Охрана в здраве-2012-08-DVD-блок by Игорь Чуриков

храна труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

НОВЫЕ ВЫГОДНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: t по журналу «ГлавВрач»: ♦ комплект бесплатных приложений: — «Библиотека главврача» (к № 1, 4, 7, 10) — «Заместитель главврача» (к № 2, 5, 8, 11) — «Новое медоборудование / Новые медтехнологии» (к № 3, 6, 9, 12) ♦ расширенная электронная версия журнала на DVD t по журналу «Бухучет в здравоохранении»: ♦ бесплатное ежемесячное приложение «Законодательство для бухгалтера. Документы и комментарии» t по журналу «Медсестра»: ♦ бесплатное приложение «Нормативно-правовые документы для сестринского персонала» (CD к № 4) t комплект из пяти журналов со скидкой на годовую подписку 30 %: ♦ «ГлавВрач» с бесплатными приложениями ♦ «Бухучет в здравоохранении» с бесплатным приложением ♦ «Экономист лечебного учреждения» ♦ «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» ♦ «Медсестра» с бесплатным приложением

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЗДАТ» ВЫПУСКАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЖУРНАЛЫ: t «ГлавВрач» t «Бухучет в здравоохранении» t «Экономист лечебного учреждения» t «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» t «Справочник врача общей практики» t «Терапевт» t «Хирург» t «Физиотерапевт» t «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» t «Санитарный врач» t «Врач скорой помощи» t «Медсестра»

8'2012

Издательство «Медиздат» ИД «ПАНОРАМА» — выпускает научно-практические журналы, освещающие различные направления медицинской деятельности: организационную, экономическую и клиническую составляющие. Каждое из направлений представлено одним или несколькими периодическими изданиями.

На правах рекламы

Издательство «Медиздат» предлагает всем заинтересованным лицам оформить полугодовую или годовую подписку на журналы издательства на 2013 г. А также приглашает к сотрудничеству руководителей и сотрудников медицинских организаций, ректоров и преподавателей вузов, ученых, аспирантов и других медицинских работников — присылайте свои материалы по тематике наших изданий для публикации в них. Тел.: 8 (495) 664-27-90, www.panor.ru, www.панор.рф Оформление подписки через редакцию сэкономит около 40% ваших средств и гарантирует своевременное получение наших изданий. Справки по тел.: 8 (495) 664-27-61, e-mail: podpiska@panor.ru

8'2012

NEW

ПОДПИСКА-2013

Беспрецедентная акция Издательского Дома «Панорама»! Впервые объявляется ГОДОВАЯ ПОДПИСКА НА КОМПЛЕКТ ЖУРНАЛОВ для медицинских учреждений:

+ Главврач

Медсестра

+ =

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Бухучет в здравоохранении

Подпишитесь один раз – и вы не только сэкономите деньги и время, но и целый год будете регулярно получать сразу пять авторитетных журналов с приложениями, всесторонне отражающих комплексный подход к управлению ЛПУ.

Экономист лечебного учреждения

! 0% 4 КА ИД К С

Подписные индексы на комплект в подписных каталогах: «Роспечать» и «Пресса России» – 70309, «Почта России» – 24930.

Главврач

«Роспечать» и «Пресса России» – 70315, «Почта России» – 24929

Впервые объявляется ПОДПИСКА НА РАСШИРЕННУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ ВЕРСИЮ ЖУРНАЛА НА DVD Диск будет содержать всю информацию, опубликованную в бумажной версии журнала, а также актуальные законодательные и нормативные документы, в т. ч. вступившие в силу в предыдущем месяце, образцы и формы для оптимизации документооборота в медицинских учреждениях, сведения о назначениях, отставках, юбилеях, анонсы отраслевых мероприятий и другую полезную информацию для руководителей медицинских организаций. Объем каждого диска – 4,5 Гб, все материалы грамотно и удобно структурированы, имеется удобная оболочка с возможностью поиска по любым ключевым словам.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СКИДКИ предусматриваются для тех, кто подпишется на журналы непосредственно ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ Издательского Дома «Панорама»:

На правах рекламы

Cкидка 40% при годовой подписке на комплект из пяти журналов. Скидка 30% при годовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 20% при полугодовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 30% при годовой подписке на электронную версию. Скидка 20% при полугодовой подписке на электронную версию. Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru, по факсу (499) 346-2073 или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 664-2761

На правах рекламы

Глубокоуважаемые коллеги! В этом номере журнала мы публикуем достаточно разнообразные по направлениям профилактики материалы по охране труда, технике безопасности и улучшению условий труда работников медицинских организаций. В статье Ф. Н. Гильмияровой и О. А. Гусяковой рассмотрены аспекты изменений условий труда, связанные Главный редактор журнала, с внедрением стандартизации преаналитического этадоктор медицинских наук, па лабораторного анализа, с точки зрения обеспечения профессор безопасности сотрудников клинико-диагностических И. И. Березин лабораторий, а также повышения качества и достоверности выполняемых исследований. Статья «Современные требования к выдаче листков нетрудоспособности» содержит результаты сравнительного анализа порядка выдачи листков нетрудоспособности, изложенных в приказах Министерства здравоохранения и социального развития № 624н от 29.06.2011 и № 31 н от 24.01.2012. Во второй части статьи В. В. Косарева и С. А. Бабанова «Профилактика и выявление профессиональных заболеваний в свете приказов 302н и 233н МЗиСР РФ» (первая часть опубликована в № 7) продолжено рассмотрение особенностей диагностики и экспертизы связи заболевания с профессией, а также медико-социальной экспертизы в соответствии с этими приказами. В статье Ю. В. Щукина и соавторов представлен первый опыт проведения периодических медицинских осмотров с учетом требований приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». Даны практические рекомендации по организации медицинских осмотров. В статье В. А. Гура и соавторов представлен материал, позволяющий подготовить и провести занятия по курсу первой помощи при травмах. Описаны особенности оказания первой помощи на догоспитальном этапе. В этом номере мы продолжаем публиковать утвержденные на уровне Министерства здравоохранения инструкции по выполнению работ, сопровождающихся воздействием неблагоприятных факторов производственной среды на здоровье работников медицинских организаций. Надеемся, что и другие материалы этого номера вы сочтете достойными внимания. Ждем ваши новые работы, отклики, замечания и предложения! *** Разрешите напомнить всем о начале подписной кампании на первое полугодие 2013 г. Редакция журнала выражает твердую надежду, что в следующем году к нам присоединятся не только наши постоянные авторы и читатели, но и значительное количество новых подписчиков.

«Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» № 8/2012 Научно-практический рецензируемый журнал Журнал зарегистрирован

Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-39082 от 11.03.2010 Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на полугодие — 23140) и каталог российской прессы «Почта России» (индекс на полугодие — 15022), а также путем прямой редакционной подписки Тел. отдела подписки: 8 (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18, тел./факс: 664-27-61 Учредитель: Некоммерческое партнерство Издательский Дом «ПАНОРАМА», 107045, г. Москва, Печатников пер., д. 22, стр. 1 © Издательский Дом «Панорама» www.panor.ru Издательство «Медиздат» Адрес редакции: Москва, Бумажный проезд, 14, стр. 2 Для писем: 125040, Москва, а/я 1 Тел.: 8 (495) 664-27-90 e-mail: medizdat@bk.ru http://ottbz.panor.ru

Отдел рекламы: 8 (495) 664-27-94 reklama.panor@gmail.com Подписано в печать: 13.08.2012

Редакция не всегда согласна с мнением авторов публикуемых материалов

СОДЕРЖАНИЕ ОТ РЕДАКТОРА ..........................................................................................................................1 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ Ф. Н. Гильмиярова, О. А. Гусякова Изменение особенностей условий труда сотрудников клинико-диагностических лабораторий в связи с внедрением новых отраслевых стандартов.....................................4 СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И. И. Березин, М. Ю. Гаврюшин, А. С. Кусакин Современные требования к выдаче листков нетрудоспособности ....................................10 МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ОХРАНА ТРУДА В ЛПУ В. В. Косарев, С. А. Бабанов Профилактика и выявление профессиональных заболеваний в свете приказов 302н и 233н МЗиСР РФ. Часть 2 ......................................................................................................13 СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ЛПУ В. В. Косарев, С .А. Бабанов Лекарственные поражения печени. Часть 2 ........................................................................21 ОБМЕН ОПЫТОМ ПО ОХРАНЕ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ Ю. В. Щукин, И. И. Березин, А. В. Миронов О новом порядке проведения периодического медицинского осмотра (из опыта работы службы охраны труда) .............................................................................30 П. В. Калуцкий, М. А. Неман Особенности лекарственной устойчивости стафилококков, выделенных от больных в регионе с повышенным уровнем напряженности геомагнитного поля .........................33 В. А. Гур, А. Г. Одинец, М. В. Гур, А. В. Логвин Рекомендации по методике подготовки и проведения занятий по курсу первой помощи при травмах .............................................................................................................38 НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ Типовая инструкция по охране труда для персонала рентгеновских отделений ...............43 Типовая инструкция по охране труда для персонала отделений радионуклидной диагностики............................................................................................................................48 Приказ от 23.03.2011 № 233н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях» ...........................53

OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY CONTENTS FROM THE EDITOR .....................................................................................................................1 PRIVATE QUESTIONS OF THE LABOUR PROTECTION IN THE MEDICAL ORGANIZATIONS F. N. Gilmijarova, O. A. Gusjakova Change of employees working conditions ‘particularities in clinical diagnostic laboratories in connection with new branch standards introduction .............................................................4 LABOUR PROTECTION PERFECTION IN PUBLIC HEALTH INSTITUTIONS I. I. Berezin, M. Yu. Gavrjushin, A. S. Kusakin Modern requirements to disability certificates issue ................................................................10 MEDICAL EXAMINATION AND LABOUR PROTECTION IN PROPHYLACTIC AND TREATMENT INSTITUTIONS V. V. Kosarev, S. A. Babanov Occupatational diseases prevention and revealing in the light of RF Ministry of health and social development orders 302n and 233n. Part 2....................................................................13 STATE OF HEALTH OF WORKERS OF PROPHYLACTIC AND TREATMENT INSTITUTIONS V. V. Kosarev, S. A. Babanov Drug induced liver, affection. Part 2 .........................................................................................21 EXCHANGE OF EXPERIENCE ON THE LABOUR PROTECTION IN THE MEDICAL ORGANIZATIONS Yu. V. Schukin, I. I. Berezin, A. V. Mironov About the new procedure of carrying out regular medical examination (from experience of labour protection service) ....................................................................................................30 P. V. Kalutsky, M. A. Neman Features of drug resistance of staphylococci, isolated from patients in region with the raised level of intensity of a geomagnetic field ..................................................................33 V. A. Gur, A. G. Odinetz, M. V. Gur, A. V. Logvin Recommendations about the technique of preparation and running first aid course to treat traumas ...................................................................................................................................38 LEGALS ....................................................................................................................................43

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Главный редактор И. И. Березин, д-р мед. наук, профессор Зам. главного редактора С. А. Бабанов, д-р мед. наук, профессор Члены редколлегии Ю. Ю. Елисеев, д-р мед. наук, профессор Н. П. Сетко, д-р мед. наук, профессор А. Д. Трубецков, д-р мед. наук, профессор

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Председатель редсовета Н. Ф. Измеров, д-р мед. наук, профессор, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ И. П. Бобровницкий, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) Д. И. Демченко, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) В. А. Доценко, д-р мед. наук, проф. (г. С.-Петербург) В. К. Козлов, чл.-кор. РАМН, проф. (г. Хабаровск) С. П. Косарева, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) А. Г. Костанянц, д-р юрид. наук, проф. (г. Москва) П. Н. Морозов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) Т. Г. Маховская, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) В. И. Михайлов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) С. М. Мостовой, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) Е. Л. Никонов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) Р. Г. Оганов, акад. РАМН, проф. (г. Москва) Г. Г. Онищенко, акад. РАМН, проф. (г. Москва) Е. А. Тельнова, д-р фарм. наук (г. Москва) Д. П. Туманов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) В. Н. Шабалин, акад. РАМН, проф. (г. Москва) С. А. Цыб, акад. РАМН, проф. (г. Обнинск)

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ УДК 614.251.2(045)

Изменение особенностей условий труда сотрудников клинико-диагностических лабораторий в связи с внедрением новых отраслевых стандартов Ф. Н. Гильмиярова, д-р мед. наук, проф., О. А. Гусякова, д-р мед. наук, проф., ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Резюме. В статье рассматриваются вопросы, связанные с влиянием стандартизации преаналитического этапа лабораторного анализа на безопасность сотрудников клинико-диагностических лабораторий и повышения качества и достоверности выполняемых исследований. Ключевые слова: отраслевой стандарт, биологическая безопасность, условия труда, клинико-диагностические лаборатории, вакуумные системы взятия крови. CHANGE OF EMPLOYEES WORKING CONDITIONS’ PARTICULARITIES IN CLINICAL DIAGNOSTIC LABORATORIES IN CONNECTION WITH NEW BRANCH STANDARDS INTRODUCTION F. N. Gilmijarova, O. A. Gusjakova Summary. In the article the questions connected with influence of pre-analytical stage of the laboratory analysis standardization on the employees safety in clinical diagnostic laboratories and on improvement of quality and reliability of carried out researches are considered. Keywords: the branch standard, biological safety, working conditions, clinical diagnostic laboratories, vacuum systems of blood collection.

Актуальность исследования Российская лабораторная медицина за прошедшие 10–15 лет претерпела серьезные и разноплановые изменения, которые коснулись всех аспектов работы — и теоретических, и практических. Современная лаборатория в настоящее время оперирует совершенно другими технологиями, методиками определения и оценки различных анализов, работая на высокотехнологичном оборудовании. Практически ушло из лабораторного обихода самостоятельное приготовление реактивов — приобретаются

готовые наборы и тест-системы, при использовании которых минимизируется контакт персонала с химически агрессивными веществами. Кроме того, в России, как и во всем мире, наблюдается тенденция к централизации лабораторных исследований и укрупнению клиникодиагностических лабораторий. Так, по данным Долгова В. В., количество лабораторий в мире, в том числе и в России, сократилось за 5 лет на 11 %, при этом количество выполняемых исследований возросло на 16,4 % [2].

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

8 7 Применение стеклянных пробирок

6 5

Применение вакуумных систем без учебы

4 3

Применение вакуумных систем после обучения

2 1

0 Рис. 1. Сопоставление количества случаев нарушения целостности пробирок в КДЛ Клиник СамГМУ за 2011–2012 гг.

Все это предъявляет новые требования к размещению лабораторий, связанные и с развитием технологий, как например, с широким применением полимеразной цепной реакции, и с необходимостью создания для современных приборов обязательных условий эксплуатации. В связи с этим, безусловно, изменяется спектр и перечень агрессивных факторов условий труда сотрудников клинико-диагностических лабораторий. На первый план выходит биологическая опасность, и особенно — контакт с гемотрансмиссивными инфекциями. Об этом свидетельствуют данные и российских, и мировых публикаций. Так, зараженность персонала клинико-диагностических лабораторий в 2011 г. составила 2,5 %, и эти цифры, к сожалению, имеют тенденцию к неуклонному росту [3]. Такая тенденция имеет под собой несколько вариантов обоснования — это и рост такого рода заболеваний в популяции в целом, и малое, явно недостаточное применение безопасных для медицинского персонала систем взятия крови, и «непроработанность» их адекватной утилизации. За 10-летний период наблюдения выявлено, что ошибки при взятии проб венозной крови явились причиной инфицирования медперсонала вирусными гепатитами В и С в 23–25 % случаев [2].

Существуют три способа взятия венозной крови: иглой, когда кровь самотеком поступает в подставленную пробирку, шприцем и закрытыми системами. В России одной из главных причин ограниченного применения вакутейнеров и других одноразовых приспособлений называют их «высокую» стоимость. Однако уже доказано экономическое преимущество вакуум-содержащих систем перед традиционным методом взятия крови [5]. Сравнение затрат на использование вакуумных систем и стеклянных пробирок многократного применения показало, что при использовании последних следует учитывать не только прямые затраты на закупку пробирки, но и затраты, связанные с повторным взятием крови из-за гемолиза и т. д., проведением уточняющих тестов, затраты на дезинфекцию и обработку пробирок для повторного использования, финансовые потери учреждения по причинам ненадлежащего обеспечения безопасности пациентов и медицинского персонала, затраты на предупреждение инфицирования медсестер и персонала лаборатории вследствие укола иглой или порезов при работе со стеклянными пробирками или в результате разбрызгивания биоматериала при центрифугировании в случае боя пробирки или самопроизвольного открывания [1]. В «Практическом руководстве

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

60 50

Взятие крови самотеком

40 Взятие с помощью шприца

Взятие крови с помощью вакуумной системы

10 0 Рис. 2. Сопоставление частоты попадания крови на руки медицинского персонала при разных способах взятия крови (в % от общего числа)

14 12

Взятие крови с помощью шприца

10 8

Взятие крови с помощью вакуумной системы

6 4 2 0

Рис. 3. Количество повторных пункций вены при использовании различных способов взятия крови (в % от общего числа)

по биологической безопасности в лабораторных условиях (третье издание)» рекомендовано: «Для флеботомии обычные иглы и шприцы следует заменить на одноразовые безопасные вакуумные устройства, которые дают возможность забирать кровь непосредственно в закупоренные пробирки для транспортировки» [7].

В своем исследовании мы приводим опыт работы клинико-диагностической лаборатории Клиник СамГМУ — многопрофильного стационара на 1210 коек (в том числе 120 гематологических и 120 инфекционных) при переходе на использование вакуумных систем для взятия биоматериала. В сутки в лабораторию поступает

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

около 1300–1400 проб крови для различных исследований. Нами проведено сопоставление количества различного рода аварийных ситуаций, возникающих в лаборатории (разбилась пробирка, авария в центрифуге) в течение календарного года применения вакуумных систем (BD Vacutainer) и до их применения (использовались стеклянные пробирки) — рис. 1. В начальный период времени (до 4 месяцев) было отмечено незначительное снижение количества таких ситуаций, что связывалось с недостаточной подготовкой среднего медицинского персонала клинических отделений (процедурных медицинских сестер). Самой распространенной ошибкой было использование вакуумных пробирок как транспортировочных контейнеров, когда пробирка открывалась, а кровь по-прежнему забиралась с помощью шприца. Это приводило к тому, что неплотно зафиксированные крышки на пробирках слетали при центрифугировании. После проведения двух курсов специализированного обучения среднего медицинского персонала правилам работы с вакуумными пробирками, состоящего из теоретического и практического блоков, общей длительностью 36 часов, количество аварийных ситуаций резко снизилось. Также было проанализировано изменение частоты попадания крови на руки медицинского персонала при венепункции для взятия крови традиционным методом (самотеком и с использованием шприца) и с использованием вакуумной системы (рис. 2). Кровь, попадающая на руки медицинского персонала при различных манипуляциях, может быть не только источником заражения, но и фактором передачи возбудителей гемотрансмиссивных инфекций другому пациенту через инъекционную ранку. Значительное уменьшение такого рода рисков при применении вакуумных систем взятия крови позволило сделать эту процедуру психологически комфортной и для пациента, и для медицинского персонала. Было также отмечено уменьшение частоты повторных пункций вены, выполняющихся при одномоментном взятии крови на разные виды исследований при использовании вакуумных систем (рис. 3). Необходимость повторной венепункции возникает при невозможности набрать необходимое

количество проб сразу, что закономерно чаще встречается при использовании шприца для взятия крови, так как более жесткое разряжение, создаваемое шприцем, приводит к быстрому спадению стенок вены. Не менее «опасная» гемоконтактная зона для работы персонала в лаборатории — открывание пробирок перед постановкой их в анализатор или аликвотирование пробы во вторичную пробирку. Большинство современных автоматических анализаторов совершенно адаптированы к применению вакуумных пробирок, могут работать непосредственно с ними самими и не требуют предварительно снятия крышки. Следовательно, эти потенциально опасные манипуляции на современной аппаратуре не осуществляются. Применение в работе клинико-диагностических лабораторий вакуумных систем для взятия крови имеет и другой немаловажный аспект — повышение качества и достоверности лабораторных исследований. Лабораторные тесты являются более чувствительными показателями состояния пациента, чем его самочувствие и многие другие виды диагностических исследований. Важные решения врача по ведению пациентов часто опираются на лабораторные данные, поэтому обеспечение качества, достоверность результатов лабораторных исследований — одна из приоритетных задач современной лабораторной медицины. Необходимость стандартизации преаналитического этапа работы с венозной кровью связана с тем, что погрешности на этом этапе могут послужить основной причиной неправильной диагностики и лечения заболеваний [1]. Частота таких погрешностей крайне существенна при лабораторной гемостазиологической диагностике в связи с высокой лабильностью и многофакторностью системы гемостаза. Вместе с тем максимально ранняя и точная информация об отклонениях в балансе тромбообразования и поддержания крови в жидком состоянии — важнейший фактор диагностики и эффективности лечения многих заболеваний, от которого зависит не только своевременное лечение больного, но и профилактика инвалидизирующих осложнений [4]. Нами проведено сопоставление различных гемостазиологических параметров — протром-

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

16 14 12 10 8

6 4 2 0

Нарушения маркировки

Нарушения объема

Стеклянная пробирка

Наличие гемолиза

Наличие нежелательного сгустка

Вакуумная система для взятия крови

Рис. 4. Число случаев некачественного взятия крови при использовании различных способов получения биоматериала

бинового времени, тромбинового времени, активированного частичного тромбинового времени, активности VIII и IX факторов, уровня Д-димеров в различных условиях: при шприцевом взятии пробы крови и при взятии в вакуумную пробирку, оценивалось влияние гемолиза различной степени выраженности, который достоверно чаще возникает именно при использовании шприца для взятия крови [2]. Исследование проводилось на базе лаборатории Клиник СамГМУ, на автоматическом анализаторе гемостаза STA-Compact на 100 здоровых обследуемых, с использованием реактивов и контрольных материалов производства «Рош». При анализе влияния способа получения крови было выявлено клинически значимое отклонение скрининговых гемостазиологических параметров — протромбинового времени на 8,2 %, АЧТВ на 5,3 %, ТВ на 19,3 % в сторону ускорения при использовании шприца. Использование шприца для взятия крови создает больше возможностей для травматизации клеток крови, вызывая их разрушение и, как следствие — активацию коагуляционного каскада на фосфолипи-

дах разрушенных мембран. Так как эритроциты — наиболее массовая популяция клеток крови, то косвенно степень травматизации всех клеток можно оценить по выраженности гемолиза. Проведена оценка выраженности гемолиза на основные гемостазиологические параметры (см. таблицу). Установлено, что даже при минимально визуализирующемся повреждении эритроцитов (концентрация свободного гемоглобина в плазме крови 0,3–0,4 г/л) уже отмечаются достоверные, клинически значимые отклонения. Также проведено сопоставление частоты причин выбраковки биопроб крови в лаборатории, которые приводят к необходимости проводить повторную манипуляцию взятия крови при использовании разных типов пробирок (рис. 4).

Заключение Получение качественного, достоверного результата лабораторного исследования, безусловно, имеет не только клиническое, но и противоэпидемическое значение: результаты лабораторных тестов, в которых минимизированы влияния различных условий взятия крови, позволяют обходиться

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Таблица

Влияние степени гемолиза на базовые коагуляционные тесты, % Концентрация свободного НВ, г/л

ПВ

АЧТВ

ТВ

Фибриноген

Акт. VIII фактора

Акт. IX фактора

0,1–0,2

–18,3

–21,2

–16,9

–17,6

+29

+27

0,3–0,4

–25,4

–20,3

–17,7

–16,8

+65,7

+77,0

0,5–1,6

–33,1

–17,1

+11,4

+11,6

+210

+217,4

> 1,7

+67,2

+87,4

+92,2

+ 22,2

–58

–47

без ненужного дублирования и «перепроверок», а следовательно, и без повторных травматичных манипуляций, связанных с взятием биоматериала.

7. Практическое руководство по биологической безопасности в лабораторных условиях (третье издание), ВОЗ, Женева, 2004.— 190 с.

Литература 1. Долгих Т. И. Организация работы в медицинских учреждениях по применению вакуумных систем взятия крови: проблемы на преаналитическом этапе // Справочник заведующего КДЛ. — 2010.— № 2. 2. Долгов В. В., Луговская С. А., Почтарь М. Е. Применение вакуумных систем BD Vacutainer для лабораторного анализа. Методические рекомендации.— М., 2007. 3. Шаповалов К. В., Ильченко Г. В., Лынова Е. Н., Маковкина Д. В. Определение уровня знаний медицинских сестер о мерах профилактики профессионального инфицирования // Главная медицинская сестра: журнал для руководителя среднего медперсонала.— 2011.— № 3. 4. Зенина Л. П., Бурмакова Л. М., Годков М. А., Долгов В. В. Экономическое обоснование целесообразности применения закрытых вакуумных систем для взятия крови // Лаборатория.— 2010.— № 4. 5. Кишкун А. А. Одноразовые вакуум-содержащие системы для взятия крови: преимущества использования. Справочник заведующего КДЛ.— 2006.— № 11.— С. 29–34. 6. Козлов А. А., Натрус Л. В., Черновол П. А., Мелкумян А. Л. и др. Лабораторная диагностика системы гемостаза.— М.: Литтерра, 2011.— 136 с.

Сведения об авторах Гильмиярова Фрида Насыровна — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАЕН, заведующая кафедрой фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой СамГМУ. Адрес для переписки: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171. Гусякова Оксана Анатольевна — доктор медицинских наук, главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике Минздравсоцразвития Самарской области, профессор кафедры фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой СамГМУ, заведующая клинико-диагностической лабораторией Клиник СамГМУ. Адрес для переписки: 443086, г. Самара, пр. Карла Маркса, д. 165 а.

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДК 614.251.2:616-036.86

Современные требования к выдаче листков нетрудоспособности И. И. Березин, д-р мед. наук, проф., М. Ю. Гаврюшин, А. С. Кусакин, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Резюме. В статье представлены результаты сравнительного анализа порядка выдачи листков нетрудоспособности, изложенного в приказах Министерства здравоохранения и социального развития № 624н от 29.06.2011 и № 31н от 24.01.2012. Ключевые слова: работающее население, заболеваемость, листок нетрудоспособности, временная утрата трудоспособности. MODERN REQUIREMENTS TO DISABILITY CERTIFICATE ISSUE I. I. Berezin, M. Yu. Gavrjushin, A. S. Kusakin Summary. In the article the results of a comparative analysis of disability certificate issuing procedures stated in Ministry of health and social development orders № 624n from 6/29/2011 and № 31n from 1/24/2012 are presented. Keywords: the working population, morbidity, a disability certificate, temporary disability.

Актуальность исследования Устойчивое социально-экономическое развитие любой страны зависит от состояния ее трудовых ресурсов, качество которых определяется численностью и уровнем здоровья населения трудоспособного возраста [2]. 23 мая 2007 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) на LX сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения одобрила и приняла Глобальный план действий по охране здоровья работающих на 2008–2017 гг., в котором подчеркивается, что трудящиеся представляют собой половину общей численности населения всего мира и вносят основной вклад в экономическое и социальное развитие. В документе выражена озабоченность состоянием здоровья работающих

во многих странах мира и степенью их подверженности профессиональным рискам. При этом особо подчеркнуто, что наряду с условиями труда и медико-профилактическими мероприятиями здоровье работающих зависит от политики государства [1]. Одним из приоритетных направлений деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, изложенных в Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, является обеспечение эффективного функционирования системы здравоохранения и системы социальных гарантий работающего населения в современных условиях [3].

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Система оплаты труда, а особенно социальное обеспечение работающего населения на период временной утраты трудоспособности является ключевым и определяющим в достижении поставленных Министерством здравоохранения и социального развития задач. Уровень заболеваемости работающего населения в большинстве регионов нашей страны в последние годы не имеет тенденции к снижению. Основной характеристикой состояния здоровья работающего населения является показатель заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Учет заболеваемости с временной утратой трудоспособности производится по листкам нетрудоспособности. До недавнего времени порядок выдачи листков нетрудоспособности был регламентирован приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 624н от 29.06.2011 «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности» (далее — приказ № 624н) . С 22 апреля 2012 г. вступил в силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.01.2012 №31н «О внесении изменений в Порядок выдачи листков нетрудоспособности, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 июня 2011 г. № 624н» (далее — приказ № 31н) [5]. В соответствии с приказом № 624н лечащий врач имел право единолично выдавать листок нетрудоспособности на срок до 10 календарных дней до следующего осмотра больного и единолично продлевать его на срок до 30 календарных дней с продлением раз в 10 дней [6]. И лишь в том случае, когда пациент не выздоравливал за 30 дней, для продления листка нетрудоспособности было необходимо решение врачебной комиссии. По действующему в настоящее время приказу №31н лечащий врач может выдать листок нетрудоспособности сразу на 15 дней. Но продлить его единолично лечащий врач уже не сможет, так как «при сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается и продлевается по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации». Таким образом, продление листков нетрудоспособ-

ности врачебной комиссией теперь должно производиться не через 30 дней, как было указано в приказе № 624н, а через 15 дней, в соответствии с приказом № 31н. Также в приказе № 31н уменьшены сроки действия листков нетрудоспособности, выдаваемых зубными врачами и фельдшерами. В соответствии с приказом № 624н стоматологи и фельдшеры могли выписывать листок нетрудоспособности на срок до 5 дней и продлевать его еще на 10 дней, а в исключительных случаях, проконсультировавшись с врачебной комиссией, на 30 дней. Действующий в настоящее время приказ № 31н регламентирует выдачу листков нетрудоспособности фельдшерами или зубными врачами на срок до 10 календарных дней включительно. Существенно изменился порядок выдачи листков нетрудоспособности для граждан, занятых у нескольких работодателей. В соответствии с приказом № 624н данные граждане имели право выписать не только листок трудоспособности, но и его дубликат — для предоставления нескольким работодателям. В приказе № 31н указано, что в случае, если граждане, занятые у нескольких работодателей, в двух предшествующих календарных годах были заняты как у этих, так и у других работодателей, то они имеют право получить несколько листков нетрудоспособности для представления по каждому месту работы. Но если в двух предшествующих календарных годах данные граждане были заняты у других работодателей, выдается один листок нетрудоспособности для представления по одному из последних мест работы по выбору гражданина. То есть граждане, которые не отработали у нынешних работодателей минимум два года, имеют право на выплату пособия по временной утрате трудоспособности только по одному месту работы. Женщины, получающие листок нетрудоспособности по беременности и родам, имеют право выбирать из двух порядков. В первом случае, если женщина выберет порядок назначения, исчисления и выплаты пособия по беременностям и родам, действовавший до 1 января 2011 г., то в этом случае она имеет право выписать несколько листков нетрудоспособности для предоставления на каждое место работы. Однако в случае, если жещина выбирает новый порядок

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

исчисления пособия по беременностям и родам, действующий после 1 января 2011 г., то в этом случае она имеет право выписать только один листок трудоспособности для предоставления на любое место работы по своему усмотрению. Данное положение действительно только для граждан, чей отпуск по беременности и родам наступил до 31 декабря 2012 г. включительно. Порядок закрытия листка нетрудоспособности в действующем в настоящее время приказе упрощен. В соответствии с приказом № 624н закрытие листка нетрудоспособности производилось медицинской организацией, направившей гражданина на лечение. В приказе № 31н указывается, что закрытие больничного листка может производиться и медицинской организацией, в которую был направлен гражданин. Еще одно изменение в действующем приказе по сравнению с ранее действовавшим — в соответствии с приказом № 31н листок нетрудоспособности может выдаваться как в день обращения, так и в день выписки на работу. При этом в соответствии с приказом № 624н листок нетрудоспособности выдавали сразу, и пациенту было необходимо иметь его с собой на все приемы у врача. Теперь листок нетрудоспособности в абсолютном большинстве случаев будет храниться у лечащего врача до полного выздоровления пациента, а досрочно его могут выдать лишь в том случае, если больной направлен на лечение в другую медицинскую организацию.

Заключение В результате проведенного сравнительного анализа можно сделать вывод о том, что новый приказ № 31н является следствием проводимой модернизации здравоохранения. Тяжелые формы заболеваний всегда требовали детального исследования. Ввиду этого положительной стороной нового Приказа является положение о том, что заболевания, лечение которых не может быть завершено в течение 15 дней, должны быть исследованы врачебной комиссией и, соответственно, листок нетрудоспособности сроком свыше 15 дней может быть выдан только врачебной комиссией. Также приказ № 31н упростил порядок закрытия листка нетрудоспособности и предоставил право выбора порядка исчисления посо-

бий по беременности и родам. В соответствии с вышеуказанным можно сделать вывод о том, что приказ № 31н более адаптирован к современному этапу функционирования и развития системы здравоохранения Российской Федерации. Литература 1. Глобальный план действий по охране здоровья работающих на 2008–2017 гг. Шестидесятая сессия ВОЗ. Женева. 23 мая 2007. 2. Измеров Н. Ф., Тихонова Г. И. Проблемы здоровья работающего населения в России.— М.: Социальные аспекты, 2011.— 56 с. 3. Измеров Н. Ф. Концепция долгосрочного социальноэкономического развития Российской Федерации на период до 2020 года («Стратегия 2020») и сохранение здоровья работающего населения // Медицина труда и промышленная экология.— 2012.— № 3.— С. 1–9. 4. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение.— М.: ГЭОТАР–Мед., 2002.— 520 с. 5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 31н от 24.01.2012 «О внесении изменений в порядок выдачи листков нетрудоспособности». 6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 624н от 29.06.2011 «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности».

Сведения об авторах Березин Игорь Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей гигиены ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Гаврюшин Михаил Юрьевич — клинический ординатор кафедры общей гигиены ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Кусакин Антон Сергеевич — клинический ординатор кафедры общей гигиены ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Адрес для переписки: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. E-mail: mail@berezin.info

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ОХРАНА ТРУДА В ЛПУ УДК 614.8.084

Профилактика и выявление профессиональных заболеваний в свете приказов 302н и 233н МЗиСР РФ Часть 2 В. В. Косарев, д-р мед. наук, проф., С. А. Бабанов, д-р мед. наук, проф., ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Резюме. В статье описываются особенности диагностики, экспертизы связи заболевания с профессией, медико-социальной экспертизы в свете приказов 302н и 233н МЗиСР РФ. Ключевые слова: профессиональные заболевания, диагностика, экспертиза, профилактика. OCCUPATIONAL DISEASES PREVENTION AND REVEALING IN THE LIGHT OF RF MINISTRY OF HEALTH AND SOCIAL DEVELOPMENT ORDERS 302n 302n AND 233n. 233n. PART 2 V. V. Kosarev, S. A. Babanov Summary. In the article the features of diagnostics and expertise of connection between a disease and an occupation, medical and social expertise in the light of RF Ministry of health and social development orders 302n and 233n are described. Keywords: occupational diseases, diagnostics, expertise, prevention.

Экспертиза связи заболевания с профессией Различают острые и хронические профессиональные заболевания. Острое профессиональное заболевание (интоксикация) возникает внезапно, после однократного (в течение не более одной рабочей смены) воздействия относительно высоких концентраций химических веществ, содержащихся в воздухе рабочей зоны, а также уровней и доз других неблагоприятных факторов. Хроническое профессиональное заболевание возникает в результате длительного систематического воздействия на организм неблагоприятных факторов. Для правильной диагностики профессио-

нального заболевания особенно важно тщательное изучение санитарно-гигиенических условий труда, анамнеза больного, его «профессионального маршрута», включающего все виды работ, выполнявшиеся им с начала трудовой деятельности. Некоторые профессиональные болезни, например силикоз, бериллиоз, асбестоз, папиллома мочевого пузыря, могут выявляться через много лет после прекращения контакта с производственными вредностями. Достоверность диагноза обеспечивается тщательной дифференциацией наблюдаемой болезни с аналогичными по клинической симптоматике заболеваниями непрофессиональной этиологии. Определенным

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ОХРАНА ТРУДА В ЛПУ

подспорьем в подтверждении диагноза служит обнаружение в биологических средах химического вещества, вызвавшего заболевание, или его дериватов. В ряде случаев лишь динамическое наблюдение за больным в течение длительного срока дает возможность окончательно решить вопрос о связи заболевания с профессией. Профессиональным заболеванием (отравлением) может быть признана не любая нозологическая форма в соответствии с МКБ-10, а только те заболевания, которые включены в список профессиональных заболеваний. Нормативно-правовая основа расследования и учета профессиональной заболеваемости включает в себя: «Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний», утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 № 967; приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.05.2001 № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний Российской Федерации»; Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаях на производстве и профессиональных заболеваний». Кроме того, отдельные вопросы изложены в Федеральном законе Российской Федерации от 30.03.2001 № 197-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (ст. 182, 184, 210, 212, 214, 218, 219). Также вышел новый приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.03.2011 № 233н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях», который регулирует вопросы оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, за исключением оказания медицинской помощи водолазам и другим работникам, работающим в условиях повышенного давления окружающей газовой и водной среды, при заболеваниях и травмах, связанных с профессиональной деятельностью. Согласно данному приказу медицинская помощь при острых и хронических профессиональных заболеваниях оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, специализированной,

в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Подозрение на диагноз профессионального заболевания (отравления) может возникнуть у врача любого профиля в любой лечебно-профилактической организации, куда обратился или был доставлен больной, при условии информированности врача о профессиональных вредных и опасных факторах, механизме их действия на здоровье работающих, клинических проявлений заболеваний (отравлений, в генезе которых присутствуют производственные факторы). Такими учреждениями могут быть врачебные здравпункты, амбулатории, поликлиники, диспансеры, медсанчасти, стационары всех типов, учреждения судебно-медицинской экспертизы. Этими специалистами могут быть терапевты (врачи общей практики), в том числе участковые, семейные врачи, невропатологи, оториноларингологи, аллергологи, инфекционисты, гематологи, гепатологи, онкологи и др. Лица с предварительным диагнозом острого профессионального заболевания доставляются выездными бригадами скорой медицинской помощи в стационары медицинских организаций по профилю заболевания. Лица, прикрепленные на медицинское обслуживание к специализированным медицинским организациям, осуществляющим медико-санитарное обеспечение работников предприятия, занятых на вредных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) (далее — медико-санитарная часть), доставляются в стационары указанных медицинских организаций, а при наличии нескольких медико-санитарных частей — в стационар медико-санитарной части по профилю заболевания. В стационарах медицинских организаций, в том числе в стационарах медико-санитарной части, лицам с предварительным диагнозом острого профессионального заболевания оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь. Специализированная медицинская помощь при острых профессиональных заболеваниях, а также при наличии предварительного диагноза острого профессионального заболевания от воздействия ионизирующего из-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ОХРАНА ТРУДА В ЛПУ

лучения и других особо вредных и (или) опасных производственных факторов осуществляется в специализированных медицинских организациях, осуществляющих медицинскую помощь пострадавшим от воздействия определенного фактора (токсикологических отделениях, центрах острых отравлений, специализированных центрах профпатологии). Медицинская организация при возникновении у врача подозрения на хроническое профессиональное заболевание должна оформить «извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления)» и в трехдневный срок направить его в территориальные органы Роспотребнадзора. В извещении содержится краткая информация о работнике, предприятии, предварительный диагноз, краткая информация о вредных факторах. При получении вышеуказанного документа территориальные органы Роспотребнадзора должны выполнить гигиеническую оценку условий труда работника. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда составляется в четырех экземплярах: для медицинской организации, направившей извещение, работника, работодателя (работнику или работодателю выдается под подпись), один экземпляр хранится в выдавшей организации. Она оформляется с учетом предварительного диагноза профессионального заболевания, на основании документов государственного санитарного надзора, протоколов лабораторных и инструментальных исследований аккредитованных лабораторией за максимально возможный период работы (при отсутствии протоколов необходимо проводить исследования на рабочем месте), должностных обязанностей работника, выписки из трудовой книжки, журналов инструктажа, полученных от работника, работодателя и др. При отсутствии возможности представления данных об условиях труда (ликвидации цеха, участка, предприятия и др.) возможно моделирование условий труда, ссылки на данные литературных источников. Характеристика содержит описание всех вредных факторов производственной среды и трудового процесса и выводы о классах условий труда с учетом комбинированного и сочетанного действия всех факторов.

При несогласии работодателя (его представителя, работника) с санитарной гигиенической характеристикой условий труда работника он в праве, письменно изложив свои возражения, приложить их к санитарно-гигиенической характеристике, а также направить апелляцию в вышестоящее по подчиненности учреждение Роспотребнадзора в срок не позднее одного месяца со дня ее получения. Для составления санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника работодатель обязан представить территориальным органам Роспотребнадзора результаты производственного контроля, аттестации рабочих мест, а также данные лабораторных и инструментальных исследований вредных факторов производственной среды и трудового процесса, хронометражные данные и другие измерения, выполненные за счет собственных средств. Количественные параметры производственных вредностей указываются обязательно, дается сравнение их с ПДК и ПДУ. Разнообразие физических перегрузок (динамические и статические нагрузки, стереотипные многократно повторяющиеся движения, неудобные вынужденные рабочие позы и др.) наряду с количественной оценкой должно получить отражение в виде описательной части. Пациенты с признаками острого профессионального заболевания после оказания специализированной помощи в стационарах медицинских организаций направляются: — в амбулаторно-поликлинические медицинские организации по месту жительства или пребывания для проведения амбулаторного лечения и (или) восстановительно-реабилитационных мероприятий; — центр профпатологии или медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание медицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям «профпатология», «экспертиза связи заболеваний с профессией», «экспертиза профпригодности» для прохождения внеочередного обследования с последующей экспертизой профпригодности и экспертизой связи заболевания с профессией. Пациент с установленным заключительным диагнозом острого профессионального заболевания направляется врачом-профпатологом медицинской организации по месту жительства или пребывания для освидетельствования

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ОХРАНА ТРУДА В ЛПУ

в учреждение медико-социальной экспертизы; регистрируется и ставится на учет в организационно-методическом отделе центра профпатологии субъекта Российской Федерации; подлежит диспансерному наблюдению у врачапрофпатолога по месту жительства или пребывания. Учреждение здравоохранения, установившее предварительный диагноз профессионального заболевания и получившее санитарно-гигиеническую характеристику условий труда, в течение одного месяца должно подготовить документы для направления работника в профцентр: соответствующее направление, выписки из амбулаторной карты или истории болезни, сведения о предварительных медицинских осмотрах, копию трудовой книжки и санитарно-гигиеническую характеристику (санитарно-эпидемиологическое заключение по условиям труда работника). Право установления заключительного диагноза хронического профессионального заболевания имеют только специализированные медицинские организации при наличии у них лицензии на право выявления связи заболевания с профессией (центр профпатологии, клиника или отделения профессиональных заболеваний медицинских научных организаций клинического профиля). В результате обследования работника на основании клинических данных вышеуказанные специализированные медицинские организации, имеющие лицензию на оказание медицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям «профпатология», «экспертиза связи заболеваний с профессией», «экспертиза профпригодности» с обязательным учетом составленной органами Роспотребнадзора санитарно-гигиенической характеристики условий труда (санитарно-эпидемиологического заключения условий труда работника) и документов, представленных лечебно-профилактическим учреждением, проводят экспертизу связи заболевания с профессией и составляет медицинское заключение, которое выдают работнику. В специализированных профпатологических организациях (центрах и отделениях профпатологии) лицам с предварительным диагнозом хронического профессионального заболевания,

кроме экспертизы связи заболевания с профессией, оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, проводится углубленное медицинское обследование. Пациенты с установленным заключительным диагнозом хронического профессионального заболевания после оказания специализированной помощи в стационарах медицинских организаций направляются в амбулаторно-поликлинические медицинские организации по месту жительства для проведения амбулаторного лечения и (или) восстановительно-реабилитационных мероприятий с последующим освидетельствованием в учреждениях медико-социальной экспертизы. Пациент с установленным диагнозом хронического профессионального заболевания должен быть зарегистрирован и поставлен на учет в организационно-методическом отделе центра профпатологии. Пациент с установленным диагнозом хронического профессионального заболевания и (или) хронического профессионального отравления после завершения всех этапов медицинской помощи подлежит диспансерному наблюдению у врача-профпатолога по месту жительства или пребывания. В случае, если установлена заболеваемость с профессией, т. е. заболевание признано профессиональным, профцентр в трехдневный срок направляет извещение об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания в территориальные органы Роспотребнадзора, работодателю, страховщику (территориальное отделение регионального фонда социального страхования) и в учреждение здравоохранения, направившего больного. В извещении содержится краткая информация о работнике, предприятии, заключительный диагноз (диагнозы), краткая информация о вредных факторах. На данном этапе на основании полученного извещения проводится расследование профессионального заболевания. В состав комиссии по расследованию профессионального заболевания входят представители работодателя, специалист по охране труда (или другое лицо, назначенное работодателем, ответственным за организацию работы по охране труда), представитель медицинской органи-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ОХРАНА ТРУДА В ЛПУ

зации, профсоюзного или иного уполномоченного работниками представительного органа. Комиссию организует и обеспечивает ее работу работодатель. Именно работодатель обязан в течение 10 дней сообщить об образовании комиссии. Комиссия устанавливает обстоятельства и причины профессионального заболевания работника, а также определяет лиц, допустивших нарушение санитарно-эпидемиологических правил и меры по устранению причин возникновения и предупреждению профессиональных заболеваний. Итоги работы комиссии оформляются актом о случае профессионального заболевания установленной формы в трехдневный срок по истечении расследования. Форма акта утверждена вышеуказанным постановлением Правительства Российской Федерации. Акт составляется в 5 экземплярах (для работника, для работодателя, органов Роспотребнадзора, центра профпатологии, страховщика). Работник может лично участвовать в расследовании (либо его доверенное лицо). Акт о случае профессионального заболевания вместе с материалами расследования хранится в течение 75 лет в органах Роспотребнадзора и в организации, где проводилось расследование этого случая профессионального заболевания. В случае ликвидации организации акт передается для хранения в органы Роспотребнадзора. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.03.2011 № 233н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях» регулируется положение о центре профпатологии (далее — Центр), согласно которому Центр профпатологии создается органом управления здравоохранения субъекта Российской Федерации как самостоятельное медицинское учреждение, а также на базе многопрофильного лечебно-профилактического учреждения, клиники научно-исследовательского института профпатологического профиля, медицинских образовательных учреждений (далее — медицинские организации). При организации Центра предусматривается наличие следующих подразделений: — стационарные профильные профпатологические отделения (не менее одного); — амбулаторно-поликлиническое отделение с кабинетом профпатолога;

— отделение функциональной диагностики; — отделение ультразвуковой диагностики; — отделение эндоскопии; — клинико-диагностическая лаборатория; — лаборатория медицинской физики (при сопровождении радиационно-опасных предприятий); — физиотерапевтическое отделение; — рентгенологическое отделение; — организационно-методический отдел или кабинет. В случае организации Центра на базе медицинской организации для обеспечения своей работы Центр использует возможности лечебных, диагностических и других подразделений медицинской организации, в которой он создан. На должности врачей Центра назначаются специалисты, соответствующие квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 № 415н по специальности «профпатология». На Центр возлагаются следующие функции: — оказание специализированной медицинской помощи лицам, страдающим профессиональными заболеваниями и профессиональными отравлениями различной степени выраженности, в том числе лицам с подозрением на указанные состояния, а также лицам, занятым на вредных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры; — экспертиза профпригодности; — экспертиза связи заболевания с профессией; — ежегодное стационарное лечение, в том числе медицинская реабилитация, лиц с выраженными формами профессиональных заболеваний и профессиональных отравлений; — проведение периодических (1 раз в 5 лет) медицинских осмотров и вне-очередных углубленных обследований лиц, занятых на вредных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры; — оказание консультативно-методической и организационной помощи медицинским работни-

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ОХРАНА ТРУДА В ЛПУ

кам иных медицинских организаций по вопросам профпатологии; — осуществление мониторинга за состоянием здоровья лиц с установленным диагнозом профессионального заболевания и профессионального отравления и лиц, занятых на вредных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры; — контроль качества проведения предварительных и периодических медицинских осмотров медицинскими организациями, а также реализации профилактических, оздоровительных и реабилитационных мероприятий по результатам этих осмотров; — внедрение информационных систем, создание и ведение банка данных по профессиональной заболеваемости; — оценка и прогноз риска формирования профессиональных заболеваний и профессиональных отравлений, участие в выполнении научно-исследовательских работ в области профпатологии; — участие в разработке мероприятий по профилактике и снижению профессиональной заболеваемости совместно с органами Роспотребнадзора, работодателями, работниками и профсоюзами; — рассмотрение конфликтных вопросов, возникших при экспертизе профпригодности и связи заболевания с профессией; — участие в работе конференций, совещаний, симпозиумов по вопросам профессиональной патологии; — участие в разработке медико-профилактических требований по охране здоровья работников и окружающей среды в целях включения их в технические регламенты совместно с Федеральным центром профпатологии; — ведение статистического учета и представление форм статистической отчетности. Организационно-методическая деятельность ведется организационно-методическим отделом (ОМО), являющимся структурным подразделением Центра. ОМО обеспечивает организационно-методическую работу по вопросам совершенствования профилактики, раннего выявления, диагностики и лечения больных с профессиональными формами патологии, осуществляемых лечебно-профилактическими учреждениями. При наличии в субъекте Российской Федерации нескольких центров ОМО организует-

ся в Центре, на который возложены функции организационно-методического руководства, а в других создаются организационно-методические кабинеты. Структура Центра и штатная численность медицинского и другого персонала определяются исходя из объема проводимой диагностической работы и утверждаются руководителем Центра. Центр может использоваться в качестве клинической базы медицинских образовательных учреждений. При наличии двух и более центров в субъекте Российской Федерации каждому из них присваивается порядковый номер, на один из них возлагается организационно-методическое руководство.

Медико-социальная экспертиза при профессиональных заболеваниях Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» устанавливает правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от профессиональных заболеваний независимо от форм собственности, а также определяет порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного работника. Закон гарантирует социальную защиту пострадавших на производстве независимо от финансового положения работодателя. Закон обеспечивает более высокую степень социальной защиты работников, так как включает и себя медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, исключает противоречия между работником и работодателем по поводу возмещения ущерба, поскольку полноту ответственности несет страховая компания, и т. д. После установления профессионального заболевания больной должен быть направлен на бюро медико-социальной экспертизы, на котором определяются группа инвалидности по профессиональному заболеванию, степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах, а также необходимость в дополнительных расходах, связанных с повреждением здоровья застрахованного. Бюро МСЭ при рассмотрении экспертных вопросов руководствуется постановлением Правительства Российской Федерации № 789 от 16.10.2000 «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ОХРАНА ТРУДА В ЛПУ

на производстве и профессиональных заболеваний». При направлении на бюро медико-социальной экпертизы необходимо иметь: — посыльный лист на МСЭ, который заполняется врачами ЛПУ, где указываются данные о состоянии здоровья пострадавшего, отражающие степень нарушения функций органов и систем, результаты проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий; — акт расследования случая профессионального заболевания, утвержденный руководителем органа санитарно-эпидемиологического надзора и заверенный печатью; — заключение специализированного профпатологического учреждения об установлении профессионального заболевания; — санитарно-гигиеническую характеристику условий труда, предшествующих возникновению профессионального заболевания; — протокол клинико-экспертной комиссии из лечебного учреждения о мерах медицинской реабилитации по профессиональному заболеванию; — описание выполняемых работ в настоящее время; — копию трудовой книжки; — заявление застрахованного (потерпевшего). При определении степени утраты профессиональной трудоспособности в каждом конкретном случае учитывается выраженность нарушений функций организма, степень компенсации, способность больного выполнять в той или иной степени работу по основной профессии, в том числе в обычных или специально созданных условиях, а также мероприятия по реабилитации, включая профессиональное обучение и переобучение. Видами обеспечения по страхованию являются пособие по временной нетрудоспособности, страховые выплаты (единовременные и ежемесячные) и дополнительные расходы, связанные с повреждением здоровья пострадавшего. Федеральный закон № 125 «Об обязательном социальном страховании» не относит к страховым выплатам возмещение морального вреда от профессионального заболевания, так как это осуществляется причинителем вреда, то есть тем предприятием (организацией), где у человека

возникло профессиональное заболевание. Размер ежемесячной страховой выплаты определяется как доля среднего месячного заработка работника до наступления страхового случая и исчисляется в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности. При расчете размера утраченного заработка учитываются все виды оплаты труда как по месту основной работы, так и по совместительству. Согласно Постановлению Правительства РФ от 15.05.2006 № 286 «Об утверждении положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» подлежат возмещению следующие дополнительные затраты профессиональных больных, а именно дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица: а) лечение застрахованного лица, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности (далее — лечение застрахованного лица); б) приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода; в) посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным лицом, в том числе осуществляемый членами его семьи; г) медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, включая оплату лечения, проживания и питания застрахованного лица, а в случае необходимости оплату проживания и питания сопровождающего его лица, оплату отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период его лечения и проезда к месту лечения и обратно; д) изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов; е) обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ОХРАНА ТРУДА В ЛПУ

ж) обеспечение транспортным средством (автомобилем необходимой модификации) (далее — транспортное средство) при наличии соответствующих медицинских показаний для получения транспортного средства и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы; з) профессиональное обучение (переобучение); и) проезд застрахованного лица (в случае необходимости и проезд сопровождающего его лица) для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (лечения застрахованного лица, медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, получения транспортного средства, заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации) и при направлении его Фондом социального страхования Российской Федерации (далее — страховщик) в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы и учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с профессией. Оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица производится страховщиком за счет средств, предусмотренных на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Оплата отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) производится страхователем и засчитывается в счет уплаты страховщику страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. При подготовке статьи использованы материалы, полученные при выполнении научных исследований по гранту Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых — докторов наук (проект МД-2790.2012.7 «Клинико-патогенетические особенности и прогнозирование течения обструктивных заболеваний легких профессио-

нальной и непрофессиональной этиологии», Бабанов С. А., 2012). Литература 1. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2010 году. Информационный сборник статистических и аналитических материалов / Под ред. главного врача ФБУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора А.И. Верещагина.— М., 2011.— С. 3–6. 2. Измеров Н. Ф. Концепция долгосрочного социальноэкономического развития Российской Федерации на период до 2020 года («Стратегия 2020») и сохранение здоровья работающего населения России // Материалы Десятого Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье».— М.: «Дельта», 2010.— С. 5–8. 3. Косарев В. В., Бабанов С. А. Профессиональные болезни.— М.: Гэотар-медиа, 2010.— 368 с. 4. Косарев В. В., Бабанов С. А. Профессиональные болезни. Руководство для врачей.— М.: Бином. Лаборатория знаний, 2011.— 422 с. 5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». 6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.03.2011 № 233н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях».

Сведения об авторах Косарев Владислав Васильевич — заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Бабанов Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Адрес для переписки: 443112, г. Самара, ул. Сергея Лазо, д. 15, кв. 21, Бабанов С. А. E-mail: s.a.babanov@mail.ru

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ЛПУ УДК 616.36-008.811.6-02:615.065

Лекарственные поражения печени Часть 2 В. В. Косарев, д-р мед. наук, проф., С. А. Бабанов, д-р мед. наук, проф., ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Резюме. В статье описываются особенности клинической картины, диагностики, лечения и профилактики при поражениях печени, являющихся как результатом ятрогенного воздействия, так и следствием профессионального контакта с лекарственным препаратом. Приводятся особенности поражения легких при воздействии нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, при цитостатической терапии, воздействии сердечно-сосудистых и противоэпилептических лекарственных средств. Ключевые слова: лекарственные поражения печени, гепатотоксичность. DRUG INDUCED LIVER AFFECTION. PART 2 V. V. Kosarev, S. A. Babanov Summary. In the article the features of a clinical case, diagnostics, treatment and prevention of a liver affection being a result of both iatrogenic influence and a professional contact to a medical product are described. Features of liver affection resulted from non steroid anti inflammable medical products, from cytostatic therapy, from cardiovascular and anti epileptic medical products are presented. Keywords: drug induced liver affection, hepatotoxicity.

Выраженная гепатотоксичность характерна для лекарственных препаратов, применяемых для лечения угрожающих жизни заболеваний (злокачественных новообразований, тяжелых инфекций и т. д.), при этом при их применении допускается значительно большая степень риска. В частности, гепатотоксичность — распространенный побочный эффект противоопухолевых лекарственных средств, особенно при применении высокодозных режимов терапии [1]. В зависимости от вида повреждения, продолжительности и интенсивности повреждающего воздействия выделены многочисленные морфологические варианты лекарственных поражений печени [2, 3]. Так, метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид могут обусловливать некроз гепатоцитов зоны III, фиброз, цирроз, а в ряде случаев — первичный рак печени. После лечения лейкоза ци-

тостатиками может наблюдаться развитие умеренного склероза некоторых портальных зон, приводящего к возникновению картины идиопатической портальной гипертензии [4]. Лечение циклофосфамидом и бусульфаном в конечном итоге может приводить к возникновению веноокклюзионной болезни, ципротероном и этопозидом — к острому гепатиту. Флутамид — антиандрогенный препарат, применяемый для лечения рака предстательной железы, может вызывать как гепатит, так и холестатическую желтуху. При приеме цитарабина отмечается развитие холестаза. Лечение азатиоприном может осложниться развитием гепатоканаликулярного холестаза. При лечении половыми или анаболическими стероидными гормонами наблюдаются расширение синусоидов, пелиоз, развитие опухолей печени. Цитостатики в высоких дозах могут вызывать повышение уровня трансаминаз,

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ЛПУ

длительный их прием приводит к хроническому гепатиту, фиброзу и портальной гипертензии [5, 6]. При сочетанном применении лекарств их токсическое действие может усиливаться (например, эффекты 6-меркаптопурина усиливаются доксорубицином). Фиброз развивается при большинстве лекарственных поражений печени, но только при некоторых он является преобладающим признаком. Фиброзная ткань откладывается в пространстве Диссе и нарушает кровоток в синусоидах, вызывая нецирротическую портальную гипертензию и нарушение функции гепатоцитов. Метотрексат. Поражение печени при лечении метотрексатом обусловлено образованием в микросомах токсичного метаболита, который вызывает фиброз и в конце концов приводит к циррозу. Возможно развитие первичного рака печени. Гепатотоксичность обычно проявляется при длительной терапии, проводимой, например, по поводу псориаза, ревматоидного артрита или лейкоза. При ревматоидном артрите риск токсического повреждения печени ниже, чем при псориазе. Поражение печени редко проявляется клинически. При биопсии печени в динамике обычно выявляют обратимые изменения, хотя у 3 из 45 наблюдавшихся больных ревматоидным артритом отмечено тяжелое поражение печени. Степень выраженности фиброза может колебаться от минимальной, не имеющей клинического значения, до значительной — вплоть до цирроза, при которой препарат приходится отменять. Выраженность фиброза определяется дозой препарата и длительностью лечения. Прием по 5 мг с интервалом не менее 12 ч 3 раза в неделю (т. е. 15 мг/нед) считается безопасным. Биопсию печени до начала лечения следует выполнять только больным из групп повышенного риска, употребляющим значительные количества алкоголя или имеющим заболевание печени в анамнезе. Активность трансаминаз слабо отражает наличие болезни печени, однако ее следует определять ежемесячно; повышение активности трансаминаз является показанием к биопсии печени. Биопсия печени проводится также всем больным, которые принимают метотрексат в течение двух лет или получили суммарную дозу препарата, превышающую 1,5 г. Веноокклюзионная болезнь может быть связана с лечением циклофосфамидом, бусульфаном

или рентгеновским облучением. При приеме цитарабина отмечается развитие холестаза, тяжесть которого зависит от дозы препарата. Лечение азатиоприном может осложниться развитием гепато-каналикулярного холестаза. При лечении половыми или анаболическими стероидными гормонами наблюдаются расширение синусоидов, пелиоз, развитие опухолей печени. При сочетанном применении лекарств их токсическое действие может усиливаться, например эффекты 6-меркаптопурина усиливаются доксорубицином. Пелиоз наблюдается при лечении тамоксифеном рака молочной железы, а также приеме пероральных контрацептивов, а у мужчин — при приеме андрогенов и анаболических стероидов. Описан пелиоз после трансплантации почки. Кроме того, он может развиваться при лечении даназолом. При этом осложнении образуются крупные, заполненные кровью полости, нередко выстланные синусоидальными клетками. Они распределены неравномерно, имеют диаметр от 1 мм до нескольких сантиметров. В основе образования полостей может лежать выявленное при электронной микроскопии прохождение эритроцитов через эндотелиальный барьер синусоидов с последующим развитием перисинусоидального фиброза. Вальпроат натрия. Вальпроат обладает широким спектром противосудорожного действия и эффективен при всех типах судорожных припадков. В целом он переносится лучше других традиционных и многих новых противоэпилептических препаратов. К самым распространенным побочным эффектам препарата относятся тремор, стимуляция аппетита, приводящая к прибавке в весе, утончение или потеря волос (в большинстве случаев обратимого характера). Частоту и выраженность желудочно-кишечных побочных эффектов, развивающихся обычно в начале лечения, можно снизить, если принимать вальпроат во время или после приема пищи. Седация при монотерапии вальпроатом наблюдается редко, чаще она развивается при его одновременном приеме с барбитуратами. Кроме того, примерно у 11 % больных, получающих вальпроат натрия, выявляется бессимптомное повышение активности трансаминаз, которая снижается при уменьшении дозы или

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ЛПУ

отмене препарата. Однако могут развиваться и более тяжелые печеночные реакции вплоть до летального исхода. Страдают в основном дети и люди молодого возраста — от 2,5 месяцев до 34 лет, в 69 % случаев возраст больных не превышает 10 лет. Чаще поражаются мужчины. Появление первых симптомов наблюдается в течение 1—2 месяцев после начала приема препарата и не встречается после 6—12 месяцев лечения. К первым проявлениям относятся рвота и нарушение сознания, сопровождающиеся гипогликемией и нарушениями свертывания крови. Кроме того, можно выявить и другие признаки, характерные для синдрома мелкокапельного ожирения. Гепатотоксические реакции также могут возникать в первые 6 месяцев (максимальный риск — между 2-й и 12-й неделями) комбинированной терапии вальпроатом с другими антиконвульсантами [35]. Назначения вальпроата больным с поражениями печени следует избегать. К числу редких серьезных побочных реакций, развивающихся, как правило, при применении высоких доз препарата, относятся панкреатит и тромбоцитопения. Больным с нарушением функции почек необходимы коррекция дозы вальпроата и мониторинг его концентраций в крови.

Противосудорожные средства Фенитоин (дилантин). Реакция на этот препарат обычно развивается у взрослых через 2–4 недели лечения. По своим проявлениям она напоминает инфекционный мононуклеоз и обычно сопровождается эозинофилией. При развитии желтухи летальность достигает 50 %. Причиной смерти обычно оказывается стрептококковая инфекция кожи. Возможно, у больных имеется генетический дефект, обусловливающий накопление токсичного метаболита. Целесообразно применение кортикостероидов. Дантролен. По данным литературы, прием дантролена в течение более 60 дней сопровождался изменениями биохимических показателей у 1,8 % больных, причем у трети из них развилась желтуха. Из 29 больных, у которых реакция сопровождалась желтухой, 7 погибли. При гистологическом исследовании печени выявляются холангит, хронический активный гепатит и цирроз. Гепатотоксичность дантролена огра-

ничивает его применение в качестве миорелаксанта. Карбамазепин. Спектр изменений в печени, вызываемых карбамазепином, довольно широк, но чаще наблюдается некроз гепатоцитов, сопровождающийся образованием гранулем. Иногда возможны симптомы холангита: зуд, лихорадка, боль в правом верхнем квадранте живота, а гистологическое исследование может выявить выраженный холестаз.

Аналоги нуклеозидов с противовирусным действием При клинических испытаниях препарата FIAU (фторированное производное пиридиновых нуклеозидов, изначально предложенное для лечения СПИДа) у больных с хроническим гепатитом В были получены печальные результаты. Через 8–12 недель у добровольцев развивались печеночная недостаточность, лактацидоз, гипогликемия, коагулопатия, невропатия и почечная недостаточность. Из них трое больных умерли от полиорганной недостаточности, четверым больным потребовалась трансплантация печени, при которой двое из них погибли. При биопсии печени выявлено мелкокапельное ожирение и повреждение митохондрий. Механизм поражения, вероятно, состоит во встраивании FIAU вместо тимидина в геном митохондрий. При лечении больных СПИДом диданозином описано развитие фульминантного гепатита с тяжелым лактацидозом. Некоторые побочные эффекты зидовудина и зальцитабина, вероятно, связаны с подавлением в митохондриях синтеза ДНК. Ламивудин, аналог нуклеозидов, в настоящее время проходящий клиническое испытание у больных гепатитом В, лишен серьезного токсического действия и не подавляет репликации ДНК митохондрий в интактных клетках. Амодиахин. Амодиахин — противомалярийное средство, которое может вызвать реакцию печени разной степени тяжести через 4–15 недель после начала лечения. Степень повреждения печени зависит от дозы и продолжительности приема препарата. В настоящее время для профилактики малярии амодиахин не применяется. В культуре клеток млекопитающих препарат подавляет синтез белка.

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ЛПУ

Цианамид. Цианамид — ингибитор альдегиддегидрогеназы, который применяется для выработки отвращения к алкоголю. У больных, получающих этот препарат, при отсутствии симптомов поражения печени биопсия выявляла матово-стекловидные гепатоциты в зоне 3, напоминающие клетки, содержащие HBsAg. Мышьяк. Особенно токсичны трехвалентные органические соединения мышьяка. При длительном лечении псориаза 1 % раствором триоксида мышьяка (раствор Фоулера) описано развитие портальной гипертензии в отсутствие цирроза. Опухоли печени. Связь гепатоаденомы, до настоящего времени очень редко встречающейся доброкачественной опухоли, с приемом пероральных контрацептивов была установлена в 1973 г. Это осложнение встречается редко, но по мере увеличения продолжительности лечения, особенно если оно превышает 48 месяцев, риск возникновения аденомы значительно увеличивается. При этом особенно высок риск у женщин старше 30 лет, которые принимают препараты с высоким содержанием гормонов. При использовании препаратов с меньшим содержанием гормонов частота развития аденомы снижается. Риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, невелик, однако при приеме этих препаратов в течение 8 лет и более он, вероятно, возрастает. Опухоль развивается вне пораженной циррозом печени, редко метастазирует и не склонна к инфильтрирующему росту. Аденома печени редко трансформируется в ГЦК, но последняя может развиться на месте регрессировавшей аденомы печени, индуцированной пероральными контрацептивами. Витамин А. Витамин А все шире применяется в дерматологии, для профилактики рака, при гипогонадизме, а также лицами с нарушенным пищевым поведением. Признаки интоксикации появляются при приеме в дозе 25 000 МЕ/сут в течение 6 лет или 50 000 МЕ/сут в течение двух лет. Злоупотребление алкоголем усиливает выраженность интоксикации. Проявлениями интоксикации являются тошнота, рвота, гепатомегалия, изменение биохимических проб и портальная гипертензия. Может

развиться асцит вследствие скопления экссудата или транссудата. Гистологически выявляется гиперплазия жирозапасающих клеток (клеток Ито), содержащих вакуоли, которые флюоресцируют в УФ-свете. Возможно развитие фиброза и цирроза. Запасы витамина А метаболизируются медленно, поэтому после прекращения лечения его можно обнаружить в печени еще в течение многих месяцев. Ретиноиды являются производными витамина А, которые широко применяются в дерматологии. Тяжелое поражение печени может вызывать этретинат, имеющий сходное с ретинолом строение. Гепатотоксический эффект дают также его метаболиты ацитретин и изотретиноин.

Сердечно-сосудистые препараты Антиаритмический препарат амиодарон может вызвать токсическое повреждение легких, роговицы, щитовидной железы, периферических нервов и печени. Нарушение биохимических показателей функции печени отмечается у 15–50 % больных. Токсическое поражение печени обычно развивается более чем через год после начала лечения, но может наблюдаться и в течение первого месяца. Спектр клинических проявлений широк: от изолированного бессимптомного повышения активности трансаминаз до фульминантного гепатита с летальным исходом. Гепатотоксическое действие обычно проявляется повышением активности трансаминаз и редко — желтухой. В случае бессимптомного течения поражение печени выявляют лишь при плановом биохимическом исследовании крови; печень увеличивается не всегда. Возможно развитие выраженного холестаза. Амиодарон может привести к развитию цирроза печени со смертельным исходом. Его токсическое действие может проявиться и у детей. Амиодарон имеет большой объем распределения и длительный Т1/2, поэтому повышенный уровень его в крови после прекращения приема может сохраняться в течение многих месяцев. Амиодарон и его основной метаболит N-дезэтиламиодарон могут обнаруживаться в ткани печени на протяжении нескольких месяцев после прекращения приема. Вероятность развития и тяжесть побочных эффектов зависят от кон-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ЛПУ

центрации препарата в сыворотке. Суточную дозу амиодарона необходимо поддерживать в пределах 200–600 мг. Амиодарон йодирован, и это приводит к повышению плотности тканей на компьютерных томограммах. Однако она не соответствует степени повреждения печени. Гистологические изменения напоминают острый алкогольный гепатит с фиброзом, а иногда с выраженной пролиферацией мелких желчных протоков. Возможно развитие тяжелого цирроза печени. При электронной микроскопии выявляют ламеллярные тельца лизосом, нагруженные фосфолипидами и содержащие миелиновые фигуры. При лечении метилдофой повышение активности трансаминаз, обычно исчезающее даже на фоне продолжающегося приема препарата, описано в 5 % случаев. Возможно, это повышение связано с действием метаболита, поскольку в микросомах человека метилдофа может превращаться в мощное арилирующее вещество. Кроме того, возможны иммунные механизмы гепатотоксичности препарата, связанные с активацией метаболигов и продукцией специфических антител. Поражение чаще наблюдается у женщин в постменопаузе, принимающих метилдофу более 1–4 недель Обычно гепатит развивается в течение первых трех месяцев лечения. Гепатиту может предшествовать кратковременная лихорадка. При биопсии печени выявляют мостовидные и мультилобулярные некрозы. В острой стадии возможен летальный исход, однако обычно после отмены препарата состояние больных улучшается. Другие антигипертензивные препараты. Метаболизм других антигипертензивных препаратов, как и дебризохина, определяется генетическим полиморфизмом цитохрома P450-II-D6. Установлена гепатотоксичность метопролола, атенолола, лабеталола, ацебутолола и производных гидралазина. Эналаприл (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента) может вызывать гепатит, сопровождающийся эозинофилией. Верапамил также способен вызывать реакцию, напоминающую острый гепатит.

Галотановый наркоз Поражение печени, вызванное галотаном, наблюдается очень редко. Оно протекает либо мягко,

проявляясь только повышением активности трансаминаз, либо фульминантно (обычно у больных, уже подвергавшихся воздействию галотана). Гепатотоксичность продуктов восстановительных реакций усиливается при гипоксемии. Продукты окислительных реакций при этом также активны. Активные метаболиты вызывают ПОЛ и инактивацию ферментов, обеспечивающих метаболизм лекарства. Галотан накапливается в жировой ткани и выделяется медленно; галотановый гепатит часто развивается на фоне ожирения. Учитывая развитие галотанового гепатита, как правило, при повторных введениях препарата, а также характер лихорадки и развитие в ряде случаев эозинофилии и кожных высыпаний, можно предполагать участие иммунных механизмов. При галотановом гепатите в сыворотке выявляются специфические антитела к микросомальным белкам печени, с которыми связываются метаболиты галотана. У больных и членов их семей выявляется повышенная цитотоксичность лимфоцитов. Чрезвычайная редкость фульминантного гепатита свидетельствует о возможности у предрасположенных лиц биотрансформации препарата по необычному механизму и/или патологической реакции тканей на полярные метаболиты галотана. У больных, у которых обезболивание галотаном проводят повторно, галотановый гепатит развивается значительно чаще. Особенно высок риск у тучных пожилых женщин. Возможно поражение печени и у детей. Если токсическая реакция развивается при первом введении галотана, то лихорадка, обычно с ознобом, сопровождающаяся недомоганием, неспецифическими диспепсическими явлениями и болями в правом верхнем квадранте живота, появляется не ранее чем через 7 суток (от 8-х до 13-х суток) после операции. В случае многократного галотанового обезболивания повышение температуры отмечается на 1–11-е сутки после операции. Вскоре после лихорадки, обычно через 10–28 суток после первого введения галотана и через 3–17 суток в случае повторного галотанового обезболивания, развивается желтуха. Промежуток времени между лихорадкой и появлением желтухи, примерно равный одной неделе имеет диагностическое значение и позволяет

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ЛПУ

исключить другие причины послеоперационной желтухи. Количество лейкоцитов в крови обычно нормальное, иногда возможна эозинофилия. Уровень билирубина в сыворотке может быть очень высоким, особенно в случаях летального исхода, но у 40 % больных не превышает 170 мкмоль/л (10 мг %). Галотановый гепатит может протекать и без желтухи. Активность трансаминаз соответствует значениям, свойственным вирусному гепатиту. Иногда наблюдается значительное повышение активности щелочной фосфотазы. При развитии желтухи летальность существенно возрастает.

Средства, влияющие на нервную систему Такрин, препарат для лечения болезни Альцгеймера, почти у 13 % больных вызывает гепатит. Повышение активности трансаминаз, обычно в течение первых трех месяцев лечения, отмечается у половины больных. Клинические проявления наблюдаются редко. При отмене препарата активность трансаминаз снижается, при возобновлении приема обычно не превышает норму, что позволяет предположить возможность адаптации печени к такрину. Случаев смерти от гепатотоксического действия препарата не описано, тем не менее в течение первых трех месяцев лечения такрином следует контролировать активность трансаминаз. Пемолин — стимулятор центральной нервной системы, применяемый у детей, вызывает острый гепатит (вероятно, обусловленный метаболитом), который может привести к смерти больных. Дисульфирам, применяемый для лечения хронического алкоголизма, вызывает острый гепатит, иногда фатальный. Глафенин. Реакция печени на этот анальгетик развивается в течение периода времени от двух недель до четырех месяцев после начала приема. Клинически она напоминает реакцию на цинхофен. Из 12 больных с токсической реакцией на глафенин пятеро погибли. Статины — гиполипидемические препараты, являются обратимыми ингибиторами микросомального фермента редуктазы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзима А (HMG-CoA редуктазы), ключевого фермента каскада синтеза холестери-

на, конвертирующего HMG-CoA до мевалоната в печени. Все статины оказывают эффекты на печень: печень является органом-мишенью для статинов, так как гепатоциты — главное место биосинтеза холестерина, продукции липопротеинов и катаболизма липопротеинов низкой плотности. В целом считается установленным, что статины могут вызывать дозозависимое отклонение печеночных тестов с троекратным превышением верхней границы нормы трансаминаз при использовании высоких доз. Хотя печеночные эффекты статинов повышаются с ростом доз, точная корреляция между дозой статинов и печеночными осложнениями не определена. Повышение трансаминаз бессимптомно и обратимо при прерывании или даже продолжении лечения. Кроме того, для статинов характерна специфическая миопатия — опасный побочный эффект, крайним проявлением которого является рабдомиолиз. Последнее осложнение в трети случаев заканчивающееся смертью, отмечается как на фоне монотерапии статинами, так и при их сочетании с другими гиполипидемическими средствами (особенно с фибратами). Церивастатин был отозван с рынка в августе 2001 г. компанией Bayer после регистрации 83 случаев рабдомиолиза с летальным исходом (31 в США и 52 — в других странах). При этом большинству погибших больных были назначены высокие дозы церивастатина (0,8 мг/сут). Двенадцать погибших больных получали комбинацию этого статина с гемфиброзилом. Рабдомиолиз — мышечные симптомы, сопровождающиеся значительным повышением уровня КФК (обычно более чем в 10 раз) и возрастанием уровня креатинина в крови, обычно сопровождается окрашиванием мочи в коричневый цвет и миоглобинурией. Последняя вызывает острую почечную недостаточность и в значительном числе случаев приводит к смерти больного. Диагноз подтверждается биопсией мышц. Препараты никотиновой кислоты пролонгированного действия (в отличие от кристаллических форм) могут оказывать гепатотоксическое действие.Токсическая реакция развивается через 1–4 недели после начала лечения в дозе 2–4 мг/сут, проявляется психозом и может быть фатальной.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ЛПУ

Антитиреоидные препараты. Пропилтиоурацил. В течение первых двух месяцев лечения часто наблюдается преходящее повышение активности трансаминаз, которое обычно клинически не проявляется. Прием препарата можно продолжать, если нет клинических симптомов поражения печени и повышения уровня билирубина в сыворотке. Хинидин и хинин. Реакция на хинидин и хинин в виде сыпи и лихорадки наблюдается через 6–12 дней после начала лечения. Биопсия печени выявляет воспалительную инфильтрацию и гранулемы. Незамедлительная отмена препарата приводит к выздоровлению; продолжение приема может вызвать хроническое поражение печени. Канальцевый холестаз может развиться при лечении андрогенами и эстрогенами. Типичным примером может служить холестаз, возникающий при применении пероральных контрацептивов. Выраженность холестаза зависит от содержания в препарате активных ингредиентов. Основное повреждающее действие оказывают эстрогены, а прогестины могут усиливать это действие. В результате приема гормональных препаратов ток желчи, не зависящий от желчных кислот, уменьшается, что, по-видимому, вызвано подавлением активности Na+, К+-АТФазы. Уменьшается текучесть мембран синусоидов. Нарушение плотных контактов повышает проницаемость стенки канальцев. Поражение цитоскелета приводит к снижению сократительной способности околоканальцевых микрофиламентов. Обычно, хотя и не всегда, поражение печени вызывает тестостерон, алкилированный в положении С 17; при этом вызываемые им изменения зависят от дозы и обратимы, даже если препарат принимался в больших дозах и в течение многих лет. Реже причиной развития канальцевого холестаза бывают норэтандролон, метилтестостерон, норандростенолон, станозолол, мегэстрол и даназол. Высокому риску холестатической реакции на лечение эстрогенами подвержены женщины с наследственной предрасположенностью к развитию холестаза беременных. Теоретически прием пероральных контрацептивов на фоне острого гепатита должен вызвать выраженную желтуху и зуд. Однако на практике этого не наблюдается,

и женщины, выздоравливающие от гепатита, могут при желании продолжать прием пероральных контрацептивов без риска поражения печени. Зуд может появляться при различном уровне билирубинемии. Активность трансаминаз может повыситься и примерно у трети больных в пять раз превышает норму. Активность ЩФ может быть низкой и не соответствует другим показателям. Прогноз благоприятный. Желтуха лишь в редких случаях бывает выраженной и длительной, чаще описанные изменения подвергаются обратному развитию после отмены препарата. При возобновлении лечения возможны рецидивы холестаза. Циметидин и ранитидин. В очень редких случаях циметидин и ранитидин вызывают легкую холестатическую желтуху, обычно развивающуюся в течение четырех недель после начала их приема и не опасную для жизни. Пероральные гипогликемические препараты. Описано развитие холестаза при лечении хлорпропамидом, глибуридом и ацетогексамидом. Кроме того, развитие холестаза возможно при лечении препаратами золота, тамоксифеном, азатиоприном, гидралазином, каптоприлом, пропафеноном и эноксацином. Диагностика медикаментозных гепатитов представляет сложную проблему. Предлагается несколько критериев, позволяющих уточнить диагноз и подтвердить лекарственный характер гепатита (см. таблицу): — хронология возникновения осложнений; — регрессирование клинической симптоматики после отмены лечения; — рецидив осложнения после повторного введения препарата; — отсутствие другой возможной этиологии; — результаты лабораторно-инструментальных исследований. Опрашивая больного или его родственников, следует выяснить дозу, способ и продолжительность приема препаратов, применение их в прошлом. Лекарственное повреждение печени обычно проявляется через 5–90 дней после начала приема препарата. О положительном эффекте отмены препарата говорят в тех случаях, когда происходит снижение активности трансаминаз на 50 % в течение восьми дней после прекращения его приема. Повторный прием препарата

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ЛПУ

Таблица

Диагностика лекарственных поражений печени Ситуация

Примечания

Подозрение на любой лекарственный препарат

Следует связаться с изготовителем и организациями, отвечающими за безопасность применяемых лекарственных препаратов

Лекарственный анамнез

Выясняют все принимаемые препараты, дозы, продолжительность, прием в прошлом

Прекращение приема

Быстрое снижение уровня трансаминаз

Повторный прием

Обычно случайный прием препарата; умышленный прием наблюдается редко

Исключение других заболеваний печени

Гепатит А, В, С и аутоиммунный; обструкция желчных путей

Биопсия печени

При необходимости; характерны жировая печень, гранулемы, зональный гепатит, поражение желчных протоков

недопустим. Однако повторное поражение печени при случайном приеме служит доказательством гепатотоксичности препарата. Исключают заболевания печени другой этиологии: гепатит (А, В, С) и аутоиммунную болезнь печени, а также обструкцию желчных путей. В затруднительных случаях диагностике может помочь биопсия печени. Для лекарственных поражений печени характерны жировая печень, гранулемы, поражение желчных протоков, зональный некроз, неспецифические изменения гепатоцитов. Существует совокупность критериев, руководствуясь которыми можно подтвердить медикаментозную природу нарушений функции печени. Повышение уровня трансаминаз в три и более раза свидетельствует о токсическом поражении печени. При лекарственном поражении печени, как правило, наблюдается соответствие временного интервала между приемом препарата и развитием гепатотоксической реакции. Длительность интервала от 5 до 90 дней с большой вероятностью указывает на лекарственную этиологию поражения. При сроке более 90 дней проявление токсичности медикаментозного происхождения сомнительно. Снижение уровня ферментов цитолиза на 50 % от исходного в течение 8 дней после отмены препарата свидетельствует в пользу возможного лекарственного повреждения печени. Снижение этого показателя в тече-

ние 30 дней характерно для гепатоцеллюлярного, 180 дней — холестатического поражения печени. Двукратное повышение трансаминаз в ответ на повторное введение препарата является аргументом в пользу гепатотоксичности применяемого лекарства. Повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы без признаков билиарной обструкции может свидетельствовать о наличии у препарата холестатического эффекта. Только контроль функциональных показателей печени дает возможность своевременно диагностировать наличие активного патологического процесса. Морфологические изменения в печени не отличаются от таковых при вирусном гепатите: развиваются центральные некрозы, при прогрессировании появляются выраженные некрозы; воспалительная реакция; наблюдается тенденция к развитию макронодулярного цирроза печени. Гепатитоподобные заболевания печени после применения бициллина и пенициллина — это проявления гиперергической реакции замедленного типа. Дифференциальная диагностика проводится с вирусными и аутоиммунными поражениями печени.

Особенности лечения поражений печени При лекарственном поражении печени наиболее важными являются следующие мероприятия:

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ЛПУ

— срочная отмена препарата, который вызвал поражение печени; — применение глюкокортикостероидов в целях улучшения обмена в клетках печени при выраженном синдроме цитолиза; — дезинтоксикационная терапия, гемосорбция, парентеральное питание в условиях отделения интенсивной терапии; — назначение препаратов эссенциальных фосфолипидов при цитолитическом типе лекарственного гепатита; — адеметионин по 400–800 мг внутривенно 5–10 дней с последующим переходом на прием внутрь по 800–1200 мг/сут при цитолитической и холестатической формах поражения печени; — урсодезоксихолевая кислота по 10–15 мг/кг/ сут в 3 приема при холестатическом варианте; — силимаринсодержащие препараты по 1–2 капсулы 3 р/сут курсом 1,5–2 месяца; — лактулоза 1–1,5 г/кг массы тела больного при разделении дозы на 2–3 приема. Необходимо лечебное питание (диета № 5), лечебный режим, который полностью исключает прием алкоголя, лекарственных препаратов, физические нагрузки, необходимо санаторно-курортное лечение.

Профилактика поражений печени Большое значение в решении проблемы гепатотоксичности имеет разработка эффективных методов профилактики гепатотоксических реакций, к которым можно отнести такие: — идентификация гепатотоксичности в предрегистрационных исследованиях новых лекарственных веществ и в клинической практике; — контроль нежелательных реакций со стороны печени у больных группы риска (контроль активности АЛАТ и АСАТ ежемесячно в первые 6 месяцев и своевременная отмена препарата при нарушении печеночных проб); — одновременное назначение препаратов с гепатопротекторным действием при использовании лекарственных средств с доказанной гепатотоксичностью (при приеме изониазида и противоопухолевых антибиотиков). Даже тщательное изучение препаратов в доклинических исследованиях не позволяет избежать появления на рынке лекарственных средств с гепатотоксическим влиянием. При этом следу-

ет учитывать, что гепатотоксичность не является основанием для отказа в регистрации нового фармакологического препарата. Таким образом, лекарственные поражения печени, вызванные приемом антибактериальных средств, являются актуальной проблемой современной гепатологии, требующей своевременной диагностики и лечения. Профилактика прогнозируемых гепатотоксических реакций должна проводиться путем дифференцированного назначения гепатопротекторных средств, что является эффективным методом снижения риска развития медикаментозных гепатитов. Литература 1. Ларионова В. Б., Горожанская Э. Г., Коломейцев О. А. Гепатотоксичность лекарственных препаратов у онкологических больных // Вестник интенсивной терапии. Интенсивная терапия в онкологии.— 2004.— № 3. 2. Скрипник И. Н., Невойт А. В., Ворошилова Т. А. Медикаментозный гепатит у онкогематологических больных: патогенетические механизмы и корригирующая роль урсодезоксихолевой кислоты // Хвороби печінки в практиці клініциста: Мат-ли. наук.-практ. конф. з міжнародною участю (Харків, 1–2.ІІІ.07).— Харків, 2007.— С. 272–273. 3. Городецкий В. М. Осложнения противоопухолевой терапии // Гематология и трансфузиология.— 1998.— № 1. — С. 11–15. 4. Shepherd P., Harrison D. J. Idiopathic portal hypertension associated with cytotoxic drugs // J. Clin. Pathol.— 1990.— Vol. 43.— P. 206. 5. Michael T. Epilepsy (2). Treatment — the established drugs. Pharmaceutical J 1999; 262: 432–35. 6. Морозов П. В. Вальпроат в лечении эпилепсии // Consilium medicum.— 2004.— Т. 6.— № 1.

Сведения об авторах Косарев Владислав Васильевич — заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Бабанов Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. E-mail: s.a.babanov@mail.ru

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОБМЕН ОПЫТОМ ПО ОХРАНЕ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ УДК 331.82:[61:378.4(470.43)]

О новом порядке проведения периодического медицинского осмотра (из опыта работы службы охраны труда) Ю. В. Щукин, д-р мед. наук, проф., И. И. Березин, д-р мед. наук, проф., А. В. Миронов, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Резюме. В статье представлен первый опыт проведения периодических медицинских осмотров с учетом требований приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» в Самарском государственном медицинском университете. Даны практические рекомендации по организации медицинских осмотров. Ключевые слова: периодические медицинские осмотры, направление на медицинский осмотр, улучшение организации проведения периодических медицинских осмотров. ABOUT THE NEW PROCEDURE OF CARRYING OUT REGULAR MEDICAL EXAMINATION (from experience of a labor protection service) Yu. V. Schukin, I. I. Berezin, A. V. Mironov Summary. In the article the first experience of carrying out the regular medical examinations taking into account the requirements of the order of Russian Federation Ministry of health and social development dated 12th of April 2011 № 302n «On approving the list of harmful and (or) dangerous production hazards and works which require the performance of mandatory preliminary and regular medical examinations (checkups), and the procedure of performing mandatory preliminary and regular medical examinations (checkups) of employees engaged in strenuous work and work with harmful and (or) dangerous working conditions» at the Samara state medical university is presented. Practical recommendations about the organization of medical examinations are made. Keywords: regular medical examination, sending to the medical examination, improvement of the organization of carrying out the regular medical examination.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

ОБМЕН ОПЫТОМ ПО ОХРАНЕ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

В 2012 г. службой охраны труда ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» в целях организации проведения периодического медицинского осмотра с учетом требований приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (далее — приказ № 302н) была проведена значительная работа, которая, можно с оптимизмом отметить, увенчалась определенными успехами в данном направлении. Необходимые нормативно-правовые документы были изучены, разработаны, согласованы и утверждены приказы по Самарскому государственному медицинскому университету. Затем началась непосредственная работа по внедрению требований приказа № 302н. В целом приказ № 302н мы считаем прогрессивным. Методологические проблемы организации проведения периодического медицинского осмотра он обозначил и указал пути их решения, но хотелось бы остановиться на отдельных проблемах, недостаточно разработанных в нем. В первую очередь необходимо отметить определенные сложности по практической организации выдачи направлений на периодический медицинский осмотр. Чтобы выписать правильно данное направление, необходима существенная подготовка. В нашем Университете, как это и предусматривает приказ № 302н, направление выдает Управление кадров. Но составители данного документа, очевидно, рассчитывали, что медицинские организации имеют среднюю численность 100–150 человек, и не предполагали, что в образовательных учреждения Минздравсоцразвития и Минобрнауки России работников может быть до 3000 человек. На практике мы организовали хронометраж выписки направлений, и оказалось, что для вы-

писки одного направления (с учетом заполнения всех граф неблагоприятных производственных факторов и видов работ), его регистрации, подписи, проверки на правильность заполнения и выдачи работнику требуется минимальное время — 10 минут, а подготовка 10 направлений потребует около 90 минут. Простейшие арифметические подсчеты показывают, что специалист, выписывающий и выдающий направление, за рабочий день может заполнить 53–55 направлений, а на заполнение и выдачу 3000 направлений потребуется 55–56 дней, т. е. реально специалист должен 2,5 месяца заполнять указанные направления. А если еще вспомнить, что каждый проходящий периодический медицинский осмотр в обязательном порядке должен пройти обследование у психиатра и нарколога, а по логике эти врачи — представители других специализированных медицинских учреждений, то каждому работнику, проходящему периодический медицинский осмотр, должны выписываться три направления. А это для учреждений с большим количеством сотрудников является существенной проблемой — на заполнение одним специалистом направлений потребуется около полугода рабочего времени. Есть ли выход из сложившейся ситуации? Мы уверены — есть. Рассмотрим два варианта. Первый вариант Заключается договор на проведение периодического медицинского осмотра с медицинским учреждением, у которого нет штатных врачей психиатра и нарколога, имеющих разрешительные документы на проведение данных обследований (видов деятельности). Выписывать направления только трех видов: — для медицинского учреждения, проводящего общий периодический медицинский осмотр (если у данного медицинского учреждения нет врачей психиатра и нарколога); — медицинского учреждения, проводящего периодический медицинский осмотр врачомпсихиатром (если у данного медицинского учреждения нет врача-психиатра);

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОБМЕН ОПЫТОМ ПО ОХРАНЕ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

— медицинского учреждения, проводящего периодический медицинский осмотр врача-нарколога (если у данного медицинского учреждения нет врача-нарколога); В направление внести дополнительно пункт 8. Приложение: Поименный список сотрудников учреждения, организации на __листах. Второй вариант Заключается договор на проведение периодического медицинского осмотра с медицинским учреждением, у которого имеются штатные врачи — психиатр и нарколог, имеющие разрешительные документы на проведение данных обследований (видов деятельности). Выписывается направление только одного вида для медицинского учреждения, проводящего периодический медицинский осмотр (образец данного направления приведен в приказе № 302н). В направление необходимо внести дополнительно пункт 8. Приложение: Поименный список сотрудников учреждения, организации на __листах. Направления должны быть не персональными, а от организации, представляющей на периодический медицинский осмотр сотрудников с приложением поименного списка. Для уточнения медицинских противопоказаний, по нашему мнению, целесообразно в приложение № 3 «Порядка проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» в разделе IV. Медицинские противопоказания к допуску к работам внести следующие изменения: 48. Работники (лица, поступающие на работу, и лица, у которых выявлены медицинские противопоказания к допуску к работам при проведении периодических медицинских осмотров (обследований)) не допускаются к выполнению работ с вредными и (или) опасными условиями труда, а также работ, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований), в целях охраны здоровья населения,

предупреждения возникновения и распространения заболеваний, при наличии следующих общих медицинских противопоказаний и далее по тексту. С учетом опыта практической организации проведения периодических медицинских осмотров (обследований) надеемся, что разработчикам «Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» — рабочей группе по профпатологии профессора А. Ю. Бушманова — главного внештатного специалиста-профпатолога ФМБА и Минзравсоцразвития России, первого заместителя генерального директора ФГУ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, наши предложения станут полезными при совершенствовании нормативной базы практической организации проведения периодических медицинских осмотров.

Сведения об авторах Щукин Юрий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, проректор по учебновоспитательной и социальной работе ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Березин Игорь Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей гигиены ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Миронов Анатолий Витальевич — начальник отдела охраны труда ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Адрес для переписки: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. E-mail: info@samsmu.ru

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

ОБМЕН ОПЫТОМ ПО ОХРАНЕ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ УДК 616.94:579.861.2-092.7-085.2.015.8:550.3

Особенности лекарственной устойчивости стафилококков, выделенных от больных в регионе с повышенным уровнем напряженности геомагнитного поля П. В. Калуцкий, д-р мед. наук, проф., М. А. Неман ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Резюме. В статье с позиций популяционной микробиологии рассматриваются вопросы формирования лекарственноустойчивых штаммов стафилококков под влиянием геомагнитного поля повышенной напряженности. Показано, что в условиях постоянного воздействия аномального геомагнитного поля в популяции возбудителя отбираются клетки с множественной резистентностью и высоким ее уровнем. Полученные результаты необходимо учитывать работникам медицинских учреждений регионов с аномальным уровнем геомагнитного поля при разработке мероприятий, направленных на предупреждение возникновения внутрибольничных инфекций. Ключевые слова: стафилококки, лекарственная устойчивость, аномальное геомагнитное поле. FEATURES OF DRUG RESISTANCE OF STAPHYLOCOCCI, ISOLATED FROM PATIENTS IN REGION WITH THE RAISED LEVEL OF INTENSITY OF A GEOMAGNETIC FIELD P. V. Kalutsky, M. A. Neman Summary. In article from positions of population microbiology questions of formation of drug resistant strains of staphylococci under the influence of a geomagnetic field of the raised intensity are considered. It is shown that in the conditions of constant influence of an abnormal geomagnetic field in activator population cages with plural resistance and its high level are selected. The received results are necessary for considering to workers of medical institutions of regions with abnormal level of a geomagnetic field by working out of the actions directed on the prevention of occurrence of intra hospital infections. Keywords: staphylococci, drug resistance, abnormal geomagnetic field.

Несмотря на успехи медицины, внутрибольничные инфекции продолжают оставаться одной из актуальных проблем здравоохранения. Резервуарами госпитальных штаммов микроорганизмов наряду с пациентами могут быть сотрудники лечебно-профилактических учреждений. При этом носительство госпитальных штаммов возбудителей у медицинского персонала может влиять и на их здоровье, поскольку при снижении иммунологического барьера организма обладающие повышенной вирулентностью внутрибольничные штаммы способны вызвать заболевание у хозяина. Согласно тео-

рии саморегуляции паразитарных систем, в основе развития эпидемического процесса лежит взаимодействие неоднородных по различным биологическим признакам популяций микробов с также неоднородными по степени восприимчивости к возбудителю популяциями людей [3]. Работами ряда исследователей установлено, что геомагнитное поле региона Курской магнитной аномалии, характеризующееся повышенным уровнем его напряженности, оказывает влияние как на организм человека, так и на биологические свойства микроорганизмов [1]. В этой связи можно предположить, что под его воздействием

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОБМЕН ОПЫТОМ ПО ОХРАНЕ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Таблица 1

Частота встречаемости лекарственной устойчивости среди культур стафилококков, выделенных в регионах с различным уровнем напряженности геомагнитного поля Частота встречаемости устойчивости к антибиотикам, % Город выделения культур Pen

Rif

Ery

Oxac

Vanc

Железногорск

96,7

23,3

86,7

80,0

46,7

73,3

76,7

Курск

93,3

16,7

63,3

66,7

26,7

53,3

46,6

> 0,05

< 0,05

> 0,05

Примечание. Pen — пенициллин, Sm — стрептомицин, Tc — тетрациклин, Gm — гентамицин, Rif — рифампицин, Ery — эритромицин, Oxac — оксациллин, Vanc — ванкомицин. потенциальные возбудители внутрибольничных инфекций, такие как золотистый стафилококк, способны изменять свои биологические свойства (в первую очередь лекарственную устойчивость), что может отразиться на инфицировании персонала лечебно-профилактических учреждений госпитальными штаммами возбудителей и развитии у них инфекционной патологии. Цель исследования: изучить на популяционном уровне лекарственную устойчивость культур стафилококков, выделенных в регионах с различным уровнем напряженности геомагнитного поля.

Материалы и методы В работе изучена характеристика 60 культур золотистого стафилококка, из которых 30 культур было выделено от больных гнойно-воспалительными заболеваниями в стационаре г. Железногорска — административного центра Курской магнитной аномалии (аномальный уровень напряженности геомагнитного поля составляет 3 эрстеда), а 30 культур — от больных г. Курска (фоновый уровень напряженности геомагнитного поля, составляющий 0,45 эрстеда). Для

ориентировочного (качественного) определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам применяли диско-диффузионный метод. Для определения уровня лекарственной устойчивости резистентных культур использовали метод серийных разведений в плотных питательных средах. Применяли следующие концентрации антибиотиков: 25, 50, 100 и 200 мкг/мл питательной среды. Гетерогенность популяций микроорганизмов определялась при исследовании 100–150 колоний каждой популяции. Для этого из исходной популяции стафилококков, полученной после посева культуры газоном на мясо-пептонный агар, отбирали необходимое количество колоний при помощи игольчатого штампа-репликатора [2]. Колонии с чашки первичного посева переносились на чашки Петри, содержащие мясо-пептонный агар с антибиотиками в концентрациях, соответствующих их минимальным подавляющим концентрациям, и на контрольную чашку Петри с питательной средой, не содержащей факторы отбора. Затем после суточной инкубации в термостате при 37 ºС наличие устойчивости к лекарственным препаратам регистрировалось путем сопоставления

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

ОБМЕН ОПЫТОМ ПО ОХРАНЕ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Таблица 2

Уровень лекарственной устойчивости культур стафилококков, выделенных в регионах с различным уровнем напряженности геомагнитного поля Город выделения культур

Концентрация препарата, мкг/мл

Частота встречаемости устойчивых к антибиотикам культур, % Pen

Rif

Ery

Oxac

Железногорск

25 50 100 200

100 100 96,7 86,2

71,4 57,1 42,9 14,3

88,5 76,9 65,4 46,2

95,8 87,5 66,6 45,8

85,7 78,6 64,2 42,9

95,5 81,8 77,3 50,0

91,3 86,9 78,2 43,4

Курск

25 50 100 200

100 100 96,4 85,7

80,0 40,0 20,0 0

94,7 63,2 10,5 5,3

85,0 30,0 15,0 0

75,0 62,5 12,5 0

93,8 68,8 31,3 12,5

85,7 64,3 21,4 7,1

Примечание. Pen — пенициллин, Sm — стрептомицин, Tc — тетрациклин, Gm — гентамицин, Rif — рифампицин, Ery — эритромицин, Oxac — оксациллин.

характера роста на чашках с антибиотиками с ростом тех же колоний на контрольной чашке.

Результаты исследования При изучении культур стафилококков, выделенных в г. Курске и г. Железногорске, установлено, что достоверная разница по количеству устойчивых штаммов обнаружена по отношению к 6 из 8 использованных для исследования препаратов (табл. 1). Так, к 6 антибиотикам (стрептомицину, тетрациклину, гентамицину, рифампицину, эритромицину и оксациллину) устойчивые культуры достоверно чаще встречались среди железногорских штаммов. По резистентности же к пенициллину и ванкомицину не было обнаружено различий между г. Курском и г. Железногорском. Для разработки тактики эффективного лечения инфекционного процесса немаловажное значение имеет не только спектр лекарственной устойчивости, но и ее уровень. Поэтому мы изучили устойчивость штаммов по отношению

к возрастающим концентрациям антибактериальных препаратов, к которым была зарегистрирована лекарственная устойчивость возбудителей. Как видно из табл. 2, резистентность к большинству использованных антибиотиков (стрептомицин, тетрациклин, гентамицин, рифампицин, эритромицин и оксациллин) в концентрации 50 и 100 мкг/мл достоверно чаще встречалась среди выделенных в г. Железногорске культур. Независимо от концентрации достоверной разницы не наблюдалось в отношении пенициллина. Важным моментом для характеристики устойчивости микроорганизмов к антибиотикам является одновременная устойчивость культур к нескольким препаратам, поскольку чем к большему числу препаратов устойчив микроорганизм, тем труднее поддается лечению вызванный им инфекционный процесс. Анализ структуры выделенных культур по устойчивости к разному числу антибиотиков показал, что большинство культур, выделенных в г. Железногорске

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОБМЕН ОПЫТОМ ПО ОХРАНЕ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Таблица 3

Структура популяций культур стафилококков, выделенных в регионах с различным уровнем напряженности геомагнитного поля, по частоте встречаемости лекарственной устойчивости Частота встречаемости устойчивости к антибиотикам, % Город выделения культур

% уст. клеток Pen

Rif

Ery

Oxac

> 10

91,2

84,2*

73,1*

81,4*

65,5*

79,3*

51,7

< 10

3,6

8,1*

7,5*

12,2*

8,6*

15,6

> 10

89,3

69.0

60,7

67,9

21,4

53,6

46,2

< 10

2,4

4,2

3,7

3,3

22,1

3,7

12,1

Железногорск

Курск

Примечание. 1) Pen — пенициллин, Sm — стрептомицин, Tc — тетрациклин, Gm — гентамицин, Rif — рифампицин, Ery — эритромицин, Oxac — оксациллин. 2) Звездочкой отмечены значения, имеющие достоверные отличия от показателей культур, выделенных в регионе с фоновым значением геомагнитного поля.

Таблица 4

Структура популяций культур стафилококков, выделенных в регионах с различным уровнем напряженности геомагнитного поля, по частоте детекции приоритетных маркеров лекарственной устойчивости у клеток

Город выделения культур

Процент устойчивых к разному числу антибиотиков клеток в популяции

Железногорск

4,7

16,7

37,2

18,4

9,35

9,25

4,4

Курск

2,6

6,8

15,4

28,7

24,3

13,5

8,7

> 0,05

< 0,05

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

ОБМЕН ОПЫТОМ ПО ОХРАНЕ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

(60,3 %), обладало устойчивостью к четырем и более препаратам. Выделенные же в г. Курске культуры в большинстве своем (60,0 %) обладали устойчивостью не более чем к трем препаратам одновременно. При анализе популяционной структуры по устойчивости к отдельным антибиотикам, где учитывалось процентное содержание только резистентных клеток, можно было отметить выраженные различия, связанные с местом выделения культуры (табл. 3). Проведенный анализ, показал, что в популяциях железногорских культур достоверно чаще обнаруживалось 10 % и более клеток, устойчивых ко всем препаратам, за исключением пенициллина и оксациллина. Необходимо отметить, что, по данным литературы [4], наличие 10 % и более устойчивых клеток в популяции может сообщать культуре в целом устойчивость к антимикробному препарату. В то же время сохранение в составе популяций даже менее 10 % устойчивых клеток создает базу для быстрого развития устойчивости культуры при применении антибиотика за счет селекции резистентных к препаратам клеток. Вместе с тем более информативную картину структуры популяций по лекарственной устойчивости, учитывая гетерогенность составляющих ее особей, можно получить при изучении спектра антибиотикорезистентности каждой клетки — иными словами, дать характеристику популяций по вариантному составу. Такой подход позволил установить, что особи, имеющие четыре и более маркера антибиотикоустойчивости, достоверно чаще встречались среди железногорских культур — их содержание составило 58,6 % (табл. 4). Курские же культуры характеризовались преобладанием клеток, одновременно устойчивых не более чем к трем препаратам — 75,2 %.

Заключение Таким образом, изучение проявления биологических свойств, связанных с лекарственной устойчивостью, у культур стафилококков, выделенных в регионах с фоновыми и аномальными значениями геомагнитного поля, выявило их зависимость от уровня напряженности геомагнитного поля. Это проявлялось в более высокой частоте обнаружения у культур, выделенных в регионе Курской магнитной аномалии, по сравнению с культурами, выделенными в регионе с фоновым уровнем геомагнитного поля, лекарс-

твенной устойчивости. При этом анализ популяционной структуры выделенных культур показал преобладание в их составе клеток, обуславливающих преимущественное проявление исследованных свойств. В составе же популяций культур стафилококков, изолированных от больных региона с фоновыми значениями геомагнитного поля, отмечалась более выраженная гетерогенность по признакам лекарственной устойчивости. Следовательно, сотрудникам лечебно-профилактических учреждений, расположенных в местности с повышенным уровнем напряженности геомагнитного поля, при разработке мероприятий, направленных на предупреждение возникновения внутрибольничных инфекций, необходимо учитывать факт формирования у стафилококков множественной резистентности к антибактериальным препаратам с высоким уровнем устойчивости. Применение популяционного анализа возбудителей позволяет своевременно определить тенденцию формирования госпитальных штаммов и своевременно предпринять меры для предотвращения возникновения вспышек внутрибольничных инфекций. Литература 1. Биофизические и медико-биологические аспекты магнитобиологии / В. В. Бельский, М. П. Попов, П. В. Калуцкий, В. В. Киселева.— Курск, 1997.— 147 с. 2. Гетерогенность микробных популяций / В. В. Бельский, П. В. Калуцкий, В. В. Киселева и др.— М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008.— 160 с. 3. Саморегуляция паразитарных систем / В. Д. Беляков, Д. Б. Голубев, Г. Д. Каминский и др.— Л.: Медицина, 1987. — 240 с. 4. Смолянская А. З. Антибиотикочувствительность возбудителей гнойных инфекций у онкологических больных и ее клиническое значение / А. З. Смолянская // Антибиотики и мед. биотехнология.— 1986.— № 1.— С. 43–49.

Сведения об авторах Калуцкий Павел Вячеславович — доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе и инновациям, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Адрес для переписки: 305001, г. Курск, ул. Белинского, д. 2/64, кв. 9. E-mail: pvk61@mail.ru Неман Мохамад Абдулкадер — аспирант кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии. E-mail: neman1963@mail.ru

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОБМЕН ОПЫТОМ ПО ОХРАНЕ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ УДК 616-005.1-08-039.74(076)

Рекомендации по методике подготовки и проведения занятий по курсу первой помощи при травмах В. А. Гур, А. Г. Одинец, М. В. Гур, А. В. Логвин Учебно-методический центр Московской службы спасения, Московский государственный медицинский стоматологический университет Резюме. В данной статье представлен материал, позволяющий подготовить и провести занятия курса первой помощи при травмах. Описываются особенности оказания первой помощи на догоспитальном этапе. Ключевые слова: первая помощь при травмах, иммобилизация при переломах, методика подготовки занятий курса первой помощи, медицинская помощь на догоспитальном этапе. RECOMMENDATIONS ABOUT THE TECHNIQUE OF PREPARATION AND RUNNING FIRST AID COURSE TO TREAT TRAUMAS V. A. Gur, A. G. Odinetz, M. V. Gur, A. V. Logvin Summary. In a given article the material, allowing to prepare and to run the first aid course to treat traumas is presented. The features of first-aid treatment at a pre-hospital stage are described. Keywords: first aid to treat traumas, an immobilization of fractures, a technique of preparation a first aid course, a pre-hospital stage’ medical aid.

Согласно данным ВОЗ, в развитых странах на первом месте по летальности стоят сердечнососудистые заболевания, на втором — онкологические, на третьем — травматические повреждения. Анализ возрастного состава всех умерших показывает, что в группе людей 20– 50 лет (т. е. самого трудоспособного возраста) травматические повреждения как причина летального исхода перемещаются на первое место [1]. От рациональных действий человека, первым оказавшегося рядом с пострадавшим, во многом зависит последующая тактика лечения и жизнь пострадавшего.

При оказании первой помощи важно не только оказать собственно помощь, но и предотвратить возникновение опасных для жизни осложнений. Одним из ключевых элементов в оказании первой помощи является создание покоя. Своевременно и правильно выполненная транспортная иммобилизация является важнейшим мероприятием первой помощи. Опыт Великой Отечественной войны показал, что применение шины Дитерихса при переломах бедра вдвое снизило частоту травматического шока, в четыре раза — число раневых осложнений анаэробной инфекцией, в пять раз — число смертельных исходов.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

ОБМЕН ОПЫТОМ ПО ОХРАНЕ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Нами были исследованы различные материалы по оказанию первой помощи при травматизме в специализированной литературе и других источниках. Во всех случаях изложения материала, как правило, отражаются элементы, как оказывать помощь при тех или иных видах травм. Раздельно предлагается первая помощь при переломах, вывихах, ушибах, растяжениях и т. п. Таким же образом построены программы обучения курсу по оказанию первой помощи. В результате мы ориентируем человека на постановку диагноза и на основании этого — выбор тех или иных действий. Подобный подход в обучении оказанию первой помощи представляется неверным, так как изначально предполагает уверенность в наличии того или иного диагноза. Люди, оказывающие первую помощь, не имеют медицинского образования, они не могут и не должны ставить диагноз. Поэтому обучение не должно быть ориентированным на определенный вид травмы. Мы считаем, что прежде чем обучать алгоритмам первой помощи с позиции «как оказать помощь при той или иной травме», необходимо давать общие знания для определения порядка действий оказания помощи пострадавшему независимо от вида травмы. Кроме того, следует акцентировать внимание слушателей на том, что порядок действий на этапе первой помощи определяется не условиями, при которых получена травма, а самой травмой. Цель данной методики — добиться от обучаемого осознанных действий в оказании первой помощи при любой травме. Владея общими принципами оказания первой помощи при абстрактной травме, человек всегда сумеет оказать эту помощь, поскольку будет осознавать стоящие перед ним цели и стремиться их достичь, используя условия конкретного случая. Для лучшего усвоения материала предлагается разделять занятие на три этапа: сначала следует изучить, какие действия необходимы при абстрактной травме исходя из ее патогенеза, и только после этого рассматривать, как оказывается первая помощь при тех или иных видах травм с учетом их особенностей. На заключительном этапе проводим обучение практическим навыкам с решением ситуационных задач. В первой части занятия доводим до обучаемого, что с учетом анатомического строения

тканей организма человека, при любой травме предполагается повреждение собственно клеток ткани, сосудистого русла и нервных окончаний. Этому соответствуют следующие клинические признаки: 1) боль, 2) отек, 3) кровоподтек, 4) нарушение функции. Степень выраженности этих признаков будет зависеть как от вида ткани, так и от масштабности повреждения. С учетом того что первая помощь, как и последующее лечение, предполагает патогенетическую основу, действия спасателя должны быть направлены на борьбу именно с этими проявлениями травмы. Поэтому необходимо рассмотреть все возможности, имеющиеся на этапе первой помощи с позиции патогенеза травмы без применения медикаментозных средств: 1. В целях уменьшения болевых ощущений пострадавшего на этапе первой помощи возможны создание покоя (иммобилизация) и охлаждение. 2. Уменьшение тканевого отека достигается возвышенным положением травмированной части тела и охлаждением. 3. На уменьшение кровоподтека будут воздействовать и иммобилизация, и возвышенное положение, и охлаждение. 4. Восстановление функции возможно только после полного излечения. Поэтому на этапе первой помощи действия в этом направлении сводятся к профилактике возможных осложнений. Таким образом, до сознания обучаемого доводится, что независимо от вида травмы первая помощь пострадавшему на месте происшествия включает в себя следующие действия: иммобилизацию и обезболивание, по возможности придание травмированному участку тела возвышенного положения и охлаждение, а также обращение к врачу. После ознакомления с возможностями этапа первой помощи при абстрактной травме, необходимо подчеркнуть, что ключевым элементом в оказании первой помощи при любой травме является создание покоя. Своевременно и правильно выполненная транспортная иммобилизация является важнейшим мероприятием первой помощи. Транспортная иммобилизация показана при открытых и закрытых травмах, которые сопровождаются переломами костей, разрывами су-

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОБМЕН ОПЫТОМ ПО ОХРАНЕ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

1) вертикальное

2) боковое

3) по длине оси

4) ротация

Рис. 1. Четыре вида движения: в трех плоскостях и ротация

хожилий, повреждениями суставов, крупных сосудов и нервов, обширными повреждениями мягких тканей, а также при обширных и глубоких ожогах, острых гнойно-воспалительных заболеваниях на конечностях, когда отсутствие покоя поврежденной части тела может привести к ухудшению состояния больного и развитию опасных для жизни осложнений. Таким образом, своевременная и качественная транспортная иммобилизация предупреждает: 1) развитие травматического и ожогового шока; 2) ухудшение состояния пострадавшего; 3) превращение закрытого перелома в открытый; 4) возобновление кровотечения в ране; 5) повреждение крупных кровеносных сосудов и нервных стволов; 6) распространение и развитие инфекции в области повреждения [2]. Для улучшения усвоения материала по транспортной иммобилизации мы предлагаем взять за основу травмы опорно-двигательного аппарата.

При оказании любой первой помощи необходимо исходить из вероятности наличия наиболее тяжелого диагноза. Для опорно-двигательного аппарата такой травмой считается перелом кости. Поэтому изучение травм целесообразно начинать именно с переломов. При проведении занятий на базе учебно-методического центра Московской службы спасения выявлено, что 100 % слушателей знают о необходимости иммобилизации, но не менее 50 % из них считают ее необходимой только при переломах и при этом 95 % не имеют правильного представления, какие цели преследует (как действует) отдельно взятая шина. В результате одной из наиболее частых ошибок в оказании первой помощи при переломах нижних конечностей является наложение одной боковой шины в целях фиксации в плоскости перелома. Во избежание подобных ошибок на занятиях необходимо разъяснять слушателям, что при переломе кости у отломков возможны четыре вида движения: в трех плоскостях и ротация (рис. 1),

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

ОБМЕН ОПЫТОМ ПО ОХРАНЕ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

поэтому для достижения адекватной иммобилизации необходимо заблокировать все эти движения. При этом задняя (нижняя) шина всегда является приоритетной по той причине, что она будет противодействовать силе тяжести и блокировать движения в вертикальной плоскости. Кроме того, при правильном наложении эта шина исключает вероятность смещения отломков в направлении продольной оси по длине конечности, а также предотвращает их ротацию (например, при изменении положения стопы). Таким образом, задняя (нижняя) шина может быть использована для иммобилизации сразу трех видов движения (рис. 2).

Рис. 2. Задняя шина Для закрепления изученного материала предлагается обосновать необходимость наложения шин из принципа достаточности: при переломе одной кости голени — одной задней шины; при двух костях — задней и боковой; а при переломе бедра — задней и двух боковых шин. После разбора иммобилизации отломков во всех возможных направлениях обращаем внимание на качество их фиксации. При этом разъясняется, что качественная иммобилизация возможна только при выполнении следующих условий: 1. При наличии перелома между суставами обездвиживаются оба прилегающие сустава. При этом фиксирующая плечо шина должна быть фиксирована на середине здоровой кости. 2. При травме в области сустава фиксируются обе прилегающие кости. Далее предлагается изучение основных правил транспортной иммобилизации: 1. Транспортная иммобилизация поврежденной части тела должна выполняться на месте травмы и по возможности в ранние сроки после травмы. 2. Средства транспортной иммобилизации накладывают, как правило, поверх обуви и одеж-

ды. Исключение составляют травмы в области голеностопного сустава. 3. Иммобилизация поврежденной конечности производится в функциональном положении: верхняя конечность согнута в локтевом суставе под углом 90º, кисть расположена ладонью к животу либо укладывается ладонью на поверхность шины (в кисть рекомендуется вложить ком серой ваты), пальцы кисти полусогнуты. Нижняя конечность незначительно согнута в коленном суставе, голеностопный сустав согнут под углом 90º. 4. Гибкие шины необходимо предварительно изогнуть в соответствии с контурами и положением поврежденной части тела. 5. Перед наложением средств транспортной иммобилизации следует защитить костные выступы (лодыжки, гребни подвздошных костей, крупные суставы) слоями серой ваты достаточной толщины. Давление жестких шин в области костных выступов приводит к образованию пролежней. 6. При наличии раны на нее накладывают повязку и только после этого прибинтовывают шину. Не следует накладывать повязку и укреплять шину на поврежденной конечности одним и тем же бинтом. 7. В тех случаях, когда повреждение сопровождается наружным кровотечением, перед наложением транспортной иммобилизации необходимо остановить кровотечение надежно выполненной давящей повязкой, тампонадой раны или применить кровоостанавливающий жгут. При этом шины накладывают таким образом, чтобы жгут был хорошо виден и мог быть снят без смещения шины. Замок жгута должен быть расположен спереди и легкодоступен. 8. Нельзя накладывать металлические шины без достаточного предварительного обертывания их ватой и бинтами. Это вызвано возможностью образования пролежня от непосредственного давления на мягкие ткани. При транспортировке в зимнее время металлические шины, охлаждаясь, могут вызвать местное отморожение. 9. Средства транспортной иммобилизации в большинстве случаев прикрепляются на поврежденных областях тела бинтованием. Бинт должен достаточно плотно охватывать

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОБМЕН ОПЫТОМ ПО ОХРАНЕ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

конечность, не вызывая нарушения кровообращения. 10. Перед транспортировкой в холодное время конечность с наложенной шиной необходимо обязательно утеплить, обернув теплой одеждой или одеялом. Если конечность в обуви, то следует расслабить шнуровку. Соблюдение перечисленных общих правил обязательно при выполнении транспортной иммобилизации повреждений любой локализации [2]. На основании изложенного материала целесообразно разобрать возможности аутоиммобилизации и иммобилизации с использованием подручных средств. В завершение изучения транспортной иммобилизации слушателям необходимо разъяснить, что не всегда следует накладывать шины, так как по прибытию врача они могут мешать объективной оценке состояния пострадавшего. Идеально, когда транспортную шину накладывает тот, кто транспортирует пострадавшего. Поэтому в тех случаях, когда ожидается скорое прибытие врача, наложение шин не показано, так как врачу скорой помощи при необходимости приходится их снимать для оценки состояния пострадавшего, после чего проводить иммобилизацию снова. Дополнительные манипуляции усугубляют состояние больного. Во второй и третьей части занятия, по мере разбора оказания первой помощи при различных травмах и решения ситуационных задач, необходимо привести обучаемого к мысли о том, что независимо от вида травмы и условий ее получения основные положения в алгоритме оказания помощи на первом этапе остаются неизменными. Эту неизменность можно отразить в общих принципах оказания первой помощи: 1. Сначала устраняют факторы, непосредственно угрожающие жизни, а именно остановку дыхания, сердца и кровотечение. 2. Затем, при наличии раневой поверхности, накладывается асептическая повязка. 3. Создается покой в области травмы. 4. По возможности обеспечиваются обезболивание, охлаждение и возвышенное положение травмированной части тела. 5. В случае выраженной кровопотери показано обильное питье.

6. Организуется обращение к врачу. Объем и особенности применения этих принципов оказания помощи на первом этапе будут определяться условиями конкретной ситуации и видом травмы. Положительными сторонами предлагаемой методики подготовки являются: — более качественное усвоение учебного материала; — обучение слушателей принятию обоснованных решений при различных видах травм; — обучение оказанию первой помощи с позиции комплексного подхода с использованием всех возможностей на ее первом этапе, тем самым минимизируя негативные последствия травмы. Подготовка слушателей по вышеприведенной методике проверена на практике и представляется оправданной. На учебно-тренировочных сборах резервистов г. Москвы, проведенных отделом подготовки резервистов УМЦ по ГО и ЧС г. Москвы в апреле 2011 г. в населенном пункте Апаринки, участники, получившие подготовку по данной методике, могли не только грамотно оказывать первую помощь пострадавшим на учебных местах, но и обоснованно мотивировать свои действия, чем выгодно отличались от других участников.

Литература 1. А. А. Михайлович, А. Г. Мирошниченко. Руководство для врачей скорой медицинской помощи.— 3-е изд.— М.: Лаборатория базовых знаний, 2005.— 704 с. 2. Учебник санитарного инструктора.— М.: Военное издательство, 2002.— 597 с. 3. Учебные материалы УМЦ Московской службы спасения.

Сведения об авторах В. А. Гур Учебно-методический центр Московской службы спасения, Москва, ул. Динамовская, д. 10/1. А. Г. Одинец, М. В. Гур, А. В. Логвин Московский государственный медицинский стоматологический университет, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Зарегистрирован в Минюсте России 17 апреля 2002 г. № 3381

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ 28 января 2002 г. № 19

О ТИПОВОЙ ИНСТРУКЦИИ ПО ОХРАНЕ ТРУДА ДЛЯ ПЕРСОНАЛА РЕНТГЕНОВСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ

В соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 № 181-ФЗ «Об основах охраны труда в Российской Федерации»1 и постановлением Правительства Российской Федерации от 23.05.2000 № 399 «О нормативных правовых актах, содержащих государственные нормативные требования охраны труда»2. ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить согласованную с Минтрудом России и ЦК профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации Типовую инструкцию по охране труда для персонала отделений радионуклидной диагностики (приложение). 2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Стуколову Т. И.

Министр

Ю. Л. ШЕВЧЕНКО

«Собрание законодательства РФ», 19.07.1999, № 29, ст. 3702.

«Собрание законодательства РФ», 29.05.2000, № 22, ст. 2314.

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приложение УТВЕРЖДЕНО Приказом Минздрава России от 28.01.2002 № 19

Типовая инструкция по охране труда для персонала рентгеновских отделений

I. Общие положения

II. Общие требования безопасности

Настоящая инструкция разработана в соответствии с требованиями действующих «Норм радиационной безопасности НРБ-99» СП 2.6.1.758-99 (признаны не нуждающимися в государственной регистрации, письмо Минюста России от 29.07.99 г. № 6014-ЭР), «Основных санитарных правил обеспечения радиационной безопасности ОСПОРБ-99» СП 2.6.1.799-99 (признаны не нуждающимися в государственной регистрации, письмо Минюста России от 1.06.2000 г. № 4214-ЭР), Федерального закона от 9.01.96 г. № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения» (опубликован в «Российской газете» 17.01.96 г.), приказа Минздрава России от 31.07.2000 г. № 298 «Об утверждении Положения о единой государственной системе контроля и учета индивидуальных доз облучения граждан» (признан не нуждающимся в государственной регистрации, письмо Минюста России от 15.08.2000 г. № 6948-ЮД), СанПиН 2.6.1.802-99 «Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований» (признаны не нуждающимися в государственной регистрации, письмо Минюста России от 20.03.2000 г. № 1887-ЭР). Инструкция содержит основные положения по охране труда для персонала рентгенодиагностических отделений. На основании настоящей инструкции в каждом лечебно-профилактическом учреждении, имеющем рентгенодиагностическое отделение, должны быть разработаны внутренние должностные инструкции по охране труда с учетом конкретных условий работы.

2.1. К самостоятельной работе в рентгенодиагностических отделениях допускаются лица в возрасте не моложе 18 лет, которые прошли специальную подготовку и отнесены приказом по учреждению к персоналу категории А, согласно требованиям «Основных санитарных правил обеспечения радиационной безопасности ОСПОРБ-99» СП 2.6.1.799-99. 2.2. При проведении рентгенологических исследований выделяют две группы облучаемых лиц — А и Б. К группе А относятся сотрудники, непосредственно занятые в проведении рентгенодиагностических исследований (врачи-рентгенологи, рентгенолаборанты, санитарки, инженеры и техники по наладке и эксплуатации рентгеновской аппаратуры). К группе Б относятся сотрудники, находящиеся по условиям работы в сфере действия ионизирующего излучения: сотрудники, работающие в смежных с рентгеновским кабинетом помещениях, специалисты, не входящие по должностным обязанностям в штат рентгеновского отделения, но участвующие в проведении рентгеновских исследований. 2.3. Персонал отделения групп А и Б должен знать и соблюдать предельно допустимые дозы облучения. Так, для персонала группы А эффективная доза облучения не должна превышать 0,02 Зв в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 0,05 Зв в год. Эффективная доза для персонала не должна превышать за период трудовой деятельности (50 лет) 1,0 Зв. Для персонала группы Б основные пределы доз равны 1/4 значений для персонала группы А в соответствии с «Нормами радиационной безопасности НРБ-99».

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

2.4. Женский персонал должен освобождаться от работы в отделении на весь период беременности с момента ее медицинского подтверждения. 2.5. В соответствии с приказом Минздравмедпрома России от 10.12.96 г. № 405 «О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников» (зарегистрирован в Минюсте России 31.12.96 г. № 1224) в целях предупреждения заболеваний персонал отделения должен проходить медицинский осмотр при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры не реже одного раза в год. К работе допускаются лица, не имеющие медицинских противопоказаний к работе с ионизирующим излучением. 2.6. Персонал, занятый в рентгенодиагностических отделениях, должен иметь I квалификационную группу по электробезопасности и ежегодно проходить проверку знаний. Присвоение I группы оформляется в установленном порядке. 2.7. Вновь поступившие, а также лица, временно направленные на работу в отделение, должны пройти вводный инструктаж у инженера по охране труда или лица, ответственного за охрану труда и назначенного приказом по учреждению. Результаты инструктажа должны быть зафиксированы в журнале регистрации вводного инструктажа по охране труда. По результатам проведенного инструктажа лицо, отвечающее за работу с кадрами, производит окончательное оформление вновь поступающего сотрудника и направляет его к месту работы. 2.8. Каждый вновь принятый на работу в отделение должен пройти первичный инструктаж по охране труда на рабочем месте. Повторный инструктаж персонал должен проходить на рабочем месте не реже двух раз в год, а внеплановый - при изменении условий труда, нарушениях охраны труда и несчастных случаях. Данные инструктажи должны проводиться заведующим отделения или лицом, назначенным им. Результаты инструктажей должны быть зафиксированы в журналах, личной карточке инструктируемого, наряде-допуске или другой документации, разрешающей производство работ. 2.9. Персонал отделения обязан: руководствоваться должностными инструкциями; соблюдать правила внутреннего трудового распорядка;

не допускать отклонений от установленного технологического процесса работы с источниками ионизирующего излучения; выполнять требования основных нормативных документов, приведенных выше, технических описаний, инструкций по эксплуатации на установленную в отделении аппаратуру, а также настоящей инструкции; владеть принципами действия и условиями эксплуатации технологического оборудования кабинета; владеть приемами оказания первой медицинской помощи; докладывать непосредственному руководителю о каждой неисправности оборудования или возникновении аварии; содержать в порядке и чистоте отделение; не допускать загромождения отделения неиспользуемой аппаратурой и мебелью. 2.10. Персонал отделения обязан выполнять требования по соблюдению режимов труда и отдыха. 2.11. Персонал отделения должен владеть правилами защиты от воздействия следующих опасных и вредных производственных факторов: повышенного уровня ионизирующего излучения в рабочей зоне; повышенной концентрации токсических компонентов защитных материалов на рабочих поверхностях и в воздухе рабочих помещений; повышенной концентрации озона, окислов азота и от воздушных электрических разрядов в высоковольтных устройствах; опасного уровня напряжения в электрических цепях; повышенного уровня шума, создаваемого электрическими приводами, воздушными вентиляторами. 2.12. Применение средств индивидуальной защиты обязательно, если персонал находится в процедурной. Нормы использования средств индивидуальной защиты устанавливаются в зависимости от назначения рентгенодиагностического кабинета. 2.13. Индивидуальные защитные средства должны иметь штампы и отметки, указывающие их свинцовый эквивалент и дату проверки. Проверка защитных свойств проводится один раз в два года службой радиационной безопасности. 2.14. Индивидуальные защитные средства должны допускать влажную обработку. При обнаружении свинцовой пыли, свидетельствую-

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

щей о нарушении санитарно-гигиенических требований к эксплуатации средств защиты, должна проводиться влажная уборка с использованием 1–2-процентного раствора уксусной кислоты. 2.15. При работе с диагностическим аппаратом при горизонтальном положении поворотного стола-штатива все лица, участвующие в исследовании, должны применять коллективные и индивидуальные средства защиты. 2.16. Запрещается рентгенолаборанту обслуживать одновременно два или более рентгеновских аппарата, работающих в разных кабинетах, даже при общей комнате управления. 2.17. На отделение распространяются общие требования безопасности, предъявляемые к источникам электроэнергии и электрическим аппаратам бытового назначения. 2.18. При несчастном случае или неисправности оборудования, приспособлений и инструментов персонал должен отключить главный сетевой рубильник и поставить в известность об этом заведующего отделением. 2.19. Персонал отделения должен: при возникновении пожара вызвать пожарную команду, милицию и принять меры по ликвидации пожара первичными средствами пожаротушения; при прочих аварийных ситуациях (коротком замыкании, обрыве цепи, повреждении радиационной защиты аппарата, поломке коммуникационных систем водоснабжения, канализации, отопления и вентиляции) прекратить работу и вызвать соответствующие аварийные ремонтные службы. 2.20. Персонал отделения должен соблюдать правила личной гигиены. 2.21. Запрещается персоналу отделения: работать без спецодежды, защитных приспособлений, средств индивидуальной защиты, индивидуальных дозиметров; пользоваться поврежденными средствами индивидуальной защиты или с истекшим сроком службы; работать при отключенных системах водоснабжения, канализации, вентиляции; принимать пищу и курить на рабочих помещениях. 2.22. Персонал отделения должен хранить пищевые продукты, домашнюю одежду и другие предметы, не имеющие отношения к работе, только в специально выделенных местах.

2.23. У входа в процедурную кабинета рентгенодиагностики на высоте 1,6–1,8 м от пола или над дверью должно размещаться световое табло (сигнал) «Не входить» бело-красного цвета, автоматически загорающееся при включении рентгеновского аппарата. Допускается нанесение на световой сигнал знака радиационной опасности. 2.24. Руководитель предприятия, учреждения, организации должен обеспечить изучение инструкции по охране труда каждым сотрудником. 2.25. При необходимости лица, допустившие нарушение инструкции, подвергаются внеочередной проверке знаний по охране труда и внеплановому инструктажу. 2.26. Настоящая инструкция принимается сроком на пять лет, срок действия которой может быть продлен не более чем на два срока.

III. Требования безопасности перед началом работы 3.1. Перед началом работы персонал отделения должен проверить наличие индивидуальных дозиметров, убедиться в отсутствии посторонних лиц в процедурном помещении и провести визуальную проверку исправности рентгеновского аппарата (подвижных частей, электропроводки, высоковольтного кабеля, заземляющих проводов в кабинете и т. д.). Затем следует проверить электрическое напряжение линии питания и произвести пробное включение рентгеновского аппарата на различных режимах работы. 3.2. Запрещается работать при неисправных блокировочных устройствах и измерительных приборах рентгеновских аппаратов. 3.3. При включенном в электрическую сеть рентгеновском аппарате рентгенолаборант не имеет права выходить из рентгеновского кабинета. 3.4. Перед началом исследования лица, работающие с источниками рентгеновского излучения, должны надеть индивидуальные средства защиты в зависимости от номенклатуры средств защиты, предназначенных для работы в специализированном кабинете. 3.5. Персонал отделения должен убедиться в исправности систем вентиляции, водоснабжения, канализации и электроосвещения. В случае обнаружения неисправностей он должен сообщить заведующему отделением. 3.6. До начала работы персонал должен провести проверку исправности оборудования, ре-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

активов, действие блокировочных устройств, сохранность средств радиационной защиты, целостность заземляющих проводов. При обнаружении неисправностей необходимо приостановить работу и вызвать службу, осуществляющую техническое обслуживание и ремонт. 3.7. При сменной работе рентгеновского кабинета порядок сдачи и приема смены определяется внутренней инструкцией, разрабатываемой заведующим отделением, с учетом функциональных особенностей каждого кабинета.

IV. Требования безопасности во время работы 4.1. Медицинские рентгенологические исследования должны проводиться только лицами, прошедшими специализацию по рентгенологии, обученными правилам проведения исследований. 4.2. Индивидуальный дозиметрический контроль персонал должен проводить средствами измерения рентгеновского излучения с энергией 15–140 кэВ при основной погрешности не более ±20 % в соответствии с СанПиН 2.6.1.802-99 «Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований». Средства измерения рентгеновского излучения должны иметь свидетельства поверки, проведенной в установленные сроки. Индивидуальный дозиметрический контроль должен проводиться постоянно. Ежеквартально результат дозиметрического контроля регистрируется в рабочем журнале. 4.3. Индивидуальные годовые дозы облучения должны фиксироваться в карточке учета индивидуальных доз. Карточка учета доз работника должна передаваться в случае его перевода на новое место работы. 4.4. В случае возникновения нештатных (аварийных) ситуаций персонал должен действовать в соответствии с внутренней инструкцией, разработанной заведующим отделением. К нештатным ситуациям в рентгеновском кабинете относятся: повреждение радиационной защиты аппарата или кабинета; короткое замыкание и обрыв в системах электропитания; замыкание электрической цепи через тело человека;

механическая поломка элементов рентгеновского аппарата; поломка коммутационных систем водоснабжения, канализации, отопления и вентиляции; аварийное состояние стен, пола и потолка, пожар. 4.5. Запрещается оставлять аппарат без надзора во время работы или поручать надзор лицам, не имеющим право работать на аппарате.

V. Требования безопасности в аварийных ситуациях 5.1. При радиационной аварии персонал должен: поставить в известность заведующего отделением и лицо, ответственное за радиационный контроль; эвакуировать больного из помещения, закрыть защитную дверь, опечатать ее и вывесить табличку об аварийном состоянии; для устранения аварии заведующий отделением должен вызвать ремонтную бригаду. 5.2. При подозрении на облучение персонала выше норм, указанных в п.2.3 настоящей инструкции, заведующий отделением обязан организовать срочную проверку причин, вызвавших переоблучение, оценить полученную дозу, направить пострадавших на медицинское обследование. По полученным результатам заведующий отделением должен определить возможность дальнейшей работы персонала в сфере ионизирующего излучения. 5.3. При нерадиационной аварии персонал должен отключить главный сетевой рубильник и поставить в известность заведующего отделением. В случае аварии пострадавшим должна быть оказана первая (доврачебная) медицинская помощь.

VI. Требования безопасности по окончании работы 6.1 По окончании работы персонал отделения должен: привести в порядок рабочее место; привести аппараты в исходное состояние, отключить или перевести в режим, оговоренный инструкцией по эксплуатации; отключить все системы электроснабжения; провести влажную уборку всех помещений, вымыть полы и продезинфицировать элементы и принадлежности рентгеновского аппарата, с которыми соприкасались пациент и медицинский персонал. 6.2. Заведующий отделением (кабинетом) должен проверить правильность ведения учетной документации.

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Зарегистрирован в Минюсте России 17 апреля 2002 г. № 3380

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ 28 января 2002 г. № 20

О ТИПОВОЙ ИНСТРУКЦИИ ПО ОХРАНЕ ТРУДА ДЛЯ ПЕРСОНАЛА ОТДЕЛЕНИЙ РАДИОНУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Министр

1 2

Ю. Л. ШЕВЧЕНКО

«Собрание законодательства РФ», 19.07.1999, № 29, ст. 3702. «Собрание законодательства РФ», 29.05.2000, № 22, ст. 2314.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приложение УТВЕРЖДЕНО Приказом Минздрава России от 28.01.2002 № 20

Типовая инструкция по охране труда для персонала отделений радионуклидной диагностики

I. Общие положения Настоящая инструкция разработана в соответствии с требованиями действующих «Норм радиационной безопасности НРБ-99» СП 2.6.1.758-99 (признан не нуждающимся в государственной регистрации, письмо Минюста России от 29.07.99 г. № 6014-ЭР), «Основных санитарных правил обеспечения радиационной безопасности ОСПОРБ-99» СП 2.6.1.799-99 (признаны не нуждающимися в государственной регистрации, письмо Минюста России от 01.06.2000 г. № 4214ЭР), Федерального закона от 9.01.96 г. № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения» (опубликован в «Российской газете» 17.01.96 г.), приказа Минздрава России от 31.07.2000 г. № 298 «Об утверждении Положения о единой государственной системе контроля и учета индивидуальных доз облучения граждан» (признан не нуждающимся в государственной регистрации, письмо Минюста России от 15.08.2000 г. № 6948-ЮД). Инструкция содержит основные положения по производственной санитарии и охране труда для персонала отделений радионуклидной диагностики. На основании настоящей инструкции в каждом лечебно-профилактическом учреждении, имеющем отделение радионуклидной диагностики, должны быть разработаны внутренняя и должностные инструкции по охране труда с учетом конкретных условий работы.

II. Общие требования безопасности 2.1. В соответствии с требованиями «Основных санитарных правил обеспечения радиационной безопасности ОСПОРБ-99» СП 2.6.1.799-99 к самостоятельной работе в радионуклидных отделениях допускаются лица в возрасте не моложе 18 лет, которые прошли специальную подготовку и отнесены приказом по учреждению к персоналу отделения («Категория А»).

2.2. При проведении радионуклидных исследований выделяют две категории облучаемых лиц — А и Б. К персоналу категории А относятся сотрудники отделения, непосредственно занятые в проведении радионуклидной диагностики (врачи-радиологи, медицинские сестры, санитарки, инженеры и техники по наладке и эксплуатации аппаратуры для радионуклидной диагностики). К персоналу группы Б относятся сотрудники отделения, находящиеся по условиям работы в сфере действия ионизирующего излучения. 2.3. Персонал отделения групп А и Б должны знать и соблюдать предельно допустимые дозы облучения. Так, для персонала группы А эффективная доза облучения персонала не должна превышать 0,02 Зв в год за любые последовательные 5 лет, но не более 0,05 Зв в год. Эффективная доза для персонала не должна превышать за период трудовой деятельности (50 лет) 1,0 Зв. Для персонала группы Б величины эффективных доз составляют 1/4 от величин для группы А в соответствии с «Нормами радиационной безопасности НРБ-99». 2.4. Женщины должны освобождаться от непосредственной работы в отделении на весь период беременности с момента ее медицинского подтверждения. 2.5. В соответствии с Приказом Минздравмедпрома России от 10.12.96 г., регистрационный № 405 «О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников» (зарегистрирован в Минюсте России 31.12.96 г. № 1224) в целях предупреждения заболеваний персонал отделения должен проходить обязательный медицинский осмотр при поступлении на работу и периодические осмотры не реже одного раза в год. К работе в отделении допускаются лица, не имеющие медицинских противопоказаний для работы с ионизирующим излучением. 2.6. Персонал, занятый в радионуклидных отделениях, должен иметь I квалификационную

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

группу по электробезопасности и ежегодно проходить проверку знаний. Присвоение I группы оформляется в установленном порядке. 2.7. Вновь поступившие, а также лица, временно направленные на работу в отделение, должны пройти вводный инструктаж у инженера по охране труда или лица, ответственного за охрану труда и назначенного приказом по учреждению. Результаты должны фиксироваться в журнале регистрации вводного инструктажа по охране труда. По результатам проведенного инструктажа лицо, отвечающее за работу с кадрами, производит окончательное оформление вновь поступающего сотрудника и направляет его к месту работы. 2.8. Каждый вновь принятый на работу в отделение должен пройти первичный инструктаж по охране труда на рабочем месте. Повторный инструктаж персонал отделения должен проходить на рабочем месте не реже двух раз в год, а внеплановый — при изменении технологического процесса, нарушениях правил охраны труда и несчастных случаях. Данные инструктажи должны проводиться заведующим отделения или лицом, назначенным им. Результаты инструктажей должны быть зафиксированы в соответствующих журналах, личной карточке инструктируемого, наряде-допуске или другой документации, разрешающей производство работ. 2.9. Персонал отделения обязан: руководствоваться должностными инструкциями; соблюдать правила внутреннего трудового распорядка, не допускать отклонений от установленного технологического процесса работы с источниками ионизирующего излучения; выполнять требования основных нормативных документов, приведенных выше, технических описаний и инструкций по эксплуатации на установленную в отделении аппаратуру, а также настоящей инструкции; владеть принципами действия и условиями эксплуатации технологического оборудования кабинета; владеть приемами оказания первой медицинской помощи; докладывать непосредственному руководителю о неисправности оборудования или возникновения аварии; содержать в порядке и чистоте отделение, не допускать его загрязнения неиспользуемой аппаратурой и мебелью.

2.10. Персонал отделения обязан выполнять требования по соблюдению режимов труда и отдыха. 2.11. Персонал отделения должен владеть правилами защиты от воздействия следующих опасных и вредных производственных факторов: повышенного уровня ионизирующего излучения в рабочей зоне; повышенной концентрации радионуклидов на рабочих поверхностях и в воздухе рабочих помещений; опасного уровня напряжения в электрических цепях; повышенного уровня шума, создаваемого электрическими приводами, воздушными вентиляторами. 2.12. Персонал отделения должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты в зависимости от назначения кабинета радионуклидной диагностики. 2.13. Персонал отделения должен быть обеспечен следующими коллективными средствами защиты: стационарными защитными ограждениями; защитными ширмами, экранами; защитно-технологическим оборудованием; устройствами для транспортирования и хранения источников излучения; защитным заземлением оборудования; системой вентиляции и очистки воздуха; устройствами хранения радиоактивных отходов. 2.14. Генератор короткоживущих изотопов должен быть помещен в дополнительную радиационную защиту для предотвращения облучения персонала. 2.15. На отделение распространяются общие требования безопасности, предъявляемые к источникам электроэнергии и электрическим аппаратам бытового назначения. 2.16. При несчастном случае или неисправности оборудования, приспособлений и инструментов персонал должен отключить главный сетевой рубильник и поставить в известность заведующего отделением. 2.17. Персонал отделения должен: при возникновении пожара вызвать пожарную команду, милицию и принять меры по ликвидации пожара углекислотными огнетушителями, первичными средствами пожаротушения; при прочих аварийных ситуациях (коротком замыкании, обрыве электрической цепи, поломке коммуникационных систем водоснабжения,

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

канализации, отопления и вентиляции) прекратить работу и вызвать соответствующие аварийные ремонтные службы. 2.18. Персонал отделения должен соблюдать правила личной гигиены. 2.19. Запрещается персоналу отделения: проводить технологические операции с радиофармпрепаратами (РФП) вне рабочего места без специальных лотков и поддонов; хранить и применять препараты без этикеток, в поврежденном флаконе; пробовать на вкус и запах используемые препараты; хранить радиоактивные отходы на рабочих местах после окончания работы с радионуклидами; работать без спецодежды, защитных приспособлений, средств индивидуальной защиты; пользоваться поврежденными средствами индивидуальной защиты или с истекшим сроком службы; принимать пищу и курить в рабочих помещениях; работать при отключенных системах водоснабжения, канализации, вентиляции. 2.20. Персонал отделения должен хранить пищевые продукты, домашнюю одежду и другие предметы, не имеющие отношения к работе в специально выделенных местах. 2.21. На дверях кабинетов отделения должны быть вывешены знаки радиационной опасности. 2.22. Руководитель предприятия, учреждения, организации должен обеспечить изучение инструкции по охране труда каждым сотрудником. 2.23. При необходимости лица, допустившие нарушение инструкции, подвергаются внеочередной проверке знаний и внеплановому инструктажу по охране труда. 2.24. Ответственность за выполнение настоящей инструкции возлагается на лицо, ответственное за охрану труда в отделении. 2.25. Настоящая инструкция принимается сроком на пять лет, срок действия которой может быть продлен не более чем на два срока.

III. Требования безопасности перед началом работы 3.1. Перед началом работы лицо, ответственное за хранение РФП, должно проверить целостность пломбы на двери хранилища, открыть хранилище и выдать на рабочее место требуемый препарат. При приемке генератора короткоживущих изотопов и набора флаконов для элюирования

и в целях обеспечения сохранения стерильности персонал должен убедиться в целостности опечатанной охранной тары. В случае нарушения места опечатывания охранной тары изделия к работе не допускаются. 3.2. Перед началом работы персонал отделения должен проверить наличие индивидуальных дозиметров, убедиться в отсутствии посторонних лиц в процедурном помещении и провести визуальную проверку исправности радионуклидной аппаратуры (подвижных частей, электропроводки, высоковольтного кабеля, заземляющих проводов в кабинете и т.д.). О замеченных неисправностях он должен сообщить заведующему отделением и приступать к работе после их устранения, сделав соответствующие записи в формуляре прибора. 3.3. Перед началом исследований лица, работающие с источниками ионизирующего излучения, должны надеть средства индивидуальной защиты в зависимости от номенклатуры средств защиты, предназначенных для работы в специализированном кабинете. 3.4. Персонал отделения должен убедиться в исправности систем вентиляции, водоснабжения, канализации и электроосвещения. О замеченных неисправностях он должен сообщить заведующему отделением. 3.5. Персонал отделения должен подготовить аппараты, приборы и вспомогательное оборудование к работе, проверить сохранность средств радиационной защиты. 3.6. При сменной работе отделения радионуклидной диагностики порядок сдачи и приема смены определяется внутренней инструкцией, разрабатываемой заведующим отделением, с учетом функциональных особенностей каждого кабинета отделения.

IV. Требования безопасности во время работы 4.1. Персонал отделения должен соблюдать оптимальный технологический процесс работы с источниками ионизирующего излучения в соответствии с утвержденными медицинскими методиками и внутренней инструкцией, разработанной заведующим Отделением. 4.2. В течение рабочего дня хранилище РФП должно быть закрыто на ключ. 4.3. Персонал отделения должен владеть приемами безопасной работы с источниками иони-

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

зирующих излучений в соответствии с внутренней инструкцией. 4.4. Индивидуальный дозиметрический контроль персонала должен проводиться постоянно с ежеквартальной регистрацией результатов в рабочем журнале. 4.5. Индивидуальные годовые дозы облучения должны фиксироваться в карточке учета индивидуальных доз. Карточка учета доз работника должна передаваться на новое место работы работника в случае перевода его на другое место. 4.6. Случаи превышения предельных допустимых уровней должны быть расследованы в соответствии с внутренней инструкцией по ликвидации аварий, разработанной заведующим отделением.

V. Требования безопасности в аварийных ситуациях 5.1. При радиационной аварии персонал должен поставить в известность заведующего отделением и лицо, ответственное за радиационный контроль. 5.2. Для устранения неисправности аппаратуры заведующий отделением должен вызвать ремонтную бригаду. 5.3. При подозрении на облучение персонала выше норм, установленных в п. 2.3 настоящей инструкции, заведующий отделением должен организовать срочную проверку причин, вызвавших переоблучение, оценить полученную дозу, направить пострадавших на медицинское обследование. По полученным результатам заведующий отделением должен определить возможность дальнейшей работы персонала в сфере ионизирующего излучения. 5.4. При радиоактивном загрязнении персонала необходимо определить участок и уровень загрязнения, снять одежду и отправить ее в камеру выдержки, провести необходимую дезактивацию загрязненных участков тела с последующим дозиметрическим контролем. Допустимое загрязнение кожи, спецодежды, внутренней поверхности лицевых частей средств индивидуальной защиты не должно превышать по альфа-активным нуклидам 2 част/(см2 х мин), по бета-активным нуклидам 200 част/(см2 х мин); поверхности помещений постоянного пребывания персонала и находящегося в них оборудования — соответственно по альфа-активным нук-

лидам 5–20 част/(см2 х мин), по бета-активным нуклидам 2000 част/(см2 х мин). 5.5. При радиоактивном загрязнении производственных помещений и оборудования выше установленных величин необходимо организовать уборку, четко обозначив место аварийного загрязнения, в отдельных случаях возможно организовать выдержку оборудования до значений, не превышающих допустимого уровня загрязнения поверхности. 5.6. При пропаже РФП, наличии их в подразделении в количестве, не соответствующем документации, использовании не по назначению персонал обязан поставить в известность руководителя подразделения. 5.7. При нерадиационной аварии персонал должен отключить главный сетевой рубильник, поставить в известность заведующего отделением.

VI. Требования безопасности по окончании работы 6.1. По окончании работы персонал отделения обязан: привести в порядок рабочее место; отправить радиоактивные отходы в хранилище; провести дозиметрический самоконтроль спецодежды, тела и рук; привести аппараты в исходное состояние, отключить или перевести в режим, оговоренный инструкцией по эксплуатации; провести влажную уборку всех помещений с мытьем полов и тщательной дезинфекцией элементов и принадлежностей радиодиагностической аппаратуры, с которыми соприкасается больной и медицинский персонал. 6.2. Лицо, ответственное за охрану труда, должно провести дозиметрический контроль уровней радиационного загрязнения рабочего места — при обнаружении загрязненности организовать дезактивацию рабочих поверхностей. 6.3. Ответственный за хранение РФП должен отправить неиспользованные РФП в хранилище и опечатать его. 6.4. Инженер должен проконтролировать отключение всех систем электроснабжения. 6.5. Заведующий отделением (кабинетом) должен проверить правильность ведения учетной документации.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Зарегистрирован в Минюсте России 12 мая 2011 г. № 20715 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 23 марта 2011 г. № 233н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 21; № 43, ст. 5084) приказываю: 1. Утвердить Порядок оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях согласно приложению. 2. Настоящий Приказ вступает в силу с 01.07.2011. Министр

Т. А. ГОЛИКОВА

Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2011 г. № 233н ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 1. Настоящий порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, за исключением оказания медицинской помощи водолазам и другим работникам, работающим в условиях повышенного давления окружающей газовой и водной среды, при заболеваниях и травмах, связанных с профессиональной деятельностью. 2. Медицинская помощь при острых и хронических профессиональных заболеваниях оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи. 3. Медицинская помощь при острых и хронических профессиональных заболеваниях оказывается медицинским персоналом врачебного

(фельдшерского) здравпункта, медицинских организаций и их структурных подразделений, в том числе профпатологических кабинетов, профпатологических отделений, а также центров профпатологии, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приложениями № 1–12 к настоящему порядку. 4. Больные (пострадавшие) доставляются во врачебный (фельдшерский) здравпункт, а в случае его отсутствия в ближайшее место, доступное для выездных бригад скорой медицинской помощи. 5. Медицинские работники врачебного (фельдшерского) здравпункта при выявлении лиц с признаками острого профессионального заболевания вызывают бригаду скорой медицинской помощи и оказывают больному (пострадавшему) медицинскую помощь до ее приезда.

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

6. Скорая медицинская помощь лицам с признаками острого профессионального заболевания оказывается выездными бригадами скорой медицинской помощи на месте выезда, а также по пути следования в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с острыми профессиональными заболеваниями. Скорая специализированная медицинская помощь оказывается специализированными выездными врачебными бригадами по профилю заболевания. 7. Лица с предварительным диагнозом острого профессионального заболевания доставляются выездными бригадами скорой медицинской помощи в стационары медицинских организаций по профилю заболевания. Лица, прикрепленные на медицинское обслуживание к специализированным медицинским организациям, осуществляющим медико-санитарное обеспечение работников предприятия, занятых на вредных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) (далее — медико-санитарная часть), доставляются в стационары указанных медицинских организаций, а при наличии нескольких медико-санитарных частей — в стационар медикосанитарной части по профилю заболевания. 8. В стационарах медицинских организаций, в том числе в стационарах медико-санитарной части, лицам с предварительным диагнозом острого профессионального заболевания оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь. 9. Специализированная медицинская помощь при острых профессиональных заболеваниях, а также при наличии предварительного диагноза острого профессионального заболевания от воздействия ионизирующего излучения и других особо вредных и (или) опасных производственных факторов осуществляется в специализированных медицинских организациях, осуществляющих медицинскую помощь пострадавшим от воздействия определенного фактора (токсикологических отделениях, центрах острых отравлений, специализированных центрах профпатологии). 10. В случае невозможности уточнения клинического диагноза и (или) невозможности оказания специализированной медицинской помощи пациенту с острым профессиональным заболеванием в условиях медицинской организа-

ции, в которую госпитализирован пациент, при наличии медицинских показаний привлекаются врачи-специалисты из медицинских организаций субъекта Российской Федерации и федеральных медицинских организаций, либо пациент в плановом порядке направляется в медицинскую организацию субъекта Российской Федерации или федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь и имеющие в своем составе соответствующие специализированные отделения для проведения необходимых лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2010 г. № 243н «Об организации оказания специализированной медицинской помощи» (зарегистрирован Минюстом России 12.05.2010 № 17175). 11. Пациенты с признаками острого профессионального заболевания после оказания специализированной помощи в стационарах медицинских организаций направляются: в амбулаторно-поликлинические медицинские организации по месту жительства или пребывания для проведения амбулаторного лечения и (или) восстановительно-реабилитационных мероприятий; в центр профпатологии или медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание медицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям «профпатология», «экспертиза связи заболеваний с профессией», «экспертиза профпригодности» для прохождения внеочередного обследования с последующей экспертизой профпригодности и экспертизой связи заболевания с профессией. 12. Пациент с установленным заключительным диагнозом острого профессионального заболевания: направляется врачом-профпатологом медицинской организации по месту жительства или пребывания для освидетельствования в учреждение медико-социальной экспертизы; регистрируется и ставится на учет в организационно-методическом отделе центра профпатологии субъекта Российской Федерации; подлежит диспансерному наблюдению у врача-профпатолога по месту жительства или пребывания. 13. Оказание медицинской помощи лицам с хроническими профессиональными заболеваниями осуществляется в виде первичной медико-санитарной и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. 14. В случае выявления у лиц признаков хронического профессионального заболевания

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

врач-специалист, выявивший указанные признаки, в течение суток с момента их выявления направляет пациента на консультацию врача-профпатолога медицинской организации по месту жительства или пребывания. 15. В случае выявления признаков ранее не установленного хронического профессионального заболевания врач-профпатолог устанавливает предварительный диагноз хронического профессионального заболевания и направляет пациента в профпатологическое отделение медицинской организации по месту жительства или месту пребывания, имеющей лицензию на оказание медицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям «профпатология», «экспертиза связи заболеваний с профессией», «экспертиза профпригодности» с выпиской из медицинской документации и санитарно-гигиенической характеристикой условий труда. 16. При осуществлении направления приоритет должен быть отдан специализированным по профилю заболевания медицинским организациям. 17. В профпатологическом отделении лицам с предварительным диагнозом хронического профессионального заболевания оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, медицинское обследование с последующими экспертизой связи заболевания с профессией и экспертизой профпригодности.

18. Пациенты с установленным заключительным диагнозом хронического профессионального заболевания после оказания специализированной помощи в стационарах медицинских организаций направляются в амбулаторно-поликлинические медицинские организации по месту жительства для проведения амбулаторного лечения и (или) восстановительно-реабилитационных мероприятий и последующим освидетельствованием в учреждениях медико-социальной экспертизы. 19. Пациент с установленным диагнозом хронического профессионального заболевания должен быть зарегистрирован и поставлен на учет в организационно-методическом отделе центра профпатологии. 20. Пациент с установленным диагнозом хронического профессионального заболевания и (или) хронического профессионального отравления после завершения всех этапов медицинской помощи подлежит диспансерному наблюдению у врача-профпатолога по месту жительства или пребывания. 21. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием помощи больным острыми и хроническими профессиональными заболеваниями, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием.

Приложение № 1 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации от 23 марта 2011 г. № 233н ПОЛОЖЕНИЕ О ВРАЧЕБНОМ (ФЕЛЬДШЕРСКОМ) ЗДРАВПУНКТЕ 1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности врачебного (фельдшерского) здравпункта (далее — здравпункт). 2. Здравпункт является структурным подразделением организации (предприятия), в составе которой он организован, и предназначен для

оказания первичной медико-санитарной помощи работникам организации (предприятия), в том числе организации и проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья работников указанной организации (предприятия).

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

3. В организациях (предприятиях) с численностью работников, занятых на вредных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) (далее — вредные и опасные условия труда), свыше 1201 человека в первую смену, свыше 301 человека во вторую смену, свыше 201 человека в третью смену и свыше 101 человека в четвертую смену создаются врачебные здравпункты. 4. В организациях (предприятиях) с численностью работников, занятых на вредных и опасных условиях труда, от 501 до 1200 человек в первую смену, от 201 до 300 человек во вторую смену, от 101 до 200 человек в третью смену и не менее 100 человек в четвертую смену создаются фельдшерские здравпункты. 5. Структура здравпункта и штатные нормативы медицинского и другого персонала определяются исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения, с учетом рекомендуемых штатных нормативов медицинского и другого персонала в соответствии с приложениями № 2 и № 3 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному настоящим Приказом, и утверждаются руководителем организации (предприятия), в составе которой он создан. 6. Здравпункт оснащается медицинским оборудованием в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением № 4 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному настоящим Приказом, а также с учетом вредных и (или) опасных производственных факторов, используемых в технологическом процессе предприятия. 7. Здравпункт возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем организации (предприятия), в составе которой он организован. 8. Основными функциями здравпункта являются: оказание первичной медико-санитарной помощи при травмах, острых и хронических заболеваниях (при обострении), подозрении на острые профессиональные заболевания до приезда бригады скорой медицинской помощи; организация по медицинским показаниям направления работников, обратившихся за ме-

дицинской помощью, на консультации к врачамспециалистам; выдача по требованию справок о факте обращения за медицинской помощью работникам, обратившимся за медицинской помощью; подготовка списков контингентов и поименных списков работников, направляемых для прохождения обязательного предварительного и периодических медицинских осмотров; осуществление контроля своевременного прохождения работниками предварительного и периодических медицинских осмотров; организация и проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий на территории организации (предприятия); проведение мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности, травматизма, профессиональных заболеваний и профессиональных отравлениях, улучшению санитарногигиенических условий труда работников организации (предприятия); охрана здоровья работников организации (предприятия); участие в разработке и проведении комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий, в том числе осуществление контроля за выполнением рекомендаций по результатам периодических медицинских осмотров на предприятии; ведение учетно-отчетной документации по установленным формам, в том числе направление экстренных извещений о предварительном диагнозе острого профессионального заболевания (отравления); участие в тренировках и учениях, имитирующих аварийные ситуации на предприятии (организации); оформление документов (выписок из журналов приема больных, актов освидетельствования) по запросам; повышение квалификации медицинских работников здравпункта, участие в конференциях и семинарах; изучение и соблюдение правил охраны труда; предоставление регулярных отчетов о проводимой работе и полученных результатах. 9. Организация работы здравпункта осуществляется во взаимодействии с руководителями структурных подразделений организации, территориальными органами управления здравоохранения и территориальными органами Роспотребнадзора.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приложение № 2 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2011 г. № 233н РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ МЕДИЦИНСКОГО И ДРУГОГО ПЕРСОНАЛА ВРАЧЕБНОГО ЗДРАВПУНКТА № п/п

Наименование должности

Заведующий здравпунктом — врач-терапевт

Врач-терапевт

Медицинская сестра

Санитарка (уборщица)

Количество должностей 1 должность на здравпункт из расчета 1 должность на рабочую смену* из расчета 1 должность на рабочую смену* из расчета 1 должность на рабочую смену*

* Количество рабочих смен определяется соответственно графику работы организации (предприятия).

Приложение № 3 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2011 г. № 233н РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ МЕДИЦИНСКОГО И ДРУГОГО ПЕРСОНАЛА ФЕЛЬДШЕРСКОГО ЗДРАВПУНКТА № п/п

Наименование должности

Заведующий здравпунктом — фельдшер

Фельдшер

Медицинская сестра

Санитарка

* Количество рабочих смен определяется соответственно графику работы организации (предприятия).

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приложение № 4 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2011 г. № 233н СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ВРАЧЕБНОГО (ФЕЛЬДШЕРСКОГО) ЗДРАВПУНКТА № п/п

Наименование оборудования (оснащения)

1 2

Аптечка первой помощи Специализированные укладки

Индивидуальный дозиметр (в случае использования в технологическом процессе источников ионизирующего излучения)

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Одеяло изотермическое Электрокардиограф портативный, 6-канальный Портативный радиометр для измерения уровня альфа- излучения (в случае использования в технологическом процессе источников ионизирующего излучения) Портативный радиометр для измерения уровня гамма-бета излучения (в случае использования в технологическом процессе источников ионизирующего излучения) Тонометр для измерения артериального давления на периферических артериях Фонендоскоп Стол манипуляционный Шкаф для медикаментов Кушетки медицинские Шкаф для одежды Шкаф для белья Стол канцелярский Стулья, включая металлические стулья-вертушки Вешалка для одежды Педальное ведро Тумбочки медицинские Зеркало Сейф для хранения сильнодействующих медикаментов Закрытая емкость для сбора использованного перевязочного материала Электроплитка с закрытой спиралью Фонарь электрический Холодильник Лампа настольная Динамик оповещения Облучатель бактерицидный Комплекты медицинской одежды Щит деревянный Носилки Костыли Секундомер Термометр медицинский Перчатки резиновые

Требуемое количество, шт. 5 5 3 (по количеству сотрудников здравпункта) 10 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 10 2 2 2 1 1 2 1 1 1 3 1 1 2 1 2 2 2 5 5

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

№ п/п

Наименование оборудования (оснащения)

Требуемое количество, шт.

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

Грелка резиновая Пузырь для льда Кружка Эсмарха Судно подкладное Утка Поильник Мензурка Зонд желудочный толстый Воронка стеклянная большая Жгут кровоостанавливающий Катетер резиновый Глазная ванночка Кюветы разных размеров Лотки почкообразные Пипетки Палочки стеклянные Щетки для мытья рук Шины для транспортной иммобилизации (разной конструкции) Устройство для вливания кровезаменителей и инфузионных растворов одноразового применения Биксы (разных размеров) Шпатели одноразовые Роторасширитель одноразовый Языкодержатель одноразовый Корнцанг Пинцет анатомический общего назначения 200 мм Пинцет анатомический общего назначения 150 мм Пинцет хирургический общего назначения 150 мм Скальпель остроконечный одноразовый 150 мм Кровоостанавливающие зажимы одноразовые: зубчатый прямой № 1 160 мм зубчатый изогнутый № 1 158 мм одно-, двузубый № 1 160 мм одно-, двузубый прямой № 2 162 мм Ножницы (прямые, изогнутые) Скобки Мишеля Пинцет для наложения скобок Мишеля Шприц инсулиновый одноразовый Шприцы одноразовые 20 мл, 10 мл, 5 мл и 2 мл каждого объема Стерилизатор электрический средний (резервный, на случай выхода из строя сухожаровой стерилизации) Сухожаровой шкаф или автоклав Портативный аппарат для ручной искусственной вентиляции легких (АДР-1200) Ушная воронка Носовое зеркало (расширители) Лобный рефлектор Кислородный ингалятор любого типа (КИ-5) Трахеотомический набор Воздуховоды для искусственного дыхания «рот в рот» Пакет перевязочный индивидуальный

1 1 1 1 1 1 5 2 2 3 2 2 2 2 2 5 2

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

3 3 10 2 2 2 2 2 2 3 2 каждого наименования 3 2 2 2 5 1 1 1 2 1 1 1 3 3 10

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приложение № 5 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2011 г. № 233н ПОЛОЖЕНИЕ О ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ 1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности профпатологического отделения (далее — Отделение). 2. Отделение является структурным подразделением медицинской организации, имеющей лицензию на оказание медицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям «профпатология», «экспертиза связи заболеваний с профессией», «экспертиза профпригодности». Отделение создается в медицинской организации, имеющей в своем составе следующие подразделения: отделение функциональной диагностики; отделение ультразвуковой диагностики; отделение эндоскопии; клинико-диагностическая лаборатория; лаборатория медицинской физики (при сопровождении радиационно-опасных предприятий); физиотерапевтическое отделение; рентгенологическое отделение. 3. Структура Отделения, штатная численность медицинского и другого персонала определяются исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения, с учетом рекомендуемых штатных нормативов медицинского и другого персонала в соответствии с приложением № 6 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному настоящим Приказом, и утверждаются руководителем медицинской организации, в составе которой оно создано. 4. Отделение оснащается медицинским оборудованием в соответствии со стандартом оснащения профпатологического отделения в соответствии с приложением № 7 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному настоящим Приказом. При необходимости возможно оснащение отделения дополнительным оборудованием, в зависимости от профиля профпатологического отделения.

5. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем медицинской организации, в составе которой оно создано. Основными функциями Отделения является: оказание специализированной медицинской помощи лицам с установленным диагнозом профессионального заболевания и (или) профессионального отравления, в том числе с подозрением на указанные состояния, а также работникам, занятым на вредных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования); внедрение в практику работы новых передовых форм медицинского обслуживания современных методов диагностики, профилактики и лечения заболеваний; проведение анализа профессиональной заболеваемости работников обслуживаемых организаций, производственного травматизма, инвалидности и смертности; оказание консультативной и организационно-методической помощи медицинским организациям по диагностике и лечению профессиональных заболеваний и профессиональных отравлений; проведение анализа эффективности работы персонала и качества оказываемой лечебно-профилактической помощи, изучение исходов и отдаленных результатов лечения; повышение профессиональной квалификации медицинского персонала Отделения; проведение анализа основных качественных показателей работы Отделения и по его итогам разработка и осуществление необходимых мероприятий; проведение санитарно-просветительной работы по пропаганде здорового образа жизни, обеспечение санитарно-гигиенического обучения по

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

профилактике профессиональных заболеваний и профессиональных отравлений; ведение и представление необходимой учетно-отчетной документации в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами; экспертиза связи заболеваний с профессией (диагностика профессиональных заболеваний); экспертиза профпригодности; лечение и реабилитация больных с профессиональными заболеваниями;

экспертная работа по договорам с органами здравоохранения, лицензионно-аккредитационной комиссией и экспертными комиссиями страховых медицинских организаций и предприятиями, участие в решении сложных и конфликтных вопросов. 6. Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебных и диагностических подразделений, имеющиеся в структуре медицинской организации, в составе которой оно создано. Приложение № 6 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2011 г. № 233н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ МЕДИЦИНСКОГО И ДРУГОГО ПЕРСОНАЛА ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ № п/п

Наименование должности

Число должностей

Заведующий отделением — врач-профпатолог

1 должность на отделение

Врач-профпатолог*

из расчета 1 должность на 15 коек

Врач функциональной диагностики

из расчета 1 должность на 120 коек

Медицинская сестра палатная

из расчета 4,75 должности (1 круглосуточный пост) на 30 коек

Медицинская сестра процедурной

из расчета 1 должность на кабинет

Старшая медицинская сестра

из расчета 1 должность на отделение

Младшая медицинская сестра по уходу за больными

из расчета 1 должность на 30 коек

Санитарка палатная

из расчета 4,75 должности (1 круглосуточный пост) на 30 коек

Санитарка

из расчета 1 должность на 30 коек

Санитарка-буфетчица

из расчета 2 должности на 30 коек

* Специализация врача-профпатолога соответствует профилю Отделения.

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приложение № 7 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2011 г. № 233н СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ № п/п

Наименование оборудования (оснащения) Портативный набор рабочих инструментов

1.1 1.2 1.3 1.4

Сфигмоманометр (с манжетками для взрослых обычного и увеличенного размеров) Стетофонендоскоп Увеличительное стекло Неврологический молоточек

Рабочее место врача-терапевта

Рабочее место заведующего отделением

Рабочее место постовой сестры

5 6 7 8 9 10

Электрокардиограф 12-канальный Электронный спирограф Пульсоксиметр Весы напольные Ростомер Метаболограф Централизованная подводка кислорода в каждую палату Концентратор кислорода Небулайзер (компрессорный) Игла для стернальной пункции Тест-система для определения маркеров некроза миокарда* Система экстренного оповещения (сигнализации) из палат от каждой койки на пост медицинской сестры Блок электрических розеток: не менее 2-х розеток с заземлением у каждой койки и 4-х розеток в палате Прикроватный кардиомонитор Инфузомат

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Требуемое количество, шт. по количеству врачей в отделении 1 1 1 1 по количеству врачей в отделении 1 по количеству постов 1 1 2 1 1 1 1 система на отделение 1 на 60 коек не менее 3 2 по потребности

1 система на отделение по числу коек и палат 1 на 15 коек 1 на 15 коек не менее 10 % Функциональные кровати с возможностью быстрой доставки на них пациента от коечной в отделение реанимации и интенсивной терапии и проведения на них емкости закрытого массажа сердца отделения Набор для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке 1 набор (противошоковый набор)

* Для лечебных учреждений, не имеющих возможности лабораторного экспресс-метода определения маркеров некроза миокарда.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приложение № 8 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2011 г. № 233н

ПОЛОЖЕНИЕ О ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОМ КАБИНЕТЕ

1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности профпатологического кабинета. 2. Профпатологический кабинет (далее — Кабинет) является структурным подразделением медицинской организации, имеющей лицензию на оказание медицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям «экспертиза профпригодности» и «медицинские осмотры (предварительные, периодические)». 3. Структура Кабинета и штатная численность медицинского и другого персонала определяется исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы с учетом рекомендуемых штатных нормативов медицинского и другого персонала профпатологического кабинета в соответствии с приложением № 9 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному настоящим Приказом, и утверждается руководителем медицинской организации, в составе которой он создан. 4. Кабинет оснащается медицинским оборудованием в соответствии с приложением № 10 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному настоящим Приказом.

5. Функции Кабинета: оказание консультативной и диагностической, первичной медико-санитарной помощи лицам с установленным диагнозом профессионального заболевания и (или) профессионального отравления, в том числе с подозрением на указанные состояния, а также лицам, занятым на вредных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры; осуществление диспансерного наблюдения за лицами с установленным диагнозом профессионального заболевания и (или) профессионального отравления, проведение им необходимого лечения и медико-социальной реабилитации по заключению учреждений медико-социальной экспертизы; учет больных с профессиональными заболеваниями и (или) профессиональными отравлениями; санитарно-просветительская работа среди прикрепленного населения; участие в проведении предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров, а также в проведении экспертизы профпригодности; направление в отделение профпатологии для проведения медицинских обследований и осуществления экспертизы профпригодности и экспертизы связи заболевания с профессией.

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

КРОССВОРД

По горизонтали: 1. Размер заработной платы, оклад. 4. Историческая центральная часть Лондона, символ английского делового мира, британской финансовой олигархии. 6. Хирургический инструмент, название которого происходит от латинского слова со значением «копье». 8. Помещение для хранения товаров, материалов. 9. Российский бактериолог и иммунолог. Совместно с Р. Пфейфером открыл бактериолиз холерного вибриона под влиянием специфической иммунной сыворотки. 10. Уменьшение количества эритроцитов в крови, что приводит к гипоксии. 13. Язык медицинского рецепта. 14. Аритмия движения. 17. В 2001 году Высший апелляционный суд Франции признал право ребенка-инвалида не быть рожденным. Согласно этому решению дети, рожденные инвалидами, имеют право на компенсацию, если их матерям не предоставили шанс сделать ... 19. Дефект кожи или слизистой оболочки со слабой тенденцией к заживлению. 21. Удаление малых молекул и ионов из раствора путем диффузии через полупроницаемую мембрану — используют при изготовлении лекарств. 23. Вечнозеленый кустарник-паразит (другие названия — дубовые ягоды, птичий клей). Знаменитый врач эпохи Возрождения Парацельс собирал его, выращенный на черепах повешенных, для лечения нервных заболеваний, внутренних кровотечений, паралича спинного мозга, головных болей, болезней глаз. 24. Такт мелодии или сердцебиения. 25. Способ получения (в том числе и в медицинских целях) соков и масла. 27. Британский ученый, впервые описавший геномную патологию, при которой кариотип представлен 47 хромосомами вместо нормальных 46. 29. Погода, которая может привести к обморожению, следствием чего становится некроз тканей. 31. Металлическая коробка, в которой стерилизуют медицинские инструменты. 33. Немецкий микробиолог, открывший возбудителя туберкулеза. 35. Чего ценного находит народная медицина в сурке? 36. Мужчина с мусульманского Востока, карьера которого началась с операции оскопления. 37. Закон обязывает работодателя делать отчисления за каждого своего работника в ... обязательного медицинского страхования. 38. В начале июня 2012 года ... заявила: основными причинами смерти детей до пятилетнего возраста во всем мире являются диарея и пневмония. От них ежегодно умирает 2 миллиона малышей (29 % всех случаев детских смертей). 39. Слово, которое произносит рефери на ринге после слова «девять» и перед тем, как лежащему боксеру начнут оказывать медицинскую помощь. 40. В конце восьмидесятых и и начале девяностых годов ХХ века он «заряжал» воду с экрана телевизора. По вертикали: 2. Перевод денег из одного банка в другой. 3. Сокращенное название вырабатываемого гипофизом кортикотропина. 4. Омертвевший, сгнивший участок кости или другой ткани. 5. Доля на российском рынке фарцевтической продукции из этой страны превышает 30 процентов. 7. Одна из характеристик, на которую обращают внимание при анализе мочи. 10. Первый шейный позвонок у человека. 11. Абу Али ... Сина — он же Авиценна, великий среднеазиатский ученый, философ и врач. 12. Доктор, создатель «комбинированных» живых существ в одном из романов Герберта Уэллса. 14. Алкалоид, содержащийся в коре дерева цинхона — с 2012 года исключен из Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. 15. Сумма затрат на производство данного объема продукции — или же валовые ... 16. Сенильная деменция. 17. Ревматическая ... — весеннее или осеннее обострение ревматизма.

18. Иранский ученый-энциклопедист, врач и философ IX– X веков Ар-... ввел в медицинскую практику составление истории болезни для каждого больного и использование гипсовой повязки для иммобилизации конечности при переломах. 20. Американский врач и физиолог первой половины XIX века. Впервые провел систематические исследования на желудке человека, у которого в результате ранения образовался незаживающий свищ. 22. Древнегреческая богиня радуги, подарившая название и радужной оболочке глаза. 26. Состояние обездвиженности, нет реакции на боль и другие раздражения. 28. В нем находится около 2 тысяч серных желез. 30. Желание, которое терзает каждого очнувшегося после ранения или операции. 32. Гречневый деликатес, который в карточные годы перестройки полагался только диабетикам. 33. Насекомоядное, которому следовало бы посетить офтальмолога. 34. Американский фрач, Нобелевский лауреат (физиология и медицина) 1950 года. Первым успешно применил гормон коры надпочечников (кортизон) в лечении ревматоидного артрита.

Ответы По горизонтали: 1. Ставка. 4. Сити. 6. Ланцет. 8. Склад. 9. Исаев. 10. Анемия. 13. Латынь. 14. Хромота. 17. Аборт. 19. Язва. 21. Диализ. 23. Омела. 24. Ритм. 25. Отжим. 27. Даун. 29. Стужа. 31. Бикс. 33. Кох. 35. Жир. 36. Евнух. 37. Фонд. 38. ООН. 39. Аут. 40. Чумак. По вертикали: 2. Трансфер. 3. АКТГ. 4. Секвестр. 5. Индия. 7. Цвет. 10. Атлант. 11. Ибн. 12. Моро. 14. Хинидин. 15. Издержки. 16. Маразм. 17. Атака. 18. Рази. 20. Бомон. 22. Ирида. 26. Ступор. 28. Ухо. 30. Жажда. 32. Крупа. 33. Крот. 34. Хенч.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012

2013

¥§¥ §ª ³¶ ¦¹ÊËÌÈÁÄ¹ ¼ÇÉØÐ¹Ø ½ÄØ ÁÀ½¹Ë¾Ä¾Â ÈÇÉ¹ ÈÇ½ÈÁÊ ÆÇÂ Ã¹ÅÈ¹ÆÁÁ Æ¹ ¼Ç½ ¨ÇÊÃÇÄÕÃÌ ¿ÌÉÆ¹ÄÔ ¡ ¨ ¦§© ¥ É¹ÊÈÉÇ ÊËÉ¹ÆØ×ËÊØ ËÇÄÕÃÇ ÈÇ ÈÇ½ÈÁÊÃ¾ ÇÆ¹ Ø»ÄØ¾ËÊØ ÇÊÆÇ» ÆÔÅ ÁÊËÇÐÆÁÃÇÅ ÍÇÉÅÁÉÇ»¹ÆÁØ º×½¿¾ËÇ» Æ¹ÑÁÎ ÁÀ½¹Ë¾ÄÕÊË» ¨Ç½ÈÁÊÃ¹ ÈÇ ¼¹ÅºÌÉ¼ÊÃÇÅÌ ÊÐ¾ËÌ ÈÇ Ã¹ÀÔ»¹¾Ë Æ¹ÊÃÇÄÕÃÇ ÁÆË¾É¾Ê¾Æ ÐÁË¹Ë¾ÄØÅ ËÇË ÁÄÁ ÁÆÇÂ ¿ÌÉÆ¹Ä ¥Ô ÁÀ½¹¾Å ¿ÌÉÆ¹ÄÔ Ê»ÔÑ¾ ½»¹½Ï¹ËÁ Ä¾Ë ¦¹Ê ÐÁ Ë¹×Ë ÅÁÄÄÁÇÆÔ ÊÈ¾ÏÁ¹ÄÁÊËÇ» » ºÇÄ¾¾ Ð¾Å ÈØËÁ½¾ÊØËÁ ÊËÉ¹Æ¹Î ÅÁÉ¹ Æ¹ÑÁÎ ¿ÌÉÆ¹ÄÇ» ÃÇËÇÉÔÅ ÔÊÑ¹Ø ¹ËË¾ÊË¹ÏÁÇÆÆ¹Ø ÃÇÅÁÊÊÁØ £ ½Ç»¾ÉÁÄ¹ ÈÌºÄÁÃ¹ ÏÁ× Æ¹ÁºÇÄ¾¾ »Ô½¹×ÒÁÎÊØ É¹ÀÉ¹ºÇËÇÃ ÇË¾Ð¾ÊË»¾Æ

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ:

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Просим иметь в виду, что в различных каталогах журналам ИД «ПАНОРАМА» присвоены различные индексы. Один индекс — в каталогах «Почта России» (на обложке — красный силуэт нашей страны на желтом фоне), другой индекс — в каталогах «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать» (обложка краснобело-синего цвета — как флаг России) и «Пресса России» (на обложке зеленого цвета — голубь мира). Для вашего удобства мы публикуем заранее заполненные бланки абонементов с этими двумя ин-

ÆÔÎ ÌÐ¾ÆÔÎ Á ÈÉ¹ÃËÁÃÇ» t Ê»Á½¾Ë¾ÄÕÊË»Ç »ÔÊÇÃÇ¼Ç ¹»ËÇÉÁË¾Ë¹ ÁÀ½¹ÆÁÂ ¡ ¨ ¦§© ¥ ÅÇÅº¿¼ »ÇÊ¾ÓÖ ¨¹Å¼¹Ç¼Ã¼ÄÄÅ ÅËÅÇÃ¿É¼ ÆÅ» Æ¿ÈÁÊ Ä· ºÅ» ¿ ¼½¼Ã¼ÈÖÎÄÅ ÆÅÂÊÎ·ÀÉ¼ È¹¼½¿À ÄÅÃ¼Ç ½ÊÇÄ·Â· £Ò Ç·¸ÅÉ·¼Ã »ÂÖ ¹·È ¿ ÈÉ·Ç·¼ÃÈÖ »¼Â·ÉÓ ÔÉÅ ¹È¼ ÂÊÎÏ¼ ¤· ºÅ» ÃÒ Ç·¾Ç·¸ÅÉ·Â¿ Ä¼ÈÁÅÂÓÁÅ Ç·¾ Â¿ÎÄÒÌ ¹·Ç¿·ÄÉÅ¹ ÆÅ»Æ¿ÈÁ¿ Ä¼ÁÅÉÅÇÒ¼ ¿¾ Ä¿Ì ÆÅ¾ ¹ÅÂÖÕÉ ÆÅ»Æ¿È·ÉÓÈÖ Ä· Ä·Ï¿ ½ÊÇÄ·ÂÒ ÈÅ ÈÁ¿»ÁÅÀ »Å £ÉÇÅ¾ ËÇ¼Ç ÅÔ ÈÉ¾½Ä¹¼¹¾Å »¹Å É¹ÀÄÁÐÆÔ¾ »¹ÉÁ¹ÆËÔ ÇÍÇÉÅÄ¾ÆÁØ ÈÇ½ÈÁÊÃÁ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹ÄÔ ¡À½¹Ë¾ÄÕÊÃÇ¼Ç ÇÅ¹ ¨ ¦§© ¥

дексами. Цены на подписку в различных каталогах одинаковы. Обращаем ваше внимание на то, что при оформлении годовой подписки на комплекты журналов Издательского Дома по указанным каталогам в отделениях связи предоставляется скидка 30%, заложенная в подписной цене.

ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ:

ЭТО НЕ ПРОСТО, А ОЧЕНЬ ПРОСТО!

Подписаться на журналы можно непосредственно в издательстве с любого номера и на любой срок, доставка — за счет издательства. Для оформления подписки юридическими лицами при необходимости можно получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (499) 346-2073, (495) 664-2761. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес с индексом, по которому мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 5-го числа предподписного месяца. Образцы счета на оплату и платежного поручения мы также публикуем. Кроме того, подписку через редакцию можно оформить, оплатив ее наличными по форме ПД-4 в любом отделении Сбербанка. Образец заполнения формы ПД-4 для оплаты подписки также прилагается.

Подписная цена включает стоимость доставки. Если мы получаем заявку до 5-го числа текущего месяца, доставка начинается со следующего номера. Вас интересует международная подписка, прямая доставка в офис по Москве или оплата кредитной картой? Просто позвоните по указанным ниже телефонам или отправьте e-mail по адресу podpiska@panor.ru. При подписке через редакцию предоставляются следующие скидки: 40% — скидка при годовой подписке на комплекты журналов. 30% — скидка при годовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». 30% — скидка при годовой подписке на ежемесячную электронную версию журнала на DVD. 20% — скидка при полугодовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». 20% — скидка при полугодовой подписке на ежемесячную электронную версию журнала на DVD. Скидки уже предусмотрены в таблице «Подписка на 2013 год».

Более подробная информация о подписке на наши журналы — на сайтах www.ПАНОР.РФ и www.panor.ru, а также по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

На правах рекламы

Списано со сч. плат.

КПП

Сумма

Вид платежа

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Сч. № 40702810538180000321

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225

Сч. №

Дата

XXXXXXX

М.П.

Назначение платежа

Подписи

Отметки банка

Оплата за подписку на журнал __________________________________________ (___ экз.) на _____ месяцев, в том числе НДС (____%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._____________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

Получатель

Банк получателя ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

Банк плательщика

Плательщик

Сумма прописью ИНН

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

Поступ. в банк плат.

кт Дире

у лтер а г х у б ате к опл

Счет № 1 на под ЖК2013 писку

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

ПОДПИСКА НА

2013год

на 1-е полугодие 2013 г.

Выгодное предложение! Подписка НА 2013 ГОД ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 40% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама» ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения (подписка на 2013 год) Комплект из пяти журналов 1. «Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» + 2. «Главврач» + 3. «Бухучет в здравоохранении» + 4. «Медсестра» + 5. «Экономист лечебного учреждения»

Кол-во

Ставка Сумма с учетом НДС, руб НДС, %

2718

22 233

3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Iполугодие 2013года

ПОДПИСКА НА

Выгодное предложение! Подписка НА 1-Е ПОЛУГОДИЕ 2013 ГОДА ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 20% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения (подписка на 1-е полугодие 2013 года)

Кол-во 3

Ставка Сумма с учетом НДС, руб НДС, % 10

1554

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

¢Ë¼¸

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

Å¾ÊËÇ

ÄÁË¾É

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

¢ÆÄË

ÈÇ½ÈÁÊÃÁ @@@@@@@@@@ÉÌº @@@ÃÇÈ £ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ªËÇÁ ÅÇÊËÕ È¾É¾¹½É¾ÊÇ»ÃÁ @@@@@@@@@@ ÉÌº @@@ÃÇÈ ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

ÈÇ½ÈÁÊÃÁ @@@@@@@@@@ÉÌº @@@ÃÇÈ £ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ªËÇÁ ÅÇÊËÕ È¾É¾¹½É¾ÊÇ»ÃÁ @@@@@@@@@@ ÉÌº @@@ÃÇÈ ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

¦ÍÈ¸Å¸ ÊÈË¼¸ À Ê½ÍÅÀÂ¸ ¹½¿ÆÇ¸ÉÅÆÉÊÀ º ËÏÈ½¾¼½ÅÀ×Í ¿¼È¸ºÆÆÍÈ¸Å½ÅÀ×

ÄÁË¾É

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

Å¾ÊËÇ

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

¦ÍÈ¸Å¸ ÊÈË¼¸ À Ê½ÍÅÀÂ¸ ¹½¿ÆÇ¸ÉÅÆÉÊÀ º ËÏÈ½¾¼½ÅÀ×Í ¿¼È¸ºÆÆÍÈ¸Å½ÅÀ×

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

¢ÆÄË

£ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

¢ÆÄË

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

¢Ë¼¸

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

¦ÍÈ¸Å¸ ÊÈË¼¸ À Ê½ÍÅÀÂ¸ ¹½¿ÆÇ¸ÉÅÆÉÊÀ º ËÏÈ½¾¼½ÅÀ×Í ¿¼È¸ºÆÆÍÈ¸Å½ÅÀ×

¦¥ ¤ ¥ª

¢Ë¼¸

£ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

Í ª¨

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

¦ÍÈ¸Å¸ ÊÈË¼¸ À Ê½ÍÅÀÂ¸ ¹½¿ÆÇ¸ÉÅÆÉÊÀ º ËÏÈ½¾¼½ÅÀ×Í ¿¼È¸ºÆÆÍÈ¸Å½ÅÀ×

¦¥ ¤ ¥ª

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

¢Ë¼¸

Í ª¨

¨§ ¨¡ª£ ¦ ¨§°« ÈÇ ÈÇ½ÈÁÊÆÔÅ Ã¹Ë¹ÄÇ¼¹Å ¼¾ÆËÊË»¹ ©ÇÊÈ¾Ð¹ËÕ Á ¨É¾ÊÊ¹ ©ÇÊÊÁÁ ÊËÇÁÅÇÊËÕ ÈÇ½ÈÁÊÃÁ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä ÌÃ¹À¹Æ¹ » Ã¹Ë¹ÄÇ¼¹Î

§¨¦ ¨´ª §¨ £´¥¦©ª´ ¦¬¦¨¤£ ¥ · ¦¥ ¤ ¥ª ¥¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ¼ÆÃ¾½Å ¹ÓÊÔ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ½Å ÆÊÊÀÉÂ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ §ÈÀ ÆÌÆÈÄÃ½ÅÀÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ ¹½¿ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ Å¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ×½ÊÉ× ÆÊÊÀÉÂ Â¸Ã½Å¼¸ÈÅÆ»Æ ÐÊ½ÄÇ½Ã× ÆÊ¼½Ã½ÅÀ× Éº×¿À ÕÊÆÄ ÉÃËÏ¸½ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ ºÓ¼¸½ÊÉ× ÇÆ¼ÇÀÉÏÀÂË É ÂºÀÊ¸ÅÎÀ½Á Æ¹ ÆÇÃ¸Ê½ ÉÊÆÀÄÆÉÊÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ

Ã× ÆÌÆÈÄÃ½ÅÀ× ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Å¸ »¸¿½ÊË ÀÃÀ ¾ËÈÅ¸Ã ¸ Ê¸Â¾½ ¼Ã× Ç½È½¸¼È½ÉÆº¸ÅÀ× À¿¼¸ÅÀ× ¹Ã¸ÅÂ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ¸ É ¼ÆÉÊ¸ºÆÏÅÆÁ Â¸ÈÊÆÏÂÆÁ ¿¸ÇÆÃÅ×½ÊÉ× ÇÆ¼ÇÀÉÏÀÂÆÄ Ï½ÈÅÀÃ¸ÄÀ È¸¿¹ÆÈÏÀºÆ ¹½¿ ÉÆÂÈ¸Ñ½ÅÀÁ º ÉÆÆÊº½ÊÉÊºÀÀ É ËÉÃÆºÀ×ÄÀ À¿ÃÆ¾½ÅÅÓÄÀ º ÇÆ¼ÇÀÉÅÓÍ Â¸Ê¸ÃÆ»¸Í ¸ÇÆÃÅ½ÅÀ½ Ä½É×ÏÅÓÍ ÂÃ½ÊÆÂ ÇÈÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆº¸ÅÀÀ À¿¼¸ÅÀ× ¸ Ê¸Â¾½ ÂÃ½ÊÂÀ § ¤ ©ª¦ ÇÈÆÀ¿ºÆ¼ÀÊÉ× È¸¹ÆÊÅÀÂ¸ÄÀ ÇÈ½¼ÇÈÀ×ÊÀÁ Éº×¿À À ÇÆ¼ÇÀÉÅÓÍ ¸»½ÅÊÉÊº

¥¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ¼ÆÃ¾½Å ¹ÓÊÔ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ½Å ÆÊÊÀÉÂ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ §ÈÀ ÆÌÆÈÄÃ½ÅÀÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ ¹½¿ Â¸ÉÉÆºÆÁ Ä¸ÐÀÅÓ Å¸ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ½ ÇÈÆÉÊ¸ºÃ×½ÊÉ× ÆÊÊÀÉÂ Â¸Ã½Å¼¸ÈÅÆ»Æ ÐÊ½ÄÇ½Ã× ÆÊ¼½Ã½ÅÀ× Éº×¿À ÕÊÆÄ ÉÃËÏ¸½ ¸¹ÆÅ½Ä½ÅÊ ºÓ¼¸½ÊÉ× ÇÆ¼ÇÀÉÏÀÂË É ÂºÀÊ¸ÅÎÀ½Á Æ¹ ÆÇÃ¸Ê½ ÉÊÆÀÄÆÉÊÀ ÇÆ¼ÇÀÉÂÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆºÂÀ

¸ÇÆÃÅ½ÅÀ½ Ä½É×ÏÅÓÍ ÂÃ½ÊÆÂ ÇÈÀ Ç½È½¸¼È½ÉÆº¸ÅÀÀ À¿¼¸ÅÀ× ¸ Ê¸Â¾½ ÂÃ½ÊÂÀ § ¤ ©ª¦ ÇÈÆÀ¿ºÆ¼ÀÊÉ× È¸¹ÆÊÅÀÂ¸ÄÀ ÇÈ½¼ÇÈÀ×ÊÀÁ Éº×¿À À ÇÆ¼ÇÀÉÅÓÍ ¸»½ÅÊÉÊº

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

¢Ë¼¸

Å¾ÊËÇ

ÄÁË¾É ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

Å¾ÊËÇ

ÄÁË¾É

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

¢ÆÄË

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

ÈÇ½ÈÁÊÃÁ @@@@@@@@@@ÉÌº @@@ÃÇÈ £ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ªËÇÁ ÅÇÊËÕ È¾É¾¹½É¾ÊÇ»ÃÁ @@@@@@@@@@ ÉÌº @@@ÃÇÈ ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÈÇ½ÈÁÊÃÁ @@@@@@@@@@ÉÌº @@@ÃÇÈ £ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç ªËÇÁ ÅÇÊËÕ È¾É¾¹½É¾ÊÇ»ÃÁ @@@@@@@@@@ ÉÌº @@@ÃÇÈ ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

Ã¸ººÈ¸Ï ËÍËÏ½Ê º ¿¼È¸ºÆÆÍÈ¸Å½ÅÀÀ ¤½¼É½ÉÊÈ¸ ¦ÍÈ ÊÈË¼¸ À Ê½ÍÅ ¹½¿ÆÇ¸ÉÅÆÉÊÀ º ËÏÈ½¾¼ ¿¼È¸ºÆÆÍÈ¸Å½ÅÀ× µÂÆÅÆÄÀÉÊ Ã½Ï½¹ÅÆ»Æ ËÏÈ½¾¼½ÅÀ×

¢ÆÄÇÃ½ÂÊ À¿ Ç×ÊÀ ¾ËÈÅ¸ÃÆº À¿¼¸Ê½ÃÔÉÊº¸ ¤½¼À¿¼¸Ê

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

¢ÆÄÇÃ½ÂÊ À¿ Ç×ÊÀ ¾ËÈÅ¸ÃÆº À¿¼¸Ê½ÃÔÉÊº¸ ¤½¼À¿¼¸Ê

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

Í¹ÅÁÄÁØ ÁÆÁÏÁ¹ÄÔ

¢ÆÄË

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

Ã¸ººÈ¸Ï ËÍËÏ½Ê º ¿¼È¸ºÆÆÍÈ¸Å½ÅÀÀ ¤½¼É½ÉÊÈ¸ ¦ÍÈ ÊÈË¼¸ À Ê½ÍÅ ¹½¿ÆÇ¸ÉÅÆÉÊÀ º ËÏÈ½¾¼ ¿¼È¸ºÆÆÍÈ¸Å½ÅÀ× µÂÆÅÆÄÀÉÊ Ã½Ï½¹ÅÆ»Æ ËÏÈ½¾¼½ÅÀ× Æ¹ÁÅ¾ÆÇ»¹ÆÁ¾ ÁÀ½¹ÆÁØ

£ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç

¢Ë¼¸

ÁÆ½¾ÃÊ ÁÀ½¹ÆÁØ

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

¼¹À¾ËÌ Æ¹ ¿ÌÉÆ¹Ä

¢ÆÄÇÃ½ÂÊ À¿ Ç×ÊÀ ¾ËÈÅ¸ÃÆº À¿¼¸Ê½ÃÔÉÊº¸ ¤½¼À¿¼¸Ê

¦¥ ¤ ¥ª

¢Ë¼¸

Í ª¨

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

Æ¹ ¼Ç½ ÈÇ Å¾ÊØÏ¹Å

ÃÇÅÈÄ¾ÃËÇ»

£ÇÄÁÐ¾ÊË»Ç

¢ÆÄÇÃ½ÂÊ À¿ Ç×ÊÀ ¾ËÈÅ¸ÃÆº À¿¼¸Ê½ÃÔÉÊº¸ ¤½¼À¿¼¸Ê

¦¥ ¤ ¥ª

ÈÇÐËÇ»ÔÂ ÁÆ½¾ÃÊ ¹½É¾Ê

¢Ë¼¸

Í ª¨

NEW

ПОДПИСКА-2013

+ Главврач

Медсестра

+ =

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Бухучет в здравоохранении

Экономист лечебного учреждения

! 0% 4 КА ИД К С

Главврач

«Роспечать» и «Пресса России» – 70315, «Почта России» – 24929

На правах рекламы

храна труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

8'2012

На правах рекламы

8'2012