезитов при раннем псориатическом артрите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Профессиональные вредности медицинских работников В.В. Косарев, С.А. Бабанов Профессиональные болезни медицинских работников от воздействия физических факторов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

CONTENTS From editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Theme of the issue – diabetes A.L. Vyortkin, A.Yu. Magomedova, S.S. Kazartseva, A.S. Alekseeva, O.V. Yastrebova Сinical and prognostic importance of hypoglycemia among 2 type dibetes patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 O.F. Yusupov, B.Kh. Shagazatova Screening and integrated estimation of diabetes risk factors in primary health care chain conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Emergency cases at prehospital stage E.Yu. Pelipetskaya, S.E. Golovyonkin, V.A. Shulman, P.A. Shesternya, G.V. Matushin, V.V. Radionov Occurrence of ventricular fibrillation and ventricular tachycardia in acute period of myocardial infarction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 I.M. Samokhvalov, V.A. Reva, A.A. Pronchenko, A.N. Petrov Prehospital medical aid administration for sufferers having damage to the main vessels of the extremities in megapolis . . . . . 17 L.T. Pimenov, D.N. Korotaeva Diagnostics and risk factors of heart concussion in case of closed thoracic cage injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Pharmacotherapy of emergency cases A.L. Vyortkin, E.N. Shelyagina Is it worth to forget urapidil? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Information from National Scientific Practical Ambulance Medical Service Society . . . . . . . . . . . 34 Hi-tech help in ambulance hospital A.L. Vyortkin, A.U. Abdullaeva, V.V. Pshenichnikova, V.D. Gnusov, Yu.G. Farus, A.D. Serapegin Thrombolytic therapy in patients with ischemic brain stroke and aggravated comorbide background . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Multi-profile ambulance hospital A.A. Mosharova, P.S. Sosnin, V.A. Alisov, A.L. Vyortkin Treatment and prevention of bleeding from esophagus varicosities . . . . . 44 V.S. Lesovik, M.D. Dibirov, M.I. Vasilchenko Use of proximal gastric resection in patients with portal hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 V.V. Badokin, I.A. Troshkina, O.V. Pushkova, R.A. Osipyants Clinical instrumental evaluation of enthesites in case of premature psoriatic arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Occupational hazards of medical staff V.V. Kosarev, S.A. Babanov Occupational diseases of medical staff from influence of physical factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Главный редактор: профессор А.Л. Вёрткин (Москва)

Ответственный редактор: Н.О. Ховасова (Москва)

Координаторы по регионам: С.Н. Морозов (Якутск) А.С. Багдасарьян (Краснодар) Л.А. Остроумова (Тюмень) М.М. Зиганшин (Уфа) Б.И. Барташевич (Воронеж) О.В. Савельев (Тольятти) Е.П. Блинова (Сарапул) О.В. Брезицкий (Ноябрьск, ЯмалоНенецкий АО) Н.Ю. Майкова (КомсомольскнаАмуре) Ю.Н. Маркевич (Вологда) А.А. Мельман (Кувандык) А.П. Нечунаев (УланУдэ) И.Г. Труханова (Самара) К.К. Турлубеков (Кокшетау, Казахстан) Ю.А. Шихова (Старый Оскол)

Редактор раздела образовательных программ: др мед. наук А.В. Наумов (Москва)

Контакты с редколлегией: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1 ГОУ ВПО МГМСУ, кафедр а клинической фармакологии, фармакотерапии и СМП email: kafedrakf@mail.ru сайт: www.сitо03.ru факс: (495) 6112297, тел.: (495) 6110560, 79031230066

Журнал включен Высшей аттес тационной комиссией Минобра зования и науки РФ в Перечень ведущих рецензируемых журна лов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Тема номера – сахарный диабет УДК 616-036

Клиническое и прогностическое значение гипогликемии у больных сахарным диабетом 2 типа А.Л. Вёрткин, д-р мед. наук, профессор, А.Ю. Магомедова, С.С. Казарцева, А.С. Алексеева, О.В. Ястребова Кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ Резюме. В статье приводятся данные о частоте и причинах гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и коморбидной сосудистой патологией. Известно, что гипогликемия является фактором риска развития «сосудистых» катастроф. В связи с чем необходимо профилактировать гипогликемические состояния и назначать адекватную сахароснижающую терапию. Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, гипогликемия, коморбидность.

Сinical and prognostic importance of hypoglycemia among 2 type dibetes patients A.L. Vyortkin, A.Yu. Magomedova, S.S. Kazartseva, A.S. Alekseeva, O.V. Yastrebova Summary. Article contains the data about frequency and reasons of hypoglycemia in 2 type diabetes and comorbide vascular pathology patients. It is well known, that hypoglycemia could be considered as a risk factor of “vascular” catastrophes. In depen dence of that it is necessary to prevent hypoglycemic cases and prescribe therapy, decreasing blood sugar concentration. Key words: 2 type diabetes, hypoglycemia, comorbidity.

Главной целью лечения сахарного диабета (СД) 2 типа было и остается достижение стабильной и длительной компенсации углеводного обмена. Ни у кого не вызывает сомнений, что хроническая гипергликемия лежит в основе развития поздних осложнений СД. Доказательство тому, ставшие классическими исследования UKPDS, Kumamoto и многие другие [1–4], составившие основу современных клинических рекомендаций и свидетельствующие, что целью сахароснижающей терапии является достижение гликемии до уровня, не только максимально приближенному к нормальному, но и безопасному для каждого конкретного пациента с СД 2 типа. Из этого следует, что безопасность проводимой терапии не менее, чем эффективность, определяет тактику назначения того или иного препарата. Ключевым при оценке безопасности сахароснижающей терапии является риск развития гипогликемий [5]. В настоящее время в клинической практике при ведении больных СД 2 типа актуальными являются 2 главные проблемы: при огромном

выборе сахароснижающих препаратов большая часть пациентов, особенно старшей возрастной группы, продолжают лечение традиционными препаратами сульфанилмочевины и ведут неадекватный контроль гликемии. Так, при анализе за 2009–2011 гг. всех случаев «скоропомощной» госпитализации в Казани по поводу декомпенсации СД 2 типа частота гипогликемии составила, соответственно, по годам 37, 36, 38% (рис. 1). Как известно, комбинация метформина с препаратами сульфонилмочевины является своего рода «золотым» стандартом пероральной сахароснижающей терапии, позволяющей на определенной стадии заболевания достигнуть «целевых» показателей компенсации углеводного обмена у большинства больных СД 2 типа. Вместе с тем, как свидетельствует Флорентийское исследование (Florense Registry, 2006) [6], годовая смертность этих больных значительно и достоверно различается в зависимости от того или иного препарата производного сульфонилмочевины. Так, самая высокая смертность была отмечена у больных,

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Тема номера – сахарный диабет

Рис. 1. Структура гипогликемии по данным скорой медицинской помощи (СМП) г. Казани за 2009, 2010 и 2011 гг.

Рис. 2. Показатели смертности СД 2 типа в комбинации терапии метформина и препаратами сульфонилмочевины

получавших метформин и глибенкламид, в 4 раза меньшая – при комбинации метформина и гликлазида и в 20 раз – при комбинации метформина с глимепиридом (рис. 2). Особенностью гипогликемий, вызванных сульфаниламидами (в отличие от большинства гипогликемий на фоне инсулина) является их большая продолжительность и склонность к рецидивам в течение 3-х суток после успешной коррекции уровня глюкозы. Объяснением тому является длительный период полувыведения сульфаниламидных препаратов (особенно глибенкламида), в большей степени у пациентов пожилого возраста.

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Необходимо заметить, что подобная гипогликемия у лиц пожилого возраста, особенно при стенозирующем атеросклерозе сосудов сердца и головного мозга начинается постепенно, без яркой вегетативной симптоматики и может сопровождаться очаговыми неврологическими знаками, имитируя нарушение мозгового кровообращении [7, 8]. Все препараты сульфонилмочевины обладают способностью закрывать КАТФ-зависимые каналы бета-клеток, вызывая увеличение секреции инсулина из поджелудочной железы. При наличии в своем строении определенных химических групп подобные препараты могут связываться

Тема номера – сахарный диабет

Рис. 3. Острые сосудистые катастрофы у пациентов СД 2 типа на фоне кардиоваскулярной патологии

также и с КАТФ-зависимыми каналами клеток сердечно-сосудистой системы, приводя к их закрытию и последующей ишемии тканей. Это объясняло причину ухудшения коронарного прогноза при приеме сульфаниламидов у больных СД 2 типа с тяжелым течением кардиоваскулярной патологии. На рис. 3 представлены макрососудистые осложнения как исход декомпенсации СД: острый инфаркт миокарда (А) и острое нарушение мозгового кровообращения (В). Необходимо учитывать также, что некоторые лекарства, в т. ч. бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, тетрациклины и др. усиливают глюкозоснижающее действие препаратов сульфонилмочевины. Под нашим наблюдением было 1 106 пациентов СД 2 типа, получающих пероральные сахароснижающие препараты. Среди них регулярно наблюдаются у эндокринолога по месту жительства чуть больше трети (413 пациентов, 37,3 %). Во время визита всем был роздан опросник, где были указа-

ны паспортная часть, стаж заболевания, начало сахароснижающей терапии с указанием дозы и кратности приема, частота контроля гликемии, сопутствующие хронические болезни и субъективные проявления гипогликемии: резкая слабость, тремор рук, чувство голода, сердцебиение, потеря сознания. Длительность СД 2 типа в среднем составило 6,0 ± 4,1 года. По данным анкетирования и результатам лабораторных данных, гипогликемию отметили 105 пациентов (25,4%), в т. ч. 87 (83%) женщин и 18 (17%) мужчин в возрасте 61,2 ± 11,3 года. Как видно из рис. 4 , клиническими эквивалентами гипогликемии были резкая слабость (41,9%), тремор рук (30,4%), чувство голода (27,6%), учащенное сердцебиение (33,3%), потеря сознания (2,8%). При этом средние показатели гипогликемии у большинства в среднем составли 3,5 ± 0,6 ммоль/л, а у 7 пациентов — при уровне сахара по домашнему глюкометру — от 4,3 до 5,2 ммоль/л.

Рис. 4. Клинические проявления гипогликемии у больных СД 2 типа

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Тема номера – сахарный диабет

Рис. 5. Сахароснижающая терапия у пациентов с гипогликемиями

Рис. 6. Структура сопутствующей патологии у пациентов с СД 2 типа с гипогликемиями на ПССП

При анализе сахароснижающей терапии выявлено, что 45 (42,8%) пациентов получают препараты сульфамочевины (глибенкламид, гликлазид, глимепирид) в различных дозах и кратности приема, 34 (32,4%) — в комбинации с препаратами метформина, 23 (21,9%) — комбинированный препарат сульфомочевины + метформин в различных дозах и 3 (2,8%) — метформин в дозе 2,5 г в сутки (рис. 5). Необходимо подчеркнуть, что один пациент на терапии комбинированного сахароснижающего препарата и двое пациентов в сочетании сульфаниламидов с метформином вызывали бригаду СМП в связи с гипогликемией. Цифры гликемии по глюкометру составили 2,2, 1,8, 2,1 ммоль/л, соответственно. У большей половины пациентов (78,3%) по данным амбулаторной карты имели те или иные поздние осложнения СД 2 типа. Среди них – нейропатия у 69 человек (83,1 %), ретинопатия у 16

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

пациентов (19,2%) и нефропатия у 23 (27,7 %). При этом у всех пациентов выявлено от двух и более сопутствующих заболеваний (рис. 6). Показатели артериального давления у проанализированных пациентов в среднем составили 143 ± 11,2/87 ± 5,3 мм рт. ст. Все получали гипотензивную терапию: b-блокаторы — 64,2%, ингибиторы АПФ — 57,8%, а также антиагреганты — 77,3%, нитраты — 41,1%. Таким образом, для достижения стабильной и длительной компенсации углеводного обмена, а так же для улучшения гликемического контроля у пациентов с полипатиями старшей возрастной группы, необходимо определение индивидуальных целей лечения с учетом возраста, наличия осложнений, риска гипогликемий. Стратификация терапевтической тактики определяется исходным уровнем метаболического контроля.

Тема номера – сахарный диабет

Литература 1. Ohkubo Y., Kishikawa H., Araki E., et al. Intensive insulintherapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with NIDDM: a randomized prospective 6-year study // Diabetes Res Clin Pract. 1995; 28:103–117. 2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Group Intensive blood-glucose control with sulfonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. (UKPDS 33) // Lanсet. – 1998. – Vol. 352 (9131). – P. 837–853. 3. Turner R.C., et al. The UK Prospective Diabetes Study Group: glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49) // JAMA. 1999; 281:2005–2012. 4. Шестакова М.В., Зилов А.В. Выбор оптимальной сахароснижающей терапии у пациентов с сахарным диабетом в дебюте заболевания // Consilium medicum. – 2010. – Т. 12. – № 12. – С. 5–10. 5. Зилов А.В., Павлова М.Г. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 в рутинной клинической практике -оценка эффективности и безопасности разных режимов терапии // Лечащий врач. – 2012. – № 3. – С. 87–90. 6. Monami M., Luzzi C., Chiasserini V., Lamanna C., Chiasserini V., Addante F., Desideri C. M., Masotti G., Marchionni N., Mannucci Edoardo. Three-year mortality in diabetic patients treated with different combinations of insulin secretagogues and metformin // Diabetes Metab Res Rev. 2006; 22:477.

7. Garber A.J., Donovan Jr. D.S., Bruce S., Park J.S. Efficacy of glyburide/metformin tablets compared with initial monotherapy in type 2 diabetes // J Clin. Endocrinol. Metab. 2003, 88:3598–3604. 8. Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В. Сахарный диабет 2 типа: лечение в пожилом возрасте // РМЖ – 2005. – № 27. – С. 1838–1842. Статья поступила 05.06.2012 Авторы: Вёрткин Аркадий Львович, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ, контактная информация: kafedrakf@mail.ru; Магомедова Альбина Юнусовна, заместитель главного врача по лечебной работе поликлиники № 159, Москва; Казарцева Светлана Сергеевна, клинический ординатор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ; Алексеева Алла Сергеевна, клинический ординатор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ; Ястребова Ольга Валерьевна, аспирант кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ.

ИНФОРМАЦИЯ Национальное научнопрактическое общество скорой медицинской помощи National Scientific Practical Society of AmbulanceCare «Bis dat, qui cito da!» «Дважды помог, кто скоро помог!» Наш сайт: www.cito03.ru

На сайте Вы всегда можете узнать о истории развития СМП в России, новости о прошедших и будущих конференциях на станци ях СМП, конгрессах по неотложной медицине, предстоящих и прошедших юбилеях станций СП России, клинические рекоменда ции, новост и фармакотерапии неотложных состоян ий на ДГ этапе, обзор публикаций в журналах «Врач скорой помощи» и «Неотложная терапия», научные презентации, статьи. Новые приказы МЗиСР РФ. Новости, условия обучения и поступления в интернатуру, ординатуру и аспирантуру на базе МГМСУ для врачей СМП, условия поступления на курсы по правилам проведе ния клинических исследований на этапе скорой медицинской помощи, все о симуляционном обучении фельдшеров и врачей СП. Приглашаем Вас стать членом ННОСМП, условия членства, анкеты для вступления и многое другое можете найти на нашем сай те, а также если Вы уже являетесь членом ННПОСМП, то сможете найти себя в списк е, опубликованном на сайте. Книжные новинки по неотложной помощи также ожидают Вас на сайте. Еmail: kafedrakf@mail.ru

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Тема номера – сахарный диабет УДК 616.43

Скрининг и интегрированная оценка факторов риска сахарного диабета в условиях первичного звена здравоохранения О.Ф. Юсупов, Б.Х. Шагазатова Учебный курс по повышению квалификации и переподготовки ВОП, Ташкентская медицинская академия Резюме. Статья посвящена проблематике сахарного диабета 2 типа, его распространенности и интегрированной оценке факторов риска в условиях первичного звена здравоохранения. Известно, что чем раньше диагностирован сахарный диабет и начата коррекция гипергликемии, тем меньше риск развития осложнений и лучше прогноз у таких пациентов. Проведено исследование, в котором определена частота сахарного диабета, факторы риска его развития на примере одной из поликлиник г. Ташкента. Ключевые слова: сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе, факторы риска, ожирение, индекс массы тела.

SCREENING AND INTEGRATED ESTIMATION OF DIABETES RISK FACTORS IN PRIMARY HEALTH CARE CHAIN CONDITIONS O.F. Yusupov, B.Kh. Shagazatova Summary. Article is devoted to the problem of 2 type diabetes, its prevalence and integrated evaluation of risk factors in primary health care chain conditions. It is well known, that the sooner the diabetes is diagnosed and hypoglycemia correction started, the less the probability of complications development and better the prognosis in such kind of patients. It was performed the research work, in which they determined the frequency of diabetes and its risk factors on the example of one of the Tashkent polyclinics. Key words: diabetes, glucose intolerance, risk factors, adiposity, body mass index.

Сахарный диабет (СД) является одной из сложнейших проблем нашего столетия. Неуклонный рост заболеваемости, развитие сосудистых осложнений, преждевременная смертность и потеря трудоспособности определяют медико-социальную актуальность этого заболевания [2, 9]. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 200 млн больных СД [6]. Каждые 10–15 лет число больных в мире удваивается [8]. В Узбекистане также отмечается неуклонный рост числа больных диабетом. Количество зарегистрированных больных СД увеличилось в 4 раза и превысило 100 тыс. человек [1, 5]. При этом на одного диагностированного больного приходится от 4–6 не выявленных больных [1]. В виду того, что часть населения имеет скрытые нарушения углеводного обмена, диагноз СД устанавливается несвоевременно, отмечается рост поздних сосудистых осложнений диабета. Выявление факторов

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

риска СД позволяет с одной стороны диагностировать СД среди лиц, имеющих эти факторы, с другой, разработать стратегические подходы к проведению профилактических мероприятий в данных группах лиц, что значительно облегчит работу в первичном звене здравоохранения [3, 4]. В связи с чем, целью исследования явилось изучение распространенности и интегрированная оценка факторов риска сахарного диабета 2 типа в условиях первичного звена здравоохранения.

Материалы и методы исследования Исследования были проведены в семейной поликлинике № 37 г. Ташкента, где были обследованы лица старше 35 лет, проживающие на территории, обслуживаемой данной поликлиникой. Всего обследовано 750 лиц, из них женщин – 400 (53,3%), мужчин – 350 (46,7%).

Тема номера – сахарный диабет

Всем больным проводились антропометрические измерения: измеряли рост (см) без обуви, вес (кг) на стандартных весах. Степень ожирения определяли путем расчета индекса массы тела по формуле Кетле:

На следующем этапе производили расчет отношения правдоподобия (R), путем деления коэффициента правдоподобия основной группы на коэффициент контрольной группы: R= Росн. : Рконтр.

ИМТ = вес (кг) / рост (м2)

Согласно классификации ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997) диагноз ожирения ставился при величине ИМТ > 30 кг/м2 и более. Для выявления абдоминального ожирения, с помощью сантиметровой ленты измеряли окружность талии. Согласно рекомендациям ВНОК (2007) ОТ > 94 см у мужчин и 80 см у женщин свидетельствовал о наличии абдоминального ожирения (АО). Также наличие АО констатировалось по показателю абдоминального индекса, который был равен или больше 0,95 у мужчин и 0,8 у женщин. АИ рассчитывался измерением величины отношения объема талии к окружности бедра. Для определения уровня гликемии мы использовали аппарат «СКРИН МАСТЕР» (Италия) глюкозооксидазным методом, реактивами «HOSPITEX DIAGNOSTICS» (Германия). Диагноз СД и нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) устанавливались согласно классификации ВОЗ (1999). Для выявления нарушений углеводного обмена определялся уровень глюкозы в крови натощак и через 2 ч после перорального приема 75 г глюкозы [4]. Для определения степени значимости модифицирующих факторов в прогнозе развития СД, мы провели прогностическую оценку факторов риска диабета. Используя метод отношения правдоподобия, путем интегрированной оценки прогностических критериев, определили степень вероятности эффекта его воздействия на развитие СД. В комплекс оцениваемых факторов входили: медико-биологические факторы (пол, возраст), наследственная отягощенность (по сахарному диабету, гипертонической болезни, ожирению), антропометрические показатели (ОТ, АИ, ИМТ), наличие в анамнезе артериальной гипертензии, состояние углеводного обмена (СД, НТГ). При разработке данных, для каждого фактора в основной и контрольной группе, рассчитывали коэффициенты правдоподобия (Р основной группы и Р контрольной группы). Для этого показатели вероятности каждой градации факторов (абсолютное число) делили на общее число наблюдений в каждой группе факторов. Р 1 = Росн. : 181 Р 2 = Рконтр. : 50

(4)

(1)

(2) (3)

После расчета R проводили интегрированную оценку минимальной и максимальной степени риска развития явления путем сложения соответствующих величин коэффициентов правдоподобия.

Результаты и обсуждение Выявление СД осуществлялось путем проведения опроса, выявления факторов риска, определения гликемии натощак и проведением глюкозотолерантного теста. В результате проведенных исследований нарушенная толерантность к глюкозе выявлена среди 11,9% лиц. Количество лиц с вновь выявленным СД составило 2,1% (рис. 1). Анализ выявленных нарушений углеводного обмена в зависимости от индекса массы тела показал, что с повышением ИМТ увеличивается количество лиц с НТГ и вновь выявленным СД 2 типа. Так, если вновь выявленный СД 2 типа при нормальных показателях ИМТ составляет менее 1%, то при наличии избыточной массы тела он приближается к 2%, а при ожирении этот показатель уже составляет 5% (табл. 1). Такая же тенденция отмечается и в отношении НТГ. Таблица 1 Частота впервые выявленного CД в зависимости от ИМТ ИМТ

Норма

НТГ 6,2

СД 2тип

до 24,9

93,4

0,44

25-29,9

85,9

12,1

1,92

30 и

75,3

19,6

5,1

Рис. 1. Вновь выявленный СД 2 типа и НТГ

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Тема номера – сахарный диабет

Таким образом, изучение распространенности СД 2 типа и НТГ на уровне первичного звена здравоохранения показало высокую частоту скрытых нарушений углеводного обмена и вновь выявленного СД 2 типа. Причем увеличение количества лиц с НТГ и выявленным диабетом было напрямую связано с увеличением показателей ИМТ. С целью более детального изучения вклада каждого из факторов риска, включая анамнестические

данные, нами была проведена интегральная оценка факторов риска возникновения и развития СД. Ниже приведена прогностическая матрица в отношении развития СД по факторам риска его развития (табл. 2). Как видно из табл. 2, интегрированный и прогностический анализ показал, что ведущими факторами риска в возникновении СД являются: наследственная отягощенность по ожирению

Таблица 2 Интегрированная и прогностическая оценка факторов риска, возникновения сахарного диабета (г. Ташкент)

Группы факторов г. Ташкент

Медикобиологические

Наследственность

Пол Возраст

СД

ГБ

ОЖ

ОТ

ОТ, см.

Сопут. заболев

АГ

ИМТ

Сумма:

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Градации факторов

Основная группа

Контрольная группа

Отношения Р

Диапазон риска

абс.

Р1

абс.

Р2

правдоподобия

min

max

105

Р 1 = Рi/n

645

Р 2 = Рi/n

Р1/Р2

P инт

1 – мужчины

0,42857

305

0,47287

0,906323

0,91

1,08

2 – женщины

0,57143

340

0,52713

1,084034

35–45

0,39048

241

0,37364

1,04505

0,44

1,14

45–65

0,54286

307

0,47597

1,14053

65 и выше

0,06667

0,15039

0,443299 0,83

1,54

0,74

4,44

0,72

10,75

0,72

1,66

0,90

1,37

0,40

6,14

1 – нет

0,88571

588

0,91163

0,971574

2 – отец

0,04762

0,03101

1,535714

3 – мать

0,04762

0,05736

0,830116

4 – отец + мать

0,01905

1 – нет

0,67619

586

0,90853

0,744271

2 – отец

0,12381

0,02791

4,436508

3 – мать

0,18095

0,06357

2,84669

4 – отец + мать

0,01905

1 – нет

0,70476

633

0,9814

0,718122

2 – отец

0,07619

3 – мать

0,2

0,0186

10,75

4 – отец + мать

0,01905

1 – < 80 / 94 см

0,2381

213

0,33023

0,720993

2 – 80–88 / 94–102 см

0,30476

254

0,3938

0,773903

3 – > 80 / 94 см

0,45714

178

0,27597

1,656501

1 – нет

0,71429

510

0,7907

0,903361

2 – да

0,28571

135

0,2093

1,365079

18–24,9

0,17143

210

0,32558

0,526531

25–29,9

0,20952

342

0,53023

0,395155

30 –35

0,48571

0,07907

6,142857

35–40

0,11429

0,06047

1,89011

40 и выше

0,01905

0,00465

4,095238 5,66

28,12

Тема номера – сахарный диабет

(Р инт = 10,75), высокие показатели индекса массы тела (Р инт = 6,14), далее по убыванию: наследственная отягощенность по ГБ (Р инт = 4,44), увеличение окружности талии (Р инт = 1,66), наличие повышенных цифр сахара крови в анамнезе (Р инт = 1,54), наличие высоких цифр АД (Р инт = 1,37), и медико-биологические факторы: возраст (Р инт = 1,14), пол (Р инт = 1,08). После проведения расчетов показателей минимального и максимального риска развития СД нами был определен расчет диапазона риска по всем вышеуказанным факторам. Для этого мы использовали следующий математический расчет. В прогностической таблице (табл. 2) находим Рmin по каждому фактору и суммируем их, та же тактика в отношении Рmax. Так, согласно нашим данным, приведенными в табл. 2, суммы минимальных (SРmin) и максимальных значений ИО (SРmax) по всем факторам риска развития сосудистой патологии составили по г. Ташкенту:

в центре внимания врача общей практики, им рекомендуется проводить активную немедикаментозную профилактику СД (диета, физические нагрузки). • высокий риск – от 16,87 до 28,12 – критерий «быть крайне внимательным». Данная группа лиц должна находиться под строгим наблюдением ВОП. Рекомендуется проводить в случае необходимости медикаментозную терапию СД наряду с немедикаментозной. Рассчитанные диапазоны позволяют осуществлять профилактическую работу в группах с минимальным, средним и высоким риском развития СД. Такой объективный подход значительно облегчает работу врача первичного звена в проведении лечебно-профилактической помощи в предупреждении развития СД, а у лиц с установленным диагнозом начать своевременное лечение.

Rmin = 0,4+0,44+0,72+0,72+0,74+0,83+0,9+0,91 = 5,66 Rmax = 1,08+1,14+1,37+1,54+1,66+4,44+6,14+10,75 = 28,12

1. Сахарный диабет 2 типа составил 2,1%, нарушенная толерантность к глюкозе выявлена у 11,9% лиц. С повышением ИМТ увеличивается количество лиц с НТГ и вновь выявленным СД 2 типа. 2. Выявлены факторы риска возникновения СД: наследственная отягощенность по ожирению, высокие показатели индекса массы тела, наследственная отягощенность по ГБ, увеличение окружности талии, наличие повышенных цифр сахара крови в анамнезе, наличие высоких цифр артериального давления и медико-биологические факторы – возраст, пол. 3. Рассчитаны группы с минимальным, средним и высоким риском развития СД, а также профилактические мероприятия, которые следует проводить в данных группах.

Диапазон риска возникновения СД находится в пределах 5,66–28,12. Следовательно, чем больше сумма R в результате воздействия комплекса факторов риска, тем выше риск развития СД. Для определения группы риска среди контингента, диапазон риска развития был разделен на 3 поддиапазона следующим образом (табл. 3): • низкий риск – от 5,66 до 8,45 – критерий «благоприятного прогноза». У лиц, попадающих в этот интервал, влияние факторов риска невысокое, но необходимо, чтобы эти лица периодически обследовались. • средний риск – от 8,45 до 16,87 – критерий «быть бдительным». Эти лица должны находиться

Выводы

Таблица 3 Расчет групп риска Степень риска

Расчет диапазона риска Границы диапазона

Поддиапазоны

Прогноз

Низкий

5,66 + (28,12–5,66) х 30:100 = 8,45

5,66–8,45

Благоприятный

Средний

5,66 + (28,12–5,66) х 60:100 = 16,87

8,45–16,87

Внимание

Высокий

Больше или равно 16,87

16,87–28,12

Неблагоприятный

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Тема номера – сахарный диабет

Литература 1. Акбаров З.С., Шамансурова З.М., Алиханова Н.М. и др. Метаболический синдром – как ранний этап развития сахарного диабета // Проблемы биологии и медицины. – 2005. – № 3. – С. 30–33. Альберти Дж. Консенсус IDF по Предотвращению 2. диабета типа 2 // Диабет. Образ жизни. – 2008. – № 1. – C. 79–82. 3. Аметов А. С., Кандалинцева О. А. Как обуздать сахарную болезнь? // Диабет. Образ жизни. – 2008. – № 1. – C. 42–45. 4. Демидова Т.Ю. Ожирение – это фундаментальный фактор риска сахарного диабета 2 типа // Диабет. Образ жизни. – 2006. – № 6. – C. 33–34.

5. Исмаилов С.И., Икрамова Б.Р. Изучение эпидемиологии сахарного диабета его осложнений в г. Ташкенте по данным регистра // Современные проблемы биохимии и эндокринологии: Матер. науч.-практ. конф. с международным участием, посвящ. 90-летию со дня рождения Я.Х. Туракулова. – Ташкент, 2006. – С. 205–206. Отчет о работе Европейского Бюро ВОЗ по 6. повышению качества медицинской помощи и ее технологий за 1996-1998 гг. // Сахарный диабет. – 1999. – № 2. – C. 41–42. 7. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus // Diabetes Care. – 2007. – Vol. 30, Suppl. 1. – P. 42–47. 8. Hu F., Van Dam R., Liu S. Diet and risk of type ii diabetes: the role of types of fat and carbohydrate // Diabetologia. – 2007. – № 44. – P. 805–817.

ИНФОРМАЦИЯ Глубокоуважаемые коллеги! Приглашаем вас стать активными участниками Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (свидетельство о регистрации № 002.013.492 от 13 сентября 2000 г.). Главной целью общества является совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи населению России. В качестве участника общества вы получите: — удостоверение; — ежеквартальный научно-практический журнал «Неотложная терапия», на страницах которого вы сможете опубликовать свои клинические наблюдения из практики оказания скорой помощи; — современную методическую литературу по алгоритмам диагностики и лечения неотложных состояний; — стать участником Всероссийских форумов «Скорая помощь»; — участвовать в грантах и конкурсах на право обучения в клинической ординатуре и аспирантуре; — иметь возможность участвовать в дистанционном образовании. Для вступления в Общество необходимо: — заполнить анкету; — перечислить регистрационный взнос в размере 200 рублей по нашим реквизитам; — отправить анкету и копию квитанции о переводе по адресу общества, или факсу.

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложные состояния на догоспитальном этапе УДК 616.12-008.313-06:616.127-005.8

Возникновение фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии в острый период инфаркта миокарда Е.Ю. Пелипецкая1, аспирант, С.Е. Головёнкин1, канд. мед. наук, доцент, В.А. Шульман1, д-р мед. наук, профессор, П.А. Шестерня1, канд. мед. наук, доцент, Г.В. Матюшин1, д-р мед. наук, профессор, В.В. Радионов2, канд. мед. наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии 1 ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» (г. Красноярск), кафедра внутренних болезней № 1 2 МБУЗ «ГКБ № 20 им. И.С. Берзона» (г. Красноярск) Резюме. В статье проанализирована частота возникновения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков в остром периоде инфаркта миокарда за двадцатилетний период (1989–2008 гг.). Частота возникновения фибрилляции желудочков достоверно снизилась с 7,2% в 1989 г. до 2,7% в 2008 г., в то же время частота желудочковой тахикардии достоверно не изменилась и все эти годы составляла 1,6–2,0%. Уменьшение частоты ФЖ связано с ежегодным ростом частоты назначения липофильных b-адреноблокаторов и тромболитической терапии. Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, желудочковые аритмии, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия.

Occurrence of ventricular fibrillation and ventricular tachycardia in acute period Of myocardial infarction E.Yu. Pelipetskaya, S.E. Golovyonkin, V.A. Shulman, P.A. Shesternya, G.V. Matushin, V.V. Radionov Summary. Article contains information about the analysis of the frequency of ventricle tachycardia and ventricular fibrillation in acute myocardial infarction period in twenty years (1989–2008). The frequency of ventricle fibrillation occurrence significantly decreased from 2% in 1989 to 2,7% in 2008; at the same time the frequency of ventricular tachycardia did not change reliable and all this time was 1,6–2,0%. Decrease of ventricular fibrillation frequency is connected with annual growth of the frequency of lipophilic b-adreno blockers and thrombolytic therapy prescription. Key words: acute myocardial infarction, ventricular fibrillation, ventricular arrhythmias, ventricular tachycardia.

В течение многих лет ишемическая болезнь (ИБС) сердца является главной причиной смертности населения в большинстве экономически развитых стран мира. Инфаркт миокарда — наиболее грозное ее проявление, нередко приводящее к летальным исходам [1, 2]. Наиболее непредсказуемые и тяжелые осложнения острого инфаркта миокарда (ОИМ) — тяжелые желудочковые аритмии (желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ)). По данным различных авторов, частота возникновения желудочковых аритмий (ЖА) при ОИМ составляет от 2 до 5,7% [3, 4, 5]. На возникновение ЖА оказывают влияние глубина и локализация инфаркта миокарда, наличие сопутствующей патологии, пол, возраст пациента, электролитные нарушения в крови при поступлении в клинику. Важнейшим фактором,

препятствующим возникновению ЖА, является адекватная лекарственная терапия заболевания [6, 7]. Лекарственная терапия ОИМ за последние 20 лет претерпела серьезные изменения. В связи с чем мы поставили перед собой цель — проанализировать частоту возникновения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков в остром периоде инфаркта миокарда за двадцатилетний период по материалам кардиологического центра МБУЗ «Городской клинической больницы № 20 им. И.С. Берзона» (ГКБ № 20) г. Красноярска. Для достижения цели исследования были проанализированы истории болезни пациентов с ОИМ, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) МБУЗ «Городская клиническая больница № 20 им. И.С. Берзона» (ГКБ № 20) г. Красноярска в 1989, 1993, 1998, 2003, 2008 гг. Всего — 2835 больных ОИМ.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Неотложные состояния на догоспитальном этапе

Рис. 1. Частота возникновения ЖТ в период с 1989 по 2008 г.

Рис. 2. Частота возникновения ФЖ в период с 1989 по 2008 г.

ЖТ была выявлена у 52 (1,8%) пациентов из 2835 больных ИМ. В 1989 году ЖТ была зарегистрирована у 9 пациентов (2,0%), в 1993 году – у 9 пациентов (1,9%), в 1998 году – у 13 пациентов (1,9%), в 2003 году – у 9 пациента (1,6%), в 2008 году – у 12 пациентов (1,6 %). Частота возникновения ЖТ в период с 1989 по 2008 гг. отражена на рис. 1. ФЖ зарегистрирована у 126 (4,4 %) из 2835 больных ИМ. В 1989 году ФЖ была зарегистрирована у 32 пациентов (7,2%), в 1993 году – у 31 пациента (6,5%), в 1998 году – у 25 пациентов (3,8%), в 2003 году – у 21 пациента (3,9%), в 2008 году – у 20 пациентов (2,7%). Частота возникновения ФЖ в период с 1989 по 2008 гг. отражена на рис. 2. Как видно из представленных данных, за анализируемый период времени частота ФЖ досто-

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

верно снизилась с 7,2% в 1989 г. до 2,7% в 2008 г. (P < 0,01). В то же время частота возникновения ЖТ за этот же период времени практически не изменилась. Полученные нами данные совпадают с результатами одного из последних исследований по данной теме, проведенного Alvaro Avezum et al. в 2010 г. [8]. Согласно результатам, полученным этими авторами, частота возникновения желудочковых аритмий последовательно снижалась в течение времени (8,0% в 1999 г., 7,0% в 2002 г., 5,8% в 2005 г.). Это было связано в первую очередь со снижением фибрилляции желудочков (с 6,4% в 1999 г. до 4,4% в 2005 г.), в то время как показатели желудочковой тахикардии оставались относительно неизменными (1,6 и 1,5%, соответственно).

Неотложные состояния на догоспитальном этапе

Применение тромболитических препаратов и b-адреноблокаторов у больных инфарктом миокарда Лекарственная терапия

Таблица

1989 год

1993 год

1998 год

2003 год

2008 год

4 (0,6%)

90 (16,9%)

129(17,2%)

Таблетированные b-адреноблокаторы

220 (49,2%)

88 (18,5%)

293 (42,8%)

387 (72,9%)

623 (82,9%)

Жидкие b-адреноблокаторы

4 (0,9%)

3 (0,6%)

6 (0,9%)

91 (17,1%)

137 (18,2%)

Тромболитическая терапия

За двадцатилетний период времени лекарственная терапия пациентов с ОИМ существенно изменилась. Мы проанализировали медикаментозную терапию, которая могла оказать влияние на возникновение ЖА в острый период заболевания. На наш взгляд, уменьшение частоты ФЖ в 2008 году по сравнению с предыдущим периодом времени можно связать с более частым назначением в 2008 году b-адреноблокаторов и тромболитической терапии (ТЛТ) (таблица). Так частота назначения b-адреноблокаторов увеличилась с 49,2% в 1989 г. до 82,9% в 2008 г. (P < 0,001), причем частота назначения такого липофильного b-адреноблокатора как метопролол увеличилась в остром периоде заболевания с 0% в 1989 году до 43,02% в остром и до 62,4% в подостром периоде соответственно (P < 0,001). Аналогичная ситуация наблюдалась с ТЛТ. Частота ТЛТ в 1989 году — 0,0%, в 2008 году — 17,2% (P < 0,001). Таким образом, за исследуемый период времени (1989–2008 гг.) частота возникновения желудочковых аритмий достоверно снизилась. Это связано с достоверным снижением частоты возникновения фибрилляции желудочков, в то время как частота желудочковой тахикардии за эти годы практически не изменилась. Уменьшение частоты фибрилляции желудочков, на наш взгляд, связано с ежегодным ростом частоты назначения липофильных b -адреноблокаторов и тромболитической терапии.

Литература 1. Вёрткин А.Л., Родюкова И.С., Адонина Е.В. Экспресс-диагностика неотложных состояний в кардиологии на догоспитальном этапе // Врач скорой помощи. — 2009. — № 8. — С. 29–37. 2. Оганов Р.Г. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России // Сердце. — 2003. — № 2. — С. 58–61.

3. Prognosis and Treatment of Ventricular Arrhythmias Following Myocardial Infarction / D.W. Laidlaw, M.K. Homoud, J. Weinstock et al. // Curr. Cardiol. Rev. — 2007. — V. 3, № 1. — Р. 23–33. 4. Piccini, J.Р. Early sustained ventricular arrhythmias complicating acute myocardial infarction / J.Р. Piccini, J.S. Berger, D.L. Brown // Am. J. Med. — 2008. — V. 121, № 9. — Р. 797–804. 5. Incidence of and outcomes associated with ventricular tachycardia or fibrillation in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention / R.H. Mehta, Z .S. Aijing, R.D. Lopes et al. / JAMA. — 2009. — V. 301, № 17. — Р. 1779–1789. Крыжановский В.А. Диагностика и лечение 6. инфаркта миокарда. — Киев: Феникс, 2001. — 451 с. 7. A double-blind trial of metoprolol in acute myocardial infarction. Effects on ventricular tachyarrythmias/ L. Ryden, R. Ariniego, K. Arnman et al.// N. Eng. J. Med. — 1983. — V. 30. — Р. 614–618. 8. Magnitude and Prognosis Associated With Ventricular Arrhythmias in Patients Hospitalized With Acute Coronary Syndromes (from the GRACE Registry) / A. Avezum, L.S. Piegas, R.J. Goldberg et al. // Am. J. Cardiol. — 2008. — V. 102. — Р. 1577–1582. Статья поступила 25.06.2012 Авторы Пелипецкая Елена Юрьевна, аспирант кафедры внутренних болезней № 1 ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»; Головёнкин Сергей Евгеньевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней № 1 ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»; контактная информация: gse2008@mail.ru Шульман Владимир Абрамович, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней № 1 ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого». Шестерня Павел Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней № 1 ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»; Матюшин Геннадий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии и функциональной диагностики ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»; Радионов Владимир Викторович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии МБУЗ «ГКБ № 20 им. И.С. Берзона», г. Красноярск.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Неотложные состояния на догоспитальном этапе УДК 616-001

Оказание догоспитальной помощи пострадавшим с повреждением магистральных сосудов конечностей в мегаполисе И.М. Самохвалов, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой, В.А. Рева, канд. мед. наук, адъюнкт, А.А. Пронченко, канд. мед. наук, ассистент, А.Н. Петров, канд. мед. наук, доцент Кафедра военно-полевой хирургии, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Резюме. Догоспитальная помощь при повреждениях магистральных сосудов конечностей даже в мегаполисах далека от совершенства. Крайне низкая частота оказания первой помощи пострадавшим (2,5%), а иногда и неадекватная помощь бригадами скорой помощи во много обусловливают неудовлетворительные результаты лечения в целом. По результатам анализа догоспитальной помощи установлено, что в 3/4 случаев кровотечение эффективно и безопасно может быть остановлено щадящими методами гемостаза (давящей повязкой). Показания к применению жгута резко ограничены. Предложены конкретные виды временной остановки кровотечения, в т. ч. современные, в зависимости от локализации ранения. Ключевые слова: догоспитальная помощь, скорая медицинская помощь, давящая повязка, кровоостанавливающий жгут, кровотечение, магистральные сосуды, ранение конечностей, травма.

Prehospital medical aid administration for sufferers having damage to the main vessels of the extremities in megapolis I.M. Samokhvalov, V.A. Reva, A.A. Pronchenko, A.N. Petrov Summary. Pre-hospital care in case of extremity major vascular injuries is not ideal even in urban settings. Extremely low rate of first aid (2,5%) and often inadequate emergency medical care result in poor outcomes in general. It was established that external bleed ing can be effectively and safely controlled by means of tight bandage in 3/4 of all cases. Indications for tourniquet application were significantly limited. The concrete contemporary methods of temporary bleeding control have been suggested in association with wound location. Key words: pre-hospital care, emergency medical care, tight bandage, tourniquet, bleeding, major vessels, extremity injury, trauma.

Введение

Материал и методы

Частота повреждений кровеносных сосудов в мирное время составляет 2–4% от общего числа травм [9, 11]. При этом наиболее часто повреждаются сосуды конечностей и смежных областей (подключичная, подмышечная, паховая, ягодичная области) – от 54% [11] до 95% [3, 7]. Если проблема окончательной остановки кровотечения и восстановления кровообращения в конечности на госпитальном этапе за последние десятилетия значительно продвинулась вперед, то догоспитальная помощь (ДГП) при ранениях сосудов конечностей еще далека от совершенства: кровотечение является основной причиной смерти пациентов на догоспитальном этапе (ДЭ) [5, 11]. Целью настоящего исследования явилась оценка качества оказания ДГП пострадавшим с повреждением магистральных сосудов конечностей, доставленным в травмоцентр 1 уровня.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни раненых и пострадавших с повреждениями магистральных сосудов, доставленных по скорой помощи в клинику военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, (г. Санкт-Петербург) с 2001 по 2011 годы. Особенностью созданной базы данных явилась направленность ее на оказание ДГП. Таким образом, был проведен комплексный анализ лечения пациентов с места ранения до выписки из стационара. В отличие от подробно описанной в ряде публикаций ДГП, оказываемой сосудистым раненым в условиях боевых действий [6, 8], в условиях мегаполиса помощь оказывают сертифицированные по специальности «скорая помощь» работники догоспитального звена и высококвалифицированные специалисты в области травмы сосудов и хирургии повреждений врачи дежурной бригады травмоцентра.

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложные состояния на догоспитальном этапе

В базу данных вошли 89 пациентов с повреждением магистральных артерий конечностей, которые оценивались по 135 признакам. В исследование не вошли пострадавшие, переведенные в клинику из других стационаров города (6 пациентов). Еще у 11 не было повреждений магистральных сосудов конечностей, однако на ДЭ им был наложен кровоостанавливающий жгут. Эти пациенты были включены в базу данных и оценивались с целью выявления ошибок оказания медицинской помощи на ДЭ. Объективная оценка тяжести травмы осуществлялась по шкалам «ВПХ» [1]. Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0 (StatSoft, США). Различия между показателями считали статистически значимыми при достоверности не менее 95% (p < 0,05). Оценку степени влияния различных факторов проводили с использованием коэффициента корреляции Спирмана, критерия c2. При сравнении групп с малым числом выборки применялись точный тест Фишера, критерий Манн-Уитни.

Результаты и обсуждение Средний возраст раненых и пострадавших составил 38,5 ± 1,7 лет (от 19 до 85 лет). 79 пациентов из общего числа включенных в исследование (87%) были мужчины. По механизму повреждения преобладали колото-резаные ранения и механические травмы (рис. 1). По локализации повреждения артерий распределились следующим образом: повреждения артерий смежных областей встретились в 15% случаев от всех артериальных повреждений. В данную группу включены травмы и ранения 1) артерий основания верхней конечности (верхнего плече-

вого пояса, или верхней смежной области): подключичная, подмышечная артерии и 2) артерий основания нижней конечности (тазового пояса, или нижней смежной области): общая и наружная подвздошные артерии, общая бедренная артерия, ягодичные артерии. Повреждения артерий собственно верхней конечности имели место в 33% и нижней конечности – в 52% случаев. В структуре травмы часто встречались сочетанные повреждения (50,6%): травма трех и более анатомических областей составила половину из них. Множественная травма конечностей отмечена у 11,4% пострадавших. Изолированные ранения и травмы имели место у 36,7%, соответственно. В половине всех случаев (48%) травмы сопровождались обширным повреждением мягких тканей. Сопутствующие повреждения магистальных вен, переломы костей и повреждения суставов имели место, соответственно, у 61, 57 и 17% пострадавших. В четверти случаев отмечались повреждения нервов (чаще других – до 20% от общего числа – происходило повреждение локтевого нерва). Догоспитальная помощь более чем в половине случаев (55%) оказывалась специализированными бригадами скорой медицинской помощи (СМП) – реанимационно-хирургическими или реанимационно-кардиологическими. Особенностями работы таких бригад являются оказание помощи наиболее тяжелым пострадавшим, находящимся в состоянии шока, высокий уровень оказания ДГП с использованием современной аппаратуры, малые сроки доставки в травмоцентры Санкт-Петербурга [10]. Помимо прочих мероприятий ДГП всем пациентам, доставленным этими бригадами, проводились обезболивание, инфузионная терапия в среднем объеме 950 ± 75 мл (сроки доставки 69,9 ± 4,2 мин), чаще проводилась транспортная иммобилизация, причем в

Рис. 1. Распределение повреждений магистральных сосудов по механизму травмы/ранения

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Неотложные состояния на догоспитальном этапе

Таблица 1 Сравнительная характеристика применения кровоостанавливающего жгута и давящей повязки Параметр сравнения

Жгут

Давящая повязка

Общее количество

- верхняя конечность

- нижняя конечность

- смежные области

Достоверность различий

Тяжесть состояния (ВПХ-СП)Э, баллов

25,8 ±2,1

22,6 ±4,0

p >0,05

Тяжесть повреждения общая (ВПХ-П), баллов

7,1 ±1,4

4,0 ±1,9

p >0,05

Тяжесть повреждения конечности (ВПХ-П), баллов

3,67 ±0,62

2,53 ±0,70

p >0,05

сАД на ДЭ (мм рт.ст.)

77,8 ±5,4

77,0 ±9,5

p >0,05

сАД при поступлении (мм рт.ст.)

102,1 ±5,0

104,0 ±14,2

p >0,05

1514,3 ±133,6

1300,0 ±280,8

p >0,05

Число раненых с сухими повязками на момент поступления

7 (20%)

7 (70%)

p <0,01

Общая эффективность ВОНК

22 (63%)

8 (80%)

p >0,05

Развились местные инфекционные осложнения

6 (17%)

1 (10%)

p >0,05

Развились гнойные осложнения со стороны раненной конечности

5 (14%)

0 (0%)

p <0,05

40%

22%

p >0,05

31,5 ±5,3

9,9 ±5,5

p <0,05

Кровопотеря, мл

Ограничение функции конечности, % от числа сохраненных Койко-день, сут.

* Примечание: эффективность гемостаза оценивалась при первичном осмотре в стационаре по следующим признакам: степень пропитывания повязки кровью, подтекание крови из-под повязки, кровотечение из раны при наложенном жгуте. Сокращения: ВОНК – временная остановка наружного кровотечения, сАД – систолическое артериальное давление.

большинстве случаев она была адекватной и эффективной, по показаниям вводились препараты кортикостероидов. В 35% случаев ДГП была оказана линейными бригадами СМП. В этой группе больных, несмотря на схожие сроки доставки (72,0 ± 6,4 мин) средний объем инфузии на ДЭ составил 680 ± 95 мл (p = 0,08 по сравнению с предыдущей группой). Транспортная иммобилизация выполнялась вдвое реже (p < 0,01), обезболивание проводилось только в половине случаев (p < 0,01). Трем пациентам ДГП медицинскими работниками не оказывалась. Двум из них выполнялось наложение жгута очевидцами на месте происшествия, причем обоим с дефектами (жгут накладывался на значительном расстоянии от раны). Еще трем раненым помощь была оказана фельдшер-

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

скими бригадами. Средний для этих двух групп срок доставки пострадавших в стационар составил 1,17 ± 0,59 ч. С учетом наиболее часто применяющихся бригадами СМП на настоящий момент видов временного гемостаза (жгут и давящая повязка), мы проанализировали результаты их применения в сходных группах (табл. 1). Из представленной таблицы видно, что в однородных группах пострадавших, которым применялись разные способы остановки наружного кровотечения, давящая повязка отличалась не только достаточно высокой эффективностью (сравнимой с таковой для кровоостанавливающего жгута), но также и меньшей частотой осложнений. При этом, с ее помощью успешно были остановлены все кровотечения при ранениях верхней

Неотложные состояния на догоспитальном этапе

а б Рис. 2. Применение давящей повязки при колото-резаном ранении с повреждением задней большеберцовой артерии: а — внешний вид при поступлении раненого в стационар; б — вид раны после снятия давящей повязки. Визуализирована пересеченная задняя большеберцовая артерия (показана стрелкой)

конечности и смежных областей. Неэффективными давящие повязки оказались при разрушении голени и при ранении голени с обширным повреждением мягких тканей. Таким образом, при ранениях магистральных артерий конечностей давящая повязка в большинстве случаев (80% от всех случаев применения) способна обеспечить адекватный гемостаз на время доставки в стационар (рис. 2 а, б). Это положение особенно актуально для верхней конечности и смежных областей, тем более, что наложение жгута в этих зонах часто бывает неэффективно (рис. 3). Особого внимания требует анализ результатов применения кровоостанавливающего жгута. Из 35 пострадавших, которым на ДЭ накладывался жгут, табельные устройства применялись у 27. В большинстве случаев (25 пациентов) использовался резиновый ленточный жгут Эсмарха-Лангенбека (ОАО «Объединение Альфапластик»), реже (в 2 случаях) — матерчатый жгут «ЭЛВА» (ООО «ЭЛВА»), причем одному пострадавшему — на бедро и голень разных конечностей. Восьми

Рис. 3. Неэффективная остановка кровотечения наложением жгута при ранении локтевых сосудов предплечья. Кровотечение продолжается

пострадавшим был наложен импровизированный жгут: различные резиновые ленты, поясные ремни. Жгуты-закрутки не применялись. Жгут чаще накладывался на нижние конечности, а в половине всех случаев — на бедро. Наибольшая эффективность жгута отмечалась также на нижней конечности — (65 и 75%) — бедре и голени соответственно. Это в какой-то мере связано с удобным наложением жгута на крупные сегменты конечностей. В смежных областях жгут был неэффективен из-за необходимости наложения его в виде «восьмерки», что требует дополнительной подготовки медицинского персонала и навыков выполнения. Средний срок экспозиции жгутов составил 79,1 ± 7,9 мин. При этом у четверти раненых жгут находился на конечности более 100 минут. Местные инфекционные осложнения в группе раненых, у которых экспозиция жгута была более 1 часа, развивались значительно чаще, чем в группе с кратковременным пребыванием жгута на конечности (27,8% против 5,9%, p > 0,05). Чаще развивалась поверхностная раневая инфекция. Глубокая инфекция в виде нагноения раны, флегмоны мягких тканей развивалась исключительно при длительном сроке ишемии под жгутом (во всех случаях у пострадавших с повреждением нижних конечностей). Такие последствия связаны, безусловно, с меньшей устойчивостью ишемизированных тканей, находившихся длительное время в состоянии полной аноксии, к бактериальной инфекции. Этим в значительной степени обусловлены и длительные сроки госпитализации (в среднем 31,5 сут). При отрывах и разрушениях конечностей жгут накладывался в 12 случаях. Трое из этой группы пострадавших, доставленных в терминальном состоянии, умерли в ранние сроки (первые 20

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Неотложные состояния на догоспитальном этапе

минут пребывания в клинике) вследствие крайне тяжелой сочетанной травмы, несовместимой жизнью. Оценивать качество временного гемостаза на конечностях в этих случаях сложно и нецелесообразно (в том числе из-за неэффективной гемодинамики). У остальных 9 пострадавших с «травматическими ампутациями» гемостаз был устойчивым, что позволило сразу при поступлении выполнить первичную хирургическую обработку ран. Тугая тампонада раны на ДЭ была применена лишь у одного раненного — в ягодичную область с пересечением нижней ягодичной артерии. Гемостатический эффект был достигнут, однако отсутствие достаточного числа наблюдений не позволяет провести статистическую обработку и анализ применения этого вида гемостаза на ДЭ. Таким образом, можно сказать, что до настоящего времени на ДЭ в условиях мегаполиса преобладающими остаются лишь два способа временной остановки наружного кровотечения – наложение кровоостанавливающего жгута и давящей повязки. Второй способ при правильном применении также способен обеспечить надежную остановку кровотечения при ранениях магистральных сосудов, особенно на верхней конечности, в дистальных отделах нижней конечности, повреждении смежных областей. Исходя из указанных локализаций, которые составляют 3/4 от всех анализируемых раненых и пострадавших, давящая повязка может быть эффективно использована в качестве способа выбора при интенсивном кровотечении, вызванном повреждением магистрального сосуда. Однако данный метод гемостаза трудно выполним в следующих случаях: 1) при наличии обширных ран, когда затруднена фиксация самой повязки; 2) когда невизуализирован четко источник кровотечения, а локальной силы приложения давящей повязки недостаточно для пережатия крупного сосуда; 3) при разрушениях и отрывах конечностей, когда наложенная повязка может, не обеспечив должного гемостаза, привести к дополнительной протрагированной, нередко необратимой, кровопотере. Наложение жгута ввиду большей вероятности развития осложнений (см. табл. 1) должно осуществляться по жизненным показаниям – 1) в случаях массивного кровотечения из ран проксимальных сегментов конечностей (чаще всего бедра), 2) при отрывах и разрушениях конечно-

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

стей. В любом из указанных случаев, за исключением отрывов конечностей, оказывающий помощь должен помнить о предполагаемом сроке доставки в стационар, и при возможной задержке эвакуации более 2 часов временно ослаблять жгут (с пальцевым прижатием магистральной артерии на срок не менее 10 минут) или применять другой способ гемостаза. Особенностями оказания медицинской помощи в мирное время в мегаполисе являются: быстрая доставка в крупный многопрофильный стационар (травмоцентр 1–2 уровня), как правило, в пределах «золотого часа», оказание СМП специализированными бригадами, имеющими квалифицированных специалистов и оснащенных современным оборудованием для реанимации и интенсивной терапии (реанимационные автомобили). С другой стороны общая частота и качество оказания первой помощи (ПП) на месте травмы – до прибытия бригады СМП – остаются крайне низкими. Этот вид помощи особенно важен вследствие того, что именно первые минуты после тяжелой травмы являются одним из ключевых моментов спасения жизни тяжелопострадавшего [8]. Л.И. Дежурный с соавт. указывают на недостатки в оказании помощи пострадавшим, на первоочередную важность участия самих водителей транспортных средств, сотрудников дорожно-постовой службы, пожарных и просто очевидцев в оказании ПП еще до приезда бригады СМП [2]. Частота оказания ПП пострадавшим в мирное время, по данным Л.И. Дежурного с соавт., составляет 1,6% [2]. В нашем исследовании эта цифра несколько больше – 2,5% (двум пострадавшим из 79 в первые минуты после травмы кровотечение было остановлено наложением жгутов очевидцами до приезда бригады СМП). Несмотря на более частое применение двух основных способов гемостаза – наложение жгута и давящей повязки, нельзя забывать и о других, не менее эффективных мерах остановки кровотечения, таких как местные гемостатические средства (МГС); баллонная окклюзия раны, которая заключается во введении катетера Фолея в глубину раны с последующим раздуванием баллона; тугая тампонада раны; наложение кровоостанавливающих зажимов на источник кровотечения [5, 6]. Кроме того, при массивных кровотечениях из ран верхней конечности, ран дистальных отделов голени и стопы в качестве атравматического жгута с дозированным давлением может применяться пневматическая манжета тонометра. При ранениях нижних конечностей, хоть и с осторож-

Неотложные состояния на догоспитальном этапе

Таблица 2 Применение средств ВОНК в зависимости от локализации ранения

Область

МГС

ДавП

ТТР

Прокс. давл.

Зажим в ране

Баллон

Жгут

ПМ

ПШ

1 2 3 Примечание: 1 – смежная область (основание конечности), 2 – проксимальные отделы конечности, 3 – дистальные отделы конечности. Обозначения: – не применимо – затруднительно (или эффект сомнителен) – эффективно

ностью, может быть применена пневматическая шина [4]. Все эти способы особенно актуальны при длительной доставке пострадавшего в стационар (более 1 часа). В случаях изолированных ранений конечностей, когда тяжесть состояния обусловлена кровопотерей преимущественно из одного источника, могут быть также применены пальцевое прижатие артерии в типичных точках компрессии (вплоть до прижатия на весь период транспортировки), прямая компрессия раны через ватно-марлевый тампон. В условиях мегаполиса при массивном кровотечении из раны конечности применение того или иного средства временного гемостаза также зависит от локализации ранения (табл. 2). Сокращения: область – анатомическая зона применения, МГС – местное гемостатическое средство, ДавП – давящая повязка, ТТР – тугая тампонада раны, Прокс. давл. – пережатие артерии на протяжении, Зажим – наложение кровоостанавливающих зажимов в ране, Баллон – баллонная окклюзия раны, ПМ – пневматическая манжета, ПШ – пневматическая шина.

Заключение На основе детального анализа ДГП пострадавшим с повреждением магистральных кровеносных сосудов конечностей в мегаполисе установлено, что применение щадящего гемостаза наложением давящей повязки сопровождается минимальным количеством осложнений (10%) при высокой эффективности (80%). В зависимости от локализации ранения/травмы: в большинстве случаев (особенно при ранениях смежных областей, верхней конечности и голени) на ДЭ целе-

сообразно использовать и другие безопасные способы гемостаза – местные гемостатические средства, тугую тампонаду раны, пальцевое прижатие сосуда в ране и др. Наложение жгута оправдано для спасения жизни – при повреждении артерий бедра, отрывах и разрушения конечностей, а также при неэффективности других способов гемостаза. Безусловно, перспективными направлением улучшения результатов оказания помощи могут считаться не только правильный выбор способа ВОНК, но и быстрая доставка пострадавших в стационар, улучшение качества подготовки по оказанию ПП водителей автотранспортных средств и всех специалистов экстренных служб.

Литература 1. Военно-полевая хирургия: нац. рук-во / под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – С. 790–806. 2. Дежурный Л.И. Роль оказания первой помощи пострадавшим в предотвращении преждевременной смертности в России / Л.И. Дежурный, К.И. Лысенко, Д.И. Батурин // Соц. аспекты здоровья насел. – 2011. – Т. 18, № 2. – С. 21.1–21.8. 3. Дуданов И.П. Диагностика и лечение повреждений магистральных сосудов / И.П. Дуданов, Ю.А. Ижиков. – Петрозаводск : изд-во Петрозаводск. ун-та, 2002. – 224 с. 4. Колесников В.В. Использование противошокового костюма «Каштан» в лечении тяжелой сочетанной травмы / В.В. Колесников, Н.С. Онищенко, О.Ф. Душкин // Вестн. травматологии и ортопедии. – 2002. – № 2. – С. 9–13. 5. Применение перевязочных гемостатических средств сорбционного действия для остановки массивных кровотечений : пособие для врачей. – СПб. : изд-во СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2011. – 54 с.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Неотложные состояния на догоспитальном этапе

6. Рева В.А. Обоснование системы временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей на догоспитальном этапе: дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2011. – 237 с. 7. Самохвалов И.М., Завражнов А.А. Ранения и травмы магистральных сосудов конечностей // Военно-полевая хирургия: нац. рук. / Под. ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 690 – 709. 8. Самохвалов И.М. Догоспитальная помощь при ранения магистральных сосудов конечностей / И.М. Самохвалов, В.А. Рева, А.А. Пронченко, А.Б. Селезнев // Воен.мед. журн. – 2011. – № 9. – С. 4–11. 9. Сорока В.В. Неотложные сердечно-сосудистые операции в практике общего хирурга. – Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2001. – 204 с. 10. Щербук Ю.А. Основы организации и оказания скорой медицинской помощи при тяжелых сочетанных повреждениях пострадавшим вследствие ДТП: учеб. пособие / Ю.А. Щербук, С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко и др. – СПб.: Изд-во ГУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2010. – 104 с.

11. Perkins Z.B. Epidemiology and outcome of vascular trauma at a British major trauma centre / Z.B. Perkins, H.D. De’Ath, C. Aylwin et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2012. – In press (doi:10.1016/j.ejvs.2012.05.013). Статья получена 05.07.2012 Авторы Самохвалов Игорь Маркеллович, доктор медицинских наук, профессор, главный хирург Министерства обороны РФ заведующий кафедрой и клиникой военно-полевой хирургии. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова; Рева Виктор Александрович, кандидат медицинских наук, адъюнкт кафедры военно-полевой хирургии, Военномедицинская академия им. С.М. Кирова; контактная информация: vreva@mail.ru Пронченко Александр Анатольевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры военно-полевой хирургии. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова; Петров Александр Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры военно-полевой хирургии, Военномедицинская академия им. С.М. Кирова.

ИНФОРМАЦИЯ

«О чем говорят симптомы» Здоровье — великая ценность человека, обеспечивающая счастливую жизнь. Это наш основной капитал, но его невозможно измерить никакими денежными еди ницами, не зря же говорится, что здоровье не купишь. Но можно и нужно рас поряжаться этим капиталом бережно и рационально, беречь его, заботиться о нем. Как мы чаще всего начинаем подозревать, что со здоровьем непорядок? Конечно, через болевой «сигнал». Именно типам и характеристикам болевых симптомов посвящена эта книга. Но это не научная монография, не пособие для врачей — скорее, помощник для обычных людей, столкнувшихся в жизни с болез нью. В книге дано краткое описание болевых ощущений (симптомов), указывающих на наиболее часто встречаемые заболевания. В ней сделана попытка увязать жалобы больного с проявлениями болезни и подсказать возможное, при данных проявлениях, заболевание. После чего даются рекомендации, к какому медицинскому специалисту следует обратиться в том или ином случае. Основное содержание и цель данной работы полностью отражены в ее названии — «О чем говорят симптомы». Надеемся, что после прочтения этой книги Вы внимательнее будете относиться к тем «подсказкам», кото рые дает Ваш организм через болевые ощущения, по-иному оцените связь болевых симптомов с опреде ленным заболеванием, да и многие болезни откроются для Вас с другой стороны. Пусть новое знание поможет Вам поправить и сохранить здоровье, ведь Вы своевременно обратитесь за меди цинской помощью, и именно к нужному специалисту.

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложные состояния на догоспитальном этапе УДК 616-001.31

Диагностика и факторы риска ушиба сердца при закрытой травме грудной клетки Л.Т. Пименов, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» Д.Н. Коротаева, врач-ординатор БУЗ Удмуртской Республики «Городская клиническая больница № 9» Резюме. Проблема закрытой травмы грудной клетки, осложненной, травмой сердца, имеет большое экономическое и социальное значение, особенно в связи с увеличивающимся количеством дорожно–транспортных происшествий (ДТП). По данным статистического анализа аварийности в Удмуртской Республике за 8 месяцев 2011 года зарегистрировано 1031 дорожно-транспортное происшествие (в 2010 году — 1019 случаев ДТП), в которых 173 человека погибли (в 2010 году — 151 человек) и 1214 человек было травмировано (в 2010 году — 1174 раненных). В настоящее время не существует общепринятых диагностических критериев травмы сердца при повреждениях грудной клетки, особенно на фоне маскирующих симптомов травматического повреждения других органов, а также на фоне хронических сердечнососудистых заболеваний, а также отсутствуют единые рекомендации по тактике ведения пациентов указанной группы. Ключевые слова: закрытая травма грудной клетки, ушиб сердца, степени тяжести травмы, локализации повреждения реберномышечного каркаса, клинико-лабораторные характеристики ЭКГ, ЭХОКГ при травме сердца, факторы риска ушиба сердца.

Diagnostics and risk factors of heart concussion in case of closed thoracic cage injury L.T. Pimenov, D.N. Korotaeva Summary. The problem of closed thoracic cage injury, complicated by heart trauma, has a high economical and social significance, especially in connection with increasing amount of traffic accidents. According to the data of statistical analysis of accidence in the Udmurt Republic, for 8 months 2011 it was registered 1031 traffic accident (in 2010 – 1019 traffic accidents), in which 173 people died (in 2010 – 151people) and 1214 people were injured (in 2010 – 1174 were wounded). Nowadays there is no generally accepted diagnostic criteria for heart trauma in case of closed thoracic cage injury, especially on the phone of masking symptoms of traumatic injury of other organs, and also on the phone of chronic cardiovascular diseases. Also there are no recommendations concerning curation of such kind group of patients. Key words: closed thoracic cage injury, heart concussion, severity of trauma, costal-muscular frame, electrocardiography, echocar diography in case of heart trauma, risk factors.

Цель исследования Представить характеристику повреждения реберно-мышечного каркаса грудной клетки, клинико-лабораторных реакций и электрокардиографических изменений у пациентов при закрытой травме грудной клетки.

Материал и методы исследования В динамике госпитального периода наблюдали 40 человек, госпитализированных в торакальное хирургическое отделение городской клинической больницы № 9 в период с 2009 г. по 2011 г. с диагнозом врачей скорой медицинской помощи «Закрытая травма грудной клетки,

осложненная ушибом сердца». Случаи с летальным исходом не анализировались. В группу наблюдения мы включили тех пациентов, у которых при лабораторном исследовании было выявлено повышение ферментативной активности крови (АСТ, АЛТ и/или тропонина I). Среди пострадавших мужчин было 26 человек (65%), женщин — 14 человек (35%), средний возраст пациентов составил 48,7 ± 4,7 года. Из всех пострадавших 12% находились в состоянии алкогольного опьянения, 77,5% пациентов были госпитализированы в первые сутки после получения травмы. Кроме общеклинического обследования, больным проводили электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХОКГ). Анализ тяжести травмы основывался на оценке

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Неотложные состояния на догоспитальном этапе

предполагаемой силы удара по грудной клетке. Результаты исследования, как и эпидемиологические характеристики, представлены в процентном выражении.

Результаты исследования Ушиб сердца в структуре всех закрытых травм грудной клетки, по данным нашего наблюдения, составил в 2009 г. — 3,25%, в 2010 г. — 2,17% в 2011 г. — 4,3%. Средний срок госпитализации составил 13 дней. Диагноз ушиба сердца ставился на основании предлагаемых авторами критериев: комплексного анализа механизма, характера и тяжести травмы грудной клетки, наличия признаков миокардиальной недостаточности, появления электрографических признаков повреждения и нарушения функций миокарда, повышения кардиоспецифических ферментов (5). Среди 40 больных степень тяжести состояния при поступлении в стационар была расценена, как тяжелая у 3 (7,5%) пациентов, которые были сразу госпитализированы в отделение реанимации, средняя степень — 13 человек (32,5%), удовлетворительное состояние было у 24 человек (60%). Причинами закрытой травмы грудной клетки были: ДТП — 16 человек (40%), из них рулевую травму получили 7 человек, 7 человек травмированы ремнем безопасности, 2 человека были сбиты машиной. Удар тяжелым предметом (от нескольких кг до 1,5 т) в прекардиальную область получили 7 человек (17,5%), падение с большой высоты произошло у 7 человек (17,5%), падение с высоты своего роста — у 5 человек (12%), длительное сдавление тяжелыми предметами было у 3 человек (7,5%). ДТП, удары в грудную клетку, сдавление грудной клетки, падение с высоты по силе воздействия были

отнесены к тяжелой травме и составили 82,5% случаев травм. Характер и механизм повреждения грудной клетки представлен в табл. 1. Из табл. 1 видно, что чаще всего ушиб сердца имел место при политравме — 14 человек (35%), при ушибе грудной клетки — 8 человек, переломе ребер слева по срединно-ключичной линии — 7 человек, переломе ребер справа по срединно-ключичной линии — 5 человек, переломе грудины — 6 человек. У 9 человек (22,5%) закрытая травма грудной клетки осложнилась не только ушибом сердца, но и гемопневмотораксом, подкожной эмфиземой и пневмонией. У одного на фоне гемодинамических нарушений возникло острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, 15 человек (37,5%) имели фоновую сопутствующую сердечнососудистую патологию (артериальную гипертонию — АГ, ишемическую болезнь сердца – ИБС). У одного человека впервые при обследовании было выявлено открытое овальное окно, аневризма межпредсердной перегородки. На боли в грудной клетке, связанные с повреждением реберно-мышечного каркаса, жаловались все 40 человек, одышку — 22 человека (55%), боли в сердце, появившиеся на 2–3 день госпитализации, причем на фоне адекватного обезболивания, жаловались 11 пациентов (27.5%), сердцебиение, перебои в области сердца ощущали 12 человека (30%). Гипертоническая реакция (артериальное давление в пределах 160/90–140/90 мм рт. ст.) наблюдалась у 14 больных (35%), гипотоническая (АД — 70/50–90/60 мм рт. ст.) — у 12 человек (30%), нормотония у 14 пациентов (35%). Тахикардия (ЧСС — 90–200 уд. в 1 мин) определялась у 23 человек (57,5%), в т. ч. у 4 человек возникла фибрилляция предсердий, брадикардия (ЧСС — 50–55 уд. в 1 мин) — Таблица 1

Характер и механизм повреждения грудной клетки у пострадавших, доставленных в отделение с диагнозом «ушиб сердца» Характер повреждения

Число больных

Закрытый перелом ребер справа 3, 4, 5 по срединноключичной линии

13,2

Ушиб грудной клетки в прекардиальной области

Закрытый перелом ребер слева 3, 4, 5 по срединноключичной, передне-аксилярной линиям

17,5

Перелом грудины

Политравма (черепно-мозговая травма, перелом костей таза, позвоночника, ушиб почек и мягких тканей в сочетании с травмой грудной клетки)

Всего

100

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложные состояния на догоспитальном этапе

у 3 человек (7,5%), ЧСС в пределах 70–90 ударов в 1 мин определялась у 10 человек (25%). При аускультации сердца явная приглушенность сердечных тонов установлена у 17 больных (42,5%), систолический шум в 1 точке аускультации – у 2 пациентов, шум трения перикарда – у 1 пациента, акцент 2 тона над легочной артерии выслушивался у 3 пациентов. При индивидуальном анализе клинической картины у пациентов, с сердечнососудистой патологией в анамнезе, мы наблюдали клинически манифестированное обострение последней. В 50% случаев было учащение приступов стенокардии, в 35% – декомпенсация АГ. Основным скрининговым методом диагностики закрытой травмы сердца остается ЭКГ. У всех 40 пациентов (100%) были выявлены те или иные изменения функций сердца – автоматизма, возбудимости, проводимости, сократимости, признаки ишемии и повреждения миокарда, признаки гемодинамической перегрузки полостей сердца (табл. 2). Синусовый ритм был у 36 человек (90%), из них у 23 человек (57,5%) выявлена тахикардия, у 3 – брадикардия, у 10 травмированных – ЧСС была в пределах 70–90 ударов в мин, у 4 человек (10%) возникла тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. Экстрасистолия (частая полиморфная, групповая желудочковая, частая суправентрикулярная) выявлена у 13 травмированных (32,5%), нарушения проводимости (неполная блокада

правой ножки пучка Гиса — НБПНПГ, полная блокада правой ножки пучка Гиса — ПБПНПГ, атриовентрикулярная блокада 1 степени, очаговая внутрижелудочковая блокада в виде расщепления комплекса QRS) были зафиксированы у 18 человек (45%). Изменения, связанные с перегрузкой правых отделов сердца — правого предсердия (увеличение амплитуды зубца Р в II, III, AVF-отведениях, отрицательный зубец Р в V1–V2 — отведениях), определялись у 10 человек (25%), правого желудочка (высокий зубец R в V1–V2, смещение переходной зоны влево, персистирующий S в V5–V6) — у 11 человек (27,5%). Изменения конечной части желудочкого комплекса в виде элевации или депрессии сегмента ST и изменений зубца Т (отрицательный, сглаженный, 2-х фазный), были выявлены у 18 человек (45%). Обращает на себя внимание одновременное сочетание различных электрокардиографических изменений у одного пациента. У 24 травмированных (60%) на ЭКГ одномоментно выявлялись нарушения автоматизма (тахикардия, брадикардия), возбудимости, (экстрасистолия, фибрилляция предсердий), проводимости, нарушения реполяризации или признаки перегрузки правых отделов сердца (табл. 2). Значимых электрокардиографических особенностей в зависимости от локализации места повреждения грудной клетки не выявлено. При анализе ЭКГ у пациентов, имеющих фоновую сердечнососудистую патологию с Таблица 2

ЭКГ-изменения у пациентов, имеющих повышение ферментативной активности крови (АСТ, АЛТ, тропонины) при закрытой травме грудной клетки Изменения на ЭКГ

Число больных

Синусовая тахикардия

57,5

Синусовая брадикардия

7,5

Тахисистолическая форма ФП

Экстрасистолия (суправентрикулярная, желудочковая)

32,5

Блокады (атриовентрикулярная (АВ-блокада) 1 ст., неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ), полная блокада (ПБПНПГ), нарушение внутрижелудочковой проводимости)

Гемодинамическая перегрузка правого предсердия

Гемодинамическая перегрузка правого желудочка

Изменения сегмента ST и зубца Т

Сочетанные нарушения функций сердца

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Неотложные состояния на догоспитальном этапе

изменениями на ЭКГ по типу постинфарктных рубцовых изменений, признаков гипертрофии желудочков, мы фиксировали появление тахикардии, частых суправентрикулярных, желудочковых экстрасистол, появление новых нарушений внутрижелудочковой проводимости, нарушения реполяризации. При анализе ферментативной активности крови были получены следующие данные. Как уже указывалось выше, у всех 40 пациентов была повышена ферментативная активность крови и/или тропонины. У 37 пациента повышение АСТ было в пределах от 38,2 ед./л до 121 ед./л, причем повышение АСТ преобладало над АЛТ, АЛТ была повышена у 3 пациентов при нормальных значениях АСТ и составляла 43–48 ед./л. Экспресс-тест уровня сердечных тропонинов был положительный только у 3 человек (7,5%), с тяжелым общим состоянием и госпитализированных в ОАР. У 25 травмированных (62,5%) при поступлении определялся лейкоцитоз (25,2 –10,4*10 9 л), уровень гемоглобина, гематокрита у всех пациентов был в пределах нормы, гипокалиемия наблюдалась у 20 человек (50%). ЭХОКГ – диагностика проведена 19 пациентам (47,5%). Наиболее часто выявляемая патология у этой группы пациентов была диастолическая дисфункция левого желудочка в сочетании с недостаточностью трикуспидального клапана (7 пациентов) и с недостаточностью митрального клапана (7 человек), у 2 человек была выявлена недостаточность клапана легочной артерии, у 1 пациента выявлены гипокинезия передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка и выпот в перикарде. Важно отметить, что грубых структурных изменений в сердце не было выявлено.

Заключение Частота травматического повреждения сердца в структуре всех закрытых травм грудной клетки, по нашим данным, составляет от 2,2% до 4,3%, средняя длительность госпитализации составила 13 койко-дней. В первые сутки было госпитализировано 77,5% травмированных. Тяжелую травму получили 82,5% пострадавших, которая возникла в результате дорожнотранспортных происшествий (40%), падение с высоты и удар в грудь тяжелым предметом (17,5%). Чаще всего ушиб сердца диагностировался при политравме (35%), тяжелом ушибе грудной клетки, переломе ребер в прекардиальной области, переломе грудины, реже ушиб

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

сердца встречается при правостороннем повреждении грудной клетки. Тяжесть травмы и повреждение грудной клетки в прекардиальной области можно считать факторами риска по развитию травмы сердца. В структуре закрытой травмы сердца преобладает ушиб сердца легкой степени с удовлетворительным самочувствием пациентов (60%), чаше у мужчин трудоспособного возраста. Признаки миокардиальной недостаточности наблюдались у 30% травмированных. В клинической картине преобладали жалобы, связанные с повреждением реберномышечного каркаса, симпатоадреналовые реакции (АГ, тахикардия), маскирующие признаки миокардиальной дисфункции. При аускультации чаще всего определялась приглушенность сердечных тонов, реже — систолический шум. У пациентов, имеющих сопутствующую сердечнососудистую патологию, наблюдалось обострение последней. По данным ЭКГ чаще всего встречались сочетанные нарушения функций сердца (60%), в 57,5% случаев выявлялась синусовая тахикардия, нарушения проводимости и признаки ишемии и повреждения миокарда по 45% соответственно, экстрасистолия в 32,5% случаев, гемодинамической перегрузки правых отделов сердца –27,5% случаев. Значимых электрокардиографических особенностей в зависимости от локализации повреждения грудной клетки выявлено не было. При ЭХОКГ наиболее частыми изменениями были клапанные дисфункции (недостаточность трикуспидального клапана, недостаточность митрального клапана), диастолическая дисфункция левого желудочка. У всех пациентов обнаружено повышение трансаминаз в сыворотке крови, чаще повышение АСТ преобладало над АЛТ. Повышение тропонинов наблюдалось только у 3 человек (7,5%), имеющих тяжелую степень ушиба сердца. Таким образом, проблема ушиба сердца при закрытых травмах грудной клетки сохраняет свою актуальность. Остается достаточно сложным процесс диагностики данной патологии, включающий комплексный анализ характера, механизма и тяжести травмы и всех методов диагностики сердечнососудистой системы. Остается открытым вопрос о необходимости лечебного вмешательства, отсутствуют сведения об отдаленных «сердечных» последствиях этой острой травматической патологии. Вместе с тем актуальность проблемы, как это следует из всех статистических отчетов, постоянно растет.

Неотложные состояния на догоспитальном этапе

МНОГОПРОФИЛьНыЙ СТАЦИОНАР СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОщИ Литература

3. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных – М.: Медпресс1. Кропачева О.В. Механизмы формирования миокаринформ, г. диальной2009 дисфункции и метаболическая цитопротекция при 4. Веселовский В.П. Практическая и ушибе сердца: автореф. дис. д. м. н. вертеброневрология / О.В. Кропачева. — мануальная терапия – Рига, 1991 г. Омск, 2009. – С. 24. 5. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и 2. Новоселов В.П.Завалишина, Ультраструктурные изменения практики / Под. ред. И.А. В.И. Головкина. – М.: миофибрилл кардиомиоцитов как диагностический признак ООО «Эльф ИПР», 2000. ушиба сердца / В.П. Новоселов, С.В. Савченко, Кошляк // 6. Тринитатский Ю.В. Рассеянный склерозД.А. – Ростов-наДону: «Молот», 2001. Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной 7. Хондкариан Завалишин 2008. И.А., — Невская О.М. практики. Барнаул О.А., – Новосибирск, Вып. 14. — Рассеянный С. 47–49. склероз – М.: Медицина, 1987. 8. И.В.Л.Л. Возможности нефармакологических методов 3. Буякова Стажадзе Ушиб сердца (этиология, клиника, лечения цервикокраниалгии. В материалах II научнотерапия на госпитальном этапе) / Л.Л. Стажадзе, Е.А. Спипрактической конференции с международным участием ридонова, М.А. Лачаева // ЦЭМПИНФОРМ, 2003,неврологии № 4. – М., «Инновационные медицинские технологии в области ЭМП Департамента здравоохранения г. Москвы. — иНПЦ смежных медицинских специальностей» — М.: МЭЙЛЕР, 2011. С. 6–10. 4. Стажадзе Л.Л. Вопросы классификации, патогенеза, клиники и диагностики ушиба сердца / Л.Л. Стажадзе, Е.А. Спиридонова, М.А. Лачаева // Медицина критических состояний. — 2000. — № 2. — С. 4–8.

5. Стажадзе Л.Л. ЭКГ-диагностика ушиба сердца на догоспитальном Стажадзе, Е.А.Фролов Спиридонова, 9. Данилов этапе А.Б.,/ Л.Л. Жаркова Т.Р., А.А. М.А. Лачаева //компонент Тезисы докладов Третьей Московской Неврологический при радикулопатии: диагностика иАссамблеи лечение // В «Неотложных состояниях в неврологии» «Здоровье столицы – 2004», 16–17 декабря 2004 под г. — ред. Суслиной Пирадова М.А. – М., 2009. М., 2004. — С. З.А., 67–68. 6. Шепеленко А.Ф. Патология внутренних органов при травме в терапевтической клинике / поступила А.Ф. Шепеленко, Статья 1.03.2012 Н.Д. Шепеленко, М.М. Кирилов. — Медицинское информационное агентство. – М., 2007. — С. 333. Авторы: Статьяассистент поступила 02.07.2012 Буякова Ирина Владимировна, кафедры неврологии, ФГБУ «КБ №1» УД Президента РФ, Москва; Резков Геннадий Иванович, доктор медицинских наук, Авторы профессор кафедры неврологии, ФГБУ «УНМЦ» УД Пименов Леонид Тимофеевич, доктор медицинских наук, Президента РФ, Москва; профессор, заведуюший кафедрой врач-невролог, врача общей практики Волобуев Павел Михайлович, психиатр,и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи нарколог, ГКБ №50, Москва. ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России»; Коротаева Дина Владимировна, врач-ординатор БУЗ Удмуртской Республики «Городская клиническая больница № 9»; контактная информация: dina.korotaeva@mail.ru

ИНФОРМАЦИЯ ÑНОВОСТИ Вышла в свет новая книга! Шедевры художественных галерей для докторов ОСТЕОПОРОЗ Глубокоуважаемые коллеги! Наше издание посвящено одной из актуальнейших проблем современной клинической медицины — метаболическому, дегенератив ному поражению костной ткани, а именно ОСТЕОПОРОЗУ (ОП). Сегодня мы являемся свидетелями существенного разрыва между теоретически ми знаниями о проблеме остеопороза и его последствий и практической реа лизации этих знаний. Действительно, в 2006 году опубликованы клинические рекомендации Российской ассоциации остеопороза по ведению больных с данным заболеванием, которым предшествовали материалы аналогичных европейских и международных обществ, в которых подробно изложены вопро сы диагностики, профилактики и лечения данного заболевания. Однако в реальной практике диагноз «остеопороз» в 98% случаев устанавливает ся слишком поздно, после уже случившихся у пациента атравматических переломов, в том числе у 2/3 — после повторных (Беневоленская Л.И.,1998). По мнению экспертов Международного фонда остеопороза, главной причиной столь неутешительной ситуа ции является отсутствие своевременной диагностики ОП (2005). Поэтому в данной книге мы не будем касать ся хорошо изученных этио и патогенетических аспектов данной патологии, а так же акцентировать внимание читателя на некоторых широкообсуждаемых детялях ее диагностики. Посколько существенным шагом к снижению как заболеваемости, так и смертности пациентов с ОП может служить лишь раннее выявление лиц с риском развития данного страдания, мы остановимся подробнее на кли нических аспектах диагностики, позволяющих в широкой аудитории пациентов выявлять тех, которым в первую очередь необходимо проведение исследования минеральной плотности костной ткани (МПК) и активной про филактики и лечения ОП.

28 06•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Фармакотерапия неотложных состояний УДК 615.225.2

Заслуженно ли забыт урапидил А.Л. Вёрткин, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой, Е.Н. Шелягина Кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ Резюме. АГ является основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире, невзирая на доступность эффективного лечения. Несмотря на то что альфа-блокаторы стали реже использоваться для лечения АГ в последнее время, они остаются важными, эффективными и хорошо переносимыми антигипертензивными средствами, используемыми в качестве второй и последующих линий терапии. Урапидил (Эбрантил), вдобавок к альфа-блокирующему действию, обладает центральным гипотензивным действием, и потому может применяться для снижения АД в разнообразных клинических ситуациях. Роль урапидила при лечении АГ должна быть пересмотрена. Ключевые слова: урапидил, гипертонический криз, гиперплазия простаты.

Is it worth to forget urapidil? A.L. Vyortkin, E.N. Shelyagina Summary. Arterial hypertension is the principal cause of morbidity and mortality in the whole world in spite of accessibility of effec tive treatment. In spite of the fact, that last time alpha-adrenergic blockers started to be used more and more seldom for arterial hyper tension treatment, they are still preserving to be important, effective and well-accepted by patients as antihypertensive medicines, which are used for second and further lines of therapy. In addition to alpha-blocking effect, urapidil (ebrantyl) has also central hypo tensive action and therefore can be used for arterial pressure decrease in different clinical situations. The role of Urapidil in case of arterial hypertension treatment should be reconsidered. Key words: urapidil, hypertonic crisis, prostate hyperplasia.

Артериальная гипертензия (АГ) является хорошо известным фактором риска сердечнососудистых заболеваний и лидирующей причиной смертности во всем мире. Согласно данным Global Burden of Disease study (Исследование глобальной тяжести болезней), проводимого Всемирной организацией здравоохранения, неадекватный контроль артериального давления (АД) признан основной причиной смертности как в развитых, так и в развивающихся странах. Сегодня в арсенале врача имеется широкий выбор эффективных фармакологических средств для лечения артериальной гипертензии. Однако, несмотря на это, контроль над уровнем АД часто остается неадекватным, и количество людей с неконтролируемым АД постоянно увеличивается. В большом количестве исследований было показано, что множество пациентов с АГ либо не лечатся вовсе, либо лечатся, но целевые

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

уровни АД не достигаются. В рамках анализа опросов на предмет АГ, проведенных на территории нескольких стран, было выяснено, что в Европе менее 1/3 пациентов с АД ≥ 140/90 мм рт. ст. получают антигипертензивное лечение, только у 23–38% удается снизить давление ниже 160/95 мм рт. ст., и менее чем у 10% — ниже 140/90 мм рт. ст. Аналогичные данные были получены и в другом международном опросе пациентов с артериальной гипертензией — контроль АД наблюдался лишь у 1/3 пациентов. В других исследованиях также были сообщены сходные данные о низкой частоте эффективного контроля АД. Неадекватное снижение АД является проблемой у всех пациентов с АГ, но особую значимость приобретает у людей с высоким риском развития осложнений — тех, которые страдают сахарным диабетом 2-го типа или хронической почечной недостаточностью.

Фармакотерапия неотложных состояний

Данные рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что основная польза от антигипертензивной терапии связана непосредственно со снижением АД, независимо от того, какой препарат используется для этой цели. При проведении метаанализа 147 рандомизированных исследований было обнаружено, что пять основных классов снижающих АД препаратов (тиазиды, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) и блокаторы кальциевых каналов) обладают одинаковой эффективностью в отношении снижения частоты развития осложнений ишемической болезни сердца (фатальные и нефатальные инфаркты миокарда, за исключением «немых» инфарктов, и внезапная сердечная смерть) и инсультов при данномуровне снижения АД. Исключением было лишь небольшое дополнительное протективное действие блокаторов кальциевых каналов в отношении инсультов. Все классы антигипертензивных средств обладают разными свойствами, и поэтому определенные препараты могут быть более предпочтительны в определенных группах пациентов. В частности, пациенты с гипертензией часто имеют множество сопутствующих факторов риска (например, диабет, гиперлипидемию), которые могут влиять на выбор терапии.

Применение альфа-блокаторов при артериальной гипертензии Большинство пациентов с АГ нуждается в комбинировании двух или более препаратов для достижения целевых уровней АД. В связи с этим особое значение приобретает выбор препаратов второй линии терапии. Было показано, что многие комбинации препаратов являются эффективными и хорошо переносятся. Антагонисты альфа-1-адренорецепторов (альфа-блокаторы) обладают гипотензивным эффектом, во многом сходным с таковым у других антигипертензивных средств. В ряде исследований было показано, что назначение альфа-блокаторов в качестве дополнительной терапии приводило к эффективному снижению АД у пациентов с неадекватно контролируемой гипертензией. Помимо влияния на АД альфаблокаторы обладают и другими положительными эффектами — улучшают липидный профиль и метаболизм глюкозы, уменьшают симптомы доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ). Эти эффекты могут иметь особое зна-

чение для многих пациентов, особенно в пожилом возрасте. Урапидил (Эбрантил, Никомед) обладает альфа-блокирующими свойствами, однако в отличие от других альфа-блокаторов оказывает также центральное гипотензивное действие. Урапидил (Эбрантил) доступен в виде капсул пролонгированного действия для перорального приема (для лечения АГ) и в виде раствора для внутривенных инъекций (для лечения гипертонических кризов, тяжелой или резистентной к лечению гипертензии, периоперационной и постоперационной гипертензии и преэклампсии).

Терапевтические эффекты урапидила (Эбрантила) при внутривенном введении Гипертонический криз Гипертонический криз — острое повышение АД, которое в ряде случаев сопровождается острым повреждением органов-мишеней [45]. Гипертонические кризы, протекающие с острым повреждением органов-мишеней, могут быть опасными для жизни, поэтому требуют быстрого снижения АД. Для купирования гипертонических кризов используют целый ряд антигипертензивных средств, хотя данные о наиболее оптимальных препаратах практически отсутствуют. Внутривенное введение урапидила (Эбрантила) приводит к развитию быстрого антигипертензивного эффекта (в течение 2 мин) без рефлекторной тахикардии. Это говорит о том, что препарат может быть полезен при купировании гипертонических кризов. Например, национальные руководства Франции рекомендуют применять внутривенные инфузииурапидила (Эбрантила) для купирования гипертонических кризов, протекающих с острым повреждением органов-мишеней. В австрийских руководствах его рекомендуют использовать в качестве препарата первой линии терапии. В ряде исследований было продемонстрировано, что внутривенное введение урапидила (Эбрантила) является эффективным и безопасным методом лечения гипертонических кризов [49–52]. В других исследованиях было показано, что внутривенное введение урапидила (Эбрантила) связано с большей эффективностью по сравнению с другими антигипертензивными средствами.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Фармакотерапия неотложных состояний

Целью исследования было определить сравнительную эффективность различных гипотензивных препаратов при купировании ГК в раннем послеоперационном периоде после КЭЭ. В исследование включили 39 пациентов (14 женщин и 25 мужчин, средний возраст 65,6 ± 6,6 лет), находившихся на лечении в отделении сердечно-сосудистой хирургии многопрофильного стационара города Москвы. Всем пациентам была выполнена операция КЭЭ, осложнившаяся в раннем послеоперационном периоде ГК. Пациенты были разделены на 3 группы. В группе I для купирования ГК применяли нимодипин, во II — эналаприлат, в III группе — урапидил. Внутривенное введение всех трех препаратов приводит к развитию антигипертензивного эффекта. Достоверное снижение цифр АД наблюдается при применении нимодипина и урапидила. В то же время нимодипин провоцирует рефлекторную тахикардию, отсутствующую при использованииурапидила. По данным результатов исследования из трех режимов гипотензивной терапии для купирования ГК в раннем послеоперационном периоде после КЭЭ, более оправданным является урапидил. Он вызывает снижение АД без появления рефлекторной тахикардии и клинической гипотензии, что характеризует урапидил как эффективный и безопасный препарат для экстренной помощи при ГК.

Инсульты и внутримозговые кровоизлияния При внутривенном введении урапидил (Эбрантил) более эффективен по сравнению с нифедипином в отношении снижения АД и уменьшения мозговых симптомов у пациентов с гипертоническим кризом и острым поражением органов-мишеней. В целом снижение АД при введении урапидила (Эбрантила) не связано с повышением внутричерепного давления и церебральная перфузия не нарушается. Урапидил (Эбрантил) при внутривенном введении является одним из средств, рекомендуемых европейскими руководствами для снижения артериального давления при острых инсультах . В исследовании Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage study (INTERACT) (Агрессивное снижение артериального давления при острых внутримозговых кровоизлияниях) было показано, что раннее агрессивное снижение АД хорошо переносится и приводит к уменьшению роста гематомы у пациентов с внутримозговыми кровоизлияния-

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

ми по сравнению со стандартными подходами к снижению АД. Из 207 пациентов, рандомизированных к агрессивному снижению АД, почти половина (47%) получала урапидил (Эбрантил). Рост гематомы является строгим предиктором плохих исходов при внутримозговых кровоизлияниях. Поэтому полученные результаты подтверждают гипотезу, в соответствии с которой раннее агрессивное снижение АД является важным лечебным мероприятиям у этих пациентов.

Переносимость и безопасность В целом препарат хорошо переносится. Побочные эффекты, сообщаемые в клинических исследованиях, были легкими и временными, в основном возникали в первую неделю терапии и исчезали при продолжении лечения. К ним относятся головокружение, тошнота, головные боли, утомляемость и ортостатические расстройства. В общем, при лечении урапидилом (Эбрантилом) частота развития побочных эффектов была сравнима с таковой при назначении других антигипертензивных средств [13]. Однако вследствие двойного механизма действия при использовании урапидила (Эбрантила) наблюдается меньшая частота тахикардии и ортостатической гипертензии по сравнению с другими альфа-блокаторами. Профиль безопасности урапидила (Эбрантила) при комбинировании с другими средствами такой же, как при монотерапииурапидилом (Эбрантилом). В исследовании Zanchetti наиболее частыми побочными эффектами были гастроинтестинальные осложнения, утомляемость, головная боль и сердцебиение (от 1 до 2% пациентов). Ортостатическая гипотензия не наблюдалась. Кроме того, прием урапидила (Эбрантила) не приводил к увеличению риска развития сердечной недостаточности.

Обсуждение Достижение контроля АД по-прежнему является трудной задачей, несмотря на доступность большого количества эффективных антигипертензивныхсредств и широкое применение комбинированной терапии. Для снижения АД пациентам, у которых не удалось достичь адекватного контроля гипертензии с помощью других антигипертензивных средств, могут быть рекомендованы альфа-блокаторы. Альфаблокаторы имеют и ряд других преимуществ,

Фармакотерапия неотложных состояний

включая улучшение липидного профиля и метаболизма глюкозы и уменьшение симптомов ДГП [11]. Следовательно, альфа-блокаторы следует рассматривать как средства второй и последующих линий терапии при лечении артериальной гипертензии, особенно у пациентов с сопутствующими метаболическими нарушениями и ДГПЖ. Альфа-блокаторы стали реже использоваться для лечения гипертензии после оглашения результатов исследования Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatmentto Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) (Исследование антигипертензивной и гиполипидемической терапии, направленной на предупреждение инфарктов миокарда), где сообщалось об увеличении риска развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) среди пациентов, рандомизированных к лечению доксазозином (в качестве препарата первой линии терапии) по сравнению с хлорталидоном. Однако ХСН не была предопределенной отдельной конечной точкой в этом исследовании, а являлась компонентом комплексной вторичной конечной точки. Кроме того, критерии диагностики ХСН (один симптом и один признак) не соответствуют современной практике, что может объяснить очень высокую частоту клинически зарегистрированной ХСН (5,35 и 8,89 % в расчете на 4 года при лечении хлорталидоном и доксазозином соответственно), а также одинаковое распределение и низкую частоту «тяжелой» конечной точки — смерти от ХСН (0,60 и 0,65% в расчете на 4 года соответственно). Несмотря на критику исследования, его данные привели к тому, что в ряде руководств альфа-блокаторы перестали рекомендоваться к использованию (например, The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatmentof High Blood Pressure [JNC-VII] (Седьмой отчет объединенного национального комитета по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления), 2003, хотя в некоторых других (например, European Society of Cardiology [ESC]/European Society of Hypertension [ESH] (Европейское общество кардиологов/Европейское общество гипертензии), 2007 отмечается их потенциал при применении в качестве дополнительной терапии или у особых групп пациентов. В исследовании Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) (Англо-скандинавское исследование сердечных исходов) было сообщено о том, что доксазозин был эффективен и безопасен в качестве средства третьей линии терапии и не приводил к увеличению частоты сердечной недостаточ-

ности. В этом исследовании сердечная недостаточность была предопределенной вторичной конечной точкой и оценивалась по более строгим критериям, чем в исследовании ALLHAT. После добавления доксазозина к антигипертензивной терапии спустя 12 месяцев лечения среднее АД уменьшилось на 11,7/6,9 мм рт. ст. (p < 0,0001) со 158,7/89,2 мм рт. ст., и 29,7% пациентов достигло целевого уровня АД. Назначение доксазозина было связано с небольшим положительным влиянием на профиль липидов в плазме крови, хотя было также сообщено о небольшом увеличении тощаковой глюкозы в плазме крови. В наблюдательном исследовании доксазозина, назначаемого в качестве дополнительного антигипертензивного средства пациентам с ХСН, не было обнаружено роста осложнений ХСН. Основной эффект урапидила (Эбрантила) связан с его альфа-блокирующим действием. Однако он также обладает центральным симпатолитическим действием, опосредованным стимуляцией серотониновых 5HT1A-рецепторов в центральной нервной системе. Агонистический эффект урапидила (Эбрантила) на 5HT1A-рецепторы приводит к снижению импульсной активности серотонинергических нейронов, что ингибирует их возбуждающие входы к симпатическим нейронам. Подобная ингибиция снижает активность симпатической нервной системы на уровне рецепторов. Помимо внесения вклада в снижение периферического сопротивления, снижение симпатического тонуса подавляет развитие рефлекторной тахикардии, часто сопровождающей вазодилатационную терапию. Данные исследований свидетельствуют о том, что урапидил (Эбрантил) либо вовсе не приводит к изменениям частоты сердечных сокращений, либо наблюдается незначительное транзиторное повышение данного параметра. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании, включавшем 12 здоровых мужчин-волонтеров, доксазозин, но не урапидил (Эбрантил) (p < 0,05) достоверно увеличивал частоту сердечных сокращений в покое, хотя оба препарата обладали одинаковой эффективностью в отношении снижения АД. Кроме того, доксазозин, но не урапидил (Эбрантил) достоверно увеличивал произведение частоты сердечных сокращений на давление в покое (индекс Робинсона), что говорит о том, что увеличение доксазозином частоты сердечных сокращений носит более выраженный характер, чем его снижающее влияние на САД. Авторы заключили, что это может быть причиной того, что при при-

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

НЕОТЛОЖНыЕ СОСТОЯНИЯ НА ДОГОСПИТАЛьНОМ эТАПЕ Фармакотерапия неотложных состояний транспортировки (от момента выезда с места менении доксазозина наблюдалась более высокая происшествия до прибытия в стационар) заняло частота сердечной недостаточности инсультов 20 минут. Пострадавший чувствовали себя хоропо с хлорталидоном исследовании шо,сравнению разговаривал, на боли не вжаловался. На ALLHAT. момент прибытия в Городскую больницу № 4 отличие вот других антигипертензивных г. о.В Тольятти, приемном покое: артериальное средств включая давление альфа-блокаторы, 100/60 мм рт. ст., ЧСС — 90урапидил ударов в (Эбрантил), могут положительное влиминуту, пульс — 90оказывать ударов в минуту. В приёмном яние метаболизм глюкозы и липидов и поэтому покоена пострадавшего ожидали анестезиолог, могут быть особенно полезны убыли большого количереаниматолог и травматолог, извещены по ства пациентов с гипертензией сопутствующим телефону о тяжелом пациенте.иПоднят в операсахарным типа, метаболическим ционную, диабетом проведён2-го временный гемостаз, не синдромом и/или гиперлипидемией. Достичь снимая противошокового костюма, сначала на целевых уровнейконечности, АД у этих пациентов трудно, одной нижней затем на другой, даже при использовании тераволемическая поддержка,комбинированной при стабильной гемопии, и альфа-блокаторы быть 120/80 в этом случае динамике, артериальноммогут давлении мм рт. весьма Помимо этого, урапидил ст., взят полезны. в операционную на ампутацию конеч(Эбрантил) оказывает положительное влияние на ностей, брюшная и тазопоясная секции во время симптомы у пациентов операции не снимались.с ДГПЖ и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Эти вэффекты Пациент через две недели выписан удовлетальфа-блокаторов могут иметь особое значение ворительном состоянии. у пожилых пациентов с гипертензией, учитывая большую необходимость в комбинированной терапии и увеличение распространенности сопутствующих заболеваний с возрастом.

Литература Выводы 1. Рынденко Рельсовая травма // Медицина АГ является С.В. основной причиной заболеваенеотложных состояний. — Украина, 2008. мости и смертности во всем на 2. Томилин В.В., Барсегянц Л.О., мире, Крюковневзирая В.Н., Солохин А.А. и др. Судебная медицина // ИГ НОРМА-ИНФРА-М. — М., доступность эффективного лечения. Несмотря 2000.то — что C. 55.альфа-блокаторы стали реже испольна 3. Сахно В.И., Захаров Г.И., Карлин Н.Е., Пильник Н.М. зоваться лечения АГ населению в последнее время, Организациядля медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях. — СПб.: Фолиант, 2003. — С. 6. они остаются важными, эффективными и хороЩербук Ю.А., Бойков А.А., Донсков А.Ю., Щербук шо 4.переносимыми антигипертензивными средА.Ю. Сборник материалов межрегиональной научноствами, используемыми в качестве практической конференции «Скорая помощь.второй Реалии и и перспективы развития». последующих линий Возможности терапии. организации Урапидил медицинской помощи пострадавшим с политравмой на (Эбрантил), вдобавок к альфа-блокирующему примере мегаполиса. — Пермь, 2011. — С. 131–138.

действию, обладает центральным гипотензивСтатья поступила 06.03.2012 ным действием, и потому может применяться Авторы: для снижения АД в разнообразных клиничеСавельев Олег Васильевич, кандидат медицинских наук, ских ситуациях. Роль урапидила (Эбрантила) главный врач Городской Станции Скорой Медицинской при лечении АГ должна быть пересмотрена. Помощи, Тольятти.

Некрасов Анатолий Анатольевич, анестезиологСтатья поступила реаниматолог 1-й категории Городской Станции28.06.2012 Скорой Медицинской Помощи, Тольятти. Авторы: Игонин Владимир Валентинович, анестезиологВёрткин Аркадий Львович, доктор медицинских наук, реаниматолог 1-й категории Городской Станции Скорой профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической Медицинской Помощи, Тольятти. фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ; контактная информация: kafedrakf@mail.ru Шелягина Елена Николаевна, клинический ординатор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ.

ÑНОВОСТИ ИНФОРМАЦИЯ Электронная библиотека: «Назад в будущее» Проект кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой меди цинской помощи московского государственного медикостоматологического уни верситета Что для нас Пушкин, Лермонтов, Толстой? Это те могучие столпы, на которых зиждятся всемирная слава и признание российской литературы. В истории отечественной медицины сияют не менее яркие имена, чьи труды не могут и не должны быть забыты. Великие врачи, обладавшие энциклопедическими знания ми, истинной интеллигентностью, высокой культурой слова, писали тем литературным русским языком, отцом которого по праву считается А.С. Пушкин. Их глубокие знания, огромный врачебный опыт могут ока заться полезными современному врачу. Именно поэтому все наши усилия были направлены на то, чтобы вдохнуть вторую жизнь в труды крупнейших деятелей медицины конца XIX начала XX века. Мы рады предста вить Вам уникальный проект: Электронная библиотека «Назад в будущее». В рамках этого проекта созда ются цифровые копии книг, достойных занять свое место на столе врача наших дней.

06•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ 09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

35 33

информация от ннпосмп

Форум «Скорая помощь–2012: фармакотерапия на догоспитальном этапе» «Ambulance service–2012: рharmacotherapy at prehospital stage»

Под таким названием в Москве в рамках традиционного Российского конгресса терапевтов 8–10 ноября 2012 года состоится очередной форум специалистов, занимающихся оказанием скорой и неотложной медицинской помощи. Несмотря на короткий срок между предыдущим форумом «Скорая помощь–2011» и нынешним в здравоохранении страны происходят и произошли знаменательные события. Беспрецендентная акция модернизации в медицине, в том числе в ее догоспитальном звене позволила узнать не только о новых возможностях в диагностике, но и в фармакотерапии основных социально значимых заболеваниях. Именно поэтому на предстоящем форуме главное внимание будет уделено новационным подходам к лечению острых «сосудистых» катастроф, болевых синдромов, желудочно-кишечным кровотечениям, бронхообструкциии пр. Традиционно мы будем вести разговор не только о «насущных» проблемах скорой помощи, но и о той части ее работы, которая остается «за кадром» обсуждения. Это и причины «домашних» вызовов «скорой» в часы работы поликлиник, вызовы к длительно иммобилизируемым больным, к пациентам с внебольничной пневмонией, алкоголь-ассоциированными состояниями и др. Будет продолжена дискуссия о преемственности всех служб, оказывающих экстренную помощь, и, прежде всего, потому, что участились госпитализации пациентов в связи с побочными действиями лекарственных препаратов и вызовы «скорой» в медицинские учреждения, в основном, из-за отсутствия необходимых условий и лекарственных средств в отделениях неотложной помощи поликлиник и др. Одним из примечательных событий на форуме будет презентация нового клинического руководства по скорой помощи, подготовленного впервые в стране коллективами станций скорой медицинской помощи более 20 городов, Национальным научно-практическим обществом и Ассоциацией главных врачей скорой медицинской помощи. Словом вас ждет интересная программа и еще одна встреча с нашим прекрасным городом! До встречи на форуме! Руководитель ННПОСМП, заслуженный деятель науки РФ, профессор, зав. кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ Вёрткин А.Л.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

информация от ннпосмп

Основные направления форума: I. Терапевтическая коморбидность — основной «бренд» скорой и неотложной медицинской помощи. II. Особенности современной медицинской помощи на догоспитальном этапе. • Причины «домашних» вызовов скорой медицинской помощи в часы работы поликлиник. • Вызовы скорой медицинской помощи в поликлинику: разберемся в проблеме. • Длительно иммобилизированные больные — чем и как помогать. • Алкоголь-ассоциированные состояния. • Внебольничная пневмония: разговор у секционного стола. • Анемия или что ограничивает антиагрегационную и антикоагулянтную терапию. • Побочные действия лекарcтвенных препаратов. III. Клинические рекомендации для фельдшерских бригад СМП. IV. Скорая медицинская помощь — поликлиника — дневной стационар: настало время договориться. V. Социально-значимые заболевания и необходимость регистра больных. VI. Новости фармакотерапии: от провизора до врачебного рецепта. • Тромболизис при ОКС — есть ли альтернатива на догоспитальном этапе. • Новационная технология антикоагулянтной терапии. • Опыт тромболитической терапии острого ишемического инсульта. • Метаболическая терапия при острых «сосудистых» катастрофах. • Неотложная помощь при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода. • Хроническая обструктивная болезнь легких — пришло новое время терапии. • Современные технологии обезболивания. • Лекарственный формуляр для отделений неотложной терапии поликлиник. VII. Презентация нового клинического руководства по скорой медицинской помощи.

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

ВысокотехнологичНая помощь в стационаре СМП УДК 615.035.1

Тромболитическая терапия у пациентов с ишемическим инсультом и отягощенным коморбидным фоном А.Л. Вёрткин, д-р мед. наук, профессор, А.У. Абдуллаева, В.В. Пшеничникова, канд. мед. наук, В.Д. Гнусов, Ю.Г. Фарус, А.Д. Серапегин МГМСУ, кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи, ГКБ № 81 Департамента здравоохранения Москвы Резюме. Статья посвящена актуальной теме современной медицины – острым нарушениям мозгового кровообращения, а также тромболитической терапии, как патогенетической, при ишемическом инсульте. Приведены и проанализированы полученные результаты тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом и отягощенным коморбидным фоном. Ключевые слова: ишемический инсульт, коморбидная патология, атеросклероз, артериальная гипертония, тромболитическая терапия.

Thrombolytic therapy in patients with ischemic brain stroke and aggravated comorbide background A.L. Vyortkin, A.U. Abdullaeva, V.V. Pshenichnikova, V.D. Gnusov, Yu.G. Farus, A.D. Serapegin Summary. Article is devoted to the actual medical theme – acute brain blood circulation disorders and also thrombolytic therapy (as pathogenetic aspect) in case of ischemic brain stroke. There are introduced and analyzed obtained results of thrombolytic therapy in patients having ischemic brain stroke and aggravated comorbide background. Key words: ischemic brain stroke, comorbide pathology, atherosclerosis, arterial hypertension, thrombolytic therapy.

Острые цереброваскулярные заболевания остаются одной из важнейших медико-социальных проблем, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, а также значительными показателями временной нетрудоспособности и первичной инвалидности (Покровский А.В., 2003; Суслина З.А., Танашян М.М., Кротенкова М.В. и др., 2005). В странах Запада смертность от сосудистых заболеваний головного мозга стоит на третьем месте после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний; в России — занимает вторую позицию, уступая кардиоваскулярной патологии, а в структуре причин стойкой утраты трудоспособности прочно удерживает лидирующее место (Гусев Е.И., 2003). В Москве, согласно данным за 2011 год, инсульт явился причиной смерти 11 084 человек, что составило 9,9% от общего количества смертей за данный период (табл. 1).

Последствия перенесенного инсульта самым негативным образом сказываются на качестве жизни, как самого больного, так и его близких, не говоря уже о тех материальных расходах, связанных с лечением, реабилитацией и уходом, которые тяжким бременем ложатся на бюджет государства (Гусев Е.И., Скворцова Л.В., 2003). В настоящее время основные факторы риска сосудистой патологии, а именно курение, алкоголизм, ожирение, гиперхолестеринемия, уверенно и стремительно приобретают статус самостоятельных социально-значимых нозологических единиц, которые, как и прочие фоновые заболевания, требуют обязательной медикаментозной коррекции (Вёрткин А.Л., Скотников А.С, Румянцев М.А., 2011). Доказано, что курение, как один из основных провоцирующих факторов, приводит к развитию эндотелиальной дисфункции и стимуляции синтеза свободных радикалов; алкоголизм инициирует апоптоз клеток; ожирение способ-

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

ВысокотехнологичНая помощь в стационаре СМП

ствует синтезу «деструктивных» медиаторов, способствуя тем самым формированию полиорганного поражения или коморбидности, которая по определению A.R. Feinstein означает наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него. Коморбидность является независимым фактором риска летального исхода (А.Л. Вёрткин, А.В. Наумов, 2010). По данным литературы, распространенность коморбидности составляет от 69% у больных молодого возраста (18–44лет), до 93% среди лиц средних лет (45–64 лет) и до 98% — у пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет). При этом число хронических заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 — у стариков. Коморбидность и вынужденная при этом полипрагмазия значительно видоизменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни и прогноз для больного, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает

их комплаенс. В свою очередь полипрагмазия способствует резкому возрастанию вероятности развития нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов. Коморбидность у пациентов с инсультомотрицательно сказывается на течении и прогнозе заболевания и обусловливает трудности в подборе адекватной фармакотерапии. Наиболее частой причиной очаговой ишемии головного мозга является тромбоз или эмболии экстра- или интракраниальных артерий или гипоперфузия мозга на фоне гемодинамически значимых стенозов артерий головного мозга (Rothwell P.M., Gutnikov S.A., Warlow C.P., 2003; Goldstein L.B., 2002). Считается, что около 80% ишемических поражений возникает вследствие тромбоза и тромбоэмболии, 90% из них – на фоне атеросклероза (Верещагин И.В., 1997; Гусев С.И., Скворцова В.И., 2000). В этом плане достаточно интересна статистика по Москве за 2011 год, по данным которой большинство инсультов также обусловлено окклюзирующими изменениями вмозговых сосудов (рис. 1). Таблица 1

Структура смертности от ЦВБ по Москве за 2011 год Причина

Количество летальных случаев

В процентах к общему количеству смертей

ЦВБ

20.314

21,3

Все инсульты

11.084

9,9

Ишемический инфаркт

7.436

6,6

ВМК (нетравматические)

2.502

2,2

Другие

1.146

1,0

Рис. 1. Патогенетические виды ишемических инсультов

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

ВысокотехнологичНая помощь в стационаре СМП

Именно поэтому стратегическим направлением в лечении острых тромбозов и эмболий является тромболитическая терапия (ТЛТ) — восстановление нарушенного кровотока в зоне ишемии. Теоретическим фундаментом ТЛТ являются данные об отсроченности необратимого повреждения головного мозга при острой ишемии («ишемическая полутень»), которая может сохраняться вплоть до 12–24 часов после дебюта инсульта. Восстановление кровотока в окклюзированной артерии в этот временной интервал (период «терапевтического окна») может позволить сохранить жизнеспособность обратимо поврежденной мозговой ткани и, таким образом, способствовать сохранению жизни и дееспособности пациента (Кузнецов А.Н., Кучеренко С.С. и соавт., 2009). Согласно рекомендациям Европейской инсультной организации (ESO) и Американской инсультной ассоциации (ASA) системная ТЛТ с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) является наиболее эффективным и безопасным методом реперфузионной терапии при ишемическом инсульте в первые 4,5 часа от начала развития симптоматики (Gregory J., del Zoppo G., Jeffrey L. Saveretal., 2009). Хотя ТЛТ является также эффективной в течение 4,5–6 часов от начала инсульта, ее проведение за пределами трехчасового «терапевтического окна» сопряжено с высоким риском геморрагических осложнений (Wahlgren N., Ahmad N., Davalos A. et al., 2007). В настоящее время неврологи располагают данными многочисленных исследований о возможных положительных и отрицательных результатах ТЛТ, назначаемой в остром периоде ишемического инсульта. Несмотря на имевшее место при использовании данной терапии повышение смертности – как ранней, так и в течение всего периода наблюдения, в целом ТЛТ снижает важный с клинической точки зрения суммарный уровень смертности и инвалидности (Wardlow J.M., Zoppo G., Yamaguchi T. et al., 2000). Мета-анализ исследований NINDS, ECASSI и II, ATLANTISA и B показал, что применение rt-PA у пациентов с ишемическим инсультом в интервале до 3 часов от начала заболевания приводит к снижению вероятности развития летального исхода или зависимости от окружающих к концу 90 суток. Шанс остаться независимым в повседневной жизни после применения rt-PA в означенные сроки (менее 3 часов от начала развития заболевания) повышается на 50% (в сравнении с плацебо).Также было показано, что применение rt-PA у больных ишемическим инсультом в рамках трехчасового

«терапевтического окна» не сопровождается повышением частоты развития внутричерепных кровоизлияний (по сравнению с плацебо). Невзирая на доказанную эффективность, ТЛТ применяется в странах Европы лишь у 1–7% больных с ишемическим инсультом, что связано с жесткими критериями отбора больных для проведения данного метода лечения (Мищенко Т.С.). Анализ результатов ряда клинических исследований выявил следующие возможные факторы, связанные с повышенным риском осложнений, в виде внутричерепных кровоизлияний после использования rt-PA: повышенный уровень глюкозы, сахарный диабет в анамнезе, выраженные симптомы инсульта, пожилой возраст, длительный промежуток времени до лечения, предшествующий прием аспирина, застойная сердечная недостаточность в анамнезе, недостаточная активность ингибитора активатора плазминогена (Lansberg M.G., Bammer R. et al., 2007). Учитывая особенности пациентови прежде всего их коморбидность, не вызывает удивления возникновение серьезных трудностей в проведении ТЛТ. Именно поэтому представляет интерес проведение исследований, связанных с изучением клиники, течения и особенностей терапии острого инсульта у пациентов с сочетанной патологией. Впервые ТЛТ была нами применена в клинике в марте 2009 года. С этого периода было проконсультировано с бригадами скорой помощи по телефону 209 случаев. Основной причиной отказа послужили сроки доставки в стационар, превышающие установленное «терапевтическое окно», которое в 54 случаях составило более 3 часов. В 97 случаях сроки начала развития инсульта были неизвестны, что также послужило противопоказанием к проведению ТЛТ (рис. 2). Значительную долю среди причин отказа от ТЛТ составил малый неврологический дефицит (менее 5 баллов по NIHSS), который наблюдался в 52 случаях, а также значимое клиническое улучшение в виде регресса неврологической симптоматики на догоспитальном этапе у 28 пациентов. В 13 случаях ТЛТ не была выполнена в виду тяжести инсульта (более 25 баллов по NIHSS). Среди прочих причин отказа от ТЛТ можно выделить: признаки внутримозгового кровоизлияния по данным КТ, АД выше 180/105 мм рт. ст., прием варфарина на догоспитальном этапе. В 14 случаях в ТЛТ было отказано в виду наличия анамнестических указаний на перенесенное ОНМК в течение последних 3 месяцев. Тем не менее, у 70 больных ТЛТ была проведена.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

ВысокотехнологичНая помощь в стационаре СМП

Рис. 2. Причины отказа от ТЛТ

Рис. 3. Структура сосудистой патологии и факторов риска

Это 36 мужчин и 34 женщины в среднем возрасте 63 года (мужчины – 60 лет, женщины – 65,4 лет). Среднее количество койко-дней составило 23,8, при этом количество дней, проведенных в отделении нейрореанимации составило 7,2. При анализе факторов риска развития опасных сосудистых осложнений у данной группы больных выявлено, что лидирующую позицию среди прочих провоцирующих факторов занимает артериальная гипертония (рис. 3). Повышение цифр АД с максимальными значениями выше 180/110 мм рт. ст. согласно анамнестическим и объективным данным, наблюдалось у 99% больных. Оценка гипотензивной терапии показала, что 20 пациентов из 70 (28%) ее на догоспитальном этапе не получали, 17 (24%) — лечились эпизоди-

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

чески, 21 (30%) — регулярно получали препараты, контролирующие уровень АД, в отношение12 (17%) — выводы сделать не удалось в виду отсутствия информации. Что же касается групп гипотензивных препаратов, лидирующее место занимают иАПФ(28%), 16% больных в качестве антигипертензивной терапии принимали БАБ, 19% — диуретики. Антиагрегантную терапию на амбулаторном этапе получали лишь 18 человек из 70 (26%). Также было установлено, что 32 пациента из 70 (46%) имели повышенный уровень холестерина, однако его уровень ни в одном случае ранее не был корригирован. На момент развития инсульта курили 11 пациентов из 70 (16%), у остальных пациентов оценить

ВысокотехнологичНая помощь в стационаре СМП

Рис. 4. Структура сопутствующей патологии

Рис. 5. Исходы ТЛТ при ишемическом инсульте

наличие и степень никотиновой зависимости не представлялось возможным ввиду отсутствия анамнестических данных в историях болезни. При анализе имеющихся данных выявлено, что большинство пациентов (49 из 70,70%) не злоупотребляли алкоголем. Однако, у 5 пациентов (7%) имел место хронический алкоголизм, у остальных оценить наличие данного фактора риска оказалось невозможным ввиду отсутствия анамнестических указаний в историях болезней. Для оценки степени коморбидности (рис. 4) у каждого пациента был использован индекс коморбидности CHARLSON, среднее значение которого составило 4,9 (мужчины – 4,4, женщины – 5,5).

Тяжесть инсульта оценивалась в баллах с помощью шкалы NIHSS в динамике (при поступлении, после проведения ТЛТ и при выписке). Средняя величина показателя тяжести инсульта при поступлении в стационар составила 13,4 баллов, после проведения ТЛТ – 7,1 балл, при выписке – 5,7 баллов. В результате исследования оказалось, что динамика неврологического дефицита на фоне ТЛТ имеет выраженную тенденцию к его снижению, и находится в прямой зависимости от величины коморбидности. В ходе анализа исходов ТЛТ (рис. 5) было выявлено, что практически в половине случаев имели

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

ВысокотехнологичНая помощь в стационаре СМП

место высокие показатели функциональной реабилитации пациентов при выписке из стационара (16 мужчин из 36 и 15 женщин из 34 на момент выписки передвигались самостоятельно и не нуждались, либо нуждались частично, в посторонней помощи). Однако достаточно значимой оказалась и доля неблагоприятных исходов. Так, тяжелые функциональные нарушения с полной зависимостью от окружающих в повседневной жизни имели 18 пациентов из 70 (26%), среди которых 9 мужчин и 13 женщин. Кроме того, обращает на себя внимание весомый процент летальных случаев, который составил в общей сложности 11 % (8 пациентов из 70, среди которых 6 мужчин и 2 женщины). Основными осложнениями ТЛТ у пациентов с ОИИ явились геморрагическое пропитывание очага ишемии и кровоизлияния в зону ишемии (рис. 6), которые составили в совокупности 19%от всех случаев ТЛТ (13 пациентов из 70, среди них 8 мужчин и 5 женщин). В 6% (4 пациента из 70, среди которых 3 мужчин и 1 женщина) ТЛТ осложнилась развитием ТЭЛА и инфарктной пневмонии. Все эпизоды ТЭЛА возникали на фоне имеющейся фибрилляции пердсердий.

Частота развития осложнений, как и летальных исходов, была практически вдвое выше у мужчин, несмотря на более высокие показатели коморбидности у женщин, что позволяет рассматривать принадлежность к мужскому полу в качестве самостоятельного фактора риска развития неблагоприятных исходов ТЛТ при ОИИ. При анализе взаимосвязи коморбидности с тяжестью инсульта, частотой развития осложнений и исходами ТЛТ была выявлена прямая корреляция во всех случаях. При более детальном исследовании было отмечено, что у пациентов, имеющих индекс коморбидностиниже 4, неврологический дефицит выражен в значительно меньшей степени, в отличие от пациентов с более высокими показателями коморбидности, и составил 11,8 балла по шкале NIHSS при поступлении в стационар. Более того, у данной группы пациентов на фоне ТЛТ отмечалась выраженная динамика и регресс функциональных и неврологических расстройств. Показатель тяжести инсульта при выписке в данной группе составил 3,9 балла по NIHSS, т. е. имело место снижение его в динамике на 7,9 балла (табл. 2). Таблица 2

Динамика тяжести инсульта в зависимости от коморбидности Индекс коморбидности

NIHSS при поступлении

NIHSS после ТЛТ

NIHSS при выписке

1–3 (n = 19)

11,8

6,3

3,9

4–6 (n = 32)

13,3

6,6

6,1

7–9 (n = 19)

14,9

8,3

7,1

Рис. 6. Осложнения ТЛТ при ишемическом инсульте

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

ВысокотехнологичНая помощь в стационаре СМП

Таблица 3 Динамика тяжести инсульта в зависимости от сосудистой патологии и факторов риска NIHSS при поступлении

NIHSS после ТЛТ

NIHSS при выписке

7,6

5,5

Мерцательная аритмия

14,7

8,6

5,6

Сахарный диабет

14,3

7,5

Ожирение

Таблица 4 Зависимость тяжести инсульта от коморбидности Баллы по NIHSS

Среднее значение индекса коморбидности

6-10

4,1

11-17

5,4

18-23

5,4

Таблица 5 Зависимость исходов и развития осложнений на фоне ТЛТ от коморбидности Исходы

Средний индекс коморбидности

Ходит самостоятельно

4,2

Ходит с опорой

4,6

Не ходит

5,9

Смерть

6,5

Развитие осложнений

5,5

Развитие ТЭЛА

Регресс неврологической симптоматики был менее выражен у пациентов с высокими индексами коморбидности (см. табл. 2), а также при наличии ожирения, мерцательной аритмии и сахарного диабета (табл. 3), хотя во всех случаях имела место несомненная положительная динамика. При анализе влияния сопутствующей патологии на тяжесть развившегося инсульта выявлена прямая зависимость (табл. 4), т. е. более высокие показатели коморбидности однозначно приводили к более выраженным неврологическим нарушениям. Схожее влияние коморбидная патология оказывает и на исходы ТЛТ (табл. 5). Так, развитие наиболее значимых осложнений наблюдалось у пациентов с индексом коморбидности более 5,5. Также с определенной долей вероятности можно сделать заключение о наличии взаимосвязи между коморбидностью и частотой развития летальных исходов: имело место 8 смертных случаев (11%), при этом индекс коморбидности был равен 6–9.

Кроме того, при анализе летальных исходов выявлен отягощенный сосудистый анамнез во всех случаях (рис. 7). В частности, у всех пациентов данной группы имела место ишемическая болезнь сердца. 35 пациентов из 70 (50%) перенесли в прошлом инфаркт миокарда с последующим развитием недостаточности кровообращения. Фибрилляция предсердий отмечалась у 58 пациентов из 70 (83%), т. е. у большинства. Учитывая вышеизложенное, с уверенностью можно сказать, чтоТЛТ, несомненно, является эффективным и патогенетически обоснованным методом терапии острого инсульта. Однако, принимая во внимание особенности пациентов, страдающих сосудистыми заболеваниями, прежде всего наличие многообразной сопутствующей патологии, ее исходы могут быть различными в зависимости от степени коморбидности. Возвращаясь к патоморфологическим основам развития полиморбидной патологии, стоит остановиться именно на клеточном патоморфозе, являющимся пусковым механизмом развития полиорганных поражений. Данный факт обусловливает необходимость применения в лечении ОИИ не только этиотропной, но и патогенетической терапии. Одним из препаратов, зарекомендовавших себя в терапии «сосудистых» заболеваний мозга, является милдронат — антиоксидант, действующий на клеточном уровне, с мультифокальным (кардио-, церебро- и ангиопротективным) действием. Нами дополнительно к ТЛТ у 21 больного был добавлен милдронат. На фоне такой комбинации отмечались более благоприятные исходы в прогностическом плане (рис. 8). В 86% случаев (18 пациентов из 21) имело место полное функциональное восстановление, либо значительный регресс неврологического дефицита. Также обращает на себя внимание факт отсутствия летальных исходов на фоне терапии милдронатом в комбинации с ТЛТ. Кроме того, динамика неврологического дефицита при использовании милдроната была более выражена: среднее количество баллов по шкале

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

ВысокотехнологичНая помощь в стационаре СМП

Рис. 7. Структура сосудистой патологии у пациентов с летальным исходом

Рис. 8. Сравнительная характеристика исходов ОИИ в зависимости от проводимой терапии

NIHSS при выписке составило 4,9, в то время как при изолированной тромболитической терапии тяжесть инсульта при выписке занимала отметку 6,8 баллов по NIHSS. Немаловажное значение имеет и сокращение продолжительности пребывания в стационаре у пациентов, пролеченных милдронатом: 15,2 койко-дня при 17,2 у больных, получивших только системныйтромболизис. Таким образом, комбинация ТЛТ с милдронатом при остром ишемическом инсульте у пациентов на фоне отягощенного коморбидного фона является высокоэффективной в прогностическом, реабилитационном, а также фармако-экономическом отношении, что

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

открывает перспективы использования данной комбинации в рутинной практике. Статья поступила 26.06.2012 Авторы: Вёрткин Аркадий Львович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи, МГМСУ; Пшеничникова Вера Вячеславовна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением неврологии ГКБ № 81; Гнусов Владимир Дмитриевич, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГКБ № 81; Фарус Юрий Георгиевич, заведующий неврологическим отделением ГКБ № 81; Серапегин Андрей Дмитриевич, врач-невролог; Абдуллаева Асият Умаровна, аспирант кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи, МГМСУ.

Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи УДК 616-03

Лечение и профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода А.А. Мошарова, д-р мед. наук, профессор, зав. отделением, П.С. Соснин, врач, В.А. Алисов, А.Л. Вёрткин, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой МГМСУ, кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи; Гастроэнтерологическое отделение, ГКБ № 50, Москва Резюме. В статье представлены варианты лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени. Выделены преимущества эндоскопического и фармакологического методов остановки кровотечений. Приведен обзор клинических исследований по фармакотерапии острых кровотечений из варикозных вен пищевода. Ключевые слова: цирроз печени, варикозные вены пищевода, кровотечение, склеротерапия, терлипрессин, соматостатин.

Treatment and prevention of bleeding from esophagus varicosities A.A. Mosharova, P.S. Sosnin, V.A. Alisov, A.L. Vyortkin Summary. Article contains the variants of treatment and prevention of bleeding from esophagus varicosities in patients with hepatic cirrhosis. There are accentuated the advantages of endoscopic and pharmacological methods of bleeding stopping. It is introduced the review of clinical research works on pharmacotherapy of acute bleedings from esophagus varicosities. Key words: hepatic cirrhosis, esophagus varicosities, bleeding, sclerotherapy, terlipressin, somatostatin.

Варикозное кровотечение это кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) или желудка при эндоскопическом обследовании или наличие крупных варикозных вен и крови в желудке, при отсутствии других причин кровотечения. Временем острого эпизода кровотечения являются первые 48 часов после поступления пациента, при отсутствии симптомов клинически значимого кровотечения в период между 24 и 48 часами. Возникновение кровотечения после 48 часов рассматривается как его ранний рецидив[1]. Острое кровотечение из ВРВП – осложнение, встречающееся почти у трети пациентов с циррозом печени, его развитие всегда ассоциировано с высокой смертностью этих больных. По данным Sherlock S. (1990), 33% пациентов умирают во время первого эпизода кровотечения. Смертность от впервые возникшего кровотечения из ВРВП достигает 35%. Риск развития повторного кровотечения у оставшихся в живых после первого эпизода очень

высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год рецидив наблюдается у 28% пациентов со степенью А (по Child—Pugh), у 48% — с В, у 68% — с С [2]. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта при терминальных заболеваниях печени составляют 27%, в том числе 70–80% из ВРВП [3]. Причиной желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) у поступивших в многопрофильный стационар за 4 месяца 2011 года (n = 138) у 25,4% были ВРВП у больных с портальным циррозом печени (рис. 1). При этом летальность (рис. 2) составила 73%, что существенно выше, чем при острых сосудистых дефектов слизистой (17,2%), опухолях (7,0%) и пептической язвенной болезни (2,8%). Среди наиболее частых причин портальной гипертензии называют цирроз печени различной этиологии, тромбоз ветвей воротной вены, стеатогепатит, правожелудочковая сердечная недоста-

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи

Рис. 1. Причины ЖКК у поступивших в многопрофильный стационар за 4 месяца 2011 года (n = 138)

Рис. 2. Причины летальных исходов от ЖКК в многопрофильном стационаре

точность, недостаточность трехстворчатого клапана, констриктивный перикардит. Реже причиной развития портальной гипертензии являются: синдром Бадда-Киари, шистосоматоз, саркоидоз, гемобластозы, миелопролиферативный синдром, системные заболевания лимфатической системы, коллагенозы, врожденный фиброз печени, идиопатическая портальная гипертензия [4]. Портальная гипертензия приводит к значительному уменьшению оттока портальной крови по системе печеночных вен, что приводит к формированию портосистемных коллатералей и сбросу крови в систему нижней и верхней полых вен. Наибольшее клиническое значение имеют анастомозы в области гастроэзофагеального перехода ввиду частого развития кровотечений. Относительно причины развития кровотечений именно в этой области существуют две основные гипотезы. Первая основана на предположении, что кислый гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает эрозивные изменения варикозных узлов. Если эрозии становятся достаточно глубокими, наступает разрыв. Тем не менее в настоящее время не получено убедитель-

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

ных данных в пользу этого: у больных с кровотечением из ВРВП отсутствуют признаки эзофагита, давление в нижнем пищеводном сфинктере не уменьшено, а превентивное лечение Н2–блокаторами рецепторов гистамина неэффективно. Вторая гипотеза предполагает спонтанный разрыв варикозных узлов. В этом случае варикозный узел рассматривается как эластичная структура, а напряжение стенки узла – важнейший фактор, определяющий наступление разрыва. Напряжение стенки варикса прямо пропорционально интрамуральному давлению и его радиусу и обратно пропорционально толщине стенки. В соответствии с этим степень повышения портального давления рассматривается как одна из причин разрыва ВРВП [4].

Лечение острых кровотечений из ВРВП На сегодняшний день существует несколько методов лечения кровотечений из ВРВП, однако ни один из них не является абсолютно эффективным и безопасным. Поэтомупродолжается поиск

Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи

современных эффективных и безопасных средств для лечения и, особенно, профилактики кровотечений из ВРВП. Способы достижения гемостаза при активном кровотечении из ВРВП можно разделить на 4 группы: • эндоскопические; • баллонная тампонада; • хирургические; • фармакологические.

Эндоскопическое лечение Старейшим методом эндоскопического лечения кровотечения при варикозном расширении вен пищевода является склеротерапия. Используются различные типы склерозантов, причем их эффективность в целом сходна и выбор зависит от доступности того или иного препарата и личных предпочтений доктора. Классическим доказательством эффективности склеротерапии считается исследование, выполненное Hartigan et al., в котором сообщается о достижении гемостаза при использовании этой методики у 91% больных [5]. Другие авторы приводят сходные результаты [6]. При этом применение баллонной тампонады после склеротерапии улучшает ее результаты [7]. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода основывается на странгуляции варикозных узлов эластичными о-образными лигатурами. Гемостаз достигается в до 90% случаев [8]. Множество исследований было посвящено сравнению эффективности склеротерапии и лигирования с целью остановки кровотечения из вен пищевода. Как отдельные работы [9, 10], так и метта-анализ [11], посвященные сопоставлению данных методик, свидетельствуют о том, что при лигировании реже встречаются осложнения, более низкая летальность и меньшая необходимость дополнительных сеансов эндоскопии для достижения результата. Одним из недостатков лигирования может служить плохая видимость в условиях активного кровотечения из-за нахождения устройства для лигирования на конце аппарата.

Баллонная тампонада При массивном кровотечении, когда проведение склерозирующей терапии оказывается невозможным из-за плохой видимости, прибегают к баллонной тампонаде варикозных узлов пищевода с помощью зонда Сенгстейкена-Блейкмора или (при локализации варикозных вен в фундальном отделе желудка) зонда Линтона-Нахласа.

Зонд устанавливают на срок не более 12–24 ч. Данный метод лечения широко описан, наиболее известный тип баллона в России это зонд Блейкмора. В случае правильной установки баллона кровотечение останавливается в 60–90% случаев [12], но очень часто возобновляется после его извлечения. Максимальное время нахождения баллона в пищеводе не должно превышать 24 часов.

Хирургическое лечение Невозможность остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, его быстрые рецидивы после первоначального гемостаза, а также необходимость применения больших доз консервированной крови (свыше 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями к хирургическому лечению. Среди них выделяют трасъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), шунтирующие операции и транссекция пищевода [13]. Эти вмешательства эффективно останавливают кровотечение, но не устраняют причину портальной гипертензии, что ведет к быстрому рецидиву варикозного расширения вен пищевода. Совершенно очевидно, что все способы лечения кровотечения из ВРВП, за исключением фармакологического, являются инвазивными и направлены, в основном, на достижение гемостаза и не снижают риска повторного кровотечения.

Медикаментозная терапия В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства можно разделить на две основные группы: • Вазодилататоры, влияющие на динамический компонент портальной резистентности (нитраты — изосорбидамононитрат). В качестве монотерапии нитраты используют редко, обычно их применяют в сочетании с вазопрессином. • Вазоконстрикторы, которые снижают портальное давление, вызывают вазоконстрикцию сосудов внутренних органов и, соответственно, уменьшают объем портальной крови. Одним из первых препаратов, используемым для остановки варикозного кровотечения, был вазопрессин. Он вызывает выраженное сокращение артериол внутренних органов и снижение портального кровотока. Применение вазопрессина приводит к остановке кровотечения в 55% случаев, но побочные эффекты (ишемия миокарда, снижение сердечного выброса, нарушение ритма сердца, гипертония, гипонатремия и т. д.) наблюдаются у 20–30%

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи

пациентов [14]. В связи с вышеперечисленными побочными эффектами, препарат в настоящее время практически не используется. К прямым вазоконстрикторам относят синтетический аналог вазопрессина препарат терлипрессин, непосредственно воздействующий на гладкомышечные клетки сосудов. По сравнению с плацебо применение терлипрессина у пациентов с кровотечением из ВРВП приводит к значительному снижению летальности пациентов и существенному уменьшению потребности в переливании крови. При остром кровотечении из ВРВП, когда невозможно выполнить немедленный эндоскопический гемостаз, многообещающей представляется комплексная терапия, которая заключается в проведении первоначальной эндоскопии и медикаментозном лечении терлипрессином. Введение терлипрессина осуществляется в соответствии с действующими терапевтическими рекомендациями: поскольку в отличие от других вазоконстрикторов этот препарат имеет более длительный период полувыведения, его целесообразно вводить болюсно, а не посредством непрерывной внутривенной инфузии. По данным Feu F., Ruiz del Arbol L., Banares R., et al., (1997) использование этого препарата у 80 человек с варикозным кровотечением позволило достигнуть гемостаза в 80% случаев, осложнения встречались у 38,8% больных (6,2% тяжелые) [15]. Преимуществам использования терлипрессина в лечении и профилактике кровотечений из ВРВП посвящено большое количество публикаций с результатами серьезных международных исследований. Так, систематический обзор 184 статей с мета-анализом 20 рандомизированных исследований (The Cochrane Library, 2003) показал, что: • терлипрессин статически достоверно снижает общую смертность на 34% по сравнению с плацебо; • терлипрессин статически достоверно снижает неэффективность остановки кровотечения и необходимость в использовании дополнительных процедур для остановки кровотечения по сравнению с плацебо; • терлипрессин эквивалентен плацебо по частоте рецидивов; • у терлипрессина нет достоверной разницы в конечной его эффективности и балонной тампонады, склеротерапии, соматостатина, вазопрессина или октреотида, за исключением

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

разницы в пользу октреотида при снижении неэффективной остановки кровотечения (относительный риск: 1,62; 95% CI, 1,05–2,50; p < 0,05); • смерть от неблагоприятных явлений: нет значительной разницы между терлипрессином и другими методами лечения: 0,7 и 0,6% соответственно; прекращение лечения вследствие побочных действий: нет значительной разницы между терлипрессином и другими методами лечения: 0,7% против 1,5%. Прекращение лечение из-за побочных действий значительно больше у вазопрессина по сравнению с терлипрессином 2,6% (р < 0,05). На основании результатов мета-анализа сделано заключение, что терлипрессин: • достоверно лучше по сравнению с плацебо для остановки кровотечения и снижения смертности • сравним с другими методами лечения для остановки кровотечения и снижения смертности • переносится так же хорошо, как октреотид и соматостатин, и значительно лучше, чем вазопрессин [16]. Обзору фармакотерапии и других методов лечения при острых кровотечениях из ВРВП посвящена публикация Bosch J., с соавт. (2003). Авторы заключают, что терлипрессин должен быть средством выбора, так как это единственный препарат, который приводит к улучшению выживаемости [17]. Обсуждению причин снижения смертности при использовании терлипрессина в случаях кровотечений из ВРВП посвящена работа Lebrec D. (1998). При сравнении эффектов терлипрессина и других вазоактивных препаратов оказалось, что терлипрессин, снижая перфузию слизистой желудка без потери насыщения кислородом – уменьшает риск кровотечения. В отличие от терлипрессина вазопрессин и соматостатин снижают перфузию слизистой желудка, но могут так же снижать насыщение кислородом тем самым приводя к неблагоприятным исходам от ишемических повреждений слизистой желудка. Терлипрессин снижает давление в воротной вене, кровоток и градиент давления в воротной вене – тем самым уменьшая риск кровотечения из ВРВП. Соматостатин на эти параметры не влияет. Терлипрессин способствует поддержанию нормальной функции почек, тем самым осу-

Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи

ществляя профилактику развития гепаторенального синдрома и, соответственно, препятствует смертельному исходу. В отличие от терлипрессина, октреотид оказывает минимальное положительное влияние на функцию почек, а соматостатин — неблагоприятно влияет почечную функцию. Автор приходит к выводу, что терлипрессин единственный вазоактивный препарат, который снижает общую смертность у пациентов с кровотечением из ВРВП. И в качестве гипотрезы заключает: выживаемость увеличивается в результате благоприятного действия трелипрессина на перфузию желудка, печеночную гемодинамику и функцию почек [18]. Временные гемодинамические эффекты терлипрессина при портальной гипертензии рассмотрены в публикации Escorsell A. с соавт., которые указывают, что: • терлипрессин в дозе 2 mg значительно уменьшает давление в воротной вена и кровоток в непарной вене (v. azygos) через 30 мин после введения в течение 4 часов; • эффективность и длительность терлипрессина в дозе 1 мг аналагочина дозе в 2 мг; • продолжение терапии терлипрессином в поддерживающей дозе после остановки кровотечения, снижает риск повтороного кровотечения [19]. В другой работе показано, что раннее назначение терлипрессина вместе с нитроглицирином (НТГ) для гемостаза при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ обеспечивает остановку кровотечения у больных с циррозом печени, достоверно снижает смертность на 15 и 42 день после назначения. Отрицательное влияние длительной гиповолемии на печеночную функцию могут быть минимизированы ранним назначением комбинации терлипрессина и НТГ [20]. В более поздней работе Soderlund C. с соавт. (1990) показано превосходство терлипрессина по сравнению с плацебо по трем пунктам: обеспечивает остановку кровотечения (p < 0,01), потребность в гемотрансфузии (p < 0,01) и догоспитальной летальности (10% против 38%). Это позволило заключить, что раннее назначение терлипрессина приводит к эффективной и быстрой остановке кровотечения у пациентов с циррозом печени, является более эффективным по сравнению с плацебо, хорошо переносится и снижает догоспитальную летальность [21]. В мета-анализе 15 рандомизированных исследований (1393 пациента) представлены

результаты определения безопасности и эффективности фармактореапии по сравнению с экстренной склеротерапией при варикозных кровотечениях у пациентов с циррозом печени. Показано, что склеротерапия не превосходит терлипрессин, соматостатин или октреотид по конечной эффективности и вазопрессин при повторных кровотечениях, частоте гемотрансфузий, смертности или побочных явлений [22]. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование терлипрессина против склеротерапии при лечении варикозных кровотечений (исследование TEST с использованием терлипрессина в виде препарата GLYPRESSIN) также показало, что терлипрессин и склеротерапия эквиваленты и высоко эффективны для первичной остановки кровотечения и профилактике рецидивов. Терлипрессин лучше переносится, чем склеротерапия [23]. При этом, комбинация GLYPRESSIN и склеротерапии более эффективна чем склеротерапия в остановке кровотечения и профилактике рецидивов. Склеротерапия + GLYPRESSIN достигают 97% экстренных гемостазов. Достоверно ниже частота рецидивов в группе склеротерапия + GLYPRESSIN чем только склеротерапия (p = 0,001) [24]. В плацебо контролируемом исследовании, опубликованном в статье Nevens F., Van Steenbergen W., Yap S.H., Fevery J. (1996) проводилась оценка давления в варикозных венах путем продленной неинвазивной эндоскопической регистрации при использовании терлипрессина и октреотида. Терлипрессин (GLYPRESSIN) вызывает достоверное и прогрессирующее снижение давления в варикозных узлах, в отличие от октреотида, который вызывал непоследовательное колебание варикозного давления [25]. Напротив, внутривенное использование октреотида приводит к заметному, но кратковременному снижению давления в воротной вене и кровотока в непарной вене. Назначение продленной инфузии октреотида не продливает и не поддерживает его эффекты. Повторное болюсное введение вызывает тахифилаксию – специфическая реакция организма, заключающаяся в быстром снижении лечебного эффекта при повторном применении лекарственного средства. Такая быстрая десенсибилизация к октреотиду может объяснять рассеивающиеся эффекты при инфузиях октреотида у пациентов с варикозными кровотечениями [26]. В следующей работе представлены результаты сравнения эффективности терлипрессина

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи

против октреотида при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ. Остановка кровотечения выше у терлипрессина (GLYPRESSIN), чем у октреотида (100% против 73%), рецидивы кровотечения ниже при использовании терлипрессина (20% против 27%) [27]. В заключительном докладе по результатам двойного слепого плацебо-контролируемого исследования было констатировано, что большая часть первичных варикозных кровотечений у больных с циррозом печени может быть остановлена назначением вазоактивных препаратов. При этом терлипрессин остановил 48 из 53 первичных кровотечений (91%), соматостатин – 43 из 53 кровотечений (81%). Частота неудачных остановок кровотечения (включая рецидивы): GLYPRESSIN, 17%; somatostatin, 28% [28]. Гемодинамические эффекты терлипрессина и высоких доз соматостатина при варикозных кровотечениях в случаях неэффективности стандартных доз соматостатина у 80 пациентов с циррозом печени опубликованы в работе Villanueva C. С соавт. в 2005 году. Авторы указали, что в случаях неэффективности обычных доз соматостатина оба препарата GLYPRESSIN и инфузии высоких доз соматостатина достоверно снижают градиент венозного давления печени (ГВДП) и увеличивают частоту гемодинамического ответа, указывая на некоторые преимущества терлипрессина. Так терлипрессин достоверно снижает ГВДП (с 22,2 ±5 до 19,1 ± 5,2, p < 0,01) и ЧСС (p < 0,01), в то время как среднее артериальное давление повышается (p < 0,01). Высокие дозы соматостатина так же снижают ГВДП (с 21,8 ± 3,4 до19,6 ± 3,1, p < 0,01). Снижение более выражено у терлипрессина (15 ± 9% против 10 ± 6% от начала, p = 0,05) [29].

Заключение Кровотечения, обусловленные портальной гипертензией, являются одним из наиболее серьезных в прогностическом плане осложнений цирроза печени. Источниками кровотечения в порядке убывания частоты являются: ВРВП, портальная гипертензионная гастропатия и ВРВЖ. В отношении первичной профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода вопрос о лечебной тактике окончательно не решен. В настоящее время методы остановки кровотечения из ВРВП и профилактики рецидивов

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

включают в себя местное воздействие (эндоскопическая терапия) в сочетании с препаратами, снижающими портальное давление. К числу таких препаратов относится терлипрессин, механизм действия которого связан с сосудосуживающее действие на артериолы, венулы и вены висцеральных органов, и гладкую мускулатуру, что приводит к снижению кровотока через печень. Использование терлипрессина в качестве адъюванта эндоскопических методов остановки кровотечения позволяет уменьшить частоту рецидивов кровотечения, необходимость баллонной тампонады и объем гемотрансфузий. В случае других источников кровотечения – портальная гипертензионная гастропатия, варикозные вены желудка, прямой кишки, эктопические вариксы, для которых не разработана широко доступная эндоскопическая терапия, – терлипрессин является одним из основных патогенетически обоснованных средств, приводящих к снижению смертности пациентов. В настоящее время на территории РФ зарегистрирован терлипрессин компании Ferring Pharmaceuticals под названием раствор реместипа в концентрации 100 мкг/мл в ампулах по 2,5 и 10 мл. для остановки и профилактики кровотечений из ЖКТ, в том числе из варикозно расширенных вен пищевода, а также из мочеполовой системы и интраоперационных абдоминальных кровотечений.

Литература 1. Jalan R., Hayes P. C. UK guidelines on the management of varicealhaemorrhage in cirrhotic patients, 2000. Sherlock S. Amer. J. Surg. – 1990. – V. 160. – P. 9–13. 2. 3. Вёрткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Преемственность в лечении кислотозависимых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в системе обязательного медицинского страхования // Консилиум медикум; Гастроэнтерология. — Т. 07/№ 2/2005. Вольфганг Герок, Хуберт Е. Блюм. Заболевания 4. печени и желчевыделительной системы // МЕДпресс-информ, 2009; 39. 5. Hartigan P.M., Gehbard R.L., Gregorty P.B., et al. Sclerotherapy for actively bleeding esophageal varices in male alcoholics with cirrhosis. Veterans Affairs Cooperative Variceal Sclerotherapy Group. Gastrointest Endosc. — 1997; 46. Westaby D., Hayes P.C., Gimson A.E., et al. Controlled 6. clinical trial of injection sclerotherapy for active variceal bleeding. Hepatology 1989; 9: 274–7. Terblanche J., Bornman P.C., Kahn D., Kirsh R.E. 7. Sclerotherapy in acute variceal bleeding: technique and results. Endoscopy. 1986 May; 18 Suppl 2: 23–7. Stiegmann G.V., Goff J.S., Sun J.H., Wilborn S. 8. Endoscopic elastic band ligation for active variceal hemorrhage. Am Surg 1989; 55: 124–8.

Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи

9. Laine L., Stein C., Sharma V. Randomized comparison of ligation versus ligation plus sclerotherapy in patients with bleeding esophageal varices. Gastroenterology 1996; 110: 529–33. 10. Lo G.H., Lai K.H., Cheng J.S., et al. A prospective, randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the management of bleeding esophageal varices.Hepatology 1995; 22: 466–71. 11. Laine L., Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding: a metaanalysis. Ann Intern Med 1995; 123: 280–7. 12. Feneyrou B., Hanana J., Daures J.P., Prioton J.B. Initial control of bleeding from esophageal varices with the SengstakenBlakemore tube: experience in 82 patients. Am J Surg 1988; 155: 509–11. 13. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М., Мусин РА. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных с портальной гипертензией // Хирургия. – 2003. – № 4. – С. 4–9. 14. Conn H.O. Vasopressin and nitroglycerin in the treatment of bleeding varices: the bottomline. Hepatology 1986; 6: 523–5. 15. Feu F., Ruiz del Arbol L., Banares R., et al. Double-blind randomized controlled trial comparing terlipressin and somatostatin for acute variceal hemorrhage. Variceal Bleeding Study Group. Gastroenterology. 1997 May; 112 (5): 1777. 16. Ioannou G.N., Doust J., Rockey D.C. (2003a). TheCochraneLibrary, Issue 3, 2003: Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. AlimentPharmacolTher 2003; 17: 53–64. 17. Bosch J., Abraldes J.G., Groszmann R. Current management of portal hypertension J Hepatol 2003; 38: S54–S68. 18. Lebrec D. A discussion of how terlipressin limits mortality in cases of bleeding oesophageal varices. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10 (7): 549–552. 19. Escorsell A., Bandi J.C., Moitinho E., Feu F., GarciaPagan J.C., Bosch J., Rodes J. Time profile of the haemodynamic effects of terlipressin in portal hypertension. J Hepatol 1997; 26: 621–627. 20. Levacher S., Letoumelin P., Pateron D., Blaise M., Lapandry C., Pourriat J-L. Early administration of terlipressin plus glyceryltrinitrate to control active upper gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients. Lancet 1995; 346 (8979): 865–868. 21. Soderlund C., Magnusson I., Torngern S., Lundell L. Scand Terlipressin (triglycyl-lysine vasopressin) controls acute bleeding oesophageal varices J Gastroenterol 1990; 25: 622–630. 22. D’Amico G., Pietrosi G., Tarantino I., Pagliaro L. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: A Cochrane meta-analysis. Gastroenterology 2003; 124: 1277–1291.

23. Escorsell A., del Arbol L.R., Planas R., Albillos A., Banares R., Cales P., et al. Multicenter randomized controlled trial of terlipressin versus sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding: The TEST study. Hepatology 2000; 32: 471–476. 24. Fiaccadori F., Pedretti G., Biraghi M., Arcidiacono R. Terlipressin and endoscopic sclerotherapy control variceal bleeding and prevent early rebleeding in cirrhotic patients. CurrTher Res 1993; 54 (5): 1–10. 25. Nevens F., Van Steenbergen W., Yap S.H., Fevery J. Assessment of variceal pressure by continuous non-invasive endoscopic registration: a placebo controlled evaluation of the effect of terlipressin and octreotide. Gut 1996; 38: 129–134. 26. Escorsell A, Bandi JC, Andreu V, Moitinho E, GarcfaPagan JC, Bosch J, Rodes J. Desensitization to the effects of intravenous octreotide in cirrhotic patients with portal hypertension. Gastroenterology2001; 120: 161–169. 27. Campisi C., Padula P., Peressini A., Boccardo F., Biraghi M., Casaccia M. Minerva. Terlipressin versus octreotide in the treatment of upper digestive haemorrhageChir 1993; 48: 1–6. (In Italian – abstract in English). 28. Walker S., Kreichgauer H-P., Bode J.C. Terlipressin (GLYPRESSIN) versus somatostatin in the treatment of bleeding esophageal varices – final report of a placebo controlled, doubleblind study. Z Gastroenterol 1996; 34 (10): 692–698. 29. Villanueva C., Planella M., Aracil C., Lopez-Balague J.M., Gonzalez B., Minana J., Balanzo J. Hemodynamic effects of terlipressin and high somatostatin dose during acute variceal bleeding in nonresponders to the usual somatostatin dose. Am J Gastroenterol 2005; 100: 624–630. Статья поступила 26.06.2012 Авторы: Мошарова Антонина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением гастроэнтерологии ГКБ № 50, Москва Соснин Павел Сергеевич, врач отделения гастроэнтерологии ГКБ № 50, Москва; Алисов Владимир Александрович, аспирант кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой помощи МГМСУ; Вёрткин Аркадий Львович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой помощи МГМСУ; контактная информация: kafedrakf@mail.ru

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи УДК 616-089

Применение проксимальной резекции желудка у больных портальной гипертензией В.С. Лесовик, канд. мед. наук, М.Д. Дибиров, д-р мед. наук, профессор, М.И. Васильченко, д-р мед. наук, профессор МГМСУ, кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии, ГКБ № 50, Москва Резюме. Приведены данные о применении проксимальной резекции желудка с целью профилактики и лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Применение данной методики позволяет получить хорошие функциональные результаты в отдаленном периоде. Ключевые слова: проксимальная резекция желудка, варикозно расширенные вены, кровотечение.

Use of proximal gastric resection in patients with portal hypertension V.S. Lesovik, M.D. Dibirov, M.I. Vasilchenko Summary. Article represents the data concerning proximal gastric resection use with the aim of prevention and treatment hemorrhag es from gastric and esophagus varicosities. Use of this methodic lets to get good functional results in remote period. Key words: proximal gastric resection, varicosities, hemorrhage.

Несмотря на большое количество предложенных методов лечения больных с синдромом портальной гипертензии, проблема остается актуальной до настоящего времени [1, 2]. Портокавальное шунтирование является признанным методом лечения кровотечений при портальной гипертензии, однако показания к нему являются ограниченными. Широко используются малоинвазивные эндоскопические методы профилактики и лечения кровотечений, однако их применение не приводит к увеличению продолжительности жизни. В настоящее время единственным эффективным методом лечения больных признана трансплантация органа. Однако, количество выполняемых операций пересадки печени крайне ограничено. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка у больных с портальной гипертензией, обусловленной циррозом печени — наиболее частое и жизнеугрожающее осложнение. У больных циррозом печени летальность особенно высока, даже в ведущих медицинских учреждениях ее удается снизить лишь до 30% [3, 4]. В связи с этим применение операций направленных на разобщение кровообращения остаются актуальными до сих пор.

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

В нашем исследовании представлены 20 больных, 12 (60%) мужчин и 8 (40%) женщин. Возраст пациентов составил от 28 до 73 лет (в среднем 49,7 ± 18,3 года). У 7 (35%) пациентов — синдром внутрипеченочной портальной гипертензии, 11 (55%) — внепеченочной портальной гипертензии, 2 (10%) — смешанная форма. Изменения слизистой пищевода выявлены у 8 (40%), недостаточность кардии — 12 (60%). Расширенные вены пищевода и желудка определялись при компьютерной томографии и эндоскопической ультрасонографии. Прогноз риска кровотечения определялся по визуальным признакам. Больным была выполнена резекция 1/2 или 1/3 желудка с сохранением блуждающих нервов и пластикой кардии в модификации Жерлова Г.К. [5]. Четверо больных (20%) были оперированы в срочном порядке в связи с высоким риском рецидива кровотечения. Ранее были оперированы 4 (20%) больных: у 3 больных выполнена операция Пациоры, у 1 – спленэктомия. Показаниями к проксимальной резекции желудка в экстренном порядке считали: продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен при неэффективности зонда Блекмора в сочетании со склеротерапией или без нее, нали-

Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи

чие варикозно расширенных вен желудка более 4 мм, рецидив кровотечения из варикозно расширенных вен при неэффективности зонда Блекмора, склеротерапии и консервативной гемостатической терапии, а так же рецидивы кровотечений у пациентов ранее перенесших разобщающие операции. Плановые операции выполнялись при: пищеводно-желудочном кровотечении в анамнезе (остановленном при помощи зонда Блекмора, склеротерапии и консервативной гемостатической терапии), варикозное расширение вен пищевода II–III ст., наличие варикознорасширеных вен желудка более 4 мм и невозможности выполнения сочетанной операции, кровотечение в анамнезе из вен пищевода при наличие варикозно расширенных вен желудка более 4 мм, а так же кровотечение в анамнезе из варикозно расширенных вен желудка при ранее выполненной разобщающей операции и невозможности выполнить сочетанную операцию. При обследовании в послеоперационном периоде всем больным выполняли ЭГДС, УЗИ, кратковременная рН-метрия. При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, на аппарате «Sequoia-512» (Acuson, США), оценивали состояние анастомоза, угол гастроэзофагеального перехода, топография, содержание желудка и его культи, моторную функцию, толщину стенок. Из 20 больных умерли 2, в сроке до 3 лет. От повторного кровотечения 1(5%), от прогрессирования печеночной недостаточности 1 (5%). Рецидивов кровотечения не было. При ЭГДС у всех больных пищеводно-желудочный переход был сомкнут, воспалительно-дистрофических изменений не было, тубус эндоскопа проходил легко. У 4 (20%) выявлены варикозно расширенные вены от 1,6 мм до 4,2 мм, 2 больным выполненасклеротерооблитерация вен, у остальных расширения вен не отмечено. При эндоскопической ультрасонографии определена 9-слойная стенка пищевода, в месте формирования пищеводно-желудочного перехода визуализировалась 11-слойная стенка, за счет дополнительной мышечной оболочки. При исследовании секреторной функции желудка в ближайшем послеоперационном периоде базальный рН повысился на 1,9 ± 0,3. В отдаленном периоде уровень базальной секреции достоверно не отличался от дооперационных показателей.

При ультразвуковом исследовании анастомоза он представляет собой гетерогенную структуру с чередованием слоев стенки. Клапан имел четкие контуры, средней эхогенности, при пассаже жидкости раскрытие составляло 4–6 мм, заброса содержимого не отмечено. При исследовании натощак у больных остатки пищи не визуализировались. Данное вмешательство возможно рассматривать как альтернативу таким вмешательствам как портокавальное шунтирование и азигопортальное разобщение. Принципиальным моментом операции является устранение потенциальных источников кровотечения. Моделирование искусственной кардии (мышечного жома и клапана) является оптимальным решением для предотвращения рефлюкс-эзофагита — как фактора патогенеза геморрагии. Сохранение блуждающих нервов и формирование клапана так же позволяют сохранить физиологическое прохождение пищи и обеспечивают профилактику таких осложнений как демпинг-синдром и диспептические расстройства.

Литература 1. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. – М.: Медицина, 1974. – 408 с. Шерцингер А.Г., Мусин Р.А., Манукьян Г.В., 2. Жигалова С.Б. /Современные принципы лечения больных с синдромом портальной гипертензии и кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка // Хирургия. – 2011. – №2. – С. 82–84. Назыров Ф.Г. Хирургия осложнений портальной 3. гипертензии у больных циррозом печени / Ф.Г. Назыров, Х.А. Акилов, A.B. Девятов // М.: Издательский дом «ГЭОТАРМЕД». — 2002. — 410 с. 4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук-во: Пер. с англ. — М., 1999. — 864 с. Жерлов Г.К., Кошевой А.П., Рудая Н.С. и др. / 5. Проксимальная резекция желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка // Анн. Хир. – 2008; 3: С. 43–48. Статья получена 16.06.2012 Авторы Лесовик Василина Сергеевна, кандидат медицинских наук, заведующая 1 специализированным лечебным внебюджетным отделением ГКБ №50; контактная информация: forestkiller@yandex.ru Дибиров Магомед Дибирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ; Васильченко Михаил Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по хирургии ГКБ №50.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи УДК616.72-002

Клинико-инструментальная оценка энтезитов при раннем псориатическом артрите В.В. Бадокин1, И.А. Трошкина1, О.В. Пушкова2, Р.А. Осипянц2 1

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН, Москва 2

Резюме. Статья посвящена определению клинического значения энтезитов при раннем псориатическом артрите (рПА). Установлено, что энтезиты являются характерным признаком ПА и часто встречаются в ранней стадии заболевания, ассоциируясь с высокой воспалительной активностью, дактилитами, псориатической ониходистрофией, эрозивным артритом. УЗИ является важным методом для выявления энтезитов на ранней стадии заболевания. Ключевые слова: псориатический артрит, энтезиты, индекс MASES, индекс GUESS.

Clinical instrumental evaluation of enthesites in case of premature psoriatic arthritis V.V. Badokin, I.A. Troshkina, O.V. Pushkova, R.A. Osipyanz Summary. Article is devoted to determination of clinical important of enthesites in case of premature psoriatic arthritis. It is fixed, that enthesites are the stigmas for psoriatic arthritis and could be often met in the premature stage of the disease. Their presence is associ ated with high inflammatory activity, dactylites, psoriatic onychodystrophy, erosive arthritis. Ultrasound examination is a n important method for revealing enthesites at the premature stage of the disease. Key words: psoriatic arthritis, enthesites, MASES index, GUESS index.

Псориатический артрит (ПА) – хроническое неуклонно прогрессирующее заболевание, которое характеризуется выраженным полиморфизмом клинической картины и приводит к развитию деструктивного артрита, энтезита, дактилита, сакроилиита, спондилоартрита, а также к многочисленным системным проявлениям [1]. ПА встречается у каждого третьего больного псориазом, при этом его распространенность в популяции составляет 0,06–1,4% [2, 3]. В последнее время большое значение в развитии серонегативных спондилоартритов (ССА) придается энтезитам, при этом энтезис рассматривают как область прикрепления связок, сухожилий и капсул суставов непосредственно к кости

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

[4]. Воспалительный процесс в энтезисах (энтезиты) характеризуется высокой метаболической активностью с особенностями морфологической и иммунологической картины. Морфологически каждый энтезис включают в себя грубоволокнистую соединительную ткань, волокнистый хрящ, гиалиновый хрящ и зону непосредственно, прилегающую к кости [5]. Энтезиты выявляются не только в области суставов, но и в позвоночнике. В частности, формирование синдесмофитов является одним из вариантов энтезопатии. M. Benjamin с соавт. выделяют внутрисуставные и внесуставные энтезисы, располагающиеся соответственно под и над капсулой сустава [6]. Именно поражение энтезисов существенно отличает ССА от основного воспалительного

Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи

заболевания суставов — ревматоидного артрита (РА). Если при РА основу морфологических изменений составляет синовит, то при ССА — энтезит, а артрит является вторичным по отношению к энтезиту. Особенно большое значение имеют энтезиты при ПА. D. McGonagle с соавт. доказали, что энтезит является не только важным, но часто и единственным признаком манифестации ПА и эти авторы рассматривают его в качестве высокоспецифического маркера этого заболевания [7]. Энтезиты имеют большое значение как в ранней, так и в продвинутой стадии ПА. В ранней стадии частота их выявления составляет 38% [9], а в развернутой — до 85% [8]. Клинически энтезиты выявляются далеко не во всех случаях, так как нередко они протекает бессимптомно и могут быть выявлены только с применением ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии. Для клинической оценки степени поражения сухожильносвязочного аппарата разработано несколько методик счета энтезитов [10–13], что предсталено в таблице 1, при этом:

• индекс MEI (Mander Enthesetis Index), который в себя включает 66 мест прикреплений сухожилий к костям и каждая точка оценивается в баллах от 0 до 3 (0 — нет болезненности, 1 — незначительная болезненность, 2 — умеренная и 3 — выраженная); • индекс LEI (Leeds Enthesetis Index) (оценивается только наличие или отсутствие болезненности в 6 точках); • Major Enthesetis index (оценивается только наличие или отсутствие болезненности в 12 точках; • индекс MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesetis Score), оценивются 13 областей, учитывается болезненость и припухлость без градуировки. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать не только клинически значимые энтезиты, но и латентное их течение [14–16]. Данный метод обследования хорошо зарекомендовал себя в плане оценки воспалительной активности ССА, включая ПА [17]. Чаще всего энтезиты выявляются на задней и нижней поверхности пяточных костей, а также в облаТаблица 1

Методы счета энтезитов Места прикреплений сухожилий к костям

MEI

LEI

MASES

Выйные линии

Манубрио-стернальное сочленение

Реберно-грудинные сочленения

Большая бугристость плечевой кости

Медиальные эпикондилиты плечевой кости

Латеральные эпикондилиты плечевой кости

Подвздошные гребни

Передняя верхняя ость подвздошной кости

+ +

Major En thes is index

+ только 1-е и 7-е

+ +

Задняя верхняя ость подвздошной кости

Большой вертел бедренной кости

Медиальные кондилиты бедренной кости

Латеральные кондилиты бедренной кости

Ахиллово сухожилие

Плантарная фасция

Остистые отростки шейных, грудных и поясничных позвонков (ПП)

+ +

Только остистый отросток V ПП Седалищные бугры

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи

сти коленных суставов, при этом наблюдаются утолщение и/или отек мест прикрепления связок к суставам, бурситы, их гиперваскуляризация, костные эрозии и костные разрастания, депозиты кальцификатов. С целью оценки патологии энтезисов разработан УЗИ-счет энтезитов GUESS (Glasgow Ultrasound Enthesetis Scoring System) [14]. Данная система учитывает патологические изменения в следующих областях: основание надколенника (утолщение сухожилия четырехглавой мышцы бедра ≥ 6,1 мм, бурсит, эрозии и энтезофиты), верхушка надколенника (утолщение сухожилия ≥ 4,0 мм, эрозии и энтезофиты), бугристость большеберцовой кости (утолщение сухожилия ≥ 4,0 мм, эрозии и энтезофиты), пяточная кость в области прикрепления ахиллова сухожилия (утолщение сухожилия ≥ 5,29 мм, преахилловый бурсит, эрозии и энтезофиты пяточной кости), пяточная кость в области прикрепления плантарного апоневроза (утолщение сухожилия ≥ 4,4 мм, эрозии и энтезофиты пяточной кости). Билатерально патологические изменения в каждой исследуемой точке оцениваются в 1 балл (максимально 36 баллов).

Материал и методы В исследование включен 51 больной ранним ПА (рПА), обратившийся за медицинской помощью в Институт ревматологии РАМН. Диагноз ПА соответствовал отечественным диагностическим критериям этого заболевания [18]. У всех больных выявлялись характерные клинические признаки ПА, представленные D. McGonagle с соавт. [4]. Возраст обследованных колебался от 18 до 76 лет (табл. 2). Средняя длительность ПА составляла 0,9 ± 0,6 мес., при этом у 16 больных (28%) длительность заболевания была меньше 6 мес. и у 36 (63%) больных — меньше 12 мес. Средняя длительность псориаза — 11 ± 1,7 лет. Всем больным проводилось общепринятые в ревматологии клинические, лабораторные и инструментальные исследования. При оценке опорно-двигательного аппарата определялось число припухших суставов (ЧПС), число болезненных суставов (ЧБС), число дактилитов, выявляли наличие симптомов Кушелевского, деформацию и подвижность позвоночника общепринятыми тестами, объем движений в периферических суставах. При оценке энтезопатии испольТаблица 2

Клиническая характеристика больных ранним ПА Признак

рПА (n = 51)

Пол м/ж

23/28

Средний возраст, годы

43,3 ± 13,6

Длительность псориаза, годы

11,1 ± 1,6

Длительность ПА, годы

0,9 ± 0,5

Клинико-анатомический вариант суставного синдрома: - олигоартритический - полиартритический - дистальный - спондилоартритический - остеолитический

20/39,2% 20/39,2% 8/15,7% 3/6% 0

Воспалительная активность:

4,9 ± 1,5

DAS28

Рентгенологическая стадия артрита (Steinbroker): I IIА IIБ III IV

9/17,6% 26/51% 7/13,7% 2/3,9% 0

Стадия сакроилиита (Dale): I IIА-IIБ III IV V

8/15,7% 17/33,3% 2/3,9% 0 0

Примечание: М (среднее значение) ± s (стандартное отклонение)

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи

зовался счет энтезитовMASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score), а также учитывалась болезненность в области плантарного апоневроза. Оценку кожного синдрома проводили с помощью индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Активность ПА определяли по комбинированному индексу DAS28 (Disease Activity Score). Для его вычисления учитывались ЧПС, ЧБС, а так же состояние здоровья (СЗБ) по оценке больных и уровень СОЭ. Рентгенологические изменения в суставах были оценены методом Sharp/vander Heijde модифицированного для ПА с учетом изменений в дистальных межфаланговых суставах кистей [19]. УЗИ пяточных областей проводилось на аппарате «Voluson-I» (GE, США) с использованием мультичастотноголинейнего датчика (4–13MHz) в режиме «серой» шкалы и с техникой энергетического допплера, параметры которого были адаптированы для регистрации низкоскоростных потоков (PRF–300–600 Hz, низкий фильтр, динамический диапазон — 20–40 dB). Для счета энтезитов был применен редуцированный счет GUESS (Glasgow Ultrasound Enthesitis Scoring System), который учитывал утолщение ахиллова сухожилия ≥ 5,29 мм, утолщение плантарного апоневроза ≥ 4,4 мм, преахилловый бурсит, эрозии задней и нижней поверхности пяточной кости, энтезофиты задней и нижней поверхности пяточной кости. Билатерально патологические изменения в каждой исследуемой точке оценивались в 1 балл (максимальный счет 14 баллов). Статистическая обработка полученных результатов производилась на персональном компьютере с использованием программ MicrosoftEхcel и статистического пакета Statistica 6.0. Применялись методы описательной статистики, методы проверки статистических гипотез: Т-тест для зависимых и независимых выборок, критерий Манна-Уитни. Проведен корреляционный анализ с использованием метода ранговой корреляции Спирмена. Достоверными считались различия при p ≤ 0,05.

Результаты Среди обследованных нами больных рПА с одинаковой частотой (39,1%) наблюдался олигоартритический и полиартритический варианты суставного синдрома (табл. 2). Хотя дистальный вариант, который диагностируется при преимущественной локализации артрита в дистальных

межфаланговых суставах (ДМФС), был отмечен почти у 16% больных, артрит данной локализации имел место у 41,2%. Спондилоартритический вариант наблюдался у 6% больных. Среднее значение ЧБС составило 12 ± 1,6, а ЧПС – 8,5 ± 1,1. Дактилиты, под которыми понимают диффузное утолщение пальцев кистей и/или стоп, выявлены у 27 (53%) больных. Среднее значение индекса DAS28 равнялось 4,9 ± 1,5, при этом умеренная воспалительная активность заболевания наблюдалась у 35,7% больных и высокая – у 44,6%. Показатели СОЭ превышали нормальные величины у 60% больных и вчСРБ – у 71,4% со средними значениями 24 ± 2,2 и 32,4 ± 6,3, соответственно. По данным рентгенологического исследования эрозивный артрит выявлен у 9 (17,6%) больных рПА. Среднее значение индекса Sharp/vander Heijde составило 32 ± 4,5 балла. Достоверный сакроилиит наблюдался у 19 (37,2%) больных. Преобладал ограниченный и распространенный вульгарный псориаз у 58,8% больных рПА, экссудативный псориаз несколько реже — у 25,5% больных. Среднее значение индекса PASI составило 7,6 ± 1,6. Ониходистрофия встречалась у 53% больных. Для оценки энтезитов был использован индекс MASES. Кроме того учитывалась болезненность в области плантарной фасции. Среди обследованных больных болезненность и/или припухлость в местах прикрепления связок к костям имела место у 20 (39%) больных. Значение индекса MASES колебалось от 1 до 8 баллов, а среднее значение составило 2,8 ± 0,4 баллов. С целью изучения значимости индекса MASES у больных рПА был проведен корреляционный анализ, который выявил взаимосвязь данного индекса с некоторыми клиническими и лабораторными показателями заболевания. Данный индекс ассоциировался с ЧБС (r = 0,29, p = 0,04), ЧПС (r = 0,30, p = 0,03), а также индексом воспалительной активности заболевания — DAS28 (r = 0,31, p = 0,03). При клиническом осмотре болезненность и/ или припухлость пяточной области выявлена у 16 (31%) больных, из них в области ахиллова сухожилия — у 15 (29,4%) больных и плантарной фасции — у 7 (13,7%). Патология пяточной области чаще выявлялась по данным УЗИ, чем при клиническом обследовании, а именно у 35 (69%) и 16 (31%) больных рПА, соответственно (p = 0,0002). Напротив, по данным УЗИ чаще наблюдался плантарный фасциит (53%), чем воспаление ахиллова сухожилиия и его сумки (33%) (табл. 3 и рис. 1). Примерно с такой же частотой выявлены-

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи

Таблица 3 УЗИ-симптомы энтезитов у больных рПА Показатель

Ахиллодинит

Преахилловый бурсит

Плантарный фасциит

Энтезофиты

Эрозии пяточной кости

Всего

рПА (n=51)

15 (29%)

4 (7,8%)

27 (53%)

20 (39,2%)

3 (5,6%)

35 (69%)

В Рис. 1. Сонограмма ахиллова сухожилия. Cal – пяточная кость, t – ахиллово сухожилие. А – Преахилловый бурсит (фигурная скобка); Б – Дефект кортикального слоя пяточной кости. В – Энтезит по данным энергетического допплера.

энтезофиты (39,2%). Несмотря на небольшую давность ПА эрозии пяточной кости, наблюдались почти у 6% больных c длительностью заболевания не превышающую 12 месяцев. У 22 (43%) больных с помощью УЗИ были выявлены бессимптомные энтезиты. Для полуколичественной оценки патологических изменений при рПА был использован редуцированный индекс GUESS. Колебания данного индекса оказались в пределах от 1 до 6 баллов, а среднее значение составило 2,43 ± 0,2 балла. Корреляция индекса GUESS с отдельными характеристиками рПА представлена в табл. 4. У больных рПА была выявлена взаимосвязь индекса GUESS (соответственно энтезитов) не

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

только с деструктивным артритом, но и с основными показателями активности заболевания, а также артритом ДМФС, дактилитами и онихопатией. В то же время не было выявлено взаимосвязи этого показателя с тяжестью кожного псориаза, что можно объяснить небольшой продолжительностью заболевания.

Обсуждение В основные проявления ПА, наряду с артритом, спондилитом, дактилитами и поражением кожи, входят и энтезиты. Это заболевание относится к энтез-ассоциированной патологии, как и вся группа серонегативных спондилоартритов/

Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи

Таблица 4 Сопоставление индекса GUESS с клиническими и лабораторными показателями у больных рПА (n = 51) r

ЧБС

Показатель

0,35

0,01

ЧПС

0,49

0,001

Дактилиты

0,38

0,01

Артрит ДМФС

0,44

0,001

PASI

0,11

0,4

Онихопатия

0,39

0,01

DAS28

0,59

0,0001

СОЭ

0,57

0,0001

вчСРБ

0,51

0,001

Индекс Шарпа

0,33

0,02

спондилоартропатий [4]. Энтезиты являются характерным признаком ПА, встречаются как в ранней, так и в продвинутой стадии, а также характеризуют течение и исходы этого заболевания. Энтезиты диагностируются клиническими и инструментальными методами исследования, включая сонографию, магнитно-резонансную томографию и рентгенографию. Нередко энтезиты протекают латентно и для их выявления важное значение приобретают инструментальные методы [20]. По данным литературы, болезненность и припухлость в области пораженных энтезисов выявляется у 22–85% больных ССА в продвинутой стадии, в том числе и ПА, и почти у 40% — рПА [8, 9, 14]. Для количественной оценки энтезитов широко используется индекс MASES, который первоначально был разработан для анкилозирующего спондилита [13]. В дальнейшем его стали применять и при других ССА, включая ПА [11]. У больных ПА показатели этого индекса четко коррелировали с воспалительной активностью заболевания. В данном исследовании показана целесообразность использования этого индекса при ПА. Воспаление энтезисов, входящих в индекс MASES, выявлены у 39% больных рПА, в частности области ахиллова сухожилия — у 29% и плантарной фасции — у 17%. Счет MASES коррелировал с выраженностью воспаления по таким параметрам, как DAS28, ЧПС, ЧБС. Этот показатель адекватно отражает распространенность энтезитов у больных ПА на ранней стадии заболевания и может использоваться для оценки динамики воспалительной активности заболевания.

Однако воспаление энтезисов клинически не всегда проявляется болезненностью и/или припухлостью, что затрудняет их обнаружение. Напротив, УЗИ является дополнительным и высокочувствительным методом, позволяющим их выявлять даже при латентном течении [15, 16]. По данным P.V. Balint с соавт., УЗИ сухожильносвязочного аппарата у больных ССА оказалось более чувствительным, чем клиническое обследование в диагностике энтезитов [14]. Так, по клиническим данным энтезиты выявлены у 22% больных, а по данным УЗИ – у 56%. В нашем исследовании УЗИ также оказалось более чувствительным методом для определения энтезитов. При рПА энтезиты пяточной области клинически были выявлены у 31% больных, а по данным УЗИ — у 69%, при этом кроме ахиллодинита и плантарногофасциита были выявлены преахилловый бурсит, энтезофиты и эрозии пяточой кости. Для оценки УЗИ энтезитов был применен редуцированный счет GUESS, который коррелировал с показателями воспалительной активности заболевания и деструктивным процессом. Высокая частота встречаемости дактилитов (53%) и артрита ДМФС (41%) при рПА, а также их ассоциация с энтезитами по данным индекса GUESS еще раз подтверждает взаимосвязь этих проявлений ПА, а также свидетельствует о их большой дифференциально-диагностической значимости. Энтезиты при этом заболевании являются маркером неблагоприятного течения, ассоциируются с полиартритическим поражением суставов и высокой воспалительной активностью, а также с быстрым рентгенологическим прогрессированием заболевания.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Многопрофильный стационар скорой медицинской помощи

Заключение Таким образом, энтезиты являются характерным проявлением ПА у преобладающего большинства больных, в том числе на ранней стадии заболевания. Для выявления этого домена, ассоциированного с псориазом артрита, следует использовать весь комплекс клинических и инструментальных методов. Распространенное поражение энтезисов является фактором риска высокой воспалительной активности, множественных дактилитов, быстрого рентгенологического прогрессирования, а также неблагоприятного течения ПА.

Литература 1. Бадокин В.В. Избранные лекции по клинической ревматологии // Под ред. В.А. Насоновой и Н.В. Бунчука. — М., 2001. — С. 82–90. 2. Gladman D., Espinoza L. International symposium on psoriatic arthritis. J Rheumatol 1992; 19: 290–29. 3. O'Neill T., Silman A.J. Psoriatic arthritis. Historical background and epidemiology. Baillieres Clin Rheumatol 1994; 8: 245–261. 4. McGonagle D., Conaghan P.G., Emery P. Psoriatic arthritis: a unified concept 20 years on. Arthritis Rheum 1999; 42: 1080 – 6. 5. Ritchlin C.T. Pathogenesis of psoriatic arthritis. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 406 – 12. 6. Benjamin M., Moriggl B., Brenner E. et al. The “enthesis organ” concept: why enthesopathies may not present as focal insertional disorders. Arthritis Rheum 2004; 50: 3306–13. 7. McGonagle D., Gibbon W., Emery P. Classification of inflammatory arthritis by enthesitis. Lancet 1998; 352: 1137 – 40. 8. Turan Y., Duruöz M.T., Cerrahoglu L. Relationship between enthesitis, clinical parameters and quality of life in spondyloarthritis. Joint Bone Spine. 2009 Dec; 76 (6): 642–7. 9. Kane D., Stafford L., Bresnihan B. and Fitz Gerald O. A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience. Rheumatology (2003) 42 (12): 1460–1468. 10. Mander M., Simpson J.M., McLellan A. et al. Studies with an enthesis index as a method of clinical assessment in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1987; 46: 197–202. 11. Paul J. Healy, Philip S. Helliwell. Measuring clinical enthesitis in psoriatic arthritis: Assessment of existing measures and development of an instrument specific to psoriatic arthritis. Arthritis Care & Research 2008; 59 (5): 686–691.

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

12. Braun J., Brandt J., Listing J. et al. Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised controlled multicentre trial. Lancet 2002; 359: 1187–93. 13. Heuft-Dorenbosch L., Spoorenberg A., van Tubergen A., Landewe R. et al. Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2003; 62: 127–32. 14. Balint P.V., Kane D., Wilson H. et al. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002; 61: 905–10. 15. D’Agostino M.A., Said-Nahal R., Hacquard-Bouder C. et al. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power doppler: A cross-sectional Study. Arthritis Rheum 2003; 48: 523–33. 16. Lehtinen A., Taavitsainen M., Leirisalo-Repo M. et al. Sonographic analysis of enthesopathy in the lower extremities of patients with spondylarthropathy. Clin. Exp. Rheumatol 1994; 12: 143–8. 17. Swen W.A., Jacobs J.W., Algra P.R. et al. Sonography and magnetic resonance imaging equivalent for the assessment of full-thickness rotator cuff tears. Arthritis Rheum 1999; 42 (10): 2231–8. 18. Агабабова Э.Р., Бадокин В.В., Эрдес Ш.Ф. и соавт. Разработка и апробация диагностических критериев псориатического артрита //Тер. архив., 1988; 12: 117–21. 19. van der Heijde D.http://ard.bmj.com/content/64/ suppl_2/ii61.full - aff-1, Sharp J.http://ard.bmj.com/content/64/ suppl_2/ii61.full - aff-2, Wassenberg S.http://ard.bmj.com/content/64/suppl_2/ii61.full - aff-3, Gladman D.Dhttp://ard.bmj. com/content/64/suppl_2/ii61.full - aff-4. Psoriatic arthritis imaging: a review of scoring methods. Ann Rheum Dis 2005; 64: ii61ii64. 20. McGonagle D., Marzo-Ortega H., Benjamin M. et al. Report on the second international enthesitis workshop. Arthritis Rheum 2003; 48: 896–905. Статья поступила 13.06.2012 Авторы: Бадокин Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ревматологии Российской медицинской академии последипломного образования; Тошкина Ирина Александровна, аспирант кафедры ревматологии Российской медицинской академии последипломного образования; контактная информация: troshkina-irina@yandex.ru Пушкова Ольга Владимировна, кандидат медицинских наук, лаборатория функциональной и инструментальной диагностики, ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН»; Осипянц Рита Александровна, аспирант кафедры ревматологии, ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН».

Профессиональные вредности медицинских работников УДК 616.6.02

Профессиональные болезни медицинских работников от воздействия физических факторов В.В. Косарев, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой, С.А. Бабанов, д-р мед. наук, профессор ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», кафедра профессиональных болезней и клиниче ской фармакологии Резюме. В статье рассмотрены физические факторы как причина развития профессиональных заболеваний у медицинских работников. Наиболее часто таковые вызывают различные виды излучения. Рассмотрены нозологии, возникающие в результате действия ионизирующего излучения, лазера и ультразвука. Приведены клинические примеры. Ключевые слова: профессиональные болезни, физические факторы, лучевая болезнь, новообразования, лазер, ультразвук

Occupational diseases of medical staff from influence of physical factors V.V. Kosarev, S.A. Babanov Summary. Article contains the consideration of physical factors as the reason of occupational diseases development among medical staff. Mostly often these factors are represented by different kinds of radiation. There are considered nosologies, occurring as a result of influence of radiation, laser and ultrasound. Clinical examples are introduced. Key words: occupational diseases, physical factors, X-ray sickness, neoplasm, laser, ultrasound.

Среди вредных производственных факторов физической природы (вибрация, шум, различные виды излучений, неблагоприятные метеоусловия и другие; см. пп. 3, 7 «Списка профессиональных заболеваний») потенциально причинными факторами развития профессиональных заболеваний у медицинских работников прежде всего являются различные виды ионизирующего и неионизирующих излучений (радиация, ультразвук, лазерное излучение, СВЧ-излучение), которые могут вызывать: — лучевую болезнь, местные лучевые поражения (п. 3.1); — вегетативно-сосудистую дистонию, астенический, астеновегетативный, гипоталамический синдром (п. 3.2); — местные повреждения тканей лазерным излучением (п. 3.3); — вегетативно-сенсорную полиневропатию рук (3.6);

— катаракту (п. 3.8); — новообразования (п. 7), опухоли кожи, лейкозы [1–8]. Наиболее хорошо изучено действие ионизирующего излучения. Патогенное влияние радиации на организм живых существ известно практически со времени ее применения в медицине (1895 год, рентгенограмма кисти руки жены К. Рентгена). В 1896 году было открыто излучение естественных радионуклидов (альфа- и бета-частицы и гамма-лучи) французским исследователем А. Беккерелем. Он один из первых пострадал от действия радиации. В апреле 1902 года Беккерель по просьбе Пьера Кюри приготовил препарат радия для демонстрации его свойств на конференции. Он положил стеклянную трубочку с препаратом в карман жилета, где она находилась почти 6 часов. Спустя 10 дней на коже под карманом появилась эритема, а еще через несколько дней образовалась язва, которая долго не заживала.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Профессиональные вредности медицинских работников Лучевая болезнь и злокачественные новообразования Среди медицинских работников наиболее подвержены действию ионизирующего излучения те, кто обслуживает рентгеновские кабинеты, радиологические лаборатории, а также некоторые категории хирургов — рентгенохирургические бригады [2, 4–7]. При частом выполнении подобных процедур, рентгенологический контроль при которых связан с характером оперативного вмешательства, дозы облучения могут превышать допустимые. Установлены основные дозовые пределы облучения для организма в целом или отдельных органов. Они ориентированы на определенные контингенты, профессиональные группы. В нашей стране нормативы изложены в «Нормах радиационной безопасности НРБ-76/87 и основных правилах работы с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений ОСП-72/87», а также в «Санитарных правилах работы при проведении медицинских рентгенологических исследований», 1981. Для лиц, постоянно работающих непосредственно с источниками ионизирующих излучений, ПДД (наибольшее значение индивидуальной дозы за календарный год, при котором равномерное облучение в течение 50 лет не может вызвать в состоянии здоровья неблагоприятных изменений, обнаруживаемых современными методами исследования), являются: для Т группы критических органов (все тело, гонады и красный костный мозг) –50 мЗв/год; для II группы (мышцы, щитовидная железа, жировая ткань, печень, почки, селезенка, желудочно-кишечный тракт, легкие, хрусталик глаза и другие органы за исключением тех, которые относятся к группам I и III) — 150 мЗв/год; для III группы (кожа, костная ткань, кости предплечья, голени и стопы) — 300 мЗв/год мЗв = 0,001 зВ, Зиверт — доза любого вида ионизирующего излучения, производящая такое же биологическое действие, как и доза рентгеновского или гамма-излучения в 1 Грей (1 ГР = 1 Дж/кг). Биологическое действие ионизирующего излучения в первую очередь определяется величиной поглощенной дозы и наиболее заметно проявляется в активно пролифилирующих тканях (лимфоидная, кроветворная и другие), ему соответствует темп и выраженность изменений, например, показателей периферической крови, широко используемых в диагнозе и прогнозе лучевой болезни.

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Лучевая болезнь является довольно редким проявлением воздействия ионизирующего излучения на медицинских работников. Как показывает наша практика, это — последствия недостаточно регламентированных условий труда в послевоенные годы, когда еще только накапливался опыт в области радиационной гигиены и радиационной безопасности, и медработники не знали средств защиты от вредного действия радиации. При длительном формировании общей пороговой дозы, сопоставимой по времени с продолжительностью профессиональной деятельности, а также при достижении определенного уровня доз может развиваться хроническая лучевая болезнь [2, 6]. Хроническая лучевая болезнь — это полиорганная патология, характеризующаяся длительностью и волнообразностью течения с проявлениями радиационного повреждения организма и его восстановительно-приспособительных реакций. У медицинских работников при контакте с рентгенодиагнос-тической, терапевтической аппаратурой вероятность патологической действия рентгеновского и гамма-излучения повышается в случаях плохой защиты трубки, пренебрежения средствами индивидуальной защиты, их изношенности или отсутствия, недостаточной изоляции персонала. Клиника хронической лучевой болезни характеризуется определенной последовательностью развития патологических симптомов и синдромов. В доклинический период возможно появление отдельных признаков лучевого воздействия: астенические жалобы, нестойкая лейкоцитопения, неустойчивость артериального давления. Динамическое наблюдение (возможно при отстранении от работы с радиацией) позволяет уточнить характер выявляемых изменений. При объективном исследовании выявляются признаки геморрагического синдрома, некротические процессы в полости рта, расшатывание и выпадение зубов. Со стороны сердечнососудистой системы определяются миокардиодистрофия, гипотония, аритмии, сердечная недостаточность. Изменения нервной системы проявляются в виде синдромов энцефалопатии или токсического энцефалита, атаксии, вестибулярными расстройствами. Нарушается белковый, жировой, углеводный, минеральный обмен. При исследовании крови обнаруживаются выраженные стойкие лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, анемия, увеличение СОЭ. Со стороны клеток крови — выраженные дегенеративные изменения.

Профессиональные вредности медицинских работников

В костном мозге - резкая гипоплазия с выраженной задержкой созревания костно-мозговых элементов, распадом клеток и патологическим митозом. Исход — полная аплазия костного мозга. Критериями дифференциальной диагностики хронической лучевой болезни являются [2]: 1 — связь клинических симптомов с периодом формирования основной доли лучевой нагрузки, их регресс при прекращении облучения; 2 — развитие клинических синдромов поражения критических органов, характерных для данного вида радиационного воздействия (рак кожи рук рентгенологов и пр.); 3 — исключение предшествующих лучевой болезни общесоматических заболеваний со сходными клиническими проявлениями (лимфолейкоз у рентгенолога и пр.); 4 — анализ влияния других (нелучевых) факторов труда и быта (экологические кацерогены, пестициды и пр.) или развитие заболеваний, этиологическая связь которых с данным типом лучевого воздействия научно не доказана (рак легких у рентгенологов, лейкоз при работе с радиоактивным йодом и пр.). Профилактика лучевой болезни. Это прежде всего строгое соблюдение правил техники безопасности, применение средств индивидуальной защиты, своевременное и тщательное прохождение периодических медицинских осмотров (динамика гемограммы!). На работу с источниками ионизирующего излучения не допускаются лица, имеющие следующие заболевания: органические поражения центральной нервной системы, эпилепсия, выраженные невротические и астенические состояния, эндокринопатии, заболевания половых желез и нарушения овариальноменструального цикла, дерматиты, катаракта, все болезни системы крови, а также вторичные анемии, геморрагический диатез, лейкопении, заболевания печени. Обязательное условие эффективной терапии и прогноза жизни больных — прекращение работы с источниками радиации. Бюро медикосоциальной экспертизы устанавливает процент утраты профессиональной трудоспособности и компенсацию дополнительных расходов (лечение, в том числе и санаторно-курортное, дополнительное питание и пр.).

Профессиональные новообразования Впервые профессиональный рак описан в 1775 году английским врачом Поттом — рак кожи тру-

бочистов. Согласно этиологической классификации профессиональных новообразований наиболее вероятными у медицинских работников могут быть опухоли, развивающиеся от воздействия физических факторов — различного рода излучений — рентгеновского, радия и радиоактивных изотопов. Это опухоли кожи, лейкозы. Профессиональные новообразования не имеют каких-либо клинических специфических симптомов, хотя при решении вопроса о профессиональном генезе заболевания необходимо учитывать следующие факторы: — избирательность поражения тем или иным канцерогеном, наличие так называемых органовмишений, например, кожа у рентгенологов (рак кожи рентгенологов); — достаточно длительная экспозиция профессионального канцерогена; — присутствие фоновых и предопухолевых заболеваний; нередко развитие плоско клеточного рака по гистологической структуре; — иногда длительный латантный период развития профессиональных опухолей, что существенно затрудняет их диагностику, так как за это время (иногда десятки лет) могут существенно измениться условия труда, профессиональная деятельность больного. В условиях производства новообразования у медицинских работников могут развиваться и в результате прямого действия канцерогена на ткани (рак кожи при действии радиации) либо путем воздействия на нейроэндокринные органы, иммунокомпетентную систему. Большое значение при этом имеет степень чувствительности той или иной ткани к действию канцерогенного фактора, например, кроветворная ткань и радиация. Частота случаев злокачественных новообразований, обусловленных онкогенными производственными факторами, составляет около 5% от всех злокачественных опухолей человека [1, 4, 5]. При несоблюдении правил противолучевой защиты рак кожи может развиваться у медицинских работников. Опухоли кожи у медицинских работников могут возникать как при воздействии рентгеновских лучей, так и при контакте с радиоактивными соединениями. Заболевание проявляется в виде гиперкератоза, эпителиомы, папилломы, лейкокератоза, рака. Опухоль возникает на коже рук, преимущественно на пальцах. Развитию рака предшествует хронический дерматит, характеризующийся гиперкератозом на ладонях с появлением в дальнейшем трещин, участков атрофии, гипер- и депигментации, выпадением волос, ломкостью ногтей. Иногда рак кожи сочетается с лей-

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Профессиональные вредности медицинских работников

козом. В тяжелых случаях на месте хронического дерматиата возникают язвы. Предраковые заболевания разделяют на облигатные (пигментная ксеродерма и др.) и факультативные (поздние рентгеновские язвы с очагами атрофии и телеангиоэктазиями). Первичный рак кожи гистологически представляет собой плоскоклеточный рак, встречающийся в двух основных формах — ороговевающий и неороговевающий. По клиническим признакам различают две основные формы — язвенноинфильтративную и папиллярную. Язвенноинфильтративная форма начинается с гладкого узелка, постепенно увеличивающегося в размерах и изъязвляющегося с образованием вялотекущей кратерообраной язвы с приподнятыми краями, часто покрытой толстой коркой. Папиллярная форма характеризуется папилломатозными разрастаниями с более быстрым течением процесса и развитием метастазов. Латентный период развития профессионального рака кожи варьирует от одного года до семи лет и более. Даже разового кратковременного попадания на кожу канцерогенного агента достаточно, чтобы в последующем вызвать развитие злокачественной опухоли кожи.

Профессиональные лейкозы Доказано, что лейкозы могут развиваться у лиц, имеющих профессиональный контакт с ионизирующей радиацией, а из химических веществ прежде всего с бензолом. Имеются наблюдения о развитии лейкозов при воздействии электромагнитного излучения и этиленоксида, который используется при стерилизации в медицине. В группу риска развития лейкозов включены работники производства фармпрепаратов, где предполагаемым этиологическим фактором являются растворители, в частности бензол. Лейкозы у лиц, имеющих профессиональный контакт с ионизирующим излучением (радиологи, сотрудники рентгенологических кабинетов), возникают обычно при несоблюдении мер защиты. Среди вариантов профессиональных лейкозов наиболее часто встречается миелолейкоз, нередко ему предшествует цитопенические изменения крови. Профессиональную природу заболевания подтверждает длительный (чаще более 10 лет) стаж работы в контакте с ионизирующим излучением. Острый миелобластный лейкоз — это злокачественное новообразование системы крови, состоящее из морфологически незрелых клеток миелоидного ряда. Клиника острого лейкоза

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

характеризуется тремя основными синдромами: анемический, геморрагический и язвеннонекротический. Первые жалобы обычно на боли в горле, высокую лихорадку, затем появляется кровоточивость, вначале на слизистых оболочках (десны), а позднее обнаруживаются кожные геморрагические проявления, гнойнонекротические изменения в горле, петехии и экхимозы на коже. В крови отмечаются увеличение числа лейкоцитов, бластные и полностью дифференцированные клетки, переходных форм нет (лейкемический провал). Иденти-фикация лейкоза проводится по клеточному типу, определение которого возможно только в специализированных клиниках цитохимическими методами. Здесь же проводится лечение по программам, разработанным для каждого клеточного типа рака. Все больные острым лейкозом нетрудоспособны. МСЭ устанавливает пациентам также необходимость их в дополнительных видах компенсации ущерба здоровью (лекарства, дополнительное питание, уход и другие). В случае смерти больного компенсация ущерба распространяется на его иждивенцев. Хронический миелолейкоз. Ему свойственно изменение кроветворения в виде гиперпролиферации и нарушения дифференциации на уровне промиелоцитов и миелоцитов. По мере развития процесса подавляется эритробластический росток костного мозга, а миелопоэз и мегакариоцитарный ростки расширяются, миелоидные инфильтраты выходят за пределы костного мозга и развиваются в селезенке и печени. При прогрессировании болезни, резистентности к терапии проявляется тенденция к дифференциации миелоидных элементов вплоть до гемоцитобластов и ретикулярных клеток, то есть заболевание приобретает черты острого лейкоза. В начале заболевания больные чувствуют себя вполне удовлетворительно. Могут быть жалобы на небольшую слабость. Диагноз устанавливается при очередном или случайном исследовании крови: лейкоцитоз (15–20 х 109/л) со сдвигом в гемограмме до миелоцитов. Постепенно увеличиваются размеры селезенки, развивается общая слабость, периодически повышается температура. Развивается функциональная недостаточность печени, почек, сердца, связанная с измененными условиями кровообращения и питания, иногда с лейкозной инфильтрацией и этих органах. В крови часто неуклонно увеличивается количество лейкоцитов, в основном — незрелых гранулоцитов, нарастает анемия, развивается в одних случаях

Профессиональные вредности медицинских работников

тромбоцитоз, в других — тромбоцитопения с соответствующими осложнениями. У отдельных больных количество лейкоцитов в периферической крови на весь период болезни остается на сублейкемическом уровне (60–75 х 109/л), часто это сочетается с выраженной спленомегалией. Постепенно нарастает истощение, связанное с лейкозной интоксикацией и белковой недостаточностью, активируются хронические инфекции. Клинический пример. Больной Б-ов, 38 лет, врач-рентгенолог. Из профанамнеза: после окончания института все время работал врачом-рентгенологом в различных рентгено-диагностических кабинетах. Средствами индивидуальной защиты (фартук, перчатки) пользовался не всегда. При обследовании рабочего места обнаружены дефекты изоляции кабинета и других рабочих помещений, где Б-ов занимался оформлением рентгенологической документации. Профосмотры проходили формально, иногда гемограмму составлял сам больной. Через 12 лет работы стало беспокоить снижение работоспособности, при исследовании крови обнаружен значительный лейкоцитоз — 25х109/л со сдвигом в гемограмме влево. При обследовании в специализированном гематологическом отделении выявлен хронический миелолейкоз. Для определения связи заболевания с профессией направлен в профцентр с диагнозом: хронический миелолейкоз. ВК профцентра дала заключение о профессиональном генезе заболевания. Пациент направлен на Бюро медикосоциальной экспертизы с соответствующими рекомендациями, а затем для дальнейшего обследования и лечения — в федеральный центр профпатологии. Радиационное воздействие может вызывать и другую форму лейкоза — лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). Это тяжелое общее заболевание, протекающее с опухолевидным разрастанием лимфатических узлов и симптомами интоксикации (лихорадка, зуд кожи, кахексия). Патологоанатомически лимфогрануломатоз характеризуется развитием узелковых разрастаний в лимфатических узлах, селезенке, печени, костном мозге и других органах. Чаще всего заболевание начинается с увеличением шейных лимфатических узлов, сначала они эластичны, но затем уплотняются, спаиваются между собой, образуя опухолевые конгломераты. К числу важнейших клинических симптомов относятся: повышение температуры, потливость, кожный зуд. При генерализации процесса происходит

вовлечение новых групп лимфатических узлов, а также распространение процесса на внутренние органы, увеличивается селезенка. Причем при генерализованном процессе это увеличение незначительно, а при изолированном — чаще наоборот. Последняя форма протекает благоприятнее и длительнее других. В пунктах лимфатических узлов, селезенки, как правило, обнаруживаются клетки Березовского-Штернберга. Клиническая картина заболевания во многом определяется характером и степенью поражения внутренних органов и систем: желудочнокишечного тракта — диспептические явления, кровотечения, язвы; органов дыхания — перифокальные пневмонии, образование полостей в легких, плевриты, легочные кровотечения; поджелудочной железы — симптомы сахарного диабета и т. д. Изменения лейкограммы характеризуются нейтрофилезом со сдвигом влево, лимфоцитопенией, эозинофилией и моноцитозом. Общее число лейкоцитов может быть повышено, а может оставаться нормальным, особенно в начале болезни. СОЭ увеличена. Нарастание клинических явлений сопровождается прогрессированием анемии. Лечение назначают в зависимости от стадии болезни. Клинический пример. Больной М-ч, 54 года., № истории болезни 247/508, рентгенолаборант. Профанамнез: 33 года работал в рентгеноперационной, выполняя сложные рентгено-контрастные исследования, в том числе зондирование сердечно-сосудистой системы. Радиационный фон во время исследований был повышен. Основную работу постоянно совмещал с выполнением должности рентгенолаборанта в других медицинских учреждениях. Длительное время по совместительству работал на гамма-терапевтических аппаратах. Так продолжалось до 1990 года, когда появились высокая температура (38°С), слабость, тупые боли в животе. При обследовании (диагностическая лапоротомия) обнаружено увеличение лимфатических узлов брюшной полости. В 1991 году произведена спленэктомия. В течение трех лет лечился в г. Обнинске: химиотерапия и лучевая терапия. Последний курс лечения проходил в январе 1993 года. Чувствовал себя удовлетворительно. Поступил в клинику с жалобами на зуд в паховой области, увеличение паховых лимфоузлов, повышение температуры до 38°С в течение 20 дней. В день поступления произведено иссечение двух паховых лимфоузлов размерами 2,5 x 2,0 см. При объективном исследовании увеличения других групп лимфатических

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Профессиональные вредности медицинских работников

узлов не выявлено. Кожа — бледно-землистая, АД — 150/90 мм рт. ст., печень не пальпируется. Гемограмма: Э — 2,8 х 1012/л, Нв - 95 г/л, ЦП — 0,67; тромбоциты — 100 тыс.; лейкоциты — 4,0 х 109, Э — 1, миелоциты — 2, 10, П — 6, С — 63, Л — 13, М — (3, СОЭ — 10 мм/час, умеренный анизоцитоз, незначительный пойкилоцитоз. Консультация гематолога: лимфогранулематоз, обострение. В течение месяца проводилось стационарное лечение цитостатиками (адриабластин, винкристин, циклофосфан) и преднизолоном. Состояние больного несколько улучшилось, уменьшилась выраженность анемии (при выписке эритроцитов — 3,72 х 1012/л). Но в августе 1993 года наступило резкое ухудшение с выраженными явлениями общей интоксикации, связанной с основным заболеванием, наступил летальный исход. Экспертиза трудоспособности: больные нетрудоспособны, при профессиональном генезе заболевания направляются на МСЭ, где устанавливается инвалидность и процент утраты профессиональной трудоспособности, а также другие виды возмещения ущерба, предусмотренные постановлением Правительства РФ. В случае смерти профессионального больного ущерб возмещается иждивенцам. Профилактика профессионального рака у медицинских работников включает в себя первичные и вторичные мероприятия. Первичная профилактика предусматривает предупреждение возможности возникновения рака и включает в себя гигиеническое регламентирование канцерогенов, разработку и осуществление мероприятий, направленных на уменьшение контакта с канцерогенами, контроль за канцерогенным загрязнением производственной среды, запрещение работать с канцерогенами людям, имеющим наследственную предрасположенность к опухолевым заболеваниям, а также с хромосомной нестабильностью, выявление лиц с иммунологической недостаточностью и проведение среди них мероприятий для нормализации иммунного статуса, применение препаратов, предотвращающих бластомогенный эффект канцерогенов (то есть методы гигиенической, генетической, иммуннологической и биохимической профилактики). Существенное значение имеет и диспансеризация лиц, работающих с источниками ионизирующего излучения, раннее выявление и лечение хронических фоновых и предопухолевых заболеваний, то есть своевременное и качественное проведение декретированных медицинских осмотров. Контроль за состоянием здоровья работающих с

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

канцерогенными факторами должен осуществляться и после ухода медработников на другую работу, а также на пенсию, т. е. в течение всей жизни.

Воздействие лазерного излучения Лазеры (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) применяются в медицине с конца 60-х годов текущего столетия. Они генерируют электромагнитное излучение оптического диапазона, характеризующееся монохроматичностью, когерентностью, строгой направленностью, высокой интенсивностью излучаемой энергии. Благодаря своей способности воздействовать на биологические ткани, лазерное излучение нашло широкое применение в медицине: лазерная хирургия (СО2-лазеры — полостные и кожнопластические операции, оперативная урология и гинекология, лечение гнойных ран и ожогов; лазерная эндоскопия (АИГ-неодимовые лазеры) — лазерная фотокоагуляция и лазерная фотодеструкция; лазерная физио-фототерапия (низкоинтенсивные лазеры — гелий-неоновые, инфракрасные). Энергия лазерного излучения в биотканях трансформируется в тепловую, может излучаться с другой длиной волны - флюоресценция, потенцировать фотохимические процессы, возбуждать электронные переходы, что кроме лечебного может носить и повреждающее действие, в том числе и на организм работающих с хирургическими и терапевтическими лазерными установками [3]. Помимо конкретных характеристик лазерного луча — длины волны, степени когерентности, поляризации, плотности, мощности и интенсивности действующей энергии, которые должны быть отражены в санитарно-гигиенической характеристике, патологическое действие лазерного излучения на человека зависит от специфических свойств структур, на которые действует луч. Максимум поглощения энергии отмечается пигментированными клетками и тканями. Отсюда наиболее очевидной является возможность локального поражения глаз и кожи, а также системное воздействие на нервную систему — вегетативно-сосудистая дистония, астенический, астеновегетативный, гипоталамический синдром (см. список профессиональных заболеваний, пп. 3.2, 3.3). Развитию профессиональной патологии у работающих с медицинскими лазерами, наряду с прямым действием луча способствуют:

Профессиональные вредности медицинских работников

— диффузно-отраженное и рассеянное лазерное излучение; — недостаточная освещенность объектов воздействия, микроманипуляционные технологии, требующие повышенной нагрузки на зрение; — стабильный и импульсный шум, сопровождающий работу лазерных установок; — значительное нервно-эмоциональное напряжение, обусловленное большой ответственностью медицинского персонала. Поражение глаз. Сетчатка глаза является наиболее поражаемой его частью из-за фокусирующих свойств собственной оптической системы. Лазерный луч, входя в глаз, может сфокусироваться роговицей и хрусталиком на малой площади сетчатки так, что плотность мощности в фокальном пятне окажется намного выше, чем плотность мощности падающего излучения. Поэтому сетчатка может быть поражена при уровнях мощности лазерного пучка, не представляющих опасности для других частей тела. Опасная для сетчатки глаза плотность мощности может быть получена и в диффузно рассеянном лазерном свете при соответствующей мощности лазера. По стандарту Американского национального института стандартов опасным для человека считается воздействие на глаз лазерного луча диаметром 7 мм и плотностью мощности 2 мВт/ см2 в течение 1 с и 9 мВт/см2 в течение 10-2 с [3]. Поражения глаз лазерной радиацией не имеют специфических проявлений и обычно имитируют другие формы патологии. Ожоги хрусталика могут вызывать катаракты, сходные по своим проявлениям с врожденными или возрастными, ожоги радужки имитируют меланомы, помутнения роговицы неотличимы от помутнений другой этиологии. В условиях производства большое значение имеет биологическое действие отраженного лазерного излучения, которое зависит от его параметров и свойств [3–5]. Излучения видимого и ближнего ИК-диапазонов воспринимаются не только сетчатой оболочкой глаза, но и клетками пигментного эпителия, сосудами глазного дна. При дальнем ИК-излучении прежде всего реагируют роговица и кожа. СО2-лазер (длина волны 10,6 мкм) меняет регионарную и системную гемодинамику (это можно предотвратить введением антиоксидантов). Гелий-неоновый лазер не только действует на фоторсцепторы сетчатой оболочки глаза, но и на пигментный эпителий, меняет кровенаполнение сосудов глаза. В легких случаях поражения глаз обычно развиваются преходящие функциональные расстрой-

ства — нарушения темновой адаптации, изменения чувствительности роговицы, преходящая слепота. При более тяжелых заболеваниях глаз возникает скотома (выпадение части поля зрения) без каких-либо болевых ощущений. Иногда пострадавшие лишь отмечают ощущение толчка, удара в глаз. На глазном дне при этом обнаруживаются различной степени ожог и отек сетчатки, кровоизлияния в нее и стекловидное тело с последующим формированием рубца и снижением остроты зрения. Описанная картина характерна для действия лазерного излучения с длиной волны в видимой или ближней инфракрасной части спектра. Клинический пример. Больной М-ов, 28 лет, врач-офтальмолог. Работал с лазерной установкой ОК-2. Во время проведения очередной манипуляции с помощью вышеупомянутого рубинового лазера вышла из строя заслонка защиты, произошло прямое попадание лазерного луча в правый глаз. Врач почувствовал зрительный дискомфорт, появилось темное пятно перед правым глазом — положительная скотома. Всякое восприятие света на месте скотомы полностью отсутствовало, то есть скотома было абсолютной. Слепой участок находился в точке фиксации (центральная скотома) в виде округлого дискообразного пятна. Скотома сохранялась в течение 40 минут, к концу рабочего дня исчез и зрительный дискомфорт. При объективном исследовании, проведенном в тот же день, никаких патологических изменений со стороны органа зрения не было обнаружено. До настоящего времени зрение обоих глаз сохранено полностью (1,0 Д). По-видимому, прямое кратковременное воздействие лазерного луча вызвало в данном случае лишь транзиторное функциональное поражение сетчатой оболочки глаза. Излучение в ультрафиолетовой и дальней инфракрасной части спектра в основном поглощается поверхностными элементами оптической системы глаза. Могут развиваться очень болезненные ожоги роговицы, а при воздействии газовых лазеров, работающих на углекислом газе с длиной волны 1060 нм — преходящие очаги помутнений в роговице глаза, обусловленные денатурацией белков. При длительном воздействии диффузнорассеянного лазерного излучения также могут развиваться различные функциональные и органические изменения органа зрения — появление тупых болей и утомляемости глаз к концу рабочего дня, ощущение жжения, непереносимости яркого света, слезотечение или сухость в глазах.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Профессиональные вредности медицинских работников

Может отмечаться повышение порогов цветоразличения, увеличение времени темновой адаптации, сужение полей зрения. При обследовании со щелевой лампой выявляются единичные и множественные помутнения в различных слоях хрусталика (преждевременное его старение) с последующим развитием катаракты. У стажированных работников могут развиваться и явления центральной дегенерации сетчатки — появление мелких очажков в макулярной и парамакулярной областях. Последствия взаимодействия лазерного излучения с кожей зависят от длины волны и степени пигментации кожи. В видимой области отражающая способность кожи достаточно высокая. В ИК-области кожа начинает сильно поглощать излучение почти независимо от пигментации. Наиболее опасны в этом плане СО2лазеры (как и для роговицы глаза). Поражение кожи прямым или отраженным излучением носит разнообразный характер и строго зависит от его параметров: от легкой эритемы в месте облучения до ожогов, напоминающих электрокоагуляционные, и полного разрушения и разрывов кожных покровов. Однако даже при длительном хроническом воздействии малоинтенсивных рассеянных лазерных излучений не вызывает какой-либо специфической дерматологической патологии. Профилактика неблагоприятного воздействия лазерного излучения на персонал строится в соответствии с классом используемых лазеров (таблица) [3]. Большое внимание следует уделять устранению возможных источников отражения лазерного излучения или рассеивания. Все приспособления для юстировки лазерного луча должны иметь защитные фильтры с полосой поглощения, совпадающей с длиной волны генератора. К мерам медицинской профилактики патологического воздействия лазерного излучения относятся лечебно-оздоровительные мероприятия: лечебная

физкультура, прием витаминов (аэровит по 1 табл./ сут в течение 1–2 месяцев или витамины В, и С). Кроме того, рекомендуются адаптогены — элеутерококк (по I чайной ложке 1 раз/сут в течение месяца, через три месяца можно повторить), а также препараты расторопши, золотого корня. Экспертиза трудоспособности: при органической прогрессирующей патологии глаз, связанной с воздействием лазерного излучения, а также нервной системы (астеноорганический синдром) больные нуждаются в постоянном трудоустройстве, исключающем воздействие лучистой энергии и других неблагоприятных производственных факторов. При функциональных изменениях нервной, сердечнососудистой систем — временный перевод на работу, не связанную с патологическим воздействием профессиональных вредностей.

Патология, вызываемая ультразвуком Ультразвуковые методы диагностики и лечения различных заболеваний широко применяются в медицине. Ультразвуковые терапевтические приборы используются для лечения заболеваний нервной системы, опорно-двигательного аппарата, а также в хирургии, гинекологии, дерматологии и других отраслях медицины. Ультразвуковая диагностика используется в кардиологии, гастроэнтерологии, урологии и пр. Физической основой ультразвука являются колебания от 18 до 1000 кГц, неслышимые человеческим ухом. Действие на организм ультразвука зависит от его интенсивности (уровня звукового давления): ультразвук мощностью от 1,5 до 3 Вт/см2 вызывает функциональные изменения со стороны нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, а мощностью 3-10 Вт/см2 — необратимые морфофункциональные. Действие ультразвука зависит также от экспозиции озвучивания и способа излучения непрерывный, импульсный. Таблица

Меры безопасности в зависимости от класса лазера Класс лазера

Меры безопасности

Не требуются

Предупредительные надписи типа «Опасно! Лазерное излучение»

III

Средства индивидуальной защиты глаз, кожи, предупредительные надписи

Выполнение строгих мер, включающих защиту глаз, контроль помещения и системы предупреждения, дистанционное управление

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Профессиональные вредности медицинских работников

В медицине для диагностических целей используется ультразвук мощностью 20–30 мВт/см2, для терапевтических — 0,05–1,2 Вт/см 2. Гигиеническими исследованиями было установлено, что, наряду с воздействием ультразвуковых колебаний на руки медработников, эксплуатирующих ультразвуковые установки, неблагоприятное воздействие оказывают также статическое напряжение мышц кисти и предплечья, стереотипные рабочие движения, неудобная фиксированная рабочая поза с наклонами корпуса, нервноэмоциональное и длительное зрительное напряжение, обусловленное необходимостью расшифровки с экрана эхо-сигнала [8]. ПДУ контактного ультразвука — НО дБ или 0,1 Вт/см2. Подвергаться неблагоприятному воздействию ультразвука в производственных условиях могут врачи и медицинские сестры, обслуживающие диагностическую, терапевтическую и хирургическую аппаратуру, а также установки для стерилизации инструментов. Наиболее типичным для патологического действия ультразвука является развитие периферических вегетативно-сосудистых расстройств, чувствительных нарушений - синдромов ангиодистонического и вегетативно-сенсорной полиневропатии. Через несколько лет от начала работы (3~5) появляются жалобы на онемение пальцев рук, парастезии в них, повышенную чувствительность рук к холоду. При осмотре обращает на себя внимание мраморность, цианоз, иногда бледность кистей, они холодные и влажные на ощупь. При капилляроскопии обнаруживается спастическое или спастико-атоническое состояние капилляров; методом электротермометрии выявляется снижение температуры кожи кистей. Реография — снижение показателя пульсового кровенаполнения, незначительный гипертонус артериальных сосудов. При продолжении работы развиваются более выраженные изменения. Формируется синдром вегетативно-чувствительного полиневрита, иногда и вегетомиофасцита предплечий, отмечается снижение болевой чувствительности на руках по полиневритическому типу в виде «коротких перчаток», позднее — «высокие перчатки», пастозность кистей, может быть ломкость ногтей, сглаженность кожного рисунка. В мышцахразгибателях предплечий могут обнаруживаться болезненные мышечные тяжи. Повышаются пороги вибрационной чувствительности. При многолетнем контакте с ультразвуком у медицинских работников описаны и сенсомоторные полинейропатии (снижение мышечной силы и гипотрофия мышц кистей), остеопороз, остеосклероз дистальных отделов фаланг кистей рук [4, 5, 8].

Считается, что в развитии моторных и трофических изменений у стажированных работников имеет значение сочетанное воздействие контактного ультразвука и статического мышечного напряжения [4]. Описанные изменения у стажированных работников нередко сопровождаются неврастеническим синдромом. Клинический пример. Больная С-ва, 1951 г. р. Врач кабинета ультразвуковой диагностики. Из профанамнеза: работает с ультразвуковой аппаратурой с 1985 года, вначале на аппаратах «Эхотомоскоп, ЭТС-Р-01», «Эхокардиограф, ЭЗКАР-3», аппаратах фирмы Ташиба — СЛЛ-35 и САЛ-38-В, последние 5 лет — на аппарате «Соно-Асе-1500» фирмы МедисонЛТД. В течение всего рабочего дня работает на УЗД-аппаратуре, сидя, с наклоном туловища вперед, датчик аппарата все время держит в правой руке. В начальный период работы (несколько лет) средствами индивидуальной защиты (х/б перчатки) пользовалась непостоянно. Только в последние годы стали применяться экранирующие перчатки. Во время обследования предъявляла жалобы на периодически появляющиеся боли тупого, ноющего характера в правой руке, ограничивающие ее подвижность, онемение в руке. Больна около шести лет, когда впервые появились боли в правой руке, ее онемение. Медикаментозное лечение приносило лишь временное улучшение. Ежегодно лечилась в профилактории. Последнее ухудшение состояния было год назад. При неврологическом обследовании обнаружено: анизокария слева больше, чем справа, ослабление конвергенции. Активные движения в верхних конечностях в полном объеме, в позе Ромберга устойчива. ПНП выполняет уверенно. Сухожильные рефлексы живые, равномерные. Кисти, особенно правая, прохладные на ощупь, имеется легкий цианоз и гипергидроз. Определяется небольшая гипостезия обеих рук в виде «коротких перчаток». Показатели альгезиметрии, паллестезиометрии, электротермометрии в пределах нормы. При капилляроскопии — спастическое состояние капилляров. Заключение: вегетативно-сенсорная полиневропатия рук профессиональной этиологии. Реография кистей: пульсовое кровенаполнение слева значительно повышено, справа умеренно повышено; тонус магистральных артерий слева в норме, справа умеренно снижен; тонус мелких артерий и артериол значительно повышен; сопротивление в посткалиллярах и венулах умеренно повышено; венозный отток затруднен; асимметрия пульсового кровенаполнения 29,0%.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Профессиональные вредности медицинских работников

Заключение ВК — вегетативно-сенсорная полиневропатия рук, периферический ангиодистонический синдром профессиональной этиологии. Даны соответствующие рекомендации. Кроме общепринятых мер профилактики неблагоприятного воздействия ультразвука на организм работающих (профотбор, периодические медосмотры), важная роль принадлежит индивидуальным средствам защиты (специальные перчатки, экраны и пр.), которыми медицинские работники довольно часто пренебрегают.

Профессиональная тугоухость Профессиональная нейросенсорная тугоухость — заболевание слухового анализатора, клинически проявляющееся нейросенсорной тугоухостью и субъективным шумом в ушах. Частота нарушений слуха, вызывающих дискомфорт той или иной степени выраженности, в производственных условиях достигает 27 случаев на 1000. Профессиональная нейросенсорная тугоухость — полиэтиологическое заболевание, одной из основных причин которого является шумовибрационный фактор [4]. При решении вопроса о профессиональном генезе заболевания необходимо исключить инфекционную, сосудисто-реологическую, возрастную природу патологии, болезнь Пейджета и другие причины. К инфекционным заболеваниям, приводящим к выраженным нарушениям слуха, относятся прежде всего вирусные инфекции — грипп, эпидемический паротит, корь, краснуха, которые у медицинских работников могут быть профессиональными, затем следуют менингококковый менингит, сифилис, скарлатина. Часто нейросенсорная тугоухость инфекционной природы достигает 30% от всех ее видов. Следующим по частоте этиологическим фактором нейросенсорной тугоухости являются интоксикации — ототоксические лекарственные препараты (аминогликозиды, цитостатики, анальгетики, антиаритмические препараты, трициклические антидепрессанты, петлевые диуретики). Шум и вибрация даже на уровне предельно допустимых параметров (ПДУ производственного шума — 80 дБ) приводят к поражению рецепторов в улитке при их длительном воздействии. Сочетание обоих неблагоприятных факторов (например, работа с бормашиной) дает неблагоприятный эффект в 2,5 раза чаще, чем один шум или одна вибрация. Можно предположить, что частота поражений еще более возрастет при многофакторном воздействии (шум, вибрация, инфекции, токсиче-

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

ское действие лекарств), что довольно типично в медицинской работе. Сколь ни многообразны были бы причины нейросенсорной тугоухости, патогенез ее един - ишемия и расстройства питания чувствительных клеток и других нервных элементов, вплоть до дегенерации в результате нарушений микроциркуляции и капиллярного стаза. При хронической нейросенсорной тугоухости выделяют три ее степени: I степень- потеря слуха на тоны 500, 1000, 2000, 4000 Гц не превышает 50 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 6 до 4 м; II степень — средняя потеря слуха от 50 до 70 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 4 до 1 м; III степень — средняя потеря слуха превышает 70 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 1 до 0,25 м. Если средняя потеря слуха больше 80 дБ, а разговорная речь воспринимается с расстояния менее чем 0,25 м, то это глухота. Среди медицинских работников наиболее подвержены неблагоприятному воздействию шума (и вибрации) стоматологи — суммация таких неблагоприятных факторов в их деятельности, как повышенный шум и вибрация от современного высокоскоростного стоматологического оборудования, ультразвук. Профилактика нейросенсорной тугоухости, ее прогрессирования и развития глухоты складывается из следующих направлений: — уменьшение (1 степень тугоухости) или устранение (IT–III степень) влияния производственного шума, вибрации, ототоксических химических веществ. Применение массовых и индивидуальных средств защиты: изоляция источников шума, ушные шлемы, антифоны, беруши. Рациональное трудоустройство с компенсацией процента утраты профессиональной трудоспособности. При направлении на БМСЭ, кроме рекомендаций по трудоспособности, также уточняются дополнительные виды помощи: лечение у сурдолога, слухопротезирование, общеукрепляющее санаторнокурортное лечение. Больные предупреждаются, что при возникновении у них каких-либо заболеваний, требующих медикаментозного лечения, из арсенала лекарственных средств должны быть исключены ототоксические препараты (возможно их применения по особым показаниям с одновременным назначением бета-адреноблокаторов, например, пропранолола, а также дезинтоксикационных средств — гемодеза, антигистаминных препаратов, витаминов). При осуществлении профотбора на работы с шумом не допускаются лица, имеющие врожденную или приобретенную неполноценность слухового анализатора (отосклероз,

Профессиональные вредности медицинских работников

болезнь Меньера, хронические воспалительные заболевания среднего уха и др.). Необходимо также учитывать факторы риска развития нейросенсорной тугоухости при проведении профосмотров и информировать о них своих коллег — избыточная масса тела, повышенное содержание холестерина в крови, артериальная гипертензия, ототоксическое действие лекарственных препаратов, работа с которыми или применение которых для лечения может служить провоцирующим фоном для патологического действия шума.

5. Косарев В.В. Васюкова Г.Ф., Бабанов С.А. Медицинская профессия и здоровье // Врач. — 2008. — №3. — С. 75–78. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская 6. радиология и рентгенология: Учебник. — М.: Медицина, 2000. — 560 с. Пальцева 7. А.С. Комплексная санитарногигиеническая оценка условий труда медицинского персонала в современных отделениях лучевой диагностики // Авт. дисс… канд. мед. наук. — М., 2007. — 26 с. 8. Суворова Н.Б. Гигиеническое изучение условий труда и здоровье врачей ультразвуковой диагностики // Авт. дисс… канд. мед. наук. — Казань, 2007. — 20 с. Статья поступила 28.05.2012

Список литературы 1. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни. — М.: Медицина, 2008. — 432 с. 2. Гуськова А.К. Заболевания, вызываемые воздействием ионизирующих излучений // Профессиональные болезни: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1996. — С. 186–213. Жуков Б.Н., Лысов Н.А., Бакуцкий В.Н., Анисимов 3. В.И. Лекции по лазерной медицине. — Самара: СМИ, 1993. — 52 с. 4. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные заболевания медицинских работников. — Самара: Офорт, 2009. — 232 с.

Авторы: Косарев Владислав Васильевич — заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», главный профпатолог Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области; Бабанов Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»; контактная информация: s.a.babanov@mail.ru

Рецензируемый научно-практический журнал Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. В издании особое внимание уделяется освещению таких тематических направлений, как организация хирургической помощи населению; современные методы диагностики, лечения и профилактики хирургических болезней; новые подходы к технике выполнения операций; современные хирургические материалы и оборудование; результаты научных разработок и достижений в области хирургии в стране и за рубежом; правовые аспекты взаимоотношения врача и пациента в хирургии. Журнал старается делать упор на практическую направленность публикуемых материалов, возможность использования передового опыта, наработанного в России и за рубежом, внедрение новых инновационных технологий, совершенных форм организации работы, которые базируются на последних достижениях науки и в условиях нашей экономики дают наибольший эффект. Формат — А4. Объем — 80 с. Распространяется по подписке и на отраслевых мероприятиях. www.hirurg.panor.ru, www.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

(495) 664-2790, medizdat@bk.ru (редакция) (495) 749-2164, podpiska@panor.ru (отдел подписки) На правах рекламы

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Правила предоставления статей для публикации в научно-практическом журнале В редакцию журнала предоставляются: 1. Авторский оригинал статьи (на русском языке) — в электронной форме, содержащей текст в формате «Word» (версия 1997–2007). Весь текст набирается шрифтом Times New Roman Cyr, кеглем 12 pt, с полуторным междустрочным интервалом. Отступы в начале абзаца — 0,7 см, абзацы четко обозначе ны. Поля (в см): слева и сверху — 2, справа и снизу — 1,5. Нумерация — «от центра» с первой страницы. Объем статьи — не более 15–16 тыс. знаков с пробелами (с учетом аннотаций, ключевых слов, примечаний, списков источников). Структура текста: Сведения об авторе / авторах: имя, отчество, фамилия, должность, место работы, ученое звание, ученая степень, домашний адрес (с индексом), контактные телефоны (раб., дом.), адрес электронной почты, — размещаются перед названием статьи в указанной выше последователь ности (с выравниванием по правому краю). Название статьи Аннотация статьи (3–10 строк) об актуальности и новизне темы, главных содержательных аспектах, разме щается после названия статьи (курсивом). Ключевые слова по содержанию статьи (8–10 слов) раз мещаются после аннотации. Основной текст статьи желательно разбить на подразде лы (с подзаголовками). Инициалы в тексте набираются через неразрывный пробел с фамилией (одновременное нажатие клавиш «Ctrl» + «Shift» + «пробел». Между инициалами пробелов нет. Сокращения типа т. е., т. к. и подобные набираются через неразрывный пробел. В тексте используются кавычки «…», если встречаются внутренние и внешние кавычки, то внешними выступают «елочки», внутренними «лапки» — «…”…”». В тексте используется длинное тире (), получаемое путем одновременного нажатия клавиш «Ctrl» + «Alt» + «–», а также дефис (). Таблицы, схемы, рисунки и формулы в тексте должны нумероваться; схемы и таблицы должны иметь заголовки, размещенные над схемой или полем таблицы, а каждый рисунок — подрисуночную подпись. Список использованной литературы / использованных источников (если в список включены электронные ресур сы) оформляется в соответствии с принятыми стандарта ми, выносится в конец статьи. Источники даются в алфа витном порядке (русский, другие языки). Отсылки к спис ку в основном тексте даются в квадратных скобках [номер источника в списке, страница]. Примечания нумеруются арабскими цифрами (с использованием кнопки меню текстового редактора «над строчный знак» — х2). При оформлении библиографичес ких источников, примечаний и ссылок автоматические

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

«сноски» текстового редактора не используются. «Сноска» дается в подстрочнике на 1 странице в случае указания на продолжение статьи и/или на источник публикации. Подрисуночные подписи оформляются по схеме: назва ние/номер файла иллюстрации — пояснения к ней (что/ кто изображен, где; для изображений обложек книг и их содержимого — библиографическое описание; и т. п.). Номера файлов в списке должны соответствовать названи ям/номерам предоставляемых фотоматериалов. 2. Материалы на английском языке — информация об авторе/авторах, название статьи, аннотация, клю чевые слова — в распечатанном виде и в электронной форме (второй отдельный файл на CD / по электрон ной почте), содержащей текст в формате «Word» (вер сия 1997–2003). 3. Иллюстративные материалы — в электронной форме (фотография автора обязательна, иллюстрации) — отдель ными файлами в форматах TIFF/JPG разрешением не менее 300 dpi. Не допускается предоставление иллюстраций, импор тированных в «Word», а также их ксерокопий. Ко всем изображениям автором предоставляются под рисуночные подписи (включаются в файл с авторским текстом), 4. Рекомендательное письмо научного руководителя — обязательно для публикации статей аспирантов и соиска телей. Авторы статей несут ответственность за содержание статей и за сам факт их публикации. Редакция не всегда разделяет мнения авторов и не несет ответственности за недостоверность публикуемых данных. Редакция журнала не несет никакой ответственности перед авторами и/или третьими лицами и организациями за возможный ущерб, вызванный публикацией статьи. Редакция вправе изъять уже опубликованную статью, если выяснится, что в процессе публикации статьи были нарушены чьилибо права или общепринятые нормы научной этики. О факте изъятия статьи редакция сообщает автору, который представил статью, рецензенту и организации, где работа выполнялась. Плата с аспирантов за публикацию рукописей не взима ется. Статьи и предоставленные CDдиски, другие материалы не возвращаются. Статьи, оформленные без учета вышеизложенных Пра вил, к публикации не принимаются. Правила составлены с учетом требований, изложенных в Информационном письме Высшей аттестационной комис сии Министерства образования и науки РФ от 14.10.2008 № 45.1–132 (http://vak.ed.gov.ru/ru/list/infletter14102008/).

Профессиональные праздники и памятные даты 1 октября

Международный день музыки. Праздник учрежден 1 октября 1975 г. по решению ЮНЕСКО. День отмечается ежегодно во всем мире большими концертными программами, с участием лучших артистов и художественных коллективов.

Международный день пожилых людей. Провозглашен Генеральной Ассамблеей ООН 14 декабря 1990 г. В России день отмечается на основании Постановления Президиума Верховного Совета РФ от 1 июня 1992 г. «О проблемах пожилых людей». В центре внимания – интересы пожилых граждан и инвалидов пожилого возраста.

День сухопутных войск РФ. 1 октября 1550 г. царь всея Руси Иван IV (Грозный) издал Приговор «Об испомещении в Московском и окружающих уездах избранной тысячи служилых людей», заложивший основы регулярной армии. День отмечается по Указу Президента России от 31 мая 2006 г.

3 октября

День ОМОНа. Отряды милиции особого назначения органов внутренних дел впервые были созданы в соответствии с Приказом МВД СССР от 3 октября 1988 г. День ОМОНа отмечается в соответствии с Приказом министра внутренних дел РФ Бориса Грызлова от 1 марта 2002 г.

4 октября

Всемирный день животных. 4 октября – день памяти католического святого, покровителя животных Франциска Ассизского. Решение отмечать World Animal Day было принято на Международном конгрессе сторонников защиты природы, проходившем во Флоренции в 1931 г.

День космических войск России. 4 октября 1957 г. в СССР был произведен запуск первого искусственного спутника Земли, который открыл космическую эру в истории человечества. Это праздничный день для тех, кто посвятил себя работе над созданием космических аппаратов оборонного назначения.

День гражданской обороны МЧС России. 4 октября 1932 г. постановлением правительства была создана общесоюзная система местной противовоздушной обороны СССР. Позднее она преобразовалась в гражданскую оборону, а в 1987 г. на ГО были возложены задачи борьбы с природными и техногенными катастрофами.

5 октября

День учителя. ЮНЕСКО утвердила этот международ-

ный праздник в 1994 г., а у нас в стране его отмечают уже 45 лет. Cогласно Указу Президента России от 3 октября 1994 г. День учителя отмечается 5 октября. 09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

День

работников

уголовного

розыска.

В октябре 1918 г., согласно Положению Наркомата внутренних дел РСФСР, было организовано Центральное управление уголовного розыска. С тех пор при органах милиции стали действовать специальные подразделения для охраны порядка путем негласного расследования преступлений.

6 октября

День российского страховщика. 6 октября 1921 г. Совнарком РСФСР принял декрет «О государственном имущественном страховании», в результате которого начал деятельность Госстрах. Эта дата считается днем зарождения отечественной страховой деятельности.

9 октября

Всемирный день почты. 9 октября 1874 г. в Швейцарии представителями 22 стран, в том числе России, был подписан договор, учредивший Генеральный почтовый союз. Всемирным днем почты эта дата провозглашена в 1969 г., на Конгрессе Всемирного союза почтовиков в Токио.

12 октября

День кадрового работника. В этот день в 1918 г. решением Народного комиссариата юстиции была принята Инструкция «Об организации советской рабоче-крестьянской милиции», предписывающая создание кадровых аппаратов. Традиция отмечать профессиональный праздник кадровиков зародилась именно в органах внутренних дел.

14 октября

День работников сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности. Праздник установлен Указом Президента РФ от 31 мая 1999 г. и отмечается каждое второе воскресенье октября. В этот день поздравляют всех тех, кто трудится на земле, перерабатывает и поставляет продукты питания.

Международный

день

стандартизации.

В этот день в 1946 г. делегации от 25 стран собрались в Лондоне и приняли решение о координации работы национальных комитетов по стандартам. 14 октября 1970 г. по решению Международной организации по стандартизации (ISO) дата получила статус праздника.

16 октября

День Шефа (День Босса). Поддержанный во многих странах праздник зародился в 1958 г. по инициативе американской секретарши Патриции Хароски. В этот день полагается выразить уважение шефу и вспомнить, что руководитель – это ответственность за каждый шаг и за каждое слово.

Поздравим друзей и нужных людей! 20 октября

День рождения Российского военноморского флота. 20 октября 1696 г. Боярская Дума

по настоянию Петра I приняла решение о создании регулярного военно-морского флота России: «Морским судам быть». Этот день и принято считать днем рождения Российского военно-морского флота.

День военного связиста. 20 октября 1919 г. приказом Реввоенсовета Советской Республики было сформировано управление связи. Тем самым была заложена структура современных войск связи.

21 октября

День работников пищевой промышленности. Профессиональный праздник берет свое начало с 1966 г., с Постановления Президиума Верховного Совета СССР. С тех пор отечественные пищевики отмечают его каждое третье воскресенье октября.

День работников дорожного хозяйства. Это праздник тех, кто строит автомагистрали и мосты, обеспечивает надежное автомобильное сообщение. Он появился на основании Указа Президента РФ от 7 ноября 1996 г. и поначалу отмечался в последнее воскресенье октября. Указом от 23 марта 2000 г. праздник получил новую дату – третье воскресенье месяца.

22 октября

Праздник Белых Журавлей. День учрежден народным поэтом Дагестана Расулом Гамзатовым как праздник поэзии и как память о павших на полях сражений во всех войнах. Литературный праздник способствует укреплению многовековых традиций дружбы народов и культур многонациональной России.

23 октября

День работников рекламы. Профессиональный

праздник рекламистов (reclamare – выкрикивать) отмечается в России с 1994 г. 23 октября – это день творческих людей, которые вносят неоценимый вклад в развитие торговли и экономики страны.

24 октября

Международный день ООН. В этот день в 1945 г. вступил в силу Устав Организации Объединенных Наций. В 1971 г. на 26-й сессии Генеральная Ассамблея провозгласила этот день международным праздником.

День подразделений специального назначения. История спецназа в России берет начало

с создания в 1918 г. частей особого назначения – ЧОН, предназначенных для борьбы с басмачеством. С 1950 г. спецназ призван пресекать террористические действия, ликвидировать преступные группы и проводить другие сложные операции.

25 октября

День таможенника Российской Федерации. 25 октября 1653 г. согласно повелению царя Алексея Михайловича в стране появился Единый таможенный устав, регламентирующий взимание таможенной пошлины. А 25 октября 1991 г. Указом Президента РФ был образован Государственный таможенный комитет.

28 октября

День армейской авиации. В этот день в 1948 г. в подмосковном Серпухове была сформирована первая авиационная эскадрилья, оснащенная вертолетами. Она положила начало армейской авиации как отдельному роду войск. С 2003 г. данные подразделения находятся в ведении Военновоздушных сил. День автомобилиста. Праздник отмечается на основании Указа Президента России от 7 ноября 1996 г. «Об установлении Дня работников автомобильного транспорта и дорожного хозяйства». Позднее дорожникам была выделена своя дата, а автомобилисты получили собственный почетный день – последнее воскресенье октября.

29 октября

День работников службы вневедомственной охраны МВД. История праздника ведет отсчет с 29 октября 1952 г., когда Совет Министров СССР принял постановление, касающееся охраны объектов народного хозяйства. Охрана объектов вне зависимости от их ведомственной принадлежности – вот определяющий момент в названии службы.

30 октября

День инженера-механика. Отсчет в данной профессии принято вести с 1854 г., когда на Российском флоте был образован корпус инженеровмехаников. А начало празднованию положил приказ Главкома ВМФ от 1996 г. Сегодня данной специальностью овладевают сотни тысяч российских студентов.

День памяти жертв политических репрессий. День памяти установлен Постановлением Верховного Совета РСФСР от 18 октября 1991 г. В число восьмисот тысяч пострадавших от политических репрессий входят и оставшиеся без опеки дети репрессированных.

31 октября

День работников СИЗО и тюрем. Учрежден приказом директора ФСИН и является новым праздником для России. Некоторые тюрьмы в этот день открывают замки и тайны своих учреждений. ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

2013

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ!

Наступила «горячая» для издателей пора подписной кампании на 2013 год. Поскольку журналы ИД «ПАНОРАМА» распространяются только по подписке, она является основным источником формирования бюджетов наших издательств. Подписка по «гамбургскому счету» показывает, насколько интересен читателям тот или иной журнал. Мы издаем журналы свыше двадцати лет. Нас читают миллионы специалистов в более чем пятидесяти странах мира. 27 наших журналов, которым Высшая аттестационная комиссия (ВАК) доверила публикацию наиболее выдающихся разработок отечествен-

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ:

ОфОрМляется В любОМ пОчтОВОМ Отделении рОссии

Просим иметь в виду, что в различных каталогах журналам ИД «ПАНОРАМА» присвоены различные индексы. Один индекс — в каталогах «Почта России» (на обложке — красный силуэт нашей страны на желтом фоне), другой индекс — в каталогах «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать» (обложка краснобело-синего цвета — как флаг России) и «Пресса России» (на обложке зеленого цвета — голубь мира). Для вашего удобства мы публикуем заранее заполненные бланки абонементов с этими двумя ин-

ных ученых и практиков, — свидетельство высокого авторитета изданий ИД «ПАНОРАМА». Дорогие друзья! Своевременно оформите подписку на 2013 год и ежемесячно получайте свежий номер журнала! Мы работаем для вас и стараемся делать это все лучше! На 2013 год мы разработали несколько различных вариантов подписки, некоторые из них позволяют подписаться на наши журналы со скидкой до 40%! Кроме того, мы предлагаем вам различные варианты оформления подписки на журналы Издательского Дома «ПАНОРАМА».

дексами. Цены на подписку в различных каталогах одинаковы. Обращаем ваше внимание на то, что при оформлении годовой подписки на комплекты журналов Издательского Дома по указанным каталогам в отделениях связи предоставляется скидка 30%, заложенная в подписной цене.

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ:

Это не просто, а очень просто!

Подписаться на журналы можно непосредственно в издательстве с любого номера и на любой срок, доставка — за счет издательства. Для оформления подписки юридическими лицами при необходимости можно получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (499) 346-2073, (495) 664-2761. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес с индексом, по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 5-го числа предподписного месяца. Образцы счета на оплату и платежного поручения мы также публикуем. Кроме того, подписку через редакцию можно оформить, оплатив ее наличными по форме ПД-4 в любом отделении Сбербанка. Образец заполнения формы ПД-4 для оплаты подписки также прилагается.

Подписная цена включает стоимость доставки. Если мы получаем заявку до 5-го числа текущего месяца, доставка начинается со следующего номера. Вас интересует международная подписка, прямая доставка в офис по Москве или оплата кредитной картой? Просто позвоните по указанным ниже телефонам или отправьте e-mail по адресу podpiska@panor.ru. При подписке через редакцию предоставляются следующие скидки: 40% — скидка при годовой подписке на комплекты журналов. 30% — скидка при годовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». 30% — скидка при годовой подписке на ежемесячную электронную версию журнала на DVD. 20% — скидка при полугодовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». 20% — скидка при полугодовой подписке на ежемесячную электронную версию журнала на DVD. Скидки уже предусмотрены в таблице «Подписка на 2013 год».

более подробная информация о подписке на наши журналы — на сайтах www.пАнОр.рф и www.panor.ru, 09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ а также по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

На правах рекламы

ФОРМА ПД-4 для оплаты подписки через редакцию наличными в любом отделении Сбербанка РФ ор

Списано со сч. плат.

КПП

76 Сумма

Вид платежа

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Сч. № 40702810538180000321

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225

Сч. №

Дата

XXXXXXX

М.П.

Назначение платежа

Подписи

Отметки банка

Оплата за подписку на журнал __________________________________________ (___ экз.) на _____ месяцев, в том числе НДС (____%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._____________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

Получатель

Банк получателя ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

Банк плательщика

Плательщик

Сумма прописью ИНН

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

Поступ. в банк плат.

ОБРАЗЕЦ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ для оплаты подписки через редакцию по безналичному расчету

кт Дире

у лтер а г х у б ате к опл

Счет № 1 на под ЖК2013 писку

Профессиональные вредности медицинских работников

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Врач скорой помощи

2013год

Инновации в образовании

нА

на 1-е полугодие 2013 г.

Выгодное предложение! Подписка на 2013 ГоД через реДакцию по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 30% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru пОлУчАтелЬ:

ООО «издательский дом «панорама»

ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва бАнК пОлУчАтеля: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

счет № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Врач скорой помощи (подписка на 2013 год)

Кол-во 6

Ставка Сумма с учетом НДС, руб НДС, % 10

2952

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВниМАнию бУХГАлтерии!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. 09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Врач скорой помощи Инновации в образовании

Iполугодие 2013года

пОдписКА нА

Выгодное предложение! Подписка на 1-е полуГоДие 2013 ГоДа через реДакцию по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 20% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru пОлУчАтелЬ:

ООО «издательский дом «панорама»

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

счет № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Врач скорой помощи (подписка на 1-е полугодие 2013 года)

Кол-во 3

Ставка Сумма с учетом НДС, руб НДС, % 10

1686

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВниМАнию бУХГАлтерии!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. СКОРОЙ ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙВРАЧ ФОРМЕ (П. 3 СТ.ПОМОЩИ•2012•09 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

09•2012•ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

на 20

место

на

газету журнал

(наименование издания)

на 20

(фамилия, инициалы)

(адрес)

13 год по месяцам: 9

(индекс издания)

46543

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(адрес)

Врач скорой помощи

литер

13 год по месяцам:

Количество комплектов:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

(наименование издания)

(индекс издания)

46543

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов

ПВ

Кому

Куда

газету журнал

Врач скорой помощи

АБОНЕМЕНТ на

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ по подписным каталогам Агентства «Роспечать» и «Пресса России» (стоимость подписки на журнал указана в каталогах)

! Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

на 20

место

24216

на

газету журнал

(наименование издания)

на 20

(фамилия, инициалы)

(адрес)

13 год по месяцам: 9

(индекс издания)

24216

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(индекс издания)

(адрес)

Врач скорой помощи

литер

13 год по месяцам:

Количество комплектов:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

газету журнал

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов

ПВ

Кому

Куда

на

Врач скорой помощи

(наименование издания)

АБОНЕМЕНТ

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ по подписному каталогу «Почта России» (стоимость подписки на журнал указана в каталогах)

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА! На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА!

На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ•2012•09

Для оформления подписки на газету или журнал, а также для переадресования издания бланк абонемента с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилами, разборчиво, без сокращений, в соответствии с условиями, изложенными в подписных каталогах. Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

NEW

ПОДПИСКА-2013

+ Главврач

Медсестра

+ =

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Бухучет в здравоохранении

Экономист лечебного учреждения

! 0% 4 КА ИД К С

Главврач

«Роспечать» и «Пресса России» – 70315, «Почта России» – 24929

На правах рекламы

ISSN 2074-742Х

На правах рекламы

9/2012